UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA MÉDICO CIRUJANO
Sistema Osteomioarticular. 1. Inter Interrog rogato atorio rio..
Sexo. Edad. Ocuaci!n "a#itual. Ra$a o %ruo Étnico. &. Antecede Antecedentes ntes 'eredo(a 'eredo(amilia miliares. res. ). Antecede Antecedentes ntes *erson *ersonales ales no *atol! *atol!gico gicos. s.
'+#itos de ,ida - alimentaci!n.
. Antecede Antecedentes ntes atol!gi atol!gicos cos /. Antecede Antecedentes ntes %inec %ineco0 o0 O#sttr O#sttrico. ico. 2. *adeci *adecimie miento nto Actu Actual. al.
Comien$o - e,oluci!n de la en(ermedad Semiolog3a de los rinciales s3ntomas - signos Osteoarticulares. Dolor 4ume(acci!n articulaar. Ruidos articulares. Mo,ilidad articular.
Sistema Osteomioarticuar I!terro"atorio E#a# Artritis cr$!ica %u&e!i %ruo de en(ermedades5 roias de la in(ancia - di(erenciados os u (orma de comien$o. 6 otras 7ue se ueden mani(estar en todas las edades como la artritis reumatoide t3ica5 la esondilo artritis5 artritis sori+sica - artritis de la colitis ulcerosa o de la enteritis regional.
Fie're El rimer ma-or3a en el ni8o o en el 9o,en menor de &/ a8os.
reum(tica #rote aarece en su
En las en(ermedades relacionadas con la columna ,erte#ral tienen ma-or incidencia de acuerdo a algunas edades. :a #orsa"ia 'e!i"!a es roia de adolescentes ;1)0&< a8os OMS=
:a ci)osis #orsa #e Sc*euerma!! + a es,o#ioartritis a!-uiosa!te se inician casi siemre en la segunda - tercera dcadas de la ,ida.
:a artritis #e ori"e! &e!.reo ;S3ndrome de Reiter5 artritis gonoc!cica= son m+s (recuentes en adultos 9!,enes ;&<0 &/ a8os= :os rocesos degenerati,os como la artrosis #e #i)ere!te ocai/aci$! - la *i,erostosis a!-uiosa!te &erte'ra son m+s (recuentes a medida 7ue a,an$a la edad5 es mu- (recuente 7ue los dolores sean agudos - esor+dicos. Mientras 7ue la alteraci!n radiol!gica es rogresi,a. El #oor #e ori"e! #isca uede darse a cual7uier edad ero es m+s (recuente alrededor de los < a8os.
:a ,oimia"ia reum(tica es una a(ecci!n 7ue acontece casi exclusi,amente en ersonas de m+s de /< a8os.
En los ni8os las a(ecciones articulares in(lamatorias son comunes como la "ota0 a co!#rocaci!osis0 artritis reumatoi#e+ a artritis ,sori(sica . Mientras 7ue la artrosis5 ca,suitis retr(cti #e *om'ro - la te!#i!itis r+cticamente nunca se dan en ellos.
:as !ecrosis $seas e,i)isiarias ;en(ermedad de *ert"es5 Osgood0Sc"latter= aarecen antes de la (usi!n ei(isiaria. :a osteo,ososis + as met(stasis $seas !eo,(sicas se dan a artir de los /< a8os.
1.!ero No "a- ninguna en(ermedad osteoarticular 7ue sea exclusi,a de un determinado gnero5 ero "a- di(erencias signi(icati,as en su (recuencia en el "om#re - la mu9er.
:as m+s (recuentes en mu%eres son> 0 Artritis reumatoidea 0 :uus eritematoso 0 Dorsalgia #enigna 0 S3ndrome cer,icoence(+lico 0 Atrosis de las articulaciones de las manos ;n!dulos de 'e#erden - ?ouc"ard5 ri$artrosis= 0 Osteoorosis ;disminuci!n de acti,idad estrognica or menoausia=
:as
m+s
(receuntes en el *om're son>
- Esondiloartritis an7uilosante - S3ndrome de Reitner - *oliarteritis nudosa - %ota - Artrosis de cadera
Ra/a :a )ie're me#iterr(!ea )amiiar es la @nica en(ermedad con mani(estaciones articulares 7ue est+ limitada a un gruo racial. - Jud3os se(arditas - Armenios - ra#e
:a artritis reumatoi#e es mu- oco (recuente en algunos a3ses de (rica como Uganda5 :i#era - Nigeria - m+s #enigna 7ue en los a3ses euroeos.
