Modulo Epidemiologia

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DIPLOMADO EN EPIDEMIOLOG EPIDEMIOLOGÍA ÍA PARA REDES Y MICRORREDES DEL MINISTERIO DE SALUD

Manual Autoformativo Módulo I EPIDEMIOLOGÍA Consultor

Irma Ramos Chávez

Asesor Pedagógico Dora María Prado Málaga

Lima, 2005

Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología

INDICE DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN............................................................................................6 INTRODUCCIÓN............................................................................................6 DIAGRAMA DE CONTENIDOS.......................................................................8 CONTENIDOS.......................................................................8 UNIDAD I: INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGIA Tema 1: Evolución de la epidemiología.......................................................12 epidemiología.......................................................12 1.1 Evolución histórica de la epidemiología y sus contextos Tema 2: Conceptuaciones de epidemiología…………….………………................15 epidemiología …………….………………................15 2.1. Definición y concepto de epidemiología 2.2 Aspectos de la Epidemiología 2.3 Epidemiología moderna y poblaciones específicas 2.4 Definición operacional de Epidemiología Epidemiología Tema 3 : Campo de acción de la epidemiología………………………………………..20 epidemiología………………………………………..20 3.1 Estudios de situación de salud en un grupo específico de población, sus determinantes y tendencias 3.2 Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud. 3.3 Investigación causal causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud. 3.4 Evaluación del impacto de programas y proyectos en salud. 3.5 Aplicación en el estudio de la historia natural de la enfermedad Tema 4: Procesos salud – enfermedad…………………………………………………….…….23 4.1 Evolución del proceso salud – enfermedad 4.2 Otra definición de salud 4.3 Procesos salud - enfermedad 4.4 Modelos de causas 4.5 El modelo determinante de la salud Tema 5: La cadena infecciosa…………………………..……………….……………….…….40 infecciosa…………………………..……………….……………….…….40 5.1 Cadena infecciosa. 5.2 Componentes de la cadena de transmisión Tema 6: Historia natural de la l a enfermedad……………………..……………..……….49 enfermedad……………………..……………..……….49 6.1 Definición de historia natural de la enfermedad 6.2 Periodos de la historia natural de la enfermedad Tema 7: Niveles de prevención………….………………………………………………..……54 prevención………….………………………………………………..……54 7.1 Prevención primordial 7.2 Prevención primaria 7.3 Prevención secundaria secundaria (temprana o intermedia) 7.4 Prevención terciaria (rehabilitación) Manual Autoformativo de Epidemiología

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Tema 8: Desarrollo del proceso epidémico……………………..…………………..…..58 epidémico……………………..…………………..…..58 8.1 Epidemia 8.2 Endemia 8.3 Pandemia Lecturas seleccionadas………….……………………………………………………….……..….63 seleccionadas………….……………………………………………………….……..….63 Autoevaluación………………………………………………………………….….. Autoevaluación………………………………………………………………….…......................65 Fuentes de información………………………………………………………………………….…67 información………………………………………………………………………….…67 UNIDAD II: ANALISIS DE CAUSALIDAD Y FACTORES DE RIESGO Tema 1: Medición en epidemiología………..…………………………………………..…..71 epidemiología………..…………………………………………..…..71 1.1 Medidas de frecuencia 1.2 Frecuencia relativa 1.3 Otras tasas tasas usadas en epidemiología 1.4 Tasa de Ataque Secundario Secundario (TAS) (TAS) 1.5 Prevalencia 1.6 Medición de la Mortalidad 1.7 Letalidad Tema 2: Causalidad en epidemiología……………..……………………………….………83 epidemiología……………..……………………………….………83 2.1 Definición de causalidad 2.2 Necesidad del estudio de causalidad en Epidemiología 2.3 Relaciones entre el el (los) factor (es) y el (los) efectos 2.4 Modelos de causalidad 2.5 Criterios tradicionales para determinar la causalidad 2.6 Ampliación del concepto de causalidad: riesgo 2.7 Factores de causalidad 2.8 Determinación de la causa de una enfermedad Tema 3: Riesgos en epidemiología…………………………………………………………..100 epidemiología…………………………………………………………..100 3.1 Tipos de riesgo 3.2 Factor de riesgo 3.3 Componentes del factor de riesgo 3.4 Estimadores de riesgo Lecturas seleccionadas………….……………………………………………………….………..105 seleccionadas………….……………………………………………………….………..105 Autoevaluación………………………………………………………………….….....................105 Autoevaluación………………………………………………………………….….....................105 Fuentes de información…………………………………………………………………………….107 información…………………………………………………………………………….107 UNIDAD II: INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA Tema 1: Estrategias de investigación en epidemiología………………………….111 epidemiología………………………….111 1.1 Reportes de casos 1.2 Estudios de corte transversal Tema 2: Descripción epidemiológica……………………………………………….……….114 epidemiológica……………………………………………….……….114 2.1 Epidemiología descriptiva y variables variables epidemiológicas

Manual Autoformativo de Epidemiología

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Tema 3: Epidemiología analítica……………………………………………….…….……….122 analítica……………………………………………….…….……….122 3.1 Los estudios cohortes 3.2 Estudios de casos y controles 3.3 Ventajas de los estudios de casos y controles 3.4 Limitaciones de los estudios de casos y controles. LECTURAS Seleccionadas………….………………………………………………….…….……………………..134 Seleccionadas………….………………………………………………….…….……………………..134 Autoevaluación………………………………………………………………….….....................136 Autoevaluación………………………………………………………………….….....................136 Fuentes de información……………………………………………………………….…..………138 información……………………………………………………………….…..………138 GLOSARIO DE TERMINOS…........................................................................ TERMINOS…........................................................................ 139


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M ÓDULO DE EPIDEMIOLOGÍA COMPETENCIA Aplica marcos conceptuales y tecnológicos de epidemiología, en la comprensión e identificación identificación de los problemas de salud pública. CAPACIDADES 1. Reconoce las principales aplicaciones de la epidemiología en la comprensión de la transmisión de las enfermedades y en la medición de su incidencia y prevalencia, de acuerdo a las condiciones espacio – temporales. 2. Identifica y aplica criterios criterios de causalidad y factores de riesgo en el estudio epidemiológico a nivel de una red de servicios de salud. 3. Reconoce Reconoce y diferencia diferencia estrateg estrategias ias de investiga investigación ción epidemioló epidemiológica, gica, distinguiendo los tipos de variables y aplicando los estudios de cohortes de casos y controles al contexto de su centro de salud. CONTENIDO Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3

Introducción a la Epidemiología. Análisis de Causalidad y Factores de Riesgo. Investigación Epidemiológica. PRODUCTO ESPERADO

Estudio descriptivo de la muerte materna en la microrred de donde procede el participante. Para tal efecto utilizará los conceptos de la epidemiología descriptiva y de las mediciones en salud.

TIEMPO PROGRAMADO PARA EL ESTUDIO DEL MÓDULO FASE PRESENCIAL Teoría 06 D X 5 h = 30 hrs. práctica 06 D X 3 h = 18 hrs.

FASE NO FASE PRESENCIAL PRESENCIAL 45 horas en su Teoría centro de trabajo 06 D X 5 h = 30 hrs. práctica 06 D X 3 h = 18 hrs.


FASE NO PRESENCIAL 45 horas en su centro de trabajo

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I NTRODUCCIÓN En la actualidad los servicios de salud requieren de personas preparadas no solo en reconocer que hay enfermedades, debido a factores de riesgo por ejemplo: La falta de recursos o la poca higiene de las personas; actualmente se requiere personas sino también en comprender los problemas de salud y que actúen en casos de emergencias o desastres. La Oficina General de Epidemiología está promoviendo el desarrollo de Diplomaturas en Epidemiología para Redes y Microrredes de salud del MINSA, como respuesta a la necesidad de formar profesionales de la salud con competencias epidemiológicas en el país, especialmente para el nivel local. El módulo de epidemiología forma parte del currículo de este diplomado, y tiene como finalidad preparar profesionales comprometidos con la salud de la población para que se desarrolle como un agente que interviene en el conocimiento de las causas del proceso saludenfermedad y en la prevención de enfermedades que se presentan en forma continua en la población. El profesional de la salud, salud, podrá participar directamente en dar solución a problemas de salud en su su localidad y de esta manera manera responder a las necesidades de Salud Pública en su ámbito. El aprendizaje y aplicación de los temas incluidos en el Módulo, al participante le serán de gran utilidad para poder fundamentar, implementar y realizar actividades de vigilancia epidemiológica; como parte de la vigilancia en salud pública a nivel local.


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El módulo presenta tres unidades con sus temas respectivos: • • •

Introducción a la epidemiología Análisis de causalidad y factores de riesgo Investigación epidemiológica

Cada unidad además de sus temas contiene cuadros estadísticos, mapas, diagramas, etc. para apoyar a los contenidos. Se sugiere que el participante resuelva ejercicios aplicativos que le servirán para reforzar sus conocimientos y estar preparado para que al finalizar la unidad, haga su autoevaluación. El estudio del manual y el desarrollo de los ejercicios aplicativos le facilitaran los instrumentos y medios para una mejor elaboración del producto final.


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D IAGRAMA DEL CONTENIDO DEL MANUAL UNIDAD I INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA

UNIDAD II ANÁLISIS DE CAUSALIDAD Y FACTORES DE RIESGO

UNIDAD III INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA


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UNIDAD DIDÁCTICA

I

INTRODUCCION A LA

EPIDEMIOLOGIA Manual Autoformativo de Epidemiología

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INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA CAPACIDAD Reconoce las principales aplicaciones de la epidemiología en la comprensión de la transmisión de las enfermedades, la medición de su incidencia y prevalencia, de acuerdo a las condiciones espacio – temporales.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

CONTENIDOS Evolución de la epidemiología Conceptuaciones de epidemiología Campo de acción de la epidemiología Procesos salud enfermedad Modelo multicausal de Lalonde y laframbiose La cadena infecciosa Historia natural de la enfermedad Niveles de prevención de enfermedades Epidemia, endemia y pandemia

LECTURAS SELECCIONADAS 1. Rothman K. Epidemiología Moderna. Cáp. I, Aparición de la Epidemiología Pág. 3. 2. López M. Sergio: Desarrollo Histórico de la Epidemiología. Su formación como Disciplina científica: Salud publica de México, vol. 42 Nº. 2 Marzo-Abril de 2000. 3. Cueto Marcos. El Regreso de las Epidemias, Cáp. 1. El control de la Fiebre amarilla en el Perú.

ACTIVIDAD APLICATIVA Se plantean nueve ejercicios, los que se encuentran ubicados al terminar cada tema.

AUTOEVALUACIÓN Al concluir el capítulo el participante resolverá las preguntas sobre el tema tratado. * Al finalizar la unidad encontrará el cuestionario.


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I

NTRODUCCIÓN

L

a presente unidad tiene por finalidad familiarizar al participante con aspectos básicos de la epidemiología, como son sus principales conceptos y métodos utilizados, de tal manera que pueda comprender claramente el proceso salud-enfermedad. El concepto de salud enfermedad con el cual trabaja la epidemiología, no comprende solo el aspecto biológico de las personas si no que se proyecta como una ciencia encargada de la investigación de las causas, presentación y distribución de los procesos que se relacionan con el fenómeno saludenfermedad. La información proporcionada por la epidemiología permitirá utilizarla en la toma de decisiones apropiadas con el objeto de promover la salud, prevenir y tratar las enfermedades. La epidemiología orientara a los equipos y redes locales de salud en la gestión de los servicios de salud, especialmente en la obtención de las respuestas prácticas para enfrentar problemas de salud cotidianos que se presentan en las comunidades.


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TEMA

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E VOLUCIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA 1.1. EVOLUCION HISTÓRICA DE LA EPIDEMIOLOGÍA Y SUS CONTEXTOS El origen de la epidemiología se remonta a Hipócrates (385 a.c.) que en su tratado “De Aires, Aguas y Lugares” sugiere que los factores del ambiente, del hospedero y del comportamiento permiten el desarrollo de enfermedades; y en sus escritos sobre la epilepsia y la morbilidad, anticipa el denominado raciocinio epidemiológico. John Graunt en 1662 pionero de la “Estadística Médica” describió en Londres, los nacimientos, muertes y ocurrencia de enfermedades, notando diferencias entre hombres y mujeres, alta mortalidad infantil y diferencias entre población urbana y rural, así como en variaciones estacionales. William Farr, (1839) crea el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra y Gales, desarrollando las estadísticas vitales y clasificación de enfermedades, analizando datos de morbilidad y mortalidad. El término Epidemiología fue acuñado por Juan de Villalba en 1802, al hacer un recuento histórico de las epidemias en España. John Snow, considerado como el "Padre de la Epidemiología Moderna", en 1854 estudió la epidemia del cólera en Golden Square, Londres, desarrollando un modelo clásico de un estudio de brote epidémico que sirviera para prevenir la enfermedad y su recurrencia.


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Snow demostró que el agua contaminada tuvo un papel importante en la propagación del cólera durante la epidemia de Broad Street, pero su análisis no sólo se limitó a los mecanismos de transmisión, a la asociación causal entre cólera y el consumo de agua contaminada, sino que también consideró el significado de los hábitos y modos de vida, los procesos de trabajo, el quehacer cotidiano, analizando la enfermedad en todas sus dimensiones sociales, más allá de las puramente biológicas. Snow localizó el domicilio de cada una de las personas que murieron de cólera en Londres en las epidemias de 1848 - 49 y 1853 - 54. Preparó una comparación estadística de las muertes por cólera en los distritos con suministros de agua diferentes y demostró así que el número de fallecimientos y, lo que es más importante, que las tasas de mortalidad eran mayores en las personas que recibían el suministro de la compañía Southwark que es donde estaba la bomba contaminada. Basándose en meticulosas investigaciones, Show elaboró una teoría sobre el contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugirió que el cólera se propagaba a través del agua contaminada. Pudo así introducir mejoras en el suministro de agua mucho antes que se descubriera el microorganismo responsable de la enfermedad. Su investigación tuvo un impacto directo sobre las políticas de salud. En el siglo XX estos métodos se extienden al estudio de enfermedades no infecciosas con un auge en los métodos de investigación realizándose los estudios clásicos de Doll y Hill, que relacionan el hábito de fumar con el cáncer de pulmón y el estudio de la enfermedad cardiovascular entre los residentes de Framigham Massachusetts. Se realizan grandes encuestas sobre enfermedades no transmisibles.


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En la década de los 70 toma auge la denominada Epidemiología Social destinada al estudio de los procesos patológicos desde una perspectiva social. Surgen modelos como el de Lalonde en Francia que intentan explicar mejor el proceso salud-enfermedad en relación no sólo con agentes biológicos y ambiente, sino se incluyen otros elementos como los servicios de salud.


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TEMA

CONCEPTUACIONES

2 DE

EPIDEMIOLOGÍA

2.1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA Existen muchas definiciones de Epidemiología. Presentamos una que resume la esencia del quehacer de la epidemiología, y que ayudará al alumno a comprender esta rama de la salud pública. “La epidemiología es una disciplina que ha desarrollado métodos científicos para el estudio e investigación de la ocurrencia y distribución de eventos relacionados con el proceso de salud - enfermedad en poblaciones especificas y la aplicación de este conocimiento a la prevención y control de los problemas de salud pública” La Epidemiología es la “Ciencia que estudia la distribución y determinantes de eventos relacionados con el proceso salud - enfermedad que afecta a poblaciones específicas, para su prevención y control” (Last. J, 1988 Diccionario de Epidemiología)

La epidemiología es la ciencia básica de la salud pública que se orienta a la identificación, descripción e interpretación de los procesos que a nivel individual y colectivo determinan la frecuencia y distribución de los problemas de salud.


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2.2. ASPECTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Muchos afirman que la epidemiología más que ciencia es un método que describe la ocurrencia integral de la enfermedad, no solo en un individuo sino en toda la población en los siguientes aspectos de frecuencia, distribución y determinantes. FRECUENCIA: Responde al numero de casos expresado en cifras absolutas (ejemplo 4.000 casos de cólera) Responde a la pregunta ¿Cuántos casos de cólera se presentarán? DISTRIBUCIÓN: Está relacionado con las variables de TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. Nos permite conocer el PATRÓN DE COMPORTAMIENTO. Responde a las preguntas: ¿EN QUIEN O A QUIÉNES AFECTA EL FENOMENO? ¿CUÁNDO Y DÓNDE SUCEDEN TALES FENOMENOS DE SALUD? DETERMINANTES: Es decir las causas de la enfermedad como: Factores climáticos, socioeconómicos, culturales, que interaccionan y determinan la ocurrencia de los eventos relacionados con el proceso salud-enfermedad. Trata de responder a las preguntas ¿POR QUÉ? y ¿CÓMO?


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Cualquier situación que afecte potencialmente la salud de una población, es objeto de estudio de la Epidemiología. Por ejemplo: √ Enfermedades transmisibles (malaria, EDA, tuberculosis, enfermedad de Chagas) √

√

Enfermedades no transmisibles (hipertensión arterial, diabetes, cáncer) Accidentes de tránsito

√

Defectos de nacimiento

√

Salud ocupacional

√

Efectos de la contaminación ambiental

√

Epizootias (rabia bovina, carbunco sintomático)

√

Brotes epidémicos.

√

Efectos del clima y otras situaciones .

EJERCICIO APLICATIVO 01

Haga una lista de problemas relacionados con la salud de su Microrred, clasificándolos en Transmisibles (incluyendo zoonosis), No Transmisibles, ambientales y otros, que considera deben ser objeto de estudio de la epidemiología a nivel local.

2.3. EPIDEMIOLOGÍA MODERNA Y POBLACIONES ESPECÍFICAS La epidemiología moderna enfatiza los estudios sobre poblaciones específicas. Manual Autoformativo de Epidemiología

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Estas poblaciones son comunidades o grupos de personas con características especificas que requieren conocer su situación epidemiológica para proponer un plan estratégico de prevención o control de los procesos de saludenfermedad. Por ejemplo: √ √ √ √

√

√

Residentes del distrito de Villa El Salvador en Lima. Nativos del valle del Río Apurimac. Colonos de reciente ingreso a la selva central del Perú. Habitantes de comunidades andinas de la provincia de Huaytará en Huancavelica. Migrantes de la sierra residentes en asentamientos humanos de Lima. Varones homosexuales de áreas urbano-marginales de Lima.

Luego de revisar la Definición Conceptual de la Epidemiología, pasemos a ver la Definición Operacional: 2.4. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA EPIDEMIOLOGÍA Desde el punto de vista operacional la Epidemiología es la Ciencia que estudia la presentación y distribución de los fenómenos relacionados con la saludenfermedad en poblaciones humanas, investigando los factores o causas que los determinan, para ejecutar medidas de intervención y evaluar la eficacia de tales medidas. (Concha Darío, Escuela Nacional de Salud Pública Perú - 1995)

El concepto anteriormente expuesto permite diseñar y realizar estudios epidemiológicos según niveles de análisis de la manera que siga: Cuando hablamos de presentación y distribución, nos referimos a la descripción de los factores en tiempo, lugar y persona ; es decir al uso de la Manual Autoformativo de Epidemiología

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EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA, que comprende el uso de medidas de frecuencia: razones, proporciones, tasas de morbilidad (Incidencia, prevalencia), mortalidad y letalidad. Corresponde a una investigación de nivel descriptivo. Cuando hablamos de Factores o Causas, nos referimos al uso de la EPIDEMIOLOGÍA ANALITICA. Comprende estudios analíticos (de cohortes y, de casos y controles) para evaluar el grado de asociación entre la exposición al factor de riesgo y la enfermedad, a través del Riesgo Relativo (RR), y la razón de productos cruzados de Odds Ralio (OR). Y si hablamos de la Eficacia de las intervenciones nos estamos refiriendo a la evaluación del impacto de las intervenciones (programas y proyectos), mediante la determinación de la Fracción Etiológica de Riesgo (FER). (nivel de intervención) Epidemiología experimental.


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TEMA

3

C AMPO DE ACCION DE LA EPIDEMIOLOGÍA

CAMPO DE ACCIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA Hay consenso sobre la identificación de cinco grandes campos de acción de la Epidemiología: 3.1. ESTUDIOS DE SITUACIÓN DE SALUD EN UN GRUPO ESPECÍFICO DE POBLACIÓN, SUS DETERMINANTES Y TENDENCIAS Esta es una de las aplicaciones básicas de la epidemiología, pues permite describir las poblaciones, los problemas que afectan su salud, en que épocas se incrementan estos problemas y a que grupos específicos de población afectan. A demás estudia el nivel de respuesta de los servicios de salud y de la comunidad organizada. El objetivo es que utilizando esta información se diseñen las estrategias de intervención. 3.2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDADES Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD Que permite monitorear las tendencias de las enfermedades y sus determinantes, los brotes epidémicos y las situaciones de emergencia.


