MIR.01.1516.25.COMENTADO

Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 25/15

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están colocadas en la hoja final de este cuestionario. 3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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EXAMEN ETMR 25/15

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.

Respuesta correcta: 4

Varón de 62 años, ex bebedor de 4 combinados diarios hasta hace un mes, en que comienza con astenia y anorexia, motivo por el que es remitido a su consulta. En la exploración física, destacaba ligera distensión abdominal y hepatomegalia a 5 traveses de dedo. La analítica que practicó dio los siguientes valores: Hb 11,2 g/dl; leucocitos 6.600/mm3, plaquetas 75.000/mm3, glucosa 79 mg/dl, urea 62 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl; GOT 111 U/L, GPT 70 U/L, GGT 198 U/L, bilirrubina total 2,0 mg/dl, fosfatasa alcalina 132 U/L, alfafetoproteína 98 ng/ml, CEA 2,8 ng/ml; Ca19,9 de 8 U/ml; Ca-15,3 de 2 U/ml. AntiHBs 98 U/ml, AgHBs -, AntiHBc +, AgHBe -, antiHBe+, DNA-VHB -, anti-VHC +, RNAVHC 98.000 UI/ml, AgVHD -. Se realiza, entre otras, una RMN en la que destacaba la siguiente imagen en fase arterial. En relación con el diagnóstico que usted sospecha, ¿cuál sería el MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de un paciente con hepatitis crónica por VHC y alcohólico que presenta deterioro clínico y en la prueba de imagen se observa un nódulo que realza en fase arterial, y por tanto, lo más probable es que se trate de un hepatocarcinoma. Además presenta datos de hipertensión portal como demuestra la existencia de ascitis (cuyo tratamiento sería el incido e espironolactona) y gastropatía hipertensiva. La presencia de hipertensión portal contraindica la resección quirúrgica. Asimismo presenta datos compatibles con esofagitis péptica y de ahí, el tratamiento con omeprazol. La localización subcapsular de este tumor como se demuestra en la RMN hace que deba evitarse la radiofrecuencia ya que por mal control de la zona tratada puede asociarse a rotura de la cápsula de Glisson y el consiguiente hemoperitoneo. Lo más adecuado en este caso de entre las opciones que se citan es la quimioembolización.

3.

Varón de 78 años que presenta, desde hace dos meses, caídas frecuentes. La familia refiere deterioro cognitivo progresivo desde hace aproximadamente un mes, que relacionan con una de las caídas. Hace una semana, sufrió incontinencia de esfínteres. En la exploración, sólo se detecta rigidez, una base de sustentación ampliada e inestabilidad en la marcha. Se realiza TC (ver imagen). Señale la respuesta CORRECTA:

Metástasis de cáncer de colon. Cirrosis hepática VHB. Hepatocarcinoma. Coinfección VHB-VHD.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un paciente con hepatitis crónica por VHC y alcohólico que presenta deterioro clínico y en la prueba de imagen se observa un nódulo que realza en fase arterial y por tanto, lo más probable es que se trate de un hepatocarcinoma. El hepatocarcinoma es un tumor que típicamente produce alfafetoproteína aunque no es una constante. Las metástasis de cáncer de colon suelen ser hipovasculares en esta fase y además hace menos probable el tener un CEA normal y ser cirrótico de base.

2.

1. El diagnóstico más probable es el de atrofia cerebral, con hidrocefalia ex vacuo. 2. La causa más probable de la hidrocefalia es un stop en el sistema ventricular. 3. Podría realizarse una prueba terapéutica mediante una punción lumbar evacuadora. 4. El deterioro cognitivo se debe a un hematoma subdural crónico.



A continuación, se realizan las siguientes exploraciones: una gastroscopia, donde se observa una hernia de hiato pequeña, con 3 bandas desde línea Z de mucosa erosionada cubiertas de fibrina. Estómago con mucosa de aspecto reticulado y alguna angiodisplasia menor de 3 mm dispersa en antro. La ecografía abdominal demostró, además, la presencia de líquido libre, en fondo de saco de Douglas y en ambas fosas iliacas. ¿Cuál, de entre las opciones que se muestran a continuación, le parece MENOS correcta? 1. 2. 3. 4.


Comentario: Las manifestaciones clínicas que padece este paciente coinciden con la llamada tríada de Hakim- Adams: - Deterioro progresivo a nivel cognitivo. - Incontinencia de esfínteres. - Ataxia. Esta tríada se relaciona con la hidrocefalia normotensiva, un cuadro mucho más prevalente en el anciano, que además es compatible con lo que nos muestran en la imagen (dilatación de los ventrículos cerebrales). La respuesta correcta, por tanto, es la 3.

Quimioembolización. Omeprazol 20 mg/12 horas vía oral 2 meses. Espironolactona 100 mg/día vía oral. Ablación por radiofrecuencia.

4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Tras confirmar el diagnóstico, señale lo INCORRECTO:

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1. El objetivo terapéutico es detener la progresión del cuadro; raras veces la clínica revierte con tratamiento. 2. El tratamiento de elección es la derivación de LCR. 3. El sistema de derivación más empleado es el ventriculoperitoneal. 4. Tras instaurar tratamiento, es esperable observar mejoría en las pruebas de imagen.

hacerte desconfiar muy seriamente. La antibioterapia intravenosa queda reservada para los casos más graves, aparte de que lo más adecuado es confirmar la infección, como se explica en otra de las opciones.

6.

La niña de la pregunta anterior fue diagnosticada finalmente de infección urinaria al presentar un urocultivo con >1.000 UFC/ml de E. coli que respondió bien al tratamiento antibiótico. En relación al manejo adecuado de este tipo de pacientes tras la resolución del proceso infeccioso, señale la opción FALSA:

Respuesta correcta: 1 Comentario: En la hidrocefalia normotensiva, el tratamiento no sólo estabiliza el cuadro, sino que puede producir una mejoría de los síntomas, por lo que la respuesta incorrecta es la 1. Tal como se explica en el resto de las respuestas, suele realizarse una derivación ventrículo- peritoneal.

5.


1. Se recomienda realizar ecografía renal y vesical, tras un episodio de ITU febril, para descartar hidronefrosis y abscesos renales. 2. La CUMS no sólo permite el diagnóstico del reflujo vesico-ureteral, sino que lo clasifica en grados que pueden determinar la actitud terapéutica más adecuada. 3. La gammagrafía renal con DMSA es la prueba más sensible para el diagnóstico de cicatrices renales tras una pielonefritis. 4. El reflujo vesicoureteral primario se debe a una anomalía congénita en la unión ureterovesical, mientras que el secundario, mucho más frecuente que el primario, puede tener múltiples etiologías.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Niña de 1 año con fiebre de hasta 39ºC, de 2 días de evolución. No presenta en la exploración foco claro para la fiebre, salvo faringe algo hiperémica. Se recoge muestra de orina mediante bolsa colectora, detectándose nitritos y leucocitos mediante tira reactiva, por lo que se procede a recogida de orina estéril mediante punción suprapúbica; la tinción de Gram de dicha orina muestra más de 1 bacteria por campo de gran aumento. En la analítica de sangre, destaca leucocitosis con neutrofilia, así como elevación importante de la PCR. Tras el diagnóstico y el tratamiento adecuado para este caso, la niña es estudiada en la consulta de nefrología, donde se le decide practicar una cistoureterografía miccional seriada (CUMS) que se muestra en la imagen. Respecto al cuadro clínico citado, señale la respuesta FALSA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Para el diagnóstico de ITU, se precisan más de 100000 UFC, pero en este caso nos bastaría con una sola, ya que el método de recogida ha sido la punción suprapúbica. Una vez resuelto el caso, debemos plantearnos si existe una anomalía morfológica que lo justifique, por lo que realizaremos una ecografía renal y vesical, para empezar el estudio. También se utilizará la cistoureterografía miccional seriada (CUMS) para ver el grado de reflujo y elegir el tratamiento más adecuado. La respuesta 4 es falsa por un pequeño detalle: el RVU es más frecuente en su forma primaria que el secundario.

1. La infección urinaria es la causa más frecuente de fiebre sin foco en menores de 1 año. 2. La imagen muestra reflujo vesico-ureteral severo. 3. La presencia de nitritos y leucocitos en la orina no es diagnóstico de infección urinaria, ya que existen causas de falsos positivos. 4. El tratamiento de elección, en estos casos de sospecha de infección urinaria con fiebre, debe ser siempre con antibióticos intravenosos de entrada.

7.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Gestante de 20 semanas, sin control de gestación hasta el momento actual, que acude a la consulta por vez primera. Actualmente asintomática, pero refiere leve astenia y disminución del apetito en las últimas semanas. Se realiza analítica básica y ecografía, donde se observa feto afecto de hidrocefalia y con los hallazgos que se muestran en la imagen. En relación con su diagnóstico de sospecha, señale cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta:

Respuesta correcta: 4 Comentario: La sola sospecha de infección urinaria no justifica la administración de antibióticos en todos los casos. Cuando éstos se utilizan, tampoco tienen por qué ser necesariamente intravenosos (depende de la gravedad y de la edad del paciente). Una respuesta como la 4, aunque sólo fuese por lo radical de su expresión, debería

1. En la profilaxis de esta patología, es fundamental evitar el contacto con animales reservorio (palomas, gallinas, perros, gatos), así como

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lavar bien frutas y verduras y comer la carne bien cocinada. 2. Si se produce una seroconversión durante la gestación, está indicado el tratamiento con espiramicina durante el embarazo. 3. La sordera neurosensorial es el defecto más común en niños cuyas madres se infectan en el primer trimestre de la gestación. 4. Además de la espiramicina, en gestantes en las que se diagnostique infección fetal, hay que añadir pirimetamina y

las fisis cerradas. El aspecto apolillado, por otra parte, es fuertemente sugestivo de malignidad.

9.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. El tumor maligno primario del hueso más frecuente que afecta a adultos mayores de 50 años, y es de localización típicamente diafisaria, se llama: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En la imagen que nos muestran se observan calcificaciones cerebrales dispersas lo cual nos pondrá en sospecha de una infección por Toxoplasma. Además la clínica de astenia y anorexia que nos refieren en el caso clínico cuadra perfectamente con esta posibilidad diagnóstica. La clínica en el feto se caracteriza por coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y convulsiones. El tratamiento de esta infección está basado en la administración de espiramicina, sólo o combinado con pirimetamina y sulfadiazina si existe infección fetal si bien lo más importante son las medidas preventivas.

8.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Existe una sencilla regla mnemotécnica para recordar los tumores de la diáfisis: GEMMA. G - Granuloma eosinófilo. E - Ewing. M - Metástasis. M - Mieloma múltiple. A - Adamantinoma.


Lee bien el enunciado, porque nos están especificando tumor PRIMARIO del hueso más frecuente, por lo que en este caso ya no sería una metástasis, sino el mieloma múltiple, ya que nos hablan de un adulto.

Paciente varón de 62 años de edad, con antecedentes personales de HTA y alergia a betalactámicos, es trasladado a Urgencias por miembros del 061, por dolor e impotencia funcional en MII, tras golpearse accidentalmente contra el armazón de su cama en la pierna izquierda. Refiere que el traumatismo “no ha sido gran cosa”, pero que tiene un dolor insoportable que no le deja mover ni la rodilla ni el tobillo. Al hacer un estudio Rx, encontramos una fractura de la tibia. Cuando un paciente presenta una fractura con un traumatismo banal y en la radiografía encontramos un hueso apolillado, reacción perióstica y rotura de la cortical ósea, como se muestra en la imagen, debemos sospechar como primera posibilidad: 1. 2. 3. 4.

Sarcoma de Ewing. Osteosarcoma. Osteocondroma. Mieloma.

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Mujer de 32 años de edad, que sufre caída desde altura con dolor intenso en la región lumbar. Se realiza una radiografía simple, en proyección lateral, de la columna lumbar en la que se objetiva una: 1. 2. 3. 4.

Fractura-luxación lumbosacra. Fractura-aplastamiento vértebra lumbar. Espondilolistesis postraumática. Espondilolisis postraumática.


Un osteosarcoma. Un sarcoma de Ewing. Un condrosarcoma. Una metástasis.

Comentario: En la radiografía mostrada se observa la fractura aplastamiento de una vértebra lumbar. La respuesta 2 es correcta. No se trata de una lesión en la charnela (unión- transición) lumbosacra, ni de una espondilolistesis ni espondilólisis postraumáticas. Puede existir una lesión ligamentosa, pero no es visible en la radiología simple. La radiología simple en proyección lateral nos permite además la cuantificación del grado de aplastamiento en una fractura vertebral. Como se observa, se aplasta/colapsa el muro anterior de la vértebra, aumentando la lordosis lumbar. También podemos medir el grado de angulación de la vértebra aplastada, trazando dos líneas paralelas a los platillos vertebrales superior e inferior que serán convergentes hacia anterior. El ángulo complementario nos dará la medida del aplastamiento.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las metástasis óseas pueden producir dolor, pero también son una causa más o menos frecuente de fractura patológica. Teniendo en cuenta que, en el adulto, el tumor óseo más frecuente son las metástasis, aunque sólo fuese por probabilidad, deberías haber marcado la respuesta 3, incluso sin ver la imagen. Algunos de vosotros estaréis pensando: “pero es que no me han dicho que es un adulto”. Mira bien la radiografía, tiene

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El tipo de tratamiento, ortopédico o quirúrgico, de esta lesión en esta paciente dependerá de varios factores. Señale cuál NO debería determinar el tratamiento:

La puntuación en la escala de Glasgow que presenta el paciente es: 1. 2. 3. 4.

1. Grado de aplastamiento vertebral. 2. Grado de ocupación del canal medular por los fragmentos óseos extruidos. 3. Posibilidad de lesión neurológica acompañante. 4. Grado de elasticidad de los ligamentos perivertebrales.

Comentario: La escala de Glasgow permite valorar el riesgo de lesión intracraneal en los pacientes con TCE. En este caso tenemos un paciente con apertura ocular al dolor (2 puntos), respuesta verbal incomprensible (2 puntos) y respuesta motora con localización al dolor al dirigir el brazo izquierdo hacia la fuente del dolor (5 puntos). Eso hace un total de 9 puntos (opción 4).

Comentario: El grado de aplastamiento vertebral (mayor del 50%), la angulación anterior del aplastamiento (mayor de 25º), y el grado de ocupación del canal medular (mayor del 50%) por los fragmentos óseos extruidos, marcan la indicación quirúrgica de una fractura- aplastamiento vertebral. La cirugía consistirá en la realización de una artrodesis vertebral con la corrección intraoperatoria de la deformidad. La existencia de una lesión neurológica acompañante (sobre todo si es una lesión neurológica incompleta y progresiva) también puede motivar la realización de una cirugía urgente descompresiva. El grado de elasticidad de los ligamentos perivertebrales no es medible, y no condiciona el criterio de tratamiento ortopédico o quirúrgico.

14.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Varón de 26 años, ex ADVP, diagnosticado de VIH hace 7 años, actualmente en tratamiento TARGA, con 206 CD4 en su última revisión, hace 2 meses. Acude a consulta por cefalea, acompañada de vómitos y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho, así como afasia motora. En la exploración, el paciente no tiene fiebre, la PA es de 125/80 mmHg y se constata la hemiparesia derecha de predominio braquial (MSD: 0/5 MID: 4/5). Se muestra la RM craneal. ¿Cuál de las siguientes exploraciones aportaría datos MENOS útiles para el diagnóstico?

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Varón de 54 años, con antecedentes de bronquitis crónica y litiasis renal de repetición, que sufre accidente de tráfico a alta velocidad. La extracción es difícil, durando el proceso unos 20 minutos con ayuda de los bomberos. Tras el impacto, el paciente pierde la consciencia, realizando apertura ocular al estímulo doloroso intenso, con emisión de algún gruñido. Presenta importante scalp a nivel parietal izquierdo. El paciente dirige el brazo izquierdo hacia la fuente de dolor, pero presenta una postura de flexión patológica con el brazo derecho. Tras la estabilización inicial, se remite a hospital de referencia, donde se realiza el siguiente TC craneal. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4.

6 puntos. 7 puntos. 8 puntos. 9 puntos.



12.


1. 2. 3. 4.

PCR del VEB en LCR. Serología IgM de Toxoplasma gondii. Eco-Doppler de TSA. CV y recuento de CD4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Dados los antecedentes de VIH y la cifra de CD4, ante una imagen de lesiones ocupantes de espacio deberíamos considerar, como primera opción, una toxoplasmosis cerebral. Por este motivo, carece de sentido la respuesta 3, ya que los troncos supraaórticos deberían ser, en este caso, normales. Por último, la respuesta 1 también puede ser de utilidad, ya que el linfoma cerebral primario entraría en el diagnóstico diferencial de las LOEs en pacientes VIH, y el VEB está implicado en su patogenia. No obstante, cuando se trata de un linfoma cerebral primario la imagen suele consistir en una sola masa, de bordes bastante más irregulares que las que aquí se muestran. En cualquier caso, aunque no sea la primera posibilidad diagnóstica, desde luego tiene más sentido que la respuesta 3.

Infarto hemorrágico. Hematoma epidural agudo. Hematoma subdural agudo. Contusión cerebral.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En este caso lo que se observa en el TC craneo es una hiperdensidad en forma de semiluna, diagnostico de hematoma subdural agudo.

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La radiografía de tórax no mostró alteraciones relevantes. En el LCR se objetiva pleocitosis linfocitaria con hipoproteinorraquia y glucorraquia normal. La PCR del VEB en LCR fue negativa. Los resultados serológicos fueron: VEB IgM negativa, IgG positiva; toxoplasma IgM e IgG positivas. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?

Comentario: Se trata de un paciente con síndrome constitucional que en el TC se observa un nódulo hipovascular en fase arterial. Las metástasis de cáncer de colon suelen ser hipovasculares en esta fase y además al tener un CEA elevado y anemia microcítica lo hacen más probable. Las metástasis de los melanomas suelen ser hipervasculares. Asimismo el hepatocarcinoma y el angioma hepático, al ser lesiones vascularizadas desde la arteria hepática, también realzarían en esta fase.

1. Exéresis de la lesión y búsqueda activa del tumor primario. 2. Tratamiento empírico con pirimetamina más sulfadiazina, asociando corticoides para disminuir el edema vasogénico y controlar los síntomas. 3. Radioterapia holocraneal. 4. Cefotaxima, vancomicina y metronidazol durante al menos 4-6 semanas.

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En relación al diagnóstico que usted sospecha, señale qué opción, entre las siguientes que se mencionan, le parece CORRECTA: 1. Una rectosigmoidoscopia permite descartar el diagnóstico. 2. Una opción válida es la resección quirúrgica del tumor primario y dicha metástasis. 3. Debe realizarse un octreoscan para determinar la localización del tumor primario. 4. Únicamente requiere seguimiento evolutivo con TC en 6 meses.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Siendo coherentes con la sospecha de toxoplasmosis y con los resultados de las pruebas, la respuesta correcta sería la 2, ya que la toxoplasmosis cerebral se trata con pirimetamina y sulfadiazina.Aunque en la pregunta no lo dice, sería aconsejable añadir ácido folínico, para evitar la depleción de ácido fólico que a veces se produce por el uso de sulfamidas. También tiene sentido el uso de corticoides, ya que disminuyen el edema vasogénico y por lo tanto disminuirán los síntomas de hipertensión intracraneal.

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Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente con síndrome constitucional que en el TC se observa un nódulo hipovascular en fase arterial. Las metástasis de cáncer de colon suelen ser hipovasculares en esta fase y además al tener un CEA elevado y anemia microcítica lo hacen más probable. Por ello, lo más indicados sería realizar una colonoscopia completa (no sólo una sigmoidoscopia) para localización del tumor primario y posteriormente tratamiento quirúrgico del mismo. Al tratarse de una metástasis única, puede realizarse metastasectomía. Las metástasis de los tumores neuroendocrinos, melanoma, y hepatocarcinoma realzarían en esta fase. Al no ser estos diagnósticos no procedería el resto de opciones que se citan.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Varón de 77 años, ex bebedor, fumador de 15 cigarros/día y obeso, acude a su consulta procedente de médico de atención primaria por astenia, estreñimiento progresivo de 2 meses de evolución y pérdida de 6 kg de peso. En la exploración física, destacaba un abdomen globuloso y ligeramente distendido. La analítica realizada mostró los siguientes valores: Hb 9,2 g/dl; VCM 70 fl, leucocitos 8.600/mm3, plaquetas 198.000/mm3, glucosa 179 mg/dl, urea 60 mg/dl, creatinina 1,3 mg/ dl; GOT 56 U/L, GPT 55 U/L, GGT 98 U/L, bilirrubina total 0,7 mg/dl; fosfatasa alcalina 112 U/L, alfafetoproteína 3 ng/ml, CEA 12,8 ng/ml; Ca-19,9 de 3 U/ml; Ca-15,3 de 3,5 U/ ml. Se realiza un TC en la que destacaba la siguiente imagen en fase arterial tras la inyección de contraste intravenoso. En base a estos datos, ¿cuál sería el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.


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Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Mujer de 76 años, hipertensa, que consulta por palpitaciones de una semana de evolución. Se realiza el ECG que se muestra en la imagen. ¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico de sospecha? 1. 2. 3. 4.

Fibrilación auricular. Flutter auricular. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.


Hepatocarcinoma. Metástasis de cáncer de colon. Metástasis de melanoma. Angioma hepático.

Comentario: En el ECG mostrado se aprecia una actividad auricular irregular, rápida, sin ningún patrón reproducible

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1. Se observa un derrame pleural, siendo la primera sospecha diagnóstica la tuberculosis pulmonar. 2. Se observa un derrame pleural. Los datos clínicos apuntan a un derrame metaneumónico. Hay que realizar una toracocentesis diagnóstica y pautar antibióticos. 3. Se observa un derrame pleural. Los datos clínicos apuntan a un derrame metaneumónico. Hay que pautar antibióticos. No es necesaria la toracocentesis, salvo que se objetive una mala evolución clínica. 4. Se observa un derrame pleural. La principal sospecha es un derrame tumoral. Hay que hacer una biopsia pleural.

que corresponde con una fibrilación auricular. Los intervalos RR son irregulares.

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Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Un paciente fumador, de 59 años de edad, consulta por un cuadro de 2 semanas de evolución de cefalea, edema del miembro superior derecho, inyección conjuntival y edema facial. Observe la TC torácica de la imagen e indique el diagnóstico: 1. 2. 3. 4.

Neumonía obstructiva. Masa pulmonar en LID. Atelectasia del LSD. Síndrome de vena cava superior.



Comentario: El derrame metaneumónico es la causa más frecuente de exudado, y se define como el derrame pleural que aparece en el seno de una neumonía. El tratamiento fundamental del derrame metaneumónico es la antibioterapia, pero además en todo derrame metaneumónico hay que realizar (siempre que sea técnicamente posible) una toracocentesis diagnóstica (el líquido pleural típico de un derrame metaneumónico es un exudado con predominio de polimorfonucleares - neutrófilos- ). El motivo es buscar aquellos datos que definen un empiema o un derrame complicado, porque en esos casos será necesaria la colocación de un tubo de drenaje torácico.

Comentario: Aunque sólo fuese por la descripción clínica, podríamos imaginarnos que se trata de un síndrome de vena cava superior. Si además tenemos presente que se trata de un fumador con una masa a nivel del mediastino, más bien en el lado derecho, está claro el diagnóstico (respuesta correcta 4). Recuerda que la causa más frecuente de este cuadro es el carcinoma microcítico de pulmón, que será probablemente lo que padece este paciente.

20.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Si, en el paciente anterior, el diagnóstico fuese carcinoma de células grandes, ¿cuál sería el tratamiento inicial más adecuado?

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Respecto a la pregunta anterior, ¿cuál de las siguientes le parece la actitud diagnósticoterapéutica MÁS correcta?

1. Quimioterapia. 2. Quimioterapia, seguida de lobectomía superior derecha. 3. Radioterapia. 4. Lobectomía superior derecha.

1. La colocación de un tubo de drenaje torácico es necesaria en todos los casos. 2. Hay que realizar siempre, de inicio, una ecografía torácica o una TAC torácica. 3. Hay que valorar la colocación o no de un tubo de tórax, dependiendo de los resultados de la toracocentesis. 4. Hay que replantearse el diagnóstico porque probablemente no se trate de un derrame paraneumónico, sino de una tuberculosis.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El síndrome de vena cava superior no se trata con cirugía, sino con radioterapia, que habitualmente se asocia a corticoides intravenosos. Aunque este último recurso terapéutico no figura en la respuesta 3, seguiría siendo la mejor opción entre las posibles.

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Paciente de 75 años de edad, sin antecedentes de interés y no fumador, que acude a Urgencias por cuadro de 48 horas de evolución de fiebre elevada (de hasta 39ºC), escalofríos, tos con expectoración purulenta y disnea. En el hemograma se observa leucocitosis con neutrofilia, y la Rx tórax se muestra en la imagen. Indique cuál de las siguientes afirmaciones le parece CORRECTA:

Comentario: El motivo de la realización de una toracocentesis, como se comentó en la pregunta anterior, es buscar aquellos datos que definen un empiema o un derrame complicado, porque en esos casos será necesaria la colocación de un tubo de drenaje torácico, y por tanto la respuesta correcta es la 3.

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Paciente de 55 años de edad, ex fumador y ex hábito enólico. Hemorragia digestiva alta por ulcus antral que requirió transfusión sanguínea. Cirrosis hepática con serologías virales positivas (VHC+). Child-Pugh de 6 puntos. La imagen muestra dos secciones axiales en fase arterial y tardía del TC realizado a la paciente. En relación a los hallazgos de la prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

Comentario: Aunque en la imagen que nos aportan no nos indican el tamaño exacto del tumor, parece que se trata de una lesión única, no muy grande situada en lóbulo hepático derecho. Podríamos incluirlo dentro del grupo de pacientes pertenecientes a un estadio inicial o A (1 nódulo < 5cm ó 3 nódulos < 3cm), donde se puede plantear una opción terapéutica con intención curativa. Al presentar hepatopatía de base descartamos la resección quirúrgica de entrada y ofrecemos al paciente, por tener mayor éxito, la opción del trasplante hepático, que nos permite tratar el hepatocarcinoma y su hepatopatía de base.

1. Se observa una lesión focal hipervascular en fase arterial compatible con pseudoaneurisma de la arteria hepática. 2. Se observa un nódulo hipervascular en fase arterial con lavado en fase venosa compatible con carcinoma hepatocelular. 3. Se observa una lesión focal hipovascular compatible con colangiocarcinoma periférico. 4. Se observa una gran trombosis portal tumoral.

La ablación con radiofrecuencia la reservaríamos en este paciente para el supuesto en el que no fuera posible la cirugía (nos hablarían de un elevado riesgo quirúrgico, ASA IV ó V) o para un paciente en el que el tiempo de espera del trasplante fuera prolongado, aspectos que no mencionan en el enunciado.


La embolización o la quimioterapia se ofertan como tratamientos paliativos en el hepatocarcinoma irresecable.

Comentario: Cuando nos planteamos el diagnóstico diferencial de una lesión hepática focal debemos considerar el paciente del que partimos, diferenciando entre tres contextos fundamentales: a. Lesión hepática incidental, sobre paciente sano: considerar primero el hemangioma. b. Lesión hepática sólida, sobre paciente con antecedente de cualquier cáncer: considerar como primera opción las metástasis c. Y como en el caso que nos plantean, lesión hepática focal sobre paciente con hepatopatía con marcadores virales positivos o alfa- fetoproteina elevada, debemos pensar en el hepatocarcinoma como primera opción.

25.

Mujer de 40 años, de origen eslavo y residente en España desde el año 2000. Trabaja como reponedora en un comercio, casada y con una hija. Valorada en consultas por cuadro de parestesias y pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo, de un año de evolución, que le dificultan la marcha. Asociada a esta clínica, refiere cefaleas diarias de predominio frontal, opresivas, que ceden con analgesia, aunque alguna vez le han despertado por la noche. En la exploración, se aprecia claudicación en la maniobra de Mingazzini con miembro inferior izquierdo (MII), paresia de predominio proximal en psoas izquierdo (4-/5), reflejos miotáticos vivos, con piramidalismo izquierdo, de predominio en MII. No clonus, signo de Hoffman negativo. La sensibilidad epicríticaposicional se encuentra disminuida en MII, es incapaz de realizar la prueba talón-rodilla con MII y presenta una marcha pareto-espástica con MII. Se realiza una prueba de imagen de todo el neuroeje (ver imagen). Respecto a la patología que presenta la paciente, señale la respuesta CORRECTA:

El estudio hepático se hace con TAC helicoidal con contraste lo que nos permite obtener imágenes en distintos momentos: fase arterial, fase portal y de lavado. Característicamente el hepatocarcinoma presenta una imagen hipervascular en fase arterial que se hace rápidamente iso o hipovascular en fase portal (efecto denominado lavado o wash out). No obstante, si situamos al paciente en uno de los contextos mencionados previamente podemos llegar a la respuesta sin necesidad de “conocer exactamente” cual es la imagen característica del TAC.

24.

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. En el caso anterior ¿qué tratamiento, entre los siguientes, propondría en primer lugar? 1. 2. 3. 4.

Pregunta asociada a la imagen nº 14.

1. En la RM lumbar se aprecia una hernia discal lumbar a nivel L1-L2 y otra L5-S1, que podrían explicar toda la sintomatología de la paciente, siendo incidental el hallazgo de la RM craneal. 2. La lesión que se aprecia en la RM craneal corresponde a un glioma de bajo grado que podría ser responsable de la clínica de la paciente.

Trasplante hepático. Ablación con radiofrecuencia. Embolización arterial. Quimioterapia sistémica.

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3. En la RM craneal, se aprecia una lesión compatible con un meduloblastoma supratentorial, y la RM lumbar evidencia unas lesiones que corresponden a implantes a distancia de la lesión cerebral. Todo ello explicaría la clínica de la paciente. 4. La RM lumbar muestra varias protrusiones discales, probablemente ninguna de ellas responsables de la clínica de la paciente. A su vez, la RM craneal presenta una lesión compatible con un meningioma parasagital, que podría ser el responsable de la sintomatología de la paciente.

