FORM PENGAJUAN PEKERJAAN TAMBAH/KURANG ( CHANGES CONTRACT ORDER) PAKET PROYEK LOKASI PEMBERI TUGAS
: : : :
KONTRAKTOR ALAMAT DIHITUNG HARI/TANGGAL
1 Pek. Tambah/Kurang (VO) No.
:
2 Instruksi Lapangan (SI) No
:
3 Pekerjaan / Paker Pekerjaan
:
: : : :
4 Akibat Perubahan : a
Kondisi Lapangan
f. Perubahan ME
b
Permintaan Owner
g. Perubahan Luar Bangunan
c
Perubahan Struktur
h. Permintaan Operator
d
Perubahan QS
i. Lain - Lain
e
Perubahan Arsitektur
………………….
5 Lampiran
:
Gambar Kontak
ada
Tidak ada
Shop Drawing / Asbuilt Drawing
ada
Tidak ada
Brosur / Price List
ada
Tidak ada
Analisa harga satuan
ada
Tidak ada
Pehitungan Pekerjaan
ada
Tidak ada
Dokumentasi / Foto
ada
Tidak ada
Nilai Pekerjaan :
Rp
Tanggal
Paraf
Korekkai QS :
Rp
Tanggal
Paraf
Disetujui QS / Kontraktor :
Rp
Tanggal
Paraf
Disetujui Owner / QS / MK :
Rp
Tanggal
Paraf
`
Disetujui Oleh
Diperiksa Oleh:
Diperiksa Oleh:
Diajukan Oleh :
Pemberi Tugas/Owner
Manajemen Konstruksi
Quantity Surveyor
Kontraktor
(…………………………………)
(…………………………………)
(……………………………..)
(……………………………)
EVALUASI PEKERJAAN TAMBAH / KURANG NAMA PROJECT PAKET KONTRAKTOR No SI PEKERJAAN TANGGAL No.
: :
: : : URAIAN PEKERJAAN
1 PKERJAAN LANTAI A keramik 30 x 30 ( awal ) B ht 30 x 30 ( shdrwng) )
SUMMARY KONTRAKTOR
SAT
m2 m2
KSO
(30.00) 40.00
VOLUME QS
(30.00) 45.00
FINAL
(30.00) 45.00
HARGA SATUAN QS Rp
KSO Rp
40,000.00 60,000.00
40,000.00 55,000.00
FINAL Rp
KSO Rp
40,000.00 55,000.00
TOTAL HARGA QS Rp
FINAL Rp
(1,200,000.00) 2,475,000.00
(1,200,000.00) 2,475,000.00
(1,200,000.00) 2,475,000.00
1,275,000.00
1,275,000.00
1,275,000.00
127,500.00
127,500.00
127,500.00
Grand Total
1,402,500.00
1,402,500.00
1,402,500.00
dibulatkan
1,403,000.00
1,403,000.00
1,403,000.00
-
-
-
-
-
-
Sub Total :
Disetujui oleh : Owner
Dicek oleh : MK
Dicek oleh : QS
Diajukan oleh : KSO
NAMA
NAMA
Aditia Nursandhi, Amd
NAMA
KET.
