Endoscopia Digestiva Superior 2014 P2.pdf

Capítulo 5

Técnica de la endoscopi a digestiva superior Antes de iniciar una endoscopia es fundamental poseer un juicio clínico del enfermo, revisar su historial clínico, los estudios endoscópicos y radiológicos previos, al igual que los informes de anatomía anatomía patológica. Se recomienda que el examen se practique en un área amplia, de fácil acceso, con disposición de oxígeno complementario, pisos y paredes de materiales fácilmente lavables, con varios puntos de energía. Debe poseer amplias áreas de circulación, igualmente una zona de recuperación, en la que se disponga de los recursos necesarios necesar ios para una eventual reanimación cardiopulmonar, cardiopulmon ar, máxime si se utilizan sedantes antes de la medicación. Actualmente, se recomienda que las unidades de endoscopia posean los equipos necesarios para la monitorización continua del paciente durante el examen de oximetría de pulso, presión arterial y frecuencia cardiaca, esto permite un mejor seguimiento del enfermo durante y después del procedimiento. La información al paciente ha de iniciarse tan pronto como se establezca la necesidad de practicar la endoscopia. Esto fuera sencillo si la indicación surge en una consulta de gastroenterología; sin embargo, los pacientes con frecuencia acuden a las unidades de endoscopia procedentes de otras unidades de salud; en estos casos, antes del examen, se debe explicar detalladamente al paciente el procedimiento y obtener su consentimiento por escrito, para esto, se puede contar con el personal de enfermería debidamente entrenado y seguir una historia ya codicada. Es muy importante preparar el estado anímico del enfermo para que acepte el procedimiento.

Consentimiento Consentimient o informado Las distintas técnicas de endoscopia digestiva, tanto diagnósticas por su carácter invasor, como las terapéuticas, están incluidas entre los procedimientos

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MANUAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR DIAGNÓSTICA

que requieren un consentimiento informado por escrito. Esto obliga a que todas las unidades de endoscopia digestiva dispongan de documentos reglamentados y validados por los comités correspondientes de los diferentes centros asistenciales, que permitan aportar información escrita de cada una de las técnicas endoscópicas y recoger el consentimiento expreso, mediante la rma del pa ciente a quien se le va a realizar el procedimiento. El documento de consentimiento informado no excluye la información verbal, sino que representa un instrumento con el doble valor de constancia jurídica e información detallada que permita reexionar al paciente más allá del momento en que el médico le informa verbalmente del procedimiento al cual ha de someterse. En el documento de consentimiento informado deben considerarse una serie de aspectos para las diferentes técnicas: – Debe ser veraz, por tanto, no excluir ningún aspecto importante para la toma de decisión del paciente. – Debe ser comprensible, evitar el exceso de tecnicismos y con un lenguaje sencillo. – Debe ser sucinto, pues un texto demasiado tedioso diculta la lectura por el paciente. – Debe recoger la información adecuada adecuada sobre la técnica endoscópica a la cual se reere. Debe existir un documento para cada técnica y es importante que sea redacredac tado por los propios endoscopistas que la conocen, mejor que por los juristas, aunque es aconsejable que se recoja su aporte para facilitar f acilitar la actuación legal en el caso de que se produjese algún conicto jurídico. El médico que indica la exploración debe ser quien facilite al paciente el documento de consentimiento informado elaborado por la unidad de endoscopia digestiva correspondiente, para que este pueda leerlo con tranquilidad y su ciente antelación a la exploración, de manera que, si lo estima oportuno, pueda reclamar la información complementaria que desee al propio endoscopista en el momento de acudir a la unidad de endoscopia. Los documentos de consentimiento informado deben tener, por regla general, un contenido mínimo que, básicamente, puede dividirse en cuatro partes: – Datos – Datos identicativos: identicativos: • Identicación del centro y la unidad unidad de endoscopia endoscopia digestiva. digestiva. • Identicación del médico que informa. informa. • Identicación de la la técnica endoscópica endoscópica a realizar. realizar. • Identicación del paciente a quien se realizará. • Identicación, en su caso, caso, del familiar o responsable responsable que autoriza la realización, en caso de que exista imposibilidad de que el propio paciente lo haga.

TÉCNICA DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR

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– Datos – Datos de información información clínica: • Naturaleza y descripción sucinta de la técnica endoscópica o tera péutica a realizar. realizar. • Finalidad: objetivos objetivos propuestos propuestos y benecios esperados. esperados. • Alternativas existentes. • Riesgos generales y complicaciones de la técnica. • Riesgos relacionados con la condición del propio paciente a quien ha de realizarse. • Situaciones en que la técnica pueda estar contraindicada. – Declaraciones – Declaraciones y rmas rmas: • Declaración de la persona que da el consentimiento si recibió y com prendió la información. • Declaración sobre la posibilidad de revocar el consentimiento. • Declaración de haber recibido una copia del documento de consentimiento. • Consentimiento del paciente, familiar o representante legal. • Lugar y fecha. • Firmas de la persona que da el consentimiento, del profesional que lo ha indicado y del que lo recaba, en caso de que no sean el mismo. – Epígrafe – Epígrafe de revocación: revocación: • Aparece al nal y contiene espacio para la fecha en que se cumplimenta y la rma del paciente o responsable legal que decide no autorizar la técnica previamente aceptada. El documento de consentimiento informado puede recoger otros aspectos útiles para la aceptación del paciente como las medidas de preparación necesarias para la correcta realización r ealización de la técnica, por ejemplo, el ayuno y esquemas o dibujos que faciliten su comprensión, lo que asegurará que este acuda a la unidad de endoscopia digestiva en las mejores condiciones para facilitar el éxito diagnóstico y terapéutico (Fig. 5.1). Desde el punto de vista de la salvaguarda jurídica parece razonable que la unidad de endoscopia guarde, junto con la copia del informe de la técnica realizada, una copia también del documento de consentimiento informado. Existen circunstancias en las cuales el endoscopista puede y debe abordar la realización de una técnica endoscópica sin recabar previamente el consentimiento informado del paciente: – Casos de urgencia vital: como vital: como hemorragia digestiva grave, que requiere una actuación inmediata. En estos casos debe hacerse constar en la historia clínica las circunstancias que han motivado la toma de la decisión diagnóstica o terapéutica y procurar la información del paciente o familiares tan pronto como sea posible.

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Fig. 5.1. Propuesta de documento de consentimiento informado para una endoscopia superior diagnóstica.


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– Casos de existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica : cuando existe por parte del endoscopista un convencimiento razonable y razonado de que ha de aplicarse la técnica endoscópica, pero que la información previa puede suponer un daño sicológico grave para el paciente. Esta decisión debe recogerse en la historia clínica y consultarse con los familiares del paciente, siempre que sea posible. – Situación clínica del paciente: edad muy avanzada, demencia, nivel cultural, etc. , que impida su comprensión o toma de decisiones respecto a una técnica endoscópica que se considera necesaria para su diagnóstico y tratamiento y no exista familiar o representante legal que pueda ser informado y dar el consentimiento. La opinión del paciente menor de edad se toma en consideración como un factor determinante en función de su edad y su grado de madurez.

Analgesia y sedación Actualmente, los procedimientos endoscópicos requieren cada vez de una mayor especialización, se emplean técnicas más complejas que implican un tiempo prolongado de exploración. Paralelamente al desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas, los pacientes demandan exploraciones más cómodas y menos molestas y dolorosas. No obstante, a pesar de que la endoscopia digestiva diagnóstica se puede efectuar sin sedación, su utilización mejora la tolerancia del paciente, facilita la práctica del procedimiento al endoscopista y aumenta la calidad de la ex ploración. El objetivo de la sedación en los procedimientos endoscópicos es aliviar la ansiedad y el dolor con el mayor efecto amnésico que sea posible sobre la exploración, al mismo tiempo que se preserva la función cardiopulmonar. Para seleccionar el grado de sedación más adecuado se debe recordar que, en general, las exploraciones diagnósticas y terapéuticas poco complejas pueden realizarse con éxito con sedación consciente. Todos los pacientes que van a ser sometidos a sedación durante un procedimiento endoscópico, requieren una evaluación previa para determinar el riesgo relativo y así realizar un manejo óptimo de los problemas relacionados con las condiciones médicas preexistentes y brindar cuidados apropiados posteriores al procedimiento, en caso de que se presenten reacciones adversas. Cuidados antes de la sedación: – Realizar una breve historia clínica (conocer si es alérgico a alguna medicación) y una evaluación del estado cardiopulmonar antes del procedimiento. – Determinar el tipo de riesgo según la clasicación de la American Society of Anesthesiologists (ASA):

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• ASA I: Paciente sin alteración siológica, bioquímica o siquiátrica. • ASA II: Alteración sistémica leve o moderada. Niños pequeños y ancianos, aunque no tengan ninguna enfermedad sistémica. • ASA III: Enfermedades sistémicas graves de cualquier tipo. • ASA IV: Trastornos sistémicos graves y potencialmente mortales. • ASA V: Paciente moribundo con pocas posibilidades de supervivencia. – Garantizar que el paciente haya rmado el consentimiento informado para realizar la prueba con sedación, previa explicación de las com plicaciones y accidentes que puedan presentarse durante y después del procedimiento. – Si se ha sometido a otras exploraciones endoscópicas, cómo las toleró y (si se puede disponer del dato) conocer qué tipo de sedación (fármaco y dosis) se empleó. – Conocer las enfermedades asociadas (cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemopatía, insuciencia renal, entre otras) ya que pueden condicionar el tipo de sedación y el tipo de fármaco que toma de forma habitual. Cuidados durante la sedación: – Asegurarse de que el paciente está en ayunas, al menos 8 h antes del procedimiento. – Monitorización y vigilancia (Fig. 5.2): • Los signos vitales y la saturación de O 2, frecuencia cardiaca y la presión arterial, antes, durante y después de la sedación, deben ser anotados y estar disponibles para cualquier comparación. • Vigilar el estado ventilatorio mediante la observación directa de los movimientos respiratorios del paciente y mediante capnografía. • La hipoxemia (SaO2 <90 %) es relativamente frecuente durante las exploraciones endoscópicas, por lo que la administración de oxígeno suplementario es útil, ya que ayuda a corregirla. – El uso de sedantes intravenosos o de analgésicos requieren de una vía de entrada intravenosa hasta que el paciente se recupere. Esta vía intravenosa puede ser con catéter o con administración de uidos preferentemente. – La selección del sedante depende del operador, pero, generalmente se usan las benzodiacepinas solas o combinadas con un opiáceo (Tabla 5.1) Cuidados después de la sedación: – Después de realizado el procedimiento, el paciente debe ser observado para detectar efectos adversos por la instrumentación o por la sedación. El tiempo de seguimiento después del procedimiento dependerá del riesgo establecido.


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– El paciente es llevado a una sala de recuperación y permanecerá allí hasta que los signos vitales estén estables y el paciente recupere su nivel de conciencia inicial. – El paciente debe ser informado, antes de la administración de sedantes, que se puede presentar un periodo de alteración de la conciencia y del juicio. Se les debe indicar que no pueden conducir, operar maquinaria pesada ni tomar decisiones que puedan tener implicaciones legales. Siempre que el paciente reciba una sedación, debe ir acompañado de un familiar competente quien será el encargado de conducirlo a su domicilio. – El paciente debe recibir instrucciones escritas sobre los síntomas y signos de posibles reacciones adversas que puedan presentarse y los pasos a seguir en caso de que se presenten, incluyendo un número telefónico que funcione las 24 h del día y el centro hospitalario más cercano.

Fig. 5.2. Cuidados durante la sedación en endoscopia digestiva.

Anticoagulación El endoscopista y el personal auxiliar debe documentarse si el paciente utiliza regularmente medicación anticoagulante o antiagregantes plaquetarios. En general, se deben suspender los anticoagulantes a pacientes en los que se va a realizar un procedimiento de alto riesgo (polipectomía de grandes pólipos, esnterotomía o dilatación esofágica).

Profilaxis antibiótica La prolaxis antibiótica se administra a pacientes de alto riesgo, a los que se le realiza igualmente procedimientos de alto riesgo que con mayor frecuencia provocan bacteriemia, incluyendo dilatación de estenosis, escleroterapia de

a v i t s e g i d a i p o c s o d n e n e s o d a s u s á m s o c a m r á f s o l e d s e l a r e n e g s a c i t s í r e t c a r a C . 1 . 5 a l b a T

a t s i n o g a t n A

a , r t g i s a h m u g , 3 o , e 0 s n d e o a d c e s e r t a d e s s a a i e h g b e c e s n e m d i r i l t c 2 a e n e i o d c p c o i e l i r n e i o d n m e s i d l i c x n e á a s o i e v m d d i n m u l a u l u F L p e n

a a t l s a y h n , ó n i i c a m d 3 g e - k . 2 s a / / a i l r g g o µ µ r t i t a 0 0 r i e r 0 3 e v p s 4 e d l r e a o ( r i c m a n i n ó n i i i x o s s á x e i o r s m l a p e o n N d D u

s o i r a d n u c e s s o t c e f E

n o l ó e i u s r n s g e r o a n o r á t p c N s e o e . i s d n t a i a d e , i n i r r a a n ó i m o o m o e i t n d i s t h a e a e r a c r o t c c a r i i e p s e u p p p r a s a t i e s b e n l s e e D r d e m r g e

a e i v r n a a o r n i g s c r . n e n u e n t a i o r ) n n i r ó s i e a ó o s i i i ó n n t l c s a e u v e t r e n r i o v r o x e p p p n o t l i o o a e e s n n R D e r H C (

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o m i r x e á a e r b d e m e s p o s d l n s e . t e a u e l a e s n v r t g b t e s o e t a a u m n h m d i n r . 2 i o a n - n e i i g 5 r m e m , e s m s t 0 m r o o s a 5 5 e c n o s - e D e r u P u 2 d

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o c L i s m é / n g m m o A . 1 m a n i t r ó x n á i o i c c a m m n t n t o 5 ó i e s 3 c e c e c r f e A P E d

l e o e t e c t m f e n i a o r E n r p d t . i u e s s s n o m e y c y t 2 a n o l o l e i c r e e i o s e t o é m a d o i m g r i l r i j e a p p x  á n e s e e A D r r m

m a l o z a d i M

/ a n i d a i n r e i d p t e i e M p

o c a m r á F


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várices y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en un conducto biliar obstruido. Pacientes de alto riesgo son aquellos con alteraciones cardiovasculares, que son propensos a desarrollar una endocarditis bacteriana o infección intravascular. Incluye pacientes con válvula protésica, historia de endocarditis, shunt (derivación) sistémico-pulmonar o enfermedad cianótica congénita cardiovascular.

Exploración endoscópica Las exploraciones corrientes se llevan a cabo con un endoscopio largo de visión frontal (panendoscopio) con el cual es posible realizar una exploración completa del esófago, estómago y duodeno. El endoscopista debe comprobar, previamente, el funcionamiento adecuado del endoscopio: válvulas (agua, aire y succión), controles (ensayar los movimientos arriba/abajo, para asegurarse que la punta se mueve libremente), fuente de luz y aire, y la bomba de aspiración (veáse capítulo 2). Pausa de equipo (de seguridad). Debe realizarse una pausa antes de efectuar la sedación o comenzar una endoscopia, para conrmar que sea el paciente correcto y el procedimiento apropiado. Muchas instituciones han adoptado ahora el concepto de pausa de equipo o de seguridad antes de iniciar procedimientos que requieren sedación o anestesia. La pausa permite la reevaluación de la información acerca de la historia clínica, alergias, laboratorio, radiología, que pueden afectar la conducta del procedimiento endoscópico. A pesar de que no hay información que apoye la ecacia de la pausa de equipo para endoscopia, se cree que es un factor de buena práctica y se recomienda en la actualidad. Preparación especíca: – No ingerir alimentos ni líquidos (ayuna) de 4 a 6 h previas a la endoscopia. – No fumar (el cigarro produce aumento de las secreciones digestivas). – No acudir a la exploración con joyas (anillos, pendientes, pulseras). – Evitar presentarse con las uñas pintadas. – Si es portador/a de lentes de contacto, es preferible retirarlos antes de la exploración o que acuda con gafas. – Que el paciente no se haya realizado estudio contrastado de esófago, estómago, duodeno o intestino delgado con bario, 5 días antes del procedimiento. – Los medicamentos como antiácidos o citoprotectores se deben suspenderse 24 h antes del estudio. – En pacientes con sospecha de estenosis esofágica o síndrome pilórico (vómitos profusos pospandriales), el ayuno debe ser más prolongado y en ocasiones es necesario hacer lavados antes de la exploración (sonda de Ewal ).

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– Realizar el procedimiento, preferentemente por las mañanas, pues así el ayuno tiene lugar por la noche. – El paciente debe sentirse cómodo, quitarse la chaqueta, correa, corbata y desajustarse la ropa. – El paciente se pone una bata o un babero protector y se quita la dentadura postiza y las gafas, que se guardan en un lugar seguro (veáse capítulo 3). – Antes de comenzar la endoscopia, aplicar anestesia local en la faringe (jalea de xilocaína o aerosol al 2 %), preferentemente spray, pues así puede dirigirse contra la pared posterior de la faringe con el n de disminuir el reejo nauseoso, que desencadena el paso del equipo por la faringe posterior. No hay que pedir al paciente que diga “a, a, a”, ya que con ello queda expuesta la laringe (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Aplicación de aerosol de xilocaína al 2 % en spray para anestesia faríngea.

Posición del paciente antes de la exploración El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza semiexionada ligeramente hacia delante, apoyada en una pequeña almohada cubierta con un empapador desechable. La cabeza y el cuello del paciente deben estar rectos según el eje longitudinal. Colocar un protector bucal o abreboca, incluso en pacientes desdentados, pues con ello se asegura la vía aérea y, además, ayuda a mantener el endoscopio en el eje de la línea media durante la inserción y a su protección (Fig. 5.4).


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Fig. 5.4. Colocación del protector bucal o abreboca.

Posición de la enfermera o ayudante La enfermera o ayudante se sitúa a la cabecera del paciente, para asegurar una vía aérea adecuada, sostener o mover el endoscopio cuando se le indique y mantener en posición el protector bucal. Coloca una mano tras la cabeza del paciente para impedirle, que la eche hacia atrás durante la intubación o el procedimiento (Fig. 5.5).

