ENFERMEDADES DEL CRISTALINO
Con la lampara en hendidura lo que se hace es un
Catarata congenita
corte de estructuras transparentes, pero el cristalino esta opacificado no permite hacer el corte y es lo que se refleja como una Coloración amarilla del cristalino (catarata senil)
Lente El cristalino es una estructura transparente, totalmente avascular, esta localizado detras del iris, tiene una suspencio por el lig suspensorio de Zinn (zonula) Estructura:El lente básico consiste de un núcleo, rodeado por una corteza, dentro de una cápsula anterior o poterior
Optica: El lente produce una imágen clara sobre la retina.( su function es que toda la luz sea ocupada en el area macular
cuando hablamos de un paciente emetrope), enfocar sobre la retina Cuando existe Pérdida de la transparencia , resulta e n dispersión de la luz,borramiento y bloqueo de la imágen, por lo tanto no va a impactar solo en el area macular ocacionando vision borrosa o doble
Es una estructrua que va a cambiar constantemente en su forma para poder enfocar las cosas, usamos mayor poder de acomodación cuando vemos las cosas a una distancia d 30cm para la vicion cercana, el musculo ciliar disminuye su tensión y hace que haya una relajación de la zonula y cambie la estructura del lente, entonces la acomodaci ón es eso: tratar de cambiar la curvatura AP para que se pueda enfocar en el área macular. Patología del Cristalino
Anomalias en la forma
Anomalias de la posición
Alteraciones de la transparencia: cataratas (la mas frecuente)
a) Anomalías de la Posición
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Raras.
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En la forma: Microfaquia(cristalino muy pequeño), esfer ofaquia(muy redondo), lenticono( hay una ectasia del cristalino) , coloboma(parte del cristalino ausente).
Pueden ser:
- Congénitas : son las mas frecuentes y en pctes con Sd.de Marfan, Sd. de Marchesani. - Traumáticas : sobre todo en pacie ntes miopes y ancianos, porque la zonula es mas débil y cualquier traumatismo puede hacer que exista una subluxación del cristalino (son las mas frecuentes) - Secundarias : cuando existen tumores de la uvea anterior que hacen que se desplace el tristalino
Luxación del
Luxación del
cristalino: pcte
cristalino con
presenta
musculo ciliar
disminución del la a udesa visual
Vemos la retina y Cristalino esta subluxado hacia la parte posterior del ojo, si estuviera en la cámara anterior hubiera alteraciones de la agudesa y cursar con glaucomas, y si esta en la parte posterior podríamos dejarlo ahí o hacer una vitrectomia parcial para sacar el cristalino
Mas posibilidades de hacer una subluxación pctes con congénita o sec a un traumatismo, en ambas subluxaciones hay alteración de la agudesa visual, una persona que no tiene cristalino maso menos tiene una visión a 1-2 mts Subluxación del cristalino: Signos y síntomas -
Iridonesis: cuando el paciente mueve el ojo el iris se mueve porque el cristalino sirve como soporte al iris
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Facodonesis: cuando se mueve el cristalino
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Profundidad variable de cámara anterior.
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Diplopía monocular.
