FORM K3RS

INSTRUMEN PENILAIAN KESELAMATA KESELAMATAN & KESEHA KESEH ATAN TAN KERJA (K3) PADA FASILITAS GEDUNG RUMAH SAKIT A.

Data Fasilitas Nama RS *)

:

.................................................... ........ ........ ........ ........ ...

:

.......................... ............ ............................ ........................ ............... .......... .......... .......... ....... ..

Telpon lpon

:

........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ............ ............... ............... ..........

Fax

:

........................................................................

Kategori RS

:

Kls A, B, C, Khss .. ........................................

Nama Nama !engel !engelola ola RS :

........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ............ ............... ............... ..........

Tanggal nggal !enila !enilaian ian

:

........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ............ ............... ............... ..........

!enilai

:

........................................................................

 Alamat Lengkap

B.

Inst Instr r!" !"n n P"n P"nil ilai ai Bi#a Bi#an$ n$ Sara Sarana na

J"nis Fasilitas ". LANTA#

'. -#N-# #N-#N N

. !#NT !#NT0 0

Ba%anK'n#isiFn$si ".

Lantai rangan $ari %ahan %erk erkal alit itas as %aik %aik,, ke$a ke$ap p air air, permka permkaan an rata ti$ak li&in $an m$ah $i%ersihkan.

'.

Lanta antaii se sekita kitarr pin pint t mas mask k r rang ker(a ti$ak %oleh a$a per%e$aan tinggi, ke&ali kamar man$i.

.

Lantai ra%at mempnai kemiring kemiringan an kelar kelar,, ti$ak ti$ak li&in + m$ah $i%ersihkan.

.

Lantai kamar man$i hars mempnai kemiringan ' $era(at ke arah salran pem%angan.

".

-in$ in$ing ing $ari ari %ahan %erka kalita litas s %aik, ti$ak m$ah ter%akar.

'.

!ermkaan $in $in$ing har hars rat rata, %er/ %er/ar arna na tera terang ng $an $an m$a m$ah h $i%ersihkan.

".

!int !int  ter% ter%a att $ari $ari %aha %ahan n kal kalit itas as %aik.

a

Ti#a

K"t"ran$an

J"nis Fasilitas

. 67N-7LA

. !LAF;N-

=. >7NT#LAS#

8. ATA!

. SAN#TA#R

Ba%anK'n#isiFn$si

a

'.

Le%ar pint minimm 12 &m, tinggi minimm '22 &m.

.

!int $arrat hars m$ah $i%ka $ari $alam, $an pint K345&mem%ka kelar $engan han$le pint pan(ang.

".

6en$ela ter%at kalitas %aik.

'.

Ketinggian (en$ela rangan 82 &m $ari lantai.

.

6en$ela hars m$ah $i%ka, $ittp 9ke&ali ntk rangan  AC) $an $i%ersihkan.

".

Bahan pla
'.

Tinggi pla
.

!la
".

>entilasi alam mem%erikan sirklasi $ara ang &kp %aik, lo%ang ?entilasi minimal '2@ $ari las lantai.

'.

>entilasi lain %erpa
".

Atap $ari %ahan %erkalitas %aik.

'.

Kemiringan atap $isesaikan $engan %ahan ang $ignakan $an ti$ak %o&or.



Talang ter%at $ari %ahan %erkalitas %aik, %er<ngsi serta m$ah $i%ersihkan.

".

Closet, 0rinoir $an /asta
'.

Kran air ter$iri $ari %ahan ang %erkalitas %aik serta %er<ngsi $engan %aik.

$ari

%ahan

$an

ang

Ti#a

K"t"ran$an

J"nis Fasilitas

1. !LA3B#N

"2. -RA#NAS7

"". S7LASAR

Ba%anK'n#isiFn$si .

Ketinggian &loset $$k 2 &m.

.

Ketinggian rinoir =282 &m.

.

Ketinggian /asta
=.

Keperlan air &kp.

8.

L%ang salran pem%angan 4 Floor $rain $itempatkan pa$a permkaan lantai ang paling ren$ah, $an %erh%ngan langsng $engan salran pem%angnan, serta %er<ngsi %aik.

".

Salran air %ersih $ari %ahan ang %erkalitas %aik, ti$ak %o&or $an terpasang sesai $engan ke%than.

'.

Salran air lim%ah $ari %ahan ang %erkalitas %aik, ti$ak %o&or $an terpasang sesai $engan ke%than.

.

0ntk ge$ng %ertingkat $ise$iakan sha
.

Air $apat lan&ar.

".

Salran air h(an 9$rainage) $i%at $ari %ahan ang %erkalitas 9ke$ap air) %aik $an $ipasang terttp.

'.

Salran air h(an hars terpisah $engan salran air kotor $an hars mempnai kemiringan ke arah aliran pem%angan.

.

Bak kontrol $ilengkapi pentp m$ah $i%ka4$ittp $an %er<ngsi $engan %aik.

".

