Examen MIR 2010 Comentado

MIR 2010

comentado Curso Intensivo MIR Asturias

365

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS

MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

PRUEBAS SELECTIVAS MIR 2010 HOJAS DE RESPUESTAS NUMERO DE MESA ................................................................................................ VERSIÓN DEL CUESTIONARIO DE EXAMEN.................................................... NÚMERO DE EXPEDIENTE ................................................................................... NÚMERO DE DNI O EQUIVALENTE PARA EXTRANJEROS ............................ APELLIDOS Y NOMBRE......................................................................................... ADVERTENCIAS a) Escriba con BOLIGRAFO sobre superficie dura y lisa. b) NO utilice lápiz, rotulador o pluma de tinta que se pueda borrar. c) Indique la respuesta que crea correcta en forma claramente legible, utilizando las cifras 1, 2, 3, 4 ó 5. d) Las equivocaciones deben subsanarse tachando íntegramente la respuesta errónea, sin que ésta quede visible, y escribiendo al lado la respuesta elegida. e) Si inutilizara esta hoja de respuestas devuelva los tres ejemplares de que se compone a la Mesa de Examen para recibir otra de repuesto y no olvide consignar sus datos personales.

MIR 2010

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1

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1

4

1

2

SELLO DE LA MESA DE EXAMEN

A (A)

366

Curso Intensivo MIR Asturias

Pregunta anulada en el MIR oficial Pregunta no anulada en el MIR oficial, pero anulada para el curso, por haber quedado obsoleta o no válida.


DISTRIBUCIÓN DE ASIGNATURAS ASIGNATURA

Número

Preguntas

1.

Medicina Preventiva

24

172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,1 90,191,195,196,197,234.

2.

Digestivo y C.General

20

1,2,3,4,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,232.

3.

Infecciosas y Microbiología

11

27,28,109,110,111,112,113,114,115,116,117, 207, 208,209,210,211.

4.

Cardiología y C. Cardiaca

14

5,6,7,8,46,47,48,49,50,51,52,53,54,226.

5.

Neumología y C. Torácica

15

9,10,11,12,13,14,29,30,56,57,58,59,60,61,233.

6.

Pediatria

12

150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,230.

7.

Neurología y Neurocirugía

11

15,16,62,63,64,65,66,67,68,69,70.

8.

Nefrología y Urología

12

23,24,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108.

9.

Endocrino y c. Endocrina

12

17,18,71,72,73,74,75,76,77,78,79,228.

10. Ginecología y Obstetricia

12

161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,231.

11. Reumatología

7

88,89,90,91,92,93,227.

12. Hematología

10

19,20,80,81,82,83,84,85,86,87.

13. Psiquiatria

8

142,143,144,145,146,147,148,149.

14. Traumatología

7

25,26,94,95,96,97,98.

15. Dermatología

5

21,22,131,132,133.

16. Fisiología

4

215,216,217,218.

17. Otorrinolaringología

2

137,138.

18. Oftalmología

3

134,135,136.

19. Farmacología

6

198,199,200,201,202,235.

20. Anatomía Patologica

4

203,204,205,206.

21. Anatomía

4

219,220,221,222.

22. C.Vascular

1

55.

23. Inmunología

3

212,213,214.

24. Oncología

2

118,119.

25. Gestión

3

192,193,194.

26. C. Paliativos

2

120,121.

27. Genética

3

223,224,225.

28. Geriatría

2

122,123.

29. Urgencias

1

229.

30. Anestesia

2

127,128.

31. Habilidades de comunicación

3

124,125,126.

32. Maxilofacial

3

139,140,141.

33. Plástica

2

129,130.

MIR 2010

Basicas 11%

Basicas 10% specialidades 37%

Especialidades 40%

MIR 2010

Aparatos 50%

Media de preguntas en el MIR 90 a 10

Aparatos 52%

Figura 1. Distribución de preguntas por bloques de asignaturas en el examen MIR 2010


367


PREGUNTAS REPETIDAS POR ASIGNATURAS ASIGNATURA

1.

2.

3.

MIR 2010

4.

5.

Medicina Preventiva

Digestivo y C.General

Infecciosas y Microbiología

Cardiología y C.Cardiaca

Neumología y C. Torácica

Número

Código de Pregunta

Código de Pregunta años anteriores

12

9473 (6 MIR) 9466 (4 MIR) 9467 (4 MIR) 9485 (4 MIR) 9472 (3 MIR) 9475 (3 MIR) 9482 (3 MIR) 9476 (2 MIR) 9479 (2 MIR) 9483 (2 MIR) 9491 (2 MIR) 9528 (2 MIR)

8219, 7954, 7178, 3805, 3563 8994, 8734, 7180 5890, 5365, 4583 9254, 5386, 3136 7194, 6145 8474, 7953 8224, 7445 6916 5938 5879 7172 2778

10

9327 (5 MIR) 9331 (5 MIR) 9333 (4 MIR) 9298 (3 MIR) 9325 (3 MIR) 9329 (3 MIR) 9295 (2 MIR) 9326 (2 MIR) 9334 (2 MIR) 9526 (2 MIR)

8984, 7944, 5857, 5157 6217, 6430, 5439, 5396 6203, 4906, 3389 7247, 6479 7760, 3494 4921, 3612 5432 7761 2561 7248

9

9409 (5 MIR) 9407 (4 MIR) 9408 (4 MIR) 9321 (3 MIR) 9403 (3 MIR) 9406 (3 MIR) 9410 (3 MIR) 9322 (2 MIR) 9411 (2 MIR)

8406, 7110, 5362, 4499 6815, 4493, 3051 9160, 8379, 3108 8149, 7890 4486, 2212 5155, 4204 8468, 7925 8335 8148

7

9341 (5 MIR) 9343 (3 MIR) 9340 (2 MIR) 9342 (2 MIR) 9346 (2 MIR) 9348 (2 MIR) 9520 (2 MIR)

4677, 4692, 4427, 3908 5985, 3379 6517 4695 4510 4950 8306

6

9353 (11 MIR) 9305 (5 MIR) 9351 (5 MIR) 9527 (4 MIR) 9354 (3 MIR) 9352 (2 MIR)

7006, 7056, 6747, 6223, 5965, 5580, 4643, 4410, 3039, 488 9117, 8846, 8066, 5681 5188, 4649, 4416, 3396 9113, 8726, 7800 9117, 8846 7801 8406, 8275, 5967, 5620, 5115, 3704 8981, 5866, 4568, 2682, 1160 8731, 5613 4071

6.

Pediatria

4

9446 (7 MIR) 9445 (6 MIR) 9451 (3 MIR) 9524 (2 MIR)

7.

Neurología y Neurocirugía

1

9358 (4 MIR)

9126, 7562, 6227

9


6344, 6376, 3410, 3203 7855, 6785, 5561, 4238 7344, 4517, 3686 7603, 7343, 3940 6842, 4239 7088 6339 6841 3739

8.

368

Nefrología y Urología



9


8608, 7054, 6579 6840, 5757, 4244 9312, 4476 7048, 3516 7567, 6588 7303, 7042 2768 2593 8871

10. Ginecologia y Obstetricia

8

9459 (4 MIR) 9460 (4 MIR) 9464 (4 MIR) 9456 (3 MIR) 9458 (3 MIR) 9461 (3 MIR) 9525 (3 MIR) 9455 (2 MIR)

8454, 7152, 6894 8706, 5343, 5074 8707, 8199, 5597 6885, 6122 6885, 5301 6393, 2684 7669, 4785 7403

11. Reumatología

4

9382 (4 MIR) 9387 (3 MIR) 9385 (2 MIR) 9521 (2 MIR)

8098, 7838, 6798 3292, 2934 7323 7323

12. Hematología

6

9377 (5 MIR) 9379 (4 MIR) 9381 (4 MIR) 9374 (3 MIR) 9375 (3 MIR) 9380 (2 MIR)

7355, 5544, 5419, 5401 9168, 5797, 2105 8915, 5802, 4507 5769, 3715 4501, 3077 4076

13. Psiquiatría

2

9440 (5 MIR) 9443 (4 MIR)

7133, 6362, 5331, 4099 9361, 8078, 6770

14. Traumatología

3

9319 (3 MIR) 9320 (2 MIR) 9391 (2 MIR)

8888, 5251 2591 7066

15. Dermatología

3

9426 (4 MIR) 9425 (3 MIR) 9427 (3 MIR)

7573, 7117, 5770 6088, 5309 9288, 7064

16. Otorrinolaringología

1

9431 (3 MIR)

8952, 8172

17. Oftalmología

2

9430 (6 MIR) 9429 (5 MIR)

9521, 8950, 4190, 2893, 2544 8688, 4000, 2033, 271

18. Farmacología

1

9492 (2 MIR)

1683

19. Maxilofacial

1

9433 (2 MIR)

9187

2

9497 (4 MIR) 9498 (3 MIR)

4240, 3729, 2861 8084, 6281

9.

Endocrino y C.Endocrina

20. Anatomía Patológica 21. C. Vascular

1

9349 (7 MIR)

8574, 6534, 5216, 3916, 3645, 3654

22. Genética

1

9500 (4 MIR)

8940, 8785, 8155

23. Oncología

1

9412 (2 MIR)

3600

24. Gestión

1

9488 (3 MIR)

8754, 4019

25. C. Paliativos

1

9414 (3 MIR)

7637, 6686

26. Anestesia

1

9421 (2 MIR)

6285

27. Microbiología

1

9504 (5 MIR)

8794, 6812, 5012, 3956

MIR 2010

Total de preguntas repetidas: 107 Basicas 4% Especialidades 38%

Aparatos 58%

MIR 2010 Figura 2. Distribución de preguntas repetidas por asignaturas en el examen MIR 2010


369


CARACTERÍSTICAS DEL EXAMEN MIR 2010 LONGITUD DEL EXAMEN 141634

160000 118846

140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0

Media MIR 90-10

MIR 2010

Figura 3. Longitud del examen (miles de caracteres)

NÚMERO DE PREGUNTAS EN FORMA DE “CASO CLÍNICO” 147

140 120

96

100 80 60 40 20 0 Media MIR 90-10

Mir 10

Figura 4. Número de casos clínicos

MIR 2010

NÚMERO DE PREGUNTAS “NEGATIVAS”

80 57 60 30

40 20 0 Media MIR 90-10

MIR 10

Figura 5. Número de preguntas negativas

370



DATOS DEL EXAMEN REALIZADOS POR LOS ALUMNOS DEL CURSO MIR Fecha de realización del examen:

Curso MIR plus

Curso MIR

NÚMERO DE ALUMNOS QUE REALIZARON EL EXAMEN

MEDIANA Y P50

1148

200

1000

114

160

800

120

600

80

400

40

200 0

Examen oficial 29-01-2011

0

Examen oficial (alumnos del Curso)


DISTRIBUCIÓN DE PUNTUACIONES Por cada pregunta válida se suma un punto. Por cada pregunta errónea se resta –0,33. Las no contestadas no puntúan 180 175

160

162

140

148


122

120 100

60

52

57 49

36

40

MIR 2010

81

72

80

20

11

0 <60

6069

7079

8089

4

0

0

0

90- 100- 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- 190- >200 99 109 119 129 139 149 159 169 179 189 199

INDICE DE DIFICULTAD 80

MIR 2010 60

46% 40

38% 16% 20

0

Preguntas fáciles

Preguntas normales

Preguntas difíciles


371


DISTRIBUCIÓN DE PERCENTILES

PER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

MIR 2010

372

MIR Curso MIR plus 09

22 35 44 52 60 64 67 70 72 74 76 79 81 84 85 87 88 89 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

PER 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66


104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124


PER 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99


125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 144 145 146 148 150 152 154 156 157 162


PREGUNTAS COMENTADAS Nota: Los porcentajes de dificultad han sido obtenidos exclusivamente de una muestra de 1148 alumnos. Pregunta vinculada a la imagen nº l Pregunta (9295): (1) Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia del hiato, úlcera duodenal y herniorrafia inguinal bilateral. Sigue tratamiento habitual con metformina, omeprazol y hierro por anemia desde hace meses. Acude a urgencias por dolor abdominal cólico con náuseas vómitos y estreñimiento de 48 h de evolución. Exploración física: abdomen distendido y doloroso difusamente sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos disminuídos. No masas palpables. Analítica: Hb: 8.5 gr/dl, VCM 80 fl, Plaquetas 240.000/uL, leucocitos 10.200/ul (81% granulocitos). pH: 7.31. HC03- 17 mmol/L. Na+ 134 mmol/L. K 3.1 mmoI/L. Amilasa 150 U/L (28-100). LDH 252 U/L (135-225). Creatinina 1.1 mg/dl. Resto normal. Radiología de abdomen: ver imagen 1. Su sospecha diagnóstica sería:

obstrucción intestinal. El diagnóstico de la pancreatitis aguda suele establecerse por la detección de un aumento en las concentraciones séricas de amilasa, valores tres o más veces por encima del normal prácticamente aseguran el diagnóstico (respuesta 2 incorrecta). No hay datos que nos hagan pensar en una gastritis aguda, que además no se acompaña de esta manifestación radiográfica (respuesta 3 incorrecta). En un ileo paralítico existe apersitalsis, los pacientes suelen presentar una molestia abdominal por la distensión pero no un dolor cólico (respuesta 4 incorrecta). 1.- FARRERAS 16ª edic., Pág. 177 2.- HARRISON 17ª edic., Pág.1913

Pregunta vinculada a la imagen nº1 Pregunta (9296): (2) El manejo clínico inicial más adecuado para el paciente sería:

MIR 2010

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 1 Estreñimiento secundario a tratamiento con hierro. Pancreatitis aguda. Gastritis aguda. Ileo paralítico secundario a alteraciones iónicas. Obstrucción intestinal mecánica a nivel de íleon distal o ciego.

118151 DIGESTIVO

Fácil 66% 03697 Solución: 5

En la imagen se observa dilatación de asas de delgado, sin aire en colon transverso, lo que es compatible con una obstrucción intestinal mecánica a nivel de íleon distal o ciego (respuesta 5 correcta). En un estreñimiento tendrían que verse heces en colon (respuesta 1 incorrecta). El incremento en la concentración sérica de amilasa se encuentra en ocasiones en todas las formas de

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 1 Dieta absoluta, sonda con aspiración naso-gástrica y sueroterapia con ClK. Solicitar TAC abdominal, urgente. Enemas de limpieza hasta resolución del cuadro. Repetir Rx de control. Sueroterapia con Bicarbonato 1/6 M, CINa y C1K intravenosos. Dieta absoluta 8 h. probar tolerancia y alta a domicilio con lactulosa y domperidona via oral. Analgesia y omeprazol intravenoso. Si no mejora valorar gastroscopia urgente.

118152 DIGESTIVO


Estamos ante una sospecha de obstrucción intestinal mecánica por lo que el tratamiento será sonda con aspiración y sueroterapia intravenosa, la restitución de potasio es muy importante debido a que la ingesta

Curso Intensivo MIR Asturias 373

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS es nula y son considerables las pérdidas de líquido a través del vómito. El TAC es una exploración útil ante sospecha de obstrucción intestinal con una sensibilidad del 60-70% y una especificidad del 78%. (respuesta 1 correcta). Los enemas de limpieza podrían ser de utilidad en caso de estreñimiento (respuesta 2 incorrecta). Aunque hay alcalosis y es necesario la reposición con ClK, la respuesta 3 no menciona la aspiración ni el TAC (respuesta 3 incorrecta). Está claro que no estamos ante un cuadro de estreñimiento ni ante la presencia de un cuadro gastrointestinal alto (respuestas 4 y 5 incorrectas). 1.- FARRERAS 16ª edic., Pág. 177 2.- HARRISON 17ª edic., Pág.1913

Pregunta vinculada a la imagen n°2 Pregunta (9297): (3) Paciente de 72 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consulta por disnea de reposo y astenia de 1 mes de evolución. No refiere alteración del ritmo intestinal. A su llegada a urgencias se encuentra hemodinámicamente estable. Se solicita analítica en la que presenta, en el hemograma, Hb 7,6 g/dl, VCM 72 fl y Hto de 26%. La paciente ingresa para estudio. La imagen 2 muestra una sección axial del TC realizado a la paciente. ¿En relación a los hallazgos de la prueba radiológica cual de las siguientes afirmaciones es cierta?:

MIR 2010

118153 DIGESTIVO

En la imagen del TAC se observa un engrosamiento mural excéntrico a nivel del colon ascendente, lo que dada la edad y clínica (anemia microcítica), es compatible con causa tumoral (respuesta 1 correcta). En el TAC no se puede observar hiperhemia de la mucosa (sólo mediante colonoscopia) (respuesta 2 incorrecta). No existe evidencia en la imagen de divertículos, ni de fecaloma (respuestas 3 y 4 incorrectas). 1.- FARRERAS 16ª edic., Pág. 238

Pregunta vinculada a la imagen nº2 Pregunta (9298): (4) En el paciente anterior cual sería la actitud a seguir a continuación:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 2 Colocación de sonda nasogástrica. Drenaje percutáneo. Antibioterapia de amplio espectro. Colocación de sonda rectal. Pancolonoscopia con biopsia.

118154 DIGESTIVO

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 2 Se observa un engrosamiento mural excéntrico a nivel del colon ascendente compatible con adenocarcinoma. Presencia de mínimo engrosamiento parietal del colon con hiperemia mucosa difusa compatible con cambios de colitis ulcerosa. Se identifica una colección fluida en el área pericecal con nivel hidroaéreo compatible con diverticulitis perforada. Se observa un voluminoso fecaloma colónico con obstrucción proximal. Presencia de mínima distensión fisiológica de las asas intestinales compatible con la normalidad para la edad.


Ante sospecha de tumor de colon, la prueba diagnóstica de elección es la colonoscopia con toma de biopsia (respuesta 5 correcta). No existe dilatación de asas de delgado ni clara obstrucción total por lo que no sería necesaria la sonda (respuestas 1y 4 incorrectas) El drenaje percutáneo podría ser el tratamiento de un absceso postdiverticulitis (respuesta 2 incorrecta). No existe evidencia de diverticulitis por lo que no sería necesaria la antibioterapia (respuesta 3 incorrecta). 1.- FARRERAS 16ª edic., Pág. 238

Pregunta vinculada a la imagen n°3 Pregunta (9299): (5) Un paciente de 38 años sin antecedentes de interés acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor torácico epigástrico y disnea. En la exploración física destaca un paciente



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS intranquilo, sudoroso, con presión arterial de 105/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 3 La fase de contracción isovolumétrica. La diástole. La sístole. La fase de relajación isovolumétrica. En ausencia de registro simultáneo electrocardiograma, es imposible precisarlo.

118155 CARDIOLOGÍA

Pregunta vinculada a la imagen nº3 Pregunta (9300): (6) La siguiente prueba a realizar debe de ser:

1. 2. 3. de

Difícil 31% 03699

4. 5.

Imagen 3 Solicitar una angiografía coronaria urgente. Solicitar una tomografía axial computarizada. Medir la presión arterial en inspiración y espiración. Solicitar cirugía cardiaca urgente. El paciente no necesita más pruebas y puede ser dado de alta.

118156 CARDIOLOGÍA

Difícil 18% 03699

Solución: 2

Solución: 3

La pregunta exige un mínimo conocimiento de Ecocardiografía.Hay que tener en cuenta que se trata de una imagen congelada de un plano paraesternal eje largo.

Se trata de un paciente hipotenso, taquicárdico e intranquilo con datos de gravedad. Con la Eco estamos viendo un espacio negro alrededor del corazón que se corresponde con líquido: derrame pericárdico.

MIR 2010

Lo realmente importante es identificar las válvulas mitral y aórtica. En esta imagen la válvula aórtica está cerrada y la mitral abierta por lo que corresponde a la diástole (respuesta 2 correcta). En la sístole se encontraría abierta la aórtica (respuesta 3 incorrecta). Si encontráramos ambas válvulas cerradas podrían ser las fases de relajación o contracción isovolumétrica. En ese caso, nos ayudaría ver el electrocardiograma iniciándose la contracción posteriormente a la onda R del electrocardiograma.

Para saber si ese líquido está comprimiendo el ventrículo derecho, es preciso medir el pulso paradójico (respuesta 3 correcta). No siempre el derrame pericárdico produce taponamiento, ya que si el líquido se ha ido acumulando poco a poco el pericardio se distiende y no suben las presiones. La cirugía urgente no está indicada y sí la punción pericárdica, en caso de compromiso hemodinámico (respuesta 4 incorrecta). 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 257

1.Harrison´s,17Th Edition, Pag 245


Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta vinculada a la imagen nº4 Pregunta (9301): (7) Se trata de un paciente de 70 años ex-fumador con criterios de bronquitis crónica, hipertenso tratado inhibidores de la angiotensina que acude a urgencias refiriendo disnea progresiva en la última semana y ortopnea. La exploración física muestra un paciente afebril con presión arterial de 140/70 mmHg, consciente y orientado, taquipneico. El pulso es rápido e irregular. La auscultación del tórax revela estertores crepitantes en ambos campos pulmonares de predominio inferior. Ingurgitación yugular. Tonos cardiacos rápidos e irregulares sin soplos. La saturación de oxígeno es del 94%. La radiografía de tórax muestra un patrón alveolar bilateral. Se obtiene ECG de 12 derivaciones. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?:

insuficiencia cardiaca a un paciente hipertenso por disfunción diastólica (respuesta 3 correcta). 1.- Harrison´s,17Th Edition, Pag 252

Pregunta vinculada a la imagen n°4 Pregunta (9302): (8) El tratamiento apropiado en primera instancia en el paciente anterior incluye:

1. 2. 3. 4. 1. 2. MIR 2010

3. 4. 5.

Imagen 4 Insuficiencia respiratoria crónica agudizada por sobreinfección vírica. Insuficiencia cardíaca aguda por disfunción ventricular secundaria a infarto agudo de miocardio complicado con una taquicardia ventricular. Insuficiencia cardiaca aguda secundaria a fibrilación auricular persistente. Edema agudo de pulmón secundario a miocardiopatia hipertrófica obstructiva complicada con caída en fibrilación auricular. Edema agudo de pulmón por probable descompensación de estenosis aórtica del anciano.

118157 CARDIOLOGÍA

Normal 45% 03700

Solución: 3 Describimos el electrocardiograma como una arritmia completa irregularmente irregular. No se aprecian ondas P, que quedan sustituidas por una actividad irregular muy rápida de ondas f. El eje es normal y no se aprecian alteraciones de la repolarización, ni datos de hipertrofia ventricular. Al no escucharse soplos tanto la miocardiopatía hipertrófica obstructiva como la estenosis aórtica quedan como poco probables (respuestas 4 y 5 incorrectas) y sin alteraciones en la repolarización y sin ondas Q, es difícil justificar la clínica con un síndrome coronario agudo (respuesta 2 incorrecta). La fibrilación auricular de inicio con frecuencias ventriculares no controladas, puede hacer caer en

5.

Imagen 4 Diuréticos, oxigenoterapia, nitroglicerina endovenosa, cardioversión inmediata seguida de Lidocaina endovenosa. Intubación y ventilación mecánica, seguido de estabilización con broncodilatadores, corticoides y antibióticos. Antibióticos, oxigenoterapia, corticoides y broncodilatadores. Estabilización con furosemida endovenosa. digoxina endovenosa, oxigenoterapia. Aspirina, nitroglicerina endovenosa. Cateterismo cardíaco urgente para proceder a la colocación de un stent intracoronario. Oxigenoterapia, furosemida endovenosa, digoxina endovenosa, vasodilatadores y heparinización.

118158 CARDIOLOGÍA

Solución: 5 El paciente no precisa cardioversión urgente puesto que la fibrilación auricular no se comporta como una urgencia vital. Por otra parte, no sabemos su duración y si han pasado más de 48 horas no es aconsejable la cardioversión sin un eco transesofágico previo, que descarte trombos auriculares (respuesta 1 incorrecta). Tampoco precisa un cateterismo urgente ya que no presenta ni clínica ni ECG compatible con un Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (respuesta 4 incorrecta). El tratamiento más adecuado incluye los diuréticos IV, vasodilatadores y un frenador del nodo AV seguro (que no afecte a la función ventricular) hasta que sepamos la función ventricular sistólica. La anticoagulación es necesaria en la mayor parte de los pacientes en fibrilación auricular para prevenir embolismos (respuesta 5 correcta). 1.- Harrison´s,17Th Edition, Pag 252

Pregunta vinculada a la imagen n° 5 Pregunta (9303): (9) Hombre de 45 años de edad, indigente, bebedor habitual y fumador de 20 cigarrillos/día. No manifiesta otros antecedentes de


Normal 63% 03700

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS interés. Refiere tos, expectoración habitual y disnea a moderados esfuerzos. Se realiza un examen radiológico en el que se detecta la imagen que se muestra en la figura 5. ¿Cómo la definiría desde el punto de vista radiológico?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 5 Condensación pulmonar bilateral. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y basal izquierda. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridad pulmonar basal bilateral. Patrón reticulonodular bilateral. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral.

118159 NEUMOLOGÍA

Normal 54% 03701

Solución: 2 La imagen muestra un patrón radiológico localizado consistente en infiltrados pulmonares bilaterales (el derecho podría corresponder a una condensación) e hiperclaridad lateral y basal izquierda, debido a un neumotórax (se aprecia la pleura visceral izquierda separada de la pared costal) (respuesta 2 correcta). Una condensación pulmonar bilateral cursaría con un patrón alveolar bilateral y no explicaría el neumotórax izquierdo (respuesta 1 incorrecta). El patrón intersticial que muestra la imagen no es difuso (se localiza en el campo superior izquierdo) y la hiperclaridad pulmonar no es basal bilateral, sino izquierda (respuesta 3 incorrecta). El patrón reticulonodular bilateral cursaría con infiltrados y nódulos diseminados y no concuerda con el neumotórax izquierdo (respuesta 4 incorrecta). El patrón alveolar bilateral tendría una imagen algodonosa en ambos hemitórax y no sólo en el derecho. La hiperclaridad no es bilateral, sino sólo lateral y basal izquierda (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Págs 1584 – 1585. 2. FELSON, Principios radiología torácica. 2ª Ed. Págs 146 – 161.

Pregunta vinculada a la imagen n° 5 Pregunta (9304): (10) Con respecto a la etiología de la imagen radiológica en cuestión, ¿cuál de estas

afirmaciones le parece correcta?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 5 Neumonía bilateral. Neumotórax espontáneo bilateral. Neumotórax espontáneo izquierdo secundario a tuberculosis con afectación bilateral. Neumotórax espontáneo primario izquierdo. Neumotórax bilateral secundario a neumonía bilateral.

118160 NEUMOLOGÍA

Normal 61% 03701

Solución: 3 Las neumonías típicas bacterianas cursan con patrón radiológico alveolar y no suelen acompañarse de neumotórax (respuesta 1 incorrecta). El neumotórax espontáneo bilateral demostraría la aparición de la pleura visceral en ambos hemitórax, y no sólo en el izquierdo, como es el caso (respuesta 2 incorrecta). La aparición de un neumotórax espontáneo izquierdo viene caracterizada por la línea vertical correspondiente a la pleura visceral del pulmón y puede ser secundario a tuberculosis con afectación bilateral, demostrado por los infiltrados bilaterales (respuesta 3 correcta). El neumotórax espontáneo primario no tiene patología subyacente (salvo bullas apicales), por lo que no cursaría con infiltrados bilaterales (respuesta 4 incorrecta). Un neumotórax bilateral debería mostrar la línea pleural en ambos hemitórax y no suele deberse a neumonía bilateral (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Págs. 1014 – 1015. 2. FELSON, Principios de radiología torácica. 2ª Ed. Págs 77 y 194.

Pregunta vinculada a la imagen n° 6 Pregunta (9305): (11) Hombre de 63 años, fumador importante e intervenido hace un mes por neoplasia de sigma, acude al Servicio de Urgencias por presentar disnea de 48 horas de evolución que comenzó bruscamente y se ha acompañado de un


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de características pleuríticas. En la exploración el paciente está ansioso, sudoroso, cianótico y se constata una temperatura de 37.8ºC; una frecuencia respiratoria de 34 rpm; y una frecuencia cardiaca de 120 lpm. La presión arterial es 100/55 mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se comprueba la existencia de taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte y un roce pleural derecho. La gasometría arterial respirando aire ambiente muestra los siguientes datos: pH 7,32; PC02 28 mmHg; P02 50 mmHg. En el ECG se observa una onda T invertida de V1 a V4. Tras la administración de oxígeno, la saturación de 02, medida por pulsioximetría es de 90%. Se le realiza radiografía de tórax y TC espiral de tórax con contraste (imagen 6). De las siguientes opciones en relación con el manejo de este paciente, ¿cuál le parece la más acertada en este caso?:

1. 2. 3. 4. MIR 2010

5.

Imagen 6 Iniciar ventilación mecánica no invasiva y broncodilatadores. Cefotaxima iv 2 g/8 horas más azitromicina iv 500 mg/día y tubo de drenaje pleural. Morfina iv 5 mg en dos minutos e iniciar infusión de dopamina 2-5 μg/Kg/min. Activador tisular del plasminógeno 100 mg iv en dos horas seguida de anticoagulación. Aspirina 325 mg por vía oral y nitroglicerina sublingual.

118161 NEUMOLOGÍA

Normal 58% 03702

Solución: 4 La radiografía y el TAC torácico muestran la existencia de un derrame pleural derecho. Ante la aparición de una disnea brusca, la primera opción diagnóstica a valorar es un tromboembolismo pulmonar (TEP). El tabaquismo es un factor de riesgo protrombótico, que favorece la aparición del cuadro. La clínica típica del TEP es disnea brusca con taquicardia, taquipnea e hipoxemia. La febrícula suele aparecer en el contexto de infarto pulmonar (10 % de los tromboembolismos pulmonares), al igual que el dolor torácico pleurítico. La presencia de hipotensión y datos de sobrecarga de ventrículo derecho en el ECG (bloqueo de rama derecha con ondas T invertidas de V1 a V4) van a favor de un TEP masivo. El tratamiento del tromboembolismo pulmonar masivo se realiza con fibrinolíticos (como el activador tisular del plasminógeno i.v.) y anticoagulación (respuesta 4 correcta). Si el TEP no fuera masivo sólo precisaría anticoagulación (más oxigenoterapia). Ventilación mecánica no invasiva y broncodilatadores son el tratamiento del asma que cursa con retención de

carbónico (respuesta 1 incorrecta). Cefotaxima y Azitromicina con tubo de drenaje pleural es el tratamiento de un empiema pleural (respuesta 2 incorrecta). Morfina y dopamina son parte del tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico que cursa con hipotensión (junto con sedestación, oxigenoterapia y diuréticos del asa) (respuesta 3 incorrecta). Aspirina 325 mg v.o. y nitroglicerina s.l. es el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo (Angina o infarto) (respuesta 5 incorrecta). 1.- HARRISON, 17ª ed., Pág. 745 – 747 y 1655 – 1657.

Pregunta vinculada a la imagen n° 6 Pregunta (9306): (12) ¿Cuál es la causa de muerte más frecuente de estos pacientes?: (imagen 6)

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 6 Shock séptico. Disfunción progresiva del ventrículo derecho. Hemoptisis masiva. Infarto agudo de miocardio. Hemorragia cerebral.

118162 NEUMOLOGÍA

Solución: 2 La radiografía y el TAC torácico muestran la existencia de un derrame pleural derecho. Los datos clínicos expuestos en la pregunta anterior son compatibles con un caso de tromboembolismo pulmonar masivo, que cursa con hipoxia por alteración del cociente Ventilación / Perfusión. La disminución del oxígeno en sangre provoca la activación del reflejo de vasoconstricción en la arteria pulmonar, el cual aumenta la presión de la misma (aumenta la post-carga del ventrículo derecho). Consecuentemente, el ventrículo derecho sufrirá una sobrecarga de presión que, al ser aguda (Cor Pulmonale Agudo), causará dilatación y disfunción progresiva del ventrículo derecho, capaz de producir la muerte del paciente por compromiso hemodinámico (respuesta 2 correcta). Es poco frecuente la sobreinfección del territorio pulmonar infartado y la aparición de un shock séptico secundario (respuesta 1 incorrecta). El infarto pulmonar puede cursar con hemoptisis, que no suele ser masiva (respuesta 3 incorrecta). El infarto agudo de miocardio no suele aparecer como complicación de un tromboembolismo pulmonar, aunque sí es posible encontrar un ángor hemodinámico en un paciente taquicárdico e hipoxémico que tenga estenosis severas en sus arterias coronarias (respuesta 4 incorrecta). La disfunción del ventrículo derecho en un tromboembolismo pulmonar produce distensión del territorio venoso yugular, pero no aumenta la incidencia


Normal 48% 03702

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS de hemorragia cerebral (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 1651 – 1652.

Pregunta vinculada a la imagen n° 7 Pregunta (9307): (13) Las manos que aparecen en la imagen 7 corresponden a un hombre de 52 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés que acudió a la consulta por una enfermedad que debutó clínicamente tres meses antes. Indique entre las siguientes, cuál es la alteración que se muestra.

sinovial, y contiene un líquido de color ámbar, generalmente a tensión. De manera característica la lesión es solitaria, puede ser asintomática y es muy rara la malignización. La lesión es generalmente metafisaria. Los huesos más frecuentemente afectados son el húmero y el fémur. Hay que hacer diagnóstico diferencial con entidades como el quiste óseo aneurismático, el granuloma eosinófilo o el encondroma (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 231.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7 Pregunta (9308): (14) ¿Qué prueba considera realizar en primer lugar?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 7 Módulos de Heberden. Artropatía psoriásica. Acropaquias. Panadizos. Quistes óseos.

118163 NEUMOLOGÍA


Los nódulos de Heberden son protuberancias o nódulos, propiamente dichos, de las articulaciones interfalángicas distales (la afectación de las proximales se conoce como nódulos de Bouchard), características de la artrosis (respuesta 1 incorrecta). La artropatía psoriásica es una artritis inflamatoria crónica que afecta al 5–8% de pacientes con psoriasis. Es frecuente la afectación interfalángica distal y la dactilitis o dedos en salchicha. Suele ser asimétrica. En este caso no estamos ante un paciente con psoriasis, y la enfermedad debutó 3 meses antes, poco tiempo para el desarrollo de artropatía psoriásica. Además, la afectación es simétrica (respuesta 2 incorrecta). Las acropaquias son agrandamientos indolorosos e insensibles de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies, habitualmente bilaterales. Se conoce también como dedos en “palillo de tambor”. La acropaquia puede ser hereditaria o adquirida y concomitante de una gran cantidad de alteraciones, todas ellas presentando un elemento en común: hipoxia y cianosis. Entre las causas de acropaquias se encuentran: neoplasia de pulmón, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, fístulas arterio-venosas y asbestosis, entre otras; NO el EPOC (respuesta 3 correcta). Panadizo es la inflamación flemonosa de los dedos, si bien, los que más frecuentemente se ven afectados son el pulgar, el índice y el medio (respuesta 4 incorrecta). Los quistes óseos son lesiones benignas frecuentes del esqueleto en crecimiento. Es un quiste óseo verdadero con una cavidad única revestida de una membrana

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 7 Gasometría arterial basal. Ecocardiograma. Rx de manos. Rx simple de tórax. Hemograma y bioquímica rutinaria.

118164 NEUMOLOGÍA


Las causas de acropaquias son muy diversas, siendo las más comunes neoplasia pulmonar, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, fístula arteriovenosa y asbestosis. En todas ellas hay un denominador común: hipoxia y cianosis. Debido a que las etiologías subyacentes son pulmonares, la primera prueba a realizar sería una radiografía de tórax (respuesta 4 correcta). La gasometría arterial basal diagnostica la presencia de insuficiencia respiratoria, sin especificar la causa de las acropaquias (respuesta 1 incorrecta). El Ecocardiograma no discrimina entre las causas de acropaquias, al no haber ninguna cardiológica (respuesta 2 incorrecta). La radiografía de manos es útil para valorar artropatía psorásica, en la que puede haber reabsorción de las falanges distales, pero no es de utilidad ante la presencia de acropaquias (respuesta 3 incorrecta). El hemograma y la bioquímica rutinaria son pruebas inespecíficas en el diagnóstico diferencial de las acropaquias (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 231.

Pregunta vinculada a la imagen n°8 Pregunta (9309): (15) Un hombre de 55 años acude a urgencias por presentar hacía 45 minutos y de forma brusca una hemiparesia izquierda. Se solicita


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS una TC craneal que es la que ve en la figura 8. ¿Cuál de las siguientes consideraciones en el diagnóstico le parece la más correcta?:

1. 2. 3. 4. MIR 2010

5.

Imagen 8 La causa más probable es la hipertensión arterial. Se trata de una hemorragia lobar secundaria a angiopatía congófila por amiloidosis. El paciente presenta un absceso cerebral posiblemente secundario a toxoplasmosis. El paciente presenta un ictus isquémico en el territorio profundo de la arteria cerebral media derecha. El paciente presenta una trombosis del seno longitudinal superior.

118165 NEUROLOGÍA


La imagen de TC craneal muestra una lesión hiperintensa de localización en ganglios basales izquierdos (globo pálido, putamen) y no en un lóbulo cerebral (hematoma lobar) por lo que la respuesta 2 es incorrecta. La imagen es compatible con una lesión hemorrágica. El absceso cerebral se visualiza como una lesión hipodensa (oscura) (respuesta 3 incorrecta) que suele tener una cápsula que lo envuelve y capta contraste (captación en anillo) lo habitual es que se rodee de un área hipodensa por fuera de la cápsula de bordes mal definidos que se corresponde con edema perilesional. La imagen de la isquemia cerebral es también hipodensa (respuesta 4 incorrecta) y en la fase aguda como es el caso de esta pregunta no suele haber cambios en la TC craneal o estos son sutiles. En esta imagen de TC craneal no se aprecia el seno longitudinal superior (respuesta 5 incorrecta). La causa más frecuente de hemorragias cerebrales de ganglios basales es la hipertensión arterial. (respuesta 1 correcta). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág 2531.

Pregunta vinculada a la imagen n°8 Pregunta (9310): (16) En relación con el tratamiento que indicaría para este paciente, ¿cuál le parece el más apropiado?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 8 Cirugía de evacuación. Control de la tensión arterial, de la glucemia y de la fiebre. Instauraría tratamiento fibrinolítico puesto que a clínica tiene menos de tres horas de evolución. Tratamiento con anticoagulación con heparina sódica. Iniciaría tratamiento con fármacos antiepilépticos para la profilaxis de crisis epilépticas.

118166 NEUROLOGÍA

Solución: 2 La cirugía de evacuación de un hematoma cerebral, está indicada en casos de hipertensión intracraneal con desplazamiento de línea media y en hematomas lobares o de fosa posterior (respuesta 1 incorrecta). Tanto el tratamiento fibrinolítico como la anticoagulación aumentarían el tamaño del hematoma por lo que en casos de sangrado agudo están CONTRAINDICADOS (respuesta 3 y 4 incorrectas). Las crisis epilépticas, son poco frecuentes en casos de hematoma de ganglios basales, suelen ser más frecuentes si hay afectación del córtex cerebral el tratamiento anticomicial profiláctico no está por tanto indicado (respuesta 5 incorrecta). En este caso el tratamiento más indicado es el control de la tensión arterial y las alteraciones metabólicas o infecciosas que se produzcan (respuesta 2 correcta). La T.A. se mantendrá en cifras entre 160/100 en pacientes con HT crónica y entre 150/90 en pacientes no HT.


Normal 46% 03704

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 1. HARRISON, 17ª edic., Pág. 2531

Pregunta vinculada a la imagen n°9 Pregunta (9311): (17) En la Rx de la imagen 9 se observa:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 9 Cráneo con lesiones líticas. Craneoestenosis. Cráneo con alteraciones en sal y pimienta. Cráneo con ensanchamiento destructivo de la silla turca. Cráneo con cambios líticos v escleróticos.

118167 ENDOCRINOLOGÍA

Normal 47% 03705

Solución: 5 En las radiografías craneales de la Enfermedad de Paget se observan regiones de “algodón” u osteoporosis circunscrita; engrosamiento de zonas diploicas y crecimiento y esclerosis de una porción o de todo de uno o más huesos craneales; agrandamiento de las marcas trabeculares y cambios líticos típicos (respuesta 5 correcta). Las lesiones osteolíticas solamente en forma de focos bien circunscritos son típicas del mieloma múltiple (respuesta 1 incorrecta). Las manifestaciones óseas en el cráneo de un paciente con hiperparatirodismo primario confieren el aspecto moteado en “sal y pimienta” (respuesta 3 incorrecta). La fusión prematura de las suturas del cráneo se denomina craneoestenosis (respuesta 2 incorrecta). El craneofaringioma se presenta como una lesión sólida o quística supraselar con calcificaciones focales que pueden llegar a desestructurar la silla turca (respuesta 4 incorrecta). 1. Farreras, 15ª edic., Pág 2024 2. Harrison, 17ª edic., Pág 2201

Pregunta vinculada a la imagen n°9 Pregunta (9312): (18) ¿Cuál sería su diagnóstico?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 9 Hiperparatiroidismo. Acromegalia. Enfermedad de Paget. Mieloma. Hipervitaminosis D.


Normal 59% 03705

Solución: 3 La enfermedad de Paget suele diagnosticarse por las anormalidades bioquímicas y radiográficas (éstas descritas en la pregunta anterior). Las manifestaciones óseas en el cráneo de un paciente con hiperparatirodismo primario confieren el aspecto moteado en “sal y pimienta” (respuesta 1 incorrecta). Las alteraciones radiológicas en la acromegalia se producen en el cráneo, la silla turca puede ser de tamaño normal, pero generalmente está agrandada por la presencia de un macroadenoma, con posible destrucción de la apófisis clinoides (respuesta 2 incorrecta). Puede también verse hiperostosis difusa de la calota. El 80% de los pacientes con mieloma múltiple tienen alteraciones radiológicas en forma de osteoporosis, osteolisis y fracturas patológicas en el momento del diagnóstico (respuesta 4 incorrecta). 1. Farreras, 15ª edic., Pág 1759 2. Harrison, 17ª edic., Pág 2375

Pregunta vinculada a la imagen n°10 Pregunta (9313): (19) Un paciente de 52 años es derivado para estudio al hospital desde un centro de atención primaria donde consultó por clínica de astenia y fatigabilidad fácil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al día, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito con fracturas diversas. La exploración física muestra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo detalle puede observarse en la figura 10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la más correcta?:


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS alteraciones renales, afectación dérmica y articular (respuesta 1 incorrecta). La respuesta 3 queda descartada porque aunque se trata de una enfermedad de hemostasia primaria, no cursa con alteración plaquetaria y mucho menos con esquistocitos: dato típico de ruptura celular intravascular de causa mecánica. Internamente suele afectar a mucosas respiratorias, gástricas y de pelvis renal. No afecta al resto del tubo digestivo (respuesta 4 incorrecta). Las epistaxis reiteradas pueden atrofiar la mucosa nasal, siendo normales los exámenes hematológicos acompañantes….aunque si las hemorragias son reiteradas podrían provocar una anemia ferropénica. 1. FARRERAS, 16ª edic., Pág. 1791 2. HARRISON, 17ª edic., Pág 725

Pregunta vinculada a la imagen n°10 Pregunta (9314): (20) Supongamos que se establece el diagnóstico de presunción de una enfermedad autosómica dominante en la que se ven implicados diversos genes relacionados con el remodelado vascular y la angiogénesis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones parece más apropiada?:

1. 2. 3. 4.

MIR 2010

5.

Imagen 10 Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura de Schönlein-Henoch. El diagnóstico diferencial deberá incluir las arañas vasculares propias de una cirrosis hepática alcohólica. El examen hematológico característicamente mostrará esquistocitos y plaquetopenia. Lo más probable es que el paciente presente una anemia por pérdidas digestivas debidas a un pólipo degenerado en el colon. Las lesiones mucosas son muy inespecíficas y difícilmente pueden relacionarse con la sintomatología que refiere el paciente.

118169 HEMATOLOGÍA

Normal 38% 03706

Solución: 2 Nos encontramos ante un caso clínico de un paciente alcohólico crónico, que presenta anemia y telangiectasias en piel y mucosas (que nos enseñan en las fotografías). En esta pregunta, tenemos la “suerte” que además nos la enlazan con la siguiente, donde en el enunciado nos explican que es una enfermedad congénita de herencia autosómico dominante. Con estos datos en principio hemos de pensar en la más frecuente de las enfermedades que cursan con alteraciones de la hemostasia primaria, de causa vascular –telangiectasias- y con la herencia comentada: la enfermedad de Rendu-Osler. Esta enfermedad cursa con lesiones en cara, manos, lengua, faringe, mucosa oral, nasal y vaginal. Este tipo de lesiones son similares a las arañas vasculares que presentan los alcohólicos crónicos (respuesta 2 correcta). La púrpura de Schönlein-Henoch es una enfermedad vascular adquirida de causa inmune; más frecuente, además, en un perfil diferente….niños pequeños con

1. 2. 3. 4.

Imagen 10 Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha diagnóstica se sometan a una prueba de imagen para descartar un aneurisma de aorta. La causa de muerte más frecuente, a menos de que se haga un tratamiento preventivo específico, es la hemorragia cerebral. El sustrato anatomopatológico es de vasculitis leucocitoplástica con necrosis fibrinoide en los pequeños vasos dérmicos. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen una anemia ferropénica. En este caso, la causa más frecuente es la hemorragia digestiva.


Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 5.

A pesar de que en este caso había anemia, es posible que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxémica por fístulas pulmonares.

118170 HEMATOLOGÍA

Difícil 12% 03706

Solución: 5 Continuando con la pregunta anterior, estos pacientes suelen presentar hemorragias principalmente nasales y urinarias y, más raramente digestivas o respiratorias. En el pulmón hay ocasionalmente aneurismas arteriovenosos que pueden causar una poliglobulia hipoxémica (respuesta 5 correcta). No se acompañan de aneurismas a otros niveles (respuesta 1 y 2 incorrectas) aunque podrían presentar malformaciones arteriovenosas en cerebro e hígado, no contemplándose como causas habituales de muerte. El sustrato anatomopatológico consiste en un adelgazamiento de la pared vascular, quedando reducida a un simple endotelio, motivo por el que se producen las hemorragias de repetición. No está asociado el sistema inmune (respuesta 3 incorrecta). No es frecuente que presenten anemia ferropénica, aunque podría acompañar al cuadro, debido a las epistaxis de repetición y hemorragias urinarias. Son muy raras las hemorragias digestivas (respuesta 4 incorrecta). 1. FARRERAS, 16ª edic., Pág. 1791 2. HARRISON, 17ª edic., Pág 725

Pregunta vinculada a la imagen nº11 Pregunta (9315): (21) La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 años. La descripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sería:

1. 2. 3. 4. 5.

Lesiones gomosas abiertas al exterior. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa. Lesiones queratósicas que tiene base vesiculosa. Lesiones liquenificadas. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una evolución prolongada.

118171 DERMATOLOGÍA


En esta pregunta repasamos las lesiones elementales cutáneas macroscópicas. En la fotografía podemos observar lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa en las piernas de una enferma. Las pápulas son elevaciones circunscritas de consistencia sólida menores de 0,5-1 cm. Las vesículas son otras elevaciones circunscritas menores de 0,5-1 cm pero de contenido líquido. Cuando se asocian, hablamos de lesiones papulovesiculosas, que en este caso aparecen sobre una base eritematosa macular (plana, no palpable) de aspecto vascular (respuesta 2 correcta). Las lesiones gomosas son nódulos (masa palpable sólida mayor de 1 cm) con una evolución característica en cuatro fases: crudeza (nódulo firme), reblandecimiento (consistencia gomosa por necrosis), ulceración (se abren al exterior) y cicatrización; aparecen en la sífilis terciaria (respuesta 1 incorrecta). Las lesiones queratósicas son aquellas en las que microscópicamente existe aumento del grosor de la capa córnea; son ejemplos la queratosis actínica (máculo-pápulas eritematosas de 2-6 mm en zonas fotoexpuestas) o la queratosis seborreica (lesiones de color marrón-negruzco de tamaño variables, bien limitadas, rugosas, de sensación untuosa al tacto y con tapones córneos en superficie) (respuesta 3 incorrecta). Las lesiones liquenificadas son lesiones residuales secundarias a un rascado crónico. Consisten en un engrosamiento de la piel con acentuación de los pliegues, parecido a la corteza de un árbol (respuesta 4 incorrecta). Las lesiones verrucosas o verrugas son la confluencia excrecente de pápulas o nódulos ásperos, habitualmente de forma globular y generalmente causados por el VPH (respuesta 5 incorrecta). 1. FITZPATRICK, 7ª edic., Págs. 26-34

Imagen 11 Curso Intensivo MIR Asturias 383

MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta vinculada a la imagen nº11 Pregunta (9316): (22) Ante la imagen clínica que presenta, una prueba que podría orientarnos en el diagnóstico sería:

clínica cutánea domina el cuadro, de localización en zonas declives (EEII). 1. FITZPATRICK, 7ª edic., Págs 1383-138, 1637-1641 2. HARRISON, 16ª edic., Págs. 347-348, 2203-2215

Pregunta vinculada a la imagen nº12 Pregunta (9317): (23) Paciente de 53 años de edad, hipertenso sin otros antecedentes patológicos de interés. A partir del estudio por su hipertensión se realiza un estudio con TC abdominal cuyas imágenes corresponden a la imagen 12. El paciente no presenta ninguna sintomatología. Ante este hallazgo ¿cual es la opción adecuada a seguir?:

1. 1.

MIR 2010

2. 3. 4. 5.

Imagen 11 Investigación microbiológica de una de las lesiones, mediante frotis. Mantoux y placa de tórax. Determinación de crioglobulinas. Serología luética. Extirpación y estudio histopatológico de una adenopatía.

118172 DERMATOLOGÍA

Normal 50% 03707

Solución: 3 Las lesiones papulovesiculosas sobre base eritematosa de la imagen constituyen una púrpura (extravasación de eritrocitos a la piel; las lesiones no blanquean a la presión). Que la púrpura sea palpable nos orienta hacia una vasculitis. La lesión cutánea más característica de una vasculitis es la púrpura palpable. Aunque el diagnóstico definitivo de las vasculitis se logra mediante biopsia cutánea (respuesta 5 incorrecta), además de ésta, la única prueba complementaria de las que nos mencionan que nos orientaría hacia el diagnóstico un síndrome vasculítico específico sería la determinación de crioglobulinas (respuesta 3 correcta). También nos serían útiles pruebas como estudio en sangre de reactantes de fase aguda y ANCA, angiografía, autoanticuerpos, serologías… (respuestas 1, 2, 4 y 5 incorrectas). Las vasculitis cutáneas leucocitoclásticas, dentro de las cuales se incluye la crioglobulinemia mixta esencial, constituyen como grupo el tipo de vasculitis más frecuentes, y afectan más a mujeres (como en este cuadro clínico) y la

2. 3. 4. 5.

Imagen 12 Remitir al paciente a urgencias por riesgo de sangrado agudo y realizar una embolización selectiva del riñon derecho. Solicitar un estudio con renograma con diurético para valorar la funcionalidad renal. Realizar una punción-biopsia de la lesión para poder diagnosticar al paciente y decidir el tratamiento adecuado. Programar una nefrectomía radical tras realizar un estudio de extensión. Dada la ausencia de sintomatología. plantear una conducta expectante.

118173 NEFROLOGÍA

Solución: 4 El paciente presenta una masa, heterogénea, de bordes irregulares, sugerente de malignidad. La forma de presentación de los tumores renales malignos cada vez con más frecuencia, es asintomática, tras una prueba de imagen de rutina (tumor del radiólogo). Ante la sospecha de una masa renal maligna (adenocarcinoma renal el más frecuente) la pauta es realizar estudio de extensión y, de ser negativo, nefrectomía radical y estudio anatomopatológico posterior (respuesta 4 correcta). De forma excepcional, en caso de duda puede realizarse la punción-aspiración con aguja fina para estudio citológico, aunque es poco rentable. En la práctica, el uso de la PAAF es escaso y reservado para confirmar metástasis o tumores no operables, dado que su negatividad no excluye malignidad (respuesta 3 incorrecta). 1. FARRERAS, 16 edic., Pág. 983 2. HERNANDO AVENDAÑO, 3ª edic, Pág. 713


Normal 41% 03708

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta vinculada a la imagen nº12 Pregunta (9318): (24) ¿Cuál es el diagnóstico más probable del paciente del caso anterior?:

1. 2. 3. 4. 5.

Tracción transesquelética durante 3 semanas y descarga del miembro hasta el tercer mes. Reducción cerrada y osteosíntesis. Artroplastia parcial de cadera. Artroplastia total de cadera. Reducción abierta e inmovilización con yeso pelvipédico durante seis semanas.

118175 TRAUMATOLOGÍA

1. 2. 3. 4. 5.

La fractura de cuello de fémur provoca dolor, impotencia funcional y rotación externa del miembro. El tratamiento de elección es siempre quirúrgico (respuesta 1 incorrecta): osteosíntesis o prótesis parcial de cadera. Cuanto más joven es el sujeto mayor es la indicación de reducción cerrada y osteosíntesis (respuesta 2 correcta). Cuanto más añoso es el paciente mayor es la indicación de artroplastia parcial de cadera (respuesta 3 incorrecta). La artroplastia total de cadera está indicada en el tratamiento de las artrosis (respuesta 4 incorrecta). La reducción abierta e inmovilización con yeso no es un tratamiento habitual de las fracturas de cadera (respuesta 5 incorrecta).

Imagen 12 Oncocitoma. Carcinoma de células claras. Angiomiolipoma. Pielonefritis xantogranulomatosa. Quiste renal complicado Bosniak IV.

118174 NEFROLOGÍA



Es una masa, de origen renal, con sospecha de malignidad, sin densidad grasa (respuesta 3 y 4 incorrectas). Sus bordes son irregulares (respuesta 5 incorrecta). Se trata del tumor maligno renal más frecuente: carcinoma de células claras (respuesta 2 correcta). 1. FARRERAS, 16 edic., Pág. 981

1. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo II. 2ª ed. Pag. 1072 2. NETTER. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO. Pag.91 3. http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Sec c01/Trau_Sec01_37.html

Pregunta vinculada a la imagen n°13 Pregunta (9320): (26) ¿Cuál de las siguientes es una complicación característica de este tipo de fracturas?:

Pregunta vinculada a la imagen nº13 Pregunta (9319): (25) Hombre de 34 años sin antecedentes personales de interés que acude a Urgencias tras sufrir accidente de motocicleta. Presenta exclusivamente un traumatismo en la cadera izquierda que clínicamente se manifiesta por dolor en región inguinal, impotencia funcional y deformidad del miembro en rotación externa. A la vista del estudio radiológico que se acompaña (Figura 13) ¿cuál de los siguientes considera el tratamiento de elección?:

MIR 2010

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 13 Artritis séptica de cadera. Lesión de arteria femoral. Necrosis avascular de la cabeza femoral. Pinzamiento femoroacetabular. Neuroapraxia de nervio femorocutáneo.


Imagen 13


La complicación más frecuente de una fractura de cuello de fémur en un sujeto joven es la necrosis avascular (respuesta 3 correcta) y su consecuencia Curso Intensivo MIR Asturias 385

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS tardía, la artrosis de cadera. La artritis séptica de cadera puede ser una complicación de traumatismos articulares abiertos (respuesta 1 incorrecta). La lesión de la arteria femoral puede ser una complicación de luxaciones anteriores de cadera (respuesta 2 incorrecta). La neuroapraxia de nervio femorocutáneo puede acompañar a fracturas de la espina iliaca anterosuperior (respuesta 5 incorrecta). El pinzamiento femoroacetabular es una patología ortopédica sin relación con antecedente de fractura de cadera (respuesta 4 incorrecta). 1. 2. 3.