Comentario: Esta pregunta repasa algunos conceptos relacionados con los meningiomas. Suponen el segundo tumor primario mas frecuente en adultos, primeros si solo tenemos en cuenta los extraaxiales (respuesta 1 correcta) y los segundos en frecuencia en el ángulo pontocerebeloso. Muestran un predominio en mujeres, pueden estar relacionados con las hormonas femeninas, sobre todo los progestágenos, y el cromosoma 22. Cuando aparecen en el seno de una NF- 2 suelen ser bilaterales (respuesta 2 correcta). La cirugía suele ser curativa en caso de conseguir una resección completa, de forma que el grado de resección (también conocido como grado de Simpson) es el principal factor determinante de las posibilidades de recidiva (respuesta 3 correcta). Aunque habitualmente benignos, los meningiomas pueden recidivar o crecer (en caso de quedar un resto tras la cirugía). En caso de sean atípicos o malignos, recidiven o se produzca un crecimiento del resto (y, en el caso de estas dos últimas opciones, no sean quirúrgicas) se opta por la Radioterapia (respuesta 4 incorrecta)

Respuesta correcta: 4 Comentario: Esta pregunta repasa los conceptos de alteraciones en las funciones motora y secundaria, relacionando los hallazgos con su topografía correspondiente. Nos presentan a una paciente con clínica progresiva de 1ª motoneurona (paresia, aumento de los reflejos), así como de la vía sensitiva de los cordones posteriores- lemnisco medial. Para que una misma lesión pudiera explicar estos hallazgos debería situarse a nivel medular o cerebral pero la cefalea acompañante nos hace situarla a nivel cerebral (respuesta 1incorrecta). La RM craneal muestra una lesión que depende de la duramadre de la hoz cerebral y capta contraste de forma homogénea, desplazando el parénquima sin infiltrarlo, todo ellos compatible con un meningioma (respuesta 2 y 3 incorrectas). La localización frontal y parietal medial hace factible que toda la clínica de la paciente se refiera a la pierna izquierda (respuesta 4 correcta).

26.

27.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Respecto al síndrome que presumiblemente tiene un paciente con la radiografía de tórax que se muestra en la imagen nº 15, ¿cuál de los siguientes NO constituye un criterio diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Pregunta asociada a la imagen nº 14. La paciente ingresa y se inicia tratamiento con analgésicos, AINEs y corticoides. Se inicia, asimismo, profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular y anticomicial con levetiracetam, previa al tratamiento definitivo. Señale la opción INCORRECTA:

Presión capilar pulmonar aumentada. Presencia de infiltrados alveolares bilaterales. Signos de insuficiencia respiratoria. Presencia de patología desencadenante.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El síndrome de distrés respiratorio del adulto se debe sospechar ante una insuficiencia respiratoria aguda grave de curso evolutivo rápido con un patrón radiológico de infiltrado alveolar bilateral sin cardiomegalia. Gasométricamente se usa el cociente PaO2/FiO2 que, por alteración de la difusión se ve reducido, siendo inferior a 200 mmHg. Es importante diferenciarlo del edema pulmonar cardiogénico, por lo que en el distrés respiratorio del adulto la presión capilar pulmonar será normal (opción 1 incorrecta).

1. La lesión cerebral supone el segundo tumor primario más frecuente en los adultos (20%), el más frecuente si nos referimos únicamente a los tumores primarios extraaxiales. 2. Son más frecuentes en mujeres, pueden tener relación con las hormonas femeninas, e incluso asociarse a la neurofibromatosis tipo 2. 3. La cirugía es el tratamiento de elección y el grado de resección (Simpson) es el principal factor que determina las posibilidades de recidiva. 4. Debido a la larga supervivencia de estos pacientes, es preferible optar por la quimioterapia u hormonoterapia a la hora de completar el tratamiento en caso de resecciones parciales, ya que la radioterapia puede resultar perjudicial a largo plazo.

28.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Niño de 3 años de edad, cuyo brazo queda atrapado en una tubería al intentar coger una pelota. Después de 2 horas atrapado, los bomberos consiguen liberarle, pero para entonces, el antebrazo presenta un aumento de volumen, el dolor con el roce es muy intenso y no se calma con analgésicos. Ante este antecedente y esta clínica, debemos proceder inicialmente a:

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1. 2. 3. 4.

¿Cuál sería la actitud más recomendable en este paciente?

Realizar un estudio vascular. Pedir un electromiograma urgente. Medir la presión intracompartimental. Colocar una tracción transesquelética.

1. Se trata de una fibrilación auricular de reciente comienzo, por lo que está indicada la cardioversión bajo cobertura con heparina. 2. Iniciar anticoagulación durante 3 semanas, cardioversión eléctrica, anticoagulación durante 4 semanas y, si continúa en ritmo sinusal, suspender la anticoagulación manteniendo un seguimiento estrecho. 3. Puesto que se trata de un paciente asintomático y de bajo riesgo, antiagregación con aspirina 300 mg y seguimiento por su cardiólogo. 4. Anticoagulación indefinida, si no hay contraindicaciones, y estudio por cardiología de zona.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El niño padece un cuadro de síndrome compartimental sin fractura, por compresión externa. Es un mecanismo de producción atípico, porque lo habitual es que sea secundario a una fractura y al hematoma que se genera. Aunque el diagnóstico de un síndrome compartimental es clínico, la prueba complementaria necesaria para su confirmación es la medición de la presión intracompartimental. Disponemos para ello de unos aparatos con una aguja fina que va acoplada a un sistema de medición de presión. El resto de procedimientos descritos no proceden en el contexto de sospecha de un síndrome compartimental.

29.



Comentario: Pregunta interesante porque pone a prueba varios conceptos que hay que tener claros sobre la FA. La 1 es falsa porque no hay nada en el enunciado que nos haga pensar en que la FA comenzó en las 48 horas previas. Ha sido un hallazgo casual en un paciente que se encuentra asintomático. La 2 también es falsa por dos razones: la primera y más obvia es que en el caso de que decidamos una estrategia de control de ritmo, nunca habría que suspender la anticoagulación pues tiene un riesgo alto de eventos embólicos (edad ≥ 75 años (factor de riesgo mayor, 2 puntos) e HTA (1 punto). En total suma 3 puntos). El segundo motivo, más discutible es que se trata de un anciano con una FA bien controlada que cursa de forma asintomática. En este tipo de pacientes la estrategia de control de ritmo no ha conseguido demostrar una mejoría pronóstica ni en calidad de vida con respecto a dejarle con su FA bien controlada y bien anticoagulada. La 3 es falsa por lo ya comentado previamente. Es más, se ha visto que los ancianos > 75 con FA no se benefician del tratamiento con AAS y lo más recomendable es la anticoagulación de entrada porque es mucho más eficaz y tiene los mismos riesgos de sangrado que la AAS (por ello le dan dos puntos en el nuevo score).

Una vez confirmado el diagnóstico de sospecha en este niño, el tratamiento más adecuado consistirá en: 1. Recanalización vascular y bypass, si no se logra la revascularización. 2. Neurólisis del nervio interóseo común. 3. Fasciotomías en el antebrazo. 4. Reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Ante la sospecha primero, y confirmación después con la medición de presión intracompartimental, de un síndrome compartimental debemos proceder a la realización de fasciotomías en el antebrazo con carácter urgente. La demora de las fasciotomías pueden tener consecuencias graves loco- regionales – necrosis muscular isquémica y contracturas isquémicas –, y sistémicas – fracaso renal por mioglobinuria masiva. El resto de opciones descritas no son correctas.

30.


31.

Acude al servicio de Urgencias del hospital, donde usted está haciendo la residencia, un anciano de 84 años de edad, remitido por su médico de atención primaria porque, al tomarle la TA en una consulta rutinaria, le ha encontrado un pulso alterado. El paciente asegura encontrarse asintomático. Se adjunta el ECG que le hizo su médico. Entre los antecedentes personales del paciente, destaca una TA que controla su médico desde hace varios años con enalapril, 20 mg cada 12 horas, y amlodipino, de 5 mg/día. En el hospital, el paciente presenta una TA de 155/90 mmHg y una FC de alrededor de 80 lpm. No hay signos de ICC y el paciente está bien perfundido.

Pregunta vinculada a la imagen nº 17. El paciente de la pregunta anterior acude a la consulta de su cardiólogo de zona con el ECG que le hicieron en Urgencias. ¿Qué prueba de las que se mencionan le parece la MENOS indicada? 1. 2. 3. 4.

Ecocardiograma. Analítica con TSH. Holter ECG para monitorizar la FC. Coronariografía.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Lo menos indicado es una coronariografía. Todo lo demás parece bastante razonable. Una analítica

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no puede faltar, y si lleva TSH mejor (las guías lo recomiendan si existe sospecha de problemas tiroideos, pero en la práctica clínica habitual se pide siempre, y más si la persona es mayor). Y es que los trastornos del tiroides (sobretodo el hipertiroidismo) son una causa de FA potencialmente tratable. El ecocardiograma también está recomendado, pues muchos de los casos de FA se asocian con cardiopatía estructural (NO todas) y el eco nos permite estudiarlas. El Holter de ECG es una prueba complementaria con menos peso si el paciente se encuentra bien, pero también parece razonable cuando se adopta una estrategia de control de FC para ver el grado de control de FC. Si sospecháramos que la isquemia es la causa de la FA, lo que habría que pedir es un estudio de detección de isquemia, pero no directamente una coronariografía (demasiado agresivo de entrada).

32.

ósea (opción 3 correcta). Las alteraciones citogenéticas pueden resultar de interés, ya que algunas suponen buen pronóstico (delección parcial del brazo largo del cromosoma 5) y otras malo (la mayoría de ellas). Por otra parte, la biopsia de médula ósea es fundamental para distinguir los síndromes mielodisplásicos (hipercelulares) de la aplasia (hipocelular).

34.

Respecto a la enfermedad del paciente, es FALSO: 1. Puede cursar con pancitopenia. 2. En la mayoría de los pacientes, las posibilidades de curación definitiva son escasas. 3. En la mayor parte de los casos, cursa con hipercelularidad de la médula ósea. 4. El tratamiento con factores de crecimiento hemopoyético debe evitarse, ya que facilita la progresión de la enfermedad.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Se estudia un paciente con anemia, y en la extensión de sangre periférica aparece el hallazgo de la imagen, que es compatible con: 1. 2. 3. 4.


Anemia megaloblástica. Mielodisplasia. Leucemia mieloide crónica. Leucemia aguda linfoblástica.

Comentario: En los síndromes mielodisplásicos, uno de los problemas que se nos plantean será la anemia. En su tratamiento, debemos evitar la administración de hierro, no sólo porque no es eficaz, sino también porque tiende a acumularse en exceso. En algunos casos, encontraremos respuesta a la vitamina B6, mientras que en otros puede ser necesario utilizar factores estimulantes de colonias y eritropoyetina. La respuesta falsa es la 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La imagen que nos presentan muestra un buen número de hematíes, de morfología completamente normal, y dos polimorfonucleares, que tienen una alteración que deberías ser capaz de identificar. Por si no lo has visto, fíjate en el núcleo de ambos (en el centro, con un tono más basófilo). Estas células, en un paciente sano, tendrían un promedio de tres lobulaciones nucleares, mientras que en este caso sólo tienen dos. Esto es lo que se conoce como “pseudo- Pelger”, una anomalía muy vinculada a los síndromes mielodisplásicos (respuesta correcta 2).

35.

Citomegalovirus. Criptococo. Treponema pallidum. Virus C de hepatitis.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Puedes plantearte la necesidad de realizar serología frente a CMV, ya que muchas personas son positivas, con independencia de su infección por VIH… Pero, desde luego, lo que no puedes pedir es una serología que no es útil, como sucede con la criptocócica. Aunque esta prueba existe, carece de utilidad debido a que la sensibilidad es muy escasa.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. ¿Cuál de las siguientes pruebas es imprescindible para el estudio del paciente? 1. 2. 3. 4.

En el manejo del paciente asintomático infectado por el VIH, se aconseja la realización de serología para los siguientes gérmenes, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

En el resto de los casos, habrías visto macroovalocitos y aumento de las lobulaciones (respuesta 1), sombras de Gumprecht y linfocitos maduros (respuesta 3) y blastos (respuesta 4).

33.


Anticuerpos anti-factor intrínseco. Test de Schilling. Estudio de médula ósea con citogenética. Citometría de flujo sanguínea.

36.


¿Cuál de las siguientes etiologías se ha descrito en más del 50% de los pacientes con fiebre de origen desconocido (FOD)? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Siendo coherentes con el diagnóstico de sospecha, deberíamos realizar una biopsia de médula

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Idiopática. Tuberculosis. Linfomas. Enfermedades del tejido conectivo.

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gonococo. Dado que éste es el diagnóstico, trataría la infección por esta bacteria. 4. La descripción del Gram se corresponde con la visualización de diplococos Gram positivos y, por tanto, compatible con infección por gonococo. Dado que éste es el diagnóstico, trataría la infección por esta bacteria.

Comentario: Las enfermedades infecciosas continúan siendo la causa más frecuente de FOD en los países en vías de desarrollo y la tuberculosis es aún la causa infecciosa más frecuente en el anciano. Sin embargo en este grupo es sin duda la arteritis de células gigantes la etiología más importante. Por otra parte en las series más recientes la idiopática llega a ser la más frecuente.

37.


La punción de la membrana cricotiroidea se utiliza para: 1. 2. 3. 4.

Comentario: Los cocos en parejas se denominan diplococos. Las bacterias Gram positivas se tiñen de color azul (o morado) con esta técnica mientras que las bacterias Gram negativas lo hacen de color rojo. En la uretra y en la vagina se pueden encontrar especies no patógenas que viven como saprofitos en esas cavidades y que se visualizan como diplococos Gram negativos pero situados fuera de las células. Si estas bacterias han sido fagocitadas por los leucocitos indica que se trata de bacterias patógenas como el gonococo. En resumen, la visualización de diplococos Gram negativos intracelulares en un exudado uretral es diagnóstico de infección por gonococo. Dado que la gran mayoría de los infectados por gonococo presentan infección simultánea por Chlamydia trachomatis, la recomendación es tratar simultáneamente ambas infecciones en aquellos sujetos en los que se diagnostica infección gonocócica. Es importante recordar la necesidad de descartar la posibilidad de infección por otros microorganismos de transmisión sexual siempre que se diagnostica la infección por uno de ellos (gonococo, C trachomatis, sífilis, VIH, virus de las hepatitis, etc). También es importante recordar la necesidad de tratar a las parejas sexuales, siempre que sean conocidas, del paciente diagnosticado de uretritis o cervicitis producida por este tipo de bacterias.

Introducción del hilioscopio. Ventilación mecánica. Estudios bacteriológicos. Lavado broncoalveolar en la sarcoidosis.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Si pretendemos filiar la causa de una neumonía, la introducción de un catéter por vía nasofaríngea resultaría fácilmente en una contaminación bacteriana, por la flora que normalmente coloniza estas regiones anatómicas. Antiguamente, se daba solución a este problema accediendo directamente a la vía respiratoria inferior, a través de la membrana cricotiroidea, que elude este paso (respuesta 3 correcta). Sin embargo, hoy día esta técnica está en desuso, pudiendo recurrirse a otras técnicas que también evitan la contaminación por flora saprofita, como los catéteres telescopados. No te preocupes, por tanto, si fallaste una pregunta como ésta.

38.

Varón de 47 años que, tras mantener relaciones sexuales con “una persona desconocida” sin uso de preservativo, refiere sensación de prurito, e incluso dolor intenso en la uretra durante la micción. También comenta el paciente que, por la mañana, presenta una escasa secreción uretral de color amarillento. Se procede a la realización de un estudio visual, mediante tinción de Gram, de esa secreción uretral y el microbiólogo informa de la presencia de abundantes células inflamatorias, con identificación, en el interior de alguna de ellas, de cocos en parejas que se tiñen de color rojo. ¿Qué opción diagnósticoterapéutica le parece MÁS adecuada?

39.

Señale cuál de los siguientes fármacos NO tiene actividad contra Mycobacterium tuberculosis: 1. 2. 3. 4.

Linezolid. Levofloxacino. Claritromicina. Aztreonam.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Tienen actividad contra M. tuberculosis: Linezolid, algunas Quinolonas como Ciprofloxacino, Levofloxacino o Moxifloxacino, y algunos Macrólidos como Claritromicina. No es el caso de Aztreonam.

1. La descripción del Gram se corresponde con la visualización de diplococos Gram negativos y, por tanto, compatible con infección por gonococo. Trataría simultáneamente la infección por gonococo y por Chlamydia trachomatis. 2. La descripción del Gram se corresponde con la visualización de diplococos Gram positivos y, por tanto, compatible con infección por gonococo. Trataría simultáneamente la infección por gonococo y por Chlamydia trachomatis. 3. La descripción del Gram se corresponde con la visualización de diplococos Gram negativos y, por tanto, compatible con infección por

40.

Uno de los siguientes enunciados es FALSO: 1. Los cromosomas típicos en los que se produce la translocación robertsoniana son el 21 y el 14. 2. Los cromocentros se forman al condensarse la heterocromatina facultativa. 3. La heterocromatina facultativa es la que puede pasar a eucromatina. 4. El cromosoma X inactivo en las mujeres se debe al efecto Lyon.

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Comentario: Las arterias de las opciones 1 a 3 son ramas de la oftálmica, primera rama de la carótida interna. El territorio orbitario depende de ella. El segmento anterior del globo (iris, cuerpo ciliar…) depende de las arterias ciliares anteriores y posteriores largas. El nervio óptico y la coroides dependen de las arterias ciliares posteriores cortas mientras que las capas mas internas de la retina dependen de la arteria central de la retina. Las dos capas más externas de la retina en cambio dependen de la difusión desde la coroides y por lo tanto de las ciliares posteriores cortas.

Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta, su dificultad es excesiva y difícilmente puede acertarse si no es por exclusión. Los cromocentros son estructuras características de los cromosomas politénicos de Drosophila. Son estructuras de cromatina próximas al centrómero que unen varios cromosomas entre sí. Como el centrómero, están compuestos por heterocromatina constitutiva, no facultativa.

41.

¿Cómo se denomina la técnica que consiste en la transferencia de moléculas de ADN sobre una membrana? 1. 2. 3. 4.

44.

Northern blot. Southern blot. Western blot. Electroforesis.


1. Efectivamente, hay casos de tumores carcinoides por la hipoclorhidria mantenida. 2. Es el mejor tratamiento médico para su enfermedad. 3. Es un tratamiento que cura la esofagitis. 4. Para prevenir la recaída de su esofagitis, necesitaría tomar la misma dosis que para el tratamiento.

Comentario: Entre las técnicas de transferencia se encuentran el Southern (ADN), Western (proteínas) y Northern (ARN). La electroforesis hace referencia a someter una molécula a un campo eléctrico.

42.

Señale, de entre las siguientes, cuál sería la afirmación CORRECTA:


1. En el varón, la inactivación del cromosoma X da lugar a la aparición del corpúsculo de Barr. 2. La herencia holándrica es un tipo de herencia ligada al sexo en la que sólo se afectan los varones, por afectarse uno de los dos cromosomas X. 3. La penetrancia de un gen es, del total de personas que lo poseen, el porcentaje que presenta el fenotipo correspondiente. 4. La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad genética con “imprinting” materno.

Comentario: En tomadores crónicos de omeprazol puede producirse una HIPERPLASIA de las células G, no TUMORES, porque afortunadamente todavía no se han descrito como consecuencia de este tratamiento. La respuesta incorrecta, por tanto, es la 1. El paciente está mal informado, cuando dice haber oído rumores de este tipo.

45.


Señale cuál de los siguientes músculos NO está implicado en los movimientos de aproximación del hombro: 1. 2. 3. 4.

Comentario: La respuesta 3 define el concepto de penetrancia: el porcentaje de personas con un cierto genotipo que presentarán el fenotipo codificado por esos genes. No lo confundas con el concepto de potencia que es la intensidad con la que aparece la enfermedad.

43.

Una paciente de 47 años ha sido diagnosticada de esofagitis por reflujo gastroesofágico y está en tratamiento con omeprazol. Le consulta para saber su opinión sobre el tratamiento y porque ha oído que ese fármaco produce tumores. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO sería correcta?

Pectoral mayor. Dorsal ancho. Coracobraquial. Supraespinoso.

Respuesta correcta: 4 Comentario: De la anatomía del hombro, lo más preguntado es el manguito de los rotadores. El pectoral mayor es un aproximador potente, sobre todo cuando el brazo está elevado (opción 1 incorrecta), y también produce rotación interna. El dorsal ancho tiene una acción similar (opción 2 incorrecta) y además tracciona del hombro hacia atrás; suele actuar conjuntamente con los músculos del hombro. El coracobraquial, ya en el brazo, produce rotación interna, adducción y anteversión del hombro (opción 3 incorrecta). El supraespinoso, perteneciente al manguito de los rotadores, aunque produce rotación externa debe ser

Una de las siguientes relaciones acerca de la irrigación ocular es INCORRECTA: 1. Arteria central de la retina - capas internas de la retina. 2. Arteria ciliar posterior larga - papila. 3. Arteria ciliar posterior corta - coroides. 4. Arteria oftálmica - contenido orbitario.


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1. 2. 3. 4.

recordado como separador del brazo (opción 4 correcta), ya que inicia la abducción y la continúa por encima de los 90º, que es límite de movimiento del deltoides (principal abductor del brazo).

46.


Una paciente, de 53 años, afecta de un trastorno ciclotímico en tratamiento, acude a consulta por presentar fiebre y púrpura petequial. Realiza usted análisis de sangre y orina con los siguientes resultados: hematíes 2.800.000/ mm3, hematocrito 36%, hemoglobina 9 g/ml, VCM 90 fl, HCM 30 pg/ml, leucocitos 2.300/ mm3 (fórmula: linfocitos 40%, monocitos 30%, basófilos 5%, eosinófilos 10%, neutrófilos 15%) y plaquetas 50.000/mm3. ¿Qué fármaco toma esta paciente con mayor probabilidad? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Esta pregunta, aunque tiene aspecto de caso clínico, en realidad es bastante teórica. Consiste en reconocer un posible efecto secundario muy relacionado con este tratamiento: la cardiopatía por adriamicina. La adriamicina es un inhibidor de la topoisomerasa II, que también recibe el nombre de doxorrubicina. Pertenecen al mismo grupo la daunorrubicina, idarrubicina y epirrubicina. El efecto secundario característico es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda (arritmias, miocarditis, pericarditis) o crónica irreversible (dependiente de la dosis acumulada, típicamente en forma de miocardiopatía dilatada). También el trastuzumab, aunque con menos frecuencia, puede producir toxicidad miocárdica.

Litio. Haloperidol. Valproato. Carbamacepina.


49.

Comentario: El paciente presenta un cuadro compatible con aplasia medular por toxicidad farmacológica, y de los fármacos aquí expuestos, la carbamacepina es de los fármacos estabilizadores del ánimo, el que más se asocia a este cuadro gravísimo. Otros fármacos que debes de recordar para el mir son los antitiroideos, hidantoínas, sulfamidas, cloranfenicol, quinidina y quimioterápicos. Observa el detalle de que tiene un tratamiento para un trastorno ciclotímico, lo que prácticamente nos da la respuesta.

47.

Usted tiene un paciente hipertenso esencial cuyas cifras de tensión arterial no descendieron tras la administración de dosis bajas ni tras dosis dobles de enalapril. ¿Cuál es el siguiente paso que debe dar para tratar de controlar la presión arterial de este paciente? 1. Añadir al enalapril dosis bajas de verapamil. 2. Añadir al enalapril dosis bajas de hidroclorotiacida. 3. Retirar el enalapril y administrar propanolol con hidroclorotiazida. 4. Retirar el enalapril y administrar verapamil y propanolol.

Todas las siguientes afirmaciones respecto a los efectos adversos de la quimioterapia son correctas, EXCEPTO:


1. La bleomicina produce típicamente toxicidad cardíaca. 2. La bleomicina es un mielosupresor débil y puede administrarse durante periodos de recuentos hematológicos bajos. 3. El uso de melfalán se ha asociado a leucemias secundarias. 4. El cisplatino puede producir hipocalcemia al provocar la pérdida renal de electrólitos.

Comentario: Aunque no seamos muy expertos en hipertensión arterial, existen varios razonamientos sencillos que pueden ayudarnos. - Si un paciente no se controla con un antihipertensivo en dosis dobles, es muy probable que la solución no esté en cambiarlo por otro, sino en añadir un segundo fármaco. - La respuesta 4 es especialmente errónea… Ten en cuenta que, tanto el verapamil como el propranolol, producen bradicardia, con lo que no deben combinarse.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La bleomicina produce toxicidad típicamente pulmonar, pero no cardíaca. El quimioterápico cardiotóxico por excelencia es la adriamicina (doxorrubicina), que puede acarrear una miocardiopatía dilatada.

48.

Doppler venoso. Niveles sanguíneos de magnesio. Ecocardiograma. Electroforesis en sangre.

La duda razonable está entre las respuestas 1 y 2. Es preferible la 2, ya que las tiazidas tienen un efecto sinérgico con los IECAs. Por eso, existen en el mercado combinaciones fijas de IECAs y tiazidas.

Una paciente con un carcinoma de mama ha sido tratada con quimioterapia, que incluye adriamicina y, actualmente, está recibiendo tratamiento con trastuzumab. ¿Cuál de los siguientes estudios cree que es necesario realizar de forma regular en su seguimiento actual?

50.

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Un paciente con EPOC acude a revisión. Realiza tratamiento habitual con agonistas B2-adrenérgicos y anticolinérgicos de acción prolongada. Ha presentado 3 exacerbaciones de

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su enfermedad en el último año, que han requerido tratamiento con antibióticos y glucocorticoides orales, con mejoría. Se realiza una espirometría, en la que se aprecia un patrón obstructivo grave con respuesta broncodilatadora positiva. ¿Cuál de los siguientes fármacos considera que es más apropiado añadir en primer lugar a su tratamiento de base? 1. Teofilina. 2. Glucocorticoides inhalados. 3. Antagonistas de los receptores leucotrienos. 4. Cromoglicato.

de

pacientes diabéticos como este). Pero la Espironolactona sí que está contraindicada en pacientes con creatinina superior a 2,5mg/dl o potasio mayor de 5 mEq/l por riesgo a hiperpotasemia tóxica. Yo me quedaría con la idea de que la función de los IECA/ARA II en la insuficiencia renal es análoga a los betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca. Ambos hacen “trabajar menos” al órgano en cuestión previniendo su deterioro y mejorando su función siempre y cuando haya una situación estable, de manera que son de elección en la fase crónica y están contraindicados en la fase aguda. La digoxina sabemos que no mejora la SPV pero el paciente tienen FA y puede ayudar a controlar la FC y también se ha visto que en estos pacientes disminuye los ingresos hospitalarios.

los


52.

Comentario: Los corticoides inhalados se han mostrado poco eficaces en cuanto a la progresión de la enfermedad. Recuerda que, en este sentido, sólo existen dos medidas que han demostrado ser efectivas: abandonar el tabaco y la oxigenoterapia (correctamente indicada). Sin embargo, en algunos pacientes enlentecen el deterioro clínico y disminuyen las reagudizaciones.

1. Administración intravenosa de bicarbonato sódico. 2. Hemodiálisis. 3. Corticoides. 4. Azatioprina.

Se aconseja su uso en pacientes sintomáticos con una respuesta favorable a una prueba terapéutica previa, en enfermos con hiperreactividad bronquial y en pacientes con EPOC grave (estadio III o IV) que presenten exacerbaciones frecuentes.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La intoxicación por metanol sólo se ha preguntado una vez en el MIR, y de esto hace ya muchos años. Lo más característico de este cuadro que se se producen metabolitos tóxicos para el nervio óptico y la retina, con lo que se manifiesta con alteraciones visuales. Desde el punto de vista metabólico, también aparece una intensa acidosis, que en ocasiones puede llegar a precisar hemodiálisis… ¡¡¡Pero CUIDADO!!! Te están preguntando la medida terapéutica INICIAL, que sería simplemente administrar bicarbonato, preparando la hemodiálisis para un segundo tiempo si esto no funciona.

Por vía sistémica, recuerda que pueden utilizarse durante las reagudizaciones de la enfermedad. No obstante, en esos casos deben ser retirados rápidamente, para evitar sus efectos secundarios.

51.

¿Cuál de los siguientes fármacos que se citan a continuación cree que NO estaría indicado en un paciente varón de 82 años, diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en clase funcional III/IV de la NYHA con FEVI del 34%, y cuyos antecedentes personales son: fumador importante, HTA, IRC con creatinina basal de 3,2 mg/dl, fibrilación auricular crónica y diabetes mellitus controlada con antidiabéticos orales? 1. 2. 3. 4.

Un varón de 50 años presenta deterioro brusco de agudeza visual bilateral. La campimetría revela escotoma central y la analítica sérica acidosis. Entre sus antecedentes, figura la exposición a alcohol metílico. ¿Cuál de las siguientes es la medida terapéutica inicial?

Sobre esta intoxicación, es especialmente importate que recuerdes la afectación visual. En caso de que te pregunten la de etilenglicol, presente en el anticongelante de los automóviles, recuerda la cristaluria (cristales de oxalato cálcico en el sedimento).

Ramipril. Candesartan. Digoxina. Espironolactona.

53.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Esta es una pregunta donde los detalles son importantes. Fijaos que el paciente tiene una creatinina de 3,2 mg/dl. Los IECA y los ARA II (si intolerancia a IECA aunque a veces se asocian) son tratamiento de primera línea en pacientes con ICC y FEVI deprimida. Hay que ir con cuidado con la función renal y los iones pero esto no es contraindicación (de hecho están indicados en la insuficiencia renal crónica y más si son

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Un varón, de 30 años de edad, que hace 2 meses comenzó a trabajar en una empresa que se dedica a la manufacturación de cloruro de polivinilo, acude refiriendo que “está convencido de que está desarrollando un cáncer de hígado como consecuencia de la exposición a la sustancia con la que trabaja”. Refiere que, desde que les impartieron la charla de seguridad, con las normas de protección y los posibles efectos dañinos de la sustancia en cuestión, no ha podido dejar de pensar en ello, y que se nota cada día que pasa “más amarillo”. Tras la exploración física y analítica, que se encuentran dentro de

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los parámetros de la normalidad, además de tranquilizar al paciente, le recordaremos que el contacto prolongado con cloruro de polivinilo, que no es su caso, se ha relacionado con la aparición en el hígado de: 1. 2. 3. 4.

56.

1. Es la inmunoglobulina predominante en líquido pleural. 2. Es la inmunoglobulina predominante en la leche materna. 3. Puede sintetizarse en forma monomérica o dimérica. 4. Las formas diméricas contienen una cadena J (CJ).

Angiosarcoma. Colangiocarcinoma. Adenoma. Hepatoblastoma.



Comentario: La inmunoglobulina A puede sintetizarse en forma monomérica o dimérica unida por la cadena J. Principalmente las formas diméricas son secretadas por las células del epitelio mucoso, siendo esta clase de inmunoglobulina la predominante en mucosas y en secreciones externas. El líquido pleural no es una secreción mucosa, la pleura es una serosa.

Comentario: Una pregunta que difícilmente se presta al razonamiento lógico, con lo que te quedan pocas armas si no conoces la asociación. Efectivamente, el cloruro de polivinilo se ha relacionado con el angiosarcoma hepático. No te preocupes si la has fallado.

54.

