Exploración ecográfica abdominal básica.

1

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

ApuntesdeEcografíaClínica IIICursoBásicodeEcografíaenMedicinade emergencias S.DomenechdeFrutos,J.S.RodríguezSantana

C ur so S ta r a l D ía 2 9- 31 n ov ie mb re 2 01 2

2

PrincipiosBásicosdeEcografíaClínica

3

Manuales de Ecografía Clínica Exploración Abdominal Básica III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias

S. Domenech de Frutos J. S. Rodríguez Santana

4

PrincipiosBásicosdeEcografíaClínica

Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 3.0 Unported License Usted es libre de: •

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5

Índice CAPÍTULO 1

8

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL

8

Objetivos del capítulo

8

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR

8

Qué es el barrido ecográfico abdominal Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal Definición de términos

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN

8 9 9

10

1.1.Primercorte(1CL/LPI/E) 1.1.Primercorte(1CL/LPI/E)CorteLongi CorteLongitudinalsob tudinalsobreLíneaPar reLíneaPara-Esternal a-EsternalIzquierdadeEp IzquierdadeEpigastrio igastrio 10 1.2.SegundoCorte(2CL/LPD/E) 1.2.SegundoCorte(2CL/LPD/E):CorteLong :CorteLongitudinalso itudinalsobreLíneaPa breLíneaParaesternalDer raesternalDerechaenEpiga echaenEpigastrio10 strio10 1.3.TercerCorte(3CL/LMC/HD):LongitudinalsobreLíneaMedioClavicularenHipocondrioderecho11 1.4.CuartoCorte(4CL/LAA:LAM/HD):LongitudinalentreLíneaAxilarAnterioryLíneaAxilarMediaen Hipocondrio Derecho 11

2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN 2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de Epigastrio 2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho 2.3.S 2.3.Sépt éptimo imoCo Corte rte( (7C 7C/LM /LMC/H C/HD): D):Co Corte rteso sobre breLí Línea neaMe Medio dio-C -Clav lavicu icular larde deHi Hipo pocon condri drioD oDere erecho cho 2.4.OctavoCorte(8C/LA 2.4.OctavoCorte(8C/LAA:LAM/HD): A:LAM/HD):CorteentreLí CorteentreLíneaAxilar neaAxilarAnteriory AnterioryLíneaAxil LíneaAxilarMediade arMediade Hipcondrio Derecho

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN 3.1. Noveno Corte 3.2. Décimo Corte

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN

12 12 12 13 13

14 14 15

15

4.1. Undécimo y Duodécimo Corte

15

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN

16

5.1. Décimo tercer corte 5.2. Décimo cuarto corte Completado el Barrido

16 16 17

CAPÍTULO2 EXPLORACIÓN HEPÁTICA

19

Objetivos de este capítulo:

19

Aspectosclínicosdel Aspectoscl ínicosdelapatología apatologíahepato-bilia hepato-biliaraguda raguda

20

Indi Indica caci cion ones esd de ela lae exp xplo lora raci ción óne eco cogr gráf áfic ica aen enfo foca cada dah hep epat atoo-bi bili liar are en nel els ser ervi vici cio ode deu urg rgen enci cias as: :

EL HÍGADO

20

21

6 Principio Principiosfun sfundame damental ntalese esenla nlaexpl explorac oración iónecog ecográfic ráficade adelhí lhígado gadoen enels elservi ervicio ciodeu deurgen rgencias cias

21

Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo Aspecto ecográfico del hígado Sono-anatomía del hígado

21 21 22

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA

27

Sistemática de exploración

27

Técnica de exploración ecográfica del hígado

28

Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la exploración

28

Exploración ecográfica de los vasos hepáticos

29

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos

29

Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática Cortes transversales en exploración ecográfica hepática

29 31 32

CAPÍTULO 3

35

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO

35

Objetivos del capítulo

35

Colelitiasis y cólico biliar 35 Objetivosdelaexplora Objetivosdelaexploraciónecogr ciónecográficadelp áficadelpacientecon acientecondolorabdomi dolorabdominalsugestiv nalsugestivodeetiologí odeetiologíabiliar abiliar 36

Sono-anatomía de la vesícula biliar

38

Recomendaciones para una óptima exploración ecográfica de la vesícula

38

Variantes de normalidad

38

Dificultades y errores comunes en la exploración ecográfica de la vesícula biliar

38

Aspecto de la colelitiasis: Características ecográficas de la colelitiasis: Errores comunes al explorar la vesícula biliar: Hallazgos sugestivos de colecistitis

3.2 VÍAS BILIARES Vía biliar intra-hepática: Vía biliar extra-hepática: Técnica de exploración:

3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS Objetivos de esta sección

Indicaciones de la exploración ecográfica del páncreas Breve reseña anatómica Referencias anatómicas Técnica de exploración ecográfica del páncreas

39 39 40 41

41 41 41 41

43 43

43 43 44 45

3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO

46

CAPÍTULO 4

49

7

PROTOCOLO FAST

49

Objetivo de este capítulo

49

ASPECTOSIMPORTANT ASPECTOS IMPORTANTES ES

49

Espacios a explorar (todos virtuales)

50

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN

51

4.1 EXPLORACIÓN DEL HIPOCONDRIO DERECHO

51

Técnica de exploración Qué hay que intentar detectar? Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison Goteras paracólicas Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la izquierda)

51 52 52 53 53

4.2 EXPLORACIÓN DEL HIPOCONDRIO IZQUIERDO

54

4.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HIPOGASTRIO

56

ERRORESFRECUENTESDURA ERRORESFRECUENTESDURANTEELDESAR NTEELDESARROLLODELA ROLLODELAEXPLORAC EXPLORACIÓNBAJOPROTOCO IÓNBAJOPROTOCOLO LO FAST 60 Falsos negativos: Falsos positivos: El que nunca se debe cometer:

60 60 60

CAPÍTULO 5

61

GRANDES VASOS ABDOMINALES

61

Objetivos específicos.

61

Aspectotécnicoydepr Aspectotéc nicoydeprocedimiento. ocedimiento.

61

Anatomíadelosvasos Anatomíad elosvasosabdominales. abdominales.

61

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES

65

Objetivos principales.

65

SEGMENTO SUPERIOR

66

Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal Sono-anatomía del tronco celiaco Sono-anatomía de la arteria mesentérica superior Sono-anatomía de las arterias renales Sono-anatomía de la arteria mesentérica inferior Sono-anatomía de la vena cava inferior

66 66 67 68 69 69

8

Capítulo 1 LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL Basada en la metodología Segura Cabral S. Doméneh De Frutos

Existe Existelit literat eratura ura orienta orientada daa a laexploració laexploración n rigurosa rigurosa y específi específica cade deórga órganosintra-a nosintra-abdom bdominal inales,no es,no obstantedichosobjetivosescapanalinterésymotivacióndelpresentemanual  Unavezculminadoelentrenamientoenelusodelecógrafoparaladeteccióndealteraciones,existen otro otros s momen momento tos s para para re-ex re-explo plora rar r ecogr ecográf áfica icamen mente te al pacien paciente, te, y parti partiend endo o del hecho hecho de que la patolo patologíaevoluc gíaevoluciona iona durantesu durantesu estancia estancia enel servicio servicio deurge de urgencia ncias,se s,se podrá podráre-e re-explo xplorar rar cuantas cuantas vecesseconsiderenecesario,permitiendo“ver”loqueenunprimermomentonoera“visible”,ej: inteposicióndegas,dolordurantelasprimerasexploraciones.

Objetivos del capítulo • •

• •

Aprenderypracticarunasistemáticadeexploraciónrápidayefectivadelabdomen Conocerloscortesbási Conocerloscortesbásicostanto costantoensentidolongi ensentidolongitudinalcomo tudinalcomoensentidotra ensentidotransversal, nsversal,parala parala exploraciónecográficadelabdomen Reconocerlasreferenciasanatómicasestándarenlosdiferentescortes Conoceryentenderelconceptodebarridoecográfico

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR  • •

•

•

Laexploraciónecográficaabdominalenelserviciodeurgenciasnodebesuperarlos7min. Elecógrafoesunaherramientamásenlaexploración,yenningúncasoel“únicoinstrumento” deutilidadenelabordajedeunpacienteconpatologíaabdominalurgente. Elusodeunasistemáticadeexploraciónordenadaymetódica,permitirálocalizarrápidamenteel probableorigendelproblema,estosignificaqueenesosprimeros7minse“observará”dentro delacavidadabdominal,despuésdehaberinspeccionado,palpado,auscultadoypercutido. Consider Considerando ando que al coloca colocar r el transduc transductor tor sobre sobre el abdomen abdomen se estarán estarán realiza realizando ndo “cortes “cortes” ” longitudinales,transversalesyoblicuosalacavidadabdominal,lacapacidaddeorientación,el cont contro rol l de la inst instru rume ment ntac ació ión, n, la opti optimi miza zaci ción ón de la imag imagen en, , y sobr sobre e todo todo los los punt puntos os de refer efereenci ncia, son funda undam ment entales les par para una primer imeraa val valoración ión rápida pida que que en adel delante nte denominaremos“barridoecográfico”.

Qué es el barrido ecográfico abdominal El conce concept pto o de “bar “barrid rido o ecogr ecográf áfico ico” ” define define el prime primer r cont contact acto o ecogr ecográf áfico ico con con el pacie paciente nte, , y su objetivonuncaseráeldetenerseenlaszonasenlasqueparezcaexistir objetivonuncaseráeldetenerseenlaszonasenlasqueparezcaexistiralgúntipodealteració algúntipodealteración,por n,por el contr contrar ario io, , el objet objetivo ivo primar primario io es el de “dete “detect ctar ar” ” la mayor mayor parte parte de alter alterac acio iones nes ecogr ecográf áfic icas as posiblesenelmenortiempoposiblemedianteunavisiónpanorámica,estoesloquediferenciay justificaelusodelecógrafoporpartedeunméd justificaelusodelecóg rafoporpartedeunmédicodeurgencias,in icodeurgencias,intensivistaoanestes tensivistaoanestesiólogo. iólogo.

9  Larentabilidaddiagnósti Larentabilidaddiagnóstico/tera co/terapéuticadelecógr péuticadelecógrafoenlapatologí afoenlapatologíaaguda,dependedelacapacida aaguda,dependedelacapacidad d paraadministrareltiempode paraadministrareltiempodeexplorac exploraciónparaobtenerinformaci iónparaobtenerinformaciónpertinente,íntegr ónpertinente,íntegra,fidedignay a,fidedignay oportunaduranteelprimercontactoconelpaciente. Lapatologíaagudatie Lapatologíaagudatiene“momentos” ne“momentos”ensudesarrolloyevol ensudesarrolloyevolución,porloquehayquehacer ución,porloquehayquehacer girar,entornoalpaciente,todoslosrecursosdisponiblesdelaformamáseficazyeficiente.  Siloq Siloques uesene eneces cesit itaes aesdet detect ectar arráp rápida idamen mente telap lapre resen senci ciaon aonode odelíq líquid uidoli olibre bre,el ,elpro proto toco colo lo FASTdebeser FASTdebeser lapremisa,yhayque lapremisa,yhayque distingu distinguireseproto ireseprotocolo colodel del barridoecog barridoecográf ráficoenun icoenun paciente paciente conpatologíaagudaabdominal.

Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal Laaproximaciónalpacienteconeltransductordebeestardirigidaarealizar14cortesfundamentales yordenadosbasadosenlasistemáticaSegura(enhonoralDr.JoséMaríaSeguraCabral).  Esta Esta sist sistem emát átic icaper apermi miti tirá rá real realiz izar ar,defor ,deforma ma rápi rápida da y prec precis isa, a, unapri unaprime mera ra valo valora raci ción ón del del paciente,porloquesiselocaliz paciente,porloquesiselocalizala“zonadeconfl ala“zonadeconflicto”, icto”,enunsegundotiemposepodrá“enf enunsegundotiemposepodrá“enfocar”la ocar”la exploraciónhaciaunasospechadiagnósticaquepermitadirigirlosesfuerzosterapéuticos,alaparde completarunaestrategiadiagnóstica.

Condiciones iniciales 1.Pacienteendecúbitosupino 2.Exposicióncompletadelabdomen 3.Colocargeleneltransductoryenpuntosesencialesdeltrayectodeexploración 4.Orientaciónespacial(usandoelLocomía)

Definición de términos y abreviaturas del capítulo Tiempo Tiempos s de explo explora raci ción ón (TE): (TE): Hace Hace refer referenc encia ia a las las zona zonas s a cubri cubrir r sin separ separar ar el tran transdu sduct ctor or del abdomen. Colocacióndeltransducto Colocacióndeltransductor:Hacereferencia r:Hacereferenciaalaformacolocareltransducto alaformacolocareltransductorenelpaciente: renelpaciente: Longitudinal(L),Transversal(T),Oblícua(O),ocombinacióndeinclinaciónconlas2anteriores,ej: Longitunal-Oblícua(LO),Transversal-Oblícua(TO) Loscorteslosdenominaremosporsunúmero,seguidodelassiglasC(Corte),Longitudinal(L) oTransversal(T)haciendoreferenciaalacolocacióndeltransductor,siglasanatómicasdereferencia, ej:LPEI(LíneaParaEsternalIzquierda)yterminandoconlaletradereferenciaalazonaanatómica exploradaEj:EdeEpigastrio.  Todas Todasy yc cada adaun una ade dela las ssig sigla lase sesta stará rán nsep separ arada adas spor porun una aba barra rraiinve nvert rtida ida:/ :/

10

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN Corteslongitudinalessobreepigastrioehipocondrioderecho

1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea ParaEsternal Izquierda de Epigastrio Comenzan Comenzandosobreepiga dosobreepigastri striose ose desplaza desplaza eltransducto eltransductor(sindejarde r(sindejarde mantener mantener elcontacto elcontacto conla piel piel del pacien paciente) te), , desde desde el centr centro o hacia hacia la derec derecha ha en un primer primer tiemp tiempo, o, mientr mientras as se solic solicit ita a al pacienterealizarunainspiraci pacienterealizarunainspiraciónprofundaysostenidadurante5-10segundos(rec ónprofundaysostenidadurante5-10segundos(recordarsiempredar ordarsiempredar laordendeinspiraciónyladedescansoalpaciente)

Prim Primer er cort corte e longi longitud tudina inall en epiga epigastr strio io, , sobre sobre la línea línea parae paraeste sterna rnall izqui izquierd erda a con con el pacien paciente te en inspiraciónprofunda,colocandoeltransductorenposiciónlongitudinalyconlamarcaapuntandoa lacabezadelpaciente. Referenciaprincipal:AortaAbdominal(Ao)  Estructurasidentificables(desuperficialaprofundo):  Lóbuloizquierdohepático Aortaabdominalconlasalidadeltroncocelíacoylaarteriamesentéricasuperior

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea Paraesternal Derecha en Epigastrio

Segundocorte Segundocorte longitud longitudinal inal en epigastr epigastrio, io, sobre sobre lalínea para-est para-esterna ernall derecha, derecha, conel paciente paciente en inspiraciónprofunda,colocandoeltransductorenposiciónlongitudinalyconlamarcaapuntandoa lacabezadelpaciente. (Referenciaprincipal:VenaCavaInferior) 

11

Estructurasidentificables(desuperficialaprofundo): ● ●

Lóbuloizquierdohepático VenaCavaInferior

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho

Tercer Tercer corte corte longitud longitudinal inal sobre sobre hipocond hipocondrio rio derecho, derecho, y por debajo debajo delrebo del reborde rdecost costal, al, apuntand apuntando o discretamentealhombroizquierdo (Referenciaprincipal:VesículaBiliar)

Estructurasidentificables(desuperficialaprofundo): ● ●

Lóbulohepáticoderecho Vesículabiliar

1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar A xilar Media en Hipocondrio Hipocondri o Derecho Cuartocortelongitudinalenhipodondrioderecho,colocandoeltransductorenposiciónlongitudinal, conlamarcahacialacabezadelpaciente, conlamarcahacialacabezadelpaciente,ydiscretamenteincli ydiscretamenteinclinadohacialacami nadohacialacamilla,entrelaslínea lla,entrelaslíneas s axilaranteriorymedia(segúnelpaciente,suestadopost-pra axilaranteriorymedia(segúnelpaciente,suestadopost-prandualometeorismoqui ndualometeorismoquizáunpocomás záunpocomás posterior),enhipocondrioderecho. (Referenciaprincipal:RiñónDerecho)

Estructurasidentificables(desuperficialaprofundo): ● ●

Lóbuloderechohepático Riñónderecho

12

2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN Cortestransversalessobreepigastrioehipocondrioderecho

Seretiraeltransductordelabdomendelpaciente,secolocaunpocodegelsobreelcabezal,yse vuelveacolocarsobreelabdomendelpaciente,estavezenposicióntransversal 

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de Epigastrio TransversalsobrelíneamediadeEpigastrio

Conlaayudadesumonitor,coloqueeltransductor Conlaayudadesumonitor,coloqueeltr ansductorenposicióntr enposicióntransversal, ansversal,conlamarcaa conlamarcaapuntando puntando hacialaderechadelpacienteyperpendicularsobreepigastrio Referenciaprincipal:VenaCavaInferior(VCI)aladerechayAortaAbdominalalaizquierda).Alserun cort corte e trans transver versa sal, l, los los vasos vasos se ven como como dos circu circunfe nferen rencia cias, s, una de ella ellas s (VCI) (VCI) colap colapsab sable le a la presión,debidoalanaturalezahistológicadesusparedes.

2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho Conlaayudadesumonitor,coloqueeltransductorpordebajodelrebordecostaldelhipocondrio Conlaayudadesumonitor,coloqueeltransductorpordebajodelrebordecostaldelhipocondrio derecho,entrelíneaparaderecho,entrelíneapara-esternaldere esternalderechaycomienzoderebor chaycomienzodereborde,dirigie de,dirigiendoeltransduct ndoeltransductorhaciael orhaciael hombroderecho,colocándolotumbadoyprácticamenteparaleloalapiel.

13

La marca marca del trans transduc ducto tor r deberá deberá apunt apuntar ar hacia hacia la derech derecha a y con direcc direcció ión n al hombr hombro o derec derecho, ho, mientrassehacenmovimientosdeinclinaciónylateralización,hastapoderobservarlasreferencias anatómicasdelcorte. (Referenciasanatómicas:VenaCavaInferior,conlaafluenciadelas3venashepáticas). NOTA:Nosiempreesposibleveralastresvenashepáticasenelmismoplano(alavez).

2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-Clavicular de Hipocondrio Derecho Transversalsobrelíneamedio-clavicularypordebajodelrebordecostaldelhipocondrioderecho

Séptimocorte,transversal Séptimocorte,transversaly ygirandodiscret girandodiscretamenteeltransducto amenteeltransductoraladerecha,deformaparalelaal raladerecha,deformaparalelaal rebordecostalderecho,conlamarcahacialaderecha,ycolocando rebordecostalderecho,conlamarcahacialaderecha,ycolocandoeltransductorpráctic eltransductorprácticamenteen amenteen paralelosobrelapielabdominal.Haremosmovimientosdelateralizacióneinclinaciónconelobjeto localizarlareferenciaanatómicadelcorte. (Referenciaanatómica:cortetransversaldelavesículabiliar)

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y Línea Axilar Media de Hipocondrio Derecho Transversalyadaptándosealrebordecostalderecho

14

Octavocorte,colocandoeltransductorenposicióntransversal,conlamarcahaciaarriba/derecha, desplazándoloentrelaslíneasaxilaranteriorymedia,pidiendomáximainspiraciónalpaciente. (ReferenciaAnatómica:cortetransversaldelriñónderecho)

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN ESTAZONAANATÓMICAABDOMINALESLAQUE,PORREGLAGENERAL,GENERAMAYORDIFICULTAD ALINICIODELENTRENAMIENTO ExploracióndelHipocondrioIzquierdoprimeroconeltransductorcolocadodeformalongitudinaly despuésdeformatransversal

3.1. Noveno Corte Con Con la ayuda ayuda de su monit monitor or, , colo coloque que el trans transduc ducto tor r en senti sentido do longi longitud tudina inal, l, sobre sobre hipoc hipocond ondri rio o izquierdo,entrelíneaaxilarmediaylíneaaxilarposterior,tocandolacamaconlosnudillosdela mano mano que que suje sujeta ta el tran transd sduc ucto tor, r, con con la marc marca a haci hacia a la cabe cabeza za del del paci pacien ente te, , e incl inclin inan ando do éste éste discretamentehaciaarribaydirigiéndolohaciaelhombroderecho,mientrassesolicitaalpaciente realizarunainspiraciónprofundadurante10segundos (Refe (Refere renci ncia a Anató Anatómic mica: a: Bazo Bazo y Riñón Riñón Derech Derecho) o). . Recor Recordar dar que el riñón riñón izqui izquierd erdo o es más alto alto y posteriorqueelderecho.

15

(Referencias anatómicas de ventral a posterior: bazo y riñón izquierdo)

3.2. Décimo Corte Enlamismalocalización Enlamismalocalización,girandoeltra ,girandoeltransductorencont nsductorencontradelasagujasdelrel radelasagujasdelreloj,seobtie oj,seobtieneuncorte neuncorte transversal(Referenciaprincipal:Riñónizquierdo)

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN (Flancos)

4.1. Undécimo y Duodécimo Corte Conlaayudadesumonitorreali Conlaayudadesumonitorrealicebarrido cebarridossobrelosflan ssobrelosflancosderechoeiz cosderechoeizquierdo,co quierdo,coneltransduct neltransductor or colocadoenposicióntransversal.Enestoscortesseprestaráatenciónalasprobablesalteraciones del del sist sistem ema a gast gastro ro-i -int ntes esti tina nal. l. No exis existe ten n refe refere renc ncia ias s anat anatóm ómic icas as en esto estos s tiem tiempo pos, s, ya que que la presen presenci cia a de gas gas será será prepon preponder derant ante e y sólo sólo alte altera racio ciones nes patol patológ ógica icas s serán serán lo sufici suficient enteme emente nte llamativas.

