FOI formularium obat inhealth dengan harga
i
DAFTAR ISI PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) (FOI) _______ iii Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii
Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat M anfaat Tambahan Tambahan __________________________________ 173 Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181 Singkatan istilah ____________________________________ _________________________________________ _____ 184 Indeks nama generik _____________________________________ 185 Indeks nama dagang _____________________________________ 199
ii
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PELAKSAN AAN FORMULARIUM FOR MULARIUM OBA OBAT T INHEAL INHEA LTH FOI FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan, peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth. 1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu. 2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Provider Mandiri Inhealth dan tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth. 3. FOI terdiri dari : - Daftar Obat Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya. - Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan. 4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan, pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth. 5. Apotek/IFRS Provider Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut. 6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/ IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta ser ta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Mandiri Inhealth. B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
iii
iv
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI). E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM); G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang diberikan oleh distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi. H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOps). I. Kantor Operasional (KOps) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung dalam sediaan obat. K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang dikandungnya. M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary Names (INN). Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik ( generic name) maupun nama dagang (brand name). Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI). Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
v
vi
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth. W. Restriksi penggunaan adalah batasan terkait indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI A. Ketentuan Umum 1. Peresepan maksimal : Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal obat FOI dibedakan menjadi : a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari b. Obat kausatif : 1) Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari 2) Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari 2. Restriksi Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. 3. Pengambilan Obat Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan : 1. Keterangan medis dari dokter yang merawat, 2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian, 3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth. C. Peresepan Antibiotika 1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. 3. Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim) telah resisten terhadap infeksi pasien. D. Peresepan Obat Kanker 1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. 2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. 3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. 4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. 5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. 6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. 7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth.
vii
viii
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat tambahan) 1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada polis. 2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth. III. PENGADAAN OBAT FOI Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI, meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI. Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di- review secara periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan dengan pemakaian obat peserta MI. A. Proses Pemesanan Obat Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Login SIMO Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https:// simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password yang telah terdaftar. 2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO) Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/ IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan : a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan sebelumnya. b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS). 3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”). PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian : a. distributor dan cabang distributor yang dipilih, b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat yang digunakan. Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui (approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi. PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO dengan SLA (Service Level Aggrement ) sebagai berikut : - SPO yang di- publish Provider dibawah jam 14.00 harus disetujui (approve) pada hari yang sama. - SPO yang di- publish Provider diatas jam 14.00 harus disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya. 4. SPO Distributor SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke distributor melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth dan menyerahkannya ke distributor. Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku. 5. Tindaklanjut SPO oleh distributor SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO
ix
x
di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan Obat melalui SIMO). 6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan fisik obat. Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO PROVIDER
MANDIRI INHEALTH
DISTRIBUTOR
Login SIMO
Buat SPO
Verifikasi SPO
tidak Approved? ya
SPO yang telah diapprove Cetak SPO
SPO
Buat DO
Obat diterima
Kirim Obat Ke Provider
Kroscek penerimaan
Stok SELESAI
Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK” Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi “APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku. IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS) A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI, meliputi: 1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah, 2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi SIMO, 3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak SPO di-approve oleh Mandiri Inhealth, 4. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth. B. KENDALA PENGADAAN OBAT Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat. Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/ IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka PRO KOps/KLy harus melakukan : 1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya. 2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi : a. Nama Provider, b. Nama Obat, Nama Pabrik, c. Nama dan cabang distributor, d. Tanggal dan Nomor SPO,
xi
xii
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat atau perusahaan farmasi setempat, f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS) A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat 1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah HNA+PPN 10% (sepuluh persen). 2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%. 3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Harga satuan
Faktor Pelayanan*) Maksimal
≤ Rp 50.000,-
0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,-
0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,-
0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,-
0.05
> Rp 1.000.001,-
0.02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan terhadap harga obat yang diresepkan.
Misal : Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp. 56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp. 8.448,4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun racikan) untuk setiap resep : a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah) b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah) 5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat 1. Resep Obat Jadi R/ Irbesartan tab 150 mg XXX S 1 dd I Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,Biaya Obat : ((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,Embalage = Rp. 400,Rp. 47.200,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan R/ Parasetamol 500 mg Kodein 10 mg m.f.pulv.da in cap dtd X S 3 dd cap I Kebutuhan : - Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. - Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. Perhitungan Biaya Obat : - Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,Biaya Obat = ((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
xiii
xiv
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 Embalage/Service Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth
= Rp. 1.560,= Rp. 8.220,= Rp. 750,= Rp. 600,Rp. 11.130,= Rp. 11.130,-
VI. PENUTUP 1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019. 2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/ internal yang terkait. 3. Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/ IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xv
TIM AHLI Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XI Tahun 2019
xv
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D 2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP 3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD 4. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR 5. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K) 6. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K) 7. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE 8. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer 9. Dr. dr. Andon Hestiantoro, SPOG(K), MPH 10. dr. Dede Gunawan, SpS(K) 11. Dr. dr. Fathema D. Rachmat, SpB, SpBTKV(K), MPH 12. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI 13. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM 14. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed 15. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM 16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K) 17. Dra. Herawati, Apt, M. Biomed
xvi
NO KELAS TERAPI 1-
2-
3-
4-
5-
6-
KELAS TERAPI
HAL
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
3
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
5
1.3 ANTIPIRAI
8
ANESTESI
9
2.1 ANESTESI UMUM
9
2.2
11
ANESTESI LOKAL
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
12
3.1 ANTIALERGI
12
3.2 ANAFILAKSIS
14
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
15
4.1 ANTIDOTUM UMUM
15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
175
OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
18
ANTIINFEKSI
19
6.1 ANTELMINTIK
19
6.2 ANTIBAKTERI
20
6.2.1 BETA LAKTAM
20
6.2.2 TETRASIKLIN
23
6.2.3 KLORAMFENIKOL
23
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
24
6.2.5 MAKROLID
25
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
27
6.2.7 KUINOLON
28
xvii
xviii
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI
6.2.8 SEFALOSPORIN
29
6.2.9
32
GLIKOPEPTIDA
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
7-
HAL
33
6.3 ANTITUBERKULOSIS
33
6.4 ANTIFUNGI
37
6.5 ANTIPROTOZOA
39
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
39
6.5.2 ANTIMALARIA
40
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
41
6.6 ANTI VIRUS
41
6.6.1 ANTI HERPES
41
6.6.2 ANTI HEPATITIS
42
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
47
ANTIMIGREN DAN VERTIGO
48
7.1 ANTIMIGREN
48
7.2 ANTIVERTIGO
48
8-
ANTIPARKINSON
49
9-
ANTIMIASTENIA GRAVIS
50
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
51
10.1 ANTIANEMIA
51
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
53
10.3 HEMATOPOIETIK
57
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
60
11.1 ANTISEPTIK
60
11.2 DESINFEKTAN
61
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK
61 61
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
62
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
63
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI 13.1 ANTIDIABETES ORAL
65 65
13.1.1 SULFONIL UREA
65
13.1.2 BIGUANID
66
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
67
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
67
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
68
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
69
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
71
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
72
13.3.1 HORMON REPRODUKSI
72
13.3.2 KONTRASEPSI
74
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
74
13.4.1 HORMON TIROID
74
13.4.2 ANTITIROID
74
13.5 KORTIKOSTEROID
75
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
76
14.1 ANTIANGINA
76
14.2 ANTIARITMIA
78
14.3 ANTIHIPERTENSI
79
14.3.1 ACE INHIBITOR
79
14.3.2 BETA BLOKER
80
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
81
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
82
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
84
xix
xx
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
HAL 85
14.4 GAGAL JANTUNG
87
14.5 ANTITROMBOTIK
88
14.6 TROMBOLITIK
90
15 - OBAT UNTUK SYOK
91
16 - DISLIPIDEMIA
92
16.1 GOLONGAN STATIN
92
16.2 GOLONGAN FIBRAT
94
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
94
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
94
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
95
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
96
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
97
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
98
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
99
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
99
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
100
19 - PREPARAT MATA
106
19.1 ANTIMIKROBA MATA
106
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
108
19.3 MIDRIATIK
109
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
109
19.5 PREPARAT MATA LAIN
112
19.6 ANESTETIK LOKAL MATA
114
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI
115
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
116
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
116
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
116
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI
20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
HAL 117 117
21.1 OKSITOSIK
117
21.2 RELAKSAN UTERUS
118
22 - PSIKOFARMAKA
118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
175
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
118
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
176
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
178
23 - OBAT SALURAN CERNA
120
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
120
23.2 ANTIEMETIK
123
23.3 ANTIHEMOROID
125
23.4 ANTISPASMODIK
125
23.5 OBAT DIARE
126
23.6 KATARTIK
127
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
128
24 - OBAT SALURAN NAPAS
129
24.1 ANTI ASMA
129
24.2 PPOK
135
24.3 ANTITUSIF
136
24.4 EKSPEKTORAN
137
24.5 SURFAKTAN
137
24.6 MUKOLITIK
138
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
138
xxi
xxii
NO KELAS TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
25 - VITAMIN DAN MINERAL
139
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
144
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
145
27.1 IMUNOSUPRESAN
145
27.2 ANTIHORMON
147
27.3 SITOTOKSIK
150
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF)
165
28 - ANALGESIK NARKOTIK
165
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
168
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
168
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
178
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
169
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
170
31.1 IMUNOGLOBULIN
170
31.2 VAKSIN
171
32 - LAIN - LAIN
171
33 - ALAT KESEHATAN
172
Daftar Obat I Formularium Obat Inhealth
■
KELAS TERAPI 11.1
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding . Risiko meningkat dengan lamanya penggunaan. Tidak untuk pemberian jangka panjang, maks pemberian 5 hari.
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat Mefenamic Acid Asam mefenamat Molasic Mefentan
tab 500 mg
HEXP BERN MOLA KALB
170 178 198 239 Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
2 Ketorolak Trometamin
Ketorolak Trometamin Ketorolac Thromethamin Ketorolac Ketorolac Torasic Ketorolak Trometamin Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolak Trometamin Ketorolac Trometamol Ketorolac Tromethamine Lactor
tab 10 mg
NLAB
1.518
BERN NOVE DANK
R Maks : 4 tab/hari, maks 1.518 5 hari 1.657 2.000
inj 10 mg/ml, amp 1 ml
NLAB
4.499
BERN
4.500
R Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari
inj 30 mg/ml, amp 1 ml
HEXP
1.975
DAVA
2.169
PHAP
2.420
R Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari
3
1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
4
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Tidak untuk penggunaan jangka panjang 2. Dapat menyebabkan anemia aplastik
3 Metampiron 1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
Metampiron Antalgin Lexagin 500 Metamizol Infalgin
tab 500 mg
BERN MOLA KIFA GRAF
154 158 R Maks : 3 tab/hari, maks 240 5 hari 252 Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik
4 Parasetamol
Parasetamol Parasetamol Alphamol Grafadon Fasidol Parasetamol Parasetamol Alphamol Paracetamol Dapyrin Paracetamol Parasetamol Paracetamol Erlamol Fasgo Dapyrin Parasetamol Parasetamol Tamoliv Farmadol 50 Parasetamol Paracetamol Paracetamol Sanmol Tamoliv
CATATAN
drop 100 mg/ml, btl 15 ml
INFA MOLA GRAF IFAR
6.515 6.578 R Maks : 1 btl/kasus 7.831 8.800 sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
INFA MOLA BERN HEXP KIFA
3.080 3.614 4.000 R Maks : 2 btl/kasus 4.600 4.697 tab 500 mg
BERN ERLA FINU HEXP KIFA
130 137 165 180 195 inf 10 mg/ml, btl 50 ml
KALB PRAT
35.000 R Maks : 4 btl/hari 36.575 inf 10 mg/ml, btl 100 ml
DAVA BERN SANB KALB
19.800 19.800 R Maks : 4 btl/hari 39.000 39.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Parasetamol Pamol 125
Parasetamol Pamol 250
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
INTR
INTR
Tramadol Tramadol Kamadol Tramadol 1.2
CATATAN
supp 125 mg 6.500 Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak R Maks : 4 supp/hari supp 250 mg 9.500 Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak R Maks : 4 supp/hari
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
5 Tramadol
Tramadol Tramadol Tramadol Centrasic
Daftar Obat I
kaps 50 mg
INFA KIFA GRAF
257 R Maks : 3 kaps/hari, maks 515 5 hari 535 inj 50 mg/ml, amp 2 ml
NOVE KIFA INFA
4.000 4.100 R Maks : 4 amp/hari 4.157
ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek kardiovaskular dan gastrointestinal bleeding pada pemberian AINS. Tidak untuk penggunaan jangka panjang. Pemberian pada anak tidak direkomendasi.
1 Dexketoprofen
Dexketoprofen Dexketoprofen Dexketoprofen Trometamol Dextofen
inj 25 mg/ml, amp 2 ml
PRAT NOVE DAVA
18.480 20.240 R Maks : 3 amp/hari, selama 3 hari 26.500
5
1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
6
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun
2 Ibuprofen 1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Forte Ibuprofen Farsifen 200 Lexaprofen 200 Mofen Ibuprofen Lexaprofen 400 Ribunal Ifen 400
CATATAN
susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml
INFA IFAR TEMP
3.556 4.300 R Maks : 1 btl/kasus 6.260 susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml
INFA IFAR
5.350 R Maks : 1 btl/kasus 6.300 tab 200 mg
IFAR MOLA ERLI
200 206 300 tab 400 mg
MOLA COMB KALB
264 475 650
3 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Molaflam Protofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Protofen Kaltrofen Profenid
tab 50 mg
NOVE
457 tab 100 mg
MOLA KIFA BERN HEXP
NOVE BERN
KIFA KALB AVEN
566 635 660 850 inj 50 mg/ml, amp 2 ml 4.150 R Maks : 2 amp/hari selama 5.085 3 hari supp 100 mg 4.436 Untuk nyeri berat post 5.150 operatif, UGD dan luka bakar 5.300 pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak Flamigra Kalium Diklofenak Erphaflam Kaditic
Daftar Obat I
tab 50 mg
GRAF HEXP ERLI IFAR
259 R Maks : 150 mg/hari pada 270 hari pertama, selanjutnya 100 280 mg/hari dalam dosis terbagi 280
5 Meloksikam Meloksikam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Melogra 7,5 Cameloc 7,5 Meloksikam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Melogra 15 Cameloc 15 Meloksikam Movi-Cox
tab 7,5 mg
KIFA HEXP NOVE GRAF DEXA
tab 15 mg
HEXP KIFA NOVE GRAF DEXA
368 370 540 R Maks : 30 tab/bln 570 1.069
inj 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml BOEH
22.594 Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular.
6 Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Klotaren 25
230 280 363 R Maks : 30 tab/bln 486 655
KIFA KIFA
Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak BERN Dicloflam 50 MOLA Gratheos 50 GRAF Divoltar KALB
tab 25 mg 325 R Maks : 150 mg/hari pada 400 hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi tab 50 mg
160 R Maks : 150 mg/hari pada 194 hari pertama, selanjutnya 100 230 mg/hari dalam dosis terbagi 320
7
1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
8
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
Natrium Diklofenak Megatic Flamar
1 - A N A L G E S I K
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
gel 1%, tube 20 g
IFAR SANB
10.000 R Maks : 1 tube/kasus 15.500 Hanya untuk nyeri post operasi
7 Parecoxib Na
N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
Parecoxib Na Dynastat
PFIZ
serb inj 40 mg, vial 81.000 R Maks : 2 vial/hari
Untuk artritis berat. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari. Risiko gastrointestinal bleeding besar.
8 Piroksikam
Piroksikam Piroxicam Piroxicam Grazeo 10 Lexicam 10 Piroksikam Piroxicam Denicam Lexicam 20 Grazeo 20
1.3
CATATAN
tab 10 mg
KIFA NOVE GRAF MOLA
KIFA ERLI MOLA GRAF
110 112 R Maks : 5 hari 138 149
119 150 157 187
tab 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 5 hari. Bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R Maks : 5 hari
ANTIPIRAI
Tidak untuk nyeri akut
1 Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Pritanol 100 Alodan
tab 100 mg
HEXP KIFA MOLA DANK
135 155 R Maks : 30 tab/bln 157 180
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Allopurinol Allopurinol Allopurinol Alodan 300 Sinoric 300
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
HEXP BERN DANK MERS
264 330 R Maks : 30 tab/bln 370 440 Hanya untuk : 1. Artritis Gout akut 2. Short term profilaksis pada initial theraphy bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik tab 0,5 mg
PRAT
5.170 1. Untuk Gout kronik dan hiperurisemia 2. Tidak untuk nyeri akut
3 Probenesid
Probenesid Probenid 2-
ANESTESI
2.1
ANESTESI UMUM
tab 500 mg
DEXA
1.901
1 Dexmedetomidin HCl
Dexmedetomidin HCl Precedex
Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU
PFIZ
inj 100 mcg/ml, vial 2 ml 300.000 R Maks : Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/ kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam
Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
2 Ketamin
Ketamin Ketamin Hameln
CATATAN
9
tab 300 mg
2 Kolkisin
Kolkisin Recolfar
Daftar Obat I
inj 50 mg/ml, vial 10 ml
COMB
127.875
1 - A N A L G E S I K N O N N A R K O T I K , A N T I P I R E T I K , A N T I I N F L A M A S I N O N S T E R O I D D A N A N T I P I R A I
2 - A N E S T E S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
10
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Jika tidak termasuk dalam paket operasi.
3 Isofluran 2 - A N E S T E S I
Isofluran Terrel 100 Isofluran Terrel 250
cairan inh. 5%, btl 100 ml
PRAT
514.800 cairan inh. 5%, btl 250 ml
PRAT
1.514.700 Untuk premedikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R Maks : Dosis maintenance = 1 mg/ jam (24 mg/hari). Dosis premedikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
4 Midazolam
Midazolam Fortanest Midazolam Fortanest
inj 1 mg/ml, amp 5 ml
KALB
9.000 inj 5 mg/ml, amp 3 ml
KALB
19.750 Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU
5 Propofol
Propofol Fresofol 1% MCT/LCT Proanes 1% MCT/LCT
inj 10 mg/ml, amp 20 ml
FRES SANB
43.560 53.000 Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
6 Rocuronium Br
Rocuronium Br Rocuronium Bromide Roculax
CATATAN
inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml
BERN KALB
65.450 82.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
inh, btl 250 ml
DEXA
2.717.000 Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
8 Tiopental
Tiopental Thiopental Tiopental Thiopental 2.2
CATATAN
Induksi dan pemeliharaan anestesi umum
7 Sevofluran
Sevofluran Sevodex
Daftar Obat I
serb inj 0,5 g, vial
BERN
68.000 serb inj 1 g, vial
BERN
85.000
ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl Bupivakain HCl Bupivacaine HCl Heavy Bupivacaine HCl Spinal Heavy Bucain Spinal
inj 5 mg/ml, amp 4 ml
NOVE
20.500
NLAB
35.550
BERN
48.400
2 Levobupivakain Levobupivakain Levica
inj 5 mg/ml, amp 10 ml
DEXA
49.500
3 Lidokain HCl Lidokain HCl Lidocaine HCl Lidocaine HCl
inj 2%, amp 2 ml
BERN NLAB
1.155 1.155
11
2 - A N E S T E S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
12
KELAS TERAPI
Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg Topsy Dolones Emla
CATATAN
Hanya untuk analgesik pada saat insersi kateter IV
4 Komb : Lidokain, Prilokain
2 - A N E S T E S I
3 - A N T I A L E R G I D A N A N A F I L A K S I S
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
krim, tube 5 g
GALE SANB ASCA
3-
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1
ANTIALERGI
39.000 41.000 R Maks : 1 tube/kasus 53.000
1 Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM)
tab 4 mg
APTK
104
2 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Histrine Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine HCl Lerzin Cetirizine HCl Trisela Lerzin Cetirizine Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine Cetirizine Trisela
FERR
drop 10 mg/ml, btl 10 ml 47.850 R Maks : 1 btl/kasus
INFA
drop 10 mg/ml, btl 12 ml 24.750 R Maks : 1 btl/kasus
IFAR
drop 10 mg/ml, btl 15 ml 14.000 R Maks : 1 btl/kasus sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
ERLA IFAR INFA
4.500 5.300 R Maks : 1 btl/kasus 8.500 tab 10 mg
NOVE HEXP LAND ERLA
172 184 R Maks : 1 tab/hari 198 275
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
13
3 Fexofenadine Fexofenadine Telfast 30
Fexofenadine Fexoven OD Telfast OD
AVEN
DIPA AVEN
tab 30 mg 2.250 R Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari tab 120 mg 3.080 R Maks : 1 tab/hari, maks 5.250 5 hari
Hanya untuk kasus rinitis alergi. Tidak untuk anak < 5 tahun
4 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Protifed Tremenza Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Librofed Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg Librofed Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Neo Protifed Tremenza
sir, btl 60 ml
GRAF SANB
6.483 12.000
sir, btl 60 ml
DANK
16.600
tab
DANK
700
tab
GRAF SANB
680 850
3 - A N T I A L E R G I D A N A N A F I L A K S I S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
14
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Tidak untuk anak < 12 tahun
5 Komb : Pseudoefedrin, Loratadin
3 - A N T I A L E R G I D A N A N A F I L A K S I S
Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg Rhinos SR
DEXA
kaps 5.068 R Maks : 2 kaps/hari
Tidak untuk jangka panjang
6 Loratadin Loratadin Lorihis Loratadin Loratadine Loratadine Lorihis Clatatin 3.2
CATATAN
ERLI
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml 11.110 R Maks : 1 btl/kasus tab 10 mg
HEXP BERN ERLI MOLA
180 200 R Maks : 1 tab/hari 240 244
ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason Deksamethason Dexamethasone
inj 5 mg/ml, amp 1 ml
BERN INFA
1.800 R Maks : 4 amp/hari 2.000
2 Difenhidramin Difenhidramin Difenhidramin
inj 10 mg/ml, amp 1 ml
APTK
1.402
3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinephrine
inj 1 mg/ml, amp 1 ml
ETHI
8.250
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
4-
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1
ANTIDOTUM UMUM 1 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat
4.2
serb, kantong 30 g
APTK
1.774
ANTIDOTUM KHUSUS 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Atropine
ETHI
inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml 2.000 R Maks : 10 amp/hari
Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi
2 Efedrin Efedrin Ephedrine HCl
ETHI
inj 50 mg/ml, amp 1 ml 22.250 R Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonas Kalsium Glukonas Calcium Gluconate
inj 100 mg/ml, amp 10 ml
ETHI
17.000
4 Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat
inj 25%, amp 10 ml
APTK
Untuk kasus dengan pemberian : 1. Siklofosfamid dosis tinggi 2. Ifosfamid
5 Mesna
Mesna Uromitexan
5.184
TMIN
inj 100 mg/ml, amp 4 ml 98.000 R Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan Ifosfamid
15
4 - A N T I D O T U M D A N O B A T L A I N U N T U K K E R A C U N A N
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
16
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid
6 Nalokson HCl 4 - A N T I D O T U M D A N O B A T L A I N
Nalokson HCl Nokoba
inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml
PRAT
94.600
7 Neostigmin Neostigmin Neostigmin Hameln Prostigmin
U N T U K K E R A C U N A N
5 - O B A T Y A N G B E K E R J A P A D A S Y A R A F
CATATAN
inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml
COMB TMIN
14.960 15.100 Hanya untuk kasus hiperfosfatemia yang dikontraindikasikan pada pemberian Ca Phosphat Binder yang lain
8 Sevelamer Karbonat
Sevelamer Karbonat Renvela
AVEN
tab 800 mg 14.500 R Maks : 14,4 g/hari
5-
OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF
5.1
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Diazepam Valdimex
Diazepam Diazepam
Diazepam Diazepam
MERS
APTK
APTK
inj 5 mg/ml, amp 2 ml 6.875 R Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU
lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml 16.093 Hanya untuk kasus di emergensi R Maks : 2 tube/hari, bila kejang lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml 23.973 Hanya untuk kasus di emergensi R Maks : 2 tube/hari, bila kejang
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
17
2 Fenitoin Na Fenitoin Na Phenytoin Sodium Kutoin 100 Curelepz Fenitoin Na Fenitoin Phenytoin Phenytoin Sodium
kaps 100 mg
IKAP MERS NOVE
MERS NOVE IKAP
300 685 R Maks : 90 kaps/bln 924 inj 100 mg/2 ml, amp 2 ml 4.950 Untuk status konvulsivus 16.087 R Maks : Dosis awal maks 10 16.500 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/ hari dalam dosis terbagi
3 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital Fenobarbital Phental
tab 30 mg
KIFA
COMB
200 inj 100 mg/ml, amp 1 ml 8.593 R Maks : 6 amp/hari
4 Karbamazepin Karbamazepin Bamgetol 200
tab 200 mg
MERS
495 1. Pada pasien yang gagal terapi dengan 1 atau 2 obat lini pertama antikonvulsan. 2. Untuk epilepsi pada ibu hamil.
5 Lamotrigin
Lamotrigin Lamictal 50 Lamotrigin Lamictal 100
tab 50 mg
GLAX
tab 100 mg
GLAX
8.700 Pemberian untuk anak < 16 tahun tidak direkomendasi
6 Levetiracetam
Levetiracetam Keppra
4.500
GLAX
tab 250 mg 8.200 R Maks : 3 g/hari dalam dosis terbagi
5 - O B A T Y A N G B E K E R J A P A D A S Y A R A F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
18
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Levetiracetam Eterlox Keppra
5 - O B A T Y A N G B E K E R J A P A D A S Y A R A F
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
NOVE GLAX
tab 500 mg 5.005 R Maks : 3 g/hari dalam dosis 16.000 terbagi 1. Hanya untuk epilepsi 2. Tidak untuk profilaksis migrain
7 Topiramat
Topiramat Topamax 25 Topiramat Topamax 50 Topiramat Topamax 100
JOHN
tab 25 mg 5.175 R Maks : 60 tab/bln
JOHN
tab 50 mg 7.796 R Maks : 60 tab/bln
JOHN
tab 100 mg 12.079 R Maks : 120 tab/bln
Untuk epilepsi umum (general epilepsy )
8 Valproat
Valproat Valproic Acid Ikalep Depakene Valproat Ikalep Depakote Valproat Depakote ER 250 Valproat Depakote ER 500 5.2
CATATAN
sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml
NOVE IKAP ABBT
32.802 33.500 R Maks : 5 btl/bln 93.188 tab 250 mg
IKAP ABBT
2.650 R Maks : 90 tab/bln 4.463
ABBT
tab ER 250 mg 4.935 R Maks : 60 tab/bln
ABBT
tab ER 500 mg 8.243 R Maks : 60 tab/bln
ANTI NYERI PADA SARAF
Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
1 Gabapentin
Gabapentin Gabapentin Nepatic
kaps 300 mg
NOVE DANK
2.668 3.700
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Pregabalin Pregabalin Provelyn 75 Leptica 75 Lyrica Pregabalin Pregabalin Provelyn 150 Leptica 150 Lyrica 6-
ANTIINFEKSI
6.1
ANTELMINTIK
CATATAN
Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
2 Pregabalin
Pregabalin Lyrica
Daftar Obat I
PFIZ
kaps 50 mg 6.200 R Maks : 60 kaps/bln kaps 75 mg
NOVE KALB DEXA PFIZ
5.225 6.950 R Maks : 60 kaps/bln 7.920 8.800 kaps 150 mg
NOVE KALB DEXA PFIZ
8.047 9.450 R Maks : 60 kaps/bln 11.880 13.650
1 Albendazol Albendazol Vermic Albendazol Albendazole
susp 200 mg/5 ml, btl 10 ml
PRMS
7.000 tab 400 mg
KIFA
366
2 Mebendazol Mebendazol Vermox
JOHN
tab kunyah 500 mg 11.500 R Maks : 2 tab/hari, maks 3 hari
3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pamoate
tab 125 mg
KIFA
380
19
5 - O B A T Y A N G B E K E R J A P A D A S Y A R A F
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
20
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
6.2
ANTIBAKTERI
6.2.1
BETA LAKTAM
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
1 Amoksisilin Amoksisilin
Amoksisillin Pritamox Amoxicillin Bintamox
sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
BERN MOLA NLAB HEXP
3.960 4.659 R Maks : 7 hari 5.940 6.000
Amoksisilin
Amoxicillin Yusimox Forte Topcillin Amoksisilin Amoksisillin Amoksisilin Amoxicillin Amoksisillin Moxigra 500 Pritamox 500 Bintamox 500
sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml
NLAB IFAR DANK
6.600 6.700 R Maks : 7 hari 10.000 tab 250 mg
BERN
258 tab 500 mg
MERS BERN GRAF MOLA HEXP
264 346 427 410 420
2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Capsinat DS Claneksi DS Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Co Amoxiclav 625 Capsinat 500 Claneksi 500
sir kering, btl 60 ml
CAPR SANB
29.832 R Maks : 2 btl/kasus 33.500
tab
INFA CAPR SANB
5.227 6.831 6.900
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
3 Ampisilin Ampisilin Ampicillin
serb inj 1 g, vial
BERN
10.560 Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal
4 Komb : Ampisillin, Sulbaktam
Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg Bactesyn Picyn 750 Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg Cinam Bactesyn
KALB BERN
serb inj, vial 52.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g 65.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks pemberian 14 hari
SANB KALB
serb inj, vial 73.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g 90.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks pemberian 14 hari
5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab 500 mg
APTK
805
21
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
22
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. 3. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. R Maks : 1) Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2) Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari
6 Meropenem
Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem
CATATAN
serb inj 500 mg, vial
BERN NLAB
67.500 67.500 serb inj 1 g, vial
HEXP BERN NLAB
50.000 70.200 70.200
7 Sulbenicillin Sodium Sulbenicillin Sodium Sulbenicillin BERN
serb inj 1 g, vial
22.275
■
KELAS TERAPI 6.2.2
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
TETRASIKLIN
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil dan menyusui
1 Doksisiklin
Doksisiklin Doxycycline Hyclate
kaps 100 mg
INFA
291
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl Terramycin
inj 50 mg/ml, vial 10 ml
PFIZ
5.800 Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil dan menyusui
3 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl Tetracycline Tetrasiklin HCl Tetracycline
kaps 250 mg
KIFA
614 kaps 500 mg
KIFA
1.280 Hanya digunakan untuk kasus di ICU dengan infeksi berat yang tidak dapat diatasi dengan lini pertama Antibiotik spektrum luas.
