FACTORII DEPRESIEI

1. DATE DATE GENE GENERA RALE LE DESPR DESPRE E DEPRESI DEPRESIE E

Noţiunea de depresie este utilizată frecvent, incluzând o fenomenologie clinică extrem de variată, de la schimbările de dispoziţie compatibile cu o viaţă relativ normală, până la manifestări psihotice, ce evoluează atât cu perturbarea stării afective, cât şi cu diminuarea frapantă a posibilităţilor cognitive, psihomotorii şi cognitive. Tulburările Tulburările depresive au fost descrise din cele mai vechi timpuri, în literatura tuturor   popoarelor,  popoarelor, ele fiind un prerogativ prerogativ al spiritului uman. uman. epresia este sindromul psihiatric cel mai frecvent întâlnit în practica psihiatrică, apreciindu! se că pe puţin unul din cinci oameni va experimenta în viaţă un episod depresiv ce va necesita intervenţia psihiatrului. epresia ma"oră este una dintre cele mai mari probleme de sănătate publică a ţărilor  occidentale. #e prevede că va deveni a doua cauză de moarte prematură până în $%$%, sau de dizabilitate &'(#!$%%), citat de (urra* ţ +opez. epr epres esia ia este este cons consid ider erat atăă a - a cauz cauzăă de mo mort rtal alit itat atee în într întrea eaga ga lume lume,, fiin fiindd responsabilă de aproximativ  / dintre decesele de cauză medicală. 0n ciuda acestor date, depresia rămâne totuşi, o boală ,,obscură1, foarte mulţi dintre  pacienţi ţinând secretă simptomatologia depresivă, aceasta fiind considerată un semn de ,,slăbiciune1. 2emeile sunt de două ori mai expuse riscului de depresie, iar simptomatologia se accentuează accentuează cu vârsta. #tudii recente arată că incidenţa depresiei este în creştere la grupuri de vârstă din ce în ce mai tinere, în special la bărbaţi tineri, ceea ce poate avea ca urmare creşterea riscului suicidar. eşi există posibilitatea ca simptomele depresiei să apară mai frecvent la persoanele excluse social şi dezavanta"ate din punct de vedere economic, bolile depresive pot afecta  persoane din aparţinând aparţinând tuturor claselor claselor socio!economice. socio!economice. epresia poate afecta pe oricine, de la tânăr la bătrân şi este una dintre cele mai răspândite boli în întreaga lume. 'rganizaţia (ondială a #ănătăţii &'(# estimează că aproximativ 3-% de milioane de oameni de toate vârstele sunt afectaţi, fiind a treia cauză de dizabilitate la nivel global în $%%, iar pana în $%$% va deveni principala cauza.

#tatisticile arată că )- / dintre noi suferim de depresie la un anumit moment pe  parcursul vieţii. eşi există tratament, tratament, iar medicatia antidepresivă poate poate fi eficientă în 4%!5%/ din cazurile de depresie, doar $-/ dintre cei afectaţi urmează un tratament eficient. (otivele6 lipsa de resurse, lipsa personalului medical specializat, stigma socială asociată bolilor psihice, evaluarea inadecvată. epresia poate duce la suicid. +a nivel global '(# estimează că aproximativ ) milion de oameni se sinucid în fiecare an, iar un procent însemnat dintre aceştia suferă de depresie. (ai mult, pentru fiecare persoană care comite suicid, există $% sau mai multe care au tentative de suicid. epresia este o boală care debutează frecvent în anii tinereţii, având un risc mare de recurenţă &posibilitatea reapariţiei episoadelor depresive de!a lungul vieţii. 7ârsta medie de debut a depresiei este în "ur de % de ani, -%/ dintre persoanele afectate având debutul bolii între $% şi -% de ani. epresia poate aparea încă din copilarie şi până la vârste înaintate. 0n ultimul deceniu studiile au arătat o creştere a incidenţei depresiei la persoanele sub $% de ani,  probabil în asociere cu creşterea consumului de alcool sau droguri la această categorie de vârstă. 8ndiferent de ţară, cultură, standard socio!economic s!a observat că numărul femeilor  care suferă de depresie este mai mare decât cel al bărbaţilor. 9ste de $ până la 3 ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. :onform '(#, ) până la $ mame din )% fac depresie după naştere, fiind afectată capacitatea mamei de a avea gri"ă de copil şi implicit creşterea şi dezvoltarea ulterioară a copilului.

2. FACTORII DEPRESIEI

A. Factorii biochimici

;n rol import important ant în transm transmisi isiaa neuron neuronală ală îl au catec catecola olamin minele ele &norad &noradren renali alina na,, dopamina şi indolaminele &serotonina, denumite monoamine cerebrale. 8poteza catecolaminică presupune că o parte din depresii sunt asociate cu o diminuare importantă a catecolaminelor la nivelul receptorilor adrenergici din creier, în timp ce o concentrare excesivă a acestor amine ar duce la o stare de bună dispoziţie &#child$=? +a baza acestor ipoteze stau argumente obţinute în special în mod indirect, atât prin tehnicile geneticii moleculare, cât mai ales prin examinările biochimice, care au demonstrat că anoma anomaliil liilee bioch biochimi imice ce de la nivelu nivelull creier creierulu uluii sunt sunt acom acompan paniat iatee atât atât de schim schimbă bări ri ale

dispoziţiei, cât şi alecomportamentului &#child)$? >)A-?.  Nu există însă o dovadă reală pentru a demonstra concentrarea şi schimbarea metaboliţilor monoaminelor, monoaminelor, în legătură cu diferitele stadii ale tulburărilor afective. Nu putem considera concludente datele referitoare la utilizarea ţesuturilor periferice imediat accesibile, cum sunt leucocitele şi trombocitele, ca argumente Cmodel1 pentru evenimentele centrale neuromodulatoare &Derstiu<, )=5=. >)44? +a baza baza ipot ipotez ezel elor or am amin iner ergi gice ce au stat stat eval evaluă uări rile le acti activi vită tăţi ţiii fiec fiecăr ărui ui sist sistem em monoaminergic, realizate prin măsurarea neurotransmiţătorilor, precursorilor şi cataboliţilor  săi, a activităţii enzimatice de sinteză şi degradare, precum şi a vitezei captării sau eliberării sale. Estfel, în conformitate cu ipoteza catecolaminergică, depresia va fi generată de o diminuare a noradrenalinei şi Fsau dopaminei în #N:, iar după ipoteza serotoninergică, în depresiile recurente ar exista o scădere a serotoninei, evaluată prin măsurarea metabolitului său, acidul -!hidroxi Gindol!acetic &-!H8EE.>))$?>43?. &-!H8EE.>))$?>43?. 8poteza colinergică a tulburării afective are la bază argumente clinico!terapeutice. clinico!terapeutice. Estfel, agenţii colinergici pot induce o stare depresivă, iar anti!par))$? )=53.>))$? 8poteza mixtă presupune o interacţiune între doi neurotransmiţători@ conform acestei ipoteze, scăderea serotoninei serotoninei cerebrale ar permite apariţia bolii afective, iar natura acestei boli ar fi ulterior determinată de o balanţă între activitatea colinergică şi cea noradrenergică. 8potez 8potezaa teoriil teoriilor or mem membra branar naree presup presupune une exist existenţ enţaa unei unei pertur perturbăr bării a struct structuri uriii şi fiziologiei membranare privind receptorii şi locusurile &poziţiile de legătură pentru diferite substanţe. #!a constatat, în acest context, că administrarea de antidepresive, precum şi terapia elec electr troc ocon onvu vuls lsiva ivant ntăă &T9: &T9: redu reducc numă număru rull rece recept ptor oril ilor or beta beta!a !adr dren ener ergi gici ci şi -!HT -!HT$$ &serotononergici, de unde se poate concluziona că încetinirea metabolismului monoaminelor  ar putea fi determinată de o hipersensibilizare a receptorilor monoaminergici &prezentă în depresie. 0n tulburările depresive ma"ore recurente, receptorii alfa!$!adrenergici plachetari sunt semnificativ crescuţi. Kerturbările ionice se pare că s!ar datora tot unei patologii membranare a celulelor  responsabile de repartiţia ionică intra! şi extra!neuronală.

Ectu Ectual alme ment nte, e, prin prin mu multi ltipl plee tehn tehnic icii de tomo tomogr graf afie ieco comp mput uter eriz izat ată, ă, se cree creeaz azăă  posibilitatea localizării unor alterări la nivelul sinapsei, iar cu a"utorul tomografiei cu emisie de pozitr pozitroni oni &K9T &K9T!pos !positro itronn em emiss ission ion tomogr tomograp aph* h* putem putem apreci apreciaa canti cantitat tativ iv proce procesel selee fizio fiziolo logi gice ce,, bioc biochi himi mice ce şi farm farmac acol olog ogic icee &in &in vivo vivo prec precum um şi apre apreci cier erea ea bioc biochim himie ieii neurotransmiţătorilor şi conturarea unor hărţi ale creierului, permiţându!ne astfel vizualizarea circu circuite itelor lor neuron neuronale ale ale uno unorr compon component entee specif specifice ice şi eviden evidenţii ţiind nd acţiun acţiunea ea şi efectu efectull medicamentelor în creierul viu &KaLli< et al., )=54.>4? >)4$? (B8 &magnetic resonance imaging  este o tehnică recent perfecţionată, ce studiază anatomia creierului prin intermediul câmpurilor magnetice. B. Reglarea e!roe"ocri#

Epariţia unor tulburări de dispoziţie în legătură &mai mult sau mai puţin directă cu unele unele mo modif difică icări ri endoc endocrin rinee &puber &pubertat tate, e, ciclu ciclu me menst nstrua rual,l, gravid gravidita itate, te, puerpe puerperiu riu,, lactaţ lactaţie, ie, menop me nopau auză, ză, hipert hipertiro iroidi idism, sm, terap terapia ia cu cortiz cortizoni onice, ce, E:TH, E:TH, antico anticonc ncepţ epţion ionale ale şi altele altele demons demonstre trează ază rolul rolul favori favorizan zantt şi chiar chiar declan declanşat şator or pe care!l care!l "oacă "oacă factor factorii ii hormo hormonal nalii în tulburările dispoziţiei. Krimele studii referitoare la corelaţia dintre tulburările afective şi hipo!sau hiper! tiroidism au fost făcute de Karhon &)=). in practi practica ca clinic clinicăă este este cunosc cunoscut ut faptul faptul că dezvo dezvolta ltarea rea unei unei simpto simptoma matol tologi ogiii depresive sau maniacale este în strânsă corelaţie cu tratamentul tr atamentul cu steroizi. :ercetările actuale din domeniul endocrinologiei sunt direcţionate asupra testului de supresie la exametazonă &#T, elaborat în )=5) de :arroll şi colaboratorii, pentru a diagnostica depresia melancoliformă, melancoliformă, cât şi asupra altor fenomene endocrine. Eproape toate sistemele endocrine sunt reglate de cortex, astfel încât în tulburările afective vor prezenta anomalii. Enumiţi autori susţin ideea existenţei unei legături între hormoni şi catecolamine@ se  presupune că în depresii ar fi prezentă şi o reducere a răspunsului hormonului somatotrop &#TH, care ar deregla balanţa celor trei monoamine cerebrale6 NE, #E, E &Bubin et al, )=A4@ Iarver et al., )=AA. 0n depresii există o corelaţie liniară semnificativă între nivelurile (KHI urinar &3! metoxi! hidroxifenilglicol şi #TH, care nu apare în stările maniacale. efici eficien enţel ţelee neurot neurotran ransmi smiţăt ţători orilor lor de un tip sau altul altul duc nu num numai ai la creşte creşterea rea simptomelor psiho!depresive , dar şi la schimbări în reglarea glandei hipofizare şi pineale.>-5? >=?

