FOI 2019 DENGAN HARGA.pdf

FOI formularium obat inhealth dengan harga

i

DAFTAR ISI PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) (FOI) _______ iii Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii

Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat M anfaat Tambahan Tambahan __________________________________ 173 Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181 Singkatan istilah ____________________________________ _________________________________________ _____ 184 Indeks nama generik _____________________________________ 185 Indeks nama dagang _____________________________________ 199

ii

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PELAKSAN AAN FORMULARIUM FOR MULARIUM OBA OBAT T INHEAL INHEA LTH FOI FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan, peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth. 1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu. 2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Provider Mandiri Inhealth dan tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth. 3. FOI terdiri dari : - Daftar Obat Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya. - Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan. 4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan, pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth. 5. Apotek/IFRS Provider Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut. 6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/ IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta ser ta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.

I. DEFINISI DAN ISTILAH A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Mandiri Inhealth. B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.

iii

iv

D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI). E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM); G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang diberikan oleh distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi. H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOps). I. Kantor Operasional (KOps) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung dalam sediaan obat. K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang dikandungnya. M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan

N.

O.

P.

Q.

R.

S.

T.

U.

nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary Names (INN). Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik ( generic name) maupun nama dagang (brand name). Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI). Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan

v

vi

subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth. W. Restriksi penggunaan adalah batasan terkait indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik dan benar.

II. PERESEPAN OBAT FOI A. Ketentuan Umum 1. Peresepan maksimal : Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal obat FOI dibedakan menjadi : a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari b. Obat kausatif : 1) Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari 2) Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari 2. Restriksi Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. 3. Pengambilan Obat Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan : 1. Keterangan medis dari dokter yang merawat, 2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian, 3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth. C. Peresepan Antibiotika 1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.

2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. 3. Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim) telah resisten terhadap infeksi pasien. D. Peresepan Obat Kanker 1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. 2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. 3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. 4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. 5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. 6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. 7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth.

vii

viii

E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat tambahan) 1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada polis. 2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth. III. PENGADAAN OBAT FOI Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI, meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI. Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di- review secara periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan dengan pemakaian obat peserta MI. A. Proses Pemesanan Obat Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Login SIMO Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https:// simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password yang telah terdaftar. 2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO) Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/ IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus terpenuhi.

Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan : a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan sebelumnya. b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS). 3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”). PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian : a. distributor dan cabang distributor yang dipilih, b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat yang digunakan. Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui (approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi. PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO dengan SLA (Service Level Aggrement ) sebagai berikut : - SPO yang di- publish Provider dibawah jam 14.00 harus disetujui (approve) pada hari yang sama. - SPO yang di- publish Provider diatas jam 14.00 harus disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya. 4. SPO Distributor SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke distributor melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth dan menyerahkannya ke distributor. Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku. 5. Tindaklanjut SPO oleh distributor SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO

ix

x

di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan Obat melalui SIMO). 6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan fisik obat. Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO PROVIDER

MANDIRI INHEALTH

DISTRIBUTOR

Login SIMO

Buat SPO

Verifikasi SPO

tidak Approved? ya

SPO yang telah diapprove Cetak SPO

SPO

Buat DO

Obat diterima

Kirim Obat Ke Provider

Kroscek penerimaan

Stok SELESAI

Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.

B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK” Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi “APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku. IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS) A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI, meliputi: 1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah, 2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi SIMO, 3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak SPO di-approve oleh Mandiri Inhealth, 4. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth. B. KENDALA PENGADAAN OBAT Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat. Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/ IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka PRO KOps/KLy harus melakukan : 1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya. 2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi : a. Nama Provider, b. Nama Obat, Nama Pabrik, c. Nama dan cabang distributor, d. Tanggal dan Nomor SPO,

xi

xii

e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat atau perusahaan farmasi setempat, f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS) A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat 1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah HNA+PPN 10% (sepuluh persen). 2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%. 3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :

Harga satuan

Faktor Pelayanan*) Maksimal

≤ Rp 50.000,-

0.20

Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,-

0.15

Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,-

0.10

Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,-

0.05

> Rp 1.000.001,-

0.02

*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan terhadap harga obat yang diresepkan.

Misal : Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp. 56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp. 8.448,4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun racikan) untuk setiap resep : a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah) b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah) 5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.

B. Contoh Perhitungan Biaya Obat 1. Resep Obat Jadi R/ Irbesartan tab 150 mg XXX S 1 dd I Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,Biaya Obat : ((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage

Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,Embalage = Rp. 400,Rp. 47.200,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-

2. Resep Obat Racikan R/ Parasetamol 500 mg Kodein 10 mg m.f.pulv.da in cap dtd X S 3 dd cap I Kebutuhan : - Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. - Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. Perhitungan Biaya Obat : - Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,Biaya Obat = ((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage

xiii

xiv

Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 Embalage/Service Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth

= Rp. 1.560,= Rp. 8.220,= Rp. 750,= Rp. 600,Rp. 11.130,= Rp. 11.130,-

VI. PENUTUP 1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019. 2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/ internal yang terkait. 3. Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/ IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.

xv

TIM AHLI Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XI Tahun 2019

xv

1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D 2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP 3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD 4. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR 5. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K) 6. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K) 7. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE 8. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer 9. Dr. dr. Andon Hestiantoro, SPOG(K), MPH 10. dr. Dede Gunawan, SpS(K) 11. Dr. dr. Fathema D. Rachmat, SpB, SpBTKV(K), MPH 12. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI 13. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM 14. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed 15. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM 16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K) 17. Dra. Herawati, Apt, M. Biomed

xvi

NO KELAS TERAPI 1-

2-

3-

4-

5-

6-

KELAS TERAPI

HAL

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

3

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

3

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

5

1.3 ANTIPIRAI

8

ANESTESI

9

2.1 ANESTESI UMUM

9

2.2

11

ANESTESI LOKAL

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

12

3.1 ANTIALERGI

12

3.2 ANAFILAKSIS

14

ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

15

4.1 ANTIDOTUM UMUM

15

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

15

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

175

OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF

16

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

16

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

18

ANTIINFEKSI

19

6.1 ANTELMINTIK

19

6.2 ANTIBAKTERI

20

6.2.1 BETA LAKTAM

20

6.2.2 TETRASIKLIN

23

6.2.3 KLORAMFENIKOL

23

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

24

6.2.5 MAKROLID

25

6.2.6 AMINOGLIKOSIDA

27

6.2.7 KUINOLON

28

xvii

xviii

NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI

6.2.8 SEFALOSPORIN

29

6.2.9

32

GLIKOPEPTIDA

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

7-

HAL

33

6.3 ANTITUBERKULOSIS

33

6.4 ANTIFUNGI

37

6.5 ANTIPROTOZOA

39

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

39

6.5.2 ANTIMALARIA

40

6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

41

6.6 ANTI VIRUS

41

6.6.1 ANTI HERPES

41

6.6.2 ANTI HEPATITIS

42

6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

47

ANTIMIGREN DAN VERTIGO

48

7.1 ANTIMIGREN

48

7.2 ANTIVERTIGO

48

8-

ANTIPARKINSON

49

9-

ANTIMIASTENIA GRAVIS

50

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

51

10.1 ANTIANEMIA

51

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

53

10.3 HEMATOPOIETIK

57

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

60

11.1 ANTISEPTIK

60

11.2 DESINFEKTAN

61

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK

61 61

NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI

HAL

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

62

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

63

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI 13.1 ANTIDIABETES ORAL

65 65

13.1.1 SULFONIL UREA

65

13.1.2 BIGUANID

66

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

67

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

67

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

68

13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

69

13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

71

13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

72

13.3.1 HORMON REPRODUKSI

72

13.3.2 KONTRASEPSI

74

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

74

13.4.1 HORMON TIROID

74

13.4.2 ANTITIROID

74

13.5 KORTIKOSTEROID

75

14 - OBAT KARDIOVASKULAR

76

14.1 ANTIANGINA

76

14.2 ANTIARITMIA

78

14.3 ANTIHIPERTENSI

79

14.3.1 ACE INHIBITOR

79

14.3.2 BETA BLOKER

80

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

81

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

82

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

84

xix

xx

NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

HAL 85

14.4 GAGAL JANTUNG

87

14.5 ANTITROMBOTIK

88

14.6 TROMBOLITIK

90

15 - OBAT UNTUK SYOK

91

16 - DISLIPIDEMIA

92

16.1 GOLONGAN STATIN

92

16.2 GOLONGAN FIBRAT

94

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

94

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

94

17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL

95

17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL

96

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

97

17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN

98

18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

99

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

99

18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

100

19 - PREPARAT MATA

106

19.1 ANTIMIKROBA MATA

106

19.2 ANTIINFLAMASI MATA

108

19.3 MIDRIATIK

109

19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

109

19.5 PREPARAT MATA LAIN

112

19.6 ANESTETIK LOKAL MATA

114

19.7 ANTI NEOVASKULARISASI

115

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

116

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA

116

20.2 KORTIKOSTEROID NASAL

116

NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI

20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

HAL 117 117

21.1 OKSITOSIK

117

21.2 RELAKSAN UTERUS

118

22 - PSIKOFARMAKA

118

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

118

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

175

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

118

22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)

176

22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)

178

23 - OBAT SALURAN CERNA

120

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

120

23.2 ANTIEMETIK

123

23.3 ANTIHEMOROID

125

23.4 ANTISPASMODIK

125

23.5 OBAT DIARE

126

23.6 KATARTIK

127

23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN

128

24 - OBAT SALURAN NAPAS

129

24.1 ANTI ASMA

129

24.2 PPOK

135

24.3 ANTITUSIF

136

24.4 EKSPEKTORAN

137

24.5 SURFAKTAN

137

24.6 MUKOLITIK

138

24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN

138

xxi

xxii

NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI

HAL

25 - VITAMIN DAN MINERAL

139

26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF

144

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

145

27.1 IMUNOSUPRESAN

145

27.2 ANTIHORMON

147

27.3 SITOTOKSIK

150

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF)

165

28 - ANALGESIK NARKOTIK

165

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

168

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

168

29.2 PRODUK DARAH (DO II)

178

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

169

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

170

31.1 IMUNOGLOBULIN

170

31.2 VAKSIN

171

32 - LAIN - LAIN

171

33 - ALAT KESEHATAN

172

Daftar Obat I Formularium Obat Inhealth

■

KELAS TERAPI 11.1

NAMA OBAT

KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)

Daftar Obat I

CATATAN

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding . Risiko meningkat dengan lamanya penggunaan. Tidak untuk pemberian jangka panjang, maks pemberian 5 hari.

1 Asam Mefenamat

Asam Mefenamat Mefenamic Acid Asam mefenamat Molasic Mefentan

tab 500 mg

HEXP BERN MOLA KALB

170 178 198 239 Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

2 Ketorolak Trometamin

Ketorolak Trometamin Ketorolac Thromethamin Ketorolac Ketorolac Torasic Ketorolak Trometamin Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolak Trometamin Ketorolac Trometamol Ketorolac Tromethamine Lactor

tab 10 mg

NLAB

1.518

BERN NOVE DANK

R Maks : 4 tab/hari, maks 1.518 5 hari 1.657 2.000

inj 10 mg/ml, amp 1 ml

NLAB

4.499

BERN

4.500

R Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari


HEXP

1.975

DAVA

2.169

PHAP

2.420

R Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari

3

1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

4

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


1. Tidak untuk penggunaan jangka panjang 2. Dapat menyebabkan anemia aplastik

3 Metampiron 1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I

Metampiron Antalgin Lexagin 500 Metamizol Infalgin

tab 500 mg

BERN MOLA KIFA GRAF

154 158 R Maks : 3 tab/hari, maks 240 5 hari 252 Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik

4 Parasetamol

Parasetamol Parasetamol Alphamol Grafadon Fasidol Parasetamol Parasetamol Alphamol Paracetamol Dapyrin Paracetamol Parasetamol Paracetamol Erlamol Fasgo Dapyrin Parasetamol Parasetamol Tamoliv Farmadol 50 Parasetamol Paracetamol Paracetamol Sanmol Tamoliv

CATATAN

drop 100 mg/ml, btl 15 ml

INFA MOLA GRAF IFAR

6.515 6.578 R Maks : 1 btl/kasus 7.831 8.800 sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

INFA MOLA BERN HEXP KIFA

3.080 3.614 4.000 R Maks : 2 btl/kasus 4.600 4.697 tab 500 mg

BERN ERLA FINU HEXP KIFA

130 137 165 180 195 inf 10 mg/ml, btl 50 ml

KALB PRAT

35.000 R Maks : 4 btl/hari 36.575 inf 10 mg/ml, btl 100 ml

DAVA BERN SANB KALB

19.800 19.800 R Maks : 4 btl/hari 39.000 39.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Parasetamol Pamol 125

Parasetamol Pamol 250


INTR

INTR

Tramadol Tramadol Kamadol Tramadol 1.2

CATATAN

supp 125 mg 6.500 Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak R Maks : 4 supp/hari supp 250 mg 9.500 Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak R Maks : 4 supp/hari

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

5 Tramadol

Tramadol Tramadol Tramadol Centrasic

Daftar Obat I

kaps 50 mg

INFA KIFA GRAF

257 R Maks : 3 kaps/hari, maks 515 5 hari 535 inj 50 mg/ml, amp 2 ml

NOVE KIFA INFA

4.000 4.100 R Maks : 4 amp/hari 4.157

ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

Hati-hati terhadap efek kardiovaskular dan gastrointestinal bleeding pada pemberian AINS. Tidak untuk penggunaan jangka panjang. Pemberian pada anak tidak direkomendasi.

1 Dexketoprofen

Dexketoprofen Dexketoprofen Dexketoprofen Trometamol Dextofen


PRAT NOVE DAVA

18.480 20.240 R Maks : 3 amp/hari, selama 3 hari 26.500

5



6

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun

2 Ibuprofen 1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I

Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Forte Ibuprofen Farsifen 200 Lexaprofen 200 Mofen Ibuprofen Lexaprofen 400 Ribunal Ifen 400

CATATAN

susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

INFA IFAR TEMP

3.556 4.300 R Maks : 1 btl/kasus 6.260 susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

INFA IFAR

5.350 R Maks : 1 btl/kasus 6.300 tab 200 mg

IFAR MOLA ERLI

200 206 300 tab 400 mg

MOLA COMB KALB

264 475 650

3 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Molaflam Protofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Protofen Kaltrofen Profenid

tab 50 mg

NOVE

457 tab 100 mg

MOLA KIFA BERN HEXP

NOVE BERN

KIFA KALB AVEN

566 635 660 850 inj 50 mg/ml, amp 2 ml 4.150 R Maks : 2 amp/hari selama 5.085 3 hari supp 100 mg 4.436 Untuk nyeri berat post 5.150 operatif, UGD dan luka bakar 5.300 pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular

4 Kalium Diklofenak

Kalium Diklofenak Flamigra Kalium Diklofenak Erphaflam Kaditic

Daftar Obat I

tab 50 mg

GRAF HEXP ERLI IFAR

259 R Maks : 150 mg/hari pada 270 hari pertama, selanjutnya 100 280 mg/hari dalam dosis terbagi 280

5 Meloksikam Meloksikam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Melogra 7,5 Cameloc 7,5 Meloksikam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Melogra 15 Cameloc 15 Meloksikam Movi-Cox

tab 7,5 mg

KIFA HEXP NOVE GRAF DEXA

tab 15 mg

HEXP KIFA NOVE GRAF DEXA

368 370 540 R Maks : 30 tab/bln 570 1.069

inj 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml BOEH

22.594 Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular.

6 Natrium Diklofenak

Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Klotaren 25

230 280 363 R Maks : 30 tab/bln 486 655

KIFA KIFA

Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak BERN Dicloflam 50 MOLA Gratheos 50 GRAF Divoltar KALB

tab 25 mg 325 R Maks : 150 mg/hari pada 400 hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi tab 50 mg

160 R Maks : 150 mg/hari pada 194 hari pertama, selanjutnya 100 230 mg/hari dalam dosis terbagi 320

7



8

KELAS TERAPI

NAMA OBAT

Natrium Diklofenak Megatic Flamar

1 - A N A L G E S I K


gel 1%, tube 20 g

IFAR SANB

10.000 R Maks : 1 tube/kasus 15.500 Hanya untuk nyeri post operasi

7 Parecoxib Na

N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I

Parecoxib Na Dynastat

PFIZ

serb inj 40 mg, vial 81.000 R Maks : 2 vial/hari

Untuk artritis berat. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari. Risiko gastrointestinal bleeding besar.

8 Piroksikam

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Grazeo 10 Lexicam 10 Piroksikam Piroxicam Denicam Lexicam 20 Grazeo 20

1.3

CATATAN

tab 10 mg

KIFA NOVE GRAF MOLA

KIFA ERLI MOLA GRAF

110 112 R Maks : 5 hari 138 149

119 150 157 187

tab 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 5 hari. Bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R Maks : 5 hari

ANTIPIRAI

Tidak untuk nyeri akut

1 Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Pritanol 100 Alodan

tab 100 mg

HEXP KIFA MOLA DANK

135 155 R Maks : 30 tab/bln 157 180

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Allopurinol Allopurinol Allopurinol Alodan 300 Sinoric 300


HEXP BERN DANK MERS

264 330 R Maks : 30 tab/bln 370 440 Hanya untuk : 1. Artritis Gout akut 2. Short term profilaksis pada initial theraphy bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik tab 0,5 mg

PRAT

5.170 1. Untuk Gout kronik dan hiperurisemia 2. Tidak untuk nyeri akut

3 Probenesid

Probenesid Probenid 2-

ANESTESI

2.1

ANESTESI UMUM

tab 500 mg

DEXA

1.901

1 Dexmedetomidin HCl

Dexmedetomidin HCl Precedex

Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU

PFIZ

inj 100 mcg/ml, vial 2 ml 300.000 R Maks : Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/ kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam

Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

2 Ketamin

Ketamin Ketamin Hameln

CATATAN

9

tab 300 mg

2 Kolkisin

Kolkisin Recolfar

Daftar Obat I

inj 50 mg/ml, vial 10 ml

COMB

127.875


2 - A N E S T E S I


10

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Jika tidak termasuk dalam paket operasi.

3 Isofluran 2 - A N E S T E S I

Isofluran Terrel 100 Isofluran Terrel 250

cairan inh. 5%, btl 100 ml

PRAT

514.800 cairan inh. 5%, btl 250 ml

PRAT

1.514.700 Untuk premedikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R Maks : Dosis maintenance = 1 mg/ jam (24 mg/hari). Dosis premedikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

4 Midazolam

Midazolam Fortanest Midazolam Fortanest


KALB

9.000 inj 5 mg/ml, amp 3 ml

KALB

19.750 Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU

5 Propofol

Propofol Fresofol 1% MCT/LCT Proanes 1% MCT/LCT


FRES SANB

43.560 53.000 Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

6 Rocuronium Br

Rocuronium Br Rocuronium Bromide Roculax

CATATAN

inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

BERN KALB

65.450 82.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


inh, btl 250 ml

DEXA

2.717.000 Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

8 Tiopental

Tiopental Thiopental Tiopental Thiopental 2.2

CATATAN

Induksi dan pemeliharaan anestesi umum

7 Sevofluran

Sevofluran Sevodex

Daftar Obat I

serb inj 0,5 g, vial

BERN

68.000 serb inj 1 g, vial

BERN

85.000

ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl Bupivakain HCl Bupivacaine HCl Heavy Bupivacaine HCl Spinal Heavy Bucain Spinal


NOVE

20.500

NLAB

35.550

BERN

48.400

2 Levobupivakain Levobupivakain Levica


DEXA

49.500

3 Lidokain HCl Lidokain HCl Lidocaine HCl Lidocaine HCl

inj 2%, amp 2 ml

BERN NLAB

1.155 1.155

11

2 - A N E S T E S I


12

KELAS TERAPI

Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg Topsy Dolones Emla

CATATAN

Hanya untuk analgesik pada saat insersi kateter IV

4 Komb : Lidokain, Prilokain

2 - A N E S T E S I

3 - A N T I A L E R G I D A N A N A F I L A K S I S

NAMA OBAT


krim, tube 5 g

GALE SANB ASCA

3-

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1

ANTIALERGI

39.000 41.000 R Maks : 1 tube/kasus 53.000

1 Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM)

tab 4 mg

APTK

104

2 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Histrine Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine HCl Lerzin Cetirizine HCl Trisela Lerzin Cetirizine Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine Cetirizine Trisela

FERR

drop 10 mg/ml, btl 10 ml 47.850 R Maks : 1 btl/kasus

INFA


IFAR

drop 10 mg/ml, btl 15 ml 14.000 R Maks : 1 btl/kasus sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

ERLA IFAR INFA

4.500 5.300 R Maks : 1 btl/kasus 8.500 tab 10 mg

NOVE HEXP LAND ERLA

172 184 R Maks : 1 tab/hari 198 275

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

13

3 Fexofenadine Fexofenadine Telfast 30

Fexofenadine Fexoven OD Telfast OD

AVEN

DIPA AVEN

tab 30 mg 2.250 R Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari tab 120 mg 3.080 R Maks : 1 tab/hari, maks 5.250 5 hari

Hanya untuk kasus rinitis alergi. Tidak untuk anak < 5 tahun

4 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl

Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Protifed Tremenza Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Librofed Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg Librofed Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Neo Protifed Tremenza

sir, btl 60 ml

GRAF SANB

6.483 12.000

sir, btl 60 ml

DANK

16.600

tab

DANK

700

tab

GRAF SANB

680 850



14

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Tidak untuk anak < 12 tahun

5 Komb : Pseudoefedrin, Loratadin


Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg Rhinos SR

DEXA

kaps 5.068 R Maks : 2 kaps/hari

Tidak untuk jangka panjang

6 Loratadin Loratadin Lorihis Loratadin Loratadine Loratadine Lorihis Clatatin 3.2

CATATAN

ERLI

sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml 11.110 R Maks : 1 btl/kasus tab 10 mg

HEXP BERN ERLI MOLA

180 200 R Maks : 1 tab/hari 240 244

ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason Deksamethason Dexamethasone


BERN INFA

1.800 R Maks : 4 amp/hari 2.000

2 Difenhidramin Difenhidramin Difenhidramin


APTK

1.402

3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinephrine


ETHI

8.250

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

4-


4.1

ANTIDOTUM UMUM 1 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat

4.2

serb, kantong 30 g

APTK

1.774

ANTIDOTUM KHUSUS 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Atropine

ETHI

inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml 2.000 R Maks : 10 amp/hari

Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi

2 Efedrin Efedrin Ephedrine HCl

ETHI

inj 50 mg/ml, amp 1 ml 22.250 R Maks : 3 amp/hari

3 Kalsium Glukonas Kalsium Glukonas Calcium Gluconate


ETHI

17.000

4 Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat

inj 25%, amp 10 ml

APTK

Untuk kasus dengan pemberian : 1. Siklofosfamid dosis tinggi 2. Ifosfamid

5 Mesna

Mesna Uromitexan

5.184

TMIN

inj 100 mg/ml, amp 4 ml 98.000 R Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan Ifosfamid

15

4 - A N T I D O T U M D A N O B A T L A I N U N T U K K E R A C U N A N


16

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid

6 Nalokson HCl 4 - A N T I D O T U M D A N O B A T L A I N

Nalokson HCl Nokoba

inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml

PRAT

94.600

7 Neostigmin Neostigmin Neostigmin Hameln Prostigmin

U N T U K K E R A C U N A N

5 - O B A T Y A N G B E K E R J A P A D A S Y A R A F

CATATAN

inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

COMB TMIN

14.960 15.100 Hanya untuk kasus hiperfosfatemia yang dikontraindikasikan pada pemberian Ca Phosphat Binder yang lain

8 Sevelamer Karbonat

Sevelamer Karbonat Renvela

AVEN

tab 800 mg 14.500 R Maks : 14,4 g/hari

5-

OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Diazepam Valdimex

Diazepam Diazepam

Diazepam Diazepam

MERS

APTK

APTK

inj 5 mg/ml, amp 2 ml 6.875 R Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU

lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml 16.093 Hanya untuk kasus di emergensi R Maks : 2 tube/hari, bila kejang lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml 23.973 Hanya untuk kasus di emergensi R Maks : 2 tube/hari, bila kejang

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

17

2 Fenitoin Na Fenitoin Na Phenytoin Sodium Kutoin 100 Curelepz Fenitoin Na Fenitoin Phenytoin Phenytoin Sodium

kaps 100 mg

IKAP MERS NOVE

MERS NOVE IKAP

300 685 R Maks : 90 kaps/bln 924 inj 100 mg/2 ml, amp 2 ml 4.950 Untuk status konvulsivus 16.087 R Maks : Dosis awal maks 10 16.500 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/ hari dalam dosis terbagi

3 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital Fenobarbital Phental

tab 30 mg

KIFA

COMB

200 inj 100 mg/ml, amp 1 ml 8.593 R Maks : 6 amp/hari

4 Karbamazepin Karbamazepin Bamgetol 200

tab 200 mg

MERS

495 1. Pada pasien yang gagal terapi dengan 1 atau 2 obat lini pertama antikonvulsan. 2. Untuk epilepsi pada ibu hamil.

5 Lamotrigin

Lamotrigin Lamictal 50 Lamotrigin Lamictal 100

tab 50 mg

GLAX

tab 100 mg

GLAX

8.700 Pemberian untuk anak < 16 tahun tidak direkomendasi

6 Levetiracetam

Levetiracetam Keppra

4.500

GLAX

tab 250 mg 8.200 R Maks : 3 g/hari dalam dosis terbagi



18

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Levetiracetam Eterlox Keppra



NOVE GLAX

tab 500 mg 5.005 R Maks : 3 g/hari dalam dosis 16.000 terbagi 1. Hanya untuk epilepsi 2. Tidak untuk profilaksis migrain

7 Topiramat

Topiramat Topamax 25 Topiramat Topamax 50 Topiramat Topamax 100

JOHN

tab 25 mg 5.175 R Maks : 60 tab/bln

JOHN


JOHN


Untuk epilepsi umum (general epilepsy )

8 Valproat

Valproat Valproic Acid Ikalep Depakene Valproat Ikalep Depakote Valproat Depakote ER 250 Valproat Depakote ER 500 5.2

CATATAN

sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml

NOVE IKAP ABBT

32.802 33.500 R Maks : 5 btl/bln 93.188 tab 250 mg

IKAP ABBT

2.650 R Maks : 90 tab/bln 4.463

ABBT

tab ER 250 mg 4.935 R Maks : 60 tab/bln

ABBT

tab ER 500 mg 8.243 R Maks : 60 tab/bln

ANTI NYERI PADA SARAF

Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis

1 Gabapentin

Gabapentin Gabapentin Nepatic

kaps 300 mg

NOVE DANK

2.668 3.700

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Pregabalin Pregabalin Provelyn 75 Leptica 75 Lyrica Pregabalin Pregabalin Provelyn 150 Leptica 150 Lyrica 6-

ANTIINFEKSI

6.1

ANTELMINTIK

CATATAN

Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis

2 Pregabalin

Pregabalin Lyrica

Daftar Obat I

PFIZ

kaps 50 mg 6.200 R Maks : 60 kaps/bln kaps 75 mg

NOVE KALB DEXA PFIZ

5.225 6.950 R Maks : 60 kaps/bln 7.920 8.800 kaps 150 mg

NOVE KALB DEXA PFIZ

8.047 9.450 R Maks : 60 kaps/bln 11.880 13.650

1 Albendazol Albendazol Vermic Albendazol Albendazole


PRMS

7.000 tab 400 mg

KIFA

366

2 Mebendazol Mebendazol Vermox

JOHN

tab kunyah 500 mg 11.500 R Maks : 2 tab/hari, maks 3 hari

3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pamoate

tab 125 mg

KIFA

380

19


6 - A N T I I N F E K S I


20


KELAS TERAPI

NAMA OBAT

6.2

ANTIBAKTERI

6.2.1

BETA LAKTAM


CATATAN

1 Amoksisilin Amoksisilin

Amoksisillin Pritamox Amoxicillin Bintamox

sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

BERN MOLA NLAB HEXP

3.960 4.659 R Maks : 7 hari 5.940 6.000

Amoksisilin

Amoxicillin Yusimox Forte Topcillin Amoksisilin Amoksisillin Amoksisilin Amoxicillin Amoksisillin Moxigra 500 Pritamox 500 Bintamox 500


NLAB IFAR DANK

6.600 6.700 R Maks : 7 hari 10.000 tab 250 mg

BERN

258 tab 500 mg

MERS BERN GRAF MOLA HEXP

264 346 427 410 420

2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Capsinat DS Claneksi DS Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Co Amoxiclav 625 Capsinat 500 Claneksi 500

sir kering, btl 60 ml

CAPR SANB

29.832 R Maks : 2 btl/kasus 33.500

tab

INFA CAPR SANB

5.227 6.831 6.900

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

3 Ampisilin Ampisilin Ampicillin

serb inj 1 g, vial

BERN

10.560 Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal

4 Komb : Ampisillin, Sulbaktam

Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg Bactesyn Picyn 750 Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg Cinam Bactesyn

KALB BERN

serb inj, vial 52.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g 65.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks pemberian 14 hari

SANB KALB

serb inj, vial 73.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g 90.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks pemberian 14 hari

5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A

tab 500 mg

APTK

805

21



22


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. 3. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. R Maks : 1) Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2) Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari

6 Meropenem

Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem

CATATAN

serb inj 500 mg, vial

BERN NLAB

67.500 67.500 serb inj 1 g, vial

HEXP BERN NLAB

50.000 70.200 70.200

7 Sulbenicillin Sodium Sulbenicillin Sodium Sulbenicillin BERN

serb inj 1 g, vial

22.275

■

KELAS TERAPI 6.2.2

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

TETRASIKLIN

Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil dan menyusui

1 Doksisiklin

Doksisiklin Doxycycline Hyclate

kaps 100 mg

INFA

291

2 Oksitetrasiklin HCl

Oksitetrasiklin HCl Terramycin


PFIZ

5.800 Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil dan menyusui

3 Tetrasiklin HCl

Tetrasiklin HCl Tetracycline Tetrasiklin HCl Tetracycline

kaps 250 mg

KIFA

614 kaps 500 mg

KIFA

1.280 Hanya digunakan untuk kasus di ICU dengan infeksi berat yang tidak dapat diatasi dengan lini pertama Antibiotik spektrum luas.

