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SUMÁRIO 1. Enfermagem Cirúrgica
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2. Equipe Cirúrgica
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3. Estrutura, Organização e Normas do Centro Cirúrgico (CC)
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4. Posicionamento Cirúrgico
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5. Risco Cirúrgico
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6. Clínica Cirúrgica
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7. Centro de Material e Esterilização – CME
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8. Instrumental Cirúrgico
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9. Terminologia Cirúrgica
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10. Humanização dos Serviços de Enfermagem - Centro Cirúrgico
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11. Enfermagem Perioperatória e atribuições do Técnico de Enfermagem
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12. Assistência de Enfermagem em Neurocirurgias Neurociru rgias
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13. Assistência de Enfermagem em Cirurgias do Aparelho Respiratório
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14. Assistência de Enfermagem em Cirurgias Cardiovasculares Cardiovascul ares
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15. Assistência de Enfermagem em Cirurgias do Aparelho Digestório
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16. Assistência de Enfermagem em Cirurgias do Aparelho Geniturinário
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17. Cuidados de enfermagem enfermagem nas Cirurgias Oculares
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18. Assistência de Enfermagem em Cirurgias Traumatológicas
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19. Cuidados de enfermagem enfermagem com Curativos
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20. Cuidados de Enfermagem Enfermagem com Cateteres, Cateteres, Drenos e Curativos
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21. Referências
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1. ENFERMAGEM CIRÚRGICA A assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico, em uma unidade de internação inicia-se no momento da sua admissão. A partir desse momento, o ambiente hospitalar, por suas características impõe ao mesmo uma série de adaptações, tais como:
Mudanças de hábitos diários diários (alimentação, (alimentação, higiene, higiene, necessidades necessidades fisiológicas, fisiológicas, etc.); etc.); Restrição da liberdade liberdade (ambiente (ambiente restrito, horários horários preestabelecidos, preestabelecidos, visitas visitas controladas); controladas); Exposição a agentes infecciosos; infecciosos; Ansiedade frente ao tratamento tratamento cirúrgico cirúrgico a que irá irá ser submetido; submetido; Medo da morte ou de incapacidade incapacidade física. física.
A clínica cirúrgica é a modalidade onde uma equipe especializada especializada exerce seu papel diante dos pacientes submetidos aos procedimentos cirúrgicos, sejam eles eletivos ou de emergência. No passado o paciente agendado para uma cirurgia eletiva seria internado no hospital pelo menos 1 dia antes da cirurgia para avaliação e preparação. Hoje em dia, muitos pacientes chegam ao hospital na manhã da cirurgia e vão para casa depois de passar pela unidade recuperação pós-anestésica (URPA). Com frequência, os pacientes cirúrgicos que exigem internação hospitalar são os pacientes de trauma, os agudamente doentes, os que se submetem a cirurgia importante, os que exigem cirurgia de emergência e aqueles com um distúrbio clínico concomitante.
2. EQUIPE CIRÚRGICA A equipe cirúrgica é constituída pelo paciente, anestesiologista anestesiologista ou anestesista, cirurgião, enfermeiros intraoperatórios intraoperatórios e técnicos de cirurgia. 1. O anestesista anestesista administra administra o anestésico anestésico e monitora o estado físico do paciente durante durante toda toda a cirurgia. 2. O cirurgião e os assistentes fazem a própria assepsia e a do paciente e realizam a cirurgia. 3. O técnico de enfermagem enfermagem no papel de instrumentador instrumentador fornece os os instrumentos e suprimentos estéreis para o cirurgião durante o procedimento. 4. A enfermagem circulante circulante coordena coordena os cuidados cuidados dos pacientes pacientes na sala sala de cirurgia. cirurgia. Os cuidados fornecidos por este profissional incluem: posicionamento correto do paciente para o procedimento, procedimento, posicionamento preparo da pele para a cirurgia, gerenciar as amostras cirúrgicas e documentar os eventos intraoperatórios. intraoperatórios.
O cirurgião O cirurgião é um profissional que realiza o procedimento cirúrgico e lidera a equipe
O anestesista A equipe de anestesia é formada por médicos anestesiologistas, anestesiologistas, responsáveis responsáveis por todo ato anestésico, com as atribuições iniciais de fazer a avaliação pré-anestésica do paciente ainda em sua unidade de internação e de fazer a prescrição da medicação pré-anestésica. É também da responsabilidade dessa equipe, planejar e executar a anestesia, prevendo com antecedência todos os materiais, equipamentos e medicamentos necessários, bem como preparar e administrar drogas e controlar as condições clínicas e anestésicas do paciente durante a cirurgia.
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Ao término da cirurgia é da responsabilidade dessa equipe o envio do paciente à Unidade de Recuperação Pós-Anestésica e seu controle até o restabelecimento das condições do paciente, para que este possa retornar à unidade de origem em segurança.
O circulante de sala operatória (SO) 4
O circulante é um profissional de enfermagem que gerencia a sala de cirurgia e protege a segurança e saúde do paciente ao monitorar as atividades da equipe cirúrgica, verificar as condições da sala de cirurgia, e avaliar continuamente o paciente para os sinais de lesão, implementando as prescrições apropriadas. As principais responsabilidades incluem: a verificação do consentimento informado, a coordenação da equipe e a garantia da limpeza, temperatura, umidade e iluminação adequadas, o funcionamento seguro dos equipamentos e a disponibilidade de equipamentos e materiais, monitora as práticas assépticas, enquanto movimenta o pessoal técnico necessário (médico, radiologista e laboratório), bem como a implementação das precauções contra incêndio. Durante o procedimento, este profissional registra as atividades realizadas durante toda a operação disponibiliza e contabiliza todo o material utilizado na cirurgia assim como devolve o que não foi utilizado.
O Instrumentador Cirúrgico As atividades deste profissional incluem a separação dos instrumentais cirúrgicos, preparação das mesas estéreis, suturas, laqueaduras e instrumentos especiais e o auxílio do cirurgião e seus assistentes durante o procedimento auxiliando nos materiais como: compressas, drenos, luvas, agulhas, etc. Um pouco antes de a incisão cirúrgica ser fechada, o instrumentador e o circulante contam todas as agulhas, compressas e instrumentos para se certificarem de que eles estão presentes e não permaneceram retidos como um corpo estranho no paciente. As amostras de tecido obtidas devem ser rotuladas pelo instrumentador e enviadas ao laboratório pelo circulante.
A Equipe de Enfermagem A equipe de enfermagem que atua no Centro Cirúrgico é composta por pessoas de vários níveis, com responsabilidades diferentes. A quantidade desse pessoal varia conforme a complexidade e o volume de trabalho existente na Unidade, mas em geral a equipe é composta de:
Enfermeiro
Responsável pelo planejamento das ações de enfermagem que serão desenvolvidas no decorrer do ato cirúrgico, bem como pelo gerenciamento relativo aos materiais e equipamentos necessários.
Técnicos e auxiliares de enfermagem
Auxiliar direto do enfermeiro que lhes são delegadas também tarefas especiais, como: verificar o funcionamento, a conservação e a manutenção dos equipamentos necessários ao funcionamento do Centro Cirúrgico; responsabilizar-se pelo encaminhamento das peças cirúrgicas aos laboratórios especializados e controlar o material esterilizado, verificando seus prazos de validade. Pode também exercer as atividades de instrumentador cirúrgico ou de circulante de sala.
O paciente Quando o paciente entra na sala de cirurgia, ele pode sentir-se relaxado e preparado ou temeroso e altamente estressado. Esses sentimentos dependem, em grande parte, da quantidade e da regulação temporal da sedação pré-operatória e do nível de medo e ansiedade do paciente. Os temores a respeito da perda de controle, do desconhecido, dor morte, alterações na função ou estrutura corporal e a ruptura do estilo de vida podem, sem exceção contribuir para uma ansiedade generalizada. Esses temores podem aumentar a quantidade de anestésico necessário, o nível de dor pós-operatória e o tempo total de recuperação. O paciente está sujeito a diversos riscos: Infecção, falha da cirurgia, complicações temporárias ou permanentes, relacionadas com o procedimento ou anestésico e morte, são resultados incomuns, porém potenciais, da experiência da cirurgia. Além dos temores e riscos, o paciente que se submete à sedação e anestesia perde temporariamente a função cognitiva e os mecanismos biológicos de autoproteção. A perda da sensação dolorosa, dos reflexos e da capacidade de comunicação sujeita ao paciente intraoperatório a possível lesão.
3. ESTRUTURA, ORGANIZAÇÃO E NORMAS DO CENTRO CIRÚRGICO (CC) Objetivo do centro cirúrgico O principal objetivo da Unidade de Centro Cirúrgico é o de atender, da melhor maneira possível, o paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico, seja ele eletivo, de urgência ou emergencial, propiciando à equipe cirúrgica todas as condições de atendimento e ao paciente a certeza de um atendimento seguro.
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Finalidade do centro cirúrgico As principais finalidades do Centro Cirúrgico são: Realizar intervenções cirúrgicas e devolver o paciente à sua unidade de origem na melhor condição possível de integridade; Servir de campo de estágio para o aperfeiçoamento de recursos humanos; Servir de local de pesquisa e aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas e assépticas.
Planejamento do Centro Cirúrgico Deve ser planejada em equipe: Arquitetos, Engenheiros, Administradores, Enfermeiros e Médicos. Localização Deve ocupar área independente da circulação geral, ficando, assim, livre do trânsito de pessoas e materiais estranhos ao serviço, possibilitar o aceso livre e fácil de pacientes provenientes das unidades de internação cirúrgicas, pronto-socorro e terapia intensiva, bem como o encaminhamento dos mesmos às Unidades de origem. O dimensionamento da área deve ser de acordo com a demanda pretendida ou estipulada. A área física tem que proporcionar barreiras que minimizem a entrada de microorganismos. O Centro Cirúrgico é composto por áreas ou compartimentos independentes e indispensáveis, para seu funcionamento. É dividido em:
Área não restrita: permite livre circulação. Fazem parte dessa área os vestiários, corredor de entrada de pacientes, sala de conforto e descanso, sala de espera dos acompanhantes.
Área semi-restrita: permite a circulação de pessoas e equipamentos desde que não interfira no processo asséptico. Está incluída a sala de guarda de materiais de limpeza e equipamentos, corredores do bloco operatório, sala de enfermagem.
Área restrita: área em que há um limite para circulação de pessoal e equipamentos, com um grande controle de transito e assepsia. Nesta área só poderá circular pessoal vestido adequadamente com uniforme privativo, gorro ou touca, protetores de calçados. Ex: sala de operação, lavabo e corredor.
Classificação
Não Críticas: são todas as áreas não ocupadas por pacientes ou as quais estes não tem acesso (escritórios, depósitos, banheiros);
Semi-críticas: ocupadas por pacientes portadores de doenças não infecciosas ou de baixa transmissibilidade;
Críticas: abrigam pacientes com baixa resistência imunológica ou que realizam procedimentos cirúrgicos, partos, etc, nas quais são maiores as chances de contato com microorganismos.
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Áreas: Vestiários Esses locais devem ser exclusivos e funcionar como barreiras físicas de acesso e ser localizado na entrada do Centro cirúrgico. Devem possuir sanitários, chuveiro e armários e estar à disposição doa funcionários as roupas próprias utilizadas no Centro Cirúrgico em diversos tamanhos e de cores diferentes das utilizadas nas outras áreas do hospital.
Área de recepção do paciente Essa área é um local destinado a receber os pacientes no Centro Cirúrgico e deve ser um ambiente tranqüilo para diminuir estresse do período pré-operatório. Neste local poderá ser realizada uma reavaliação clinica antes da cirurgia ou administração de pré-anestésico caso ainda não tenha sido administrado.
Posto de Enfermagem É uma área destinada ao controle administrativo do Centro Cirúrgico. Deve estar em local de fácil acesso e que permita uma ampla visão do Centro Cirúrgico. É no posto de enfermagem que se encontram todos os formulários necessários ao funcionamento das atividades de enfermagem. O Enfermeiro deve ter uma visão ampla da maior parte do CC.
Sala de conforto Área destinada ao conforto dos profissionais que trabalham neste setor. Deverá dispor de mesas e cadeiras.
Administração Chefia do Centro Cirúrgico; Supervisão de Enfermagem; Serviço de Anestesia; Secretaria; Farmácia satélite: O objetivo maior das farmácias satélites é descentralizar os serviços prestados, dando mais rapidez ao sistema de distribuição de medicamentos e permitindo uma interação maior entre as farmácias, os diversos setores e o corpo clínico do hospital. Antes do funcionamento das farmácias satélites, o serviço era prestado de forma centralizada e os medicamentos ficavam sob responsabilidade do setor de Enfermagem, que não tem função específica relacionada à dispensação farmacêutica. Sala de material e limpeza Local reservado para armazenar os materiais e utensílios utilizados na limpeza do Centro Cirúrgico.
Sala para guarda dos equipamentos
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É um local reservado para receber os equipamentos que estiverem em condições para utilização imediata. Os equipamentos que podem ser guardados neste local podem ser: monitores cardíacos, bisturis, microscópios, entre outros.
Sala de armazenamento de material esterilizado 8
Local destinado ao armazenamento dos artigos estéreis para uso na sala de operação.
Lavabos ou área de escovação, secagem das mãos e paramentação Local onde se realiza a escovação/degermação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica e anestésica; Recomenda-se, para até 2 salas, duas torneiras para cada uma; para mais de duas salas, devem ser projetadas duas torneiras para cada novo par de salas. O local de escovação deve ser próximo às salas de cirurgias, a fim de reduzir o tempo de exposição da área escovada ao meio ambiente. As torneiras devem ser acionadas por pedal ou com o cotovelo, como também os recipientes para antissépticos. Os tanques devem ser instalados numa altura de mais ou menos 90 cm, para favorecer a mecânica corporal no ato da escovação. Neste local devem ser colocados os recipientes para escova e solução antisséptica.
Lavabos ou área de escovação
Secagem das mãos com compressas estéreis
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Vestindo o avental estéril
Sala de operação (SO) Local reservado para realização do procedimento cirúrgico. O profissional deve entrar nesta área já paramentado. Neste local o paciente permanece a maior parte do tempo.
Dimensionamento das salas de cirurgia: Cirurgia Geral: Mínimo de 25m2; Cirurgia especializada (neuro, ortopodia, cardiovascular): Mínimo de 36m2; Cirurgia de pequeno porte (Ocular, endoscopia): Mínimo de 20m2;
Número de Salas (SO) 01 sala para cada 50 leitos gerais; 01 sala para cada 25 leitos de clínica cirúrgica; 01 sala para cada 15 leitos de clínica cirúrgica – Portaria 1884/94. Alguns Componentes das Salas (SO) Mesa cirúrgica com comando de posições; Mesas de Instrumentais; Mesas auxiliares;
Focos de luz; Aparelho de anestesia; Monitor cardíaco; Bisturi elétrico; Rede de oxigênio, ar comprimido, óxido nitroso. 10
SRPA, RPA ou URPA - Sala de Recuperação Pós-anestésica A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é a área que se destina a permanência do paciente logo após o término do ato anestésico-cirúrgico. Neste local, o paciente fica sob os cuidados das equipes de enfermagem e médica, especialmente, o anestesista. A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) deve estar instalada dentro da Unidade de Centro Cirúrgico ou nas suas proximidades, de modo a favorecer o transporte fácil do paciente anestesiado para este local.
Sala de Recuperação Pós Anestésica
Sala para depósito de gazes medicinais É um local reservado para armazenamento de torpedos de oxigênio, ar comprimido, oxido nitroso e o nitrogênio.
Sala de expurgo Local destinado para desprezar as secreções vindas da sala de operação. Nela deve conter vaso sanitário com descarga e uma pia para lavar artigos utilizados nos procedimentos cirúrgicos.
Iluminação - Artificial; - Sem reflexos ou sombras;
- Eliminação de excesso de calor (filtro de vidro); - Deve ser móvel (braços articulados); - Focos auxiliares.
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Ventilação - Entrada e saída de ar; - Ventilação com exaustor para permitir saída dos gases anestésicos, odores; - Filtragem retira e impede entrada de partículas contaminantes. Temperatura e umidade - Temperatura: 19 a 24º C; - Umidade: De 45 a 60%. Comunicação - Telefones e interfones; - Campainhas; - Monitoramento central computadorizado. Eletricidade - Aterramento; - Gerador Central. Pisos - Resistente; - Não poroso; - Fácil visualização de sujeira; - Sem frestas; - Pouco sonoros; - Sem relevo. Paredes - Cantos arredondados; - Lisas. - Verde ou Azul (para combater a fadiga visual). Janelas - Vidros duplos com persianas no meio. Portas - Sem dobradiças; - Com visor de vidro;
MÉTODO DE LIMPEZA E DE DESINFECÇÃO Limpeza É a operação realizada para a remoção física de sujidades, com a finalidade de manter o asseio e a higiene do ambiente, sendo o núcleo de todas as ações para os cuidados de higiene.