4 Tigesiklin
Tigesiklin Tygacil
6.2.3
PFIZ
serb inj 50 mg, vial 652.000 R Maks : 4 vial/hari, maks 14 hari
KLORAMFENIKOL
Hati-hati penggunaan pada anak
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol Chlorexol Kloramfenikol Kalmicetine
susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml
IFAR KIFA KALB
6.000 7.900 13.585
23
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
24
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Kloramfenikol Kloramfenikol Grafacetin Kalmicetine
6 - A N T I I N F E K S I
Kloramfenikol Chlorbiotic Colsancetine
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
kaps 250 mg
BERN GRAF KALB
BERN SANB
450 550 748 serb inj 1 g, vial 10.560 Hanya untuk infeksi 10.692 Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
Hati-hati penggunaan pada anak
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol
Thiamfilex DS Dionicol Thiamphenicol Tiamfenikol Sithiam 500 Thiamfilex 500 Thianicol 500 6.2.4
CATATAN
sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
MOLA IFAR BERN
5.005 5.800 12.000 kaps 500 mg
MERS MOLA DANK
550 695 819
KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg Cotrimoksazole Graprima
sir, btl 60 ml
KIFA GRAF
5.200 5.600
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
2 Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol BERN Infatrim MOLA Cotrimoksazole KIFA Graprima Adult GRAF
tab
200 204 231 270
3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, Trimetoprim 160 mg Infatrim Forte MOLA Fasiprim Forte IFAR Sultrimmix DS BERN 6.2.5
tab
326 410 510
MAKROLID
Pemberian jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik
1 Azitromisin
Azitromisin
Iztron DS Trozin DS Azithromycin Azitromisin Mezatrin
Azitromisin Azithromycin Azithromycin Azithromycin Zistic
sir kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml
DEXA TEMP NLAB
52.514 R Maks : 2 btl/kasus, selama 54.120 5 hari 56.320
SANB
tab 250 mg 9.000 R Maks : 1 tab/hari selama 5 hari tab 500 mg
NOVE KIFA OTTO BERN
4.455 4.500 R Maks : 1 tab/hari selama 5.500 5 hari 22.687
25
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
26
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
2 Eritromisin Eritromisin
Trovilon Erythromycin Eritromisin Erythromycin Eritromisin Eritromisin
sir kering 200 mg/5 ml, btl 60 ml
IFAR INFA
9.450 9.710 kaps 250 mg
KIFA
790 tab 500 mg
APTK
960
3 Klaritromisin Klaritromisin Orixal Clarithromycin
tab 500 mg
IFAR NOVE
3.700 6.160
4 Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Clindamycin Clindamycin Klindamisin Dacin 300 Clindamycin
kaps 150 mg
MERS INFA NOVE
509 667 756 kaps 300 mg
MERS NOVE
660 1.306
5 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Pritalinc 500 Lincomycin HCl
kaps 500 mg
MOLA INFA
1.011 1.485
SANB
kaps 150 mg 3.150 R Maks : 10 hari/kasus
INTR
tab 300 mg 5.550 R Maks : 10 hari/kasus
6 Roksitromisin Roksitromisin Uplores Roksitromisin Sitro 300
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
7 Spiramisin Spiramisin Spiramycin 6.2.6
tab 500 mg
NOVE
1.964
AMINOGLIKOSIDA
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
1 Amikasin sulfat
Amikasin sulfat Mikaject 250 Mikasin Glybotic 250 Amikasin sulfat Mikasin Glybotic 500
inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml
MBFA DANK SANB
49.500 54.800 58.000 inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml
DANK SANB
89.000 94.000
2 Gentamisin Gentamisin Gentamicin Sagestam Salticyn
inj 40 mg/ml, amp 2 ml
INFA SANB INTR
3.396 8.800 9.375 Hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin
3 Kanamisin
Kanamisin Kanabiotic
serb inj 1 g, vial
BERN
7.500
4 Streptomisin Streptomisin Streptomisin
serb inj 1 g, vial
APTK
6.656
27
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
28
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI 6.2.7
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
KUINOLON
Tidak diberikan untuk anak < 18 tahun
1 Levofloksasin
Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin
Levofloxacin Levofloksasin Levofloxacin
tab 500 mg
KIFA NOVE INFA
750 750 R Maks : 14 hari 884 inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml
IKAP INFI NOVE
HEXP
30.000 R Maks : 1 btl/ hari, maks 38.725 14 hari 44.000 inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml 120.000 R Maks : 1 bag/hari, maks 14 hari
2 Moksifloksasin
Hanya dapat diberikan pada : 1. Pasien berusia > 18 tahun 2. Pasien Community Acquired Pneumoniae (CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya 3. Terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi). Moksifloksasin Avelox
Moksifloksasin Moxifloxacin Movibect Avelox
BAYR
tab 400 mg 46.329 R Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari
inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml BERN MBFA BAYR
250.000 R Maks : 1 btl/hari, maks 264.000 5 hari 405.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Ofloksasin Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400
INFA NOVE
tab 200 mg 501 R Maks : 2 tab/hari, maks 501 pemberian 10 hari tab 400 mg
INFA NOVE GRAF
741 R Maks : 2 tab/hari, maks 742 pemberian 10 hari 1.157 Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
4 Siprofloksasin
Siprofloksasin Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin Siflox 500 Floxigra 500 Siprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin 6.2.8
CATATAN
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi
3 Ofloksasin
Ofloksasin Ofloxacin Ofloxacin
Daftar Obat I
tab 500 mg
HEXP BERN MERS GRAF
400 450 550 568
inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml HEXP BERN NLAB NOVE
19.000 34.199 R Maks : 4 btl/hari 34.199 34.199
SEFALOSFORIN 1 Cefadroxil Cefadroxil
Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil
sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
HEXP BERN IFAR
6.700 7.084 7.260
Cefadroxil
Cefadroxil Lostacef Cefadroxil DS
sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml
BERN IFAR NOVE
12.375 12.375 18.810
29
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
30
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Dexadrox 500 Librocef
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
kaps 500 mg
BERN NLAB DEXA HEXP
605 605 963 1.180 Untuk profilaksis pada bedah
2 Cefazolin Cefazolin Cefazoline Sodium Cefazol
serb inj 1 g, vial
DAVA DANK
13.500 Selama 24 jam 70.000 Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
3 Cefepime
Cefepime Cefepime Cefepime Cefepime Cefepime
CATATAN
inj 1 g, vial
DAVA INFI BERN NOVE
25.025 42.000 R Maks : 2 vial/hari, maks 60.000 10 hari 61.875
4 Cefixime Cefixime
Cefixime Trihydrate Helixim Cefixime Cefixime Helixim Befixim 100 Cefixime Cefixime Befixim 200 Cefixime Cefixime
sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml
HEXP IFAR
11.800 12.100 kaps 100 mg
HEXP IFAR DEXA
799 1.200 1.788 kaps 200 mg
NOVE DEXA BERN NLAB
2.521 3.003 3.960 3.960
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal
5 Cefoperazone
Cefoperazone Cefoperazone
Daftar Obat I
serb inj 1 g, vial
BERN
44.000
6 Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime
serb inj 1 g, vial
HEXP INFA
7.000 10.528 Terapi lini ke-3 Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil uji resistensi)
7 Ceftazidime
Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime
serb inj 1 g, vial
BERN NOVE
26.400 R Maks : 10 hari 33.000
8 Ceftriaxon Ceftriaxon Ceftriaxone Ceftriaxone Sodium Ceftriaxone
serb inj 1 g, vial
HEXP INFA BERN
8.000 10.444 11.550
9 Cefuroxime Cefuroxime Zinnat 250 Cefuroxime Zinnat 500 Anbacim Cefuroxime Cefuroxim
GLAX
tab 250 mg 6.791 R Maks : 10 tab/kasus tab 500 mg
GLAX SANB
9.878 R Maks : 10 tab/kasus 11.000 serb inj 750 mg, vial
DAVA
29.975
31
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
32
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Cefuroxime Anbacim
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN serb inj 1 g, vial
SANB
63.500
10 Cephalexin Cephalexin Cephalexin Lexipron
kaps 500 mg
INFA IFAR
1.090 1.100
11 Komb : Cefoperazone, Sulbaktam Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg Cefoperazone / Sulbactam Cefoperazone sulbactam Fopebac 6.2.9
serb inj, vial
HEXP INFI NOVE
29.000 44.500 R Maks : 8 vial/hari 80.000
GLIKOPEPTIDA
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
1 Teicoplanin
Teicoplanin Targocid
inj 400 mg/ml, vial 3 ml
AVEN
395.000 Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
2 Vankomisin HCl
Vankomisin HCl Vancep
serb inj 500 mg, vial
PRAT
209.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini pertama, maka pemberian dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.
1 Komb : Imipenem, Cilastatin
Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg Imipenem Cilastatin Imiclast
BERN NOVE
serb inj, vial 175.000 R Maks : 50 mg/kg/hari atau 175.000 4 g/hari
1. Hanya untuk MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus ). 2. Pemberian harus disertai dengan hasil uji resistensi
2 Linezolid
Linezolid
Zyvox
PFIZ
inj 600 mg/300 ml, polybag 300 ml 551.000 R Maks : 3 polybag/hari maks pemberian 14 hari
Untuk colitis ulcerativa
3 Sulfasalazin Sulfasalazin Sulfasalazine Sulfitis 6.3
tab 500 mg
BERN PRAT
1.760 R Maks : 60 tab/bln 2.860
ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi Tuberkulosis mengikuti pedoman penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 1 Rifampisin Rifampisin Rifampicin
kaps 300 mg
INFA
1.268
33
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
34
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Rifampisin Merimac 450 Rifabiotic 450 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifampicin Rifampicin Rifabiotic 600 Rifampicin
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN tab 450 mg
MERS BERN BERN KIFA INFA
1.100 1.320 1.500 1.589 1.646 tab 600 mg
KIFA BERN BERN INFA
1.871 2.228 2.229 2.289
2 Etambutol HCl Etambutol HCl Ethambutol Tibigon Ethambutol
tab 500 mg
BERN HEXP KIFA
550 600 650
3 Isoniazid Isoniazid Isoniazid Isoniazid Isoniazid
tab 100 mg
KIFA
123 tab 300 mg
KIFA
200
4 Pirazinamid Pirazinamid
Pyrazinamid Pyratibi Siramid 500
tab 500 mg
KIFA IFAR MERS
350 545 550
5 Komb : Isoniazid, vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg Inoxin
tab
DEXA
454
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
6 Komb : Rifampisin, Isoniazid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Pro TB 2 Kid
PHAP
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg RifaNH PRMS PRO TB2 PHAP
tab dispersible 2.970 R Maks : 5 tab/hari pada fase lanjutan
tab 2.137 Pasien dengan hasil BTA (+) 6.521 yang telah diobati sebelumnya: 1. pasien kambuh, 2. pasien gagal atau, 3. pasien dengan pengobatan setelah putus obat R Maks : 5 tab/hari pada fase lanjutan
7 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Pro TB 3 Kid PHAP
tab dispersible 4.207 R Maks : 6 tab/hari pada fase lanjutan
35
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
36
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
8 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Rifastar PRMS PRO TB4 PHAP
tab 4.700 Pasien dengan hasil BTA (+) 4.882 yang telah diobati sebelumnya: 1. pasien kambuh, 2. pasien gagal atau, 3. pasien dengan pengobatan setelah putus obat R Maks : 5 tab/hari pada fase lanjutan
9 Paket Obat TB Paket Obat TB Dewasa : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg Paket Stop TB Kategori 1 Paket Obat TB Anak : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Paket Stop TB OAT Anak
Paket terdiri dari : Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
KIFA
632.688
Paket terdiri dari : Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab KIFA
377.845
■
KELAS TERAPI 6.4
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
ANTIFUNGI
Untuk kandidiasis sistemik
1 Flukonazol Flukonazol Kifluzol Flucoral Flukonazol Fluconazole Fluconazole Fluconazole Diflucan
kaps 150 mg
KIFA KALB
25.000 R Maks : 1 kaps/hari 29.700 inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml
NOVE BERN NLAB PFIZ
57.750 70.000 R Maks : 2 vial/hari 70.000 96.000 1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. 2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.
2 Itrakonazol
Itrakonazol Itraconazole
BERN
kaps 100 mg 3.740 R Maks : 2 kaps/hari
1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. 2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.
3 Ketokonazol
Ketokonazol Ketokonazole Tokasid Dexazol Mycazol
tab 200 mg
HEXP GRAF DEXA ERLI
360 650 680 814
37
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
38
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya untuk : 1. Penggunaan di ICU 2. Kasus Aspergilosis yang invasif (dibuktikan dengan hasil kultur) 3. Digunakan atas rekomendasi 2 dokter spesialis 4. Hanya boleh digunakan jika pemberian antifungi lain tidak menunjukkan perbaikan dalam waktu 7 hari pemberian
4 Vorikonazol
Vorikonazol Vfend
CATATAN
PFIZ
serb inj 200 mg, vial 1.178.000 R Maks : 4 vial/hari
5 Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin Rexavin 500
tab 125 mg
KIFA INFA
270 330 tab 500 mg
DAVA IFAR
1.400 1.460 Untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Flukonazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
6 Micafungin Sodium
Micafungin Sodium Mycamine
serb inj 50 mg, vial
ASTE
472.500
7 Nistatin Nistatin Nystatin Nymiko Enystin Fungatin
BERN SANB DANK FERR
susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml 19.360 Untuk infeksi jamur oral 20.000 R Maks : 2 btl/kasus selama 22.000 1 minggu 23.100
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
6.5 6.5.1
CATATAN
Hati-hati : 1. pemberian pada anak 2. pemberian lebih dari 6 minggu
8 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl Interbi
Daftar Obat I
INTR
tab 250 mg 15.125 R Maks : 1 tab/hari, maks 6 minggu
ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Farizol Metronidazol Metronidazole Metronidazol Molazol Metronidazole Erbifin Grafazol Metronidazol Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Vagizol
susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml
IFAR
5.250 tab 250 mg
KIFA
190 tab 500 mg
MOLA BERN ERLA GRAF
208 211 240 326
inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml DAVA IKAP FINU
8.250 13.300 R Maks : 3 btl/hari 15.500 ovula 500 mg
KIFA
6.150
2 Komb : Metronidazol, Nistatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU Neo Gynoxa Vagistin Flagystatin Trichodazol plus
ovula
KALB COMB AVEN SANB
9.108 10.285 12.950 13.695
39
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
40
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI 6.5.2
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
ANTIMALARIA 1 Artemether Artemether Artemether
inj 80 mg/ml, amp 1 ml
APTK
34.419 Terapi lini pertama untuk malaria P. falsiparum
2 Komb : Artemether, Lumefantrin
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg
APTK
tab 5.152 R Maks : 24 tab/kasus
1. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.falciparum dan/atau P.vivax 2. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+)
3 Komb : Dihidroartemisin, Piperakuin Fosfat
Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 320 mg DHP-Frimal MERS
tab
4.400
4 Komb : Sulfadoksin, Pirimetamin Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg SulfadoksinPirimetamin
tab
KIFA
594
Untuk malaria cerebral
5 Kuinin Kuinin Quinine Kina
tab 222 mg
KIFA KIFA
641 1.230
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Kuinin Kuinin
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN inj 25%, amp 2 ml
APTK
6.213
6 Primakuin Primakuin Primakuin 6.5.3
tab 15 mg
APTK
335
ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin Pirimetamin Primet
6.6 6.6.1
tab 25 mg
KIFA
1.320
ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir Asiklovir Acyclovir Asiklovir Acyclovir Asiklovir Lovires Poviral
tab 200 mg
KIFA NOVE
tab 400 mg
HEXP KIFA GRAF KALB
420 660 720 850 Hanya untuk : 1. Herpes Simplex 2. Herpes Zoster
2 Valasiklovir
Valasiklovir Norus Valvir Inclovir 500
420 453
tab 500 mg
ERLI ETHI INTR
7.332 R Maks : 6 tab/hari, maks 7.500 pemberian 7 hari 9.220
41
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
42
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI 6.6.2
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
ANTI HEPATITIS
Diberikan pada : 1. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi 2. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : 1. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal 2. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-24.
1 Adefovir dipivoxil
Adefovir dipivoxil Hepsera
GSKI
Entecavir dapat diberikan pada: 1. Pasien Hepatitis B naif 2. Pasien Hepatitis B kronik dan sirosis
2 Entecavir
Entecavir Atevir
tab 10 mg 37.780 R Maks : 30 tab/bln, dievaluasi setiap 6 bulan
DEXA
tab 0,5 mg 32.560 R Maks : 30 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
KIFA
tab 100 mg 4.400 R Maks : 30 tab/bln
1. Telbivudin dapat digunakan pada: a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 108 IU/ml, status HBeAg positif, ALT >2x batas atas normal b. Telbivudin diteruskan bila pada minggu ke-24 mencapai DNA VHB tak terdeteksi 2. Telbivuidn tidak boleh diberikan pada pasien yang sudah resisten terhadap lamivudin, telbivudin, atau entecavir
4 Telbivudin
Telbivudin Sebivo
CATATAN
1. Lamivudin dapat digunakan pada: a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 108 IU/ml dan ALT >2x batas atas normal b. Lamivudin diteruskan bila pada: - minggu ke-4 mencapai DNA VHB <2 x 103 IU/ml - minggu ke-24 mencapai DNA VHB <2 x 102 IU/ml 2. Lamivudin tidak boleh diberikan pada pasien yang sudah resisten terhadap lamivudin, telbivudin, atau entecavir.
3 Lamivudin
Lamivudin Heplav
Daftar Obat I
NOVA
tab 600 mg 48.700 R Maks : 30 tab/bln
43
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
44
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Tenofovir dapat digunakan pada: a. Pasien Hepatitis B naif b. Pasien dengan Hepatitis B kronik dan sirosis 2. Tenofovir tidak disarankan diberikan pada pasien Hepatitis B dengan gangguan ginjal 3. Direkomendasi oleh KGEH
5 Tenofovir
Tenofovir Ricovir
KIFA
tab 300 mg 18.205 R Maks : 30 tab/bln
1. Hanya untuk Hepatitis B dan C 2. Diresepkan oleh KGEH 3. Interferon tidak boleh diberikan pada pasien dengan: a. Pasien sirosis dekompensata b. Pasien dengan gangguan psikiatri c. Pasien yang sedang hamil d. Pasien dengan penyakit autoimun aktif
6 Pegylated Interferon α-2a
Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2a
CATATAN
inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml APTK
1.092.000
inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml APTK
1.248.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daclatasvir MyDekla
CATATAN
1. Hati-hati adanya interaksi obat-obatan yang bekerja mempengaruhi enzim CYP3A4 2. Diberikan pada pasien Hepatitis C genotip 1,3 dan 4 pada orang dewasa > 18 tahun. 3. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan Sofosbuvir untuk genotip 1 dan 3, PegIntron α dan Ribavirin untuk genotip 4.
7 Daclatasvir
Daclatasvir MyDekla
Daftar Obat I
KIFA
tab 30 mg 44.000 R Maks : 30 tab/bln
KIFA
tab 60 mg 67.964 R Maks : 30 tab/bln
45
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
46
6 - A N T I I N F E K S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Tidak digunakan sebagai monoterapi. 2. Kombinasi dengan pegylated (peg)-interferon alfa dan ribavirin untuk pengobatan infeksi virus hepatitis C genotipe 1 (monoinfeksi atau koinfeksi HIV, dengan atau tanpa sirosis) dan genotipe 4 (monoinfeksi, dengan atau tanpa sirosis) pada pasien naive atau prior relapser. 3. Kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien dengan infeksi virus hepatitis C genotipe 1 (monoinfeksi tanpa sirosis) pada pasien naive atau treatment-experience . 4. Tidak digunakan untuk pasien dengan perburukan fungsi hati sedang hingga berat (child pugh kelas B atau C). 5. Tidak dianjurkan untuk pasien yang sebelumnya gagal dengan terapi protease inhibitor. 6. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
8 Simeprevir
Simeprevir Simeprevir
CATATAN
APTK
kaps 150 mg 196.714 R Maks : 30 kaps/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
1. Infeksi Hepatitis C genotipe 1 (naïve), 2 atau 3 termasuk pada pasien dengan karsinoma hepatoselular sesuai kriteria MILAN dan pada pasien ko-infeksi VHC/HIV-1. 2. Tidak digunakan sebagai monoterapi, diberikan dalam bentuk kombinasi dengan Ribavirin. 3. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH
9 Sofosbuvir
Sofosbuvir Myhep
Daftar Obat I
KIFA
tab 400 mg 122.000 R Maks : 30 tab/bln
10 Ribavirin Ribavirin Ribavirin 6.6.3
tab 200 mg
APTK
4.000
ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
1 Gansiklovir
Gansiklovir Gansiklovir
APTK
inj 500 mg, vial 10 ml 448.916 R Maks : 1. Terapi induksi : 10 mg/kg BB/hari selama 14-21 hari. 2. Terapi Maintenance : - 6 mg/kg BB, pemberian 5 hari/minggu, atau - 5 mg/kg BB, pemberian 7 hari/minggu.
47
6 - A N T I I N F E K S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
48
KELAS TERAPI
Valgansiklovir Valgansiklovir
APTK
7-
ANTIMIGREN DAN VERTIGO
7.1
ANTIMIGREN
7.2
tab 450 mg 176.250 R Maks : 1. Dosis induksi : 4 tab/hari selama 21 hari. 2. Dosis maintenance : 2 tab/ hari.
Untuk serangan migren akut
1 Komb : Ergotamin, Kafein
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg Ergotamine Coffeine
CATATAN
Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
2 Valgansiklovir
6 - A N T I I N F E K S I
7 - A N T I M I G R E N D A N V E R T I G O
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
KIFA
tab 200 R Maks : 10 tab/7 hari
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg Ericaf TEMP
tab 5.064 R Maks : 10 tab/7 hari
ANTIVERTIGO
Hanya untuk penyakit Meniere's
1 Betahistin di-HCl
Betahistin di-HCl Vertikaf Betaserc Betahistin di-HCl Betaserc
tab 8 mg
KIFA ABBT
1.750 R Maks : 6 tab/hari 3.339
ABBT
tab 24 mg 8.492 R Maks : 2 tab/hari
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Betahistin Mesilat Merislon 12 8-
CATATAN
Hanya untuk penyakit Meniere's
2 Betahistin Mesilat
Betahistin Mesilat Lexigo Betahistine 6 Vastigo 6 Kurtigo
Daftar Obat I
tab 6 mg
MOLA NOVE DEXA IKAP
290 508 R Maks : 6 tab/hari 644 860
EISA
tab 12 mg 3.148 R Maks : 3 tab/hari
49
7 - A N T I M I G R E N D A N V E R T I G O
ANTIPARKINSON
Sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun
1 Pramipexole HCl
Pramipexole HCl Pramivex 0,125 Sifrol 0,125 Pramipexole HCl Sifrol ER 0,375 Pramipexole HCl Sifrol ER 0,75
tab 0,125 mg
NOVE BOEH
2.695 R Maks : 3 tab/hari 6.254
BOEH
tab ER 0,375 mg 13.780 R Maks : 12 tab/hari
BOEH
tab ER 0,75 mg 23.850 R Maks : 6 tab/hari
Demensia ringan hingga sedang pada penyakit Alzheimer atau parkinson
2 Rivastigmin
Rivastigmin Exelon Patch Rivastigmin Exelon Patch
NOVA
patch 9 mg/5 cm 22.550 R Maks : 1 patch/hari
NOVA
patch 18 mg/10 cm 22.550 R Maks : 1 patch/hari
3 Ropinirole Ropinirole Requip PD 24 Hour
GLAX
tab prolonged release 2 mg 6.600 R Maks : 1 tab/hari
8 - A N T I P A R K I N S O N
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
50
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Ropinirole Requip PD 24 Hour
8 - A N T I P A R K I N S O N
Ropinirole Requip PD 24 Hour
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
GLAX
tab prolonged release 4 mg 8.000 R Maks : 1 tab/hari
GLAX
tab prolonged release 8 mg 9.200 R Maks : 1 tab/hari
4 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Trihexyphenidyl INFA Hexymer 2 MERS
9 - A N T I M I A S T E N I A G R A V I S
tab 2 mg
116 350
5 Komb : Levodopa, Benzerasid Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg Levoben Leparson
tab
MERS DEXA
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
6 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo 9-
2.750 R Maks : 8 tab/hari 2.839
NOVA
tab 14.400 R Maks : 8 tab/hari
ANTIMIASTENIA GRAVIS
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
1 Piridostigmin
Piridostigmin Mestinon
TMIN
tab 60 mg 8.950 R Maks : 4 tab/hari
■
KELAS TERAPI 10 10.1
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
51
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
NAMA OBAT
ANTIANEMIA 1 Asam Folat Asam Folat Starfolat Asam Folat Anelat
tab 0,4 mg
DEXA
176 kapl 1 mg
IFAR
141
2 Zat besi (Fe) Zat besi (Fe) Maltofer Zat besi (Fe) Maltofer Zat besi (Fe) Maltofer chew
COMB
drop 50 mg/ml, btl 30 ml 57.475 R Maks : 1 btl/kasus
COMB
sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml 59.895 R Maks : 1 btl/kasus
COMB
tab kunyah 100 mg 2.682 R Maks : 1 tab/hari
Komb (tiap ml) : Fe polymaltose complex 23,53 mg, Asam Folat 80 mcg Sangobion Baby MERC
drop, btl 15 ml 32.500 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Zat Besi (Fe), Asam Folat
Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg Maltofer Fol Chew COMB
tab kunyah 2.873 Hanya untuk wanita hamil R Maks : 30 tab/bln
4 Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12
tab 50 mcg
KIFA
88
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
52
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl
5 Low Molecule Iron (III) Sucrose
Low Molecule Iron (III) Sucrose Dialifer Nefrofer
CATATAN
inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml
NOVE KALB
75.845 76.750
MERC
sir, btl 100 ml 24.000 R Maks : 1 btl/kasus
MERC
sir, btl 250 ml 22.200 R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, Copper Sulfat 0,2 mg, Vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, Vit B12 7,5 mcg Sangobion MERC
kaps 1.100 R Maks : 2 kaps/hari
6 Zat Besi Kombinasi Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin) 0,3 mg Sangobion Kids Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, copper sulfat 45 mcg, manganese sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg, vit B12 7,5 mcg Sangobion Vitatonik
■
KELAS TERAPI 10.2
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Harus dibuktikan adanya thrombositemia dan hasil (+) pada pemeriksaan JAK2 (Janus Kinase 2) 2. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis KHOM.
1 Anagrelid HCl
Anagrelid HCl Thromboreductin
kaps 0,5 mg
COMB
49.762 1. Hanya digunakan pada kasus sepsis dan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation ) dengan kadar Antitrombin III < 70% 2. Hanya boleh diresepkan oleh hematologist (KHOM)
2 Antitrombin III
Antitrombin III Kybernin
DEXA
inj 50 IU/ml, vial 10 ml 4.368.100 R Maks : 250 IU antitrombin III/kg BB/hari
Hanya untuk fibrinolisis lokal, menoragia.
3 Asam Traneksamat
Asam Traneksamat Lexatrans 500 MOLA Nexa 500 DANK Nexitra IFAR Kalnex KALB
900 1.249 1.300 1.900
Asam Traneksamat Asam Traneksamat MBFA Asam Traneksamat BERN Kalnex KALB
inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml 3.300 Untuk perdarahan masif atau 4.620 berpotensi perdarahan > 5.900 600 ml
Asam Traneksamat Asam Traneksamat Tramix 10 % Kalnex
inj 500 mg/5 ml, amp 5 ml 4.000 Untuk perdarahan masif atau 6.798 berpotensi perdarahan > 8.800 600 ml
HEXP FERR KALB
tab 500 mg
53
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
54
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
4 Dabigatran Etexilate
1. Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip and knee replacement 2. Tidak untuk kasus SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation )
Dabigatran Etexilate Pradaxa 75
BOEH
kaps 75 mg 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi
BOEH
kaps 110 mg 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi
Dabigatran Etexilate Pradaxa 110
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Bahan dasar terbuat dari babi
5 Enoxaparine Sodium
Enoxaparine Sodium Lovenox Enoxaparine Sodium Lovenox Enoxaparine Sodium Lovenox
AVEN
inj 20 mg/0,2 ml, pfs 0,2 ml 64.100 R Maks : 2 pfs/hari
AVEN
inj 40 mg/0,4 ml, pfs 0,4 ml 116.000 R Maks : 2 pfs/hari
AVEN
inj 60 mg/0,6 ml, pfs 0,6 ml 162.000 R Maks : 2 pfs/hari
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
6 Fondaparinux
Fondaparinux Arixtra Fondaparinux Arixtra
TANA
inj 2,5 mg, pfs 0,5 ml 340.000 R Maks : 1 pfs/hari
TANA
inj 7,5 mg, pfs 0,6 ml 372.000 R Maks : 1 pfs/hari
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
7 Fibrinogen konsentrat, Koagulasi Faktor XIII Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen & koagulasi faktor XIII 60 IU Beriplast
Daftar Obat I
CATATAN
Hanya untuk kasus/tindakan bedah
inj 1 ml, combiset 1 ml
DEXA
3.082.750
8 Heparin Natrium Heparin Natrium Inviclot
PRAT
inj 5.000 IU/ml, vial 5 ml 69.300 R Maks : Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari)
Hanya untuk kasus Pendarahan Esophageal Varices
9 Octreotide
Octreotide Octide Sandostatin
PRAT NOVA
inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml 156.750 R Maks : 25 mcg/jam selama 250.000 5 hari
Hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin.
10 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor II, Koagulasi Faktor VII, Koagulasi Faktor IX, Koagulasi Faktor X Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor II (280-760 IU) Koagulasi Faktor VII (180-480 IU), Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X (360-600 IU) Octaplex 500 IU
serb inj 500 IU, vial 20 ml (pelarut)
SAPH
5.445.000
55
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
56
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
11 Rivaroxaban Rivaroxaban Xarelto
Rivaroxaban Xarelto
Rivaroxaban Xarelto
BAYR
BAYR
BAYR
tab 10 mg 29.792 Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip and knee replacement R Maks : 30 tab, pasca operasi tab 15 mg 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE 2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score ≥ 2 3. Diresepkan oleh dokter spesialis R Maks : 1. DVT dan VTE: 2 tab/hari, selama 21 hari 2. SPAF non valvular : 30 tab/ bln tab 20 mg 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE 2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score ≥ 2 3. Diresepkan oleh dokter spesialis R Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk kasus Pendarahan
12 Somatostatin
Esophageal Varices
Somatostatin Somanovell
NOVE
serb inj 3.000 mcg, vial 646.800 R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam, maks pemberian 5 hari.