4 Tigesiklin

Tigesiklin Tygacil

6.2.3

PFIZ

serb inj 50 mg, vial 652.000 R Maks : 4 vial/hari, maks 14 hari

KLORAMFENIKOL

Hati-hati penggunaan pada anak

1 Kloramfenikol

Kloramfenikol Chlorexol Kloramfenikol Kalmicetine


IFAR KIFA KALB

6.000 7.900 13.585

23



24

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Kloramfenikol Kloramfenikol Grafacetin Kalmicetine


Kloramfenikol Chlorbiotic Colsancetine


kaps 250 mg

BERN GRAF KALB

BERN SANB

450 550 748 serb inj 1 g, vial 10.560 Hanya untuk infeksi 10.692 Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

Hati-hati penggunaan pada anak

2 Tiamfenikol

Tiamfenikol

Thiamfilex DS Dionicol Thiamphenicol Tiamfenikol Sithiam 500 Thiamfilex 500 Thianicol 500 6.2.4

CATATAN


MOLA IFAR BERN

5.005 5.800 12.000 kaps 500 mg

MERS MOLA DANK

550 695 819

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik)

Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg Cotrimoksazole Graprima

sir, btl 60 ml

KIFA GRAF

5.200 5.600

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

2 Kotrimoksazol (Dewasa)

Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol BERN Infatrim MOLA Cotrimoksazole KIFA Graprima Adult GRAF

tab

200 204 231 270

3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, Trimetoprim 160 mg Infatrim Forte MOLA Fasiprim Forte IFAR Sultrimmix DS BERN 6.2.5

tab

326 410 510

MAKROLID

Pemberian jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik

1 Azitromisin

Azitromisin

Iztron DS Trozin DS Azithromycin Azitromisin Mezatrin

Azitromisin Azithromycin Azithromycin Azithromycin Zistic


DEXA TEMP NLAB

52.514 R Maks : 2 btl/kasus, selama 54.120 5 hari 56.320

SANB

tab 250 mg 9.000 R Maks : 1 tab/hari selama 5 hari tab 500 mg

NOVE KIFA OTTO BERN

4.455 4.500 R Maks : 1 tab/hari selama 5.500 5 hari 22.687

25



26


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

2 Eritromisin Eritromisin

Trovilon Erythromycin Eritromisin Erythromycin Eritromisin Eritromisin


IFAR INFA

9.450 9.710 kaps 250 mg

KIFA

790 tab 500 mg

APTK

960

3 Klaritromisin Klaritromisin Orixal Clarithromycin

tab 500 mg

IFAR NOVE

3.700 6.160

4 Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Clindamycin Clindamycin Klindamisin Dacin 300 Clindamycin

kaps 150 mg

MERS INFA NOVE

509 667 756 kaps 300 mg

MERS NOVE

660 1.306

5 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Pritalinc 500 Lincomycin HCl

kaps 500 mg

MOLA INFA

1.011 1.485

SANB

kaps 150 mg 3.150 R Maks : 10 hari/kasus

INTR

tab 300 mg 5.550 R Maks : 10 hari/kasus

6 Roksitromisin Roksitromisin Uplores Roksitromisin Sitro 300

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

7 Spiramisin Spiramisin Spiramycin 6.2.6

tab 500 mg

NOVE

1.964

AMINOGLIKOSIDA

Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

1 Amikasin sulfat

Amikasin sulfat Mikaject 250 Mikasin Glybotic 250 Amikasin sulfat Mikasin Glybotic 500


MBFA DANK SANB

49.500 54.800 58.000 inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml

DANK SANB

89.000 94.000

2 Gentamisin Gentamisin Gentamicin Sagestam Salticyn


INFA SANB INTR

3.396 8.800 9.375 Hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin

3 Kanamisin

Kanamisin Kanabiotic

serb inj 1 g, vial

BERN

7.500

4 Streptomisin Streptomisin Streptomisin

serb inj 1 g, vial

APTK

6.656

27



28


KELAS TERAPI 6.2.7

NAMA OBAT


CATATAN

KUINOLON

Tidak diberikan untuk anak < 18 tahun

1 Levofloksasin

Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin

Levofloxacin Levofloksasin Levofloxacin

tab 500 mg

KIFA NOVE INFA

750 750 R Maks : 14 hari 884 inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

IKAP INFI NOVE

HEXP

30.000 R Maks : 1 btl/ hari, maks 38.725 14 hari 44.000 inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml 120.000 R Maks : 1 bag/hari, maks 14 hari

2 Moksifloksasin

Hanya dapat diberikan pada : 1. Pasien berusia > 18 tahun 2. Pasien Community Acquired Pneumoniae (CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya 3. Terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi). Moksifloksasin Avelox

Moksifloksasin Moxifloxacin Movibect Avelox

BAYR

tab 400 mg 46.329 R Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari

inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml BERN MBFA BAYR

250.000 R Maks : 1 btl/hari, maks 264.000 5 hari 405.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Ofloksasin Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400

INFA NOVE

tab 200 mg 501 R Maks : 2 tab/hari, maks 501 pemberian 10 hari tab 400 mg

INFA NOVE GRAF

741 R Maks : 2 tab/hari, maks 742 pemberian 10 hari 1.157 Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

4 Siprofloksasin

Siprofloksasin Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin Siflox 500 Floxigra 500 Siprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin 6.2.8

CATATAN

Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi

3 Ofloksasin

Ofloksasin Ofloxacin Ofloxacin

Daftar Obat I

tab 500 mg

HEXP BERN MERS GRAF

400 450 550 568

inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml HEXP BERN NLAB NOVE

19.000 34.199 R Maks : 4 btl/hari 34.199 34.199

SEFALOSFORIN 1 Cefadroxil Cefadroxil

Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil


HEXP BERN IFAR

6.700 7.084 7.260

Cefadroxil

Cefadroxil Lostacef Cefadroxil DS


BERN IFAR NOVE

12.375 12.375 18.810

29



30


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Dexadrox 500 Librocef


kaps 500 mg

BERN NLAB DEXA HEXP

605 605 963 1.180 Untuk profilaksis pada bedah

2 Cefazolin Cefazolin Cefazoline Sodium Cefazol

serb inj 1 g, vial

DAVA DANK

13.500 Selama 24 jam 70.000 Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

3 Cefepime

Cefepime Cefepime Cefepime Cefepime Cefepime

CATATAN

inj 1 g, vial

DAVA INFI BERN NOVE

25.025 42.000 R Maks : 2 vial/hari, maks 60.000 10 hari 61.875

4 Cefixime Cefixime

Cefixime Trihydrate Helixim Cefixime Cefixime Helixim Befixim 100 Cefixime Cefixime Befixim 200 Cefixime Cefixime


HEXP IFAR

11.800 12.100 kaps 100 mg

HEXP IFAR DEXA

799 1.200 1.788 kaps 200 mg

NOVE DEXA BERN NLAB

2.521 3.003 3.960 3.960

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal

5 Cefoperazone

Cefoperazone Cefoperazone

Daftar Obat I

serb inj 1 g, vial

BERN

44.000

6 Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime

serb inj 1 g, vial

HEXP INFA

7.000 10.528 Terapi lini ke-3 Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil uji resistensi)

7 Ceftazidime

Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime

serb inj 1 g, vial

BERN NOVE

26.400 R Maks : 10 hari 33.000

8 Ceftriaxon Ceftriaxon Ceftriaxone Ceftriaxone Sodium Ceftriaxone

serb inj 1 g, vial

HEXP INFA BERN

8.000 10.444 11.550

9 Cefuroxime Cefuroxime Zinnat 250 Cefuroxime Zinnat 500 Anbacim Cefuroxime Cefuroxim

GLAX

tab 250 mg 6.791 R Maks : 10 tab/kasus tab 500 mg

GLAX SANB

9.878 R Maks : 10 tab/kasus 11.000 serb inj 750 mg, vial

DAVA

29.975

31



32


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Cefuroxime Anbacim


CATATAN serb inj 1 g, vial

SANB

63.500

10 Cephalexin Cephalexin Cephalexin Lexipron

kaps 500 mg

INFA IFAR

1.090 1.100

11 Komb : Cefoperazone, Sulbaktam Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg Cefoperazone / Sulbactam Cefoperazone sulbactam Fopebac 6.2.9

serb inj, vial

HEXP INFI NOVE

29.000 44.500 R Maks : 8 vial/hari 80.000

GLIKOPEPTIDA

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1 Teicoplanin

Teicoplanin Targocid


AVEN

395.000 Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

2 Vankomisin HCl

Vankomisin HCl Vancep


PRAT

209.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini pertama, maka pemberian dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.

1 Komb : Imipenem, Cilastatin

Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg Imipenem Cilastatin Imiclast

BERN NOVE

serb inj, vial 175.000 R Maks : 50 mg/kg/hari atau 175.000 4 g/hari

1. Hanya untuk MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus ). 2. Pemberian harus disertai dengan hasil uji resistensi

2 Linezolid

Linezolid

Zyvox

PFIZ

inj 600 mg/300 ml, polybag 300 ml 551.000 R Maks : 3 polybag/hari maks pemberian 14 hari

Untuk colitis ulcerativa

3 Sulfasalazin Sulfasalazin Sulfasalazine Sulfitis 6.3

tab 500 mg

BERN PRAT

1.760 R Maks : 60 tab/bln 2.860

ANTITUBERKULOSIS

Pemilihan terapi Tuberkulosis mengikuti pedoman penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 1 Rifampisin Rifampisin Rifampicin

kaps 300 mg

INFA

1.268

33



34


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Rifampisin Merimac 450 Rifabiotic 450 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifampicin Rifampicin Rifabiotic 600 Rifampicin


CATATAN tab 450 mg

MERS BERN BERN KIFA INFA

1.100 1.320 1.500 1.589 1.646 tab 600 mg

KIFA BERN BERN INFA

1.871 2.228 2.229 2.289

2 Etambutol HCl Etambutol HCl Ethambutol Tibigon Ethambutol

tab 500 mg

BERN HEXP KIFA

550 600 650

3 Isoniazid Isoniazid Isoniazid Isoniazid Isoniazid

tab 100 mg

KIFA

123 tab 300 mg

KIFA

200

4 Pirazinamid Pirazinamid

Pyrazinamid Pyratibi Siramid 500

tab 500 mg

KIFA IFAR MERS

350 545 550

5 Komb : Isoniazid, vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg Inoxin

tab

DEXA

454

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

6 Komb : Rifampisin, Isoniazid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Pro TB 2 Kid

PHAP

Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg RifaNH PRMS PRO TB2 PHAP

tab dispersible 2.970 R Maks : 5 tab/hari pada fase lanjutan

tab 2.137 Pasien dengan hasil BTA (+) 6.521 yang telah diobati sebelumnya: 1. pasien kambuh, 2. pasien gagal atau, 3. pasien dengan pengobatan setelah putus obat R Maks : 5 tab/hari pada fase lanjutan

7 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid

Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Pro TB 3 Kid PHAP

tab dispersible 4.207 R Maks : 6 tab/hari pada fase lanjutan

35



36


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

8 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol

Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Rifastar PRMS PRO TB4 PHAP

tab 4.700 Pasien dengan hasil BTA (+) 4.882 yang telah diobati sebelumnya: 1. pasien kambuh, 2. pasien gagal atau, 3. pasien dengan pengobatan setelah putus obat R Maks : 5 tab/hari pada fase lanjutan

9 Paket Obat TB Paket Obat TB Dewasa : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg Paket Stop TB Kategori 1 Paket Obat TB Anak : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Paket Stop TB OAT Anak

Paket terdiri dari : Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab

KIFA

632.688

Paket terdiri dari : Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab KIFA

377.845

■

KELAS TERAPI 6.4

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

ANTIFUNGI

Untuk kandidiasis sistemik

1 Flukonazol Flukonazol Kifluzol Flucoral Flukonazol Fluconazole Fluconazole Fluconazole Diflucan

kaps 150 mg

KIFA KALB

25.000 R Maks : 1 kaps/hari 29.700 inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml

NOVE BERN NLAB PFIZ

57.750 70.000 R Maks : 2 vial/hari 70.000 96.000 1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. 2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.

2 Itrakonazol

Itrakonazol Itraconazole

BERN

kaps 100 mg 3.740 R Maks : 2 kaps/hari

1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. 2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.

3 Ketokonazol

Ketokonazol Ketokonazole Tokasid Dexazol Mycazol

tab 200 mg

HEXP GRAF DEXA ERLI

360 650 680 814

37



38


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya untuk : 1. Penggunaan di ICU 2. Kasus Aspergilosis yang invasif (dibuktikan dengan hasil kultur) 3. Digunakan atas rekomendasi 2 dokter spesialis 4. Hanya boleh digunakan jika pemberian antifungi lain tidak menunjukkan perbaikan dalam waktu 7 hari pemberian

4 Vorikonazol

Vorikonazol Vfend

CATATAN

PFIZ

serb inj 200 mg, vial 1.178.000 R Maks : 4 vial/hari

5 Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Rexavin 500

tab 125 mg

KIFA INFA

270 330 tab 500 mg

DAVA IFAR

1.400 1.460 Untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Flukonazol (dibuktikan dengan hasil kultur)

6 Micafungin Sodium

Micafungin Sodium Mycamine


ASTE

472.500

7 Nistatin Nistatin Nystatin Nymiko Enystin Fungatin

BERN SANB DANK FERR

susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml 19.360 Untuk infeksi jamur oral 20.000 R Maks : 2 btl/kasus selama 22.000 1 minggu 23.100

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


6.5 6.5.1

CATATAN

Hati-hati : 1. pemberian pada anak 2. pemberian lebih dari 6 minggu

8 Terbinafin HCl

Terbinafin HCl Interbi

Daftar Obat I

INTR

tab 250 mg 15.125 R Maks : 1 tab/hari, maks 6 minggu

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Farizol Metronidazol Metronidazole Metronidazol Molazol Metronidazole Erbifin Grafazol Metronidazol Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Vagizol


IFAR

5.250 tab 250 mg

KIFA

190 tab 500 mg

MOLA BERN ERLA GRAF

208 211 240 326

inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml DAVA IKAP FINU

8.250 13.300 R Maks : 3 btl/hari 15.500 ovula 500 mg

KIFA

6.150

2 Komb : Metronidazol, Nistatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU Neo Gynoxa Vagistin Flagystatin Trichodazol plus

ovula

KALB COMB AVEN SANB

9.108 10.285 12.950 13.695

39



40


KELAS TERAPI 6.5.2

NAMA OBAT


CATATAN

ANTIMALARIA 1 Artemether Artemether Artemether


APTK

34.419 Terapi lini pertama untuk malaria P. falsiparum

2 Komb : Artemether, Lumefantrin

Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg

APTK

tab 5.152 R Maks : 24 tab/kasus

1. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.falciparum dan/atau P.vivax 2. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+)

3 Komb : Dihidroartemisin, Piperakuin Fosfat

Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 320 mg DHP-Frimal MERS

tab

4.400

4 Komb : Sulfadoksin, Pirimetamin Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg SulfadoksinPirimetamin

tab

KIFA

594

Untuk malaria cerebral

5 Kuinin Kuinin Quinine Kina

tab 222 mg

KIFA KIFA

641 1.230

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Kuinin Kuinin


Daftar Obat I

CATATAN inj 25%, amp 2 ml

APTK

6.213

6 Primakuin Primakuin Primakuin 6.5.3

tab 15 mg

APTK

335

ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin Pirimetamin Primet

6.6 6.6.1

tab 25 mg

KIFA

1.320

ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir Asiklovir Acyclovir Asiklovir Acyclovir Asiklovir Lovires Poviral

tab 200 mg

KIFA NOVE

tab 400 mg

HEXP KIFA GRAF KALB

420 660 720 850 Hanya untuk : 1. Herpes Simplex 2. Herpes Zoster

2 Valasiklovir

Valasiklovir Norus Valvir Inclovir 500

420 453

tab 500 mg

ERLI ETHI INTR

7.332 R Maks : 6 tab/hari, maks 7.500 pemberian 7 hari 9.220

41



42


KELAS TERAPI 6.6.2

NAMA OBAT


CATATAN

ANTI HEPATITIS

Diberikan pada : 1. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi 2. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : 1. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal 2. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-24.

1 Adefovir dipivoxil

Adefovir dipivoxil Hepsera

GSKI

Entecavir dapat diberikan pada: 1. Pasien Hepatitis B naif 2. Pasien Hepatitis B kronik dan sirosis

2 Entecavir

Entecavir Atevir

tab 10 mg 37.780 R Maks : 30 tab/bln, dievaluasi setiap 6 bulan

DEXA

tab 0,5 mg 32.560 R Maks : 30 tab/bln

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


KIFA


1. Telbivudin dapat digunakan pada: a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 108 IU/ml, status HBeAg positif, ALT >2x batas atas normal b. Telbivudin diteruskan bila pada minggu ke-24 mencapai DNA VHB tak terdeteksi 2. Telbivuidn tidak boleh diberikan pada pasien yang sudah resisten terhadap lamivudin, telbivudin, atau entecavir

4 Telbivudin

Telbivudin Sebivo

CATATAN

1. Lamivudin dapat digunakan pada: a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 108 IU/ml dan ALT >2x batas atas normal b. Lamivudin diteruskan bila pada: - minggu ke-4 mencapai DNA VHB <2 x 103 IU/ml - minggu ke-24 mencapai DNA VHB <2 x 102 IU/ml 2. Lamivudin tidak boleh diberikan pada pasien yang sudah resisten terhadap lamivudin, telbivudin, atau entecavir.

3 Lamivudin

Lamivudin Heplav

Daftar Obat I

NOVA


43



44


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


1. Tenofovir dapat digunakan pada: a. Pasien Hepatitis B naif b. Pasien dengan Hepatitis B kronik dan sirosis 2. Tenofovir tidak disarankan diberikan pada pasien Hepatitis B dengan gangguan ginjal 3. Direkomendasi oleh KGEH

5 Tenofovir

Tenofovir Ricovir

KIFA


1. Hanya untuk Hepatitis B dan C 2. Diresepkan oleh KGEH 3. Interferon tidak boleh diberikan pada pasien dengan: a. Pasien sirosis dekompensata b. Pasien dengan gangguan psikiatri c. Pasien yang sedang hamil d. Pasien dengan penyakit autoimun aktif

6 Pegylated Interferon α-2a

Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2a

CATATAN

inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml APTK

1.092.000

inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml APTK

1.248.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daclatasvir MyDekla

CATATAN

1. Hati-hati adanya interaksi obat-obatan yang bekerja mempengaruhi enzim CYP3A4 2. Diberikan pada pasien Hepatitis C genotip 1,3 dan 4 pada orang dewasa > 18 tahun. 3. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan Sofosbuvir untuk genotip 1 dan 3, PegIntron α dan Ribavirin untuk genotip 4.

7 Daclatasvir

Daclatasvir MyDekla

Daftar Obat I

KIFA


KIFA


45



46


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


1. Tidak digunakan sebagai monoterapi. 2. Kombinasi dengan pegylated (peg)-interferon alfa dan ribavirin untuk pengobatan infeksi virus hepatitis C genotipe 1 (monoinfeksi atau koinfeksi HIV, dengan atau tanpa sirosis) dan genotipe 4 (monoinfeksi, dengan atau tanpa sirosis) pada pasien naive atau prior relapser. 3. Kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien dengan infeksi virus hepatitis C genotipe 1 (monoinfeksi tanpa sirosis) pada pasien naive atau treatment-experience . 4. Tidak digunakan untuk pasien dengan perburukan fungsi hati sedang hingga berat (child pugh kelas B atau C). 5. Tidak dianjurkan untuk pasien yang sebelumnya gagal dengan terapi protease inhibitor. 6. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.

8 Simeprevir

Simeprevir Simeprevir

CATATAN

APTK

kaps 150 mg 196.714 R Maks : 30 kaps/bln

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

1. Infeksi Hepatitis C genotipe 1 (naïve), 2 atau 3 termasuk pada pasien dengan karsinoma hepatoselular sesuai kriteria MILAN dan pada pasien ko-infeksi VHC/HIV-1. 2. Tidak digunakan sebagai monoterapi, diberikan dalam bentuk kombinasi dengan Ribavirin. 3. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH

9 Sofosbuvir

Sofosbuvir Myhep

Daftar Obat I

KIFA


10 Ribavirin Ribavirin Ribavirin 6.6.3

tab 200 mg

APTK

4.000

ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS

1 Gansiklovir

Gansiklovir Gansiklovir

APTK

inj 500 mg, vial 10 ml 448.916 R Maks : 1. Terapi induksi : 10 mg/kg BB/hari selama 14-21 hari. 2. Terapi Maintenance : - 6 mg/kg BB, pemberian 5 hari/minggu, atau - 5 mg/kg BB, pemberian 7 hari/minggu.

47



48

KELAS TERAPI

Valgansiklovir Valgansiklovir

APTK

7-

ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1

ANTIMIGREN

7.2

tab 450 mg 176.250 R Maks : 1. Dosis induksi : 4 tab/hari selama 21 hari. 2. Dosis maintenance : 2 tab/ hari.

Untuk serangan migren akut

1 Komb : Ergotamin, Kafein

Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg Ergotamine Coffeine

CATATAN

Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS

2 Valgansiklovir


7 - A N T I M I G R E N D A N V E R T I G O

NAMA OBAT


KIFA

tab 200 R Maks : 10 tab/7 hari

Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg Ericaf TEMP

tab 5.064 R Maks : 10 tab/7 hari

ANTIVERTIGO

Hanya untuk penyakit Meniere's

1 Betahistin di-HCl

Betahistin di-HCl Vertikaf Betaserc Betahistin di-HCl Betaserc

tab 8 mg

KIFA ABBT

1.750 R Maks : 6 tab/hari 3.339

ABBT

tab 24 mg 8.492 R Maks : 2 tab/hari

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Betahistin Mesilat Merislon 12 8-

CATATAN

Hanya untuk penyakit Meniere's

2 Betahistin Mesilat

Betahistin Mesilat Lexigo Betahistine 6 Vastigo 6 Kurtigo

Daftar Obat I

tab 6 mg

MOLA NOVE DEXA IKAP

290 508 R Maks : 6 tab/hari 644 860

EISA


49

7 - A N T I M I G R E N D A N V E R T I G O

ANTIPARKINSON

Sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun

1 Pramipexole HCl

Pramipexole HCl Pramivex 0,125 Sifrol 0,125 Pramipexole HCl Sifrol ER 0,375 Pramipexole HCl Sifrol ER 0,75

tab 0,125 mg

NOVE BOEH

2.695 R Maks : 3 tab/hari 6.254

BOEH

tab ER 0,375 mg 13.780 R Maks : 12 tab/hari

BOEH

tab ER 0,75 mg 23.850 R Maks : 6 tab/hari

Demensia ringan hingga sedang pada penyakit Alzheimer atau parkinson

2 Rivastigmin

Rivastigmin Exelon Patch Rivastigmin Exelon Patch

NOVA

patch 9 mg/5 cm 22.550 R Maks : 1 patch/hari

NOVA

patch 18 mg/10 cm 22.550 R Maks : 1 patch/hari

3 Ropinirole Ropinirole Requip PD 24 Hour

GLAX

tab prolonged release 2 mg 6.600 R Maks : 1 tab/hari

8 - A N T I P A R K I N S O N


50

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Ropinirole Requip PD 24 Hour

8 - A N T I P A R K I N S O N

Ropinirole Requip PD 24 Hour


CATATAN

GLAX


GLAX


4 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Trihexyphenidyl INFA Hexymer 2 MERS

9 - A N T I M I A S T E N I A G R A V I S

tab 2 mg

116 350

5 Komb : Levodopa, Benzerasid Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg Levoben Leparson

tab

MERS DEXA

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

6 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone

Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo 9-

2.750 R Maks : 8 tab/hari 2.839

NOVA

tab 14.400 R Maks : 8 tab/hari

ANTIMIASTENIA GRAVIS

Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf

1 Piridostigmin

Piridostigmin Mestinon

TMIN


■

KELAS TERAPI 10 10.1


Daftar Obat I

CATATAN

51

OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H

NAMA OBAT

ANTIANEMIA 1 Asam Folat Asam Folat Starfolat Asam Folat Anelat

tab 0,4 mg

DEXA

176 kapl 1 mg

IFAR

141

2 Zat besi (Fe) Zat besi (Fe) Maltofer Zat besi (Fe) Maltofer Zat besi (Fe) Maltofer chew

COMB


COMB

sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml 59.895 R Maks : 1 btl/kasus

COMB

tab kunyah 100 mg 2.682 R Maks : 1 tab/hari

Komb (tiap ml) : Fe polymaltose complex 23,53 mg, Asam Folat 80 mcg Sangobion Baby MERC

drop, btl 15 ml 32.500 R Maks : 1 btl/kasus

3 Komb : Zat Besi (Fe), Asam Folat

Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg Maltofer Fol Chew COMB

tab kunyah 2.873 Hanya untuk wanita hamil R Maks : 30 tab/bln

4 Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12

tab 50 mcg

KIFA

88


52


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl

5 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Low Molecule Iron (III) Sucrose Dialifer Nefrofer

CATATAN

inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml

NOVE KALB

75.845 76.750

MERC

sir, btl 100 ml 24.000 R Maks : 1 btl/kasus

MERC


Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, Copper Sulfat 0,2 mg, Vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, Vit B12 7,5 mcg Sangobion MERC

kaps 1.100 R Maks : 2 kaps/hari

6 Zat Besi Kombinasi Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin) 0,3 mg Sangobion Kids Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, copper sulfat 45 mcg, manganese sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg, vit B12 7,5 mcg Sangobion Vitatonik

■

KELAS TERAPI 10.2

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1. Harus dibuktikan adanya thrombositemia dan hasil (+) pada pemeriksaan JAK2 (Janus Kinase 2) 2. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis KHOM.

1 Anagrelid HCl

Anagrelid HCl Thromboreductin

kaps 0,5 mg

COMB

49.762 1. Hanya digunakan pada kasus sepsis dan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation ) dengan kadar Antitrombin III < 70% 2. Hanya boleh diresepkan oleh hematologist (KHOM)

2 Antitrombin III

Antitrombin III Kybernin

DEXA

inj 50 IU/ml, vial 10 ml 4.368.100 R Maks : 250 IU antitrombin III/kg BB/hari

Hanya untuk fibrinolisis lokal, menoragia.

3 Asam Traneksamat

Asam Traneksamat Lexatrans 500 MOLA Nexa 500 DANK Nexitra IFAR Kalnex KALB

900 1.249 1.300 1.900

Asam Traneksamat Asam Traneksamat MBFA Asam Traneksamat BERN Kalnex KALB

inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml 3.300 Untuk perdarahan masif atau 4.620 berpotensi perdarahan > 5.900 600 ml

Asam Traneksamat Asam Traneksamat Tramix 10 % Kalnex

inj 500 mg/5 ml, amp 5 ml 4.000 Untuk perdarahan masif atau 6.798 berpotensi perdarahan > 8.800 600 ml

HEXP FERR KALB

tab 500 mg

53



54


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

4 Dabigatran Etexilate

1. Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip and knee replacement 2. Tidak untuk kasus SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation )

Dabigatran Etexilate Pradaxa 75

BOEH

kaps 75 mg 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi

BOEH

kaps 110 mg 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi

Dabigatran Etexilate Pradaxa 110

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Bahan dasar terbuat dari babi

5 Enoxaparine Sodium

Enoxaparine Sodium Lovenox Enoxaparine Sodium Lovenox Enoxaparine Sodium Lovenox

AVEN

inj 20 mg/0,2 ml, pfs 0,2 ml 64.100 R Maks : 2 pfs/hari

AVEN


AVEN


Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

6 Fondaparinux

Fondaparinux Arixtra Fondaparinux Arixtra

TANA

inj 2,5 mg, pfs 0,5 ml 340.000 R Maks : 1 pfs/hari

TANA

inj 7,5 mg, pfs 0,6 ml 372.000 R Maks : 1 pfs/hari

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


7 Fibrinogen konsentrat, Koagulasi Faktor XIII Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen & koagulasi faktor XIII 60 IU Beriplast

Daftar Obat I

CATATAN

Hanya untuk kasus/tindakan bedah

inj 1 ml, combiset 1 ml

DEXA

3.082.750

8 Heparin Natrium Heparin Natrium Inviclot

PRAT

inj 5.000 IU/ml, vial 5 ml 69.300 R Maks : Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari)

Hanya untuk kasus Pendarahan Esophageal Varices

9 Octreotide

Octreotide Octide Sandostatin

PRAT NOVA

inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml 156.750 R Maks : 25 mcg/jam selama 250.000 5 hari

Hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin.

