YAGIEL A · DOWD · JOHNSON · MARIOTTI · NEIDLE
FARMACOLOGIA E TERAPÊUTICA PARA DENTISTAS
TRADUÇÃO DA 6ª EDIÇÃO
6a edição JOHN A. YAGIELA, DDS, PhD Professor and Chair, Division of Diagnostic and Surgical Sciences School of Dentistry Professor of Anesthesiology, School of Medicine University of California, Los Angeles Los Angeles, California
FRANK J. DOWD, DDS, PhD Professor, Department of Pharmacology Professor, Department of Oral Biology School of Dentistry Creighton University School of Medicine Omaha, Nebraska
BARTON S. JOHNSON, DDS, MS Director, General Practice Residency Program Swedish Medical Center Private Practice Seattle Special Care Dentistry Seattle, Washington
ANGELO J. MARIOTTI, DDS, PhD Professor and Chair, Department of Periodontology College of Dentistry Ohio State University Columbus, Ohio
ENID A. NEIDLE, PhD Professor Emeritus, Pharmacology, New York University New York, New York Former Assistant Executive Director, Scientific Affairs American Dental Association Chicago, Illinois
© 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3968-3 Copyright © 2011, 2004, 1998, 1989, 1985, 1980 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All rights reserved. This edition of Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, 6th edition by John A. Yagiela, Frank J. Dowd, Barton S. Johnson, Angelo J. Mariotti, Enid A. Neidle is published by arrangement with Mosby, Inc. ISBN: 978-0-323-05593-2 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40
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NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ F247 Farmacologia e terapêutica para dentistas / John A. Yagiela... et al. ; [tradução Denise Costa Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 960p. : il. ; 28 cm Tradução de: Pharmacology and therapeutics for dentistry, 6th ed. Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-3968-3 1. Farmacologia dentária. I. Yagiela, John A. 11-2001. 11.04.11
CDD: 617.6061 CDU: 616.314-085 12.04.11
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Revisão Científica e Tradução
REVISÃO CIENTÍFICA* Pedro Fernandes Lara (Caps. 33 a 54, 56 e Apêndice I)
Professor Doutor do Departamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo (USP) Serviço de Radioisótopos, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Ricardo Martins Oliveira-Filho (Caps. 1 a 32, 55, Apêndice 2 e Índice)
Professor Doutor do Departamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP
Os revisores agradecem profundamente a colaboração dos seguintes colegas, que prestaram inestimável auxílio em questões ligadas a suas áreas de especialidade: Prof. André Massaru Martins de Oliveira, EMEF Adolpho Otto de Laet, Secretaria Municipal de Educação de São Paulo. Prof. Dr. Antonio Carlos Oliveira, Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Prof. Dr. Bayardo Baptista Torres, Departamento de Bioquímica do Instituto de Química da Universidade de São Paulo. Prof. Dr. Edson Aparecido Liberti, Departamento de Anatomia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Dr. Fábio Hideo Martins de Oliveira, Clínica de Oncologia Pélvica, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Prof. Dr. Manuel de Jesus Simões, Departamento de Morfologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Drª. Rachel Bastos Martins Cruz, Serviço de Pediatria, Hospital Geral de Guarulhos. Dr. Rogério Almeida da Silva, Serviço de Odontologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo e Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Geral de Vila Penteado de São Paulo. Dr. Tales Eduardo Laurenti, Departamento de Anestesiologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Prof. Dr. Wothan Tavares de Lima, Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.
*Nota: A terminologia de fármacos neste texto está conforme a Lista DCB (Denominações Comuns Brasileiras) 2006 da ANVISA (publicada na Resolução da Diretoria Colegiada RDC 211/2006) até a sua última atualização disponível, RDC 11/2010. Os termos anatômicos estão de acordo com a versão atual da Nomina Anatomica Internacional, publicada em português pela Comissão de Terminologia Anatômica, sob os auspícios da Sociedade Brasileira de Anatomia (Terminologia Anatômica, Editora Manole, 1ª ed. 2001).
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Tradução
TRADUÇÃO Adriana Paulino do Nascimento (Caps. 52 e 56) Mestre em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Doutora em Biologia Humana e Experimental pela UERJ Alexandre Barboza de Lemos (Cap. 54) Mestre em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA) Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx) e da Faculdade São Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ) Aline Corrêa Abrahão (Apêndice 2) Professora substituta de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutora em Patologia Bucal pela USP (São Paulo) Camila Moraes Albuquerque (Cap. 44) Mestre em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Professora do curso de Especialização em Implantodontia da São Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ) Cibella Maymone Pontes (Cap. 46) Especialista em Pacientes Especiais pela UFRJ Especialista em Endodontia pela Marinha do Brasil Cristiane Matsuura (Caps. 6, 12, 26 e 28) Professora Adjunta da Escola de Educação Física do Exército Doutora em Atividade Física e Desempenho Humano pela Universidade Gama Filho (UGF) Danielle Resende Camisasca Barroso (Cap. 50) Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da UFF (Nova Friburgo – RJ) Mestre e Doutora em Patologia (Bucodental) pela UFF (Niterói – RJ) Débora Rodrigues Fonseca (Caps. 41 e 49) Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí – Rio de Janeiro Denise Costa Rodrigues (Caps. 11, 13 e 20) Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran) Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Eline Barboza da Silva (Caps. 45 e Apêndice 1) Doutora e Mestre em Ciências (Microbiologia Oral) pela UFRJ e pela Universidade de Rochester (NY, EUA) Professora dos Cursos de Especialização e Atualização em Implantodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic (Unidade Rio de Janeiro, RJ) Fernando Kok (Caps. 1, 2, 14 e 15) Professor Livre Docente em Neurologia Infantil pela Faculdade de Medicina da USP Gabriella da Silva Mendes (Caps. 38 a 40 e 55) Mestre em Microbiologia pela UFRJ Doutoranda em Microbiologia pela UFRJ Jeanine Salles dos Santos (Cap. 43) Mestre em Biologia Humana e Experimental (BHEx) pela UERJ Doutoranda em Biologia Humana e Experimental pela UERJ José de Assis Silva Júnior (cap. 42) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Mestre e doutorando em Patologia pela UFF
Lua Lúcia Barreira Machado (Cap. 51) Formação em Língua Inglesa pelo Instituto Brasil Estados Unidos (IBEU) Bacharel em Letras (Português/Inglês) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro Ludmilla Silva Melo dos Passos (Cap. 32) Graduada em Fonoaudiologia pela UFRJ Marcela Anjos Martins (Cap. 29) Graduada em Nutrição pela Uni-Rio Doutoranda em Ciências – Biologia Humana e Experimental – pela UERJ Maria Inês Corrêa Nascimento (Cap. 3) Bacharel em Letras (Tradução Bilíngue) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) Mariana Alves de Sá Siqueira (Caps. 19 e 22) Mestre em Ciências – Pós-Graduação em Ciências Médicas (UERJ) Doutoranda em Periodontia – Faculdade de Odontologia da UERJ Monique Bandeira Moss (Caps. 30 e 31) Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental da UERJ Médica Graduada pela UERJ Natália Rodrigues Pereira (Cap. 33) Mestre em Ciências – Fisiopatologia Clínica e Experimental pela UERJ Doutoranda em Ciências – Fisiopatologia Clínica e Experimental pela UERJ Oswaldo de Castro Costa Neto (Cap. 53) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Professor substituto de Cirurgia Oral da UFRJ Pedro Setti Perdigão (Caps. 8 e 10) Formação em Língua Inglesa pelo IBEU Doutorando em Farmacologia pela UFRJ Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 4, 23 e 24) Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia Mestre em Medicina pela UERJ Roberta Loyola Del Caro (Caps. 16 a 18) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí - RJ Rodrigo Melo do Nascimento (Cap. 9) Graduado em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude) Pós-Graduado em Radiologia pela UFRJ Soraya Imon de Oliveira (Caps. 5, 7, 21, 25, 27, 34 a 37) Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da UNESP Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP) Tatiana Ferreira Robaina (Caps. 47, 48 e Índice) Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ Mestre em Patologia pela UFF
Colaboradores
Peter W. Abel, PhD
Linsey R. Curtis, PharmD, BCOP
Denis M. Grant, PhD
Professor, Department of Pharmacology School of Medicine Creighton University Omaha, Nebraska
Clinical Pharmacist University of Washington Seattle Cancer Care Alliance Seattle, Washington
Professor and Chair, Department of Pharmacology and Toxicology Faculty of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada
Jeffrey D. Bennett, DMD
