Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-Managua Recinto universitario “Rubén Darío”
Facultad de Ciencias Médicas Departamento de Ciencias Fisiológicas Trabajo de Fisiología II
Elaborado por:
Gisell del Carmen Pavón Guevara
Docente:
Dr. Marvin Mayorga
Grupo 5- Subgrupo 2
Managua, 23 de noviembre del 2017.
Filtración Glomerular
Introducción
La formación de orina comienza con la filtración de grandes cantidades de líquido a través de los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman. Como la mayoría de los capilares, los capilares glomerulares son s on relativamente impermeables a las proteínas, de manera que el líquido filtrado (llamado filtrado glomerular ) carece prácticamente de proteínas y elementos celulares, incluidos los eritrocitos. Las concentraciones de otros constituyentes del filtrado glomerular, como la mayoría de las sales y moléculas orgánicas, son similares a las concentraciones en el plasma. Las excepciones a esta generalización son algunas sustancias con un peso molecular bajo, como el calcio y los ácidos grasos, que no se filtran libremente porque están unidas parcialmente a las proteínas plasmáticas. Por ejemplo, casi la mitad del calcio plasmático y la mayor parte de los ácidos grasos plasmáticos están unidos a proteínas y estas porciones unidas no se filtran a través de los capilares glomerulares. En el presente trabajo se explicará sobre la composición del filtrado, la barrera de filtración, dinámica de filtración los factores que se oponen o favorecen a la filtración glomerular, y también se darán las formulas para el calculo de la tasa de filtración, el Clearence de inulina, creatinina y acido paraminohipurico y la fórmula de Cockroft. Se analizarán casos clínicos para un mejor aprendizaje del tema.
Objetivos
1. Aplicar los conocimientos de Clearence y sobre los factores relacionados relacionados con la Tasa de Filtración Glomerular y el Flujo plasmático renal. 2. Establecer la relación entre clearence de inulina, inulina, clearence de creatinina y tasa tasa de filtración glomerular 3. Aplicar la fórmula de Cockroft para el cálculo de la tasa de filtración glomerular glomerular 4. Analizar la tasa de filtración glomerular, en algunas situaciones clínicas 5. Familiarizarse con algunos fármacos utilizados para mejorar la función renal.
Conocimientos previos I.
Filtración Glomerular
La filtración de orina, función central del nefrón, comienza con la producción de un ultrafiltrado de plasma que luego se modifica a través de proceso de reabsorción y secreción. Estos procesos permiten pe rmiten mantener el volumen y la composición de los líquidos corporales en los estrechos límites fisiológicos. Esta función se lleva a cabo cuando los riñones reciben entre el 20 y 25% del volumen minuto cardiaco (VM). En un adulto promedio el VM es de 5l El filtrado glomerular es la suma del filtrado que realizan cada uno de los nefrones funcionales por lo que es el índice más cercano a la evaluación global del funcionamiento renal. Los glomérulos son los encargados de la producción de un ultrafiltrado renal. 1. Características del filtrado glomerular
No posee glóbulos rojos Posee menos del 0.05% de proteínas plasmáticas Posee 5% más de iones negativos negativos y 5% menos menos de iones positivos positivos Presenta el 4% de más cristaloides (creatinina, (creatinina, urea y glucosa).
2. Barrera de filtración
La barrera de filtración glomerular(BFG) está compuesta por el endotelio de los capilares glomerulares, la membrana basal y el e l epitelio de la capsula de Bowman. La barrera de filtración glomerular es libremente permeable a algunos solutos pequeños (cristaloides), como los iones, la glucosa y la urea y tiene permeabilidad per meabilidad limitada a solutos de mayor tamaño (coloides) como proteínas y lípidos y es impermeable a los elementos celulares de la sangre. El endotelio de los capilares glomerulares esta perforado por cientos de pequeños agujeros llamados fenestraciones, la fenestración es relativamente grande, las proteínas celulares endoteliales están dotadas de muchas cargas negativas fijas que dificultan el paso de proteínas plasmáticas. La membrana basal evita con eficacia la filtración de proteínas plasmáticas, debido a las cargas negativas fuertes de los proteoglucanos, que componen a la membrana basal. Las propiedades de filtración que restringen el libre paso a través de la barrera de filtración son: Tamaño: La capacidad de filtración de los solutos se relaciona inversamente con su tamaño. En general, partículas de 20 Ӑ ( Angstrom) Angstrom) de
diámetro puede filtrarse libremente, mientras que las de 36 Ӑ no pueden hacerlo. Carga: La importancia de la presencia de cargas negativas en la superficie de la barrera de filtración, se relación con la restricción en la filtración de las proteínas plasmáticas que aparecerían en la orina, si se pierde esta propiedad, habría proteinuria.