Krim Krimel elee stud studii ii endo endocr crin inee asup asupra ra cort cortic icoi oizi zilo lorr urin urinar arii au arăt arătat at că acti activi vita tate teaa corticosteroizilor adrenali este crescută în depresii, comparativ cu starea de normotimie şi manie. 0n depresiile endogene s!a evidenţiat o perturbare semnificativă a ritmului circadian al cortizolului, care prezintă o secreţie activă în timpul nopţii spre dimineaţă, fenomen neîntâlnit la subiecţii normali, la care secreţia în această perioadă este minimă.>-5? upă :arroll şi colaboratorii &)=A4 tulburarea activităţii suprarenale ar fi cauzate de creşterea eliberării factorului ce stimulează eliberarea corticoizilor &:B2 şi nu prin alterarea metabolismului periferic al cortizolului. Testul stul de supr supres esie ie la dexa dexame meta tazo zonă nă &ex &exam amet etha haso sone ne #upr #upres essi sion on test test,, #T #T invest investigh ighea ează ză nivelu nivelull de funcţi funcţiona onare re a axei axei hipota hipotalam lamo!hi o!hipof pofizo izo!ad !adren renale ale şi îndeos îndeosebi ebi hipersecreţia de cortizol în bolile depresive. ;tilizat iniţial în boala :ushing, precum şi în alte condiţii endocrine asemănătoare, #T şi!a dovedit utilitatea şi în depresii, unde, de asemenea, nu poate suprima secreţia de cortiz cortizol. ol. e fapt, fapt, anorm anormali alitat tatea ea #T!u #T!ului lui în cursul cursul depres depresiei iei exprim exprimăă hipera hiperacti ctivit vitate ateaa sistemului hipotalamo!hipofizo!adrenal. hipotalamo!hipofizo!adrenal. #e consid consideră eră că pozivi pozivitat tatea ea testul testului ui este este stabil stabilăă în cursu cursull evolu evoluţie ţieii unu unuii episo episodd depresiv, depresiv, el negativându!se odată cu remisiunea clinică a depresiei. Testul stul este este folosi folositt ca un elemen elementt de confirm confirmare are în diagno diagnosti stica carea rea uno unorr depre depresii sii insufi insuficie cient nt de elocve elocvente nte clinic clinic.. 9l are o valoa valoare re diagno diagnosti stică că partic particula ulară ră în diagno diagnosti sticu cull depresiei la copii şi adolescenţi, la care simptomatologia este frecvent atipică. 0n depresii, tulburarea neuro!endocrină cea mai importantă este hiperfuncţia sistemului hipotalamo!hipofizo!suprarenal. 9videnţie 9videnţierea rea creşterii creşterii cataboliţ cataboliţilor ilor urinari urinari şi plasmatic plasmaticii ai cortizolul cortizolului, ui, paralel paralel cu conturarea ipotezei unei hiperactivităţi a axei hipotalamo!hipofizare la depresivi a dus la elaborarea testului dinamic la dexametazonă, cu a"utorul căruia se măsoară frenarea exersată de un glucocorticoid de sinteză asupra axei hipotalamo!hipofizare. 0nsă testul testul dinamic dinamic la exameta exametazonă zonă,, ce evaluea evaluează ză funcţia funcţia hipotalam hipotalamo!hipo o!hipofizo! fizo! adrenală poate prezenta caracteristici anormale asemănătoare şi în alte maladii, cum ar fi anorexia anorexia mentală, mentală, bulimia bulimia nervoasă, nervoasă, boala Elzheimer Elzheimer şi Cposturile Cposturile11 îndelunga îndelungate te &oerr şi colaboratorii, )=55@ Meither şi colaboratorii, )==$.>3A?>%? Testul este util la monitorizarea clinică a pacienţilor depresivi în timpul evoluţiei terapeutice, situaţie în care, pe măsura ameliorării excreţiei corticoizilor, se ameliorează şi starea timică a bolnavilor.

0n ceea ce priveşte nivelul plasmatic al melatoninei &hormon al glandei pineale, cercetările recente au relevat faptul că în depresii se întâlneşte o scădere semnificativă a nivelului nocturn, în timp ce la subiecţii normali, nivelele melatoninei sunt foarte scăzute în timpul zilei şi crescute în timpul nopţii, ceea ce poate constitui un argument în spri"inul diagnosticului de depresie. 8nvest 8nvestiga igaţii ţiile le neuroe neuroendo ndocri crine ne în stările stările depre depresiv sivee contin continuă uă să aducă aducă inform informaţi aţiii importante în cunoaşterea mai precisă a mecanismelor acestor tulburări. 0n anumite ţări se dozează de rutină hormonii tiroidieni la pacienţii depresivi, fiind cunoscută legătura clară între depresii şi tireopatii. 0n depres depresii ii au fost fost descri descrise se num numero eroase ase disfun disfuncţi cţiii ale axei axei hipota hipotalam lamo!hi o!hipof pofizo izo!! suprarenale, precum şi disfuncţii tiroidiene. 0n aproximativ -%/ din cazuri, la proba de dexametazon nu scade nivelul de cortizon, deci deci sist sistem emul ul reac reacţi ţion onea ează ză ma maii puţi puţinn faţă faţă de reac reacţi ţiaa norm normal alăă &tes &testu tull supr supres esie ieii la dexametazonă. #e obţine un răspuns diminuat şi la testul de stimulare a secreţiei tiroidiene sau #TH &TBH, respectiv clonidină. :ele mai recente studii au evidenţiat procesele de transmitere intracelulară, mai ales în contextul că medicamentele antidepresive moderne influenţează aceste procese. iferi iferiţi ţi cerce cercetăt tători ori accen accentue tueaz azăă import importanţ anţaa procec procecelo elorr presin presinapt aptice ice,, respec respectiv tiv  postsinaptice. C. T!lb!r#rile croobiologice$

0n patologia depresiei intră şi neurobiologia timpului &Cneurobiolog* of the time1, cu ritmurile biologice infradiene!peste $ de ore, circadiene!de $ de ore, şi ultradiene!sub $ de ore. 8nteresul pentru studiul cronobiologiei în psihiatrie începe în al A!lea deceniu al secolului al !lea, odată cu apariţia unor studii asupra eliminării urinare a steroizilor şi electroliţilor la pacienţii maniaco!depresivi maniaco!depresivi &+obban, )=44@ Oenner , 2.E., )=45.>)))?>4? Tulburările de bioritm au un anumit rol în etiologia îmbolnăvirilor psihice şi de altă natură 9xemplul cel mai frecvent este apariţia dificultăţilor de adaptare, a decompensărilor   psihice de tip nevrotic, sau chiar psihotic, după călătorii aeriene la distanţe mari, urmate de decala"e de fus orar. 0n astfel de situaţii vorbim despre asincronism temporar, care la anumiţi indivizi  predispuşi poate constitui un factor favorizant sau declanşator pentru anumite tulburări  psihice, în special special afective.

0n acest context, nivelul de certitudine variază în funcţie de patologie. Tulburările secundare decala"ului de fus orar sunt de cele mai multe ori tulburări de somn6 sindromul fazei de somn întârziat!Cdela*ed sleep phase s*ndrome1!&Deitzmann, s*ndrome1!& Deitzmann, )=5), )=5), difi dificu cult ltăţ ăţii de adap adapta tare re la noil noilee ore ore de mu munc ncăă &Hild &Hildebra ebrandt, ndt, )=A= )=A=, depre depresia sia hibern hibernală ală recidivantă &Bosenthal, )=5 şi alte sindroame declanşate de tulburările orarului biologic sau de interacţiunea acestui orar cu mediul. >)4?>)4-? > )4?>)4-? >)35? Dehr &)=5A a semnalat faptul că o noapte de insomnie indusă de un episod depresiv  poate vira afectivitatea bolnavului spre o stare maniacală, maniacală, sugerând, astfel , rolul important pe care!l "oacă cronobiologia în patologia tulburărilor afective.>)34? >)43?. 7ira"ul afectivităţii spre depresie sau manie, pecum şi recidivele sunt însoţite de  perturbări centrale monoaminergice monoaminergice şi probabil, colinergice sau IEJE!ergice, perturbări care în mod secun secunda darr declan declanşea şează ză şi mo modif difică icări ri ale recept receptoril orilor or neurot neurotran ransmi smiţăt ţători orilor lor şi ale sistemului neuroendocrin &J*usse, )==$.>$3? 8potezele 8potezele etiopatogene etiopatogenetice tice ale psihozel psihozelor or afective afective bipolare bipolare şi mono monopola polare re au fost îmbogăţite şi cu teorii cronobiologice. Teoria Cdesincronizării1, elaborată de Halberg &)=45 susţine că una sau mai multe funcţii fiziologice dobândesc o periodicitate circadiană diferită şi că există un raport de faze normale între funcţiile organismului &Cdesincronizare internă1, precum şi între acestea şi oscilaţiile ambientale &Cdesincronizare &Cdesincronizare externă1.>4A? #chimbările în timp, mai mult sau mai puţin intense, ale raportului normal, determină fenomene de avertizare, iar ulterior, prin menţinerea desincronizării interno!externe, apare decompensarea decompensarea psihică. #tudiul #N: a evidenţiat prezenţa ritmului circadian structurilor funcţionale. D. Factorii geetici

#tudiul eritabilităţii bolilor afective se bazează actualmente pe anumite observaţii, care!i sporesc gradul de reliabilitate şi care pot fi sistematizate astfel6 !debutul într!o anumită zonă cronologică a vieţii@ !frecvenţa mai crescută a bolilor afective printre rudele probanzilor faţă de populaţia generală@ !prevalenţa mai mare a bolilor psihice printre rudele probanzilor faţă de populaţia generală@ !concordanţa net superioară a bolii afective gemenii dizigoţi. ! printre gemenii monozigoţi, comparativ cu rata deosebit de ridicată a transmiterii de la mamă la făt , ceea ce argumentează argumentează supoziţia transmiterii printr!un cromozom .>3%?

0nsă aceste observaţii nu atestă existenţa unui factor genetic, ci relevă mai ales aspecte ale unor componente familiale în etiologia bolilor afective. Kentru a evidenţia existenţa unor  factori genetici în bolile afective ma"ore şi pentru a argumenta caracterul ereditar al acestora sunt folosite următoarele tehnici fundamentale de investigaţie6 !studii pe gemeni , care compară incidenţa bolilor afective ma"ore la gemenii mono! şi dizigoţi@ !studii asupra agregatelor familiale care analizează incidenţa bolii în familia nucleară a  pacientului şi în familia sa sa extinsă@ !studii de urmărire care au în vedere incidenţa bolii la rudele pacienţilor ce prezintă o  boală afectivă ma"oră, ma"oră, comparativ cu incidenţa incidenţa bolii în populaţia populaţia generală@ !cercetări Clin5%?>55?>3? depresive.>5%?>55?>3? Krin Krintr tree stra strate tegi giile ile pe care care le util utiliz izăm ăm în cerc cercet etar aree pent pentru ru a iden identi tific ficaa anum anumit itee componente genetice specifice , care determină vulnerabilitatea la boală, menţionăm6 !identificarea unei trăsături biologice &o enzimă, un neurotransmiţător, o proteină receptoare, o caracteristică de transport membranar, corelată cu susceptibilitatea la boală. !studiul lin3?