10 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor II, Koagulasi Faktor VII, Koagulasi Faktor IX, Koagulasi Faktor X Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor II (280-760 IU) Koagulasi Faktor VII (180-480 IU), Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X (360-600 IU) Octaplex 500 IU

serb inj 500 IU, vial 20 ml (pelarut)

SAPH

5.445.000

55



56


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

11 Rivaroxaban Rivaroxaban Xarelto

Rivaroxaban Xarelto

Rivaroxaban Xarelto

BAYR

BAYR

BAYR

tab 10 mg 29.792 Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip and knee replacement R Maks : 30 tab, pasca operasi tab 15 mg 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE 2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score ≥ 2 3. Diresepkan oleh dokter spesialis R Maks : 1. DVT dan VTE: 2 tab/hari, selama 21 hari 2. SPAF non valvular : 30 tab/ bln tab 20 mg 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE 2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score ≥ 2 3. Diresepkan oleh dokter spesialis R Maks : 30 tab/bln

Hanya untuk kasus Pendarahan

12 Somatostatin

Esophageal Varices

Somatostatin Somanovell

NOVE

serb inj 3.000 mcg, vial 646.800 R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam, maks pemberian 5 hari.

13 Vitamin K (Fitomenadion) Vitamin K (Fitomenadion) Vitamin K (Fitomenadion)

APTK

tab 10 mg 909 R Maks : 3 tab/hari

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Vitamin K (Fitomenadion) Vitamin K Phydion Neo K Vitamin K (Fitomenadion) Fitomenadion (Vit K)


BERN BERN COMB

Warfarin Notisil 2 Simarc 2 10.3

CATATAN

inj 2 mg/ml, amp 1 ml 7.040 Untuk bayi baru lahir 10.890 R Maks : 1 amp/kasus 10.912


APTK

4.713

Untuk terapi trombosis Pemberian harus dihentikan 5-7 hari sebelum operasi

14 Warfarin

Warfarin Warfarin

Daftar Obat I

EISA

NOVE PRAT

tab 1 mg 995 R Maks : Dosis harian sesuai dengan INR (2-3) tab 2 mg 885 R Maks : Dosis harian sesuai 1.155 dengan INR (2-3)

HEMATOPOIETIK

Hanya untuk ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura ) kronik dengan risiko pendarahan setelah tidak respon pada pemberian steroid atau imunoglobulin atau splenektomi

1 Eltrombopag Olamin

Eltrombopag Olamin Rebozet Eltrombopag Olamin Rebozet

NOVA


NOVA


57



58


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

2 Eritropoetin-Alfa Eritropoetin-Alfa Epotrex 2.000 Epodion 2.000 Eprex

Eritropoetin-Alfa Hemapo

NOVE INFI JOHN

KALB

inj 2.000 IU, pfs 0,5 ml 77.002 Hanya untuk : 97.500 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 197.505 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 2.000 IU, pfs 1 ml 103.000 Hanya untuk : 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Eritropoetin-Alfa Epodion 3.000

Eritropoetin-Alfa Hemapo


INFI

KALB

Daftar Obat I

CATATAN

inj 3.000 IU, pfs 0,3 ml 105.000 Hanya untuk : 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal gagal ginjal ginjal kronik. kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 3.000 IU, pfs 1 ml 154.591 Hanya untuk : 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal gagal ginjal ginjal kronik. kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu

59



60

KELAS TERAPI

Eritropoetin-Alfa Epodion 4000 Eporon 4000


Eritropoetin-Alfa Eporon 10000 Epotrex 10000

1 1 - A N T I S E P T I K D A N D E S I N F E K T A N

NAMA OBAT

Eritropoetin-Alfa Eprex 40000

11 11.1


INFI COMB

COMB NOVE

JOHN

CATATAN

inj 4.000 IU, pfs 0,4 ml 220.000 Hanya untuk : 233.750 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal gagal ginjal ginjal kronik. kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 10.000 IU, pfs 1 ml 369.000 Anemia akibat kemoterapi 684.464 dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl (6,8 mmol/l) R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali inj 40.000 IU, pfs 1 ml 2.173.498 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl (6,8 mmol/l) R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali

ANTISEPTIK ANTISEPT IK DAN DESINFEK DESINFEKT TAN ANTISEPTIK 1 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat

APTK

serb, kantong 5 g 1.250 Encerkan menggunakan air dengan perbandingan 1:10.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

2 Po Povi vido done ne Iodi Iodine ne Povidone Iodine Povidone Iodin Povidone Iodine Povidone Iodin Povidone Iodine Betadine 11.2

lar. 10%, btl 30 ml

KIFA

5.000 lar. 10%, btl 60 ml

KIFA

MBFA

7.300 gargle 1%, btl 190 ml 15.708 R Maks : 1 btl/kasus

DESINFEKTAN 1 Alk lko ohol Alkohol Alkohol 70%

12 12.1

lar. 70%, btl 100 ml

MOLA

3.157

DIURETIK DAN OBA OBAT T UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK 1 Fu Furo rose semi mid d Furosemid Furosemid Gralixa Furosemide Furosemid Furosemide Edemin

tab 40 mg

KIFA GRAF INFA

110 172 182 inj 10 mg/ml, amp 2 ml

INFA IKAP

2.058 2.500

2 Hidroklorotiazid (HCT)

KIFA

tab 25 mg 149 R Maks : 30 tab/bln

OTSU

Inf 20%, btl 250 ml 40.000 R Maks : 2 btl/hari

Hidroklorotiazid (HCT)

Hidroklorotiazid 3 Man anit itol ol Manitol Otsu-Manitol 20

61 1 1 - A N T I S E P T I K D A N D E S I N F E K T A N 1 2 - D I U R E T I K D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H


62

KELAS TERAPI

1 2 - D I U R E T I K

NAMA OBAT Manitol Mannitol Infusan M20 Otsu-Manitol 20

D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H


CATATAN inf 20%, btl 500 ml

FINU SANB OTSU

48.400 52.000 R Maks : 2 btl/hari 70.000

4 Sp Spir iron onol olak akto ton n Spironolakton Spironolakton Spironolakton Spironolactone

tab 25 mg

OTTO

365 tab 100 mg

OTTO

1.111 1. Hanya untuk Gagal Jantung Jantung dengan kadar natrium < 125 mEq. 2. Resistensi diuretik yang ditandai dengan pemberian diuretik, namun diuresis masih < 1 cc/kg/jam. 3. Hanya untuk pasien rawat rawat inap. 4. Evaluasi penggunaan 1 minggu.

5 Tol olva vapt ptan an

Tolvaptan Samsca 12.2 12 .2

OTSU


OBA OBAT UNT UNTUK UK HIPE HIPERT RTRO ROFI FI PROS PROST TAT 1 Dok Doksaz sazosi osin n Mes Mesila ilatt

Doksazosin Mesilat Cardura Doksazosin Mesilat Cardura

PFIZ


PFIZ


2 Du Duta tast ster erid id Dutasterid Terod Avodart

kaps lunak 0,5 mg

IKAP GSKI

6.800 R Maks : 30 kaps lunak/bln 9.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


COMB

tab 5 mg 6.958 R Maks : 30 tab/bulan

Untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) (BPH)

4 Si Silo lodo dosi sin n

Silodosin Urief

CATATAN

Hanya untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) (BPH) sedang sampai berat

3 Fi Fina nast ster erid ide e

Finasteride Prostacom

Daftar Obat I

EISA


5 Tams amsulo ulosin sin HCl Tamsulosin HCl Harnal D Tamsulosin HCl Harnal Ocas

ASTE

tab dispersible 0,2 mg 11.000 R Maks : 30 tab/bln

ASTE

tab lepas lambat 0,4 mg 11.300 R Maks : 30 tab/bln

Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

6 Tera erazos zosin in HCl

Terazosin HCl Hytroz 1 Terazosin HCl Hytroz 2 12.3

DEXA


DEXA


OBA OBAT UN UNTUK TUK SA SALURA LURAN N KE KEMIH MIH 1 As Asam am Pip Pipem emid idat at Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin

tab 400 mg

INTR SANB ABBT

1. Diabetes Insipidus 2. Enuresis pa pada da usia > 12 tahun

2 Desmopressin

Desmopressin Minirin 0,1

2.300 3.150 R Maks : 28 tab/kasus 5.710

ABBT

tab 0,1 mg 17.950 R Maks : 3 tab/hari

63 1 2 - D I U R E T I K D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H


64 1 2 - D I U R E T I K D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Desmopressin Minirin 0,2


ABBT

TMIN

4 Solifenacin Suksinat

Solifenacin Suksinat Vesicare Solifenacin Suksinat Vesicare


1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (6-11) dan tinggi (≥12) 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri 3. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan.

ASTE


ASTE


1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (6-11) dan tinggi (≥12) 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri 3. Evaluasi keberhasialan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan.

5 Mirabegron

Mirabegron Betmiga


Hanya untuk nyeri pada saluran kemih Tidak boleh diberikan berulang

3 Phenazopyridine

Phenazopyridine Urogetix

CATATAN

ASTE

tab prolonged release 50 mg 17.712 R Maks : 30 tab/bln

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


13 13.1

CATATAN

1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (6-11) dan tinggi (>12). 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri. 3. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan.

6 Imidafenacin

Imidafenacin Uritos

Daftar Obat I

EISA


HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI ANTIDIABETES ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA 1 Glibenklamid Glibenklamid Glibenclamide Glibenclamide

tab 5 mg

INFA KIFA

145 170

2 Gliclazid Gliclazid Diamicron MR 60 Gliclazid Glucodex

SERV

DEXA


Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat

3 Glikuidon

Glikuidon Lodem Glurenorm

tab lepas lambat 60 mg 5.665 R Maks : 60 tab/bln

tab 30 mg

DEXA BOEH

1.300 R Maks : 120 tab/bln 1.398

65

1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I


66


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

4 Glimepirid Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 1 Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 2 Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 3 Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 4

tab 1 mg

HEXP KIFA DEXA

236 283 R Maks : 30 tab/bln 800 tab 2 mg

HEXP KIFA DEXA

440 440 R Maks : 30 tab/bln 1.240 tab 3 mg

HEXP KIFA DEXA

649 650 R Maks : 30 tab/bln 2.079 tab 4 mg

HEXP KIFA DEXA

880 890 R Maks : 60 tab/bln 2.553

PFIZ


PFIZ


5 Glipizid Glipizid Glucotrol XL Glipizid Glucotrol XL 13.1.2 BIGUANID 1 Metformin Metformin Metformin Metformin Glucotika 500 Diabemin 500 Metformin Metformin Metformin Glucotika 850

tab 500 mg

HEXP BERN IKAP DEXA

140 150 R Maks : 90 tab/bln 242 308 tab 850 mg

TEMP BERN IKAP

227 300 R Maks : 90 tab/bln 385

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Metformin Diabemin XR 500 Nevox XR Glucophage XR 500 Metformin Glumin XR Glucophage XR 750 Metformin Glucophage XR 1000


Daftar Obat I

CATATAN tab lepas lambat 500 mg

DEXA KALB MERC

1.200 1.298 R Maks : 30 tab/bln 2.005 tab lepas lambat 750 mg

FERR MERC

1.500 R Maks : 30 tab/bln 2.091

MERC

tab lepas lambat 1.000 mg 3.530 R Maks : 30 tab/bln

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes ) 2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea

1 Acarbose

Acarbose Glubose Acarbose Glucobay Acarbose Glubose Acarbose

tab 50 mg

FERR PRAT BAYR

891 1.096 R Maks : 90 tab/bln 1.694 tab 100 mg

FERR PRAT

1.479 R Maks : 60 tab/bln 1.768

13.1.4 TIAZOLIDINDION

Tidak diberikan pada pasien : 1. Gagal ginjal 2. Gagal jantung 3. Riwayat keluarga bladder cancer

1 Pioglitazone

Pioglitazon Pionix 15 Deculin 15 Prabetic 15 Actos

tab 15 mg

DANK DEXA PRAT TAKE

4.400 5.140 R Maks : 30 tab/bln 5.225 6.400

67



68


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Pioglitazon Pionix 30 Prabetic 30 Deculin 30 Actos


CATATAN tab 30 mg

DANK PRAT DEXA TAKE

6.499 7.315 R Maks : 30 tab/bln 7.800 9.700

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR


1 Linagliptin

Linagliptin Trajenta

BOEH

1. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes) 2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea

2 Sitagliptin

Sitagliptin Januvia 50 Sitagliptin Januvia 100

MSDI


MSDI



3 Vildagliptin

Vildagliptin Galvus


NOVA


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

1. Tidak diberikan sebagai initial therapy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya 3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%

1 Komb : Metformin, Glibenklamid

Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance 500/2,5 MERC

tab 3.311 R Maks : 60 tab/bln

Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg Glucovance 500/5 MERC

tab 4000 R Maks : 60 tab/bln


2 Komb : Metformin, Glimepirid

Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg Velacom Plus 2/500

NOVE


69



70


KELAS TERAPI

NAMA OBAT



3 Komb : Metformin, Linagliptin

Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg Trajenta Duo 500

BOEH

Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg Janumet 50/1000

MSDI


MSDI



5 Komb : Metformin, Vildagliptin

Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500



4 Komb : Metformin, Sitagliptin

Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg Janumet 50/500

CATATAN

NOVA


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850

13.2


NOVA

Daftar Obat I

CATATAN


ANTIDIABETES PARENTERAL

1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea 2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal: perioperatif) dapat langsung diberikan insulin

1 Human Insulin

Fast ActingHuman Insulin Actrapid HM Penfill

inj 100 IU/ml, penfill 3 ml

NOVO

111.180 1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea 2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal: perioperatif) dapat langsung diberikan insulin

2 Analog Insulin

Long ActingInsulin Analog Ezelin Levemir

KALB NOVO

90.000 inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml 153.000 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml

Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen Basaglar Kwikpen

AVEN ELLY

142.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 150.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen AVEN NovoRapid Flexpen NOVO Humalog Kwikpen ELLY

119.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

71



72


KELAS TERAPI

NAMA OBAT

Mix Insulin Analog NovoMix 30 Humalog Mix 25 Kwikpen 13.3


NOVO ELLY

CATATAN

142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

13.3.1 HORMON REPRODUKSI

Hanya untuk pasien defisiensi progesteron

1 Dydrogesterone

Dydrogesterone Duphaston

ABBT

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis

2 Medroksi Progesteron Asetat

Medroksi Progesteron Asetat Provera 10

PFIZ

tab 5 mg

DEXA CAPR BAYR

3.080 3.080 R Maks : 180 tab/bln 3.924 Hanya untuk kasus endometriosis

4 Dienogest

Dienogest Visanne


Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis

3 Noretisteron

Noretisteron Norelut 5 Regumen Primolut N


BAYR


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


tab, strip 28 tab

ABBT

BAYR

tab, strip 21 tab 130.658 R Maks : 1 strip/bln

Hanya untuk : 1. Terapi sulih hormon pada defisiensi testosterone, dibuktikan dengan pemeriksaan kadar testoteron. Diberikan apabila kadar testosteron 250-300 ng/dL 2. Kasus infertilitas dan kongenital (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi)

7 Testosteron Undecanoat

Testosteron Undecanoat Nebido

285.628 1. Untuk Climateric Syndrome 2. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan pengobatan

6 Komb : Estradiol valerat, Norgestrel

Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg Cyclo Progynova

CATATAN

1. Harus disertai dengan pemeriksaan kadar estrogen 2. Hasil pemeriksaan kadar estrogen rendah (<35 pg/ ml) 3. Tidak untuk < 18 tahun

5 Komb : Estradiol, Didrogesteron

Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg Femoston

Daftar Obat I

BAYR

inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml 2.096.182 R Maks : 1 vial/hari

73



74


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

13.3.2 KONTRASEPSI 1 Komb. : Etinilestradiol, Norgestrel Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg Mikrodiol

KIFA

tab, strip 28 tab 6.212 R Maks : 1 strip/bln

Kontrasepsi pada ibu menyusui

2 Levonorgestrel

Levonorgestrel Microlut 13.4

BAYR

tab 0,03 mg, strip 35 tab 25.615 R Maks : 1 strip/bln

HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID 1 Natrium Tiroksin Natrium Tiroksin Euthyrox 50 Natrium Tiroksin Euthyrox 100

MERC


MERC


13.4.2 ANTITIROID 1 Karbimazol Karbimazol Karbimazol

tab 5 mg

APTK

1.434

2 Propiltiourasil Propiltiourasil Propylthiouracil

INFA


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

3 Thiamazol Thiamazol Thyrozol 5 Thiamazol Thyrozol 10 13.5

MERC


MERC


KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason

Molacort 0,5 Deksamethason Danasone

tab 0,5 mg

MOLA BERN HEXP

67 92 92

2 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Methylprednisolone Methylprednisolon Grasolon 4 Metil Prednisolon Metilprednisolon Methylprednisolon Grasolon 8 Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metilprednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolon Methylprednisolone

tab 4 mg

MBFA HEXP BERN GRAF

200 250 300 454 tab 8 mg

MBFA BERN GRAF

350 470 766 tab 16 mg

NOVE HEXP

828 930 inj 125 mg, vial 2 ml

MBFA OTTO

20.000 24.640 inj 500 mg, vial 8 ml

BERN NLAB

77.000 77.000

75



76

KELAS TERAPI

CATATAN

3 Prednison


Prednison Lexacort Prednison

tab 5 mg

MOLA BERN

107 158

4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Trinolon Ziloven Triamsinolon Asetonida Trilac 40

Triamsinolon Asetonida Trilac 10

14 1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R

NAMA OBAT


14.1

tab 4 mg

NOVE KIFA IFAR

NOVE

NOVE

597 610 618

inj 40 mg/ml, vial 1 ml 69.300 Pemberian dosis besar menyebabkan miopati proksimal, hindari pengobatan kronik R Maks : 60 mg/hari

inj 10 mg/ml, vial 5 ml 77.000 Pemberian dosis besar menyebabkan miopati proksimal, hindari pengobatan kronik R Maks : 60 mg/hari

OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem

KIFA


2 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat

tab sublingual 500 mcg

APTK

2.420

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte Gliseril Trinitrat NTG Gliseril Trinitrat Glyceril Trinitrate


Daftar Obat I

CATATAN kaps 2,5 mg

KIFA

2.200 kaps 5 mg

KIFA

3.300


FERR

60.060 inj 50 mg/10 ml, amp 10 ml

TEMP

154.469

3 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbide Dinitrat Farsorbid 5 Cedocard 5 Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Isonat Cedocard 10 Isosorbid Dinitrat Cedocard retard Isosorbid Dinitrat Nosorbid Cedocard Farsorbid

tab sublingual 5 mg

INFA PRAT DAVA

165 141 980 tab sublingual 10 mg

PRAT KIFA DAVA

286 440 1.450 tab 20 mg

DAVA

NOVE DAVA PRAT

2.300 inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml 30.800 Sediaan injeksi untuk kasus 65.000 rawat inap dan UGD 65.835

1. Tidak untuk first line therapy 2. Tidak untuk angina pektoris akut 3. Hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN

4 Isosorbid 5-Mononitrat

Isosorbid-5Mononitrat Cardismo

tab 20 mg

PHAP

2.170

77

1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R


78

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Isosorbid-5Mononitrat Imocard SR



NOVE

tab SR 60 mg 3.465 R Maks : 2 tab/hari

1. Untuk kasus angina pektoris yang terdapat penyempitan koroner (pada pemeriksaan melalui kateterisasi atau MSCT) hingga dilakukan tindakan revaskularisasi PCI atau CABG. Setelah 2 bulan pemberian harus dilakukan evaluasi pengobatan, apabila sudah asimptomatis maka pemberian obat ini dapat dihentikan atau jika sudah dilakukan complete revaskularisasi PCI atau CABG. 2. Tidak untuk pasien dengan CrCl < 30 ml/min

5 Trimetazidin HCl

Trimetazidin HCl Angintriz MR Trizedon MR 14.2

CATATAN

tab MR 35 mg

NOVE SERV

2.211 R Maks : 2 tab/hari 3.054

ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl Amiodaron HCl Rexidron Kendaron Cordarone Amiodaron HCl Amiodarone Cordarone

tab 200 mg

NOVE DAVA AVEN

DAVA AVEN

2.860 4.525 R Maks : 30 tab/bln 4.900 inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml 8.700 Untuk kasus rawat inap 25.900

2 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinephrine


ETHI

8.250

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Hanya untuk kasus : 1. Non valvular atrial fibrilation 2. Atrial aritmia

3 Propafenon HCl

Propafenon HCl Rytmonorm

Daftar Obat I

ABBT


APTK


4 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol HCl 14.3

ANTIHIPERTENSI

Pemberian antihipertensi didasarkan pada prinsip titrasi dosis 14.3.1 ACE INHIBITOR 1 Kaptopril Kaptopril Captopril Captopril Kaptopril Captopril Dexacap 25 Kaptopril Captopril

tab 12,5 mg

INFA KIFA

109 R Maks : 90 tab/bln 110 tab 25 mg

LAND DEXA

103 R Maks : 90 tab/bln 277

INFA


2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Odace Nopril

tab 5 mg

NOVE DEXA

316 R Maks : 30 tab/bln 339 tab 10 mg

DEXA NOVE DAVA KIFA

523 544 R Maks : 30 tab/bln 570 680

79



80


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

3 Perindopril Arginin

Perindopril Arginin Bioprexum 5

SERV


DEXA


4 Ramipril Ramipril Tenapril 2,5 Ramipril Ramipril Tenapril 5 Ramipril Ramipril Tenapril 10

tab 5 mg

NOVE DEXA

571 R Maks : 30 tab/bln 3.575 tab 10 mg

NOVE DEXA

1.062 R Maks : 30 tab/bln 3.575

KALB


KALB


14.3.2 BETA BLOKER 1 Atenolol Atenolol Betablok Atenolol Betablok

Hanya untuk kasus hipertensi

2 Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Biscor 5

tab 5 mg

NOVE HEXP DEXA

650 671 R Maks : 30 tab/bln 1.327 Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut

3 Metoprolol Tartrat

Metoprolol Tartrat Metoprolol Tartrat


APTK

68.992

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

4 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol

APTK


KIFA


14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Amlodipin Amlodipin Amlodipine besylate Amlodipin Besylat Gravask 5 Dilavask 5 Norvask Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine besylate Gravask 10 Dilavask 10

tab 5 mg

HEXP LAND GRAF DEXA PFIZ

176 180 400 R Maks : 30 tab/bln 761 2.150 tab 10 mg

LAND HEXP GRAF DEXA

270 295 R Maks : 30 tab/bln 650 1.394

DEXA


DEXA


2 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Cordila SR 90 Diltiazem HCl Cordilla SR 180 Diltiazem HCl Farmabes-5

PRAT

inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml 108.900 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R Maks : 4 vial/hari

3 Nifedipin Nifedipin Nifedipin

KIFA

tab 10 mg 167 Hanya untuk kasus preeklamsia dan tokolitik

81



82


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Nifedipin Adalat Oros


BAYR

tab oros 30 mg 4.380 R Maks : 30 tab/bln

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

4 Nikardipin HCl

Nikardipin HCl Nicardipine hydrochloride Nicardipine Nicafer


LAND

54.000

PRAT FERR

85.800 104.500

Nimodipin Nimodipine Nimox Nimotop

R Maks : 4 amp/hari

Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

5 Nimodipin

Nimodipin Nimotop

CATATAN

tab 30 mg

BAYR

6.420 inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml

NOVE BERN BAYR

134.750 195.000 248.400

6 Verapamil Verapamil Verapamil Verapamil Isoptin SR

KIFA


ABBT


14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1 Candesartan Cilexetil

Candesartan Cilexetil Candesartan Canderin 8 Candepress 8

tab 8 mg

NOVE DEXA BERN

2.970 5.005 R Maks : 30 tab/bln 5.362

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Candesartan Cilexetil Candesartan NOVE Candesartan Cilexetil BERN Canderin 16 DEXA

Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irtan 300

INFA LAND OTTO IKAP

Olmesartan Olmetec

4.290 4.620 R Maks : 30 tab/bln 7.425

981 1.300 R Maks : 30 tab/bln 1.320 1.750 tab 300 mg

NOVE HEXP LAND OTTO IKAP

2.375 2.400 2.500 R Maks : 30 tab/bln 2.700 2.900 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab 50 mg

DAVA HEXP NOVE

1.100 1.500 R Maks : 30 tab/bln 2.079 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

4 Olmesartan

Olmesartan Olmetec

tab 16 mg

tab 150 mg

3 Losartan

Losartan Lifezar 50 Losartan Potassium Losartan K

CATATAN


2 Irbesartan

Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irtan 150

Daftar Obat I

PFIZ


PFIZ


83



84


KELAS TERAPI

NAMA OBAT



5 Telmisartan

Telmisartan Micardis 40 Telmisartan Micardis 80

BOEH


BOEH



6 Valsartan

Valsartan Diovan 80 Valsartan Valdix 80 Valsartan Diovan 160 Valsartan Valdix 160

CATATAN

tab 80 mg

SOHO NOVE DEXA

655 2.420 R Maks : 30 tab/bln 3.630 tab 160 mg

SOHO NOVE DEXA

999 3.432 R Maks : 30 tab/bln 5.280

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

Untuk hipertensi pulmonary primer

1 Beraprost Sodium

Beraprost Sodium Dorner

ASTE

tab 20 mcg 5.400 R Maks : 180 mcg/hari

2 Klonidin HCl Klonidin HCl Clonidin Clonidine Klonidin HCl Catapres

tab 0,15 mg

KIFA INFA

BOEH

184 205 inj 150 mcg/ml, amp 1 ml 42.120 Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap R Maks : 2 amp/hari

Selektif untuk wanita hamil

3 Metildopa Metildopa Metildopa

tab 250 mg

APTK

1.211

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Hipertensi pulmonal pada anak dan dewasa yang dibuktikan dengan pemeriksaan objektif Ekokardiografi atau kateterisasi jantung kanan dengan hasil : 1. Pemeriksaan Ekokardiografi ditemukan mPAP > 25 mmHg atau terdapat regurgitasi trikuspid dengan velocity > 3,5 m/s 2. Pemeriksaan kateterisasi jantung kanan ditemukan mPAP > 25 mmHg

4 Sildenafil Sitrat

Sildenafil Sitrat Revatio

Daftar Obat I

PFIZ


14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

1. Tidak diberikan sebagai initial theraphy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.

1 Komb : Amlodipin, Telmisartan

Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg Twynsta 40-5 Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg Twynsta 80-5

BOEH


BOEH


85



86


KELAS TERAPI

NAMA OBAT



2 Komb : Amlodipin, Olmesartan

Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg Normetec Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg Normetec

PFIZ


PFIZ



3 Komb : Amlodipin, Valsartan

Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg Exforge Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg Exforge

NOVA


NOVA



4 Komb : Amlodipin, Perindopril

Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg Coveram 5/5

CATATAN

SERV


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg Coveram 10/5

14.4


SERV

Daftar Obat I

CATATAN


GAGAL JANTUNG

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

1 Bisoprolol

Bisoprolol Beta-One Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Biscor 5

DANK

tab 5 mg

NOVE HEXP DEXA

Carvedilol V-bloc Blorec

KALB

tab 6,25 mg 1.999 R Maks : 30 tab/bln tab 25 mg

KALB PRAT

4.999 R Maks : 30 tab/bln 6.270 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

3 Digoksin

Digoksin Fargoxin

650 671 1.327 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 2. Tidak direkomendasikan untuk angina pektoris stabil

2 Carvedilol

Carvedilol V-bloc


PRAT

tab 0,25 mg 181 R Maks : 30 tab/bln

87



88


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi Beta Bloker dan penderita asma

4 Ivabradin

Ivabradin Coralan 5 14.5

CATATAN

SERV


ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Mini-aspi 80 MERS Cartylo KIFA Aspilets Chewable DAVA Thrombo Aspilet EC DAVA Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Gramasal Astika

Cilostazol Citaz 100 Cilostazol Pletaal 100 Cilostazol Pletaal SR

165 380 R Maks : 60 tab/bln 440 560

tab 100 mg

GRAF IKAP

210 R Maks : 60 tab/bln 242 Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

2 Cilostazol

Cilostazol Citaz 50 Pletaal 50

tab 80 mg

tab 50 mg

DANK OTSU

4.500 R Maks : 60 tab/bln 5.500 tab 100 mg

DANK BERN OTSU

7.450 7.838 R Maks : 60 tab/bln 9.000

OTSU

kaps SR 100 mg 12.000 R Maks : 60 tab/bln

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

1. Untuk pasien jantung pasca tindakan Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) dan Vascular Stenting 2. Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) 3. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina ) dan STEMI 4. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI) 5. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari sebelum operasi

3 Clopidogrel

Clopidogrel Clopidogrel Bisulfate Clopidogrel Clopidogrel Platogrix Trombikaf

Daftar Obat I

HEXP

2.998

IKAP TEMP AVEN KIFA

2.999 2.999 4.400 4.740

tab 75 mg R Maks : 1. Saat akan dilakukan tindakan Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. 2. Dosis pemeliharaan 1 tab/ hari selama 1 tahun.

