Fisiopatología de La Tiroiditis de Hashimoto

Fisiopatología de la Fisiopatología Tiroiditis de Hashimoto Presentado por: Myriam Viviana Mendoza Japura

Código: 2011 - 123015

Docente: Dr. Fidel Hervias

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FISIOPATOLOGÍA DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Fisiopatología de la Tiroiditis de Hashimoto Resumen La tiroiditis de Hashimoto es la presentación más co mún del Hipotiroidismo autoinmunitario, fue descrita en el año 1912 por el Dr. Hashimoto. Posteriormente, en 1956 se identificaron a la tiroglobulina como el principal autoantígeno que desencadenaba el proceso autoinmune; un año después se encontró un segundo autoantígeno en la fracción microsomal, conocido actualmente como peroxidasa tiroidea. Hoy en día, el diagnóstico de TCH se hace en relación a la palpación de un tiroides de tamaño normal o aumentado, de consistencia firme y gomosa, indoloro, de bordes netos, superficie irregular; falla funcional tiroidea clínica o subclínica o por la presencia de altos niveles de anticuerpos antitiroideos en sangre (antiperoxidasa, antitiroglobulina o ambos). En la presente revisión, comprenderemos de fondo cómo ocurre la Tiroiditis de Hashimoto, revisando desde la fisiología hasta la presentación clínica.

Summary Hashimoto's thyroiditis is the most common presentation of autoimmune hypothyroidism was described in 1912 by Dr. Hashimoto. Later, in 1956 to thyroglobulin they were identified as the main autoantigen that triggered the autoimmune process; one years later a second autoantigen was found in the microsomal fraction, now k nown as thyroid peroxidase. Today, diagnosis of TCH is made in relation to a thyroid palpation normal or enlarged, firm and rubbery, painless, net edges, uneven surface; clinical or subclinical thyroid function or the presence of high levels of thyroid antibodies in the blood (peroxidase, thyroglobulin or both) fails. In this review, we will understand how background Hashimoto's thyroiditis occurs, going from physiology to clinical presentation. Palabras clave: Hipotiroidismo, tiroides, tiroxina, triyodotironina

Contenido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fisiología de la Glándula Tiro ides ................................................................................................... 1 Hormonas Tiroideas............................................................................................................................... 2 Efectos de las hormonas tiroideas .................................................................................................... 2 Enfermedad Tiroidea............................................................................................................................ 2 Hipotiroidismo.......................................................................................................................................... 3 Tiroiditis ..................................................................................................................................................... 3 Tiroiditis de Hashimoto ......................................................................................................................... 4 Manifestaciones clínicas de la Tiroiditis de Hashimoto............................................................... 5 Bibliografía .............................................................................................................................................. 5

1. Fisiología de la Glándula Tiroides La glándula tiroides, es una de las glándulas endocrinas más grandes, con un peso que oscila entre 15 y 20 g en los adultos sanos. El tiroides secreta dos hormonas importantes, la tiroxina y la triyodotironina, conocidas a menudo como T4 y T3, respectivamente. Ambas inducen

un notable aumento del metabolismo del organismo (1). La ausencia completa de secreción tiroidea provoca con frecuencia descensos metabólicos de hasta un 4050% inferiores al valor normal, las consecuencias de la disfunción de la glándula dependen de la etapa de la vida en que aparecen y se manifiestan. Mientras

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que la secreción excesiva incrementa el metabolismo en hasta el 60100% por encima de lo normal, ocasiona desgaste corporal, nerviosismo, taquicardia y generación excesiva de calor (1) (2).


por un mecanismo de retroalimentación negativa por las concentraciones circulantes de las formas libres de T4 y T3 (Fig. 1) (2).

2. Hormonas Tiroideas La principal hormona secretada por la glándula tiroides es la tiroxina (T4) y, en cantidades mucho menores, la triyodotironina (T3). Esta última posee actividad biológica mucho mayor que la tiroxina y es generada de manera específica en su sitio de acción en tejidos periféricos, por desyodación de la tiroxina (T4) (2). La T4 y la T3 son liberadas a la circulación sistémica, donde la mayoría de estos péptidos se unen de forma reversible a proteínas plasmáticas, para ser transportadas a los tejidos periféricos. Las proteínas de unión sirven para mantener las concentraciones séricas de T3 y T4 no unidas (libres) dentro de los límites que aseguren que estas hormonas estén fácilmente disponibles para los tejidos (3). La función tiroidea es regulada principalmente por variaciones en la concentración de la hormona estimulante de tiroides hipofisiaria (TSH), en la circulación. La secreción de la hormona se intensifica por la acción de la hormona liberadora de tirotropina hipotalámica (TRH), y es inhibida

