i
EVALUASI IMPLEMENTASI INA-CBGs KASUS D I A B E T E S M E L L I T U S PASIEN JAMKESMAS RAWAT INAP DI RSUD RSUD A.WAHAB SJAHRANIE SJAHRANIE SAMARINDA SAMARINDA
Tesis Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana S-2
Minat Utama Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Diajukan oleh : Ani Widyastuti NIM : 10/31064/PKU/12123 10/31064/PKU/12123
Kepada PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2013
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan di suatu Perguruan Tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Yogyakarta, Maret 2013
iv
iv
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tesis dengan judul Implementasi INA-CBGs Kasus
Pasien Di abetes M el l itu s
“Evaluasi
Jamkesmas Rawat
Inap di RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda ”. Tesis ini diajukan untuk
memenuhi salah satu prasyarat untuk menyelesaikan pendidikan Pasca Sarjana Minat Kebijakan Pembiayaan Dan Manajemen Asuransi Kesehatan Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis persembahkan kepada DR.Drg.Yulita Hendrartini, M.Kes dan M.Rochimul Umam,SE, Akt., M.Kes
selaku pembimbing satu dan dua yang senantiasa telah memberikan
waktu untuk mengarahkan dan memotivasi penulis hingga selesainya tesis ini. Penulis juga ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada : 1.
Bapak Prof.Dr.dr. Ali Gufron Mukti, MSc., PhD., selaku guru besar pembiayaan kesehatan FK UGM yang telah menyumbangkan ilmunya kepada penulis.
2.
Dekan Fakultas Kedokteran dan Ketua Pengelola Program S-2 Ilmu Kesehatan Masyarakat yang berkenan menerima penulis sebagai mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat.
3.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda atas dukungan dan dorongan dalam melakukan tugas belajar.
4.
Direktur RS, dr Cisca Nelwan M.Kes, dr Mazniati MPH, dokter PPK dan seluruh staf RS A Wahab Sjahranie Samarinda atas ijin dan kerjasama dan siport selama penelitian,
5.
Seluruh dosen dan staf akademik (bu yuni, mbak nana, dan mas wahyu) Minat Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta yang telah memfasilitasi kegiatan perkuliahan dengan baik.
v
6.
Suami tercinta Sumeru Syahdaini yang banyak memotivasi dan selalu mendampingi penulis selama menempuh pendidikan serta dalam penulisan tesis ini, dan anakku Rahardian, Novaldy dan Sherin yang selalu memberi memberi dorongan.
7.
Ibunda Mahyani di Salatiga, bapak mertua Soedharmo
di Malang yang
senantiasa memberi semangat dan doa selama perjalanan pendidikan penulis. 8.
Rekan-rekan mahasiswa Minat KP-MAK seangkatan, yang telah banyak membantu, rekan seperjuangan tesis (Dewi, Bisri ) serta semua pihak yang tak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam penyelesaian tesis ini. Akhirnya penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan
keterbatasan dalam penulisan tesis ini, oleh karena itu saran dan kritik dari berbagai pihak demi penyempurnaan tesis ini sangat diharapkan.
Yogyakarta, Maret 2013
Ani Widyastuti
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………........................................
i
LEMBAR PERSETUJUAN………………………………………................
ii
PERNYATAAN……………………………………………..……….............
iii
KATA PENGANTAR…………………………………..……........................
iv
DAFTAR ISI……………………………………………...………….............
vi
DAFTAR TABEL…………………………………...…..…………...............
viii
DAFTAR GAMBAR..………………………………………………………..
x
INTISARI…………………………………………...………………..............
xi
ABSTRAK……………………………………………………………………
xii
. BAB I PENDAHULUAN………………………………………….................
1
A. Latar Belakang Masalah……………………….………............
1
B. Perumusan Masalah……………………………………............
9
C. Tujuan Penelitian………………………………………............
10
D. Manfaat Penelitian…………………….………………............
10
E. Keaslian Penelitian…………………………………………….
11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………………………………….............
12
A. Telaah Pustaka…………………...………….………...............
12
1. Sistem Pembayaran DRG…………………….....................
12
2. Pembayaran pada program Jamkesmas...................………
14
3. Rekam Medis dan koding..................................... ………....
15
4. Pemahaman dokter PPK......................................................
19
5. Evaluasi Program Managed Care…………………..........
20
6. Kendali Biaya dan Mutu................……………………….
22
B. Landasan Teori………………………….………......................
24
C. Kerangka Konsep……………………………………………...
25
D. Pertanyaan Penelitian………………………………………….
26
vii
BAB III METODE PENELITIAN………………………………… .............