Desinfecção É o processo pelo qual são destruídos os microrganismos em sua forma vegetativa críticas e/ou contaminadas. Nesse processo são utilizados produtos químicos. Produtos químicos para desinfecção de áreas e superfícies Os desinfetantes hospitalares para superfícies fixas são os produtos para uso específico em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento a saúde, em pisos, paredes e mobiliário, e que atendam as determinações da Portaria n. 15/88 - MS, entre as quais podem ser citadas: Princípios ativos permitidos • fenólicos; • quaternários de amônio; • compostos orgânicos e inorgânicos liberadores de cloro ativo; • iodo e derivados; • álcoois e glicóis; • biguanidas; • outros princípios ativos, desde que atendam a legislação específica.
Tempo de contato 10 minutos.
Métodos de desinfecção: Quando usado agente químico que contenha detergente: - limpar a superfície com o produto químico para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ação mecânica; - passar novamente o produto, deixando-o em contato com a superfície por dez minutos.
Quando usado agente químico que não contenha detergente: - limpar a superfície com água e sabão ou detergente para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ação mecânica; - enxaguar abundantemente; - passar o produto químico, deixando-o em contato com a superfície por dez minutos.
Quando da desinfecção de áreas contaminadas: - colocar o produto químico sobre a matéria orgânica; - retirar a matéria orgânica envolvida no produto químico e desprezar;
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- limpar o local novamente com o produto químico e deixá-lo em contato com a superfície por dez minutos.
Cuidados a serem observados durante o processo: - verificar incompatibilidade entre o sabão e o produto químico; - verificar o tempo de contato do produto com a superfície que esta sendo limpa - 10 minutos; - verificar a correta diluição do produto seguindo as orientações contidas no rótulo do produto; - usar obrigatoriamente os equipamentos de proteção individual - EPI, seguindo as orientações contidas no rótulo do produto. - passar novamente o produto, deixando-o em contato com a superfície por dez minutos. Quando usado agente químico que não contenha detergente: - limpar a superfície com água e sabão ou detergente para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ação mecânica; - enxaguar abundantemente; - passar o produto químico, deixando-o em contato com a superfície por dez minutos.
Quando da desinfecção de áreas contaminadas: - colocar o produto químico sobre a matéria orgânica; - retirar a matéria orgânica envolvida no produto químico e desprezar; - limpar o local novamente com o produto químico e deixá-lo em contato com a superfície por dez minutos.
• Cuidados a serem observados durante o processo:
- verificar incompatibilidade entre o sabão e o produto químico; - verificar o tempo de contato do produto com a superfície que esta sendo limpa - 10 minutos; - verificar a correta diluição do produto seguindo as orientações contidas no rótulo do produto; - usar obrigatoriamente os equipamentos de proteção individual - EPI, seguindo as orientações contidas no rótulo do produto.
4. POSICIONAMENTO CIRÚRGICO O posicionamento adequado do paciente é essencial para os procedimentos cirúrgicos seguros e bem-sucedidos. A equipe cirúrgica desempenha um papel significativo ao garantir o posicionamento do paciente, fisiologicamente, com segurança e sem comprometimento os sistemas afetados pelo posicionamento e seus riscos associados. Como as cirurgias podem ser realizadas em todas regiões anatômicas, o corpo pode ser posicionado em múltiplas configurações e, por vezes, não-naturais para exposição do sítio cirúrgico. O posicionamento, combinado à anestesia e a seus efeitos fisiológicos, pode gerar alterações indesejáveis quando não se consideram os fatores de segurança. As metas do posicionamento cirúrgico incluem proporcionar a exposição e os acessos ótimos ao sitio, manter o alinhamento corporal, manter as funções circulatória e respiratória, proteger a integridade neuromuscular e cutânea, e possibilitar o acesso à punção venosa e aparelhos de suporte de anestesia. A satisfação destas metas enquanto mantêm o conforto e a segurança do paciente é responsabilidade de todos os membros da equipe cirúrgica.
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Posições cirúrgicas padrão Decúbito Dorsal ou Supina
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O decúbito dorsal é a posição mais comum. O paciente deita com as costas sobre a mesa de cirurgia. Os braços podem ser posicionados ao lado do corpo ou sobre talas de braço. Esta é a posição mais natural do corpo e a posição que, normalmente, o paciente é anestesiado. Esta posição permite os acessos a diversas cavidades corporais, como: peritoneal, torácica, pericárdica. Possibilita também o acesso à cabeça, pescoço e membros. As áreas vulneráveis à pressão na posição de decúbito são occipito, escápulas, vértebras torácicas, sacro, cóccix e calcâneo.
Trendlenburg
É uma variação da posição supina em que a parte superior do tronco é abaixada e os pés são elevados. Esta posição facilita a visualização dos órgãos pélvicos durante as cirúrgicas abertas ou laparoscópicas na parte inferior do abdômen ou pelve. Esta posição pode ser empregada para melhorar a circulação para o córtex cerebral e gânglios da base quando a pressão arterial cai subitamente. Nesta posição os joelhos são frequentemente curvados através da flexão da seção das pernas da mesa. O paciente deve estar com os joelhos sobre a quebra na mesa para manter a posição anatômica segura.
Trendlenburg Invertido
É a posição em decúbito dorsal com a cabeça elevada e os pés abaixados. É frequentemente utilizada para proporcionar acesso à cabeça e pescoço e para facilitar a tração gravitacional sobre as vísceras para longe do diafragma e no sentido dos pés. Quando os pés da mesa são inclinados no sentido do chão, uma prancha de pé acolchoada suporta o peso do corpo do paciente.
Posição de Litotomia ou Ginecológica
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Esta posição é muito utilizada para procedimentos ginecológicos e urológicos. Com o paciente em decúbito dorsal as pernas são elevadas e abduzidas para expor a região perineal. As pernas são colocadas em estribos para manter esta posição. Existem quatro níveis de litotomia: baixa, comum, alta e exagerada. Litotomia baixa: utilizada para maioria dos procedimentos urológicos e os que exigem acesso ao períneo e abdômen, simultaneamente. Litotomia comum: mais utilizada para acesso ao períneo. Litotomia alta: utilizada para melhor visualização da região perineal. Litotomia exagerada: utilizada para ampla visualização do períneo e região retropúbica.
Posição Renal Lateral
Permite a abordagem da área retoperitoneal do flanco. Enquanto é virado da posição decúbito dorsal para a posição lateral, o paciente anestesiado é posicionado de modo que a crista ilíaca inferior fique exatamente abaixo da q uebra lombar, onde se localiza a ponte renal. Para tornar a região renal prontamente acessível à ponte renal é elevada sendo que a mesa é flexionada de modo que a área entre a 12ª costela e a crista ilíaca fique elevada. Posição Decúbito Ventral
Nesta posição, o paciente deita-se com o abdômen sobre a superfície do colchão da mesa de cirurgia. As modificações da posição permitem as abordagens à coluna cervical, costas, área retal e áreas dorsais dos membros. A anestesia é induzida com o paciente na posição de decúbito dorsal, usualmente na maca. Antes que o paciente seja virado, o anestesista fixa o tubo
traqueal com o esparadrapo, aplica a pomada oftálmica em cada olho, e mantém as pálpebras fechadas com o esparadrapo para evitar as abrasões da córnea. Utilizada para cirurgias de coluna vertebral, neurocirurgias da fossa posterior, vasculares, plásticas.
Posição Genupeitoral
A posição genupeitoral,é indicada para realizar exames do reto e vagina, sigmoidoscopia e, ocasionalmente, para os procedimentos de laminectomia lombar. Uma plataforma de extensão é colocada no final da seção dos pés. O paciente é posicionado em decúbito ventral, com os quadris na quebra da seção do tronco. A seção das pernas é abaixada, sendo que a plataforma de extensão é flexionada em ângulo reto, de forma que o paciente ajoelhe sobre a plataforma inferior. Toda a mesa é inclinada no sentido cefálico para expor a pelve posterior. A faixa de se é colocada ao redor da área posterior das coxas. Os braços são colocados sobre talas de braços e flexionados no cotovelo para ficarem adjacentes à cabeça.
Posição de Sims
O paciente assume posição lateral esquerda. O membro inferior que está sob o corpo deve permanecer esticado e o membro inferior acima deve permanecer flexionado. Essa posição é utilizada para enemas, repouso.
5. RISCO CIRÚRGICO O propósito da avaliação pré-operatória é verificar o estado clínico do paciente, gerando recomendações sobre a avaliação, manuseio e risco de problemas em todo o período pré-operatório e definir o risco cirúrgico que o paciente, o anestesista, o assistente e o cirurgião podem usar para tomar decisões que beneficiem o paciente a curto e longo prazo. Deve-se definir os exames mais apropriados e estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamental reduzir-se o risco do paciente.
Avaliação Pré Operatória Durante a consulta devem ser avaliados os fatores intrínsecos do paciente que aumentam o risco cirúrgico e o procedimento a ser realizado. Em idosos, é muito importante conhecer os reais benefícios da indicação cirúrgica. O procedimento deve considerar o pré-, o trans e o pós-operatório, com ênfase no desempenho funcional do paciente.
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A influência do procedimento cirúrgico na avaliação do risco cirúrgico. De acordo principalmente com o grau de agressão, trauma tecidual e perdas sanguíneas, os procedimentos cirúrgicos são distribuídos nas seguintes categorias: 17
Exames Pré-Cirúrgicos 1. Hemograma Completo; 2. Coagulograma; 3. Tipagem sanguínea; 4. ECG; 5. Raios X de tórax; 6. Glicemia; 7. Dosagem sérica de sódio, potássio e cloro; 8. Proteínas totais e frações (PTF); 9. Ureia e Creatinina; 10. Urina I; 11. Gasometria; 12. Exame protoparasitológico de fezes (PPF);
6. CLÍNICA CIRÚRGICA A aplicação do processo de enfermagem para o cuidado com o paciente cirúrgico garantindo uma assistência integral continuada, participativa e individualizada com o objetivo de ajudar o paciente e a família faz parte da assistência de enfermagem em clínica cirúrgica. A enfermagem cirúrgica é aquela que trata dos cuidados gerais de enfermagem prestados ao paciente no período perioperatório. Estes cuidados visam minimizar os riscos cirúrgicos, dar maior segurança ao paciente e reabilitá-lo para se reintegrar à família e à sociedade o mais rápido possível. As cirurgias podem ser classificadas de acordo com:
Classificações Cirúrgicas A cirurgia pode ser realizada por vários motivos. Um procedimento cirúrgico pode ser: - Diagnóstico: biópsia ou laparotomia exploradora. - Curativa: excisão de um tumor ou de um apêndice inflamado.
- Reparativa: triplas feridas. - Reconstrutora ou Cosmética: Mamoplastia ou um levantamento facial. - Paliativa: para aliviar a dor ou corrigir um problema (sonda de gastrostomia). A cirurgia pode ser classificada de acordo com o GRAU DE PRIORIDADE: 18
Emergencial: realizada imediatamente a admissão do paciente. Ex: sangramento grave, ferida por arma de fogo. Urgente: realizada dentro de 12 a 24 horas. Ex: cálculos renais Eletiva: realizada de acordo com uma programação. Pode ser requerida ou opcional. Ex: Hérnia simples. Diagnóstica: procedimento invasivo. Opcional: a decisão de realização é do paciente.
Pelo potencial de contaminação: Limpa Potencialmente contaminada Contaminada Infectada
PREPARAÇÃO PARA A CIRURGIA Consentimento Informado O consentimento informado voluntariamente e por escrito a partir do paciente é necessário antes que a cirurgia não emergencial possa ser realizada. Esse consentimento por escrito protege o paciente não autorizado e protege o cirurgião contra ações de uma operação não autorizada. No melhor interesse de todas as partes envolvidas. São seguidos os princípios legais, éticos e médicos. É responsabilidade de o médico fornecer as informações apropriadas. Muitos princípios éticos fazem parte do consentimento informado. Antes que o paciente assine o formulário de consentimento, o cirurgião deve fornecer-lhe uma explicação clara e simples do que a cirurgia irá acarretar além de informar sobre os benefícios, alternativas, possíveis riscos, complicações, desfiguração, incapacidades, remoção de partes do corpo bem como o que esperar nos períodos pós-operatório inicial e tardio. Quando o paciente precisa de informações adicionais para tomar sua decisão, a enfermagem notifica ao médico a respeito. Assim como se certifica da assinatura do termo de consentimento antes da administração da medicação pré-operatória.
Sedação e Anestesia A sedação e anestesia apresentam quatro níveis:
Sedação mínima: estado de sedação onde o paciente pode responder normalmente aos comandos verbais.
Sedação moderada;
Sedação profunda e
Anestesia.
Um procedimento cirúrgico pode ser realizado com o emprego de agentes anestésicos que suspendem as sensações das regiões do corpo (anestesia local, regional, epidural ou espinal). Para um paciente, a experiência da anestesia consiste em ter uma linha intravenosa inserida, se ela não foi inserida anteriormente; receber um agente sedante antes da indução com um agente anestésico; perder a consciência; ser intubado, quando indicado; e, depois receber uma combinação de agentes anestésicos. Tipicamente, a experiência é tranquila e o paciente não se lembra dos eventos.
Tipos de Anestesia: Sem anestesia o mais moderno tratamento cirúrgico não seria possível.
Anestesia geral
Compreende num estado inconsciente reversível caracterizado por amnésia (sono, hipnose), analgesia (ausência de dor) e bloqueio dos reflexos autônomos, obtidos pela inalação, ou via endovenosa. Os anestésicos líquidos produzem anestesia quando seus vapores são inalados, juntamente com oxigênio e, usualmente, com o óxido nitroso. Já os anestésicos gasosos são administrados através da inalação e sempre associados ao oxigênio. A anestesia geral pode ser dividida em quatro estágios, o primeiro no início da anestesia onde o paciente respira a mistura anestésica no qual pode experimentar sensação, calor, tontura, formigamento e o cliente consegue movimentar-se. No segundo estágio, são caracterizados por agitação psicomotora, gritos, falas, risos, ou mesmo choro, o pulso torna-se rápido e respiração irregular, pode ser freqüentemente evitado através da administração suave e rápida do anestésico. Terceiro estágio anestesia cirúrgica, obtida através da administração contínua de vapor ou gás, onde o cliente encontra-se inconsciente. E o quarto estágio, é atingido quando for administrada uma quantidade excessiva de anestésico. Esse tipo de anestesia é administrado em cirurgias de grande porte, entre elas: Gastroplastia, Gastrectomia, enterectomia, abdominoplastia, mamoplastia, entre outras.
Anestesia local
Esta anestesia é empregada para procedimentos menores nos quais o local cirúrgico é infiltrado com um anestésico local como lidocaína ou bupivacaína. Este tipo de anestesia não envolve perda da consciência e depressão das funções vitais, produzindo perda da sensibilidade temporária, causada pela inibição da condução nervosa.
Anestesia Epidural
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O anestésico é administrado no espaço peridural. Neste caso não há perfuração da duramater e nem perda liquórica. O bloqueio segmentar é produzido nas fibras sensoriais, espinhais e também nas fibras nervosas, podendo ser parcialmente bloqueadas.
Anestesia Raquianestesia
Geralmente administrada ao nível da coluna lombar, obtida pelo bloqueio dos nervos espinhais do espaço subaracnoide. O anestésico é depositado junto ao líquor, ocorrendo perfuração da duramater.
FATORES DE SAÚDE QUE AFETAM OS PACIENTES NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO A meta global no período pré-operatório é oferecer ao paciente o maior número possível de fatores positivos. São feitas todas as tentativas para estabilizar as condições que, de outra forma, atrapalhariam uma recuperação tranquila. Quando os fatores negativos dominam, aumentam os riscos da cirurgia e de complicações pós-operatórias. Antes de qualquer tratamento cirúrgico ser iniciado, é obtida uma historia de saúde, realizado um exame físico, durante o qual são verificados os sinais vitais e estabelecida uma base de dados para futuras instalações. Durante o exame físico, são considerados muitos fatores que apresentam potencial para afetar o paciente a ser submetido à cirurgia. Exames de sangue, radiografias, e outros exames diagnósticos são prescritos quando especificamente indicados pelas informações obtidas a partir d e uma historia e exame físico completo. Estes contatos preliminares com a equipe de saúde fornecem ao paciente as oportunidades para fazer as perguntas e familiarizar-se com aqueles que podem estar fornecendo os cuidados durante e após a cirurgia.
Estado Nutricional e Hídrico: A nutrição ótima PE um fator essencial na promoção da cura e resistência à infecção e a outras complicações cirúrgicas. O exame do estado nutricional de um paciente proporciona informações sobre obesidade, subnutrição, perda de peso, desnutrição, deficiências em nutrientes específicos, anormalidades metabólicas, os efeitos dos medicamentos sobre a nutrição e problemas especiais do paciente hospitalizado. Qualquer deficiência nutricional, como a desnutrição, deve ser corrigida antes da cirurgia, de modo que a proteína suficiente esteja disponibilizada para reparação tissular.