MIR 2010

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo II. 2ª ed. Pag. 1101 NETTER. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO. Pag.91 http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Sec c01/Trau_Sec01_37.html

Pregunta vinculada a la imagen nº14 Pregunta (9321): (27) Paciente de 46 años de edad que consulta por un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones oportunistas. No tratamiento antirretroviral. La exploración demostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ml. CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal. En las secuencias FLAIR (A de la imagen 14) se observaron varias lesiones hiperintensas, la mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y otras menores periventriculares y en el esplenio del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercían efecto de masa ni se realzaban tras la administración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 14 Toxoplasmosis cerebral. Linfoma cerebral primario. Encefalitis asociada al VIH. Leucoencefalopatia multifocal progresiva Neurosífilis.

118177 INFECCIOSAS


Con los datos que se aportan en el enunciado la Leucoencefalopatía Multifocal progresiva (LMP) es la etiología más plausible del cuadro del paciente (respuesta 4 es correcta). Su agente etiológico es el

Papovavirus JC, que destruye selectivamente los oligodendrocitos y causa desmielinización de la sustancia blanca cerebral. Las lesiones muy infrecuentemente captan contraste (no se realzan con gadolinio) y originan un cuadro de déficit focal neurológico. La Toxoplasmosis cerebral (respuesta 1 incorrecta) es la causa más frecuente de infección focal del Sistema Nervioso Central en pacientes con SIDA. Se observa cuando la inmunodepresión es intensa (<100 CD4/ul). En la RMN las lesiones suelen ser hipodensas (en el caso descrito con hiperdensas) y captan contraste (aquí no lo captan) con formas nodulares o en anillo. El Linfoma Cerebral Primario (respuesta 2 incorrecta) se presenta en un 85 % de los casos como una o varias masas supratentoriales que captan contraste en forma homogénea en la RMN (en el paciente no hay captación). La Encefalitis asociada al VIH (respuesta 3 incorrecta) se observa en estadios avanzados de la infección por VIH, y habitualmente no hay alteraciones específicas ni en LCR ni en pruebas de imagen. La Neurosífilis en el contexto de la infección VIH (respuesta 5 incorrecta) es de aparición más rápida que en pacientes inmunocompetentes. Sus principales categorías clínicas son la sífilis meníngea, la meningovascular y la parenquimatosa. Dentro de esta última se incluyen la Parálisis General Progresiva (con compromiso cortical) y la Tabes Dorsal (con compromiso medular). En exámenes tipo test cabe recordar que las manifestaciones de la Parálisis General se corresponden nemotécnicamente con el término inglés “paresis” que integra alteraciones de: personalidad, afecto, reflejos hiperactivos, “eye” –ojo: pupilas de Argil Robertson-, sensorio-alucinaciones, delirio, ilusiones-, intelecto y “speach”-lenguaje. 1. HARRISON 17 Ed, pg 1181-1185

Pregunta vinculada a la imagen nº14 Pregunta (9322): (28) En el paciente de la pregunta anterior, ¿qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico?:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 14 Serologia de toxoplasma. VDRL en LCR. PCR para virus JC. Citología en LCR. Carga viral de VIH en LCR.

118178 INFECCIOSAS



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS De cuantas opciones se ofertan resulta evidente que la detección molecular de Papovavirus JC mediante Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) (respuesta 3 correcta) es la de mayor utilidad para el diagnóstico de LMP. La serología frente a Toxoplasma (respuesta 1 incorrecta) revela que el 97% de los pacientes con infección VIH posee Ac antitoxoplasma en suero. La detección de Ac intratecales puede ayudar a identificar una infección previa. La positividad del VDRL en el LCR (respuesta 2 incorrecta) posee una elevada especificidad, pero adolece de sensibilidad y puede ser negativa en casos de neurosífilis sintomática progresiva. El FTA-Abs en el LCR es más sensible en todos los estadíos de sífilis, pero menos útil en el diagnóstico de afectación neurológica por su falta de especificidad. La citología del LCR (respuesta 4 incorrecta) resulta útil para documentar el Linfoma Cerebral Primario. La determinación de carga viral de VIH en el LCR (respuesta 5 incorrecta) puede ser de ayuda en las encefalitis asociadas al VIH. Si bien desde el punto de vista bioquímico y de celularidad puede mostrar una discreta hiperproteinorraquia y un aumento de la celularidad a expensa de los mononucleares. 1. HARRISON 17 Ed, pg. 1184

Pregunta vinculada a la imagen nº 15 Pregunta (9323): (29) Paciente de 65 años, fumador de 40 cigarrillos al día durante treinta y cinco años. Diagnosticado de tuberculosis cavitada en lóbulo superior derecho a los 20 años de edad, tratada. Acude a consulta por dolor costal derecho, de baja intensidad que mejora con analgésicos y desde hace diez días tos mucopurulenta con sensación distérmica. Radiología: masa en cara costal del lóbulo superior derecho con cavitación central. La broncoscopia no demuestra lesión a la visión directa. Cuál de los siguientes procedimientos tendría un mayor rendimiento diagnóstico con menor incomodidad para el paciente, en el caso de que la lesión no fuera resecable:

1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 15 La citología exfoliativa. La biopsia por videotoracoscopia. La toma de muestra por punción para cultivo microbiológico. La biopsia transparietal con obtención de cilindro tisular. Mediastinoscopia y biopsia.

118179 NEUMOLOGÍA

Normal 53% 03711

Solución: 4 Se pregunta sobre la técnica de mayor rendimiento diagnóstico con el mínimo daño hacia el paciente. La citología exfoliativa es el diagnóstico morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y componentes extracelulares, desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por procedimientos que, en general, son menos invasivos que la biopsia. Teniendo en cuenta que la broncoscopia no objetiva lesión, es muy difícil conseguir material (ni espontáneo ni llegando hasta la lesión para hacer un cepillado) para analizarla, por lo que, además de ser una prueba invasiva, obtendríamos escaso rendimiento (respuesta 1 incorrecta). Hacer una toma de muestra por punción para cultivo microbiológico tiene poca rentabilidad diagnóstica, puesto que sólo se obtendría resultado de agente etiológico de una infección, sin poder descartarse otras etiologías como la neoplásica (respuesta 3 incorrecta). La mayor rentabilidad diagnóstica se obtiene por biopsia. La biopsia por videotoracoscopia es una técnica quirúrgica que consiste en la exploración del espacio comprendido entre la pleura visceral y la parietal, pudiendo acceder también a estructuras del mediastino. Permite biopsiar y, en algunos casos, la extirpación de la lesión o procedimiento terapéutico como por ejemplo pleurodesis. Se practica bajo anestesia general e intubación orotraqueal, siendo por tanto una técnica cruenta (respuesta 2 incorrecta). La mediastinoscopia y biopsia es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se inserta el mediastinoscopio a través de una incisión cervical para examinar visualmente las estructuras de la parte superior de la cavidad torácica con el fin de obtener una biopsia. Este procedimiento se utiliza más comúnmente para examinar los ganglios linfáticos. Al igual que la videotoracoscopia, se realiza bajo anestesia general. Y en este caso además de ser una prueba cruenta, obtendríamos muy poca rentabilidad porque la lesión se encuentra en la cara costal del lóbulo superior derecho, no en mediastino (respuesta 5 incorrecta). La biopsia transparietal con obtención de cilindro tisular normalmente es guiada por control radiológico. Su principal indicación es el diagnóstico de tumores periféricos de difícil o imposible acceso por otros procedimientos, como en nuestro caso. Permite toma de tejido siendo una técnica menos cruenta que las indicadas anteriormente (no precisa anestesia general) (respuesta 4 correcta). 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 554 - 557 Pregunta vinculada a la imagen n° 15 Pregunta (9324): (30) El paciente es sometido finalmente a una resección del lóbulo superior derecho. La pieza operatoria aparece en la imagen 15. ¿Cuál piensa que es la naturaleza del proceso antes de realizar estudio microscópico del mismo?


MIR 2010


1. 2. 3. 4. 5.

Imagen 15 Tuberculosis pulmonar cavitada reactivada. Aspergiloma sobre caverna tuberculosa con neumonía satélite. Carcinoma pulmonar primario con invasión pleural. Metástasis solitaria de tumor primario desconocido. Linfoma pulmonar.

118180 NEUMOLOGÍA

Normal 48% 03711

Solución: 3

MIR 2010

Tuberculosis pulmonar cavitada reactivada es una reactivación a partir de focos endógenos previos inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatías, tuberculomas, etc.), siendo la localización más frecuente en campos pulmonares superiores. Ocurre con procesos intercurrentes que inmunodeprimen al individuo (respuesta 1 incorrecta). En un aspergiloma sobre caverna tuberculosa con neumonía satélite, se encontraría ocupación de la cavidad pulmonar por una bola de micelios, cursando habitualmente con tos crónica, pérdida de peso o hemoptisis, que no es el caso de este paciente. En la radiografía de tórax se objetivaría una imagen redondeada, densa, ocupando una cavidad pulmonar previa o imagen en semiluna (respuesta 2 incorrecta). No se aportan datos clínicos compatibles con metástasis solitaria de tumor primario desconocido al no presentar ninguna otra clínica aparte de la respiratoria. La imagen radiográfica característica de la metástasis no es la definida en la pregunta, sino nodular (respuesta 4 incorrecta) y el linfoma pulmonar es una enfermedad poco frecuente. La infiltración pulmonar se asocia con la presencia de una gran masa mediastínica y adenopatías hiliares y el linfoma se manifiesta habitualmente en la radiografía de tórax como imágenes nodulares o masas, y como derrames pleurales en el 5 – 10% de los pacientes (respuesta 5 incorrecta). Carcinoma pulmonar primario con invasión pleural es una entidad relativamente frecuente. El antecedente de tabaquismo del paciente constituye un factor predisponente importante para neoplasia pulmonar (etiología más común del cáncer de pulmón). La clínica de tos y dolor torácico, junto con la imagen, apoyan dicha etiología (respuesta 3 correcta). 1.

HARRISON, 17ª ed., Pág. 551 - 555.

Pregunta (9325): (31) Un hombre de 60 años de edad refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos. Se le practica una endoscopia digestiva día que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa columnar desplazada aproximadamente 7 cm respecto a la porción proximal de los pliegues gástricos. Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado. ¿Cual es la opción más apropiada para el manejo de este paciente?: 1. Dado que la esofagitis es leve y la displasia de bajo grado se aconseja continuar tratamiento con alcalinos. 2. Tratamiento indefinido con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones ya que se ha demostrado que así se evita la progresión del esófago de Barrett a adenocarcinoma haciendo innecesaria la vigilancia endoscópica. 3. Endoscopias de vigiliancia periódicas y tratamiento con inhibidores de al bomba de protones durante menos de 12 semanas ya que tratamientos más prolongados se asocian a un alto riesgo de desarrollo de gastrinomas. 4. Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento indefinido con inhibidores de la bomba de protones. 5. Esofaguectomía. 118181 DIGESTIVO

Esófago de Barrett

Se trata de un esófago de Barrett con displasia de bajo grado que constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago. El esófago de Barrett se divide arbitrariamente en un segmento largo (>2 a 3 cm) y segmento corto (<2 a 3 cm). La tasa de desarrollo de cáncer es de 0.5% por año en la afección de segmento largo.La metaplasia intestinal de Barrett avanza al adenocarcinoma a través de etapas displásicas, que incluyen displasia de bajo grado y displasia de alto grado. La frecuencia de las endoscopias de vigilancia en pacientes con esófago de Barrett depende de los datos endoscópicos iniciales: La displasia de alto grado suele asociarse a carcinoma concomitante y evoluciona al cáncer en casi 20% de los casos y se trata con esofagectomía, resección endoscópica de mucosa o tratamiento fotodinámico (respuesta 5 incorrecta). En la displasia de bajo grado se recomienda la endoscopia de seguimiento a los seis y a los 12 meses en un principio y cada año a partir de entonces, mientras persista la displasia de bajo grado. El tratamiento médico del Barret son IBP a dosis doble de


Fácil 81% Solución: 4

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS lo convencional o preferiblemente ajustando la dosis mediante pH-metría. La metaplasia documentada no experimenta regresión con el tratamiento antisecretor. Los efectos secundarios del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por lo general son mínimos, sin embargo, la supresión intensiva del ácido ocasiona hipergastrinemia pero no aumenta el riesgo de tumores carcinoides o de gastrinomas (respuesta 4 correcta y 1,2 y 3 incorrectas). 1. FARRERAS 16ª edic., Pág. 115 2. HARRISON 17ª edic., Pág.1852

Pregunta (9326): (32) ¿En cuál de las siguientes neoplasias gástricas en estadio incipiente, se puede considerar como primera opción terapéutica la erradición del H. pylori con antibioterapia e inhibidores de la bomba de protones? 1. Adenocarcinoma gástrico tipo difuso. 2. Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. 3. Linfoma MALT gástrico. 4. Linfoma alto grado gástrico. 5. Linfoma de Hodkin gástrico. 118182 DIGESTIVO


En el adenocarcinoma gástrico, la resección quirúrgica completa del tumor, con extirpación de los ganglios linfáticos vecinos, ofrece la única posibilidad de curación (respuestas 1 y 2 incorrectas). El tratamiento erradicador frente H. pylori da lugar a una regresión cercana a 75% de los linfomas MALT y se debe tener en mente como posibilidad antes de la cirugía, radioterapia o quimioterapia (respuesta 3 correcta). El linfoma de alto grado y el linfoma Hodgkin no responden a tratamiento erradicador (respuestas 4 y 5 incorrectas). 1. SLEISENGER 8ª edic., Pág.573 Pregunta (9327): (33) Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de Dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes. Es remitida a las consultas de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica: Hb 11.5 g/dl, Hto. 35%, Fe 38 ug/dl, AST 52 U/L. ALT 64 U/L, Ac antitransglutaminasa IgH 177 U/ml. La paciente sólo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional. No refiere diarrea, signos de hemorragia ni ictericia. La exploración física es normal. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la más adecuada para el realizar el diagnóstico? 1. Cápsula endoscópia. 2. Colonoscopia. 3. Serología para virus de la hepatitis B y C. 4. Biopsia intestinal. 5. Ecografía abdominal. 118183 DIGESTIVO


Dermatitis herpetiforme asociada a celiaca

Se trata de un cuadro clínico compatible con enfermedad celiaca (aftas, sideremia baja, alteración de transaminasas, molestias digestivas) junto con Ac antitransglutaminasa elevados. El diagnóstico de enfermedad celiaca exige la presencia de alteraciones histopatológicas características en la biopsia de intestino delgado (respuesta 4 correcta). 1. SLEISENGER 8ª edic., Pág. 2291

Pregunta (9328): (34) Hombre de 43 años sin enfermedades de interés que acude a Urgencias del Hospital por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de antiinflamatorios en días previos. En la exploración física destaca palidez de piel y mucosas, TA 95/65 mmHg y frecuencia cardiaca 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se demuestran deposiciones melénicas. En la analítica se encuentra una cifra de Hb de 8.1 g/dL. Tras infusión de suero salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes la TA es 120/85 mmHg y la frecuencia cardiaca 90 lpm. Se realiza endoscopia digestiva urgente en la que se encuentran coágulos en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico con fondo de fibrina y una pequeña protuberancia blanco-grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetar o "vaso visible"). ¿Qué actitud le parece más correcta? 1. Dado que el paciente es joven, sin enfermedades asociadas y la úlcera ha dejado de sangrar, puede ser dado de alta precozmente con tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y erradicación de H. pylori. 2. Retirar endoscopio, colocar sonda nasogástrica para aspiración continua e iniciar tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y con somatostatina. 3. Tomar biopsia para la detección de H. pylori. retirar el endoscopio procurando no desprender el trombo plaquetar y continuar tratamiento farmacológico con administración intravenosa de inhibidor de la bomba de protones. 4. Consulta al Servicio de Cirugía para considerar tratamiento quirúrgico urgente. 5. Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina en la úlcera y colocación de "clips" (grapas metálicas), seguido de la administración intravenosa de inhibidor de la bomba de protones. 118184 DIGESTIVO

Difícil 31%

Solución: 5 Curso Intensivo MIR Asturias 389

MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 118185 DIGESTIVO

Signos de sangrado de úlceras pépticas: Clasificación de Forrest Tipo

Descripción

Recidiva (%) 55

Ia

Sangrado “a chorro”

Ib

55

IIa

Sangrado “en sábana” Vaso visible

IIb

Coágulo adherido

35

IIc III

Mancha negra Fondo de fibrina

5-10 3-5


Interpretación

SANGRADO ACTIVO

MIR 2010

43 HEMOSTASIA RECIENTE NO SANGRADO

La hemorragia digestiva es la complicación más frecuente de la úlcera péptica.Se trata de un paciente que tras toma de AINEs presenta sangrado con inestabilidad hemodinámica que precisa sueros para la estabilización y transfusión, por lo que no debe ser dado de alta (respuesta 1 incorrecta). Además de las manifestaciones clínicas, las características de la úlcera en la endoscopia también son datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador, estos pacientes mejoran claramente si se tratan por vía endoscópica con electrocoagulación, sondas de calor, clips o inyecciones esclerosantes, con lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, las tasas de mortalidad y los costos. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. La infusión de inhibidores de bomba de protones mejorara la estabilidad del coágulo, disminuye nuevas crisis hemorrágicas (pero no la mortalidad) en úlceras de alto riesgo (respuesta 5 correcta y 3 incorrecta). La somatostatina, se utiliza para el sangrado por hipertensión portal (respuesta 2 incorrecta). En gran parte de los casos la hemorragia cede de manera espontánea o con tratamiento endoscópico, los que no responden al tratamiento endoscópico necesitarán cirugía (respuesta 4 incorrrecta). 1. HARRISON 17ª edic., Págs. 257 y 1866.

Pregunta (9329): (35) En relación con las indicaciones de cirugía en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal señalar la respuesta INCORRECTA: 1. Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento de su evolución. 2. Las indicaciones quirúrgicas de la Enfermedad de Crohn se limitan a las complicaciones. 3. La solución habitual del megacolon tóxico es quirúrgica. 4. En el tratamiento quirúgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse únicamente al segmento de colon afectado. 5. Las complicaciones extraintestinales de la EII suelen remitir tras la resección del intestino dañado, con excepción de la espondilitis anquilosante y las complicaciones hepáticas.

Manifestaciones intestinales de la EII

Se trata de una pregunta “negativa”. La mayoría de los pacientes con Crohn precisan al menos una intervención quirúrgica durante su vida. La necesidad de la cirugía está relacionada con la duración de la enfermedad y el lugar afectado (respuesta 1 incorrecta). Dado que la enfermedad de Crohn es crónica y recurrente, sin una curación quirúrgica clara, se debe resecar la menor cantidad posible de intestino, el tratamiento quirúrgico es una opción sólo cuando la farmacoterapia ha fracasado o las complicaciones obligan a su aplicación (respuesta 2 incorrecta). Megacolon tóxico: colon transverso con diámetro > 5 a 6 cm, con pérdida de las haustras, alrededor de 50% se resuelven con tratamiento médico, siendo necesario realizar una colectomía de urgencia en los casos que no mejoran (respuesta 3 incorrecta, aunque podría ser impugnable). La extirpación del colon y recto cura la colitis ulcerosa (respuesta 4 correcta). La espondilitis anquilosante es más frecuente en el Crohn y su actividad de la no se corresponde con la del intestino, y no remite con la colectomía (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON 17ª edic., Págs. 1886-1899. 2. SLEISENGER 8ª edic., Pág. 2531

Pregunta (9330): (36) La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) son dos trastornos inflamatorios crónicos y diferenciados de causa desconocida. Para establecer el diagnóstico diferencial entre ambas hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones EXCEPTO una: 1. La CU afecta el colon y la EC puede afectar a todo el tracto digestivo. 2. En la EC las lesiones suelen ser focales, segmentarias y asimétricas. 3. En la EC existen tres patrones de presentación clínica: Inflamatorio, fistulizante y obstructivo. 4. La colonoscopia y la biopsia definen la extensión, siendo posible realizar el diagnóstico diferencial entre ambas. 5. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma.


Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 118186 DIGESTIVO

Difícil 19%

Solución: 4

Colitis ulcerosa

Pregunta (9331): (37) Hombre de 30 años, con antecedente familiar de padre fallecido por cáncer de colon a los 38 años. Se practica una colonoscopia que muestra cientos de adenomas a lo largo de todo el colon. ¿Cual de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar. 2. El manejo más apropiado es sulindac, colonoscopias de vigilancia anuales y colectomía total a los 40 años. 3. De no someterse a tratamiento quirúrgico casi con toda seguridad el paciente desarrollará un cáncer colorrectal. 4. Deben estudiarse los familiares de primer grado del paciente. 5. Los hijos del paciente tienen un 50% de riesgo de padecer la misma enfermedad. 118187 DIGESTIVO


Enfermedad de Crohn

Las dos enfermedades tienen características similares a otras muchas. En ausencia de una prueba diagnóstica definitiva es necesario usar una combinación de datos Una vez que se establece el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal es imposible distinguir entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn en hasta 15% de los casos, estos se denominan colitis indeterminada (respuesta 4 correcta). La colitis ulcerosa es una enfermedad de la mucosa que suele afectar el recto y se extiende en sentido proximal hasta abarcar todo o parte del colon. La extensión proximal se produce en contigüidad, sin dejar áreas de mucosa indemne. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. A diferencia de lo que sucede en la colitis ulcerosa, en la que casi siempre está implicado el recto, a menudo se encuentra indemne en el Crohn. La enfermedad de Crohn es segmentaria, con zonas respetadas rodeadas de intestino enfermo (respuestas 1 y 2 incorrectas). Existen varios patrones en la enfermedad de Crohn, habitualmente se presenta en forma de inflamación, y durante el curso de la enfermedad puede progresar a un patrón estenótico obstructivo o un patrón penetrante-fistuloso (respuesta 4 incorrecta). La enfemedad inflamatoria intestinal, puede llegar a presentar problemas de diagnostico diferencial con causas infecciosas (bacterianas como salmonella, Shigella, micobacterias, parasitarias, virus). Causas no infecciosas como apendicitis, diverticulitis causas neoplásicas como Linfoma, carcinoma metastásico etc (respuesta 5 incorrecta). 1. FARRERAS 16ª edic., Pág. 213 2. HARRISON 17ª edic., Págs. 1886-1899.

Pólipo

Se trata de otra pregunta “negativa”. La poliposis familiar del colon se caracteriza por la presencia de miles de pólipos adenomatosos en todo el intestino grueso. Se transmite de forma autosómica dominante (respuesta 1 incorrecta). Los hijos de los pacientes con poliposis de colon, tienen un riesgo de 50% de padecer esta enfermedad premaligna, por lo que se debe realizar cada año una sigmoidoscopia hasta los 35 años de edad (respuesta 5 incorrecta). Si la poliposis no se elimina por medio de cirugía, aparecerá un cáncer colorrectal en casi todos los pacientes antes de los 40 años de edad. Una vez que se detectan los pólipos múltiples que constituyen la poliposis de colon, los pacientes deben someterse a una colectomía total. El tratamiento médico con antiinflamatorios no esteroideos como el sulindac y con inhibidores de la ciclooxigenasa-2 como celecoxib disminuye el número y el tamaño de los pólipos en los pacientes con poliposis de colon, aunque este efecto en los pólipos es sólo temporal y no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de padecer cáncer (respuesta 2 correcta y 3 incorrecta). 1. HARRISON 17ª edic., Págs. 574.

Pregunta (9332): (38) En relación con el hepatocarcinoma es cierto que: 1. Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos años. 2. Suele diagnosticarse en pacientes entre 40 y 50 años. 3. En nuestro medio se relaciona habitualmente con la infección por el virus de la hepatitis B. 4. En la TC se manifiesta como una lesión hipovascular en fase arterial.


MIR 2010


En la actualidad no se dispone de ningún fármaco capaz de mejorar la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.

118188 DIGESTIVO

Difícil 17%

Solución: 1

aguda o reciente (IgM anti-HBc positivo) o una infección crónica por el HBV (IgM anti-HBc negativo) (respuesta 1 incorrecta, respuesta 2 incorrecta). En la pregunta no nos dan marcadores del virus delta por lo que no se puede afirmar que sea una sobreinfección delta (respuesta 4 incorrecta) El Anti-VHA IgM es negativo por lo que no se trata de una hepatitis aguda A (respuesta 5 incorrecta). 1. FARRERAS 16ª edic., Pág. 345

Pregunta (9334): (40) ¿Cual de los siguientes grupos de fármacos está contraindicado en pacientes con cirrosis y ascitis? 1. Quinolonas. 2. Bloqueantes beta-adrenérgicos. 3. Antiinflamatorios no esteroideos. 4. Antidiabéticos orales. 5. Analgésicos no antiinflamatorios. 118190 DIGESTIVO

Normal 60%

Solución: 3 TC hepático con contraste (fase arterial): múltiples nódulos (n) hipercaptantes. Hepatocarcinoma multinodular. Ao: aorta.

MIR 2010

La frecuencia del hepatocarcinoma en Estados Unidos es de aproximadamente tres casos por 100 000. Estas cifras están aumentando rápidamente y quizá son menores que las reales (respuesta 1 correcta) En España, aparece entre la quinta y sexta década de la vida (respuesta 2 incorrecta) y más del 70% de los hepatocarcinomas presentan anticuerpos frente al virus C (respuesta 3 incorrecta). En el TAC se suele observar una masa hipervascularizada en fase arterial con lavado en fase venosa (respuesta 4 incorrecta). El sorafenib aumenta la supervivencia en pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado con buena función hepatocelular (respuesta 5 incorrecta). 1. FARRERAS 16ª edic., Pág. 401 2. Llovet JM, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008;359(4):378–390.

Pregunta (9333): (39) Un hombre de 25 años presenta de forma brusca astenia e ictericia detectándose unas Transaminasas (ALT y AST) superiores a 2000 UI/L. Los marcadores serológicos muestran el siguiente patrón: Anti-VHA IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HBc IgM positivo y anti-VHC negativo. ¿Cuál es su diagnóstico?: 1. Hepatitis crónica B. 2. Hepatitis aguda no viral. 3. Hepatitis aguda B. 4. Sobreinfección por virus D (delta) 5. Hepatitis aguda A y B. 118189 DIGESTIVO


Se trata de un cuadro compatible con una hepatitis aguda (astenia, ictericia y aumento de transaminasas), en un paciente que presenta positividad del anti-HBc IgM por lo que es compatible con hepatitis aguda B (respuesta 3 correcta). En los pacientes con HBsAg positivo de duración desconocida, la determinación de la IgM antiHBc puede ser útil para diferenciar entre una infección

Las quinolonas y los betabloqueantes se utilizan para complicaciones de la hipertensión portal (profilaxis/ tratamiento PBE, profilaxis hemorragia) (respuestas 1 y 2 incorrectas). En los pacientes con hepatopatía no alcohólica, el paracetamol administrado en las dosis recomendadas sea el analgésico/antipirético más seguro (respuesta 5 incorrecta). Se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de insuficiencia renal y de sangrado (respuesta 3 correcta). Muchos antidiabéticos orales están contraindicados, bien parcial o totalmente en hepatopatías, por lo que la respuesta 4 podría ser impugnada. 1. FARRERAS 16ª edic., Pág. 366. 2. HARRISON 17ª edic., Págs. 2299.

Pregunta (9335): (41) Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda Litiásica. Tras cuatro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/Tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería: 1. Tratamiento quirúrgico (colecistectomía) urgente. 2. Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea. 3. Sustitiuir la piperacilina/tazobactan por metronidazol+cefotaxima. 4. Sustituir la piperecilina/tazobactam por amikacina+clindamicina. 5. Añadir al tratamiento un aminoglucósido como acentamicina. 118191 DIGESTIVO


Normal 54%

Solución: 2


ECO abdominal: Colecistits aguda, engrosamiento pared vesicular con imágenes hiperecoicas en su interior y sombra sónica posterior

Se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirúrgico, sería un ASA IV para una intervención urgente que evoluciona mal tras tratamiento antibiótico por lo que es indicación quirúrgica (respuestas 3, 4 y 5 incorrectas). Los pacientes debilitados o gravemente enfermos con colecistitis deben ser tratados con colecistostomía y colocación de un tubo de drenaje en la vesícula. La colecistectomía programada puede entonces aplazarse (respuesta 2 correcta y 1 incorrecta). 1. HARRISON 17ª edic., Págs. 1997. 2. FARRERAS 16ª edic., Pág. 420.

Se trata de un adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepáticas y compresión de la vía biliar por lo que no tiene indicación quirúrgica de resección (respuesta 5 incorrecta), pero si de alguna intervención para aliviar la ictericia (respuesta 1 incorrecta). La derivación quirúrgica tienen más complicaciones que colocar una prótesis metálica autoexpandible vía endoscópica (respuesta 3 incorrecta y 4 correcta) siendo de segunda elección la vía transhepática (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON 17ª edic., Págs. 518. 2. FARRERAS 16ª edic., Pág. 273.

Pregunta (9336): (42) Una mujer de 76 años, sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora y prurito, con anorexia. Analíticamente, destaca una bilirrubina total de 12 mg/dL (con 9.5 mg/dL de bilirrubina directa). La ecografía abdominal muestra dilatación biliar intra y extrahepática, junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm, localizado periféricamente, en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La TC confirma estos hallazgos, demostrando además la presencia de una masa de 3.5 cm en la cabeza pancreática. La punción aspirativa con aguja fina del nódulo hepático resulta concluyente para adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica: 1. Quimio/radioterapia neoadyuvante condicionando la opción de cirugía radical a la respuesta inicial. 2. Drenaje biliar externo percutáneo con carácter paliativo, con eventual reconversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones. 3. Derivación biliar quirúrgica paliativa, con o sin gastro-yeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios. 4. Prótesis biliar metálica mediante colongiopancralografía retrógrada endoscópica con opción a quimioterapia paliativa. 5. Duodenopancreatectomía cefálica, con ablación percutánea mediante radriofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática. 118192 DIGESTIVO

RM abdominal T2; gran masa pancreática con lesiones nodulares hepáticas, neoplasia pancreática con metástasis hepáticas

Difícil 20%

Solución: 4

Pregunta (9337): (43) Una de las afirmaciones siguientes con respecto al dolor visceral abdominal es FALSA: 1. El dolor visceral se transmite por el sistema autónomo simpático. 2. El dolor visceral es definido como profundo y difícil de localizar por el paciente. 3. El dolor visceral suele referirse a la línea media del abdomen. 4. El peritoneo visceral es sensible al estiramiento. 5. El peritoneo visceral es sensible a estímulos térmicos. 118193 DIGESTIVO

Difícil 22%

Solución: 5 Es una pregunta negativa. La mayoría de señales sensoriales viscerales son transmitidas por las aferencias del simpático, de modo particular el dolor visceral (respuesta 1 incorrecta). El dolor visceral está mal localizado, mal definido, profundo, es sordo, sin relación directa con el estímulo, suele irradiarse y acompañarse de diversas reacciones reflejas motoras y vegetativas y a veces referido a la línea media del abdomen (respuestas 2 y 3 incorrectas). El peritoneo visceral es insensible al tacto, calor y frío y se estimula sobre todo con el estiramiento (respuesta 4 correcta y 5 incorrrecta). 1. FLOREZ 4º ed Pags 221 2. TORRES 1ºed. Pags 688 3. KEITH. Pag 231


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9338): (44) En cirugía laparoscópica ¿cuál es el gas más utilizado para la creación del neumoperítoneo?: 1. Oxígeno. 2. Argón. 3. Óxido nitroso. 4. Helio. 5. Anhídrido carbónico. 118194 DIGESTIVO

Difícil 29%

Solución: 5 La cirugía laparoscópica nació a comienzos del siglo XX, La insuflación de gas en el peritoneo, espacio preperitoneal o espacio retroperitoneal aumenta la presión intraabdominal, limita la ventilación, reduce el retorno venoso, disminuye la prefusión renal y aumenta la presión intracraneal. La mayoría de los cirujanos emplea CO2, pero el CO2, lo toleran mal los pacientes con alteración de la función pulmonar, se han utilizado alternativas como helio, óxido nitroso.. pero no presentan ventajas significativas (respuesta 5 correcta y 1,2,3 y 4 incorrectas). 1. SABISTON 17ª ed. Pag 445.

MIR 2010

Pregunta (9339): (45) En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático mediante TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es: 1. Que se produzcan modificaciones de las lesiones hepáticas ya descritas en las sucesivas TC de control que se realicen. 2. Que se evidencie dolor, ileo paralítico y distensión abdominal. 3. Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente. 4. Presencia de leucocitosis. 5. Presencia de hematocrito inferior a 30%. 118195 DIGESTIVO


Muchos pacientes permanecen estables hemodinámicamente y no precisan operación, algunos enfermos con traumatismo contuso del hígado pueden observarse. Se observa hemostasis espontánea en más del 50% de las laceraciones hepáticas. El mejor tratamiento de las lesiones hepáticas cerradas con estabilidad hemodinámica sin otras indicaciones de exploración es un método conservador no quirúrgico (respuestas 1,2,4 y 5 incorrectas). El Shock se corrige y se tratan primero las complicaciones torácicas relacionadas, la operación se dirige a controlar la hemorragia, extirpar el tejido desvitalizado necrótico y establecer el drenaje externo; debe iniciarse temprano porque se ha comprobado que el tiempo es un factor decisivo en las estadísticas de mortalidad y morbilidad (respuesta 3 correcta). 1. SCHWARTZ 6ª Ed Pág 1365

Pregunta (9340): (46) Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta buena capacidad funcional y sigue revisiones periódicas. En la exploración física esperaría encontrar: 1. Soplo mesodiástólico en foco mitral, posible chasquido de apertura previo y tonos cardiacos rítmicos. 2. Soplo mesosistólico y diastólico en borde esternal izquierdo. 3. Soplo protodiastólico en foco mitral, tonos cardiacos irregulares y soplo sistólico aórtico. 4. Soplo protodiastólico en foco mitral e hipertensión arterial sistólica. 5. Soplo telesistólico mitral irradiado a axila. 118196 CARDIOLOGÍA

Al estar en ritmo sinusal los latidos serán rítmicos. Por lo demás el hallazgo fundamental es un soplo diastólico precedido de um chasquido de apertura (respuesta 1 correcta). Los pacientes con estenosis mitral no tienen porqué estar hipertensos y no presentan soplo sistólico a no ser que presenten valvulopatía asociada. 1. Harrison´s,17Th Edition, Pag 255

Pregunta (9341): (47) Un hombre de 85 años sin antecedentes previos refiere que desde hace meses tiene disnea y fatiga ante los esfuerzos. Además esta semana cuando subía por una cuesta ha perdido de forma brusca el conocimiento y se ha recuperado en pocos segundos sin ninguna consecuencia. La presión arterial es 100/60 mmHg y se ausculta un soplo mesosistólico grado III que se transmite en dirección ascendente a lo largo de las carótidas. Respecto a la patología que padece este paciente ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. Antes de plantear un tratamiento es importante practicar un cateterismo del lado izquierdo del corazón y de las arterias coronarias. 2. El pronóstico de vida de este paciente sin ningún tratamiento es entre 2 y 3 años desde el momento del diagnóstico. 3. Se debe recomendar al paciente evitar el ejercicio físico excesivo. 4. En este paciente no es posible el tratamiento quirúrgico por el elevado riesgo de complicaciones y mortalidad al ser un paciente de edad avanzada. 5. Antes de plantear un tratamiento es importante practicar un ecocardiograma. 118197 CARDIOLOGÍA


Un paciente añoso con soplo sistólico aórtico suele padecer una estenosis degenerativa de la válvula aórtica por calcificación. Estos pacientes se mantienen asintomáticos durante muchos años hasta que empiezan a tener síntomas (disnea, angor o síncope) y en ese momento el pronóstico cambia de manera drástica.



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS HISTORIA NATURAL DE LA ESTENOSIS AORTICA Inicio de los síntomas severos

% Supervivencia

100

Angina Síncope IC

80 60 40

118199 CARDIOLOGÍA

Periodo Latente (aumento de la obtrucción y mecanismo compensadores)

0

2

4

6

Supervivencia Media

Edad Media Muerte

20

Edad

40

50

60

70

80

Mas allá de los 45 años en varones y 55 en mujeres se precisa una angiografía previa a una cirugía cardiaca, ya que es preciso descartar enfermedad coronaria y tratarla en ese mismo momento. La ecocardiografía es la prueba fundamental para el diagnóstico y severidad de la estenosis, quedando la hemodinámica para los casos dudosos. La estenosis aórtica severa sintomática no tiene tratamiento médico y el pronóstico es malo a dos años vista, por lo que el tratamiento con sustitución valvular aórtica es la única alternativa. En casos con alta morbilidad quirúrgica está indicada la revalvulación percutánea con prótesis biológica. 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 255

Pregunta (9342): (48) Tras el alta hospitalaria en un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio todo lo siguiente está indicado EXCEPTO: 1. Tratamiento con betabloqueantes. 2. Reposo. 3. Control estricto de niveles de colesterol LDL. 4. Antiagregantes plaquetarios. 5. Abandono hábito tabaquico. 118198 CARDIOLOGÍA

diagnóstico más probable? 1. Crisis hipertensiva. 2. Insuficiencia cardiaca diastólica. 3. Insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica. 4. Derrame pericárdico. 5. Tromboembolismo pulmonar.

Normal 58%

Solución: 2 Los pacientes durante la fase aguda del IAM precisan estar en reposo, sin embargo y una vez cede el dolor hay que intentar la movilización progresiva, ya que evitamos las complicaciones trombóembólicas (respuesta 2 incorrecta). Los programas de rehabilitación cardiaca precoz se han demostrado útiles para la recuperación funcional de estos pacientes y los periodos de reposo prolongado son medidas propias de otras épocas. 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 255

Pregunta (9343): (49) Enfermo de 60 años con cardiopatía hipertensiva grave con engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo y con función sistólica normal. Había acudido a una fiesta de despedida de soltero y comió, como los demás, embutidos y mariscos. Varias horas después comenzó con disnea y ortopnea. No refería dolor torácico. Su TA estaba en torno a 150/95 mmHg como había tenido otras veces. Se auscultaron crepitantes pulmonares bilaterales. ¿Cuál es el


El abandono del tratamiento o las transgresiones severas en el consumo de sodio son las causas más frecuentes de descompensación de insuficiencia cardiaca. Dado que nos refiere que no presenta disfunción ventricular sistólica son síntomas por disfunción diastólica (respuesta 2 correcta). 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 252

Pregunta (9344): (50) Paciente de 75 años de edad, ex-fumador, con índice de masa corporal de 27 kg/m2. Antecedentes familiares de HTA y DM tipo 2. Acude a urgencias refiriendo tos seca nocturna que le interrumpe el sueño desde hace una semana asociada a disnea la pasada noche. En los dos últimos meses ha experimentado disnea al subir escaleras y edemas en ambos tobillos antes de acostarse. A la exploración física presenta TA 158/99 mmHg, FC 98 Ipm, saturación capilar de oxigeno 97%, FR 16 rpm. Soplo sistólico aórtico con refuerzo del segundo ruido. Hipofonesis generalizada con aisladas sibilancias en ambos campos pulmonares. Abdomen sin hallazgos. Rx de tórax sin alteraciones. En el ECG se observan ondas R elevadas en V5 y V6 con complejo ST-T negativo. Señale entre las siguientes hipótesis diagnósticas la más probable: 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada. 2. Cardiopatía isquémica estable. 3. Bronquitis aguda. 4. Embolia pulmonar. 5. Miocardiopatía hipertensiva. 118200 CARDIOLOGÍA


Se trata de un paciente obeso y severamente hipertenso (2º ruido fuerte) que presenta disnea progresiva con un ECG en el que hay datos de hipertrofia ventricular izquierda (sin cardiomegalia en la Rx tórax). Lo primero que hay que pensar en este tipo de pacientes es que esté desarrollando una insuficiencia cardiaca izquierda de tipo diastólico por alteración de la relajación (respuesta 5 correcta). 2. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 252

Pregunta (9345): (51) Una paciente de 38 años sin antecedentes de cardiopatía ni problemas broncopulmonares conocidos acude al servicio de Urgencias por presentar palpitaciones rápidas y regulares de comienzo brusco. La TA es de 110/80 mmHg, el pulso es regular a 195 Ipm y la saturación arterial de 02, respirando aire ambiente, es de 96%. El ECG muestra una taquicardia regular de QRS


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS estrecho a 195 Ipm en la que no es discernible la onda P. ¿Cual sería el tratamiento de primera elección?: 1. Digoxina 1 mg iv en bolo. 2. Adenosina 6 mg iv en bolo. 3. Amiodarona 5 mg/kg iv en 30 minutos. 4. Flecainida 2 mg/kg iv en 20 minutos. 5. Cardioversión eléctrica con choque DC sincronizado de 200 Julios. 118201 CARDIOLOGÍA

Normal 44%

Solución: 2

118202 CARDIOLOGÍA


Tanto los IECAS como ARA II están contraindicados en el embarazo por producir insuficiencia renal en el feto. Tanto diuréticos como betabloqueantes están relativamente contraindicados en el embarazo y se prefieren fármacos de los que este más contrastada su inocuidad en el embarazo como la alfametil dopa (respuesta 5 correcta). 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 268

Se trata de una crisis de taquicardia paroxística supraventricular (Inicio Brusco, ritmica QRS estrecho). Probablemente de tipo intranodal ya que a la vez se activa ventrículo y aurícula por lo que no es posible ver la onda P. Reentrada intranodal

Pregunta (9347): (53) Paciente de 47 años de edad que consulta en el Servicio de Urgencias por una pérdida brusca de conciencia. ¿Cuál entre los siguientes, tiene un mayor rendimiento diagnóstico?: 1. Historia clínica. 2. Electrocardiograma. 3. Registro Holter. 4. Electroencefalograma. 5. TC de cráneo. 118203 CARDIOLOGÍA

p

MIR 2010

El 1º abordaje es el masaje del seno carotídeo, para que la estimulación vagal afecte a las propiedades de conducción del nodo AV y se interrumpa el circuito. Si no es eficaz se utilizará adenosina (precaución con pacientes con broncoespasmo porque podría provocarlo) (respuesta 2 correcta). Esta medicación es 100% eficaz pero no evitaría que instantes después pudiera reiniciarse otra vez al ser su efecto muy fugaz. Cuando se precisa un efecto más prolongado o hay contraindicación a adenosina preferimos utilizar verapamil. 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 250

Pregunta (9346): (52) Acude a nuestra consulta una mujer de 35 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial esencial desde hace 4 años. La paciente ha estado bien controlada con Enalapril 20 mg cada 12 horas. Desde hace dos meses está embarazada y es remitida por su médico de atención primaria para seguimiento. Tras el estudio pertinente decidimos hacer una serie de medidas ¿cuál es la correcta?: 1. Mantener el mismo tratamiento ya que está bien controlada. 2. Reducir la dosis del comprimido ya que posiblemente necesite menos dosis. 3. Cambiar a un Antagonista de los Receptores de la Angiotensina II porque producen menos tos y edemas en miembros inferiores. 4. Retirar la medicación hipotensora ya que la tensión está bien controlada. 5. Cambiar a alfametildopa.

Fácil 80% Solución: 1 En el diagnóstico del síncope es fundamental la historia clínica, que nos orientará sobre las causas más probables del sincope dependiendo del rango de edad, cardiopatía previa… (respuesta 1 correcta). Los datos que siempre tenemos que tener en cuenta son la presencia de síncope durante el ejercicio, la cardiopatía previa y los antecedentes de muerte súbita que clasificarían a los síncopes como de alto riesgo. 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 30

Pregunta (9348): (54) ¿Cuál es el diagnóstico de un paciente portador de una bioprótesis en posición mitral que presenta un infarto agudo de miocardio y dos días después y de forma bresca desarrolla hipotensión, soplo pansistólico y edema agudo de pulmón?: 1. Insuficiencia mitral postinfarto. 2. Taponamiento cardiaco. 3. Aneurisma ventricular. 4. Miocardiopatía postinfarto. 5. Comunicación interventricular postinfarto. 118204 CARDIOLOGÍA

Solución: 5 Tanto la insuficiencia mitral como la comunicación interventricular son causa de soplo mitral. En esta pregunta, la clave es que presenta una prótesis mitral que no se va a romper por un infarto por lo que la única alternativa razonable es la comunicación interventricular (respuesta 5 correcta). El taponamiento por rotura debuta como una hipotensión brusca pero sin edema agudo de pulmón, ya que se colapsa el ventrículo derecho y produce en su grado extremo la disociación electromecánica. 1. Harrison´s, 17Th Edition, Pag 267


Difícil 31%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9349): (55) Paciente de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial de unos 10 años de evolución y tabaquismo. Su padre falleció súbitamente a los 62 años. Acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor torácico muy intenso de inicio brusco unas 4 horas antes que se ha desplazado a la región interescapular. En la exploración presenta palidez, sudoración profusa, TA 190/104 mmHg, FC 108 Ipm y pulsos radiales muy diminuidos; se ausculta soplo diastólico en borde esternal izquierdo. El ECG revela taquicardia sinusal con aumento del voltaje del QRS en varias derivaciones y descenso del ST y T negativa asimétrica en I aVL y de V4 a V6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Síndrome coronario agudo 2. Miopericarditís aguda 3. Tromboembolismo pulmonar 4. Disección aórtica aguda 5. Vasoespasmo coronario 118205 VASCULAR


En una neumonía de lóbulo inferior derecho existe condensación. Al asociarse con derrame metaneumónico, a la auscultación encontraremos reducción de la transmisión de las vibraciones vocales por el derrame, crepitantes inspiratorios y broncofonía por la condensación (respuesta 4 correcta) y una pequeña zona de silencio auscultatorio en la base por el derrame. La inspección y la palpación del tórax no serán normales. Encontraremos disminución de la movilidad del hemitórax y abolición de las vibraciones vocales (respuesta 1 incorrecta). Existe reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho a la palpación. En la auscultación encontraremos disminución del Murmullo vesicular en el mismo hemitórax debido al derrame (respuesta 2 incorrecta). Los roncus a la auscultación demuestran la presencia de moco en las vías aéreas y son característicos de enfisema (respuesta 3 incorrecta). La transmisión vocal está disminuida por la presencia de líquido en la pleura (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 1620.

En un varón de edad media hipertenso, ante una clínica de dolor agudo intenso desgarrante que se desplaza y que se acompaña de afectación neurológica o de alteraciones en pulsos periféricos siempre debemos de sospechar en primer lugar que el paciente esté sufriendo una disección aguda de la aorta (respuesta 4 correcta). Una pericarditis aguda y un síndrome coronario agudo se acompañan de una elevación del ST (respuestas 1 y 2 incorrectas). El tromboembolismo pulmonar y el vasoespasmo coronario no se acompañan de clínica compatible con el cuadro clínico que nos presentan (respuestas 3 y 5 incorrectas). 1. 2.

FARRERAS, 16ª edic., Pág. 680 HARRISON, 17ª edic., tema 242

118207 NEUMOLOGÍA

Pregunta (9350): (56) En una neumonía de lóbulo inferior derecho asociada a derrame pleural metaneumónico, ¿Cuales serían los hallazgos semiológicos más probables?: 1. Inspección y palpación del tórax normal. Crepitantes homolaterales en la auscultación. 2. Reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Murmullo vesicular normal en el mismo hemitórax. 3. Matidez. a la percusión en hemitórax derecho. Sonido pulmonar reducido y roncus en el mismo hemitórax. 4. Reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Crepitantes inspiratorios y broncofonía homolateral. 5. Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Aumento de la transmisión vocal y roncus difusos homolaterales. 118206 NEUMOLOGÍA

Pregunta (9351): (57) Un hombre de 40 años, turista extranjero, es remitido a un centro de urgencias por bajo nivel de conciencia, temperatura de 37.7°C y disnea. No tiene traumatismos. Se realizan varias pruebas. La más inmediata es una gasometría arterial sin oxigenoterapia que muestra pH 7.33, PC02 50 mmHg, P02 65 mmHg, HC03-27 mEq/1. Señale el diagnóstico más probable entre los siguientes: 1. Tromboembolismo pulmonar. 2. Neumonía lobar. 3. Edema agudo de pulmón. 4. Hipoventilación alveolar. 5. Bronconeumonía.

Difícil 20%

Solución: 4


La gasometría muestra hipoxemia (PO2 65 mmHg) con hipercapnia (PCO2 50 mmHg). El aumento del carbónico en sangre es un marcador de hipoventilación. La hipoventilación alveolar cursa con hipoxemia más hipercapnia por disminución del número de respiraciones por minuto (respuesta 4 correcta). El tromboembolismo pulmonar es una alteración de la relación ventilación / perfusión. Debido a la ventilación de alveolos no prefundidos, la sangre se redistribuye por alveolos ventilados y se produce una taquicardia y taquipnea compensadora, con disminución de la cantidad de CO2 del organismo (respuesta 1 incorrecta). La neumonía lobar, el edema agudo de pulmón y la bonconeumonía son situaciones de shunt (perfusión de alveolos no ventilados, por estar ocupados por líquido). En estas situaciones se produce una taquipnea compensadora con disminución de la cantidad de CO2 en sangre (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas).


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS HIPOXEMIA ¿PaCO2 aumentada? SI Hipoventilación NO ¿PAO2-PaO2 aumentada?

¿PAO2-PaO2 aumentada?

NO

SI

SI

Hipoventilación a isla da

Hipoventilación a socia da a ot r o m eca n ism o

h ip o x e m ia c o n O 2

Disminución de PO2 inspirado

al 100%? SI

Depresión respiratoria (4MIR) Enfermedad neuromuscular (3MIR) Hipoventilación alveolar central (3MIR)

NO

¿Se corrige la

Alteración Ventilación perfusión Enfermedad de vías aéreas (EPOC, asma, 2MIR) Enfermedad pulmonar intersticial (MIR) Enfermedad vascular pulmonar (MIR)

NO Sh u n t

Gran altitud (MIR) Disminución FiO2 inspirado

Atelectasia (MIR) Ocupación de los alveolos (edema pulmonar 2MIR, neumonía MIR) Malformación arteriovenosa pulmonar (MIR) Shunt intracardiaco (MIR)

1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 1591.

MIR 2010

Pregunta (9352): (58) Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencias por un cuadro de 3 días de duración con aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, tos con expectoración blanquecina y somnolencia acentuada. Tras recibir tratamiento con oxígeno a bajas concentraciones, broncodilatadores y corticoides se realiza una segunda gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno al 28% que muestra un pH de 7.32, P02 61 mmHg, PC02 58 mmHg, HC03-29 mmol/L. ¿Cuál sería la interpretación que haría usted de la gasometría arterial y qué tratamiento utilizaría?: 1. Aumentaría el flujo del oxígeno porque tiene acidosis respiratoria aguda e hipoxemia. 2. Iniciaría ventilación mecánica no invasiva porque tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con acidosis respiratoria moderada. 3. Añadiría bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica aguda. 4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que continuaría con la misma pauta farmacológica. 5. Añadiría aminofilina intravenosa como estimulante respiratorio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia. 118208 NEUMOLOGÍA


El caso clínico muestra un paciente con EPOC que cumple criterios de reagudización (aumento de su disnea habitual con disminución del oxígeno y del pH y aumento del carbónico). El paciente tiene insuficiencia respiratoria (a pesar de tener PO2 de 61 mmHg), puesto que la gasometría está realizada con oxigenoterapia al 28% (al 21% –aire ambiente– su PO2 será inferior a 60 mmHg) y precisa tratamiento (respuesta 4 incorrecta). La aminofilina es un broncodilatador de segunda línea y no un estimulante respiratorio, por lo que no solucionará el cuadro de hipoxemia e hipercapnia (respuesta 5 incorrecta). Un pH de 7,32 con un bicarbonato de 29 mmol/L y un carbónico de 58 mmHg es una acidosis respiratoria crónica parcialmente compensada y no una acidosis metabólica aguda que precise más bicarbonato. El tratamiento de esta patología consiste en corregir el exceso de CO2 (respuesta 3 incorrecta).

En un paciente con EPOC retenedor de carbónico, el único estímulo de la respiración es la hipoxia (el organismo se ha vuelto resistente al acúmulo de CO2). En estos casos, el aumento del flujo del oxígeno disminuría la hipoxia (aumenta la PO2) y, secundariamente, se produciría una hipoventilación con aumento de carbónico, que puede llevar al paciente a una situación de coma carbónico e incluso la muerte. Por todo ello, la oxigenoterapia se debe realizar con bajos flujos de O2 (respuesta 1 incorrecta). Ante un paciente con retención aguda de carbónico y con buen nivel de conciencia (como es el caso), se debe realizar una ventilación mecánica no invasiva para disminuir la hipercapnia (respuesta 2 correcta). En caso de no responder adecuadamente, se realizará ventilación mecánica invasiva. 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 1641 - 1642.

La ventilación mecánica está indicada en la hipoventilación

Pregunta (9353): (59) Un hombre de 30 años sano se realiza una radiografía de tórax para formalizar un contrato laboral en una empresa. En la radiografía se observa un patrón intersticial bilateral de tipo reticular, adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. Se indica una broncofibroscopia con lavado broncoalveolar que en el recuento celular muestra los siguientes resultados: linfocitos 50%, histiocitos 40%, eosinófilos 2%, polimorfonuclearcs 8% y el cociente CD4/CD8 5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Alveolitis alérgica extrínseca. 2. Neumoconiosis. 3. Sarcoidosis. 4. Linfangitis carcinomatosa. 5. Hemosiderosis pulmonar idiopática. 118209 NEUMOLOGÍA

La presencia de adenopatías hiliares bilaterales junto con un patrón radiológico intersticial reticular bilateral y un cociente CD4/CD8 a favor de los CD4 son característicos de la sarcoidosis en estadío 2 (respuesta 3 correcta). La hemosiderosis pulmonar idiopática cursa con hemoptisis como síntoma principal. Su diagnóstico se realiza descartando el resto de causas de hemoptisis (respuesta 5 incorrecta). La linfangitis carcinomatosa consiste en una diseminación tumoral que muestra un patrón intersticial más acentuado en lóbulos inferiores. Puede acompañarse de adenopatías hiliares y su diagnóstico se realiza en el contexto de una neoplasia, siendo las



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS más frecuentes, pulmonar, gástrica, pancreática y mama (respuesta 4 incorrecta). La alveolitis alérgica extrínseca es una enfermedad profesional que cursa con aumento de linfocitos CD8 en el lavado broncoalveolar, respecto a los CD4 (respuesta 1 incorrecta). Las neumoconiosis son enfermedades profesionales que pueden cursar con patrón intersticial. Para diagnosticarlas se precisa conocer el antecedente de exposición a ciertas sustancias (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 2136 - 2139.

Pregunta (9354): (60) Una mujer de 58 años ingresa en la Unidad de Corta Estancia Médica por un cuadro clínico que comenzó con un episodio de síncope y a continuación presentó sensación de mareo y disnea. En la exploración física se encuentra sudorosa, afebril a 126 lpm y a 30 rpm, con una presión arterial de 88/46 mmHg y una saturación de oxígeno del 85% mientras respira aire ambiente. La auscultación cardíaca muestra taquicardia sin soplos ni galope y la auscultación pulmonar es normal. Los análisis de sangre rutinarios y la Rx de tórax no muestran alteraciones. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas considera que es más recomendable en este caso?: 1. Colocación de sonda nasogástrica y determinación de hematocrito. 2. Electrocardiograma y determinación de DímerosD, troponina y BNP. 3. Gammagrafía de ventilación/perfusión. 4. TAC craneal. 5. Angio-TC torácico. 118210 NEUMOLOGÍA

Angio-TC pulmonar: trombo (flecha) en la arteria interlobar de la pulmonar izda. Ao: aorta ascendente; TP: tronco pulmonar; PI: art. pulmonar izda.

