.,
MOVILIZACION MANUAL DE LAS ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES Examen y movi lizaci ón articu lar manual en la formación básica kinésica de FREDDY
M
KALTENBORN
. En colaboración con Olaf Evjenth, 0510
Primera Edición
Ed itorial: / 0 LA F
N O R LIS
B O K H A N DEL
Universitetsgaten 24, 0162 0510 1, Noruega, 1986
Prólogo Al realizar esta nueva edición en castellano es necesario recordar el desarrollo y la introducción de la técnica de tratamiento "Terapia Manual", así como la reali- zación de este libro. Al terminar mi formac ión como profesor de Educación Física y como kinesiólogo en Oslo, Noruega, estudié de 1950 a 1954 en Londres con el Dr. James Mennell y con el Dr. James Cyriax; más adelante en las Escuelas de Osteopatía, especialmente con el Dr. Alan Stoddard. Los conocimientos que había adquirido en diagnóstico y tratam iento del sistema músculo-esquelético los ordené a mi regreso a Noruega en un " siste ma" y empecé a dictar cursos a kinesiólogos y médicos. En 1960 las Asociaciones de Fisioterapia y Asociaciones de Médicos de Medicina Manual de todos los países nórdicos introdujeron mis técnicas bajo la denominación "Terapia Manual ad modum Kaltenborn". En los primeros años de mi docencia en dictar cursos (1954-1960) utilicé apuntes. En 1960 escribí, en conjunto con nueve de mis primeros alumnos noruegos, el primer libro de enseñanza de la técnica en extremidades. Las técnicas fueron desarrolladas y afinadas en el transcurso de los años. Los mayores méritos corresponden en este caso al Sr. Olaf Evjenth, kinesiólogo noruego y entonces director de la única Escuela de Kinesiterapia de Noruega. Desarrollé materiales de apoyo para el kinesiólogo, por ejemplo una mesa de tratamiento ajus ta ble, ganchos, y cinturones y cuña de fijación. ste libro se utiliza como material de enseñanza en la docencia en las Escuelas de Kinesiterapia y en Cursos Post-Grado. Contiene las técnicas que son apropiadas para la formación básica kinésica, y que se han introducido en todas las Escuelas de Kinesiterapia escandinavas, muchas europeas, americanas, australianas y neozelandesas. Ha sido complementado con nuevas imágenes, dispuestas de tal manera que aparece el procedimiento del examen (denominado como "Test") al lado de la técnica de tratamiento correspondiente (denominado como "Mobil") . El libro ha sido editado en idioma noruego tres veces (1960-1985), en alemán siete veces (1972-1985), en inglés tres veces (1974-1980), en holandés una vez (1983) y en francés una vez (1984). La edición en castellano fue traducida de la última edición noruega y alemana de 1985. 111
La movilización articular puede realizarse de maneras muy d iferentes. Mis principios de examen y tratamiento con los movimientos translatorios (rectilíneos) garant izan un diagnóst ico y movil ización art icular puntual, espec íf ica y al mismo tiempo cu idadosa. En art iculaciones dolorosas se evita la compresión. Agradezco a todo s mis a nt iguo s profesores y al Pro f. M. A. MacCona ill, el cual gentilmente escrib ió un prólogo para la edición inglesa (ver pág. V ) Y el cual, con su explicación de la mecán ica art icu lar, ayuda a fundamentar mis técn icas. En especial agradezco a m i colega Olaf Evjenth por su entrega a la Terapia Manual; le agradezco a mi señora Traudi Baldauf Kaltenborn y al médico ortopédico Dr. W. Hinsen su valioso aporte en la edición alemana y les doy las gracias a todos mis ano tiguos alumnos en todo el mundo, de los cuales he recibido muchas sugerencias. Agradezco a la kinesióloga Felicia Rachan, Uruguay, por sus apuntes en castellano, y por esta traducción completa a las k inesiólogas Edith Rietz ler y María Isabel Gómez, Chile. Es mi deseo que este libro sea una ayuda en el desarrollo profesional de los kinesiólogos de habla hispana.
Freddy M. Kaltenborn
D-8999 Scheidegg, junio 1986. Bahnhofsstrasse 45. . Alemania Federal.
IV
Indice Pág ina .
4
Clasificación de la "Movilización Articular Manual" .
6
Introducción
SECCION GENERAL
7
1.
Superficies Articulares .
2. 2.1. 2.2.
Uniones Oseas . Clasificación Convencional . Clasificación según MacConail1.
8 8 10
3. 3.1.
Posiciones de los Huesos y Articulaciones. Posició n Cero . Posición de Reposo . Posición Actua l de Reposo Posi ción de Bloqueo.
12 12 12 13 13
Planos . Los planos anatómicos . . E I plano sagital . . E I plano frontal. . El plano transversal El plano d e tratamiento en la Terapia Manual .
14 14 14 14 14 15
Ejes
16 16 16 16 16
3.2. 3.2.1. 3.3. 4. 4.1.
4.1.1 . 4.1.2. 4.1 .3.
4.2. :J. 1.
!J. 1.1 . I J. l .'7. I J• 1.3. 1 h 1 I I
.I I Ü.
1 1 "}
G. I 1 ' 1
6.1 .2. 6.1.2.1. 6.1. 2. 2. 6.1. 2.3 .
6.2.
.
jes a nat ó m icos I 'j c fron tal .. I uje agita l ... I [e long itud inal.
18 18 18 19 20
Movimi ntos d Huc o y Articulecion Hollci n d UIl hueso r od 11 d.' liT Ir en la arti cu lació n. Bol rc i Il dI UIl hu ' so . MOVlIllll'lllo .111 I1 un icos d I) los hue so s . MOVlIllit 1110', li siol J rico eh: los hu eso s . IIPO " l. ', I ,OS dI m ov lmiento: d ul hueso , segú n MacConaill: 'JWIIIIJ . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . BollolI Ih" .II ",II. 11 1.1 .11 ti ul i6n . Bod 11 . (J l' sl l" 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . fhlllll Y d • li" 11, ¿ 11 u á! d irecc ión en la art iculación?
6.2.1. 6.2.2.
Tr.1I1 luci ón d e un hu ' o - Juego Articular en la articulación. ra ns la i ón d e lJll hu eso . Ju '(Jo Art icula r en la ar ticu lación.
6.2.3.
S lack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spin y
20 22 22 23 23 26 26 26 27 1
P
7. 7.1. 7.2.
7.3.
Tracción en la Terapia Articular Manual. La dirección de la tracción . Grados de tracción . Tracción tridimensional colocada .
11"
1
2 11 2 11 2q 2CJ
Deslizamiento en la Terapia Articular Manual. La dirección del deslizamiento . Grados de deslizamiento . Determinación de la dirección del deslizamiento limitado en la articulación . Test de deslizam iento . Regla Co nvexa-Cóncava . Eje m p lo s de la Reg la Co nve x a -Có ncava .
31 31 31 32
9. 9 .1 . 9.1.1. 9 .1.1.1. 9.1.1.2. 9.1 .2. 9 .2. 9 .2.1. 9.2.1.1. 9 .2.2. 9.2.2.1. 9 .2.2.2.
Examen del movimiento articular . Cantidad del movimiento . La medición en grados con goniómetro. Patrón Capsular . Acortamiento muscular . Test manual de la movilidad en valores de O a 6. Calidad del movimiento . Calidad desde el inicio del movimiento hasta el primer tope. Arco do lo roso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad después del primer tope = sensación terminal. Sensación terminal fisiológ ica Sensación terminal patológica
34 34 34 34 35 35 36 36 36 36 37 37
10. 10.1 . 10.1.1. 10.1.2. 10.1 .3.
Test de Resistencia . Diferenciacl ón del dolor en sinergias musculares Test de una función secundaria a islada en la misma articulación. Test de una función secundaria en una articulación vecina. Test con resistencia recíproca
38
11 . 11 .1. 11.2.
Examen Articular General. Anamnesis . Diagnóstico . 1. Inspección . 11. Exámenes del mov im iento. Movimientos rotator ios... Movimientos translatorios. Movimientos contra resistencia. 111. Palpación . IV. Tests Neurológicos . V. Exámenes Adicionales Resumen . D iagnóstico con Tratamiento de Prueba.
8. 8.1
8.2. 8.3. 8.3.1 .
8.3.2.
11.3. 11.4. 2
O
'O 1
38
38 39 39
40 41
42 42 42 42 43 44 44 4"
4', 4 ) 4'
Página
12. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.6." 12.6.2. 12.7. 12 .8.
Reglas de tratamiento . Posición Inicial del Paciente . Posición Inicial del Kinesiólogo La mano que fija . . La mano que moviliza Dirección del tratamiento . Indicación y ejecución de tracción y deslizamiento Tratamiento para sedar el dolor . Tratamiento para movilizar art iculaciones hipomóviles . Test en la Movil izac ión Art icular Manual . Meta de la Movilización Articular Manual. .
46 46 46 46 46 47 47 48 48 49 49
SECCION ESPECIAL
Pre lim inares . . Clave de s ímbo los Articulaciones de los dedos . Articulaciones del metacarpo .. .. Articulaciones del carpo y de la muñeca . . Articulaciones del antebrazo . Articu lación del codo . Articulación del hombro . Articulación del cinturón escapular .. Articulaciones de los ortejos . Articulaciones del metatarso . Articulaciones del tarso, medio-tarsiana y tibio-tarsiana Articulaciones de la pierna Articulación de rodilla . Art iculación coxo-femoral . Articulación temporo-mandibular . Tabla de articulaciones y músculos: Extremidad superior . Extrem idad infe rio r . Explicación de las tablas . Tabla Convexa -Cóncava de los partners articu lares distales . .
180 182 183 185
Bib Iiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
184
50 51 52 58 67 84 94 101 112 122 128 132 148 152 165 174
3
.
I ntroducción La especialidad "Medicina Ortopédica" se ocupa de la disfunción somática, q\ll se encuentra en las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares. En disfunción articular se diferencia entre moviliaacriimitaaa (hipomovilid Id) y movilidad aumentada (hipermovilidad). En casos de hipomovilidad se aplica movilización como tratamiento. Suponiendoq ue la causa está en la articulación, se usa movilización articul Ir; si en cambio se encuentra en los tejidos blandos -periarticujares, se aplica movi Iización de los tejidos blandos. Este libro describe las bases de las técnicas de la Movilización Articular de las articulaciones de las extremidades:-(ParaeI tratamiento de hipomovilidad, que no tien-esu c a usa en la articulación, o para el tratamiento de estabilización en hipermovilidad se refiere a otra literatura). El libro describe también el examen de las diferentes articulaciones, dándole la mayor importancia al aspecto bio mecánico articula r. Todas las técnicas de tracción mencionadas pu eden aplicarse con los principios de tratamiento especiales (Capítulo 12) como tratamiento para sedar el dolor. La mayorfa de los autores estima que se puede indicar la movilización articular en hipomovilidad reversible. Yo recomiendo la movilización articular también para: 1) mantener la movilidad articular actual, y 2) retardar las rigideces articulares progresivas. Se describe para cada articulación un examen articular total y un esquema de examen propio como ayuda para diagnosticar si la limitación del movimiento tiene su causa en la articulación o en otras estructuras de tejidos. Con estos fines de diagnóstico diferencial se examina entre otras cosas el Juego Articular (Joint-Play), que existe normalmente en todas las articulaciones. El examen del juego articular es tan importante como los tests activos, pasivos y los de resistencia. El juego articular se ilustra con las figuras que se ven a continuación. En Figura A se mueve una cara articular cóncava en relación a una convexa fija; en Figura B se mueve la cara articular convexa. Juego Articular:
A
4
Las flechas en las figuras muestran las direcciones en el examen y tratamiento como yo describo la movilización articular, es decir, como movimientos translatorios o rectilíneos. Se denominan TRACCION o DESLIZAMIEN TO TRANSLATORIO y pueden normalmente realizarse sólo en forma pasiva.
Tanto en los movimientos activos como en los respectivos Qasivos se produce un deslizamiento paralelo a las-caras articulares. Si en la articulación estos componentes de-deSlizamiento están - alt e rado s puede producirse - u na compresión en la articulación por movimientos activos y respectivos pasivos, como se realizan a me nudo para- examen y tratamiento. -T amb ié n un deslizamiento pasivo paralelo a la cara articular como test y tratamiento puede llevar a una compresión. Por esto, al examinar el juego_articular y la movilización articular, se realiza el deslizamiento principalmente rectilíneo y no paralelo a la cara articular. Este deslizamiento rectilíneo p-üede se ~L!y_corto_en aJgunasarticulaciones, pero existe siempre. En las articulaciones con caras articulares curvas, casi congruentes, por ejemplo en la artic, coxo-femoral, un kinesiólogo experimentado puede realizar excepcionalmente un deslizamiento corto curvo paralelo a la cara articular. Sin embargo debe evitar en forma especial cualquier compresión, en particular si esta compresión produce dolor. Este libro básico no describe estas técnicas. A menudo la hipomovilidad en una articulación está combinada con dolores. Estos dolores disminuyen generalmente con el aumento de la mov ilidad que se consigue con la movilización -articular. En la Kinesiterapia se encuentran en todas las especialidades una serie de técnicas de tratamiento que producen comovimiento articular. Este se produce, .por ejemplo, en la facilitación activa-dinámica seguida de relajación muscular, al elongar_múscJJ.!o_s_sobr.e articulaciones, en el training activo, etc. En estos casos es prerrequisito que exista, un deslizamiento noriTIarenlas articulaciones. ,S i así no fuera, estas técnicas de tratamiento pueden dañar la articulación. En vez de suponeiCiüe est ás técnicas dE!tratamiento normalizarían simultáneamente el deslizamiento- enla- articUlación, estimo que es más racional mejorar el deslizamiento limitado con ayuda de la movilización articular antes de aplicar las técnicas de tratamiento arriba mencionadas. El dominio de la movilización articulardebe ser un prerrequisito para todos los kinesiólogos. Por esto se enseñan las bases de las técnicas en todas las Escuelas modernas de Kinesiterapia. Las reglas y técnicas de tratamiento, que se describen en este libro, han sido desarrolTadas en parte como resultado de las siguientes observaciones: , Se puede ver y medir el movimiento activo limitado de una extremidad y sentir, el juego articular alterado -graao ytipo- 1m la articulación afectada. DesQués de haber realizado movimientos pasivos tranSTatorios como tratamiento, se cons- , tata una mejoría del juego articular pasivo igual comOdelos movim ie nt os activos. La causa mecánica de la hipomovilidad en una articulación a menudo est"áen una alteración de la relacion entre élFod ar y deslizar. La Umitacióñ del componente del deslizamiento es la que más contribuye a la hipomovilidad. Las técnicas de movilización, que se exponen en este libro, enfatizan la importancia deJarestauración de un deslizamiento normal en la articulación. Esnecesario investigar más aún para descubrir la causa del deslizamiento limitado en articulaciones hipomóviles.
5
Clasificación de la "Movllización Articular Manual" La Terapia Manual es una parte importante dentro de la medicina ortopédica. POI esta razón se usa la denominación internacional "Medicina Ortop édica/Terr pi. Manual". La Movilización de la hipomovilidad es una parte de la Terapia Manual. La mov í lización se divide en Movilización Articular y Movilización de los Tejidos Blandos. La Movilización Articular Manual con sus diferentes técnicas se encuentra en el siguiente cuadro bajo el punto II.B .2. MEDICINA ORTOPEDICArrERAPIA MANUAL 1. D iagnóst ico
Aná lisis b iomecán ico 11. T ra t a mi e nt o
A.
B.
C.
D.
Técn icas y examen Med id a s para sedar e l dolor 1. 1nmovilización a . General: reposo en cama. etc. b . Local: corset, tela adhesiva, yesos, etc. 2. Tratamiento termo-hidro-eléctrico (THE) 3 . Procedimientos especiales a . Tracción tridimensional b . Vibraciones, oscilaciones, etc. Medidas para aumentar la movilidad de las articulaciones fisiológicas movilización de la hipomovilidad 1. Movilización de los tejidos blandos a . Masajes (diferentes métodos) b . Relajación activa de los músculos (d iferentes métodos ) c. Elongación pas iva de la musculatura retraída (estructura de los tejidos conjuntivos) d . Ejercic ios para aum entar o mantener la movilidad de los tejidos blandos 2 . Movil ización articular (partners art iculares óseos, estructuras intraarticulares, cápsula y ligamentos) a . Mov ilización art icular general d e varias articulaciones simultáneamente b . Movil ización art icula r esp ec If ic a de una so la articulación respectivamente de un segmento de movim iento con tracción tridimensional y deslizamiento c. Tomadas de movil ización de las articulaciones de las extremidades d . Ejercicios para aumentar/mantener la movilidad de las articulaciones Medidas para reducir la movilidad estabilización de la hipermovilidad 1. Medidas de apoyo o control (corset, tela adhesiva, etc.) combinadas con in y ec c io ne s 2 . Ejercicios para disminuir (estab ilizar) la movilidad de las articulaciones Medidas educativas y preventivas 1. Ejercicios para fuerza muscular, resistencia y coordinación (técnica) 2 . Procedimientos profilácticos y aprendizaje de las actividades de la vida dtarin (A .V.D.)
=
=
La "Terapia de Entrenamiento Médico" incluye B.l.d y 2.d. = automovilización; C .2 . = autoestabilización, y D. Para esto se usan equipamientos, como bancos o camill •• , aparatos, cojines, cinturones, etc., especialmente construidos. 111.1 nvestigación
6
Sección General La Sección Genera l sirve para una mejor comprensión de la teoría de la Movilización Articular Manual. Para mayor deta lle se ref iere a la literatu ra t écnica correspo ndiente .
1. Superficies Articulares Nin guna superficie art icu lar es t otalmente p lana, tampoco pa rte d e un cilindro, cono o esfera. De acuerdo a MacConaill la descripción "plan a" o " esferoid ea" so n térm inos de co nve n iencia y no completamente correctos. En realidad, toda superf icie articul ar tiene un cierto grado de cu rvatura, el cual no es constante, sino que cambia de un punto a otro. Mac Cona ill clasifica o descr ibe las superf icies art iculares como OVO IDES o SE LLARES. Superficies articulares ovoides (ver F ig. A) pueden ser convexas (ej. cabeza del fémur) o cóncavas (acetábulo) en todas las direcciones, como lo es la cáscara del huevo por fuera o por dentro . Superf icies articulares sellares (ver Fig. B) tienen una curvatura convexa y cóncava perpend icula res entre sí.
A
B
7
2. Uniones Oseas Este capítulo descr ibe la clasificación de las articulaciones conven cíon .1, como también la clasificación según MacConail1. Las indicaciones de a na t u m fa de las respectivas articulaciones se listan una al. lado de la otra .
2.1. Clasificación Convencional Las uniones óseas se clasifican convenc ionalmente según su mortoloqin . Además existe una clasificación mecánica de las articu laciones sinoviales. E1siguiente esquema muestra esta clasificación :
a: s indesmosis sinartros is
2
1
b: sincondrosis c: sinostosis a: articu lación 4 verdadera
diartrosis
¡
a: articu lación 5 -+
b: anfiartrosis
3
b: art icu lación media
Explicación del esquema: .>
a 1
Las un iones óseas se clasifican en uniones fijas = sinartrosis y articulaciones = diartrosis (uniones sinoviales).
a 2
Las sinartrosis se clasifican según el tej ido intermed io: a. tejido conjuntivo, b. cartílago, c. óseo. Diartrosis son articu laciones verdaderas (con un espacio articular total qu e lo divide) o med ias articulaciones (con un espacio articular no total), por ejemplo la s infisis.
a3
a4
Articulaciones verdaderas = articulaciones que se denominan anfiartro sis si el rango de movimiento es menor de 10°.
a5
Articulaciones verdaderas se dividen en articulaciones anatóm icamente y mecánicamente sencillas o compuestas.
8
a6
Una articulación mecánicamente sencilla tiene uno , dos o tres ejes perpendiculares entre sí: a) un eje : articulación de bisagra (ginglymus) y articulación de torsión (trocha idea) b) dos ejes: articulación ovoide (ellipsoideal, articulación sellar (sellaris) c) tres ejes: articulación esferoide (sphaeroideal.
mecán icamente a : articulación sencilla
5
5
1anatómicamente mecán icamente
b: articulación compuesta
5
1 anatóm icamente
6
{
a: un eje b: dos ejes e: tres ejes
7 { sólo una cavidad articular múltiples ejes , no perpend icur lares, 8 más que una articulación o plana. más que una cavidad articular, 9 r dividida (disco, menisco)
l
l
a7
Una art icu lación anatómicamente sencilla tiene sólo una cav idad articular.
a8
Una articulación mecán icamente compuesta t iene más de tres ejes, o ejes no perpendiculares entre sí, o es cas i plana sin ejes comunes (ver Pág . 7) .
a9
Una articulación anatómicamente compuesta tiene más de una cavidad articular o puede ser dividida por un menisco o disco .
Articulación anatómica = dos partners articulares óseos con cápsula articular, ligamentos y t ejid os intraarticulares. Articulación fisiológica = articulación anatómica más tejidos blandos adyacentes y correspo ndie ntes, su irrigación e inervación.
9
2.2. Clasificación según MacConaill: MacConaill describe cuatro tipos de articulaciones estructurales, q ue us t 111 en re lac ió n a los d iferentes tipos de movimientos de los huesos y los gr Ido de libertad en las respectivas articulaciones. A continuación del esquema de los cuatro tipos ' de articulaciones est l. denominación lat ina en paréntesis, seguido de la denom inación común d I I tipo de art iculación, grados de libertad (número de ejes) y ejemplos : 1) Ovo ide ina lterado : (articulatio sphero idea), art iculación esferoidea, tres ejes. Ejemplo : artic. coxa-femoral , artic. glenoidal. 2) Ovoide alterado: (articulat io ellipsoideal. art iculación ovoidea, dos ejes. Ejem p lo: a rticu laciones metaca rpofa lángicas (M.C. F. I I-V). 3 ) Se llar inalt erad o: (articulati o se llaris), articulación sellar, dos ejes. Ejemplo : artic. ca rpometacarpiana 1. 4) Sellar a lterado: (articulatio ginglymus), articulación en bisagra, un eje. Ejemplo : articulaciones interfalángicas. En . la mayor ía de las posiciones de la articulación las caras articulares no son completamente congruentes. La incongruencia de las caras articulares es debida a la diferente curvatura de los partners articulares; el partner articular convexo es más curvo (radio de curvatura más pequeño) que su partner articular cóncavo.
10
3. Posiciones de los Huesos y Articulacio nes 3.1. Posición Cero La Posición Cero, que usamos, es la posición internacionalmente aceptad como Posición Neutra - Cero - Inicial y fue descrita por Cave y Roberts en 1936, más adelante en 1957 por Chapchal y en 1966 por Debrunner. Desde la Posición Cero se miden los movimientos de los huesos. Medición articular (Neutra - O - Método) según Debrunner: Los rangos de movimiento se miden con goniómetro por ambos lados desd e Cero = O-Grado. Por ejemplo, en un rango de movimiento de 30° de flexión y 10° de extensión se anota de la siguiente manera : 30-0-10. Si existe una contractura y , por ejemplo, solamente hay movilidad en el lado de la flexión , se anotan ambas cifras al lado izquierdo de l cero , por ejemplo 30 -10 -0. En lo s capítu los de articu laciones está descrita la Posición Cero para cada articulación.
3.2. Posición de Reposo La Posición de Reposo = status perlaxus ("maximally loose-packed posi tlon") es la posición articular en la cual la cápsula está relajada al máximo y por consiguiente tiene su máximo volumen interno. [ as caras articulares de ambos partners de la articulación tienen en este caso el menor contacto y el juego articu lar es el mayor (ver Fig. B, pág. 13). También en todas las otras posiciones (status laxus) -con la excepción de la Posición de Bloqueo (3 .3.) - las caras articulares tienen poco contacto, lo que facilita en este caso un juego articular, el que va disminuyendo a medida que la articulación se aleja de la Posición de Reposo . Es importante conocer todas las posiciones de reposo, porque en la Terapia Manual el examen y el tratamiento de la hipomovilidad debe iniciarse en esta posición. Cuando hay largos períodos de inmovilización (yeso o férulas) se debe usar, si-es posible, esta posición para evitar daños en la articulación. En los capítulos de articulaciones la Posición de Reposo está descrita en grados aproximados para cada articulación.
12
3.2.1. Posición Actual de Reposo La Posición Actual de Reposo es una posición de reposo alterada pgr estados patológicos int ra o extraartlculares."-- En esta posición de reposo alterada la articulación está ahora "relajada al máx imo" , y posee el mayor juego articular. La Posición Actual de Reposo se usa en examen y tratamiento cuando no es posible colocar la art iculaciéÍn en la Posición Real de Reposo. Esto vale en especial en la tracción para sedar el dolor ( 12 .6 .1.).
--
3.3. Posición de B loqueo en las Articu laciones de las Extremidades La Posició n de Bloq ueo = status rigid us ("c1 o se-pack ed posit io n" ) es, segú n MacCona ill, ca rac terizada po r los sigu ientes puntos: a) La ca ra art icu lar más pequeña cóncava t iene contacto art icu lar total (co ñgruencia) con una parte más amplia de la cara art icular convexa (A) . No rmalmente existe muy poco contacto en todas las otras posiciones (B). b) La cápsula articular y los ligamentos están tensos. e) Los partners articulares no pueden ser separados por tracción. Además en esta posición el deslizamiento translatorio está también muy limitado. Es importante conocer todas las posiciones de bloqueo, ya que, primero, no se debe tratar (movilizar) en esta posición y segundo, se puede usar esta posición para evitar movimiento en una art iculación, como por ejemplo, al tratar una art iculación vecina. Esto se denomina bloqueo, o sea stop del movimiento en una dirección específica. En los capítulos de articulaciones se describe la Posición de Bloqueo para cada art iculación.
A
B
13
4. Planos 4.1. Los Planos Anatómicos Tradicionalmente el cuerpo está dividido en tres planos cardinales perpundi culares entre sí. Estos planos se usan para describir y medir movimientos óseos anatómicos. 4.1.1. El plano sagital
Un plano que corta el cuerpo en una mitad derecha e izquierda se denomina plano medial. Todos los planos, que en el cuerpo son paralelos a este plano medial , se denominan planos sagitales. En las extremidades se denomina éste como plano dorsal-ventral, dorsal pa lmar y do rsal-plantar. 4.1.2. El plano frontal
Es el plano que divide al cuerpo en segmentos anteriores (ventrales) y posteriores (dorsales). En las extremidades se denomina éste como plano medial-lateral, radial-cubital y tibial-peroneal. 4.1.3. El plano transversal
Es el plano que divide al cuerpo en segmentos superiores (craneales) e inferiores (caudales).
14
4.2. El Plano de Tratamiento en la Terapia Manual El plano de tratamiento en la Terapia Manual pasa por la pequeña superficie de contacto de los partners articulares. Está perpendicular a una línea, que va desde el eje de rotación al centro de esta supe rf ic ied e co nt act o . En la práctica uno se puede imaginar que este plano está colocado sobre el partner articular cóncavo, es decir: A el plano de tratamiento se mueve con el partner articular cóncavo, ~
B ) e l plano_de_tratamiento_quedé!- inmóviL cuando elp_art~articular con~ vexo se moviliza_en relación al cóncavo, que está inmóvil.
--
-
A
B
NOTA: Al examinar el Juego Articular yen la Movilización Articular se moviliza un hueso solamente paralelo o perpendicular al plano de tratamiento.
15
5. Ejes 5.1. Ejes anatómicos Los ejes anatómicos están en la línea de corte de dos planos anatómicos, el 1 tal manera que cada eje está en dos planos simultáneamente. Alrededor de estos ejes se realizan los movimientos anatómicos de los huesos. 5.1.1. El eje frontal está en el plano frontal y transversal de derecha a izquierda; En las extremidades (A) se denomina como eje transversal, medial -lateral, radial-cubital y tibial-peroneal. 5.1.2. El eje sagital está en el plano sagital y transversal en dirección dorsal-ventral ; En las extrem idades (B) se denomina como eje dorsal -ventral, dorsal -palma r y dorsa l-plantar. 5.1.3. El eje longitudinal está en el plano sag ital y fronta l en dirección craneal cauda l; En las extremidades (e) se denomina como eje longitudinal.
16
Observación: Durante el movimiento (activo y pas ivo) el eje de movim iento se traslada , es decir , no se mant iene en el m ismo luga r. Esto se debe a que el rad io de curvatura de l partner articular convexo no es parejo; la superficie de curvatura varía. A causa de esto se produce en todas las articulaciones un rodar-deslizar (6.1.2.). Como los ejes de movim ientos no son estacionarios, éstos se denom inan también como " ejes momentáneos" (inglés: Instantaneous Axes of Rotation-IAR) para subrayar que se trata del punto de rotación de un momento específ ico del movimiento. Este punto de rotación queda inmóvil en una parte específica del movimiento mientras todos los otros puntos del hueso están en movimiento. En una función normal el eje momentáneo se encuentra en alguna parte del partner art icular convexo.
17
6.
Movimientos de Huesos y Articu laciones E l estudio de los mov im ie ntos del cuerpo ( ~i l1emática) está subdividi do en osteok inemát ica y atrokinemát ica. La OSTEOKINEMATICA descr ibe e l movim ie"nto del hueso e n e l es p I cio. -
~
La ARTROKINEMAT ICA describe la re lació n entre dos planos a rticu lares cuando se produce mov imiento de lo s huesos. .... Este capítu lo, como lo s cap ítulos 7 y 8, se dedica p r imero a la mecán ica y luego se apl ica ésta a l estud io de lo s mov im ientos de los h uesos y art icu laciones.
----
En lalmecánica~ se d ifere ncian dos t ipos de movim ie ntos : 1.
I Rotació n I =
2.
ITra nslació nl
movimiento_curvo, rotatorlo
= m ovimiento
.