13 Vitamin K (Fitomenadion) Vitamin K (Fitomenadion) Vitamin K (Fitomenadion)
APTK
tab 10 mg 909 R Maks : 3 tab/hari
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Vitamin K (Fitomenadion) Vitamin K Phydion Neo K Vitamin K (Fitomenadion) Fitomenadion (Vit K)
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
BERN BERN COMB
Warfarin Notisil 2 Simarc 2 10.3
CATATAN
inj 2 mg/ml, amp 1 ml 7.040 Untuk bayi baru lahir 10.890 R Maks : 1 amp/kasus 10.912
inj 10 mg/ml, amp 1 ml
APTK
4.713
Untuk terapi trombosis Pemberian harus dihentikan 5-7 hari sebelum operasi
14 Warfarin
Warfarin Warfarin
Daftar Obat I
EISA
NOVE PRAT
tab 1 mg 995 R Maks : Dosis harian sesuai dengan INR (2-3) tab 2 mg 885 R Maks : Dosis harian sesuai 1.155 dengan INR (2-3)
HEMATOPOIETIK
Hanya untuk ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura ) kronik dengan risiko pendarahan setelah tidak respon pada pemberian steroid atau imunoglobulin atau splenektomi
1 Eltrombopag Olamin
Eltrombopag Olamin Rebozet Eltrombopag Olamin Rebozet
NOVA
tab 25 mg 240.000 R Maks : 1 tab/hari
NOVA
tab 50 mg 490.000 R Maks : 1 tab/hari
57
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
58
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
2 Eritropoetin-Alfa Eritropoetin-Alfa Epotrex 2.000 Epodion 2.000 Eprex
Eritropoetin-Alfa Hemapo
NOVE INFI JOHN
KALB
inj 2.000 IU, pfs 0,5 ml 77.002 Hanya untuk : 97.500 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 197.505 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 2.000 IU, pfs 1 ml 103.000 Hanya untuk : 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Eritropoetin-Alfa Epodion 3.000
Eritropoetin-Alfa Hemapo
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
INFI
KALB
Daftar Obat I
CATATAN
inj 3.000 IU, pfs 0,3 ml 105.000 Hanya untuk : 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal gagal ginjal ginjal kronik. kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 3.000 IU, pfs 1 ml 154.591 Hanya untuk : 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal gagal ginjal ginjal kronik. kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu
59
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
60
KELAS TERAPI
Eritropoetin-Alfa Epodion 4000 Eporon 4000
1 0 - O B A T U N T U K D A R A H D A N J A R I N G A N P E M B E N T U K D A R A H
Eritropoetin-Alfa Eporon 10000 Epotrex 10000
1 1 - A N T I S E P T I K D A N D E S I N F E K T A N
NAMA OBAT
Eritropoetin-Alfa Eprex 40000
11 11.1
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
INFI COMB
COMB NOVE
JOHN
CATATAN
inj 4.000 IU, pfs 0,4 ml 220.000 Hanya untuk : 233.750 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi) 2. Pasien gagal gagal ginjal ginjal kronik. kronik. Dengan persyaratan : 1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) 2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20% R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 10.000 IU, pfs 1 ml 369.000 Anemia akibat kemoterapi 684.464 dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl (6,8 mmol/l) R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali inj 40.000 IU, pfs 1 ml 2.173.498 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl (6,8 mmol/l) R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
ANTISEPTIK ANTISEPT IK DAN DESINFEK DESINFEKT TAN ANTISEPTIK 1 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat
APTK
serb, kantong 5 g 1.250 Encerkan menggunakan air dengan perbandingan 1:10.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
2 Po Povi vido done ne Iodi Iodine ne Povidone Iodine Povidone Iodin Povidone Iodine Povidone Iodin Povidone Iodine Betadine 11.2
lar. 10%, btl 30 ml
KIFA
5.000 lar. 10%, btl 60 ml
KIFA
MBFA
7.300 gargle 1%, btl 190 ml 15.708 R Maks : 1 btl/kasus
DESINFEKTAN 1 Alk lko ohol Alkohol Alkohol 70%
12 12.1
lar. 70%, btl 100 ml
MOLA
3.157
DIURETIK DAN OBA OBAT T UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK 1 Fu Furo rose semi mid d Furosemid Furosemid Gralixa Furosemide Furosemid Furosemide Edemin
tab 40 mg
KIFA GRAF INFA
110 172 182 inj 10 mg/ml, amp 2 ml
INFA IKAP
2.058 2.500
2 Hidroklorotiazid (HCT)
KIFA
tab 25 mg 149 R Maks : 30 tab/bln
OTSU
Inf 20%, btl 250 ml 40.000 R Maks : 2 btl/hari
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid 3 Man anit itol ol Manitol Otsu-Manitol 20
61 1 1 - A N T I S E P T I K D A N D E S I N F E K T A N 1 2 - D I U R E T I K D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
62
KELAS TERAPI
1 2 - D I U R E T I K
NAMA OBAT Manitol Mannitol Infusan M20 Otsu-Manitol 20
D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN inf 20%, btl 500 ml
FINU SANB OTSU
48.400 52.000 R Maks : 2 btl/hari 70.000
4 Sp Spir iron onol olak akto ton n Spironolakton Spironolakton Spironolakton Spironolactone
tab 25 mg
OTTO
365 tab 100 mg
OTTO
1.111 1. Hanya untuk Gagal Jantung Jantung dengan kadar natrium < 125 mEq. 2. Resistensi diuretik yang ditandai dengan pemberian diuretik, namun diuresis masih < 1 cc/kg/jam. 3. Hanya untuk pasien rawat rawat inap. 4. Evaluasi penggunaan 1 minggu.
5 Tol olva vapt ptan an
Tolvaptan Samsca 12.2 12 .2
OTSU
tab 15 mg 141.800 R Maks : 4 tab/hari
OBA OBAT UNT UNTUK UK HIPE HIPERT RTRO ROFI FI PROS PROST TAT 1 Dok Doksaz sazosi osin n Mes Mesila ilatt
Doksazosin Mesilat Cardura Doksazosin Mesilat Cardura
PFIZ
tab 1 mg 3.700 R Maks : 30 tab/bln
PFIZ
tab 2 mg 5.800 R Maks : 30 tab/bln
2 Du Duta tast ster erid id Dutasterid Terod Avodart
kaps lunak 0,5 mg
IKAP GSKI
6.800 R Maks : 30 kaps lunak/bln 9.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
COMB
tab 5 mg 6.958 R Maks : 30 tab/bulan
Untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) (BPH)
4 Si Silo lodo dosi sin n
Silodosin Urief
CATATAN
Hanya untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) (BPH) sedang sampai berat
3 Fi Fina nast ster erid ide e
Finasteride Prostacom
Daftar Obat I
EISA
tab 4 mg 4.413 R Maks : 2 tab/hari
5 Tams amsulo ulosin sin HCl Tamsulosin HCl Harnal D Tamsulosin HCl Harnal Ocas
ASTE
tab dispersible 0,2 mg 11.000 R Maks : 30 tab/bln
ASTE
tab lepas lambat 0,4 mg 11.300 R Maks : 30 tab/bln
Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
6 Tera erazos zosin in HCl
Terazosin HCl Hytroz 1 Terazosin HCl Hytroz 2 12.3
DEXA
tab 1 mg 3.604 R Maks : 30 tab/bln
DEXA
tab 2 mg 6.445 R Maks : 30 tab/bln
OBA OBAT UN UNTUK TUK SA SALURA LURAN N KE KEMIH MIH 1 As Asam am Pip Pipem emid idat at Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin
tab 400 mg
INTR SANB ABBT
1. Diabetes Insipidus 2. Enuresis pa pada da usia > 12 tahun
2 Desmopressin
Desmopressin Minirin 0,1
2.300 3.150 R Maks : 28 tab/kasus 5.710
ABBT
tab 0,1 mg 17.950 R Maks : 3 tab/hari
63 1 2 - D I U R E T I K D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
64 1 2 - D I U R E T I K D A N O B A T U N T U K S A L U R A N K E M I H
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Desmopressin Minirin 0,2
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
ABBT
TMIN
4 Solifenacin Suksinat
Solifenacin Suksinat Vesicare Solifenacin Suksinat Vesicare
tab 100 mg 4.750 R Maks : 6 tab/hari
1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (6-11) dan tinggi (≥12) 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri 3. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan.
ASTE
tab 5 mg 14.000 R Maks : 30 tab/bln
ASTE
tab 10 mg 15.500 R Maks : 30 tab/bln
1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (6-11) dan tinggi (≥12) 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri 3. Evaluasi keberhasialan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan.
5 Mirabegron
Mirabegron Betmiga
tab 0,2 mg 32.950 R Maks : 3 tab/hari
Hanya untuk nyeri pada saluran kemih Tidak boleh diberikan berulang
3 Phenazopyridine
Phenazopyridine Urogetix
CATATAN
ASTE
tab prolonged release 50 mg 17.712 R Maks : 30 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
13 13.1
CATATAN
1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (6-11) dan tinggi (>12). 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri. 3. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan.
6 Imidafenacin
Imidafenacin Uritos
Daftar Obat I
EISA
tab 0,1 mg 3.644 R Maks : 2 tab/hari
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA 1 Glibenklamid Glibenklamid Glibenclamide Glibenclamide
tab 5 mg
INFA KIFA
145 170
2 Gliclazid Gliclazid Diamicron MR 60 Gliclazid Glucodex
SERV
DEXA
tab 80 mg 424 R Maks : 90 tab/bln
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat
3 Glikuidon
Glikuidon Lodem Glurenorm
tab lepas lambat 60 mg 5.665 R Maks : 60 tab/bln
tab 30 mg
DEXA BOEH
1.300 R Maks : 120 tab/bln 1.398
65
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
66
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
4 Glimepirid Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 1 Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 2 Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 3 Glimepirid Glimepiride Glimepirid Diaversa 4
tab 1 mg
HEXP KIFA DEXA
236 283 R Maks : 30 tab/bln 800 tab 2 mg
HEXP KIFA DEXA
440 440 R Maks : 30 tab/bln 1.240 tab 3 mg
HEXP KIFA DEXA
649 650 R Maks : 30 tab/bln 2.079 tab 4 mg
HEXP KIFA DEXA
880 890 R Maks : 60 tab/bln 2.553
PFIZ
tab lepas lambat 5 mg 3.400 R Maks : 30 tab/bln
PFIZ
tab lepas lambat 10 mg 3.400 R Maks : 60 tab/bln
5 Glipizid Glipizid Glucotrol XL Glipizid Glucotrol XL 13.1.2 BIGUANID 1 Metformin Metformin Metformin Metformin Glucotika 500 Diabemin 500 Metformin Metformin Metformin Glucotika 850
tab 500 mg
HEXP BERN IKAP DEXA
140 150 R Maks : 90 tab/bln 242 308 tab 850 mg
TEMP BERN IKAP
227 300 R Maks : 90 tab/bln 385
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Metformin Diabemin XR 500 Nevox XR Glucophage XR 500 Metformin Glumin XR Glucophage XR 750 Metformin Glucophage XR 1000
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN tab lepas lambat 500 mg
DEXA KALB MERC
1.200 1.298 R Maks : 30 tab/bln 2.005 tab lepas lambat 750 mg
FERR MERC
1.500 R Maks : 30 tab/bln 2.091
MERC
tab lepas lambat 1.000 mg 3.530 R Maks : 30 tab/bln
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes ) 2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea
1 Acarbose
Acarbose Glubose Acarbose Glucobay Acarbose Glubose Acarbose
tab 50 mg
FERR PRAT BAYR
891 1.096 R Maks : 90 tab/bln 1.694 tab 100 mg
FERR PRAT
1.479 R Maks : 60 tab/bln 1.768
13.1.4 TIAZOLIDINDION
Tidak diberikan pada pasien : 1. Gagal ginjal 2. Gagal jantung 3. Riwayat keluarga bladder cancer
1 Pioglitazone
Pioglitazon Pionix 15 Deculin 15 Prabetic 15 Actos
tab 15 mg
DANK DEXA PRAT TAKE
4.400 5.140 R Maks : 30 tab/bln 5.225 6.400
67
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
68
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Pioglitazon Pionix 30 Prabetic 30 Deculin 30 Actos
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN tab 30 mg
DANK PRAT DEXA TAKE
6.499 7.315 R Maks : 30 tab/bln 7.800 9.700
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes ) 2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea
1 Linagliptin
Linagliptin Trajenta
BOEH
1. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes) 2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea
2 Sitagliptin
Sitagliptin Januvia 50 Sitagliptin Januvia 100
MSDI
tab 50 mg 9.410 R Maks : 30 tab/bln
MSDI
tab 100 mg 9.410 R Maks : 30 tab/bln
1. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes ) 2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea
3 Vildagliptin
Vildagliptin Galvus
tab 5 mg 8.873 R Maks : 30 tab/bln
NOVA
tab 50 mg 6.000 R Maks : 60 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1. Tidak diberikan sebagai initial therapy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya 3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
1 Komb : Metformin, Glibenklamid
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance 500/2,5 MERC
tab 3.311 R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg Glucovance 500/5 MERC
tab 4000 R Maks : 60 tab/bln
1. Tidak diberikan sebagai initial therapy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya 3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
2 Komb : Metformin, Glimepirid
Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg Velacom Plus 2/500
NOVE
tab 1.797 R Maks : 60 tab/bln
69
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
70
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Tidak diberikan sebagai initial therapy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya 3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
3 Komb : Metformin, Linagliptin
Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg Trajenta Duo 500
BOEH
Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg Janumet 50/1000
MSDI
tab 5.973 R Maks : 60 tab/bln
MSDI
tab 5.973 R Maks : 60 tab/bln
1. Tidak diberikan sebagai initial therapy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya 3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
5 Komb : Metformin, Vildagliptin
Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500
tab 8.000 R Maks : 60 tab/bln
1. Tidak diberikan sebagai initial therapy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya 3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
4 Komb : Metformin, Sitagliptin
Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg Janumet 50/500
CATATAN
NOVA
tab 6.000 R Maks : 60 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850
13.2
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
NOVA
Daftar Obat I
CATATAN
tab 6.000 R Maks : 60 tab/bln
ANTIDIABETES PARENTERAL
1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea 2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal: perioperatif) dapat langsung diberikan insulin
1 Human Insulin
Fast ActingHuman Insulin Actrapid HM Penfill
inj 100 IU/ml, penfill 3 ml
NOVO
111.180 1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea 2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal: perioperatif) dapat langsung diberikan insulin
2 Analog Insulin
Long ActingInsulin Analog Ezelin Levemir
KALB NOVO
90.000 inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml 153.000 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen Basaglar Kwikpen
AVEN ELLY
142.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 150.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen AVEN NovoRapid Flexpen NOVO Humalog Kwikpen ELLY
119.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
71
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
72
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
Mix Insulin Analog NovoMix 30 Humalog Mix 25 Kwikpen 13.3
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
NOVO ELLY
CATATAN
142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
13.3.1 HORMON REPRODUKSI
Hanya untuk pasien defisiensi progesteron
1 Dydrogesterone
Dydrogesterone Duphaston
ABBT
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis
2 Medroksi Progesteron Asetat
Medroksi Progesteron Asetat Provera 10
PFIZ
tab 5 mg
DEXA CAPR BAYR
3.080 3.080 R Maks : 180 tab/bln 3.924 Hanya untuk kasus endometriosis
4 Dienogest
Dienogest Visanne
tab 10 mg 8.600 R Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis
3 Noretisteron
Noretisteron Norelut 5 Regumen Primolut N
tab 10 mg 11.518 R Maks : 42 tab/bln
BAYR
tab 2 mg 16.482 R Maks : 30 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
tab, strip 28 tab
ABBT
BAYR
tab, strip 21 tab 130.658 R Maks : 1 strip/bln
Hanya untuk : 1. Terapi sulih hormon pada defisiensi testosterone, dibuktikan dengan pemeriksaan kadar testoteron. Diberikan apabila kadar testosteron 250-300 ng/dL 2. Kasus infertilitas dan kongenital (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth dengan institusi)
7 Testosteron Undecanoat
Testosteron Undecanoat Nebido
285.628 1. Untuk Climateric Syndrome 2. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan pengobatan
6 Komb : Estradiol valerat, Norgestrel
Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg Cyclo Progynova
CATATAN
1. Harus disertai dengan pemeriksaan kadar estrogen 2. Hasil pemeriksaan kadar estrogen rendah (<35 pg/ ml) 3. Tidak untuk < 18 tahun
5 Komb : Estradiol, Didrogesteron
Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg Femoston
Daftar Obat I
BAYR
inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml 2.096.182 R Maks : 1 vial/hari
73
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
74
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
13.3.2 KONTRASEPSI 1 Komb. : Etinilestradiol, Norgestrel Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg Mikrodiol
KIFA
tab, strip 28 tab 6.212 R Maks : 1 strip/bln
Kontrasepsi pada ibu menyusui
2 Levonorgestrel
Levonorgestrel Microlut 13.4
BAYR
tab 0,03 mg, strip 35 tab 25.615 R Maks : 1 strip/bln
HORMON TIROID DAN ANTITIROID
13.4.1 HORMON TIROID 1 Natrium Tiroksin Natrium Tiroksin Euthyrox 50 Natrium Tiroksin Euthyrox 100
MERC
tab 0,05 mg 1.009 R Maks : 30 tab/bln
MERC
tab 0,1 mg 1.794 R Maks : 60 tab/bln
13.4.2 ANTITIROID 1 Karbimazol Karbimazol Karbimazol
tab 5 mg
APTK
1.434
2 Propiltiourasil Propiltiourasil Propylthiouracil
INFA
tab 100 mg 428 R Maks : 90 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
3 Thiamazol Thiamazol Thyrozol 5 Thiamazol Thyrozol 10 13.5
MERC
tab 5 mg 1.034 R Maks : 120 tab/bln
MERC
tab 10 mg 1.607 R Maks : 120 tab/bln
KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason
Molacort 0,5 Deksamethason Danasone
tab 0,5 mg
MOLA BERN HEXP
67 92 92
2 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Methylprednisolone Methylprednisolon Grasolon 4 Metil Prednisolon Metilprednisolon Methylprednisolon Grasolon 8 Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metilprednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolon Methylprednisolone
tab 4 mg
MBFA HEXP BERN GRAF
200 250 300 454 tab 8 mg
MBFA BERN GRAF
350 470 766 tab 16 mg
NOVE HEXP
828 930 inj 125 mg, vial 2 ml
MBFA OTTO
20.000 24.640 inj 500 mg, vial 8 ml
BERN NLAB
77.000 77.000
75
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
76
KELAS TERAPI
CATATAN
3 Prednison
1 3 - H O R M O N , O B A T E N D O K R I N L A I N , A N T I D I A B E T E S P A R E N T E R A L D A N K O N T R A S E P S I
Prednison Lexacort Prednison
tab 5 mg
MOLA BERN
107 158
4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Trinolon Ziloven Triamsinolon Asetonida Trilac 40
Triamsinolon Asetonida Trilac 10
14 1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
14.1
tab 4 mg
NOVE KIFA IFAR
NOVE
NOVE
597 610 618
inj 40 mg/ml, vial 1 ml 69.300 Pemberian dosis besar menyebabkan miopati proksimal, hindari pengobatan kronik R Maks : 60 mg/hari
inj 10 mg/ml, vial 5 ml 77.000 Pemberian dosis besar menyebabkan miopati proksimal, hindari pengobatan kronik R Maks : 60 mg/hari
OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem
KIFA
tab 30 mg 174 R Maks : 120 tab/bln
2 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat
tab sublingual 500 mcg
APTK
2.420
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte Gliseril Trinitrat NTG Gliseril Trinitrat Glyceril Trinitrate
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN kaps 2,5 mg
KIFA
2.200 kaps 5 mg
KIFA
3.300
inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml
FERR
60.060 inj 50 mg/10 ml, amp 10 ml
TEMP
154.469
3 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbide Dinitrat Farsorbid 5 Cedocard 5 Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Isonat Cedocard 10 Isosorbid Dinitrat Cedocard retard Isosorbid Dinitrat Nosorbid Cedocard Farsorbid
tab sublingual 5 mg
INFA PRAT DAVA
165 141 980 tab sublingual 10 mg
PRAT KIFA DAVA
286 440 1.450 tab 20 mg
DAVA
NOVE DAVA PRAT
2.300 inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml 30.800 Sediaan injeksi untuk kasus 65.000 rawat inap dan UGD 65.835
1. Tidak untuk first line therapy 2. Tidak untuk angina pektoris akut 3. Hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN
4 Isosorbid 5-Mononitrat
Isosorbid-5Mononitrat Cardismo
tab 20 mg
PHAP
2.170
77
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
78
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Isosorbid-5Mononitrat Imocard SR
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
NOVE
tab SR 60 mg 3.465 R Maks : 2 tab/hari
1. Untuk kasus angina pektoris yang terdapat penyempitan koroner (pada pemeriksaan melalui kateterisasi atau MSCT) hingga dilakukan tindakan revaskularisasi PCI atau CABG. Setelah 2 bulan pemberian harus dilakukan evaluasi pengobatan, apabila sudah asimptomatis maka pemberian obat ini dapat dihentikan atau jika sudah dilakukan complete revaskularisasi PCI atau CABG. 2. Tidak untuk pasien dengan CrCl < 30 ml/min
5 Trimetazidin HCl
Trimetazidin HCl Angintriz MR Trizedon MR 14.2
CATATAN
tab MR 35 mg
NOVE SERV
2.211 R Maks : 2 tab/hari 3.054
ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl Amiodaron HCl Rexidron Kendaron Cordarone Amiodaron HCl Amiodarone Cordarone
tab 200 mg
NOVE DAVA AVEN
DAVA AVEN
2.860 4.525 R Maks : 30 tab/bln 4.900 inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml 8.700 Untuk kasus rawat inap 25.900
2 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinephrine
inj 1 mg/ml, amp 1 ml
ETHI
8.250
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Hanya untuk kasus : 1. Non valvular atrial fibrilation 2. Atrial aritmia
3 Propafenon HCl
Propafenon HCl Rytmonorm
Daftar Obat I
ABBT
tab 150 mg 3.900 R Maks : 90 tab/bln
APTK
tab 10 mg 107 R Maks : 90 tab/bln
4 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol HCl 14.3
ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi didasarkan pada prinsip titrasi dosis 14.3.1 ACE INHIBITOR 1 Kaptopril Kaptopril Captopril Captopril Kaptopril Captopril Dexacap 25 Kaptopril Captopril
tab 12,5 mg
INFA KIFA
109 R Maks : 90 tab/bln 110 tab 25 mg
LAND DEXA
103 R Maks : 90 tab/bln 277
INFA
tab 50 mg 191 R Maks : 90 tab/bln
2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Lisinopril Odace Nopril
tab 5 mg
NOVE DEXA
316 R Maks : 30 tab/bln 339 tab 10 mg
DEXA NOVE DAVA KIFA
523 544 R Maks : 30 tab/bln 570 680
79
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
80
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin Bioprexum 5
SERV
tab 5 mg 2.640 R Maks : 30 tab/bln
DEXA
tab 2,5 mg 2.503 R Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril Ramipril Tenapril 2,5 Ramipril Ramipril Tenapril 5 Ramipril Ramipril Tenapril 10
tab 5 mg
NOVE DEXA
571 R Maks : 30 tab/bln 3.575 tab 10 mg
NOVE DEXA
1.062 R Maks : 30 tab/bln 3.575
KALB
tab 50 mg 550 R Maks : 30 tab/bln
KALB
tab 100 mg 951 R Maks : 30 tab/bln
14.3.2 BETA BLOKER 1 Atenolol Atenolol Betablok Atenolol Betablok
Hanya untuk kasus hipertensi
2 Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Biscor 5
tab 5 mg
NOVE HEXP DEXA
650 671 R Maks : 30 tab/bln 1.327 Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut
3 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat Metoprolol Tartrat
inj 1 mg/ml, amp 1 ml
APTK
68.992
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
4 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol
APTK
tab 10 mg 107 R Maks : 90 tab/bln
KIFA
tab 40 mg 265 R Maks : 30 tab/bln
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Amlodipin Amlodipin Amlodipine besylate Amlodipin Besylat Gravask 5 Dilavask 5 Norvask Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine besylate Gravask 10 Dilavask 10
tab 5 mg
HEXP LAND GRAF DEXA PFIZ
176 180 400 R Maks : 30 tab/bln 761 2.150 tab 10 mg
LAND HEXP GRAF DEXA
270 295 R Maks : 30 tab/bln 650 1.394
DEXA
tab lepas lambat 90 mg 3.850 R Maks : 30 tab/bln
DEXA
tab lepas lambat 180 mg 5.450 R Maks : 30 tab/bln
2 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Cordila SR 90 Diltiazem HCl Cordilla SR 180 Diltiazem HCl Farmabes-5
PRAT
inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml 108.900 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R Maks : 4 vial/hari
3 Nifedipin Nifedipin Nifedipin
KIFA
tab 10 mg 167 Hanya untuk kasus preeklamsia dan tokolitik
81
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
82
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Nifedipin Adalat Oros
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
BAYR
tab oros 30 mg 4.380 R Maks : 30 tab/bln
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
4 Nikardipin HCl
Nikardipin HCl Nicardipine hydrochloride Nicardipine Nicafer
inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml
LAND
54.000
PRAT FERR
85.800 104.500
Nimodipin Nimodipine Nimox Nimotop
R Maks : 4 amp/hari
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
5 Nimodipin
Nimodipin Nimotop
CATATAN
tab 30 mg
BAYR
6.420 inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml
NOVE BERN BAYR
134.750 195.000 248.400
6 Verapamil Verapamil Verapamil Verapamil Isoptin SR
KIFA
tab 80 mg 370 R Maks : 90 tab/bln
ABBT
tab 240 mg 11.980 R Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1 Candesartan Cilexetil
Candesartan Cilexetil Candesartan Canderin 8 Candepress 8
tab 8 mg
NOVE DEXA BERN
2.970 5.005 R Maks : 30 tab/bln 5.362
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Candesartan Cilexetil Candesartan NOVE Candesartan Cilexetil BERN Canderin 16 DEXA
Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irtan 300
INFA LAND OTTO IKAP
Olmesartan Olmetec
4.290 4.620 R Maks : 30 tab/bln 7.425
981 1.300 R Maks : 30 tab/bln 1.320 1.750 tab 300 mg
NOVE HEXP LAND OTTO IKAP
2.375 2.400 2.500 R Maks : 30 tab/bln 2.700 2.900 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab 50 mg
DAVA HEXP NOVE
1.100 1.500 R Maks : 30 tab/bln 2.079 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
4 Olmesartan
Olmesartan Olmetec
tab 16 mg
tab 150 mg
3 Losartan
Losartan Lifezar 50 Losartan Potassium Losartan K
CATATAN
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
2 Irbesartan
Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irtan 150
Daftar Obat I
PFIZ
tab 20 mg 9.350 R Maks : 30 tab/bln
PFIZ
tab 40 mg 11.350 R Maks : 30 tab/bln
83
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
84
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
5 Telmisartan
Telmisartan Micardis 40 Telmisartan Micardis 80
BOEH
tab 40 mg 4.655 R Maks : 30 tab/bln
BOEH
tab 80 mg 8.268 R Maks : 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
6 Valsartan
Valsartan Diovan 80 Valsartan Valdix 80 Valsartan Diovan 160 Valsartan Valdix 160
CATATAN
tab 80 mg
SOHO NOVE DEXA
655 2.420 R Maks : 30 tab/bln 3.630 tab 160 mg
SOHO NOVE DEXA
999 3.432 R Maks : 30 tab/bln 5.280
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
Untuk hipertensi pulmonary primer
1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium Dorner
ASTE
tab 20 mcg 5.400 R Maks : 180 mcg/hari
2 Klonidin HCl Klonidin HCl Clonidin Clonidine Klonidin HCl Catapres
tab 0,15 mg
KIFA INFA
BOEH
184 205 inj 150 mcg/ml, amp 1 ml 42.120 Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap R Maks : 2 amp/hari
Selektif untuk wanita hamil
3 Metildopa Metildopa Metildopa
tab 250 mg
APTK
1.211
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Hipertensi pulmonal pada anak dan dewasa yang dibuktikan dengan pemeriksaan objektif Ekokardiografi atau kateterisasi jantung kanan dengan hasil : 1. Pemeriksaan Ekokardiografi ditemukan mPAP > 25 mmHg atau terdapat regurgitasi trikuspid dengan velocity > 3,5 m/s 2. Pemeriksaan kateterisasi jantung kanan ditemukan mPAP > 25 mmHg
4 Sildenafil Sitrat
Sildenafil Sitrat Revatio
Daftar Obat I
PFIZ
tab 20 mg 77.000 R Maks : 3 tab/hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1. Tidak diberikan sebagai initial theraphy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.
1 Komb : Amlodipin, Telmisartan
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg Twynsta 40-5 Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg Twynsta 80-5
BOEH
tab 5.182 R Maks : 30 tab/bln
BOEH
tab 15.986 R Maks : 30 tab/bln
85
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
86
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Tidak diberikan sebagai initial theraphy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.
2 Komb : Amlodipin, Olmesartan
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg Normetec Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg Normetec
PFIZ
tab 9.300 R Maks : 30 tab/bln
PFIZ
tab 9.300 R Maks : 30 tab/bln
1. Tidak diberikan sebagai initial theraphy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.
3 Komb : Amlodipin, Valsartan
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg Exforge Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg Exforge
NOVA
tab 13.313 R Maks : 30 tab/bln
NOVA
tab 15.515 R Maks : 30 tab/bln
1. Tidak diberikan sebagai initial theraphy 2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.
4 Komb : Amlodipin, Perindopril
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg Coveram 5/5
CATATAN
SERV
tab 9.240 R Maks : 30 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg Coveram 10/5
14.4
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
SERV
Daftar Obat I
CATATAN
tab 12.705 R Maks : 30 tab/bln
GAGAL JANTUNG
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1 Bisoprolol
Bisoprolol Beta-One Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Biscor 5
DANK
tab 5 mg
NOVE HEXP DEXA
Carvedilol V-bloc Blorec
KALB
tab 6,25 mg 1.999 R Maks : 30 tab/bln tab 25 mg
KALB PRAT
4.999 R Maks : 30 tab/bln 6.270 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
3 Digoksin
Digoksin Fargoxin
650 671 1.327 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 2. Tidak direkomendasikan untuk angina pektoris stabil
2 Carvedilol
Carvedilol V-bloc
tab 2,5 mg 1.750 R Maks : 30 tab/bln
PRAT
tab 0,25 mg 181 R Maks : 30 tab/bln
87
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
88
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi Beta Bloker dan penderita asma
4 Ivabradin
Ivabradin Coralan 5 14.5
CATATAN
SERV
tab 5 mg 8.150 R Maks : 60 tab/bln
ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Mini-aspi 80 MERS Cartylo KIFA Aspilets Chewable DAVA Thrombo Aspilet EC DAVA Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Gramasal Astika
Cilostazol Citaz 100 Cilostazol Pletaal 100 Cilostazol Pletaal SR
165 380 R Maks : 60 tab/bln 440 560
tab 100 mg
GRAF IKAP
210 R Maks : 60 tab/bln 242 Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
2 Cilostazol
Cilostazol Citaz 50 Pletaal 50
tab 80 mg
tab 50 mg
DANK OTSU
4.500 R Maks : 60 tab/bln 5.500 tab 100 mg
DANK BERN OTSU
7.450 7.838 R Maks : 60 tab/bln 9.000
OTSU
kaps SR 100 mg 12.000 R Maks : 60 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
1. Untuk pasien jantung pasca tindakan Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) dan Vascular Stenting 2. Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) 3. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina ) dan STEMI 4. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI) 5. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari sebelum operasi
3 Clopidogrel
Clopidogrel Clopidogrel Bisulfate Clopidogrel Clopidogrel Platogrix Trombikaf
Daftar Obat I
HEXP
2.998
IKAP TEMP AVEN KIFA
2.999 2.999 4.400 4.740
tab 75 mg R Maks : 1. Saat akan dilakukan tindakan Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. 2. Dosis pemeliharaan 1 tab/ hari selama 1 tahun.