En Norteamrica esta en(ermedad es (recuente tanto en ra$a negra como #lanca. :a es,o!#ioartritis es oco (recuente en la ra$a negra5 ero es e,idente en tri#us de indios americanos.
:a "ota es oco (recuente es menos (recuente en ersonas 7ue reali$an acti,idad (3sica5 tiene una #uena alimentaci!n ;#a9a en grasas - carne ro9a= - 7ue tamoco consumen alco"ol.
Ocu,aci$!2 Es necesario interesarse or la ro(esi!n - caracter3sticas del tra#a9o del aciente. En ciertos casos5 es de inters conocer la ostura en el tra#a9o - el n@mero de "oras 7ue le dedica. :a in(luencia de la ocuaci!n la#oral so#re el aarato locomotor se de#e a la so#recarga mec+nica de ciertos mo,imientos o osiciones roias de ella determinan so#re las articulaciones eri(ricas o so#re la columna ,erte#ral. Esta so#recarga ;or microtraumatismos reetidos= (a,orece el desarrollo de artrosis - tam#in (acilita 7ue una artrosis se "aga dolorosa. :os ro#lemas degenerati,os de la columna lum#ar son m+s (recuentes en tra#a9adores 7ue asan muc"as "oras reali$ando es(uer$os con la columna lum#ar en (lexi!n. Es cl+sica la eicondilitis del tenista o de los carniceros. :a so#recarga mec+nica tam#in (acilita la locali$aci!n de en(ermedades in(lamatorias. :as ersonas 7ue tra#a9an en c+maras de aire comrimido son m+s roensas a adecer necrosis astica5 al arecer relacionada con la descomresi!n r+ida.
Lu"ar #e resi#e!cia2 El clima tiene escasa in(luencia so#re la (recuencia de las distintas en(ermedades reum+ticas5 aun7ue la "umedad5 el (rio - los cam#ios de temeratura ueden determinar un aumento en la intensidad del dolor.
A!tece#e!tes Famiiares2 En muc"as en(ermedades osteoarticulares existe un (actor (amiliar o "ereditario. *or ello con,iene interrogar so#re las en(ermedades reum+ticas 7ue ade$can o "a-an adecido los
adres5 "ermanos5 "i9os - arientes r!ximos5 ara ,er si entre ellos existiesen casos an+logos. :a gota es mu- (recuente en (amiliares gotosos5 mientras 7ue la artritis reumatoide solo es ligeramente resecto a la o#laci!n general. En las en(ermedades 7ue se mani(iestan or alteraciones en dos o m+s !rganos o sistemas di(erentes5 es osi#le 7ue dos (amiliares tengan locali$aciones distintas de ella. En algunos casos5 interesa tam#in conocer la existencia de en(ermedades no reumatol!gicas5 como la tu#erculosis ulmonar5 gonococia5 siconeurosis5 etc. Es necesario ro(undi$ar en el interrogatorio ara intentar recisar 7u tio de en(ermedad reum+tica adece el (amiliar.
A!tece#e!tes ,erso!aes No ,ato$"icos '+#itos de ,ida> 'a- 7ue se8alar la (recuencia de artritis in(ecciosa en drogadictos. El deorte encierra el eligro de accidentes en (orma de esguinces5 luxaciones - (racturas 7ue redisonen a la artrosis. En Esa8a la @nica a(ecci!n osteoarticular 7ue tiene una redicci!n geogr+(ica es la #rucelosis endmica en el centro5 Arag!n - :e,ante. :a inesta#ilidad (amiliar o ro(esional uede condicionar trastornos sicosom+ticos en el aarato locomotor. '+#itos de alimentaci!n> :a ,ida m3sera con alimentaci!n de(ectuosa - la (alta de sol (a,orecen la aarici!n del ra7uitismo en la in(ancia - de la osteomalacia en el adulto. :a gota es m+s (recuente en #uenos comedores aun7ue es osi#le 7ue am#os caracteres estn relacionados con un determinado "+#ito cororal ero de "ec"o es (recuente 7ue un ata7ue de gota se desencadene or una transgresi!n diettica. :a o#esidad es un (actor (a,orecedor de la artrosis de cadera - de rodilla - de los trastornos est+ticos del ie.