E. Teorii %&ihologice

:onceptul de vulnerabilitate endogenă este suplu, intervenind în tulburările afective ca o Ccotă!parte1@ cu cât aceasta este mai mare, cu atât vulnerabilitatea circumstanţială şi evenimen evenimentele tele stresante stresante "oacă un rol mai mic şi invers, invers, cu cât Ccota!parte1 Ccota!parte1 este mai mică, mică, cu atât psihotraumele "oacă un rol mai mare.>3-? Enumite persoane , chiar dacă prezintă un anumit grad de vulnerabilitate, în anumite cond condiţ iţii ii exis existe tenţ nţia iale le,, cu un supo suport rt soci social al opti optim m îşi îşi pot pot parc parcur urge ge între întreag agaa viaţ viaţăă fără fără decompensări decompensări psihopatologice afective, sau de altă natură. Termenul Termenul de stres, în pofida ambiguităţilor persistente, reprezintă deopotrivă un succes conceptual!relevant pentru natura tridimensională a psihicului, atât în varianta normală cât şi

în cea patologică, şi un succes lingvistic, cuvântul pătrunzând nemodificat în aproape toate limbile, fie de circulaţie internaţională sau nu. :uvântul stres &engl. stress este identificat de #haffer &)=5$, citat de Elexandrescu, $%%% în dicţionarele englezeşti din secolul al 7!lea desemnând o Csolicitare sau o presiune fizică1, pentru ca două secole mai târziu noţiunea să fi extinsă la Cdificultăţi, strâmtorări, sau adversităţi resimţite de o persoană1. 0n )=34, canadianul Hans #el*e a publicat primul articol în care analizează Crăspunsul organismului organismului la factori externi destabilizatori1. #el*e nu a folosit în acest articol termenul stres, deşi ulterior , între numele savantului canadian şi acest termen s!a instaurat o relaţie de adevărată sinonimie.>4?>4-? Kotrivit definiţiei propusă ulterior de #el*e, stresul este Crăspunsul organismului la orice solicitare făcută asupra sa1, sau mai corect &:orson, )=5$!Crăspunsul organismului viu la orice stimul care tinde să!i tulbure homeostazia1. homeostazia1. Băspunsul la stres nu mai este astăzi atât de unitar cum îl considera #el*e în )=%A. >)%3? (ason &)=45 şi alţii au demonstrat că mecanismele eliberatoare de hormoni şi neuromediatori sub acţiunea stresului sunt mult mai complicate decât acea legătură în doi timpi, timpi, presup presupunâ unând nd me mecan canism ismee secven secvenţia ţiale, le, cu mu multip ltiple le eliber eliberări ări hormon hormonale ale,, fiecar fiecaree  presupunând măcar parţial diferenţe fiziopatologice, ce sunt dependente de intensitatea stimulilor stimulilor externi, şi anume, anume, cu cât aceştia sunt mai numeroşi, numeroşi, cu atât conduc la un răspuns mai activ şi mai generalizat din partea organismului. &.Krelipceanu>3-? :eea :eea ce a descri descriss #el* #el*ee este este sindro sindromu mull genera generall de adapta adaptare re &#IE, &#IE, sindro sindrom m ce exprimă răspunsul secvenţializat al organismului la acţiunea unui factor stresor. :elor trei secvenţe clasice ale #IE &alarmă, rezistenţă, epuizare le corespund modificări biochimice de tip hormonal hormonal în sensul sensul unei activări pe axul hipotala hipotalamo!hip mo!hipofizo ofizo!sup !supraren rarenal, al, cu secreţia secreţia consecutivă de hormoni gluco! şi mineralo!corticoizi, modificăria căror semnificaţie biologică este creşterea generală şi nespecifică a rezistenţei organismului. 8niţierea #IE produce reacţia de trezire &arousal şi implicit un proces de evaluare cognitivă a stresorului , o analiză de semnificaţie fondată pe experienţa anterioară. in punct de vedere emoţional, principalul rezultat al acestor procese dinamice este anxietatea Gsemnal, al cărei rol este de a mobiliza organismul . 0n principiu, deci, anxietatea subiacentă #IE!ului are o valoare adaptativă pozitivă. 9xistă însă un punct critic, valabil de la un individ la altul, peste care anxietatea afectează negativ răspunsul subiectului la factorul de stres, ea devenind dezadaptativă, dezadaptativă, Cparalizantă1.

in punct de vedere psihologic, stresul propriu!zis este ceea ce rămâne după #IE, cu alte cuvinte reziduul emoţional. 0n acest fel, prin stres putem înţelege Corice stare emoţională trecătoare sau persistentă, simplă sau complex structurată, care împieteză asupra capacităţii de funcţionare sau de răspuns adaptativ la un stimul stresor1 &Elexandrescu, op. cit.. :onceptul de vulnerabilitate Gstres, avansat iniţial sub această formă de către Pubin &)=AA pentru schizofrenie, s!a impus ulterior pentru ma"oritatea stărilor psihopatologice , de la tulburarea afectivă monopolară şi bipolară la cea anxioasă, suicid, alcoolism, psihopatii &Puc--?>)%3? 0n esenţă, modelul vulnerabilitate Gstres avansează următoarele ipoteze6 a. terenul "oacă un rol important în apariţia stărilor maladive@ persoanele cu un teren

vulnerabil &predispus  pentru diferite suferinţe somatice şi psihice, în general, sau doar pentru unele dintre acestea, a"ung ca în anumite împre"urări să realizeze mult mai repede şi uşor  decât altele, &în aceleaşi circumstanţe sau în circumstanţe specifice o stare de reactivitate maladivă, şi apoi o stare de boală. 7ulnerabilitatea unei persoane la tulburări &boli, decompensări psihice, se constituie, de!a lungul biografiei, prin cumularea şi con"uncţia unor factori somatici, genetici, bio!psiho! sociali şi culturali!spirituali &determinism non!liniar. +a persoanele vulnerabile pot fi identificaţi o serie de Cmar)--? b. ' persoană vulnerabilă a"unge la o stare de tulburare patologică somatică şiFsau

 psihică, în urma intervenţiei intervenţiei unor factori circumstanţiali!situaţionali6 circumstanţiali!situaţionali6 aceştia pot pot fi factori6 !favorizanţi

!determinanţi !declanşatori. 2actorii situaţionali!con"uncturali "oacă un rol important şi în întreţinerea unei stări maladive, a defectului şi a handicapului, precum şi în apariţia a noi episoade. octri octrina na vulner vulnerabi abilit litate ate!! stres stres s!a dezvol dezvoltat tat în parale paralell cu conce concepţi pţiaa am ameri erica cană nă a diagno diagnosti sticul cului ui pe axe axe în etiche etichetar tarea ea episo episodul dului@ ui@ diagno diagnosti sticul cul de stare stare psiho psihopa patol tologi ogică că e codificat pe axa 8, iar cel de personalitate &trăsături constante, rigide ale caracterului G Ctraits1!  pe axa 88. (ultiple studii semantice au arătat că există o legătură relativ frecventă între axa 8 şi axa 88 &Puc)%5? Ke lângă trăsăturile specifice fiecărui tip de personalitate particular!patologică ce o caracterizează , prin stilul specific de relaţionare interpersonal!socială , prin comportament şi expresivitate în general, în cele mai multe cazuri se poate identifica şi un ansamblu de carac caracter terist istici ici,, ce indică indică vulner vulnerabi abilita litatea tea subie subiectu ctului lui , înţele înţeleasă asă ca nedezv nedezvolt oltare are ma matur  tur  armonioasă &+ăzărescu, )==.>)%? intre acestea am putea enumera6 ). Nerealizarea şi prezenţa unei autonomii psihice suficiente &în sens de independenţă, în corelaţie cu o bună intercomunicare , identificare reciprocă, colaborare interpersonală. $. ' insuficientă şi echilibrată identitate cu sine & şi, de asemenea, asemenea, stima faţă de sine în con"uncţie cu deschiderea şi dialogul faţă de alţii. 3. ' toleranţă redusă la frustrare , atât în perspectiva trăirii subiective, cât şi a reactivităţii. . ' insufi insuficie cientă ntă sponta spontanei neitat tatee şi intenţ intenţion ionali alitat tatee în raport raportare areaa faţă faţă de am ambia bianţa nţa  proximă , faţă de alţii alţii şi lumea umană, cu cu dificultăţi în relaţionarea cu cu ceilalţi. -.:apacitate redusă în rezolvarea problemelor practice şi în faptul de a face faţă &coping problemelor şi situaţiilor de viaţă stresante, inevitabile. 4. ' insuficientă capacitate de autocontrol a impulsurilor şi proiectelor de acţiune , ca  perseverenţă şi finalizare. finalizare. A. ' insuficientă capacitate de relaxare , de obţinere a unor satisfacţii de viaţă, a capacităţii de a se bucura. 5. ' conştiinţă morală neechilibrată în contextul cultural şi ideologic dat. eci, eci, vulner vulnerabi abilita litatea tea poate poate fi consid considera erată tă o rezult rezultant antăă din cumula cumularea rea factor factorilo ilor  r  genetici, a influenţelor din perioada intrauterină, perinatală, precum şi a factorilor organici,

toxici şi psihosociali postnatali, şi în special a celor ce acţionează în primii ani de viaţă,  putând vorbi astfel de o vulnerabilitate directă &legată direct de subiect şi una socială, &dobândită, în contextul existenţei socio!familiale. :u cât încărcătura predispoziţiei familiale este mai mare, cu atât e mai mare şi riscul apariţiei apariţiei şi evoluţiei evoluţiei mai grave a tulburării tulburării afective, afective, iar influenţa influenţa vulnerabilităţ vulnerabilităţii ii devine devine mai evidentă şi mai complexă dacă se iau în consideraţie în cadrul istoriei familiale, atât cazurile de boală afectivă, cât şi cele din spectrul tulburării respective. Ke lângă stările depresive trebuie să avem în vedere şi stările maniacale, precum şi suicidul, parasuicidul, stările subdepresive , hipomaniacale, ciclotimia, precum şi sociopatia şi alcoolismul, care nu a"ung întotdeauna în contact direct cu asistenţa psihiatrică. in punct de vedere al teoriei psihanalitice, depresia este o reacţie dată de deplasarea libidoului de la obiect la 9u. 7ulnerabilitatea persoanei îşi are originea în tulburarea relaţiei timpurii mamă!copil, care cauzează o fixaţie în stadiul oral al dezvoltării. Kier Kierde deri ri real realee sau sau imag imagin inar aree &sim &simbo boli lice ce din din perio perioad adaa adul adultă tă pot pot cond conduc uce, e, de asemenea, la dezvoltarea depresiei.>)3? Elte opinii susţin că ar fi vorba despre canalizarea nesatisfăcătoare a impulsurilor  agresive. Egresia Egresia refulată se direcţionează spre 9u &suicid. (ode (odele lele le comp compor orta tame ment ntal alee evid eviden enţi ţiaz azăă un defic deficit it în capa capaci cită tăţi ţile le soci social alee şi a comportamentului de autocompensare ale individului depresiv. #e evocă frecvent un model al depresiei pe studii realizate pe animale &learned helpesness. Enii Enii din urmă urmă au înreg înregist istrat rat o expan expansiu siune ne însem însemnat natăă a num număru ărului lui parad paradigm igmelo elor  r  comportamentale, comportamentale, ce au fost propuse ca modele animale ale depresiei &Dillner, &Dillner, )==%@ Korsolt, )==A>)4A? >)3%?>A3?.

F. Determi#ri &ociologice

;n rol hotărâtor în apariţia depresiilor îl au evenimentele de viaţă traumatizante, acestea crescând mult probabilitatea apariţiei depresiei la persoanele cu un risc mare de vulnerabilitate. Estăzi este binecunoscut faptul că tulburările afective sunt rezultatul interacţiunii între ,,moştenirea1 genetică şi factorii de risc environmentali &:aspi et al.,v$%%3, 2armer et al, $%%-.>3? ;n important factor de risc îl reprezintă stresul şi evenimentele de viaţă stresante, care  precipită debutul depresiei depresiei ma"ore.