Normal 47%

Solución: 5 Ante un paciente con disnea, taquicardia, taquipnea, hipotensión, desaturación, síncope y con auscultación y Rx de tórax normales, existe una alta sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP), probablemente masivo. Según el protocolo actual, ante una alta sospecha clínica de TEP no se debe solicitar la determinación de D-dímeros (respuesta 2 incorrecta), sino que se debe recurrir directamente a las pruebas de imagen. Al no tener insuficiencia renal ni alergia al contraste, la prueba diagnóstica de elección será el angio-TAC torácico (respuesta 5 correcta), que tiene más rentabilidad diagnóstica (más sensibilidad y especificidad) que la gammagrafía de ventilación / perfusión (opción 3 incorrecta), la cual queda relegada para los casos con contraindicación de angio-TAC. El TAC craneal no aporta ningún dato de interés ya que la patología del paciente está confinada en el tórax (respuesta 4 incorrecta). La colocación de una sonda nasogástrica y determinación del hematocrito no tienen rentabilidad diagnóstica ni terapéutica ante un tromboembolismo pulmonar (respuesta 1 incorrecta).

MIR 2010

1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 1652 - 1654.

Pregunta (9355): (61) Paciente de 71 años, fumador de 2 paquetes de cigarrillos/día desde hace 50 años, con buena calidad de vida previa y sin otros antecedentes patológicos de interés que consulta por tos y expectoración hemoptoica. A la exploración física no se aprecian datos patológicos significativos. En la radiografía simple de tórax se evidencia una masa de 4 x 3,4 cm inferior derecha, hallazgo que se confirma en la TC toraco-abdominal que localiza la lesión en el lóbulo inferior y no halla adenopatías ni imágenes de metástasis. La broncoscopia objetiva una lesión infiltrante en la pirámide basal derecha cuya biopsia es de carcinoma epidemoide bien diferenciado. En cuanto a las pruebas de función respiratoria la FVC es de 3.300 cc (84%) y la FEV1 de 2.240 cc (80%). ¿Cuál debería ser el siguiente paso a seguir en este paciente?:


Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 1. 2. 3. 4. 5.

Realizar una mediastinoscopia. Debe contraindicarse la intervención quirúrgica con intención curativa por la edad avanzada del paciente. Se debe llevar a cabo un test de consumo de oxígeno, dada la limitación respiratoria que presenta. Debe indicarse la resección quirúrgica (lobectomía del lóbulo inferior del pulmón derecho) de forma directa. Debe realizarse una punción transtorácica.

118211 NEUMOLOGÍA

Normal 60%

Solución: 4

MIR 2010

Un carcinoma epidermoide pulmonar de 4 cm de diámetro, sin adenopatías ni metástasis a distancia corresponde, en el estadiaje TNM, a un T2a N0 M0 (Estadío I B). El tratamiento del carcinoma broncogénico pulmonar en estadío I (tanto A como B) consiste en cirugía (si el paciente es operable). El caso nos muestra un paciente relativamente joven (71 años), sin antecedentes de interés, excepto fumador, con buena calidad de vida y sin contraindicación para realizar la resección quirúrgica (lobectomía del lóbulo inferior del pulmón derecho), de forma directa (respuesta 4 correcta y respuesta 2 incorrecta). La mediastinoscopia es una técnica invasiva para tomar biopsia de ganglios mediastínicos en la estadificación del cáncer pulmonar. En nuestro paciente no hay adenopatías mediastínicas en el estudio de extensión (TAC toracoabdominal), por lo que no estaría indicado realizar esta técnica (respuesta 1 incorrecta). A mayor edad, existe un mayor riesgo quirúrgico. 71 años no es una edad avanzada que contraindique la cirugía (respuesta 2 incorrecta). El índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) es del 68%, lo cual indica obstrucción. Al tener un VEMS del 80%, podemos concluir que tiene un patrón respiratorio obstructivo ligero, sin limitación respiratoria significativa (respuesta 3 incorrecta). La punción transtorácica no aporta ningún beneficio en este paciente, puesto que es una técnica con intención diagnóstica y el diagnóstico ya se conoce por la anatomía patológica de la broncoscopia (respuesta 5 incorrecta).

refiere otros síntomas. La exploración muestra una debilidad 4/5 para la flexión dorsal y eversión del pie y 4/5 para flexión e inversión del pie, estando los reflejos musculares aumentados y con Babinski presente, siendo el resto normal. El diagnóstico sindrómico sería: 1. Mononeuropatía del N. peroneo común derecho. 2. Afectación focal de primera motoneurona y probable de segunda. 3. Afectación hemimedular derecho (BrownSequard). 4. Mononeuropatía múltiple con afectación de N. peroneo común y tibial posterior derecho. 5. Plexopatía lumbar derecha. 118212 NEUROLOGÍA

Solución: 2 Si hay afectación del nervio peroneo común derecho, habrá dificultad para la flexión dorsal del pie, pero no para otros movimientos, además no se afectan los reflejos musculares (respuesta 1 incorrecta). El síndrome de afectación hemimedular, produce debilidad y trastorno de la sensibilidad vibratoria y posicional del miembro inferior ipsilateral (si la lesión es dorsal) y trastorno de la sensibilidad termoalgésica del miembro inferior contralateral (respuesta 3 incorrecta). En la mononeuropatía múltiple y en las lesiones de plexos no esperamos encontrar aumento de reflejos musculares, sino lo contrario (respuestas 4 y 5 incorrectas). El cuadro sindrómico es de afectación de primera motoneurona (por el aumento de reflejos musculares) y posible afectación de segunda motoneurona por debilidad distal de un miembro; aunque en ausencia de atrofia muscular, arreflexia o fasciculaciones no se puede asegurar 100% que la lesión sea de motoneurona inferior (respuesta 2 correcta). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág.2489

Pregunta (9357): (63) El tratamiento fibrinolítico con R-TPA por vía i.v. está indicado en los pacientes con ictus isquémico agudo. ¿Cuál es el tiempo de inicio de tratamiento que ha demostrado ser eficaz?: 1. Durante la primera semana. 2. Durante las primeras 24 horas. 3. No existe un tiempo límite para iniciar el tratamiento. 4. Durante las primeras 12 horas. 5. Durante las primeras 3 horas. 118213 NEUROLOGÍA

1. HARRISON, 17ª ed., Pág. 557 - 561.

Pregunta (9356): (62) Un paciente de 56 años sin antecedentes personales ni familiares de interés es estudiado por presentar desde hace 6 meses dificultad para andar con la pierna derecha. No


El tratamiento trombolítico persigue la recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida, con la intención de reperfundir a tiempo el tejido cerebral amenazado por la isquemia. En la actualidad el único tratamiento trombolítico aprobado consiste en la administración de rtPA intravenoso dentro de las tres primeras horas de evolución del ictus isquémico. El ensayo clínico ECASS 3 ha demostrado recientemente eficacia y seguridad del rtPA endovenoso cuando se aplica dentro de las primeras 4,5 horas de evolución del ictus


Normal 60%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS (pendiente de obtener licencia para dicha ventana horaria por parte de las autoridades sanitarias). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág.2489 2. Hacke, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008 359:1317-1329

Pregunta (9358): (64) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta respecto a la cefalea en racimos?: 1. Aparición nocturna. 2. Presencia de síntomas vegetativos. 3. Más frecuente en varones. 4. Puede volverse crónica. 5. Duración media del episodio 8 horas.

Cefalea intensa Arteria temporal prominente y pulsatil Ptosis unilateral, hinchazón y enrojecimiento palpebral Miosis, reacción conjuntival

118214 NEUROLOGÍA

Fácil 87% Solución: 5 PERFIL CLINICO DE LA CEFALEA EN RACIMOS: 1. Predominio masculino con edad de inicio entre los 30 y 40 años (respuesta 2 correcta) 2. Dolor estrictamente unilateral 3. Duración de las crisis entre 15 y 180 min (respuesta 5 falsa, por tanto la que debemos contestar en este caso) 4. Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 crisis diarias 5. Dolor máximo en región periocular 6. Intensidad atroz del dolor 7. Intolerancia al decúbito 8. Inquietud motora 9. Signos de hiperfunción parasimpática. Inyección conjuntival. Lagrimeo, rinorrea, taponamiento nasal, predominantes en el lado sintomático.(respuesta 2 correcta) 10. Signos de hipofunción simpática: ptosis y miosis ipsilaterales (respuesta 2 correcta) 11. Predominio nocturno de las crisis (respuesta 1 correcta) 12. Patrón temporal de brotes 13. Precipitación química de las crisis (vasodilatadores) 14. Resolución de las crisis por oxigeno o sumatriptán Una forma infrecuente de cefalea en racimos es lo que se ha llamado cefalea en racimos transformada por abuso de corticoides. En estos casos los pacientes refieren sucesivas recaídas tras los intentos de retirada de tratamientos esteroideos, lo que hace que se aconseje una nueva tanda de tratamiento corticoideo, lo que no hace más que empeorar la situación, hasta el punto de que la cefalea en racimos evoluciona a lo que parece una forma crónica (respuesta 4 correcta). La frecuencia y la intensidad de las crisis suelen ser bajas, no existen síntomas autonómicos acompañantes y el dolor no responde al sumatriptan por lo que es precisa la administración de tranquilizantes o neurolépticos. Pasadas unas semanas se consigue que la situación vuelva a su punto de partida (cefalea en racimos con el curso episódico característico). 1. PASCUAL .Tratado de Neurología 1ª ed pag:104

Lagrimeo

Rinorrea Rubefacción de un lado de la cara, sudoración

Pregunta (9359): (65) En un paciente diagnosticado de epilepsia que presenta episodios de falta de respuesta a estímulos externos, movimientos irregulares de las cuatro extremidades, ojos cerrados, emisión de llanto y movimientos pélvicos, de cinco a veinte minutos de duración y que no responden al tratamiento con fármacos antiepilépticos. ¿Cual es el estudio complementario con mayor probabilidad de aclarar el diagnóstico?: 1. Monitorización vídeo-EEG para diagnóstico de pseudocrisis (crisis psicógenas). 2. Holter ECG para diagnóstico de cardiopatia arrítmica. 3. EEG de rutina para diagnóstico del tipo de epilepsia (generalizada o focal). 4. Resonancia magnética cerebral para detectar lesiones epileptógenas (displasia cortical tumor, esclerosis temporal media). 5. Determinación de glucemia capilar para diagnóstico de hipoglucemia. 118215 NEUROLOGÍA

Difícil 20%

Solución: 1 Los síntomas descritos no se corresponden con una arritmia cardiaca ni con manifestaciones de hipoglucemia (respuestas 2 y 5 incorrectas). La presencia de una lesión epileptógena en la RM no conlleva el diagnóstico definitivo de epilepsia, ya que no todas las lesiones de este tipo producen siempre crisis epilépticas (respuesta 4 incorrecta). Hasta el 50% de los EEG basales en pacientes que han tenido una crisis epiléptica no muestran alteraciones (respuesta 3 incorrecta). Se estima que entre 15-30% de pacientes que se derivan con el diagnostico inicial de epilepsia refractaria acaban siendo diagnosticados de crisis no epilépticas de origen psicógeno. Existen ciertas características clínicas de las crisis que pueden sugerir la presencia de pseudocrisis: 1. Duración prolongada 2. No suelen acompañarse de cambios autonómi cos: taquicardia, midriasis, cambio del patrón respiratorio 3. Las convulsiones pueden ser desproporciona das con movimientos fuera de fase 4. Con relativa frecuencia mantienen los ojos cerrados durante la actividad convulsiva y la crisis finaliza con llanto.


MIR 2010


Si hay vocalizaciones suelen ocurrir en el seno de la crisis y no al inicio 6. Se pueden morder la lengua, pero en general la herida está en la punta y no el borde 7. No suele haber incontinencia urinaria aun con actividad convulsiva. No obstante, para su diagnóstico es fundamental la monitorización con video-EEG. El diagnóstico clínico basado exclusivamente en la semiología de las crisis, sin una correlación simultánea con la actividad cerebral conlleva muchas veces un diagnóstico equivocado. Se diagnostica una pseudocrisis cuando un paciente presenta un episodio paroxístico habitual y el EEG simultáneo no muestra cambios de la actividad bioeléctrica cerebral (respuesta 1 correcta). 1. 2.

PASCUAL .Tratado de Neurología 1ª ed pag:152 HARRISON, 17ª edic., Pág.2506-2507

Pregunta (9360): (66) ¿Cuál de los siguientes subtipos celulares NO participa en la inmunopatología de la esclerosis múltiple?: 1. Linfocito T CD4+ 2. Linfocito T CD8+ 3. Macrófagos. 4. Linfocitos B. 5. Basófilos. 118216 NEUROLOGÍA

Normal 39%

Solución: 5

MIR 2010

Los sujetos con susceptibilidad genética para la esclerosis múltiple poseen células T autoreactivas en sangre con especificidad para determinados antígenos presentes en el sistema nervioso central. En algún momento las cels T infamatorias se activarían en la periferia produciendo citocinas proinflamatorias que provocan la activación de cels endoteliales, las cuales aumentarían la expresión de las moléculas de adhesión que mediarían la extravasación de las células inflamatorias al SNC. En el SNC las cel T reconocen de nuevo el antígeno que las activó. Las cels T activadas inician una respuesta inflamatoria mediada por un amplio espectro de citocinas y quimiocinas del grupo Th1. Estas sustancias proinflamatorias inducen la activación de otras células T, macrófagos y células B (respuesta 3 y 4 correctas) y por otra parte permiten un segundo reclutamiento de células inflamatorias de la periferia al SNC. Además de las células T CD 4+ del fenotipo Th1, existen otros tipos celulares como las células T CD8+ que también participan de forma activa en la respuesta inflamatoria que se produce en la esclerosis múltiple. Su importancia se pone de manifiesto por los siguientes hallazgos: A- En los infiltrados inflamatorios en nº de células CD8+ restringidas por moléculas del CMH de clase I es superior al número de linfocitos T CD4+. B- La lesión axonal se correlaciona mejor con el número de linfocitos T CD8+ que con el número de linfocitos T CD4+. 1. PASCUAL .Tratado de Neurología 1ª ed pag:104

Pregunta (9361): (67) En relación con la demencia con cuernos de Lewy indique la opción FALSA: 1. Son frecuentes las fluctuaciones cognitivas y atencionales. 2. El parkinsonismo se incluye entre los criterios diagnósticos. 3. Los síntomas psicóticos son frecuentes, predominando las alucinaciones visuales. 4. Los neurolépticos deben utilizarse en la mayoría de pacientes para controlar los trastornos conductuales. 5. La respuesta a la levodopa suele ser escasa y transitoria. 118217 NEUROLOGÍA

Normal 40%

Solución: 4 Los criterios diagnósticos más importantes de demencia con cuerpos de Lewy son: Síntoma central: demencia definida como deterioro cognitivo progresivo de la suficiente identidad como para interferir en la actividad social y laboral, con trastorno de la memoria, atención, funciones ejecutivas y tareas visuoespaciales. Síntomas cardinales: Fluctuaciones cognitivas con variaciones en la atención y alerta (respuesta 1 correcta) Alucinaciones visuales recurrentes y detalladas (respuesta 3 correcta) Parkinsonismo (respuesta 2 correcta) Con respecto al tratamiento, cuando se sobreponen déficit colinérgico de la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) y enf de Alzheimer es útil el uso de los anticolinesterásicos. Con frecuencia es útil administrar antidepresivos para el tratamiento de los síntomas depresivos que acompañan a la DCL. En ocasiones se necesitan antipsicóticos atípicos en dosis pequeñas (respuesta 4 falsa, y por tanto lo que se debe responder en este caso)para aplacar las psicosis, aunque incluso en estas dosis pueden aumentar los síndromes extrapiramidales que en ocasiones son fatales. Las personas con DCL son muy sensibles a los fármacos dopaminérgicos por lo que se deben ajustar con gran cautela las dosis (respuesta 5 correcta). El delirio desencadenado por la L-dopa administrada contra los síntomas parkinsonianos es en ocasiones la manifestación inicial de la DCL. 1. HARRISON, 17ª edic., Pág.2546 2. PASCUAL .Tratado de Neurología 1ª ed pag:659 Pregunta (9362): (68) El gen de la apolipoproteína epsilon, en el cromosoma 19, posee tres alelos, E2, E3, E4. Se conoce que interviene en el transporte del colesterol, su forma E4 se considera un factor de riesgo para: 1. Enfermedad de Alzheimer. 2. Enfermedad de Parkinson. 3. Corea de Huntington. 4. Enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos cerebrales y leucoencefalopatía). 5. Ataxia-teleangiectasia. 118218 NEUROLOGÍA

Normal 53%

Solución: 1 Curso Intensivo MIR Asturias 402

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS El gen de la apolipoproteína épsilon interviene en las variedades familiar tardía y esporádica de la enfermedad de Alzheimer (AD). Entre el 24 y 30% de la población de la población de raza blanca sin demencia tiene como mínimo un alelo E4. Se sabe que del 40-65% de las personas con enfermedad de Alzheimer posee cuando menos un alelo E4. Pero aun con estos datos, este alelo no es necesario ni suficiente para generar la enfermedad (respuesta 1 incorrecta). Las formas familiares de enfermedad de Parkinson constituyen el 5% de los casos, se han identificado al menos 8 genes cuya alteración produce la enfermedad, que suele ser de inicio más precoz y curso más largo que los casos esporádicos (respuesta 2 incorrecta). El CADASIL es la forma familiar más común de demencia vascular, está causado por una mutación simple o pequeñas delecciones del gen notch3 en el cromosoma 19. 1/3 de los pacientes comienzan con clínica de migraña con aura en la juventud. Los ictus isquémicos que comienzan hacia los 40 años son la manifestación clínica más frecuente. La demencia es la manifestación más tardía (respuesta 4 incorrecta). Para diagnosticar corea de Huntington se identifica la expansión repetitiva (CAG) del gen que codifica la huntingtina (cromosoma 4) (respuesta 3 incorrecta). El gen de la ataxia-teleangiectasia, está localizado en el cromosoma 11 y sus mutaciones dan lugar a una proteina truncada que desaparece sin ejercer ninguna función. Las manifestaciones clínicas de este defecto genético son variadas: ataxia neuro-degenerativa, teleangiectasias, inmunodeficiencia, predisposición al cáncer, inestabilidad genómica y extrema sensibilidad a la radiación (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág.2542 2. PASCUAL .Tratado de Neurología 1ª ed pag:264, 620

5.

Pedir una TC torácica para descartar timoma compresivo sobre la tráquea asociado a la miastenia.

118219 NEUROLOGÍA

Normal 36%

Solución: 2 El paciente presenta una miastenia generalizada, ya que tiene afectación de la musculatura ocular y faringolaríngea. La enfermedad está descompensada, presenta síntomas bulbares (disfagia) y por tanto riesgo de afectación de músculos respiratorios. La complicación más grave en esta enfermedad es una crisis miasténica, que es poco frecuente en pacientes correctamente tratados. La causa más frecuente es una infección intercurrente. La crisis miasténica se manifiesta como una insuficiencia respiratoria que precisa ventilación asistida. En el caso de la pregunta, el ronquido podría reflejar una debilidad de los músculos faringo-laríngeos que hay que considerar (respuesta 2 correcta). El agotamiento se produce inicialmente de los músculos inspiratorios y posteriormente de los accesorios. Aunque no se especifica si el paciente responde o no a estímulos (coma), la hipercapnia justificaría la disminución del nivel de conciencia. La valoración de la capacidad vital (CV) es el método más sencillo para valorar la función respiratoria. La reducción de la CV a 30ml/kg se asocia con debilidad del reflejo de la tos, acúmulo de secreciones, atelectasias e hipoxemia. Una CV de 15ml/kg se considera como el umbral en el que se precisa intubación. Los valores de la gasometría arterial son importantes para la monitorización, pero la hipoxia y la hipercapnia pueden ocurrir tardíamente en la descompensación respiratoria. 1. REY PEREZ. Urgencias Neurológicas2ª Ed Pag 424-425

Pregunta (9363): (69) Un hombre de 64 años, diagnosticado de miastenia gravis hace 1 año, en tratamiento con esteroides a dosis bajas (3 mg/día de deflazacort) y anticolinesterásicos, asintomático desde hace 6 meses, consulta por leve dificultad para tragar y diplopia vespertinas desde hace unos días. Ingresa en el hospital por sospecha de crisis miasténica y se inicia tratamiento de la misma. Al día siguiente la enfermera avisa a las 03 h de la madrugada porque el paciente hace un ruido extraño al inspirar, como un ronquido suave, el paciente está profundamente dormido y muy sudoroso, pero no impresiona de estar fatigado. ¿Qué actitud es más correcta?: 1. Tranquilizar a la enfermera y a la familia, pues el paciente es roncador habitual y está tranquilamente dormido. Se debe colocar en decúbito lateral. 2. Avisar a cuidados intensivos por sospecha de insuficiencia respiratoria aguda, para valorar posible intubación orotraqueal y ventilación asistida. 3. Hacer estudio polisomnográfico para descartar apnea del sueño. 4. Disminuir la dosis de esteroides: si tiene una miopatía esteroidea mejorará.

Pregunta (9364): (70) Mujer de 51 años que acude a Urgencias por disminución brusca de agudeza visual, cefalea intensa, náuseas y vómitos. Hipotensa y afebril. Presenta oftalmoparesia derecha por afectación de III par craneal. Una TC craneal evidencia una masa en la región selar hiperdensa con erosión de las apófisis clinoides anteriores. ¿Cuál es la actitud a seguir?: 1. Sospecharía meningitis química derivada de la rotura de un tumor epidermoide selar e iniciaría de inmediato tratamiento con corticosteroides. 2. Indicaría la realización de una angiografia cerebral para descartar un aneurisma, ya que lo más probable es que estemos ante un caso de hemorragia subaracnoidea y la masa que se evidencia en la TC sea un aneurisma trombosado paraselar. 3. Ingreso en UCI y tratamiento del shock que padece la paciente, y una vez estabilizada practicar resonancia cerebral para cirugía programada. 4. Determinación de bioquímica y hemograma urgentes, inicio de terapia con corticosteroides a dosis elevadas y cirugía transesfenoidal urgente. 5. Punción lumbar para descartar meningitis bacteriana-previa inicio de antibioterapia


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS empírica. Una vez estabilizada la paciente estudio de la masa selar. 118220 NEUROLOGÍA

Difícil 16%

Solución: 4

MIR 2010

La clínica de la apoplejía hipofisaria incluye: cefalea severa de inicio brusco, disminución de la visión, diplopia y posteriormente disminución del nivel de conciencia y coma. Con estos síntomas debe sospecharse una apoplejía hipofisaria sobre todo si el TC craneal o la RM muestran silla turca agrandada o tumor pituitario. La clínica ictal se debe a infarto o hemorragia de un adenoma previamente existente. En la exploración encontramos: fotofobia, meningismo, hemianopsia bitemporal y/o disminución de agudeza visual en uno o ambos ojos y déficit de motilidad ocular sobre todo parálisis total o completa del IIIp uni o bilateral (al ser el nervio de trayecto más medial en el seno cavernoso). La apoplejía es una urgencia que debe ser tratada con corticoides intravenosos, la cirugía transesfenoidal del tumor que comprime el sistema óptico es fundamental (respuesta 4 correcta). La erosión de las apófisis clinoides indicaría una lesión de evolución crónica. En caso de una meningitis química, encontraríamos signos de cefalea, nauseas y vómitos (hipertensión intracraneal) que en este caso aparecen, con signos meníngeos: rigidez de nuca…el examen del LCR muestra aumento de células con predominio de polimorfonucleares, con proteínas elevadas y celularidad normal. Suele existir el antecedente de punción lumbar o anestesia espinal, también ocurre en relación con algunos fármacos o por rotura de quistes dermoides o de otro tipo. En el caso de una hemorragia subaracnoidea la TC evidenciaría sangre en el espacio subaracnoideo (respuesta 2 incorrecta). Cuando hay déficit campimétrico, la cirugía debe practicarse de urgencia para descomprimir las estructuras de la vía visual, ya que sino el déficit será permanente (respuesta 3 incorrecta). No hay datos para pensar en una infección bacteriana (respuesta 5 incorrecta). 1. BRADLEY Neurology in clinical practice, 4ª ed. pag 967

Pregunta (9365): (71) Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nodulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: "patrón folicular muy celular sin invasión capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes". Señale la respuesta correcta: 1. Como no existe invasión capsular no es conveniente realizar más cirugía. 2. El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico. 3. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía. 4. El informe permite descartar un carcinoma papilar con total seguridad en el tiroides remanente. 5. La medición de la calcitonina plasmática nos permitirá diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.


La estructura del carcinoma folicular es tan diferenciada que puede ser idéntica a la del tiroides normal. La diferencia entre un adenoma folicular y un carcinoma es difícil y los criterios de malignidad son estructurales: la infiltración de la cápsula y del parénquima tiroideo adyacente y la invasión de los vasos (respuesta 1 incorrecta). El tratamiento de elección es la tiroidectomía bilateral total o casi total (respuesta 3 correcta). La determinación de tiroglobulina es el marcador más sensible de persistencia o recurrencia del carcinoma tiroideo diferenciado (respuesta 5 incorrecta). La proliferación folicular es indicación de tratamiento quirúrgico (respuesta 2 incorrecta). El carcinoma papilar puede ser multifocal e invadir localmente la glándula tiroidea y extenderse a través de la cápsula tiroidea invadiendo las estructuras adyacentes del cuello (respuesta 4 incorrecta). 1. 2.

Farreras , 15ª edic., Pág 2084 Harrison, 17ª edic., Pág 2244

Pregunta (9366): (72) En una mujer obesa de 42 años se le realiza determinación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas las determinaciones está elevado. Tras la realización del test de supresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndrome de Cushing ACTH independiente, ¿qué prueba adicional solicitaría para confirmar el diagnóstico en este momento?: 1. Un cateterismo de senos petrosos. 2. Una gammagrafía con somatostatina marcada (Octreoscan). 3. Una gammagrafia con Sesta-MIBI. 4. Una ecografía abdominal. 5. Una TC de suprarrenales. 118222 ENDOCRINOLOGÍA

Normal 65%

Solución: 5 El hipercorticismo endógeno se demuestra por el hallazgo de un aumento de la excreción de cortisol libre en orina o un valor de cortisol plasmático de la mañana igual o superior a 5 µg/dl tras la administración oral de 1 mg de dexametasona nocturno. Una vez confirmado el diagnóstico hay que establecer su causa; distinguiendo las formas de hipercorticismo dependiente de la ACTH, hipofisario o ectópico, de los hipercorticismos independientes, causados generalmente por tumores suprarrenales, adenomas o carcinomas. La TC, la RMN y la ecografía de suprarrenales son útiles para diagnosticar tumores suprarrenales. La TAC es la mejor técnica radiológica para visualizar las suprarrenales (respuesta 5 correcta, respuesta 4 incorrecta). La RM es el método de elección para la identificación de adenomas hipofisarios secretores de ACTH. En ausencia de una imagen clara de adenoma se recomienda la cateterización selectiva simultánea y bilateral de los senos petrosos inferiores (respuesta 1 incorrecta).



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Cuando se sospeche la existencia de un tumor secretor de ACTH ectópica se empleará la TAC torácica y abdominal. Cuando no existen datos de de sospecha de localización, actualmente se acepta que la exploración de mayor rendimiento es la gammagrafía con octeótrido marcado con In111 ó In123, dado que estos tumores son ricos en receptores de somatostatina (respuestas 2 y 3 incorrectas). 1. Farreras, 15ª edic., Pág 2111 2. Harrison, 17ª edic., Pág 2257

Pregunta (9367): (73) Una estudiante de 22 años sin antecedentes patológicos ni uso de medicamentos salvo anovulatorios acude a Urgencias por deterioro del estado general y necesidad de respirar profundamente. Refiere haber perdido peso en los 2-3 últimos días, polidipsia, poliuria y náuseas. No tos ni sensación febril. Exploración: aspecto de gravedad, presión arterial 100/60 mmHg, respiración profunda y rápida (28 rpm), nivel de conciencia conservado, sequedad de mucosas. No fiebre. Analítica: glucemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normal, pH 7,08, bicarbonato 8 MQ/L y cetonuria (+++). ¿Qué respuesta le parece más correcta?: 1. Debut de una diabetes mellitus tipo 2 con disnea probablemente por neumonía o tromboembolismo. ya que toma anovulatorios. 2. Es una cetoacidosis diabética. Hay que tratar con insulina endovenosa, sueroterapia. medidas generales y buscar causa precipitante. 3. Debut de diabetes tipo 1 con cetoacidosis. Tratar con bicarbonato y tras corregir la acidosis añadir insulina endovenosa. 4. Parece una cetoacidosis diabética, pero podría ser alcohólica. Se debe determinar la alcoholemia antes de iniciar tratamiento con insulina. 5. Tratar con insulina rápida subcutánea, sueroterapia y pedirle que beba líquidos en abundancia. 118223 ENDOCRINOLOGÍA


La cetoacidosis diabética puede ser el complejo sintomático inicial que culmina en el diagnóstico de DM tipo1. Las manifestaciones de la cetoacidosis diabética son: taquicardia, deshidratación e hipotensión. Taquipnea, respiración de Kussmaul y dificultad respiratoria, entre otras. Los pacientes con DM tipo 1 suelen comenzar con la enfermedad antes de los 30 años y suelen tener un hábito corporal delgado; a diferencia de las personas con DM tipo 2 que suelen ser mayores de 30 años, obesas y tener trastornos asociados como resistencia a la insulina, HTA, enfermedad cardiovascular o dislipemia (respuesta 1 incorrecta). En el tratamiento de la cetoacidosis diabética se deben valorar los electrolitos, reemplazar líquidos, administrar insulina i.v directa y acto seguido en solución i.v contínua, vigilar la presión arterial, pulso y estado mental además de investigar la causa precipitante (respuesta 2 correcta). Se prefiere la administración i.v de insulina porque garantiza una

distribución rápida y permite el ajuste de la venoclisis conforme el paciente va mejorando (respuesta 5 incorrecta). A pesar del déficit de bicarbonato, no suele ser necesario restituir este ión (respuesta 3 falsa). Si hay acidosis profunda, pH<7 después de la hidratación inicial, se recomienda administrar bicarbonato sódico. Los alcohólicos crónicos pueden mostrar cetoacidosis cuando cesa repentinamente el consumo de alcohol. El tratamiento consiste en la administración i.v. de solución salina y glucosada (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág 291 y 2283

Pregunta (9368): (74) En la patogenia de la cetoacidosis diabética: 1. Es determinante el aumento del umbral renal de glucosa. 2. Existe una menor lipólisis. 3. Existe una reducción en la producción de acetoacetato hepático. 4. Aumenta el aporte de ácidos grasos libres al hígado. 5. Existe una reducción en los niveles de las hormonas de contra regulación. 118224 ENDOCRINOLOGÍA


La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el desplazamiento hacía la síntesis hepática de los cuerpos cetónicos (respuesta 4 correcta). El descenso de los niveles de insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento (respuesta 5 incorrecta), aumenta la lipolisis (respuesta 2 incorrecta) y la liberación de ácidos grasos libres. Para que se desarrolle una cetoacidosis diabética es especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de glucagón (respuesta 1 falsa). En la cetoacidosis diabética, el cuerpo cetónico hidroxibutirato beta se sintetiza tres veces más rápido que el acetoacetato; sin embargo, es éste el que se detecta de manera más importante con un reactivo de uso frecuente en la detección de cetosis, el nitroprusiato (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág 2283

Pregunta (9369): (75) La neoplasia endocrina mútiple (MEN) tipo I, o síndrome de Wermer asocia: 1. Tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y síndrome de Zollinger-Ellison. 2. Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. 3. Hiperparatiroidismo, cáncer microcítico de pulmón y tumor carcinoide. 4. Insulinoma. tumor de células claras renal y hepatocarcinoma. 5. Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y glioblastoma. 118225 ENDOCRINOLOGÍA



MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS La neoplasia endocrina mútiple (MEN) tipo I, o síndrome de Wermer se caracteriza por neoplasia de glándulas paratiroides, tumores enteropancreáticos, adenomas de hipófisis y otros tumores neuroendocrinos de penetrancia variable (respuesta 1 correcta). El hiperparatiroidismo primario es la manifestación más frecuente del MEN1. La asociación de Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides corresponde a la neoplasia endocrina múltiple tipo 2ªA (respuesta 2 incorrecta). La neoplasia endocrina múltiple tipo 2B consiste en la combinación de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos, rasgos marfanoides y ganglioneuromatosis intestinal. El resto de las opciones no corresponden a ningún tipo de neoplasia endocrina múltiple (respuestas 3, 4 y 5 incorrectas). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág 2361

MIR 2010

Pregunta (9370): (76) Niña de 14 años que consulta por disminución del crecimiento desde hace 2-3 años previamente normal (aporta datos) y que las demás niñas de su edad tienen un mayor desarrollo físico y sexual. Últimamente tiene cefaleas y problemas visuales que nota en clase y al estudiar. No ha tenido la menarquia ni polidipsia o poliuria. Padres con talla normal. Exploración: talla baja situada en -2,1 desviaciones estándar, proporciones corporales normales, poco vello pubiano y desarrollo mamario. La campimetría muestra hemianopsia parcial temporal izquierda. Edad ósea: retraso de 2 años. Analítica general normal. Gonadotrofinas (FSH y LH) y estradiol bajos. ¿Cuál le parece la respuesta más idónea?: 1. La disminución del crecimiento y desarrollo sexual, edad ósea retrasada, cefalea y alteración visual sugieren déficit hormonal y compromiso del quiasma óptico. 2. Al ser una niña en edad puberal lo más probable es que su disminución de crecimiento y retraso sexual sean debidos a un síndrome de Turner. 3. No debe tener un tumor hipotalámico por la ausencia de poliuria y polidipsia. Seguramente tenga retraso constitucional y su problema visual sea de refracción. 4. Un déficit de hormona de crecimiento puede explicar el retraso del desarrollo y estradiol bajo. Valorar si precisa gafas, por sus cefaleas y alteraciones visuales. 5. Podría tener un craneofaringioma pero sería raro que no hubiera dado síntomas antes. Además, no justificaría las gonadotrofinas y estradiol bajos. 118226 ENDOCRINOLOGÍA


Se sospechará el diagnóstico de síndrome de Turner en pacientes fenotípicamente femeninas con talla baja, anomalías somáticas y elevación de las concentraciones plasmáticas de gonadotropinas, fundamentalmente de FSH (respuesta 2 incorrecta). El craneofaringioma es un tumor hipotalámico que en niños puede dar retraso del crecimiento con presencia de papiledema y a veces diabetes insípida (respuesta 5

incorrecta). El cuadro clínico de la deficiencia de GH cursa con edad ósea muy retardada y detención de la curva del crecimiento; la talla se situa por debajo del percentil 3 y los signos puberales no aparecen. La ausencia de signos puberales en la edad cronológica de la pubertad es sugestiva de deficiencia asociada de gonadotropinas. Las masas en la región selar producen hemianopsia temporal en cada ojo (respuesta 1 correcta). En la talla baja constitucional no existe retardo en la maduración ósea (respuesta 3 incorrecta). Los tumores hipofisarios son la causa más frecuente hipopituitarismo. La cefalea intensa es la manifestación más frecuente; además de oftalmoplejía o irritación subaracnoidea (respuesta 4 incorrecta). 1. 2.

Farreras 15ª, edic., Pág 2041y 2044 Harrison 17, edic., Pág 2201

Pregunta (9371): (77) Chico de 15 años que presenta dolor intenso en pierna derecha mientras descendía por una escalera. Se realiza una radiografía que muestra una fractura en peroné derecho. En la historia clínica realizada destaca la presencia de fracturas previas en ausencia de traumatismo intenso. La exploración física es normal. El estudio de metabolismo fosfocálcico realizado no muestra alteraciones. La densitometría presenta los siguientes datos T-score en columna lumbar -1.2 y T-score en cadera total -0.8. El diagnóstico más probable es: 1. Osteoporosis idiopática del varón. 2. Síndrome de Marfan. 3. Osteomalacia. 4. Osteogénesis imperfecta. 5. Síndrome de Ehlers-Danlos. 118227 ENDOCRINOLOGÍA

Las personas con osteogénesis imperfecta (OI) tienen huesos débiles, lo cual las hace susceptibles a sufrir fracturas. La fragilidad ósea puede ser tan intensa que limite la actividad diaria. Las fracturas se producen por traumatismos mínimos (respuesta 4 correcta). Los pacientes con síndrome de Marfan presentan aracnodactilia y dolicostenomelia, cifoescoliosis y laxitud articular (respuesta 2 incorrecta). El síndrome de Ehlers-Danlos incluye varios trastornos hereditarios del tejido conectivo que asocian laxitud articular y alteraciones cutáneas (piel con delgadez extrema o apariencia de gamuza mojada) (respuesta 5 incorrecta). Las manifestaciones clásicas de la osteomalacia incluyen dolor óseo difuso en pelvis, raquis y parrilla costal, además de dolor muscular y debilidad (respuesta 3 incorrecta). En la osteoporosis idiopática del varón aparecen múltiples fracturas, de las cuales las más frecuentes son las vertebrales (respuesta 1 incorrecta). 1. Farreras , 15ª edic., Pág 1075 Pregunta (9372): (78) Ante un paciente con una cirugía abdominal urgente usted tiene su informe (de quirófano en el cual nos señalan que se ha realizado una resección de todo el duodeno y del tercio proximal del yeyuno manteniendo íntegros el estómago y todo el íleon así como los dos tercios



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS distales del yeyuno. En el seguimiento nutrícional del paciente, ¿qué vitamina o mineral presentará con menos probabilidad una disminución de su absorción y por tanto no produciría manifestaciones clínicas secundarias a su déficit?: 1. Vitamina B12. 2. Calcio. 3. Hierro. 4. Magnesio. 5. Acido fólico. 118228 ENDOCRINOLOGÍA


Después de la gastrectomía parcial se puede observar descenso de los valores séricos de vitamina B12. La malabsorción de vitamina D y calcio es frecuente después de gastrectomía parcial y gastroyeyunostomía. La anemia ferropénica puede ser una consecuencia del trastorno de la absorción del hierro en los pacientes con gastroyeyunostomía de Billroth II (respuesta 3 incorrecta). Calcio, hierro, magnesio y ácido fólico se absorben exclusivamente por procesos de trasporte activo en el intestino delgado proximal, especialmente en el duodeno (respuestas 2, 4 y 5 incorrectas); por el contrario, los mecanismos de trasporte activo para la absorción de cobalamina y ácidos biliares están presentes sólo en el ileon (respuesta 1 correcta). 1. HARRISON, 17ª edic., Pág 1877 Pregunta (9373): (79) Un paciente de 65 años, que como únicos antecedentes médicos padece hipertensión arterial y es exfumador desde hace 10 años, acude a revisión. Se encuentra asintomático y su exploración es normal, índice de masa corporal 28 Kg/m2 y presenta con medicación hipotensora TA 130/80 mmHg. Sus valores analíticos básales son: glucemia 120 mg/dl, HbAlc 7.4%, LDLc 135mg/dl, HDLc 40 mg/dl. Considera respecto al tratamiento de los niveles de lípidos que: 1. Por tener menos de dos factores de riesgo no precisa tratamiento hipolipemiante. 2. Por ser prevención primaria y tener menos de dos factores de riesgo, no requiere tratamiento farmacológico hasta que alcance valores de LDLc > 190 mg/dl. 3. Debería estudiarse si cumple criterios de diabetes mellitus tipo 2. Mientras tanto sólo precisa modificación de los cambios de vida y no tratamiento hipolipemiante. 4. Por padecer una diabetes mellitus tipo 2 y tener tres factores de riesgo, precisa tratamiento hipolipemiante. 5. Por tener tres factores de riesgo, aunque pueda padecer o no diabetes mellitus tipo 2 precisa tratamiento hipolipemiante. 118229 ENDOCRINOLOGÍA

Normal 59%

Solución: 3 El paciente según ATP III tiene los siguientes factores de riesgo: 1. Hipertenso (aunque controlado con medicación) 2. Edad mayor de 45 años

Tiene dos factores de riesgo (respuesta 1 y 2 incorrectas) pero ausencia de cardiopatía coronaria, con lo cual, el tratamiento farmacológico estaría indicado con LDLc≥160 (respuestas 4 y 5 incorrectas). Para el diagnóstico de DM; sería necesario, en este caso, donde la glucemia está por encima de 110 y es menor de 126, realizar la prueba de sobrecarga oral de glucosa para confirmar DM, falso positivo o intolerante a HC. Por lo tanto de inicio no es diabético y el valor de LDLc (135mg/dl) permite realizar medidas higiénico-dietéticas (respuesta 3 correcta). Hb glicosilada ≥ 6.5 (nuevo criterio de DM para ADA 2010). DM es enfermedad cardiovascular, que junto con los factores de riesgo del paciente, necesitaría tratamiento hipolipemiante (LDLc 135 mg/dl). Directrices de tratamiento del colesterol LDL (National Cholesterol Education Program ATPII) Niveles de LDL para iniciar tratamiento (mg/dL) Dieta Fármacos Objetivo < 160 Ausencia de CPC y < de ≥ 160 ≥ 190 2 factores de riesgo Ausencia de CPC pero 2 ≥ 130 < 130 ≥ 160 o más factores de riesgo Presencia de CPC > 100 < 100 ≥ 130 Diabetes CPC= cardiopatía coronaria

Factores de riesgo positivos: Historia familiar de CPC precoz (< 55 años en un progenitor o hermano varón y < 65 años en las parientes mujeres). Hipertensión (incluso controlada con medicación). Consumo > de 10 cigarrillos/día. Diabetes mellitus (actualmente se considera que los enfermos con diabetes se encuentran en la misma categoría de riesgo que aquellos que tienen presencia de enfermedad aterosclerótica). Niveles bajos de HDL (< 35 mg/dL). Edad (> 45 años en varones, > 55 años en mujeres o mujeres menores con menopausia precoz sin tratamiento estrogénico de sustitución). Factor de riesgo negativo = colesterol HDL > 60 mg/dL.

1. 2. 3.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 Farreras 15ª edic., Pág 1932 Harrison 17ª edic., Pág 2427

Pregunta (9374): (80) Que etiología habría que suponer ante una anemia de 5 gr/dl de Hb, VCM de 125 fl, reticulocitos de 2 por mil, LDH 5 veces superior al límite normal e hiperbilirrubinemia no conjugada. 1. Anemia de los trastornos crónicos. 2. Anemia hemolítica. 3. Talasemia. 4. Enfermedad de Wilson. 5. Anemia por carencia de vitamina B12. 118230 HEMATOLOGÍA

Normal 46%

Solución: 5 Esta es una pregunta repetidas muchas veces en el MIR. Las anemias se pueden clasificar morfológicamente en función del VCM del hematíe. Nos comentan un cuadro clínico con una anemia macrocítica (VCM superior a 97fl). Así: 1. La anemia de trastornos crónicos suele ser normocítica o ligeramente microcítica (respuestas 1 y 4 incorrectas) 2. Las anemias hemolíticas, en general, suelen ser normocíticas (respuesta 2 incorrecta) 3. Las talasemias cursan con importante microcitosis (respuesta 3 incorrecta) 4. Las anemias por déficit de vitamina B12 o ácido fólico son característicamente macrocíticas (respuesta 5 correcta). Además,


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS no hay que olvidar que estos cuadros cursan con alteración en la síntesis del ADN (eritropoyesis ineficaz), motivo por el cual las células hematológicas pueden romperse antes de tiempo (hemolisis intramedular) y acompañarse así de LDH y/o bilirrubina aumentadas, al igual que el número de reticulocitos. 1. 2.

FARRERAS, 16ª edic., Pág. 1663 HARRISON, 17ª edic., Pág 646

Pregunta (9375): (81) Un paciente de 74 años de edad es diagnosticado de leucemia linfática crónica B estadio HB de RAI-BINNET. Tras recibir 6 ciclos de fluradabina, presenta astenia importante y palidez de la piel y mucosas. En la analítica destaca: leucocitos 5600/uL con fórmula normal, hemoglobina 3 gr/dl y plaquetas 250000/uL. Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y test de Coombs directo negativo. El diagnóstico más probable es: 1. Progresión de la enfermedad a leucemia prolinfocítica B. 2. Anemia hemolítica autoinmune. 3. Síndrome de Richter. 4. Aplasia pura de células rojas. 5. Síndrome de lisis tumoral. 118231 HEMATOLOGÍA

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Pregunta (9376): (82) ¿En cuál de las siguientes circunstancias está indicada la transfusión de unidades de plaquetas en un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)?: 1. 11.000 plaquetas/mm3, melenas. Hb 10 g/dL. VCM 85 fl TA 85/60 mmHg. FC 115 lpm. 2. 7.000 plaquetas/mm3, púrpura en extremidades inferiores. Hb 13 g/dl. FC 90 lpm. TA 150/85 mmHg. 3. 5.000 plaquetas/mm3. Hb 12 g/dl. VCM 85 fl. TA 120/60 mmHg. FC 80 lpm. 4. 80.000 plaquetas/mm3. Hb 8.5 g/dl. VCM 71 fl. FC 85 lpm. TA 110/60 mmHg. 5. 50.000 plaquetas/mm3. epistaxis. Hb 13 g/dl. TA 130/60 mmHg. FC 70 lpm. 118232 HEMATOLOGÍA

1. FARRERAS, 16ª edic., Págs. 1795 y 1828


La paciente presenta una anemia aislada posttratamiento antitumoral, sin datos de hemólisis (LDH normal, niveles de reticulocitos no elevados,) ni fenómenos inmunes asociados (test de coombs negativo) (respuesta 2 incorrecta). Con un número de leucocitos normales, así como su fórmula, difícilmente podemos pensar ni en una progresión a una leucemia prolinfocítica ni a un linfoma – síndrome de Richter- (respuesta 1 y 3 incorrectas). Por todo ello debemos de pensar en una aplasia pura de células rojas secundaria al uso de fludarabina (respuesta 4 correcta). 1. 2.

Para decidir transfundir plaquetas tenemos que fijarnos en el número de plaquetas y en la sintomatología acompañante. Específicamente en la PTI sólo deben de tratarse los brotes hemorrágicos de la enfermedad, dada la variabilidad de la cifra de plaquetas y la existencia de trombocitopenias prolongadas sin signos hemorrágicos. Considerando que en general no se suele transfundir plaquetas cuando estas se encuentran por encima de 20.000; y fijándonos en la clínica del paciente hemos de tratar al paciente que tenga peor estado clínico. Por ese motivo, está indicado transfundir con 11.000 plaquetas y melenas importantes que han producido un descenso de Hb llamativo así como una hipotensión arterial con aumento de la frecuencia cardiaca compensatoria (respuesta 1 correcta).

Normal 62%

Solución: 1

Transfusión plaquetas: <20000 o evidencias sangrado

Pregunta (9377): (83) La hipogammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en los enfermos con: 1. Linfoma de Hodgkin. 2. Leucemia linfática crónica. 3. Linfoma de células grandes. 4. Tricoleucemia. 5. Linfoma folicular. 118233 HEMATOLOGÍA

Solución: 2 La hipogammaglobulinemia es uno de los datos más importantes y más frecuentes (hasta un 60%) de la leucemia linfoide crónica, siendo la causa de las infecciones de repetición que provocan altísima morbilidad y mortalidad en estos pacientes. El motivo es la alteración en la funcionalidad de los linfocitos B, que no son capaces de transformarse adecuadamente en células plasmáticas, necesarias para la correcta formación de anticuerpos. De esta forma, está muy alterada la inmunidad humoral, acompañándose con


Normal 43%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS frecuencia de alteraciones de la inmunidad celular, igualmente (respuesta 2 correcta). Los linfomas Hodgkin cursan con alteración de la inmunidad celular (respuesta 1 incorrecta). Los Linfomas no Hodgkin pueden tener afectada la inmunidad humoral pero no es uno de los datos más importantes de cara al pronóstico y evolución de la enfermedad; y además en esta pregunta nos ponen dos tipos (respuesta 3 y 5), siendo imposible diferenciar si la hipogammaglobulinemia es más frecuente en uno u otro (respuesta 3 y 5 incorrectas). La Tricoleucemia es otro de los síndromes linfoproliferativos crónicos, que cursa con esplenomegalia y pancitopenia por fibrosis medular (respuesta 4 incorrecta). 1.

FARRERAS, 16ª edic., Pág. 1630

Pregunta (9378): (84) Paciente con los siguientes parámetros en sangre periférica: Hb 10 5 gr/dl, leucocitos 11.000/ul con 40% segmentados, 10% cayados, 5% metamielocitos, 4% mielocitos, 1% eosinófilos y 1% basófilos. Normoblastos 5%. Plaquetas 300.000/ul. Morfología de serie roja en sangre: aniso-poiquilocitosis y dacriocitos. En la exploración se palpa esplenomegalia de 12 cm bajo reborde costal. ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, le sugieren estos datos?: 1. Leucemia Mieloide Aguda tipo M6 (Eritroleucemia). 2. Trombocitemia Esencial. 3. Mielofibrosis Primaria. 4. Leucemia linfoblástica aguda. 5. Leucemia mielomonocítica crónica. 118234 HEMATOLOGÍA

Normal 53%

Solución: 3 La analítica de este paciente muestra una moderada leucocitosis asociada a anemia y número de plaquetas normales. En sangre periférica aparece mielemia, o granulocitos en diferente grado de maduración (promielocitos, mielocitos, metamielocitos…). La aparición de normoblastos (células inmaduras) y células extrañas en sangre periférica (dacriocitos) asociada a la mielemia nos orientan a la denominada morfología leucoeritroblástica, que suele aparecer en fibrosis medular importante, secundaria a ocupación medular. Todo ello concuerda con una mieloptisis, como ocurre en la Mielofibrosis Primaria (respuesta 3 correcta). Esta enfermedad se acompaña de importante esplenomegalia: otro dato clínico importante en esta enfermedad así como en el resto de los síndromes mieloproliferativos crónicos. 1.

2.


Pregunta (9379): (85) Un paciente de 69 años acude al servicio de urgencias por debilidad, fatiga y epistaxis de repetición. El hemograma muestra anemia (hemoglobina 8,5 g/dl), leucopenia (leucocitos 1200/mm3) y trombopenia (plaquetas 35000/mm3). ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable?: 1. Aplasia medular. 2. Síndrome mielodisplásico. 3. Leucemia mieloblástica aguda. 4. Leucemia mieloide crónica. 5. Mielofibrosis. 118235 HEMATOLOGÍA

Normal 38%

Solución: 4 Estamos ante una pregunta difícil, ya que nos preguntan dónde es menos probable (pero no imposible) encontrar una pancitopenia. La aplasia medular y la mielofibrosis cursan con pancitopenia por definición, mayor cuanto más evolucionada está la enfermedad (opciones 1 y 5 incorrectas). Igualmente suele ocurrir en los síndromes mielodisplásicos, más aún cuando se transforman ya en auténticas leucemias agudas (respuesta 2 incorrecta). Las leucemias en general, son enfermedades tumorales con rápido crecimiento en médula ósea. Por ello tienden a bloquear a las células madres fisiológicas pudiendo presentar clínica por descenso de una, dos o las tres líneas celulares. Esto ocurre ya desde el inicio en las leucemias agudas que suelen presentar leucocitosis con descenso marcado de las otras dos líneas celulares (respuesta 3 incorrecta). La LMC, al igual que los otros tres síndromes mieloproliferativos crónicos con origen en la célula madre pluripotencial, puede sufrir un incremento no sólo de progenitores de estirpe linfoide, sinó también de estirpe megacariocítico de forma que las plaquetas casi siempre se encuentran elevadas en la fase crónica inicial de la enfermedad, acompañándose, eso sí, de anemia normocítica normocroma (respuesta 4 correcta). 2. 3.


Pregunta (9380): (86) Mujer de 25 años gestante de 9 semanas. Acude a Urgencias por presentar tumefacción de la pantorrilla izquierda de dos días de evolución. Eco-doppler venoso de miembros inferiores: ocupación de la vena poplítea femoral superficial femoral profunda del miembro inferior izquierdo por material ecogénico con mala compresibilidad de dichos vasos. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?: 1. Heparina de bajo peso molecular solapada con dicumarínicos al menos los 5 primeros días, hasta obtener INR entre 2 y 3. Después, dicumarínicos solos. 2. Sólo heparina de bajo peso molecular mientras dure el embarazo, pasando a dicumarínicos tras el parto si es preciso prolongar el tratamiento. 3. Sólo dicumarínicos desde el principio. 4. Fibrinolisis con activador tisular del plasminógeno (tPA).


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Los anticoagulantes están contraindicados en el embarazo. Sólo medias de compresión fuerte.

118236 HEMATOLOGÍA


El cuadro clínico nos habla de una mujer embarazada en su 9ª semana de gestación con una posible trombosis venosa profunda. En estos pacientes hay que anticoagular inmediatamente, pero no podemos olvidar que los dicumarínicos o anticoagulantes orales están contraindicados durante el embarazo (respuestas 1, 3 y 5 incorrectas). A estas pacientes hay que heparinizarlas con HBPM y tras el parto, sustituirlas por dicumarínicos si precisa mantener el tratamiento (respuesta 2 correcta). Los fibrinolíticos se aceptan para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, pero está poco aceptada su indicación en la TVP de extremidades inferiores ya que, si bien se pueden obtener buenos resultados flebográficos, no es claro que por ello se prevenga el desarrollo del síndrome postrombótico (además de estar contraindicados de forma relativa durante el embarazo por el riesgo importante de hemorragias secundarias) (respuesta 4 incorrecta). 1. 2.

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FARRERAS, 16ª edic., Pág. 1819 HARRISON, 17ª edic., Págs 735-745

Pregunta (9381): (87) Mujer con historia personal y familiar de sangrado por mucosas. El estudio de coagulación presenta un tiempo de hemorragia y tiempo de tromboplastina parcial activado alargados. Actividad de protrombina del 100%. ¿Qué patología de la coagulación le sugieren estos datos?: 1. Enfermedad de Von Willebrand. 2. Hemofilia A. 3. Déficit de factor XI. 4. Hemofilia B. 5. Déficit de factor VII. 118237 HEMATOLOGÍA


Nos presentan un cuadro congénito con alteración de la hemostasia primaria (TH aumentado y clínica de sangrado por mucosas) y secundaria (Ttpa aumentado), por lo que la única opción correcta es la Enfermedad de Von Willebrand) (respuesta 1 correcta). Las hemofilias se descartan al ser una mujer la enferma, ya que esta enfermedad solamente se manifiesta en los varones) (respuestas 2 y 4 incorrectas). Los déficits de factores XI y VII provocan una alteración de la cascada de la coagulación, por lo que en ningún caso se alteraría la hemostasia primaria) (respuestas 3 y 5 incorrectas). 1. 2.


