Evaluación sistémica del paciente implantológico implantológico.. * María Piedad Laberry
Bermúdez, !lara Beatriz "eller, "eller, #Luis E$rén !astro, %&na María &ristiz'bal
Medellín, !olombia .
La cirugía de implantes tiene como ob(etivo o$recer al paciente con pérdidas dentales un nuevo contorno con re)abilitación dental *ue *ue le permita volver a sentirse bien tanto $uncional $uncional como estéticamente. Los pacientes en procedimientos odontológicos *ue m's re*uieren un estricto control de las condiciones sistémicas son a*uellos *ue ser'n sometidos a procedimientos *uirúrgicos, en este rango est'n las colocaciones de implantes, destacando *ue en su mayoría son pacientes *ue )an perdido sus piezas dentales a lo largo de su vida, por lo tanto el rango de edad edad es alto. alto. En Estado Estadoss +nido +nidoss la poblac población ión de pacien pacientes tes adult adultos os mayor mayores es *ue re*uie re*uieren ren tratam tratamien iento to implantológico se estima es de un - y esta ci$ra se espera *ue llegue al - para el -/0/. Este rango de la población es la *ue presenta por lo general mayor compromiso de otras patologías sistémicas1 se )ar' en el presente artículo una revisión de los cambios sistémicos m's importantes en el paciente implantológico *ue se deben tener en cuenta antes, durante y después de procedimientos implantológicos. &B2"3&!"4 ")e implant surgery is designed to provide to t)e patient 5it) a missing toot) 5it) dental re)abilitation ne5 contour enabling )im to return to $eel good bot) $unctionally and aest)etically. Patients re*uiring dental procedures more strict control o$ systemic conditions are t)ose t)at 5ill undergo surgical procedures in t)is range are t)e placement o$ implants, noting t)at most are patients 5)o )ave lost t)eir teet) along its li$e, so t)e age range is )ig). 6n t)e +nited 2tates population o$ elderly patients re*uiring implant t)erapy is estimated to be - and t)is $igure is e7pected to reac) - by -/0/. ")e range o$ t)e population t)at generally )as greater involvement o$ ot)er systemic illnesses, be made in t)e present article revie5s t)e most important systemic c)anges in t)e implant patient to be ta8en into account be$ore, during and a$ter implant procedures. Palabr Palabras as claves claves44 E7'me E7'menes nes de labora laborator torio, io, probl problema emass sistém sistémico icos, s, discra discrasia siass sanguí sanguínea neas, s, de$ici de$icienc encias ias inmunológicas, artritis reumatoidea, 96:, diabetes, osteoporosis, *uimioterapia, radioterapia, bi$os$onatos, edad, para$unción. ;ey5ords4 laboratory tests, systemic sys temic problems, blood dyscrasias, immune de$iciencies, r)eumatoid art)ritis, :69, diabetes, osteoporosis, c)emot)erapy, c)emot)erapy, radiot)erapy, radiot)erapy, bisp)osp)onates, age, para$unction. <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<< 6="3>?+!!6@= En la )istoria )istoria de la implanto implantología logía dental, dental, se )an )an investigado di$erentes $actores sistémicos A A- *ue *ue se cree pueden pueden a$ectar a$ectar el é7ito a largo largo plazo de la esta estabi bililida dadd del del trat tratam amie ient nto. o. A0 A0 La litera literatur turaa relacionada contiene numerosas observaciones de la importanci importanciaa de alteracion alteraciones es sistémicas, sistémicas, así como contraind contraindicacio icaciones nes del tratamient tratamientoo con implantes implantes.. ACLa ACLa mayorí mayoríaa de los estudi estudios os clínic clínicos os contie contiene nenn criter criterios ios de inclus inclusión ión muy estrict estrictos, os, e7cluy e7cluyend endoo alteraciones sistémicas *ue podrían comprometer el cuidado postoperatorio, y por lo tanto, el é7ito del procedimiento. AC * Odon Odontó tólo loga ga U de A. Resi Reside dent ntee de Terce ercerr Año Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxiloacial! Uni"ersidad de Antio#uia! Medellín! Medellín! Colo$%ia. &Odontóloga CE'. Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxiloacial! Uni"ersidad de Antio#uia! Medellín! Colo$%ia.
Odontólogo Uni"ersidad de Cartagena. Residente de Tercer Año Año ( Odontólogo de la Especialización en Cirugía Oral y Maxiloacial! Uni"ersidad de Antio#uia! Medellín! Colo$%ia. )Odontóloga Uni"ersidad Cooperati"a de Colo$%ia. Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxiloacial! Uni"ersidad de Antio#uia! Medellín! Colo$%ia.
En este este escr escrititoo se real realiz izar ar'' una una revi revisi sión ón de la bibliogra$ía debido a *ue en$ermedades sistémicas y algu alguno noss medi medica came ment ntos os,, pued pueden en comp complilica carr yDo yDo contraindicar la la colocación de implantes, es por esto *ue el conocimiento de estas patologías de base y el del e$ecto a nivel óseo de algunos medicamentos puede me(orar el mane(o y la tasa de é7ito de los implantes dentales en estos pacientes. En el siguiente cuadro se muestra en resumen las contraindicaciones absolutas y relativas e7puestas a continuación.
ABSOLUTA DISCRASIA
RELATIVA
X
SANGUÍNEA PACIENTES EN
‘x
DIÁLISIS ENFERMEDADES
X
HEMATOLÓGICAS POLICITEMIA
X
ANEMIA
X
TROMBOCITOPENIA
X
( Menor a 50.000 U/l) LEUCEMIA AGUDA
X
LUPUS
X
ESCLERODERMIA
X
VIH
X
USO DE ESTEROIDES
X
RADIOTERAPIA
X
BRUXISMO
x
ENFERMEDADES
X
CRÓNICAS DIABETES
X
OSTEOPOROSIS
X
BIFOSFONATOS
X
EDAD
X
QUIMIOTERAPIA
&ME36!&=& ?E &=E2"E26>L>I& A&2& por sus siglas en inglés J &merican 2ociety o$ &nest)esiologists. 2e re$iere a una valoración de riesgo preoperatorio de una persona determinada. En el *ue se describen K grados, numerados con la sigla &2&4 &2& 6 J 2in trastorno org'nico, bio*uímico o psi*ui'trico. El proceso patológico por el cual se realiz realizaa la operac operación ión es locali localizad zadoo y no conlle conlleva va ningún compromiso sistémico. &2& 66 J En$ermedad sistémica leve o moderada, causada ya sea por la situación *ue amerita la cirugía o por otro proceso patológico. &2& 666 J "rastorno sistémico severo o en$ermedad de cual*uier causa, incapacitante. Puede o no estar rela relaci cion onad adaa la pato patolo logí gíaa con con la caus causaa de la interv intervenc ención ión *uirúr *uirúrgic gica. a. &2& 69 J Pacie Paciente nte con trastorno trastorno sistémico sistémico grave, grave, incapacitan incapacitante, te, amenaza amenaza constante constante para la vida Amuerte. Amuerte. Pone en riesgo riesgo la vida, con o sin cirugía. &2& 9 J Paciente moribundo *ue no vivir' m's de -C )oras, con o sin cirugía. &2& 96 J Paciente clínicamente con muerte cerebral, comato comatoso, so, el cual cual es atendi atendido do con medida medidass de soporte, para la obtención de órganos de trasplante. AK &dem's de la evaluación anestésica se utilizan los an'lisis clínicos para complementar el diagnóstico y el plan de tratamiento. Los an'lisis rutinarios sirven adem's para poder reconocer las mani$estaciones orales de las en$ermedades sistémicas. =o obstante, los an'lisis preoperatorios no deben considerarse obligatorios en todos los casos. A ?ependiendo de la edad del paciente se recomienda ordenar los siguientes e7'menes4 A ME=>3 M&N/3 M&N>3 ?E C/ ?E C/ ?E K/ &>2 &>2 &>2 3O ?E ">3&O
%
X
36E2> F+63G36!> &l evaluar un paciente pró7imo a ser sometido a un procedimiento *uirúrgico como es la colocación de implantes implantes dentales, es necesario necesario evaluar el estado estado médico médico genera general,l, la )istor )istoria ia de la en$erm en$ermeda edadd si presenta y cual*uier alteración *ue la cirugía tenga sobre la en$ermedad del paciente, debido a *ue se pueden pueden encont encontrar rar varios varios riesgo riesgoss como como son4 son4 el asocia asociado do al proced procedimi imient ento, o, al pro$es pro$esion ional, al, a la anestesia y el riesgo relacionado con el paciente. AH La estimación del riesgo *uirúrgico se realiza según la clas clasi$i$ic icac ació iónn prop propue uest staa por por la 2>!6 2>!6E? E?&? &?
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3ecuento sanguíneo completo El recuen recuento to comple completo to est' est' indica indicado do en caso caso de sosp sospec ec)a )a de disc discra rasi sia, a, de trat tratam amie ient ntoo con con glucocorticoides en el último ao de *uimioterapia, de ne$ropatías o de previsión de pérdida sanguínea importante. 2i el paciente es asintom'tico no es necesario realizar un recuento completo, a no ser
*ue se prevea una pérdida sanguínea importante durante la cirugía. AH La valoración del recuento sanguíneo puede limitarse a tres situaciones clínic as en la colocación de implantes4 trastornos eritrocitarios, trastornos leucocitarios y trastornos )emorr'gicos. AQ 3ecuento eritrocitario Los eritrocitos son los encargados de transportar el o7ígeno y el an)ídrido carbónico por todo el organismo y de controlar el p: de la sangre. El recuento eritrocitario normal es m's elevado en los )ombres *ue en las mu(eres. Puede aumentar en caso de policitemia, de cardiopatía congénita o de síndrome de !us)ing. El )allazgo m's $recuente es un descenso del recuento, *ue suele ser signo de anemia y la policitemia es el aumento en el recuento de los mismos. El glóbulo ro(o tiene una vida media de -/ días. El recuento en )ombres es de C.H a H.H//./// y en las mu(eres es de C a C.//.///. AH 3ecuento leucocitario El número normal de leucocitos oscila entre H./// y /.///Dm6 y a menudo varía con los estados patológicos. Para la colocación de implantes, suele ser importante determinar si e7isten procesos in$lamatorios. +n aumento del número de neutró$ilos en banda es indicio de in$lamación. 2i se solicita un recuento leucocitario para determinar si una in$ección en la zona de un implante est' a$ectando a la salud general del paciente, )ay *ue valorar los di$erentes tipos de leucocitos, no sólo el número de ellos. La leucocitosis es el aumento del número de los leucocitos AR /.///Dml y se debe a in$ecciones bacterianas, apendicitis, leucemias, embarazo. La leucopenia, es la disminución del número de leucocitos AS C///Dml y se debe a condiciones $armacológicas, in$ecciones víricas y aplasia idiop'tica inmune. AT :emoglobina La )emoglobina es la responsable de la capacidad para transportar o7ígeno de la sangre. El nivel normal de )emoglobina es de 0,HUQgDd6 en los )ombres, y de -UKgDd6 en las mu(eres. Es )abitual establecer el umbral preoperatorio de / gDd6 como valor basal mínimo para la cirugía. Muc)os pacientes pueden someterse a intervenciones *uirúrgicas sin problemas con QgDd6.