16

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN (Hipogastrio)

5.1. Décimo tercer corte Conlaayudadesumonitorcoloqueeltransductorenposici Conlaayudadesumonitorcoloqueeltrans ductorenposiciónlongitudi ónlongitudinal,conlamarc nal,conlamarcaapuntando aapuntando crane craneal almen mente te sobre sobre hipog hipogast astri rio, o, e incli inclinán nándo dolo lo en direc direcció ción n cauda caudall (hacia (hacia los los pies), pies), se reliz reliza a un barridodesdearribahaciaabajoyluegoretornando.

Referenciaprincipal:vejigaurinariaypróstataenelhombre,lavejigayelúteroenlamujer

5.2. Décimo cuarto corte

17 Colocandoeltransductorenposicióntransversalsobrehipogastrio,yconlamarcahacialaderecha delpaciente,realizandounbarridodecranealacaudalyluegoretornando.

Referenciaprincipal:Lasmismasqueenelcorteanterior

Completado el Barrido Una Una vez vez haya haya real realiz izad ado o el barr barrid ido o comp comple leto to del del abdo abdome men, n, y mien mientr tras as term termin ina a su peri period odo o de formació formación n en ecograf ecografía, ía, es el momento momento de solicit solicitar, ar, si procede, procede, un estudio estudio ecográfi ecográfico co reglado reglado al servicioderadio-diagnóstico servicioderadio-diagnóstico(urgente,preferenteoelectivo), (urgente,preferenteoelectivo),mediantepeticióndirigidaadescartar mediantepeticióndirigidaadescartar patologíasespecíficas.

Exploraciónhepática 19

Capítulo 2 EXPLORACIÓN HEPÁTICA S. Domenech De Frutos

 Partiendodelabasedequeen Partiendodelabasedequeen estecursosetratanaspectosbásico estecursosetratanaspectosbásicosdelaecografía,nosepretende sdelaecografía,nosepretende profun profundiz dizar ar en toda toda la pato patolo logía gía ecogr ecográfi áfica camen mente te detect detectab able, le, y en todo todo caso, caso, está está enfoc enfocado ado en explicarlasindicacionesprinci explicarlasindicacionesprincipalesdelaecografía palesdelaecografíaenlapatologíahepato-bil enlapatologíahepato-biliar,ycómorealiza iar,ycómorealizaruna runa explo explora raci ción ón rápid rápida a con con el objet objeto o de obten obtener er la mayor mayor infor informa maci ción ón posibl posible e en el menor menor tiemp tiempo o posibl posible, e, con con vista vistas s a solic solicit itar ar otras otras prueba pruebas s de image imagen n compl compleme ementa ntari rias as (incl (incluye uyendo ndo ecogr ecograf afía ía regladaalservicioderadio-diagnóstico)deconfirmación,quepermitanestablecercriteriosdealta, seguimientoambulatoriooingresohospitalario. Principiosdelaexploraciónecográficadelhígado No hay que olvid olvidar ar que se está está reali realiza zando ndo una explo explora ració ción n y eco-pa eco-palpa lpaci ción, ón, NO BUSCA BUSCANDO NDO PATOLOGÍAESPECÍFICA Cuandonosepuedareconocerloqueseveenlapantalla,hayque“pedirayuda” Hayquesabercuándosolicitarunestudioecográficoregladoalservicioderadio-diagnóstico Elpaciente“SIEMPREESySERÁELPROTAGONISTA” Hayqueutilizarunahojadetrabajo“checklist”queorientesobrelaszonasquesehanexplorado ylasquefaltanporexplorar Si el pacien paciente te está está adolo adolori rido, do, se intent intentar ará á analge analgesia sia previa previa, , y se comen comenza zará rá una explo explora ració ción n intercostalconelpacienterespirandonormalmente Alcolocaralpacienteensupino,hayqueasegurarsedequeelpacienteestácómodo,elevando unpocoelcabecerodelacamaycolocándoleunaalmohadadebajodelacabeza Lasfotografíassehacenalfinaldelaexploración Hayquefamiliarizarseconlascaracterísticasyprestacionesdelequipo,estopermitiráobtenerla máximainformaciónenelmenortiempoposible. Aldetectaralgoqueimpresioneanormal Aldetectaralgoqueimpresioneanormal,sedebeexplorarconalmenos2cortes(longit ,sedebeexplorarconalmenos2cortes(longitudinaly udinaly transversal),recordar:“OneViewisNOView”. Hay queexplorar queexplorar alpacientealmenosen2 alpacientealmenosen2 posicio posicionesdifer nesdiferente entes(decúbi s(decúbitosupino tosupino ylateral), ylateral), y ponerledepiecuandoseaposible. La comb combin inac ació ión n de expl explor orac ació ión n subc subcos osta tal l e inte interc rcos osta tal l perm permit ite e loca locali liza zar r la mejo mejor r vent ventan ana a acústica,ydiferentesángulosdeexposición Sedebenrealizarmovimientoscoherentesdeltransductor,lentosyprecisos

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Objetivos de este capítulo: -

Comentaralgunosaspectosclínicosdelapatologíahepato-biliar Sono-anatomíahepato-biliarbásica Indicacióndelaecografía Aprenderarealizarunaexploraciónecográficarápidadelhígado Aprenderarealizarunaexploraciónecográficarápidadelavesículaylasvíasbiliares Comentarbrevementeimágenespatológicas(colelitiasisycólicobiliar) Reconocerimágenesecográficascomunes Comentarerroresfrecuentesenlaexploraciónecográficadeestasestructurasanatómicas

20

Aspectos clínicos de la patología hepato-biliar aguda La La preval prevalenc encia ia de la patol patolog ogía ía hepat hepatoo-bil bilia iar r con con prese presenta ntaci ción ón aguda aguda, , es muy alta alta en todos todos los los moti motivo vos s de cons consul ulta ta por por dolo dolor r abdo abdomi mina nal l en cual cualqu quie ier r serv servic icio io de urge urgenc ncia ias, s, y la expl explor orac ació ión n ecográf ecográfica ica abdomina abdominall enfocada enfocada a esta sospecha sospecha permite permite detecta detectar r rápidame rápidamente nte alterac alteracione iones s que orientanaundiagnósticorápidoypreciso. La ecog ecogra rafía fía es una de las las prueba pruebas s de imag imagen en que se soli solicit cita a con mayorfrecu mayorfrecuenc encia ia en cualqu cualquie ier r servic servicio io de urgenc urgencia ias, s, ante ante un dolor dolor abdom abdomina inal. l. No obsta obstante nte, , si el médic médico o de urgenc urgencia ias s está está en capacida capacidad d de explora explorar r ecográ ecográfica ficament mente e la zona, zona, la rentabil rentabilidad idad de un estudio estudio ecográfi ecográfico co reglado reglado (rea (realiz lizad ado o por el servi servicio cio de radio radio-di -diagn agnóst óstic ico o en mejor mejores es condic condicio iones nes: : ayuna ayunas s y sin dolor dolor) ) será será muchomayor muchomayor, , pudiendo pudiendoserdiferid serdiferido,aldardealta o,aldardealtaa a unpacientequesepuedemane unpacientequesepuedemanejar jarde deform forma a ambulatoria,difer ambulatoria,diferirelestudio irelestudiounavezseingresealpac unavezseingresealpaciente,oincl iente,oinclusopermitir usopermitirádecantar ádecantarseporotro seporotro tipodepruebadeimagendurantesuestanciaenelserviciodeurgencias.

Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-biliar en el servicio de urgencias: -

Cólicobiliar Sospechadecolecistitisaguda Ictericia Sepsisconprobablefocoabdominal Ascitis Enfermedadeshepáticasagudas Enestenivelseabarcaráexclusivamenteelusodelecógrafoendolorabdominalsugestivodecólico biliar,dejandoparapróximasedicioneselrestodelapatologíahepato-biliaraguda.

Sistema biliar , páncreas y bazo 21

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HÍGADO Principios fundamentales -Hayquerepasaroestudiaranatomía(TODOSLOS DÍAS) -Mantenerelórden,metodologíaysistemáticade exploración -Laexploracióndelhígadodeberealizarseenunmáximo de7min. -Controlarlosmovimientosdeltransductor -Explorar,exploraryexplorar(HAYQUEMOVERLA MANO!!!) -Nadiesehacepilotopormássimuladoresdevueloque conozcaydomine

Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo

Aspecto ecográfico del hígado hí gado Eshomogéneoydeungrissuave.Comparteecogenicidadconlacortezadelriñón(isoecogénico),sus contornossonlisos. contornossonlisos.Estárodea Estárodeadoporlacá doporlacápsuladeGlisso psuladeGlisson,que n,que esunafinacapahiperecoica,difícildeapreciaralmenosque estérodeadodelíquido(ascitisosangre),aunqueenpersonas muydelgadasyutilizandounasondalineal(dealtafrecuenci muydelgadasyutilizando unasondalineal(dealtafrecuencia), a), tambiénpodríavisualizarse. Suparénquimaseveráinterrumpidoporvasosyligamentos,y proporc proporciona iona “la mejor mejor ventana ventana acústic acústica” a”para para valorar valorar el resto resto delasestructurasdelpisoabdominalsuperior. Homogéne Homogéneo o (color (color gris gris suave), suave), más ecogénic ecogénico o quelacortezarenal,menosecogénicoqueelBazo. Comparteecogenicida Comparteecogenicidadconelriñó dconelriñón,esdecires n,esdecires iso-ecogénicoconeste •

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22 •

• •

Sus contorno contornos s son lisos lisos y el margen margen inferio inferior r izquier izquierdo do termina termina en punta punta (lóbulo (lóbulo izquier izquierdo do en epigastrio) Elparénquimatieneinterrupcionesquerespondenavasos,conductosyligamentos Sielhígadosevemuybien,esprácticamenteimposiblequehayaneumoperitoneo

Sono-anatomía del hígado Tamaño del hígado Es difícil difícil cuantifi cuantificar carlo lo con exactit exactitud, ud, ya que depende depende no sólo sólo de pato patolo logí gía, a, sino sino del del tama tamaño ño del del paci pacien ente te entr entre e otrascosas Enestenivel“básico”,lahepatomegaliaseinterpretaráde forma subjetiva, si cumple los siguientes criterios cualitativos: a)Sielmargeninferiordellóbuloderechonoterminaen puntaporencimadelpolosuperior delriñónderecho b) Lóbu Lóbulo lo izqu izquie ierd rdo o redo redond ndea eado do y sin sin term termin inac ació ión n en punta,conlóbulocaudadoprominente