Selasar memenhi ke%than lal lintas kegiatan, se%agai pengh%ng ge$ng ke ge$ng ang lainna, ter%at $ari %ahan ang kat, kalitas %aik.

mengalir

$engan

a

Ti#a

K"t"ran$an

J"nis Fasilitas

"'. RA3!

". TANA

Ba%anK'n#isiFn$si

a

'.

Le%ar selasar minimm "2 &m, tinggi selasar minimal '22 &m.

".

Ramp $ari %ahan %erkalitas %aik.

'.

Kemiringan (ng selasar ti$ak le%ih 8 $era(at.

.

A/alan ata akhiran %e%as, $atar, m$ah %erptar, ti$ak li&in.

.

-ilengkapi pegangan ram%atan, $engan ketinggian =22 &m.

".

Le%ar tangga %iasa 4 $arrat minimm "'2 &m.

'.

Ti$ak %er%entk %lat4spiral

.

3emiliki kran pi(akan $an tan(akan ang seragam. Bagian (ng pi(akan $ilengkapi $engan %ahan ang kasar.

.

3emiliki $era(at.

kemiringan

hars ntk



=2

 le%ar pi(akan minimm ' &m.  tinggi pi(akan maksimm '2 &m

".!7-7STR#A N

.

-ilengkapi pegangan, minimal pa$a salah sat sisina, ketinggian =22 &m $ari anak tangga.

=.

Tangga $ilar %angnan $ilengkapi $engan atap.

".

6alr ntk pe(alan kaki ata krsi ro$a permkaan keras, kat, rata $an ti$ak li&in.

'.

Kemiringan ti$ak le%ih 8 $era(at, setiap (arak maximm 122 &m, hars a$a %or$es.

.

0kran minimm, le%ar "'2 &m 9(alr searah), "=2 9(alr ' arah)

.

Tepi (alr $ipasang pengaman.

".AR7A !ARK#R ".

Terletak pa$a rte ter$ekat men( %angnan4
Ti#a

K"t"ran$an

J"nis Fasilitas

Ba%anK'n#isiFn$si

a

Ti#a

K"t"ran$an

$it(.

"=. !AAR

"8. LA#NLA#N

'.

Area parkir hars rata, ti$ak tergenang air $an a$a ram% ram%.

".

-ari %ahan %aik.

'.

!agar $epan tinggi minimm "2 &m, tem%s pan$ang.

.

!agar samping tinggi minimm '22 &m.

.

!agar %elakang tinggi minimm '22 &m.

".

am%ar $enah rangan

'.

Tan$a kelar 97xit) %ila ter(a$i kea$aan $arrat.

.

Lamp -arrat

.

Tangga $arrat

.

!etn(k sarana me$is, sarana penn(ang.

=.

A$a tan$a khss ang m$ah ter%a&a

8.

Tan$atan$a peringatan

ang

%erkalitas

$an

 A$a sim%ol $an tlisan  A$a tan$atan$a peringatan khss ang m$ah ter%a&a seperti $ilarang mel$ah, $ilarang merokok, m$ah ter%akar, tegangan tinggi.

*.

Instr!"n P"nilai Bi#an$ Prasarana (P"nn+an$ N'n M"#is)

J"nis Fasilitas ". Listrik

Ba%anK'n#isiFn$si

a

".

!engkran Tahanan isolasi pa$a instalasi listrik sat tahn sekali 9ka%el, stop kontak, external ka%el).

'.

!engkran

Tahanan

isolasi

Ti#a

K"t"ran$an Sesai '222

!0#L

J"nis Fasilitas

Ba%anK'n#isiFn$si

a

Ti#a

K"t"ran$an

pa$a panelpanel in$k $istri%si sat tahn sekali.

'. Trans
.

!eralatan penn(ang keselamatan listrik 9sarng tangan, sepat isolasi, helm).

.

!em%mian listrik max  ohm.

.

!enalr petir max "2 ohm.

=.

!engkran inter
8.

!emasangan tan$atan$a %ahaa $an in$ikator 9pa$a panel, gar$ tra
.

Keterampilan ;perator sesai $engan %i$ang tgasna $an %erserti
1.

!engatran (am ker(a operator.

".

!engatran (am ker(a ;perator

'.

!em%mian 3aximm  ;hm.

.

!erlengkapan Sa
.

!emasangan %ahaa.

.

Keterampilan ;perator sesai $engan %i$ang tgasna $an %erserti
=.

!int rang trans
8.

>entilasi rang TransA.

".

!em%mian 3aximm  ;hm.

'.

Cero%ong gas %ang terha$ap lingkngan.

Kep. 3enkes "243enkes4 Sk4'22'

$an panel

. enset

tan$atan$a

aman

Stan$ar$ !0#L

J"nis Fasilitas

. !ema$am

Ba%anK'n#isiFn$si .

!erlengkapan Sa
.

!emasangan %ahaa.

.

rill pengaman terpasang

=.

Keterampilan ;perator sesai $engan %i$ang tgasna $an %erserti
8.

#(in operasioinal $ari -epnaker.

.

