Format Daftar Usulan Alkes JKN - 2017

DAFTAR USULAN PENGADAAN PENGADAA N ALAT KESEHATAN KESEHATAN PUSKESMAS PUSKES MAS BERS BERSUM UMBE BER R DAN DANA A JKN JKN - KAP KAPIT ITAS ASII TAH TAHUN UN ANGG ANGGAR AR NAMA PUSKESMAS : _________________________ ___________________________ __ NO 1

2

3

4



$

&

(

)

1+

11

12

13

NAMA DAN JENIS ALAT KESEHATAN Set Pe Pemeriksaan Um Umum - dst.. Set Pemer emeriiksa ksaan Gig Gigii dan dan Mulu Mulutt - dst.. Set Set Tin Tinda daka kan n Med Medis is Gawa Gawatt Dar Darur urat at - dst.. Set Rawat Inap - dst.. Set !a"#rat#rium - dst.. Set %"st %"stet etri ri dan dan Gin Ginek ek# #l#gi l#gi - dst.. Set Pus Pusk kesmas 'e 'eliling - dst.. Set Pus Pusk kesmas Pe Pem"antu ntu - dst.. Set P#skes skesde des* s*P P#lind lindes es - dst.. 'it U'S -

- dst.. Set Imunisasi - dst.. Set ,armasi - dst.. Set 'e 'eseatan I" I"u -

JUMLAH

SATUAN

- dst.. 11 Set Imunisasi - dst.. 12 Set ,armasi - dst.. 13 Set 'e 'eseatan I" I"u - dst.. 14 Dst. Dst. - dst.. 'epala Puskesmas//////////

Pengurus 0arang

 /////////////////////////  ////////////////////////////// /////

////////////////////  //////////////////// 

DAN JARINGANYA AN 2017

HARGA SATUAN

KET.

DAN JARINGANYA AN 2017

HARGA SATUAN

KET.

 ////////// 

DAFTAR USULAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS BERSUMBER DANA JKN - KAPITASI TAHUN ANGGAR NAMA PUSKESMAS : ___________________________ NO

1

NAMA DAN JENIS ALAT KESEHATAN

Set Pemeriksaan Umum -

JUMLAH

SATUAN

DAFTAR USULAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS BERSUMBER DANA JKN - KAPITASI TAHUN ANGGAR NAMA PUSKESMAS : ___________________________ NO

1

2

3

4



$

&

(

)

1+

11

12

13

NAMA DAN JENIS ALAT KESEHATAN

Set Pemeriksaan Umum - dst.. Set Pemeriksaan Gigi dan Mulut - dst.. Set Tindakan Medis Gawat Darurat - dst.. Set Rawat Inap - dst.. Set !a"#rat#rium - dst.. Set %"stetri dan Ginek#l#gi - dst.. Set Puskesmas 'eliling - dst.. Set Puskesmas Pem"antu - dst.. Set P#skesdes*P#lindes - dst.. 'it U'S -

- dst.. Set Imunisasi - dst.. Set ,armasi - dst.. Set 'eseatan I"u -

JUMLAH

SATUAN

- dst.. 11 Set Imunisasi - dst.. 12 Set ,armasi - dst.. 13 Set 'eseatan I"u - dst.. 14 Dst. - dst.. 'epala Puskesmas////////// 

 ////////////////////////////// 

DAN JARINGANYA AN 2017

HARGA SATUAN

KET.

DAN JARINGANYA AN 2017

HARGA SATUAN

KET.

Pengurus 0arang

 ////////////////////////////// 

REKAPITULASI USULAN PENGADAAN ALAT KESEHATA BERSUMBER DANA JKN - KAPITASI TAHU NAMA PUSKESMAS : PRINGGASELA NO

NAMA DAN JENIS ALAT KESEHATAN

KODE ALAT ASPAK!

JUMLAH

1

2

3

4

1+)+1+24 2+)+3122 uk 12  1+24  1+&+1+2+

2  3 2

A 1 2 3 4

ALAT KEDOKTERAN UMUM nusk#p 0aki l#gam tempat alat steril "ertutup Garputala 12  1+24  2+(4   dl k l i

REKAPITULASI USULAN PENGADAAN ALAT KESEHATA BERSUMBER DANA JKN - KAPITASI TAHU NAMA PUSKESMAS : PRINGGASELA NO

NAMA DAN JENIS ALAT KESEHATAN

KODE ALAT ASPAK!