Señale la afirmación INCORRECTA respecto a la afectación respiratoria que aparece en el contexto de las enfermedades neuromusculares:

57.

1. Sería esperable una reducción de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada. 2. Aunque no es frecuente, la constante de difusión (KCO) puede estar aumentada si la hipoxia alveolar es importante. 3. El gradiente alveolo-arterial de oxígeno será, con gran probabilidad, normal. 4. El volumen residual probablemente estará disminuido, al contrario de lo que sucede en las alteraciones restrictivas parenquimatosas.

Hígado y bazo. Timo y médula ósea. Ganglios linfáticos y bazo. Médula ósea y bazo.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Los órganos linfoides primarios son aquellos en los que se originan y maduran las células del sistema inmune, que son el timo y la médula ósea. Recuerda que, en los secundarios (bazo, ganglios, MALT…), los linfocitos ya son inmunológicamente competentes.

58.

Comentario: En cuanto a la afectación respiratoria que aparece en las enfermedades neuromusculares hay varios datos importantes: - Hay dificultad para el llenado de aire pulmonar, es decir tienen un patrón restrictivo, la capacidad pulmonar total y la capacidad vital están disminuidas. - Al pulmón le cuesta tanto llenarse como vaciarse, por lo que el volumen residual estará aumentado (respuesta 4 incorrecta).

En la patogenia del penfigo vulgar, están implicados los autoanticuerpos anti sustancia intercelular (anti desmosomas). ¿Cómo clasificaría su mecanismo dentro de las reacciones de hipersensibilidad? 1. 2. 3. 4.

¿Cuáles de los siguientes son órganos linfoides primarios? 1. 2. 3. 4.


55.

Señale la FALSA respecto a la inmunoglobulina A:

Un niño de dos años de edad, con antecedentes de un hermano y un primo materno muertos por neumonía en la infancia, ha presentado, desde los 10 meses de vida, tres neumonías y seis episodios de otitis media, así como varias gastroenteritis agudas. Se encuentra marcada hipogammaglobulinemia con recuento y fórmula leucocitarios normales. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, señale la respuesta CORRECTA: 1. El tratamiento de elección es el trasplante de médula ósea. 2. Debemos realizar una biopsia del timo para confirmar el diagnóstico. 3. Si el paciente tiene alguna hermana, sería insólito que padeciese esta enfermedad. 4. En estos pacientes, está contraindicado el uso de inmunoglobulinas intravenosas.

Tipo I. Tipo II. Tipo III. Tipo IV.



Comentario: Se nos presenta un cuadro clínico de inmunodeficiencia humoral; de entre las inmunodeficiencias humorales que conocemos, el dato de debut clínico en el segundo semestre de vida nos debe

Comentario: Responde a una respuesta mediada por anticuerpos citotóxicos.

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de hacer pensar en la agammaglobulinemia de Bruton. Como es una enfermedad genética ligada al X, sólo se presenta en varones, por lo que si el paciente del caso tiene una hermana afecta, podemos asegurar que no tiene la enfermedad.

59.

Comentario: Cuando un paciente desarrolla una catarata se produce una disminución progresiva de la agudeza visual, sin dolor ni inflamación. Suele mejorar en ambientes poco iluminados o tras instilar un midriático, y empeora en ambientes muy iluminados. En algunos pacientes, los síntomas comienzan con una mejoría de la presbicia, por un aumento en el índice de refracción del cristalino, ya que al formarse la catarata el cristalino aumenta de volumen y con ello aumenta el índice de refracción, miopizando al paciente. También pueden aparecer fotofobia, visión de halos coloreados y diplopía monocular (debidos a diferencias de refracción entre zonas de la lente).

Uno de los siguientes argumentos respecto a la asociación de HLA-B27 con espondiloartropatías NO es cierto: 1. Reproducción de la enfermedad en animales transgénicos para HLA-B27 humano. 2. Elevación de frecuencia de HLA-B27 en paciente con artritis psoriásica y espondiloartritis. 3. Desequilibrio del ligamiento entre HLA-B27 y HLA-DQ en pacientes con espondiloartritis. 4. Similitud estructural entre péptidos presentados por HLA-B27 y bacterias invasivas generadoras de artropatías.

62.

1. Los microaneurismas suelen aparecer en las fases iniciales. 2. La aparición de neovasos en la retina o en el disco hace necesario el tratamiento con láser. 3. La hemorragia vítrea no tiene tratamiento. 4. La vitrectomía es una técnica que permite el tratamiento de las complicaciones de la RD.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Esta pregunta es muy complicada, no te preocupes si la has fallado.


Simplemente recuerda que no existe desequilibrio en el ligamiento entre el HLA- B27 y ningún HLA- DQ en pacientes con espondiloartropatías.

60.

Comentario: Para que se produzca un hemovítreo en un paciente diabético es necesario que tenga neovasos, es decir, un forma proliferativa. En la retinopatía diabética proliferativa, el tratamiento de elección es la panfotocoagulación con láser argón. Tras un episodio de hemovítreo, habría que esperar la reabsorción de la hemorragia y luego indicar la panfotocoagulación. Si la hemorragia no se reabsorbe completamente o el paciente siguiera sangrando después de un tiempo razonable, estaría indicada la eliminación del vítreo mediante una vitrectomía y en la misma cirugía panfotocoagulación. Ya que hay neovasos, puede ser útil la asociación de inyecciones intravítreas de anti- VEGF.

En un varón de 40 años, hipermétrope, que, desde hace 24 horas, refiere visión en el ojo derecho de halos coloreados alrededor de puntos luminosos, mala visión y dolor intenso en ojo derecho, con midriasis media arrefléxica derecha en la exploración, ¿cuál será, de los enunciados a continuación, el diagnóstico inicial MÁS correcto? 1. 2. 3. 4.

Uveítis aguda anterior. Conjuntivitis aguda. Glaucoma agudo. Desprendimiento de retina.

63.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Un ojo rojo doloroso con la pupila bloqueada en midriasis media, con toda probabilidad, corresponde a un glaucoma agudo. En el resto de los ojos rojos que producen dolor, la pupila estaría en miosis. La visión de halos luminosos también ayuda, pero lo fundamental es la midriasis.

61.

La anticoagulación con dicumarínicos para los pacientes con fibrilación auricular está indicada en todos los siguientes supuestos, EXCEPTO en uno: 1. 2. 3. 4.

Edad inferior a 65 años, sin cardiopatía. Insuficiencia cardíaca congestiva. Paciente mayor de 75 años. Hipertensión arterial.


¿Cuál de los siguientes datos NO es indicativo de aparición de una catarata? 1. 2. 3. 4.

Señale la respuesta FALSA sobre la retinopatía diabética:

Comentario: Es importante que sepas las indicaciones de profilaxis antitrombótica de los pacientes con FA.

Fotofobia. Pérdida de AV. Hipermetropización. Leucocoria.

- Pacientes entre 60 y 75 años sin factores de riesgo: AAS. (respuesta 1) - Factores de alto riego embólico: • Embolia o ACV previo • Portador de válvula protésica • Valvulopatía (estenosis mitral).


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• Los pacientes con uno de estos factores de alto riesgo deben recibir tratamiento con ACO.

Comentario: Pregunta de dificultad media- baja sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos.

- Factores de moderado riesgo embólico: • Edad >75 • HTA • DM • IC • FEVI<35%.

Ante un síndrome coronario agudo, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo en atención al ECG: con elevación del ST o sin ella. En este caso, no existe elevación del ST (lo único que tenemos es un descenso en las derivaciones de cara inferior). El tratamiento, por lo tanto, será:

Los paciente con sólo uno de estos factores pueden elegir entre ACO o AAS, si tienen 2 ó más: ACO.

64.

Antiagregación, preferentemente doble (AAS + clopidogrel), ya que esta combinación ha demostrado superioridad, en términos de supervivencia, frente a un solo antiagregante.

Cinco días después de la presentación de un infarto agudo de miocardio, un paciente presenta de forma brusca, tras una evolución favorable, un cuadro de deterioro generalizado, ingurgitación yugular y pulso paradójico, con ECG normal. La sospecha con más fundamento sería: 1. 2. 3. 4.

Betabloqueantes. Son los antianginosos de elección, y deben utilizarse siempre que sea posible, salvo contraindicaciones (que en este caso no existen).

Comunicación interventricular postinfarto. Rotura cardíaca. Insuficiencia mitral isquémica. Disección aórtica.

Anticoagulación (heparina). En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la lesión subyacente es una trombosis de una placa de ateroma en la mayor parte de los casos. La anticoagulación tiene como objetivo limitar la expansión del trombo hacia una oclusión total del vaso.


No está indicada, en cambio, la fibrinólisis. Ésta queda reservada para los síndromes coronarios agudos con elevación del ST, siempre que se administren dentro de un límite temporal (idealmente seis horas, aunque hasta las doce horas se podría obtener también algún beneficio). En este caso, no existe elevación del ST y, por lo tanto, este paciente no es tributario de terapia de reperfusión. La única respuesta posible es, por lo tanto, la 4.

Comentario: La complicación mecánica más frecuente en el IAM, y segunda causa de mortalidad intrahospitalaria, es la rotura de pared libre del VI. Es más frecuente en mujeres, personas de edad avanzada, con hipertensión previa, de bajo peso, cuando se utiliza rTPA como fibrinolítico y en IAM evolucionados. Suele aparecer, como el resto de las complicaciones mecánicas, en los primeros 10 o 12 días de evolución del IAM. Cuando se produce una rotura de la pared libre del ventrículo, inmediatamente se produce salida de sangre hacia el pericardio, generando un taponamiento hemorrágico que produce colapso de las cavidades derechas y la muerte en disociación electromecánica. Ocasionalmente, se presenta de manera subaguda con hipotensión e ingurgitación yugular, observándose en el ecocardiograma el derrame y el colapso de cavidades derechas. En esas circunstancias, el tratamiento es con infusión de líquidos, pericardiocentesis y cirugía de reparación urgente

65.

66.

1. La rotura de pared libre del VI se produce con más frecuencia en los IAM tratados con trombólisis que en los no reperfundidos. 2. Las aurículas y el VD nunca se laceran, por ser cámaras de baja presión. 3. Su frecuencia ha disminuido en las últimas décadas con el empleo de estrategias de reperfusión. 4. Se ven con más frecuencia en los IAMSEST que en los IAMEST.

Un paciente de 50 años, con antecedentes de tabaquismo, dislipemia y diabetes, consulta por presentar, desde hace 36 horas, episodios repetidos de dolor torácico opresivo con sudoración. El último y más prolongado tuvo una duración de 45 minutos. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2 mm en derivaciones DII DIII y aVF. Señale la afirmación MÁS correcta que complete la frase: “El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación)…”: 1. 2. 3. 4.

De las complicaciones mecánicas del SCA, puede afirmarse:

Respuesta correcta: 3 Comentario: Todas las complicaciones del IAM han disminuido desde que se empezó a hacer tratamiento de reperfusión, independientemente de la modalidad. Efectivamente se ven con más frecuencia en los IAMCEST que en los IAMSEST, pero esto no quiere decir que los últimos no puedan experimentar complicaciones.

Aspirina, clopidogrel y heparina. Nifedipino, aspirina y clopidogrel. Fibrinolisis, betabloqueantes y aspirina. Aspirina, clopidogrel, heparina y betabloqueantes.

67.

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Un fracaso cardíaco por un estado de alto gasto cardíaco puede ser causado por todas las siguientes condiciones patológicas, EXCEPTO:

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1. 2. 3. 4.

Feocromocitoma. Anemia severa. Beri-beri. Enfermedad de Paget.

- Morfina - Oxigenoterapia - Vasodilatadores (si PA>90- 100 mmHg) - Inotrópicos (si hipotensión o ausencia de mejoría) - Diuréticos - “Asentarse”

Respuesta correcta: 1 Comentario: El motivo por el que se produce la IC en el contexto de un feocromocitoma es el aumento de la postcarga, por la elevación de la presión arterial, lo que determina un deterioro del gasto cardíaco.

68.

70.

1. En los que no precisan coronariografía urgente, no está indicada la HBPM. 2. En los que no precisan coronariografía urgente, está indicado el fondaparinux. 3. Si se realiza coronariografía urgente en los pacientes con fondaparinux, hay que añadir heparina para prevenir la trombosis del catéter. 4. La HNF está indicada en pacientes en los que se realiza coronariografía urgente.

Un recién nacido, de 24 horas de vida, presenta polipnea intensa y cianosis periférica. Los pulsos arteriales son muy débiles y la auscultación cardíaca anodina. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y el ECG taquicardia y signos de crecimiento ventricular derecho. En el ecocardiograma se observa marcada hipoplasia de ventrículo izquierdo, aorta ascendente y válvula aórtica, así como un conducto arterioso permeable y un mínimo foramen oval en el tabique interauricular. ¿Cuál de las siguientes actitudes es inicialmente la más adecuada?

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta importante sobre disección aórtica. Sospecha siempre esta patología ante un paciente varón con dolor torácico de instauración brusca y muy intenso (“en puñalada”, “desgarrador”) en tórax (típica irradiación a zona interescapular), que no cede con reposo, y se acompaña de cifras tensionales elevadas.

1. Administración de prostaglandina E1. 2. Septostomía con balón o procedimiento de Rashkind. 3. “Banding” de arteria pulmonar. 4. Corrección quirúrgica mediante la intervención de Norwood.

71.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El caso que nos plantean nos describe una hipoplasia de cavidades izquierdas. En este caso, el ventrículo derecho es el que está funcionando realmente como bomba, llegando sangre a la circulación sistémica a través del ductus. Por lo tanto, la primera medida será intentar mantener éste abierto, lo que podremos conseguir administrando prostaglandina E1 (respuesta 1 correcta).

69.

Paciente diagnosticado de estenosis mitral que acude a Urgencias por gran disnea de reposo, después de haber incumplido su tratamiento habitual. La presión arterial es de 150/90 mmHg y está en fibrilación auricular a 150 lat/ min. ¿Qué medidas terapéuticas recomendaría? 1. 2. 3. 4.

Respecto al tratamiento anticoagulante en los SCASEST, señale la FALSA:

Un médico de un conocido hospital madrileño nota, al poco de levantarse, un dolor de instauración brusca que más tarde describirá como “muy intenso y desgarrador”, localizado en la parte central del tórax y el epigastrio, que se irradiaba al cuello y a la zona lumbar. Se tumba para descansar y el reposo no calma sus molestias. Recuerda, mientras su familia avisa a la ambulancia, que últimamente sus cifras tensionales eran de 190/110 mm Hg. ¿Cuál cree que será su autodiagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Infarto de miocardio. Tromboembolismo pulmonar. Aneurisma disecante de la aorta. Aneurisma aórtico en expansión.


Oxígeno, morfina, furosemida y dopamina. Oxígeno, morfina, furosemida, digoxina y reposo. Reposo absoluto, furosemida y nitroprusiato. Reposo absoluto, furosemida y vasodilatadores.

Comentario: El síndrome de Brugada es más frecuente en varones asiáticos. Se cree que los factores hormonales tienen cierta importancia en su desarrollo. Aunque la primera mutación descrita fue en el gen SCN5A, sólo el 30% de los pacientes la presentan. Se han descrito más de 100 mutaciones en hasta 8 genes distintos. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pudiendo ser la muerte súbita la forma de presentación.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El caso clínico nos muestra el desarrollo de una insuficiencia cardiaca izquierda de desarrollo agudo por interrupción del tratamiento, con probable desarrollo de edema agudo de pulmón. Recuerda que el tratamiento de esta patología es una MOVIDA:

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72.

Respecto al síndrome de Brugada, señale la FALSA:

El soplo es independiente del tamaño, pudiendo ser importante en CIV pequeñas. En las insuficiencias, cuanto más precoz es el soplo, indica mayor gravedad. En la estenosis aórtica, la intensidad del soplo no se relaciona con la severidad de la estenosis, pero sí la duración. Por ello, un soplo precoz, que sólo afecta al principio de la sístole, difícilmente corresponderá a una estenosis aórtica severa, ya que para ello debería ser más prolongado.

1. Es 8-10 veces más frecuente en varones. 2. Sólo está asociado a mutaciones en el gen SCN5A. 3. Es más frecuente en la población asiática. 4. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. 73.

Paciente, de 38 años, que consulta por disnea y palpitaciones en relación con esfuerzos vigorosos. En la exploración, tiene un soplo sistólico rudo que aumenta con la maniobra de Valsalva; en el estudio eco-Doppler presenta un engrosamiento severo de las paredes del ventrículo izquierdo, con un gradiente sistólico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo de 20 mmHg. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

75.

1. La excreción urinaria de proteínas por encima de 3 g/24 horas hace muy probable la existencia de enfermedad glomerular. 2. La presencia de proteinuria debería hacernos dudar del diagnóstico de síndrome nefrítico. 3. La proteinuria puede encontrarse tanto en la nefropatía diabética como en la nefropatía membranosa, pero la presencia de microhematuria nos inclinaría hacia esta última. 4. La presencia de proteinuria selectiva es sugestiva de nefropatía de cambios mínimos y produce una pérdida fundamentalmente de albúmina.

1. La disnea está en relación con la severidad del gradiente dinámico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. 2. La disnea está en relación con la mayor rigidez de la pared de ventrículo izquierdo. 3. La disnea está en relación con la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. 4. La disnea está en relación con la regurgitación valvular mitral.



Comentario: La proteinuria menor de 3 g/día es una característica clínica más del síndrome nefrítico. Recuerda que los otros componentes son hematuria y reducción aguda del filtrado glomerular con oliguria, insuficiencia renal y retención de agua y sal.

Comentario: Es fácil llegar al diagnóstico correcto si se presta atención a un detalle: soplo sistólico que aumenta con el Valsalva. Si además existe un engrosamiento en las paredes ventriculares, está claro que se trata de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

76.

En esta enfermedad, el miocardio ventricular se encuentra muy engrosado, lo que produce una disfunción cardíaca diastólica, es decir, un fallo en la relajación. Por este motivo, la sangre llena el ventrículo izquierdo con dificultad, quedando en el árbol pulmonar, lo que justifica la disnea que padecen estos pacientes (respuesta 2 correcta).

74.

La presencia de proteínas en la orina, así como su cantidad, puede ser un marcador importante de diferentes enfermedades renales. Señale la respuesta INCORRECTA:

En una enferma de 40 años, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefrectomía bilateral y antecedentes personales de gastrectomía por úlcera péptica, apendicectomía e histerectomía, ¿cuál sería el tratamiento sustitutivo más adecuado? 1. 2. 3. 4.

Un varón presenta en la auscultación un soplo sistólico precoz. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece MENOS probable? 1. Comunicación interventricular grande con hipertensión pulmonar asociada. 2. Regurgitación mitral aguda grave. 3. Regurgitación tricúspide aguda grave. 4. Estenosis aórtica severa.

Hemodiálisis periódica. Diálisis peritoneal continua ambulatoria. Trasplante renal urgente. Hemodiálisis diaria durante una semana, seguida de tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.


Dado que se trata de una paciente joven, habría que ofrecerle un tratamiento sustitutivo para su función renal, que será la hemodiálisis periódica, el trasplante renal o la diálisis peritoneal. En este caso, por supuesto podría realizarse un trasplante renal, pero no es necesario realizarlo de forma urgente (respuesta 3 falsa). Por otra

Comentario: Pregunta de gran dificultad de un tema importante para el MIR, el conocimiento de los soplos. El soplo de la CIV es pansistólico, rudo y áspero, y se ausculta mejor en la región paraesternal izquierda.

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parte, en esta paciente no podemos plantearnos la diálisis peritoneal, puesto que tiene antecedentes de cuatro intervenciones quirúrgicas abdominales, por lo que es de suponer que la capacidad de intercambio de su peritoneo no será óptima. Teniendo en cuenta todo esto, la única opción posible es la respuesta 1.

77.

Comentario: Las cifras de complemento descritas en la respuesta 3 están dentro del rango de la normalidad. La ingesta de AINE es una causa frecuente de NTIA así que tambien va a favor del diagnóstico. En el cuadro clínico de la NTIA podemos encontrar Na orina < 20 mmol/l por alteraciones hemodinámicas asociadas, en este caso no es lo más frecuente pero tampoco va en contra del diagnóstico. En cuanto a los eosinófilos, la presencia de eosinofilia apoyaría el diagnóstico; sin embargo sólo 30-35% de los casos lo van a presentar por lo que tampoco descarta el diagnóstico. La mejoría tan rápida de función renal es lo menos compatible con el diagnóstico. Si en sólo 24 h tras suspender el fármaco y con hidratación la función renal ha mejorado desde una Cr 4 mg/dl a 1 mg/dl lo más probable es que el deterioro fuera funcional.

Una mujer de 15 años acude a Urgencias por malestar general. En la exploración física destaca desnutrición leve y taquipnea. En la analítica, presenta creatinina 0,8 mg/dl, urea 30 mg/dl, sodio 140 mmol/l, potasio 3,5 mmol/l, bicarbonato 12 mmol/l, cloro 116 mmol/l, pH 7,2, pO2 110 mmHg, PCO2 24 mmHg. En orina: pH 7, sodio 100 mmol/l, potasio 40 mmol/l, cloro 75 mmol/l. En el sedimento se ven 6 hematíes por campo y cristales de fosfato cálcico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4.

79.

Acidosis metabólica por diarrea. Acidosis tubular tipo I. Acidosis tubular tipo II. Acidosis tubular tipo IV.

1. 2. 3. 4.


La hipopotasemia. La hiperpotasemia. Hipoaldosteronismo. Hiponatremia.


Comentario: La acidosis tubular renal tipo I consiste en una incapacidad tubular para eliminar protones (H+) en las regiones más distales de la nefrona. Es una enfermedad autosómica dominante, aunque existen casos esporádicos. Aparte de la dificultad para eliminar protones, se produce una pérdida excesiva de potasio a través de la orina, lo que acaba produciendo hipopotasemia. Cuando el nivel de potasio desciende por debajo de cierto límite, la respuesta a la ADH es menor, con lo que la orina se concentra menos y aparece poliuria.

Comentario: El síndrome de Bartter es un trastorno tubular hereditario, que consiste en una alteración del transportador de sodio, cloro y potasio, en la rama ascendente del asa de Henle. Por ello, existe una deficiencia en la reabsorción de K+ (hipopotasemia) y de Na+. Parte de este sodio se intercambiará por calcio en el túbulo contorneado distal, lo que produce hipercalciuria. Otra fracción llegará al túbulo colector, donde se intercambia por H+ y K+, cuyas consecuencias serán una alcalosis metabólica y una mayor hiperpotasemia. Estas alteraciones producen las siguientes consecuencias:

La acidosis crónica que aparece en esta enfermedad reduce la reabsorción tubular de calcio, produciéndose hipercalciuria y un leve hiperparatiroidismo secundario. La hipercalciuria, la orina alcalina y los bajos niveles de citrato urinario acaban produciendo cálculos de fosfato cálcico y nefrocalcinosis. En los niños, puede producirse raquitismo como consecuencia de ello; en los adultos, osteomalacia. Por otra parte, la acidosis crónica produce una desmineralización ósea lenta y progresiva, lo que también contribuye a las alteraciones óseas.

78.

¿Cuál de las siguientes alteraciones bioquímicas es constante en el síndrome de Bartter?

- Disminución de la reabsorción de sodio. Esto aumenta la diuresis, con la consiguiente depleción de volumen. - La depleción de volumen incrementa la actividad del sistema renina- angiotensina- aldosterona. Crónicamente, se produce una hipertrofia del aparato yuxtaglomerular, por este motivo. - La hipopotasemia es un estímulo directo para la liberación de aldosterona, lo que incrementa aún más el hiperaldosteronismo. - A pesar del hiperaldosteronismo, no existe HTA (aspecto muy preguntado en el MIR). Otro factor que se opone al efecto presor de la aldosterona son las prostaglandinas, cuya síntesis está aumentada en este síndrome, como consecuencia de la hipopotasemia.

Está valorando a una paciente de 47 años con ingesta previa de AINEs, con Cr 4 mg/dl, TA 100/60 mmHg y sospecha clínica de NTIA. ¿Cuál de los siguientes datos le haría cambiar su sospecha diagnóstica? 1. Na orina 15 mmol/l. 2. Cr 1 mg/dl 24 h tras suspensión del fármaco y sueroterapia. 3. Cifras de C3 80 mg/dl y C4 20 mg/dl. 4. Cifras de leucocitos normales con 3% de eosinófilos en plasma.

80.

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Le avisan para valorar a un paciente de 80 años por deterioro de función renal. Entre sus antecedentes, destaca HTA, dislipemia, hipertrofia prostática benigna y función renal normal. Ingresa en traumatología por fractura de cadera 72 h antes. En su historia, destaca

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anemización severa y disminución importante de la ingesta hídrica en las últimas horas, por disminución del nivel de consciencia, sin aporte de sueros. En la exploración física, presenta TA 90/50 mmHg, FC 107 lpm y signo del pliegue positivo. En la analítica, destaca: creatinina 2,3 mg/dl; urea 180 mg/dl, Na 139, K 5. Respecto al cuadro que presenta el paciente, NO es cierto:

Lo que sí podemos decir es que el paciente padece un síndrome de Fanconi. Recuerda que puede llegarse a este síndrome de varias formas, entre ellas el mieloma múltiple, y consiste en una disfunción generalizada del túbulo contorneado proximal. Normalmente, a este nivel se reabsorben multitud de solutos (aminoácidos, glucosa, bicarbonato…), que podemos encontrar en orina debido a este problema en la reabsorción.

1. Parece corresponder a un cuadro de FRA prerrenal inducido por depleción de volumen y anemización 2. Es esperable encontrar Na orina <20 mEq/l, EF Na <1%, Uo/Up > 8 y osmolaridad menor de 300. 3. Si esta alteración no se corrige es posible que precipitemos una NTA 4. Es esperable encontrar Na orina <20, EF Na <1%, Uo/Up >8 y osmolaridad en plasma >500 mOsm/kg H2o.

82.

1. 2. 3. 4.


Comentario: La causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia es la enfermedad de cambios mínimos. Aunque la confirmación es histológica, casi nunca llega a realizarse biopsia, ya que suele tratarse con corticoides empíricamente y con buena respuesta. Desde el punto de vista histológico, hace honor a su nombre: cambios mínimos, solamente apreciables con el microscopio electrónico. Por ello, como dice la respuesta 3, un microscopio óptico mostraría un riñón aparentemente normal.

Paciente de 74 años acude a Urgencias por una sensación intensa de cansancio y malestar desde hace unos días. Está diagnosticado de mieloma múltiple hace 6 meses, pero refiere que, desde hace unos días, su situación ha empeorado bastante. En la exploración y la analítica de sangre, no existen alteraciones, salvo hipofosfatemia, hipopotasemia e hipouricemia. Ante la sospecha de que el problema pueda ser renal, se realiza una analítica de orina que presenta glucosuria, fosfaturia, uricosuria, hipercalciuria, bicarbonaturia y aminoaciduria. ¿Qué trastorno presenta este paciente? 1. 2. 3. 4.

Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis endocapilar. Riñón ópticamente normal. Glomerulonefritis mesangial.


Comentario: Es un típico caso clínico de fracaso renal agudo prerrenal, muy frecuente en la práctica clínica. La clave para responderla es conocer las alteraciones urinarias que la diferencian de la NTA, como la osmolaridad urinaria que en situación prerrenal es elevada, es decir “orina concentrada” que refleja la capacidad del túbulo colector para reabsorber agua en presencia de ADH como intento de restablecer la volemia mientras que en situación de NTA la orina se muestra con osmolaridad similar a la del plasma (isostenuria) ya que este mecanismo falla por ser un daño más severo.

81.

Un niño de 2 años de edad presenta edemas generalizados de un mes de evolución. Tiene fragilidad capilar y gotas de grasa en el sedimento de orina. La proteinuria es de +++. ¿Qué esperaría encontrar en la biopsia renal?

83.

Un paciente VIH, diabético de 14 años de evolución, acude a su médico de atención primaria por presentar edemas en MMII de inicio súbito. Se le realiza una tira de orina que muestra proteinuria ++++. Señale el diagnóstico MÁS probable: 1. 2. 3. 4.

Nefropatía diabética incipiente. Nefropatía diabética establecida. Glomerulonefritis focal y segmentaria. Glomerulonefritis por cambios mínimos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se excluye el diagnóstico de nefropatía diabética por la aparición súbita de la sintomatología pese a llevar más de 10 años de diabetes.

Riñón de mieloma. Síndrome de Fanconi secundario. Amiloidosis renal. Metástasis renales del mieloma múltiple.

84.


Respecto al síndrome de Bartter y síndrome de Gitelman, es cierto que: 1. Ambos asocian hipercalciuria. 2. El síndrome de Gitelman tiene manifestaciones clínicas más graves y se suele diagnosticar a edades más tempranas. 3. En ambos casos podemos encontrar alcalosis hipopotasémica.

Comentario: Aunque el paciente padece un mieloma múltiple, el diagnóstico no es el de riñón de mieloma. Ten en cuenta que esta entidad se debe al daño renal ejercido por las cadenas ligeras, cuya confirmación es, por otra parte, histológica (se verían moldes proteicos, cilíndricos, a nivel renal, con un infiltrado inflamatorio alrededor).

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4. En el síndrome de Gitelman, el daño se sitúa en el asa de Henle, y en el Bartter, en el túbulo distal.

Comentario: A pesar de presentar circunstancias que podrían justificar por sí mismas un sangrado vesical la causa más frecuente de hematuria monosintomática es el tumor urotelial y estamos obligados a descartarlo en todos los casos, empezando por las pruebas menos invasivas.


87.

Comentario: Pregunta sencilla sobre tubulopatías hereditarias. Recuerda, “Todas las tubulopatías con nombre propio son alcalosis hipopotasémicas”. En el Bartter el defecto lo encontramos en el cotransportador de Na/2Cl/k del asa de Henle y tiene manifestaciones más severas, sobretodo en relación con la hipopotasemia, el diagnóstico se hace a edades más tempranas y asocia hipercalciuria. El Sdr de Gitelman asocia un defecto en el cotransportador Na/Cl del túbulo distal, es más leve y no asocia hipercalciuria.

85.

1. Se diagnostica con la aparición de cuatro o más episodios al año. 2. Suele aparecer relacionada con el coito en varones jóvenes sexualmente activos. 3. Se puede realizar profilaxis antibiótica nocturna. 4. El primer paso del tratamiento consiste en la instauración de medidas higiénico-dietéticas.


Gestante de 27 años, de 30 semanas de gestación. Acude a Urgencias por notar desde ayer dolor en la región lumbar izquierda y disuria. No tiene sensación febril. Refiere infecciones del tracto urinario (ITU) reiteradas. En el análisis de orina se observan: Hb 3+, leucocitos 3+, nitritos 2+. Sedimento: 15-20 leucocitos/campo y 5-10 hematíes/campo. Ante la conveniencia de instaurar un tratamiento antibiótico empírico, ¿cuál de los siguientes microorganismos es el responsable más frecuente de ITU en las gestantes? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Es cierto que en muchos casos la ITU recurrente aparece relacionada con el coito, pero típicamente en mujeres jóvenes.