A!tece#e!tes ,erso!aes ,ato$"icos
Entre los antecedentes 7ue re(iere esont+neamente el en(ermo5 "a- los 7ue carecen de imortancia ar el diagn!stico - e,aluaci!n de la en(ermedad actual - 7ui$+ se ol,iden algunos 7ue son imortantes ara ello. As3 ues el interrogatorio de#e ser dirigido "acia rocesos 7ue uedan a-udarnos tanto or su resencia como or su ausencia a orientar el diagnostico.
E!)erme#a#es ,ro,ias #e a i!)a!cia
En los acientes con antecedente de oliomelitis es mu- (recuentes 7ue en la edad senil sean mas roensos a adecer artrosis -a 7ue se generara un desgaste del "ueso - del cart3lago en la extremidad a(ectada.
Procesos i!)ecciosos
Cuando existe la osi#ilidad de 7ue el cuadro !seo o articular 7ue resenta el en(ermo sea in(eccioso5 "a- 7ue interrogar concien$udamente so#re el antecedente de rocesos in(ecciosos en otros !rganos o sistemas. En la tu#erculosis osteoarticular5 es mu- (recuente el antecedente de una a(ecci!n leuroulmonar de la misma naturale$a.
En las artritis casi siemre "a- un antecedente r!ximo de in(ecci!n drmica5 "erida5 etc.
F(rmacos :os anticon,ulsi,os administrados durante a8os ueden dar lugar a un tio articular de osteomalacia. En los antecedentes5 es necesario anotar los tratamientos anteriores 7ue "a seguido el aciente5 as3 como su resuesta - su tolerancia. Esto roorciona detalles de inters diagnostico - ara la orientaci!n (utura del tratamiento.
E!)erme#a#es #i"esti&as
En la osteomalacia - ra7uitismo5 "a- 7ue #uscar el antecedente de un s3ndrome de mala a#sorci!n5 gastrectom3a5 etc.
E!)erme#a#es !euro$"icas El s3ndrome "om#ro0mano es (recuente en las en(ermedades neurol!gicas cr!nicas ;"emile9ia5 arBinsonismo=. El antecedente de corea aguda a-uda a diagnosticar una (ie#re reum+tica.
Traumatismos + co!tusio!es
Fracturas3 Una (ractura es la rdida de continuidad normal de la sustancia !sea o cartilaginosa5 a consecuencia de goles5 (uer$as o tracciones cu-as intensidades sueren la elasticidad del "ueso. Es"ui!ces3 4orcedura o distensi!n ,iolenta de una articulaci!n 7ue uede ir acoma8ada de la rutura de un ligamento o de las (i#ras musculares.
Lu4acio!es3 Dislocaci!n comleta 7ue se roduce cuando un "ueso se sale de su articulaci!n
A!tece#e!tes 1i!ecoo'stetricos3 :a romiscuidad sexual redisone a la gonococia - s3ndrome de Reiter edades de la menar7uia menoausia - caracter3sticas de la menstruaci!n. En las mu9eres se anotan los em#ara$os artos as3 como tam#in la relaci!n 7ue estos uedan guardar so#re la relaci!n actual.
Pa#ecimie!to actua2 El raso m+s caracter3stico en la en(ermedad actual de un en(ermo del aarato locomotor es 7ue casi siemre gira alrededor del s3ntoma dolor. Es necesario interrogar en (orma sistem+tica las di(erentes articularidades del dolor. A continuaci!n "a- 7ue reguntar so#re signos in(lamatorios locales5 tumoraciones5 de(ormaciones - limitaciones de mo,ilidad. Estos signos se comro#ar+n desus en la exloraci!n5 ero es @til sa#er cuando eme$aron5 c!mo se desarrollaron - su relaci!n con el dolor. Una ,e$ recisados los s3ntomas re(eri#les a los "uesos o a las articulaciones se de#e reguntar or mani(estaciones en otros !rganos - sistemas. inalmente interesa sa#er si "a(ie#re o s3ntomas de a(ecci!n general5 como astenia5 erdida de eso o anorexia. Otros datos 7ue tienen inters en atolog3a osteoarticular son la caacidad (uncional del aciente5 su situaci!n la#oral5 los tratamientos 7ue re,iamente se "a-an e(ectuado o se estn lle,ando a ca#o. 4am#in es con,eniente (i9ar el moti,o rincial de la consulta.
