BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) Standar Kriteria Dokumen t 7.1 7.1.1.1 1. SPO Pendaftaran 7.1 7.1.1.2 2. Bagan Alur Pendaftaran 7.1 7.1.1.3 3. SPO Pendaftaran 4. SPO untuk Menilai Kepuasan Pelanggan 7.1 7.1.1.5 5. Form Survei Pasien 6. Hasil Survey 7.1 7.1.1.6 7. Tindak Lanjut Survey 7.1 7.1.1.7 8. SPO Identifikasi Pasien 7.1 7.1.2.1 9. Media Informasi di Tempat Pendaftaran 10. Hasil Evaluasi terhadap Penyampaian Informasi di 7.1 7.1.2.2 Tempat Informasi 11. SPO Penyampaian Informasi 7.1 7.1.2.3 12. SPO Ketersediaan Informasi Lain 13. Ketersediaan Informasi tentang Fasilitas Rujukan 7.1 7.1.2.5 14. MoU denganTempat Rujukan 7.1 7.1.2.6 15. MoU denganTempat Rujukan 16. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga 7.1 7.1.3.1 17. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan 18. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit 19. SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien kepada 7.1 7.1.3.3 Pasien dan Petugas 20. Bukti Pelaksanaan Penyampaian Informasi 21. Persyaratan Kompetensi Petugas, Pola Ketenagaan, dan 7.1 7.1.3.4 Kesesuaian terhadap Persyaratan Kompetensi dan Pola Ketenagaan, Pelatihan yang Diikuti 7.1 7.1.3.5 22. Persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran 7.1 7.1.3.6 23. SPO Pendaftaran SPO Koordinasi dan Komunikasi Antara Pendaftaran dan Unit-unit Penunjang Terkait : 7.1 7.1.3.7 24. SPO Rapat antar Unit Kerja 25. SPO Transfer Pasien Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien, Kepada Pasien : 26. Broschure 27. Leaflet 7.1 7.1.3.8 28. Poster Kepada Karyawan : 29. Rapat 30. SPO Tindak Lanjut tentang Hak dan Kewajiban Tidak Terpenuhi 7.1 7.1.4.1 31. SPO Alur Pelayanan Pasien 7.1 7.1.4.2 32. SPO Alur Pelayanan Pasien 33. Broschure tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan 7.1 7.1.4.3 34. Papan Pengumuman tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan 35. Perjanjian Kerja Sama dengan Sarana Kesehatan untuk 7.1 7.1.4.4 Rujukan Klinis, Rujukan Diagnostik, dan Konsultatif 36. Bukti Pelaksanaan Rujukan 37. Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa, Budaya, 7.1 7.1.5.1 Kebiasaan dan Penghalang Lainnya 38. Bukti Adanya Upaya Untuk Mengatasi Hambatan 7.1 7.1.5.2 dalam Pelayanan 7.2 7.2.1.1 39. SPO Pengkajian Awal Klinis 7.2 7.2.1.2 40. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi
Tanggal Setor Revisi
TTD
7.2
7.2.1.3
7.2
7.2.1.4
7.2
7.2.2.1
7.2
7.2.2.2
7.2
7.2.3.1
7.2
7.2.3.2
7.2
7.2.3.4
7.3
7.3.1.1
7.3
7.3.1.2
7.3
7.3.1.3
7.3
7.3.1.4
7.3
7.3.2.1
7.3
7.3.2.2
7.3
7.3.2.3
7.4
7.4.1.1
7.4
7.4.1.3
7.4
7.4.1.4
7.4
7.4.1.5
7.4
7.4.2.4
7.4
7.4.3.1
Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis 41. SPO Pelayanan Medis 42. SPO Asuhan Keperawatan 43. SPO Pelayanan Medis 44. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (Tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) 45. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian 46. SPO Triage 47. Pedoman Triage 48. Kerangka acuan pelatihan petugas Unit Gawat Darurat 49. Bukti pelaksanaan pelatihan petugas Unit Gawat Darurat 50. SPO Rujukan pasien emergency (yang memuat proses stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) 51. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis 52. SPO Pembentukan Tim Interprofesi bila dibutuhkan (termasuk perawatan kesehatan masyarakat/ home care) 53. SPO Pendelegasian wewenang/ Pelaksanaan kerja Tim Interprofesi 54. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga professional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi 55. Bukti mengikuti pelatihan : Sertifikat, Kerangka acuan pelatihan 56. Surat pengajuan bagi yang belum mengikuti pelatihan 57. Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas 58. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 59. Standart peralatan klinis di Puskesmas 60. SPO Pemeliharaan peralatan 61. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi 62. Jadwal pemeliharaan alat 63. SPO Pemeliharaan sarana (gedung) 64. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) 65. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi 66. Kebijakan Penyusunan rencana medis 67. SPO Penyusunan rencana medis 68. SPO Penyusunan rencana layanan terpadu, jika diperlukan penanganan secara Tim 69. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan 70. SPO Audit klinis 71. Hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan 72. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan 73. Bukti evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan 74. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehtan jika memungkinkan 75. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4 7.4
7.4.3.2 7.4.3.3 7.4.3.4
7.4
7.4.3.5
7.4 7.4 7.4 7.4 7.4
7.4.3.6 7.4.3.7 7.4.4.1 7.4.4.2 7.4.4.3
7.4
7.4.4.4
7.4
7.4.4.5
7.5
7.5.1.1
7.5 7.5 7.5 7.5
7.5.1.2 7.5.1.3 7.5.1.4 7.5.2.1
7.5
7.5.2.2
7.5
7.5.2.3
7.5
7.5.3.1
7.5 7.5 7.5
7.5.3.2 7.5.3.3 7.5.3.4
7.5
7.5.4.1
7.5
7.5.4.2
7.6
7.6.1.1
7.6 7.6 7.6 7.6
7.6.1.5 7.6.1.6 7.6.1.7 7.6.1.8
7.6
7.6.2.1
7.6
7.6.2.2
7.6
7.6.2.3
7.6
7.6.2.4