Anatomía de Coineaud De form forma a gene genera ral, l, y para para el inte interé rés s de este este nive nivel, l, se comu comuni nica cará rá cual cualqu quie ier r alte altera raci ción ón que que se dete detect cte e en La explora exploració ción n describi describiendo endo su localiz localizaci ación ón en relación relación con los lóbul bulos der derecho echo o izqui quierdo, do, y uti utilizando ndo zonas anatómicasfácilmentelocalizables,ej:enlóbuloderecho y late latera ral l a vesí vesícu cula la bili biliar ar, , o en lóbu lóbulo lo izqu izquie ierd rdo, o, y en su regi región ón ante anteri rior or, , post poster erio ior, r, dere derech cha a o izquierd izquierda.No a.No obstante obstante,, existe existeun unsist sistemaanatóm emaanatómico ico,, propuest propuesto o desde elaño 1900 porCoineaud, porCoineaud, que divide divide al hígado hígado en 8 segmen segmento tos s numera numerados dos en el senti sentido do de las las aguja agujas s del reloj reloj, , y permit permite e localizarlesionesdeformamásprecisa.Estesistemaseenseñaencursosdeunnivelsuperior

LOS LIGAMENTOS HEPÁTICOS Losligamentosdelhígado(falciforme,redondo,venoso), son estruc estructu tura ras s linea lineales les hipere hipereco coica icas, s, que separ separan an los los lóbulosizquierdoyderecho(falciforme),rodeanlavena porta porta principa principall (redondo (redondo), ), y separan separan el lóbulo lóbulo caudado caudado delrestodelhígado(venoso). El liga ligame ment nto o falc falcif ifor orme me, , que que sepa separa ra ambo ambos s lóbu lóbulo los, s, rodea rodea la port porta a princi principal pal, , se ve en la part parte e superi superior or del híga hígado do y es el mism mismo o liga ligame ment nto o redo redond ndo o, (vest (vestigi igio o embrionariodelavenaumbilicalquellevabasangredela madr madre e al feto feto), ), cuan cuando do desc descie iend nde e a la regi región ón infe infero ro-anterior,visualizandoseencortestransversalescomounaestructurahiperecogénicaquepuededar lugaraunafalsainterpr lugaraunafalsainterpretacióndeLO etacióndeLOE(lesióndeocupa E(lesióndeocupacióndeespacio cióndeespacio)hiperecog )hiperecogénica(consom énica(consombra bra posterior)


Elligamentovenoso  Sepa Separa ra el lóbu lóbulo lo caud caudad ado o del del rest resto o dellóbuloizquierdo - Se ve perf perfec ecta tame ment nte e en el cort corte e longit gitudi udinal nal que que se real ealiza sobr sobree epig pigastr strio y sele selecctivo sobr sobree línea nea para-esternalderecha -Eselvestigioembrionariodelducto venoso(llevabasangredelfetohacia lamadre) -Noserecanalizaenadultos -Separaellóbuloizquierdodellóbulo caudado

LOS VASOS HEPÁTICOS Los Los vaso vasos s hepá hepáti tico cos s se divi divide den n en port portal ales es, , veno venoso sos s (sup (supra ra-hepáticos)yarteriales. Los vasos vasos hepátic hepáticos os ecográf ecográfica icament mente e visibles visibles son los portales portales y lossupra-hepáticos.

Circulación hepática -Esdenaturalezacentrípetayestáformada -Esdenaturalezacentrípetayestáformadaporelsistemaporta porelsistemaporta ylaarteriahepática -Delsistemasistemaportaprovieneel70%delflujo -Delsistemasistemaportaprovieneel70%delflujosanguíneohepátic sanguíneohepático,queespobreenoxígenoy o,queespobreenoxígenoy ricoennutrientes -Laarteriahepáticaaportalasangreoxigenada(30%delflujosanguíneohepático)

Triada portal -Ramadelavenaporta -Ramadelaarteriahepática -Ramadelavíabiliar

24

Vasos portales Los vasos vasosport portales ales traensangredelintesti traensangredelintestinohaciael nohaciael hígado, hígado, están estánreve revestid stidosde osde paredesfibros paredesfibrosas as (espaciosportales),portantohiperecoicas,queloshacensobresalirdelrestodelparéquima.Cerca delhili del hilio, o, y en el espacioportal espacioportal,, pueden pueden verse verse también también ramas ramas de la arteria arteria hepática hepática,, y ramas ramas del cond conduc ucto to bili biliaar, est estos últi último mos s acomp compañ añan ando do a los los vaso vasos s port portal ales es por por dela delant nte e en el hili hilio, o, y colocándosepordetrásenlaperiferia(aquísólovisiblesdehaberundilatacióndelavíabiliarintrahepática). Enelhilio,alvisualizarelporta-hepatis,podremosver3probablesimágenesqueson típicas: El Mick Mickey ey Mous Mouse e (cor (corta tand ndo o de form forma a long longit itud udin inal al y apun apunta tand ndo o con con el tran transd sduc ucto tor r al homb hombro ro derecho, derecho, es la imagen imagen delport del porta-he a-hepati patis*), s*), y en corte corte oblículo oblículo y transver transversal sal,, apuntand apuntando o almism al mismo o hombro,laporta,elcolédoco,ylaarteriahepáticacon2posibilidades,entrelaportayelcolédoco,o pordelantedelcolédoco.

Gb:Vesículabiliar PV:VenaPorta Flecha:Arteriahepática Puntadeflecha:Colédoco

P:Venaporta Flechagrande:Arteriahepática Flechapequeña:Colédoco

Vasos hepáticos (supra- hepáticos) Sonlosencargadosderealizareldrenajehacia la vena ena cava infe nferior, y su aspect pecto o es de estructu estructuras ras tubular tubulares es anecoic anecoicas, as,sin sin paredes, paredes, yenlamayoríadelasocasionespuedenverse lastres(derecha,mediaeizquierda),aunque estas estas dosúltimas suelen suelen fusionar fusionarse se antes antes de desembocarenlaVCI.


Sistemas tubulares del hígado Hay4sistemasdeconductosdentrodelhígado: -Sistemaporta -Sistemaarterialhepático -Vïabiliar -Lostresanterioresmuyrelacionadosaniveldelporta-hepatisysemantienenjuntos durantetodosurecorridoparenquimatoso -Elúltimosistemaeselsupra-hepático(ynovanasociadoaningunodelosanteriores)

Aspecto ecográfico de los vasos portales Vasos Vasos portale portales: s: Por regla regla general general,, los identifi identificar caremos emos como estructu estructuras ras tubular tubulares es anecoic anecoicas as con paredesgruesasehiperecoicas,conorientaciónhorizontal Porquésusparedessonhiperecoicas?(razones) Unaeslatriadaportal(porta,arteria,conductobiliar) Dos:CápsuladeGlison Tres:Vasoslinfáticos,nerviosytejidoconectivo

Venas hepáticas (supra-hepáticas) Venas Venas hepát hepática icas: s: Son Son tres, tres, y se ident identif ifica ican n en un corte corte sub-co sub-costa stall con con tran transdu sducto ctor r colo coloca cado do en tran transv sver ersa sal, l, marc marca a a la dere derech cha, a, y práct práctica icamen mente te en paral paralelo elo sobre sobre el abdo abdome men. n. En much muchos os text textos os se les les hace referencia como “estrella hepática hepática”. ”. Son estructu estructuras ras tubulare tubulares s anecoicasconparedesmuyfinas Tienen una orientación fundamentalmentevertical Simul imulaan en su dist distrribuc bución a una una sombri sombrilla lla, , cuyas cuyas varil varilla las s conve converg rgen en superiormenteenlaVCI Son Son diviso divisore res s anató anatómic micos os (lóbu (lóbulo los s y segmentos)

●

Lasvenashepáticasseutilizancomo divisoresanatómicos Vena hepátic hepática a media: media: Divide Divide ● al hígado en lóbulo derecho e izquierdo Venahepáticaderecha:DivideelLóbuloderechoensegmentosanterioryposterior

26 ●

Vena Vena hepá hepáti tica ca izqu izquie ierd rdaa: Divi Divide de el lóbu lóbulo lo izqu izquie ierd rdo o en segm segmen ento tos s medi medial al y late latera ral l (cranealmente)“superior”

Apuntes finales sobre las venas hepáticas TodasconfluyenenlaVCI EnlamayoríadelasocasioneslaVHDfluyedentrodelaVCI,mientrasquelaVHMyVHIformanun troncocomúnantesdeentraralaVCI. Enun15-35%deloscasoslaVHIylaCHMconfluyenindependientementeenlacava.


SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA Sistemática de exploración Colocacióndelpaciente:Endecúbitosupino,colocargelenparaleloaunos2cmspordebajodel rebordecostalderecho(talycomosemuestraenlafoto)

Con la ayuda ayuda de su monit monitor or, , estab establez lezca ca en el tecla teclado do del equipo equipo la sufic suficien iente te profun profundid didad ad que permitadelimitarbienlazonahepáticaquesedeseaexplorar.

Compararecogenicidadesconestruc Compararecogenicidadesconestructurasaledaña turasaledañas(lamédularenaleslazonamenosecogénicadel s(lamédularenaleslazonamenosecogénicadel pisoabdominalsuperior),lacortezarenalesisoecogénicaconrespectoalparénquimahepático.

ElBazoesmásecogénicoqueelhígado ElHígadoesisoecogénico(enjóvenes)einclusohipoecogénicoconrespectoalpáncreas Elpáncreasesmenosecogénicoqueelsenorenal Elpáncreasesmenosecog énicoqueelsenorenalyquelagrasadelretroper yquelagrasadelretroperitoneo(ej: itoneo(ej:laquerodea laquerodea alaAMS) (REVISARCAPÍTULODEINSTRUMENTACIÓN)

28

Técnica de exploración ecográfica del hígado Elhígadoeslaventanaecográfica“porexcelencia”delabdomen,laexploraciónserealizarádearriba hacia hacia abajo, abajo,desde desde línea línea media media hacia hacia hipocond hipocondrio rio derecho, derecho, y con el transduc transductor tor en longitud longitudinal inal y post poster erio iorm rmen ente te en trans ransve vers rsal al (ZON (ZONAS AS A EXPL EXPLOR ORAR AR: : PART PARTE E DE HIPO HIPOCO COND NDRI RIO O IZQU IZQUIE IERD RDO, O, EPIGASTRIOYTODOELHIPOCONDRIODERECHO) Una gran gran canti cantidad dad de patol patolog ogía ía desco desconoc nocida ida se descub descubre re de forma forma incid incident ental al en la explo explora raci ción ón hepática.

Silainterposicióndegasesmuyimportante,sedebepediralpacientequesecoloqueendecúbito lateralizquierdo,yenesaposicióniniciarlaexploraciónporcaraanteriordelabdomen,oinclusopor víaintercostal.

Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la exploración Tamaño Morfología(características“normales”desusbordes:biendefinidos,lisosyregulares,oanormales desusbordes:irregulares,granulados,etc) Ecogenicidad(brillo) Estructura(homogeneidad)


Exploración ecográfica de los vasos hepáticos Regladeecogenicidaddelosvasoshepáticos Losvasos portal portalesse esse venconparedesgruesase venconparedesgruesase hipereco hiperecogéni génicas, cas, mientra mientras squelosafluent quelosafluentesa esa las venashepáticassondeparedesmuyfinasprácticamenteinvisibles

Lasarteriasylavíabiliarintra-hepáticanosonvisiblesalmenosqueesténdilatadas

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepáticos -Algunasvenasportalespodríannotenerparedesecogénicas,porquepuedendiscurrir paralelasalhazdeultrasonido -Algunasvenassupra-hepáticaspuedenmostrarparedesecogénicas,aldiscurrir perpendicularesalhazdeultrasonido

Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática ( Se realizarán 4 cortes)

1. Corte longitudinal sobre lóbulo derecho Estecortedebeincluirelriñónderecho,yellóbuloderechocomoestructuradominante

30

2. Corte longitudinal sobre vesícula biliar EstecortedebeincluirlaVCIenlaparteposterior,ellóbulocaudado,lavenahepáticaizquierda,la ramaizquierdadelavenaporta

3. Corte sobre epigástrio derecha(estructuras a reconocer)

sobre

línea

paraesternal

-Ligamentovenoso -Lóbulocaudado -Venacavainferior

Lóbulo caudado Caudadosignifica:“COLA” Eslazonamáscranealdelhígado Esunsegmentoautónomoyfuncional,casisiemprelibredeenfermedadeshepáticas

Sistema biliar , páncreas y bazo 31 Tienesu Tienesu propiairrig propiairrigaci ación(de ón(de las ramasportal ramasportalesderech esderechae ae izquier izquierda), da), eincluso unavenahepática unavenahepática propiaquedrenadirectamenteenlaVCI Límiteanterior:Ligamentovenoso Límiteposterior:VCI

4. Corte longitudinal sobre epigastrio (línea para-esternal izquierda)

En este este cort corte e se expl explor orar ará á de form forma a long longit itud udin inal al el lóbu lóbulo lo izqu izquie ierd rdo o hepá hepáti tico co, , obsé obsérv rves ese e su terminaciónafilada terminaciónafilada,inmediat ,inmediatamentepordetr amentepordetrássevisualiz ássevisualizalaaorta alaaortaabdominalco abdominalconsusdosprimeras nsusdosprimeras ramas(troncocelíacoyarteriamesentéricasuperior)

Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática ( Se realizarán 2 cortes)

Corte transversal-oblícuo (dirigiéndose hacia hombro derecho), a través de la confluencia de las venas supra-hepáticas

32 Elsegundocorte,enlamismalocalización,verticalizandodiscreta Elsegundocorte,enlamismalocalización,verticali zandodiscretamenteeltransductor menteeltransductor,seobtendrá ,seobtendrá elsiguientecorte:

Enelsepuedediferenciarsono-anatómicamenteellóbuloderechodellóbuloizquierdo,siempreque sevisualicenlavesículabiliarylaVCIalavez.Unavezobtenida sevisualicenlavesículabiliarylaVCIalavez.Unavezobtenidalaimagen,secongelaysetrazauna laimagen,secongelaysetrazauna líneaqueúnaambasestru líneaqueúnaambasestructuras.To cturas.Todoaquello doaquelloqueestépordel queestépordelantedelalí antedelalíneapertene neaperteneceráalló ceráallóbulo bulo izquierdo,ytodoaquelloqueseencuentrepordetrásperteneceráallóbuloderecho.

Cortes transversales en exploración ecográfica hepática ( Se realizarán 2 cortes) Los Los marca marcador dores es anató anatómi micos cos serán serán las las venas venas porta portale les s (marc (marcado adore res s de altur altura a interm intermedi edia) a), , y los los marcadoresinferiores(ligamentosfalciformeyredondo) CortetransversalatravésdelPortaHepatis Seconsideraráuncorteanatómicocoronal,porloquedividealhígadoenregiónantero-superiory regiónpostero-inferior


Sistemabiliar,páncreasybazo 35

Capítulo 3 SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO S. Domenech de Frutos

Objetivos del capítulo -Conocerlasono-anatomíabiliarbásica -Indicacionesdelaexploraciónecográficabiliar -Aprenderarealizarunaexploraciónecográficarápidadelavesícula,víasbiliares,páncreas ybazo -Comentaraspectosclínicosdelapatologíábiliar -Conocerlasimágenesecográficascomunes -Conocerloserrorescomunesenlaexploraciónecográficadeestasestructuras

Colelitiasis y cólico biliar Ejemplodeaplicaciónprácticadelaexploracióndevesículabiliaryvíasbiliaresanteunpacientecon dolorabdominalagudodepisoabdominalsuperior

36

Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiología biliar -Detectarlitiasis -Detectaralteracionescompatiblesconcolecistitis -Detectaralteracionescompatiblesconobstruccióndelavíabiliar -Diferenciarcuadrosmédicosdequiúrgicos -Disminuireltiempoenlatomadedecisiones Posicióndelpacientepararealizarlaexploraciónecográficadelavesículabiliar Exis Existe ten n 2 posi posici cion ones es está estánd ndar ar para para su expl explor orac ació ión, n, en decú decúbi bito to supi supino no, , y en decú decúbi bito to late latera ral l izqui izquierd erdo. o. Adici Adiciona onalme lmente nte se puede puede inten intenta tar r un abor abordaj daje e inter interco costa stal, l, utili utiliza zando ndo el hígado hígado como como venta ventana, na, de esta esta forma forma y en ocasi ocasion ones, es, se puede puede evita evitar r el meteo meteori rismo smo, , no obsta obstante nte tiene tiene como como desventajaelopodervisualizarlavesículacompletamente,yelmurphyecográficonoesexplorable.

Aborda Abordaje jes s posibl posibles: es: LONGI LONGITUD TUDINA INAL L , TRANSV TRANSVERS ERSAL AL, , LONGI LONGITUD TUDINA INAL/S L/SUBC UBCOST OSTAL AL (apun (apunta tando ndo al hombroderecho),INTERCOSTAL 


OtroabordajeposibleeselTRANSVERSAL/OBLÍCUOcomoindicadoenlafoto,justopordebajodel rebordecostalysobrelíneamedio-clavicular

Porúltimohayquepedirlealpacientequesecoloqueendecúbitolateralizquierdoparacompletarla exploración(corteslongitudinalytransversal) RECO RECORD RDAR AR AL PACI PACIEN ENTE TE DURA DURANT NTE E LA EXPL EXPLOR ORAC ACIÓ IÓN, N, QUE QUE DEBE DEBE REAL REALIZ IZAR AR UNA UNA INSP INSPIR IRAC ACIÓ IÓN N PROFUNDA,QUENOSEDEBEMANTENERMÁSALLÁDELOS7SEGUNDOS La mejor mejor forma forma de visua visualiliza zar r adecu adecuada adamen mente te la vesícu vesícula la es en ayuna ayunas s de al menos menos 6 hora horas, s, no obstanteenelcontextodeundolorabdominalagudoenelserviciodeurgencias,enlamayoríade las ocasiones esto no es posible al menos que el paciente acuda en dicha condición.

38

3.1 EXPLORACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR Sono-anatomía de la vesícula biliar  Silavesículaestábienreplecionada,suaspectoeseldeunabolsaenformadepera,conelgrosorde lapared(medidaensuejelongitudinal),ycolocandoloscalipersperpendicularesaesta,menora2 mm. Lacausadenomedirla Lacausadenomedirlaen en uncortetrans uncortetransvers versal, al,es esqueenlamayor queenlamayoríadeocasi íadeocasiones onesnose nose realiza realizade de formaperpendicularysetiendeasobre-estimarsugrosor. Laformadelavesículasuele Laformadelavesículasuelesermuyvariable sermuyvariableporloquetomar porloquetomaremosunaformare emosunaformaredondeada,t dondeada,tensay ensay dolorosaasu“ecopalpación”comopatológicahastaquenosedemuestrelocontrario.

Recomendaciones para una óptima exploración ecográfica de la vesícula  - Aplicarlafrecuenciamás Aplicarlafrecuenciamásaltaposiblequepermi altaposiblequepermitaelequipo,inc taelequipo,inclusolasondalíne lusolasondalínealsielpaciente alsielpaciente esmuydelgado - Disminuirlaprofundidadparamanteneralavesículacomoelementoprincipalenlapantalla - Colocarelfocoalaalturadeloquesequiereverconprecisión,Ej:lapared,unalitiasis,unpólipo. - Hay que disminui disminuir r la ganancia ganancia anterio anterior r (campo (campo cercano cercano) ) utiliza utilizando ndo los desliza deslizadore dores s (curva (curva de ganancia),estopermitirádisminuirreverberacionesyartefactosanteriores - Explorarsiempreendoscortes(longitudinalytransversal) - Enelcortelongitudinal,sedeberíavisualizarelcuerpoyelcuello - Hacerbarridoscompletosdeladoaladoydesdeelcuellohastaelfondoenlosdoscortes (longitudinalytransversal) - Exploraralpacienteendosposiciones,decúbitosupinoylateralizquierdo - Lavesículasueleestarplegada Lavesículasueleestarplegadaenformadegorrofrig enformadegorrofrigio(gorro io(gorrodeduende),porloquesialtenerel deduende),porloquesialtenerel pacie paciente nte en decúbi decúbito to supino supino, , se le eleva elevaa a liger ligerame amente nte el hemia hemiabdo bdomen men derech derecho o colo colocan cando do una almohadadebajo,oinclusocolocándoledepie,lavesículasedesplegarácasitotalmente. 

Variantes de normalidad ●

● ●

Los Los tabiq tabiques ues en la vesíc vesícula ula son son muy infre infrecue cuente ntes, s, por por lo que debe debe desple desplegar garse se con con las las maniobrasindicadasanteriormente,antesdeasumirquetienetabiques. Unavesículaduplicadaporuntabiqueinternoesmuyraraaunquenoimposible. Enmuypocasocasionespodríahaberunaagenesiadevesículabiliar.



Dificultades y errores comunes en la exploración ecográfica de la vesícula biliar -

Hay Hay que que preg pregun unta tar r SIEM SIEMPR PRE E al paci pacien ente te si está está cole coleci cist stec ecttomiz omizad ado, o, hoy hoy en día día los los port portal ales es laparoscópicospasanprácticamentedesapercibidos. Elpacientenoestáenayunasylavesículabiliarestámuypocoreplecionada Puedeexistirunavesículaect Puedeexistirunavesículaectópica(enpelvi ópica(enpelvisporejemplo) sporejemplo),estodebidoaqueelmese ,estodebidoaqueelmesenterioqueune nterioqueune lavesículabiliarconlasuperficieinferiordelhígadoesdelongitudvariable Enpacientesdelgadosomuydelgados, Enpacientesdelgadosomuydelgados,hayquedisminuiralmáximo hayquedisminuiralmáximolagananciadelcamp lagananciadelcampocercano, ocercano, debidoaquemúltiplesartefactospuedenocultaralavesícula.