3. Dinámica de filtración
El kf (coeficiente de filtración) es una medida del producto de la conductividad hidráulica y el área de superficie de los capilares glomerulares =
ó
La filtración glomerular total de los dos riñones es de 125 ml/min y la presión de filtración neta es de 100mmHga, el kf normal se calcula en unos 12.5 ml/min/mmHg de presión de filtración. Cuando el kf se expresa por 100 g de peso renal tiene un promedio renal de 4.2 ml/min/mmHg. El kf medio de la mayoría de los otros tejidos del cuerpo es solo unos 0.01ml/min/mmHg por 100 g. Este kf de los capilares glomerulares contribuye a su filtración. 4. Factores que modifican la dinámica de filtración glomerular
La filtración glomerular está determinada por: La suma suma de fuerzas hidrostáticas y coloidosmótica a través de la membrana glomerular que da lugar a la presión de filtración neta = 10 mmHg Coeficiente glomerular (kf)
= ∗
Presión de filtración neta representa la suma de las fuerzas hidrostáticas y coloidosmótica que favorecen o se oponen a la filtración glomerular a través d elos capilares glomerulares. Estas fuerzas son: 4.1.
Presión hidrostática del capilar glomerular (PHCG): Es de unos
60mmHg. Los cambios en la PHCG son la principal forma de regular fisiológicamente la filtración glomerular. Es directamente proporcional a la filtración glomerular. Está determinada por: 4.1.1. Presión arterial: Tiende a elevar la PHCG y por tanto a aumentar la filtración glomerular, este efecto es amortiguado por mecanismo autorreguladores. 4.1.2. Resistencia a las arteriolas aferentes: Un aumento de la resistencia arteriolar aferente reduce la PHCG y disminuye la filtración glomerular, la dilatación de la arteriola aferente aumenta la PHCG y por consiguiente la filtración glomerular. 4.1.3. Resistencia a las arteriolas eferentes: Aumenta la resistencia al flujo de salida de los capilares glomerulares, este mecanismo aumenta la PHCG y mientras este aumento en la resistencia no reduzca el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular se eleva ligeramente. La fracción de filtración y presión coloidosmótica glomerular aumenta a medida que la resistencia arteriolar eferente aumenta. Si la contracción de las arteriolas eferentes es intensa, el aumento de la presión coloidosmótica supera el incremento de la PHCG, si esto sucede, la fuerza neta de filtración se reduce y disminuye la filtración glomerular. A medida que la constricción eferente aumenta y la concentración de proteínas plasmática aumenta; se produce un incremento de lineal en la presión coloidosmótica debido al efecto Donnan, en el que explica que a mayor concentración de proteínas más rápidamente aumenta la presión coloidosmótica debido a la interacción de los iones unidos a proteínas plasmáticas, que ejerce un efecto osmótico/. 4.2.
Presión hidrostática en la capsula de Bowman (PB): Es de unos 18
mmHg. El aumento de la presión hidrostática en la capsula de Bowman reduce la filtración glomerular, mientras que reducir la presión aumenta la filtración glomerular.
4.3.
Presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas en el capilar glomerular: Es de unos 28 mmHg. Este valor habitualmente aumenta
hasta los 32 mmHg, en que la sangre alcanza el extremo eferente de los capilares. A medida que la sangre pasa desde la arteriola aferente a través de los capilares glomerulares hasta las arteriolas eferentes, la concentración plasmática de las proteínas aumenta hasta un 20%, esto porque alrededor de una quinta parte de líquidos capilares se filtra a la capsula de Bowman, lo que concentra las proteínas plasmáticas glomerulares que no se filtran. Hay dos factores que influyen en la presión coloidosmótica capilar glomerular son: Presión coloidosmótica del plasma arterial y Fracción de plasma filtrada por los capilares glomerulares. El aumento de la presión coloidosmótica arterial eleva la presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas en el capilar glomerular, lo que reduce la filtración glomerular. 4.4.
