FORM DISCHARGE PLANNING.docx

PERENCANAAN PULANG PASIEN  Nama Pasien Rencana tanggal dan jam pulang  No Rekam Medis Cara pulang Usia lanjut (60 tahun atau lebih) Hambatan mobilisasi  Membutuhkan pelayanan pelayanan medis dan pelayanan berkelanjutan berkelanjutan  Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas aktifitas harian  Transportasi pulang : 

Pengobatan yang dilanjutkan dilanjutkan dirumah : NO Nama Obat

: : : :

YA TIDAK Jika satu saja terpenuhi, YA TIDAK  berarti pasien membutuhkan membutuhkan YA TIDAK  perawatan khusus YA TIDAK Orang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah :

Jumlah/dosis Jumlah/dosis

Jam pemberian

Instruksi khusus

Diet khusus pasien : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Perawatan/peralatan Perawatan/p eralatan medis yang dilanjutkan dilanjut kan dirumah : Alat bantu yang dipakai dirumah: Nama alat medis



Kursi Roda

Oxygen portable Tracheostomi   D- Kateter   NGTLain-lain, ................ ........................... ........... Pendidikan kesehatan kesehatan untuk dirumah : Balutan jangan basah/ kotor  Hindari mengangkat beban berat 



Tongkat Lain-lain, .................. ..................





Jangan memakai tangga lebih dari 2 atau 3 kali sehari Batasi kegiatan rumah tangga, melakukan aktifitas secara  bertahap sampai kesehatan kesehatan pulih kembali kembali Jangan mengendarai kendaraan sendiri Jika muncul keluhan nyeri/ rasa sakit tidak berkurang   dengan obat anda atau lebih buruk, segera datang ke IGD RS ........................ .................................... .................... ........ Cek Laboratorium sebelum kontrol Lain-lain Diberikan kepada pasien / keluarga :Jadwal kontrol berikutnya : Obat- obatan Nama dokter: Peralatan/barang pribadi Tanggal dan jam : Resep Obat Hasil pemeriksaan penunjang  

1………………………

3. ……………………

2………………………

4. …………………

Instruksi diberikan kepada : Pasien Keluarga Orang terdekat Lain –  lain,  lain, sebutkan : ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang Pihak pasien Perawat yang menjelaskan

(Tanda tangan dan nama jelas ) Hubungan dengan pasien :…….......................... :…… ..........................

(Tanda tangan dan nama jelas)