Estados de Ansiedad y Neurosis Cap. 8 – 8 – Marcelli El cuadro nosográfico se encuentra en remodelación. Las clasificaciones internacionales dejan de lado los estudios y teorías realizados por Freud y Janet. En las neurosis adolescentes resulta mas complejo atenerse a una concepción pura del psiquismo, y desconocer el análisis psicopatológico global. Se destacan dos tendencias de la psiquiatría actual: Nosografía comportamental de las clasificaciones contemporáneas y las grandes corrientes psicodinámicas que confunden la historia de las neurosis con la del psicoanálisis. La angustia
Se trata de una emoción primaria del adolescente que se manifiesta de forma repentina o progresiva, puede dominar al sujeto o limitarse a un malestar difuso; puede prolongarse o desaparecer en ocasiones. Es frecuente en los adolescentes y poco frecuente que no se presente. Se destacan 3 fases de evolución, según Yorke y Wiseberg: a. excitación somática caracterizada por una larga serie de manifestaciones físicas; b. Angustia psíquica caracterizada por un temor intenso que invade la mente; c. Ansiedad como señal, síntoma de reacción ante el peligro potencial. Dos niveles de observación: 1. Diferentes clases de angustia relacionadas con la psicopatología: Ansiedad anticipatoria; crisis de angustia; fobia; hipocondría 2. Transformación de la ansiedad infantil reproducida en el historial adolescente que manifiesta estadios agudos de ansiedad. ESTUDIO CLÍNICO Muchos teóricos afirman que no se puede hablar de trastornos de ansiedad en la adolescencia y se refieren a trastornos de adaptación ansiosa o ansiosodepresiva. Sin embargos, las angustias experimentadas en el niño se manifiestan también en la adolescencia, según estudios, con un 8% de prevalencia. Continuidad desde la infancia hasta la edad adulta 3 manifestaciones parecen tener relación entre infancia y edad adulta: -
Fobias simples específicas, como a la sangre, heridas, etc Inhibición ansiosa Ansiedad por separación. En niños se representa en la fobia escolar, por ejemplo. En adultos se expresa en los trastornos t rastornos de pánico
Trastornos de pánico: Moreau y Weissman consideran que se origina entre la infancia y adolescencia Fobias sociales: La edad de aparición común está entre los 15 y 20 años. Se refieren dos problemas específicos: Cronicidad de su evolución y consecuencias sociales debido a la conducta de evitación del adolescente. Características de la expresión: La queja de consulta está asociada a otros síntomas: quejas físicas banales que le sirven para llamar la atención: Palpitaciones, cefaleas, vértigos, etc. Síndrome de la amenaza depresiva. Sentimiento de aprensión y terror al sentirse dominado por la
tristeza, depresión, ideas suicidas. La alteración predominante consiste en una ansiedad aguda o subaguda caracterizada por el miedo a sentirse invadido por una emoción depresiva momentánea (minutos, horas). Síntomas: tensión psíquica y física, acompañada de trastornos neurovegetativos asociados a manifestaciones como irritabilidad, pesadillas, insomnio. Desde la perspectiva psicopatológica esta amenaza está asociada a dos factores: representación de la separación de los padres y representaciones igual de angustiosas como iniciar vida sexual con una nueva pareja. Evolución de la psicopatología de la ansiedad en el adolescente La aparición de un trastorno de ansiedad de la adolescencia constituye un riesgo para la vida adulta. Otros autores afirman que la ansiedad forma parte de la adolescencia y su proceso evolutivo sugiere mejorías o cambios en sus características.
ABORDAJE PSICOPATOLÓGICO Desde Freud, dos teorías de comprensión de la ansiedad: 1. La líbido se transforma en Angustia cuando no alcanza su objeto de satisfacción y de forma secundaria provoca rechazo (origen externo) 2. Origen interno: la angustia se produce por el Yo del sujeto, anunciando un peligro. La angustia es la que produce rechazo Freud toma en cuenta los recuerdos (huellas) mnésicas. La primera de estas huellas es la angustia del nacimiento. Las modificaciones somáticas y puberales, psíquicas y pulsionales provocan angustia y depende de la capacidad de elaboración del Yo. El adolescente se ve confrontado con sus pulsiones libidinosas que al no tener un objeto, amenazan la estabilidad de su personalidad. Las crisis de angustia es una maniobra del yo para señalizar el peligro interno sin que se produzca la desrrealización y despersonalización en el adolescente.