Presión coloidosmótica de las las proteínas en la capsula de Bowman, que favorece la filtración. (En condiciones normales, la
concentración de proteínas en el filtrado glomerular es tan baja que la presión coloidosmótica en el líquido de la capsula de Bowman se considera cero) II.
Tasa de glomerular
filtración
Es el volumen del ultrafiltrado del plasma producido en los glomérulos en un minuto. Su valor normal es de 95-125 ml/min. Se calcula mediante: = ∗
1. Relación entre el flujo sanguíneo renal y flujo plasmático renal.
Ambos riñones constituyen solo el 0.5% del peso corporal, el flujo sanguíneo renal es alrededor del 25% del volumen minuto cardiaco y oscila entre 1 y 1.2 l/mini con un flujo plasmático renal de 650-750 ml/min.
Los riñones son órganos metabólicamente activos, pero el gran requerimiento sanguíneo no es el primer término para la oxigenación tisular sino para mantener un nivel adecuado de filtración glomerular. El flujo sanguíneo renal está determinado por la diferencia de presión arteriovenosa a través del lecho vascular (presión (pr esión de perfusión) y por la resistencia vascular. La presión en la arteria renal es en esencia la misma que las arterias sistémicas y promedian los 100 mmHg. La gran caída de presión que se produce en las arteriolas aferentes y eferentes identifica estos vasos como los sitios principales de resistencia vascular renal, los cambios en los diámetros de estos vasos constituyen el mecanismo primario de ajuste de la resistencia vascular y son el determinante principal del flujo plasmático renal y en consecuencia del filtrado glomerular. El tono vascular de amabas arteriolas se regula para asegurar una presión de filtración adecuada un aumento de la presión sistémica podría dañar las paredes delicadas de los capilares glomerulares o incrementar en exceso el flujo sanguíneo y en consecuencia el nivel de la filtración glomerular Para prevenirlo, la arteriola aferente se contrae y modula así la presión y el flujo sanguíneo de los capilares. Si la presión sistémica cae, la arteriola aferente se dilata para permitir un flujo sanguíneo adecuado a los capilares glomerulares; también se contrae en respuesta a la hipotensión, lo que ayuda a mantener una presión apropiada en el lecho del capilar.
1.1.
Control fisiológico de la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal.
1.1.1. Autorregulación:
Los de
mecanismos retroalimentación intrínsecos de los riñones mantienen normalmente el flujo sanguíneo renal y el FG relativamente constantes, a pesar de cambios acentuados en la presión arterial sistémica. Estos mecanismos todavía funcionan en los riñones perfundidos con sangre que se han extraído del cuerpo, independientes de las influencias sistémicas. Esta constancia relativa del FG y del flujo sanguíneo renal se denomina autorregulación La principal función de la autorregulación del flujo sanguíneo en la mayoría de los tejidos diferentes a los riñones es mantener el reparto de oxígeno y nutrientes en valores normales y la extracción de los productos de desecho del metabolismo, a pesar de los cambios en la presión arterial. En los riñones, el flujo sanguíneo normal es mucho mayor que el necesario para estas funciones. La principal función de la autorregulación en los riñones es mantener un FG relativamente constante que permita un contro l preciso de la excreción renal de agua y de solutos. El FG permanece normalmente autorregulado (es decir, relativamente constante) a pesar de las fluctuaciones considerables de la presión arterial que suceden durante las actividades usuales de una persona. Por ejemplo, una reducción en la presión arterial hasta tan sólo 75 mmHg o un incremento de hasta 160 mmHg cambia cam bia habitualmente el FG menos del 10%. En general, el flujo sanguíneo renal se autorregula en paralelo con el FG, pero el FG se autorregula de forma más eficiente en ciertas condiciones. 1.1.2. Retroalimentación tubuloglomerular : Para realizar la función de
autorregulación, los riñones tienen un mecanismo de retroalimentación que acopla los cambios en la concentración de cloruro de sodio en la mácula densa al control de la resistencia arteriolar renal. Esta retroalimentación ayuda a asegurar una llegada relativamente constante de cloruro de sodio al túbulo distal
