UNIVERSIDAD UNIVE RSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES UMSA (BOLIVIA) FACULTAD FACULTA D DE MEDICINA MEDICINA – DPTO. SALUD PÚBLICA
SALUD PÚBLICA EPIDEMIOLOGIA ANALITICA 2016
Cátedra Prof. Pro f. Dr. Oscar Osc ar Lanza L anza V. (MD, (MD, MS MS c, c , MPH) Profesor Profesor Emérito Emérito – Facultad Facultad d e medicina UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES DE LA PAZ (Bolivia)
2016
UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES UMSA (BOLIVIA) (B OLIVIA) FACULTAD FACULTA D DE MEDICINA MEDICINA – DPTO. SALUD PÚBLICA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cátedra Prof . Dr. Oscar Lanza V. (MD, (MD, MS MS c, MPH) Prof Prof esor Emérito – Facultad Facultad d e medici medici na UNIVERSI UNIVERSIDAD DAD MAYOR DE SAN ANDRES DE LA PAZ (Bol (B olivi ivi a)
SALUD PÚBLICA: EPIDEMIOLOGIA ANALITICA 2016 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DEFINICION: Milton Terris en 1990, propuso una adaptación contemporánea a la definición de Salud Pública de Winslow, definiéndola como: “La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades
,prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia ética y mental ,mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas , así como como las lesiones; educar al individuo en los principios princip ios de la higiene personal , organizar los servicios para el diagnóstico diagnóstic o y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación rehabilitac ión , así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud ”
DEFINICIONE DEFIN ICIONES S OBJETIVOS OB JETIVOS Y ESTRATEGIAS DE L A EPIDEMIOLOGIA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EPI: Que con involucra DEMOS: Población LOGOS: Estudio, tratado
Estudio de las enfermedades que sobrevienen bruscamente en ciertas poblaciones y que afectan a un gran número de individuos. Debe tener en cuenta la IMPORTANCIA y la GRAVEDAD de las enfermedades infecciosas. En sentido más restrictivo: “LA CIENCIA QUE ESTUDIA LAS EPIDEMIAS” En sentido más amplio:
El en enfermo fermo infectado o no, que constituye constituy e parte de la población o comunidad. Los numerosos factores ambientales que sitúa el estudio en el contexto de la ecología humana. Debe situarse en una óptica de Salud Pública.
Podemos definir Epidemiologia Analítica como “la ciencia del racionamiento lógico”
[1]
UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES UMSA (BOLIVIA) (B OLIVIA) FACULTAD FACULTA D DE MEDICINA MEDICINA – DPTO. SALUD PÚBLICA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cátedra Prof . Dr. Oscar Lanza V. (MD, (MD, MS MS c, MPH) Prof Prof esor Emérito – Facultad Facultad d e medici medici na UNIVERSI UNIVERSIDAD DAD MAYOR DE SAN ANDRES DE LA PAZ (Bol (B olivi ivi a)
SALUD PÚBLICA: EPIDEMIOLOGIA ANALITICA 2016 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DEFINICION: Milton Terris en 1990, propuso una adaptación contemporánea a la definición de Salud Pública de Winslow, definiéndola como: “La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades
,prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia ética y mental ,mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas , así como como las lesiones; educar al individuo en los principios princip ios de la higiene personal , organizar los servicios para el diagnóstico diagnóstic o y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación rehabilitac ión , así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud ”
DEFINICIONE DEFIN ICIONES S OBJETIVOS OB JETIVOS Y ESTRATEGIAS DE L A EPIDEMIOLOGIA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EPI: Que con involucra DEMOS: Población LOGOS: Estudio, tratado
Estudio de las enfermedades que sobrevienen bruscamente en ciertas poblaciones y que afectan a un gran número de individuos. Debe tener en cuenta la IMPORTANCIA y la GRAVEDAD de las enfermedades infecciosas. En sentido más restrictivo: “LA CIENCIA QUE ESTUDIA LAS EPIDEMIAS” En sentido más amplio:
El en enfermo fermo infectado o no, que constituye constituy e parte de la población o comunidad. Los numerosos factores ambientales que sitúa el estudio en el contexto de la ecología humana. Debe situarse en una óptica de Salud Pública.
Podemos definir Epidemiologia Analítica como “la ciencia del racionamiento lógico”
[1]
La clínica evalúa el RIESGO INDIVIDUAL INDIVID UAL de contraer o no una afección y el riesgo que la enfermedad se expanda o no de la colectividad. El riesgo individual hace constante a la NOCION DE RIESGO DEL GRUPO. Requiere de estudios estadísticos de grupos humanos s. Actualmente: Actualmente: “La ciencia del razonamiento razonamiento objetivo en en medicina” medicina”
La epidemiologia no es más:
Solo la ciencia de las grandes epidemias. epidemias . No concierne solo o exclusive exclusiv e mente los contagios o difusión de enfermedades No es ni ni la microbiología, ni la estadís estadística tica puramente aplicada No es política, ni la aplicación pura de la m medicina edicina
DIFERENCIAS ENTRE EL MÉTODO CLÍNICO Y EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La etiología de unas enfermedades raramente limitada a un solo factor causal. La RECEPTIVIDAD RECEPTIVIDAD es el resultado resultado de diversos diversos factores. Las enfermedades humanas son con frecuencia de naturaleza poli factorial. El conjunto de factores contribuyentes o favorizantes agrados variables para el establecimiento de una enfermedad constituye la RED DE CAUSAS , por ejemplo : CÁNCER BRONCOPULMONAR a) Abuso de alcohol b) Polución atmosférica atmosféric a c) Exposición a factores factores cancerígenos cancerígenos a) Factores: endógenos (genéticos) o exógenos epidemiológic o permite jerarquizar estos factores El análisis epidemiológico Permite pensar en evidencia la predominancia de un factor Un m mínimo ínimo factor etiológico, puede ser responsable de varios tipos de patología: ABUSO DE ALCOHOL a) Bronquitis crónica b) Cáncer broncopulmonar c) Enfermedad cardiaca por isquemia d) Otros factores ENFERMEDAD TUBERCULOSA a) Mycobacterium Mycobacteriu m tuberculosis b) Desnutrición c) Concentración urbana d) Sobrecara física y mental
La sinergia entre diversas causas puede ser: ADITIVA O MULTIPL M ULTIPLICATIVA ICATIVA.. Un factor puede potencializar la acción de un factor concomitante:
Asociación Asociaci ón del tabaquismo más la exposición amoniaco, que lleva a un un efecto multiplicativo del riesgo de cáncer broncopulmonar.
Es el rol de la epidemiologia jerarquizar los factores y el apreciar las relaciones que los unen o los vinculan. [2]
EL METODO ESTADISTICONECESARIO PERO INSUFICIENTE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La investigación y análisis de las causas de una enfermedad necesita de la utilización del método estadístico. La existencia de una CORRELACION, a un muy fuerte entre la presencia de una enfermedad y un factor, no constituye PRUEBA absoluta de una ASOCIACION CAUSAL. L A CORREL CORREL ACION PUEDE PUEDE SER RESULT RESULTANTE: ANTE:
a) Del azar Riesgo variable según el teste estadístico aplicado. El “RIESGO DE ERROR “llamado
de primera especie es del 5%. b) La existencia de sesgo (bias) en el el estudi o El sesgo o bias, es la consecuencia de la influencia de otros factores no tomados en cuenta en el estudio. c) Aun si eliminamos los efectos del azar y los errores técnicos, la relación entre factores nos indica obligatoriamente la CAUSALIDAD. LA NECESIDAD DE COMPARACION ENTRE GRUPOS HUMANOS.
El establecimiento de relaciones susceptibles de ser casuales, resulta de los métodos analíticos utilizados:
La comparación de de las poblaciones o Afectados por una enfermedad o Indemnes Estudio de los expuestos y no expuestos a un factor o Constituyen una prueba indirecta (en el principio de los estudios retrospectivos retrospecti vos La prueba directa directa consulta de los estudios prospectivos prospect ivos (aparición o no aparición o de una enfermedad investigada en sujetos expuestos y no expuestos a los factores etológicos sospechados).
El único medio de probar directamente una relación CAUSA –EFECTO es el método experimental. NOCION NOCION DE CAUSAL IDAD
a) Fuerza de asociación asociac ión definida por la relación: Frecuencia de la enf ermedad en un grupo “x” factor es la presente frecuencia de la enfermedad en el grupo si el factor está ausente. b) Reproductibilidad Reproductibil idad de la asociación asociaci ón c) La coherencia temporal de esta relación causa – efecto d) La especificidad especific idad de esta asociación asociaci ón INTEGRACION AL CONTEXTO SOCIO –ECONOMICO
La observación observac ión de una relación causal conduce a buscar una explicación sea biológica o social. [3]
Ningún fenómeno de salida es totalmente desligable del del contexto social y económico, es decir del ambiente humano. La epidemiologia requiere de un análisis de la situación sanitaria de la población, es el sentido de la salud pública o de la salud comunitaria.
LA NECESIDAD DE UNA INTERVENCION
La epidemiologia no puede limitarse a una una ciencia meramente especulativa. especulativ a. Reconoce causas de aparición y propagación de enfermedades Debe poner en marcha estrategias de investigación. investigació n. La efectividad efectivi dad de las estrategias o intervenciones interv enciones debe ser evaluada La aparición de una enfermedad prevenible o evitable puede ser considerada como la prueba del fracaso de la medicina, en sus aspectos preventivos y sociales.
L AS DIVERSAS ORIENTACIONES ORIENTACIONES DE LA L A EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
Las 3 grandes áreas de la epidemiologia son:
Epidemiologia Epidemiologia descriptiva Epidemiologia analítica o factorial Epidemiologia experimental
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Frente a la enfermedad responden con criterios:
¿Cómo aparece aparece o sobreviene la enfermedad? Análisis de los FACTORES TEMPORALES ¿Dónde aparece o sobreviene la enfermedad? Análisis de los FACTORES GEOGRAFICOS ¿En quienes aparece o sobreviene la enfermedad? Análisis de los FACTORES INDIVIDUAL INDIVIDUALES ES
LOS FACTORES TEMPORALES TEMPORALES EN EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
Se diferencia:
El tiempo (edad) El tiempo biológico (Ritmo nictameral, circadiano secular, estacional) El tiempo social o socio - profesional Duración de la exposición a un factor Tiempo de una actividad profesional
Las enfermedades en particular las infecciones, tienen variaciones periódicas muchas de ellas desaparecen por muchos años, reapareciendo luego, ejemplo:
Sarampión: frecuencia de ciclos cada 3 años Gripe: Frecuencia de ciclos ofensivos cada 6 a 10 años
Estas variaciones pueden estar vinculadas:
A la aparición de nuevas mutaciones [4]
A ciclos de la patología animal A modificaciones de la inmunidad comunitaria
LOS FACTORES GEOGRAFICOS EN EPIDEMIOLOGA
Hay relación entre ciertas patologías y la patología: Carencias de yodo, fiebre amarilla, malaria o La noción de biotipo remita de las características del ambiente geográfico humano, resultan de la: Zona geográfica o Clima, vegetación, fauna, calidad de agua, características de la población o humana, método de vida, valores, cultura, hábitos. Deben tomarse en cuenta factores como la relevancia de enfermedades según la presencia de: o Inmigrantes a una zona o área geográfica Comunarios de origen en una misma zona o área o Los grupos humanos pueden ser por veces difícilmente comparables: Los migrantes pueden sesgar una muestra (bias) o La muestra puede no ser representativa de la población inicial o Deben tomarse en cuenta diferencias psicológicas, religiosas étnicas, de o percepción del proceso de salud –enfermedad, económicas. La existencia de concentraciones espacio-tiempo o CLUSTERS pueden llevar a interpretaciones diferentes veces erradas: o Leucemias Aumento de la etiología viral o
LOS FACTORES INDIVIDUALES EN EPIDEMIOLOGIA:
Las enfermedades pueden estar vinculadas a:
LA EDAD La edad puede influenciar en: la frecuencia de patologías, la gravedad de las o patologías Los factores sociales pueden estar ligados a la edad o EL SEXO o Existen patologías genéticamente determinadas ligadas a uno u otro Las características biológicas particulares de cada sexo o Las costumbres o actividades particulares de uno de los 2 sexos o LA RAZA Sensibilidad particular a ciertas enfermedades por parte de alunas razas. o Características de herencia común o Grupos étnicos con predisposición o receptividad particular o Hábitos religiosos que predisponen la aparición de algunas patologías o Costumbres y hábitos de vida o Actitudes de escepticismo o de ciertos grupos o Prohibiciones alimentarias o Presencia de ciertas estructuras o unidades sociales o [5]
o
Lazos consanguíneos “base clos”
Aislamiento o Soledad o Hacinamiento LA VIDA SOCIAL o Estado civil Estructura y composición de la familia o Nivel de ingresos o ACTIVIDAD PROFESIONAL Ambiente físico o Nivel socioeconómico o o
USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA: DIAGNOSTICOS DE LOS PROBLEMAS DE SALUD EN LA COMUNIDAD
PERMITE HACER PROYECCIONES
PLANIFICACION EN SALUD IDENTIFICACION DE LOS GRUPOS MÁS VULNERABLES
AYUDA A COMPLETAR EL CUADRO CLINICO
IDENTIFICACION DE LOS FACTORES ETIOLOGICOS
FACTORES CONDICIONANTES DEL MEDIO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EL MEDIO FISICO
Clima: temperatura, humedad, vientos, variación estacional, radiación solar, precipitaciones. El ecosistema: relieve, geografía [6]
Radiaciones, ionizaciones Tipo de suelos, vivienda y urbanismo Comunicaciones y accesibilidad Saneamiento básico: agua, basura, insectos, roedores Contaminación atmosférica Ruidos vibraciones Presencia de elementos tóxicos
EL MEDIO BIOLOGICO:
Flora y fauna microscópica y macroscópica Fuentes de producción de alimentos – alimentación Reservorio y vectores Sustancias alergizantes Factores de tensión emocional
EL MEDIO SOCIOECONOMICO
Régimen político y organización social Regreso per – cápita a su distribución 68% Fuentes de trabajo Tipos de ocupación Industrialización Población económicamente activa, dependencia económica, comercio exterior, normas y valores culturales, hábitos, creencias supersticiones, desarrollo de las infraestructuras, política de salud: atención médica y organización del sistema de salud, previsión, legislación y entrenamientos, libertades humanas. EL MEDIO CULTURAL: Escolaridad, desarrollo de la ciencia y tecnología. Normas y valores culturales, hábitos, creencias supersticiones. Desarrollo de las infraestructuras, política de salud: atención médica y organización del sistema de salud, Previsión, Recreación y entrenamientos, Libertades humanas.