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3.3. INVESTIGACIÓN CAUSAL Y EXPLICATIVA SOBRE PROBLEMAS PRIORITARIOS DE SALUD Esta es una aplicación importante para ampliar el conocimiento sobre los problemas de salud, aplicable desde la investigación de casos, brotes e investigación experimental. 3.4. EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE PROGRAMAS Y PROYECTOS EN SALUD Evaluación de actividades y funcionamiento, estudio de la efectividad y eficiencia de los servicios de salud. 3.5. APLICACIÓN EN EL ESTUDIO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Se vale de estudios para identificar los cuadros clínicos y describir la historia natural y social de la enfermedad. De acuerdo a una reunión internacional de Epidemiólogos realizada en Buenos Aires en 1984, se identificaron otras aplicaciones de la Epidemiología, entre las que merece destacar la aplicación en la: √

Planificación de servicios de salud,

√

Programación de plazas de recursos humanos a contratar,

√

√

Asignación de recursos económicos. Identificación de necesidades de investigación,


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Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología √

√

Ampliación o reducción de contenidos educativos en los programas de capacitación, Modificación o ajuste de los programas de control de enfermedades, dependiendo de la eficacia de sus intervenciones sobre las personas y sobre el ambiente.

CICIO 1


1. Enumere los problemas de salud más importantes de su microrred. 2. Luego describa brevemente, de que manera puede utilizar la epidemiología para mejorar las decisiones que se deban tomar en la Red o Microrred donde labora.


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TEMA

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PROCESO SALUD ENFERMEDAD 4.1. EVOLUCIÓN DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD El concepto de salud ha evolucionado considerablemente desde una simple vinculación entre salud, enfermedad y muerte hasta concepciones tan integrales como para considerar que una persona o grupo es saludable cuando no solamente hay ausencia de enfermedades sino que también logra su realización personal o colectiva. Una definición amplia medirá el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causa de enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson, 1989) Debemos entender la SALUD como sinónimo de bienestar físico, mental y social, como expresión de búsqueda de mejores condiciones de vida. La salud y la enfermedad son expresiones de vida, conforman fenómenos que traducen procesos de vida de cada individuo, varía según la cultura, las creencias, el momento histórico, etc. El concepto de salud puede ser muy diferente para los nativos de la selva, para un habitante de una zona rural de la sierra o para un residente de una área urbana metropolitana.


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4.2. OTRA DEFINICIÓN DE SALUD La salud no sólo es producto de condicionantes genéticos y biológicos, sino también de condicionantes sociales de un proceso histórico. Es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad. (OMS 1946)” Como hemos visto, las últimas definiciones de salud incluyen el concepto de bienestar. Por lo tanto, analizarlo facilitara la comprensión de ¿Qué es la salud? Para observar la pirámide (fig.1), que reúne los componentes de bienestar propuestos por un grupo de expertos de las Naciones Unidas en 1961, y reflexionar acerca de la importancia de cada uno de ellos. Figura 1: Componentes de Bienestar

SALUD

EDUCACI N ALIMENTACION

VIVIENDA

VESTIMENTA

SEGURIDAD SOCIAL RECREACION

PRODUCCION

INGRESO CONSUMO Y AHORRO

LIBERTADES HUMANAS

TRABAJO

COMUNICACIÓN Y TRANSPORTE

RECURSOS NATURALES POBLACION

Fuente:


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Según este esquema la salud dependerá del desarrollo armónico de los diferentes componentes. Los países cuentan con una determinada variedad y cantidad de recursos naturales. La intervención del hombre a través del trabajo permite elevar la producción haciendo aprovechables muchos de estos recursos; esto permite la comercialización de mercaderías y la prestación de determinados servicios transporte, seguridad, etc. A su vez, el trabajo personal debe estar garantizado por una adecuada cobertura social y un nivel de ingresos suficiente para resolver sin dificultad sus necesidades básicas (vivienda, alimentación, educación), la posibilidad de alcanzar la capitalización de bienes a través del ahorro y la recreación gozando del tiempo libre. Respecto a la alimentación interesa destacar el papel preponderante que cabe asignar a las dietas deficientes. La solución de este problema requiere además de una política alimentaría que posibilite la disponibilidad de alimentos en cada país, del acceso a la educación de todos los habitantes para lograr que la alimentación no solo sea suficiente sino también adecuada. La educación ejerce una influencia poderosa, ya que cuando la población conoce de cerca los problemas de salud, su importancia y sus posibles soluciones, puede encararlos mejor. Para lograr la armonía entre los distintos componentes es necesario que exista un pilar fundamental: La justicia social, basada en principios morales y éticos que permitan el logro de la equidad, eliminando las diferencias innecesarias e injustas que restringen las oportunidades de acceso de la población a los servicios.


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En estos momentos, estamos en condiciones de pasar a revisar lo que es el proceso SALUD - ENFERMEDAD

4.3. PROCESO SALUD - ENFERMEDAD El proceso Salud – Enfermedad es la síntesis de un conjunto de determinaciones que operan en una sociedad concreta y que producen en un determinado grupo la aparición de riesgos y potencialidades que se manifiestan en forma de perfiles o patrones de enfermedad o salud. El proceso Salud-Enfermedad es una secuencia de eventos previsibles, sociales e históricamente determinados. Por ejemplo una persona que sufre cambios de temperatura extremos tiene una alta probabilidad de coger un problema respiratorio, esto no quiere decir que les suceda a todas las personas. La determinación significa la alta probabilidad de ocurrencia de un daño, enfermedad o problema de salud. Cuando estudiamos el proceso salud – enfermedad de un grupo poblacional estamos enfocando un conjunto de fenómenos particulares que en definitiva expresan la compleja trama de la vida y no pueden ser aislados más que artificialmente con fines de estudio del resto de fenómenos y manifestaciones de la vida con los que está estrecha e interdependientemente articulado. Es necesario considerar que tanto la salud como la enfermedad son condiciones que tienen carácter de proceso, y por lo tanto están en constante cambio, ya sea mejorando o empeorando. La salud tanto individual como colectiva, es el resultado de complejas interacciones entre los procesos biológicos, ecológicos, culturales y


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socioeconómicos que se dan en la sociedad, o sea, es el producto de las relaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural en que vive. El Proceso salud-enfermedad colectivo es característico de una comunidad humana especifica y está en relación a sus propios procesos sociales críticos colectivos. Por eso, el proceso salud enfermedad debe de estudiarse en grupos colectivos y no en individuos o en grupos abstractos (suma de individuos aislados). 4.4 MODELOS DE CAUSAS: Para poder explicar el proceso salud – enfermedad pasemos a revisar los Modelos Epidemiológicos de causalidad: A. MODELO UNICAUSAL Figura 2: Modelo Unicausal

CAUSA

ENFERMEDAD

En el modelo unicausal la enfermedad es consecuencia de una única causa. Este modelo es raramente aplicable a las condiciones biológicas o medicas, pues siempre hay otros factores intervinientes además del factor causal Ejemplo: La rabia es consecuencia de la exposición del hospedero al virus rábico, aunque factores como el estado inmunológico del huésped (si ha sido vacunado previamente), intervienen en el desarrollo de la enfermedad. B. MODELO ECOLÓGICO (MODELO TRADICIONAL) Como vemos en el esquema, este modelo tiene 3 elementos: el agente, el hospedero y el ambiente . En el estado de salud los dos primeros se encuentran en equilibrio en la naturaleza, pero cualquier alteración en el medio ambiente puede traer consigo la perdida de este equilibrio y ocurre la


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enfermedad. Muchas de las enfermedades emergentes que se han conocido en las ultimas décadas han ocurrido por la perdida de este equilibrio: la conquista de nuevas áreas agrícolas o agropecuarias en nichos ecológicos de enfermedades desconocidas para el hombre, (fiebre hemorrágica del virus Ebola, SRAS, gripe porcina y gripe aviar), son ejemplo de estas. Figura 3: Modelo Ecológico

Equilibrio = Salud

d e d a m e r E n f = i o l i b r i u s e q D e

Agente

Hos edero

Ambiente Tomado de Alan Dever1

Este modelo tiene aplicación para estudiar algunas enfermedades transmisibles en donde:

AGENTE: Es el elemento biológico (microorganismo), físico o químico que interviene como causa de la enfermedad. √

√

Biológicos: Protozoarios, Metazoarios, Bacterias, Virus, Rickettsias, Hongos (ejemplo Vibrio cholerae) Químicos: Pesticidas, Aditivos de alimentos, Fármacos, Químicos Industriales (ejemplo Raticida)

1

Alan Dever. “Epidemiología y Administración de Servicios de Salud”, 2da Ed. Pág. 3.


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Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología √

Físicos: Calor (agua hirviendo), luz, radiación (radiación ionizante), ruido, vibración (en enfermedades ocupacionales), objetos veloces (vehículos en movimiento y accidentes de tráfico).

HOSPEDERO: Se refiere a las características propias (intrínsecas) de la persona que facilitan la infección o el daño por el agente, incluye: √

√

√

Aspectos demográficos: edad, sexo, grupo étnico, nivel socio económico, estado civil. Antecedentes: enfermedades previas, estilos de vida, herencia, nutrición, riesgo de exposición a una fuente de infección. Susceptibilidad: inmunidad, o resistencia del hospedero.

AMBIENTE: Factores o elementos extrínsecos que rodean al hospedero y lo exponen al agente y pueden ser: √

√

√

Físicos: Temperatura, humedad, altitud, radiación ambiente laboral. Biológicos: Presencia de vectores artrópodos, contaminación de agua y alimentos, Sociales: Inserción social en el grupo, presión de pares.


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EJERCICIO APLICATIVO 03 Identifique los elementos del modelo ecológico de una enfermedad, en una patología relevante de su Red o microrred. Enfermedad:..................................................................................................... 1. Agente............................................... biológico ( ), químico ( ), físico ( ). 2. Hospedero.............................................................................................. 3. Ambiente................................................................................................

C. MODELO MULTICAUSAL DE LALONDE Y LA FRAMBOISE: CAMPOS DE LA SALUD Considera que la salud está determinada por una serie de componentes (enfoque multicausal), los que se pueden agrupar en cuatro campos que son: ESTILOS DE VIDA Son los riesgos generados por la conducta del individuo y que pueden dividirse en: √

√

√

Riesgos inherentes al ocio: Sedentarismo, falta de ejercicio. Riesgos ocupacionales, Estrés, accidentes laborales, exposición a residuos tóxicos. Modelos de consumo: Consumo excesivo de alimentos, ingesta abundante de alcohol.


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MEDIO AMBIENTE Son los elementos externos al cuerpo sobre los que el individuo tiene poco o ningún control, puede dividirse en: √

√

Dimensión Física: Aspectos relacionados con la transferencia de energía en el ambiente y la contaminación, ejemplo radiación ultravioleta, ruido. Dimensión Social y Psicológica: Son factores que afectan la conducta. Ejemplo: el hacinamiento y estrés.

BIOLOGÍA HUMANA Elementos cuyo objeto principal es el cuerpo humano, su biología básica y su constitución como individuo. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD Es la respuesta social organizada a la enfermedad o daño en la población, la probabilidad de que una enfermedad o daño o cualquier otro evento de salud individual o colectiva puedan ser oportunamente prevenidos, diagnosticado, tratado o rehabilitado. Este modelo permite un análisis bio-psico-social del estado de salud y enfermedad, incorporando la organización de los servicios de salud, por lo que es un modelo indicado para elaborar medidas de prevención.


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Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 4: Modelo de Lalonde y LaFramboise de Salud-Enfermedad

SALUD- ENFERMEDAD EN LA POBLACION Modelo de Lalonde y LaFramboise FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA INTERNO COMPLEJO PSICOLOGICO

PROCESO DE MADUREZ Y ENVEJECIMIENTO

HERENCIA GENÉTICA

BIOLOGÍA HUMANA

SOCIAL

REHABILITACION

SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIÓN

AMBIENTE

FISICO

ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS

ATENCION RECUPERATIVA

PREVENTIVA

ESTILO DE VIDA O RIESGOS

RIESGO RECREACIONAL

RIESGO OCUPACION

PATRONES DE CONSUMO

El cuadro resume la interacción de los campos de la salud en el modelo de LaLonde y LaFramboise.


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Tomando en cuenta el modelo de determinantes de la salud de Lalonde y LaFramboise, complete el diagrama de determinantes para el caso del infarto agudo de miocardio:

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Comentarios: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________


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4.5. EL MODELO DE DETERMINANTES DE LA SALUD Los determinantes de la salud, son todos aquellos factores que ejercen influencias en la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud conforman así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico esta determinado individualmente tanto histórica, como socialmente. La relación entre los determinantes de la salud y el estado de la salud es, por ello, compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se ha señalado, abarcan desde el nivel microcelular hasta el macro-ambiental. Figura 5: Modelo de Determinantes de la Salud

Toma de Principios de Epidemiología para el control de enfermedades- OMS/OPS 2002.

Existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, hasta los determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales. La característica fundamental es la Manual Autoformativo de Epidemiología

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interacción multinivel, y el daño a la salud se atribuye a la compleja interacción entre estos multiniveles. La epidemiología se encuentra en expansión en los dos ‘polos extremos’ del modelo: en los niveles proximales o micro- la epidemiología molecular y la aplicación del genoma humano; en los niveles distales o macro- la epidemiología social, el estudio de las inequidades, la fragmentación y exclusión sociales. 4.5.1. DETERMINANTES PROXIMALES: a) Factores biológicos y caudal genético: Constituido por los factores relacionados íntimamente con la biología humana; la diversidad genética, las diferencias biológicas de género, la nutrición y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgánicos internos y los procesos de maduración y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud sobre los cuales es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un número creciente de factores genéticos se ve implicado en la producción de diversos problemas de salud, infecciones, cardiovasculares, metabólicos, neoplásicos, mentales, cognitivos y conductuales. b) Factores individuales y preferencias en estilos de vida La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histórico, percepción del mundo, su actitud frente al riesgo y la visión de salud futura, su capacidad de comunicación, de manejo de estrés y de adaptación y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vida.


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Lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las conductas y estilos de vida están condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen.

Los problemas de salud como el tabaquismo, la desnutrición, el alcoholismo, la exposición a agentes infecciosos y tóxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, Tienen también sus macro determinantes en el nivel de acceso a servicios básicos, educación, empleo, vivienda e información, en la equidad de la distribución del ingreso económico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de género, etnia, culto y opinión.

c) Influencias comunitarias y soporte social La presión de grupo, la inmunidad de masa, la cohesión y la confianza social, las redes de soporte social y otras variables asociadas al nivel de integración social e inversión en el capital social, son ejemplos de determinantes de la salud propios de este nivel de agregación.

Está claramente reconocido que el nivel de participación de las personas en actividades sociales, membresía a clubes, integración familiar y redes de amistades ejercen un papel d) Acceso a servicios de atención salud determinante en problemas de saluddetan disímiles como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de drogas


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Ciertos servicios médicos son efectivos para mejorar el estado de salud de la población en su conjunto y otros tienen innegable valor para la salud individual. La provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, así como los programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. En particular, el acceso económico, geográfico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud y el alcance de las actividades de proyección comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregación. El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de la salud impone la necesidad de desarrollar y aplicar conceptos, métodos e instrumentos epidemiológicos de complejidad creciente a fin de comprender mejor y modificar positivamente la situación de salud de la población.

4.5.2. DETERMINANTES DISTALES O MACRODETERMINANTES a) Condiciones Generales socio-económicas culturales y ambientales. Las evidencias indican que, una inversión adecuada en los determinantes sociales básicos de la salud mejoran de manera significativa la salud de individuos que están más expuestos a condiciones que amenazan su salud; los pobres, los marginados, y aquellos que están excluidos en diferentes aspectos de la sociedad. El concepto de población se transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un contexto


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dinámico y sistémico. A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo humano. El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo, migración o como resultado de desastres, crecimiento del comercio internacional de alimentos y productos biológicos, cambios sociales y ambientales ligados a la deforestación y alteración del clima; la distribución de alimentación y hábitos de consumo son condicionantes de la salud. Condiciones generales socioeconómicos, culturales y ambientales ¤ En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que están asociados a las características estructurales de la sociedad, la economía y el ambiente y, ligados con las prioridades políticas y las decisiones de gobierno. ¤ El concepto de población se transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos. ¤ A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo humano. ¤ Las desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribución de los factores socioeconómicos de la población en busca de la equidad.

b)Condiciones de Vida y de Trabajo. La vivienda, el empleo y la educación, son prerrequisitos básicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va más allá de asegurar un ambiente físico apropiado e incluye la composición, estructura y dinámica familiar y vecinal y los patrones de segregación social. En cuanto al empleo, al acceso al trabajo bien renumerado, la calidad de ambiente de trabajo la seguridad física, mental y social en la actividad Manual Autoformativo de Epidemiología

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laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son determinantes de la salud. La privatización de las empresas estatales, el debilitamiento de las leyes en materia laboral, están trayendo consigo la falta de empleo para los jóvenes. El empleo temporal, mal remunerado y en condiciones de estrés tiene repercusión en la salud de la población.


39


TEMA

5

L A CADENA INFECCIOSA 5.1. CADENA DE INFECCION Es la ruta que sigue un agente infeccioso desde su estado inicial en un hospedero infectado, portador o en el reservorio natural, hasta producir enfermedad en un nuevo hospedero. Es la representación esquemática del proceso de transmisión en una enfermedad infecciosa, que se cumple en el período prepatogénico, basado en el enfoque ecológico (tradicional) de interacción entre agente, hospedero y ambiente en una secuencia continua de eslabones que constituyen un ciclo cerrado de transmisión . A través de los mecanismos de transmisión la cadena adopta una figura abierta en la que un enfermo o portador infecta a muchas personas susceptibles.

5.2. COMPONENTES DE LA CADENA DE TRASMISIÓN La cadena de transmisión tiene los siguientes componentes:


40

Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 6: Cadena de Transmisión Agente

Reservorio

Huésped susceptible

Puerta salida

Puerta entrada

Mecanismo de transmisión

La identificación de la cadena de infección es importante en las enfermedades transmisibles, porque permite identificar el eslabón más débil, y también implementar las medidas de control. Así, en la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas, la identificación de la cadena de transmisión es uno de los pasos obligatorios de la investigación epidemiológica. (Gráfico 6)

A.

AGENTE INFECCIOSO: Es el elemento o el ente responsable de la enfermedad o daño en el hospedero susceptible.

La tabla adjunta muestra algunos ejemplos de agentes de enfermedades infecciosas: Tabla Nro.1: Tipos de agente biológico en algunas enfermedades conocidas.

Agente biológico Protozoarios

Nombre Plasmodium vivax

Enfermedad Malaria

Bacterias

Salmonella typhi

Fiebre tifoidea

Virus

Virus fam. Flaviviridae

Fiebre amarilla

Hongos

Candida albicans

Candidiasis

Parásitos

Áscaris lumbricoides

Ascariasis


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Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 7: Esquema de la investigación de la cadena de transmisión en un brote de sarampión . Comunicar a departamento o Distrito vecino C1

Casa de tíos 07.08.02

Región Campanilla

Abuelo visita

C2

15.08.02

C4

Distrito Tres Aguas

Distrito Las Cascadas A 15 min.

Hogar/Vecinos

Contactos 18 dias antes

Contactos 7 días después

Dejo de ir a la escuela al 12.08.02 C3

Establecer fecha de inicio de erupción 14.08.02 Sin hospitalización al 16.08.02

Región Shishaco

C5

Escuela

Hospital

Fuente: Modulo II de Capacitación en Vigilancia de Imnunoprevenibles. OGE. Lima-Perú 2003

Factores que incrementan la capacidad del agente infeccioso para producir la enfermedad: •

Especificidad del Hospedero. Un agente infeccioso es específico para una especie animal; así ciertos virus solo afectan especies específicas de animales pero en condiciones apropiadas pueden afectar al hombre. Por ejemplo el virus de la gripe aviar A (H5N1) causa epidemias en aves y desde el año 2004 ha causado brotes importantes en humanos en países del Asia, como ocurre con la gripe aviar y el virus del síndrome agudo respiratorio severo (SARS).


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•

•

Capacidad de reproducción. Ciertos agentes infecciosos se reproducen con facilidad en presencia de factores favorables (humedad, temperatura, pH, presencia de nutrientes): Las salmonellas se reproducen con facilidad en la leche, mientras que el Vi brio cholerae se reproduce en medios con pH alcalino. Sobrevivencia fuera del hospedero. Ciertos microorganismos se adaptan a las condiciones del medio desarrollando esporas que pueden resistir condiciones adversas por largos periodos de tiempo. Las esporas de Clostridium tetani, Cl. Botulinum y de Bacillus antracis pueden resistir largos períodos, para pasar a su forma vegetativa en condiciones favorables y producir enfermedad.

