Form Pencatatan.posbindu Ptm

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun :…………… :……………………… ……………. ….

No. Urut

Mero#o# No.KTP

N ama

Umur L/P

Riwayat PTM Ke Keluara

Kura! A#ti$ta% &i%i#

#a! %ayur "a! 'ua( ) * +or%i/( Ko Ko!%um%i Mi!uma! Beral#o(ol

iwayat PTM Di Diri Se!"ir 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11

12 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11

12 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11

12 12

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun:……………………

No. Urut

Te#a!a! Dara( ,mmH1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I!"e#% Ma%%a Tu'u( ,K/M11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Li!#ar Perut,Cm12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ui &u!%i Paru Se"er(a!a ,Liter/"eti#10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Lampiran

LEMBAR PECATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun:……………………………..

No. Urut

0ula Dara(,m/"L1

2

3

4

5

6

7

8

Kole%terol Total,m/"L9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Trili%eri"a,m/"L10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

Be!ola! Pa"a Payu"ara 9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

I1A ,Perem+ua!-

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun :…………………………………….

No. Urut

Tanggal

Masalah Kesehatan Yang diteu!an

"aran Tinda! #an$ut

Keterangan

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM Tahun :…………………………… …….

No. Urut

Tanggal %u$u!an

&us!esas'Klini!'%" Yang (iru$u!

)lasan (iru$u!

Tanggal Ke*ali %u$u!an

Keterangan

+den,tas &eserta &os*indu No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Tanggal &eeri!saan

No KT&

Naa &asien

Naa &anggilan

Tanggal #ahir

/enis Kelain

)gaa

)laat

No Tel-' &

&endidi!an Tera!hir

&e!er$aan

"tatus

olongan (arah

eMail

%iaat &ena!it Tida! Menular &ada Keluarga No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

&ena!it (ia*etes

&ena!it i-ertensi

&ena!it /antung

%iaat &ena!it Tida! Menular &ada (iri "endiri &ena!it "tro!e

&ena!it )sa

&ena!it Kan!er

Kolesterol Tinggi

&ena!it (ia*etes

&ena!it i-ertensi

&ena!it /antung

&ena!it "tro!e

&ena!it )sa

&ena!it Kan!er

Kolesterol Tinggi

))N)%)

No Mero!o!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Te!anan (arah

+MT

#ing!ar &engu!uran Kurang Kurang Konsusi Tinggi erat &erut ungsi &aru )!,itas "aur dan "istol (iastol ula )l!ohol adan adan isi! uah

&eeri!saan #a*.

&enuluhan Kadar Tes +) )l!ohol )etain &enuluhan en$olan &enuluhan &enuluhan &ernaasan Urin Kolesterol Trigliserida &otensi &audara +) : ; %o!o! edera

Form K

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PROVINSI Kabupaten :

Berau

Buan :

Ta!un :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Puskesmas No

Nama Puskesmas

Kelompok Umur

Diperiksa

[2]

[3]

[1]

*umor 3 2en6olan [4]

/uriga Kanker  [5]

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

RS

Puskesmas

Kelainan Kanker /uriga Pa4u5ara IVA Positif  Pa4u5ara Kanker Lainn4a [6]

[7]

[8]

[9]

Krioterapi

RS Kelainan 7inekolog i Lainn4a

Kanker Le#er Ra#im

Hari 4g sama

Hari 4g 2er2e5a

[10]

[11]

[12]

[13]

 A

1

Usia !" t#n

2

U"#a $%& $' t!n

3

U"#a (%& )% t!n

4

Usia $ %" t#n Tota

Keterangan &

''''''('''''''''')

*arget % ta#un +!",%" ta#un- &

……. Orang

*arget . ta#un +!",%" ta#un- &

……. Orang

/akupan IVA 0 /1E 2ulan 3 ta#un ini +!",%" ta#un- &

…….. Orang (…....% dari arg! 1 ahun"

Keterangan

[14]  

/ulah Kea,an KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun) NO

NAMA PENYAKIT

ICD X

0 - 7 HR

 - ! HR

L

L

#% - #& TH

!0 - $$ TH

$% - %$ TH

%% - %& TH

'0 - '& TH

L

L

L

L

L

L

L

L

I 24.0

0

0

I50

0

0

DIABETES MELLITUS

E 11

0

0

5

OBESITAS

E 66

0

0

6

PENYAKIT TIROID

E 00

0

0

7

STROKE

I 64

0

0

8

ASTHMA BRONCHIALE

J 45

0

0



SLE

M32

0

0

10

THALASSEMIA

D56

0

0

11

PPOK

J 44

0

0

12

OSTEOPOROSIS

M 81

0

0

13

GINJAL KRONIK

N 00 ! N 1

0

0

14

TUMOR PAYUDARA

C 50

0

0

15

RETINOBLASTOMA

C 68

0

0

16

LEUKEMIA

C 1 ! C 5

0

0

17

KANKER SER"IKS

C53

0

0

18

C ED ER A A KI BAT KE C. L AL IN

" 01 ! "  

0

0

1

CEDERA AKIBAT KDRT

# 60 ! Y 0

0

0

20

CEDERA AKIBAT LAIN

$ 0 ! # 5

0

0

0

0

GAGAL JANTUNG

4

P

P

P

P

P

P

P

L

P

JUMLAH P

PENY. JANTUNG KORONER

P

 70

0

3

P

#0 - #$ TH

L

2

L

% - & TH

0

HIPERTENSI

P

# - $ TH

I 10

1

P

" # TH

JUMLAH

T!#u$ a&ur' 8 !p!m)!r 2016

&lh. K;&)#) &U"K;"M)" T;#UK )YU%<

*+,-*N*/' N-. 196907291992031016