EL GRUPO HUMANO: esperanza de vida, estructura por edad y sexo, fecundidad y natalidad, migraciones, factores étnicos, resistencia e inmunidad. DISTRICUCION NORMAL DE OBSERVACIONES:
Como sabemos, la curva normal de frecuencias tienen la forma de campana, en cuyo centro se ubican tres medidas de tendencia central (promedio [media aritmética], mediana y moda). En particular el promedio o media aritmética, es la medida representativa de un universo muestral, mientras que a los lados de este valor se encuentran valores más altos y más bajos, aproximadamente la mitad para cada lado, los cuales se dispersan según una medida denominada desviación estándar. La distribución normal es siempre la misma: simétrica, con un gran porcentaje en centro de la distribución y algunos pocos casos en los extremos. Hablamos claro de una distribución teórica y perfectamente normal. En la práctica nunca se encuentra una variable que sea exactamente igual a nuestra distribución normal teórica. Mientras una variable no se aparte demasiado de [7]
la normalidad es posible utilizar una serie de procedimientos estadísticos que se fundamentan en la distribución normal.
[8]
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
El enfoque epidemiológico parte de la OBSERVACIÓN de hechos en la población. Estos hechos son la presencia de un problema de salud o una enfermedad, donde medimos la exposición a determinados factores, u otros atributos o eventos de interés. El segundo aspecto del enfoque epidemiológico es la CUANTIFICACIÓN, es decir, es asignar números a los hechos. Medimos FRECUENCIA u ocurrencia de tales hechos en la población. Para medir la frecuencia de enfermedad en la población, el epidemiólogo recurre a tres conceptos muy importantes: probabilidad, riesgo y tasa. El RIESGO es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo. Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño como enfermedad, accidente, muerte, donde se destaca a la contingencia o proximidad de un daño y la probabilidad de que un hecho ocurra, es por ello que muchos autores lo definen como la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro. También se define como el conjunto de condiciones anormales que pudieran producir un efecto dañino sobre el individuo o colectividad y generar daños de diferente magnitud en correspondencia con la exposición a uno o varios agentes. Ejemplos:
La contaminación atmosférica es un riesgo para que se produzca el cáncer de pulmón el actor seria la exposición prolongada a la misma. Otro ejemplo lo encontramos en el caso del transporte en una avenida ese es el riesgo de sufrir accidente un accidente de tránsito, sin embargo, el conductor del vehículo que ha ingerido bebidas alcohólicas es el factor de riesgo
MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD: Prevalencia e incidencia
[9]
PREVALENCIA: es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población INCIDENCIA: es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla durante un periodo de tiempo determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla.
Es también de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren, es decir, la proporción de casos fatales entre el total de casos. En una situación epidémica, a este cálculo se le llama tasa de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia. La TASA es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v.g., de sano a enfermo) y, por tanto, también expresa un riesgo. Tiene 3 componentes básicos: a) Un numerador, que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de interés (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario) b) Un denominador, que corresponde al número total de individuos en la población expuestos o en riesgo de presentar el evento y c) Un periodo de tiempo específico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de interés y la población que ha estado expuesta efectivamente TASA DE LETALIDAD
Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma), la letalidad solo hace referencia a las defunciones entre la población enferma. La PROBABILIDAD es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea el número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. El concepto de probabilidad es fundamental para entender el concepto de Riesgo. Cuando hablamos sobre el riesgo que algo suceda nos estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca. Factor de Riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Los factores de riesgo (FR) constituyen indicadores de lo que sucede dentro de un sistema biológico social interactuante.
[10]
Factores pronósti co: son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya están presente a los que apuntan una mayor probabilidad de que se desarrolle un evento como por ejemplo la edad. Marcadores de riesgo: que son características de la persona que no pueden modificarse como edad y sexo. Potencialización de riesgo: es la relación de una enfermedad con varios factores de riesgo que en forma dependiente o en conjunto pueden producir o aumentar el riesgo de dicha enfermedad. No significa la suma de 2 o más factores, sino que su frecuencia es más alta que dicha suma, como el resultado de una multiplicación. La presencia de 2 o más factores de riesgo no se suman, más bien se multiplican. Riesgos competitivos: el desarrollo simultaneo de 2 o más enfermedades atribuibles a factores de riesgo comunes pueden provocar los riesgos competitivos, un factor de riesgo produce como efecto riesgo de enfermedades A, B y C, o sea, varias enfermedades asociadas con un factor de riesgo. Identificación de factores d e riesgo: es importante identificar los factores y grado de riesgo en las comunidades y los individuos expuestos como hechos que predicen un resultado desfavorable, siendo posible responder a cuestiones de cómo , cuándo y dónde intervenir y quien debe efectuar esa intervención , generalmente se comienza indagando factores de riesgo en la población, cuando en los servicios de salud existe cierto grado de detección o vigilancia y los problemas de salud de la comunidad constituyen el objetivo de la estrategia de atención médica. Se considera un elemento indispensable para alcanzar los resultados esperados. TIPOS DE RIESGO:
El grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad se cuantifica con determinados parámetros que son:
Riesgo in dividu al: es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de población con unas características epidemiológicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser afectado por la enfermedad. Riesgo absolu to: incidencia de enfermedad u otro evento de interés en la población o grupo poblacional, cuantifica la probabilidad de experimentar dicha enfermedad o evento. Riesgo relativo: es la relación entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. Es la razón entre el riesgo absoluto de enfermar o morir de aquellos con la exposición y el riesgo absoluto de enfermar o morir de aquellos sin la exposición. Riesgo atribuible: es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y no con otros.
Fracción etiológica del riesgo: es la proporción del riesgo total de u grupo que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado.
[11]
Medición de riesgo.- hay diferentes formas de medir la relación entre Factor de Riesgo y Daños a la Salud valiéndose de medidas de asociación y de relación. En general se emplean 3 medida de riesgo futuro de enfermedad, accidentes, incapacidad, todas ellas fundamentadas en tasas de incidencias (número de casos con resultados adversos en un periodo definido en un a población dada). El riesgo absoluto es la incidencia del daño en la población total.
El riesgo relativo (RR) es una comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y en los que no lo tienen. El riesgo atribuible (RA) mide la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desaparecieron de la población total. La frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen un atributo se denomina Fracción de Riesgo (FR), para su cálculo se precisa acudir a las Estadísticas y recordar algunos conceptos básicos como números absolutos o frecuencia, proporción, razón y tasa.
INVESTICACION EPIDEMIOLOGICA
Los modelos de estudios que se aplican en epidemiologia son deferentes, en la medida en que también lo son los objetivos que se persiguen. La observación (suministrada, por ejemplo, a partir de los sistemas de vigilancia que recogen información continua sobre morbilidad, o aquella obtenida a partir procedimientos más simples como las encuestas) es una actitud inicial que nos permitiría la detección y descripción de los problemas de salud que aparecen en una comunidad. Antes de iniciar cualquier tipo de investigación, tenemos que tener muy claro cuáles son nuestros objetivos, la población que queremos estudiar, las variables que queremos recoger, los indicadores, los métodos para hacerlo, el tiempo que nos llevara cada fase de la investigación, los medios técnicos y humanos que necesitaremos, entre otros aspectos básicos. En teoría toda investigación va asociada a una verificación de una pregunta mediante la experimentación. Sin embargo, en medicina, donde el objeto de investigación es el ser humano, no es siempre posible la experimentación, por ello han proliferado y se han consolidado otros tipos de diseño basados en la observación. Este planteamiento nos lleva directamente a la primera división entre los distintos tipos de estudios que se pueden presentar: los estudios experimentales y los estudios observacionales. Los estudio s observacionales pretenden describir un fenómeno dentro de una población de estudio y conocer su distribución en la misma. En este tipo de estudios no existe ninguna intervención por parte del investigador, el cual se limita a medir el fenómeno y describirlo tal y como se encuentra presente en la población de estudio.
A su vez los estudios observacionales pueden ser: a) Descriptivos b) Analític os, en función de los objetivos que persigan y el diseño para alcanzarlos. En los estudios descriptivos el investigador se limita a medir la presencia, característica o distribución de un fenómeno dentro de la población de estudio como si de un corte en el tiempo se tratara. En los estudios analíticos, el investigador pretende relacionar
[12]
causalmente algún factor de riesgo o agente causal con un determinado efecto, es decir, pretende establecer una relación causal entre dos fenómenos naturales. ESTUDIOS EXPERIMENTALES.-
En los Estudios Experimentales, el investigador también trata de estudiar algún factor desconocido y sus efectos en el tiempo, pero al contrario de lo que ocurre en los estudios observacionales analíticos, que reproducen el fenómeno de forma natural, en los estudios experimentales el investigador defina cada una de las características de los grupos, asignando a un grupo de estudio el tratamiento, toxico, prueba diagnóstica, factor de riesgo, o lo que se pretenda estudiar, y al grupo control el placebo o su equivalente. Entre estos estudios se encuentran los denominados ensayos controlados, que son experimentos en los que los sujetos son asignados de manera aleatoria, a grupos, generalmente denominados “grupo de estudio” y “grupo control”, para recibir o no recibir un
procedimiento, maniobra o intervención, preventivos o terapéuticos, de carácter experimental. Los estudios experimentales, cuando estos están diseñados y no existen fuentes de error o sesgos, son considerados los diseños más potentes para la comprobación de hipótesis causales.
Este tipo de estudios son poco frecuentes en el campo sanitario en el que nos solemos desenvolver, siendo más propios en el ámbito de la investigación básica, investigación en laboratorios o ensayos clínicos controlados, por poner algunos ejemplos, y requieren una serie de condicionantes de garantías éticas y autorización del comité de investigación, razones por las que no serán objeto nuestro estudio en profundidad, ESTUDIOS OBSERVACIONALES.-
[13]
Podríamos diferenciar dos tipos de estudios, según el objetivo que persigan, y por tanto, su diseño, Nos referimos a estudios descriptivos y estudios analíticos. 1. Estudio s Descriptivos
En los estudios descriptivos el investigador se limita a medir la presencia, características, distribución de un fenómeno en una población en un momento de corte en el tiempo, tal sería el caso de estudios que describen la presencia de un determinado factor ambiental, una determinada enfermedad, mortalidad en la población, etc., pero siempre referido a un momento concreto y sobre todo limitándose a describir uno o varios fenómenos sin intención de establecer relaciones causales con otros factores. Por tanto, la principal característica de los estudios descriptivos es que se limitan simplemente a “dibujar” el fenómeno e studiado, sin pretender establecer ninguna relación causal en el tiempo con ningún otro fenómeno para lo que necesitaríamos recurrir a un estudio analítico. La primera finalidad de estos estudios, como bien indica su nombre, es descubrir la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud en una población. Su segunda función es proporcionar datos sobre los que basar hipótesis razonables.
De esta forma, un estudio de tendencias de mortalidad en un periodo determinado, hemos de considerarlo como un estudio descriptivo, pues aunque describa el fenómeno y su evolución dentro de un espacio temporal, el estudio se limita a la descripción del fenómeno dentro de unas coordenadas temporales, pero sin establecer relación causal con ningún factor concomitante en el tiempo. En este caso, el periodo de tiempo más o menos amplio en el que se encuadre el estudio se considera como si de corte en el tiempo se tratase. La característica principal que lo define como estudio observacional descriptivo y lo diferencia de un estudio observacional analítico es que en este último, su objetivo y su diseño se centran, como se ha mencionado, en buscar alguna relación causa-efecto entre dos fenómenos que se relacionan a lo largo del tiempo, como veremos después. Algunos ejemplos que podemos citar de estudios descriptivos, serían los estudios de incidencia, de prevalencia, de evaluación de [14]
riesgos, de encuestas poblacionales, por citar los más corrientes, y constituyen, en su mayor parte, el modelo de estudio más frecuente con el que nos encontremos dentro de nuestro ámbito de actividad sanitaria, lo que no quita que con relativa frecuencia podamos encontrarnos, o nos interese diseñar algún otro tipo de estudios. En numerosas ocasiones, por ejemplo al realizar una encuesta en la que se ha recogido gran cantidad de variables, el investigador, que ha abrumado por el exceso de información. Así, en la fase de análisis a veces olvida que se trata de un “dibujo” y comienza a interpretar las
asociaciones estadísticas entre una exposición o factor y un estado de salud, como si relaciones causa-efecto se tratase. En otras palabras, una característica que define estos estudios es la falta de secuencia temporal entre la medición de un factor de riesgo y un hipotético efecto, por tanto, es extremadamente complicado corroborar hipótesis causales. Esto se suele agravar dada la facilidad con que actualmente pueden realizarse análisis estadísticos, en general, y en los estudios descriptivos en particular, uno puede obtener cientos de asociaciones “estadísticamente significativas” sin esto, desde el punto de vista científico,
signifique nada en absoluto. Otras veces, los investigadores noveles sucumben ante una irresistible “corazonada” e incurren en un error, también muy frecuente, denominado “falacia ecológica”.