89
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
90
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Untuk pencegahan kejadian trombosis pada : 1. Pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS (unstable angina , STEMI, dan NSTEMI) 2. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 3. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)
4 Ticagrelor
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R
Ticagrelor Brilinta 90
14.6
CATATAN
ASCA
tab 90 mg 14.000 R Maks : 60 tab/bln, maks pemberian 12 bulan
TROMBOLITIK
1. Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU dan stroke infark 2. Dapat diberikan hingga 4,5 jam
1 Alteplase
Alteplase Actilyse
BOEH
Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU
2 Streptokinase
Streptokinase Fibrion
serb inj 50 mg, vial 5.670.000 R Maks : 2 vial/kasus
DEXA
inj 1.500.000 IU, vial 6 ml 3.971.000 R Maks : 1 vial/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Metalyse 15 -
CATATAN
1. Hanya untuk Infark Miokard Akut (IMA) dan boleh diberikan oleh dokter yang sudah mengikuti ACLS (Advanced Cardiac Life Support ). 2. Syarat penyuntikan: - Tidak ada stroke, baik hemoragik maupun iskemia - Tidak ada tumor otak - Tidak dalam keadaan cedera kepala - Tidak ada riwayat sectio - Tidak ada riwayat operasi besar - Tidak ada pendarahan aktif
3 Tenecteplase
Tenecteplase
Daftar Obat I
serb inj 10.000 unit (50 mg), vial 10 ml BOEH 13.826.538 R Maks : 1 vial/kasus
OBAT UNTUK SYOK
Hanya untuk: 1. Infark miokard akut 2. Dekompensasi kordis akut
1 Dobutamin HCl
Dobutamin HCl Dobutamine HCl Dobutamine Doburan
inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml
LAND NOVE DIPA
Hanya untuk: 1. Syok kardiogenik 2. Dekompensasi kordis akut 3. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik
2 Dopamin HCl
Dopamin HCl Udopa Indop
26.500 26.526 R Maks : 5 amp/hari 27.500
inj 40 mg/ml, amp 5 ml
DIPA PRAT
18.000 R Maks : 5 amp/hari 21.780
91
1 4 - O B A T K A R D I O V A S K U L A R 1 5 - O B A T U N T U K S Y O K
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
92
1 5 - O B A T U N T U K S Y O K 1 6 - D I S L I P I D E M I A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
3 No Nore repi pine nefr frin in Norepinefrin Norepinefrin Norephinephrine Raivas 16 16.1
inj 4 mg/4 ml, amp 4 ml
ETHI BERN DEXA
52.250 52.800 70.000
DISLIPIDEMIA GOLONGAN ST STATIN
Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1 At Ator orva vast stat atin in Ca
Atorvastatin Atorvastatin Atorvastatin Calcium Tavora Lipitor Atorvastatin Atorvastatin Lipitor
tab 20 mg
NOVE HEXP FINU PFIZ
2.400 2.700 R Maks : 30 tab/bln 4.299 5.250 tab 40 mg
NOVE PFIZ
2 Pra Pravas vastat tatin in Sodi Sodium um
Pravastatin Sodium Pravastatin NOVE
3.850 R Maks : 30 tab/bln 5.350 Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali tab 20 mg 2.664 R Maks : 30 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Rosuvastatin Suvesco 20 Recansa Crestor 20
tab 10 mg
DIPA AVEN ASCA
2.530 6.150 R Maks : 30 tab/bln 7.000 tab 20 mg
DIPA AVEN ASCA
4.620 6.450 R Maks : 30 tab/bln 8.000 Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan : 1. Pasien tanpa komplikasi DM/PJK dengan kadar LDL > 130 mg/dl, atau 2. Pasien DM dengan kadar LDL > 100 mg/dl, atau 3. Pasien PJK dengan kadar LDL > 70 mg/dl Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan
4 Si Simv mvas asta tati tin n
Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Norpid 10 Esvat 10
CATATAN
Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
3 Ro Rosu suva vast stat atin in
Rosuvastatin Suvesco 10 Recansa Crestor 10
Daftar Obat I
tab 10 mg
HEXP KIFA TEMP GRAF DEXA
187 190 239 R Maks : 30 tab/bln 298 565
93
1 6 - D I S L I P I D E M I A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
94
1 6 - D I S L I P I D E M I A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Norpid 20 Esvat 20
16.2
1 7 - P R E P A R A T T O P I K A L U N T U K K U L I T
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN tab 20 mg
TEMP KIFA BERN GRAF DEXA
332 390 473 R Maks : 30 tab/bln 595 1.033
GOLONGAN FIBRAT
Hanya untuk pasien hipertrigliseridemiaa dengan hipertrigliseridemi kadar trigliserid > 250 mg/dl
1 Fe Feno nofi fibr brat at
Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol 100 Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol 300
kaps 100 mg
HEXP IKAP
1.340 R Maks : 60 kaps/bln 1.485 kaps 300 mg
HEXP IKAP
1.825 R Maks : 30 kaps/bln 2.150
INFA
kaps 300 mg 384 R Maks : 30 kaps/bln
2 Ge Gemf mfib ibro rozi zill Gemfibrozil Gemfibrozil 17 17.1
PREPARA PREP ARAT T TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI TO TOPIKAL 1 As Asam am Fu Fusi sida datt Asam Fusidat Fucilex Acdat Fusigra
krim 2%, tube 5 g
MOLA IFAR GRAF
6.600 8.100 R Maks : 2 tube/kasus 22.703
2 Fra Framis miseti etin n Sul Sulfat fat Framisetin Sulfat
Daryant Tulle 10x10 Sofra-Tulle
kasa steril 1%, lembar 10x10 cm
DAVA AVEN
16.600 R Maks : 1 lembar/kasus 20.100
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
3 Mu Mupi piro roci cin n Mupirocin Bactoderm Mupirocin Mupirocin 2% Pibaksin
IKAP
krim 2%, tube 5 g 25.500 R Maks : 1 tube/kasus salep 2%, tube 10 g
NOVE SANB
24.750 R Maks : 1 tube/kasus 42.900
DAVA
krim 1%, tube 35 g 47.600 R Maks : 1 tube/kasus
4 Per Perak ak Su Sulfa lfadia diazin zin Perak Sulfadiazin Burnazin 35 Perak Sulfadiazin Burnazin 500
DAVA
krim 1%, pot 500 g 371.000 Hanya untuk luka bakar yang luas R Maks : 2 pot/kasus
5 Komb : Perak Sulfadiazin, Asam Hialuronat Komb (tiap g) : Perak Sulfadiazin 10 mg, Asam Hialuronat 2 mg Burnazin Plus 17.2
krim, tube 25 g
DAVA
90.000
ANTIFUNGI TOPIKAL 1 Ke Keto toko kona nazo zoll Ketokonazol Zoloral Ketoconazole
krim 2%, tube 10 g
IKAP HEXP
3.500 R Maks : 2 tube/kasus 3.899
2 Mi Miko kona nazo zoll Mikonazol Moladerm Miconazol
krim 2%, tube 10 g
MOLA KIFA
2.842 R Maks : 2 tube/kasus 3.414
95
1 7 - P R E P A R A T T O P I K A L U N T U K K U L I T
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
96
1 7 - P R E P A R A T T O P I K A L U N T U K K U L I T
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
3 Terb erbina inafin fin HCl Terbinafin HCl Interbi 17.3 7.3
INTR
krim 1%, tube 5 g 15.200 R Maks : 2 tube/kasus
ANTII NTIINF NFLA LAM MASI ASI TOP TOPIK IKAL AL 1 Be Beta tame meta taso son n Betametason Betametason Betason Orsaderm
krim 0,1%, tube 5 g
KIFA KIFA IFAR
2.000 2.800 R Maks : 2 tube/kasus 3.100
KIFA
krim 0,25%, tube 10 g 12.500 R Maks : 1 tube/kasus
2 Des Desoks oksime imetas tason on Desoksimetason Dexocort 10 Desoksimetason Desoximetasone 0,25% Inerson
salep 0,25%, tube 15 g
NOVE
19.144 R Maks : 1 tube/kasus
INTR
32.200
GALE
krim 0,05%, tube 5 g 13.200 R Maks : 2 tube/kasus
INTR
krim 0,05%, tube 10 g 14.500 R Maks : 1 tube/kasus
SANB
krim 0,25 mg/g, tube 10 g 13.600 R Maks : 1 tube/kasus
3 De Deso soni nid de Desonide Calacort Desonide Dermanide 4 Fluosinolon Asetonid Fluosinolon Asetonid Cinolon
5 Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hydrocortisone Acetate
KALB
krim 1%, tube 5 g 3.800 R Maks : 2 tube/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hidrokortison Asetat
Daftar Obat I
CATATAN
krim 2,5%, tube 5 g
Hidrokortison Asetat KIFA Lexacorton MOLA Hydrocortisone INFA Cortigra GRAF
3.300 3.630 R Maks : 2 tube/kasus 4.419 5.897
6 Klobetasol propionat Klobetasol propionat Ikaderm Lotasbat Klobetasol propionat Lotasbat Ikaderm
krim 0,05% tube 10 g
IKAP INTR
27.000 27.100 salep 0,05% tube 10 g
INTR IKAP
24.000 27.000 Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik
7 Mometason Furoat
Mometason Furoat Elomox IFAR Metagra GRAF Mometason 5 NOVE Mometason Furoat Mometason 10 NOVE Dermovel FERR 17.4
krim 0,1%, tube 5 g
9.295 12.265 R Maks : 2 tube/kasus 12.375 krim 0,1%, tube 10 g
19.800 R Maks : 1 tube/kasus 34.500
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Permetrin Permetrin Scabimite
GALE
krim 5%, tube 10 g 26.000 R Maks : 3 tube/kasus
97
1 7 - P R E P A R A T T O P I K A L U N T U K K U L I T
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
98
1 7 - P R E P A R A T T O P I K A L U N T U K K U L I T
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
2 Komb : Asam salisilat, Sulfur Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% 17.5
APTK
salep, pot 30 g 2.917 R Maks : 1 pot/kasus
PREPARAT TOPIKAL LAIN 1 Bedak Salisil Bedak Salisil Bedak Salisil
serb 2%, ktk 60 g
APTK
Untuk kasus psoriasis
2 Calcipotriol Calcipotriol Daivonex
LEOP
salep 0,005%, tube 30 g 224.400 R Maks : 2 tube/minggu
Hanya untuk psoriasis Pemberian tidak boleh lebih dari 2 minggu
3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat
Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Daivobet
7.143
LEOP
salep, tube 30 g 343.145 R Maks : 2 tube/minggu
INTR
krim 10%, tube 20 g 17.150 R Maks : 1 tube/kasus
INTR
krim 20%, tube 20 g 29.000 R Maks : 1 tube/kasus
GALE
krim 20%, tube 40 g 29.900 R Maks : 1 tube/kasus
4 Urea Urea Moisderm 10% Urea Moisderm 20% Urea Soft U Derm Hydro Forte 20 %
■
KELAS TERAPI 18 18.1
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
ELEKTROLIT DAN NUTRISI ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium > 5,5 mEq/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.
1 Kalsium Polistiren Sulfonat
Kalsium Polistiren Sulfonat Kalitake Kalquest
DIPA NOVE
serb 5 g, sachet 8.500 R Maks : 15-30 g/hari dibagi 9.108 dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.
2 Garam Oralit Garam Oralit Oralit
serb 4,1 g, sachet
KIFA
790
3 K,L Aspartat K,L Aspartat Kalipar Aspar K
tab 300 mg
TEMP TANA
700 R Maks : 3 tab/hari 1.945
MERC
tab SR 600 mg 2.840 R Maks : 90 tab/bln
4 Kalium Klorida Kalium Klorida KSR 600
1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan hati dan hepatitis; 2. Precoma pada hepatic encephalopathy
5 L-Ornitin-LAspartat
L-Ornitin-LAspartat Ornispar Oral
NOVE
serb 3 g, sachet 22.000 R Maks : 3 sachet/hari
99
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
100
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
6 Natrium Bikarbonat
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat
kaps 500 mg
APTK
200 Diberikan bersama oralit
7 Zink Zink Zincpro Daryazinc Zink Zinkid Zink Zidiar Interzinc Zink Zipha Zinc Diazink 18.2
drop 10 mg/ml, btl 15 ml
COMB DAVA
21.000 R Maks : 2 btl/kasus 27.000
PRMS
sir 10 mg/5 ml, btl 100 ml 27.225 R Maks : 2 btl/kasus sir 20 mg/5 ml, btl 60 ml
TEMP INTR
15.711 R Maks : 2 btl/kasus 18.500 tab dispersible 20 mg
ERLI INFA KIFA
350 355 R Maks : 20 tab/kasus 480
ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 1 Glukosa Glukosa Otsu - D5 500 Wida D5 Glukosa Wida D10 Glukosa Otsu-D40
inf 5%, btl 500 ml
OTSU WIDA
9.900 R Maks : 3 btl/hari 10.820
WIDA
inf 10%, btl 500 ml 12.870 R Maks : 3 btl/hari
OTSU
inf 40%, btl 25 ml 8.580 R Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida Natrium Klorida Otsu NS 25
inf 0,9%, amp 25 ml
OTSU
5.500
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Natrium Klorida Otsu NS 500 Wida NS
Natrium Klorida Natrium Klorida
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
OTSU WIDA
WIDA
CATATAN
inf 0,9%, btl 500 ml 9.900 R Maks : 3 btl/hari, kecuali 10.820 untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), Dehidrasi inf 0,9%, btl 1.000 ml 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), Dehidrasi
Untuk hipokalemia
3 Kalium Klorida Kalium Klorida Otsu - KCl 7,46%
Daftar Obat I
OTSU
inj 7,46%, vial 25 ml 7.700 R Maks : 4 vial/hari
4 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat Meylon OTSU
inj 8,4%, vial 25 ml 12.980 R Maks : 6 vial/hari
5 Ringer Laktat Ringer Laktat Otsu RL Wida RL
Ringer Laktat Wida RL
OTSU WIDA
WIDA
inf, btl 500 ml 9.900 R Maks : 3 btl, kecuali 11.770 pada pasien DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), dehidrasi dan pasien operasi inf, btl 1.000 ml 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF (Dengue Hemorrhagic Fever ), dehidrasi dan pasien operasi
6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu - D2,5, 1/2 NS Wida 2A
inf, btl 500 ml
OTSU WIDA
12.100 R Maks : 3 btl/hari 13.520
101
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
102
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Infusan D5 + 1/4 NS SP Otsu D5, 1/4 NS Wida D5-1/4 NS Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Infusan D5 + 1/2 NS SP Otsu D5, 1/2 NS Wida D5-1/2 NS Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Wida D5-NS Otsu-D5 NS Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g,KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27A KA EN 3 A Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27B Wida HSD KA EN 3 B Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Triofusin 500 Enerton 500
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
inf, btl 500 ml
SANB
11.500
OTSU WIDA
12.100 12.550
R Maks : 3 btl/hari
inf, btl 500 ml
SANB
11.500
OTSU WIDA
12.100 12.550
R Maks : 3 btl/hari
inf, btl 500 ml
WIDA OTSU
11.600 R Maks : 3 btl/hari 12.100
inf, bag 500 ml
SANB OTSU
13.500 R Maks : 3 bag/hari 18.975
inf, bag 500 ml
SANB WIDA OTSU
13.500 18.370 R Maks : 3 bag/hari 18.975
inf, btl 500 ml
KALB SANB
55.000 R Maks : 2 btl/hari 57.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
7 Kombinasi Asam Amino Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Nephrosteril
Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Aminofusin Hepar Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Eas Pfrimmer Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq Kalbamin Amiparen Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Comafusin Hepar Aminoleban
FRES
inf, btl 250 ml 65.219 Hanya untuk kasus gagal ginjal akut dan kronik R Maks : 1 btl/hari
KALB
inf, btl 500 ml 105.000 R Maks : 1 btl/hari
FINU
inf, btl 250 ml 57.750 R Maks : 1 btl/hari
inf, btl 500 ml
FINU OTSU
95.000 R Maks : 2 btl/hari 131.890
FINU OTSU
inf, btl 500 ml 112.000 Hanya untuk pasien dengan 141.900 sirosis hati dan hepatic failure R Maks : 1 btl/hari
103
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
104
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Aminofusin L 600 Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Pan Amin G
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
KALB
inf, btl 500 ml 66.000 R Maks : 2 btl/hari
OTSU
inf, btl 500 ml 66.000 R Maks : 2 btl/hari
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
8 Kombinasi Lipid
Nutrisi Lipid MCT/ LCT Lipomed 20% MCT/ SANB LCT Nutrisi Lipid MCT/ LCT Clinoleic 20%
CATATAN
KALB
inf 20%, btl 100 ml 98.000 R Maks : 2 btl/hari maks selama 7 hari
inf 20%, btl 250 ml 240.000 R Maks : 2 btl/hari maks selama 7 hari
9 Elektrolit Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Infusan Ring-AS SP Asering
inf, btl 500 ml
SANB OTSU
12.750 R Maks : 3 btl/hari 18.975
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g Clinimix N9G15E Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn Aminofluid 500 Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn Aminofluid 1.000
inf, bag 500 ml
KALB SANB
43.800 R Maks : 3 bag/hari 45.000
KALB
inf, btl 1.000 ml 260.000 R Maks : 2 btl/hari
OTSU
inf, dual chamber bag 500 ml 130.000 R Maks : 2 bag/hari
OTSU
inf, dual chamber bag 1.000 ml 210.000 R Maks : 2 bag/hari
1. Hanya untuk kasus post operasi bedah digestin 2. Penggunaan maksimum 1 minggu
11 L-Alanin-LGlutamin
L-Alanin-L-Glutamin Glutiven
CATATAN
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
10 Larutan Nutrisi Kombinasi
Komb (tiap L) : Na 100 mEq, K 18 mEq, Ca 4 mEq, Mg 6 mEq, Cl 90 mEq, Asetat 38 mEq, Sorbitol 50 g Tutofusin Ops Futrolit
Daftar Obat I
DEXA
inf 200 mg/ml, btl 100 ml 480.150 R Maks : 1 btl/kasus
105
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
106
1 8 - E L E K T R O L I T D A N N U T R I S I
KELAS TERAPI
L-Ornitin-L-Aspartat Ornispar 19 -
CATATAN
1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan hati dan hepatitis; 2. Precoma pada hepatic encephalopathy
12 L-Ornitin-LAspartat
19.1 1 9 - P R E P A R A T M A T A
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
NOVE
inj 500 mg/ml, amp 10 ml 61.600 R Maks : 4 amp/hari
CEND
salep mata 1%, tube 3,5 g 21.700 R Maks : 1 tube/kasus
PREPARAT MATA ANTIMIKROBA MATA 1 Amfoterisin Amfoterisin Fungicid 1 %
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis
2 Asiklovir
Asiklovir Lacyvir Temiral Hervis
salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g
ERLA SANB CEND
20.500 33.500 R Maks : 1 tube/kasus 36.750
3 Gentamisin Gentamisin Genoint Gentamisin Genoint
ERLA
salep mata 0,3%, tube 3,5 g 8.085 R Maks : 1 tube/kasus
ERLA
tts mata 0,3%, btl 5 ml 8.833 R Maks : 1 btl/kasus
4 Kloramfenikol Kloramfenikol Erlamycetin Cendo Fenicol Kloramfenikol Chloramphenicol 1%
salep mata 1%, tube 3,5 g
ERLA CEND
KIFA
7.634 R Maks : 1 tube/kasus 23.500 salep mata 1%, tube 5 g 3.201 R Maks : 1 tube/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Kloramfenikol
Fenicol MD 0,25%
Kloramfenikol Erlamycetin
CATATAN
CEND
tts mata 0,25%, strip 5 tube @ 0,6 ml 17.700 R Maks : 1 strip/kasus
CEND
tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml 18.750 R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol
Fenicol MD 0,5%
Daftar Obat I
ERLA
tts mata 0,5%, btl 10 ml 9.449 R Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml 44.200 R Maks : 1 strip/kasus
CEND
tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 20.500 R Maks : 1 strip/kasus
SANB
tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml 20.000 R Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin Natamicin
Natacen MD 6 Tobramisin Tobramisin
Tobro MD Tobramisin Bralifex
Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak
7 Levofloksasin
Levofloksasin
LFX MD
CEND
Levofloksasin
Optiflox Levocin
tts mata 5 mg/ml, btl plastik 5 ml
ERLA SANB
21.500 R Maks : 1 btl/kasus 50.000 Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
8 Moksifloksasin
Moksifloksasin Vigamox
tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 73.750 R Maks : 1 strip/kasus
NOVA
tts mata 0,5%, btl 5 ml 110.000 R Maks : 1 btl/kasus
107
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
108
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
9 Ofloksasin
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Ofloksasin
Floxa MD Ofloksasin Tarivid
CEND
tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 28.750 R Maks : 1 strip/kasus
FERR
tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml 39.682 R Maks : 1 btl/kasus
KIFA
salep mata 1%, tube 3,5 g 2.970 R Maks : 1 tube/kasus
10 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin HCl Oxytetracyclin 19.2
ANTIINFLAMASI MATA 1 Betametason Betametason
Vosama MD
CEND
tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 18.900 R Maks : 1 strip/kasus
CEND
tts mata 0,1%, strip 5 tube @ 0,6 ml 56.700 R Maks : 1 strip/kasus
FERR
tts mata 0,1%, btl 5 ml 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 45.750 R Maks : 1 strip/kasus
2 Fluorometolon Fluorometolon
Posop MD Fluorometolon Flumetholon 3 Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak Noncort MD
Natrium Diklofenak Flamar SANB
tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml 30.000 R Maks : 1 btl/kasus
4 Prednisolon Asetat Prednisolon Asetat P Pred MD
CEND
tts mata 10 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 41.200 R Maks : 1 strip/kasus
■
KELAS TERAPI 19.3
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%
CEND
tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml 16.700 R Maks : 1 strip/kasus
2 Fenilefrin HCl Fenilefrin HCl Efrisel 10 % ED
tts mata btl 5 ml
CEND
16.500
CEND
tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml 38.000 R Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts mata 1%, btl 5 ml 41.000 R Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts mata 1%, strip 5 tube @ 0,6 ml 31.500 R Maks : 1 strip/kasus
3 Homatropin Homatropin Homatro 4 Tropikamid Tropikamid Cendo Mydriatil 1% ED Tropikamid
Cendo Mydriatyl 1% MD 19.4
MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Asetazolamid Asetazolamid Glauseta
SANB
tab 250 mg 3.413 R Maks : 120 tab/bln
Hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung
2 Betaxolol
Betaxolol
Tonor 0,5% MD
tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
CEND
26.500
109
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
110
1 9 - P R E P A R A T M A T A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Betaxolol Optibet
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
SANB
NOVA
OTSU
Latanoprost
Latanoprost Xalatan
tts mata 2%, btl 2,5 ml 124.000 R Maks : 1 btl/bln
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
5 Latanoprost
Glaopen MD
tts mata 1%, btl 5 ml 208.000 R Maks : 1 btl/bln
Untuk glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular
4 Carteolol
Carteolol Arteoptic LA
26.000 Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tidak merespon dengan pemberian latanoprost atau travoprost
3 Brinzolamid
Brinzolamid Azopt
CATATAN
CEND
tts mata 0,005%, strip 5 tube @ 0,6 ml 96.300 R Maks : 2 strip/bln
PFIZ
tts mata 0,005%, btl 2,5 ml 135.000 R Maks : 1 btl/bln
CEND
tts mata 2%, strip 5 tube @ 0,6 ml 19.200 R Maks : 2 strip/kasus
CEND
tts mata 2%, btl 5 ml 20.400 R Maks : 2 btl/kasus
PRAT
tts mata 0,25%, btl 5 ml 14.500 R Maks : 2 btl/kasus
PRAT
tts mata 0,5%, btl 5 ml 16.400 R Maks : 2 btl/kasus
6 Pilokarpin Pilokarpin
Carpin 2% MD Pilokarpin Carpin 2% ED 7 Timolol Timolol Isotic Adretor 0,25% Timolol Isotic Adretor 0,5%
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Timolol
Timol 0,5 % MD
CEND
NOVA
CEND
tts mata 0,004%, btl 2,5 ml 293.750 R Maks : 1 btl/bln
tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml 103.000 R Maks : 1 strip/kasus
1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan obat kombinasi Timolol lainnya 3. Tidak diberikan sebagai initial treatment
10 Komb : Travoprost, Timolol
Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg Duotrav
tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml 27.500 R Maks : 2 strip/kasus
1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan obat kombinasi Timolol lainnya. 3. Tidak diberikan sebagai initial treatment .
9 Komb : Latanoprost, Timolol
Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg Glaoplus MD
CATATAN
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
8 Travoprost
Travoprost Travatan
Daftar Obat I
NOVA
tts mata, btl 2,5 ml 370.000 R Maks : 1 btl/kasus
111
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
112
1 9 - P R E P A R A T M A T A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan obat kombinasi Timolol lainnya. 3. Tidak diberikan sebagai initial treatment .
11 Komb : Brinzolamid, Timolol
Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg Azarga 19.5
CATATAN
NOVA
tts mata btl 5 ml 284.000 R Maks : 1 btl/kasus
PREPARAT MATA LAIN 1 Carboxymethyl cellulose sodium Carboxymethyl cellulose sodium Cenfresh ED
tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
CEND
37.500
2 Dinatrium Edetat Dinatrium Edetat EDTA
tts mata 3,5 mg/ml btl 5 ml
CEND
38.000
CEND
tts mata, btl 5 ml 22.500 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Oksimetazolin HCl, Vitamin A palmitat Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU Asthenof ED
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Untuk iritasi atau mata kering
4 Komb : Polietilen Glikol (PEG) 400, Propilen Glikol Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, Propilen Glikol 0,3% Systane
Daftar Obat I
NOVA
tts mata, btl 15 ml 91.000 R Maks : 1 btl/kasus
5 Komb : Polietilen Glikol, Na Hialuronat, NaCl
Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 1,5 mg, NaCl 50 mg Siloxan ED CEND
tts mata, btl 5 ml
56.500
6 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg Cendo Lyteers
CEND
Untuk lubrikan mata
7 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium Dihidrogen Fosfat Protagenta MD
tts mata, btl 15 ml 24.100 R Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml 38.300 R Maks : 1 strip/kasus
113
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
114
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Untuk alergi konjungtivitis Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis mata
8 Olopatadin
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Olopatadin Patanol
NOVA
Sodium Hialuronat Hialid
tts mata 0,1%, btl 5 ml 104.000 R Maks : 1 btl/kasus
Untuk iritasi atau mata kering
9 Sodium Hialuronat Sodium Hialuronat Hyalub MD
CATATAN
CEND
tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml 61.000 R Maks : 1 strip/kasus
FERR
tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml 46.399 R Maks : 1 btl/kasus
10 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl Insto COMB 19.6
tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml 11.427 R Maks : 1 btl/kasus
ANESTESI LOKAL MATA
Hanya untuk diagnostik
1 Tetrakain HCl Tetrakain HCl Pantocain 2%
CEND
tts mata 2%, btl 5 ml 14.150 R Maks : 1 btl/kasus
■
KELAS TERAPI 19.7
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
ANTI NEOVASKULARISASI
1. Untuk kasus : a. Wet AMD (Age-related Macular Degeration ), b. DME (Diabetic Macular Edema ), c. Choroidal Neovascularization (CNV) secondary to Pathologic Myophia (PM) 2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical Coherence Tomography ) 3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat vitreoretina
1 Aflibercept
Aflibercept Eylea
inj 40 mg/ml, vial 100 mcl
BAYR
8.951.456 1. Untuk kasus : a. Wet AMD (Age-related Macular Degeration ), b. DME (Diabetic Macular Edema ), c. Macular edema secondary to retinal vein occlusion (RVO) d. Choroidal Neovascularization (CNV) secondary to Pathologic Myophia (PM) 2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical Coherence Tomography ) 3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat vitreoretina
2 Ranibizumab
Ranibizumab Patizra
inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml
NOVA
4.975.000
115
1 9 - P R E P A R A T M A T A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
116
2 0 - O B A T T E L I N G A , H I D U N G D A N T E N G G O R O K A N
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1
ANTIBAKTERI TELINGA 1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol
ERLA
tts telinga 3%, btl 5 ml 7.172 R Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin Ofloksasin Akilen Tarivid 20.2
tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml
SANB KALB
41.500 R Maks : 1 btl/kasus 69.300
KORTIKOSTEROID NASAL 1 Flutikason Furoat Flutikason Furoat
Avamys
GLAX
nasal spray 27,5 mcg/ dosis, btl 120 dosis 135.828 R Maks : 1 btl/kasus
AVEN
nasal spray 55 mcg/dosis, btl 120 dosis 142.150 R Maks : 1 btl/kasus
TMIN
nasal spray 50 mcg/dosis, btl 60 dosis 146.051 R Maks : 1 btl/kasus
TMIN
nasal spray 50 mcg/dosis, btl 140 dosis 207.897 R Maks : 1 btl/kasus
2 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Nasacort AQ 3 Mometason Furoat Mometason Furoat Nasonex 60 MD Mometason Furoat Nasonex 140 MD
■
KELAS TERAPI 20.3
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 1 Karbogliserin Karbogliserin Karbogliserin
APTK
tts telinga 10%, btl 5 ml 3.315 R Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin HCl Oksimetazolin HCl Iliadin MERC
tts hidung 0,025%, btl 10 ml 52.900 R Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl Iliadin MERC
tts hidung 0,050%, btl 10 ml 55.100 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Otilon SANB Otopain INTR
tts telinga, btl 8 ml 26.800 Penggunaan tidak lebih dari 33.000 10 hari R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium dokusat Natrium dokusat Forumen 21 21.1
tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml SANB
21.150
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK 1 Metilergometrin Metilergometrin Metherinal Bledstop
tab 125 mcg
LAND CAPR
385 393
117
2 0 - O B A T T E L I N G A , H I D U N G D A N T E N G G O R O K A N 2 1 - O K S I T O S I K D A N R E L A K S A N U T E R U S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
118 2 1 - O K S I T O S I K D A N R E L A K S A N U T E R U S
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Metilergometrin Methylergometrin Maleate Utergin Pospargin
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
ETHI
3.325
IKAP KALB
4.350 4.850
R Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin Oksitosin Oxytocin Induxin 21.2
inj 10 IU/ml, amp 1 ml
ETHI KALB
2.530 R Maks : 5 amp/hari 5.800
RELAKSAN UTERUS 1 Isoksuprin HCl
2 2 - P S I K O F A R M A K A
Isoksuprin HCl Hystolan 20 Duvadilan
tab 20 mg
DEXA KIFA
3.900 R Maks : 4 tab/hari 4.500
2 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20 Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 40 22 22.1
inj 20%, amp 25 ml
OTSU
8.580 inj 40%, amp 25 ml
OTSU
8.580
PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Lorazepam Lorazepam Merlopam 2
22.2
MERS
tab 2 mg 2.160 R Maks : 30 tab/bln
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin Amitriptilin Amitriptyline
INFA
tab 25 mg 171 R Maks : 60 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
2 Diazepam Diazepam Diazepam Diazepam Valisanbe
KIFA
tab 2 mg 124 R Maks : 30 tab/kasus
SANB
tab 5 mg 396 R Maks : 30 tab/kasus
Untuk: 1. Depresi mayor 2. Gangguan obsesif kompulsif (OCD : Obessive Compulsive Disorder )
3 Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl Zac Fluoxetine HCl Nopres 20 Zac
IKAP
kaps 10 mg 520 R Maks : 30 tab/bln kaps 20 mg
DEXA IKAP
614 R Maks : 30 tab/bln 775
MERS
tab 50 mg 4.752 R Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl Maprotilin HCl Sandepril 50
Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder ) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan
5 Sertralin HCl
Sertralin HCl Serlof Sernade
tab 50 mg
KALB NOVE
6.800 9.240
119 2 2 - P S I K O F A R M A K A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
120
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
KELAS TERAPI 23 23.1
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1. Tidak digunakan lebih dari 7 hari 2. Hati-hati pemberian bersamaan dengan obat lain, khususnya obat kardiovaskular, antibiotik dan antiinflamasi.
