FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
INDIKATOR
)dan( KTD/PMKP 7 EP 4) ****
Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Dokter di ruang rawat inap ( IAK 1 )
1
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN RAWAT INAP
INDIKATOR NO
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
DESKIRPSI
SHIF
Jumlah Form pengkajian awal dokter pasien baru yang diisi tidak lengkap dan tidak benar sesuai dengan kewenangannya dalam waktu > 24 jam Jumlah seluruh form pengkajian awal dokter pasien baru rawat inap yang baru datang dari IGD atau poliklinik yang dilakukan pengkajian awal oleh DPJP Persentase ( % )
P ∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah pasien)
S M T P
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah obat)
S M T P
∑ kejadian kesalahan pemberian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16
17
18
19
20
21
22
Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD
(IAK 6 )dan( K 3
n pneumonia pada rawat inap quired Pneumonia )(IAK 10 )
2
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dosis)
S M T P
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah waktu)
S M T P
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah cara/rute)
S M T
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dokumentasi jenis obat)
P S M T
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Tidak ada dokumentasi reaksi alerginya)
P S M T P
∑ seluruh pasien yang diberikan obat di rawat inap
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia
S M T
5
Angka kejadian pneumo pasien yang rawat ina ( Hospital Acquired Pn /HAP )(IAK 10 Angka kejadian phlebitis pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan kateter intravena (IAK 10 )
4
Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing ( ISK ) (IAK 10 )
3
P Jumlah hari rawat
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah kasus phlebitis
S M T P
Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah kasus Infeksi Salurah Kemih ( ISK )
S M T P
Jumlah hari pemakaian kateter urin menetap
S M T
Persentase ( % )
8
Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) (IAK 10 ) Angka Kejadian Infeksi Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )(IAK 10 )
7
ngka kejadian infeksi aliran arah primer ( IADP ) pada sien yang terpasang kateter vena sentral (IAK 10 )
6
P Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi ( IDO )
S M T P
Jumlah kasus Operasi
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah kasus Infeksi Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )
S M T P
Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah kasus infeksi aliran darah primer
S M T P
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral
S M
Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )
Angka keja darah pri pasien yan vena se 12
Angka Kejadian pasien jatuh selama rawat inap ( SKP 6 )
11
Persentase ( % )
P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam
S M T
Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien ( SKP 1)
10
T
Jumlah pasien rawat inap yang identifikasi pada gelang pasiennya tidak memenuhi ketentuan
Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process( SKP 2)
9
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral
P S M T
P Jumlah dokumen yang sudah direadback yang tidak lengkap
S M T P
Jumlah kejadian pasien jatuh di rawat inap
S M T P
Jumlah pasien rawat inap
S M T
Angka selama r
Persentase ( % )
14
Kejadian serius akibat efek samping obat ( KTD/ PMKP 7 EP 3 ) *****
13
Kejadian Reaksi Transfusi ( KTD/PMKP 7 (EP 2)
P ∑ pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi
S M T P
∑ seluruh pasien yang mendapat transfusi
S M T
Persentase ( % )
Jumlah kejadian yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis
P S
M T
Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi ( KTD/ PMKP 7 EP 4) *****
15
Keterangan **** P S M
P ∑ Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
S M T
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Caruban,
Mengetahui Kepala Ruang/Validator
Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
an,
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN LABORATORIUM INDIKATOR
1
Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )
NO
Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin untuk rawat jalan ( IAK 2)
Unit
2
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
DESKIRPSI
Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani untuk pemeriksaan laboratorium rutin dan penyerahan hasilnya > 140 Menit
SHIF P S M T P
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilayani untuk pemeriksaan Laboratorium rutin.
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam
S M T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
Keterangan **** P S M
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Caruban Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
ban Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN RADIOLOGI INDIKATOR
1
Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )
NO
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan ( IAK 3 )
Unit
2
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
DESKIRPSI
SHIF P
Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan radiologi ( Thorax Foto ) dan penyerahan hasilnya lebih dari > 180 menit
S M T P
Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan pemeriksaan radiologi ( Thorax Foto ).