•

•

•

Infectividad. Es la propiedad de un agente de alojarse y multiplicarse (infectar) dentro de un hospedero. La infectividad depende del inóculo (cantidad mínima de microorganismos para producir infección). El virus de la hepatitis es altamente infectante. Patogenicidad. Capacidad de infectar y producir enfermedad. El virus del resfriado común es altamente patógeno pero no es virulento.

Virulencia. Capacidad del agente de producir casos graves o fatales. Los virus de la Rabia, Ebola, VIH son altamente virulentos.


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•

Inmunogenicidad o poder inmunogénico Es la capacidad que el agente tiene para inducir inmunidad en el hospedero. El virus del sarampión, rubéola, parotiditis y varicela tienen alto poder inmunogénico, esto significa que una vez infectadas por tales microorganismos las personas por lo general quedan inmunes por el resto de su vida.

En el desarrollo de un proceso infeccioso puede desarrollarse un amplio espectro de síntomas, desde la infección inaparente, en la cual los síntomas no son visibles, hasta cuadros severos de la enfermedad.

B.

RESERVORIO DEL AGENTE: Es el hábitat normal en que el agente infeccioso vive, se multiplica y/o crece. Se incluye dentro de los reservorios al hombre, animales y el ambiente. El reservorio de muchos agentes infecciosos es el hombre, por ejemplo. Para el virus del sarampión, meningitis meningocócica, tos ferina e influenza. También los animales son reservorios de importantes agentes patógenos, como virus rábico, virus de la fiebre amarilla, Jersenia pestis (causante de la peste bubónica), y leptospiras sp. También el ambiente y agua son el hábitat de otros agentes como, vibrio cholerae, y de muchos parásitos del hombre (uncinarias, amebas), etc.


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C.

PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE: Vía por la cual un agente infeccioso abandona su hábitat u hospedero. Estas vías pueden ser: √

√

√ √ √

El tracto respiratorio a través de secreciones o gotitas de saliva como ocurre en la tuberculosis y el sarampión; El tracto genitourinario (a través de secreciones patógenas como en la gonorrea); El tracto digestivo (en la fiebre tifoidea, cólera, hepatitis A), La piel (Leishmaniasis), La vía transplacentaria (VIH, hepatitis B).

D. MODO DE TRANSMISIÓN DEL AGENTE: Es la forma como el agente llega y se introduce en el hospedero desde el reservorio. Puede ser de dos formas: a) Transmisión directa: de persona a persona. Ejemplo, en enfermedades respiratorias: (Tuberculosis por las gotitas de Flugeé), venéreas (Sífilis), etc. A pesar de que las enfermedades venéreas admitan varios mecanismos de transmisión, la principal es la transmisión directa inmediata o contagio. b) Transmisión indirecta: Que puede deberse a Vector animado, que puede ser biológico o mecánico:


45






Vector biológico, que además de funcionar como vehículo del agente infeccioso, desempeña también el papel de abrigo biológico, pues el agente cumple parte de su ciclo biológico en el organismo del vector. Ejemplo: malaria, enfermedad de Chagas, bartonelosis o enfermedad de Carrión. Vector mecánico, por ejemplo insectos que caminan o vuelan y que cargan al agente en sus patas o alas contaminadas. También puede ser por el pasaje de micro organismos a través del tracto gastrointestinal. En ellos, el agente no se multiplican y no sufren ningún cambio en su ciclo biológico. Por ejemplo, las moscas y cucarachas en las infecciones gastro-intestinales.

Figura 8: Cadena de transmisión del Dengue .

Reservorio Individuo enfermo


Mosquito (Aëdes) infectado

Individuo Susceptible

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Mecanismos de Transmisión Directa • contacto directo por gotas • Indirecta • aerosol • a través de un vehículo • a través de un vector • mecánico • biológico

EJERCICIO APLICATIVO 05 Señale los vectores y su tipo, que intervienen en la transmisión de las siguientes enfermedades: Ejemplo: Malaria

Vector: Anopheles sp. Tipo: vector biológico.

Bartonelosis Enfermedad de Chagas Leishmaniasis Fiebre amarilla Dengue Enfermedad de Lyme (Nota: Utilice como fuente de consulta el Manual de Control de enfermedades Transmisibles. James Chin. Publicación científica y técnicas 581 de OPS).


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E.

PUERTA DE ENTRADA EN EL NUEVO HOSPEDERO: Vía por la cual el agente infeccioso ingresa a un nuevo hospedero. Puede ser aparato respiratorio (tuberculosis), aparato digestivo (cólera), aparato genitourinario (gonorrea), piel y mucosas (Peste bubónica).

F.

HOSPEDERO SUSCEPTIBLE: Persona sana no inmune que recibe el agente infeccioso, que le produce la enfermedad, por ejemplo, persona sin vacuna antiamarílica ni antecedentes de haber hecho la enfermedad, expuesta en una zona endémica de Fiebre Amarilla. EJERCICIO APLICATIVO 06

Tomando el ejemplo de sarampión, complete la cadena de transmisión de 3 enfermedades relevantes de su Red o microrred. Cadena de Transmisión Agente Causal Reservorio Puerta de salida del Agente Modo de Transmisión Puerta de entrada en el nuevo Hospedero Hospedero Susceptible

Sarampión Virus del Sarampión Hombre Tracto respiratorio Directo: gotitas de flugeé Tracto respiratorio

Persona no inmunizada con vacuna anti sarampionosa


48


TEMA

6

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

6.1. DEFINICION DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La interacción entre el agente infeccioso y el huésped puede mantenerse en equilibrio, como ocurre en la mayor parte del ciclo de vida de los organismos. Este equilibrio sin embargo puede alterarse dando origen a la aparición de la enfermedad. Sin embargo no es preciso delimitar en que momento se inicia la enfermedad y su existencia obedece a un criterio puramente clínico.

Definición El ciclo de desarrollo de una enfermedad, desde que el equilibrio entre agente, huésped y medio ambiente, se rompe, hasta su desenlace con la curación o la muerte del organismo (animal o Este proceso es común para las enfermedades transmisibles como para las no transmisibles. En este último caso el rol del agente es desempeñado por múltiples factores, que solos o en asociación van ha facilitar el desarrollo de la enfermedad. En ambos casos, es importante para la salud pública, conocer los límites de cada etapa de la historia natural de la enfermedad, pues dependiendo de esto se podrán implementar las medidas de prevención correspondientes. Para la


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salud pública, es muy importante conocer lo más temprano posible, la existencia de la enfermedad, para implementar el tratamiento temprano y reducir el número de complicaciones. El desarrollo de la tecnología permite cada vez mas, el diagnóstico temprano de las enfermedades, facilitando la implementación de las medidas de prevención. 6.2. PERIODOS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Se consideran los siguientes periodos: A. PERIODO PREPATOGÉNICO En esta etapa, la enfermedad aun no se ha desarrollado como tal; las células, tejidos y órganos, aun no han sido involucrados en el proceso. Pero el organismo se interrelaciona con el medio ambiente que lo circunda, con los agentes físicos, químicos, biológicos, sociales o sicológicos presentes. El huésped, agente y medio ambiente se mantienen en equilibrio. Los factores cuya presencia e interacción están asociados con un incremento en la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad, se denominan factores de riesgo (ver Unidad 3), y constituyen los elementos básicos del período prepatogénico de la enfermedad. B.

PERIODO PATOGÉNICO

Comienza con sutiles cambios en células y tejidos, que en el caso de las enfermedades transmisibles, debido a la rápida multiplicación de los microorganismos, su virulencia y capacidad de producir toxinas, evoluciona rápidamente, mientras que en el caso de las enfermedades no transmisibles, degenerativas y mentales, tales cambios pueden requerir meses o años. Esta fase inicial del periodo patogénico, entre la exposición y la aparición de síntomas y signos, se conoce como periodo de incubación en las enfermedades transmisibles, y como periodo de latencia, en las enfermedades no transmisibles incluidas los trastornos mentales. Así por ejemplo, el periodo Manual Autoformativo de Epidemiología

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de incubación de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 días, mientras que el periodo de latencia para la enfermedad ateroesclerótica del corazón, puede ser, de 20 años o más. Cuando el agente o los agentes, han producido suficientes cambios en células, tejidos y fluidos del huésped, sus manifestaciones son reconocidas como síntomas o signos. La presencia del primer síntoma o signo marca el inicio del periodo clínico de la enfermedad. Con fines médicos o epidemiológicos, el periodo patogénico, puede ser subdividido, como ocurre con los estadios del cáncer: la subdivisión en cáncer in situ, cáncer metastático regional y cáncer diseminado, corresponde a un interés terapéutico y de pronóstico y al interés de conocer en qué estadio, son reconocidos los casos. De manera similar, en las enfermedades infecciosas, el periodo patogénico se subdivide e etapas: reactiva, prodrómica, subclínica, clínica y avanzada (ver esquema). La etapa reactiva, corresponde al periodo de inicio de la respuesta inmunológica al agente infeccioso. Esta etapa puede ser detectada aun en ausencia de manifestaciones clínicas. La etapa prodrómica, corresponde a la aparición en el huésped afectado, de manifestaciones inespecíficas y de corta Duración, por ejemplo, fiebre, malestar, escalofríos. La etapa subclínica, corresponde a aquella en la cual, la enfermedad no es percibible por el huésped. Algunas enfermedades, dependiendo del estado del huésped, del agente infeccioso o del inóculo, pueden transcurrir solo en forma subclínica. Las siguientes etapas corresponden a la enfermedad manifiesta. El periodo patogénico puede concluir con la curación, con la incapacidad o con la muerte. Esto depende del tipo de enfermedad, las características del huésped, la calidad de los servicios médicos y preventivos, las condiciones socio-culturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad.


51


El conocimiento de la historia natural de la enfermedad esta íntimamente ligado con los niveles de prevención. Como veremos más adelante. La figura 9, muestra esquemáticamente los periodos de la historia natural de la enfermedad. Figura 9: Periodos de la Historia Natural de la Enfermedad. Periodo Pre patógeno

A PERIODO DE ESTIMULO

PROMOCION PROTECCION EDUCAR INMUNIZAR

Periodo patógeno

B

ETAPA REACTIVA

BUSQIEDA

C

D

ETAPA PRODROMICA

PRECOZ

E

ETAPA SUBCLINICA

ETAPA CLINICA

TRATAMIENTO

TAMIZAR

F ETAPA AVANZADA

G ETAPA RESOLUTIVA CURACIÓN CRONICIDAD SECUELAS MUERTE

REHABILITACION

CURAR Y LIMITAR DAÑO RECUPERACION

PRIMARIA

SECUNDARIA

TERCIARIA

NIVELES DE PREVENCION


52



Represente esquemáticamente, los periodos de la historia natural de la tos ferina. (Tomar como referencia el Manual para el control de las enfermedades transmisibles en el hombre- OPS).


53


TEMA

7

NIVELES DE PREVENCION De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, se consideran 4 niveles de prevención:

√

Primordial Primario Secundario

√

Terciario

√ √

7.1. PREVENCION PRIMORDIAL El objetivo de la prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermar. Como resultado del proceso de transición epidemiológica, las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, se incrementaron en los países industrializados y están mostrando el mismo comportamiento en los países en desarrollo. La adopción de estilos de vida no saludables, como dieta con exceso de grasa animal, y poco contenido de frutas y verduras, consumo de tabaco y contaminación ambiental, en países como el nuestro está incrementando el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. La prevención primordial esta orientada a cambiar estos estilos de vida en la población. Programas de intervención de base poblacional en países como Finlandia y Japón, ha mostrado buenos resultados y se han tomado como modelo de intervención en países desarrollados, y en las últimas décadas en los países en desarrollo.


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7.2. PREVENCIÓN PRIMARIA Se desarrolla en el periodo pre-patogénico (antes que la enfermedad ocurra o mejor aun, antes que agente infeccioso y hospedero entren en contacto). Tiene como objetivo evitar la enfermedad. Se realiza a través de la promoción de la salud y de la protección específica contra determinados daños; esta consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patógenos u otros factores de riesgo: Por ejemplo: la administración de vacunas y sueros contra agentes biológicos específicos. La prevención primaria es aplicable a todas las enfermedades; así por ejemplo el uso de dispositivos de protección contra accidentes (cascos cinturones de seguridad), concejo genético para evitar patologías o trastornos genéticos. La Promoción de la Salud incluye las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo social y con participación activa de la comunidad. Ejemplo: programas de vivienda, obras de agua potable y alcantarillado, educación para la salud personalizada (Consejería), en pequeños grupos (Charlas) o por medios masivos (Radio, TV) etc. Como vemos estas acciones tienen influencia en las enfermedades transmisibles y no transmisibles, la promoción de estilos de vida saludable (dieta saludable, actividad física, control del consumo de sustancias nocivas para la salud) son una parte fundamental de la prevención primaria de las enfermedades no transmisibles.


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Figura 10: Promoción de la Salud

Educación sanitaria

Información y comunicación

Comunidad

Promoción de la Salud

CAMBIO DE ESTILOS DE VIDA

PREVENCION DE ENFERMEDADES

7.3. PREVENCIÓN SECUNDARIA (TEMPRANA O INTERMEDIA) Tiene como objetivo descubrir los casos de enfermedad específica en la población e interrumpir la enfermedad para evitar las secuelas o la muerte. Se realiza a través de las siguientes medidas: A. DIAGNOSTICO TEMPRANO Y TRATAMIENTO INMEDIATO Se refiere a la detección temprana de una enfermedad específica en el individuo o en un grupo de población. Por ejemplo, toma de gota gruesa en febriles y colaterales de pacientes con malaria, para el diagnóstico y tratamiento oportuno en zonas endémicas. B. LIMITACION DEL DAÑO Si el diagnóstico es tardío se debe administrar un tratamiento adecuado para evitar secuelas y muerte. Por ejemplo, la malaria cerebral, es un caso


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complicado y se debe administrar el tratamiento adecuado para evitar las secuelas y la muerte. 7.4. PREVENCIÓN TERCIARIA (REHABILITACIÓN) Involucra el conjunto de medidas destinadas a utilizar la capacidad residual (física y/o mental) en que sobrevino la invalidez como consecuencia de no haberse aplicado las medidas de prevención secundaria. En este rubro tenemos: fisioterapia, terapia ocupacional.

EJERCICIO APLICATIVO 08 Tome como daño, la tuberculosis pulmonar: ¿Como aplicaría la prevención primaria? ………………………………………………………………………………………. .……………………………………………………………………………………… ¿Como aplicaría la Prevención secundaria? ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Como aplicaría la Prevención Terciaria? ………………………………………………………………………………………………. Se cumplen algunas de estas estrategias en su Red o Microrred? ……………………………………………………………………………………………….


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TEMA

8

DESARROLLO DEL PROCESO EPIDEMICO

En el trabajo diario en los diferentes niveles de prestación de servicios de salud, los términos epidemia, endemia y pandemia se usan con frecuencia. Vamos a precisar estos conceptos que van ha ser útiles para el desarrollo de nuestro conocimiento de la epidemiología: 8.1. EPIDEMIA Epidemia es la ocurrencia de casos de una enfermedad o daño, en exceso de lo esperado normalmente, en un área geográfica determinada y en un tiempo dado. Para identificar una epidemia es necesario que se efectúe una comparación entre la incidencia actual y la incidencia en períodos anteriores en esa misma población. Si el número de casos excede en forma significativa a la incidencia usual, se confirmará la existencia de una epidemia. A.

BROTE EPIDÉMICO Nos referimos casi indistintamente a una epidemia o a un brote epidémico. Un brote implica un ámbito mas restringido tanto en el tiempo como en el espacio. Hablamos entonces como, un brote epidémico de sepsis por Klebsiella sp. En el Hospital Regional de Cusco. En un lugar donde no hay casos de una enfermedad “X”, la presencia de un sólo caso se considera como brote epidémico: ejemplo, la presencia de un caso de Peste Bubónica, autóctono en la comunidad de Yauyos (Lima Sur)


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B.

ORIGEN DE LA EPIDEMIA El origen de la epidemia puede ser de dos tipos:

EPIDEMIA FUENTE COMUN Los individuos susceptibles se ven expuestos de forma más o menos simultánea a un foco de infección.

EPIDEMIA PROPAGADA La enfermedad pasa de persona a persona, por lo que el aumento inicial del número de casos es lento.

Se traduce en un aumento muy rápido del número de caso, a menudo en un plazo de horas. 1.-Aparición de casos como sucesos 1.-Aparición de casos como sucesos lentos. rápidos. 2.-Tiempo prolongado. 2.-Tiempo corto. 3.-Epidemia aparece, permanece por 3.- Epidemia aparece, aumenta la tiempo prolongado y no declina intensidad y luego declina rápidamente. rápidamente. 4.-sugiere vehículo común de 4.-Sugiere vehículo de transmisión de transmisión. una persona o de un animal enfermo a una persona sana. Ejemplo: En Setiembre de 2003, ocurrió un brote de gastroenteritis por Salmonella enteritidis en la localidad de Batanes, distrito de Catacaos en el departamento de Piura. El brote ocurrió por consumo de mayonesa durante una pollada. El gráfico adjunto muestra la curva epidémica del brote.


Ejemplo: Los casos de cólera en provincia de Ucayali, se presentaron desde semana 10, para luego secuencialmente presentando 2, 3, 10, 12 19, 38 hasta 43 casos en semana 33 de 1998.

la la ir la

59


Ejemplo de Epidemia de fuente común: Figura 11: Curva de Incidencia- Brote de ETA, Piura- Batanes, Setiembre 2003.

25 20 s 15 o s a C 10

5 0

5 1

8 1

2 1

2 4

3

6

9

2 1

5 1

8 1

2 1

2 4

3

6

9

2 1

5 1

8 1

Hora de inicio

Fuente: Dirección de Respuesta a Emergencias Sanitarias. OGE.

El gráfico muestra la curva de incidencia de los casos de gastro enteritis aguda en un brote de la localidad de Batanes en la Red Morropón en la DISA Piura. Los casos se han representado por hora de inicio de síntomas.

Epidemia propagada: Figura 12: Brote de cólera en Ucayali-Perú. SE 1-34, 1998.

Fuente: Oficina de Epidemiología, Dirección de Salud Ucayali.


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Con estos dos ejemplos, ¿Ha quedado claro los dos tipos de brotes epidémicos? Sería importante que proponga nuevos ejemplos de acuerdo a su zona o 8.2. ENDEMIA Endemia es la presencia USUAL o esperada de un número de casos de una enfermedad o evento de salud, en un espacio y tiempo determinados. Por ejemplo. La situación de las diarreas, infecciones intestinales como fiebre tifoidea en la costa y selva del Perú, malaria y dengue en la costa norte y en la selva del Perú, bartonelosis en las provincias de Caraz, Huaraz, San Ignacio, y Utcubambam; y muchas otras enfermedades que son endémicas en nuestro País. Con la información disponible sobre la incidencia de las enfermedades endémicas, se puede construir un canal endémico, que permite de manera sencilla, evaluar la situación de una enfermedad en un momento y espacio determinado. Las pautas par ala elaboración de un canal endémico se presentarán en el módulo de estadística.


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Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 13: Casos de diarrea acuosa aguda. Perú, año 2004. Situación frente al canal endémico, 30000

25000 20000 15000 10000 5000 0 1

5

9

13

17 21 25

29 33 37 41

45 49

8.3. PANDEMIA Es una epidemia que afecta a diversos países o continentes. Es común escuchar la historia de las pandemias de cólera o influenza en el pasado; hoy sin embargo es frecuente hablar de la pandemia de VIH-SIDA. Este enfermedad en 2 décadas ha afectado todos los continentes, actualmente se estiman alrededor de 40 millones de personas viviendo con el VIH-SIDA, cerca de 5 millones de nuevos infectados por el VIH cada año y cerca de 3 millones de defunciones anuales a causa del SIDA.


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Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 14: Número estimado de personas viviendo con el VIH a fines del 2004.

