form pengumpulan data.xlsx

FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN

INDIKATOR

)dan( KTD/PMKP 7 EP 4) ****

Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Dokter di ruang rawat inap ( IAK 1 )

1

BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN RAWAT INAP

INDIKATOR NO

RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….

DESKIRPSI

SHIF

Jumlah Form pengkajian awal dokter pasien baru yang diisi tidak lengkap dan tidak benar sesuai dengan kewenangannya dalam waktu > 24 jam Jumlah seluruh form pengkajian awal dokter pasien baru rawat inap yang baru datang dari IGD atau poliklinik yang dilakukan pengkajian awal oleh DPJP Persentase ( % )

P ∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah pasien)

S M T P

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah obat)

S M T P

∑ kejadian kesalahan pemberian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL 16

17

18

19

20

21

22

Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD

(IAK 6 )dan( K 3

n pneumonia pada rawat inap quired Pneumonia )(IAK 10 )

2

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dosis)

S M T P

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah waktu)

S M T P

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah cara/rute)

S M T

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dokumentasi jenis obat)

P S M T

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Tidak ada dokumentasi reaksi alerginya)

P S M T P

∑ seluruh pasien yang diberikan obat di rawat inap

S M T

Persentase ( % )

P Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia

S M T

5

Angka kejadian pneumo pasien yang rawat ina ( Hospital Acquired Pn /HAP )(IAK 10 Angka kejadian phlebitis pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan kateter intravena (IAK 10 )

4

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing ( ISK ) (IAK 10 )

3

P Jumlah hari rawat

S M T

Persentase ( % )

P Jumlah kasus phlebitis

S M T P

Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena

S M T

Persentase ( % )

P Jumlah kasus Infeksi Salurah Kemih ( ISK )

S M T P

Jumlah hari pemakaian kateter urin menetap

S M T

Persentase ( % )

8

Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) (IAK 10 ) Angka Kejadian Infeksi Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )(IAK 10 )

7

ngka kejadian infeksi aliran arah primer ( IADP ) pada sien yang terpasang kateter vena sentral (IAK 10 )

6

P Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi ( IDO )

S M T P

Jumlah kasus Operasi

S M T

Persentase ( % )

P Jumlah kasus Infeksi Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )

S M T P

Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator

S M T

Persentase ( % )

P Jumlah kasus infeksi aliran darah primer

S M T P

Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

S M

Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )

Angka keja darah pri pasien yan vena se 12

Angka Kejadian pasien jatuh selama rawat inap ( SKP 6 )

11

Persentase ( % )

P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam

S M T

Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien ( SKP 1)

10

T

Jumlah pasien rawat inap yang identifikasi pada gelang pasiennya tidak memenuhi ketentuan

Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process( SKP 2)

9

Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

P S M T

P Jumlah dokumen yang sudah direadback yang tidak lengkap

S M T P

Jumlah kejadian pasien jatuh di rawat inap

S M T P

Jumlah pasien rawat inap

S M T

Angka selama r

Persentase ( % )

14

Kejadian serius akibat efek samping obat ( KTD/ PMKP 7 EP 3 ) *****

13

Kejadian Reaksi Transfusi ( KTD/PMKP 7 (EP 2)

P ∑ pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi

S M T P

∑ seluruh pasien yang mendapat transfusi

S M T

Persentase ( % )

Jumlah kejadian yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis

P S

M T

Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi ( KTD/ PMKP 7 EP 4) *****

15

Keterangan **** P S M

P ∑ Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi

S M T

: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam

Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

Caruban,

Mengetahui Kepala Ruang/Validator

Petugas Pengu

…………

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

an,

Petugas Pengumpul Data


BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN LABORATORIUM INDIKATOR

1


NO

Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin untuk rawat jalan ( IAK 2)

Unit

2


DESKIRPSI

Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani untuk pemeriksaan laboratorium rutin dan penyerahan hasilnya > 140 Menit

SHIF P S M T P

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilayani untuk pemeriksaan Laboratorium rutin.