Fig. 5.5. Posición correcta para la exploración endoscópica.

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Agarre del endoscopio Para llevar a cabo una correcta exploración endoscópica es necesario empuñar correctamente el endoscopio. La unidad de control o mando del equipo ha de quedar en la palma de la mano izquierda, entre el dedo anular, el meñique y la base del pulgar, la punta de este descansa sobre el control de dirección arri ba/abajo, quedando libre el dedo índice para activar los botones de aire/agua y aspiración o succión. El dedo medio sirve de ayuda al pulgar, como un trinquete, durante los movimientos amplios del control de arriba/abajo. De este modo la mano derecha queda libre para avanzar, estirar el endoscopio y para controlar accesorios como pinzas de biopsias, asas de polipectomía, etc. También se utiliza intermitentemente para manejar el control de derecha/ /izquierda de la punta del endoscopio y el sistema de frenado, aunque para una endoscopia ágil a una sola mano, se evita esta ayuda en lo posible. La empuñadura se ha de mantener durante toda la exploración. La rotación del endoscopio se efectúa mediante un giro de la mano y no por giro del endoscopio con la mano. Algunos endoscopistas encuentran cómodo pedir ayuda a la enfermera, para avanzar con el endoscopio o tirar de este, lo que deja ambas manos libres para manejar los controles. Este método puede ser más fácil para los principiantes, pero en general no es aconsejable (Fig. 5.6). Hay que conservar siempre una postura cómoda y equilibrada, mantener el endoscopio relativamente recto y obrar con delicadeza.

Fig. 5.6. A. Postura correcta del endoscopista, B. Agarre del endoscopio.


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Introducción del endoscopio Se evita mostrar el endoscopio, sobre todo a pacientes nerviosos, hay que actuar con delicadeza, habilidad y conversar de forma tranquilizadora con el paciente. Métodos básicos para insertar el endoscopio: Primer método: descenso guiado bajo visión directa . Es el método más exacto. Tras colocar el protector bucal se coge el tubo de inserción del endosco pio por la marca 30 cm, con la mano derecha, se pasa el extremo del endoscopio al interior del protector bucal, después se observa por el ocular o el monitor de televisión en busca de la supercie rugosa y pálida de la lengua, al tiempo que se avanza hacia adentro sobre la curvatura de la lengua, a medida que la punta avanza, se ve la epiglotis y luego el cartílago cricoaritenoideo, con las cuerdas vocales por encima (Fig. 5.7).

Fig. 5.7. Introducción del endoscopio.

Se continua avanzando lentamente, se angula el instrumento hacia abajo, de modo que la punta pase por debajo de la curva del cartílago cricoaritenoideo, a uno u otro lado de la línea media, preferentemente del lado derecho. Al llegar a este punto, a menudo se produce una visión roja, al impactar la punta del endoscopio contra el esfínter cricofaríngeo, si esto ocurre hay que insuar aire, ejercer una ligera presión hacia abajo y el endoscopio se desliza en el interior del esófago en unos segundos, cuando sea necesario, se indica al paciente que deglute, en cuyo momento se empuja rápido, aprovechando la apertura del esfínter. Segundo método: introducción a ciegas. Con la mano derecha, el endoscopista pasa el extremo distal del endoscopio, por el oricio del protector bucal y sobre la lengua, hasta la parte posterior de la boca, luego se dirige la punta hacia abajo, de modo que se incurve en la línea media sobre el dorso de la lengua y se introduzca por la línea media de la faringe.

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Sin dejar de avanzar con una ligera presión, se pide al paciente que deglute, con lo que se relaja el esfínter cricofaríngeo, situado de 15 a 18 cm de los incisivos. El paso del extremo del endoscop endoscopio io por el esfínter cricofaríngeo se advierte fácilmente, con la mano derecha en forma de una pérdida de resistencia. Si el endoscopio no pasa después de dos degluciones degluciones correctas, es preferible retirarlo re tirarlo y volverlo a introducir después de reorientarlo y animar al paciente. Tercer método: introducción introdu cción con el empleo de los dedos como com o guía. Un ayudante coge la unidad de control contr ol del endoscopio o se lo sitúa sobre el hombro del endoscopista. Este introduce el protector bucal en el tubo de inserción del endoscopio y, y, posteriormente, coloca el dedo índice y el del medio de su mano izquierda sobre el dorso de la lengua del paciente, después introduce con la mano derecha el extremo distal del endoscopio sobre la lengua y emplea la mano izquierda para guiarlo hacia la línea media de la faringe. Se le indica al paciente que deglute para vencer el esfínter cricofaríngeo. Tras retirar los dedos se hace deslizar el protector bucal sobre el endoscopio hasta colocarlo en la posición adecuada (Fig. 5.8).

Fig. 5.8. Introducción del endoscopio con los dedos como guía.

Se recomienda el primer método, introducción bajo control visual. El segundo método es aplicable con los endoscopios de visión lateral, cuya punta es lisa y redondeada. El tercer método es probablemente más fácil para los principiantes, pero no está exento de riesgos: la posibilidad de infección mutua, la mordedura de los dedos y del endoscopio pueden ser dolorosas y caras.


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Exploración endoscópica del esófago, estómago y duodeno Para una exploración endoscópica se deben cumplir las siguientes reglas de oro: – Preparación y apoyo psicológico del paciente antes, durante y después de la exploración. – No avanzar sin visión, visión, si el lente se pone rojo, rojo, retroceder el endoscopio. endoscopio. – Ante la duda retirar el endoscopio. endoscopio. – Insuar el aire adecuado. Siempre que se realice una endoscopia, sea cual sea el motivo, se debe explorar el esófago, estómago y duodeno hasta la segunda porción, siguiendo siempre el mismo procedimiento endoscópico para evitar que se olvide la exploración de algún segmento. Algunos endoscopistas preeren ir directamente hasta la segunda porción duodenal para a continuación y a medida que se retire el endoscopi endoscopio o (exploración retrógrada) observar detenidamente todo el trayecto; otros preeren una introintro ducción lenta y observar en ese momento cavidad por cavidad. Durante la exploración se avanza el endoscopio bajo visión directa, con empleo de insuación de aire y aspiración, siempre que sea necesario, y retirarlo cuando por cualquier motivo no se ve claramente la luz.

Exploración endoscópica del esófago El esfínter esofágico superior (EES) forma la entrada hacia el esófago. Es la parte más estrecha del tracto digestivo y es el primer obstáculo para el endoscopista, ubicado aproximadamente entre 15 y 18 cm desde los incisivos (Fig. 5.9). Una vez dentro del esófago, el instrumento avanza fácilmente, se observa una mucosa de color rosado, lisa y discretamente brillante (Fig. 5.10). En la luz esofágica se encuentran varios puntos de referencia, como la escotadura ocasionada por el bronquio principal izquierdo y las pulsaciones de la aurícula izquierda y la aorta.

Exploración de la unión esofagogástrica A medida que se avanza en la exploración se encuentra la unión esofagogástrica, esofagogástrica , que se distingue fácilmente por el cambio brusco en la coloración de la mucosa, que de rosado pasa a ser una mucosa de color rojo oscuro (gástrica), (gástrica ), esta unión es irregular, por ello se denomina denomina “línea Z”. El hiato que forma el diafragma suele enconFig. 5.9. Esfínter esofágico trarse en la línea Z o justo por debajo de esta, a una superior. distancia igual o inferior a 2 cm.

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Fig. 5.10. Esquema de la exploración endoscópica del esófago e imagen de la luz y mucosa esofágica normal.

El hiato se observa de forma más evidente durante la inspiración, por ello para delimitarlo se le solicita al paciente que inspire.

Exploración endoscópica del estómago Cuando se llega al esófago distal, se pasa por el cardias con facilidad y se advierte una ligera disminución de la resistencia. Se procede a insuar aire, para distender la cámara gástrica. A continuación, continuación, para impedir que el endoscopio se impacte contra la curvatura menor del estómago, hay que dirigir levemente la punta del endoscopio hacia la izquierda y rotarlo en dirección antihoraria, de este modo se evita caer en el lago gástrico, que en el paciente en decúbito lateral izquierdo queda en la parte alta del cuerpo gástrico. Acto seguido se progresa en forma lenta y se insua aire, a la vez que se mueve la punta del endoscopio hacia arriba y se gira en sentido horario y se avanza hacia el antro, visualizándose la incisura angular,, el antro propiamente dicho y el píloro. angular El antro se distingue claramente porque desaparecen los pliegues gástricos y el peristaltismo es más evidente (Fig. 5.11).

Exploración endoscópica del canal pilórico El canal pilórico se pasa directamente para acceder al duodeno, el extremo distal del endoscopio pasa por el anillo pilórico sin dicultad en la mayoría de los casos, para ello se progresa con el equipo realizando suaves movimientos y ligera presión con la punta para conseguir que el anillo pilórico se abra y permita pasar al bulbo duodenal. duodenal. El canal pilórico se observa como una estructura tubular de aproximadamente 1 cm de longitud. Es recomendable explorarlo cuando se retire el endoscopio una vez explorado el bulbo y la segunda porción duodenal.


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Fig. 5.11. A y B. Imágenes endoscópicas d e la mucosa del cuerpo y antro gástrico no rmal; C. Esquema de la exploración endoscópica del estómago.

Exploración endoscópica del bulbo duodenal Tras pasar el canal pilórico se entra en el bulbo duodenal que se reconoce por su aspecto más rosado y pálido. Al hacer presión sobre el canal pilórico la punta del endoscopio, en algunos pacientes, puede chocar contra la pared distal del bulbo; para evitarlo hay que realizar una retirada suave del equipo hasta conseguir una imagen total de la cavidad bulbar. Se explora meticulosamente, se consigue su correcta visualización con una adecuada insuación de aire y con movimientos circulares de la punta (Fig. 5.12).

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Fig. 5.12. Esquema de la exploración endoscópica e imagen endoscópica del bulbo duodenal normal.

Exploración endoscópica de la segunda porción duodenal Para pasar a la segunda porción del duodeno, se progresa la punta del endoscopio hacia la rodilla duodenal (porción terminal del bulbo, situada aproximadamente a la hora 3 o hacia la cara posterior de este). Se avanza y se gira el endoscopio unos 90° hacia la derecha y arriba, para que tome la curva con un movimiento espiral; a continuación se insua aire y después se retira ligeramente el endoscopio hasta conseguir una imagen nítida (Fig. 5.13). Tras llegar a este punto se comienza la retirada del endoscopio y se va examinando cuidadosamente todo el trayecto explorado.

Fig. 5.13. Esquema de la exploración endoscópica e imagen endoscópica de la segunda porción del duodeno.


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Maniobra de retroversión o retroflexión Algunos endoscopistas una vez en el antro, preeren realizar la maniobra de retroversión o retroexión para explorar adecuadamente el fondo gástrico y la región cardial, sin embargo la mayoría explora primero el duodeno y en la retirada realizan la retroversión. Una vez explorado el antro, se realiza una exión completa de 180° del extremo distal del endoscopio y se rota el endoscopio en dirección contraria a las manecillas del reloj (hacia la izquierda) y se dirige el control de angulación hacia arriba para visualizar la incisura angular y la totalidad de la curvatura menor gástrica. Se retira cuidadosamente el endoscopio y se acerca al fondo para observar bien, a la vez que se aprovecha para explorar el cardias (Fig. 5.14). Una vez realizada la exploración, se introduce (avanza) nuevamente el endoscopio y se endereza la punta del mismo rotándolo hacia la derecha y se dirige el control de angulación hacia abajo hasta visualizar el antro. Se continúa la exploración hasta nalizarla.

Fig. 5.14. Esquema e imágenes endoscópicas en maniobra de retroversión.

Cuidados después de la exploración Las actividades después del procedimiento incluyen: – Instrucciones para el paciente: se deben entregar instrucciones escritas, antes del alta. Estas instrucciones deben incluir: • Las restricciones dietéticas, la garganta sigue anestesiada, aproximadamente 30 min, por tanto, el paciente no debe comer ni ingerir líquidos durante 1 h después del procedimiento. • Cómo retomar la medicación habitual y el retorno a las actividades cotidianas, especialmente no conducir automóviles inmediatamente después del procedimiento.

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• Debe proveerse información especíca respecto al procedimiento, teniendo en cuenta la aparición de complicaciones tardías y un número telefónico de contacto en el caso de emergencia o ante una duda. • De acuerdo con los hallazgos del procedimiento endoscópico, puede ser necesario o recomendable iniciar algún tipo de tratamiento o un segundo procedimiento más avanzado, este debe iniciarse con la anuencia del médico tratante o proceder si a criterio del endoscopista es de benecio para el paciente, recomendando el contacto posterior con el médico tratante (Referal doctor), por ejemplo, al inicio de la terapia antiulcerosa, polipectomía, etc. – Reporte posprocedimiento: inmediatamente después de nalizado el procedimiento debe realizarse el informe endoscópico (ver capítulo 6): • Reporte de complicaciones: cada unidad de endoscopia debe contar con un protocolo para el reporte de complicaciones o de intervenciones no planeadas y esto será reportado de acuerdo con el protocolo. Mejorar la seguridad en endoscopia es el objetivo más importante. Reportar como evento centinela. • Tolerancia del paciente: se debe obtener información acerca de la tolerancia del paciente, mediante el uso de un cuestionario válido y estandarizado. En prácticas donde el número de pacientes es limitado puede ser razonable realizar encuestas, mientras que en otros escenarios sería adecuada una muestra aleatoria. Información de satisfacción del paciente. • Comunicación con el médico que envía al paciente: es responsabilidad del endoscopista y de la unidad de endoscopia asegurarse que los resultados y las recomendaciones en cuanto a la terapéutica, futuros tests diagnósticos y seguimiento sean comunicados al médico tratante u otro médico. Esto debe realizarse por comunicación personal, carta, fax, teléfono o e-mail. En particular en pacientes en los que se sospecha una enfermedad maligna, se requiere de documentación acerca de planes de seguimiento, etapicación y tratamiento. • Alta de la unidad de endoscopia: cada unidad de endoscopia, debe tener su política escrita acerca de qué criterios debe reunir el paciente antes de ser dado de alta de la unidad y se debe documentar que el paciente haya alcanzado esos criterios. – Seguimiento de la anatomía patológica: en los casos en que se obtengan biopsias, el plan de noticación del paciente debe documentarse. Los resultados de la anatomía patológica, frecuentemente alteran o determinan el plan de manejo posterior (terapia del Helicobacter pylori). La integración de los resultados de anatomía patológica en el cuidado del paciente, requieren de la notificación de dichos resultados y


105

sus implicancias. El paciente debe ser noticado por carta, llamado telefónico, o en el siguiente control médico (con el endoscopista o médico tratante). Con el desarrollo de registros médicos electrónicos integrados, el seguimiento anátomo-patológico especíco, puede ser una aplicación práctica en el futuro.

Bibliografía Cotton, P.B., Hawes, R.H., Barkun, A. (2006). Excellence in Endoscopy: toward practical metrics. GIE, 63, 286- 90. Faigel, D.O., Pike, I.M., Baron, THl. (2006). Quality Indicators for Gastrointestinal Endoscopic Procedures: An Introduction. American Journal of Gastroenterology, 101, 866-72. Faigel, D.O., Cotton, P.B. (2009). The London OMED position statement for credentialing and quality assurance in digestive endoscopy. Endoscopy, 41, 1069-74. Leighton, J. A. (2008). Efciency versus effectiveness: balancing the value equation in Gastrointestinal Endoscopy. GIE , 68, 1051-53. Maratka, Z. (1994). Terminology, denitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy. Scan J Gastroenterol , 19,(suppl 103),1-74.

Capítulo 6

Elaboración del informe endoscópico Los avances en las técnicas de diagnóstico han posibilitado tratamientos más ecaces, con los cuales se han conseguido resultados impensables hasta hace pocos años. Sobre el aparato digestivo, una de las técnicas de diagnóstico que más ha contribuido a estos avances ha sido la endoscopia. Así, en la actualidad, el conocimiento de las imágenes que proporciona esta técnica se hace imprescin dible, no solo para el médico que la realiza, sino también, para el que recibe el informe del endoscopista. En endoscopia deben utilizarse los términos apropiados para describir los hallazgos al ser, esencialmente, un método visual. Para la confección de un informe endoscópico, el médico endoscopista debe seguir los pasos siguientes: 1. Descripción. 2. Interpretación. 3. Diagnóstico nal (examen histológico o citológico).

Descripción La endoscopia convencional describe los caracteres macroscópicos de la parte interna del tubo digestivo, especialmente: la supercie, el color de la mucosa, los movimientos de la pared, la forma y apariencia de las lesiones. El empleo de endoscopia de magnicación con sistema de imágenes de banda estrecha NBI (narrow band imaging) o FICE ( fuji inteligent color enhancement), permite además describir los hallazgos del patrón mucoso (estructura de la microsupercie) y del patrón vascular (arquitectura microvascular) (ver capítulo 7). La parte descriptiva debe, por tanto, utilizar solamente términos relacionados con los caracteres macroscópicos. La terminología endoscópica descriptiva es, en gran medida, especíca para la endoscopia y distinta de la

108


de otros métodos y disciplinas. La descripción debe ser tan objetiva como sea posible. La Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy (MST 3.0) establece que cada d iagnóstico tiene anexado un a tributo que es una característica (tamaño, forma, extensión, grado, etc.) y un valor del atributo que es la medida, si hay sangrado o no, tamaño expresado en unidad de medida, etc. Sobre esa base el informe endoscópico debe describir: – Razones para la endoscopia. – Estructuras anatómicas exploradas. – Hallazgos endoscópicos y sus atributos. – Procederes endoscópicos realizados. – Eventos adversos. Razones para la endoscopia . Las indicaciones son frecuentemente usadas

en lugar de las razones para la endoscopia. Estructuras anatómicas exploradas. Todos los hallazgos endoscópicos deben tener el atributo de localización. En la tabla 6.1 se muestra la localización adecuada de acuerdo con cada órgano explorado.