S M T
Persentase ( % )
P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam
S M T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
Keterangan **** P S M
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Caruban,
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
an,
Petugas Pengumpul Data
INDIKATOR
4
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesia ( KTD /PMKP 7 EP 6 ) ****
5
Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )
NO
Keterangan **** P S M
DESKIRPSI
SHIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
P ∑ Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan general anesthesia
S M T
P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam
S M T
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Caruban,
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Petugas Peng
23
24
25
26
ban,
Petugas Pengumpul Data
27
28
29
30
31
TOTAL
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: INSTALASI REKAM MEDIS
NO
INDIKATOR
1
Angka ketidaklengkapan pengisian Rekam Medis 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan di rawat inap ( IAK 9 )
Unit
Keterangan **** P S M
DESKIRPSI Jumlah rekam medis yang diisi tidak lengkap dalam waktu lebih dari 2 x 24 jam setelah dinyatakan keluar rumah sakit Jumlah seluruh rekam medis pasien yang dinyatakan keluar Rumah Sakit
SHIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
P S M T P S M T
Persentase ( % )
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Caruban Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
ban Petugas Pengumpul Data
27
28
29
30
31
TOTAL
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: INSTALASI FARMASI INDIKATOR
1
Angka kekosongan Obat emergensi di kotak emergensi pada ruangan rawat inap ( IAM 1)
NO
Angka Pemberian Antibiotik Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )
Unit
2
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
DESKIRPSI
SHIF
Jumlah pasien yang mendapatkan terapi antibiotik ganda di rawat jalan
P
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan terapi antibiotic
P
Persentase ( % )
Jumlah kotak emergensi di ruang rawat inap yang terisi secara tidak lengkap dan tidak benar
P
Seluruh kotak emergensi di ruang rawat inap
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
An emerg pada r Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit kerja (ruang instalasi farmasi, perawatan intensif, kamar operasi, IGD dan VK) ( SKP 3 )
3
Keterangan **** P S M
Persentase ( % )
Jumlah kejadian tidak adanya label obat high alert
P
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Caruban, Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
an,
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
: SUB BAG PERENCANAAN
Unit NO
1
INDIKATOR Ketepatan waktu pengumpulan laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan Kesehatan Ketepatan waktu pengumpulan laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI ( IAM 1 )
DESKIRPSI
1
2
3
4
5
BULAN
6
8
9
10
11
12
∑ Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
∑ laporan bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
Mengetahui Kepala Sub Bagian/Validator Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
7
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
NO
INDIKATOR
1
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ( IAM 3 )
Unit
DESKIRPSI
∑ laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit
SHIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16
17
18
19
20
21
22
P
T
∑ seluruh laporan kerusakan alat
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
P
T
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Caruban Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
ban Petugas Pengumpul Data
27
28
29
30
31
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO
INDIKATOR
1
Angka tenaga terlatih di unit khusus ( IAM 4 )
Unit
DESKIRPSI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
∑ tenaga yang sudah dilatih diunit khusus
∑ seluruh tenaga yang ada di ruang tersebut. Persentase ( % )
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Caruban Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
ban Petugas Pengumpul Data
27
28
29
30
31
TOTAL
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
: BIDANG KEUANGAN
Unit NO
INDIKATOR
DESKIRPSI
1
2
3
∑ pendapatan fungsional dalam satu bulan ( Rp ) 1
Cost Recovery Rumah Sakit ( IAM 8 ) ∑ pembelanjaan operasional dalam satu bulan ( Rp )
Mengetahui Kepala Bidang/Validator Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
4
5
6
BULAN
7
8
9
10
Petugas Pengumpul Data
11
12
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
: INSTALASI SANITASI
Unit NO
INDIKATOR
DESKIRPSI
1
2
3
4
5
BULAN
6
7
8
9
10
11
12
BOD (Biological Oxygen Demand) ≤ 30 mg/liter
1
COD (Chemical Oxygen Demand) ≤ Baku Mutu Limbah Cair ( IAM 80 mg/liter 9) TSS (Total Suspended Solid) ≤ 30 mg/liter PH : 6-9
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN DARAH
NO
INDIKATOR
1
Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )
Unit
Keterangan **** P S M