Sistema biliar , páncreas y bazo 39 -

-

-

Sinoselogravisualizarsepuedeintentarbuscarladesdeelhiliohepático(portahepatis)encorte transversalyhaciaabajo. Unavesículallenadelitiasisypocoreplecionadapuedesermuydifícildeidentificaralnodisponerde líquidointernoquenospermitauncontrasteadecuado Enocasioneslaproximidaddelduod Enocasioneslaproximidaddelduodenoalaparedposter enoalaparedposteriordelavesícula iordelavesículasueleinvaginar sueleinvaginarlaypuede laypuede confundirhaciéndocreerqueseestávisial confundirhaciéndocreerqueseestávisializandopatolo izandopatologíalitiá gíalitiásica,parapal sica,parapaliaresteefecto iaresteefecto,sedebe ,sedebe cambiardeposiciónalpaciente. Esposibleconfundirlitiasisconpólipos,porloquelapersistenciadelasimágenesenlamisma localizaciónconloscambiosposturalespuedeayudaradiferenciarlos Cuandoseveanimágenesmilimétricasquesugieranlitiasis,secolocaráelfocojustosobrelapared posteriordelavesícula,estopermitirá,enlamayoríadelasocasiones,verlasombraposteriorque proyec proyecta tan, n, explo explora rando ndo con la frecu frecuenc encia ia más más alta alta que permit permita a el trans transduc ducto tor r y dismi disminuy nuyend endo o la gananciageneralparaevitarlasaturacióndeecosenlaimagen Existelaposibilidad Existelaposibilidaddeverconteni devercontenidohiperecog dohiperecogénicoqueinunda énicoqueinundaparcial parcialmentelavesí mentelavesículabilia culabiliaryque ryque semovilizaconloscambiosposturales,estopuededefinirsecomobarrobiliar. MUYIMPORTANT MUYIMPORTANTE:En E:En caso dedudapreguntara dedudapreguntara otroexplor otroexplorador ador conmásexperienci conmásexperiencia,o a,osol solicit icitar ar ecografíaregladaaservicioderadio-diagnósticoespecificandoladuda.

Aspecto de la colelitiasis: colelit iasis: Imágeneshiperecoicasquedejansombraposterior,ysemovilizanconloscambiosposturales

Características ecográficas de la colelitiasis: Puede serúnica ymilimétrica ymilimétrica,ocupar ,ocupar lavesículaen lavesículaen sutotalidad sutotalidad,o ,o serpequeñasy serpequeñasy múltiple múltiplesestas sestas últimassuelenproducirsintom últimassuelenproducirsintomatologí atología,ysonlasresponsa a,ysonlasresponsablesdelamayoríadelasobst blesdelamayoríadelasobstruccionesde ruccionesde lavíabiliar. Ejemplodelitiasisqueocupatodalavesículabiliar

40 Ejemplodelitiasismúltiples

Elbarrobiliaresmuycomúnaunqueinespecíficoparaconsi Elbarrobiliaresmuycomúnaunqueinespecíficoparaconsiderarlo derarloresponsabledecualquier responsabledecualquiercuadro cuadro clínico.

Errores comunes al explorar la vesícula biliar: -Confundirgasesconlitiasis -Mic - Microl rolitia itiasisque sisque pasan pasan desaperc desapercibid ibidasal asal noexplorar“toda noexplorar“toda lavesícula”, lavesícula”, sonestaslasque suelen suelen atascarseenelconductocístico -Interpretarelsólohechodedetectarlitiasiscomocausadeldolorabdominal


Hallazgos sugestivos de colecistitis Aumentodelcalibredela“paredanteriordelavesícula”porencimade4mm Líquidoperi-vesicular Diámetrotransversal>5cms Murphyecográfico

3.2 EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES Lasvíabiliarsedivideenintra-hepáticayextra-hepática.

Vía biliar intra-hepática: Encondicionesdenormalidadnosevisualiza.

Vía biliar extra-hepática: Suexploraciónestodounreto.

Técnica de exploración: Siguiendoelcuerpodelavesícula,enuncortelongitudinal,sedirigiráeltransductorhaciaelcuello, intentandolocalizarlaporta,conmovimientosdiscretosderotación.Unavezlocalizadalaporta,se rotaeltransductorenelsentidode lasagujasdelreloj,entransversaly oblícuo, oblícuo, dirigién dirigiéndolo dolo discret discretamen amente te al hombro hombro derech derecho. o. Una vez hecho hecho esto esto se podr podrá á obse observ rvar ar lo que que se conoc noce com como el sig signo de Mic Mickey Mouse,siendolacabezalaporta,la orejaizquierdalaarteriahepática,y laorejaderechaelcolédoco. Una vez localizado, se vuelve a colo coloca car r la sond sonda a en long longit itud udin inal al y perpendicular a la zona, en ese mom moment ento se podr podráán visua sualizar 2 estr estruc uctu tura ras s tubu tubula lare res s anec anecoi oica cas s o

42 hipoecoicas,quecorrespondenconelcolédoco(pordelante),ylaporta(pordetrás)

NOTA:Hayqueestaratentoparaevitarconfundirlavesículaconestructurasanatómicasaledañas (VCI),opatológicas(quistes).

Sistemabiliar,páncreasybazo 43

3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS Objetivos de esta sección ○

Conocerlaindicaciónyvalordelaexploraciónecográficadelpáncreas

○

Recuerdoanatómico

○

Conocerlasreferenciasvasculares

○

Conocerlasmanifestacionespatológicas

Indicaciones de la exploración ecográfica del páncreas ○ ○ ○

Ictericia(intentandovisualizarlacabezadelpáncreas) Recordarquelapruebagold-standardparavalorarelpáncreaseselTAC Situacionesdondelaecografíaesnuestraúnicaopción:Embarazo,niños,alergiaal contraste(Estudioecográficoreglado)

Breve reseña anatómica ○ ○ ○ ○ ○ ○

Esunórganoretroperitoneal Localizadodetrásdelestómago Constituídoporcabeza,cuello,cuerpoycola Queelpacientebebaalgodeaguapuedeserútil(ventanagástrica) LacabezaestárodeadaporlaCduodenal Elconocimientodelaanatomíavasculardelazonaesfundamental

44 Dada Dada su local localiz izac ació ión, n, la inter interpos posic ició ión n de gas es casi casi una const constant ante, e, lo que hace hace su explo explora ració ción n complejayenocasionesfrustrante.

Referencias anatómicas Lasmásimportantessonlasvasculares VENAS

ARTERIAS

Vena esplénica

Aorta

Vena mesentérica superior

Arteria mesentérica superior

Vena porta principal

Tronco celíaco

Vena cava inferior

Arteria esplénica Arteria gastro-duodenal


VenaEsplénica

LímiteposteriordeCuerpoycola

Confluencia(VMS/VE)

Cabeza,cuerpo,procesouncinado

Arteriaesplénica

Bordecranealdelpáncreas

VenaPortaPrincipal

Margencranealdelacabeza

Técnica de exploración ecográfica del páncreas Elprimercortedelocalizacióndeberealizarsedeformatransversalsobreelepigastrio

Enestecortesepodrávalorartodaslaszonasdelpáncreas(sielmeteorismolopermite)

46

3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO

Sono-anatomía ○ ○ ○ ○

Aspectohomogéneoymoderadamenteecogénico Losvasossonmenosvisiblesenélqueenelhígado Sepudenvisualizarpequeñosvasospenetrandoenél Enmuch En muchasocasio asocasionespuedetenerlocali nespuedetenerlocalizac zacione iones serra errantes ntes (ectópic (ectópico), o), porlo quees suceptibledetorsiónsobresupedículovascular

Tamaño ○

○

Medirloensudiámetrolongitudinal,sólomediblesisevisualizaelhilio(aunqueno esimprescindiblepasarporél). Todo Todo bazo bazo con con diám diámet etro ro long long > 13 cms, cms, > de 6 cms cms de gros grosor or, , o que que de form forma a cualita cualitativa tiva sobrepas sobrepase e en longitud longitud al riñón riñón izquierd izquierdo, o, es una esplenom esplenomega egalia lia hasta hasta quenosedemuestrelocontrario


Bazos accesorios ○ ○ ○ ○ ○ ○

Pequeños,redondeados,isoecoicos,<3cms Cercadelhilio >10%delospacientes Muycomúnverlosenesplenomegalias Usualmentesolitarios NodebenconfundirseconLOEs

ProtocoloF.A.S.T. 49

Capítulo 4 PROTOCOLO FAST FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA S. Doménech De Frutos

Objetivo de este capítulo Explo Explora raci ción ón ecogr ecográfi áfica ca de los los espac espacio ios s anat anatómi ómico cos s en los los que, que, por razo razones nes que respo responde nden n a la fuerzadegravedad(endecúbitosupino),selocaliza fuerzadegravedad(endecúbito supino),selocalizaellíquidolibreabdominal(independi ellíquidolibreabdominal(independientemente entemente desunaturaleza). Estas Estas local localiz izac acio iones nes se deben deben fundam fundament ental almen mente te a la lordo lordosis sis de la colum columna na lumbar lumbar, , por eso el líquidolibreabdominalseloc líquidolibreabdominalselocalizar alizarásobretodo ásobretodoenlapelvismenoryenlaregió enlapelvismenoryenlaregióncaudaldelacavi ncaudaldelacavidad dad peritoneal,aunquenosiempreenambasregionessimultáneamente.

ASPECTOS IMPORTANTES ElprotocoloFAST,esunaSistemáticadeexploración“rápida”delabdomen,dirigidaadescartarla presenciadelíquidolibre. - Aunq Aunque ue se ha prot protoc ocol oliz izad ado o como como comp comple leme ment nto o fund fundam amen enta tal l en la eval evalua uaci ción ón del del paci pacien ente te politraumatizado,enningúncasosepuedeconsiderarcomoexclusivoparaestetipodepaciente. -AntesdequesepopularizaraestetérminoenlosEEUUdeAmérica,ellíquidolibre(hemáticoode otranaturaleza)“sie otranaturaleza)“siempre”sehabíabuscado mpre”sehabíabuscadoenlosespaciosanató enlosespaciosanatómicosalosqueseharáreferenc micosalosqueseharáreferencia ia enestecapítulo - Lo únic único o en lo que que se inno innovó vó fue fue en un acró acróni nimo mo que que ha serv servid ido o para para hace hacer r refe refere renc ncia ia a la “velocid “velocidad” ad” con la que se puede descart descartar ar líquido líquido libre libre en la cavidad cavidad abdomina abdominal, l, en un paciente paciente especialmentesensiblealaprecocidaddesuatención. - Noobstante Noobstante se hamodific hamodificado ado este este acrón acrónimo imo al inclui incluir r la letra letra E de “ext “extens ensió ión”ante n”antes s de la de enfocada(Focused),creandounaparadoja:¿“cómopuedeseralgoextendidoyenfocadoalmismo tiempo”?,enfín,lalocacarreraporcrearaforismosoacrónimosterminaensituacionesabsurdas comoesta,queloúnicoquepretendeesinclu comoesta,queloúnicoquepretendeesincluireldescarte ireldescartedeNeumotóraxdura deNeumotóraxduranteeldesarro nteeldesarrollodel llodel FAST.