1 Antasida
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN Antasida Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Dexanta Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Plantacid Forte Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Plantacid Forte
tab kunyah
ERLA KIFA
100 195
tab kunyah
DEXA
193
susp, btl 100 ml
KALB
23.760
tab kunyah
KALB
700
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
2 Famotidin Famotidin Lexmodine Famotidine 20 Famotidin Famotidine 40
tab 20 mg
MOLA INFA
157 162 tab 40 mg
INFA
221
3 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Gasela Aciblock 150 Graseric 150 Ranitidin Ranitidin Ranitidine
tab 150 mg
HEXP ERLA MOLA GRAF
160 210 248 376 inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml
HEXP OTTO
1.430 R Maks : 4 amp/hari 2.200 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
4 Esomeprazol
Esomeprazol E-Some Esomeprazole Esoferr Nexium
serb inj 40 mg, vial
PHAP OTTO FERR ASCA
35.784 40.000 R Maks : 1 vial/hari 89.001 100.000
5 Lansoprazol Lansoprazol Lansoprazole Lanzoprazole Lanzogra Loprezol
NOVE HEXP GRAF KIFA
561 572 700 950
kaps 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus
121
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
122
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Lansoprazol Prosogan
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
TAKE
CATATAN
serb inj 30 mg, vial 117.128 Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
6 Omeprazol Omeprazol Omeprazole Omeprazole Lanacer
Omeprazol Omeprazol Omeprazole Ozid OMZ
NOVE HEXP GRAF
MBFA LAND DAVA FERR
kaps 20 mg 294 Untuk terapi jangka pendek 297 pada kasus tukak lambung, 565 tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus
22.000 27.000 35.000 48.433
serb inj 40 mg, vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
7 Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazole Panvell Pantoprazol Pantoprazole Pantoprazol Pantoprazole Pumpisel
tab 40 mg
MBFA NOVE
8.000 R Maks : 1 tab/hari 9.207 serb inj 40 mg, vial
LAND MBFA NOVE SANB
27.000 29.500 Hanya untuk rawat inap 32.450 64.000
8 Rebamipid Rebamipid Repimide Rebamipide Mucosta
tab 100 mg
NOVE PRAT OTSU
1.584 2.054 R Maks : 3 tab/hari 3.550
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Sukralfat Ulsafate Ulsidex 23.2
CATATAN
Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak
9 Sukralfat
Sukralfat Sucralfate Mucogard Ulsicral Ulsafate Episan
Daftar Obat I
susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml TEMP ETHI IKAP COMB SANB
12.750 21.300 22.000 29.887 34.000 tab 500 mg
COMB DEXA
600 802
ANTIEMETIK 1 Domperidon Domperidon Domperidone Vidon Domperidon Vesperum Domperidon Lexadon Vesperum Domperidone Vomina Domperidone Domperidon Domperidone Lexadon Domperidone Grameta
drop 5 mg/ml, btl 10 ml
BERN FERR
22.440 23.100 drop 5 mg/ml, btl 15 ml
IFAR
13.750 sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
MOLA IFAR HEXP FINU NLAB
5.385 5.830 7.480 8.800 9.108 tab 10 mg
TEMP MOLA HEXP GRAF
141 165 179 200
2 Dimenhidrinat Dimenhidrinat Dimenhydrinate
tab 50 mg
KIFA
130
123
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
124
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
4 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 30 mg Anvomer B6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 37,5 mg Mediamer B6
tab
DEXA
2.000
tab
DAVA
2.200
5 Metoklopramid Metoklopramid Primperan Metoklopramid Damaben Metoklopramid Lexapram Damaben Metoklopramid Lexapram Vosea Primperan 10 Metoklopramid Metoclopramide Damaben Primperan
SOHO
drop 2 mg/ml, btl 10 ml 18.214 R Maks : 1 btl/kasus
CAPR
drop 4 mg/ml, btl 10 ml 10.217 R Maks : 1 btl/kasus sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
MOLA CAPR
3.445 R Maks : 1 btl/kasus 6.650 tab 10 mg
MOLA GRAF SOHO
121 170 770 inj 5 mg/ml, amp 2 ml
BERN CAPR SOHO
3.388 6.730 R Maks : 10 amp/kasus 6.820
INFA NOVE DEXA
tab 4 mg 798 Hanya untuk muntah pada 847 pemberian kemoterapi 1.478
6 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 4
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 8 Ondansetron Ondansetron Ondansetron HCl Ondansentron Ondansetron HCl Ondansetron Ondansetron HCl Ondansentron Ondansentron HCl
23.3
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
INFA NOVE DEXA
tab 8 mg 1.265 Hanya untuk muntah pada 1.392 pemberian kemoterapi 2.429
MBFA HEXP BERN ETHI
2.000 3.250 3.300 3.300
inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
HEXP BERN NLAB
inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml 5.100 Hanya untuk mencegah 5.500 muntah pada pemberian 5.500 kemoterapi yang highly emetogenic
ANTIHEMOROID 1 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain HCl, Zink Oksida Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg Antihemoroid Suppositoria
23.4
supp 2 g
KIFA
3.300
ANTISPASMODIK 1 Hiosin -N Butil Br Hiosin -N Butil Br Scopma Scopamin Buscopan
Daftar Obat I
tab 10 mg
IFAR ABBT AVEN
1.400 1.540 2.400
125
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
126
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Hiosin -N Butil Br Hyoscine N-Buthylbromide Gitas
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN inj 20 mg/ml, amp 1 ml
OTTO
7.920 R Maks : 5 amp/hari
INTR
12.200
2 Komb : Klinidium Br, Klordiazepoksid Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg Cliad Braxidin 23.5
tab
INTR SANB
1.070 1.100
OBAT DIARE 1 Attapulgit Attapulgit New Diatabs Neo Enterodine
tab 600 mg
DAVA ERLA
475 475
2 Komb : Attapulgit, Pektin Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Molagit
tab
MOLA
240
3 Bismut Subsalisilat
Bismut Subsalisilat Neoadiar
tab 187,5 mg
ERLA
560
4 Komb : Kaolin, Pektin Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg Neo Kaominal
MOLA
susp, btl 60 ml 3.900 R Maks : 1 btl/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg Neo Kaolana
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
SANB
23.6
CATATAN
susp, btl 120 ml 13.310 R Maks : 1 btl/kasus
Tidak untuk anak -anak
5 Loperamid Loperamid Gradilex Imodiar
Daftar Obat I
tab 2 mg
GRAF ERLI
150 209
KATARTIK
Untuk obstipasi
1 Bisakodil Bisakodil Bisacodyl Laxana Laxacod Dulcolax Bisakodil Stolax Dulcolax Infant Bisakodil Dulcolax Adult
tab 5 mg
NOVE IFAR GALE AVEN
317 347 R Maks : 15 tab/kasus 800 950 supp 5 mg
SANB AVEN
6.875 R Maks : 3 supp/kasus 14.000
AVEN
supp 10 mg 14.100 R Maks : 3 supp/kasus
2 Komb. : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein
Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg Kompolax Laxadine
sir, btl 60 ml
IFAR GALE
10.000 R Maks : 1 btl/kasus 25.000
127
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
128
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung
3 Laktulosa
2 3 - O B A T S A L U R A N C E R N A
Laktulosa Extralac Laktulosa Duphalac 23.7
CATATAN
KIFA
sir 10 g/15 ml, btl 120 ml 42.000 R Maks : 1 btl/kasus
ABBT
sir 10 g/15 ml, btl 200 ml 56.988 R Maks : 1 btl/kasus
OBAT SALURAN CERNA LAIN
Hanya untuk Hepatitis kolestasis
1 Asam Ursodeoksikolat Asam Ursodeoksikolat Ursodeoxycholic acid Urdahex
kaps 250 mg
NOVE DANK
Untuk : 1. Episode akut colitis ulcerative 2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida.
2 Mesalazine
Mesalazine Salofalk 250 Mesalazine Salofalk 500
DAVA
tab 250 mg 4.350 R Maks : 90 tab/bln
DAVA
tab 500 mg 11.500 R Maks : 90 tab/bln
Untuk : 1. Episode akut colitis ulcerative 2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida.
3 Budesonid
Budesonide Budenofalk
3.696 R Maks : 90 kaps/bln 4.767
DAVA
kaps 3 mg 21.800 R Maks : 3 kaps/hari, pemberian selama 8 minggu
■
KELAS TERAPI 24 24.1
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA 1 Aminofilin Aminofilin Erphafillin Aminofilin Aminophylline
tab 200 mg
ERLI
130 inj 24 mg/ml, amp 10 ml
ETHI
5.632
2 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Sulfate Salbutamol Salbutamol Grafalin 2 Salbron Salbutamol Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbron
sir 2 mg/5 ml, btl 100 ml
INFA
tab 2 mg
KIFA GRAF DANK
86 100 180 tab 4 mg
MOLA KIFA GRAF DANK
Salbutamol
Dipsamol Ventolin Inhaler CFC Free
4.400
DIPA GLAX
79 86 120 200 inh 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis 55.000 Hanya untuk : 102.000 1. Serangan asma akut 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) a) Asma persisten ringansedang, SOPT R Maks : 1 tbg/bln b) Asma persisten berat dan PPOK R Maks : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
129
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
130
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Salbutamol Ferbulin Ventolin Nebules
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
FERR GLAX
CATATAN
cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml 6.160 Hanya untuk : 9.600 1. Serangan asma akut 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
3 Teofilin Teofilin Bronsolvan Teofilin Retaphyl SR
tab 150 mg
KALB
KIFA
320 tab SR 300 mg 1.983 R Maks : 30 tab/bln
4 Budesonid Budesonid Pulmicort 0,25
Budesonid Pulmicort 0,5
ASCA
ASCA
Budesonid
Obucort Swinghaler
OTSU
cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml 11.500 Hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari. Selanjutnya 2 resp/hari
cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml 16.000 Hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari. Selanjutnya 2 resp/hari serb inh 200 mcg/dosis, tbg 200 dosis 138.000 Tidak untuk serangan asma akut 1. Asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg/bln 2. Asma persisten berat R Maks : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
5 Komb : Budesonid, Formoterol
Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg Symbicort 80
Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg Symbicort 160
ASCA
ASCA
Fenoterol HBr
BOEH
aerosol 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis 99.750 R Maks : 1 tbg/bln
Tidak untuk maintenance terapi asma
7 Flutikason Propionat Flutikason Propionat Flixotide Nebules
serb inh 160/45 mcg, turbuhaler 60 dosis 210.000 1. Untuk maintenance pasien asma - Asma persisten ringansedang R Maks : 2 turbuhaler/bln - Asma persisten berat R Maks : 3 turbuhaler/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat
Hanya untuk serangan asma akut
6 Fenoterol HBr
Berotec MDI
serb inh 80/45 mcg, turbuhaler 60 dosis 152.000 Untuk maintenance pasien asma 1. Asma persisten ringansedang R Maks : 2 turbuhaler/bln 2. Asma persisten berat R Maks : 3 turbuhaler/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
GLAX
cairan inh 0,5 mg/dosis, nebules 1 dosis (2 ml) 18.757 R Maks : hari pertama maks 5 nebules/hari. Selanjutnya 2 nebules/hari
131
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
132
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Tidak diberikan pada kasus asma akut
8 Komb : Flutikason Propionat, Salmeterol Xinafoat Komb : Flutikason Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoat 25 mcg Seretide Inhaler 50 Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Seretide Diskus 100 Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Seretide Diskus 250 Komb : Flutikason Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Seretide Diskus 500
GLAX
cairan inh 50 mcg/dosis, kanister 120 dosis 131.300 R Maks : 1 kanister/bln
GLAX
serb inh 100 mcg/dosis, diskus 60 dosis 145.336 R Maks : 1 diskus/bln
GLAX
serb inh 250 mcg/dosis, diskus 60 dosis 162.953 R Maks : 1 diskus/bln
GLAX
serb inh 500 mcg/dosis, diskus 60 dosis 177.045 Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 diskus/bln
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang
9 Ipratropium Br
Ipratropium Br
Atrovent Ipratropium Br Atrovent Solution
CATATAN
BOEH
aerosol 20 mcg/dosis, kanister 200 dosis 108.650 R Maks : 1 kanister/bln cairan inh 0,025%, btl 20 ml
BOEH
206.170
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Hanya untuk : 1. Serangan asma akut 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
10 Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat
Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Velutine Plus Farbivent Combivent UDV
Daftar Obat I
NOVE PRAT BOEH
cairan inh, vial 2,5 ml 6.500 R Maks : Hari pertama maks 9.405 8 vial/hari. Selanjutnya maks 10.556 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
11 Komb : Ipratropium Br, Fenoterol HBr Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 mg Berodual
BOEH
1. Tidak untuk initial treatment 2. Hanya diberikan jika obat asma lini 1 dan 2 tidak memberikan hasil yang memuaskan (LABACS)
12 Montelukast Sodium
Montelukast Sodium Rymont Singulair
aerosol, kanister 200 dosis 131.250 R Maks : 1 kanister/bln
tab 10 mg
NOVE TMIN
5.000 R Maks : 30 tab/bln 6.662
133
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
134
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
1. Diberikan untuk asma alergi yang sudah berat dan sudah tidak respon dengan pemberian obat steroid lain, dan 2. Hanya untuk kasus rawat inap, resiko anafilaksis, dan 3. Sebelum pemberian harus dilakukan skrining TB, infeksi saluran nafas dan lain sebagainya, dan 4. Pemeriksaan IgE wajib dilakukan, dan 5. Tidak untuk anak < 12 tahun.
13 Omalizumab
Omalizumab Xolair
CATATAN
NOVA
serb inj 150 mg, vial 4.191.771 R Maks : 375 mg/pemberian
14 Procaterol Procaterol Meptin
Procaterol Meptin Mini Procaterol Meptin Procaterol Meptin Inhalation Solution 0,3 Procaterol Meptin Inhalation Solution 0,5
OTSU
OTSU
tab 25 mcg 2.100 R Maks : 2 tab/hari
OTSU
tab 50 mcg 3.500 R Maks : 2 tab/hari
OTSU
cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml 7.900 Hanya untuk asma akut derajat sedang
OTSU
cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml 7.900 Hanya untuk asma akut derajat sedang
Procaterol
Meptin Swinghaler
sir 5 mcg/ml, btl 60 ml 45.000 Hanya untuk : 1. Asma bronkhial 2. Bronkhitis akut dan kronik 3. Emfisema Paru R Maks : 1 btl/kasus
OTSU
serb inh 10 mcg/dosis, tbg 200 dosis 133.000 R Maks : 1 tbg/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
15 Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat Molasma Terbutalin Sulfat Bricasma Terbutalin Sulfat Bricasma Respules
tab 2,5 mg
MOLA
ASCA
ASCA
Terbutalin Sulfat
Bricasma Turbuhaler
24.2
ASCA
140 inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml 17.000 R Maks : 4 amp/hari cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml 8.750 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 resp/hari. Selanjutnya maks 4 resp/hari. Kasus di ICU maks 10 resp/hari serb inh 0,5 mg/dosis, turbuhaler 100 dosis 92.000 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 turbuhaler/bln
PPOK 1 Indacaterol Indacaterol
Onbrez Breezhaler
NOVA
kaps 150 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler 489.600 R Maks : 1 paket/bln
NOVA
kaps 300 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler 489.600 R Maks : 1 paket/bln
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol dengan pemberian Indacaterol tunggal
2 Komb : Indacaterol maleat, Glikopironium Br Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 50 mcg Ultibro Breezhaler
NOVA
kaps, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler 719.000 R Maks : 1 paket/bln
135
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
136
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
3 Olodaterol
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
Olodaterol
Striverdi Respimat
BOEH
cairan inh 2,5 mcg, cartridge 30 dosis 584.327 R Maks : 1 cartridge/bln
BOEH
kaps 18 mcg, paket 10 kaps dan 1 alat handihaler 222.468 R Maks : 3 paket/bln
4 Tiotropium Br Tiotropium Br
Spiriva Handihaler Tiotropium Br
Spiriva Respimat
cairan inh 5 mcg/dosis, cartridge 30 dosis
BOEH
657.200 Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol dengan pemberian Olodaterol tunggal
5 Komb : Tiotropium Br, Olodaterol
Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg Spiolto Respimat 24.3
BOEH
cairan inh, cartridge 30 dosis 760.000 R Maks : 1 cartridge/bln
ANTITUSIF 1 Kodein Kodein Codein Codikaf Kodein Codein Codikaf Kodein Codein Codikaf
tab 10 mg
KIFA KIFA
685 866 tab 15 mg
KIFA KIFA
1.234 1.444 tab 20 mg
KIFA KIFA
1.624 1.716
■
KELAS TERAPI 24.4
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
EKSPEKTORAN 1 Ambroksol HCl Ambroksol HCl Brommer 30 Molapect Ambroxol
tab 30 mg
MERS MOLA NOVE
165 165 200
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Obat Batuk Hitam (O.B.H.) OBH 100 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) OBH 200 24.5
IKAP
sir, btl 100 ml 5.400 R Maks : 1 btl/kasus
IKAP
sir, btl 200 ml 6.600 R Maks : 1 btl/kasus
SURFAKTAN
Hanya untuk Idiopathic Respiratory Distress Syndrome (IRDS) pada neonatus
1 Beractant
Beractant Survanta
inj 25 mg/ml, vial 8 ml
ABBT
Untuk kasus neonatal Respiratory Distress Syndrome (RDS)
2 Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) Alveofact
4.264.605
DEXA
inj 54 g, vial 1,2 ml 3.753.750 R Maks : 1 vial/kasus
137
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
138
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
KELAS TERAPI 24.6
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
MUKOLITIK 1 Erdostein Erdostein
Vestein Mucotein DS Erdostein Vestein Vostrin Mucotein
sir kering 175 mg/5 ml, btl 60 ml
KALB COMB
26.500 R Maks : 3 btl/kasus 27.104 kaps 300 mg
KALB NOVE COMB
2.750 2.850 R Maks : 15 tab/kasus 4.114
2 N-Asetilsistein N-Asetilsistein Acetylcystein Acetylcysteine Simucil 200
kaps 200 mg
INFA NOVE MERS
N-Asetilsistein
24.7
Enasil
FERR
N-Ace
PRAT
825 880 900 cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml 25.000 Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 36.575 R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari
OBAT SALURAN NAPAS LAIN 1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na sitrat, Mentol Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Ikadryl
IKAP
sir, btl 100 ml 10.000 R Maks : 1 btl/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
2 Komb : Dekstrometorfan HBr, Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na Sitrat, Mentol Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Sanadryl DMP
2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S
SANB
sir, btl 120 ml 15.000 R Maks : 1 btl/kasus
SANB
sir, btl 120 ml 14.850 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, K Guaiacolsulfonat, Na Sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Sanadryl EXP 25 -
VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Folat Asam Folat Starfolat Asam Folat Anelat
139
tab 0,4 mg
DEXA
176 tab 1 mg
IFAR
141
2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
140
2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 keatas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
2 Calcitriol
Calcitriol Oscal
Calcitriol Oscal Kolkatriol Forte
CATATAN
DANK
kaps lunak 0,25 mcg 3.691 R Maks : 1. Anak-anak 1 x 1 kaps, maks 30 kaps/bln 2. Dewasa 1 x 2 kaps, maks 60 kaps/bln
DANK PHAP
kaps lunak 0,5 mcg 5.966 R Maks : 1 kaps/hari, maks 30 7.975 kaps/bln
NOVE
kaps lunak 400 IU 1.463 R Maks : 1 kaps/hari
IFAR
tab kunyah 217 R Maks : 30 tab/bln
3 Colecalciferol Colecalciferol Teorol 4 Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat, Colecalciferol Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 200 IU Calcifar Plus
Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 200 IU Cavit D3 MERC
tab 1.877 R Maks : 30 tab/bln
5 Kalsium Laktat Kalsium Laktat Calcium Lactate Lanakalk Prokalk
tab 500 mg
KIFA LAND GRAF
187 209 210
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
6 Vitamin B1 (Tiamin HCl) Vitamin B1 (Tiamin HCl) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 (Tiamin HCl) Vitamin B1 Vitamin B1 (Tiamin HCl) Tiamin HCl
tab 50 mg
KIFA
136
tab 100 mg
KIFA
190
inj 100 mg/ml, amp 1 ml
APTK
1.188
7 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Piridoksin HCl (Vitamin B6) Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin B6
tab 10 mg
KIFA
123
inj 100 mg/ml, amp 1 ml
IKAP
1.430
8 Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B12
tab 50 mcg
KIFA
88
9 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Vitamin B Complex Daneuron
tab
KIFA HEXP
123 385
141
2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
142
2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
10 Komb : Vitamin B1, B6, B12
Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg Molaneuron MOLA Nutralix IFAR Grahabion GRAF Neurosanbe SANB Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5.000 mcg Zyfort Sohobion 5000 Neurosanbe Neurobion 5000
tab
396 580 R Maks : 30 tab/bln 660 950
inj, amp 3 ml
NOVE ETHI SANB MERC
4.428 5.000 5.324 9.100
11 Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin C
tab 50 mg
KIFA
116
tab 100 mg
KIFA
110
tab 250 mg
KIFA
163
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
12 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6, Vit. B12 Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6 5 mg, Vit. B12 4 mg Surbex T
2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L
ABBT
tab 1.430 R Maks : 30 tab/bln
SANB
sir, btl 60 ml 22.000 R Maks : 1 btl/kasus
13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit, L-Lisin HCl Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin Elkana
143
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
144
2 5 - V I T A M I N D A N M I N E R A L
2 6 - O B A T P E N Y A K I T N E U R O D E G E N E R A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
14 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca laktat, Copper, Iodine, NaF Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg Obimin AF 26 -
tab
DAVA
1.100
OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 1 Donepezil HCl Donepezil HCl Donepezil Aricept 5
Donepezil HCl Aricept Evess 10
NOVE EISA
EISA
tab 5 mg 5.940 R Maks : 1 tab/hari. 11.000 Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3 bulan tab dispersible 10 mg 19.099 R Maks : 1 tab/hari Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3 bulan
■
KELAS TERAPI 27 27.1
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMUNOSUPRESAN
1. Hanya Diberikan untuk Crohn’s Diseases dan Psoriasis artritis. 2. Hanya diberikan setelah gagal atau tidak respon terhadap terapi konvensional. 3. Hanya diresepkan oleh Konsultan GastroenterologiHepatologi (KGEH), Konsultan Reumatologi dan Dokter Spesialis Kulit Konsultan Imunologi. 4. Harus dilakukan penyaring risiko efek samping dan infeksi misalnya riwayat TB, Hepatitis dan HIV.
1 Adalimumab
Adalimumab Humira
inj 40 mg, pfs 0,8 ml
ABBT
7.078.500 Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi
2 Basiliximab
Basiliximab Simulect
serb inj 20 mg, vial
NOVA
18.000.000 R Maks : 2 vial/kasus (1 vial
diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi). Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
3 Everolimus
Everolimus Certican
tab 0,25 mg
NOVA
19.100
145
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
146
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Everolimus Certican
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
tab 0,50 mg
NOVA
34.800 Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
4 Mikofenolat Morfetil
Mikofenolat Morfetil Mikofenolat Morfetil
tab 500 mg
APTK
22.597 1. Untuk profilaksis penolakan transplantasi akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal allogenik 2. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan siklosporin dan kortikosteroid
5 Mikofenolat Sodium
Mikofenolat Sodium Myfortic
Mikofenolat Sodium Myfortic
NOVA
tab 180 mg 11.900 R Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi
NOVA
tab 360 mg 23.200 R Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
6 Siklosporin
Siklosporin Cipol - N Siklosporin Sandimmun Neoral Siklosporin Sandimmun Neoral
CATATAN
OTTO
lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml 2.600.000 Hanya untuk anak kaps lunak 25 mg
NOVA
17.136 kaps lunak 100 mg
NOVA
58.650
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Takrolimus Prograf XL 0,5 Takrolimus Prograf 1 Takrolimus Prograf XL 1
ASTE
kaps 0,5 mg 17.000 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
ASTE
kaps XL 0,5 mg 15.400 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
ASTE
kaps 1 mg 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
ASTE
kaps XL 1 mg 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
1. Hanya untuk psoriasis berat yang tidak respon terhadap obat psoriasis lini 1 dan 2 2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter Spesialis Kulit (konsultan) Imunologi
8 Ustekinumab
Ustekinumab Stelara 27.2
CATATAN
1. Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 2. Pencegahan dan pengobatan penolakan organ hati setelah transplantasi
7 Takrolimus
Takrolimus Prograf 0,5
Daftar Obat I
serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml
JOHN
19.250.000
ANTIHORMON
Untuk terapi metastatic Castration
1 Abirateron
Resistant Prostate Cancer
(mCRPC) dikombinasi dengan prednison atau prednisolon Abirateron Zytiga
JOHN
tab 250 mg 342.833 R Maks : 4 tab/hari, (risk sharing dikombinasi dengan prednison 1+1, MI 1 atau prednisolon box dan JOHN 1 box)
147
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
148
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
2 Anastrozole
Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif
Anastrozole Anamidex Bracer Arimidex 3 Exemestan
tab 1 mg
Exemestan Aromasin
IKAP FERR ASCA
PFIZ
15.400 33.125 R Maks : 30 tab/bln 47.000 Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif tab 25 mg 46.000 R Maks : 30 tab/bln
4 Goserelin Asetat Goserelin Asetat Zoladex 3,6
Goserelin Asetat Zoladex LA 10,8
ASCA
ASCA
inj 10,8 mg, syringe 3.800.000 Untuk kanker prostat R Maks : 1 pfs/3 bln
Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif
5 Letrozol
Letrozol Aromara Femaplex Lebrest Letraz Femara
inj 3,6 mg, syringe 1.410.000 1. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R Maks : 1 pfs/bln 2. Untuk endometriosis R Maks : 1 pfs/bln, selama 6 bulan pengobatan.
tab 2,5 mg
IKAP DIPA FERR KALB NOVA
8.600 14.000 14.300 R Maks : 30 tab/bln 14.500 41.580
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
6 Leuprorelin Asetat Leuprorelin Asetat Tapros 1,88
Leuprorelin Asetat Endrolin Tapros
Leuprorelin Asetat Eligard
Leuprorelin Asetat Tapros 3M Depot
Leuprorelin Asetat Eligard
TAKE
KALB TAKE
ASTE
TAKE
ASTE
serb inj 1,88 mg, vial 884.000 Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma uteri R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan pengobatan. inj 3,75 mg, vial 785.400 1. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan 1.322.500 pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R Maks : 1 vial/bln 2. Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma uteri R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan pengobatan. serb inj 7,5 mg, syringe 1.121.285 1. Untuk Advanced Hormone Dependent Prostate Cancer . 2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. R Maks : 1 syringe/bln serb inj 11,25 mg,vial 3.705.000 1. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif 2. Untuk kanker prostat R Maks : 1 vial/3 bln, selama 6 bulan pengobatan. serb inj 22,5 mg, syringe 3.251.622 1. Untuk Advanced Hormone Dependent Prostate Cancer . 2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. R Maks : 1 syringe/3 bln
149
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
150
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
7 Medroksi Progesteron Asetat
Medroksi Progesteron Asetat Provera
tab 100 mg
PFIZ
13.100 Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif
8 Tamoksifen
Tamoksifen Tamofen 27.3
KALB
tab 10 mg 2.933 R Maks : 60 tab/bln
SITOTOKSIK
Untuk : 1. Hiperkalsemia akibat keganasan 2. Metastase tulang
1 Asam Ibandronat
Asam Ibandronat Bonevell
NOVE
inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml 731.500 R Maks : 1 vial/bln
Untuk : 1. Hiperkalsemia akibat keganasan 2. Metastase tulang
2 Asam Zoledronat
Asam Zoledronat Zolenic Asam Zoledronat Zometa
NOVE
NOVA
inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml 679.250 R Maks : 1 vial/bln inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml 2.000.000 R Maks : 1 btl/bln
Untuk leukemia limfoblastik akut
3 Asparaginase Asparaginase Leunase
serb inj 10.000 IU, vial
WIDA
2.486.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Bendamustin HCl Fonkomustin Ribomustin
FERR
FERR JOHN
APTK
Bicalutamide Casodex 150
serb inj 100 mg, vial 2.860.000 R Maks : 4.606.660 - CLL : 150 mg/m2 BSA (risk sharing - NHL : 120 mg/m2 BSA 2+1, MI 2 vial dan JOHN 1 vial)
inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml 4.659.587 R Maks : 12 x pemberian
Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
6 Bicalutamide
Bicalutamide Diproca Bicastra Casodex 50
serb inj 25 mg, vial 935.000 R Maks : - CLL : 150 mg/m2 BSA - NHL : 120 mg/m2 BSA
Untuk kanker kolorektal metastatik
5 Bevacizumab
Bevacizumab Bevacizumab
CATATAN
1. Chronic Lymphocytic Leukaemia (CLL) stadium B dan C. 2. Non-Hodghkins Lymphoma (NHL) yang sudah tidak respon dengan pemberian regimen yang mengandung Rituximab.