:ematocrito El )ematocrito representa el volumen celular concentrado e indica el porcenta(e de eritrocitos en un determinado volumen de sangre entera. Es el principal indicador de anemia o pérdida sanguínea. Por tanto, si se sospec)a la e7istencia de una de estas anomalías, )ay *ue valorar el )ematocrito, en mu(eres el recuento normal es de 0KUCK, y en )ombres es de C-UH-. AH, Q La )emorragia )a sido considerada uno de las complicaciones m's comunes relacionadas en la colocación de implantes dentales1 sin embargo no )ay evidencia real *ue sugiera *ue un desorden )emorr'gico constituya una contraindicación absoluta para la colocación de implantes. Pruebas de sangrado Es importante considerar algunos aspectos asociados con la )emorragia antes del procedimiento *uirúrgico puesto *ue )ay *ue estar preparados para en$rentar )emorragias prolongadas. En la evaluación del riesgo )emorr'gico se deben resolver los siguientes interrogantes4 Vtiene el paciente un de$ecto sistémico en la )emostasiaW, Véste de$ecto es de origen ad*uirido o )ereditarioW, Véste de$ecto se debe a una anormalidad de la $ase vascular, de la $ase pla*uetaria, de la $ase plasm'tica o la combinación de ellasW AT &dem's se debe indagar por4 . Problemas )emorr'gicos en los parientes. -. :emorragias espont'neas por la nariz, la boca u otros ori$icios. 0. Problemas )emorr'gicos tras operaciones, e7tracciones dentales o traumatismos. C. Empleo de $'rmacos *ue puedan provocar trastornos )emorr'gicos. H. <eraciones antiguas o actuales asociadas con trastornos de la coagulación. A/ Las pruebas de tamiza(e son a*uellas *ue permiten estudiar en una $orma global los tres componentes de la )emostasia4 vascular, pla*uetario y plasm'tico. 2iempre *ue se altera *uirúrgicamente la integridad de la pared de un vaso, se consigue la )emostasia mediante el espasmo vascular, la coagulación de la sangre y por último, la $ormación de te(ido $ibroso para cerrar el de$ecto vascular. La )emostasia re*uiere tres $ases en las *ue intervienen los vasos, las pla*uetas y la coagulación, tanto e7trínseca como intrínseca. La $ase vascular corresponde a la vasoconstricción y la retracción de las arterias *ue )an resultado daadas y a la presión e7travascular *ue e(erce la sangre perdida y acumulada alrededor de la zona
lesionada. Esta $ase se produce inmediatamente después de la lesión.
cirugía se realiza de manera atraum'tica sin el uso de in(ertos óseos ni colga(os e7tensos. AT
La $ase pla*uetaria comienza unos segundos después de la lesión vascular. Las pla*uetas $uncionales circulantes se ad)ieren al endotelio de los vasos daados, al col'geno de los te(idos adyacentes y a las otras pla*uetas.
Los $'rmacos *ue $avorecen las )emorragias son por alteraciones pla*uetarias. 2e observan sobre todo con tres tipos de $'rmacos4 anticoagulantes, aspirina y antibióticos de uso prolongado.
2í est' indicado un estudio de la coagulación. 2e utilizan cuatro pruebas para estudiar a los pacientes con trastornos )emorr'gicos4 el recuento pla*uetario, el tiempo de )emorragia, el tiempo de tromboplastina parcial A"P" y el tiempo de protrombina A"P. AQ El recuento pla*uetario Evalúa cuantitativamente el componente celular de la coagulación sanguínea, los valores oscilan entre H/.///UCH/./// mm 0, valores mayores a H//./// mm0 indica una trombocitosis como en casos de artritis reumatoide o in$ecciones agudas o crónicas, síndromes mieloproli$erativos, esplenectomía, tumores, $erropenia, )emorragias1 y valores menores de H/./// mm0 indican trombocitopenia como en casos de P"6, )iperesplenismo y supresión medular. La )emorragia no aparece )asta *ue el número de pla*uetas se encuentran por deba(o de H/./// mm 0. AQ El tiempo de sangría Evalúa el componente )emost'tico primario, e7presa el numero y $unción pla*uetaria, mide el intervalo *ue se re*uiere para lograr la )emostasia y es de UK min, cuando se observa prolongado indica trombocitopenia. La trombocitopenia moderada se encuentra asociada a $'rmacos especialmente el asa y los &6=E2. AQ El "iempo parcial de tromboplastina (TPT) A + a ,+ s- se emplea para determinar la capacidad de la sangre para coagularse en el interior de los vasos. 9alora las vías intrínseca y común de la coagulación. El tiempo de protrombina (TP) A/ a , s permite determinar la capacidad de la sangre para coagularse $uera de los vasos, valora las vías e7trínseca y común de la coagulación. &mbos sistemas son necesarios para coagulación normal. El an'lisis PT/INR es una determinación del tiempo de protrombina en la sangre entera *ue se usa para el control de la terapia con anticoagulantes orales A5ar$arina. El resultado del índice normalizado internacional (INR) en normalidad es de s. Las recomendaciones actuales sugieren *ue la cirugía dentoalveolar es e*uivalente a la e7tracción de 0 piezas dentales y *ué se puede realizar sin modi$icar la anticoagulación, si el 6=3 es S0 o 0.H y si la
Entre los trastornos antiguos o actuales *ue pueden acompaarse de trastornos )emorr'gicos se encuentran la leucemia, la anemia, la trombocitopenia, la )emo$ilia y las )epatopatías. AT, / En pacientes *ue )an estado tomando aspirina, )ay *ue obtener el tiempo de )emorragia y el "P". +na tableta de aspirina de 0// mg puede alterar la aglutinación pla*uetaria durante 0 días. 2i el paciente est' tomando anticoagulantes a causa de un in$arto de miocardio, un accidente cerebrovascular o una trombo$lebitis recientes, )abr' *ue medir el "P para el control de la anticoagulación oral con 5ar$arina, anticoagulante oral utilizado en estos casos. La 5ar$arina es un derivado sintético de la cumarina. Las cumarinas son antagonistas de la vitamina ; *ue inter$ieren en la síntesis de los $actores del comple(o de la protrombina. 2u e$ecto suele comenzar al cabo de Q a - )oras, y alcanza su m'7imo nivel en unas 0K )oras.AH E7isten H $ormas de en$ermedad cardiovascular A:"&, aterosclerosis, estenosis vascular, en$ermedad arterial coronaria y $alla cardíaca congestiva, las cuales pueden a$ectar el proceso de cicatrización debido al ba(o $lu(o de sangre y al ba(o aporte de >-. En estudios realizados con angio gra$ías y radiogra$ías se )a encontrado *ue las mandíbulas de pacientes edéntulos muestra una gran degeneración arterial, y cómo resultado de la )ipo7ia puede ocurrir una disminución en la actividad de $ibroblastos, en la síntesis de col'geno, en el crecimiento capilar y migración de macró$agos. AH !uando el anticoagulante utilizado es la )eparina, el "P" debe medirse el día de la operación. La )eparina es un anticoagulante de acción breve. Por tanto, esta prueba y la cirugía deben programarse para -C )oras después de administrar la )eparina. Los pacientes sometidos a di'lisis renal suelen presentar complicaciones en la cicatrización y para mantener sus dientes naturales1 en pacientes sometidos a di'lisis renal, se realiza la colocación de implantes dentales durante el día de descanso, ya *ue est'n $uera del e$ecto de la )eparina y adem's se debe realizar pro$ila7is antibiótica. El tratamiento prolongado con antibióticos puede a$ectar la síntesis de vitamina ; necesaria para *ue el )ígado produzca la protrombina, por esto )abr'
*ue medir el "P, lo mismo se debe realizar en pacientes alco)ólicos o con signos de dis$unción )ep'tica. La mayoría de los $actores de la coagulación son sintetizados en el )ígado y el H/ de los pacie ntes con )epatopatías tie ne )iperesplenismo como consecuencia de la destrucción pla*uetaria. El consumo de alco)ol adem's in)ibe la $ormación ósea, sin embargo la reversibilidad de éstos e$ectos aún resultan controversiales y parece depender de la dosis, $recuencia, duración y periodo de la vida en *ue se consumió. El "P y el "P" pueden usarse con(untamente para determinar la e7istencia de de$ectos de los $actores de coagulación. +n "P normal y un "P" anormal indican )emo$ilia. +n "P anormal y un "P" normal sugieren la e7istencia de una de$iciencia de Xactor 966. 2i est'n prolongados ambos tiempos, puede e7istir una de$iciencia de Xactores 66, 9, O o $ibrinógeno. AH E7isten otros e7'menes de laboratorio *ue se utilizan en casos especiales como son la )emoglobina glicosilada, glucosa en la sangre, an'lisis de orina, !alcio, Xós$oro inorg'nico. &n'lisis de orina Los componentes de la orina pueden variar en caso de en$ermedad o in$ección sistémica, o de in$ección urinaria $ocal. AH El an'lisis de orina no es una prueba rutinaria en los pacientes sometidos a la colocación de implantes dentales, y se solicita $undamentalmente cuando se sospec)a o se trata de descartar la e7istencia de diabetes, *ue es la causa m's $recuente de glucosuria. AT !alcio Los valores normales son de Q.H a /.- mgDdl. &lrededor de un TQ del calcio del organismo se almacena en los )uesos y en los dientes. Los niveles séricos de calcio aumentan con la resorción ósea, la absorción intestinal y la reabsorción renal del calcio. El aumento de los niveles séricos de calcio puede ser secundario a carcinomas óseos, alteraciones de la dieta o a la absorción y al )iperparatiroidismo. 2e )a observado *ue la osteoporosis *ue puede acompaar a ésta alteración a$ecta a veces a la mandíbula y por ende a$ectar el proceso de oseointegración. A Xós$oro inorg'nico Los niveles de $ós$oro inorg'nico son de -.C a C. mgDdl. Mantiene una proporción de C a / con los de
calcio y e7iste )abitualmente una correlación recíproca, de modo *ue cuando aumenta el nivel de uno de ellos, disminuye el del otro. La causa m's $recuente de elevación del $ós$oro es la glomerulopatía crónica, *ue da lugar a un aumento del nitrógeno uréico en sangre AB+= y de la creatinina. 2i no e7iste ninguna glomerulopatía signi$icativa AB+= y creatinina normales, las anomalías en los niveles de $ós$oro suelen deberse a alt eraciones del sis tema endocrino o del metabolismo óseo. A Xos$atasa alcalina La determinación de los niveles séricos de $os$atasa alcalina CC a C +6DL permite valorar la e7istencia de trastornos )epatobiliares y óseos. En los adultos, los niveles normales de esta enzima proceden $undamentalmente del )ígado, por lo *ue las ci$ras muy elevadas de $os$atasa alcalina suelen deberse a alteraciones )ep'ticas. En ausencia de )epatopatías, el aumento de la $os$atasa alcalina suele ser un signo de actividad osteobl'stica en el sistema es*uelético. Las met'stasis en )ueso, las $racturas, la en$ermedad de Paget y el )iperparatiroidismo suelen elevar los niveles séricos de esta enzima. A Lactato des)idrogenasa La lactato des)idrogenasa AL?: es una enzima intracelular *ue est' presente en todos los te(idos. !uando los niveles de L?: est'n elevados, )ay *ue valorar el recuento sanguíneo completo para descartar posibles )emopatías. A !reatinina La creatinina A/.Q a .C mgDdl es un an)ídrido de creatina utilizado en el metabolismo muscular. 2e $iltra libremente a través de los glomérulos y no se reabsorbe. La dis$unción renal puede dar lugar a osteoporosis y a un deterioro de la cicatrización ósea, ya *ue se necesita la intervención del rión para la síntesis completa de la vitamina ?. Las ne$ropatías pueden alterar la $armacocinética de los medicamentos, así como la cicatrización. AH Bilirrubina &lrededor de un Q/ de la bilirrubina procede de la degradación de los )ematíes. El )ígado es responsable de cientos de $unciones *uímicas y org'nicas. Este órgano debe estar en buenas condiciones para una buena cicatrización, $armacocinética y salud a largo plazo. Los datos de bilirrubina directa son / a /.0 mgDdl y de la bilirrubina total es de /.0 a .T mgDdl. AH
=o sólo son importantes los e7'menes *ue nos ayudan a diagnosticar y controlar las en$ermedades sistémicas de pacientes *ue van a ser sometidos a procedimientos *uirúrgicos, es importante conocer todos los trastornos sistémicos *ue pueden a$ectarlo como pueden ser los problemas )ematológicos clasi$icados en discrasias sanguíneas.