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Disminución de AV
Complicaciones: si hay un traumatismo puede haber -
Formación de cataratas
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Glaucoma secundario si va a cámara anterior o si obstruye el sistema de drenaje va a haber aumento de la PIO
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Uveitis facoanafilactica: cuando salen unas estructuras propias el cristalino a la cámara anterior y son reconocidas como extrañas y producen la reacción anafiláctica lleva a glaucoma sec
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Edema corneal: si va a cámara anterior puede haber un daño corneal y se edematiza
b) Alteraciones de la transparencia: Cataratas ( pat mas frecuente
del cristalino) Estructura -
El lente está formado principalmente de agua y fibras de proteina
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Las fibras de proteina tienen una organización precisa que le va a dar una estructura transparente
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Con envejecimiento la estructura de las fibras de proteina se desorganiza y da lugar a opacidades
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Las fibras inician a agruparse, empañandose áreas del lente, lo que conduce a perdida de transparencia
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Esta pérdida de transparencia es llamada catarata , cualquier opacidad es una catarata
Epidemiología -
Principal causa de ceguera en el mundo (16 a 17 millones de personas) siendo una causa de ceguera curable reversible a diferencia del glaucoma que es irreversible, mas edad mas probabilidades de catarata
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Entre los 52 a 64 años el 42% tiene cataratas, teniendo el 5% dificultad visual por ésta
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Entre los 75 a 85 años el 10 0% las tiene, y el 50% tiene dificultades en la visión
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Del 10 al 37% de la población puede desarr ollarlas en algún momento de su vida
Factores de Riesgo -
Edad
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Radiación sobre todo la solar
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Enfermedades metabólicas (Diabetes, galactosemia, hipocalcemia), la DM aprate de desarrollar retinopatía puede desarrollar catarata
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Medicamentos y tóxicos ( corticoides ya sea sistémica o local, alcohol, tabaco, amiodarona, fenotiazidas, metales como Au, Cu, Fe)
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Nutricionales (diarrea, deshidratación, desnutrición)
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Trauma ocular
Clasificación Etiológica -
Senil (más frecuente +/- 90%)
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Metabólica (diabética)
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Medicamentosa (ej. Corticoidal)
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Traumática directo o indirecto
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Secundarias a patología ocular (uveítis, desprendimiento de retina, etc.)
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Congénitas
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Asociadas:
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Enf. Renales
Enf. Dermatológicas
Enf. Músculo-esqueléticas
Enf. Hereditarias y cromosómicas
Clasificación morfológica Nuclear: principalmente da miopización, factor de riesgo importante es el
tabaco
Cortical: da deslumbramiento característicamente y
diplopia si es monocular, factores de riesgo: Rad. UV y diabetes Subcapsulares: anteriores o posteriores. Las
posteriores dan gran compromiso de la agudeza visual
Catarata Nuclear -
Ocurre en el centro del lente
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En estadios iniciales :mejoría temporal en visión de lectura ven major de cerca, si antes necesitaban lentes pueden dejar de usarlos
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Es llamado la”segunda luz”
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Visión en penumbra y manejar de noche puede ser muy molesto
Catarata Cortical -
Inicia como pedazo de cuña en borde externo de corteza del lente en la periferia
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Lentamente progresivo, avanza hacia la parte central
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Visión cercana y lejana pueden afectarse
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Pacientes también tienen problemas con el glare(fenomeno de discriminacion del contraste, colores se vuelven amarillos) y disminución del contraste
Catarata Subcapsular -
Inicia como pequeñas áreas opacas, en parte posterior del lente
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Puede ocurrir en ambos ojos
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Siempre interfiere con visión de lectura,reduce su visión con luz brillante y causa glare o halos alrededor de la luz en la noche
TODAS LAS CATARATAS SOBRE TODO SI SON S ENILES SON BILATERALES, EXCEPTO TRAUMATISMOS Clasificación según madurez -
Inmadura: RECIEN APARECIENDO
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Madura
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Hipermadura
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Morgagniana
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(Intumescente) Un pcte portador de catarata puede e star por añossin manifestacion salvo la disminución de la agudeza visual pero cuado es hipermadura si puede haber complicación xq la alteración de la capsula anterior que puede hacer salir las estructuras a la cámara anterior y causar glaucoma