27
A. Jenis Rancangan Penelitian……………………………............
27
B. Lokasi Penelitian…………………………...….………............
27
C. Unit Analisis dan Subjek Penelitian…………....……...............
27
D.Variabel Penelitian dan Definisi Operasional………….............
29
E. Instrumen Penelitian…………………………………...............
30
F. Analisis data…………..………………........………….............
30
G. Etika Penelitian…………...…………………………...............
30
H. Keterbatasan Penelitian……………………....…....….............
32
I. Jalannya Penelitian...........................…………………………..
32
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN…………………………… ............
34
A. Hasil Penelitian…………...……………………...……............
34
B. Pembahasan……………………………………………………
50
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN..…………………………… ...........
59
A. Kesimpulan…..…………………..…………..………..............
59
B. Saran…………………………………………………………...
59
DAFTAR PUSTAKA……………………..……………………….................
62
LAMPIRAN
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.
Besaran Pendanaan Biaya Kesehatan bagi Masyarakat Miskin Di Indonesia…….............................
2
Tabel 2.
Data 10 Besar Penyakit dengan Kode INADRG/INA-CBGs Pasien Jamkesmas Rawat Inap Maret-Desember Tahun 2010 Di RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda........................................................
5
Tabel 3.
Tabel Selisih Tarif RS dan dengan Tarif INA-DRG/ INA-CBGs Maret-Desember Tahun 2010 Di RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda.......................................
6
Tabel 4.
Tarif RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda.................
7
Tabel 5.
Lima Besar Kasus dengan Selisih Negatif Antara Tarif Rumah Sakit dengan Tarif INA-DRG/INA-CBGs Pasien Jamkesmas Rawat Inap Maret-Desember 2010 di RS A. Wahab Sjahranie...............................................
8
Tabel 6.
Kelengkapan Data Sosial Kasus Diabetes Mellitus Pasien Jamkesmas Rawat Inap Pasien Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie .......................................
30
Tabel 7.
Kelengkapan Data Administrasi dan Medis Kasus Diabetes Mellitus (Kode INA-CBGs 1-41-5) Pasien Jamkesmas Rawat Inap Pasien Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie .......................................
41
Tabel 8.
Kepatuhan Peresepan Dokter Spesialis Pasien Diabetes Mellitus (Kode INA-CBGs 1-41-5) Jamkesmas Rawat Inap Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie............
43
Tabel 9.
Perbedaan ALOS DRG dengan ALOS Pasien Diabetes Mellitus (kode INA-CBGs 1-41-5) Jamkesmas Rawat Inap Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie.........................................
44
Tabel 10.
Kesesuaian Koding Pasien DM Kasus Diabetes Mellitus Pasien (Kode INA-CBGs 1-41-5) Jamkesmas Rawat Inap Pasien Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahrani............................................
47
ix
Tabel 11.
Hasil Entri Data Setelah Koding Ulang Kasus Diabetes Mellitus (Kode INA-CBGs 1-41-5) Pasien Jamkesmas Rawat Inap Pasien Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie .........................................
48
Tabel 12.
Rerata Perbedaan Tarif RS dan Tarif INA-CBGs Kasus Diabetes Mellitus ( Kode INA-CBGs 1-41-5) Pasien Jamkesmas Rawat Inap Pasien Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie ........................................
48
Tabel 13.
Persentase Biaya dengan Tarif RS Kasus Diabetes Mellitus (Kode INA-CBGs 1-41-5) Pasien Jamkesmas Rawat Inap Pasien Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie ........................................
49
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.
Selisih
Tarif
RS dan dengan
Tarif INA-DRG/
7
INA-CBGs Maret-Desember Tahun 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda ................................ Gambar 2.
Penulisan Kode ICD-10...............................................
16
Gambar 3.
Contoh koding untuk ICD-9 CM...............................
17
Gambar 4.
Perbedaan Kode INA-DRG dan INA-CBGs............
17
Gambar 5.
DRG Decision Tree......................................................
18
Gambar 6.
Kerangka Konsep.........................................................
25
Gambar 7.
Proses Koding di RS A.Wahab Sjahranie..................
