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Estudio técnico del calzado Roberto Jiménez Leal1, Mª Luisa Martín Gutiérrez2, Servando M. Pérez Pérez3 1 Experto Universitario en Biomecánica, Ortopedia y Cirugía del pie. 2Experta Universitaria en Biomecánica y Ortopedia del pie. 3Diplomado Universitario en Podología. La Laguna. Correspondencia: Clínica del pie "Martín Gutiérrez" Ramiro de Molina, 19 28011 Madrid e-mail: orthopie@h
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Resumen
Summary
Posiblemente el factor más importante a tener en cuenta ante la fabricación de una ortosis plantar es que el zapato en el que se incluya permita la funcionalidad del ortótico. Desafortunadamente un mal diseño del calzado puede servir como un fa ctor generador de pronación. Por estos y otros motivos el paciente debería ser educado para realizar una correcta elección de su calzado.
Possibly the most important factor to consider when fabricating an orthotic is that the orthotics are only as functional as the shoes in which they are worn. Unfortunately a poorly designed shoe may serve as an extrinsic source of pronation. Because of this and another reasons the patient should be educated as to the proper choice of shoe.
Palabras clave: Suela. Contrafuerte posterior. Características físicas.
Introducción En ocasiones nos preguntamos el porqué de nuestra preocupación por el calzado. ¿Le damos suficiente importancia o poca en cambio? Creemos que la importancia que la podología le debe dar es muy alta puesto que nosotros somos el colectivo científico-sanitario que se dedica a estudiar y observar el pie en un contexto general, como una parte más de un sistema mecánico complejo, el pie en dinámica, es decir, el pie funcional. Respetamos el pie, admitimos sus limitaciones funcionales e intentamos compensarlas con ortosis plantares funcionales o compensadores, y con un calzado que sea la colaboración ortopodológica perfecta. El cirujano ortopédico de la facultad de Montpellier A. Dimeglio comenta en su libro Ortope dia Infantil Cotidiana que: – "Un mal mal zapato zapato ortopédic ortopédico o es el que que se pliega pliega y es completamente blando".
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Key words: Sole. Heel counter. Physical characteristics.
– "El buen buen zapato zapato ortopéd ortopédico ico es el que posee posee un contrafuerte sólido". El técnico ortopédico de la Universidad de Zurich André Baehler afirma en su libro Técnica Ortopé dica lo siguiente: – "Que la la zona zona de apoyo apoyo de de la suela suela está está relarelacionada con la fatiga del usuario, así como con la longitud del paso". – "La correcci corrección ón de la pronación pronación y la supinac supinación ión tarsiana es mayor con prolongación medial o lateral del tacón del calzado". De estas manifestaciones y otras muchas, además de nuestra experiencia profesional deducimos que el calzado es altamente importante para la dinámica del ser humano a cualquier edad, y además son numerosísimas la horas en las cuales estamos calzados y varía de manera realmente importante el confort y la marcha de utilizar un par de zapatos a otros. Con este artículo lo que vamos a intentar es aclarar algunos conceptos sobre el calzado, sus carac-
terísticas técnicas, su morfología y diferentes posibilidades que desde el punto de vista terapéutico y profiláctico nos ofrece este compañero de nuestra vida habitual.
La horma La horma es un elemento imprescindible para la fabricación del calzado, tanto que una frase que corre de generación en generación entre los mejores fabricantes de calzado es la de que "zapato se escribe con h de horma". Su forma es la responsable directa del buen ajuste del calzado al pie. La horma es generalmente más estrecha que el pie en el talón y antepie, y más amplia a nivel de los dedos para que permita el movimiento de los dedos. Existen un gran número de hormas por cada fabricante, de tal manera que es importante el explicar a los pacientes cómo debería ser la horma más adecuada para su caso (Figura 1). Un consejo realmente útil es el de mirar el zapato desde la suela y comprobar que la aducción de antepié sea lo más ligera posible, esto nos evitará entre otras las lesiones por compresión del 5º dedo. El zapato, si es para utilizarlo con ortosis plantares, deberá estar construido utilizando una horma con capacidad extra para permitir la ubicación en su interior de este componente ortopodológico sin que se produzca una compresión anómala del pie dentro del calzado.
Concepto sobre la horma recta – Su eje longitudinal debe ser siempre recto. – Observando la anatomía del pie guardarán una correcta relación entre la anchura de talón y antepié. – Debe respetar las concavidades interna y externa. – Debe permitir el movimiento digital.
