Form Pencatatan.posbindu Ptm

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun  Tahun :………………………… :…………………………..

No. Urut

No.KTP

Nama

Umur

L/P

Riwayat PTM

Riwayat PTM

Ke#uarga

$iri %endiri

Merokok &

'

(

)

!

*

+

Kurang Aktiftas Fisik ,

-

& && & & &' &'

&

'

(

)

!

*

+

,

-

Makan sayur dan buah  ! "orsi/ha & && & & &' &'

&

'

(

)

!

*

+

,

-

&

ri &&

Konsumsi Minuman era#koho# &'

&

'

(

)

!

*

+

,

-

&

&&

&'

Lmapiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun:……………………

No.Urut

&

'

(

Tekanan $arah 0mm1g2 ) ! * + , - & && &' &

'

3ndeks Massa Tubuh 0Kg/M'2 ( ) ! * + , - & && &' &

'

(

Lingkar Perut04m2 U5i Fungsi Paru %ederhana 0Liter/detik2 ) ! * + , - & && &' & ' ( ) ! * + , - & && &'

Lampiran

LEMBAR PECATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun:……………………………..

No. Urut

&

'

(

)

6u#a $arah0mg/dL2 ! * + ,

-

&

&&

&'

&

'

(

)

Ko#estero# Tota#0mg/dL2 ! * + , -

&

&&

&'

&

'

(

)

Trig#iserida0mg/dL2 ! * + ,

-

&

&&

&'

&

'

(

en5o#an Pada Payudara 37A ) ! * + , - & && &' 0Perem"uan2

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun :…………………………………….

No. Urut

Tangga#

Masa#ah Kesehatan 8ang ditemukan

%aran Tindak Lan5ut

Keterangan

Lampiran

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM  Tahun :………………………………….

No. Urut

Tangga# Ru5ukan

Puskesmas/K#inik/R% 8ang $iru5uk

A#asan $iru5uk  

Tangga# Kemba#i Ru5ukan

Keterangan

No. Urut

Tangga

!ua Darah S"#a$tu

%