#tudiile clinice ale relaţiei stres!boală implică necesitatea găsirii unor metode de cuantificare a stresului, indiferent de natura transversală, retrospectivă sau prospectivă a cercetărilor.>=5? #e apelează în primul rând la metoda consemnării şi cuantificării evenimentelor care au drept consecinţe schimbări de viaţă, inducând o anumită modificare sesizabilă în existenţa subiectului.  Necesitând adaptare, schimbările de viaţă şi, implicit, evenimentele care le produc capătă potenţial stresogen, putând constitui stresori. :el mai răspândit instrument de lucru este #cala de cotare a readaptării sociale &#ocial Bead"ustment Bating #cale , alcătuită de Holmes şi Bahe în )=4A.>A4? ezvoltarea depresiei, precum şi a unei evoluţii trenante, este mai probabilă în cazul  persoanelor singure singure &văduve, separaţi, separaţi, divorţaţi.>$%? ;n rol important îl are familia6 se constată că la persoanele lipsite de suport social, la cei cu handicap, care sunt relativ izolaţi de restul societăţii prin natura handicapului, sau la  persoanele cu suport social absent, evoluţia depresiei este de mai lungă durată, intensitatea episoadelor depresive fiind semnificativ crescută. G. De%re&ii &omatogee

epresiile somatogene se întâlnesc la persoanele care suferă de boli organice, acute sau cronice, cerebrale sau extracerebrale, motiv pentru care orice pacient depresiv necesită examinări clinice, paraclinice, neurologice şi psihice complete, dublate la nevoie de alte investigaţii paraclinice necesare diagnosticării precise.>$=? 0n acelaşi timp, la baza depresogenezei depresiilor reactive se află unul sau mai multe evenimente de viaţă stresante , cu o acţiune mai mult sau mai puţin prelungită. 9le se întâlnesc mai frecvent la personalităţile fragile şi hipersensibile, cu lipsa  posibilităţii de exteriorizare exteriorizare şi defulare a trăirilor afectiv!tensional!stresante.>$=? afectiv!tensional!stresante.>$=? 0ntâlnim depresii reactive şi la pacienţii care prezintă suferinţe organice sau psihice şi realizează deficienţa capacităţilor fizice sauFşi psihice. ' caracteristică importantă a pacienţilor cu psihosindroame organice o constituie obos obosea eala la rapi rapidă dă şi scăd scăder erea ea capa capaci cită tăţi ţiii lor lor cere cerebr bral ale, e, cu tulb tulbur urăr ării timo timops psih ihic icee şi neurovegetative. 0n stările depresive sunt implicate şi o mulţime de tulburări şi acuze neurovegetative metabolice şi organofuncţionale , care pot metamorfoza depresia în diferite forme &tablouri de suferinţă organică, pe care specialiştii o numesc Cdepresie mascată1.

upă Miel=$?. #tări depresive 6 ! organice ). #omatogene ! farmacogene ! simptomatice cuFfără elemente psihotice $. 9ndogene !bipolare !unipolare !schiz !schizoaf oafec ectiv tivee inhiba inhibate te sau agitat agitatee cuFfă cuFfără ră elemen elemente te psihot psihotice ice,, cu virări virări spre spre maniiFhipomanii inhibate sau cu nelinişte psihomotorie şi revoltă împotriva destinului 3. Ksihogene !epuizare !reactive ;nele stări depresive constituie doar sindroamele secundare ale unor boli somatogene sau psihice întâlnite în par
0n sfera depresiilor endogene există o tendinţă crescută de a reacţiona la factorii  psihotraumatizanţi,  psihotraumatizanţi, pacienţii prezentând o hiperemotivitate nativă, lipsa încrederii în sine, sobrietate, introversie. Elături de examinarea psihică şi clinico!paraclinică , cercetarea datelor anamnestice este de mare utilitate în stabilirea unui diagnostic de certitudine. acă acă un pacien pacientt a prezen prezentat tat şi alte alte episo episoade ade de aspect aspect depres depresiv iv sau sau ma mania niaca cal,l, diagnosticul de tulburare afectivă mono! sau bipolară se impune, dar nu trebuie ignorat faptul că şi un astfe astfell de paci pacien entt poat poatee prez prezen enta ta şi sufe suferin rinţe ţe orga organi nice ce sau sau poat poatee expe experm rmen enta ta evenimente de viaţă traumatizante, şi, ca urmare, să prezinte şi o depresie reactivă sau somatogenă, somatogenă, care să constituie factorul declanşator al depresiei endogene. '. T!lb!r#rile a(ecti)e e"ogee

2actorii genetici au un rol determinant în geneza acestor stări patologice, stând la baza unorr funcţi uno funcţionă onări ri defic deficien iente te sau sau în exces exces &numim &numim aici aici stările stările ma mania niacal cale e ale sistem sistemelo elor  r  neurotransmiţătoare. inamica temporală a tulburărilor afective este reglată genetic. 0n etiologia stărilor depresive este importantă recunoaşterea endogenităţii, chiar şi în cazurile cu simptomatologie uşoară. +a baza proceselor endogene se află, de multe ori, procese imprevizibile. :omportamentul pacientului este mai puţin predictibil şi mai greu de înţeles în  procesele afective preponderent endogene, decât în cele generate mai ales de factori psiho! sociali. Becunoaşterea endogenităţii unei depresii este posibilă prin observarea unor semne care poartă o notă de obiectivitate remarcabilă. 1. Seme "e e"ogeitate legate "e e)ol!*ia bolii$

epresia endogenă are frecvent, atât debutul , cât şi rezoluţia rapide. :hiar dacă  prezintă evoluţie cronică, cronică, intervin frecvent frecvent schimbări bruşte, inexplicabile inexplicabile prin cauze cauze externe. 2aptul că fazele de stare se succed cu perioade relativ asimptomatice are valoare informativă importantă. e asemenea, tulburările bipolare , cu excepţia celor generate de boli somatice , au întotdeauna cauză endogenă. ;n semn important de endogenitate este şi ciclarea sezonieră.

2. Rec!o Rec!oa+t a+ter erea ea e"oge e"ogeit it#*i #*iii e&te e&te mai !+oar# !+oar# c," c," &e a&ocia a&ocia-# -# mo"i(i mo"i(ic#r c#rii )egetati)biologice.

Tulburarea Tulburarea somnului în aceste cazuri prezintă de obicei un patern caracteristic6 !adormirea bruscă, intempestivă ce se asociază cu trezire matinală. Edormirea bruscă este marA%?. Trezirea în zori şi imposibilitatea de a adormi din nou constituie una dintre suferinţele cel mai greu suportate de către pacienţi. Ireutatea corporală , apetitul alimentar şi libidoul sunt scăzute în mod apreciabil. #imptomatologia este mai accentuată dimineaţa, fiind frecvente oscilaţiile circadiene ale simptomelor. simptomelor. /. E&te E&te mai "i(icil "i(icil# # rec! rec!oa+ oa+ter terea ea e"oge e"ogeit it#*i #*iii "i &eme &emele le emo*io emo*ioal alee +i com%ortametale.

iferenţierea de stările nevrotice şi tulburările de personalitate nu este întotdeauna uşoară. Totuşi otuşi,, schimb schimbare areaa compor comportam tament entulu uluii pacie pacientu ntului lui,, în cursul cursul unei unei perio perioade ade bine bine delimitate pledează spre o etiologie preponderent endogenă. ificultatea severă de concentrare indică un deficit prosexic primar, ce caracterizează  procesele patologice patologice endogene. endogene. 0. Cocl!-ii im%ortate &e %ot trage %ri)i" mo"i(ic#rile cogiti)e.

0n cazul cazul depres depresiil iilor or prima primare, re, struc structur turaa cognit cognitivă ivă depres depresivă ivă se situea situează ză pe plan plan secundar. #chimbările atitudinilor pacienţilor sunt resimţite atât de el însuşi, cât şi de antura". 0n cazu cazull dist distim imie iei, i, me meca cani nism smel elee cogn cognit itiv ivee depr depres esiv ivee fac fac part partee din din stru struct ctur uraa  personalităţii individului. individului. .Cea .Cea mai mare mare %arte %arte a "e%re "e%re&ii &iilor lor e"oge e"ogee e &e amelio ameliore reaa-# # &!b &!b tratam tratame ett ati"e%re&i).

#!a constatat că terapia prin deprivare de somn are frecvent o bună eficienţă în  procesele endogene, endogene, uneori apărând apărând efecte spectaculoase spectaculoase.. I. De%re&ii %&ihogee

+a baza baza acesto acestorr tulbur tulburări ări se află află anum anumite ite disfun disfuncţi cţiii de social socializa izare, re, evenim evenimen entel telee  psihotraumatizante  psihotraumatizante fiind numai factori precipitanţi care provoacă decompensări decompensări la persoanele cu vulnerabilitate crescută. epresiile psihogene pot fi clasificate astfel &după & după Mielholtz6 o

epresia nevrotică

o

epresia de epuizare

o

epresia reactivă.

Eceste forme pot fi inhibate sau asociate cu o stare de nelinişte psihomotorie şi revoltă împotriva destinului. epresia reactivă descrie cazuri în care factorul declanşator a fost un eveniment  psihotraumatizant,  psihotraumatizant, un eveniment grav de viaţă, ce provoacă simptome depresive, fără a exista o vulnerabilitate preexistentă. #imptomele sunt determinate de evenimente de viaţă grave, cum sunt marile traume sau evenimentele catastrofice, incluse actualmente sub denumirea de CTulburare de adaptare1 &#(! 87.>)? 9lementul esenţial al tulburării de adaptare este reacţia dezadaptativă la unul sau mai mulţi stresori psihosociali identificabili, care survin în mai puţin de trei luni după acţiunea stresorului şi nu persistă mai mult de 4 luni. #tresorii pot fi6 ♣

;nici sau multipli

♣

Becurenţi sau continui

♣

Epăruţi în cadrul familial sau afectând un grup mare de persoane sau o

comunitate &epidemii, dezastre naturale. Esociaţi unor perioade sau evenimente specifice de dezvoltare &intrare

♣

la şcoală, părăsirea casei părinteşti, căsătoria, eşecul, pensionarea, concedierea, şoma"ul. Krezenta clasificare a stărilor depresive reprezintă delimitarea lor în tipuri sau forme distincte, pe baza unor scheme logice rezultate din analiza şi sinteza aspectelor simpatico! fenomenologice, fenomenologice, paraclinice, biologice, etiopatogenetice, etiopatogenetice, evolutive şi altele.  Nosologia psihiatrică se află în continuă schimbare, nu numai pentru a demonstra şi corecta erorile din trecut , dar şi pentru a furniza baza de pornire pentru noi descoperiri. Krimul pas în clasificarea depresiilor îl constituie definirea şi conturarea sindromului &formei clinice şi demonstrarea că ea există ca o entitate recunoscută, ce poate fi discriminată de alte forme.

'dată cu clasificarea şi evaluarea ponderii evenimentelor psihotraumatizante care au intervenit direct în declanşarea şi întreţinerea depresiei, vom face şi o descriere a depresiei reactive, în raport cu cele mai frecvente evenimente depresogene. Eceastă descriere nu ţinteşte spre fragmentarea formei şi diagnosticului în unităţi din ce în ce mai mici, care, deşi pot beneficia de unele criterii de delimitare şi definire parţiale, nu pot depăşi limitele ce conturează conceptul depresiilor psihogene ca răspuns, mai mult sau maii puţin ma puţin acut, acut, la evenim eveniment entee stresa stresante nte ce depăş depăşesc esc limite limitele le hom homeos eostaz taziei iei psihic psihicee ale subiectului.>)? #indromul depresiv pare uşor de conturat şi diagnosticat , deşi, de multe ori, prezintă şi probleme complicate , mai ales acolo unde se află Cmascat1 de unele simptome accesorii somato!vegetative somato!vegetative sau psihotice, motiv pentru care , pe lângă investigaţiile clinico! paraclinice , se cere empatie din partea terapeutului şi experienţă în activitatea psihiatrică.>-3? &Iaboş Ih., :orelaţii între evenimentele de viaţă stresante şi tulburările depresive, $%%3 /. SIPTOELE DEPRESIEI

#indromul depresiv poate fi considerat ca o prăbuşire a trăirilor afective bazale şi  pierderea sentimentelor sentimentelor de autostimă, autostimă, pesimism, întunecare întunecare a orizonturilor, disperare. disperare. Eceste fenomene pot fi trăite de pacient uneori sub forma unei Ctristeţi vitale1 sau Canestezie psihică dureroasă1. 0ncetinirea activităţii ideative se manifestă prin monoideism, ruminaţii, dificultăţi decizionale, care pot merge până la incapacitatea efectuării unei acţiuni autentice, pe acest fundal dominat de o dispoziţie tristă, cu sentimentul devalorizării propriei persoane , pe care şi!o şi!o trăieş trăieşte te la dimens dimensiun iunii restrâ restrânse nse,, fără fără posibi posibilit lităţi ăţi de proiec proiectare tare în viitor viitor,, forând forându!ş u!şii memoria pentru a descoperi unele evenimente pe care le deformează, transformându!se în idei delirante de autoacuzare, culpabilitate, nevrednicie , inutilitate, uneori aceste idei delirante pot merge până la negare, imortalitate, enormitate &sindrom :otard.>$=? Eceste idei delirante micromanice, dublate de o dispoziţie trist!dureroasă pot favoriza şi genera conduitele autolitice. epresivul epresivul percepe timpul intim ca fiind Cîncremenit1, Cîncremenit1, desincro desincroniza nizatt de timpul timpul real, real, ceea ce marchează ansamblul trăirilor depresive. :omponenta fizico!somatică a sindromului depresiv se caracterizează prin activitate redusă, gesturi limitate şi puţine, mimică precară, cu aspect trist. Jolnavul este inert, inexpresiv, cu privirea în gol.