88.

Escherichia coli. Streptococcus agalactiae. Proteus mirabilis. Staphylococcus saprophyticus.

Una paciente, gestante de 23 semanas, acude por molestias con la micción, de 24 horas de evolución, y ligera hematuria acompañante. Refiere también aumento de la frecuencia miccional y sensación de vaciado incompleto de la vejiga. No había presentado nunca antes un cuadro clínico similar. Señale la respuesta INCORRECTA: 1. Debido a su condición de gestante se deberá evitar iniciar un tratamiento antibiótico, indicándose el incremento de la ingesta hídrica y terapia con arándanos rojos. 2. El tratamiento debería ser en ciclo de 7 días. 3. No se deberán usar quinolonas de ningún tipo, que podrían dañar el cartílago fetal en desarrollo. 4. Dada la sintomatología de la paciente, los datos obtenidos de un análisis con una tira reactiva será suficiente para iniciar

Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta imprescindible, concepto repetidísimo, imposible fallar. E. coli es el germen más frecuentemente implicado en la aparición de infecciones del tracto urinario. Para pensar en cualquier otro agente causal, normalmente se daría un dato específico, como una litiasis, por ejemplo, que haría pensar en un germen ureasa positivo.

86.

En cuanto a la ITU recurrente, NO es cierto que:


Un hombre, de 56 años, acude a la consulta por hematuria monosintomática autolimitada. Toma sintrom por una FA crónica y su INR en el momento del sangrado era de 4,2. Está en tratamiento con tamsulosina por una HBP en seguimiento por su MAP. En este caso:

Comentario: Las mujeres embarazadas tienen incrementada la prevalencia de pielonefritis aguda hasta en un 30%, por lo que tratar las infecciones de orina e incluso las bacteriurias asintomáticas es fundamental. Ciclos cortos de tratamiento no esterilizan el reservorio vagino- anal, por lo que se recomienda tratamiento en ciclos largos de 7 días. Por supuesto, los arándanos rojos, asociados o no a otros frutos del bosque, no serán suficientes para combatir este problema.

1. No es necesario hacer ningún estudio, ya que la presencia de HBP diagnosticada justifica la hematuria. 2. La causa más probable de su hematuria es su HBP. 3. Debería hacerse un estudio que incluyera ecografía urológica, citología urinaria y urocultivo. 4. Debe hacerse una cistoscopia.

89.


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Un recién nacido comienza con vómitos desde las primeras tomas de alimento. En la radiografía simple de abdomen se aprecia una única burbuja aérea gástrica. Dados estos hallazgos, señale el diagnóstico que considere MÁS probable:

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1. 2. 3. 4.

Atresia esofágica con fístula tráqueo-esofágica. Hernia hiatal. Estenosis hipertrófica del píloro. Atresia pilórica.

cualquier niño infectado, aunque sea clínicamente silente (opción 2 falsa). El CMV es la infección connatal más prevalente cursando con coriorretinitis, microcefalia y calcificaciones periventriculares (opción 1 correcta). Dentro de la tríada de la sífilis precoz nos encontramos hepatoesplenomegalia (más frecuente), pénfigo sifilítico y rinitis (opción 3 correcta). Por último la rubéola congénita en el primer trimestre del embarazo puede cursar con la tríada de Gregg: hipoacusia neurosensorial (manifestación más frecuente), cardiopatía y anomalías oculares (opción 4 correcta).

Respuesta correcta: 4 Comentario: Hay que recordar el diagnóstico diferencial entre estenosis hipertrófica del píloro, atresia pilórica y atresia duodenal. La EHP debuta en torno a los 20 días con vómitos no biliosos, la radiografía es inexpresiva y la prueba diagnóstica es la ecografía. La atresia pilórica cursa con vómitos no biliosos desde el nacimiento, y en la radiografía se aprecia una burbuja única gástrica. En la atresia duodenal, que también comienza a manifestarse desde la primera toma, los vómitos sí son biliosos y en la radiografía la burbuja es doble, puesto que la obstrucción es post- pilórica. En el caso de la pregunta, se describe perfectamente la atresia pilórica.

90.

92.

Un recién nacido a término, nacido por cesárea, presenta distrés, taquipnea e imagen de “redistribución” de los vasos pulmonares, diafragmas aplanados y líquido en las cisuras. No hay hipoxemia, hipercapnia, ni acidosis. ¿Cuál es el proceso más probable? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Enfermedad de la membrana hialina. Aspiración de meconio. Taquipnea pasajera del recién nacido. Síndrome de Wilson-Mikity.

Comentario: Recordad la tríada de Gregg para diagnosticar una rubéola congénita: microcefalia, catarata (opacidad de pupila) [puede presentar también glaucoma o retinitis en sal y pimienta], ductus arterioso persistente (soplo sistólico) y sordera. La rubéola es más grave y frecuente si la madre se infecta durante el primer trimestre de gestación.

Comentario: La taquipnea transitoria es la modalidad de distrés respiratorio típica del RN término o casi término. Para su génesis, se requiere además un desencadenante obstétrico (parto por cesárea o vaginal rápido), que hace que el tórax del RN no sufra compresión en el canal del parto, con lo que el líquido pulmonar no sería desalojado. Precisamente, ese líquido pulmonar en la radiología te debe dar la clave diagnóstica, junto con la evolución favorable.

93.

Señale la asociación INCORRECTA sobre las infecciones connatales: 1. 2. 3. 4.

Infección connatal por citomegalovirus. Sífilis congénita. Rubéola congénita. Toxoplasmosis congénita.



91.

Neonato varón de 2 días de vida, con perímetro craneal de 30 cm, procedente de un embarazo mal controlado, con edad gestacional de 38 semanas y peso de 2.400 g, adenopatías laterocervicales e inguinales, con fontanela de 4x4 cm, hepatoesplenomegalia y una opacidad en la pupila de ambos ojos, soplo sistólico en 2º EII. La madre recuerda que tuvo un proceso febril en los primeros meses. ¿Qué patología sospecha en este niño?

CMV: calcificaciones periventriculares. Toxoplasmosis: hipoacusia neurosensorial. Sífilis: hepatoesplenomegalia. Rubéola: hipoacusia neurosensorial.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Las infecciones connatales han sido preguntadas en alguna convocatoria MIR reciente, en concreto la toxoplasmosis congénita. Recuerda que la toxoplasmosis se caracteriza por la tétrada de Sabin: coriorretinitis (manifestación más frecuente), calcificaciones intracraneales difusas, hidrocefalia y convulsiones. Es preciso el tratamiento precoz en

Niño de 14 meses (antecedentes personales: RNPT de 27 semanas, bajo peso al nacimiento, hemorragia intraventricular moderada) acude a Urgencias, traído por sus padres, por presentar TCE, tras caída de la cama (40 cm de altura) 48 horas antes. Actualmente, le notan progresivamente más somnoliento y rechaza algunas tomas. No refieren fiebre. En la exploración física, el niño se encuentra poco reactivo, hipotónico y estuporoso. Destacan 2 lesiones escrotales redondeadas cicatriciales, y 3 lesiones equimóticas: 2 en cuero cabelludo violáceas y 1 en miembro inferior derecho más verdosa. Antecedentes familiares: padre de 21 años, intervenido de apendicitis a los 16 años. Madre de 19 años (G3A2Vsana). Del cuadro que usted sospecha, NO es cierto que: 1. Es la 2ª causa de muerte más frecuente en niños entre el mes y los cinco años de vida en España. 2. Dada la edad del niño, no estaría recomendada la realización de una serie ósea, ya que probablemente el niño localice con precisión los puntos dolorosos.

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3. Los hematomas pretibiales, en rodillas y codos, son típicamente accidentales. 4. Debe sospecharse una causa no accidental cuando se observa una lesión por quemadura del mismo grado en toda su extensión y un nivel claro.

de madre diabética y tras exanguinotransfusión. El tratamiento consiste en la administración i.v. ó i.m. de magnesio.

95.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La causa más frecuente de consulta por lesiones debidas a agentes físicos es la accidental pero hay que tener en cuenta y más en pediatría la posible intencionalidad. Hay que sospecharlo cuando haya una ausencia de explicación congruente (la lesión no concuerda con el mecanismo referido) o haya un retraso en la búsqueda de atención médica. Es difícil estimar la prevalencia real, pero dada la mejora de la supervivencia de otras patologías y su frecuencia hoy en día es la segunda causa de muerte en niños en nuestro medio. Dentro del maltrato físico la lesión más frecuente sería la cutánea: hematomas, quemaduras heridas. Debe sospecharse maltrato si aparecen hematomas múltiples, en distintos estadios, de forma regular (marca de objetos) y localizaciones atípicas: orejas, mejillas, glúteos, genitales o palmo- plantares. Las quemaduras accidentales o bien dibujan la forma del objeto causante (cigarrillo) o bien si son por inmersión son en guante y calcetín con un nivel nítido, lineal, sin lesiones satélites y homogéneas (es decir toda la superficie quemada con el mismo grado de afectación). Las lesiones óseas se detectan en estudios radiológicos. Se recomienda realizar serie ósea completa por debajo de los 2 años de edad. Son típicas las lesiones múltiples y en diferentes estadios de curación. En los huesos largos es característica la lesión en “asa de cubo” metafisaria por torsión de la extremidad. También los son las fracturas costales (arco posterior) por compresión. La fractura de la primera costilla es muy sugestiva de maltrato. El TCE es la primera causa de muerte en el maltrato. Es frecuente que las lesiones externas y óseas sean leves con afectación encefálica grave (hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea).

94.

1. Surfactante pulmonar. 2. Tetina de McGovern. 3. Aspiración de secreciones traqueales y medidas generales de oxigenoterapia. 4. Cirugía urgente.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Esperamos que, el día del examen MIR, no tengas ningún problema si aparece una atresia de coanas. Lógicamente, al ser la atresia de coanas un problema estructural, el tratamiento de la misma es quirúrgico.

96.

Un hombre de 54 años tiene una tos no productiva y disnea de esfuerzo. También nota febrícula, malestar general y una pérdida de peso de 7 kg en 6 semanas. El recuento de células blancas sanguíneas es de 13.500/mm3. Tiene antecedentes de asma leve. Una radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares periféricos. El diagnóstico más probable sería: 1. 2. 3. 4.

Fibrosis pulmonar idiopática. Proteinosis alveolar. Neumonía eosinófila crónica. Linfangioleiomiomatosis.


¿Qué actitud terapéutica cree la más indicada ante un neonato prematuro que, tras una exanguinotransfusión, presenta tetania con hipocalcemia que no responde a la administración de calcio? 1. 2. 3. 4.

Neonato pretérmino que presenta, nada más nacer, un episodio de intensa dificultad respiratoria. Tiene tiraje subcostal e intercostal, bamboleo abdominal y cianosis generalizada que mejora cuando el niño llora. Además, tiene rinorrea mucosa bilateral, que se aspira, pero la sonda no pasa más allá de la cavidad nasal. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado para este paciente?

Comentario: La neumonía eosinófila crónica (NEC) se manifiesta de forma subaguda con fiebre moderada, sudores nocturnos, pérdida de peso moderada e importante tos con escasa expectoración, precediendo al diagnóstico en varias semanas. La mitad de los pacientes tiene antecedentes de atopia, rinitis o pólipos nasales y, hasta dos tercios, de asma. Es una enfermedad más frecuente en mujeres de edad media. En la radiografía, se observan infiltrados pulmonares bilaterales y periféricos de predominio en campos superiores y medios. Cuando son generalizados, se produce una “imagen negativa” del edema pulmonar.

Administración de fenobarbital. Administración de fósforo. Administración de magnesio. Administración de vitamina D.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Ante un paciente con clínica de hipocalcemia (tetania, espasmos, signos de Chvostek y Trousseau) que no responde a la administración de calcio debemos sospechar una hipomagnesemia. Es un trastorno raro en prematuros, debido a ingesta inadecuada de Mg tras el nacimiento. La incidencia aumenta en RNBP, hijos

97.

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Una paciente, diagnosticada de asma hace 7 años, acude a su consulta por presentar en los últimos meses mayor necesidad de utilización de su medicación de rescate que, hasta hora, es el único tratamiento que recibe. Refiere necesitar

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su inhalador al menos dos veces a la semana por las mañanas. ¿Cómo podríamos mejorar el control de su enfermedad?

de respirar”. El IAR obtenido es de 16. ¿Qué tratamiento aconseja a este paciente? 1. 2. 3. 4.

1. Corticoides inhalados a diario, aunque no presente síntomas. 2. Corticoides inhalados a diario y salbutamol cuando presente síntomas. 3. Leucotrienos a diario y salbutamol cuando presente síntomas. 4. Corticoides inhalados y salmeterol a diario, y salbutamol cuando presente síntomas.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta típica de SAOS. Nos cuentan paciente con factores de riesgo cardiovascular que presenta como motivo de consulta ronquido nocturno e hipersomnia. Ésta última debemos fijarnos que se presenta solo postprandial, lo cual es habitual en personas sanas por lo que no podemos considerarlo como semiología cardinal de esta enfermedad. Por lo que aunque el IAR es mayor de 15 no cumple criterio de tratamiento con CPAP y sí de medidas higiénico dietéticas.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente diagnosticado previamente de asma intermitente y, por ello solo recibía tratamiento a demanda con salbutamol. Reciente mente ha precisado de mayor utilización de su fármaco de rescate por lo que al replantearnos su enfermedad, por la clínica referida, parece tratarse de un asma persistente leve cuyo tratamiento indicado es el reflejado en la opción 2.

98.

100. Varón de 32 años, fumador de 15 cigarrillos/día, que empieza súbitamente con dolor torácico, disnea y tos no productiva, por lo que acude a Urgencias. En la placa de tórax, aparece un pulmón colapsado, con ausencia de vasos entre la línea pleural y la pared torácica, por lo que se diagnostica al enfermo de neumotórax espontáneo primario. ¿Cómo trataría de entrada a este paciente?

Paciente de 53 años, fumador de 2 cajetillas/ día, refiere que, desde hace años, presenta tos productiva matutina y, en invierno, tiene frecuentes “catarros” que tardan en curar. En la placa de tórax presenta cardiomegalia leve y aumento de la trama broncovascular en campos inferiores. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría encontrar en las pruebas complementarias? 1. 2. 3. 4.

CPAP nocturna. Control de factores de riesgo y pérdida ponderal. Cirugía bariátrica. Pérdida de peso y CPAP nocturna.

1. Aspiración simple. 2. Toracostomía con tubo. 3. Toracostomía con tubo, junto con la instilación de un agente esclerosante, como la minociclina. 4. Observación, junto con la administración de oxígeno suplementario para favorecer la reabsorción del neumotórax.

PaO2 crónica de 50 mmHg. PaCO2 crónica de 50 mmHg. Hematocrito de 40%. VEF1/CVF disminuido.



Comentario: Nos presentan un caso de bronquitis crónica, donde sería lógico encontrar alteraciones de tipo obstructivo, como el índice de Tiffeneau disminuido y la capacidad pulmonar total normal, o aumentada en los casos graves(respuesta 4). También sería habitual encontrar hipoxemia e hipercapnia sobre todo este último aspecto si predomina la clínica de bronquitis crónica. Dado que la bronquitis crónica es una situación de hipoxemia prolongada, lo más frecuente es encontrar cierta elevación del hematocrito, lo que traduce una mayor síntesis de eritropoyetina por parte del riñón, como consecuencia de la hipoxia tisular, y un aumento del hematocrito secundario (opción 3 incorrecta).

Comentario: Estamos ante un paciente joven con un neumotórax espontáneo primario con repercusión clínica y radiológica, por lo que habría que hacer alguna medida además de la administración de oxígeno. En estos casos, el procedimiento más utilizado es la aspiración simple.

99.

101.

Varón de 63 años, obeso (IMC 33), que acude a Unidad del Sueño para realizar estudio polisomnográfico, remitido desde atención primaria por presentar hipersomnio postprandial. Asimismo, su mujer refiere haber cambiado de habitación porque por la noche “ronca mucho e incluso, en ocasiones, deja

Un paciente de 62 años, ex fumador reciente, consulta por disnea de varios meses de evolución y tos no productiva. En ambas manos existen acropaquias muy evidentes. En la auscultación, se detectan crepitantes teleinspiratorios y en la Rx tórax se aprecia un patrón reticular. La pletismografía objetiva una pérdida de volumen y la TC confirma los hallazgos radiográficos. Si se realiza un lavado broncoalveolar, sería esperable: 1. 2. 3. 4.

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Predominio de linfocitos CD4+ sobre los CD8+. Predominio de los linfocitos CD8+ sobre los CD4+. Aumento de los neutrófilos. Incremento de las células de Langerhans.

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Comentario: El diagnóstico definitivo de la HTP lo confirma un cateterismo derecho, descartando otras causas y objetivando un aumento en la presión de la arteria pulmonar y la aurícula derecha. El grupo 2 hace referencia a la HTP secundaria a cardiopatía izquierda, la denominada hipertensión pulmonar “post-capilar” que cursa con una presión de enclavamiento capilar pulmonar elevada. Se denomina “post-capilar” pues, desde el ventrículo derecho la causa de la HTP está posterior al capilar arterial pulmonar. Si la presión de enclavamiento capilar pulmonar está elevada, traduce pues una hipertensión pulmonar post-capilar por cardiopatía izquierda, siendo necesario su estudio mediante un cateterismo izquierdo, para confirmarlo. En tal caso, el tratamiento será de la insuficiencia cardíaca y deberá incluir tratamiento deplectivo.

Comentario: Caso clínico típico. Los datos que te deben llevar a pensar que se trata de un paciente con fibrosis pulmonar idiopática son: 60 años, disnea y tos seca, crepitantes teleinspiratorios, acropaquias y patrón reticular. En el LBA típico hay aumento de neutrófilos.

102. María es una mujer de 25 años que, al comenzar el invierno, debuta clínicamente con un cuadro de tos, con escasa producción de moco, y sibilancias. Al estudiar a la paciente, en las pruebas funcionales se detecta un patrón obstructivo, con mejoría tras la prueba broncodilatadora. En el estudio de sangre periférica, así como en del esputo, se detecta eosinofilia. Señale la afirmación ERRÓNEA acerca del tratamiento del asma:

104. Señale la afirmación FALSA:

1. Una opción adecuada para el asma leve persistente podría ser budesonida pautada más salbutamol a demanda. 2. En el asma leve intermitente, basta el empleo de beta-2-agonistas en el momento de las crisis. 3. Para el asma por ejercicio, puede ser útil el uso de cromoglicato antes del mismo. 4. A diferencia del EPOC, los anticolinérgicos tienen un papel más relevante en el tratamiento del asma que los corticoides inhalados.

1. El método habitual para el diagnóstico del mesotelioma es la biopsia con aguja. 2. El método de elección para la extracción de un cuerpo extraño es la fibrobroncoscopia rígida. 3. Para el diagnóstico del derrame pleural tuberculoso, es de gran utilidad la biopsia pleural con aguja. 4. La hipertensión pulmonar contraindica la punción transtorácica.



Comentario: Dentro del tema de las enfermedades de la pleura, las neoplasias pleurales no suele aparecer mucho en el MIR. Entre éstas, destaca el mesotelioma maligno que se ha relacionado con la exposición al asbesto, cuya manifestación más frecuente es el derrame pleural. Sin embargo, para el diagnóstico suele requerir toracoscopia e incluso toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele discernir entre adenocarcinoma y esta neoplasia (por eso, la opción 1 es falsa). Sin embargo la biopsia pleural cerrada es de elección para el diagnóstico de un derrame pleural tuberculoso, ya que el cultivo sólo es positivo en el 15- 25% de los casos (opción 3 verdadera). En cuanto a los cuerpos extraños a nivel de las vías respiratorias, lo más importante, porque ha sido pregunta MIR, es saber que la prueba de elección es la radiografía de tórax en inspiración y espiración máximas (también es útil para el diagnóstico de neumotórax).

Comentario: Los anticolinérgicos son los broncodilatadores de elección en el EPOC, mientras que su uso es mucho menos relevante en el asma. En cambio, los corticoides son el tratamiento más importante en el asma estable. Recuerda que, siempre que te hablen de asma persistente o crónico, deberás utilizar como tratamiento corticoides inhalados.

103. Respecto a la hipertensión pulmonar (HTP), señale la respuesta FALSA: 1. El grupo 2 de la clasificación de la hipertensión pulmonar (secundario a cardiopatía izquierda) presenta una hipertensión pulmonar precapilar. 2. Histopatológicamente, tiene lugar una fibrosis de la íntima, una hipertrofia de la media, trombosis intraluminal y lesiones plexiformes en los vasos pulmonares. 3. Para su diagnóstico de certeza, no es necesaria una biopsia pulmonar. 4. En caso de detectarse una presión de enclavamiento capilar pulmonar elevada, es recomendable realizar un cateterismo izquierdo.

105. La presencia de síntomas depresivos de intensidad leve y curso crónico fluctuante, con una duración superior a dos años, en un paciente se relaciona con las siguientes características clínicas, EXCEPTO: 1. Escasa presencia de alteraciones en las pruebas neuroendocrinas. 2. Tasa de respuesta a antidepresivos superior al 70%. 3. Frecuentes alteraciones de la personalidad asociadas. 4. Posibilidad de presentación de síntomas fóbicos y evitativos.


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106. Los fenómenos de “déjà vu” (experiencias de haber vivido o visto antes, o sensación de familiaridad) son característicos de: 1. 2. 3. 4.

La narcolepsia suele diagnosticarse en jóvenes, con cierta agrupación familiar. Lógicamente, hay factores genéticos asociados (HLA- DR2). El diagnóstico definitivo se establece mediante polisomnografía. El tratamiento se basa en evitar la aparición del REM y tratar la hipersommnia. Para ello, se puede hacer tratamiento con modafinil (agonista alfa- 1) que es útil para los dos fenómenos (opción 4 correcta), así como el metilfenidato y derivados anfetamínicos para la hipersomnia.

Psicosis maníaco-depresivas. Crisis parciales complejas. Petit mal (crisis de ausencias). Crisis generalizadas primarias.


108. Un paciente de 84 años presenta, la noche siguiente a ser operado de un adenoma de próstata mediante resección transuretral, un cuadro de agitación creciente; se muestra desorientado en tiempo y espacio; confunde a las enfermeras con familiares suyos, y repite una y otra vez que está secuestrado y que quiere volver a su casa. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes sobre el cuadro que presenta es CORRECTA?

Comentario: Los fenómenos de “deja vu”, aunque son frecuentes y puede presentarlo hasta el 60% de la población sana en un momento de su vida, se sabe que obedecen a fenómenos relacionados con la epilepsia. Dentro de los distintos tipos de epilepsia, se clasifican dentro de las parciales complejas. Recuerda que la diferencia entre una parcial simple y una parcial compleja es el nivel de conciencia: totalmente preservado en las primeras, puede alterarse en las segundas. De hecho, el “deja vu” suele acompañarse de una sensación de “desconexión”, “rareza” o “extrañeza”, tal como suelen describirlo los que alguna vez lo han experimentado.

1. El fármaco de elección para el control sintomático es el loracepam. 2. Con frecuencia, este cuadro es el debut de un episodio depresivo. 3. En el EEG, suele hallarse un enlentecimiento generalizado. 4. Suelen presentar un aumento patológico del nivel de atención.

107. Con respecto a la narcolepsia, señale la respuesta INCORRECTA: 1. Una de sus manifestaciones características es la cataplejía, que consiste en la pérdida súbita del tono muscular. 2. Habitualmente, los pacientes con narcolepsia presentan sólo uno de los síntomas característicos de esta enfermedad. 3. Esta enfermedad presenta una asociación claramente significativa con el alelo DR15 (antes DRw2) del complejo mayor de histocompatibilidad. 4. Los fármacos más eficaces para el tratamiento de la narcolepsia son el metilfenidato y las anfetaminas.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos presentan un clásico del MIR. Un paciente anciano que tras una intervención quirúrgica importante sufre un episodio confusional agudo o delirium. El dato inicial y típico de estos cuadros es la disminución de la capacidad de atención y concentración, que se hace más evidente según avanza el día y empeora dramáticamente por la noche. Aunque es fundamental buscar el origen médico de este síndrome, con frecuencia es necesario instaurar un tratamiento sintomático de la agitación, siendo el haloperidol el fármaco preferido por sus escasos efectos cardiorrespiratorios. Las benzodiacepinas (como el loracepam) sólo se usan de primera opción en los delirium por abstinencia de sedantes (como el alcohol). No existe relación entre el desarrollo de un delirium y el riesgo de sufrir episodios depresivos, aunque sí sucede que los delirium estuporosos (sin agitación) pueden ser erróneamente diagnosticados como “depresiones”. En estos pacientes podemos encontrar en el electroencefalograma un enlentecimiento generalizado de la actividad cerebral, reflejo de la encefalopatía subyacente.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de dificultad media- alta sobre la narcolepsia. Sobre esta enfermedad, debes saber lo imprescindible para reconocerla ante un caso clínico, que es la forma más fácil de preguntarla. El cuadro típico consiste en la combinación de los siguientes cuatro elementos: Ataques de sueño irremediables + parálisis del sueño + cataplejía o pérdida brusca de tono muscular ( opción 1 correcta) + alucinaciones. El cuadro completo se da solo en un 14% de los casos, pero la mayoría de los pacientes presentan varios síntomas a la vez (opción 2 falsa).

109.

Estos fenómenos pueden aparecer de forma brusca, en relación con momentos de elevado estrés emocional, sin que disminuya el nivel de conciencia. Esto es debido a la inserción brusca de un fenómeno REM en vigilia. El tratamiento en este caso es con tricíclicos, porque controlan y evitan la aparición del REM.

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Una amiga suya, de 37 años de edad, se encuentra en paro desde hace 2 años y está muy preocupada por su situación económica y su futuro laboral, con pensamientos marcadamente pesimistas. Poco a poco, ha ido encontrándose desanimada e insegura; se nota muy cansada y no descansa bien por la noche, teniendo problemas para conciliar

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el sueño. Tiende a evitar las relaciones sociales y reconoce que come en exceso para calmar su ansiedad. ¿Qué medicamento recomendaría para mejorar su estado? 1. 2. 3. 4.

catecolaminas centrales seguirían bajas. Por último, la respuesta 4 (ISRS) no repondría la noradrenalina deficitaria. Por ello, en este caso concreto, la mejor opción es un antidepresivo tricíclico.

111.

Alprazolam. Litio. Escitalopram. Quetiapina.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Parece que la paciente del caso clínico ha ido desarrollando poco a poco un síndrome depresivo; aunque no nos queda claro el marco temporal del mismo los datos que nos dan (desde hace dos años está en paro pero no sabemos cuándo comenzó con los síntomas) nos permiten asumir que se trata de un episodio depresivo y la intensidad de los síntomas parece significativa, por lo que diagnosticaríamos un episodio depresivo mayor. En el tratamiento farmacológico de estos episodios los medicamentos de elección son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, pero en este caso nos lo ponen más fácil, dado que en las opciones sólo hay un antidepresivo, el escitalopram (que por otro lado sí es un ISRS). El alprazolam es una benzodiacepina de alta potencia, empleada sobre todo para el control de la ansiedad a corto plazo (por el riesgo de dependencia). El litio es el fármaco de elección para la prevención de recaídas de la enfermedad bipolar, mientras que la quetiapina es un antipsicótico atípico que a dosis bajas se usa en depresión bipolar, a dosis medias como “estabilizador” de esa enfermedad, mientras que a dosis altas tiene acción antipsicótica, válida tanto para las fases maníacas como para la esquizofrenia.

110.

Un hombre de 68 años comienza, bruscamente, tres días después de ser operado de un cáncer localizado de pulmón, a sufrir un cuadro de agitación psicomotriz, insomnio nocturno y somnolencia diurna, fallos de memoria y evidente inatención a los estímulos del ambiente, diciendo, sin embargo, que de noche ve hombrecillos en la habitación que le quieren hacer daño. Probablemente padece un: 1. 2. 3. 4.

Trastorno adaptativo depresivo. Demencia. Trastorno delirante orgánico. Delirium.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El delirium, también llamado síndrome orgánico cerebral, aparece en relación con una enfermedad orgánica. Es más frecuente en ancianos hospitalizados y, clínicamente, el rasgo más importante es la alteración del nivel de conciencia. Podemos encontrar también inversión del ciclo sueño- vigilia, agitación, deterioro de la memoria e incluso sintomatología psicótica. El tratamiento habitual son los neurolépticos, salvo en el caso del delirium tremens, donde se utilizan benzodiacepinas.

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En un caso de depresión endogenomorfa yatrógena inducida por tratamiento antihipertensivo con metildopa, ¿cuál sería la pauta terapéutica a seguir? 1. Suspender la metildopa. 2. Sustituir la metildopa por un antihipertensivo no depresógeno. 3. Sustituir la metildopa por un antihipertensivo no depresógeno y administrar antidepresivos tricíclicos. 4. Añadir fenelcina al tratamiento.

Mujer de 45 años, hospitalizada tras sufrir un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico, presenta diuresis elevadas en torno a 10 litros con sueroterapia y nutrición enteral. En la analítica, destaca una creatinina de 0,9 mg/dl, Na de 145 mEq/l, K de 4,5 mEq/l, osmolaridad plasmática de 300 mOsm/l y osmolaridad urinaria de 85 mOsm/l. ¿Qué procedimiento utilizaría para completar el diagnóstico de la paciente? 1. Test de deshidratación, midiendo osmolaridad en sangre y orina. 2. Test de la demeclociclina. 3. Test de deshidratación, midiendo osmolaridad en sangre y orina, seguido de 5 unidades de vasopresina subcutánea, midiendo nuevamente la osmolaridad en orina. 4. Administración subcutánea de desmopresina y determinación de osmolaridad urinaria posterior a la misma.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La alfametildopa es un antihipertensivo que depleciona las reservas de catecolaminas en el sistema nervioso central. La depleción de catecolaminas puede producir un síndrome depresivo, que en este explicaría la clínica. Por este motivo, habría que retirar el fármaco y administrar un fármaco que aumente la disponibilidad central de catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos. La respuesta 4 queda descartada, porque está prohibida la combinación de IMAOs (fenelcina) con alfametildopa. La opción 1 no basta, porque las

Respuesta correcta: 4 Comentario: Este cuadro debería hacernos sospechar una diabetes insípida, seguramente secundaria al traumatismo, que habrá alterado la capacidad del hipotálamo para producir ADH, o de la neurohipófisis para liberarla. Normalmente, cuando tenemos esta sospecha se solicita el test de la deshidratación, para distinguirla de la polidipsia

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psicógena. Sin embargo, en este caso está contraindicada la realización de este test. Nuestra paciente ya está deshidratada (ver osmolaridad) y, por lo tanto, debemos administrar directamente ADH, para comprobar si mejora su capacidad de concentrar la orina.