Door2
El dolor es el s3ntoma or el cual acuden al mdico la ma-oria de los en(ermos 7ue adecen alguna a(ecci!n osteo articular. 'a- dos atrones #+sicos del dolor articular5 el dolor artr!sico o mec+nico5 7ue es m+s intenso al iniciar la (unci!n articular - tiene una clara relaci!n con ella5 - 7ue cede con el reoso - el dolor artritico 7ue si #ien se exacer#a con el e9ercicio ersiste en reoso - en ocaciones di(iculta el sue8o. No o#stante "a- rocesos in(lamatorios de escasa intensidad en los 7ue el dolor tiene las caracter3sticas del dolor artr!sico5 e in,ersamente5 artrosis mua,an$adas cu-o dolor ermanece en reoso. El dolor de origen sic!geno es imreciso en la locali$aci!n - en el tiemo5 a ,eces se de(ine con caracteres de arestesia ;7uema$!n5 "ormigueo5 eso5 "erida5 corriente elctrica5 (rialidad. El dolor sic!geno es m+s (recuente en la mitad suerior del cuero ;ca#e$a5 "om#ros5 t!rax5 regi!n cer,ical - regi!n dorsal. *or lo com@n es ersistente a tra,s de los a8os - est+ in(luido decisi,amente or trastornos s37uicos. El dolor !seo es mu- ,aria#le5 a ,eces tan ligero 7ue el en(ermo no le resta atenci!n como sucede en muc"os casos de en(ermedad de *aget. En otros casos es intenso como en algunas neolasias. Un mismo roceso uede causar dolor de mu- distinta intensidad "atrastornos 7ue se descu#ren al radiogra(iar sistem+ticamente el es7ueleto en locali$aciones comletamente asintom+ticas. No "a- tamoco una calidad determinada en el dolor !seo ni en las distintas en(ermedades !seas. El interrogatorio de las caracter3sticas del dolor originado en alguna estructura articular de#e de "acerse con la misma auta 7ue con la 7ue se interroga acerca de cual7uier s3ntoma> locali$aci!n5 duraci!n5 intensidad5 circunstancias coincidentes5 ritmo - e,oluci!n. Caracter3sticas del dolor. En el interrogatorio del dolor articular u !seo "a- 7ue recisar di,ersas caracter3sticas> 1. :ocali$aci!n. Con,iene 7ue el en(ermo se8ale el +rea dolorosa - 7ue el mdico anote (ielmente sin re9u$gar la articulaci!n en(erma. No decir nunca dolor en cadera5 si no me9or dolor en nalga5 muslo o ingle. No siemre existe una relaci!n toogr+(ica entre la $ona en 7ue el en(ermo siente dolor - ro-ecci!n cut+nea de las estructuras articulares u !seas a(ectadas. Este "ec"o ocasiona a menudo errores de diagn!stico.
El dolor 7ue se origina en las articulaciones del "om#ro uede a#arcar incluso adem+s de la $ona del resecti,o mu8on5 la cara externa del #ra$o5 - si es de gran intensidad uede llegar "asta la mano.
El dolor originado or las articulaciones sacroil3acas uede extenderse or la nalga5 cara osterior del muslo - antorrilla.
El dolor 7ue ro,iene de la articulaci!n coxo(emoral uede sentirse en una o m+s regiones de la nalga5 ingle5 cara osterior -o externa del muslo - cara anterior de la rodilla.
:a atolog3a de la columna cer,ical #a9a ;,erte#ras C/5 C25 CF= es caa$ de determinar dolor en el #ra$o5 regi!n escaular - regi!n ectoral.
:as a(ecciones de la columna dorsal ueden re(erir el dolor al cintur!n tor+cico o toracoa#dominal5 seg@n la situaci!n de los dermatomas corresondientes5 o #ien ro-ectarlo directamente so#re la cara anterior del t!rax.
:as a(ecciones a ni,el de 41&0:1 ueden traducirse or dolor en las (osas lum#ares.
*or su arte ciertas alteraciones de :0:/ ueden mani(estarse or dolor en la ingle o la nalga induciendo a concentrar la atenci!n err!neamente en la cadera esto sucede a menudo en los desla$amientos ,erte#rales anteriores o listesis.