Tabla 6.1. Localización adecuada de acuerdo con el órgano explorado Órgano Esófago

Estómago

Localización Esófago Cricofaringe Tercio superior Tercio medio Tercio inferior Línea Z Cardia Esófago total Anastomosis Estómago Cardia Fundus Cuerpo Incisura/ángulo Antro Región prepilórica Píloro Anastomosis Hernia hiatal Oricio diafragmático

Modicación cm desde los incisivos/nariz

Curvatura mayor Curvatura menor Pared/cara anterior Pared/cara posterior cm desde los incisivos cm desde la UGE cm desde el píloro

ELABORACIÓN DEL INFORME ENDOSCÓPICO

109

Tabla 6.1. Localización adecuada de acuerdo con el órgano explorado (Continuación) Órgano Duodeno

Localización Duodeno Bulbo duodenal D2 – 2da porción del duodeno D3 – 3ra porción del duodeno D4 – 4ta porción del duodeno Rodilla duodenal superior/ ángulo superior duodenal Región ampular Papila mayor Papila menor Rodilla duodenal inferior/ ángulo inferior duodenal Anastomosis

Modicación Proximal Distal Examen total

Hallazgos endoscópicos y sus atributos . Muchos de los hallazgos en-

doscópicos son generales y se relacionan con todos o la mayoría de los órganos y estructuras exploradas mediante endoscopia gastrointestinal. Una parte de ellos tiene los mismos atributos a pesar de su localización, los cuales deben ser descritos (Tabla 6.2). Tabla 6.2. Hallazgos endoscópicos Título Luz

Término Normal Dilatación Estenosis

Valor del atributo

Apariencia

Benigna Maligna cm Sí Después de la dilatación No Pequeño Grande Único Múltiple Pequeño Grande Estrecho Amplio Ninguno Comida Sangre Coágulo Especicar

Longitud Permeable

Atributo

Compresión

Tamaño

Divertículo

Número Tamaño

Cuello

Contenido

Cirugía previa

Tipo

110


Tabla 6.2. Hallazgos endoscópicos (Continuación) Título Término Atributo Valor del atributo

Contenido

Deformidad Anillo/membrana Hernia hiatal Línea Z Cuerpo extraño Sangre

Comida Bezoar Fluido Parásitos Stent

Mucosa

Gastrostomía Heces Exudado Eritematosa Edematosa Granular Nodular Friable Hemorrágica Petequial Atróca Esclerosada/ cicatrizal Esófago de Barrett Esofagitis

Lesiones planas

Tipo Luz Borde superior Borde inferior Posición Tipo Tipo

Especicar xx mm cm desde los incisivos cm desde los incisivos cm desde los incisivos Especicar Fresca Coágulo Hematina

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

Especicar Especicar Especicar Especicar Especicar

Distribución

Localizada Parches Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada

Extensión

Clasicación CM

Grado

Clasicación de Los Ángeles

Sangramiento

Sí Estigmas de sangramiento No Localizada

Candidiasis Patrón vascular patológico Mucosa ulcerada Seudomembranas

Distribución

Angiectasia

Número

Generalizada Generalizada Generalizada

Sangramiento Lesión de Dieulafoy

Número

Única Múltiple Sí No Única Múltiple


Tabla 6.2. Hallazgos endoscópicos (Continuación) Título

Término

Atributo Sangramiento

Valor del atributo A chorro Babeante Coágulo No

Mucosa gástrica ectópica Lesión supercial plana/elevada

Tamaño

xx mm (máx)

Número

Única

Tamaño Márgenes libres Tipo Supercie Sangramiento Lesiones protruidas

Nódulo Pólipo

Número Número Tamaño Forma

Supercie Apariencia

Sangramiento

Tumor/masa

Número Tamaño Márgenes libres Tipo

Múltiple xx mm (máx) Para estructuras relevantes Clasicación Japonesa Clasicación Kudo Sí Estigmas No Única Múltiple Única Múltiple xx mm (máx) Pediculada Semipediculada Sésil Plana elevada Clasicación de Kudo Maligna Adenomatosa Hiperplásica Inamatoria Seudopólipo Sí Estigmas No Única Múltiple xx mm (máx) Para estructuras relevantes París para tipo 0-4 Clasicación Japonesa para tipo 0

111

112



Término

Atributo Supercie Sangramiento

Várices

Número Grado Sangramiento

Signos rojos Pliegues hipertrócos

Distribución

Valor del atributo Clasicación de Kudo Sí Estigmas No # 1-3 A chorro Babeante Estigmas No Sí No Localizada Generalizada

Páncreas ectópico Hiperplasia de las glándulas de Brunner Lesión excavada

Erosión

Sangramiento

Lesión deprimida supercial

Número Tamaño Márgenes libres Tipo Supercie Sangramiento

Número

Úlcera

Número Tamaño Profundidad

Forma

Sangramiento Cicatriz

Simple Múltiple Sí Estigmas No Única Múltiple mm (máx) Para estructuras relevantes Clasicación Japonesa Clasicación de Kudo Sí Estigmas No xx mm (máx) Supercial Crateriforme Redonda Lineal Irregular Clasicación de Forrest


113


Término Fístula

Perforación

Atributo Órgano comunicante Tipo

Síndrome de Mallory-Weiss

Sangramiento

Valor del atributo Especicar Mediastinal Libre al peritoneo Retroperitoneal A chorro Babeante Estigmas No

Empleo de términos y defniciones para describir los hallazgos

En la selección de un término se tuvo en cuenta la necesidad de encontrar una palabra de descripción muy precisa y su aceptación entre los endoscopistas de diferentes países con diferentes lenguas. Los términos utilizados para describir cambios funcionales, como contrac tibilidad y elasticidad de una pared, peristalsis, entre otros, fueron suprimidos por considerarlos subjetivos y no ayudar al diagnóstico. Sin embargo, la Sociedad Cubana de Gastroenterología, en reunión de consenso, realizada en el año 2010, llegó a la conclusión de continuar empleando en la descripción endoscópica, algunos términos de carácter subjetivo, sobre el principio de lo que “no se conoce, no se explora”. Por ejemplo, la exploración de la peristalsis y la elasticidad de la pared, son necesarios para establecer la sospecha endoscópica de un trastorno motor (acalasia esofágica, gastroparesia, etc.), enfermedad inltrativa o del colágeno, recomendando en el informe endoscópico nal la realización de una uoroscopia, manométrica o biopsia endoscópica para conrmar el diagnóstico presuntivo. La descripción de las características macroscópicas de los pliegues (desaparición con la insuación, altura, grosor) son fundamentales para esta blecer el diagnóstico de hipertroa de pliegues, atroa, entre otras. Por lo que se adopta y así se reeja en esta obra, los términos establecidos por la Organización Mundial de Endoscopia (OMED), conjuntamente con la terminología y nomenclaturas clásicamente descritas por el profesor Maratka. Defnición de términos fundamentales Estenosis. Una estrechez en un segmento del tracto digestivo la cual puede

ser descrita de varias formas: estrechez, estrechamiento, estenosado, compresión. Todos estos términos han sido agrupados en la terminología bajo el término genérico estenosis, también ha sido utilizado para describir la estrechez de un esfínter que impide el paso del endoscopio o se requiere forzar para sobrepasarlo. El término funcional espasmo ha sido evitado por su naturaleza subjetiva. Una

114


vez descrita una estenosis se le calica mediante unos atributos de utilidad: extrínseca o intrínseca, benigna o maligna, basados en la causa más probable. En los casos de compresión extrínseca, donde no se aprecia una verdadera estenosis de la luz; ejemplo, por prominencia de la aorta, el término estenosis no se debe emplear (Fig. 6.1). Mucosa roja (eritematosa) y mucosa congestiva, hiperémica. La mucosa eritematosa se dene como una mucosa con enrojecimiento focal o difuso sin ninguna otra modicación (Fig. 6.2). La mucosa congestiva, por otra parte, se dene como la combinación de eritema con una mucosa edematosa, hinchada o friable.

Fig. 6.1. Estenosis benigna del

Fig. 6.2. Mucosa roja (erite-

esófago.

matosa).

Debido a la gran sobreposición de estos términos, se acordó que hiperemia fuera equivalente a eritema y edematoso equivalente a mucosa congestiva. Por ello estas palabras pueden ser utilizadas como una alternativa, pero no añadidas simultáneamente al número de términos utilizados. Mucosa esclerosada. Este término se utiliza para describir los cambios mucosos y submucosos posescleroterapia, que pueden aparecer en el esófago tras escleroterapia endoscópica de várices esofágicas. Aunque el término “brosis” describe primariamente cambios histológicos, se utiliza también con frecuencia y se acepta como equivalente a esclerosis. Exigentes estudios muestran que el término mucosa esclerosada, también fue utilizado para describir el aspecto del tercio inferior del esófago esclerótico, en ausencia de antecedentes de tratamiento de várices. Para superar este doble signicado del término ha sido añadido un atributo para especicar si es espontáneo o posterapéutico. Tumor/masa. La palabra “tumor” se empleó para describir cualquier lesión que parece de naturaleza neoplásica, pero sin ningún intento de decir si es benigna o maligna. No se utiliza para las lesiones pequeñas, tales como, gránulos, pápulas, etc., tampoco para otras lesiones protuyentes como pólipos, várices o pliegues gigantes. La revisión conjunta con la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) reveló dicultades con este término dado que


115

en los EE. UU., los pacientes asumen que el tumor es una lesión maligna. Por esta razón, se acordó que el término masa puede ser utilizado como un término equivalente cuando sea necesario (Fig. 6.3). te langiectasias Angie Ang iect ctas asia. ia. Bajo este término genérico se agrupan las telangiectasias y las angiodisplasias. Esto es debido a que no hay criterios diagnósticos diagnósticos visuales precisos que permitan distinguir entre estas dos lesiones. Este término se aplica a las malformaciones vasculares congénitas o adquiridas de la mucosa del tracto gastrointestinal (Fig. 6.4). Cicatriz. El término cicatriz es preferible al término brosis, dado que este último implica una conrmación histológica del proceso. El aspecto cicatricial de la mucosa, tras la curación de una úlcera o después de un procedimiento terapéutico (ejemplos: escleroterapia y fotocoagulación con láser) parece más adecuado para esta palabra (Fig. 6.5). Oclusión y obstrucción. Según la denición contenida en la terminología de la OMED, obstrucción signica el bloqueo de una estructura tubular por un obstáculo intraluminal (por ejemplo: cuerpo extraño), mientras que oclusión implica un cierre completo de la luz, por una lesión intrínseca de la pared (por ejemplo: brosis de una úlcera duodenal curada, que causa una estenosis pilórica) (Fig. 6.6).

Fig. 6.3. Tumor submucoso a

nivel de segunda segu nda porción del duodeno.

Fig. 6.4. Angiectasia.

Fig. 6.6. Paciente con síndrome Fig. 6.5. Cicatriz por úlcera

gástrica.

pilór ico. Pílor pilórico. Píloroo con esteno estenosis sis circunferencial, que impide la progresión del endoscopio.

116


Aunque las obstrucciones y oclusiones, cualquiera de las dos, pueden ser: parciales o completas, el uso de estos dos términos puede dar sensación de confusión y crear dicultades cuando se traduce a otros idiomas. Por todo ello, se decidió restringir el uso del término “obstrucción” a dos situaciones: – La presencia pr esencia de un tumor exofítico en un ór órgan ganoo tubul tubular ar.. – Los hallazgos en la vía biliar o conducto pancreático en las radio grafías obtenidas mediante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Este término cubre parcial o por completo la interrupción del paso del con traste por el conducto, cualquiera que sea la causa de la obstrucción (cálculo, tumor y cuerpo extraño). En el caso de una obstrucción obstr ucción en un órgano tubular, esta obstrucción se debe describir como parcial o completa, dependiendo si existe luz o no. Mucosa ulcerada. Los endoscopistas creyeron que debería haber una di ferencia conceptual entre las úlceras que son múltiples y la mucosa ulcerada. Está probado que este término describe a la mucosa ulcerada difusamente. Se utiliza por los endoscopistas para hacer referencia a un aspecto global de la mucosa típica de la colitis ulcerosa (Fig. 6.7). Se enfatiza que este término debe ser usado solo en caso de una mucosa difusamente ulcerada y el endoscopista debe distinguir este concepto del de “úlceras” que son múltiples (Fig. 6.8). 6.8 ).

Fig. 6.7. Rectocolitis ulcerativa.

Fig. 6.8. Úlcera duodenal y

friabilidad. Friabilidad .

Se habla de mucosa friable, cuando se producen pequeñas hemorragias con mínimos traumas, como pueden ser roces con el endoscopio o náuseas repetidas. Exudado. Material blanquecino, grisáceo-amarillento, marrón o verdoso adherido a la mucosa. En ocasiones puede ser difícil distinguirlo de restos de alimentos, no siempre desaparece con el lavado (Fig. 6.9). Erosión Erosió n plana. “Erosión” se dene como un pequeño defecto supercial oval o lineal de la mucosa, de color blanco o amarillo y que a veces está rodeada de un halo rojizo. La distinción, desde el punto de vista endoscópico, entre una erosión (sobre todo cuando es mayor de 5 mm) y una úlcera supercial es


117

arbitraria; no obstante, una úlcera debe tener una profundidad de, al menos 1 mm y habitualmente una base inamatoria. Las erosiones pueden ser solitarias o en pe queños números (leve), múltiples (moderada) o innumerables (severa) (Fig. 6.10). Erosión Erosi ón elevada. Este tipo de erosión predomina en el cuerpo, aparecen como pequeñas elevaciones de la mucosa (entre 5 y 10 mm), coronadas por una depresión central. A menudo se disponen a lo largo de los pliegues gástricos. (Fig. 6.11). Aftas. Se denen las aftas como manchas blancas o amarillas, rodeadas de un halo rojo, y es frecuente que tengan una mancha en el centro. Las aftas se ven, habitualmente, dentro de una mucosa congestiva o eritematosa y casi siempre son múltiples (Fig. 6.12). Hiperplasia de de los pliegues (engr (engrosamiento osamiento de los pliegues). Los pliegues engrosados no se aplanan o solo parcialmente con la insuación. Aunque el tamaño no resulta fácil de medir, la hiperplasia se considera: conside ra: leve, si los pliegues tienen un diámetro aproximado de 5 mm; moderada, si está entre 5 y 10 mm; y severa, si es superior a 10 mm (Fig. 6.13). plie Atrofa Atrof a de pliegues. Es la anormalidad opuesta a la hiperplasia de los pliegues. La mucosa se muestra lisa (pérdida de los pliegues), pálida, deslustrada y con patrón vascular visible.

Fig. 6.9. Exudado blanquecino.

Fig. 6.10. Pequeñas erosiones

Fig. 6.11. Erosión elevada con

Fig. 6.12. Lesiones aftoides

depresión central cubierta por una mancha hemática.

aisladas rodeadas de mucosa normal.

a nivel de antro cubiertas por exudado blanquecino y manchas hemáticas.

118


Visualización del patrón vascular. En el estómago normal y no excesi-

vamente insuado, no se debe observar las ramicaciones vasculares en sus paredes (Fig. 6.14). Punteado hemorrágico. Puede aparecer en forma lineal o como petequias, habitualmente en el seno de una mucosa eritematosa (Fig. 6.15).

Fig. 6.13. Pliegues gástricos Fig. 6.14. Mucosa gástrica atró- Fig. 6.15. Punteado hemorrá-

engrosados.

ca con visualización del pa- gico. trón vascular en antro gástrico.

Hallazgos endoscópicos según órganos

La tabla 6.3 indica los términos para cada categoría según los órganos. Tabla 6.3. Términos para cada categoría según los órganos

Luz

Contenido

Dilación Estenosis Compresión extrínseca Divertículo Cirugía previa Deformidad Anillos/membranas Hernia hiatal Línea Z Cuerpos extraños Sangre Comida Bezoar Fluidos Parásitos Stent

Banda elástica Clip metálico Gastrostomía

Esófago x x x x x x x x x x x x x x x x x

Estómago x x x x x x

Duodeno x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x x x x x


119

Tabla 6.3. Términos para cada categoría según los órganos (Continuación)

Mucosa

Heces Exudado Eritematosa Edematosa

Esófago

Estómago

Duodeno

x

x

x

x x

x x x

x x x

x

x x x x x x

x x x x x x

x x

x x

x

x

x

x

Granular

Nodular Friable Hemorrágica (Petequial) Atróca Cicatrizal Esófago de Barrett Esofagitis Candidiasis Patrón vascular patológico Mucosa ulcerada Seudomembranas Lesiones planas

Lesiones protruidas

Lesiones excavadas

x x x x x x x x

Angiectasia Mucosa gástrica ectópica Lesión de Dieulafoy Lesión plana/elevada supercial

x x

x

x

Nódulo

x

x

x

Pólipo Tumor/masa Várices Pliegues engrosados Páncreas ectópico Hiperplasia de las glándulas de Brunner

x x x

x x x x x

x x x

Erosión

x

x

x

Lesión deprimida supercial Úlcera Cicatriz Fístula Perforación Síndrome de Mallory-Weiss

x

x

x

x x x x x

x x x x

x x x x

x x

120


Procedimientos endoscópicos realizados

En el informe endoscópico se deben describir los aspectos técnicos y si se logró el objetivo del procediemiento. Procedimientos luminales

Método

Atributo

Valor del atributo

Muestra

Lesión

Unido a los hallazgos relevantes Localización

Tipo

Biopsia Extirpación incompleta Extirpación completa en pedazos Extirpación en bloque Muestra por cepillado Muestra de uido

Lectura nal

Resultado tardío

Eventos adversos. Los eventos adversos durante el proceder deben ser parte del informe endoscópico.

Una base de datos no está completa hasta que no se registren las complicaciones, incluso tardías, y el resultado de las muestras (Tablas 6.4-6.5).

Interpretación En el informe se expresa la interpretación provisional de los hallazgos, como un intento de diagnóstico clínico, en la mayoría de los casos conrmado por el estudio histológico, o por la experiencia del endoscopista. Debe explícitamente contribuir a contestar la pregunta planteada por la indicación de la exploración. En resumen, debe incluir las opiniones subjetivas del explorador (Tabla 6.6).

Diagnóstico final Las alteraciones macroscópicas a las que se enfrenta el endoscopista deben ser descritas e interpretadas para poder establecer un diagnóstico endoscópico nal (Tabla 6.7).