Catarata Hipermadura -
La catarata no es peligrosa a menos que se vuelva hipermadura
-
Esto puede causar inflamación, dolor ocular y cefalea
Presentación -
Catarata produce a gradual, indolora,progresiva pérdida de vision se da en un tiempo bastante largo
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Conforme el empañamiento continúa, la catarata eventualmente interfiere con la visión
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Miran como a “travéz de una niebla”
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Visión borrosa hace dificil manejar, leer o ver detalles finos
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Comunmente afecta la visión de distancia
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Causa problemas con el glare, deslumbramiento
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Estadios iniciales :la buena iluminacón y lentes ayudan mejorar visión
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Si daño visión altera calidad de vida : cirugía
Sintomas -
Visión borrosa
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Incrementada dificultad para visión nocturna
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Glare, especialmente en la noche
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Halos alrededor de la luces
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Necesidad de mayor iluminación para leer
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Visión doble en un sólo ojo
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Colores se “destiñen” o vuelven amarillentos
Percepción colores se afecta por acumulo pigmento marrón y amarillo .La catarata no es peligrosa a menos que se vuelva hipermadura. Esto puede causar inflamación, dolor ocular y cefalea Puede que un pct tnga vision a cuenta dedos a dos metros y no es una emergencia puede operars despues, solo cuando hay una catarata hipermadura( cuando existen las manifestaciones. Etiología -
El porque cambios relacionados a la edad ocurren en el lente se desconoce
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Una posibilidad es el daño causado por moléculas inestables como los “ free radicals”
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El fumar y exposición a LUV son 2 causas de free radicals que afecta la transparecncia del
cristalino -
Cambios en el lente relacionados a la e dad no son la única causa de catarata
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Algunos infantes nacen con catarata
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Desordenes metabólicos
Catarata congénita -
Presente al nacer, se diagnostica hasta los 6 meses
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Incidencia: 0.4% es bastante baja, 2/3 bilaterales
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Causas: idiopática (40%), hereditaria, TORCH, enfermedades metabólicas, cromosomopatías.
En la catarata congénita solo basta que este tomada la parte central para decir que es una catarata
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Sospecha frente a leucocoria(reflejo rojo ausente) en el RN Manejo quirúrgico precoz (sem.- 1er a 2do mes)
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Responsable del 10% de toda la pérdida visual en niños
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Aproximadamente 0.03% de recién nacidos tienen alguna forma de catarata congénita
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Muchos no están asociados con otros problemas del desarrollo
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Un 50% casos tienen antecedente familiar
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Hay que hacer un manejo qx precoz ya que en R.N. una catarata priva al sistema visual inmaduro del estímulo necesario en el area macular para su desarrollo normal de la agudeza visual
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Sin tratamiento, ocurre una pérdida visual permanente
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Cataratas unilaterales producen mayor pérdida visual debido a la competición entre los 2 ojos
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Cataratas pequeñas: Buena evolución
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Si catarata es densa ó localizada posteriormente,puede afectar el desarrollo visual
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Puede conducir a ambliopía (ojo perezoso) permanente
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Sin estímulo adecuado la visión central puede ser afectada en forma permanente
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El pronóstico visual depende del tipo de catarata
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Algunas cataratas congénitas dañan el desarrollo visual solo en forma leve y pueden nunca requerir cirugía
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Si la catarata es sólo en un ojo ,hay una fuerte tendencia del niño a prefer ir el ojo sano
Si tenemos la catarata congénita sin tratamiento precoz va a haber una ausencia del estímulo luminoso en la macula lo que nos va a llevar a la perdida de la agudeza visual Factores de riesgo en adultos -
Exposición a RUV
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Fumar
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Diabetes
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Historia familiar de catarata
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Trauma (cerrado o penetrante)
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Terapia con corticoides