Pregunta (9382): (88) Se trata de una mujer de 35 años que tiene una historia de 5 meses de evolución de poliartritis crónica simétrica que afecta a pequeñas y grandes articulaciones periféricas. Había sido vista previamente por un médico que le había diagnosticado una artritis reumatoide. Elija de las siguientes respuestas que se refieren esta enfermedad la correcta: 1. Más del 95% de los pacientes con artritis reumatoide tiene en su suero niveles elevados de factor reumatoide. 2. Las erosiones articulares en las articulaciones de las manos y pies en esta enfermedad comienzan a aparecer después de 5 años de evolución. 3. El tratamiento estándar en esta paciente debe incluir fármacos modificadores de la enfermedad. de preferencia metotrexato. 4. La mortalidad por enfermedad cardiovascular en estos pacientes esta disminuida. 5. La mortalidad por cánceres sólidos y linfomas en estos pacientes está disminuida. 118238 REUMATOLOGÍA

La pregunta hace referencia a conceptos sobre la Artritis Reumatoide. En aproximadamente 2/3 de los pacientes con AR se en uentra factor reumatoide positivo (respuesta 1 incorrecta). La pérdida del cartílago articular y las erosiones óseas se producen al cabo de meses de actividad mantenida (respuesta 2 incorrecta). No existen características especiales en los pacientes que pronostiquen su respuesta a los antirreumáticos con capacidad de modificación de la enfermedad (DMARD). Tampoco se han definido las indicaciones para emprender el tratamiento con alguno de estos fármacos. Hace poco se obtuvieron pruebas que demuestran que la administración de DMARD al principio de la artritis reumatoide reduce las erosiones óseas e impide el avance de la incapacidad. Ahora se sabe que este tipo de tratamiento debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico de artritis reumatoide, en particular en los pacientes con datos de una artritis agresiva y un pronóstico sombrío. Sigue en controversia cuál DMARD sería el fármaco de primera opción, y los estudios no han logrado demostrar una ventaja uniforme de uno respecto a otro. Pese a esto, el metotrexato ha surgido como el DMARD de elección.(respuesta 3 correcta). El aumento en la tasa de mortalidad al parecer está limitado a pacientes con artropatía más grave y puede atribuirse en gran parte a la infección y a la hemorragia gastrointestinal así como a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (respuesta 4 incorrecta). La AR aumenta la frecuencia de linfoma en particular de Linfoma de células B gigantes (respuesta 5 incorrecta.) 1. HARRISON 17º edic., Pág 2090



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS que semeja cera derretida que se ha escurrido de una vela (respuesta 4 incorrecta). La mastocitosis generalizada se define como una hiperplasia de células cebadas (mastocitos), a menudo de evolución lenta y no neoplásica. La expansión de mastocitos suele detectarse en la médula ósea y en las localizaciones periféricas de distribución normal, como la piel, la mucosa gastrointestinal, el hígado y el bazo (respuesta 5 incorrecta). 1. http://hiperostosisanquilosante.blogspot.com/

Pregunta (9383): (89) Un varón de 80 años, diabético de años de evolución, acudió a consulta por rigidez de raquis de 10 años de evolución. En la anamnesis dirigida no refería dolor alguno. La exploración física evidenció una gran disminución de la flexo extensión, flexiones laterales y rotaciones del raquis cervical. El raquis dorsal y lumbar también estaban limitado. La radiología evidenció calcificaciones en la cara antero-lateral de los cuerpos vertebrales formando puentes óseos intervertebrales, que predominaban en lado derecho: el espacio discal estaba conservado. ¿Cual es su diagnóstico?: 1. Espondilitis anquilopoyética. 2. Artrosis de raquis. 3. Hiperoslosis anquilosante vertebral de ForestierRotes. 4. Melorreostosis. 5. Mastocitosis. 118239 REUMATOLOGÍA

Normal 51%

Solución: 3 La hiperostosis anquilosante vertebral de ForestierRotes ocurre en personas de mediana edad y ancianos y por lo general no es sintomática. La calcificación ligamentosa da el aspecto de "escurrimiento de cera" en los cuerpos anteriores de las vértebras. Se conservan los espacios de los discos intervertebrales, y las articulaciones sacroiliacas y apofisiarias tienen aspecto normal, lo que la ayuda a distinguir la de la espondilosis y de la espondilitis anquilosante, respectivamente (respuesta 3 correcta y 1 incorrecta). En la artrosis en los ancianos surgen de manera casi indefectible los cambios estructurales de OA; comprenden pérdida del cartílago y la aparición de osteofitos (respuesta 2 incorrecta). En la melorreostosis la principal manifestación es la hiperostosis lineal progresiva en uno o más huesos de una extremidad, por lo general inferior. El nombre proviene del aspecto radiográfico del hueso afectado,

Pregunta (9384): (90) Mujer de 25 años que presenta un cuadro de 2 meses de evolución de artritis simétrica en manos, erupción fotosensible, hipertensión arterial y febrícula. Analítica: hemograma con 3.500 leucocitos/mm3, plaquetas 85.000/mm3, creatinina y transaminasas normales. Anticuerpos antinucleares positivos 1/320, antiDNA nativo positivo e hipocomplementemia. ¿Cuál de las siguientes pruebas aportaría información más relevante para el manejo de este caso?: 1. Radiografía de manos. 2. Determinación de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado. 3. Determinación de anticuerpos anti Sm. 4. Sistemático de orina. 5. Aspirado de médula ósea. 118240 REUMATOLOGÍA

Difícil 18%

Solución: 4 Estamos ante un cuadro clínico de Lupus eritematoso sistémico por lo tanto la actitud más adecuada es identificar si hay algún tipo de lesión renal ya que la nefritis suele ser la manifestación más grave del lupus, puesto que ésta y las infecciones constituyen las principales causas de mortalidad durante los primeros 10 años de evolución. La nefritis es asintomática en casi todos los pacientes con lupus, de manera que es importante realizar un examen general de orina en todo paciente con sospecha de esta enfermedad. Por tanto, está indicado administrar un tratamiento enérgico con inmunosupresores (casi siempre glucocorticoides y algún citotóxico), ante afección renal grave (respuesta 4 correcta y 1, 3 y 5 incorrectas). La determinación de anticuerpos antipéptido citrulinado se usan en en dg de artritis reumatoide (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON 17º edic.Pags. 2076-2080

Pregunta (9385): (91) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta en el tratamiento de la polimialgia reumática?: 1. Se debe asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D debido al riesgo de osteoporosis esteroideas en los pacientes con edad avanzada. 2. El tratamiento de elección es 60 mg de prednisona al día durante una semana y bajar a un ritmo de 10 mgs por semana y suspender. 3. En algunos pacientes la utilización de fármacos como el metotrexate o la azatioprina pueda ayudar a reducir las necesidades de esteroides para el control de los síntomas.


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Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 4. 5.

La mayor parte de los síntomas desaparecen a las 48-72h de comenzar el tratamiento. Las dosis de esteroides deben ser incrementadas en el caso de una reactivación de los síntomas y no por elevaciones de la velocidad de sedimentación.

118241 REUMATOLOGÍA

Normal 35%

Solución: 2 El tratamiento de elección de la Polimialgia Reumática se debe realizar con prednisona, la cual puede iniciarse a una dosis más baja de 10 a 20 mg/día. De un modo similar a la arteritis de células gigantes, la tasa de eritrosedimentación sirve de indicador útil para la vigilancia y para reducir la prednisona (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON 17º edic. Pags.2126-2127

Pregunta (9386): (92) Entre las siguientes medidas terapéuticas, ¿cual cree usted que es la MENOS indicada en la fibromialgia?: 1. Educación del paciente. 2. Actividad física aeróbica. adaptada a las capacidades del paciente. 3. Amitriptilina a bajas dosis. 4. Mórficos. 5. Analgésicos. 118242 REUMATOLOGÍA

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La fibromialgia es una enfermedad común caracterizada por dolor musculoesquelético diseminado, rigidez, parestesias, alteraciones del sueño y fatiga además de numerosos sitios dolorosos de distribución extensa y simétrica. El primer paso es mejorar la calidad del sueño a lo que pueden ayudar los tricíclicos (amitriptilina) (respuesta 3 correcta). Muchos pacientes se sienten mejor realizando ejercicios aeróbicos con regularidad, que se inician una vez que han mejorado el sueño, el dolor y la fatiga. Los salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) mejoran los síntomas sólo parcialmente. Los glucocorticoides tampoco producen una mejoría notable y no se deben utilizar en estos enfermos. Los analgésicos opiáceos (mórficos) se deben evitar por sus efectos secundarios (respuesta 4 incorrecta). Para reducir el dolor se utiliza paracetamol o tramadol (opiáceo menor) (respuesta 5 correcta). 1. HARRISON 17º edic. Pág. 2175-2177

Pregunta (9387): (93) De las siguientes pruebas complementarias, ¿cuál indicaría en el caso de que un paciente afecto de una artritis reumatoide presentase un síndrome nefrótico?: 1. Biopsia rectal. 2. Ecografía renovesical. 3. Pielografía intravenosa. 4. Renograma isotópico. 5. Eco-Doppler renal. 118243 REUMATOLOGÍA

Difícil 23%

Solución: 1

Ante la aparición de un síndrome nefrótico en un paciente afecto de Artiritis Reumatoide tenemos que sospechar la aparición de amiloidosis. En las amiloidosis generalizadas se puede obtener un fragmento de los órganos afectados, pero los depósitos de amiloide pueden identificarse en cualquier tejido. Desde el punto de vista histórico se estudiaban los vasos sanguíneos de las encías o la mucosa rectal, pero el tejido más accesible que genera resultados positivos en más de 80% de individuos con la forma sistémica es la grasa. Después de anestesia local, la grasa aspirada con aguja de la pared abdominal se puede expulsar en una laminilla y se tiñe, de modo que no haya necesidad de hacer incluso un mínimo método quirúrgico. Si no se obtienen resultados positivos con tal material, cabe pensar en la obtención de fragmentos de riñón, endomiocardio, hígado o una biopsia por endoscopia (respuesta 1 correcta y 2, 3, 4 y 5 incorrectas). 1.HARRISON 17º edic.Pág. 2145

Pregunta (9388): (94) Mujer de 53 años que presenta una fractura cerrada del radio distal tipo "Colles" y ha sido tratada mediante reducción y colocación de yeso antebraquial. Como antecedentes relevantes no es fumadora y no tiene antecedentes de osteoporosis. Se obtuvo una reducción correcta y se ha optado por un tratamiento conservador. ¿Qué tiempo de inmovilización es el recomendado para una fractura de estas características?: 1. Un tiempo máximo de 2 semanas. 2. Un tiempo máximo de 6 semanas. 3. Un tiempo máximo de 10 semanas. 4. Un tiempo máximo de 14 semanas. 5. Un tiempo máximo de 18 semanas. 118244 TRAUMATOLOGÍA

Solución: 2 El tiempo adecuado de inmovilización de una fractura es un equilibrio entre el tiempo mínimo necesario para que no se produzca un desplazamiento secundario o favorezca una pseudoartrosis y el tiempo máximo para que no se produzcan pérdidas de movimiento en las articulaciones. En el miembro superior oscila entre menos de una semana para las fracturas de cabeza de radio, riesgo de rigidez articular, y 3-4 meses para las fracturas de escafoides, riesgo de pseudoartrosis. El tiempo de inmovilización habitual en el miembro superior es de 40 días (6 semanas) (respuesta 2 correcta). Una inmovilización de 2 semanas tiene mucho riesgo de provocar desplazamientos secundarios (respuesta 1 incorrecta). Inmovilizaciones de más de 10 semanas tienen mucho riesgo de provocar rigideces articulares (respuesta 3, 4 y 5 incorrectas). 1. 2.

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo II. 2ª ed. Pag. 899 http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/64/1460/28/1v64n1460 a13042616pdf001.pdf

Pregunta (9389): (95) ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción de tratamiento en una necrosis avascular de cabeza femoral en la que no existe colapso de la superficie articular en el estudio


Normal 49%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS radiológico?: 1. Prótesis de superficie de cadera. 2. Prótesis total de cadera. 3. Prótesis bipolar de cadera. 4. Forage descompresivo. 5. Reparación del labrum y microfracturas de la zona de la lesión mediante artroscopia. 118245 TRAUMATOLOGÍA

Difícil 8%

Solución: 4 El objetivo del tratamiento de una necrosis avascular es conseguir la revascularización del hueso necrosado, forage descompresivo (respuesta 4 correcta), injertos óseos vascularizados o no, o tratar la consecuencia de la necrosis que es el desarrollo de una artrosis mediante la colocación de una prótesis (respuestas 1, 2, 3 incorrectas). La reparación del labrum no es una indicación de tratamiento de las necrosis avasculares (respuesta 5 incorrecta). 1. 2.

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo II. 2ª ed. Pag. 1104 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00726 0.htm

Pregunta (9390): (96) Una mujer de 35 años diagnosticada de Lupus Eritematoso Sistémico en tratamiento con corticoides a una dosis de 0.5 mg/kg/día durante varios meses, con buen control de la actividad inflamatoria, acude a la consulta por dolor continuo en la rodilla de 3 semanas de evolución, de inicio brusco sin antecedente traumático. Aporta un examen radiográfico dentro de la normalidad. ¿Qué exploración complementaria entre los siguientes pediría a continuación?: 1. Tomografia de rodilla. 2. Hemograma y formula leucocitaria, con Proteina C reactiva. 3. Recuento celular y bioquímica del líquido articular. 4. Cultivo del líquido articular. 5. Resonancia magnética. 118246 TRAUMATOLOGÍA

Pregunta (9391): (97) ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de tratamiento quirúrgico de una hernia discal lumbar?: 1. Deterioro progresivo sensitivo. 2. Síndrome de cola de caballo. 3. Fracaso de tratamiento conservador más de 2 semanas. 4. Deterioro progresivo motor. 5. Cuadro de déficit motor asociado a trastorno del control esfinteriano. 118247 TRAUMATOLOGÍA


El tratamiento inicial de una lumbociática es el reposo relativo asociado a analgésicos-antinflamatorios durante 2-3 semanas. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico pasan por aquellas situaciones en que haya un compromiso de una raíz nerviosa: deterioro progresivo sensitivo (respuesta 1 incorrecta), síndrome de cola de caballo (respuesta 2 incorrecta), deterioro progresivo motor (respuesta 4 incorrecta), déficit motor asociado a trastorno esfinteriano (respuesta 5 incorrecta). Aunque se entiende que la respuesta 3 es la correcta puede criticarse. Más de 2 semanas pueden ser 16 días ó 365 días ó más. La prolongación del fracaso del tratamiento conservador puede ser una indicación para el tratamiento quirúrgico (8 semanas). 1. 2.

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo I. 2ª ed. Pag. 618 http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_co sta_rica/pdfs/16_Tratamiento-de-la-Lumbalgia-aguda.pdf

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Difícil 5%

Solución: 5 Una complicación habitual de los pacientes con lupus eritematoso sistémico es el desarrollo de necrosis óseas avasculares. No está claro si es debido al propio lupus o al tratamiento con dosis altas de corticoides. Esta debe ser nuestra primera sospecha diagnóstica y debemos pedir una resonancia magnética para confirmarlo (respuesta 5 correcta). Las respuestas 2, 3 y 4 se utilizan para el diagnóstico de artritis reactivas o/y sépticas. No hay datos clínicos que nos hagan sospechar este diagnóstico: inflamación local, fiebre...(respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). La tomografía de rodilla es un estudio habitual en otras patologías articulares (respuesta 1 incorrecta). 1. 2.

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo I. 2ª ed. Pag. 372 http://www.artroimagen.com/cards/view/461

Tratamiento lumbociatalgia por hernia discal: reposo 2-3 semanas

Pregunta (9392): (98) Un hombre de 30 años sufre caída de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a urgencias en camilla está consciente y orientado, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefacción de talón izquierdo y hormigueos leves por cara anterior de muslo derecho y escroto así como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretón de manos con una palmada simultánea en el hombro. La rotación de los miembros inferiores en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática. A continuación:



Tras una caída desde altura pueden producirse múltiples lesiones traumáticas. La más frecuente es la fractura del calcáneo, seguido de fracturas vertebrales, cuello fémur, pelvis, base de cráneo. La tumefacción del talón izquierdo puede ser debido a una fractura de calcáneo. Hemos descartado una fractura de cadera (rotaciones indoloras de los miembros inferiores) y de pelvis (compresión indolora), traumatismo vertebral superior (despedida). La sensación de hormigueo y disestesias en los miembros inferiores puede ser indicativo de lesión nerviosa por traumatismo vertebral toracolumbar; por consiguiente debemos proteger el raquis y palparlo (respuesta 3 correcta). No debemos sentar al paciente (respuesta 1 incorrecta). No hay sospecha de lesión cervical (respuesta 4 incorrecta) ni intraabdominal (respuesta 5 incorrecta). Posteriormente remitiremos a rayos para realizar estudios de raquis toracolumbar y pies (respuesta 2 incorrecta).

Consiste un cuadro de fracaso renal agudo, con “orina oscura” pero sedimento normal (sin hematíes). Destaca un calcio especialmente bajo (7 mg/dl) en probable relación con intensa hiperfosforemia (no nos dan ese dato). Los datos para orientar la causa del FRA son antecedentes de epilepsia, consumo de drogas vía NO parenteral e inflamación de tejidos blandos. Solicitar niveles de anticomiciales nos orientaría a saber si el paciente ha podido sufrir una convulsión por bajos niveles, pero los anticomiciales en sí mismos no son especialmente nefrotóxicos y por tanto no orientan a la causa del FRA (respuesta 1 incorrecta). Solicitar transaminasas tampoco nos aporta información sobre la causa del FRA aunque tenga daño hepático asociado (respuesta 3 incorrecta). Hemocultivos y urocultivos lo haríamos ante sospecha de paciente con bacteriemia o infección sistémica, pero carece de fiebre, no tiene leucocitosis, el consumo de drogas no es intravenoso… (respuesta 4 incorrecta). El estudio de vasos renales y de extremidades tampoco es muy orientativo, dado que ante sospecha de trombosis vascular, rara vez coincide en tres territorios a la vez (miembro superior, miembro inferior y ambos riñones) (respuesta 5 incorrecta). Parece tratarse de un paciente con rabdomiolisis intensa (inflamación de tejidos blandos) que ha causado FRA con hipocalcemia relevante y orina oscura (por la mioglobinuria) pero con ausencia de hematíes. Como factores de riesgo presente la epilepsia (la convulsión genera rotura de fibras musculares) y consumo de drogas (la cocaína también general rabdomiolisis). Ante dicha sospecha solicitaremos niveles de CPK (respuesta 2 correcta).

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1.

1. 2. 3. 4. 5.

Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical. Remitiremos a radiología para realizar estudio de extremidades inferiores (pies, fémures y pelvis). Palparemos el abdomen y lo rodaremos en bloque para palpar la columna toracolumbar. Le colocaremos un collarín cervical y remitiremos a radiología para estudio de imagen de extremidades inferiores y columna cervical. Solicitaremos una ecografía abdominal.


Difícil 31%

Solución: 3

2.

MIR 2010

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT) Tomo I. 2ª ed. Pag. 600 http://www.borrmart.es/articulo_laboral.php?id=1875

Pregunta (9393): (99) Hombre de 35 años. Antecedentes de epilepsia y adicción a drogas no parenterales. Ingresa en Urgencias tras ser encontrado comatoso en la calle. Al ingreso estuporoso, sin focalidad neurológica. Exploración cardiovascular normal. Tensión arterial 135/78 mm Hg. Dolor difuso a la compresión en miembros superior e inferior derechos, con pantorrilla derecha caliente y edematosa. Tras sondaje vesical se recuperan 200 mL de orina oscura. Analítica: hemoglobina 14,4 g/dl, 7.800 Ieucociíos/mm3, glucemia 68 mg/dl, urea 114 mg/dl, creatinina 4,4 mg/dl, úrico 9,9 mg/dl, calcio 7,0 mg/dl. Analítica de orina: densidad 1012. pH 5,5, proteinuria +, sedimento normal, sodio urinario 64 mmol/l. Ecografía renal normal. ¿A cuál de las siguientes pruebas o determinaciones analíticas le ve más utilidad inmediata para identificar la causa de la insuficiencia renal de este paciente?: 1. Niveles de anticomiciales en sangre. 2. Nivel de creatinkinasa (CPK) en sangre. 3. Patrones de citolisis y colostasis hepática. 4. Hemoculüvos seriados y urocultivo. 5. Estudio radiológico vascular, tanto de ríñones como de miembro inferior derecho. 118249 NEFROLOGÍA


HERNANDO AVENDAÑO 3ª edic, Pág. 769

Pregunta (9394): (100) La insuficiencia renal crónica es una patología cada vez mas prevalente en nuestros pacientes. En las sociedades industrializadas la causa más frecuente es: 1. Diabetes mellitus. 2. Hipertensión arterial. 3. Glomerulonefritis. 4. Riñon quístico. 5. Infecciones urinarias de repetición. 118250 NEFROLOGÍA

Fácil 88% Solución: 1 La causa más frecuente de IRC y de tratamiento renal sustitutivo es la diabetes mellitus (respuesta 2 correcta). 1. Datos del registro nacional de la SEN (2009).

Pregunta (9395): (101) En un paciente que presente Síndrome Nefrótico por Lesiones Mínimas (Cambios Mínimos) la inmunoflurescencia glomerular revela: 1. Depósito mesangial de IgA-IgG. 2. Depósito intracapilar de crioglobulinas mixtas tipo II. 3. Depósito lineal de IgG. 4. Es negativa. 5. Depósitos subepiteliales de inmunoglobulinas. 118251 NEFROLOGÍA



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS La enfermedad de cambios mínimos tiene como base anatomopatológica la fusión de podocitos sólo evidenciable por microscopía electrónica. Se cree que se debe a disfunción de linfocitos T. Por ese motivo la inmunofluorescencia es negativa (sin depósitos en el glomérulo) (respuesta 4 correcta). El depósito mesangial de IgA es propio de la enfermedad de Berger (respuesta 1 incorrecta). El depósito vascular de crioglobulinas es frecuente en la crioglobulinemia (respuesta 2 incorrecta). El depósito lineal de IgG, aunque no patognomónico, es típico de la enfermedad de Goodpasture (respuesta 3 incorrecta). Los depósitos subepiteliales, a modo de púas, son frecuentes en la nefropatía membranosa (respuesta 5 incorrecta).

Dolor abdominal

Vasculitis

1. FARRERAS 16 edic., Pág. 909 2. HERNANDO AVENDAÑO 3ª edic, Pág. 339

Pregunta (9396): (102) Paciente de 12 años que acude a urgencias por artralgia, dolor abdominal y hematuria macroscópica dos días después de haber sido diagnosticado de amigdalitis pultácea. A su ingreso la creatinina sérica es de 2 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Nefropatía IgA. 2. Síndrome de Schoenlein Henoch. 3. Glomerulonefritis postinfecciosa. 4. Síndrome de Alport. 5. Glomerulonefritis membranosa. 118252 NEFROLOGÍA

Púrpura cutánea Artralgias

Nefropatía

Normal 60%

Solución: 2 Paciente joven, que presenta una faringitis y tras un breve periodo de latencia inicia un cuadro sugerente de nefropatía (hematuria) (respuesta 3 incorrecta). Dada la edad, la hematuria y la ausencia de edemas no parece compatible con un síndrome nefrótico (respuesta 5 incorrecta). No nos comentan antecedentes familiares, ni alteraciones oculares o auditivas que nos sugieran síndrome de Alport (respuesta 4 incorrecta). La forma de presentación de hematuria tras infección faríngea con breve periodo de latencia en alguien joven, es altamente sugerente de nefropatía IgA. Sin embargo, dado que presenta dolor abdominal y artralgias, debemos pensar en la forma sistémica de la nefropatía IgA: síndrome de Schonlein Henoch (respuesta 2 correcta). 1. FARRERAS 16 edic., Pág. 916 2. HERNANDO AVENDAÑO 3ª edic, Pág. 383

Síndrome de Schoenlein Henoch

Pregunta (9397): (103) Un paciente de 79 años y 70 Kg de peso con hipertensión arterial de 175/95 mmHg, así como antecedentes de infarto de miocardio e ictus cerebral presenta una creatinina de 1,9 mg/dl. Se inicia tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina a dosis bajas. A los pocos días de inicio de tratamiento acude por dificultad para caminar y malestar general con tensión arterial de 150/90 mmHg. En la analítica se detecta creatinina de 6 mgr/dl y K+ de 7,8 mEq/l. Tras estabilizar y mejorar la situación del paciente que exploración realizaría de inicio para aclarar esta evolución: 1. Biopsia renal. 2. Cistografia para descartar patología obstructiva baja. 3. Estudio de microalbuminuria. 4. Pruebas de imagen dirigidas al estudio de existencia de patología arterial renal. 5. Determinación de aldosterona en plasma. 118253 NEFROLOGÍA


Paciente con HTA y enfermedad vascular conocida (ACV pasado) presenta una enfermedad renal crónica con creatinina de 1,8 mg/dl. Tras introducir un IECA se produce un rápido empeoramiento de la función renal con intensa hiperpotasemia asociada. Dado el perfil epidemiológico (varón, de edad avanzada, con enfermedad arterioesclerótica conocida y fracaso Curso Intensivo MIR Asturias 415

MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS renal tras bloqueo del SRAA) debemos sospechar estenosis de las arterias renales con nefropatía isquémica asociada. En base a esta sospecha se debe realizar pruebas de imagen dirigidas al estudio de las arterias renales (respuesta 4 correcta). La determinación de aldosterona es poco orientativa, pues probablemente esté elevada en plasma, pero por hiperaldosteronismo secundario a estenosis de arterias renales (respuesta 5 incorrecta). 1. FARRERAS 16 edic., Pág. 927

Pregunta (9398): (104) La acidosis metabólica con anión gap (hiato aniónico) aumentado puede ser producida por las todas las siguientes causas menos una. Señalela: 1. Cetoacidosis diabética. 2. Acidosis láctica. 3. Diarrea aguda. 4. Insuficiencia renal aguda. 5. Intoxicación por metanol. 118254 NEFROLOGÍA


La cetoacidosis diabética, acidosis láctica, insuficiencia renal aguda e intoxicación por metanol suponen en todos los casos, ganancia neta de ácidos con consumo de bicarbonato resultando una acidosis metabólica normoclorémica (GAP aumentado) (respuestas 1, 2, 4 y 5 incorrectas). La diarrea supone una pérdida de bicarbonato sin ganancia de sustancias ácidas por lo que el GAP plasmático es normal (acidosis metabólica hiperclorémica) (respuesta 3 correcta). 1.

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Pregunta (9399): (105) ¿Cuál sería el diagnóstico más probable de un paciente de 35 años de edad que desde hace varias semanas presenta algún episodio aislado de hematuria leve, dolor en flanco de tipo cólico, polaquiuría y en el análisis de orina aparece piuría acida con urocultivo negativo?: 1. Cólico renal. 2. Tumor vesical. 3. Prostatitis aguda. 4. Tuberculosis urogenital. 5. Tumor del tracto urinario superior. 118255 NEFROLOGÍA


Se trata de un paciente joven con disuria, dolor cólico, hematuria episódica, sugerente todo ello de litiasis renal. Sin embargo, la presencia de piuria estéril, con “orina ácida” es altamente sugerente de tuberculosis urogenital (respuesta 4 correcta). La prostatitis aguda se presenta como cuadro agudo febril con dolor perianal (respuesta 3 incorrecta). Los tumores vesicales o de tracto urinario superior son raros en la juventud-edad media, y no se caracterizan por orina ácida (respuesta 5 incorrecta). 1. HERNANDO AVENDAÑO 3ª edic, Pág. 540 2. FARRERAS 16 edic., Pág. 945

Pregunta (9400): (106) Un hombre de 78 años de edad consulta por presentar desde hace unas semanas pérdida de pequeñas cantidades de orina sin ningún tipo de aviso previo. No lo relaciona con ninguna posición corporal ni actividad concreta. No presenta fiebre ni disuria. De entre las potenciales causas de incontinencia urinaria, ¿cuál es la más probable en este caso?: 1. Infección de vías urinarias. 2. Accidente vascular cerebral. 3. Hipertrofia de próstata. 4. Incontinencia de estrés. 5. Lesión del nervio pudendo. 118256 NEFROLOGÍA

Solución: 3 Se trata de un cuadro de incontinencia. La pérdida es escasa y no percibida antes de que se produzca (por lo que no parece ser de tipo “urgencia” propia de infección de vías urinarias) (respuesta 1 incorrecta). Tampoco acontece en ocasiones concretas como risa, tos o cambios posturales (no se trata de tipo “esfuerzo” o estrés) (respuesta 4 incorrecta). Tal y como la describen parece ser una incontinencia por rebosamiento (la vejiga, intensamente repleccionada presiona sobre uretra y se produce pequeñas pérdidas de las que el paciente no es consciente). En un varón, de 78 años, sin clínica neurológica a otros niveles, la primera causa de incontinencia por rebosamiento se trata de hipertrofia benigna de próstata (respuesta 3 correcta). 1. FARRERAS 16 edic., Pág. 989

Pregunta (9401): (107) En la relación con la nefrolitiasis señale la respuesta FALSA: 1. Las litiasis de ácido úrico responden bien a la alcalinización de la orina. 2. La litotricia extracorpórea por ondas de choque es el método elegido para el tratamiento de la mayoría de los cálculos no expulsables, sobre todo, en los casos de pionefrosis. 3. La nefrolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción urinaria en el varón joven. 4. Las litiasis de fosfato amónico-magnésico son radioopacas y frecuentemente constituyen un foco continuado de sepsis. 5. La eliminación de dos cálculos menores de 5 mm es espontánea en la mayoría de los casos.


Normal 62%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 118257 NEFROLOGÍA

Normal 62%

Solución: 2

4. 5.

Legionella pneumophila serogrupo 1. Haemophilus influenzae.

118259 INFECCIOSAS

La litiasis renal es una patología más frecuente en la juventud, donde es la causa más frecuente de obstrucción de vías urinarias (respuesta 3 correcta). Las litiasis úricas son las que mejor responden al tratamiento médico con alcalinización urinaria (respuesta 1 correcta). Las litiasis de fosfato amónico magnésico o estruvita suele asociarse con infecciones bacterianas y riesgo de sepsis (respuesta 4 correcta). El tratamiento de las litiasis de pequeño tamaño (no superiores a 8 mm) es la analgesia e hidratación pues suele producirse la expulsión de forma espontánea (respuesta 5 correcta). Las de mayor tamaño suele requerir litotricia, técnica que está contraindicada en embarazo, trastornos de la coagulación no controlados o infección aguda no controlada asociada a la obstrucción (pionefrosis). En este último caso la prioridad es la antibioterapia y el drenaje de la colección infecciosa mediante nefrostomía o tubo doble J, por ejemplo (respuesta 2 incorrecta). 1. FARRERAS edic., Pág. 927 2. HERNANDO AVENDAÑO 3ª edic, Pág. 577

Pregunta (9402): (108) La citología de orina es una prueba útil para el diagnóstico de: 1. Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario superior. 2. Adenocarcinoma de próstata. 3. Hiperplasia benigna de próstata. 4. Tumor de testículo. 5. Hidrocele. 118258 NEFROLOGÍA



La neumonía comunitaria de inicio brusco con fiebre, escalofríos y expectoración en un paciente joven con el perfil que se refiere en el enunciado, apunta como primer agente etiológico a Streptococcus pneumoniae (respuesta 3 correcta). Mycoplasma pneumoniae (respuesta 1 incorrecta) es uno de los principales agentes de la denominada “neumonía atípica”, que cursa con faringitis, tranqueobronquitis y tos no productiva. Chalmydia pneumoniae (respuesta 2 incorrecta) es otro de los principales agentes de neumonía atípica y suele afectar a estratos poblacionales de mas edad. Su denominación actual es de Chamydophila pneumoniae. Su presentación clínica no difiere de lo referido para la originada por Mycoplasma, si bien a diferencia de lo comentado en el presente caso clínico ambos agentes de neumonía atípica suelen ocasionar en la Rx de tórax pequeños infiltrados segmentarios en ausencia de patrón alveolar. Legionella pneumophila del serogrupo 1 (respuesta 4 incorrecta) ocasiona como las anteriores cuadros de “neumonía atípica”. Todas cursan con tos relativamente no productiva (al revés que este paciente). Si bien dentro de ellas su evolución y pronóstico se asemeja más a la neumonía neumocócica. Hasta en el 50% de los casos cursa con diarrea. Haemophylus influenzae no tipificable (respuesta 5 incorrecta) es la segunda causa más frecuente de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en adultos. Es especialmente frecuente en pacientes con EPOC y con coinfección VIH. 1. HARRISON 17 Ed, Págs. 867-868

La citología urinaria, junto con la cistoscopia, es la técnica diagnóstica de elección en el carcinoma urotelial. Es especialmente útil en el carcinoma vesical in situ (respuesta 1 correcta). Para el estudio anatomopatológico prostático se emplea la biopsia transrrectal (respuesta 2 y 3 incorrectas), y para el estudio testicular se requiere la orquiectomía inguinal radical (respuesta 5 incorrecta). 1.


Pregunta (9403): (109) Paciente de 40 años de edad, fumador desde los 18 años y sin antecedentes patológicos de interés. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución de escalofríos, fiebre termometrada de 39°C y tos con expectoración. La radiografía simple de tórax pone de manifiesto un aumento de densidad con patrón alveolar en el lóbulo superior derecho y el paciente es diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente y por lo tanto de obligada cobertura al elegir el tratamiento antibiótico empírico?: 1. Mycoplasma pneumoniae. 2. Chlamydia pneumoniae. 3. Streptococcus pneumoniae.

RxPA de tórax: condensación en LSD con broncograma y patrón alveolar sin pérdida de volumen compatible con neumonía lobar

Pregunta (9404): (110) Mujer de 71 años con antecedentes de artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina 1 gr/8h, prednisona 15 mg/d y etanercept 25 mg veces/semana. Acude a urgencias por clínica de 72h compatible con herpes zoster facial afectando a hemifacies derecha incluyendo pabellón auricular, respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?: 1. Tratamiento sintomático del dolor únicamente.


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 2. 3. 4. 5.

Tratamiento tópico con aciclovir. Tratamiento ambulatorio con aciclovir. valaciclovir o famciclovir oral. Ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir o famciclovir. Inmuglobulina parenteral y vacunación.

118260 INFECCIOSAS


En una paciente inmunodeprimida por el tratamiento de su enfermedad de base y en la octava década de la vida, la actitud más adecuada de cuantas se ofertan es ingreso hospitalario y administración de antiherpéticos eficientes (respuesta 4 correcta). Además de aciclovir, el famciclovir y valaciclovir son muy eficaces para acortar la duración de los síntomas y las lesiones de las infecciones mucocutáneas en este tipo de pacientes. Se fosforilan selectivamente a la forma monofostato en las células infectadas por el virus, los enzimas celulares pasan el fármaco a la forma trifosfato y como tal se incorpora a la cadena de ADN vírico. El resto de las opciones son erróneas. La respuesta 1 no contempla el tratamiento etiológico, la respuesta 5 ignora el empleo de antiherpéticos, la respuesta 2 alude meramente al tratamiento tópico en una paciente inmunodeprimida y la respuesta 4 obvia la valoración hospitalaria, como es aconsejable en este caso. 1. HARRISON 17 Ed, pag 1100-1101.

MIR 2010

Pregunta (9405): (111) Un paciente inmunodeficiente que presenta en la radiografía de tórax/TC una neumonía con el signo del halo menisco o contorno semilunar sugiere infección por: 1. Staphylococcus aureus. 2. Streptococcus pneumoniac. 3. Candida albicans. 4. Pseudomonas aeruginosa. 5. Aspergillus fumigatus. 118261 INFECCIOSAS

Normal 42%

Solución: 5 En enfermos inmunodeficientes los microorganismos que se citan pueden ocasionar cuadros de infección pulmonar con semiología característica. La Aspergilosis pulmonar invasiva (cuyo principal agente causal es Aspergillus fumigatus) se manifiesta en cuatro formas clinicopatológicas: Tranqueobronquitis; Bronconeumonía aguda; Aspergilosis angioinvasiva y Aspergilosis necrotizante cónica. El cuadro que se cita es compatible con el patrón radiográfico de Aspergilosis angioinvasiva y se corresponde con nódulos o áreas únicas o múltiples de consolidación homogénea. Su cavitación es frecuente y se puede objetivar por un menisco aéreo que rodea de forma parcial o completa a una masa central homogénea. Este hecho se conoce como “signo del menisco” aéreo, que puede desarrollarse entre 1 y 21 días después de la aparición de la anomalía radiográfica inicial. En el TAC el hallazgo precoz característico de este cuadro es la visualización de un

halo de atenuación en vidrio esmerilado que rodea a un nódulo de partes blandas, denominado “signo del halo” (respuesta 5 es correcta). Staphylococcus aureus origina en inmunodeficientes desde el punto de vista radiográfico neumatoceles en el 50% de los campos pulmonares o múltiples infiltrados irregulares (respuesta 1 incorrecta). Streptococcus pneumoniae (respuesta 3 incorrecta) origina signos de consolidación del espacio alveolar, con afectación multilobular en el 50% de los casos, unilobular en el 25% y se un segmento en el 25% restante. En la mitad de los casos puede coexistir derrame pleural. En raras ocasiones desencadena un absceso pulmonar. Candida albicans (respuesta 3 incorrecta) en sus formas diseminadas forma microabscesos en los órganos diana. Pseudomonas aeruginosa (respuesta 4 incorrecta) da lugar a infiltrados de progresión lenta o a expansión de un infiltrado preexistente. 1. HARRISON 17 Ed, pag 876-877, 951-952, 1254, 1258-1259.

Pregunta (9406): (112) Un hombre de 68 años es evaluado por presentar fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La exploración física revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. El ecocardiograma muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos de dos hemocultivos, se aisla Streptococcus bovis sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayudar en el diagnóstico?: 1. Prueba de tolerancia a la glucosa. 2. Radiografía de tórax. 3. Endoscopia digestiva alta. 4. Colonoscopia. 5. Ecografía abdominal. 118262 INFECCIOSAS

La sintomatología y semiología clínicas apuntan a una endocarditis de válvula aórtica en un paciente con signos extracardíacos, en la séptima década de la vida, en el que es obligado establecer el origen de la misma. Cumple dos de los criterios mayores de DUKE (Streptococcus bovis aislado en dos hemocultivos diferentes y Ecocardiograma positivo). S bovis se incluye en el Grupo D de Lancefield y suele ser no hemolítico. La endocarditis por este microorganismo se relaciona a menudo con neoplasia del aparato digestivo, casi siempre carcinoma o pólipos de colon. Por ello, se debe realizar una colonoscopia (respuesta 4 correcta). En menor medida se han descritos casos asociados a otras lesiones intestinales. A diferencia de lo que sucede con los enterococos (que también se incluyen en el Grupo D) la Penicilina es muy activa frente a S bovis (tal y como señala el enunciado). La endoscopia digestiva alta (respuesta 3 incorrecta) y la ecografía abdominal (respuesta 5 incorrecta) adolecen de sensibilidad para detectar las potenciales lesiones asociadas. 1. HARRISON 17 Ed, pag 889.



Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS inmunosupresores o agentes como infliximab o etanercept Streptococcus viridans (respuesta 5 incorrecta) incluye diversas especies que son alfa hemolíticas. Son agentes importantes de endocarditis y bacteriemia. Esta afecta a pacientes neutropénicos, sobre todo en el período postrasplante de médula ósea o tras recibir quimioterapia antitumoral. 1. HARRISON 17 Ed, pag 866, 889, 951, 960, 1267.

Colonoscopia: cáncer de colon

Pregunta (9407): (113) Un paciente acude al Servicio de Urgencias con fiebre sin focalidad de 24 horas de evolución, hipotensión e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomía dos años antes para estadificación de enfermedad de Hodgkin. ¿Qué microorganismo se implica con mayor frecuencia en este cuadro?: 1. Streptococcus pneumoniae. 2. Pseudomonas aeruginosa. 3. Salmonella no typhi. 4. Pneumocystis jiroveci. 5. Streptococcus viridans. 118263 INFECCIOSAS


De manera reiterada en los exámenes MIR se ha insistido en la predisposición existente en los pacientes esplenectomizados (como el de la pregunta) a padecer infección activa por bacterias capsuladas. El riesgo de infección neumocócica se incrementa en individuos con trastornos que alteren la síntesis de IgG, la función fagocítica de los polimorfonucleares y de los macrófagos. En el texto de referencia se indican las alteraciones de base que favorecen la infección por S pneumoniae. Una vez que se ha iniciado la infección neumocócica la asplenia (en este caso tras esplenectomía) favorece la infección fulminante (el paciente evoluciona con rapidez a hipotensión y gravedad) (respuesta 1 correcta). Pseudomonas aeruginosa (respuesta 2 incorrecta) ocasiona bacteriemia en pacientes ingresados en UCI, en los neutropénicos y coinfectados por VIH. No hay tanta relación específica con esplenectomía. Salmonella no typhi (respuesta 3 incorrecta) ocasiona bacteriemia en lactantes, ancianos e inmunodeprimidos. Puede orientar hacia su sospecha el hecho de padecer una valvulopatía previa, arterioesclerosis, aneurisma de aorta o ser portador de prótesis valvulares. Entre los factores predisponentes a padecer infección por Pneumocystis jirovecii (respuesta 4 incorrecta) se incluyen los defectos de la inmunidad celular y humoral. El riesgo de desarrollar neumonía entre los infectados por VIH se incrementa cuando sus CD4 <200/ul. También ocurre cuando reciben

Pregunta (9408): (114) Una mujer de 40 años ingresa en el servicio de urgencias con fiebre de 38ºC y dolor lumbar derecho. En la analítica destacan 25.000 leucocitos/mm3 con desviación a la izquierda y en la ecografía abdominal se evidencia una litiasis coraliforme. Al realizar un urocultivo ¿cuál es el microorganismo que esperamos encontrar?: 1. Escherichia coli. 2. Enterococcus faecalis. 3. Salmonella typhi. 4. Candida albicans. 5. Proteus mirabilis. 118264 INFECCIOSAS


Proteus mirabilis es el microorganismo que cabría considerar como aislado en el urocultivo de esta enferma, a la que se asiste en el contexto de un cólico nefrítico (respuesta 5 correcta). Patogénicamente es una bacteria productora de ureasa, que hidroliza la urea a amonio y alcaliniza la orina. Este hecho conlleva la precipitación de compuestos inorgánicos y orgánicos con formación de estruvita y cristales de carbonato de apatita; y en los casos de existencia de catéteres a la formación de biopelículas y desarrollo de cálculos. Con el paso del tiempo éstos pueden ser coraliformes (como se refiere en el enunciado) y conducir a obstrucción e insuficiencia renal. Desde el punto de vista etiológico Proteus mirabilis causa el 1-2% de las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) en mujeres sanas. En el conjunto de las ITU nosocomiales el género Proteus ocasiona el 5% de las mismas y el 10-15% de las ITU complicadas. Su prevalencia alcanza el 20-25% de las ITU en portadores de sondaje prolongado. Escherichia coli (respuesta 1 incorrecta) es el primer agente etiológico de todos los síndromes asociados a las ITU. Enterococcus faecalis (respuesta 2 incorrecta) ocasiona ITU sobre todo en pacientes que han recibido antibioterapia previa, que han sido sometidos a manipulación de las vías urinarias y en ancianos. Salmonella typhi (respuesta 3 incorrecta) causa la fiebre tifoidea y puede aislarse en urocultivo a partir de la 2-3ª semana de la enfermedad, siendo un agente poco prevalente en las series de ITU. Candida albicans (respuesta 4 incorrecta) adquiere implicación patogénica como agente causal de ITU en pacientes portadores de catéter urinario. Su aislamiento en orina de paciente no sondados puede indicar colonización. 1. HARRISON 17 Ed, pag 939, 943, 1255.


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9409): (115) Un hombre de 32 años, adicto a drogas por vía parenteral y que ha salido recientemente de la cárcel, tiene una prueba cutánea con derivado proteico purificado (PPD), con 10 mm de induración. Hace un año, el PPD fue negativo, actualmente está asintomático, la serología de VIH es negativa y su radiografía de tórax es normal. ¿Qué actitud entre las siguientes le parece más adecuada?: 1. No realizar tratamiento y control anual de radiografía de tórax. 2. Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar sólo si son positivos. 3. Isoniazida diaria durante 9 meses. 4. Tratamiento con 4 drogas durante 4 meses. 5. Tratamiento con rifampicina y pirazinamida durante 2 meses. 118265 INFECCIOSAS

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Fácil 77%

Solución: 3 Administrar Isoniacida diaria durante nueve meses, es lo más adecuado en este individuo. Se engloba en la denominada “Quimioterapia preventiva o Quimioprofilaxis”, cuya duración óptima es de 9-10 meses (respuesta 3 correcta). Se ha demostrado que esta pauta disminuye un 90% el riesgo de que las personas infectadas desarrollen una tuberculosis activa. Si no existen reinfecciones se considera que el efecto protector durará toda la vida. No se debe administrar Isoniacida en pacientes con hepatopatía activa. Parece aconsejable la detección sistemática de tuberculosis en poblaciones con “alto riesgo” entre las que se incluyen dos a las que pertenece este paciente: recluso y adicto a drogas por vía parenteral. Las opciones 4 y 5 reflejan actitudes de tratamiento que se pueden repasar en el texto de referencia. Las actitudes recogidas en las opciones 1 y 2 no son adecuadas, y no adoptan ninguna administración de fármacos. 1. HARRISON 17 Ed, pag 1019.

Pregunta (9410): (116) Con respecto a la transmisión vertical materno-infantil del virus de la inmunodeficiencia humana, ¿cuál de las siguientes respuestas es la correcta?: 1. No existe la transmisión madre-hijo del VIH. 2. El tratamiento anlirretroviral durante la gestación disminuye la trasmisión del VIH al niño. 3. El VIH no se transmite a través de la leche materna. 4. El tratamiento antirretroviral al niño tras el parto está contraindicado. 5. Las mujeres gestantes con infección por el VIH no deben ser tratadas con antirretrovirales. 118266 INFECCIOSAS

Fácil 96%

Solución: 2 La afirmación recogida en la opción 2 es la correcta. La tasa de transmisión de la madre al niño es en la actualidad del 1% o menor en mujeres VIH positivas embarazadas que reciben terapia antirretroviral combinada. A ello cabe añadir la práctica de cesárea

para reducir al mínimo este hecho. Por ello es un principio aceptado que las embarazadas deben recibir tratamiento sin importar su estado de gestación (respuesta 5 incorrecta). El mismo principio se aplica a los adultos y a los niños (respuesta 4 incorrecta). En el momento presente se considera razonable iniciar el tratamiento antirretroviral en las siguientes circunstancias: sujetos con síndrome agudo por VIH (no aceptado en todos los consensos), embarazadas, pacientes sintomáticos, pacientes asintomáticos con < 350 CD4/ul. Así mismo se considera pertinente administrar un ciclo de seis semanas en individuos que ha tenido una exposición de alto riesgo al VIH. La transmisión vertical, objeto de la pregunta abarca la certeza de la transmisión madre hijo durante la vida fetal, en el momento del parto y en la lactancia (respuestas 1 y 3 incorrectas). Alcanza su máxima probabilidad en el período perinatal. La probabilidad de transmisión en ausencia de tratamiento antirretrovírico oscila entre el 15-25% en países desarrollados y entre el 25-35% en no desarrollados. 1.- HARRISON 17 Ed, pag. 1145-1146, 1200.

Pregunta (9411): (117) Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días. Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera por fiebre elevada, artroniialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol. Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculopapuloso pruriginoso generalizado que es más intenso en miembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a urgencias. En las exploraciones complementarías no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75.000/mm3 (hematocrito 36%, leucocitos 4.100 79% neutrófilos). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Mononucleosis infecciosa. 2. Exantema alérgico. 3. Malaria por Plasmodium falciparum. 4. Fiebre tifoidea. 5. Dengue. 118267 INFECCIOSAS

Solución: 5 La paciente padece con mayor probabilidad un Dengue (tal y como refleja la opción 5). Su agente causal es un Flavivirus, transmitido por Aedes aegypti, cuyo hábitat se encuadra entre las latitudes 25ºN y25ª S, y que es endémico del Caribe. Este mosquito es también vector del Virus de la Fiebre Amarilla y del Virus Chikungunya. En la primera fase, como en esta enferma, tras un período de incubación de 2-7 días el cuadro cursa con fiebre elevada de comienzo brusco, cefalea, dolor retroorbitario y artromialgias intensas-de ahí el nombre de “fiebre quebrantahuesos”En una segunda fase aparece exantema máculopapuloso, que se extiendo a miembros inferiores


Normal 54%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS (como en este caso) y que puede ir seguido de epistaxis y petequias (presentes también el la enferma). En los exámenes complementarios se suele objetivar leucopenia, trombocitopenia (igualmente presente aquí). La mononucleosis infecciosa (respuesta 1 incorrecta) está ocasionada fundamentalmente por el virus de Epstein Barr. En adultos jóvenes, (como en este caso) tras un periodo de incubación de 4 a 6 semanas, aparecen pródromos con fatiga, malestar y mialgias. A continuación se desarrolla un cuadro de fiebre, faringitis y adenopatías. Analíticamente cursa con leucocitosis y linfocitosis. La malaria por Plasmodium falciparum (respuesta 3 incorrecta) es una causa frecuente de fiebre en países tropicales, con síntomas iniciales inespecíficos. Las mialgias no son tan intensas como en el dengue (en este caso se refieren “artromialgias intensas”). Desde el punto de vista analítico se objetiva anemia, alteraciones de la coagulación y trombopenia de baja intensidad. La fiebre tifoidea (respuesta 4 incorrecta) está ocasionada por Salmonella typhi o Salmonella paratyphy A, B y C. Su periodo de incubación es de 1014 días (más prolongado que en este paciente) y clínicamente cursa con fiebre, cefalea y escalofríos. Son menos prevalentes las artromialgias. La lesión cutánea característica es la “roseola” que consiste en máculo-pápulas de color asalmonado que desaparecen a la presión y son más comunes en el tronco y en el tórax. 1. HARRISON 17 Ed, pag 957, 1106,1230-1239, 1283-1285.

Pregunta (9412): (118) Paciente de 39 años de edad sin antecedentes familiares ni personales de interés. Consulta por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por un síndrome constitucional acompañado de dolor en hipocondrio derecho y hemicráneo izquierdo. La exploración física pone de manifiesto una lesión dolorosa y dura en región parietal izquierda así como una hepatomegalia dolorosa. La radiografía simple de cráneo muestra una lesión lítica con efecto de masa en parietal izquierdo de unos 5 cm de diámetro y la ecografía abdominal varias lesiones ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería la primera exploración que realizaría?: 1. Marcadores tumorales. 2. TC de cuerpo entero. 3. PET-TC. 4. Gastroscopia + colonoscopia. 5. Una PAAF. 118268 ONCOLOGÍA

Difícil 26%

Solución: 5 La asociación de lesión lítica en hueso, varias LOES (lesiones ocupantes de espacio) en hígado y síndrome constitucional nos debe hacer sospechar un cáncer. La prueba definitiva para confirmar el diagnóstico es la toma de muestra histológica que puede obtenerse mediante PAAF (punción aspiración con aguja fina) (respuesta 5 correcta). Los marcadores tumores no son específicos ni útiles para confirmar un diagnóstico de cáncer ni para determinar el origen del tumor, la

mayor utilidad la tienen en la evaluación de la respuesta al tratamiento y en el seguimiento (respuesta 1 incorrecta). La TC de cuerpo entero sería el estudio de extensión de elección para tratar de localizar el tumor primario y las metástasis una vez se tenga la confirmación histológica y si en este no se localizase el primario podría realizarse un PET-TC (respuestas 2 y 3 incorrectas). Los estudios endoscópicos, gastroscopia + colonoscopia, deben limitarse a los pacientes con síntomas digestivos o hallazgos analíticos o en imagen que sugieran origen tumoral en estómago o colon (respuesta 4 incorrecta). 1.

HARRISON, 17ª edic., Pág. 614.

Estudio patológico para confirmación diagnóstica de cáncer

Pregunta (9413): (119) Hombre de 59 años que durante su ingreso hospitalario se diagnostica de metástasis hepáticas de carcinoma de célula pequeña pulmonar. Se decide conjuntamente con Oncología su traslado para iniciar quimioterapia. El paciente no ha explicitado en ningún momento su deseo de conocer su situación. ¿Cuál de las siguientes sería la mejor forma de iniciar la información por parte del médico?: 1. "Mire, tenemos los resultados de las pruebas y a partir de este momento el Servicio de Oncología se hará cargo de su tratamiento ya que padece un carcinoma metastásico hepático". 2. "La causa de los síntomas que han motivado su ingreso es un quiste del hígado que se ha complicado y hay que valorar con otros especialistas cómo hacer un tratamiento definitivo". 3. "A pesar de que Ud. no ha manifestado nunca estar interesado por conocer el diagnóstico de su enfermedad, antes de trasladarlo al Servicio de Oncología debo informarle que tiene un cáncer de pulmón con metástasis en el hígado y va a requerir quimioterapia cuyos resultados no se podrán valorar de aquí a un tiempo". 4. Informar sólo a los familiares ya que el paciente nunca preguntó sobre su proceso. 5. "Si le parece bien hablamos del estado de su enfermedad...". "Con los exámenes practicados sabemos que tiene varios nodulos en el hígado, como quistes. En el análisis de la punción realizada aparecen unas células que sugieren un tumor maligno de procedencia pulmonar". "Este tipo de tumores responden a los tratamientos actuales con quimioterapia y por lo tanto le proponemos que el Servicio de Oncología, con el


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS que ya hemos contactado. inicie esta pauta de inmediato". 118269 ONCOLOGÍA

Fácil 80%

Solución: 5 Existen 4 tipos de relación médico-paciente: informativa, paternalista, interpretativa y deliberativa de las que la más aceptada actualmente en nuestro medio es la deliberativa. La respuesta 1 equivale a una relación informativa, se da la información de forma directa sin tener en cuenta las necesidades del paciente (respuesta 1 incorrecta). La respuesta 2 equivale a una relación paternalista, que fue la dominante en nuestro país hasta hace unos años, en ella se ve al paciente como un ser débil a quien conocer la realidad le hará daño por lo que se considera que ocultarla es deber del médico (respuesta 2 incorrecta). La respuesta 3 equivale a una relación interpretativa en la que se reconoce que los valores del paciente pueden entrar en conflicto de acuerdo con la situación y por ello el profesional “interpreta” la información a dar de acuerdo a sus valores, pero de forma rígida e inmutable (respuesta 3 incorrecta). La respuesta 5 equivale a una relación deliberativa que es la adecuada puesto que se basa en el principio de beneficencia respetando la no maleficencia, la autonomía y teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente por lo que se facilita la información y la toma de decisiones según las circunstancias y consecuencias individuales (respuesta 5 correcta). 1.

MIR 2010

GIL F. Manual Psico-Oncología, Págs. 39-56.

Pregunta (9414): (120) En relación a la escala analgésica de la OMS señale la respuesta correcta: 1. Los AINES y el paracetamol están en el mismo escalón analgésico. 2. Los opioides mayores y menores forman parte del mismo escalón analgésico. 3. Cuando cambiamos de escalón analgésico se debe mantener el fármaco del escalón anterior. 4. El metamizol se corresponde con el tercer escalón. 5. Los opioides mayores se administran solamente por vía parenteral. 118270 CUIDADOS PALIATIVOS

Fácil 90%

Solución: 1 Las recomendaciones de la OMS para el uso de analgésicos incluyen tres escalones terapéuticos. El primer escalón incluye los analgésicos periféricos (AINES, paracetamol, ácido salicílico) (respuesta 1 correcta) (respuesta 4 incorrecta), el segundo comprende los opioides débiles (codeína, tramadol,...) y el tercer escalón corresponde a los opioides potentes como la morfina (respuesta 2 incorrecta). En cada escalón se pueden asociar coanalgésicos como los corticoides, los antidepresivos o los anticonvulsivantes. No se deben combinar nunca los opiodes débiles con lo opioides potentes o los opioides potentes entre sí (respuesta 3 incorrecta). Los opioides mayores como la morfina se pueden administrar por diferentes vías, tanto oral como parenteal (respuesta 5 incorrecta). 1. Guía de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Escala analgésica de la OMS

Pregunta (9415): (121) Por tercera vez en los últimos 6 meses un hombre de 84 años de edad con demencia avanzada ingresa en el hospital por neumonía aspirativa. Ha perdido 9,5 Kg en los últimos 10 meses. Tiene una úlcera por presión en sacro. No se comunica verbalmcnte, no deambula y es dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Su mujer cuida de él en casa y no quiere ingresar en residencia. Un estudio de la deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos. El médico del hospital sugiere alimentación por sonda. La "Voluntad Vital Anticipada" del paciente establece que su mujer es la representante que debe tomar las decisiones respecto a su atención médica y que él no quiere medidas extraordinarias usadas para prolongar su vida incluyendo la nutrición artificial. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para este paciente?: 1. Colocar una sonda nasogástrica permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados. 2. Colocar una sonda nasogástrica a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las escaras. 3. Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que curen las úlceras por presión. 4. Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio. 5. Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área sanitaria. 118271 CUIDADOS PALIATIVOS

Nos encontramos con un caso en el que el paciente presenta un documento de voluntad anticipada. En él especifica que su mujer es su representante y que no quiere medidas extraordinarias para prolongar su vida, incluyendo nutrición artificial. Los profesionales de la medicina debemos ver el documento de voluntades anticipadas como una expresión de la autonomía del enfermo, teniendo el deber legal de aceptar los documentos válidos, inscribirlos en la historia clínica, tenerlos en cuenta en las decisiones y razonar por escrito la decisión final y como se han tenido en cuenta. Por ello, de acuerdo a las voluntades de este paciente la


Fácil 73%

Solución: 5

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS respuesta correcta es la 5. El resto de las respuestas van en contra de su voluntad de no recibir alimentación artificial o en contra de la voluntad de su representante respecto a ingresar en una residencia. 1. M. Broggi. El documento de voluntades anticipadas. Med Clin 2001; 117:114-115.