Partes del calzado El contrafuerte posterior Es importante que el contrafuerte sea consistente, y que esa consistencia se mantenga durante la vida del zapato. Un buen contrafuerte complementa la acción de la ortosis plantar funcional, puesto que un movimiento incorrecto del retropié debe ser frenado por la ortosis plantar y cualquier ayuda aumenta el rendimiento del soporte plan-
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tar en su función de estabilización de la articulación subastragalina. Además un correcto contrafuerte hace que las partes blandas del talón no se dispersen excéntricamente, y al quedar situadas a nivel plantar del talón la capacidad de amortiguación del talón es máxima. Siempre hay que visualizar los contrafuertes del zapato en su adaptación a las prominencias anatómicas, comprobando que no se produzcan rozaduras con maleolos ni con tendón de Aquiles. Además se debe permitir buena movilidad en la articulación tibio-peronea-astragalina.
La suela Las suelas pueden ser de distintos materiales, colores, durezas y características técnicas. Cuando hablamos de características técnicas nos referimos a: – Coeficiente de agarre – Coeficiente de flexión – Peso – Resistencia al desgaste Las suelas más utilizadas actualmente son las de caucho y poliuretano por sus características amortiguadoras y aislantes. Además la suela de poliuretano es resistente a hidrocarburos y a la conducción estática (Figura 2). La flexibilidad de la suela es fundamental para facilitar la fase de despegue digital mediante la flexión dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas. Una correcta elección de las características mecánicas de la entresuela y la suela hace que se limite la intensidad de los impactos sobre todos los tejidos. Es interesante reseñar que se han utilizado gran variedad de materiales de baja densidad para amortiguar el impacto, pero en la mayoría de ocasiones esa excesiva amortiguación ha derivado en: – Aumento de consumo de energía por el hundimiento del pie sobre esa superficie blanda. – Reducción del control de la posición articular del pie causado por el aislamiento de sensaciones de los receptores y falta por tanto de emisión de órdenes del sistema nervioso central para recuperar la posición correcta, en resumen: aumento del índice de lesiones.
El espesor En el caso de un calzado de vestir de suela de cuero se aconseja incorporar tapas de estos materiales en el tacón y en la parte delantera (Figura 3). El espesor de dichas tapas será de entre 3 y 5 mm.
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Si por razones de tipo estético, en el calzado de suela de cuero, se prescinde de utilizar tapas de caucho o de poliuretano, se recomienda incidir especialmente en el diseño de la plantilla y contrafuerte para mejorar las propiedades de amortiguación de este tipo de calzado. En el calzado de calle se aconseja un espesor de suela mínimo entre 8 y 10 mm, dependiendo de las características del material.
En el calzado de vestir con suela de cuero debe utilizarse tapas de goma con dibujo ranurado en tacón y parte delantera. Como conclusión de este apartado decir que es preferible incorporar materiales de entresuela y suela que no se deformen fácilmente, y que incorporen especiales propiedades de absorción de impactos.
Criterio Este espesor mínimo recomendado tiene por objetivo proteger los pies de agentes mecánicos lesivos. En este sentido, la suela ha de ser de espesor suficiente, lo que puede aprovecharse para conferir al calzado una buena capacidad para amortiguar impactos.
El tacón
La geometría Se recomienda incorporar suelas con dibujo. Mediante este biselado se incrementa la capacidad de rozamiento del calzado en la fase de contacto inicial. Las suelas que incorporan un dibujo de diseño adecuado permiten una mejor dispersión de contaminantes, mejorando las propiedades de agarre al suelo.
El tacón es la primera parte del zapato en contactar con el suelo, por lo cual debe asegurar un correcto agarre con el suelo con el claro objetivo de evitar resbalar. Otro punto en el que es importante el tacón es en la amortiguación del impacto del talón contra el suelo, esto se traduce en un mayor confort para el paciente, pero no debemos confundir el confort con la funcionalidad, puesto que existen tacones excesivamente blandos y por tanto producen inestabilidad en la marcha. En cuanto a la altura del tacón es un tema bastante controvertido, puesto que depende del individuo que estemos valorando, para ello deberíamos realizar un estudio estático y dinámico del
Figura 2. Suelo de poliuretano
Figura 1. Modelo de horma Figura 3. Pisos antideslizantes
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mismo, haciendo especial hincapié en el estado del Triceps Sural, aunque en la mayoría de los casos el tacón que mantiene un buen reparto de cargas y respeta la situación de la musculatura posterior de la pierna oscila entre los 2 y 3 cm. (Figura 4). Además, un tacón elevado desplaza el centro de gravedad, es decir, provoca cierto desequilibrio, provoca aumento de la lordosis lumbar, frecuente causa de dolor localizado en esta región, coloca en ligera flexión las articulaciones de rodilla y cadera, lo que hace que aumente el protagonismo muscular para estabilizar dichas articulaciones en flexión durante la dinámica y la estática. Resumiendo podríamos decir que el aumento de tacón: – Incrementa la carga de antepié. – Disminuye la amplitud del paso. – Incrementa la dimensión del arco longitudinal interno. – Aumenta el consumo de energía, por alterar la función muscular, fundamentalmente el tibial anterior intenta disminuir la velocidad de plantarfelxión del tobillo. – Produce flexión de cadera y rodilla, lo cual hace que se incremente la función muscular del cuádriceps. – Incremento del genuvaro con lo que se produce un aumento de las fuerzas de compresión medial en la articulación de la rodilla, con el riesgo de osteoartritis que esto supone. – Plantarflexiona la articulación tibio-peroneaastragalina con el consiguiente acortamiento del triceps sural. – Invierte la articulación subastragalina. – Aumenta la lordosis lumbar.