Paul J. Desjardins, DMD, PhD
Professor and Chair Department of Oral Surgery and Hospital Dentistry School of Dentistry Indiana University Indianapolis, Indianapolis
Visiting Professor, Department of Oral Biology New Jersey Dental School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark, New Jersey Senior Vice President Global, Clinical, and Medical Affairs Wyeth Consumer Healthcare Madison, New Jersey
Mark Blumenthal, BA Founder and Executive Director, American Botanical Council Austin, Texas
Charles S. Bockman, PhD Assistant Professor, Department of Pharmacology School of Medicine Creighton University Omaha, Nebraska
Michael T. Brennan, DDS, MHS Associate Chairman, Department of Oral Medicine Carolina Medical Center Charlotte, North Carolina
Richard P. Cohan, DDS, MS, MBA Associate Professor Diagnostic and Emergency Services School of Dentistry University of the Pacific San Francisco, California
George A. Cook, PhD Professor, Department of Pharmacology University of Tennessee, Memphis Memphis, Tennessee
Stephen A. Cooper Senior Vice President, Global, Clinical, and Medical Affairs Wyeth Consumer Healthcare Madison, New Jersey
Xi-Qin Ding, PhD Assistant Professor, Department of Cell Biology The University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma
Raymond A. Dionne, DDS, PhD Scientific Director National Institute of Nursing Research National Institutes of Health Bethesda, Maryland
Gail T. Galasko, PhD Department of Biomedical Sciences College of Medicine Florida State University Tallahassee, Florida
Gerald F. Gebhart, PhD Director, Center for Pain Research University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Karen S. Gregson, PhD Assistant Professor, Department of Oral Biology School of Dentistry Indiana University Indianapolis, Indiana
Daniel A. Haas, DDS, PhD, FRCD(c) Associate Dean, Clinical Sciences Chapman Chair in Clinical Sciences Professor and Head of Dental Anesthesia Faculty of Dentistry Department of Pharmacology Faculty of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada
Marc W. Heft, DMD, PhD Professor and Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Diagnostic Sciences University of Florida Gainesville, Florida
David W. Hein, PhD Chair and Professor, Department of Pharmacology and Toxicology School of Medicine University of Louisville Louisville, Kentucky
Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD Joseph A. Giovannitti, Jr., DMD Associate Professor, Department of Anesthesiology School of Dental Medicine University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Professor, Department of Oral Surgery and Pharmacology Director, Division of Pharmacology School of Dental Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania
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Colaboradores
Harrell E. Hurst, MS, PhD Professor, Department of Pharmacology and Toxicology School of Medicine University of Louisville Louisville, Kentucky
William B. Jeffries, PhD Senior Associate Dean for Medical Education College of Medicine University of Vermont Burlington, Vermont
Anahid Jewett, PhD, MPH Professor, Division of Oral Biology and Medicine School of Dentistry University of California, Los Angeles Los Angeles, California
Mo K. Kang, DDS, PhD, MS Associate Professor and Chair Section of Endodontics School of Dentistry University of California, Los Angeles Los Angeles, California
Hyungsuk Kim, DDS, PhD Pain and Neurosensory Mechanisms Branch National Institute of Dental and Craniofacial Research National Institutes of Health Bethesda, Maryland
Bruno Kreiner, DMD, MD, MSc Instructor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery School of Dental Medicine Hadassah Medical Organization The Hebrew University Jerusalem, Israel
Karl K. Kwok, PharmD Clinical Professor, Department of Pharmacy Practice School of Pharmacy University of Washington Seattle, Washington Clinical Pharmacist-Oncology Department of Pharmacy Service University of Washington Medical Center Seattle, Washington
Rajesh V. Lalla, BDS, PhD, CCRP Assistant Professor of Oral Medicine Department of Oral Health and Diagnostic Sciences University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut Attending Member of Hospital Staff Department of Dentistry John Dempsey Hospital Farmington, Connecticut
Vahn A. Lewis, PharmD, MS, PhD University of Texas Health Science Center at Houston Dental Branch Houston, Texas
Frank Porreca, PhD Professor, Department of Pharmacology University of Arizona School of Medicine Tucson, Arizona
Morton B. Rosenberg, DMD Michael D. Martin, DMD, MPH, PhD Associate Professor of Oral Medicine School of Dentistry University of Washington Seattle, Washington
Robert L. Merrill, DDS, MS Director, Graduate Orofacial Pain Clinic Department of Orofacial Pain Adjunct Professor Section of Oral Medicine and Orofacial Pain Department of Dentistry University of California, Los Angeles Los Angeles, California
John A. Molinari, PhD
Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Head, Division of Anesthesia and Pain Control School of Dental Medicine Associate Professor of Anesthesia School of Medicine Tufts University Boston, Massachusetts
Mark M. Schubert, DDS, MSD Professor, Department of Oral Medicine University of Washington Director, Department of Oral Medicine Seattle Cancer Care Alliance and Fred Hutchinson Cancer Research Center Seattle, Washington
David H. Shaw, PhD
Professor and Chairman, Department of Biomedical Sciences School of Dentistry University of Detroit Mercy Detroit, Michigan
Professor and Chairman Department of Oral Biology College of Dentistry University of Nebraska Medical Center Lincoln, Nebraska
Paul A. Moore, DMD, MPH, PhD
Sarat Thikkurissy, DDS, MS
Professor and Chair, Department of Anesthesiology School of Dental Medicine University of Pittsburgh Adjunct Professor, Department of Epidemiology Graduate School of Public Health University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Michael H. Ossipov, PhD Research Professor, Department of Pharmacology College of Medicine University of Arizona Tucson, Arizona
Thomas J. Pallasch, DDS, MS Emeritus Professor of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California
No-Hee Park, DMD, PhD Dean, School of Dentistry University of California, Los Angeles Los Angeles, California
Michael T. Piascik, PhD Professor, Department of Pharmacology University of Kentucky College of Medicine Lexington, Kentucky
Assistant Professor, Division of Pediatric Dentistry College of Dentistry The Ohio State University Columbus, Ohio
Clarence L. Trummel, DDS, PhD Emeritus Professor, Department of Periodontology School of Dental Medicine University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut
Yaping Tu, PhD Associate Professor, Department of Pharmacology School of Medicine Creighton University Omaha, Nebraska
Eileen L. Watson, PhD Professor Oral Biology and Pharmacology University of Washington Seattle, Washington
Dennis W. Wolff, PhD Resident Assistant Professor Department of Pharmacology School of Medicine Creighton University Omaha, Nebraska
Prefácio
COMO SE FAMILIARIZAR COM A FARMACOLOGIA
“dipina”
Embora a Farmacologia possa ser considerada uma ciência básica, seu propósito final como ciência da saúde é aplicar os princípios básicos à prática clínica. Este livro é direcionado a estudantes de Odontologia e a profissionais de Odontologia, e foi projetado para atingir tal propósito. A farmacologia é importante para o cirurgião-dentista não somente pelos fármacos prescritos ou administrados em seus consultórios, mas também pelo fato de o paciente poder estar em tratamento médico com outros fármacos. Todos os fármacos podem afetar o organismo como um todo. Além disso, quando há uso de mais de um fármaco ao mesmo tempo, existe a possibilidade da ocorrência de interações medicamentosas que podem acarretar consequências adversas. Esta obra tem o objetivo de apontar as aplicações odontológicas específicas para cada classe de fármacos. Nessa informação, estão incluídos os benefícios e os riscos associados a cada categoria. No estudo da farmacologia, é importante entender os fármacos por meio de suas classes, com base na semelhança de seus mecanismos de ação, e não como medicações isoladas. Com o conhecimento das propriedades de cada classe de fármacos e seus exemplos dentro de cada classe, pode-se direcionar o processo de aprendizagem. As informações sobre os fármacos podem, então, ser organizadas nas seguintes subcategorias. (Estas serão úteis no estudo da maioria dos fármacos.) 1. Nome da classe do fármaco e exemplos 2. Mecanismo de ação 3. Farmacocinética 4. Indicações 5. Efeitos adversos 6. Contraindicações 7. Outras informações, incluindo interações medicamentosas 8. Implicações na Odontologia Alguns recursos podem ser úteis para o aprendizado dos nomes dos fármacos. Os nomes comuns (genéricos) dos fármacos dentro de uma dada classe geralmente apresentam similaridades. A familiarização com uma lista de sufixos dos nomes genéricos pode ser de valia na identificação individual do fármaco. Tal lista é apresentada a seguir.