!int rang genset mem%ka kelar, ter%at %ahan ang tahan panas, $an ti$ak m$ah ter%akar.

a

Ti#a

K"t"ran$an

tan$atan$a

Fire Alarm -ete&tor

Ke%akaran ".

!anel Control FA

'.

R;R 9Rate o< Rise)

.

Smoke -ete&tor

.

Fixe$ Temperatr -ete&tor

.

!emeriksaan tiap = %lan sekali

Fir" E,tin$is%"r  ".

!enge&ekan pompa  -iesel pmp  7le&tri& pmp

 A$a

 6o&ke pmp '.

Fire springkler %er<ngsi %aik.

.

Sat springkler ntk maximm lantai selas "' &m'.

 A$a kart S;!  A$a kart maintenan&e4 kali%rasi.

.

D$rant Box in$oor %er<ngsi.

.

Alat

!ema$am

Api

Ringan

J"nis Fasilitas

Ba%anK'n#isiFn$si

a

Ti#a

K"t"ran$an

9A!AR) =.

D$rant Box ot$oor %er<ngsi.

8.

D$rant !ilar %er<ngsi

.

Siamese Cone&tion %er<ngsi.

1.

Lamp $arrat penn(k (alan kelar.

"2.

!emeriksaan sistem penangglangan ke%akaran setiap = %lan 4 sekali.

"".

Simlasi %ahaa setahn sekali.

"'.

#(in pengoperasian $ari -inas !ema$am Ke%akaran setempat.

".

Alat pema$am ke%akaran m$ah terlihat $an m$ah ter(angka.

".

Temperatr 0$ara " 2C E '2C

'.

Kelem%a%an 0$ara 2@  =2@

.

0ntk rangan ker(a ti$ak %er   AC ?entilasi "@ $ari las lantai.

=. !ene$iaan Air  ".

Sm%er $ari !A34!-A3 ata air  tanah.

. !engkon$isian

ke%akaran

 A$a laporan %erkala simlasi

  0$ara

  Bersih

8. Lim%ah

'.

Kalitas air %ersih ang %e%as $ari Fisika, kimia, mikro%iologi $an ra$ioakti<.

.

-istri%si air %ersih menggnakan perpipaan.

.

!emeriksaan air $i la%oratorim minimal $a kali setahn.

-

Li!a% *air

".

#nstalasi sanitasi ti$ak menim%lkan %a 9/asta
'.

!erpipaan ke$ap air  

!ermenkes "=4 3enkes 4 !7R 4 # 4 "112

3sim kemara $an msim h(an.

.

Air lim%ah mengalir lan&ar ke tempat penampngan.

.

-ilakkan pengolahan se%elm $i%ang kelingkngan.

.

Kalitas e<
=.

3empnai kelengkapan keselamatan ker(a 4 sa
8.

Tempat sampah terttp.

.

Tempat sampah $ilengkapi $engan kantong plastik %er/arna sesai $engan perntkanna.

1.

Khss ntk sampah ta(am $i tampng /a$ah khss.

-

Li!a% Pa#at

".

Terse$ia tempat sampah %asah $an kering terttp $i tiap rangan4 lantai.

'.

Terse$ia tempat pengmplan sampah sementara ang memenhi sarat.

Kning : #n
. Li
".

!enerangan 2 lx sampai "22 lx

'.

7xhast Fan %er<ngsi

.

Alarm %er<ngsi

.

Atomati& %er<ngsi

.

Le?eling %er<ngsi

=.

7mergen& Call %er<ngsi

8.

#(in pengoperasian -epnaker

Control

pint

li
$ari

:

Smph

1. !en&ahaaan

.

Atomati& ResGe 9AR-) %er<ngsi.

1.

Serti
"2.

!emeriksaan %erkala minimal = %lan sekali.

;leh -epnaker  9stiker pa$a li
".

#ntensitas &ahaa $i rang ker(a antara '22 sampai 22 Lx

Kep. 3enkes "24 3enkes4Sk 4 '22'.

'.

-i rang pera/atan minimal '22 lx.

J"nis Fasilitas

"2. Ke%isingan

 Alat 3e$is

 Alat !enn(ang

-e?i&e

pasien

Ba%anK'n#isiFn$si .

Rang arsip, selasar, tangga, rang tngg, $apr, kamar  man$i antara "22 sampai '22 lx.

.

#ntensitas Cahaa khss ntk me(a operasi minimal '222 Lx.

".

Tingkat ke%isingan 3aksimm  $B

'.

-ilakkan pengkran intensitas ke%isingan = %lan sekali.

". '. .

A$a alat me$is ang steril Teknik steril ato&la?e, re%s Cara penimpanan alatalat steril . Apakah $ilakkan peng(ian alat steril . 6mlah alat me$is sesai $engan st ke%than. =. Khss alat (arm sntik $isposi%le ti$ak %oleh $ittp kem%ali. 8. Slang s&tion hars $isposi%le.  A$a alat pelin$ng $iri sesai ke%than.

3e$is 3asker  Sarng tangan Celemek plastik !entp kepala4topi Sepat %oat

a

Ti#a

K"t"ran$an

Ka&a mata pelin$ng