RUMA H SAKIT UMUM PURWOGONDO
Nama Ruang RM Alamat
Jl. Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen, Kebumen, Jawa Tengah 54366 Telp. (0287) 5500776 Telp/Fax. (0287) 472588 e-mail :
[email protected] [email protected] : : : :
Nama DPJP: VARIABEL
Jam: VERIFIKASI YA
Tanggal: KETERANGAN
TIDAK
DIAGNOSA OBAT LABORATORIUM RONTGEN EKG USG GIZI FISIOTERAPI BIAYA LAIN LAIN
Kuwarasan,............................. Case Manager
(................................................)
Keterangan : Bila sudah dilakukan atau belum ditandai dengan ceklist(v)
Keterangan: Untuk verifikasi kalau sdh atau belum dilakukan dengan ceklist (v)