Pregunta (9416): (122) Nos consultan para valorar a una mujer de 83 años que ha ingresado en el servicio de traumatología por una fractura de cadera hace 6 horas. Tiene antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipemia, demencia moderada v vive en una residencia. Su tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina, donepezilo, calcio y vitamina D. Antes de la fractura caminaba independientemente. Exploración: Paciente confusa. Pulso 90 Ipm, frecuencia respiratoria 20 rpm, TA 170/88 mmHg, presión venosa yugular normal. La analítica y la radiografía de tórax son normales. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas. ¿Cuál de las siguíentes es la actitud terapéutica más correcta?: 1. Retrasar la cirugía hasta que haya desaparecido el cuadro confusional. 2. Retrasar la cirugía y realizar un ecocardiograma. 3. Retrasar la cirugía hasta un buen control de la tensión arterial. 4. Iniciar un betabloqueante y realizar la cirugía. 5. Realizar osteosíntesis cerrada, evitado en todo caso la implantación de prótesis. 118272 GERIATRÍA

Difícil 17%

Solución: 4 En este caso clínico se nos pide una valoración preoperatoria de un paciente geriátrico. En este caso la paciente presenta enfermedades de base como hiperlipidemia, hipertensión y demencia moderada por lo que no debemos partir de un estado de salud preoperatorio sano sino de una clase II-II (enfermedad sistémica leve/ grave no incapacitante) por lo que no es correcto que retrasemos la cirugía hasta que haya desaparecido el cuadro confusional (respuesta 1 incorrecta). La paciente del caso presenta hipertensión arterial como antecedente personal controlada farmacológicamente con tiazidas, por lo que nos encontramos en este momento en una categoría de riesgo menor (hipertensión sistémica no controlada) no precisando ecocardiograma (respuesta 2 incorrecta) procurando controlar la tensión arterial debido a que durante la anestesia las bajadas de presión arterial son mayores en pacientes con mal control, aunque dicho control no debe ser riguroso dado que la paciente presenta una hipertensión moderada en cierto grado provocada también por dolor (respuesta 3 incorrecta;respuesta 4 correcta). Por ello ninguna de sus patologías contraindica la implantación de prótesis, dado que la demencia no es grado avanzado con encamamiento que contraindique la misma (respeusta 5 incorrecta). 1.

Pregunta (9417): (123) Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas. A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 gr/d). A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 lpm. Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor moderado en las manos. Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos. Camina levemente inclinada hacia delante con poco balanceo de los brazos. Gira lentamente pero sin perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar?: 1. Valorar la agudeza visual. 2. Realizar una resonancia magnética. 3. Estudio con mesa basculante. 4. Medir la tensión arterial tumbada y levantada. 5. Intento terapéutico con L-dopa. 118273 GERIATRÍA

Difícil 13%

Solución: 4 Nos encontramos ante una hipotensión ortostatica en este caso probablemente secundaria a una enfermedad de Parkinson. La clínica que presenta el caso es un paciente con temblor en ambas manos, con bradicinesia (escaso movimiento de los brazos) con pérdida de reflejos posturales haciendo que el cuerpo se desplace hacia delante, diagnostico clínico de Parkinson. Además esta paciente asocia tratamientos hipotensores: diurético como hidroclorotiacida, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina como lisinopril, un antiespasmódico de uso en la urgencia miccional como la oxibutinina. De todas las opciones propuestas la primera a realizar es descartar que los cuadros presincopales sean secundarios a dicha hipotensión, por lo que deberemos realizar mediciones de tensión arterial tras permanecer el paciente en decúbito supino al menos 5 minutos y después de 1 y 3 minutos de postura erecta (respuesta 4 correcta). La camilla basculante es útil en caso de que queramos descarta una respuesta hipotensora tardía o sincope vaso-bagal (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento precoz de la enfermedad de Parkinson no mejora dicho cuadro (respuesta 5 incorrecta). En el caso que se nos plantea el estudio de la agudeza visual (opción 1 incorrecta) no aportaría datos para el diagnostico y el estudio mediante RNM no seria de realización en primer lugar (respuesta 5 incorrecta) 1. Manual Meck de geriatría, 2ª edición, año 2001; capitulo 87, paginas 845-847

Manual Meck de geriatría, 2ª ed, paginas 242-247


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9418): (124) Hombre previamente sano de 54 años ingresado en el hospital por pérdida de peso, fiebre y mialgias de 15 días de duración. Las pruebas realizadas hasta el momento no habían aportado un diagnóstico definitivo. El paciente fallece bruscamente. ¿Cómo plantearía la solicitud de autopsia clínica a su familia?: 1. Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido la información del proceso durante el ingreso y argumentando la mínima desfiguración del cadáver y la importante información que puede dar la autopsia para la familia y para los médicos que se encargaron de atenderlo en vida. 2. A toda la familia presente en ese momento argumentando datos que la autopsia puede dar de cara a posibles enfermedades hereditarias. 3. Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido la información del proceso durante el ingreso y argumentando la contribución al conocimiento científico. 4. Aduciendo, como principal razón, el derecho que les asiste de conocer el diagnóstico preciso no detectado en vida del paciente. 5. No solicitaría la autopsia ya que la rentabilidad seria, probablemente, poco relevante. 118274 COMUNICACIÓN

Normal 52%

Solución: 1

MIR 2010

La respuesta correcta es la 1 dirigiéndose al familiar con quien mantenido la información y argumentando en tres campos: la mínima desfiguración del cadáver tras la autopsia, la posibilidad de conocer las causas de la muerte en la familia para ayudarles en el duelo y la colaboración en la investigación médica con facultativos que a su vez atendieron al paciente en vida Una de las razones fundamentales para que la familia no autorice la autopsia es la desfiguración del cadáver, por lo que es importante dar información correcta para evitar la negativa (respuesta 1 correcta). La respuesta 2 solicitud a toda la familia presente y argumentando datos de cara a posibles enfermedades hereditarias es incorrecta ya que es más difícil conseguir la comprensión y el acuerdo con un grupo de personas en situación crítica, en vez de con un sólo interlocutor ya conocido. Además se argumentan únicamente datos que pueden generar temor en la familia (respuesta 2 incorrecta). Las respuestas 3 y 4 aducen razones parciales para solicitar la autopsia y no proporcionan otra información que prepare adecuadamente emocionalmente a la familia para su consentimiento (respuestas 3 y 4 incorrectas). En el último caso se pierde la oportunidad de investigación de un caso que termina en muerte sin conocer la causa concreta, y que lleve a poder salvar posibles vidas posteriormente (respuesta 5 incorrecta). 1. Bombí JA, Cardesa A. La autopsia clínica. Med Clin (Barc) 1986;86:328-31

Pregunta (9419): (125) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto al consentimiento informado?:

1.

2. 3.

4. 5.

Como norma general se realiza de forma oral y se prestará por escrito cuando se trate de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El consentimiento informado por representación será necesario sólo en el caso de menores de 18 años. Es la obtención de un documento firmado por el paciente para dar su consentimiento para cualquier tratamiento o intervención médica sobre su persona. Es un acto de buena práctica clínica pero en ningún caso exigible ni ética ni legalmente. El principio bioético fundamental que subyace bajo la obtención del consentimiento informado es el de beneficencia.

118275 COMUNICACIÓN

Solución: 1 En España, la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece que el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en caso de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, ante la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente (respuesta 1 correcta). Por tanto, no es necesariamente un documento firmado (respuesta 3 incorrecta). El consentimiento por representación, que no es ejercido por el paciente sino por sus representantes, se aplica cuando el paciente es menor de edad -que en este caso se establece en 16 años y no en 18- y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención, pero también se aplica en casos de pacientes adultos debido a su estado físico o psíquico o por incapacidad legal (respuesta 2 incorrecta). Además de ser un acto de buena práctica clínica, el consentimiento informado es exigible éticamente y legalmente, en cumplimiento del principio bioético de autonomía y de la Ley 41/2002 (respuesta 4 incorrecta). El principio bioético fundamental que subyace bajo la obtención del consentimiento informado es el de autonomía, y no el de beneficencia (respuesta 5 incorrecta). 1. LEY 41/2002, Boletín Oficial Del Estado núm. 274, de 15 de noviembre de 2002, artículo 8.

Pregunta (9420): (126) En relación con las habilidades comunicativas de los médicos: 1. No pueden ser evaluadas con métodos objetivos. 2. Mejoran la adherencia de los pacientes a los tratamientos prescritos. 3. Se correlacionan con sus conocimientos científicos. 4. Se basan, exclusivamente, en la capacidad de comunicación oral.


Normal 39%


Son importantes para la relación médico-paciente pero no para el trabajo en equipo.

118276 COMUNICACIÓN

Fácil 94%

Solución: 2 La respuesta 2 mejoran la adherencia al tratamiento, es la correcta ya que la comunicación con el paciente es clave para conseguir la comprensión y confianza que garantice el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas (respuesta 2 correcta) La respuesta 1 no pueden ser evaluadas con métodos objetivos es incorrecta ya que existen distintos instrumentos para la evaluación de habilidades de comunicación, como cuestionarios, test de competencias que registran comportamientos observables, etc (respuesta 1 incorrecta).. Por otro lado, un extenso conocimiento científico no correlaciona necesariamente con la capacidad de transmitirlo claramente al paciente para asegurar su comprensión. Para ello, son imprescindibles habilidades de comunicación verbales (lenguaje sencillo, claro y directo) como no verbales (expresiones faciales, mirada, gestos, etc) (respuesta 3 incorrecta). La respuesta 4 habla únicamente de la capacidad de comunicación oral, cuando son importantísimas las habilidades no verbales en una comunicación eficaz. (respuesta 4 incorrecta) Por último las habilidades de comunicación no sólo son importantes para la relación médico-paciente sino también para la construcción de un buen ambiente de trabajo en equipo (respuesta 5 correcta). 1. Martín Zurro. Atención Primaria 3ª edic. Págs. 166-168

Pregunta (9421): (127) Hombre de 45 años que consulta por episodios de cefalea acompañados de sudoración profusa y cifras de tensión arterial elevadas (190/110 mmHg). La exploración es normal. La analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda siendo elevados los niveles de metanefrinas plasmáticas y catecolaminas urinarias. En la TC abdominal se observa una masa suprarrenal derecha, indique qué fármaco emplearía en primer lugar para evitar la crisis hipertensiva asociada a la inducción anestésica: 1. Propanolol. 2. Furosemida. 3. Captopril. 4. Labetalol. 5. Fenoxibenzamina. 118277 ANESTESIA

Fácil 91%

Solución: 5 En el caso clínico de la pregunta todos los datos apuntan al diagnóstico de un feocromocitoma, tumor de la médula suprarrenal, con capacidad para segregar epinefrina y norepinefrina independientemente del control neurogénico.Sólo el 10% son bilaterales,y pueden formar parte del Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN). La inducción anestésica es quizás el momento donde se produce una mayor descarga simpática, mayormente debida a la intubación orotraqueal. Esa descarga simpática se traduce en cambios

hemodinámicas desfavorables como la hipertensión y la taquicardia, los cuales cobran aún más importancia y gravedad en el caso de un feocromocitoma,donde pueden ser especialmente graves y refractarias al tratamiento.Para evitarlo se intenta conseguir un bloqueo de los receptores alfa (responsables principales de la hipertensión) de 10 a 14 días antes, fundamentalmente con fenoxibenzamina vía oral. La fenoxibenzamina es un bloqueante alfa 1y 2 de acción larga y es el fármaco de elección para conseguir un bloqueo alfa efectivo que trate de impedir o minimizar las crisis hipertensivas en el momento de la intervención quirúrgica (respuesta 5 correcta). Tanto el propanolol como el labetalol son bloqueantes beta. El propanolol es un bloqueante no selectivo mientras que el labetalol es un bloqueante mixto alfa y beta con un ratio de bloqueo beta/alfa de 3:1. Ninguno de los dos se utiliza para la preparación preoperatorio y la evitación de respuestas hipertensivas, si bien el labetalol si se utiliza en el manejo de las crisis hipertensivas durante la intervención,junto con otros fármacos como el nitroprusiato o la fentolamina (respuestas 1 y 4 incorrectas). La furosemida es un diurético de asa y por tanto no tiene ningún papel en el manejo perioperatorio del feocromocitoma (respuesta 2 incorrecta). El Captopril es un inhibidor de la ECA, la cual no tiene ningún papel relevante en la génesis de las respuestas y crisis hipertensivas del feocromocitoma,que se basan sobre todo en la estimulación de los receptores alfa por la epinefrina y la norepinefrina segregadas de forma autónoma por el propio tumor (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON’S 16ª edic, págs 38-42 2. FARMACOLOGIA EN ANESTESIOLOGIA 2ª edic, págs 143-163

Pregunta (9422): (128) En relación al tratamiento del dolor agudo postoperatorio, señalar la INCORRECTA: 1. Es importante la participación de la enfermería en un equipo interdisciplinar. 2. La escala analógica visual permite valorar la eficacia del tratamiento. 3. La mejor técnica es aquella que produce menores efectos secundarios. 4. El fármaco de referencia es el paracetamol. 5. La técnica de elección es la analgesia controlada por el propio paciente. 118278 ANESTESIA

Difícil 16%

Solución: 4 El manejo y tratamiento del dolor agudo postoperatorio constituye un reto para los anestesiólogos y debe realizarse siempre desde un abordaje multimodal y multidisciplinar, que no debe excluir en ningun caso al equipo de enfermería, encargado de administrar los fármacos prescritos y supervisar, junto con el equipo médico la eficacia de los mismos y la aparición de efectos secundarios o indeseables (respuesta 1 correcta). La escala visual analógica (EVA) es una forma adecuada de valorar la eficacia del tratamiento, pues


MIR 2010


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permite al paciente graduar y clasificar la intensidad de su dolor numéricamente, del 1 al 10, y así valorar la intensidad del dolor inicial así como la respuesta a las diferentes opciones terapéuticas puestas en marcha (respuesta 2 correcta). Uno de los principales, sino el que más, obstáculos con los que se puede enfrentar el manejo del dolor agudo postoperatorio es la aparición de efectos secundarios no deseados y potencialmente graves o fatales (por ejemplo la depresión respiratoria en un paciente tratado con altas dosis de opiáceos).Es por ello que el mejor tratamiento es el que minimiza o anula esos efectos, siempre y cuando claro está se alcancen unos estándares mínimos de eficacia y confort para el paciente (respuesta 3 correcta). La analgesia controlada por el paciente (PCA por sus siglas en inglés) es una de las técnicas que más se ha desarrollado en los últimos tiempos, pues permite al paciente graduar la dosis de fármaco que recibe y su intervalo (por ejemplo morfina intravenosa o anestésico local por vía epidural) en base a la intensidad de su dolor, siempre en función de unos parámetros preestablecidos de dosis máxima y frecuencia de administración. Su eficacia cuando está indicada está fuera de toda duda, y aumenta el confort y disminuye la ansiedad del paciente, que participa activamente en el control del dolor (respuesta 5 correcta). El abordaje del dolor agudo postoperatorio es multimodal, y pocas veces se circunscribe, desde el punto de vista farmacológico, a la utilización de un solo fármaco.Como sabemos podemos clasificar los analgésicos en tres escalones, siendo necesario en muchas maniobras diagnósticas e intervenciones quirúrgicas la utilización de fármacos del segundo y del tercer escalón, casi siempre combinados. Intervenciones que se asocian a dolores postoperatorios intensos como las laparotomías o la cirugía ortopédica y traumatológica no se pueden abordar desde el punto de vista analgésico con fármacos de 1º escalón como el paracetamol, requiriendo casi siempre el concurso de técnicas regionales como la analgesia epidural y el uso de analgésicos de tercer escalón como los opiáceos. Por todo ello el paracetamol no se puede considerar como el fármaco de referencia en el manejo de este tipo de dolor (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON’S 16ª edic, págs 38-42 4. FARMACOLOGIA EN ANESTESIOLOGIA 2ª edic,págs 143-163

Pregunta (9423): (129) Ante un traumatismo de una extremidad con importante pérdida cutánea y exposición ósea, ¿cuál es el procedimiento reconstructivo más indicado?: 1. Curas tópicas para conseguir crecimiento de tejido de granulación. 2. Colgajo. 3. Injerto parcial de piel. 4. Injerto total de piel. 5. Injertos obtenidos de cultivo de queratinocitos. 118279 CIRUGÍA PLÁSTICA

Normal 53%

Solución: 2

El procedimiento reconstructivo más indicado en una pérdida cutánea con exposición ósea es la aplicación de un colgajo (respuesta 2 correcta). Las curas tópicas hasta conseguir crecimiento de tejido de granulación puede estar indicada en pérdidas cutáneas pequeñas sín exposición de estructuras nobles (respuesta 1 incorrecta). Los injertos de piel total o parcial están indicados en la reconstrucción de grandes pérdidas cutáneas sin exposición de estructuras nobles (respuestas 3 y 4 incorrectas). Los injertos obtenidos de cultivo de queratinocitos tienen indicaciones similares a los injertos cutáneos cuando estos últimos no están disponibles como en loes grandes quemados (respuesta 5 incorrecta). 1. 2.

MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA (SECOT). Tomo I. Pag. 122 http://www.ugr.es/~cusaludlaboral/Templates/Tema%204%20%20Injertos%20y%20Colgajos%20Cutaneos.pdf

Pregunta (9424): (130) Ante una quemadura profunda circunferencial de tronco o extremidades ¿cual es el tratamiento URGENTE de elección?: 1. Iniciar tratamiento antibiótico. 2. Profilaxis antitetánica. 3. Desbridamiento. 4. Desbridamiento e injertos. 5. Escarotomías longitudinales. 118280 CIRUGÍA PLÁSTICA

Solución: 5 Las quemaduras profundas circunferenciales son inextensibles por lo que pueden provocar problemas circulatorios en las extremidades y síndromes respiratorios restrictivos en el tórax. Su tratamiento es una urgencia quirúrgica y consiste en realizar escarotomías longitudinales (respuesta 5 correcta). No está indicado el tratamiento antibiótico profiláctico en las quemaduras (excepto en las eléctricas) (respuesta 1 incorrecta). La profilaxis antitetánica debe realizarse en todos los pacientes quemados que no estén vacunados durante las primeras 24 horas (respuesta 2 incorrecta). Los desbridamientos y cobertura con injertos se realizarán tras superar la fase inicial, 2-3 días, y nunca son urgentes (respuestas 3 y 4 incorrectas). 1. NETTER. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. Pag. 9 2. http://gneaupp.es/app/adm/publicaciones/archivos/20_pdf.pdf

Pregunta (9425): (131) Una paciente de 14 años de edad en buen estado general presenta desde hace 4 días una erupción cutánea generalizada muy pruriginosa formada por placas eritematoedematosas de entre 2 y 15 centímetros de diámetro sin descamación con tendencia a adquirir una morfología anular que individualmente desaparecen en menos de 24 horas. Las mucosas están respetadas. Su primera impresión diagnóstica sería: 1. Urticaria. 2. Rubeola. 3. Toxicodermia. 4. Shock tóxico estafilocócico. 5. Escabiosis. 118281 DERMATOLOGÍA


Difícil 31%

Fácil 88%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Solución: 1 En esta pregunta nos dan un caso clínico característico de urticaria (respuesta 1 correcta), que consiste en la aparición de habones o ronchas: placas generalizadas de edema circunscrito y sobrelevado, eritematoso, pruriginoso y evanescente (las lesiones individuales duran menos de un día, se van unas y aparecen otras). La causa más frecuente es idiopática. Dos semanas después de la exposición al virus de la rubeola aparece un exantema maculopapular rosado, pruriginoso, que comienza en la cara y rápidamente se generaliza; se precede de un cuadro gripal con linfadenopatía cervical, suboccipital y postauricular (respuesta 2 incorrecta). Las toxicodermias con dermatosis reactivas a productos químicos, como los medicamentos. Su expresión química es muy diversa, pero las más frecuentes son las erupciones exantemáticas morbiliformes (maculopapular), aunque sí es cierto que es segundo lugar en frecuencia aparecen las erupciones urticariformes, pero en el enunciado de la pregunta no nos dan ningún antecedente farmacológico ni de otro tipo (respuesta 3 incorrecta). El síndrome del shock tóxico estafilocócico es un cuadro producido por la toxina TSST-1, que se inicia con fiebre, odinofagia (afectación de mucosas), mialgias, diarrea, vómitos, síntomas de hipotensión, afectación orgánica… y un rash eritematoso macular que comienza en el tronco y se extiende a las extremidades, pudiendo afectar a palmas y plantas y que se descama en 2 semanas (respuesta 4 incorrecta). Las lesiones características de la escabiosis son los surcos acarinos y vesículas perladas en cara anterior de muñecas, espacios interdigitales y genitales, acompañadas de prurito muy intenso de predominio nocturno, y lesiones secundarias por rascado (respuesta 5 incorrecta). 1. FITZPATRICK, 7ª edic., Págs. 330-343, 1715-1717, 2029-2032

la exploración además de localización y ligera hipertricosis malar. El diagnóstico más probable es: 1. Epidermolisis ampollosa adquirida. 2. Porfiria cutánea tarda. 3. Reacción fototóxica. 4. Dermatitis de contacto. 5. Porfiria aguda intermitante. 118282 DERMATOLOGÍA

Fácil 90%

Solución: 2 La porfiria cutánea tarda (PCT) se manifiesta clínicamente por la tríada de fragilidad cutáneaampollas en zonas fotoexpuestas y de roce + hipertricosis malar + hiperpigmentación. También asocia hepatopatía, pero no brotes neurológicos agudos. El diagnóstico se realiza con la determinación de porfirinas en orina, que están aumentadas (respuesta 2 correcta). La epidermolisis ampollosa adquirida (EAA) es una rara dermatosis que cursa con ampollas subepidérmicas por IgG contra el colágeno tipo VII de la membrana basal, y cursa con ampollas inducidas por traumatismos, que se resuelven en forma de cicatrices, quistes de milio e hiperpigmentación. Esto recuerda a la PCT, pero las diferencias son: a) en la EAA no hay hipertricosis, al contrario, existe lesión de mucosas y anejos (alopecia cicatricial); b) las lesiones no aparecen en áreas fotoexpuestas, son generalizadas; c) uroporfirinas normales. Se relaciona con enteropatías inflamatorias (respuesta 1 incorrecta). El ibuprofeno y otros muchos medicamentos pueden causar reacciones fototóxicas, cuya manifestación clínica más frecuente es en forma de eccema que toma el aspecto de una quemadura en zonas fotoexpuestas, pero la reacción es inmediata (al paciente de la pregunta le aparecen las ampollas después de 2 semanas de una exposición solar) (respuesta 3 incorrecta). La dermatitis de contacto aparece por mecanismo irritativo (no inmunológico); si es agudo se manifiesta como eritema, vesiculación y prurito; si es crónico, como sequedad y fisuras. En el cuadro clínico no consta ningún agente irritativo local ni antecedente laboral compatible (respuesta 4 incorrecta). La porfiria aguda intermitente no tiene lesiones cutáneas, sino crisis de dolor abdominal, orina pseudocolúrica y clínica diversa neurológica (respuesta 5 incorrecta). 1. FITZPATRICK, 7ª edic., Págs. 395-396, 494-499, 828, 1238-1239

Urticaria: habones de pequeño tamaño y morfología anular

Pregunta (9426): (132) Hombre de 62 años con antecedentes de hábito enólico importante, portador de virus de hepatitis C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendinitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo porque después de pasar 2 semanas de vacaciones en la playa observa la aparición de ampollas tensas en dorso de manos. A

Pregunta (9427): (133) Si un paciente refiere tener desde hace meses aumento del tamaño de la lengua, sin otras alteraciones de la misma provocando que se muerda constantemente, en qué enfermedad pensaría de las siguientes: 1. Parálisis del hipogloso. 2. Hipertiroidismo. 3. Mastocitosis. 4. Amiloidosis. 5. Granuloma facial. 118283 DERMATOLOGÍA

Fácil 92%

Solución: 4


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS La macroglosia es el agrandamiento de la lengua que puede ser parte de un síndrome que se observa en trastornos del desarrollo como el síndrome de Down; puede depender de un tumor (hemangioma o linfangioma), enfermedades metabólicas como la amiloidosis primaria (respuesta 4 correcta) y perturbaciones endocrinas como la acromegalia o el cretinismo. En los casos de amiloidosis primaria (AL) y de la amiloidosis que acompaña al mieloma múltiple en que la lengua no está aumentada de tamaño, puede encontrarse dura y rígida a la palpación. El resto de enfermedades que nos comentan no cursan con macroglosia (respuestas 1, 2, 3 y 5 incorrectas). 1.

HARRISON, 16ª edic., Págs. 228, 2229

Pregunta (9428): (134) ¿Cuál de las siguientes enfermedades sistémicas no se asocia con depósitos de materiales extraños en la córnea?: 1. Hipercalcemia. 2. Gota. 3. Diabetes mellitus. 4. Cistinosis. 5. Enfermedad de Fabry. 118284 OFTALMOLOGÍA

Difícil 31%

Solución: 3

MIR 2010

La Gota se puede acompañar de presencia de cristales corneales y un riesgo más elevado de presentar iridociclitis. La hipercalcemia puede provocar un depósito de calcio en conjuntiva y córnea dando lugar a una queratopatía en banda Dentro de los errores del metabolismo encontramos enfermedades que cursan con opacificaciones corneales, como son la cistinosis, mucolipidosis, gangliosidosis… produciendo fotofobia intensa, belfarospasmo, erosiones epiteliales y déficit visual. En la Enfermedad de Fabry se presentan depósitos corneales sobre la Bowman y estroma, dando lugar a una córnea verticilada. Asimismo, es más frecuente la aparición precoz de catarata. La Diabetes Mellitus mal controlada suele acompañarse de daños retinianos progresivos, con importantes fluctuaciones en la agudeza visual, muchas veces irreversibles por afectación macular repetida. Puede presentarse igualmente en forma de diplopía y con menor frecuencia en forma de neuritis óptica (respuesta 3 correcta). 1. 2.

KANSKI, 5ª edic., Pág. 140 PAVAN-LANGSTON, 3ª edic., Págs. 484- 489

Pregunta (9429): (135) En una uveítis anterior inespecífica (iritis), señale el medicamento de elección entre los que se enumeran a continuación: 1. Colirio de Pilocarpina 2%. 2. Colirio de Atropina 1%. 3. Colirio de Gentamicina 1%. 4. Colirio de Timolol 0.5%. 5. Colirio de Latanoprost 0.005% 118285 OFTALMOLOGÍA

Fácil 73%

Solución: 2

La uveítis anterior o iritis es un cuadro inflamatorio que se acompaña de dolor ocular, fotofobia, hiperemia ciliar, posibles precipitados endoteliales corneales con pérdida de visión reversible, lagrimeo y una miosis importante. Estos cuadros suelen responder a tratamiento con antiinflamatorios esteroides y dilatadores como el colirio de Atropina al 1%, tropicamida, ciclopentolato o fenilefrina (respuesta 2 correcta). El colirio de pilocarpina produce miosis y se utiliza con frecuencia en ataques agudos de glaucoma con cierre angular (respuesta 1 incorrecta). El colirio de Gentamicina es un antibiótico, que no es útil para este cuadro (respuesta 3 incorrecta). Los colirios de Timolol y Latanoprost son antiglaucomatosos, por lo que tampoco tendrían su indicación en este cuadro clínico (respuestas 4 y 5 incorrectas). 1. 2.

KANSKI, 5ª edic., Pág. 283 PAVAN-LANGSTON, 3ª edic., Pág. 214

Pregunta (9430): (136) ¿Cual es la exploración más importante a realizar a un anciano afecto de una pérdida brusca casi total de la visión en un ojo, con edema papilar en el fondo ocular?: 1. RMN cerebral. 2. Arteriografia carotídea. 3. Medida de la presión arterial. 4. Determinación de la VSG. 5. Curva de glucemia. 118286 OFTALMOLOGÍA

Solución: 4 Ante una pérdida brusca de visión en un anciano deberíamos de pensar en dos posibilidades a priori: obstrucción de la arteria central de la retina o neuritis óptica isquémica anterior (NOIA). La existencia de edema de papila nos orienta hacia una NOIA. Las NOIAs se clasifican en: - Idiopáticas: asociadas a arteriosclerosis; se presentan en varones de edades medias con HTA o diabetes. No responden a tratamiento, - Asociadas a arteritis de células gigantes o neuropatía de Horton (10%), frecuentes en mujeres y por encima de los 60 años. En este caso deben de administrarse corticoides de forma precoz. La clínica consiste en una pérdida de visión brusca unilateral en su inicio, con afectación del ojo contralateral en aproximadamente el 50% al cabo de una semana. La papila aparece edematosa, evolucionando con el tiempo a atrofia óptica con mal pronóstico. El dato clave que nos orientaría a una neuropatía de Horton es la VSG alta (respuesta 4 correcta), mientras que la confirmación sería por biopsia de la arteria temporal. Otros signos que pueden asociarse son la polimialgia reumátia, claudicación mandibular, … 1. 2.

KANSKI, 5ª edic., Pág. 615 PAVAN-LANGSTON, 3ª edic., Pág. 415

Pregunta (9431): (137) Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere


Normal 34%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. ¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario?: 1. Cuero cabelludo. 2. Parótida. 3. Pulmón. 4. Esófago. 5. Laringe. 118287 OTORRINOLARINGOLOGÍA

Fácil 74%

Solución: 5 El cuello se divide en 6 regiones a efectos de localizar sus ganglios linfáticos: 1 submaxilar, 2 yugular alta, 3 yugular media, 4 yugular baja, 5 supraclavicular, 6 cervical anterior (por delante y a los lados de la traquea). Los ganglios yugulodigástricos (donde se cruzan la vena yugular interna y el músculo digástrico) reciben metástasis sobre todo de tumores de cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe (respuesta 5 cierta, resto de opciones falsas). Los tumores de laringe que más metástasis regionales producen (es decir, a los ganglios del cuello) son los supraglóticos, debido a la riqueza de su drenaje linfático. Estos tumores suelen metastatizar en las regiones II, III y IV del cuello. 1.

CUMMINGS, 5ª edic., Pág. 1493, 1703-1708

Nivel I

Nivel II

Adenopatías cervicales: cáncer supraglótico y subglótico, NO en los de glotis

Pregunta (9432): (138) Ante un diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo avanzado la terapéutica que inicialmente se debería recomendar comprende: 1. Quimioradioterapia simultánea. 2. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radioterapia. 3. Cirugía del tumor y disección cervical bilateral. 4. Quimioterapia paliativa. 5. Radioterapia paliativa. 118288 OTORRINOLARINGOLOGÍA

Difícil 17%

Solución: 1 Nivel III Nivel IV

Nivel V

Grupos ganglionares del cuello

El cáncer de cavum es radiosensible. Los carcinomas de nasofaringe se tratan según su estadio: 1. Estadio I y II: Radioterapia en el sitio del tumor primario y radioterapia profiláctica en la región de drenaje ganglionar cervical. 2. Estadios III y IV-A-B (estadios localmente avanzados, como el de la pregunta) con quimioradioterapia simultánea (res-puesta 1 correcta), aunque dado que la radioterapia se administra diariamente y la quimioterapia a intervalos entre una y tres semanas, sólo coinciden los tratamientos algunos días. 3. Cuando existe enfermedad diseminada (estadio IV-C M1): quimioterapia paliativa sola (respuestas 4 y 5 incorrectas). La cirugía se reserva únicamente para las recidivas locales o regionales (ganglios linfáticos) (respuestas 2 y 3 incorrectas). Nota: La redacción de esta pregunta no aclara si se refiere a un estadio localmente avanzado (en cuyo cayo la respuesta correcta sería la que dio el Ministerio, es decir la quimioradioterapia simultánea) o a una enfermedad avanzada diseminada (en el que el tratamiento sería quimioterapia paliativa). Aunque esta pregunta fue impugnada, no fue anulada por el Ministerio. 1. 2.

Punción aspiración (PAAF) de una adenopatía cervical

CUMMINGS, 5ª edic., Págs. 1354-1356 Pastor M, et al. SEOM clinical guidelines for the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Clin Trasl Oncol 2010,12:749-752


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS siguientes afirmaciones es correcta?: 1. La primera probabilidad diagnóstica es de carcinoma de suelo de boca con metástasis cervicales bilaterales. 2. La prioridad terapéutica es garantizar la alimentación del paciente. 3. Nos encontramos casi con seguridad ante una mediastinitis. 4. Debemos considerar de forma prioritario el riesgo de obstrucción de la vía aérea. 5. Debemos realizar como primera medida diagnóstica una citología mediante punción aspiración con aguja fina. 118290 MÁXILO-FACIAL

Radioterapia curativa sola superior a cirugía en el tratamiento de cáncer de cavum, linfoma Hodgkin y en seminoma

MIR 2010

Pregunta (9433): (139) Mujer de 61 años con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años. Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm. No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal. El TC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea. ¿Cual sería su diagnóstico?: 1. Absceso odontógeno. 2. Osteonecrosis por bifosfonatos. 3. Osteorradionecrosis. 4. Raíz dental incluida. 5. Metástasis de carcinoma de mama. 118289 MÁXILO-FACIAL

Solución: 4 La pregunta describe un caso de sospecha de absceso de suelo de la boca o angina de Ludwig (respuesta 3 incorrecta), que generalmente es secundaria a una infección odontogénca. Dichas infecciones suelen deberse a flora mixta (sobre todo estreptococos y anaerobios). Desde el diente se pueden extender al suelo de la boca dando lugar a una celulitis odontogénica de los espacios submaxilar y sublingual. El trismus se produce por afectación del espacio masticatorio. La fiebre alta y la evolución de 6 días no sugieren la existencia de un tumor (respuesta 1 incorrecta). Una de las complicaciones más graves de la angina de Ludwig es el cierre de la vía aérea, por lo que la prioridad terapéutica es garantizar la permeabilidad de la misma, y no la alimentación del paciente (respuesta 4 correcta, respuesta 2 y 5 incorrectas). 1. CUMMINGS, 5ª edic., Págs. 177-190

Fácil 87%

Solución: 2 Los bisfosfonatos, entre los que se encuentran el ácido zoledrónico, inhiben la resorción ósea porque inhibe la acción de los osteoclastos y por ese motivo se utiliza en la prevención de osteoporosis a partir de la menopáusia, en la hipercalcemia maligna, en las metástasis óseas (para prevenir las fracturas patológicas) y en la enfermedad de Paget. El riesgo más temido de este fármaco es la osteonecrosis mandibular. Si bien su uso vía oral no suele estar relacionado con esta complicación, el riesgo aumenta al utilizarlos vía intravenosa, como en el tratamiento de metástasis óseas (respuesta 2 correcta). 1. MEDIMECUM, 2011. Págs. 1045-1046 2. CUMMINGS, 5ª edic., Págs. 1256-1257

Pregunta (9434): (140) Ante un paciente con mal estado general, fiebre (temperatura axilar 39.5°C), tumefacción sub-mandibular bilateral de seis días de evolución, dolor bucal y trísmus, ¿cuál de las

Angina de Ludwig

Pregunta (9435): (141) Los factores de riesgo más importantes en la carcinogénesis del carcinoma oral de células escamosas (carcinoma epidermoide de la mucosa oral) son: 1. El consumo de alcohol y de tabaco. 2. La exposición a la luz solar y la dieta con abundante grasa. 3. La exposición a fibras de asbesto y al niquel. 4. Las dietas ricas en fibra e hidratos de carbono.


Fácil 87%


La infección por virus del herpes simple tipo 1 y virus de varicela-zoster.

118291 MÁXILO-FACIAL

Fácil 96%

Solución: 1 Los factores de riesgo más importantes para el cáncer de cavidad oral son el tabaco y el alcohol (respuesta 1 correcta), que además tienen un efecto sinérgico, es decir, se potencian uno a otro, de modo que el riesgo por fumar y consumir alcohol es mayor que la suma de los dos por separado. En muchas de las culturas asiáticas se mastica betel (como estimulante, antiséptico y para eliminar el aliento desagradable), que está fuertemente asociado al desarrollo de cáncer bucal. En la India, donde dicha práctica es común, el cáncer oral representa un 40% de todos los tipos de cáncer, comparado con tan solo un 4% en el Reino Unido. El virus del papiloma humano (no los virus del herpes simple ni el varicela-zóster, respuesta 5 incorrecta), en especial las cepas 16 y 18 es uno de los factores de riesgo y agentes causales independientes de cáncer de boca. El VPH 16 y 18 son los mismos virus que causan la gran mayoría de cáncer de cérvix uterino. Las personas que han padecido algún tipo de cáncer oral están sujetas a un riesgo mayor de contraer otras formas de cáncer. 1. CUMMINGS, 5ª edic., Pág. 1293

Los carcinomas epidermoides de boca, orofaringe, hipofaringe y laringe se relacionan con el tabaco y el alcohol

Pregunta (9436): (142) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO ES CIERTA para el trastorno bipolar?: 1. Se presenta con la sucesión de fases depresivas y maníacas, aunque pueden presentarse intervalos de normalidad. 2. La TEC (terapia electroconvulsiva) es indicación terapéutica en el trastorno bipolar en casos de manía grave o resistente al tratamiento. 3. La herencia admitida en el trastorno bipolar es de tipo autosómico dominante con penetrancia incompleta. 4. El tratamiento del trastorno bipolar con carbonato de litio está indicado tanto en fase maníaca como para una terapéutica profiláctica. 5. La presencia de delirios excluye el diagnóstico de trastorno bipolar. 118292 PSIQUIATRÍA

Solución: ANULADA El enunciado pregunta cuál NO ES CIERTA, por lo que debe buscarse un enunciado falso. Los pacientes con un trastorno bipolar tienen episodios de depresión como de manía, aunque el 1020% de los pacientes presentan exclusivamente episodios de manía. Entre las fases maníacas y depresivas suelen presentarse intervalos de normalidad (respuesta 1 incorrecta). La TEC (terapia electroconvulsiva) es eficaz en la manía aguda. Se reserva para pacientes con manía resistente (poco frecuente) o cuando existen complicaciones médicas, así como en el agotamiento extremo (hipertermia maligna o catatonía letal) (respuesta 2 incorrecta). Respecto de la herencia, los antecedentes familiares de trastorno bipolar confieren un mayor riesgo de trastornos de ánimo en general y específicamente un riesgo mucho mayor de trastorno bipolar pero los estudios realizados en gemelos proporcionan evidencias de que los genes explican exclusivamente el 50-70% de la etiología de los trastornos del ánimo (respuesta 3 correcta). El tratamiento farmacológico de los trastorno bipolares se divide en una fase aguda (manía, hipomanía o depresión) y una fase de mantenimiento. El carbonato de litio se considera el prototipo de los “timorreguladores” (respuesta 4 incorrecta). Las ideas delirantes o delirios aparecen en el 75% de todos los pacientes maníacos. Las ideas delirantes maníacas congruentes con el estado de ánimo se manifiestan con una gran riqueza, capacidades o poderes extraordinarios. En la manía también aparecen ideas delirantes y alucinaciones estrafalarias y no congruentes con el estado de ánimo (respuesta 5 correcta). La pregunta fue anulada porque las respuestas 3 y 5 son correctas. En la plantilla provisional dieron por válida –erróneamente- la respuesta 2. 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 527

Carcinoma epidermoide de lengua: toda úlcera en boca que tarde más de 2 sem en curar debe ser remitida para descartar cáncer


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9437): (143) Señale cuál de las siguientes aseveraciones es correcta en relación con el suicidio en la esquizofrenia: 1. El porcentaje de personas con esquizofrenia que fallece por suicidio alcanza el 5%. 2. La presencia de deterioro cognoscitivo se asocia con un menor riesgo de suicidio. 3. El riesgo de suicidio es mayor en las personas de edad media con varios años de evolución de la enfermedad. 4. El riesgo de suicidio es mayor en mujeres. 5. El riesgo de suicidio es mayor en las personas procedentes de un estatus socio-económico bajo. 118293 PSIQUIATRÍA

Solución: ANULADA

MIR 2010

El riesgo de suicido de los pacientes con esquizofrenia es alto: hasta un 10%, por tanto alcanza –y supera- el 5% (respuesta 1 correcta). El riesgo de suicidio es mayor en los sujetos con buen ajuste premórbido y alto nivel educativo y de inteligencia. La presencia de deterioro cognoscitivo se asocia teóricamente con menor riesgo de suicidio (respuesta 2 correcta). La mayoría de los suicidios de estos pacientes se lleva a cabo durante los primeros años de su evolución, se suicidan jóvenes, menos cuanto más años de evolución (respuesta 3 incorrecta). El riesgo de suicidio es mayor en hombres, menor en mujeres (respuesta 4 incorrecta). El riesgo es mayor en personas de elevado estatus socioeconómico, menor en personas de estatus socioeconómico bajo (respuesta 5 incorrecta). Pregunta anulada porque las soluciones 1 y 2 son válidas. En la corrección provisional dieron por buena la 2. 1. 2.

debe acompañarse de ánimo depresivo y/o anhedonia (respuesta 1 incorrecta). El trastorno bipolar tipo II se diagnostica por la presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores y presencia o historia de al menos un episodio hipomaniaco, sin historia de episodios maníacos o mixtos (respuesta 2 incorrecta). Los trastornos adaptativos comprenden una categoría diagnóstica caracterizada por la respuesta emocional ante un episodio estresante y suele implicar un estado de ánimo ansioso o deprimido (respuesta 3 correcta). La distimia se define como un estado de ánimo deprimido que no es suficientemente grave como para diagnosticarlo de depresión mayor y de al menos 2 años (respuesta 4 incorrecta). La ciclotimia se caracteriza por al menos 2 años de síntomas de hipomanía y síntomas depresivos que no cumplen criterios de episodio depresivo mayor (respuesta 5 incorrecta). 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 527,786

Pregunta (9439): (145) Tras diagnosticar un trastorno déficit de atención e hiperactividad (TDAH) según criterios del DSM-IV y antes de iniciar tratamiento con psicoestimulantes la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone la realización de: 1. Electrocardiograma, electroencefalograma, TAC, hematimetría y bioquímica. 2. Exploración física, tensión arterial, pulso, peso y talla. 3. Exploración física, tensión arterial, pulso y EKG. 4. Exploración física, pulso, hematimetría y bioquímica hemática. 5. Talla, peso, EKG y EEG. 118295 PSIQUIATRÍA

Pregunta (9438): (144) Un paciente de 36 años, oriundo de otra cultura que vive en España desde hace 4 años se presenta en una consulta del S.N. de Salud. Refiere presentar desde hace 10 meses sintomatología ansiosa y humor depresivo. Este cuadro interfiere moderadamente en su actividad cotidiana. No tiene antecedentes psiquiátricos previos. Dicha situación se produce a raíz del fallecimiento, en un accidente automovilístico, de un hermano mayor con quien se encontraba muy unido. Señalar cual de los siguientes diagnósticos es el apropiado: 1. Depresión mayor. 2. Trastorno Bipolar II. 3. Trastorno de adaptación. 4. Distimia. 5. Ciclotimia. 118294 PSIQUIATRÍA

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un patrón de falta de atención sostenida y un comportamiento impulsivo más acusado de lo esperado en niños de esa edad y desarrollo. Los agentes farmacológicos de elección en su tratamiento son los estimulantes del SNC. Los últimos parámetros de práctica clínica recomendados de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry indican realizar las siguientes determinaciones basales antes de instaurar un tratamiento con psicoestimulantes: exploración física, tensión arterial, pulso, peso y talla (respuesta 2 correcta y respuestas 1,3,4 y 5 incorrectas). 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 1213

Normal 46%

Solución: 3 La depresión mayor conlleva un estado de ánimo deprimido durante al menos 2 semanas, siempre produce un cambio respecto a la actividad previa y Curso Intensivo MIR Asturias 432

Difícil 22%

Solución: 2

KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 899 VALLEJO, 6ª edic., Pág.278

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS el sufrimiento subjetivo de un gran malestar (respuesta 4 incorrecta). La crisis intensa y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de catástrofe inminente se conoce como crisis de angustia (respuesta 5 correcta). 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pásg. 527, 587, 612, 804

Crisis de angustia

Trastorno déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Pregunta (9440): (146) Hombre 31 años sin antecedentes psiquiátricos. Acude a Urgencias refiriendo un episodio agudo de taquicardia, sudoración, opresión torácica, sensación de asfixia y mareo con inestabilidad. Asustado cree que puede estar sufriendo un infarto. Hace 2 días experimentó otro cuadro clínico igual que se autolimitó en unos 30-40 minutos. También explica que hace 1 semana ha roto su relación de pareja tras 8 años de convivencia. Descartada cualquier patología orgánica ¿qué diagnóstico psiquiátrico es el más adecuado?: 1. Reacción de estrés post-traumático. 2. Trastorno agudo de personalidad dependiente. 3. Agorafobia. 4. Trastorno Depresivo. 5. Crisis de Angustia. 118296 PSIQUIATRÍA

Fácil 86%

Solución: 5 El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es una enfermedad marcada por la aparición de síntomas tras la exposición a episodios vitales traumáticos (respuesta 1 incorrecta). El trastorno de la personalidad por dependencia hace referencia a las personas caracterizadas por subordinar su necesidades a las de los demás, que dejan que otros asuman su responsabilidad, carecen de confianza en sí mismos y se sientes incómodos en soledad (respuesta 2 incorrecta). Los pacientes con un trastorno de angustia pueden presentar enfermedades concomitantes, principalmente la agorafobia, que alude al miedo o la ansiedad relacionados con los lugares de los que puede ser difícil escapar (respuesta 3 incorrecta). Los trastornos depresivos se caracterizan por la pérdida del control del estado de ánimo y emociones y

Pregunta (9441): (147) Mujer 58 años. Presenta desde hace semanas tristeza y desmotivación con lloros inmotivados. Pensamientos negativos sobre el futuro, preocupación por pequeños problemas, apatía general y abandono de sus actividades habituales. Los familiares explican que hace años sufrió algo parecido y le estuvieron dando unas pastillas que no recuerdan. Descartada cualquier patología orgánica ¿cuál es, entre los siguientes, el tratamiento psicofarmacológico más adecuado?: 1. Citalopram 20 mg/día 2. Risperidona 6 mg/día 3. Carbamazepina 600 mg/día 4. Diazepan 5 mg/noche 5. Metilfenidato 18 mg/día 118297 PSIQUIATRÍA

Fácil 87%

Solución: 1 La paciente presenta un cuadro caracterizado por tristeza y desesperanza que dura más de dos semanas y afecta el funcionamiento previo: un episodio depresivo mayor. En este caso, como se refiere la presencia de al menos otro episodio previo de depresión, hablamos de trastorno depresivo mayor, recidivante. El tratamiento farmacológico de la depresión se realiza con antidepresivos. Los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) son fármacos eficaces y bien tolerados por lo que son una opción de primera elección. El citalopram es un antidepresivo ISRS (respuesta 1 correcta). Otros ISRS son fluoxetina, fluvoxamina, escitalopram, sertralina y paroxetina. La risperidona es un antipsicótico y se emplea en trastornos psicóticos (respuesta 2 incorrecta). La carbamazepina, inicialmente utilizada para tratar la neuralgia del trigémino y las crisis epilépticas parciales o generalizadas, viene empleándose como estabilizador del humor y es útil en trastorno bipolar (respuesta 3 incorrecta). El diazepam es un benzodiacepina que ejerce un efecto ansiolítico y sedante (respuesta 4 incorrecta).


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS El metilfenidato es un estimulante del SNC útil en el TDAH (respuesta 5 incorrecta). 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 558

Pregunta (9442): (148) ¿Cual de los siguientes trastornos NO es necesario incluirlo en el diagnóstico diferencial de los trastornos de conducta alimentaria?: 1. Trastorno psicótico. 2. Consumo de tóxicos. 3. Diabetes mellitus. 4. Hipotiroidismo. 5. Neoplasias de SNC. 118298 PSIQUIATRÍA

Solución: ANULADA

MIR 2010

El diagnóstico diferencial de los trastornos de la conducta alimentaria se complica por la posible negación de lo síntomas y la resistencia a buscar tratamiento. Los pacientes con un trastorno psicótico pueden no ingerir alimentos porque crean que están siendo envenenados (respuesta 1 incorrecta). El consumo de tóxicos puede acompañarse de alteraciones de conducta y desnutrición (respuesta 2 incorrecta). En la anorexia nerviosa puede haber una liberación retardada de la insulina y reducción de somatomedina C (respuesta 3 incorrecta). La tiroxina (T4) es normal o está levemente reducida, la triyodotironina (T3) está levemente reducida, la T3 inversa levemente aumentada y la hormona estimuladora de la tirotropina (TSH) es normal. La respuesta de TSH a la hormona liberadora de tirotropina (TRH) está retrasada o aplanada (respuesta 4 incorrecta). El diagnóstico diferencial de anorexia nerviosa debe incluir aquellas enfermedades médicas que puedan explicar la pérdida de peso: tumor cerebral o cáncer (respuesta 5 incorrecta). El diagnóstico diferencial de la bulimia nerviosa incluye enfermedades neurológicas, como convulsiones de tipo epiléptico, tumores del SNC, el síndrome de Klüver-Bucy o el síndrome de Kleine-Levin. Inicialmente dieron por buena la respuesta 4. 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 728

Pregunta (9443): (149) Un hombre de 67 años acude a la consulta presentando un deterioro cognitivo progresivo y de rápida evolución (meses) que afecta preferentemente a las funciones corticales prefrontales (fluencia verbal, funciones ejecutivas) y parietales (función visual-constructiva). También destaca un déficit en la capacidad atencional, preservación de la capacidad mnésica, sintomas psicóticos que incluyen alucinaciones visuales y olfativas e ideas delirantes secundarias, síntomas extrapiramidales (parkinsonismo acinético) y neurovegetativos, alteraciones en la marcha y notable fluctuación de la gravedad de la clínica de un día para otro. El cuadro clínico sugiere: 1. Una demencia tipo Alzheimer.

2. 3. 4. 5.

Una demencia vascular. Una demencia-SIDA. Una demencia por cuerpos de Lewy. Una demencia de Pick.

118299 PSIQUIATRÍA

Solución: 4 La demencia se define como un deterioro progresivo de las funciones cognitivas que aparece en la consciencia clara (es decir en ausencia de delirium). Las causas más frecuentes en mayores de 65 años son: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia mixta de Alzheimer y vascular. La demencia tipo Alzheimer se caracteriza por inicio gradual y deterioro cognitivo continuo incluyendo deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes: afasia, apraxia, agnosia y alteración de la ejecución (respuesta 1 incorrecta). La demencia vascular, anteriormente conocida como multiinfarto, se debe principalmente a la presencia de múltiples áreas de enfermedad vascular cerebral, cuyo resultado es un patrón sintomático de demencia. Más frecuente en varones, sobre todo en aquellos que presentan hipertensión arterial u otros factores de riesgo cardiovascular (respuesta 2 incorrecta). La encefalopatía en la infección por el VIH se asocia a demencia y se denomina complejo demencia-sida o demencia-VIH. Además de infección sistémica por VIH requiere de alteración adquirida de al menos dos capacidades cognitivas durante al menos 1 mes y alteración de la función motora o declive de la motivación o control emocional o conducta social (respuesta 3 incorrecta). La enfermedad por cuerpos de Lewy es una demencia clínicamente similar a la demencia de Alzheimer y con frecuencia se caracteriza por alucinaciones, rasgos parkinsonianos y signos extrapiramidales. Se observan inclusiones de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral. Estos pacientes tienen intensos efectos adversos cuando reciben antipsicóticos (respuesta 4 correcta). La enfermedad de Pick se caracteriza por la preponderancia de atrofia en las regiones frontotemporales. Los estadios iniciales se caracterizan por cambios de la personalidad y conducta, con una conservación relativa de otras funciones cognitivas. Más frecuente en varones, sobre todo en aquellos que tienen un familiar de primer grado afecto de la enfermedad (respuesta 5 incorrecta). 1. KAPLAN & SADOCK, 10ª edic., Pág. 329

Pregunta (9444): (150) En la consulta de control de salud observamos las habilidades de un niño. La mamá nos dice que el niño sabe decir "mamá", "papá", "aua", "nene" y "caca". Comprobamos cómo sabe señalar las partes del cuerpo cuando su mamá le pregunta dónde están. La mamá nos cuenta que la obedece de inmediato cuando le dice que se siente para comer y que con señas y parloteo se hace entender casi siempre pero que no se enfada si no logra hacerse comprender. ¿Cuál de las siguientes edades sería la más compatible con el


Fácil 74%


grado de desarrollo del niño?: 1. 12 meses. 2. 15 meses. 3. 18 meses. 4. 21 meses. 5. 24 meses. 118300 PEDIATRÍA

118301 PEDIATRÍA

Fácil 89%

Solución: 3 Difícil 28%

Solución: 3 Existe una gran variabilidad del desarrollo psicomotor en estas edades, en esta pregunta la duda está entre las respuestas nº 2 y nº 3 (inicialmente se dio como correcta la nº 2 y después se modificó dando como correcta la nº 3). Según Nelson (EEUU), hacia los 15 meses de edad el niño normal señala las partes del cuerpo y usa entre 46 palabras de de forma espontánea y correcta. También muestran una jerga polisilábica pero no parece importarle que nadie le entienda. La mayor parte de la comunicación de deseos e ideas continúa siendo no verbal. A los 18 meses el vocabulario es aproximadamente de 10-15 palabras y los niños empiezan a mostrar frustración cuando no son entendidos. A los 2 años su vocabulario es entre 50100 palabras (respuesta nº 5 incorrecta). A los 12 meses su lenguaje es más receptivo (responde a expresiones simples) que expresivo, pues el niño empieza a decir sus primeras palabras (respuesta nº 1 incorrecta). En el tratado de pediatría de Cruz (España), se indica, en una tabla, que el 50% de los niños de 16 meses es capaz de señalar lar las partes del cuerpo y esta proporción aumenta al 75% a la la edad de 19 meses, añadiendo que solo a los 18 meses el niño conoce la noción de su cuerpo. En cuanto a obedecer una orden verbal, el 95% de los niños lo hace a la edad de 19 meses y el 75% lo hace a los 16 meses. En cuanto al lenguaje el 75% de los niños de 14 meses y medio dicen algunas palabras además de “papá” y “mamá” y el 95% lo hacen a la edad de 21 meses. En el texto de Illingworth “El niño normal” dice que el niño es es capaz de señalar las partes del cuerpo a la edad de 18 meses. 1. 2.

pH metría. Ecografía abdominal. Determinación de electrolitos en el sudor. Esofagogastroscopia.

El diagnóstico más probable del cuadro clínico descrito es la estenosis hipertrófica de píloro. En esta patología existe un periodo Asintomático, y los vómitos comienzan después de la tercera semana de vida, inicialmente son esporádicos y progresivamente aparecen después de casi todas las tomas. Son proyectivos y de contenido alimenticio. Tras el vómito el lactante parece hambriento y quiere volver a alimentarse. A medida que sigue vomitando, la consecuente pérdida de líquido, iones hidrógeno y de cloruro conduce a una alcalosis metabólica hipoclorémica. Los niveles séricos de potasio suelen conservarse, pero suele haber un déficit de potasio corporal total. Por tanto la alteración analítica fundamental es alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica. Actualmente la ecografía confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. La ecografía tiene una sensibilidad del 95%. La radiografía simple de abdomen podría mostrar dilatación gástrica, signo común con otras malformaciones gástricas (respuesta 1 incorrecta). La pHmetría es útil para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico (respuesta 2 incorrecta). Los electrolitos en el sudor se utiliza para diagnosticar la fibrosis quística de páncreas (respuesta 4 incorrecta). La esofagogastroscopia se usa para visualizar el estado de la mucosa y diagnosticar la enfermedad ulcerosa (respuesta 5 incorrecta) 1. 2.