89



90

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Untuk pencegahan kejadian trombosis pada : 1. Pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS (unstable angina , STEMI, dan NSTEMI) 2. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 3. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

4 Ticagrelor


Ticagrelor Brilinta 90

14.6

CATATAN

ASCA

tab 90 mg 14.000 R Maks : 60 tab/bln, maks pemberian 12 bulan

TROMBOLITIK

1. Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU dan stroke infark 2. Dapat diberikan hingga 4,5 jam

1 Alteplase

Alteplase Actilyse

BOEH

Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU

2 Streptokinase

Streptokinase Fibrion

serb inj 50 mg, vial 5.670.000 R Maks : 2 vial/kasus

DEXA

inj 1.500.000 IU, vial 6 ml 3.971.000 R Maks : 1 vial/kasus

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Metalyse 15 -

CATATAN

1. Hanya untuk Infark Miokard Akut (IMA) dan boleh diberikan oleh dokter yang sudah mengikuti ACLS (Advanced Cardiac Life Support ). 2. Syarat penyuntikan: - Tidak ada stroke, baik hemoragik maupun iskemia - Tidak ada tumor otak - Tidak dalam keadaan cedera kepala - Tidak ada riwayat sectio - Tidak ada riwayat operasi besar - Tidak ada pendarahan aktif

3 Tenecteplase

Tenecteplase

Daftar Obat I

serb inj 10.000 unit (50 mg), vial 10 ml BOEH 13.826.538 R Maks : 1 vial/kasus

OBAT UNTUK SYOK

Hanya untuk: 1. Infark miokard akut 2. Dekompensasi kordis akut

1 Dobutamin HCl

Dobutamin HCl Dobutamine HCl Dobutamine Doburan


LAND NOVE DIPA

Hanya untuk: 1. Syok kardiogenik 2. Dekompensasi kordis akut 3. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik

2 Dopamin HCl

Dopamin HCl Udopa Indop

26.500 26.526 R Maks : 5 amp/hari 27.500


DIPA PRAT

18.000 R Maks : 5 amp/hari 21.780

91

1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R 1 5 - O B A T U N T U K S Y O K


92

1 5 - O B A T U N T U K S Y O K 1 6 - D I S L I P I D E M I A

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

3 No Nore repi pine nefr frin in Norepinefrin Norepinefrin Norephinephrine Raivas 16 16.1


ETHI BERN DEXA

52.250 52.800 70.000

DISLIPIDEMIA GOLONGAN ST STATIN

Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1 At Ator orva vast stat atin in Ca

Atorvastatin Atorvastatin Atorvastatin Calcium Tavora Lipitor Atorvastatin Atorvastatin Lipitor

tab 20 mg

NOVE HEXP FINU PFIZ

2.400 2.700 R Maks : 30 tab/bln 4.299 5.250 tab 40 mg

NOVE PFIZ

2 Pra Pravas vastat tatin in Sodi Sodium um

Pravastatin Sodium Pravastatin NOVE

3.850 R Maks : 30 tab/bln 5.350 Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali tab 20 mg 2.664 R Maks : 30 tab/bln

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Rosuvastatin Suvesco 20 Recansa Crestor 20

tab 10 mg

DIPA AVEN ASCA

2.530 6.150 R Maks : 30 tab/bln 7.000 tab 20 mg

DIPA AVEN ASCA

4.620 6.450 R Maks : 30 tab/bln 8.000 Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan : 1. Pasien tanpa komplikasi DM/PJK dengan kadar LDL > 130 mg/dl, atau 2. Pasien DM dengan kadar LDL > 100 mg/dl, atau 3. Pasien PJK dengan kadar LDL > 70 mg/dl Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan

4 Si Simv mvas asta tati tin n

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Norpid 10 Esvat 10

CATATAN

Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

3 Ro Rosu suva vast stat atin in

Rosuvastatin Suvesco 10 Recansa Crestor 10

Daftar Obat I

tab 10 mg

HEXP KIFA TEMP GRAF DEXA

187 190 239 R Maks : 30 tab/bln 298 565

93

1 6 - D I S L I P I D E M I A


94

1 6 - D I S L I P I D E M I A

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Norpid 20 Esvat 20

16.2

1 7 - P R E P A R A T T O P I K A L U N T U K K U L I T


CATATAN tab 20 mg

TEMP KIFA BERN GRAF DEXA

332 390 473 R Maks : 30 tab/bln 595 1.033

GOLONGAN FIBRAT

Hanya untuk pasien hipertrigliseridemiaa dengan hipertrigliseridemi kadar trigliserid > 250 mg/dl

1 Fe Feno nofi fibr brat at

Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol 100 Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol 300

kaps 100 mg

HEXP IKAP

1.340 R Maks : 60 kaps/bln 1.485 kaps 300 mg

HEXP IKAP

1.825 R Maks : 30 kaps/bln 2.150

INFA

kaps 300 mg 384 R Maks : 30 kaps/bln

2 Ge Gemf mfib ibro rozi zill Gemfibrozil Gemfibrozil 17 17.1

PREPARA PREP ARAT T TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI TO TOPIKAL 1 As Asam am Fu Fusi sida datt Asam Fusidat Fucilex Acdat Fusigra

krim 2%, tube 5 g

MOLA IFAR GRAF

6.600 8.100 R Maks : 2 tube/kasus 22.703

2 Fra Framis miseti etin n Sul Sulfat fat Framisetin Sulfat

Daryant Tulle 10x10 Sofra-Tulle

kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

DAVA AVEN

16.600 R Maks : 1 lembar/kasus 20.100

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

3 Mu Mupi piro roci cin n Mupirocin Bactoderm Mupirocin Mupirocin 2% Pibaksin

IKAP

krim 2%, tube 5 g 25.500 R Maks : 1 tube/kasus salep 2%, tube 10 g

NOVE SANB

24.750 R Maks : 1 tube/kasus 42.900

DAVA

krim 1%, tube 35 g 47.600 R Maks : 1 tube/kasus

4 Per Perak ak Su Sulfa lfadia diazin zin Perak Sulfadiazin Burnazin 35 Perak Sulfadiazin Burnazin 500

DAVA

krim 1%, pot 500 g 371.000 Hanya untuk luka bakar yang luas R Maks : 2 pot/kasus

5 Komb : Perak Sulfadiazin, Asam Hialuronat Komb (tiap g) : Perak Sulfadiazin 10 mg, Asam Hialuronat 2 mg Burnazin Plus 17.2

krim, tube 25 g

DAVA

90.000

ANTIFUNGI TOPIKAL 1 Ke Keto toko kona nazo zoll Ketokonazol Zoloral Ketoconazole

krim 2%, tube 10 g

IKAP HEXP


2 Mi Miko kona nazo zoll Mikonazol Moladerm Miconazol

krim 2%, tube 10 g

MOLA KIFA


95



96


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

3 Terb erbina inafin fin HCl Terbinafin HCl Interbi 17.3 7.3

INTR


ANTII NTIINF NFLA LAM MASI ASI TOP TOPIK IKAL AL 1 Be Beta tame meta taso son n Betametason Betametason Betason Orsaderm

krim 0,1%, tube 5 g

KIFA KIFA IFAR

2.000 2.800 R Maks : 2 tube/kasus 3.100

KIFA

krim 0,25%, tube 10 g 12.500 R Maks : 1 tube/kasus

2 Des Desoks oksime imetas tason on Desoksimetason Dexocort 10 Desoksimetason Desoximetasone 0,25% Inerson

salep 0,25%, tube 15 g

NOVE

19.144 R Maks : 1 tube/kasus

INTR

32.200

GALE


INTR


SANB

krim 0,25 mg/g, tube 10 g 13.600 R Maks : 1 tube/kasus

3 De Deso soni nid de Desonide Calacort Desonide Dermanide 4 Fluosinolon Asetonid Fluosinolon Asetonid Cinolon

5 Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hydrocortisone Acetate

KALB


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hidrokortison Asetat

Daftar Obat I

CATATAN

krim 2,5%, tube 5 g

Hidrokortison Asetat KIFA Lexacorton MOLA Hydrocortisone INFA Cortigra GRAF

3.300 3.630 R Maks : 2 tube/kasus 4.419 5.897

6 Klobetasol propionat Klobetasol propionat Ikaderm Lotasbat Klobetasol propionat Lotasbat Ikaderm

krim 0,05% tube 10 g

IKAP INTR

27.000 27.100 salep 0,05% tube 10 g

INTR IKAP

24.000 27.000 Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik

7 Mometason Furoat

Mometason Furoat Elomox IFAR Metagra GRAF Mometason 5 NOVE Mometason Furoat Mometason 10 NOVE Dermovel FERR 17.4

krim 0,1%, tube 5 g

9.295 12.265 R Maks : 2 tube/kasus 12.375 krim 0,1%, tube 10 g


ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Permetrin Permetrin Scabimite

GALE


97



98


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

2 Komb : Asam salisilat, Sulfur Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% 17.5

APTK

salep, pot 30 g 2.917 R Maks : 1 pot/kasus

PREPARAT TOPIKAL LAIN 1 Bedak Salisil Bedak Salisil Bedak Salisil

serb 2%, ktk 60 g

APTK

Untuk kasus psoriasis

2 Calcipotriol Calcipotriol Daivonex

LEOP

salep 0,005%, tube 30 g 224.400 R Maks : 2 tube/minggu

Hanya untuk psoriasis Pemberian tidak boleh lebih dari 2 minggu

3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat

Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Daivobet

7.143

LEOP

salep, tube 30 g 343.145 R Maks : 2 tube/minggu

INTR


INTR


GALE


4 Urea Urea Moisderm 10% Urea Moisderm 20% Urea Soft U Derm Hydro Forte 20 %

■


NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

ELEKTROLIT DAN NUTRISI ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium > 5,5 mEq/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.

1 Kalsium Polistiren Sulfonat

Kalsium Polistiren Sulfonat Kalitake Kalquest

DIPA NOVE

serb 5 g, sachet 8.500 R Maks : 15-30 g/hari dibagi 9.108 dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.

2 Garam Oralit Garam Oralit Oralit

serb 4,1 g, sachet

KIFA

790

3 K,L Aspartat K,L Aspartat Kalipar Aspar K

tab 300 mg

TEMP TANA

700 R Maks : 3 tab/hari 1.945

MERC

tab SR 600 mg 2.840 R Maks : 90 tab/bln

4 Kalium Klorida Kalium Klorida KSR 600

1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan hati dan hepatitis; 2. Precoma pada hepatic encephalopathy

5 L-Ornitin-LAspartat

L-Ornitin-LAspartat Ornispar Oral

NOVE

serb 3 g, sachet 22.000 R Maks : 3 sachet/hari

99

1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I


100

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

6 Natrium Bikarbonat


Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat

kaps 500 mg

APTK

200 Diberikan bersama oralit

7 Zink Zink Zincpro Daryazinc Zink Zinkid Zink Zidiar Interzinc Zink Zipha Zinc Diazink 18.2


COMB DAVA

21.000 R Maks : 2 btl/kasus 27.000

PRMS

sir 10 mg/5 ml, btl 100 ml 27.225 R Maks : 2 btl/kasus sir 20 mg/5 ml, btl 60 ml

TEMP INTR

15.711 R Maks : 2 btl/kasus 18.500 tab dispersible 20 mg

ERLI INFA KIFA

350 355 R Maks : 20 tab/kasus 480

ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 1 Glukosa Glukosa Otsu - D5 500 Wida D5 Glukosa Wida D10 Glukosa Otsu-D40

inf 5%, btl 500 ml

OTSU WIDA

9.900 R Maks : 3 btl/hari 10.820

WIDA

inf 10%, btl 500 ml 12.870 R Maks : 3 btl/hari

OTSU

inf 40%, btl 25 ml 8.580 R Maks : 3 btl/hari

2 Natrium Klorida Natrium Klorida Otsu NS 25

inf 0,9%, amp 25 ml

OTSU

5.500

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Natrium Klorida Otsu NS 500 Wida NS

Natrium Klorida Natrium Klorida


OTSU WIDA

WIDA

CATATAN

inf 0,9%, btl 500 ml 9.900 R Maks : 3 btl/hari, kecuali 10.820 untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), Dehidrasi inf 0,9%, btl 1.000 ml 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), Dehidrasi

Untuk hipokalemia

3 Kalium Klorida Kalium Klorida Otsu - KCl 7,46%

Daftar Obat I

OTSU

inj 7,46%, vial 25 ml 7.700 R Maks : 4 vial/hari

4 Natrium Bikarbonat

Natrium Bikarbonat Meylon OTSU

inj 8,4%, vial 25 ml 12.980 R Maks : 6 vial/hari

5 Ringer Laktat Ringer Laktat Otsu RL Wida RL

Ringer Laktat Wida RL

OTSU WIDA

WIDA

inf, btl 500 ml 9.900 R Maks : 3 btl, kecuali 11.770 pada pasien DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), dehidrasi dan pasien operasi inf, btl 1.000 ml 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), dehidrasi dan pasien operasi

6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu - D2,5, 1/2 NS Wida 2A

inf, btl 500 ml

OTSU WIDA

12.100 R Maks : 3 btl/hari 13.520

101



102


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Infusan D5 + 1/4 NS SP Otsu D5, 1/4 NS Wida D5-1/4 NS Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Infusan D5 + 1/2 NS SP Otsu D5, 1/2 NS Wida D5-1/2 NS Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Wida D5-NS Otsu-D5 NS Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g,KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27A KA EN 3 A Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27B Wida HSD KA EN 3 B Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Triofusin 500 Enerton 500


CATATAN

inf, btl 500 ml

SANB

11.500

OTSU WIDA

12.100 12.550

R Maks : 3 btl/hari

inf, btl 500 ml

SANB

11.500

OTSU WIDA

12.100 12.550

R Maks : 3 btl/hari

inf, btl 500 ml

WIDA OTSU

11.600 R Maks : 3 btl/hari 12.100

inf, bag 500 ml

SANB OTSU

13.500 R Maks : 3 bag/hari 18.975

inf, bag 500 ml

SANB WIDA OTSU

13.500 18.370 R Maks : 3 bag/hari 18.975

inf, btl 500 ml

KALB SANB

55.000 R Maks : 2 btl/hari 57.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

7 Kombinasi Asam Amino Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Nephrosteril

Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Aminofusin Hepar Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Eas Pfrimmer Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq Kalbamin Amiparen Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Comafusin Hepar Aminoleban

FRES

inf, btl 250 ml 65.219 Hanya untuk kasus gagal ginjal akut dan kronik R Maks : 1 btl/hari

KALB

inf, btl 500 ml 105.000 R Maks : 1 btl/hari

FINU


inf, btl 500 ml

FINU OTSU

95.000 R Maks : 2 btl/hari 131.890

FINU OTSU

inf, btl 500 ml 112.000 Hanya untuk pasien dengan 141.900 sirosis hati dan hepatic failure R Maks : 1 btl/hari

103



104


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Aminofusin L 600 Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Pan Amin G


KALB


OTSU


Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

8 Kombinasi Lipid

Nutrisi Lipid MCT/ LCT Lipomed 20% MCT/ SANB LCT Nutrisi Lipid MCT/ LCT Clinoleic 20%

CATATAN

KALB

inf 20%, btl 100 ml 98.000 R Maks : 2 btl/hari maks selama 7 hari

inf 20%, btl 250 ml 240.000 R Maks : 2 btl/hari maks selama 7 hari

9 Elektrolit Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Infusan Ring-AS SP Asering

inf, btl 500 ml

SANB OTSU

12.750 R Maks : 3 btl/hari 18.975

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g Clinimix N9G15E Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn Aminofluid 500 Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn Aminofluid 1.000

inf, bag 500 ml

KALB SANB

43.800 R Maks : 3 bag/hari 45.000

KALB

inf, btl 1.000 ml 260.000 R Maks : 2 btl/hari

OTSU

inf, dual chamber bag 500 ml 130.000 R Maks : 2 bag/hari

OTSU

inf, dual chamber bag 1.000 ml 210.000 R Maks : 2 bag/hari

1. Hanya untuk kasus post operasi bedah digestin 2. Penggunaan maksimum 1 minggu

11 L-Alanin-LGlutamin

L-Alanin-L-Glutamin Glutiven

CATATAN

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

10 Larutan Nutrisi Kombinasi

Komb (tiap L) : Na 100 mEq, K 18 mEq, Ca 4 mEq, Mg 6 mEq, Cl 90 mEq, Asetat 38 mEq, Sorbitol 50 g Tutofusin Ops Futrolit

Daftar Obat I

DEXA

inf 200 mg/ml, btl 100 ml 480.150 R Maks : 1 btl/kasus

105



106


KELAS TERAPI

L-Ornitin-L-Aspartat Ornispar 19 -

CATATAN

1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan hati dan hepatitis; 2. Precoma pada hepatic encephalopathy

12 L-Ornitin-LAspartat

19.1 1 9 - P R E P A R A T M A T A

NAMA OBAT


NOVE


CEND

salep mata 1%, tube 3,5 g 21.700 R Maks : 1 tube/kasus

PREPARAT MATA ANTIMIKROBA MATA 1 Amfoterisin Amfoterisin Fungicid 1 %

Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis

2 Asiklovir

Asiklovir Lacyvir Temiral Hervis

salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

ERLA SANB CEND

20.500 33.500 R Maks : 1 tube/kasus 36.750

3 Gentamisin Gentamisin Genoint Gentamisin Genoint

ERLA

salep mata 0,3%, tube 3,5 g 8.085 R Maks : 1 tube/kasus

ERLA

tts mata 0,3%, btl 5 ml 8.833 R Maks : 1 btl/kasus

4 Kloramfenikol Kloramfenikol Erlamycetin Cendo Fenicol Kloramfenikol Chloramphenicol 1%

salep mata 1%, tube 3,5 g

ERLA CEND

KIFA

7.634 R Maks : 1 tube/kasus 23.500 salep mata 1%, tube 5 g 3.201 R Maks : 1 tube/kasus

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Kloramfenikol

Fenicol MD 0,25%

Kloramfenikol Erlamycetin

CATATAN

CEND

tts mata 0,25%, strip 5 tube @ 0,6 ml 17.700 R Maks : 1 strip/kasus

CEND


Kloramfenikol

Fenicol MD 0,5%

Daftar Obat I

ERLA


CEND

tts mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml 44.200 R Maks : 1 strip/kasus

CEND

tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 20.500 R Maks : 1 strip/kasus

SANB

tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml 20.000 R Maks : 1 btl/kasus

5 Natamicin Natamicin

Natacen MD 6 Tobramisin Tobramisin

Tobro MD Tobramisin Bralifex

Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak

7 Levofloksasin

Levofloksasin

LFX MD

CEND

Levofloksasin

Optiflox Levocin

tts mata 5 mg/ml, btl plastik 5 ml

ERLA SANB

21.500 R Maks : 1 btl/kasus 50.000 Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

8 Moksifloksasin

Moksifloksasin Vigamox


NOVA


107

1 9 - P R E P A R A T M A T A


108

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

9 Ofloksasin


Ofloksasin

Floxa MD Ofloksasin Tarivid

CEND


FERR


KIFA

salep mata 1%, tube 3,5 g 2.970 R Maks : 1 tube/kasus

10 Oksitetrasiklin

Oksitetrasiklin HCl Oxytetracyclin 19.2

ANTIINFLAMASI MATA 1 Betametason Betametason

Vosama MD

CEND


CEND


FERR


CEND


2 Fluorometolon Fluorometolon

Posop MD Fluorometolon Flumetholon 3 Natrium Diklofenak

Natrium Diklofenak Noncort MD

Natrium Diklofenak Flamar SANB


4 Prednisolon Asetat Prednisolon Asetat P Pred MD

CEND


■

KELAS TERAPI 19.3

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat

Cendo Tropin 0,5%

CEND


2 Fenilefrin HCl Fenilefrin HCl Efrisel 10 % ED

tts mata btl 5 ml

CEND

16.500

CEND


CEND

tts mata 1%, btl 5 ml 41.000 R Maks : 1 btl/kasus

CEND


3 Homatropin Homatropin Homatro 4 Tropikamid Tropikamid Cendo Mydriatil 1% ED Tropikamid

Cendo Mydriatyl 1% MD 19.4

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Asetazolamid Asetazolamid Glauseta

SANB


Hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung

2 Betaxolol

Betaxolol

Tonor 0,5% MD

tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

CEND

26.500

109



110


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Betaxolol Optibet


tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml

SANB

NOVA

OTSU

Latanoprost

Latanoprost Xalatan

tts mata 2%, btl 2,5 ml 124.000 R Maks : 1 btl/bln

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

5 Latanoprost

Glaopen MD

tts mata 1%, btl 5 ml 208.000 R Maks : 1 btl/bln

Untuk glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular

4 Carteolol

Carteolol Arteoptic LA

26.000 Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tidak merespon dengan pemberian latanoprost atau travoprost

3 Brinzolamid

Brinzolamid Azopt

CATATAN

CEND

tts mata 0,005%, strip 5 tube @ 0,6 ml 96.300 R Maks : 2 strip/bln

PFIZ

tts mata 0,005%, btl 2,5 ml 135.000 R Maks : 1 btl/bln

CEND


CEND


PRAT


PRAT


6 Pilokarpin Pilokarpin

Carpin 2% MD Pilokarpin Carpin 2% ED 7 Timolol Timolol Isotic Adretor 0,25% Timolol Isotic Adretor 0,5%

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Timolol

Timol 0,5 % MD

CEND

NOVA

CEND

tts mata 0,004%, btl 2,5 ml 293.750 R Maks : 1 btl/bln

tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml 103.000 R Maks : 1 strip/kasus

1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan obat kombinasi Timolol lainnya 3. Tidak diberikan sebagai initial treatment

10 Komb : Travoprost, Timolol

Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg Duotrav


1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan obat kombinasi Timolol lainnya. 3. Tidak diberikan sebagai initial treatment .

9 Komb : Latanoprost, Timolol

Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg Glaoplus MD

CATATAN

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

8 Travoprost

Travoprost Travatan

Daftar Obat I

NOVA

tts mata, btl 2,5 ml 370.000 R Maks : 1 btl/kasus

111



112


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan obat kombinasi Timolol lainnya. 3. Tidak diberikan sebagai initial treatment .

11 Komb : Brinzolamid, Timolol

Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg Azarga 19.5

CATATAN

NOVA

tts mata btl 5 ml 284.000 R Maks : 1 btl/kasus

PREPARAT MATA LAIN 1 Carboxymethyl cellulose sodium Carboxymethyl cellulose sodium Cenfresh ED

tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml

CEND

37.500

2 Dinatrium Edetat Dinatrium Edetat EDTA

tts mata 3,5 mg/ml btl 5 ml

CEND

38.000

CEND

tts mata, btl 5 ml 22.500 R Maks : 1 btl/kasus

3 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Oksimetazolin HCl, Vitamin A palmitat Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU Asthenof ED

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Untuk iritasi atau mata kering

4 Komb : Polietilen Glikol (PEG) 400, Propilen Glikol Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, Propilen Glikol 0,3% Systane

Daftar Obat I

NOVA


5 Komb : Polietilen Glikol, Na Hialuronat, NaCl

Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 1,5 mg, NaCl 50 mg Siloxan ED CEND

tts mata, btl 5 ml

56.500

6 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg Cendo Lyteers

CEND

Untuk lubrikan mata

7 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium Dihidrogen Fosfat Protagenta MD


CEND

tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml 38.300 R Maks : 1 strip/kasus

113



114

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Untuk alergi konjungtivitis Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis mata

8 Olopatadin


Olopatadin Patanol

NOVA

Sodium Hialuronat Hialid


Untuk iritasi atau mata kering

9 Sodium Hialuronat Sodium Hialuronat Hyalub MD

CATATAN

CEND


FERR


10 Tetrahidrozolin HCl

Tetrahidrozolin HCl Insto COMB 19.6

tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml 11.427 R Maks : 1 btl/kasus

ANESTESI LOKAL MATA

Hanya untuk diagnostik

1 Tetrakain HCl Tetrakain HCl Pantocain 2%

CEND


■

KELAS TERAPI 19.7

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

ANTI NEOVASKULARISASI

1. Untuk kasus : a. Wet AMD (Age-related Macular Degeration ), b. DME (Diabetic Macular Edema ), c. Choroidal Neovascularization (CNV) secondary to Pathologic Myophia (PM) 2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical Coherence Tomography ) 3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat vitreoretina

1 Aflibercept

Aflibercept Eylea

inj 40 mg/ml, vial 100 mcl

BAYR

8.951.456 1. Untuk kasus : a. Wet AMD (Age-related Macular Degeration ), b. DME (Diabetic Macular Edema ), c. Macular edema secondary to retinal vein occlusion (RVO) d. Choroidal Neovascularization (CNV) secondary to Pathologic Myophia (PM) 2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical Coherence Tomography ) 3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat vitreoretina

2 Ranibizumab

Ranibizumab Patizra

inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml

NOVA

4.975.000

115



116

2 0 - O B A T T E L I N G A , H I D U N G D A N T E N G G O R O K A N

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1

ANTIBAKTERI TELINGA 1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol

ERLA

tts telinga 3%, btl 5 ml 7.172 R Maks : 1 btl/kasus

2 Ofloksasin Ofloksasin Akilen Tarivid 20.2

tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml

SANB KALB

41.500 R Maks : 1 btl/kasus 69.300

KORTIKOSTEROID NASAL 1 Flutikason Furoat Flutikason Furoat

Avamys

GLAX

nasal spray 27,5 mcg/ dosis, btl 120 dosis 135.828 R Maks : 1 btl/kasus

AVEN

nasal spray 55 mcg/dosis, btl 120 dosis 142.150 R Maks : 1 btl/kasus

TMIN


TMIN


2 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Nasacort AQ 3 Mometason Furoat Mometason Furoat Nasonex 60 MD Mometason Furoat Nasonex 140 MD

■

KELAS TERAPI 20.3

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 1 Karbogliserin Karbogliserin Karbogliserin

APTK

tts telinga 10%, btl 5 ml 3.315 R Maks : 1 btl/kasus

2 Oksimetazolin HCl Oksimetazolin HCl Iliadin MERC

tts hidung 0,025%, btl 10 ml 52.900 R Maks : 1 btl/kasus

Oksimetazolin HCl Iliadin MERC

tts hidung 0,050%, btl 10 ml 55.100 R Maks : 1 btl/kasus

3 Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl

Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Otilon SANB Otopain INTR

tts telinga, btl 8 ml 26.800 Penggunaan tidak lebih dari 33.000 10 hari R Maks : 1 btl/kasus

4 Natrium dokusat Natrium dokusat Forumen 21 21.1

tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml SANB

21.150

OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK 1 Metilergometrin Metilergometrin Metherinal Bledstop

tab 125 mcg

LAND CAPR

385 393

117

2 0 - O B A T T E L I N G A , H I D U N G D A N T E N G G O R O K A N 2 1 - O K S I T O S I K D A N R E L A K S A N U T E R U S


118 2 1 - O K S I T O S I K D A N R E L A K S A N U T E R U S

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Metilergometrin Methylergometrin Maleate Utergin Pospargin


CATATAN inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

ETHI

3.325

IKAP KALB

4.350 4.850

R Maks : 5 amp/hari

2 Oksitosin Oksitosin Oxytocin Induxin 21.2

inj 10 IU/ml, amp 1 ml

ETHI KALB

2.530 R Maks : 5 amp/hari 5.800

RELAKSAN UTERUS 1 Isoksuprin HCl

2 2 - P S I K O F A R M A K A

Isoksuprin HCl Hystolan 20 Duvadilan

tab 20 mg

DEXA KIFA

3.900 R Maks : 4 tab/hari 4.500

2 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20 Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 40 22 22.1

inj 20%, amp 25 ml

OTSU

8.580 inj 40%, amp 25 ml

OTSU

8.580

PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Lorazepam Lorazepam Merlopam 2

22.2

MERS


ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin Amitriptilin Amitriptyline

INFA


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

2 Diazepam Diazepam Diazepam Diazepam Valisanbe

KIFA

tab 2 mg 124 R Maks : 30 tab/kasus

SANB

tab 5 mg 396 R Maks : 30 tab/kasus

Untuk: 1. Depresi mayor 2. Gangguan obsesif kompulsif (OCD : Obessive Compulsive Disorder )

3 Fluoxetine HCl

Fluoxetine HCl Zac Fluoxetine HCl Nopres 20 Zac

IKAP

kaps 10 mg 520 R Maks : 30 tab/bln kaps 20 mg

DEXA IKAP

614 R Maks : 30 tab/bln 775

MERS


4 Maprotilin HCl Maprotilin HCl Sandepril 50

Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder ) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan

5 Sertralin HCl

Sertralin HCl Serlof Sernade

tab 50 mg

KALB NOVE

6.800 9.240

119 2 2 - P S I K O F A R M A K A


120

2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A


NAMA OBAT


CATATAN

OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1. Tidak digunakan lebih dari 7 hari 2. Hati-hati pemberian bersamaan dengan obat lain, khususnya obat kardiovaskular, antibiotik dan antiinflamasi.