76. SPO Layanan terpadu 77. SPO Layanan terpadu 78. SPO Layanan terpadu 79. SPO Pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan 80. Rekam medis pasien 81. SPO Pendidikan/ Penyuluhan pasien 82. SPO Informed Consent 83. Form Informed Consent 84. SPO Informed Consent 85. Dokumen bukti pelaksanaan Informed Consent pada rekam medis 86. SPO Evaluasi Informed Consent 87. Hasil evaluasi Informed Consent 88. Tindak lanjut dari hasil evaluasi Informed Consent 89. SPO Rujukan 90. MoU Rujukan 91. SPO Rujukan 92. SPO Persiapan pasien rujukan 93. SPO Rujukan 94. SPO Rujukan 95. SPO Rujukan 96. SK Kepala Puskesmas tentang Pemegang hak untuk memberikan informasi rujukan 97. Permenks No.5 Tahun 2014 98. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan 99. SPO Rujukan 100. Resume klinis pasien yang dirujuk 101. Resume klinis pasien yang dirujuk 102. Resume klinis pasien yang dirujuk 103. Resume klinis pasien yang dirujuk 104. SPO Rujukan 105. SK Kepala Puskesmas tentang Pendampingan pasien saat dirujuk 106. Kerangka acuan pelatihan merujuk 107. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaan rujukan 108. SPO Pelayanan klinis 109. Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 110. Permenkes No.1438 Tahun 2010 111. Rekam medis 112. Rekam medis 113. Rekam medis 114. Rekam medis 115. Daftar kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi yang biasa ditangani 116. Panduan kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi 117. Kebijakan Penanganan pasien gawat darurat 118. SPO Penanganan pasien gawat darurat 119. SPO Penanganan pasien gawat darurat sesua kasuskasus gawat darurat yang sering ditangani 120. SPO Resusitasi bayi 121. SPO Resusitasi anak 122. SPO Resusitasi dewasa 123. Kebijakan Penanganan pasien bersiko tinggi 124. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi 125. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi sesua kasuskasus gawat darurat yang sering ditangani 126. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan
7.6
7.6.2.5
7.6
7.6.3.1
7.6
7.6.3.2
7.6
7.6.4.1
7.6
7.6.4.3
7.6
7.6.4.4
7.6
7.6.4.5
7.6
7.6.5.1
7.6
7.6.5.2
7.6
7.6.5.3
7.6
7.6.5.4
7.6
7.6.6.1
7.6
7.6.6.2
7.6
7.6.7.1
7.6
7.6.7.3
7.7
7.7.1.1
7.7
7.7.1.2
7.7
7.7.1.3
7.7
7.7.1.4
7.7
7.7.2.1
rujukan 127. Panduan Kewaspadaan Universal 128. SPO Kewaspadaan Universal 129. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena 130. SPO Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena 131. Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/ cairan intravena 132. Daftar indicator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis 133. Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 134. Data hasil analisis monitoring dan evaluasi layanan klinis 135. Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 136. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan 137. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang mengidentifikasi keluhan 138. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan 139. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan 140. Dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan 141. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis; semua pemeriksaan diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SPO layanan klinis memuat jika pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, ptugas kesehatan wajib memberi tahu kepada dokter yang bersangkutan. 142. SK Kepala Puskesmas berkaitan dengan pelayanan antar profesi dan atau tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan. 143. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 144. SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 145. Ceck list yang berisi tentang informasi yang sudah diterima/ dipahami pasien. 146. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. 147. SK Kepala Puskesmas tentang Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi. 148. SPO Pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 149. Panduan pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 150. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 151. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
7.7 7.7 7.7 7.7 7.7
7.7.2.2 7.7.2.3 7.7.2.4 7.7.2.5 7.7.2.7
7.8
7.8.1.1
7.8
7.8.1.2
7.8
7.8.1.3
7.8
7.8.1.4
7.9
7.9.1.1
7.9
7.9.1.2
7.9
7.9.1.3
7.9
7.9.1.5
7.9
7.9.2.1
152. SPO Tindakan pembedahan 153. SPO Tindakan pembedahan 154. SPO Informed consent 155. SPO Tindakan pembedahan 156. SPO Tindakan pembedahan 157. SPO Pelaksanaan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien 158. Bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien 159. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemberi Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien 160. Jadwal pemberian Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien 161. Panduan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien 162. Panduan pendidikan/ penyuluhan pada pasien 163. Media Pendidikan/ Penyuluhan 164. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien 165. SK Kepala Puskesmas tentang pembelian dan penyimpanan bahan makanan, pemesanan makanan, penyiapan makanan, distribusi makanan, pemberian makanan, dan pengolahan limbah makanan pasien rawat inap. 166. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat inap 167. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap 168. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap 169. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap 170. SPO distribusi makanan pasien rawat inap 171. SPO pemberian makanan pasien rawat inap 172. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap 173. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat inap 174. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap 175. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap 176. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap 177. SPO distribusi makanan pasien rawat inap 178. SPO pemberian makanan pasien rawat inap 179. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap 180. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat inap 181. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap 182. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap 183. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap 184. SPO distribusi makanan pasien rawat inap 185. SPO pemberian makanan pasien rawat inap 186. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap 187. SPO Pemberian edukasi bila kelurga menyediakan makanan 188. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan 189. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
7.9
7.9.2.2
7.9
7.9.2.3
7.9 7.9
7.9.3.1 7.9.3.2
7.9
7.9.3.4
7.10
7.10.1.1
7.10
7.10.1.2
7.10
7.10.1.3
7.10
7.10.1.4
7.10
7.10.1.5
7.10
7.10.2.1
7.10
7.10.2.3
7.10 7.10
7.10.3.1 7.10.3.2
7.10
7.10.3.3
7.10
7.10.3.4
190. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan 191. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan 192. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan 193. Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan 194. SPO Asuhan gizi 195. SPO Asuhan gizi 196. Catatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis 197. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 198. SK Kepala Puskesmas terkait siapa yang melakukan pemulangan 199. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien 200. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 201. Bukti umpan balik dari sarana kesehtaan lain 202. SPO Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik 203. SPO Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 204. Panduan klinis penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 205. Format laporan rujukan balik 206. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 207. SPO Rujukan 208. SPO Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi 209. Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi 210. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi 211. SPO Transportasi rujukan 212. SPO Rujukan 213. SPO Rujukan 214. Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk 215. SPO Rujukan 216. Form persetujuan rujukan
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS Standar t
Kriteria
8.1
8.1.1.1
8.1
8.1.1.2
8.1
8.1.1.3
Dokumen 1. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia 2. SPO Pemeriksaan laboratorium 3. Broschure pelayanan laboratorium 4. Panduan pemeriksaan laboratorium 5. Pola ketenagaan pelayanan laboratorium 6. Persyaratan kompetensi petugas pemberi layanan laboratorium 7. Ketentuan jam buka layanan laboratorium 8. Persyaratan kompetensi analis/ petugas laboratorium
Tanggal Setor Revisi
TTD
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1 8.1 8.1 8.1
8.1 8.1 8.1
8.1
8.1
8.1 8.1 8.1 8.1
8.1
9. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 10. Kebijakan tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan specimen dan penyimpanan specimen. 8.1.2.1 11. SPO Permintaan pemeriksaan 12. SPO Penerimaan specimen 13. SPO Pengambilan specimen 14. SPO Penyimpanan specimen. 8.1.2.2 15. SPO Pemeriksaan laboratorium 16. SPO Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium 17. Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan 8.1.2.3 laboratorium 18. Tindak lanjut hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium 19. SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 20. Hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil 8.1.2.4 21. Tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil 22. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan laboratorium 8.1.2.5 di luar jam kerja 23. SPO Pelayanan laboratorium di luar jam kerja 8.1.2.6 24. SPO Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi 8.1.2.7 25. SPO Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 26. SPO Penggunaan APD 8.1.2.8 SPO Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri 27. SPO Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun 8.1.2.9 28. SPO Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium 8.1.2.10 29. SPO Pengelolaan reagen 8.1.2.11 30. SPO Pengelolaan limbah 31. SK Kepala Puskesmas tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium 32. SK Kepala Puskesmas tentang waktu penyampaian 8.1.3.1 laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cito) 33. SPO Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien jurgen/ gawat darurat 8.1.3.2 34. Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien jurgen/ gawat darurat 35. Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil 8.1.3.3 pemeriksaan laboratorium 36. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang 8.1.4.1 kritis, rekam medis 37. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang 8.1.4.2 kritis; penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes. 38. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang 8.1.4.3 kritis, rekam medis 39. SOP Monitoring 40. Hasil monitoring 8.1.4.5 41. Tindak lanjut hasil monitoring 42. Rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium (berita acara) 8.1.1.4