NELSON, 18ª edic., Pág. 1555 CRUZ, 9ª edic., Pág. 1092

NELSON, 18 edic., Pág.48 CRUZ, 9ª edic., Pág 868-869

Pregunta (9445): (151) Niño de 28 días de vida, nacido a término. Antecedentes de embarazo y parto normales. Ha sido alimentado con lactancia materna desde el nacimiento. Consulta porque hace 8 días comenzó con vómitos, inicialmente esporádicos y desde hace 5 días, después de todas las tomas. Está permanentemente hambriento. Los vómitos son de contenido alimentario "a chorro". El abdomen, en la palpación, es blando y depresible, sin visceromoegalias. En los análisis destacaban, en la gasometría pH 7.49, bicarbonato 30 mEq/L, PC02 53 mmHg, exceso de base +8mEq/L. Iones: Na 137 mEq/L, K3.1 mEq/L, Cl 94 mEq/L. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable en el cuadro clínico descrito. ¿Cuál es la prueba complementaria de elección para continuar ese diagnóstico clínico?: 1. Radiografía simple de abdomen.

Ecografía abdominal: engrosamiento de las paredes del píloro, estenosis hipertrófica de píloro


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9446): (152) Niño de un año de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, habiendo iniciado tratamiento correcto. El niño está asintomátieo con una exploración normal prueba de tuberculina (PT) negativa y RX de tórax normal. ¿Cuál sería la actitud a adoptar en el niño?: 1. Sólo separarlo de la madre hasta que ésta concluya su tratamiento (al menos 6 meses). 2. Realizar una TC de alta resolución pulmonar y. si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas. 3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa. 4. Quimioprofilaxis con INH. 6-9 meses. Nueva PT y RX tórax al finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento. 5. Quimioprofilaxis con INH. 8-12 semanas. Repetir PT. Si negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX tórax, para decidir si hay o no enfermedad. 118302 PEDIATRÍA

Fácil 82%

Solución: 5

MIR 2010

A los contactos cercanos y frecuentes de un enfermo con tuberculosis pulmonar bacilífera, se les practicará la prueba de la tuberculina: - Prueba negativa: el contacto se incluye en la categoría de no infectado y debe realizar quimioprofilaxis primaria durante 3 meses (8-12 semanas) con isoniacida. Pasado ese tiempo se repetitá la prueba tuberculínica y si sigue siendo negativo se suspenderá la profilaxis. Si se ha producido un viraje, es decir esta segunda prueba es positiva, se realizará una radiografía de tórax (respuesta 5 correcta y respuesta 4 incorrecta) y si no hay lesiones se proseguirá el tratamiento de infección latente hasta completar 6-9 meses. - Prueba positiva con radiografía normal: el contacto se incluye en el grupo de infección tuberculosa latente y debe realizar tratamiento durante 6-9 meses (respuesta 4 incorrecta). 1. 2.

INFECTOLOGIA PEDIATRICA: bases diagnósticas y de tratamiento. Pág. 409. CRUZ, 9ª edic., Pág 938-939

Pregunta (9447): (153) Niño de 6 años que viene a la consulta acompañado del monitor de un centro de acogida de nuestro barrio por tumoración dolorosa a la palpación de 3 cm de diámetro en zona occipital derecha del cuero cabelludo y 3 adenoinegalias de consistencia bastante dura en región cervical posterior derecha. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?: 1. Incisión y drenaje. 2. Mucipirona tópica. 3. Griseofulvina por vía oral. 4. Cefazolina intravenosa. 5. Ketoconazol tópico. 118303 PEDIATRÍA

Normal 42%

Solución: 3

La tiña de la cabeza es una infección por dermatofitos del cuero cabelludo, ocasionada con mayor frecuencia por Tricophyton tonsurans. Esta es una especie que se adquiere con frecuencia por el contacto con pelos infectados y células epiteliales que están en la superficie de asientos, sombreros y peines. Se han demostrado altas cifras de portadores en compañeros de escuela y familiares. La infección, en ocasiones, origina una respuesta inflamatoria grave que produce una masa granulomatosa blanda y elevada (querión) con pústulas en su superficie. Es frecuente que se acompañe de fiebre, dolor y adenopatías regionales, y puede producir una cicatrización con alopecia permamente. El tratamiento recomendado de todas las tiñas de la cabeza consiste en la administración de griseofulvina vía oral (respuesta 3 correcta). 1. NELSON, 18ª edic., Pág. 2747 2. CRUZ, 9ª edic., Pág. 2148 Pregunta (9448): (154) Un niño de 10 años es traído a urgencias porque desde hace 2 horas se le gira involuntariamente el cuello a la derecha asociando marcado dolor cervical en cada giro. La abuela, posteriormente, nos dice que está vomitando desde ayer, por lo que le dio un jarabe: ¿cuál sería la actitud terapéutica más acertada?: 1. Inyectar un anticolinórgico intravenoso. 2. No tratar hasta no realizar en los días próximos un electroencefalograma. 3. No tratar hasta no saber en días próximos el resultado del cultivo del líquido cefalorraquídeo. 4. Llamar al psiquiatra de urgencias 5. Poner un antibiótico intravenoso tras obtener muestra de exudado faríngeo. 118304 PEDIATRÍA

Solución: 1 La metoclopramida es un fármaco antiemético que por su acción dopaminérgica puede ocasionar manifestaciones extrapiramidales. En niños se manifiesta en forma de distonías con trismo, tortícolis, espasmos faciales, opistótonos y crisis oculogiras que ceden con anticolinérgicos centrales o con diazepam (respuesta 1 correcta). El antecedente de la administración de un jarabe para los vómitos y las características de los movimientos hacen descartar la posibilidad de un cuadro epiléptico que precise EEG (respuesta 2 incorrecta), o


Normal 58%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS de un cuadro infeccioso cerebral que precise cultivo de LCR (respuesta 3 incorrecta). El caso clínico no refiere patología faríngea previa que pudiera hacer pensar en un absceso retrofaríngeo o periamigdalar que cursaría con fiebre alta, dificultad para la deglución y, a veces, tendencia a hiperextender la cabeza (respuesta 5 incorrecta). 1.

FARMACOLOGÍA HUMANA, 3ª edic., Pág 737

Pregunta (9449): (155) A un niño de 9 años, asisíomáíico con soplo inocente, le realiza un E.C.G que documenta un Síndrome de Wolf-ParkinsonWhite. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. Necesita tratamiento de la insuficiencia Cardíaca. 2. Puede presentar crisis de taquicardia paroxística supraventricular. 3. La ecocardiografia 2D-Doppler descartará su asociación con la Enfermedad de Ebstein. 4. Es conveniente se la practique un E.C.G. de 24 horas (Holter) y una Ergometría. 5. En determinados pacientes la ablación de la vía accesoria con radiofrecuencia constituye la acción terapéutica. 118305 PEDIATRÍA

Fácil 84%

Solución: 1

El síndrome de Wolf-Parkinson-White consiste en la presencia de una vía accesoria de conducción capaz de conducir de forma anterógrada. Si esta conducción se produce de forma rápida existe riego de sufrir una taquicardia supraventricular (respuesta 2 correcta). La clasificación del riesgo con pruebas como el registro del ECG de 24 horas o la prueba de esfuerzo pueden ayudar a identificar los pacientes con riesgo de muerte súbita debida a este síndrome (respuesta 4 correcta). El WPW es más frecuente en corazones normales pero se puede encontrar asociado a la anomalía de Ebstein (desplazamiento inferior de la válvula tricúspide anómala) u otras cardiopatías congénitas (respuesta 3 correcta). La ablación con radiofrecuencia de la vía accesoria es una opción terapéutica utilizada en pacientes con frecuentes arritmias por reentrada. Se utiliza en niños mayores y adolescentes de forma programada y en niños que necesitan múltiples fármacos antiarrítmicos, con efectos secundarios de los mismos o cuando el control de la arritmia es deficiente (respuesta 5 correcta). El enunciado de la pregunta indica que el niño está asintomático, por lo tanto es falso que necesite tratamiento de la insuficiencia cardiaca (respuesta 1 incorrecta). 1.

NELSON 18ª edic., Pág. 1945

Pregunta (9450): (156) Niña de 10 años que viene a revisión de salud. La exploración física es normal con un peso y una talla en el percentil 50 y TA 109/65. Un análisis de orina de rutina muestra una densidad específica de 1035 pH 6 sangre 2+ sin proteínas. El sedimento urinario muestra de 5-10 hematíes por campo. ¿Cual sería la conducta más apropiada a seguir?: 1. Determinar creatinina y nitrógeno en sangre. 2. Derivar a la niña para la realización de una citoscopia. 3. Determinar anticuerpos antinucleares y complemento. 4. Volver a repetir el sedimento de orina en 15 días. 5. Realizar una tomografía axial computarizada abdominal. 118306 PEDIATRÍA

Normal 41%

Solución: 4 En niños con hematura microscópica asintomática aislada, la primera medida es confirmar su persistencia en 2-3 muestras de orina a lo largo de 2-3 semanas. Si la microhematuria no es persistente no se harán más controles. 1. 2.

NELSON, 18 edic., Pág. 2169 www.aeped.es/protocolos-nefrologia.

Pregunta (9451): (157) Niño de 8 años de edad que refiere cojera de la extremidad Inferior derecha, de presentación insidiosa y un mes de evolución. No existen antecedentes traumáticos ni signos constitucionales. A la exploración se evidencia restricción a la movilización pasiva de dicha extremidad, especialmente a la abducción y la rotación interna. De las siguientes afimaciones todas son ciertas EXCEPTO una: 1. Se aconseja la realización de una radiografía de caderas. 2. En la sinovitis transitoria el comienzo suele ser agudo. 3. En la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes el pronóstico es peor cuanto menor es la edad de comienzo. 4. La causa puede ser un estado de hipercoagulabilidad. 5. La opción terapéutica variará dependiendo del arado de afectación. 118307 PEDIATRÍA

Normal 65%

Solución: 3 La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es un trastorno de la cabeza del fémur de origen desconocido, producido por la interrupción temporal del flujo sanguíneo del núcleo de osificación de la epífisis proximal del fémur, que condiciona una alteración del crecimiento de la epífisis y una deformidad de la cabeza femoral. Se han propuesto etiologías infecciosas y traumáticas y se han identificado factores que se asocian a trombofilia (respuesta 4 correcta). El síntoma de presentación más común es la cojera de duración variable. La movilidad de la cadera, especialmente la rotación interna y la abducción, están


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS limitadas. El primer estudio de imagen es la radiografía simple (respuesta 1 correcta) que permite diagnosticar, estadificar y realizar un seguimiento de la enfermedad. El grado de deformidad de la cabeza femoral y la edad de presentación de la enfermedad son los principales factores pronósticos. Los niños que desarrollan signos y síntomas antes de los 5 años de edad tienden a recuperarse sin síntomas residuales. Los pacientes mayores de 9 años al diagnóstico suelen tener peor pronóstico (respuesta 3 incorrecta). Entre los métodos de tratamiento se incluyen desde la observación y abstención terapéutica, el tratamiento sintomático intermitente, la contención y la cirugía, todo ello en función del grado de afectación (respuesta 5 correcta) 1. NELSON, 18 edic., Pág. 2806 2. CRUZ, 9ª edic., Pág. 1985

aumento del tamaño del testículo. Se considera que la pubertad se ha iniciado cuando el tamaño del testículo es igual o superior a 4ml (respuesta 2 incorrecta). En los chicos el pico de máxima velocidad de crecimiento suele ocurrir cuando el volumen testicular es de 12-15 ml (respuesta 3 incorrecta). En las chicas la aceleración en la velocidad de crecimiento precede en muchos casos al desarrollo mamario (respuesta 5 correcta). Estudios recientes han mostrado un inesperado e inexplicable avance en la aparición de los caracteres sexuales, especialmente en las niñas. En cambio, la edad media en la cual aparece la menarquia es de 12 años, similar a la citada hace 20 años, lo cual hace pensar que existen contaminantes ambientales con actividad estrogénica con capacidad suficiente para iniciar el desarrollo mamario pero insuficiente para modificar la edad en la cual aparece la menarquia (respuesta 4 incorrecta). 1.

Dolor leve

CRUZ, 9 ªedic., Págs.931-932

cadera Muslo Rodilla

Cojera

Prepuberal

Mejora el reposo

Pelo sexual

Pelo presexual

Medio desarrollo

Desarrollo

Enfermedad de Perthes

MIR 2010

Pregunta (9452): (158) En relación con la pubertad ¿cuál sería la respuesta verdadera?: 1. En la gran mayoría de los casos el primer hecho indicativo de la puesta en marcha del desarrollo puberal en niñas lo constituye la aparición de vello pubiano. 2. El primer hecho indicativo de la puesta en marcha del desarrollo puberal en niños es la aparición del vello facial. 3. El brote de crecimiento en los niños se inicia cuando el volumen testicular es de 4 ml. 4. En las niñas la media de edad de presentación de la menarquia. en nuestro medio, tiene lugar a los 11 años y medio. 5. El brote de crecimiento de la pubertad en las niñas precede en muchos casos al desarrollo mamario. 118308 PEDIATRÍA

Difícil 16%

Solución: 5 Se considera que el primer signo de pubertad en las niñas es la aparición de un nódulo mamario, limitado a la zona areolar, hipersensible y frecuentemente unilateral izquierdo. El vello pubiano suele aparecer unos meses después del desarrollo de la mama, aunque en un 20% de las niñas es el primer signo de inicio de la pubertad (respuesta 1 incorrecta). En los niños el primer signo externo de desarrollo puberal es el

S ignos de pubertad

Pregunta (9453): (159) Niña de 5 años, completamente asistomática, y que acude a la revisión habitual del pediatra. Consulta porque su madre fue operada de un tumor de tiroides y una abuela falleció hace 10 años por un feocromocitoma. La actitud terapéutica prioritaria que adoptaremos será: 1. Exploración física exhaustiva con control de la tensión arterial para valorar si el niño puede presentar alguna enfermedad familiar. 2. Análisis bioquímico con calcitonina. Si ésta es normal no es preciso más control a esta edad. 3. Seguimiento anual de los niveles de calcitonina con estimulación con pentagastrina y. si se eleva, indicar una tirodeclomia profiláctica. 4. Estudio genético de la mutación del protooncogen RET c634. y si es positivo se realizará la tiroidectomía radical profiláctica a esta edad. 5. Estudio genético de la mutación proto-ongen RET c634. niveles de calcitonina y PAAF (punción aspiración con aguja fina) y si son positivas se realizará la tiroidectomía radical. 118309 PEDIATRÍA


Normal 55%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Solución: 4 Se trata de una neoplasia endocrina múltiple tipo IIA (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo). El patrón de herencia es autosómico dominante, con alto grado de penetrancia y expresividad variable. Se han descrito al menos 19 mutaciones del protooncogen RET ligadas a la aparición de este síndrome. El diagnóstico se basa en el estudio genético para detectar portadores de mutaciones del protooncogen RET. En niños con mutaciones en los codones 611, 618, 620, 630, 634 y 891 la tiroidectomía profiláctica debe realizarse antes de los 6 años de edad, porque se ha descrito la aparición de enfermedad metastásica local en niños de esa edad (respuesta 4 correcta y respuestas 1, 2 y 5 incorrectas). Hay familias con mutaciones en otros codones en las que el fenotipo del carcinoma medular de tiroides parece ser menos agresivo, en estos últimos casos se han sugerido dos criterios terapéuticos: 1) realizar una tiroidectomía total entre los 6 y 10 años o 2) mantener vigilancia anual o bianual con pruebas de provocación con calcitonina, realizando la tiroidectomía total cuando la prueba se vuelva anormal. La respuesta nº 3 es incorrecta pues no incluye el estudio genético. 1. 2.

NELSON, 18ª edic. Pág. 2339 HARRISON, 17ª edic., Pág. 2362

4.

5.

118310 PEDIATRÍA

Solución: ANULADA El quiste de colédoco es una dilatación congénita del conducto colédoco que puede causar obstrucción biliar progresiva y cirrosis biliar. Alrededor del 75% de los casos se presentan en la infancia. La tríada clásica es dolor abdominal, ictericia y masa palpable a nivel abdominal. Se diagnostica mediante ecografía y la colangiografía con resonancia magnética es útil para la evaluación preoperatorio de la anatomía del quiste (respuesta 4 correcta). El tratamiento de elección es la escisión del quiste y una coledocoyeyunostomía de Roux en Y (respuesta 4 correcta, respuesta 2 incorrecta). El drenaje simple en el intestino delgado es menos satisfactorio debido a la existencia de riesgo de que se desarrolle un carcinoma en el tejido quístico residual (respuesta 3 y 5 incorrecta). La respuesta nº 4 es la más adecuada, es posible que se haya anulado ya que la respuesta nº 1 puede ser el tratamiento inicial para estabilizar al paciente antes de la cirugía definitiva que sería la opción nº 4. 1.

Café para dos

Carcinoma medular tiroides Feocromocitoma Paratiroides Dos MEN 2 Pregunta (9454): (160) Niño de un año y medio que acude a la Urgencia por presentar un cuadro de dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco. ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?: 1. Se realizará una punción percutánea para lavado peritoneal con objeto de comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el cuadro de dolor abdominal. 2. Se indicará una laparotomía exploradora y se procederá a una resección radical de toda la via biliar para sustituirla por una asa de intestino. 3. Se indicará una laparotomía exploradora para drenar el quiste y cuando remita la dilatación se retirará el drenaje.

Se realizará una colangio-resonancia para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección de quiste y anastomosis de la vía biliar. Es necesario un estudio gammagráfico HIDA. para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percúlaneo con seguridad.

NELSON, 18 edic., Pág. 1705

Pregunta (9455): (161) Respecto a la profilaxis de la Eritroblastosis Fetal por Isoinmunización Rh de la madre con gammaglobulina anti-Rh ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la verdadera?: 1. Sin profilaxis la probabilidad de que una mujer Rh negativa con hijo Rh positivo se inmunice tras el primer parto es de 1 entre 1.000. 2. La dosis estándar de 250-300 microgramos de gammaglobulina anti-Rh es suficiente para todos los casos de riesgo de inmunización. 3. Hoy se preconiza administrar alrededor de las 28 semanas de edad gestacional una dosis de 250 microgramos de gammaglobulina anti-Rh a las embarazadas Rh negativas no inmunizadas. cuando el Rh del padre es positivo o desconocido. 4. La profilaxis postparto se debe administrar antes de que transcurran 7 días de la fecha del parto. 5. En caso de realizar una amniocentesis precoz a las mujeres Rh negativas no inmunizadas antes de las 20 semanas de edad gestacional no es necesario hacer profilaxis porque a esa edad todavía no se han manifestado los antígenos de los hematíes fetales. 118311 GINECOLOGÍA

Fácil 79%

Solución: 3 Sin profilaxis la probabilidad de que una mujer Rh negativa con hijo Rh positivo se inmunice tras el primer parto es del 16% (respuesta 1 incorrecta). Las indicaciones de la profilaxis son las siguientes:


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Una dosis de 300 µgr durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres Rh-negativo no sensibilizadas que sufren un aborto, un embarazo ectópico o una metrorragia. Si ≤ 12 semanas, una dosis de 150 µgr sería suficiente (respuesta 2 incorrecta). Dosis de 300 µgr en todas las exploraciones que comporten riesgo de hemorragia transplacentaria: biopsia de corion, amniocentesis, cordocentesis, versión cefálica externa, etc. Tras técnicas invasivas realizadas ≤ 12 semanas, una dosis de 150 µgr sería suficiente (respuesta 5 incorrecta). 300 µgr a las 28 semanas de gestación, si el padre es Rh (D) positivo y el test de Coombs indirecto es negativo. Con ello se consiguen evitar las isoinmunizaciones en las últimas semanas de la gestación o inmediatamente después del parto (respuesta correcta 3). 300 µgr dentro de las 72 horas siguientes al parto de un recién nacido Rh (D) positivo o tras la expulsión de un feto muerto del que no se pueda conocer su Rh (respuesta 4 incorrecta). 1. Isoinmunización eritrocitaria. Protocolos de la SEGO. SEGO 2008.

MIR 2010

Pregunta (9456): (162) Una gestante de 34 semanas de edad gestacional ingresa por urgencias con cefalea, escotomas visuales centelleantes y dolor epigástrico en barra. Su tensión arterial es de 170/110 mm Hg, tiene edemas y proteinuria 3+. En la analítica sanguínea el hematocrito, las plaquetas y las enzimas hepáticas son normales. ¿Que actitud recomendaría?: 1. Tratamiento con sulfato de magnesio y después inducción del parto o cesárea si no reúne condiciones favorables para la inducción. 2. Inducción del parto. 3. Tratamiento con hidralazina y si se normaliza la tensión arterial continuar el embarazo hasta alcanzar las 36-37 semanas. 4. Cesárea inmediata. 5. Tratamiento con hidralazina. y con glucocorticoides para lograr la maduración pulmonar fetal pasadas 24 horas inducir el parto. 118312 GINECOLOGÍA

Difícil 29%

Solución: 1 El tratamiento definitivo de la preclampsia es la finalización de la gestación, el momento dependerá del estado materno-fetal y la edad gestacional. La evolución clínica de la preeclampsia grave suele ser hacia la progresión con riesgo de empeoramiento del estado materno fetal. Por ello, siempre que se diagnostique a partir de la 34 semana se debe finalizar la gestación. La paciente en este caso cumple criterios de gravedad (HTA severa y síntomas prodrómicos de eclampsia). El 1º objetivo en el caso de la preclampsia grave es la prevención de la eclampsia y la disminución del riesgo de hemorragia cerebral, siendo el fármaco de elección el sulfato de magnesio (respuesta 1 correcta) (respuesta 2 incorrecta) (respuesta 4

incorrecta). Se podría aconsejar un manejo expectante siempre que se cumplan los requisitos necesarios para una vigilancia intensiva del bienestar materno fetal antes de la 34 semana. En este caso y si la TA es superior a 160/110 estaría indicado el tratamiento hipotensor, siendo el fármaco de 1ª elección el labetalol (respuesta 3 incorrecta). No es preciso asociar corticoides a partir de la 34 semana para maduración pulmonar (respuesta 5 incorrecta) 1. CABERO. L Obstetricia y Medicina materno-fetal. Ed Médica Panamericana. 2007 Págs. 669-70

Pregunta (9457): (163) Mujer de 30 años, sin hijos, que consulta por dismenorrea de varios años de evolución, aunque el dolor se ha intensificado en los últimos meses. En la exploración se detecta una tumoración en ovario derecho, con útero poco móvil y doloroso. Ovario izquierdo normal y doloroso. Por ecografía se visualiza una formación quística homogénea compatible con endometrioma en ovario derecho de 7 cms de diámetro. ¿Cuál es el tratamiento indicado en esta paciente?: 1. Anticonceptivos orales. 2. Quistectomía ovárica por laparoscopia. 3. Antiinflamatorios no esteroideos. 4. Análogos de la GnRH durante 3 meses. 5. Ooforectomía por laparoscopia. 118313 GINECOLOGÍA

Solución: 2 El tratamiento de la endometriosis se debe individualizar en función de la edad, extensión de la enfermedad, duración de la esterilidad, deseo reproductivo y severidad de los síntomas. Los tratamientos médicos no resultan eficaces en todos los endometriomas ováricos, sino en los más pequeños (menores de 1 cm). Los tratamientos médicos no mejoran la fertilidad en mujeres estériles con endometriosis (respuesta 1 incorrecta) (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento médico preoperatorio no es útil, salvo en enfermedad profunda que afecta al fondo de saco o tabique rectovaginal (respuesta 4 incorrecta). Cuando la enfermedad es leve o moderada el tratamiento médico puede controlar el dolor, pero sin efecto en la fertilidad. La cirugía es tan eficaz como el tratamiento médico para aliviar el dolor y puede mejorar la fertilidad. En las endometriosis moderadas o graves con distorsión de la anatomía la cirugía es el tratamiento de elección, siendo la vía de abordaje de elección laparoscópica En este caso se debe ser lo más conservador posible por lo que la mejor opción es la quistectomía con resección total de la pseudocápsula (respuesta 2 correcta). La ooforectomía sería una opción razonable en pacientes sin deseo genésico y de mayor edad (respuesta 5 incorrecta). 1. BAJO ARENAS JM. Fundamentos de Ginecología. SEGO, 2009. Págs 259-262


Normal 40%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9458): (164) Gestante de 32 semanas que acude a su consulta para el control de la gestación en visita programada. En el último mes ha ganado 4 Kg. de peso. Presenta edemas en miembros inferiores y una TA de 140/90 en ese momento y tras repetir la toma 30 minutos después. Realiza una ecografía en la que observa un feto con una biometría acorde con la amenorrea, placenta y líquido anmiótico normales. ¿Cuál de las siguientes decisiones tomará a continuación?: 1. Pautar tratamiento con alfametildopa. 2. Recomendar dieta hipocalórica y reducir ingesta de sal. 3. Diagnóstico de preeclampsia. Reposo y tratamiento antihipertensivo. 4. Dado que no existe patología, se debe continuar con los controles normales de la gestación. 5. Solicitar analítica de orina. 118314 GINECOLOGÍA

Normal 52%

Solución: 5 El diagnóstico de preclampsia se realiza cuando en dos o más tomas separadas al menos 4 horas, la TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg en una gestante previamente normotensa y se acompaña de proteinuria (≥300mg en orina de 24 horas o ≥2++ en una muestra aislada en dos determinaciones separadas). Se define como hipertensión gestacional si la hipertensión no se acompaña de proteinuria (respuesta 3 incorrecta) (respuesta 5 correcta). El edema no se incluye en los criterios diagnósticos de los THE, debido a su alta prevalencia durante la gestación normal. Sin embargo, el desarrollo rápido de un edema generalizado es habitualmente anormal. Ante el diagnóstico de preclampsia se debe establecer la severidad del cuadro. El tratamiento hipotensor no está indicado por debajo de los criterios de HTA grave, pues no mejora el pronóstico (respuesta 1 incorrecta). El reposo no ha demostrado que mejore el pronóstico de la enfermedad, aunque puede mejorar la retención hídrica y la perfusión fetal. La dieta debe ser normocalórica, normoproteica y normosódica (respuesta 2 incorrecta) 1. CABERO. L Obstetricia y Medicina materno-fetal. Ed Médica Panamericana. 2007 Págs. 669-70 2. Trastornos hipertensivos del embarazo. Protocolos Obstetricia, SEGO, 2006.

Pregunta (9459): (165) ¿Cuál de las siguientes no es una manifestación clínica característica de la endometríosis?: 1. Hipermenorrea. 2. Dismenorrea. 3. Esterilidad primaria. 4. Dolor pélvico crónico. 5. Dispaurenia. 118315 GINECOLOGÍA

Normal 46%

Solución: 1

La presentación clínica es muy variable y en ocasiones similar a otra patologías. Los siguientes síntomas pueden ser causado por la endometriosis: dismenorrea 2ª severa (respuesta 2 correcta), dispaurenia fúndica (respuesta 5 correcta), dolor pelviano crónico (respuesta 4 correcta), dolor con la ovulación. Las alteraciones menstruales son variables, desde un pequeño spotting intermenstrual hasta cualquier tipo de alteración del ciclo (respuesta 1 incorrecta). En el 30-60% de las parejas estériles que se someten a una laparoscopia se diagnostica una endometriosis (respuesta 3 correcta). Sin embargo, el valor predictivo de cualquier síntoma es incierto, pues pueden tener otras causas y además una proporción significativa de las mujeres afectadas son asíntomáticas. La ecografía vaginal puede ser útil para identificar mujeres con endometriosis avanzada, sobre todo endometriomas ováricos, pero no puede visualizar adherencias pélvicas ni focos de enfermedad peritoneal superficiales. El diagnóstico de certeza se realiza con la observación directa de las lesiones mediante laparoscopia. 1. BAJO ARENAS JM. Fundamentos de Ginecología. SEGO, 2009. Págs 257-258

Pregunta (9460): (166) Ante una mujer de 23 años que consulta por ciclos largos con baches amenorreicos de hasta 3 meses, acné facial y aumento del vello, la prueba complementaria que mejor nos orientará el diagnóstico será: 1. Ecografía transvaginal. 2. Test de estrógeno-gestágenos. 3. Determinación plasmática de FSH y LH. 4. Determinación plasmática de estradiol y progesterona. 5. Determinación plasmática de prolactina. 118316 GINECOLOGÍA

Normal 58%

Solución: 3 Para el diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico se deben cumplir al menos dos de los siguientes criterios (criterios para el diagnóstico de SOP, Rotterdam 2003): - oligo y/o anovulación - hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico) - ovarios poliquísticos definidos por ecografía vaginal con la presencia de 12 o más folículos de 29mm y/o volumen ovárico mayor de 10ml. Con que la imagen ecográfica sea en un solo ovario es suficiente (respuesta 1 correcta). Los criterios de Rotterdam no consideran la determinación de LH ni de su cociente con la FSH para el diagnóstico de SOP. La relación LH/FSH tiene valor en el diagnóstico diferencial con las amenorreas de origen central. Un tercio de las pacientes con SOP no presentan estas alteraciones. El cuadro mantiene el calificativo de síndrome porque no es posible definirlo mediante un único criterio. La obesidad, anorexia, bulimia, hiperprolactinemia, disfunciones hipotalámicas y tiroideas, hiperplasia


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS suprarrenal o psicofármacos, simulan la misma sintomatología y deben ser excluidas antes de llegar al diagnóstico. En este caso la respuesta correcta ante una clínica de oligoanovulación e hiperandrogenismo clínico sería la ecografía. 1. BAJO ARENAS JM. Fundamentos de Ginecología. SEGO, 2009. Págs 73-75

Pregunta (9461): (167) ¿Cuál de las siguientes NO es una forma de presentación del cáncer de mama?: 1. Eccema de areola-pezón. 2. Microcalcificaciones en mamografía. 3. Inflamación generalizada de la mama. 4. Adenopatía axilar. 5. Nódulo con imagen mamográfica de calcificación semilunar o en "cáscara de huevo". 118317 GINECOLOGÍA

Fácil 72%

Solución: 5

MIR 2010

El primer signo clínico sujestivo de carcinoma es la presencia de una tumoración dura, indolora e irregular, adherida a los tejidos que la rodean. Los signos mamográficos sospechosos de malignidad son las lesiones espiculadas, lesiones con aumento de densidad, bordes mal definidos, microcalcificaciones agrupadas amorfas, pleomórficas, lineales o ramificadas (respuesta 2 correcta) y distorsión de la estructura de la mama. En la mamografía la mayoría de las calcificaciones que aparecen en la mama son debidas a procesos benignos (vasculares, coraliformes, liponecrosis o en sedimento) (respuesta 5 incorrecta). El carcinoma inflamatorio se manifiesta con un eritema difuso, edema de más de dos tercios de la mama, aumento de la sensibilidad y tamaño mamario (respuesta 3 correcta). La enfermedad de Paget se manifiesta en forma de lesión dérmica eccematosa del pezón y areola. Se asocia a un carcinoma mamario retroareolar subyacente (respuesta 1 correcta). La presencia de una adenopatía axilar como manifestación inicial de sospecha de cáncer de mama es frecuente, demostrándose normalmente en la exploración clínica o radiológica el tumor primario (respuesta 4 correcta). 1. BAJO ARENAS JM. Fundamentos de Ginecología. SEGO, 2009. Págs 502-505

Pregunta (9462): (168) Señale la afirmación correcta en la técnica de biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama: 1. No se debe realizar en pacientes con ganglios palpables. 2. No evita la realización de una linfadenectomía axilar. 3. Se realiza mediante marcado con arpón de un ganglio axilar. 4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos. 5. Se realiza simultáneamente en ambas axilas. 118318 GINECOLOGÍA

Normal 42%

Solución: 1 El centinela es el ganglio o grupo de ganglios que reciben en primer lugar el drenaje linfático del tumor. Puede existir drenaje a ganglios axilares, a la cadena mamaria interna o a ambos. Con esta técnica se realiza un estudio exhaustivo histológico, con múltiples cortes seriados de hematoxilina-eoxina y por inmunohistoquímica. Los criterios de inclusión para realizarla son: cáncer de mama invasor y axila negativa (clínica, ecografía y citología negativas) (respuesta 1 correcta). La única contraindicación absoluta es la afectación metastásica de los ganglios axilares, siendo contraindicaciones relativas: tumor multicéntrico, cirugía previa, prótesis mamaria, gestación, radioterapia previa, quimioterapia previa La técnica consiste en la inyección de radioisótopo (Tc 99m) y coloide en la zona tumoral, previa a la cirugía, tras la cual se realiza una gammagrafía y se localiza la región a la cual a migrado el radioisótopo (axilar y/o mamaria interna) (respuesta 3 incorrecta) (respuesta 5 incorrecta). Se procede a la disección del / de los ganglios marcados para posterior estudio histológico exhaustivo (respuesta 4 incorrecta). Si el /los ganglios centinelas son positivos se deberá completar la cirugía con el vaciamiento axilar completo; si el / los ganglios centinelas son negativos no será necesaria practicar la disección axilar (respuesta 2 incorrecta). 1. Cáncer de mama. Tratamiento. Protocolos de la SEGO, 2005.

Pregunta (9463): (169) En el estadiaje del carcinoma de endometrio ¿qué dos subtipos histológicos son considerados de peor pronóstico?: 1. El adenocarcinoma endometrioide y el adenocarcinoma mucinoso. 2. El adenocarcinoma transicional y el adenocarcinoma papilar seroso. 3. El adenocarcinoma de células claras y el adenocarcinoma papilar seroso. 4. El adenocarcinoma mucinoso y el adenocarcinoma transicional. 5. El adenocarcinoma endometrioide y el adenocarcinoma de células claras. 118319 GINECOLOGÍA

Difícil 16%

Solución: 3 Mamografía: calcificaciones en cuadrante superoexterno de ambas mamas en el contexto de un cáncer de mama bilateral


Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Alrededor del 80% de los cánceres de endometrio son de tipo endometrioide. Los carcinomas serosos papilares y de células claras son los tipos histológicos más agresivos (respuesta3 correcta). El carcinoma papilar seroso es el más frecuente del grupo de tumores no endometrioides, representando alrededor del 5-10% de todos los carcinomas de endometrio. Se halla con frecuencia asociado a enfermedad extrauterina e implica siempre un mal pronóstico. Es altamente agresivo, con tendencia a invadir las estructuras vasculares del miometrio y a diseminarse precozmente fuera del útero, tanto en la superficie peritoneal como en los ganglios linfáticos Sus índices de supervivencia no superan el 50% en la mayoría de estadísticas. El 45% de las pacientes con carcinoma seroso papilar debuta con enfermedad en estadio III-IV. El carcinoma de células claras es menos frecuente que el anterior, su prevalencia varía entre el 1 y 4% de los carcinomas de endometrio El carcinoma mucinoso contiene mucina en más de un 50% de sus tejidos Su incidencia es baja (5%). Se trata de una neoplasia bien diferenciada con un comportamiento clínico similar al del carcinoma endometrioide.

El diagnóstico se realiza por el cariotipo y la evidencia de una gónada disgenética (respuesta 3 correcta). En este caso tanto la hormona de crecimiento como la resonancia craneal no muestran ninguna utilidad (respuesta 1 incorrecta) (respuesta 2 incorrecta). El tratamiento con terapia hormonal sustitutiva permite una correcta diferenciación secundaria y prevención de la osteoporosis.

1. BAJO ARENAS JM. Fundamentos de Ginecología. SEGO, 2009. Págs 411-412.

El cáncer de endometrio es uno de los cánceres ginecológicos más frecuentes en los países industrializados. A pesar de ello, ninguna prueba de cribado ha demostrado tener impacto sobre su mortalidad, entre otros motivos porque la mayoría de dichos cánceres son sintomáticos en fases iniciales y se diagnostican precozmente en un estadio favorable (respuesta 1 correcta). La citología endometrial presenta una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del 60-90% y pero no debe utilizarse con esta finalidad (respuesta 2 incorrecta). La citología endometrial es una citología difícil en la que junto a los datos clínicos y los parámetros morfológicos se deben considerar los patrones estructurales que son de gran valor diagnóstico No existe evidencia de que el cribado con biopsia endometrial disminuya la mortalidad por cáncer de endometrio (respuesta 4 incorrecta). La ecografía vaginal es útil en la evaluación de mujeres con sangrado vaginal pero no se conoce su eficacia en el cribado de la patología endometrial en mujeres asintomáticas (respuesta 3 incorrecta). Aunque este procedimiento puede utilizarse para evaluar patología endometrial oculta, la ecografía transvaginal no ha sido validada como método de cribado para reducir la mortalidad en mujeres asintomáticas. El CA 125 no es adecuado para el screening, pues es poco específico. Puede elevarse de forma fisiólógica, en patología benigna ginecológica y no ginecologíca. Se eleva también en otros cánceres ginecológicos y no ginecológicos. En el cáncer de endometrio se eleva en estadios avanzados (respuesta 5 incorrecta).

Pregunta (9464): (170) Mujer de 17 años de edad que acude a la consulta por retraso en el inicio de la pubertad. Refiere ausencia de menarquia. En la exploración física destacan los siguientes hallazgos: talla 1.49 cm., cuello ancho, pezones mamarios muy separados, y mamas y vello púbico propios de la etapa I de Tanner. Señale cuál de las siguientes pruebas confirmará el diagnóstico con mayor probabilidad: 1. Hormona de crecimiento. 2. Resonancia magnética de cráneo. 3. Cariotipo. 4. Hormona folículoestimulante (FSH) 5. Hormona luteinizante (LH). 118320 GINECOLOGÍA

Fácil 95%

Solución: 3 Ante la clínica descrita debemos sospechar un síndrome de Turner. El 60% presentan un cariotipo 45X0 y el resto mosaicismos o anomalía estructural de uno de los cromosomas. Clínicamente el fenotipo es femenino con infantilismo sexual, talla baja, pterigium colli, cúbito valgo y con frecuencia malformaciones extragenitales. Los genitales internos son femeninos pero infantiles al igual que los externos. El vello púbico y axilar es escaso y hay ausencia del desarrollo mamario. La amenorrera suele ser 1ª, pero es posible en los mosaicismos menstruación espontánea e incluso gestación. El fallo gonadal produce una elevación importante de los niveles de gonadotrofinas con niveles de esteroides normales o bajos, aunque esto es común a otras muchas patologías (respuesta 4 incorrecta) (respuesta 5 incorrecta).

1. BAJO ARENAS JM. Fundamentos de Ginecología. SEGO, 2009. Págs 185-186.

Pregunta (9465): (171) ¿Qué prueba diagnóstica se recomienda para el cribado anual del cáncer de endometrio en las mujeres postmenopáusicas asintomáticas?: 1. Ninguna. 2. Citología endometrial. 3. Ecografía transvaginal. 4. Biopsia endometrial por aspiración. 5. Determinación en plasma del marcador tumoral CA 125. 118321 GINECOLOGÍA

Fácil 83%

Solución: 1

1. Diagnostico precoz del cáncer genital femenino. Protocolos de la SEGO, 2005


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9466): (172) En un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un nuevo agonista dopaminérgico para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson los investigadores concluyen que el nuevo fármaco es eficaz cuando en realidad no es mejor que el placebo. Han cometido: 1. Un error tipo I. 2. Un sesgo del observador. 3. Un sesgo de confusión. 4. Un error tipo II. 5. Un seseo de clasificación. 118322 PREVENTIVA

MIR 2010

1. 2. 3. 4. 5.

No hay ningún paciente que sobreviva menos de 6 años. La mitad de los pacientes sobreviven aproximadamente 6 años. El valor esperado del tiempo de supervivencia es 6 años. No hay ningún paciente que sobreviva más de 6 años. La mitad de los pacientes sobreviven más de 6 años.

118323 PREVENTIVA

Fácil 88%

Solución: 1 La hipótesis nula en un contraste de hipótesis en el comparamos, por ejemplo, el tratamiento A y el tratamiento B, consiste en asumir que no hay diferencias entre ambos tratamientos (y que la diferencia entre ambos es nula, de ahí el nombre). Error de tipo I, consistente en rechazar la hipótesis nula cuando ésta es realmente cierta (o sea, “pasarse de listo”). La probabilidad de error de tipo I se denomina α, y se fija habitualmente en el 5% (respuesta 1 correcta). Sesgo del observador se produce cuando los datos correspondientes a la exposición son recogidos de manera diferente para los casos que para los controles (respuesta 2 incorrecta). El sesgo de confusión o factor de confusión aparece cuando existe una variable externa “distorsionadora” que está relacionada tanto con el factor de riesgo como con la enfermedad y no es un paso intermedio entre ellas o no se haya controlado su efecto en el análisis (respuesta 3 incorrecta). Error de tipo II, consistente en no rechazar la hipótesis nula cuando ésta es, en realidad, falsa (es decir, “estar ciego”). La probabilidad de error de tipo II se denomina β, mientras que se denomina potencia a 1β (respuesta 4 incorrecta). La validez interna de un estudio implica que los resultados de ese estudio son aplicables a la población de la cual proceden los sujetos de estudio. Los factores que reducen la validez interna de un estudio se denominan sesgos (errores sistemáticos), y su estudio y control es uno de los principales objetivos de la epidemiología. En los estudios epidemiológicos, una vez se ha seleccionado y reclutado la muestra de estudio, es necesario recoger información acerca de los componentes de la misma, con la consiguiente posibilidad de errores y sesgos. Los errores que se producen en la medida de las variables se denominan sesgo de clasificación (si la variable es categórica) (respuesta 5 incorrecta) o errores de medida (si es continua). El sesgo de clasificación suele ser el sesgo de información más frecuente. 1. Rothman KJ, 2ª edic., Pág 163. Pregunta (9467): (173) Un estudio informa que la mediana de supervivencia de los pacientes después del diagnóstico de cierto tipo de cáncer es de 6 años. ¿Esto quiere decir que?:

Solución: 5 La mediana es la medida estadística que coincide con el percentil 50. Por lo tanto, la mitad de la distribución de valores está por encima de la mediana, y la otra es igual o menor a la mediana. En este caso la mitad de los pacientes sobreviven más de 6 años. Cuidado con una respuesta del tipo “sobreviven 6 años o más”, que sería incorrecta (respuesta 5 correcta; respuestas 1,2,3 y 4 incorrectas). 1.

Rothman, Págs 168-180.

Pregunta (9468): (174) Un artículo de una revista científica, en el que se estudian factores pronósticos del fracaso de una intervención terapéutica para la lumbalgia, informa que uno de estos factores es que la duración del episodio sea superior a un año con un "odds ratio" de 2,0 y un intervalo de confianza al 95% de 1,3 a 23. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. La probabilidad de que el verdadero "odds ratio" esté comprendido 1.3 y 2.3 es 0.95. 2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas se obtendría un "odds ratio" 1.3 y 2.3. 3. El intervalo de confianza esta mal calculado. puesto que no está centrado en el "odds ratio". 4. La probabilidad de que fracase el tratamiento en un individuo cuyo episodio ha durado más de un año. es aproximadamente el doble que si la duración hubiera sido menor. 5. Como el intervalo de confianza no incluye el 1. la asociación entre duración del episodio y fracaso del tratamiento es estadísticamente significativa. 118324 PREVENTIVA

Fácil 67%

Solución: 3 Odds es la razón entre una proporción y su complementaria. Expresa cuánto más probable es la ocurrencia de un fenómeno en relación con la noocurrencia. Su rango está entre cero e infinito. El cociente de los odds de dos grupos es lo que se denomina odds ratio (OR) y constituye otra forma de cuantificar la asociación entre dos variables dicotómicas. La distribución muestral del OR es muy asimétrica, el OR toma valores entre 0 y + ∞ (respuesta 3 incorrecta). En la práctica. El valor nulo es 1; si el OR es superior a 1, la exposición al factor de riesgo está asociada con el riesgo de ser caso (respuesta 4 correcta), mientras que si el OR < 1, la exposición está inversamente asociada con la probabilidad de ser caso.


Fácil 81%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS La estimación puntual de un parámetro representa el valor más probable de ese parámetro con la información disponible. El estimador puntual se completa con un intervalo de valores del parámetro poblacional que serían compatibles con los resultados de la muestra. Los intervalos de confianza llevan asociada una probabilidad, que indica la cobertura del parámetro poblacional. En la práctica, se utilizan casi exclusivamente los intervalos de confianza al 95% (respuestas 1 y 2 correctas). Como el intervalo de confianza del OR no incluye el valor 1 la asociación entre duración del episodio y fracaso del tratamiento es estadísticamente significativa (respuesta 5 correcta). 1. Piédrola, 11ª edic., Págs 137-151. Pregunta (9469): (175) La técnica estadística que debe aplicarse para analizar la concordancia de dos observadores en la medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es: 1. El coeficiente de correlación de Spearman. 2. El coeficiente de correlación intraclase. 3. La prueba de Kappa. 4. La prueba de Kappa ponderada. 5. El test de Cohén. 118325 PREVENTIVA

Difícil 1%

Solución: 2 Se dice que un instrumento o procedimiento es preciso si sus resultados son consistentes cuando se aplica más de una vez al mismo individuo bajo las mismas circunstancias. La precisión de un procedimiento se ve afectada por dos factores fundamentales: la variación propia del instrumento o procedimiento y la variación del examinador. La primera de ellas tiene que ver con la calidad y calibrado del instrumental de medida y diagnóstico. La variación del observador o examinador está relacionada con su entrenamiento, formación y capacidad, y también se llama error del examinador. A menor variación de éste, mayor precisión se consigue a la hora de realizar una prueba y, por tanto, más válido será el resultado. El coeficiente kappa fue propuesto originalmente por Cohen (1960) para el caso de dos evaluadores o dos métodos, por lo que a menudo se le conoce como kappa de Cohen, y fue generalizado para el caso de más de dos evaluadores por Fleiss, por lo que a veces también se habla del índice kappa de Fleiss. La prueba de Kappa “Kappa de Cohen”. El índice kappa relaciona el acuerdo que exhiben los observadores, más allá del debido al azar, con el acuerdo potencial también más allá del azar. En esencia, el proceso de elaboración del índice es el siguiente: se calcula la diferencia entre la proporción de acuerdo observado y la proporción de acuerdo esperado por azar; si ésta es igual a cero, entonces el grado de acuerdo que se ha observado puede atribuirse enteramente al azar; si la diferencia es positiva, ello indica que el grado de acuerdo es mayor que el que cabría esperar si solo estuviera operando el azar y viceversa: en el caso (ciertamente improbable) en que la diferencia fuera negativa entonces los datos estarían exhibiendo menos acuerdo que el que se espera solo

por concepto de azar. Kappa es el cociente entre esa cantidad y el acuerdo máximo que se puede esperar sin intervención del azar (respuestas 3 y 5 incorrectas). Kappa ponderado. Supóngase que las categorías de clasificación son más de dos y están definidas en una escala ordinal, como por ejemplo “sano”, “posiblemente enfermo” y “claramente enfermo”. A la hora de valorar el grado de discrepancia entre dos observadores, no es lo mismo que uno clasifique a un sujeto como “posiblemente enfermo” y el otro lo declare “sano” a que uno lo clasifique como “sano” y el otro como “claramente enfermo”. La “distancia” entre ambas discrepancias no es la misma (respuesta 4 incorrecta). El coeficiente de correlación de Spearman es una prueba estadística que permite medir la correlación o asociación de dos variables y es aplicable cuando las mediciones se realizan en una escala ordinal (respuesta 1 incorrecta), aprovechando la clasificación por rangos. La correlación de Spearman, o por rangos, se basa en reemplazar los valores originales, de ambas variables, por números enteros positivos, comenzando del 1 en adelante, que correspondan a su ordenamiento de menor a mayor magnitud (RANGOS). Para ello, los valores reales de cada una de las variables son ordenados de menor a mayor, por separado y reemplazados por los rangos (Guilford y Fruchter 1984). La correlación de Spearman es un excelente método para cuantificar la relación entre dos escalas de valores discretos y/o con jerarquía (ordinales). También es una excelente opción cuando los datos no tienen distribución normal bivariante, especialmente si hay valores extremos. El método de Spearman permite calcular correlación, pero sólo entre dos variables. El índice más apropiado para cuantificar la concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica es el llamado coeficiente de correlación intraclase (respuesta 2 correcta). Dicho coeficiente estima el promedio de las correlaciones entre todas las posibles ordenaciones de los pares de observaciones disponibles y, por lo tanto, evita el problema de la dependencia del orden del coeficiente de correlación. Así mismo, extiende su uso al caso en el que se disponga de más de dos observaciones por sujeto. A pesar de ser la medida de concordancia más adecuada par el caso de variables numéricas, el CCI presenta ciertas limitaciones. El hecho de que se trate de una prueba paramétrica limita su uso al caso en el que no se verifiquen las hipótesis necesarias. 1. Piédrola, 11ª edic., Págs 173-184. Pregunta (9470): (176) Para determinar la efectividad de un tratamiento quirúrgico comparando dos técnicas diferentes, el tipo de diseño que ofrece la mayor "evidencia científica" es: 1. Un estudio controlado aleatorizado de 50 pacientes. 2. Una serie de casos de un único centro con 475 pacientes. 3. Un estudio de cohortes de 50 pacientes. 4. Un estudio con casos y controles de 100 pacientes.


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Los consejos dados por un panel de expertos mundiales en base a su experiencia personal.

118326 PREVENTIVA

Fácil 92%

Solución: 1 En función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. En la investigación clínica actual el ensayo clínico aleatorio controlado es el mejor diseño para evaluar la eficacia y seguridad de una intervención terapéuticas (respuesta 1 correcta). Al elegir el diseño de un estudio, el equipo investigador debe elegir el diseño más válido para responder a su pregunta o preguntas de investigación. Los estudios experimentales completos (con asignación aleatoria de la intervención) se consideran el patrón de referencia con el que se comparan el resto de estudios y sus resultados se consideran de superior validez al resto. A continuación, y en nivel descendente de calidad, se encuentran los estudios de cohortes, los de casos y controles, los transversales, los ecológicos y, por último, la serie de casos (respuestas 2,3,4 y 5 incorrectas). 1.

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poblaciones concretas, seleccionadas a menudo por conveniencia o por facilidad de acceso para los investigadores. Incluso aunque el grupo estudiado sea representativo de una población, la aplicación de los conocimientos epidemiológicos a otras poblaciones requiere siempre un cierto grado de generalización. La generalizabilidad (o validez externa), por tanto, consisten en la capacidad de extrapolar los resultados de la población en la que se realizó el estudio a otras poblaciones (respuesta 2 correcta). Los errores que se producen en la medida de las variables se denominan errores de clasificación (si la variable es categórica) o errores de medida (si es continua) (respuesta 4 incorrecta). La confusión es una distorsión en la medida de asociación entre una exposición y una enfermedad resultante del efecto de otra variable que a su vez se asocia con la exposición (respuesta 5 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Págs 173-184.

Piédrola, 11ª edic., Pág 101.

Pregunta (9471): (177) Unos investigadores realizan un estudio con pacientes diabéticos provenientes de una unidad de diabetes hospitalaria. La aplicación de los resultados del estudio a pacientes de una consulta de medicina de familia puede ser errónea por un problema de: 1. Validez interna. 2. Validez externa. 3. Precisión. 4. Sesgo de clasificación. 5. Confusión. 118327 PREVENTIVA

Fácil 83%

Solución: 2 En cada estudio epidemiológico concreto, las medidas obtenidas dependerán de las hipótesis y objetivos del estudio. Sin embargo, existen dos objetivos metodológicos comunes a todos los estudios: Precisión y validez. Precisión hace referencia a la ausencia de error aleatorio, mientras que validez hace referencia a la ausencia de errores sistemáticos o sesgos. Ambos componentes son importantes para que los resultados de un estudio sean fiables (respuesta 3 incorrecta). El concepto de validez interna está muy relacionado con la calidad de un estudio. La validez interna de un estudio implica que los resultados de ese estudio son aplicables a la población de la cual proceden los sujetos de estudio (Rothman y Greenland, 1998). Los factores que reducen la validez interna de un estudio se denominan sesgos (errores sistemáticos), y su estudio y control es uno de los principales objetivos de la epidemiología (respuesta 1 incorrecta). Los estudios epidemiológicos se realizan en

Validez externa: grado de comparabilidad y extrapolación de resultados de un estudio a otras poblaciones

Pregunta (9472): (178) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los factores de confusión es correcta?: 1. Sólo hay que controlarlos cuando son una variable intermedia en la cadena causal. 2. Pueden controlarse mediante enmascaramiento. 3. Pueden controlarse mediante emparejamiento. 4. No requieren control porque no modifican el efecto. 5. Sólo se pueden controlar recurriendo a técnicas estadísticas. 118328 PREVENTIVA

Solución: 3 La confusión es una distorsión en la medida de asociación entre una exposición y una enfermedad resultante del efecto de otra variable que a su vez se asocia con la exposición. Esta nueva variable se denomina factor de confusión (respuesta 4 incorrecta). El factor de confusión no es un paso intermedio en la cadena causal entre la exposición y la enfermedad (respuesta 1 incorrecta). Los factores de confusión se pueden controlar tanto en el diseño de los estudios como en el análisis (respuesta 5 incorrecta). El emparejamiento es una forma extrema de estratificación utilizada principalmente en los estudios de casos y controles consiste en seleccionar, para cada caso, uno o varios controles con los mismos niveles del factor (o factores) de confusión (respuesta 3 correcta).


Fácil 83%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS El enmascaramiento, o carácter ciego de un ensayo clínico, es el conjunto de medidas o precauciones que se toman con el fin de que los que intervienen en el mismo (paciente, médico, evaluador) desconozcan el tratamiento al que el paciente ha sido asignado (respuesta 2 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 141, Págs 162-166.

Pregunta (9473): (179) Se diseña un estudio para evaluar el efecto sobre la salud de la exposición a los teléfonos móviles en el que durante 10 años se sigue a una población inicialmente sana. ¿Qué tipo de diseño tiene este estudio?: 1. Estudio de casos y controles. 2. Estudio de cohortes. 3. Estudio transversal. 4. Serie de casos. 5. Ensayo controlado. 118329 PREVENTIVA

Fácil 90%

Solución: 2 Un estudio de casos y controles es un estudio analítico observacional que comienza con la identificación de un grupo de casos individuos con una particular enfermedad o condición) y un grupo de controles (individuos sin la enfermedad o condición) (respuesta 1 incorrecta). Los estudios de cohortes se caracterizan por la identificación y seguimiento de uno o más grupos de individuos con un determinado nivel de exposición, para detectar y cuantificar la aparición del evento o enfermedad de interés a lo largo del tiempo (respuesta 2 correcta). Un estudio transversal o de prevalencia ofrece una visión de lo que ocurre en un momento dado en una población determinada, lo que proporciona una fotografía instantánea de la realidad (respuesta 3 incorrecta). Los estudios de casos o serie de casos describen la experiencia de un grupo de pacientes con diagnóstico similar, que presentan alguna característica o curso clínico inusual (respuesta 4 incorrecta). Pueden ser el punto de partida para una nueva hipótesis. En los ensayos clínicos, también llamados ensayos aleatorizados controlados, el objetivo suele concretarse en evaluar nuevos tratamientos o técnicas diagnósticas través de su aplicación a seres humanos valorando su eficacia y seguridad (respuesta 5 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 99. Exclusión de casos prevalentes de enfermedad

Enferman Cohorte expuesta

Población

Sujetos sanos Cohorte no expuesta

Factor de riesgo

Enfermedad

No enferman No enferman

Enferman

Pasos para la realización de un estudio de cohortes

Pregunta (9474): (180) En un estudio de seguimiento de 25.000 trabajadores durante 8 años se han encontrado 250 casos de una enfermedad. Queremos usar estos datos para analizar asociación de esta enfermedad con cierta predisposición genética cuyo diagnóstico es muy caro y no podemos realizarlo a todo el grupo de trabajadores sólo a 500 de ellos. El diseño que sería conveniente usar en este caso es: 1. Estudio transversal o de corte. 2. Estudio de cohortes. 3. Estudio de casos y controles anidado. 4. Estudio experimental. 5. Estudio ecológico. 118330 PREVENTIVA

Fácil 72%

Solución: 3 El estudio de casos y controles anidado es un estudio de casos y controles que incluyen todos los casos observados en la cohorte y uno o más controles emparejados con los casos por tiempo de seguimiento (respuesta 3 correcta). Este apareamiento implica considerar la información disponible para los controles sólo hasta la fecha de diagnóstico de su caso correspondiente. Además, un control puede llegar a convertirse en caso, a medida que avanza el seguimiento. El análisis de los datos debe respetar el apareamiento y comparar cada caso con su grupo de controles. Los estudios de prevalencia (transversal) son un tipo de investigación observacional descriptiva, en el que en un único momento temporal medimos la frecuencia de la exposición y del efecto (respuesta 1 incorrecta). Los estudios de cohortes se caracterizan por la identificación y seguimiento de uno o más grupos de individuos con un determinado nivel de exposición, para detectar y cuantificar la aparición del evento o enfermedad de interés a lo largo del tiempo (respuesta 2 incorrecta). En epidemiología el estudio experimental implica un aspecto fundamental: el investigador manipula las condiciones del estudio, con el objeto de averiguar el efecto que tal manipulación (intervención) tiene sobre las observaciones realizadas (respuesta 4 incorrecta). Los estudios ‘ecológicos’, se diferencian de un estudio observacional convencional en que los niveles de exposición individual no se miden, o bien la información sobre la exposición, si se mide, no se vincula con la frecuencia de la enfermedad a nivel individual. La unidad típica de análisis estadístico es un área geográfica, como puede ser una sección censal, una provincia o un país (respuesta 5 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 99.