FIGURA 1 3. Efectos de las hormonas tiroideas Algunos de los efectos generalizados de estas hormonas en el organismo son consecuencia de la estimulación del consumo de oxígeno (acción termógena), si bien las hormonas también modifican el crecimiento y el desarrollo en los mamíferos, auxilian en la regulación del metabolismo de lípidos e intensifican la absorción de carbohidratos en los intestinos (Tabla 1) (2)

TABLA 1. Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas 4. Enfermedad Tiroidea

Los signos y síntomas de la enfermedad tiroidea en humanos corresponden a las


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consecuencias pronosticables de los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas. El médico por lo general enfrenta pacientes con 1 de 5 tipos de disfunción tiroidea: 1) Hipertiroidismo (Tirotoxicosis), como consecuencia de un aumento de hormona tiroidea 2) Hipotiroidismo (Mixedema), producido por una insuficiencia de hormona tiroidea 3) Bocio, un aumento de volumen difuso de la tiroides producido por el incremento prolongado de la TSH 4) Nódulo tiroideo, un aumento de tamaño localizado en una porción de la tiroides, debido a una neoplasia benigna o maligna 5) Pruebas de función tiroidea anormales en un paciente clínicamente eutiroideo. La patogénesis de las enfermedades tiroideas más frecuentes probablemente involucra un proceso autoinmunitario con sensibilización de los linfocitos del huésped a diversos antígenos tiroideos. Se han documentado tres antígenos tiroideos importantes: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO), y el receptor de la (TSH-R). El inicio de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria puede resultar de factores ambientales y de factores genéticos (4).

5. Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo (4). Se produce por un trastorno estructural o funcional que interfiere en la producción de concentraciones adecuadas de hormona tiroidea (3). Este trastorno con frecuencia puede dividirse en las categorías primaria y secundaria en función de si el hipotiroidismo se debe a una anomalía intrínseca de la glándula tiroidea o a una enfermedad hipotalámica o hipofisaria (Tabla 2). En todo el mundo, la causa más frecuente de hipotiroidismo es la deficiencia alimentaria de yodo, mientras que en la mayoría de los


países desarrollados predominan las causas autoinmunitarias. Los defectos genéticos que perturban el desarrollo de la propia glándula tiroidea (disgenesia tiroidea) o la síntesis de hormona tiroidea (bocio dishormonogenético) son relativamente infrecuentes (3).

TABLA 2 El hipotiroidismo primario puede ser congénito, adquirido o autoinmunitario. En todo el mundo, el hipotiroidismo congénito esta causado con más frecuencia por una deficiencia endémica de yodo en la dieta. El hipotiroidismo adquirido puede estar causado por ablación quirúrgica o por radiación del parénquima. Una resección amplia de la glándula (Tiroidectomía total) como tratamiento del hipertiroidismo por una neoplasia primaria puede causar hipotiroidismo. El hipotiroidismo autoinmunitario es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las regiones del mundo con suficiente cantidad de yodo. La inmensa mayoría de los casos de hipotiroidismo autoinmunitario corresponden a tiroiditis de Hashimoto El hipotiroidismo secundario (o central) está causado por una deficiencia de TSH y, con mucha menos frecuencia de TRH (3). Las manifestaciones clásicas del hipotiroidismo son el cretinismo y el mixedema (3).

6. Tiroiditis


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La tiroiditis, o inflamación de la glándula tiroides, comprende un grupo de trastornos diversos caracterizados por algún tipo de inflamación tiroidea. Entre estos hay algunos que producen una enfermedad aguda con dolor tiroideo intenso y trastornos con inflamación relativamente escasa en los que la enfermedad se manifiesta principalmente por disfunción tiroidea (Tabla 3) (3).


receptor de la TSH (TSH-R). Durante las fases tempranas se incrementa notablemente el Tg Ab, y el TPO Ab aumenta solo ligeramente. Más tarde el Tg Ab puede desaparecer, pero el TPO Ab persiste durante muchos años. El TSH-R [Block] Ab se presenta en los pacientes con tiroiditis atrófica y mixedema, y en las madres que dan nacimiento a lactantes sin tejido tirodeo detectable (Cretinos atireóticos) (4). Las concentraciones séricas de estos anticuerpos no se correlacionan con la intensidad del hipotiroidismo, pero su presencia es de ayuda para el diagnóstico. En general los títulos altos de anticuerpo son diagnósticos de la tiroiditis de Hashimoto (4). La inducción de autoinmunidad tiroidea se acompaña de una eliminación progresiva de los tirocitos por apoptosis y sustitución del parénquima tiroideo por la infiltración de células mononucleares y fibrosis. Múltiples mecanismos inmunológicos pueden contribuir a la muerte de la célula tiroidea:

TABLA 3.