Para entender la falacia ecológica vamos a recurrir a un ejemplo imaginemos que queremos estudiar los accidentes laborales ocurridos durante el último año en una determinada empresa. Para ello llevamos a cabo un estudio de incidencia de accidentes, es decir un estudio descriptivo de la patología durante el tiempo de estudio, un año. Supongamos que el resultado de nuestro estudio es que encontramos una elevada tasa de incidencia de accidentes, y de pronto se nos ocurre que detrás de esta alta tasa de accidentes pudiera esconderse un elevado nivel de estrés en los trabajadores. A partir de ese momento decidimos ampliar nuestro estudio y le incorporamos un análisis de la población de trabajadores que sufren un elevado nivel de estrés, y curiosamente, nos encontramos que el porcentaje de trabajadores de la empresa con nivel de estrés alto muestra también cifras elevadas. Nuestra intención podría ser asociar los hallazgos y establecer relación entre ellos por el hecho de que se encuentran presentes en la misma población, determinando una relación causal entre el elevado nivel de estrés de los trabajadores y la alta proporción de accidentes detectados en la empresa, pero si así lo hiciéramos, estaríamos cometiendo un grave error metodológico, La falacia ecológica se produce desde el momento en que aun realizándose el estudio de los accidentes y del estrés en una misma población cerrada, se trata de dos estudios observacionales diferentes, aunque se encuentren solapados. Si utilizamos dos estudios descriptivos para sacar conclusiones conjuntas de los resultados de cada uno de ellos, nunca podemos estar seguros de que el subconjunto de población que se encuentra afectada por un elevado nivel de interés, se corresponda exactamente o incluso aproximadamente, con subconjunto de población en la que detectamos los accidentes de trabajo.
[15]
A veces, las observaciones epidemiológicas descriptivas proporcionan el primer aviso de los hasta el momento, riesgos desconocidos. Pero sin duda la mayor virtud de los estudios descriptivos reside en su utilidad en la planificación y en su potencial como generadores de hipótesis (que deberán ser corroboradas con estudios más potentes). En resumen, siempre que pretendamos estudiar una asociación causal, tendremos que recurrir a un diseño que nos permita relacionar la causa y el efecto en cada uno de los individuos estudiados, con lo que al menos, podemos tener la certeza de que la hipotética causa y el supuesto efecto se encuentran relacionados individualmente y se corresponden con la misma población, por lo que debemos recurrir a los estudios analíticos. 2. Estudio s Analíticos Se caracterizan porque pretenden “descubrir” una hipotética relación entre algún factor de
riesgo y un determinado efecto, es decir, pretenden establecer una relación causal entre dos fenómenos naturales. En este tipo de estudios es esencial entender que para que prevalezca su condición de estudio observacional, han de cumplir la premisa de que el investigador no establece ningún tipo de intervención en los grupos de estudio, los cuales se someten a las leyes naturales de evolución desde que intervienen la causa hasta que se produce el hipotético efecto resultante. Los estudios analíticos requieren un diseño especial y más cuidadoso que los estudios descriptivos, sobre todo en lo que se refiere a los sistemas de control de sesgos y de factores de confusión, que de no establecerse desde su diseño inicial de forma correcta podrían invalidar los resultados del estudio. Si bien decíamos que los estudios descriptivos nos muestran una fotografía estática de un fenómeno concreto, bien sea el factor de riesgo, como por ejemplo un estudio de evaluación de riesgos, o del efecto, como pudiera ser un estudio de incidencia o prevalencia, los estudios analíticos nos dan una visión dinámica del proceso salud- enfermedad y las posibles relaciones causales definidas en el tiempo desde se hace presente el agente causal hasta que aparece la enfermedad, por lo que los estudios Analíticos nos vendrían a ofrecer una visión dinámica similar a una película en la que podemos relacionar el desenlace con diferentes escenas previas de la misma.
[16]
Traducido el marco conceptual del tipo de estudio de que se trata, los estudios analíticos contarían con un diseño que nos permitirá hacer el seguimiento dentro de un proceso evolutivo natural, desde la aparición de los hipotéticos factores causales hasta que culmine con la aparición del supuesto efecto, lo que implica asentar unos criterios básicos. En primer lugar, debemos tener claro que desde que actúa un determinado factor causal hasta que se produce el efecto, en su caso, la enfermedad, siempre transcurre un tiempo (tiempo de latencia), que en unos casos puede ser corto y en otros más o menos largo, pero ambos fenómenos se encuentran relacionados en el tiempo definido entre la presencia o aparición de cada uno de ellos. Este concepto, además centrar la relación causal como un proceso dinámico dentro de un espacio y tiempo definidos, nos permite determinar otra característica tan obvia como importante, la causa ha de preceder siempre en el tiempo al efecto. En segundo lugar, la mayoría de los fenómenos naturales, y por tanto, entendiendo la enfermedad como uno de ellos, se producen como resultado de la confluencia de varios factores causales y difícilmente en circunstancias normales podemos achacar a un único fenómeno que pueda ser el causante en exclusiva de la aparición de un efecto. Así, debemos entender la dinámica salud-enfermedad como una relación causa-efecto de características multicausales, en las que las diferentes causas que intervienen, se comportan todas ellas como “causas componentes” dentro de una cadena. Algunas de estas causas
pueden manifestarse con mayor o menor fuerza etiológica que otras y por tanto, unas se comportan con un mayor peso “determinante” que otras, incluso alguna (o varias de ellas), podríamos considerarla como “causa necesaria”, siendo siempre obligatoria su presencia
dentro de la cadena para que aparezca el efecto. El tercer concepto a tener en cuenta, es que siempre que no s planteemos el objetivo de establecer una relación causal entre un determinado factor como hipotético causante de un efecto determinado, no podremos limitarnos a estudiar únicamente un grupo de población en el que supuestamente se encuentren presentes los dos fenómenos del estudio (causa y efecto), tendremos que diseñar un tipo de estudio que contemple la posibilidad de comparar los resultados de este grupo con otro que a modo de control, incluya individuos que pudieran no presentar relación con alguno de los factores estudiados (causa o efecto), realizando un seguimiento individual de cada grupo para analizar conjuntamente los resultados en busca de posibles diferencias, Volviendo a nuestro ejemplo del estudio sobre accidentes de trabajo en una empresa y su posible relación con la carga de estrés en los trabajadores, ya hemos desestimado abordarlo mediante un solapamiento de estudios descriptivos, como hemos visto. Parece más lógico si tomásemos a la población que ha sufrido accidentes laborales, y estudiásemos en ellos su relación con el nivel de estrés que presentaban inmediatamente ante de que se produjera el mismo, de esta forma estamos seguros de que el nivel de estrés y el accidente se encuentran medidos en el mismo subgrupo de trabajadores de la empresa y evitaríamos el riesgo de incurrir en una falacia ecológica
[17]
Pero si diseñamos nuestro estudio en lo que ocurre exclusivamente en la población de trabajadores que han sufrido algún tipo de accidente laboral durante el último año y pretendemos relacionar las dos variables desde el punto de vista causal, tendríamos certeza que nos encontramos midiendo , la relación entre la carga de estrés dentro de la población de trabajadores accidentados , pero desconoceríamos la relación que pudiéramos encontrar entre la carga de estrés y la población no accidentada. Si planteamos el estrés de esta forma, podríamos encontrarnos con unos resultados que apoyasen nuestra hipótesis, tras observar que los trabajadores accidentados presentaban una elevada carga de estrés laboral , previo al accidente, pero ¿podríamos concluir que la causas de que se produzcan accidentes laborales es el estrés ?,¿estaríamos en condición de mantener esta tesis si estudiando el grupo de trabajadores no accidentados encontrásemos que el nivel de estrés durante el mismo periodo fuera el similar encontrado entre los trabajadores accidentados ?, incluso ¿a que conclusión podríamos llegar si el nivel de estrés de la población no accidentada fuera superior a la de los trabajadores accidentados ?¿no podríamos estar en este caso en una ante una situación en la que el estrés podrí a comportarse como un supuesto factor protector frente a l riesgo de sufrir algún accidente de trabajo? Lo que nos está ocurriendo con este tipo de diseño es que , aun siendo correcto para controlar la falacia ecológica , le falta un grupo control que nos permita saber que está ocurriendo en la otra población , la no accidentada , de forma que no podemos asegurar de forma consistente la relación causal, no porque no exista , que podría existir en base a los resultados , sin o porque no tenemos información suficiente para poder asegurar que realmente los Hemos analizado lo que pasa en un sólo grupo de población , los trabajadores accidentados , pero desconocemos totalmente lo que ocurre en la población no accidentada en relación a la carga de estrés . En definitiva, el simple hecho de no poder responder estas preguntas con certeza nos sumerge en un mar de incertidumbres y nos impide alcanzar cualquier conclusión consistente. Para solucionar este problema , deberíamos diseñar un estudio de forma que además de analizar la relación entre los trabajadores accidentados y su exposición a el estrés previo , incluyamos el mismo análisis un grupo que actúe como “ control ” , en este caso , compuesto por los trabajadores que no han sufrido accidentes , y estudiemos en ellos también su relación con nuestro hipotético agente causal , de forma , que comparando posteriormente los resultados en cada uno de los grupos (accidentados y no accidentados), tengamos información suficiente como para comprobar, utilizando procedimientos estadísticos adecuados , que la presencia del factor de riesgo (estrés ) se presenta de forma significativamente diferente entre los dos grupos de población estudiados (accidentados y no accidentados ). Para ello podemos recurrir a dos modalidades de estudios analíticos: Estudios de Cohortes (habría que diferenciarlos de los estudios de corte, los cuales se refieren en su mayor parte a estudios realizados en un determinado momento , o corte en el tiempo ) y los estudios de Casos y Controles . ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
[18]
Un estudio de casos y controles, es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el cual los sujetos se seleccionan en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles Técnica de un estudio de casos y co ntrol es
Seleccionar una muestra de población con la enfermedad o con el problema de estudio. A los individuos de esta muestra se les llama casos Seleccionar una muestra de la población de riesgo de enfermar pero que esté libre de la enfermedad problema, que será el grupo control. Medir las variables predictores, que son los factores de riesgo .
Ventajas de los estudios de casos y contro les
Son útiles para estudiar eventos raros o dichas enfermedades. Permiten el estudio con tamaños muéstrales relativamente pequeños. Exigen poco tiempo en su ejecución. Relativamente baratos compara dos con los estudios de cohortes. Los de diseño de base poblacional suelen ser más caros. Proporcionan estimadores de odds ratio. Evalúan muchos factores de riesgo para una enfermedad o suceso
Inconvenientes de los estudios de casos y c ontro les
Es ineficiente para el estudio de efectos de exposición raros . No establece la secuencia de eventos de interés . Posibles errores de selección de casos y controles . Este sesgo es menor en el diseño de base poblacional. Posible sesgo de supervivencia . Sólo pueden estudiar una variable de resultado (enfermedad ). No proporcionan estimadores de prevalencia , incidencia o riesgo atribuible . En el diseño de base poblacional, sí se puede estimar la incidencia . Son inapropiados cuando el resultado de interés no se conoce al comienzo del estudio o cuando el resultado es una variable continúa .
ODDS RATIO – RAZON DE POSIBILIDADES
Para calcular el Riesgo Relativo (RR) necesitamos conocer la incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos y estas se obtienen de un estudio d cohortes. L a ODSS Ratio expresa el cociente entre la probabilidad de un suceso y la probabilidad complementaria de no ocurrencia. Es lo mismo que el RR (Riesgo Relativo), pero sólo se emplea en estudios de caso -control, ya que estos permiten calcular la incidencia entre expuestos y no expuestos. Mide cuántas veces es más frecuente una enfermedad entre los expuestos que entre los no expuestos.
[19]
=
−
El ODSS se define como la probabilidad de que ocurra un evento , dividida entre la probabilidad de que no ocurra . Para ilustrar con un ejemplo : “podemos decir que nuestro equipo de futbol
tiene una probabilidad de 80 % de ganar su partido el domingo , es lo mismo que decir que su Odds es de 4 a 1 ”
ESTUDIO DE COHORTES: Es tu día un grupo con factor de riesgo ( cohorte expuesta ) y otros un factor de riesgo (cohorte no expuesta ). Se selecciona un grupo de individuos libres de enfermedad, en base a su estatus de exposición, y se les hace un seguimiento a lo largo del tiempo. Un estudio de cohortes es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que se hace una comparación de la frecuencia de enfermedad entre do s poblaciones, una de las cuales está expuesta a un determinado factor de exposición o factor de riesgo y la otra no. También se llama estudio de seguimiento, de proyección o de incidencia, y tienen por objetivo medir la causalidad entre factores de riesgo y la enfermedad a estudiar. A pesar de que se trata de estudio s muy costosos , al requerir grandes recursos económicos y de tiempo , son de gran solidez y a que la probabilidad de que estén sesgados es menor. Técnicas de un estudio de Cohorte
Seleccionar una muestra de estudio sano de población. Medir variables de exposición en la muestra, si el factor de riesgo está ausente o presente. Seguir a la cohorte Medir las variables de resultado , es decir ,la presencia o ausencia de enfermedad
Ventajas de un estudio de cohorte
Estudiar factores de exposición extraños Visualizar los múltiples efectos que puede tener una exposición Observar simultáneamente los efectos de varias exposiciones (siempre y cuando esta posibilidad sea planteada desde el principio del estudio ).Posibilitar la muestra de la secuencia temporal entre exposición y desenlace Permitir la estimación de incidencia y riesgo relativo. Establecer claramente las secuencia de sucesos de interés como es la exposición enfermedad. Evitar el sesgo de supervivencia. Tener mejor control sobre la selección de sujetos. Tener mayor control de las medidas. Se caracteriza por tener movimiento. Inconvenientes de un estudio de Cohorte Requiere a menudo grandes tamaños muéstrales. No es eficiente en eventos raros o con largos períodos de latencia. Su ejecución puede requerir mucho tiempo y dinero. [20]
No es útil para enfermedades raras. Son estudios caros por la cantidad de personas y el tiempo de seguimiento necesario, así como por los esfuerzos que han de llevarse a cabo para que la calidad del seguimiento minimice las pérdidas entre las poblaciones que se siguen, manteniéndolas en un nivel aceptable.