y ayuda a evitar las fluctuaciones falsas en la excreción renal que de otro modo tendrían lugar. En muchas circunstancias, esta retroalimentación autorregula el flujo sanguíneo renal y el FG en paralelo. Pero debido a que este mecanismo se dirige específicamente a estabilizar la llegada de cloruro de d e sodio al túbulo distal, hay casos en que el FG se autorregula a expensas de cambiar el flujo sanguíneo renal. El mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular tiene dos componentes que actúan juntos en el control del FG: 1) un mecanismo de retroalimentación arteriolar aferente y 2) un mecanismo de retroalimentación arteriolar eferente. Estos mecanismos de retroalimentación dependen de disposiciones anatómicas especiales del complejo yuxtaglomerular . El complejo yuxtaglomerular consta de las células de la mácula densa en la porción inicial del túbulo distal y las células yuxtaglomerulares en las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes. La mácula densa es un grupo especializado de células epiteliales en los túbulos distales que entra en estrecho contacto con las arteriolas aferente y eferente. Las células de la mácula densa contienen aparato de Golgi, que son orgánulos secretores intracelulares dirigidos hacia las arteriolas, lo que indica que estas células pueden estar secretando una sustancia hacia ellas. Las células de la mácula densa perciben cambios en el volumen que llega al túbulo distal por medio de señales que no se conocen del todo. Los estudios experimentales hacen pensar que la reducción del FG disminuye la velocidad del flujo que llega al asa de Henle, lo que aumenta la reabsorción de iones sodio y cloro en la rama ascendente del asa de Henle, hecho que disminuye la concentración de cloruro de sodio en las células de la mácula densa. Esta reducción de la concentración de cloruro de sodio inicia una señal que parte de la mácula densa y tiene dos efectos:
1) reduce la resistencia al flujo sanguíneo en las arteriolas aferentes, lo que eleva la presión hidrostática glomerular y ayuda a normalizar el FG. 2) aumenta la liberación de renina en las células yuxtaglomerulares de las arteriolas aferente y eferente, que son los principales reservorios de renina. La renina liberada de estas células actúa después como una enzima aumentando la formación de angiotensina I, que se convierte en angiotensina II. Finalmente, la angiotensina II contrae las arteriolas eferentes, con lo que aumenta la presión hidrostática glomerular y ayuda a normalizar el FG. 1.1.3. Control hormonal y por autacoides de la circulación renal
Varias hormonas y autacoides pueden influir en el FG y en el flujo sanguíneo renal, como se resumen en la tabla 26-4. La noradrenalina, la adrenalina y la endotelina contraen los vasos sanguíneos renales y reducen el FG. Las hormonas que constriñen las arteriolas aferentes y eferentes, lo que reduce el FG y el flujo sanguíneo renal, son la noradrenalina y la adrenalina liberadas por la médula suprarrenal. Las concentraciones sanguíneas de estas hormonas van generalmente paralelas a la actividad del sistema nervioso simpático; luego la noradrenalina y la adrenalina ejercen escasa influencia sobre la hemodinámica renal excepto en condiciones extremas, como una hemorragia grave. Otro vasoconstrictor, la endotelina, es un péptido que pueden liberar las células endoteliales vasculares lesionadas de los riñones, así como de otros tejidos. La función fisiológica de estos autacoides no se conoce del todo. Pero la endotelina puede contribuir a la hemostasia (minimizando la pérdida de sangre) cuando se secciona un vaso sanguíneo, lo que lesiona el endotelio y libera este poderoso vasoconstrictor. Las concentraciones plasmáticas de endotelina también aumentan en ciertas enfermedades asociadas a lesiones vasculares, como la toxemia del embarazo, la insuficiencia renal aguda y la uremia crónica, y pueden contribuir a la vasoconstricción renal y reducir el FG en algunas de estas alteraciones fisiopatológicas.
