KOP PUSKESMAS FORMULIR PENDA P ENDAT TAAN PENYEHAT TRADISIONAL
I.
II.
DATA PENYEHAT NYE HAT TRADIS TRA DISION IONAL AL :
1.
Nama
:
....................................................................................
2.
Jenis Kelamin
:
a) Laki-laki
b) Perempuan
3.
Saus Keluar!a
:
a) Ka"in
b) #elum Ka"in
$.
A!ama
:
...................................................................................
%.
Pen& en&i&ikan
:
...................................................................................
'.
Umur
:
...................................................................................
(.
Alama
:
...................................................................................
PERTANYAAN: PER TANYAAN:
1. Pene*a +ra&isi,nal seba!ai 2. Jeni Jeniss ar ara a NO
: a) Pekeraan Uama
b) Sambilan
:... ........ ......... ....... ...... .... ....... ....... ......... ...... ........ ......... ...... ........ ........
JEN/S #A+0A
KE+E0ANAN
NO.
JEN/S #A+0A
KE+0AMP/LAN
KE+E0ANAN
0AMUAN
1
Pia uru
1%
0amuan /n&,nesia
2
Paa* +ulan!
1'
ara ura*
3
#ara Suna
1(
S*ins*e
$
Pia +unanera
1
,m,e,pa*
%
4ukun #ai
15
Ar,ma*erapis
'
Pia 0e6eksi
27
SPA +*erapis
(
Penaa Ke8an9kan
21
#ara Aruer&a
#ekam
22
0amuan Lainna
5
Apierapi ;sen!a Leba*)
17
ara S*iasu
11
Akupresuris
12
Akupunkuris
13
<*ir,prak,r
1$
Ose,pa*
3. Asal Kerampilan Lain Lain-l -lai ain n ; Sebu Sebuk kan an )
: a) Kursus b) #er!uru 8) Keurunan :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
$. +e*nik e*nik Pen! Pen!,ba ,baan an Men! Men!!un !unaka akan n: a. Ala Ala : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... b. #a*an :....... :........... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......
%. Mena&i Pene*a +ra&isi,nal seak a*un
:..........................................
'. Kerampilan=kursus amba*an an! perna* &iiku9 : a. .......................................................................... +a*un ................................... b. .......................................................................... +a*un.................................... 8. .......................................................................... +a*un.................................... (. Seela* &ilakukan erapi pen!,baan> apaka* pasien &iberikan la!i ,ba ra&isi,nal unuk &i!unakan &iruma* ? : a) @a b) +i&ak #ila @a> sebukan....................................... 8. Minak :................................................................................................ &. Jamu 0aan!an :................................................................................................ e. Jamu Serbuk :................................................................................................ . Kapsul :................................................................................................ !. Jamu
&i&aBarkan &imana ; Sebukan)......................................................................... Sebu N,. 0e!israsina : ........................................................... N, 0e! ................................................................ ........................................................... N, 0e! ................................................................ ........................................................... N, 0e! ................................................................
17. Apaka* men!!unakan ,ba sine9s &alam pen!,baanna ? a) @a b) +i&ak Jika @a> sebukan 8,n,*na :................................................................................................ ............................................................................................................................................... 11. Apaka* an&a men!er9 8iri-8iri ,ba ra&isi,nal buaan pabrik an! baik=le!al ? a) @a b)+i&ak. Jika @a> seau* mana men!er9na ; Sebukan 8iri-8irina ) :.................................. .............................................................................................................................................. 12. Apaka* #ara su&a* melakukan pen8aaan er*a&ap pasien an! &ian!ani ? a) Su&a* b)#elum. Jika belum> men!apa :......................................................................................... .............................................................................................................................................. 4an> Apaka* su&a* men&apa pembinaan &ari puskesmas ersebu? a) Su&a* b) #elum Jika su&a*> &alam *al apa pembinaan an! &ilakukan ? ;sebukan )................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 13. Apaka* #ara su&a* er8aa &i Puskesmas seempa ? a) Su&a* b) #elum Jika su&a* > &alam *al apa pembinaan an! &ilakukan ? ;Sebukan).................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 1$. Apaka* #ara su&a* er&aBar=memiliki iCin &ari 4inas Kese*aan seempa ? a) su&a* b) belum Jika #elum men!apa ? ;Sebukan ) .................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 1%. Menuru an&a #a!aimana sikap 4inas Kese*aan Kab=K,a &alam menerapkan pen&aBaran #ara ? a) San!a +e!as b) Kuran! +e!as 8) +e!as &) +i&ak +e!as 1'. Apaka* #ara u!a er&aBar &i insansi lain> selain 4inas Kese*aan Kab=K,a ? a) @a b) +i&ak . Jika @a ; Sebukan )............................................................................................................. Men!apa ? ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................ 1(. Apaka* #ara perna* meruuk=men!irim pasien ke Puskesmas=Peu!as kese*aan ?
a) Su&a*
b) #elum
1. Apaka* #ara ela* mena&i an!!,a Ass,siasi #ara ? ............................................................................................................................................ #ila ela* mena&i an!!,a buk9 kean!!,aan N,............................................................. ............................................................................................................................................
+an!!al Pen&aaan :
Pen!,ba +ra&isi,nal an! &ibina
...................................> D.................... 27 Peu!as : 1. .................................
......................................
..........................