su$ran de anemia leve. La sintomatología m's común en pacientes con anemia son4 la $atiga, insomnio, ansiedad y cuando es crónica puede presentarse dolor abdominal, respiraciones cortas, dolor óseo, parestesias a nivel de las e7tremidades, debilidad muscular, ce$aleas, cambios del ritmo cardíaco y n'useas. A-
?62!3&26&2 2&=+I=E&2 N E=XE3ME?&?E2 :EM&">L@6!&2
E7isten otros signos m's comunes como4 lin$adenopatias, palidez, ictericia, uas estriadas ó en cuc)ara y )epatomegalia1 también se pueden encontrar signos orales como4 una lengua dolorosa y lisa, pérdida de las papilas, enro(ecimiento se pierde el gusto adem's se pueden encontrar parestesias de otros te(idos orales. "odos estos signos y síntomas son consecuencia de la reducción del o7igeno *ue se dispersa por los te(idos. +na de las principales preocupaciones al abordar un paciente anémico es *ue tanto la maduración como el desarrollo óseo est'n alterados, radiogr'$icamente se puede observar un trabeculado óseo mas espaciado, es un )ueso alterado no muy propicio para albergar un implante osteointegrado, si el paciente se somete al procedimiento, el tiempo *ue se debe esperar para )acer la carga debe ser muc)o mayor a un paciente sin compromiso sistémico. La anemia también puede a$ectar causando una )emorragia en el momento operatorio lo *ue di$ icultar' el procedimiento *uirúrgico, también a$ecta el posoperatorio pues se presenta un mayor edema, adem's se aumenta el riesgo de in$ección. &dicional a esto también a$ecta la etapa de mantenimiento del tratamiento donde el paciente también puede su$rir in$ecciones *ue a$ectan tanto los pilares como la salud en general. A0
En este grupo se encuentran la anemia megalobl'stica, la talasemia ó anemia mediterr'nea, anemias asociadas a en$ermedades crónicas, anemias mieloptísicas, policitemia vera, púrpura alérgica A:enoc) Y 2c)Znlein, telangiectasia )emorr'gica )ereditaria A2índrome de >sler Y [eber Y 3endu, púrpura tombocitopénica idiop'tica, )iperesplenismo secundario, )emoglobinopatías. Este grupo de en$ermedades se encuentra dentro de las contraindicaciones sistémicas relativas. "rastornos eritrocitarios4 2e pueden clasi$icar en dos categorías4 policitemia *ue )ace re$erencia a un recuento mayor del número de eritrocitos y la anemia *ue )ace re$erencia a la disminución de la )emoglobina. La policitemia se conoce como una en$ermedad crónica, el paciente presenta esplenomegalia, )emorragias y trombosis de venas peri$éricas. +na vez se )ace el diagnóstico la e7pectativa de vida es de K a / aos, por lo tanto es contraindicación absoluta para la realización de implantes dentales e incluso procedimientos de operatoria o prótesis *ue sean engorrosas. En las anemias se encuentra *ue la incidencia es mayor *ue en la policitemia, )asta se consideran trastornos $recuentes y se )abla *ue todas las discrasias sanguíneas en algún momento se relacionan con la anemia. !uando la producción de eritrocitos se disminuye se mani$iestan una serie de síntomas *ue con$irman la capacidad reducida del trasporte de o7igeno en la sangre, ésta puede deberse a varias causas en común *ue se presentan por de$iciencia en la ingesta de )ierro o por patologías de la médula ósea, por lo *ue el tratamiento si se debe a una disminución de )ierro se corregir' con la administración del mismo, aun*ue e7isten otras causas de la disminución del )ierro como las )emorragias o una menor absorción, para lo *ue la vitamina ! es muy útil pues me(ora la capacidad de absorción de )ierro. E7isten otros estados $isiológicos *ue a$ectan el nivel de )ierro, es el e(emplo de una mu(er en periodo de menstruación ó una mu(er en embarazo1 en cambio cuando )ay anemia leve en un )ombre puede deberse a un problema grave como úlceras pépticas ó carcinoma de cólon, por lo tanto se le debe recomendar un e7amen médico estricto a los pacientes )ombres *ue
E7isten razas *ue son propensas a las anemias, es el caso de los a$roamericanos *uienes en un H su$ren de anemia $alci$orme, la sintomatología es tan $uerte *ue la e7pectativ a de vida para estos pacientes no es mayor a cuarenta aos. Este tipo de pacientes su$re in$eccio nes $recuentes y osteomielitis, por lo tanto un paciente con anemia $alci$orme es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes. 2e recuerda *ue las pruebas de laboratorio con las *ue se elabora el diagnóstico son la )emoglobina, )ematocrito y el recuento de eritrocitos, siendo esta última la menos especí$ica. El valor mínimo de )emoglobina recomendado para un procedimiento *uirúrgico es de /mgDdl especialmente si es una cirugía de car'cter electivo como en el caso de la colocación de implantes. 2i se decide realizar los implantes en un paciente anémico se debe prescribir antibióticos de $orma pro$il'ctica y terapéutica, evitar *ue el paciente esté en medicación con anticoagulantes como la
aspirina, y se debe tener un estricto control de placa. AC,C "rastorno leucocitarios4 +n recuento normal de leucocitos est' dentro del siguiente rango de C.H// a 0.H//Dmm0 en un paciente adulto, la leucocitosis ser' un aumento por encima de 0.H//Dmm0 de leucocitos circulantes, éste número se a$ecta por di$erentes causas, es común *ue se presente cuando )ay un proceso in$eccioso, pero también se presenta (unto a otras patologías como neoplasias, leucemias, )emorragia aguda, en in$artos y en procesos donde e7ista necrosis1 también el numero de leucocitos se a$ecta por procesos $isiológicos como el embarazo, el e(ercicio y )asta el estrés emocional. AH La situación inversa es decir una disminución en el número de leucocitos se le denomina leucopenia es decir un recuento menor a C.H//Dmm 0 de leucocitos circulantes, también puede deberse a un proceso in$eccioso como en la )epatitis in$ecciosa ó lesiones de medula ósea por radioterapia ó de$ectos nutricionales y otras en$ermedades sanguíneas. La principal complicación de estos pacientes es igual a la leucocitosis, es decir, la in$ección, seguido por un retraso de la cicatrización. La trombocitopenia se debe al descenso en la producción ó un aumento en la destrucción de pla*uetas en el bazo, lo *ue llevar' a complicaciones por )emorragias intraoperatorias, la contraindicación absoluta para un procedimiento *uirúrgico es un recuento menor a H/./// +Dl. AC La mayoría de procedimientos de implantes dentales también est'n contraindicados en pacientes con leucemia aguda o crónica, ya *ue en su mayoría ya est'n a$ectados oralmente por los e$ectos adversos de la *uimioterapia como es la mucositis, ulceraciones orales, )ip erplasia gingival y complicaciones )emorr'gicas1 siempre deben ser mane(ados conservadoramente. A En las anomalías pla*uetarias y de la coagulación es evidente *ue la oseointegración depende de la $ormación normal de un co'gulo, lo *ue lleva a una organización de la $ribrina y posteriormente a la migración de células óseas a la super$icie del implante. AH La trombocitopenia puede a$ectar directamente la $ormación del co'gulo, )ay un caso no publicado de un paciente con trombocitopenia *ue le realizaron C implantes 0 $racasaron intraoperatoriamente le colocaron trans$usión y desarrolló un gran )ematoma1 sin embargo, )ay un número de patologías *ue involucran las pla*uetas como es la en$ermedad de von [illebrand. "odos estos desordenes implican un reto para cual*uier cirugía, y
particularmente para lograr una buena oseointegración. ?esa$ortunamente aún son )ipótesis *ue permanecen oscuras, por tal razón solo un grupo especializado deber' colocar implantes en este tipo de pacientes. Los pacientes en *uimioterapia raramente )an sido estudiados para procedimientos de implantes dentales, al igual *ue otros medicamentos anti cancerígenos no se conoce aún el e$ecto *ue tendría en un rol destructivo en la implantología, por e(emplo el Metrotre7ate es un agente ampliamente usado en reumatología en dosis pe*ueas1 la contraindicación de la *uimioterapia es esencialmente por el dao *ue causa a órganos vitales y también se puede relacionar con el metabolismo del calcio1 vale la pena destacar *ue se utiliza también cuando )ay met'stasis. AC,K 2e debe analizar el nivel de tolerancia del paciente a ciertos medicamentos, debe )aber una comunicación estrec)a entre el oncólogo y el ciru(ano oral a cargo del procedimiento *uirúrgico. La mayoría de los agentes utilizados en la *uimioterapia representan una contraindicación absoluta para realizar procedimientos *uirúrgicos incluso )asta K meses una vez $inalizado el tratamiento médico. E=XE3ME?&?E2 262"\M6!&2
&+">6=M+=6"&36&2
Las en$ermedades auto inmunit arias son en$ermedades graves y crónicas *ue a$ectan la totalidad del organismo, el grupo m's a$ectado son las mu(eres representado por un H de los casos, también se le )an atribuido cierta predisposición genética, los síntomas en ocasiones son inespecí$icos con gran variedad de presentación entre di$erentes individuos. 2índrome de 2(Zgren Es una en$ermedad de car'cter autoinmune donde el sistema actúa en contra de las células de las gl'ndulas e7ocrinas responsables de la producción de l'grimas y saliva. A La incidencia en Estados +nidos es alta, reportan *ue apro7imadamente C millones de personas su$ren de esta patología y *ue el T/ son mu(eres. La edad en *ue se presenta es en la cuarta década de la vida, se caracteriza por 7erostomía, 7ero$talmia, *ueratocon(untivitis, artritis crónica, aumento del conducto de 2tenon, dis$agia, pancreatitis, pleuritis y vasculitis. AC, Estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de caries dental y se recomienda evitar el uso de prótesis mucosoportadas, se pre$ieren las prótesis