Figura 4. Tacones. Distintos tipos
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Algo fundamental en el tacón es su superficie, un tacón con poca superficie genera inestabilidad crónica y numerosas lesiones articulares, por todo lo cual debemos siempre recomendar un tacón con una amplia superficie de apoyo (Figura 5). El tacón debe quedar totalmente plano sobre el suelo para que el zapato esté equilibrado. En cuanto a alguna modificación relativamente estandarizada como es el Tacón de Thomas cabe decir que su utilidad es la de evitar que se hunda en enfranque en pacientes que cursan con pronación subtalar. La utilización de este tipo de tacón sirve de apoyo al principal medio de control del enfranque que es el cambrillón, pieza rígida de metal o plástico situada entre el tacón y la suela anterior.
El corte A nivel de la puntera el corte debe ser suficientemente alto como para permitir la movilidad de los dedos durante las distintas fases de la dinámica. Está ampliamente demostrado que las punteras con poco espacio para los dedos crean atrofias musculares de los extensores, flexores, y además rompen el equilibrio entre interóseos y lumbricales. En el caso de encontrarnos con pacientes con severas prominencias digitales dorsales esta puntera deberá ser de tejidos elásticos que se deformen a este nivel para evitar posibles heridas y ulceraciones. Estos tejidos van desde la lycra hasta la piel tejida en panal elástico, perdiendo protagonismo en los últimos años el calzado con forro de plastazote, que permite menor adaptabilidad a los dedos de los pacientes. La puntera a nivel distal está protegida por un contrafuerte denominado puntafuerte o tope.
Figura 5. Tacón estabilizante
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Figura 7. Distintos cierres de velcro Figura 6. Calzado de lycra
Existen también zapatos que presentan un tejido elástico a nivel de prominencias tales como el bunion del primer metatarsiano o del quinto, de tal manera que la sintomatología dolorosa causada por presión desaparece con la utilización de este tipo de calzados (Figura 6). Otro punto a tener en cuenta es que el mecanismo de cierre del calzado debe ser lo más adaptable posible al paciente, puesto que el pie puede cambiar considerablemente de volumen durante el transcurso del día, y el calzado debe tener la capacidad de adaptarse a esta modificación. También hay que tener presente que existen numerosos pacientes con el dorso prominente y necesitan a ese nivel disminuir la presión con un aumento de superficie, para lo cual utilizamos una carrillera alta. Hace unos años la única forma de regular la presión de cierre de un zapato, con seguridad de lograr un éxito y evitar conflictos neurológicos y circulatorios, era con cordones y con hebillas, pero actualmente existen velcros de alta calidad que no se despegan con el paso del tiempo (Figura 7), y numerosos zapatos tipo mocasín tienen elásticos que hacen que se adapten al pie. Para finalizar de hacer referencia al corte hay que decir que es algo importante el mantener las propiedades de transpiración con la utilización de pieles finas naturales evitando los materiales sintéticos. Sabemos que la acumulación de sudor tiene un efecto directo de degradación de la piel del zapato y además favorece el crecimiento bacteriano y fúngico en el pie y en el calzado. Otro punto a tener en cuenta es la ausencia de costuras internas.
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Para finalizar el presente artículo nos hemos permitido hacer referencia a algunas características físicas del calzado que tienen especial importancia a la hora del desarrollo del paso.
Características físicas La longitud El usuario del zapato debe comprobar todo lo anteriormente descrito, y además en cuanto a la longitud debe calzarse ambos pies y comprobar que del extremo del dedo más largo al final del zapato resta aún entre 5 y 10 mm.
El peso El peso del calzado está relacionado directamente con el consumo energético de la marcha. Es sencillo observar cómo un paciente hipotónico camina o corre de manera más fisiológica con un calzado más ligero que con uno más pesado.