S M T

Persentase ( % )


S M T

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22




Mengetahui Kepala Instalasi/Validator

Caruban Petugas Pengu

…………

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

ban Petugas Pengumpul Data


BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN RADIOLOGI INDIKATOR

1


NO

Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan ( IAK 3 )

Unit

2


DESKIRPSI

SHIF P

Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan radiologi ( Thorax Foto ) dan penyerahan hasilnya lebih dari > 180 menit

S M T P

Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan pemeriksaan radiologi ( Thorax Foto ).

S M T

Persentase ( % )


S M T

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22




Caruban,


Petugas Pengu

…………

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

an,


INDIKATOR

4

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesia ( KTD /PMKP 7 EP 6 ) ****

5


NO


DESKIRPSI

SHIF

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22

P ∑ Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan general anesthesia

S M T


S M T



Caruban,


Petugas Peng

23

24

25

26

ban,


27

28

29

30

31

TOTAL



BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: INSTALASI REKAM MEDIS

NO

INDIKATOR

1

Angka ketidaklengkapan pengisian Rekam Medis 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan di rawat inap ( IAK 9 )

Unit


DESKIRPSI Jumlah rekam medis yang diisi tidak lengkap dalam waktu lebih dari 2 x 24 jam setelah dinyatakan keluar rumah sakit Jumlah seluruh rekam medis pasien yang dinyatakan keluar Rumah Sakit

SHIF

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22

P S M T P S M T

Persentase ( % )





…………

23

24

25

26


27

28

29

30

31

TOTAL


BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: INSTALASI FARMASI INDIKATOR

1

Angka kekosongan Obat emergensi di kotak emergensi pada ruangan rawat inap ( IAM 1)

NO

Angka Pemberian Antibiotik Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )

Unit

2


DESKIRPSI

SHIF

Jumlah pasien yang mendapatkan terapi antibiotik ganda di rawat jalan

P

Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan terapi antibiotic

P

Persentase ( % )

Jumlah kotak emergensi di ruang rawat inap yang terisi secara tidak lengkap dan tidak benar

P

Seluruh kotak emergensi di ruang rawat inap

P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22

An emerg pada r Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit kerja (ruang instalasi farmasi, perawatan intensif, kamar operasi, IGD dan VK) ( SKP 3 )

3


Persentase ( % )

Jumlah kejadian tidak adanya label obat high alert

P



Caruban, Mengetahui Kepala Instalasi/Validator

Petugas Pengu

…………

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

an,



: SUB BAG PERENCANAAN

Unit NO

1

INDIKATOR Ketepatan waktu pengumpulan laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan Kesehatan Ketepatan waktu pengumpulan laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI ( IAM 1 )

DESKIRPSI

1

2

3

4

5

BULAN

6

8

9

10

11

12

∑ Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya

∑ laporan bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya

Mengetahui Kepala Sub Bagian/Validator Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

7




BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA

NO

INDIKATOR

1

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ( IAM 3 )

Unit

DESKIRPSI

∑ laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit

SHIF

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL 16

17

18

19

20

21

22

P

T

∑ seluruh laporan kerusakan alat


P

T



…………

23

24

25

26


27

28

29

30

31



BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO

INDIKATOR

1

Angka tenaga terlatih di unit khusus ( IAM 4 )

Unit

DESKIRPSI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22

∑ tenaga yang sudah dilatih diunit khusus

∑ seluruh tenaga yang ada di ruang tersebut. Persentase ( % )




…………

23

24

25

26


27

28

29

30

31

TOTAL


: BIDANG KEUANGAN

Unit NO

INDIKATOR

DESKIRPSI

1

2

3

∑ pendapatan fungsional dalam satu bulan ( Rp ) 1

Cost Recovery Rumah Sakit ( IAM 8 ) ∑ pembelanjaan operasional dalam satu bulan ( Rp )

Mengetahui Kepala Bidang/Validator Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

