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APOSTILA EFOTEJ CLÍNICA CIRÚRGICA PROFESSORA JACKELINE REZENDE
Terminologia Cirúrgica Algumas palavras aparecerão em textos, cujos significados não devem ser claros para quem com elas toma o primeiro contato. Outras aparecerão durante o dia-a-dia cirúrgico e, por pertencerem a um vernáculo técnico ou por constituirem às vezes gíria dentro do hospital ou sala de operações, merecem um esclarecimento adequado.
OPERAÇÕES DE REMOÇÃO (ECTOMIA) - Apendicectomia - remoção do apêndice - Cistectomia- remoção da bexiga - Colecistectomia - remoção da vesícula biliar - Colectomia - remoção do colo - Embolectomia - extração de um êmbolo - Esofagectomia - remoção do esôfago - Esplenectomia - remoção do baço - Fistulectomia - remoção de fístula - Gastrectomia - remoção parcial ou total do estômago - Hemorroidectomia - remoção de hemorróidas - Hepatoectomia - remoção de parte do fígado - Histerectomia- extirpação do útero - Lobectomia - remoção de um lobo de um órgão - Mastectomia - remoção da mama - Miomectomia - remoção de mioma - Nefrectomia - remoção do rim
- Ooforectomia - remoção do ovário - Pancreatectomia - remoção do pâncreas - Pneumectomia - remoção do pulmão - Prostatectomia - remoção da próstata - Retossigmoidectomia - remoção do retossigmóide - Salpingectomia - extirpação da trompa tr ompa - Tireoidectomia - remoção da tireóide
OPERAÇÕES DE ABERTURA (TOMIA) - Artrotomia - abertura da articulação - Broncotomia - abertura do brônquio - Cardiotomia - abertura do cárdia (transição esôfago-gástrica) - Coledocotomia - abertura e exploração do colédoco - Duodenotomia - abertura do duodeno - Flebotomia - dissecção (individualização e cateterismo) de veia - Laparotomia - abertura da cavidade abdominal - Papilotomia - abertura da papila duodenal - Toracotomia - abertura da parede torácica
CONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DE NOVAS BOCAS (STOMIA) - Cistostomia - abertura da bexiga para drenagem de urina
- Colecistostomia - abertura e colocação de dreno na vesícula biliar - Coledocostomia - colocação de dreno no colédoco para drenagem - Colostomia - abertura do colo através da parede abdominal - Enterostomia - abertura do intestino através da parede abdominal - Gastrostomia abertura e colocação de uma sonda no estômago através da parede abdominal - Ileostomia - formação de abertura artificial no íleo - Jejunostomia - colocação de sonda no JeJuno para alimentação - Nefrostomia - colocação de sonda no rim para drenagem de urina
OPERAÇÕES DE FIXAÇÃO ou REPOSICIONAMENTO REPOSICIONAMENTO (PEXIA) - Histeropexia - suspensão e fixação do útero - Nefropexia - suspensão e fixação do rim - Orquiopexia - abaixamento e fixação do testículo em sua bolsa - Cistopexia – Fixação da bexiga geralmente á parede abdominal OPERAÇÕES PARA ALTERAÇÃO DA FORMA E/OU FUNÇÃO (PLASTIA) - Piloroplastia - plástica do piloro para aumentar seu diâmetro - Rinoplastia - plástica do nariz - Salpingoplastia - plástica da trompa para sua recanalização - Toracoplastia - plástica da parede torácica OPERAÇÕES DE SUTURA (RAFIA) - Colporrafia - sutura da vagina
- Gastrorrafia - sutura do estômago - Herniorrafia - sutura da hérnia - Perineorrafia - sutura do perineo - Tenorrafia - sutura de tendão OPERAÇÕES PARA OBSERVAÇÃO e EXPLORAÇÃO (SCOPIA) - Broncoscopia - exame sob visão direta dos brônquios - Cistoscopia - idem para bexiga - Colposcopia - idem para vagina - Esofagoscopia - idem para esôfago - Gastroscopia - idem para estômago - Laringoscopia - idem para laringe - Laparoscopia - idem para cavidade abdominal - Retossigmoidoscopia - idem para retossigmóide r etossigmóide
SONDAGENS
Apesar de termos inúmeros tipos de sondas e diferentes locais para utilizá-los, iremos nesta aula nos deter basicamente nas sondagens vesical, gastrointestinal e retal. Importante é a conceituação correta de sonda e cateter, que freqüentemente são utilizados para funções semelhantes. Sonda é definida como um tubo que se introduz em canal do organismo, natural ou não para reconhecer-lhe o estado, extrair ou introduzir algum tipo de matéria. Na definição de cateter temos: instrumento tubular que é inserido no corpo para retirar líquidos, introduzir sangue, soro, medicamentos e efetuar investigações diagnósticas.