ESTUDIOS LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES
Los estudios también se pueden clasificar desde el punto de vista de su dimensión espaciotemporal. Así, los estudios longitudinales se corresponderían con aquellos en los que se presenta una temporalidad como base del mismo. Dentro de los estudios descriptivos , serían longitudinales los estudios de tendencias o aquellos que establecen un periodo de tiempo como base del estudio . Los estudios transversales se corresponden con los estudios de corte en el tiempo . Los estudios analíticos se consideran longitudinales por definición , pues el criterio para que un estudio sea calificado como longitudinal, radica en la base conceptual que subyace en el estudio, de forma que en el caso de los estudios , tanto de Cohortes como de Casos y Controles , la base del estudio se establece en el tiempo real o implícito establecido entre el momento en que actúa un factor de riesgo o agente causal y el que se muestra patente el efecto o enfermedad . Estudios Prospectivos y Retrosp ectivos
Este tipo de clasificación se establece en cuanto a la dimensión longitudinal de los estudios , por lo que se pueden excluir directamente los estudios de corte o transversales . Los criterios de prospectivo o retrospectivo , se refieren principalmente al planteamiento del adirección en el tiempo del estudio , progresiva ( hacia delante ) o regresiva (hacia atrás ) en el tiempo desde el momento en que se inicia el estudio . En el caso de los estudios descriptivos longitudinales, podemos encontrar estudios prospectivos , cuando una vez establecido el inicio del estudio se realiza un seguimiento de la población en el tiempo , y lo consideraríamos retrospectivo
[21]
(en la mayoría de los casos), cuando analizamos una tendencia de cualquier fenómeno que haya acontecido en una población con anterioridad al inicio del estudio . Dentro de los estudios analíticos , los estudios de Casos y Controles se considerarán retrospectivos , pues el momento del inicio del estudio se establece una vez se ha hecho presente el efecto o enfermedad , y se retrocede en el tiempo para analizar exposiciones previas al factor de riesgo o causas . Conceptualmente, los estudios de Cohortes deberíamos considerarlos usualmente prospectivos, pues el criterio principal que los define es su dirección desde la exposición al factor de riesgo hacia la aparición de la enfermedad , lo que ocurre siempre con carácter posterior a la exposición .Ahora bien si nos atenemos al criterio del momento en que se inicia el estudio pueden considerarse retrospectivos a aquellos estudios de cohortes en los que la enfermedad objeto de estudio se haya producido tiempo antes del momento de iniciación del estudio . por elli a este ultimo diseño particular se lo denomina cohorte retrospectiva , cuyas peculiaridades merecerían ser a pliamente comentadas en un articulo especifico . OTRAS CLASIFICACIONES DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EXPERIMENTALES Y DE INTERVENCION ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Según la universidad de Harvard (Prof. Monzón) los estudios epidemiológicos. Podrían clasificarse en: a) Estudios experimentales b) Estudios no experimentales a. Descriptivos b. Analíticos i. Cruzados seccionales ii. Longitudinales iii. Casos y controles ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Estudian el impacto de una intervención Pueden ser comparados a experimentos de laboratorio Permiten simular : Ejemplo : niveles de exposición , momento de la exposición , duración de la o exposición , dosis de la exposición , tamaño de la muestra y magnitud de la exposición en los grupos expuestos Estudios sobre vacunación Alternativas de sistema nacional de salud Esquema de modificación del comportamiento Implican problemas éticos, que no deben ignorarse
SUS PRINCIPIOS
Requieren de dos muestras al azar Implican comparación [22]
Llevan a establecer diferencias y resultados No permiten selección de errores o bias de selección (por la selección al azar de las unidades de muestreo y la asignación al azar de tratamientos ) Si las muestras son grandes los factores de confusión son homogéneamente distribuidos al azar en los grupos de tratamiento Si las muestras son pequeñas el control de factores de confusión se hace necesario Conllevan riesgos de errores de observación , perdida de selectividad pare el seguimiento de los objetos de estudio
ESTUDIOS EXPERIMENTALES (OBSERVACIONALES)
a) Descriptivos b) Analíticos a. Cruzados seccionales b. Longitudinales c. Casos y controles COMPARACION DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD Y MEDIDAS DE ASOCIACION
Una vez revisadas las principales medidas de frecuencia y distribución de los fenómenos en tiempo espacio y persona, el siguiente paso del enfoque epidemiológico es la compacion de dichas medidas Asoci ación : relación de dependencia estadística entre dos o mas eventos.
Características u otras variables. Una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros. En epidemiologia , la aplicación del término “asociación” siempre implica la intención de establecer una relación de causa efecto
entre una exposición y una enfermedad o evento en salud. Factor de riesgo: característica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro daño a la salud. Estadístico: valor calculado en base a datos que se obtienen sobre una muestra. Es una estimación de parámetros (ej: media, mediana, modo) que se identifican en una muestra y se comparan con similares parámetros de otra muestra. Parámetro: es un dato que es tomado como necesario para analizar o valorar una situación. “el paciente está evolucionando de acuerdo a los parámetros esperados” “estamos
investigando pero no hay parámetros que nos permitan establecer una relación con el caso anterior”.
HIPOTESIS TIPOS DE HIPOTESIS ESTADISTICAS
Una hipótesis es una explicación de los hechos .son proposiciones tentativas acerca de las posibles relaciones entre dois o mas variables y que cumplen con los requisitos mencionados. se suele simbolizar como Hi o H1, H2,H3, etc (si son varias ) y también se les denomina hipótesis de trabajo u operacionales [23]
Tipos de hipótesis
1. 2. 3. 4.
Hipótesis de investigación Hipótesis nulas Hipótesis alternativas Hipótesis estadísticas
Hipótesis descriptivas: indican el valor de las variables que se va a observar en un contexto o en la manifestación de otra variable. Estas se utilizan en estudios descriptivos y generalmente son afirmaciones generales .llamadas también univariadas .ejemplo: “la ansiedad entre los estudiantes frente al dicente es elevada”.
Hipótesis correlaciónales: especifican las relaciones entre dos o más variables. pueden establecer la asociación entre dos o más variables corresponden a los estudios de correlaciones. Ejemplo: “a mayor autoestima mayor temor de logro ”
Hipótesis de la diferencia entre gru pos: se formulan en investigaciones cuyo fin es comparar grupos. ejemplo “los estudiantes de la zona rural son más disciplinados que los de la zon a urbana ”
Hipótesis que establecen relaciones de causalidad: este tipo de hipótesis no solo afirma las relaciones entre dos o más variables, sino que además proponen sentido de “entendimiento “de ellas. Establecen relaciones de causa y efecto. A demás d e establecer una relación entre variables propone la causalidad de esa relación. ejemplo :”la desintegración familiar de los padres provoca baja autoestima en los hijos ” (hipótesis causal bivariada )
Hipótesis estadísticas: sin la transformación de las hipótesis de investigación, nulas y alternativas en símbolos estadísticos. se pueden formular solamente cuando los datos del estudio que ser van a recolectar y analizar para probar la hipótesis son cuantitativos, hay tres tipos de estas hipótesis
De estimación: son las descriptivas de una variable que se va a observar en un contexto, diseñadas para evaluar la suposición del investigador respecto al valor de alguna característica de una muestra de un individuo u objetos , o de una población, y se basan en información previa Estadísticas de c orrelación: el sentido de estas es el de traducir una correlación entre dos o más variables en términos estadísticos .1.3.) De la diferencia de medias u otros valores: en estas se compara una estadística entre dos o más grupos
CARACTERÍSTICAS DE LA HIPÓTESIS
Deben referirse a una situación social real ; esto es que debe ser racional y sobre todo que exista , sino estaríamos hablando de un mundo imaginario y de ensueño Debe ser lógica y acorde con fenómenos conocidos y no estar en conflicto con leyes o principios ya establecidos: se refiere al principio de economicidad de la ciencia, el cual nos dice que hay que retomar lo que ya esta aceptado para tener que empezar desde cero, y a su vez aportar algo.
[24]
La relación entre variables propuesta por una hipótesis debe ser clara y verosímil (lógica); esto es que la hipótesis deber ser clara y creíble (posteriormente veremos que es una variable ) Los términos (variables ) de la hipótesis tienen que ser comprensibles : esto es que tenga una adecuación entre la gente a la que será dirigida con el lenguaje utilizado en la proposición Las hipótesis deben de ser la transformación directa de las preguntas de la investigación: es decir , que estas nos ayudan a saber qué es lo que buscamos y como lo buscamos Las hipótesis deben ser medibles : este punto es uno de los más importantes, pues como ya se había dejado claro , las hipótesis deben ser comprobada para poder llegar a un conocimiento y la única forma de poder probarlas , es que tengan la capacidad de ser medibles Las expresiones de hipótesis deben de ser libres de los valores propios del investigador : esto habla más que nada de que no debe haber subjetividad ni manipulación de la hipótesis por parte de quien la formula , sino por el contrario que deben ser objetivas .
SIMBOLOS UTILIZADOS EN ESTADISTICA Y EPIDEMIOLOGIA
μ: Se refiere a la poblacion como tal σ2: simboliza la varianza de la poblacion ρ : simboliza la correlaqcion de la poblacion
n: Simboliza el numero de elementos en una distribución de muestra
α: la letra griega alpha simboliza la intercepción o un error de tipo I β: La letra griega beta simboliza vertiente a un error de tipo II σ : La letra griega sigma simboliza la desviacion estandar de la poblacion
s: la letra s significa la desviación estándar de la muestra s2: La letra s al cuadrado simboliza la varianza de la muestra C: Simboliza la distribución y también es conocida como distribución para una variable independiente U:se refiere a la distribución que no es lo mismo que, y tambien es conocida como variable dependiente S C : simboliza todos los elementos (generalmente números )en una distribución N: simboliza el numero de elementos una distribución pobalcional
SIGNIFICANCIA ESTADISTICA: El intervalo de confianza –Prueba P La significancia en estadística es una afirmación especifica respecto a “que tan probable es que algo se deba al a zar”. el nivel de significancia en su concepto más sencillo es : la probabilidad de que un evento ocurra oscila entre 0 y 1 , donde 0 significa la imposibilidad de ocurrencia y 1 la certeza de ocurrencia del fenómeno.
Al lanzar al aire una moneda no cargad a, la probabilidad de que salga “cruz” es de 0,50 y la probabilidad de que la moneda caiga al suelo en “cara también es de o,50. Esto se conoce también como nivel de significancia o nivel alfa (nivel α) este es un nivel de probabilidad de
equivocarse y se fija antes de probar hipótesis inferenciales. [25]
Ejemplo: si usted fuera a apostar en las carreras de caballos y tuviera 95% de probabilidad de atinarle al ganador, contra solo un 5 % de perder, ¿apostaría ?seguramente si , siempre y cuando le aseguran ese 95% en su favor . o bien , si le dieran 95 boletos de 100 para la rifa de un automóvil ¿tendría confianza en que va a estrenar vehículo ? seguramente si .no tendría la certeza total , esta no existe en el universo , al menos para los seres humanos . Pues bien, algo similar hacen los investigadores. Obtienen una estadística en una muestra (ej. La media) y analizan que porcentaje tienen de confianza de que dicha estadística se acerque al valor de la distribución maestral (que es el valor dela población o parámetro). Buscan un alto porcentaje de confianza, una probabilidad elevada parea estar tranquilos , porque saben que puede haber error de muestreo , y aunque la evidencia aparece mostrar una aparente “cercanía” entre el valor calculado en la muestra y el parámetro , esta “cercanía” puede no ser
real y deberse a errores en la selección de muestra En muchos campos de experimentación, se acostumbra usar los niveles de significancia del 5 y del 1%. En nivel del 5% implica que el investigador tiene 95% de seguridad para generalizar sin equivocarse y solo el 5% en contra. En términos de probabilidad 0,95 y 0,5 respectivamente ambos suman la unidad. En el caso del 1%, implica que el investigador tiene un 99% en su favor para generalizar sin temor y un 1% en contra (0.99 + 0.01 = 1.00). A veces el nivel de significancia en el área de la medicina, puede ser todavía más exigente y confiable; (ej: 0.001, 0.0001). Pero lo mínimo es el 5%, no se acepta un nivel de 0,6 (94% a favor de la generalización confiable). Porque se busca hacer ciencia no intuición. El nivel de significancia es un valor de certeza que fija en investigador “a priori” , de certeza
respecto a no equivocarse. Si por azar un valor más discrepante del criterio de prueba que el obtenido ocurre probablemente menos del 5% de las veces pero no menos del 1% cuando la hipótesis nula es cierta, entonces se dice que la diferencia es significativa y el valor del criterio de la prueba se marca con un asterisco Si un valor más discrepante del criterio de prueba que el obtenido ocurre con probabilidad menor que el 1% de las veces cuando la hipótesis nula es verdadera, se dice que la diferencia es altamente significativa y el valor maestral del criterio de prueba señala con dos asteriscos. La aceptación de la hipótesis nula puede indicarse con las letras “ns” que significa no
significativas. La realización de cualquier estudio clínico epidemiológico pretende poner de manifiesto al final del mismo si existe o no asociación entre diferentes variables. Esta asociación puede ser resultado de que realmente exista la asociación indicada, pero esta asociación también puede ser producto del azar, de la presencia de sesgos o de la presencia de variables o factores de confusión. EL VALOR “P”: Tradicionalmente los valores (de probabilidad) han sido utilizados para
evaluar si los resultados son explicables por el azar. Para realizar esta estimación, se realiza una prueba de hipótesis, en la que se decide aceptar una de dos hipótesis mutuamente excluyentes.