1 Antasida

Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN Antasida Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Dexanta Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Plantacid Forte Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Plantacid Forte

tab kunyah

ERLA KIFA

100 195

tab kunyah

DEXA

193

susp, btl 100 ml

KALB

23.760

tab kunyah

KALB

700

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

2 Famotidin Famotidin Lexmodine Famotidine 20 Famotidin Famotidine 40

tab 20 mg

MOLA INFA

157 162 tab 40 mg

INFA

221

3 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Gasela Aciblock 150 Graseric 150 Ranitidin Ranitidin Ranitidine

tab 150 mg

HEXP ERLA MOLA GRAF

160 210 248 376 inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

HEXP OTTO

1.430 R Maks : 4 amp/hari 2.200 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

4 Esomeprazol

Esomeprazol E-Some Esomeprazole Esoferr Nexium


PHAP OTTO FERR ASCA

35.784 40.000 R Maks : 1 vial/hari 89.001 100.000

5 Lansoprazol Lansoprazol Lansoprazole Lanzoprazole Lanzogra Loprezol

NOVE HEXP GRAF KIFA

561 572 700 950

kaps 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus

121



122


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Lansoprazol Prosogan


TAKE

CATATAN

serb inj 30 mg, vial 117.128 Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari

6 Omeprazol Omeprazol Omeprazole Omeprazole Lanacer

Omeprazol Omeprazol Omeprazole Ozid OMZ

NOVE HEXP GRAF

MBFA LAND DAVA FERR

kaps 20 mg 294 Untuk terapi jangka pendek 297 pada kasus tukak lambung, 565 tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus

22.000 27.000 35.000 48.433

serb inj 40 mg, vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari

7 Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazole Panvell Pantoprazol Pantoprazole Pantoprazol Pantoprazole Pumpisel

tab 40 mg

MBFA NOVE

8.000 R Maks : 1 tab/hari 9.207 serb inj 40 mg, vial

LAND MBFA NOVE SANB

27.000 29.500 Hanya untuk rawat inap 32.450 64.000

8 Rebamipid Rebamipid Repimide Rebamipide Mucosta

tab 100 mg

NOVE PRAT OTSU

1.584 2.054 R Maks : 3 tab/hari 3.550

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Sukralfat Ulsafate Ulsidex 23.2

CATATAN

Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak

9 Sukralfat

Sukralfat Sucralfate Mucogard Ulsicral Ulsafate Episan

Daftar Obat I

susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml TEMP ETHI IKAP COMB SANB

12.750 21.300 22.000 29.887 34.000 tab 500 mg

COMB DEXA

600 802

ANTIEMETIK 1 Domperidon Domperidon Domperidone Vidon Domperidon Vesperum Domperidon Lexadon Vesperum Domperidone Vomina Domperidone Domperidon Domperidone Lexadon Domperidone Grameta


BERN FERR

22.440 23.100 drop 5 mg/ml, btl 15 ml

IFAR

13.750 sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

MOLA IFAR HEXP FINU NLAB

5.385 5.830 7.480 8.800 9.108 tab 10 mg

TEMP MOLA HEXP GRAF

141 165 179 200

2 Dimenhidrinat Dimenhidrinat Dimenhydrinate

tab 50 mg

KIFA

130

123



124


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

4 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 30 mg Anvomer B6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 37,5 mg Mediamer B6

tab

DEXA

2.000

tab

DAVA

2.200

5 Metoklopramid Metoklopramid Primperan Metoklopramid Damaben Metoklopramid Lexapram Damaben Metoklopramid Lexapram Vosea Primperan 10 Metoklopramid Metoclopramide Damaben Primperan

SOHO


CAPR

drop 4 mg/ml, btl 10 ml 10.217 R Maks : 1 btl/kasus sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

MOLA CAPR

3.445 R Maks : 1 btl/kasus 6.650 tab 10 mg

MOLA GRAF SOHO

121 170 770 inj 5 mg/ml, amp 2 ml

BERN CAPR SOHO

3.388 6.730 R Maks : 10 amp/kasus 6.820

INFA NOVE DEXA

tab 4 mg 798 Hanya untuk muntah pada 847 pemberian kemoterapi 1.478

6 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 4

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 8 Ondansetron Ondansetron Ondansetron HCl Ondansentron Ondansetron HCl Ondansetron Ondansetron HCl Ondansentron Ondansentron HCl

23.3


CATATAN

INFA NOVE DEXA

tab 8 mg 1.265 Hanya untuk muntah pada 1.392 pemberian kemoterapi 2.429

MBFA HEXP BERN ETHI

2.000 3.250 3.300 3.300

inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

HEXP BERN NLAB

inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml 5.100 Hanya untuk mencegah 5.500 muntah pada pemberian 5.500 kemoterapi yang highly emetogenic

ANTIHEMOROID 1 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain HCl, Zink Oksida Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg Antihemoroid Suppositoria

23.4

supp 2 g

KIFA

3.300

ANTISPASMODIK 1 Hiosin -N Butil Br Hiosin -N Butil Br Scopma Scopamin Buscopan

Daftar Obat I

tab 10 mg

IFAR ABBT AVEN

1.400 1.540 2.400

125



126

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Hiosin -N Butil Br Hyoscine N-Buthylbromide Gitas



CATATAN inj 20 mg/ml, amp 1 ml

OTTO

7.920 R Maks : 5 amp/hari

INTR

12.200

2 Komb : Klinidium Br, Klordiazepoksid Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg Cliad Braxidin 23.5

tab

INTR SANB

1.070 1.100

OBAT DIARE 1 Attapulgit Attapulgit New Diatabs Neo Enterodine

tab 600 mg

DAVA ERLA

475 475

2 Komb : Attapulgit, Pektin Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Molagit

tab

MOLA

240

3 Bismut Subsalisilat

Bismut Subsalisilat Neoadiar

tab 187,5 mg

ERLA

560

4 Komb : Kaolin, Pektin Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg Neo Kaominal

MOLA

susp, btl 60 ml 3.900 R Maks : 1 btl/kasus

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg Neo Kaolana


SANB

23.6

CATATAN

susp, btl 120 ml 13.310 R Maks : 1 btl/kasus

Tidak untuk anak -anak

5 Loperamid Loperamid Gradilex Imodiar

Daftar Obat I

tab 2 mg

GRAF ERLI

150 209

KATARTIK

Untuk obstipasi

1 Bisakodil Bisakodil Bisacodyl Laxana Laxacod Dulcolax Bisakodil Stolax Dulcolax Infant Bisakodil Dulcolax Adult

tab 5 mg

NOVE IFAR GALE AVEN

317 347 R Maks : 15 tab/kasus 800 950 supp 5 mg

SANB AVEN

6.875 R Maks : 3 supp/kasus 14.000

AVEN

supp 10 mg 14.100 R Maks : 3 supp/kasus

2 Komb. : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein

Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg Kompolax Laxadine

sir, btl 60 ml

IFAR GALE

10.000 R Maks : 1 btl/kasus 25.000

127



128

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung

3 Laktulosa


Laktulosa Extralac Laktulosa Duphalac 23.7

CATATAN

KIFA

sir 10 g/15 ml, btl 120 ml 42.000 R Maks : 1 btl/kasus

ABBT

sir 10 g/15 ml, btl 200 ml 56.988 R Maks : 1 btl/kasus

OBAT SALURAN CERNA LAIN

Hanya untuk Hepatitis kolestasis

1 Asam Ursodeoksikolat Asam Ursodeoksikolat Ursodeoxycholic acid Urdahex

kaps 250 mg

NOVE DANK

Untuk : 1. Episode akut colitis ulcerative 2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida.

2 Mesalazine

Mesalazine Salofalk 250 Mesalazine Salofalk 500

DAVA


DAVA


Untuk : 1. Episode akut colitis ulcerative 2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida.

3 Budesonid

Budesonide Budenofalk

3.696 R Maks : 90 kaps/bln 4.767

DAVA

kaps 3 mg 21.800 R Maks : 3 kaps/hari, pemberian selama 8 minggu

■


NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA 1 Aminofilin Aminofilin Erphafillin Aminofilin Aminophylline

tab 200 mg

ERLI

130 inj 24 mg/ml, amp 10 ml

ETHI

5.632

2 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Sulfate Salbutamol Salbutamol Grafalin 2 Salbron Salbutamol Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbron

sir 2 mg/5 ml, btl 100 ml

INFA

tab 2 mg

KIFA GRAF DANK

86 100 180 tab 4 mg

MOLA KIFA GRAF DANK

Salbutamol

Dipsamol Ventolin Inhaler CFC Free

4.400

DIPA GLAX

79 86 120 200 inh 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis 55.000 Hanya untuk : 102.000 1. Serangan asma akut 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) a) Asma persisten ringansedang, SOPT R Maks : 1 tbg/bln b) Asma persisten berat dan PPOK R Maks : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

129

2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S


130


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Salbutamol Ferbulin Ventolin Nebules


FERR GLAX

CATATAN

cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml 6.160 Hanya untuk : 9.600 1. Serangan asma akut 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

3 Teofilin Teofilin Bronsolvan Teofilin Retaphyl SR

tab 150 mg

KALB

KIFA

320 tab SR 300 mg 1.983 R Maks : 30 tab/bln

4 Budesonid Budesonid Pulmicort 0,25

Budesonid Pulmicort 0,5

ASCA

ASCA

Budesonid

Obucort Swinghaler

OTSU

cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml 11.500 Hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari. Selanjutnya 2 resp/hari

cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml 16.000 Hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari. Selanjutnya 2 resp/hari serb inh 200 mcg/dosis, tbg 200 dosis 138.000 Tidak untuk serangan asma akut 1. Asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg/bln 2. Asma persisten berat R Maks : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

5 Komb : Budesonid, Formoterol

Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg Symbicort 80

Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg Symbicort 160

ASCA

ASCA

Fenoterol HBr

BOEH

aerosol 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis 99.750 R Maks : 1 tbg/bln

Tidak untuk maintenance terapi asma

7 Flutikason Propionat Flutikason Propionat Flixotide Nebules

serb inh 160/45 mcg, turbuhaler 60 dosis 210.000 1. Untuk maintenance pasien asma - Asma persisten ringansedang R Maks : 2 turbuhaler/bln - Asma persisten berat R Maks : 3 turbuhaler/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat

Hanya untuk serangan asma akut

6 Fenoterol HBr

Berotec MDI

serb inh 80/45 mcg, turbuhaler 60 dosis 152.000 Untuk maintenance pasien asma 1. Asma persisten ringansedang R Maks : 2 turbuhaler/bln 2. Asma persisten berat R Maks : 3 turbuhaler/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

GLAX

cairan inh 0,5 mg/dosis, nebules 1 dosis (2 ml) 18.757 R Maks : hari pertama maks 5 nebules/hari. Selanjutnya 2 nebules/hari

131



132


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Tidak diberikan pada kasus asma akut

8 Komb : Flutikason Propionat, Salmeterol Xinafoat Komb : Flutikason Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoat 25 mcg Seretide Inhaler 50 Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Seretide Diskus 100 Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Seretide Diskus 250 Komb : Flutikason Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Seretide Diskus 500

GLAX

cairan inh 50 mcg/dosis, kanister 120 dosis 131.300 R Maks : 1 kanister/bln

GLAX

serb inh 100 mcg/dosis, diskus 60 dosis 145.336 R Maks : 1 diskus/bln

GLAX

serb inh 250 mcg/dosis, diskus 60 dosis 162.953 R Maks : 1 diskus/bln

GLAX

serb inh 500 mcg/dosis, diskus 60 dosis 177.045 Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 diskus/bln

Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang

9 Ipratropium Br

Ipratropium Br

Atrovent Ipratropium Br Atrovent Solution

CATATAN

BOEH

aerosol 20 mcg/dosis, kanister 200 dosis 108.650 R Maks : 1 kanister/bln cairan inh 0,025%, btl 20 ml

BOEH

206.170

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Hanya untuk : 1. Serangan asma akut 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

10 Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat

Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Velutine Plus Farbivent Combivent UDV

Daftar Obat I

NOVE PRAT BOEH

cairan inh, vial 2,5 ml 6.500 R Maks : Hari pertama maks 9.405 8 vial/hari. Selanjutnya maks 10.556 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

11 Komb : Ipratropium Br, Fenoterol HBr Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 mg Berodual

BOEH

1. Tidak untuk initial treatment 2. Hanya diberikan jika obat asma lini 1 dan 2 tidak memberikan hasil yang memuaskan (LABACS)

12 Montelukast Sodium

Montelukast Sodium Rymont Singulair

aerosol, kanister 200 dosis 131.250 R Maks : 1 kanister/bln

tab 10 mg

NOVE TMIN

5.000 R Maks : 30 tab/bln 6.662

133



134


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


1. Diberikan untuk asma alergi yang sudah berat dan sudah tidak respon dengan pemberian obat steroid lain, dan 2. Hanya untuk kasus rawat inap, resiko anafilaksis, dan 3. Sebelum pemberian harus dilakukan skrining TB, infeksi saluran nafas dan lain sebagainya, dan 4. Pemeriksaan IgE wajib dilakukan, dan 5. Tidak untuk anak < 12 tahun.

13 Omalizumab

Omalizumab Xolair

CATATAN

NOVA

serb inj 150 mg, vial 4.191.771 R Maks : 375 mg/pemberian

14 Procaterol Procaterol Meptin

Procaterol Meptin Mini Procaterol Meptin Procaterol Meptin Inhalation Solution 0,3 Procaterol Meptin Inhalation Solution 0,5

OTSU

OTSU

tab 25 mcg 2.100 R Maks : 2 tab/hari

OTSU

tab 50 mcg 3.500 R Maks : 2 tab/hari

OTSU

cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml 7.900 Hanya untuk asma akut derajat sedang

OTSU

cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml 7.900 Hanya untuk asma akut derajat sedang

Procaterol

Meptin Swinghaler

sir 5 mcg/ml, btl 60 ml 45.000 Hanya untuk : 1. Asma bronkhial 2. Bronkhitis akut dan kronik 3. Emfisema Paru R Maks : 1 btl/kasus

OTSU

serb inh 10 mcg/dosis, tbg 200 dosis 133.000 R Maks : 1 tbg/kasus

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

15 Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat Molasma Terbutalin Sulfat Bricasma Terbutalin Sulfat Bricasma Respules

tab 2,5 mg

MOLA

ASCA

ASCA

Terbutalin Sulfat

Bricasma Turbuhaler

24.2

ASCA

140 inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml 17.000 R Maks : 4 amp/hari cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml 8.750 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 resp/hari. Selanjutnya maks 4 resp/hari. Kasus di ICU maks 10 resp/hari serb inh 0,5 mg/dosis, turbuhaler 100 dosis 92.000 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 turbuhaler/bln

PPOK 1 Indacaterol Indacaterol

Onbrez Breezhaler

NOVA

kaps 150 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler 489.600 R Maks : 1 paket/bln

NOVA

kaps 300 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler 489.600 R Maks : 1 paket/bln

Indacaterol

Onbrez Breezhaler

Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol dengan pemberian Indacaterol tunggal

2 Komb : Indacaterol maleat, Glikopironium Br Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 50 mcg Ultibro Breezhaler

NOVA

kaps, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler 719.000 R Maks : 1 paket/bln

135



136

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

3 Olodaterol


Olodaterol

Striverdi Respimat

BOEH

cairan inh 2,5 mcg, cartridge 30 dosis 584.327 R Maks : 1 cartridge/bln

BOEH

kaps 18 mcg, paket 10 kaps dan 1 alat handihaler 222.468 R Maks : 3 paket/bln

4 Tiotropium Br Tiotropium Br

Spiriva Handihaler Tiotropium Br

Spiriva Respimat

cairan inh 5 mcg/dosis, cartridge 30 dosis

BOEH

657.200 Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol dengan pemberian Olodaterol tunggal

5 Komb : Tiotropium Br, Olodaterol

Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg Spiolto Respimat 24.3

BOEH

cairan inh, cartridge 30 dosis 760.000 R Maks : 1 cartridge/bln

ANTITUSIF 1 Kodein Kodein Codein Codikaf Kodein Codein Codikaf Kodein Codein Codikaf

tab 10 mg

KIFA KIFA

685 866 tab 15 mg

KIFA KIFA

1.234 1.444 tab 20 mg

KIFA KIFA

1.624 1.716

■

KELAS TERAPI 24.4

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

EKSPEKTORAN 1 Ambroksol HCl Ambroksol HCl Brommer 30 Molapect Ambroxol

tab 30 mg

MERS MOLA NOVE

165 165 200

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Obat Batuk Hitam (O.B.H.) OBH 100 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) OBH 200 24.5

IKAP


IKAP


SURFAKTAN

Hanya untuk Idiopathic Respiratory Distress Syndrome (IRDS) pada neonatus

1 Beractant

Beractant Survanta


ABBT

Untuk kasus neonatal Respiratory Distress Syndrome (RDS)

2 Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) Alveofact

4.264.605

DEXA

inj 54 g, vial 1,2 ml 3.753.750 R Maks : 1 vial/kasus

137



138


KELAS TERAPI 24.6

NAMA OBAT


CATATAN

MUKOLITIK 1 Erdostein Erdostein

Vestein Mucotein DS Erdostein Vestein Vostrin Mucotein


KALB COMB

26.500 R Maks : 3 btl/kasus 27.104 kaps 300 mg

KALB NOVE COMB

2.750 2.850 R Maks : 15 tab/kasus 4.114

2 N-Asetilsistein N-Asetilsistein Acetylcystein Acetylcysteine Simucil 200

kaps 200 mg

INFA NOVE MERS

N-Asetilsistein

24.7

Enasil

FERR

N-Ace

PRAT

825 880 900 cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml 25.000 Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 36.575 R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari

OBAT SALURAN NAPAS LAIN 1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na sitrat, Mentol Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Ikadryl

IKAP


■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

2 Komb : Dekstrometorfan HBr, Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na Sitrat, Mentol Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Sanadryl DMP


SANB


SANB


3 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, K Guaiacolsulfonat, Na Sitrat, Mentol

Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Sanadryl EXP 25 -

VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Folat Asam Folat Starfolat Asam Folat Anelat

139

tab 0,4 mg

DEXA

176 tab 1 mg

IFAR

141

2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L


140


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 keatas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)

2 Calcitriol

Calcitriol Oscal

Calcitriol Oscal Kolkatriol Forte

CATATAN

DANK

kaps lunak 0,25 mcg 3.691 R Maks : 1. Anak-anak 1 x 1 kaps, maks 30 kaps/bln 2. Dewasa 1 x 2 kaps, maks 60 kaps/bln

DANK PHAP

kaps lunak 0,5 mcg 5.966 R Maks : 1 kaps/hari, maks 30 7.975 kaps/bln

NOVE

kaps lunak 400 IU 1.463 R Maks : 1 kaps/hari

IFAR

tab kunyah 217 R Maks : 30 tab/bln

3 Colecalciferol Colecalciferol Teorol 4 Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat, Colecalciferol Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 200 IU Calcifar Plus

Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 200 IU Cavit D3 MERC


5 Kalsium Laktat Kalsium Laktat Calcium Lactate Lanakalk Prokalk

tab 500 mg

KIFA LAND GRAF

187 209 210

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

6 Vitamin B1 (Tiamin HCl) Vitamin B1 (Tiamin HCl) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 (Tiamin HCl) Vitamin B1 Vitamin B1 (Tiamin HCl) Tiamin HCl

tab 50 mg

KIFA

136

tab 100 mg

KIFA

190


APTK

1.188

7 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Piridoksin HCl (Vitamin B6) Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin B6

tab 10 mg

KIFA

123


IKAP

1.430

8 Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12

tab 50 mcg

KIFA

88

9 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Vitamin B Complex Daneuron

tab

KIFA HEXP

123 385

141



142


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

10 Komb : Vitamin B1, B6, B12

Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg Molaneuron MOLA Nutralix IFAR Grahabion GRAF Neurosanbe SANB Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5.000 mcg Zyfort Sohobion 5000 Neurosanbe Neurobion 5000

tab

396 580 R Maks : 30 tab/bln 660 950

inj, amp 3 ml

NOVE ETHI SANB MERC

4.428 5.000 5.324 9.100

11 Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C

tab 50 mg

KIFA

116

tab 100 mg

KIFA

110

tab 250 mg

KIFA

163

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

12 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6, Vit. B12 Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6 5 mg, Vit. B12 4 mg Surbex T


ABBT


SANB


13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit, L-Lisin HCl Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin Elkana

143


144


2 6 - O B A T P E N Y A K I T N E U R O D E G E N E R A T I F

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

14 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca laktat, Copper, Iodine, NaF Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg Obimin AF 26 -

tab

DAVA

1.100

OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 1 Donepezil HCl Donepezil HCl Donepezil Aricept 5

Donepezil HCl Aricept Evess 10

NOVE EISA

EISA

tab 5 mg 5.940 R Maks : 1 tab/hari. 11.000 Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3 bulan tab dispersible 10 mg 19.099 R Maks : 1 tab/hari Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3 bulan

■


NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMUNOSUPRESAN

1. Hanya Diberikan untuk Crohn’s Diseases dan Psoriasis artritis. 2. Hanya diberikan setelah gagal atau tidak respon terhadap terapi konvensional. 3. Hanya diresepkan oleh Konsultan GastroenterologiHepatologi (KGEH), Konsultan Reumatologi dan Dokter Spesialis Kulit Konsultan Imunologi. 4. Harus dilakukan penyaring risiko efek samping dan infeksi misalnya riwayat TB, Hepatitis dan HIV.

1 Adalimumab

Adalimumab Humira

inj 40 mg, pfs 0,8 ml

ABBT

7.078.500 Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi

2 Basiliximab

Basiliximab Simulect


NOVA

18.000.000 R Maks : 2 vial/kasus (1 vial

diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi). Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

3 Everolimus

Everolimus Certican

tab 0,25 mg

NOVA

19.100

145

2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F


146


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Everolimus Certican


tab 0,50 mg

NOVA

34.800 Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

4 Mikofenolat Morfetil

Mikofenolat Morfetil Mikofenolat Morfetil

tab 500 mg

APTK

22.597 1. Untuk profilaksis penolakan transplantasi akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal allogenik 2. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan siklosporin dan kortikosteroid

5 Mikofenolat Sodium

Mikofenolat Sodium Myfortic

Mikofenolat Sodium Myfortic

NOVA

tab 180 mg 11.900 R Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi

NOVA

tab 360 mg 23.200 R Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

6 Siklosporin

Siklosporin Cipol - N Siklosporin Sandimmun Neoral Siklosporin Sandimmun Neoral

CATATAN

OTTO

lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml 2.600.000 Hanya untuk anak kaps lunak 25 mg

NOVA

17.136 kaps lunak 100 mg

NOVA

58.650

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Takrolimus Prograf XL 0,5 Takrolimus Prograf 1 Takrolimus Prograf XL 1

ASTE

kaps 0,5 mg 17.000 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

ASTE

kaps XL 0,5 mg 15.400 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

ASTE

kaps 1 mg 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

ASTE

kaps XL 1 mg 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

1. Hanya untuk psoriasis berat yang tidak respon terhadap obat psoriasis lini 1 dan 2 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter Spesialis Kulit (konsultan) Imunologi

8 Ustekinumab

Ustekinumab Stelara 27.2

CATATAN

1. Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 2. Pencegahan dan pengobatan penolakan organ hati setelah transplantasi

7 Takrolimus

Takrolimus Prograf 0,5

Daftar Obat I

serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml

JOHN

19.250.000

ANTIHORMON

Untuk terapi metastatic Castration

1 Abirateron

Resistant Prostate Cancer

(mCRPC) dikombinasi dengan prednison atau prednisolon Abirateron Zytiga

JOHN

tab 250 mg 342.833 R Maks : 4 tab/hari, (risk sharing dikombinasi dengan prednison 1+1, MI 1 atau prednisolon box dan JOHN 1 box)

147



148


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

2 Anastrozole

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif

Anastrozole Anamidex Bracer Arimidex 3 Exemestan

tab 1 mg

Exemestan Aromasin

IKAP FERR ASCA

PFIZ

15.400 33.125 R Maks : 30 tab/bln 47.000 Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif tab 25 mg 46.000 R Maks : 30 tab/bln

4 Goserelin Asetat Goserelin Asetat Zoladex 3,6

Goserelin Asetat Zoladex LA 10,8

ASCA

ASCA

inj 10,8 mg, syringe 3.800.000 Untuk kanker prostat R Maks : 1 pfs/3 bln

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif

5 Letrozol

Letrozol Aromara Femaplex Lebrest Letraz Femara

inj 3,6 mg, syringe 1.410.000 1. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R Maks : 1 pfs/bln 2. Untuk endometriosis R Maks : 1 pfs/bln, selama 6 bulan pengobatan.

tab 2,5 mg

IKAP DIPA FERR KALB NOVA

8.600 14.000 14.300 R Maks : 30 tab/bln 14.500 41.580

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

6 Leuprorelin Asetat Leuprorelin Asetat Tapros 1,88

Leuprorelin Asetat Endrolin Tapros

Leuprorelin Asetat Eligard

Leuprorelin Asetat Tapros 3M Depot

Leuprorelin Asetat Eligard

TAKE

KALB TAKE

ASTE

TAKE

ASTE

serb inj 1,88 mg, vial 884.000 Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma uteri R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan pengobatan. inj 3,75 mg, vial 785.400 1. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan 1.322.500 pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R Maks : 1 vial/bln 2. Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma uteri R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan pengobatan. serb inj 7,5 mg, syringe 1.121.285 1. Untuk Advanced Hormone Dependent Prostate Cancer . 2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. R Maks : 1 syringe/bln serb inj 11,25 mg,vial 3.705.000 1. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif 2. Untuk kanker prostat R Maks : 1 vial/3 bln, selama 6 bulan pengobatan. serb inj 22,5 mg, syringe 3.251.622 1. Untuk Advanced Hormone Dependent Prostate Cancer . 2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. R Maks : 1 syringe/3 bln

149



150


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

7 Medroksi Progesteron Asetat

Medroksi Progesteron Asetat Provera

tab 100 mg

PFIZ

13.100 Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif

8 Tamoksifen

Tamoksifen Tamofen 27.3

KALB


SITOTOKSIK

Untuk : 1. Hiperkalsemia akibat keganasan 2. Metastase tulang

1 Asam Ibandronat

Asam Ibandronat Bonevell

NOVE

inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml 731.500 R Maks : 1 vial/bln

Untuk : 1. Hiperkalsemia akibat keganasan 2. Metastase tulang

2 Asam Zoledronat

Asam Zoledronat Zolenic Asam Zoledronat Zometa

NOVE

NOVA

inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml 679.250 R Maks : 1 vial/bln inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml 2.000.000 R Maks : 1 btl/bln

Untuk leukemia limfoblastik akut

3 Asparaginase Asparaginase Leunase

serb inj 10.000 IU, vial

WIDA

2.486.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Bendamustin HCl Fonkomustin Ribomustin

FERR

FERR JOHN

APTK

Bicalutamide Casodex 150

serb inj 100 mg, vial 2.860.000 R Maks : 4.606.660 - CLL : 150 mg/m2 BSA (risk sharing - NHL : 120 mg/m2 BSA 2+1, MI 2 vial dan JOHN 1 vial)

inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml 4.659.587 R Maks : 12 x pemberian

Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

6 Bicalutamide

Bicalutamide Diproca Bicastra Casodex 50

serb inj 25 mg, vial 935.000 R Maks : - CLL : 150 mg/m2 BSA - NHL : 120 mg/m2 BSA

Untuk kanker kolorektal metastatik

5 Bevacizumab

Bevacizumab Bevacizumab

CATATAN

1. Chronic Lymphocytic Leukaemia (CLL) stadium B dan C. 2. Non-Hodghkins Lymphoma (NHL) yang sudah tidak respon dengan pemberian regimen yang mengandung Rituximab.

4 Bendamustin HCl

Bendamustin HCl Fonkomustin

Daftar Obat I

tab 50 mg

DIPA FERR ASCA

25.000 38.948 R Maks : 30 tab/bln 77.000

ASCA


151



152


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Untuk Squamous Cell Carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Lymphoma (NHL), plerodesis

7 Bleomisin

Bleomisin Bleocin


KALB

serb inj 3,5 mg, vial

FERR 4.000.000 JOHN 10.971.000 (risk sharing R Maks : 1,3 mg/m2/dosis, 3+1, MI maks 8x pemberian 3 vial dan JOHN 1 vial) Untuk kanker saluran cerna dan payudara

9 Capecitabine

Capecitabine Binecap Taceral

385.000 Untuk Multiple Myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line )

8 Bortezomib

Bortezomib Fonkozomib Velcade

CATATAN

FERR KALB

tab 500 mg 24.500 R Maks: 2500 mg/m2/hari 25.500 selama 2 minggu

10 Carboplatin Carboplatin Carboplatin Carboplatin Kemobotin Carboplatin Carboplatin Carboplatin Kemobotin


FERR DANK OTTO

177.500 R Maks: Tergantung AUC 188.000 (Area Under the Curve) 192.500 inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml

FERR DANK OTTO

374.500 R Maks: Tergantung AUC 450.000 (Area Under the Curve) 550.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

Hanya untuk : 1. Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positive (normal) 2. Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

11 Cetuximab

Cetuximab Erbitux

Daftar Obat I

inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml MERC 3.850.000 R Maks : 12x pemberian (risk sharing 2 : 1, MI siklus 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 dan MERC siklus 3, 6, 9, 12)

12 Cisplatin Cisplatin Cisplatin

Cisplatin Cisplatin

DANK

serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml 29.000 R Maks : 100 mg/m2/hari setiap 3 minggu

DANK

serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml 124.500 R Maks : 100 mg/m2/hari setiap 3 minggu

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

13 Citarabin

Citarabin DBL Cytarabin

TEMP

inj 100 mg/ml, vial 10 ml 770.400 R Maks : 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

14 Dakarbazin

Dakarbazin Dacarbazine Medac DBL Dacarbazine


DIPA TEMP

360.000 481.949

153



154


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Untuk leukemia akut

15 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin


NOVE

Docetaxel Docetaxel Taceedo 20 Taxotere

Docetaxel Docetaxel

Docetaxel Brexel TM

Docetaxel Docetaxel Taceedo 80 Taxotere

374.220 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat

16 Docetaxel

Docetaxel Brexel TM

CATATAN

KALB

SANB KIFA AVEN

FERR

KALB

SANB KIFA AVEN

inj 10 mg/ml, vial 2 ml 522.500 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml 1.100.000 R Maks : 1.190.000 - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. 1.200.000 - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 20 mg/ml, vial 1 ml 513.300 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 10 mg/ml, vial 8 ml 1.595.000 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml 3.250.000 R Maks : 4.120.000 - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. 4.350.000 - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu.

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Docetaxel Docetaxel


FERR

Daftar Obat I

CATATAN

inj 80 mg/4 ml, vial 4 ml 1.540.000 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu.