SUFIXOS COMO LEMBRETES PARA CLASSES DE FÁRMACOS SUFIXO
CLASSE FARMACOLÓGICA
EXEMPLO
“azol”
Fármaco antifúngico tipo azol ou Fármaco antibiótico/ antiparasitário Anestésico local Inibidor de ciclo-oxigenase-2 (COX-2)
Fluconazol Metronidazol
“caína” “coxibe”
Lidocaína Celecoxibe
“ilol” ou “alol”
“mabe” “olol” “ônio” ou “úrio”
“osina” “pam” ou “lam” “pril” ou “prilate” “sartana” “statina” “triptana”
“vir”
Diidropiridina, bloqueador de canais de Ca2+ Bloqueador do receptor β-adrenérgico que também bloqueia o receptor α1-adrenérgico Anticorpo monoclonal Bloqueador do receptor β-adrenérgico Composto do amônio quaternário, que costuma ser empregado como relaxante musculoesquelético periférico competitivo Bloqueador do receptor α1-adrenérgico Benzodiazepínico que atua como ansiolítico ou sedativo/ hipnótico Inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) Bloqueador do receptor de angiotensina II Fármaco antilipídico inibidor da HMG CoA redutase Fármaco antienxaquecoso agonista de receptores 5-HT1B/1D da serotonina Fármaco antiviral
Nifedipina Carvedilol, labetalol
Infliximabe Propranolol Pancurônio, atracúrio
Prazosina Diazepam, triazolam Captopril, fosinoprilate Losartana Lovastatina Sumatriptana
Aciclovir
A aplicação das informações a casos clínicos pode aumentar a retenção dos conhecimentos e a apreciação da farmacologia. Por exemplo, suponha que a um paciente odontológico tenha sido prescrita darifenacina por seu médico, para tratamento de premência urinária. Deve-se saber quais fármacos como a darifenacina são capazes de provocar xerostomia (secura de boca), e deve saber-se a razão. Portanto, é razoável supor que a xerostomia seja uma queixa provável que um paciente possa apresentar após fazer uso daquele fármaco. Além disso, também seria conveniente considerar os modos pelos quais o dentista pode auxiliar no alívio dos sintomas da xerostomia sem comprometer o tratamento da premência urinária. Tal processo de raciocínio requer conhecimento de como esses fármacos agem, incluindo os receptores envolvidos, e quais respostas estão vinculadas a esses receptores. Com o constante desenvolvimento de novos fármacos, de novas classes de fármacos e de novas informações sobre fármacos antigos, o cenário da farmacologia está sempre em expansão. Além disso, o crescimento de nosso conhecimento em áreas como a farmacogenética e a farmacogenômica promete trazer para a prática clínica a personalização da terapêutica medicamentosa. Em suma, a farmacologia é uma disciplina estimulante e dinâmica. Este livro cobre as principais áreas da farmacologia e fornece uma base intelectual para o uso racional de fármacos.
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Prefácio
AGRADECIMENTOS As exigências competitivas das instituições no cenário moderno das ciências da saúde tornam a elaboração de livros-texto como este, Farmacologia e Terapêutica para Dentistas, uma tarefa desafiadora. Neste esforço, fomos grandemente auxiliados por nossos autores colaboradores, no passado e no presente, que empregaram seu tempo e sua experiência para assegurar que as informações fornecidas aqui são precisas e atuais. Nossos agradecimentos especiais ao Dr. Enid Neidle, que foi o editor principal das primeiras três edições deste livro, e ao Dr. Tom Pallasch, que faleceu pouco depois de completar suas revisões para esta edição. Também queremos expressar nossa gratidão aos nossos familiares e colegas por sua paciência em lidar com nossas distrações e preocupações farmacológicas.
Nosso muito obrigado a diversas pessoas que fizeram contribuições especiais a este trabalho. Ao sr. John Dolan, Editor de Aquisições; Sr. Joslyn Dumas, Editor de Desenvolvimento; e sra. Claire Kramer, Gerente de Projetos da Elsevier, que tiveram papéis cruciais na elaboração desta edição. Queremos agradecer a Pat Dowd, Mare Akers, Jolene Winterfeld, Andrew Waters, Elizabeth Reese, Karen Bishop, Kristen Koseluk e Leanne Tapper por seu auxílio na preparação do manuscrito. John A. Yagiela Frank J. Dowd Barton S. Johnson Angelo J. Mariotti e Enid A. Neidle
Introdução
A farmacologia pode ser definida como a ciência dos fármacos, sua preparação, seus usos e seus efeitos. O termo deriva de pharmakon, palavra grega usada para fármacos ou medicamentos, e logia, sufixo latino tradicionalmente utilizado para designar um corpo de conhecimentos e seu estudo. Como uma disciplina organizada, a farmacologia é de origem recente, mas o estudo de substâncias medicinais é tão antigo quanto a própria civilização.
HISTÓRIA Certa vez, Sir William Osler disse: “O desejo de tomar medicamentos é, talvez, a maior característica que distingue o homem dos animais.” Embora essa afirmativa tenha sido influenciada por experimentos envolvendo autoadministração em ratos e outras espécies de laboratório, ela serve para ilustrar a relação histórica entre os fármacos e os seres humanos. O uso de produtos naturais para curar doenças e produzir alterações mentais vem desde a aurora dos tempos. O papiro de Ebers (cerca de 1550 AC), mostra mais de 700 receitas para vários distúrbios. Muitos dos ingredientes incorporados nessas preparações – sangue de lagarto, cabelo de virgem, excretas de moscas – são pitorescos para os padrões atuais, mas também apareciam diversos compostos hoje reconhecidos como farmacologicamente ativos. Uma lista de medicamentos populares e outros remédios que resistiram ao escrutínio científico revela substâncias como ópio (morfina), beladona (atropina), squill e dedaleira (digital), casca de cinchona (quinino e quinidina), folhas de coca (cocaína) e ma huang (efedrina). O estudo empírico de derivados de plantas e produtos animais deve ter sido extenso para ter sido tão frutífero. Entretanto, o maior obstáculo para o uso efetivo desses fármacos era o grande número de substâncias geralmente presentes nas formulações boticárias. Por exemplo, o medicamento mais popular do século XV, a triaca, continha mais de 100 componentes. Aureolus Paracelsus (1493-1541) foi o primeiro a reconhecer que a mistura indiscriminada de numerosas substâncias fazia pouco mais do que diluir quaisquer compostos realmente eficazes que pudessem estar presentes inicialmente. A atenção de Paracelsus em agentes isolados foi refinada por Felice Fontana (17201805), que deduziu com seus próprios experimentos que cada fármaco bruto contém um “princípio ativo” que, quando administrado, produz um efeito característico no organismo. Um dos maiores avanços científicos do século XIX foi o isolamento e a avaliação objetiva de tais princípios ativos. Em 1803, um jovem farmacêutico alemão, Frederick Sertürner (1780-1841), extraiu o alcaloide morfina do ópio. Essa conquista singular não só marcou o início da química farmacêutica, como também levou a uma revolução na biologia experimental. A disponibilidade de fármacos recém-purificados e a padronização das preparações biológicas existentes encorajaram pioneiros como François Magendie (1783-1855) e Claude Bernard (18131878) a usar agentes farmacológicos como auxiliares no estudo de processos fisiológicos. O uso do curare por Bernard para a elucidação da junção neuromuscular é um exemplo do sucesso obtido com esse método. O desenvolvimento da farmacologia como uma disciplina independente foi retardado provavelmente
ao fato de os fármacos terem sido associados a várias ciências biológicas e, obviamente, considerados como ferramentas das diversas especialidades médicas. Rudolph Buchheim (1820-1879) e Oswald Schmiedeberg (1838-1921) foram os maiores responsáveis pelo estabelecimento da farmacologia como ciência em seu pleno direito. Buchheim organizou o primeiro laboratório exclusivamente voltado para a farmacologia e se tornou o primeiro professor desta disciplina. Schmiedeberg, aluno de Buchheim, fundou o primeiro periódico científico de farmacologia. Mais importante, com sua tutela Schmiedeberg ajudou a disseminar a aceitação da farmacologia ao redor do mundo. Um dos protegidos de Schmiedeberg foi John Abel (1857-1938), geralmente tido como o pai da farmacologia americana. Sendo em seus primórdios uma ciência experimental obscura, a farmacologia expandiu seus limites a tal ponto que o assunto se tornou uma importante área de estudo para todos os profissionais da saúde e também desperta o interesse do público leigo. Na Odontologia, o impacto da farmacologia foi formalmente reconhecido pela American Dental Association em 1934, com a publicação da primeira edição do Accepted Dental Remedies.