Tabla 6.4. Eventos intraprocedimientos

Tipo Perforación

Atributo Localización Comunicación a

Tipo

Sangramiento Cardiopulmonar

Localización Tipo

Acción Mal funcionamiento del equipo Impactación del equipo Reacción alérgica

Otros eventos

Valor del atributo Localización principal Retroperitoneo Peritoneo Mediastino Por endoscopia Pos polipectomía Pos dilatación Localización principal Apnea/hipopnea Broncoespasmo Laringoespasmo Hipotensión Hipertensión Arritmia Aspiración Ventilación asistida Código de emergencia

Tipo

Especicar

Tipo Agente Tipo Acción

Especicar Especicar Especicar Ventilación asistida Código emergencia Especicar

Tipo

121

122


Tabla 6.5. Eventos posproceder

Tipo Evento cardiopulmonar

Atributo Tipo Fecha de inicio Relación

Dolor abdominal

Fecha de inicio Relación

Infección

Tipo Fecha de inicio Relación

Evento trombo-embólico

Tipo Fecha de inicio Relación

Perforación tardía Sangramiento tardío

Tipo Fecha de inicio Tipo Fecha de inicio

Valor del atributo Especicar Especicar Probable Posible Poco probable Especicar Probable Posible Poco probable Especicar Especicar Probable Posible Poco probable Especicar Especicar Probable Posible Poco probable Especicar Especicar Especicar Especicar

Acciones y resultados

Intervenciones endoscópicas Acciones

Resultados

Proceder suspendido Intervención médica Admisión en el hospital (días) Admisión en la UCI Repetir endoscopia Intervención radiológica Cirugía Recuperación Discapacidad permanente Muerte (días después del proceder)


123

Tabla 6.6. Aspectos que se han de describir durante la realización de una endoscopia

Aspecto Luz o calibre del órgano Elasticidad

Mucosa

Peristaltismo Pliegues

Contenido Patrón vascular Esfínteres

Descripción Para valorar la luz hay que tener en cuenta el tono, la elasticidad de la pared y el grado de insuación Manifestada por los movimientos espontáneos del órgano explorado, como el cambio de contorno, el movimiento de órganos vecinos y peristaltismo, los movimientos provocados por el endoscopio o la insuación Es la capa más interna, la mucosa normal se caracteriza por: Color: de rosa a rojo, dependiendo de la vascularización, distensión, iluminación y distancia de observación Brillo: luminoso, reejando la luz Superfcie: lisa Textura: patrón vascular no, granulosidad Pliegues: según el órgano y sitio Secreciones: película uniforme de moco, presencia de jugos digestivos según el órgano Ondas rítmicas circulares es indicador de elasticidad Se originan como consecuencia de la desigualdad entre la supercie de la mucosa y la supercie muscular adyacente menos extensa. El bulbo es generalmente plano. En la segunda porción se visualizan los pliegues circulares de Kerkring que persisten y no se borran con la insuación Presencia de jugos digestivos Red de vasos capilares submucosos visibles a través de la mucosa Estrechamientos siológicos

Informe endoscópico El i nforme endoscópico es un documento permanente del procedimiento y el método primario para comunicar información. Es un registro de los detalles del procedimiento, de los hallazgos endoscópicos, de las muestras de tejido obtenido y de la terapéutica realizada. El informe endoscópico tiene como objetivos: – Crear un expediente médico permanente. – Comunicar información. – Apoyar el diagnóstico clínico (se utiliza en decisiones terapéuticas). – Garantizar calidad. – Permitir revisiones (controles posteriores). – Permitir la investigación clínica. – Servir como herramienta para la docencia.

124


Tabla 6.7. Hallazgos o alteraciones endoscópicas

Términos Alteración macroscópica fundamentales Luz (calibre del Aumentada órgano) Disminuida Contracción Espasmo

Diagnóstico presuntivo Hipotonía u obstrucción distal

Fisiológica Zonas esnterianas (personas nerviosas o tensas) Estenosis(benigna o ma- Segmento no distensible en órgano ligna) tubular, inamatoria, neoplásica o posquirúrgica Oclusión u obstrucción Cuerpo extraño, torsión o tumor Membrana Diafragma delgado y frágil que circunda la luz (congénito o adquirido) Plummer-Vinson Anillo Diafragma más consistente, Schatzki y vascular Compresión extrínseca Presión de un órgano o masa vecina Elasticidad de la Rígida: ausencia de Cicatrizal, inltración neoplásica, pared movimientos espontáneos colagenosis, enfermedad de Crohn o provocados Pliegues Disminuidos o ausentes Atroa Aumentados Congestión, hipertroa, inamación, inltración Peristaltismo Disminuido Posquirúrgico, inltración, neurógena Aumentado Estenosis Retrógrado Reujo duodenogástrico, gastroesofágico Contenido Alimentos, bilis, heces, sangre, cálculo, cuerpo extraño, bezoar, hilo de sutura, parásitos, stent , clips, banda elástica, botón de gastrostomía, etc.


125

Tabla 6.7. Hallazgos o alteraciones endoscópicas (Continuación)

Términos fundamentales

Alteración macroscópica

Esfínteres

Permanentemente abierto

Diagnóstico presuntivo

Incompetente, posquirúrgico o cicatrizal Asimétrico Piloroplastia o cicatrizal Hipertónico Espástico Mucosa Pálida Anemia o atroa Eritematosa o congestiva Inamación Granular, nodular o em- Inamación o inltración pedrado Lesiones de sangrado: ero- Gastropatía por AINES, enfermedad siones o úlcera, hemorragia ulcerosa, linfoma, Crohn, granulomatosis Lesiones vasculares Congénitas o adquiridas Puntiformes, petequiales, telaraña o várices Lesiones protru- Pólipo: protrusión circuns- Adenoma, hiperplásico, otros, yentes crita en la mucosa Páncreas ectópico Describir: Hiperplasia de las glándulas de Localización Brunner Forma: Sésil, semipediculado o pediculado Color : rojo o rosado Superfcie : lisa, irregular o ulcerada Tamaño: pequeño, mediano o grande Número: únicos o algunos (2 a 5), múltiples (5 a 10) o poliposis (10 o más) Histología : benignos o malignos Nódulo Gastritis, hiperplasia de las glándulas de Brunner, linfoma MALT Tumor/masa Benigno o maligno, epiteliales o mesenquimatosos Várices Esofágicas, gástricas, ectópicas Pliegues engrosados Enfermedad de Menetrier, síndrome de Zollinger Ellison Lesión elevada supercial Lesiones vasculares (ectasia vascular), cáncer supercial Lesiones planas Lesión plana supercial Angiectasia

Cáncer supercial Ectasia vascular

126


Tabla 6.7. Hallazgos o alteraciones endoscópicas (Continuación)

Términos fundamentales Lesiones excavadas

Alteración macroscópica Úlcera: pérdida circunscrita de tejido Describir: Localización: Número: Forma: Profundidad : Tamaño: Fase evolutiva: activa, inactiva o en fase de cicatrización Mucosa circundante: Erosión Cicatriz

Diagnóstico presuntivo Péptica asociada a H. pylori, AINEs, síndromes de hipersecreción, cáncer, tuberculosis, enfermedad de Crohn, granulomatosis

Gastropatía por AINEs, gastritis, infecciosa Úlcera, posquirúrgica, posterapéuticas

Lesión deprimida super cial Cáncer supercial Fístula

El informe nal debe ser realizado por el endoscopista en un modelo ocial destinado para esta nalidad, debe estar estandarizado en formato y contenido (base de datos computarizados), con el cuidado de realizar la numeración del proceder con nes no solo estadísticos, sino como constancia de su realización, el tipo de proceder realizado (electivo o de urgencia, diagnóstico o terapéutico) e identicación del paciente (nombre y apellidos, edad, sexo, procedencia, datos clínicos y antecedentes relevantes) (Fig. 6.16). Los datos comunicados deben ser: exactos, concisos, completos, legibles y de fácil acceso e interpretación. Por ejemplo, una adecuada consignación de los datos, siguiendo la Minimum Standard Terminology MST 3.0 de la OMED, incluso los datos negativos (ejemplo: no evidencia de sangrado), sirven en problemas médico legales. Por tanto se debe realizar una descripción detallada de todos los hallazgos endoscópicos, ya sean normales o patológicos, para nalmente establecer una conclusión y diagnóstico nal.


Fig. 6.16. Propuesta de modelo de informe endoscópico.

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A pesar de que hay una variación en la práctica en cuanto al contenido del reporte del procedimiento endoscópico, se recomienda que este contenga los siguientes elementos: – Fecha del procedimiento. – Datos de identicación del paciente, endoscopista y asistente. – Documentación relevante de la historia clínica y del examen físico del pa ciente. – Procedimiento endoscópico. – Tipo de endoscopia. – Indicaciones. – Medicamentos (anestesia, analgesia, sedación, antibióticos). – Tipo de instrumento endoscópico. – Hallazgos. – Extensión anatómica del examen. – Impresión diagnóstica. – Limitación del examen. – Obtención de muestras de biopsias o uidos. – Resultado de intervención terapéutica. – Documentación en imágenes. – Complicaciones. – Comentarios y recomendaciones de cuidados posteriores. I T U En la actualidad, la endoscopia es el método más sensible y especíco para el diagnóstico de las enfermedades del tracto digestivo superior, una exploración endoscópica normal descarta, con gran probabilidad, la existencia de lesiones macroscópicas. La posibilidad de practicar biopsias selectivas de la lesión macroscópica, incrementa notablemente la utilidad diagnóstica de la endoscopia. Consideraciones generales para el informe:

– El informe endoscópico es la documentación y comunicación de un proce dimiento endoscópico. – Un examen no informado implica un procedimiento no realizado. – El informe endoscópico forma parte de la historia clínica, permite un control de calidad, revisiones previas e investigaciones clínicas. – Junto al informe endoscópico, los datos de historia clínica, el consentimiento informado y los datos de monitoreo son documentos adicionales importantes. – El informe endoscópico se debe realizar inmediatamente después del pro cedimiento. – El informe endoscópico debe ser estandarizado en su forma y contenido, es un documento clínico y médico legal.


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– El informe debe ser veraz y completo, incluyendo las complicaciones inmediatas y su manejo. – La terminología debe ser clara, simple y estandarizada, para que sea una información efectiva y permitir la creación de un banco de datos. – La terminología endoscópica es el lenguaje común para describir los ha llazgos endoscópicos. – Los términos usados deben ser descriptivos de los hallazgos endoscópicos y no histológicos. – Se debe hacer una descripción completa y detallada desde la hipofaringe hasta la segunda o tercera porción del duodeno. Hay hallazgos descriptivos, por ejemplo: mucosa eritematosa, pliegues engrosados y otros más objetivos: várices y úlcera. – Hay varios sistemas de nomenclatura endoscópica: ASGE y OMED. Los sistemas de nomenclatura utilizan un lenguaje universal en programas com putarizados y permiten revisiones y transferencias entre instituciones. – No se deben hacer comentarios de interpretación de hallazgos, esto se deja para la impresión diagnóstica. – La interpretación de los hallazgos en relación con la experiencia y la clínica llevan a una adecuada impresión diagnóstica.

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Capítulo 7

Anatomía endoscópica normal del esófago, estómago y duodeno El gastroenterólogo utiliza sus equipos para observar el interior de los órganos digestivos y describe sus hallazgos, por eso debe conocer la anatomía macroscópica normal de los órganos que explora, con lo cual podrá identicar sus variaciones dentro de la normalidad o a partir de las diferentes enfermedades, correctamente denominadas y clasicadas, y así efectuar un diagnóstico en doscópico correcto.

Buco e hipofaringe La buco e hipofaringe constituyen la entrada al sistema gastrointestinal proximal. A pesar de que los endoscopistas la visualizan a diario, la exploración minuciosa no se realiza de forma rutinaria, su inspección, especialmente en pacientes con síntomas esofágicos, debe formar parte de cada exploración (Fig. 7.1). El esfínter esofágico superior (EES) forma la entrada hacia el esófago, es un esfínter muscular formado predominantemente por bras cricofaríngeas del músculo constrictor faríngeo. Esta región forma una zona de 2 a 4 cm de longitud con alta presión, con una presión de resistencia de 40 a 120 mm Hg, haciendo difícil su intubación. Esta presión cae cuando el paciente traga y permite el paso del endoscopio. El esfínter casi nunca tiene una luz visible, debido a que la fase de relajación cuando se traga, solo dura una fracción de segundos. Endoscópicamente, el esfínter esofágico superior aparece como una eminencia en forma de labios, rodeando una luz en forma de hendidura con una orientación transversal (Fig. 7.2).

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Fig. 7.1. A. Esquema de la bucofarínge normal, B. Imagen endoscópica de la bucofarínge normal, C. Aspecto normal de la hipofaringe mediante endoscopia de alta denición, D. Aspecto normal de la hipofaringe mediante endoscopia de banda estrecha.

ANATOMÍA ENDOSCÓPICA NORMAL DEL ESÓFAGO, ESTÓMAGO Y DUODENO

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Fig. 7.2. Esfínter esofágico superior. La punta del endoscopio está posicionada directamente por encima del esfínter esofágico superior, A. Paciente respirando y el esfínter esofágico está cerrado, B. El paciente traga y el esfínter esofágico se abre brevemente.

Esofagoscopia normal El esófago se presenta como una estructura tubular, que se extiende desde la faringe hasta el estómago. El esófago se inicia en la región cervical, atraviesa la apertura superior del tórax, pasa a través del hiato esofágico del diafragma a la cavidad abdominal, donde continúa con la porción cardial del estómago. La longitud del esófago se mide, convencionalmente, desde los incisivos hasta la unión esofagogástrica. Esta distancia es de aproximadamente 20 cm, pero varía proporcionalmente con la altura del individuo, por lo que podemos encontrarnos variaciones desde 30 cm hasta 50 cm. Los primeros 15-18 cm corresponden a la cavidad oral y a la hipofaringe, la cual se encuentra separada del esófago por el músculo cricofaríngeo, a partir del cual comienza el esófago, propiamente dicho (Fig. 7.3).

Fig. 7.3. Relaciones, longitud y estrechamientos siológicos del esófago. EES: esfínter esofágico superior; EEI: esfínter esofágico inferior.

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El esófago se divide en tres porciones: esófago superior o cervical, esófago medio o torácico y esófago distal o diafragmático. Esófago superior o cervical

Esófago medio o torácico Esófago distal o diafragmático

Se extiende desde el músculo cricofaríngeo hasta el arco aórtico, a unos 25 cm de la arcada dentaria. Normalmente se puede observar a dicho nivel una pequeña protrusión extrínseca, en la posición de las 9 a las 12 h, de carácter pulsátil (arco aórtico). Se extiende desde el arco aórtico hasta unos 32 cm de la arcada dentaria. Desde los 32 hasta los 40 cm, donde se halla la unión esofagogástrica.

Además presenta estrechamientos siológicos, que el endoscopista debe conocer y tener presente al realizar la exploración de este órgano (Tabla 7.1).

Tabla 7.1. Estrechamientos siológicos del esófago


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La luz es de contornos regulares y morfología tubular, con un diámetro que aumenta a medida que progresamos distalmente al introducir el endoscopio, el cual varía de1,5 a 2,5 cm. Cuando la insuación del esófago no es máxima se puede apreciar las típicas columnas esofágicas, de 2 a 4 mm de grosor, regulares y dispuestas de forma paralela, que terminan convergiendo de forma concéntrica para formar la roseta cardial o diafragmática. Las características endoscópicas del esófago normal son las siguientes: Luz

Aplastado en sentido anteroposterior, como una hendidura elíptica u oval.

Contenido

Saliva o secreción mucosa clara que se encuentra en el esófago cervical o torácico.

Mucosa

La mucosa esofágica normal es de color rosado, lisa, de textura regular y homogénea y brillante, con un patrón vascular más acentuado en su porción distal, con pequeños capilares submucosos que se ramican de forma paralela.

Elasticidad

El esófago se mueve con los movimientos cardiacos y respiratorios, con la insuación, con el roce del endoscopio o espontáneamente con el peristaltismo.

Peristaltismo

El peristaltismo primario es iniciado por la deglución y el peristaltismo secundario es inducido por contacto con el equipo o el aire insuado.

Pliegues

Los pliegues esofágicos normales son longitudinales y delgados.

Esfínteres

El esfínter esofágico superior o cricofaríngeo está normalmente cerrado y se abre con la deglución, el esfínter esofágico inferior o diafragmático, está también cerrado y se abre al llegar la onda peristáltica a la porción inferior del esófago.

Una vez en el interior del esófago es necesario estar orientado: a la hora 12 se encuentra la porción anterior del esófago, a la hora 6 la porción posterior, a la hora 9 la porción izquierda y a la hora 3 la porción derecha. Estas relaciones se mantienen a lo largo de todo el trayecto del esófago, por tanto se preere orientar las lesiones en sentido horario (Fig. 7.4).

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Fig. 7.4. Orientación endoscópica en el esófago.

Mucosa esofágica normal con endoscopia de magnificación y aplicación del sistema de imagen de banda estrecha (NBI) La apariencia macroscópica de la supercie de la mucosa esofágica carece de un patrón glandular (foveolar) por ser un epitelio del tipo escamoso estraticado no queratinizado, permitiendo solo que los principios básicos para el análisis de los hallazgos de la mucosa esofágica con endoscopia de alta resolución, magnicación y NBI o FICE, estén basados en la: – Morfología de la microvascularidad subepitelial: asas capilares papilares intraepiteliales. – Morfología de la supercie de la mucosa. En la gura 7.5 se describe el patrón capilar supercial de la mucosa y submucosa esofágica normal. Al aproximarse a una mucosa normal, se observa una red de vasos ramicados que aparece más comúnmente en el plano inme diatamente por encima de la muscularis mucosae. Las asas capilares papilares intraepiteliales (intraepithelial papillary capillary loop, IPCL, en inglés), se identican como puntos rojos (Fig. 7.6). El NBI permite la observación más vívida de las mismas. Los vasos ramicados que se encuentran en la capa relativamente más profunda se observan como verdes y las asas capilares papilares intraepiteliales que se localizan en las capas más superciales se observan como asas carmelitas (puntos carme litas) (Fig. 7.7).