América del Norte 1,0 m miillones [540 0 00 00 – 1 miillones] –1,,6 m Caribe 440 0 00 00 [270 0 00 00 – 7 80 0 00 00] –78 América Latina 1,7 m miillones [1,3 – 2 miillones] –2,,2 m

Europaoccidental y central 610 0 00 00

Africa del Norte y Oriente Medio 540 0 00 00

Europa oriental y Asia central 1,4 m miillones

Asia oriental 1,1 m miillones

Asia meridional y sudoriental 7,1 m miillones 4 4 10 6 millones

Africa subsahariana 25,4 m miillones 23 4 28 4 millones Oceanía 35 0 00 00 [2 25 000 48 000]

Fuente: Vigilancia de ETS –SIDA Oficina General de Epidemiología. Perú. Tabla 2: Resumen Mundial de la Epidemia del VIH/SIDA: Diciembre 2004-

Personas que vivían con el VIH en 2004

Total 39,4 millones (35,9 – 44,3 millones)

Adultos

37,2 millones (33,8 – 41,7 millones)

Mujeres

17,6 millones (16,3 – 19,5 millones) 2,2 millones (2,0 – 2,6 millones)

Menores de 15 años Nuevas infecciones por el VIH en 2004

Total 4,9 millones (4,3 – 6,4 millones)

Adultos

4,3

Menores de 15 años

640 000 (570 000 – 750 000)

millones

(3,7

–

5,7

millones)

Defunciones por causa del SIDA en Total 3,1 millones (2,8 – 3,5 millones) 2004 2,6 millones (2,3 – 2,9 millones) Adultos 510 000 (460 000 – 600 000) Menores de 15 años Fuente: Vigilancia de ETS –SIDA Oficina General de Epidemiología. Perú.


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EJERCICIO APLICATIVO 09 Haga una lista de las enfermedades prevalentes en su Red/Microrred; Señale cuáles de estas pueden catalogarse como epidémicas o endémicas, justifique brevemente.

LECTURAS SELECCIONADAS 1. Rothman K. Epidemiología Moderna. Cáp. I, Aparición de la Epidemiología Pág. 3. 2. López M. Sergio: Desarrollo Histórico de la Epidemiología. Su formación como Disciplina científica: Salud publica de México, vol. 42 Nº. 2 Marzo-Abril de 2000. 3. Cueto Marcos. El Regreso de las Epidemias, Cáp. 1. El control de la Fiebre amarilla en el Perú.


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ACTIVIDAD APLICATIVA

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Haga un listado de las enfermedades más importantes en la Red o Microrred donde usted labora. Seleccione las enfermedades tomando como fuentes de información, los registros de vigilancia epidemiológica, el cuaderno de atención de casos de tuberculosis, los reportes de HIS del año 2004, los datos de defunciones del año 2004. Clasifique los problemas de acuerdo a su magnitud (número de casos y proporción sobre el total de ocurrencias en el año). Clasifique las enfermedades en endémicas o epidémicas. Explique las razones de esta clasificación para cada daño. Evalúe la existencia de medidas de prevención o control de los 10 problemas mas importantes: Podría decir que tipo de prevención es la más frecuentemente usada? ¿Considera usted que, las medidas que están implementadas, están justificadas? Fundamente. Aplique lo aprendido acerca del modelo de determinantes de la salud, para explicar el problema de la muerte materna en su Red o Microrred.

(Consulte al Tutor, para las dudas o interrogantes).


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AUTOEVALUACIÓN

Después de revisar los temas de la Unidad I, responda las siguientes preguntas o marque la alternativa correcta: 1. Los elementos de la cadena de transmisión en un proceso infeccioso son:

2. La característica del Agente, que determina su capacidad para producir enfermedad casos graves se conoce como: a) Infectividad b) Patogenicidad, c) Virulencia, d) Inmunogenicidad 3. La detección oportuna de casos de tuberculosis para evitar complicaciones, corresponde a prevención: a) Primaria b) Secundaria c) Terciaria d) Promoción de la salud. 4. Las pruebas de tamizaje para detectar en forma precoz los casos de cáncer de próstata, corresponden a la prevención: a) Primaria b) Secundaria c) Terciaria d) Promoción de la salud. e) Primordial. 5. En un poblado de Turkmenia se registran semanalmente 10 casos de neumonía grave. La semana 32 del 2003, se registraron 17 casos de esta


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enfermedad. Como catalogaría usted a este evento? a. Brote epidémico b. Aumento estacional de casos c. Epidemia localizada d. Endemia 6. Enumere los factores biológicos y el caudal genético del entorno proximal en el módulo de determinantes de la salud, que influencian en la ocurrencia de la tuberculosis pulmonar:

7. Enumere los factores individuales y de preferencias en estilos de vida relacionados con la transmisión del VIH.

8. Explique, cómo los determinantes distales o macrodeterminantes pueden influenciar en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares.

9. Señale 5 investigaciones importantes realizadas en el siglo XX, que posicionaron a la epidemiología como disciplina científica (Lectura de Rothman):

Nota: cualquier dificultad que encuentre al tratar de dar respuesta a estas preguntas pueden ser consultadas a su Tutor o docente del curso; revise también la bibliografía seleccionada.


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FUENTES DE INFORMACIÓN

1. Beaglehole Robert, Bonita Ruth, Epidemiología básica, capitulo 2 , medición de la salud y enfermedad; Organización Panamericana de la Salud, 1994 2. CDC- Tephinet,Principios de Epidemiologia. 2da Edicion 1992. 3. Dever Alan. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Capitulo: modelo de campos de la salud de La Londe y Capitulo de Modelo ecológico de salud enfermedad.Fundación Panamericana de la salud y Educación (PAHEF): Aspen Publishers, Inc 1991 4. Gregg Michael. Field Epidemiology. Capítulo Borates (outbreak). Oxford diversity Press. New York 2002. 5. López-Moreno S; Garrido-Latorre F; Hernández-Ávila M. Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud pública de México / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 (pdf 65 kb) 6. Rothman K.J. Epidemiología Moderna: Capitulo 1. Ediciones Díaz de Santos, S.A. Sevilla Julio de 1987. 7. James Chin, Edito. El Control de las Enfermedades Transmisibles. OPSWashington 2001.


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UNIDAD DIDÁCTICA

II

A

NALISIS DE CAUSALIDAD Y

F

ACTORES DE RIESGO


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ANÁLISIS DE CAUSALIDAD Y FACTORES DE RIESGO CAPACIDAD



Identifica y aplica criterios de causalidad y factores de riesgo en el estudio epidemiológico, a nivel de una red local.

1. Medición en epidemiología 2. Causalidad en epidemiología 3. Riesgos en epidemiología

CONTENIDOS

LECTURAS SELECCIONADAS Introducción a la relación causa-efecto. http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_epidemiologia

ACTIVIDAD APLICATIVA La actividad aplicativa de está conformada por cuatro ejercicios aplicativos.

AUTOEVALUACIÓN

* Al finalizar la unidad encontrará preguntas sobre el tema tratado, le recomendamos que las

resuelva para que pueda autoevaluarse.


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INTRODUCCIÓN El estudio de las mediciones, es una de las herramientas más importantes de la epidemiología. En su afán de conocer la magnitud y distribución de las enfermedades y de conocer el estado de salud de las poblaciones, se comparan indicadores: tasas, razones, proporciones e índices. La magnitud de las enfermedades se conoce por la prevalencia o incidencia; la gravedad de la misma, por la tasa de letalidad y la proporción de complicaciones. Estos indicadores permiten la comparabilidad de las mediciones. Por otro lado, un aspecto natural de los epidemiólogos, es el interés de conocer las causas de las enfermedades. No solo responder a las preguntas, de cuando y donde ocurren las enfermedades, sino también a qué poblaciones afectan y cómo ocurren. La causalidad proporciona los métodos para estudiar las causas de las enfermedades, buscarlos criterios de causalidad y aplicar el enfoque de causalidad. Esta unidad introduce al alumno en el estudio de la causalidad. Por ultimo, los riesgos miden la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad. Estos pueden ser de diferentes tipos y la aplicación del enfoque de riesgos en la en la epidemiología haga que la interacción de esta con otras ramas de la salud pública sea más fácil. Esta unidad presenta los conceptos básicos del estudio de riesgos y del enfoque de riesgos en epidemiología.


71


TEMA

1

MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA 1.1. MEDIDAS DE FRECUENCIA Para medir los problemas de salud se pueden utilizar cifras absolutas y relativas. Se puede representar con cifras absolutas la frecuencia con que ocurre un problema de salud en una población. Ejemplo: En la semana 12, en el asentamiento humano de Huascarán se presentaron 20 casos de enfermedad diarreica aguda, 5 de Infección respiratoria aguda. Los números 20 y 5 expresan el tamaño del problema en términos absolutos.

Sin embargo, es más conveniente expresar las mediciones de los problemas de salud mediante cifras o frecuencias relativas, las cuales facilitan la comparación a través del tiempo, del espacio y entre personas. 1.2. FRECUENCIA RELATIVA La frecuencia relativa resulta de comparar dos números; los resultados de estas comparaciones expresan con mayor propiedad la magnitud del problema porque permiten compararlos con otros eventos, o con la población.

Las medidas de frecuencia relativa más utilizadas son las razones, proporciones y tasas


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RAZONES Es un cociente entre dos cantidades de distinta naturaleza, es decir, que el numerador no es parte del denominador.

r =

a b

Ejemplo: Estamos interesados en calcular la razón de masculinidad en la población económicamente activa del distrito de Villa El Salvador.

Razón de Masculinidad =

Número − Hombres Número − Mueres

Como resultado tendremos la razón de hombres por cada mujer en el distrito de Villa El Salvador en el periodo de estudio.

Frecuentemente las razones se calculan en términos de cien, para que la razón se pueda entender mejor. Así la razón se convierte en índice, y decimos índice de masculinidad para referirnos al número de mujeres por cada 100 sujetos varones. Así se conoce que al nacimiento por cada niña nacen 1.06 varones, o que por cada 100 niñas nacen 106 varones. Por ejemplo a Enero de 2005, en Perú se registraron 11,447 varones y 3,050 mujeres viviendo con el VIH/SIDA. ¿Cuál es la razón de hombres a mujeres afectados por el VIH en el Perú? La razón H/M será: r =

11,447 3,050

= 3.75

Es decir, que en el Perú, por cada 100 mujeres, hay 375 hombres viviendo con el VIH/SIDA2.

EJE

2

Boletín Epidemiológico de VIH/SIDA, OGE Enero 2005.


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RCICIO 01:


En 1997 en el hospital María Auxiliadora se atendieron 14253 pacientes varones y 15233 pacientes mujeres, cual es la razón hombre mujer de la demanda en este hospital.

De acuerdo a los datos poblacionales de su establecimiento calcular la siguiente razón: Razón de Médicos por Población:

¿Cómo podría interpretar estos resultados?

En otros casos, cuando los componentes de la relación son de poblaciones diferentes, se puede calcular multiplicando el resultado por la unidad seguida de ceros para que la relación tenga sentido. Así decimos que la razón de muerte materna es de 180 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Razón de muerte materna: Mide la relación entre las muertes de mujeres relacionadas con el embarazo, parto o puerperio y el número de nacidos vivos en una población.

Razón de MM=


# Muertes.maternas *100,000 # deNacidos.vivos

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PROPORCIONES La proporción es un cociente entre una parte con respecto al todo, el numerador es siempre parte del denominador, su valor es siempre menor a la unidad, para ser expresado mejor, se suele multiplicar el resultado por 100.

Proporción de hombres =

Nº hombres de la población “X” x 100 Población total

Las proporciones pueden aplicarse en diferentes mediciones en epidemiología. Por ejemplo, a la proporción de casos graves, a la proporción de complicaciones, a la proporción de casos con síntomas específicos (fiebre, cefalea, hemorragias, etc.), a la proporción de casos de una enfermedad específica referente al total de enfermos. Ejemplo: Proporción casos de Cólera =


x 100 # de casos de Cólera # Total Enfermos Todas las Causas

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¿Cuáles son las enfermedades de mayor demanda del total de atenciones del establecimiento en que labora? (Muestre un cuadro con la distribución proporcional).

TASAS Es un cociente que mide la frecuencia de la ocurrencia de un evento (enfermar, morir o sufrir algún daño) en una población en un lugar y tiempo determinado. Para facilitar la comprensión las tasas se pueden multiplicar por 1000, 10,000 o 100,000. A continuación presentamos algunas definiciones de tasas usadas para caracterizar las poblaciones

Tasa de Natalidad=


# Nacimientos × 1,000 Población.Total

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La TN, caracteriza el número de nacimientos por cada mil habitantes de una población determinada, en el periodo de un año. Ejemplo: En el Departamento de Piura en 1997, nacieron 40,745 niños, si su población para el mismo año es 1487031, calcule la tasa de natalidad.

TN =

40,745 Nacimientos *1,000 = 27.4 1,487,031hab.

La TN en Piura, en el año 1997 fue de 27.4 nacimientos por cada mil habitantes. Compare el resultado con la TN en el Perú. ¿Que puede decir?

TF =

# Nacimientos *1,000 Población.de.mujeres.en.eda.reproducti va.(15 − 49.años)otal

La Tasa de Fecundidad, a diferencia de la TN, mide de manera específica, la probabilidad de nacimientos en las mujeres en edad reproductiva. 1.3. OTRAS TASAS USADAS EN EPIDEMIOLOGIA Medición de la morbilidad: la magnitud de la morbilidad se realiza a través del estudio de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades. Un indicador mas exacto de la morbilidad, es la carga de morbilidad; la definición y calculo del mismo no es propósito del presente módulo.


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a. Tasa de incidencia La Tasa de Incidencia: Mide la probabilidad o riesgo de ocurrencia de una enfermedad en un periodo determinado, en la población de estudio. Para la medición de la TI se tienen en cuenta, solo los casos nuevos de la enfermedad.

T I . =

# Casos Nuevos de una Enfermedad × 100,000 Total Población en el área de int erés

b. Tasa de ataque Es una medida de incidencia que se reserva para los casos en que las enfermedades se presentan en períodos muy cortos como una epidemia, en la cual el período de exposición es muy corto. Así es posible determinar la tasa de ataque, en un brote de una enfermedad transmitida por alimentos (ETA).

T . A =

# Casos en el brote × 100 Población exp uesta

Nótese que, para el cálculo de la TA, la relación se multiplica por 100. En un brote epidémico, se deben determinar las TA específicas por grupos de expuestos. Así tendremos TA en varones y mujeres, en diferentes grupos de edad y en sujetos expuestos a diferentes factores potenciales de riesgo. 1.4. TASA DE ATAQUE SECUNDARIO (TAS) Mide la velocidad de propagación de una enfermedad entre los contactos de un caso de enfermedad transmisible. T . A.S =

# Casos Secundario speríodoZ TotaldeContactosCensadosenelperíodoZ


× 100

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En la provincia de Moyobamba, distrito de Calzada, localidad de Santa Rosa, con una población de 488 habitantes, se registró un brote de enfermedad respiratoria compatible con tos ferina. En Agosto-Octubre del 2003. El brote se inició en 2 niños en edad escolar que durante el periodo de vacaciones de medio año (primeras 2 semanas de Agosto), visitaron unos familiares en la provincia de Bagua en Amazonas. Los niños asisten a la escuela local de 63 alumnos. Una semana después del contacto con los niños enfermos, 42 alumnos presentaron síntomas compatibles con la enfermedad respiratoria. Los casos tuvieron contacto con 317 personas en sus domicilios, dentro de ellos 107 fueron menores de 15 años. En este grupo se registraron 47 nuevos casos en las semanas siguientes. Los casos en los adultos y en los mayores de 15 años fueron escasos. Determine usted, las tasas de incidencia, tasas de ataque en población general y en la escuela y TA secundario, asumiendo que los únicos casos ocurrieron en la población de menores de 15 años.


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1.5. PREVALENCIA Mide de manera bruta, la carga total de morbilidad (casos nuevos y antiguos) que existen en una población. Representa a frecuencia global de una enfermedad en un momento determinado, por ejemplo, la prevalencia de seropositivos al VIH en el Perú al 30 de junio de 2005.

T.P.P =

# Casos Nuevos y Antiguos registrados en el momento X × 100 Total de Población de Estudio en el momento “X”

Prevalencia lápsica o de periodo: Cuando se realiza un estudio, la determinación de los casos presentes puede tomar cierto tiempo, en el que pueden originarse casos nuevos de la enfermedad, y se presenta el dilema de considerarlos o no dentro del numerador, si se los incluye, estamos midiendo la prevalencia lápsica o de periodo. Los casos “prevalentes” son los casos “nuevos y antiguos” que existían al inicio del estudio, los casos “realmente nuevos” son los que aparecen en el transcurso del mismo.

PL =

# Casos Prevalentes + # Casos Nuevos Población en Estudio

Densidad de Incidencia: Algunos estudios epidemiológicos, como veremos mas adelante, permiten hacer un seguimiento más cercano de una población en estudio. Así podremos determinar con exactitud la ocurrencia de casos nuevos de una enfermedad, y también, podremos medir con exactitud el denominador de la tasa de incidencia. Si consideramos, en este, a la sumatoria de los periodos


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de observación de los sujetos en estudio, en días o en años, entonces podremos determinar la densidad de incidencia. D I . =

# Casos Nuevos de la enfermedad en la población × 100,000 Periodos de Exposición años ( ) ∑

1.6. MEDICIÓN DE LA MORTALIDAD  Tasa de Mortalidad General: Relaciona el número de muertes que ocurren en una población en un periodo determinado con respecto a la población en el mismo periodo. Generalmente, el periodo es un año, y para el cálculo de las tasas, se toma la población a mitad del periodo.

TMG =

# de defuncione s × 1,000 Población total a mitad de año

A la tasa de mortalidad general se le denomina también, Tasa bruta de mortalidad (TBM) para diferenciarla de las tasas específicas. Tasas específicas de Mortalidad: Corresponden a esta categoría. Las tasas específicas por grupo de edad y por causa específica de muerte.

Tasa de mortalidad infantil: Relaciona las defunciones que ocurren en los niños antes de cumplir el año con relación a la población de nacidos vivos. La TMI mide el riesgo de morir durante el primer año de vida.

TMI =

# Defunciones en menores de un año × 1,000 # Nacidos vivos


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1.7. LETALIDAD Relaciona el número de muertes por una enfermedad o daño específico sobre el total de afectados por ese daño o enfermedad.

TL =

Nº defunciones por causa específica en el periodo Z x 1000 Total de Enfermos de la misma causa a mitad de periodo Z

Para una enfermedad que sigue un curso relativamente estable en cuanto a su curación, secuelas, fallecimientos, etc., la mortalidad será función de la incidencia y de la letalidad:

Mortalidad = Incidencia x Letalidad

Ejemplo: ¿Cuál es la letalidad de un cáncer cuya incidencia anual es de 80 por 100000 hab., y su mortalidad es de 40 por 100000 hab? Letalidad = 40/100000 = 0.5 80/100000


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En la provincia de San Andrés con una población de 86m750 habitantes el año 2002 fallecieron 545 personas, de las cuales 73 lo hicieron antes de cumplir el primer año y 10 mujeres murieron por causas relacionadas al embarazo, parto o puerperio. En el mismo periodo ocurrieron 2310 nacidos vivos. Calcule la tasa bruta de mortalidad, la TMI, la tasa de natalidad y la razón de MM. Como se puede calcular la tasa de fecundidad?


83


TEMA

2

C AUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA 2.1. DEFINICIÓN DE CAUSALIDAD En epidemiología, causalidad se define al estudio de la relación etiológica entre la exposición a un factor y la aparición de un efecto. Por ejemplo la exposición al tabaco en los fumadores y la aparición de cáncer de pulmón. El factor es el tabaco, y el efecto, el cáncer de pulmón. Los efectos pueden ser diferentes, desde la ocurrencia de una enfermedad, la complicación de esta, la muerte, también la curación por un efecto positivo de un tratamiento o la reducción de la tasa de incidencia por efecto de una intervención. 2.2. NECESIDAD DEL ESTUDIO DE CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA En epidemiología siempre estaremos en búsqueda de las causas y asociaciones entre los diferentes factores y la salud de la población. El conocimiento de la causa ayudar a controlar y prevenir las enfermedades. Así por ejemplo. Conocer que el tabaco es una causa de cáncer de pulmón, nos ayuda a organizar y dirigir estrategias para reducir la exposición de la población al tabaco. Esto incluye las campañas para disminuir la prevalencia de fumadores, las legislaciones anti tabaco, la orientación a escolares y adolescentes, etc. 2.3. RELACIONES ENTRE EL (LOS) FACTOR(ES) Y EL (LOS) EFECTO(S) Pueden ser de 3 tipos:


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Figura 15: Relaciones entre los factores y los efectos

Causal Correcta 1. Asociación positiva

Asociativa pero No causal

Incorrecta 2. Asociación Negativa

Casualidad Error

3. Ninguna asociación

A. ASOCIACIÓN POSITIVA Una asociación positiva puede ser correcta o incorrecta. Decimos que es correcta, cuando la asociación es real y no es producto del azar o de la casualidad; si se llega a demostrar que el factor es causa del efecto, la relación es causal, pero no toda asociación es causal. Por ejemplo la obesidad y la diabetes tienen una asociación positiva, pero la obesidad no siempre es causa de la diabetes. Algunas veces se puede hallar una asociación positiva entre factor y efecto pero tal asociación puede no ser real sino producto de la casualidad i del error. En los estudios de investigación siempre hay una probabilidad (error) de que la asociación se deba al azar, esto tiene que ver con el nivel de confianza de la investigación.