ESCOPO DA FARMACOLOGIA A farmacologia é uma das poucas ciências médicas que ultrapassa a linha divisória entre o básico e a clínica. A competência da farmacologia é tão extensa que diversas subdivisões vieram a ser reconhecidas. A farmacodinâmica é o estudo da atividade biológica dos fármacos em sistemas vivos. Aqui se inclui o estudo dos mecanismos de ação dos fármacos e dos exatos processos por eles afetados. A influência da estrutura química na ação do fármaco (a relação estrutura-atividade) é também objeto de estudo deste ramo da farmacologia. A farmacocinética lida com a magnitude e a evolução temporal do efeito dos fármacos, e tenta explicar estes aspectos do efeito farmacológico levando em conta a dosagem e a absorção, a distribuição e o destino das substâncias químicas nos sistemas vivos. A farmacoterapêutica é a adequada seleção do agente cujo efeito biológico em organismos vivos seja o mais apropriado para o tratamento de um estado patológico em particular. Para isso, é necessário levar em consideração, entre muitos outros fatores, a dose, a duração da terapia e os efeitos adversos do tratamento com o fármaco. A prática da farmácia envolve a preparação e a distribuição dos medicamentos. Na realidade, embora atualmente os farmacêuticos raramente sejam convocados para preparar fármacos, esses profissionais podem atuar como uma útil fonte de informações, tanto para o clínico como para o paciente. A toxicologia é a divisão da farmacologia que trata dos venenos, das suas ações, da sua detecção, e do tratamento das intercorrências por eles produzidas. A importância da toxicologia na vida moderna é continuamente enfatizada a cada nova descoberta de substâncias químicas nocivas no meio ambiente. Assim como diversas disciplinas da ciência e da medicina passaram por necessária evolução, áreas promissoras surgiram da união de campos nos quais os interesses se sobrepunham. Por exemplo, o estudo das interrelações entre fármacos e hereditariedade, enve-
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Introdução
lhecimento e o sistema imunológico levou ao respectivo desenvolvimento da farmacogenética, da farmacologia geriátrica, e da imunofarmacologia. Uma última subdivisão da farmacologia, a farmacognosia, é hoje algo como uma ciência vestigial. Essencial na época em que a maioria dos fármacos derivou de plantas, ela literalmente significa “conhecimento de fármacos” e lida com as características das plantas e como identificar aquelas com atividade farmacológica. Atualmente, a maioria dos fármacos é sintetizada quimicamente, mas a fitoquímica, especialmente a síntese de estruturas químicas complexas pelas plantas, continua sendo uma área de interesse. Por outro lado, a medicina fitoterápica passou a ganhar importância como disciplina a partir de 1994. O uso de produtos nessa área tem estimulado o interesse nos compostos ativos de ervas medicinais, sua eficácia clínica e suas aplicações potenciais. Após a descrição de como o estudo de fármacos é classificado, convém discutir o que significa a palavra fármaco*∗. Para o farmacologista, um fármaco é qualquer agente químico que tem efeito sobre processos relacionados com a vida. Obviamente esta definição é ampla e não se ajusta adequadamente para muitos grupos, que definem o termo de forma mais restritiva para melhor aplicá-lo a suas necessidades particulares. O terapeuta, por exemplo, considera fármacos como os agentes químicos eficazes para o tratamento de doenças. Para o público leigo, “droga” geralmente conota uma substância que causa alterações mentais e psicológicas. Finalmente, agências governamentais preocupam-se com a receita derivada das taxas impostas sobre a venda de certas subs*Nota da Revisão Científica: “Fármaco” e “droga” são termos aceitos indiferenciadamente para uso acadêmico no Brasil. Pelo fato de a expressão “droga” poder ter conotação pejorativa e também ser largamente empregada no sentido médico-legal, optamos por usar, ao longo do texto, a palavra “fármaco”, reservando “droga” para capítulos que tratam mais especificamente de substâncias de abuso e ilegais (p.ex. Cap. 47, Cap 51).
tâncias ou com os problemas de saúde pública associados ao seu uso. Alguns desses agentes, como o álcool e o tabaco, são legalmente deixados à parte, ou seja, pela lei não são considerados fármacos. Embora os farmacologistas tenham reconhecido há muito tempo esses agentes como fármacos potentes, eles estão isentados das restrições governamentais usuais e não são objeto do escrutínio normal pela U.S. Food and Drug Administration. Existem outras substâncias que também ganharam este status especial, não por acidente histórico como as mencionadas anteriormente, mas por considerações de saúde pública. Exemplos incluem o cloro e o flúor adicionados à água de abastecimento público, e o iodo adicionado ao sal de cozinha. Processos judiciais envolvendo o questionamento de essas medidas públicas constituírem uma forma ilegal de “medicação em massa” têm sido resolvidos nos tribunais, ao menos em parte, por meio da classificação desses agentes químicos como não fármacos legais, quando usados de maneira específica em benefício público. Os fármacos discutidos neste livro compreendem quase exclusivamente apenas as substâncias com aplicação terapêutica conhecida. Ainda assim, o número de agentes para consideração é grande – alguns milhares de fármacos comercializados em múltiplas dosagens e, em algumas circunstâncias, em uma desconcertante variedade de combinações. De modo a reduzir a confusão, colocamos ênfase nos agentes individuais, modelos que representam sua classe farmacológica. Com essa estratégia, pode-se mais rapidamente compreender as propriedades de agentes correlatos; ao mesmo tempo, as possíveis diferenças entre eles podem ser destacadas. Finalmente, é importante reconhecer que existem certas generalizações que se aplicam a todos os fármacos. Os princípios da ação farmacológica são tratados nos quatro primeiros capítulos. Dominar os conceitos apresentados nesses capítulos é condição necessária para o pleno entendimento da farmacologia, para o uso racional dos agentes terapêuticos, e para a avaliação objetiva de novos fármacos.
Sumário
PARTE I
Princípios de Farmacologia , 01 1 Farmacodinâmica: Mecanismos de Ação de Fármacos, 02 John A. Yagiela
2 Farmacocinética: Absorção, Distribuição e Destino dos Fármacos, 17 John A. Yagiela
3 Farmacoterapêutica: O Uso Clínico de Fármacos, 48 John A. Yagiela e Frank J. Dowd
4 Farmacogenética e Farmacogenômica, 69 David W. Hein e Denis M. Grant
12 Psicofarmacologia: Fármacos Antipsicóticos e Antidepressivos, 159 Vahn A. Lewis
13 Sedativos Hipnóticos, Ansiolíticos e Relaxantes Musculares de Ação Central, 185 Joseph A. Giovannitti, Jr. e Paul A. Moore
14 Anticonvulsivantes, 209 Vahn A. Lewis
15 Fármacos Anti-Parkinsonianos, 227 Vahn A. Lewis
16 Anestésicos Locais, 243 John A. Yagiela
17 Princípios de Anestesia Geral, , 262 John A. Yagiela e Daniel A. Haas
18 Agentes Utilizados em Anestesia Geral e PARTE II
Farmacologia de Grupos de Fármacos Específicos, 77 5 Introdução aos Fármacos que Atuam no Sistema Nervoso Autônomo, 78 Peter W. Abel e Michael T. Piascik
6 Agonistas Adrenérgicos, 91 Yaping Tu, Michael T. Piascik e Peter W. Abel
7 Antagonistas Adrenérgicos, 106 Michael T. Piascik e Peter W. Abel
8
Fármacos Colinérgicos, 117 Frank J. Dowd
9 Fármacos Antimuscarínicos, 128 Frank J. Dowd
10
Fármacos que Afetam os Receptores Nicotínicos, 135 Xi-Qin Ding
11 Introdução aos Fármacos que Atuam no Sistema Nervoso Central, 147 Vahn A. Lewis
Sedação, 276 Daniel A. Haas e John A. Yagiela
19 Introdução aos Fármacos Antinociceptivos, 294 Hyungsuk Kim e Raymond A. Dionne
20 Analgésicos Opioides e Antagonistas, 302 Michael H. Ossipov, Gerald F. Gebhart e Frank Porreca
21 Analgésicos não Opioides, Anti-inflamatórios não Esteroidais e Fármacos Antirreumáticos e Antigota, 318 Elliot V. Hersh, Paul J. Desjardins, Clarence L. Trummel e Stephen A. Cooper
22 Histamina e Anti-histamínicos, 353 Clarence L. Trummel
23 Fármacos para o Tratamento de Síndromes Dolorosas Orofaciais, 366 Robert L. Merrill
24 Fármacos Antiarrítmicos, 386 Frank J. Dowd
25 Fármacos Utilizados no Tratamento de Insuficiência Cardíaca, 402 Frank J. Dowd
xiii
xiv
Sumário
26 Fármacos Antianginosos, 414
44 Agentes Anticáries, 712
Eileen L. Watson e Frank J. Dowd
27 Fármacos Diuréticos, 423
Sarat Thikkurissy
45 Agentes Antiplaca e Antigengivite, 724
William B. Jeffries e Dennis W. Wolff
28 Fármacos Anti-hipertensivos, 434
Angelo J. Mariotti
46 Antissépticos e Desinfetantes, 736
Frank J. Dowd e William B. Jeffries
John A. Molinari
29 Fármacos Hipolipidemiantes, 450 George A. Cook
30 Fármacos Antianêmicos e Estimulantes do Sistema Hematopoético, 460 Barton S. Johnson