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Todas las afirmaciones siguientes respecto al bocio simple son ciertas, EXCEPTO una. Señálela:

1. Acromegalia con progresivo hipopituarismo. 2. Hipopituarismo con apoplejía hipofisaria. 3. Acromegalia, hipopituarismo y apoplejía hipofisaria. 4. Acromegalia con hiperprolactinemia.

1. La función tiroidea es normal; por tanto, estos pacientes no consultan por síntomas de hipo o hipertiroidismo, sino simplemente por la presencia de una tumoración en el cuello. 2. Los niveles de T3 y T4 son normales, y los de TSH normales o altos. 3. A la palpación del tiroides, se encuentra un bocio difuso sin nódulos. 4. La producción de hormonas tiroideas está alterada en algún paso, por ejemplo, a nivel de la organificación, como en el síndrome de Pendred.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Es bastante clara la presencia de un hipopituitarismo en este paciente: fatiga, intolerancia al frío, disminución de la libido… Pero también queda claro que estamos ante un exceso de GH (aumento de las partes acras). Sin embargo, el motivo de consulta es otro: cefalea retroorbitaria y diplopía de tres días de evolución. Lo que probablemente habrá ocurrido es que tenía un adenoma productor de GH, que poco a poco ha ido restándole función al resto de la glándula, creciendo hasta tal punto que ha llegado a infartarse, produciéndose un cuadro que se conoce como apoplejía hipofisaria. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica por vía transesfenoidal.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El bocio simple es aquel aumento de la glándula tiroidea que no se debe a causa tumoral, fármacos o enfermedad autoinmune. La causa más frecuente del bocio simple es el déficit de yodo. Por definición, los niveles de hormonas tiroideas y TSH son normales. La captación gammagráfica suele ser normal o levemente aumentada. Suele presentar una palpación difusa, sin nódulos, aunque con el tiempo puede hacerse nodular y progresar a un bocio multinodular.

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El tratamiento depende de si existe o no clínica compresiva. Si la hubiese, precisaría una tiroidectomía subtotal. En caso contrario, se suele administrar levotiroxina en dosis supresoras. Esto disminuye las cifras de TSH, disminuyendo el tamaño de la glándula. Otras terapias son el radioyodo o la administración de sal yodada en pacientes con déficit de yodo.

114.

¿Cómo definiría un cuadro de bocio difuso, con niveles normales de hormonas tiroideas y TSH, gammagrafía normo o levemente hipercaptante, y con síntomas únicamente debidos a la compresión de estructuras vecinas? 1. 2. 3. 4.

Bocio endémico. Síndrome de Pendred. Hipotiroidismo subclínico. Bocio simple.


¿Cuál es la causa más frecuente de hipoglucemia en el adulto? 1. 2. 3. 4.

Varón de 50 años acude a Urgencias refiriendo cefalea retroorbitaria y diplopía desde hace 3 días. En la anamnesis se obtiene disminución de la libido desde hace 10 años, fatiga desde hace 5, intolerancia al frío, aumento progresivo de partes acras que han requerido aumentar el diámetro del anillo de matrimonio desde hace 20 años. El cuadro clínico es sugerente de:

Comentario: El bocio simple es aquel aumento de la glándula tiroidea que no se debe a causa tumoral, fármacos o enfermedad autoinmune. La causa más frecuente del bocio simple es el déficit de yodo. Por definición, los niveles de hormonas tiroideas y TSH son normales. La captación gammagráfica suele ser normal o levemente aumentada. Suele presentar una palpación difusa, sin nódulos, aunque con el tiempo puede hacerse nodular y progresar a un bociomultinodular.

Ayuno prolongado. Ejercicio físico excesivo. Hipoglucemia reactiva. Yatrogénica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En esta pregunta el concepto más importante es saber identificar la diferencia entre sujeto diabético y no diabético. En población general o en el adulto como se indica en la pregunta, la causa más frecuente de hipoglucemia siempre será la secundaria a la toma de fármacos, principalmente insulina y sulfonilureas. Otro aspecto completamente diferente es el que hace referencia a la hipoglucemia en el paciente no diabético.

El tratamiento depende de si existe o no clínica compresiva. Si la hubiese, precisaría una tiroidectomía subtotal. En caso contrario, se suele administrar levotiroxina en dosis supresoras. Esto disminuye las cifras de TSH, disminuyendo el tamaño de la glándula. Otras terapias son el radioyodo o la administración de sal yodada en pacientes con déficit de yodo.

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¿Cuál es el defecto campimétrico típico de los pacientes con adenoma hipofisario? 1. 2. 3. 4.

debemos instaurar tratamiento con dosis elevadas de L-tiroxina y corticoides. 2. Se trata de un hipertiroidismo primario, probablemente por enfermedad de GravesBasedow, y debemos solicitar una gammagrafía tiroidea e instaurar tratamiento con antitiroideos. 3. Se trata de un hipotiroidismo, probablemente primario, y debemos solicitar una ecografía cervical e instaurar tratamiento con L-tiroxina. 4. Puede tratarse de un síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea, por lo que ampliaremos la analítica y realizaremos un seguimiento analítico del paciente.

Hemianopsia bitemporal. Disminución concéntrica del campo visual. Hemianopsia nasal. Escotoma central bilateral.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La hipófisis, al ser una estructura medial, podría afectar al quiasma óptico en sus fibras más mediales. Dado que estas fibras recogen la información visual procedente de ambos campos temporales, tendríamos una hemianopsia heterónima bitemporal (respuesta correcta 1).

118.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta que repasa el síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea en el contexto de un caso clínico, al tiempo, que obliga a repasar el conocimiento de las alteraciones hormonales (en este caso TSH baja). El síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea es un conjunto de cambios en la función del eje hipotálamohipofisario- tiroideo que se produce en el contexto de enfermedades graves. Las alteraciones analíticas de TSH, T4L y T3L no deben confundirse con las asociadas a otras enfermedades tiroideas o hipofisarias.

En relación al tratamiento del hipertiroidismo durante la gestación, ¿cuál considera INCORRECTA? 1. El I-131 está contraindicado de manera absoluta durante la gestación. 2. La cirugía puede ser una alternativa en determinadas pacientes. 3. La pauta bloqueo-sustitución (dosis alta de antitiroideo y L-tiroxina para evitar un hipotiroidismo yatrógeno) es la pauta de elección. 4. El propiltiouracilo tiene menor paso placentario que metimazol y carbimazol.

120. Hombre de 52 años, bebedor importante, que consulta por presentar lesiones ampollosas y erosiones tras exposición solar. El laboratorio nos informa de la existencia de un discreto aumento de transaminasas, siendo la excreción urinaria de uroporfirina superior a 200 ug/dl. Ante este cuadro, señale la respuesta CORRECTA:

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta en relación al tratamiento del hipertiroidismo durante la gestación. El fármaco aconsejado durante la gestación es el propiltiouracilo por tener el menor paso placentario y, por tanto, tener menor riesgo de provocar un hipotiroidismo en el feto. No obstante, no todas las guías están de acuerdo en este punto. El mayor riesgo de hepatotoxicidad con propiltiouracilo hace que se aconseje valorar cambiar el tratamiento a metimazol tras el primer trimestre. Aún así, cualquier antitiroideo siempre debe utilizarse en el embarazo, sólo si es imprescindible y a la menor dosis posible. Durante la gestación, el tratamiento con I- 131 está contraindicado y, por lo tanto, sólo quedaría como alternativa la cirugía en caso de mal control o efecto secundarios con los antitiroideos. La pauta bloqueosustitución puede utilizarse fuera de la gestación pero es inasumible durante la gestación ya que conlleva el uso de dosis más elevadas de antitiroideos y mayor riesgo de hipotiroidismo fetal.

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1. Se trata de una enfermedad de herencia autosómica recesiva. 2. En el brazo corto del cromosoma 6, probablemente encontremos la mutación C282Y. 3. El tratamiento incluye la realización de flebotomías periódicas. 4. La absorción intestinal del hierro estará probablemente incrementada.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Recuerda la siguiente descripción: alcohólico con pelos en la cara y ampollas en las manos, porfiria cutanea tarda. Se trata de una enfermedad adquirida que produce una mala gestión hepática del hierro y que requiere tratamiento con flebotomías periódicas.

Paciente de 41 años, ingresado en UCI tras síndrome coronario agudo, con ventilación mecánica y drogas vasoactivas. En una analítica se objetiva TSH: 0,23 mcUI/ml (0,4-4 mcUI/ml). ¿Cuál sería su actitud ante este hallazgo?

121. Niña de 6 años de edad con botón mamario y vello púbico. Tanner 2, velocidad de crecimiento acelerada, edad ósea 9 años y LH y FSH elevadas, con 17-OH progesterona y estradiol elevados. Respecto a la entidad que usted sospecha, señale la opción que considere MÁS correcta:

1. Puede tratarse de una resistencia a hormonas tiroideas asociada a enfermedad severa, y

1. Es obligatoria la realización de un TAC o RMN craneal.

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124. Acude a su consulta de urgencias un paciente refiriendo alteraciones en la audición. En la exploración con diapasones, el paciente refiere oír mejor por vía aérea en oído derecho, mejor por vía ósea en oído izquierdo, mientras que el Weber se encuentra lateralizado al lado izquierdo. Indique cuál es la causa que, con mayor probabilidad, está produciendo este cuadro clínico:

2. En un alto porcentaje, se debe a quistes foliculares. 3. En el caso de los niños, la etiología suele ser idiopática. 4. Se trata de un cuadro de pseudopubertad precoz, ya que el desarrollo puberal no ha sido completo.


1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de un caso de pubertad precoz central o verdadera, ya que es dependiente de gonadotropinas (FSH Y LH elevadas). La pseudopubertad precoz o pubertad precoz periférica es independiente de gonadotropinas (estarían suprimidas), siendola causa más frecuente de ésta los quistes foliculares en las niñas (opciones 2 y 4 falsas). En la pubertad precoz central el 80- 90% de los casos son idiopáticos en niñas, si bien conviene descartar alteraciones del SNC relacionadas, por lo que es obligatoriala realización de una prueba de imagen como TAC o RMN cerebral. (opción 1 verdadera). En los niños este tipo de lesiones son la causa más frecuente, especialmente hamartomas (opción 3 falsa).

122.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La pregunta nos muestra una acumetría con hipoacusia de transmisión izquierda (Rinne negativo y Weber lateralizado al lado afecto). De todas las respuestas sólo tenemos dos en el lado izquierdo, la 3 y la 4. De ellas, la única que se corresponde con una hipoacusia de transmisión pura es la 4, la otoesclerosis.

125. Paciente con parálisis facial que afecta la musculatura de la frente, secreción lagrimal conservada, algiacusia y disgeusia. La lesión se localiza:

De las siguientes sublocalizaciones laríngeas, ¿cuál es la que condiciona con MENOR frecuencia adenopatías metastásicas palpables en la primera visita, en caso de ser asiento de un carcinoma epidermoide? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Fondo del ventrículo. Epiglotis. Glotis. Subglotis.

Distal al orificio estilomastoideo. En la protuberancia. En la 2ª porción o timpánica. En la porción mastoidea.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Para empezar, debes saber distinguir una parálisis facial central de una periférica. En este caso, la lesión protuberancial se descartaría de entrada. La afectación de la musculatura frontal habla a favor de lesión periférica y estaría preservada en las centrales. Para distinguir entre las distintas parálisis periféricas, la exploración del paciente nos revela, con respecto a las ramas intrapetrosas del nervio facial:

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta bastante sencilla, sobre un concepto que ya ha aparecido en el MIR. Debes recordar que la glotis carece de irrigación linfática, por lo que es muy improbable que un tumor que asiente sobre ella produzca metástasis ganglionares, salvo cuando invade estructuras adyacentes.

• Nervio petroso superficial mayor à Lacrimación normal. • Nervio del estribo à Está afectado, lo sabemos por la ALGIACUSIA. • Nervio cuerda del tímpano à Existe alteración, dada la DISGEUSIA. • De las opciones que nos ofrecen, la única opción posible es la 3. La lesión debe ser distal al nervio encargado de la lacrimación, pero proximal al del estribo, ya que de lo contario no estaría afectado.

123. ¿Cuál de los siguientes fármacos, usado durante meses, puede originar inestabilidad e incluso pseudodemencia en ancianos? 1. 2. 3. 4.

Otitis media serosa derecha. Neurinoma del acústico izquierdo. Síndrome de Ménière izquierdo. Otoesclerosis izquierda.

Sulpiride. Betahistina. Nimodipino. Furosemida.


126. Paciente de 46 años que consulta por bloqueo nasal izquierdo al que se descubre una ocupación de la fosa por una masa polipoidea. La biopsia de la misma indica que se trata de un papiloma invertido. Señale la proposición verdadera acerca de dicha patología:

Comentario: El sulpiride es muy eficaz para tratar los síntomas del vértigo periférico, pero no debe usarse más de 20 días porque a largo plazo tiene importantes efectos secundarios.

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1. Su base de implantación en la mucosa sinusal es múltiple. 2. El tratamiento es quirúrgico. 3. Suele ser bilateral. 4. No requiere seguimientos tras el tratamiento.

irregulares y baches amenorreicos, sobrepeso, y hallazgos ecográficos de quistes en ovarios. Los antiandrógenos no son el tratamiento de elección en estas pacientes. Debe iniciarse el tratamiento con reducción de peso y metformina, y anticonceptivos orales si no desea gestación. El acetato de ciproterona, un progestágeno con efecto antiandrógeno, está indicado para el tratamiento del hirsutismo y el acné en estas pacientes.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El papiloma invertido es una lesión premaligna que debe sospecharse ante una ocupación nasosinusal unilateral con cierta destrucción ósea. La implantación de la lesión suele ser única, con crecimiento exofítico. El tratamiento es quirúrgico, mediante resección endoscópica con márgenes amplios. En un 10% de los casos degenera a carcinoma epidermoide, por lo que requiere seguimiento estrecho.

129.

127. ¿Cuál NO suele producir una hipoacusia neurosensorial o mixta? 1. 2. 3. 4.

Otosclerosis inicial. Otosclerosis avanzada. Enfermedad de Ménière inicial. Trauma acústico crónico.

Paciente de 27 años que acude a urgencias refiriendo malestar general y temperatura de 38,3ºC en domicilio. Tuvo un parto instrumental (fórceps) hace 5 días. Hace dos días, fue dada de alta con buen estado general. Actualmente, está con lactancia materna. La temperatura en urgencias es de 39,2ºC. Se realiza una correcta anamnesis y una exploración minuciosa, sin hallazgos llamativos. Teniendo en cuenta el diagnóstico de sospecha, ¿qué actitud NO estaría indicada? 1. 2. 3. 4.

Extraer urocultivo. Extraer hemocultivos. Iniciar tratamiento antibiótico empírico. Suspender la lactancia.



Comentario: Típicamente la otosclerosis debuta con una hipoacusia de transmisión. Sin embargo, a medida que avanza puede afectar la cóclea, apareciendo una hipoacusia mixta.

Comentario: Es un caso de fiebre en el puerperio sin foco aparente por lo que debemos pensar en un origen obstétrico. Hay que pedir Urocultivo (descartar ITU), hemocultivo (bacteriemia) y en caso de positividad de alguno de estos poner tratamiento antibiótico específico. Realizar hemograma, bioquímica, coagulación, PCR y VSG. Poner tratamiento ATB de amplio espectro (Ampicilina + Gentamicina añadir Clindamicina si cesárea o sospecha de infección por anaerobios). No está indicada la suspensión de la lactancia materna.

128.

Mujer de 20 años que acude a su consulta refiriendo menstruaciones irregulares que incluyen baches amenorreicos. No tiene relaciones sexuales. Antecedentes personales: enfermedades propias de la infancia; amigdalectomía; no refiere alergias medicamentosas conocidas. Exploración: en el tacto rectal, parece palparse un aparato genital normal; resto de exploración física sin datos de interés, salvo talla de 162 cm y peso de 75 kg. Se realiza ecografía, que muestra un útero regular de 60 mm y unos anejos ligeramente aumentados de tamaño, con múltiples imágenes econegativas compatibles con folículos, la mayor de las cuales tiene 9 mm de diámetro. Señale la respuesta INCORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Es un caso de fiebre en el puerperio sin foco aparente por lo que debemos pensar en un origen obstétrico. Hay que pedir Urocultivo (descartar ITU), hemocultivo (bacteriemia) y en caso de positividad de alguno de estos poner tratamiento antibiótico específico. Realizar hemograma, bioquímica, coagulación, PCR y VSG. Poner tratamiento ATB de amplio espectro (Ampicilina + Gentamicina añadir Clindamicina si cesárea o sospecha de infección por anaerobios). No está indicada la suspensión de la lactancia materna.

1. Lo más probable es que encontremos en la analítica un cociente LH/FSH mayor de 2. 2. El tratamiento de elección de esta paciente se basa en la administración de antiandrógenos tipo acetato de ciproterona. 3. Esta paciente mejoraría su cuadro clínico con una simple reducción del IMC. 4. Los niveles de testosterona total pueden oscilar en torno a 1 ng/ ml.

130. Mujer de 68 años que comienza con clínica de aumento del diámetro abdominal desde hace 5 meses, que se acompaña de dolor en los últimos 15 días. Tras practicar las exploraciones pertinentes, se la diagnostica de cáncer de ovario de tipo cistoadenocarcinoma seroso, en estadio IIIb. Se le realiza tratamiento quirúrgico sin dejar ningún resto tumoral. ¿Cómo completaría el tratamiento?

Respuesta correcta: 2 Comentario: Sospecha un SOPQ cuando, como en este caso, te encuentres con una mujer con menstruaciones

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1. 2. 3. 4.

Radioterapia abdominal. Poliquimioterapia adyuvante. Radioterapia más quimioterapia con cisplatino. Cirugía de rescate, si recidiva.

Comentario: Es un tumor que sí se extiende más allá de los limites sanos, por lo que requiere de una escisión con márgenes amplios y profundos. Recurre con frecuencia (15%). Se puede asociar con adenocarcinomas del aparato genital o extragenital, por lo que se recomienda estudio exhaustivo para descartar dicha asociación.


133. De las siguientes técnicas diagnósticas, ¿cuál se debe incluir obligatoriamente en el estudio inicial de una pareja estéril?

Comentario: El tratamiento inicial del cáncer de ovario es casi siempre quirúrgico (para poder realizar una estadificación postquirúrgica del mismo). Recordad que en caso de pacientes jóvenes con deseos genésicos y estadio IA G1 se puede realizar una anexectomía unilateral y completar la cirugía una vez cumplidos sus deseos reproductivos. En este caso te preguntan acerca del tratamiento postquirúrgico (es decir quimioterapia posterior). Recordad que en los estadios IA – IB (G1 – G2) no está indicado iniciar QT; en IA- IB G2 y IC está indicado la monoterapia y en estadios > IIA está indicado la poliQT. Por ello, la respuesta correcta es la número 2.

1. 2. 3. 4.

Cariotipo. Biopsia endometrial. Histeroscopia. Histerosalpingografía.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Dentro de las pruebas diagnósticas de la pareja estéril el cariotipo se realiza en caso de sospecha de anomalías genéticas, la biopsia endometrial es una prueba en desuso y no se incluye de forma rutinaria. La histeroscopia está indicada en pacientes con alteraciones en la HSG, abortos de repetición o partos inmaduros.

131. Ante el diagnóstico de un síndrome de transfusión feto-fetal en la semana 22ª, el tratamiento de elección será:

134. ¿Cuál de los siguientes fármacos actúa como hormonoterapia competitiva en el carcinoma de la mama?

1. Realizar un amniodrenaje en el feto transfundido con polihidramnios y una amnioinfusión en el feto donante con oligoamnios. 2. Realizar ventanas amnióticas en la membrana de separación para equilibrar el volumen de líquido. 3. Realizar coagulación láser por fetoscopia de las anastomosis veno-venosas. 4. Realizar coagulación láser por fetoscopia de las anastomosis arteriovenosas.

1. 2. 3. 4.

Aminoglutetimida. Anastrozol. Tamoxifeno. Progestágenos.



Comentario: El tamoxifeno es una de las opciones hoy disponibles para el tratamiento hormonal del cáncer de mama. A nivel mamario, actúa como antiestrógeno, pero sobre otros receptores tiene, paradójicamente, cierta acción estrogénica (por ello, aumenta la incidencia de hiperplasia y cáncer de endometrio). Sin embargo, esto no ocurre con el raloxifeno, ya que carece de actividad estrogénica a todos los niveles, con lo que carece de efectos proliferativos a nivel endometrial. Otro fármaco que merece la pena recordar, a este respecto, es el fulvestrant, un antiestrógeno puro.

Comentario: El tratamiento del síndrome de transfusión feto- fetal es la coagulación láser de las anastomosis vasculares que provocan esta situación que son de tipo arteriovenosas. El amniodrenaje o la realización de ventanas amnióticas son opciones que no resuelven etiológicamente la complicación y sólo neutralizan las alteraciones en el líquido amniótico quedando relegadas a un segundo plano.

132. En cuanto a la enfermedad de Paget vulvar, indique lo FALSO:

Actualmente, en el cáncer de mama se recurre con más frecuencia a los inhibidores de la aromatasa, como el exemestrano, el letrozol o el anastrozol.

1. Las células atípicas suelen ser PAS positivas. 2. Tiene aspecto eccematoide, con zonas de hiperqueratosis y, a veces, ulceraciones. 3. El tumor no se extiende más allá de los límites aparentemente sanos, por lo que no son frecuentes las recidivas. 4. El tratamiento es la escisión local con un buen margen.

135.


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Paciente mujer de 62 años de edad, con antecedentes médicos de HTA, colecistectomía y alergia a betalactámicos y quinolonas, acude a la consulta por presentar metrorragias de cuantía moderada desde hace unos 2 meses, aproximadamente. La exploración ginecológica no presenta alteraciones. Se decide realizar una ecografía transvaginal, en la que apreciamos un útero de 8 x 3,5 x 4 cm, con endometrio de 12 mm de grosor y ovarios

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atróficos. Se realiza citología cervicovaginal con resultado de frotis atrófico, sin otras alteraciones. Se decide realizar una histeroscopia, en la que apreciamos una zona amplia dependiente del fundus, de coloración grisácea, con vetas rojizas por procesos hemorrágicos, sobreelevada, blanda y de consistencia friable a la palpación, sugerente de malignidad, por lo que procedemos a realizar la biopsia dirigida de dicha zona. El resultado histopatológico de la muestra obtenida confirma la existencia de un carcinoma de endometrio. Con respecto a este tumor, ¿cuál de estos factores aumenta más el riesgo de que una mujer padezca cáncer de endometrio?

- CIR tipo II o CIR asimétrico: Es mucho más frecuente que el tipo I. Consiste en una reducción de los diámetros abdominales, quedando preservados los parámetros óseos de medida (diámetro biparietal y longitud femoral). La causa más frecuente de CIR II son las enfermedades placentarias, como la preeclampsia u otras condiciones que puedan producir una disminución del intercambio útero- placentario. En definitiva, el peso de la placenta no guarda la debida proporción con el del feto.

137. Mujer de 38 años consulta por deseo de anticoncepción prolongada e hipermenorrea. Como antecedentes, presenta: 2 partos eutócicos previos y un recambio valvular hace 2 años por insuficiencia mitral, por lo que toma de forma crónica dicumarínicos. La revisión ginecológica es normal. De los siguientes métodos anticonceptivos, ¿cuál estaría indicado?

1. Los anticonceptivos orales. 2. Los DIU dejados más de 3 años. 3. Los estrógenos administrados de forma continuada después de la menopausia. 4. La progesterona administrada para tratar metrorragias en mujeres de más de 50 años.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los estrógenos producen un efecto proliferativo sobre el endometrio que, si se produce de forma sostenida, puede acabar produciendo un cáncer de este órgano. Por este motivo, el tratamiento sustitutivo en mujeres postmenopáusicas sólo puede realizarse durante un período de tiempo determinado, y siempre administrando conjuntamente una dosis de progesterona, compensando el efecto proliferativo de los estrógenos sobre el endometrio. Este aspecto ya ha sido preguntado en el MIR y por lo tanto deberías dominarlo. El único caso donde se podrían poner estrógenos solos (sin progesterona acompañante) sería en una mujer histerectomizada.

DIU de cobre. DIU liberador de Levonorgestrel. Anticonceptivo combinado monofásico. Anticonceptivo combinado bifásico.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Por la hipermenorrea que presenta la paciente el DIU- LNG es el método anticonceptivo más adecuado ya que además de proporcionar una anticoncepción eficaz y prolongada, permite tratar la hipermenorrea por la atrofia del endometrio que induce y una disminución del sangrado menstrual en un 90% de las mujeres. Además no existe contraindicación para la utilización de este tipo de DIU por el hecho de que la paciente esté utilizando anticoagulación oral con dicumarínicos.

136. Señale la respuesta FALSA respecto al retraso de crecimiento intrauterino:

138. Varón de 22 años de edad con colitis ulcerosa, actualmente sin tratamiento, que consulta por dolor y rigidez lumbar de varias semanas de evolución, que empeora con el reposo. En la radiografía se aprecia un pseudoensanchamiento de la articulación sacroilíaca bilateral. En relación a la complicación que probablemente ha desarrollado este paciente, señale la FALSA:

1. Las causas que producen CIR de tipo simétrico actúan en fases precoces de la gestación. 2. El CIR que se asocia con anomalías fetales más frecuentemente es el tipo I. 3. En el CIR tipo II, el tamaño placentario es proporcional al del feto. 4. Los factores más importantes causantes de CIR I son las alteraciones cromosómicas.

1. Su comienzo puede preceder a los síntomas intestinales. 2. El curso es independiente de la evolución de la colitis. 3. Se encuentra asociación al HLA-B27 en más del 90% de los pacientes. 4. Los hallazgos radiológicos son similares a los encontrados en la espondilitis anquilopoyética.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Existen dos tipos de crecimiento intrauterino retardado (CIR): - CIR tipo I o CIR simétrico: Se produce desde el comienzo de la gestación. El crecimiento longitudinal, los diámetros abdominales y otras medidas guardan entre sí las proporciones adecuadas. Entre sus causas, destacan las cromosomopatías y las infecciones connatales.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La espondilitis anquilopoyética se asocia al HLA- B27 en un 50- 70 % de las ocasiones. Como ves es una pregunta complicada de recordar, pero fácilmente

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141. En cuanto a las manifestaciones histológicas que esperaría encontrar en la biopsia de un enfermo que presenta una arteritis de la temporal, señale lo correcto:

deducible, pues debes de dudar de los porcentajes en el mir. Se trata de una complicación que es independiente de la evolución de la enfermedad intestinal, y por tanto, puede preceder a la colitis. Su clínica y hallazgos en las pruebas complementarias son similares a los hallados en la espondilitis anquilopoyética, incluída la sacroileitis radiológica. Ocurre en un 25 % de los pacientes, de predominio masculino. Recuerda que las formas periféricas no se asocian al HLA- B27, pero sí con la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal.

1. Los granulomas yuxtavasculares son frecuentes. 2. Hay restos de núcleos de neutrófilos en la pared de los vasos. 3. Suele haber proliferación de la íntima y fragmentación de la elástica interna. 4. Característicamente, se forman microaneurismas.

139. Una paciente de 60 años de edad consulta por cefalea, pérdida brusca de visión y claudicación mandibular. En la exploración, presenta la arteria temporal derecha engrosada, dolorosa y sin pulso. Junto a este cuadro clínico, señale cuál de los siguientes hallazgos analíticos le impresiona de mayor especificidad diagnóstica:

Respuesta correcta: 3 Comentario: La arteritis de la temporal o, lo que es lo mismo, la arteritis de células gigantes es una vasculitis que afecta a arterias de mediano y grueso calibre, afectando característicamente a alguna rama de la carótida, sobre todo la arteria temporal. La enfermedad consiste en una panarteritis que presenta infiltrados inflamatorios de células mononucleares en el seno de la pared vascular y acompañados de células gigantes. Además existe proliferación de la íntima y rotura de la lámina elástica interna. La afectación del vaso puede ser segmentaria, por lo que conviene realizar una biopsia amplia para confirmar el diagnóstico.

1. Elevación de la fosfatasa alcalina. 2. Elevación de la velocidad de sedimentación globular. 3. Hipergammaglobulinemia IgG. 4. Hipocomplementemia.


142. Una mujer de 25 años consulta por episodios de ortopnea con estridor, así como pérdida de fuerza en pierna derecha y sensación de acorchamiento en los dedos 4º y 5º de la mano izquierda. La espirometría demuestra obstrucción al flujo en vías aéreas superiores. En la analítica destacan anemia, VSG elevada y hematuria microscópica con cilindros, así como c-ANCAs elevados. ¿Cuál es la enfermedad más probable?

Comentario: La enfermedad que presenta nuestra paciente es una arteritis de células gigantes. Llegamos al diagnóstico por los siguientes datos característicos: - Cefalea en persona mayor - Pérdida brusca de visión - Claudicación mandibular - Arteria temporal engrosada y sin pulso a la palpación Recuerda que es característico de esta enfermedad una gran elevación de la VSG (muchas veces superior a 100 mm/h).¡, aunque puede ser normal hasta en un 20% de pacientes.

1. 2. 3. 4.

140. En todos, MENOS uno de los siguientes procesos, puede existir osteoartropatía hipertrófica obstructiva: 1. 2. 3. 4.

Enfermedad de Churg-Strauss. Panarteritis nodosa. Granulomatosis de Wegener. Granulomatosis linfomatoide.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos puede resultar complicada esta pregunta de primeras pero si nos fijamos bien, la paciente tiene c- ANCA positivo; muy específicos y sensibles para granulomatosis de Wegener. Recordad la clínica típica: afectación precoz de vía aérea superior (delatado por las pruebas funcionales), infiltrados pulmonares bilaterales cavitados no migratorios, glomerulonefritis focal y segmentaria y posible manifestación de clínica neurológica (en este caso, afectación del nervio cubital).

Aneurisma aórtico. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hipotiroidismo.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Excepto en el hipotiroidismo, en todas las demás situaciones podemos encontrar cambios de periostitis seguido de nueva formación de hueso, característicos de la osteoartropatía hipertrófica obstructiva. La osteoartropatía está descrita en pacientes con hipertiroidismo, con afectación de manos y pies. A esta condición se la conoce como acropaquia tiroidea

143. Señale la FALSA, de entre las siguientes afirmaciones, con respecto a la clínica de la esclerosis sistémica: 1. La principal causa de muerte, en la actualidad, en estos pacientes es la afectación pulmonar grave.