4 Bendamustin HCl
Bendamustin HCl Fonkomustin
Daftar Obat I
tab 50 mg
DIPA FERR ASCA
25.000 38.948 R Maks : 30 tab/bln 77.000
ASCA
tab 150 mg 122.500 R Maks : 30 tab/bln
151
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
152
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Untuk Squamous Cell Carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Lymphoma (NHL), plerodesis
7 Bleomisin
Bleomisin Bleocin
serb inj 15 mg, vial
KALB
serb inj 3,5 mg, vial
FERR 4.000.000 JOHN 10.971.000 (risk sharing R Maks : 1,3 mg/m2/dosis, 3+1, MI maks 8x pemberian 3 vial dan JOHN 1 vial) Untuk kanker saluran cerna dan payudara
9 Capecitabine
Capecitabine Binecap Taceral
385.000 Untuk Multiple Myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line )
8 Bortezomib
Bortezomib Fonkozomib Velcade
CATATAN
FERR KALB
tab 500 mg 24.500 R Maks: 2500 mg/m2/hari 25.500 selama 2 minggu
10 Carboplatin Carboplatin Carboplatin Carboplatin Kemobotin Carboplatin Carboplatin Carboplatin Kemobotin
inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml
FERR DANK OTTO
177.500 R Maks: Tergantung AUC 188.000 (Area Under the Curve) 192.500 inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml
FERR DANK OTTO
374.500 R Maks: Tergantung AUC 450.000 (Area Under the Curve) 550.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
Hanya untuk : 1. Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positive (normal) 2. Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
11 Cetuximab
Cetuximab Erbitux
Daftar Obat I
inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml MERC 3.850.000 R Maks : 12x pemberian (risk sharing 2 : 1, MI siklus 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 dan MERC siklus 3, 6, 9, 12)
12 Cisplatin Cisplatin Cisplatin
Cisplatin Cisplatin
DANK
serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml 29.000 R Maks : 100 mg/m2/hari setiap 3 minggu
DANK
serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml 124.500 R Maks : 100 mg/m2/hari setiap 3 minggu
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
13 Citarabin
Citarabin DBL Cytarabin
TEMP
inj 100 mg/ml, vial 10 ml 770.400 R Maks : 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
14 Dakarbazin
Dakarbazin Dacarbazine Medac DBL Dacarbazine
serb inj 200 mg, vial
DIPA TEMP
360.000 481.949
153
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
154
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Untuk leukemia akut
15 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin
inj 20 mg/4 ml, vial 4 ml
NOVE
Docetaxel Docetaxel Taceedo 20 Taxotere
Docetaxel Docetaxel
Docetaxel Brexel TM
Docetaxel Docetaxel Taceedo 80 Taxotere
374.220 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat
16 Docetaxel
Docetaxel Brexel TM
CATATAN
KALB
SANB KIFA AVEN
FERR
KALB
SANB KIFA AVEN
inj 10 mg/ml, vial 2 ml 522.500 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml 1.100.000 R Maks : 1.190.000 - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. 1.200.000 - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 20 mg/ml, vial 1 ml 513.300 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 10 mg/ml, vial 8 ml 1.595.000 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml 3.250.000 R Maks : 4.120.000 - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. 4.350.000 - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu.
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Docetaxel Docetaxel
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
FERR
Daftar Obat I
CATATAN
inj 80 mg/4 ml, vial 4 ml 1.540.000 R Maks : - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu.
17 Doksorubisin Doksorubisin Doxotil Doxorubicin HCl Kemodoxin Naprodox Doxorubicin HCl Doksorubisin Doxotil Doxorubicin HCl Kemodoxin Doxorubicin HCl Naprodox
inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml
DIPA DANK OTTO KIFA SANB
55.000 57.500 R Maks : Dosis kumulatif 68.750 maks (seumur hidup): 500 69.000 mg/m2 70.000 inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml
DIPA DANK OTTO SANB KIFA
250.000 265.000 R Maks : Dosis kumulatif 269.500 maks (seumur hidup): 500 275.000 mg/m2 290.000
18 Epirubicin Epirubicin Ciazil Kemopirin 4-Epeedo-10 Epirubicin HCl Epirubicin Epirubicin HCl Ciazil Kemopirin 4-Epeedo-50
inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml
DIPA OTTO KIFA SANB
inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml
SANB DIPA OTTO KIFA
440.000 440.000 R Maks : Dosis kumulatif 495.000 maks 750 mg/m2 680.000 Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya
19 Erlotinib
Erlotinib Erlotinib
125.000 132.000 R Maks : Dosis kumulatif 160.000 maks 750 mg/m2 160.000
APTK
tab 100 mg 555.000 R Maks : 30 tab/bln
155
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
156
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Erlotinib Erlotinib
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
APTK
NOVE
Everolimus Afinitor
NOVA
tab 5 mg 797.313 R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun
NOVA
tab 10 mg 1.063.082 R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun
Hanya untuk kasus Beta- Cell Chronic Lymphocytic Leukaemia (BCLL)
22 Fludarabin
Fludarabin Fludara Oral
inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml 103.675 R Maks : 100 mg/m2/hari selama 3-5 hari 1. Hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain 2. Hanya untuk kanker payudara post menopause yang telah resisten atau recurrent dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole 3. Neuroendokrin Tumor pada pankreas (p-NET) yang sudah progresif, tidak dapat dioperasi atau telah mengalami metastase
21 Everolimus
Everolimus Afinitor
tab 150 mg 560.000 R Maks : 30 tab/bln
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor , retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
20 Etoposid
Etoposid Etopul
CATATAN
AVEN
tab 10 mg 365.000 R Maks : 40 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut setiap 28 hari
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Fludarabin Fludara IV LYO
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
AVEN
KALB
ASCA
Gemcitabin Gemedac Gemtan Gemcikal Fonkogem 1000 Gemcitabine
tab 250 mg 535.000 R Maks : 30 tab/bln
serb inj 200 mg, vial
OTTO DIPA KALB FERR SANB
215.000 220.000 220.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu 319.999 375.000 serb inj 1.000 mg, vial
DIPA OTTO KALB FERR SANB
900.000 945.000 990.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu 1.000.000 1.000.000
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
26 Hidroksi Urea
Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac
inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml 44.000 R Maks : 1.000 mg/m2/hari, selama 7 hari
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
25 Gemcitabin
Gemcitabin Gemtan Gemedac Gemcikal Fonkogem 200 Gemcitabine
serb inj 50 mg, vial 1.820.000 R Maks : 25 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut setiap 28 hari
Hanya untuk pengobatan naif pada pasien NSCLC yang telah mendapat atau yang tidak cocok dengan kemoterapi
24 Gefitinib
Gefitinib Iressa 250
CATATAN
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks
23 Fluorourasil
Fluorourasil Curacil
Daftar Obat I
DIPA
kaps 500 mg 6.500 R Maks : 40 mg/kg BB/hari selama 30 hari
157
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
158
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Diberikan bersama Mesna
27 Ifosfamid Ifosfamid Holoxan 500
Ifosfamid Holoxan 1.000
Ifosfamid Holoxan 2.000
TMIN
serb inj 500 mg, vial 895.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu
TMIN
serb inj 1.000 mg, vial 1.700.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu
TMIN
serb inj 2.000 mg, vial 3.181.290 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu Diindikasikan pada: 1. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif 2. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif 3. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
28 Imatinib Mesilat
Imatinib Mesilat Glivec
Imatinib Mesilat Glivec
NOVA
NOVA
tab 100 mg 211,000 R Maks : 120 tab/bln (risk sharing 1+3, MI 1 box dan NOVA 3 box) tab 400 mg 885.000 R Maks : 120 tab/bln (risk sharing 1+3, MI 1 box dan NOVA 3 box)
Untuk kanker saluran cerna
29 Irinotecan HCl Irinotecan HCl Irinotecan HCl Campto
CATATAN
inj 40 mg/2 ml, vial 2 ml
SANB PFIZ
740.000 750.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Irinotecan HCl Campto Irinotecan HCl
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
PFIZ SANB
1.700.000 1.725.000 Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml
FERR DANK NOVE
67.000 82.000 82.005 Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH (+) dan dikombinasi dengan capecitabine atau letrozol.
31 Lapatinib Ditosilat
Lapatinib Ditosilat Tykerb
tab 250 mg
NOVA
81.500 Untuk Multiple Myeloma
32 Melphalan Melphalan Alkeran
tab 2 mg
GLAX
12.000 1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan 2. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
33 Metotreksat
Metotreksat Metotreksat
CATATAN inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml
30 Kalsium Folinat
Kalsium Folinat Calcium Folinate Leucovorin Calcium Novorin
Daftar Obat I
APTK
inj 5 mg/ml, vial 1 ml 38.500 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
159
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
160
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Metotreksat Methotrexate Kemotrexate Methotrexate
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml
DANK OTTO SANB
Nilotinib Tasigna
NOVA
NOVA
Oxaliplatin Oxaliplatin Oxaliplatin Belloxa
kaps 150 mg 285.656 R Maks : 120 kaps/bln (risk sharing 1+2, MI 1 box dan NOVA 2 box) kaps 200 mg 380.875 R Maks : 120 kaps/bln (risk sharing 1+2, MI 1 box dan NOVA 2 box)
Untuk kanker saluran cerna
35 Oxaliplatin Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin Belloxa Oxaliplatin Oxaliplatin
36.960 40.000 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari 44.550
Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukaemia (CML) dengan hasil Kromosom Philadelphia (+) atau BCR-ABL (+) yang resisten atau intoleran terhadap imatinib
34 Nilotinib
Nilotinib Tasigna
CATATAN
serb inj 50 mg, vial
KALB DIPA OTTO SANB TEMP
467.500 625.000 645.000 R Maks : 12x pemberian 1.430.000 1.567.500 serb inj 100 mg, vial
DIPA TEMP OTTO
2.400.000 2.439.499 R Maks : 12x pemberian 2.450.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Daftar Obat I
CATATAN
36 Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 30 Napro-Tax
inj 30 mg/5 ml, vial 5 ml
DANK SANB FERR KIFA
Paclitaxel
Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 100 Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 300
inj 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml
DANK SANB FERR
605.000 R Maks : 175 mg/m2/kali 925.000 setiap 3 minggu 1.000.000
DANK FERR
inj 300 mg/50 ml, vial 50 ml 1.610.000 R Maks : 175 mg/m2/kali 2.950.000 setiap 3 minggu
Hanya untuk Renal Cell Carcinoma (RCC)
37 Pazopanib
Pazopanib Votrient Pazopanib Votrient
NOVA
tab 200 mg 140.000 R Maks : 60 tab/bln
NOVA
tab 400 mg 280.000 R Maks : 60 tab/bln
Hanya untuk kasus Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase
38 Pemetrexed
Pemetrexed Alimta
Pemetrexed Alimta
ELLY
serb inj 100 mg, vial 3.550.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari pertama setiap 21 hari
ELLY
serb inj 500 mg, vial 13.950.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari pertama setiap 21 hari
Untuk semua jenis Lymphoma Malignum Non-Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)
39 Rituximab
Rituximab Rituximab
235.000 275.000 R Maks : 175 mg/m2/kali 370.000 setiap 3 minggu 385.000
APTK
inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml 3.058.000 R Maks : 8x pemberian
161
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
162
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Rituximab Rituximab
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
APTK
inj 500 mg/50 ml, vial 50 ml 15.290.000 R Maks : 8x pemberian
1. Untuk kasus Myelofibrosis 2. Penegakan diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan sumsum tulang (biopsi) 3. Hanya boleh diresepkan oleh KHOM
40 Ruxolitinib
Ruxolitinib Jakavi Ruxolitinib Jakavi Ruxolitinib Jakavi
tab 5 mg
NOVA
590.000 tab 15 mg
NOVA
1.190.000 tab 20 mg
NOVA
1.190.000 Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
41 Siklofosfamid
Siklofosfamid Siklofosfamid Siklofosfamid Cyclovid Cyclophosphamide Endoxan Siklofosfamid Cyclovid Endoxan Siklofosfamid Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan
CATATAN
tab 50 mg
APTK
5.186 serb inj 200 mg, vial
NOVE DANK TMIN
82.500 93.500 R Maks : 750 mg/m2 98.000 serb inj 500 mg, vial
NOVE TMIN
206.250 R Maks : 750 mg/m2 230.000 serb inj 1.000 mg, vial
DANK NOVE TMIN
269.500 309.375 R Maks : 750 mg/m2 315.000
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
BAYR
Temozolomid Temodal 100
MSDI
MSDI
kaps 20 mg 249.227 R Maks : - Loading Dose : 75 mg/m2/ hari selama 42 hari - Fase Lanjutan : maks 6 siklus Siklus 1 : 150 mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200 mg/m2/ hari selama 5 hari kaps 100 mg 1.199.819 R Maks : - Loading Dose : 75 mg/m2/ hari selama 42 hari - Fase Lanjutan : maks 6 siklus Siklus 1 : 150 mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200 mg/m2/ hari selama 5 hari
1. Untuk MBC (Metastase Breast Cancer ) dengan pemeriksaan HER 2 positif tiga (+++) 2. Hati-hati efek kardiovaskular
44 Trastuzumab
Trastuzumab Herzemab
tab 200 mg 294.809 R Maks : 120 tab/bln
Hanya untuk Glioblastoma Multiforme (GBM)
43 Temozolomid
Temozolomid Temodal 20
CATATAN
Hanya untuk : 1. Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC) 2. Renal Cell Carcinoma (RCC)
42 Sorafenib Tosilat
Sorafenib Tosilat Nexavar
Daftar Obat I
KALB
inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml 9.804.000 R Maks : 14x pemberian
163
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
164
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Hanya untuk Lymphoma Malignum Hodgkins , kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma ), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma
45 Vinblastin
Vinblastin DBL Vinblastine 10
TEMP
inj 1mg/ml, vial 10 ml 499.999 R Maks : 2 minggu sekali atau 12x pemberian selama 6 bulan
Untuk leukimia, Lymphoma Non-Hodgkins (LNH), Rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma , osteosarcoma, Throphoblastic ganas dan Multiple Myeloma
46 Vinkristin
Vinkristin Vincristine Kalbe Vincristine Sulfate 1
Vinkristin Vincristine Kalbe Vincristine Sulfate 2
KALB SANB
inj 1 mg/ml, vial 1 ml 55.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 71.500 hari, kecuali untuk leukemia maks 3 tahun
KALB SANB
inj 2 mg/2 ml, vial 2 ml 110.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 118.415 hari, kecuali untuk leukemia maks 3 tahun
Untuk : 1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) 2. Terapi lini 2 pada kanker payudara
47 Vinorelbine
Vinorelbine Vinorelbine Navelbine 10 Vinorelbine Navelbine 50
CATATAN
inj 10 mg/ml, vial 1 ml
FERR TMIN
1.045.000 1.250.000 inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml
TMIN
7.250.000
■
KELAS TERAPI 27.4
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit < 4000/mm3 dan neutrofil < 1500/mm3) 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1 Filgrastim
Filgrastim Leucogen
Filgrastim Neukine
Filgrastim Leukokine
28 -
Daftar Obat I
KALB
inj 300 mcg, vial 1 ml 412.500 R Maks : 1 vial/hari selama 5 hari
SANB
inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml 440.000 R Maks : 1 pfs/hari selama 5 hari
NOVE
inj 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml 523.600 R Maks : 1 vial/hari selama 5 hari
ANALGESIK NARKOTIK 1 Fentanil Fentanil Fentanyl
Fentanil Fentanyl
JOHN
JOHN
inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml 43.577 Untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml 177.188 Untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus
165
2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F 2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
166
2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Fentanil Durogesic
Fentanil Durogesic
Fentanil Durogesic
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
JOHN
JOHN
JOHN
Hidromorfon HCl Jurnista
patch 12 mcg/jam 103.425 Untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 25 mcg/jam 203.175 Untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 50 mcg/jam 360.150 Untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
1. Tidak untuk bayi dan anakanak 2. Tidak untuk nyeri postoperasi akut 3. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat
2 Hidromorfon HCl
Hidromorfon HCl Jurnista
CATATAN
JOHN
tab 8 mg 53.025 R Maks : 30 tab/bln
JOHN
tab 16 mg 72.450 R Maks : 30 tab/bln
3 Morfin sulfat Morfin sulfat Morfin sulfat MST Continus 10
KIFA MBFA
tab 10 mg 1.206 Untuk nyeri kronik berat pada 15.620 kanker R Maks : 60 tab/bln
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Morfin sulfat MST Continus 15
Morfin sulfat MST Continus 30
Morfin sulfat Morfina
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
MBFA
MBFA
KIFA
tab 30 mg 41.470 Untuk nyeri kronik berat pada kanker R Maks : 30 tab/bln inj 10 mg/ml, amp 1 ml 34.050 Hanya untuk : 1. Tindakan anestesi 2. Mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgesik non narkotik. 3. Nyeri pada serangan jantung
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
KIFA
inj 50 mg/ml, amp 2 ml 27.830 R Maks : 2 amp/hari
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
5 Sufentanil
Sufentanil Sufenta
CATATAN
tab 15 mg 22.990 Untuk nyeri kronik berat pada kanker R Maks : 60 tab/bln
4 Petidin HCl
Petidin HCl Clopedin
Daftar Obat I
inj 5 mcg/ml, vial 10 ml
JOHN
234.657
167
2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
168
2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
KELAS TERAPI 29 29.1
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1. Kadar albumin < 2,5 g/dl dan/atau 2. Untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau 3. Untuk kasus ascites karena sirosis
1 Albumin serum normal
Albumin Serum Normal Plasbumin 5
DIPA
Albumin Serum Normal Plasbumin 5
DIPA
Octalbin 5%
KALB
Albumin Serum Normal Plasbumin 20 Human Albumin 20% Biotest Albumin Serum Normal Plasbumin 20 Human Albumin 20% Biotest Zenalb 20 Octalbin 20%
inf 5%, vial 50 ml 345.000 Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar > 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dl R Maks : diberikan selama 24 jam
inf 5%, btl 250 ml 1.100.000 Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar > 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dl 1.100.000 R Maks : diberikan selama 24 jam
inf 20%, vial 50 ml
DIPA KIFA
525.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ 550.000 minggu
inf 20%, btl 100 ml
DIPA KIFA
1.050.000 1.067.000
IKAP KALB
1.100.000 1.355.000
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ minggu
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Albumin Serum Normal Plasbumin 25
Albumin Serum Normal Plasbumin 25 Octalbin 25% Albunorm 25% Albumin Serum Normal Plasbumin 25 Albunorm 25% Albuminar 25% Octalbin 25%
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
DIPA
DIPA KALB SAPH
30 -
inf 25%, vial 20 ml 410.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ minggu
900.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ 902.000 minggu 905.000
inf 25%, vial 100 ml
DIPA SAPH DEXA KALB
1.600.000 1.620.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/ 1.628.000 minggu 1.650.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
DEXA
inf 4%, bag 500 ml 154.000 R Maks : 4 bag/hari maks 2 hari
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
3 Plasma Protein Fraction (Human) Plasma Protein Fraction (Human) Plasmanate
CATATAN
inf 25%, vial 50 ml
2 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Gelafusal
Daftar Obat I
DIPA
inf 5%, btl 250 ml 1.100.000 R Maks : 2.000 ml/tindakan
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Atrakurium Besilat
Atrakurium Besilat Atracurium Besylate NOVE Tramus 25 DEXA Atracurium Hameln COMB
Untuk relaksasi otot pada anestesi
inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml 13.750 R Maks : 4 amp/kasus, kecuali 41.000 kasus tetanus di ICU 41.184
169
2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
3 0 - R E L A K S A N O T O T P E R I F E R D A N P E N G H A M B A T K O L I N E S T E R A S E
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
170
3 0 - R E L A K S A N O T O T P E R I F E R D A N P E N G H A M B A T K O L I N E S T E R A S E 3 1 - I M U N O G L O B U L I N , S E R U M D A N V A K S I N
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Atrakurium Besilat Atracurium Besylate NOVE Tramus 50 DEXA Atracurium Hameln COMB
CATATAN inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml
20.700 R Maks : 2 amp/kasus kecuali 64.000 kasus tetanus di ICU 65.000
2 Eperison HCl Eperison HCl Eperisone HCl 31 31.1
NOVE
tab 50 mg 1.309 R Maks : 3 tab/hari
IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN IMUNOGLOBULIN
Hanya untuk : 1. Kasus GBS (Guillain Barre Syndrome ) dan diagnosis ditegakkan oleh neurologist 2. Penyakit Kawasaki dan diagnosis ditegakkan oleh pediatrik
1 Human Immunoglobulin
Human Immunoglobulin Intratect Gammaraas Human Immunoglobulin Gamunex C
KIFA COMB
DIPA
Immunoglobulin Human Hepatitis B Hepatitis B Immunoglobulin P Behring
inj 10%, vial 10 ml 1.650.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari selama 5 hari
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg (+)
2 Immunoglobulin Human Hepatitis B Immunoglobulin Human Hepatitis B HyperHep B
inj 5%, vial 50 ml 2.625.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari 2.873.750 selama 5 hari
DIPA
inj 110 IU, syringe 0,5 ml 1.650.000 R Maks : 1 syringe/kasus
DEXA
inj 200 IU, pfs 1 ml 1.848.000 R Maks : 1 syringe/kasus
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
31.2
CATATAN
Untuk: 1. Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap 2. Manifestasi tetanus secara klinis
3 Immunoglobulin Human Anti Tetanus
Immunoglobulin Human Anti Tetanus Tetagam P
Daftar Obat I
DEXA
inj 250 IU/ml, pfs 1 ml 196.460 R Maks : 2 amp/kasus
AVEN
inj 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml 189.999 R Maks : 4 dosis/kasus
VAKSIN
171
3 1 - I M U N O G L O B U L I N , S E R U M D A N V A K S I N
1 Vaksin Rabies Vaksin Rabies Verorab 32 -
- L A I N
LAIN - LAIN 1 Air untuk injeksi Air untuk injeksi Otsu Water
inj, amp 25 ml
OTSU
5.500
2 Air untuk irigasi Air untuk irigasi Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap)
inf, btl 1000 ml
WIDA WIDA
19.720 19.720 Hanya untuk phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal
3 Kalsium Asetat
Kalsium Asetat Lenal-Ace
3 2 - L A I N
NHIL
tab 667 mg 864 R Maks : 120 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
172
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
4 Kalsium Karbonat
3 2 - L A I N
Kalsium Karbonat Calporosis D500 Calos
- L A I N
tab 500 mg
MERS PRAT
660 R Maks : 90 tab/bln 688 Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
5 Natrium Fosfat
3 3 - A L A T K E S E H A T A N
Natrium Fosfat Fleet Phosposoda Natrium Fosfat Fleet Enema Fosen 33 -
COMB
lar. oral, btl 45 ml 65.340 R Maks : 1 btl/tindakan lar. rektal, btl 133 ml
COMB PRAT
83.344 R Maks : 1 btl/tindakan 88.825
ALAT KESEHATAN
1. Hanya untuk kasus Osteo Arthritis grade 3 dan 4 2. Diresepkan oleh Rheumathologist
1 Asam Hialuronat
Asam Hialuronat Sinovial Asam Hialuronat Durolane
inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml
DEXA
KALB
444.215 R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi inj 60 mg/3 ml, pfs 3 ml 1.892.000 R Maks : 1 pfs/6 bln/1 lokasi
2 Cu 380 Ag Cu 380 Ag
Nova T
tembaga berbentuk T yang lentur dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 yang distabilkan dengan inti perak
BAYR
223.500 jika tidak masuk dalam paket tindakan operasi
3 Polymeric gel
Polymeric gel Mediclore
gel 5 g, pfs 5 ml
DEXA
1.018.875
Daftar Obat II Obat Manfaat Tambahan
Daftar Obat II
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
4-
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun
1 Deferasiroks
Deferasiroks Exjade
NOVA
tab 250 mg 130.000 R Maks : 10-30 mg/kgBB/hari
Untuk terapi kelasi besi PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang
2 Deferoksamin Metansulfonat
Deferoksamin Metansulfonat Desferal
22 22.1
NOVA
serb inj 500 mg, vial 10 ml 120.000 R Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari
PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis Kesehatan Jiwa dan internist psikosomatis. 2. Hanya untuk kasus : - Panic attack R Maks : 2 minggu/ kasus - Panic disorder R Maks : 30 tab/bln 3. Peresepan dari internist psikosomatis R Maks : 5 hari/bln
1 Alprazolam
Alprazolam Alprazolam Alprazolam
tab 0,5 mg
KIFA OTTO
280 440
175
4 - A N T I D O T U M D A N O B A T L A I N U N T U K K E R A C U N A N
2 2 - P S I K O F A R M A K A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
176
2 2 - P S I K O F A R M A K A
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
Alprazolam Alprazolam Alprazolam 22.3
CATATAN tab 1 mg
KIFA OTTO
425 550
ANTIPSIKOSIS (DO II)
Hanya untuk gangguan bipolar atau skizofrenia
1 Aripiprazol
Aripiprazol Abilify discmelt 10 Aripiprazol Abilify discmelt 15
OTSU
tab siap larut 10 mg 35.500 R Maks : 90 tab/bulan
OTSU
tab siap larut 15 mg 42.000 R Maks : 60 tab/bulan
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
2 Flufenazin
Flufenazin Sikzonoat
inj 25 mg/ml, amp 1 ml
MERS
66.000
3 Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer
Haloperidol Haldol Decanoas
INFA
tab 0,5 mg 93 R Maks : 90 tab/bln
INFA
tab 5 mg 134 R Maks : 90 tab/bln
MERS
JOHN
inj 5 mg/ml, amp 1 ml 11.442 Untuk : 1. Agitasi akut 2. Kasus kedaruratan psikiatri (tidak untuk pemakaian jangka panjang) inj 50 mg/ml, amp 1 ml 100.500 Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R Maks : 1 amp/2 minggu
Daftar Obat II
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
CATATAN
4 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazin Cepezet 100 Klorpromazin Cepezet
tab 100 mg
KIFA MERS
MERS
250 R Maks : 90 tab/bln 330 inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml 4.400 1. Untuk agitasi akut 2. Untuk kasus kedaruratan psikiatri (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran
5 Klozapin
Klozapin Clozapin 25 Clozapine Klozapin Clozapin 100 Clozapine
tab 25 mg
MERS IKAP
1.568 R Maks : 90 tab/bln 1.700 tab 100 mg
MERS IKAP
5.500 R Maks : 90 tab/bln 5.600 1. Hanya untuk agitasi akut pada penderita skizofrenia 2. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
6 Olanzapin
Olanzapin Zyprexa IM
serb inj 10 mg, vial 10 ml
ELLY
1. Hanya untuk skizofrenia 2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian litium atau valproat
7 Quetiapine
Quetiapine Seroquel XR 200
185.000
ASCA
tab XR 200 mg 40.000 R Maks : 30 tab/bln
177
2 2 - P S I K O F A R M A K A
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
178
KELAS TERAPI
Risperidon Persidal 1 Risperidon Risperidone
CATATAN
1. Monoterapi skizofrenia 2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian litium atau valproat
8 Risperidone
2 2 - P S I K O F A R M A K A
2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
NAMA OBAT
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
MERS
tab 1 mg 1.568 R Maks : 60 tab/bln
MERS
tab 2 mg 1.617 R Maks : 90 tab/bln
9 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazine 22.4
tab 5 mg
MERS DAVA
500 563
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Metilpenidat HCl Metilpenidat HCl Prohiper 10
29 29.2
MERS
tab 10 mg 4.950 R Maks : 90 tab/bln
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH (DO II)
Untuk terapi Hemofili A dengan pendarahan. Pemberian dibawah pengawasan ahli hematologi dan/atau ahli penyakit dalam dan anak.