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Para entender mejor la causalidad, es necesario comprender: 2 términos: causa suficiente y causa necesaria. Causa suficiente: Si el factor está presente la enfermedad siempre ocurre. Esto en la práctica, raramente ocurre, ya que las enfermedades generalmente dependen de varios factores. Hasta la infección por el VIH requiere de una cantidad suficiente de partículas virales (inóculo); por tanto el virus del VIH no es causa suficiente de la infección. La situación es más complicada aun si hablamos del SIDA. Causa necesaria: Para que la enfermedad ocurra, es indispensable la presencia del factor; en otras palabras cuando el factor no esta presente, la enfermedad no ocurrirá. Esto ocurre con la mayoría de las enfermedades infecciosas específicas, por ejemplo en la tuberculosis, puede haber un mal estado de nutrición, hacinamiento, trabajo extenuante, pero si no hay focos infecciosos y el sujeto no tiene infección previa (no esta presente el bacilo de Koch), la enfermedad no puede ocurrir. El bacilo de Koch es una causa necesaria para la tuberculosis pero no es suficiente.

2.4. MODELOS DE CAUSALIDAD Durante los últimos 100 años, tres modelos causales marcaron el rumbo de los estudios epidemiológicos. Los modelos están íntimamente relacionados con los conceptos de salud, medición de la salud y cambios en los patrones de enfermedad. A.

MODELO: CAUSA UNICA/ EFECTO UNICO Es el modelo epidemiológico causal primero y más simple (figura 10). Una causa simple es suficiente para provocar un efecto observado. Este modelo es bastante lógico; sin embargo, es difícil que ocurra en los procesos biológicos. Los científicos utilizaron este enfoque a fines del siglo XIX y principios del XX, cuando recientemente se habían descubierto los microorganismos responsables de algunas enfermedades y se creía que tenían una relación directa con esta. Los


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microorganismos se consideraban causa necesaria y suficiente para que la enfermedad ocurra. Figura 16: Modelo causa simple / efecto simple

CAUSA B.

EFECTO

MODELO: CAUSA MÚLTIPLE/ EFECTO UNICO El segundo modelo –causa múltiple/efecto simple es más complejo. Figura 17.A

Modelo CAUSA MULTIPLE/EFECTO UNICO CAUSA 1 CAUSA 2

EFECTO

CAUSA 3 Fuente: Tomado de Alan Dever.

3

Ejemplo la enfermedad cardiaca, cáncer, accidente cerebro vascular y accidentes automovilísticos ocurren como resultado de la intervención de múltiples factores, como estrés, falta de actividad física, colesterol elevado, presión arterial elevada, consumo de alcohol y otros. Figura 17.B

Ejemplo de Modelo CAUSAS MULTIPLES/EFECTO UNICO

Estrés Obesidad

Enfermedad cardiovascular

Hipercolesterole 3

Alan Dever, Epidemiología y Administración de servicios de salud. Edición en español. Pág. 21-26.


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C.

MODELO DE CAUSAS MÚLTIPLES / EFECTOS MÚLTIPLES El tercer modelo de causalidad: causa múltiple / efecto múltiple es extremadamente complejo, indica que diferentes causas producen diversos efectos observados pero es un enfoque holístico y de bienestar (figura 18). Figura 18.A

Modelo CAUSA MULTIPLE/EFECTO MULTIPLE CAUSA 1

EFECTO 1

CAUSA 2

EFECTO 2

CAUSA 3

EFECTO 3

Por ejemplo, la contaminación del aire, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas) pueden provocar cáncer de pulmón, enfisema y bronquitis (efectos). Figura 18.B

Ejemplo de Modelo CAUSA MULTIPLE/EFECTO MULTIPLE Contaminación

Cáncer de pulmón

Habito de fumar

Enfisema

Radiación

Bronquitis

Un modelo más complejo de causalidad fue desarrollado por Rothman en los años 70. Este modelo considera la presencia de causas componentes, causa necesaria y causa suficiente, además el autor considera que es difícil que exista un factor que por separado sea causa suficiente: pero varios factores pueden hacer una causa suficiente. Como en el diagrama de sectores, cada


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sector es una causa componente y cada diagrama, una causa suficiente. Nótese que, las causas componentes pueden formar parte de mas de una causa suficiente. Figura 19: En cada diagrama hay una causa componente (A), que es indispensable en los 3 diagramas, por tanto esta es una causa necesaria (Rothman 1976).

I

II

E

D

A

H C

III G

A

B

J

I

A

F B

F B

Tomado de Rothman K.J.4.

Cualquiera de los 3 diagramas de causalidad pueden producir el mismo efecto (enfermedad), por tanto es posible la existencia de varios modelos de causa suficiente. Por ejemplo, la conjugación de desnutrición, hacinamiento, infección por VIH, enfermedad inflamatoria crónica del pulmón, contaminación ambiental y alta prevalencia de pacientes basiliferos, en diferentes asociaciones pueden causar tuberculosis: en este caso la presencia del bacilo de Koch es indispensable para que la enfermedad ocurra. 2.5. CRITERIOS CAUSALIDAD

TRADICIONALES

PARA

DETERMINAR

LA

Con la aceptación de la teoría de los gérmenes en el siglo XIX, los epidemiólogos se ocuparon principalmente de determinar qué enfermedades eran causadas por qué tipo de gérmenes utilizando el modelo causa simple/efecto simple. 4

K.J. Rothman, Epidemiología Moderna. Ediciones Dias Santos, Cap.2 Pg. 18.


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Robert Koch, el célebre bacteriólogo y físico alemán (1843-1910), desarrolló algunas normas simples para determinar la causalidad. Las mismas fueron complementadas por Henle y se conocen como los Postulados de KochHenle.: Postulados de Koch- Henle a) El agente causal debe encontrarse siempre en los casos de enfermedad. b) Debe poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. c) Debe distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. d) Ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado (algunas generaciones).

Estos postulados son obviamente aplicables solo a las enfermedades infecciosas. En el siglo XX, a la luz de los hallazgos científicos y del resultado de las investigaciones epidemiológicas, autores como Bradfor-Hill y Evans han formulado postulados aplicables tanto a enfermedades infecciosas como a las no infecciosas. Un resumen de estos se presentan a continuación: A. RELACION TEMPORAL Si A es causa de B, lógicamente A debe presentarse primero. B. ESPECIFICIDAD Con alta especificidad, una causa produce un sólo efecto; con baja especificidad una causa puede asociarse con efectos múltiples, por Manual Autoformativo de Epidemiología

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ejemplo en la figura 12, el hábito de fumar puede provocar tanto cáncer de pulmón como bronquitis más enfisema. El bajo nivel socioeconómico puede asociarse tanto con la enfermedad como con la incapacidad. C. FUERZA O INTENSIDAD Implica la asociación o el grado de correlación entre la causa y el efecto. En las enfermedades infecciosas agudas, la asociación del germen patógeno con el proceso de enfermedad por lo general es alta. En cambio, en las enfermedades crónicas, la asociación es estadística o probabilística, admitiendo un cierto grado de incertidumbre, ejemplo: como en la relación del ejercicio y la dieta para disminuir los índices de enfermedades coronarias. D. CONSISTENCIA Cuando el mismo tipo de asociación causa - efecto se presenta en varios estudios de investigación de diferentes diseños es probable que la relación sea real y causativa.

E. COHERENCIA Una supuesta relación causal debe tener sentido a la luz de los hechos biológicos ya existentes. 2.6. AMPLIACIÓN DEL CONCEPTO DE CAUSALIDAD: FACTOR DE RIESGO Los cinco criterios anteriores son aplicables en el modelo causa única/efecto único. Sin embargo, la epidemiología de las enfermedades crónicas y el enfoque holístico se relacionan con mucha Manual Autoformativo de Epidemiología

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mayor frecuencia con los otros modelos, principalmente con el modelo causa múltiple/efecto múltiple. Por esta razón, los epidemiólogos suelen utilizar un concepto de causalidad más amplio y menos estricto, que es el factor de riesgo basado en las probabilidades (riesgo posibilidad) que ocurra una cosa (un estado de salud o enfermedad) asociada con la ocurrencia (anterior) de otra (un factor de riesgo). Según este concepto ampliado de causalidad, el consumo de alcohol puede provocar accidentes automovilísticos a pesar de que no es una causa necesaria ni suficiente: no obstante, aumenta tremendamente las probabilidades de sufrir un accidente y por lo tanto es un factor de riesgo. En el modelo causa múltiple/efecto múltiple de la investigación epidemiológica de enfermedades no infecciosas, el consumo de alcohol es una de las causas determinantes de los accidentes automovilísticos. Figura 20

Modelo CAUSA MULTIPLE/EFECTO MULTIPLE Posibles determinantes de accidentes

Conductor no ebrio

Conductor ebrio

Probabilidad de que ocurra un accidente.

La probabilidad de que ocurra un accidente se multiplica.

Del mismo modo, el hábito de fumar es sin duda una causa del cáncer de pulmón, sin ser necesaria ni suficiente. Es frecuente escuchar individuos que han fumado toda su vida y tienen “una salud perfecta” a los 90 años. Hoy Manual Autoformativo de Epidemiología

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conocemos que además de los factores de riesgo debe estar presente una condición genéticamente determinada de ocurrencia de cáncer, lo que explica el hecho anterior. De todas maneras, los fumadores tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores.

En la epidemiología de las enfermedades crónicas, la mayor parte de los factores causales son como el cigarrillo: sin ser necesarios ni suficientes en sí mismos. Son factores que contribuyen a conformar el modelo de causa múltiple/efecto múltiple. Como de modo sencillo lo expresaron Austin y Werner. 1. Si cuando se tiene “algo” hay más probabilidades de que “la enfermedad” ocurra y 2. Cuando se elimina “algo” hay menos probabilidad de que ocurra “la enfermedad”, entonces 3. “Algo” es una causa de la enfermedad.

Uno de los objetivos más importantes de la epidemiología es contribuir con la prevención, control de enfermedades y promoción de la salud, mediante la determinación de las causas de enfermedad y la evaluación de la eficacia de diferentes intervenciones.

Establecer las causas de una enfermedad o condición es importante no sólo para poder prevenirla, sino también para el diagnóstico y tratamiento más adecuado.

En el caso de la tuberculosis, por ejemplo, el conocimiento del modo de transmisión del Mycobacterium dirige las actividades de prevención a la interrupción de la transmisión, al uso de métodos sencillos y eficientes para el Manual Autoformativo de Epidemiología

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diagnóstico y al uso de drogas seguras y eficaces para curar la enfermedad; sin embargo, establecer «la(s) causa(s)» de una enfermedad no es siempre esencial. Existen varios ejemplos de enfermedades y epidemias que se han logado controlar con medidas generales antes del conocimiento de la causa: una de ellas es el control de la epidemia del cólera en Londres por las medidas implementadas producto de las investigaciones de John Snow. Por otro lado, es posible que sepamos exactamente «la causa» de una enfermedad pero no podemos hacer mucho para eliminarla. La identificación de los factores que intervienen sobre la probabilidad de que ocurra la enfermedad (Factores de riesgo) adquiere mucha más importancia, si se orienta la búsqueda hacia aquellos factores que son susceptibles de ser intervenidos o modificados.

Figura 21: Modelo del cólera

Factores de Riesgo del COLERA Verduras regadas con agua contaminada. Alimentos preparados con poca hi iene.

Contaminación de fuentes de agua

Estado nutricional Edad Acidez gástrica

Hospedero susceptibl

COLERA

Consumo de alcohol


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Estrictamente hablando, la causa del cólera es el Vibrio cholerae ; sin embargo, no es posible, al menos por el momento eliminarlo del medio ambiente. El conocimiento de los factores que aumentan la probabilidad de infección o la susceptibilidad del hospedero nos ayuda a elegir aquellos que sean intervenibles. Es más importante, por ejemplo, trabajar en educación sanitaria, comunicación adecuada y acceso a agua segura y redes de alcantarillado para reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad. Las infecciones intestinales son susceptibles de controlar con estas medidas no específicas. Estos principios se aplican a otras enfermedades. La epidemiología nos permite determinar los factores que incrementan el riesgo de enfermar o morir y a orientar las medidas de prevención y control. 2.7. FACTORES DE CAUSALIDAD Pueden distinguirse cuatro factores que intervienen en la causalidad de una enfermedad. Todos pueden ser necesarios, pero raramente son suficientes para provocar una enfermedad o estado determinado. A.

FACTORES PREDISPONENTES: tales como la edad, sexo o el padecimiento previo de un trastorno de salud pueden crear un estado de sensibilidad para un agente productor de enfermedad.

B.

FACTORES FACILITADORES: tales como ingresos reducidos, alimentación escasa, vivienda inadecuada y asistencia médica insuficiente, que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad. A su vez, las circunstancias que favorecen la recuperación de las enfermedades o el mantenimiento de una buena salud también podrían llamarse factores facilitadotes (¿para qué o de qué?)


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C.

FACTORES DESENCADENANTES: como la exposición a un agente patógeno o nocivo específico, que pueden asociarse a la aparición de una enfermedad o estado determinado.

D.

FACTORES POTENCIADORES: como la exposición repetida o un trabajo demasiado duro, que pueden agravar una enfermedad ya establecida.

Para aludir a factores positivamente asociados con el riesgo de desarrollar una enfermedad pero no son suficientes para causarla, se utiliza la expresión «Factor de riesgo» Este concepto ha sido útil en diversos programas de prevención. Un factor de riesgo puede asociarse con diversas enfermedades y una enfermedad puede tener relación con diversos factores de riesgo.

Los estudios epidemiológicos pueden medir la contribución relativa de cada uno de estos factores al desarrollo de la enfermedad, así como la posible reducción correspondiente en la enfermedad si se elimina cada uno de los factores de riesgo. 2.8. DETERMINACIÓN DE LA CAUSA DE UNA ENFERMEDAD El proceso por el que se determina si la asociación entre una enfermedad o condición y un factor de riesgo es causal se denomina inferencia causal, en la que se usan ciertos criterios y se hacen juicios. Para considerar la posibilidad que una asociación sea causal hay que excluir otras explicaciones como causas, los sesgos y los factores de confusión o confusores.


96


EXISTE UNA ASOCIACIÓN CAUSAL ENTRE EL “FACTOR W” Y “ENFERMEDAD B” ¿Puede ser debido a errores en la definición o medición del “Factor A” o la “Enfermedad B”? NO ¿Hay otras explicaciones para esta aparente asociación? NO ¿Podría ser una casualidad? PROBABLEMENTE NO ¿Hay consistencia con otras fuentes? ¿Es verosímil esta asociación? ¿Existe relación temporal? LLEGAR A UNA CONCLUSIÓN

Veamos cada uno de estos criterios. A.

REVERSIBILIDAD Si el riesgo de la enfermedad o evento disminuye cuando desaparece la supuesta causa, aumenta la posibilidad de que la asociación haya sido causal. Por ejemplo, si retiramos del mercado las gotas de loperamida y no hubiera ninguna otra forma de que los médicos o padres puedan usar estos medicamentos en sus bebes pequeños, y observamos que disminuyen los casos de muerte por distensión abdominal debido a íleo paralítico, este hallazgo fortalecería la idea establecida a través de varias investigaciones, de que el uso de loperamida en este grupo de edad es causa de muerte.


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B. VEROSIMILITUD O CREDIBILIDAD Una asociación es verosímil, y por lo tanto más probablemente causal, cuando es compatible con otros conocimientos. Para poder calificar qué factores parecen los más creíbles, es necesario revisar el conocimiento disponible hasta el momento para esa enfermedad o condición, sus posibles mecanismos patogénicos, la experiencia previa y los resultados de investigaciones. C.

COHERENCIA O PERSISTENCIA La coherencia se demuestra cuando varios estudios llegan a los mismos resultados. Existe mayor probabilidad de que un factor determinado sea causal, cuando ocurre en diferentes tiempos, diferentes situaciones y diferentes lugares. Por ello, es común observar que se repiten estudios de investigación en diferentes contextos. ¡Cuidado! con aquellos «factores causales» que se encuentran en varios estudios mal hechos o mal diseñados; en estos casos los resultados no son válidos. Los estudios mal diseñados pueden estar sesgados justamente para demostrar una causalidad que no existe; por ello, los estudios con mejores diseños darán resultados más confiables que nos servirán para evaluar el criterio de coherencia.

D.

FUERZA DE LA ASOCIACIÓN Cuando la medida de una asociación (OR, RR) es grande es más posible que sea causal. La fuerza de la asociación se evalúa de acuerdo con la magnitud del riesgo relativo, concepto que será explicado más adelante.


98


E.

RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA Se produce esta relación cuando se observa que a mayor intensidad del posible factor causal, se produce p roduce una variación en la prevalencia o la incidencia del efecto. El ejemplo siguiente muestra la proporción de sordos entre los obreros de una fábrica con altos niveles de exposición profesional a ruido, se observa que la proporción se incrementa de acuerdo al nivel de ruido en decibeles y de acuerdo al tiempo de trabajo en años.

Cuadro 1: Prevalencia de sordera en trabajadores expuestos a altos niveles de ruido

Nivel medio de ruido Prevalencia de sordera p(%), por periodo de exposición en años en una jornada laboral de 8 horas 5 10 40 (Decibeles) <80

0

0

0

85

1

3

10

90

4

10

21

95

7

17

29

100

12

29

41

105

18

42

54

110

26

55

62

115

36

71

64

Fuente: Epidemiología Básica. R. Beaglehole; R. Bonita; T. Kjelström


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Como puede verse, no siempre es fácil establecer si un factor determinado es causa de una enfermedad o condición. Es por ello que debemos ser muy cautelosos cuando usamos este término, El uso de estos criterios pertenecen más al área de la investigación, aunque los conceptos básicos del modelo de causalidad en epidemiología son de gran utilidad para la toma de decisiones en salud pública.


100


TEMA

3

IESGOS EN EPIDEMIOLOGIA R IESGOS Epidemiología riesgo, es una medida que refleja la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, una complicación de la misma o la muerte. Es una característica o circunstancia detectable en individuos o en grupos asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud.

Porque es importante el conocimiento del riesgo? Conocer el riesgo nos ayuda a: a: ¤ Efectuar predicciones sobre la ocurrencia de una enfermedad ¤ Establecer relaciones causales ¤ Establecer diagnósticos


101


3.1. TIPOS DE RIESGO CAUSAL: Que tiene una relación de causalidad o etiológica con la enfermedad. Por ejemplo, las relaciones sexuales sin protección con una persona infectada con VIH. PREDICTIVOS: Que esta asociado con la ocurrencia de la enfermedad pero no es causa de esta. Por ejemplo, el lavado de manos no es causa de las diarreas pero esta asociado con estas.

3.2. FACTOR DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO: Es todo evento que aumenta la probabilidad de ocurrencia de un daño a la salud. Los factores de riesgo pueden ser: 

Un atributo o exposición que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico, tal como la ocurrencia de una enfermedad.



Un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro daño específico a la salud.

En ocasiones un FR puede ser considerado como un daño, por ejemplo, la hipertensión y la diabetes son daños y a la vez son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.


102


Por la duración de la influencia del factor de riesgo, estos pueden ser:

a. Factor de riesgo momentáneo Su duración es limitada o corta, o de una sola exposición suficiente a dicho actor. Por ejemplo: exposición a la malaria por un turista que visita una zona endémica. Riesgo de intoxicación alimentaría por estafilococo al exponerse a alimentos contaminados en una reunión social. b. Factor de riesgo continuo Cuya acción es duradera en el individuo. Por ejemplo, la presencia de hipertensión arterial y el nivel elevado de colesterol son factores que acompañan al individuo por un largo periodo de tiempo mientras no se encuentren bajo control.

c.

Factor de riesgo acumulativo

Puede acumularse durante ciertos meses del año hasta que el individuo susceptible desarrolle la enfermedad o la complicación. Necesita de repetidas exposiciones. Por ejemplo: a. El riesgo de cáncer de pulmón aumenta con la mayor frecuencia de fumar cigarrillos.