Epar fenomene de ordin neurovegetativ, cum sunt6 scăderea ponderală, inapetenţă, stare saburală, bradipnee, hipotensiune arterială.>$-?. :omponen :omponenta ta psihoafec psihoafectivă tivă se caracter caracterizeaz izeazăă printr!o printr!o scădere scădere generală generală a tonusului tonusului  psihic, şi anume6 astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, slăbirea atenţiei, dificultăţi de evocare mnezică, restrângerea sferei intereselor, a comunicării. :omunicarea cu pacienţii cu sindroame depresive de intensitate medie sau ma"oră este destul de dificilă, tocmai datorită acestor aspecte6 ritmul vorbirii lor este lent, de tonalitate  "oasă, cu propoziţii propoziţii scurte, comunicându!se comunicându!se gândurile sau angoasele angoasele lor penibile. ispoziţia scăzută variază puţin de la o zi la alta şi este adesea neresponsivă la circu circumst mstanţ anţe, e, putând putând totuşi totuşi ma manife nifesta sta o variaţ variaţie ie diurnă diurnă carac caracter terist istică ică.. 0n unele unele cazur cazurii anxietatea, suferinţa, agitaţia psihomotorie pot fi mai vizibile decât dispoziţia depresivă, modificarea dispoziţiei putând fi mascată şi de elemente vizibile cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic şi exacerbarea unor simptome fobice sau obsesive preexistente, sau de preocupările hipocondriace. 0n cazurile grave depresivii se desprind din ce în ce mai mult de lume, toate încercările de a comunica cu ei îi deran"ează şi le adânceşte sentimentul sentimentul neputinţei şi al autodevalorizării, în timp ce gândurile lor se concentrează tot mai mult asupra sferei lor interioare. Kacienţii însă se simt de multe ori mult mai bine după ce au reuşit să vorbească despre cauzele depresiei, despre anxietate, despre disperare şi impulsurile lor autolitice. Ksihiatrul care cunoaşte şi înţelege starea în care se află pacientul depresiv este, de multe ori, singura lui fiinţă căruia i se poate confesa, dar pentru a a"unge în această postură, depresivul trebuie să simtă că medicul cunoaşte exact starea lui psihosomatică, transpunându! se în situaţia lui &empatia. +entoarea psihomotorie se exprimă prin hipochinezie, hipomimie, care poate merge  până la amimie, amimie, bradilalie şi inerţie psihomotorie. psihomotorie. 2aciesul depresiv prezintă culoare teroasă, trăsături hipomobile, surpate, privire fixă, fără speranţă, sprâncene şi o frunte încruntată, a căror riduri desenează la rădăcina nasului un Cveraguth1 şi un Comega1 ce exprimă o tristeţe profundă şi dureroasă. Eceastă imagine dă impresia că pacientul nu mai acordă nici o atenţie lumii exterioare şi că nu reţine decât elementele care alimentează preocupările depresive. Hipomimia , obra"ii moleşiţi, ridurile lungi şi adânci &veraguth, buzele strânse cu comisurile căzute, privirea fixă, aţintită în "os, sobră, tristă, dureroasă, cu ochii uscaţi, ce dau impresia că ar tăinui un secret greu şi penibil de suportat, sunt toate caracteristici ale faciesului depresiv, care împreună cu poziţia gârbovită de anestezia psihică dureroasă, fac ca  pacientul depresiv să pară mai bătrân bătrân decât este în realitate.>$=? realitate.>$=?

Tristeţea, Tristeţea, anxietatea, durerea morală se pot observa în ţinuta, atitudinea, şi în special în fizionomia bolnavilor depresivi. Krivirea este lipsită de strălucire şi speranţă, exprimând o tristeţe şi o tensiune psihică dureroasă şi profundă. :ând sindromul depresiv este dominat de anxietate sau angoasă, mimica pacienţilor  depresivi este dominată de crispare, secundară unui tonus muscular crescut, şi o privire cu ochii larg deschişi, dublată de o reducere a clipitului. 2recve 2recvent, nt, sindro sindromu mull depres depresiv iv este este acomp acompan aniat iat,, pe lângă lângă dispoz dispoziţi iţiaa tristă tristă,, şi de anxietate, caracterizată printr!o stare de discomfort, tensiune şi teamă difuză nemotivată, nedefinită precis, dar profundă, care uneori poate să ducă la anestezie psihică dureroasă, care!l face pe bolnav să nu se mai poată bucura de nimic, simţindu!se incapabil de a avea sentimente, în timp ce veselia celor din "ur îi accentuează şi mai mult tristeţea, anxietatea, discomfortul, durerea morală. 9xistă o fizionomie tipică a depresivului, pentru că depresia poate fi la fel de bine dominată de anxietate, discomfort, iritabilitate, revoltă împotriva destinului, fenomene ce se  pot manifesta prin nelinişte nelinişte psiho!motorie, nelinişte nelinişte mimico!gestuală, rigiditate rigiditate şi altele. upă Mielholz &)=4-, )=55, sindromul depresiv constituie o modalitate de reacţie de  bază a fiinţei umane, umane, la diferite situaţii sau condiţii somatogene, somatogene, psihogene psihogene sau endogene, endogene, care se manifestă prin următoarea triadă simptomatică6 o

ispoziţie tristă, cu sau fără componente anxioase. anxioase.

o

8nhibiţia gândirii.

o

Tulburări Tulburări ale funcţiilor psihomotorii. e multe ori simptomatologia sindromului depresiv poate fi mascată de tulburări

neurovege neurovegetativ tative, e, somatice somatice şi funcţiona funcţionale le &cefalee, &cefalee, ameţeli, ameţeli, nevralgii nevralgii,, tensiune tensiune subiectiv subiectivăă intracraniană, "enă de presiune, constricţie sau apăsare cardiacă sau respiratorie, tulburări digestive, cu inapetenţă şi scădere ponderală, ceea ce face ca dispoziţia tristă să fie dedusă doar din metacomunicarea mimico!gestuală şi pantomimă. ;neori ;neori,, sindro sindromu mull depre depresiv siv este este ma masca scatt de anxie anxietat tate, e, expri exprimat matăă de pacien pacientt prin prin discomfort, tensiune internă şi relaţională, abulie, vid interior, anestezie psihică dureroasă,  preocupări excesive faţă de propria sănătate, pe care o simte înrăutăţindu!se, nelinişte  psihomotorie, lamentaţii lamentaţii stereotipe cu conţinut conţinut cenestopato!hipocondriac. cenestopato!hipocondriac. Eceste fenomene se însoţesc frecvent în sindroamele depresive apărute în a 3!a etapă de viaţă , în timp ce la copii şi adolescenţi simptomatologia este dominată de disforie, interpretată frecvent de antura" ca fiind toane, crize de pubertate, crize de adolescenţă sau slăbirea funcţiilor frenatoare de autocontrol şi autostăpânire.>)=? autostăpânire.>)=?

0ntrucât 0ntrucât sindromul sindromul depresiv depresiv este constituit constituit dintr!o dintr!o simptomat simptomatologi ologiee polimorfă polimorfă cu fenomene depresive sau somatice, cu instalarea paralelă sau tardivă , dar şi cu idei delirante micromanice, el nu ne permite decât o deducţie discretă în privinţa originii sale. #indromul depresiv este constituit dintr!o dispoziţie depresivă , care implică o viziune  pesimistă asupra lumii şi a propriei sale persoane, la care se adaugă o diminuare globală a forţelor pulsionale, proceselor intelectuale şi ale activităţii motrice. +a acest sindrom axial al depresiei se asociază o serie de alte simptome comune cu anxietatea, tulburările de somn, tulburările depresive şi altele.>45? Mielholz divide polimorfismul simptomatic în simptome cardinale şi accesorii6 I Sim%tomele car"iale &!t !rm#toarele$ !rm#toarele$

!dispoziţia trist!dureroasă care poate merge până la Canestezia psihică şi morală1 sau la aşa!zisa Ctristeţe vitală1, dominată de pesimism, discomfort intern, anxietate, descura"are, insatisfacţie, mai rar sentimente dureroase de monotonie şi indiferenţă afectivă. Beducerea marcată sau pierderea interesului sau a plăcerii constituie cea de!a doua caracteristică a episodului depresiv. iminuarea în grade variabile a interesului ori a plăcerii caracterizează pe cel în cauză aproap aproapee în fiecar fiecaree zi, în cea mai ma mare re parte parte a zilei, zilei, extin extinsă să asupra asupra tuturo tuturorr aspect aspectelo elor  r  existenţiale. +a pacienţii depresivi se constată o retragere a investiţiilor asupra unor activităţi sau domenii de activitate în care ulterior erau implicaţi. Kacienţii afirmă că nu mai resimt satisfacţii de ordin artistic, erotic sau gastronomic. :âmpul conştiinţei bolnavului este axat pe regrete, el simţindu!se Cîncremenit1 în nefericirea sa, a"ungând să prefere moartea în locul vieţii. #enzaţiile de discomfort, oprimare, algiile şi spasmele viscerale, oboseala extremă accentuează accentuează pesimismul, tristeţea, sentimentele de disperare, anxietatea. :onţinutul ideativ al pacientului depresiv este axat asupra unor teme relativ constante6 subapreciere, autodevalorizare, culpabilitate. 2ără a fi idei delirante, ele sun Cexcesive şi inadecvate1@ sunt trăite zilnic ca idei dominante, obsedante sau prevalente. prevalente. Beduce Beducerea rea capac capacită ităţii ţii cognit cognitive ive este este asoci asociată ată cu dificu dificultă ltăţi ţi de conce concentr ntrare are,, de mobilizare a voliţiei, şi cu scăderea capacităţii decizionale. Kierderea sau reducerea stimei de sine poate fi considerată corolarul unui ansamblu de elemente clinice în cadrul căruia se înscriu6 autoevaluarea negativă şi autoculpabilizarea. autoculpabilizarea. 8nhibiţia psihomotorie este axată pe astenie, apărând în plan comportamental ca o reducere a elanului vital.