-
!:..~et i líneo
Estos términos se usan tamb ién para describ ir movimientos de huesos, mientras que en los respectivos proced imientos del "movimiento articular éstos se denominan Rodar-Deslizar y Juego Articular. La expl icación de estas diferentes fo rmas de movimiento se encuentra bajo los siguientes títulos: ROTACION de un hueso -
RODAR -DESLIZAR en la articulación
(6.1.) ; Y
TRANSLAC ION de un hueso - JUEGO ARTICULAR en la articulación (6 .2.) .
6.1 .
ROTACION de un Hueso RODAR -DESLIZAR en la Articulación La rotación d e u n h ueso (6.1.1.) p rod uce u n lació n (6 .1.2.) .
6 .1 .1.
18
roda r-desliza ~ 'llª_articu
Rotación de un hueso Rotación es un mov im iento d e to rs ión a lrededor de cualClu ier eje dentro o fuera delcL;rpo ; todos los- puntos en el cuerpo descr iben un arco circular. Todos los movimientos de huesos, que se producen activa o pasivamente alrededor de un eje, son rotaciones. La nomenclatura méd ica es múltiple para describir la rotac ión de un hueso. Por ejemplo , se usa el término " movim ie nt o angular" para describir un movim iento en las extremidades , el cual produce un aumento o una dism inución del ángulo de dos hueso s adyacentes. Esta denominación debiera usarse con términos más espec ff icos como abducción, adducción, flexión, extensión , etc.. cuando desea describir movim ientos de huesos (Nota: No movimientos de articu laciones).
Loslmov imientos de huesos he c lasifican en: movimientos anatómicos de los huesos, fisiológicos [lelos huesos y los tipos básicos de movimientos de los huesos según MacConail1.
6.1.1.1 . Movimientos anatómicos de los huesos Los movimientos anatómicos de los huesos son rotaciones (activas o pasivas) al reCleClor de ejes definidos. Los rnovlrnlentos ~e inician desde la Posició'ñ"C'-e-r-o-y-se - -realizan en planos anatómicos. Se usan para describ ir y medir el rango de movimiento en un paciente. Movimientos en el plano sagital alrededor de un eje frontal: Flexión: El movimiento es realizado con ayuda de los flexores y se inic ia e n la Posición Ce ro . Extensión: E1 movim iento es realizad o con ay ud a de lo s exte nso res y se inicia desde la posición flect ad a O= CE R O de regreso haci a la Posició n Ce ro. Extens ión desde Cero: E l movim iento es rea lizado con ayuda de los extensores y se inicia en la Po sición Cero ("hiperextensión").
,o~
~'?
«r
Flexión a Cero: El movimiento .; es realizado con ayuda de los 4J flexo res desde una posición de extensión maximal (hiper) de regreso a la Posición Cero.
o
En las extremidades se usan los términos flex ión PALMAR y DORSAL para los movimientos en la articulación de muñeca y flex ión PLANTAR y DORSAL para los movimientos en la articulación tibio-tarsiana.
Movimientos en el plano frontal alrededor de un eje sagital: Flexión lateral: Inclinación latera l del cuerpo. Abducción: El movimiento se realiza desde el plano medial o sag ital al alejar lateralmente una extremidad o una parte de ella. Adducción: El mov im iento se realiza hacia el plano medial al regresar hacia la línea media una extremidad o una parte de ella. La abducción rad ia l y cubital se real izan en la muñeca con una abducción o adducción de la mano en el mismo plano de la palma de la mano. . Abducción y adducción de los dedos y ortejos se realizan desde o hacia e l plano sagital, el que pasa por el metacarpeano III en la mano y metat arsia no II en el p ie.
Movimientos en el plano transversal alrededor de un eje longitudinal: El térm ino ROTACION se puede usar para describir el movimiento d e un hueso a lred edo r de su eje longitudinal o paralelo a éste. Un movim ien 19
to similar, la TORSION , descr ibe el mov im iento de un hueso a lr d ud en de un eje que no está para lelo al eje long itud ina l, ejemplo : p ro nac i 11 o supinación del antebrazo. Rotación a derecha e izquierda: describen los movimientos del cuerpo, los cuales se realizan en el plano transversal. Rotación interna y externa: describen los movimientos de las extrern i dades alrededor del eje longitudinal del hueso. 6.1.1.2. Movimientos fisiológicos de los huesos La mayoría de los movimientos, g ue se ejecutan en las actividades d el d iario vivir, no se realizan al rededor de -lo s ejes estacionarios (fijo s) anati;m icos, al cont rar io, se rea lizan s imultáneame nte al rededo r de va rio s ejes móviles deb ido a que la m ay oría de lo s movim ientos natural es se reali zan e n dirección oblicua o diagonal. Ellos, en consecuencia, no están lim itados a uno de lo s p lanos anat ómi co s. Po r ejemplo, u na vé rt ebra de la columna hará siempre simultáneamente rotación e inclinación, de manera que los mov im ientos alrededo r de un eje ve rtical o sagital no se pueden realizar aisladamente. 6.1.1.3. Tipos básicos de movimiento del hueso, según MacConaill: Spin y Swing El ~ e mecánico de MacConaill corresponde grosso modo al ej ~long itu dinal de un hueso. El lim ita la osteokinemát ica a l estudio de los mov im ientos c e este ej e mecán ico en el espacio. Hay s610 dos t ipos básicos de mov im iento del hueso de acuerdo a MacConaill: Spin y Swing. Spin es el término para el jno virn le nt o alrec!edo r:-d_e_est~_eje mecánico. En las siguientes figuras se ilustran los tres únicos casos de Spin puro en las articulac iones de las extremidades. - Las cabezas del fémur, húmero y rad io están en una posición tal que forman - u n cierto ángu lo con e l eje -lo ng it u d ina l, que pasa por sus respectivas diáf isis. -En estos tres casos, según MacCona ill, el eje mecánico pasa a través de la parte proximal del hueso y traspasa la articulación, es decir, pasa por el cuello y no longitudinalmente a través de la diáfisis.
Spin según MacConaill
20
Swing es el término para todos los otros movimientos con excepción de Spin puro. Hay dos tipos de Swing : a) Péndulo en bisagra = "cardinal swing" (cardo = bisagra) : el hueso pendula sin Spin agregado . El hueso se mueve de una posición a otra en el caminomáscorto (ver Fig. A), es decir, se queda en un plano. b) Péndulo en arco = "arcuate swing" (arcus = arco): el hueso pendula con Spin agregado. El hueso se mueve de una posic iónaot ra enel _ca m in o que no I más corto (ver Fig. BI. es decir, no se queda en un plano.
ese
Péndulo según MacConaill
Todos los movimientos anatómicos y fisiológicos de los huesos, descritos en párrafo 6.1.1 . (desde pág. 18), se realizan alrededor de ejes y son desde el punto de vista mecánico ROTACIONES. ROTACIONES son: flexión - extensión inclinación (flexión lateral) abducción - adducción rotación interna - rotación externa Spin - Swing RODAR-DESLIZAR, 6.1.2., se produce en las articulaciones involucrada al realizar cualesquiera de estas rotaciones de los huesos. 21
6.1.2
Rodar·Deslizar en la articulación RODAR ·DESLlZAR es el ~érmino p_a r:~_un movimiento que se co m po ne de rodar 'i de deslizar. Se produce en todas las rotaciones de huesos, S I 111 activas o p-asivas. " su mejor comprensión se describen a continuación las definiciones Para del RODAR·DESLlZAR.
6.1.2.1. Rodar El rodar se produce entre dos superficies cuando puntos nuevos de una superficie toman contacto con nuevos puntos de la otra superficie. Rodar e s solamente posible entre superficies incongruentes, es decir, superficies que poseen d iferente rad io de curvatura. Como está demostrado en las f igu ras puede rodar una cara articu lar convexa sobre una cóncava o a la inve rsa.
Cara articular convexa: Rodar
Cara articular cóncava : Rodar
[
L_J
o
Si en las articulaciones en todo el arco de movimiento tuviera lugar sólo rodar, se produciría en un lado de las caras articulares una como presión y en el otro una separación. La comprensión sería en el lado hacia el cual se mueve el hueso y la separación en el lado del cual so distancia él hueso.
22
6.1.2.2. Deslizar El deslizar se produce entre dos cuerpos cuando un Runto de un.cuerpo entra en contacto_cQL!luevos Runtos sobre_el-otro cuerpo. Deslizar puro es la única posibilidad de movimiento que existe entre superfieles congruentes tanto en superficies planas (primera figura) como-en ~ superf i ci es curvas (segunda fIQura). Translación de un cuerpo Deslizamiento rectilíneo entre los cuerpos
Rotación de un cuerpo Desl izam iento curvo entre los cuerpos
Ninguna articulación del cuerpo tiene caras articulares totalmente congruentes (rectas o curvas), siempre son algo incongruentes, de modo que al realizar movimientos activos no se produce un deslizamiento puro en las articulaciones. Todas.itas articulaciones tienen curvaturas, de !!l a ne ra que sie1!'pre se realiza un deslizamiento curvo como cornpo-" nente deslizante dentro del rodar-deslizar.
6.1.2.3. Rodar y deslizar, ¿en cuál dirección en la articulación? Rodar-deslizar (rodar y deslizar) solamente puede realizarse entre superficies articulares incongruentes curvas. ~~~'---~..:.....-....::Rodar-deslizar se produce cuando una superficie cÓncava se mueve en relación a una superficie convexa estacionariaoviCeversa.
Rodar-Deslizar
23
Las articulaciones humanas~ ~son cornpletarnente conqru ent us, plllqlll las superficies convexas Y cóncavas tienen siempre d iferentes rndlos tI. l;;!J[vat_ur a. Por.esto, cuando un hueso rota, se produce siempre un I lid 11 deslizar en la articulación. ~- ---
Mientras más congruentes sean las caras articulares mayor será e l desllz I miento, y mientras más incongruentes sean, se producirá mayor rod I miento . Por esto, un desl izamiento limitado inhibirá más la movilid Id entre dos partners articulares muy congruentes que cuando ex ist ' 11 caras articulares incongruentes. La dirección del movimiento del componente rodar y deslizar durant . el rodar-deslizar depende de la superficie articular que se mueve, si es convexa o cóncava. A continuación se explica la relación entre esto s componentes del mov im iento y las superficies a rt iculares que part ic ipan en el movim iento. La dirección del
IRODAR I en la articulación
El Componente _Ro d a r en el rodar-deslizar tiene siempre la misma dirección del movimiento del hueso , en la cual se mueve. Esto vale para una superficie articular móvil, tanto si es cóncava o si es convexa (ver Fi guras). Flecha doble = Dirección del movimiento del hueso Flecha simple = Di rección del Componente Rodar Rodar y movimiento del hueso: en la misma dirección. El Componente Rodar no puede realizarse solo, ya que esto llevaría a una compresión o a una subluxación. Por esta razón se debe evitar el rodar cuando se moviliza una articulación.
24
--J La dirección del
IDESLIZAR I en la articulación
La di rección del Componente Desl izar depende si la superficie articular móvil es cóncava o convexa. Cuando se mueve una cara art icu lar cóncava el desl izamiento (flecha simple) y e l movim iento del hueso (flecha doble) se rea liza n en la MISMA dirección. El hueso móvil y su ca ra articular cóncava están en el MISMO lado del eje -de movimiento.
Superficie articular cóncava: Deslizam iento en la m isma di rección de l mov im iento de l hueso
Si la ca ra a rt icu lar móvil es convexa, el deslizamiento en la arti cul ación (flecha simp le) y el mov imiento del hueso (flecha doble) se real izan en d irección OPUESTA. En este caso e l hueso (fuera de la cápsula) y la cara articular móvil están en el lado OPUESTO del eje.
Superficie articular convexa: Deslizamiento en di rección opuesta del movimiento del hueso
Las hipomovilidades en la articulación se tratan con movimientos translatorios del hueso, es decir, con deslizamiento en la articulación. Por esto es im po rt ant e conocer la dirección del deslizamiento (ver sección 8.3. Determinación de la dirección del desl izamiento limitado en la articulación).
25
6.2.
TRANSLACION de un Hueso JUEGO ARTICULAR en la Articulación TRANSLACION o movimiento translatorio es un desplazamiento ruct ilíneo de un cuerpo, en el cual se mueven todós-Ios puntos del cuerpo UII ~'Lna finea recta, en_el mrsm~tray_ecto, con.Ja misma velocidad y en l. misiTiac:lirección Por lo tanto el movimiento ~e realiza alrededor el Uñeje como en la rotación. El cuerpo más pequeño en figura A ilustra una translación "en ángulo recto" de un cuerpo apartándose de otro; se produce una separación entre ambos cuerpos:
Translación " e n ángulo recto " de un cuerpo Se parac ió n de los cuerpos
A
t
El cuerpo más pequeño en figura B ilustra una translación "paralela" de un cuerpo en relación a otro. Se produce en este caso un deslizamieñto '):~e~cJil ¡neo" entre superficies ¡:>Iana~, congruentes: Translación "Paralela" de un cuerpo Deslizamiento rectilíneo entre los cuerpos
6.2.1.
B
---~~.
I
Translación de un hueso El movimiento de un hueso en forma rectilínea {translatoria) se denomi na como tracción en una translación perpeñd1Cülar y como des¡:>lazamiento_parale kleñ una translación paralela. Translaciones se realizan sólo pasivamente, ya que normalmente no ocurren en forma activa por la propia fuerza muscular.
6.2.2.
Juego Articular en la articulación El juego articular incluye separación y deslizamiento rectilíneo (translatorio). -----
----
----
Separación se produce durante la tracción de un hueso y se denomina l--_e_n la Terapia Manu~ com~TRA~C_IO _ N--:-. _ El deslizamiento translatorio se produce durante el desplazamiento paralelo de un hueso y se denomina en la Terapia Manual como DESLI ZAMIENTO. ---- Esto se describe como test y tratamiento en los siguientes capítulos : 7. Tracción en la Terapia Articular Manual, y 8. Deslizamiento en la Terapia Articular Manual. 26
6.2.3.
Slack
En relación con translaciones y juego articular se ut iliza la expresión "quitar el slack", lo cual se puede explicar de la siguiente manera: "J Slack significa en el idioma marino la soltura de un cable, por ejemplo, del barco al muelle. Si se tensa el cable, se quita el slack.
Slack taken u
--Todas las articulaciones tienen un cierto juego articular ¡:>revio---ª-.la teñS ión=ae las ¡:>art es oland asad yacentes. Esta soltura o SLACK en cápsula y ligamentos es necesaria para e l normal fun cionam iento de la artiCülacio n. Una alteración en la longitud de estos tej idos puede inf lu ir en la mov ilidad articular ; por ejemplo, un acortamiento puede producir una hipomovilidad y una elongación una hipermov ilidad. Se refiere en este caso a un "slack actual". ~g rad o
de_tracción/separación , que quita el slack en una articulación, se denomina "Tracc ió n Grado 1I " -(ver7.2.l :-Seutiliza antes de realizar una tracción-movilización; •
Antes de iniciar un deslizamiento-movilización se qu ita e Lslack_en los tej idos adyaceñtes_moyiendo e Lhue50_paralelo ar pJano _de_tratamiento en la d irecció-n de la limitación del deslizamiento. Esto se denomina "Deslizam ie nt o , Gr;do 11" (ver 8.2.l~ En la Po sición de Reposo el slack es max imal , siendo ésta la mejo r posici ón para mov ilizarla articulación tanto en test co mo en t rat a mient o.
-----
27
7. Tracción en la Terapia Articular Manual En la Terapia Articular Manual el término Tracción denomin a a l p ro o d i miento pasivo translatorio con el cual por un estiramiento se distan cia 1111 hueso en relaci ón a otro, produciéndose una separación entre ambos. Si no se realiza la tracción perpendicular al plano de tratamiento y no su produce separación alguna, se debieran utilizar otras expresiones com . por ejemplo, estiram iento. El término "separación" puede usarse como sinónimo de tracción. Realizado como test, este procedimiento es una parte del juego art icular (6.2.2.).
T racción de un cuerpo Separación de los cuerpos
7.1. La Dirección de la Tracción En la Terapia Articular Manual se realiza la tracción perpendicular al plano de tratamiento:
Tracción de un hueso Separación en la articulación
28
7.2. Grados de Tracción SOLTAR I
ELONGAR III
TENSAR
~
11
I
I~
~I
----SLACK - - - -
Grado
1: No se produce una separacron apreciab le. Solo se aplica una fuerza de tracción suficiente como para actuar sobre las fuerzas compresivas que actúan sobre la art iculación debido a la tensión muscu lar, la cohes ió n en t re superf icies art lculares." la Presión atmosférica y para equilibrar la presión producida por las est ructu ras aco rtadas. La a rt icu lac ión est á libre. La Tracción Grad o I se utiliza en todo s los test s de deslizamienJ O yeln desl ízamiento-movil izac iones (ver 12.6.2.). Grado 11: Se qu ita el Slack; los tejidos blandos periarticulares se tensan. -Pa ra seder el dolor se tracciona hasta Grado 11 (12.6.2.) . Grado 111: Al qu itar el Slack actual (disminuido) se aplica mayor fuerza y se elongan las estrúCtUras acortadas. Se moviliza con Tracción Grado 111 (12.6.2.).
7.3. Tracción Tridimensional Colocada El término TRACCION TRIDIMENSIONAL COLOCADA descr ibe la tracción apl icada a una articulación que antes ha sido colocada en una cierta posición, I~ cual considera los tres planCi'Silnatómicos. Se apl ica : - ---l. para sedar e l dolo r.
- Esta tracción se real iza en Grado I y dent ro del G rado IL (@hasta el Slack). Para que sea indolora se debe considerar antes la Rosición actual de re poso de la art iculación y, según_esto._debe sercolocada tridimensionalme nt e. Esto se denomina " T racció n Trid-imensional para sedar el do lor" (12.6.1. ). 2. para mov ilización. Una extrem idad puede ser colocada en un cierto grado de abducción, f1ex ió n y rotación antes de aplicar la tracción-movil ización (Grado 111) como elo ngació n puntual. Esto se denomina "Tracción-Movilización Tridi me nsio nal Colocada", la cual se enseña en Cursos de Especialización.
-
29
8. Deslizamiento en la Terapia Articu lar Manu al En la Terapia Articular Manual la expresión deslizar denomina el desplaznmiento pasivo translatorio = desplazamiento rectilíneo de un hueso, lo cual produce u ndeslizamiento rectilíneoentre las caras articulares. Realizado como test, este procedimiento es parte del juego articular (6.2 . 2.). Este deslizamientorectilíneo en una distancia corta es posible en todas ~s a~iculaciones, ya que las caras articulares curvas son siempre incongruentes. ' En las figuras siguientes se indica el deslizamiento con dos flechas grandes. El deslizamiento se comb ina siempre con una pequeña tracción (flecha pequeña).
Desplazamiento paralelo translatorio de un cuerpo Deslizamiento translatorio entre los cuerpos
8.1. La Dirección del Deslizamiento En la Terapia Articular Manual se realiza el deslizamiento translatorio siempre paralelo al plano del tratamiento.
Desplazamiento paralelo de un hueso Deslizamiento translat-ºrio_en-laarticulación En este procedimiento se diferencia el Test de Deslizamiento y la Movilización de Deslizamiento. En vez de usar la expresión correcta "deslizamiento translatorio", la palabra "translatoria" es omitida a menudo o reemplazada por una palabra que indica la dirección del movimiento deslizante. Por ejemplo, la expresión "deslizamiento palmar" es usada en vez de "deslizamiento translatorio palmar" para describir un deslizamiento translatorio en dirección palmar de la articulación como resultado de un desplazamiento pasivo de un hueso .
30
8.2. Grados del Deslizamiento ~ 1:
El hueso se mueve parale lo al plano de tratam iento hasta que el slack es anu lado y los tejidos blandos per iart iculares estén tensos. Deslizamiento - Grado II 1: Después de qu itar el slack se aplica más fuerza y los tejidos blandos pe riarticulares acortados se tensan/elongan en la posición de reposo actual.
Deslizam iento - Grado
En la Formación Básica Kinésica se enseña el deslizamiento translatorio sólo en la posición de reposo de la articulación. En la Especialización se coloca la articulación como en la tracción tridimensional (7.3.2.) para elongar una estructura específica o partes de ella.
8.3. Determinación de la Dirección del Deslizamiento Limitado en la Articu lación La movilización de u na art icu lación hi pomóvil se realiza con movim ientos deslizantes (= deslizamiento-movilización ) e n la dirección de la restricción del deslizamiento. Por esto es im porta nt e poder determinar esta dirección. Hay dos métodos para determ inarla: 1.) Test de Deslizamiento, y 2,) Regla Convexa-Cóncava. 8.3.1 . Test de Deslizamiento El examen del desl izamiento en una art iculación es un procedimiento manual en el cual se realizan mov imientos translatorios en todas las d irecciones posibles en la articulación por examinar. Los movimientos desl izantes translatorios (Tests de Deslizamiento) están listados en el Esquema de Examen General bajo la Sección 11 .2 . B.4. y son descritos para cada articulación en el Esquema de Examen Específico. 8.3.2. Regla Convexa-Cóncava En vez de los Tests de Deslizam iento se puede ut ilizar la Regla ConvexaCóncava para determinar la dirección de la lim itación del deslizamiento, cuando: el paciente tiene gran dolor, la articulación sólo tiene pequeños rangos de movimiento (anfiartrosisl, la art iculación es muy hipomóvil, el examinador aún está adquiriendo experiencia para sentir lo s movimientos de deslizamiento. El exam inador realiza primero los tests de movimientos activos y pasivos, como se descr iben en la Sección B.l . y B.2 . del Esquema de Examen General . y anota los movimientos limitados. Depende si se trata de una superf icie art icula r cóncava o convexa. que al examen está limitada en su mov imiento , e l tratante puede encontrar la dirección del deslizamiento limitado con ay uda de la Regla Convexa-Cóncava. Esta regla se basa en los pr incipios b iomecánicos ex pl icad os en la página 25. Ejemplos, ver página sigu ien te . 31
Ejemplos de la Regla Convexa-Cóncava En los siguientes ejemplos el partner articular izquierdo está fijo ( IX.> ; el derecho, distal, se moviliza (MOSI L.l. La dirección del tratamiento es en el mismo sentido de la dirección dul deslizamiento limitado, la cual está indicada con pequeñas flechas curvas. Ejemplo 1
+ + FIJO.
t·
El partner articular derecho es convexo, por ej. húmero, fémur, etc. Si la movilidad está limitada en dirección- hacia arriba (flecha curva larga), entonces .se produce el deslizamiento- movilización hacia abajo (flechas grandes).
MOVIL .
Ejemplo 2
FIJO.•
Regla:
j
MOVI_L_.
+ +
_
El partner articular derecho es cóncavo, por ej. tibia, cúbito, falanges, etc. Si la movilidad está limitada en dirección hacia arriba (flecha curva larga), entonces se produce el deslizamiento- movilización hacia arriba (flechas grandes).
K mueve un hueso con cara articular convexa en dirección opuesta y con cara articular cóncava en la misma dirección de la limitación del movimiento del hueso. Una Tabla Convexa-Cóncava de los partners articulares distales se encuentra en página 183.
32
9.
Test del Movimiento Articular Cuando se exam ina la mov ilidad art icu lar debemos f ijarnos e n la cantid d y en la calidad del mov im iento. E l exami nador debe int e rroga r al paciente si siente dolor durante el rnovi m iento y debe determ ina r si estos dolores afectan el rango o la calid ad del movimiento.
9.1.
Cantidad del movimiento La cantidad, el rango de movimiento, puede medirse 1. con goniómetro en grados; o 2. la m ovilid ad art icu lar se exam ina manualmente y se expresa en valo res d e O a 6 (9.1 . 2 .).
9.1 .1 .
La medición en grados con go n ió m etro El rango de lo s movim ientos anató m icos a lrededor de e jes determ inados se mide desde la Posición Ce ro . Los m ovimi entos se realizan activa o pasivamente mientras-el examinador- fija el partner articular correspondiente. El resultado se compara con el valor normal de la articulación correspondiente y, si es posible, se hace una comparación con el lado opuesto. Alteraciones del valo r normal se denominan como disfunción articular; cuando el movimiento es menor de lo normal se habla de h ipomovilidad ; cuando e l movimiento es más de lo normal de h ipermovilidad . En la práct ica puede ocurrir que una art iculación es h ipomóvil en una dirección e h ipermóv il en otra dirección. Con este test se puede determina r al mismo tiempo el " Pat ró n Capsular" o un acortam iento muscula r.
9.1.1 .1. Patrón Capsu lar
Si hay una retracción de la cápsula articular en su totalidad, se encuentra el "Patrón Capsular" ("capsular pattern") según Cyriax. Se produce para cada articulación una limitación característica proporcional a las diferentes direcciones de movimiento. La enumeración de estas direcciones se hace en secuencia de las limitaciones porcentuales nombrando pr imero la más afectada, etc. Ejemplo en el hombro : rotación externa - abducción - rotación interna; en la cadera : rotación int e rna - extensión - abd u cció n - rotación externa. En los capítu los de art iculaciones el "Patrón Capsular" está anotado para cada articulación. Esta-'imitación proporci~1 existe siempre cuand_o la cápsula en su totalidad está afectada, como por ejemplo en casos_de artrosis. Si en --------- - presenta retracción o es otros casos solamente una parte de- la cápsula dolorosa, como por ejemplo después de traumas, se evidencian lo s dolores o la lim it aci ó n solamente si esta parte de la cápsula es elongada .
--
34
9.1.1.2. Acortamiento muscular Hipomovilidad en una articulación puede ser causada por acortamiento muscular. Para examinar esto se separan al máximo las .d o s inserciones del músculo y debe tomarse en cuenta no sólo su función principal sino también todas sus funciones secundarias en todas las articu laciones movidas por él. Por ejemplo, el m . primer radial externo (m. extensor carpi radialis longusl, el cual coloca la mano en flexión dorsal y radial, supina levemente el antebrazo y fleeta el codo. Para examinar el largo de este músculo se coloca la mano en flexión palmar y cubital estando el antebrazo en pronación y después se extiende el codo. Si no se puede extender el codo, que normalmente es flexible, esto significa que el músculo está acortado y debe elongarse. Al elongar musculatura acortada deben tomarse en cuenta algunos principios. Primero: E ~Em inar siempre al in icio las articulaciones, sobre las cuales articular. Examinar "si existe se elongará, para excluir_una patología . '---._-juego articular normal. Si se elonga la musculatura acortada sobre una articulación, la cual no posee su capacidad normal de deslizamiento, se puede dañar esta articulación.
-
-
Segundo: .si se elongí! un músculo q~sobrepilsa va!@s articu laciones se elongará siempre sobre la articulación menos_ sensible, es decir, sobre la articulación mayor. ---... - Tercero: La elongación de un músculo se inicia siempre con una contracción de _éste_para conseguir una cierta rela¡"ación y un precalentamiento ~eJ o n ga c i ó n . Referencia: Libros de Olaf Evjenth y Jern Hamberg "Muskeldehnung, warum und wie?" (Elongación muscular, épo r qué y cómo?). 9.1.2.
Test Manual de Movilidad en valores de O a 6 En algunas articulaciones pequeñas, en anfiartrosis y_en los diferentes seqrnentos móviles deja colu rñr!avert~tbral, donde no es posible medir con goñiómetro, se .p a lp a la movilidad en la articulación en la Terapia -Ma nual y_se expresa elr:esulf8do en va.lores: O = ninguna movilidad, anquilosis Hipomovilidad { 1 = movilidad muy limitada 2 . movilidad poco limitada . Normal 3 = movilidad normal 4 = algo hipermóvil, sin dolores Hipermovilidad 5 = hipermóvil, con dolores 6 = totalmente inestable Puede utilizarse esta misma escala para graduar el juego articular (desliza m ie nt o translatorio y separación, pág. 44).
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9.2.
"
Calidad del movimiento La capacidad de ver y palpar en el mov imiento articular las dife r ' li t ' . calidades es de especial importancia al hacer el diagnóstico en la Terapi Art icular Manual, ya que la más mínima desviación de lo normal e s a menudo la ún ica indicación para un diagnóstico correcto. El tratante reg istra la calidad del movimiento en dos fases:
1. la calidad desde e l ini c io del movimiento hasta el primer tope (stop), y 2. la calidad desde el primer tope hasta el último tope, sensación terrni nal. sensación terminal \--------------------+I~
inicio 9 .2.1.
primer tope
último tope
Calidad desde el inicio del movimiento hasta el primer tope El examen de la cal idad del mov imiento hasta el primer to p e se re ali za p r imero act ivamente y luego pas ivamente. 1. e n la ejecución del mov im iento act ivo desde la Posición Cero el examinador observa, 2. en la ejecución del movimiento pasivo igualmente desde la Posición Cero el examinador palpa las alteraciones, por ejemplo resistencia antes del primer tope. A menudo se pueden descubrir alteraciones al tomar la extremidad o recién al in ic ia r el arco del movimiento. El movimiento debe resultar parejo, libre e independiente de la velocidad de ejecución tanto en el test activo como pasivo . Si fuese necesario se repiten los tests. Alteraciones de la calidad del movimiento pueden presentarse a causa de lesiones en la articulación o de los tejidos blandos periarticulares; también pueden presentarse en forma de un arco doloroso.
9.2.1.1. Arco doloroso Cyriax se refiere al arco doloroso ("painful are") a dolores que se presentan en cualquier parte del arco del movimiento (camino de ida o vuelta) al realizar movimientos activos y/o pasivos y cuando estos movimientos antes o después de la parte dolorosa son indoloros. Un arco doloroso ind ica que se comprime tejido sensible entre tejido duro. Desviaciones en el arco del movim iento podrían ser un intento de parte del paciente para evitar estos dolores. Por eso es importante que el examinador observe las desviaciones del arco del movimiento normal para comprender el significado diagnóst ico de un arco doloroso . 9.2.2.
Calidad después del primer tope = Sensación Terminal El movimiento pasivo después del primer tope hasta el último tope reali zado como continuación del Test de Calidad Pasivo se denomina como Sensación Terminal (end-feel). Se d iferencia entre sensación terminal fisiológica (normal) y patológica.