8.1
8.1.5.1
8.1
8.1.5.2
8.1
8.1.5.3
8.1
8.1.5.4
8.1
8.1.5.5
8.1
8.1.6.1
8.1 8.1
8.1.6.2 8.1.6.3
8.1
8.1.6.4
8.1
8.1.7.1
8.1
8.1.7.2
8.1
8.1.7.3
8.1
8.1.7.4
8.1
8.1.7.5
8.1
8.1.7.6
8.1
8.1.7.7
8.1
8.1.8.1
8.1
8.1.8.2
8.1
8.1.8.3
8.1
8.1.8.4
8.1
8.1.8.5
8.1
8.1.8.6
8.1
8.1.8.7
43. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 44. SK Kepala Puskesmas tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) 45. SPO Penyimpanan dan distribusi reagensia 46. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia 47. Bukti evaluasi reagensia 48. Tindak lanjut evaluasi reagensia 49. SPO Pelabelan 50. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 51. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium 52. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium 53. SPO Evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 54. Hasil evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 55. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 56. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian mutu laboratorium 57. SPO Pengendalian mutu laboratorium 58. SK Kepala Puskesmas perihal Penanggung jawab pengkalibrasian dan validasi instrument laboratorium 59. SPO Pengkalibrasian dan validasi instrument laboratorium 60. Bukti-bukti kalibrasi dan validasi instrument laboratorium 61. SPO Perbaikan instrument laboratorium 62. Bukti pelaksanaan perbaikan instrument laboratorium 63. SK Kepala Puskesmas tentang PME 64. Hasil PME 65. SPO Rujukan laboratorium 66. SPO PMI dan PME 67. Bukti pelaksanaan PMI dan PME 68. Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium 69. Bukti pelaksanaan program keselamatan/ keamanan laboratorium 70. Kerangka acuan program keamanan laboratorium 71. Panduan program keselamatan pasien di Puskesmas 72. SPO Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden 73. Bukti pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden 74. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan danpembuangan bahan berbahaya 75. SPO Penanganan danpembuangan bahan berbahaya 76. SPO penerapan manajemen resiko laboratorium 77. Bukti pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi risiko, analisis resiko, dan tindak lanjut resiko. 78. SPO Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja 79. Bukti pelaksanaan program orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja 80. SPO Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
8.2
8.2.1.1
8.2
8.2.1.2
8.2
8.2.1.3
8.2
8.2.1.4
8.2 8.2
8.2.1.5 8.2.1.6
8.2
8.2.1.7
8.2
8.2.1.8
8.2
8.2.2.1
8.2
8.2.2.2
8.2
8.2.2.3
8.2
8.2.2.4
8.2
8.2.2.5
8.2
8.2.2.6
8.2
8.2.2.7
8.2
8.2.2.8
8.2
8.2.2.9
8.2
8.2.3.1
8.2
8.2.3.3
8.2
8.2.3.4
8.2
8.2.3.5
8.2
8.2.3.6
bahan berbahaya, dan peralatan baru 81. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, dan peralatan baru 82. SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 83. SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 84. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab pelayanan obat 85. SK Kepala Puskesmas tentang Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 86. SPO Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 87. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan obat 24 jam 88. Formularium obat 89. SPO Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 90. Hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 91. Tindak lanjut dari hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 92. SPO Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 93. Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 94. Tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 95. SK Kepala Puskesmas tentang Peryaratan petugas yang berhak memberikan resep 96. SK Kepala Puskesmas tentang Peryaratan petugas yang berhak menyediakan obat 97. SK Kepala Puskesmas tentang Pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan 98. SK Kepala Puskesmas tentang Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan obat 99. SPO Peresepan obat 100. SPO Pemesanan obat 101. SPO Pengelolaan obat 102. SPO Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa 103. SPO Pelaksanaan FIFO dan FEFO 104. Kartu stock/ kendali 105. Bukti pelaksanaan pengawasan 106. SK Kepala Puskesmas tentang Peresepan psikotropika dan narkotika 107. SPO Peresepan psikotropika dan narkotika 108. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga 109. SPO Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga 110. SPO Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika 111. SPO Penyimpanan obat 112. SPO Pemberian obat kepada pasien 113. SPO pelabelan obat 114. SPO Pemberian informasi penggunaan obat 115. SPO Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang diharapkan 116. SPO Tentang petunuk penyimpanan obat di rumah