Uso de drogas ou álcool: Pessoas que abusam de drogas ou álcool frequentemente negam ou tentam escondêlo. Nessas situações a historia de saúde do paciente precisa ser questionada com clareza e paciência. Como as pessoas agudamente intoxicadas são susceptíveis à lesão, a cirurgia é adiada nestes pacientes, se possível. Se houver necessidade da cirurgia de emergência,
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emprega-se a anestesia local, espinal ou o bloqueio regional para as cirurgias de menor porte. De outra forma, para evitar o vomito e a aspiração potencial, uma sonda nasogástrica é inserida antes de administrar a anestesia geral.
Estado Respiratório: A meta para pacientes cirúrgicos potenciais é a função respiratória ótima. Os pacientes recebem o ensino sobre os exercícios respiratórios e sobre o uso do espirômetro de incentivo, quando indicado. Como a ventilação adequada está potencialmente comprometida durante todas as fases de tratamento cirúrgico, a cirurgia geralmente é adiada quando o paciente apresenta uma infecção respiratória. Os pacientes com doenças respiratórias como asma, DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica, são cuidadosamente avaliados quanto às ameaças atuais para seu estado pulmonar. Também se examina o uso de medicamentos que podem afetar a recuperação dos pacientes. Os pacientes que fumam são solicitados a parar de fumar dois meses antes da cirurgia embora muitos não o façam. Esses pacientes devem ser aconselhados a parar de fumar pelo menos 24 horas antes da cirurgia.
Estado Cardiovascular: A meta na preparação de qualquer paciente para cirurgia é assegurar um sistema cardiovascular com bom funcionamento para satisfazer as necessidades de oxigenação, hídricas e nutricionais do período perioperatório. Se o paciente apresente hipertensão descontrolada, a cirurgia pode ser adiada ate que a pressão arterial esteja sob controle. Como a doença cardiovascular aumenta o risco de complicações, os pacientes com essas condições exigem diligência maior que a usual durante todas as fases do cuidado e tratamento de enfermagem.
Funções Hepática e Renal: A meta pré-cirúrgica é a função ótima do fígado e do sistema urinário, de modo que os medicamentos, agentes anestésicos, resíduos corporais e toxinas sejam adequadamente processados e removidos do organismo. O fígado é importante na biotransformação dos compostos anestésicos. Portanto, qualquer distúrbio do fígado tem um efeito sobre como os agentes anestésicos são metabolizados. Como a doença hepática aguda está associada à alta mortalidade cirúrgica, a melhoria pré-operatória da função hepática constitui uma meta: é feito o exame minucioso com ajuda de diversas provas de função hepática. Como os rins estão envolvidos na excreção de medicamentos anestésicos e seus metabólitos, e como o estado ácido-básico e o metabolismo também são importantes considerações na administração da anestesia, a cirurgia está contraindicada quando um paciente apresenta nefrite aguda, insuficiência renal aguda com oligúria ou anúria, ou outros problemas renais agudos. A exceção fica por conta da cirurgia que PE realizada como medida salvadora ou necessária para salvar a função urinária, como no caso de uma uropatia obstrutiva.
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Função Endócrina: O paciente com diabetes que esta se submetendo a cirurgia encontra-se em risco de hipoglicemia e hiperglicemia. A hipoglicemia pode desenvolver-se durante a anestesia ou no período pós-operatório a partir de carboidratos inadequados ou de excessiva insulina. A hiperglicemia, que pode aumentar o risco de infecção na ferida operatória. Embora o risco cirúrgico no paciente com diabetes controlado não seja maior que no paciente não diabético, a meta consiste em manter o nível da glicemia em 200mg/dl.
Função Imune: Uma importante função do histórico pré-operatório é determinar a existência de alergias, incluindo a natureza de relações alérgicas previas. Ela é particularmente importante para identificar e documentar qualquer sensibilidade a medicamentos e reações adversas pregressas a estes agentes. O paciente é solicitado a identificar quaisquer substâncias que precipitaram reações alérgicas previas inclusive medicamentos, transfusões de sangue, agente de contraste, látex e produtos alimentares.
7. CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO – CME O Centro de Material e Esterilização (CME) pode ser definido como um setor, uma unidade de apoio técnico ou um serviço destinado à limpeza, ao acondicionamento, à esterilização, à guarda e à distribuição dos artigos e materiais para todas as unidades consumidoras. Tem como finalidade fornecer artigos adequadamente processados para proporcionar condições para assistência à saúde dos indivíduos e para realização de procedimentos médico cirúrgico.
Atividades - Receber, desinfetar e separar os artigos; - Lavar os artigos; - Receber as roupas vindas da lavanderia; - Preparar os artigos e as roupas; - Esterilizar os artigos e as roupas por meio de métodos físicos e/ou químicos, proporcionando condições de aeração dos produtos, conforme necessário; - Realizar controle microbiológico e de validade dos artigos esterilizados; - Armazenar e distribuir os artigos e as roupas esterilizadas; - Atividades técnicas-administrativas como: planejar, organizar, orientar, realizar treinamento especifica de pessoal para o setor, e educação continuada.
ASPECTOS ORGANIZACIONAIS E ESTRUTURAIS DO CME De acordo com a resolução RDC n° 307 de 14 de novembro de 2002, o Centro de Material e Esterilização deve existir quando houver Centro Cirúrgico, Obstétrico e/ou Ambulatorial e serviços de hemodinâmica, de emergência e alta complexidade e urgência. O setor deve está localizado próximo às unidades consumidoras, em local que permita a comunicação com outros
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setores para facilitar o atendimento de forma eficaz e precisa. O CME deve estar separado em área contaminada e em área limpa.
- Área Física do CME - Área para recepção, descontaminação e separação de artigos; - Área para lavagem de artigos; - Área para recepção de roupas limpas; - Área para preparo de artigos e roupas limpas; - Área para esterilização física; - Área para esterilização química; - Área para armazenamento e distribuição de artigos esterilizados descartáveis; - Sala de lavagem e descontaminação; - Sala de esterilização. Além dessas áreas a unidade deve dispor de ambiente de apoio como: vestiários, depósito de material de limpeza, sala administrativa, área para manutenção dos equipamentos de esterilização física e um local para lanche e descanso dos funcionários.
- Características Físicas do CME O piso do CME deve ser de cor clara, bom condutor de eletricidade, de fácil limpeza e resistente ao calor e umidade. As paredes precisam ser lisas e planas com cantos côncavos ou abaulados, ser lavável e de cor clara. As janelas, caso existam, devem ser altas e amplas. A iluminação deve ser geral e direta nas mesas de preparo dos artigos para facilitar a verificação da limpeza, integridade e funcionalidade dos instrumentos.
- Fluxo no CME A área física do CME deve permitir um fluxo contínuo e unidirecional do artigo, evitando o cruzamento de artigos sujos com limpos e esterilizados. As áreas devem ser divididas em: - Área suja: considerada uma área crítica, como expurgo. - Área limpa: destinada ao preparo de material. - Área estéril: destinada a retirada de material dos equipamentos e guarda de material.
- Classificação dos artigos Os artigos são classificados segundo os riscos de transmissão de infecção em: - Artigos críticos: aqueles que entram em contato com pele, mucosas adjacentes, tecidos subepiteliais e sistema vascular. Ex: instrumental cirúrgico. - Artigos semi-críticos: entram em contato com pele não integra ou mucosas integras. Ex: Equipamentos respiratórios. - Artigos não críticos: entram em contato com pele integra.
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- Limpeza dos artigos É a remoção de sujidade visível e retirada da carga microbiana de um artigo e deve acontecer antes da desinfecção e esterilização. Tem como objetivos: reduzir a carga microbiana dos artigos, extraírem contaminantes orgânicos e inorgânicos e remover a sujidade dos artigos. A limpeza deve garantir a preservação do material, prevenir a deterioração dos artigos. 24
- Tipos de limpeza a) Manual: é um processo realizado manualmente para a remoção da sujidade por meio de fricção com escova e uso de detergentes e água aplicada sobre a superfície do material. Os materiais utilizados nesse procedimento são:equipamentos de proteção individual (EPI): par de luvas grossas de borracha antiderrapante e de cano longo, óculos de proteção, máscara facial, avental impermeável, gorro, bota de borracha;escova de cerdas macias, não abrasivas;Impresso próprio para o registro escrito do procedimento realizado contendo: nome do material, nome do operador, data e turno. Recomendação: Lavar em água corrente para retirar o excesso de sujidade se o material tiver indicação para este procedimento e para evitar aerossóis de microrganismo; .manter o material na solução detergente de acordo com as recomendações do fabricante; retirar o material da solução, proceder à limpeza manual de acordo com o tipo de material; Enxaguar as peças com água de forma abundante até retirara sujidade e o detergente Secar os materiais e encaminhar para a área de preparo;
b) Mecânica: é um processo utilizado para a remoção de sujidade por meio de equipamentos como lavadora com ação física e química. Ex: as lavadoras ultra-sônicas, lavadora termodesinfetadora, lavadoras de descarga lavadoras esterilizadoras. A utilização dessas maquinas minimiza o risco de acidentes com material biológico. - Equipamentos Lavadoras ultra-sônicas: a aplicação combinada de energia química (detergentes), mecânica (vibração sonora) e térmica (temperatura de 50 a 55ºC) promove a remoção da sujidade. Realiza a descontaminação. É um método efetivo de limpeza do instrumental cirúrgico.
Lavadoras de descargas: realizam a limpeza por meio de jatos de água associados ao detergente, com ação de braços rotativos e bicos direcionados sob pressão. Os materiais utilizados nesse processo são: comadres, papagaios e frascos de vidros de aspiração. Descontaminação por limpeza mecânica.
Lavadoras termo-desinfectadoras: limpam pela força de jatos d’água e utiliza água quente em uma das etapas associados à ação de detergentes para a remoção de sujidades. Limpeza mecânica que descontamina.
Lavadora esterilizadora: opera com um ciclo de pré-limpeza, limpeza com detergente, enxágüe e esterilização. Realiza um ciclo completo de lavagem e um ciclo de esterilização. É uma máquina que faz todos os processos.
O controle do processo de limpeza de artigos é realizado por meio do controle microbiológico, químico e visual.
- Desinfecção dos artigos É um procedimento realizado para a eliminação e destruição dos microrganismos com o objetivo de evitar a propagação dos focos de infecção de um paciente para outro.
- Tipos de desinfecção - Desinfecção de alto nível - Desinfecção de nível intermediário - Desinfecção de baixo nível - Métodos de desinfecção Deverá ser escolhido de acordo com as características dos artigos. - Por processo físico. - Por processo químico. Recomendações para a desinfecção: é importante utilizar o Equipamento de Proteção Individual, utilizar recipiente de vidro ou plástico rígido com tampa, lavar o artigo e secá-lo antes de colocar completamente em solução desinfetante, nos instrumentos com áreas ocas preencher com esses espaços com solução desinfetante, enxaguar abundantemente com água estéril os artigos colocados em solução química, secar os artigos rigorosamente antes de guardá-los.
- Preparo e empacotamento dos artigos É a fase destinada à preparação dos artigos e seu acondicionamento em embalagens selecionadas para a segurança do processo oferecendo assim ao usuário artigos em boas condições e proteção adequada. Para realizar este procedimento é importante que o profissional realize a lavagem das mãos, inspecione o artigo verificando integridade, limpeza e funcionalidade, selecionar a embalagem, ajustar adequadamente a embalagem para que não fique com dobras internas, identificar a embalagem com descrição do conteúdo, método e data de esterilização, controle de lote, data de validade e nome do preparador antes de o artigo ser submetido à esterilização, observar a integralidade da selagem, remover ar do interior das embalagens. As informações não devem ser colocadas diretamente na embalagem devendo ser colocadas em uma fita ou etiqueta adequada.
- Seleção de embalagens
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As embalagens têm a finalidade de proteger o artigo durante o manuseio e transporte e assegurar a esterilização até o momento do uso. O sistema de embalagem tem como características: ser compatível com o método de esterilização e resistir às suas condições físicas, possibilitar a identificação e abertura asséptica, permitir a penetração e remoção do agente esterilizante, proteger o conteúdo do pacote contra danos físicos, ser isenta de furos e livre de resíduos tóxicos, ser flexível e resistente, funcionar como barreira microbiológica, manter a esterilidade do material até o momento de uso.
- Tipos de embalagens Tecido de algodão: este tipo deve manter uma barreira de proteção de varias lavagens e esterilizações. Deve ser duplos e de algodão puro, segundo as normas orientadoras do Ministério da Saúde, pré-lavados para testar o encolhimento e não conter resíduo de goma, remendos nem cerzimentos. Estas embalagens devem ser mantidas em temperatura ambiente. Papel grau cirúrgico: este tipo de embalagem é permeável ao agente esterilizante e impermeável aos microrganismos, resistente à tração e perfuração. É indicado nos processos de vapor saturado sob pressão, óxido de etileno. Utiliza-se para embalar materiais cirúrgicos de síntese ou sutura. Validade de 90 dias. Papel crepado: são embalagens feitas 100% de celulose tratada, funciona como barreira efetiva contra penetração de microrganismos, é flexível e fácil de ser moldado, resistente a ruptura e utilizadas na esterilização por vapor e óxido de etileno. Filmes transparentes: junto com o papel grau cirúrgico apresenta a vantagem de permitir a visualização do material e servem para embrulhar artigos destinados á esterilização por vapor. Tyvek: são embalagens que não contem celulose, suportam altas temperaturas e apresenta resistência à tração e perfuração e longa duração. É compatível com esterilização por vapor saturado sob pressão, óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio e radiação gama. Não tecido: são embalagens de polipropileno, possuem resistência e capacidade de filtração, barreira microbiana, resistência, maleabilidade e repelência aos fluidos. É compatível com o processo de esterilização por vapor saturado sob pressão óxido de etileno, formaldeído e plasma de peróxido de hidrogênio. Contêineres rígidos: são embalagens constituídas de caixa metálica termorresistente, recipientes de alumínio, plástico termorresistente, contendo válvula, filtro de papel ou tela e que contém furos na tampa superior que servem para estocar artigos por varias semanas. São utilizadas para esterilização pelo vapor saturado sob pressão, e autoclaves que contenham uma tecla bomba de vácuo. Caixas metálicas e lâminas de alumínio: utilizadas no processo de esterilização por calor seco em estufas e deverão ser totalmente perfuradas e embaladas em embalagem secundária permeável ao vapor.
Processo de Esterilização de Artigos A esterilização é um processo pelo qual ocorre a morte de microrganismos por meio de processos físicos, químicos ou físico-químicos. O processo de esterilização difere da desinfecção por ser capaz de destruir todas as formas de microorganismos. A funcionabilidade do sistema de esterilização deve ser medida pela eficácia e sua habilidade em não prejudicar nem afetar de forma negativa, as propriedades funcionais dos artigos.
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- Tipos de Esterilização Processos Físicos
Vapor saturado sob pressão: É um processo utilizado para esterilização de artigos termorresistentes através de autoclaves gravitacional e pré vácuo. É o mais seguro, econômico e o mais utilizado em hospitais além de apresentar facilidade de uso, ausência de toxidade e rapidez. Baseia-se na transformação das partículas em vapor sob a mesma temperatura. Não serve para esterilizar pós e líquido. Nas autoclaves são utilizados três parâmetros essenciais: vapor , tempo, temperatura e pressão. O ciclo de esterilização das autoclaves compreende a drenagem do ar, admissão do vapor, exposição do material ao agente esterilizante e exaustão do vapor com secagem da carga. As embalagens que podem ser utilizadas nesse processo são: campo de algodão, papel grau cirúrgico, papel crepado, filmes transparentes, contêineres, caixas metálicas, e não tecido. O controle do processo é feita por registros dos parâmetros (tempo, temperatura e manovacuômetro), teste de Bowie & Dick, indicadores químicos e biológicos. Alguns cuidados devem ser realizados no processo: não apertar muito o pacote para ajudar na entrada do vapor, colocar os pacotes verticalmente, não colocar os pacotes sobre local frio após a esterilização para evitar condensação.
Esterilização rápida- ciclo flash: É utilizado para esterilização de artigo termorresistente através do vapor saturado sob pressão sendo recomendado em situações de urgência, ou seja, necessidade de uso imediato. Possui o mesmo mecanismo de ação da autoclave, porém utiliza-se a própria bandeja como invólucro.
Esterilização por calor seco: É um método de esterilização que utiliza a estufa, que é um equipamento elétrico que dissemina calor seco para esterilizar instrumental cirúrgico, pós, óleos, artigos em aço inoxidável. Sua ação se da através da oxidação e dessecação celular e tem como parâmetros a temperatura e o tempo de exposição.
Esterilização por cobalto 60: É utilizado na área industrial para esterilização de artigos de uso único (descartáveis), sendo que não é viável a aplicação destes métodos dentro do hospital, por conta do custo e controle da irradiação.
Processos Químicos
Esterilização por glutaraldeído: É a esterilização realizada pelo glutaraldeído que tem ação bactericida, virucida, fungicida e esporicida para esterilização de artigos termossensíveis. Estes produtos exigem um tempo de exposição muito longo, de 8 a 10 horas e devem ser utilizados na impossibilidade de outros recursos. Os artigos esterilizados por essa solução devem ser utilizados imediatamente por causa do risco de recontaminação.