Fig. 7.5. Dibujo esquemático de los hallazgos en endoscopia con magnicación de los vasos sanguíneos su perciales del epitelio escamoso del esófago. Los vasos sanguíneos superciales en la mucosa esofágica consisten en vasos ramicados que se extienden al plano horizontal y que existen inmediatamente por encima de la lámina muscularis mucosae.

Fig. 7.6. Imagen magnicada de las asas capilares papilares intraepiteliales, (IPCL (intraepithelial papillary capillary loop). Mucosa lisa con evidencia del plexo vascular submucoso, dispuesto en forma paralela con el eje longitudinal.

Fig. 7.7. A. Observación magnicada bajo luz blanca normal. Las asas capilares papilares intraepiteliales son vasos capilares posicionados de forma recta desde los vasos ramicados y se observan como un punto rojo a la magnicación, B. Magnicación de realce con NBI. Vasos ramicados que se localizan en la supercie de la muscularis mucosae, se muestran como una red vascular verde que se expande horizontalmente.

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Unión gastroesofágica No existe una estructura anatómica que marque en forma certera el n del esófago y el comienzo del estómago. Endoscópicamente se han descrito estructuras como la barrera vascular o el estrechamiento cardial, pero existe actualmente un consenso en que la mejor descripción endoscópica de la unión gastroesofágica (UGE), está dada por el límite proximal de los pliegues gástricos en insuación parcial.

Unión escamocolumnar o línea Z Macroscópicamente corresponde al cambio de coloración evidente circunferencial, regular o irregular en el esófago distal constituido por el límite entre la mucosa plana esofágica (color rosa pálido) y la mucosa columnar distal (color rosa naranjado).

Impronta “hiatal” Corresponde a un estrechamiento distal de la luz observado en endoscopia. El término “hiatal” presupone un origen extrínseco, efecto de la crura diafragmática. Sin embargo, en sujetos normales, a este mismo nivel, hay que considerar la presencia del esfínter esofágico inferior.

Región gastroesofágica normal Se dene endoscópicamente por la coincidencia entre los tres elementos endoscópicos descritos: unión gastroesofágica (n de pliegues gástricos), unión escamocolumnar (línea Z) e impronta “hiatal”. Tradicionalmente se acepta como normalidad (aún sin coincidencia endoscópica) una diferencia hasta de 1 cm entre la línea Z y la unión gastroesofágica (Fig.7.8).

Fig. 7.8. Evaluación endoscópica de la región gastroesofágica: región gastroesofágica normal, línea Z en concordancia con el fin de pliegues gástricos, con impronta hiatal 1 cm distal a estos.

La apariencia endoscópica de la línea Z es altamente variable. Usualmente tiene una forma dentada u ondulada y básicamente es simétrica. La mucosa gástrica es más roja, fresca y ligeramente elevada en relación al epitelio esofágico rosado o gris claro. La línea puede ser muy irregular, “llamas” de mucosa


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gástrica pueden proyectarse hacia el esófago al igual que “lengüetas” de epitelio esofágico que pueden extenderse hacia abajo. Estas extensiones pueden ser bastante uniformes y simétricas o pueden tener un aspecto completamente asimétrico. Ocasionalmente el epitelio limitante aparece borroso o impreciso, pero usualmente está bien denido. La línea puede mostrar un engrosamiento hipertróco e inclusive puede formar un anillo funcionalmente activo (Fig. 7.9).

Fig. 7.9. Variaciones normales de la línea Z.

Gastroscopia normal El estómago es una bolsa músculo membranosa que se continúa con el esófago por arriba y el duodeno por debajo. El cardias es de morfología tubular donde continúan las columnas mucosas esofágicas con los pliegues mucosos cardiales. El fundus se explora con el endoscopio en retroexión, apareciendo como una zona de continuidad con el cardias anterior, de morfología abombada y mucosa plana sin pliegues. El patrón vascular submucoso se visualiza claramente, compuesto por capilares e incluso por venas fúndicas, rectas y poco prominentes. En la porción más distal del mismo, en su unión con la curvatura mayor, se acumulan las secreciones gástricas dando lugar a la denominada cascada gástrica o lago mucoso. La característica principal del cuerpo gástrico es la presencia de pliegues gástricos más prominentes en la curvatura mayor que en la menor.

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La incisura angularis o angular está situada en la curvatura menor y separa el cuerpo gástrico del antro. Se visualiza de forma óptima en retroexión y aparece como un pliegue simétrico, regular con un grosor de 5 a 10 mm (Tabla 7.2) (Fig. 7.10). Tanto el antro como la región prepilórica presentan una variedad morfológica importante. El antro puede ser corto (<3 cm o largo >10 cm), puede tener un eje paralelo al del cuerpo gástrico o desviarse anterior o posteriormente.

Fig. 7.10. Esquema que representa las zonas anatómicas o puntos de referencias del estómago.

Cabe distinguir las curvaturas menor y mayor, las caras o paredes anterior y posterior. Para una completa exploración de la cavidad gástrica, además de insuar convenientemente con aire, deben realizarse maniobras de retroexión. Con los modernos equipos, que permiten giros de hasta 210° de su extremidad distal, se han eliminado todas las llamadas zonas ciegas, por lo que en la actualidad, es posible una observación total del estómago (Fig. 7.11).


Tabla 7.2. Zonas anatómicas o regiones del estómago

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Fig. 7.11. Orientación endoscópica en el estómago.

Características endoscópicas del estómago normal: Luz

El estómago vacío está contraído, por lo que su visibilidad es pobre. Con la insuación se distiende progresivamente. Su forma varía con la respiración y el tipo constitucional del paciente.

Contenido

En pacientes en ayunas se encuentra secreción gástrica clara y saliva.

Mucosa

Es de color rosa-anaranjada, presenta un no patrón vascular más notable hacia el fondo, la supercie es namente granular, con pequeñas elevaciones eritematosas “áreas gástricas” separadas por líneas deprimidas “líneas gástricas.”

Elasticidad

El estómago se mueve con los movimientos respiratorios, la insuación, con el roce del endoscopio o espontáneamente con el peristaltismo.

Peristaltismo

Se inicia a nivel de la incisura angularis, propagándose hacia el píloro, el cual se abre en forma rítmica.

Pliegues

Discurren longitudinalmente a lo largo de la curvatura menor y en forma reticular en la curvatura mayor, cara anterior y posterior. En el antro distendido no se visualizan los pliegues (autoplasticidad).

Píloro

El anillo pilórico es un oricio circular, concéntrico, simétrico y permeable al paso del equipo con facilidad.


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Mucosa gástrica normal con endoscopia de magnificación y aplicación del sistema de imagen de banda estrecha (NBI) La apariencia macroscópica de la supercie de la mucosa gástrica está determinada por la presencia de las glándulas y su relación con el plexo microvascular subepitelial, por lo tanto los principios básicos para el análisis de los hallazgos en la mucosa gástrica con endoscopia de alta resolución, magnicación y NBI, están basados en: – Morfología de la microvascularidad subepitelial. – Morfología de la supercie de la mucosa. Se deben analizar los hallazgos de endoscopia con magnicación basándose en dos microanatomías distintivas: – Arquitectura microvascular. – La estructura de la microsupercie. Con el videoendoscopio de luz blanca, solo puede ser analizada la arquitectura microvascular, sin embargo, cuando utilizamos NBI, tanto la arquitectura microvascular como la estructura de la microsupercie, pueden ser claramente visualizadas. Para establecer un sistema diagnóstico mediante endoscopia de magnica ción, primero se deben describir estos dos hallazgos independientemente como hallazgos característicos de la mucosa patológica y luego se deben integrar, la arquitectura microvascular y la estructura de la microsupercie, de manera que el endoscopista pueda realizar un correcto diagnóstico de las enfermedades gastrointestinales. La morfología de la red capilar subepitelial junto con las vénulas colectoras pueden ser los componentes anatómicos básicos para el análisis de la microarquitectura microvascular, mientras que la morfología de la apertura de la cripta puede ser el componente anatómico básico para el análisis de la estructura de la microsupercie. Básicamente, los hallazgos endoscópicos con magnicación de la mucosa gástrica normal son diferentes dependiendo de la parte del estómago ya sea el cuerpo gástrico o el antro gástrico. Hallazgos endoscópicos con magnifcación de la mucosa gástrica de fundus-cuerpo-antro proximal La arquitectura microvascular y la estructura mucosa de la microsupercie muestran una forma regular y organizada. Más preciso, un asa poligonal de capilar subepitelial rodea cada pit gástrico y estas asas forman una red en forma de panal de abeja por debajo del epitelio y convergen hacia las vénulas colectoras. Con magnicación y NBI, la estructura mucosa de la microsupercie se hace más evidente, el pit muestra una forma redondeada u oval (Fig. 7.12).

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Fig. 7.12. Mucosa del cuerpo gástrico normal. A. Vista endoscópica no magnicada, B. Hallazgos de endoscopia magnicada con luz blanca.

Diagnóstico endoscópico

Asas poligonales de los capilares subepiteliales que rodean cada cripta gástrica abierta, y estas asas forman una red en forma de panal de abejas por debajo del epitelio y convergen hacia una vénula colectora. En cuanto a la estructura de la microsupercie la apertura de la cripta muestra una forma redondeada u ovalada, tanto la arquitectura microvascular como la estructura de la microsupercie consistentemente muestran un patrón regular (Fig. 7.13). – Patrón de mucosa ( pit ): oval o circular. – Patrón de red subepitelial capilar como panal de abeja – Con vénulas colectoras.

Fig. 7.13. Hallazgos endoscó picos con endoscopia magnicada y NBI en cuerpo gástrico.

Hallazgos endoscópicos con magnifcación de la mucosa gástrica de antro En el antro gástrico se observan diferentes hallazgos endoscópicos con magnicación diferentes a los del cuerpo gástrico. En la arquitectura microvascular, la mucosa del antro dibuja una red subepitelial capilar en forma de resorte (Fig.7.14).


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Fig. 7.14. Mucosa gástrica antral normal. A. Vista endoscópica no magnicada, B. Hallazgos endoscópicos magnicados con luz blanca.

Las vénulas capilares se observan raramente en la supercie mucosa del antro gástrico ya que anatómicamente están localizadas más profundas en la lámina propia. En cuanto a la estructura mucosa de la microsupercie del antro gástrico, este también muestra un patrón un poco diferente al del cuerpo gástrico. Los pits muestran un patrón lineal o reticular. Cada capilar subepitelial en forma de resorte se localiza en la porción apical la cual es separada por una cripta, (apertura lineal o reticular). Esta característica de la arquitectura microvascular junto con la estructura de la submucosa puede ser visualizada claramente cuando se aplica NBI a la endoscopia con magnicación (Fig. 7.15).

Fig. 7.15. Endoscopia con magnicación y NBI. Patrón de la red capilar subepitelial en forma espiral y la estructura de la microsupercie reticular.


En la arquitectura microvascular la mucosa antral representa un patrón de la red capilar subepitelial en forma de espiral. Las vénulas colectoras raramente se observan en la supercie mucosa dentro del antro gástrico. En cuanto a la estructura de la microsupercie del antro gástrico, la apertura de la cripta muestra un patrón lineal o reticular. Cada capilar subepitelial en forma espiral se localiza en el ápice que es separado por una apertura lineal o reticular de la cripta: – Patrón: lineal o reticular.

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– Plexo capilar subepitelial: enrollado en la parte apical de las glándulas. – No se ven vasos colectores ya que están ubicados en la parte profunda de la lámina propia.

Duodenoscopia normal El duodeno es la parte más próxima del intestino delgado y mide unos 20 cm. Anatómicamente, es la porción más denida y se extiende desde el píloro hasta la exura duodenoyeyunal. Es un órgano jo, retroperitoneal y se divide en cuatro porciones. Al realizar una duodenoscopia solo es posible explorar sus primeras dos porciones (bulbo duodenal y la segunda porción). El bulbo duodenal, situado entre el antro y el duodeno descendente, tiene una forma cónica-triangular, con una longitud de 4 a 6 cm y una anchura de 2 a 3 cm. Características endoscópicas del duodeno normal: Luz

Contenido Mucosa Elasticidad

Peristaltismo Pliegues

El bulbo está por lo general contraído, pero se distiende fácilmente con la insuación. Por el contrario, la luz en la porción descendente, está siempre abierta. Contiene pequeñas cantidades de jugo biliopancreático de color amarillo o está vacío. La mucosa duodenal es de color rosado y supercie namente granular. Movilidad menos pronunciada debido a que su luz es de menor tamaño y la segunda porción, está ja al retroperitoneo. Es constante en la segunda porción. El bulbo es generalmente plano. En la segunda porción se visualizan pliegues concéntricos y prominentes de aspecto anular de 1 a 2 mm de grosor y de 2 a 4 mm de altura, muy fácilmente deformables con la pinza de biopsia, que persisten y no se borran con la insuación.

Cuando se examina con un endoscopio de visión frontal, una vez atravesado el píloro, el bulbo se divide en: pared o cara anterior, ubicada a la izquierda (posición 9 de la esfera del reloj); pared o cara posterior a la derecha (posición 3), pequeña curvatura, ubicada hacia arriba (posición 12), y gran curvatura hacia abajo (posición 6), lo que contribuye a la localización topográca de las lesiones (Fig. 7.16).


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Fig. 7.16. Orientación endoscópica en el bulbo.

Al fondo y hacia la posición 3, aparece el vértice bulbar o rodilla, que se distingue por la reducción del calibre a ese nivel y porque se inician los pliegues. La porción descendente se extiende desde la acodadura superior a la inferior y está surcado por pliegues circulares (válvulas conniventes), su orientación endoscópica es: pared medial situada a las 6 h, pared lateral a las 12 h, pared anterior a las 9 h y posterior a las 3 h. Las válvulas conniventes, pliegues de Kerckring o plicas circulares son numerosos pliegues perpendiculares al eje longitudinal del intestino delgado. Son repliegues de la submucosa que comienzan por debajo de la papila mayor o de Vater y tienen en sus porciones iniciales una altura de 0.8 a 1 cm, un grosor de 3 a 4 mm y una longitud total de hasta 5 cm. Son pliegues reales que no desaparecen al tomar alimentos o insuar el órgano, abarcan la mitad o 2/3 partes de la luz intestinal y muestran dos posibilidades de distribución: en espiral o como círculos completos (Fig. 7.17). La papila mayor o de Vater se observa en la pared medial de la parte media de la segunda porción del duodeno; la papila menor se observa en la zona proximal y ocupa una posición superior.

Duodeno normal mediante endoscopia con magnificación y aplicación del sistema de imagen de banda estrecha (NBI) Por endoscopia de magnicación, se observan las vellosidades en forma de dedos u hojas con una supercie lisa la cual tiene una organización regular. El NBI permite al endoscopista obtener una visión clara de la imagen de “cresta azul clara”, en el borde de la vellosidad y en la red capilar intravellosa (Fig. 7.18).

Fig. 7.17. A. Pliegues circulares de Kerckring, B. Esquema anatómico de la segunda porción, C. Imagen endoscópica de ambas papilas.

Fig. 7.18. Mucosa duodenal normal. A. Hallazgos de endoscopia magnicada con luz blanca. La vellosidad en forma de dedo u hoja con borde liso y regular, B. NBI, la estructura de la microsu percie de la vellosidad y la arquitectura microvascular dentro de la vellosidad, aparece distinta. En el borde de la vellosidad se visualiza la cresta de luz azul con NBI. Las asas capilares forman una red regular por debajo del epitelio dentro de la vellosidad (red de asas capilares intravellosas).


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Capítulo 8

Esófago El esófago es un conducto muscular membranoso que pone en comunicación la faringe con el estómago. Es un órgano hueco cuya función primordial es la propulsión hacia el estómago del bolo alimenticio y los uidos que recibe de la faringe. En este capítulo se explicarán las clasicaciones endoscópicas de las en fermedades esofágicas más comunes y su diagnóstico. Las afecciones más frecuentes del esófago son: – Variantes normales del esófago. – Esofagitis por reujo gastroesofágico. – Esófago de Barrett. – Otras esofagitis: • Infecciosa: moniliásica, viral. • Esofagitis eosinofílica. • Poscáusticos. – Hernia hiatal. – Membranas y anillos. – Estenosis esofágica. – Tumores de esófago. – Acalasia esofágica. – Várices esofágicas. – Síndrome de Mallory-Weiss. – Cirugía esofágica.

Variantes normales del esófago A continuación se relacionan algunas variantes que pueden ser confundidas como enfermedades esofágicas:

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Acantosis glicogénica: endoscópicamente

se describen como pequeñas lesiones elevadas, redondeadas, de menos de 3 mm de diámetro, de color blancorosado, que se localizan en cualquier segmento del esófago. Se observan en el 25 % de los individuos normales y se deben a un incremento del contenido de glicógeno en las glándulas esofágicas (Fig. 8.1). Eritema: en ausencia de enfermedad por reujo gastroesofágico o síntomas, el esófago distal puede observarse de aspecto eritematoso entre 5 y 40 % de los individuos normales. Várices: la prominencia de venas esofágicas aisladas (ebectasia) puede ser confundida con várices esofágicas de la hipertensión portal (Fig. 8.2). Línea Z: el desplazamiento o irregularidad de la unión escamocolumnar (línea Z) puede ser confundido con el esófago de Barrett. La unión escamocolumnar es modicada por la peristalsis, iniciada después de la deglución, como consecuencia de la contracción de los músculos longitudinales y circunferenciales responsables de la propulsión del bolo alimenticio, por dentro del esófago (Fig. 8.3).

Fig. 8.1. Acantosis glicogé-

Fig. 8.2. Flebectasia.

nica en esófago medio.

Con la contracción del músculo longitudinal del esófago, este se acorta y la membrana frenoesofágica es estirada; como consecuencia, la unión escamocolumnar es desplazada de su posición normal después de cada deglución. Esto es en efecto una “herniación siológica”.

Esofagitis por reflujo gastroesofágico

Fig. 8.3. Unión esofagogás-

La esofagitis es la inamación de la mucosa trica, línea Z. esofágica producida por numerosas causas. De acuerdo con su tiempo de evolución pueden ser: agudas o crónicas; y según su etiología: por reujo, por cáusticos, traumática, infecciosa; y por estasis o retención: secundaria a neoplasia, acalasia, divertículo y cicatriz.