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7. Tiroiditis de Hashimoto La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo con una concentración de yodo suficiente. No esta esclarecida la patogénesis de la tiroiditis de Hashimoto. De nuevo, es posible que un defecto en los linfocitos T supresores permita a los linfocitos T cooperadores interactuar con antígenos específicos en la membrana celular folicular de la tiroides. Una vez que estos linfocitos se se nsibilizan a los antígenos tiroideos, se forman anticuerpos, los cuales reaccionan con estos antígenos. En seguida la liberación de citosina y la inflamación producen la destrucción glandular los autoanticuerpos. Los autoanticuerpos más importantes en la tiroiditis de Hashimoto son el anticuerpo contra la tiroglobulina (Tg Ab), el anticuerpo contra la peroxidasa tiroidea (TPO Ab) y el anticuerpo bloqueador del

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Muerte celular mediada p or linfocitos T citotóxicos CD8+ : los linfocitos T

citotóxicos CD8+ pueden destruir los tirocitos. Muerte celular mediada por citocina : una activación excesiva de los linfocitos T condiciona la producción de citocinas inflamatorias Th1 como interferón-γ en la glándula tiroidea con atracción y activación de macrófagos y daño en los folículos. La unión a los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea) seguida de citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo (3).

Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto poseen con una frecuencia mayor el antígeno de histocompatibilidad HLA-DR5, y la enfermedad se asocia con un sin número de otra enfermedades autoinmunitarias (4).


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8. Manifestaciones clínicas de la Tiroiditis de Hashimoto En la evolución clínica habitual el hipotiroidismo aparece de modo gradual. Sin embargo, en algunos pacientes puede estar precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la rotura de los folículos tiroideos con liberación secundaria de hormonas tiroideas («hashitoxicosis»). Durante esta fase está elevada la concentración de T4 y T3 libres, disminuida la de TSH y disminuye la captación de yodo radiactivo. Cuando el hipotiroidismo está establecido disminuye la concentración de T4 y T3 y se produce un incremento compensador de la TSH (3). La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud mental, mala memoria, intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay constipación, dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar hipermenorrea o amenorrea. En el examen físico sobresalen la facies vultuosa, con expresión desganada y depresiva y palidez variable. Las cejas disminuyen su concentración pilosa en los extremos laterales, la lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uñas son gruesas y frágiles. En el cuello, el tamaño del tiroides, o su ausencia, dependerá de la etiología del hipotiroidismo. El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; sólo en casos muy avanzados puede haber hipertensión arterial derivada del hipotiroidismo.


En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de la insuficiencia cardíaca congestiva u otras formas de hipertensión venosa. Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajación postestímulo está claramente alargada en el hipotiroidismo avanzado. En el plano sicológico debe inte rrogarse con cuidado al paciente, ya que es fácil hacer diagnóstico de demencia o depresión por el bajo nivel de funcionamiento cerebral. Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea periódica del sueño (derivada de la macroglosia) y síndrome del túnel carpiano (4).

9. Bibliografía (1) Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. Duodécima ed. Barcelona: Elsevier España; 2011. (2) Kim E. Barrett SMBSBea. Ganong, Fisiologia Médica. Vigésima Cuarta ed. México D.F.: Mc Graw Hill Interamericana editores; 2013. (3) Vinay Kumar AKAea. Patología Estructural y Funcional. Décimo tercera ed. Barcelona: ELSVIER; 2013. (4) Stephen J. Mc Phee WFGea. Fisiopatología Médica: Introducción a la medicina clínica. Quinta ed. México D.F.: Editorial El Manual Moderno; 2007.

En el examen cardíaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicárdica; algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilación auricular, y no infrecuentemente se aprecia cardiomegalia por infiltración mixedematosa o, más raramente, por derrame pericárdico.


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