FORMULIR MONITORING RUMAH SAKIT DAERAH UM Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa :
Ventilator Bundle Prevention Cheklist
1
2
3
4
5
6
Beri tanda "√" bila dilakukan, tanda "-" bila tidak dilakukan.
Intubation Date Extubation Date Oral care 2-3x/day Head Of Bed ≥ 30° Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi) Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces) Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece Peptic Ulcer Drug Profilaksis Deep Vein Trombosit Profilaksis
VENTILATOR ASSOCIATE PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%)
SKOR
VAP
IVAC
VAC
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian) Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil atau turun (disebut periode stabil)
0
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada periode stabil
1
TEMPERATUR 36°C - 38°C >38°C <36°C LEUKOSIT 4000 - 11.999/mm3 ≥12000/mm3 ≤4000/mm3 ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Nama Ab1 : …………………. Nama Ab2 : …………………. Nama Ab3 : …………………. SEKRESI TRACHEA (SPUTUM) Tidak ada / ada non-purulen Ada, purulent Hasil Pemeriksaan Kultur sputum Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida) Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah ≥10 5 CFU/ml Total Score
Keterangan : Bila Score ≥3, curiga VAP.
0 1 1 0 1 1
0 1 0 1
K O D
1
Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilan Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara p
VAC: Ventilator Associated Condition akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pas IVAC: Infection-related Ventilator-Associated Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasanga Complication denominator penghitungan. VAP: Ventilator-Associated Pneumonia Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keteranga Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the
LIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR AKIT DAERAH UMUM KABUPATEN SIDOARJO Nama
: ............................................(L/P)
No Register
: ...................................................
Tanggal Lahir : .................................................... Tanggal
7
8
Total 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
N E
LATOR ASSOCIATED EVENT Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala
K O D
M U
Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan
engkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan. k mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
Formula penghitungan angka kej Jumlah psn dgn VAP
n berapa lama tiap pasien terpasang ventilator. m total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi
Jumlah hari pemasangan ventilator Dibuat oleh, Mengetahui ,
an di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya. pes of Infections in the Acute Care Setting (2013)
IPCLN
Head Nurse/ICN-In
............................................(L/P)
er
: ...................................................
ahir : ....................................................
KETR
Formula penghitungan angka kejadian VAP : x 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator Mengetahui ,
Head Nurse/ICN-Incharge FRM/038/Rev.00/RI/2014
Pasien Terpasang Kateter Urin
Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif Kateter Uri
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOA
Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa : Jenis cath
Tanggal
Item Pencegahan ISK
1
2
3
Pasang Lepas Folley Pemasangan dengan teknik aseptik ……….. Fiksasi dg baik Urin bag di bawah bladder Urin bag tidak menyentuh lantai Tidak dilakukan bladder training dgn klem Tidak membuka sambungan antara cath dan Nomer Cath selang urin bag
□ □ □
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Silikon
□ 6 □ 8 □ 10 □ 12 □ 14 □ 16 □ 18 □ 20 □ 22 □ ……
M U K O D
E
Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun Gelas ukur terpisah antar pasien Masih ada indikasi pemakaian kateter urin GEJALA ISK Demam ≥38⁰ C Nyeri supra-pubic Urgency a. Frequency Dysuria Nyeri costovertebral angle b. Kuman biakan urine ≥105/ml c. Pyuria (≥10 leukosit urin)
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolo
Observasi harian diperlukanuntuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berap
Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pele Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting. Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI x 1000 Jumlah psn Ca-UTI Jumlah hari pemasangan Kateter Urine Ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov; CAUTI Event/2011/www.cdc.gov
sif Kateter Urin Menetap
BUPATEN SIDOARJO
Nama : ..............................(L/P) No Register : .................................... Tanggal Lahir : .................................... Total
Tanggal
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M
N E
(hari)
Ketr
gejala pada kolom yang tersedia
gan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN menjadi denominator penghitungan akhir. Dibuat oleh,
Mengetahui ,
IPCLN
Head Nurse FRM/039/Rev.00/RI/2014
Pasien Terpasang CVC
Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif CVC
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOA Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa :
Lokasi
Tanggal
Item Pencegahan BSI (Blood Stream Infection)
No. CVC
M U K O D
Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
Infus terpasang sesuai standar □ 12 □ 4 □7 □3 Spoel : □ PZ □ heparin GEJALA BSI □ 5 □ ….. a. Kuman pd kultur drh* Demam ≥38⁰C
Jenis CVC
□ 4 lumen □ 3 lumen □ 2 lumen □ 1 lumen
E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
□ □ □ □ Cephalic Disinfeksi hub CVC dg alkohol 70% □ …………. Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing Subclavia Pasang Jugularis Lepas Femuralis Pemasangan dengan teknik aseptik
Hipothermi ≤36⁰C
b.