46
Gambar 8.
Resume Hasil Penelitian...............................................
50
xi
DAFTAR SINGKATAN
UU SJSN ALOS AMHP BHP BLUD
CMG's Depkes ICD – 10 ICD-9 CM IGD INA-CBG INA-DRG IP JAMKESMAS LOS MDC PEMDA PPK PPS PRI/BP PRI/P
Undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional Average Length of Stay Alat Medis Habis Pakai Bahan Habis Pakai Badan Layanan Umum Daerah Case-mix Main Groups Departemen Kesehatan International Classification of Diseases, Tenth Revision International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification
Instalasi Gawat Darurat Indonesia Case Base Groups Indonesia Diagnosis Related Group Inpatient Procedure Jaminan Kesehatan Masyarakat Length of Stay Mayor Diagnostic Categories Pemerintah Daerah Pemberi Pelayanan Kesehatan Prospectif Payment System
RITL RJTL
Pasien Rawat Inap/Bukan Prosedur Pasien Rawat Inap/ Prosedur Rawat Inap Tingkat Lanjut Rawat Jalan Tingkat Lanjut
RSUD SD SDM SKP UNU
Rumah Sakit Umum Daerah Standar Deviasi Sumber Daya Manusia Surat Keabsahan Peserta United Nation University
WHO
The World Health Organitation
xii
EVALUASI IMPLEMENTASI INA-CBGs KASUS D I A B E T E S M E L L I T U S PASIEN JAMKESMAS RAWAT INAP DI RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA INTISARI Latar belakang : Jamkesmas adalah bantuan sosial untuk menjamin kesehatan masyarakat miskin di Indonesia dengan sumber dari dana Pemerintah (APBN). Salah satu upaya Pemerintah untuk menekan anggaran kesehatan pada program Jamkesmas adalah digunakannya sistem pembayaran prospektif yaitu Indonesia Case Base Groups ( INA-CBGs). Pada sistem ini pemberi pelayanan ikut menanggung resiko finansial apabila tidak efisien dalam melaksanakannya. Permasalahan pelaksanaan INA-CBGs, diantaranya terdapat selisih negatif pada kasus-kasus tertentu, hal tersebut juga dialami oleh RS A.Wahab Sjahranie di Samarinda. Penyebab selisih negatif sebagian besar dikarenakan kurangnya pemahaman dokter, penulisan rekam medik tidak lengkap dan belum adanya upaya untuk kendali mutu dan biaya. Tujuan penelitian ini melakukan evaluasi implementasi INA-CBGs pada kasus diabetes mellitus (DM) pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD A.Wahab Sjahranie terhadap pengendalian biaya dan mutu. Metode penelitian : Jenis penelitian ini adalah studi kasus deskriptif dengan rancangan penelitian studi kasus tunggal holistik. Unit analisis penelitian ini adalah implementasi INA-CBGs di RSUD A.Wahab Sjahranie kasus diabetes mellitus pasien jamkesmas rawat inap tahun 2011. Variabel yang diteliti yaitu pemahaman dokter PPK tentang sistem pembayaran INA-CBGs, kebijakan RS yang mendorong kendali biaya dan mutu, menilai kelengkapan rekam medis (RM), kepatuhan peresepan sesuai formularium, kesesuaian koding, Perbedaan ALOS dengan ALOS INA-CBGs, selisih tarif RS dengan tarif INA-CBGs. Subyek penelitian adalah dokter PPK, Manajemen RS, rekam medis dengan kriteria inklusi pasien DM dengan kode INA-CBGs 1-41-5 (PRI/BP Gangguan pembuluh darah perifer dan lain) dan resep. Hasil Penelitian : Input penelitian ini, didapatkan hasil bahwa dokter PPK kurang memahami tentang sistem pembayaran INA-CBGs karena sosialisasi yang kurang mendalam. Kebijakan RS untuk mengendalikan biaya dan mutu, yaitu 1) Melakukan sosialisasi. 2) Memberikan kewenangan otorisasi dan pengendalian kepada Tim Pengelola JPKM, Askes dan Jamsostek. 3) Mewajibkan dokter meresepkan obat sesuai formularium Jamkesmas. 4) Adanya prosedur tetap medis akan tetapi belum ada clinical pathways. 