La angiotensina II contrae preferentemente las arteriolas eferentes en la mayoría de los estados fisiológicos. Un vasoconstrictor renal poderoso, la angiotensina II, puede considerarse una hormona circulante y un autacoide local porque se forma en los riñones y en la circulación. Las arteriolas eferentes son altamente sensibles a la angiotensina II. Debido a que la angiotensina II contrae sobre todo las arteriolas eferentes en la mayoría de los estados fisiológicos, las concentraciones de angiotensina II aumentadas elevan la presión hidrostática glomerular mientras reducen el flujo sanguíneo renal. ren al. Debe tenerse en cuenta que la mayor formación de angiotensina II suele tener lugar en circunstancias que se acompañan de una reducción de la presión arterial o una pérdida de volumen, que tienden a reducir el FG. En estas circunstancias, la mayor concentración de angiotensina II, al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a evitar reducciones de la presión hidrostática glomerular y del FG; al mismo tiempo, la reducción del flujo sanguíneo renal causada por la constricción arteriolar eferente contribuye a reducir el flujo a través de los capilares peritubulares, lo que a su vez aumenta la reabsorción de sodio y de agua. 1.1.4. Regulación sistémica del sistema nervioso simpático
Casi todos los vasos sanguíneos de los riñones, incluidas las arteriolas aferentes y eferentes, están muy inervados por fibras nerviosas simpáticas. La fuerte activación de los nervios simpáticos renales puede contraer las arteriolas renales y reducir el flujo sanguíneo renal y el FG. La estimulación moderada o leve ejerce poca influencia sobre el flujo sanguíneo renal r enal y el FG. Por ejemplo, la activación refleja del sistema nervioso simpático debida a descensos moderados de la presión en los barorreceptores del seno carotídeo o en los receptores cardiopulmonares ejerce poca influencia sobre el flujo sanguíneo renal o el FG.
Los nervios simpáticos renales parecen más importantes para reducir el FG durante los trastornos agudos y graves que duran de varios min a unas pocas horas, como los provocados por las reacciones de defensa, la isquemia encefálica o la hemorragia grave. En la persona sana en reposo, repo so, el tono simpático ejerce poca influencia sobre el flujo sanguíneo renal. 2. Fracción de filtración
Es el cociente de la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal. La fracción de filtración normalmente presenta un valor de 0.160.20. El filtrado glomerular varia menos que el flujo plasmático renal, cuando hay un descenso de la presión arterial sistémica, el filtrado glomerular desciende menos que el filtrado plasmático renal en virtud de la constricción de las arteriolas eferentes y por consiguiente aumenta la fracción de filtración. III.
Clearence plasmático
Volumen de plasma que es limpiado, depurado o aclarado totalmente de una sustancia que los riñones excretan. Su fórmula general es: =
∗
Cx: Volumen de plasma aclarado por el riñón de la sustancia x Ux: Concentración de orina V: Volumen de la la orina excretado Px: Concentración plasmática de la sustancia x
1. Formula de cockfrot =
(140 − ) ∗ ∗ 72
2. Clearence de inulina =
∗
3. Clearence de creatinina =
∗
∗ 0.85 0.85,,
4. Clearence del PAH (Ácido paraminohipurico) =
∗
Casos clínicos Caso clínico n 1 º
En base a los siguientes datos, calcule el Clearence de inulina (Cin), a partir del flujo urinario(V), concentración plasmática de inulina (Pin) y excreción urinaria de inulina (Uin) No.
1 2 3 4 5 6
V
Pin
Uin
Resultado
1.2ml/min 1.4 ml/min 3.1 ml/min 1.3 ml/min 1.3 ml.min 1.0 ml/min
0.9 mg/ml 3.8 mg/ml 0.4 mg/ml 1.4 mg/ml 0.5 mg/ml 2.3 mg/ml
45 mg/ ml 168 mg/ml 8mg/ml 68mg/ml 24 mg/ml 141 mg/ml
60 ml/min 61.89 ml/min 62 ml/min 63.14 ml/min 62.4 ml/min 61.30ml/min
Para calcular el Clearence de inulina usaremos la siguiente fórmula: =
∗
a. ¿Se corresponde con los valores de la tasa de filtración glomerular? Compare los resultados.