Processos Físico-Químicos
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Esterilização por óxido de etileno: É a esterilização que utiliza o gás óxido de etileno e é realizado em autoclave. Esse tipo de processo tem a vantagem de ser facilmente penetrável, oferecer ação bactericida, virucida, fungicida e esporicida, utiliza baixa temperatura e baixa pressão não danificando os artigos expostos. Tem como desvantagem o ciclo longo, a toxidade do gás e o processo de aeração além do custo elevado dos aparelhos. Os parâmetros a serem observados nesse processo compreendem o tempo, temperatura, umidade relativa e concentração do gás. Os materiais indicados para este tipo de esterilização são os termossensíveis, tais como: marca-passos, próteses, instrumentais de hemodinâmica, acessórios de respirador, materiais com fibra ótica e materiais de borracha. Esse processo apresenta seis fases: evacuação da câmara, umidificação e aquecimento, injeção do gás, exposição ao gás, evacuação e injeção de ar e aeração. Devem ser utilizados os Equipamentos de proteção Individual (EPIs) para realizar esse tipo de esterilização.
Esterilização por peróxido de hidrogênio: É um processo realizado por autoclave e apresenta como vantagem de serem facilmente instalados os equipamentos e ter ciclo rápido de esterilização. Apresenta três parâmetros: temperatura, pressão e concentração de peróxido de hidrogênio. É preciso utilizar adaptadores para lumens mais estreitos e longos e as embalagens que podem ser utilizadas nesse processo tyvek e contêiner. Este tipo de esterilização tem cinco fases: vácuo, injeção, plasma, difusão e ventilação. OBS: o Sterrad é um equipamento novo que utiliza uma concentração maior de peróxido de hidrogênio, possui o ciclo padrão e o avançado.
Esterilização por vapor de baixa temperatura e formaldeídos gasoso (VBTF) É um processo que utiliza uma combinação de formaldeído com vapor saturado realizado em autoclaves. Apresenta seis fases: pré aquecimento, remoção de ar, esterilização, remoção do gás, secagem e admissão de ar. Tem como parâmetros: tempo, temperatura, umidade, pressão, concentração e distribuição do formaldeído.
Controles dos Processos de Esterilização O controle do processo de esterilização pode ser feitos por indicadores físicos e químicos.
Controle Químico: São produtos que monitoram um ou mais parâmetros da esterilização, com base em uma mudança química ou física, com a finalidade de controlar a exposição interna e externa do pacote. São classificados em:
Classe I – indicadores de processos: Demonstram se o pacote passou pelo processo de esterilização e diferencia o artigo processado do não processado, podendo com isto detectar determinadas falhas humanas. Deve ser usado em todas as unidades que serão submetidas ao processo. A fita zebrada ou fita teste é um exemplo desse tipo de controle. Classe II – indicadores para uso em testes específicos: são utilizados para testar equipamentos. O Teste de Bowie- Dick. Classe III – indicadores de parâmetro: utilizado para medir os parâmetros da esterilização.
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Classe IV – indicadores e multiparâmetros: utilizado para medir dois ou mais de um parâmetro. É por meio de uma fita com tinta que muda de cor quando colocadas no processo. Classe V – indicadores integradores: Indicadores que reagem com todos os parâmetros do processo de esterilização a vapor (tempo, temperatura e qualidade do vapor). Classe IV – indicadores de simulação: reagem a todos os parâmetros críticos.
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Controle Biológico: São caracterizados por esporos bacterianos que diferem conforme o processo de esterilização. Esse tipo de controle Indica que a esterilização foi efetiva através da inativação de microorganismos com alta resistência a um dado agente esterilizante. Competências do técnico ou auxiliar de enfermagem da CME
Participar das passagens de plantão. Executar as etapas de processamento do artigo (recebimento, preparo, esterilização e distribuição) no Centro de Material e Esterilização. Comunicar ao enfermeiro qualquer anormalidade com os artigos e equipamentos. Participar de reuniões no setor conforme a programação. Auxiliar na elaboração de rotina e novas técnicas. Auxiliar no acompanhamento de estágios. Participar e auxiliar no treinamento de funcionários novos. Participar de treinamento e desenvolvimento. Participar da implantação de novas técnicas. Realizar atividades de acordo com as rotinas técnicas sob a supervisão de um enfermeiro. Realizar o preparo do artigo de acordo com a rotina específica. Identificar os pacotes conforme padronizado.
8. INSTRUMENTAL CIRÚRGICO É uma ferramenta ou dispositivo especialmente concebido para a realização de ações específicas e de efeitos desejados durante uma cirurgia ou operação, tais como modificar um tecido biológico, ou para visualizá-lo. Ao longo do tempo vários tipos diferentes de instrumentos cirúrgicos e ferramentas foram desenvolvidos. Alguns instrumentos cirúrgicos são projetados para uso em cirurgia geral, enquanto outros são concebidos para um procedimento específico. Assim, a nomenclatura dos instrumentos cirúrgicos segue determinados padrões, tais como a descrição das medidas que realiza ou um composto científico relacionado ao tipo de cirurgia.
Considerações gerais - São de aço inoxidável; - Objetivo: visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular; - São classificados de acordo com o tempo operatório que são utilizados.
INSTRUMENTAL DE ANTISSEPSIA/CURATIVO
Pinças
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Instrumental de Diérese Cabos de bisturi
Instrumental de Diérese Dissecção – Tesouras curvas
Instrumental de Diérese Fios – Tesouras retas
Pinças auxiliares - anatômicas
Pinças com dente
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Pinças Hemostáticas
Instrumental de Hemostasia Instrumental de Preensão Pinças Apreensão
Instrumental de Exposição Afastadores auto-estáticos
Afastadores dinâmicos
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Instrumental de Síntese Porta Agulhas
9. TERMINOLOGIA CIRÚRGICA Os principais objetivos da terminologia cirúrgica são: • Fornecer sob forma verbal ou escrita uma definição do termo cirúrgico; • Descrever os tipos de cirurgia; • Preparar os instrumentais e equipamentos cirúrgicos apropriados a cada tipo de cirurgia.
Na terminologia cirúrgica, os termos são formados por um prefixo, que designa a parte do corpo relacionada com a cirurgia, e por um sufixo, que indica o ato cirúrgico realizado.
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10. HUMANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ENFERMAGEM - CENTRO CIRURGICO No processo de cuidar, o ser humano é objeto do cuidado. Haja vista que o profissional de enfermagem é aquele que passa a maior parte do tempo com este indivíduo, cabe a ele o cuidado integral e holístico a este paciente. 36
Nesta visão o cuidado prestado ao paciente tanto no ambiente hospitalar quanto no ambiente cirúrgico deve ser humanizado, principalmente no ambiente cirúrgico que é um local onde o paciente que irá sofrer algum tipo de intervenção, e onde o medo, a ansiedade ou mesmo a falta de informações é muito frequente. Humanizar a ação é cuidar do paciente. A humanização no ambiente hospitalar é um fator primordial para o restabelecimento do estado de saúde do paciente. A presença da enfermagem ao lado do paciente, desenvolvendo uma relação de ajuda e compartilhando este momento tão angustiante, lhe trará conforto e segurança, tornando mais ameno e menos doloroso este momento. Ao avaliar os cuidados de enfermagem na sala de recuperação pós-anestésica, obteve-se alto grau de satisfação por parte dos pacientes nos itens: segurança demonstrada pelo pessoal de enfermagem nos cuidados, acolhimento do paciente e apoio, desde a chegada até ser encaminhado à unidade de internação. No entanto, as orientações recebidas pelo paciente na sala de recuperação pósanestésica muitas vezes não estão de acordo com o que é preconizado pelos referenciais teóricos. Informações, específicas ao paciente sobre as sensações esperadas, pode ser útil, contudo, é importante antes de fornecer qualquer informação, ouvir o paciente, seus temores e dúvidas...”, evitando que o mesmo fique sem saber o porquê dos sintomas que está apresentando e até quando permanecerá neste estado desconfortante. Após estas reflexões, pode-se afirmar que desde o momento em que o paciente é admitido para a realização de procedimento cirúrgico até a alta hospitalar, este não é mais o único responsável pelo que acontece consigo, mas toda a equipe. Durante sua permanência no centro cirúrgico, a responsabilidade recai sobre a equipe cirúrgica e mais diretamente na enfermagem passando a responder por tudo o que está ou possa acontecer com o mesmo. Os aspectos biopsicossociais devem ser respeitados, tendo em vista que as pessoas levam consigo toda sua complexidade e características individuais e sociais ao ambiente cirúrgico.
11. ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA E ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM Define-se período perioperatório como espaço de tempo que compreende três fases: pré-operatória, intra- operatória e pós- operatória.
Pré-operatório: período de tempo desde que é tomada a decisão da cirurgia até o paciente ser transferido para a sala de cirurgia. É dividido em: Mediato: da primeira consulta até 24 horas antes da cirurgia. Inclui neste período orientações dadas ao mesmo antes do internamento. Ex.: jejum, banho, preparo da papeleta.
Imediato: procedimentos realizados 24 horas encaminhamento para o Centro Cirúrgico. Ex.: tricotomia.
antes da
cirurgia até o
Intraoperatório: período de tempo desde quando o paciente é transferido para a mesa da sala de cirurgia até ser admitido na Sala de recuperação pós- anestésica. 37
Pós-operatório: compreende todo período que se segue após a realização do procedimento anestésico cirúrgico. É dividido em: Mediato: a partir das 24horas após a cirurgia até a alta hospitalar. Imediato: após o termino da cirurgia até as primeiras 24horas após a cirurgia. Tardio: da alta hospitalar até a revisão.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO Antes da cirurgia o paciente ou responsável deve assinar um termo de responsabilidade, autorizando o hospital a realizar o procedimento cirúrgico, que tem por finalidade proteger o paciente contra uma cirurgia indesejada, proteger o hospital e sua equipe contra uma ação legal do paciente ou família sobre uma cirurgia sem consentimento. A assistência no pré-operatório objetiva um preparo psicossocial e físico, identificando assim os fatores físicos como (tabagismo, hipertensão, desnutrição, obesidade, faixa etária elevada e outras doenças associadas) como também emocionais (ansiedade, expectativa da cirurgia, etc.) do paciente, pois interferem nas condições para o ato cirúrgico, podendo comprometer o bom êxito da cirurgia ou mesmo provocar sua suspensão. É dividido em:
Mediato Realização de uma anamnese completa através de uma entrevista (experiências cirúrgicas anteriores, alergias, doenças associadas, uso de medicamentos, jejum prévio e observações); Providenciar coleta de exames de sangue (hemograma completo, coagulograma, plaquetas, leucograma e classificação sanguínea) e preparar os pacientes para outros exames diagnósticos (USG, tomografia, ressonância, Raios-X, etc.); Controle de SSVV; Observar o equilíbrio hidroeletrolítico e o estado nutricional; Orientar sobre os exercícios respiratórios, importância da tosse e deambulação precoce; Orientar quanto ao uso de medicações; Lavagem intestinal na noite anterior a cirurgia, este procedimento é utilizado em algumas cirurgias, pois diminui o risco de liberação do conteúdo intestinal durante a cirurgia, provocado pela medicação relaxante muscular, porém existem controvérsias sobre este procedimento. Geralmente este procedimento é realizado de 8 a 12 horas antes da cirurgia através da aplicação de enemas e utilização de laxativos; Orientar quanto ao Jejum, de no Maximo 12 horas que antecedem a cirurgia para evitar os vômitos e prevenir a aspiração de resíduos alimentares por ocasião da anestesia; Verificar se há necessidade de reserva de sangue (geralmente terá de ser providencia no pré-operatório mediato, para uma maior segurança); Realizar tricotomia, se necessário;
Remover próteses dentárias; Orientar quanto ao esvaziamento da bexiga antes da cirurgia; Orientar quanto às regras do hospital.
Imediato 38
Checar todos os preparos prescritos na véspera da cirurgia e se foram realizados com êxito e todas as informações contidas no prontuário; Realizar exame físico completo; Verificar e manter o jejum; Comunicar qualquer alteração quanto ao estado geral do paciente; Orientá-lo a esvaziar a bexiga antes de ser encaminhado para o bloco cirúrgico (se o paciente estiver deambulando); Retirar esmalte das unhas, se o paciente estiver usando, para o anestesista controlar melhor a oxigenação do paciente; Fazer que o paciente faça um banho de aspersão com solução indicada do hospital; Realizar, antes do banho, a tricotomia na região indicada com 30 minutos de antecedência, se possível, ou então até duas horas antes do procedimento; Fornecer vestuário adequado (camisola descartável ou de pano, touca ou gorro e botas descartáveis); Retirar próteses, lentes de contato, jóias, etc.; Verificar SSVV; Administrar medicações pré-anestésicas (MPA) cerca de 45 a 60 minutos antes da cirurgia. Todos os cuidados pré-operatórios devem ser realizados antes da aplicação deste medicamento, porque após a sua administração o cliente permanecerá na cama, devido o estado de sonolência. Verificar se há necessidade de reserva de sangue; Deixar o paciente deitado e com as grades da cama levantadas; Realizar orientações segundo a prescrição médica: punção venosa, instalação de SNG, antibióticos profiláticos; Colocar o paciente na maca (devidamente forrada), conferindo o prontuário, exames complementares, levantar as grades da maca e encaminhar o paciente para o centro cirúrgico (CC). Observar o alinhamento correto das partes do corpo durante o transporte do paciente e ter cuidado com infusões venosas, drenos e sondas. Orientar o paciente sobre sua permanência na SRPA ou UTI; Reforçar a importância dos exercícios respiratórios e deambulação precoce.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANS-OPERATORIO Receber o paciente no Centro Cirúrgico, verificar prescrição médica e prontuário, conferir a presença de exames laboratoriais; Confirmar sobre o jejum, alergias, doenças anteriores e preparos; Aferir SSVV e realizar exame físico simplificado; Observar nível de consciência; Encaminhar o paciente na maca com as grades levantadas, à sala de operação;
Colocar o paciente na mesa cirúrgica de modo confortável e seguro; Monitorar o paciente, verificar os parâmetros; Manter o paciente aquecido; Auxiliar o anestesiologista durante indução anestésica; Ajudar equipe cirúrgica a posicionar o paciente para a cirurgia; Realizar o cateterismo vesical quando necessário; Registrar, na ficha de transoperatório todos os cuidados prestados ao paciente e sua evolução;
Possíveis Intercorrências Náuseas e vômitos; Anafilaxia: é uma reação alérgica causada em resposta ao uso de medicamentos, látex ou outras substâncias. Provoca vasodilatação, hipotensão e constrição brônquica. Hipóxia; Hipotermia; Hipertermia maligna: é um distúrbio muscular hereditário que pode ser induzido por agentes anestésicos; Coagulação intravascular disseminada.
Espécimes e Membros Amputados Em toda cirurgia com retirada de uma peça, órgão ou parte de órgão, o espécime deve ser encaminhado a exame anatomopatológico, por exigência legal e também como comprovação de que foi realmente retirado do paciente.
Membros amputados Em toda cirurgia com retirada de membro ou parte de membro, esta peça deve obrigatoriamente ser encaminhada para incineração ou enterro, conforme exigência legal. Normalmente, antes de realizar a amputação de membros, a equipe médica orienta o paciente e seus familiares, exigindo que assinem uma declaração de que estão cientes do tipo de cirurgia a ser feita. O auxiliar de enfermagem que circula pela sala cirúrgica deve estar seguro do que fazer com a peça amputada e deve conhecer as rotinas do hospital. Entre os procedimentos empregados em vários hospitais, os mais simples e seguros são: • •
•
Providenciar um saco plástico para colocar o membro amputado. Identificar o invólucro colocando os seguintes itens: nome completo do paciente e seu número de registro hospitalar; número do quarto e leito - categoria do paciente; tipo de peça cirúrgica; nome do cirurgião; nome do hospital. Verificar com a família se providenciará ou não o enterro da peça cirúrgica.
Caso a família deseje enterrar o membro amputado, proceder da seguinte forma: • solicitar do médico uma declaração em três vias, denominada “atestado de óbito parcial”, em que
o cirurgião declara o tipo de cirurgia realizada e o motivo que o obrigou a fazer a amputação;
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• anotar no prontuário do paciente a peça que foi retirada e o destino que lhe foi dado; • encaminhar a peça e o atestado de óbito parcial ao enfermeiro responsável pelo Centro Cirúrgico, que chama a família e lhe entrega uma das vias do “atestado de óbito parcial” para que
providencie o enterro do membro amputado; • encaminhar a peça ao necrotério junto com uma das vias do “atestado de óbito parcial”; • anexar a última via do atestado de óbito parcial” ao prontuário do paciente, fazendo as
anotações pertinentes; • fazer o registro do envio da peça em livro próprio.