17 Doksorubisin Doksorubisin Doxotil Doxorubicin HCl Kemodoxin Naprodox Doxorubicin HCl Doksorubisin Doxotil Doxorubicin HCl Kemodoxin Doxorubicin HCl Naprodox


DIPA DANK OTTO KIFA SANB

55.000 57.500 R Maks : Dosis kumulatif 68.750 maks (seumur hidup): 500 69.000 mg/m2 70.000 inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml

DIPA DANK OTTO SANB KIFA

250.000 265.000 R Maks : Dosis kumulatif 269.500 maks (seumur hidup): 500 275.000 mg/m2 290.000

18 Epirubicin Epirubicin Ciazil Kemopirin 4-Epeedo-10 Epirubicin HCl Epirubicin Epirubicin HCl Ciazil Kemopirin 4-Epeedo-50


DIPA OTTO KIFA SANB


SANB DIPA OTTO KIFA

440.000 440.000 R Maks : Dosis kumulatif 495.000 maks 750 mg/m2 680.000 Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya

19 Erlotinib

Erlotinib Erlotinib

125.000 132.000 R Maks : Dosis kumulatif 160.000 maks 750 mg/m2 160.000

APTK


155



156


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Erlotinib Erlotinib


APTK

NOVE

Everolimus Afinitor

NOVA

tab 5 mg 797.313 R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun

NOVA

tab 10 mg 1.063.082 R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun

Hanya untuk kasus Beta- Cell Chronic Lymphocytic Leukaemia (BCLL)

22 Fludarabin

Fludarabin Fludara Oral

inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml 103.675 R Maks : 100 mg/m2/hari selama 3-5 hari 1. Hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain 2. Hanya untuk kanker payudara post menopause yang telah resisten atau recurrent dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole 3. Neuroendokrin Tumor pada pankreas (p-NET) yang sudah progresif, tidak dapat dioperasi atau telah mengalami metastase

21 Everolimus

Everolimus Afinitor


Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor , retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

20 Etoposid

Etoposid Etopul

CATATAN

AVEN

tab 10 mg 365.000 R Maks : 40 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut setiap 28 hari

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Fludarabin Fludara IV LYO


AVEN

KALB

ASCA

Gemcitabin Gemedac Gemtan Gemcikal Fonkogem 1000 Gemcitabine



OTTO DIPA KALB FERR SANB

215.000 220.000 220.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu 319.999 375.000 serb inj 1.000 mg, vial

DIPA OTTO KALB FERR SANB

900.000 945.000 990.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu 1.000.000 1.000.000

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

26 Hidroksi Urea

Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac

inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml 44.000 R Maks : 1.000 mg/m2/hari, selama 7 hari

Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

25 Gemcitabin

Gemcitabin Gemtan Gemedac Gemcikal Fonkogem 200 Gemcitabine

serb inj 50 mg, vial 1.820.000 R Maks : 25 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut setiap 28 hari

Hanya untuk pengobatan naif pada pasien NSCLC yang telah mendapat atau yang tidak cocok dengan kemoterapi

24 Gefitinib

Gefitinib Iressa 250

CATATAN

Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks

23 Fluorourasil

Fluorourasil Curacil

Daftar Obat I

DIPA

kaps 500 mg 6.500 R Maks : 40 mg/kg BB/hari selama 30 hari

157



158


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Diberikan bersama Mesna

27 Ifosfamid Ifosfamid Holoxan 500

Ifosfamid Holoxan 1.000

Ifosfamid Holoxan 2.000

TMIN

serb inj 500 mg, vial 895.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu

TMIN

serb inj 1.000 mg, vial 1.700.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu

TMIN

serb inj 2.000 mg, vial 3.181.290 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu Diindikasikan pada: 1. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif 2. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif 3. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)

28 Imatinib Mesilat

Imatinib Mesilat Glivec

Imatinib Mesilat Glivec

NOVA

NOVA

tab 100 mg 211,000 R Maks : 120 tab/bln (risk sharing 1+3, MI 1 box dan NOVA 3 box) tab 400 mg 885.000 R Maks : 120 tab/bln (risk sharing 1+3, MI 1 box dan NOVA 3 box)

Untuk kanker saluran cerna

29 Irinotecan HCl Irinotecan HCl Irinotecan HCl Campto

CATATAN


SANB PFIZ

740.000 750.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Irinotecan HCl Campto Irinotecan HCl


PFIZ SANB

1.700.000 1.725.000 Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

FERR DANK NOVE

67.000 82.000 82.005 Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH (+) dan dikombinasi dengan capecitabine atau letrozol.

31 Lapatinib Ditosilat

Lapatinib Ditosilat Tykerb

tab 250 mg

NOVA

81.500 Untuk Multiple Myeloma

32 Melphalan Melphalan Alkeran

tab 2 mg

GLAX

12.000 1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan 2. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

33 Metotreksat

Metotreksat Metotreksat

CATATAN inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml

30 Kalsium Folinat

Kalsium Folinat Calcium Folinate Leucovorin Calcium Novorin

Daftar Obat I

APTK

inj 5 mg/ml, vial 1 ml 38.500 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari

159



160


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Metotreksat Methotrexate Kemotrexate Methotrexate



DANK OTTO SANB

Nilotinib Tasigna

NOVA

NOVA

Oxaliplatin Oxaliplatin Oxaliplatin Belloxa

kaps 150 mg 285.656 R Maks : 120 kaps/bln (risk sharing 1+2, MI 1 box dan NOVA 2 box) kaps 200 mg 380.875 R Maks : 120 kaps/bln (risk sharing 1+2, MI 1 box dan NOVA 2 box)

Untuk kanker saluran cerna

35 Oxaliplatin Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin Belloxa Oxaliplatin Oxaliplatin

36.960 40.000 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari 44.550

Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukaemia (CML) dengan hasil Kromosom Philadelphia (+) atau BCR-ABL (+) yang resisten atau intoleran terhadap imatinib

34 Nilotinib

Nilotinib Tasigna

CATATAN


KALB DIPA OTTO SANB TEMP

467.500 625.000 645.000 R Maks : 12x pemberian 1.430.000 1.567.500 serb inj 100 mg, vial

DIPA TEMP OTTO

2.400.000 2.439.499 R Maks : 12x pemberian 2.450.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Daftar Obat I

CATATAN

36 Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 30 Napro-Tax


DANK SANB FERR KIFA

Paclitaxel

Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 100 Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 300

inj 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml

DANK SANB FERR

605.000 R Maks : 175 mg/m2/kali 925.000 setiap 3 minggu 1.000.000

DANK FERR

inj 300 mg/50 ml, vial 50 ml 1.610.000 R Maks : 175 mg/m2/kali 2.950.000 setiap 3 minggu

Hanya untuk Renal Cell Carcinoma (RCC)

37 Pazopanib

Pazopanib Votrient Pazopanib Votrient

NOVA


NOVA


Hanya untuk kasus Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase

38 Pemetrexed

Pemetrexed Alimta

Pemetrexed Alimta

ELLY

serb inj 100 mg, vial 3.550.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari pertama setiap 21 hari

ELLY

serb inj 500 mg, vial 13.950.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari pertama setiap 21 hari

Untuk semua jenis Lymphoma Malignum Non-Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)

39 Rituximab

Rituximab Rituximab

235.000 275.000 R Maks : 175 mg/m2/kali 370.000 setiap 3 minggu 385.000

APTK

inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml 3.058.000 R Maks : 8x pemberian

161



162


KELAS TERAPI

NAMA OBAT Rituximab Rituximab


APTK


1. Untuk kasus Myelofibrosis 2. Penegakan diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan sumsum tulang (biopsi) 3. Hanya boleh diresepkan oleh KHOM

40 Ruxolitinib

Ruxolitinib Jakavi Ruxolitinib Jakavi Ruxolitinib Jakavi

tab 5 mg

NOVA

590.000 tab 15 mg

NOVA

1.190.000 tab 20 mg

NOVA

1.190.000 Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

41 Siklofosfamid

Siklofosfamid Siklofosfamid Siklofosfamid Cyclovid Cyclophosphamide Endoxan Siklofosfamid Cyclovid Endoxan Siklofosfamid Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

CATATAN

tab 50 mg

APTK

5.186 serb inj 200 mg, vial

NOVE DANK TMIN

82.500 93.500 R Maks : 750 mg/m2 98.000 serb inj 500 mg, vial

NOVE TMIN

206.250 R Maks : 750 mg/m2 230.000 serb inj 1.000 mg, vial

DANK NOVE TMIN

269.500 309.375 R Maks : 750 mg/m2 315.000

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


BAYR

Temozolomid Temodal 100

MSDI

MSDI

kaps 20 mg 249.227 R Maks : - Loading Dose : 75 mg/m2/ hari selama 42 hari - Fase Lanjutan : maks 6 siklus Siklus 1 : 150 mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200 mg/m2/ hari selama 5 hari kaps 100 mg 1.199.819 R Maks : - Loading Dose : 75 mg/m2/ hari selama 42 hari - Fase Lanjutan : maks 6 siklus Siklus 1 : 150 mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200 mg/m2/ hari selama 5 hari

1. Untuk MBC (Metastase Breast Cancer ) dengan pemeriksaan HER 2 positif tiga (+++) 2. Hati-hati efek kardiovaskular

44 Trastuzumab

Trastuzumab Herzemab


Hanya untuk Glioblastoma Multiforme (GBM)

43 Temozolomid

Temozolomid Temodal 20

CATATAN

Hanya untuk : 1. Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC) 2. Renal Cell Carcinoma (RCC)

42 Sorafenib Tosilat

Sorafenib Tosilat Nexavar

Daftar Obat I

KALB


163



164


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Hanya untuk Lymphoma Malignum Hodgkins , kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma ), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma

45 Vinblastin

Vinblastin DBL Vinblastine 10

TEMP

inj 1mg/ml, vial 10 ml 499.999 R Maks : 2 minggu sekali atau 12x pemberian selama 6 bulan

Untuk leukimia, Lymphoma Non-Hodgkins (LNH), Rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma , osteosarcoma, Throphoblastic ganas dan Multiple Myeloma

46 Vinkristin

Vinkristin Vincristine Kalbe Vincristine Sulfate 1

Vinkristin Vincristine Kalbe Vincristine Sulfate 2

KALB SANB

inj 1 mg/ml, vial 1 ml 55.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 71.500 hari, kecuali untuk leukemia maks 3 tahun

KALB SANB

inj 2 mg/2 ml, vial 2 ml 110.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 118.415 hari, kecuali untuk leukemia maks 3 tahun

Untuk : 1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) 2. Terapi lini 2 pada kanker payudara

47 Vinorelbine

Vinorelbine Vinorelbine Navelbine 10 Vinorelbine Navelbine 50

CATATAN


FERR TMIN

1.045.000 1.250.000 inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

TMIN

7.250.000

■

KELAS TERAPI 27.4

NAMA OBAT


CATATAN

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit < 4000/mm3 dan neutrofil < 1500/mm3) 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1 Filgrastim

Filgrastim Leucogen

Filgrastim Neukine

Filgrastim Leukokine

28 -

Daftar Obat I

KALB

inj 300 mcg, vial 1 ml 412.500 R Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

SANB

inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml 440.000 R Maks : 1 pfs/hari selama 5 hari

NOVE

inj 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml 523.600 R Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

ANALGESIK NARKOTIK 1 Fentanil Fentanil Fentanyl

Fentanil Fentanyl

JOHN

JOHN

inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml 43.577 Untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml 177.188 Untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus

165

2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F 2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K


166

2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Fentanil Durogesic

Fentanil Durogesic

Fentanil Durogesic


JOHN

JOHN

JOHN

Hidromorfon HCl Jurnista

patch 12 mcg/jam 103.425 Untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 25 mcg/jam 203.175 Untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 50 mcg/jam 360.150 Untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

1. Tidak untuk bayi dan anakanak 2. Tidak untuk nyeri postoperasi akut 3. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat

2 Hidromorfon HCl

Hidromorfon HCl Jurnista

CATATAN

JOHN


JOHN


3 Morfin sulfat Morfin sulfat Morfin sulfat MST Continus 10

KIFA MBFA

tab 10 mg 1.206 Untuk nyeri kronik berat pada 15.620 kanker R Maks : 60 tab/bln

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Morfin sulfat MST Continus 15

Morfin sulfat MST Continus 30

Morfin sulfat Morfina


MBFA

MBFA

KIFA

tab 30 mg 41.470 Untuk nyeri kronik berat pada kanker R Maks : 30 tab/bln inj 10 mg/ml, amp 1 ml 34.050 Hanya untuk : 1. Tindakan anestesi 2. Mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgesik non narkotik. 3. Nyeri pada serangan jantung

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

KIFA


Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

5 Sufentanil

Sufentanil Sufenta

CATATAN

tab 15 mg 22.990 Untuk nyeri kronik berat pada kanker R Maks : 60 tab/bln

4 Petidin HCl

Petidin HCl Clopedin

Daftar Obat I

inj 5 mcg/ml, vial 10 ml

JOHN

234.657

167

2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K


168

2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A


NAMA OBAT


CATATAN

PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1. Kadar albumin < 2,5 g/dl dan/atau 2. Untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau 3. Untuk kasus ascites karena sirosis

1 Albumin serum normal

Albumin Serum Normal Plasbumin 5

DIPA

Albumin Serum Normal Plasbumin 5

DIPA

Octalbin 5%

KALB

Albumin Serum Normal Plasbumin 20 Human Albumin 20% Biotest Albumin Serum Normal Plasbumin 20 Human Albumin 20% Biotest Zenalb 20 Octalbin 20%

inf 5%, vial 50 ml 345.000 Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar > 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dl R Maks : diberikan selama 24 jam

inf 5%, btl 250 ml 1.100.000 Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar > 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dl 1.100.000 R Maks : diberikan selama 24 jam

inf 20%, vial 50 ml

DIPA KIFA

525.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ 550.000 minggu

inf 20%, btl 100 ml

DIPA KIFA

1.050.000 1.067.000

IKAP KALB

1.100.000 1.355.000

R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ minggu

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Albumin Serum Normal Plasbumin 25

Albumin Serum Normal Plasbumin 25 Octalbin 25% Albunorm 25% Albumin Serum Normal Plasbumin 25 Albunorm 25% Albuminar 25% Octalbin 25%


DIPA

DIPA KALB SAPH

30 -

inf 25%, vial 20 ml 410.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ minggu

900.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ 902.000 minggu 905.000

inf 25%, vial 100 ml

DIPA SAPH DEXA KALB

1.600.000 1.620.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ 1.628.000 minggu 1.650.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

DEXA

inf 4%, bag 500 ml 154.000 R Maks : 4 bag/hari maks 2 hari

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

3 Plasma Protein Fraction (Human) Plasma Protein Fraction (Human) Plasmanate

CATATAN

inf 25%, vial 50 ml

2 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Gelafusal

Daftar Obat I

DIPA

inf 5%, btl 250 ml 1.100.000 R Maks : 2.000 ml/tindakan

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Atrakurium Besilat

Atrakurium Besilat Atracurium Besylate NOVE Tramus 25 DEXA Atracurium Hameln COMB

Untuk relaksasi otot pada anestesi

inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml 13.750 R Maks : 4 amp/kasus, kecuali 41.000 kasus tetanus di ICU 41.184

169


3 0 - R E L A K S A N O T O T P E R I F E R D A N P E N G H A M B A T K O L I N E S T E R A S E


170

3 0 - R E L A K S A N O T O T P E R I F E R D A N P E N G H A M B A T K O L I N E S T E R A S E 3 1 - I M U N O G L O B U L I N , S E R U M D A N V A K S I N

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Atrakurium Besilat Atracurium Besylate NOVE Tramus 50 DEXA Atracurium Hameln COMB

CATATAN inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml

20.700 R Maks : 2 amp/kasus kecuali 64.000 kasus tetanus di ICU 65.000

2 Eperison HCl Eperison HCl Eperisone HCl 31 31.1

NOVE


IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN IMUNOGLOBULIN

Hanya untuk : 1. Kasus GBS (Guillain Barre Syndrome ) dan diagnosis ditegakkan oleh neurologist 2. Penyakit Kawasaki dan diagnosis ditegakkan oleh pediatrik

1 Human Immunoglobulin

Human Immunoglobulin Intratect Gammaraas Human Immunoglobulin Gamunex C

KIFA COMB

DIPA

Immunoglobulin Human Hepatitis B Hepatitis B Immunoglobulin P Behring

inj 10%, vial 10 ml 1.650.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari selama 5 hari

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg (+)

2 Immunoglobulin Human Hepatitis B Immunoglobulin Human Hepatitis B HyperHep B

inj 5%, vial 50 ml 2.625.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari 2.873.750 selama 5 hari

DIPA

inj 110 IU, syringe 0,5 ml 1.650.000 R Maks : 1 syringe/kasus

DEXA

inj 200 IU, pfs 1 ml 1.848.000 R Maks : 1 syringe/kasus

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


31.2

CATATAN

Untuk: 1. Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap 2. Manifestasi tetanus secara klinis

3 Immunoglobulin Human Anti Tetanus

Immunoglobulin Human Anti Tetanus Tetagam P

Daftar Obat I

DEXA

inj 250 IU/ml, pfs 1 ml 196.460 R Maks : 2 amp/kasus

AVEN

inj 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml 189.999 R Maks : 4 dosis/kasus

VAKSIN

171

3 1 - I M U N O G L O B U L I N , S E R U M D A N V A K S I N

1 Vaksin Rabies Vaksin Rabies Verorab 32 -

- L A I N

LAIN - LAIN 1 Air untuk injeksi Air untuk injeksi Otsu Water

inj, amp 25 ml

OTSU

5.500

2 Air untuk irigasi Air untuk irigasi Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap)

inf, btl 1000 ml

WIDA WIDA

19.720 19.720 Hanya untuk phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal

3 Kalsium Asetat

Kalsium Asetat Lenal-Ace

3 2 - L A I N

NHIL



172

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

4 Kalsium Karbonat

3 2 - L A I N

Kalsium Karbonat Calporosis D500 Calos

- L A I N

tab 500 mg

MERS PRAT

660 R Maks : 90 tab/bln 688 Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

5 Natrium Fosfat

3 3 - A L A T K E S E H A T A N

Natrium Fosfat Fleet Phosposoda Natrium Fosfat Fleet Enema Fosen 33 -

COMB

lar. oral, btl 45 ml 65.340 R Maks : 1 btl/tindakan lar. rektal, btl 133 ml

COMB PRAT

83.344 R Maks : 1 btl/tindakan 88.825

ALAT KESEHATAN

1. Hanya untuk kasus Osteo Arthritis grade 3 dan 4 2. Diresepkan oleh Rheumathologist

1 Asam Hialuronat

Asam Hialuronat Sinovial Asam Hialuronat Durolane

inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml

DEXA

KALB

444.215 R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi inj 60 mg/3 ml, pfs 3 ml 1.892.000 R Maks : 1 pfs/6 bln/1 lokasi

2 Cu 380 Ag Cu 380 Ag

Nova T

tembaga berbentuk T yang lentur dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 yang distabilkan dengan inti perak

BAYR

223.500 jika tidak masuk dalam paket tindakan operasi

3 Polymeric gel

Polymeric gel Mediclore

gel 5 g, pfs 5 ml

DEXA

1.018.875

Daftar Obat II Obat Manfaat Tambahan

Daftar Obat II

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

4-


4.2

ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun

1 Deferasiroks

Deferasiroks Exjade

NOVA

tab 250 mg 130.000 R Maks : 10-30 mg/kgBB/hari

Untuk terapi kelasi besi PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang

2 Deferoksamin Metansulfonat

Deferoksamin Metansulfonat Desferal

22 22.1

NOVA

serb inj 500 mg, vial 10 ml 120.000 R Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari

PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

1. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis Kesehatan Jiwa dan internist psikosomatis. 2. Hanya untuk kasus : - Panic attack R Maks : 2 minggu/ kasus - Panic disorder R Maks : 30 tab/bln 3. Peresepan dari internist psikosomatis R Maks : 5 hari/bln

1 Alprazolam

Alprazolam Alprazolam Alprazolam

tab 0,5 mg

KIFA OTTO

280 440

175

4 - A N T I D O T U M D A N O B A T L A I N U N T U K K E R A C U N A N



176


KELAS TERAPI

NAMA OBAT


Alprazolam Alprazolam Alprazolam 22.3

CATATAN tab 1 mg

KIFA OTTO

425 550

ANTIPSIKOSIS (DO II)

Hanya untuk gangguan bipolar atau skizofrenia

1 Aripiprazol

Aripiprazol Abilify discmelt 10 Aripiprazol Abilify discmelt 15

OTSU

tab siap larut 10 mg 35.500 R Maks : 90 tab/bulan

OTSU

tab siap larut 15 mg 42.000 R Maks : 60 tab/bulan

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

2 Flufenazin

Flufenazin Sikzonoat


MERS

66.000

3 Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer

Haloperidol Haldol Decanoas

INFA

tab 0,5 mg 93 R Maks : 90 tab/bln

INFA


MERS

JOHN

inj 5 mg/ml, amp 1 ml 11.442 Untuk : 1. Agitasi akut 2. Kasus kedaruratan psikiatri (tidak untuk pemakaian jangka panjang) inj 50 mg/ml, amp 1 ml 100.500 Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R Maks : 1 amp/2 minggu

Daftar Obat II

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT


CATATAN

4 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazin Cepezet 100 Klorpromazin Cepezet

tab 100 mg

KIFA MERS

MERS

250 R Maks : 90 tab/bln 330 inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml 4.400 1. Untuk agitasi akut 2. Untuk kasus kedaruratan psikiatri (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran

5 Klozapin

Klozapin Clozapin 25 Clozapine Klozapin Clozapin 100 Clozapine

tab 25 mg

MERS IKAP

1.568 R Maks : 90 tab/bln 1.700 tab 100 mg

MERS IKAP

5.500 R Maks : 90 tab/bln 5.600 1. Hanya untuk agitasi akut pada penderita skizofrenia 2. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

6 Olanzapin

Olanzapin Zyprexa IM

serb inj 10 mg, vial 10 ml

ELLY

1. Hanya untuk skizofrenia 2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian litium atau valproat

7 Quetiapine

Quetiapine Seroquel XR 200

185.000

ASCA

tab XR 200 mg 40.000 R Maks : 30 tab/bln

177



178

KELAS TERAPI

Risperidon Persidal 1 Risperidon Risperidone

CATATAN

1. Monoterapi skizofrenia 2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian litium atau valproat

8 Risperidone



NAMA OBAT


MERS


MERS


9 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazine 22.4

tab 5 mg

MERS DAVA

500 563

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Metilpenidat HCl Metilpenidat HCl Prohiper 10

29 29.2

MERS


PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH (DO II)

Untuk terapi Hemofili A dengan pendarahan. Pemberian dibawah pengawasan ahli hematologi dan/atau ahli penyakit dalam dan anak.

1 Faktor VIII (Konsentrat)

Faktor VIII (Konsentrat) Koate-DVI 250 IU Haemoctin 250

DIPA KIFA

inj 250 IU, vial 5 ml 950.000 R Maks : 1.400.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)

Daftar Obat II

■

KELAS TERAPI

NAMA OBAT Faktor VIII (Konsentrat) Koate-DVI 500 IU Octanate 500

Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin 500

Faktor VIII (Konsentrat) Koate-DVI 1.000 IU


DIPA SAPH

KIFA

DIPA

inj 500 IU, vial 5 ml 1.900.000 R Maks : 1.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)

inj 500 IU, vial 10 ml 2.750.000 R Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)

inj 1.000 IU, vial 10 ml 3.700.000 R Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)

Hanya untuk penderita dengan defisiensi Faktor IX

2 Faktor IX (Konsentrat) Faktor IX (Konsentrat) Octanine F

CATATAN

serb inj 500 IU, vial 5 ml

SAPH

4.620.000

179


180

KODE PERUSAHAAN FARMASI 181

A

B

C

D

E

F

ABBT

=

PT ABBOTT INDONESIA

APTK

=

APOTEK

ASCA

=

PT ASTRAZENECA INDONESIA

ASTE

=

PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA

AVEN

=

PT AVENTIS PHARMA

BAYR

=

PT BAYER INDONESIA

BERN

=

PT BERNOFARM

BOEH

=

PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA

CAPR

=

PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

CEND

=

PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

COMB

=

PT COMBINED IMPERIAL PHARMACEUTICALS, INC DISINGKAT PT COMBIPHAR

DANK

=

PT DANKOS FARMA

DAVA

=

PT DARYA-VARIA LABORATORIA, TBK

DEXA

=

PT DEXA MEDICA

DIPA

=

PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

EISA

=

PT EISAI INDONESIA

ELLY

=

PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI UNTUK PRODUK ELI LILLY

ERLA

=

PT ERLANGGA EDI LABORATORIES DISINGKAT PT ERELA

ERLI

=

PT ERLIMPEX

ETHI

=

PT ETHICA INDUSTRI FARMASI

FERR

=

PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS

FINU

=

PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL

FRES

=

PT FRESENIUS KABI INDONESIA

182

G

H

I

J K L

M

N

GALE

=

PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES

GLAX

=

PT GLAXO WELLCOME INDONESIA

GRAF

=

PT GRAHA FARMA

GSKI

=

PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS

HEXP

=

PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES

IFAR

=

PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

IKAP

=

PT IKA PHARMINDO PUTRAMAS

INFA

=

PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT INDONESIA FARMA, TBK DISINGKAT PT INDOFARMA (PERSERO), TBK

INFI

=

PT INFION

INTR

=

PT INTERBAT

JOHN

=

PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA

KALB

=

PT KALBE FARMA, TBK

KIFA

=

PT KIMIA FARMA (PERSERO), TBK

LAND

=

PT PERTIWI AGUNG

LEOP

=

PT TUNGGAL IDAMAN ABDI UNTUK LEO PHARMA

MBFA

=

PT MAHAKAM BETA FARMA

MERC

=

PT MERCK, TBK

MERS

=

PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA

MOLA

=

PT MOLEX AYUS

MSDI

=

PT MERCK SHARP DOHME PHARMA, TBK

NHIL

=

PT NATURAL HILIFE

NLAB

=

PT NATURA LABORATORIA PRIMA

NOVA

=

PT NOVARTIS INDONESIA

NOVE

=

PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES

NOVO

=

PT NOVO NORDISK INDONESIA

O

P

S

T

W

OTSU

=

PT OTSUKA INDONESIA

OTTO

=

PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

PFIZ

=

PT PFIZER INDONESIA

PHAP

=

PT PHAPROS, TBK

PRAT

=

PT PRATAPA NIRMALA

PRMS

=

PT PROMOSINDO MEDIKA

SANB

=

PT SANBE FARMA

SAPH

=

PT SATYA ABADI PHARMA

SERV

=

PT SERVIER INDONESIA

SOHO

=

PT SOHO INDUSTRI PHARMASI

TAKE

=

PT TAKEDA INDONESIA

TANA

=

PT TANABE INDONESIA

TEMP

=

PT TEMPO RX FARMA

TMIN

=

PT TRANSFARMA MEDICA INDAH

WIDA

=

PT WIDATRA BHAKTI

183

SINGKATAN ISTILAH 184

A

amp

=

ampul

B

btl

=

botol

H

HNA

=

Harga Netto Apotek

inf

=

infus

inh

=

inhalasi

inj

=

injeksi

kaps

=

kapsul

ktk

=

kotak

L

lar

=

larutan

M

maks

=

maksimal

pfs

=

prefilled syringe

PPn

=

Pajak Pertambahan Nilai

resp

=

respules

serb

=

serbuk

sir

=

sirup

supp

=

suppositoria

susp

=

suspensi

tab

=

tablet

tts

=

tetes

I

K

P R

S

T

INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

185

A

Abirateron Acarbose Adalimumab Adefovir dipivoxil Aflibercept Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin Serum Normal Alkohol Allopurinol Alprazolam Alteplase Ambroksol HCl Amfoterisin Amikasin sulfat Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Amoksisilin Ampisilin Anagrelid HCl Anastrozole Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Antitrombin III Aripiprazol Artemether Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Folat Asam Fusidat Asam Hialuronat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Ursodeoksikolat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asparaginase Atenolol Atorvastatin Atrakurium Besilat

27.2 13.1.3 27.1 6.6.2 19.7 32 32 6.1 29.1 11.2 1.3 22.1 14.6 24.4 19.1 6.2.6 24.1 14.2 22.2 14.3.3 6.2.1 6.2.1 10.2 27.2 23.1

147 67 145 42 115 171 171 19 168 61 8 175 90 137 106 27 129 78 118 81 20 21 53 148 120

23.1

120

23.1

120

23.1

120

10.2 22.3 6.5.2 14.5 10.1; 25 17.1 33 27.3 1.1 12.3 10.2 23.7 27.3 19.4 6.6.1; 19.1 27.3 14.3.2 16.1 30

53 176 40 88 51; 139 94 172 150 3 63 53 128 150 109 41; 106 150 80 92 169

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

4.2; 19.3 23.5 6.2.5

15; 109 126 25

13.2 27.1 17.5 27.3 24.5 14.3.5 7.2 7.2 17.3; 19.2 19.4 27.3 27.3 23.6 23.5 14.3.2; 14.4 27.3 27.3 19.4 23.7; 24.1 2.2

71 145 98 151 137 84 48 49 96; 108 109 151 151 127 126 80; 87 152 152 110 128; 130 11

17.5 25 14.3.4 27.3 27.3 19.5 19.4 14.4 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 3.1 27.3 14.5 27.3 27.3 14.5 25 33

98 140 82 152 152 112 110 87 29 30 30 30 31 31 31 31 31 32 12 153 88 153 153 89 140 172