Hipotensi Apneu Bradicardi
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan kriteria BSI (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan C Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan b Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi deno Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Dibuat ole Formula penghitungan angka kejadian CLBSI Jumlah psn dgn CLBSI x 1000 Jumlah hari pemasangan CVC IPCLN Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov; CLABSI Event/2011/www.cdc.gov
n Alat Invasif CVC
KABUPATEN SIDOARJO Nama : .....................................(L/P) No Register : .............................................
Tanggal
N E 20 21 22 23 24
M U
Tanggal Lahir :.............................................. Total Keterangan 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
a kolom yang tersedia hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN bat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC. pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Dibuat oleh, Mengetahui ,
IPCLN
Head Nurse FRM/040/Rev.00/RI/2014
Operasi Dengan Luka Insisi
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOA
Lama Op
Operasi Krn Trauma
Prosedur Operasi
□□/□□/□□□□
Isi jam/Mnt
□ Ya
Tanggal Operasi
Jenis Operasi
□□/□□/□□□□
□Elektif □Darurat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4
Berat Badan
Kualifikasi Dokter Bedah
□□□ kg
□ Spesialis □ Konsultan
□ Associate Specialist □ ……………...……….
□ LSCS □ Appendictomy □ Abdominal hysterectomy □ ORIF □ Explorasi CBD □ ……………………………
Suhu Pasien
Albumin
Gula Darah
□ ≥ 38°C □ < 38°C
................. g/dl
□ > 200 □ ≤ 200
Merokok
Penyakit Saat Ini
PRE OPS
Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn)
□ Ya
□ Tidak
□□/□□
□ DM □ Hipertensi
Pencukuran
□ Ya
□ Clipper □ Silet □ NA
Hasil : (+) / (-) ASA Scoring :
Ruang Operasi
E M U K
Waktu pencukuran Pukul :
□□/□□
Mechanical Bowel
□ Ya
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 2. Pasien ada gangguan sistemik ringan. 3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan aktivitas.
□ Tidak
Diagnosa :
Steroid Jangka Panjan
□ GGK □ Sepsis □ NA □ .......................
O D
Screening MRSA
□ Tidak
□ Tidak
□ Ya
□ Tidak
Radioterapi Sebelumn
□ Ya
□ Tidak
Mandi Sebelum Op
□ Chlorhexidine bodywash □ Sabun Lain □ NA
4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan m 5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tid tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.
Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan 2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OK 3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan . Jika px kontrol ke Poliklinik, diisi oleh perawat Polik 4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nu Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov
DURANTE OPS
Sirkulasi Udara OP
Air Count OP
Kelembaban Ruang OP
Antibiotik Tambahan S
………… x / jam
..........................
..........................
□ Ya, Nama Obat : ............
Tekanan Udara
Jamur AC
Drain
□ (+)
□ (+)
□Ya, Jenis ……….. □NA
□ (-)
□ (-)
Dosis : ...........
Suhu Ruang
Implant
……......... ° C
□Ya, Jenis : ……………….. Sterilisasi CSSD : □ Ya
Post Op hari ke-
□ Tidak Jumlah Staf
□ NA □ Tidak
………………. Orang
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tid 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 13 14
15
16 17 18 19 20 21
Rwt Luka Dressing : Transparan Hypavix Buang cairan/membuka drain
POST OPS
Aff drain Angkat Jahitan Antibiotik KRS Kontrol Poli
Identifikasi ILO Nyeri lokal dan sakit Demam (≥ 38°C) Kemerahan Drainase purulen / pus Bengkak terlokalisir Kuman pada kultur pus Ada abses saat re-operasi /pemeriksaan radiologi/PA Diagnosa Dokter : SSI
M U K O D
E
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yan
Jenis Lokasi Infeksi
□ Superfisial □ Dalam (Fascia/Otot)
Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra-Abdominal □ Sal.genital perempuan □ Endokardium
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. 2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. Formula penghitungan angka kejadian SSI Jumlah psn dgn SSI x 100 Jumlah total operasi dengan luka insisi
3. Terkontaminasi : Luk ovarium dan nyata t
insisi yang akut < 6
4. Luka kotor : Luka tra infeksi atau perfora
MPULAN DATA
Nama : .................................... (L/P)
I LUKA OPERASI
No Register : ..........................................