5) Mengalihkan pasien DM dengan gangguan sirkulasi perifer rawat inap ke rawat jalan apabila secara medis memungkinkan. Proses dinilai dari rekam medis yang tidak lengkap sebesar 74,98%, kepatuhan penulisan resep yang sesuai dengan formularium Jamkesmas sebesar 97,48%. Hasil (ou come) pada penelitian ini didapatkan koding yang tidak sesuai 11,36% menyebabkan besaran klaim menjadi lebih rendah sebesar Rp . Persentase perbedaan rerata lama hari rawat inap (ALOS) pasien dengan ALOS INA-CBGs sebesar 68,18%. Terdapat selisih negatif (defisit) 67,35% antara tarif RS dan tarif INA-CBGs yaitu sebesar Rp 326.052.522,00. Kesimpulan : Manajemen RSUD A. Wahab Sjahranie sudah berupaya untuk mengendalikan biaya dan mutu melalui kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan, akan tetapi belum efektif pada kasus DM dengan kode INA-CBGs 1-4-15 pasien rawat inap Jamkesmas tahun 2011. Hal tersebut dapat dikarenakan pemahaman dokter PPK tentang INA-CBGs yang kurang, rekam medis yang belum lengkap terutama dalam penulisan diagnosis sekunder (50%) , ALOS pasien jamkesmas lebih lama dari ALOS INA-CBGs (68,64%), sehingga masih didapatkan defisit sebesar Rp 326.052.522,00. Kata kunci: Evaluasi INA-DRG, kendali biaya dan mutu, pemahaman dokter PPK.
xiii
EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INA-CBGs OF DIABETES MELLITUS CASES OF JAMKESMAS INPATIENTS AT A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 1
Ani Widyastuti , Julita Hendrartini2, Rochimul Umam3 ABSTRACT Background: Jamkesmas is social aid to ensure health of poor community in Indonesia financed by the government. An effort to reduce cost for health in the program of Jamkesmas is the utilization of prospective payment system, i.e. Indonesia Case Base Groups (INA –CBGs). In this sytem health providers partially take the financial risk whenever they are inefficiency in budget utilization. One of the problems of INACBGs implementation is negative difference in certain cases. This condition also happens at A.Wahab Sjahranie Hospital Samarinda. Causes of negative difference are mostly lack of understanding of doctors, incomplete medical records, and lack of effort to control quality and cost. Objective: To evaluate implementation of INA-CBGs in DM cases of Jamkesmas inpatients at A. Wahab Sjahranie Hospital on control over cost and quality. Method: The study was descriptive with holistic single case study design. Unit of analysis was implementation of INA-CBGs at A. Wahab Sjahranie Hospital Samarinda in DM cases of Jamkesmas inpatients in 2011. The variables studied were understanding of the doctors on payment system of Diagnosis Related Group (DRG), hospital policy that supported control over cost and quality, completeness of medical records, compliance with prescription according to the formularium, relevance of coding, difference between average length of stay (ALOS) and ALOS of INA-CBGs difference between hospital tariff and INA-CBGs tarif. Subjects of the study were doctors providing the service, hospital management, medical records and prescription. Result: Doctors providing health service lacked understanding on INA-CBGs payment system due to minimum socialization. There was hospital policy that enforced control over cost and quality, as indicated from the availability of Integrated Management Team of Community Health Service Insurance, obligation to prescribe according to Jamkesmas formularium, standard operational procedures of DM and medical records. Incomplete medical records reached 74.98%. Compliance with Jamkesmas formularium was 97.48%. As much as 11.36% of coding was irrelevant and this caused lower amount of claim. Difference between ALOS and ALOS o f INA-CBGs was 68.18%. There was tarif difference of 67.84% between hospital tarif and INA-CBGs tarif. Conclusion: The results of this study can be concluded that the Management RSUD A. Wahab Sjahranie has attempted to control cost and quality, but not effective in the case of diabetes with the peripheral circulatory disorders Jamkesmas inpatients in 2011. Keywords: INA-DRG evaluation, control of cost and quality, compliance, formularium, Jamkesmas