36
9.2.2.1. Sensación terminal fisiológica Cada articulación tiene, según su estructura, una sensacion terminal fisiológica característica en las diferentes direcciones del movimiento. Se examina la SEmSétc_ió n terminal al seguir moviendo pasivamente (elongando) despuésdel pri rñer tope con-fuerza progresiva pero dosificada. Se llega ' a un -t o pe elástico e indoloro final, el cual, grosso modo, se puede clasificar como blando, firme o duro. El tope blando-elástico es generalmente un j o p e de tejidos blandos, que encontramos por ejemplo en aproximación muscular (ej: flexión de rodilla) o en elongación muscular (ej.: flexión dorsal t ibia-tarsiana). El tope firme-elástico se aprecia cua.Qdo_cápsula_y ligame~s_evitan la continuidad del movimiento, por ejemplo en la rotación externa o int e rn a del fémur y del húmero. El tope duro-elástico se produce cuando se topan ~a rt~ago_::'l_ hueso, por ej ~mp-.!o en la extens ión de l codo.
9.2.2.2. Sensación terminal patológica Se habla de sensación terminal patológica cuando la sensación terminal difiere deJa_fisiológica. Esta puede presentarse en otra parte del arco del movimiento con otra calidad como característica para la articulación por examinar. Por ejemplo, en vez de una sensación terminal firme-elástica se tiene al examen una sensación menos firme a blanda o una sensación más firme a dura. La elasticidad también puede alterarse y además presentarse dolor. De esta manera también puede haber cambios en la sensación terminal blanda-elástica y dura-elástica. Ejemplos: Tejido cicatrizal da una sensación terminal más firme y menos elástica. El -aumento del tonus muscular produce una sensación terminal máselást ica - pero menos blanda. Acortamiento de tejido conjuntivo (en músculo, en la cápsula, en ligamentos) da una sensación terrñinaFmás firme y menos elástica que lo normal. Esta alteración de la sensación terminal es la indicación más importante para la movilización. La sensación terminal también se examina constantemente durante el tratamiento como Test de Control (12.7.) y ella decide sobre el manejo futuro del tratamiento. Puede suceder en algunos casos que un paciente no _p e r!!l i t~ realizar el movimiento hasta su real tope articular y se tiene así una sensación terminal vacja, es decir, ninguna sensación terrninal. Esto se produce cuando hay dolores fuertes (esguince, fractura, artritis), en enfermedades inflamatorias activas serias o también por causas psicológicas. Además de los movimientos de rotación arriba mencionados la sensación terminal también se registra en los tests de deslizamiento translatorios, ver página 44.
37
1
1
•
Test
sistenci
Con el Test de Resistencia se califica la fuerza o se provoca dolor en un músculo o en su inserci'ón (tendÓn). Según Cyriax, semejante test de resistencia tiene que producir una contracclón muscular máxima al mismo t iempo que la' art icu lac ió n se mantiene "e ri reposo ceréa de su posición _ media. Como no se perm ite movimiento en la articu lación durante el _test de resistencia se excluy elaarticulación como fuente de dolo r; aún así no se puede e vit ar un ciertogrado de compresión en la art icu laci ó n. Para distinguir si los dolores, que pueden producirse, son consecuencia de compresión articular se puede realizar una compresión pura como test pasivo antes del test de resistencia (ver "Esquema de Examen General" B.3., pág. 44). Cy riax exp lica los Tests de Resistencia de la siguiente manera : dolor + mucha fuerza - pequeña lesió n músculo-tendón do lor + poca f uerz a - gran lesión músculo-tendón ind o lo ro + poca fuerza - lesión neurológ ica ind o lo ro + mucha fuerza - normal, es decir, sin patolog ía Para la ,m ed ició n específica de fuerza además del método_manu_al con valores de 0 _a _5 hay diferentes aparatos de medición (ver literatura e spec ia l). -Cuando hay dolores en una sinergia muscular existen las siguientes posibilidades para su diferenciación:
10.1.
Diferenciación del dolor en sinergias musculares Al realizar un movimiento trabajan generalmente varios músculos en conjunto sinérgicamente. Si un test de resistencia produce dolores es necesario saber cuál músculo de la sinergia está afectado. El diagnóstico diferencial depende muchas veces de la habilidad del examinador en producir o evitar una contracción específica en uno o varios músculos. Estudios electromiográficos han demostrado que la actividad muscular no se influye por el cambio de posición articular, es decir, todos los músculos que trabajan normalmente en una sinergia se contraen independientemente de la posición articular. Por esta razón los tests musculares convencionales para medir fuerza no son adecuados para una diferenciación del dolor. De acuerdo a exactas ponderaciones anátomo-fisiológicas se pueden aplicar uno o varios de los siguientes procedimientos:
10.1.1. Test de una función secundaria aislada en la misma articulación Si un músculo posee una función adicional en la misma articulación, la que no poseen los músculos restantes dentro de la sinergia, entonce se puede examinar esta función . 38
Ejemplo: Si se produce dolor al flectar la rodilla contra resistencia, se puede examinar la rotación interna y externa de la pierna contra resistencia. S i se produce dolor en la rotación externa, probablemente el músculo afectado sea el bíceps femoral y no los otros flexores de rod illa, los cuales son rotadores internos. Estas referencias se encuentran en los Esquemas de Examen Específico en Test de Resistencia bajo "Otras Funciones". 10.1.2. Test de una función secundaria en una articulación vecina Un músculo (tendón) puede diferenciarse si es el único músculo en la sinergia que influye sobre otra art iculación. Esta función ad icional se exam ina luego contra resistencia. Ejemplo : La flexión ventral del brazo contra resistencia es dolorosa. El bícep s b raqu ia l es uno de lo s m úscu los q ue trab aja e n esta s inerg ia. Se id e ntifica a l hacer resist enci a a la fl exi ón d e codo , en la cua l lo s otros músculos de esta sinergia no participan. 10.1 .3. Test con resiste ncia recíp ro ca La re lajación selectiva de 'u n múscu lo en la sinerqia puede util iza rse para el diagnóstico diferencial. Para esto se aplica "resistencia recíproca " , es decir, ,se da resistencia al antagonista del múscu lo , el cual se desea exclui r, mientras que simultáneamente se da res istencia al mov im iento por examinar. Ejemplo : Al realizar el Test de Res istencia co nt ra la ex te nsió n en la muñeca se produce dolor. En esta si ne rgia t rab ajan lo s ex t ensores de la muñeca y de los dedo s. Se d ife ren cian d e la siguiente mane ra : Pa ra exa mi nar los ex te nsores d e la m uñeca se exclu yen los exte n so res d e lo s dedos. Para logra r esto e l exa mi na dor da resist e n cia a los flexores d e lo s ded o s como resiste ncia r ·cíproca de lo s extenso res de los dedos y sim u ltáneamente da r ' si tone l lo s ixtensores de la muñeca para rxa rni n nr islad arnr nt u . i .sto s ncusa n dolor. Para uxa m inar lo ux tens r 's d lo s dedos se ex cl u y e n los extensores d o I J mu ñ '<:< 1. r 11 I lo r u esto el xaminad or da al m ismo t iempo res ist mci I lo . f le xo r is d • m ili e II como resiste ncia rec íproca de lo s exI UIl o ru. d mu ñ ec t y sirnu ltá neamen te da resistencia a los extensores d u los dedo s, lo s CUIlu . ost ' n exami na nd o.
39
11.
Examen Articular General La alteración en el sistema de movimiento (sistema múscuto -usqu. h tico) se denomina en USA como "disfunción somática" y es clasific ul. de la sigu iente manera: . Disfu nción somática:
1. Dolores 2. Disfunción articular
a. Hipomovilidad b. Hipermovilidad
3. Alteraciones de los tejidos Dolores, disfunción articular y alteraciones de los tejidos se presentan frecuentemente en conjunto y deben tratarse con técnicas diferentes. Por este motivo se aconseja aplicar un esquema sistemático y realizar este completo para no obviar una patología. Mi esquema original, que desarrollé en conjunto con el Prof. H_ Brodin (Suecia) y Ruth-Randi Ellingsen (Noruega), fue reordenado por el Dr. H. Frisch (Alemania) en cinco puntos principales, cada uno con cinco subpuntos (Esquema 5-5). En la siguiente página aparece un cuadro de este procedimiento de examen .
40
11.1.
Anamnesis
El paciente narra libremente. Según sea necesar io, sus relatos deben ser complementados y limitados por preguntas específicas: l. Molestias actuales (1 a parte de la anamnesis del caso) 1. Oué duele y /o qué está alterado en la función? (localización) 2. ¿Cuándo (desde cuándo) hay do lor y /o a lteración de la función? (tiempos de la alteración) 3. ¿Cómo es el dolor y /o alteración de la función? (característ ica de la alteración) 4. Con qué se gat illa el do lor y /o la a lterac ión de la función? (modalidades del gatillo y de la alteración) 5. ¿Con qué está acompañado e l dolor y /o la a lterac ión de la función? (fe nó m e no s de acompañam iento ) é
é
11. Evolución hasta la fecha / estado ge ne ra l /ot ras e nfe rmedades actuales
1. 2. 3. 4. 5.
(2 a pa rte de la an amnesis d e l caso) Con qué se ha tratado hasta la fecha? (incl u ir med icame ntos) Con qué se consigu ió u na mejo r ía/a lte rac ió n ? C órno son las funciones vitales? (comer, beber, defecar, orinar, sueño , sexo) z Cuándo antes se han producido molestias en columna vertebral yarticulaciones? . I ¿Qué otras enfermedades (alteraciones) tiene el paciente en el momento actual? é
é
é
111 . Anamnesis Social (1 a parte de la anamnesis del paciente)
1. Profesión (aprendida/ejercida/otras act ividades) 2. Deportes y hobbies 3. Accidentes (trabajo/deporte/tránsito) que han conducido a un camb io del rendimiento 4. Operaciones (de la columna vertebral y art iculaciones/otros órganos) que han conducido a un cambio del rendim iento 5. Situación de vivienda y familia IV . Evolución de Salud (enfermedades ant iguas) segú n sistema de órganos (2 a parte de la anamnesis del paciente) 1. Organos int e rn o s (g inecológica/uro lógica - exámenes preventivos) 2. Organos abdominales (estómago e int est ino ) 3. Organos del tórax (corazón y pu lmón/vías respiratorias) 4. Cabeza (ojos/o ídos/dentadura /sistema neuro lógico central) 5. Psiquis V. Anamnesis de la familia 1. Edad y causa de muerte de los padres 2. Enfermedades crónicas de los padres 3. E nfe rm ed ad es crónicas de los hermanos 4 . Enfe rm ed ad es serias de los niños 5. E nferm ed ad es hereditarias / otras enfermedades (en especial : cáncer, reu mat ismo, d iabetes) ¿ uIÍ cr " e l pac ie nt e q ue sea la causa de sus molestias? 41
11.2.
Diagnóstico
1. Inspección 1. 1. Actividades del Diario Vivir (ADV) - caminar, sentarse, par rr s • vestirse, desvestirse, etc. 1. 2. Postura - postura usual, posición antiálgica, etc. 1. 3 . Forma - alteraciones de los contornos normales del cuerpo (congénita s, adquiridas). por ej . hipertrofia (edemas, esguinces, etc.), hipotrofia (atrofia). deformación (posiciones defectuosas, contracturas, etc.). 1. 4 . Piel - color (alteraciones de la circulación). cicatrices, callos, eccemas, verrugas, zonas de tejidos conjuntivos, etc. 1. 5. Medios de apoyo - bastón, aparatos de soporte, corset, prótesis, etc.
11. Exámenes de l mov im iento
Las estructuras anatóm icas se pueden subd ivid ir_en _dos _g rupos (según Cyriax): no contráctjles y contrácti les. Estructuras no contráctiles son huesos, cáRsulas articulares, liga m e nt o s, bursas, ~' ~ur.alJlé!dre Y raíces J)e rv io sas. Estructuras contráctilE!s son ...so la m e nt e los músculos, pero por razones diagnósticas se consideran tambíén '-'conf ráctiles"-IOS-- tendones correspondientes y s~n.:;erciones.
I
Movimientos rotatorios
I
para Test Articular y Muscular
En los primeros dos procedimientos de examen, B.1 . Movimientos Activos y B.2. Movimientos Pasivos, los movimientos son idénticos; se realizan en los planos anatómicos alrededor de ejes predeterminados, mientras se produce en la articulación por movilizar un rodar-deslizar. El rango de movimiento activo promedio de cada articulación está descrito en los Esquemas de Examen Especffico de las respectivas articulaciones. B. 1. Movimientos Activos - se examinan todas las estructuras anatómicas y la disposición ps icológica del paciente. Además debe tomarse en cuenta tanto el rangº-de movimiento y la~jecución del rríOV im ieñt o (por ej . movimientos evasivos), al igual que ruidos anormales (por ej. crepitaciÓnf. Se indaga_si ba_y_dolores (localización, arco doloroso, etc.) , , Los movimientos anatómicos se examinan según la estructura de la articulación en uno, dos o tres planos (alrededor de sus respectivos ejes). Los valores promedio del rango de movimiento están anotados en grados en el Esquema de Examen Específico. V '
B. 2 . Movimientos Pasivos - se examinan todas las estructuras no contrácti· les._ Los movimientos son idéntico s a los movimientos anatómicos qu e se' realizan activamente, lo cual produce en la articulación un ro dardeslizar. .-
42
El rango de movimiento pasivo es siempre algo más amplio que el activo y se mide en grados (9.1 .1.) o de 0-6 (9.1.2.). Se compara con el valor normal -algunas veces con el lado opuesto- para determinar si una articulación es hipo o hipermóvil, si existe un Patrón Capsular (9.1.1.1.) o un acortamiento muscular (9.1.1.2.). Al mismo tiempo se examina la calidad del movimiento y la sensación terminal (9.2.2.). Elongación de los nervios y Test de Estabilidad (ligamentos) se realizan según las condiciones anatómicas. Se indaga si hay dolor. Para los Tests de Movimientos Activos y Pasivos vale lo siguiente: El examinador debe ser muy minucioso cuando interroga al paciente por sus dolores. Se pide al paciente describir exactamente la sensación y la distribución del dolor o si el dolor cambia con los movimientos. El examinador debiera tomar en cuenta especialmente si un movimiento específico gatilla el mismo dolor que aqueja al paciente en sus actividades diarias. Para provocar dolores puede ser necesario realizar movimientos fisiológicos cuando los movimientos anatómicos no son suficientes para lograrlo. Los movimientos activos y pasivos se comparan entre sí para el Diagnóstico Diferencial (según Cyriax): a) Si movimiento activo y pasivo están limitados y/o dolorosos en la misma-dirección, esto indica lesión de las estructuras no contrácti· les. Seconfirma el diagnóstico con B.3. Trácción y B.4. Deslizamiento. b) Si movimiento activo y pasivo están limitados y/o dolorosos en dirección opuesta,esto indica lesión de estructuras contráctiles. "Se confirma el diagnóstico con B.5. Test de Resistencia. Por lo tanto en la práctica se realizan los movimientos activos y pasivos en cada dirección, uno seguido directamente del otro, para poder comparar el rango de movimiento. El paciente mueve primero activamente desde la Posición Cero hasta el tope y luego el examinador continúa este movimiento pasivamente (normalmente algo más) como Test de Cantidad. A continuación se regresa la articulación a la Posición Cero y se examina desde ah í pasivamente todo el arco del movimiento hasta el primer tope y luego se examina hasta el último tope (Sensación Terminal) como Test de Calidad.
I Movimientos translatorios Ipara Test Articular (Juego Articular) Con B.3. y B.4. se examina solamente la articulación anatómica, incluyendo los tej idos intraart icu lares (las estructu ras no ca ntráctiles) para indagar dolor y movilidad (0-6, 9.1.2.) con musculatura relajada. En los Esquemas do xamen en "Sección Específica" se hace referencia a estas técn icas con lo. números correspondientes de las figuras.
43
B.3. Tracción-co m presión - se realiza translatoriamente y \ll:lp 'll(llnllll al plano de tratamiento._ --- - - Cuando hay una lesión de_la _arJiculación la tracción CllUS I Y' 111 1 1I mente alivio, mientras que la compresión puede producir una rx It "1 bación de los dolores. En la "Sección Específica" se describen la s tomadas de la tracc i 111 En el test de compresión se presionan brevemente las caras articu l 1 1' correspondientes, una contra la' otra. B.4. Desliza miento - se realiza en el desplazamiento paralelo de un p ar t ner articular en forma translatoria y paralela al plano de tratami eu ro. Se revisa si e l deslizamiento en Grado 11 y 111 es indol oro e n t odas I . direcciones anatómicamente posibles. Todos los Tests de De sl iz.. miento se combinan siempre, si es posible, con Tracción Grado 1. Cuando se provoca dolor se utiliza a menudo la misma tomada que usa para tratamiento.
I Movimientos contra resistencia 1 para Test Muscula r
----
B.5. Test d e Resistencia ("resisted movement") - se examinan la s est ruc- se d if e re n c ia n tu ras _co nt ráct ile s si hay dolor y su fuerza, es decir, los dolores musculares de los dolores articulares. Por esta raz ón e l examinador trata de evitar los movimientos articUlares en este test. La contracción muscular produce una compresión en la articul ación, por lo cual se debe excluir o comprobar si hay dolores de compr esión en la articulación (Test B.3.) . Si se producen dolores en una sinergia muscular al efectuar el T e st de Resistencia, se puede realizar la diferenciación específica de l do lor dentro de la sinergia (Capítulo 10.1.). Si se sospecha déficit de la potencia muscular, se realizan exámenes especiales para medir la fuerza.
111. Palpación P. 1 . Piel y tejido subcútaneo - Test de Kibler (test de deslizar la p ie l). temperatura, hipo -hiperestes ia , etc. P.2 . Músculos y te ndones, unión músculo-tendón, tendón-hueso - c onsi stencia, desp lazamiento, dolor en Posición de Reposo y en elo ngac ió n extrema. P.3 . Vainas y b ursas - engrosamientos o edemas, crepitación y se nsi b ilid ad al do lor. P.4. Articulaciones (anatómicamente) con huesos, cápsula , ligame nto s esguince, alteraciones de formas o posiciones defectuosas de lo s partners articulares, sensibilidad al dolor, etc. P. 5 . Nervios y vasos 44
IV. Tests Neurológicos N. N. N. N. N.
1. 2. 3. 4. 5.
Músculos de identificaci6n y reflejos Sensibilidad Motricidad Coordinaci6n Examen de los nervios craneanos
V. Exámenes Adicionales A. 1. A. 2 . A. 3. A.4. A . 5.
11.3. A. B.
é
Radiograf(a - placas radiológicas y cinematografía Exámenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagn6stico - EEG, EMG, cronaximetría, etc. Exámenes de 6rganos por especialista, en especial cuando se trata de dolores reflejos - "referred pa in"- (ginecólogo , urólogo , internista, otor rino laringólogo , neurólogo , psiqu iatra , etc.).
Resu men
Cuáles son las pruebas patológicas (incluido anarnnesis)?
T íenen las articulaciones un rango de movimiento normal, indoloro y estabi lidad? Si hay patologías Zes la causa artrógena, neuromuscula r , vasógena, vege t at iva, sicógena o una combinación de todos estos factores? C. ¿Se pueden explicar las molestias del paciente con las pruebas patológicas objetivas? D. Cu ál es el t ratam iento necesario? é
é
11.4. Diagnóstico con tratamiento de prueba El resu lt ad o de. todos los exámenes realizados a rroja un diagnóstico preliminar. Desp ués sigue el Tratamiento de Prueba . Si ex iste una hipomovi lidad reversible y no hay contraindicac ión (la m isma que pa ra cualqu ier otro tratam iento físico). entonces se rea liza una tracción-movili zación como tratam iento de prueba. En estados muy dolorosos se puede rea liza r un a t racción para sedar e l dolo r como tratamiento de p rueba . La indicac ió n y ejecución de ambos tratamientos de tracción, incl u id o s los tests de control , están reseñados en el capítulo 12.6. y 12 .7 . En lo s Esqu emas de Examen Específico los tratamientos de prueba para cada a rti c u lac ió n es t á n anotados con número de figura 'v texto. La reacción al trata mi n t o d e p ru eba se compara en principio después de dos días con los resultados el I p ru ebas in ic ia les . Con esto se confirma o se descarta el diagnóstico prel irnin a r, Un con fir maci ó n del diagnóstico preliminar da el diagnóstico definitivo . 4
12.
Reglas de Tratamiento Con la Terapia Manual no solamente se pretende logra r la recupe. clC I U Il del paciente sino también considerar que el trabajo del kinesiólogo se I lo más r ac io nal y con el menor esfuerzo. Es indispensable disponer d e m .1'. de tratamiento ajustables en altura, cinturones de fijación, sacos de arnn.. y cuñas de goma. Los tests articulares translatorlos - t racc i ó n/c o m p r esi ó n y deslizamien to- se realizan según los mismos princip ios descritos en los siguientes primeros cuatro puntos para el tratamiento. En estos tests, prescindiendo de la provocación del dolor con el Test de Deslizamiento en Grado III (8.4 ., pág. 44), se trata solamente de movimientos breves y sin apl ica r fuerza, no se utilizan cinturones de fijac ión o cuñas. El kinesiólogo fija con la mano , a menudo con t ra su p rop io cu erp o , en vez de u t il izar una cuña sobre la mesa de trat a mient o . En el tratamiento deben tomarse las siguientes ocho r eglas en cuenta :
12.1.
Posición Inicial del Paciente (abreviado P) Se coloca al P en una posición en la cual pueda relajarse al máximo. Debe evitarse toda tensión muscular durante el tratamiento. La articulación a tratar se coloca en Posición de Reposo, respectivamente se deja en su Posición de Reposo Actual, en la cual el partner articular, que debe fijarse (generalmente el proximal), descansa sobre una superfi cie firme (mesa, cuña de goma, saco de arena, cuerpo del kinesiólogo).
12.2.
Posición Inicial del Kinesiólogo (abreviado K) El K asume una posición de trabajo racional según los principios de la ergonom ía. Se para , por ejemplo , con las piernas bien separadas, para tener una gran base de sustentación lo más cerca posible del paciente y se ayuda con el peso de su cuerpo, etc. No debe permitirse sobrecarga de peso en las posiciones extremas de sus articul aci ones.
12.3.
La Mano que fija Una mano del K (o un cinturón de fijación) fija uno de los partners articulares contra la superficie firme. La fijación debe tener lugar lo más cerca posible al espacio articular y ser indolora.
12.4.
La Mano que moviliza La otra mano del K, que moviliza (mueve) -ambas manos, cuando se fija con cinturón de fijación-, toma al rededor del partner articular por mov i lizar igualmente lo más cerca posible al espac io articular. En algun o s casos es necesario desplazar tejidos blandos sens ibles (por ej.: tendon es) para evitar dolores.
46
12.5.
Dirección del Tratamiento Las dos direcciones del tratamiento translatorio son perpendicular y paralelo al plano de tratamiento. Si se trabaja perpendicular al plano de tratamiento, se utiliza tracción (como sedación del dolor) o tracción-movilización (en hipomovilidad en la articulación). Si se trabaja paralelo al plano de tratamiento, se utiliza deslizamientomovilización en primer lugar en la dirección del deslizamiento limitado. Esta dirección se decide con el Test del Deslizamiento y/o con la Regla Convexa-Cóncava descritas en el capítulo 8.3. Tracción como sedación del dolor se realiza en la Posición de Reposo Actual (3.2 .1 .). Si el tratamiento de tracción es doloroso, a pesar de haber tratado de asumir la Posición de Reposo Actual, puede deberse a una posición defectuosa de los partners articula res en la art iculación. En este caso se trata p rimero de corregir esta posición defectuosa con deslizamiento-movilización . La movilización de tracción y movilización de deslizamiento deben ser indoloras. Por esta razón se trata toda hipomovilidad primero con tracción-movilización; eventualmente se aplican antes procedimientos sedantes. Si la reacción de la articulación es positiva después del primer tratamiento con tracción-movilización, se puede iniciar en la próxima sesión (uno o dos d ras después) con el deslizamiento-movilización en la(s) dirección (es) lirnitadats}.
El deslizamiento-movilización en la dirección del deslizamiénto limitado puede ser doloroso en una articulación muy limitada (Grado 1, ver capítulo 9.1.2.). En este caso se sigue tratando con tracción-movilizaciones y/o deslizamiento-movilizaciones en otras direcciones indoloras hasta que la articulación esté menos limitada (Grado 2) y/o no produce dolor el deslizar en la dirección limitada.
12.6.
Indicación y Ejecución de Tracción y Deslizamiento Tracción se aplica con los Grados de Tracción mencionados como: 1. Juego Articular - Grado II y 111, 2 . Sedación del dolor - Grado I y dentro del Grado 11, 3 . Tracción-Movilización - Grado III -, Y 4 . durante Deslizamiento-Movilización - Grado 1. Deslizamiento se apl ica con Tracción Grado I como: 1. Juego Articular - Grado II y 1II -, Y 2 . Deslizam iento-Movilización -Grado 111.
47
12.6.1. Tratamiento para sedar el dolor Entre los diferentes procedimientos para sedar el dolor (ver p q . b, II.A .) se utiliza la tracción intermitente desde la Posición de R, pO"O Actual, la cual se denomina "Tracción tridimen.sional para sedar dolo," . Esta tracción se realiza dentro de los Grados I y II Y nunca sobrepas ,1 Grado 11, es decir, el slack. El rango y la velocidad de la tracción deriuo de este trayecto pueden variar mucho según el paciente. Las caras articu lares pueden separarse lentamente con un rango más amplio y regresarsc lentamente a su Posición de Reposo Actual. También pueden estar indicadas vibraciones manuales (oscilaciones), es decir, movimientos rápidos de pequeño rango. Se ha demostrado en la práctica que también se pueden utilizar aparatos vibratorios para la sedación del dolor y relajación . Movimientos de deslizamiento no se aplican como tratamiento para seda r el dolo r .
12.6.2. Tratamiento para movilizar articulaciones hipomóviles En la práctica se inicia a menudo con procedimientos sedantes (ver pág. 6, II.A.) y, si el caso ast to exige, se continúa con movilizaciones de tejidos blandos (11.8.1.). La movilización articular propiamente tal debe realizarse con musculatura relajada, por ejemplo en la fase de relajación después de una contracción activa de la musculatura antagonista. La articulación debe estar precalentada, no fría. En la Movilización Articular Manual se diferencia entre la movilización con tracción y la movilización con deslizamiento. Con ambas técnicas se trata de recuperar el deslizamiento limitado en la articulación. Con este fin se sobrepasa el slack actual, es decir, Grado 11, y se llega a una elongación en Grado III tanto en la tracción como en el deslizamiento. El ritmo de la ejecución depende de si el deslizamiento en la articulación solamente está limitado o si existe además un acortamiento del tejido adyacente. El deslizamiento puro puede tratarse con movilizaciones de tracción y deslizamiento breves e intermitentes. Cuando se trata de estructuras acortadas es especialmente importante el factor de tiempo prolongado en la elongación (mínimo 7 segundos y todo el tiempo que pueda tolerar el paciente). Se trata, dentro de lo posible de no volver a la Posición de Reposo entre las movilizaciones, sino se debe mantener la posición lograda y seguir elongando en la fase de relajación después de una contracción isométrica . Para evitar la tensión de la adhesión y la presión de la compresión en la articulación se efectúa siempre deslizamiento-movilización (igual como en un test) y simultáneamente una tracción Grado 1. En articulaciones con movilidad muy limitada por estructuras acortadas (que ejercen un efecto de compresión sobre la articulación) debe aumentarse la fuerza para esta tracción Grado 1, según corresponda. 48
12.7.
Test en la Movilización Articular Manual Es muy importante en la Movilización Articular exam ina r en la ses ion antes, repetidas veces durante y después del tratam iento (T est s de Control). El test decide en cuál dirección debe movilizarse. Se inicia normalmente con la tracción -movilización como Tratamiento de Prueba. Se reco mienda realizar no más de 10 tracción-movilizaciones en el primer día de tratamiento y se debe examinar entre las diferentes tracciones. La reacción del paciente (rango de movimiento con sensación terminal y/o si los dolores han disminuido, de ninguna manera aumentado) se verá después de un dfa sin tratamiento; después de lo cual se decidirá si el tratamiento debe continuar de esta manera o si se debe agregar deslizamiento-movilización. De ningún modo el tratamiento debe provocar dolores. Si se producen debe reexaminarse-cuidadosamente antes de seguir el tratamiento. La regla de examinar a concienc ia después de varias mov ilizaciones va le para todos los tratamientos. Si se demuestra una mejoría objetiva durante una sesión, se puede continuar la movilización. Si en comparación al test anterior no se encuentra mejoría, entonces la articulación ha decidido que no se debe continuar el tratamiento por ese día.
12.8.
Meta de la Movilización Articular Manual Las movilizaciones articulares pasivas translatorias de tracción y deslizamiento ayudan a recuperar lo más rápido y lo mejor posible el deslizamiento en la articulación y por consiguiente los mov imientos activos con rodar-deslizar . La terapia de movilización se suspende cuando el paciente puede practi car activamente dentro de un rango de movimiento normal o aceptable . Finalmente debe mencionarse que el paciente recibe un plan de ejercicios para practicar en casa desde el inicio del tratamiento , el cual sirve para reforzar la movilización de la articulación. A menudo es aconsejable seguir con estos ejercicios aun después del término del tratamiento para evitar una eventual recidiva.