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2. Las crisis renales se asemejan a una HTA maligna, y el tratamiento actual con IECAS ha conseguido disminuir su frecuencia y gravedad. 3. En las formas clínicas con afectación cutánea difusa, la afectación pulmonar se manifiesta típicamente como una hipertensión arterial pulmonar primaria sin fibrosis pulmonar previa. 4. Rasgos faciales típicos, como la falta de expresividad o la microstomía, nos permiten reconocer a estos enfermos en una primera exploración general.

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento, y ante un cuadro clínico como el que acontece, la decisión terapéutica debe ir precedida de un estudio para excluir complicaciones graves como el osteosarcoma.

145. Si a nuestra consulta acude un paciente varón adulto, de 60 años, que presenta astenia, artralgias, mialgias, dolor abdominal, hematuria y expectoración hemoptoica, ¿cuál de las siguientes asociaciones histológicas, clínicas y analíticas apoya el diagnóstico de poliangeítis microscópica?


1. Sinusitis, granuloma extravascular, ancas-c positivos. 2. Asma, vasculitis necrotizante, eosinofilia. 3. Púrpura, capilaritis pulmonar, ancas-p positivos. 4. Púrpura palpable, vasculitis leucocitoclástica, aumento de VSG.

Comentario: La afectación pulmonar es hoy día la principal causa de muerte en pacientes con esclerosis sistémica, abandonando este puesto las crisis renales gracias al tratamiento con IECAS. Sin embargo la afectación pulmonar es diferente en los pacientes con formas clínicas de afectación cutánea limitada y difusa. En los primeros la afectación pulmonar acontece como una hipertensión arterial pulmonar primaria, mientras que en los otros, la afectación inicial es una enfermedad pulmonar intersticial difusa, que origina una fibrosis pulmonar que desencadena una HTP secundaria.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Con esta pregunta, puedes hacer un repaso breve de las principales características clínicas y anatomopatológicas de alguna de las principales vasculitis.

144. Juan es un paciente de 65 años, diagnosticado analíticamente hace 3 años de enfermedad de Paget ósea asintomática, por lo que hasta el momento no ha realizado ningún tratamiento. Desde hace 3 meses, viene notando un dolor sordo a nivel del tobillo derecho que se exacerba con la palpación. Se realiza una analítica que muestra unos valores de fosfatasa alcalina 4 veces superiores a los que venía presentando. Indique cuál de las siguientes le parece la decisión más acertada:

La primera opción correspondería a un Wegener, al ser una vasculitis con aparición de granulomas, con CANCA positivos y clínicamente con afectación del tracto respiratorio superior. La segunda opción es compatible con un Churg- Strauss, que clínicamente cursa con fenómenos alérgicos, sobre todo asma y con eosinofilia. La tercera respuesta es compatible con una PAN microscópica: aunque la púrpura es un hallazgo común en la mayoría de las vasculitis y no te ayuda a diferenciar, la capilaritis pulmonar sí que supone una pista importante. También debes tener en cuenta la presencia de p- ANCAs. Aunque son más inespecíficos que los c- ANCA, en la enfermedad que más frecuentemente aparecen es en esta vasculitis.

1. Dado que la enfermedad de Paget se ha vuelto sintomática, debemos iniciar tratamiento con bifosfonatos cuanto antes. 2. Ante la sospecha de osteosarcoma, será necesario realizar una prueba de imagen y una obtención de biopsia del tejido afecto. 3. El dolor en la enfermedad ósea de Paget localizado y de reciente aparición es un acontecimiento banal que puede ser tratado con AINE sin requerir más estudios. 4. La complicación que ha tenido lugar se podría haber evitado tratando desde el inicio a todos los pacientes, aun en estado asintomático.

La opción 4 es compatible con una vasculitis por hipersensibilidad.

146. Una mujer de 75 años consulta por lesiones violáceas en manos y cuello, junto a debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución. ¿Qué prueba diagnóstica, entre las que se indican, puede ser de utilidad para el diagnóstico?


1. 2. 3. 4.

Comentario: En un paciente con Paget óseo, el que se incremente el dolor y la tumefacción de forma localizada, y conjuntamente se incrementen desproporcionadamente los valores de fosfatasa alcalina, deben hacernos sospechar el desarrollo de un osteosarcoma, la complicación más grave de la enfermedad, y que aparece en un 1% de los casos.

Determinación de aldolasa sérica. Electroencefalograma. Biopsia de tejido celular subcutáneo. Determinación de anticuerpos anti músculo liso.


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revela dolor con la rotación interna y externa, estando la flexión limitada a 105º debido al disconfort con dicho movimiento. Los estudios de laboratorio muestran unos leucocitos en sangre de 9.000/mm3 y una velocidad de sedimentación globular de 35 mm/h. Nuestro estudio debería incluir a continuación:

Comentario: Plantean en esta pregunta a una paciente con debilidad muscular y lesiones cutáneas asociadas de coloración violácea. Las lesiones más características en esta enfermedad son el eritema en heliotropo que describen en esta pregunta y las placas de Gottron, de aspecto eritematoso sobre la superficie extensora de los dedos. Ante esta presentación la sospecha es una dermatopolimiositis, por lo que en primer lugar deberemos determinar enzimas musculares como la aldolasa (que estarán elevadas), y realizar posteriormente un electromiograma y una biopsia muscular para confirmar el diagnóstico. Por lo tanto la respuesta correcta es la 1, primera prueba a realizar en este caso.

1. 2. 3. 4.


147. Desde hace meses, una adolescente presenta, además de fiebre y malestar general, dolor intenso en ambos brazos desencadenado por el ejercicio y síncopes ocasionales. Una exploración detallada revela disminución del pulso arterial braquial bilateral, así como soplo de insuficiencia aórtica. El cuadro clínico es sugestivo de: 1. 2. 3. 4.

RNM. Gammagrafía ósea. Artrografía. Aspiración y artrografía.

Comentario: De entre las opciones ofrecidas, la RNM se considera la prueba más sensible y es el mejor método diagnóstico para detectar una posible NOA, con una sensibilidad y especificidad del 98%. Para esta paciente, una RNM además nos permite evaluar la cadera contralateral también y puede cuantificar la extensión de la lesion de la cabeza femoral; así mismo habrá que estar atentos a otras posibles localizaciones dado que los pacientes con LES están en riesgo de osteonecrosis por los tratamientos con prednisona y los cambios metabóicos subyacentes asociados con dicha enfermedad (hipofibrinolisis y trombofilia).

Enfermedad de Kawasaki. Tromboangeítis obliterante. Arteritis de Takayasu. Displasia fibromuscular.


149. Un bebe de 2 semanas nos ha sido remitido para evaluación por nuestra parte por ausencia de movimiento de cadera izquierda. La historia clínica muestra que el paciente nació prematuro de 6 semanas por cesárea. El examen revela ausencia de fiebre, y hay una discreta inflamación en el muslo. El movimiento pasivo de la cadera parece aumentar el dolor de la cadera, así como su muy limitada movilidad. Una radiografía de la pelvis muestra subluxación media de la cadera izquierda. El próximo paso en la evaluación consiste en:

Comentario: Ante una paciente joven con clínica de afectación vascular y alteraciones de los pulsos y soplos, debes sospechar una arteritis de Takayasu, que es una vasculitis que afecta predominantemente a grandes vasos, sobre todo a las ramas del cayado aórtico. Los síntomas derivan del vaso afectado. Así, en la afectación de subclavias, la clínica será de claudicación de miembros y alteraciones en pulsos. En caso de afectación carotídea, pueden darse alteraciones visuales o síncopes como en este caso.

1. 2. 3. 4.

La tromboangeítis obliterante es un cuadro que cursa con clínica típica de Raynaud, tromboflebitis migratorias y claudicación y dolor con afectación de miembros superiores e inferiores, que se da sobre todo en varones jóvenes fumadores.

Aspiración de la cadera izquierda. Aplicación de arnés de Pavlik. Gammagrafía con galio. RNM de la columna.


La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que afecta a niños pequeños con clínica ganglionar y mucocutánea.

Comentario: El diagnóstico de una infección ósea o articular en un RN es particularmente difícil debido a la relativa ausencia de signos y síntomas. La fiebre está generalmente ausente. Un estudio de 34 RN con osteomielitis identificó la prematuridad y el parto por cesárea como un factor predisponente. En este estudio, los hallazgos clínicos más frecuentes fueron pseudoparálisis, inflamación local y dolor con la movilización pasiva, signos todos que presenta el paciente de nuestro caso, además las radiografías pueden mostrar un cierto grado de subluxación por la presión que ejerce el aumento de líquido articular. Debido a que el diagnóstico precoz es tan importante, cualquier niño que muestre estos

La displasia fibromuscular es un trastorno hiperplásico que afecta a arterias de mediano y pequeño calibre y que se da sobre todo en mujeres. Puede afectar a arterias carótidas y renales, aunque también a los vasos de las extremidades.

148. Una mujer de 32 años, con lupus eritematoso sistémico tratada con metotrexato y corticosteroides orales, acude a nuestra consulta refiriendo dolor inguinal derecho con la deambulación y dolor nocturno. El examen

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hallazgos debería ser sospechoso de tener una infección osteoarticular y por tanto, una vez que se identifica el área afectada, la aspiración es obligada con toma de muestras para análisis, cultivo y antibiograma. En cuanto al resto de opciones, la displasia de cadera en desarrollo no es un cuadro doloroso y no se acompaña de inflamación localizada por lo que no ha lugar el arnés de Pavlik. Puesto que el área afectada ya ha sido identificada por examen clínico, una gammagrafía con Galio o una RNM de columna no está indicada en este momento.

Comentario: Para orientarnos en el diagnóstico de lesiones tumorales óseas, debemos fijarnos sobre todo en tres puntos. El primero serían las características radiológicas del tumor; el segundo, la edad del paciente y, por último, la localización: Tumores de diáfisis: - Granuloma eosinófilo - Ewing - Metástasis. - Mieloma. - Adamantinoma.

150. Un paciente de 70 años, independiente en las actividades de la vida diaria y sin ninguna enfermedad reseñable, presenta nódulos en las palmas de las manos y retracción de los dedos en ligera flexión, siendo más notable en los dedos 4º y 5º de la mano derecha, que presentan una contractura con angulación de 50º. ¿Cuál es el tratamiento indicado en este caso?

Tumores de epífisis: - Condroblastoma - Tumor de células gigantes. Tumores de metáfisis: - Osteosarcoma. - Condrosarcoma. - Osteocondroma.

1. Penicilamina, que interfiere con la síntesis del colágeno, evitando así la progresión del cuadro. 2. Rehabilitación con ejercicios de estiramiento que mantengan una buena movilidad. 3. Fasciotomía en las dos manos en un primer tiempo, realizando diferidamente una fasciectomía en la derecha. 4. Fasciectomía completa, al menos en la mano derecha, pues el índice de recurrencias es menor que con la fasciotomía.

Por tanto, el tumor epifisario de la lista que nos dan es el condroblastoma.

152. Mujer de 56 años, con antecedentes de resección de íleon terminal y hemicolon derecho hace 7 años, debido a una intususcepción intestinal de origen neoplásico. En la bioquímica, destaca una LDH de 1730 UI/l y bilirrubina 1,6 mg/dl. En el hemograma muestra 3,0 x 109 leucocitos/l, hemoglobina 8 g/dl, hematocrito 24%, VCM 130 fl y 105 x 109 plaquetas/l. El recuento de reticulocitos es del 1%, y en el frotis de sangre periférica se observan neutrófilos con aumento del índice de Herbert (hipersegmentación). En el frotis se observan macroovalocitos y cuerpos de Howell-Jolly. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y su tratamiento?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta moderadamente difícil sobre un tema poco preguntado, la enfermedad de Dupuytren. Se trata de un proceso caracterizado por el desarrollo de nódulos y bandas de tejido fibroso en la fascia palmar y de los dedos, que ocasionan su contractura progresiva. Entre las alteraciones moleculares encontramos un aumento del colágeno tipo III y aumento de la concentración de ciertos factores de crecimiento.

1. Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico. Iniciar ácido fólico oral. 2. Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. Iniciar vitamina B12 parenteral y ácido fólico oral. 3. Anemia de trastorno crónico. Transfundir concentrado de hematíes. 4. Anemia ferropénica. Tratamiento con sulfato ferroso.

Suele ser bilateral, afectando más a una mano que a la otra. Afecta predominante e inicialmente al territorio cubital de la mano. En general, el tratamiento de elección es la fasciectomía limitada o radical (RC- 5). En pacientes ancianos con mal pronóstico quirúrgico (que no es este caso) se prefiere la fasciotomía percutánea. La amputación se reserva para pacientes con contracturas extremas no susceptibles de otros tratamientos.


151. ¿Cuál de los siguientes tumores suele ser epifisario? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de una paciente que presenta una anemia macrocítica acompañada de macroovalocitos, neutrófilos hipersegmentados, reticulocitos no aumentados y LDH elevada, lo que nos hace sospechar una anemia megaloblástica. La sospecha de que es por déficit de B12 la da la resección del íleon terminal, lugar preferente de absorción de la vitamina B12.

Condrosarcoma. Quiste óseo aneurismático. Condroblastoma. Sarcoma de Ewing.

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153. ¿Cuál de los siguientes datos NO es propio del síndrome hemolítico? 1. 2. 3. 4.

(AD, alteración cualitativa) y el tipo III (AR, trastorno mixto, forma más grave).

155. Mujer de 68 años que consulta por debilidad en las semanas previas. En la exploración física se palpan adenopatías generalizadas y esplenomegalia. En el hemograma destaca una hemoglobina de 9 g/dL, siendo el resto de series normales. En la electroforesis de las proteínas del suero se aprecia un componente monoclonal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Adenopatías. Esplenomegalia. Incremento LDH sérica. Reticulocitosis.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre un concepto hematológico muy general.

1. 2. 3. 4.

Cuando se produce una hemólisis, la médula ósea hace un sobreesfuerzo compensatorio, elevándose los reticulocitos (respuesta 4). Dada la lisis celular que implica la hemólisis, es lógico que se produzca una elevación de la LDH (enzima presente en los hematíes, entre otras muchas células). En cuanto a la esplenomegalia, podemos encontrarla fácilmente cuando se trata de hemólisis extravasculares (no tanto en las intravasculares). Lo que no tiene por qué aparecer son las adenopatías; por lo menos, no por la hemólisis en sí misma.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Estadísticamente, la GMSI es la entidad más frecuente cuando se estudia un componente monoclonal, pero no se acompaña de los hallazgos que acompañan al caso clínico. El mieloma no cursa con organomegalias. La enfermedad de cadenas pesadas es un proceso excepcional.

154. Paciente que consulta por epistaxis y gingivorragias espontáneas de unos meses de evolución. El estudio de la coagulación revela: tiempo de hemorragia prolongado, reducción de la concentración plasmática de FVW, reducción de la actividad del cofactor de la ristocetina y reducción de la actividad del factor VIII. Refiere también antecedentes familiares del problema. El tratamiento más adecuado será: 1. 2. 3. 4.

Mieloma múltiple. Macroglobulinemia de Waldenström. Gammapatía monoclonal de significado incierto. Enfermedad de cadenas pesadas.

156. En un paciente de 75 años, un análisis de control revela una banda monoclonal constituida por IgG kappa. La cifra de IgG es de 2g/dl, y la del resto de inmunoglobulinas es normal. La proporción de células plasmáticas en la médula ósea es del 8%. El hemograma, la VSG, la cifra de creatinina sérica y las radiografías del esqueleto son normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Crioprecipitado. Concentrado de factor VIII. Venoclisis de plasma fresco congelado. Transfusión de concentrados de plaquetas.

1. 2. 3. 4.


Mieloma en estadio IIA. Mieloma quiescente. Mieloma solitario. Gammapatía monoclonal idiopática.


Comentario: Se trata de una pregunta sobre las alteraciones plaquetarias, pero cuya base realmente se encuentra en la parte de fisiología, en relación con las pruebas de estudio de la función hemostásica. La clínica de epistaxis y gingivorragias espontáneas es muy típica de las alteraciones de la hemostasia primaria o vasoplaquetaria. En cuanto al estudio de coagulación, un tiempo de hemorragia prolongado también apunta a una alteración de la hemostasia primaria, siendo la trombopenia su causa más frecuente (por ello, habría que medir el número de plaquetas). Sin embargo, si encontramos un tiempo de hemorragia prolongado con número de plaquetas normal, debemos pensar en una enfermedad de von Willebrand (diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente).

Comentario: La gammapatía monoclonal idiopática es la entidad más frecuente entre los procesos que presentan paraproteinemia. Aparece más frecuentemente en pacientes ancianos, presenta escasa cantidad de paraproteína sérica (< 3 gr/dL), escasa infiltración medular por células plasmáticas (< 10%) y no ocasiona manifestaciones de enfermedad ni síntomas.

157. Entre los factores incluidos en el Índice Pronóstico Internacional para linfomas agresivos, NO se encuentra: 1. 2. 3. 4.

Dentro de esta enfermedad se distinguen tres variantes. La más frecuente es la tipo I (autosómica dominante, alteración cuantitativa del factor de Von Willebrand y factor VIII como ocurre en este caso y cuyo tratamiento son crioprecipitados). Menos frecuentes son el tipo II

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Situación general del paciente. Estadios avanzados. Citogenética tumoral. Localizaciones extralinfáticas de enfermedad.

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1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de un sistema de valoración clínica, donde, por tanto, no se valora la citogenética tumoral. Además del resto de respuestas, se incluye la edad (mal pronóstico superior a 60 años).


158. Un niño de 9 años acude al servicio de Urgencias por cefalea y distensión abdominal; la exploración revela adenopatías generalizadas. Tras su ingreso, se realiza un TAC que revela ascitis y afectación masiva por adenopatías retroperitoneales. Se realizó una punción lumbar, que reveló infiltración por células de aspecto linfoide, pequeñas y no hendidas (38.000 células por mm3). Se realizó biopsia de un ganglio accesible, que demostró infiltración masiva que distorsionaba la estructura normal del ganglio por células linfoides pequeñas, no hendidas. Un estudio citogenético realizado en esa muestra de ganglio revelará con más probabilidad una de las siguientes alteraciones: 1. 2. 3. 4.

Comentario: El hemograma que nos ofrecen nos muestra una pancitopenia con un volumen corpuscular medio muy elevado (125 fL). Si tenemos en cuenta que, además, se trata de una anemia hiporregenerativa, nos lleva de la mano a un déficit de vitamina B12. La elevación de la LDH y la hiperbilirrubinemia no conjugada no implican necesariamente la presencia de hemólisis. De hecho, si se tratase de una anemia hemolítica, tendríamos una elevación de los reticulocitos, ya que este tipo de anemia sería regenerativa. Estas alteraciones obedecen a la eritropoyesis ineficaz que se produce en la médula ósea en ausencia de vitamina B12 y/o ácido fólico.

161. Enfermo de 65 años, fumador y bebedor habitual, que consulta por astenia de semanas de evolución, progresiva, por lo que se realiza un hemograma con los siguientes resultados: leucocitos 18 x 109/L con formas inmaduras, hemoglobina 7 g/dL, plaquetas 80 x 109/L. En el frotis se aprecian hematíes en forma de lágrima y normoblastos. ¿Cuál es la explicación más probable de dichos hallazgos?

t(4,11). t(8,14). t(14,18). t(2,8).

Respuesta correcta: 2 Comentario: En ocasiones, en el examen MIR te preguntarán el mismo concepto, pero enfocado de distinta manera. Lo que nos están describiendo en este caso es lo que explicábamos en el comentario de la pregunta anterior: un linfoma de Burkitt. Por ello, la respuesta correcta es la 2, ya que la t(8;14) es la traslocación típicamente asociada a esta enfermedad.

1. 2. 3. 4.

Comentario: El cuadro hematológico, con la presencia de dacriocitos o hematíes en forma de lágrima y la reacción leucoeritroblástica (formas inmaduras de glóbulos blancos y rojos en sangre) es absolutamente típica de mieloptisis. Se puede presumir como explicación más frecuente una neoplasia con metástasis a médula ósea, concepto ya preguntado en el MIR (quizá de origen pulmonar, dados los antecedentes).

Enfermedad de Hodgkin. Leucemia linfática crónica. Leucemia aguda linfoblástica. Mieloma múltiple.

162.

Respuesta correcta: 4 Comentario: No es característica del mieloma múltiple la presencia de adenopatías generalizadas, que sí pueden aparecer en el resto de respuestas.

160.

Mieloptisis. Aplasia de médula ósea. Leucemia aguda mieloblástica. Cirrosis hepática con hiperesplenismo.


159. Enfermo de 74 años que refiere debilidad progresiva. En la exploración se palpan adenopatías generalizadas y el valor de la hemoglobina es de 7 g/dL. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable de entre los siguientes? 1. 2. 3. 4.

Anemia hemolítica. Talasemia. Enfermedad de Wilson. Anemia por carencia de vitamina B12.

¿Qué etiología habría que suponer ante una anemia de 5 g/dl de Hb, VCM de 125 fl, reticulocitos de 2 por mil, LDH 5 veces superior al límite normal e hiperbilirrubinemia no conjugada?

Se someten a un estudio comparativo dos fármacos A y B, de modo que el fármaco A parece mostrar mejor eficacia que el fármaco B. Sin embargo, en el análisis estadístico, la diferencia resulta no significativa, para un nivel de significación p>0,05. ¿Cuál es su interpretación de estos hechos? 1. No existe diferencia de eficacia entre los fármacos A y B. 2. Al ser el nivel de significación p>0,05, el fármaco A es más eficaz que el B con una probabilidad del 5%.

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3. A la vista de estos datos, la probabilidad de que las diferencias observadas sean debidas al azar es menor de 5%. 4. Aumentando el tamaño de la muestra, existe la posibilidad de obtener una diferencia significativa al mismo nivel de significación.

Comentario: En una curva COR representamos los pares S- (1- E) de un test. El mejor par será aquel que este más cercano del margen superior izquierdo, donde S= 100 y 1E=0, o expresado de otra manera, aquel que tenga mayor ABC.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La interpretación de la “p” es muy importante para el MIR. El día del examen, no puedes fallar preguntas como ésta.

165. Para determinar la efectividad de un tratamiento quirúrgico comparando dos técnicas diferentes, el tipo de diseño que ofrece la mayor “evidencia científica” es:

El valor de “p” se conoce como nivel de significación estadística. Representa la probabilidad de llegar a estos resultados por efecto del azar. Cuando p es menor de 0.05, se dice que existe significación estadística, es decir, el resultado sería difícil de justificar por el azar (menos del 5% de probabilidad de llegar por azar a este resultado, como dice la respuesta 4, que sería la correcta si p hubiera sido menor de 0.05).

1. Un estudio controlado aleatorizado de 50 pacientes. 2. Una serie de casos de un único centro con 475 pacientes. 3. Un estudio de cohortes de 50 pacientes. 4. Un estudio con casos y controles de 100 pacientes.


Al contrario, cuando p supera 0.05, como aquí sucede, decimos que no hemos encontrado diferencias significativas. Esto no quiere decir que estos tratamientos sean necesariamente iguales. También cabe la posibilidad de que nuestro estudio no haya detectado las diferencias (tamaño muestral pequeño, etc). Sin embargo, sí podríamos decir que no tenemos evidencia suficiente que nos hable a favor de que sean distintos. Dado que un tamaño muestral pequeño podría justificarnos este resultado, la respuesta 4 es válida.

Comentario: Una pregunta muy fácil y muy repetida en el examen MIR. Según la gradación de la calidad de la evidencia científica, se diferencian los siguientes niveles: Buena: • Metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados • Ensayo clínico controlado y aleatorizado de muestra grande • Ensayo clínico controlado y aleatorizado de muestra pequeña • Regular: • Ensayo clínico controlado no aleatorizado con controles concurrentes • Ensayo clínico controlado no aleatorizado con controles históricos • Estudio de cohortes prospectivos • Estudio de cohortes retrospectivos

163. En estadística, el intervalo comprendido entre aproximadamente dos errores estándar alrededor de la media se conoce como: 1. 2. 3. 4.

Intervalo de probabilidad del 99%. Intervalo de probabilidad del 95%. Intervalo de confianza del 95%. Intervalo de confianza del 99%.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El error estándar, ya sea el de la media o el del porcentaje, se emplea en estadística inferencial. Es un parámetro que nos ayuda a estimar datos poblacionales a partir de muestras, que es el objetivo de esta vertiente de la estadística. Para obtener un intervalo de confianza del 95%, debes sumar y restar dos veces el error estándar de la media (respuesta 3 correcta).

Mala: • Estudio de casos y controles • Serie de casos clínicos, estudios ecológicos y estudios transversales • Comités de Expertos Según esta clasificación, se observa que la respuesta 1 es la correcta, descartándose el resto por aportar un menor nivel de evidencia científica.

164. Usted tiene que elegir entre varios test diagnósticos, representados mediante curvas operativas para el receptor (COR), y le dan como dato el área bajo la curva (ABC) de cada test. ¿Qué valor de ABC escogería? 1. 2. 3. 4.

166. Cuando se dice que una prueba estadística es adecuada para la comparación de dos muestras independientes, significa que:

0,3. 0,5. 0,7. 0,9.

1. Los sujetos de ambas muestras son diferentes. 2. Los sujetos de ambas muestras son los mismos.

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3. La prueba puede utilizarse independientemente de las condiciones de aplicación. 4. La prueba es aplicable, independientemente de la distribución de las variables.

Comentario: Las curvas de Kaplan-Meier son curvas en las que se representa cómo aparece una variable que estamos midiendo a lo largo del tiempo. Son un análisis estadístico del análisis de supervivencia porque permiten controlar el sesgo que supone el factor tiempo. Por ejemplo, tenemos la quimioterapia A para el cáncer de colon y la quimioterapia B. Con la A sobrevive el 80% y con la B sobrevive el 70%. Si comparamos directamente los porcentajes no estamos teniendo en cuenta cuánto viven los pacientes en cada grupo. Con los datos que tenemos hasta ahora pensamos que A es mejor. Pero, ¿qué pensamos si nos dicen que con A sobrevive el 80% los primeros 6 meses y con B el 70% pero los primeros 5 años?. Está claro que ahora ya nos cuestionamos cuál es el mejor tratamiento.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Cuando los sujetos proceden de diferentes muestras, se dice que éstas son independientes. Por el contrario, cuando se realizan dos mediciones (antesdespués) en un mismo sujeto, se habla de datos apareados.

167. Una muestra de 25 pacientes con leucemia promielocítica aguda participa en un estudio en el que se miden los valores de fibrinógeno antes y después de recibir tratamiento con ATRA ¿Qué test deberá escoger para analizar los resultados? 1. 2. 3. 4.

170. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la distribución normal es FALSA?

Test de Kruskal- Wallis. Test de Wilcoxon. t de Student para datos apareados. Test de Friedman.

1. 2. 3. 4.



Comentario: Habrá que escoger entre un test no paramétrico puesto que N<30.Las variables son dependientes ya que las medidas se realizan sobre los mismo sujetos en momentos distintos, y las variables son cualitativa + cuantitativa.

Comentario: La distribución normal cumple todas las propiedades que se definen en las distintas opciones… Menos la oscilación entre - 1 y 1. La curva es asintótica a ambos lados con el eje de abscisas, por lo que los límites son – infinito y + infinito.

168. ¿Cuál de las siguientes medidas de dispersión es la más útil para comparar la variabilidad relativa de dos conjuntos de valores o de dos variables? 1. 2. 3. 4.

171. Un estudio epidemiológico inferencial concluye que existe una asociación estadísticamente significativa entre un factor de riesgo y cierta enfermedad, con un nivel de significación p < 0,05. ¿Cuál es la interpretación CORRECTA de este resultado?

Varianza. Desviación media. Desviación estándar. Coeficiente de variación.


1. En caso de no existir diferencia entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo, la probabilidad de observar por azar los resultados obtenidos es menor del 5%. 2. Hasta el 95% de los expuestos al factor de riesgo desarrollarán la enfermedad. 3. Menos de un 5% de expuestos al factor de riesgo desarrollarán la enfermedad. 4. La existencia de una asociación estadísticamente significativa confirma la hipótesis de una relación causal entre el factor de riesgo y la enfermedad estudiada.

Comentario: Cuando nos hablan de “variabilidad relativa”, hacen referencia a la comparación entre la desviación típica (medida de dispersión) y la media (medida de centralización). Por ello, la respuesta correcta es la 4, ya que el coeficiente de variación divide la desviación típica por la media de la distribución, multiplicando el resultado por 100. El resto de las opciones no comparan una medida de dispersión con otra de centralización. Pueden dar una idea de la variabilidad, pero no de la variabilidad relativa.

169. Las curvas de Kaplan-Meier constituyen un método estadístico en: 1. 2. 3. 4.

Es simétrica alrededor de la media. Oscila de -1 a +1. Es unimodal. Es definida por una función de probabilidad continua.


El análisis de supervivencia. La regresión de Poisson. La regresión lineal. La regresión logística.

Comentario: La p valor explica la probabilidad de que si no hubiera diferencias reales, resultados observados en tu estudio o diferencias aún más alejadas de la hipótesis nula, sean explicadas por el azar. Es este caso, como nos dicen que la p es <0.05, significa que menor del 5%.


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172. El error tipo II es: 1. 2. 3. 4.

Comentario: Para comparar si las diferencias observadas en dos curvas de supervivencia pueden ser explicadas o no por el azar, debemos realizar un test estadístico. Hay diversas pruebas para comparar distribuciones de supervivencia. En este caso la más que nos permite comparar distintas curvas de supervivencias es el logaritmo del rango (“logrank”).

No se rechaza la hipótesis alternativa, siendo cierta. Se rechaza la hipótesis alternativa, siendo cierta. No se rechaza la hipótesis nula, siendo cierta. Se rechaza la hipótesis nula, siendo cierta.


175. Si pretendo medir la polución media que respira cada individuo en la ciudad de Cuenca, utilizaré un estudio:

Comentario: El error tipo I consiste en rechazar H0 siendo cierta. En otras palabras, implica aceptar diferencias que en realidad no existen, dando como significativo algo que no lo es. Recuerda que el valor de “p” coincide con la probabilidad de cometer el error tipo I.

1. 2. 3. 4.

El error tipo II consiste en no detectar diferencias cuando realmente sí existen. Es como un falso negativo: damos por no significativo algo que sí lo es. La probabilidad de cometerlo se llama beta (la del error tipo I es alfa, o “p”). Dicho de otro modo, es la probabilidad de rechazar la hipótesis alternativa siendo cierta (respuesta 2 correcta).

Respuesta correcta: 3 Comentario: En este caso no puedo calcular individualmente la polución que respira cada individuo. Por tanto calculo la polución total en Cuenca y la divido entre la población. Es un estudio ecológico.