SONDAGEM VESICAL Quando a urina não pode ser eliminada naturalmente, deve ser drenada artificialmente através de sondas ou cateteres que podem ser introduzidos diretamente na bexiga, ureter ou pelve renal. A sondagem vesical é a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via supra-púbica, e tem por finalidade a remoção da urina. Suas principais indicações são: obtenção de urina asséptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com retenção urinária, em preparo cirúrgico e mesmo no pós operatório, para monitorizar o débito urinário horário e em pacientes inconscientes, para a determinação da urina residual ou com bexiga neurogênica que não possuam um controle esfincteriano adequado. A sondagem vesical pode ser dita de alívio, quando há a retirada da sonda após o esvaziamento vesical, ou de demora, quando há a necessidade de permanência da mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando à incapacidade de contração do músculo detrursor; portanto antes da remoção de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a prevenção da retenção urinária.
Sonda vesical de alívio Sondas vesicais de demora de duas e três vias vias Quando há a necessidade de uma sonda de demora, é imperativo a utilização de um sistema fechado de drenagem, que consiste de uma sonda ou cateter de demora, um tubo de conexão e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada através de uma valva de drenagem, tudo isto para a redução do risco de infecção (ilustração abaixo).
O risco de infecção é inerente ao procedimento; a colonização bacteriana ocorre na metade dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em todos os pacientes após seis semanas de sondagem. Sabe-se que as infecções do trato urinário são responsáveis por um terço de todas as infecções hospitalares, e que na grande maioria das vezes existiu um procedimento invasivo do trato urinário, pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato urinário através da uretra no momento da sondagem, através da delgada camada de líquido uretral externo à sonda e através da luz interna da sonda após contaminação. Este índice de infecção acontece mesmo com a obediência de todos os preceitos de uma boa técnica t écnica de sondagem vesical.
DRENAGEM VESICAL SUPRA-PÚBICA - É realizada através da introdução de um cateter após uma incisão ou punção na região supra-púbica, a qual é preparada cirurgicamente, sendo que o cateter é posteriormente conectado à um sistema de drenagem fechado. Suas indicações principais são pacientes com retenção urinária por obstrução uretral sem possibilidades de cateterização, em pacientes com neoplasia de próstata ou em pacientes com plegias, ou seja quando há necessidade de uso crônico da sonda. São várias as vantagens da drenagem supra-púbica: os pacientes são capazes de urinar mais precocemente, é mais confortável do que uma sonda de demora trans-uretral, possibilita maior mobilidade ao paciente, maior facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor risco de infecção urinária. Como desvantagem é ser um método cirúrgico.
Drenagem vesical supra-púbica
TIPOS DE SONDAS OU CATETERES - variam de modelos e materiais, de acordo com o tipo de sondagem, se de alívio ou de demora. Para as sondagens de alívio, as mais utilizadas são a sonda de nelaton; para as sondagens de demora temos as sondas de duas vias, como a de Foley (figura abaixo) ou a de três vias para lavagem vesical.