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Faktor VIII (Konsentrat) Koate-DVI 250 IU Haemoctin 250
DIPA KIFA
inj 250 IU, vial 5 ml 950.000 R Maks : 1.400.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
Daftar Obat II
■
KELAS TERAPI
NAMA OBAT Faktor VIII (Konsentrat) Koate-DVI 500 IU Octanate 500
Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin 500
Faktor VIII (Konsentrat) Koate-DVI 1.000 IU
KODE HARGA PABRIK SATUAN (HNA+PPn)
DIPA SAPH
KIFA
DIPA
inj 500 IU, vial 5 ml 1.900.000 R Maks : 1.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
inj 500 IU, vial 10 ml 2.750.000 R Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
inj 1.000 IU, vial 10 ml 3.700.000 R Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar F VIII pasien)
Hanya untuk penderita dengan defisiensi Faktor IX
2 Faktor IX (Konsentrat) Faktor IX (Konsentrat) Octanine F
CATATAN
serb inj 500 IU, vial 5 ml
SAPH
4.620.000
179
2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
180
KODE PERUSAHAAN FARMASI 181
A
B
C
D
E
F
ABBT
=
PT ABBOTT INDONESIA
APTK
=
APOTEK
ASCA
=
PT ASTRAZENECA INDONESIA
ASTE
=
PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
AVEN
=
PT AVENTIS PHARMA
BAYR
=
PT BAYER INDONESIA
BERN
=
PT BERNOFARM
BOEH
=
PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
CAPR
=
PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES
CEND
=
PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
COMB
=
PT COMBINED IMPERIAL PHARMACEUTICALS, INC DISINGKAT PT COMBIPHAR
DANK
=
PT DANKOS FARMA
DAVA
=
PT DARYA-VARIA LABORATORIA, TBK
DEXA
=
PT DEXA MEDICA
DIPA
=
PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
EISA
=
PT EISAI INDONESIA
ELLY
=
PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI UNTUK PRODUK ELI LILLY
ERLA
=
PT ERLANGGA EDI LABORATORIES DISINGKAT PT ERELA
ERLI
=
PT ERLIMPEX
ETHI
=
PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
FERR
=
PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS
FINU
=
PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
FRES
=
PT FRESENIUS KABI INDONESIA
182
G
H
I
J K L
M
N
GALE
=
PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES
GLAX
=
PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
GRAF
=
PT GRAHA FARMA
GSKI
=
PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
HEXP
=
PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
IFAR
=
PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES
IKAP
=
PT IKA PHARMINDO PUTRAMAS
INFA
=
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT INDONESIA FARMA, TBK DISINGKAT PT INDOFARMA (PERSERO), TBK
INFI
=
PT INFION
INTR
=
PT INTERBAT
JOHN
=
PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
KALB
=
PT KALBE FARMA, TBK
KIFA
=
PT KIMIA FARMA (PERSERO), TBK
LAND
=
PT PERTIWI AGUNG
LEOP
=
PT TUNGGAL IDAMAN ABDI UNTUK LEO PHARMA
MBFA
=
PT MAHAKAM BETA FARMA
MERC
=
PT MERCK, TBK
MERS
=
PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
MOLA
=
PT MOLEX AYUS
MSDI
=
PT MERCK SHARP DOHME PHARMA, TBK
NHIL
=
PT NATURAL HILIFE
NLAB
=
PT NATURA LABORATORIA PRIMA
NOVA
=
PT NOVARTIS INDONESIA
NOVE
=
PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
NOVO
=
PT NOVO NORDISK INDONESIA
O
P
S
T
W
OTSU
=
PT OTSUKA INDONESIA
OTTO
=
PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
PFIZ
=
PT PFIZER INDONESIA
PHAP
=
PT PHAPROS, TBK
PRAT
=
PT PRATAPA NIRMALA
PRMS
=
PT PROMOSINDO MEDIKA
SANB
=
PT SANBE FARMA
SAPH
=
PT SATYA ABADI PHARMA
SERV
=
PT SERVIER INDONESIA
SOHO
=
PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
TAKE
=
PT TAKEDA INDONESIA
TANA
=
PT TANABE INDONESIA
TEMP
=
PT TEMPO RX FARMA
TMIN
=
PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
WIDA
=
PT WIDATRA BHAKTI
183
SINGKATAN ISTILAH 184
A
amp
=
ampul
B
btl
=
botol
H
HNA
=
Harga Netto Apotek
inf
=
infus
inh
=
inhalasi
inj
=
injeksi
kaps
=
kapsul
ktk
=
kotak
L
lar
=
larutan
M
maks
=
maksimal
pfs
=
prefilled syringe
PPn
=
Pajak Pertambahan Nilai
resp
=
respules
serb
=
serbuk
sir
=
sirup
supp
=
suppositoria
susp
=
suspensi
tab
=
tablet
tts
=
tetes
I
K
P R
S
T
INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
185
A
Abirateron Acarbose Adalimumab Adefovir dipivoxil Aflibercept Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin Serum Normal Alkohol Allopurinol Alprazolam Alteplase Ambroksol HCl Amfoterisin Amikasin sulfat Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Amoksisilin Ampisilin Anagrelid HCl Anastrozole Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg Antitrombin III Aripiprazol Artemether Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Folat Asam Fusidat Asam Hialuronat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Ursodeoksikolat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asparaginase Atenolol Atorvastatin Atrakurium Besilat
27.2 13.1.3 27.1 6.6.2 19.7 32 32 6.1 29.1 11.2 1.3 22.1 14.6 24.4 19.1 6.2.6 24.1 14.2 22.2 14.3.3 6.2.1 6.2.1 10.2 27.2 23.1
147 67 145 42 115 171 171 19 168 61 8 175 90 137 106 27 129 78 118 81 20 21 53 148 120
23.1
120
23.1
120
23.1
120
10.2 22.3 6.5.2 14.5 10.1; 25 17.1 33 27.3 1.1 12.3 10.2 23.7 27.3 19.4 6.6.1; 19.1 27.3 14.3.2 16.1 30
53 176 40 88 51; 139 94 172 150 3 63 53 128 150 109 41; 106 150 80 92 169
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
4.2; 19.3 23.5 6.2.5
15; 109 126 25
13.2 27.1 17.5 27.3 24.5 14.3.5 7.2 7.2 17.3; 19.2 19.4 27.3 27.3 23.6 23.5 14.3.2; 14.4 27.3 27.3 19.4 23.7; 24.1 2.2
71 145 98 151 137 84 48 49 96; 108 109 151 151 127 126 80; 87 152 152 110 128; 130 11
17.5 25 14.3.4 27.3 27.3 19.5 19.4 14.4 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 3.1 27.3 14.5 27.3 27.3 14.5 25 33
98 140 82 152 152 112 110 87 29 30 30 30 31 31 31 31 31 32 12 153 88 153 153 89 140 172
186 Atropin Sulfat Attapulgit Azitromisin
B
C
Basal Insulin Analog Basiliximab Bedak Salisil Bendamustin HCl Beractant Beraprost Sodium Betahistin di-HCl Betahistin Mesilat Betametason Betaxolol Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bismut Subsalisilat Bisoprolol Bleomisin Bortezomib Brinzolamid Budesonid Bupivakain HCl Calcipotriol Calcitriol Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carboxymethyl cellulose sodium Carteolol Carvedilol Cefadroxil Cefazolin Cefepime Cefixime Cefoperazone Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxon Cefuroxime Cephalexin Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cisplatin Citarabin Clopidogrel Colecalciferol Cu 380 Ag
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
187
D
E
F
Dabigatran Etexilate Daclastavir Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Desmopressin Desoksimetason Desonide Dexketoprofen Dexmedetomidin HCl Diazepam Dienogest Difenhidramin Digoksin Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat Dobutamin HCl Docetaxel Doksazosin Mesilat Doksisiklin Doksorubisin Domperidon Donepezil HCl Dopamin HCl Dutasterid Dydrogesterone Efedrin Eltrombopag Olamin Enoxaparine Sodium Entecavir Eperison HCl Epinefrin (Adrenalin) Epirubicin Erdostein Eritromisin Eritropoetin-Alfa Erlotinib Esomeprazol Etambutol HCl Etoposid Everolimus Exemestan Faktor IX (Konsentrat) Faktor VIII (Konsentrat) Famotidin Fast Acting-Human Insulin
10.2 6.6.2 27.3 27.3 4.2 4.2 3.2; 13.5 12.3 17.3 17.3 1.2 2.1 5.1; 22.2 13.3.1 3.2 14.4 14.1; 14.3.3 23.2 19.5 15 27.3 12.2 6.2.2 27.3 23.2 26 15 12.2 13.3.1
54 45 153 154 175 175 14; 75 63 96 96 5 9 16; 119 72 14 87 76; 81 123 112 91 154 62 23 155 123 144 91 62 72
4.2 10.3 10.2 6.6.2 30 3.2; 14.2 27.3 24.6 6.2.5 10.3 27.3 23.1 6.3 27.3 27.1; 27.3 27.2
15 57 54 42 170 14; 78 155 138 26 58 155 121 34 156 145; 156 148
29.2 29.2 23.1 13.2
179 178 121 71
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
19.3 5.1 5.1 16.2 6.2.1 24.1 28 3.1 10.2
109 17 17 94 21 131 165 13 55
27.4 12.2 27.3 22.3 6.4 19.2 27.3 17.3 22.2 20.2 24.1 10.2 17.1 12.1
165 63 156 176 37 108 157 96 119 116 131 54 94 61
5.2 18.1 6.6.3 27.3 27.3 16.2 6.2.6; 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 18.2 27.2 6.4
18 99 47 157 157 94 27; 106 65 65 65 66 66 77 100 148 38
22.3 10.2 12.1 17.3 27.3 28 23.4 19.3 31.1
176 55 61 96 157 166 125 109 170
188 Fenilefrin HCl Fenitoin Na Fenobarbital Fenofibrat Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoterol HBr Fentanil Fexofenadine Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen & koagulasi faktor XIII 60 IU Filgrastim Finasteride Fludarabin Flufenazin Flukonazol Fluorometolon Fluorourasil Fluosinolon Asetonid Fluoxetine HCl Flutikason Furoat Flutikason Propionat Fondaparinux Framisetin Sulfat Furosemid
G
H
Gabapentin Garam Oralit Gansiklovir Gefitinib Gemcitabin Gemfibrozil Gentamisin Glibenklamid Gliclazid Glikuidon Glimepirid Glipizid Gliseril Trinitrat Glukosa Goserelin Asetat Griseofulvin Haloperidol Heparin Natrium Hidroklorotiazid (HCT) Hidrokortison Asetat Hidroksi Urea Hidromorfon HCl Hiosin -N Butil Br Homatropin Human Immunoglobulin
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
189
I
K
Ibuprofen Ifosfamid Imatinib Mesilat Imidafenacin Immunoglobulin Human Anti Tetanus Immunoglobulin Human Hepatitis B Indacaterol Ipratropium Br Irbesartan Irinotecan HCl Isofluran Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid Dinitrat Isosorbid-5-Mononitrat Itrakonazol Ivabradin K,L Aspartat Kalium Diklofenak Kalium Klorida Kalium Permanganat Kalsium Asetat Kalsium Folinat Kalsium Glukonas Kalsium Karbonat Kalsium Laktat Kalsium Polistiren Sulfonat Kanamisin Kaptopril Karbamazepin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Ketokonazol Ketoprofen Ketorolak Trometamin Klaritromisin Klindamisin Klobetasol propionat Klonidin HCl Kloramfenikol Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorpromazin Klozapin Kodein Kolkisin Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5.000 mcg Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg
1.2 27.3 27.3 12.3 31.1 31.1 24.2 24.1 14.3.4 27.3 2.1 21.2 6.3 14.1 14.1 6.4 14.4
6 158 158 65 171 170 135 132 83 158 10 118 34 77 77 37 88
18.1 1.2 18.1; 18.2 11.1 32 27.3 4.2 32 25 18.1 6.2.6 14.3.1 5.1 13.4.2 20.3 2.1 6.4; 17.2 1.2 1.1 6.2.5 6.2.5 17.3 14.3.5 6.2.3; 19.1; 20.1 3.1 22.3 22.3 24.3 1.3 25
99 7 99; 101 60 171 159 15 172 140 99 27 79 17 74 117 9 37; 95 6 3 26 26 97 84 23; 106; 116
2.2
12
12 177 177 136 9 142
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
19.5
113
10.1
52
23.5 6.2.1
126 20
24.7
139
24.7
139
24.7
138
10.1
52
23.6
127
3.1
13
3.1
13
17.5
98
18.2
103
17.1
95
18.2
103
18.2
104
18.2
105
18.2
104
18.2
102
18.2
102
20.3
117
19.4
112
190 Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, Propilen Glikol 0,3% Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, Copper Sulfat 45 mcg, Manganese Sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg, vit B12 7,5 mcg Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin) 0,3 mg Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Komb (tiap g) : Perak sulfadiazin 10 mg, Asam Hialuronat 2 mg Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
191 Komb (tiap ml) : Fe Polymaltose Complex 23,53 mg, Asam Folat 80 mcg Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 1,5 mg, NaCl 50 mg Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 320 mg Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, copper Sulfat 0,2 mg, vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vit B12 7,5 mcg Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg
10.1
51
19.4 19.5 19.5
111 113 113
19.4 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 14.3.6 6.2.1 6.2.1 6.2.1 18.2
111 86 86 86 87 85 85 86 86 20 21 21 103
6.5.2 18.2 18.2 18.2
40 104 105 103
18.2
103
17.4 23.5 23.3
98 126 125
24.1 24.1 6.2.8 18.2 18.2 18.2 18.2 6.5.2
131 131 32 101 102 102 102 40
7.1 7.1 13.3.1 13.3.1 13.3.2 10.1
48 48 73 73 74 52
24.1
132
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
24.1
132
24.1
132
24.1
132
18.2 18.2 19.5
102 105 112
6.2.10 24.2
33 135
24.1
133
24.1 6.3 23.4 8 8
133 34 126 50 50
13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 13.1.6 6.5.1 19.5
69 69 70 70 71 70 70 69 39 113
3.1 3.1
14 13
3.1 23.2
13 124
23.2
124
6.3 6.3
35 36
6.3 6.3
35 35
6.5.2 24.2
40 136
192 Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Komb : Flutikason Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoat 25 mcg Komb : Flutikason Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoat 50 mcg Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 50 mcg Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 mg Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg, Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium Dihidrogen Fosfat Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 30 mg Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 37,5 mg Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
193 Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6 5 mg, Vit. B12 4 mg Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 200 IU Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, Trimetoprim 160 mg Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg Kuinin
L
Laktulosa L-Alanin-L-Glutamin Lamivudin Lamotrigin Lansoprazol Lapatinib Ditosilat Latanoprost Letrozol Leuprorelin Asetat Levetiracetam Levobupivakain Levofloksasin Levonorgestrel Lidokain HCl Linagliptin Linezolid Linkomisin HCl Lisinopril Long Acting-Insulin Analog Loperamid Loratadin Lorazepam L-Ornitin-L-Aspartat Losartan Low Molecule Iron (III) Sucrose
25
143
25
144
25 25
142 143
10.1 25
51 140
6.2.4
25
6.2.4
25
6.2.4
24
6.5.2
40
23.6 18.2 6.6.2 5.1 23.1 27.3 19.4 27.2 27.2 5.1 2.2 6.2.7; 19.1 13.3.2 2.2 13.1.5 6.2.10 6.2.5 14.3.1 13.2 23.5 3.1 22.1 18.1; 18.2 14.3.4 10.1
127 105 43 17 121 159 110 148 149 17 11 28; 107 74 11 68 33 26 79 71 127 14 118 99; 106 83 52
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
4,1; 21.2 12.1 22.2 6.1 13.3.1; 27.2 1.2 27.3 6.2.1 23.7 4.2 1.1 13.1.2 14.3.5 13.5 21.1 22.4 14.3.2 23.2 27.3 6.5.1 6.4 2.1 27.1 27.1 17.2 12.3 13.2 29.1 6.2.7; 19.1 17.3; 20.2 24.1 28 17.1
15; 118 61 119 19 72; 150 7 159 22 128 15 4 66 84 75 117 178 80 124 159 39 38 10 146 146 95 64 72 169 28; 107 97; 116 133 166 95
4.2 24.6 19.1 18.1; 18.2 1.2; 19.2 20.3 32 18.2 4.2 13.4.1 4.2 14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15
16 138 107 100; 101 7; 108 117 172 100 15 74 16 81 82 160 82 38 92
194
M
N
Magnesium Sulfat Manitol Maprotilin HCl Mebendazol Medroksi Progesteron Asetat Meloksikam Melphalan Meropenem Mesalazine Mesna Metampiron Metformin Metildopa Metil Prednisolon Metilergometrin Metilpenidat HCl Metoprolol Tartrat Metoklopramid Metotreksat Metronidazol Micafungin Sodium Midazolam Mikofenolat Morfetil Mikofenolat Sodium Mikonazol Mirabegron Mix Insulin Analog Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Moksifloksasin Mometason Furoat Montelukast Sodium Morfin sulfat Mupirocin Nalokson HCl N-Asetilsistein Natamisin Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium dokusat Natrium Fosfat Natrium Klorida Natrium Tiosulfat Natrium Tiroksin Neostigmin Nifedipin Nikardipin HCl Nilotinib Nimodipin Nistatin Norepinefrin
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
195 Noretisteron Nutrisi Lipid MCT/LCT
O
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Octreotide Ofloksasin Oksimetazolin HCl Oksitetrasiklin HCl Oksitosin Olanzapin Olmesartan Olodaterol Olopatadin Omalizumab Omeprazol Ondansetron Oxaliplatin
P
Paclitaxel "Paket Obat TB Anak : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg" "Paket Obat TB Dewasa : Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg" Pantoprazol Parasetamol Parecoxib Na Pazopanib Pegylated Interferon -2a Pemetrexed Perak Sulfadiazin Perindopril Arginin Permetrin Petidin HCl Phenazopyridine Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) Pilokarpin Pioglitazon Pirantel Pirazinamid Piridostigmin Pirimetamin Piroksikam Plasma Protein Fraction (Human) Polymeric gel Povidone Iodine Pramipexole HCl
13.3.1 18.2
72 104
24.4 10.2 6.2.7; 19.1; 20.1 20.3 6.2.2; 19.1 21.1 22.3 14.3.4 24.2 19.5 24.1 23.1 23.2 27.3
137 55 29; 108; 116
27.3 6.3
161 36
6.3
36
23.1 1.1 1.2 27.3 6.6.2 27.3 17.1 14.3.1 17.4 28 12.3 24.5 19.4 13.1.4 6.1 6.3 9 6.5.3 1.2 29.1 33 11.1 8
122 4 8 161 44 161 95 80 97 167 64 137 110 67 19 34 50 41 8 169 172 61 49
117 23; 108 118 177 83 136 114 134 122 124 160
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
16.1 19.2 13.5 5.2 6.5.2 1.3 24.1 14.2 13.4.2 2.1 14.2; 14.3.2 10.2
92 108 76 19 41 9 134 79 74 10 79; 81 55
22.3
177
Ramipril Ranibizumab Ranitidin Rapid Insulin Analog Rebamipid Ribavirin Rifampisin Ringer Laktat Risperidon Rituximab Rivaroxaban Rivastigmin Rocuronium Br Roksitromisin Ropinirole Rosuvastatin Ruxolitinib
14.3.1 19.7 23.1 13.2 23.1 6.6.2 6.3 18.2 22.3 27.3 10.2 8 2.1 6.2.5 8 16.1 27.3
80 115 121 71 122 47 33 101 178 161 56 49 10 26 49 93 162
Salbutamol Sertralin HCl Sevelamer Karbonat Sevofluran Siklofosfamid Siklosporin Sildenafil Sitrat Silodosin Simeprevir Simvastatin Siprofloksasin Sitagliptin Sodium Hialuronat
24.1 22.2 4.2 2.1 27.3 27.1 14.3.5 12.2 6.6.2 16.1 6.2.7 13.1.5 19.5
129 119 16 11 162 146 85 63 46 93 29 68 114
196 Pravastatin Sodium Prednisolon Asetat Prednison Pregabalin Primakuin Probenesid Procaterol Propafenon HCl Propiltiourasil Propofol Propranolol HCl Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor II (280-760 IU), Koagulasi Faktor VII (180-480 IU), Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X (360-600 IU)
Q R
S
Quetiapine
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
197 Sofosbuvir Solifenacin Suksinat Somatostatin Sorafenib Tosilat Spiramisin Spironolakton Streptokinase Streptomisin Sufentanil Sukralfat Sulbenicillin sodium Sulfasalazin
T
Takrolimus Tamoksifen Tamsulosin HCl Teicoplanin Telbivudin Telmisartan Temozolomid Tenecteplase Tenofovir Teofilin Terazosin HCl Terbinafin HCl Terbutalin Sulfat Testosteron Undecanoat Tetrahidrozolin HCl Tetrakain HCl Tetrasiklin HCl Thiamazol Tiamfenikol Ticagrelor Tigesiklin Timolol Tiopental Tiotropium Br Tobramisin Tolvaptan Topiramat Tramadol Trastuzumab Travoprost Triamsinolon Asetonida Trifluoperazin Triheksifenidil HCl Trimetazidin HCl Tropikamid
6.6.2 12.3 10.2 27.3 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.1 6.2.10
47 64 56 163 27 62 90 27 167 123 22 33
27.1 27.2 12.2 6.2.9 6.6.2 14.3.4 27.3 14.6 6.6.2 24.1 12.2 6.4; 17.2 24.1 13.3.1 19.5 19.6 6.2.2 13.4.2 6.2.3 14.5 6.2.2 19.4 2.1 24.2 19.1 12.1 5.1 1.1 27.3 19.4 13.5; 20.2 22.3 8 14.1 19.3
147 150 63 32 43 84 163 91 44 130 63 39; 96 135 73 114 114 23 75 24 90 23 110 11 136 107 62 18 5 163 111 76; 116 178 50 78 109
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
17.5 27.1
98 147
31.2 6.6.1 6.6.3 5.1 14.3.4 6.2.9 14.3.3 13.1.5 27.3 27.3 27.3 25 25 10.1; 25 25 25 10.2 6.4
171 41 48 18 84 32 82 68 164 164 164 141 141 51; 141 141 142 56 38
Warfarin
10.2
57
Zat besi (Fe) Zink
10.1 18.1
51 100
198
U V
W Z
Urea Ustekinumab
Vaksin Rabies Valasiklovir Valgansiklovir Valproat Valsartan Vankomisin HCl Verapamil Vildagliptin Vinblastin Vinkristin Vinorelbine Vitamin B Kompleks Vitamin B1 (Tiamin HCl) Vitamin B12 (Sianokobalamin) Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin C (Asam Askorbat) Vitamin K (Fitomenadion) Vorikonazol
INDEKS NAMA DAGANG NO
A
NAMA DAGANG
Abilify discmelt 10 Abilify discmelt 15 Acarbose Acdat Acetylcystein Acetylcysteine Aciblock 150 Actilyse Actos Actrapid HM Penfill Acyclovir Adalat Oros Afinitor Akilen Albendazole Albuminar 25% Albunorm 25% Alimta Alkeran Alkohol 70% Allopurinol Alodan Alodan 300 Alphamol Alprazolam Alveofact Ambroxol Aminofluid 1.000 Aminofluid 500 Aminofusin Hepar Aminofusin L 600 Aminoleban Aminophylline Amiodarone Amiparen Amitriptyline Amlodipin Besylat Amlodipine besylate Amoksisillin Amoxicillin Ampicillin Anamidex Anbacim Anelat Angintriz MR Antalgin Antasida Antasida DOEN Antihemoroid Suppositoria Anvomer B6 Apidra Solostar Pen
KELAS TERAPI
HAL
22.3 22.3 13.1.3 17.1 24.6 24.6 23.1 14.6 13.1.4 13.2 6.6.1 14.3.3 27.3 20.1 6.1 29.1 29.1 27.3 27.3 11.2 1.3 1.3 1.3 1.1 22.1 24.5 24.4 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 24.1 14.2 18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 6.2.1 27.2 6.2.8 10.1; 25 14.1 1.1 23.1 23.1 23.3 23.2 13.2
176 176 67 94 138 138 121 90 67 71 41 82 156 116 19 169 169 161 159 61 8 8 9 4 175 137 137 105 105 103 104 103 129 78 103 118 81 81 20 20 21 148 31 51; 139 78 4 120 120 125 124 71
199
NO
200
B
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Aricept 5 Aricept Evess 10 Arimidex Arixtra Aromara Aromasin Artemether Arteoptic LA Asam mefenamat Asam Traneksamat Asering Asiklovir Aspar K Aspilets Chewable Asthenof ED Astika Atevir Atorvastatin Atorvastatin Calcium Atracurium Besylate Atracurium Hameln Atropine Atrovent Atrovent Solution Avamys Avelox Avodart Azarga Azithromycin Azopt
26 26 27.2 10.2 27.2 27.2 6.5.2 19.4 1.1 10.2 18.2 6.6.1 18.1 14.5 19.5 14.5 6.6.2 16.1 16.1 30 30 4.2 24.1 24.1 20.2 6.2.7 12.2 19.4 6.2.5 19.4
144 144 148 54 148 178 40 110 3 53 104 41 99 88 112 88 42 92 92 169 169 15 132 132 116 28 62 112 25 110
Bactesyn Bactoderm Bamgetol 200 Basaglar Kwikpen Bedak Salisil Befixim 100 Befixim 200 Belloxa Beriplast Berodual Berotec MDI Betablok Betadine Betahistine 6 Betametason Beta-One Betaserc Betason Betmiga Bevacizumab
6.2.1 17.1 5.1 13.2 17.5 6.2.8 6.2.8 27.3 10.2 24.1 24.1 14.3.2 11.1 7.2 17.3 14.4 7.2 17.3 12.3 27.3
21 95 17 71 98 30 30 160 55 133 131 80 61 49 96 87 48 96 64 151
NO
NAMA DAGANG
Bicastra Binecap Bintamox Bintamox 500 Bioprexum 5 Bisacodyl Biscor 5 Bisoprolol Bisoprolol Fumarate Bledstop Bleocin Blorec Bonevell Bracer Bralifex Braxidin Brexel TM Bricasma Bricasma Respules Bricasma Turbuhaler Brilinta 90 Brommer 30 Bronsolvan Bucain Spinal Budenofalk Bupivacaine HCl Heavy Bupivacaine HCl Spinal Heavy Burnazin 35 Burnazin 500 Burnazin Plus Buscopan
C
Calacort Calcifar Plus Calcium Folinate Calcium Gluconate Calcium Lactate Calos Calporosis D500 Cameloc 15 Cameloc 7,5 Campto Candepress 8 Canderin 8 Canderin 16 Candesartan Candesartan Cilexetil Capsinat 500 Capsinat DS Captopril Carboplatin
KELAS TERAPI
HAL
27.3 27.3 6.2.1 6.2.1 14.3.1 23.6 14.3.2; 14.4 14.3.2 14.3.2 21.1 27.3 14.4 27.3 27.2 19.1 23.4 27.3 24.1 24.1 24.1 14.5 24.4 24.1 2.2 23.7 2.2 2.2 17.1 17.1 17.1 23.4
151 152 20 20 80 127 80; 87 80; 87 80; 87 117 152 87 150 148 107 126 154 135 135 135 90 137 130 11 128 11 11 95 95 95 125
17.3 25 27.3 4.2 25 32 32 1.2 1.2 27.3 14.3.4 14.3.4 14.3.4 14.3.4 14.3.4 6.2.1 6.2.1 14.3.1 27.3
96 140 159 15 140 172 172 7 7 158 82 82 83 82 82 20 20 79 152
201
NO
202
NAMA DAGANG
Cardismo Cardura Carpin 2% ED Carpin 2% MD Cartylo Casodex 150 Casodex 50 Catapres Cavit D3 Cedocard Cedocard 10 Cedocard 5 Cedocard retard Cefadroxil Cefadroxil DS Cefazol Cefazoline Sodium Cefepime Cefixime Cefixime Trihydrate Cefoperazone Cefoperazone/Sulbactam Cefoperazone sulbactam Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Ceftriaxone Sodium Cefuroxim Cendo Fenicol Cendo Lyteers Cendo Mydriatil 1% ED Cendo Mydriatyl 1% MD Cendo Tropin 0,5% Cenfresh ED Centrasic Cepezet Cepezet 100 Cephalexin Certican Cetirizine Chloramphenicol Chloramphenicol 1% Chlorbiotic Chlorexol Chlorpromazin Ciazil Cilostazol Cinam Cinolon Cipol - N Ciprofloxacin
KELAS TERAPI
HAL
14.1 12.2 19.4 19.4 14.5 27.3 27.3 14.3.5 25 14.1 14.1 14.1 14.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 19.1 19.5 19.3 19.3 19.3 19.5 1.1 22.3 22.3 6.2.8 27.1 3.1 20.1 19.1 6.2.3 6.2.3 22.3 27.3 14.5 6.2.1 17.3 27.1 6.2.7
77 62 110 110 88 151 151 84 140 77 77 77 77 29 29 30 30 30 30 30 31 32 32 31 31 31 31 31 106 113 109 109 109 112 5 177 177 32 145 12 116 106 24 23 177 155 88 21 96 146 29
NO
D
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Ciprofloxacin HCl Cisplatin Citaz 100 Citaz 50 Claneksi 500 Claneksi DS Clarithromycin Clatatin Cliad Clindamycin Clinimix N9G15E Clinoleic 20% Clonidin Clonidine Clopedin Clopidogrel Clopidogrel Bisulfate Clozapin 100 Clozapin 25 Clozapine Co-Amoxiclav 625 Codein Codikaf Colsancetine Comafusin Hepar Combivent UDV Coralan 5 Cordarone Cordila SR 90 Cordilla SR 180 Cortigra Cotrimoksazole Coveram 10/5 Coveram 5/5 Crestor 10 Crestor 20 Curacil Curelepz Cyclo Progynova Cyclophosphamide Cyclovid
