Form Asesmen Ulang Resiko Jatuh

Nomor RM

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN RUMAH SAKIT DAERAH Jalan Sultan Mansyur Nomor 11 Teleon: !"#$1% &1'1$$&( )a* !"#$1%SKAA &1'11"+ P%-/KA0A-

 -.

Skoring 1 6anggal Masuk

%&ail : rsd'soasioahoo+,o&

)ORMULIR ASESMEN ULAN, RESIKO JATUH 1+

Ri7a a a t "atuh : A8akah 8asien  8ernah "atuh dala& 3 9ulan terakhir 

2+

Diag Diagno nosa sa seku sekund nder er : A8a A8aka kah h 8asie 8asien n &e&iliki le9ih dari satu 8enakit 

A la lat
6idak ;a 6idak ;a

3+

5+

/aa /aa 9er" 9er"al alan an = ,ar ,araa 9er8i 9er8ind ndah ah : - e&ah (tidak 9ertenaga) - /angguan = tidak nor&al (8in,ang = diseret) 4+ S ta tat us us Ke Kes ad ada ra ra n -
 25  15  15 3

6idak ;a

 2 1 2  15

Total N.la. Nama /an tan/a tangan etugas yang men.la.

Keterangan :

− − − −

*)

 Diisi oleh Petugas Resiko tinggi (Alert Segitiga Merah) Resiko sedang (Alert Segitiga Kuning) Resiko rendah (Alert Segitiga !i"au)

: : :

> 51 25 – 5  # 2$

Nama Skoring 2 Skoring 3 6anggal 6anggal  Tanggal  Tanggal lahir

: ……………………………………… ……………………………………… Skoring $ : ……………………………………… Skoring 5 Skoring 4 Skoring  6anggal 6anggal 6anggal 6anggal

: …………………………………… ……………………………………… …

Skoring  6anggal