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Berdasarkan Konsitusi dan Undang-Undang SJSN Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN), Kementerian Kesehatan telah melaksanakan penjaminan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin dan tidak mampu melalui program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jamkesmas merupakan bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi fakir miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah dan dilaksanakan sejak tahun 2008 (Kemenkes, 2010). Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2010) program Jamkesmas merupakan penyempurnaan dari program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (JPKMM) atau lebih dikenal dengan program Askeskin yang diselenggarakan pada tahun 2005-2007. Perubahan mendasar penyelenggaraan
dari
program
Askeskin
ke
program
Jamkesmas
atas
pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, transparansi dan akuntabilitas penyelenggaraan program. Dinyatakan oleh Mukti (2009) bahwa Jamkesmas pada hakekatnya adalah sebuah revolusi dalam pelayanan kesehatan untuk masyarakat miskin. Anggaran pemerintah untuk pelayanan masyarakat miskin yang terus meningkat dan jumlah orang yang berhak menerima layanan terus bertambah, sehingga pemanfaatan anggaran negara harus semaksimal mungkin digunakan untuk menjamin kesehatan rakyat. Menurut Kementerian Kesehatan (2010) sasaran kepesertaan Jamkesmas seluruh Indonesia sebanyak 76,4 juta jiwa. Dengan kepesertaan yang tetap sampai dengan Tahun 2010, ternyata anggaran untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin setiap tahun mengalami peningkatan. Kepesertaan dan besaran anggaran dapat dilihat dalam tabel 1 dibawah ini :
1
2
Tabel 1. Besaran Pendanaan Biaya Kesehatan bagi Masyarakat Miskin di Indonesia No
Tahun
Peserta (orang)
Anggaran (trilyun rupiah)
Keterangan
1 2
2005 2006
60,0 76,4
2,256 3,615
3 4 5
2007 2008 2009
76,4 76,4 76,4
4,448 4,600 7,224
Sisa 1,2 trilyun. Ditambah sisa tahun 2005 1,2 trilyun Sumber : Mukti, 2009
Upaya untuk kendali biaya dan mutu, program Jamkesmas menggunakan sistem pembayaran pra upaya dengan tarif paket yang dinamakan Indonesia Diagnostic Related Group (INA-DRG) untuk pelayanan di rumah sakit. Sistem pembayaran dengan tarif DRG dimana pemberi pelayanan kesehatan (PPK) akan menerima sejumlah imbalan yang besarnya sesuai dengan diagnosis penyakit, apapun yang dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan (Sulastomo, 2002). Di Indonesia INA-DRG mulai
diuji coba di 15 rumah sakit (RS) vertikal
ditetapkan melalui KEPMENKES Nomor : 1663 /Menkes/SK/XII/2005. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 807/Menkes/E/VIII/2008 mengatur tentang dilaksanakan sistem INA-DRG di Rumah Sakit Daerah mulai tanggal 1 Januari 2009 (Husain, 2008). Pelaksanaan INA-DRG di Rumah Sakit diperlukan perangkat lunak (software)
untuk
proses
klaim.
Pada
mulanya
Kementerian
Kesehatan
menggunakan software INA-DRG Versi 1.5. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/Menkes/SK/VI/2010 yang memuat tentang pedoman pelaksanaan program Jamkesmas diberlakukan ketentuan untuk menggunakan INA-DRG Versi 1.6 sejak 1 maret 2010 dan pada 1 oktober 2010 melakukan penggantian software dengan menggunakan Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs). Pada pertemuan Pengenalan INA-CBGs oleh Tim Centre for Case Mix Kementerian Kesehatan (2011) dijelaskan bahwa INA-CBGs menggunakan
3
software grouper dari United Nation University (UNU). Dasar pengelompokan menggunakan International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD – 10) untuk diagnosis dan International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD – 9 CM) untuk prosedur / tindakan. INA-CBGs terdiri dari 1077 kode, 31 case main groups, label menggunakan alphabet A-Z , terdiri dari 5 digit kode 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan. INA-CBGs membedakan tarif rumah sakit menjadi tarif rumah sakit umum dan khusus, yang terdiri dari RS kelas A, B, C, D, tarif RSUP dr Cipto Mangunkusumo, tarif RSAB Harapan Kita dan tarif RS Kanker Dharmais. Penerapan sistem DRG di Indonesia, diantaranya karena dengan sistem i ni, pembayaran ke rumah sakit dapat meningkatkan efisiensi biaya pengobatan sampai dengan 