50 -Apoyándonosenelrefraneroespañol:“noporlevantarseantesamanecemástemprano”,hemos decidi decidido do dejar dejar las las cosas cosas como como están, están, y como como fuero fueron n cread creadas as, , para para simple simplemen mente te dedic dedicar arnos nos a la exploraciónpleuro-pulmonarenuncapítuloaparte.

Espacios a explorar (todos virtuales) 1.Espaciohepato-renal(fosadeMorrison) 2.Espaciopericárdico 3.Goteraparacólicaderecho 4.Espacioespleno-renal(bolsadeKoller) 5.Goteraparacólicaizquierda 6.Espaciovesico-rectal(hombres),fondodesacodeDouglas(mujeres)

ProfesorJamesMateerconDr.SantiagoDoménechenGlugCoastInstitute.USA.

51

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN Laformamásfácilderealizarl Laformamásfácilderealizarlaessiguiendolasaguj aessiguiendolasagujasdelreloj,esto asdelreloj,estoescomenzandoenhipocond escomenzandoenhipocondrio rio yflancoderecho,pericardio,hipocondrioyflancoizquierdo,terminandoenhipogastrio.

4.1 Exploración del hipocondrio derecho (espacio hepato-renal o fosa de morrison)

Eslazona“demayorsensibilidad”paradetectarlíquidolibreintra-abdominal

Técnica de exploración Coloc Colocar ar el tran transdu sduct ctor or en posici posición ón longi longitud tudina inal, l, entre entre línea líneas s axila axilar r anteriorymedia,pordebajodelrebordecostal Observaciónencuantoalacolocacióndelpaciente Elpacientesecolocaráendecúbitosupino,ysiesposibleelevarásus brazo brazos s por ecnim ecnima a de su cabeza cabeza, , y si ademá además s se colo coloca ca en discr discret eto o tendelemburg,seaumentarálasensibilidaddelaexploración

52 Imagenecográficaaobtener

Qué hay que intentar detectar?

Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison

53

Goteras paracólicas Las Las gotera goteras s cóli cólicas cas se ubica ubican n media medialme lmente nte al colon colon ascen ascenden dente te y descen descenden dente te, , y las las parac paracóli ólica cas s later lateral almen mente te. . Corre Correspo sponde nden n a pliegu pliegues es de perito peritoneo neo que actúa actúan n como como surco surcos. s. La goter gotera a cóli cólica ca derechaeslaúnicaquenosecomunicaconlacavidadpélvica,yaqueestáselladaporlainserciónde laraizdelmesenterio.

Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la izquierda) Siguiend Siguiendo oelpoloinferio elpoloinferior rdelriñónizquie delriñónizquierdo rdo,,sedesplaz sedesplaza alasondaen lasondaen sentidolongi sentidolongitudi tudinaly naly hacia hacia abajo, de esta forma se podrá localiza por delante, la musculatura abdominal lateral, inmediatamenteposterioraella,imagencorrespondientecongrasaabdominal,seguidadelaimagen quecorrespondeconelmúsculoPsoasabdominal.Enlaimagensiguienteseapreciala“ocupación anecoica”existenteentrelamusculaturadelaparedabdominalyelpsoasilíaco.

54

4.2 Exploración del hipocondrio izquierdo (espacio espleno-renal / bolsa de Koller) Eselespaciovritualqueexisteentreelbazoyelriñónizquierdo

Nosiempreesfácil,hayqueasegurarseunaexploracióncompletadeestazona, Nosiempreesfácil,hayqueasegurarseunaexploració ncompletadeestazona,pasandodeespacio pasandodeespacio interco intercostal stal aespa a espacio cio interco intercosta stall para paravisua visualiz lizarlo arlo mejor mejorposi posibletanto bletanto elbazocomo elriñón, y no conformándoseconvisualizarelespacioqueseparaaambosórganos.

Ejemplodevisualizacióndelespacioespleno-renal:

55

En un primer primer moment momento, o, si sólo sólo se valo valora ra este este espac espacio io, , en este este caso caso se infor informar maría ía comolibr comolibre e de líquid líquido o libre libre, , sin embar embargo go si despla desplaza zamos mos el trans transduc ducto tor, r, al espac espacio io interc intercost ostal al inmedi inmediat atame amente nte superior superior. . Se obtendrí obtendría a esta imagen, imagen,en en laque la que se puede aprecia apreciar r un amplio amplio espacio espacio anecoic anecoico o por encimadelbazo,yqueescompatibleconlíquidolibreenesaregión

Inclusounespacioporencimadeeste,sepodríaverlossiguiente:

56

Enestaimagennosóloseobjet Enestaimagennosóloseobjetivalíquidoal ivalíquidoalrededordelba rededordelbazo,sinoqueta zo,sinoquetambiénsepuedeverlíqui mbiénsepuedeverlíquido do enelrecesopleuralizquierdo,just enelrecesopleuralizquierdo,justoporencimadeldiafra oporencimadeldiafragma.Sinembargo gma.Sinembargoelespecioespleno-r elespecioespleno-renal enal noseapreciaocupado.

4.3 Exploración ecográfica del hipogastrio Dentro de procolo FAST -LapartemásinferiordelacavidadperitonealeselsacodeDouglas(cul-de-sac)enlas mujeresoelespacioretrovesicalenloshombres. -Lavejigaeslaventanaacústica -Elprimercorteloharemosenlongitudinalparalocalizarlavejiga(quedebeestarpor encimadelapróstataolavagina).Recordad:Barrerdederechaaizquierdaydeizquierda aderecha. -Inmediatamentedespuésgiraremoseltransductorencontradelasagujasdelrelojunos 90º,pararealizaruncortetransversal.Recordad:Barrerdearribaabajoydeabajoarriba. -Enlamujer:lasangrepuedevisualizarsepordelanteopordetrásdelútero -Enelhombre:Evitarconfusionesconlasvesículasseminalesopróstata. -Signodelcorbatín:Hacereferenciaaimágenesanecoicasaambosladosdelavejiga. -Enlaexploracióndelhipogastriodebemosprecisarlaprofundidadparavalorarlavejiga,lo queestáporencima,perosobretodoloqueestápordebajodeella. -DebemosmodificarelGAINparaevitarqueelgranrefuerzoposterior,quegenerauna vejigallena,nonosocultepequeñascantidadesdelíquidolibre.

57

58

Recordar:Enuncortetransversalsobrehipogastriofemenino,elsacodeDouglasestarálocalizado pordetrásdelútero Ejemplodelíquidolibredetectadoenuncortelongitudinaldehipogastriofemenino

Observeelaspectohipoecoicoqueseapreciaenelfondodesaco,yqueescompatibleconlíquido libre.

59 NOTA:Ciertacantidaddelíquidolibrepodríaconsiderarsenormalenunamujer,siempreFUERAdel conte context xto o de un traum trauma a abdomi abdominal nal, , ya que si en ese caso, caso, se trat tratar ará á de sangre sangre hasta hasta que no se demuestrelocontrario. Ejemplodelíquidolibredetectadoenuncortetransversaldehipogastriofemenino

60

Errores frecuentes durante el desarrollo de la exploración bajo protocolo FAST Falsos negativos: Serealizalaexploraci Serealizalaexploraciónprecozment ónprecozmente,estandoelpacie e,estandoelpacienteconcompromi nteconcompromisohemodinámic sohemodinámico.Unavez o.Unavez quesecomienzaacorregirlavolemiasehacepositivalaexploración. Laexploracióndelcuadrantesuperiorizquierdoabdominalesincompleta

Falsos positivos: Confundirlaportaocavainferiorconlíquidolibre Confundirlasvesículasseminalesconlíquidolibre Grancojinetegrasoperi-renalquepuedeconfundirseconlíquidohipocogénico Grancojinetepericárdico,poresohayquebuscarlíquidotantopordelantedelVD(lugarfrecuente deerror),comopordetrásdelVI Conf Confun undi dir r asci asciti tis s con con sang sangre re (sie (siemp mpre re valo valora rar r dent dentro ro del del cont contex exto to, , aunq aunque ue exis existe ten n trau trauma mas s abdominalesenpacientecirróticospatologíacirrótica) Enregiónhipogástricarecordarqueellíquidodebeestarporencimadelapróstataenelvarón,por encimadelavaginaenlamujer.

El que nunca se debe cometer: En caso caso de duda duda, , no cons consid ider erar ar otro otros s estu estudi dios os de imag imagen en toma tomand ndo o en cuen cuenta ta la ause ausenc ncia ia de repercusiónhemodinámicaenelpaciente

Grandesvasosabdominales 61

Capítulo 5

GRANDES VASOS ABDOMINALES J.S Rodríguez Santana.

Objetivosgenerales: ● ● ●

Reconocerlosgrandesvasosabdominalesysustroncosprincipales. Describirlastécnicasdeexploraciónecográficadelosgrandesvasosabdominales. Identifi Identificar car lascaracter lascaracterísti ísticasecogr casecográfi áficasnormal casnormalesde esde Aorta(Ao)abdomi Aorta(Ao)abdominaly naly laVenacava inferior(VCI)

Objetivos específicos. ●

●

Describi Describir r sono-ana sono-anatóm tómicam icamente ente los grandes grandes vasos vasos abdomina abdominales les y sus principa principales les ramas ramas o afluentes. Medireldiámetrodelosvasosespecialmentedelaarteriaaórtica.

Aspecto técnico y de procedimiento.  ●

Seutilizauntransductorde3-5Mhz(sondaconvex)

●

●

● ●

●

Se realiza realizan n cortes corteslong longitud itudinal inales es y transve transversal rsales es que incluyan incluyan 3 cortes cortes (proxima (proximal, l, medio medio y distal)eimágenesadicionalesencasodedetectarsealteraciones. Medicióndelcalibredelvaso. Posiciónidealdelpaciente:Decúbitodorsalosupino Secomienzalaexploraciónconcorteslongitudinalessobrelalíneaparaesternalizquierda,en suprolongaciónaepigastrio(parasagitalizquierdo).