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Clases de riesgo: Los factores de riesgo son: • Biológicos • Ambientales • Comportamentales o conductuales • • •

Relacionados a la atención de salud Socio-culturales Económicos

Por su interrelación entre si, los riesgos se pueden clasificar como: a. Riesgos competitivos Es el desarrollo simultáneo de dos o más enfermedades atribuidas a un factor o factores de riesgo comunes. Por ejemplo en los sujetos obesos el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria compite con el riesgo de desarrollar diabetes. b. Riesgos sinérgicos Es la relación de una enfermedad con varios factores de riesgo estos potencian sus efectos y aumentan el riesgo de dicha enfermedad. Por ejemplo sujetos con hipertensión arterial, colesterol elevado, diabetes y sobrepeso tienen un riesgo alto de enfermedad cardiaca. En este caso el efecto de distintos factores se potencia. De allí la necesidad de combatir cada uno de los factores de riesgo.


104


3.3. COMPONENTES DEL FACTOR DE RIESGO Los componentes de los factores de riesgo (exógeno, endógeno, genético), dependen del tipo de enfermedad. Como se muestra en el cuadro adjunto, los componentes de los factores de riesgo para la muerte materna y para la bronquitis crónica son diferentes y propios para cada problema.

COMPONENTES DEL FACTOR DE RIESGO Mortalidad materna:   

Edad de la madre: menores de 18 años de edad y mayores de 40. Antecedentes obstétricos: natimuertos anteriores, madre fumadora. Características socioculturales: nivel de instrucción, clase social.

Bronquitis crónica obstructiva: Factores exógenos: ¤ Tabaquismo ¤ Exposición profesional ¤ Polución atmosférica ¤ Infecciones respiratorias bacterianas y virales ¤ Clase social baja. Factores endógenos: ¤ Edad avanzada ¤ Sexo masculino ¤ Factores genéticos


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3.4. ESTIMADORES DE RIESGO Los estimadores de riesgo son indicadores que permiten cuantificar el riesgo. Cuando hablamos de enfermedades, los estimadores del riesgo son las tasas de incidencia y de prevalencia y el AVAD, o años de vida activa, saludable perdidos por la discapacidad que ocasionan las enfermedades. (Estos temas ya se explicaron anteriormente).

LECTURA SELECCIONADA Introducción a la relación causa-efecto. http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_epidemiologia.htm

ACTIVIDAD APLICATIVA Se consideran los cuatro ejercicios que se deben ejecutar con los correspondientes temas.


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AUTOEVALUACIÓN

Después de revisar los temas de la Unidad II, responda las siguientes preguntas o marque la alternativa correcta: 1. La medición de los cambios de la salud de la población a lo largo del tiempo y por grupo de edad y de riesgo, se realiza a través de: a) Valoración de las intervenciones. b) Descripción del estado de salud de las personas. c) Causalidad d) Historia natural de la enfermedad. e) Ninguna de las anteriores 2. Son causas de la disminución de la prevalencia, excepto. a) Menor duración de la enfermedad. b) Elevada tasa de letalidad por la enfermedad. c) Inmigración de personas sanas d) Mejoramiento de las posibilidades diagnóstica. e) Aumento de la tasa de curación de casos. 3. La suma de los periodos de observación durante los cuales la población esta expuesta al riesgo de enfermar, es un denominador de: a) La tasa de letalidad. b) La tasa de incidencia acumulada c) La tasa de prevalencia. d) La tasa de riesgo acumulado e) La tasa de incidencia 4. Es la medida de gravedad de un daño, es definido como el porcentaje de los casos que resultaron fatales entre los que se enfermaron en un periodo de observación. a) La tasa de letalidad. b) La tasa de incidencia acumulada c) La tasa de prevalencia. d) La tasa de riesgo acumulado e) La tasa de incidencia 5. Con relación a la interrelación de las distintas medidas anteriormente mencionadas, todas son correctas, excepto una. a) La tasa de prevalencia depende de la tasa de incidencia y de la duración media de la enfermedad. b) Cuando el periodo de observación es corto la TIA y la TI son casi iguales. c) La TIA varía con la edad. d) La TIA, es una aproximación a la tasa de incidencia, si el periodo de estudio es corto. e) La tasa de incidencia es igual a la prevalencia entre la duración media de la enfermedad. Manual Autoformativo de Epidemiología

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6. Se quiere deducir el exceso del riesgo, utilizando la tasa de riesgo de una población expuesta contra otra que no estuvo expuesta; la sugerencia es utilizar: a) El riesgo atribuible poblacional. b) La incidencia en los expuestos. c) La diferencia de riesgo. d) La fracción atribuible en los expuestos. e) Todas. 7. Con relación a la causalidad en epidemiología. Marque verdadero (V) o falso (F), según corresponda: (____) Facilita la prevención y control de las enfermedades. (____) La determinación de la causa no es suficiente para iniciar las acciones de promoción. (____) La causa es una característica para la producción de la enfermedad. (____) La causa necesaria, cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad. (____) La causa suficiente, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. 8. En el ejercicio anterior, la incidencia o tasa de incidencia en el 2003 fue: a) 0.07 9. En una aldea de 5000 habitantes, hay 35 personas infectadas por el VIH, entre Enero y Diciembre del 2003, se han detectado 5 casos nuevos y 2 personas han fallecido por SIDA. La Prevalencia de VIH en el 2003 fue: a) 0.07 b) 7 x1000 c) 8 x 1000 d) 1 x 1000 e) 7.6 x 1000 10. Cuando un factor causal esta presente y la enfermedad siempre ocurre, se dice que la causa es: a) Suficiente b) Necesaria c) Necesaria y suficiente d) Un factor de riesgo. e) Ninguna de las anteriores.


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FUENTES DE INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICAS

1. Dever Alan. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Capitulo 1,

pg. 21-24, Fundación Panamericana de la salud y Educación (PAHEF): Aspen Publishers, Inc 1991

2. Rothman K.J. Epidemiología Moderna, Cap. 2 “Inferencia Causal en Epidemiología. Pág. 11-22. Ediciones Díaz de Santos, S.A. Sevilla Julio de 1987. 3. Beaglehole Robert, Bonita Ruth, Epidemiología básica, capitulo 2, medición de la salud y enfermedad; Organización Panamericana de la Salud, 1994. 4. CDC- Tephinet,Principios de Epidemiologia. 2da Edicion 1992. . ELECTRÓNICAS Corzo A. Golbert Epidemiología y Causalidad en salud ocupacional. http://www.medspain.com/colaboraciones/EpidemiologiaySaludOcup.htm Revisión del 15-07-2004 Ramis A. Rina M. La causalidad Compleja, un Nuevo Paradigma Causal en epidemiología, Rev. Cubana de salud Pública.2004; 30(3). http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol30_3_04/spu10304.htm Revisión del 1006-2004. Introducción a la relación Causa-efecto. http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_epidemiologia.htm Revisión del 03-06-2004. Vitale, E. (2003). Factores de riesgo y causalidad http://arapey.unorte.edu.uy/epiweb/epiweb/fichas_teoricas/ficha_007/Ficha%2 007%20-%20Factores%20de%20Riesgo%20y%20Causalidad.pdf


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UNIDAD DIDÁCTICA

III

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA


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INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA CAPACIDAD

Reconoce y diferencia estrategias de investigación epidemiológica, distinguiendo los tipos de variables, aplicando los estudios de cohortes, casos y controles al contexto de su centro de salud.

CONTENIDOS

1. Estrategias de investigación en epidemiología 2. Epidemiología descriptiva. 3. Epidemiología analítica.

LECTURAS SELECCIONADAS Delgado M. y col. Estudios longitudinales: concepto y particularidades. Rev. Esp. Salud Pública, 2004, 78 PG. 141-148.

ACTIVIDAD APLICATIVA Se sugiere como actividad aplicativa, realizar en grupo la discusión de las epidemias y endemias de su jurisdicción y sacar conclusiones. Hacer un ejercicio de Epidemiología descriptiva a base de un estudio de caso

AUTOEVALUACIÓN

Al concluir el capítulo le recomendamos que resuelva las preguntas sobre el tema tratado. * Al finalizar la unidad encontrará el cuestionario.


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I

NTRODUCCIÓN

Los estudios epidemiológicos abren la posibilidad al estudiante de epidemiología, de poner en práctica los conceptos aprendidos hasta este momento. Utilizar de manera óptima, las mediciones para caracterizar los eventos de salud en su comunidad, Red o microrred. Usar la epidemiología descriptiva para caracterizar las enfermedades en tiempo, lugar y persona. Los estudios descriptivos y analíticos, que constituyen la esencia de esta unidad y del módulo de epidemiología, se presentan en forma sencilla, de modo que, al término de la revisión de estos contenidos en las fases presenciales y no presenciales, los alumnos puedan estar en capacidad de utilizar estos diseños para caracterizar mejor los problemas de salud y los factores de riesgo, haciendo más fácil y eficaz las decisiones en salud en la Red o Microrredes.


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TEMA

1

ESTRATEGIAS DE INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA

Los estudios epidemiológicos se dividen en observacionales y experimentales: Los estudios experimentales, son aquellos en los cuales el investigador interviene en la condición de exposición de los sujetos de investigación, es decir el investigador manipula la exposición. Esta puede ser, un medicamento, un nuevo método de tratamiento, una intervención educativa etc. El ejemplo clásico de los estudios experimentales, es el ensayo clínico contrastado; en este, un grupo de sujetos es expuesto intencionalmente a un factor determinado; por ejemplo un medicamento; y los resultados, se comparan con los de un grupo control, que no recibió el medicamento. Un tipo de estudio experimental, es el experimento natural; en este la exposición ocurre en forma natural y los resultados se comparan antes y después de la exposición. Por ejemplo, durante la explosión de la central nuclear de Chernovil, la población cercana fue expuesta a la radiación nuclear. En los años posteriores a la tragedia se hizo un seguimiento a la población para detectar los casos nuevos de leucemia; la incidencia de la misma se comparo con la incidencia antes de la tragedia. Los estudios observacionales se diferencian en el hecho de que, el investigador solo observa los fenómenos relacionados a la salud enfermedad, con una metodología adecuada, realiza comparaciones, procesa la información y saca sus conclusiones. Los estudios observacionales se clasifican en:


113


√ √ √ √

Reportes de caso. Estudios de corte transversal, Estudios de casos y controles, y Estudios de cohorte.

Los 2 primeros corresponden a estudios descriptivos, mientras que los 2 últimos, a los estudios analíticos. 1.1. REPORTES DEL CASO En este tipo de estudios el investigador hace una descripción detallada de los hallazgos de un caso en particular o de una serie de casos. En los mismos no hay la necesidad de aleatoriedad pues se describen todos los casos observados. Generalmente corresponden a casos raros (malformaciones congénitas, efectos raros de un tratamiento). Tiene importancia por el hecho que pueden utilizarse por otros investigadores en la identificación de factores similares encontrados en otros casos reportados con el propósito de establecer hipótesis causales y establecer medidas de prevención. 1.2. ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL Es un típico estudio descriptivo. Se utiliza con frecuencia para conocer la prevalencia de una enfermedad, problema de salud o de un factor de riesgo, por tanto su objetivo fundamental es conocer la frecuencia de las variables de interés y esbozar algunas hipótesis de causalidad. Su utilidad es amplia en salud pública pues además de permitir conocer la magnitud de los problemas de salud y sus factores relacionados, se pueden buscar asociaciones entre estos y a partir de aquí, direccionar las estrategias de intervención. Una reciente investigación de prevalencia de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles en Trujillo, mostró que la obesidad y sobrepeso son mas frecuentes, en los estratos pobre y muy pobre de la Manual Autoformativo de Epidemiología

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población, en los mismos que la prevalencia de trastornos de las diferentes fracciones de lípidos son mas graves. Estos hallazgos deben dar inicio a estrategias de promoción de estilos alimentarios adecuados, actividades recreativas y promoción de consumo de alimentos sanos. Este es un ejemplo de la utilidad de este tipo de estudios. En la conducción de estos estudios es importante la recolección de la información siguiendo una metodología adecuada, en la cual el tamaño y la selección de la muestra den validez a los datos. En el análisis de los mismos es importante seguir las pautas de la epidemiología descriptiva que pasamos a desarrollar.


115


TEMA

2

DESCRIPCION EPIDEMIOLOGICA 2.1. EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLÓGICAS

DESCRIPTIVA

Y

VARIABLES

La descripción epidemiológica, permite al epidemiólogo hacer una caracterización completa de los eventos de salud, en función a las variables de tiempo, lugar y persona. Estas características son conocidas como variables epidemiológicas. Para que la caracterización de un evento de salud (enfermedad, muerte, situación de salud, Etc.), sea completa, se deben responder a las siguientes preguntas:

PREGUNTAS QUE DEBE RESPONDER LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA ¿Quién?, ¿Quiénes? PERSONA ¿Cuándo? TIEMPO ¿Dónde? LUGAR Las respuestas a estas preguntas se relacionan con las variables epidemiológicas.

A través de la epidemiología descriptiva podemos lograr: •

Que el investigador se familiarice con los datos y con la extensión del problema de salud a investigar.

•

Obtener una descripción detallada de la salud de la población.

•

Identificar la población que está en riesgo de adquirir una determinada enfermedad.


116

Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología •

Encontrar ciertos indicios relacionados con la ocurrencia de la enfermedad que puedan ayudar a construir hipótesis de causalidad.

Se recomienda iniciar la descripción de un evento respondiendo a la pregunta, p regunta, ¿Dónde?, es decir haciendo una descripción del evento en el tiempo. A. LA VARIABLE TIEMPO La variable TIEMPO la podemos ver según el siguiente cuadro: ¿Cuándo se produce el evento TIEMPO? TIEMPO? Es una variable que representa el comportamiento de distinta intensidad de un evento de salud, en diferentes momentos, por diversos factores causales.

Hacer una descripción del tiempo es más fácil si se hace una representación grafica del comportamiento del evento en el momento actual y en momentos inmediatamente anteriores. La comparación con periodos similares el año anterior pueden ayudar mejor a describir el problema de interés. Como se verá mas adelante, los gráficos de líneas, el histograma y los gráficos de barras verticales, son los recomendados. El análisis del evento en el tiempo, puede ayudarnos a detectar las siguientes tendencias: Tendencias Seculares: Seculares: Son cambios del comportamiento del daño o enfermedad en largos períodos, por lo general décadas. Por ejemplo, la reducción sostenida de las tasas de mortalidad infantil y mortalidad general que observamos al hacer el análisis de la mortalidad; la


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tendencia de las enfermedades infecciosa y no infecciosas en el siglo pasado. Variaciones estacionales: estacionales: Son cambios en la frecuencia de enfermedad que tienen periodicidad mas o menos regular dentro del período anual. Usualmente se repiten cada año. Esto ocurre por ejemplo con las enfermedades diarreicas que se incrementan en la costa, en los meses de verano; o con la incidencia de las infecciones respiratorias agudas y neumonía en las comunidades andinas, que se incrementa, en la temporada de friaje. Figura 22: Incidencia de Neumonía en <5 años. DISA Puno, 2003-2005. 2003-2005. 120 2003

2004

2005

100

80

60

40

20

0 1

10

19

28

37

46 46

3

12

21

30 30

39 39

48

5

14

23

32

41

50 50

El grafico muestra la incidencia de las neumonías en la DISA Puno, en los últimos 3 años. Nótese el incremento de los casos entre la semana 20 y 37, coincidiendo con el fenómeno del friaje.

Variaciones cíclicas: cíclicas: Son variaciones de frecuencia de enfermedad que abarcan períodos de varios años, generalmente relacionados con el estado inmunitario de las poblaciones. Un ejemplo de esta variación, son las curvas de incidencia de sarampión, rubéola y otras enfermedades prevenibles por vacunas, observada en las décadas anteriores, por efecto de la acumulación de susceptibles.


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Dependiendo del problema o evento de interés, el análisis temporal debe hacerse en varios años (enfermedades crónicas) y durante semanas y meses en las enfermedades infecciosas como las transmitidas por vectores, y por horas y días para el caso de los brotes epidémicos.

B. VARIABLE LUGAR El evento de interés para la salud, debe ser descrito de acuerdo a su ubicación en el espacio. Esto permitirá conocer el entorno con el cual estuvo relacionado; qué factores pudieron tener influencia en la ocurrencia o persistencia del problema; por otro lado, esto permitirá la comparabilidad con otras áreas geográficas donde también se presenta el problema. Dependiendo del evento de interés, se hará la descripción por departamento, provincia, distrito o comunidad; por zona urbana o rural, o mas específicamente por barrio, manzana, calle, centro educativo, sala de hospitalización, etc.

¿Dónde ocurre el evento LUGAR ? Es la Variable referida al área geográfica. Su asociación con alguna enfermedad implica que los factores de mayor importancia están presentes en este ámbito, sus habitantes o ambos.

Para la presentación del variable lugar, se recomiendan el uso de tablas y mapas. Los primeros permiten mostrar el ámbito geográfico y las tasas de incidencia o prevalencia; mientras que los mapas permiten, de manera rápida, identificar las áreas de mayor y menor riesgo. riesgo.


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Finalmente, se describe el evento en función a la variable persona: ¿Quien o Quienes son los mas afectados por el problema?; ¿Quien o quienes están en mayor riesgo de enfermar o morir? C. LA VARIABLE PERSONA Nuevamente, al responder estas preguntas es necesario diferenciar a los individuos según sus características intrínsecas, como la edad, sexo, grupo racial o étnico y características adquiridas como: ocupación, hobbies, uso de medicamentos, juegos, prácticas religiosas, costumbres, circunstancias bajo las cuales viven; condiciones sociales, económicas y ambientales. - Características inherente s:

Edad: Es la variable más utilizada. La susceptibilidad a las enfermedades y factores de riesgo depende mucho de la edad: las enfermedades diarreicas son más comunes en la niñez, las infecciones respiratorias y sus complicaciones son más frecuentes en los 2 extremos de la vida, las enfermedades crónicas se incrementan con la edad. Para conocer mejor los factores con los que podrían estar relacionados los problemas de salud, se recomienda estratificar la variable edad en intervalos cortos, cada 5 años, para poder comparar nuestros datos. En otras condiciones es necesario caracterizar el problema de salud por ciclos de vida (niños, adolescentes, adultos, adultos mayores y mujeres en edad reproductiva), con el propósito de implementar estrategias de prevención y control y evaluar las existentes. Sexo: Hay enfermedades cuya prevalencia o incidencia es diferente en hombres o en mujeres. Mas allá de las enfermedades y riesgos propios de hombres o mujeres, como el cáncer ginecológico y el cáncer de


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próstata, hay ciertas condiciones que favorecen estas diferencias. Es conocido que, las enfermedades cardiovasculares tienen un menor riesgo en las mujeres antes de la menopausia, debido el efecto protector de los estrógenos. Hay otras condiciones que sin estar relacionadas con factores biológicos, afectan diferenciadamente a ambos sexos: las muertes por causas externas son más frecuentes en hombres mientras que el sobrepeso y obesidad son mas frecuentes en mujeres. -Características adquirida s: Son las que se van adquiriendo en el

transcurso de la vida: Ocupación: Ciertas características adquiridas ponen en mayor riesgo a la población. Las personas que desarrollan actividades laborales agrícolas en cultivos de arroz por ejemplo, están en mayor riesgo de enfermar de malaria; los extractores de madera y los recolectores de café tienen un mayor riesgo de desarrollar fiebre amarilla. Los factores socio-económicos tienen un rol importante en la incidencia y prevalencia de muchas enfermedades: la tuberculosis y las infecciones intestinales son mas frecuentes en los más pobres. Condiciones de saneamiento deficiente, nivel educativo y acceso a servicios de salud contribuyen a estas diferencias. Las variables tiempo espacio y persona nos van a permitir realizar la descripción epidemiológica de un evento, relacionándolos y buscando una explicación que permitirá definirlo en forma objetiva. A continuación veremos un breve análisis descriptivo, como ejemplo, para identificar las variables de tiempo, espacio y persona.


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COLERA EN LA PROVINCIA DE UCAYALI: SITUACION EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL – 1998. “La provincia de Ucayali se encuentra en la actualidad atravesando un brote de cólera, que se inicia en la semana epidemiológica N° 105, cuyo caso índice fue un Adolescente de 15 años, del sexo masculino, procedente de Contamana. Hasta la semana 33, los casos se han incrementado en forma notable con 160 sospechosos de cólera, El brote epidémico se asocian con eventos importantes de esa zona, época de verano, conjuntamente con las fiestas de San Juan, fiestas Patrias, Elecciones Municipales, primavera., extendiéndose en un 15 % en las zonas urbanas de Contamana y Orellana, y en un 25 % en la zona rural en las localidades de Paoyhan, Hermanos, Milagritos, Alto Perillo y Dos de Mayo, Así mismo el grupo atareo mas afectado son los mayores de 5 años (80%), que se caracterizan por ser pescadores, madereros, agricultores, y Migrantes de zonas de riesgo. Ahora, usted observará cuáles son las variables estudiadas: persona, tiempo y espacio: Persona: ¿QUIEN?