40%. Efisiensi tersebut dikarenakan penentuan biaya berdasarkan standar prosedur sehingga tindakan medis yang dilakukan tidak berlebihan (Adisasmito, 2008). Dalam sistem ini apabila RS mengeluarkan sumber daya pelayanan sedikit maka akan memperoleh keuntungan, akan tetapi bila mengeluarkan banyak maka akan merugi, akan ada keseimbangan antara kekurangan dan kelebihan (Lee & Rock, 2000). DRG mendorong adanya insentif pada pemberi pelayanan kesehatan untuk melakukan hal-hal yang secara medik memang diperlukan dan menurunkan LOS ( length of stay) sehingga kemungkinan penggunaan sarana kesehatan yang berlebihan (over utilization) dapat dicegah (Hendrartini, 2007). Rumah sakit akan concern terhadap akurasi diagnosis dan kualitas rekam medis (RM) karena amat berpengaruh terhadap tarif. Pemberi Pelayananan Kesehatan (PPK) dan dokter akan menjadi sensitif terhadap biaya, sehingga berdampak pada rasionalisasi penggunaan obat, penggunaan teknologi kedokteran. Peluang moral hazard pada penetapan tarif ini akan berkurang karena tidak ada insentif apabila melakukan tindakan pemborosan (Kemenkes, 2010). Selama proses implementasi, terdapat kendala-kendala yang dihadapi oleh beberapa rumah sakit di Indonesia. Kendala tersebut antara lain masih belum komprehensifnya pemahaman penyelenggaraan pelayanan berbasis paket dengan INA-DRG oleh dokter pemberi pelayanan (dokter PPK) dan petugas pemberi pelayanan langsung. di sisi lain clinical pathways sebagai instrumen untuk
4
pemberian pelayanan yang adekuat dan rasional belum digunakan oleh sebagian besar rumah sakit (Kemenkes, 2010). Pengalaman beberapa rumah sakit di Indonesia yang telah melaksanakan sistem ini, misalnya studi kasus di Rumah Sakit Dr Kariadi Semarang dan Rumah Sakit Pantiwaluyo di Surakarta, didapatkan data bahwa sebagian besar penyakit dengan tindakan khusus, mengalami selisih negatif dibandingkan dengan tarif DRG. Hal tersebut diatas sebagian besar dikarenakan masalah persepsi pemberi pelayanan. Penyebab yang lain diantaranya pada rekam medis, diagnosis dan prosedur tidak ditulis dengan lengkap, terjadinya kesalahan dalam melakukan koding sehingga data menjadi tidak akurat. Penggunaan obat yang tidak efisien juga menjadi kendala utama (Pardede,2011., Pitaloka,2011). Dari permasalahan tersebut menunjukkan pemahaman dan komitmen dokter mengenai DRG masih kurang. Pada Rapat Koordinasi Jamkesmas se Kalimantan Timur di Balikpapan tahun 2011, disampaikan bahwa pada penerapan tarif DRG di rumah sakit diperlukan perubahan mindset pemberi pelayanan, peran manajemen dalam pengendalian biaya dan adanya insentif dan disinsentif. Meskipun beberapa rumah sakit di Kalimantan Timur mengalami selisih negatif, tetapi ada juga yang mengalami selisih positif antara tarif RS dan tarif INA-DRG. Di dalam Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas tahun 2010, mengatur bahwa Pemerintah Daerah tidak diperkenankan memberikan dana untuk menutupi selisih negatif, untuk itu diperlukan efisiensi dalam pelaksanaannya. RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, terletak di ibukota Kalimantan Timur yang didirikan sejak tahun 1974. Rumah Sakit ini merupakan RS kelas B pendidikan. Sejak tahun 2008 telah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). Sumber daya medis di RS yaitu 70 dokter dan dokter gigi spesialis, 58 dokter dan dokter gigi umum. RS ini ditunjang dengan sarana dan prasarana
yang
cukup
memadai.
Dalam
memberikan
pelayanan
pasien
Jamkesmas, selama tahun 2010 didapatkan data kunjungan pasien rawat jalan sebanyak 18.156 pasien dan rawat inap sebanyak 3116 pasien.
5
Data sepuluh besar penyakit selama tahun 2010 kunjungan rawat inap dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 2. Data 10 Besar Penyakit Terbanyak dengan Kode INA-DRG/INA-CBGs Pasien Jamkesmas Rawat Inap Maret – Desember Tahun 2010 di RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda No.
Kode
Keterangan
1.
O-6-13-I
PRI/BP Persalinan vaginal (normal) ringan
96
2.
