ESCALAS DE RIESGO QUIRÚRGICO1 CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO ASA
I II
SANO CONTROLADO
Sano <70ª (0.06-0.08) Enfermedad sistémica leve, no incapacitante, o >70ª (0.27-0.4) Enfermedad sistémica grave, sin riesgo inmediato para la vida (1.8-4.3) Enfermedad sistémica grave, con riesgo inmediato para la vida (7.8-23)
III INCAPACITADO IV AMENAZADO V MORIBUNDO VI DONANTE
Expectativa de vida <24hrs (9.4-51) Donante de órganos
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES INTERVENCIONES POR EL MOMENTO DE SU REALIZACIÓN
CEPOD 1
ELECTIVA
CEPOD 2
PROGRAMADA
CEPOD 3
URGENTE
CEPOD 4
INMEDIATA
Aquella cirugía en la que, tanto cirujano como paciente se preparan y programan para ella (CCL) Cirugía que es necesaria realizarla dentro de las siguientes 24hrs pero no con carácter de urgente (Cesárea por DCP sin sufrimiento fetal). Cirugía lo más pronto posible después de la resucitación (hidroelectrolítica, cardiopulmonar). (Obstrucción intestinal) Cirugía y resucitación cardiopulmonar simultáneas (Ruptura de aneurisma aórtico) Cirugías no mayores de 1 hora, generalmente.
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO. JOHNS HOPKINS HO PKINS
RIESGO
INVASIÓN
SANGRADO
1
Mínimo
Mínima
Mínimo
2
Leve
Moderada
<500ml
3
Moderado
Significativa
500-1500ml
4
Alto
Alta
>1500ml
5
Crítico
Alta
>1500ml
1
INCLUYE
EXCLUYE
Biopsia mamaria, resección de lesiones cutáneas, miringotomía, histeroscopia, cistoscopia, vasectomía, circuncisión, broncoscopia. Laparoscopias diagnósticas, dilatación y curetajes, ligadura de trompas uterinas, tonsilectomía, adenoidectomía, herniorrafia umbilical, septoplastia, biopsia percutánea pulmonar, colecistectomía laparoscópica. Tiroidectomía, histerectomía, miomectomía, colecistectomía, laminectomía, reemplazo de rodilla o cadera, nefrectomía, procedimiento laparoscópico mayor, resección o reconstrucción de tracto digestivo. Reconstrucciones ortopédicas mayores, reconstrucción del tracto gastrointestinal, cirugía genitourinaria mayor como prostatectomía retropúbica, reparación vascular mayor. Procedimientos cardio-torácicos, intracraneanos, procedimientos mayores orofaríngeos, cirugía vascular mayor. Requiere manejo postoperatorio en UCI.
Exposición de órganos internos, reparación de estructuras vasculares o nerviosas, colocación de prótesis o necesidad de cuidado postoperatorio en UCI. Exposición de órganos internos, reparación de estructuras vasculares o nerviosas, colocación de prótesis o necesidad de cuidado postoperatorio en UCI.
Cirugía de tórax o abdomen abierto, reparación vascular mayor, cuidado postoperatorio en UCI.
Cirugía de tórax o abdomen abierto, cuidado postoperatorio en UCI.
Para la elaboración de la escala de riesgo quirúrgico (SRS) se recogieron los datos de 3.144 pacientes con una mortalidad durante su es tancia hospitalaria del 0,4%, confeccionándose la escala, que fue validada de manera prospectiva en 2.780 pacientes adicionales, dando e l valor de un punto a cada grado de las clasificaciones (excepto ASA VI) estableciéndose el punto de corte en un valor de SRS>8, donde la morta lidad aumentaba de manera significativa. Modificado de Br J Surg. 2002; 89: 763-8
VALORACIÓN DE VÍA AÉREA MALLAMPATI MODIFICADA
DISTANCIA INTERINCISIVOS
sens 60%, esp 70%, vpp 13%
Adoncia: Medir la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.
I
Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. II Visibilidad de paladar blando y úvula. III Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. IV Imposibilidad para ver el paladar blando. SAVVA
BELLHOUSE-DORÉ
sens 80%, esp 85% vpp 27%
I II III IV
I >3cm II 2.6-3cm III 2-2.5cm IV <2cm
I Ninguna II 1/3 III 2/3 IV Completa
>13cm 12-13cm 11-12cm <11cm
ESTADO FUNCIONAL VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
1 2 3 4
NYHA Asintomático Disnea de grandes esfuerzos Disnea de pequeños esfuerzos Disnea en reposo
MET’s CAPACIDAD FUNCIONAL 10-13 Buena 5-9 Regular 4-3 Mala 2-1 Crítica
1 2 3 4
DETERIORO RESPIRATORIO CFV y FEV1 >80% CFV y FEV1 60-79% CFV y FEV1 41-59% CFV y FEV1 <40%
RIESGO HEMORRÁGICO2 VALORES CRÍTICOS EN BH Y TP’s
Hematocrito
<30%
Plaquetas
<60mil
INR
>1.3
2
HEMODERIVADOS
1 PG aumenta 4-5% el hematocrito, transfusión 1mlx1ml si se supera el sangrado permisible3 o 17% de volumen sanguíneo circulante4. 1 CP se transfunde por cada 10kg de peso ideal, aumenta 10mil plaquetas. 1 PFC se transfunde por cada 3 PG, o 20ml por kg de peso ideal, valorar administración de vitamina k.