31 Fármacos Pró-coagulantes, Anticoagulantes e Trombolíticos, 478
PARTE III
Assuntos Especiais em Farmacologia e Terapêutica 47 Uso de Analgésicos para Controle Eficaz da Dor, 744
Barton S. Johnson
32 Fármacos que Agem no Sistema Respiratório, 502 Karen S. Gregson, Bruno kreiner e Jeffrey D. Bennett
33 Fármacos que Atuam no Trato Gastrintestinal, 516 David H. Shaw
Paul J. Desjardins e Elliot V. Hersh
48 Controle do Medo e da Ansiedade, 751 Daniel A. Haas
49 Profilaxia Antibiótica, 762 Thomas J. Pallasch
50 Complicações Orais da Terapia contra o Câncer, 772
34 Farmacologia das Glândulas Hipófise,
Rajesh V. Lalla, Michael T. Brennan e Mark M. Schubbert
Tireoide e Paratireoide, 529 Gail T. Galasko
51 Fármacos que Levam ao Abuso, 789
35 Corticosteroides Suprarrenais, 540 Clarence L. Trummel
Charles S. Bockman e Peter W. Abel
52 Toxicologia, 803
36 Insulina, Hipoglicêmicos Orais e Glucagon, 549 Gail T. Galasko
37 Hormônios Esteroides da Reprodução e do Desenvolvimento Sexual, 558 Angelo J. Mariotti
38 Princípios da Terapia Antibiótica, 571
Harrell E. Hurst e Michael D. Martin
53 Farmacologia Geriátrica, 822 Marc W. Heft e Angelo J. Mariotti
54 Fármacos para Emergências Médicas, 830 Morton B. Rosenberg
55 Prescrição Médica e Regulamentação dos Fármacos, 839
Thomas J. Pallasch
39 Fármacos Antibacterianos e Antibióticos, 592
Vahn A. Lewis
56 Utilização de Ervas e Suplementos Dietéticos Fitoterápicos em Odontologia, 855
Thomas J. Pallasch
40 Agentes Antifúngicos e Antivirais, 631
Richard P. Cohan e Mark Blumenthal
No-Hee Park e Mo K. Kang
41 Imunoterapia, 651
APÊNDICES
John A. Yagiela e Anahid Jewett
42 Fármacos Antineoplásicos, 674
1
Interações Medicamentosas na Clínica Odontológica, 865
2
Glossário de Abreviações, 873
Karl K. Kwok, Linsey R. Curtis e Mark M. Schubert
43 Álcoois Alifáticos, 703 Frank J. Dowd
243
PARTE II
CAPÍTULO
Farmacologia de Grupos de Fármacos Específicos
16
Anestésicos Locais JOHN A. YAGIELA
Anestésicos locais são agentes que bloqueiam de maneira reversível a condução nervosa quando aplicados em uma área circunscrita do corpo. Embora numerosas substâncias de diversas estruturas químicas sejam capazes de produzir anestesia local, a maioria dos fármacos de utilidade clínica comprovada (identificados com o sufixo -caína) tem em comum a configuração fundamental do primeiro anestésico local verdadeiro, a cocaína. Durante séculos, nativos dos planaltos peruanos utilizavam as folhas da coca para prevenir a fome, aliviar a fadiga e elevar o espírito. O interesse europeu nas propriedades psicotrópicas da Erithroxylon coca levou ao isolamento da cocaína por Niemann em 1859 e ao estudo de sua farmacologia por von Anrep em 1880. Apesar de Niemann e von Anrep terem relatado a ação anestésica local da cocaína, o crédito por sua introdução na medicina pertence a Karl Koller, um médico vienense. Em 1884, Koller familiarizou-se com os efeitos fisiológicos da cocaína através de Sigmund Freud. Koller reconheceu o grande significado clínico do fármaco e demonstrou seu efeito no alívio da dor em vários procedimentos oftalmológicos. Os benefícios da cocaína foram amplamente reconhecidos; no período de 1 ano, a anestesia local já tinha sido administrada com sucesso em diversas operações médicas e odontológicas. O conhecimento do potencial de reações adversas da cocaína logo se seguiu à sua aceitação geral como anestésico local. Várias mortes atribuídas a cocainização aguda deram prova do baixo índice terapêutico do fármaco. A tendência ao abuso de cocaína foi dramaticamente ilustrada pela autoviciação de William Halsted, um pioneiro em bloqueio nervoso regional. Em 1892, Einhorn e associados instituíram uma pesquisa química em busca de anestésicos locais mais seguros e não viciantes, culminando 13 anos mais tarde com a síntese da procaína. Desde então, têm sido feitas numerosas melhorias na fabricação das soluções anestésicas locais, e muitos agentes úteis têm sido introduzidos na prática clínica. Entretanto, como nenhum fármaco é desprovido de toxicidade potencialmente grave, a pesquisa por novos e melhores agentes anestésicos locais continua.
QUÍMICA E CLASSIFICAÇÃO São necessárias determinadas características fisioquímicas para que um fármaco possa ser usado clinicamente como um anestésico local. Um pré-requisito é que o agente deve deprimir a condução nervosa. Como um axônio cujo conteúdo citoplasmático tenha sido completamente removido ainda pode transmitir potenciais de ação, um fármaco deve ser capaz de interagir diretamente com o axolema para exercer atividade anestésica local. Uma segunda consideração importante é que o agente deve apresentar propriedades lipofílicas e hidrofílicas para ser eficaz através de injeção parenteral. A solubilidade lipídica é essencial para a transposição das várias barreiras anatômicas existentes entre o fármaco administrado e seu sítio de ação, incluindo a bainha nervosa. A solubilidade em água assegura que, quando injetado em concentração eficaz, o fármaco não se precipite quando exposto ao líquido
intersticial. Esses requisitos impuseram limitações estruturais importantes aos anestésicos locais clinicamente úteis.
Relações Estrutura-Atividade A molécula típica de um anestésico local pode ser dividida em três partes: (1) um grupo aromático, (2) uma cadeia intermediária e (3) uma terminação amina secundária ou terciária (Fig. 16-1). Todos os três componentes são determinantes importantes para a atividade anestésica local do fármaco. O resíduo aromático confere propriedades lipofílicas à molécula, enquanto o grupamento amina fornece hidrossolubilidade. A porção intermediária é significativa em dois aspectos. Primeiro, ela fornece a separação espacial necessária entre as extremidades lipofílica e hidrofílica do anestésico local. Segundo, a ligação química entre a cadeia central de hidrocarboneto e o anel aromático serve como uma base adequada para a classificação da maioria dos anestésicos locais em dois grupos, os ésteres (—COO—) e as amidas (—NHCO—). Essa distinção é útil porque existem diferenças acentuadas quanto à alergenicidade e ao metabolismo entre essas duas categorias de fármacos. Pequenas modificações em qualquer parte da molécula do anestésico local podem afetar significativamente a ação do fármaco. A adição de um átomo de cloro na posição orto do anel benzênico da procaína produz a cloroprocaína, um anestésico local lipofílico quatro vezes mais potente do que o composto original e, ainda assim, 50% menos tóxico em injeção subcutânea. A Tabela 16-1 lista diversas propriedades fisioquímicas importantes dos anestésicos locais e mostra como elas se relacionam com a atividade clínica.
Influência do pH Em virtude do grupamento amina substituído, a maioria dos anestésicos locais é composta de bases fracas, com um pKa (i.e., o logaritmo negativo da constante de ionização do ácido conjugado) na faixa entre 7,5 e 9,0. Um anestésico local proposto para injeção é geralmente preparado na forma de sal por adição de ácido clorídrico. Não somente a solubilidade em água é melhorada, mas também a estabilidade em meio aquoso é aumentada. Quando injetada, a solução de anestésico local acidificada é rapidamente neutralizada pelos sistemas tampão dos fluidos teciduais, e uma fração da forma catiônica é convertida em base não ionizada. Como determinado pela equação de Henderson-Hasselbalch (Fig. 16-2), a porcentagem de fármaco convertida depende fundamentalmente do pKa do anestésico local e do pH tecidual. Dado que somente a forma de base pode difundir-se rapidamente para dentro do nervo, fármacos com pKa elevado tendem a apresentar início de ação mais lento do que agentes similares com constantes de dissociação mais favoráveis. A acidez tecidual também pode impedir o desenvolvimento da anestesia local. Os produtos da inflamação podem diminuir o pH do tecido afetado e limitar a formação da base livre. O aprisionamento iônico do anestésico local no espaço extracelular retarda a instalação da anestesia local e pode tornar impossível um bloqueio nervoso eficiente.
243
Farmacologia de Grupos de Fármacos Específicos
PARTE II
244
RESÍDUO AROMÁTICO
CADEIA INTERMEDIÁRIA
TERMINAÇÃO AMINA
RESÍDUO AROMÁTICO
CADEIA TERMINAÇÃO INTERMEDIÁRIA AMINA
AMIDAS
ÉSTERES CH3
C2H5
C2H5 COOCH2CH2
H2N
NHCOCH2
N
N C2H5
C2H5 CH3 Lidocaína
Procaína CH3
CH3
CH3
H9C4 COOCH2CH2
N
NHCOCH
N
N
CH3
H
CH3 Mepivacaína
Tetracaína CH3
C4H9
CH3 COOCHCH2CH
NHCOCH
N CH3
COOCH3
Bupivacaína
Cocaína CH3
CH3 NHCOCH
COOCH2CH3
H2N
N
H N C3H7
Prilocaína
Benzocaína CH3 H9C4O
COCH2CH2
CH3
N
NHCOCH S
H N C3H7
H3COOC Diclonina*
Articaína
FIGURA 16-1 Fórmulas estruturais de alguns anestésicos locais de uso comum. *A diclonina é uma cetona.