PROCEDIMENTO - quanto ao material necessário: pacote esterilizado contendo: cuba rim, campo fenestrado, pinça, gaze, ampola de água destilada, seringa de 10 ml e cuba redonda, e ainda: sonda vesical, luvas esterilizadas, frasco com solução antisséptica (PVPI), saco plástico, recipiente para a coleta de urina e lubrificante (xylocaína esterilizada). De início devemos ao paciente uma orientação sobre as necessidades e técnicas. Após lavagem adequada das mãos, deve-se reunir todo o material necessário para o procedimento. O isolamento do paciente nos quartos comunitários é humano. Quanto à melhor posição, é para as mulheres a ginecológica e para os homens o decúbito dorsal com as pernas afastadas. Após a abertura do pacote de cateterismo, calçar luvas estéreis. Nas mulheres, realizar antissepsia da região pubiana, grandes lábios e colocar campo fenestrado; entreabrir os pequenos lábios e fazer antissepsia do meato uretral, sempre no sentido uretra-ânus, levando em consideração de que a mão em contato com
esta região é contaminada e não deve voltar para o campo ou sonda. Introduzir a sonda lubrificada no meato urinário até a verificação da saída de urina. Se for uma sonda de Foley, insuflar o balão de segurança com água destilada, obedecendo o volume identificado na sonda. Conectar à extensão, fixar a sonda e reunir o material utilizado. Se for uma sonda de alívio, aguardar esvaziar a bexiga e remover imediatamente a sonda. Nos homens, após a antissepsia da região púbica, realiza-se o mesmo no pênis, inclusive a glande com movimentos circulares, e para a passagem do cateter, traciona-se o mesmo para cima, introduzindo-se a sonda lentamente. Nas sondagens vesicais de demora, com o sistema de drenagem fechado, deve-se observar algumas regras para diminuição do risco de infecção do trato urinário: nunca elevar a bolsa coletora acima do nível vesical; limpeza completa duas vezes ao dia ao redor do meato uretral; nunca desconectar o sistema de drenagem fechado, e a troca do sistema deve ser realizado a cada sete dias na mulher e a cada 15 dias no homem, ou na vigência de sinais inflamatórios.
SONDAGEM GASTROINTESTINAL A passagem de sonda gastrointestinal é a inserção de uma sonda de plástico ou de borracha, flexível, pela boca ou pelo nariz, cujos objetivos são: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
descomprimir o estômago remover gás e líquidos diagnosticar a motilidade intestinal administrar medicamentos e alimentos tratar uma obstrução ou ou um local com sangramento obter conteúdo gástrico para análise
PROCEDIMENTOS 1. orientação ao paciente paciente sobre o procedimento procedimento 2. lavagem das mãos 3. reunir o material e levar até até o paciente: sonda, copo copo com água, seringa seringa de 20 ml, gazes, lubrificante hidrossolúvel (xylocaína geléia) esparadrapo, estetoscópio e luvas. 4. posicionar o paciente em Fowler ou decúbito dorsal 5. medir o comprimento da sonda: sonda: da ponta do nariz até a base da orelha e descendo até o final do esterno, marcando-se com uma tira de esparadrapo 6. Aplicar spray anestésico na orofaringe orofaringe para facilitar a passagem e reprimir reprimir o reflexo do vômito. 7. lubrificar cerca dos 10 cm. iniciais da sonda com uma substância substância solúvel em água água (K-Y gel), introduzir por uma narina, e após a introdução da parte lubrificada, flexionar o pescoço de tal forma que o queixo se aproxime do tórax. Solicitar para o paciente que faça movimentos de deglutição, durante a passagem da sonda pelo esôfago, observando se a mesma não está na cavidade bucal. 8. introduzir a sonda até a marca do esparadrapo. esparadrapo. 9. fixar a sonda, sonda, após a confirmação do seu posicionamento. posicionamento.
