Nama pasien No. RM pasien Tanggal lahir/Umur Dokter yang merawat
: : :
L/P
:
(tempel barcode barcode bila ada)
SURAT PERMINT PERMI NTAAN AAN KONSUL/RAWA KONSUL/RAWAT T SEMUA WAJIB DIISI DAN DAPAT TERBACA DENGAN JELAS Kepada RS / dokter spesialis : Dokter pengirim :
Diagnosis sementara :
Tanggal dan jam dikirim :
Tanggal dan jam jawaban konsul : Jawaban ons!"en :
I#tisar singat :
Tera$i %ang te"a# &iberian :
Jenis rawat %ang &iminta : € rawat ina$ bersama € ons!"tasi ' saran ( ) $engobatan se"an*!tn%a €$engobatan €