Pregunta (9475): (181) Para analizar la posible relación entre la contaminación ambiental y un tipo de alergia se han medido los niveles medios de contaminación y la tasa de incidencia de dicha alergia en el último año en 250 ciudades europeas. Se encontró una correlación positiva entre los niveles medios de contaminación y la tasa de incidencia de la alergia estudiada. El diseño de este


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS estudio se corresponde con: 1. Estudio transversal o de corte. 2. Estudio de cohortes. 3. Estudio de casos y controles anidado. 4. Estudio experimental. 5. Estudio ecológico. 118331 PREVENTIVA

Normal 63%

Solución: 5 Uno de los diseños de estudio más sencillos y frecuentemente empleados en la descripción de la situación de salud o en la investigación de nuevas exposiciones en poblaciones humanas son los estudios ecológicos. Sin embargo, por lo limitado de sus mediciones, pueden ser más susceptibles de sesgos que los estudios que se basan en observaciones individuales. Se define como estudio ecológico, todo estudio en el que las unidades de análisis son poblaciones o grupos de personas más que individuos (Last). Se clasifica a los estudios ecológicos como exploratorios, de grupos múltiples, de series de tiempo y mixtos. Es habitual considerar que si la variable de exposición central en un estudio epidemiológico, cualquiera que sea su diseño, está referida a un grupo de individuos, el estudio se define como ecológico (respuesta 5 correcta; respuestas 1,2,3 y 4 incorrectas). Sin embargo, hay quien define como estudio ecológico en sentido estricto, sólo aquél en el que tanto la variable resultado (‘outcome’) como la exposición, son medidas agregadas. 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 99.

MIR 2010

Pregunta (9476): (182) Se desea estudiar la asociación de determinadas exposiciones con una enfermedad cuyo periodo de latencia es muy largo. En este caso el tipo de estudio más adecuado sería: 1. Estudio transversal o de corte. 2. Estudio prospectivo. 3. Estudio de casos y controles. 4. Estudio experimental. 5. Estudio de serie de casos. 118332 PREVENTIVA

Fácil 73%

Solución: 3 Un estudio de casos y controles es un estudio analítico observacional que comienza con la identificación de un grupo de casos (individuos con una particular enfermedad o condición) y un grupo de controles (individuos sin la enfermedad o condición). Entonces, el nivel o prevalencia de la exposición a un factor se mide en los dos grupos y se compara. Básicamente, si la prevalencia de la exposición es mayor en casos que en controles, la exposición podría ser un factor de riesgo, mientras que si es menor, la exposición podría ser un factor protector. Los estudios de casos y controles son especialmente útiles en enfermedades raras o con largos periodos de latencia (respuesta 3 correcta). En este caso, los estudios de cohorte son ineficientes, ya que es necesario seguir a un número elevado de personas

durante bastante tiempo para obtener un número suficiente de casos. Los estudios de corte transversal o de prevalencia son el instrumento más adecuado para estudiar la prevalencia de una enfermedad o de una exposición (respuesta 1 incorrecta). Además de estudiar la prevalencia, en los estudios transversales se pueden estudiar asociaciones entre exposiciones y presencia o ausencia de enfermedad. Sin embargo, a menudo estas asociaciones son difíciles de interpretar debido a las diferencias entre los casos prevalentes y los casos incidentes de enfermedad. Considerando la referencia temporal del investigador respecto del seguimiento, los estudios se clasifican en: prospectivos, retrosprospectivos y ambispectivos (respuesta 2 incorrecta). El elemento central que define un estudio experimental es la introducción de una intervención que altera las condiciones del mismo y es asignada a los participantes por el investigador (respuesta 4 incorrecta). Los estudios de casos o de series clínicas describen la experiencia de un grupo de pacientes con diagnóstico similar, que presentan alguna característica o curso clínico inusual (respuesta 5 incorrecta). Pueden ser el punto de partida para una nueva hipótesis. Estos estudios pueden generarse a partir de la actividad asistencial o de la notificación a los sistemas de vigilancia epidemiológica. El paso fundamental en ellos es establecer la definición de caso y los criterios de inclusión y exclusión. Su principal limitación es la falta de un grupo control, lo que impide evaluar hipótesis de tipo causal. 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 99.

Pregunta (9477): (183) Si desea leer críticamente un artículo sobre un ensayo clínico aleatorizado empleará la declaración: 1. CONSORT 2. QUOROM 3. PRISMA 4. STROBE 5. STARD 118333 PREVENTIVA

Solución: 1 La importancia de una adecuada presentación de los resultados de los ensayos clínicos ha llevado a la elaboración de la “Declaración CONSORT”, un informe con recomendaciones para mejorar la calidad de la presentación de los resultados de ensayos clínicos elaborado por investigadores, estadísticos, epidemiólogos y editores biomédicos y apoyado por numerosas revistas biomédicas y grupos editoriales. La declaración recoge los aspectos (22 ítems) que han de ser contemplados y la forma de presentarlos en los diferentes apartados (título y resumen, introducción, métodos, resultados y discusión) del informe sobre un ensayo clínico de dos grupos paralelos. La declaración, junto con las extensiones de la misma para los diferentes tipos de ensayos clínicos (en función de datos, intervenciones o diseños alternativos) se pueden


Difícil 2%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS consultar en la siguiente dirección: http://www.consortstatement.org/consort-statement (respuesta 1 correcta). La declaración QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses (Calidad del informe de Meta-análisis), es una lista de comprobación y un diagrama de flujo, para mejorar la calidad de los informes de las revisiones sistemáticas con meta-análisis (respuesta 2 incorrecta). PRISMA (Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses) es la nueva Guía para publicar revisiones sistemáticas y meta-análisis “evolución del conocido” QUORUM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses) (respuesta 3 incorrecta). La Declaración STROBE está constituida por una lista de puntos a tener en cuenta en la comunicación de los estudios realizados con los 3 diseños más importantes de la epidemiología analítica observacional: los estudios de cohortes, los estudios de casos y controles y los estudios transversales (respuesta 4 incorrecta). La única intención de esta declaración es ofrecer una guía sobre la forma adecuada de comunicar los estudios de investigación observacionales: estas recomendaciones no representan una «receta» para el diseño o la realización de los estudios. STARD (STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies) (Normas para el informe de la precisión diagnóstica) es una lista de comprobación para mejorar la calidad de las publicaciones sobre estudios diagnósticos (respuesta 5 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 159.

Pregunta (9478): (184) En un ensayo clínico se ha comparado la eficacia de un tratamiento con un nuevo medicamento frente al de referencia en la prevención secundaria del infarto de miocardio. La incidencia de infarto de miocardio a los tres años ha sido del 13% en el grupo tratado con el nuevo medicamento y del 15,5% en el grupo tratado con el de referencia. ¿Cuántos pacientes debería tratar durante 3 años con el nuevo medicamento para evitar un episodio de infarto de miocardio en comparación con el tratamiento de referencia?: 1. 25 pacientes. 2. 250 pacientes. 3. 20 pacientes. 4. 40 pacientes. 5. 400 pacientes. 118334 PREVENTIVA

Fácil 68%

Solución: 4 La práctica clínica conlleva la toma de decisiones sobre actividades preventivas, terapéuticas y pronósticas. Con frecuencia existen dificultades para trasladar los resultados de una investigación a la práctica clínica por la forma en que habitualmente se presentan los resultados. La forma recomendada de presentar los resultados de un ensayo clínico aleatorizado y otros tipos de estudio debe incluir el número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT).

El número necesario de pacientes a tratar (NNT) se define como el número de pacientes que tendríamos que tratar para evitar que se produjera un caso con la enfermedad o condición estudiada y se calcula como el inverso de la reducción del riesgo atribuible. La reducción absoluta del riesgo (RAR) sería: 0,1550,130= 0,025 (2,5 %). EL cálculo del NNT se resuelve dividiendo 1/RAR. NNT= 1/0,025 = 40. Por tanto la respuesta es que necesitamos tratar a 40 pacientes con el nuevo tratamiento para evitar un caso de IAM (respuesta 4 correcta y 1,2,3, y 5 incorrectas). 1. Argimón Payàs, 2ª edic., Págs 276-279.

1/(Etx – Eno tx)

Calculamos el número de pacientes que debemos tratar para que una curación sea atribuible al tratamiento como el inverso de la diferencia de curaciones entre el fármaco y el placebo

Pregunta (9479): (185) En un ensayo clínico la comparabilidad de los grupos experimental y control la determina: 1. El doble ciego. 2. La aleatorización. 3. El tamaño de la muestra. 4. El análisis por intención de tratar. 5. El triple ciego. 118335 PREVENTIVA

Fácil 89%

Solución: 2 Cuando se realiza un estudio de investigación, la principal decisión a tomar hace referencia al grado de control que el investigador tiene sobre la exposición en estudio. Si el investigador manipula los niveles de exposición (alto grado de control) el estudio se considerará de tipo experimental; por el contrario, si el investigador sencillamente registra las exposiciones que han recibido los sujetos (fuera del control del investigador), el estudio se considerará observacional. La aleatorización consiste en la asignación de las unidades experimentales (sujetos participantes) a dos o más intervenciones utilizando un mecanismo aleatorio. La aleatorización elimina el sesgo del investigador en la asignación de los sujetos, garantiza la validez de los niveles de significación de las pruebas estadísticas que se aplicarán en el análisis de los datos y tiende a producir grupos comparables respecto de características conocidas y desconocidas que pudieran afectar al desenlace de interés (factores pronósticos) (respuesta 2 correcta). El principal motivo por el que es necesario un tamaño muestral suficiente es para garantizar una precisión


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS mínima en las estimaciones. Con un tamaño de muestra adecuado, si el efecto es real se tendrá una probabilidad elevada de obtener un resultado estadísticamente significativo (respuesta 3 incorrecta). Los ensayos clínicos aleatorizados son analizados por un método estándar llamado "intención de tratar", esto es, todos los sujetos aleatorizados son analizados de acuerdo con la asignación original del tratamiento y todos los eventos son contados contra el tratamiento asignado (respuesta 4 incorrecta). El enmascaramiento, o carácter ciego de un ensayo clínico, es el conjunto de medidas o precauciones que se toman con el fin de que los que intervienen en el mismo (paciente, médico, evaluador) desconozcan el tratamiento al que el paciente ha sido asignado (respuesta 1 y 5 incorrectas), ya que este conocimiento podría introducir sesgos en el desarrollo, análisis y evaluación de un ensayo clínico. 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 152-160.

Pregunta (9480): (186) En un ensayo clínico que compara un nuevo antiagregante frente al tratamiento habitual con ácido acetil salicílico en la prevención de infarto de miocardio (IAM) iras 2 años de tratamiento, se han obtenido los siguientes resultados: Nuevo tratamiento: 25 IAM sobre 500 pacientes. Tratamiento habitual: 50 IAM sobre 500 pacientes. ¿Cuál es la reducción absoluta de riesgo (RAR) que se consigue con el nuevo antiagregante?: 1. 50%. 2. 25%. 3. 10%. 4. 100% 5. 5%. 118336 PREVENTIVA

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Difícil 23%

Solución: 5 La práctica clínica conlleva la toma de decisiones sobre actividades preventivas, terapéuticas y pronósticas. Con frecuencia existen dificultades para trasladar los resultados de una investigación a la practica clínica por la forma en que habitualmente se presentan los resultados en términos de: p<0.05, p<0.001, riesgo relativo, odds ratio, reducción absoluta del riesgo, fracción atribuible poblacional o fracción etiológica. Por otra parte los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente significativos y no ser clínicamente relevantes por lo que necesitamos instrumentos que nos permitan decidir si una actitud determinada o un tratamiento específico deben ser incorporados en la rutina diaria. La forma recomendada de presentar los resultados de un ensayo clínico aleatorizado y otros tipos de estudio debe incluir: La reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT). La reducción absoluta del riesgo se calcula como la diferencia entre el riesgo en el grupo control y el riesgo en el grupo con el factor; es, por tanto igual a la diferencia absoluta de riesgo cambiada de signo. RAR no tiene dimensiones. rango de –1 a 1. RAR=0 si

no hay asociación entre la presencia del factor y el evento. RAR<0 si la asociación es positiva, es decir si la presencia del factor se asocia a mayor ocurrencia del evento y RAR>0 si la asociación es negativa (respuesta 5 correcta y 1, 2, 3 y 4 incorrectas). La reducción absoluta del riesgo en el ensayo, su valor es (50/500)-(25/500)=0,1-0,05 =0,05 (5%), el tratamiento ha reducido en un 5% la incidencia del IAM en relación con el nuevo tratamiento. 1. Argimón Payàs, 2ª edic., Págs 276-279.

Pregunta (9481): (187) En un ensayo clínico se predefine que el fármaco experimental será noinferior al fármaco control si el límite superior del intervalo de confianza (IC) del riesgo relativo (RR) para la variable principal (infarto de miocardio) no supera el 1,20 (Diferencia clínicamente relevante: 20% en términos relativos). La variable principal ocurre en un 52% de los pacientes en el grupo experimental y 68% en el grupo control (RR = 0,90; IC 95% = 0,69 a 1,18). Señale la respuesta FALSA: 1. El fármaco experimental no es superior al fármaco control en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio en este estudio. 2. El fármaco control no es superior al fármaco experimental en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio en este estudio. 3. No puede descartarse que el fármaco experimental produzca un aumento relativo del riesgo de infarto de miocardio de hasta un 18% con respecto al control. 4. El fármaco experimental es no-inferior al fármaco control bajo las condiciones del estudio. 5. Ambos tratamientos son equivalentes con un 95% de confianza. 118337 PREVENTIVA

Solución: 5 En los ensayos clínicos controlados y randomizados, la intención más común es evaluar si un tratamiento es mejor que otra estrategia o un placebo establecido como control. El objetivo en este caso es demostrar la eventual “superioridad” de un tratamiento respecto de otro. En un estudio de no inferioridad, asumimos que no existirá superioridad. Nos interesa aquí que el nuevo tratamiento no supere el límite establecido a priori denominado “margen de no inferioridad”. El margen de inferioridad puede establecerse por diferentes criterios, y delimita el nivel mínimo que no debe ser cruzado por el intervalo de confianza de la comparación entre los tratamientos. El análisis de estos estudios puede hacerse mediante el cálculo del intervalo de confianza al 95% del riesgo relativo y la comprobación de que los límites superior e inferior están incluidos dentro de los límites definidos a priori (respuesta 5 incorrecta y 1,2,3 y 4 correctas). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 152-160.


Difícil 21%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta (9482): (188) ¿Cuál es el principal objetivo de los ensayos clínicos con medicamentos en fase I?: 1. Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos. 2. Evaluar la efectividad de los medicamentos. 3. Evaluar la eficiencia de los medicamentos. 4. Evaluar la eficacia de los medicamentos. 5. Evaluar las pautas de dosificación de los medicamentos. 118338 PREVENTIVA

Normal 63%

Solución: 1 De acuerdo con los objetivos perseguidos y la información disponible se distinguen los siguientes tipos de ensayos clínicos en el desarrollo de un fármaco: Ensayos clínicos en fase I: constituyen el primer paso en la investigación de una sustancia o medicamento nuevo en el hombre. Son estudios de farmacocinética y farmacodinámica que proporcionarán información preliminar sobre el efecto y la tolerancia y seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos casos en pacientes, y orientarán la pauta de administración más apropiada para ensayos posteriores (respuesta 1 correcta). Ensayos clínicos en fase II : representan el segundo estadio en la evaluación de una nueva sustancia o medicamento en el ser humano. Se realizan en pacientes que padecen la enfermedad o entidad clínica de interés. Tienen como objetivo: proporcionar información preliminar sobre la eficacia del producto, establecer la relación dosis-respuesta del mismo (respuesta 5 correcta), conocer las variables empleadas para medir eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos en la fase I. Algunos autores dividen la fase II en dos partes, la fase IIa en la que se realizan los primeros ensayos en pacientes, que en muchos casos se trata de estudios piloto, no controlados, en poblaciones de pacientes muy seleccionadas, y la fase IIb en la que los ensayos son controlados con placebo y enmascarados para demostrar la eficacia de una forma más rigurosa (respuesta 4 incorrecta), y se suelen tratar de ensayos fundamentales (“pivotal trials”) para solicitar la comercialización de un fármaco ya es muy parecida a la fase III. Ensayos clínicos en fase III: son ensayos clínicos destinados a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento experimental intentando reproducir las condiciones de uso habituales y considerando las alternativas terapéuticas disponibles en la indicación estudiada. Se realizan en una muestra de pacientes más amplia que en la fase anterior y representativa de la población general a la que iría destinado el medicamento. Estos estudios serán preferentemente controlados y aleatorizados. Ensayos clínicos en fase IV: son ensayos clínicos que se realizan con un medicamento después de su comercialización. Estos ensayos podrán ser similares a los descritos en las fases I, II y III si estudian algún aspecto aún no valorado o condiciones de uso distintas de las autorizadas como podría ser una nueva

indicación, seguridad en la utilización clínica diaria y la efectividad (respuestas 2 y 3 incorrectas). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 152-160.

Pregunta (9483): (189) La proporción de pacientes hipertensos correctamente identificados por una nueva prueba es del 85%. Este valor representa: 1. La especificidad. 2. El valor predictivo positivo. 3. La sensibilidad. 4. Los falsos negativos. 5. El valor predictivo negativo. 118339 PREVENTIVA

Fácil 68%

Solución: 3 Los parámetros de sensibilidad y especificidad, sintetizan la calidad intrínseca de una prueba diagnóstica, miden la discriminación diagnóstica de una prueba en relación a un criterio de referencia, que se considera la verdad. La sensibilidad indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultados positivos entre los sujetos enfermos (respuesta 3 correcta). La especificidad indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultado negativo entre los sujetos que no presentan la enfermedad (respuesta 1 incorrecta). Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la prueba diagnóstica (respuesta 2 incorrecta). Los falsos negativos, son los resultados negativos en los individuos que presentan la característica o enfermedad. Se calcula por lo tanto, como el 1sensibilidad (respuesta 4 incorrecta). Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de no padecer la enfermedad si se obtiene un resultado negativo en la prueba diagnóstica (respuesta 5 incorrecta).

Sensibilidad, detectar enfermos: los enfermos que vemos (VP) entre el total de enfermos (los que vemos, VP, y no vemos, FN)

Pregunta (9484): (190) Un paciente se somete a una prueba de cribado para el diagnóstico precoz de una enfermedad neoplásica. En nuestra población dicha prueba tiene una sensibilidad del 98,2%, una especificidad del 94,7%, un valor predictivo positivo del 66,2% y un valor predictivo negativo del 99,8%. Si la prueba arroja un resultado alterado, ¿qué probabilidad tiene de NO padecer la enfermedad?: 1. 98.2%.


MIR 2010


33.8%. 99.8%. 66.2%. 5.3%.

118340 PREVENTIVA

Normal 47%

Solución: 2 La sensibilidad indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultados positivos entre los sujetos enfermos: S = 98,2%. Una sensibilidad de un 98,2% indica que la prueba da un resultado positivo en el 98,2% de los que tienen el proceso en estudio (respuesta 1 incorrecta). Si la prueba arroja un resultado alterado, la probabilidad que tiene una persona de NO padecer la enfermedad es del 33,8% (respuesta 2 correcta). El valor predictivo negativo es la probabilidad de que una persona con un resultado negativo del test esté realmente sana -el 99,8% de los que dieron negativo estaban sanos- (respuesta 3 incorrecta). Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la prueba diagnóstica -el 66,2% de los que dieron positivo estaban enfermos- (respuesta 4 incorrecta). Especificidad indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultados negativos entre los sujetos que no presentan la enfermedad problema: E = 94,7%. Los falsos negativos, son los resultados negativos en el test en los individuos que presentan la característica o enfermedad -el 5,3% de los que dieron negativo y estaban enfermos- (respuesta 5 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Págs 173-184.

MIR 2010

Pregunta (9485): (191) La prevalencia de cáncer de cérvix en Inglaterra es tres veces superior a la de España. Si usamos el mismo test serológico de detección del virus del papiloma humano (VPH): 1. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra será mayor que en España. 2. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra será igual que en España. 3. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra será menor que en España. 4. La validez interna de la praeba en Inglaterra será mayor que en España. 5. La validez interna de la prueba en Inglaterra será menor que en España. 118341 PREVENTIVA

Fácil 90%

Solución: 1 Una buena prueba diagnóstica es aquella que es capaz de discriminar o clasificar correctamente a los miembros de la población en que se aplica, ofreciendo un resultado positivo en los enfermos o portadores de la condición clínica buscada, y negativo en los sanos o no portadores. La sensibilidad y especificidad constituyen los dos indicadores clásicos de validez o exactitud de una prueba diagnóstica. Los parámetros de sensibilidad y especificidad sintetizan la calidad intrínseca de una prueba diagnóstica, con

independencia de las características de la población a la que se realiza la prueba (respuestas 4 y 5 incorrectas). La significación del resultado de una prueba depende, no sólo de su sensibilidad y la especificidad, sino tambien de la prevalencia de la característica o enfermedad en la población a la que se realiza la prueba El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica es la probabilidad de que un sujeto con un resultado positivo sea un individuo enfermo. La prevalencia de enfermedad en la población en la que se aplica el test, aunque no modifica la sensibilidad y especificidad si modifica los valores predictivos positivos y negativos, si la prevalencia es mayor en una población que en otra, el valor predictivo positivo es mayor (respuesta 1 correcta, respuestas 2 y 3 incorrectas). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 173-184.

Pregunta (9486): (192) En relación al modelo de gestión de la calidad total "European Foundation for Quality Management", más conocido por modelo EFQM, señale la respuesta correcta: 1. Se trata de un modelo de calidad total, que se basa en los 8 principios de la ISO 9001:2008. 2. Se trata de un enfoque holístico de la gestión para la mejora que permite a las organizaciones autoevaluarse en su camino hacia la excelencia. fomentar la comunicación efectiva dentro de la organización e integrar las iniciativas. 3. Se trata de un modelo de calidad que tiene por objetivo único la inspección de la calidad. 4. La aplicación del modelo EFQM de excelencia no requiere de la implicación de la Dirección del Hospital. 5. El modelo EFQM de excelencia tiene como herramienta de evaluación la ISO 9001: 2008 es una norma internacional para implantar un Sistema de Gestión de la Calidad en base a los procesos, que orienta la organización al cliente e introduce la mejora continua. 118342 GESTIÓN

Solución: 2 El modelo de gestión de la calidad total de la “European Foundation for Quality Management” (EFQM) se caracteriza por la autoevaluación, a diferencia de las normas ISO o el modelo de Joint Commission que emplean evaluación externa (respuesta 2 correcta). Las normas ISO son documentos que establecen reglas internacionales de referencia para calidad. Dentro de ellas, la norma ISO 9001:2008 se emplea para certificar la gestión de calidad de una organización. En cualquier caso, el EFQM no tiene relación con la norma ISO 9001:2008, son dos modelos de calidad diferentes (respuestas 1 y 5 incorrectas). El modelo EFQM es un modelo de gestión de la calidad total, y por tanto su objetivo no es una simple inspección de calidad sino una estrategia global u holística de gestión hacia la mejora (respuesta 3 incorrecta).


Difícil 28%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Dado que entre los nueve factores del EFQM se encuentra el liderazgo, la aplicación del modelo EFQM de excelencia sí que requiere de la implicación de la dirección del hospital (respuesta 4 incorrecta). 1. PIÉDROLA GIL. Medicina preventiva y salud pública, 11ª edic., Págs. 1298-1300

Pregunta (9487): (193) ¿En qué tipo de evaluación económica solamente se valoran los costes, sin que se evalúen los resultados clínicos obtenidos?: 1. Análisis coste-beneficio. 2. Análisis de minimización de costes. 3. Análisis coste-efectividad. 4. Análisis coste-utilidad. 5. Estudios de coste de la enfermedad. 118343 GESTIÓN

Difícil 16%

Solución: 5 El análisis de coste-beneficio es un tipo de evaluación económica que compara los resultados obtenidos evaluados en forma de unidades monetarias- con los costes (respuesta 1 incorrecta). El análisis de minimización de costes compara el coste de diferentes alternativas cuyos resultados son iguales, por lo que puede entenderse que dichos resultados han tenido que ser evaluados previamente, para saber que son iguales (respuesta 2 incorrecta). El análisis de coste-efectividad compara la relación entre los resultados obtenidos -evaluados con unidades naturales- y los costes de cada alternativa (respuesta 3 incorrecta). El análisis de coste-utilidad compara la relación entre los resultados obtenidos -evaluados con unidades ajustadas por calidad, como los AVAC- y los costes de cada alternativa (respuesta 4 incorrecta). Los estudios de coste de la enfermedad solamente valoran los costes, y no toman en cuenta los resultados. Sin embargo, estos estudios no son muchas veces considerados como un tipo de evaluación económica, ya que no valoran la eficiencia -relación entre resultados y costes- sino solo los costes. Como el enunciado dice “En qué tipo de evaluación económica…” la pregunta podría haber sido anulada (respuesta 5 correcta). 1. RUBIO CEBRIÁN, S. Glosario de planificación sanitaria, 2ª edic., Págs.27-28, 210

y economía

Pregunta (9488): (194) La eficiencia de una intervención o programa sanitario, viene definida por: 1. El cociente riesgo/beneficio. 2. El beneficio neto obtenido. 3. La relación entre los costes empleados y los resultados clínicos obtenidos. 4. La diferencia entre los costes necesarios para evitar los riesgos y los costes intrínsecos para obtener los beneficios terapéuticos. 5. El cociente entre los costes médicos directos y el grado de calidad de vida resultante de emplear cada alternativa terapéutica evaluada. 118344 GESTIÓN

Fácil 81%

Solución: 3

La eficiencia se determina mediante la relación por cociente de los resultados obtenidos y el valor de los recursos empleados (respuesta 3 correcta). El cociente riesgo/beneficio es un indicador para el uso racional de los recursos sanitarios vinculado a la seguridad de los pacientes, pero no a la eficiencia (respuesta 1 incorrecta). El beneficio neto es la diferencia entre beneficios y costes totales, es un indicador de la ganancia obtenida pero no de la eficiencia (respuesta 2 incorrecta). Los costes son uno de los componentes de la eficiencia, pero también es necesario valorar los resultados (respuesta 4 incorrecta). El cociente entre costes médicos directos y grado de calidad de vida resultante podría ser empleado en un análisis de coste-utilidad, pero no corresponde con la definición de eficiencia (respuesta 5 incorrecta). 1. RUBIO CEBRIÁN, S. Glosario de planificación sanitaria, 2ª edic., Págs. 58, 175-176

y economía

Pregunta (9489): (195) Respecto al meta-análisis de ensayos clínicos señale la respuesta CORRECTA: 1. La heterogeneidad de los estudios incluidos potencia la precisión y exactitud de los resultados agregados. 2. El sesgo de publicación consiste en publicar los estudios negativos para perjudicar a los promotores de los mismos. 3. Cuando los resultados de los ensayos son homogéneos es apropiado aplicar un modelo de efectos fijos. 4. Con los modelos de efectos aleatorios (al azar) los intervalos de confianza son más estrechos que con los modelos de efectos fijos. 5. Permite generar un estimador del efecto con intervalos de confianza habitualmente más amplios que los de cada estudio por separado. 118345 PREVENTIVA

Difícil 27%

Solución: 3 El término metaanálisis precede cronológicamente al concepto de revisión sistemática. Lo acuñó el psicólogo Glass en 1976 para definir un conjunto de técnicas que se utilizan para cuantificar la información contenida en estudios similares que valoran una misma pregunta de investigación. En la actualidad el término metaanálisis se reserva para denominar las técnicas estadísticas de combinación de resultados, mientras que en el pasado incluía también la noción de revisión sistemática. En un metaanálisis se pueden combinar los resultados publicados o combinar las bases de datos. En este último caso, el análisis estadístico es convencional, salvo que es conveniente incluir en los modelos multivariables una variable que identifique al estudio. Cuando los resultados de los ensayos son homogéneos es apropiado aplicar un modelo de efectos fijos (respuesta 3 correcta). Se puede asumir que el efecto producido por la exposición sea constante de estudio —en estudio (modelo de efectos fijos) o, por el contrario, tenga una distribución al azar a lo largo de los distintos estudios (modelo de efectos aleatorios).


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS En su acepción más general, el término sesgo de publicación se refiere al grado en el que los artículos científicos publicados no reflejan fielmente las investigaciones realizadas: Los artículos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de ser enviados a publicación, de ser aceptados, y de aparecer en revistas con mayor difusión e impacto (Begg et al, 1988) (respuesta 2 incorrecta). En otras palabras, los artículos publicados son una muestra sesgada de las investigaciones realizadas. El sesgo de publicación hace que en la literatura aparezcan preferentemente los artículos con hallazgos significativos, introduciendo un sesgo anti-conservador (se aleja del valor nulo). Los resultados bajo la suposición de un modelo de efectos aleatorios tienden a ser más conservadores que los obtenidos asumiendo el modelo de efectos fijos, lo que da lugar a intervalos de confianza mayores para el efecto combinado (respuesta 1 y 4 incorrectas). Las técnicas de meta-análisis permiten integrar la evidencia disponible en los estudios originales que responden a una misma pregunta científica. Los metaanálisis deben considerarse como verdaderos proyectos de investigación en los que las unidades de observación son los estudios originales. El metaanálisis permite aumentar la potencia estadística, además de incrementar la capacidad de encontrar diferencias estadísticamente significativas, también permite aumentar la precisión en la estimación del efecto, a través de intervalos de confianza más estrechos (respuesta 5 incorrecta). 1. Piédrola, 11ª edic., Pág 204.

MIR 2010

Pregunta (9490): (196) Durante los últimos años, en los países desarrollados, se ha observado un descenso de la incidencia de meningitis e infecciones invasivas por neumococo. ¿Qué medida, de las enunciadas a continuación, ha sido más determinante?: 1. Vacunación a los niños con vacuna conjugada antineumocócica (PCV7). 2. Vacunación a los adultos con vacuna conjugada antineumocócica (PCV7). 3. Vacunación a los niños con vacuna polisacárida polivalente antineumocócica. 4. Vacunación a los adultos con vacuna polisa-cárida polivalente antineumocócica (PPV23). 5. La mejora en las condiciones de vida y un mejor uso de antibióticos. 118346 PREVENTIVA

Difícil 26%

Solución: 1 El Streptococcus pneumoniae se encuentra entre los mayores patógenos causantes de infecciones invasoras y no invasoras en los dos extremos de la vida: en niños menores de 5 años y en personas mayores de 65 años de edad. El Streptococcus pneumoniae es la principal bacteria productora de otitis media, sinusitis y neumonía y la segunda causa más común de meningitis bacteriana (tras el meningococo). Durante el siglo XX la vacunación ha sido una de las medidas de mayor impacto en salud pública, ya que

con su administración se ha conseguido disminuir la carga de enfermedad y la mortalidad por enfermedades infecciosas en la infancia. En la actualidad, la vacunación es el mejor medio de que disponemos para prevenir esta enfermedad. Las vacunas frente al neumococo han demostrado ser seguras y eficaces. La vacuna heptavalente conjugada (PCV7) con proteína de la toxina diftérica mutante CRM 197 (atóxica), se autorizó en el año 2000, los siete serotipos de la PCV7 explicaban alrededor del 88% de los casos de bacteriemia, el 82% de los casos de meningitis y el 70% otitis media neumocócicas de los niños menores de 6 años. El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización recomienda vacunar a todos los niños de 2 a 23 meses de edad y a los niños de 24 a 59 meses de edad que estén en mayor riesgo de enfermedad neumocócica de los Estados Unidos. En el año 2006, se estimó que la cobertura de la vacuna antineumococcica 7 valente (PCV7) en niños 19 a 35 meses de edad sobrepasaba el 68%. Los datos de vigilancia indican que la rutina la vacunación de los niños pequeños con PCV7 ha causado disminuciones significativas en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva, no sólo en la edad grupo objetivo, sino también entre los niños mayores y adultos. La evidencia existente confirma que este efecto se mantiene para la meningitis neumocócica, especialmente para niños menores de 2 años de edad y los adultos de 65 años de edad o más (respuesta 3 correcta, respuestas 1,2,4 y 5 incorrectas). Desde 1983 se dispone de la vacuna antineumocócica polivalente con 23 polisacáridos. Actualmente se recomienda su aplicación en pacientes de edad avanzada y en sujetos con riesgo elevado. Una revisión Cochrane revela que la vacunación con polisacáridos de neumococo -si bien no parece descender la frecuencia de muerte o de neumonía en adultos o ancianos- brinda protección contra la aparición de enfermedad invasiva en adultos y ancianos inmunocompetentes de 55 años o más. En 1999, en España, se introdujo la recomendación sistemática de vacunar a todas las personas de más de 65 años (con o sin otros factores de riesgo) con la vacuna antineumococo. En esta oportunidad se analiza la eficacia de este abordaje en términos de reducción de la incidencia de neumonía y de la mortalidad. 1. Salleras, 2ª edic., Págs 399-420.

Pregunta (9491): (197) En un niño con una inmunodepresión severa por un cuadro linfoproliferativo. ¿Cuál de las siguientes vacunas estaría contraindicada?: 1. Triple vírica (sarampión/rubeola/parotidilis). 2. Hepatitis B. 3. DTPa (difteria/tetanos/pertussis acelular). 4. Gripe. 5. Antineumocócica. 118347 PREVENTIVA


Fácil 95%

Solución: 1

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria a las vacunas inferior a la de las personas inmunocompetentes, sin embargo, su vacunación puede ser beneficiosa para prevenir algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad. Es por ello que se debe establecer un programa de vacunaciones adaptado individualmente a los riesgos a que se hallan expuestos estos pacientes. La vacuna triple vírica (sarampión/rubeola/ parotidilis) no se debe administrar a personas inmunocomprometidas como resultado de enfermedades que provoquen inmunodeficiencia, leucemia, linfoma o enfermedades malignas o quienes tienen inmunodepresión como resultado de terapias con corticoides, quimioterapia, antimetabolitos o radiación (respuesta 1 correcta). Las vacunas con gérmenes inactivados, toxoides y vacunas de polisacáridos no implican ningún riesgo para los inmunodeprimidos. La vacunación se debe realizar lo antes posible en el curso de la enfermedad, o antes de que se produzca, en aquellos casos en que se prevea que se alterará la capacidad de respuesta inmunitaria del paciente. España, al igual que otros países, optó en 1982 por una vacunación frente a la hepatitis B selectiva a grupos de riesgo. En 1992, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomendó a las Comunidades Autónomas que, en la medida de sus posibilidades, se fuera implantando el programa de vacunación antihepatitis B en adolescentes, en un plazo razonable de tiempo, con una pauta de tres dosis (0,1,6). En la actualidad la vacunación frente a hepatitis B en el programa de inmunización infantil se aplica en todas las Comunidades Autónomas en el recién nacido, con pauta 0,1-2 y 6 meses de edad o 2,4 y 6 meses de edad, y en adolescentes con pauta 0,1 y 6 meses (respuesta 2 incorrecta). La vacuna de la difteria se introdujo en España, con carácter obligatorio, en 1945, aunque con muy baja cobertura. La vacunación frente a la difteriatétanospertussis (DTP) se introduce en España en 1965, incorporándose a las campañas de vacunación frente a la poliomielitis y se administraban dos dosis a los niños entre 3 meses y 3 años, alcanzándose coberturas de vacunación en torno al 70. En 1975 se implanta el primer calendario de vacunaciones que incluía 6 dosis de tétanos y 4 de difteria (DTP a los 3,5,7 meses; DT a los 15 meses y T a los 6 y 14 años). En 1995 el Consejo Interterritorial aprueba un nuevo calendario de vacunación para el año 1996 que incorpora dos dosis más de difteria, a los 4-6 años y a los 14 años (respuesta 3 incorrecta). La vacuna de la gripe se considera segura en cualquier momento del embarazo y en la lactancia. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan que toda persona de 6 meses en adelante debe recibir la vacuna antigripal. Los niños menores de 9 años necesitan dos inyecciones con un mes de diferencia la primera vez que reciban la vacuna antigripal o si no han recibido previamente dos dosis durante una temporada de gripe (respuesta 4 incorrecta).

Desde 1983 se dispone de la vacuna antineumocócica polivalente con 23 polisacáridos. Actualmente, se encuentran autorizadas y comercializadas en España dos tipos de vacunas: vacunas de polisacáridos y vacunas conjugadas (respuesta 5 incorrecta). 1.

Salleras, 2ª edic., Págs 217-279 .

Pregunta (9492): (198) Un paciente con insuficiencia renal moderada (filtrado glomerular de 55ml/min) es diagnosticado de tuberculosis pulmonar. ¿Cuál sería la actitud correcta respecto a la dosis de rifampicina a emplear en su tratamiento?: 1. No es preciso modificar la dosis habitual 2. Debe reducirse la dosis al 50% de la dosis habitual. 3. El periodo de tiempo interdosis debe duplicarse. 4. Esta contraindicada su utilización. 5. Debe reducirse la dosis a un tercio de la dosis habitual. 118348 FARMACOLOGÍA

Fácil 68%

Solución: 1 La rifampicina es un fármaco con un importante metabolismo hepático. No precisa ajuste de dosis en la insuficiencia renal (respuesta 1 correcta y respuestas 2, 3, 4 y 5 incorrectas). Este concepto ha sido preguntado con anterioridad en el MIR 1. BERTRAM G. 10ª edic, cap 47

Pregunta (9493): (199) A una paciente embarazada se le quiere pautar un determinado fármaco, pero ante las dudas de su empleo durante la gestación se ve que dicho medicamento es considerado "categoría A" en la clasificación de seguridad de los fármacos durante el embarazo de la FDA (Food and Drug Administration). ¿Cómo debe considerarse el empleo de dicho medicamento durante la gestación?: 1. Contraindicado de forma absoluta por claros riesgos para el feto. 2. Puede utilizarse pero limitando su utilización a periodos inferiores a 10 días. 3. Solo puede ser utilizado a partir de las 24 semanas de gestación. 4. Solo se aconseja su utilización reduciendo la dosis a la mitad de lo habitual. 5. Puede emplearse con seguridad durante toda la gestación. 118349 FARMACOLOGÍA

Fácil 83%

Solución: 5 La FDA ha establecido 5 categorías de seguridad de los fármacos durante el embarazo: La categoría A incluye todos aquellos fármacos para los que se dispone de estudios controlados en mujeres embarazadas que no han demostrado riesgo para el feto para el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo para trimestres posteriores). Pueden emplearse con seguridad durante toda la gestación (respuesta 1 correcta) La categoría B incluye todos aquellos fármacos para los que se dispone de estudios controlados en animales


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS que no han demostrado riesgo pero que no se dispone de estudios en mujeres embarazadas o bien cuando los estudios controlados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente a la reducción de la fertilidad) que no se han confirmado en estudios controlados en mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo para trimestres posteriores). La categoría C incluye a aquellos fármacos en los cuales los estudios realizados en animales han mostrado un efecto adverso en el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en mujeres o bien no existen estudios ni en mujeres ni en animales. Solo deben usarse si el beneficio supera al riesgo. La categoría D incluye a aquellos fármacos para los cuales existe una clara evidencia de riesgo para el feto obtenida a partir de estudios postcomercialización o estudios de investigación. Su uso puede ser admisible en caso de una enfermedad grave para la cual no se disponga de un medicamento eficaz o en una situación límite. La categoría X incluye a aquellos fármacos para los cuales se dispone de evidencia de anormalidades en el feto obtenida por estudios animales o humanos o por experiencia médica. Los riesgos claramente superan los beneficios y no deben usarse en embarazadas. (Respuesta 5 incorrecta) 1 2

MIR 2010

BERTRAM G. 10ª edic, cap 60 www.cfnavarra.es/bif/boletines/16/160401.htm

Pregunta (9494): (200) Indique en cuál de los ejemplos que se citan a continuación el riesgo de resistencia cruzada entre los antibióticos que se mencionan y, por tanto, de fracaso del tratamiento es mayor: 1. Si ante el fracaso del tratamiento con amoxicilina se utiliza posteriormente la combinación amoxicilina/ácido clavulánico. 2. Si ante el fracaso del tratamiento con claritromicina se utiliza posteriormente clindamicina. 3. Si ante el fracaso del tratamiento con cloxacilina se utiliza posteriormente vancomicina. 4. Si ante el fracaso del tratamiento con clindamicina se utiliza posteriormente daptomicina. 5. Si ante el fracaso del tratamiento con penicilinas se utiliza posteriormente un antibiótico aminoglucósido. 118350 FARMACOLOGÍA

Difícil 13%

Solución: 2

Se trata de una pregunta difícil. Podemos enfocarla si consideramos dos circunstancias que favorecen la resistencia cruzada como son mecanismo de acción y sobre todo mecanismo de resistencia similares La amoxicilina es un betalactámico que tiene como principal mecanismo de resistencia la producción de betalactamasas por lo que su unión al ácido clavulánico, inhibidor de betalactamasas, proporcionará un espectro más amplio y un menor riesgo de resistencias (respuesta 1 incorrecta). La cloxacilina es un betalactámico resistente a betalatamasas específico para tratamiento de estafilococias. No obstante el desarrollo de S. Aureus resistentes a meticilina (SARM) y por tanto a cloxacilina (En USA se usa meticilina en Europa cloxacilina) ha condicionado que ante el fracaso de éste, deba emplearse vancomicina (respuesta 3 incorrecta). La daptomicina, nuevo antibiótico de uso exclusivo para GP (infecciones de piel y partes blandas o endocarditis de cavidades derechas) posee un mecanismo de acción único. El fármaco se une a la membrana, penetra en el interior de la célula e induce una despolarización de la célula que condiciona la detención de la síntesis de proteínas, DNA y RNA produciendo la muerte de la bacteria. Su peculiar mecanismo de acción la hace insensible a los mecanismos de resistencia habituales (respuesta 4 incorrecta). La penicilina es un betalactámico. Los betalactámicos actúan inhibiendo la síntesis de pared y poseen diferentes mecanismos de resistencia como betalactamasas (el más común), alteración de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), modificación del canal de pared por el cual penetra el antibiótico y bombas de expulsión. Los aminoglucósidos ejercen su función bactericida mediante la inhibición de la síntesis proteica y poseen un mecanismo de resistencia diferente al de los betalactámicos como es la inhibición enzimática (respuesta 5 incorrecta). Macrólidos y lincosamidas (clindamicina) son antibióticos bacteriostáticos que comparten idéntico mecanismo de acción (inhibición de síntesis proteica alterando la subunidad 50S) y mecanismo de resistencia (inhibición enzimática con una metilasa de RNAr que además se distribuye ampliamente en un plásmido). El hecho de que compartan idéntico mecanismo de acción y de resistencia conlleva un alto riesgo de resistencia cruzada (respuesta 5 correcta). 1 JESÚS FLOREZ FARMACOLOGÍA HUMANA 3º edic, cap 67

La resistencia es cruzada cuando aparece resistencia simultánea a varios antibióticos de un mismo grupo que poseen estructura similar (resistencia cruzada homóloga) o antibióticos que tienen un mecanismo de acción parecido (resistencia cruzada heteróloga) o bien comparten el mismo sistema de transporte o poseen mecanismos de resistencia similares. La resistencia cruzada entre dos antibióticos puede ser recíproca, si la resistencia a uno entraña la resistencia a otro, y viceversa, o bien unidireccional si sólo se provoca en un sentido.

Pregunta (9495): (201) De entre los siguientes hipnóticos, ¿cuál tiene una duración de efectos más corta?: 1. Temazepam. 2. Flurazepam. 3. Zopiclona. 4. Triazolam. 5. Quazepam. 118351 FARMACOLOGÍA


Difícil 22%

Solución: 4

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS Las benzodiazepinas suelen clasificarse atendiendo a su vida media. Flurazepam y quazepam con vida media de 40-100 horas y 20-80 horas respectivamente son benzodiazepinas de vida media larga (respuestas 2 y 5 incorrectas). Temazepam con una vida media entre 812 horas es una benzodiazepina de vida intermedia (respuesta 1 incorrecta). Dentro de las de vida media corta (<6horas) podemos encontrar la zopiclona y el triazolam. La zopiclona tiene una vida media de 3.5-6 horas (respuesta 3 incorrecta) mientras que la vida media de triazolam es de 2-3 horas (respuesta 4 correcta).

Digoxina Diltiazem Verapamilo Amiodarona Atorvastatina Simvastatina Ketoconazol Itraconazol Clotrimazol Eritromicina Claritromicina

1 BERTRAM G. 10ª edic, cap22 2 JESÚS FLOREZ FARMACOLOGÍA HUMANA 3º edic, cap26

Paracetamol Omeprazol

Pregunta (9496): (202) El fármaco inmunosupresor Tacrólimus es metabolizado principalmente por el citocromo P-430 (CYP3A4). ¿Cuál de los siguientes fármacos puede reducir la concentración de Tacrólimus en sangre, por una interacción a este nivel?: 1. Fenitoína 2. Cisaprida 3. Claritromicina 4. Itraconazol 5. Omeprazol 118352 FARMACOLOGÍA

Normal 51%

Solución: 1 CYP3A4 representa el 60 % del total de citocromo P450. Son numerosos los fármacos que son sustrato de este isoenzima como también lo son los fármacos que pueden inducir o inhibir su metabolismo. Exponemos a continuación unos ejemplos relevantes. La fenitoína es el único que puede reducir los niveles de Tacrolimus al ser el único inductor de la lista (respuesta 1 correcta). Claritromicina e Itraconazol son inhibidores y por lo tanto aumentarían los niveles (respuestas 3 y 4 incorrectas) Omeprazol y Cisaprida son sustratos de P450 3A4 (respuestas 2 y 3 incorrectas). SUSTRATOS Cyclosporina Tacrolimus Ciclofosfamida Tamoxifeno Triazolam Midazolam Alprazolam Clonazepam Amitriptilina Imipramina Citalopram Fluoxetina Donepezilo Haloperidol Cisaprida Carbamacepina Valproato Teofilina Nifedipino

INHIBIDORES Cyclosporina

INDUCTORES

Diltiazem

Diltiazem Verapamilo Amiodarona Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Eritromicina Claritromicina Ciprofloxacino

Rifampicina Dexametasona

1 VADEMECUM INTERNACIONAL

Pregunta (9497): (203) En relación con el término de Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva señale la respuesta verdadera: 1. Es un síndrome caracterizado por una pendida progresiva y rápida de la función renal asociada a una glomerulonefritis mesangial y daño tubulointersticial. 2. Es un síndrome que cursa con perdida progresiva y rápida de la función renal cuya principal característica es la presencia de semilunas en la biopsia renal. 3. Es un síndrome que afecta a las arterias renales con presencia de microtrombos. 4. Es un síndrome cuya principal característica es la afectación glomerular con depósitos masivos de inmunocomplejos en arterias y glomérulos. 5. Es un síndrome asociado a la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. 118353 A. PATOLÓGICA

Fácil 73%

Solución: 2 La Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva (GNRP) es un síndrome que cursa con pérdida progresiva y rápida de la función renal cuya principal característica histológica es la presencia de semilunas en la biopsia renal (respuesta 2 correcta) que son proliferaciones de células epiteliales de la cápsula de Bowman y macrófagos. La semiluna se forma por depósito de fibrina en el espacio subcapsular al romperse la membrana basal glomerular. Hay 3 tipos de GNRP y solo en la tipo 1 hay Ac antimembrana basal glomerular (respuestas 1 y 4 incorrectas). La nefropatía por IgA se asocia con depósitos mesangiales (respuesta 1 incorrecta). 1. ROBBINS. Pathologic Basic of Disease. 8ª edic., págs. 920-921.

Fluoxetina Fenobarbital Fenitoína Carbamacepina Topiramato

Pregunta (9498): (204) En un hombre de 41 años que acude a consulta por un nódulo en el lóbulo tiroideo derecho se ha realizado una punciónaspiración con aguja fina del nódulo. El análisis citológico de la muestra obtenida tras la punción podría permitirnos: 1. Distinguir entre un adenoma folicular y un carcinoma folicular mínimamente invasivo. 2. Identificar las áreas de invasión capsular y/o vascular características de un carcinoma folicular.


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 3. 4. 5.

Reconocer la hiperplasia de células C asociada al cáncer medular familiar. Distinguir entre un tumor de células de Hürthle y un adenoma folicular con oxifilia. Identificar las características nucleares típicas de un carcinoma papilar.

118354 A. PATOLÓGICA

Normal 61%

Solución: 5 Esta pregunta se ha basado literalmente en un párrafo del libro Robbins de anatomía patológica que recoge: “Mientras que las características nucleares son útiles para identificar un carcinoma papilar, son de mínimo valor para distinguir entre un adenoma folicular y un carcinoma folicular mínimamente invasivo ya que esta distinción requiere una muestra histológica extensa que incluya la interfase tumor-cápsula para excluir invasión capsular o vascular” (respuestas 1,2 y 4 incorrectas y 5 correcta). Dado que la punción obtiene escasa celularidad, para diagnosticar un carcinoma folicular es necesaria una biopsia extensa. Una de las peculiaridades del carcinoma medular de tiroides familiar es la presencia de hiperplasia de células C en el parénquima tiroideo circundante, algo que con punción no se puede valorar por lo que suele ser un hallazgo en la pieza quirúrgica resecada (respuesta 3 incorrecta). 1. ROBBINS. Pathologic Basic of Disease. 8ª edic., págs. 1123, 1125.

MIR 2010

Pregunta (9499): (205) Un hombre de 56 años diabético y con sobrepeso moderado presenta una discreta hepatomegalia. El enfermo indica que no es bebedor habitual, sólo excepcionalmeníe toma algo de vino. Una biopsia de hígado muestra acumules de vacuolas claras citoplásmicas en un 50% de los hepatocitos. Focos inflamatorios múltiples con neutrófilos, degeneración hialina de Mallory y fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales. Señale la respuesta correcta en este caso: 1. Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son difusos. 2. El diagnóstico es de una glucogenosis hepática asociada a la diabetes. 3. Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán producendo una cirrosis. 4. La lesión está causada claramente por el alcohol a pesar de la negativa del enfermo. 5. Es importante disminuir peso y controlar adecuadamente la diabetes para evitar el posible desarrollo de una cirrosis. 118355 A. PATOLÓGICA

Normal 47%

Solución: 5 La esteatosis hepática no alcohólica es una causa frecuente de daño hepático que puede progresar a cirrosis hasta en un 20% de los casos. El hallazgo histológico más frecuente son: hepatocitos muertos, balonizados con acúmulo de vacuolas o cuerpos apoptóticos, la inflamación lobular con neutrófilos, los cuerpos de Mallory, la esteatosis y en estadios más

evolucionados aparece fibrosis. Esta enfermedad se asocia fuertemente con la obesidad y otras características del síndrome metabólico como la dislipemia, hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina por ello, la pérdida de peso y el buen control de la diabetes pueden evitar la evolución a cirrosis (respuesta 5 correcta). 2. ROBBINS. Pathologic Basic of Disease. 8ª edic., págs. 860-861.

Degeneración hialina de Mallory: m aterial hialino muy acidófilo alrededor del núcleo de los hepatocitos

Típico pero no exclus ivo de la hepatitis alcohóli ca Obesidad

Diab etes

Tam bién puede darse en obesidad, derivacion es yeyu no-ileales , diabetes , enf. Wilson y ci rrosis biliar primaria.

La esteatosis hepática no alcohólica por obesidad y/o diabetes es la causa más frecuente de degeneración hialina de Mallory

Pregunta (9500): (206) Durante una colonoscopia se detecta un tumor de 5 cm localizado en colon derecho en un hombre de 48 años. No se han encontrado otras lesiones. Su abuela materna también padeció un cáncer de colon. Las biopsias son superficiales y muestran un tumor pobremente diferenciado con abundantes células inflamatorias en el estroma que se diagnostica como un carcinoma de tipo medular. 1. La quimioterapia es el tratamiento de elección. 2. Puesto que la biopsia es superficial debe repetirse antes de proceder al tratamiento. 3. El pronóstico del tumor depende principalmente de su alto grado de anaplasia. 4. Es poco probable que este tumor se haya desarrollado sobre un adenoma previo. 5. Deben estudiarse la inestabilidad de microsatélites y los genes de reaparición de errores del DNA. 118356 A. PATOLÓGICA

Normal 61%

Solución: 5 Con los datos que nos dan esta familia no cumple criterios de síndrome de Lynch puesto que solo nos hablan de 2 afectos y para el diagnóstico tiene que haber al menos 3. Sin embargo, el cáncer reúne las características habituales del que aparece en síndrome de Lynch: localización en colon derecho, indiferenciado y la presencia de células inflamatorias por lo que debe estudiarse la presencia de inestabilidad de microsatélites que causa inactivación de los genes de reparación de errores


CBP Wilson

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS del DNA (respuesta 5 correcta). Es importante recordar que una de las “pegas” en las preguntas MIR sobre el síndrome de Lynch o cáncer de colon familiar sin poliposis es que nos hablen de pólipos o adenomas que si pueden aparecer, con mayor frecuencia incluso que en la población general, lo que nunca ocurre es que sean cientos (respuesta 4 incorrecta). 1. ROBBINS. Pathologic Basic of Disease. 8ª edic., pág. 275.