[26]
a) LA HIPÓTESIS NULA (H0): representa lo aceptado hasta el momento en que se realiza la prueba de hipótesis. Habitualmente indica que no existe asociación entre las variables o que si hay, ésta es explicable por el azar. b) LA HIPÓTESIS ALTERNA (H1) en cambio, es aquella que plantea que si hay asociación y ambas variables están asociadas. INTERVALO DE CONFIANZA
Imaginemos que queremos saber el valor medio del colesterol en sangre de la población de nuestra ciudad, en la cual viven cerca de 2 millones de habitantes. ¿Hay modo de conocer este dato? ¡Claro! Solo tenemos que hacer dos millones de extracciones, analizar las muestras y hacer el cálculo. Pero el problema es evidente, no resulta práctico intentar medir el colesterol a toda la población. Así que decidimos tomar una muestra al azar por ejemplo de 100 personas y determinamos su colesterol en sangre. Obtenemos una media (m) de 236mg/dL con una desviación típica (s) de 41mg/dL. La cuestión, claro está, es que 236 es el valor medio de nuestra muestra, pero nosotros lo que queremos saber es el valor medio de la población de la que procede la muestra. Seguramente estará próximo a ese valor, pero lo más probable es que sea diferente. ¿Hay alguna forma de solucionar el problema? Por desgracia no existe forma de conocer el valor exacto en la población (a no ser que midamos el colesterol en los dos millones, sin excepción), pero si podemos obtener un valor dentro de un rango determinado, aunque siempre con un grado de incertidumbre que, eso sí, podemos elegir nosotros y medir el nivel de esa incertidumbre. Así al hacer un estudio, al tomar una muestra o hacer un muestreo somos susceptibles a ciertos grados de imprecisión y azar en el ensayo o estudio. Los intervalos de confianza miden lo que somos capaces de apreciar en una muestra o al comparar dos grupos. Nuestros resultados pueden no necesariamente representar lo que pasó en el universo o población de donde proviene nuestra muestra. Los intervalos de confianza nos ayudan a establecer cuál es el grado de confianza de que lo que hemos encontrado en nuestra muestra y si es lo que realmente sucede en el universo. Cuando se compara, por ejemplo, la eficacia de dos intervenciones, una prueba de significación estadística calcula la probabilidad de que los resultados observados entre grupos puedan se debidos al azar, en el supuesto de que ambas intervenciones fueran igual de eficaces, es decir, que la hipótesis nula fuera cierta. Esta probabilidad es el grado de significación estadística y se representa con la letra P. Generalmente se adopta el valor p=0,05 como punto de corte por debajo del cual se considera que se dispone de suficientes evidencias para rechazar la hipótesis de igualdad entre ambas intervenciones y concluir que el resultado es estadísticamente significativo. Si el valor es superior a 0,05, se considera que la probabilidad de que los resultados obtenidos sean debidos al azar es demasiado elevada y se concluye que no son estadísticamente significativos. No se concluye que ambas intervenciones son igual de eficaces, sino que no hay suficientes pruebas para afirmar que son diferentes. Hacer pruebas de hipótesis (valores p) o estimar (intervalos de confianza) son técnicas validas que contribuyen a la precisión de los efectos clínicos de cualquier investigación original. [27]
Un intervalo de confianza es un rango de valores (calculado en una muestra) en el que se encuentra el verdadero valor del parámetro con una probabilidad determinada. La probabilidad de que el verdadero valor del parámetro se encuentre en el intervalo construido se denomina nivel de confianza. La probabilidad se equivocarnos se llama nivel de significancia. REALIDAD (POBLACIÓN)
Existe diferencia o asociación (H0 falsa)
RESULTADO DE LA PRUEBA (MUESTRA)
Diferencia o asociación significativa
No error
No existe diferencia o asociación (H0 cierta) Error tipo I
(1-β)
Error α
(rechazo H 0) Diferencia o asociación no significativa
Error tipo II Error β
No error (1-α)
(No rechazo H 0) Una de las aplicaciones de la estadística es hacer inferencias a poblaciones, a partir de muestras. En la realización de este proceso, siempre existe el riesgo de error o imprecisión ya sea por el azar o la variabilidad biológica del fenómeno a estudiar.
HO (HIPÓTESIS NULA)= No hay diferencia entre ambos tratamientos. H1 (HIPÓTESIS ALTERNATIVA)= Si existe diferencia.
El valor de “p” que indica que la asociación es estadísticamente significativa ha sido arbitrariamente seleccionado y por consenso se considera en 0,05
Una seguridad del 95% lleva implícito una p< de 0,05 Una seguridad del 99% lleva implícito una p< de 0,01
Cuando rechazamos la Ho (hipótesis nula) y aceptamos la H1 (hipótesis alternativa) como probablemente cierta, afirmando que hay una asociación o que hay diferencia estamos diciendo en otras palabras que es muy poco probable que el azar fuese responsable de dicha asociación. Del mismo modo si la p > 0,05 decimos que el azar no puede ser excluido como explicación de dicho hallazgo y no rechazamos la Ho (hipótesis nula) que afirma que ambas variables no están asociadas o correlacionadas. La significación estadística depende de 2 componentes fundamentales: [28]
MAGNITUD DE LA DIFERENCIA; cuando más grande sea la diferencia entre 2 variables, más fácil es demostrar que la diferencia es significativa. TAMAÑO MUESTRAL: A mayor tamaño muestral, más fácil es detectar diferencias. Lo hace a través del error estándar: “a más pacientes menor error estándar”
ERROR DE TIPO I ( α)
El error de tipo I, conocido también como error tipo alfa, se comete cuando el investigador rechaza la hipótesis nula (H0) (no hay asociación entre dos variables) siendo esta verdadera en la población. Es equivalente a encontrar un resultado falso positivo, ya que el investigador concluye que hay diferencia, cuando en realidad no existe. La “p” no es indicador de fuerza de la asociación ni de su importancia. La significación
estadística es por tanto una condición resultante del rechazo de una hipótesis nula mediante la aplicación de una prueba estadística de significación. El nivel de significación es el riesgo o la probabilidad que voluntariamente asume el investigador de equivocarse al rechazar la hipótesis nula, cuando en realidad es cierta. Este riesgo se establece normalmente en 0,5 (95%) o 0,01 (99%)
Si p < 0,05 se considera significativo, en cuyo caso se rechaza la hipótesis nula. Si p > 0,05 se considera no significativo en cuyo caso no se rechaza la hipótesis nula.
ERROR DE TIPO II ( β)
El error tipo II o beta se comete en la situación contraria: cuando el investigador NO rechaza la hipótesis nula H0 (por tanto acepta que no hay asociación entre 2 variables) siendo esto FALSO en una población general. Es equivalente a un resultado falso negativo, ya que el investigador concluye que ha sido incapaz de encontrar una diferencia que existe en la realidad. El error de tipo I, es por lo tanto rechazar la H0 cuando en realidad es verdadera. Se podría considerar que para evitar este tipo de error deberíamos de elegir un nivel de confianza más elevado, sin embargo al aumentar el nivel de confianza aumenta la probabilidad de cometer el error de tipo II CONTRASTE DE HIPOTESIS (test de hip ótesis o p rueba de significación)
Determinada H0 y una hipótesis alternativa H1 ,y se intenta dirimir cuál de las dos es la hipótesis verdadera, tras aplicar el problema estadístico a un cierto número de experimentos. Es un procedimiento para juzgar si una propiedad que se supone en una población estadística es compatible con lo observado en una muestra de dicha población. PRUEBAS DE HIPOTESIS DE DIFERENCIA Chi cuadrado, Prueba de “t” de student y prueba z
LA PRUEBA DE CHI CUADRADO: Comparación de dos Proporciones:
Prueba que permite contratar si la hipótesis nula (H0) es coherente con los datos obtenidos de la muestra. Se la denota como X2. Para el aprendizaje practico sobre el uso de esta prueba [29]
estadística, nos referimos a un ejemplo donde se evalúa si existe una asociación estadísticamente significativa entre ciertos tipos de ocupación y el riego de contraer malaria en una población. EJEMPLO: en una localidad rural de 760 habitantes situada en una zona malarica se observó que, en el último año, la incidencia acumulada de malaria en campesinos fue 88,2 por mil, mientras que en la población no campesina fue 55,8 por mil.
De acuerdo al censo local más reciente en la comunidad hay 204 campesinos. Interesa saber si la ocupación del campesino se asocia a la malaria. Los datos que resume en la situación descrita son:
Desde el punto de vista estadístico, interesa conocer si hay diferencia significativa entre las dos medidas de incidencia acumulada. En este caso se puede aplicar una prueba de significación estadística llamada Chi cuadrado (X2 ), cuya fórmula es:
En la formula, “O” se refiere al valor observado en una celda y “E” a su valor esperado. La fórmula trabaja exclusivamente con las celdas centrales de un cuadro, en este caso con una tabla 2x2, y hace referencia a las frecuencias observadas en dichas celdas y las que se esperaría ocurrieran (valores esperados) si efectivamente no hubiera diferencia entre las proporciones que se comparan. Los valores esperados para cada celda central se obtienen multiplicando sus totales marginales correspondientes y dividiendo este producto por el gran total. Por ej:, en la primera celda central (campesino con malaria), el valor observado es 18 y el valor esperado seria: (204x49)/760=13,2. El cuadro de resultados para cada celda quedaría así:
[30]
Reemplazando la fórmula:
El valor de Chi cuadrado o calculado de esta manera (observado) se compara con un valor tabulado (esperado) tomado de la distribución de probabilidades teóricas. Este valor teórico corresponde al que se esperaría encontrar si los resultados observados ocurrieran puramente por azar. A este valor teórico se le llama valor crítico: si el valor observado es mayor que el valor crítico se concluye que la diferencia observada no es debida al azar (dado que, en realidad, no existan diferencias). Usualmente esta probabilidad se fija en 5% y se denota como p < 0,05. El complemento de esta probabilidad se llama a nivel de confianza, en general, 95% Para un nivel de confianza de 95%, el valor crítico del Chi cuadrado (de acuerdo a una tabla de distribución teórica) es 3.84, que corresponde al llamado Chi cuadrado con un grado de libertad, específico para tablas 2x2. Los grados de libertad de una tabla se refieren al número mínimo de frecuencias en las celdas centrales que se necesita conocer para poder completar los valores de las demás celdas, dados los valores de los totales marginales. En la situación analizada, el valor, el valor observado (2,56) no rebasa el valor critico (3.84), por tanto se concluye entonces que no se puede rechazar la hipótesis de no diferencia (de nulidad). En consecuencia, se puede afirmar con 95% de confianza estadística que la ocupación campesino no está significativamente asociada a la presencia de malaria (p > 0,05). La prueba de Chi cuadrado es ampliamente usada en epidemiologia, especialmente en el análisis de tablas 2x2. Por ellos, se ha desarrollado la siguiente fórmula alternativa simplificada:
[31]
Que aplicada a los datos de nuestro ejemplo proporciona resultados similares.
La decisión sobre el nivel de confianza seleccionado depende de la situación que se analice por las implicaciones que una decisión tenga, se querrá tener un nivel de confianza mayor o menor. Para servir a los distintos propósitos, existen varias alternativas. El cuadro 3,14 presenta otros valores críticos de x2 (chi cuadrado) para diferentes niveles de significancia. CUADRO: Valores críticos de los estadígrafos x2 y Z a distintos niveles de significancia y confianza estadísticos.
PRUEBA DE “t” de Student: Comparación de dos Medias o promedios
Recordemos que la media o promedio es una medida de tendencia central que resulta al efectuar una serie determinada de operaciones con un conjunto de números. El Test “t de Student” se utiliza cuando el tamaño muestral es pequeño, en tal caso medir el intervalo de
confianza requiere utilizar la distribución de t de Student. El test “t de Student” llamado también “test de localización de muestra única por el cual se
comprueba si la media de una población distribuida normalmente tiene un valor especificad e una hipótesis nula”. Busca comprobar si las medias de dos poblaciones distribuidas en forma normal son iguales. Sirve para verificar si las varianzas de las dos poblaciones estudiadas pueden ser asumidas como iguales: Por ejemplo, supóngase que se mide el tamaño del tumor de un paciente co cáncer. Si el tratamiento resulta efectivo, lo esperable seria que el tumor de muchos pacientes disminuyera de tamaño luego de seguir el tratamiento.
[32]
Este test es para comparar la distribución ideal para valores de post test de grupos tratados (experimento) y de comparación
Probablemente el primer análisis estadístico que uno realiza en su vida es la comparación de dos medias. Esta situación se plantea cuando se están comparando dos grupos (normalmente dos tratamientos) con relación a una variable de eficacia cuantitativa (p.ej: VEMS – Volumen espiratorio Máximo por Segundo) La prueba de elección es la t de Student Usualmente la hipótesis de investigación propone que los grupos difieren significativamente entre sí, mientras la hipótesis nula propone que los grupos no difieren significativamente. La comparación puede realizarse solo sobre una variable. Si hay varias variables, se efectuaran varias pruebas “t” (una por cada variable).