6.2.7 27.3 14.5 14.5 6.2.1 6.2.1 6.2.5 3.1 23.4 6.2.5 18.2 18.2 14.3.5 14.3.5 28 14.5 14.5 22.3 22.3 22.3 6.2.1 24.3 24.3 6.2.3 18.2 24.1 14.4 14.2 14.3.3 14.3.3 17.3 6.2.4 14.3.6 14.3.6 16.1 16.1 27.3 5.1 13.3.1 27.3 27.3
29 153 88 88 20 20 26 14 126 26 105 104 84 84 167 89 89 177 177 177 20 136 136 24 103 133 88 78 81 81 97 24 87 86 93 93 157 17 73 162 162
Dacarbazine Medac Dacin 150 Dacin 300 Daivobet Daivonex Damaben Danasone Daneuron Dapyrin
27.3 6.2.5 6.2.5 17.5 17.5 23.2 13.5 25 1.1
153 26 26 98 98 124 75 141 4
203
NO
204
NAMA DAGANG
Daryant Tulle 10x10 Daryazinc Daunocin DBL Cytarabin DBL Dacarbazine DBL Vinblastine 10 Deculin 15 Deculin 30 Deksamethason Denicam Depakene Depakote Depakote ER 250 Depakote ER 500 Dermanide Dermovel Desferal Desoximetasone 0,25% Dexacap 25 Dexadrox 500 Dexamethasone Dexanta Dexazol Dexketoprofen Dexketoprofen Trometamol Dexocort 10 Dextofen DHP-Frimal Diabemin 500 Diabemin XR 500 Dialifer Diamicron MR 60 Diaversa 1 Diaversa 2 Diaversa 3 Diaversa 4 Diazepam Diazink Dicloflam 50 Difenhidramin Diflucan Dilavask 10 Dilavask 5 Diltiazem Dimenhydrinate Dionicol Diovan 160 Diovan 80 Diproca Dipsamol Divoltar
KELAS TERAPI
HAL
17.1 18.1 27.3 27.3 27.3 27.3 13.1.4 13.1.4 3.2; 13.5 1.2 5.1 5.1 5.1 5.1 17.3 17.3 4.2 17.3 14.3.1 6.2.8 3.2 23.1 6.4 1.2 1.2 17.3 1.2 6.5.2 13.1.2 13.1.2 10.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 5.1; 22.2 18.1 1.2 3.2 6.4 14.3.3 14.3.3 14.1 23.2 6.2.3 14.3.4 14.3.4 27.3 24.1 1.2
94 100 154 153 153 164 67 68 14; 75 8 18 18 18 18 96 97 175 96 79 30 14 120 37 5 5 96 5 40 66 67 52 65 66 66 66 66 16; 119 100 7 14 37 81 81 76 123 24 84 84 151 129 7
NO
NAMA DAGANG
Doburan Dobutamine Dobutamine HCl Docetaxel Dolones Domperidone Donepezil Dorner Doxorubicin HCl Doxotil Doxycycline Hyclate Dulcolax Dulcolax Adult Dulcolax Infant Duotrav Duphalac Duphaston Durogesic Durolane Duvadilan Dynastat
E
4-Epeedo-10 4-Epeedo-50 Eas Pfrimmer Edemin EDTA Efrisel 10 % ED Eligard Elkana Elomox Emla Enasil Endoxan Endrolin Enerton 500 Enystin Eperisone HCl Ephedrine HCl Epinephrine Epirubicin HCl Episan Epodion 2.000 Epodion 3.000 Epodion 4.000 Eporon 10000 Eporon 4000 Epotrex 10000 Epotrex 2.000 Eprex Eprex 40.000
KELAS TERAPI
HAL
15 15 15 27.3 2.2 23.2 26 14.3.5 27.3 27.3 6.2.2 23.6 23.6 23.6 19.4 23.6 13.3.1 28 33 21.2 1.2
91 91 91 154 12 123 144 84 154 154 23 127 127 127 111 128 72 166 172 118 8
27.3 27.3 18.2 12.1 19.5 19.3 27.2 25 17.3 2.2 24.6 27.3 27.2 18.2 6.4 30 4.2 3.2; 14.2 27.3 23.1 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3
155 155 103 61 112 109 149 143 97 12 138 162 149 102 38 170 15 14; 78 155 123 58 59 60 60 60 60 58 58 60
205
NO
206
F
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Erbifin Erbitux Ergotamine Coffeine Ericaf Eritromisin Erlamol Erlamycetin Erlotinib Erphafillin Erphaflam Erythromycin Esoferr E-Some Esomeprazole Esvat 10 Esvat 20 Eterlox Ethambutol Etopul Euthyrox 100 Euthyrox 50 Exelon Patch Exforge Exjade Extralac Eylea Ezelin
6.5.1 27.3 7.1 7.1 6.2.5 1.1 19.1 27.3 24.1 1.2 6.2.5 23.1 23.1 23.1 16.1 16.1 5.1 6.3 27.3 13.4.1 13.4.1 8 14.3.6 4.2 23.6 19.7 13.2
39 153 48 48 26 4 106 155 129 7 26 121 121 121 93 94 18 34 156 74 74 49 86 175 128 115 71
Famotidine 20 Famotidine 40 Farbivent Fargoxin Farizol Farmabes-5 Farmadol 50 Farsifen Farsifen 200 Farsifen Forte Farsorbid Farsorbid 10 Farsorbid 5 Fasgo Fasidol Fasiprim Forte Femaplex Femara Femoston Fenicol MD 0,25% Fenicol MD 0,5% Fenitoin Fenofibrate
23.1 23.1 24.1 14.4 6.5.1 14.3.3 1.1 1.2 1.2 1.2 14.1 14.1 14.1 1.1 1.1 6.2.4 27.2 27.2 13.3.1 19.1 19.1 5.1 16.2
121 121 133 87 39 81 4 6 6 6 77 77 77 4 4 25 148 148 73 107 107 17 94
NO
NAMA DAGANG
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fentanyl Ferbulin Fexoven OD Fibrion Flagystatin Flamar Flamigra Fleet Enema Fleet Phosposoda Flixotide Nebules Floxa MD Floxigra 500 Fluconazole Flucoral Fludara IV LYO Fludara Oral Flumetholon Fonkogem 1000 Fonkogem 200 Fonkomustin Fonkopac 100 Fonkopac 30 Fonkopac 300 Fonkozomib Fopebac Fortanest Forumen Fosen Fresofol 1% MCT/LCT Fucilex Fungatin Fungicid 1 % Furosemid Furosemide Fusigra Futrolit
G
Gabapentin Galvus Galvusmet 50/500 Galvusmet 50/850 Gammaraas Gamunex C Gansiklovir Gasela Gelafusal Gemcikal Gemcitabine Gemedac Gemfibrozil
KELAS TERAPI
HAL
6.2.1 28 24.1 3.1 14.6 6.5.1 1.2; 19.2 1.2 32 32 24.1 19.1 6.2.7 6.4 6.4 27.3 27.3 19.2 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.8 2.1 20.3 32 2.1 17.1 6.4 19.1 12.1 12.1 17.1 18.2
21 165 130 13 90 39 8; 108 7 172 172 131 108 29 37 37 157 156 108 157 157 151 161 161 161 152 32 10 117 172 10 94 38 106 61 61 94 105
5.2 13.1.5 13.1.6 13.1.6 31.1 31.1 6.6.3 23.1 29.1 27.3 27.3 27.3 16.2
18 68 70 71 170 170 47 121 169 157 157 157 94
207
NO
208
NAMA DAGANG
Gemtan Genoint Gentamicin Gitas Glaopen MD Glaoplus MD Glauseta Glibenclamide Glimepirid Glimepiride Gliseril Trinitrat Glivec Glubose Glucobay Glucodex Glucophage XR 1000 Glucophage XR 500 Glucophage XR 750 Glucotika 500 Glucotika 850 Glucotrol XL Glucovance 500/2,5 Glucovance 500/5 Glumin XR Glurenorm Glutiven Glybotic 250 Glybotic 500 Glyceril Trinitrate Gradilex Grafacetin Grafadon Grafalin 2 Grafazol Grafloxin 400 Grahabion Gralixa Gramasal Grameta Graprima Graprima Adult Graseric 150 Grasolon 4 Grasolon 8 Gratheos 50 Gravask 10 Gravask 5 Grazeo 10 Grazeo 20 Griseofulvin
KELAS TERAPI
HAL
27.3 19.1 6.2.6 23.4 19.4 19.4 19.4 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 27.3 13.1.3 13.1.3 13.1.1 13.1.2 13.1.2 13.1.2 13.1.2 13.1.2 13.1.1 13.1.6 13.1.6 13.1.2 13.1.1 18.2 6.2.6 6.2.6 14.1 23.5 6.2.3 1.1 24.1 6.5.1 6.2.7 25 12.1 14.5 23.2 6.2.4 6.2.4 23.1 13.5 13.5 1.2 14.3.3 14.3.3 1.2 1.2 6.4
157 106 27 126 110 111 109 65 66 66 77 158 67 67 65 67 67 67 66 66 66 69 69 67 65 105 27 27 77 127 24 4 129 39 29 142 61 88 123 24 25 121 75 75 7 81 81 8 8 38
NO
H
I
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Haemoctin 250 Haemoctin 500 Haldol Decanoas Haloperidol Harnal D Harnal Ocas Helixim Hemapo Hepatitis B Immunoglobulin P Behring Heplav Hepsera Hervis Herzemab Hexymer 2 Hialid Hidroklorotiazid Hidrokortison Asetat Histrine Holoxan 1.000 Holoxan 2.000 Holoxan 500 Homatro Humalog Kwikpen Humalog Mix 25 Kwikpen Human Albumin 20% Biotest Humira Hyalub MD Hydrocortisone Hydrocortisone Acetate Hydroxyurea Medac Hyoscine N-Buthylbromide Hyperchol 100 Hyperchol 300 HyperHep B Hystolan 20 Hytroz 1 Hytroz 2
29.2 29.2 22.3 22.3 12.2 12.2 6.2.8 10.3 31.1 6.6.2 6.6.2 19.1 27.3 8 19.5 12.1 17.3 3.1 27.3 27.3 27.3 19.3 13.2 13.2 29.1 27.1 19.5 17.3 17.3 27.3 23.4 16.2 16.2 31.1 21.2 12.2 12.2
178 179 176 176 63 63 30 58 170 43 42 106 163 50 114 61 97 12 158 158 158 109 71 72 168 145 114 97 96 157 126 94 94 170 118 63 63
Ibuprofen Ifen 400 Ikaderm Ikadryl Ikalep Iliadin Imiclast Imipenem Cilastatin Imocard SR Imodiar Inclovir 500 Indop Induxin
1.2 1.2 17.3 24.7 5.1 20.3 6.2.10 6.2.10 14.1 23.5 6.6.1 15 21.1
6 6 97 138 18 117 33 33 78 127 41 91 118
209
NO
210
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
17.3 1.1 6.2.4 6.2.4 18.2 18.2 12.1 18.2 6.3 19.5 6.4; 17.2 18.1 31.1 10.2 14.3.4 27.3 27.3 14.3.4 14.3.4 14.1 6.3 14.3.3 14.1 19.4 19.4 6.4 6.2.5
96 4 25 25 102 102 62 104 34 114 39; 96 100 170 55 83 157 158 83 83 77 34 82 77 111 111 37 25
Jakavi Janumet 50/1000 Janumet 50/500 Januvia 100 Januvia 50 Jurnista
27.3 13.1.6 13.1.6 13.1.5 13.1.5 28
162 70 70 68 68 166
KA EN 3 A KA EN 3 B Kaditic Kalbamin Kalipar Kalitake Kalium Diklofenak Kalium Permanganat Kalmicetine Kalnex Kalquest Kaltrofen Kamadol Kanabiotic Karbimazol Karbogliserin
18.2 18.2 1.2 18.2 18.1 18.1 1.2 11.1 6.2.3 10.2 18.1 1.2 1.1 6.2.6 13.4.2 20.3
102 102 7 103 99 99 7 60 23 53 99 6 5 27 74 117
Inerson Infalgin Infatrim Infatrim Forte Infusan D5 + 1/2 NS SP Infusan D5 + 1/4 NS SP Infusan M20 Infusan Ring-AS SP Inoxin Insto Interbi Interzinc Intratect Inviclot Irbesartan Iressa 250 Irinotecan HCl Irtan 150 Irtan 300 Isonat Isoniazid Isoptin SR Isosorbide Dinitrat Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Itraconazole Iztron DS
J
K
NO
L
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Kemobotin Kemodoxin Kemopirin Kemotrexate Kendaron Keppra Ketamin Hameln Ketoconazole Ketokonazole Ketoprofen Ketorolac Ketorolac Thromethamin Ketorolac Trometamol Ketorolac Tromethamine Kifluzol Kina Kloramfenikol Klorfeniramin Maleat (CTM) Klotaren 25 Koate-DVI 1.000 IU Koate-DVI 250 IU Koate-DVI 500 IU Kolkatriol Forte Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Kompolax Kotrimoksazol KSR 600 Kuinin Kurtigo Kutoin 100 Kybernin
27.3 27.3 27.3 27.3 14.2 5.1 2.1 17.2 6.4 1.2 1.1 1.1 1.1 1.1 6.4 6.5.2 6.2.3 3.1 1.2 29.2 29.2 29.2 25 6.5.2 17.4 23.6 6.2.4 18.1 6.5.2 7.2 5.1 10.2
152 154 155 160 78 17 9 95 37 6 3 3 3 3 37 40 23 12 7 179 178 179 140 40 98 127 25 99 40 49 17 53
Lactor Lacyvir Lamictal 100 Lamictal 50 Lanacer Lanakalk Lansoprazole Lantus Solostar Pen Lanzogra Lanzoprazole Laxacod Laxadine Laxana Lebrest Lenal-Ace Leparson Leptica 150 Leptica 75
1.1 19.1 5.1 5.1 23.1 25 23.1 13.2 23.1 23.1 23.6 23.6 23.6 27.2 32 8 5.2 5.2
3 106 17 17 122 140 121 71 121 121 127 127 127 148 171 50 19 19
211
NO
212
NAMA DAGANG
Lerzin Letraz Leucogen Leucovorin Calcium Leukokine Leunase Levemir Levica Levoben Levocin Levofloxacin Lexacort Lexacorton Lexadon Lexagin 500 Lexapram Lexaprofen 200 Lexaprofen 400 Lexatrans 500 Lexicam 10 Lexicam 20 Lexigo Lexipron Lexmodine LFX MD Librocef Librofed Lidocaine HCl Lifezar 50 Lincomycin HCl Lipitor Lipomed 20% MCT/LCT Lisinopril Lodem Lodomer Loprezol Loratadine Lorihis Losartan K Losartan Potassium Lostacef Lotasbat Lovenox Lovires Lyrica
M
Magnesium Sulfat Maltofer Maltofer Chew Maltofer Fol Chew Mannitol
KELAS TERAPI
HAL
3.1 27.2 27.4 27.3 27.4 27.3 13.2 2.2 8 19.1 6.2.7 13.5 17.3 23.2 1.1 23.2 1.2 1.2 10.2 1.2 1.2 7.2 6.2.8 23.1 19.1 6.2.8 3.1 2.2 14.3.4 6.2.5 16.1 18.2 14.3.1 13.1.1 22.3 23.1 3.1 3.1 14.3.4 14.3.4 6.2.8 17.3 10.2 6.6.1 5.2
12 148 165 159 165 150 71 11 50 107 28 76 97 123 4 124 6 6 53 8 8 49 32 121 107 30 13 11 83 26 92 104 79 65 176 121 14 14 83 83 29 97 54 41 19
4.1 10.1 10.1 10.1 12.1
15 51 51 51 62
NO
NAMA DAGANG
Mediamer B6 Mediclore Mefenamic Acid Mefentan Megatic Melogra 15 Melogra 7,5 Meloxicam Meptin Meptin Inhalation Solution 0,3 Meptin Inhalation Solution 0,5 Meptin Mini Meptin Swinghaler Merimac 450 Merislon 12 Merlopam 2 Meropenem Mestinon Metagra Metalyse Metamizol Metformin Metherinal Methotrexate Methylergometrin Maleate Methylprednisolon Methylprednisolone Metildopa Metilprednisolon Metoclopramide Metoprolol Tartrat Metotreksat Metronidazole Meylon Mezatrin Micardis 40 Micardis 80 Miconazol Microlut Mikaject 250 Mikasin Mikofenolat Morfetil Mikrodiol Mini-aspi 80 Minirin 0,1 Minirin 0,2 Mofen Moisderm 10% Moisderm 20% Molacort 0,5 Moladerm
KELAS TERAPI
HAL
23.2 33 1.1 1.1 1.2 1.2 1.2 1.2 24.1 24.1 24.1 24.1 24.1 6.3 7.2 22.1 6.2.1 9 17.3 14.6 1.1 13.1.2 21.1 27.3 21.1 13.5 13.5 14.3.5 13.5 23.2 14.3.2 27.3 6.5.1 18.2 6.2.5 14.3.4 14.3.4 17.2 13.3.2 6.2.6 6.2.6 27.1 13.3.2 14.5 12.3 12.3 1.2 17.5 17.5 13.5 17.2
124 172 3 3 8 7 7 7 134 134 134 134 134 34 49 118 22 50 97 91 4 66 117 160 118 75 75 84 75 124 80 159 39 101 25 84 84 95 74 27 27 146 74 88 63 63 6 98 98 75 95
213
NO
214
N
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Molaflam Molagit Molaneuron Molapect Molasic Molasma Molazol Mometason 10 Mometason 5 Morfin sulfat Morfina Movibect Movi-Cox Moxifloxacin Moxigra 500 MST Continus 10 MST Continus 15 MST Continus 30 Mucogard Mucosta Mucotein Mucotein DS Mupirocin 2% Mycamine Mycazol MyDekla Myfortic Myhep
1.2 23.5 25 24.4 1.1 24.1 6.5.1 17.3 17.3 28 28 6.2.7 1.2 6.2.7 6.2.1 28 28 28 23.1 23.1 24.6 24.6 17.1 6.4 6.4 6.6.2 27.1 6.6.2
6 126 142 137 3 135 39 97 97 166 167 28 7 28 20 166 167 167 123 122 138 138 95 38 37 45 146 47
24.6 27.3 27.3 20.2 20.2 20.2 19.1 18.1; 18.2 1.2 18.2 4.2 27.3 27.3 13.3.1 10.1 23.5 6.5.1 10.2 23.5 23.5 3.1 23.5
138 154 160 116 116 116 107 100; 101 7 101 15 164 164 73 52 126 39 57 127 126 13 126
N-Ace Naprodox Napro-Tax Nasacort AQ Nasonex 140 MD Nasonex 60 MD Natacen MD Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium Klorida Natrium Tiosulfat Navelbine 10 Navelbine 50 Nebido Nefrofer Neo Enterodine Neo Gynoxa Neo K Neo Kaolana Neo Kaominal Neo Protifed Neoadiar
NO
NAMA DAGANG
Neostigmin Hameln Nepatic Nephrosteril Neukine Neurobion 5000 Neurosanbe Nevox XR New Diatabs Nexa 500 Nexavar Nexitra Nexium Nicafer Nicardipine Nicardipine hydrochloride Nifedipin Nimodipine Nimotop Nimox Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Nokoba Noncort MD Nopres 20 Nopril Norelut 5 Norephinephrine Norepinefrin Normetec Norpid 10 Norpid 20 Norus Norvask Nosorbid Notisil 2 Nova T NovoMix 30 NovoRapid Flexpen Novorin NTG Nutralix Nymiko Nystatin
O
OBH 100 OBH 200 Obimin AF Obucort Swinghaler Octalbin 20% Octalbin 25% Octalbin 5%
KELAS TERAPI
HAL
4.2 5.2 18.2 27.4 25 25 13.1.2 23.5 10.2 27.3 10.2 23.1 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 4.2 19.2 22.2 14.3.1 13.3.1 15 15 14.3.6 16.1 16.1 6.6.1 14.3.3 14.1 10.2 33 13.2 13.2 27.3 14.1 25 6.4 6.4
16 18 103 165 142 142 67 126 53 163 53 121 82 82 82 81 82 82 82 77 77 16 108 119 79 72 92 92 86 93 94 41 81 77 57 172 72 71 159 77 142 38 38
24.4 24.4 25 24.1 29.1 29.1 29.1
137 137 144 130 168 169 168
215
NO
216
NAMA DAGANG
Octanate 500 Octanine F Octaplex 500 Octide Odace Ofloxacin Olmetec Omeprazol Omeprazole OMZ Onbrez Breezhaler Ondansetron Ondansetron HCl Optibet Optiflox Oralit Orixal Ornispar Ornispar Oral Orsaderm Oscal Otilon Otopain Otsu - D2,5, 1/2 NS Otsu - D5 500 Otsu - KCl 7,46% Otsu D5, 1/2 NS Otsu D5, 1/4 NS Otsu-Manitol 20 Otsu-Manitol 20 Otsu NS 25 Otsu NS 500 Otsu RL Otsu Water Otsu-D40 Otsu-D5 NS Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Oxaliplatin Oxytetracyclin Oxytocin Ozid
P
P Pred MD Paclitaxel Paket Stop TB Kategori 1 Paket Stop TB OAT Anak Pamol 125 Pamol 250 Pan Amin G Pantocain 2%
KELAS TERAPI
HAL
29.2 29.2 10.2 10.2 14.3.1 6.2.7 14.3.4 23.1 23.1 23.1 24.2 23.2 23.2 19.4 19.1 18.1 6.2.5 18.2 18.1 17.3 25 20.3 20.3 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 12.1 18.2 18.2 18.2 32 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 19.1 21.1 23.1
179 179 55 55 79 29 83 122 122 122 135 124 125 110 107 99 26 106 99 96 140 117 117 101 100 101 102 102 61 62 100 101 101 171 100 102 118 118 160 108 118 122
19.2 27.3 6.3 6.3 1.1 1.1 18.2 19.6
108 161 36 36 5 5 104 114
NO
NAMA DAGANG
Pantoprazol Pantoprazole Panvell Paracetamol Parasetamol Patanol Patizra Pegylated Interferon -2a Persidal 1 Phenobarbital Phental Phenytoin Phenytoin Sodium Phydion Pibaksin Picyn 750 Pionix 15 Pionix 30 Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piroxicam Plantacid Forte Plasbumin 20 Plasbumin 25 Plasbumin 5 Plasmanate Platogrix Pletaal 100 Pletaal 50 Pletaal SR Posop MD Pospargin Povidone Iodin Poviral Prabetic 15 Prabetic 30 Pradaxa 110 Pradaxa 75 Pramivex 0,125 Pravastatin Precedex Prednison Pregabalin Primakuin Primet Primolut N Primperan Primperan 10 Pritalinc 500 Pritamox Pritamox 500 Pritanol 100
KELAS TERAPI
HAL
23.1 23.1 23.1 1.1 1.1 19.5 19.7 6.6.2 22.3 5.1 5.1 5.1 5.1 10.2 17.1 6.2.1 13.1.4 13.1.4 25 1.2 23.1 29.1 29.1 29.1 29.1 14.5 14.5 14.5 14.5 19.2 21.1 11.1 6.6.1 13.1.4 13.1.4 10.2 10.2 8 16.1 2.1 13.5 5.2 6.5.2 6.5.3 13.3.1 23.2 23.2 6.2.5 6.2.1 6.2.1 1.3
122 122 122 4 4 114 115 44 178 17 17 17 17 57 95 21 67 68 141 8 120 168 169 168 169 89 88 88 88 108 118 61 41 67 68 54 54 49 92 9 76 19 41 41 72 124 124 26 20 20 8
217
NO
218
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
24.1 6.3 6.3 6.3 6.3 2.1 1.3 1.2 27.1 27.1 27.1 27.1 22.4 25 14.2; 14.3.2 14.3.2 13.4.2 23.1 12.2 4.2 19.5 3.1 1.2 5.2 5.2 27.2 13.3.1 24.1 24.1 23.1 6.1 6.3 6.3
129 35 35 35 36 10 9 6 147 147 146 147 178 140 79; 81 81 74 122 63 16 113 13 6 19 19 150 72 130 130 122 19 34 34
Quinine
6.5.2
40
Raivas Ramipril Ranitidin Ranitidine Rebamipide Rebozet Recansa Recolfar Regumen Renvela Repimide Requip PD 24 Hour Retaphyl SR
15 14.3.1 23.1 23.1 23.1 10.3 16.1 1.3 13.3.1 4.2 23.1 8 24.1
92 80 121 121 122 57 93 9 72 16 122 49 130
Pritasma Pro TB 2 Kid Pro TB 3 Kid PRO TB2 PRO TB4 Proanes 1% MCT/LCT Probenid Profenid Prograf 0,5 Prograf 1 Prograf XL 0,5 Prograf XL 1 Prohiper 10 Prokalk Propranolol HCl Propranolol Propylthiouracil Prosogan Prostacom Prostigmin Protagenta MD Protifed Protofen Provelyn 150 Provelyn 75 Provera Provera 10 Pulmicort 0,25 Pulmicort 0,5 Pumpisel Pyrantel Pamoate Pyratibi Pyrazinamid
Q R
NO
S
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Revatio Rexavin 500 Rexidron Rexta Rhinos SR Ribavirin Ribomustin Ribunal Ricovir Rifabiotic 450 Rifabiotic 600 Rifampicin RifaNH Rifastar Risperidone Rituximab Roculax Rocuronium Bromide Rymont Rytmonorm
14.3.5 6.4 14.2 27.3 3.1 6.6.2 27.3 1.2 6.6.2 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 22.3 27.3 2.1 2.1 24.1 14.2
85 38 78 160 14 47 151 6 44 34 34 34 35 36 178 161 11 11 133 79
Sagestam Salbron Salbutamol Salbutamol Sulfate Salofalk 250 Salofalk 500 Salticyn Samsca Sanadryl DMP Sanadryl EXP Sandepril 50 Sandimmun Neoral Sandostatin Sangobion Sangobion Baby Sangobion Kids Sangobion Vitatonik Sanmol Scabimite Scopamin Scopma Sebivo Seretide Diskus 100 Seretide Diskus 250 Seretide Diskus 500 Seretide Inhaler 50 Serlof Sernade Seroquel XR 200 Sevodex
6.2.6 24.1 24.1 24.1 23.7 23.7 6.2.6 12.1 24.7 24.7 22.2 27.1 10.2 10.1 10.1 10.1 10.1 1.1 17.4 23.4 23.4 6.6.2 24.1 24.1 24.1 24.1 22.2 22.2 22.3 2.1
27 129 129 129 128 128 27 62 139 139 119 146 55 52 51 52 52 4 97 125 125 43 132 132 132 132 119 119 177 11
219
NO
220
NAMA DAGANG
Siflox 500 Sifrol 0,125 Sifrol ER 0,375 Sifrol ER 0,75 Siklofosfamid Sikzonoat Siloxan ED Simarc 2 Simeprevir Simucil 200 Simulect Simvastatin Singulair Sinoric 300 Sinovial Siramid 500 Sithiam 500 Sitro 300 Sofra-Tulle Soft U Derm Hydro Forte 20 % Sohobion 5000 Somanovell Spiolto Respimat Spiramycin Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Spironolactone Spironolakton Stalevo Starfolat Stelara Stelosi 5 Stolax Streptomisin Striverdi Respimat Sucralfate Sufenta Sulbenicillin Sulfadoksin-Pirimetamin Sulfasalazine Sulfitis Sultrimmix DS Surbex T Survanta Suvesco 10 Suvesco 20 Symbicort 160 Symbicort 80 Systane
KELAS TERAPI
HAL
6.2.7 8 8 8 27.3 22.3 19.5 10.2 6.6.2 24.6 27.1 16.1 24.1 1.3 33 6.3 6.2.3 6.2.5 17.1 17.5 25 10.2 24.2 6.2.5 24.2 24.2 12.1 12.1 8 10.1; 25 27.1 22.3 23.6 6.2.6 24.2 23.1 28 6.2.1 6.5.2 6.2.10 6.2.10 6.2.4 25 24.5 16.1 16.1 24.1 24.1 19.5
29 49 49 49 162 176 113 57 46 138 145 93 133 9 172 34 24 26 94 98 142 56 136 27 136 136 62 62 50 51; 139 147 178 127 27 136 123 167 22 40 33 33 25 143 137 93 93 131 131 220
NO
T
NAMA DAGANG
Taceedo 20 Taceedo 80 Taceral Tamofen Tamoliv Tapros 1,88 Tapros Tapros 3M Depot Targocid Tarivid Tasigna Tavora Taxotere Telfast 30 Telfast OD Temiral Temodal 100 Temodal 20 Tenapril 10 Tenapril 2,5 Tenapril 5 Teorol Terod Terramycin Terrel 100 Terrel 250 Tetagam P Tetracycline Thiamfilex 500 Thiamfilex DS Thiamphenicol Thianicol 500 Thiopental Thrombo Aspilet EC Thromboreductin Thyrozol 10 Thyrozol 5 Tiamin HCl Tiamin HCl (Vitamin B1) Tibigon Timol 0,5 % MD Tobro MD Tokasid Tonor 0,5% MD Topamax 100 Topamax 25 Topamax 50 Topcillin Topsy Torasic Trajenta
KELAS TERAPI
HAL
27.3 27.3 27.3 27.2 1.1 27.2 27.2 27.2 6.2.9 19.1; 20.1 27.3 16.1 27.3 3.1 3.1 19.1 27.3 27.3 14.3.1 14.3.1 14.3.1 25 12.2 6.2.2 2.1 2.1 31.1 6.2.2 6.2.3 6.2.3 6.2.3 6.2.3 2.1 14.5 10.2 13.4.2 13.4.2 25 25 6.3 19.4 19.1 6.4 19.4 5.1 5.1 5.1 6.2.1 2.2 1.1 13.1.5
154 154 152 150 4 149 149 149 32 108; 116 160 92 154 13 13 106 163 163 80 80 80 140 62 23 10 10 171 23 24 24 24 24 11 88 53 75 75 141 141 34 111 107 37 109 18 18 18 20 12 3 68
221
NO
222
U
V
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
Trajenta Duo 500 Tramadol Tramix 10 % Tramus 25 Tramus 50 Travatan Tremenza Triamcinolone Trichodazol plus Tridex 27A Tridex 27B Trifluoperazine Trihexyphenidyl Trilac 10 Trilac 40 Trinolon Triofusin 500 Trisela Trizedon MR Trombikaf Trovilon Trozin DS Tutofusin Ops Twynsta 40-5 Twynsta 80-5 Tygacil Tykerb
13.1.6 1.1 10.2 30 30 19.4 3.1 13.5 6.5.1 18.2 18.2 22.3 8 13.5 13.5 13.5 18.2 3.1 14.1 14.5 6.2.5 6.2.5 18.2 14.3.6 14.3.6 6.2.2 27.3
70 5 53 169 169 111 13 76 39 102 102 178 50 76 76 76 102 12 78 89 26 25 105 85 85 23 159
Udopa Ulsafate Ulsicral Ulsidex Ultibro Breezhaler Uplores Urdahex Urief Urinter Uritos Urixin Urogetix Uromitexan Urotractin Ursodeoxycholic acid Utergin
15 23.1 23.1 23.1 24.2 6.2.5 23.7 12.2 12.3 12.3 12.3 12.3 4.2 12.3 23.7 21.1
91 123 123 123 135 26 128 63 63 65 63 64 15 63 128 118
Vagistin Vagizol Valdimex Valdix 160 Valdix 80 Valgansiklovir
6.5.1 6.5.1 5.1 14.3.4 14.3.4 6.6.3
39 39 16 84 84 48
NO
NAMA DAGANG
Valisanbe Valproic Acid Valsartan Valvir Vancep Vastigo 6 V-bloc Velacom Plus 2/500 Velcade Velutine Plus Ventolin Inhaler CFC Free Ventolin Nebules Verapamil Vermic Vermox Verorab Vertikaf Vesicare Vesperum Vestein Vfend Vidon Vigamox Vincristine Kalbe Vincristine Sulfate 1 Vincristine Sulfate 2 Vinorelbine Visanne Vitamin B Complex Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B6 Vitamin C Vitamin K Vitamin K (Fitomenadion) Vometraz 4 Vometraz 8 Vomina Vosama MD Vosea Vostrin Votrient
W
Warfarin Wida 2A Wida D10 Wida D5 Wida D5-1/2 NS Wida D5-1/4 NS Wida D5-NS Wida HSD
KELAS TERAPI
HAL
22.2 5.1 14.3.4 6.6.1 6.2.9 7.2 14.4 13.1.6 27.3 24.1 24.1 24.1 14.3.3 6.1 6.1 31.2 7.2 12.3 23.2 24.6 6.4 23.2 19.1 27.3 27.3 27.3 27.3 13.3.1 25 25 10.1 25 25 10.2 10.2 23.2 23.2 23.2 19.2 23.2 24.6 27.3
119 18 84 41 32 49 87 69 152 133 129 130 82 19 19 171 49 64 123 138 38 123 107 164 164 164 164 72 141 141 141 141 142 57 56 124 125 123 108 124 138 161
10.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2
57 101 100 100 102 102 102 102
223
NO
KELAS TERAPI
HAL
Wida NS Wida RL Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap)
18.2 18.2 32 32
101 101 171 171
X
Xalatan Xarelto Xolair
19.4 10.2 24.1
110 56 134
Y
Yusimox Forte
6.2.1
20
Zac Zenalb 20 Zidiar Ziloven Zinc Zincpro Zinkid Zinnat 250 Zinnat 500 Zipha Zistic Zoladex 3,6 Zoladex LA 10,8 Zolenic Zoloral Zometa Zyfort Zyprexa IM Zytiga Zyvox
22.2 29.1 18.1 13.5 18.1 18.1 18.1 6.2.8 6.2.8 18.1 6.2.5 27.2 27.2 27.3 17.2 27.3 25 22.3 27.2 6.2.10
119 168 100 76 100 100 100 31 31 100 25 148 148 150 95 150 142 177 147 33
224
Z
NAMA DAGANG
Daftar Alamat Kantor Pusat & Operasional Mandiri Inhealth
Kantor Pusat
Menara Palma Lantai 20 Jl. HR. Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan 12950 Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708 www.mandiriinhealth.co.id
Kantor Operasional Balikpapan
Kantor Operasional Medan
Jl. Jend. Achmad Yani No. 1 Rt. 17 Gunung Sari Ulu Balikpapan Telp. (0542) 424 115, 800 6118, 800 77900 Fax. (0542) 734 686
Jl. Tengku Amir Hamzah No. 12 A-B Medan 20235 Telp. (061) 6626111, 6638111 Fax. (061) 6618438 Kantor Operasional Palembang
Kantor Operasional Bandung
Jl. Bengawan No. 90 Bandung Telp. (022) 872 44476 / 706 23149 Fax. (022) 872 444 67
Jl. Basuki Rahmat No. 886-F 20 Ilir Kemuning Palembang Telp. (0711) 360 445 Fax. (0711) 357 647
Kantor Operasional Denpasar
Kantor Operasional Pekanbaru
Jl. Tukad Ganggan No. 3 Denpasar Telp. (0361) 233 844 Fax. (0361) 241 341
Komp. Perkantoran Sudirman Square City Jl. Jend. Sudirman Blok C No. 15 Pekanbaru Telp. (0761) 888 817 Fax. (0761) 789 1193
Kantor Operasional Jakarta
Menara Palma Lantai 6 Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 06 Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia Telp. (021) 2251 3500 Fax. (021) 2251 3939
Kantor Operasional Semarang
Jl. S.Parman No. 1a Semarang Telp. (024) 844 5957 Fax. (024) 845 6848 Kantor Operasional Surabaya
Kantor Operasional Makassar
Gedung Fajar Graha Pena Lantai 17 Jl. Urip Sumohardjo No.20 Makassar Telp. (0411) 436 626 Fax. (0411) 421 331
Gedung Graha Pena Ext Lantai 9 Ruangan 902 Jl. A. Yani No. 88 Surabaya Telp. (031) 599 4444 Fax. (031) 599 0595
225