El "ec"o de erci#ir dolor a ni,el de una estructura distinta en la cual radica el est3mulo5 se exlica or la teor3a del dolor re(erido. El dolor originado en estructuras ro(undas5 como las articulaciones5 se ro-ecta a otras $onas ertenecientes al mismo segmento neurol!gico 7ue la lesionada. *or lo general5 el dolor no se extiende a toda el +rea segmentaria si no s!lo a una o algunas $onas 7ue la comonen5 ero si es mu- intenso uede a#arcar todo el segmento. 4ngase en cuenta 7ue la ro-ecci!n so#re la suer(icie del cuero de las artes ro(undas de un segmento5 no se corresonde exactamente con las +reas de iner,aci!n segmentaria de la iel ;dermatomas=. No "a- 7ue con(undir el dolor re(erido de origen ,erte#ral. Este @ltimo es el dolor de origen neur3tico5 cu-os e9emlos m+s (recuentes se conocen como ci+tica - neuralgia cer,ico#ra7uial o radioculoat3a cer,ical. El dolor de origen ,isceral tam#in se erci#e a ,eces en territorios ale9ados del !rgano en(ermo - en alg@n caso en $onas articulares eri(ricas o ,erte#rales.
&. Duraci!n. 'a- 7ue comro#ar la (ec"a de comien$o5 relacion+ndola con datos comletos5 si es osi#le5 tales como la (ec"a de una radiogra(3a5 o recisando si coincidi! o (ue antes o desus de un acontecimiento determinado o (esti,idad. En las en(ermedades cr!nicas el aciente tiende a re(erir el comien$o del dolor a (ec"as m+s r!ximas 7ue reales. El comien$o del dolor uede ser s@#ito en lena salud5 como sucede en el lum#ago5 en ciertas (racturas eri(ricas o costales esont+neas o en los alastamientos ,erte#rales5 - en los #lo7ueos articulares or cuero extra8o. El dolor de aarici!n aguda ;en el curso de unas "oras=5 uede ser mono o oliarticular - se da en la (ie#re reum+tica5 gota - condrocalcinosis5 en las artritis sticas5 traum+ticas o "emo(3licas5 - en la tendinitis calci(icante ;mu- (recuente en el "om#ro=. Excecionalmente r+ido es el incremento del dolor - de la tume(acci!n en el reumatismo alindr!mico. :os dolores de comien$o gradual no suelen alcan$ar la acuidad de los anteriores5 son roios de la artritis reumatoidea - otras artritis cr!nicas a(ines5 las artrosis - la ma-oria de las en(ermedades !seas. 4ienen imortancia diagn!stica las circunstancias 7ue recedieron o coincidieron con el comien$o del dolor como traumatismo5 so#rees(uer$o5 agotamiento5 in(ecciones5 crisis emocionales5 transgresi!n diettica5 en(ermedad ,enrea5 etc. ). Intensidad. Siendo un dato su#9eti,o es di(3cil de ,alorar5 or deender en arte de la ersonalidad del en(ermo. *uede ser estimulado or su inter(erencia con el sue8o5 (unci!n o tra#a9o. . Circunstancias coincidentes en re(erencia al dolor - a una articulaci!n. En rimer lugar ara oder esta#lecer una relaci!n entre el dolor - la en(ermedad articular tiene 7ue existir una correlaci!n toogr+(ica. Es decir la relaci!n entre la locali$aci!n del dolor tiene 7ue corresonder total o arcialmente con el territorio5 el cual sa#emos con exeriencia 7ue se re(iere el dolor de una determinada articulaci!n. Un segundo dato decisi,o es la resencia de un signo de origen articular5 -a sea tume(acci!n5 derrame5 de(ormaci!n o actitud ,icioso - limitaci!n de la mo,ilidad. Resecto a la interretaci!n de la limitaci!n de la mo,ilidad articular de#emos decir 7ue es raro 7ue una articulaci!n a(ectada tenga una mo,ilidad de amlitud normal o or lo menos 7ue el mo,imiento no sea doloroso en todo su curso5 en arte de su recorrido al (inal de l5 ero "a-
7ue tener resente 7ue la disminuci!n de la motilidad uede o#edecer tam#in a causas extraarticulares 7ue "a- 7ue descartar5 como ner,iosas5 musculares5 tendinosas u !seas. En algunos en(ermos existe dolor comati#le con alguna determinada articulaci!n algunos de sus mo,imientos est+n limitados5 ero la exloraci!n radiol!gica es normal. En estos casos ca#e 7ue se trate de un roceso articular 7ue no tenga traducci!n radiol!gica ;la casulitis retr+ctil del "om#ro= o 7ue la a(ecci!n est+ en una (ase reradiol!gica ;una artritis en (ase inicial=5 ero "a- 7ue ensar tam#in en la osi#ilidad de 7ue exista alguna en(ermedad -uxtaarticular. Esto sucede a menudo en la regi!n de la cadera. :a mo,ilidad articular limitada de#e ,alorarse cuidadosamente - si el atr!n de limitaci!n se aarta del 7ue es "a#itual en cada en(ermedad5 se ensar+ en un osi#le origen extraarticualar del dolor.