Caso a família não queira enterrar a peça, preferindo que seja incinerada, os procedimentos são: • solicitar ao cirurgião uma “autorização de incineração” em três vias, informando que tipo de
membro foi amputado; • anotar no prontuário do paciente a peça que foi retirada e o destino que lhe foi dado; • encaminhar a peça e a autorização para incineração ao enfermeiro responsável pelo Centro Cirúrgico; encaminhar a peça junto com duas vias da “autorização para incineração” ao necrotério,
cujos responsáveis, de posse da peça identificada e da autorização citada, tomarão as devidas providências; • anexar a última via da “autorização para incineração” ao prontuário do paciente, fazendo as
anotações pertinentes; • fazer o registro do envio da peça em livro próprio.
O técnico de enfermagem deve estar consciente da responsabilidade por tais ações, pois elas envolvem um problema legal importante. Se as normas não forem cumpridas, o hospital ficara sujeito a sanções legais.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO Imediato Posicionar adequadamente o paciente no leito; Conectar sondas e drenos; Manter vias aéreas permeáveis; Proporcionar alívio da dor de acordo com medicação prescrita; Verificar SSVV Observar curativo cirúrgico e sangramento; Mudar decúbito;
Mediato Monitorizar SSVV e drenagens; Estimular exercícios e respiração profunda; Controlar eliminações; Realizar curativo; Dar orientações quanto à alta hospitalar.
Admitindo o paciente na SRPA Transferir o paciente pós-operatório da sala de cirurgia para SRPA é responsabilidade do anestesista. Durante o transporte da sala de cirurgia para a SRPA, o fornecedor da anestesia permanece na cabeceira da maca (para manter a via aérea), e um membro da equipe cirúrgica
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permanece na extremidade oposta. Transportar o paciente envolve a consideração especial do sitio incisional, alterações vasculares potencias e exposição. A incisão cirúrgica é considerada considerada sempre que o paciente pós-operatório é movido; muitas feridas são fechadas sob tensão considerável, sendo feitos todos os esforços para evitar a tensão adicional sobre a incisão. O paciente é posicionado de modo que não deite sobre drenos ou tubos de drenagem, nem os obstrua. A hipotensão ortostática grave pode ocorrer quando se é movido de uma posição para outra. Por exemplo, de uma posição de litotomia para uma posição horizontal ou decúbito lateral para decúbito dorsal, de modo que o paciente deve ser movido de forma lenta e cuidadosa.
Alta do paciente da SRPA Em geral as seguintes medidas são empregadas para determinar a aptidão do paciente para a alta da SRPA. - Sinais vitais; - Orientação para pessoa, local, eventos e tempo; t empo; - Função pulmonar íntegra; - Leituras de oximetria de pulso indicando a saturação arterial de oxigênio adequada; - Débito urinário de, pelo menos, 30ml/h; - Náuseas e vômitos ausentes ou sobre controle; - Dor mínima. Muitos hospitais utilizam um sistema de pontuação para determinar a condição geral do paciente e sua aptidão para a transferência da SRPA. Durante todo o período de recuperação, os sinais físicos do paciente são observados e avaliados por meio de um sistema de pontuação baseada em um conjunto de critérios objetivos.
Recebendo o paciente na unidade clínica. O quarto do paciente é preparado ao se reunir os equipamentos e os suprimentos necessários: suporte intravenoso, cuba rin, compressas, absorventes descartáveis, cobertores, formulários e documentação pós-operatória. Quando chega a comunicação à unidade sobre a transferência do paciente da SRPA, comunica-se a necessidade de qualquer artigo adicional que possa ser necessário. A enfermeira da SRPA reporta os dados basais sobre a condição do paciente para a enfermaria receptora. Durante as primeiras 24 horas depois da cirurgia, o cuidado de enfermagem do paciente hospitalizado na unidade médico-cirúrgico geral envolve continuar a ajudar o paciente a se recuperar dos efeitos da anestesia, avaliar com freqüência o estado fisiológico do paciente, monitorar as complicações, controlar a dor e a implementar as medidas destinadas a alcançar as metas de longo prazo de independência com o auto-cuidado, controle bem sucedido do regime terapêutico, alta para casa e recuperação plena. Nas primeiras horas depois da admissão na unidade clinica, a ventilação adequada, estabilidade hemodinâmica, dor incisional, integridade do sitio cirúrgico, náuseas e vômitos, estado neurológico neurológico e micção espontânea são são as principais preocupações. preocupações. A frequência de pulso, a pressão arterial e a frequência respiratória são registradas pelo menos a cada 15 minutos durante a primeira hora e a cada 30 minutos nas duas horas seguintes. Depois disso, elas são
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medidas com menor freqüência, caso permaneçam estáveis. A temperatura é monitorada a cada 4 horas durante as primeiras 24 horas. Em geral, os pacientes começam a se sentir melhor várias horas depois da cirurgia ou depois de acordar na manhã seguinte. Embora a dor ainda possa ser intensa, muitos pacientes sentem-se mais alertas, menos nauseados e menos ansiosos. 42
Complicações Gerais no Pós-Operatório
Dor: pode estar relacionada com traumatismo, infecção ou inflamação. É um dos primeiros sintomas do pós-operatório. Gera ansiedade e tensão. A deambulação e a ventilação pulmonar podem ficar limitadas favorecendo a ocorrência de tromboembolismo e conseqüências cardiovasculares. A capacidade de suportar a dor varia para cada paciente e depende de: do estado emocional, tipo de anestesia, imobilidade imobilidade e natureza cirúrgica. Cuidados: avaliar avaliar constantemente constantemente o paciente, identificar o local local e o tipo de dor, posicionar corretamente o paciente no leito, administrar analgésico prescrito, registrar no prontuário as queixas e horários das medicações.
Náuseas e vômitos: pode estar relacionados à ação direta dos anestésicos no centro do vomito, tipo de anestesia, distensão gástrica, ansiedade, dor intensa, distensão abdominal, efeito colateral dos narcóticos, entre outros. Cuidados: manter manter paciente em decúbito decúbito lateral ou lateralizar lateralizar a cabeça, administrar administrar medicação antiemética conforme prescrição médica, manter higiene oral, evitar mudanças bruscas de decúbitos, observar se há distensão abdominal.
Distensão abdominal: é o aumento do abdome pelo acúmulo de ar aspirado e de gases no trato intestinal pós-cirurgia abdominal. abdominal. Pode provocar dor e desconforto respiratório. respiratório. Cuidados: manter manter decúbito elevado, observar observar a distensão distensão abdominal, abdominal, proporcionar proporcionar conforto ao paciente, administrar medicação prescrita.
Retenção Urinária: é a incapacidade de urinar, apesar da vontade. Ocorre geralmente em cirurgias abdominais e vias baixas. É causada por espasmos do esfíncter da bexiga causado por compressão da bexiga nas cirurgias abdominais, além de estresse ou vergonha do paciente na utilização de aparadeiras ou papagaios. Outras causas: Espasmo do esfíncter esfíncte r externo por medo ou vergonha Anestesia de longa duração Cistite por uso de sondas vesicais Hipertrofia da próstata Estenose uretral Perfuração da uretra por cálculos Cálculos Paralisia da bexiga por lesão lesão na medula ou compressão devido devido a tumores ou fraturas medicamentos medicamentos (morfina).
Cuidados: promover massagem abdominal, deambulação precoce, observar eliminações e anotar no prontuário, criar ambiente favorável para estimular o paciente a urinar, realizar cateterismo de alivio de acordo com prescrição médica.
Incontinência urinária: causada pela perda do tônus do esfíncter da bexiga por traumatismo durante a cirurgia ou na retirada da sonda. Cuidados: ter cuidado com a higiene do paciente com sonda, providenciar fraldas ou absorventes, deambulação, realizar exercícios com a sonda vesical.
Insônia: pode estar relacionada pela dor, cefaleia, sede, curativo compressivo, barulho, ansiedade, distensão abdominal, posição inadequado no leito. Cuidados: proporcionar proporcionar ambiente ambiente confortável e mudança mudança de decúbito se não não houver contra indicação.
Soluço: espasmos intermitentes do diafragma provocando curto ruído causado pela irritação do nevo frênico distensão do estomago e abdominal, peritonite toxemia e uremia, exposição ao frio, beber líquidos muito quentes ou muito frios e obstrução intestinal. Cuidados: manter paciente bem aquecido, controlar SSVV, ensinar o paciente a fazer respiração profunda e pausada.
12. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM NEUROCIRURGIAS Craniotomia
A craniotomia é a abertura cirúrgica do crânio para ter acesso às estruturas intracranianas para remoção de tumor, aliviar a Pressão Intracraniana (PIC) elevada, controlar hemorragia e retirar coágulo sanguinolento. São tipos de craniotomia: craniotomia:
Craniectomia: é a excisão da porção do crânio. Cranioplastia: é a reparação de defeito no crânio através de placas plásticas ou metálicas. Cirurgia transfenoidal: método cirúrgico que consegue alcançar a hipófise, através da cavidade nasal e do seio esfenoidal. esfenoidal. Cuidados pré-operatórios:
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- Cuidados gerais do pré-operatório; - Fornecer informações sobre a cirurgia; - Realizar exame físico dando ênfase ao nível de consciência função motora e sensitiva; - Orientar jejum de no mínimo 8 horas; - Orientar o paciente a não lavar a cabeça no dia da cirurgia; - Medicamentos para evitar o edema podem ser administrados nesta fase.
Cuidados pós-operatórios: - Manter o decúbito do paciente em Fowler; - Verificar SSVV rigorosamente; - A PIC é controlada por cateter Swan-ganz; - Mudança de decúbito; - Realizar controle hidroeletrolítico; - Observar o curativo cirúrgico quanto a sangramento; - Realizar compressa de gelo no edema periorbital; - Observar nível de consciência: resposta a estímulos verbais, capacidade motora, resposta a estímulos dolorosos; - Observar presença de crises convulsivas e prestar assistência devida; - Manter grades da cama levantadas; - Manter paciente aquecido; - Controlar infusões venosas, medicamentos prescritos e realizar balanço hídrico; - Realizar cuidado com sondas; - Auxiliar na deambulação; - Auxiliar na dieta (só deve ser oferecida quando retornarem os reflexos normais do paciente); - Observar a presença de edema, hiperemia, dor e calor. Complicações: Hipertensão intracraniana; Desequilíbrios hidroeletrolítico; Hemorragia; Convulsão; Trombose venosa profunda;
13. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO Laringectomia É a retirada total ou parcial da laringe e estruturas circunvizinhas. Pode ser total ou parcial.
Causas: Tumores ou cânceres nas cordas vocais. Cuidados pré-operatório: - Esclarecer as dúvidas do paciente e da família;
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- Esclarecer sobre o procedimento cirúrgico e seu efeito sobre a fala; - Esclarecer sobre programa de reabilitação; - Oferecer apoio psicológico; - Orientar sobre os exercícios de tosse e de respiração profunda; - Orientar o paciente para não tentar falar no pós-operatório imediato; - Orientar o paciente quanto à diminuição do paladar e do olfato depois da cirurgia;
Cuidados pós-operatório: - Manter vias aéreas permeáveis; - Manter paciente em posição de semi-Fowler ou de Fowler; - Identificar problemas respiratórios e circulatórios observando sinais de agitação, respiração laboriosa e aumento da freqüência de pulso; - Orientar o paciente quanto ao aumento de secreção e frequência da tosse informando que com o tempo o problema diminuirá; - Orientar paciente quanto ao repouso da voz; - Solicitar a presença de um fonoaudiólogo; - Cuidados com a traqueostomia; - Realizar curativo; - Administra medicação prescrita; - Realizar aspiração sempre que necessário; - Observar SNG; - Promover higiene oral; - Promover meios alternativos de comunicação para o paciente; - Estimular e ensinar o autocuidado ao paciente.
Traqueostomia
É a abertura feita na traqueia (indicada por problemas respiratórios) com a finalidade de obter uma via aérea permeável ou substituir o tubo endotraqueal. Os distúrbios do pâncreas podem ser: inflamatórios, neoplásicos, traumáticos, genéticos. Podem ocorrer de forma aguda ou crônica.
Traqueostomia Provisória É a abertura feita na traquéia através do traqueóstomo de silicone utilizado nas cirurgias de urgência.
Traqueostomia Definitiva É de metal e com uma endocânula.
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Indicações: - Obstrução da laringe por aspiração de um corpo estranho; - Difteria; - Edema de glote (processo alérgico); - Tumores de laringe; - Remoção de secreções traqueobrônquicas; - Coma ou situações em que o paciente não respire de maneira adequada; - Paralisia dos músculos respiratórios.
Cuidados pré-operatórios: - Cuidados pré-operatórios; - Esclarecer as dúvidas que ainda existam; - Informar sobre o impedimento da emissão do som da fala para comunicação oral. Deve-se este fato, a colocação da cânula abaixo das cordas vocais. - A tricotomia na região do pescoço dos pacientes masculinos é necessária na maioria das vezes; - Preparo psicológico do paciente e dos familiares, caso seja um procedimento planejado, esclarecendo os detalhes da cirurgia e da sua necessidade, bem como suas Implicações. Cuidados pós-operatórios: - Observar edema e sangramento ao redor do local do estoma; - Limpar assepticamente o local e manipular o mínimo possível nas primeiras 24 horas, pois o deslocamento da cânula acidental pode sobrevir e a reinserção pode ser difícil ou ate impossível devido ao edema; - Quando verificar os SSVV, atentar para os movimentos respiratórios e sua intensidade; - Sempre que houver ruídos hidroaéreos o paciente deve ser aspirado; - A cabeceira do leito do paciente deve estar montada com:
Oxigênio umidificado; Aspirador; Cateter de aspiração Soro fisiológico; Gazes esterilizadas; Luvas.
CIRURGIA TORÁCICA As cirurgias torácicas são consideradas de grande porte, produz estresse significativo no sistema cardiorrespiratório.
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Lobectomia
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É uma cirurgia para retirada de um lobo pulmonar e é realizada quando a patologia limita-se a uma área do pulmão. Este tipo de procedimento é mais comum do que a retirada de um pulmão inteiro. Além da Lobectomia tem ainda a Segmentectomia que é retirada de um segmento do pulmão e a Pneumectomia que é a retirada total de um dos pulmões.
Indicações: - Câncer de pulmão; - Tuberculose unilateral extensa; - Abscesso pulmonar múltiplo; - Bronquiolite; - Enfisema. Cuidados pré-operatórios: - Cuidados pré-operatórios adequados; - Estimular o paciente fumante a parar de fumar; - Incentivar o exercício de tosse. Cuidados pós-operatórios: - Monitorar rigorosamente o nível de consciência; - Monitorar padrão respiratório; - Aspirar secreções; - Elevar a cabeceira; - Verificar SSVV Complicações: - Hipoxia: observar inquietação, taquicardia, taquipneia, pressão arterial elevada; - Hemorragia interna: observar inquietação, ansiedade, palidez, taquicardia, hipotensão; - Arritmias cardíacas: geralmente ocorre no 3º ou 4º dia de pós-operatório.
Drenagem Torácica / Toracotomia
Consiste na introdução de um tubo dentro do espaço pleural e suturado na pele e conectado a algum tipo de drenagem para remover líquidos ou ar do pulmão. A drenagem pode ser caracterizada em 2 tipos: Em selo d’água: a extremidade do tubo proveniente do tórax do paciente mergulha cerca de 2,5cm abaixo do nível d’água em um frasco fechado, com uma abertura para escape de ar.
Em aspiração contínua: Usa-se 3 frascos e há látex ao terceiro frasco e a parede de
vácuo.
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Cuidados de Enfermagem na manutenção do dreno torácico - Deambulação O paciente deverá deambular normalmente, caso não haja contraindicação clínica. Para maior comodidade, o paciente deverá utilizar a alça de t ransporte.
- Transporte do paciente - Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos no tubo de drenagem; - Manter sempre o frasco coletor abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente; - Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas; - Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias.
- Exames radiográficos A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax são indicadas na avaliação do posicionamento do dreno torácico e da efetividade da drenagem pleural.
- Rotina para o manuseio e troca do frasco refil - A frequência da troca do frasco coletor antigo por outro novo estéril deverá ser diária, quando o mesmo estiver repleto ou a critério médico. - Preparar um novo frasco antes de abrir a tampa do frasco em uso, que vai ser desprezado.
- Preparo do novo frasco coletor - Verificar o estado da embalagem, o produto e o prazo de validade; - Abrir o novo frasco coletor de modo que o interior do mesmo permaneça estéril;
- Adicionar, de acordo com o volume do frasco, 250 ml ou 500 ml de solução fisiológica estéril ou água destilada estéril no novo frasco coletor, de modo a atingir a marca do nível líquido mínimo obrigatório.
- Troca dos frascos coletores - Utilizar luvas e seguir as normas da comissão de infecção hospitalar; - A troca do frasco antigo pelo novo deverá ser rápida e precisa, para isto o novo frasco deverá já estar preparado; - Pinçar o tubo de drenagem por curto período de tempo, ou seja, somente pinçar o dreno torácico para uma rápida troca do frasco coletor; - Em caso de fístula aérea (borbulhamento), o pinçamento prolongado do dreno torácico provocará aumento do pneumotórax podendo ocasionar insuficiência respiratória ou enfisema de subcutâneo; Abrir a tampa do frasco coletor antigo, trocar rapidamente o frasco antigo pelo novo; - Conectar o novo frasco coletor fechando corretamente a tampa do frasco; - Após a troca, abrir a pinça do tubo de drenagem.