DESKIRPSI
SHIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL
16
17
18
19
20
21
22
P Jumlah pemintaan kebutuhan darah yang tidak dapat dipenuhi
S M T P
Jumlah seluruh permintaan darah
S M T
Persentase ( % )
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam Caruban
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator
Petugas Pengu
…………
ban
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Petugas Pengumpul Data
(IAK 6 )dan( KTD/PMKP Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap
3
P ∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dosis)
S M T P
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah waktu)
S M T P
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah cara/rute)
S M T
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Salah dokumentasi jenis obat)
P S M T
∑ kejadian kesalahan pemberian obat (Tidak ada dokumentasi reaksi alerginya)
P S M T P
∑ seluruh pasien yang diberikan obat di rawat inap
S M T
4
Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )
Persentase ( % )
P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam
S M
Kejad petu tertu benda t (IAM
4
Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam T
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 % **** P S M
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Mengetahui Kepala Ruang/Validator
Petugas Pengu
Petugas Pengumpul Data
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 % **** P S M
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Mengetahui Kepala Ruang/Validator
Petugas Pengu
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RSUD CARUBAN
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN RAWAT JALAN
INDIKATOR
1
Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
NO
Angka Keterlambatan waktu pelayanan rawat jalan
INDIKATOR
2
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
DESKIRPSI
SHIF
Jumlah pasien rawat jalan yang waktu pelayanannya terlambat ( > 60 menit ) Jumlah seluruh pasien rawat jalan Persentase ( % )
P Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi ( IDO )
S M T P
Jumlah kasus Operasi
S M T
Persentase ( % )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16
17
18
19
20
21
22
Kejadian petugas tertusuk benda tajam (IAM 3 )
3
Keterangan **** P S M
P Jumlah kejadian petugas tertusuk benda tajam
S M T
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden : Pagi : Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
Caruban,
Mengetahui Kepala Ruang/Validator
Petugas Pengu
…………
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
an,
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
RSUD CARUBAN
INDIKATOR
1
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan
NO INDIKATOR
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN PERSALINAN
DESKIRPSI
SHIF
P ∑ kematian ibu bersalin karena perdarahan
S M T P
∑ ibu persalinan karena perdarahan
S M T
Persentase ( % )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16
17
18
19
Angka kematian ibu bersalin karena Sepsis
2
P ∑ kematian ibu bersalin karena sepsis
S M T P
∑ ibu bersalin karena sepsis
S M T
Persentase ( % )
Angka kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi
3
∑ kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi
P S M T P
∑ ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi
S M T
Persentase ( % )
4
Angka Persalinan dengan SC
P ∑ persalinan dengan seksio cesaria
S M T P
∑ seluruh persalinan
S
Angka Persalina
4
∑ seluruh persalinan M T Persentase ( % )
Keterangan ****
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P
: Pagi
S M
: Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
Mengetahui Kepala Ruang/Validator
…
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Caruban,
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016 RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ……………………………………………………………….
RSUD CARUBAN
INDIKATOR
1
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan
NO INDIKATOR
BULAN : ……………………………..
TAHUN : …………………
: PELAYANAN PERSALINAN
DESKIRPSI
SHIF
P ∑ kematian ibu bersalin karena perdarahan
S M T P
∑ ibu bersalin karena perdarahan
S M T
Persentase ( % )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGAL 16
17
18
19
Angka kematian ibu bersalin karena Sepsis
2
P ∑ kematian ibu bersalin karena sepsis
S M T P
∑ ibu bersalin karena sepsis
S M T
Persentase ( % )
Angka kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi
3
∑ kematian ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi
P S M T P
∑ ibu bersalin karena preeklamsi dan eklamsi
S M T
Persentase ( % )
4
Angka Persalinan dengan SC
P ∑ persalinan dengan seksio cesaria
S M T P
∑ seluruh persalinan
S
Angka Persalina
4
∑ seluruh persalinan M T Persentase ( % )
Keterangan ****
: Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P
: Pagi
S M
: Siang : Malam
Rumus Persentase/Formula = N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
Mengetahui Kepala Ruang/Validator
…
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Caruban,
Petugas Pengumpul Data