/. Ritmo. Su estima es de gran ,alor semiol!gico. *ermite un rimer intento de searaci!n5 de ,alor imortante ero no decisi,o5 entre el dolor in(lamatorio - el dolor mec+nico. En los reumatismos in(lamatorios5 el ritmo del dolor resenta dos caracteres imortantes5 la ersistencia nocturna - el redominio matinal rolongado. En la esondiloartritis an7uilosante5 es com@n una exacer#aci!n dolorosa 7ue desierta al en(ermo "acia las &0) "oras de la madrugada - 7ue se ali,ia al a#andonar la cama - andar un oco.Al le,antarse or la ma8ana - eme$ar a mo,erse el dolor regresa a ser m+s intenso - se asocia a una sensaci!n de entumesimiento 7ue uede durar algunas "oras ;rigide$ matutina=. Este tam#in es un sin toma roio de la artritis reumatoidea5 aun7ue se da tam#in en otras a(ecciones reum+ticas
- so#re todo en la olimialgia reum+tica. En los reumatismos
in(lamatorios de gran intensidad5 el dolor uede ser continuo5 su(riendo de d3a - de noc"e5 en las (ormas le,es5 el contrario5 el dolor ad7uiere las caracter3sticas roias del reumatismo degenerati,o no in(lamatorio. En las en(ermedades degenerati,as ;artrosis= de las articulaciones - columna ,erte#ral5 el dolor de naturale$a mec+nica calma con el reoso aumenta con la acti,idad - (atiga. Es un dolorsin ,erdadera reaarici!n +lgica nocturna 7ue todo lo m+s uede desertar al su9eto durante algunos minutos en el curso del cam#io de osiciona en la cama no lle,a consigo m+s 7ue un #re,e eriodo de desentumecimiento matinal de orden de algunos minutos a media "ora como m+ximo - en con9unto es muc"o m+s acentuado or la tarde 7ue or la ma8ana.
:as +lgias (uncionales sic!genas no siguen ritmo alguno congesti,o ni mec+nico. Se erci#en como ermanentes con exacer#aci!n matutina acoma8ado de la astenia5 tan (recuente en este tio de en(ermos. No "a- ,erdadera reaarici!n +lgica nocturna es cierto 7ue estas ersonas dicen adecer durante la noc"e5 ero las m+s ,eces es de#ido al insomnio5 - sus reocuaciones ansiosas exageran la sensaci!n dolorosa durante las "oras 7ue no logran dormir. Otro "ec"o caracter3stico es la intensidad de los 7ue9idos ma-or en estos su9etos 7ue en los reum+ticos ,erdaderos. Aumentan con las contrariedades emociones aenas los calma el reoso - el +cido acetilsalic3lico5 ero si en un cam#io e clima ;,acaciones= o la searaci!n asa9era del medio (amiliar o la#oral. :os dolores neol+sicos tienen la caracter3stica de ser constantes5 corrosi,os5
- no
desaarecer ni tan solo ali,iarse5 con el reoso. *ueden desaarecer un tiemo con la terautica o medicaci!n adecuada.
2. E,oluci!n. 'a- 7ue concretar en la "istoria cl3nica como "a e,olucionado el dolor desde 7ue se inici! "asta el momento actual. Si el dolor a(ecta a m+s de una articulaci!n es necesario recisar el orden de a(ecci!n articular - su car+cter err+tico ;a(ecci!n sucesi,a de ,arias articulaciones con remisi!n en la anterior=5 aditi,o ;a(ectaci!n de ,arias articulaciones ersistiendo en todas ellas= o simult+neo. El dolor uede ser autolimitado5 es decir5 cede esont+neamente desus de cierto tiemo sin de9ar secuelas como sucede en la gota - en el reumatismo alindromico. El dolor uede me9orar o emeorar coincidiendo con alguna circunstancia o tratamiento. Si es oliarticular se de#e interrogar articulaci!n or articulaci!n5 aun7ue a menudo ca#e una descrici!n general ara todas5 cuando las caracter3sticas son similares - la e,oluci!n aralela.