186 Atropin Sulfat Attapulgit Azitromisin

B

C

Basal Insulin Analog Basiliximab Bedak Salisil Bendamustin HCl Beractant Beraprost Sodium Betahistin di-HCl Betahistin Mesilat Betametason Betaxolol Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bismut Subsalisilat Bisoprolol Bleomisin Bortezomib Brinzolamid Budesonid Bupivakain HCl Calcipotriol Calcitriol Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carboxymethyl cellulose sodium Carteolol Carvedilol Cefadroxil Cefazolin Cefepime Cefixime Cefoperazone Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxon Cefuroxime Cephalexin Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cisplatin Citarabin Clopidogrel Colecalciferol Cu 380 Ag

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

187

D

E

F

Dabigatran Etexilate Daclastavir Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Desmopressin Desoksimetason Desonide Dexketoprofen Dexmedetomidin HCl Diazepam Dienogest Difenhidramin Digoksin Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat Dobutamin HCl Docetaxel Doksazosin Mesilat Doksisiklin Doksorubisin Domperidon Donepezil HCl Dopamin HCl Dutasterid Dydrogesterone Efedrin Eltrombopag Olamin Enoxaparine Sodium Entecavir Eperison HCl Epinefrin (Adrenalin) Epirubicin Erdostein Eritromisin Eritropoetin-Alfa Erlotinib Esomeprazol Etambutol HCl Etoposid Everolimus Exemestan Faktor IX (Konsentrat) Faktor VIII (Konsentrat) Famotidin Fast Acting-Human Insulin

10.2 6.6.2 27.3 27.3 4.2 4.2 3.2; 13.5 12.3 17.3 17.3 1.2 2.1 5.1; 22.2 13.3.1 3.2 14.4 14.1; 14.3.3 23.2 19.5 15 27.3 12.2 6.2.2 27.3 23.2 26 15 12.2 13.3.1

54 45 153 154 175 175 14; 75 63 96 96 5 9 16; 119 72 14 87 76; 81 123 112 91 154 62 23 155 123 144 91 62 72

4.2 10.3 10.2 6.6.2 30 3.2; 14.2 27.3 24.6 6.2.5 10.3 27.3 23.1 6.3 27.3 27.1; 27.3 27.2

15 57 54 42 170 14; 78 155 138 26 58 155 121 34 156 145; 156 148

29.2 29.2 23.1 13.2

179 178 121 71

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

19.3 5.1 5.1 16.2 6.2.1 24.1 28 3.1 10.2

109 17 17 94 21 131 165 13 55

27.4 12.2 27.3 22.3 6.4 19.2 27.3 17.3 22.2 20.2 24.1 10.2 17.1 12.1

165 63 156 176 37 108 157 96 119 116 131 54 94 61

5.2 18.1 6.6.3 27.3 27.3 16.2 6.2.6; 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 18.2 27.2 6.4

18 99 47 157 157 94 27; 106 65 65 65 66 66 77 100 148 38

22.3 10.2 12.1 17.3 27.3 28 23.4 19.3 31.1

176 55 61 96 157 166 125 109 170

188 Fenilefrin HCl Fenitoin Na Fenobarbital Fenofibrat Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoterol HBr Fentanil Fexofenadine Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen & koagulasi faktor XIII 60 IU Filgrastim Finasteride Fludarabin Flufenazin Flukonazol Fluorometolon Fluorourasil Fluosinolon Asetonid Fluoxetine HCl Flutikason Furoat Flutikason Propionat Fondaparinux Framisetin Sulfat Furosemid

G

H

Gabapentin Garam Oralit Gansiklovir Gefitinib Gemcitabin Gemfibrozil Gentamisin Glibenklamid Gliclazid Glikuidon Glimepirid Glipizid Gliseril Trinitrat Glukosa Goserelin Asetat Griseofulvin Haloperidol Heparin Natrium Hidroklorotiazid (HCT) Hidrokortison Asetat Hidroksi Urea Hidromorfon HCl Hiosin -N Butil Br Homatropin Human Immunoglobulin

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

189

I

K

Ibuprofen Ifosfamid Imatinib Mesilat Imidafenacin Immunoglobulin Human Anti Tetanus Immunoglobulin Human Hepatitis B Indacaterol Ipratropium Br Irbesartan Irinotecan HCl Isofluran Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid Dinitrat Isosorbid-5-Mononitrat Itrakonazol Ivabradin K,L Aspartat Kalium Diklofenak Kalium Klorida Kalium Permanganat Kalsium Asetat Kalsium Folinat Kalsium Glukonas Kalsium Karbonat Kalsium Laktat Kalsium Polistiren Sulfonat Kanamisin Kaptopril Karbamazepin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Ketokonazol Ketoprofen Ketorolak Trometamin Klaritromisin Klindamisin Klobetasol propionat Klonidin HCl Kloramfenikol Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorpromazin Klozapin Kodein Kolkisin Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5.000 mcg Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg

1.2 27.3 27.3 12.3 31.1 31.1 24.2 24.1 14.3.4 27.3 2.1 21.2 6.3 14.1 14.1 6.4 14.4

6 158 158 65 171 170 135 132 83 158 10 118 34 77 77 37 88

18.1 1.2 18.1; 18.2 11.1 32 27.3 4.2 32 25 18.1 6.2.6 14.3.1 5.1 13.4.2 20.3 2.1 6.4; 17.2 1.2 1.1 6.2.5 6.2.5 17.3 14.3.5 6.2.3; 19.1; 20.1 3.1 22.3 22.3 24.3 1.3 25

99 7 99; 101 60 171 159 15 172 140 99 27 79 17 74 117 9 37; 95 6 3 26 26 97 84 23; 106; 116

2.2

12

12 177 177 136 9 142

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

19.5

113

10.1

52

23.5 6.2.1

126 20

24.7

139

24.7

139

24.7

138

10.1

52

23.6

127

3.1

13

3.1

13

17.5

98

18.2

103

17.1

95

18.2

103

18.2

104

18.2

105

18.2

104

18.2

102

18.2

102

20.3

117

19.4

112

190 Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, Propilen Glikol 0,3% Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, Copper Sulfat 45 mcg, Manganese Sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg, vit B12 7,5 mcg Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin) 0,3 mg Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Komb (tiap g) : Perak sulfadiazin 10 mg, Asam Hialuronat 2 mg Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

191 Komb (tiap ml) : Fe Polymaltose Complex 23,53 mg, Asam Folat 80 mcg Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 1,5 mg, NaCl 50 mg Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 320 mg Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, copper Sulfat 0,2 mg, vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vit B12 7,5 mcg Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg

10.1

51

19.4 19.5 19.5

111 113 113

19.4 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 6.2.1 6.2.1 6.2.1 18.2

111 86 86 86 87 85 85 86 86 20 21 21 103

6.5.2 18.2 18.2 18.2

40 104 105 103

18.2

103

17.4 23.5 23.3

98 126 125

24.1 24.1 6.2.8 18.2 18.2 18.2 18.2 6.5.2

131 131 32 101 102 102 102 40

7.1 7.1 13.3.1 13.3.1 13.3.2 10.1

48 48 73 73 74 52

24.1

132

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

24.1

132

24.1

132

24.1

132

18.2 18.2 19.5

102 105 112

6.2.10 24.2

33 135

24.1

133

24.1 6.3 23.4 8 8

133 34 126 50 50

13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 6.5.1 19.5

69 69 70 70 71 70 70 69 39 113

3.1 3.1

14 13

3.1 23.2

13 124

23.2

124

6.3 6.3

35 36

6.3 6.3

35 35

6.5.2 24.2

40 136

192 Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Komb : Flutikason Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoat 25 mcg Komb : Flutikason Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 50 mcg Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 mg Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg, Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium Dihidrogen Fosfat Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 30 mg Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 37,5 mg Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

193 Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6 5 mg, Vit. B12 4 mg Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 200 IU Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, Trimetoprim 160 mg Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg Kuinin

L

Laktulosa L-Alanin-L-Glutamin Lamivudin Lamotrigin Lansoprazol Lapatinib Ditosilat Latanoprost Letrozol Leuprorelin Asetat Levetiracetam Levobupivakain Levofloksasin Levonorgestrel Lidokain HCl Linagliptin Linezolid Linkomisin HCl Lisinopril Long Acting-Insulin Analog Loperamid Loratadin Lorazepam L-Ornitin-L-Aspartat Losartan Low Molecule Iron (III) Sucrose

25

143

25

144

25 25

142 143

10.1 25

51 140

6.2.4

25

6.2.4

25

6.2.4

24

6.5.2

40

23.6 18.2 6.6.2 5.1 23.1 27.3 19.4 27.2 27.2 5.1 2.2 6.2.7; 19.1 13.3.2 2.2 13.1.5 6.2.10 6.2.5 14.3.1 13.2 23.5 3.1 22.1 18.1; 18.2 14.3.4 10.1

127 105 43 17 121 159 110 148 149 17 11 28; 107 74 11 68 33 26 79 71 127 14 118 99; 106 83 52

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

4,1; 21.2 12.1 22.2 6.1 13.3.1; 27.2 1.2 27.3 6.2.1 23.7 4.2 1.1 13.1.2 14.3.5 13.5 21.1 22.4 14.3.2 23.2 27.3 6.5.1 6.4 2.1 27.1 27.1 17.2 12.3 13.2 29.1 6.2.7; 19.1 17.3; 20.2 24.1 28 17.1

15; 118 61 119 19 72; 150 7 159 22 128 15 4 66 84 75 117 178 80 124 159 39 38 10 146 146 95 64 72 169 28; 107 97; 116 133 166 95

4.2 24.6 19.1 18.1; 18.2 1.2; 19.2 20.3 32 18.2 4.2 13.4.1 4.2 14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15

16 138 107 100; 101 7; 108 117 172 100 15 74 16 81 82 160 82 38 92

194

M

N

Magnesium Sulfat Manitol Maprotilin HCl Mebendazol Medroksi Progesteron Asetat Meloksikam Melphalan Meropenem Mesalazine Mesna Metampiron Metformin Metildopa Metil Prednisolon Metilergometrin Metilpenidat HCl Metoprolol Tartrat Metoklopramid Metotreksat Metronidazol Micafungin Sodium Midazolam Mikofenolat Morfetil Mikofenolat Sodium Mikonazol Mirabegron Mix Insulin Analog Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Moksifloksasin Mometason Furoat Montelukast Sodium Morfin sulfat Mupirocin Nalokson HCl N-Asetilsistein Natamisin Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium dokusat Natrium Fosfat Natrium Klorida Natrium Tiosulfat Natrium Tiroksin Neostigmin Nifedipin Nikardipin HCl Nilotinib Nimodipin Nistatin Norepinefrin

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

195 Noretisteron Nutrisi Lipid MCT/LCT

O

Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Octreotide Ofloksasin Oksimetazolin HCl Oksitetrasiklin HCl Oksitosin Olanzapin Olmesartan Olodaterol Olopatadin Omalizumab Omeprazol Ondansetron Oxaliplatin

P

Paclitaxel "Paket Obat TB Anak : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg" "Paket Obat TB Dewasa : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg" Pantoprazol Parasetamol Parecoxib Na Pazopanib Pegylated Interferon -2a Pemetrexed Perak Sulfadiazin Perindopril Arginin Permetrin Petidin HCl Phenazopyridine Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) Pilokarpin Pioglitazon Pirantel Pirazinamid Piridostigmin Pirimetamin Piroksikam Plasma Protein Fraction (Human) Polymeric gel Povidone Iodine Pramipexole HCl

13.3.1 18.2

72 104

24.4 10.2 6.2.7; 19.1; 20.1 20.3 6.2.2; 19.1 21.1 22.3 14.3.4 24.2 19.5 24.1 23.1 23.2 27.3

137 55 29; 108; 116

27.3 6.3

161 36

6.3

36

23.1 1.1 1.2 27.3 6.6.2 27.3 17.1 14.3.1 17.4 28 12.3 24.5 19.4 13.1.4 6.1 6.3 9 6.5.3 1.2 29.1 33 11.1 8

122 4 8 161 44 161 95 80 97 167 64 137 110 67 19 34 50 41 8 169 172 61 49

117 23; 108 118 177 83 136 114 134 122 124 160

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

16.1 19.2 13.5 5.2 6.5.2 1.3 24.1 14.2 13.4.2 2.1 14.2; 14.3.2 10.2

92 108 76 19 41 9 134 79 74 10 79; 81 55

22.3

177

Ramipril Ranibizumab Ranitidin Rapid Insulin Analog Rebamipid Ribavirin Rifampisin Ringer Laktat Risperidon Rituximab Rivaroxaban Rivastigmin Rocuronium Br Roksitromisin Ropinirole Rosuvastatin Ruxolitinib

14.3.1 19.7 23.1 13.2 23.1 6.6.2 6.3 18.2 22.3 27.3 10.2 8 2.1 6.2.5 8 16.1 27.3

80 115 121 71 122 47 33 101 178 161 56 49 10 26 49 93 162

Salbutamol Sertralin HCl Sevelamer Karbonat Sevofluran Siklofosfamid Siklosporin Sildenafil Sitrat Silodosin Simeprevir Simvastatin Siprofloksasin Sitagliptin Sodium Hialuronat

24.1 22.2 4.2 2.1 27.3 27.1 14.3.5 12.2 6.6.2 16.1 6.2.7 13.1.5 19.5

129 119 16 11 162 146 85 63 46 93 29 68 114

196 Pravastatin Sodium Prednisolon Asetat Prednison Pregabalin Primakuin Probenesid Procaterol Propafenon HCl Propiltiourasil Propofol Propranolol HCl Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor II (280-760 IU), Koagulasi Faktor VII (180-480 IU), Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X (360-600 IU)

Q R

S

Quetiapine

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

197 Sofosbuvir Solifenacin Suksinat Somatostatin Sorafenib Tosilat Spiramisin Spironolakton Streptokinase Streptomisin Sufentanil Sukralfat Sulbenicillin sodium Sulfasalazin

T

Takrolimus Tamoksifen Tamsulosin HCl Teicoplanin Telbivudin Telmisartan Temozolomid Tenecteplase Tenofovir Teofilin Terazosin HCl Terbinafin HCl Terbutalin Sulfat Testosteron Undecanoat Tetrahidrozolin HCl Tetrakain HCl Tetrasiklin HCl Thiamazol Tiamfenikol Ticagrelor Tigesiklin Timolol Tiopental Tiotropium Br Tobramisin Tolvaptan Topiramat Tramadol Trastuzumab Travoprost Triamsinolon Asetonida Trifluoperazin Triheksifenidil HCl Trimetazidin HCl Tropikamid

6.6.2 12.3 10.2 27.3 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.1 6.2.10

47 64 56 163 27 62 90 27 167 123 22 33

27.1 27.2 12.2 6.2.9 6.6.2 14.3.4 27.3 14.6 6.6.2 24.1 12.2 6.4; 17.2 24.1 13.3.1 19.5 19.6 6.2.2 13.4.2 6.2.3 14.5 6.2.2 19.4 2.1 24.2 19.1 12.1 5.1 1.1 27.3 19.4 13.5; 20.2 22.3 8 14.1 19.3

147 150 63 32 43 84 163 91 44 130 63 39; 96 135 73 114 114 23 75 24 90 23 110 11 136 107 62 18 5 163 111 76; 116 178 50 78 109

NO

NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

HAL

17.5 27.1

98 147

31.2 6.6.1 6.6.3 5.1 14.3.4 6.2.9 14.3.3 13.1.5 27.3 27.3 27.3 25 25 10.1; 25 25 25 10.2 6.4

171 41 48 18 84 32 82 68 164 164 164 141 141 51; 141 141 142 56 38

Warfarin

10.2

57

Zat besi (Fe) Zink

10.1 18.1

51 100

198

U V

W Z

Urea Ustekinumab

Vaksin Rabies Valasiklovir Valgansiklovir Valproat Valsartan Vankomisin HCl Verapamil Vildagliptin Vinblastin Vinkristin Vinorelbine Vitamin B Kompleks Vitamin B1 (Tiamin HCl) Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin K (Fitomenadion) Vorikonazol

INDEKS NAMA DAGANG NO

A

NAMA DAGANG

Abilify discmelt 10 Abilify discmelt 15 Acarbose Acdat Acetylcystein Acetylcysteine Aciblock 150 Actilyse Actos Actrapid HM Penfill Acyclovir Adalat Oros Afinitor Akilen Albendazole Albuminar 25% Albunorm 25% Alimta Alkeran Alkohol 70% Allopurinol Alodan Alodan 300 Alphamol Alprazolam Alveofact Ambroxol Aminofluid 1.000 Aminofluid 500 Aminofusin Hepar Aminofusin L 600 Aminoleban Aminophylline Amiodarone Amiparen Amitriptyline Amlodipin Besylat Amlodipine besylate Amoksisillin Amoxicillin Ampicillin Anamidex Anbacim Anelat Angintriz MR Antalgin Antasida Antasida DOEN Antihemoroid Suppositoria Anvomer B6 Apidra Solostar Pen

KELAS TERAPI

HAL

22.3 22.3 13.1.3 17.1 24.6 24.6 23.1 14.6 13.1.4 13.2 6.6.1 14.3.3 27.3 20.1 6.1 29.1 29.1 27.3 27.3 11.2 1.3 1.3 1.3 1.1 22.1 24.5 24.4 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 24.1 14.2 18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 6.2.1 27.2 6.2.8 10.1; 25 14.1 1.1 23.1 23.1 23.3 23.2 13.2

176 176 67 94 138 138 121 90 67 71 41 82 156 116 19 169 169 161 159 61 8 8 9 4 175 137 137 105 105 103 104 103 129 78 103 118 81 81 20 20 21 148 31 51; 139 78 4 120 120 125 124 71

199

NO

200

B

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Aricept 5 Aricept Evess 10 Arimidex Arixtra Aromara Aromasin Artemether Arteoptic LA Asam mefenamat Asam Traneksamat Asering Asiklovir Aspar K Aspilets Chewable Asthenof ED Astika Atevir Atorvastatin Atorvastatin Calcium Atracurium Besylate Atracurium Hameln Atropine Atrovent Atrovent Solution Avamys Avelox Avodart Azarga Azithromycin Azopt

26 26 27.2 10.2 27.2 27.2 6.5.2 19.4 1.1 10.2 18.2 6.6.1 18.1 14.5 19.5 14.5 6.6.2 16.1 16.1 30 30 4.2 24.1 24.1 20.2 6.2.7 12.2 19.4 6.2.5 19.4

144 144 148 54 148 178 40 110 3 53 104 41 99 88 112 88 42 92 92 169 169 15 132 132 116 28 62 112 25 110

Bactesyn Bactoderm Bamgetol 200 Basaglar Kwikpen Bedak Salisil Befixim 100 Befixim 200 Belloxa Beriplast Berodual Berotec MDI Betablok Betadine Betahistine 6 Betametason Beta-One Betaserc Betason Betmiga Bevacizumab

6.2.1 17.1 5.1 13.2 17.5 6.2.8 6.2.8 27.3 10.2 24.1 24.1 14.3.2 11.1 7.2 17.3 14.4 7.2 17.3 12.3 27.3

21 95 17 71 98 30 30 160 55 133 131 80 61 49 96 87 48 96 64 151

NO

NAMA DAGANG

Bicastra Binecap Bintamox Bintamox 500 Bioprexum 5 Bisacodyl Biscor 5 Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Bledstop Bleocin Blorec Bonevell Bracer Bralifex Braxidin Brexel TM Bricasma Bricasma Respules Bricasma Turbuhaler Brilinta 90 Brommer 30 Bronsolvan Bucain Spinal Budenofalk Bupivacaine HCl Heavy Bupivacaine HCl Spinal Heavy Burnazin 35 Burnazin 500 Burnazin Plus Buscopan

C

Calacort Calcifar Plus Calcium Folinate Calcium Gluconate Calcium Lactate Calos Calporosis D500 Cameloc 15 Cameloc 7,5 Campto Candepress 8 Canderin 8 Canderin 16 Candesartan Candesartan Cilexetil Capsinat 500 Capsinat DS Captopril Carboplatin

KELAS TERAPI

HAL

27.3 27.3 6.2.1 6.2.1 14.3.1 23.6 14.3.2; 14.4 14.3.2 14.3.2 21.1 27.3 14.4 27.3 27.2 19.1 23.4 27.3 24.1 24.1 24.1 14.5 24.4 24.1 2.2 23.7 2.2 2.2 17.1 17.1 17.1 23.4

151 152 20 20 80 127 80; 87 80; 87 80; 87 117 152 87 150 148 107 126 154 135 135 135 90 137 130 11 128 11 11 95 95 95 125

17.3 25 27.3 4.2 25 32 32 1.2 1.2 27.3 14.3.4 14.3.4 14.3.4 14.3.4 14.3.4 6.2.1 6.2.1 14.3.1 27.3

96 140 159 15 140 172 172 7 7 158 82 82 83 82 82 20 20 79 152

201

NO

202

NAMA DAGANG

Cardismo Cardura Carpin 2% ED Carpin 2% MD Cartylo Casodex 150 Casodex 50 Catapres Cavit D3 Cedocard Cedocard 10 Cedocard 5 Cedocard retard Cefadroxil Cefadroxil DS Cefazol Cefazoline Sodium Cefepime Cefixime Cefixime Trihydrate Cefoperazone Cefoperazone/Sulbactam Cefoperazone sulbactam Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Ceftriaxone Sodium Cefuroxim Cendo Fenicol Cendo Lyteers Cendo Mydriatil 1% ED Cendo Mydriatyl 1% MD Cendo Tropin 0,5% Cenfresh ED Centrasic Cepezet Cepezet 100 Cephalexin Certican Cetirizine Chloramphenicol Chloramphenicol 1% Chlorbiotic Chlorexol Chlorpromazin Ciazil Cilostazol Cinam Cinolon Cipol - N Ciprofloxacin

KELAS TERAPI

HAL

14.1 12.2 19.4 19.4 14.5 27.3 27.3 14.3.5 25 14.1 14.1 14.1 14.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 19.1 19.5 19.3 19.3 19.3 19.5 1.1 22.3 22.3 6.2.8 27.1 3.1 20.1 19.1 6.2.3 6.2.3 22.3 27.3 14.5 6.2.1 17.3 27.1 6.2.7

77 62 110 110 88 151 151 84 140 77 77 77 77 29 29 30 30 30 30 30 31 32 32 31 31 31 31 31 106 113 109 109 109 112 5 177 177 32 145 12 116 106 24 23 177 155 88 21 96 146 29

NO

D

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Ciprofloxacin HCl Cisplatin Citaz 100 Citaz 50 Claneksi 500 Claneksi DS Clarithromycin Clatatin Cliad Clindamycin Clinimix N9G15E Clinoleic 20% Clonidin Clonidine Clopedin Clopidogrel Clopidogrel Bisulfate Clozapin 100 Clozapin 25 Clozapine Co-Amoxiclav 625 Codein Codikaf Colsancetine Comafusin Hepar Combivent UDV Coralan 5 Cordarone Cordila SR 90 Cordilla SR 180 Cortigra Cotrimoksazole Coveram 10/5 Coveram 5/5 Crestor 10 Crestor 20 Curacil Curelepz Cyclo Progynova Cyclophosphamide Cyclovid

6.2.7 27.3 14.5 14.5 6.2.1 6.2.1 6.2.5 3.1 23.4 6.2.5 18.2 18.2 14.3.5 14.3.5 28 14.5 14.5 22.3 22.3 22.3 6.2.1 24.3 24.3 6.2.3 18.2 24.1 14.4 14.2 14.3.3 14.3.3 17.3 6.2.4 14.3.6 14.3.6 16.1 16.1 27.3 5.1 13.3.1 27.3 27.3

29 153 88 88 20 20 26 14 126 26 105 104 84 84 167 89 89 177 177 177 20 136 136 24 103 133 88 78 81 81 97 24 87 86 93 93 157 17 73 162 162

Dacarbazine Medac Dacin 150 Dacin 300 Daivobet Daivonex Damaben Danasone Daneuron Dapyrin

27.3 6.2.5 6.2.5 17.5 17.5 23.2 13.5 25 1.1

153 26 26 98 98 124 75 141 4

203

NO

204

NAMA DAGANG

Daryant Tulle 10x10 Daryazinc Daunocin DBL Cytarabin DBL Dacarbazine DBL Vinblastine 10 Deculin 15 Deculin 30 Deksamethason Denicam Depakene Depakote Depakote ER 250 Depakote ER 500 Dermanide Dermovel Desferal Desoximetasone 0,25% Dexacap 25 Dexadrox 500 Dexamethasone Dexanta Dexazol Dexketoprofen Dexketoprofen Trometamol Dexocort 10 Dextofen DHP-Frimal Diabemin 500 Diabemin XR 500 Dialifer Diamicron MR 60 Diaversa 1 Diaversa 2 Diaversa 3 Diaversa 4 Diazepam Diazink Dicloflam 50 Difenhidramin Diflucan Dilavask 10 Dilavask 5 Diltiazem Dimenhydrinate Dionicol Diovan 160 Diovan 80 Diproca Dipsamol Divoltar

KELAS TERAPI

HAL

17.1 18.1 27.3 27.3 27.3 27.3 13.1.4 13.1.4 3.2; 13.5 1.2 5.1 5.1 5.1 5.1 17.3 17.3 4.2 17.3 14.3.1 6.2.8 3.2 23.1 6.4 1.2 1.2 17.3 1.2 6.5.2 13.1.2 13.1.2 10.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 5.1; 22.2 18.1 1.2 3.2 6.4 14.3.3 14.3.3 14.1 23.2 6.2.3 14.3.4 14.3.4 27.3 24.1 1.2

94 100 154 153 153 164 67 68 14; 75 8 18 18 18 18 96 97 175 96 79 30 14 120 37 5 5 96 5 40 66 67 52 65 66 66 66 66 16; 119 100 7 14 37 81 81 76 123 24 84 84 151 129 7

NO

NAMA DAGANG

Doburan Dobutamine Dobutamine HCl Docetaxel Dolones Domperidone Donepezil Dorner Doxorubicin HCl Doxotil Doxycycline Hyclate Dulcolax Dulcolax Adult Dulcolax Infant Duotrav Duphalac Duphaston Durogesic Durolane Duvadilan Dynastat

E

4-Epeedo-10 4-Epeedo-50 Eas Pfrimmer Edemin EDTA Efrisel 10 % ED Eligard Elkana Elomox Emla Enasil Endoxan Endrolin Enerton 500 Enystin Eperisone HCl Ephedrine HCl Epinephrine Epirubicin HCl Episan Epodion 2.000 Epodion 3.000 Epodion 4.000 Eporon 10000 Eporon 4000 Epotrex 10000 Epotrex 2.000 Eprex Eprex 40.000

KELAS TERAPI

HAL

15 15 15 27.3 2.2 23.2 26 14.3.5 27.3 27.3 6.2.2 23.6 23.6 23.6 19.4 23.6 13.3.1 28 33 21.2 1.2

91 91 91 154 12 123 144 84 154 154 23 127 127 127 111 128 72 166 172 118 8

27.3 27.3 18.2 12.1 19.5 19.3 27.2 25 17.3 2.2 24.6 27.3 27.2 18.2 6.4 30 4.2 3.2; 14.2 27.3 23.1 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3

155 155 103 61 112 109 149 143 97 12 138 162 149 102 38 170 15 14; 78 155 123 58 59 60 60 60 60 58 58 60

205

NO

206

F

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Erbifin Erbitux Ergotamine Coffeine Ericaf Eritromisin Erlamol Erlamycetin Erlotinib Erphafillin Erphaflam Erythromycin Esoferr E-Some Esomeprazole Esvat 10 Esvat 20 Eterlox Ethambutol Etopul Euthyrox 100 Euthyrox 50 Exelon Patch Exforge Exjade Extralac Eylea Ezelin

6.5.1 27.3 7.1 7.1 6.2.5 1.1 19.1 27.3 24.1 1.2 6.2.5 23.1 23.1 23.1 16.1 16.1 5.1 6.3 27.3 13.4.1 13.4.1 8 14.3.6 4.2 23.6 19.7 13.2

39 153 48 48 26 4 106 155 129 7 26 121 121 121 93 94 18 34 156 74 74 49 86 175 128 115 71

Famotidine 20 Famotidine 40 Farbivent Fargoxin Farizol Farmabes-5 Farmadol 50 Farsifen Farsifen 200 Farsifen Forte Farsorbid Farsorbid 10 Farsorbid 5 Fasgo Fasidol Fasiprim Forte Femaplex Femara Femoston Fenicol MD 0,25% Fenicol MD 0,5% Fenitoin Fenofibrate

23.1 23.1 24.1 14.4 6.5.1 14.3.3 1.1 1.2 1.2 1.2 14.1 14.1 14.1 1.1 1.1 6.2.4 27.2 27.2 13.3.1 19.1 19.1 5.1 16.2

121 121 133 87 39 81 4 6 6 6 77 77 77 4 4 25 148 148 73 107 107 17 94

NO

NAMA DAGANG

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fentanyl Ferbulin Fexoven OD Fibrion Flagystatin Flamar Flamigra Fleet Enema Fleet Phosposoda Flixotide Nebules Floxa MD Floxigra 500 Fluconazole Flucoral Fludara IV LYO Fludara Oral Flumetholon Fonkogem 1000 Fonkogem 200 Fonkomustin Fonkopac 100 Fonkopac 30 Fonkopac 300 Fonkozomib Fopebac Fortanest Forumen Fosen Fresofol 1% MCT/LCT Fucilex Fungatin Fungicid 1 % Furosemid Furosemide Fusigra Futrolit

G

Gabapentin Galvus Galvusmet 50/500 Galvusmet 50/850 Gammaraas Gamunex C Gansiklovir Gasela Gelafusal Gemcikal Gemcitabine Gemedac Gemfibrozil