Esociaţiile ideative sunt lente, slab inspirate, iar ritmul şi amplitudinea mişcărilor pe care le efectuează pacientul sunt reduse. Egitaţia psihomotorie este mult mai rar întâlnită, fiind, în general, expresia anxietăţii marcate care însoţeşte depresia. 0n formele severe, melancolice, apare aşa!numita Canhedonie non!responsivă1 &anestezie psihică dureroasă, bolnavii fiind incapabili de a resimţi doliul, disperarea, tristeţea. Kentru ei lumea devine ternă, cenuşie, într!o mişcare fără sens, zadarnică. 9lementele obsesivo!fobice obsesivo!fobice sunt frecvente în tabloul clinic al stării depresive. Hipoprosexia este axată în special, asupra capacităţii de mobilizare a atenţiei. Beducerea posibilităţilor prosexice se evidenţiază şi spontan, şi în cadrul testelor   psihologice. Hipomnezia este, de fapt, o consecinţă a hipoprosexiei, pacientul având dificultăţi de a fixa datele şi evenimentele. evenimentele. II. Di categoria &im%tomelor acce&orii3 a c#ror ici"e*# e&te mai re"!&# "ec,t a &im%tomelor car"iale3 (ac %arte &im%tomele &omatice +i %&ihotice. A. Sim%tomele &omatice &e re(er# la a%etit3 gre!tate3 &om.

Q Tipic pentru episodul depresiv este reducerea apetitului alimentar6 uneori însă este semnalată exagerarea apetitului apetitului alimentar. 8ncertitudinea, 8ncertitudinea, insecuritatea, insecuritatea, anxietatea prezente în depresie determină un impuls inconştient inconştient de apărare, a cărui expresie este tendinţa de supraalimentare. supraalimentare. Q Kierde Kierderea rea pon ponder derală ală este este consid considera erată tă semni semnific ficati ativă vă dacă dacă depăşe depăşeşte şte -/ din greuta greutatea tea corporală în decursul unei luni. Q :onstipaţia, frecventă la pacienţii depresivi, se datorează unor cauze diverse6 sedentarism, inhibiţie inhibiţie psihomoto psihomotorie, rie, implicit implicit a tranzitului tranzitului intestinal, intestinal, sau apare ca reacţie reacţie adversă adversă în urma tratamentului cu antidepresive. Q Tulburările activităţii hipnice care apar frecvent în depresii sunt6 !insomnii iniţiale, indiciu al depresiei exogene@ !insomnii terminale, indiciu al depresiei severe, endogene@ endogene@ !superficializarea somnului şi reducerea duratei sale. !hipersomnie. B. Sim%to Sim%tomele mele %&ihot %&ihotice ice ale e%i&o" e%i&o"!l! !l!ii "e%re "e%re&i) &i) c!%ri c!%ri" " i"ea*i i"ea*ia a "elira "elirat# t# +i mai(e&t#r mai(e&t#rile ile hal!ciato hal!ciatorii. rii. I"ea*ia I"ea*ia "elirat# "elirat# e&te cocor"at# cocor"at# c! "i&%o-i*ia "i&%o-i*ia 3 temele temele %re"ilecte (ii" c!l%abilitatea3 a!to"e%recierea3 a!to"e%recierea3 hi%oco"ria.

:onţinutul ideilor delirante din depresia ma"oră prezintă anumite caracteristici, şi anume6 !sunt sărace, monotone, repetitive@

!au caracter predominant retrospectiv şi tonalitate afectivă negativă. 8deaţia induce resemnarea, nu opoziţia, lupta sau evitarea. (anifestările halucinatorii sunt exprimate în special prin halucinaţii auditive, verbale, cu caracter in"urios, damnabil, ostentativ. ' atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor cu acuze hipocondriace, celor cu manifestări algice periodice, precum şi pacienţilor cu hipertensiune arterială, la care putem întâlni mecanisme etio!patogenetice comune &biochimice, neurotransmiţători, psihogene . 0n genera general,l, deregl dereglări ările le cardi cardio!v o!vasc ascula ulare re sunt sunt de tip vagoto vagotonic nic,, cu hipote hipotensi nsiune une,, diminuarea pulsului, la care se adaugă bradicardia, prezenţa extrasistolelor, a palpitaţiilor,  precum şi constricţii constricţii precardiace, crize pseudoangino pseudoanginoase.>)%? ase.>)%? >))%? >))%? 0n sindroamele depresiv Ganxioase se constată accelerarea pulsului. #indromul depresiv poate îmbrăca forme fenomenologice diferite@ e asemenea, el poate fi întâlnit în foarte multe suferinţe somatice şi psihice. #indroamele depresive somatogene se întâlnesc în suferinţele6 !cerebrale6 E#:, HTE, KarA? !extracerebrale6 gripă, pneumonii, cardiopatii, astm bronşic, diabet zaharat, suferinţe renale renale,, hepati hepatite, te, hipert hipertiro iroidi idism, sm, boala boala Ed Eddis dison on,, sindro sindrom m :ushi :ushing, ng, lactaţ lactaţie, ie, me menop nopauz auză, ă, drogodepe drogodependen ndenţă, ţă, alcoolism alcoolism,, precum precum şi în urma unor tratament tratamentee cu E:TH, cortizonice, cortizonice, rezerpinice, neuroleptice.>5A? neuroleptice.>5A? #indroamele depresive apar şi în tulburările psihice6 nevroze, schizofrenie, tulburări de  personalitate de tip dizarmonic. 9xistă şi sindroame sindroame depresive psihosociogene, psihosociogene, determinate de evenimentele de viaţă stresante &pierderi, eşecuri. 8nstalarea sindromului depresiv este precedată de oboseală şi insomnie , simptome după care apar sentimente de incapacitate, depreciere, diminuarea interesului profesional. 2actorii care declanşează sindromul depresiv sunt6 Q psihogeni6 evenimentele de viaţă stresante@ Q fiziogeni6 maladii, intervenţii chirurgicale@ chirurgicale@ Q toxici6 alcoolism@ Q terapeutici6 terapeutici6 cortizonice, antihipertensive de tip cortizonic@ endogenetici. endogenetici. #indroamele depresive prezintă şi fenomene psihopatologice nespecifice, cum sunt 6 apatia, neliniştea psihomotorie, uneori chiar agitaţie, acuze de tip obsesivo!fobic. 0ncetinire 0ncetinireaa activităţ activităţii ii intelectu intelectuale, ale, comportam comportamentale entale şi motorii motorii &pe care pacientu pacientull depresiv o percepe ca pe o lipsă de interes pentru prezent şi viitor, creează situaţii în care tristeţea ar avea semnificaţia unei apărări vitale.

0. TIP4 TIP4RI RI DE DEPR DEPRES ESIE IE

Tulburările afective includ tulburările care au ca element predominant o perturbare a dispoziţiei. 9le sunt împărţite în tulburări depresive, tulburări bipolare şi tulburări afective datorate unor alte boli sau induse de consumul unor substanţe. Tulburările depresive includ tulburarea depresivă ma"oră şi tulburarea distimică. Tulburarea depresivă ma"oră se caracterizează prin prezenţa unuia sau mai multor  episoade depresive fără prezenţa simptomelor maniacale. Tulburarea Tulburarea bipolară se caracterizeaza prin prezenţa atât a episoadelor depresive cât şi a episoadelor maniacale, separate de perioade de dispoziţie normală. 9pisoadele maniacale reprezintă perioade de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, stimă de sine exagerată, grandoare, hiperactivitate, presiunea de a vorbi, scaderea nevoii de somn. 0n funcţie de numărul şi severitatea simptomelor, episoadele depresive pot fi uşoare, moderate sau severe. ;n individ cu simptome depresive uşoare prezintă o deteriorare minoră în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale. 0n timpul unui episod depresiv sever, funcţionarea profesională şi activităţile sociale sunt profund afectate. e asemenea, episodele depresive severe pot fi însoţite de simptome psihotice6 idei delirante sau halucinaţii. 8deile delirante reprezintă idei care nu corespund realităţii şi care domină gândirea în pofida dovezilor aduse împotriva lor, în timp ce halucinaţiile sunt tulburări de percepţie constând în  perceperea unui unui obiect sau a unui unui fenomen fără ca acesta să existe existe în realitate. Tulburarea distimică se caracterizeaă prin cel puţin $ ani de dispoziţie depresivă  prezentă în cea mai mare parte a timpului, însoţită de simptome depresive uşoare, care nu pot fi clasificate ca aparţinând unui episod depresiv ma"or. ' categorie aparte este depresia postpartum care apare în primele  săptămâni după naştere. #imptomele frecvente sunt6 fluctuaţii de dispoziţie, plâns facil, preocupări exagerate referitoare la starea copilului sau dezinteres faţă de copil. :onform '(#, ) până la $ mame din )%, fac depresie după naştere, fiind afectată capacitatea mamei de a avea gri"ă de copil şi implicit creşterea şi dezvoltarea ulterioară a copilului.

. ETODE E TODE DE TRATARE TRATARE A DEPRESIEI Tera%ia act!al# a t!lb!r#rilor "e%re&i)e

Ectualmente, terapia tulburărilor depresive este total diferită de cea aplicată până la  "umătatea secolului al !lea. escoperirea şi introducerea în clinică a antidepresivelor, antidepresivelor, denumite de unii autori 1happ* pills1 &Mline, )=-5, sau 1pillules de bonheur1 &Mouperni<, )=4 a constituit începutul erei moderne în studiul clinico!terapeutic al stărilor depresive@  putem vorbi chiar şi de o terapie profilactică a stărilor depresive de diferite nuanţe nosologice şi fenomenologice. Estfel, Estfel, în ultimele decenii terapia tulburărilor de dispoziţie a devenit mult  mai eficientă , iar în perioada actuală, episoadele depresive ma"ore sunt tratabile în proporţie de A%!5%/. >=)? 0n cadrul terapiei psihiatrice, principiile etico!morale sunt cruciale, şi acestea cu atât mai mult cu cât cele cinci dimensiuni ale bolilor psihice6 organică, funcţional!fiziologică,  psihologică, personală şi socială fac din psihiatrie o specialitate mai fragilă faţă de celelalte discipline medicale, care tratează bolile organice, ce au doar primele două dimensiuni din cele amintite. ;nul dintre principiile fundamentale ale terapiei psihiatrice este relaţia dintre medic şi  pacientul depresiv, depresiv, acest raport afectiv pozitiv aflându!se la baza alianţei terapeutice. ;n alt  principiu esenţial este faptul că terapiile biologice trebuie asociate cu intervenţiile  psihoterapeutice.  psihoterapeutice. Strategii orietati)e 5 tera%ie$

;na dintre problemele acestei strategii terapeutice constă în alegerea locului în care se desfăşoară terapia, şi anume6 în ambulator, în spital sau în cadrul serviciilor psihiatrice comunitare. ecizia internării în spital depinde de severitatea diagnosticului, precum şi de condiţii6 astfel, dacă un bolnav prezintă pericol vital &depresie severă cu risc suicidar, dacă prezintă o marcată agresivitate cu risc homicidar sau dacă pacientul are o situaţie socială gravă, precum şi în condiţiile în care apar probleme diagnostice, care necesită investigaţii suplimentare. Obiecti)ele tera%e!tice &!t !rm#toarele$ !rm#toarele$

). Tratamentul sindroamelor@ $. Krofilaxia recăderilor@ 3. iminuarea vulnerabilităţii. e"ica*ia ati"e%re&i)# ati"e%re&i)#