4ume(acci!n. 'a- 7ue interrogar al en(ermo so#re si el dolor se acoma8a o se "a acoma8ado de "inc"a$!n. E,identemente la tume(acci!n articular 7ue se "alla en la exloraci!n tiene ,alor de(initi,o ara asegurar 7ue existe una artroat3a la 7ue re(iere el en(ermo - no se
comrue#a al momento de la exloraci!n de#e acetarse con reser,as en algunos casos. :a "inc"a$!n a ni,el de alguna regi!n articular no siemre signi(ica 7ue se rodu$ca a exensas de te9idos articulares uede tratarse de #ursitis ;#ursitis rerotuliana=5 una dermatitis5 una distro(ia re(le9a5 un eritema nudoso5 etc. *articularmente di(3cil de interretar incluso cuando se comrue#a en la exloraci!n es la "inc"a$!n de ies - to#illos5 7ue a menudo es de#ida a edema or trastornos circulatorios o de otro origen. El ru#or - el calor local como mani(estaciones de origen in(lamatorio5 de#en interrogarse aun7ue a menudo es di(3cil llegar a conclusiones de(initi,as. :imitaci!n de la mo,ilidad articular. Interesa conocer si se "a roducido una limitaci!n de la mo,ilidad articular5 el momento 7ue eme$! a detectarse5 - su e,oluci!n. O#tendremos una in(ormaci!n m+s adecuada si reguntamos so#re determinados mo,imientos - (unciones roios de una articulaci!n. *ara el "om#ro con,iene interrogar5 si uede einarse5 a#roc"arse el sostn o el delantal5 lle,ar la mano a la eslada o sacar el #illetero. *ara la cadera si uede cru$ar la ierna5 si se cal$a con (acilidad o si uede searar las iernas como antes.
De(ormaciones. :a aarici!n de de(ormaciones tales como un aumento de la cur,a dorsal5 la searaci!n de las extremidades in(eriores a ni,el de las rodillas ;geno ,arum=5 la incur,aci!n de una ierna o el muslo ;en(ermedad de *aget=5 etc. 4ienen enorme ,alor semiol!gico. Interesa conocer si la de(ormaci!n esta#a resente en la in(ancia ;ro#a#le anomal3a congnita= o si aareci! en el curso del desarrollo o se instaur! coincidiendo con la en(ermedad actual.
Ruidos articulares. Se roducen en el curso del mo,imiento. C"as7uidos. Son ruidos de tono alto - duraci!n #re,e. No son dolorosos ni ,an acoma8ados de alteraci!n de la (unci!n articular. Se roducen>
1= *or searaci!n #rusca de dos suer(icies articulares. &= Cuando en el curso de un mo,imiento un tend!n se atraa en una rominencia !sea luego se suelta #ruscamente. )= *or rose entre dos estructuras !seas extracasulares5 como suele ocurrir en la coxa ,ara5 cuando el troc+nter ma-or contacta con la ce9a cotiloidea. = *or la resencia de cuero li#res intraarticulares.
Cru9idos. Son ruidos cu-o tono es m+s #a9o 7ue el del c"as7uido5 son menos #ruscos en general son m@ltiles - su resencia es inconta#le ueden ser audi#les a distancia5 ero normalmente s!lo se erci#en or el tacto. Sueles ser signo de artrosis - se atri#u-en al roce de las suer(icies +seras - rugosas de los cart3lagos articulares. 4am#in se se8alan en las artritis gotosas cr!nicas5 condromatosis5 - artroat3as neuro+ticas.
Roces> Son ruidos d#iles5 rolongados5 erceti#les si se ausculta con atenci!n o or el tacto. Se de#en a 7ue dos suer(icies se "an ,uelto lo #astante rugosas ara su desli$amiento normal de9e de ser silencioso. :os roces son m+s caracter3sticos de anormalidades en las (ormaciones extraarticulares
;,ainas tendinosas5 (ascias= 7ue
intrarticulares. Son mu- conocidos los roces de los tendones de la mano en la esclerodermia.