- Troca do tubo de drenagem - A cada 7 dias, deve haver a troca do sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal; - Usar técnica asséptica na desconexão do dreno torácico que deverá estar pinçado para evitar o pneumotórax aberto; - Abrir a pinça do dreno torácico após a troca e não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos no tubo de drenagem.
- Revisão do sistema coletor de drenagem - Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 1 a 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório; - Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível líquido, a data e a hora da instalação do frasco coletor; - Verificar se existe oscilação ou borbulhamento no nível líquido; - A cada troca do frasco coletor refil ou do sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal deverá ser revisto: O nível líquido mínimo obrigatório do frasco coletor; O selo d'água, ou seja, se a extremidade do tubo no interior do frasco coletor ficou submersa cerca de 1 a 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório; Marcar e anotar na etiqueta do frasco coletor: nível do líquido mínimo obrigatório, a data e a hora.
- Controles com a drenagem no frasco coletor De acordo com as orientações médicas deverão ser anotados: Data e hora; volume drenado a cada hora a cada 24 horas; coloração do líquido drenado (seroso citrino, seroso fibrinoso, seroso purulento, seroso hemático, hemático); presença de oscilação da coluna líquida; presença de borbulhamento (fístula aérea).
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- Auxílio na retirada do dreno: - Administrar analgésicos c.p.m.; - Instruir o paciente a respirar tranquilamente; - Aplicar curativo oclusivo com gaze e micropore; - Observar padrão respiratório após a retirada do dreno. 50
14. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS CARDIOVASCULARES
Cirurgia aberta do coração:
Essa é a cirurgia na qual o peito do paciente é aberto e a operação é realizada sobre o coração. O termo "aberta" refere-se ao peito e não ao coração em si, o qual pode ser aberto ou não dependendo do tipo particular da cirurgia.
Riscos O desenvolvimento da cirurgia cardíaca diminuiu a taxa de mortalidade a níveis relativamente baixos. Por exemplo, a cirurgia para reparação de defeitos cardíacos congênitos têm atualmente em torno de 4-6% de taxa de mortalidade. Uma preocupação importante na cirurgia cardíaca é a incidência de dano neurológico. Derrame cerebral ocorre em 23% das pessoas que passam por cirurgia cardíaca.
Tipos de cirurgia
Cirurgia das valvas cardíacas
As valvas cardíacas são responsáveis pelo direcionamento adequado do fluxo sanguíneo. São divididas em valvas atrioventriculares (tricúspide para o lado direito e mitral para o esquerdo) e ventriculoarteriais (pulmonar para o ventrículo direito e aórtica para o esquerdo). O comprometimento dessas estruturas pode ocorrer por inúmeros fatores (doença reumática, fenômenos degenerativos, infecção (endocardite bacteriana), sífilis, etc.). As mais acometidas são as válvulas mitral, aórtica e tricúspide. Em relação à válvula mitral, em seu componente subvalvar ela pode ser afetada em situações nas quais existe má irrigação ou mesmo necrose de músculo papilar, levando a situações agudas graves. A cirurgia para correção das alterações valvares quase sempre é feita com uso de circulação extracorpórea e exposição da valva comprometida. Na impossibilidade de reconstrução adequada da valva, utilizam-se as próteses artificiais.
Cirurgia das coronárias
As coronárias são as artérias que levam o sangue ao músculo cardíaco. Têm origem na aorta, logo após sua saída do ventrículo esquerdo. A aterosclerose pode afetar as coronárias e determinar acúmulo de gorduras, tecido fibroso, colágeno e cálcio, constituindo a placa de ateroma, a qual determina estenose (estreitamento) do vaso, de forma a reduzir o fluxo sangüíneo por ele e provocar deficiência na nutrição do músculo cardíaco correspondente. Sobre essa placa de ateroma pode inclusive haver deposição de coágulos, com oclusão total da artéria; isso, em geral, acarreta em morte do músculo cardíaco (infarto agudo do miocárdio). Mesmo com a obstrução total de um vaso, pode não haver infarto, se o músculo for mantido por outras pequenas artérias (ao que chamamos de "circulação colateral"). A cirurgia das coronárias também é conhecia como ponte de safena ou ponte mamária, dependendo da veia ou artéria utilizada. Na ponte de safena usa-se na cirurgia uma parte da veia safena, localizada na região anterior da perna e coxa. Já na ponte mamária utiliza-se a artéria mamária situada na parte interna do tórax.
Cirurgias para o sistema elétrico do coração (implante de marca-passo)
O sistema elétrico do coração permite a manutenção de um ritmo cardíaco adequado, variando com certas condições fisiológicas (aumentando nos exercícios, situações de estresse, etc. e reduzindo no repouso), e o sincronismo adequado entre atividade dos átrios e dos ventrículos. Há situações nas quais o número de batimentos é inadequado, surgindo bradicardia importante (frequência cardíaca inferior a 50 batimentos por minuto). Nessas condições, indicamse os marca-passos artificiais, aparelhos que emitem estímulos elétricos capazes de determinar batimentos cardíacos. Um implante de marcapasso é um procedimento no qual o médico realiza uma cirurgia, através da qual um aparelho que controla os batimentos do coração, chamado marcapasso, é implantado debaixo da pele e conectado ao seu coração através de um ou mais fios, chamados eletrodos. O cirurgião faz uma incisão na pele na porção superior do tórax e separará os tecidos para criar um lugar para colocar o gerador (bateria) do marcapasso. O sistema de marcapasso artificial consiste em um ou dois eletrodos e uma unidade de bateria. Os eletrodos (fios) são inseridos em uma veia localizada abaixo da clavícula. As pontas dos eletrodos estabelecem contato com o músculo cardíaco, e transmitem o impulso elétrico que estimula as batidas do coração.
Transplante Cardíaco
A cardiomiopatia decorre da má circulação coronariana com necrose, fibrose ou alteração da contração muscular. Assim, surgem quadros infecciosos (miocardites), imunológicos, tóxicos ou de origem desconhecida que podem levar à insuficiência cardíaca progressiva grave, a qual não responde aos medicamentos habituais. A solução para esses pacientes é o transplante cardíaco. Com o paciente anestesiado (sob anestesia geral), faz-se uma incisão no osso do peito (esterno). O sangue do paciente é desviado através de tubos para uma máquina de circulação extracorpórea, para manter o sangue oxigenado e circulando. O coração enfermo do paciente é removido e o coração do doador é suturado no local.
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Indicações: O transplante de coração pode ser recomendado para pacientes com insuficiência cardíaca causada por: - Doença da artéria coronária; - Cardiomiopatia (espessamento das paredes do coração); - Doença da válvula cardíaca com insuficiência cardíaca congestiva; - Doença cardíaca congênita grave.
A cirurgia de transplante cardíaco não é recomendada para pacientes com: - Doença hepática, pulmonar ou renal; - Diabetes melito insulinodependente (DMID); - Outras doenças que ponham a vida em risco.
Circulação Extra Corpórea Esse procedimento consiste em desviar, através de cânulas e tubos apropriados, o sangue que chega ao coração pelo átrio direito para um reservatório e, deste, para um sistema propulsor (bomba ou coração artificial), que envia o sangue a um dispositivo que permite sua oxigenação, transformando-o em sangue arterial, e a seguir, o sangue retorna por outros tubos para uma artéria do corpo. Dessa forma, tanto o coração como os pulmões podem ser manipulados durante a cirurgia, sem riscos ao paciente. O coração pode ser parado totalmente, o que propicia o manuseio das diferentes estruturas com o máximo de detalhes. Fundamental para todo esse procedimento é a rigorosa anticoagulação sanguínea, uma vez que a passagem do sangue pelos diferentes compartimentos do aparelho de circulação extracorpórea pode levar à formação de coágulos. Também é de extrema importância o retorno das condições de coagulação após o procedimento cirúrgico, mediante o uso adequado de medicamentos que neutralizam os anticoagulantes e de derivados do sangue, como plasma e plaquetas, entre outros. O desenvolvimento tecnológico nos últimos anos tem propiciado segurança cada vez maior nesse procedimento, com a utilização de bombas e oxigenadores mais próximos da fisiologia normal e técnicas mais apropriadas para minimizar o uso de sangue durante o ato cirúrgico.
Cuidados Pré e Pós-operatórios das Cirurgias Cardíacas - É importante que o paciente esteja ciente do benefício do abandono do cigarro e etilismo; - Controle rigoroso da glicemia; - Suspensão de alguns medicamentos orientados pelo médico e administração dos mesmos (inclusive anticoagulantes, hipotensores, hipoglicemiantes); - Administrar medicação pré-anestésica (S/N) c.p.m.; - Realizar CCGG (apoio a higiene pessoal, mudança de decúbito, prescrições medicamentosas, etc);
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- Na tricotomia, obedecer às normas do Hospital sendo cauteloso na retirada dos pêlos do sítio cirúrgico; - Monitorar SSVV; - Observar hemorragias, comunicar e registrar; - Observar drenagens e infusões; - Observar padrão respiratório; - Orientar o paciente sobre a higienização da cicatriz operatória em domicílio.
Complicações Diversas Riscos gerais: - Infecção nos locais de incisão ou sepse. - Trombose de venosa profunda. - Complicações decorrentes da anestesia. - Queloide (tumor fibroso benigno que ocorre durante a cicatrização). - Dor crônica nos locais das incisões. - Morte.
15. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO
Gastrostomia
Consiste numa abertura artificial na parede anterior do estomago através da parede abdominal. Nesta abertura é introduzida uma sonda com a finalidade de levar líquidos ou alimentos diretamente ao estomago do paciente. Este procedimento pode ser temporário ou definitivo:
Indicações: - Estreitamento do estomago; - Atresia do esôfago; - Câncer de boca; - Fístula traqueo-esofágica. Cada vez mais estão optando por realizar técnica chamada gastrostomia endoscópica percutânea ao invés de realizar a cirurgia pelo método convencional que é através de laparotomia. A diferença entre os dois métodos é que a laparotomia é uma abertura na parede do abdômen com anestesia geral e a recuperação no pós-operatório é mais demorada, tem maior probabilidade de complicações, infecções e os pacientes queixam-se mais de dor. Gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) apresenta vantagens como rapidez na execução, menor tempo de hospitalização, menor custo, evita a laparotomia e dispensa anestesia
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geral na maioria dos pacientes, realizando apenas anestesia local. As indicações deste procedimento são as mesmas da gastrostomia e as contraindicações são:
Contraindicações: - Obstrução da faringe e esôfago; - Presença de fístula gástrica ou duodenal; - Câncer de estômago; - Hipertensão portal com varizes de esôfago; - Refluxo gastroesofágico severo; - Úlcera gastroentérica. Complicações: estão relacionadas ao procedimento endoscópico. - Pneumonia de aspiração; - Perfuração e laceração do esôfago; - Infecção no local de inserção do cateter; - Hemorragia no local da gastrostomia; - Peritonite. Procedimento: - Paciente em decúbito dorsal; - Sedação (conforme prescrição médica); - Antissepsia do abdômen na SO; - Introdução do endoscópio; - Verificam-se as contra indicações; - Distensão do estomago com introdução de ar para realizar o procedimento. Cuidados pré-operatórios: - jejum de 8 a 12 horas; - explicar o procedimento ao paciente e familiar; - esclarecer dúvidas; - administrar medicamentos conforme prescrições. Exemplo da Sonda de Foley (Gastrostomia)
Observações no pós-operatório: - paciente refere menos dor; - deambulação precoce; - respiração sem dificuldade; - mínimo trauma na parede abdominal; - alimentação precoce; - alta hospitalar nas primeiras 24 horas; - retorno rápido às atividades rotineiras;
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- manutenção da região periestomacal seca.
Gastrectomia / Gastroplastia
É a remoção parcial ou total do estômago. São do tipo: Parcial ou total.
Gastrectomia total: o esôfago é unido ao duodeno ou jejuno e realizado a vagotomia para inibir a produção de ácido clorídrico. Indicações: - Tumores no estomago; - Obstrução pilórica; - Úlcera péptica perfurada ou que não responde ao tratamento Complicações: - Hemorragias gastrintestinais; - Dor, náuseas e vômitos; - Distensão gástrica. Cuidados pré-operatórios: - jejum de 12 horas; - orientar o paciente sobre a SNG, exercícios respiratórios e de tosse, no pós-operatório; - cuidados gerais de admissão no pré-operatório. Cuidados no pós-operatório imediato: - monitorar o aspecto das fezes e vômitos, se não há presença de sangue; - administrar medicações antidiarreicas (c.p.m.); - observar sinais de choque; - deixar a SNG aberta em frasco de drenagem; - anotar aspecto e quantidade da drenagem; - realizar balanço hídrico; - explicar ao paciente os procedimentos; - administrar medicações analgésicas e prescritas; - manter higiene do paciente. Cuidados no pós-operatório tardio: - detectar sinais de desidratação; - avaliar perda de peso; - incentivar deambulação precoce; - observar náuseas, vômitos e diarreia; - oferecer líquidos entre as refeições e não durante a mesma; - oferecer refeições em pequenas quantidades; - explicar ao paciente os procedimentos; - cuidados gerais do pós-operatório; - manter higiene do paciente.
Colostomia
Abertura temporária ou definida do cólon, através da parede abdominal para permitir a eliminação de fezes e gases.
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Indicações: - Tumores do intestino grosso; - Imperfuração anal, megacólon; - Pólipos; - Perfuração intestinal por traumas ou doenças intestinais. 56
Ileostomia
Abertura entre o íleo e a parede abdominal para permitir a eliminação fecal do intestino delgado. As fezes drenam com mais freqüência em torno de 4 a 5 vezes ao dia, contem enzimas que são danosas à pele ao redor do estoma.
Indicações: - Colite ulcerativa; - Doença de Crohn; - Pólipos; - Defeito congênito e traumas. Cuidados no pré-operatório: - Em cirurgias eletivas o paciente deverá ser preparado para este tipo de tratamento, pelas implicações psicológicas e modificações no hábito de vida; - É importante preparar o cólon para cirurgia com intuito de diminuir o conteúdo bacteriano; - Realizar enema relaxante, antibioticoterapia profilática no pré-operatório, conforme prescrição médica; - Rotinas de admissão do paciente no pré-operatório. Cuidados no pós-operatório: - cuidados gerais (CCGG) - monitorar a coloração do estoma, bem como a quantidade e coloração do débito estomal uma 1 vez ao turno ou quando necessário documentar e relatar quaisquer anormalidades; - Trocar periodicamente a bolsa adaptada sobre o estoma, evitando o extravasamento e protegendo a pele periostomal e aproveitar para explicar ao paciente como é feita a limpeza da bolsa; - Instruir o paciente quanto ao cuidado com a bolsa, pele, odores, roupas (não apertadas) e alimentos que produzem gases, como: brócolis, couve-flor, repolho, nabo, cebol crua, batata doce, feijão, frutos do mar, melão, melancia, ovo, etc.; alimentos que intensificam o odor das fezes: peixes, carnes em conserva, couve-flor, ovo cozido, alho cru, álcool, feijão, ervilha, etc; alimentos que diminuem o odor das fezes: maça, pêssego, pera, coalhada, chá de hortelã, chá de ervadoce, etc; - Nunca deve utilizar produtos como cremes, éter, colônia, pomadas na limpeza do estoma, pois são agressivos e comprometem a fixação da bolsa; - A pele periestomal não deve ficar exposta à umidade excessiva, que pode acarretar em candidíase, placas esbranquiçadas com pústulas, e apresenta prurido. Deve ser tratado com antifúngico conforme prescrição médica; - O paciente pode realizar a limpeza do estoma durante o banho com água e sabão neutro, e após secar com toalha limpa, e de uso exclusivo para a região do estoma.
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Hemorroidectomia Excisão cirúrgica das veias varicosas na parte inferior do reto e canal anal.
Predisposição: gestação, ficar muito tempo de pé ou sentado, esforço na evacuação (constipação/diarréia crônica), infecção anal, fatores hereditários, envelhecimento. Cuidados no pré-operatório: - Cuidados de admissão do paciente; - Tricotomia de acordo com a rotina; - Enema realizado em torno de 2 horas antes da cirurgia; - Observar cuidado para não traumatizar a parede do canal anal durante o enema e realizar higiene rigorosa na região perianal. Cuidados no pós-operatório: - Cuidados gerais do pós-operatório; - Observar sinais de hemorragia; - Auxiliar no posicionamento confortável para o paciente, usando apoio de travesseiros; - Administrar medicações prescritas e banhos de assento para alívio da dor e inflamação; - Estimular deambulação precoce; - Estimular a ingestão hídrica e de fibras. Orientações para alta: - Realizar uma boa higiene no períneo, após eliminações; - Evitar realizar esforço físico e ficar muito tempo sentado; - Orientar o paciente que procure um médico ao detectar febre, sangramento.