8.2
8.2.3.7
8.2
8.2.3.8
8.2
8.2.4.1
8.2
8.2.4.3
8.2
8.2.4.4
8.2
8.2.5.1
8.2
8.2.5.2
8.2
8.2.5.3
8.2
8.2.5.4
8.2
8.2.6.1
8.2
8.2.6.2
8.2
8.2.6.3
8.3
8.3.1.1
8.3
8.3.1.2
8.3
8.3.2.1
8.3
8.3.2.2
8.3
8.3.2.3
8.3
8.3.2.4
8.3
8.3.2.5
8.3
8.3.2.6
117. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak 118. SPO Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak 119. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak 120. SPO Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak 121. SPO Pelaporan efek samping obat 122. SPO Pencatatan efek samping obat 123. SPO Pemantauan efek samping obat 124. SPO Pelaporan efek samping obat 125. SPO KTD 126. SPO Tindak lanjut efek samping obat dan KTD 127. SPO Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 128. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 129. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab tindak lanjut pelaporan 130. Laporan dan bukti perbaikan 131. SK Kepala Puskesmas tentang Penyediaan obatobatan emergency di unit kerja. 132. Daftar obat emergency di unit pelayanan 133. SPO penyimpanan obat emergency di unit pelayanan 134. SPO Monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja 135. Hasil monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja 136. Tindak lanjut hasil monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja 137. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 138. SPO Jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 139. Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik 140. SPO Pelayanan radiodiagnostik 141. Kerangka acuan program pengamanan radiasi 142. SPO Pengamanan radiasi 143. Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas 144. Dokumen program keselamatan di Puskesmas 145. Kebijakan tentang pemenuhan standar penggunaan peralatan radiodiagnostik 146. Peraturan perundangan tentang penggunaan peralatan radiodiagnostik 147. Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik 148. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 149. SPO Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 150. SPO Manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik 151. SPO Penggunaan peralatan khusus untuk mengurai risiko radiasi 152. SPO Program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 153. SPO Pelaksanaan program orientasi tentang
8.3
8.3.2.7
8.3
8.3.3.1
8.3
8.3.3.2
8.3
8.3.3.3
8.3
8.3.3.4
8.3
8.3.3.5
8.3
8.3.4.1
8.3
8.3.4.2
8.3
8.3.5.1
8.3
8.3.5.2
8.3
8.3.5.3
8.3
8.3.5.4
8.3
8.3.5.5
8.3
8.3.5.6
8.3
8.3.6.1
prosedur dan praktik keselamatan 154. SPO Evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 155. SPO Tindak lanjut evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 156. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut dari evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 157. SOP Pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 158. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 159. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 160. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 161. SK Kepala Puskesmas tentang pola ketenagaan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 162. SK Kepala Puskesmas tentang profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 163. SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan petugas yang menginterpretasikan hasil pemeriksaan radiodiagnostik 164. SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik 165. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan 166. Tindak lanjut jika tidak sesuai 167. SK Kepala Puskesmas tentang tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi 168. SPO Monitoring ketepatan waktu pemeriksaan radiologi 169. Hasil monitoring ketepatan waktu pemeriksaan radiologi 170. Tindak lanjut dari hasil monitoring ketepatan waktu pemeriksaan radiologi 171. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi 172. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi 173. Daftar inventaris peralatan radiologi 174. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi 175. Jadwal inspeksi dan testing peralatan radiologi 176. Bukti inspeksi dan testing peralatan radiologi 177. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi 178. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi 179. Panduan monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan peralatan radiologi 180. Bukti monitoring pemeliharaan peralatan radiologi 181. Bukti tindak lanjut pemeliharaan peralatan radiologi 182. Dikumen hasil tensting perawatan dan kalibrasi perawatan 183. SK Kepala Puskesmas tentang Film, reagensia dan
8.3
8.3.6.3
8.3
8.3.6.4
8.3
8.3.6.5
8.3
8.3.7.1
8.3
8.3.7.2
8.3
8.3.7.3
8.3
8.3.7.4
8.3
8.3.7.5
8.3
8.3.7.6
8.3 8.3 8.3 8.3 8.3
8.3.8.1 8.3.8.2 8.3.8.3 8.3.8.4 8.3.8.5
8.4
8.4.1.1
8.4
8.4.1.2
8.4
8.4.1.3
8.4
8.4.2.1
8.4
8.4.3.1
8.4
8.4.3.2
8.4
8.4.3.3
8.4 8.4
8.4.4.1 8.4.4.2