[33]
Técnicamente se puede describir la prueba de t de Student como aquella que se utiliza en un modelo en el que una variable explicativa (variable independiente: la causa – que tiene la capacidad para influir, incidir o afectar a otras variables, ejemplo: el tratamiento con un fármaco) intenta explicar una variable respuesta (variable dependiente o consecuencia ejemplo: la respuesta el tratamiento, los signos y síntomas – son resultados y/o el objeto de estudio) La prueba t de Student se basa en contrastar el cálculo de parámetros estadísticos descriptivos previos: el número de observaciones, la media y la desviación típica en cada grupo. A través de estos estadísticos previos se calcula el estadístico de contraste experimental. Si el valor es menor al 5% (p<0,05) se concluye que hay diferencia entre los dos tratamientos. La hipótesis o asunciones para poder aplicar la t de Student son que en cada grupo la variable estudiada siga una distribución Normal y que la dispersión en ambos grupos sea homogéneo. Si no se verifica que se cumplen estas asunciones los resultados de la prueba t de Student no tienen ninguna validez . LA PRUEBA Z TEST
Una prueba Z es una prueba estadística utilizada para determinar si dos medias de población son diferentes cuando se conocen las varianzas y el tamaño de la muestra es grande. Es una prueba de hipótesis basada en el estadístico Z, el cual sigue una distribución normal según la hipótesis nula. La prueba Z evalúa la media de una población normalmente distribuida con una varianza conocida. Por ejemplo, el gerente de una compañía productora de caramelos desea saber si el peso medio de un lote de cajas de caramelos es igual al valor objetivo de 10 onzas De los datos históricos ,la compañía sabe que la máquina de llenado tiene una desviación estándar de 0.5 onzas de modo que se utiliza este valor como la desviación estándar de la población en una prueba Z de 1 muestra. Hay diferencias entre el Z test y T Student. En el Z - test se supone que la σ (desviación estándar poblacional) es conocida, mientras que en el T- test es desconocida. El Z test es un tipo de análisis estadístico que considera la diferencia entre la media de la variable de en una muestra de conjunto y la media de la variable en una mayor población. Compara dos muestras grupos para determinar si se han originado a partir de la misma población PRUEBAS DE HIPÓTESIS DE RELACIÓN.- Coeficiente Correlación de Pearson (r) Es una medida de la relación lineal entre dos variables aleatorias cuantitativas. Es un índice que puede utilizarse para medir el grado de relación de dos variables siempre y cuando ambas sean cuantitativas. En el caso de que se esté estudiando dos variables aleatorias X y Y sobre una población ; el coeficiente de correlación de Pearson se simboliza con la letra P x, y al describir la relación entre dos variables, necesitamos responder al menos cuatro preguntas:
1. ¿Esta relacionadas las variables entre sí? Si los cambios en el valor de una de las variables van relacionados en el cambio de valor de otras las variables parecen estar relacionadas
[34]
2. Si las variables parecen estar relacionadas, ¿qué tan fuerte es la relación entre las variables? En otras palabras , ¿están estrechan ente o sólo levemente relacionadas? 3. ¿La relación entre las variables es ‘positiva’ o ‘negativa’? 4. ¿Cuál es la relación causal entre las variables? El coeficiente de correlación de Pearson ( r ) se mide en una escala d e 0 a 1 , tanto en dirección positiva como negativa . Un valor de “0 ” indica que no hay relación lineal entre las variables. Un valor de “1” o “– 1” indica respectivamente, una
correlación Positiva perfecta o negativa perfecta entre dos variables. Normalmente, el valor de se ubicará en alguna parte entre 0 y 1 o entre 0 y – 1.
+1 o -1 = correlación perfecta 0.95 = Correlación fuerte 80% = Correlación significativa 70% = Correlación moderada 50% = Existe una relación parcial
Diagrama de dispersión con diferentes valores de coeficiente de correlación (p)
Ejemplo:
El equipo directivo de una escuela desea saber la relación que existe entre el tiempo semanal que dedican los alumnos al estudio, y las calificaciones medias de los mismos al final del trimestre .se eligen 11 alumnos y calcular el coeficiente de correlación de Pearson [35]
Se saca la media de las puntuaciones, la covarianza ambas de cada una de las variables. Suponiendo que la covarianza sea positiva , indicaría cierta tendencia a que a un tiempo semanal de estudio por encima de la media corresponden a las calificaciones por encima de media , y tiempo semanal por debajo de la media corresponde a calificaciones por debajo de la media . Para calcular Pearson se toman los resultados de las medias y covarianzas y se calcula la desviación típica de X e Y , por lo tanto hay que sacar las varianzas respectivas . Suponiendo que el resultado del coeficiente de Pearson sea alto ( cuanto más cerca del 1 más alto , cuanto más cerca del -1 más bajo) ,quiere decir que a puntuaciones altas les corresponden altas horas de estudio semanal .
El cálculo del coeficiente de correlación normalmente se realiza con programas de estadística , como SPSS y SAS , para darlos valores posibles mas precisos en estudios científicos . Su interpretación y uso varía de acuerdo con el contexto y propósito del respectivo estudio en donde se calcula. CALIDAD DE UN TEST O EXAMEN Y SUS CONSECUENCIAS EN LAS DECISIONES SANITARIAS ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TABL A DE CONTINGENCIAS O DE 2 VÍAS O DE 2X2
A = VP Verdad ero Po siti vo B = FP Falso Positiv o C = FN Falso Negativo D = VN Verdadero Negativo
[36]
ESTADO DE SALUD: es la referencia sobre el estado de salud del paciente (sano o no enfermo –sano) EL NÚMERO DE VERDADEROS POSITIVOS (VP)
Es el número de sujetos con test positivo, quienes en realidad están enfermos (A) EL NÚMERO DE VERDADEROS NEGATIVVOS (VN)
Es el número de sujetos con test negativo, quienes no están enfermos (D) EL NÚMERO DE FALSOS POOSITIVOS (FP)
ES EL número de sujetos con un resultado positivo al test , quienes no están enfermos (B) EL NÚMERO DE FALOS NEGATIVOS (FN)
Es el número de sujetos con un resultado negativo al test, quienes en realidad enfermos (c)
están
Cuando el test da un resultado FALSO NEGATIVO también se conoce como ERROR TIPO I o error Alfa o ERROR POR DEFECTO (C) Cuando el test da un resultado o FALSO POSITIVO se conoce como ERROR TIPO II o erro tipo Beta o error POR EXCESO LA SELECCIÓN DE UN TEST O EXAMEN DEPENDE DE:
Las prevalencia y la gravedad de una enfermedad El costo del test o examen Ventajas y desventajas del tratamiento o no tratamiento
LA IMPLICANCIA DEL TRATAR VERDADEROS Y FALSO POSITIVOS Y NO TRATAR FALSOS NEGATIVOS SENSIBILIDAD DE UN TEST O EXAMEN
Es el número de sujetos enfermos, para quienes el resultado de un test es positivo, en relación al número de sujetos enfermos
+ ESPECIFICIDAD DE UN TEST O EXAMEN
Es el número de sujetos no enfermos para quienes el resultado de un test es negativo en relación al número total de sujetos no enfermos
+ [37]
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE UN TEST O EXAMEN
Es el número de sujetos enfermos identificados por el test en relación al número total de resultados positivos
+ VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE UN TEST O EXAMEN
Es el número de sujetos no enfermos identificados por el test en relación al numero total de resultados negativos. ESTÁNDAR IDEAL
Se refiere al diagnóstico definitivo obtenido por biopsia, cirugía, autopsia, seguimiento a larga plazo, u otro estándar reconocido. EXACTITUD
Tasa global de concordancia entre la prueba diagnóstica y el estándar ideal. Puede ser expresada como la fracción.
+ + + + DIFERENCIAS ENTRE EL MÉTODO CLÍNICO Y EL EPIDEMIOLÓGICO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MÉTODO CLÍNICO
Se aplica al individuo o al enfermo
Sustrato: la PERSONA SANA O ENFERMA Establece un DIAGNOSTICO Instaura un TRATAMIENTO Registra la FICHA CLÍNICA O HISTORIA CLÍNICA Relata SÍNTOMAS SIGNOS Y SU EVOLUCIÓN
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
Se aplica a la comunidad
Sustrato : la POBLACIÓN [38]
Establece CAUSAS Instaura MEDIDAS DE CONTROL Registra :INFORME EPIDEMIOLÓGICO Relata DISTRIBUCIÓN EN ESPACIO Y TIEMPO por edad, sexo, ocupación, prevalencia.
PARALELISMO ENTRE EL MÉTODO CLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGIC ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Dr. Oscar Lanza V. (MD, MPH)
Al referirnos a la epidemiologia de los problemas de salud y en particular de las enfermedades infectocontagiosas es necesario plantearnos algunas preguntas a) QUE SABEMOS SOBRE EL AGENTE ETIOLÓGICO, O BIEN SOBRE EL GERMEN ¿De qué clase de microorganismos se trata ? ¿Puede ser un virus, un parasito, un bacilo, una bacteria, etc.?
[39]
¿Qué resistencia tiene el posible microorganismo en el medio exterior? ¿Cuál es su poder patógeno? ¿Cuáles son los mecanismos de multiplicación del germen ? ¿El germen produce una toxina ? ¿Cuál es el poder antigénico del germen? ¿Inducen anticuerpos y defensas en el organismo infectado? ¿Qué tipo de anticuerpo o defensas produce? CUAL EL RESERVORIO DE LOS POSIBLES GÉRMENES ¿El reservorio es humano? ¿Es un reservorio animal? o ¿Se trata de una zoonosis? o ¿Puede llevar a una epizootia, a una enzootia, a una panzootia? ¿De qué otro tipo de reservorio se trata? una enfitia? , ¿De una panfitia? o ¿Puede tratarse de una epifitia? , ¿De Los afectados muestran: o ¿Una forma típica de enfermedad? o ¿Una enfermedad frustrada de la enfermedad? o ¿Una forma aparente de enfermedad? o ¿Una forma y no aparente de la enfermedad? ¿Existe un portador de los gérmenes? o ¿Qué clase de portadores son? o ¿Existen portadores de cosas? o ¿Existen portadores sanos? o ¿Existen portadores convalecientes? o ¿Qué vía de eliminación de gérmenes tienen estos portadores? o ¿Rinofaríngea?, ¿Intestinal?, ¿Urinaria?, Fecal? ¿Cuál es la virulencia del germen o microorganismo? ¿Cuáles son las condiciones que facilitan su dispersión? CUÁL ES EL MODO DE TRANSMISIÓN Y LOS MECANISMOS DE CONTAGIO ¿El contagio es directo o indirecto? , O ¿se registra de ambas maneras? ¿Hay riesgo de transmisión solamente entre humanos? ¿Sucumben los gérmenes rápidamente fuera del organismo? ¿Persisten los gérmenes en el medio exterior? ¿Hay necesidad de practicar desinfección terminal? ¿Los vectores juegan un rol mecánico?, o ¿Qué tipos de rol? ¿Se multiplican los gérmenes en el organismo del vector? ¿Existe un huésped intermediario? ¿Cuál es el ciclo de contagio? ¿El contagio es ciclo cerrado?, o ¿de ciclo abierto? EL MECANISMO DE INGRESO O PENETRACIÓN AL ORGANISMO Depende del modo de transmisión o ¿La transmisión es cutánea?, ¿Mucosa?, ¿Respiratoria?, ¿Vía digestiva?, ¿Vía transparentaría?, ¿Qué otras vías pueden estar implicadas? LA RECEPTIVIDAD DEL INDIVIDUO U ORGANISMO INFECTADO
b)
c)
d)
e)
[40]
Depende del número de factores responsables de asegurar la inmunidad: o Estado nutricional o Factores que actúan a nivel de la puerta de entrada del germen o L a naturaleza enzimática reinante en el momento de contagio o Los factores humorales (anticuerpos, capacidad bacteriolítica, aglutininas, precipitantes etc.) o Factores tisulares o F actores genéticos o La inmunidad puede estar vinculada con la infección inaparente puede existir inmunidad adquirida f) LAS CONDICIONES DE APARICIÓN DE LA POSIBLE EPIDEMIA ¿La enfermedad en cuestión tiene mayor incidencia en algunos de los sexos? ¿Hay alguna relación con el tiempo de aparición? ¿Estacional? , ¿Horarias? , ¿Clínicas? , ¿Cuándo se exacerban? , ¿En qué edad se produce más casos? ¿Cómo influencias en las condiciones del lugar, geográficas y climáticas? ¿En qué época del año se registran más casos? ¿En qué periodo hay más casos registrados? ¿Existen variaciones anuales de la enfermedad? ¿Existen variaciones plurianuales de la enfermedad? ¿Se registran más casos en medio urbano o en medio rural? ¿Hay riesgo de una epidemia limitada o extensa ? ¿Hay riesgo de brote explosivo o no? ¿El inicio es progresivo o brusco o? , O ¿brusco? ¿El fin de la epidemia o de la enfermedad puede registrarse de forma brusca? ¿Hay riesgo de desatar una pandemia? , O ¿solo de endemia? ¿Es susceptible el problema de erradicación o control g) LA ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA Es un elemento indispensable para adoptar medidas profilácticas ¿Preguntaremos es una enfermedad de declaración obligatoria, declaración facultativa, notificación periódica, o voluntaria? o Es necesario verificar el diagnóstico exacto o Buscar la fuente de contaminación ubicar el caso primario, co-primario, secundario, o Ubicar el foco primario, la infectante, adoptar medidas de desinfección primaria y o Fuente secundaria o Definir y adoptar de inmediato medidas profilácticas o Proteger a los sujetos en contacto – seguimiento a los con tactos o Adoptar medidas de higiene orientadas hacia la colectividad (escuelas, acilos, cuarteles, grupos humanos conglomerados) en situación de epidemia o en o Establecer las medidas de profilaxis s condiciones no epidémicas o endémicas)
[41]
Preguntarnos si es posible la prevención profiláctica (vacunas, medidas de higiene general, otras, etc.) h) FACTORES DE LA ENFERMEDAD MISMA La importancia de una enfermedad define por sui frecuencia y gravedad, Entonces: I = F × G La noción de gravedad incluye magnitud de posibles complicaciones Siempre de be existir un interés por la prevención Debe tratarse de cuantificar proporción de posibles casos de la enfermedad bajo su forma s y sin aparentes o frustradas s Preguntarnos si las formas clínicas o aparentes de la enfermedad son las más frecuentes o más bien son la excepción Preguntarnos si es posible en la prevención el uso de una vacuna conocida o
ATENCION PRIMARIA INTEGRAL DE SALUD (APS) – Alm A Atta ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EL DESAFIO:
Alcanzar para toda la gente en todos los países Un nivel de salud que les permita tener Una vida productiva social
EL MITO SALUD PARA TODOS NO SIGNIFICA:
Remedios o curas para todas las enfermedades conocidas Atención medica sofisticada para cada individuo Que nadie está enfermo o inhabilitado
SALUD PARA TODO SIGNIFICA
Atención esencial en salud para cada individuo Mejorar niveles de salud Mejor prevención de enfermedades
LOS VALORES:
La salud es un derecho humano fundamental Debe tener equidad de distribución La salud es una elemento esencial del desarrollo Salud es una responsabilidad humana
FILOSOFIA
Participación Coordinación intersectorial Distribución equitativa de recursos de salud Tecnología apropiada ala alcance [42]
Recursos humanos en salud apropiados Autoconfianza
LAS TRES DIMENSIONES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
1. FILOSOFÍA: distribución equitativa babada en necesidades reales 2. ESTRUCTURA: primer contacto (periférico) con la comunidad. 3. CONTENIDO: 8 elementos de la atención primaria de la salud 8 ELEMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Educación Suministro de alimentos y nutrición apropiada Agua pura y saneamiento básico. Atención en salud materno infantil incluyendo, planificación familiar. Inmunizaciones. Prevención y control de enfermedades. Tratamiento apropiado. Medicamentos esenciales.