ESÓFAGO

153

La enfermedad por reujo gastroesofágico (ERGE) se dene como el conjunto de síntomas y/o las distintas formas de lesión tisular debido al reujo patológico del contenido gástrico hacia el esófago. La esofagitis por reujo es la manifestación orgánica de la enfermedad y su parte más trascendente, aunque es necesario aclarar que la existencia de síntomas derivados del reujo no signica, necesariamente, que haya lesiones esofágicas. En la reunión de consenso de Montreal se clasicó la ERGE según sus manifestaciones en dos grupos: síndromes esofágicos y extraesofágicos, cuyos componentes se presentan en la (Fig. 8.4).

Fig. 8.4. Esquema que representa la clasicación de la enfermedad por reujo

gastroesofágico según sus manifestaciones clínicas (consenso de Montreal). Indicaciones

La endoscopia digestiva superior es la exploración de elección para el diagnóstico de la esofagitis y sus complicaciones. Las indicaciones para la realización de endoscopia en la esofagitis por reujo gastroesofágico son: – Síntomas típicos leves refractarios al tratamiento. – Síntomas típicos intensos. – Síntomas “de alarma”. – Síntomas atípicos. – Diagnóstico y seguimiento del esófago de Barrett. – Terapéutica endoscópica (dilatación de estenosis). Síntomas típicos

Síntomas atípicos

Síntomas de alarma

Pirosis Regurgitación

Dolor torácico Accesos de tos Neumonías Disfonía Molestias faríngeas o laríngeas Otalgia

Disfagia Odinofagia Síndrome anémico Hemorragia digestiva Síndrome general

154



Para establecer el grado, evolución, pronóstico y respuesta al tratamiento de la esofagitis por reujo, por medio de la endoscopia, se debe intentar seguir una clasicación sencilla, objetiva y fácil de denir en el momento de la endoscopia. Clasicación endoscópica

Se han propuesto diversas clasicaciones de la esofagitis, sin embargo, la clasicación basada en criterios endoscópicos más aplicada en la actualidad es la de Los Ángeles y es la sugerida por la Organización Mundial de Endoscopia Digestiva (OMED) y la Sociedad Cubana de Gastroenterología (Fig. 8.5) (Tabla 8.1). La clasicación de Los Ángeles no considera otras manifestaciones de daño macroscópico por reujo gastroesofágico, tales como úlceras, estenosis esofágica, ni ausencia/presencia de Barrett. Por otra parte, la exclusión de la mucosa esofágica con cambios mínimos (por ejemplo: eritema en esófago distal, incremento de vasos, edema, acantosis, descoloración, línea Z borrosa) es considerada como una limitación signicativa por algunos endoscopistas, especialmente en Japón y Corea. La versión original del sistema de clasicación de Savary-Miller para esofagitis por reujo, fue publicada por primera vez en 1977 y posteriormente modicada en 1981 por Siewert. En 1989, en París, se llevó a cabo otra importante revisión del tema que dio lugar a la clasicación modicada de Savary-Miller,

Fig. 8. 5. Representación esquemática de la clasicación de Los Ángeles.

ESÓFAGO

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Tabla 8.1. Clasicación endoscópica de la esofagitis erosiva por reujo (Cla-

sicación de Los Ángeles)

que en algunos medios es conocida como Savary-Monnier (en reconocimiento a la participación del doctor Philippe Monnier en su elaboración). Recientemente, con la introducción de nuevas técnicas endoscópicas que incluyen endoscopia de alta resolución, magnicación, cromoendoscopia, narrow-band imaging (NBI), fuji inteligent color enhancement (FICE) y endomicroscopia confocal, se han identicado lesiones de la mucosa esofágica denominada como “esofagitis de cambios mínimos” en pacientes clasicados con esofagitis por reujo no erosiva (ERNE), según el estudio endoscópico convencional. Seguimiento endoscópico: – El control endoscópico de la curación de la esofagitis es innecesario. – En las formas graves y complicadas es adecuado realizarlo tras un periodo de tratamiento suciente (8-12 semanas).

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– Dada la asociación probada entre ERGE de larga evolución y adenocarcinoma de esófago, parece razonable indicar una endoscopia en algún momento de la evolución en los pacientes mayores de 50 años y en aquellos que llevan más de 5 años con síntomas mantenidos de reujo. Clasicación endoscópica de la esofagitis por reujo de Savary-Monnier (1989 ) Grado 1. Leve

Lesión erosiva única (ocasionalmente múltiples), eritematosa o exudativa, que recubre un solo pliegue mucoso Grado 2. Moderada Múltiples erosiones que recubren varios pliegues mucosos, que pueden conuir, pero no llegan a recubrir la circunferencia Grado 3. Grave Lesiones erosivas y exudativas, que recubren toda la circunferencia Grado 4. Complicada Úlcera Fibrosis, que puede conducir a estenosis y acortamiento esofágico Grado 5. Esófago de Barrett Presencia de epitelio cilíndrico adquirido, en forma de disco, tiras o en brazalete

Esófago de Barrett Se denomina esófago de Barrett (EB) al cambio en el epitelio del esófago distal, de cualquier longitud, que puede ser reconocido como mucosa de tipo columnar mediante endoscopia y es conrmado por histología como metaplasia intestinal. La metaplasia de Barrett se ha convertido en un criterio histológico más que endoscópico, ya que solo es posible identicar la metaplasia intestinal mediante el estudio histológico. Los factores de riesgo para desarrollar esófago de Barrett son: – Edad avanzada. – Sexo masculino. – Raza blanca. – ERGE de larga evolución. – Hernia hiatal. – Obesidad. Diagnóstico endoscópico

La unión esofagogástrica no está anatómicamente denida, pero se acepta como tal el límite proximal de los pliegues gástricos en insuación parcial; la unión escamoso-columnar se delimita gracias al color rosa pálido de la mucosa escamosa del esófago que contrasta con el rojo de la mucosa columnar.

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Debido a los múltiples retos en el diagnóstico de la metaplasia y la displasia dentro del segmento del esófago de Barrett, y por su naturaleza focal o en parches, se han utilizado nuevas técnicas endoscópicas, inclu yendo la cromoendoscopia convencional con azul de metileno o con ácido acético y la endoscopia con magnicación, NBI, o autouorescencia, solas o en conjunto, por lo que actualmente se emplean múltiples clasicaciones endoscópicas del esófago de Barrett que varían de acuerdo con el tipo de endoscopio y la técnica empleada, no obstante, se debe de establecer una inspección sistemática al realizar el diagnóstico endoscópico del esófago de Barrett (Tabla 8.2). A continuación se describen el diagnóstico y las clasicaciones endoscópi cas más frecuentes del esófago de Barrett de acuerdo con la técnica endoscópica empleada. Tabla 8.2. Inspección sistematizada para realizar el diagnóstico endoscópico

del esófago de Barrett Pasos Paso 1 Paso 2

Paso 3

Paso 4 Paso 5

Paso 6 (opcional) Paso 7 Paso 8

Actividad principal

Objetivos y comentarios

Limpie el esófago distal y aspire las secreciones gástricas Inspeccione el esófago insuado mientras retira gradualmente el equipo Inspeccione nuevamente el esófago mediante la inserción del equipo con aspiración gradual Repita el paso 2 y 3 cuantas veces sea necesario Inspeccione la unión gastroesofágica en retroversión

Mantenga el campo limpio: utilice acetilcisteina si es necesario Realice las mediciones y detecte las lesiones

Aplique las técnicas de avanzada Obtenga sucientes biopsias de cada lesión Realice biopsias aleatorias

Visualice las lesiones adicionales y mapee las mismas Conrme las lesiones mapeadas y observe lesiones adicionales Busque lesiones escondidas en retroversión, en la hernia hiatal y rote hacia la derecha e izquierda para inspeccionar la circunferencia en su totalidad Cromoendoscopia, NBI o autouorescencia El tamaño de la lesión determina el número de biopsias necesarias Realice biopsias de los cuatro cuadrantes cada 2 cm comenzando desde la unión gastroesofágica

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Diagnóstico endoscópico del esófago de Barret mediante endoscopia convencional Clásicamente, durante la evaluación endoscópica se ha clasicado el esófago de Barrett de manera arbitraria en relación con la longitud del epitelio meta plásico. Sin embargo, no está claro que esta clasicación sea de ayuda clínica o pueda modicar su conducta. Clasicación del esófago de Barrett según su longitud

Esófago de Barrett de segmento largo (> que 3 cm) Esófago de Barrett de segmento corto (< que 3 cm) Esófago de Barrett ultracorto (< que 1 cm). La zona de unión de los dos epitelios puede ser uniforme, dibujando una circunferencia más o menos perfecta, lo que algunos autores denominan como Barrett tipo I. Otras veces la unión es irregular, dejando, además islotes de epitelio escamoso rodeados de epitelio metaplásico, lo que los mismos autores diferencian como Barrett tipo II (Fig. 8.6).

Fig. 8.6. Clasicación del esófago de Barret según forma de prolongación. A. Aspecto

de la unión escamosocolumnar desplazada, B. Aspecto del segmento esofágico tapizado por mucosa columnar.

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Clasicación del esófago de Barrett según la forma de prolongación: – Aspecto de la unión escamosocolumnar desplazada • Tipo I: Circunferencial: línea escamosocolumnar relativamente recta o irregular, con extensión en lengüetas, llamas o dedos • Tipo II: A islotes: límite muy irregular, se observa la presencia de islotes de epitelio escamoso por debajo de este – Aspecto del segmento esofágico tapizado por mucosa columnar: mucosa uniformemente lisa, brillante y de color homogéneo, congestiva, erite matosa, friable y sangra al mínimo roce. No es frecuente encontrar una llamativa acentuación del patrón vascular submucoso, erosiones lineales y seudomembranas necróticas. La presencia de ulceraciones simples o múltiples dentro del segmento columnar no son raras. Por último, el aumento del espesor de los pliegues y el aspecto granular o polipoide que puede tener la mucosa plantea el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma. Recientemente se ha introducido y validado una nueva denición de la extensión endoscópica de este segmento , clasicación C & M de Praga: el endoscopista valora la distancia entre el borde superior de los pliegues gástricos y el margen superior del segmento con metaplasia circunferencial (el valor “C”) y la extensión proximal máxima del segmento metaplásico también se calcula (el valor “M”). El valor puede ser reproducible entre operadores cuando el segmento es de al menos 1 cm de largo, los segmentos muy cortos (menos de 1 cm) deben ser llamados “epitelio columnar metaplásico”, en la unión gastroesofágica (UGE). Vale la pena utilizar la clasicación C & M en vez de la terminología “largo” y “corto” (Tabla 8.3) (Fig. 8.7). Tabla 8.3. Clasicación endoscópica C & M de Praga para la extensión de

esófago de Barrett

Leyenda: 1, línea escamocolumnar, ascendida unos cm; 2, línea escamocolumnar original; 3, metaplasia columnar de tipo gástrica en el esófago; 4, metaplasia intestinal en el esófago; 5, islotes de epitelio escamoso. El segmento con metaplasia es clasicado como C3-M5 de acuerdo con la clasicación C & M de Praga C M.

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Fig. 8.7. Pasos para realizar el diagnóstico endoscópico del esófago de Barret según

la clasicación de Praga.

Diagnóstico endoscópico del esófago de Barret mediante endoscopia con magnificación y cromoscopia con azul de metileno al 0,5 % La cromoendoscopia consiste en la aplicación de colorantes sobre la mucosa esofágica con el n de resaltar los patrones de la supercie mucosa y mejorar la detección y los límites de las lesiones. Este método permite realizar biopsias diri gidas hacia zonas sospechosas en lugar de hacerlo de forma aleatoria. El azul de metileno tiñe de forma reversible las células absortivas de la metaplasia intestinal. Las áreas con displasia de alto grado no absorben el colorante mientras que las áreas con displasia de bajo grado lo absorben, pero no de manera ho mogénea. A pesar de los variados artículos dedicados a la posible utilidad del azul de metileno en el diagnóstico del esófago de Barrett, los resultados son controvertidos y su precisión diagnóstica está reducida en los pacientes con esofagitis concomitante. Clasicación endoscópica

Endo y colaboradores propusieron una clasicación de esófago de Barrett en el 2002 con el uso de un endoscopio con magnicación de alta resolución y cromoscopia con azul de metileno, estos investigadores denieron cinco patrones distintos (del tipo 1 al 5) (Tabla 8.4) (Fig. 8.8).

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Tabla 8.4. Clasicación endoscópica del esófago de Barrett mediante endoscopia

de magnicación y cromoscopia con azul de metileno de Endo y colaboradores

Diagnóstico del esófago de Barret mediante endoscopia de magnificación y ácido acético al 1.5 % El ácido acético elimina la capa supercial de moco y produce una desnaturalización reversible de la proteína citoplasmática intracelular que pone al descubierto el patrón mucoso. La endoscopia con magnicación y ácido acético en la evaluación de la supercie mucosa en pacientes con esófago de Barrett, fue descrita por primera vez por Guelrud y colaboradores en el 2001, quienes observaron cuatro patrones característicos en la supercie mucosa.

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Fig. 8.8. Diagrama que muestra la microarquitectura de los patrones endoscópicos.

Clasicación endoscópica de Guelrud y colaboradores: – Patrón I, redondo: caracterizado por áreas con puntos circulares organizados y regulares. – Patrón II, reticular: caracterizado por túbulos de forma circular u oval organizados y regulares. – Patrón III, velloso: caracterizado por una na apariencia vellosa, de forma regular y sin ningún pits. – Patrón IV, en cresta: caracterizado por una apariencia cerebriforme que consiste en una forma gruesa, vellosa regular. El estudio histológico del patrón I revela epitelio fúndico; el patrón II, mucosa cardial mientras que los patrones III y IV muestran metaplasia intestinal y son los característicos del esófago de Barrett. Este sistema de clasicación se rediseñó en el 2002 utilizando un endosco pio con magnicación de alta resolución y poder de magnicación 80 x. Los patrones originales fueron renombrados y se agregaron tres nuevas categorías: lineal no, lineal profundo y foveolar. En la nueva clasicación, se sustituyeron descripciones detalladas de supercie mucosa por “patrones” mucosos (Tabla 8.5).

Diagnóstico del esófago de Barret mediante endoscopia con magnificación e imagen de banda estrecha (NBI) El NBI o imagen de banda estrecha es un novedoso sistema de visualización endoscópica que posibilita una valoración detallada de la supercie mucosa y su patrón vascular. Esto permite un avance cualitativo en el diagnóstico de las lesiones del tubo digestivo, así como una sustancial mejora en el seguimiento de enfermedades como el esófago de Barrett.

Tabla 8.5. Clasicación endoscópica del esófago de Barrett mediante endos -

copia con magnicación y ácido acético

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Tabla 8.5. Clasicación endoscópica del esófago de Barrett mediante endos -

copia con magnicación y ácido acético (Continuación)

Indicaciones para realizar endoscopia mediante NBI en el esófago de Barrett:

– Ayuda a identicar áreas de metaplasia intestinal dentro de la mucosa co lumnar en el esófago distal. – Provee una visualización detallada del patrón vascular y asas capilares intrapapilares. – Identica patrones especícos asociados con el esófago de Barrett, en el cual se pueden distinguir lesiones de displasia de alto grado. – Realizar biopsias dirigidas en pacientes con esófago de Barrett. – Reconoce áreas residuales de epitelio de Barrett después de terapéutica endoscópica (mucosectomía, terapias ablativas de la mucosa mediante coagulación con argón plasma y terapia fotodinámica). Clasicación endoscópica

La tabla 8.6 muestra la morfología de la mucosa de acuerdo con los tres principales sistemas de clasicación descritas para la caracterización del esófago de Barrett con la utilización de endoscopia con magnicación y NBI (Tabla 8.7). Desde el punto de vista endoscópico estas lesiones deben concluirse en el informe endoscópico como: sospecha endoscópica de metaplasia en mucosa esofágica (MESE, siglas en inglés) hasta que se realice su conrmación me diante estudio histológico.

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Tabla 8.6. Sistemas de clasicación del esófago de Barrett mediante endoscopia

con magnicación y NBI Morfología de la mucosa

Kansas

Amsterdam

Nottingham

Patrón mucoso: Circular/cordilleras/ velloso/irregular/ distorsionado

Patrón mucoso: regular/plano/ irregular

Tipo A: redondo/ ovales con microvasculatura normal

Patrón vascular: normal/anormal

Patrón vascular: regular/irregular

Tipo B: velloso/ en cresta/lineares con microvasculatura regular

Vasos sanguíneos anormales: ausente/ presente

Tipo C: patrón ausente con microvasculatura regular Tipo D: patrón distorsionado con microvasculatura irregular

Esófago de Barrett y adenocarcinoma En los últimos 20 años la incidencia de adenocarcinoma de esófago en esófago de Barrett se ha incrementado en los países occidentales, donde se ha empleado el término de “nueva epidemia”. El objetivo de gastroenterólogos y patólogos es diagnosticar esta neoplasia en estadio temprano y así establecer una terapia endoscópica curativa. Teniendo en cuenta los hallazgos macroscópicos e histológicos detectados con diferentes técnicas endoscópicas se deben considerar las siguientes pre sentaciones como sospechosas de neoplasia (Fig. 8.9): – Como resultado de un “nuevo crecimiento” pueden ocurrir cambios en el color, estructura y arquitectura de la supercie mucosa de Barrett (nódulos pequeños, incremento del eritema, patrón en empedrado irregular, distorsión del patrón mucoso o pequeñas erosiones de la mucosa: • Áreas irregulares, verrugosas o papilares. • Elevaciones o pólipos de base ancha. – Las neoplasias invasivas también se caracterizan por un crecimiento inltrativo y destructivo. Las erosiones y úlceras en la mucosa de Barrett deben ser consideradas como hallazgos sospechosos que requieren de biopsia.