Herniorrafia ou Hernioplastia
Hérnia é uma protusão de um órgão, tecido, através da parede da cavidade em que está contido. São dos tipos: Hérnia Inguinal, Hérnia Umbilical, Hérnia ventral ou Incisional, Hérnia Redutível, Hérnia Encarcerada.
Tratamento cirúrgico Herniorrafia – o conteúdo é reintroduzido no abdômen e suturado a musculatura; Hernioplastia – faz-se um reforço da sutura com tela. Complicações: Recidiva da hérnia e obstrução intestinal. Cuidados no pré-operatório: - Cuidados da admissão do paciente geralmente por cirurgia eletiva.
Cuidados no pós-operatório: - A anestesia dependerá do local onde se encontra a hérnia, podendo ser geral ou peridural; - Estimular deambulação precoce; - Na herniorrafia em pacientes do sexo masculino pode ocorrer edema de escroto, é indicado elevar o escroto, uso de suspensório escrotal e gelo no local para aliviar o edema; - Administrar medicamento para dor, conforme prescrição médica; - Orientar o paciente para imobilizar a região, com travesseiro ou a mão ao tossir, para proteger o local da incisão do aumento da pressão intra-abdominal; - Repouso; - Levantamento de peso deve ser evitado durante 4 a 6 semanas e esforço extremo de 8 a 12 semanas.
Hepatectomia É a retirada cirúrgica de parte do fígado.
Causas: - Tumores primários de fígado e metástases hepáticas de outros tumores em casos selecionados (principalmente colo-retais e carcinoides).
Cirurgia - Na maior parte das vezes é realizada por via aberta, através de uma incisão transversa na parte superior do abdome, acompanhando a curvatura formada pelas costelas. - A videolaparascopia pode ser utilizada, dependendo da localização e tamanho do nódulo a ser retirado.
Contra indicações - Função cardiopulmonar comprometida; - Desnutrição severa; - Função hepática comprometida; - Doença metastática extra-hepática; - Invasão da bifurcação da veia porta ou trifurcação das veias hepáticas.
Cuidados no pré-operatório: - Cuidados da admissão do paciente geralmente por cirurgia eletiva. Cuidados pós-operatórios - Cuidados gerais do pré-operatório; - Admitir o paciente na SRPA ou enfermaria; - Realizar CCGG; - Monitorar SSVV; - Observar restrições dietéticas; - Observar FO.
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Colecistectomia Remoção cirúrgica da vesícula biliar.
Indicações: - Colecistite aguda e crônica; - Colelitíase (cálculos); - Má formação da vesícula biliar; - Tumores. A técnica mais utilizada é a por vídeo laparoscopia que consiste em mini-incisões (0,5 e 1 cm) na região periumbilical e abdômen, utilizando material cirúrgico especial e um sistema vídeo endoscópico constituído de uma câmera, processadora de imagem, monitor, videocassete e insuflador de gás.
Cuidados no pré-operatório: - Cuidados da admissão do paciente; - O paciente deve ser informado e assinar termo de consentimento de que se não der certo a cirurgia por videolaparoscopia, o cirurgião terá que realizar laparotomia para retirar a vesícula; - Jejum de 8 horas. Cuidados pós-operatórios: - Cuidados pós-operatórios; - A recuperação é bem mais rápida, com menos dor, menos riscos de infecção, deambulação é precoce e a alta é em torno de 24 horas após o procedimento. Apendicectomia É a retirada do apêndice quando apresenta sinais de infecção. Ocorre principalmente em jovens.
Causas: devido erosão parasitária ou presença de corpos estranhos, causa obstrução da luz do apêndice. Cirurgia: na maioria dos casos de urgência. Cuidados pré-operatórios: - Cuidados da admissão do paciente; - Controle da temperatura axilar; Cuidados pós-operatórios: - Cuidados pós-operatórios; - Observar possíveis sinais de peritonite devido ao apêndice supurado
Pancreatectomia
É a reação parcial ou total do pâncreas. Os distúrbios do pâncreas podem ser: inflamatórios, neoplásicos, traumáticos, genéticos. Podem ocorrer de forma aguda ou crônica.
Cuidados pré-operatórios: - Cuidados do pós-operatório (nível de consciência, controle dos SSVV, cuidados com drenos, soros, curativos, hemorragias, reações pós-anestésicas, higiene); - Orientar quanto ao jejum;
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- Controle dos SSVV principalmente na temperatura axilar; - Realizar tricotomia; - Medicar c.p.m.
Cuidados pós-operatórios: - Cuidados pós-operatórios; - Observar sinais de desequilíbrio eletrolítico, devido vômitos, drenagens pela sonda nasogástrica, sudorese, febre; - Controlar as drenagens e anotar aspecto e quantidade (BH). 16. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS DO APARELHO GENITURINÁRIO
Nefrectomia
Os néfrons são a parte funcional dos rins. A nefrectomia é a retirada total ou parcial dos rins.
Indicação: - Anomalias congênitas; - Traumatismos; - Hidronefrose; - Tumores graves; - Cistos e cálculos renais; - Transplante.
Cuidados pré-operatórios: - Cuidados gerais do pré-operatório. Cuidados pós-operatórios: - Cuidados gerais do pós-operatório; - Observar local do curativo para identificar hemorragias, deiscência, etc.; - Para pacientes transplantados são administradas medicações imunossupressoras; - Observar sinais de rejeição que são: temperatura superior a 38,5ºC, diminuição do débito urinário, ganho de peso de 1,5 kg durante a noite, dor, hipersensibilidade no local da cirurgia, hipertensão; - Monitorar sondas e drenos, anotar aspecto e volume; - Alterações dos sinais de rejeição devem ser informadas ao enfermeiro ou médico; - Realizar BH; - Estar atento à distensão abdominal, retenção urinária. Orientações para alta: - Não realizar levantamento de peso e exercícios pesados; - Orientar o paciente quanto a higiene no local da cirurgia; - orientar quanto aos sinas e sintomas de infecção e, na presença deste, retornar ao médico; - Orientar sobre a diálise se necessário.
Prostatectomia É a retirada total ou parcial da próstata.
Causas: nos casos de hipertrofia prostática ou de tumores localizados na próstata.
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Tipos de Prostatectomia: - Transuretral: é o método mais utilizado. Há inserção de um cistoscópio no meato urinário, após anestesia geral, e com o auxilio deste coloca-se um instrumento que faz a retirada da próstata. Coloca-se uma sonda vesical de 3 vias para irrigação. - Suprapúbica: tem maior risco de infecção devido incisão na parede do abdômen. Este procedimento é mais utilizado quando há ressecção dos gânglios linfáticos no tratamento de câncer. O paciente sai da cirurgia com cateter suprapúbico inserido na parede do abdômen a fim de drenar o sangue. Cuidados pré-operatórios: - Orientações e cuidados gerais pré-operatórios; - Inserção da sonda vesical; - Observar presença de hematúria; - Realizar BH; - Orientar sobre a irrigação contínua e possíveis obstruções. Cuidados pós-operatórios: - Cuidados pós-operatórios; - Observar a coloração e o aspecto da urina; - Manter a urina drenando livremente e evitar dobras na tubulação; - Realizar balanço hídrico e registrar na folha; - Deixar a irrigação correr em gotejamento rápido, em especial nas primeiras horas, quando o sangramento é mais abundante. O gotejamento pode ser diminuído quando a drenagem se torna clara e assume um aspecto de urina. Este procedimento geralmente é realizado sob a supervisão de um enfermeiro, mas o fechamento e a retirada da irrigação são determinados pelo cirurgião; - Conectar a sonda de cistostomia (abertura na bexiga geralmente feita através de um orifício na parte inferior do abdome, quando a operação é feita por via abdominal) em bolsa estéril e trocar seu curativo frequentemente, caso o paciente venha da cirurgia com ela; Complicações na Prostatectomia: - Hemorragia - Infecção - Obstrução da sonda - Impotência sexual. Orientações para alta: - Orientar o paciente que ele não poderá dirigir, realizar trabalhos e exercícios pesados; - Qualquer sinal de sangramento, febre, dor intensa, deve retornar ao médico; - Manter higiene para evitar infecções; - Orientar o paciente e família quanto aos cuidados gerais.
Mastectomia É a excisão do tecido mamário.
Tipos de Mastectomia:
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- Conservadora: retira o tecido mamário sem dessecar o tecido glandular. - Radical: retirada total da mama, glândula e músculos. Cuidados pré-operatórios: - Cuidados gerais do pré-operatório; - Na mastectomia, o apoio psicológico é de extrema importância, tendo em vista que o procedimento traz às mulheres, principalmente, uma degeneração da imagem pessoal, íntima e impacto sobre a autoestima. Cuidados pós-operatórios: - Cuidados gerais do pós-operatório; - Manutenção do curativo com micropore ou atadura e retirado após 24 horas; - Avaliar edema, dor, hipersensibilidade e drenagem no local da incisão; - Observar dor e edema no braço do lado afetado; - Orientar exercícios com cotovelo e punho e gradualmente aumentar o movimento do braço do lado afetado; - Pode haver apoio do braço com uma tipoia para não haver abdução do mesmo, elevar com travesseiro para não aumentar o edema; - não aferir a pressão arterial ou outros procedimentos como coleta de sangue no lado do braço afetado; - Estimular a familiar a dar apoio emocional ao paciente. Complicações: - Linfedema; - Hematomas; - Infecções; - Comprometimento do braço. Orientações para alta: - Orientar o paciente que não poderá retirar cutícula do lado do braço afetado, carregar peso, usar pulseiras apertadas ou pegar sol excessivamente; - Realizar os exercícios apropriados para braço e ombro de acordo com orientações dos profissionais adequados; - As próteses externas só podem ser utilizadas quando a pele cicatrizar completamente; - Procurar o médico no caso de dor que não cessa com os medicamentos, vermelhidão e edema; - Procurar apoio psicológico e orientar a família quanto a esta necessidade.
Histerectomia É a retirada total ou parcial do útero
Indicações: - Tumores; - Infecções puerperais severas; - Câncer. Cuidados pré-operatórios: - Cuidados gerais do pré-operatório; - Administrar enema para evitar o trauma no intestino durante a cirurgia; - Realizar uma boa higiene da região do períneo. Cuidados pós-operatórios: - Cuidados gerais do pós-operatório;
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- Realizar BH; - Observar cor, aspecto e volume a drenagem. - Observar distensão vesical e dificuldades para urinar, a sondagem vesical de demora pode ser necessária; - Estimular deambulação precoce; - Aplicar bolsas de gelo ou banho de assento na região perineal se prescrito. 63
Complicações: - Infecções; - Hemorragias; - lesão do trato urinário; - Obstrução Intestinal; - Tromboflebite. Orientações para alta: - Orientar a paciente para que não dirija no mínimo por 3 meses; - Sintomas da menopausa podem ser extintos após a cirurgia; - Pode haver necessidade de apoio psicológico durante períodos de alterações hormonais; - A relação sexual deve ser retomada gradativamente para evitar lesões e só deve ocorrer após 4 a 5 semanas do pós-operatório; - Orientar quanto a não utilização de duchas antes da cicatrização completa; - Retornar ao médico no caso de dor intensa, sangramentos, odor fétido, febre. Curetagem Método terapêutico e de diagnóstico que consiste em raspar a cavidade uterina. Indicações: Remover restos de aborto incompleto, placenta, e para diagnosticar causas de hemorragias anormais. Cuidados pré-operatórios: - Cuidados gerais do pré-operatório; - Observar hemorragias; Cuidados pós-operatórios: - Cuidados gerais do pós-operatório; - Observar náuseas e vômitos relacionados à anestesia; - Observar se paciente refere dor constantemente e medicar c.p.m.
17. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NAS CIRURGIAS OCULARES A avaliação das condições sistêmicas do paciente é importante no preparo do mesmo, pois orienta a equipe tanto quanto ao tipo de anestesia e técnica cirúrgica a serem empregadas, como também, quanto aos cuidados pré e pós-operatórios. Avalia-se e controla-se especialmente as condições do aparelho cardiovascular, funções hepática e renal e condições hematológicas, bem como colher informações dos antecedentes pessoais. O uso de tranqüilizantes, no pré-operatório imediato, variará muito, de acordo com preferências do anestesista e, ou cirurgião. O preparo ocular vai desde limpeza da pele com
sabões bactericidas, tricotomia ciliar, midríase, uso de drogas hipotonizantes do olho (para as cirurgias em que se abre o olho), até uso de antibióticos tópicos por 24 ou 48 horas préoperatoriamente.
Cirurgias Oculares mais frequentes 64
Facectomia
Consiste na extração do cristalino doente e posterior colocação de uma lente artificial em seu lugar. É tipicamente realizada em pacientes com catarata (opacidade do cristalino).
Retinopexia (Deslocamento da retina)
É uma enfermidade do olho caracterizada pela separação das camadas foto-sensível e de suporte e nutrição da retina. Usualmente causada por trauma, ou por uma existência prévia de uma pequena ruptura por onde o fluido intraocular entra e força a separação das camadas, ou pela sucção exercida pelo fluido na parte foto-sensível da retina, o que é mais comum em pessoas idosas.
Transplante de córnea
É um procedimento cirúrgico no qual uma córnea lesionada ou com doença é substituída por outra de um doador. Os transplantes permitem que pessoas com alguma deficiência visual por problemas de córnea recuperem a visão. Pode ter a finalidade óptica, para recuperação da visão, ou terapêutica, nos casos de úlceras infectadas ou perda de substância corneana.
Cuidados de enfermagem nas cirurgias oftalmológicas Cuidados pré-operatórios: Manter a obediência medicamentosa para favorecer a recuperação do pós-operatório; Instruir o paciente sobre os efeitos da droga em uso, que pode provocar dilatação da pupila ou constipação, cefaléia, diminuição temporária da visão, dor na sobrancelha, náusea ou vômito; Instruí-lo, também, para que se vir (enxergar) um halo de luz, avise a enfermagem, a qual deverá avisar o médico. Isso é indicativo de pressão intraocular elevada; Se o paciente for portador de glaucoma ao ser encaminhado à sala de operação, a enfermagem deverá avisar ao pessoal da sala, relatando com a letra legível e em lugar de destaque; Estimular o paciente a tomar os autos cuidados com a diminuição visual, pois o paciente tende a desvalorizar o seu físico; Fazer o preparo psicológico e orientá-lo sobre o comportamento pós-operatório; Explicar ao paciente a rotina intraoperatória; se for submeter-se à anestesia local, orientálo sobre a importância da sua participação, metendo-se calmo e quieto durante a realização da cirurgia, mesmo percebendo o olho cheio de sangue; orientá-lo a solicitar mudança de posição se for necessário e, caso sinta necessidade de tossir, dar sinal com a mão,
Instruir sobre as limitações do pós-operatório quanto a exercícios graduados, sobre o tipo de dieta que favoreça a eliminação, orientá-lo a evitar a tosse e o espirro e pedir medicação inibidora.
Cuidados pós-operatórios: Receber o paciente da sala de operação, procurar saber das recomendações especiais e conferir o relatório e a medicação; Promover o conforto para o paciente na sua unidade; Manter a obediência medicamentosa e a prescrição de enfermagem de forma rigorosa; Ensinar o paciente a usar a campainha corretamente e aproximá-la dele; Ensiná-lo a se movimentar –se pela enfermaria quando liberado pelo médico, como por exemplo, ir ao banheiro; Acompanhá-lo nas refeições, oferecer água, após e sempre que necessário, ou quando entrar em contato com ele na sua unidade; Estimular o autocuidado àquele que tenha condições para isso; Estimulá-lo e ajudá-lo a deambular pelo corredor para melhorar o metabolismo e a hemodinâmica; Ensiná-lo, quando necessário, a usar protetor ocular, opérculo ou outro similar.
Complicações
Hemorragias Deiscência das suturas Endoftalmite
Orientações para a alta Orientar o paciente a não dormir sobre o lado operado; A não esfregar os olhos nem apertar as pálpebras, mesmo com os olhos fechados; Ao lavar o rosto, procurar evitar o sabão no olho operado; Evitar pegar peso do chão, de acordo com a orientação médica, e ensinar a curvar-se sobre os joelhos para apanhar algo no chão; Ler ou assistir TV com moderação e uma distância que não exija esforço; Só dirigir com liberação médica; Dormir com protetor ocular para se lembrar de que não pode se deitar sobre o olho operado; Usar óculos escuros ao andar ao sol; Pedir que obedeça as orientações da enfermagem e do médico para o seu próprio benefício; Orientá-lo a procurar o médico se notar alterações impróprias; Exemplos: dor e vermelhão no olho, edema, drenagem, dor nas sobrancelhas, obscurecimento da visão, diplopia, película à frente da visão, chuviscos, escotomas, halo em volta da luz, cefaléia persistente e secreção ocular.
18. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS TRAUMATOLÓGICAS
Fratura do Fêmur
Fêmur é o osso mais longo e pesado do nosso sistema esquelético, ele é tubular que vai do quadril até o joelho e é dividido em três partes: o corpo (diáfise) e duas epífises (proximal e
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distal). A cabeça do fêmur se localiza no proximal, trocanter maior e menor e a distal esta composta pelo epicôndilo lateral e medial, côndilo medial e lateral, fossa intercondilar e face patelar. Ao longo do fêmur consiste grande quantidade de músculos que se deformam quando ocorre alguma fratura ao longo do osso, tais como: glúteo, adutores, vastos, A fratura ocorre em geral como resultada de acidentes de automóveis, motocicletas, tiro, queda de lugares altos, esmagamento ou atropelamento e frequentemente em pacientes poli traumatizados e mais comuns em jovens, há também fraturas causadas por osteoporose (patológicas), falta de cálcio na estrutura óssea predominante em idosos, mas pode ocorrer também devido a metástase de carcinoma.
Considerações gerais - Acomete, principalmente, o sexo feminino após a menopausa; - Ocorre numa frequência quatro vezes maior que as fraturas do colo femoral; - Acomete pacientes numa faixa etária de dez anos a mais que as fraturas do colo de fêmur; - Queda da própria altura em ambiente doméstico ou institucional; - Relacionadas a doenças metabólicas como a osteoporose, por exemplo; - Trauma de alta energia em pacientes jovens; - Clinicamente o paciente apresenta dor intensa, impotência funcional do membro afetado com rotação externa e encurtamento; - O tratamento das fraturas do fêmur é cirúrgico, visando devolver o paciente as suas condições prévias à fratura o mais rápido possível; - O tratamento não cirúrgico para essas fraturas não está mais indicado devido ao grande número de complicações e maior morbidade e mortalidade. Complicações - As complicações intraoperatórias mais freqüentes são a falta de redução da fratura e a colocação errada do fio-guia; - As complicações pós-operatórias mais comum é o chamado “cut -out”. A correta colocação do pino deslizante é essencial para prevenir essa complicação; - Osteomielite.
Amputação Traumática
É a retirada acidental de parte do corpo, que pode ser um dedo, um braço ou uma perna. Neste tipo de acidente, comum em fábricas, fazendas e em acidentes de automóveis, existem várias complicações decorrentes, tais como choque, sangramento, infecções, e outras complicações psicológicas decorrentes. Quando um membro é amputado parcialmente, podem ainda existir partes de tecido mole para uma eventual reparação. Com o avanço da medicina, os amputados podem, a longo prazo, recuperar-se significativamente, através dos novos modelos de próteses, técnicas reparadoras e avanços nos cuidados emergenciais.
Fratura do Talus O talus é um osso que tem o formato de um cubo e fica entre o osso calcâneo (osso do calcanhar) e os ossos da perna (a tíbia e a fíbula). Grande parte dele é coberta por uma cartilagem macia que gera amortecimento e permite movimento entre esses ossos. Por ser um
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osso central da articulação do tornozelo quando fraturado ele pode impedir que o indivíduo ande e sustente seu próprio peso.
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Mecanismo de Lesão: - Flexão dorsal forçada; - Acidentes automobilísticos; - Quedas de alturas; Diagnóstico clínico: - Edema acentuado do pé; - Comprometimento vásculo-nervoso; - Pele pode apresentar sinais de sofrimento vascular; - Dor intensa no tornozelo é pé. Tratamento: - Tipo I Leve – conservador com bota gessada por 2 a 3 meses; - Tipo II e III Complexa – redução cirúrgica. Complicações: - Necrose do corpo do tálus; - Artrose sub-talar; - Artrose tíbio-társica.
Fratura do Calcâneo
Mecanismos de Lesões: - Extra-articulares – forças de torção e forças musculares avulsivas; - Intra-articulares - Quedas de locais elevados.
Diagnóstico: - Calcanhar alargado, doloroso, edemaciado e pode haver hematoma; - Raio X lateral do pé e axial do calcâneo; - Incidências oblíquas podem auxiliar.
Tratamento: - Extra-articular - conservador com botas de gesso por 6 semanas; - Intra-articular – Maioria dos casos tratamento cirúrgico.
Fraturas e Luxações dos Dedos 68
Mecanismo de lesão: - Trauma direto; - Lesões por “topadas”. Diagnóstico: - Dores persistentes após lesão; - Edema e hematoma subungueal; - Raio X. Tratamento: - Entalamento e analgesia por 2 a 3 semanas; - Fraturas intra-articulares necessitam de redução e gesso; - Alguns casos necessitam de fixação interna.
Fratura da Pelve
Intensidade: -Fraturas de baixa energia: quedas em casa, traumatismos esportivos e acidentes de veículos em baixa velocidade. -Fraturas de alta energia: acidentes de veículos em alta velocidade, atropelamento, quedas de grandes alturas e esmagamento. Tipo e direção: -Compressão Lateral -Compressão Antero-posterior -Cisalhamento vertical -Esmagamento Radiografia: - Antero-posterior - Estreito superior (parede interna da pelve) - Estreito inferior (sacro e ramos ílio e ísquiopúbicos)
Tratamento: - Intervenções agudas: fixação externa; embolização arterial; - Fraturas da pelve rotacionalmente estáveis: repouso no leito, sintomáticos e deambulação protegida. Complicações: Hemorragia - Sangramento das superfícies de fraturas (asa do íleo) - Lacerações venosas ou de artérias locais - Ruptura de grandes vasos Lesão Urológica - Lesão de bexiga - Lesão uretral - Lesão ureteral - Lesão genital e gonadal. - Lesão Gastrintestinal - Fraturas Pélvicas Abertas
Trauma Raquimedular
O trauma raquimedular é uma lesão que predomina em adultos jovens do sexo masculino e, pelas características da sua etiologia, sua prevenção pode ser muito efetiva, por meio de campanhas de esclarecimentos junto à população e adoção de medidas de segurança individuais ou coletivas. A abordagem terapêutica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e remoção dos pacientes até a sua fase final de reabilitação. Até o momento, não existe nenhum tratamento efetivo capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada. O tratamento é realizado para a reabilitação dos pacientes, de modo que todos os esforços devem ser realizados na prevenção desse tipo irreversível de lesão.
Escala de Avaliação de Força Motora
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19. CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM CURATIVOS
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Curativo de incisão simples Material (bandeja contendo): 1 pacote de curativo Solução antisséptica (P.V.P.I. tópico) gazes esparadrapo soro fisiológico 1 saco plástico pequeno éter e/ou solução de benjoim luvas seringa de 20ml biombo, se necessário
Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que será feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessário. 6 - Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada. 7 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. 8 - Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 9 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril. 10 - Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 11 - Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro fisiológico. 12 - Fazer a limpeza da incisão, com movimentos semicirculares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão. 13 - Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica após ter feito a limpeza da incisão principal. 14 - Secar a incisão de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou 15 - Secar as laterais da incisão, de cima para baixo. 16 - Aplicar solução antisséptica e/ou medicamentos na incisão, de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou. 17 - Retirar o excesso de solução antisséptica, da incisão com gaze seca, de cima para baixo. 18 - Passar éter e/ou solução de benjoim, ao redor da incisão. Obs.: Manter o curativo ocluído ou aberto, quando houver indicação. 19 - Colocar o nome, data e horário sobre o curativo: 20 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 21 - Lavar as mãos. 22 - Anotar.
Observações: - Manter o carro de curativo da unidade, fora do quarto do paciente, utilizando sempre uma mesa ou bandeja auxiliar, para apoio do material. - Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar após a execução de cada curativo. - Encaminhar o material de curativo usado, após cada curativo feito, ao expurgo da unidade. - Solução antisséptica: trata-se da polivinilpirrolidona iodo a 1% (P.V.P.I. tópico). - Remover curativos úmidos, sempre que necessário, não ultrapassando o período de seis horas (campo provável da multiplicação das bactérias); o mesmo deverá ser adotado para a roupa de cama suja de secreção. - Lavar as mãos antes e depois da realização dos curativos, e após ter retirado o curativo antigo ou sujo. - Não falar próximo à ferida, e orientar o paciente para que faça o mesmo. - Nunca desprezar curativos sujos e dejetos no lixo do quarto e sim num saco plástico individual. - Não abrir curativos para encaminhar o paciente para o banho; protegê-los sempre com plástico. - Não usar faixas ou ataduras que comprimam os tecidos, prejudicando a circulação. - Não utilizar soluções detergentes nos curativos, pois agravam o trauma tissular e retardam a cicatrização. Portanto, utilizar soluções antissépticas aquosas. Curativo de incisão com pontos subtotais ou totais Material (bandeja contendo): 1 pacote de curativo Solução antisséptica (P.V.P.I. tópico) gazes esparadrapo medicamentos específicos soro fisiológico 1 saco plástico pequeno éter e/ou solução de benjoim luvas seringa de 20ml biombo, se necessário
Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que será feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessário. 6 - Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada. 7 - Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo. 8 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. 9 - Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 10 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril. 11 - Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 12 - Calçar luvas. 13 – Introduzir soro fisiológico, com auxílio de uma seringa, no interior dos pontos subtotais. 14 - Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro fisiológico. 15 - Fazer a limpeza da incisão, com movimentos semicirculares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando as duas: faces da gaze, sem voltar ao início da incisão, incluindo os pontos totais ou subtotais.
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16 - Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica após ter feito a limpeza da incisão principal e do primeiro ponto total ou subtotal. 17 - Continuar a limpeza da incisão central, dos pontos totais ou subtotais e das laterais, conforme descrito nos itens 14 e 15, até chegar ao final da incisão e do último ponto total ou subtotal. 18 - Secar a incisão principal desde o início, acompanhada dos pontos totais ou subtotais e das laterais. 19 - Aplicar solução antisséptica na incisão principal e nos pontos totais ou subtotais, seguindo a mesma direção anterior, nunca voltando a gaze onde já passou. 20 - Retirar o excesso de solução antisséptica, com auxílio de gaze seca, de cima para baixo, do mesmo modo já descrito anteriormente. 21 - Passar éter e/ou solução de benjoim, ao redor da incisão, para melhor aderência do esparadrapo/micropore. 22 - Proteger a área principal (incisão central e pontos totais e subtotais) com gaze seca em quantidade suficiente para cobrir a área. Obs.: Manter o curativo ocluído ou aberto, quando houver indicação. 23 - Colocar o nome, data e horário sobre o curativo: 24 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 25 - Lavar as mãos. 26 - Anotar. Observações: 1 - Ponto subtotal: é aquele feito com fio de sutura, tipo "prolene", recoberto com equipo, e não passa pelo peritônio. 2 - Ponto total: é feito com equipo de soro e passa pelo peritônio. Geralmente e feito quando a incisão será, provavelmente, aberta outra vez.
Curativo de incisão aberta Material (bandeja contendo): 1 pacote de curativo Solução antisséptica (P.V.P.I. tópico) gazes esparadrapo medicamentos específicos soro fisiológico 1 saco plástico pequeno éter e/ou solução de benjoim
Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que será feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessário. 6 - Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada. 7 - Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo. 8 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. 9 - Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 10 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril. 11 - Colocar a mascara e calçar luvas. 12 - Retirar ataduras com auxílio da lâmina de bisturi.
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13 - Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 14 - Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro fisiológico. 15 - Fazer a limpeza da incisão aberta, iniciado de fora para dentro, utilizando as duas: faces da gaze. 16 - Secar a região de fora da incisão. 17 - Fazer a limpeza da parte de dentro da incisão (região da deiscência) utilizando soro fisiológico e as duas faces da gaze, de cima para baixo. 18 - Repetir o item 17 quantas vezes forem necessárias. 19 - Secar a região dentro da incisão (deiscência). 20 - Colocar solução antisséptica e/ou medicamentos no interior da incisão. 21 - Retirar o excesso de solução antisséptica, com auxílio de uma gaze seca. 22 - Passar éter e/ou solução de benjoim, ao redor da incisão. 23 - Cobrir a incisão aberta com gaze seca, chumaço ou vaselina estéril, se houver indicação. Fazer ponto de aproximação de bordos de deiscência com espátulas. 24 - Retirar as luvas e a mascara. 25 - Colocar o nome, data e horário sobre o curativo: 26 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 27 - Lavar as mãos. 28 - Anotar.
Observações: Os curativos de incisão aberta, independentemente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. Para curativos contaminados com muita secreção, especialmente tratando-se de membros inferiores ou superiores, colocar uma bacia sob a área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico. 20. CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM CATETERES, DRENOS E CURATIVOS
Drenos
É definido como um material colocado no interior de uma ferida ou cavidade, visando permitir a saída de fluídos ou ar que estão ou podem estar ali presentes.
Objetivos dos Drenos - Permitem a saída de ar e secreções (sangue, soro, linfa, fluido intestinais) - Evita infecções profundas nas incisões, - São introduzidos quando existe ou se espera coleção anormal de secreção.
Efeitos do acúmulo de líquidos: O líquido pode: - Servir como meio de cultura; - Aumentar a pressão local, interfere no fluxo local; -Comprimir áreas adjacentes; - Causar irritação e necrose tecidual (bile, pus, suco pancreático e urina).
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Escolha do Dreno Sua escolha é realizada pelo médico, que: - Avalia o tipo de líquido a ser drenado; - Cavidade a ser colocado o dreno; - O tempo de duração do dreno. 74
Localização - Locais que não toleram o acúmulo de líquido, - Regiões vascularizadas, - Feridas infectadas, - Regiões que sofreram grande dissecção do tecido superficial.
Os tipos de drenos cirúrgicos mais utilizados são: - Laminares Modelo Penrose: de material látex, nos tamanhos P, M, G. - Tubulares Modelo Keer, Malecot, Nelaton, Pettzer, Dreno de Torax e Mediastino: de material siliconizado, látex, emborrachado, nos tamanhos de números pares, que indicam quanto maior o número maior o calibre. - Lamino-Tubulares: É uma variação feita através da utilização de um dreno laminar (Penrose) com um dreno tubular no seu interior. Localização dos drenos - Interior das feridas operatórias; - Interior de deiscência operatória; - Interior de feridas infectadas; - Interior de abscessos; - Interior de órgãos ocos.
Fixação do Dreno Os Drenos são fixados na pele com: - Linhas de sutura; - Grampos de fixação; - Alfinete de fixação. Observações: - Drenos atuam como corpo estranho: formam tecido de granulação à sua volta; - A granulação auxilia na diminuição do risco de saída dos drenos, que deve permanecer de 7 a 10 dias; - Saída precoce de um dreno pode causar extravasamento de secreção cáustica no tecido interno e externo. Drenagem O Débito de drenagem pode: - Depender do local de inserção do dreno, - De acordo ao procedimento realizado,
- Diminuição da drenagem por dias ou semanas, pode indicar a retirada do dreno, atenção para sinais de obstrução.
Processo de Drenagem - Natural: realizado através do dreno e sua exteriorização com o meio externo; - Gravitacional:realizado através de coletores com sistema fechado que devem ser disponibilizado sempre em altura inferior ao da inserção do dreno; - Succional:realizado através de coletores com sistema fechado com capacidade de sucção que devem permanecer na altura da lesão. Seleção Sistema de Drenagem - O Sistema pode ser simples ou sistema fechado a escolha depende da: - Necessidades do local da operação, - Atividade do paciente, - Da capacidade de completar a cicatrização.
Drenagem Simples Dreno laminar tipo Penrose - Pode ficar sob um curativo oclusivo; - Coloca-se um grampo ou alfinete para evitar a movimentação ou tração do dreno; O reposicionamento do dreno é de responsabilidade médica.
Sistema fechado - Sistema deve estar permeável, - Avaliar drenagem pela sonda e ao redor desta, - Diminuição súbita da drenagem indica obstrução -Quando conectado à sucção a pressão prescrita deve ser mantida constante e realizado pelo médico. Sistema de Sucção Drenos Hemovac/Jackson Pratt Hemovac /jackson-pratt: exercem pressão baixa constante, - Aparelho deve estar: comprimido completamente para realizar a sucção; - São conhecidos como de auto-sucção. Tipos de Drenagem - Serosa - Sanguinolenta - Purulenta - Serosanguinolenta - Purosanguinolenta - Seropurulenta - Biliosa - Fecaloide
Assistência Geral com Drenagem
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- Local do dreno - Tipo de dreno - Tipo de drenagem - Tipo de líquido drenado - Volume de líquido drenado - Permeabilidade do dreno em 24h. - Inserção do dreno - Tração do dreno conforme prescrição médica - Anotações de Enfermagem - Anote o local do dreno; - Tipo de dreno; - Tipo de secreção drenada; - Volume de secreção drenada; - Tipo de coletor; - Se executar mobilização do dreno, descreva quanto e qual item da prescrição médica.
Dreno Hemovac
Dreno Penrose Dreno de Tórax e Mediastino
Cuidados gerais com cateteres - Observar o sitio de inserção do cateter para sinais de rubor, calor, edema e dor e saída de secreção; - Inspecionar área ao redor do sitio de inserção para sinais de irritação da pele; - Verificar SSVV e observar se o paciente apresenta Hipertermia; - Realizar curativo técnica asséptica; - Limpar ao redor do sitio de inserção com soro fisiológico e álcool a 70%; - Manter o cateter limpo para evitar infecção;
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