JUMLAH

1

2

3

4

1+)+1+24 2+)+3122 uk 12  1+24  1+&+1+2+ 1+&+1+34 1+&+1+2+ 1+&+1+34

2  3 2 2 1 1

112+1+21

1

1+&+3+14 1+)+314$

1 2

112+1+)2 dua 9enis

1

311+4++s

2

1+)+3+131$

2

2+)+3122

$

2+)+3122 -

3 + 1

2+&+1+33P.241

2

A 1 2 3 4  $ &

ALAT KEDOKTERAN UMUM nusk#p 0aki l#gam tempat alat steril "ertutup Garputala 12  1+24  2+(4  andle ka5a laring andle ka5a nas#paring 'a5a laring ukuran 24$ 'a5a nas#paring ukuran 24$

(

!up "in#kuler 6lensa pem"esar7 3- Di#ptri

) 1+

%t#s5#pe Pelilit kapas*8#tt#n appli5at#r

11

Snellen 8art 2 9enis 6< 8art > lpa"et 8art7

12

Spekulum :agina 65#5#r "e"ek7 sedang

13

Sudip lida l#gam*spatula lida l#gam pan9ang 1$ 5m

14 1 1$ 1&

0aki !#gam tempat alat steril tertutup sedang 0aki l#gam tempat alat steril tertutup 8#llar 0ra5e*;e5k 8#llar anak 8#llar 0ra5e*;e5k 8#llar dewasa

1(

8#r#ng telinga*Spekulum telinga ukuran ke5il "esar sedang

1) 2+ 21


1+)+3+) 11$+3+(2 11$+3+(3

2 + 1

22

Guedel irwa= 6%r#paringeal irwa=7

1+4+3++3

2

23

Gunting "eda standar lengkung

11$+3+(4

3

24

Gunting "eda standar lengkung u9ung ta9am*ta9am

11$+3+(

4

2

Gunting "eda standar lengkung u9ung ta9am*tumpul

11$+3+($

2

2$

Gunting "eda standar lengkung u9ung tumpul*tumpul

11$+3+(&

2

2&

Gunting "eda standar lurus u9ung tumpul*tumpul

11$+3+((

$

2(

Gunting "eda standar lurus u9ung ta9am*ta9am

11$+3+()

4

11$+3+)+

4

11$+3+) 11$+3+)& 1+&+1+2+ 1+&+1+34 1+&+1+2+

4 $ 2 2 1

2) 3+ 31 32 33 34

Gunting "eda standar lurus u9ung ta9am*tumpul Gunting pem"alut Gunting pem"uka 9aitan lurus andle ka5a laring andle ka5a nas#paring 'a5a laring ukuran 24$

3 3$

'a5a nas#paring ukuran 24$ 'lem arteri 14 5m 6'#5er7

3&

'lem arteri 12 5m lengkung dengan gigi 1?2 6alstead-M#s@uit#7

1+&+1+34 111+$+1

1 4

111+$+1uk.14

+

3(

'lem arteri 12 5m lengkung tanpa gigi 6alstead-M#s@uit#7

111+$+2+G12

4

3)

'lem arteri 12 5m lurus dengan gigi 1?2 6alstead-M#s@uit#7

111+$+2+G!12

4

111+$+2+!12

4

111+$+2+!G12

4

111+$+22

$

11$+3+&$uk.23

2

11&+1+23 1+)+313& 1+)+3113 2+4+3+44 1+1+2+4) 2+)+3+(+5m14 2+)+3+(+5m1( 11$+3+&&5m14 11$+3+&&5m1( 2+)+3+4 2+4+3+(1 2+4+3+(3 1+)+2+44 1+)+1+2 1+)+3+4&

3 1 4 2 1 + $   4 2 + 1 1 1 3

1+)+3+1312

2

2+&+1+22

2

1+)+3+131$

2

2+)+1+1& 1+)+1+1) 1+)+1++$ 11$+3+)3 1+)+31&( 1+)+31& 21+1+22 211+4+1) 11$+3+&$! 1+)+3+2+ 1+)+31) 1+1+2+4) 111+4+2)k 2+)+2+4) 211+4+2 1+)+1++$

+   1 3  2  12 1 1$ 12 1 1 2 $

4+ 41 42 43 44 4 4$ 4& 4( 4) + 1 2 3 4  $ & ( )

'lem arteri 12 5m lurustanpa gigi 6alstead-M#s@uit#7 'lem arteri lurus 6'ell=7 'lem*pemegang 9arum 9ait 1( 5m 6Ma=#egar7 '#rentang lengkung pen9epit alat steril 623 5m7 '#rentang pen9epit sp#nge !ampu kepala Me9a Instrumen 3 rak Dresseing tr#ll= >la5i k#de <0-)++ SS ;e"ulier Pinset alat "engk#k 6Remk=7 Pinset anat#mis 14 5m Pinset anat#mis 1( 5m Pinset "eda 14 5m Pinset "eda 1( 5m Pen ligt > "aterai Resusitat#r dewasa A sungkup Resusitat#r ne#natus A sungkup Spalk Sp=gm#man#meter untuk dewasa Standar InBus

$+

Sudip lida l#gam*Spatula lida l#gam pan9ang 12 5m

$1

Serumen ##k

$2

Sudip lida l#gam*Spatula lida l#gam pan9ang 1$ 5m

$3 $4 $ $$ $& $( $) &+ &1 &2 &3 &4 & &$ && &( &)