Tiempo: ¿CUANDO?

Espacio: ¿DONDE?

1,.SE INICIA: Características inherentes: -Edad: Adolescente 15 años. -Sexo :masculino 2.-SE EXTIENDE: a)Características inherentes: -Edad: Mayores de 5 años. b)Características Adquiridas: -Agricultores, pescadores, madereros, -Migrantes.

1,-SE INICIA Semana Epidemiológica N° 10 2.-SE EXTIENDE desde la Semana Epidemiológica Nº 10 hasta la semana Nº 33. época de verano. Festividades: de San Juan, Fiestas Patrias, Primavera.

1.- SE INICIA en la ciudad de CONTAMANA 2.-SE EXTIENDE -En la zona Urbana: Contamana y Orellana, y luego en la zona Rural en las localidades de Milagritos, Hermanos, Alto Perillo.

5

En epidemiología, los eventos se definen por semanas epidemiológicas (SE). La SE se extiende de Domingo a Sábado. El año se divide en 52 semanas epidemiológicas, la primera semana corresponde a la primera semana del año calendario, que se inicia el primer Domingo de Enero Manual Autoformativo de Epidemiología

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EJERCICIO APLICATIVO 14 Seleccione la base de datos de IRA y neumonías del año 2003 y 2004, de su Microrred: Haga una descripción de este problema de salud. Tenga cuidado en responder a las siguientes preguntas: a) ¿En que épocas del año se incrementa la incidencia de las IRAs y las neumonías? ¿Está relacionado este incremento con alguna condición? b) ¿Cuáles son las áreas geográficas donde el problema se presenta con mayor frecuencia? c) ¿Como se pueden representar estos datos? Construya tablas y gráficos. d) ¿Que grupos de población son los más afectados? ¿Que se necesita para determinar los grupos de mayor riesgo? Estratifique la población de acuerdo al riesgo. e) ¿Como puede explicar sus hallazgos?


123


TEMA

3

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA La Epidemiología descriptiva, como hemos visto, responde a las preguntas, ¿Cuando?, ¿Donde? y ¿Quién? o ¿Quiénes? son afectados por un problema de salud, pero no puede responder a la pregunta de cómo ocurrió la enfermedad o el evento de interés. Para esto es necesario el conocimiento de la causalidad, riesgo y el uso de grupos de comparación. La epidemiología analítica es la parte de la epidemiología que se dedica a estudiar las asociaciones de los factores potenciales de causalidad y la enfermedad. Estos factores se conocen comúnmente como factores de riesgo. Por ejemplo, se puede conocer la distribución de la hepatitis viral A en la población, en los centros educativos, en diferentes grupos etáreos, en que épocas del año se incrementa y cual es la tasa de incidencia en varones y mujeres, pero no se podrá saber con que factores de riesgo esta relacionado el incremento de casos, pero si conducimos un estudio de investigación en el cual comparamos un grupo de enfermos con hepatitis A con un grupo de niños que no enfermaron en un determinado periodo, podremos conocer con que factores de riesgo (hábitos, alimentos, bebidas), esta relacionado el incremento de la incidencia de la enfermedad. Con seguridad, el factor de riesgo esta presente en mayor proporción en los enfermos que en los sanos. Cuando se encuentra que las personas con una característica particular tienen una mayor posibilidad de padecer una enfermedad que las personas sin esa característica, se dice que la característica se asocia con la enfermedad. Por ejemplo en un brote de rabia silvestre en una comunidad de


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la provincia de Condorcanqui, departamento de Amazonas, un 65% de los casos tenía antecedente de mordedura de murciélago en los últimos 3 meses, mientras que solo un 27% de los controles tenía este antecedente. La rabia silvestre estaba relacionada con las mordeduras de murciélagos hematófagos. La característica puede ser un factor demográfico como edad, sexo, raza, un factor constitucional como el grupo sanguíneo o el estado inmunológico, un comportamiento o una acción, como fumar o comer una ensalada con mayonesa casera, o una circunstancia como vivir cerca a un sitio de desechos de materiales tóxicos. La identificación de los factores asociados con la enfermedad, orienta el establecimiento de las medidas de control, y también puede orientar las siguientes etapas de la investigación con el propósito de verificar las hipótesis. Aunque la epidemiología no puede demostrar definitivamente que una exposición particular causó una enfermedad particular, si puede proporcionar evidencia suficiente para tomar medidas adecuadas de prevención y control. La epidemiología analítica comprende dos diseños fundamentales los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes. 3.1 LOS ESTUDIOS COHORTES Como ya dijimos anteriormente, los estudios observacionales son aquellos en los que el investigador no manipula el factor de exposición de las poblaciones. Se limita a describir los eventos y sus asociaciones con diferentes factores en la población. Los estudios analíticos se diferencian de los estudios descriptivos en la existencia de un grupo de control. En los estudios de cohortes, se estudia una población expuesta a algún factor de interés o a un grupo de factores, y el grupo de control es una población no expuesta a este factor o Manual Autoformativo de Epidemiología

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grupo de factores. Por su parte en el estudio de casos y controles se estudia un grupo de sujetos con la enfermedad, y el grupo de comparación es u grupo de sujetos saludables o sin la enfermedad de interés. En el estudio de cohortes, la condición de “expuesto” o “no expuesto” de cada uno de los grupos, no lo decide el investigador. Esta es una decisión de la población. El estudio de Framingham, es uno de los estudios de cohortes más representativos: se desarrollo en el Condado de Framingham en Massachussets a partir de 1948. En este, los investigadores estudiaron el efecto del colesterol y de otros factores en el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se realizó un estudio transversal en una muestra de 6507 sujetos del condado para conocer los niveles de colesterol y las diferentes fracciones de lípidos, así como la prevalencia de otros potenciales factores de riesgo. Luego se inició el seguimiento de la población para detectar la ocurrencia de enfermedad cardiovascular con exámenes periódicos de colesterol y las diferentes fracciones de lípidos. Los resultados del estudio se han publicado periódicamente y han contribuido al conocimiento del riesgo cardiovascular del colesterol, LDL, triglicéridos, de males como la diabetes y la hipertensión arterial, de trastornos hormonales como la menopausia y del efecto protector del HDL. Esquemáticamente, se puede representar un estudio de cohortes de la siguiente manera:


126

Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 23: Esquema de un estudio de Cohortes.

Auto selección

Sujetos elegibles

Expuesto

Casos

No Expuestos

Casos

Direccionalidad de recolección de datos en el tiempo Esquema Tomado del Curso de Epidemiología del FETP de Centroamérica.

Los estudios de cohorte se conocen también como estudios de seguimiento por el diseño inicial que tuvieron. Actualmente, los estudios de cohortes se pueden clasificar de acuerdo a la direccionalidad de la recolección de los datos, como prospectivos, retrospectivos e histórico-prospectivos. 

Tienen un diseño prospectivo, si la información es recolectada desde su planeamiento hacia delante. Estos son los verdaderos estudios de seguimiento.



Si la recolección de los datos se hace desde el momento del planeamiento hacia atrás en el tiempo, se conocen como estudios retrospectivos.



Y aquellos estudios en los que la información es recolectada en forma retrospectiva y también hacia delante (prospectiva), se conocen como histórico-prospectivos.



Los estudios de cohortes pueden ser observacionales o experimentales.


127


En los estudios de cohortes, se compara el riesgo de adquirir la enfermedad en los sujetos expuestos y no expuestos. El indicador se conoce como Riesgo relativo (RR), pues en realidad se trata de una razón de riesgos. Figura 24: Riesgo Relativo

CASOS EXPUESTOS

NO EXP.

NO CASOS

a

b

c

d

a+b c+d

R EXP. =

R NO. EXP . =

a a+b

c c + d

a RR =

R EXP. Rno. exp

= a+b

c

c + d

Si el RR es mayor que 1, entonces el riesgo en los expuestos es mayor que en los no expuestos. Es decir, la enfermedad puede estar asociada con la exposición. Esta condición no es suficiente, pues como vimos al revisar el concepto de causalidad, la asociación de un factor con el efecto, puede ser una asociación “falsa”: producto de la casualidad o de un error.

Para que la asociación sea verdadera los intervalos de confianza del RR no deben incluir a la unidad. Es decir, el RR debe ser mayor de 1; si el factor en estudio es un factor se riesgo; o menor de 1, si el factor en estudio es un factor protector contra la enfermedad. Esto es lo mismo que decir que, la asociación es estadísticamente significativa (p < 0.05).


128


Ejemplo: Para evaluar el papel de la tolbutamida como responsable de las muertes por problemas cardiovasculares en pacientes con diabetes, se estudiaron las historias clínicas de 411 sujetos, 51 de los cuales habían fallecido por problema cardiovascular. Entre los que usaron tolbutamida, había 204 personas y 30 defunciones. El esquema de este estudio retrospectivo, se puede representar de la siguiente manera: Muertes

Vivos

Tolbutamida

30

174

204

Placebo

21

184

205

51

358

El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en los sujetos expuestos a la droga fue: T.I.exp. = RR =

30 = 0.1471 204

T.I.no exp. =

21 = 0.1024 205

0.1471 = 1.4 0.1024

El valor del riesgo relativo (RR) indica que el riesgo de morir por una complicación cardiovascular en los pacientes diabéticos que toman tolbutamida, es 1.4 veces mayor que en aquellos que no lo toman. Sin embargo, es esta una asociación real, o es causa de la casualidad o de un factor de confusión? Los propósitos de este manual solo pueden responder a la primera pregunta. El análisis de la confusión es propósito de un curso de otro nivel. Debemos determinar los intervalos del intervalo de confianza del RR calculado. Este procedimiento se puede hacer usando el módulo STATCALC Manual Autoformativo de Epidemiología

129


de EPI Info. Los intervalos de confianza del Odds Rattio (OR) utilizando este programa son: 0.85 < RR < 2.42 Esto significa que los intervalos de confianza del RR van de 0.85 a 2.42, lo que indica que esta asociación puede ser producto de la casualidad. Por tanto se concluye que no hay evidencia sustentable que las muertes en los pacientes diabéticos se deban a la tolbutamida. 3.1.1. Ventajas de los estudios de cohortes: 







La ventaja principal de los estudios de cohortes, es que permiten determinar la Incidencia en los expuestos y no expuestos, permitiendo establecer una secuencia clara de la exposición y la enfermedad. Por lo mismo facilitan el estudio de la historia natural de la enfermedad. En este caso es recomendado el de diseño prospectivo. Al estudiar los grupos de expuestos y no expuestos, permiten estudiar más de un efecto de la exposición. Es recomendable su uso en exposiciones raras y para le estudio de brotes en poblaciones bien definidas.

3.1.2. Limitaciones de los estudios cohortes: 







La principal limitación de estos estudios es su alto costo, pues amerita un largo periodo de observación. Es difícil estudiar con este diseño, las enfermedades con largo periodo de inducción; así como las enfermedades raras. Al tener un tiempo de observación prolongado, se perderán algunos sujetos del estudio, tanto en los expuestos como en los no expuestos. No siempre es posible determinar el estado de exposición; requiere en muchos casos de métodos sofisticados de laboratorio.


130


3.2. LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Son los estudios de diseño más simple y por tanto se pueden desarrollar en el terreno. Son los preferidos en estudios de brotes, para determinar el papel de diferentes factores potenciales. En los estudios de casos y controles, se compara un grupo de sujetos con la enfermedad (casos), con un grupo de sujetos que no tienen esa enfermedad (controles). En estos grupos se estudia el rol de diferentes factores a los que estuvieron expuestos los casos y los controles. Por tanto una condición fundamental es que ambos grupos sean similares en la posibilidad de estar expuesto, y se diferencian solo por la presencia de la enfermedad. Por el periodo de recolección de los datos, los estudios de casos y controles son estudios retrospectivos, ya que la condición para seleccionar al grupo, es que la enfermedad haya ocurrido. El diseño de los estudios de casos y controles es el siguiente: Figura 25: Esquema del estudio de casos y Controles.

CASOS

CONTROLES

EXPUESTOS

a

b

NO EXP.

c

d

a+c

b+d

En el esquema se comparan (a + c) casos, con (c + d) controles. El número de casos debe ser proporcional al de controles. La relación puede ser 1 a 1, 1


131


a 2 (dos controles por cada caso), o 1 a 3 (tres controles por cada caso). Se debe tratar que la razón de casos a controles no sea superior de 1 a 3. El indicador que se usa para evaluar la asociación del factor de estudio y la enfermedad, es la razón de posibilidades u Odds rattio (OR). El OR mide la posibilidad de ser caso entre los expuestos en comparación con los no expuestos. El OR se conoce también como la razón de productos cruzados: es decir:

OR =

(a * d ) (b * c)

De manera similar al riesgo relativo, un OR=1, indica que no hay diferencia en el riesgo de casos y controles. Un OR>1, indica una asociación positiva entre el factor de estudio y la enfermedad. Otra vez, para que esta sea verdadera los intervalos del OR deben ser mayores de la unidad, (p valor < 0.05). Ejemplo: Con la finalidad de evaluar el rol de diferentes factores en el origen del cáncer de mama, se diseño un estudio de casos y controles. 440 mujeres con cáncer de mama se compararon con 440 mujeres sin cáncer. Se encontró que, 320 casos utilizaron contraceptivos hormonales, mientras que entre los controles, solo 170 mujeres tenían este antecedente. Los datos pueden representarse en una tabla de 2 x 2 de la siguiente manera:


132

Ministerio de Salud – Oficina General de Epidemiología Figura 26: Presentación de Datos

CASOS

CONTROLES

C.H. (SI)

320

170

C.H. (NO)

120

264

440

440

El OR, será:

OR =

(320 * 264) = 4.05 (170 *120)

Nuevamente utilizando el módulo STATCALC de Epi Info determinamos los intervalos de confianza del OR: 3.02 < OR < 5.43 Como en este caso los límites de confianza del OR son mayores que 1; entonces concluimos que, el cáncer de mama esta asociado al uso de anticonceptivos orales durante la edad reproductiva de las mujeres.

3.3. VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Una de las ventajas más importantes de este diseño es su simplicidad y bajo costo. Cualquier profesional de salud puede aplicarlo. Entre otras ventajas se señala la factibilidad de estudiar enfermedades raras, pues puede hacerse en forma retrospectiva y no amerita seguimiento.


133


Adicionalmente, al realizarse en firma retrospectiva, existe la posibilidad de analizar el papel de diferentes factores potenciales; y no existe la deserción que es un serio problema en los estudios de cohortes. 3.4. LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES La principal limitante de este diseño es la posibilidad de introducir sesgos: de selección o de información, pues se basa en el recuerdo de los sujetos o en fuentes secundarias. A veces es difícil establecer con claridad la separación entre casos y controles, haciendo difícil la selección de estos o ameritando de pruebas costosas de laboratorio. Al trabajar con un número limitado de sujetos, puede hallarse una asociación cuando realmente no la hay. El método no permite calcular la tasa de incidencia directamente.


134



Con el propósito de evaluar el efecto del tabaco en el cáncer de pulmón, se aplicó una encuesta a 34,445 médicos varones de Londres, para conocer el antecedente y magnitud del hábito de fumar. Posteriormente se realizó el análisis de los Registros de defunción del mismo grupo. Después de 10 años de seguimiento, se detectó la ocurrencia de 153 defunciones por cáncer de pulmón certificadas por citopatología. La siguiente tabla muestra el número de muertes debidas a cáncer de pulmón según el número de cigarrillos fumados diariamente en 1951, según cuestionario (médicos varones, no fumadores y fumadores actuales solamente). Para cada categoría de tabaquismo se dan: Persona-años de observación ("persona-años a riesgo"). El número de cigarrillos fumados estaba documentado para 136 de las personas que murieron por cáncer de pulmón.

# Definición Pers. Año TM *1000 Razón de Diferencia cigarrillos/día de CA a riesgo pers-año Tasas de Tasas pulmón 0

3

42,800

1-14

22

38,600

15-25

54

38,900

25 +

57

25,100

Fumadores

133

102,600

Total

136

145,400

Ejercicio tomado del Estudio de caso: El hábito de fumar y el cáncer de pulmón. CDC-TEPHINET. PREGUNTA: Calcule la tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, las razones de tasas y las diferencias de tasas para cada categoría del tabaquismo. ¿Qué


135


significa cada una de estas medidas?

PREGUNTA: ¿Qué proporción de las muertes debidas a cáncer de pulmón, entre todos los fumadores puede atribuirse al tabaquismo? ¿Cómo se llama esta proporción?

LECTURA SELECCIONADA

Delgado M. y col. Estudios longitudinales: concepto y particularidades. Rev. Es Salud Pública, 2004, 78 PG. 141-148.


136


ACTIVIDAD APLICATIVA

Utilice los datos sobre un problema prioritario en la Red o Microrred. √ Haga un análisis descriptivo, en tiempo, espacio y persona, en los últimos 2 años, del problema seleccionado. √ Ilustre el análisis con gráficos, prepare tablas con los datos que así lo requieren. √ Haga un análisis univariado y divariado del problema, en las variables más importantes. √ Seleccione las variables más importantes en las cuales el problema es más importante. Evalué la posibilidad de hacer un análisis comparativo de las tasas de incidencia en los grupos afectados. Recuerde que, para comparar incidencias podemos usar el riesgo relativo. ¿Que podría decir de los resultados? √ Describa las medidas de prevención implementadas en su Red o Microrred. Recuerde el diagrama de la figura 9, de los niveles de prevención y la historia natural de la enfermedad. (pág. 42). √ Escriba sus conclusiones sobre el problema analizado. Compare los datos con los de otras Redes o Microrredes o con los datos de la Región. √ ¿Esta convencido que el problema es importante? De que manera se puede mejorar las medidas de prevención o de control) (Prepare un Informe de no más de 10 páginas, para ser presentado al tutor del módulo).


137


AUTOEVALUACIÓN

Ahora le vamos a hacer algunas preguntas, que deben de ser contestadas por usted, para que de esa manera evalúe si el contenido de esta Unidad. 1. A que se denomina, tendencia secular de un daño?

2. En el estudio de una serie de casos de rubéola, señale las características de interés relacionados con la variable persona.

3. Se pretende estudiar el grado de correlación entre el nivel de contaminación del aire y la incidencia de enfermedad respiratoria en los niños de 2 comunidades; una de estas, tiene niveles elevados de contaminación, mientras que la otra se encuentra en los niveles normales. Que diseño de investigación es el más apropiado?.

4. Se pretende conocer la magnitud de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en las ciudades de la costa del Perú; cual es el diseño mas apropiado?. Proporcionado adecuadamente. 5. Señale las ventajas de los estudios de casos y controles.

6. Señale las limitaciones de los estudios de casos y controles.

7. Señale las ventajas de los estudios de cohortes.

8. Señale las limitaciones de los estudios de cohortes.


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9. En un estudio para evaluar la asociación entre malformaciones congénitas y uso de ciertos medicamentos por las madres durante la gestación, se recogió una lista de 15 neonatos con malformaciones congénitas similares. Cual es el diseño de estudio que usted sugiere para estudiar este fenómeno?. Sustente su respuesta.

10.Para 10. Para estudiar un brote de rash entre trabajadores de una tienda de abarrotes, se realizó un estudio de cohortes. El siguiente cuadro muestra la fecha de exposición al apio. Cuál es la apropiada medida de asociación. Calcular esta medida y una prueba de chi-cuadrado para significancia estadística. Rash

Sin rash

Exp.

25

31

No Exp.