perbekalan yang harus disediakan 184. SPO Penyimpanan dan distribusi perbekalan 185. SPO Monitoring ketersediaan perbekalan 186. Hasil monitoring ketersediaan perbekalan 187. Tindak lanjut dari hasil monitoring ketersediaan perbekalan 188. Pemberian label pada semua perbekalan 189. SK Kepala Puskesmas tentang Persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 190. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan pelaksana pelayanan radiodiagnostik 191. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur 192. Bukti pelaksanaan monitoring pengembangan kebijakan dan prosedur 193. Hasil monitoring pengembangan kebijakan dan prosedur 194. Tindak lanjut dari hasil monitoring pengembangan kebijakan dan prosedur 195. SPO Monitoring administrasi radiodiagnostik 196. Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 197. Pelaksanaan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 198. Pelaporan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 199. Tindak lanjut monitoring administrasi radiodiagnostik 200. Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi 201. Tindak lanjut hasil pemantauan dan review 202. Panduan program pengendalian mutu 203. Panduan program pengendalian mutu 204. Panduan program pengendalian mutu 205. Panduan program pengendalian mutu 206. Panduan program pengendalian mutu 207. SK Kepala Puskesmas tentang Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan 208. Klasifikasi diagnosis 209. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di Puskesmas 210. Klasifikasi diagnosis 211. Pembakuan singkatan yang digunakan 212. Standart pelayanan rekam medis 213. SK Kepala Puskesmas tentang Akses terhadap rekam medis 214. SPO Akses terhadap rekam medis 215. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 216. SK Kepala Puskesmas tentang system pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis 217. SK Kepala Puskesmas tentang Penyimpanan rekam medis 218. SPO Penyimpanan rekam medis 219. SK Kepala Puskesmas tentang Isi rekam medis 220. SPO Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 221. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 222. Hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
8.4
8.4.4.3
8.5
8.5.1.1
8.5
8.5.1.2
8.5
8.5.1.3
8.5
8.5.1.4
8.5
8.5.1.6
8.5
8.5.2.1
8.5
8.5.2.2
8.5
8.5.2.3
8.5
8.5.2.4
8.5
8.5.3.1
8.5
8.5.3.2
8.5
8.5.3.3
8.5
8.5.3.4
rekam medis 223. Tindak lanjut dari hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 224. SPO Kerahasiaan rekam medis 225. SPO Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas 226. Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas 227. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas 228. SPO Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain 229. Bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain 230. Tindak lanjut hasil pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain 231. SPO Jika terjadi kebakaran 232. SPO Ketersediaan APAR 233. SPO Pelatihan penggunaan APAR 234. SPO Pelatihan jika terjadi kebakaran 235. SK Kepala Puskesmas tentang Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. 236. SPO Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. 237. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. 238. SK Kepala Puskesmas tentang Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 239. SPO Inventarisasi bahan berbahaya 240. SPO pengelolaan bahan berbahaya 241. SPO penyimpanan bahan berbahaya 242. SPO penggunaan bahan berbahaya 243. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 244. SPO Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 245. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 246. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 247. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 248. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 249. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 250. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 251. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas 252. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 253. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi 254. Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak
8.6
8.6.1.1
8.6
8.6.1.2
8.6
8.6.1.3
8.6 8.6
8.6.1.4 8.6.2.1
8.6
8.6.2.2
8.6
8.6.2.3
8.6 8.6
8.6.2.4 8.6.2.5
8.7
8.7.1.1
8.7
8.7.1.2
8.7
8.7.1.3
8.7
8.7.2.1
lanjut. 255. SK Kepala Puskesmas tentang Memisahkan alat yang bersih dan yang kotor 256. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang memerlukan sterilisai 257. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) 258. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletaknnya 259. SPO Memisahkan alat yang bersih dan yang kotor 260. SPO Alat yang memerlukan sterilisai 261. SPO Alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) 262. SPO Alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletaknnya 263. SPO Sterilisasi 264. SPO Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument 265. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument 266. Hasil Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument 267. Tindak lanjut hasil Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument 268. SPO Penanganan bantuan peralatan 269. Daftar Inventaris peralatan klinis di Puskesmas 270. