SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA
Yang Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 : Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat
: : : : :
disebut pihak pertama (Sebagai Pemberi Kuasa) ! Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Al Alamat
: : : : :
Suriadi "aki#"aki $% &hn 'endahara Umum '"U SU dr! *au+iah 'ireuen 'ireuen
Selanjutn,a disebut Pihak Kedua (sebagai penerima kuasa) Sehubungan dengan kejadian ke-elakaan lalu lintas ,ang menimpa Pihak Pertama sesuai "ap. "ap.ra ran n P.li P.lisi si P.lr P.lres es 'ire 'ireue uen n ,ang ang terj terjad adii pada pada tang tangga gal/ l/// //// //// /// / i/////////////////////////////////// irawat pada umah Sakit Umum r!*au+iah 'ireuen0 'ersama ini sa,a (pihak pertama) men,atakan men,atakan dengan sebenarn,a sebenarn,a bahwa0 seluruh bia,a rawatan untuk pen,embuhan pen,embuhan luka pihak pertama akibat ke-elakaan tersebut0 telah ditanggulangin pemba,arann,a sesuai kwitansi bia,a rawatan se-ara medis rumah sakit dimaksud sebesar p///////!!0# (//////////////////////////////////!0#)! dan selanj selanjutn utn,a ,a mengua menguasak sakan an sepenu sepenuhn, hn,aa kepada kepada pihak pihak kedua kedua untuk untuk mengur mengurus us dan menerima penggantian bia,a k.rban dari P&!Jasa aharja (Perser.) sesuai ketentuan ,ang berlaku!! Apabila dikemudian hari0 ada pihak ,ang menuntut penggantian bia,a rawatan k.rban dimaksud dengan kwitansi ,ang sama dan pengajuan tersebut din,atakan tidak benar0 sa,a Pihak Pertama dan Pihak Kedua berjanji bersedia mengembalikan penggantian bia,a rawatan ,ang telah sa,a terima kepada P&! Jasa aharja (perser.) serta bersedia dituntut sesuai ukum ,ang berlaku! emiki emikian an Surat Surat Kuasa Kuasa ini dibuat dibuat dengan dengan sebenar sebenarn,a n,a00 tanpa tanpa ada paksaan paksaan dari dari pihak pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestin,a! Bireuen.
Yang menerima Kuasa
Yang memberi Kuasa Materai 6000
S U R I AD I
…………………………………….