K-4-18-I
PRI/BP Penyakit-penyakit sistem pencernaan yang lain ringan
71
3.
L-1-40-I
PRI/BP Prosedur kulit, jaringan bawah kulit ringan
62
4.
K-4-17-I
PRI/BP Gastroenteritis abdomen ringan
nyeri
53
5.
N-4-10-I
PRI/BP Tumor ginjal, saluran urin dan gagal ginjal ringan
49
6.
I-4-15-I
PRI/BP Gangguan pembuluh darah perifer dan yang lain ringan
44
7.
I-4-17-I
PRI/BP Hipertensi ringan
41
8.
O-6-10-I
PRI/P Operasi pembedahan Caesar ringan
39
9
G-4-15-I
PRI/BP Penyumbatan pre cerebral dan kecederaan pembuluh darah otak non spesifik tanpa infark ringan
38
10.
I-4-16-II
yang
Total
lain
PRI/BP Artherosklerosis sedang
dan
38
Sumber : P2JK-Kementerian Kesehatan, 2010
Pada tabel diatas berdasarkan Kode O-6-13-I yaitu pasien rawat inap / bukan prosedur (PRI/BP) persalinan vaginal (normal) ringan merupakan kunjungan terbanyak dengan jumlah pasien 96 pasien. Pada pelayanan Jamkesmas rawat inap didapatkan kelebihan biaya dari tarif INA-CBGs
dibandingkan dengan tarif rumah sakit (tabel 3) sebesar 32%.
Kelebihan biaya tersebut kemungkinan karena masih menggunakan tarif lama.
6
Tarif yang digunakan berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 11 Tahun 2005, yang belum berubah sampai sekarang.
Tabel 3. Selisih Tarif RS dengan Tarif INA-DRG/INA-CBGs April-Maret Tahun 2010/2011 Di RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda Bulan
Tarif RS
Tarif
Selisih
INA-DRG/INA-CBGs
April
566,121,230.00
984,363,670.00
418,242,440.00
Mei
500,169,105.00
935,591,313.00
435,422,208.00
Juni
487,165,176.00
825,550,129.00
338,384,953.00
Juli
512,198,667.00
1,051,877,317.00
539,678,650.00
Agustus
626,481,944.00
899,502,768.00
273,020,824.00
September
626,815,007.00
957,527,738.00
330,712,731.00
Oktober
593,402,014.00
842,164,315.00
248,762,301.00
November
792,507,407.00
1,087,040,154.00
294,532,747.00
Desember
740,707,398.00
976,394,947.00
235,687,549.00
Januari
687,520,497.00
926,657,007.00
239,136,510.00
Februari
627,322,225.00
846,451,458.00
219,129,233.00
Maret
982,547,209.00
1,069,263,720.00
86,716,511.00
7,742,957,879.00
11,402,384,536.00
3,659,426,657.00
Jumlah
Sumber : Tim Pengelola JPKM, Askes & Jamsostek RSUD A.Wahab Sjahranie
Meskipun didapatkan kelebihan biaya (selisih positif) akan tetapi terdapat kecenderungan selisih tarif yang semakin menurun (kecenderungan defisit), seperti yang digambarkan pada gambar dibawah ini :
7
n a d
600.000.000
s 500.000.000 G B C A A ) 400.000.000 p N I R / ( G R S 300.000.000 R D - f A r a t N I 200.000.000 f i r a T 100.000.000 h i s i l e S
-
Sumber : Tim Pengelola JPKM, Askes & Jamsostek RSUD A.Wahab Sjahranie
Gambar 1. Selisih Tarif RS dan Tarif INA-DRG/INA-CBGs Bulan April 2010 – Bulan Maret 2011 Di RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda
Pihak manajemen rumah sakit telah mengusulkan penyesuaian tarif baru dengan kenaikan sekitar 86% untuk jasa sarana dan 34% untuk biaya tindakan medis, seperti yang digambarkan pada tabel 4 dibawah ini :
Tabel 4. Rancangan Tarif RSUD A.Wahab Sjahranie Samarinda Keterangan
Tarif Sekarang (Rp)
Jasa sarana & pelayanan
48,950.00
105,700.00
86%
1,243,125.00
1,642,188.00
32%
Tindakan Medis
Rancangan Tarif Baru (Rp)
Prosentase Kenaikan Tarif (Rp)
Sumber : Syiraffudin, 2011