Fixação
COMPROVAÇÃO DE CORRETO POSICIONAMENTO 1. Teste da audição: colocar o diafragma do estetoscópio na altura do estômago do paciente e injetar rapidamente 20 cc de ar pela sonda, sendo que o correto é a audição do ruído característico. 2. Aspiração do conteúdo : aspirar com uma seringa o conteúdo gástrico e determinar do seu pH. O pH do conteúdo gástrico é ácido (aproximadamente 3), do aspirado intestinal é pouco menos ácido (aproximadamente 6,5) e do aspirado respiratório é alcalino (7 ou mais); também está confirmado o correto posicionamento, se com a aspiração verificarmos restos alimentares. 3. Teste do borbulhamento: colocar a extremidade da sonda em um copo com água, sendo que se ocorrer borbulha, é sinal que está na traquéia. 4. Verificação de sinais: Importância para sinais como tosse, cianose e dispnéia.
SONDAGEM RETAL A mais importante utilização da sonda retal é para a lavagem intestinal, que possui como por finalidade: eliminar ou evitar a distensão abdominal e flatulência, facilitar a eliminação de fezes, remover sangue nos casos de melena e preparar o paciente para cirurgia, exames e tratamento do trato intestinal.
PROCEDIMENTOS 1. orientar o paciente 2. preparo do material: forro, vaselina ou xylocaína xylocaína geléia, papel higiênico, comadre, biombos, sonda retal, gaze, equipo de soro e luvas. 3. lavar as mãos e utilizar luvas luvas 4. adaptar a sonda sonda retal à solução prescrita prescrita e ao equipo de soro soro 5. colocar o paciente na posição de Sims
6. lubrificar cerca de 10 cm da sonda com com vaselina 7. afastar os glúteos e introduzir a sonda sonda 8. no caso de lavagem lavagem intestinal, abrir o equipo, deixar escoar escoar o líquido, fechar o equipo após e término, retirar a sonda e encaminhar o paciente ao banheiro ou colocá
Manuseio do Sistema Coletor de Drenagem Torácica (pleural ou mediastina mediastinal) l) Indicações: Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal ( SCDPM) são empregados em cirurgias torácicas ou cardíacas e destinam-se à evacuação de conteúdo líquido e ou gasoso da cavidade torácica (derrames (derrames pleurais ou pericárdico, empiema, sangue, pneumotórax sangue, pneumotórax,, etc.) Descrição: Os SCDPM utilizam o princípio da sifonagem para manter em equilíbrio a pressão intrapleural ou intrapericárdica, que é negativa em relação à atmosférica, evitando a entrada de ar na cavidade torácica (pneumotórax aberto). Os sistemas de frasco coletor único são os mais comumente empregados, devido ao seu baixo custo e fácil manuseio. Treinamento: Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e técnicos de enfermagem devem ter o conhecimento técnico necessário ao perfeito funcionamento do SCDPM, devendo estar capacitados para a resolução das eventuais complicações inerentes à drenagem pleural, pericárdica ou mediastinal. Instruções de uso: Recomenda-se a leitura do manual por toda a Equipe hospitalar de modo a padronizar e protocolar a rotina do uso do SCDPM. As técnicas de manuseio poderão ser individualizadas, a critério médico e de acordo com as necessidades cirúrgicas. Preparo do frasco coletor: Verificar a capacidade do frasco coletor escolhido e colocar solução fisiológica ou água destilada estéril no frasco coletor, de modo a atingir a marca do nível líquido mínimo obrigatório, conforme a capacidade do reservatório. Preparo do sistema coletor: A tampa do SCDPM deve ser rosqueada ao frasco coletor de modo correto e firme. Somente o correto rosqueamento possibilitará a vedação adequada quando for necessária a aspiração contínua.