:lasic, antidepresivele sunt definite ca fiind un grup de medicamente capabile să normalizeze dispoziţia depresivă, având asociat efectului 1antidepresiv1 propriu!zis şi un efect anxiolitic GCantidepresive sedative1, sau un efect psihostimulant G Cantidepresive activatoare1. Ecest Ecest grup grup de subst substanţ anţee acţion acţionea ează ză asupr asupraa princi principa palel lelor or simpto simptome me depres depresive ive,, şi anume6 Q ispoziţia depresivă Q 8deaţia depresivă de vinovăţie , subestimare, subestimare, inutilitate, autoliză Q #imptomatologia asociată6 inhibiţie psihomotorie, anxietate, insomnie. Ectualmente, terapiile medicamentoase sunt reevaluate prin descifrarea mecanismelor   biochimice din etiopatogenia etiopatogenia depresiei, depresiei, având două direcţii principale6 eterminarea eficacităţii maxime a medicaţiei antidepresive în funcţie de variaţiile farmacochinetice şi de durata tratamentului antidepresiv, dar mai ales de alegerea corectă a medicaţiei din punct de vedere clinico!farmacologic &teoria adecvanţei terapeutice. Eprecierea rolului şi valorii alternativelor terapeutice medicaţiei antidepresive clasice 6 medicamentoase medicamentoase &antidepresivele neconvenţionale şi electroconvulsoterapia. electroconvulsoterapia. Krima Krima clasif clasifica icare re a substa substanţe nţelor lor antide antidepre presiv sivee , din pun punct ct de veder vederee al struct structuri uriii chimice, îi aparţine lui Jan &)=5), care împarte antidepresivele în triciclice şi non! triciclice. >4=? ;lterior, în )==%, KRldinger clasifică substanţele antidepresive după criterii combinate, chimice şi psihofarmacologice.>$4? psihofarmacologice.>$4? 0n clinica psihiatrică, orientarea principală în abordarea terapeutică a sindroamelor  depr depres esiv ivee s!a s!a făcu făcutt după după acţi acţiun unea ea bipo bipola lară ră,, dezi dezinh nhib ibit itor orie ie sau sau sele select ctiv iv!a !anx nxio ioli liti tică că a antidepresivelor. I"ica*iile !tili-#rii me"icametelor ati"e%re&i)e$ ati"e%re&i)e$

Enaliza semiologică a depresiei şi a influenţării simptomatologiei depresive de către medic me dicaţi aţiaa antid antidepr epresi esivă vă a permis permis preciz precizare areaa impact impactulu uluii terape terapeuti uticc al acest acesteia eia.. Ecţiu Ecţiunea nea antide antidepre presiv sivelo elorr se exerci exercită tă simult simultan, an, dar cu inten intensit sitate ate varia variabil bilăă asupra asupra princi principal palelo elor  r  simptome6 ispoziţia sau timia depresivă, ce se exprimă prin tristeţe vitală, durere morală, autoacuzare, autoacuzare, comportament suicidar, proiecţie negativă asupra viitorului, ruminaţii morbide şi idei recurente de moarte. 9ste 9ste vorba vorba de acţiu acţiunea nea timoan timoanale aleptic ptică, ă, antide antidepre presiv sivele ele fiind fiind capabi capabile le să creas crească că tonusul dispoziţional, şi uneori, chiar de a determina vira"ul spre manie sau euforie. 8nhibiţia  psihomotorie, care cuprinde şi dezinteresul pentru efectuarea oricărei activităţi. 9ste vorba de

o acţiu acţiune ne psihot psihotoni onică, că, stimul stimulant antă, ă, dezinh dezinhibi ibitor torie. ie. En Enxie xietat tatea, ea, asupra asupra cărei căreiaa acţion acţioneaz eazăă antidepresivele cu efect anxiolitic sau sedativ. 0n ceea ce priveşte comorbidităţile depresiei,  putem face următoarele următoarele observaţii6 Entidepresivele sunt eficiente în tulburările anxioase, în cursul atacurilor de panică, dar prescrierea lor se face în doze mai mici decât în cazul tratamentului depresiei. 9fectele dezinhibitorii ale antidepresivelor sunt utile în tratamentul schizofreniei cu simptome negative, precum şi a sindromului postneuroleptic. 9fectul sedativ reduce tensiunea anxioasă şi acţionează asupra tulburărilor somnului . Ecţiunea la nivel central este implicată în tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Kar=?, receptorii :B2, modulatorii transmisiei glutamatergice, melatonina>)$5?, melatonina>)$5?, dar şi mecanismele de reglare a cito)$$? cito)$$? intre aceste noi mecanisme fiziopatologice studiate în depresie, cea care până la ora actuală a oferit mi"loace terapeutice cu eficienţă dovedită în depresie a fost melatonina.>)$$? +a baza implicării melatoninei în fiziopatologia depresiei este Cipoteza cronobiologică a depresiei1, conform căreia depresia s!ar caracteriza printr!o alterare a ritmurilor circadiene. 0ntr!adevăr, tabloul psihopatologic specific depresiv confirmă ipoteza circadiană a depresiei, depresia ma"oră! Cendogenă1, caracterizându!se prin intensitatea mai mare a simptomelor în  prima parte a zilei şi ameliorare ameliorare vesperală. vesperală. Emin Em intim tim aici aici fapt faptul ul că ritmu ritmuril rilee circ circad adie iene ne repr reprez ezin intă tă feno fenome mene ne de adap adapta tare re relaţionate cu schimbările zilnice cauzate de factori externi, ele fiind generate endogen. :el mai important ritm circadian rămâne ciclul zi!noapte. Bitmu Bitmurile rile circa circadie diene ne sunt sunt variab variabile ile biolog biologice ice,, fiziol fiziologi ogice ce sau compo comporta rtamen mental tale, e, caracterizate prin perioadă &aproximativ $ de ore, amplitudine şi fază. 0n mod clasic,ele pot fi fiziologice &temperatura corporală, volum urinar, nivel de cortizol, nivel de hormoni tiroidi tiroidien enii şi parati paratiroi roidie dieni ni,, sau sau psihol psihologi ogice ce &de exemp exemplu, lu, starea starea de alertă alertă subiec subiectiv tivă, ă,  performanţa cognitivă. cognitivă. >)-%?

Krincipalul parametru perturbat este dispoziţia depresivă, cel mai evident aspect al depresiei, care urmează un ritm circadian al depresiei, =%/ dintre pacienţii depresivi acuzând dificultăţi legate de somn, tulburările somnului reprezentând al 87! lea criteriu de diagnostic  pentru depresia ma"oră. ma"oră. &#(!87 .>3=? #imptomatologia alterării somnului în depresie o

:reşterea latenţei în instaurarea somnului

o

:reşterea numărului de treziri

o

#căderea eficienţei somnului

o

Trezire la primele ore ale dimineţii

o

#căderea timpului total de somn

(odificările somnului în depresie au fost obiectivate cu a"utorul polisomnografiei, traseele polisomnografice arătând modificări caracteristice pentru pacienţii depresivi6>)45? ). Elterarea continuităţii somnului 6 !latenţa ridicată a somnului !creşterea numărului de treziri !trezire la primele ore ale dimineţii. $. Elterarea somnului B9( &odihna patologică6 !prelungirea duratei !reducerea latenţei !distribuţie anormală pe parcursul nopţii 3. Elterarea somnului profund &odihna fizică6 !reducerea duratei somnului profund. :easul biologic care generează cea mai mare parte a ritmurilor rit murilor circadiene este situat în nucleul suprachiasmatic &N#: din hipotalamus .>$5?0n nucleul suprachiasmatic uman există o densitate ridicată de receptori melatoninergici melatoninergici (T) şi (T$. (elatonina este secretată de glanda pineală cu o ritmicitate circadiană, ascultând de o fotoperiodicitate asigurată prin aferenţe retinohipotalamice şi hipotalamopineale. #ecreţia de melatonină, fiind fotoperiodică, este maximă între orele $$.%% şi 3.%% dimineaţa. upă vârsta de 3% de ani, secreţia de melatonină scade, iar la 4% de ani este "umătate din cantitatea produsă la $% de ani.>53? +a rând rândul ul ei, ei, acţi acţiun unea ea me mela lato tonin ninei ei asup asupra ra rece recept ptor oril ilor or (T) (T) şi (T$ (T$ regl reglea ează ză ritmicitatea circadiană a N#:. Beceptorii (T) sunt prezenţi mai ales la nivelul nucleului suprachiasmatic şi au rolul de a modula amplitudinea ritmului N#:. Beceptorii (T$ sunt  prezenţi mai ales la nivelul retinei şi sunt implicaţi implicaţi în modularea fazei fazei ritmului N#:.>))5? N#:.>))5?

:um ar putea fi deci folosită calitatea de circadialitate a depresiei în terapia acestei afecţiuniS ;n prim abord ar viza o resetare a ceasului biologic prin acţiunea unor factori de mediu care în mod fiziologic reglementează ritmul circadian, şi anume starea de somn sau veghe, pe de o parte, şi stimulul luminos, pe de altă parte. Tera%ia %ri %ri)are "e &om

(anipularea ritmului somn!veghe, fie ca durată &privare de somn parţială sau totală, fie ca timing &privare de somn parţială cu avansare de fază are efecte profunde şi rapide pe dispoziţia depresivă la )%!4%/ dintre pacienţii depresivi>A?. 9fectul terapeutic s!ar lega de schimbări de fază circadiană dependente de ciclicitatea somn!veghe, cu o creştere concomitentă a presiunii somnului cu unde lente.>)A%? Becăderea după privare de somn este frecventă şi poate fi provenită prin asocierea de medicaţie antidepresivă serotoninergică, litiu sau pindolol sau prin repetarea procedurii de deprivare.>-4? ;n răspuns pozitiv pozitiv la privare privare de somn ar fi prezis prezis de o mare variabilita variabilitate te a afectului afectului atât pe parcursul unei zile, &în $ de ore, cât şi de la o zi la alta. +imitele acestei terapii sunt legate de riscul de inducere a unei maniiFhipomanii, ca şi de efectul inconstant şi greu  predictibil, cu mare variabilitate variabilitate individuală. Tera%ia %ri l!mi#

+umina este semnalul extern fiziologic de setare a ceasului circadian, prin intermediul aferentelor tractului retinohipotalamic către neuronii din nucleul suprachiasmatic, a căror  sincronizare reciprocă generează ritmicitatea circadiană.>)5? circadiană.>)5? 0ncercări de folosire a terapiei prin lumină au existat, ca şi pentru privarea de somn , încă din anii A%, dar descoperirea antidepresivelor a pus în umbră, pentru multă vreme, acest gen de terapie.>)-3? 0n prezent, există o revigorare a orientării cronobiologice în terapia bolilor afective, context în care terapia prin lumină se bucură de noi reevaluari atât în depresia monopolară,cât şi în depresia bipolară.(a"oritatea studiilor sunt de acord asupra faptului că terapia prin lumină are un rol ad"uvant, alături de medicaţia antidepresivă şiFsau terapia prin privare de somn sau terapia prin avansare de fază.>-=? f ază.>-=? 2olosită iniţial doar în depresia sezonieră, terapia prin lumină şi!a dovedit eficienţa şi în depresia non!sezonieră, chiar dacă efectul este inconstant şi supus unor variaţii individuale, iar modul de administrare a terapiei prin lumină rămâne dificil de standardizat.>==? standardizat.>==?