implantosoportadas AT ya *ue las membranas mucosas se vuelven atró$icas y $riables, sin embargo la cicatrización no se ve a$ectada y se puede esperar una buena oseointegración de los implantes. A-/, - Lupus eritematoso sistémico4 Es otra de las en$ermedades de tipo autoinmune, igualmente es de car'cter crónico. El sistema inmunitario ataca las células y los te(idos de casi todo el cuerpo, su incidencia en Estados +nidos es de apro7imadamente H millones de personas e igualmente el se7o $emenino es el m's a$ectado. La mayoría de los pacientes con lupus presentan mani$estaciones dermatológicas, presentan el característico e7antema malar Aen alas de mariposa y lesiones en la piel, boca y la nariz. Los e$ectos adicionales son )ematológicos, pulmonares y se presentan complicaciones renales1 no e7iste un tratamiento de$initivo y se le considera una en$ermedad potencialmente mortal, su tratamiento es con corticoides e inmunosupresores. =o )ay una contraindicación directa para la colocación de implantes dentales, se debe tener precaución es por los e$ectos colaterales del uso prolongado de los esteroides. AC Esclerodermia4 !onsiderada como una en$ermedad poco común y crónica, se caracteriza por depósitos e7cesivos de col'geno *ue a$ectan los sistemas musculoes*uelético, pulmonar y gastrointestinal. Los síntomas como el endurecimiento de la piel y la aparición de cicatrices son comunes, al igual *ue en muc)os pacientes se presenta el $enómeno de 3aynaud *ue a$ecta a las manos y los pies. =o )ay tratamiento de$initivo sin embargo se pueden tratar en algunas $ases de la en$ermedad con &6=E e inmunosupresores. A-- 2e )an reportado tratamientos e7itosos con implantes, sin embargo se debe tener precaución de los e$ectos colaterales del uso prolongado de los inmunosupresores utilizados para tratar a los pacientes con esclerodermia.A 2in embargo para otros la recomendación de implantes con pacientes con escleroderma es ba(a, dado al ba(o índice de é7ito en el tratamiento. A-0, -C E7iste un caso reportado de implantes evaluados a H aos con é7ito en un paciente con esclerodermia, los autores dicen *ue es importante realizar los implantes a tiempo antes de *ue las condiciones generales no lo permitan. AH
&rtritis reumatoide4 Es una en$ermedad crónica, in$lamatoria , autoinmunitaria donde el sistema inmunológico ataca los músculos y las articulaciones del cuerpo. Los pacientes relatan molestias articulares in$lamación incapacitante *ue lleva a una pérdida importante de la movilidad y destreza. 2u tratamiento se realiza con antirreum'ticos *ue modi$ican la en$ermedad, antiin$lamatorios y analgésicos. La esperanza de vida se reduce en unos HU/ aos en pacientes con artritis reumatoide. =o )ay contraindicación para la colocación de implantes, se sugiere la utilización de prótesis $i(as. 9irus de la inmunode$iciencia )umana4 Este virus se descubre en el ao TQ, y para la época la e7pectativa de vida era muy pobre, ya *ue no se entendía muc)o su $isiopatología, en la actualidad es importante considerar el paciente in$ectado como normal, puesto *ue desde la primer in$ección con el virus la e7pectativa de vida es de H a -/ aos gracias a la utilización de antirretrovirales. A,-H EL 96: es un retrovirus responsable del 2índrome de inmunode$iciencia ad*uirida A26?&, causa una depresión del sistema inmunitario, lo *ue aumenta la susceptibilidad del organismo de ser atacado por las en$ermedades como in$ecciones oportunistas *ue podrían llegar a ser mortales, es por esta razón *ue se considera *ue los pacientes con 96: tienen mayor susceptibilidad a las complicaciones después de cual*uier procedimiento *uirúrgico. A-K La >M2 estimó *ue )an muerto apro7imadamente -H millones de personas desde *ue se descubrió el 96:, se deben realizar estrictos controles con antibióticos pro$il'cticos. A 2e )an reportado implantes e7itosos sin embargo los estudios no son altamente concluyentes ni elaborados. A- &dem's el número de publicaciones sobre complicaciones con procedimientos *uirúrgicos como cirugías ortogn'ticas y colocación de implantes son muy escasos por lo *ue no se pueden tomar de re$erencia. A-H, -Q,-T E7iste una tabla de clasi$icación de en$ermedades de &tlanta *ue ayuda a clasi$icar el paciente para saber la e7pectativa de vida, y así decidir si el costo bene$icio supera las posibles complicaciones *ue podrían contraindicar en absoluto la cirugía, por lo *ue se optaría por un plan de tratamiento m's pragm'tico con ob(etivos m's reales según la situación del paciente comprometido. AC,
En publicaciones como la de ;ronstrom et al encontraron inmunidad )umoral a Bacteroides $orsytus y a 2tap)ylococcus aureus donde se incrementaban en $racasos de implantes, incluso en pacientes con terapia antibiótica. A0/ ?6&BE"E2 La diabetes, es el desorden metabólico m's $recuente, caracterizado por un incremento en los niveles de glucosa en plasma, esta )iperglucemia es el resultado de un de$ecto en la secreción de insulina, como en la diabetes tipo Adestrucción de las células ] pancreaticas o como en la diabetes tipo -, donde )ay una resistencia a la acción de la insulina con de$ecto en la producción de la misma o de ambos1 el tipo - *ue es el m's $recuente, se dice *ue puede incrementar K anualD con m's de H//./// nuevos casos diagnosticados anualmente. A0,0-,00 Los pacientes diabéticos presentan algunos síntomas *ue son patognomónicos de la en$ermedad, dentro de los cuales est'n el aumento de la sed, ya sea en la $recuencia de la ingesta de lí*uidos yDo el volumen de lí*uido re*uerido Apolidipsia, aumento de la $recuencia y volumen de orina Apoliurea, pérdida de peso m's notoria al inicio de la en$ermedad a pesar del aumento del apetito Apoli$agia, vaginitis, in$ecciones de la piel, visión borrosa y $recuentes in$ecciones de ve(iga, ocasionalmente impotencia en el )ombre y desaparición de la menstruación en la mu(er y neuropatía peri$érica. A0-,00 !riterios de la &?& y la >M2 para diagnosticar diabetes. La &sociación ?iabética &mericana en el -//C y la >M2 en el TTQ, tuvieron en cuenta algunos criterios para )acer el diagnostico de diabetes, basados en los niveles de glicemia Aver cuadro . A0C
:emoglobina glicosilada4 El an'lisis de la )emoglobina glicosilada muestra el nivel promedio de azúcar Aglucosa en la sangre en las últimas seis a oc)o semanas. La )emoglobina es una proteína *ue llevan los glóbulos ro(os o )ematíes, el azúcar de la sangre se une a la )emoglobina para $ormar la )emoglobin a &Aglicosilada. 2i la sangre contiene m's azúcar, la )emoglobina glicosilada aumenta y permanece aumentada durante -/ días, *ue es el promedio de vida de un glóbulo ro(o, por esto la medición de la )emoglobina glicosilada re$le(a todas las subidas y ba(adas del azúcar en su sangre en las pasadas oc)o o m's semanas. A0H La )emoglobina glicosilada en el adulto normal es de -.- a C.Q. Los índices de glucosa en un diabético controlado son de -.H Y H.T, en un diabético no controlado4 R Q. El intervalo normal de la glucosa en la sangre, es de / a // mgDdl. La )iperglicemia es un )allazgo relativamente )abitual y la causa m's $recuente es la diabetes mellitus. =iveles altos de glicemia sérica tienen una in$luencia negativa en la $ormación y remodelado óseo y reduce la oseointegración de implantes. El te(ido blando también es a$ectado, la vascularización est' comprometida, la cicatrización es tardía y las )eridas est'n m's predispuestas a in$ección. AQ !omplicaciones El paciente diabético presenta alteraciones en la microvasculatura como a nivel de la retina y rión, sin de(ar a un lado el dao *ue también su$re a nivel de la macrovasculatura como en aorta y grandes
vasos. !uando la microvasculatura de la retina se ve a$ectada el paciente padece una retinopatía la cual puede llevar a ceguera yDo visión borrosa, la raíz de los problemas de visión de los diabéticos est' en los cambios de las pe*ueas arterias *ue llevan la sangre a la retina Ala retina es la parte del o(o sensible a la luz. &pro7imadamente la mitad de los diabéticos e7perimenta problemas oculares después de padecer la en$ermedad durante m's de / aos, al mismo tiempo se presentan alteraciones como la neuropatía diabética Adeterioro de la $unción de la $ibra nerviosa especialmente en los dedos e incluso en las manos, en estos casos se siente una sensación dolorosa con calor y con el tiempo las 'reas a$ectadas se vuelven menos sensibles y est'n e7puestas a )eridas e in$ecciones. A00 La diabetes es la causa m's importante de amputación de miembros in$eriores no traum'tica, a nivel cardiovascular )ay un engrosamiento de las paredes vasculares y aterosclerosis, también se puede presentar dao a nivel renal donde se observaría proteinuria por dao en la microvasculatura del glomérulo renal. A00 La )iperglucemia crónica a$ecta a distintas estructuras tisulares, produce un e$ecto in$lamatorio e in vitro )a demostrado ser un estímulo de la resorción ósea. La pérdida de )ueso en la diabetes no parece depender tanto del aumento de la osteoclastogénesis como de la reducción en la $ormación ósea. La )iperglucemia in)ibe la di$erenciación osteobl'stica y altera la respuesta de la )ormona paratiroidea encargada en regular el metabolismo $os$oc'lcico, adem's produce un e$ecto deletéreo sobre la matriz de )ueso y sus componentes, a$ectando la ad)esión, crecimiento y acúmulo de matriz e7tracelular. La )omeostasis mineral, la producción de osteoide y, en de$initiva, la $ormación ósea se )a demostrado claramente reducida en di$erentes modelos e7perimentales de diabetes. A0H &un*ue la insulina no regula la reabsorción ósea, estimula la $ormación de matriz osteobl'stic a, adem's de manera indirecta estimula el $actor de crecimiento tipo insulina. A0H En casos de )iperglucemia se )a encontrado reducción )asta del C/ de matriz ósea alrededor de la osteotomía y se )a encontrado *ue el tratamiento con insulina normaliza estos )allazgos, indicando *ue el deterioro del )ueso est' estrictamente relacionado con un pobre control de la diabetes. A0H 2e )a encontrado una alteración en el proceso de remodelado óseo y dé$icit en la mineralización, llevando esto a menor oseointegración.