173. En un hospital traumatológico hay 50 camas ocupadas, 30 pacientes presentan fracturas de huesos largos y 15 son politraumatizados. De los pacientes con fracturas, 25 no son politraumatizados. Calcule cuál es la probabilidad de que, escogido un paciente al azar, éste sea politraumatizado o presente una fractura de huesos largos: 1. 2. 3. 4.

176. En una determinada población, el 50% son mujeres, el 68% fuma y el 40% fuma y son mujeres. Si una persona seleccionada aleatoriamente es mujer, ¿cuál es la probabilidad de que sea fumadora? 1. 2. 3. 4.

0,6. 0,8. 0,7. 0,5.

58,8%. 80%. 28%. 18%.



Comentario: La probabilidad es un tema muy poco preguntado en el examen.

Comentario: Esta pregunta sobre probabilidad aplica la regla de la suma para sucesos dependientes. En este caso la probabilidad de fractura de huesos largos [P(A)] es del 0,6 (30/50), la probabilidad de ser un paciente politraumatizado [P(B)] es del 0,3 (15/50) y la probabilidad de tener una fractura de huesos largos y ser politraumatizado [P(A∩B)] es del 0,1 (5/50). Por tanto, lo único que hace falta es aplicar la fórmula directamente done P(AUB)=P(A)+P(B)- P(A∩B) = 0,6+0,3- 0,1 = 0,8.

En este caso nos preguntan por probabilidad concidionada, por lo que conviene hacer la fórmula de la multiplicación. Nos preguntan por la probabilidad de que seindo mujer, sea fuamdora, es decir P(B/A) P(A intersección B)=P(A) x P(B/A); 0,4= 0,5 x P(B/A). Si despejamos sale 0,8 u 80%.

174. Está usted comparando la distinta supervivencia de pacientes con cáncer de páncreas en estado avanzado con dos nuevos fármacos. ¿Qué test de contraste de hipótesis utilizaría en este caso? 1. 2. 3. 4.

Transversal. Serie de casos. Ecológico. Ensayo de campo.

177. ¿Cuál de las siguientes NO es una posible explicación de un resultado falsamente negativo en un estudio de investigación? 1. 2. 3. 4.

Logaritmo del rango. U de Mann-Whitney. Friedman. Chi cuadrado.

Escasa sensibilidad en la comparación. Número insuficiente de sujetos. Sesgo. Error alfa.



Comentario: Un sesgo, un tamaño muestral pequeño o una comparación poco sensible pueden no detectar una

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diferencia existente y, por tanto, justificar un resultado falso negativo (respuestas 1, 2 y 3 falsas). Sin embargo, es imposible que el error alfa justifique un falso negativo, porque consiste exactamente en lo contrario: detectar una diferencia cuando realmente no existe. Lo que podrá justificar es un error tipo I o falso positivo, pero nunca un falso negativo.

Comentario: La distribución es claramente asimétrica, ya que la media se encuentra mucho más próxima al extremo inferior del rango que al superior (42 es mucho más cercano a 18 que a 114). Por ello, podemos decir: - La distribución es poco agrupada (respuesta 1 correcta), ya que el rango es amplio. - El paciente cuyo seguimiento fue más breve fue controlado 18 meses (extremo inferior del rango, respuesta 3 correcta). - El paciente que más tiempo fue seguido alcanzó 114 meses (no 10 años, que serían 120 meses), respuesta 4 correcta. - La distribución es asimétrica, porque la media (42) no está en el punto medio del rango (66, punto equidistante entre 18 y 114). La mediana coincide con el elemento que ocupe la posición media de esta distribución, que no tiene por qué coincidir con la mitad del rango (y mucho menos cuando hemos visto que la distribución es asimétrica). Respuesta 2 falsa.

No olvides que este mismo concepto ha sido preguntado recientemente en el Examen MIR, de forma prácticamente idéntica a esta pregunta.

178. Un estudio informa de que la mediana de supervivencia de los pacientes después del diagnóstico de cierto tipo de cáncer es de 6 años. Esto quiere decir que: 1. La mitad de los pacientes sobreviven aproximadamente 6 años. 2. El valor esperado del tiempo de supervivencia es 6 años. 3. No hay ningún paciente que sobreviva más de 6 años. 4. La mitad de los pacientes sobreviven más de 6 años.

180. Señale la respuesta INCORRECTA en relación con la validez de una prueba diagnóstica:


1. La sensibilidad indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultados positivos entre los sujetos enfermos. 2. La especificidad indica la probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultado negativo entre los sujetos que no presentan la enfermedad. 3. El valor predictivo de la prueba positiva es la probabilidad que tiene una prueba de detectar enfermos cuando da un resultado positivo. 4. Los valores predictivos no dependen de la prevalencia de la enfermedad.

Comentario: Pregunta sencilla, que se contesta directamente con los desgloses, sobre un concepto sencillo y repetido en el MIR en muchas ocasiones. La mediana es una medida de localización o tendencia central. Es el valor numérico que divide en dos partes iguales a todo un conjunto de datos numéricos. De esta forma, el 50% estará por encima de la mediana y el 50% por debajo. En la pregunta, la mediana es 6; por tanto, la respuesta correcta es la 5. La mitad de los pacientes sobreviven más de 6 años, y la otra mitad menos.


Conviene recordar que, en una distribución simétrica, la mediana coincide con la media aritmética, no así en distribuciones asimétricas, en cuyo caso la mediana es mejor que la media como medida de centralización, ya que no se ve tan influida por valores extremos.

Comentario: Una de las preguntas más básicas de este examen, al menos en el bloque de Epidemiología y Estadística. Los valores predictivos positivo y negativo dependen de la prevalencia. Cuanto más prevalente sea una enfermedad, más alto será el valor predictivo positivo, porque al haber más enfermos en esa población, es más probable que la prueba “acierte” al dar un positivo, es decir, que corresponda a un enfermo. El aumento de la prevalencia hace que disminuya el valor predictivo negativo, por la misma razón. Al haber menos sanos en ese colectivo, es menos probable que un negativo en la prueba corresponda a un sano en la realidad.

179. En un estudio sobre resultados de la cirugía transesfenoidal en 30 pacientes con síndrome de Cushing, el seguimiento postoperatorio fue de 42 meses de media, con una desviación típica de 18 y un rango de 18 a 114 meses. Señale cuál de las siguientes afirmaciones al respecto es INCORRECTA: 1. Los periodos de seguimiento siguen una distribución poco agrupada. 2. La mediana coincide con el punto medio del rango. 3. El paciente con menor periodo de seguimiento fue controlado durante 18 meses. 4. Ningún paciente fue seguido más de 10 años.

181. Dos variables presentan un coeficiente de correlación (r) de 0,35, que es estadísticamente significativo (p<0,05). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?

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1. La correlación es de tendencia negativa, al ser r inferior a 0,50.

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183. Señale cuál es el primer criterio que debe tenerse en cuenta al planificar las dotaciones de servicios de apoyo especializado de un centro o equipo de salud:

2. Existe una débil correlación. 3. Existe menos de un 5% de probabilidades de que la asociación no sea casual. 4. No existe correlación, ya que el coeficiente es menor de 0,50.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El análisis de correlación estudia la relación entre dos variables cuantitativas (edad y densidad ósea). Se mide mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r). Sus características son:

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de un concepto muy relacionado con la eficiencia del sistema. A la hora de planificar las distintas dotaciones y recursos es fundamental estudiar la rentabilidad de los mismos, de forma que se trate siempre de alcanzar una mayor eficiencia de todo el sistema de salud. La respuesta cuatro hace referencia a los costes, pero es un criterio con menos valor a la hora de planificar. La demanda y los problemas de salud son muy importantes, pero más importante es la planificación de los mismos alcanzando unos objetivos a un coste aceptable.

Varía entre - 1 y + 1. Para r = ± 1, hay una relación perfecta entre x e y, es decir, todos los puntos (x, y) están en una línea recta. Un valor positivo de r indica que a medida que aumenta una variable, lo hace la otra o que a medida que disminuye una también lo hace la otra. Un coeficiente de correlación negativo indica que a medida que disminuye una variable aumenta la otra o viceversa.

184. ¿Cuál de los siguientes apartados NO habría que analizar cuando se está realizando una evaluación de la estructura?

r = 0 indica que no hay correlación lineal. En la pregunta que nos ocupa, la asociación entre las dos variables es estadísticamente significativa (p<0.05), pero eso no significa que forzosamente tenga que ser intensa. Está más cerca de 0 que de 1, por lo que sería una débil correlación. Que exista significación estadística no quiere decir que la correlación lineal tenga que ser necesariamente alta.

182.

1. 2. 3. 4.

Comentario: Para el MIR, debes tener muy clara la idea de estructura, proceso y resultado, que han preguntado en más de una ocasión.

Tasa de falsos positivos. Tasa de falsos negativos. Sensibilidad. Especificidad.

En planificación y gestión, el concepto de estructura hace referencia a los recursos disponibles, que pueden ser humanos, económicos o materiales. Otro concepto muy preguntado es el de proceso, que está relacionado con cómo se hacen las cosas, es decir, si se cumplen o no las actividades previstas. Por último, se entiende por resultado el grado de cumplimiento de los objetivos predeterminados.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Es muy importante que manejes con soltura los distintos conceptos del estudio de un test. No dudes en hacerte una tabla durante del examen si tienes cualquier duda.

La calidad de las actividades no es un indicador de estructura. Que una actividad tenga o no calidad depende de cómo se haga, es decir, sería un indicador de proceso (respuesta 3 falsa). En cambio, los aspectos relacionados con el personal, el presupuesto o el material disponible forman parte de la estructura, puesto que son los recursos con que contamos.

La tasa de falsos negativos (TFN) es la probabilidad de que un individuo, estando enfermo, sea clasificado como sano, decir, que tenga un resultado negativo un sujeto enfermo. Es el complementario de la sensibilidad. Enfermo

Sano

Test +

VP

FP

Test -

FN

VN

Disponibilidad de personal. Capacidad del personal. Calidad de las actividades. Disponibilidad de material.


Cuando identificamos la proporción de pacientes con enfermedad en los que el resultado de la prueba problema es negativa, hacemos referencia a: 1. 2. 3. 4.

La rentabilización de los recursos existentes. La distancia al hospital más próximo. La demanda asistencial de cada servicio. La disponibilidad presupuestaria.

185. ¿A qué se debe la mayoría de lumbagos agudos? 1. 2. 3. 4.

TFN = FN / (VP + FN)

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Esguince muscular. Inflamación aguda de un osteofito. Esguince de articulaciones interapofisarias. Contractura de la musculatura paravertebral.

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e incontinencia rectal y vesical e hipotensión ortostática, el diagnóstico más probable es:

Comentario: Una pregunta sencilla sobre la etiología de la lumbalgia aguda.

1. 2. 3. 4.

La mayoría de las lumbalgias agudas son de etiología mecánica y se relacionan con la realización de esfuerzos, movimientos bruscos o traumatismos. El dolor se produce por contractura de los músculos erectores paravertebrales (opción 4 correcta). Recuerda que el tratamiento se resume en: reposo relativo (no más de 2 semanas), calor seco local, analgésicos y relajantes musculares (no más de 10 días).

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta de dificultad media- baja sobre un tema importante en el MIR. El cuadro descrito corresponde con una enfermedad de Shy- Drager, que se engloba dentro de las atrofias multisistémicas. Éstas se caracterizan por parkinsonismo de aparición precoz, con escaso temblor (muy típico) y ausencia de demencia al comienzo del cuadro. Dependiendo del síntoma predominante, hablaremos de un tipo u otro de atrofia multisistémica: - Predominio de síntomas autonómicos (enf de Shy- Drager). - Predominio de síntomas cerebelosos y de 1ª motoneurona ( atrofia Olivopontocerebelosa). - Predominio de síntomas parkinsonianos (degeneración Estrionígrica).

186. Ante un paciente que presenta de forma brusca un síndrome cruzado, debemos sospechar: 1. Un ictus isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha. 2. Un ictus isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral anterior. 3. Un ictus isquémico agudo en territorio vértebrobasilar. 4. Una hemorragia subaracnoidea.


En las atrofias multisistémicas, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Parkinson, no existe respuesta a la L- dopa. Como parte del tratamiento, se utilizan los agonistas dopaminergicos, con respuesta irregular.

Comentario: Los ictus isquémico por afectación vertebrobasilar producen los síntomas cruzados: hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales y lesión ipsilateral de pares craneales d (el par craneal determina el lado de la lesión).

189. ¿Cuál de los siguientes síntomas NO es frecuente en las etapas iniciales de un paciente con enfermedad de Parkinson idiopática?

187. La resonancia magnética (RM) tiene ventajas sobre la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico de todos los procesos siguientes, EXCEPTO uno: 1. 2. 3. 4.

Parálisis supranuclear progresiva. Esclerosis lateral amiotrófica. Síndrome de Shy-Drager. Enfermedad de Fabry.

1. 2. 3. 4.

Hemorragia. Malformación arteriovenosa. Osteomielitis vertebral. Siringomielia.

Temblor de reposo. Bradicinesia. Caídas frecuentes. Lentitud de movimientos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La presencia de caídas frecuentes desde el inicio en un paciente con un parkinsonismo nos debe hacer pensar en un parkinsonismo atípico (como una parálisis supranuclear progresiva o una atrofia multisistémica). EN la enfermedad de Parkinson puede haber alteración postural pero suele aparecer en fases más avanzadas

Respuesta correcta: 1 Comentario: La TC craneal es la prueba de elección en fase aguda, una vez que se ha producido el accidente vascular cerebral. Permite distinguir entre un ACV isquémico y uno hemorrágico (respuesta 1 correcta) y da una idea de la extensión de la lesión isquémica. Ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea, la TC también es la primera prueba que debemos realizar. Por el contrario, la RMN es mejor para evaluar enfermedades desmielinizantes, patología de la fosa posterior o de la médula espinal. Con respecto a la malformación arteriovenosa, mientras no estemos ante un episodio de sangrado activo, sería preferible la RMN (angio- RMN en este caso)

190. Las metástasis cerebrales de uno de los siguientes tumores primarios tienen especial tendencia a sangrar: 1. 2. 3. 4.

Adenocarcinoma de colon. Adenocarcinoma de próstata. Melanoma. Osteosarcoma.


188. En un paciente con un síndrome parkinsoniano acompañado de reducción de la sudoración, atrofia del iris, oftalmoplejia, impotencia sexual

Comentario: Aunque potencialmente cualquier tumor cerebral puede sangrar, la hemorragia intratumoral

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suele ser un signo de malignidad. Es especialmente frecuente en las metástasis cerebrales del melanoma (las que con más frecuencia sangran), coriocarcinoma, carcinoma broncogénico, carcinoma de células renales y carcinoma de tiroides. Entre los tumores primarios suelen sangrar el glioblastoma multiforme en los adultos y el meduloblastoma en los niños.

Los abscesos cerebrales pueden tener múltiples orígenes, aunque lo más frecuente (50%) es por contigüidad desde un foco infeccioso próximo. Los otógenos y los de origen mastoideo son más frecuentes en cerebelo y lóbulo temporal. Las sinusitis, sobre todo la frontal, se localizan lógicamente en el lóbulo frontal. En caso de abscesos múltiples debemos sospechar un origen hematógeno desde un foco infeccioso lejano. En adultos, lo más frecuente el origen pulmonar; en niños, las cardiopatías con cortocircuito de derecha a izquierda. También puede ser secundario a un traumatismo o a contaminación en una intervención quirúrgica. Lo más frecuente es que los abscesos tengan origen por flora mixta con predominio de gérmenes aerobios principalmente Streptococcus. Los abscesos postraumáticos y postquirúrgicos está causados habitualmente por Staphylococcus aureus. En pacientes con SIDA, debes considerar el Toxoplasma gondii. En pacientes neutropénicos, son frecuentes los gramnegativos y los hongos.

191. Respecto a la enfermedad de Huntington, es FALSO: 1. Tiene el fenómeno de anticipación en cada generación por la expansión de tripletes CAG. 2. Su herencia es autosómica dominante y de penetrancia completa. 3. Es una enfermedad incurable y fatal. 4. Los trastornos del movimiento ocular son un signo tardío.


193. La causa más frecuente de convulsiones en el periodo neonatal es:

Comentario: Es una pregunta fácil que se resuelve con un conocimiento básico de la enfermedad de Huntington, su herencia que es autosómica dominante con penetrancia completa, ligada a la presencia de repeticiones CAG en el cromosoma 4 que producen una anticipación en cuanto a la edad de presentación. La atrofia del núcleo caudado, entre otras alteraciones, es evidente en las pruebas de imagen en estos pacientes (por eso se ven aumentados los ventrículos laterales). Los trastornos de los movimientos oculares son precoces, por lo tanto son uno de los signos que más se explora en los pacientes con alta sospecha de esta enfermedad.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La etiología de las convulsiones se ha preguntado con cierta frecuencia en el MIR. Debes conocer al menos la causa más frecuente para cada grupo de edad, que te señalamos en la siguiente tabla.

192. Varón de 33 años que acude a la Urgencia por cefalea que le despierta por la noche, rebelde a analgésicos, de una semana de duración. Además, desde ayer tiene náuseas y vómitos. Entre los antecedentes del paciente, descubrimos que, hace dos meses, fue tratado por un cuadro de otomastoiditis derecha de manera incompleta, dado que el enfermo abandonó por su cuenta el tratamiento antibiótico. Las constantes vitales son normales, salvo que presenta fiebre de 38,5ºC. Mientras se realiza un TAC craneal, el paciente sufre una crisis tónico-clónica generalizada. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Procesos metabólicos. Encefalopatía hipóxico-isquémica. Infecciones. Traumatismos durante el parto.

Tumor supratentorial. Absceso cerebral temporal derecho. Metástasis de fosa posterior. Hemorragia intracerebral lobar.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre los abscesos cerebrales, que se puede razonar si pensamos lo frecuente que son las infecciones del oído y la facilidad con la que se pueden diseminar hacia meninge o producir un absceso cerebral por cercanía. No obstante, recuerda que la complicación más frecuente de la otitis media aguda es la mastoiditis, detalle preguntado en el MIR.

194. El dolor somático se produce por estímulo de receptores a nivel de todos los siguientes órganos, EXCEPTO:

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1. 2. 3. 4.

Pleura. Piel. Membrana sinovial. Periostio.

años. La mayoría de estos pacientes tienen antecedentes de manipulación en vía urinaria o digestiva, lo que predispone a la diseminación hematógena de esta bacteria. Recuerda que el enterococo, igual que el género Listeria, es resistente a cefalosporinas y sensible a ampicilina.


196. Un varón de 75 años está ingresado por una neumonía adquirida en la comunidad, en tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. A los 4 días de tratamiento, presenta nuevamente fiebre, empeoramiento del estado general, dolor abdominal y diarrea líquida maloliente. Sospechará, como complicación más probable:

Comentario: Es conveniente que conozcas los tipos de dolor, puesto que habría que elegir el mejor tratamiento en función de sus mecanismos fisiopatológicos. Esto es especialmente importante en el manejo del paciente terminal, sobre el que cada vez se insiste más en el MIR. El dolor nociceptivo se puede subdividir en:

1. 2. 3. 4.

1) Somático: se produce por estímulo de nociceptores a nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura (opción 3 correcta). Se caracteriza por ser constante, intenso y bien localizado, como el producido por las metástasis óseas.

Empiema. Sobrecrecimiento bacteriano. Resistencia al tratamiento antibiótico. Colitis por C. difficile.


2) Visceral: por daño de órganos abdominales inervados por el simpático. Es un dolor sordo, profundo, mal localizado, irradiado a zonas cutáneas y puede acompañarse de síntomas vegetativos, como el producido por una crisis suboclusiva.

Comentario: Clostridium difficile es el agente etiológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial y en la mayor parte de casos destaca como antecedente el consumo reciente de antibióticos que alteran la flora saprófita intestinal. Cualquier antibiótico está virtualmente implicado en este cuadro. La clindamicina fue la primera a la que se asoció, pero en la actualidad las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas son los agentes más frecuentemente implicados. Las manifestaciones clínicas son diarrea que puede acompañarse de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal y, de forma esporádica, se puede complicar con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la detección por ELISA de enterotoxina A o de la citotoxina B. Otra opción en determinar inicialmente la presencia de glutamato deshidrogenasa en heces, una enzima propia de Clostridium, y sólo en los casos positivos, detectar la toxina. El tratamiento de elección es metronidazol vía oral o intravenosa y como alternativa, en casos muy graves, vancomicina

El dolor nociceptivo, tanto somático como visceral responde a AINEs y mórficos, mientras que el dolor neuropático (por desaferenciación, disestésico) responde mejor a anticonvulsivantes o antidepresivos.

195. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA? 1. Streptococcus agalactiae es una causa creciente de EI que produce vegetaciones grandes y friables. 2. S. epidermidis es la causa más frecuente de EI precoz sobre válvula protésica. 3. Las EI por enterococo suelen tener buen pronóstico, por afectar a pacientes jóvenes. 4. Las EI por Streptococcus bovis se suelen acompañar de alteraciones en el tubo digestivo.

197. Mujer de 48 años, sin antecedentes de interés, presenta fiebre de un mes de evolución, con pérdida de unos 4 kg de peso. Durante este tiempo, ha recibido tratamiento con eritromicina y amoxicilina con respuesta parcial de la fiebre, que reaparecía al suspender el tratamiento; desde hace 3 días, sigue tratamiento con amoxicilina-clavulánico, con persistencia de la fiebre. En la exploración destaca: Tª 38,5 °C, ausencia de poliadenopatías, soplo pansistólico en punta III/VI, hepatomegalia a 2 cm del reborde costal, esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. En la analítica: Hb 9,5 g/dl, leucocitos 12.400 (80% neutrófilos, 18% linfocitos, 2% monocitos), plaquetas 240.000, creatinina 3 mg/dl, microhematuria. De las opciones que se le ofrecen para realizar en este momento, ¿cuál le parece MÁS correcta?

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta básica sobre las endocarditis. Es importante que recuerdes todos los detalles que se mencionan, pues todos ellos han sido preguntados en el MIR. En el caso de S. agalactiae, cabe mencionar sus vegetaciones grandes y friables. Esto sucede también en muchas endocarditis de etiología fúngica. En cuanto a S. epidermidis, suele relacionarse con cuadros de endocarditis en próstesis, de forma más o menos inmediata a la cirugía. Cuando encuentres una sepsis (o una endocarditis) por S. bovis, debes descartar un cáncer de colon, puesto que se ha relacionado con esta enfermedad, u otros procesos neoplásicos en este mismo órgano. La respuesta falsa es la 3, puesto que la endocarditis por enterococo es más frecuente por encima de los 60

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1. Se debe realizar biopsia de medula ósea. 2. Se deben recoger hemocultivos e iniciar tratamiento con cloxacilina y gentamicina. 3. Se deben recoger hemocultivos tras suspender 48 horas amoxicilina-clavulánico, y después iniciar tratamiento con penicilina y gentamicina. 4. Se debe realizar estudio de anticuerpos antinucleares.

1. Es la causa más frecuente de meningitis bacteriana en adultos (excepto en epidemias de meningococo). 2. Debido al éxito de la vacuna contra el H. influenzae serotipo b (Hib), el neumococo predomina cada vez más en niños. 3. Puede ser consecuencia de extensión directa a partir de otitis media, fracturas de la base del cráneo o fístula de líquido cefalorraquídeo. 4. Dentro de los tres patógenos principales (neumococo, meningococo, Hib), el neumococo es el que asocia una tasa de mortalidad más baja.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Por segunda vez en el mismo examen, he aquí un ejemplo de endocarditis subaguda. Es muy importante que sepas reconocer este cuadro clínico.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La meningitis con peor pronóstico es precisamente la neumocócica, al contrario de lo que dice la respuesta 5. Recuerda también que es la causa más frecuente de meningitis en los pacientes adultos, entendiendo como tales los mayores de 15 años.

La clave está en el soplo + fiebre, y en este caso respuesta parcial a antibióticos. Lógicamente, esto va muy en contra del diagnóstico de linfoma, por lo que las respuesta 1 quedaría descartada.

200. ¿Cuál de los siguientes microorganismos produce infección en los pacientes con defectos congénitos de la secuencia efectora final C5-C9 del complemento con más frecuencia?

La causa más probable de endocarditis subaguda es S. viridans. Por este motivo, debe realizarse lo que dice la respuesta 3, suspender dos días el antibiótico, recoger hemocultivos y tratar empíricamente con la pauta más adecuada, que en este caso es penicilina + gentamicina (recuerda que la asociación de un betalactámico y un aminoglucósido es sinérgica).

1. 2. 3. 4.

En este caso, la retirada del antibiótico durante dos días es posible. Date cuenta de que lleva un mes con el cuadro. Además, no hay signos de gravedad que nos hagan adoptar una actitud de tratamiento urgente inmediato. En cambio, si fuese una endocarditis aguda, no nos lo podríamos permitir, ya que en dos días podría acabar con las válvulas y producir un cuadro de insuficiencia cardíaca potencialmente letal.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Las inmunodeficiencias se preguntan con relativa frecuencia en el MIR. Es importante que sepas asociar cada defecto inmunológico a las infecciones típicas correspondientes.

198. Un ganadero presenta en la mano derecha una lesión ulcerada con una escara necrótica negruzca, rodeada por edema de consistencia dura. La lesión es indolora y se acompaña de linfadenitis regional. ¿Cuál le parece el tratamiento más adecuado de la lesión del paciente? 1. 2. 3. 4.

Legionella. Bacilos Gram negativos. Hongos. Neisseria.

Los pacientes con déficits de los factores finales del complemento padecen infecciones por el género Neisseria con mayor frecuencia (respuesta 4 correcta). Sin embargo, los defectos de los primeros factores se relacionan más con el neumococo.

Bencilpenicilina. Estreptomicina. Ceftacidima. Cloxacilina.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El cuadro nos describe un carbunco cutáneo, con su característica lesión necrótica, rodeada de edema duro. Si además consideramos que el paciente es ganadero, resulta todavía una situación más típica. El tratamiento del carbunco cutáneo es la penicilina.

199. Las siguientes afirmaciones respecto a la meningitis neumocócica son ciertas, EXCEPTO:

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201. La asociación de fiebre, cefalea y signos de afectación meníngea sin afectación del nivel de conciencia, junto a pleocitosis linfocitaria, discreta elevación de proteínas y cifras de glucemia normales en LCR, sugiere: 1. 2. 3. 4.

3. La mayor parte de los casos comienza en los meses de estío. 4. El agente etiológico puede cultivarse en el medio de Kelly.


Meningitis viral. Encefalitis viral. Panencefalitis esclerosante subaguda. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Comentario: Ésta es una pregunta que repasa las características básicas de la enfermedad de Lyme, muy preguntada en el MIR. Debes conocer cuál es el agente causal (Borrelia burgdorferi) y su mecanismo de transmisión: a través de garrapatas del género Ixodes, que infectan típicamente a ratones y ciervos. La mayoría de los enfermos presentan los síntomas iniciales durante el verano. Hay que conocer bien las tres fases clínicas que presenta la enfermedad: la inicial o cutánea, de la que es característica el eritema migratorio, la fase intermedia que produce afectación neurológica y cardíaca y la etapa tardía, en la que predomina la clínica articular. Por lo tanto la respuesta 2 es la que damos como falsa.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Esta pregunta resulta fácil si se domina la tabla que aparece en el Manual sobre características del LCR y que resulta verdaderamente rentable para contestar muchas de las preguntas. Recuerda que las encefalitis virales, como la del VHS, suele producir alteraciones del nivel de conciencia (opción 2 falsa), aunque el LCR puede ser igual al de las meningitis. Por ello, la opción más acertada es la meningitis vírica.

No olvidéis que el diagnóstico de la enfermedad es serológico, aunque la bacteria también se puede cultivar en medio de Kelly. Por último, recordad que el tratamiento tiene una larga duración (entre 20 y 60 días) y se realiza con tetraciclinas o amoxicilina, excepto si hay afectación neurológica o articular grave, en los que está indicado el uso de ceftriaxona.

202. ¿Cuál de las siguientes opciones NO es característica de la infección humana por Onchocerca volvulus? 1. Se transmite por la picadura de la mosca negra, especie similium. 2. Los nódulos subcutáneos que suelen aparecer son los focos en desarrollo de los gusanos. 3. Las microfilarias pueden producir shock anafiláctico en su periodo de diseminación hemática. 4. El tratamiento de elección es la difenilcarbamacepina.

204. Un enfermo de 26 años, infectado por el VIH, presenta un cuadro de deterioro progresivo y síntomas respiratorios. En la radiografía de tórax se aprecia una masa pulmonar de crecimiento progresivo, que en las últimas semanas se ha cavitado. En el lavado broncoalveolar se aprecian bacilos ácido-alcohol resistentes. Los cultivos para micobacterias y hongos fueron negativos y el enfermo no mejoró con tratamiento para micobacterias, incluyendo las atípicas. ¿Qué tratamiento utilizaría?

Respuesta correcta: 4 Comentario: La oncocercosis (ceguera de los ríos) se caracteriza por la afectación cutánea y oftalmológica. Es transmitida por la picadura de la mosca negra (género Similium), y el tratamiento es la ivermectina (respuesta 4 falsa).

1. 2. 3. 4.

Penicilina. Vancomicina. Gentamicina. Imipenem.


Actualmente, la tendencia es a evitar la dietilcarbamazina en esta enfermedad, por la frecuencia con que produce en el huésped reacciones graves, como exantemas, edemas, hipertrofia y dolor ganglionar, fiebre e incluso lesiones oculares graves (a veces, más graves que las que produce la propia filaria).

Comentario: Una pregunta muy difícil. El caso clínico representa una infección por Rhodococcus equi, un microorganismo relacionado con la inmunodepresión (observa que es un paciente VIH).

203. Señale cuál de las siguientes afirmaciones, respecto a la enfermedad de Lyme, es INCORRECTA:

Rhodococcus equi produce típicamente un cuadro pulmonar, que puede producir cavitación. Esta bacteria es, como M. tuberculosis, ácido- alcohol resistente. De hecho, en el manejo del enfermo de la pregunta se consideró una posible tuberculosis, ya que nos mencionan que se cultivaron micobacterias. No parece probable que el cuadro sea por esta causa, ya que el cultivo fue negativo y no hubo respuesta al tratamiento empírico.

1. La Borrelia burgdorferi es transmitida al hombre a través de la garrapata de tipo Ixodes. 2. En la fase crónica o tercera fase, es típica la afectación pulmonar y articular.

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se palpa una masa en epigastrio dolorosa a la palpación. La ecografía confirma el diagnóstico de pseudoquiste en la cabeza del páncreas. Se decide esperar, pero a las seis semanas, no solo no se ha resuelto, sino que ha aumentado de tamaño. Se decide intervenir. Todas las siguientes técnicas son útiles, EXCEPTO:

El tratamiento de elección de Rhodococcus equi es la vancomicina, que casi siempre se combina con eritromicina (respuesta 2 correcta).

