Form Pendataan Pus

FORMULIR PENDATAAN PUS

 TAHUN  TAHUN PUSKESMAS DESA RT / RW

: : : : NAMA PUS

NO

SUAMI

ISTRI

UMUR ISTRI

PUS GAKIN YA

TIDAK

ANAK

JUMLAH

 

PUS ANEMIA/LILA<  JARAK DENGAN 4 23,5CM/PENYA USIA ANAK  KELAHIRA  T KIT N

METODE KB

 TEMPAT  TEMPAT PELAYANAN KB

REKAP PENDATAAN PUS PUSKESMAS

 TAHUN BULAN PUSKESMAS

NO

NAMA DESA

TOTAL PUS PUS GAKIN

PUS 4 T

PUS ALKI

AKSEPTOR IUD

AKSEPTOR MOP

AKSEPTOR MOW

AKSEPTOR IMPLANT

AKSEPTOR SUNTIK 

AKSEPTOR PIL

AKSEPTOR KONDOM

 TOTAL AKSEPTOR KB

AKSEPTOR KB GAKIN

AKSEPTOR KB 4 T

AKSEPTOR KB ALKI