MKE STANDAR 1 NO 2
Foto bukti pertemuan dengan masyarakat Bukti Website,leaflet,brosur,bulletin
STANDAR 1.1 NO 1
Bukti data demografi untuk membuat strategi komunikasi dengan populasi NO 2 Bukti data demografi populasi terkini NO 3 Brosur/leaflet/banner,bulletin,website,call center/sms center,seminar awam,pameran,dll(tentang jenis pelayanan) NO 4 Leaflet/brosur/bulletin,website,pameran,seminar Leaflet/brosur/bulletin,website,pameran,sem inar tentang kualitas pelayanan RS
STANDAR 2 NO 1
Membuat Website/brosur yang berisi daftar layanan yang ada di rs NO 2 Brosur/leaflet/banner/slide show yang berisi info akses terhadap pelayanan RS NO 3 Bukti daftar faskes rujukan di sertai MOU
STANDAR 3 NO 1
Leaflet sesuaidata demografi populasi NO 2 Materi edukasi(leaflet) NO 3 Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah RS dan penterjemah dari luar RS
STANDAR 5 NO 6
Buku operan Pasien
STANDAR 7 NO 2
Profesional pemberi asuhan memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yang di berikan
STANDAR 11 NO 1
PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi NO 3
Bukti pemberian edukasi staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif(Foto/video,notulen) NO 4 Bukti pelaksanaan verifikasi untuk memastikan keluarga dan pasien memahami isi materi yang diberikan NO 5 Bukti materi edukasi sesuai nilai nilai dan pilihan pasien dan keluarga
STANDAR 12 NO 1
Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di domisili pasien NO 2 Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan NO 3 Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang rencana pemulangannya kompleks
SKP STANDAR 2.2 NO 3
Buku operan pasien dan evaluasi hasil operan
STANDAR 3 NO 2
Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai
STANDAR 5 NO 2
Monitor dan evaluasi pelaksanaan program kebersihan tangan di seluruh RS NO 3 Dokumen(foto,peragaan) NO 5 LIhat fasilitas RS untuk desinfeksi dan pelaksanaannya(peragaan) NO 6 Laporan Evaluasi upaya menurunkan infeksi
STANDAR 6 NO 3
Bukti pelaksanaan resiko jatuh yang sudah didokumentasikan dan dilaksanakan di form resiko jatuh.
PROGNAS STANDAR 2 NO 2
Notulen rapat tentang pelayanan penanggulangan HIV
NO 7
Bukti Laporan terlaksananya pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan factor risiko IDU(MONEV)
STANDAR 3 NO 4
Laporan MONEV surveilans TB Laporan Data surveilans TB NO 5
STANDAR 3.1 NO 2
Proposal diklat pelatihan TB NO 3 Laporan pelaksanaan program Kerja Tim DOTS NO 4 Monev program pelayanan DOTS TB NO 5 Laporan dan analisis kegiatan pelayanan DOTS TB
STANDAR 3.2 NO 1
Tersedianya ruang rawat jalan/poli TB yang memenuhi prinsip PPI(Ruangan) NO 2 Tersedianya ruang rawat inap TB yang memenuhi prinsip PPI(Ruangan) NO 3 Tersedianya ruangan pengambilan specimen sputum yang memenuhi prinsip PPI(Ruang Dahak) NO 4 Tersedianya ruang Leb untuk pemeriksaan BTA yang memenuhi prinsip PPI(Ruang BTA)
STANDAR 3.3 NO 2
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK TB(Form TB di RM) NO 4 Bukti staf mematuhi penggunaan APD saat kontak dengan pasien/specimen Lihat ketersediaan apd di RI,RJ,IGD,Radiologi,Lab NO 5 Bukti pengunjung mematuhi penggunaan APD saat kontak dengan pasien
Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung pelayanan pasien TB di RI,RJ
STANDAR 4 NO 2
Notulen rapat Program PRA-RS yang sudah ditandatangani Direktur NO 3 Laporan anggaran operasional PPRA Ruang secretariat komite/TIM PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK(Ruangan) NO 4 Form pemberian antibiotic sebagai terapi profilaksis pembedahan NO 5 Laporan PPRA berkala minimal satu tahun kepada KPRA Kemenkes
STANDAR 4.1 NO 1
SK penetapan TIM PPRA dan uraian tugas,tanggung jawab dan wewenang Panduan TIM PPRA Pedoman TIM PPRA NO 2 Laporan pelaksanaan kegiatan komite/Tim PPRA NO 3 Bukti penetapan indikator mutu NO 4 Monev hasil pencapaian indicator mutu NO 5 Laporan kegiatan komite/Tim PPRA secara berkala kepada direktur
STANDAR 5 NO 2
SK penetapan Tim geriatri dan uraian tugas Program kerja Tim geriatric NO 4 Laporan penyelenggaraan pelayanan geriatric
STANDAR 5.1 NO 2
Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat berbasis RS NO 5 Laporan evaluasi kegiatan pelayanan meliputi pencatatan kegiatan dengan indicator lama rawat inap,status fungsional,kualitas hidup,rehospitalisasi dan kepuasan pasien Bukti laporan berkala kepada pimpinan RS
HPK STANDAR 1 NO 2
Pimpinan RS memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga(W) NO 3 RS menghormati hak dan kewajiban pasien dan keluarga(W) NO 4 Diklat pelatihan tentang Hak dan Kewajiban pasien
STANDAR 1.1 NO 2
Form asuhan tentang agama,keyakinan dan nilai pribadi
STANDAR 1.2 NO 2
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien(edukasi)
STANDAR 1.4 NO 2
Tersedianya CCTV yang adekuat,pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas sebagai bukti terlaksananya perlindungan pasien d i daerah terpencil/terisolasi/rawan NO 3 Bukti pelaksanaan proses perlindungan Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rewan
STANDAR 2.1 NO 7
Edukasi pasiendan keluarga tentang haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan
STANDAR 2.2 NO 1
Regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA NO 2 Bukti pelaksanaan Edukasi tentang a-j yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan NO 3 Perkenalan diri saat pertama kali bertemu dengan pasien(Peragaan)
STANDAR 2.3 NO 2
Bukti edukasi tentang konsekuensi dari keputusan pasien dan keluarga(Form) NO 3 Form edukasi tentang tanggungjawab pasien dan keluarga yang berkaitan dengan keputusan
NO 4 Form edukasi tentang alternative pelayanan dan pengobatan
STANDAR 2.5 NO 3
Form laporan nyeri beserta assesmen dan manajemen nyeri
STANDAR3 NO 2
Leaflet ,kontak pengaduan tentang proses menyampaikan keluhan NO 3 Evaluasi telaah dan tindak lanjut pengaduan
STANDAR 4 NO 1
Regulasi pemberian informasi hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien NO 2 Materi informasi hak dan kewajiban pasien (leaflet) NO 3 Peragaan penyampaian pemberian informasi HPK
STANDAR 5.1 NO3
Form general consen yang sudah ditandatangani
STANDAR 5.1 NO 2
Form edukasi tindakan kedokteran
STANDAR 5.2 NO 3
RS menyusun daftar semua pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan persetujuan khusus(Inform consen) NO 4 Bukti di Form inform consen (bukti identitas staf medis dan staf yang membantu memberikan informasi)
STANDAR 5.3 NO 1
SK penetapan individu yang tandatangan pada inform consen bila pasien tidak kompeten NO 2 Form persetujuan jika pasien tidak kompeten(Form yang sudah ada tandatangannya) NO 3 Bukti dalam form persetujuan tentang pencantuman nama orang yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten
STANDAR 6 NO 1
Regulasi tanggungjawab pimpinan RS dalam perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
NO 2 Bukti dalam Form edukasi tentang pelaksanaan penyampaian informasi NO 3 Bukti penetapan komite etik penelitian disertai uraian tugas,tanggungjawab dan wewenangnya.
STANDAR 6.1 NO 1
Regulasi mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang undangan dan syarat profesi dalam penelitian NO 2 Bukti tersedianya anggaran yang adekuat untuk program penelitian NO 3 Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila KTD
STANDAR 6.2 NO 1
Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis NO 2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang diharapkan dari penelitian NO 3 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidaknyamanan resiko NO 4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang alternative yang dapat menolong mereka NO 5 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang h arus diikuti NO 6 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan RS
STANDAR 6.3 NO 1
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protocol penelitian NO 2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko penelitian NO 3 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian persetujuan penelitian NO 4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses pengunduran diei dari keikutsertaan dalam penelitian
STANDAR 6.4
NO 2 NO 3
NO 4
STANDAR 7
NO 2 NO 3 NO 4 NO 5
STANDAR 8
NO 2 NO 3 NO 4
STANDAR 8.1
NO 1 NO 2 NO 3 NO 4
STANDAR 8.2
NO 1 NO 2 NO 3 NO 4