Anatomía de los vasos abdominales.  Laaortaabdominal La aortaabdominalempiezaalatravesareldiafragmayentodosutrayectoenelabdomenlorealiza empiezaalatravesareldiafragmayentodosutrayectoenelabdomenlorealiza porelladoizquierdodelalíneamedia.Sebifurcaaproximadamentealaalturadela4ªvértebra lumbar(L4)(alturadelombligo).Eldiámetronormaldelaaortaesde3centímetros,peroamedida queseacercaasubifurcaciónseadelgazaysudiámetroese1-1,5centímetros.

62

63

Cortetransversalaproximadamentea1cmporencimadelombligo

Aspectoecográficodelabifurcacióndelaaortaabdominal

64

El Tronco Tronco celiaco. celiaco. La aorta aorta abdomina abdominall aproxima aproximadame damente nte 1 cent centím ímet etro ro de atra atrave vesa sar r el diaf diafra ragm gma a en su cara cara vent ventra ral l aparecelaprimerara aparecelaprimeraramaimporta maimportantequeeselTronco ntequeeselTroncoceliaco celiaco (TC) (TC) que que se divi divide de en 3 rama ramas s impo import rtan ante tes, s, pero pero sólo sólo 2 tienenimpor tienenimportanc tanciaen iaen laecografía laecografía quesona laizquierdala laizquierdala arte arteri ria a esplén esplénica ica y a la derech derecha a la arte arteri ria a hepát hepática ica común común (AHC), esta última en un 15% de las personas sale directamentedelaAo. Arteria Arteria mesentér mesentérica ica superior superior. . Uno o dos centí centímet metro ros s por debajodelTroncoceliaco,tambiénenlacaraventralaparece laArteriamesentéricasuperior(AMS)quesigueuntrayectoparaleloalaAo.

Arteriasrenales.Pordebajodelaarteriamesentéricasuperioraambosladosaparecenlasarterias Arteriasrenales.Pordebajodelaarteriamesentéricasuperioraambosladosaparecenlasarterias renal renales, es, la arter arteria ia renal renal derech derecha a esmás larg larga a que la izqui izquierd erda a y pasa pasa por detrá detrás s dela vena vena cava cava infer inferior ior, , habit habitual ualmen mente te sale sale un poco poco más baja baja que la arter arteria ia renal renal izqui izquier erda. da. En un 15% de las las personaslasarteriasrenalesestánduplicadas.(FiguradelasAARRsaliendodelaAo).

65 Enlafotoinferior,conlacabe Enlafotoinferior,conlacabezadelaflechaseindi zadelaflechaseindicalaarteri calaarteriarenalderecha arenalderechapasandopordetr pasandopordetrásde ásde lavenacavainferior

Laarteriamesentéricainferiorsaleantesdelabifurcacióndelaarteriaaórtic Laarteriamesentéricainferiorsaleantesdelabifurcación delaarteriaaórticaenlasarteriasilia aenlasarteriasiliacas cas alaalturadelaL3-L4.Habitualmentelaarteriamesentéricainferiornoseapreciaenlasecografías abdominales. LasarteriasiliacassonproductodelabifurcacióndelaAortaabdominal,tieneundiámetromenor LasarteriasiliacassonproductodelabifurcacióndelaAortaabdominal,tieneundiámetromenor de1centímetrocadauna.(FiguradelasarteriasiliacasbifurcándosedelaAo).  Lavenacavainferior adquieresu adquieresu gran calibre calibrepor por laconfluenc laconfluenciadelasvenasiliac iadelasvenasiliacasinfer asinferior ioresa esa la alturadelaL5discurriendoaladerechadelabdomen,yrecibealasdistintasvenasdelabdomen entre entre ellas ellas las venas venas renales renales y venas venas supra supra hepática hepáticas, s, desemboc desembocando ando en la aurícul aurícula a derecha. derecha. Las parede paredes s de la vena vena cava cava inferi inferior or son mucho mucho más delga delgadas das que la de la aort aorta, a, al ser un vaso vaso de capacitancia. 

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES Objetivos principales.  Serealizan3corteslongitudinales Serealizan 3corteslongitudinales delaarteriaaorta(corteparasagitalizquierdo): Enelsegmentosuperiorseident Enelsegmentosuperiorseidentificaelt ificaeltroncocelí roncocelíacoyarter acoyarteriamesentér iamesentéricasuperio icasuperiorydebemedirel rydebemedirel calibredelaarteriaaortaaestenivel(porciónsuperior). MedirelcalibreAórticoen3cortestrasnversales: Ensusegmentosuperior ● Ensusegmentomedio ● Ensusegmentoinferior ● 

66 Ensusegmentosuperiorseidentificaraneltroncocelialco,arteriamesentéricasuperiorylasarterias renales. Enelsegmentomedio(entreepigastrioyombligo) Enelsegmentodistaldearteriaaortaseidentificasubifurcaciónenlasarteriasiliacas.  Serealizaráncortesadicionales Serealizarán cortesadicionales tantolongitudinalescomotransversalesparavalorarlosvasosiliacos ocualquierotraalteración.

SEGMENTO SUPERIOR Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal Laaparienciaecográfic Laaparienciaecográficadelaaortaabdominalesladeunaestructuratubularaneco adelaaortaabdominalesladeunaestructuratubularanecoicaconparedes icaconparedes hiperecoica(propiasdelosvasosarteriales).Enestecortesevelasalidaenprimerlugardeltronco celiaco celiaco y posterio posteriormen rmente te laart la arteria eria mesentéri mesentérica ca superio superior r que discurr discurre e práctic prácticamen amente te paralel paralela a a la aortaabdominal.Laaortaabdominalnosecolapsaalpresionareltransductor.

Sono-anatomía del tronco celiaco Troncoceliaco:Eslaprimeraramaquesaleenlaaortaabdominal,aproximadamente1centímetro Troncoceliaco:Eslaprimeraramaquesaleenlaaortaabdominal,aproximadamente1centímetro pordebajodeldiafragmaydelapófisisxifoides.Sedividerápidamenteen3ramas,2sonevidentes ecográficamente, ecográficamente,laarteriahepátic laarteriahepáticacomúnaladerechayalaarteriaesplénica acomúnaladerechayalaarteriaesplénicaalaizquierda.Enun alaizquierda.Enun 15%delaspersonaslaarteriahepáticacomúnsaledirectamentedelaarteriaaorta. EncortelongitundinalselevesaliendocomoprimeraramadelaAortainmediatamentepordebajo deldiafragma Enelcortetransversalaniveldeepigastrio,justopordebajodelaapófisisxifoidesseaprecialasalida delaarteriahepáticacomúnylaarteriaesplénicaformandoelSIGNODELAGAVIOTA.

Resumen gráfico de la exploración ecográfica del tronco celíaco

67

Enun15%delaspersonaslaarteriahepáticacomúnpuedesalirdirectamentedelaarteriaaorta, justopordebajo justop ordebajo delasalidad dela salidadela elaarteriaesplé arteriaesplénica,en nica,en estoscasosno estoscas osnoseve severíael ríaelsignode signodela lagaviota. gaviota. (FiguraoecografíasisetienedelasalidadirectadelaAHCdesdelaaorta).

Sono-anatomía de la arteria mesentérica superior ArteriaMesentéricaSuperior: Saleaproximadamentea1centímetropordebajodeltroncocelíaco,y discurreparalelaalaaorta.Estaarteriairrigaalintestinodelgadoyelcolonderecho.Esimportante ecográficamenteya ecográficamenteyaquesielequipodeec quesielequipodeecografía ografíadisponededopple disponededopplersepuedediagno rsepuedediagnosticaris sticarisquemia quemia intestinal.

Enelcortelongitudinalsale1centímetropordebajodelTroncoCeliacoydiscurreparalelaalaaorta. Enelcortetransversal,1centímet Enelcortetransversal,1centímetro,pordebajo ro,pordebajodelavisualizaci delavisualizacióndelaarteriahepát óndelaarteriahepáticacomúnyla icacomúnyla arteriaesplénicaqueformaelsignodelagaviotaseapreciaunrefuerzoecográficohiperecoicoque rodeaaunazonaanecoicaquecorrespondealaarteriamesentéricasuperioryqueelDr.Doménech denominaOJODEOSIRIS.

68

Porencimadelaarteriamesentéricasuperiorsepuedeaprecialacabeza,cuerpoycoladelpáncreas. (Figuraoesquemadelaarteri (Figuraoesquemadelaarteriamesentéric amesentéricainferior ainferiorysusrelacionesana ysusrelacionesanatómicas tómicas).Tambiénsepuede ).Tambiénsepuede apreciarsurelaciónconlaarteriaaorta,venaesplénica,venacavainferioryvenarenalizquierda.

Sono-anatomía de las arterias renales Arterias Arterias Renales: Renales: Salen Salen apro aproxim ximada adamen mente te 1 centí centímet metro ro por debaj debajo o de la arter arteria ia mesent mesentér érica ica superior.Laarteriarenalizquierdanormalmenteesmáscortaqueladerechaysaleporencimade esta.Laarteriarenalderecha“característicamente”esmaslargaypasapordetrásdelavenacava inferior.Enun15%delapoblaciónlasarteriasrenalesestánduplicadas. Encortetransversalseaprecia1centímetropordebajodelaarteriamesentéricasuperior. Enocasionesseapreciaalamismaalturaquelasalidadeestaarteria.Laarteriarenalizquierdase encuentraentrelaarteriamesentéricasuperiorylaaorta.Laarteriarenalderechasesitúapordetrás delavenacavainferior.

69

Sono-anatomía de la arteria mesentérica inferior ArteriaMesentéricaInferior:Saledelacaraanteriordelaaortaaniveldelalumbares3ªy4ª,justo ArteriaMesentéricaInferior:Saledelacaraanteriordelaaortaaniveldelalumbares3ªy4ª,justo antesdelabifurcacióndelaaortaenlasarteriasiliacas. Esdifícilde Esdifícilde visuali visualizar zar,ya ,yaquesalejust quesalejustoantede oantede labifurcac labifurcacióndela ióndela arteri arteriaaorta aaortaen en lasiliacasyse lasiliacasyse puedeobservarsiexisteunaoclusióndelaaorta.

Sono-anatomía de la vena cava inferior Vena Cava Inferior. Inferior. La vena vena cavainfe cavainferi rior or esla granvena granvena que recog recoge e la sangr sangre e deretorno deretorno delos miembrosinferiores,delosórganosdelabdomenydelapelvisylasllevaalaaurículaderecha.Se sitúaaladerechadelaaortaydelacolumnalumbar.

 El corte corte longitud longitudinal inal se obtiene obtienecolo colocand cando o el transduc transductor tor en lalíne la línea a paraest paraesterna ernall derecha derecha quese que se sitúaaladerechadelepigastrio.

70

Sepuedevisualizarlaarteriarenalderechapordetrásdelavenacavainferior,sisedisponedebuena ventana.

Puntadeflechaindicandolaarteriarenalderecha En el capítulo capítulo de explora exploració ción n ecocard ecocardiog iográf ráfica icase se estudia estudiará rá con mayor mayor profundid profundidad ad la venca venca cava inferior.

Exploración ecográfica abdominal básica.

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