Term#meter anak Tim"angan anak Tim"angan dewasa Tissue ,#r5eps T#rniket karet 0ak instrumen tertutup "esar 6%"gin7 D#ppler Gunting 0enang 'lem 'asa 6'#rentang7 !ampu Periksa al#gen Pinset Caringan 6Sirurgis7 Pinset 'asa 6nat#mis7 Spekulum 6Sims7 'e5il Stet#sk#p Canin* ,et#s5#pe Tamp#n Tang Tim"angan 0adan Dewasa 0ingkai u9i-5#"a untuk pemeriksaan reBraksi - Trial !ens > "ingkai ka5a 1+4

+

(+

8#r#ng telinga*Spe5ulum telinga ukuran ke5il "esar sedang

+

(1


+

B

LEMARI PASIEN"BEDSIDE #ABINET

1 # 1 2

lemari Pasien TEMPAT TIDUR PASIEN  Tempat tidur periksa dan perlengkapann=a  0ed Pasien 1 5rank ek#n#mi

1+)+31(+

3

1+)+31$2 1+)+2++&

1 2

D 1 2

ALAT KEDOKTERAN GIGI 0ein !urus 'e5il 0#r Intan 6Diam#nd 0ur ss#rted7 untuk ir  Cet and Pie5e 6'e5epatan Tinggi7 6r#und in:erted dan Essure7

0#r Intan '#ntra ngle and Pie5e 8#n:enti#nal 6'e5epatan Renda7 6r#und in:erted dan Essure7 4
TOTAL K()*+* P,(/* P*(+*

H.AHMAD YANI S.K().MM NIP.1'741231 1''$03 1 003

1+$+1+1$k

2

1+$+3++$t

4

1+$+3++$r

4

1+$+1+1&2k 1+$+1+1)d 1+$+1+1)t 1+$+3+31 1+$+3+32 21$+3+44 1+$+1+2+ 1+$++42!g

4 4 4 2 2 2  

PUSKESMAS DAN JARINGANYA ANGGARAN 2017

SATUAN $

 

HARGA SATUAN

KET.

%

7

1+++++ 1+3++ 1322+ 14244 (&+&3 3&24& $11)( 4$+++ 1&2+++ )+++ 1++++ 12++++ 34+$ 13++++ 1+3++ 1(+++ 1(+++ 3++++ $+++ ++++ 22+++ $+++ +++ +++

+++

+++ +++ +++ +++ +++ +++ 14244 (&+&3 3&24&

 

$11)( $++++ $++++

 

$++++

$++++ $++++ $++++ &+++ 12++++ 12++++ ++++ 1$++++ 2++++++ 11+++++ +++ 2+++ +++ 2+++ +++ 1+++++ $+++++ $+++++ &+++ 1&(2+$ 3+++++ 34+$ (+++ 34+$ (+++ 12+++ 12+++ +++ 3++++ )&&++ (3+++ 3()&$2 12++++ 2$)1+++ 2+++ +++ 44(++ 1($(44 1+(+++ 12+++ 2$4+&+ 3++++ 4$+++

 

3+4+++

)++++++ 2$)1(

 

3)323 3$2++

3$2++ 2$2++ 1&&&($ 1&&&($ 22+++ 2&++++ 24+1)) 2331&& 1(13)3

$4%440$4 P(,, B**

HERMAN HADI S.K5/

REKAPITULASI USULAN PEMELIHARAAN BERSUMBER DANA JKN - KAPITASI TAHU NAMA PUSKESMAS : PRINGGASELA NO

NAMA PEKERJAAN

JUMLAH

1

2

3

A 1 2 3 4

 $

GEDUNG PUSKESMAS Perluasan Pintu !#ket Pem"#ngkaran Tem"#k ntara !#ket dan 'asir Pem"uatan 'amar Mandi Petugas Caga Rawat Inap Pemasangan FastaBel di P#li  a. P#li Pemeriksaan Umum dan !ansia ". Ruang Caga Perawat 5. Ruang 0ersalin d. Depan 'amar Mandi Pasien Pemasangan 0atu Sikat Pemasangan 'an#pi

B 1

PENATAAN LINGKUNGAN Pem"uatan Taman Puskesmas

# 1

PENATAAN INSTALASI AIR BERSIH

K()*+* P,(/* P*(+*

H.AHMAD YANI S.K().MM NIP.1'741231 1''$03 1 003

$ 4 2?1 1 1 1 2 12 ? 1 2+ ? 1 3++

INGAN PUSKESMAS ANGGARAN 2017

SATUAN 4

HARGA SATUAN

KET.

$

Meter Meter 2 Unit

 Perkiraan HHH 4++++++ 1++++++ 3+++++++

Unit Unit Unit Unit Meter Meter

1++++++ 1++++++ 1++++++ 2++++++ 12++++++ $++++++

%

1+++++++

%&000000 P(,, B**

HERMAN HADI S.K5/