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1 28 24.1 3.1 14.6 6.5.1 1.2; 19.2 1.2 32 32 24.1 19.1 6.2.7 6.4 6.4 27.3 27.3 19.2 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.8 2.1 20.3 32 2.1 17.1 6.4 19.1 12.1 12.1 17.1 18.2

21 165 130 13 90 39 8; 108 7 172 172 131 108 29 37 37 157 156 108 157 157 151 161 161 161 152 32 10 117 172 10 94 38 106 61 61 94 105

5.2 13.1.5 13.1.6 13.1.6 31.1 31.1 6.6.3 23.1 29.1 27.3 27.3 27.3 16.2

18 68 70 71 170 170 47 121 169 157 157 157 94

207

NO

208

NAMA DAGANG

Gemtan Genoint Gentamicin Gitas Glaopen MD Glaoplus MD Glauseta Glibenclamide Glimepirid Glimepiride Gliseril Trinitrat Glivec Glubose Glucobay Glucodex Glucophage XR 1000 Glucophage XR 500 Glucophage XR 750 Glucotika 500 Glucotika 850 Glucotrol XL Glucovance 500/2,5 Glucovance 500/5 Glumin XR Glurenorm Glutiven Glybotic 250 Glybotic 500 Glyceril Trinitrate Gradilex Grafacetin Grafadon Grafalin 2 Grafazol Grafloxin 400 Grahabion Gralixa Gramasal Grameta Graprima Graprima Adult Graseric 150 Grasolon 4 Grasolon 8 Gratheos 50 Gravask 10 Gravask 5 Grazeo 10 Grazeo 20 Griseofulvin

KELAS TERAPI

HAL

27.3 19.1 6.2.6 23.4 19.4 19.4 19.4 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 27.3 13.1.3 13.1.3 13.1.1 13.1.2 13.1.2 13.1.2 13.1.2 13.1.2 13.1.1 13.1.6 13.1.6 13.1.2 13.1.1 18.2 6.2.6 6.2.6 14.1 23.5 6.2.3 1.1 24.1 6.5.1 6.2.7 25 12.1 14.5 23.2 6.2.4 6.2.4 23.1 13.5 13.5 1.2 14.3.3 14.3.3 1.2 1.2 6.4

157 106 27 126 110 111 109 65 66 66 77 158 67 67 65 67 67 67 66 66 66 69 69 67 65 105 27 27 77 127 24 4 129 39 29 142 61 88 123 24 25 121 75 75 7 81 81 8 8 38

NO

H

I

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Haemoctin 250 Haemoctin 500 Haldol Decanoas Haloperidol Harnal D Harnal Ocas Helixim Hemapo Hepatitis B Immunoglobulin P Behring Heplav Hepsera Hervis Herzemab Hexymer 2 Hialid Hidroklorotiazid Hidrokortison Asetat Histrine Holoxan 1.000 Holoxan 2.000 Holoxan 500 Homatro Humalog Kwikpen Humalog Mix 25 Kwikpen Human Albumin 20% Biotest Humira Hyalub MD Hydrocortisone Hydrocortisone Acetate Hydroxyurea Medac Hyoscine N-Buthylbromide Hyperchol 100 Hyperchol 300 HyperHep B Hystolan 20 Hytroz 1 Hytroz 2

29.2 29.2 22.3 22.3 12.2 12.2 6.2.8 10.3 31.1 6.6.2 6.6.2 19.1 27.3 8 19.5 12.1 17.3 3.1 27.3 27.3 27.3 19.3 13.2 13.2 29.1 27.1 19.5 17.3 17.3 27.3 23.4 16.2 16.2 31.1 21.2 12.2 12.2

178 179 176 176 63 63 30 58 170 43 42 106 163 50 114 61 97 12 158 158 158 109 71 72 168 145 114 97 96 157 126 94 94 170 118 63 63

Ibuprofen Ifen 400 Ikaderm Ikadryl Ikalep Iliadin Imiclast Imipenem Cilastatin Imocard SR Imodiar Inclovir 500 Indop Induxin

1.2 1.2 17.3 24.7 5.1 20.3 6.2.10 6.2.10 14.1 23.5 6.6.1 15 21.1

6 6 97 138 18 117 33 33 78 127 41 91 118

209

NO

210

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

17.3 1.1 6.2.4 6.2.4 18.2 18.2 12.1 18.2 6.3 19.5 6.4; 17.2 18.1 31.1 10.2 14.3.4 27.3 27.3 14.3.4 14.3.4 14.1 6.3 14.3.3 14.1 19.4 19.4 6.4 6.2.5

96 4 25 25 102 102 62 104 34 114 39; 96 100 170 55 83 157 158 83 83 77 34 82 77 111 111 37 25

Jakavi Janumet 50/1000 Janumet 50/500 Januvia 100 Januvia 50 Jurnista

27.3 13.1.6 13.1.6 13.1.5 13.1.5 28

162 70 70 68 68 166

KA EN 3 A KA EN 3 B Kaditic Kalbamin Kalipar Kalitake Kalium Diklofenak Kalium Permanganat Kalmicetine Kalnex Kalquest Kaltrofen Kamadol Kanabiotic Karbimazol Karbogliserin

18.2 18.2 1.2 18.2 18.1 18.1 1.2 11.1 6.2.3 10.2 18.1 1.2 1.1 6.2.6 13.4.2 20.3

102 102 7 103 99 99 7 60 23 53 99 6 5 27 74 117

Inerson Infalgin Infatrim Infatrim Forte Infusan D5 + 1/2 NS SP Infusan D5 + 1/4 NS SP Infusan M20 Infusan Ring-AS SP Inoxin Insto Interbi Interzinc Intratect Inviclot Irbesartan Iressa 250 Irinotecan HCl Irtan 150 Irtan 300 Isonat Isoniazid Isoptin SR Isosorbide Dinitrat Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Itraconazole Iztron DS

J

K

NO

L

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Kemobotin Kemodoxin Kemopirin Kemotrexate Kendaron Keppra Ketamin Hameln Ketoconazole Ketokonazole Ketoprofen Ketorolac Ketorolac Thromethamin Ketorolac Trometamol Ketorolac Tromethamine Kifluzol Kina Kloramfenikol Klorfeniramin Maleat (CTM) Klotaren 25 Koate-DVI 1.000 IU Koate-DVI 250 IU Koate-DVI 500 IU Kolkatriol Forte Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Kompolax Kotrimoksazol KSR 600 Kuinin Kurtigo Kutoin 100 Kybernin

27.3 27.3 27.3 27.3 14.2 5.1 2.1 17.2 6.4 1.2 1.1 1.1 1.1 1.1 6.4 6.5.2 6.2.3 3.1 1.2 29.2 29.2 29.2 25 6.5.2 17.4 23.6 6.2.4 18.1 6.5.2 7.2 5.1 10.2

152 154 155 160 78 17 9 95 37 6 3 3 3 3 37 40 23 12 7 179 178 179 140 40 98 127 25 99 40 49 17 53

Lactor Lacyvir Lamictal 100 Lamictal 50 Lanacer Lanakalk Lansoprazole Lantus Solostar Pen Lanzogra Lanzoprazole Laxacod Laxadine Laxana Lebrest Lenal-Ace Leparson Leptica 150 Leptica 75

1.1 19.1 5.1 5.1 23.1 25 23.1 13.2 23.1 23.1 23.6 23.6 23.6 27.2 32 8 5.2 5.2

3 106 17 17 122 140 121 71 121 121 127 127 127 148 171 50 19 19

211

NO

212

NAMA DAGANG

Lerzin Letraz Leucogen Leucovorin Calcium Leukokine Leunase Levemir Levica Levoben Levocin Levofloxacin Lexacort Lexacorton Lexadon Lexagin 500 Lexapram Lexaprofen 200 Lexaprofen 400 Lexatrans 500 Lexicam 10 Lexicam 20 Lexigo Lexipron Lexmodine LFX MD Librocef Librofed Lidocaine HCl Lifezar 50 Lincomycin HCl Lipitor Lipomed 20% MCT/LCT Lisinopril Lodem Lodomer Loprezol Loratadine Lorihis Losartan K Losartan Potassium Lostacef Lotasbat Lovenox Lovires Lyrica

M

Magnesium Sulfat Maltofer Maltofer Chew Maltofer Fol Chew Mannitol

KELAS TERAPI

HAL

3.1 27.2 27.4 27.3 27.4 27.3 13.2 2.2 8 19.1 6.2.7 13.5 17.3 23.2 1.1 23.2 1.2 1.2 10.2 1.2 1.2 7.2 6.2.8 23.1 19.1 6.2.8 3.1 2.2 14.3.4 6.2.5 16.1 18.2 14.3.1 13.1.1 22.3 23.1 3.1 3.1 14.3.4 14.3.4 6.2.8 17.3 10.2 6.6.1 5.2

12 148 165 159 165 150 71 11 50 107 28 76 97 123 4 124 6 6 53 8 8 49 32 121 107 30 13 11 83 26 92 104 79 65 176 121 14 14 83 83 29 97 54 41 19

4.1 10.1 10.1 10.1 12.1

15 51 51 51 62

NO

NAMA DAGANG

Mediamer B6 Mediclore Mefenamic Acid Mefentan Megatic Melogra 15 Melogra 7,5 Meloxicam Meptin Meptin Inhalation Solution 0,3 Meptin Inhalation Solution 0,5 Meptin Mini Meptin Swinghaler Merimac 450 Merislon 12 Merlopam 2 Meropenem Mestinon Metagra Metalyse Metamizol Metformin Metherinal Methotrexate Methylergometrin Maleate Methylprednisolon Methylprednisolone Metildopa Metilprednisolon Metoclopramide Metoprolol Tartrat Metotreksat Metronidazole Meylon Mezatrin Micardis 40 Micardis 80 Miconazol Microlut Mikaject 250 Mikasin Mikofenolat Morfetil Mikrodiol Mini-aspi 80 Minirin 0,1 Minirin 0,2 Mofen Moisderm 10% Moisderm 20% Molacort 0,5 Moladerm

KELAS TERAPI

HAL

23.2 33 1.1 1.1 1.2 1.2 1.2 1.2 24.1 24.1 24.1 24.1 24.1 6.3 7.2 22.1 6.2.1 9 17.3 14.6 1.1 13.1.2 21.1 27.3 21.1 13.5 13.5 14.3.5 13.5 23.2 14.3.2 27.3 6.5.1 18.2 6.2.5 14.3.4 14.3.4 17.2 13.3.2 6.2.6 6.2.6 27.1 13.3.2 14.5 12.3 12.3 1.2 17.5 17.5 13.5 17.2

124 172 3 3 8 7 7 7 134 134 134 134 134 34 49 118 22 50 97 91 4 66 117 160 118 75 75 84 75 124 80 159 39 101 25 84 84 95 74 27 27 146 74 88 63 63 6 98 98 75 95

213

NO

214

N

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Molaflam Molagit Molaneuron Molapect Molasic Molasma Molazol Mometason 10 Mometason 5 Morfin sulfat Morfina Movibect Movi-Cox Moxifloxacin Moxigra 500 MST Continus 10 MST Continus 15 MST Continus 30 Mucogard Mucosta Mucotein Mucotein DS Mupirocin 2% Mycamine Mycazol MyDekla Myfortic Myhep

1.2 23.5 25 24.4 1.1 24.1 6.5.1 17.3 17.3 28 28 6.2.7 1.2 6.2.7 6.2.1 28 28 28 23.1 23.1 24.6 24.6 17.1 6.4 6.4 6.6.2 27.1 6.6.2

6 126 142 137 3 135 39 97 97 166 167 28 7 28 20 166 167 167 123 122 138 138 95 38 37 45 146 47

24.6 27.3 27.3 20.2 20.2 20.2 19.1 18.1; 18.2 1.2 18.2 4.2 27.3 27.3 13.3.1 10.1 23.5 6.5.1 10.2 23.5 23.5 3.1 23.5

138 154 160 116 116 116 107 100; 101 7 101 15 164 164 73 52 126 39 57 127 126 13 126

N-Ace Naprodox Napro-Tax Nasacort AQ Nasonex 140 MD Nasonex 60 MD Natacen MD Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium Klorida Natrium Tiosulfat Navelbine 10 Navelbine 50 Nebido Nefrofer Neo Enterodine Neo Gynoxa Neo K Neo Kaolana Neo Kaominal Neo Protifed Neoadiar

NO

NAMA DAGANG

Neostigmin Hameln Nepatic Nephrosteril Neukine Neurobion 5000 Neurosanbe Nevox XR New Diatabs Nexa 500 Nexavar Nexitra Nexium Nicafer Nicardipine Nicardipine hydrochloride Nifedipin Nimodipine Nimotop Nimox Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Nokoba Noncort MD Nopres 20 Nopril Norelut 5 Norephinephrine Norepinefrin Normetec Norpid 10 Norpid 20 Norus Norvask Nosorbid Notisil 2 Nova T NovoMix 30 NovoRapid Flexpen Novorin NTG Nutralix Nymiko Nystatin

O

OBH 100 OBH 200 Obimin AF Obucort Swinghaler Octalbin 20% Octalbin 25% Octalbin 5%

KELAS TERAPI

HAL

4.2 5.2 18.2 27.4 25 25 13.1.2 23.5 10.2 27.3 10.2 23.1 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 4.2 19.2 22.2 14.3.1 13.3.1 15 15 14.3.6 16.1 16.1 6.6.1 14.3.3 14.1 10.2 33 13.2 13.2 27.3 14.1 25 6.4 6.4

16 18 103 165 142 142 67 126 53 163 53 121 82 82 82 81 82 82 82 77 77 16 108 119 79 72 92 92 86 93 94 41 81 77 57 172 72 71 159 77 142 38 38

24.4 24.4 25 24.1 29.1 29.1 29.1

137 137 144 130 168 169 168

215

NO

216

NAMA DAGANG

Octanate 500 Octanine F Octaplex 500 Octide Odace Ofloxacin Olmetec Omeprazol Omeprazole OMZ Onbrez Breezhaler Ondansetron Ondansetron HCl Optibet Optiflox Oralit Orixal Ornispar Ornispar Oral Orsaderm Oscal Otilon Otopain Otsu - D2,5, 1/2 NS Otsu - D5 500 Otsu - KCl 7,46% Otsu D5, 1/2 NS Otsu D5, 1/4 NS Otsu-Manitol 20 Otsu-Manitol 20 Otsu NS 25 Otsu NS 500 Otsu RL Otsu Water Otsu-D40 Otsu-D5 NS Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Oxaliplatin Oxytetracyclin Oxytocin Ozid

P

P Pred MD Paclitaxel Paket Stop TB Kategori 1 Paket Stop TB OAT Anak Pamol 125 Pamol 250 Pan Amin G Pantocain 2%

KELAS TERAPI

HAL

29.2 29.2 10.2 10.2 14.3.1 6.2.7 14.3.4 23.1 23.1 23.1 24.2 23.2 23.2 19.4 19.1 18.1 6.2.5 18.2 18.1 17.3 25 20.3 20.3 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 12.1 18.2 18.2 18.2 32 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 19.1 21.1 23.1

179 179 55 55 79 29 83 122 122 122 135 124 125 110 107 99 26 106 99 96 140 117 117 101 100 101 102 102 61 62 100 101 101 171 100 102 118 118 160 108 118 122

19.2 27.3 6.3 6.3 1.1 1.1 18.2 19.6

108 161 36 36 5 5 104 114

NO

NAMA DAGANG

Pantoprazol Pantoprazole Panvell Paracetamol Parasetamol Patanol Patizra Pegylated Interferon -2a Persidal 1 Phenobarbital Phental Phenytoin Phenytoin Sodium Phydion Pibaksin Picyn 750 Pionix 15 Pionix 30 Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piroxicam Plantacid Forte Plasbumin 20 Plasbumin 25 Plasbumin 5 Plasmanate Platogrix Pletaal 100 Pletaal 50 Pletaal SR Posop MD Pospargin Povidone Iodin Poviral Prabetic 15 Prabetic 30 Pradaxa 110 Pradaxa 75 Pramivex 0,125 Pravastatin Precedex Prednison Pregabalin Primakuin Primet Primolut N Primperan Primperan 10 Pritalinc 500 Pritamox Pritamox 500 Pritanol 100

KELAS TERAPI

HAL

23.1 23.1 23.1 1.1 1.1 19.5 19.7 6.6.2 22.3 5.1 5.1 5.1 5.1 10.2 17.1 6.2.1 13.1.4 13.1.4 25 1.2 23.1 29.1 29.1 29.1 29.1 14.5 14.5 14.5 14.5 19.2 21.1 11.1 6.6.1 13.1.4 13.1.4 10.2 10.2 8 16.1 2.1 13.5 5.2 6.5.2 6.5.3 13.3.1 23.2 23.2 6.2.5 6.2.1 6.2.1 1.3

122 122 122 4 4 114 115 44 178 17 17 17 17 57 95 21 67 68 141 8 120 168 169 168 169 89 88 88 88 108 118 61 41 67 68 54 54 49 92 9 76 19 41 41 72 124 124 26 20 20 8

217

NO

218

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

24.1 6.3 6.3 6.3 6.3 2.1 1.3 1.2 27.1 27.1 27.1 27.1 22.4 25 14.2; 14.3.2 14.3.2 13.4.2 23.1 12.2 4.2 19.5 3.1 1.2 5.2 5.2 27.2 13.3.1 24.1 24.1 23.1 6.1 6.3 6.3

129 35 35 35 36 10 9 6 147 147 146 147 178 140 79; 81 81 74 122 63 16 113 13 6 19 19 150 72 130 130 122 19 34 34

Quinine

6.5.2

40

Raivas Ramipril Ranitidin Ranitidine Rebamipide Rebozet Recansa Recolfar Regumen Renvela Repimide Requip PD 24 Hour Retaphyl SR

15 14.3.1 23.1 23.1 23.1 10.3 16.1 1.3 13.3.1 4.2 23.1 8 24.1

92 80 121 121 122 57 93 9 72 16 122 49 130

Pritasma Pro TB 2 Kid Pro TB 3 Kid PRO TB2 PRO TB4 Proanes 1% MCT/LCT Probenid Profenid Prograf 0,5 Prograf 1 Prograf XL 0,5 Prograf XL 1 Prohiper 10 Prokalk Propranolol HCl Propranolol Propylthiouracil Prosogan Prostacom Prostigmin Protagenta MD Protifed Protofen Provelyn 150 Provelyn 75 Provera Provera 10 Pulmicort 0,25 Pulmicort 0,5 Pumpisel Pyrantel Pamoate Pyratibi Pyrazinamid

Q R

NO

S

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Revatio Rexavin 500 Rexidron Rexta Rhinos SR Ribavirin Ribomustin Ribunal Ricovir Rifabiotic 450 Rifabiotic 600 Rifampicin RifaNH Rifastar Risperidone Rituximab Roculax Rocuronium Bromide Rymont Rytmonorm

14.3.5 6.4 14.2 27.3 3.1 6.6.2 27.3 1.2 6.6.2 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 22.3 27.3 2.1 2.1 24.1 14.2

85 38 78 160 14 47 151 6 44 34 34 34 35 36 178 161 11 11 133 79

Sagestam Salbron Salbutamol Salbutamol Sulfate Salofalk 250 Salofalk 500 Salticyn Samsca Sanadryl DMP Sanadryl EXP Sandepril 50 Sandimmun Neoral Sandostatin Sangobion Sangobion Baby Sangobion Kids Sangobion Vitatonik Sanmol Scabimite Scopamin Scopma Sebivo Seretide Diskus 100 Seretide Diskus 250 Seretide Diskus 500 Seretide Inhaler 50 Serlof Sernade Seroquel XR 200 Sevodex

6.2.6 24.1 24.1 24.1 23.7 23.7 6.2.6 12.1 24.7 24.7 22.2 27.1 10.2 10.1 10.1 10.1 10.1 1.1 17.4 23.4 23.4 6.6.2 24.1 24.1 24.1 24.1 22.2 22.2 22.3 2.1

27 129 129 129 128 128 27 62 139 139 119 146 55 52 51 52 52 4 97 125 125 43 132 132 132 132 119 119 177 11

219

NO

220

NAMA DAGANG

Siflox 500 Sifrol 0,125 Sifrol ER 0,375 Sifrol ER 0,75 Siklofosfamid Sikzonoat Siloxan ED Simarc 2 Simeprevir Simucil 200 Simulect Simvastatin Singulair Sinoric 300 Sinovial Siramid 500 Sithiam 500 Sitro 300 Sofra-Tulle Soft U Derm Hydro Forte 20 % Sohobion 5000 Somanovell Spiolto Respimat Spiramycin Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Spironolactone Spironolakton Stalevo Starfolat Stelara Stelosi 5 Stolax Streptomisin Striverdi Respimat Sucralfate Sufenta Sulbenicillin Sulfadoksin-Pirimetamin Sulfasalazine Sulfitis Sultrimmix DS Surbex T Survanta Suvesco 10 Suvesco 20 Symbicort 160 Symbicort 80 Systane

KELAS TERAPI

HAL

6.2.7 8 8 8 27.3 22.3 19.5 10.2 6.6.2 24.6 27.1 16.1 24.1 1.3 33 6.3 6.2.3 6.2.5 17.1 17.5 25 10.2 24.2 6.2.5 24.2 24.2 12.1 12.1 8 10.1; 25 27.1 22.3 23.6 6.2.6 24.2 23.1 28 6.2.1 6.5.2 6.2.10 6.2.10 6.2.4 25 24.5 16.1 16.1 24.1 24.1 19.5

29 49 49 49 162 176 113 57 46 138 145 93 133 9 172 34 24 26 94 98 142 56 136 27 136 136 62 62 50 51; 139 147 178 127 27 136 123 167 22 40 33 33 25 143 137 93 93 131 131 220

NO

T

NAMA DAGANG

Taceedo 20 Taceedo 80 Taceral Tamofen Tamoliv Tapros 1,88 Tapros Tapros 3M Depot Targocid Tarivid Tasigna Tavora Taxotere Telfast 30 Telfast OD Temiral Temodal 100 Temodal 20 Tenapril 10 Tenapril 2,5 Tenapril 5 Teorol Terod Terramycin Terrel 100 Terrel 250 Tetagam P Tetracycline Thiamfilex 500 Thiamfilex DS Thiamphenicol Thianicol 500 Thiopental Thrombo Aspilet EC Thromboreductin Thyrozol 10 Thyrozol 5 Tiamin HCl Tiamin HCl (Vitamin B1) Tibigon Timol 0,5 % MD Tobro MD Tokasid Tonor 0,5% MD Topamax 100 Topamax 25 Topamax 50 Topcillin Topsy Torasic Trajenta

KELAS TERAPI

HAL

27.3 27.3 27.3 27.2 1.1 27.2 27.2 27.2 6.2.9 19.1; 20.1 27.3 16.1 27.3 3.1 3.1 19.1 27.3 27.3 14.3.1 14.3.1 14.3.1 25 12.2 6.2.2 2.1 2.1 31.1 6.2.2 6.2.3 6.2.3 6.2.3 6.2.3 2.1 14.5 10.2 13.4.2 13.4.2 25 25 6.3 19.4 19.1 6.4 19.4 5.1 5.1 5.1 6.2.1 2.2 1.1 13.1.5

154 154 152 150 4 149 149 149 32 108; 116 160 92 154 13 13 106 163 163 80 80 80 140 62 23 10 10 171 23 24 24 24 24 11 88 53 75 75 141 141 34 111 107 37 109 18 18 18 20 12 3 68

221

NO

222

U

V

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

Trajenta Duo 500 Tramadol Tramix 10 % Tramus 25 Tramus 50 Travatan Tremenza Triamcinolone Trichodazol plus Tridex 27A Tridex 27B Trifluoperazine Trihexyphenidyl Trilac 10 Trilac 40 Trinolon Triofusin 500 Trisela Trizedon MR Trombikaf Trovilon Trozin DS Tutofusin Ops Twynsta 40-5 Twynsta 80-5 Tygacil Tykerb

13.1.6 1.1 10.2 30 30 19.4 3.1 13.5 6.5.1 18.2 18.2 22.3 8 13.5 13.5 13.5 18.2 3.1 14.1 14.5 6.2.5 6.2.5 18.2 14.3.6 14.3.6 6.2.2 27.3

70 5 53 169 169 111 13 76 39 102 102 178 50 76 76 76 102 12 78 89 26 25 105 85 85 23 159

Udopa Ulsafate Ulsicral Ulsidex Ultibro Breezhaler Uplores Urdahex Urief Urinter Uritos Urixin Urogetix Uromitexan Urotractin Ursodeoxycholic acid Utergin

15 23.1 23.1 23.1 24.2 6.2.5 23.7 12.2 12.3 12.3 12.3 12.3 4.2 12.3 23.7 21.1

91 123 123 123 135 26 128 63 63 65 63 64 15 63 128 118

Vagistin Vagizol Valdimex Valdix 160 Valdix 80 Valgansiklovir

6.5.1 6.5.1 5.1 14.3.4 14.3.4 6.6.3

39 39 16 84 84 48

NO

NAMA DAGANG

Valisanbe Valproic Acid Valsartan Valvir Vancep Vastigo 6 V-bloc Velacom Plus 2/500 Velcade Velutine Plus Ventolin Inhaler CFC Free Ventolin Nebules Verapamil Vermic Vermox Verorab Vertikaf Vesicare Vesperum Vestein Vfend Vidon Vigamox Vincristine Kalbe Vincristine Sulfate 1 Vincristine Sulfate 2 Vinorelbine Visanne Vitamin B Complex Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B6 Vitamin C Vitamin K Vitamin K (Fitomenadion) Vometraz 4 Vometraz 8 Vomina Vosama MD Vosea Vostrin Votrient

W

Warfarin Wida 2A Wida D10 Wida D5 Wida D5-1/2 NS Wida D5-1/4 NS Wida D5-NS Wida HSD

KELAS TERAPI

HAL

22.2 5.1 14.3.4 6.6.1 6.2.9 7.2 14.4 13.1.6 27.3 24.1 24.1 24.1 14.3.3 6.1 6.1 31.2 7.2 12.3 23.2 24.6 6.4 23.2 19.1 27.3 27.3 27.3 27.3 13.3.1 25 25 10.1 25 25 10.2 10.2 23.2 23.2 23.2 19.2 23.2 24.6 27.3

119 18 84 41 32 49 87 69 152 133 129 130 82 19 19 171 49 64 123 138 38 123 107 164 164 164 164 72 141 141 141 141 142 57 56 124 125 123 108 124 138 161

10.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2

57 101 100 100 102 102 102 102

223

NO

KELAS TERAPI

HAL

Wida NS Wida RL Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap)

18.2 18.2 32 32

101 101 171 171

X

Xalatan Xarelto Xolair

19.4 10.2 24.1

110 56 134

Y

Yusimox Forte

6.2.1

20

Zac Zenalb 20 Zidiar Ziloven Zinc Zincpro Zinkid Zinnat 250 Zinnat 500 Zipha Zistic Zoladex 3,6 Zoladex LA 10,8 Zolenic Zoloral Zometa Zyfort Zyprexa IM Zytiga Zyvox

22.2 29.1 18.1 13.5 18.1 18.1 18.1 6.2.8 6.2.8 18.1 6.2.5 27.2 27.2 27.3 17.2 27.3 25 22.3 27.2 6.2.10

119 168 100 76 100 100 100 31 31 100 25 148 148 150 95 150 142 177 147 33

224

Z

NAMA DAGANG

Daftar Alamat Kantor Pusat & Operasional Mandiri Inhealth

Kantor Pusat

Menara Palma Lantai 20 Jl. HR. Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan 12950 Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708 www.mandiriinhealth.co.id

Kantor Operasional Balikpapan

Kantor Operasional Medan

Jl. Jend. Achmad Yani No. 1 Rt. 17 Gunung Sari Ulu Balikpapan Telp. (0542) 424 115, 800 6118, 800 77900 Fax. (0542) 734 686

Jl. Tengku Amir Hamzah No. 12 A-B Medan 20235 Telp. (061) 6626111, 6638111 Fax. (061) 6618438 Kantor Operasional Palembang

Kantor Operasional Bandung

Jl. Bengawan No. 90 Bandung Telp. (022) 872 44476 / 706 23149 Fax. (022) 872 444 67

Jl. Basuki Rahmat No. 886-F 20 Ilir Kemuning Palembang Telp. (0711) 360 445 Fax. (0711) 357 647

Kantor Operasional Denpasar

Kantor Operasional Pekanbaru

Jl. Tukad Ganggan No. 3 Denpasar Telp. (0361) 233 844 Fax. (0361) 241 341

Komp. Perkantoran Sudirman Square City Jl. Jend. Sudirman Blok C No. 15 Pekanbaru Telp. (0761) 888 817 Fax. (0761) 789 1193

Kantor Operasional Jakarta

Menara Palma Lantai 6 Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 06 Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia Telp. (021) 2251 3500 Fax. (021) 2251 3939

Kantor Operasional Semarang

Jl. S.Parman No. 1a Semarang Telp. (024) 844 5957 Fax. (024) 845 6848 Kantor Operasional Surabaya

Kantor Operasional Makassar

Gedung Fajar Graha Pena Lantai 17 Jl. Urip Sumohardjo No.20 Makassar Telp. (0411) 436 626 Fax. (0411) 421 331

Gedung Graha Pena Ext Lantai 9 Ruangan 902 Jl. A. Yani No. 88 Surabaya Telp. (031) 599 4444 Fax. (031) 599 0595

225

FOI 2019 DENGAN HARGA.pdf

Recommend Documents