Pregunta (9502): (208) Indique cuál de los siguientes hongos es dimórfico y patógeno primario, por lo que puede causar enfermedad en personas previamente sanas: 1. Cryptococcus neoformans (Criptococosis). 2. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis). 3. Aspergilllus fumigatus (Aspergilosis invasiva). 4. Mucorales (Mucormicosis rinocerebral). 5. Alteniaria altérnala (Feohifomicosis). 118358 MICROBIOLOGÍA

Normal 57%

Solución: 2

Pregunta (9501): (207) Mujer de 35 años de edad que acude a urgencias por presentar orina turbiohemática y síndrome miccional agudo. El laboratorio de microbiología informa en la tinción de Gram de la orina de cocos gram positivos en cadenas. A las 24 horas el cultivo indica la presencia del microorganismo Enterococcus faecalis. Si no dispone de antibiograma ¿qué antibiótico administraría?: 1. Estreptomicina 2. Cefuroxima 3. Colistina 4. Quinupristina-dalfopristina 5. Ampicilina 118357 MICROBIOLOGÍA

Difícil 27%

Solución: 5 La ampicilina (respuesta 5 correcta) alcanza concentraciones urinarias lo suficientemente elevadas como para constituir una monoterapia adecuada en casos como el presente de ITU no complicada. Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas incluido la cefuroxima, (respuesta 2 incorrecta) representa una elección errónea. Casi todos los enterococos son resistentes a la estreptomicina, por lo que este fármaco no debe administrarse, salvo que se haya comprobado la sensibilidad al mismo (hecho que no ha ocurrido en la paciente) (respuesta 1 incorrecta). La colistina es una polimixina cuya estructura se corresponde con un polipéptido básico cíclico y con actividad frente a bacterias gram negativas (respuesta 3 incorrecta). Quinupristina-dalfopristina posee indicación clínica frente a los enterococos resistentes a vancomicina. Es una combinación de dos estreptograminas con actividad bacteriostática in vitro frente a E. faecium, pero no contra E. faecalis ni otras especies de enterococos (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 17 ed. pag. 844, 855,888-889

De cuantas opciones se ofertan es Histoplasma capsulatum (respuesta 2 correcta). Se trata de un hongo dimórfico, patógeno primario que causa Histoplasmosis, enfermedad endémica de algunas zonas de América, África y Asia. Se encuentra como hongo”filamentoso” en suelos húmedos y ricos en desechos orgánicos de aves y murciélagos; en los tejidos humanos presenta morfología de levadura. La infección es recuente a la inhalación de microconidios. Su espectro clínico oscila desde formas asintomáticas o leves (sobre todo en individuos inmunocompetentes) hasta formas diseminadas graves. Las manifestaciones pulmonares se acompañan de un cuadro pseudogripal y en la radiografía de tórax se objetivan signos de neumonitis con adenopatías hiliares o mediastínicas. Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme (respuesta 1 incorrecta) que origina criptococosis. Su espectro clínico incluye meningitis, neumonía, infecciones de la piel y de partes blandas. Son poco comunes en individuos inmunocompetentes. Aspergillus fumigatus es un hongo filamentoso (no dimórfico) que se considera “oportunista” (respuesta 3 incorrecta). Los factores de riesgo primario para las formas invasivas son neutropenia grave y corticoterapia. Más del 80 % de los casos afectan a los pulmones. Otras localidades son: sinusitis, meningoencefalitis, endocarditis y afectación cutánea. Los Mucorales son hongos oportunistas que afectan preferentemente a pacientes inmunodeprimidos. En este grupo se integran hongos de los géneros Mucor, Rhizopus, Rhizomucor y otros menos frecuentes como Absidia, Cunninghamella, Apophysomyces y Saksenaea. La mucormicosis cerebral (que se oferta en la pregunta) se observa en pacientes con diabetes mellitus, inmunosupresión o síndromes con sobrecarga de hierro. Otras localidades son la pulmonar, la gastrointestinal y la cutánea (respuesta 4 incorrecta). Alternaria alternata es un hongo filamentoso (no dimórfico) que produce feomicosis. Se integra dentro de los hongos dimatiáceos o feoides, que poseen melanina en su pared. Desde el punto de vista clínico ocasionan infecciones subcutáneas y sistémicas (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON 17 ed. pag. 1244-1246, 1251,1256-1258,1261

Pregunta (9503): (209) Las tricomonas se transmiten por contacto directo, Y no lo hacen a través de fómites, como toallas, artículos de aseo, etc. Esta característica es debida a que:


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS 1. 2. 3. 4. 5.

No forman quistes, por lo que no son viables en el medio exterior. No afectan clínicamente la uretra del varón y por ello el inoculo es mínimo. Son inmóviles y no alcanzan el cervix vaginal. Son anaerobias estrictas y mueren por acción del oxígeno. Carecen de cápsula, por lo que son poco resistentes.

118359 MICROBIOLOGÍA

Solución: ANULADA

MIR 2010

La pregunta probablemente fue invalidada debido a que en la segunda frase de su enunciado se establece una aseveración falsa. Si bien la fuente de infección es exclusivamente humana y sobre todo por actividad sexual (contacto directo) no puede excluirse su contagio a través de objetos húmedos (toallas, esponjas y otros artículos de aseo) recientemente infectados; debido a su supervivencia durante algunas horas en ambientes húmedos y calientes. Tal y como se afirma en el inicio de la opción 1 no forma quistes, pero a diferencia de lo que se refleja a continuación mantienen viabilidad en el medio exterior. La forma vegetativa, de aspecto piriforme, presenta en su polo anterior cuatro flagelos y uno adicional que se fija al borde libre de la membrana ondulante. Su movimiento conjunto sumado al de ésta permite su reconocimiento en el examen en fresco mediante observación microscópica convencional (con una sensibilidad diagnóstica del 50-60%). Son por lo tanto móviles (en contra de lo que se afirma en la opción 3), se replican por fisión binaria y su hábitat lo constituye el aparato genital inferior de la mujer (pueden alcanzar el cérvix, en contra también de lo que afirma la opción 3) y en el varón la uretra (por lo cual la opción 2 es falsa) y la próstata. Clínicamente su período de incubación es corto (3-6 días) y en la mujer el 20% de los casos resultan asintomáticos. Cuando aparecen manifestaciones clínicas son del tipo de escozor y prurito vulvovaginal que puede acompañarse de leucorrea maloliente amarillento-verdosa y en ocasiones de dispareunia y disuria. En el varón suele ser asintomática con mayor frecuencia y entre las manifestaciones clínicas potenciales cabe señalar disuria y uretritis. Metabólicamente son aerotolerantes (en contra de lo que afirma la opción 4), no se han descrito estados de resistencia, ni modalidad de reproducción sexuada. 1. HARRISON 17 ed. pag. 1276

3. 4. 5.

Campylobacter jejuni. Clostridium difficile. Yersinia enterocolitica.

118360 MICROBIOLOGÍA

Solución: 4 El microorganismo responsable es Clostridium difícile (respuesta 4 correcta) y el cuadro una colitis pseudomembranosa. En la actualidad se acepta que cualquier antimicrobiano (incluso vancomicina y metronidazol que representan los fármacos de elección en su tratamiento) pueden implicarse como desencadenantes de este síndrome y, aunque inicialmente fue asociado a clindamicina, en el momento presente la mayor frecuencia en cuanto a desencadenantes del mismo la representan cefalosporinas y penicilinas. La diarrea es de gran volumen, acuosa y macroscópicamente sin moco ni sangre; suele ir acompañada de fiebre, abdominalgia y leucocitosis. El diagnóstico de la diarrea asociada a C.difficile se realiza a través de las toxinas A y B en las heces. Salmonella entérica (respuesta 1 incorrecta), debiera ser denominada como Salmonella enteritidis. Ocasiona cuadros de gastroenteritis, con náuseas, vómitos y diarrea a las 6-48 horas de haber ingerido alimentos o agua contaminada. No se corresponde con el patrón epidemiológico de este paciente. Para Campylobacter jejuni (respuiesta 3 incorrecta) ocasiona también gastroenteritis a los 2-4 días de ingerir agua o alimentos contaminados. En algunas series supera en frecuencia a Salmonella como agente etiológico de la misma. Cursa con dolor abdominal, fiebre y diarrea. Yersinia enterocolítica (respuesta 5 incorrecta) ocasiona gastroenteritis sobre todo en niños de uno a cuatro años. En niños mayores y adultos jóvenes provoca adenitis mesentérica e ileitis terminal. 1. HARRISON 17 ed. pag. 818, 960,966-967,985.

Pregunta (9505): (211) Tras la infección, ¿qué plasmodios parásitos humanos persisten como hipnozoitos en el hígado y pueden causar recidivas?: 1. P. falciparum. 2. P. vivax v P. ovale. 3. P. malariae. 4. P. cynmology y P. knowlesi. 5. P. brasilianum. 118361 MICROBIOLOGÍA

Normal 53%

Solución: 2

Pregunta (9504): (210) Un paciente de 52 años ingresa en el Hospital por neumonía grave. Con tratamiento antibiótico adecuado mejora del cuadro respiratorio. Tras 4 días de estancia en planta se complica su evolución clínica por la aparición de un proceso diarreico grave. ¿Cual sería el microorganismo más frecuentemente responsable de este cuadro?: 1. Salmonella entérica. 2. La propia bacteria causante de la neumonía que se ha hecho resistente al antibiótico.

El paludismo, denominado malaria, está producido fundamentalmente por cuatro especies del género Plasmodium (vivax, ovale, malariae y falciparum). El vector son las hembras de los mosquitos Anopheles. La picadura del mosquito para alimentarse de sangre inocula “esporozoitos” de los plasmodios que permanecen en su glándula salival. Estas formas móviles son transportadas por el torrente sanguíneo hasta el hígado, dónde invaden sus células parenquimatosas iniciando un periodo de reproducción asexuada. Este proceso se denomina de “esquizogonia”


Fácil 93%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS o “merogonia intrahepática” o “preeeritrocitaria”. Un único esporozoito llega a producir entre 10.000 y 30.000 merozoitos hijos. Como consecuencia de esta enorme producción el hepatocito se rompe liberando “merozoitos móviles” que pasan al torrente sanguíneo e invaden los eritrocitos. Los ciclos de vida intraeritrocitarios del Plasmodium condicionan los accesos de fiebre, y por ello ésta aparece tras 48 horas (o “tercianas” en el caso de P.falciparum, P. vivax y P. ovale) o cada cuarto día (tras setenta y dos horas o cuartanas”) en el caso de P. malariae. En infecciones por P. vivax y P. ovale, una fracción de las formas intrahepáticas no se divide de inmediato, sino que permanece “inactiva” por un periodo que oscila entre tres semanas o un año o más, antes de que comience su reproducción. Estas formas “durmientes” o “inactivas” se denominan hipnozoitos intrahepáticos y son la causa de las recidivas que caracterizan a la infección por las dos especies (respuesta 2 correcta). Casi todos los casos mortales de malaria se deben a P. falciparum (respuesta 1 incorrecta) que causan las formas cerebrales de peor pronóstico. Las especies recogidas en las opciones 4 y 5 son endémicas de primates y sólo excepcionalmente pueden infectar al ser humano. 1. HARRISON 17 ed. pag. 1280-1281

Pregunta (9506): (212) ¿Que moléculas o células del sistema inmunológieo utilizaría en su fase más inicial la respuesta inmune de un individuo sano frente a un microorganismo que no le ha infectado previamente?: 1. Los anticuerpos IgG con alta afinidad para antigenos peptidoglucanos. 2. Los linfocitos TH2 de los ganglios linfáticos. 3. Los linfocitos T citotóxicos (CD34-CD8+). 4. Los receptores de tipo "toll" (TLR) de los fagocitos. 5. Las células T de memoria circulantes. 118362 INMUNOLOGÍA

Normal

52% Solución: 4

La inmunidad innata o inespecífíca es la responsable de la respuesta inicial frente a los microorganismos. Sus componentes fundamentales son el complemento, los linfocitos NK y los fagocitos (macrófagos y neutrófilos). El sistema de reconocimiento de patógenos es inespecífico (no reconoce antígenos), reconoce diversos patrones comunes a muchos patógenos a través de los receptores de reconocimiento de patrones entre los que destacan los receptores de tipo toll (respuesta 4 correcta). La inmunidad adaptativa o específica es la más tardía en actuar. Sus principales componentes son linfocitos T (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas), linfocitos B y los anticuerpos que estos últimos producen (respuesta 1 incorrecta). 1. ABBAS, 6ª edic., Págs. 4-5, 13, 20-22

Pregunta (9507): (213) ¿A cual de las siguientes situaciones conduce la selección positiva de los timocitos?: 1. Autotolerancia a proteínas propias. 2. Deleciónclonal. 3. Autoinmunidad frente a proteínas propias. 4. Restricción por moléculas de histocompatibilidad propias. 5. Inmunización frente a patógenos intracelulares. 118363 INMUNOLOGÍA

Difícil 7%

Solución: 4 Los linfocitos T (LT) o timocitos maduran en el timo. Dicha maduración se basa en dos procesos, la selección positiva y la selección negativa. En la selección positiva se escogen los LT que son capaces de reconocer débilmente nuestras moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (respuesta 4 correcta) impidiendo la maduración del resto (que serían LT inútiles, dado que al no reconocer nuestro propio CHM no serían capaces de reconocer nuestras propias “señales de alarma”). En la selección negativa se eliminan las clonas (delección clonal) de LT que sientan gran avidez por nuestros propios antígenos (LT autorreactivos) para tratar de lograr la autotolerancia a proteinas propias y evitar la aparición de procesos autoinmunes (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas). 1. ABBAS, 6ª edic., Págs. 156-157

Pregunta (9508): (214) La deplección selectiva de linfocitos T con anticuerpos monotionales anti-CD3 fijadores de complemento es de utilidad en: 1. Prevención en el rechazo de injertos alogénicos o histoincompatibles. 2. Inducción de inmunidad específica frente a infecciones virales. 3. Generación de células citolóxicas o asesinas naturales (NK. Natural Killer). 4. Inducción de inmunidad específica contra bacterias intracelulares. 5. Prevención de inmunodeficiencias adquiridas e innatas. 118364 INMUNOLOGÍA

Normal

64% Solución: 1

El CD3 es un marcador exclusivo de LT, por lo que los anticuerpos anti CD3 (como el OKT3) favorecerán la fagocitosis y lisis por complemento exclusivamente de LT, al igual que lo hacen los anticuerpos anti receptor de IL2 (daclizumab). La destrucción de LT es uno de los pilares para la prevención y tratamiento del rechazo de injertos (respuesta 1 correcta). Este efecto se puede lograr también impidiendo la activación de LT, por ejemplo con el CTLA4-Ag. 1. ABBAS, 6ª edic., Págs. 387-388

Pregunta (9509): (215) Señalar la respuesta FALSA sobre las características de una articulación sinovial 1. El cartílago articular hialino esta formado fundamentalmente por colágeno


MIR 2010


Los proteoglicanos de la matriz extracelular del cartílago hialino son macromoléculas formadas por proteínas y glicosaminoglicanos. El condrocito vive en un medio acidótico e hipóxico y emplea la glucólisis anaerobia para producir energía. Los sinoviocitos tipo A son similares a macrófagos son fagociticos. Una entesis es la región donde un tendón, ligamento o cápsula articular se une directa o indirectamente al hueso

118365 FISIOLOGÍA

Difícil

4%

Solución: 1

MIR 2010

La articulación sinovial tiene los siguientes constituyentes: • Cartílago articular: Es una capa de cartílago hialino que recubre la superficie articular de las epífisis óseas que intervienen en la articulación. El 1% de este tejido articular está compuesto por condrocitos, que se encargan de secretar la matriz extracelular que representa el restante 99% del tejido. Esta matriz extracelular es agua en un 60-70% y colágeno tipo II en un 15-25% (respuesta 1 incorrecta). El porcentaje restante lo representan los proteoglícanos -grandes macromoléculas presentes en todos los tejidos conectivos y constituidas por un núcleo proteico unido a un número variable de moléculas de glicosaminoglicano (respuesta 2 correcta)-, otros tipos de colágeno y una serie de proteínas menores. El cartílago articular es un tejido avascular, y la escasa cantidad de oxígeno que alcanza los condrocitos difunde pasivamente desde el hueso circundante o desde el líquido sinovial. Esta situación de hipoxia obliga a los condrocitos a obtener su energía únicamente de la glucolísis anaerobia, motivo por el que generan gran cantidad de lactato, acidificando el medio extracelular (respuesta 3 correcta). • Cápsula articular: Engloba las epífisis óseas, sellando la cavidad articular y confiriendo a la articulación estabilidad. Se compone de dos capas, una externa o stratum fibrosum y una interna o stratum synoviale. La primera de ellas está constituida por tejido conectivo denso, que puede engrosarse localmente para formar ligamentos e incluso incorporar tendones. La región donde estas estructuras se insertan en el hueso se denomina entesis e histológicamente se corresponde con fibrocartílago (respuesta 5 correcta). La membrana sinovial recubre internamente la cavidad articular, exceptuando los cartílagos articulares y otras estructuras intraarticulares como los meniscos. Los sinoviocitos se disponen formando estratos celulares de 2-3 capas, que descansan sobre una matriz de tejido conectivo areolar que contiene colágeno, grasa, vasos y nervios. Los sinoviocitos tipo A son similares a los macrófagos y presentan actividad fagocítica (respuesta 4 correcta), mientras que los sinoviocitos tipo B son

•

los encargadas de la producción del ácido hialurónico y las proteínas presentes en el líquido sinovial. Cavidad articular: Aunque no llega a ser una cavidad virtual, su volumen es muy reducido en una articulación normal. Se encuentra replecionada por el líquido sinovial, un fluido viscoso que actúa como lubricante, disminuyendo la fricción entre las superficies articulares, y que transporta los nutrientes necesarios para el metabolismo del cartílago articular.

1. MADER, 5ª edic, Pág. 104-105 2. PEREZ CASAS-BENGOECHEA GONZALEZ, 1ª edic, Pág. 39-51

Pregunta (9510): (216) La poliespermia tras la fecundación se previene por: 1. La capacitación del espermatozoide 2. Corona radiata 3. La reacción acrosómica 4. La reacción cortical y de zona 5. La división celular 118366 FISIOLOGÍA

Solución: 4 El proceso de fecundación es complejo y, una vez se ha producido la capacitación del espermatozoide cuando éste se encuentra atravesando el moco cervical (respuesta 1 incorrecta), se inicia con la unión de los oligosacáridos de la membrana de éste a los receptores ZP3 de la membrana del ovocito. Tras esta unión se produce la reacción acrosómica, en la que se liberan las enzimas contenidas en el acrosoma, que provocan la separación de las células de la corona radiada (respuesta 2 incorrecta) y la penetración del espermatozoide en la zona pelúcida (respuesta 3 incorrecta).

Durante esta fase se produce la despolarización de la membrana del ovocito gracias a la apertura de canales rápidos de Na+, que impide la aproximación de otros espermatozoides durante un corto espacio de tiempo, en un proceso que se conoce como bloqueo rápido o primario de la polispermia. Cuando la fusión de las membranas plasmáticas del espermatozoide y del ovocito tiene lugar, la concentración de Ca2+ intracelular en el ovocito aumenta debido a la liberación de este ión de los depósitos intracelulares, gracias a la acción de un sistema de segundos mensajeros mediado por inositol trifosfato (IP3). El aumento en la concentración de calcio condiciona la exocitosis de los gránulos de secreción


Difícil 28%

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS localizados en la región submembranosa del citoplasma del ovocito (reacción cortical). Las enzimas hidrolíticas presentes en estos gránulos modifican los receptores ZP3, impidiendo el reconocimiento de los oligosacáridos de membrana de los espermatozoides, y fraccionan la matriz proteica de la zona pelúcida tornándola más rígida (reacción de zona). A este proceso se le conoce como bloqueo lento o secundario de la polispermia (respuesta 4 correcta). Finalmente el ovocito secundario comienza una nueva división para transformarse en ovulo, los pronúcleos celulares se fusionan, produciéndose la integración de los materiales genéticos de ambos gametos e iniciándose el proceso de división celular (respuesta 5 incorrecta). 1. DESPOPOULOS-SILBERNAGL, 5ª edic, Pág. 308 2. GUYTON-HALL, 11ª edic, Pág.1000, 1028

Pregunta (9511): (217) En condiciones de salud las células endoteliales vasculares dificultan la formación de trombos a través de la producción de las siguientes sustancias EXCEPTO: 1. Angiotensina II. 2. Prostaciclina. 3. Glucosaminoclucano de heparín-sulfato. 4. Trombomodulina. 5. Óxido nítrico. 118367 FISIOLOGÍA

Difícil

44%

ellos son mejor conocidos, dado el parecido extremo con la heparina, anticoagulante de extendido uso clínico. Su acción se encuentra mediada por la antitrombina III, ya que potencia el efecto inhibidor que ésta enzima ejerce sobre factor IXa, factor Xa y trombina (respuesta 3 correcta). La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y proagregante que actúa como principal efector rápido del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La mayor parte de la angiotensina II circulante proviene de la transformación a nivel del capilar pulmonar de la angiotensina I producida en el riñón, gracias a la acción de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (respuesta 1 incorrecta). 1. DESPOPOULOS-SILBERNAGL, 5ª edic, Pág. 104-105 2. GUYTON-HALL, 11ª edic, Pág. 463-464

Pregunta (9512): (218) Durante una intervención neuroquirúrgica la estimulación eléctrica cortical directa produjo un "movimiento de prensión de ambas manos". ¿Qué área cortical estimulada eléctricamente produce esta respuesta?: 1. Área motora primaria. 2. Área motora secundaria. 3. Área promotora. 4. Área motora suplementaria. 5. Área parietal de asociación. 118368 FISIOLOGÍA

Difícil

8%

Solución: 1

Solución: 4

El endotelio en reposo presenta actividad anticoagulante/antiagregante y antiinflamatoria. Los mecanismos por los que el endotelio dificulta la formación de trombos son múltiples: • Prostaciclina: Inhibe los fenómenos de activación y agregación plaquetaria, y probablemente también la adhesión plaquetaria. Además es un potente vasodilatador. Interfiere, por tanto, en los dos primeros pasos de la hemostasia, que son la vasoconstricción y la formación del tapón plaquetario (respuesta 2 correcta). • Oxido nítrico: Utiliza como segundo mensajero el GMPc y, aunque su efecto más evidente es la vasodilatación, también actúa inhibiendo la adhesión plaquetaria y leucocitaria al endotelio, y bloqueando la activación y agregación plaquetarias (respuesta 5 correcta). • Trombomodulina: Se encuentra en la superficie del endotelio capilar y, al unirse a la trombina, cambia la afinidad de ésta por los diferentes sustratos. Así la trombina pasa de convertir el fibrinógeno en fibrina (procoagulante) a activar la proteína C (anticoagulante). De esta manera bloquea la vía final común de la cascada de la coagulación y promueve la fibrinolisis (respuesta 4 correcta). . • Inhibidor de la coagulación extrínseca (EPI): Es una lipoproteina producida por el endotelio y que viaja en la fracción LDL del plasma. Su unión al factor X bloquea una posible activación de este factor por el complejo factor tisular-factor VIIa. • Glucosaminoglicanos: El heparán-sulfato y el dermatán-sulfato presentan una importante acción anticoagulante. Los efectos del primero de

Clásicamente las áreas corticales relacionadas con el movimiento se dividen en primarias y secundarias. El área motora primaria (área 4 de Brodmann) está integrada por las primeras neuronas de la vía piramidal y su activación induce la contracción de un grupo muscular específico (respuesta 1 incorrecta), siguiendo el patrón homuncular descrito por el neurocirujano canadiense Wilder Penfield. El resto de las áreas corticales implicadas en la generación de patrones motores se denominan genéricamente áreas motoras secundarias (¿respuesta 2 incorrecta?), e incluyen: • Corteza premotora: Se localiza en la superficie lateral del lóbulo frontal, por delante del área motora primaria (porción lateral e inferior del área 6 de Brodmann). Se distinguen dos zonas, la dorsal (PMd) y la ventral (PMv), separadas por el surco frontal superior. La primera de ellas se encuentra relacionada con la selección de un movimiento o una secuencia de movimientos en respuesta a estímulos externos (p.e. frenar si el semáforo está en rojo), así como la generación de los patrones de movimiento en la musculatura proximal de las extremidades superiores, sobre todo durante los procesos de levantar objetos y de señalar. La función principal del área ventral tiene que ver con la comprensión del significado funcional de un programa motor y con la selección de un determinado programa en dependencia de dicho significado. También contienen las instrucciones de diversos movimientos simples de la mano y la boca, entre los que se incluye el movimiento de prensión (respuesta 3 incorrecta).


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS •

MIR 2010

Cortex motor suplementario: Se localiza en la superficie medial del lóbulo frontal, por delante del área motora primaria (porción mesial del área 6 de Brodmann). La región posterior del cortex motor suplementario se denomina área motora suplementaria (SMA) y la zona que se encuentra inmediatamente por delante de ella área premotora suplementaria (PreSMA). El SMA se activa cuando un patrón motor complejo es iniciado sin estímulo externo acudiendo a modelos presentes en la memoria (movimientos espontáneos auto-iniciados), así como en la coordinación bimanual y en la secuenciación de movimientos complejos. La lesión de esta área se asocia con la aparición de reflejos de prensión, habitualmente en la extremidad superior contralateral a la lesión, aunque en caso de lesiones dominantes la respuesta puede ser bilateral (respuesta 4 correcta). El área preSMA se encarga de la conmutación de tareas y de la resolución de conflictos en la selección de patrones de movimiento. • Cortex cingulado motor: Se localiza en la porción anterior del gyrus cinguli y corresponde a las áreas 24 y 32 de Brodmann. Se encuentra íntimamente relacionado con otras áreas motoras, con el cortex prefrontal y con la formación reticular, por lo que parece relacionarse con la transformación de una intención en una acción. • Otras áreas corticales extrafrontales: Otras zonas corticales relacionadas con el movimiento, y que la mayor parte de los autores tiende a incluir actualmente dentro de las redes neuronales motoras, son el córtex parietal posterior, que se encuentra involucrado en la selección de la acción y en la preparación del movimiento, y el córtex somatosensorial tanto primario como secundario, ya que neuronas específicas de este córtex se proyectan sobre el córtex premotor ventral y el área motora suplementaria ejerciendo un efecto de retroalimentación (modificación del patrón motor en función de la situación sensitiva, p.e. cambio de la intensidad de la contracción muscular en función de la dureza del objeto durante la prensión) (respuesta 5 incorrecta). NOTA: La estimulación intraoperatoria provoca una despolarización transitoria del área estimulada. En el caso del área motora primaria se producirá la contracción de la musculatura correspondiente, pudiendo desencadenarse una crisis comicial si el estimulo es excesivamente intenso. En el resto de las áreas cerebrales la estimulación induce una abolición funcional (p.e. afasia motora al estimular el área de Broca). La estimulación del área motora suplementaria producirá, por tanto, su inhibición y, secundariamente, la liberación del reflejo de prensión, cuyo patrón motor se encuentra almacenado en el área premotora ventral. Sin embargo hemos de considerar que tanto el área motora suplementaria como las áreas promotoras son áreas motoras secundarias, por lo que esta pregunta debería haber sido anulada. 1. ADAMS-VICTOR, 8ª edic, Pág. 43-45 2. GUYTON-HALL, 11ª edic, Pág.685-687

Pregunta (9513): (219) Una mujer de 42 años con cáncer de mama presenta metástasis a nivel de los agujeros intervertebrales entre la 4º y 5º vértebras cervicales y entre la 4º y 5º vértebras torácicas. ¿Qué nervios espinales estarán lesionados?: 1. Cuarto nervio cervical y cuarto torácico. 2. Quinto nervio cervical y quinto torácico. 3. Cuarto nervio cervical y quinto torácico. 4. Quinto nervio cervical y cuarto torácico. 5. Tercer nervio cervical y cuarto torácico. 118369 ANATOMÍA

Solución: 4 Existen 8 pares de nervios cervicales pero sólo 7 vértebras cervicales. El primer nervio cervical (C1) pasa por encima de la primera vértebra cervical (el atlas), y ocurre así sucesivamente hasta llegar al nervio C8, que pasa por encima de la primera vértebra torácica (T1). El nervio T1 sale por debajo de la vértebra T1, y los 12 pares de nervios torácicos salen por debajo de sus correspondientes vértebras. Por ejemplo el 4º nervio torácico sale por debajo de la vértebra T4 y por encima de T5 (respuesta 4 correcta). 1. 2.

MOORE, 3ª edic., Págs. 56 ROUVIERE, 10ª EDIC., Págs.116, 285.

Pregunta (9514): (220) La torsión del pie en posición de supinación y estando sobre una superficie irregular es una de las lesiones deportivas más frecuentes; en esta torsión suele producirse un sobreestiramiento o ruptura de alguno de los ligamentos de la articulación del tobillo. De los ligamentos citados a continuación uno de ellos es el lesionado con más frecuencia ¿Cuál es?: 1. Ligamento colateral medial o deltoideo 2. Ligamento plantar largo 3. Ligamento calcáneo cuboideo plantar o plantar corto 4. Ligamento astrágalo escafoides (navicular) plantar 5. Ligamento colateral lateral 118370 ANATOMÍA

Fácil 71%

Solución: 5 La articulación del tobillo tiene en su parte interna un ligamento medial o deltoideo con cuatro porciones: 1 tibioescafoidea, 2 astragalina anterior, 3 astragalina posterior, 4 tibiocalcánea. En el lado externo un ligamento lateral con tres partes: los ligamentos astragaloperoneos anterior y posterior y el ligamento calcaneoperoneo. El tobillo es la articulación del cuerpo que más se lesiona, y sobre todo los ligamentos laterales, generalmente por inversión forzada del pie o torsión (respuesta 5 correcta, resto de opciones falsas). 1.

MOORE, 3ª edic., Págs. 511-512

Pregunta (9515): (221) Sólo uno de los siguientes es un derivado de la cresta neural: 1. Cápsula suprarrenal. 2. Intestino. 3. Miocardio. 4. Cerebelo.


Difícil 12%


Huesos del cráneo.

118371 ANATOMÍA

Solución: ANULADA Esta pregunta fue anulada porque todas las opciones son falsas. La placa neural es un engrosamiento del ectodermo embrionario que se invagina formando el tubo neural, pero algunas células no se pliegan sino que permanecen entre el tubo neural y el ectodermo superficial y forman la cresta neural. A partir del tubo neural se forma el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) (respuesta 4 incorrecta), y a partir de la cresta neural se desarrolla la mayor parte del sistema nervioso periférico y autónomo (pares craneales, nervios raquídeos y ganglios autónomos). La corteza suprarrenal deriva del mesodermo, mientras que la médula suprarrenal se desarrolla a partir de la cresta neural (respuesta 1 incorrecta). El intestino deriva del endodermo, que forma la mayor parte de la mucosa y las glándulas, y del mesodermo, que forma el músculo y tejido conectivo (respuesta 2 incorrecta). El miocardio se forma a partir del mesénquima esplácninco (mesodermo) (respuesta 3 incorrecta). Los huesos del cráneo se forman a partir del mesénquima que rodea al encéfalo (respuesta 5 incorrecta). 1.

MOORE, 6ª edic., Págs. 288, 335, 437, 478-495

Pregunta (9516): (222) Un albañil de 31 años acude al servicio de urgencias con una tenosinovitis producida por una herida penetrante. En la exploración se objetiva que la bolsa cubital está infectada con la consiguiente necrosis tendinosa. ¿Qué tendón se verá afectado?: 1. Tendón del flexor cubital del carpo 2. Tendón del abductor largo del pulgar 3. Tendón del flexor profundo de los dedos 4. Tendón del flexor radial del carpo 5. Tendón del palmar largo 118372 ANATOMÍA

Difícil 13%

Solución: 3 Los tendones de los músculos flexores y extensores del antebrazo se acompañan de vainas fibrosas (que actúan como poleas para los tendones) y sinoviales (que facilitan el desplazamiento de los tendones). La vaina común de los flexores o bolsa cubital contiene los tendones de los flexores superficial y profundo (respuesta 3correcta). La bolsa radial es la vaina tendinosa del flexor largo del pulgar. 1. 2.

NETTER, 2ª edic., Pág. 429 ROUVIERE, 10ª edic., Pág.102, 120

Pregunta (9517): (223) Una mujer (Consultante) de 31 años de edad y asintomática presenta gestación de 10 semanas según estudio ecográfico (primípara). Su hermano menor (caso índice) de 26 años está afecto de ataxia y diagnosticado genéticamente como portador heterocigoto de una mutación expansiva de 70 repeticiones CAG en el gen SCA3 (cromosoma 14). La Consultante se deriva a la consulta de consejo genético donde se valora una posible biopsia de corion para estudiar el genotipo

fetal. ¿Está indicado este procedimiento invasivo como diagnóstico prenatal (DPN) en este caso?: 1. Está indicado tras estudiar el genotipo de la Consultante y únicamente si éste es heterocigoto. 2. No está indicado, puesto que la ataxia SCA3 es de penetrancia completa y la Consultante está asintomática y por lo tanto no ha heredado la mutación. 3. Puede estar indicado en el siguiente embarazo. tras estudiar el genotipo del primer hijo y detectar la mutación en el mismo. 4. La ataxia SCA3 es de herencia recesiva, por lo que no existe riesgo apreciable de transmisión de la enfermedad y el DPN no está indicado. 5. Está indicado sea cual fuere el genotipo de la Consultante, pues la ataxia SCA3 es de herencia materna (transmitida por las mujeres). 118373 GENÉTICA

Difícil 20%

Solución: 1 La ataxia espinocerebelar tipo 3, también llamada enfermedad de Machado-Joseph, se produce por una mutación expansiva de repetición de tripletes CAG y es una enfermedad de herencia autosómica dominante, dato clave para contestar la pregunta. En este caso, la recomendación de biopsia de corion se haría si la mujer es heterocigota, es decir, solo si tras estudiar su genotipo se confirma que ella también ha heredado la mutación que presenta su hermano puesto que en ese caso el riesgo de transmitírsela a su hijo es de un 50% (respuesta 1 correcta). 1. GRIFFITHS. Genética, 7ª edic., pág.47.

Pregunta (9518): (224) Un hombre de 21 años es portador de una mutación (de etiología validada) en el gen MFN 2 (mitofusin 2 cromosoma 1p36.2) Recientes estudios sitúan tales mutaciones como la causa más frecuente de la enfermedad de CharcotMarie-Tooth tipo 2ª (CMT2A). El gen MFN2 determina la fusión entre las mitocondrias circunstancia importante de su fisiología y morfología. Acude a la consulta de consejo genético con su esposa en la que un reciente análisis ha descartado mutaciones en el citado gen MFN2. Ambos están asintomáticos. ¿Cuál es el riesgo de transmisión de la enfermedad?: 1. No hay riesgo, porque el CMT2A es mayoritariamente de herencia recesiva y ambos padres han de ser portadores (la esposa no lo es) para poder transmitirla. 2. Al tratarse de un efecto sobre las mitocondrias. la enfermedad únicamente se transmitirá vía materna (herencia materna), por lo que no existe riesgo. 3. Al tratarse de una enfermedad de herencia autosómico dominante, el riesgo de tener un hijo afecto es del 50%. 4. El gen MFN2 está en el cromosoma 1. por lo que todos los hijos varones están exentos de riesgo, en cambio todas sus hijas serán portadoras. 5. No hay riesgo, puesto que la enfermedad no ha aparecido en el padre (penetrancia incompleta). 118374 GENÉTICA

Difícil 9%

Solución: 3


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS La dificultad de la pregunta está en conocer que la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es de herencia autonómica dominante. Cada hijo de un portador del alelo anormal (Aa) y de un sano (aa) tiene una probabilidad del 50% de heredar dicho alelo A y de padecer la enfermedad asociada (respuesta 3 correcta). Aunque nos hablen de daño en las mitocondrias esto no es lo mismo que la herencia a través del ADN mitocondrial que no ocurre en esta enfermeda (respuesta 2 incorrecta). La penetrancia indica la manifestación fenotípica de un genotipo por lo que aunque en el padre no se haya manifestado la enfermedad (penetrancia incompleta) como si tiene el gen anormal si puede transmitírselo a su descendencia (respuesta 5 incorrecta). 1. GRIFFITHS. Genética, 7ª edic., pág.47.

Herencia autosómico dominante: Aa x aa= 50% afectos y portadores

MIR 2010

Pregunta (9519): (225) La variabilidad genética es una realidad que está siendo demostrada por los estudios del genoma humano. En relación con la misma, señale la respuesta correcta: 1. La variabilidad genética es superior en la raza humana que en los gorilas. 2. La principal causa de variabilidad genética está en el aumento de variantes en cadenas largas de DNA. 3. Las variaciones genéticas debidas a la modificación de un solo nucleótido (Singlenucleotide polymorphisms SNP) se concentran habitualmente en zonas geográficas especificas. 4. Los estudios genéticos más rentables y eficaces para estudiar la asociación de una variante genética con una enfermedad determinada se fundamentan en estudios de grupos étnicos concretos. 5. Los estudios del genoma humano utilizan frecuentemente el análisis de SNP. 118375 GENÉTICA

Difícil 9%

Solución: 5 La diversidad de la especie humana se debe a diferencias en el 0.1% del genoma, es decir, que la similitud del ADN de dos individuos es del 99.9% y por tanto la variabilidad genética de los humanos no es mayor que la de otras especies (respuesta 1 incorrecta). La principal fuente de variabilidad genética entre dos seres humanos procede de las variaciones en un sólo

nucleótido conocidas como SNPs (Single nucleotide polimorphisms) en las cuales se han centrado la mayor parte de los estudios del genoma humano (respuesta 2 incorrecta y 5 correcta) y que se dan en los distintos individuos independientemente de su grupo étnico o lugar de procedencia (respuesta 3 y 4 incorrectas). Gracias a la abundancia de SNPs y a que presentan una distribución aproximadamente uniforme en el genoma, han tenido gran utilidad como marcadores para los mapas de ligamiento, herramienta fundamental en el Proyecto Genoma Humano (respuesta 5 correcta). 1. THOMPSON&THOMPSON. Genética en Medicina, 7ª edic., pág. 184.

Pregunta (9520): (226) Un paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo dislipemia y diabetes consulta por presentar desde hace 36 horas episodios repetidos de dolor torácico opresivo con sudoración. El último y más prolongado tuvo una duración de 45 minutos. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2 mm en derivaciones DII Bill y aVF. Señale la afirmación más correcta: El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación): 1. Únicamente Aspirina. 2. Aspirina, clopidogrel y heparina. 3. Nifedipino, Aspirina y Clopidogrel. 4. Fibrinolisis, Betabloqueantes y aspirina. 5. Aspirina, clopidogrel heparina y betabloqueantes. 118376 CARDIOLOGÍA

Solución: 5 Se trata de un paciente con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El tratamiento debe iniciarse descartando de manera rápida causas secundarias como taquicardia crisis HTA o anemia. Posteriormente desde un punto de vista fisiopatológico medidas para evitar la progresión de la supuesta trombosis (aspirina, clopidogrel y heparina preferentemente de bajo peso molecular a dosis anticoagulante) y medidas para frenar la isquemia habitualmente combinando antianginosos. Dado que presenta datos de alto riesgo (descenso de ST) habría que planear un cateterismo precoz con vistas a dilatar la lesión coronaria culpable o bien programar cirugía si es necesario. 1. Harrison´s, 17Th Edition,2008 Pag 265

Pregunta (9521): (227) Una mujer de 78 años consulta por pérdida de visión aguda del ojo izquierdo. En las últimas 3 semanas ha presentado febrícula dolor en hombros cuello y caderas así como cefalea moderada. La funduscopia evidencia un disco óptico pálido y edematoso. La movilización de hombros y caderas produce dolor. No se observan alteraciones en la palpación de las arterias temporales. Datos analíticos: hemoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocidad de sedimentación globular 115 mm/h. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada en esta paciente?: 1. Solicitar una ecografía doppler de arterias temporales.


Normal 36%


Iniciar tratamiento con prednisona 60 mg al día y aspirina 100 mg al día. Iniciar tratamiento con prednisona 10 mg al día Solicitar una biopsia de arteria temporal. Solicitar una resonancia nuclear magnética cerebral.

118377 REUMATOLOGÍA

Fácil 66%

Solución: 2 La arteritis de células gigantes se caracteriza clínicamente por el complejo consistente en fiebre, anemia, tasa de eritrosedimentación elevada y cefaleas en un paciente de más de 50 años de edad. Otras manifestaciones incluyen malestar, fatiga, anorexia, adelgazamiento, sudaciones, artralgias y polimialgia reumática asociada. Una complicación bien conocida y temible de la arteritis de la temporal, especialmente en los pacientes que no reciben tratamiento, es la afección ocular, que consiste fundamentalmente en una neuritis óptica isquémica capaz de producir síntomas visuales graves e incluso en algunos casos una ceguera de aparición súbita. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se queja de molestias relacionadas con la cabeza o los ojos antes de que exista pérdida visual. Prestando atención a estos síntomas e iniciando tempranamente el tratamiento apropiado con prednisona 60 mg al día y aspirina 100 mg al día suele evitarse esta complicación (respuesta 2 correcta y 1,3,4 y 5 incorrectas).

acompañado de uremia (respuesta 2 incorrecta). En la hipovolemia suele haber incremento de la urea y de la creatinina en plasma a causa de la menor tasa de filtración glomerular; la concentración del sodio en orina suele ser menor de 20 mmol/L (respuesta compensadora a la hipovolemia) (respuesta 4 incorrecta). 1. 2.

Farreras , 15ª edic., Pág 2107 Harrison, 17ª edic., Pág 276

Pregunta (9523): (229) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto a la reanimación cardio-pulmonar avanzada en el servicio de urgencias hospitalarias?: 1. Aun en caso de asistolia debe intentarse desfibrilación como primera opción. 2. La energía inicial recomendada para desfibrilar con un desfibrilador bifásico es de 150-200 J y de 360 J con uno monofásico 3. La adrenalina continúa siendo la catecolamina de elección para el tratamiento de la parada cardiaca en todos los ritmos. 4. La dosis de adrenalina por vía intratraqueal es de 3 mg diluida en al menos 10 mi de agua estéril. 5. En caso de que la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular persista tras 3 choques, debe administrarse un bolo de 300 mg de amiodarona. 118379 URGENCIAS

Pregunta (9522): (228) Un paciente de 34 años de edad afecto de una tuberculosis miliar desarrolla somnolencia progresiva, ligera disminución de la diuresis, su presión arterial es de 152/82 mmHg, la natremia es de 112 mmol/l, la kaliemia de 4 mmol/l, la uricemia de 2.8 mg/dll, la creatinina sérica de 0,8 mg/dl, la natriuria de 90 mmol/l y la osmolaridad urinaria es de 544 mOsm/kg. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el correcto?: 1. Polidipsia psicótica. 2. Fracaso renal agudo. 3. Insuficiencia suprarrenal aguda. 4. Hipovolemia. 5. SIADH 118378 ENDOCRINOLOGÍA

Fácil 69%

Solución: 5 Las causas de SIADH son muy variadas, entre las más frecuentes se encuentran las enfermedades pulmonares; carcinoma de células pequeñas de pulmón, mesotelioma, tuberculosis o neumonías. La expansión de volumen , sin edemas, induce una inhibición del eje RAA y la liberación de FNA, con una excreción de sodio en orina superior a 20 mEq/L, hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática (respuesta 5 correcta). En la polidipsia psicógena el sodio en orina está bajo (respuesta 1 incorrecta). El hallazgo de hiponatremia con hiperpotasemia y elevación de urea son sospecha diagnóstica firme de insuficiencia suprarrenal aguda ( respuesta 3 incorrecta). La insuficiencia renal aguda se caracteriza por disminución del filtrado glomerular

Difícil 29%

Solución: 1

1. HARRISON 17º edic.Pág. 2127

Nos encontramos ante una pregunta de soporte vital avanzado en el adulto, donde se incluyen las maniobras de reanimación y las medidas de prevención en la aparición del PCR (paro cardiorespiratorio). Dentro de este soporte vital existe una cadena de supervivencia que define los cuatro eslabones fundamentales en la asistencia del enfermo: 1. Reconocimiento precoz de la situación de PCR. 2. Activación de los sistemas de emergencia médicos 3. Inicio precoz de maniobras de reanimación 4. Desfibrilación precoz 5. Cuidados post reanimación por equipos especializados. La desfibrilación precoz se realiza con Desfibrilador externo automático, estando indicado en caso de taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y en la fibrilación ventricular, realizándose con energía de 150-200 J si es un desfibrilador bifásico, o 360 J si es monofásico (respuesta 2 incorrecta). Dentro de los ritmos cardiacos que provocan una parada cardiorrespiratoria se encuentran también la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, siendo ambos casos ritmos no desfibrilables (respuesta 1 correcta). Dado que estamos en un protocolo de soporte vital AVANZADO debemos aplicar también medicación, entre la que destaca: Adrenalina a dosis de 1 mg cada 3-5 minutos vía intravenosa, aplicándose tras la tercera desfibrilación (respuesta 3 incorrecta). Si no se puede obtener una


MIR 2010

Examen MIR 2010 PREGUNTAS COMENTADAS vía venosa o intraósea debe de utilizarse la vía intratraqueal, a dosis de 3mg cada 3-5 minutos disuelta en 10 ml de suero fisiológico (respuesta 4 incorrecta). La amiodarona es el antiarrítmico de elección en ritmos desfibrilables refractarios, es decir, ritmos donde está indicada la desfibrilación pero tras tres descargas persiste en Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Debe administrarse antes de la cuarta descarga a dosis de 300 mg intravenosos, tras la adrenalina (respuesta 5 incorrecta). 1. Enfermo critico y emergencias, 1ª edic. Págs. 177-181

Fácil 69%

Solución: 4

MIR 2010

2. 3. 4. 5.

Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semanales en cualquier caso. Determinación semanal de β-HCG durante un mes tras la normalidad de la misma. Después determinación mensual durante 1 año. Realización de tomografía axial computerizada cerebral y torácica cada 3 meses durante 1 año. Realización de radiografía simple de tórax cada 3 meses durante 1 año. Determinación trimestral de β-HCG. tras la normalidad de la misma, durante 1 año.

118381 GINECOLOGÍA

Pregunta (9524): (230) Embarazada de 37 semanas con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo. Consulta sobre la pauta a seguir con el recien nacido y si puede lactar. ¿Qué consejo le parece el adecuado?: 1. Administrar vacuna frente a hepatitis B nada más nacer. Lactancia artificial. 2. Administrar vacuna e inmunoglobulinas al nacer. Lactancia materna a partir del mes. 3. Inmunoglobulinas al nacer y lactancia artificial. 4. Vacuna e inmunoglobulinas al nacer. Alimentación materna. 5. Alimentación artificial y aislamiento durante 4 semanas. 118380 PEDIATRÍA

1.

Al neonato de madre HbsAg positivo debe administrarse, inmediatamente después del nacimiento, inmunoglobulina humana anti hepatitis B, a ser posible dentro de las primeras 6 horas tras el nacimiento. Además se le administrará la primera dosis de la vacuna anti hepatitis B (respuesta 4 correcta) y se completará esta vacunación con una pauta acelerada (0,1,2 y recuerdo al año de edad) o con la pauta habitual del calendario vacunal (0,1-2 y 6 meses). La lactancia materna no está contraindicada en los hijos de madre HbsAg positivas (respuestas 1,2,3 y 5 incorrectas). Las contraindicaciones absolutas de lactancia materna actualemtne son: VIH +, Galactosemia y TBC activa. 1. CRUZ, 9ª edic., Pág. 1199 2. NELSON, 18ª edic., Pág. 215 Pregunta (9525): (231) Paciente de 32 años con test de gestación positivo y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hiperemesis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia escasa de 3 horas de evolución. En la exploración se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina y útero aumentado como gestación de 14 semanas. En el estudio ecográfíco presenta imagen intrauterina en "copos de nieve" y ausencia de saco gestacional intraútero. La determinación de ß-HCG es de 110000 mUI/ml. Tras evacuación por succión y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme completa. En el seguimiento posterior cual de las siguientes es cierta:

Solución: 2 Una vez finalizado el tratamiento del embarazo molar se debe realizar un seguimiento intensivo de la paciente con el propósito de diagnosticar una enfermedad trofoblástica persistente. En la mola completa el porcentaje global de enfermedad trofoblástica persistente es del 15-20%, se acerca al 40% en presencia de factores de riesgo y es sólo del 5% en ausencia de ellos. El seguimiento incluye: -determinaciones semanales de ß-HCG hasta alcanzar tres títulos negativos y luego mensual hasta un año (respuesta 2 correct),(respuesta 5 incorrecta). -controles ginecológicos y ecográficos seriados, a las dos semanas de la evacuación y después cada tres meses. -el estudio radiológico torácico se debe realizar a las dos semanas y su periodicidad dependerá de la evolución clínica y analítica (respuesta 4 incorrecta). El TAC y/o RNM cerebral se realizarán para el estudio de extensión en los tumores trofoblásticos gestacionales (respuesta 3 incorrecta) El tratamiento con metotrexate está indicado en el tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional pero no como quimioprofilaxis en la mola completa (respuesta 1 incorrecta) 1. CABERO. L Obstetricia y Medicina materno-fetal. 2007 Págs. 539-545

Pregunta (9526): (232) Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica. No consume alcohol ni fármacos hepatóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado astenia sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: bilirrubina total 3 mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente: 1. Anticuerpos antimitocondriales


Normal 62%


Estudio del metabolismo del hierro Estudio del metabolismo del cobre Resonancia magnética hepática Serología de virus B v virus C

118382 DIGESTIVO

Solución: 1 Melanosis en Zonas expuestas

75% Síndrome de Sjögren

Xantelasmas Hepatomegalia

Uff!!!.., qué cansada estoy

Prurito (Síntoma inicial)

Astenia

Acropaquias

Déficit de absorción de vitaminas, entre ellas vitamina d. Alteración ósea: osteomalacia y osteoporosis.

Esteatorrea y malabsorción de vitaminas liposolubles

25% Afectación autoinmune del tiroides

118383 NEUMOLOGÍA

Solución: 4

Otras enfermedades asociadas: -Artritis reumatoide -Síndrome CREST -Déficit de IgA -Diabetes mellitus tipo 1 -Esclerodermia -Anemia perniciosa -Acidosis tubular renal

90% Xantomas

elección?: 1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. 2. Añadir tiotropio. 3. Mantener la misma pauta farmacológica. 4. Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2-adrenérgicos de acción prolongada. 5. Añadir antileucotrienos.

35-60 años

Se desconoce la causa de la cirrosis biliar primaria; hay una fuerte preponderancia en las mujeres con una mediana de edad de casi 50 años al momento del diagnósticose caracteriza por inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de calibre pequeño y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestásicas y la cirrosis biliar se caracteriza por una elevación en la concentración de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva. Se presenta prurito en casi 50% de los enfermos al momento del diagnóstico y llega a ser debilitante. Los datos de laboratorio en la cirrosis biliar primaria muestran anormalidades colestáticas en las enzimas hepáticas con elevación en la glutamiltranspeptidasa gamma y la fosfatasa alcalina junto con elevación leve en las aminotransferasas. Las inmunoglobulinas típicamente están elevadas, en particular la IgM. Los anticuerpos antimitocondriales se presentan en casi 90% de los pacientes (respuesta 1 correcta). No tiene antecedentes de hepatitis virica, y además las hepatitis virales aumentan más las transaminasas que los enzimas de colestasis (respuesta 5 incorrecta). La hemocromatosis es una enfermedad del metabolismo del hierro que cursa con hiperpigmentación, artropatía, descenso de la líbido y diabetes, y la enfermedad de Wilson consiste en alteración del metabolismo del cobre (respuestas 2 y 3 incorrectas).

Inicialmente, el enunciado describe un paciente con asma persistente leve tratado con corticoides inhalados de forma continua y un betaadrenérgico de acción corta –salbutamol– a demanda. La utilización diaria del beta-agonista y la aparición de tos nocturna junto con aumento de su disnea habitual demuestran la progresión del asma a un estadío persistente moderado, que precisa tratamiento con terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2-adrenérgicos de acción prolongada (respuesta 4 correcta). Las dosis elevadas de corticoides inhalados (800 microgramos/día se utilizan en casos de asma persistente grave (respuesta 1 incorrecta). El tiotropio en un fármaco anticolinérgico broncodilatador de menor eficacia que los betaagonistas. En el asma se puede emplear asociado a los beta-adrenérgicos de acción prolongada, si éstos no son suficientes para el tratamiento de un asma persistente moderado o grave (repuesta 2 incorrecta). El cambio de un estadío persistente leve a persistente moderado precisa un cambio en la pauta farmacológica (respuesta 3 incorrecta). Los fármacos antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) son útiles para los casos de asma persistente relacionado con el ejercicio y permiten disminuir las dosis de corticoides inhalados. Se añaden al tratamiento adicional en un asma estable y su beneficio clínico es escaso (respuesta 5 incorrecta).

1. HARRISON 17ª edic., Págs. 1974.

Pregunta (9527): (233) Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicación de rescate (salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. El paciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. Únicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches duerme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas se considera de

1.

HARRISON, 17ª ed., Pág. 1602 - 1605.

Pregunta (9528): (234) Se ha diseñado un ensayo clínico controlado en el que se compara la eficacia de dos medicamentos y en el que la variable principal de medida implica inevitablemente una valoración subjetiva del paciente o de un evaluador. ¿Cuál de las siguientes estrategias utilizaría para minimizar el riesgo de sesgos en la medida de la variable principal de eficacia?: 1. Enmascaramiento del tratamiento.


MIR 2010


Aumento del tamaño muestral. Asignación aleatorizada de los pacientes a los dos grupos de tratamiento. Consentimiento informado. Diseño cruzado.

118384 PREVENTIVA

Solución: 1

MIR 2010

En los estudios experimentales, el investigador asigna la exposición a los sujetos de estudio. En general, los estudios experimentales tienen el mayor grado de control sobre las variables de estudio. El enmascaramiento, o carácter ciego de un ensayo clínico, es el conjunto de medidas que se toman con el fin de que los que intervienen en el mismo (paciente, médico, evaluador) desconozcan el tratamiento al que el paciente ha sido asignado, ya que este conocimiento podría introducir sesgos en el desarrollo, análisis y evaluación de la eficacia de un ensayo clínico (respuesta 1 correcta). La eficacia de la aleatorización depende del tamaño muestral del estudio. Cuando éste no es lo suficientemente grande, no se puede garantizar el equilibrio en el tamaño de los grupos ni la distribución homogénea de los factores de confusión (respuesta 2 incorrecta). El protocolo de un ensayo clínico debe distinguir claramente entre la variable principal de respuesta, que va a determinar el tamaño muestral y la posible eficacia de la intervención, y las variables de valoración secundarias. La aleatorización consiste en la asignación de las unidades experimentales (sujetos participantes) a dos o más intervenciones utilizando un mecanismo aleatorio de forma que ni el investigador ni el sujeto investigado conozcan la intervención que va a ser asignada en el momento de la inclusión de éste último en el estudio, una vez obtenido su consentimiento informado para participar en el estudio (respuesta 3 incorrecta). Un sujeto elegido para participar en un ensayo clínico deberá otorgar su consentimiento después de haber entendido, mediante una entrevista previa con el investigador o un miembro del equipo de investigación los objetivos del ensayo, así como las condiciones en las que se llevará a cabo, y después de haber sido informado de su derecho a retirarse del ensayo en cualquier momento sin que ello le ocasione perjuicio alguno (respuesta 4 incorrecta). El diseño cruzado (cross-over design) es una variante especial del ensayo clínico en el que cada paciente es su propio control (respuesta 5 incorrecta). En los ensayos clínicos cruzados los mismos sujetos de investigación reciben dos o más fármacos (o bien placebo) en diferentes períodos, de tal forma que cada uno de ellos sirve como su propio control.

Pregunta (9529): (235) ¿Cuál de las siguientes vías de administración tiene mayor metabolismo de primer paso?: 1. Intravenosa. 2. Rectal. 3. Sublingual. 4. Intramuscular. 5. Subcutánea. 118385 FARMACOLOGÍA

Solución: 2 Llamamos primer paso hepático a la metabolización del fármaco absorbido en el tracto gastrointestinal que llega al hígado a través de la vena porta y que se metaboliza en el hígado antes de alcanzar a la circulación sistémica. Las vías de administración PARENTERALES como la vía intravenosa (y la intraarterial), intramuscular y subcutánea NO están expuestas a este fenómeno (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). Las vías ENTERALES SI están expuestas a este fenómeno. En la vía sublingual, el fármaco se absorbe por la mucosa sublingual accediendo a un drenaje dependiente de la vena cava y no de la porta por lo que evita el primer paso hepático consiguiendo una rapidez de acción útil en casos de urgencia (respuesta 3 incorrecta). La vía rectal evita parcialmente el primer paso hepático por un drenaje parcial a vena cava (respuesta 2 correcta) La vía oral es la que sufre el mayor efecto de primer paso hepático. 1 JESÚS FLOREZ FARMACOLOGÍA HUMANA 3º edic, cap4

1. Piédrola, 11ª edic., Pág 152-160


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