Las repercusiones dependen del grado de control de ?M en el periodo perioperatorio y la e7istencia de complicaciones vasculares crónicas. Pacientes con un pobre control metabólico tienen su sistema inmune alterado, con alta predisposición a la in$ección, adem's las altas concentraciones de glucosa en los $luidos $avorecen el crecimiento de patógenos micóticos1 otra complicación de la microangiopatía de diabéticos es la vascularización del colga(o, retraso en la cicatrización e in$ección de te(idos blandos.A-- !uando se compara con la población sana las tasas de $allo a nivel de oseointegración de los implantes dentales, son m's altas, así el paciente tenga un adecuado control metabólico. A0H La tasa de supervivencia del implante dental para pacientes diabéticos est' entre QQ.Q y T.0 un ao después de la ubicación del implante dental y QH.K a TC.K un ao después de )aber sido cargado1 en términos generales se puede decir *ue después de K.H aos la tasa de é7ito va a estar en QH.K, la mayoría de los resultados muestran *ue la mayor cantidad de $allo se encuentra durante el ao de carga. A0H Esposito TT reportó 0.- de $allos en el primer ao del implante y H.C después de la carga. A0H Es necesario mantener un adecuado control de la glucosa en sangre antes y después de la cirugía. A-- Morris recomienda un control estricto con )emoglobina glicosilada, glicemia pre prandial y post prandial, terapia antibiótica pro$il'ctica Aaun*ue es muy controvertido y el uso de en(uagues bucales con clore)i7idina al /.- A)a mostrado reducir la tasa de $allas en el paciente diabético de 0.H a C.C. A0K Es indispensable *ue el ciru(ano esté atento a cual*uier complicación *ue pudiera surgir como una crisis de )ipoglucemia, mantener el glucómetro y saber mane(ar esta complicación. A-- Los patógenos m's $recuentes son los estreptococos anaerobios gram % y bacilos anaerobios gram U, el antibiótico de elección es la amo7icilina -gr )ora antes, en caso de alergia la clindamicina K// mg )ora antes y ce$alosporina de ra generación como ce$ale7ina -gr )ora antes si la reacción alérgica a la penicilina no es de ana$ila7ia. A-- E=XE3ME?&? !>3>=&36& 3evisando la literatura, no es posible encontrar evidencia de *ue las a$ecciones cardíacas contraindi*uen la colocación de implantes endoóseos. Esto no *uiere decir *ue no se deban tener en cuenta alt eraciones en la salud
relacionados, como es el caso de pacientes con4 AC, 0,H U
:ipertensión
U
Xalla cardíaca
U
"endencia al sangrado
U
En$ermedad coronaria is*uémica
alco)ol, y niveles ba(os de testosterona. A0Q Esta alteración se caracteriza principalmente por $racturas, dolor y de$ormidad, comprometiendo en mayor medida al es*ueleto a7ial, generalmente con $racturas de la región tor'cica y vertebral. Las $racturas son en la mayoría de las ocasiones de $orma súbita, causadas por caídas, movimientos súbitos, levantamiento de peso, saltos y eventos traum'ticos _inocentes`, como el toser. A0
U
Endocarditis bacteriana
?iagnóstico
>32"E>P>3>262 La osteoporosis es un grupo )eterogéneo de procesos anormales, caracterizados biológicamente por la pérdid a ósea, lo *ue resulta en una disminución de )ueso mineralizado total, sin desbalance en la proporción )ueso mineral y matriz org'nica como sucede en la osteomalacia. Por lo tanto, )ay una disminución de la cantidad de )ueso en general. A0 El an'lisis )istomor$ométrico arro(a *ue el tamao del osteoide aparentemente es normal, pero se observa una disminución en el grosor de la cortical y en el número y tamao de las trabéculas en el )ueso espon(oso. Las trabéculas incrementan el tamao de sus per$oraciones, y e7iste una menor unión entre ellas. Estas características suponen una disminución de la $uerza tensil del )ueso, )aciéndolo m's propenso a las $racturas. A0,0Q El término osteopenia a di$erencia, se re$iere a una condición de la masa ósea *ue es menor a la normal, pero no es tan severa como para considerarse osteoporosis. A0Q &un*ue el )ueso se encuentra en un estado permanente de aposición y resorción, durante el enve(ecimiento estos mecanismos se encuentran alterados, ocasionando un cambio negativo de la masa ósea. A0Q Las células encargadas del remodelado óseo son los osteoblastos y los osteoclastos, estos in$luenciados a su vez por )ormonas sistémicas, cito*uinas y $actores locales como la )ormona paratiroidea A:P", la calcitonina, estrógenos, y la ,-H di)idro7i vitamina ?0 A,-HUA>:-?0, al igual *ue la interleu*uina y K A6LU, 6LUK, el $actor de necrosis tumoralU^ A="XU ^ y el $actor estimulante de colonia granulocitoU macro$ago AUM !2X. A0 Los $actores de riesgo para osteoporosis incluyen al género $emenino, ancestros asi'ticos o blancos, conte7tura pe*uea o delgada Amenos a - libras, edad avanzada, )istoria $amiliar de osteoporosis, condición postmenop'usica, )ipertiroidismo, uso de ciertos medicamentos Acorticoesteroides, anticonvulsionantes, dietas ba(as en calcio, sedentarismo, consumo de cigarrillo, abuso de
El diagnóstic o se puede realizar típicamente cuanti$icando la masa ósea por medio de la absorciometría por rayos O de energía dual A?EO&1 por sus siglas en ingles, mientras *ue la calidad ósea, *ue se re$iere a la mineralización de la microestructura y propiedad mec'nica, se determina por métodos di$erentes m's invasivos, entre los *ue se encuentra, la microradiogra$ía y el test de microdureza1 o técnicas no invasivas como la imagen de electrones retrodispersados. A0Q En general en nuestro medio el uso de ?EO& es el método de elección para el diagnóstico de osteoporosis. ?EO& es un método no invasivo e indoloro, con el *ue se puede medir la masa ósea o la densidad. 2e puede medir muc)os sitios, pero la me(or manera de evaluar la densidad ósea de un sitio especí$ico es realizando la medición directamente sobre este. A0Q Los propósitos de la medición de la densidad mineral ósea son muc)os, ya *ue puede detectar de$iciencias en la densidad previa a la aparición de $racturas, con$irmar un diagnóstico de osteoporosis, predecir la posibilidad de $racturas $uturas, determinar la tasa de perdida ósea, o monitorear los e$ectos del tratamiento instaurado. Los resultados de ?EO& son reportados como _tUscore` y _zUscore`. "Uscore es la comparación de la densidad mineral ósea del paciente, con un valor de re$erencia entre la población (oven, mientras *ue el Uscore es la comparación de la densidad mineral ósea del paciente con un valor de re$erencia en una población *ue concuerda con la edad del paciente. Es importante tener en cuenta *ue estos valores se )an tomados en población de mu(eres de raza blanca, por lo *ue )ay *ue aplicarlos con cuidado en mu(eres de otra raza, o en )ombres de cual*uier raza o grupo étnico. A0Q Para el mane(o de esta patología se recomienda tratar las posibles causas del padecimiento, por esto se sugiere realizar una terapia de reemplazo )ormonal *ue regule los niveles de estrógeno1 también, se )a utilizado la calcitonina, el calcio, la vitamina ?, y los bi$os$onatos, *ue re*uieren una mención especial dentro las alternativas de tratamiento, por los e$ectos *ue se )an observado en el tratamiento re)abilitador con implantes. A0Q,0T
B6X>2X>=&">2 Los bi$os$onatos son llamados de esta $orma por*ue en su composición *uímica presentan una unión $os$atoUcarbonoU$os$ato AXig . Esta clase de medicamento induce un cambio en la mineralización, uniéndose $uertemente a los cristales de )idro7iapatita, y de esta $orma in)ibir la resorción ósea y por tanto el recambio del componente óseo. En general, se produce un balance óseo positivo, incrementando la masa ósea. AC
Xig . Estructura *uímica de los bi$os$onatos &lendronato, el primer bi$os$onato )a probado para el tratamiento de esta patología, se recomienda en dosis de / mg diarios ó / mg por semana, y para la prevención la mitad de esta dosis recomendada. La $orma de administración del medicamento tiene especi$icaciones importantes con el $in de disminuir e$ectos indeseados. 2e debe tomar con el estómago vacío al levantarse con seis u oc)o onzas de agua, el paciente debe estar en posición vertical por 0/ minutos después de su administración por vía oral y no deben ingerir alimentos durante ese periodo de tiempo. A0Q Es importante considerar las complicaciones *ue se presentan en pacientes *ue son medicados con bi$os$onatos con el $in de regular el recambio óseo. Particularmente el &lendronato, )a sido relacionado con e7posiciones óseas re$ractarias, algunas veces llamadas osteo*uimionecrosis de los ma7ilares, aun*ue, esta complicación es m's común en pacientes *ue )an recibido tratamiento de altas dosis, por vía intravenosa. El primer reporte de osteonecrosis de los ma7ilares $ue realizado por Mar7 en el -//0. AC/ En principio $ue visto con muc)o escepticismo, pero la literatura alrededor del mundo $ue con$irmando el )allazgo. AC La de$inición de osteonecrosis de los ma7ilares inducida por bi$os$onatos dada por la &sociación &mericana de !iru(anos >rales y Ma7ilo$aciales es4 _)ueso e7puesto en el ma7ilar o mandíbula *ue no se cura dentro de oc)o semanas en un paciente *ue )a recibido tratamiento sistémico con bis$os$onatos y *ue no )a recibido terapia de radiación local en los ma7ilares` AXig -. AC
Xig -. >steonecrosis inducida por olendronato en un paciente con mieloma múltiple. La necrosis ósea inducida por el uso de bi$os$onatos se puede producir espont'neamente, y e7isten dudas de si las cirugías orales, ya sean e7odoncias, o colocación de implantes, puedan desencadenarla, pero se menciona *ue también puede ser iniciada por una condición de patología dental, como una periodontitis activa. En la literatura se )an reportado casos en los *ue se )a presentado posterior a la colocación de implantes y se dice *ue una terapia de cuidado dental previa al procedimiento puede reducir la incidencia y se recomienda realizar una adecuado control de las condiciones dentales y mantener un ambiente sano seis meses previos a la realización de cual*uier procedimiento *uirúrgico dental. AC >tros autores recomiendan realizar cual*uier procedimiento *uirúrgico antes de instaurar la terapia con bi$os$onatos. AC- El tratamiento de un proceso necrótico instaurado se debe en$ocar en prevenir o aliviar el dolor, reducir la in$ección, y estabilizar la progresión de e7posición ósea. AC Pacientes sin sintomatología dolorosa, pueden ser tratados con en(uagues de !lor)e7idina al /.-, tres veces al día. 2i )ay dolor e in$ección, es importante complementar esta terapia con penicilina 9;, H// mg, C veces al día. En pacientes alérgicos a las penicilina, la e7periencia de algunos autores )a demostrado *ue la me(or alternativa es levo$lo7acina 0// mg, una dosis diaria. >tras alternativas pueden ser do7iciclina // mg diarios, o azitromicina, -H/ mg diarios. El uso de levo$lo7aciona o azitromicina debe ser limitado a - días, por el riesgo de elevar las enzimas )ep'ticas. AC El riesgo de desarrollar osteonecrosis mediada por el uso de bi$os$onatos vía oral puede ser evaluado y estrati$icado por un e7amen de sangre, éste mide un $ragmento de ocatapéctido liberado del col'geno tipo 6 óseo, *ue se produce cuando un osteoclasto reabsorbe )ueso. Este test se conoce como _prueba de telepéptido !U terminal` o !"O. Es un índice de recambio óseo, por lo *ue valores ba(os representan supresión del recambio y reducción de la capacidad de cicatrización del )ueso. La estrati$icación de los niveles de riesgos son4 AC
U
9alores menores de representan alto riesgo.
//
pgDmL,
U
9alores entre // pgDmL y H/ pgDmL son de riesgo moderado.