En base al sangrado previsto por la clasificación John Hopkins.
3
Se calcula mediante la fórmula de Gross (Volumen de pérdida sang uínea permisible = [(Volumen circulante sanguíneo)(Hematocrito inicial – Hematocrito crítico)] / Promedio de los Hematocritos). 4
Se calcula mediante la fórmula de Devine modificada (HOMBRES = 50kg + [(altura en cm -150)(0.92)] y MUJERES = 45.5kg + [(altura en cm -150)(0.92)] ).
RIESGO TROMBOEMBÓLICO VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO
1 1 1 1 1 1 1 1 1
FACTORES MENORES Sexo Femenino ≥50 años Sobrepeso >20% Cardiopatía Neuropatía Diabetes Mellitus Tx Estrógenos/Progest Reposo prolongado Cirugía <3hrs
FACTORES INTERMEDIOS 5 Cardiomegalia o FA 5 Arteritis 5 Flebitis 5 Insuf Venosa MsPs 5 Neoplasia Maligna 5 Cirugía >3hrs 5 TEP previa
FACTORES MAYORES 15 Cirugía cadera 15 Cirugía fémur 15 Cirugía próstata
INTERPRETACIÓN <5 Riesgo mínimo 5-14 Riesgo moderado ≥15 Riesgo elevado
RIESGO CARDIOVASCULAR CLASIFICACIÓN POR IMC (kg/m2)
JNC 7
CATEGORIA Normal Pre-hipertensión Hipertensión 1 Hipertensión 2
TENSIÓN ARTERIAL (mmHg) <120/<80 120-139/80-89 140-159/90-99 ≥160/≥100
EAGLE solicitud de pruebas cardio-diagnósticas
>70 años Diabetes Angina Ondas Q en EKG Arritmias Ventriculares INTERPRETACIÓN <1 No solicitar pruebas diagnósticas 1-2 Solicitar pruebas diagnósticas ≥3 Solicitar angiografía
1 1 1 1 1
Insuficiente Normal Sobrepeso I Sobrepeso II Obesidad I Obesidad II Obesidad mórbida Obesidad extrema
<18.5 18.5-24.9 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 40-49.9 >50
FACTORES DE RIESGO DE LEE
Cardiopatía isquémica ICC EVC Cirugía de alto riesgo Tx. Insulina preoperatoria Creatinina >2mg/dl
1 1 factor. 0.9% Eventos cardiacos 1 2 factores 7% Eventos cardiacos 1 ≥3 factores ≥11% Eventos cardiacos 1 1 1
PREDICTORES CLÍNICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
ALTO -Síndromes coronarios inestables (infarto de miocardio reciente con isquemia residual significativa; angina inestable ó angina crónica severa clase III/IV-) -Insuficiencia cardíaca descompensada. -Arritmias severas (bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía, arritmias supraventriculares con alta respuesta ventricular) -Enfermedad valvular severa
MODERADO -Angina crónica clase III. -Antecedente de infarto de miocardio ó presencia de ondas Q en el ECG. -Antecedente de ICC -Diabetes Mellitus -<4 Mets
BAJO -Edad avanzada. -ECG anormal (hipertrofia de VI, bloqueo de rama izquierda, alteraciones del ST-T, ritmo no sinusal -Hipertensión arterial no controlada -EVC -IRC
RIESGO PULMONAR TORRINGTON Y HENDERSON
Espirómetro 0-4 puntos CVF <50% VEF 65-75% 50-65% <50% Edad >65 IMC >45 Cirugía torácica Abdomen alto Neumopatía Fumador (últimos 2 meses) Síntomas respiratorios Neuropatía
1 1 2 3 1 1 2 2 1 1 1 1
INTERPRETACIÓN 0-3 Riesgo Bajo 4-6 Riesgo Moderado >7 Riesgo Alto
RIESGO RENAL RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage Kidney Disease)
INTERPRETACIÓN Riesgo Lesión Falla Pérdida de función Enfermedad renal terminal
INDICE DE FILTRACION GLOMERULAR GASTO URINARIO Creatinina sérica x 1.5 o disminución del índice de <5 mL/kg/hr por 6hrs filtración glomerular (IFG) > 25% Incremento creatinina x 2 o disminución del IFG > <5 mL/kg/hr por 12hrs 50% Incremento creatinina x 3, IFG >75%, o creatinina > <3 mL/kg/hr sostenido por 24hrs o 4mg/dL anuria por 12hrs Falla renal persistente: pérdida completa de la función por > de 4 semanas Enfermedad renal terminal: más de 3 meses
RIESGO HEPÁTICO Utilizar el puntaje MELD = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43. >18 Alto riesgo 17-14 Media de supervivencia <90 días con TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Entre menor puntaje, mejor pronóstico.
Shunts).