No, no se corresponde, esto es porque el valor normal de la tasa de filtración glomerular es de 95-125 ml/min, en estos casos el Clearence de inulina es menor que 95, lo que significa la tasa de filtración glomerular esta reducida, esta disminución puede deberse a factores como la hipertensión arterial, la enfermedad renal crónica, la edad, etc.… Caso clínico n 2 º
Femenina de 60 años de edad, con peso de 75 kg, con historia de hipertensión arterial desde hace 20 años de evolución y diabetes tipo 1, refiere poliuria, nicturia, debilidad generalizada, náuseas, vómitos, calambres, pérdida de peso, aliento urémico, edema en los miembros inferiores. El nefrólogo le indica Diltiacem y Verapamilo. Se le efectuaron exámenes de laboratorio encontrando: plasmática de creatinina: 3.3 mg/dl Concentración plasmática Excreción urinaria de creatinina: 1.4 gr/ 24 horas Volumen de orina: 2,015 ml/24 horas Proteinuria Hematocrito (Hto): 26% Nitrógeno de urea elevado con hipocalcemia, hiperfosfatemia. El ultrasonido abdominal, muestra riñones de tamaño reducido con ecogenicidad aumentada y perdida de la relación cortico medular
Analice: a. ¿Cuál es la la tasa de filtración glomerular? Aplique Clearence de creatinina y la formula de cockroft. Compare los resultados y analice su respuesta =
=
∗
1.4 1.4 ∗ 2015 2015 3.3/
= 854.8 854.84 4 /2 /24 4 ℎ ℎ
Formula de Cockroft =
(140 − ) ) ∗ ∗ 72 =
(140 − 60) ∗ 75 5 3.3 3.3/ / ∗ 72
∗ 0.85 0.85,,
∗ 0.8 0.85
= 21.46
Hay una disminución grave de la Tasa de filtración glomerular, que lo normal es de 95-125ml/min. La tasa estimada de filtrado glomerular (TEFG) se utiliza para realizar un cribado y para detectar lesiones renales tempranas, así como para monitorizar la función renal. La reducción del aclaramiento de creatinina con la edad se acompaña de una reducción en la excreción urinaria de creatinina como consecuencia en parte par te de la disminución de la masa muscular con los años. La segunda fórmula nos permite observar el flujo renal que se filtra en el riñón, no se reabsorbe, es secretado a túbulos renales. b. ¿Qué factores están incidiendo en la alteración de los resultados? Discuta el papel de la angiotensina II, en relación de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Un factor que incide en la alteración de los resultados es la concentración plasmática de creatinina ya que sirve de base para poder determinar la tasa de filtrado glomerular (TFG) y es por tanto una parte esencial del diagnóstico de las enfermedades renales. Sobre la base de la TFG, los médicos clasifican las enfermedades renales según diferentes niveles de gravedad. Como se observó en el resultado esta aumentado el valor por lo que disminuye la tasa de filtración.
Papel de la angiotensina II (AII):
La AII, vía receptores AT1, ejerce una acción vasoconstrictora selectiva sobre la arteriola eferente que puede producir la disminución del flujo sanguíneo renal (FSR), pero también un mantenimiento de la tasa de filtración glomerular (TFG). La vasoconstricción de la arteriola eferente es un mecanismo indirecto por el que la AII disminuye la natriuresis. El descenso del FSR sin cambios marcados en la TFG hace que aumente la fracción de filtración, por lo que disminuye la presión hidrostática y aumenta la presión oncótica de los capilares peritubulares, facilitando una mayor reabsorción de agua y electrólitos en los túbulos proximal y distal. La AII participa de forma decisiva en la autorregulación del FSR y da la TFG cuando se producen cambios de la presión de perfusión renal. La disminución de la presión de perfusión renal produce una reducción de la presión hidrostática glomerular y la TFG. Ello supone que la concentración de sodio y cloruro que alcanza la mácula densa disminuye y como consecuen cia se activa la secreción de renina y la generación de AII, la cual produce vasoconstricción eferente y ayuda a mantener la TFG. Además de los efectos hemodinámicos anteriormente anterior mente citados, la AII aumenta de forma directa la reabsorción de sodio en varias porciones de la nefrona como el túbulo proximal y el asa ascendente de Henle. La AII también ejerce un efecto antinatriurético indirecto mediante la estimulación de la síntesis y liberación de la aldosterona por la zona glomérulos a de la corteza adrenal que tiene lugar a través de la activación de los receptores AT1 allí situados. Esta acción antinatriurética indirecta parece ser menos importante, desde un punto de vista cuantitativo, que las acciones tubulares que ejerce directamente la AII, ya que qu e la aldosterona ejerce su acción ac ción en el túbulo distal, donde la cantidad de sodio y fluido que es susceptible de regulación es mucho menor que en el túbulo proximal. Por último, cabe señalar que la AII participa de forma decisiva en los mecanismos d e daño renal y en la progresión de insuficiencia renal mediante sus acciones sobre las arteriolas aferente y eferente. La constricción de la arteriola eferente favorece la hipertensión glomerular que conduce al desarrollo de glomeruloesclerosis, proteinuria y al deterioro progresivo de la función renal c. En base a los datos clínicos clínicos y de laboratorio ¿Cuál es el diagnostico presuntivo de la paciente?