ESTRUCTURA.
Apoyada y supervisada por el sistema de salud Coordinación y cooperación con sectores relevantes. Participación y compromiso comunitarios.
LA RECOMPENSA.
La atención en salud será:
Accesible a todos y cada uno. Aceptable y al alcance de todos. Basada en la comunidad o el lugar de trabajo.
A NIVEL OPERACIONL.
Actividades al desarrollo en salud. Coordinadas con el desarrollo socioeconómico. Se promueve la autoconfianza. Con eficacia en la promoción de salud y desarrollo. Con repercusión de proceso general para salud
[43]
¿QUE ES EL DESARROLLO?: ESQUEMA DE LA ONU ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Salud 2. Educación 3. Trabajo 4. Vestimenta 5. Alimento 6. Vivienda 7. Recreación 8. Seguridad social 9. Libertades humanas 10. Desarrollo 11. Transporte FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA: Estudio Delphi de OMS
En Enero de 1997, el consejo ejecutivo de la OMS recomendó impulsar el desarrollo conceptual de las FESP como forma de contar con una herramienta para implementar la renovación de la política de “Salud pública para todos en el años 2000”. Para ello se dec idió realizar un estudio internacional de la técnica Delphi, dirigida a redefinir el concepto de FESP y a obtener un consenso internacional sobre las características centrales de estas funciones. En este estudio se consultaron en tres rondas consecutivas, 145 expertos en Salud Publica de diferentes nacionalidades. El resultado fueron nueve FESP a saber: [44]
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Monitoreo de la situación de salud. Promoción de la salud. Salud ocupacional. Protección del ambiente. Legislación y regulación en Salud Publica. Gestión en Salud Pública. Servicios específicos de Salud Pública. Atención de salud para los grupos vulnerables y población de alto riesgo.
Función Esencial N° 1 Monitoreo y análisis de la sit uación de salud d e la población.
Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud del país y de sus determinantes, con especial énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, en los daños y en los accesos a los servicios. dentificación de las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud. Manejo de las estadísticas vitales y la situación específica de grupos de especial interés o mayor riesgo. Generación de información útil para la evaluación del desempeño de los servicios de salud. Identificación de recursos extrasectoriales que contribuyen a la promoción de la salud y al mejoramiento de la calidad de vida. Desarrollo de la tecnología, experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información o los responsables de salud pública (incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos). Desarrollo de las instancias de evaluación de la calidad de los datos recolectados y de su correcto análisis.
Función Esencial N° 2 Vigilancia de Salud Pública, investigación y contro l de riesgos y daños en salud p ública.
Capacidad para hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicos y patrones de presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposición a sustancias toxicas o agentes ambientales nocivos para la salud. Infraestructura de salud pública diseñada para conducir la realización de tamizaje poblacional, detección de casos e investigación epidemiológica en general. Laboratorios de saludes públicas capaces de conducir tamizajes rápidos y de procesar el gran volumen de exámenes necesarios para la identificación y el control de amenazas emergentes para la salud. Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y de control de enfermedades infecciosas. Capacidad de conectarse con redes internacionales que permiten un mejor enfrentamiento de los problemas de salud de interés. Preparación de las autoridades nacionales de salud para activar una respuesta rápida dirigida al control de problemas de salud o riesgo especifico. [45]
Función Esencial N° 3 Promoc ión de la Salud.
Acciones de promoción de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activa participación ciudadana. Fortalecimiento de intersectorialidad a fin de hacer más eficaces las acciones de promoción de la salud especialmente las dirigidas al ámbito de la educación formal de jóvenes y niños. Empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hábitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables de la mejoría de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una “Cultura de Salud”.
Implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus derechos en salud. Colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organización social relevante para proporcionar información sobre salud.
Función Esencial N° 4 Partic ipació n social, empoderamiento de ciudadanos en salud.
Facilitación de la participación de la comunidad organizada en programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que permiten utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para mejorar el estado de salud de la población y promover ambientes que favorezcan la vida saludable. Apoyo en la tecnología, experiencia, a la constitución de redes y alianzas con la sociedad organizada para la promoción de la salud. Identificación de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promoción y en la mejoría de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las decisiones que afecten a su salud y los accesos a los servicios de salud pública. Información y defensa ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridad e salud, en particularidad con relación a aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejorías de otros aspectos de nivel de vida.
Función Esencial N° 5 Desarrollo de políticas, planes y capacidades de gestión que apoyen lo s esfuerzos de salud pú blica y con tribu yan a la rectoría sanitaria nacional.
Desarrollo de decisiones políticas en salud pública a través de un proceso participativo en todos los niveles que resulte coherente con el contexto político y económico en que estas se desarrollan. Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en los niveles subnacionales. Definición y perfeccionamiento de los objetivos de la salud pública, que deben ser mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad. Evaluación del sistema de salud para la definición de una política nacional que garantice la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional. Desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la práctica de la salud pública. [46]
Definición de los objetivos nacionales de salud pública para apoyar el papel de rectoría del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo respecta a la definición de los objetivos y prioridad para el conjunto del sistema de salud. Gestión de salud pública, en cuanto proceso de construcción, implantación y evaluación de iniciativas organizadas diseñadas para enfrentar problemas de salud poblacionales. Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en pruebas científicas y que incorporen la gestión de recursos, la capacidad de liderazgo y una comunicación eficaz. Desempeño de calidad del sistema de salud pública, en cuanto a los resultados de la gestión exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de los servicios.
Función Esencial Nº 6 Regulación y fiscalización d e Salud Pública
Desarrollo y fiscalización de cumplimiento de los códigos sanitarios y/o las normas dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente: acreditación y control de la calidad de los servicios médicos: certificación de calidad de nuevos fármacos y sustancias biológicas para uso médico, equipo, otras tecnologías y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pública. Generación de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, así como promover ambientes saludables. Protección de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud. Ejecución de todas estas actividades de regulación de forma oportuna, correcta, coherente y completa.
Función Esencial Nº 7 Evaluación y promoción de acceso equitativo de la población a servicios d e salud necesarios.
Promoción de la equidad del acceso a la atención a la salud, que incluye la evaluación y la promoción del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. Evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud necesarios a través de proveedor4es públicos o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permite trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilización de los servicios. Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pública. Facilitación de la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de esta atención) y a los servicios de educación para la salud, promoción de la salud y prevención de enfermedades. Estrecha colaboración con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
Función Esencial Nº 8 Desarrollo de recursos humanos, capacitación en salud pú blica.
Educación, capacitación y evaluación del personal de salud pública para identificar las necesidades de servicios de salud pública y atención de salud, enfrentar con eficiencia [47]
los problemas de salud pública prioritarios y evaluar adecuadamente las accione de salud pública. Definición de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pública. Formación de alianzas activas con progr5amas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisición de experiencias en salud pública relevantes para todos los estudiantes, educación continua en gestión y desarrollo de liderazgo en el ámbito de salud pública. Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinarios en salud pública.
Función Esencial Nº 9 Garantía calidad de servicios de salud individual y colectivos.
Promoción de la existencia de sistemas permanentes de garantía de calidad y desarrollo de un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas. Facilitación de la publicación de normas sobre las características básicas que deben tener los sistemas de garantía de calidad y supervisión del cumplimiento de esta obligación por parte de los proveedores de servicios. Existencia de un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias que colabore en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud. Utilización de la metodología científica para evaluar intervenciones de salud en diferente grado de complejidad. Uso de este sistema para evaluar la calidad de provisión directa de servicios de salud.
Función Esencial Nº 10 Investigación, desarrollo e implementación soluciones innov adoras en salud p ública.
Innovación constante, que va desde los esfuerzos de investigación aplicada para impulsar cambios en las prácticas de salud pública hasta los esfuerzos de investigación científica formal. Desarrollo de investigación propia de las autoridades sanitarias en sus diferentes niveles. Establecimiento de alianzas con los centros de investigación e instituciones académicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las autoridades sanitarias nacionales en todos sus niveles y en lo más amplio de su campo de acción.
Función Esencial Nº 11 Reduc ción del imp acto de emergenci as y desastres en salud.
Planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuestas y rehabilitación temprana con la salud pública. Enfoque múltiple de los daños y la etiología de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del país. Participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial en la reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud.
[48]
OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA SALUD PÚBLICA
Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades. Protección contra los daños ambientales. Prevención de daños a la salud. Promoción y fomento de conductas saludables. Respuestas a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas. Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.
En el mismo documento se definieron: LOS 10 SERVICIOS DE LA SALUD PÚBL ICA.
1. 2. 3. 4.
Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. Diagnostico e investigación de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad. Información, educación y empeoramiento de las personas en temas de salud. Movilización de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud. 5. Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva. 6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad. 7. Vinculación de las personas con servicios de salud y garantía de provisión de servicios de salud donde no estén disponibles. 8. Garantía de recursos humanos competentes para salud pública y la atención de salud. 9. Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y colectiva. 10. investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de salud. Los servicios 1 y 2 se incluyen en la función de evaluación. Los servicios 3 y 4 en la de desarrollo de políticas. Los servicios 6, 7., 8 y 9 en la de aseguramiento. El servicio 10 (investigación) se considera relacionado con todas las funciones principales como base para la gestión del sistema de salud pública.
EXPRESIONES DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA Agent e. - sustancia o elemento cuya presencia o ausencia puede iniciar o perpetuar una enfermedad. puede ser: nutricional, físico, químico, biológico, psicológico o social. Agent e inf eccioso . - organismo capaz de producir infección o enfermedad infecciosa, incluye: virus, bacterias, hongos, ricketsias, protozoos, helmintos. Aislami ento . - es la preparación durante el periodo de transmisibilidad de las personas infectadas para evitar la transmisión del agente infeccioso a las personas que sean susceptibles o que puedan transmitir la enfermedad a otras. Caso esporádico. - término usado desde hace muchos años para designar a casos de rara aparición y aislados. El avance tecnológico de la epidemiologia ha demostrado que muchas veces el caso llamado esporádico representa el punto saliente de una condición endémica que era ignorada, por ejemplo, en poliomielitis. El estudio de la historia natural de la infección en [49]
las comunidades a través de la investigación epidemiológica y de laboratorio al desplegar todo el cuadro de infecciones clínicas, subclínicas y aparentes demuestra que los casos llamados “esporádicos” a menudo representan una ilusión óptica.
Caso índice. - es el primer caso notificado a la autoridad sanitaria. Conduce (indica o apunta) hacia un brote localizado, originando una serie de acciones, visitas y pasos para localizar el foco de infección. Puede ocurrir que el caso sea primario, co-primario o secundario dentro del foco, una vez que sea iniciada la investigación epidemiológica. Caso primario. - es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo específico (cuartel, asilo, escuela, orfelinato, pueblo, etc.) y cumple con las condiciones para incrementarlo como la fuente de origen de los casos posteriores.
No basta que sea el primero en orden cronológico pues todos los casos podrían haberse originado de una fuente común. Es preciso demostrar que este primer caso contagio a los demás, que pasan a ser secundarios porque se cumplen las condiciones expresadas más adelante. En verdad la definición está dada por el brote que fija arbitrariamente o sorprende en el tiempo a uno o más casos en la posición de primarios y otros secundarios. Si de medita un poco todos los casos son secundarios a otros porque son los eslabones de una cadena cuyo origen nos llevaría a la especulación sobre cuál fue el primer caso. De modo que el caso considerado primario para un brote es en verdad secundario dentro de la cadena universal. Caso co-primario. - caso siguiente dentro de un periodo muy inferior al de incubación de tal manera que se puede inferir que tenga origen común con el caso primario y excluir la posibilidad que sea secundario. Caso secun dario. - caso siguiente al primario que cumple varias condiciones:
a) Su iniciación ocurre después de exposición al caso primario en un lapso compatible con el periodo de incubación de la enfermedad. b) El contacto con el caso primario ocurrió cuando este era contagioso a menudo en el periodo de máxima transmisibilidad. Pero también puede ser contagioso en la convalecencia (tifoidea, difteria). c) No existe otra fuente aparente de infección conocida. d) En algunos casos el estudio bacteriológico puede demostrar la identidad de la cepa que relaciona el caso primario con el caso secundario (tipificación por bateriofago de S. typhosa, tipo serológico de estreptococo, etc.) Contacto. - la persona o animal que ha estado en tal asociación con otra persona o animal infectado o con un ambiente contaminado, que haya tenido oportunidad de adquirir la infección. La infección puede ser directa y consistir en el contacto físico, como ocurre con los besos, estrechando la mano o las relaciones sexuales. Las personas así expuestas se consideran contactos directos, inmediatos o íntimos. La exposición puede ser indirecta sin establecer contacto físico por vivir en la misma casa, estar en la misma habitación o por aproximación remota o estrecha en la escuela, en el trabajo o los juegos. Estas personas expuestas indirectamente suelen denominarse contactos familiares, escolares o de trabajo.