H KABUPATEN SIDOARJO
osedur Operasi
Tanggal Lahir Multiprosedur dgn insisi yg sama : ..........................................
N E M U
Abdominal hysterectomy
……………………………
eroid Jangka Panjang
dioterapi Sebelumnya
andi Sebelum Op
Chlorhexidine bodywash
□ NA
□ Ya
□ Tidak
ASA Score
□1
□2 □3 □4 □5
Klasifikasi Luka
□ Bersih □ Terkontaminasi □ Bersih Terkontaminasi □ Kotor Penyakit Infeksi Lain
□ Infeksi kulit □ Infeksi mulut/gigi □ Infeksi mata □ Infeksi THT □ Infeksi paru □ Infeksi GI tract □ ....................... Profilaksis
□ Ya, Nama Obat : ............................. Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........
□ Tidak
ngguan sistemik berat dan mengancam jiwa. ngguan berat, dilakukan / tidak dilakukan meninggal dalam 24 jam.
diisi oleh perawat Poliklinik on and Control Link Nurse) di masing-masing unit
tibiotik Tambahan Saat Op
Disinfeksi Kulit
□ Chlorhexidine □ Alkohol 70% □ Povidone iodine □ ................
Ya, Nama Obat : ................... Pukul : ..........
Indikator Instrumen/Alat Steril
N E
□ Internal □ External
□ Tidak ada
eri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala 22
M U
23
24
25
26
27
28
29
Keterangan (Isi info penting / 30
Beri tanda √ )
Drain : □ Tertutup □ Terbuka Aff Oleh : □ Perawat
□ Dokter
i tanda √ pada kotak yang sesuai
Organ / Rongga
□ Sendi / Bursa □ Peri/miokardium
□ Vaginal Cuff □ …………………..
3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen. 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak infeksi atau perforasi viseral.
FRM/041/Rev.00/RI/2014
Ruang : Periode : Tanggal MRS : Tanggal KRS : Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDO
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILLANS HOSPITAL ACQU
BUNDLE PREVENTION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cuci tangan 5 momen Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh Segera melepas APD selesai tindakan Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin GEJALA Demam (> 38°C) Hipotermia (< 36,5°C) Leukositosis (≥ 12.000) Leukopenia (< 4000) Sputum purulen Batuk / dyspnea / tachipnea Suara nafas rales / bronchial PaO2/FiO2 ≤ 240 Saturasi O2 < 94% Bradikardi (<100x/mnt) Tachikardi (>170x/mnt Batuk darah/hemoptysis Pleuritic chest pain FOTO THORAX Ada Infiltrat Konsolidasi Kavitasi Pneumatoceles HASIL LAB Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum
E M U K O D
Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda √ bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak se
Nama : ............................. (L/P) No Register
: ......................................
Tanggal Lahir: ...................................... DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
LLANS HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)
Tanggal 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N E M U
a, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria. FRM/042/Rev.00/RI/2014
Data Surveilans Pemakaia
IV Chateter
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa
:
Item Pencegahan Phlebitis
Lokasi
1
□ Median Antebrachial
Pasang Lepas Pemasangan dengan teknik aseptik Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70% Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
□ .............................
Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
No.IV Chat □ 26 □ 20
Infus terpasang sesuai standar
□ Median Cubiti □ Cephlalic □ Metacarpal □ Brachilic
□ 24
□ 18
□ 22
□ 16
3
4
5
M U K O D
Tanda / Skala Phlebitis 0.
Jenis Cairan 1a.
□ Isotonis
2
Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, 1b. bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
□ Hipertonis
2
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan
□ Hipotonis
3
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen * Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus da Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi de Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Formula penghitungan angka kejadian phlebitis Jumlah pasian phlebitis x 1000 Jumlah hari pemasangan infus
□ Lain-lain
4
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov
ata Surveilans Pemakaian IV Chateter
H SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
Nama : ................................ (L/P) No Register : ........................................
Tanggal 6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
N E M U K O
kan gejala pada kolom yang tersedia PCN ami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus. kapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Dibuat oleh,
IPCLN
Tanggal Lahir : ........................................ Total (hari) 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui ,
Head Nurse
FRM/043/Rev.00/RI/2014
: ................................ (L/P)
ster ..............................
Lahir .............................. Keterangan
FRM/043/Rev.00/RI/2014