El rozamiento En cuanto a los factores de diseño que determinan el rozamiento de la suela del zapato con la superficie, éstos son fundamentalmente dos: – Las características del material de la suela. – La geometría de la suela, incluyendo el dibujo y forma de ésta. En cuanto al material a utilizar deberá tenerse en cuenta el compromiso entre características, en ocasiones contrapuestas, asociadas a su comportamiento mecánico. Es decir, los materiales de la suela deberán presentar un coeficiente de fricción
adecuado a los pavimentos urbanos y, a su vez, resistencia a la abrasión o desgaste de dicho material. En este sentido se ha constatado que, en general, las suelas de goma o poliuretano tienen un buen comportamiento frente al rozamiento; es decir, tienen un buen coeficiente de fricción y son resistentes a la abrasión. Para obtener un coeficiente de fricción adecuado a las superficies urbanas, en el diseño de las suelas es necesario considerar el área de contacto entre la suela y la superficie. El área de contacto, determinada por el diseño de la suela, es uno de los factores de mayor influencia en el comportamiento de los materiales sometidos a fricción. Cuanto mayor sea esta área, mayor será el coeficiente de fricción que puede obtenerse y menor, por tanto, el riesgo de caídas por resbalamiento. Para evitar roturas en uso, los dibujos o ranuras situados en la zona del antepié no deben ser completamente perpendiculares al eje longitudinal del zapato pues, de este modo, se aumenta el riesgo de fallo prematuro de la suela en la zona de flexión. En cualquier caso, características del dibujo de la suela tales como el ancho, la profundidad, el largo, la forma, la separación entre ranuras y el ángulo que forman respecto al eje del zapato dependerán del tipo de material y de su espesor.
La amortiguación A la hora de seleccionar materiales y diseñar sistemas de amortiguación de cargas, debe tenerse presente que el criterio a seguir no siempre consiste en amortiguar tanto como sea posible. En este sentido, algunas investigaciones parecen indicar que existe un límite tras el cual puede modificarse la percepción de las cargas mecánicas actuantes sobre la planta del pie. La percepción normal de dichas cargas es necesaria para poner en marcha reacciones neuromusculares de las que depende el mantenimien-
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to del equilibrio y la disipación de cargas de impacto. Dependiendo de la magnitud de las solicitaciones mecánicas actuantes sobre la planta de los pies y de la capacidad neuro-muscular del sujeto para adaptarse a dichas solicitaciones, en la construcción del calzado pueden adoptarse dos estrategias: – Potenciar los mecanismos naturales de amortiguación. – Complementar la capacidad de amortiguación natural de los tejidos mediante el diseño de elementos y sistemas incluidos en el calzado. Cuando las cargas y las necesidades de amortiguación no sean muy altas, y dependiendo de las características de los usuarios, se puede recurrir a potenciar la capacidad de amortiguación natural del pie y del tobillo. Dichas estrategias, destinadas a potenciar o a complementar la capacidad natural de amortiguación, abarcan actuaciones sobre la suela, el tacón, el corte y la plantilla.
Conclusiones Resumiendo podemos afirmar que las características del calzado fisiológico son el conjunto de cualidades que permiten: – Vestir al pie sin deformar la marcha. – Respetar las modificaciones de los volumenes del pie en carga, como son el alargamiento y el aplastamiento. – Respetar la circulacion arterial y venosa. – Permitir el desarrollo normal del paso. – Asegurar el equilibrio estatico y dinamico del pie.
Agradecimientos A la empresa Calzamedi por los medios prestados y la colaboración permanente que mantiene con el mundo de la podología.
Bibliografía recomendada Baehler A. Técnica Ortopédica. Indicaciones. Tomo I. Biomecánica. Extremidad Inferior. Barcelona: Ed. Masson, 1999. Baumgartner R, Stinus H. Tratamiento Ortésico protésico del pie. Barcelona: Ed. Masson, 1997.
Coughlin MJ, Thompson FM. The high price of highfashion footwear, in Jackson D.W. (ed): Instructional Course Lectures 44. Rosemont IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995; 371-7. Dimeglio A. Ortopedia Infantil Cotidiana. Barcelona: Ed. Masson, 1991, 1ª edición.
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Frey C, Thompson F, Smith J. Update on Women´s Footwear. Foot & Ankle International, 1995June; 16 (6):328-31. IBV. Guía de recomendaciones para el diseño de calzado. Ed. Instituto de Biomecánica de Valencia. Valencia. 1995;119,124,126,132-3. Kaye RA. The extra-depth toe box: A rational approach. Foot Ankle Int 1994;15:146-50. Mizel MD, Miller RA, Scioli MD. Foot and Ankle 2. American Academy of Orthopaedic Surgeons 1998;55 -75.
El Peu 2003;23(3):140-146
Rozema A, Ulbrecht JS. In-Shoe plantar pressures during activities of daily living: Implications for therapeutic footwear design. Foot & Ankle Inter national 1996June;17(6):352-9. Slavens ER, Slavens ML. Therapeutic Footwear for neuropathic ulcers. Foot & Ankle International, 1995October;16(6):663-6. www.oandp.com www.podoortosis.com www.solano2000.com