:a şi pentru terapia prin privare de somn, terapia prin lumină necesită asocierea de medicaţie antidepresivă, faţă de care răspunsul terapeutic rămâne fluctuant şi tranzitoriu. 9xistă studii care demonstrează efectul terapeutic al melatoninei, dar doar în depresia sezonieră, şi aceasta, în condiţiile unei administrări sincronizate cu bioritmul fiecărui pacient, dimineaţa sau după!amiaza, în funcţie de încadrarea lui, ca având o fază avansată sau una devansată a ritmului circadian.>==? in păcate, timpul de în"umătăţire foarte scurt al melatoninei şi efectul reversibil şi inconstant, asemănător cu acel al terapiei prin lumină sau prin privare de somn, limitează rezultatele benefice ale acestor tipuri de terapie. 'bstacolul timpului scurt de în"umătăţire tinde să fie depăşit cu a"utorul preparatelor  retard, retard, care eliberează eliberează $ miligrame miligrame de melatonin melatoninăă încet, încet, pe parcursul parcursul a câtorva câtorva ore, copiind copiind  producţia naturală a melatoninei în corp. corp. (elatonina pare să fie hormonul!cheie al ritmicităţii circadiene, dar este departe de a fi singur singurul ul neuro neurotra transm nsmiţă iţător tor implic implicat. at. #e pare, pare, însă, însă, că nu este este sufici suficient entăă stimul stimulare areaa receptorilor melatoninergici (T) şi (T$ pentru a avea un efect antidepresiv. Ne punem întrebarea care dintre substanţele cu rol în funcţionarea nucleului suprachiasmatic, ceasul nostru intern, ar putea fi implicată în ritmicităţile circadiene specifice depresiei şi care ar   putea să ducă, ducă, în final, la dezvoltarea dezvoltarea unei molecule molecule antidepresive. 2ără îndoială, serotonina este principalul candidat, rolul său în etiopatogenia depresiei fiind de"a consacrat, odată cu teoria monoaminergică a depresiei. #ă fie atunci serotonina cea care, prin receptorii serotoninergici prezenţi în număr mare în nucleul suprachiasmatic, să explic explicee geneza geneza depres depresiei iei ca boală boală a ritmu ritmurilo rilorr circa circadie dieneS neS Și care care ar mai fi atunci atunci rolul rolul melatonineiS Băspu Băspunsu nsull vine vine din zona zona terape terapeuti uticii cii,, o dată dată cu dezvol dezvoltar tarea ea unei unei noi mo molec lecule ule antidepresive, agomelatina, cu proprietăţi de agonist (T)F(T$ şi de agonist al receptorilor  -HT$:>)$3?. #tudii clinice succesive cu agomelatină au confirmat efectul ei antidepresiv în depresia ma"oră, deci în acel tip de depresie unde interferenţa cu ritmurile circadiene este cea mai evidentă.>)$? 9ste vorba de studii pe termen scurt, comparativ cu placebo, paroxetin, sertralin, venlafaxin.>=A? Evanta"ul unui antidepresiv înalt selectiv cu acţiune pe receptori (T)F(T$ şi HT$:, HT$:, ca şi efectu efectului lui de am ameli eliora orare re a somnul somnului, ui, agome agomelat latina ina are un răspun răspunss rapid rapid la tratament, cu ameliorare a simptomatologiei depresive de la prima săptămână de terapie.>))4? terapie.>))4?

0n concluzie, antidepresivele cu efect de reglare a ritmurilor circadiene, prezintă următoarele avanta"e6 

Besetează ritmurile circadiene



Besincronizează Besincronizează secreţia de cortizol, T#H, IH



Beglează somnul, la administrarea vesperală, fără sedare diurnă



+ipsa efectelor secundare digestive, sexuale, cardiovasculare



Băspuns rapid şi durabil



9fect de neorogeneză hipocampică, răspuns durabil în timp



9ficienţă în depresia ma"oră.

6. INTER7 INTER7ENTI ENTIILE ILE TERAPE4 TERAPE4TICE TICE LA NI7EL4L NI7EL4L A8ELOR  A8ELOR 

Ksih Ksihot oter erap apiil iilee repr reprez ezin intă tă trat tratam amen ente te non! non!me medi dica came ment ntoa oase se,, baza bazate te pe me meto tode de  psihologice, folosite în boli mintale şi anumite afecţiuni somatice &cancer, &cancer, boli cardio! vasculare, etc. #unt numite şi terapii verbale pentru că ma"oritatea se axează pe dialogul dintre pacient şi terapeut. 0ncă de la începuturile practicii medicale a fost remarcată importanţa unei relaţii umane şi a unei comunicări empatice cu pacienţii, cu toate acestea psihoterapiile ca şi tratamente fundamentate pe o teorie specială datează de la începutul secolului . in acel moment şi până astăzi au apărut peste -% de metode diferite, dar numai câteva dintre acestea şi!au dovedit eficacitatea. TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ  în depresii a fost f ost dezvoltată de Jec< 

şi colaboratorii &Jec<, Bush, #haL şi 9mer*,)=A=>)3?. 9mer*,)=A=>)3?. (odelul cognitiv al depresiei &Jec<, )=4A,)=A4 

9xperienţe &timpurii



2ormarea unor convingeri disfuncţionale



8ncidentul critic &#



Ectivarea convingerilor 



Iânduri negative automate



#imptomele depresive



:omportamentale



(otivaţionale



Efective



:ognitive



#omatice

(odelul de convingere disfuncţională este descris de 9lis, părintele tera%iei ra*ioal emoti)e, în următorii termeni6 Cdacă cineva gândeşte gândeşte rău despre mine, eu nu pot fi fericit1 sau

Ctrebuie să fac bine orice lucru de care mă apuc1. >)4? :onvingerea disfuncţională disfuncţională nu produce simptomul prin ea însăşi, ci doar când anumite incidente &evenimente externe vin s!o întărească. Estfel, convingerea că valoarea personală depinde de succes poate conduce la tulburare depresivă în caz de eşec. Ke măsură ce tulburarea depresivă se dezvoltă, gândurile negative automate devin tot mai frecvente şi tot mai intense şi tind să estompeze gândurile raţionale. Ecestea produc simptomele depresiei, care la rândul lor, întăresc modul negativ de gândire şi astfel se formează un cerc vicios. Ksihoterapia cogiti)com%ortametal# rupe acest cerc vicios, învăţând pacientul să adreseze întrebări provocatoare gândurilor negative, pentru a verifica dacă fundamentarea lor  este corectă. Ksihotera Ksihoterapia pia cognitiv!co cognitiv!compor mportamen tamentală tală are la bază o concepţie concepţie teoretică teoretică coerentă coerentă &modelul cognitiv al depresiei şi nu este o simplă colecţie de tehnici. 9ste scurtă şi limitată în timp, încura"ând pacientul să dezvolte abilităţi de autoreglare &Cself Ghelp s)4? #e bazează pe metode inductive, astfel încât pacienţii învaţă să considere gândurile şi convingerile ca pe nişte ipoteze care trebuie tr ebuie verificate. Ere un caracter educaţional, considerând tehnicile cognitiv!comportamentale ca pe nişte deprinderi care trebuie achiziţionate de subiect prin exerciţiu şi transferate în viaţa cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă. Ksihoterapia implică maximum $% de ore, în şedinţe de o oră, desfăşurate de două ori  pe săptămână, săptămână, timp de 3! săptămâni &pentru a combate lipsa de speranţă şi o dată pe săptămână ulterior@ în practică, însă, numărul de şedinţe variază considerabil. 0n atenţia terapeuţilor sunt câteva aspecte ce trebuie luate în considerare, şi anume,  psihoterapia cognitiv!comportamentală cognitiv!comportamentală este valabilă doar pentru pacienţii non!psihotici. Bezultate optime se obţin prin asocierea terapiei cu medicaţia antidepresivă.

e asemenea, este important de a cunoaşte severitatea depresiei pentru elaborarea strategiei terapeutice.  Nu în ultimul rând, terapeutul trebuie să identifice patternul de gândire negativă, acordându!se o atenţie deosebită lipsei de speranţă, ideaţiei suicidare, expectaţiilor negative în legătură cu tratamentul. ificultăţile apar la pacienţii care se tem să!şi dezvăluie gândurile şi sentimentele, insistă asupra faptului că se pot descurca singuri. 0n aceste situaţii, demersul terapeutic va fi de mai lungă durată. #cott &)==5 subliniază faptul că , deşi persoanele depresive, par foarte dificil de abordat, observaţiile clinice au demonstrat că psihoterapia cognitivă poate fi de folos în multe cazuri, dar sub supraveghere atentă şi cu susţinere emoţională şi medicamentoasă. 0n ceea ce priveşte hipnoza, dacă iniţial era considerată contraindicată în depresie, astăzi s!a schimbat concepţia, depresia fiind privită ca o consecinţă a acţiunii unor variabile intra şi interpersonale, iar hipnoza nu mai este privită ca doar ca o psihoterapie centrată pe simptome, ci ca o metodă complexă de restructurare psihică şi de generare a unor noi asociaţii încărcate de sens. >A-? 'biectivul hipnoteraiei constă în distrugerea structurilor psihice dezadaptative şi cu caracter limitativ, şi construirea în locul lor a unor mecanisme psihologice sănătoase şi eficiente. acă iniţial acest obiectiv se referea la înlăturarea simptomelor psihopatologice, astăzi tot mai mulţi terapeuţi îşi orientează demersurile în direcţia amplificării şi stimulării resurselor şi disponibilităţilor latente ale pacientului. 0n privinţa pacienţilor spitalizaţi se recomandă psihoterapia ocupaţională, planificarea externării, precum şi şedinţe orientate în direcţia prevenirii recăderilor. 0n cazurile de depresie severă se recomandă o combinaţie de tehnici cognitive şi comportamentale pentru reducerea simptomelor acute. Eceste tehnici trebuie adaptate mai ales ales pentru pentru abord abordare areaa stăril stărilor or de agita agitaţie ţie psihom psihomoto otorie rie,, a insom insomnie niei,i, a dificu dificultă ltăţil ţilor or de concentrare a atenţiei, precum şi pentru combaterea lipsei de speranţă. 0n continuare, vom trece pe scurt în revistă terapia unor forme depresive particulare6 0n tera terapi piaa depr depres esii iilo lorr rezi rezist sten ente te s!a s!a trec trecut ut la admi admini nist stra rare reaa perf perfuz uzab abil ilăă a antidepresivelor>$?, propunându!se ca după un pretratament neuroleptic ţintit să se treacă la  perfuzarea combinată a $ fiole de :lomipramină şi (aprotilină, timp de )$!$% de zile. +a  pacienţii cu depresii rezistente , în funcţie de starea somatică şi fenomenologia fenomenologia depresivă se  pot asocia neuroleptice, betablocante şi alte mi"loace terapeutuce. :u toate acestea, )-!$% / din depresiile tratate rămân încă rebele la tratament, în special cele endogene, tardive şi disociativ!interpretative.>-3?

0n depresiile marcate de nelinişte, agitaţie, insomnie, anxietate, tahicardie, extras extrasist istole ole,, dureri dureri precor precordia diale le de tip pseudo pseudoan angin ginos, os, în vedere vedereaa diminu diminuari ariii şi înlăturării acestor acuze, apelăm la o medicaţie complementară cu beta!blocante &propranolol, trasi trasico cor, r, tranc tranchi hili liza zant ntee mino minore re şi ma ma"or "oree &dia &diaze zepa pam, m, levo levome mepr prom omaz azin in în doze doze mici mici,, haloperidol. :aracterul sezonier al instalării unor depresii a fost semnalat de mai mulţi autori,  precum +ucas, )==), #teLart et al, al, )==$.>)-3? epresiile sezoniere răspund foarte bine la tratament cu lumină puternic strălucitoare &peste $-%% lux, aplicată în şedinţe matinale, la prânz, şi , eventual, la ora )4, câte o oră sau două>)3A? 0n peri perioa oada da criz crizel elor or biol biolog ogic ice, e, în care care intr intrăă pube pubert rtat atea ea,, etap etapaa prem premen enst stru rual ală, ă, maternitatea, climaxul şi bătrâneţea, incidenţa stărilor depresive este mai ridicată decât în alte  perioade ale existenţei existenţei umane. Terapia antidepresivă, precum şi consilierea, psihoterapia suportivă şi psihoterapia cognitiv Gcomportamentală contribuie la ameliorarea acestor stări depresive şi la prevenţia recăderilor. #ub aspectu aspectull Cformei1 Cformei1 terapeutic terapeutice, e, psihologul psihologul şi medicul medicul colabore colaborează ază permanent permanent,, găsind împreună forma adecvată, potrivit cazului şi cazuisticii clinice6 psihoterapia medicală, realizată de medic, psihoterapia Cîn şedinţe1, cu metode specifice, individuală şi de grup restrâns, realizată de psiholog pe durata internării şi în tratamentul postcură, cu eficienţă optimizantă în sistemul dispensarizării dispensarizării pacienţilor. pacienţilor. 0n condiţiile actuale, de criză economică mondială, de migrare a forţei de muncă, de globalizare, constatăm cu regret că a crescut mult incidenţa depresiilor, pe măsură ce a scăzut vârsta debutului bolilor afective.