4
Sección Especial Observaciones Esta sección está subdividida en diferentes cap ítulos; cada uno describe una ar t ¡CU lación o un grupo de articulac iones en las extremidades y la articulación tempero mand ibular. Cada capítulo se in ic ia con breves indicaciones de anatomía [d Spalteholz-Spanner), en los que se hace especial mención de cuál partner articular es convexo o cuál es cóncavo. . En esta sección se define : Posición Cero, Posición de Reposo, Posición de Bloqueo y Patrón Capsular. Después de las indicaciones de anatom ía sigue e l "Esquema de Examen Espec ífico " o una abrev iac ión de éste , en lo s cua les se mencionan más en detalle los tests de mov imientos. Los otros puntos del examen se ubican en el Esquema de Examen General. En los esquemas de examen se in d ica la demostración de las técn icas para e l examen y tratam ien to de prueba con el número de la figura correspondiente (no con el número de la página). Cuando se presentan dos figuras en una página, se describe en principio la técnica de la figura izquierda. La técnica de la figura a derecha se explica brevemente bajo "Observación". El texto que corresponde a las figuras es breve y por razones didácticas está dispuesto de la misma manera. A continuación del número de la figura está el término "Test" para el procedimiento del examen o "Mobll." para el procedimiento del tratamiento, por ej .: Fig. 1a . Test y Fig. 1 b. Mob il. 1. Descripción de la figura: La secuencia de las descripciones está en latín (en el texto en castellano) : a) la articulación (abreviado: artic., plural: artt.) (castellano: artic. y artt.), b) el partner articular óseo a movilizar, e) la dirección del movimiento. Ejemplo: "Artic. humeri. Caput humeri: dorsal". (castellano: "Artic. humeral. Cabeza humeral: dorsal"). 2. Posición Inicial: a) posición o postura del paciente (abreviado P) con la articulación a tratar en posición de reposo y con el partner articular a fijar sobre una superficie firme (cuña de qorna ' y saco de arena, etc.). b) posición o postura del kinesiólogo (abreviado K). 3. Fijación: a) posición de la mano fijadora del K, b) superficie de fijación (a menudo después de un guión), por ej.: contra el propio cuerpo o contra la mesa. En el texto no se menciona en especial una cuña de goma, la cual se ve en las figuras. Se menciona el uso de cinturones o ganchos de fijación. 1
50
En venta por la firma : AlIgummi G im.b .H ,; Oberbergweg 20, D-8999 Weiler·Simmerberg .
4. Ejecución: a) pos ición de la mano movilizadora del K. En f ijación especial con cinturones el K puede usar ambas manos para movilizar el partner articular. b) dirección del movimiento para el test y la movilización. 5. Observación: En ella se menciona primero el uso de técnicas descritas como test o tratamiento . Además se encuentra un texto abreviado para la figura a derecha (cuando hay dos f iguras). Indicaciones especiales se mencionan con los siguientes términos, por ej.: "en flexión limitada", "en deslizamiento dorsal limitado", etc.; sin dejar especial constancia de eventuales dolores. En todas las figuras se muestra y se describe la extremidad derecha del paciente . Cuando se trata la extrem idad izquierda la tomada de las manos de l K es a la inversa. Los términos están a menudo abreviados ; se han el im inado pa labras senc illas en e l tex to, por ej .: en vez de " os lun atu m " sólo se a nota "I unat urn". Las técnicas, que se demuestran, se han elegido de múltiples posibles variantes, siendo éstas las más adecuadas para test y movilización específica. El texto para cada figura es completo. No ha sido abrev iado con referencias a las descripciones anteriores. Esto ofrece la ventaja que se puede trabajar y practicar cada técnica por s í sola. Además es un ayuda memoria para el experimentado, para recordar total y rápidamente todos los detalles de una técnica específica . Por este motivo se deben aceptar las repeticiones, las cuales solamente son molestas si se leen los textos de las figuras igual a un libro. Clave de símbolos:
X
-
• !
--
-,+&0+
fijación
- dirección del movimiento, con fuerza -
dirección del movimiento, con fuerza
-
dirección del movimiento, en el test
- componente de tracción (Grado 1) -
comovimiento, sin fuerza
Abreviaturas:
DO OP O
decúbito dorsal d ecúbito prono decúb ito lateral
01
Articu laciones de los Dedos las articulaciones de lo s dedos (artt. d ista les et p ro x ima les int e rpha lan l 'di' a b rev ia do : DIP y P IP) son a rt ic u lac io nes d e b isagra (gingly m usl. ana tó m ic y mecán icamente senc illas (de u n eje ) = sell a r a lterado.. Cada fa lange t ien e u n extremo Qlllal co n un p la no a rticu la r convexo (ca b e zal. u n cuerpo y un ex tI ' mo p rox ima l con u n plano art ic u lar cóncavo (b ase ). la t ró c lea de la cab "1 tiene una inc isura de deslizam iento en la cual se des liza la eminencia de guía d la base opuesta. El eje transversal para la f lexión y extensión pasa por la cabeza . las articulaciones basales de los dedos (artt . metacarpopha langeae - abreviad o : MCP) I1 a V son art iculac iones condileas (condy la risl. anatóm ica y mecánica mente sencillas (dos ejes ) = ovoide alterado . Las cabezas articulares se encuen t ran en el extremo ~I de lo s me t a ca rpia n o s, las cav idades en las bases de las fa la nges prox ima les . A l cerrar el puño se e nc ue ntra n los espacios a rt iculares aprox imadamente 1 cm distal de los nudill o s. En las ca b e za s metacarpianas los planos de gu ía están co locados de tal manera , que las yemas de los dedos se d irige n a l centro de la pa lm a c ua nd o se flectan los d edos uno po r un o . El ei e t ransye Qa l pa ra la fl exión y extensión y el ej e dorsal -pal m ar pa ra la abduc ción-adducc ión pasan por la cabeza . La ab y adducción de los dedos significan al mismo tiempo movimiento desde y hacia el tercer dedo, el cual se considera como el centro de la mano . El movimiento del tercer dedo alrededor del eje dorsal palmar se puede denominar tanto como flexión rad ial o cubital. El eje longitu dinal para la rotación pasiva pasa por la fa lange. la articulación base del pulgar es u na art iculación de bisagra (ginglymus) anat ó mi ca y mecánicamente sencilla (u n eje ) = sellar alterado co n una cápsula muy laxa. El eje t ransversal para la flex ión y extensión pasa por la cabeza. Ligamentos : ligg . collateralia . Huesos sesamoideos Iossa sesamoidea) : dos en MCF 1, u no en IF I Y uno en MCF 11 y uno en MCF V. Posición Cero: El eje lo ngit ud in a l del metacarpiano las respectivas falanges forman una línea recta .
Y..
los e jes longitudinales de
-
Posición de Reposo : En todas las a rticulaciones leve flex ió n (MCF además flexión cubital ).
--
Posición de Bloqueo: IFD + f FP + MCF I = máxi m a e x t e nsió n . MC F II-V = máxima fle x ió n . Patrón Capsular: Limi t ac ió n de la mov ilidad en todas las direcciones (más afectada en la flexión).
52
Esquema de Examen Específico: Articulaciones de los Dedos Anamnesis ! Examen CI ínico 1. Inspección! 11. Función 1. Movimientos Activos I FD flexión 4fi0 _ f2Q.0 I FP flexión ~o MCF flexión 90 extensi~esdecero (II -V) 10° - 30° abducción (11 + 111 + IV + V) en total 90° 2. Movimientos pasivos igual a 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (Fig. 'l a) - compresión 4 . Deslizamiento palmar - dorsal (F ig . 2a) radia l - cubital (Fig . 3a) 5. Tests de Resistencia Flexión Observación IFP m . flexor superficial dedos m. flexor profundo dedos IFD m . lumbricales MCF: flex ., IFD + IFP: ext. MCF : corto, IF : lar go m. flexores del pulgar Extensión IFD + IFP m. extensor común de los dedos m . extensor del 5° dedo IFD + IFP m. extensor propio del índice IFD + IFP m. extensores del pulgar MCF: corto, I F: largo Abducción m. interóseos dorsales MCF MCF m. abductor del 5° dedo Adducción m. interóseos palmares MCF
111.
Palpación!
IV .
Tests Neu rolóqicos '
V _ Exámenes adicionales! Conclusión! Tratamiento de Prueba: Fig . 1b
Ver " squerna de Exa me n Genera l",
t::3
F ig . 1a . T e st. Fi g. 1 b . Mobil . Artt. MCP, PIP et DIP. Phalanx : distal (trac t to n l
-
Fig.1a
Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara palmar hacia bajo y su borde cubital contra el cuerpo del K. La articulación a tratar está en posición de reposo. K sentado o de pie, hacia el borde cub ital de la mano.
Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) inmediatamente proximal al espacio articular alrededor de la mano del P, y fija contra su propio cuerpo .
Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman in m ed iat am en t e distal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: distal (distracc ión) .
Observación: Indicación : como Test . Fig. 1b muestra el tratamiento "Falange: distal (tracción)". La mano del P está con su cara dorsal sobre la mesa de tratamiento. La mano derecha fija con el tenar prox imal al espacio articular. La mano izquierda toma dista l al espac io articular del dedo del P. Dirección del movimiento: d istal.
Fig. 2a. Test. r"< <:" f' rFl' LFi) Fig . 2b. Mobil. Artt. MCP, PIP et DIP. Phalanx: volar - dorsal.
Fig.2a
\) ~\\ bo.w..~eM.h.,
Posición I nicial: P sentado. La mano con su cara palmar hacia abajo y su borde cubital contra el cuerpo del K. La articulación a tratar se encuentra en posición de reposo. K de pie o sentado, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) inmediatamente proximal al espacio articular alrededor de la mano del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman inmediatamente distal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: palmar y dorsal. Observación: I nd icación : como Test . Fig. 2b muestra el tratamiento "Falange: palmar". La mano del P está con su cara palmar sobre la mesa. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. El tenar y el pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman distal al espacio articular. Dirección del movimiento : palmar. Indicación : en flexión limitada. n "Falange : dorsal" se da vuelta la mano del P. I ndicaci ón : en extensión limitada.
Fig. 3a . Test. Artt. ¡f,
lIAcrr:
r et
I p~)
Phalanx: radial - ulnar . - 0-0 ,~,,\ t
Posición Inicial: P sentado. La mano con su borde radial hacia abajo y su cara palmar contra el cuerpo del K. K sentado o de pie, hacia la ca ra palmar de la mano .
Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (cubital) y el índice (radial) inmediatamente proximal al espacio articular alrededor de la mano del P, y fija contra su propio cuerpo.
Ejecución: El pulgar derecho (cubital) yel índice (radial) toman inmediatamente distal al espacio articular del dedo del P. Dirección del movimiento: radial y cubital.
o bservaci ón: Indicación : como Test .
~~¿..Jv \ <:(.~ . Fig. 3 ~k1 ~b~I¡: t>
r'F
Artt.MC"F'lPetDI . Phalanx: radial (-ulnar).
Posición Inicial: P sentado . La mano con su borde radial sobre la mesa. La articulación a tratar en posición de reposo. K de pie o sentado, hacia la cara palmar de la mano. Fijación: La mano i zq u ierd a toma con el pulgar (cubital) y el índ ice (radial) inmedia tamente proximal al espacio articular alrededor del dedo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: El tena r derecho (cub ital) y el índ ice (rad ia l) toman inmediatamente d istal al espacio art icu lar del dedo del P. Dirección del mov imiento: radial. Observación : En "Falange : cubital" se da vuelta la mano del P. Indicación de "Falange: radial" y "Falange : cubital": a) en flexión o extensión limitada de las artt. MCF, IFP e IFD b) en abducción o adducción limitada de las articulaciones MCF.
7 )
Articulaciones del Metacarpo El metacarpo (MTC) se compone de cinco huesos metacarpianos, un rnr Id C,1I plll no para cada dedo. Cada metacarpiano tiene un extremo distal COIl UIl pi .110 a rticular convexo (cabezal, un cuerpo y un extremo proximal con un plano u t i II I~ cóncavo (base). Las cabezas (distal) de los metacarpianos 11 a V están unidas entre sí por ligo nu Il tos (Iigg. metacarpea transversa profunda) s in formar una articulación. Las ba o(l S (proximal) de los metacarpianos 11 a V están unidas por facetas articulares plan I con la fi la d istal del carpo adyacente (artt. carpometacarpeae - abreviado : CM). Entre las d iferentes bases de los metacarpianos se encuentran igua lme n t e caras articu lares p lanas (artt. int ermet aca rp eae ). Las artic ulaci o nes a rriba mencionadas son cada una por separado anñarrms! s. anatómicamente sencillas y mecánicamente compuestas (ver F ig. 13b). Todas estas articulaciones "planas" tienen una peque ñ a curvatura, la c ual . desde e l p u nto d e vista d e tratamien to t écni co, n o d ebe t o ma rse en cuenta por aplicarse en esta parte so la me nt e tracción y des lizam ie nto do rsa l-pa lma r . Las art iculac iones in t e rm et aca rp ia nas y carpometacarpianas tienen en conjunto con la articu lación d istal de la muñeca una cavidad articular común (con excepción de la articulación sellar del pulgar y la articulación del pisiforme) . Por esta ra zó n se denominan a menudo todas estas articulaciones como "gran articulación carpometacarpiana". El arco m et acar pia no dorsal convexo se altera con cada movimiento de los dedos. Ligamentos: ligg. metaca rpea dorsa lia, interossea et palmaria y ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria . La primera ("pequeña") articulación carpometacarpiana (artic. carpometacarpea poll ic is) entre el metacarp iano I y el trapecio es una art iculación sellar, anatómica y mecánicamente sencilla (dos ejes) . Debe tratarse como una articulación sellar. pero funcionalmente se comporta a causa de su cápsula laxa como una articulación esferoidea (tres ejes) .
.
Los planos articulares del trapecio no están colocados paralelos a los planos art iculares de los otros huesos d istales del carpo. ya que el trapecio está algo girado hacia la pa lma de la mano . Al describ ir los ejes nos im agi na mo s que este giro es de 90°. En consecuencia el pulgar rea liza una abducción y adducción palmar. La base del metacarpiano I se mueve con su cara articular convexa alrededor de un eje radial -cubital (que pasa por la base). En este caso flexión y exten sión desde cero se realizan alrededor de un eje dorsal-palmar (que pasa por el t rapecio) con lo cual se mueve la ca ra art icu lar cóncava . El eje longitudinal para la ro t aci ó n pasiva pasa po r el metacarpiano. El pu lgar abducido está en la siguiente pos ición : a . oposición , con flexión simultánea, y b . reposición, con extensión desde cero simultánea. Ligamentos : ref ue rza n la cápsula por todos lados.
58
Posición Cero: Artic. CM 1: Metacarpiano 1 en el centro entre máx ima abducc ión yadducción. Artic. CM 11 - V : no desc r itas. Posición de Reposo: A rt ic. CM 1: Metacarpiano I en el cen tro entre abducción y adducción y entre flex ion -extensi6n desde cero. Art ic. CM 11 -V: no descritas. Posición de Bloqueo: A rtic. CM 1: oposic ión máxima . Patrón Capsular: Art ic. CM 1: abducción -extensión. A rt ic. CM II -V : li mi t aci ó n pa re ja en t o d as d ireccio nes.
Esquema de Examen Específico (abreviado) : Articulaciones Metacarpianas Examen CI ínico
11.
Función 1. Movimientos Activos l.: flexión + extensión desde cero en total 50° abducción + adducci6n en total 40° II.-V.: muy poco movimiento
2. Movimientos Pasivos como 11.1. Arco cóncavo - convexo (Fig. 4a y b) 3 . T racción - compresión (1.: Fig. 7a) (1 l. -V . : Fig. 5) 4. Des lizamiento l.: cubital - rad ial (F ig . 7c) dorsa l - pa lmar (F ig. 7e) II.-V. : dorsal - palmar (F ig. 6a y b) 5 . Tests de Resistencia l.: abducción: m . abductor largo del pu lgar m. abductor corto del pulga r adducción: m . adductor del pulgar oposición: m. oponente del pulgar V.: oposición: m. oponente de l 5° dedo
111.
Palpación'
Tratamiento de Prueba: l. : F ig . 7b II.-V.: Fig. 5
V, r
"r
'l lll In
de Examen Ge nera l".
{
Fig. 4a. Test + Mobil.
F ig. 4b. Test + Mobi l.
j. ... l~ Metacarpus : arcus concave - convexo
V' ~ ~ Fig.4a
Posición Inicial: P sentado. La cara palmar de la mano sobre la mesa. K sentado, hacia la mano.
Fijación: Ambas manos (una por el lado cubital, la otra por el lado radial) toman alrededor de la mano del P con los pulgares (uno contra el otro) sobre la cara dorsal del metacarpiano 111.
Ejecución: Los índices toman por la cara palmar y junto con los pulgares forman el metacarpo del P en un arco cóncavo dorsal. Fig. 4b muestra cómo los pulgares toman por el lado radial y cubital la mano del P para formar un arco convexo dorsal (los índices se juntan en la parte palmar).
Observación: Indicación: como test y mov ili zación genera l.
P'
\
60 \
\
/
Fig. 5. Test + Mobil. Artt. carpometacarpeae. Metacarpale: distal
-
(traction l.
Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara palmar hacia abajo y su borde cubital contra el K sobre la mesa o contra el cuerpo del K. K sentado, hacia el borde cubital de la mano.
Fijación: La mano izquierda toma por la parte radial con los dedos III-V la parte distal del antebrazo y carpo del P; pulgar (dorsal) e índice (palmar) toman proximal al espacio articular el hueso grande (Fig. 5); se fija contra la mesa o contra el propio cuerpo.
Ejecución: La mano derecha toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) el metacarpiano (actual) a tratar del P (metacarpiano 111 en Fig. 5). Dirección del movimiento: distal (distracción).
Observación: Indicación: como test y tratamiento.
61
x f í
Fig. 6a. Test + Mobil .
Fig. 6b. Test + Mobil.
Metacarpale: volar - dorsal .
f,
"\ \ \ . w
Fig. 6a, sindesmosis distal Posición Inicial: P sentado. La cara palmar de la mano sobre la mesa. K de pie, hacia la cara dorsal de la mano. Fijación:
-
La mano izquierda toma por el b rde radial con el pulgar (dorsaJLy_eL . índice (palmar) alrededor de la mano del P, de manera que el tenar del K quede sobre la cara dorsal de la cabeza del metacarpiano 11I aelp,"" y fija contra la mesa. Ejecución: La mano derecha toma de la misma manera que la mano fijadora alrededor del borde cubital d,..1 metacarpiano IV del-P. Dirección del movimiento: palmar y dorsal. Observación: De la misma manera se moviliza entre los metacarpianos I1 y I1I o entre IV Y V.
La Fig. 6b muestra la tomada con el tenar sobre las bases de los metacar pianos para el tratamiento de las articulaciones intercarpianas (proximal). En las articulaciones carpo-metacarpianas hay comovimiento. Se usan estas técnicas como tratamiento en toda hipomovilidad del meta carpo, debiendo tratar las articulaciones proximales antes que las distales . En indicación como test: tomada con pulgar e índlce.
.-
Fi g. 7a. T est. CJs...{
'C ~
v.,
. •
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F ig. 7 b . Mobil .
lkJe\C2<...,Q,"~ ~
Artic. carp etacarpea po'licis. Metacarpale 1: distal (tractton lo
1:
Fig. la
Posición Inicial: P sentado. El borde cubital de la mano hacia abajo con su cara dorsal contra el cuerpo del K . K sentado o de p ie, hacia la cara dorsal de la mano.
Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) alrededar del t.!2 ecio, y fija contra su propio cuerpo.
Ejecución : El ~ulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman inmediatamente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano I del P. Dirección del movimiento: distal (distracción) .
Observación : Indicación : como test. Fig. lb muestra el tratamiento "Metacarpiano 1: distal (tracción)". La mano del P está con su borde cubital sobre la mesa. La mano derecha del K fija el trapecio. El tenar i zquierdo (dorsal) y los dedos II -V (palmar) toman alrededor del m etacarpiano I del P. D ir e ci6n de l movimiento : distal.
63
Fig . 7c . Test
Fig. 7c
CJ,.;J(J..o
C~ ~g~ .
Artic. carp6metacarpea Polli~iS. \ Metacarpale 1: ul nar - radial . _ _
\cJ..~e-W...
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Mobil .
r:: •
{ _
/ ~~'"
Posición Inicial: P sentado. La mano con su borde cubital hacia abajo y su cara dorsal contra el cuerpo del K. K de pie, hacia la cara dorsal de la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) alrededor del trapecio, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (palmar) toman inmediatamente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano I del P. Dirección del movimiento: cubital y radial. Observación: Indicación: como test. Fig. 7d muestra el tratamiento "Metacarpiano 1: cubital". La mano del P está con su borde cubital sobre la .mesa. La mano derecha del K fija el trapecio . El tenarizquierdo (dorsal) y los dedos II-V (palmar) toman alrededor del metacarpiano I del P. Dirección del movimiento : cubital. Indicación: en flexión limitada (Reg~ Cóncava). Cuando hay limitación de la extensión se moviliza el metacarpiano I en dirección radial , ver Fig . 7g .
64
I
Fig. 7e. Test.
F ig. 7f. Mobil. Arti c. carporn etecarpea po llic is. Metacarpale 1: dorsal - vo la r. rtJ..~
Fig. 7e
L
_
.
c...o.rl(')-o~í~~ \
.r.
Posición Inicial: P sentado . La mano con su cara palmar hac ia abajo y su borde cub ita l contra el cue rpo de l K. K de pie, hacia el borde cubital de la mano. Fijación: La mano i zq u ierd a toma con el pulgar (dorsal) y el índ ice (palmar) alrededor del trapecio, y fila contra su propio cuerpo. Ej ecuc ió n :
-
.
-
La mano derecha toma con el pulgar (medial) y el índice (lateral) inmediatamente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano I del P. Dirección de l mov imiento: dorsal y palmar. Observación: Indicación : como test. Fig. 7f muestra el tratamiento "Metacarpiano 1: dorsal". La mano del P está con su cara dorsal sobre la mesa, la mano izquierda del K fija el trapecio. El tena r de recho (lateral) y los dedos II -V toman alrededor del metacarpian o 1 d el P. Di r ecc ión de l mov imiento: dorsal. Ind icaci ón : en abducción limitada (Regla Convexa) . n " Metacarpia no 1: palmar" se da vuelta la mano del P. I nd icació n : en ad d ucci ó n li mit ad a.
65
Fig. 7g. Mobil . Artic. carpometacurpe poltlcis. Metaca rpa Iel : rad i al (-ulnarl. (dorsal - volarl . \
1
1( \ <'A..AA IN
Posición Inicial: P sentado. La mano con su cara dorsal contra el cuerpo del K. Los dedos i n d ican hacia arriba._ K de pie, hacia la cara dorsa l del antebrazo.
Fijación: La mano i zq uierd a toma con el pulgar (dorsa l) y el í n d ice (¡J.almar) alrede dor de l trapecio , y f i ja contra su -p r o p io cuerpo .
Ejecución: El hipotenar derecho (medial) y los dedos V -II (lateral) toman inmediata mente distal al espacio articular alrededor del metacarpiano 1. Dirección del movimiento: radial.
--
Observación: Ind icación: en extensión limitada En "Metacarpiano 1: cub ital" se mov iliza en d irección cubital. Las manos del K cambian de posición, de tal manera que la mano superior movilizante siempre empuja. Indicación: en flexión limitada. En abducción y adducción lim itada se da vuelta la mano, quedando el borde cubital contra el cuerpo del K. D irección del movimiento : dorsal (en abducc ión limitada). palmar (en adducc ió n limitada).
66
\
Articulaciones del Carpo y de la Muñeca El carpo (carpus) y la muñeca (art ic rnanus) se componen de ocho huesos carpia nos (en dos filas), del cúbito (ulna) con el disco articular (discus articularis) y del radio (radius) (Fig. 13b). Los huesos del carpo son: en primera fila (proximal empezando desde radial: ~s_cafolq~s, semilunar, pira midal y pisiforme os escaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme); en la séQunda 'f ila (distal) empezando desde radial: trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso (os trapezium, o s trapezoideum, os capitatum, os hamaturn).
La articulación de la muñeca está subdividida en tres articulaciones: 1. La articulación proximal de la muñeca (artic. radiocarpea) es una articulación elipsoidea, anatóm ica y mecán icamente sencilla (dos ejes) . La cara articular convexa se COr'Ií-p-one eJel escafoides, semilunar, piramidal y de los ligamentos que están entremedio, que a menudo muestran depósitos de calcio. Por esta razón estos tres huesos forman un plano articular . El escafoides y la ¡:Jarte r.adial del semilunar se articulan con el radio; el Riramidal y la parte cubital del semilunar se articulan con el disco articular. La cavidad articular se forma por el radio y el disco articular distal dél cú6ito). Ligamentos: ligg. collateralia (radiale e ulnare}. ligo ulnocarpeum palmare y ligg. radiocarpea (dorsale e palrnare). 2. La articulación distal de la muñeca (artic. intercarpea o rnediocarpea) se conforma de anfiartrosis firmes, ana ómicamente sencillas y mecánicamente compuestas, entre los huesos de la fila proximal y distal del carpo. El escafoides es en su parte distal convexo y se articula con el tra ecio y trapezoi e, que en conjunto forman un plano articular casi cóncavo. El escafoides (distal/cubital), el semilunar y el piramidal forman distalmente un plano articular casi comúncÓ'ñcavo para el hueso grande y el hueso ganchoso, los que igua mente en conjunto forman unplano articul ~~ común convexo. Ligamentos: Iigg. intercarpea dorsalia e interossea y lig. carpi radiatum. 3 . La articulación del pisiforme (artic. ossis pisiformis) es una articulación plana, anatómicamente sencilla y mecánicamente compuesta. El pisiforme es un hueso sesamoideo en el tendón del m. flexor carpo-cubital. Las prolongaciones distales del tendón, que se denominan como ligamentos pisimetacarpiano (pisimetacarpeum) y pisiganchoso (pisohamatum), evitan un deslizamiento proximal del pisiforme. El músculo abductor del 50 dedo (m. abductor digiti minimi) tiene su origen en el hueso pisiforme. Todos los huesos del carpo y de la articulación de la muñeca se pueden mover uno contra el otro (ver Fig. 13a. Test). Una sugerencia para la secuencia de ex a rn n en la región del carpo y de la articulación de la muñeca se encuentra 11 la P oina 77 . I
Movimientos combinados: La flexión dorsal y palmar de la mano, a partir de la Posición Cero, ',1 r t "11,,,,11 en la articulación proximal de la muñeca alrededor de un e] qu I r I JlI I el semilunar, y en ~a rt i cu l a c i ó n distal de la muñeca alrededor de UI1 ji trarisversar. que traspasa- el hueso grande.
--.-
En la flexión dorsal se mueve la parte proximal del hueso grande en rela i6n al semilunar en dirección palmar (aproximadamente la mitad del movimiento). Lo mismo pasa con el semilunar en relación al radio (la otra mitad del rnovi miento). La parte proximal del escafoides se mueve igualmente en relación al radio en dirección palmar, mientras que el trapecio y trapezoide se desli zan sobre el escafoides en dirección dorsal. En la flexión palmar los movimientos se realizan en dirección opuesta . En la flexión cubital se produce el movimiento principal en la articulación Rroxill'Í8l de la muñeca alrededor de un eje dorsal-palmar, que pasa por el hueso grande. La fila proximal del carpo se desliza en dirección radia l en relación al r adio . Los ligamen tos lax o s en el lad o rad ia l permiten este desl izam iento. En la flexión rad ial el movimiento principal se realiza igualmente en la articu lación p¡:-o x i m al de la muñeca alrededor del eje arriba mencionado. ~d es li za miento cubital de la fila proximal del carpo es menor que el deslizamiento radial (en la flexión cúbital) a causa de los ligamen'tOSfIrmes en el lado cubital. Para alcanzar una flexión radial total es por lo tanto necesar io disminuir la distancia entre el radio, el trapecio y el trapezoide. Esto sucede cuando el trapecio y el trapezoide se deslizan sobre la cara dorsal del escafoides, como fue descrito en la flexión dorsal. El disco articular participa en todos los movimientos de la articulación proximal de la muñeca, igualmente al realizar la pronación y la supinación del antebrazo. Posición Cero: Los ejes _longitudinales del radio y del metacarpiano III están en una línea. Posición de Reposo: Igual que Posición Cero, pero con una leve flexión cubi.!al en el centro entremáxima flexión radial y máximaflexión cubital. Posición de Bloqueo: Carpo y articulación de la muñeca: flexión dorsal máxima. Patrón Capsular: Limitación pareja de la movilidad en todas las direcciones .
68
Esquema de Examen Específico: Articulaciones del Carpo y de la Muñeca Anamnesis! Examen Clínico
l.
11.
I nspección! Función 1. Movimientos Activos flexión palmar 60° flexión dorsal 50° flexión radial 20° flexión cubital 30° 2. Movimientos Pasivos igual a 11. 1. y Torsiones 3. Tracción (Fig. 8) - compresión 4. Desl izam iento palmar ( F ig. 9), dorsal (F ig. 10 ). radial (F ig. 11) Y cubital (Fig. 12) Los diferentes huesos carpianos (Fig. 13a y b) 5. Tests de Resistencia Otras Funciones Flexión palmar flexión radial m . flexor carpo radial flexión cubital m. flexor carpo cubital m . palmar mayor Flexión dorsal flex ión radial m. extensores carpo rad iales flex ión cubital m. extensor carpo cubital Flexión radial flexión palmar m. flexor carpo radial flexión dorsal m. extensores carpo radial Flexión cubital m. flexor carpo cubital m. extensor carpo cubital
111.
Palpación!
IV .
Tests Neurol óqicos!
V.
flexión palmar flexión dorsal
Tests adicionales!
Conclusión 1 Tratamiento de Prueba: Fig. 8b.
V, , "
tu
'In
d e Ex amen Gene ral" .
69
r
e» (
Fig. Ba, Test.
Fig.8a
Fig. Bb, Mobil . Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: distal (rractron l.
Posición Inicial: P sentado con el brazo abducido. K de pie, hacia el borde cubital de la mano.