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– Las neoplasias conducen a la destrucción de las células de Goblet, lo cual se demuestra mediante cromoendoscopia con azul de metileno (tinción negativa). – La neoplasia en el esófago de Barrett induce a un incremento de la angiogénesis, por tanto, en la videoendoscopia se pueden observar áreas o focos con un incremento del eritema. – El carcinoma temprano en la mucosa de Barrett, revela una distorsión considerable de su arquitectura (irregularidad y ramicaciones). Tabla 8.7. Clasicación endoscópica del esófago de Barrett mediante endos -

copia de magnicación y NBI

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Fig. 8.9. Presentaciones endoscópicas sospechosas de neoplasia en esófago de Barrett.

Mediante las técnicas de endoscopia no siempre es posible diferenciar la presencia de epitelio intestinal especializado de la metaplasia gástrica o reconocer la presencia de displasia, lo que obliga a la toma de biopsias para el estudio histológico de la mucosa metaplásica. Ante un esófago de Barrett, independientemente de su extensión, es necesario establecer vigilancia periódica, realizar biopsias seriadas a distintos niveles (una muestra de cada cuadrante a intervalos de 2 cm, en toda la extensión de la zona de metaplasia) para detectar la presencia de mucosa especializada y displasia. Además, se deben obtener biopsias de cualquier zona sospechosa por insignicante que parezca (cambios de coloración, rigidez, irregularidades, erosiones, úlceras o elevaciones). Recomendaciones del seguimiento endoscópico: – La inamación diculta la evaluación de displasia, por lo cual deben repetirse las biopsias luego de tres meses de tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) para conrmar el diagnóstico. – En caso de diagnóstico de displasia de bajo o alto grado, la muestra debe ser evaluada por dos patólogos de experiencia. – Esófago de Barrett sin displasia: repetir endoscopia con biopsias a los seis meses. Si no hay progresión a displasia se debe realizar control endoscópico cada 2 o 3 años. – Esófago de Barrett con displasia de bajo grado: realizar control endos cópico a los seis meses. Si no hay progresión de la displasia continuar con control endoscópico anual. – Esófago de Barrett con displasia de alto grado: repetir endoscopia para excluir cáncer y de estar disponible realizar ecoendoscopia para evaluar áreas de invasión submucosa y/o adenopatías: • Afectación intramucosa: en esófago de Barrett corto no circunferencial realizar mucosectomía endoscópica. En esófago de Barrett largo con displasia multifocal una buena alternativa es la terapia ablativa (terapia fotodinámica, radiofrecuencia), previa resección mucosa de lesiones focales. • Afectación submucosa: se considera que hay focos de adenocarcinoma invasor, se sugiere esofagectomía (Fig. 8.10).

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Fig. 8.10. Seguimiento endoscópico del esófago de Barrett.

Esofagitis infecciosa Las esofagitis infecciosas son una causa infrecuente de enfermedad esofágica que se relaciona en general con estados de inmunosupresión y con la presencia de otros factores predisponentes. Los agentes etiológicos más frecuentes de las esofagitis infecciosas son Candida albicans, el virus del herpes simple tipo I (VHS) y el citomegalovirus (CMV). Otros agentes infecciosos son las micobacterias ( Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex ), las bacterias y los protozoos. En pacientes infectados por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) es frecuente la presencia de ulceraciones esofágicas en las que no se detecta ningún agente infeccioso. A continuación se describen las esofagitis infecciosas más frecuentes en la práctica médica.

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Esofagitis infecciosa moniliásica Las especies del género Candida son hongos comensales, que forman parte de la ora intestinal siológica y se encuentran entre 35 y 50 % de los cultivos orofaríngeos y entre 65 y 90 % de los coprocultivos de los sujetos sanos. El género Candida está formado por varias especies, la Candida albicans es la implicada con mayor frecuencia. La candidiasis esofágica es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes infectados con VIH, en los cuales se considera una enfermedad marcadora del síndrome de inmunodeciencia adquirida (sida). En la mayoría de los casos existen factores predisponentes para que este hongo se vuelva patógeno, aunque se describen casos de candidiasis esofágica en sujetos sanos. Los factores predisponentes para la esofagitis moniliásica son: – Hemopatías (leucemias y linfomas). – Endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo). – Alcoholismo. – Tratamiento con inmunosupresores (esteroides, radioterapia y quimioterapia). – Antibióticos de amplio espectro. – Estasis esofágica (acalasia y tumores). – Décit inmunológico. – Malnutrición grave. – Ancianos. – Uso crónico de antisecretores. Diagnóstico endoscópico

La endoscopia digestiva permite visualizar las lesiones y obtener un diagnóstico de presunción, al observar determinadas características endoscópicas: manchas, placas o membranas blanco-amarillentas adherentes, aisladas o conuentes, que hacen ligero relieve hacia la luz. Los últimos centímetros del esófago están menos afectados por la presencia del contenido ácido del estómago, que es lesivo para el hongo. Con esta técnica también se pueden recoger las muestras adecuadas para el examen histológico y microbiológico mediante el cepillado y la biopsia de las lesiones. Clasicación endoscópica

La esofagitis moniliásica desde el punto de vista endoscópico se clasica de acuerdo con la extensión de las lesiones y la clasicación más conocida es la de Kodsi y colaboradores (Tabla 8.8).

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Tabla 8.8. Clasicación endoscópica de la esofagitis moniliásica de Kodsi y

colaboradores

Esofagitis infecciosa por virus del herpes simple El virus del herpes simple tipo I infecta las células epiteliales escamosas por lo que suele producir una lesión mucosa supercial. La esofagitis herpética es una enfermedad generalmente oportunista que aparece en pacientes inmunodeprimidos: – VIH (marcadora de sida). – Neoplasias hematológicas. – Receptores de trasplante de médula ósea u órganos sólidos. – Quemaduras cutáneas. – Enfermedades del tejido conectivo.

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– Enfermedad inamatoria intestinal. – Tratamiento con corticoides, inmunosupresores o radioterapia. En el paciente inmunocompetente es una entidad rara y parece ser una enfermedad autolimitada. Generalmente ocurre como una reactivación ante la inmunodepresión o, menos frecuente, como primoinfección. Diagnóstico endoscópico

Las lesiones predominan en el tercio medio/distal del esófago y con menor frecuencia en forma difusa y pueden producir tres estadios en la mucosa esofágica (Tabla 8.9). Cuando la afectación es muy grave, una parte importante de la supercie esofágica puede estar cubierta por un exudado brinoso por lo que puede ser difícil realizar el diagnóstico diferencial con la candidiasis esofágica. La infección está presente en el epitelio que rodea a las úlceras, por lo que las biopsias y el cepillado deben tomarse en los bordes de las úlceras que es donde más evidente es el efecto citopático de la infección.

Tabla 8.9. Estadios endoscópicos de la esofagitis infecciosa por herpes simple

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Esofagitis eosinofílica La esofagitis eosinofílica es una patología inamatoria crónica. Se caracteriza por presentar un inltrado eosinofílico en las capas superciales del esófago. Afecta a individuos de todas las edades, predomina en el sexo masculino a razón de 3:1. El 90 % de los pacientes presentan antecedentes de hipersensibilidad a alimentos o aeroalergenos. Diagnóstico endoscópico

Alteraciones estructurales del esófago (brosis y angiogénesis), lo que resulta en: – Engrosamiento de la pared con fragilidad anormal, (mucosa tipo papel crepé traduce friabilidad de la mucosa que se desgarra al paso del endoscopio) (Fig. 8.11). – Remodelación esofágica: anillos y corrugado esofágico, aspecto de “traquealización” o “felinización” de la mucosa esofágica (esófago felino), surcos lineales o longitudinales (Fig. 8.12). – Estrechez esofágica con impactación de alimentos. Pueden localizarse en esófago proximal, medio y tercio distal. – Punteado blanquecino que representa los microabscesos eosinofílicos (Fig. 8.13).

Fig. 8.11. Desgarros li-

neales por friabilidad de la mucosa.

Fig. 8.12. Aspecto corrugado típico de la mucosa esofá-

gica en esofagitis eosinofílica.

Fig. 8.13. Exudado blanquecino en punta

de alfiler, representan microabscesos eosinofílicos, más comúnmente en niños.

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El diagnóstico requiere conrmación histológica. El esófago es el único segmento del tracto digestivo que en condiciones normales no presenta eosinólos, su presencia siempre indica patogenicidad. El inltrado eosinofílico se puede encontrar en otras condiciones patológicas distintas de la esofagitis eosinofílica como: – Infecciones parasitarias y fúngicas. – Reujo gastroesofágico. – Síndrome hipereosinofílico. – Vasculitis alérgica. – Reacción a drogas. – Neoplasias.

Esofagitis poscáustico Cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz de lesionar con rapidez los tejidos con los que contacta, mediante un mecanismo químico que produce lesiones similares a una quemadura. La ingesta de cáusticos puede ser accidental o intencional. Los grupos de riesgo son: niños menores de cinco años, sicóticos, suicidas y alcohólicos. En los casos de ingesta voluntaria, esta suele ser con volúmenes más elevados y con agentes más corrosivos, lo que condiciona la aparición de lesiones más graves. Naturaleza de los cáusticos: – Cáusticos débiles: lejía, amoniaco, disolventes y detergentes. – Cáusticos fuertes: sosa cáustica, lavavajillas industriales, ácidos limpiadores

de inodoros, antioxidantes para ropas, ácidos de pilas y baterías, salfumante, entre otros. En las lesiones por cáusticos, genéricamente, el álcali induce una necrosis licuefactiva y el ácido una necrosis coagulativa. Manifestaciones clínicas. La ingestión de cáusticos causa lesiones en el esófago y el estómago. La severidad del daño depende de los factores siguientes: – Propiedades corrosivas de la sustancia ingerida. – Cantidad, concentración y forma física (sólida o líquida) del agente. – La duración del contacto con la mucosa. Tras la ingestión del cáustico los síntomas suelen evolucionar en tres etapas bien diferenciadas que el endoscopista debe conocer: 1. Fase aguda: dura de 1 a 4 días y aparece sintomatología orida: a) Hipersialorrea. b) Si afecta la laringe, tráquea, bronquios y /o pulmón: estridor, afonía y disnea.

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c) Si afecta esófago y mediastino: dolor torácico y dorsal con ensema subcutáneo. d) Si afecta estómago: epigastralgia y vómito. e) Si hay perforación: irritación peritoneal. 2. Fase subaguda: dura de 5 a 14 días. Ausencia de síntomas generalmente. 3. Fase de cicatrización: dura de 15 a 60 días. Aparece la disfagia como señal de estenosis esofágica y los vómitos de retención por estenosis pilórica. Diagnóstico endoscópico

La endoscopia se ha convertido en la exploración de elección en los pacientes con ingesta de cáusticos. La realización de una endoscopia precoz en el curso de la ingesta de cáusticos es una exploración segura, dedigna, que tiene un valor diagnóstico y pronóstico a corto y largo plazo (desarrollo de complicaciones), así como, terapéutico. Se debe realizar a todos los pacientes durante las primeras 48 h, independientemente de la clínica, teniendo en cuenta que la mitad no presenta lesiones y que la mayoría de los que tienen lesiones graves suelen presentar síntomas. Requisitos previos

Hay que tener en cuenta que la localización, la extensión y la gravedad de las lesiones dependen de factores relacionados con el cáustico, por lo que es muy importante identicar: el tipo de cáustico (ácido o álcali), el estado físico (sólido o líquido), las propiedades organolépticas (sabor y olor), la concentra ción, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido desde la ingesta, si se han tomado medidas para neutralizar el ácido que pueda añadir un efecto térmico y la voluntariedad o no de la ingesta. Antes de realizar una endoscopia en un paciente que ha ingerido cáustico, se deben descartar la existencia de un compromiso en la permeabilidad de las vías respiratorias, shock y la perforación del tubo digestivo, lo cual contraindica la exploración endoscópica. Para ello es fundamental realizar una adecuada exploración: – Clínica: tensión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis, etc. – Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría. – Radiológica: rayos X de tórax y abdomen: pueden revelar la existencia de aire libre y poner de maniesto la existencia de una perforación. Precauciones al realizar la endoscopia digestiva:

– El procedimiento debe ser realizado por un endoscopista de experiencia. – Se debe tener seguridad de que el paciente no curse con afectación de las vías respiratorias, lo cual puede provocar una severa limitación respiratoria durante el proceder.

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– El endoscopio debe ser introducido hasta la región cricofaríngea, bajo visión directa. – Avanzar en forma lenta y cuidadosa, insuando la menor cantidad de aire posible. – Si la visión se ve interrumpida por la severidad de las lesiones se debe sus pender la exploración y programar su repetición después de 48 h. – Nunca realizar retroversión ni maniobras intempestivas. – Ante la sospecha clínica o radiológica de perforación no se debe practicar la endoscopia. – La endoscopia se debe realizar tan pronto como el paciente esté estable y siempre que no existan contraindicaciones. Entre las contraindicaciones están la perforación, el compromiso respiratorio grave y la negativa del paciente. Clasicación endoscópica

La clasicación más utilizada es la de Zargar, que tiene una aceptable relación con la profundidad de las lesiones y con el pronóstico (Tablas 8.10 y 8.11). La estenosis gástrica poscáustico es menos frecuente y se localiza, preferentemente, en el área antropilórica. Los síntomas suelen aparecer hacia la quinta semana, aunque en ocasiones lo hacen con posterioridad. Se maniestan por saciedad precoz, pérdida de peso y vómitos. Zargar clasicó las lesiones al tomar como necrosis las áreas de mucosa de color pardo negruzco o grisáceo. Clasicación de la gastritis poscaústicas según Zargar y colaboradores: Grado 0 Examen normal Grado 1 Hiperemia y edema Grado 2 A Ulceraciones superciales circunscritas y friabilidad Grado 2 B Ulceraciones que afectan a la mayor parte de la supercie en antro o muy extensas en cuerpo Grado 3 Ulceraciones profundas de color negruzco y áreas extensas de necrosis (Fig. 8.14): – Primera endoscopia: dentro de las primeras 24 h. – Segunda endoscopia: entre los 7 y 15 días. Las lesiones grado I no requieren revisión. – Tercera endoscopia: a las 3 o 4 semanas, valorando la necesidad de realizar o no dilataciones ante la presencia de estenosis. – Seguimiento endoscópico periódico : anual o bianual para detectar posibles lesiones cancerosas, sobre todo en los pacientes con áreas bróticas. Seguimiento endoscópico

Tabla 8.10. Clasicación endoscópica de la esofagitis poscáustico de Zargar

y colaboradores

Fig. 8.14. Conducta que se ha de seguir ante un paciente tras la ingestión de cáustico.

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Tabla 8.11. Relación entre el grado de esofagitis, los hallazgos endoscópicos y el

pronóstico Clasicación

Profundidad

Endoscopia

Pronóstico

Grado I Grado II Grado IIa Afectación parcelar Grado IIb Afectación circunferencial Grado III Grado IIIa Necrosis focal Grado IIIb Necrosis extensa

Mucosa

Edema Eritema Hemorragias Erosiones Lesiones ampollosas Úlceras superciales Exudados brinosos Úlceras profundas grisáceo negruzcas

Curación 100 %

Submucosa Muscular

Transmural Periesofágica

Necrosis

Estenosis 15-30 % (peor si la lesión es circunferencial)

Estenosis >90 % Complicaciones graves (mediastinitis, perforación)

Hernia hiatal La hernia hiatal es una anomalía anatómica no congénita ni traumática, dada por el paso hacia la cavidad torácica de la unión esofagogástrica con parte del estómago a través del hiato esofágico del diafragma. Diagnóstico endoscópico

La hernia hiatal se dene endoscópicamente como el ascenso del término de los pliegues gástricos y de la unión gastroesofágica (UGE) 2 cm o más sobre la impronta o impresión hiatal. Por medio de la endoscopia se puede: – Denir el tipo de hernia hiatal. – Determinar la presencia de complicaciones: esofagitis, úlcera, estenosis, anillo de Schatzki y esófago de Barrett. – Realizar tomas de biopsia y citología. – Realizar terapéutica endoscópica, dilataciones en caso de estenosis esofágica. Clasicación endoscópica

La hernia hiatal se clasica desde el punto de vista anatómico en cuatro tipos (Fig. 8.15) y (Tabla 8.12). Hallazgos en la exploración endoscópica durante la entrada de endoscopio:

– Conguración en doble anillo, dilatación en forma de campana. – El anillo proximal del saco herniario, formado por el esfínter esofágico inferior y el anillo distal por el hiato esofágico del diafragma. – Línea esofagogástrica (línea Z) desplazada más de 2 cm por encima del hiato esofágico, en forma de segmento dilatado. – Pliegues gástricos en forma radial que pasan dentro del hiato en la porción inferior de la hernia.

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Fig. 8.15. Representación esquemática anatómica de los tipos de hernia hiatal.

Tabla 8.12. Clasicación endoscópica de la hernia hiatal según su anatomía

Nota: los tipos III y IV son variantes de la hernia hiatal tipo II (puramente paraesofágica).

Hallazgos en la exploración endoscópica en retroexión:

– – – –

El cardias no cierra totalmente alrededor del endoscopio. Dilatación en forma de campana “imagen en campana” sobre el cardias (Fig. 8.16). Pliegues en forma radiada dentro de la hernia. Ascenso de la hernia durante la inspiración.

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Fig. 8.16. “Imagen en campana”, en maniobra de retroexión, se observa el endoscopio en su entrada a la cavidad gástrica.

Hay autores que consideran que las medidas se deben tomar siempre antes de entrar en el estómago, ya que al retirar el endoscopio desde el estómago hasta el esófago, se puede reducir de forma espontánea una hernia hiatal hasta de 4 cm. Otro error muy frecuente es confundir una contracción peristáltica mantenida con el propio hiato esofágico. En caso de dudas, se debe intentar observar cómo los movimientos respiratorios modican la apertura diafragmática. Para mayor seguridad, las medidas se deben tomar al principio de la exploración cuando se introduce el endoscopio y al nal durante la retirada, procurando en este último caso, que el estómago no esté excesivamente insuado.

Aspectos anatómicos de la unión gastroesofágica Los aspectos anatómicos de la unión gastroesofágica se han pretendido objetivar a través de la clasicación de Hill, la cual se obtiene al efectuar la retrovisión endoscópica del fondo gástrico y la válvula gastroesofágica, observando su cierre o apertura y vericando si este fenómeno es intermitente o permanente en relación a la inspiración (Tabla 8.13).

