Form Inspeksi Sanitasi TTU ( Masjid & Gereja ) PKM BR 2012

Nama Masjid / Mo Desa NO I II III

LETAK (V Ses!ai de" KONTRUK K!a& da" a PERS*ARA + ,ala -e$si  Tem) da" 0 Pe Pem  Ai$ m 3 Pe$s a . 4 Jam. Te$se 6 R!a" 8 Ala& a . 9 La"& M!d  Ve"&il ?e"&il +; Pe"% a . ++ Tem) Te$se

KRITERIA : Meme"!hi S2a$a& Tida' Meme"!hi s =a&a&a" : 3 >  > 0 > 3 >

+; 0; 6; 6;

Me"#e&ah!i Ke)ala P!s'esma

d$ , Amsal A"7a NIP+8;4;8;;

FORMULIR INSPEKSI SANITASI MASJID hollah : :

KOMPONEN a" $e"%a"a Ta&a 'o&a I (V a" ses!ai de"#a" )e&!"j!' da$i PU TAN a" (V h &ida' &e$da)a& sam)ah .e$se$a'a" da" #e"a"#a" ai$ a& sam)ah (V a)isi&as dises!ai'a" de"#a" 'e.!&!ha" !a"#a" ai$ 'o&o$ / .e'as (V e"#li$ la"%a$1 sal!$a" .e$sam.!"# de"#a" sal!$a" )em.!a"#a" ai$ 'o&o$ !m!m 2a"# 'eda) ai$ diaa" ai$ (V M!&! mme"!hi )e$s2a$a&a" ai$ mi"!m a&a! ai$ .e$sih da" ha$!s selal! &e$sedia )ada se&ia) saa&  Ai$ 7!dh! 'el!a$ melal!i '$a" 5 '$a" '!s!s a" / )e&!$!sa" (V dia jam.a" / )e&!$!sa" se"i&e$ mi"!ma" masi"# 5 masi"# sa&! .!ah 2a"# dile"#'a)i de"#a" '$a" )em.e$sih # &em)a& me"#am.il ai$ 7!dh! ha$!s &e$)isah da$i jam.a" )e&!$!sa" da" $!a"# mesjid (V em.ah2a"# (V -e$sih da" .e.as da$i '!&! .!s!' da" lai" se$a"##a se.a#ai &em)a& s!j!d i (V h di.e$sih'a" da" &ida' lem.a. asi (V asi me'a"is aha2aa" (V =!'!) &e$a"# mi"imal +; @% Tida' me"2ila!'a" a& sa"dal da" se)a&! (V dia &em)a& sa"dal da" se)a&! 2a"# 'h!s!s NILAI MAKSIMAL

 : ;3; 5 03;; 2a$a& : < ;3;

3; 6; +9; 3;

s

+++;;

-O-OT

NILAI

+;

3/

0;

/ 0/ 3/ 3/ 3/ 3/ 3/

6;

3/ 3/ 3/ 3/ 3/ 3/ 3/ 3/

SKOR

…………………,………………… Petugas Sanitasi

Damrin NIP. 197907172005021005

Nama e$eja : Desa : NO I

LETAK (V Ses!ai de"#a" $e"%a"a II KONTRUKSI (V K!a& da" ama" ses!ai de III PERS*ARATAN  A -a#ia" L!a$  + ,alama" ( -e$sih &ida  Tem)a& sa  j!mlah da" 0 Pem.!a"#  Ai$ me"#li$ 3 Jam.a" / ) )em.e$sih - -a#ia" Dalam + R!a"# Se  Pe$ala&a"/ 0 Ko&a' Sam Te$sedia ' 3 Pe"%aha2a B Tida' Me B =!'!) &e$ 4 La"&ai (V M!dah di.

KRITERIA : Meme"!hi S2a$a& : +83; 5 ; Tida' Meme"!hi s2a$a& : < +83 =a&a&a" :  > +; ; 3 > 0; +; 3 > 6; 3; 4 > 6; 0;; 6 > 6; 06;

Me"#e&ah!i Ke)ala P!s'esmas1

d$ , Amsal A"7a$  NIP +8;4;8;;0++;;

FORMULIR INSPEKSI SANITASI EREJA

KOMPONEN a&a 'o&a "#a" )e&!"j!' da$i PU

 &e$da)a& sam)ah .e$se$a'a" da" #e"a"#a" ai$ )ah (V 'a)isi&as dises!ai'a" de"#a" 'e.!&!ha" a" ai$ 'o&o$ / .e'as (V  la"%a$1 sal!$a" .e$sam.!"# de"#a" sal!$a" )em.!a"#a" ai$ 'o&o$ !m!m 2a"# 'eda) ai$ e&!$!sa" (V

 

.a"h2a"# -e$sih (V !$si -e$sih (V )ah (V &a' sam)ah de"#a" j!mlah 2a"# %!'!) da" dises!ai'a" de"#a" 'e.!&!ha" a" (V ila!'a" a"# mi"imal +; @% $sih'a" da" &ida' lem.a. NILAI MAKSIMAL

-O-OT +;

NILAI

SKOR

/ 0; 3/

3/ 3/ 3/ 6/ 6; 6/ 4/ 4/ 3/ 3/ 3/

…………………,………………… Petugas Sanitasi

Damrin NIP. 197907172005021005