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 271. SPO Kontrol peralatan untuk peralatan klinis yang digunakan 272. SPO Testing peralatan untuk peralatan klinis yang digunakan 273. SPO Perawatan peralatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan 274. Dokumentasi hasil pemantauan 275. SPO Penggantian dan perbaikan alat yang rusak 276. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang member pelayanan klinis 277. SPO Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 278. SPO Kredensial 279. SPO Tim Kredensial 280. Bukti-bukti sertifikasi dan lisensi 281. SPO Peningkatan kompetensi 282. SPO Pemetaan kompetensi 283. Rencana peningkatan kompetensi 284. Bukti pelaksanaan 285. SPO Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 286. SPO Proses evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 287. Hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 288. Tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas
8.7
8.7.2.2
8.7
8.7.2.3
8.7
8.7.3.1
8.7
8.7.3.2
8.7
8.7.3.3
8.7
8.7.3.4
8.7
8.7.4.1
`8.7
8.7.4.2
8.7
8.7.4.3
8.7
8.7.4.4
pemberi pelayanan klinis 289. Bukti analisis hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 290. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 291. SK Kepala Puskesmas tentang Keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis 292. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan 293. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 294. SPO Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 295. Buktin pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 296. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 297. Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis 298. SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan 299. Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 300. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus 301. Bukti penilaian tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus 302. SPO Evaluasi terhadap uraian tjgas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis 303. Bukti evalusi dan tindak lanjut.
BAB IX PENINGKATANN MUTU KLINIS dan KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Standar Tanggal Kriteria Dokumen t Setor Revisi 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban tenaga klinis 9.1 9.1.1.1 dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Pedoman Keselamatan Pasien 3. Pemilahan dan penetapan prioritas indicator mutu klinis di Puskesmas menurut criteria Puskesmas berdasarkan 9.1 9.1.1.2 ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standart pencapaian 4. Hasil pengumpulan data Pelaporan berkala indicator muu klinis 9.1 9.1.1.3 5. Bukti analisis data Pelaporan berkala indicator muu klinis 6. Bukti monitoring mutu klinis 7. Bukti evaluasi monitoring mutu klinis 9.1 9.1.1.4 8. Bukti analisis evaluasi monitoring mutu klinis 9. Bukti tindak lanjut hasil analisis evaluasi monitoring mutu klinis 10. Bukti identifikasi kasus KTD, KTC, KPC, KNC. 11. Dokumentasi identifikasi kasus KTD, KTC, KPC, 9.1 9.1.1.5 KNC. 12. Pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC. 9.1 9.1.1.6 13. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan KTD, KTC,
TTD
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.2 9.2
KPC, KNC. 14. SPO Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 9.1.1.7 15. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC. 16. SK Kepala Puskesmas tentang Penerapan manajemen resiko 17. Panduan manajemen resiko klinis 9.1.1.8 18. Bukti identifikasi resiko 19. Analisis identifikasi resiko 20. Tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 9.1.1.9 21. Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko 22. Kerangka acuan keselamatan pasien 23. Perencanaan program keselamatan pasien 24. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien 9.1.1.10 25. Bukti evaluasi program keselamatan pasien 26. Tindak lanjut hasul evaluasi program keselamatan pasien 27. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 28. Bukti analisis hasil evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 9.1.2.1 29. Tindak lanjut dari analisis hasil evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 30. Panduan pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis 31. SK Kepala Puskesmas tentang Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya. 9.1.2.3 32. SPO Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis 33. SPO Penilaian indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis 34. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9.1.3.1 dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 35. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 36. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 37. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis 9.1.3.2 dan keselamatan pasien 38. Bukti evaluasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 39. Tindak lanjut hasil evaluasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 40. Rencana peningkatan mutu dan keselmatan pasien 41. Bukti pelaksanaan rencana peningkatan mutu dan keselmatan pasien 42. Bukti monitoring peningkatan mutu dan keselmatan 9.1.3.3 pasien 43. Bukti evaluasi peningkatan mutu dan keselmatan pasien 44. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan mutu dan keselmatan pasien 45. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki 9.2.1.1 dengan criteria pemilihan yang jelas 9.2.1.2 46. Dokumentasi penggalangan komitmen 47. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