Fijación: La mano izquierda toma por la cara dorsal alrededor de la parte distal del antebrazo del P (o también la fila proximal ael carpol. y fjja contra su propio cuerpo. La mano derecha toma por la cara dorsal alrededor de los huesos metacarpianos y todps los huesos del carpo del P (o solamente la fila distal del carpo). Dirección del movimiento : distal (distracción) . K abduce su brazo al movili zar. Observación: Indicación: como test. Fig. 8b muestra el tratamiento "Carpo: distal (tracción) ". El antebr.azo con su cara ventral está sobre la mesa . La mano izquierda fija con el tenar proximal al espacio articular. La mano d erecha toma distal al espacio articular de la mano del P. Dirección del movimiento : distal. Con la tomada recién descrita se produce movimiento entre el radio y la fila proximal del carpo, o entre la fila proximal y distal del carpo. Con la misma tomada se examinan las direcciones de movimientos palmar, dorsal, radial y cubital. Seqún el examen el ínico se aplican los tratami rn t o de Figs. 9, la, 11 y 12.
70
Fig. 9 . Mobil. Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: volar.
Posición Inicial: P sentado. La cara ventral del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia-e! borde cubital de la mano.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del antebrazo del P (o también de la fila proximal del carpo). y fija contra la mesa.
Ejecución : La mano derecha toma por el lado dorsal alrededor de los metacarpianos y todos los huesos del carpo del P (o solamente la fila distal del carpo) . Dirección del movimiento: palmar.
Observación: Indicación: en flexión dorsal limitada. la tomada descrita arriba se moviliza entre el radio y la fila proximal del rpo o entre la fila proximal y distal del carpo.
011
71
Fig. 10. Mobil . Artt. radiocarpca et intercarpea. Carpus: dorsal.
Posición Inicial: P sentado. La cara dorsal del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia el borde radial de la mano.
Fijación: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor de la parte distal del antebrazo del P (o también la fila proximal del carpo) , y fija contra la mesa .
Ejecución: La mano izq u ierd a toma por el lado palmar alrededor de los huesos metacarpianos y todos los huesos del carpo del P (o solamente la fila distal del carpo). Dirección del movimiento: dorsal.
Observación: Indicación : en flexión palmar limitada. Con la tomada descrita arriba se moviliza entre el radio y la fila proximal del carpo o entre la fila proximal y distal del carpo.
72
Fig. 11 . Mobil. Art ic. radiocarpea. Carpus: radial.
Posición Inicial: P sentado. La cara radial del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la cara palmar de la mano.
• Fijación: La mano izquierda toma por el lado cubital alrededor de la parte distal del antebrazo del P, y fija contra la mesa.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado cubital alrededor de los huesos metacarpianos y todos los huesos del carpo del P. Dirección del movimiento: radial.
Observación: Indicación: en flexión cubital limitada.
73
Fig. 12. Mobil . Artic. radiocarpea . Carpus: ulnar .
Posición Inicial:
P sentado. La cara cub ital del antebrazo sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de p ie, hac ia la ca ra dorsal de la mano.
Fijación :
La mano izq u ie rd a toma por el lado radial al rededor de la parte distal del antebrazo del P, y f ija contra la mesa.
Ejecución:
La mano derecha toma por el lado rad ial alrededor de los huesos metacarpianos y todos los huesos del carpo del P. Dirección del movimiento: cubital.
Observación:
Indicación: en flex ión radial lim itada (ver, además, Fig. 15) .
74
Fig. 13a. Test. Artt . radiocarpea et intercarpea.
Posición Inicial: P sentado. El brazo extendido hacia adelante. K de pie, hacia la mano. Fijación: La mano izquierda toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) yel índi ce (palmar) alrededor del radio del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha toma por el lado radial con el pulgar (dorsal) y el índi ce (palmar) alrededor del semilunar del P. Dirección del movimiento: dorsal y palmar. Observación: Indicación: como test. Todas las uniones de los huesos entre el antebrazo y los huesos del carpo como entre los diferentes huesos del carpo entre sí pueden ser examinados de esta manera. Se fija un hueso (partner articular) mientras se mueve el otro en translación dorsal-palmar. Fig. 13a muestra una fijación proximal, es decir: se fija el hueso proximal y se moviliza el distal. De esta manera se pueden movilizar el trapecio y el trapezoide en relación al escafoides y el escafoides en relación al radio. Al realizar una fijación distal se f ija el hueso distal y se moviliza el prox imal. De esta manera 'se puede movil izar el semilunar en relación al hueso grande y el escafoides en relación al hueso grande. Si se examina el lado radial, las dos manos del K pueden tomar por el lado radial. Fig. 16a muestra el examen en el lado cubital. Todos est o s tests se combinan con tracción Grado I para facilitar la rnovili zacló n de los partners articulares. n p áqina 77 se e ncuent ra una sugerencia para la secuencia de los t est s. 7'J
PI P2
-
pisiforme (o'.
pl·.IIII1I1Il )
-
piramidal (o'
Illqll"IIIIIII)
SL
-
semilunar (os
IUII IIIIIII)
ES
-
escafoides (os scu phou h
HGa.
HGr. -
TI T2
Fig. 23b Huesos del carpo (cara dorsal de la mano derecha).
76
hueso gan c h o so (os
1 1111)
11<1111 11 1 1111)
hueso gr an d e (o s capi t
tUIII )
-
trapezoide (os trapezo ic h
-
trapecio (os trapezium)
11111)
Sugerencia para la Secuencia de los Tests del Carpo Movimientos alred edo r de l Hueso Grande de la mano derecha: A. Fijar el H ueso G rand e co n m ano izq ui erd a y mov i lizar con mano derecha (con fij aci ón d ista l, ver o bservación de F ig. 13a) : ( 1)
(2) (3)
T rapezo id e Escafoid es Sem i lu na r.
B. Fij ar el H ueso G rande co n mano derecha y m ov il izar con mano izq u ierd a: (4)
H ueso Ganchoso (como Fig. 13a ).
Movimientos en lad o radi al: C. Fija r el Escafoides y movilizar: (5 )
T rapecio y T rapezo id e (Fig. 15 a) .
M ov im ientos en la artic. rad iocarpiana :
D. Fijar el Radio y mov i lizar : (6) (7 )
Escafoide s ( F ig. 15a) Sem i lunar ( F ig. 15a).
Movimientos en lado cubita l : E. Fijar el Cúbito , incluido 01 di sco , y movrliv ru (8)
Piramidal ( ig. 16a) .
F ij r el Pirnmid nl y moviliz r : (9) (10)
anchoso (F Plsitormo [con l. m IlWl SO
• movll" t••d "11111 l,oIp, C ID Y 1' 111" IOld.
1 11) 1110 d. 11'
1 1.
• 11 ""
10 11
p ,."IlIl ).
IIlIld,.I/',. 11I111lI1lI' . "11 111 S. rn ilunar/ Escafo ides y entre " I' ",'d" "111111 11 I"mll" 11 d e st a m anera.
1'11
77
Fig. 14a . Mobil . Artt. lunatum - rodiu (capitatum - lunatum l . Lunatum : volar (-capitatum: volar) .
Posición Inicial: P sentado. E 1antebrazo con su cara ventral sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la mano.
Fijación: El borde de la mesa, con una cuña de goma, sirve para la fijación del radio.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado radial con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) sobre el semilunar alrededor de la mano del P y tracciona con Grado J. El hipotenar izquierdo se coloca sobre el pulgar derecho del K. Dirección del movimiento: palmar (es decir : el semilunar se mueve hacia palmar en relación al radial.
Observación: Indicación: en flexión dorsal limitada y en disminución del deslizamiento palmar del semilunar en relación al radio. En "Hueso Grande: palmar" se fija el semilunar sobre la cuña, y se moviliza el hueso grande. Indicación: en flexión dorsal limitada y en disminución del deslizamiento palmar del hueso grande en relación al semilunar.
78
•
Fig . 14b. Mobil . Art t. lun atum - radi u s (cap tt atum - lunatum l. L u n tu m : dorsal (- c apit atum ; dorsal) .
Posición Inicial:
P son tudo. K el
ij
CI
I mt 'hr
170 CO Il
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11
millo so h n pu s 1 _ I hord_ d_ pit', h rc i I 11 III uro .
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11:
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1lI_ ,/l , CO Il UIl I C U
•
el' o rna, sirve para la fijación del rad io.
( JI cuci 11 :
L I m no izq uierda toma por el lado radial con el pulgar (palmar) yel índ ice (d orsal) sobre el semilunar alrededor de la mano del P y tracciona con Grado 1. E l hipotenar derecho se coloca sobre el pulgar izquierdo del K. Dirección del movimiento: dorsal (es decir: el semilunar se mueve hacia dorsal en relación al radio),
Observación: Indicación: en flexión palmar limitada y en disminución del deslizamiento dorsal del semilunar en relación al r ad io . En "Hueso Grande: dorsal" se fija el semilunar sobre la cuña, y se moviliza el hueso grande. Indicación : en flexión palmar limitada y en disminución del deslizamiento dorsal de l hueso grande en relación al semilunar.
79
Fig. 15a. Mobil . Artt. scaphoideum radius (trapez l l - scaphoideum 1. Scaphoideum : volar (-trapezii : volar)
Posición Inicial: P sentado. El antebrazo con su cara ventral sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia el borde cubital de la mano.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del radio del P, y fija contra la mesa.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado radial con el tenar (dorsal) sobre el escafoides alrededor de la mano del P. Dirección del movimiento: palmar (es decir : el escafoides se mueve hacia palmar en relación al radio).
Observación: Indicación: en flexión dorsal y radial limitada yen disminución del deslizamiento palmar del escafoides en relación al radio (Regla Convexa). En "Trapecio-Trapezoide : palmar" se fija el escafoides sobre la cuña, y se moviliza el trapecio-trapezoide. Indicación: en flexión palmar y cubital limitada yen disminución del deslizamiento palmar de trapecio-trapezoide en relación al escafoides (Regla Cóncava).
80
Fig. 15b. Mobil .
Artt. trapezii scaphoideum lscaphoideum : radius). Trapezii : dorsal (- sca ph o id e u m: dorsal ).
Posición Inicial: P sentado. El antebrazo con su cara dorsal sobre la mesa . La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la mano.
Fijación: El borde de la mesa, con una cuña de goma, sirve para la fijación del escafo ides.
Ejecución: La mano izq uierd a toma por el lado radial con el pulgar (palmar) y el índi ce (dorsal) sobre el trapecio-trapezoide alrededor de la mano del P y tracciona con Grado J. El hipotenar derecho se coloca sobre el pulgar izquierdo d el K. D irección de l mov imiento: dorsal (es decir: trapecio-trapezoide se mueve hacia dorsal en relación al escafoides).
b
rv ci6n :
In l ic ci ón: en flexión dorsal y radial limitada yen disminución del deslizam i nt o dorsal del trapecio-trapezoide en relación al escafoides (Regla 11
val .
n " . afo ides : dorsal" se fija el radio sobre la cuña, y se moviliza el escal o id . In l ic J i n : n f lex ió n palmar y cubital limitada yen disminución del desli z m i nt do r al de l escaf oid es en relación al radio (Regla Convexa).
81
(
Fig. 16a. Test. Artt. triquetrum - u l n a (hamatum - triquetrum 1. Triquetrum : dorsal - volar. (Hamatum: dorsal - volarl .
Posición Inicial: P sentado. El brazo extendido hacia adelante. K de pie al lado del P, hacia el borde radial de la mano.
Fijación: La mano derecha toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) yel índice (ventral) alrededor del cúbito del P, y fija contra su propio cuerpo.
Ejecución: La mano izquierda toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) y el índice (palmar) el hueso piramidal y p isiforme del P. Dirección del movimiento : dorsal y palmar.
Observación: I nd icación : como test. Cuando se examina entre el hueso ganchoso y el hueso piramidal , se fija el hueso piramidal, y se moviliza el hueso ganchoso.
82
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Fig. 16b. Mobil. Artt. triquetrum - u lna (hamatum - triquetruml. Triquetrum : volar (- dorsal}, (Hamatum: volar - dorsal 1.
Posición Inicial: P sentado. El antebrazo con la cara ventral sobre la mesa. La mano sobrepasa el borde de ésta. K de pie, hacia la mano.
Fijación: El borde de la mesa, con una cuña de goma, sirve para la fijación del cúb ito.
Ejecución: La mano izquierda toma por el lado cubital con el pulgar (dorsal) yel índice (palmar) sobre el piramidal alrededor de la mano del P y tracciona con G rado 1. El hipotenar derecho se co loca sobre el pulgar izquierdo del K . D irección del movimiento: palmar (es decir, el piram idal se mueve hacia palmar en relación al cúbito) .
Observación: Indicación: cuando hay limitación de la movilidad de la muñeca, cuando la limitación se encuentre entre el piramidal y el cúbito. Esta técnica se usa también en el bloqueo del disco articular, el que puede causar una limitación de movilidad en la muñeca y/o del antebrazo (pronación - supinación) . En "Hueso Ganchoso: palmar" se fija el piramidal sobre la cuña, y se movili za el hueso ganchoso. Indicación: cuando hay limitación de la movilidad entre el hueso ganchoso y 01 piramidal. n " Pira m id al: dorsal" y "Hueso Ganchoso: dorsal" se da vuelta la mano J I P.
83
Articulaciones del Antebrazo El antebrazo (anteb rachium) se compone del radio y del cúbito con la m embr n interósea. E I extremo d istal ensanchado del radio es el principal soporte d I mano , m ientras el extremo proximal ensanchado del cúbito es la unión princip I hacia el b razo. En el antebrazo d iferenciamos tres uniones de huesos: 1.
La artic. radio-cubital distal (artic. radio-ulnaris distalis) es una articulación trocoidea (dos_ejes) natómica y mecánicamente sencilla = ovo ide alterado . La circunferencia art icular delcúbito se des l¡"za en la incisura cubital del radio .
2.
La sindesmosis radio-cubital se extiende con la membrana int e ró sea del anteb razo a todo lo largo de los márgenes agudos del cú b ito y rad io.
3.
La artic. radio-cubital proximal (arti c. rad io-u lnar is p rox ima lis) se encuent ra anat ómicamente en la a rt ic ulac ió n de l codo (ver pág. 94 ) como pars radio ulnaris artic. cubit i. Es una articulación troco idea (dos ejes) = ovoide al terado. Ligamento: Lig. anular radial (Iig. anulare radii] (en forma de embudo: an gosto a distal), está insertado sólo en el cúb ito para garant izar un des lizamiento libre de la cabeza del radio. El rad io se mueve alrededor del cúbito, que es casi inmóvil. Esto produce una torsiónde l antebrazo, la supinación y pronación. El eje del movimiento pasa oblic~.Lo_poLel antebrazo, por la cabeza radial y la cabeza cubital. La pronación se frena cuando el radio llega a topar el cúbito (tope duro-elástico). -La supinación se frena por la elongación de los tejidos blandos, en especial por los lig~entos (tope firme-elást ico) . Artic. húmero-radial (artic. humeroradialis): ver página 94. En pronación y supinación se producen en ella comovimientos. Posición Cero: El brazo está paralelo al cuerpo, el codo en 90°, la muñeca en posición cero con la mano en el plano sagital.
-
Posición de Reposo: Las articulaciones del antebrazo nunca se encuentran al mismo tiempo en posición de reposo. Artic. radio-cubital distal: aproximadament 10':-.supinación; 't Artic. radio-cubital proximal: aproximadamente 35° supinación + 70° flexión en la articulación del codo. (Artic. húmero-radial: máxima extensión sup inación) . Posición de Bloqueo: Con una supinación de aproximadamente 5° la mayor parte de la membrana interósea del antebrazo tiene su mayor tensión. Patrón Capsular: Solamente si la articulación del codo está muy limitada en flexión y extensión hay una lim itación pareja de la movilidad a la pronación y sup inación.
84
Esquema de Examen Específico: Articulaciones del Antebrazo Anamnesls! Examen Clínico l.
11.
Inspección! Función
1. Movimientos Activos 0
pronación 80 0 supinación 90 2. Movimientos Pasivos como 11.1. (Fig. 17 a y b) 4. Deslizamiento a. art icu lación distal; dorsal - ventral (Fig. 18a) b. articu lación proximal ; dorsal - ventra l (Fig. 19a) c. artic. húmero-radial ; dorsal- ventral (Fig. 21a) 5. Tests de Resistencia Observación Pronación m . pronador redondo m. pronador cuadrado m. braquio-radial Supinación m . supinador m. bíceps braquial m. supinador largo
Otra Función flexión
desde supinación: a posición media
desde pronación: a posición media
flexión
extensión flexión flexión
111.
Palpación", ver también Fig. 20 (posición y movilidad de la cabeza radial) .
IV .
Tests Neurolóqicos!
V.
Exámenes Adicionales!
Conclusión! Tratamiento de Prueba: distal (Fig. 18) proximal (Fig. 19) artic. húmero-radial (Fig. 21b)
V r "
squ m a d e E x am en General".
85
\
Fig .17a.
Fig. 17b. An tebrach ium : t e s t.
Fig . 17a. Posición Inicial: P 'se nt ad o . El brazo extendido hacia adelante. El antebrazo y la articulación del codo se encuentran en posición de reposo. I K de pie, de frente hacia la mano. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) y el índice (ventral) alrededor d e la parte distal del cúbito del P, y fija en esta posición. Ejecución: La ano derecha toma de la misma manera alrededor de la parte distal del radio del P y la mueve hasta que el antebrazo logre una pronación total. Observación: Ind icación: como test para la pronación. Fig. 17b muestra el uso como test para la supinación. La mano derecha (Qulgar ventral fija el cúbito, la mano izquierda toma de la misma manera el radio y lo mueve hasta que el antebrazo logre una supinación total. El diagnóstico diferencial para pesquisar acortam ientos musculares se realiza examinando el rango del movimiento del antebrazo con codo extendido y fleetado. Ejemplo: el rango de movimiento de la supinación es mayor con codo flectado que extendido a causa de un acortamiento del m. pronador redondo.
86
/
Fig. 18a. Test.
Fig. 18a.
Fig. 18b. Mobil. Artic. radío-ulnarts distalis. Radlus: dorsal - ventral.
Posición Inicial: P sentado. El antebrazo en posición de reposo sobre la mesa. (Si se aumenta la abducción de la articulación del hombro la posición de la mano cambia del plano sagital al plano horizontal; la posición de reposo del antebrazo no se altera). K de pie, de frente hacia la mano. Fijación: La mano derecha (sobre la mesa) toma por el lado cubital alrededor de la parte istal del cúbito del P, y. fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda toma por el lado edíal.etrededor de la parte distal del radio del P. El pulgar (ventral) y el índice (d9rsal) se colocansobre la cara cubital del radio. Dirección del movimiento: dorsal y ventral. Ob
rvación: Indicación: como test. Fig. 18b muestra el tratamiento "Radio: dorsal". Para la fijación y ejecución el K utiliza el tenar en vez del pulgar. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado, es decir, supinación (Regla Cóncava). n "R dio : ventral" K de pie, hacia. la cara dorsal de la mano. Indic clón : en deslizamiento ventral limitado, es decir, pronación (Regla 11 v 1) .
87
F ig . 19a. Test .
F ig. 19b. Mobil . Art ic . rad io-u lnaris prox ima lis. Caput radii: ventral - dorsa l.
Fig. 19a. Posición Inicial: P sentado. La cara cubital del antebrazo sobre la mesa. 0 El codo en flexión de 70 aprox imadamente, el antebrazo en supinación 0 de 35 aprox imadamente. K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo. Fijación: La mano izquierda toma alrededor de la parte proximal del cúbito del P, y f ija contra la mesa . Ejecución: La mano derecha toma con el pulgar (dorsal) yel índice (ventral) alrededor de la cabeza del radio. D irección del movimiento: ventral - dorsal, Observación : Indicación: como test. Fig. 19b muestra el tratam iento "Cabeza Radial: dorsa l" en la art ic. radiocubital prox imal. K de p ie, hacia la cara ve ntral del antebrazo. La mano izquierda del K fija el cúbito contra la mesa. La mano derecha toma alrededo r de la parte proximal del radio y lo movi· liza en d irección dorsa l. Indicación : en deslizam iento dorsal l imitado, es decir, pronación (Regla Convexa ) .
88
En "Cabeza Radial : ventral" K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo. La mano derecha fija el cúbito, mientras la izquierda moviliza el radio. Observe el plano de tratamiento ; ievite la compresión! Indicación : en deslizamiento ventra l limitado, es decir, supinación (Regla Convexa).
89
Fig .20. Caput radii; test .
Posición Inicial: P de pie. Ambos brazos extendidos hacia adelante. K de pie, frente del P.
Fijación: Ambas manos toman por el lado radial la parte proximal de los antebrazos del P. Las yemas de los índices están colocadas en ambos lados entre la cabeza radial y el epicóndilo de l húmero sobre el espacio articular. Los brazos del K fijan cada uno una mano del P contra su propio cuerpo. El P debe relajar los brazos y de esta manera relaja los tejidos blandos sobre el espacio articular.
Ejecución: Los índices palpan (miden) en ambos lados la d istancia entre la cabeza radial y el epicóndilo del húmero sobre el espacio articular desde dorsal hacia la teral y ventral (Test de Posición>' Los índices palpan el espacio articular arr iba mencionado en ambos lados mientras que K flecta y extiende pasivamente los codos del . P (Test de Movilidad).
Observación: Indicación: como test para pos ición y movilidad de la cabeza radial (en relación al epicónd ilo humeral).
90
Fig. 21a . Test.
Fig. 21b. Mobil. Artic . radiohumeralis. Caput radii : ventral - dorsal.
Fig.21a. Posición Inicial: P sentado.' El brazo extendido hacia adelante ; antebrazo en supinación. K de pie, hacia el brazo. Fijación: La mano derecha toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda toma con el pulgar (ventral) y el índice (dorsal) por el lado radial alrededor de la cabeza del radio. Dirección del movimiento: ventral - dorsal. Observación: Indicación: como test. Fig. 21b muestra el tratamiento "Cabeza del Radio: dorsal" en la artic. hú mero-rad ial. . La mano izquierda del K toma con el tenar (ventral) y los dedos II-V (dorsal) alrededor de la parte proximal del radio, y moviliza hacia dorsal. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado de la cabeza del radio en relación al epicóndilo humeral, es decir, en extensión limitada (Regla Cóncava). siempre cuando la limitación esté entre el húmero y el radio. En "Cabeza del Radio: ventral" se da vuelta el antebrazo. Indicación: en deslizamiento ventral limitado, es decir, flexión limitada (Regia Cóncava) . 1
Fig. 22. Mobil. Antebrachium. Radius: distal .
Posición Inicial: P
sentado (o en 0.0 .). La cara dorsal del brazo sobre la mesa. Antebrazo y codo en posición del reposo. K de pie, hacia el brazo.
Fijación: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija contra la mesa, fijando así indirectamente el cúbito. El índice puede palpar, en este caso, sobre el espacio articular entre la cabeza del radio y el epicóndilo humeral.
Ejecución: La mano izquierda toma por el lado rad ial alrededor de la parte distal del rad io del P. Dirección del movimiento: dista l. A l ejecutar K hace una mínima rotación de tronco a izquierda.
Observación: Indicación: en movilidad limitada del rad io y/o cuando e l radio está en posición proximal en relación al cúbito. (Este diagnóst ico de posición se palpa entre el ep icónd ilo humeral y la cabeza del radio .I
92
Fig. 23. Mobil. Antebrachium. Radius: proximal.
Posición Inicial: P en 0.0. con la cara dorsal del brazo sobr 1 m , codo en flexión. K de pie o sentado, hacia la cara cubit I d I nt '1 r zo.
Fijación: L
m n i qui rd tom p I I I el ) I tI I I In 1 dor de la parte distal del br zo eh I P (con I pulll I ohr I p 1 rt I U I r entre la cabeza del rad io ontr I m y I I i n til hum r 11, y lil 1, fij ndo así al cúbito.
u
n: dI r r h UI t (011 f I t n r del P contra el tenar del K) el radio n no el II 11\1 u PI opio h mbro derecho. C.I 11 1 I movrrru 1110 . I rox rrnal, asistido por el peso del cuerpo del K.
m n
yl il
Ob
rv
I
11:
In Ji n m viii 1 d limitada del radio y/o cuando el radio está distal n r I úhito. ( ste diagnóstico de posición se palpa entre el epicóndilo hum 'r I y I e bez del radio). En 01 tr tarni nto de niños el K toma con la mano izquierda el codo flectado del P, mientras que su mano derecha toma la mano del P, igual que cuando se da la mano en el saludo. Dirección del movimiento: proximal con supinación del antebrazo del P.
93
Articu lación del Cod La articu lación del codo (artic, cub iti) es una articulación anatóm icament e senci lla y mecán icamente c0 l'!'puesta . Está subdividida en tres articulaciones: 1. La Articulación Húmero-Cubital (artic. humero-ulnaris) es una a rticulaci ón ?ellar inalterado (dos ej ~s) . El extremo J 91
94
Esquema de Examen Específico: Articulación del Codo Anamnesís! Examen Clínico
1. 11.
lnspecclón! Función 1. Movimientos Activos. Flexión 150° Extensión desde Cero 5° - 15° 2. Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad. 3. Tracción (F ig. 24a) - compresión 4. Deslizamiento cu bit al - radial (F ig. 26) 5. Tests de Resistencia Flexión m . bíceps braquial m. braquial m . braquiorradial Extensión m. tríceps braquial
Otras Funciones supinación
hombro : adducción y extensión (porción larga)
m . ancóneo.
111.
Palpación!
IV.
Tests Neurolóqtcos!
V.
Exámenes Adicionales!
Conclusión I Tratamiento de Prueba: Fig. 25a.
V r " sq u m o de Examen General " .
9
Fig. 24a. Test . -~~~-~ Fig. 24b . Mobil . Artic. cubiti. Ulna: d istal (rracrlon).
Fig.24a. Posición Inicial: P sentado. El brazo se extiende hacia adelante colocando el dorso de la mano del P contra el tórax del K. La articulación del codo se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia el lado dorsal del antebrazo del P. Fijación: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha con su borde cubital se coloca inmediatamente distal del espacio articular sobre el cúbito del P. Dirección del movimiento: distal (distracción), es decir, casi perpendicular al antebrazo, ya que el plano de tratamiento está casi paralelo al antebrazo. Observación: Indicación: como test. Fig. 24b muestra el tratamiento "Cúbito: distal (tracción)". P en 0 .0. El brazo está fijado a la mesa con un cinturón de fijación. K toma con ambas manos por el lado ventral/cubital el cúbito del P y sujeta el antebrazo contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: distal, es decir, perpendicular al antebrazo del P. K flecta sus rodillas al realizar la movilización. Técnicas de tratam iento a lternativas ver Fig. 25a y b . 96
F ig. 25a . Mobi l .
F ig. 25b. M o bil .
A rtic . cu b iti . Ul n a : d istal [ t r ac t to n l.
Fig.25a. Posición Inicial : P en D.D . sobre la mesa. Codo flectado. K de p ie, al lado del P. E I hombro izq ui erd o del K está hacia la ca ra dorsa l del anteb razo del P. K se i n cli na menos si la mesa es alta.
Fijación: El brazo del P se fija a la mesa con un c inturón de fijación. La cara dorsal de la parte distal de l antebrazo y de la mano del P está co locada contra el hombro izq ui erd o del K . Una f ijación adiciona l se puede lograr co n un gancho de fij aci ón co locado debajo de la ax i la, ver F ig. 25b.
Ejecución: Ambas manos (una por el lado cubital, la otra por el lado radial) toman con los dedos, unos sobre los otros, por el lado ventral alrededor de la parte proximal de l anteb razo de l P. Dirección del movim iento : d ista l (d istracción), es deci r, casi perpend icular al antebrazo.
Observación : F ig. 2 5b muestra el t ratam iento "Cúbito: d istal (tracción) " usando c intu ró n d e tracción .
7
Fig. 26a . Test.
Fig. 26b . Mobil. Artic. cubiti. Ulna: radial.
Fig.26a.
Posición Inicial: P en 0.0. El brazo en leve abducción con la cara dorsal de la mano contra el tórax del K. La articulación del codo en posición de reposo. K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo del P.
Fijación: La mano izquierda (pulgar ventral) toma por el lado lateral alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija en esta posición.
Ejecución: La mano derecha (pulgar ventral) toma por el lado cubital alrededor de la parte proximal del antebrazo del P. Dirección del movimiento: radial.
Observación: Indicación: como test. Fig. 26b muestra el tratamiento "Cúbito: radial". P en D .L. derecho. El brazo se fija sobre la cuña. El antebrazo con su cara cubital hacia arriba sobrepasa la cuña. La articulación del codo se encuentra en posición de reposo. K toma con ambas manos el antebrazo del P por el lado cubital y lo sujeta contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: radial. K flecta sus rodillas al movilizar. Indicación: en flexión y extensión limitada.
98
Fig. 27a. Test .
Fig. 27b . Mobil . Artic. cubiti. Ulna: ulnar.
Fig. 27a. Posición Inicial: P sentado. El brazo se extiende hacia adelante con la cara dorsal de la mano contra el tórax del K . La articulación del codo en posición de
-re po so . K de pie, hacia la cara dorsal del antebrazo del P. Fijación: La mano derecha (pulgar ventral) toma por el lado medial alrededor de la parte distal del brazo del P, y fija en esta posición. Ejecución: La mano izquierda (pulgar ventral) toma por el lado radial alrededor de la parte proximal del antebrazo del P. Dirección del movimiento: cubital. Observación: Indicación: como test. Fig. 27b muestra el tratamiento "Cúbito: cubital". P en D.D. El brazo se fija a la mesa con un cinturón de fijación. El antebrazo, con su cara radial hacia arriba, sobrepasa la cuña. La articulación del codo está en posición de reposo. K toma con ambas manos el antebrazo del P por el lado radial y lo sujeta contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: cubital. K flecta sus rodillas al movilizar. Indicación : en flexión y extensión limitada.
99
Articu lación del Hombro La articulación del hombro (art ic. humeri) es una articulación esferoidea (de tres ejes) anat ó mica y mecán icamente senc illa = ovoide inalterado. La cara art icular convexa de la cabeza de l húmero (caput humeri) se articula con la cara articular cóncava de la escápula (cavitas glenoidalis). Ligamento s :
ligg. glenohumeralia (superlus, med iale et inferius) y lig. coracohumera le.