526272 I!terro"atorio #e a im,orta!cia e! trastor!os #e a coum!a &erte'ra
:os s3ntomas m+s ostensi#les son el dolor - la limitaci!n de la mo,ilidad. En las esondilitis en las met+stasis am#os se resentan simult+neamente - son de are9a intensidad en otros casos redomina la rigide$ so#re el dolor5 como el la GG"ier!stosis an7uilosanteHH de orestier Rots5 - en otros5 como en la dorsalgia #enigna5 el dolor no se asocia a limitaci!n de la mo,ilidad.
Al considerar el s3ntoma dolor ,aloraremos5 como siemre5 su modo de comien$o ;agudo5 r+idos5 insidioso=5 intensidad5 irradiaci!n5 circunstacias 7ue lo "an desencadenado - 7ue lo modi(ican - e,oluci!n en el tiemo
El dolor de comien$o agudo es roio de rocesos mec+nicos o traum+ticos5 as3 5 cer,icalgia aguda o tort3culos5 lum#ago5 lum#oci+tica or "ernia discal. Casi siemre se desencadena or un es(uer$o.
El dolor de comien$o r+ido5 7ue llega a un m+ximo en el curso de ocos d3as5 es roio de las esondilitis in(ecciosa - met+stasis.
El dolor de comien$o insidioso5 7ue llega a un m+ximo en el curso de ,arias semans o meses5 es roio de la artrosis5 "ierostosis an7uilosante5 trastornos de la est+tica5 rocesos #enignos mec+nicos o (uncionales ;cer,icalgia5 lum#algia - dorsalgias cr!nicas=.
:a intensidad del dolor deende de m@ltiles (actores5 como son la naturale$a de la lesi!n la sensi#ilidad general del indi,iduo. Es moderado - soorta#le5 en los rocesos ,erte#rales degenerati,os ;artrosis=5 "ierostosis an7uilosante ,erte#ral - dorsalgia #enigna ero ad7uiere gran intensidad en el lum#ago agudo5 ci+tica5 rocesos esondilitis agudos met+stasis cancerosas.
:a (recuente irradiaci!n de los dolores originados en la columna se exlican or el mecanismo del dolor re(erido o or comresi!n de troncos ner,iosos. Citaremos las cer,ico#ra7uialgias en los rocesos cer,icales ;neuralgia cer,ico#ra7uial5 cuando "aindicios de a(ecci!n radicular=5 las neuralgias intercostales - las ciatalgias o ci+tica ;si "aa(ecci!n radicular=. En el denominado GGs3ndrome cer,icoce(+licoHH ;antiguo ?arr0:ieou=5 el dolor ce(+lico no es un dolor irradiado ni re(erido5 sino una mani(estaci!n concomitante ro#a#lemente no org+nica.
'a- 7ue tener resente la (recuencia del dolor en "om#ros - a ni,el de los m@sculos traecios en los rocesos cer,icales5 en las (osas lum#ares5 en las alteraciones de 41&0:1 en las ra3ces de las extremidades in(eriores en los rocesos lum#ares - lum#osacros.
En la ma-or3a de los rocesos ,erte#rales5 el dolor aumenta con los mo,imientos5 - si "acomresi!n radicular al reali$ar es(uer$os como le,antar esos5 toser5 estornudar5 de(ecar ;signos de radiculistis=. :as alteraciones mec+nicas5 or lo com@n5 se ali,ian o ceden con el reoso las radiculitis constitu-en una exceci!n la neuralgia cer,ico#ra7uial es m+s
dolorosa al onerse en cama - la ci+tica5 en ocasiones5 tam#in5 aun7ue si se logra una osici!n adecuada5 el dolor uede ceder. El dolor de la esondilitis - met+stasis es5 generalmente5 continuo.
El dolor de la esondiloartritis an7uilosante tiene una articularidad con ,alor diagn!stico5 desierta al en(ermo a rimeras "oras de la madrugada.
Entre los dolores irradiados5 "a- una ,ariedad 7ue tiene los caracteres de la claudicaci!n intermitente. Se trata de un dolor en la regi!n lum#ar - en extremidades in(eriores5 de toogra(3a ci+tica5 7ue aarece al ca#o de un rato de andar - cede al detenerse. A di(erencia de la claudicaci!n intermitente ,ascular5 tarda unos minutos en ceder -5 a ,eces5 tiene car+cter arestsico. Es roio del GGs3ndrome del canal estrec"oHH.
?i#liogra(3a
Sur!s ?atll!5 Antonio Sur!s ?atll!5 Juan Semiología médica y técnica exploratoria Ed. Else,ier Masson Esa8a5 &<<1 - /<.