TABELA 16-1 Correlações Fisioquímicas da Atividade dos Anestésicos Locais
FÁRMACO
Procaína Articaína‡ Mepivacaína Prilocaína Lidocaína Ropivacaína Bupivacaína Tetracaína
COEFICIENTE DE PARTIÇÃO OCTANOL/ TAMPÃO*
3 17 42 55 110 186 560 541
POTÊNCIA ANESTÉSICA (BLOQUEIO TÔNICO)
DURAÇÃO DA ANESTESIA
Baixa Moderada Moderada Moderada Moderada Alta Alta Alta
Curta Moderada Moderada Moderada Moderada Prolongada Prolongada Prolongada
PESO MOLECULAR
BLOQUEIO FÁSICO†
pKa*
INÍCIO DE AÇÃO
236 284 246 220 234 274 288 264
Moderado Moderado Moderado Baixo Moderado Moderado Alto Moderado
8,9 7,8 7,7 7,8 7,8 8,1 8,1 8.4
Moderado Rápido Rápido Rápido Rápido Moderado Moderado Moderado
*Medidas realizadas a 36°C, exceto para prilocaína e ropivacaína, que foram extrapoladas de valores medidos a 25°C. (Dados de Strichartz GR, Sanchez V, Arthur GR, et al: Fundamental properties of local anesthetics, II: measured octanol/buffer partition coefficients and pKa values of clinically used drugs, Anesth Analg 71:158-170, 1990.) † Tendência relativa a causar bloqueio fásico (uso-dependente) em nervo periférico. (Dados de Courtney KR: Structure-activity relations for frequency-dependent sodium channel block in nerve by local anesthetics, J Pharmacol Exp Ther 213:114-119, 1980.) ‡Dados das bulas de Septocaine with epinephrine 1:100.000 e Septocaine with epinephrine 1:200.000, New Castle, DE, Rev.05/06, Septodont.
Anestésicos Locais
CAPÍTULO 16
CH3
C2H5
CH3
C2H5
+
NH
C
CH2
N
O
CH3
H
NH
C2H5 CH3
245
C
CH2
N
+
H+
C2H5
O Base não ionizada
Ácido catiônico Equação de Henderson-Hasselbalch Log
Base = pH – pKa Ácido
Barreiras lipídicas
Para a lidocaína (pKa = 7,8) no pH tecidual pH (7,4)
(bainha do nervo)
Base
Membrana do neurônio Base = 0,4 Ácido
Base
Ácido
* Ácido
FIGURA 16-2 Distribuição de um anestésico local durante bloqueio nervoso. Após injeção da solução de anestésico local, uma parte do ácido catiônico é convertida em base livre. A proporção base/ácido no fluido extracelular em equilíbrio está calculada para a lidocaína. Setas em negrito demonstram a via principal seguida por um anestésico local para alcançar seu sítio de ação (asterisco) dentro da membrana do neurônio. Embora a forma ácida seja responsável pela maior parte da atividade bloqueadora, a contribuição da base não ionizada (setas finas dentro do axolema) não deve ser desprezada.
Numerosas tentativas têm sido feitas para aumentar a anestesia local através da influência do pH. Teoricamente, a alcalinização deveria aumentar a atividade anestésica local por promover a penetração no tecido e a captação pelo nervo. Muitos agentes tópicos são comercializados na forma de base para melhorar a difusão através das barreiras epiteliais. Embora tenha sido demonstrado experimentalmente que a alcalinização das soluções anestésicas locais imediatamente antes do uso melhora o bloqueio nervoso, considerações de ordem prática limitaram sua aplicação clínica de rotina. Mesmo assim, o líquido extracelular apresenta, na maioria das vezes, capacidade tampão suficiente para corrigir diferenças no pH da solução anestésica logo após a injeção. Uma estratégia alternativa para modificar a distribuição do fármaco é pela adição de dióxido de carbono. A carbonatação de uma solução anestésica local pode aumentar a velocidade de início da ação e às vezes a profundidade da anestesia. Sugeriu-se que o sal hidrocarbonatado do anestésico local atravessa as membranas mais rapidamente do que a formulação original, e que a difusão do dióxido de carbono injetado para o interior do tronco nervoso diminui o pH interno e concentra as moléculas de anestésico local através de aprisionamento iônico.55 Também há evidências de que o dióxido de carbono pode potencializar a atividade anestésica local por um efeito direto sobre a membrana nervosa.15,19 Embora promissoras, as soluções de anestésico local carbonatadas não estão disponíveis nos Estados Unidos, e um estudo sobre a lidocaína carbonatada utilizada para anestesia mandibular não revelou nenhum benefício significativo em comparação com o cloridrato de lidocaína.22
MECANISMO DE AÇÃO Os anestésicos locais bloqueiam a sensação de dor por interferência na propagação dos impulsos nervosos periféricos. A geração e a condução dos potenciais de ação são inibidas. Dados eletrofisio-
lógicos indicam que os anestésicos locais não alteram significativamente o potencial de repouso normal da membrana do neurônio, mas impedem certas respostas dinâmicas à estimulação nervosa.
Efeitos sobre a Permeabilidade Iônica
A membrana nervosa em repouso é impermeável ao Na+. A excitação do neurônio por um estímulo apropriado aumenta temporariamente a condutância ao Na+ e torna a célula nervosa menos eletronegativa em relação ao meio externo. Se o potencial transmembrana for suficientemente deprimido, atinge-se um limiar crítico no qual a despolarização se torna autogeradora. Correntes eletrotônicas locais induzem um rápido influxo de Na+ através de canais seletivos de Na+ ativados que atravessam a membrana nervosa. A corrente de entrada de Na+, então, cria um potencial de ação de aproximadamente +40 mV, que é propagado pelo nervo. O potencial de ação é notavelmente transitório em um dado segmento da membrana; a perda da permeabilidade ao Na+ (inativação dos canais de Na+) e o fluxo de saída de K+ (em axônios não mielinizados) rapidamente repolarizam a membrana. Esses eventos são revisados na Figura 16-3. Os anestésicos locais interferem na transmissão nervosa por bloqueio da influência da estimulação sobre a condutância ao Na+. Um bloqueio anestésico local em desenvolvimento é caracterizado por redução progressiva na velocidade e no grau de despolarização e por diminuição na velocidade de condução. Quando a despolarização é retardada ao ponto em que os processos de repolarização se desenvolvem antes que o potencial limiar seja alcançado, a condução nervosa é interrompida.1
Sítio de Ação Existem vários sítios na membrana neuronal onde fármacos podem potencialmente interferir na permeabilidade ao Na+. Já foi proposto que os anestésicos locais poderiam interagir com os lipídeos da membrana de modo a comprometer a função do canal de Na+, assim como há muito tempo foi proposto para os anes-
366
PARTE II
CAPÍTULO
Farmacologia de Grupos de Fármacos Específicos
23
Fármacos para o Tratamento de Síndromes Dolorosas Orofaciais ROBERT L. MERRILL
FARMACOLOGIA E DOR CRÔNICA O tratamento da dor orofacial crônica, quando comparado com o da dor aguda, exige sólidos conhecimentos farmacológicos e farmacoterapêuticos, pois os distúrbios dolorosos crônicos constituem um grupo heterogêneo de condições com vários mecanismos patológicos e características que exigem diversas famílias de medicamentos para tratamento. Os dentistas geralmente não usam esses medicamentos porque o foco tradicional da Odontologia foram os problemas de dor aguda. As características farmacológicas dos opioides são discutidas no Capítulo 20 e as características farmacológicas do paracetamol e dos fármacos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são discutidas no Capítulo 21. O tratamento da dor aguda na Odontologia é discutido no Capítulo 47. Com os avanços mais recentes na compreensão dos distúrbios de dor crônica e o reconhecimento de que tais distúrbios afetam a região orofacial, os dentistas estão sendo agora treinados para tratar a dor crônica e usar medicamentos tradicionalmente usados apenas no contexto médico. Este capítulo revisa os medicamentos usados nos distúrbios de dor crônica orofacial e os relaciona com distúrbios conhecidos ou presumidos e com os mecanismos da dor. Quando um paciente é avaliado com relação a dor orofacial crônica, o clínico deve determinar qual das várias condições potenciais pode ser a fonte da dor. Em geral, descartadas fontes intra- e extracranianas, o diagnóstico diferencial reduz-se para dor musculoesquelética, neurovascular e dor neuropática periférica ou central, ou uma combinação destas. Estas categorias de dor têm diferentes mecanismos fisiopatológicos e requerem diferentes modalidades ou estratégias de tratamento. Interligadas com o problema da dor estão as questões psicológicas que se desenvolvem em conjunção com a dor crônica. Essas questões precisam ser resolvidas para se otimizar o tratamento da dor e obter um desfecho benéfico. Os medicamentos usados no tratamento de certa condição podem ser usados para outra. Os antidepressivos tricíclicos (ATCs) empregados no tratamento da depressão são úteis na profilaxia da enxaqueca e podem ser os fármacos mais eficazes no tratamento de certos distúrbios dolorosos neuropáticos ou musculoesqueléticos. Além disso, os medicamentos podem ser usados diferentemente em cada uma das categorias da dor. Para compreender a dor orofacial crônica, o clínico precisa compreender os mecanismos envolvidos nas várias condições porque este conhecimento pode ser útil na escolha dos medicamentos mais benéficos para o paciente. Este capítulo revisa os medicamentos usados no tratamento dessas categorias de dor crônica e, para cada estratégia terapêutica listada, discute os mecanismos gerais e específicos de ação conhecidos. Neste capítulo não se discute o uso de opioides para dor crônica além de indicar que nos casos de dor intratável resultante de câncer ou outras condições como neuropatia crônica
366
resultante de cirurgia malsucedida da articulação temporomandibular (ATM), o uso de longo prazo de opioides pode ser a única opção para auxiliar o paciente. Esta situação entretanto é rara, pois os opioides são geralmente menos eficazes que vários outros fármacos para o tratamento da dor neuropática.