El " Rit mo Escápula-Humeral" está descrito en paqrna 114, en el Capítulo "Articulaci ones del Cinturón Escapular" bajo Movimientos en Totalidad. Posici6n Ce ro : El brazo está paral elo a l tronco. La a rt icu lació n de l codo se encuentra e n posición cero. El pulgar ind ica hacia ventra l. Posición de Reposo: El brazo está en abducción de aproximadamente 55° y en apro x imada me nt e 30° de adducción horizontal (en prolongación de la espina esca p u la r). El antebrazo se encuentra en el plano horizontal con el codo en flexión. Posición de Bloqueo: Máxima abducción y rotación externa. Patrón Capsular: Rotación externa - abducción - rotación interna.
101
I
Esquema de Examen Específico: Articulación del Hombro Anamnesls! Examen Clínico 1.
11.
I nspecci ón!
Función 1. Movimientos Activos (el K debe fijar la escápula) flexión ventral 65° } extensión desde cero 350
alrededor de un eje transversal
abducción 90° * adducción 80
alrededor de un eje dorsal-ventral
}
* co n rotac ió n externa de 120°
ro tación int e rna 90° rota c ión externa 60°
}
a lrededor deun eje long itudinal
2. Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (lateral) (F ig. 28) - compresión 4. Deslizamiento dorsal (Fig.35) caudal (Fig.30) ventra I (F ig. 33) 5. Test de Resistencia (ver página a continuación) . 111.
Palpación!
IV.
Tests Neurclóqlcos!
V.
Tests Adicionales!
Conclusión Tratamiento de Prueba: como Fig. 29.
1
Ver " Esq u eni a de Examen Genera l" .
102
Examen Específico (Parte Complementaria): Articulación del Hombro 11 .5. Tests de Resistencia Observación/otra función Abducción m. deltoides m. supraespinoso
Adducción m. redondo menor m . dorsal ancho m . red o nd o ma yor m. pectoral mayor
horizontal adelante: porción anterior horizontal hacia atrás: porción posterior no tiene las funciones arriba mencionadas
extensión, rotación externa extensión, rotación interna cinturón escapular : caudal extensión, rotación interna cinturón escapula r : no caudal presionar las manos
Flexión m . coracobraquial m. deltoides m. pectoral mayor
adducción ver arriba ver arriba
Extensión m . dorsal ancho m. redondo mayor m . deltoides
ver arriba ver arriba ver arriba
Ro t ación externa m . redondo menor m . inf r aesp ino so m . su p raesp ino so
adducción ni adducción , ni abducción abducción
R t ci6n int ern a m . ubescap u lar m . p ctora l mayor m . dorsa l anch o m . r dondo mayor
ni adducci ón , ni abducción adducción horizontal adducción cinturón escapular : caudal adducción
porción larga puede doler en las rotaciones x tcn I1 C Jo m . l ( p. br quial
puede doler en la adducción y extensión 103
I
Fig. 28. Test. Artic. humeri. Caput humeri: lateral (trac tlon I.
Posición Inicial: P sentado. La art iculación del hombro en posición de reposo . Mano y muñeca del P descansan sobre el antebrazo derecho del K . K sentado, hacia el lado lateral del brazo.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado craneal con el pulgar (dorsal contra la escápula) y el índ ice (ventral contra el acromion) alrededor del cinturón escapular y fija.
Ejecución: La · mano derecha (pulgar lateral) toma por el lado medial alrededor de la parte proximal del brazo del P. Dirección del movimiento: latera l (distracción) .
Observación: Indicación : como test.
104
Fig. 29. Mobil. Artic. humeri. Caput humeri: l at er al (trac tion 1.
Pos ición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. Las articulaciones del hombro y del codo están flectadas. K de p ie, un pie ade lante y el otro atrás, hacia la cara lateral del brazo.
F ij ació n: El t órax del P (con la escápula) se fija contra la mesa con un cinturón de f ij aci ó n .
j cució n: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor del codo del P. La m ano izq u ierd a (dedos medial) toma por el lado ventral alrededor de la P Irte prox im al del brazo del P. Un cinturó n de tracción (sobre la mano izquierda del K) une al K con la porci ón proxi m al del brazo del P. Oh 1 ión de l mov imiento: lateral (distracción). I I ir ur6n y las manos del K se mueven simultáneamente hacia lateral al '( li r .e el K .
105
Fig. 30. Test. Artic . humeri. Caput humeri : caudal.
Posición Inicial:
P sentado. La articulación del hombro en posición de reposo . Mano y antebrazo del P descansan sobre el antebrazo derecho del K. K sentado, hacia el lado lateral del brazo del P.
Fijación:
La escápula está fija contra el tórax por su propia musculatura.
Ejecución:
La mano derecha toma por el lado medial alrededor del brazo del P. La mano izquierda se coloca sobre el b razo del P con el pulgar e índice (lateral) inmediatamente distal al espacio articular. Dirección del movim iento : caudal.
Observación:
Indicación : como test .
106
Fig. 31. Mobil .
Fig. 32. Mobil .
Artic. humeri. Caput humeri: caudal.
Fig.31.
Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K de pie, por el lado derecho del P (con un pie adelante y el otro atrás).
Fijación: Se coloca a la cabecera de la mesa un gancho de fijación que pasa por debajo de la axila del P y fija la escápula. El tórax del P se fija contra la mesa con un cinturón de fijación, lográndose una fijación adicional de la escápula. j cución: Ambas manos toman alrededor de la parte distal del brazo del P. I brazo izquierdo del K fija el antebrazo derecho del P contra su propio cu rpo. ir cci6n del movimiento: caudal; al reclinarse el K .
rv
n:
I 11 el I ci6n : en abducción limitada y cuando la cabeza humeral se encuentra 1\ P i6n proximal. En este caso el tratamiento se aplica antes de la traen ( . 29) .
rnu tra una técnica alternativa para "Cabeza Humeral: caudal". I
m 1110 d rocha del K toma por el lado medial el brazo del P y fija contra plopi u r p o . El antebrazo del P descansa sobre el antebrazo del K . n 111 I q uierd a (pulgar ventral) toma por el lado lateral inmediatamente di I II ( P ci art ic u lar alrededor de la cabeza humeral del P. Ir j f1 el I m ovimiento: caudal, por comovimiento del K. \1
107
I
Fig. 33 . Test. Artic. humeri. Caput humeri : ventral .
Posición Inicial:
P sentado. La articulación del hombro del P en posición de reposo . Mano y antebrazo del P descansan sobre el antebrazo derecho del K. K sentado, hacia la cara lateral del brazo.
Fijación:
La mano derecha toma por el lado ventral (índice contra el acrorn ion) , y fija ah í.
Ejecución:
La mano izq u ie rd a (pulgar craneal contra la cabeza humeral) toma por el lado dorsal inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la cabeza humeral. Dirección del movimiento: ventral.
Observación:
Ind icació n: como test.
108
Fig. 34. Mobil.
Artic humeri. Caput humeri : ventral :
Posición Inicial: P en O.P . sobre la mesa. El brazo, levemente abducido, sobrepasa el borde de la mesa. K de pie al lado del P, hacia el lado medial del brazo.
ijación: Par a fija r se coloca un pequeño saco de arena bajo de la apófisis coracoides.
cu ció n: La mano derecha toma por el lado lateral alrededor de la parte distal del brazo d el P y lo sujeta contra su propio cuerpo. La mano izquierda (borde cubital contra el acromion) toma por el lado dorsa l alrededor de la parte proximal del brazo del P. irecció n del movimiento: ventral. K flecta sus rodillas al movilizar.
h
f
rv ción : Ind i
ci ón : en ex t ensió n (desde cero) y rotación externa limitada.
109
I
Fig. 35. Test. Artic. humeri. Caput humeri : dorsal .
Posición Inicial: P
sentado. La articulación del hombro del P en posición de reposo. Mano y muñeca del P descansan sobre el antebrazo derecho del K. K sentado, hacia la cara lateral del brazo.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado craneal con el pulgar (dorsal contra la escápula) y el índice (ventral contra el acromion) alrededor del cinturón escapular, y fija.
Ejecución: La mano derecha (pulgar lateral) toma por el lado medial alrededor de la parte proximal del brazo del P. Dirección del movimiento: dorsal.
Observación: I nd icació n: como test.
110
Fig. 36 . Mobil.
Artic . humeri. Caput humeri: dorsal .
Posición inicial: P en 0.0. sobre la mesa. El brazo, en abducción, sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, entre el brazo y el cuerpo del P, hacia la cara medial del brazo.
Fijación: En posicion 0.0. la escápula está fija a la mesa (a menudo se coloca por debajo un saco de arena).
j cución: La mano izquierda toma por el lado dorsal alrededor del codo y antebrazo del P y lo sujeta contra su propio cuerpo. La mano derecha (borde cubital contra el acromion) toma por el lado ventra l alrededor de la parte proximal del brazo del P. Dirección del movimiento: dorsal; K flecta sus rodillas al movilizar.
Ob
rvación : Indic ación : en flexión y rotación interna limitada.
111
Articulaciones del Cinturón Escapular El Cinturón Escapular (cingulum ex tremitatis super io r is) se confo rma d e la escá -
pula, la clav ícula y su unión con el tronco (manubrium stern i con su faceta art ic u lar, la incisura clavicularis sterni) : A.
La escápula es un hueso en forma triangu lar con tres bordes: 1. borde superior (con la incisura escapu lar y con el lig. transversum scapu lae que pasa por encima), 2. borde medial (es el borde más largo), y 3. bo rde lat e ra l (es e l borde más g rueso ). Estos bordes se unen en tres ángu los, ángu lo superio r, infe ri or y lat e ra l (con la cavidad glenoida ll . La esp ina escapu la r term ina e n e l acrom ion con la fa ci e a rt icu la r acrorn locranea l pa ra la clav ícu la y CO Il e l ángu lo ac rom io -cauda l. E l lig. co raco-acro m ia l fo rma e l techo de l homb ro.
B.
La clavícula term ina medialmente con los extremos del esternón en la facie articular esternal (para el manubrio esternal) y latera lmente con el extremo acromial en la facie articular acromial (para el acromion). La clavícula mantiene a la escápula en la distancia necesa ria con el tórax.
El C inturón Escapular t iene dos A.
articulaciones~
La Articu lación Clavicu lar Interna (artic. sternoclavicu laris) es una articu lación _se lla r, anatómicamente compuesta y mecánicamente sencilla ( ~ "es) = sellar Inalterado, Un disco articu lar div ide la cavidad articular en dos espacios:-Se-de~atar como una articulación sellar, aunque su cápsula laxa y la facilidad del disco para deformarse la transforma funcionalmente en una articulación esferoidea (tres ejes). , -
Ea a
---
una mejo Lcomprensión se debe imaginar, al descr ibir los movim ientos, que la cla ~la se mueve alrededor de tres ej~s en relación al m-ªDub rio que está fijo . Estos ejes son : 1. el eje sagital que pasa por el extremo medial de la .ctavfcula, donde ésta se mueve con su cara art icular convexa a lrededor del eje sag ital en dirección ~ n ea l y cauda l,
---
2. el eje vert ical, que pasa longitud inalmente por el cuerpo y el manubrio esternal ----- , donde la clavícula con su disco art icular se mueve con su g a ra_a rt ic u lar cóncava alrededor del eje vertical en d irección vent ral y dorsa l, --'-=-~
112
-----
--
3. el eje longitudinal, que Rasa po cla clavícula, donde se mueve alrededor de su propio eje 10ngitudjnaL (El borde anterio r se va en la flexo-e levación aer t::>raZó e n dirección craneal y en la extensión desde Cero en dirección cauda l.) Ver "Esquema de Examen Específico" en página 116. Ligamentos :
B.
Iigg. sternoclavicularia (anterius e posterlus), ligo interclav iculare y Iig. costoclavicu lare.
La Articulación Clavicular Externa (artic. acromioclavicularis) es una articu-
laci ó n anatómicamente sencilla o, si hay un disco, una articulac ión plana, anatóm icamente compuesta. Mecánicamente es una articulación compuesta. A causa de 's u cáPsu la lax a y c el d iscoq ué generalmente presenta, e l quefácilme nt e altera su forma, es func ionalmente una art iculación (de t res ejes) = ovoidea ina lt er ad o. Pa ra una mejor comprens ión se debe imaginar en la descr ipción de los mov imiento s que la escápu la, la cual simultáneamente se desl iza sob re el tó rax e n la denom inada "articulación muscular", se mueve alrededor de tres ejes en relación a la clavícula que se mantiene fija: alrededor 1. del eje sagital; Fig. 37a muestra en vista ventral el ángulo clavícula-scapula vertica l (C-SV) que normalmente tiene aproximadamente 90°. F ig. 37b muestra el eje como un punto negro alrededor del cual se mueve la escápula. Si se mueve el ángulo inferior de la escápula hacia lateral (= abducción) el ángulo C-SV aumenta (Fig. 37b). Si se mueve en d irección medial (= adducción) el ángulo disminuye. Como resultado de estos movim ientos la cavidad glenoidal se dirige más hacia craneal, respectivamente hacia caudal.
A
C-5V=900
a
Fig .37
113
2. del ~j e vertical; es un ~je longitudinal del cuerpo. Fig. 38a muestra en vis ión craneal el -ánguloclavículo -scápulo h or izont I (C-SH) que normalmente tiene 60° aproximados (ver pág. 11 5) . Fig. 381 muestra el eje como un punto negro alrededor del cual se mueve la cápula . Si el borde medial de la escápula se mueve en forma dorsal d el el tórax (= abducción), el ángulo C-SH aumenta (Fig. 38b). Se form I escápula alada . Si se mueve en dirección medial hacia el tórax (=adduc ci ón), el ángulo disminuye. Como resultado de estos movimientos I cavidad glenoidal se dirige más hacia ventral, respectivamente hacia dorsal. Plano Mediano I
Plano Mediano
..., I
.
Fig.38.
3. del eje longitudinal de la clavícula. Al ef ectU ar un movimiento alrededor de este eje se produce unarotací ón pe la escápula al deslizarse ésta sobre el tórax. El j r19ulo inferior escaRU.lar se mueve en dirección larerat-ventrel (= rotación externa . o medial dorsal (= rotación interna). Como resultado de estos movimientos la cavidad glenoidal se dirige más hacia craneal/ventral, respectivamente hacia caudal/dorsal. Ligamentos:
Iig. acromioclaviculare y Iig. Coracoclaviculare (con pars trapezoides et conoides).
Movimientos en Totalidad: La palabra elevación se usa para describir el movimiento del brazo sobre la horizontal. Los movimientos_de todo el cinturón escapular permiten al brazo la abduccióné levac i ó n y flexo-elevación = " R it m o EscápuloFfumeral". Aproximadamente dos tercios de estos movim ientos se prod u c en en la arti c u lac ió n del hombro, el resto en las articulaciones del cinturón escapu lar. Generalmente se inicia el movimiento tanto en la flexo-elevación como en la abducción-elevacT6n- 'en la articulación del hombro y despu és ' eñl as art iculacio 'n es aelcinturó nescapular e'illlna relación de 2: 1. _.-
114
i se abd u ce el brazo hasta 90°. se acerca. el tubérculo mayor humeral (tuberculu m m ajus- hu m e ril al lig. coraco -acro m ia le y es frenado por éste. Para poder egu ir m ás arriba se debe rotar e l húmero de tal m a né ra que el tubérculo mayor se desliceba] o el acromion en d ireccióndorsal. La e levació n total exige al mismo tiempo : una abducción y rotación externa de la escápula en la articulació ~cromio clavicular. rnov lrn lentos de la_clavícula en Iª-.articulación esterno-clavicular, y una dism inución de la cifosis dorsal. La Posición Cero co incide co n la Posición de Reposo. En el c inturón escapular se denomina Posición F isiológica. Posición Fisiol ó gica : A.
E n personas de musculatura fuerte la escápula está en posición más cranea l y máLa_dherida al tó r.ax; en personas de musculatura débil. más C'aUaal (escápula a lada) . Entre estas dos posiciones extremas la escápula está generalmente con su ángu lo sllRerior a la altura de la 2 a . costillél y su ~gu l oj (l fe r i o r a la altura de la 7 a . cost illa. con el .bor:de medial más o menos 5 cm lateral de las ap ó fis is espinosas (proc. spinosi). El á ngulo acr~al es el unto de referencia para las med iciones en la luxación d e n í o mbro y fraGJ:u ras_deLhúmero. r
B.
La clavícu la está más o menos en un lano horizontal, y forma con el p lano m edia l ulLáng !Jl<2-de_60~aproximados. (En Fig. 38a denom inado como " pla no mediano".) El borde sup-erior de la escápula también está casienun p lano ho rizontal y t o rm a hacia_eLplano_media Ugualmente _un_ángulo-de 60° aproxiñ1ados. El ángulo de la clavícula-scápula horizontal (C-SH) tiene en co nsecue nc ia igualmente 60° aproximados. porque se t rata de un triángulo de igu a les ángulos (isósceles) .
icíé n d e Bloqueo: Articulación Esterno-Clavicular : brazo en elevación total; Ar t icu lación Acromio-C lavicu lar : brazo en abducción de 90° .
115
I
Esquema de Examen Específico (abreviado): Articulaciones del Cinturón Escapular ARTIC. ESTERNO-CLAVICULAR Examen Clínico 11.
1. Movimientos Activos Cinturón Escapular: craneal 45° caudal 7° ventral 30° dorsal 30° Clavícula:
} }
rotación externa 10° } rotación interna 10°
alrededor de un eje sagital (movimiento entre clavícula y disco) alrededor de un eje vertical (movimiento entre esternón y disco) alrededor de un eje longitudinal (a través de la clavícula)
3. Tracción (Fig. 39a) - compresión 4 . Deslizam iento (Fig. 39c y d) 5. Tests de Resistencia caudal (depresión) Cinturón Escapular: craneal (elevación) m. trapecio m. trapecio m. elevador escapular m. serrato anterior m. dorsal ancho m. subclavio ventral (protracción) dorsal (retracción) m. pectoral mayor m. trapecio m. romboides m. ser rato anterior m . pectoral menor m. dorsal ancho Tratamiento de Prueba: Fig. 39b. ARTIC. ACROMIO-CLAVICULAR Examen Clínico 11.
1. Movimientos Activos ángulo inferior: abducción 5° adducción 5° borde medial: escápu la:
}
abducción 10° } adducción 10°
rotación externa 25° } rotación interna 25°
alrededor de un eje sagital (Fig.37) alrededor de un eje vertical (Fig.38) alrededor de un eje longitud inal (a través de la c1av í cula) (B 3).
4. Deslizamiento (Fig. 42) 5. Tests de Resistencia Escápula: rotación externa m. trapecio m. serrato anterior Tratamiento de Prueba: Fig. 40b -:- 42. 116
rotación interna m. romboides m. elevador escapular
Fig. 39a . Test.
Fig. 39b. Mobil .
Artic . sternoclavicularis. Clavícula: lateral (traction} ,
Fig. 39a.
Posición Inicial: P sentado. K de pie, detrás del P.
Fijación: La mano izquierda está colocada por el lado ventral con los dedos II-V sobre el manubrio esternal, y fija en esta posición.
jecución: La mano derecha toma con el pulgar (craneal) y el índice (caudal) alrededor de la clavícula. Dirección del movimiento : lateral (distracción).
Observación: Indicación: como test. ig. 39b muestra el tratamiento "Clavícula: lateral (tracción)". I brazo derecho del K pasa por debajo del brazo derecho del P. Al movilizar la clavícula se mueven también el brazo y la escápula del P. Al m vil i zar la escápula (Fig. 42) se mueve también la artic. esterno -c1aviu la r,
117
Fi g. 39c. Test.
Fig. 39d. M obil .
A r t ic . st e rnoc lav ic u la r is . Clavicul a: c r an ial - caudal (d orsal - ventral l .
Fig. 3 9 c.
Posición Inicial: P en 0.0. sob re la mesa. K de p ie al lad o derecho, hacia l a cabeza del P.
Fijación: El esternón está anatóm icamente fij o al tó rax .
Ejecución: El (n d ice del K está colocado sobre el espacio articular y palpa. La mano izqu ierda t o m a co n el pu lgar (cauda l) y e l índice (craneal) al red edor de la clavícu la. Dirección de l mov im ie nto : c ra nea l y cauda l ; con la m isma tomad a se examina la d irección dorsal y ventra l.
Observación: 1ndicació n: como test . F ig. 39d muest ra e l t ra tamiento "C lav ícula : dorsal " . K usa su hipotena r derecho al movilizar. Ir dedor de I
En "C lav ícula : vent ral " y " C lavícul a : ca u da l" K ca v ícula con sus dedos. En " Clav ícul a: cranea l " se coloca el índice el 'r la clav ícula. En " Escáp u la: craneal y caud a l " ( F ig. 42) art ic. esterno-clav icu lar. 118
ha
pro u
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I
c la -
e ra c ud I eh
movirni nto
f
n I
Fig. 40a. Test.
Fig. 40b. Mobil .
Artic . acromioclavicularis . Clavicula : ventral - dorsal.
Fig.40a. Posición Inicial: P sentado. E I antebrazo y la mano relajados sobre su muslo. K de pie, hacia la cara dorsal del cinturón escapular.
Fijación: La mano derecha (índice ventral) acrom ion, y fija.
toma por el lado lateral alrededor d el
j cución: E l pulgar izquierdo se coloca por el lado dorsal sobre la parte lateral d e la c lav ícu la del P. D irección del movimiento : ventral y dorsal.
b
rv ación: I nd icació n: como test. Fig. 40b muestra el t ratamiento "Clavícula : ventral". P n O. P. con una cuña debajo del acromion (no debajo de la c lav ícu la) . I I ulgar iz q ui er d o se coloca sobre la clavícula y es reforzado p o r el h ipot en Ir derecho. A l m v ili zar la escá p u la (Fig. 42) se produce comovimiento en la artic. I ro rnio -c l v i cul ar.
119
I
Fig. 41. Mobil. Scapula : caudal .
Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. K de pie a l lado de la cadera de recha, hacia la cabeza del P.
Fijación: La mano izquierda (con el índice contra el ángulo infer ior de la escápula) se coloca sobre el tórax del P, y fija en esta posición.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado ventral alrededor del acromion del P. E I antebrazo del K, sobre el cual descansa el b razo del P, está sobre la mesa. Dirección del movimiento : (escápula) caudal.
Observación: Indicación: como movilización específica cuando la escápula se encuentra muy adherida al tórax. Si el K logra colocar su índ ice debajo del ángulo inferior de la escápula, puede segu ir con la movi lización específ ica, técn ica ver F ig. 42. 120
Fig. 42. Test + Mobil. Scapula: cranial, caudal, medial, lateral.
Posición Inicial: P en D. L. sobre la mesa. El brazo de recho del P descansa sobre el antebrazo izquierdo del K. K de p ie, por delante del P. F ijación: En D. L. e l tórax de l P está fijo a la mesa.
Eje cu c ió n : La mano izqu ierda toma alrededor del ángulo inferior de la escápula del P. La mano derecha del K toma por la parte craneal alrededor de la -escápula del P. Dirección del movimiento : craneal, caudal, medial y lateral. Además se realiza rotación interna y externa (alrededor de un eje longitudi na l a través de la clav ícula) y " Escá p u la: dorsal".
Ob ervación : Ind icación: como test y movilización. Lo s movimientos pueden ser reforzados por el peso del cuerpo del K al colocar su t ronco superior contra el hombro del P. Con lnr y
te tratam ient o se produce comovimiento en las artt. esterno-clavicu cro rnio-c lavi cu lar. 121
, Articulaciones de los Ortejos Las articulaciones de los ortejos (Artt. distales et proximales interphalangeae abreviado : DIP y PIP, en castellano IFD e IFP) y las articulaciones basales de los ortejos (artt, metatarso-phalangeae - abreviado: MTP, en castellano MTF) tienen la isma forma como las articulaciones de los dedos respectivos de la mano. Cada falange tiene gistalmente una cara articular convexa, la cabeza (caput}, y una cara articular roximal cQncava, la base (basls). Los ejes de movim iento son los mismos que fueron descritos para las articulaciones de los dedos. Abducción y adducción de los ortejos alrededor del eje dorsal plantar significan respectivamente movimientos desde y hacia el segundo ortejo, el cual se toma como línea media del pie. Posición Cero: E l eje long itudinal del metatarsiano y los ejes longitudina les de las respectivas fa langes forman una línea recta. Posición de Reposo: IFD sión desde cero.
+
IFP leve flexión, MTF aproximadamente 10° exten-
Posición de Bloqueo: IFD + IFP + MTF 1: extensión máxima ; MTF II-V: flexión máxima. Patrón Capsular: Limitación de la movilidad en todas las direcciones (la flexión es la más afectada) .
122
Esquema de Examen Específico: Articulaciones de los Ortejos Anamnesis l Examen Clínico , 1. I nspecci ón! 11 .
1. Movimientos Activos IFD flex ión 55° 40° IFP flex ión MTF flex ión 40° extensión desde cero 40° abducción 2. Movimientos Pasivos como en 11.1. y Tests de Estabilidad 3. T racción (F ig. 43) - co m presió n 4 . Deslizami ento plantar (Fig. 44a) dorsal (Fig. 45a ) med ia l - lat e ra l (Fig. 46 ) 5. Tests de Resistencia Flex ión m . flexores de dedos m . flexo res de a rtejo mayo r m. f lexo r corto 5° a rtejo m.lumbrica les Ex tensió n m. extenso res de dedos m. extensores de artejo mayor
IFD + IFP MTF: corto, IF : largo
Abducción m. int e ró seo s do rsa les m. abducto r 5° a rtejo m. abducto r a rtejo mayor
MTF MTF MTF
111.
Adducc ión m . adductor artejo mayor m. interóseos plantares Palpación 1
IV.
T ests Neuro l óq icos!
V.
Observación IFP: corto,IFD : largo MTF : corto, IF : largo MTF MTF :flex ión, IFD+ IFP : ext.
Exá menes Ad iciona les!
Co nclusió n!
T ra t a m ie nt o de Prueba: Fig. 43b.
V or "E sq u em a de Examen Gen eral " .
MTF MTF
_.. I
Fig. 43a. Test
Fig. 43b. Mobil .
A r tt . MTP, P IP et D IP . Ph a lan x : d is tal (tractton},
Fig. 43a. Posición Inicial : P en 0 .0 . sobre la mesa. La art iculación MTF I se encuentra en 100 extensión desde cero. K sentado al lado del P , h aci a e l bo rde lateral del p ie. Fijación: La mano izq u ie rd a toma con el pulgar (dorsal) y e l índice (plantar) in m ed iatamente proximal al espacio articular alrededor del p ie del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índ ice (plantar) toman el artejo del P inmediatamente distal al espacio articula r. Dirección del movim iento: d istal (d istracción). Observación: Indicación: como test. Fig . 43b muestra el tratamiento " Fa la nge: dista l (tracción) " . El p ie del P está sobre una cuña. La mano izquierda f ija con el tenar prox imal a l esp aci o articular. La mano derecha toma e l artejo del P distal al espacio articular. Dirección del movimiento: distal. Para una mejor tomada se co loca un sp rint con tela adhesiva o sólo te la adhesiva al artejo . 124
I
I
Fig. 44a. Test.
Fig . 44b. Mobil.
Artt. MTP. PIP et DIP. Phalanx: plantar.
Fig .44a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La articulación a tratar se encuentra en posición de reposo. K sentado al lado del p. hacia el pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (dorsal) yel índice (plantar) inmediatamente proximal al espacio articular alrededor del pie del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: El pulgar derecho (dorsal) y el índice (plantar) toman el artejo del P inmediatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento: plantar. Ob
rvación: Indicación: como test. Fig. 44b muestra el tratamiento "Falange: plantar". El pie del P está colocado con el metatarsiano I sobre una cuña. Los artejos sobrepasan la cuña. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. La mano derecha toma con el tenar el artejo del P distal al espacio articular. Dir cción del movimiento: plantar. Indicación: en flexión limitada. 125
I
F ig. 45a. Test.
F ig. 45b . Mobil .
Artt . MTP. PI P et DI P. Phalanx : dorsal .
F ig.45a. Posición Inicial: P en 0 .0 . sobre la mesa. La articulación a tratar se encuentra en posición de reposo. K sentado al lado del P, hacia e l pie de éste. Fijación : La mano izquierda toma con el pulgar (dorsa l) yel índice (planta r) inmediatamente proximal al espacio articular alrededor del pie del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución : El pulgar derecho (dorsal) y el índi ce (plantar) toma n el ortejo del P inmediatamente d istal al espacio art icular. Dirección del movimiento : dorsal. Observación : Ind icació n : como test. Fig. 45b muestra el tratam iento "Falange : dorsal " . P en O.P. sobre la mesa. E I pie sobre una cuña. La art iculación a tratar sobrepasa la cuña. La mano derecha fija proxima l al espacio art icular. La mano izquierda toma con el tenar el ortejo del P distal al espacio ar ticu lar. Dirección del movimiento: dorsal. Indicación : en extensión lim itada. 126
Fig. 46. Test + Mobil. Artt. MTP o PIP et DIP . Phalanx : medial (- lateral>.
Posición Inicial: P en D. L. sobre la mesa. K de pie al lado del Po hacia el pie de éste.
Fijación: La mano izquierda toma con el pulgar (plantar) y el índice (dorsal) in m ediatamente proximal al espacio articular alrededor del pie del P, y fija con tra la mesa. '
Ejecución: El pulgar derecho (lateral) y el índice (medial) toman el artejo del P inmediatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento: medial (= tibial) .
Ob ervaci6n : E n "Falange: lateral (= peroneal)" se coloca el pulgar sobre el borde medial del artejo del P. Indicación en "Falange : medial" y "Falange: lateral": a) n flexión o extensión limitada de las artt. MTF o I FP el FD Y también b) i n ab d uc ció n o adducción limitada de las artt. MTF o ) co m o test: tomada con las yemas de los dedos.