El primer mecanismo de contención es la proyección: la pulsión se proyecta en una parte del cuerpo y se vuelve ajena y amenazante (hipocondría). El cuerpo sirve de portador de la molestia psíquica, para contener las pulsiones agresivas y destructivas y no siempre responde a los mecanismos de tipo arcaico, contrario a la crisis de angustia. Adicionalmente se asocian posiciones de tipo paranoico. En la histeria el cuerpo es el representante de un conflicto. ACTITUD TERAPÉUTICA Dos errores comunes en la intervención: reducir la importancia del trastorno somático; considerar el síntoma como primordial sin ampliar el examen global de personalidad. En caso de trastornos de ansiedad específicos, es importante tomar en cuenta los ansiolíticos y antidepresivos acompañados de seguimiento y control.
Conductas neuróticas
La angustia se puede clasificar en dos categorías: trastornos de ansiedad y trastornos fóbicos. Expresiones sintomáticas de la neurosis en la adolescencia Conductas fóbicas: las dismorfofobias son conductas frecuentes en los dos sexos y están vinculadas con las transformaciones puberales. En sentido estricto no son fobias en si mismas, sino que se asemejan a ideas obsesivas en torno al cuerpo. El miedo es de rechazo social y determina la relación del adolescente con su cuerpo y el entorno (cuerpo social). La edad de aparición frecuente es a los 12 años, pero se evidencian de forma progresiva a los 18 o 20 años. La intensidad de la preocupación no es coherente con la morfología de su cuerpo o del órgano de preocupación. Preocupaciones excesivas por la figura: Obesidad. El cambio corporal que ocurre en la etapa prepuberal suele ser motivo de preocupación en las mujeres sobre todo. La anorexia nerviosa es una exageración de este fenómeno, a veces en una zona única del cuerpo. Delgadez. Este temor aparece mas que todo en los hombres, preocupados por no verse suficientemente fuertes, y puede inducir a comportamientos bulímicos (vigorexia?) Estatura. Se tolera mal si la estatura es inferior a la de la media, pues representa un sentimiento de inferioridad. Temor a muslos, nalgas o vientre obesos. Se suele fomentar por la bromas del grupo y en algunos adolescentes suelen adoptar un estilo particular de ropa para enmascararlo.
Preocupaciones excesivas sobre una parte del cuerpo: Órganos como los pies, grandes o deformados, nariz, boca, cabello, pueden generar ser el centro de las preocupaciones, sobre todo en chicas. El acné juvenil suele asociarse con la desvalorización; el temor a enrojecer (eritrofobia) también es común, pues se acompaña de sentimientos de vergüenza. Preocupaciones excesivas respecto a caracteres sexuales: El vello, el pecho, cambios de voz y los órganos genitales, también son motivos frecuentes de preocupación. Significado psicopatológico: las dismorfofobias son el resultado de cuatro factores principalmente, la percepción subjetiva del cuerpo; los factores psicológicos interiorizados donde las preocupaciones sobre lo físico son una racionalización y proyección de las frustraciones; los factores sociológicos y la actitud derivada de la observación de los demás. Finder distingue tres motivos que pueden provocarlas: causas biológicas que hacen inevitable la dismorfofobia; causa afectiva y un motivo social relacionado con la alteración de las interacciones con los demás. Intelectualización. Las operaciones mentales representan una gran parte de la actividad del Yo. El
adolescente se enfrenta al aumento de las pulsiones libidinosas y agresivas al mismo tiempo que su Yo se hace mas rígido que el Yo infantil. En la lucha que sostiene para evitar que cambie su existencia, el Yo se sirve indistintamente de todos los procedimientos defensivos que ya había utilizado en la infancia y durante la latencia. Rechaza, desplaza, niega, invierte, crea fobias y acaba con la angustia mediante actos compulsivos, así las conductas mentalizadas logran oponerse a la aparición de conductas Elloicas. Ana Freud distingue dos mecanismos de defensa para esta fase: el ascentismo y el intelectualismo. El ascentismo es una defensa contra las pulsiones para controlarlas. Se centra en torno al cuerpo y se distorsiona en el caso de la anorexia. El intelectualismo, se refiere al uso placentero de las abstracciones sin pensar, siguiendo las categorías de lo real, y logra transformar en pensamiento abstracto lo que siente. Inhibición. No se detecta con facilidad y poco es consultada por adolescentes o sus familias. Tres
tipos: inhibición intelectual, inhibición fantasmática (fantasía), inhibición relacional o timidez. Inhibición intelectual: se detecta por la incapacidad del adolescente para conseguir una meta que se había planteado. Se acompaña de un deseo por persistir en sus estudios pero al mismo tiempo se siente incapaz de culminarlos y en ocasiones por rasgos neuróticos como la meticulosidad. Inhibición fantasmática: dificultad para desarrollar su funcionamiento psíquico acompañado de ensoñación y fantasía. Estos elementos se van integrando al Yo progresivamente, hasta que el SuperYo las adopta.