9.2
9.2.1.4
9.2
9.2.1.5
9.2
9.2.1.6
9.2
9.2.1.7
9.2
9.2.2.1
9.2
9.2.2.2
9.2
9.2.2.3
9.2 9.2
9.2.2.4 9.2.2.5
9.3
9.3.1.1
9.3
9.3.1.2
9.3
9.3.1.3
9.3
9.3.1.4
9.3
9.3.2.1
9.3
9.3.2.2
9.3
9.3.2.3
klinis dan keselamatan pasien yang dilakukan secara periodic 48. Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 49. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 50. Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam penyusunan rencana 51. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 52. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 53. Bukti evaluasi peningkatan layanan mutu klinis 54. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan layanan mutu klinis 55. SK Kepala Puskesmas tentang Standart layanan klinis 56. SPO Layanan klinis 57. Bukti monitoring pelaksanaan standart layanan klinis dan SPO layanan klinis 58. Hasil monitoring pelaksanaan standart layanan klinis dan SPO layanan klinis 59. Tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan standart layanan klinis dan SPO layanan klinis 60. SPO Pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas 61. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SPO layanan klinis 62. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis 63. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SPO layanan klinis 64. SPO tentang Prosedur penyusunan layanan klinis 65. Dokumen SPO layanan klinis di Puskesmas 66. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu layanan klinis 67. SK Kepala Puskesmas tentang Sasaran keselamatan pasien 68. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial 69. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis 70. Tindak lanjut hasil monitoring pengukuran mutu layanan klinis 71. Panduan/ dokumen sebagai acuan berupa : (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medic, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/PU 72. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien 73. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis 74. Tindak lanjut hasil monitoring pengukuran mutu layanan klinis 75. Penetapan target yang akan dicapai dari tiapn indicator mutu klinis dan keselamatan pasien 76. Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan 77. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
9.3
9.3.3.1
9.3
9.3.3.2
9.3
9.3.3.3
9.4
9.4.1.1
9.4
9.4.1.2
9.4
9.4.1.3
9.4
9.4.1.4
9.4
9.4.2.1
9.4
9.4.2.2
9.4
9.4.2.4
9.4
9.4.2.5
9.4
9.4.2.6
9.4
9.4.2.7
9.4
9.4.2.8
9.4
9.4.3.1
9.4
9.4.3.2
9.4
9.4.3.3
9.4
9.4.3.4
9.4
9.4.4.1
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki 78. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodic 79. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 80. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan kselamatan pasien 81. SK Kepala Puskesmas untuk Semua puhak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim 82. SK Kepala Puskesmas tentang Pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 83. Uraian tugas dan program kerja tim 84. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim 85. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 86. Bukti pelaksanaan program kerja peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 87. Monitoring kerja peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 88. Evaluasi hasil kerja dan monitoring peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 89. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodic 90. Hasil analisi, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 91. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 92. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 93. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan 94. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 95. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 96. Bukti monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 97. Bukti analisis hasil monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 98. Tindak lanjut hasil analisis pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 99. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 100. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indicator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 101. Bukti tindak lanjut bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 102. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 103. SK Kepala Puskesmas tentang Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4
9.4.4.2
9.4
9.4.4.3
9.4
9.4.4.4
keselamatan pasien 104. Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 105. Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 106. Laporan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 107. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan evaluasi sosialisai dan komunikasi 108. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