127
J
Articulaciones del Metatarso El metatarso (metatarsus) se compone de cinco huesos metatarsianos [rnetatarsalia}, un metatarsiano para cada ortejo. Cada metatarsiano tiene un extremo distal, la cabeza (caput}, con una cara articular ~o_nvexa, un cuerpo y un extremo proxi-l!1al, la base (basis), con una cara articular cóncava. - Las cabezas metatarsianas en el extremo distal están unidas entre sí por ligamentos metatarsianos transversos profundos (Iigg. metatarsea transversa profunda) sin formar una articuladon. Las _bases de los metatarsianos en el extremo proximal tienen caras_articulares .Rla nas para los hues9S -ad yace nt es del tarso (artt. tarso-rnetatarseae). Además se encuentran5;arasart icu lares planas entre lasbases de los metatarsianos II-V (artt, int e rmetat a rse ae). Las articulaciones del metartarso son cada una anfia rtrosis J:!ja f!as, anatómicamente sencillas y mecánicamente compuestas = sellar alterado. - ---- -
--
F ig. 50 muestra que los huesos metatarsianos 1, II y III se articu lan cada uno con su 1Jr0IJio hueso cuneiforme (oscuneiforme) y 'lo smet at a rsla no s I Vy V- en conjunto con-el huesocuboides (os cuboideum). -- - - - - - Sincronizado con los movimientos en el pie se producen pequeños movimientos de deslizamiento en el metatarso. Ligamentos :
ligg. metatarsea dorsalia, interossea et plantarla, Iigg. tarsometatarsea plantaria et dorsal ia y Iig. cuneometatarseum interosseum.
Esquema de Examen Específico (abreviado): Articu laciones del Metatarso Examen Clínico 11.
4. Deslizamiento dorsal - plantar (Fig. 47 y 48a)
Tratamiento de Prueba: como F ig. 5 (metacarpo)
128
F ig. 47a . Test + Mobil.
F ig . 47b. Test + Mobil.
Metatarsale: p lantar - dorsal.
Fig . 47a, Sindesmosis distal. Posición Inicial: P pone su pie sobre la mesa . K de p ie al lado del P, hacia la ca ra dorsal del p ie de éste. Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial alrededor del metatarso del P colocando su tenar sobre la cabeza del metatarsiano I1I del P, y fija contra la mesa. Eje cu c ió n : La mano derecha toma por el lado lateral, de la misma manera como la ma no que fija, alrededor del metatarso y el metatarsiano IV del P. Dirección del movimiento: plantar y dorsal. Ob s rvación : De la misma manera se puede movilizar entre los metatarsianos 1I y 1, entre JI y 111, Y entre IV Y V. Fig. 4 7 b muestra la tomada con el tenar sobre las bases de los metatarsianos para el tratami e nt o de las articulaciones intermetatarsianas (proximal). En las articu lacio nes tarsometatarsianas se produce comovimiento. S
u n estas técnicas como tratam iento cuando hay hipomovilidad del met t r o y se deben tratar las articulaciones proximales antes que las distal es. n indi cac ió n como test : t o mad a con pulgar e rnd ice. 129
Fig. 48a. Test.
Fig . 48b. Mobi l.
Artt . tarsornetatarseae . Metatarsale 1: plantar dorsal.
Fig. 48a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado al lado del P, hacia el borde lateral del pie de éste. Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del cuneiforme I del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: La mano derecha toma por el lado medial con e l pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor de la parte proximal del metatarsiano I del P. Dirección del movimiento: plantar y dorsal. Observación: Indicación: como test. Fig. 48b muestra el tratamiento "Metatarsiano 1: plantar". El pie está sobre una cuña con el cuneiforme I sobre la superficie. El metatarsiano I sobrepasa la cuña. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. La mano derecha toma por el lado medial con el índice y metacarpiano 1I (dorsal) alrededor del metatarsiano I y pulgar (lateral) alrededor del antepié del P. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Metatarsiano 1: dorsal" el P está en O.P. Indicación : en deslizamiento dorsal limitado.
130
Fig. 49. Mobil. Artt. tarsometatarseae. Metatarsale: plantar.
Posición Inicial:
P sentado o en 0 .0. sobre la mesa con el pie sobre una cuña. Los huesos cuneiformes están colocados sobre la superficie, los metatarsianos sobrepasan el borde de ésta. K de pie, hacia el pie del P. Fijación:
Los huesos cuneiformes se fijan por la cuña. Ejecución:
La mano derecha (pulgar dorsal sobre la parte proximal del metatarsiano " 1I 111) toma alrededor del antepié del P y tracciona con Grado 1. La mano izquierda (hipotenar) se coloca sobre el pulgar derecho. Dirección del movimiento: plantar. ó
Observación:
Indicación: en deslizamiento plantar limitado.
131
Articulaciones del Tarso y Tibio-Tarsiana El tarso (tarsus) se conforma de siete huesos tarsianos (ver F ig. 50). la artic. tibiotarsiana (artic. talocrural is) se conforma del astrága lo (talus) y de los extremos d istales de la t ib ia y peroné (tibia y fibula). Los huesos del tarso son : tres cuneiformes (ossa cuneiformia 1, II Y 111), cubo ides (os cuboideurn), escafoides (os naviculare) , astrágalo (talusl y ca lcáneo (ca lcaneus) . Para examen y tratamiento preferimos las siguientes subdivisiones: 1. Las articulaciones del tarso: A. La artic. cuneoescafoidea (artic. cuneonavicularis) es una anfiartrosis entre las tres facetas articulares del escafoides y los tres cuneiformes (anfiartrosis pla ñaS que se encuentran entre los cune iformes adyacentes). Ligamentos: ligg. cuneonav icularia plantaria et dorsalia , y Iigg. intercuneiformia plantar ia et dorsa lia . B. E I cuboides está medialmente un ido con el cuneiforme I1I y elescafoides por anfiartrosis planas. Liga m e nto s: lig. t arsi int e ro sse um. Iigg. cuboideonavicularia (plantare et dorsale) y ligg. cu neocubo idea (pl antare et do rsa le). C. La art ic. calcan eo cuboid ea es una anfiartrosis co n faceta a rt icu lar sellar. Ligamentos: lig. calcaneocuboideu m (m itad lateral del lig. bifurcatum) y lig. plantare longum. D. La artic. me_dio-tarsiana entre astrágalo y calcáneo-escafoides: 1. La cavida9 anterio r ~ la art ic. astrágalo-calcáneo-escafo idea (art ic. talo calcaneo-navicular is) , se compone de dos partes: a) artic. astrágalo-escafoidea con su propio ligamento y b) artic. astrágalo-calcáneo (las facetas astragal inas anterio r y med ia del calcáneo y las superficies articulares correspondientes del astrágalo) con su propio ligamento. Ligamento : lig. calcaneonaviculare (m itad medial del lig. bifurcatum). 2. La cav idad posterior, la artic. subastragalina (art ic. subtalar is}, es una art icu lación en forma de cono con u na faceta art icu lar cóncava ci Ií nd r ica, que se encuentra en la parte Qosterioedel astrágalo~(faceta artrcu lar calcáneo posterior), la cual articula con una cara articular convexa lo ca lizada en la Rarte posterior del calcáneo. - -L igamer,t o s : ligg. talocalcánea (Iaterale, interosseum et mediale). 11. La artic. tibio-tarsiana (artic. talocrura lis) es una articulación de bisagra (ginglymus) anatómica y mecánicamente sencilla (un eje) = sellar alterado entre el astrágalo y la sindesmosis tibioperonea . La tróclea astragalina (trochlea tali) es más ancha anteriormente. Por esta razón, al realizar la flexión dorsal del pie, el astrágalo presiona la tibia y el peroné hacia afuera. Al hacer esto se frena progresivamente y queda in m ó v il en su posición terminal. Ligamentos: lig. deltoideum (medial) y lig. calcaneofibulare (lateral) . Una sugerencia para la secuencia de examen de la región tarsiana se encuentra en página 135. Los ejes de movimiento se encuentran dibujados en la Fig. 50, en la pági na 134 . 1. Flex ión plantar y dorsal se real izan en la art ic. tib io-tarsiana. 132
2. Eversión (= pronación, abducción y flexión dorsal) e inversión (= supinación, adducción y flexión plantar) se realizan en la artic. medio-tarsiana. 3. Pronación y supinación se realizan en el antepié (generalmente en forma pasiva) . Posición Cero: El borde lateral del pie debe encontrarse en ángulo recto al eje longitudinal de la pierna. Una línea desde la espina ilíaca antero superior debe pasa r por la rótula (patella) y por el segundo ortejo. Posición de Reposo: Aproximadamente 10° flexión plantar y posición media en t re eversión e inversión máxima. Posición de Bloqueo: Tarso: inversión máxima; artic. tibio-tarsiana: flexión dorsal máxima. Patrón Capsu lar: F lex ión plantar - flexión dorsal.
Esquema de Examen Específico (abreviado): Articulaciones del Tarso y Tibio-Tarsiana T A RSO Y ARTIC. MEDIO-TARSIANA Ex a m e n Clínico 11. 1. Mov im ientos Act ivos eversión inversión pronación
111.
20° } alrededor del e je de 40° eversión e inversión 10° } alrededor del eje de supinación 20° prono-supinación 2, Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estabilidad 3. Tracción (pág. 135) - compresión 4 . Deslizamiento (pág. 135) 5. Tests de Resistencia Eversión Inversión m. pero neos m . tibial anterior m. tibial posterior Palpación !
r tamiento de Prueba: como 11.3. 4. I\IHIC. T1BIO-TARSIANA I )( unnn Clínico 11 . 1. Movimientos Activos
111. , I
flexión plantar 40° } alrededor del flexión dorsal 20° eje de flexión 2. Movimientos Pasivos como 11.1 . y Tests de Estabilidad 3 . T racci ó n (F ig. 56a) - compresión 'l . Des liz am ie n t o dorsal-ventral (Fig . 57) r Test s de Resistencia F lexi ó n plantar Flexión dorsal m. t rí ce p s sural m. tib ia anterior m. flexor largo ortejo mayor m. extensor largo ortejo mayor m. extensor común de los ortejos m. flexor largo V ortejo l' dp ic i ón!
1I "" 1110 dI
Prueba: F ig. 56b.
V. , " 1
el
.q ll
11\ I
x amen Gen era l ",
133
Fig .50. Huesos del Tarso y sus Ejes.
C I = hueso cuneiforme medial (os cuneiforme medial e) C 2 = hueso cuneiforme intermedio (os cuneiforme intermedium) C 3 = hueso cuneiforme lateral (os cuneiforme laterale) Cu = hueso cuboides (os cuboideum ) E = hueso escafoides (os naviculare) A = astrágalo (talus) Ca = calcáneo (calcaneus)
Artic. Tarso-Metatarslana Línea Amputación de Lisfranc
Artic. Tarso-Transversa Línea Amputación Chopart
Eje de flexión
Eje de eversión e inversión Eje de pronación y supinación
134
Sugerencia para la Secuencia de Tests del Tarso: M o v im ientos en el lado medial: 1. Fi j ar astrága lo y movi lizar : escaf o id es (Fig . 52a) 2.
Fijar escafoides y movilizar: cu neiforme 1, 11 Y 111 (F ig. 52a)
3.
Fijar cuneiforme I y movilizar: metatarsiano 1 (F ig. 48a)
Movim ientos del Tarso: 4. F ijar cuneiforme 11 y movilizar: metatarsiano 11 5.
Fijar cun ei f orm e 1II y mov i liza r : metatarsian o 111
Los tests pueden efectuarse también en secuencia inversa (5 al).
M ov im ien tos en el lado lateral alrededor del cuboides: 6. F ija r cubo ides y movilizar : m etatarsiano IV y V (Fig. 51a)
7.
Fijar escafoides y cuneiforme 11I y movilizar: cuboides (Fig. 51c)
8.
Fijar calcáneo y mov il izar: cuboides (F ig. 51e)
M o v im ient o entre Astrágalo y Calcáneo : ijar el astrágalo y movilizar : Calcáneo (Fig. 54).
Movlll1i
lO
I
j)
en artic. tibio- ta rsiana: I li r pierna y m ov i li zar : .1 11, qalo (F ig. 56 a) o t" 11 .. str galo y m ovilizar la p ierna (F ig. 57 ). 11 10
IlIo vli lll ll t ntre los tres cuneifo rmes entre sí también puede ser examinada.
135
F ig . 51a. Test . F ig. 51b. Mobil. Artt. tarsometatarsea. Metatarsalia IV + V: dorsal - p lantar.
Fig. 51 a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado, hacia la planta del pie del P. Fijación: La mano izquierda toma el cuboides del P por el lado lateral con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal) y fija en esta posición. Ejecución: La mano derecha (pulgar plantar) toma alrededor de las bases de los metatarsianos 1V Y V. Dirección del movimiento: dorsal y plantar. Observación: 1 ndicación: como test. Fig. 51b muestra el tratamiento "Metatarsianas IV y V: plantar". El pie está sobre una cuña con el cuboides sobre la superficie. Las metatarsianas IV y V sobrepasan la cuña. La mano derecha fija proximal al espacio articular. La mano izquierda toma por el lado lateral con el tenar (dorsal) y los dedos 11 a V (plantar) alrededor de las metatarsianas IV Y V. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Metatarsianas IV y V: dorsal" P se coloca en O.P. Indicación: en deslizamiento dorsal limitado. 136
F ig. 51c . Test.
F ig . 51d. Mobil .
Artt. cuboideum - naviculare / cuneiforme 111 . Cuboideum : dorsal - plantar.
Fig. 51 c.
Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. K sentado, hacia la planta del pie del P.
F ijac ió n : La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal) el escafoides y el cuneiforme 111 del P.
Ejecu ció n : La mano izquierda toma por el lado lateral el cuboides del P con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal). Dirección del movimiento: dorsal y plantar.
O bse rvac ió n : Indicación: como test. F ig. 51 d muestra el tratam iento "Cubo ides: plantar". E l pie está sobre una cuña con el escafoides y cuneiforme 111 sobre la superficie. El cuboides sobrepasa la cuña. La mano derecha fija por el lado medial inmediatamente proximal al espacio articular. La mano izquierda toma por el lado lateral con el tenar (dorsal) y los dedos II a V (plantar) alrededor del cuboides. D irección del movimiento: plantar. Indicación : en deslizamiento plantar limitado. E n "Cuboides: dorsal" P se coloca en O.P . Indicación : en deslizamiento dorsal limitado.
137
/
e /J-(
í
F ig . 51e . Test .
Fi g. 5 1t. Mobi l . Artic . calcaneocuboideum . Cuboideum: plantar - dorsal .
Fig.51e. Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. K sentado, hacia la planta del pie del P. Fijación: La mano derecha toma el calcáneo del P por el lado dorsal con el pulgar (medial) y dedos (lateral). Ejecución: La mano izquierda toma el cuboides del P por el lado lateral con el pulgar (plantar) y los dedos (dorsal). Dirección del movimiento: dorsal y plantar. Observación: Indicación: como test. Fig. 51f muestra el tratamiento "Cubo ides: plantar " . El pie está sobre una cuña con el calcáneo sobre la superficie. E I cuboides sobrepasa la cuña. El calcáneo se fija por la cuña. La mano izquierda toma por el lado lateral con el pulgar (dorsal) y los dedos (plantar) alrededor del cuboides y tracciona en Grado 1. La mano derecha (hipotenar) se coloca sobre el pulgar izquierdo. Dirección del movimiento: plantar. Indicación: en deslizamiento plantar limitado. En "Cuboides: dorsal" P se coloca en O.P . Indicación: en deslizamiento dorsal l imitado.
138
~~~~t~
F ig . 52a. Test .
Fig. 52b . Mobi l .
Artt. cuneonavicularis (- talonav icularisl. Cuneiforme 1: plantar - dorsal .
Fig.52a. Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. K sentado al lado del P, hacia el borde lateral del pie de éste. Fijación: La mano izqu ierda toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del escafoides del P, y fija contra su propio cuerpo. Ejecución: La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del cuneiforme I del P. Dirección del movimiento : plantar y dorsal. Oh crvación: Indicación: como test . F ig. 52b muestra el tratamiento "Cuneiforme 1: plantar". E l pie está sobre una cuña con el escafoides sobre la superficie. El cuneiforme I sobrepasa la cuña. La mano izquierda fija proximal al espacio articular. L a mano derecha toma por el lado medial con el índice y metacarpiano 1I (dorsal) alrededor del cuneiforme I y con el pulgar (lateral) alrededor del antepié del P. Dirección del movimiento: plantar. Indicación : en deslizamiento plantar limitado . n "C u nei f o rm e 1: dorsal". P se coloca en O.P. (Fig. 53) . Indicación : en deslizamiento dorsal limitado. 1\1 r ualizur t est y t ratamiento entre escafoides y astrágalo se cambia la fija d n y t omad a segú n como corresponda.
139
Fig. 53 . Mobil. Artt . talonavicularis (- cuneonavicularisl. Naviculare: dorsal.
Pos ición Inicial : P en O.P. sobre la mesa. El astrágalo está sobre la superf icie. El hueso escafoides (y el antepié) sobrepasan el borde de la superficie . K de pie, hacia la cara plantar del pie.
Fijación: La mano derecha toma alrededor del calcáneo , y f ija de esta manera el astrágalo contra la superficie.
Ejecución: La mano izquierda toma por el lado medial con el índ ice y metacarp iano 11 (plantar) alrededor del escafoides del P. Dirección del movimiento : dorsal (en relación al pie) .
Observación: Indicación : en deslizamiento dorsal limitado . En la movilización entre cune iforme 1 y escafoides se cambian la fijación y la tomada según como corresponda .
140
Fig. 54. Test + Mobil. Artic. subtalaris. Calcaneus: distal (tractton 1.
Posición In icial: P en 0.0 . sobre la mesa. La extremidad inferior está en rotación externa de cadera. K de p ie, hacia la planta del pie del P.
ijación: K presiona con su muslo contra el antepié del P para mantener la flexión dorsal. De esta manera se fija el astrágalo entre e l peroné y la tib ia . La mano izquierda toma por el ladc ventral alrededor de la parte distal de la pierna del P, de modo que el metacarpiano 11 quede sobre e l astrágalo, y fija contra la mesa .
l J cución: La mano derecha toma alrededor del calcáneo del P por el lado medial. D irección del movimiento : distal (distracción).
01> rvación: Indicación : como test . Indicación : como tratamiento en inversión y eversión limitada (ver Fig. 55).
141
F ig. 55a . Mobi l
Fi g. 55b . Mobi l.
Artic . subtalaris. Calcaneus: d istal .
Fig .55a. Posición Inicial: P en D.P . sobre la mesa. El ante pié está sobre la mesa . K de pie al lado derecho del P, hacia el talón.
Fijación: Debajo del astrágalo se coloca un saco de a rena como fijación . La mano izquierda (pulgar lateral) toma por el lado ve nt ra l alrededor de la parte distal de fa pierna del P, y fija.
Ejecución: La mano derecha (dedos plantar) toma alrededo r de l calcáneo . El antebrazo del K está sobre la pierna del P. Dirección del mov imiento: distal (d ist racción).
Observación: Fig. 55b muestra el desl izamiento del calcáneo en re lac ió n al astrágalo . La dirección del movimiento es paralela a la planta del p ie . Indicación : (ambas técn icas) en inversió n y eversió n limi t a d as del pie.
142
F ig . 56a . Test.
F ig . 56b . Mobil .
Artic. talocruralis . Talus: d istal (trac tl on).
Fig. 56a.
Posición Inicial: P en 0 .0 . sobre la mesa . E I pie sobrepasa el borde de la mesa . K de pie (un p ie adelante, el otro atrás) con las rodillas fleetadas, hacia la planta de l pie.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado ventral alrededor de la parte distal de la pierna del P, y fija contra la mesa.
cución: La mano derecha toma por el lado medial alrededor del pie del P. El meñi que se coloca dorsal sobre el astrágalo, ' el pulgar contra la planta del pie indicando hacia los artejos. L a artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo (evitar flexión d orsal) . Dirección del movim iento: distal (distracción).
Oh crvación: Ind icación : como test. Fig . 56b muestra el tratamiento "Astrágalo: distal (tracción)" . L a pierna del P está fija a la mesa con un cinturón de fijación. L a m ano izquierda se coloca sobre la derecha, los meñiques uno sobre el o t ro. Los antebrazos paralelos. il( ció n d el movimiento: distal. Ind lca ión : en fl exión dorsal y plantar limitada.
143
Fig. 57. Test + Mobil. Artic. talocruralis . Tibia : dorsal - ventral.
Posición Inicial: P en 0.0 . sobre la mesa. La rodilla está flectada, el talón se apoya sobre la mesa. La art ic. tibio -tarsiana se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia el lado ventral de la pierna del P. Fijación: El calcáneo e indirectamente también el astrágalo del P están fijos contra la mesa . La mano izq u ierd a sujeta el antepié del P y lo f ija de manera que permite un comov imiento en la artic. t ibio-tarsiana al real izarse la movilización. Ejecución: La mano derecha (pulgar lateral), toma por el lado ventral con el hipotenar inmediatamente proximal a la artic . tibio-tarsiana alrededor de la parte distal de la pierna del P. D irección del movimiento: dorsal y ventral. Observación: Indicación : como test. En el tratam iento "T ibia: dorsal" fija la mano izquierda el antepié del P. La pierna se moviliza hacia dorsal al inclinarse el K. Técnica alternativa ver Fig.59. Indicación: en flexión plantar limitada. En "Tibia: ventral" toma la mano que moviliza la parte distal de la pierna del P por el lado dorsal. Ind icación: en flexión dorsal limitada. Ver Fig. 58.
144
Fig. 58. Mobil. Artic. talocruralis. Talus: dorsal (crus) .
Posición Inicial:
P en 0.0. sobre la mesa, los ortejos contra el K. El pie sobrepasa el borde de la mesa. La artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo. K de pie, hacia la planta del pie.
Fijación:
La pierna del P está fija contra la mesa. Se puede colocar un saco de arena por debajo de la parte distal de la pierna.
cución:
La mano izquierda toma por el lado lateral alrededor del calcáneo del P y da una leve tracción (distal), lo cual indirectamente produce tracción Grado I en la artic. tibio-tarsiana. La mano derecha toma por el lado medial alrededor del tarso con el pulgar dorsal sobre el astrágalo. Dirección del movimiento: dorsal (en relación a la pierna). K flecta sus rodillas al movilizar.
Oh urvación:
Indicación : en flexión dorsal limitada. 145
Fig. 59 . Mobil. Artic. talocruralis. Talus: ventral (crus).
Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. El pie sobrepasa el borde de la mesa. La artic. tibio-tarsiana se encuentra en posición de reposo . K de pie, hacia la planta del pie del P.
Fijación: La pierna del P se fija contra la mesa.
Ejecución: La mano izquierda toma por el lado medial con el índice dorsal sobre el astrágalo alrededor del tarso del P y da una leve tracción (distal). La mano derecha se coloca sobre el talón con el índice (peroneal) y el pulgar (tibeal) contra el astrágalo. Dirección del movimiento: ventral (en relación a la pierna). K flecta sus rodillas al movilizar.
Observación: Indicación: en flexión plantar limitada.
146
Articulaciones de la Pierna La pierna (crus) se compone de la tib ia (tibia) y el peroné (fibula) con la membrana interósea crural (membrana interossea crurls), En la pierna existen tres uniones óseas: 1.
La sindesmosis distal tibio-peroné (syndesmosis t ibiof ibularis distal is)=se ll a r inalterado, puede cimbrar levemente. Ligamentos:
ligg. tibiofibularia (anterius et posterius) y ligg. talofibularia (anterius et posterius) .
2.
La sindesmosis "larga" tibio-peroné (membrana int e rósea crural) se extiende a todo lo largo entre los márgenes interóseos de la t ib ia y del peroné con la membrana int e ró sea crural y perm ite a l peroné una leve mov ilidad en re lación a la t ib ia.
3.
La artic. prox imal tibio-peroné (a rti c. tibiofibul aris p rox ima lis) es una a nfiart ro sis "roda nte-desliz a nte" a natóm ica mente se nci lla y mecá n icamente compuesta que, a menudo, está comun icada con el receso subpopl íteo (recessus subpopliteus) y de esta manera con la articulación de la rodilla. Según MacConaill la artic. proximal tibio-peroné es sellar inalterado si se considera como una unidad funciona l con la sindesmosis distal. La cara articu lar de la cabeza del peroné es la superficie articu lar convexa y la cara articular peroneal de la tibia es la correspondiente cóncava. Ligamentos: ligg. capitis fibulae (anterius et posterius) .
Movimientos aislados act ivos del peroné no se producen. S in embargo, hay comovimientos del peroné en los movimientos de las artt. t ibio-tars iana y mediotarsiana: a) b)
en la supinación del pie se desliza la cabeza peroneal hacia distal y algo hacia dorsal (denominado por algunos autores como rotación externa) ; en la pronación del pie se desliza la cabeza peroneal hacia proximal y algo a ventral (rotación interna);
e)
en la flex ión dorsal en la artic. tibio-tarsiana se desliza el peroné algo hacia proximal, y
d)
en la flexión plantar en la artic. tibio-tarsiana se desliza el peroné algo hacia distal.
Posición de Reposo: en aproximadamente 10° flexión plantar en la artic. tibio tarsiana. Posición de Bloqueo : en f lexión dorsal máx ima en la artic. tibio-tarsiana. 148
squema de Examen Específico (abreviado): Articulaciones de la Pierna Exa m en Clínico
11.
4. D eslizam iento a) sindesmosis distal;
ventral - dorsal (Fig. 60) (con el maléolo lateral)
b) art iculación proximal:
ventral - dorsal (F ig. 61a) (con cabeza del peroné)
Trat am ient o de Prueba: F ig. 60 Ó 6 1b.
149
Fig. 60. Test + Mobil. S. tibiofibularis (dlstalls} . Malleolus fibulae: ventral (- dorsal).
Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. El pie sobrepasa el borde de la mesa. K de pie por el lado medial, hacia el pie.
Fijación: La mano izquierda toma alrededor de la tibia del P, y fija contra la mesa.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado lateral con el carpo (dorsal) y los dedos (ventral) alrededor de la parte distal del peroné del P (el cual sobrepasa la superficie) . Dirección del movimiento: ventral.
Observación: En "Maléolo peroné: dorsal" P se coloca en 0.0. Indicación: en disminución de la elasticidad en esta sindesmosis. En indicación como test: tomada con pulgar e rndice.
150
F ig. 61a . Test.
Fig. 61 b . Mobil Artic . t ibiofibularis. Caput fib ul ae : ventral - do rsal.
Fig.6Id. Posición Inic ia l: P en 0.0 . sobre la mesa. Las articulaciones de cadera y rodilla están en flexión. K sentado al lado del P, hacia su pierna. ijaci ó n:
La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar (ventral) y d ed os (dorsal) la parte proximal de la tibia del P, y fija en esta posición. jacución: La mano izquierda toma por el lado lateral con el pulgar (ventral) e índi ce (dorsal) la cabeza del peroné del P. D irección del movim iento: ventral y algo lateral - dorsal y algo medial. Ob c rvació n : Indicación : como test.
Fig. 61b muestra el tratamiento "Cabeza del Peroné: ventral". P en posición de cuatro pies sobre la mesa o coloca la rodilla derech a f lect ada sobre una silla. El pie sobrepasa el borde. La tibia del P está fija contra la mesa o contra la silla . La mano izquierda se coloca por el lado medial con el hipotenar (dorsa l) sob re la cabeza del peroné del P. (Evitar presión sobre el n. peroneal.) Dirección del movimiento : ventral y algo lateral. In licación : cuando la cabeza del peroné está dorsal (Diagnóstico de Posici n) y /o en mov ilidad limitada del peroné. ln "Cabeza d el Peroné: dorsal" P se coloca en 0 .0.
151
Articulación de Rodilla La articulación de rodilla (art ic. genu) es una art iculación anatómicamente com puesta y mecánicamente sencilla = ovoide alterado . Es mecán icamente compuesta cuando se toma en cuenta la art ic. tibio-peronea. Además de flexión y extensión se pueden realizar rotaciones con la rodilla flectada (generalmente en 90°). Igualmente, cuando hay leve flexión, es posible una abducción y adducción pasiva (movimientos laterales) alrededor de un eje dorso-ventral. Con rodilla extendida las rotaciones y movimientos laterales están muy limitados por la tensión de los ligamentos colaterales, los que garantizan firmeza en la articulación de la rodilla. El extremo distal del fémur tiene facetas articulares convexas (cóndilo medial y lateral) para cada uno de sus dos meniscos (menisco medial y lateral). El extremo proximal de la tibia tiene caras articulares cóncavas (facetas articulares superiores de los cónd ilos lateral y med ial, dividido por la em inencia intercond ilea ria) para art icu larse con lo s dos men iscos. E l extremo distal del fémur tiene, ad e más, una cara articular pa ra la rótula (patell a). Ligamentos:
ligg. crutiata anterius et posterius (dentro de la art icu laclón) , lig. collaterale tibiale (adherido al menisco medial y a la cápsula), lig. collaterale fibulare (insertado en la cara lateral de la cabeza del peroné. No está adherido al menisco y a la cápsula), lig. patellae, y lig. transversum genu.
Los men iscos están fijados a la tibia con "ligamentos" adicionales (son tejidos de reforzamien to de la cápsula articularl . Se denom inan en inglés " co ro n a ry Iigam en t s". El ligamento "medlat " va del men isco media l a la parte medial -proximal de la tibia y a' Iig. colateral tibial. El " ligam e nt o " lateral va desde el menisco lateral a la parte lateral-proximal de la tibia. Es el más laxo de los dos.