El diagnostico presuntivo de la paciente es una insuficiencia renal crónica, debido a que la insuficiencia renal crónica es la reducción progresiva e irreversible del filtrado glomerular, en este caso es una insuficiencia renal crónica severa porque su tasa de filtración glomerular es de 21.46 ml/min.
Además, la diabetes tipo 1 y la hipertensión arterial son las principales causas de la etiología de la Insuficiencia renal. La paciente presenta síntomas síntomas principales de sospecha de insuficiencia renal como la poliuria, nicturia, calambres. nausea, vomito, debilidad, aliento urémico, conforme disminuye la función renal, se presentan alteraciones del balance hidroelectrolítico que se traducen en retención de sal, disminución de la capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el volumen urinario diario y reteniéndose agua, lo que lleva a edema manifestado por aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. En base a sus datos de laboratorio presenta hiperfosfatemia que se presenta en estadios avanzados de la insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor a 20 ml/min/1.73m2, siendo está una de las principales causas de hiperparatiroidismo en los pacientes con IRC. El exceso de fosfato disminuye la síntesis de vitamina D activa y esto a su vez resulta en una caída del nivel sérico de calcio, lo que ocasionaría la hipocalemia. En la IRC hay una pérdida gradual de la función renal de modo que en las etapas tempranas con frecuencia los pacientes están asintomáticos y puede no detectarse la enfermedad hasta que el daño renal es muy severo. El daño renal puede diagnosticarse directamente al observar alteraciones histológicas en la biopsia renal, o bien indirectamente por albuminuria o proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en las pruebas de imagen. Debido a que la TFG disminuye con la edad, la prevalencia de la enfermedad renal crónica aumenta con la ella y se estima es tima que aproximadamente el 17% de las personas mayores de 60 años tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2. d. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los fármacos indicados?
Mecanismos de acción del Diltiacen:
El diltiazem es similar al verapamilo inhibiendo la entrada de calcio extracelular a través de las membranas de las células musculares lisas miocárdicas y vasculares. Los niveles de calcio en suero se mantienen sin cambios. Los canales de calcio en las membranas celulares del músculo liso vascular y miocárdico son selectivos y permiten un flujo lento de calcio hacia el interior que contribuye al acoplamiento de la excitación-contracción y la descarga de scarga eléctrica (fase de meseta del potencial de acción) de las células de la conducción en el corazón y la vasculatura. El diltiazem inhibe esta afluencia, posiblemente mediante la deformación del canal, la inhibición de los mecanismos de activación periódica de iones, y/o al interferir con la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico. La disminución resultante en el calcio intracelular inhibe los procesos de contracción de las células musculares lisas del miocardio, lo que resulta en la
dilatación de las arterias coronarias y sistémicas y un aumento de la entrega de oxígeno al tejido miocárdico. Además, la resistencia periférica total, la presión arterial sistémica, y la postcarga se reducen. El diltiazem, como el verapamilo y la nifedipina, efectivamente aumenta el flujo sanguíneo coronario. Por lo tanto, los bloqueadores de los canales de calcio como diltiazem son útiles en el manejo de la angina y la hipertensión. Sus efectos sobre los canales de calcio en los nodos SA y AV, y la vasculatura periférica son equipotentes. El diltiazem ejerce menos efectos inotrópicos negativos que el verapamilo o la nifedipina. El diltiazem es también menos potente como vasodilatador periférico que las dihidropiridinas. En general, los bloqueantes de los canales de calcio tienen efectos favorables sobre la insuficiencia cardíaca congestiva, no empeoran la resistencia a la insulina ni tienen efectos perjudiciales sobre el perfil lipídico.