SEROTONINA (5-HIDROXITRIPTAMINA, 5-HT) Para entender a dor crônica e seu tratamento farmacológico, é necessário compreender o sistema 5-hidroxitriptaminérgico e seu impacto na modulação da dor. Além da dor crônica, alterações na função 5-HT estão implicadas em numerosas outras condições clínicas, incluindo distúrbios afetivos, distúrbios obsessivo-compulsivos, esquizofrenia, estados de ansiedade, distúrbios fóbicos, distúrbios alimentares, enxaqueca e distúrbios do sono. Encontram-se receptores de serotonina em neurônios pré- e pós-sinápticos. Os dois receptores pré-sinápticos serotoninérgicos fundamentais são 5-HT1A e 5-HT1D. Os receptores pós-sinápticos da 5-HT incluem 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 e 5-HT4. Os receptores pré-sinápticos funcionam como autorreceptores, controlando a liberação de serotonina e os potenciais de ação serotoninérgicos. O receptor 5-HT1A é um autorreceptor somatodendrítico que reduz a velocidade de condução dos potenciais de ação. O autorreceptor 5-HT1D pré-sináptico detecta a 5-HT sendo liberada na fenda sináptica e inibe sua liberação adicional; o receptor 5-HT1D é também denominado autorreceptor terminal. Uma ampla gama de fármacos afeta a neurotransmissão serotoninérgica, incluindo antidepressivos (ATCs, inibidores seletivos da recaptura de serotonina [ISRSs] e antidepressivos heterocíclicos), alucinógenos, ansiolíticos, antieméticos, agentes antienxaquecosos, antipsicóticos atípicos e moderadores do apetite. Muitos outros fármacos geralmente não considerados interferentes sobre o sistema 5-HT apresentam mesmo assim um efeito presumido em receptores 5-HT, por causa de sua influência em condições ligadas à desregulação serotoninérgica, como a enxaqueca.
Aspectos Históricos da Serotonina Desde 1868 sabia-se que o soro (sero-) dos coágulos sanguíneos possui uma substância que causa constrição de vasos sanguíneos, aumentando o tônus (-tonina) de sua musculatura lisa. Estudos fisiológicos subsequentes sobre a causa desta atividade vasoconstritora vacilaram entre alguma substância desconhecida e a epinefrina. A questão foi finalmente esclarecida pela observação de que o soro provocava constrição de preparações vasculares de sapo e intestinais de coelho, enquanto a epinefrina causava apenas relaxamento do intestino. Como não se encontraram evidências de epinefrina no plasma sanguíneo, assumiu-se que a vasoconstrição era causada por uma substância presente no sangue coagulado e,
Fármacos para o Tratamento de Síndromes Dolorosas Orofaciais
CAPÍTULO 23
no início dos anos 1900, as plaquetas foram identificadas como a fonte da substância. Janeway e associados20 empreenderam uma detalhada investigação sobre a substância vasoconstritora e observaram que ela não estava presente no sangue não coagulado ou tratado com citrato, que estava definitivamente associada com as plaquetas, que era mais solúvel em água que em éter ou clorofórmio e que o fator não dependia da formação do coágulo mas da desintegração das plaquetas no coágulo. A substância foi por fim isolada e denominada serotonina por Rapport e colegas em 1948.36 Logo depois, Rapport e colaboradores identificaram o agente como sendo a 5-HT, e Hamlin e Fischer18 relataram sua síntese em 1951. Enquanto isso, na Itália, em uma série separada de estudos, Erspamer e Asero8 isolaram uma substância da mucosa do estômago de coelho e verificaram que sua ocorrência nas células enterocromafins do intestino era abundante, que podia ser extraída com álcool e acetona, era uma amina que afetava a musculatura lisa e era inativada por desaminação. Erspamer e Asero denominaram-na enteramina. Em 1952, a serotonina e a enteramina foram identificadas quimicamente como a 5-HT, provocando uma disputa internacional sobre a denominação da 5-HT. Argumentou-se que “enteramina” não estava correto porque a substância era encontrada em outros locais além do intestino, e “serotonina” era igualmente inadequado em função de sua origem e ação farmacológica. Em 1986, por ocasião da organização do International Serotonin Club, os pesquisadores americanos prevaleceram sobre o contingente europeu denominando a substância serotonina com base nos argumentos de que serotonina era o nome mais amplamente aceito, que 5-hidroxitriptamina era muito grande e 5-HT era apenas uma abreviatura (porém a que usamos aqui).
5-HT e Dor Mostrou-se que a estimulação da substância cinzenta periaquedutal (CPA) modula a nocicepção em nível de medula espinal.28 Este efeito é conhecido como analgesia produzida por estimulação (APE). Embora uma série de áreas tenham sido estudadas em animais, os estudos em seres humanos foram necessariamente limitados. Em animais, sabe-se que a estimulação da região mesencefálica CPA e das áreas ligeiramente mais rostrais da substância cinzenta periventricular do hipotálamo produz APE. Em neurocirurgias foi possível demonstrar APE pela estimulação dos sítios equivalentes no mesencéfalo humano; pesquisas em animais determinaram que a estimulação elétrica da CPA do tronco cerebral produz analgesia. Embora os limites exatos da área responsiva não tenham sido claramente definidos, os sítios mais responsivos à APE foram: ventralmente ao
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aqueduto cerebral no mesencéfalo; na CPA; em regiões laterais a esta estrutura; a parte rostroventral do bulbo (RVB), incluindo o núcleo mediano magno da rafe (NRM) e a formação reticular; o hipotálamo; o lobo frontal, e a medula espinal. Áreas fora do mesencéfalo não foram sistematicamente estudadas. A maioria das projeções do RVB/CPA são triptaminérgicas. A injeção de morfina na CPA tem também efeito antinociceptivo similar e pensa-se que seja mediado pela ativação de uma via rafeespinal. Outros estudos implicaram fibras serotoninérgicas descendentes e outras fibras não contendo 5-HT nesse processo. O aumento da produção de 5-HT nos neurônios serotoninérgicos bulboespinais apoia o papel da 5-HT na modulação da dor nestas vias. Os estudos das vias da rafe confirmaram que com tal estimulação há um aumento concomitante no corno posterior de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), um importante metabólito da 5-HT, implicando ativação e degradação de 5-HT no processo.
Distribuição Anatômica A 5-HT é uma monoamina biogênica e está amplamente distribuída nos reinos vegetal e animal. Nos mamíferos, as maiores concentrações são encontradas nas células enterocromafins da mucosa gastrintestinal, no sistema nervoso central (SNC) e nas plaquetas. A Figura 23-1 mostra a estrutura da 5-HT. Suas características mais notáveis são o grupo hidroxila na posição 5 do núcleo indol e o amino nitrogênio primário que pode aceitar um próton, tornando o composto hidrofílico e incapaz de atravessar com facilidade a barreira hematencefálica. Rapport e colegas36 encontraram a substância no cérebro, e indicaram que nesse local ela devia ser sintetizada e desempenhar alguma função não identificada na época. Assumiu-se subsequentemente que a 5-HT estava associada com distúrbios psiquiátricos como a depressão e a esquizofrenia quando foi demonstrado que o fármaco psicodélico dietilamida do ácido lisérgico (lysergic acid diethylamide, LSD) antagonizava a função da 5-HT. Sabe-se agora que a 5-HT está envolvida em muitos distúrbios comportamentais e psiquiátricos, tais como esquizofrenia, distúrbio obsessivo-compulsivo, depressão e ansiedade, e que fármacos com efeito sobre o sistema serotoninérgico têm-se mostrado benéficos no tratamento desses distúrbios (Cap. 12). A despeito das sugestões iniciais de que a 5-HT era um neurotransmissor sintetizado no cérebro, a localização real de neurônios serotoninérgicos não foi determinada por pelo menos mais 10 anos. Usando-se técnicas de lesão e fracionamento, a 5-HT foi grosso modo associada com elementos neuronais específicos, porém foi impossível observar diretamente essa correlação até que as técnicas histoquímicas de fluorescência fossem desenvolvidas.
CH2CHNH2COOH
CH2CHNH2COOH OH Triptofano 5-hidroxilase N
N
Triptofano
5-Hidroxitriptofano
CH2CHO
Descarboxilase
OH
FIGURA 23-1 Biossíntese e metabolismo da serotonina. MAO, Monoamino-oxidase.