[50]
Contaminación. - la presencia de agentes infecciosos en artículos inanimados o sustancias, inclusive el agua, la leche, los alimentos, la contaminación es distinta de la polución, que implica la presencia de sustancias nocivas ero no infecciosas en el ambiente. Cuarentena. - es la limitación de la libertad de movimiento de las personas o animales domésticos sanos que han estado expuestos a una enfermedad transmisible durante el periodo de tiempo igual el periodo máximo de incubación de enfermedad a la cual se han expuesto, en tal forma que se evite que los mismos entren en contacto con personas o animales que no estuvieron expuestos al contagio. Desinfección. - es la destrucción de los agentes infecciosos fuera del organismo por medios químicos o físicos aplicados directamente. Es sinónimo de antisepsia y consistente en la destrucción de microorganismos patógenos en todos los ambientes materias o partes que puedan resultar nocivas, por los distintos medios mecánicos, físicos o químicos contrarios a la vida o desarrollo de agentes patógenos. Desinfección concu rrente. - es la que se practica inmediatamente después de la expulsión de las materias infecciosas del cuerpo de una persona infectada o después que se han contaminado algunos objetos con ellas, impidiéndose el contacto de las personas con tales materias u objetos antes de desinfectarlas. Desinfección terminal. - ya no se practica después que el paciente ha salido por defunción o por haber ido a un hospital; cuando ha dejado de ser una fuente de infección o después de haber suspendido las prácticas de aislamiento. La limpieza terminal, junto con la exposición al aire y el sol de las habitaciones, los muebles y las ropas de cama. Solo es necesaria en caso de enfermedades diseminadas por el contacto indirecto: la esterilización al vapor de las ropas de cama es conveniente después de la viruela. Desinfestación. - Se llama así a cualquier procedimiento físico o químico mediante el cual se puede destruir a los animales pequeños indeseables, especialmente artrópodos o roedores, que se encuentran en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el medio ambiente o en los ambientes domésticos. Comprende el “despiojamiento” que se aplica a las infestaciones por
piojos del cuerpo (Pedículos humanos). Ecolog ía. - es la ciencia que estudia la relación de los seres vivos con su medio ambiente. Endemia.- Condición por la cual una enfermedad se mantiene en un área determinada más o menos estacionaria a través de los años, con fluctuaciones, pero dentro de los límites habituales de la expectativa. La endemia es la expresión de factores dependientes de huésped, gente y ambiente sin variación apreciable. Enzootia y Epizootia.- Los mismos términos usados en epidemiologia humana son aplicables a las infecciones de los animales, donde se originan términos enteramente equivalentes. Enzootia es la producción constante de casos animales de una enfermedad determinada. La rabia, por ejemplo, constituye una enfermedad enzootica. Epizootia es el estallido de un número desusado de casos animales de una enfermedad determinada. En el mundo vegetal, los agrónomos están familiarizados con los términos enfitia y epifitia. Se habla de enfermedades enfiticas, por aquellas que afectan a las plantas en forma constante. Se habla [51]
también de epifitias, esto es el estallido de gran número de casos de plantas enfermas o infectadas por algún tipo de enfermedad que se propaga por contacto, por vectores o por el viento. Enfermedad transmisible.- Se llama también infecciosa, comunicable, infectocontagiosa. Es aquello que debido a un agente infeccioso especifico o a sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de ese agente o sus productos de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente o indirectamente por conducto de una planta o animal, huésped intermediario, de un vector o del ambiente inanimado. Epidemia o brote epidémico.- Es la aparición de un numero inusitado de casos de una enfermedad, en un número mayor a lo esperado habitualmente, en un tiempo limitado y en un aria determinada. Los tres elementos de la definición (número de casos, tiempo y espacio) son un poco laxos en su alcance. Todo depende del conocimiento sobre las condiciones del área en cuestión. La aparición de 50 casos de tifoidea en New York, por ejemplo, constituye allí un brote epidémico, pero no constituye epidemia en Bolivia
Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiológicos permiten circunscribirlo a un lugar específico, edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada. Hay que estar muy seguro antes de hacer esta afirmación, porque de otro modo el brote pasa a ser difuso. Epidemiologia.- Es la ciencia del razonamiento objetico de los problemas de salud y de la medicina. Disciplina que estudia la frecuencia y distribución espacial y cronológica de cualquier proceso morboso o estados fisiológicos de los individuos de una comunidad y la relación de los diversos factores que intervienen en la causación de estos estados, incluyendo las condiciones exteriores que rodean a los individuos y que influyen o son influidos por ellos. Historia natural de las enfermedades "(Frost - Welch)" Es la ciencia diagnostica de la Salud Publica "Es la ciencia que estudia la Enfermedad como fenómeno colectivo o fenómeno de masa" (Cordón), "Es la ciencia que estudia la distribución de la Enfermedad y las determinantes de sus prevalencia en el hombre" (Mac Mahon). Fómite.- Objeto contaminado. Ejemplo: Baja lenguas, sabanas, agua, leche, etc. Fuente de infección.- Es la persona animal, objeto o sustancia de la cual pasa directamente el agente infeccioso al huésped intermediario, el portados, etc.
La fuente de infección se diferencia de la fuente de contaminación, por que esta "contamina" artículos o sustancia inanimados. En cuanto al foco de infección, la palabra "foco" sugiere un núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección. Este puede ser un núcleo familiar un establecimiento o institución o un área geográfica delimitada. En cuanto a tiempo, hay focos de vida fugaz que originan brotes epidémicos. Otros se mantienen y dan origen a condiciones endémicas. En este último caso se combinan una serie de factores ecológicos de difícil remisión. La definición se complica más si se considera el tipo de reservorio natural de la enfermedad (humano, exclusivo, animal, mixto, etc.) En las infecciones con reservorio humano exclusivo el foco tiende a coincidir con los individuos [52]
infectados, pero en aquellas de reservorio más amplio y complejo la noción de foco tiende a hacerse más difusa. Hiperdermia.- Es la presentación de casos de una enfermedad que es habitual en un área determinada, en un número persistente muy superior al esperado. Huésped.- Se denomina así a la persona o animal vivo, inclusive las aves y los artrópodos, que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Algunos protozoos y helmintos pasan por fases sucesivas en huéspedes alternos de diferentes especies. Los huéspedes en que el parasito llega a la madurez o pasa por su fase sexual se llaman huéspedes definitivos: aquellos en que el parasito se encuentra en un estado larvario o asexual son los huéspedes intermediarios. Incidencia.- Es el número de casos nuevos de una enfermedad, una infección u otro acontecimiento en una población y durante un periodo de tiempos determinados. Si la incidencia se relaciona con una unidad de la población donde se presenta, se obtiene la tasa de incidencia. Infección.- Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o de un animal. Es diferente de enfermedad infecciosa. Infestación.- Es el alojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la superficie del cuerpo de personas o animales o en su medio ambiente inmediato. Inmunidad.- Es un estado de resistencia asociado con la presencia de anticuerpos, que ejercen una acción determinada sobre el agente infeccioso o sus toxinas. La inmunidad puede ser: a) Activa o sea aquella que se produce naturalmente, a consecuencia de la infección o artificialmente, por la inoculación del agente infeccioso muerto o modificado o de sus productos transformados y b) Pasiva, se consigue naturalmente por el paso de anticuerpos maternos durante la gestación o artificialmente inoculando anticuerpos protectores específicos (gama globulina, suero de convaleciente, etc.) Letalidad.- Es una expresión de la gravedad de la enfermedad que se manifiesta por la frecuencia de defunciones. Puede expresar la característica general en relación con área, una enfermedad o una clase de enfermedades. Suele emplearse cuantitativamente como una relación entre el número de casos mortales y el total de casos en una experiencia clínica o epidemiológica especifica en la que se han seguido todos los casos hasta su terminación (enfermedad aguda) o durante un determinado periodo de tiempo (enfermedad crónica). Limpieza.- Eliminación por medio del fregado y del lavado de las superficies, con agua caliente, jabón o un detergente adecuado, eliminación de agentes infecciosos y sustancias orgánicas en los cuales se pueden encontrar microorganismos en condiciones favorables para prolongar su vida y virulencia. Medio ambiente.- Es el agregado de todas las condiciones externas e influencia que afectan la vida y desarrollo de un organismo. Puede ser físico, social, biológico, económico y cultural. Modo de transmisión.- es el mecanismo mediante el cual el agente infeccioso pasa del reservorio o de la fuente de infección al nuevo huésped. Puede ser en forma directa o a través de vectores, fómites, etc. [53]
Morbilidad.- Indica el número de personas enfermas o de casos de una enfermedad, en el área específica y tiempo determinado. Si se relaciona con un grupo de la población, se obtiene la tasa de mortalidad. La morbilidad se expresa mejor mediante la incidencia y prevalencia y sus tasas respectivas. Mortalidad.- Expresa el total de defunciones en un periodo de tiempo en un área determinada. Suele expresarse como tasa de mortalidad, relacionado las muertes con un grupo de población en un tiempo establecido. Pandemia.- Es una epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea o con rápido desplazamiento de un continente a otro.
Afecta a masas humanas y produce la impresión de que todo el mundo esta enfermo. (Pan = todo, Demos = gente). Ejemplo clásico lo constituye la influenza que ha producido pandemias históricas a través de los siglos. Patogenicidad.- es la capacidad de un agente de producir enfermedad (signos y síntomas clínicos e incapacidad) en un huésped susceptible. Periodo de incubación.- Es el intervalo que transcurre entre la infección de una persona o un animal susceptible y la aparición en los mismos del primer signo o persona de la enfermedad en cuestión. Periodo de transmisibilidad.- El periodo o periodos durante el cual o los cuales pueden transferirse directa o indirectamente el agente infeccioso de la persona infectada a otra persona, de un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a los animales, inclusive artrópodos.
En algunas enfermedades como difteria o escarlatina, en las que las mucosas se afectan desde la entrada del agente patógeno, el periodo de transmisibilidad se extiende desde el momento de exposición a la fuente de infección hasta que el microorganismo infectante deja de ser diseminado a partir de las mucosas afectadas; es decir, desde antes de aparecer los pródromos hasta la terminación del estado de portador, si tal estado de produce. En algunas enfermedades como la tuberculosis, sífilis y blenorragia, el periodo de transmisibilidad puede sobrevivir en cualquier momento y durar largo tiempo; a veces sobreviene intermitentemente cada vez que se abren lesiones y los agentes infecciosos son expulsados de la superficie de la piel a través de cualquiera de los orificios del cuerpo. en ciertas enfermedades, como el sarampión y la varicela, la infección no es transmisible durante el periodo inicial de incubación o después del restablecimiento total del enfermo. Portador.- Esta noción envuelve a toda categoría de individuos que llevan en su organismo un germen patógeno y los excretan por la vía correspondiente sin estar enfermos. Los libros hacen distinción que a la luz de conocimientos modernos resultan artificiosos, tales como llamar portador crónico a aquel que ha sufrido la enfermedad, y portador sano al que declara no haberla sufrido. Se puede suponer que el primero ha pasado por la enfermedad clínica y que el llamado portador sano haya sufrido la forma subclínica o inaparente; o incluso, que habiendo sufrido la enfermedad clínica, no se hizo diagnostico en su oportunidad o bien se olvidó el antecedente. [54]
De todas maneras el portador genuino representa una condición singular en que el germen patógeno sigue viviendo en los tejidos y órganos del individuo sin ocasionarle síntomas manifiestos o sin ellos. Los ejemplos más clásicos son tifoidea y difteria. El portador típico excreta cantidades variables de salmonella typhosa por las heces provenientes habitualmente de vesícula biliar y canales biliares intrahepaticos, donde el germen permanece alojado. Se comprende que el portador tifidico tiene una enorme significación epidemiológica. En difteria ocurre algo parecido. Se trata de portadores faríngeos, nasales y de otros sitios extra faríngeos. La duración del estado de portador es variable y no existe suficiente información sobre observación longitudinal de casos. Prevalencia.- Termino que se emplea para caracterizar la frecuencia de una enfermedad y otro fenómeno en un momento determinado y en relación con la población donde se registra. La prevalencia se expresa más específicamente como tasa o razón de prevalencia: el número de casos de una enfermedad que se halla en un grupo específico de población en un momento determinado. Así, la tasa de prevalencia de la tuberculosis es el número de casos activos (todas las formas antiguas y nuevas) que existen por 100.000 habitantes en un momento dado. Receptividad.- Mayor o menor facilidad de una especie o individuo para contraer una infección. Susceptibilidad para recibir impresiones de orden normal o patológico. Reservorio.- Son los hombres, animales, plantas, suelo o materia orgánica inanimada, en los que el agente infeccioso vive y se multiplica, y de los que depende principalmente para su subsistencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible. El hombre es el reservorio más frecuente de los agentes infecciosos patógenos al hombre mismo. Es la guarida de los agentes infecciosos. Resistencia.- Es el conjunto de mecanismos corporales que actúan como barreras contra invasión o la multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos causados por los productos tóxicos de estos. Resistencia inherente.- Es la capacidad de resistir a una enfermedad independiente de los anticuerpos o de la respuesta específicamente desarrollada en los tejidos; en general depende de las características anatómicas y fisiológicas del huésped; puede ser genética o adquirida, permanente o temporal. Segregación.- es la separación para consideración, control u observación especial, de cierta parte de un grupo de personas o animales domésticos de los otros, para facilitar el control de una enfermedad transmisible. Como ejemplos pueden citarse el traslado de niños susceptibles a las casas de personas inmunes, o al establecimiento de cordones sanitarios para proteger grupos de población no infectados contra otros grupos infectados Susceptible.- Es cualquier persona o animal que se supone que posee resistencia contra un agente patógeno determinado y que por esta razón puede contraer enfermedad si se expone a la infección por este agente.
[55]