Flexión y extensión se producen como un rodar-deslizar en la articulación meniscofemoral. El eje transversal móvil en forma de espiral atraviesa los cóndilos femorales. Al mismo tiempo, los meniscos son desplazados sobre la tibia algo hacia dorsal respectivamente hacia ventral. Las rotaciones se producen como movimientos de deslizamiento en la articulación meniscotibial. El eje longitudinal pasa por el cóndilo medial del fémur. (Este movimiento se produce esencialmente con rodilla flectada, pero también como rotación f inal en los últimos grados de la ex tensión.) La Rótula desliza hacia proximal en la extensión de la rodilla a causa de la contracción del m . cuadríceps femoral. Posición Cero: Los ejes longitudinales que pasan por el fémur y la tibia se encuentran en el plano frontal y forman un ángulo de 170° aproximado abierto hacia latera 1. Posición de Reposo: Aproximadamente 25° flexión. 152
Posición de Bloqueo: Máxima extensión y rotación externa (pierna). Pntrón Capsular: Flexión - extensión. La relación de esta limitación es tal que en un a limitación de flexión de casi 90° se produce una limitación de la extensión de 6 10 5° . La rotación solamente está limitada si hay una limitación más severa de la flexión y extensión.
Esquema de Examen Específico: Articulación de Rodilla Anarnnesis! Examen Clínico 1. Inspección) 11. Función 1. Movimientos Activos flexión 130° rotación externa 45°* * en f lexión de 90° ro t aci ó n int ern a 15° * 2. Movimientos Pasivos como 11.1. y Tests de Estab il idad 3 . Tracci ó n (Fig. 64 ) - compresión 4. Deslizam iento dorsal-ventral (Fig. 66) medial (Fig. 69a) - lateral (Fig. 70a) rótu la: dista I (F ig. 71) 5. Tests de Resistencia Otras Funciones Flexión m. bíceps femoral rotación externa m . semitendinoso rotación interna m. semimembranoso rotación interna flexión plantar (pie) m . gemelos rotación interna m. poplíteo Extensión coxo-femoral : flexión m. recto femoral m. vastos Rotación Externa m. tensor facia lata extensión m. bíceps femoral flexión Rotación Interna m. sartorio flexión, coxo-femoral: roto ext. m . recto int ern o flexión, coxo-femoral: roto int. m. semitendinoso coxo-fernoral: adducción, ext. m. semimembranoso coxo-femoral: adducción, ext. m . poplíteo flexión Palpación) 11 1. IV Y V i Conclusión r rt unionto de Prueba: F ig. 64. V r " 1 u u um
de Examen G en eral " ,
153
Fig. 64 . Test. Artic. genu. Tibia: distal (tractlon 1.
Posición Inicial: P en D.D . sobre la mesa. La articulación de la rodilla en posición de reposo. K de pie al lado del P, hacia la cara latera I de la pierna.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado medial alrededor de la parte distal del muslo, y fija contra su propio cuerpo.
Ejecución: El índice de la mano izquierda está colocado sobre el espacio articular y palpa. La mano derecha toma por el lado medial alrededor de la parte d istal de la pierna. Dirección del movim iento: distal (distracción).
Observación: Indicación: como test.
156
Fig. 65a. Mobil.
Fig. 65b . Mobil.
Artic. genu. Tibia : distal (tractton) .
Fig.65a.
Posición Inicial: P en O.P. sobre la mesa. La rodilla en posición de reposo. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna.
Fijaci6n: El extremo distal del fémur se fija con un cinturón a la mesa.
Ej cución: Ambas manos toman (una por el lado medial, la otra por el lado lateral) inmediatamente proximal a los maléolos alrededor de la pierna del P, y fijan el pie contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: distal (distracción) al reclinarse el K .
Observación: Fig. 65b muestra el tratamiento "Tibia: distal (tracción)". K usa un corselete de género con lazo, el cual se fija alrededor de la pierna del P inmediatamente proximal de los maléolos. Un cinturón de tracción, que pasa sobre el hombro y el cuerpo del K, conecta al K con el lazo. Ambas manos fijan el pie contra su propio cuerpo. Dirección del movimiento: distal.
157
Fig . 6Sc. Mobil . Artic. genu . Tibia: distal ltractionl.
Posición Inicial: P sentado al borde de la mesa. Las piernas cuelgan sobre el borde de la mesa. Un corselete de cuero acolchado con un lazo colgante para el pie del K está fijo a la pierna (proximal a los maléolos) . K de pie, hacia la cara ventral de la pierna.
Fijación: El fémur del P está fijo a la mesa .
Ejecución: Ambas manos toman con los pulgares ventral sobre el espacio articular (con fines de palpación) alrededor de la parte proximal de la tibia del P. K coloca su pie en el lazo colgante. Dirección del movimiento : distal (hacia el suelo).
158
Fig. 66 . Test + Mobil . Artic. genu . Tibia: dorsal - ventral.
Po sición Inicíal: P en 0.0. sobre la mesa. La artic. coxo-femoral está en flex ión y la articulación de rodilla en flexión de 90° . El pie se coloca sobre la mesa. K sentado sobre el borde derecho de la mesa y en parte sobre el antepié del P, hacia la cara ventral de la pierna. Fijació n : En la posición 0 .0 . (con el tronco fijo) el fému r del P está fijo . Eje cu c ió n : Ambas manos toman (una por el lado medial, la otra por el lado lateral) alrededor de la parte proximal de la pierna del P con ambos pulgares ventral sobre el espacio articular con fines de palpación. Dirección del movimiento: dorsal y ventral al inclinarse y reclinarse el K co n brazos extendidos. Observación: Ind icación: a) como test de la movilidad de deslizamiento dorsal y ventral de la tibia; b) como test de los ligamentos cruzados. En este caso la p ierna está en rotación interna. Si se mueve la tibia hacia dorsal, se está examinando el lig. cruzado posterior; si se mueve hacia ventral , se está examinando el lig. cruzado anterior; c) como movilización en flexión limitada. En este caso la tibia se mueve hacia dorsal. La articulación de rodilla y la artic. tibio -tarsiana se encuentran en posición de reposo . 159
Fig. 67. Mobil. Artic . genu . Tibia : ventral.
Posición Inicial : P en D.P. sobre la mesa. La pierna y la rótula sobrepasan el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara media l de la pierna.
Fijación: La parte distal del muslo está fija a la mesa.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado dorsal alrededor de la parte distal de la pierna de l P y sujeta ésta contra su propio cuerpo. La mano izq u ie rd a toma por el lado dorsal inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal, lateral de la pierna del P. Dirección del movimiento : ventral. K flecta sus rod illas al movilizar.
Observación: Al tratar la porción medial de la articulac ión el K está de pie, hacia la cara lateral de la pierna y toma alrededor de la parte proximal, medial de la pierna del P. Indicación : en extensión limitada; en este caso se debe tratar por separado la porción medial y lateral de la articulación. 160
Fig. 68. Mobil. Artic. genu. Tibia : dorsal.
Posición Inicial:
P sentado (o en 0 .0.) sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna del P.
Fijación:
La parte distal del muslo está fija a la mesa.
Ejecució n:
La mano izquierda toma por el lado ventral alrededor de la parte distal de la pierna y sujeta ésta contra su propio cuerpo. La mano derecha toma por el lado ventral inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal, lateral de la pierna del P. Dirección del movimiento : dorsal. K flecta sus rodillas al movilizar.
Observación:
Al tratar la porción medial de la articulación K está de pie, hacia la cara lateral de la pierna y toma alrededor de la parte proximal, medial de la pierna del P. Indicación: en flexión limitada; en este caso debe tratarse por separado la porción medial y lateral de la articulación . 161
F ig. 69b. Mobil .
F ig . 69 a . Test . Artic. genu . T ib ia: media l.
Fig . 69a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna y sujeta el pie entre sus propias extremidades inferiores (o entre tórax y brazo). Fijación: El muslo del P está fijo a la mesa. Puede utilizarse un cinturón de fijación. La mano derecha toma por el lado medial con el pulgar ventral alrededor de la parte distal del muslo del P, y fija contra la mesa. Ejecución: La mano izquierda (pulgar ventral) toma por el lado lateral alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Pulgar e índice se colocan inmediatamente distal al espacio articular. Dirección del movimiento: medial (= tibial). Observación: Indicación: como test. Fig. 69b muestra el tratamiento "Tibia: medial". P en D. L. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de ésta. La mano derecha toma por el lado lateral alrededor de la parte distal de la pierna del P y sujeta ésta contra su propio cuerpo. La mano izquierda toma por el lado lateral inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Dirección del movimiento: medial (= tiblal]. K flecta sus rodillas al movi lizar. Indicación: en flexión y extensión limitada. 162
F ig . 70a. Test .
F ig . 70b . Mobil. Artic . genu . T ibia: lateral .
Fig. 7 0 a. Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de la mesa. K de pie, hacia la cara ventral de la pierna y sujeta el pie entre sus propias extremidades inferiores (o entre tórax y brazo) . Fij ació n: El muslo del P está fijo a la mesa-, Se puede utilizar un cinturón de fijación. La mano izqu ierda toma por el lado lateral con el pulgar ventral alrededor de la parte distal del muslo del P, y fija contra la mesa. cución: L a mano derecha (pulgar ventral) toma por el lado medial alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Pulgar e índice están colocados inmediatamente distal al espacio articular. Direcci ó n del movimiento: lateral (= peroneal). Ob crvació n : Ind icaci ó n : como test. Fig. 70b muestra el tratamiento "Tibia: lateral". P en D. L. sobre la mesa. La pierna sobrepasa el borde de ésta. L a mano izquierda toma por el lado medial alrededor de la parte distal de la pi erna del P y la sujeta contra su propio cuerpo. La mano derecha toma por el lado medial inmediatamente distal al espacio articular alrededor de la parte proximal de la pierna del P. Dirección del movimiento: lateral (= peroneal). K flecta sus rodillas al movil i zar . Indicación : en flexión y extensión limitada. 163
Fig. 71 . Test + Mobi l. Patella : d istal.
Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. Para apoyar bien la rodilla se coloca un saco de arena por debajo, el cual debe ser adecuado en su tamaño para adaptarse a una eventual extensión limitada. K de pie al lado izquierdo del P, hacia los pies.
Fijación: El fémur del P está fijo a la mesa.
Ejecución: El carpo de la mano derecha se coloca sobre la base (parte prox imal) de la rótula del P. El antebrazo del K descansa sobre el muslo del P. La mano izquierda refuerza la mano derecha. Dirección del movimiento: distal (no se debe hacer presión sobre la rótula en dirección dorsal).
Observación: La rótula se puede movilizar también lateralmente. Indicación: (todas las técnicas) en deslizamiento limitado hacia distal (lo cual produce limitación de la flexión de la rodilla). En indicaci6n como test: tomada con pulgar e (ndice. 164
Articulación Coxo-F emoral I
1
If
111•• co x o
1111 1 . 11 111: 1IIIlllll
I 1 l . 11 ( ..umt
f mo rnl [art i . coxuel es una art icu lación esfe roi dea, a nató m ica y s mcilla (t res ajes) = ovoide inalterado.
ti ul Ir convexa (facies capitis fe moris) se forma po r la cabeza fem oral f¡ mor ís] que tiene aproximada m ente dos t erci o s e n forma de bola y se enCII ' IIl r sn el extremo d e l cu el lo femoral (collum femoris) de más o menos 5 cm d t· lnrqo , ste cue llo fo rm a un ángulo de aproximadamente 128° con el eje longiru d in al de l fém u r (ángu lo cervicodiafisiario) y con e l plano frontal un ángulo d rproximadamente 12° (á ngu lo a nte rot orsió n). La cabeza fem ora l está en d irec" n med ial, craneal y u n poco vent ral haci a e l acetábulo. I
11
cara art icular cóncava (acetábulo) se fo rma con la fac ia lunata y la fosa acetahul r del hueso ilíaco. La inci sura acetabu lar es sobrepasada por el lig. transverso e tubul ar cerrando así e l círculo ( Iabrum acetab u lare). Por d ebajo d e este ligam mto se forma el foramen de la cav idad art icular, a través d el cual pasan vaso s y n rvios por e l ligamen to redo ndo de la cabeza femoral (I ig, capitis femo r is) ha i la cabeza del fémur. I
n la fosa acetab ul ar hay un cuerpo adiposo (pulvina r acetabuli o corpus ad ipoum fossae acetabuli). el cual según los cambios de presiones por debajo del lig. 1r nsverso p uede sa lir o se r succ ionado a t ravés de este foramen . igam ent o s :
lig, iliofe m orale (ve nt ra l). lig. pubofemora le (caudal), lig, isc hio fe m o ra le (dorsal/cra neal). y zona orb icu lar is.
Posic ió n Cero : E l mus lo está en e l plano fronta l. Las línea s de unión entre la esp in ilíaca ant e ro su perio r y la rótula, por un lado , y entre ambas esp inas ilíacas anI rosu per io res, por el otro lado, son perpend iculares entre sí.
Posición de Reposo: E l mus lo está en fl exi ó n de 30° aprox imados, en abducción el 30° ap roxi m ad o s y en leve rotación externa,
Posició n de Bloqueo: Ex te ns ión máx ima desd e cero ducción.
+
ro tació n in t erna
+
ab-
Patró n Capsular: Rotación int e rn a - extens ión - abducción - rotació n externa.
165
Esquema de Examen Específico: Articulación Coxo-Femoral Anamnesís! Examen Clínico 1. Inspecci ón!
11.
Función 1. Movimientos Act ivos flexión 120° } extensión desde cero 15° * * 40° abducción de cadera
alrededor de un eje transversal
abducción 45° adducció n 20° rotación externa 45° rotación interna 40°
}
al rededor de un eje dorso-ve ntra l
}
a lrededo r de u n e je lo ng itud inal
2. Mov im ientos Pasivos como 11.1. y T ests de Estab ilidad 3. Tracci ó n (F ig. 72a) - compresión 4. Deslizamiento lateral (como Fig. 74) ventral (como Fig. 75) 5. Tests de Resistencia ver página siguiente 111.
Palpaci ón!
IV.
Tests Neurol óqlcos!
V.
Exámenes Adicionales!
Conclusión! Tratamiento de Prueba: Fig. 72b.
1
Ver " Esq u em a de Examen Genera l" .
166
Agregado al Esquema de Examen Específico (v r página anterior) 11.
5. Tests de Resistencia Otras Funciones Flexión m. psoas iIíaco m. recto anterior
rotación externa rodilla: extensión
Extensión m. glúteo mayor m. bíceps femoral m. semimembranoso m. adductor mayor
rodilla: flexión rodilla: rotación interna adducción
Adducción m. adductor mayor m. adductor la rgo. corto m. pect íneo m. recto int ern o
rotac ió n int erna f lex ión. rotació n ex terna f lex ión. rot ación extern a flexi ó n. rotación int e rn a
Abducción m. glúteos mediano y menor m. tensor facia lata
flex ión. rotación int e rn a rodilla : extensión
Rotación Externa m . psoas ilíaco m. glúteo mayor y menor m. obturadores. géminos m. cuadrado femoral m. piramidal de la pelvis
flexión extensión extens ión flexión extensión. abducción
Rotación Interna m. glúteos menor (y medio) m. adductor mayor
abducción adducción
167
Fíg. 72a. Test. Artíc. coxae. Femur: distal (trac tion lo
Posición Inicial: P en 0 .0. sobre la mesa. La artic. coxa-femoral en posición de reposo. K de pie (un pie adelante, el otro atrás) al lado de la mesa, hacia la cabeza del P.
Fijación: La pelvis está fija a la mesa.
Ejecución: Ambas manos toman por el lado medial y lateral alrededor del muslo del P. Dirección del movimiento: distal (distracción).
Observación: En la movilización se utilizan un gancho y un cinturón de fijación , ver Fig.
73a.
168
Fig. 72b. Mobil .
Artic. coxae. Femur: distal (trsctlon).
Posición Inicial : P en 0.0 . sobre la mesa. K sentado sobre el borde de la mesa, al lado de la pierna del P hacia la cabeza. (K puede estar de pie al lado de la mesa con las rodillas flectadas.) La pierna del P se coloca sobre el hombro derecho del K.
ijación: Un gancho de fijación que pasa por la ingle y sobre el hombro del P está fijo a la cabecera de la mesa. Además, se inmoviliza la pelvis contra la mesa con un c inturón de f ijación.
cu ció n: Ambas manos toman por el lado ventral los meñiques, uno sobre el otro, lo más prox imal posible a lrededor del fémur del P. Direcc ió n del movimiento: distal (d istracción de las caras articulares que so po rt a n peso) al recl inarse el K.
Observación : Esta t écnica se prefiere cuando hay molestias en la articulación de rodilla del P.
169
Fig. 73a. Mobil .
F ig. 73b. Mob il.
A r tlc . coxae. Capu t femoris : d istal (tractio n).
Figs. 73a y b, Posición Inicial: P en 0.0 . sobre la mesa. K de pie (un pie adelante, el otro atrás) por el lado al final de la mesa, hacia la cabeza del P.
Fijación: Un gancho de fijación, que pasa por la ingle y sobre el homb ro del P, está fijo a la cabecera de la mesa. Además, se inmovi liza la pelvis con un cinturón de fijación contra la mesa. Una correa acolchada conecta la parte d istal de la pierna del P con el cuerpo del K. El largo del cinturón se adapta de tal manera, que, estando la correa tensa, el K (al reclinarse) alcance con los brazos extendidos la parte distal de la pierna.
Ejecución: Ambas manos toman con el pulgar vent ral alrededor de la parte distal de la pierna del P. Dirección del movimiento: distal (d istracción de las caras articu lares que soportan peso) . La tracción se realiza en dirección del eje longitud inal del fémur al reclinarse el K. 170
Fig. 74. Mobil.
Artic. coxae. Femur: lateral .
Posición Inicia 1: P en 0.0. sobre la mesa. K de pie al lado derecho del P, hacia la cadera. Fijación: Un cinturón de fijación se coloca alrededor de la pelvis del P y se fija al lado izquierdo de la mesa. cución: La mano derecha toma alrededor de la parte distal del muslo del P. La mano izquierda, reforzada por una correa de tracción, toma por el lado medial alrededor de la parte proximal del muslo del P. Dire cc ió n del movimiento: lateral (distracción en la artic. coxo-femoral y deslizam ie nt o lateral de la parte de la articulación que soporta peso) al reclinarse el K. b
rv ción: i se desea realizar una separación de la articulación debe traccionarse en dir cció n longitudinal del cuello del fémur, es decir, lateral-distal.
171
Fig. 75. Mobil. Artic. coxae. Caput femoris : ventral.
Posición Inicial: P en D.P . sobre la mesa. La extremidad inferior sobrepasa el borde de la mesa. K de p ie, hacia el lado medial del muslo.
Fijación: La pelv is (co n el acetábulo ) está fija a la mesa.
Ejecución: La mano derecha toma por el lado lateral alrededor de la pierna del P y la sujeta contra su propio cuerpo. Una correa, que pasa por debajo del muslo del P y sobre el hombro del K, soporta la extremidad inferior. La mano izquierda toma por el lado dorsal contra la cabeza (collum) del fémur alrededor del muslo del P. Dirección del movimiento : ventral; K flecta sus rod i llas al movil izar.
Observació n: Indicación : en extensión lim itada.
172
Articulación Temporo-Mandibular La art ic. temporo-mandibular (artic, temporomandibularis - abrev iada ATM ) es una articulación de bisagra desl izante modif icada, anatóm icamente compuesta y mecán icamente sencilla = ovoide inalterado (si está incl uid o e l d isco). Un disco bicóncavo (discus articu lar is) divide la art iculación en una cavidad superior y una inferior. La cabeza mand ibular (caput mand ibulare) es la parte convexa de la articulación cubierta po r un cartílago fibroso . La fosa mandibular (fossa mandibularis) es la parte cóncava de la articulación. El tubérculo articular del hueso temporal (tuberculum articulare ossis temporalis) tamb ién actúa como un partner art icular para la cabeza mand ibu lar y para el disco en los movimientos de la mandíbula. En la cavidad superior de la a rt icu lac ió n, e ntre la fosa mandi b u lar y e l d isco , la cá psu la es delgad a y lax a, e specialmente e n su pa rte vent ra l. En la ca vidad a rt icu lar inf erior, e nt re la cabeza a rt ic u lar y e l d isco , la cápsu la es t ensa de t al manera, que el disco sigu e a la cabeza en sus movimientos dorsal-ventral. La F ig. 7 6a mu estra la ATM co n una lí nea cont inua con la boca cerrada y con una línea de punto con la boca abierta. En la apertura las cabezas mandibulares deslizan y rotan en las cavidades inferiores, simu Itáneamente en ambas ATM, en relación a los discos hacia ventral, mientras que al m ismo tiempo los discos se deslizan en las cav idades superiores por debajo de los tubérculos articulares. En la oclusión se producen lo s mismos movimientos en d irección inversa. En la protracción se real izan los movim ientos descritos en la apertura solamente en las cavidades superio res. En la retracción se producen lo s movim ientos en d irecció n inversa. En desplazam ientos laterales de la mand íbula se producen los ' s igu ientes mov imientos: a)
en una articulación se produce un deslizamiento anterior como el descrito en la protracción, y
b]
en la otra art iculación se produce rotación alrededor de un eje craneal-cauda l en la cavidad inferior (ver Fig. 76b) .
Ejemplo :
desplazam iento lat e ral hacia derecha = rotación en la art iculación de recha y desl izam iento anter ior de la art icu lac ión izq uierd a.
Posición Cero: La boca está cerrada. Posición de Bloqueo: La boca está cerrada. Posición de Reposo: La boca está levemente abierta. 174
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Fig. 76 a
Fig .76b .
Esquem a de Examen Específico (abreviado): Articulación Tempo ro- M and ibu lar Exam en Clínico 11.
1. .Movimientos Activos Mandíbula craneal (oclusión) m. temporal m. masetero m. pterigoideo medial
Mandíbula caudal (apertura aprox. 25°) m. digástrico m. milohioideo m. geniohioideo platisma El hueso hioides se fija simultáneamente con los múscu los infrah ioideos.
Protracción Retracción m. pterigoideo lateral m. temporal (parte posterior e inferior) y los músculos (inserciones en la cabeza y disco) suprah ioideos. En estos cuatro movimientos trabajan los músculos correspondientes en ambos lados sincronizadamente. Movimientos Laterales hacia derecha: m. temporal derecho y m. pterigoideo lateral izquierdo hacia izquierda: m. temporal izquierdo y m. pterigoideo lateral derecho. 3. Tracción (Fig. 78a) - compresión 4. Deslizamiento ventral (Fig. 77) medial - lateral (Figs. 79a ó b) Trat am ient o de Prueba: Fig. 78a.
175
Fig. 77. Test + Mob il. Artic. temporomandibularis Caput mandibulae: ventral.
Posición Inicial:
P sentado en una silla con respaldo alto, que apoye la espalda y los hombros. K de pie al lado izquierdo del P, hacia la cabeza.
Fijación:
La mano derecha toma con el menique inmediatamente craneal de la ATM alrededor de la cabeza del P, y la fija contra su propio cuerpo.
Ejecución:
La mano izquierda toma por el lado externo alrededor de la rama mandibular derecha del P. Dirección del movimiento : ventral.
Observación:
Indicación: como test y tratamiento mientras P no pueda abrir su boca.. Si K logra introducir su pulgar en la boca del P, se continúa la movilización específica con las técnicas de Figs. 78a, b y 7gb. 176
Fig. 78a. Test + Mobil .
F ig. 78b. Mobil .
Artic. temporomandibularis. Caput mandibulae: caudal (tractton) .
Fig. 78a.
Posición Inicial: P sentado en una silla con respaldo alto, que apoye la espalda y los hombros. K al lado izquierdo del P, hacia la cabeza.
ij ción : La mano derecha toma con el meñique inmediatamente craneal a la ATM alr ed ed o r de la cabeza del P, y la fija contra su propio cuerpo.
cu ció n: L mano izquierda introduce el pulgar en la boca del P y lo coloca sobre los mo lares inferiores derechos, respectivamente sobre el arco alveolar, y toma co n lo s dedos (por fuera) alrededor de la rama mandibular derecha del P. . irecci ó n del mov imiento: caudal (distracción).
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rv ció n : IlId ic ci6 n: como test y tratamiento . I 11. 78 b muestra el tratamiento: "Cabeza Mandibular : caudal (tracción)". P n 0 .0 . so b re la mesa. Se fija la cabeza del P con un cinturón de fijación (.0 11 1,. I I mesa. 1\1 r I I m ano derecha del K puede tomar alrededor de su mano izquierda y I I rz r la. m i m tomad a se puede utilizar en movimientos de deslizamiento hacia I lant y hacia at rás (protracción y retracción). I
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177
Fig.79a. Test + Mobil.
F ig . 79b. Test + Mobil .
Artic . temporomandibularis. Caput mandibulae: a. medial - b, lateral.
Fig.79a.
Posición Inicial: P en 0.0. sobre la mesa. La articulación en posición de reposo. K de pie o sentado a ia cabecera de la mesa, hacia la cabeza del P.
Fijación: La mano izquierda toma por el lado izquierdo con el índice en dirección dorsal inmediatamente craneal a la ATM alrededor de la cabeza del P, y la fija contra la mesa y su propio cuerpo.
Ejecución: El tenar derecho se coloca contra el cuello mandibular inmediatamente caudal a la ATM del P. Dirección del movimiento: medial (en ATM derecha).
Observación: Indicación: como test y movilización. "Cabeza Mandibular: lateral" en el lado derecho se logra cuando se moviliza la cabeza mandibular del lado izquierdo hacia medial. Si K logra introducir su pulgar en la boca del P se utiliza la técnica de Fig. 7gb.
178
Fig. 79b muestra una alternativa de "Cabeza Mandibular: lateral". La mano que moviliza toma con el pulgar dentro de la boca (medial) alrededor de la rama mandibular. La cabeza mandibular puede movilizarse ahora hacia lateral (y medial) . Indicación: en movimiento lat e ra l limitado. En movimiento lateral limitado hacia derecha se trata la articulación derecha para mejorar la rotación que ah í falta, ver F ig. 76b.
179
Artrc. HUMERI .. MUSCULUS
Pectoralis maj o Pectoralis mino Serratus ant. Trapezlus
Lattssímus dorsí Rhomboider Levator scapulae Deltoideus Supraspinatus Infraspinatus Teres mínor Subscapularis Teres ma jor Coraco -brachialis B ícep s brach ü Brachialis T r iceps bra chii Anconeus Pronator teres Pronator quadr, Flex.carpi rad, Palmaris long. Flex.carpi uln . F'lex.dígít .sup, F'lex.dtgrt.prof. Flex.poll.long. Brachío-radialis Ext.carpi rad. (2) Ext.digit. Ext.digit. V propr, Ext.carpi uln. Supinator Abduct.pollícís long. Extopollicis (2 ) Ext. indico Lumbrical (IIl-IV ) Lumbrical (I-Il ) Adduct.pollicis Abd.polt.brevis Opponens polltcis F'lex.poll.brev, (Ia t. ) F'lex.poll.brev, (medo) Interossei Hypothenar
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el rrib h ci bajo se encuentran los músculos primarios y difer ntes articulaciones (Esquema Articular).
1\1 I r I bias de izquierda a derecha se encuentran las f unciones p r i m ar ias y. un 1 ria de los diferentes músculos (Esquema M u scu lar) . r I pod r utilizar un esquema tanto como Esq uem a A rticu lar y , ad em ás, como qu ma Muscu lar se tomó la d eci sión en algu no s casos que en lo s térm inos " X " y "1" prevalece el Esquema A rt icul ar.
183
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Informaciones y sugerencias personales son de : 1. mis antiguos jefes: l . A lvik, V . F. Koefoed y H . Seyffarth, 0510. 2. mis antiguos profesores : James Cyriax y James Mennell , L o nd res. 3.
los profesores de las Escuelas Osteopáticas en Londres, en especial A. Stoddard .
4 . los profesores de D.G.M.M ., Seminario Médico Hamm, en especial A. Cramer, U. Derbolowsky, H . Frederick, H. Fr isch y W. Hinsen . 5. del profesor de D.G .M.M ., Seminario Médico Neutrauchburg : K . Sell . 6. los profesores de S .F.M .M .: H. Brodin, Estocolmo , y U. Moritz , Lund.
184
Tabla Convexa-Cóncava de los partners articulares ¡distales
I
Esta Tabla puede usarse en la aplicación de la Regla Convexa-Cóncava . Se refiere al partner art icular distal que en los t ratam ientos es el que con más frecu en ci a se movi liza. (En caso d e movil iza r el partner articular proximal debe aplicarse esta tabla en forma inversa .) Articulación : Articulaciones de los dedos IFD, IFP, MCF, MCF Art iculación sellar del pulgar Carpo
A rt ic . Art ic. Art ic. Artic.
rad io- cubital d ista l radio -cubital prox imal húmero-rad ial húmero-cubital
Articulación del hombro Artic. esterno-c1avicular Artic. acrom io-c1avicu la r A rt icu laciones de los ortejos IFD, IFP, MTF , MTF Ta rso
Artic. med io-tarsiana A rt ic. t ibio-tarsiana A rtic. t ibio-peronea l prox. Art iculación de rodilla Artic. coxo-femoral
Función/hueso que se mueve:
Forma :
F lexión -extensión/falange Abducción -adducción /falange
cóncava cóncava
Flex ión-extensión/metacarpiano Abducción-adducción/metacarp iano Hueso grande Escafo ides, sem i luna r , p iram idal Trapeci o, trap ezoid e Pronación-supi nación/rad io Pronación-supi nación/rad io Flexión-extensión/radio Flexión-extensión/cúb ito Abducción-adducción/cúb ito Todos los movim ientos/húmero Elevación-depresión/clav ícula Protracción -retracción/c1av ícula Todos los movim ientos/escápula
cóncava convexa convexa convexa cóncava cóncava convexa cóncava cóncava convexa convexa convexa cóncava cóncava
F lex ión-extensión/falange Abducción-adducción/falange Escafoides, cuneiformes Flexión-extensión/cuboides Inversión-eversión/cuboides Inversión-eversión/calcáneo (med.) Inversión-eversión/calcáneo (Iat.) Flexión dorsal-plantar/astrágalo Todos los movim ientos/peroné Todos los movim ientos/tibia Todos los movim ientos/fémur
cóncava cóncava cóncava cóncava convexa cóncava convexa convexa cóncava cóncava convexa
185