Inhibición relacional: No afecta los procesos psíquicos mismos, sino la relación del adolescente con su entorno. Es común en la adolescencia y en ocasiones esta timidez es selectiva. Se observa la presencia de una vida fantasmática (fantasía) bastante rica que soporta esta timidez. El adolescente espera que sus fantasías no sean descubiertas por una persona ajena. En ocasiones esta timidez se encubre con la dismorfofobia y a veces persiste hasta la adultez. Psicopatología: la inhibición por si misma no presenta un grado patológico, se manifiesta como un presíntoma. La intelectual se acompaña de conductas fóbicas u obsesivas, la fantasmática gravedad del rechazo, y la timidez está motivada por un sentimiento de culpabilidad relacionada con vergüenza. Dos tipos de mecanismos vinculados con la inhibición, según Freud: a. La retracción del Yo. Se dirige contra las excitaciones provenientes del exterior y protege al individuo de los estados de tensión impidiéndole efectuar las experiencias que lo harían madurar. En la niñez no tiene importancia, pero en la adolescencia cobra relevancia. Tiene el poder de la reversibilidad, a diferencia de la inhibición. b. Inhibición propiamente dicha es una utilización neurótica de los mecanismos de defensa como el rechazo, por lo cual no es reversible. La sublimación es el mecanismo característico de la angustia y el rechazo, pues conduce la libido hacia intereses cognitivos e intelectuales.
Otras conductas neuróticas: Conductas histéricas. Las conductas histéricas son escazas en la infancia y la pubertad, pero en la
adolescencia hay aumento de estos síntomas de forma invasiva y ruidosa, en forma de malestares, crisis nerviosas por ejemplo. Condición que produce que los padres con frecuencia les resten importancia. Toman dos formas comunes: manifestaciones agudas (perdida del conocimiento o crisis de aspecto tetaniforme o epileptiforme) y manifestaciones crónicas de conversiones motrices y sensitivas, sensoriales, fónicas o psíquicas. Los síntomas histéricos logran imitar la patología somática de forma somática y sensitiva. El diagnóstico diferencial gira en torno a dos patologías: quejas hipocondríacas y trastornos somáticos. Conductas obsesivas. Las clasificaciones actuales indican que el TOC y la personalidad obsesiva
compulsiva son independientes la una de la otra. No es común observar la personalidad obs-com antes de la edad adulta, pero los TOC son mas frecuentes en la adolescencia. Obsesiones: ideas, pensamientos o impulsos recurrentes y persistentes que invaden la consciencia del sujeto y son percibidos como absurdos.
Compulsiones: comportamientos repetitivos e intencionales dirigidos hacia un objetivo, en forma de estereotipo como respuesta a una obsesión. Temas como la limpieza, la contaminación, son frecuentes también en pacientes con anorexia. El adolescente se aisla mediante ideas obsesivas para evitar el erotismo anal, dada su fijación en esta etapa. Es posible encontrar conductas obsesivas en pacientes neuróticos, límites y psicóticos.