205. La bolsa de Bogotá es un procedimiento quirúrgico que empleamos en todas las siguientes circunstancias, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada. Politraumatizado con síndrome compartimental. Resección anterior baja. Obstrucción intestinal con dificultad de cierre de la pared.

1. Cistoyeyunostomía en Y de Roux. 2. Duodenopancreatectomía cefálica o técnica de Whipple. 3. Drenaje externo, si el paciente empeora. 4. Cistoduodenostomía.



Comentario: La técnica del “abdomen abierto”, cubierto con una bolsa plástica de donación de órganos (bolsa de Bogotá), es una medida terapéutica excepcional, en la cual la cavidad abdominal es dejada abierta para el tratamiento de diferentes entidades clinicopatológicas. Surgió de la necesidad de mejorar la terapéutica y el pronóstico de los pacientes con infección intraabdominal severa. La utilización de este procedimiento se ha extendido a otras entidades médicas en la medida que ha habido un mejor conocimiento de la fisiopatología de la cavidad abdominal y en tanto que los cirujanos nos enfrentamos a alteraciones de este compartimiento. En la práctica quirúrgica puede ser usada, siempre como una medida excepcional en : pacientes con heridas dehiscentes, necrosis de aponeurosis, peritonitis severas secundarias, pancreatitis necrotizante infectada, ante determinadas complicaciones postoperatorias que no pueden manejarse con otros medios,como fugas en anastomosis intestinales, formación de fístulas, colecciones localizadas, peritonitis terciaria o íleo prolongado y como cirugía de second look en pacientes en los que es preciso una nueva intervención programada para ver la evolución,por ejemplo ante una isquemia.

Comentario: La duodenopancreatectomía cefálica o intervención de Whipple es una operación agresiva, con un elevado índice de complicaciones potencialmente graves, que está indicada como tratamiento potencialmente curativo de los cánceres de cabeza de páncreas. El tratamiento quirúrgico de los pseudoquistes de páncreas, cuando está indicado, consiste en una derivación interna, es decir drenar el contenido del pseudoquiste (secreciones pancreáticas) al tubo digestivo (que es donde vierte de forma fisiológica el páncreas su secreción) y esto se hace con diferentes técnicas como la cistoyeyunostomía en Y de Roux, la cistogastrostomía y la cistoduodenostomía. En aquellos casos en los que el pseudoquiste se localice en la cola pancreática una opción adecuada es la pancreatectomía distal que incluye el pseudoquiste. Sólo en los casos en los que se produce la infección del pseudoquiste con importante repercusión clínica estará indicado realizar un drenaje externo.

208. Hombre de 43 años, sin enfermedades de interés, que acude a Urgencias del Hospital por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de antiinflamatorios en días previos. En la exploración física, destaca palidez de piel y mucosas. TA 95/65 mmHg y frecuencia cardiaca 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se demuestran deposiciones melénicas. En la analítica se encuentra una cifra de Hb de 8.1 g/dL. Tras infusión de suero salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes, la TA es 120/85 mmHg y la frecuencia cardiaca 90 lpm. Se realiza endoscopia digestiva urgente, en la que se encuentran coágulos en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico, con fondo de fibrina y una pequeña protuberancia blanco-grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetar o “vaso visible”). ¿Qué actitud le parece MÁS correcta?

206. La enteroparasitosis que origina cuadros de malabsorción y afecta con más frecuencia en inmunodeficiencias, especialmente en los déficit aislados de IgA, debe tratarse con: 1. 2. 3. 4.

Praziquantel. Metronidazol. Niclosamina. Espiramicina.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La infección por la que se nos pregunta es la giardiasis. Su tratamiento de elección es el metronidazol. Recuerda que, en esta infección, no existe fiebre nisangre en heces (ni siquiera sangre oculta), al no ser un microorganismo enteroinvasor.

1. Retirar endoscopio, colocar sonda nasogástrica para aspiración continua e iniciar tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y con somatostatina.

207. En un paciente que ha sufrido una pancreatitis aguda días antes, el dolor no disminuye y la fiebre no baja. Las cifras de amilasa siguen elevadas y

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Su familia está preocupada porque cada día le encuentran más deprimido. Está ligeramente ictérico y puede palparse la vesícula ligeramente agrandada. ¿Qué marcador tumoral solicitaría usted, entre otros estudios?

2. Tomar biopsia para la detección de H. pylori, retirar el endoscopio, procurando no desprender el trombo, plaquetar y continuar tratamiento farmacológico con administración intravenosa de inhibidor de la bomba de protones. 3. Consulta al Servicio de Cirugía para considerar tratamiento quirúrgico urgente. 4. Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina en la úlcera y colocación de “clips” (grapas metálicas), seguido de la administración intravenosa de inhibidor de la bomba de protones.

1. 2. 3. 4.

Alfa-fetoproteína. CA 19.9. Antígeno carcino-embrionario. Gonadotropina coriónica humana.



Comentario: Existen múltiples factores que nos orientan a cáncer de páncreas: - Dolor en epigastrio con irradiación a espalda. - Ictericia con vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier). - Malestar general y pérdida de peso.

Comentario: Pregunta importante sobre las complicaciones de la ulcera péptica, preguntada en numerosas ocasiones. Se trata de una ulcera gástrica con clasificación endoscópica de Forrest IIa (hemorragia reciente con vaso visible), cuyo riesgo de resangrado es aproximadamente de un 45%, por lo que se trata de una úlcera de alto riesgo. Es necesario: - Estabilizar hemodinámicamente al paciente y monitorización. - Escleroterapia endoscópica. - IBP iv.

Por ello, el marcador tumoral que probablemente estaría elevado es el CA 19.9 (respuesta 2 correcta). El resto de los marcadores se elevan en otros tumores: - Alfa-fetoproteína: Tumores testiculares (excepto seminoma), hepatocarcinoma. - Antígeno carcinoembrionario (CEA): Tumores digestivos, sobre todo cáncer de colon. - Beta- hCG: Tumores gonadales, sobre todo coriocarcinoma (recuerda: gonadotropina CORIÓnica…). - CA 125: Ovario. Leve aumento en la endometriosis.

La única opción que contempla la escleroterapia es la opción 4, por lo que es la correcta.

209. En un paciente diagnosticado de acalasia cricofaríngea, el tratamiento de elección es:

211.

1. Esofagomiotomía extramucosa. 2. Esofagomiotomía extramucosa más técnica antirreflujo. 3. Miotomía cricofaríngea. 4. Dilataciones neumáticas.

¿Qué proteína es codificada por la región preS2+S del genoma del VHB? 1. 2. 3. 4.

HBcAg. HBeAg. Proteína principal. Proteína mediana.



Comentario: Las proteínas de VHB se codfican por: • HBcAg: gen C (si la transcripción se inicia a nivel de la región core). • HBeAg: gen C (si la transcripción se inicia en la región precore). • Proteína principal: región S • Proteína mediana: preS2 y región S • Proteína grande: preS1, preS2 y región S.

Comentario: Definimos acalasia cricofarígea a una disfunción de dicho músculo, que no se relaja en la deglución. Para hacer este diagnóstico, no debe haber evidencia de enfermedad neuromuscular que pueda justificar la alteración del músculo. Es típico de personas mayores de 60 años y puede aparecer asociado a divertículo de Zenker. Respecto a la clínica, aparte de la disfagia, pueden presentar episodios de broncoaspiración y regurgitación nasal. Debido a dichas complicaciones (de considerable importancia por la posibilidad de neumonías aspirativas), el tratamiento suele ser directamente quirúrgico realizando miotomía del músculo cricofaríngeo (sobre todo en los casos más severos). Previamente, habría que descartar la existencia de reflujo gastroesofágico, en cuyo caso se contraindicaría la intervención.

212. Paciente mujer, de 30 años de edad, que consulta porque se siente sin “fuerzas para nada” desde hace meses, a lo que se suman molestias y distensión abdominal, en ocasiones hasta dolor, que se ha visto acompañado en las últimas semanas por flatulencia. Refiere que, hace 10 años, le diagnosticaron de intestino irritable por molestias similares, y que desde entonces, y por períodos de tiempo variables, ha presentado heces de características blandas (no llegando, salvo en raras ocasiones, a ser

210. Un varón de 63 años acude a su consulta aquejado de un dolor sordo en epigastrio que se irradia a la espalda. Ha perdido peso y no se encuentra bien.

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diarreicas). Al realizar un estudio analítico, encontramos datos que son compatibles con anemia ferropénica. Se realizan más estudios, que nos conducen al diagnóstico de enfermedad celíaca. Señale la afirmación INCORRECTA en relación con el diagnóstico de la enfermedad celíaca:

de revisión deba ser a los tres años. No es necesario hacer ninguna revisión previa ya que la preparación es buena, la colonoscopia ha sido completa y los pólipos se han resecado en su totalidad. Si el número de adenomas hubiera sido menor de tres y ninguno hubiera sido avanzado, el intervalo hubiera sido de 5 a 10 años.

214. Todos, EXCEPTO uno de los siguientes tratamientos, muestran ciertas evidencias de efecto en la enfermedad inflamatoria intestinal. Señálelo:

1. El tránsito baritado demuestra dilatación de las asas, con distorsión del patrón mucoso. 2. Histológicamente, es característica la atrofia de las criptas. 3. Los anticuerpos antiendomisio y los antitransglutaminasa están entre los más específicos para el diagnóstico de esta patología. 4. El aspecto histológico es característico, pero no patognomónico.

1. 2. 3. 4.



Comentario: El etanercept es un fármaco anti-TNF útil en espondiloartropatías que no demostró ningún beneficio en la enfermedad inflamatoria intestinal en los ensayos comparados con placebo.

Comentario: Los pacientes con enfermedad celiaca tienen unos hallazgos histológicos muy característicos pero no específicos: atrofia de vellosidades, hiperplasia de criptas y aumento de mitosis.

215. Paciente mujer de 53 años de edad, con antecedente médico de esclerodermia, que consulta por cuadro de diarrea de semanas de evolución. Refiere asimismo creciente meteorismo. Al estudiar a la paciente, encontramos que presenta esteatorrea, con test de D-xilosa normal y estudio baritado también dentro de la normalidad. Ante la sospecha de que pueda presentar un síndrome malabsortivo por sobrecrecimiento bacteriano, decidimos realizar el test de la xilosa C14, dando éste resultado positivo. ¿Cuál es el mecanismo fundamental por el que los síndromes de hipercrecimiento bacteriano causan malabsorción intestinal?

213. Un paciente de 53 años acude a su consulta tras haberse sometido a una colonoscopia de cribado. El informe de la colonoscopia es el siguiente: se introduce el colonoscopio hasta ciego, visualizándose la válvula ileocecal y el orificio apendicular. A 100 cm del margen anal, en colon ascendente, se identifica pólipo sésil de 3mm, que se extirpa con pinza de biopsia (frasco 1). A 70 cm, en colon transverso, se identifica pólipo pediculado de 15 mm, que se extirpa con asa de polipectomía, recuperándose para su estudio histológico (frasco 2). A 50 cm, en colon descendente, se identifica pólipo sésil de 8 mm, que se extirpa con asa de polipectomía y se recupera para su estudio (frasco 3). La preparación colónica es adecuada, y el tiempo de retirada de 7 minutos. El estudio histológico muestra los siguientes resultados: frasco 1: adenoma tubular con displasia de bajo grado. Frasco 2: adenoma tubulo-velloso sin displasia. Frasco 3: adenoma tubular sin displasia. ¿Cuándo estaría indicado repetir la colonoscopia en este paciente? 1. 2. 3. 4.

Etanercep. Adalimumab. Natalizumab. Golimumab.

1. Efecto tóxico de las toxinas bacterianas sobre la mucosa. 2. Inhibición de las disacaridasas de la mucosa. 3. Hidrólisis de las sales biliares en el intestino. 4. Consumo bacteriano de las enzimas proteolíticas.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Lo que se produce fundamentalmente en el sobrecrecimiento bacteriano es consumo de sustancias nutrientes (como vitaminas y azúcares) por parte de los microorganismos. Además, los productos metabolizados por las bacterias producen una desconjugación de las sales biliares. Esto provoca que las grasas ingeridas con la dieta no puedan ser absorbidas, dando lugar a malabsorción intestinal con esteatorrea.

Dentro de 5 años. Dentro de 10 años. Dentro de 3 años. Dentro de 6 meses.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El paciente tiene tres adenomas, uno de ellos avanzado (mayor de 1cm y con componente velloso), ambas circunstancias hacen que la primera colonoscopia

216. Señale la opción CORRECTA acerca del concepto de respuesta viral sostenida:

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1. Es la ausencia de carga viral al año de finalizado el tratamiento. 2. Es la ausencia de carga viral a los 6 meses de iniciado el tratamiento. 3. Es la caída de 2 logaritmos en la carga viral al año de iniciado el tratamiento. 4. Es la ausencia de carga viral a los 6 meses de finalizado el tratamiento.

desencadenarla. Algunos tratamientos relativamente frecuentes en los pacientes cirróticos, como los diuréticos del asa (que a veces se usan para el control de la ascitis) pueden producir encefalopatía hepática por las alteraciones del medio interno que producen (alcalosis metabólica). Sin embargo, el uso de betabloqueantes para disminuir la presión portal no se relaciona con este problema (respuesta 4).


219. Varón de 30 años, con una colitis ulcerosa conocida, que viene con signos de colitis grave, fiebre elevada, taquicardia, depleción de volumen con desequilibrio electrolítico y dolor abdominal. La placa simple de abdomen muestra una dilatación del colon de 7 cm de diámetro. Señalar la FALSA:

Comentario: La respuesta viral sostenida es la ausencia de carga viral a los 6 meses de finalizado el tratamiento.

217. Una paciente mujer de 86 años acude a urgencias por una rectorragia moderada. Refiere haber presentado un episodio de menor cuantía hace 3 años. No se asocia a pérdida de peso ni a falta de apetito. En la exploración no se palpan masas ni megalias. En el tacto rectal, el dedil aparece con escasos restos hemáticos sin otros hallazgos. Como primera prueba, en urgencias se le realiza una colonoscopia. ¿Qué se esperaría encontrar más probablemente? 1. 2. 3. 4.

1. La localización más frecuente de la dilatación es el colon descendente-sigma. 2. Si se perfora, la mortalidad es superior al 30%. 3. Si al cabo de 48 horas de tratamiento no hay clara mejoría, debe hacerse colectomía de urgencia. 4. Hay que administrar corticoides intravenosos y antibióticos de amplio espectro.

Un cáncer de colon derecho. Una diverticulosis de colon derecho. Una diverticulosis de colon izquierdo. Una angiodisplasia colónica.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El caso clínico es típico de una complicación muy grave de la colitis ulcerosa: el MEGACOLON TÓXICO. Por definición, se diagnostica cuando, ante una clínica compatible, se observa en la RX simple de abdomen una dilatación en colon transverso mayor de 6 centímetros. Inicialmente, debe tratarse con medidas conservadoras (sueroterapia, corticoides sistémicos, antibióticos de amplio espectro). Y, si en 48 horas no hay mejoría, colectomía urgente, dado el riesgo de perforación.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Aunque siempre es necesario descartar una neoplasia como causa de sangrado digestivo bajo (fundamentalmente a nivel de colon derecho) , la causa más frecuente de sangrado recurrente en pacientes mayores de 70 años es la angiodisplasia de colon. Si el sangrado hubiera sido masivo, y consistente en un solo episodio, nos hubiéramos decantado por la respuesta 2, pero al ser limitado, la respuesta correcta es la 4.

Es muy importante que recuerdes que la zona dilatada es el colon transverso. Ha sido preguntado en varias convocatorias.

218. Un paciente de 48 años, etílico crónico y diagnosticado de cirrosis hepática, ingresa en Urgencias con un cuadro de confusión moderada y asterixis de varias horas de evolución. ¿Cuál de estas circunstancias cree que NO influyó en el desencadenamiento de esta complicación?

220. Un varón de 24 años presenta cuadros de dolor abdominal desde hace varios meses, con aumento del número de deposiciones, de una duración aproximada de una semana y que ceden espontáneamente. Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro similar a los previos, pero claramente más intenso, con deposiciones líquidas y rectorragia. Hb 10,4 mg/dl, Hto 33%, VCM 78 fl, leucocitos 10.200 (83% PMN), VSG 48, plaquetas 390.000, urea, iones y bioquímica hepática: normales, PCR 2.1 mg/dl. Fe 37 mcg/ dl. Tránsito intestinal: estenosis a nivel de íleon terminal. La colonoscopia revela úlceras serpinginosas en la mucosa colónica, con afectación parcheada. ¿Cuál de las siguientes bacterias produciría un cuadro más parecido a la enfermedad que padece el paciente?

1. Ingesta de gran cantidad de carne en las horas previas. 2. Tratamiento con un ansiolítico los días previos. 3. Tratamiento diurético por su hepatopatía. 4. Tratamiento con betabloqueantes para profilaxis de hemorragias por varices.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Un paciente cirrótico con confusión y asterixis padece, casi con total seguridad, un cuadro de encefalopatía hepática. Lo que nos preguntan, por tanto, es que señalemos el factor que no es capaz de

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1. 2. 3. 4.


Escherichia coli. Shigella. Salmonella. Yersinia.

Comentario: El cuadro que nos describen corresponde a una tromboflebitis migratoria, también conocida como síndrome de Trousseau. Este cuadro es potencialmente paraneoplásico y se relaciona de forma especial con el cáncer de páncreas (respuesta 2 correcta). Sin embargo, también debes saber que el síndrome de Trousseau no siempre se vincula a un cáncer. También se ha descrito en el contexto de la enfermedad de Buerger y en algunas infecciones por Rickettsia.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta de cierta dificultad. Para acertarla, debes saber que las infecciones abdominales por Yersinia pueden cursar como ileítis con cierta frecuencia, imitando clínicamente a la enfermedad inflamatoria intestinal. El parecido puede ser todavía mayor, ya que también pueden asemejarse histológicamente y a nivel de los hallazgos endoscópicos, por lo que la respuesta correcta es la 4.

221.

223. ¿Cuál de los siguientes tratamientos tópicos del acné polimorfo juvenil NO está indicado? 1. 2. 3. 4.

Varón de 56 años que acude a su médico por dolor abdominal y plenitud postprandial. Ha perdido peso últimamente y comenta que no se encuentra bien. En la exploración, llaman la atención unas lesiones papilomatosas, hiperqueratósicas, de color grisáceo en axilas e ingles. ¿De qué cuadro se trata? 1. 2. 3. 4.

Eritromicina. Peróxido de benzoilo. Ácido retinoico. Dipropionato de betametasona.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En el tratamiento del acné, se emplean antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina) e incluso sistémicos (tetraciclinas). También pueden ser beneficiosas ciertas sustancias queratolíticas, como el ácido salicílico o el peróxido de benzoilo (este último, además, es comedolítico y bacteriostático). Los retinoides tópicos también tienen un papel, por su carácter comedolítico y exfoliante. Sin embargo, lo que no tiene sentido es tratar el acné con corticoides, precisamente porque ellos mismos pueden producir acné (acné esteroideo).

Condilomas acuminados. Queratosis seborreica. Acantosis nigricans. Papilomatosis gigante.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos presentan un paciente con síndrome constitucional y dolor abdominal que presenta una dermatosis paraneoplásica típica del adenocarcinoma gástrico (acantosis nigricans). Se trata de una lesión cutánea caracterizada de piel aterciopelada grisácea en pliegues, con afectación mucosa y queratodermia palmo- plantar.

224. Paciente de 29 años que traen a urgencias en una UVI móvil, intubado, tras haber perdido el conocimiento en una calle cercana al hospital. Presenta inestabilidad hemodinámica que no remonta, está arreactivo y presenta un aumento progresivo del perímetro abdominal. Se realiza un eco Fast, donde se objetiva hemoperitoneo. Se decide intervención quirúrgica urgente bajo sospecha de rotura de aneurisma de aorta. Con respecto a la mortalidad esperable en este paciente, en relación a la valoración del riesgo anestésico, la respuesta MÁS correcta sería:

222. Un paciente de 58 años, fumador y bebedor en exceso desde la adolescencia, presenta dolor e inflamación en la cara interna del muslo derecho. En la exploración se aprecia una induración dolorosa a la palpación en el recorrido de la safena interna. El cuadro comenzó por debajo de la rodilla hace 10 días, y ha ido progresando a la vez que cedía distalmente. El paciente comenta que sufrió un episodio similar hace un mes, y que empieza a estar preocupado. En la exploración cutánea general, usted no observa otras lesiones destacables. Como médico, usted debe alarmarse ante esta dermatosis porque:

1. Se trata de un ASA IV, con una mortalidad < al 10%. 2. Se trata de un ASA VI. 3. Se trata de un ASA V. 4. Se trata de un ASA V-E.


1. Indica la existencia de un trastorno grave de la coagulación. 2. El paciente podría tener asociado un adenocarcinoma pancreático. 3. Este paciente seguramente tiene un síndrome antifosfolípido. 4. El paciente muestra signos típicos de una vasculitis necrotizante.

Comentario: La clasificación ASA de la sociedad americana de anestesiología aporta una valoración del riesgo anestésico en función de las características del paciente, no de la intervención quirúrgica. En ella, este paciente, que está moribundo, y que debe ser intervenido de urgencias (Emergency=E) presenta la categoría ASA V-E, donde la probabilidad de muerte supera el 50%.

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225. ¿Cuál de los siguientes factores NO interviene en la hipoxemia del despertar en una anestesia general? 1. 2. 3. 4.

228. El término acidosis respiratoria condicionado fundamentalmente por:

1. La retención de CO2 en el organismo, consecuente a la hipoventilación alveolar. 2. La elevación del bicarbonato sérico, motivada por un incremento de hidrogeniones en sangre. 3. El descenso del bicarbonato en sangre, consecuente a un déficit de oxigenación alveolar. 4. El decremento de anhídrido carbónico en sangre, secundario a difusión alveolocapilar alterada.

Atelectasias pulmonares. Hipoventilación secundaria a dolor. Hipotonía de los músculos faríngeos. Uso de FiO2 baja en el intraoperatorio.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La opción 4 forma parte de la estrategia preventiva de la hipoxemia postoperatoria o del despertar, ya que concentraciones altas de FiO2 favorecen la aparición de atelectasias. Recordad que la FiO2 intraoperatoria deberá ser la mínima que nos permita mantener una SpO2 del 95% o mayor.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta muy básica que no debería haberte dado problemas de ningún tipo. Como sabes, cuando mayor es la ventilación alveolar, más CO2 se elimina. Por el contrario, la hipoventilación produce la retención de este gas (respuesta correcta 1). Como consecuencia de ello, el pH comenzará a bajar, entrando en situación de acidosis respiratoria.

226. Mujer de 38 años que consulta por deseo de anticoncepción prolongada e hipermenorrea. Como antecedentes, presenta: 2 partos eutócicos previos y un recambio valvular mitral hace 2 años por insuficiencia, por lo que toma de forma crónica dicumarínicos. La revisión ginecológica es normal. De los siguientes métodos anticonceptivos, ¿cuál sería el más indicado?

No te confundas con la acidosis metabólica, donde el problema consiste en un descenso del bicarbonato.

229. Paciente de 27 años, aficionado al parapente, tiene un accidente que le hace caer desde una altura de aproximadamente 50 metros. Ingresa en el hospital en coma, con una valoración en la escala de Glasgow de 4 puntos. Padece algunas fracturas de miembros inferiores, que se estabilizan y fijan quirúrgicamente sin problemas, y se realizaron diversos TAC cerebrales, que fueron informados repetidamente como normales. Una RMN, realizada una semana después del accidente, detectó hemorragias puntiformes en varias zonas del cuerpo calloso, unión corticosubcortical cerebral y porción dorsolateral del tronco del encéfalo. Tres semanas después del traumatismo, a pesar de que existe cierta mejoría en las pruebas de imagen, la situación del paciente persistía sin modificación, con una puntuación de 4 puntos de Glasgow. Señale la afirmación FALSA en relación con este cuadro:

1. DIU – cobre. 2. DIU – Levonorgestrel. 3. Anticonceptivo hormonal combinado monofásico. 4. Anticonceptivo hormonal combinado bifásico.

Respuesta correcta: 2 Comentario: No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU de Cobre en mujeres con sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes como es el caso de la paciente de la pregunta. Una opción en estas mujeres es la utilización del DIU- LNG ya que es útil tratamiento de la hipermenorrea, produciendo una disminución aproximada del 90%. Además no está contraindicado en mujeres con anticoagulación.

227. Entre las causas más frecuentes de nefritis tubulointersticial aguda, NO se encuentra el tratamiento con: 1. 2. 3. 4.

viene

1. Es altamente probable que el mecanismo de producción de sus lesiones neurológicas implique un componente de aceleracióndeceleración. 2. Es improbable que la situación de este paciente obedezca a causas no neurológicas. 3. Dada la resolución progresiva de las hemorragias en las pruebas de imagen, el pronóstico de recuperación no es malo. 4. Histológicamente, es probable que exista mayor afectación en sustancia blanca que en sustancia gris.

Ciprofloxacino. Amoxicilina. Rifampicina. Losartán.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los ARA II no se encuentran entre las asociaciones frecuentes de nefritis intersticial inmunoalérgica. Al menos debes recordar la asociación con quinolonas, betalactámicos y AINES.

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1. El tamaño del tumor primario. 2. El número, tamaño y bilateralidad de las adenopatías. 3. El estado nutritivo del paciente en el momento del diagnóstico. 4. El número de cigarrillos/día que fuma el paciente.

Comentario: La imagen que se nos ofrece en la RMN es la típica del daño axonal difuso: hemorragias puntiformes en sustancia blanca. Debes recordar que el pronóstico de esta lesión es muy malo, a pesar de la mejoría en las pruebas de imagen.


230. Varón de 17 años que acude al médico por presentar ictericia, acompañada de astenia y anorexia. En la analítica, presenta una ASAT de 870 UI y una ALAT de 1320 UI, así como una bilirrubina sérica de 6 mg/dl. Estudio serológico: HBsAg+, IgM antiHBc+ y resto de las pruebas normales. ¿Cuál de los siguientes hallazgos morfológicos NO esperaría encontrar si se hiciera una biopsia hepática a este paciente?

Comentario: En los tumores de cabeza y cuello, la N de la clasificación TNM, es la que se relaciona mejor con la supervivencia del paciente. La extensión extracapsular del tumor es especialmente de mal pronóstico.

233. Un paciente de 71 años acude a la consulta tras detectársele un PSA de 15.3 ng/ml en una analítica realizada para control del colesterol por su MAP. Al interrogatorio, refiere orinar con cierta dificultad, con chorro entrecortado. Se suele levantar una única vez durante la noche. Niega hematuria, incontinencia e impotencia sexual. En la exploración se palpa una próstata adenomatosa grado III/IV, con un nódulo sospechoso en lado izquierdo al tacto rectal. Se realiza una biopsia de próstata ecodirigida, que es informada como adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (4+4). Señale la respuesta CORRECTA:

1. Cuerpos de Councilman (degeneración acidófila de los hepatocitos). 2. Formación de rosetas o pseudoacinos. 3. Hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupffer. 4. Hepatocitos con citoplasma esmerilado o en vidrio deslustrado.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Lo primero que debemos hacer es diagnosticar la patología que presenta el paciente. En este caso nos presentan un caso de infección VHB aguda (serología, clínica y laboratorio compatible). Hay que recordar que en la mayoría de los casos de infección vírica hepática la histopatología es similar; la hepatitis B se puede diagnosticar a veces por la presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado. Sin embargo esta característica es TÍPICA en infección por VHB CRÓNICA y no por infección aguda (que es este caso). El resto de manifestaciones anatomopatológicas pueden presentarse en la infección por VHB.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Ante un cáncer de próstata con score de Gleason a partir de 8 y PSA mayor o igual que 20 se debe realizar un estudio de extensión para descartar afectación extraprostática a distancia.

231. NO es propio de la nefropatía diabética: 1. 2. 3. 4.

Debe iniciarse tratamiento con finasteride. Debe realizarse una prostatectomía radical. Debe iniciarse tratamiento con radioterapia. Deben realizarse un TAC abdominopélvico y una gammagrafía ósea como estudio de extensión.

234. Paciente VIH positivo, de 37 años de edad. Tiene un nivel muy bajo de linfocitos CD 4, porque no ha seguido la terapia antirretroviral que se le ha recomendado por problemas psiquiátricos. Acude refiriendo pérdida brusca de visión en ambos ojos. En el fondo de ojo se aprecian abundantes exudados y hemorragias. Con respecto al diagnóstico más probable, señale la CORRECTA:

Gotas capsulares. Hematuria y proteinuria en el sedimento. Hiporreninismo hipoaldosteronémico. Necrosis papilar.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Mientras que la proteinuria puede aparecer a lo largo del desarrollo de la nefropatía diabética, la hematuria nos haría pensar en otra patología, ya que no aparece en la nefropatía diabética. El resto de opciones son posibles en el curso de la nefropatía diabética

1. 2. 3. 4.

232. En el cáncer de cabeza y cuello, de los siguientes factores, ¿cuál tiene mayor valor pronóstico para la supervivencia a cinco años?

Retinitis por CMV. Coroiditis por toxoplasma. Uveítis posterior por Candida albicans. Toxocariasis ocular.


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Comentario: La retinitis por CMV es la causa más importante de uveítis posterior en pacientes inmunodeprimidos, como el que se nos presenta en este caso clínico. Recuerda que este virus produce una retinitis hemorrágica y por ello es característica la aparición de múltiples exudados y hemorragias en el fondo de ojo. El tratamiento se realiza con ganciclovir, aunque la mejoría del estado inmunológico del paciente evitaría la recidiva.

235. Mujer 62 años que acude a urgencias con ojo rojo de 2 días de evolución. Refiere que, en ocasiones, le da pinchazos y tiene sensación de cuerpo extraño. Además, tiene secreciones y no ha notado alterada la visión. Señale la afirmación FALSA: 1. En los niños, aparece en muchas ocasiones acompañado de faringitis o fiebre. 2. Si tiene folículos, la trataremos con lavados más colirio de AINE y antibiótico. 3. El edema palpebral puede aparecer tanto en una conjuntivitis alérgica como vírica. 4. Si no tiene adenopatía preauricular, descartaremos una conjuntivitis aguda vírica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Un ojo rojo sin dolor claro ni pérdida de visión es una conjuntivitis hasta que se demuestre lo contrario. El antecedente de revisión oftalmológica 10 días antes y la ausencia de picor orientan hacia una etiología vírica. Muchos virus que producen conjuntivitis también inflaman la vía respiratoria superior por eso se puede acompañar el cuadro de fiebre y faringitis. Sólo en algunos casos de conjuntivitis vírica aparece adenopatía preauricular, por ello el no poder palparla no excluye el diagnóstico de conjuntivitis vírica.

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