Aldeído desidrogenase CH2CH2NH2
N OH
5-Hidroxi-indolacetaldeído CH2COOH OH
MAO N 5-Hidroxitriptamina (serotonina)
N Ácido 5-hidroxi-indolacético
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PARTE II
Farmacologia de Grupos de Fármacos Específicos
Este processo tem, no entanto, problemas inerentes que fazem com que a identificação constitua um desafio significativo. Dahlström e Fuxe,7 usando técnicas imunocitoquímicas, localizaram neurônios associados à 5-HT em nove grupos discretos de células ao longo da linha média da parte superior do tronco cerebral e da ponte. Estes corpos celulares contendo 5-HT, designados B1 a B9, correspondem em sua maior parte aos núcleos da rafe dorsal. Apenas cerca de 40% a 50% dos núcleos da rafe dorsal são neurônios serotoninérgicos e alguns núcleos serotoninérgicos são encontrados fora da área dos núcleos da linha média da rafe, embora a principal concentração cerebral esteja nos núcleos da rafe dorsal. Estudos adicionais mostraram que os tegmentos pontinos lateral e dorsolateral, que contêm muitos neurônios noradrenérgicos, estão também envolvidos na modulação nociceptiva quando estimulados, e estes sítios enviam projeções para a CPA, para o RVB e para a medula espinal. As projeções das partes lateral e dorsolateral da ponte são noradrenérgicas e possuem importantes receptores α2-adrenérgicos. Em estudos com animais, a norepinefrina (NE) aplicada diretamente na medula espinal bloqueia a resposta à nocicepção através da inibição seletiva dos neurônios nociceptivos do corno posterior (Cap. 20). A lesão da substância branca do funículo dorsolateral da medula espinal bloqueia o efeito inibitório da APE e confirma a existência de uma via moduladora descendente que trafega no funículo dorsolateral. Outros estudos sobre as projeções do funículo dorsolateral para a medula espinal revelaram que a maioria das projeções do tronco cerebral origina-se no RVB e na parte dorsolateral da ponte, com poucas projeções provenientes da CPA. Este achado implica que as projeções da CPA devem ser retransmitidas através do RVB. Isto foi confirmado por estudos mostrando que os principais impulsos neuronais que chegam ao RVB originam-se da CPA e estruturas adjacentes, e que a lesão ou o bloqueio de células do RVB elimina o efeito analgésico obtido com a estimulação da CPA. A marcação com anticorpos anti-5-HT mostrou a presença de 5-HT em todas as lâminas do corno posterior, porém as maiores densidades são encontradas nas lâminas I, II, IV, V e X. As projeções do RVB terminam principalmente nas lâminas I, II e V. Estas áreas são importantes para a dor porque aqui são encontradas as terminações centrais dos nociceptivos aferentes e os corpos celulares dos neurônios de segunda ordem. Esta área do corno posterior é o principal “painel de interruptores” para a dor, sendo este o local onde a estimulação da CPA e do RVB modula a atividade nociceptiva (Cap. 20). Estudos imunocitoquímicos também encontraram células 5-HT reativas na área postrema, na parte caudal do locus ceruleus e em torno do núcleo interpeduncular. Através de estudos de lesão, observou-se que os grupos caudais projetam-se principalmente para o bulbo e a medula espinal, os grupos rostrais projetam-se para o telencéfalo e o diencéfalo, e os grupos localizados mais centralmente projetam-se rostralmente e inferiormente. Em geral, entretanto, as células serotonérgicas enviam axônios para virtualmente todas as partes do SNC, e achados mais recentes indicam falta de padrão desta inervação. A transmissão de mensagens sensitivas e, particularmente, nociceptivas pelas fibras aferentes que penetram no corno posterior da medula espinal está sob o controle de vias que se originam na parte ventromedial do bulbo. Observou-se que certos neurônios dos núcleos da rafe bulbar e particularmente do NRM projetam-se predominantemente para o corno posterior, incluindo as lâminas superficiais e a área em torno do canal central, e estão envolvidos em uma via inibitória descendente com função moduladora sobre os impulsos nociceptivos. Como nesta área foram encontrados neurônios serotoninérgicos em abundância, os pesquisadores postularam que a 5-HT seria um neurotransmissor no sistema descendente modulador da dor. Neurônios contendo 5-HT estão localizados na parte rostroventromedial do bulbo e na parte caudal da ponte, e particularmente no NRM, no núcleo paragigantocelular e na porção ventral do núcleo gigantocelular. Estudos mais recentes descreveram outras projeções descendentes provindas do bulbo e do mesencéfalo para a medula espinal que não contêm 5-HT e são mais numerosas no bulbo e na parte caudal da ponte, indicando que a modulação descendente não está limitada a fibras serotoninérgicas.24
Estudos imunocitoquímicos empregando anticorpos anti-5-HT mostraram que dois tipos distintos de neurônios serotoninérgicos inervam o córtex cerebral de muitos mamíferos. Os estudos encontraram axônios delicados com pequenas varicosidades com origem nos núcleos da rafe dorsal e em axônios especializadosi com grandes varicosidades esféricas originando-se nos núcleos da rafe mediana. Aparentemente os dois tipos de axônios têm diferentes distribuições reagionais e laminares, e mostram sensibilidades diferentes a fármacos neurotóxicos como a 3,4-metilenodioximetanfetamina, conhecida comumente como “ecstasy”. Os axônios delicados parecem ser mais sensíveis aos efeitos neurotóxicos, com perda funcional que pode ser de longo prazo ou permanente. Cooper e associados6 sugeriram que os achados em animais de laboratório podem ter relação com o uso do fármaco por seres humanos, dado que as doses comumente usadas por usuários recreacionais do fármaco são similares às usadas em estudos com animais. Os usuários de ecstasy exibiram diminuição de 26% no 5-HIAA (o metabólito da 5-HT). A diminuição do metabólito pode indicar uma diminuição da função serotoninérgica cerebral relacionada com a perda de alguns neurônios serotoninérgicos. Entretanto, a distinção funcional entre esses dois tipos de neurônios permanece em geral obscura.
Síntese, Armazenamento e Destino A 5-HT é sintetizada a partir do aminoácido L-triptofano (Fig. 23-1). Embora as plaquetas contenham grandes quantidades de 5-HT, sua presença é devida a acúmulo, e não a síntese local. A síntese no SNC envolve o transporte ativo de triptofano através da barreira hematencefálica. O triptofano é derivado primariamente da dieta, e sua exclusão da dieta pode causar profunda diminuição de 5-HT cerebral. Além disso, o transporte ativo de triptofano é afetado por sua concentração no sangue e pela concentração relativa de outros aminoácidos que são transportados pelo mesmo mecanismo de transporte ativo. A conversão do L-triptofano ocorre nos neurônios serotoninérgicos que contêm a enzima triptofano hidroxilase (L-triptofano-5-mono-oxigenase). O passo inicial da síntese é a reação de hidroxilação do triptofano na posição 5 dando origem ao 5-hidroxitriptofano (Fig. 23-1), catalisada pela triptofano hidroxilase. Esta enzima, cujo isolamento provou ser difícil, ocorre em baixas concentrações na maioria dos tecidos, inclusive no cérebro. A triptofano hidroxilase tem uma necessidade de oxigênio que limita sua velocidade. Além disso, evidências crescentes sugerem que o sistema é ajustado conforme a quantidade de triptofano disponível. Mostrou-se que tratamentos farmacológicos que afetam o sistema serotoninérgico são rapidamente contrabalançados por um mecanismo de retroalimentação intrínseco, envolvendo regulação da síntese de 5-HT. Tratamentos de curto prazo com sais de lítio inicialmente aumentam a captação de triptofano, causando aumento das quantidades de triptofano convertidas a 5-HT; entretanto, com o tratamento de longo prazo, apesar de o aumento na captação ser ainda mensurável, a síntese de 5-HT a partir do triptofano aumentado retorna aos níveis anteriores ao tratamento. O 5-hidroxitriptofano é rapidamente descarboxilado para formar a 5-HT pela enzima L-aminoácido aromático descarboxilase, que é a mesma enzima que catalisa a descarboxilação da L-dopamina nos neurônios catecolaminérgicos (Fig. 23-1). Como a velocidade da reação é tão rápida e requer menos substrato que a reação inicial, a ação da triptofano hidroxilase no primeiro passo é considerada como o passo limitante de velocidade na síntese de 5-HT, e os fármacos cujo alvo é a ação da descarboxilase não se mostraram eficazes. A síntese de 5-HT aumenta acentuadamente com a estimulação elétrica do soma serotonérgico. Isto é o resultado do aumento da conversão de triptofano para 5-HT e depende do Ca2+ extracelular. Uma vez que, como discutido anteriormente, o passo limitante da velocidade é a ação da triptofano hidroxilase sobre o i
Nota da Revisão Científica: Beaded axons: refere-se a neurônios portadores de botões sinápticos ao longo do seu trajeto (em francês denominados boutons en passant). Em português são denominados botões de passagem, em contraposição aos axônios que apresentam botão sináptico terminal.
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