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Exposición a radiación
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Injuria eléctrica
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Uveitis- inflamación ocular
Cataratas desarrollan más rápido en pacientes diabéticos. Esto es causado por cambios en la glucosa, electrolitos y balance de agua en el lente. Fluctuación en visión son síntomas de diabetes Hallazgos Clínicos -
El hallazgo más común asociado a catarata es una A.V.disminuida
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Refracción: Util para decición quirúrgica
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Exámen con Lampara de Hendidura: Determina el tipo de catarata
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Exámen dilatación pupilar: Permite examinar la retina y nervio óptico, porque cualquier alteracion del n. optico o macular el pronostico no va a ser bueno
Otras causas de pérdida visual -
Catarata
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Degeneración Macular
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Diabetes mellitus
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Desprendimiento de Retina
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Glaucoma
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Oclusión de arteria retinal o venoso retinales
Es importarte descartar todas estas patologías para hacer un tto adecuado Tratamiento: siempre es quirúrgico cualquier otro tto es paliativo que no va a me jorar la AV Ejm: pcte operado hace 8 años que le ha retardado que le operen de catarata, la opacidad del cristalino es un proceso largo crónico, con cada exam en vas corrigiendo la agudeza visual y parentemente el medicamento esta haciendo efecto pero no es asi. -
Es la operación más común sobre los 65 años
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Mas del 95% de pacientes mejoran la visión después de la cirugía
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Beneficios incluyen mejora en A.V. con y sin lentes, mejora de binocularidad, incrementada visión periférica
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Anestesia local es una operacion casi ambulatoria
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En cirugía catarata ocurre: El lente opaco es removido, y un lente artificial claro es implantado con un podr semejante al cristalino, no sacamos todo el cristalio dejamos la capsula posterior que va a servir de soporte del LIO
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Facoemulsificación: sacar el cristalino por una Pequeña incision (3-4mm) Uso ondas de
ultrasonido -
Cirugia extracapsular: que tiene una incision mucho mas amplia,
Complicaciones de cirugía -
Pérdida de vitreo
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Uveitis
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Incrementada PIO
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Desprendimiento de retina
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Endoftalmitis: infeccion intra ocular entre las 24-48h postoperatorias, es bastante devastadora, x eso hacer seguimiento del paciente
En la facuemulsificacion hay menos riesgo de complicaciones Periódo Postoperatorio: Vigilar los siguientes signos o síntomas luego de la cirugía -
Pérdida de visión
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Dolor intenso ocular+ ipopion
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Incremento de enrojecimiento ocularess
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Flashes de luz o flotantes
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Nausea, vomitos o tos excesiva
endoftalmitis
OPACIDAD SUBCAPSULAR POSTERIOR que es el que soporta al LIO, podriamos hacer cirugia con YAG laser. Aparece meses o años después de cirugía, Ocurres approx. 20%de pacientes Capsulotomía con YAG laser
Vemos que hay diferencia entre los dos es una opacidad de capsula posterior, estamos viendo el LIO pero hay opacidad con irregularidades que luego del yag laser se quitan
Cuando estamos frente a una catarata senil e l pronostico es bueno en cualquier momento que se opere pero cuando es congénita el pronostico es completamente diferente y se tiene que operar precozmente a los 3 meses de edad que es el paso inicial porq el ojo del niño va a seguir creciendo, por lo tanto hay que hacer seguimiento, usar lentes de contacto(hacer rehabilitcion óptica hasta que se complete la maduración hasta los 6años de edad), cuando en e l niño aparece nistagmo el pcte ya no va a recuperar la visión máximo 20/70, déficit de visión de profundidad( alt de la esteropsia) Catarata Pediátrica: El tratamiento de la Catarata Pediátrica requiere un procedimiento quirúrgico que entregue un eje visual transparente a largo plazo, un método de corrección de la afaquia de fácil adherencia y un abordaje agresivo de la ambliopía. La afaquia se relaciona en el paciente
pediátrico a una serie de problemas potenciales, entre ellos: -
Ambliopía anisometrópica. Porque va a ver un ojo que va a esforzarse mas que el otro
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Intolerancia a LC.
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Opacificación de cápsula posterior.
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Estrabismo. Pérdida de estereopsis.
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Opacificación cápsula posterior 44-100%
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Intolerancia a LC provoca Ambliopía severa (AV cc < 0,1) hasta en un 45% casos
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El pronóstico visual final continúa siendo incierto