Revisão do sistema de drenagem: Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível líquido, a data e a hora da instalação do frasco coletor. Verificar se existe oscilação ou borbulhamento no nível líquido. Faixa adesiva de fixação: A faixa adesiva de fixação é de extrema importância para o conforto do paciente e deverá ser fixada no flanco do paciente. Ela evita que as trações da mangueira do SCDPM sejam transmitidas ao(s) ponto(s) de fixação cirúrgica do dreno torácico com a pele. Desta forma, se previne o doloroso deslocamento ou arrancamento do dreno torácico. Curativos: A limpeza da ferida cirúrgica deverá ser realizada com solução antiséptica e o curativo da pele, em torno do dreno torácico, deverá ser trocado diariamente ou quantas vezes forem necessárias. Verificação do(s) ponto(s) cirúrgico(s) cirúrgico(s):: Ao verificar as condições do(s) ponto(s) cirúrgico(s) e da fixação do dreno torácico durante o curativo, deve-se observar se ocorreu arrancamento parcial do dreno torácico com deslocamento do(s) ponto(s) cirúrgico(s). Também se deve verificar se está ocorrendo vazamento aéreo em torno do dreno torácico devido à folga no(s) ponto(s) cirúrgico(s). Ordenha: As manobras de ordenha são empregadas sob supervisão médica ou da enfermagem quando ocorrer obstrução por coágulos do SCDPM. Utilizar pinça de ordenha ou ordenhar com a mão a mangueira de drenagem e o dreno torácico de modo a remover possíveis obstruções.
Advertências: Alguns cuidados devem ser tomados de modo a evitar obstrução da mangueira do SCDPM por torção ou angulação excessiva. Portanto, a mangueira do SCDPM deverá ser mantida quase esticada, sem curvas, desta forma evita-se a formação de sifões por coleção de líquido na própria mangueira. Para evitar o refluxo de líquido para a cavidade torácica não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura. Evitar o clampeamento prolongado da mangueira do SCDPM principalmente quando houver escape aéreo (borbulhamento), o que poderá provocar pneumotórax hipertensivo ou enfisema de subcutâneo. Pelo mesmo motivo, nunca tampe o suspiro do frasco coletor.
Pneumotórax aberto: O Pneumotórax aberto com suas repercussões clínicas de insuficiência respiratória ocorrerá em caso de desconexão do SCDPM, ou se o frasco coletor estiver sem o nível líquido mínimo obrigatório. Também nunca deixe virar ou tombar o frasco coletor. Em caso de ruptura do frasco coletor deve-se fechar a mangueira do SCDPM e rapidamente substituir por outro íntegro. Verificar as conexões de todo o SCDPM de modo a não permitir vazamentos de líquido ou entrada de ar. Não é recomendável perfurar o dreno torácico ou a mangueira do SCDPM para colher secreções. Evitar as adaptações que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes.
Precauções médicas: A reexpansão rápida do pulmão colabado deve ser evitada. A evacuação rápida do líquido pleural (pneumotórax, hidrotórax ou hemotórax) poderá provocar mal estar, dor, dispnéia e até edema pulmonar com grave repercussão sistêmica. Instruções ao paciente: A instrução sobre o funcionamento do SCDPM ao paciente ou aos seus representantes é da responsabilidade da Equipe médica e da enfermagem. As instruções devam incluir noções e cuidados para se obter uma perfeita sifonagem do SCDPM no paciente acamado, na deambulação deambulação e no transporte. Orientar que não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura, para evitar o refluxo de líquidos do frasco coletor para a cavidade torácica. Orientar como manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos. Também, deve-se orientar que o paciente não deite em cima da mangueira de drenagem de modo a não obstruí-la. Orientar como se devem evitar movimentos corpóreos bruscos de modo a não tracionar a mangueira de drenagem, o que pode provocar desconexões, deslocamento doloroso ou arrancamento do dreno torácico. Avisar imediatamente ao médico, em caso de desconexão acidental ou sangramento.
Deambulação: O paciente deverá deambular normalmente, caso não haja contra-indicação clínica. Para maior comodidade, o paciente p aciente deverá utilizar a alça de transporte. Transporte do paciente: Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem. Manter sempre o frasco coletor abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente. Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas. Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias.
Exames radiográficos: A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax são indicadas na avaliação do posicionamento do dreno torácico e da efetividade da drenagem pleural.