Mecanismo de acción del Verapamilo:
El verapamilo inhibe la entrada de calcio extracelular a través de las membranas de las células del miocardio y del músculo liso, así como en las células contráctiles y del sistema de conducción del corazón. Los niveles plasmáticos de calcio permanecen sin alterar. El verapamilo se fija a los canales lentos de calcio deformándoles, lo que impide la entrada de calcio, con lo que actúa sobre los mecanismos iónicos que regulan el automatismo. En el interior de las células, el verapamilo interfiere con la liberación del calcio intracelular que se almacena en el retículo sarcoplásmico. La reducción de los niveles de calcio intracelular afecta el mecanismo contráctil del tejido del miocardio produciendo una dilatación. El mismo efecto en las células del músculo liso vascular, con la consiguiente vasodilatación, reduce las resistencias periféricas y, por tanto, la postcarga. Estos mecanismos explican los efectos beneficiosos del verapamilo en la angina y la hipertensión. Sin embargo, estos efectos son menos potentes que los producidos por los antagonistas del calcio de la familia de las 1,4-dihidropiridinas. Se cree que la inhibición de la contracción en los vasos del cerebro es la responsable de los efectos antimigrañosos del verapamilo. Los efectos electrofisiológicos del verapamilo permiten su utilización en algunos tipos de arritmias supraventriculares. El verapamilo actúa sobre los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular, sin afectar los canales de sodio, y ralentiza la conducción auriculo-ventricular con lo que actúa sobre las taquiarritmias que se originan por encima del nodo A-V. Por el contrario, el verapamilo es ineficaz en las arritmias ventriculares que dependen de los canales rápidos de sodio y que responden mejor a los fármacos que bloquean los canales de sodio como la lidocaína o la tocainida. La reducción en la conducción A-V se refleja en el intervalo PR del electrocardiograma, de modo que es posible un bloqueo de
segundo o tercer grado si el verapamilo se administra con b-bloqueantes. Algunas de las arritmias que responden al verapamilo son la taquicardia supraventricular paroxística, la fibrilación auricular y el flutter. Caso clínico n 3 º
En base a los siguientes datos, calcule el: a. Clearence d el PAH, b. Flujo plasmático renal (FPR), c. Flujo sanguíneo renal (FSR) y d. Fracción de filtración (FF):
Flujo urinario: 2.1ml/min Concentración urinaria de PAH (UPAH): 25.1 mg/dl Concentración plasmática de PAH (CPAH): 0.05 mg/dl Hto: 42% Tasa de filtración glomerular: 110 ml/min Clearence de creatinina =
=
∗
25.5 25.5 / / ∗ 1.2/ 1.2/ 0.05 /
= 612 612 / /
Flujo plasmático renal =
=
25.1 / 0.05 /
= 502 / /
Flujo sanguíneo renal =
=
1−
502 / 1−42%
= 865. 865.5 51 / / = 0.8 0.86
Fracción de filtración
=
=
110 / 502 /
= 0.21
Bibliografía:
Ganong, W. Fisiología Fisiología médica. Editorial Editorial manual moderno. 23 va edición fisiología médica. Editorial interamericana 12 a Guyton, A: Tratado de fisiología edición Venado, A, Moreno, J, et.al. Insuficiencia renal crónica. UNAM: Universidad Nacional Autónoma de México. Recuperado de: http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf Pérez, J, et.al. Insuficiencia renal crónica. España: Asociación española de médicos residentes. Recuperado de: http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/insuficienciarenal-crnica-revisin-y-tratamiento-conservador.pdf