4

5

6

BULAN

7

8

9

10


11

12


: INSTALASI SANITASI

Unit NO

INDIKATOR

DESKIRPSI

1

2

3

4

5

BULAN

6

7

8

9

10

11

12

BOD (Biological Oxygen Demand) ≤ 30 mg/liter

1

COD (Chemical Oxygen Demand) ≤ Baku Mutu Limbah Cair ( IAM 80 mg/liter 9) TSS (Total Suspended Solid) ≤ 30 mg/liter PH : 6-9





BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN DARAH

NO

INDIKATOR

1

Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )

Unit


DESKIRPSI

SHIF

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL

16

17

18

19

20

21

22

P Jumlah pemintaan kebutuhan darah yang tidak dapat dipenuhi

S M T P

Jumlah seluruh permintaan darah

S M T

Persentase ( % )

: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam Caruban



Petugas Pengu

…………

ban

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL


(IAK 6 )dan( KTD/PMKP Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap

3

P ∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dosis)

S M T P

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah waktu)

S M T P

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah cara/rute)

S M T

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dokumentasi jenis obat)

P S M T

∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Tidak ada dokumentasi reaksi alerginya)

P S M T P

∑ seluruh pasien yang diberikan obat di rawat inap

S M T

4


Persentase ( % )


S M

Kejad petu tertu benda t (IAM

4

Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam T

Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 % **** P S M



Petugas Pengu


Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 % **** P S M



Petugas Pengu



BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN RAWAT JALAN

INDIKATOR

1

Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) (IAK 10 )

NO

Angka Keterlambatan waktu pelayanan rawat jalan

INDIKATOR

2


DESKIRPSI

SHIF

Jumlah pasien rawat jalan yang waktu pelayanannya terlambat ( > 60 menit ) Jumlah seluruh pasien rawat jalan Persentase ( % )

P Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi ( IDO )

S M T P

Jumlah kasus Operasi

S M T

Persentase ( % )

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL 16

17

18

19

20

21

22


3



S M T



Caruban,


Petugas Pengu

…………

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

an,


FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….

RSUD CARUBAN

INDIKATOR

1

Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan

NO INDIKATOR

BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN PERSALINAN

DESKIRPSI

SHIF

P ∑ kematian ibu bersalin karena perdarahan

S M T P

∑ ibu persalinan karena perdarahan

S M T

Persentase ( % )

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL 16

17

18

19

Angka kematian ibu bersalin karena Sepsis

2

P ∑ kematian ibu bersalin karena sepsis

S M T P

∑ ibu bersalin karena sepsis

S M T

Persentase ( % )

Angka kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi

3

∑ kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi

P S M T P

∑ ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi

S M T

Persentase ( % )

4

Angka Persalinan dengan SC

P ∑ persalinan dengan seksio cesaria

S M T P

∑ seluruh persalinan

S

Angka Persalina

4

∑ seluruh persalinan M T Persentase ( % )

Keterangan ****

: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P

: Pagi

S M

: Siang : Malam

Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X


…

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

Caruban,


FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….

RSUD CARUBAN

INDIKATOR

1

Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan

NO INDIKATOR

BULAN : ……………………………..

TAHUN : …………………

: PELAYANAN PERSALINAN

DESKIRPSI

SHIF

P ∑ kematian ibu bersalin karena perdarahan

S M T P

∑ ibu bersalin karena perdarahan

S M T

Persentase ( % )

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGAL 16

17

18

19

Angka kematian ibu bersalin karena Sepsis

2

P ∑ kematian ibu bersalin karena sepsis

S M T P

∑ ibu bersalin karena sepsis

S M T

Persentase ( % )

Angka kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi

3

∑ kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi

P S M T P

∑ ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi

S M T

Persentase ( % )

4

Angka Persalinan dengan SC

P ∑ persalinan dengan seksio cesaria

S M T P

∑ seluruh persalinan

S

Angka Persalina

4

∑ seluruh persalinan M T Persentase ( % )

Keterangan ****

: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P

: Pagi

S M

: Siang : Malam

Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X


…

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL

Caruban,


form pengumpulan data.xlsx

Recommend Documents