U
9alores mayores a H/ pgDmL son de riesgo mínimo o sin riesgo.
&dem's de la osteonecrosis, también se puede encontrar reportes de úlceras orales en pacientes *ue no realizan el uso de la medicación con bi$os$onatos en una $orma adecuada, como en el caso de un paciente *ue no tragaba las pastillas, sino *ue las mantenía en boca )asta su disolución. AC0 !on respecto a la colocación de implantes, Bec8er en el ao -///, busco la relación entre osteoporosis en otros )uesos y el ma7ilar o mandíbula para predecir el é7ito de la colocación de implantes1 realizando la clasi$icación de calidad ósea, por medio de ?EO& en radio y cúbito. Los resultados de este estudio $ueron *ue no e7iste relación entre el valor de ?EO& en radio y cubito y el rieso de $racaso de los implantes, y *ue es m's útil utili zar la clasi$icación ya e7puesta por Le8)olm y arb. ACC aved y &lmas realizaron una revisión de la literatura, donde revisaron muc)os reportes de casos *ue relacionan éste procedim ie nto y el uso de bi$os$onatos. \stas publicaciones concluyen *ue en la mayoría de los casos se pueden lograr é7ito a largo plazo y supervivencia de los implantes en estos pacientes. AC-,CH Por otro lado, los artículos *ue muestran $alla de implantes relacionados a la osteoporosis, en su gran mayoría se )a reportado en estudios animales. ACK,C !>3"6!>2"E3>6?E2 &lgunos de los pacientes *ue van a ser sometidos a implantes pueden estar siendo mane(ados con corticoesteroides sistémicos ya sea en altas o ba(as dosis y su uso puede ser crónico o por cortos periodos de tiempo, de a)í la importancia de conocer el impacto a nivel óseo *ue ocasiona el uso de dic)o medicamento. El principal corticoesteroide en el )ombre es el cortisol, secretado por la corteza suprarrenal. Los niveles normales de cortisol en el plasma son de H U -H ugDml lo *ue se logra mantener por un mecanismo de control $eedbac8 a nivel )ipot'lamoU)ipó$isisU suprarrenal. Los glucocorticoides se metabolizan en el )ígado y se e7cretan por el rión. A- Los corticosteroides son una variedad de )ormonas del grupo de los esteroides y est'n implicados en una variedad de mecanismos $isiológicos, incluyendo a*uellos *ue regulan la in$lamación, el sistema
inmunitario, el metabolismo de )idratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y por último, los *ue caracterizan la respuesta $rente al estrés. A- !uanto m's tiempo se emplea un $'rmaco corticoide mayores e$ectos secundarios se van a desencadenar4 gastritis, de$ectos en los depósitos de calcio en los )uesos, cúmulos de grasa corporal siendo los problemas m's $recuentemente asociados al uso prolongado o indiscriminado de un corticoide. E$ectos 2e cree *ue el uso de los esteroides in)ibe los macró$agos y también inter$iere en la $ormación de $ibroblastos y evitan a su vez la migración de éstos al sitio de la )erida *uirúrgica, al mismo tiempo también a$ecta la angiogénesis y la contracción de la )erida. ACQ &dem's de presentar los siguientes e$ectos4 A U
<era la cicatrización de )eridas.
U
6n)ibe la acción de la insulina.
U
&umenta el catabolismo peri$érico.
U
?isminuye la absorción intestinal de calcio.
U
6n)ibe la síntesis de col'geno de los osteoblastos.
U
&mpli$ica la acción de reabsorción ósea de los osteoclastos y aumenta la e7creción renal de calcio.
El e$ecto de acción del corticoide depende del producto *ue se utilice. :ay variedades de corticoides *ue duran meses en el cuerpo )umano luego de una sola dosis y )ay otras variedades de corticoides *ue son e7cretados en oc)o )oras luego de su ingesta. ACT :ay corticoides de inicio r'pido *ue muc)as veces pueden salvar una vida y )ay corticoides de inicio muy lento1 )ay corticoides en inyectables y )ay corticoides *ue se in)alan1 todos estos $'rmacos deben ser escogidos por el médico tratante, el uso de éstos tiene unos e$ectos secundarios en el organismo )umano como lo son4 ACT U
>steoporosis.
U
&umento del apetito.
U
>besidad centrípeta.
U
<eración de la cicatrización de )eridas.
U
3iesgo de in$ección elevado.
U
2upresión del e(e )ipot'lamoU)ipo$isiario.
U
?etención del crecimiento normal en nios.
U
En el )ueso, los glucocorticoides a dosis altas aumentan el catabolismo de la matriz e in)iben la actividad osteobl'stica, adem's, perturban la absorción de !alcio en el intestino al in)ibir la acción de la vitamina ? a ese nivel, de igual $orma provocan )iperactividad paratiroidea y la consiguiente estimulación osteobl'stica. !omo resultado de todo ello se $avorecen la resorción ósea y la instauración de osteoporosis.
Los corticoides, *uimioterapia e inmunosupresores, alteran la normal respuesta de las células responsables de la $ase in$lamatoria de la cicatrización, causando una de$iciencia en la reparación tisular. 6n)iben la acumulación de células in$lamatorias, incluyendo macró$agos y leucocitos. "ambién in)iben la $agocitosis, la liberación de enzima lisosomal y la síntesis yDo liberación de los mediadores *uímicos de la in$lamación. AC El uso a largo plazo de corticosteroides sistémicos genera una pérdida de masa ósea y retrasa la cicatrización de )eridas y puede modi$icar la respuesta del paciente a bacterias causantes de in$ección. 2in embargo, e7isten pocos estudios *ue documenten el e$ecto de los corticosteroides especí$icamente en )ueso mandibular o en el proceso de la integración ósea de los ma7ilares. Xu(imoto et al estudió implantes osteointegrados en cone(os y se encontró *ue los corticosteroides sistémicos tienen menos e$ecto sobre la integración de los implantes de titanio en la mandíbula *ue en )uesos del es*ueleto. A0/ &dem's, aun*ue el uso a largo pla zo de los esteroides no )a demostrado tener un e$ecto per(udicial en la encía y el te(ido periodontal adyacente a los dientes, el e$ecto en los te(idos alrededor del implante no se )a documentado. En la actualidad parece *ue prolongar el uso de los corticosteroides no es una contraindicación para la colocación de implantes. A0/ +na consideración m's importante es el estado del proceso de en$ermedad para la *ue los corticoides se administran y el pronóstico para la salud general del paciente. A0/ Este escenario se asocia a menudo con la cicatrización retardada, trastorno del metabolismo $os$oc'lcico Aosteoporosis y aplasia medular. 9arios autores también )an in$ormado de la $ragilidad ósea, insu$iciencia renal y suprarrenal, alteraciones metabólicas incluyendo el metabolismo de azúcar en la sangre y la retención de agua. El uso prolongado
de corticosteroides puede in)ibir la $ormación de )ueso, por eso es importante determinar por *ué ese tratamiento se est' administrando y evaluar la respuesta del paciente a la misma. 2i los corticoesteroides se utilizan e7clusivamente por sus propiedades antiUin$lamatorias, la inversión de esta contraindicación puede ser tan simple como cambiar la medicación a uno de los muc)os nuevos $'rmacos no esteroides antiUin$lamatorios. AC 3&?6>"E3&P6& Los tratamientos modernos de neoplasias malignas de la región de cabeza y cuello son e$ectivos, y la mayoría de los pacientes sobreviven al c'ncer. 2in embargo, estos pacientes su$ren de de$ectos de los te(idos blandos y duros como consecuencia de la cirugía, y utilizando el concepto de oseointegración, la gran mayoría de estos pacientes se pueden re)abilitar. Esto representa una di$icultad, debido a *ue terapias como la radiación, produce daos a los te(idos *ue podrían inter$erir con una $utura cicatrización. AH/,H El propósito de la radioterapia es eliminar una neoplasia, e7poniéndola a altas dosis de radiación ionizante. En teoría, la irradiación seria bien tolerada por los te(idos sanos circundantes, en la pr'ctica, algún dao tisular, permanente o transitorio, es su$rido como consecuencia de la radioterapia. AH/ Entre las complicaciones de los te(idos orales, como consecuencia de la radioterapia est' la 7erostomía, la pérdida del sentido del gusto, variaciones en la micro$lora bucal y en la composición salival, mucositis, glositis, aumento de la actividad de la caries, dis$unción de las gl'ndulas salivales, dis$agia, $ibrosis muscular, dis$unción de la articulación temporomandibular, necrosis de mucosas y necrosis ósea. AH/ & nivel vascular produce endarteritis, originando como consecuencia )ipo7ia tisular, )ipocelularidad e )ipovascularidad, repercutiendo en una $ragilidad del te(ido y en )eridas crónicas *ue no cicatrizan. "ambién la radioterapia reduce la proli$eración de medula ósea, col'geno, y de células del periostio y el endotelio. AH/, H, H- La e7tensión de los cambios est' dada por la dosis total de radiación, tiempo de e7posición, e$ectos biológicos de la dosis, cantidad de te(ido irradiado, compromiso óseo, in$ección y la susceptibilidad individual. Estudios e7perimentales )an arro(ado *ue4 AC,H/ U
E7iste una disminución de capilares, osteocitos y osteoblastos, con un aumento de osteoclastos.
U
Las dosis únicas de H y reducen la oseointegración en un -.
U
La dosis de irradiación in$luye en la oseointegracion del implante.
U
La oseointegración puede ocurrir en sitios irradiados, con menor predicción.
U
?espués de un ao de cicatrización, aumenta el tor*ue necesario para remover el implante.
Mientras *ue los estudios clínicos )an arro(ado resultados variables. AH/ Es por todos estos cambios *ue en un principio la radioterapia $ue considerada una contraindicación para la realización de re)abilitación por medio de implantes dentales, sin embargo, se )a realizado en muc)as partes del mundo, con resultados variables. AH0,HC. La endarteritis y la obliteración vascular predisponen a la necrosis ósea, llamada también osteoradionecrosis AXig. 0. AC E7isten algunos $actores *ue predisponen la complicación por osteoradionecrosis, estos son4 dosis mayores a H/ y, la radiación en )ueso cigom'tico, $rontal y ma7ilar, el no uso de c'mara )iperb'rica, tiempos postradiación inadecuados, la asociación a *uimioterapia, pacientes con dé$icit nutricional, cuando )ay consumo de tabaco y abuso de alco)ol. La incidencia de ésta complicación mayor puede estar siendo subreportada en la literatura mundial. =is)imura en TTH determinó *ue la $alla en implantes es mayor sobre )ueso irradiado, pero correlacionados con el sitio anatómico. En algunas regiones como la órbita, la tasa de $alla de implantes es alta, por lo tanto es bueno considerar otras alternativas como el uso de la c'mara )iperb'rica. Mientras *ue Esposito en TTQ concluye *ue la irradiación per se no es una contraindicación para la colocación de un implante. El índice de $racasos en la mandíbula es sólo del C,T, lo cual no es e7cesivamente elevado. Las dosis superiores a HH y, sin embargo, parecen ser decisivas para la supervivencia del implante. Por lo tanto, puede ser necesario administrar >": cuando se utilizan dosis elevadas de radiación.