5


65

56 70

139


FUENTES DE INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA 1.- Alan Dever, Epidemiología y Servicios de Salud. Cap. Causalidad. Bonita. Epidemiología, Cáp. Epidemiología descriptiva. HEMEROGRÁFICAS Oficina General de Epidemiología. Serie Módulos PREC. Estudios de Casos y Controles. Fascículos 1, 2 y 3. Lima 2000. Oficina General de Epidemiología. Serie Módulos PREC. Estudios de Cohortes. Fascículos 1, 2 y 3. Lima 2001. Oficina General de Epidemiología. Serie Módulos PREC. Estudios transversales. Fascículos 1, 2 y 3. Lima 2001. ELECTRÓNICA Universidad Católica de Chile. Epidemiología Analítica, Estudios de Cohortes. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/rec http://escuela.med.p uc.cl/Recursos/recepidem/epiAnal3.h epidem/epiAnal3.htm tm Revisión del 20-07-2004


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GLOSARIO DE TÉRMINOS Agente etiológico: Organismo biológico (virus, bacteria, hongo o parásito) capaz de producir enfermedad ya sea en forma directa o a través de sus toxinas. Aislamiento: Es la separación de personas o animales infectados, de los demás, durante el período de transmisibilidad de la enfermedad, a lugares y condiciones tales que eviten o limiten la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso a las personas p ersonas susceptibles de infectarse o que puedan transmitir la enfermedad a otras Anticuerpo: Molécula de proteína formada en respuesta a un "cuerpo" o a agentes extraños, por ejemplo, frente a los microorganismos invasores responsables de la infección o a la inmunización activa. Son conocidos como inmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig M, entre otros). Antígeno: Cualquier sustancia capaz de inducir una respuesta inmune específica y de reaccionar con los productos de dicha respuesta, esto es, con anticuerpos o con linfocitos T específicamente sensibilizados, o ambos. Antitoxina: Anticuerpo producido en respuesta a una toxina de origen bacteriana (habitualmente una exotoxina), animal (zootoxina) o vegetal (fitotoxina), que neutraliza los efectos de una toxina. Artrópodo: Organismos con cuerpo duro y segmentado que llevan patas articuladas, tales como arañas, crustáceos, insectos, entre otros. Algunos de ellos son s on parásitos o vectores de organismos que ocasionan enfermedades. Bacteriemia: Presencia de bacterias patógenas en la sangre. Brote: Una epidemia localizada o un aumento localizado en la incidencia de una enfermedad en una localidad, pueblo o una institución cerrada. Cadena epidemiológica: Secuencia a través de la cual se produce la transmisión de la infección. Comprende al agente etiológico, el reservorio, el lugar de salida, el mecanismo de transmisión, el lugar de entrada y el huésped susceptible. Caso: En epidemiología se refiere a una persona de la población, po blación, o de un grupo de estudio, que posee una enfermedad particular, trastorno sanitario o un proceso que está sometido a investigación. Caso autóctono:


141


En epidemiología de una enfermedad infecciosa, un caso de origen local. Literalmente, una infección adquirida localmente. Caso importado: En epidemiología de una enfermedad infecciosa, un caso que ha ingresado a una región por tierra, mar o por transporte aéreo, a diferencia de uno adquirido localmente. Caso índice: Es el primer caso de una enfermedad en una familia o un grupo definido que se somete a la atención del investigador. Caso primario: Individuo que introduce la enfermedad en la familia o al grupo bajo estudio. No necesariamente es el primer caso diagnosticado en la familia o grupo. Cobertura: Porcentaje de la población programada que recibió o recibe una determinada atención o servicio efectivo. Cobertura útil: Cobertura que disminuye al mínimo el número de sujetos susceptibles para interrumpir la transmisión de la enfermedad. El término se utiliza en el campo de las enfermedades inmunoprevenibles. Contacto: Cualquier persona o animal cuya asociación con un individuo o animal infectado, o con un ambiente contaminado, haya creado la posibilidad de contraer la infección. Contaminación: Presencia de un agente infeccioso, o tóxico, en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, apósitos u otros objetos inanimados o sustancias, incluidos el agua y los alimentos. Cuarentena: Restricción de las actividades de personas o animales sanos que hayan estado expuestos a un caso de enfermedad transmisible durante el período de transmisibilidad o contagio (como los contactos), a fin de evitar la transmisión de la enfermedad durante el período de incubación en caso de que haya ocurrido la infección. Cultivo: Propagación de microorganismos o células vivas en medios propicios para su desarrollo. Eficacia: Grado en el que una determinada intervención, procedimiento, régimen o servicio origina un resultado beneficioso. Endemia:


142


Presencia continua de una enfermedad o un agente infeccioso en una zona geográfica determinada. También puede denotar la prevalencia usual de una enfermedad particular en dicha zona. Enfermedad infecciosa: Ver enfermedad transmisible. Enfermedad metaxénica: Cuyos agentes causales cumplen su ciclo evolutivo en dos o más huéspedes de distintas especies. Principalmente, cuando interviene como huésped intermediario un invertebrado artrópodo. Enfermedad transmisible: Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico, o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión del mismo agente o sus productos, de una persona o animal infectado o de un reservorio inanimado a un huésped susceptible. La transmisión puede ser en forma directa o indirecta a través de un huésped intermediario (de naturaleza vegetal o animal) o por un vector o por un agente inanimado. Enzootia: Presencia constante, o prevalencia usual, de una enfermedad o agente infeccioso en poblaciones animales en un área geográfica determinada. Epidemia: Manifestación de casos de una enfermedad (o un brote), en una comunidad o región, con una frecuencia que exceda netamente a la incidencia normal prevista. Epidemia por fuente común: Cuando un humano o animal o vehículo específico ha sido el principal medio de transmisión del agente hacia los casos identificados. Epidemia por fuente propagada: Cuando las infecciones son transmitidas de persona a persona o de animal en animal, de tal modo que los casos identificados no pueden atribuirse al agente trasmitido a partir de una fuente común. Epizootia: Es el brote (epidemia) de una enfermedad en una población animal con la connotación que a menudo puede afectar también a la población humana. Especificidad: Es la proporción de personas verdaderamente no enfermas que se catalogan así por medio de una prueba de tamizaje. Estratificación epidemiológica: Proceso continuo de identificación (diagnóstico), intervención y evaluación de los distintos riesgos de enfermar, morir o transmitir la enfermedad en una población, clasificándolos en estratos de riesgo similares para seleccionar y aplicar las


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intervenciones más adecuadas a fin de disminuir o eliminar los factores de riesgo más importantes. Definición de caso: Es el conjunto de criterios de diagnóstico que se debe cumplir con el propósito de identificar una persona como un caso de una enfermedad en particular. La definición puede basarse en criterios clínicos, de laboratorio o ambos, o como un sistema de puntuación para cada criterio del cuadro clínico de la enfermedad. Desinfectación: Cualquier proceso físico o químico realizado para destruir o eliminar animales pequeños indeseables, en particular roedores, o artrópodos que se encuentren en el cuerpo o vestimenta de una persona. Factor de riesgo: Comportamiento personal, exposición ambiental o características que se asocian a procesos relacionados con la salud y cuya aparición es muy importante evitar. Fuente de infección: Persona, animal, objeto o sustancia, desde el cual el agente infeccioso pasa a un hospedero. Fumigación: Cualquier procedimiento que por medio de sustancias gaseosas logra la eliminación de animales, especialmente artrópodos y roedores. Germicida: Agente químico que destruye a los microorganismos que se encuentran en objetos inanimados o sobre tejido viviente. Hiperendémica: Término que caracteriza a una enfermedad de constante presencia y elevada incidencia Hospedero o huésped: Persona o animal vivo, incluidos aves y artrópodos, que en circunstancias naturales (en comparación con las experimentales) permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Hospedero accidental: Cuando el parásito llega accidentalmente y no tiene ningún rol en la propagación o transmisión de un agente infeccioso. Hospedero definitivo: Hospedero en el cual el parásito llega a su madurez o pasa su estadio sexuado. Hospedero intermediario: Hospedero en el cual el parásito se encuentra en fase larvaria Incidencia: Manual Autoformativo de Epidemiología

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Es el número de casos nuevos que aparecen en un período de tiempo dado, en una población conocida. Infección: Ingreso y multiplicación o desarrollo de un agente infeccioso en el organismo humano o animal. Infección aparente: Presencia de signos y síntomas clínicos. Determinan la presencia de enfermedad. Infección inaparente: Infección sin signos ni síntomas clínicos evidentes. Infección nosocomial: Infección que se desarrolla en un paciente internado en un hospital u otro servicio de atención de salud, y que la persona infectada no padecía ni estaba incubando en el momento de la hospitalización anterior. También incluye las infecciones contraídas en el hospital, pero que aparecen después de que el paciente ha sido dado de alta, y las que se registran entre el personal y los visitantes del hospital. Infección oportunista: Infección por microorganismos que son normalmente inocuos (Vg. gérmenes comensales en el ser humano), pero que se vuelven patógenos cuando está comprometido el sistema inmunitario del organismo. Infestación: Colonización, desarrollo y reproducción de artrópodos en el cuerpo, vestimenta, ropa de cama, entre otros. Los objetos infestados, incluyendo las viviendas, son aquellos que albergan animales, especialmente artrópodos (insectos, ácaros, garrapatas) y roedores. Inmunidad: Es el estado de resistencia, generalmente asociado a la presencia de anticuerpos, que posee acción específica sobre el agente responsable de una enfermedad infecciosa específica o sobre sus toxinas. Inmunodeficiencia: Falta de capacidad para producir anticuerpos en respuesta a un antígeno (elemento extraño). Insecticida: Son aquellos pesticidas (compuestos químicos) que sirven al hombre para disminuir o eliminar las poblaciones de insectos perjudiciales. En salud pública se combate contra los insectos vectores de las enfermedades que afectan al hombre. Letalidad: Número de defunciones ocurridas en un grupo afectado por un daño determinado. Melena: Excreción rectal de sangre ennegrecida, sola o mezclada con las heces, debido a hemorragia gastrointestinal, generalmente procedente de la vía digestiva alta.


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Morbilidad: Cualquier cambio en el estado de bienestar físico o mental. Puede expresarse en términos de personas enfermas. Mortalidad: Defunciones ocurridas en la población (sana o enferma), en un período y lugar determinados. Notificación de una enfermedad: Comunicación oficial, a la autoridad correspondiente, de la existencia de una enfermedad transmisible o de otra naturaleza en seres humanos y animales. Pandemia: Epidemia que ocurre en todo el mundo o afecta un área muy amplia; cruzan los límites internacionales y afecta a un número grande de personas. Parásito: Organismo vegetal o animal que vive a expensas del hospedero donde reside ya sea en su exterior o interior. Los parásitos no son necesariamente dañinos para su huésped. Parestesia: Síntoma neurológico que se manifiesta por la percepción sensitiva anormal de cosquilleo, escozor, frío, entre otros, en determinada área del cuerpo. Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina el grado de severidad de enfermedad en una población infectada. También se refiere a la potencia de un organismo para producir enfermedad. Período de incubación: Lapso que transcurre entre la exposición inicial a un agente infeccioso y la aparición de síntomas de la enfermedad que el mismo agente produce. Período de transmisibilidad o contagiosidad: Lapso durante el cual un agente infeccioso puede ser transferido, directa o indirectamente, de una persona a otra, o de un animal infectado a un ser humano o de una persona infectada a un animal, incluido los artrópodos. Población: Todos los habitantes de un país o área determinada, considerado en conjunto. Número de habitantes de un país o área. En un muestreo se refiere a la colección completa de unidades de las cuales se puede extraer una muestra y no necesariamente referida a una población de personas. Las unidades pueden ser instituciones, registros o hechos. Población en riesgo: Grupo de habitantes de un país o área determinada que presentan factores personales, sociales y/o ambientales que condicionan o facilitan la adquisición de una o más enfermedades. Manual Autoformativo de Epidemiología

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Portador: Persona o animal que alberga un agente infeccioso específico, en ausencia de enfermedad clínica aparente, y que puede servir de fuente de contagio. El estado de portador puede ser de corta o larga duración (temporal o transitorio, o crónico). Prevalencia: Número de casos en una población determinada en un momento específico de tiempo. Quimioprofilaxis: Administración de una sustancia química, incluyendo antibióticos, para prevenir el desarrollo de una infección o la progresión de una infección o enfermedad clínica. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Técnica rápida para la amplificación in Vitro de secuencias específicas de ADN o ARN que permite analizar cantidades pequeñas de secuencias cortas. Reservorio: Cualquier persona, animal, vegetal, materia inorgánica, sustancia o combinación de los mencionados, en donde un agente infeccioso vive, se multiplica y del que depende para su supervivencia y reproducción de modo que pueda trasmitirse a un huésped susceptible. Riesgo: Probabilidad de que ocurra un hecho, por ejemplo, de que un individuo enferme o muera, dentro de un período de tiempo o edad determinados. Sensibilidad: Es la proporción de personas verdaderamente enfermas, en la población sometida a tamizaje, que se han catalogado como tales con dicha prueba. Serotipificación: Caracterización de un microorganismo mediante la identificación de los antígenos que posee. Se utiliza para diferenciar cepas dentro de una misma especie. Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad en particular. Un síndrome puede deberse a varias etiologías que tienen en común el compartir diversos mecanismos fisiopatológicos. Susceptible: Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado y que lo proteja contra la enfermedad en el caso de ponerse en contacto con ese agente. Tasa: Es la medida de frecuencia con la que ocurre un evento en una población determinada, ya sea en algún instante o durante un período de tiempo en particular.


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Tasa de ataque: Es el número de personas que contraen la enfermedad en relación a todo el grupo expuesto a dicha enfermedad. Se expresa en porcentaje. Tasa de incidencia: Es la tasa de nuevos acontecimientos en una población. El numerador es el número de nuevos acontecimientos que se producen en un período determinado y el denominador es la población en riesgo de presentar el evento de interés durante dicho período. Tasa de letalidad: Proporción de casos de una determinada afección cuya evolución es mortal dentro de un período específico de tiempo. Tasa de morbilidad: Es la frecuencia (incidencia o prevalencia) de la enfermedad o daño en una población. Tasa de mortalidad: Proporción de población que fallece durante un período específico. El numerador es el número de personas que mueren en este período y el denominador es el tamaño de la población. Tendencia temporal: Cambios producidos durante un período prolongado de tiempo, generalmente en años o décadas. Toxoide: Una toxina bacteriana modificada que perdió su toxicidad, pero que mantiene la capacidad para estimular la formación de antitoxinas. Transición demográfica: Es la transición desde unas tasas elevadas de fertilidad y mortalidad hasta otras bajas. Generalmente está relacionada a los cambios tecnológicos y a la industrialización. Transmisión: Es la transmisión de agentes infecciosos. Se refiere a cualquier mecanismo mediante el cual un agente infeccioso es diseminado desde una fuente o reservorio a una persona. La transmisión puede ser de dos tipos: Directa: Es la difusión directa por roces, besos, o por proyección de gotitas sobre la conjuntiva, u otras mucosas, al estornuda, toser, hablar, gritar, entre otros. Indirecta: Es la difusión por vehículos de diversos materiales u objetos contaminados denominados fomites (juguetes, pañuelos, ropa, etc.). También se refiere a la difusión a través de vectores. Vacuna: Una suspensión de microorganismos vivos atenuados o muertos (bacterias, virus o ricketsias), o fracciones de ellos, que se administran para inducir inmunidad y, por l o tanto, prevenir una enfermedad infecciosa. Manual Autoformativo de Epidemiología

148


Vector: Portador que transfiere un agente infeccioso de un huésped a otro. Principalmente es un animal (generalmente un artrópodo). Vehículo: Objeto o sustancia que actúa como una fuente de infección o intoxicación. Ejemplo: agua. Zoonosis: Una infección o enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, de los animales vertebrados a los seres humanos.


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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN UNIDAD I 1. Los elementos de la cadena de transmisión en un proceso infeccioso son: (Pág. 73). √ √ √ √ √

Reservorio del agente, Puerta de salida, Modo de transmisión, Puerta de entrada, y Susceptibilidad del hospedero.

2. Respuesta C. La virulencia es la característica del agente que define su capacidad para causar enfermedad grave. La tasa de letalidad es el indicador que mide la virulencia. 3. Respuesta B. La detección temprana de casos, corresponde a la prevención secundaria. 4. Respuesta B. Al igual que en la pregunta anterior, las pruebas de tamizaje se realizan con el objetivo de detectar casos en las etapas iniciales de la enfermedad. 5. Respuesta A. Un brote epidémico es el aumento del número de eventos de una enfermedad que rebasa lo esperado para este periodo de tiempos y párale área geográfica. 6. El caudal genético tiene limitada importancia en la ocurrencia de la TBC pulmonar, de hecho los otros factores sociales, económicos y la cercanía a un foco de inyección tiene mayor importancia que hacen que el caudal genético pueda manifestar su real importancia. Entre los factores biológicos, podemos señalar la edad: los niños menores de 5 años y los ancianos de hecho son más susceptibles de desarrollar la tuberculosis. 7. Las múltiples parejas sexuales, el sexo de hombres con hombres, el uso de drogas en general y el uso de drogas endovenosas mas específicamente, están demostradas que tienen un valor importante en el riesgo de adquirir el VIH-SIDA. Estos factores están relacionados con los factores de preferencias individuales y de estilos de vida. 8. Entre los determinantes distales se encuentran las decisiones políticas en diferentes orientaciones, en el campo de la educación en la salud en el bienestar de la población. La disponibilidad de áreas verdes, de campos deportivos, una política de orientación alimentaria, las regulaciones a los fabricantes y expendedores de alimentos son determinadas en las esferas gubernamentales. 9. Entre las mas importantes debemos señalar: a. El estudio de Doll y Hill ara demostrar la asociación entre el hábito de fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón, b. El estudio cardiológico de Framingham, c. El uso de tampones y el síndrome de shock tóxico, d. Los estudios de ensayo comunitario para introducir la vacuna contra la poliomielitis, e. El estudio de ensayo comunitario del rol del fluor en la prevención de las caries dentales. Y otros. Manual Autoformativo de Epidemiología

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UNIDAD 2 1. Respuesta B. La medican de los cambios de la salud de las poblaciones a través del tiempo, grupos de edad y factores de riesgo, se realiza a través de la descripción del estado de salud de las poblaciones. 2. Respuesta D. El mejoramiento de las posibilidades diagnósticas puede incrementar la prevalencia de las enfermedades, pero no reducirla. 3. Respuesta E. La incidencia se determina dividiendo el número de casos nuevos de una enfermedad sobre la suma de los periodos de observación de cada sujeto de la población en estudio. Los estudios de cohorte permiten este cálculo. A este índice se le conoce también como densidad de incidencia, pero en realidad es la incidencia. 4. Respuesta A. 5. Respuesta C. La TIA de la población es independiente de la edad de la misma, obviamente, esta varia en cada grupo de edad pero no depende de estos. 6. Respuesta C. La medida del exceso de riesgo para 2 poblaciones es la diferencia de riesgos entre estas. 7. VFFFF, El estudio de la causalidad facilita la prevención y control de las enfermedades; para iniciar la prevención no es indispensable determinar la causas conocer la existencia de asociación positiva entre un factor en estudio y la enfermedad es suficiente para iniciar la prevención. Y la promoción es prevención primaria. La causa no es una característica. 8. Respuesta C. Para el cálculo de la prevalencia se tienen en cuenta los casos nuevos y los antiguos. Los casos fallecidos también son casos. 9. Respuesta D. En el cálculo de la incidencia se toman en cuenta los casos nuevos. 10. Respuesta C.

UNIDAD 3

1. Tendencia secular de un daño es el comportamiento (incidencia) observada en un periodo de varios años, y que permite ver la regularidad o periodicidad con la que se presenta el incremento o reducción en la incidencia del mismo. Así, la tendencia secular en las enfermedades inmunoprevenibles permite ver el incremento en su incidencia cada 4-5 años, que corresponde a la acumulación de susceptibles y ala presentación de brotes epidémicos. 2. Las ctavyartísticas de interés son: edad, sexo, estado de vacunación, estado nutricional, complicaciones. 3. Si se utilizarán fuentes secundarias para determinar los niveles de contaminación del aire y para evaluar la incidencia de las Manual Autoformativo de Epidemiología

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enfermedades respiratorias, entonces se trata de un estudio ecológico. Pero si se pretende determinar los niveles de contaminación del aire y recoger la incidencia de enfermedad respiratoria en más de una medición, en un diseño prospectivo, se trata de un estudio de cohortes. 4. El diseño apropiado para determinar la prevalencia de ciertas enfermedades, factores de riesgo, u otros eventos, son los estudios de corte transversal, llamados también estudios de prevalencia.. 5. Los estudios de casos y controles. Tienen muchas ventajas. La más importante es la posibilidad de evaluar el rol de diferentes factores en el origen o mantenimiento de un daño, el uso de muestras pequeñas y su uso en el estudio de factores de riesgo relacionados a brotes epidémicos. 6. La principal limitación de los estudios de casos y controles, es la posibilidad de introducir sesgos (de selección, de información) o confusores. 7. Al igual que los estudios de casos y controles, los estudios de cohortes, tienen muchas ventajas; la mas importante es la posibilidad de determinar la incidencia de un daño y de evaluar el rol causal del factor en estudio por la oportunidad de observar la secuencia de riesgo – efecto o consecuencia. 8. La principal limitación de los estudios de cohortes, es el costo y tiempo prolongado para el seguimiento; algunos sujetos pueden perderse durante este periodo. 9. Un estudio de casos y controles es el que mejor se ajusta a estas necesidades, por la posibilidad de estudiar eventos raros, cuya ocurrencia se produce esporádicamente. 10.De los datos de la tabla tetracórica: Rash

Sin rash

Total

Exp.

25

31

56

No Exp.

5

65

70

La medida es el riesgo relativo.


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Modulo Epidemiologia

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