PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH DI RSKGM KOTA BANDUNG BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS). Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui peraturan menteri kesehatan No.1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur B. DEFINISI Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat
cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).Faktor tersebut adalah: 1. Dapat diperkirakan : a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien): - Riwayat jatuh sebelumnya - inkontinensia - gangguan kognitif/psikologis - gangguan keseimbangan/mobilitas - usia > 65 tahun - osteoporosis - status kesehatan yang buruk - gangguan moskuloskeletal b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) - lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas. - Alas kaki tidak pas. - Dudukan toilet yang rendah. - Kursi atau tempat tifur beroda - Rawat inap berkepanjangan.
- Peralatan yang tidak aman. - Peralatan rusak. - Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi. 2. Tidak dapat diperkirakan a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) - kejang - aritmia jantung - stroke atau serangan iskemik sementara (transient ischaemic attack-TIA). - pingsan - serangan jantung (drop attack). - Penyakit kronis b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan ) - Reaksi individu terhadap obat-obatan C. Tujuan Pencegahan Jatuh Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
BAB II RUANG LINGKUP Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: 1. status kesehatan pasien. 2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan 3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi dimasa
atau
juga
mencegah
permasalahan
yang
bisa
timbul
mendatang serta 4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan: - IRNA - ICU - dll Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh
BAB III
TATA LAKSANA Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi : A. Petugas penanggung jawab: Perawat B. Perangkat kerja Status Rekam Medis Pasien Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning) Formulir pengkajian risiko pasien jatuh Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko Jatuh C. Tata laksana 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. 3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi) b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. 4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut. 5. Intervensi pencegahan jatuh 3. Intervensi Pencegahan Jatuh a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): 1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik 3) Ruangan rapi 4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) 5)
Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien) 6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) 7)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi) 8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin 10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis 11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
pasien dan
Keluarga. b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan halhal berikut ini. 1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien 2) Sandal anti-licin 3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi 4) Nilai kebutuhan akan: a). Fisioterapi dan terapi okupasi b). Alarm tempat tidur c). Tempat tidur rendah (khusus) d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum dan hal hal sebagai berikut: 1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien 4. Strategi Rencana Keperawatan a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat pasien bangun) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan Jangan ragu untuk meminta bantuan Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)
Kurangi suara berisik Lakukan asesmen ulang Sediakan dukungan emosional dan psikologis c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: Lampu panggilan berada dalam jangkauan Posisi tempat tidur rendah Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin Pencahayaan yang adekuat Ruangan rapi Sarana toilet dekat dengan pasien d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) Nilai tanda vital Nilai adanya keterbatasan gerak Pantau pasien dengan ketat Catat dalam status pasien (rekam medik) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien e. Edukasi pasien/keluarga 1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan
jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. 2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu 3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding 4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain. 7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan BAB IV DOKUMENTASI Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari : A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale) C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan hump;ty dumpty. D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing. E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien. F. Ceklis alat pengamanan. G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap Rumah sakit khusus Gigi dan Mulut. H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap Rumah sakit khusus gigi dan mulut
b. Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0. c. Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. d. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. e. Gaya berjalan: Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0 f. Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0