Xigura 0. >steoradionecrosis F+6M6>"E3&P6& &un*ue la *uimioterapia abarca el uso de cual*uier medicamento Acomo aspirina o penicilina para tratar cual*uier en$ermedad, para la mayoría de las personas se re$iere al uso de medicamentos para el tratamiento del c'ncer. >tros dos términos *ue se usan con $recuencia para describir la *uimioterapia como tratamiento del c'ncer son terapia antineopl'sica Acontra el c'ncer y terapia citotó7ica A*ue destruye las células. AHH Las células de crecimiento r'pido son m's a$ectadas *ue otras células, pues el medicamento actúa directamente sobre las mitosis. &lgunas células de este tipo lo constituyen, las células cancerosas, las células intestinales, las células de la médula ósea y las células de los $olículos pilosos. Es por eso *ue algunas de ellas son responsables de los e$ectos secundarios, *ue provocan estos medicamentos. AHH,HK La recuperación de la médula estimula la cicatrización de las mucosas y como evidencia se observa la cicatrización del epitelio. AHK Fuimioterapia y cicatrización de una )erida4 usualmente la curación de una )erida normal involucra tres $ases4 La primera $ase es la in$lamatoria, la segunda $ase de proli$eración y la tercera $ase de maduración. La neutropenia *ue se acompaa durante la *uimioterapia puede a$ectar de a / días cual*uiera de estas $ases. :oy en día se utilizan m's de // *uimioter'picos en varias combinaciones. AHK La *uimioterapia se administra )abitualmente en ciclos. !ada ciclo produce depresión de la $unción en la médula ósea Amielodepresión, pues las células )ematopoyéticas est'n en constante renovación, lo *ue las )ace muy vulnerables a los citost'sicos. AHK Por el contrario, las células sanguíneas circulantes no tienen capacidad de reproducción, no son a$ectadas por los citost'sicos y eso e7plica el retraso en la aparición de alteraciones en el an'lisis de sangre Aen el )emograma. La médula ósea tiene una reserva de precursores de leucocitos *ue dura / días, motivo por el cual la leucopenia no se observa en sangre peri$érica )asta el décimo día Anadir del ciclo *uimioter'pico y dura )asta CU- días, aun*ue esto di$iere según el tipo de tratamiento. AH Esta es la razón por la *ue se espera un tiempo con el $in de obtener cierta recuperación de la $unción )ematopoyética antes de administrar el siguiente ciclo.
E$ectos adversos El tratamiento de *uimioterapia contra el c'ncer causa la desnutrición de te(ido óseo, 7erostomía, in$lamación de la mucosa, y otras complicaciones. AHK 2i bien la integración del implante durante la *uimioterapia activa no puede ser apoyado por datos disponibles, 2teiner et al in$ormaron sobre el é7ito en un paciente *ue comenzó la *uimioterapia mes después de )aber colocado implantes. ;ovacs in$ormó sobre los pacientes *ue )abían recibido previamente cursos de 0 agentes *uimioterapéuticos comunes. AH El autor concluye *ue no $ue clínicamente signi$icativo el per(uicio para el é7ito de los implantes a nivel mandibular durante el periodo de estudio *ue $ue apro7imadamente de 0 aos de seguimiento. AH Mane(o durante la *uimioterapia ?ebido al estado de mielodepresión con leucopenia, trombocitopenia y anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer )asta *ue el paciente entre en etapa de remisión de la neoplasia, o bien, cuando los $'rmacos )ayan sido suspendidos. AHQ 2i surge una emergencia dental4 "ales como in$ecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento dental con el oncólogo *uien )ar' recomendaciones sobre medidas médicas de apoyo Aantibióticos, trans$usión de pla*uetas, analgésicos, incluso admisión )ospitalaria. Es primordial conocer el status )ematológico del paciente por lo *ue si no se dispone de un an'lisis reciente se solicita con car'cter urgente una )ematimetría con recuento y $órmula leucocitaria *ue permita tomar decisiones. Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes par'metros4 AHQ, HT, K/ El recuento de neutró$ilos: R ///Dmm0 no se necesita pro$ila7is antibiótica, pero en casos de in$ección y si los neutró$ilos est'n entre ///U-/// mm0, se consulta con el oncólogo la pauta antibiótica a seguir. S///Dmm0 se di$iere cual*uier tratamiento dental electivo y los tratamientos dentales de emergencia re*uieren )ospitalización. AHQ, HT, K/ El recuento pla*uetario4 Pla*uetas R H///Dmm0, permite un control seguro del sangrado con medidas )emost'ticas locales4 uso de celulosa o7idizada A2urgicel o espon(as de col'geno, suturas y en(u agues con 'cido trane7'mico H A&nc)o$ibrina CDd 7 - días. Pla*uetas C////UH///Dmm0, se debe considerar la
trans$usión de pla *uetas -C )oras pre y postoperatoriamente adem's de las medidas )emost'ticas locales. Pla*uetas S C////Dmm0, di$erir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento dental de emergencia contactar con el oncólogo para disponer las medidas de soporte. A"rans$usión de pla*uetas, admisión )ospitalaria. AT, -/,- :emoglobina4 R / gD//ml aseguran un proceso de reparación sin complicaciones. 2i la concentración de )emoglobina es menor, la o7igenación de los te(idos ser' de$iciente pudiendo presentarse también mani$estaciones de síndrome anémico, con ta*uicardia y disnea *ue contraindican el tratamiento. El )ematólogo debe ser consultado para in$ormarle de los procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una trans$usión de )ematíes *ue normalicen las ci$ras de eritrocitos y de )emoglobina. 2i el paciente mantiene una vía central y se va a realizar un procedimiento dental invasivo )ay *ue consultar con el oncólogo. AHQ, HT, K/ Poco se sabe sobre el e$ecto de la *uimioterapia en la osteointegración y la supervivencia de los implantes dentales endoóseos. En un estudio retrospectivo, dos grupos de pacientes $ueron comparados4 un grupo $ormado por 0/ pacientes con c'ncer oral recibieron *uimioterapia adyuvante postoperatoria ya sea con cisUo carboplatino y HU $luorouracilo en tres ciclos y posteriormente $ueron tratados con /K implantes dentales colocados en la mandíbula1 el otro grupo integrado por patentes *ue su$ren de c'ncer oral se prescriben (unto con HC implantes dentales colocados en la mandíbula después de la cirugía oncológica. AH =ingún paciente $ue tratado con radioterapia, veinte pacientes del primer grupo $ueron o$reciendo con é7ito, con una superestructura protésica Atiempo medio de la $unción4 0H,Q meses en comparación con K pacientes en el grupo segundo Atiempo medio de la $unción4 0K,- meses. AH El tiempo de observación $ue de / aos. +n an'lisis de tabla de vida basada en los par'metros de é7ito se de$ine no demostraron di$erencias signi$icativas entre la supervivencia del implante en ambos grupos. 2e concluyó *ue la *uimioterapia con cisUo carboplatino y HU$luorouracilo no era per(udicial para la supervivencia y el é7ito de los implantes dentales en la mandíbula. AH "erapia con >7igeno :iperb'rico La tasa de $alla de implantes llega a ser signi$icativa en algunos pacientes sometidos a radioterapia, por lo tanto es bueno considerar otras alternativas como el
uso de la c'mara )iperb'rica. El índice de $racasos en la mandíbula no es e7cesivamente elevado, pero dosis mayores a HH y, parecen ser decisivas para la supervivencia del implante. Por lo tanto, puede ser necesario administrar >": cuando se utilizan dosis elevadas de radiación. El uso del o7ígeno )iperb'rico se basó en los conocimientos cientí$icos de los e$ectos *ue producía en los te(idos irradiados. La terapia con o7ígeno )iperb'rico se introdu(o por primera vez en T0, y muc)os autores )an estudiado sus indicaciones. 2e )a mencionado *ue las presiones parciales de o7ígeno ele vadas me(oran su solubilidad, penetrando a los te(idos con diminución del mismo, actuando con $actores de crecimiento y promoviendo la nueva $ormación y el recambio óseo. AK 2e )a determinado *ue los e$ectos del o7igeno )iperb'rico son4
E?&? ?EL P&!6E="E La mayoría de los paciente a los *ue se les colocan implantes dentales son adultos ya *ue éstos tienden a perder dientes a medida *ue tienen m's edad, AK- claro *ue e7isten pacientes (óvenes a los *ue se les debe colocar implantes y en éstos casos el implante se comporta igual *ue un diente an*uilosado, por eso se debe considerar el potencial y la dirección del crecimiento. AH0 & continuación se mencionan los cambios $isiológicos en los adultos mayores y los cambios en los pacientes en crecimiento. !ambios $isiológicos en las personas mayores Los pacientes de edad avanzada deben adaptarse a una disminución de las reservas $isiológicas y $uncionales. AK- & los H/ aos se observa un aumento de la porosidad de la mandíbula mayor en el )ueso alveolar *ue en el cuerpo1 de los H/ a K/ aos la densidad de masa ósea se disminuye en mu(eres un / y en los )ombres un -, esto a$ecta la calidad ósea y por consiguiente la oseointegración del implante. AK0
U
&umenta la angio génesis.
U
&umenta el metabolismo y el recambio óseo.
U
6ncrementa producción de cito*uinas.
U
Bene$icia inter$ace AtitanioD)ueso.
U
6nducción de carroeros de radicales libres.
La secreción de )ormona paratiroidea aumenta con la edad, tanto en varones como en mu(eres. 2e produce una disminución de la calcitonina y de la absorción y activación de la vitamina ?, lo *ue puede provocar osteopenia. "ambién debido al aumento del p: de los (ugos g'stricos disminuye la absorción del !a-%, lo *ue puede inducir una osteoporosis o una de$iciencia de vitamina B-. AK-
La terapia con o7ígeno )iperb'rico, se debe realizar en c'maras )iperb'ricas, *ue pueden ser individuales, o colectivas, donde se pueden tratar varios pacientes simult'neamente, el o7ígeno debe ser suministrado por medio de una m'scara $acial, o en la atmos$era de la c'mara. AXig C
Las mani$estaciones $isiológicas se re$le(an en cambios $ísicos, metabólicos, endocrinos, se altera el e*uilibrio de la actividad osteobl'stica vs osteocl'stica, el tiempo de cicatrización es mayor, e7isten mayores $actores sistémicos y por ende condiciones locales óseas. AK0
de
implante
2e observa un aumento en la incidencia de diabetes AT,Q, se identi$ican problemas en la respuesta inmunitaria, ocurre osteoporosis en un A, de$iciencias sensoriales y en$ermedades degenerativas. AKC 01r$acos
Xig C. "erapia con o7ígeno )iperb'rico El protocolo para oseointegración es4 -/ sesiones a -C/ 8Pa, T/minDdía previo a la cirugía y continuar con / sesiones postoperatorias. AH/
La cinética de los $'rmacos varía, sobre todo en la $ase de distribución, debido al aumento de la cantidad de agua, al descenso de la albúmina plasm'tica y a la reducción del gasto cardíaco. El descenso de la concentración de albúmina plasm'tica )ace *ue permanezca libre y activa una mayor proporción del $'rmaco. AKC Los $'rmacos m's prescritos son los diuréticos, anticoagulantes Aaspirina, 5ar$arina, cardio$'rmacos Adigo7ina y esteroides Aprednisona. AH
Te2idos periodontales
!on el aumento de la edad, al e7amen )istológico se aprecia un adelgazamiento del )ueso cortical y un aumento del espaciado trabecular, presentando un )ueso esclerótico *ue puede parecer denso en las radiogra$ías, pero *ue es *uebradizo y $r'gil. "ambién el riego vascular se reduce, esto puede disminuir la presión de o7ígeno, un $actor decisivo en la aposición ósea. Estos $actores pueden reducir la probabilidad de una oseointegración adecuada. AK0 !ambios en los pacientes en crecimiento Los implantes no siguen la espont'nea y continua erupción de la dentición debido a *ue se comportan como dientes an*uilosados produciendo como consecuencia una alteración en la oclusión y en el desarrollo. Esto puede conducir a situaciones poco estéticas como se describe a continuación, por lo tanto la colocación de implantes dentales en pacientes en crecimiento se clasi$ica como un riesgo severo debido a *ue en la mayoría de los casos se ve a$ectado el é7ito a largo plazo. AKC Creci$iento de los $axilares
El crecimiento se mani$iesta en sentido transversal, anteroposterior Asagital y vertical. El crecimiento de la mandíbula y del ma7ilar sigue una cronología incon$undible, con la $inalización del crecimiento primero en un plano transversal, luego en un plano sagital y, en un estadio posterior, en un plano vertical. AKH La colocación prematura de implantes puede re*uerir repetir el alargamiento de la parte transmucosa del implante, lo *ue da como resultado una proporción implanteDprótesis de$iciente y una ampliación adversa de la carga. AKK Creci$iento tras"ersal $axilar
La amplitud de la porción anterior del arco ma7ilar se completa antes del _estirón de crecimiento` de la adolescencia, pero el incremento de la amplitud de la porción posterior est' estrec)amente ligado a la progresiva longitud del ma7ilar. La amplitud en la porción anterior aumenta principalmente por el crecimiento de la sutura palatina media, crecimiento *ue es tres veces mayor en el 'rea del primer molar *ue en la parte $rontal. La distancia entre los caninos variar' poco después de los / aos de edad A/,T mm1H. &sí pues, si un incisivo central es sustituido por un implante poco después de su erupción, puede desarrollar un diastema entre el implante y el incisivo central natural adyacente, ocasionando el desplazamiento de la línea media )acia el lado del implante.
La sustitución de ambos incisivos centrales antes del $inal del crecimiento anterior transversal puede producir un diastema entre ellos. En la zona m's posterior pueden producirse cambios )asta *ue se completa la erupción dentaria. La sutura palatina media normalmente se cierra después de la pubertad, alrededor de los H aos de edad Adesde los H )asta los - aos. AK Creci$iento sagital $axilar
El ma7ilar aumenta en longitud debido tanto al crecimiento de las suturas como a la aposición ósea en la tuberosidad ma7ilar. La parte anterior del ma7ilar es bastante estable, sin embargo, cuando el ma7ilar se desplaza )acia aba(o y )acia adelante durante el crecimie nto, )asta el -H del desplazamiento se pierde por la reabsorción en la zona anterior, esto puede conducir a la pérdida gradual del )ueso vestibular de un implante. Los dientes presentan un movimiento mesial espont'neo. El segmento lateral Adel canino al primer molar se desplaza, en promedio, H mm en dirección mesial Aentre los / y - aos de edad, pero los incisivos superiores sólo lo )acen -,H mm en dirección vestibular, causando una pérdida de espacio *ue puede conducir a un apiamiento dentario. El implante no participa en esta migración dentaria espont'nea, por consiguiente, un implante en la región lateral puede detener el movimiento mesial y ocasionar una arcada asimétrica, en tanto *ue un implante en la región $rontal no puede seguir la evolución natural de los dientes y, con el tiempo, se encontrar' en una posición relativamente m's palatina. AK Creci$iento "ertical $axilar
El crecimiento vertical en el ma7ilar se produce tanto por desplazamiento Acrecimiento de las suturas como por movimiento. El ma7ilar se desplaza )acia aba(o, ale('ndose del cr'neo, media nte el crecimiento de las órbitas Alos o(os aumentan de tamao y mediante el aumento de tamao de la cavidad nasal y los senos ma7ilares Apor reabsorción en su super$icie nasal y por deposición del )ueso en sus super$icies palatina y alveolar. !omo se produce aposición ósea en el 'rea alveolar y resorción en el 'rea nasal o sinusal ma7ilar, la inserción prematura de un implante con el tiempo se observa sumergido oclusalmente y e7puesto apicalmente por la reabsorción del )ueso *ue se produce en los senos ma7ilares yDo el suelo de la nariz. Los niveles de crecimiento vertical en el adulto se alcanzan a los o Q aos de edad para las mu(eres y un poco m's tarde para los varones. AKK Entre los T y los -H aos de edad, los incisivos
superiores se mover'n apro7imadamente unos K mm en sentido descendente y alrededor de -,H mm en sentido vestibular. AKH !recimiento transversal mandibular La amplitud de la porción anterior de la arcada se completa antes del estirón del crecimiento, la porción posterior de la mandíbula aumentar' en anc)ura, de $orma estrec)amente ligada a la progresiva mayor longitud mandibular. AKK En la región anterior el crecimiento cesa muy pronto, debido al r'pido cierre de la sín$isis mandibular en el primer ao de vida y los limitados cambios posteriores producidos por la remodelación. En la región premolar, el crecimiento se e7tiende durante un período m's largo por una remodelación ósea *ue se caracteriza por una aposición ósea en la zona vestibular y reabsorción en la zona lingual. Este relativo movimiento lateral del )ueso podría, con el tiempo, conducir a una posición lingual de un implante colocado tempranamente. AK !recimiento sagital mandibular El crecimiento sagital se produce por un crecimiento endocondral en el cóndilo y una remodelación de la rama mandibular. El crecimiento del cóndilo aumenta la longitud mandibular, pero no tiene un impacto directo sobre la $orma del cuerpo mandibular y, sobre los implantes. AKK El propio cuerpo de la mandíbula se prolonga en dirección anteroposterior, principalmente por resorción de la zona ventral de la rama mandibular y la aposición ósea en su super$icie dorsal. AK La altura del )ueso mandib ular aumenta, principalmente por aposición ósea en el comple(o dentoalveolar, sobre todo durante la dentición, y por el crecimiento condilar. AKK El crecimiento rotacional de la mandíbula a$ecta signi$icativamente a los patrones de erupción anteroposterior y vertical. Esta rotación es importante para la inserción de implantes, puesto *ue la variación en la cantidad y dirección compensatoria en la erupción de los incisivos podría a$ectar de $orma negativa la relación de un implante con respecto al diente adyacente. AKH P&3&X+=!6@= La para$unción causa pérdida ósea lo *ue produce una alteración durante el proceso de cicatrización. AKQ =adler )a clasi$icado las causas de la para$unción o contacto dental no $uncional en seis categorías : 1. Locales: causados por la $orma o la oclusión de los die ntes y cambios en los te(idos bla ndos Aulceraciones1 2. Sistémicas: par'lisis cerebral,
epilepsia1 3. Psicológicas: por la liberación de la tensión emocional o ansiedad1 4. Ocuacio!ales: odontólogos, deportistas, traba(os de precisión, costureras, músicos, )'bitos orales anómalos1 ". I!#olu!ta$ias: tensión, levantar ob(etos pesados, $renar bruscamente1 %. &olu!ta$ias: masticar c)icle o l'pices, su(etar el telé$ono entre la cabeza y el )ombro. AH Bru7ismo El bru7ismo es el )'bito oral m's $recuente, se produce por el rec)inamiento vertical y )orizontal, con movimientos no $uncionales, a$ectando los dientes, músculos y articulaciones. AKQ El bru7ismo como tal no es una contraindicación para la colocación de implantes, pero sí in$luye en la plani$icación del tratamiento, se debe reconocer la e7istencia de esta alteración antes de iniciar el tratamiento, y se puede detectar por los signos clínicos como las $acetas de desgaste no $uncional, e identi$icar si es leve, moderado o severo. AH &pretamiento ?ental El apretamiento dental es la $uerza *ue e(erce una super$icie dental sobre la otra sin *ue e7ista ningún movimiento. Las $uerzas, intensidad y duración son similares a las del bru7ismo, claro *ue las $uerzas son m's verticales sobre el plano oclusal, y no produce desgaste dental. !recimiento vertical mandibular 2ignos clínicos4 se observa movilidad dental yDo mayor sensibilidad a la temperatura, sensibilidad yDo )ipertro$ia muscular, desviación y limitación de la apertura. AKT Protrusión lingual y tamao de la lengua La $uerza antinatural *ue e(erce la lengua sobre los dientes durante la deglución es de C a /TgDcmsobre las zonas anteriores y laterales del paladar durante la deglución. E7isten varios tipos4 anterior, unilateral posterior, bilateral posterior1 AH ésta $uerza generada puede aumentar la tensión a nivel de la zona gingival, originar un desplazamiento o movilidad de los dientes. !>=!L+26>=E24 •
!omo protocolo en la colocación de implantes dentales se debe tener presente la evaluación de $actores sistémicos, la edad y los )'bitos *ue tenga el paciente, ya *ue éstos in$luyen en la cantidad y calidad ósea y por ende a$ectan el proceso de oseointegración.
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En una en$ermedad grave se debe valorar la e7pectativa de vida del paciente y analiz ar el riesgo bene$icio de un procedimiento *uirúrgico optando por aborda(es conservadores. Las en$ermedades crónicas pueden ser contraindicaciones relativas para la colocación de implantes. E7iste poca evidencia de investigaciones sobre el é7ito de la colocación de implantes en pacientes 96: positivos. =iveles altos de glicemia sérica tienen una in$luencia negativa en la $ormación y remodelado óseo y reduce la oseointegración de implantes. El te(ido blando también es a$ectado, la vascularización est' comprometida, la cicatrización es tardía y las )eridas est'n m's predispuestas a in$ección cuando es un paciente diabético. 2eguir las recomendaciones antes presentadas me(ora la tasa de supervivencia de implantes en diabéticos. El uso de los esteroides in)ibe los macró$agos y también inter$iere en la $ormación de $ibroblastos y evitan la migración de estos al sitio de la )erida *uirúrgica. Los corticoesteroides $avorecen la resorción ósea y la instauración de osteoporosis cuando se usan por un periodo de tiempo prolongado y en altas dosis. ?ebido al estado de mielodepresión con leucopenia, trombocitopenia y anemia en grados variables, del paciente *ue se encuentra ba(o e$ectos de la *uimioterapia, el tratamiento dental electivo se debe posponer )asta *ue el paciente se encuentre en etapa de remisión de la neoplasia, o bien, cuando los $'rmacos )ayan sido suspendidos. El crecimiento de los ma7ilares puede ser un $actor de riesgo para los implantes dentales, si estos se colocan a una edad muy temprana el implante no sigue la evolución posterior de los )uesos de los ma7ilares y de la apó$isis alveolar a$ectando la estética, *uedando posicionados en in$raoclusión o labioversión. Para el mane(o post*uirúrgico se debe realizar un protocolo típico de reducción de las sobrecargas, y si el paciente es un adulto mayor, evaluar los re*uerimientos en cuanto a modi$icar las dosis $armacológicas.
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