Úlceras de Cameron Descritas por Cameron y Higgings en 1986, su causa no está clara, pero probablemente el traumatismo mecánico de la contracción diafragmática y la isquemia desempeñan un papel primario en su patogenia, considerando que las secreciones ácido pépticas podrían extender aún más la lesión. Muchas veces es un hallazgo casual, sin embargo, se estima que las úlceras de Cameron pueden hallarse en el 5 % de los pacientes con hernia hiatal sometidos a evaluaciones endoscópicas, su incidencia aumenta con el tamaño de la hernia y las lesiones tienden a ser múltiples. Diagnóstico endoscópico

Presencia de erosiones lineales en la cresta de los pliegues gástricos en el interior del saco herniario de las hernias hiatales (Fig. 8.17).

Tabla 8.13. Clasicación endoscópica de la unión gastroesofágica según su

anatomía. Clasicación de Hill

Fig. 8.17. Úlceras de Cameron en

el saco herniario.

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Pliegue centinela El pliegue centinela es un pliegue engrosado o polipoidal que puede apreciar se en el lado gástrico de la conuencia escamosocolumnar en pacientes con reujo gastroesofágico. La biopsia es esencial para excluir la posibilidad de neoplasia, ya que, habitualmente, las biopsias solo revelan cambios ina matorios.

Membranas y anillos Las membranas son unas nas bandas de unos 2 mm de espesor consti tuidas por mucosa y submucosa; los anillos son estrechamientos anulares más gruesos, compuestos por mucosa, submucosa y tejido muscular. A pesar de las diferencias conceptuales, los términos anillo y membrana suelen emplearse indistintamente en la bibliografía médica.

Membranas esofágicas Son delgadas, formadas por tejido conectivo, tapizadas por epitelio eso fágico normal, no contienen músculo. Pueden ser únicas o múltiples y estar localizadas en cualquier lugar del esófago, pero lo más común es encontrarlas en el tercio superior. La más conocida de todas, es la que acompaña al síndrome de Plummer-Vinson, que además de la disfagia, causa anemia ferropénica y alteraciones de las uñas en forma de vidrio de reloj. Endoscópicamente, se presentan en los 4 cm más proximales del esófago, tienen un aspecto semejante a diafragmas con aberturas excéntricas, casi siempre nacen de la pared anterior (Fig. 8.18).

Anillos esofágicos Son más gruesos y suelen encontrarse en la porción distal del esófago. Se han descrito dos tipos: los anillos musculares y el anillo de Schatzki. El anillo muscular o anillo A, mucho más raro, constituido por hipertroa de la muscularis mucosae y del músculo liso, es una banda simétrica, espesa, que se forma sobre el borde superior del vestíbulo esofágico y se localiza aproximadamente 2 cm por encima de la unión esofagogástrica. El anillo mucoso o anillo B o anillo de Schatzki , es bastante común, consiste en un engrosamiento broso y simétrico de la submucosa, en forma de diafragma, de color blanquecino, localizado en la línea divisoria entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar gástrico, y a menudo se asocia con una hernia hiatal (Fig. 8.19). Los pacientes portadores de anillos o membranas deben someterse a revisiones periódicas, por tener mayor riesgo de cáncer.

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Fig. 8.18. Membrana en esófago

superior en paciente con síndrome de Plummer-Vinson.

A. Anillo muscular, B. Anillo de Schatzki a nivel de la unión gastroesofágica. Fig. 8.19.

Estenosis esofágica La estenosis esofágica denida como disminución de la luz esofágica presenta como síntoma predominante la disfagia la cual impide una adecuada alimentación del paciente, condición propicia para la desnutrición, tanto en la población adulta, como en la infantil. La estenosis esofágica es una entidad clínica, cuya frecuencia parcial va a estar determinada según las diversas causas que la originan. Pueden agruparse las enfermedades que producen estenosis del esófago en tres categorías generales: – Enfermedades intrínsecas que estrechan la luz del esófago por medio de la inamación, brosis o neoplasia. – Enfermedades extrínsecas que comprometen la luz del esófago por invasión directa o agrandamiento de ganglios linfáticos. – Enfermedades que afectan la peristalsis esofágica y/o el esfínter esofágico inferior, por sus efectos sobre el músculo liso y su inervación. La etiología de la estenosis esofágica se puede identicar y conrmar mediante la visualización endoscópica y la toma de biopsia del tejido. La estenosis péptica representa entre el 70 y 80 % de todos los casos de estenosis esofágica.

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Clasicación de las estenosis esofágicas benignas no tumorales: Se clasican en intrínsecas o intraluminales y extrínsecas: 1. Intrínsecas o intraluminales: a) Adquiridas: – Motoras: • Acalasia esofágica. • Espasmo esofágico difuso. • Disfagia cricofaríngea. – Químicas: • Reujo gastroesofágico. • Cáusticas. • Cauterizaciones. – Inamatoria: • Úlcera péptica del cardias. – Infecciosas: • Micóticas. • Víricas. • Bacterianas. – Propiamente inamatoria: • Amiloidosis. • Granulomatosis. • Conectivopatías. • Péngo. • Epidermiolisis. – Anillos o membranas: • Síndrome de Plummer-Vinson. – Misceláneas: • Posquirúrgicas. • Posradiaciones. • Divertículos. b) Congénitas: – Atresia esofágica. – Hipoplasia de esófago. – Anillos y membranas. – Estenosis esofágica congénita. – Duplicación esofágica. – Tumores embrionarios. 2. Extrínsecas: Adquiridas: – Tumores benignos y malignos del mediastino. – Paquetes ganglionares. – Aneurismas.

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– Cardiomegalias. – Derrames pleurales. – Estenosis lusoria. – Osteotos cervicales. – Tumor de pulmón, tráquea y laringe.

Estenosis esofágica según su localización La estenosis esofágica según su localización se puede agrupar en: – Esófago proximal y medio: • Ingestión de cáusticos (ácido o álcali). • Neoplasias. • Terapia con radiaciones. • Esofagitis infecciosa por: Candida, herpes simples, citomegalovirus, VIH y otros. • Esofagitis por fármacos; AINEs e inmunosupresores, sulfato ferroso, fenitoina, cloruro de potasio, tetraciclina, ácido ascórbico, etc. • Enfermedades de la piel: péngos, epidermólisis bulosa, etc. • Enfermedad injerto contra huésped. • Esofagitis idiopática eosinofílica. • Compresiones extrínsecas. • Misceláneas: trauma esofágico por cuerpos extraños, posoperatorias, estenosis esofágica congénita, etc. – Esófago distal: • Estenosis péptica: ERGE, síndrome de Zollinger-Ellison. • Adenocarcinoma. • Enfermedades del colágeno: esclerodermia, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. • Compresiones extrínsecas. • Escleroterapia e intubación nasogástrica prolongada. Clasicación endoscópica

La esofagogastroduodenoscopia debe realizarse para establecer o conrmar el diagnóstico, buscar evidencia de esofagitis, excluir la malignidad, obtener biopsia y especímenes para la citología por cepillado y llevar a cabo la terapia (Tabla 8.14). Clasicación endoscópica de estenosis esofágica. Clasicación de Bernal

Esta clasicación se sustenta en los hallazgos radiológicos y endoscópicos sin ignorar las causas (Tabla 8.15). La estenosis de tipo I es la más frecuente y sus causas son anillos, reujo gastroesofágico, anastomosis quirúrgicas, secuela de tratamiento endoscópico de várices esofágicas y disfagia persistente después de la funduplicatura, o sea, son estenosis de corta evolución.

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Tabla 8.14. Clasicación endoscópica de las estenosis esofágicas

La estenosis tipo II es consecuencia del reujo gastroesofágico crónico, la dilatación sin visión endoscópica tiene mucho riesgo, pues la punta del endosco pio puede enclavarse en el seudodivertículo y producir perforación del órgano. La estenosis tipo III es causada por la ingestión de sustancias cáusticas y por la permanencia prolongada de la sonda de Levine, son difíciles de tratar, suelen ser recidivantes y tienen alto riesgo de perforación. La dilatación requiere dilatadores guiados a veces con control uoroscópico. La estenosis tipo IV es causada por neoplasias malignas de esófago y de la unión esofagogástrica, pueden dilatarse con instrumentos guiados, aunque el éxito de estos procedimientos es solo temporal y más bien se hace como el paso inicial para la colocación de endoprótesis, que es el procedimiento más eciente en casos irresecables.

Tumores de esófago Los tumores esofágicos constituyen lesiones benignas o malignas que afectan las diferentes capas del esófago.

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Tabla 8.15. Clasicación endoscópica de Bernal de las estenosis esofágicas

Tumores malignos El cáncer de esófago es el cuarto tumor más frecuente del aparato digestivo. En los últimos años se ha producido un cambio epidemiológico, de tal forma que ha disminuido la incidencia del carcinoma escamoso y, paralelamente, ha aumentando la del adenocarcinoma. Ambos tipos histológicos representan dos enfermedades independientes con diferencias en su epidemiología, patogenia, biología tumoral y evolución. El carcinoma epidermoide se origina en el epitelio pavimentoso poliestraticado del esófago y el adenocarcinoma se origina en la mayoría de los casos a partir de un epitelio glandular metaplásico (esófago de Barrett). Otras variedades son mucho menos frecuentes (1 a 2 % de los casos), incluyen los carcinosarcomas, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo quístico, melanoma primario, entre otros, en el esófago también se pueden asentar tumores metastásicos (mamario, pulmonar y melanoma).

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Su diagnóstico precoz es poco frecuente y su tratamiento, poco satisfactorio. Los factores de riesgo y condiciones preexistentes asociadas al carcinoma epidermoide son: – Dieta: • Compuestos con N-nitroso. • Té caliente. – Taninos. – Tabaco. – Estenosis crónica (cáusticos). – Alcohol (licor y cerveza). – Infección crónica: • Fúndica • Viral: virus del papiloma humano (VPH). – Esofagitis crónica. – Antecedentes de patología maligna de cabeza y cuello. – Acalasia. – Síndrome de Plummer-Vinson. – Tilosis. – Antecedentes de gastrectomía. – Antecedentes de terapia radiante. – Enfermedad celiaca. Los factores de riesgo y condiciones preexistentes asociadas al adenocarcinoma son: – Buen nivel socioeconómico. – Esófago de Barrett. Secuencia: metaplasia intestinal-displasia-cáncer. – Alcohol. – Obesidad. Diagnóstico endoscópico

Debe realizarse un completo estudio que incluya la visualización de la orofaringe, hipofaringe, epiglotis, cuerdas vocales y, si el diámetro de la luz lo permite, la revisión del estómago y duodeno para descartar la existencia de lesiones sincrónicas. El carcinoma escamoso suele ser más pálido, consistente y, con frecuencia, ulcerado. El adenocarcinoma suele ser más rojo, irregular, vegetante y menos consistente, sangra con facilidad. Es imprescindible la realización de un estudio endoscópico con biopsia y/o citología, que conrme el diagnóstico y tipique la variedad microscópica del tumor. Su capacidad diagnóstica asociada a biopsias múltiples es superior al 95 %. La citología aumenta este porcentaje en los casos con estenosis de 1 a 2 %.

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El diagnóstico diferencial debe establecerse con lesiones ulceradas o vegetantes benignas (lesiones ulcerosas relacionadas con el reujo gastroesofágico y algunas lesiones infecciosas como la tuberculosis). Cáncer precoz de esófago

Lo ideal sería diagnosticar el cáncer en estadios precoces, para ello hay que jarse en: pequeños cambios de coloración en la mucosa, elevaciones nodulares y pequeñas erosiones. La inespecicidad de dichas lesiones, junto a las pocas manifestaciones clínicas que existen en este estadio precoz, hace que se diagnostiquen muy poco los tumores en fases tempranas. Clasicación endoscópica

La clasicación propuesta por la Sociedad Japonesa de Enfermedades Esofágicas para el denominado cáncer de esófago supercial o precoz, cuya invasión maligna compromete hasta la submucosa, es en seis tipos de acuerdo con su aspecto morfológico (Tabla 8.16) (ver capítulo 11). Cáncer avanzado de esófago

A continuación se estudia una de las clasicaciones endoscópicas propues tas actualmente por la Sociedad Japonesa de Enfermedades Esofágicas para el cáncer avanzado de esófago, donde se proponen cinco tipos (Tabla. 8.17). Además del diagnóstico de la lesión y de precisar su tipo histológico por el estudio de la biopsia obtenida bajo visión directa, la endoscopia suministra una serie de datos útiles para decidir la conducta terapéutica que se ha de seguir. Así pues, un informe endoscópico completo, debe precisar los puntos siguientes: – La existencia y localización exacta de la lesión. – Descripción de su tipo morfológico. – La permeabilidad de la luz esofágica. – La extensión circunferencial o longitud del tumor. – La distensibilidad del esófago afecto y su jación a órganos adyacentes, lo que puede observarse con la insuación y recuperación del aire o con los movimientos del extremo distal del endoscopio. – El estado de la mucosa adyacente. – Distancia desde el extremo proximal del tumor a los incisivos. – Distancia del extremo distal del tumor al cardias. La endoscopia de alta denición, la magnicación y los “colorantes vitales” son útiles, pues destacan las áreas patológicas de las adyacentes. En el esófago se utiliza azul de metileno al 0,5 %, que tiñe de azul las áreas de metaplasia intestinal en el esófago de Barrett, solución de Lugol al 1 %, que tiñe de marrón oscuro las células escamosas del esófago normal y no se capta en las áreas con neoplasia o inamación. La endoscopia con imagen de banda estrecha NBI (narrow band imaging) complementa o representa una alternativa a la cromoendoscopia convencional.

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Tabla 8.16. Clasicación endoscópica del cáncer precoz de esófago

“Signo plateado-rosado” en observación con NBI

El reconocimiento del “signo del color rosado” en las lesiones que no se tiñen con yodo conrman la existencia de un carcinoma in situ o una lesión invasiva más profunda. El “signo del color rosado” es enfatizado con el sistema NBI y se reconoce como un “signo plateado brillante” (Fig. 8.20). Este es un hallazgo adicional útil en la observación por NBI. El “signo plateado brillante”, empieza a aparecer alrededor de siete minutos después de

Tabla 8.17. Clasicación endoscópica del cáncer avanzado de esófago

Fig. 8.20. “Signo plateado brillante”

en el cáncer esofágico mediante endoscopia con NBI.

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la tinción con yodo. Este proceso se acorta al rociar solución de tiosulfato de sodio inmediatamente después de la tinción con yodo. La combinación de ambos fenómenos es llamado el “signo plateado-rosado”. Se sospecha del cáncer cuando al realizar endoscopia con magnicación se observa una mancha enrojecida a la luz blanca o carmelita en la imagen NBI de realce y se encuentran las cuatro condiciones siguientes: – Área de formación. – Pérdida de la visibilidad de la ramicación de vasos colectores en la lesión. – Elevación marginal de la mucosa circundante. – Cambio en el patrón vascular de las asas capilares papilares intrae piteliales tipo IV y V-1. Diagnóstico de la irregularidad del patrón de las asas capilares papilares intraepiteliales en el epitelio esofágico escamoso mediante endoscopia con magnicación

En el carcinoma del epitelio esofágico escamoso, las asas capilares papilares intraepiteliales (IPCL), se muestran dilatadas, de aspecto serpentiforme, de calibre irregular y con variaciones en su forma (Fig. 8.21). Los cambios progresivos de las asas capilares papilares intraepiteliales comienzan desde una mucosa sana, inamación, displasia y nalmente cáncer. El diagnóstico actual consiste en dos pasos: – Detectar la lesión como un área carmelita o como una lesión no teñida con yodo. – Observar el área sospechosa con alta magnificación y luego evaluar el patrón de asas capilares papilares intraepiteliales (IPCL) (Fig. 8.22).

Fig. 8.21. Esquema que representa A. Epitelio esofágico normal (vasos capilares de

pequeño diámetro), asas capilares papilares intraepiteliales tipo I, B. Patrón de las asas capilares papilares intraepiteliales varía desde la lesión m1 (carcinoma in situ) hasta convertirse en tipo V-1.

Clasicación del patrón de las asas capilares papilares intraepiteliales: – Tipo I: mucosa normal. – Tipo II: es habitualmente equivalente a tejido de regeneración o inamación (Fig. 8.23).

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– Tipo III: es una lesión limítrofe que habitualmente está relacionada a una neoplasia intraepitelial de bajo grado (Fig. 8.24). – Tipo IV y V: son equivalentes a una neoplasia intraepitelial de alto grado. – Tipo V-1: es reejo de carcinoma (Fig. 8. 25).

Fig. 8.22. La clasicación del patrón de las asas capilares papilares intraepiteliales

(IPCL) incluye dos grupos diagnósticos: La clasicación del patrón IPCL del tipo I al tipo V-1 se representa por lesiones planas (cuadro de línea roja) y la clasicación del patrón IPCL desde el tipo V-1 al tipo Vn representa la profundidad de inltración del cáncer (cuadro de línea azul).

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Fig. 8.23. Patrón de asas capilares papilares intraepiteliales tipo II que se observa

frecuentemente en la ERGE. Esofagitis por reujo grado D (Clasicación de Los Ángeles), mediante: A. Endoscopia convencional, B. Cromoscopia con iodo, C. Endoscopia de magnicación.

Fig. 8. 24. Patrón de asas capilares papilares intraepiteliales tipo III. A. Endoscopia

convencional que muestra enrojecimiento de la mucosa esofágica. B. La lesión no capta el iodo a la tinción cromoendoscópica, C. Endoscopia con magnicación que muestra las mismas áreas sin proliferación de vasos.

En el tipo IV, los cambios en las asas capilares papilares intraepiteliales son simples en estructura, cuando se compara con los cambios signicativos en el tipo VI-1, sin embargo, con el desarrollo del procesador NBI, los cambios en las asas capilares papilares intraepiteliales son más fáciles de observar y diferenciar (Fig. 8.26).

Tumores benignos Los tumores benignos del esófago son raros y a menudo permanecen asintomáticos durante toda la vida, constituyen hallazgos de autopsia. De acuerdo con su topografía en la pared esofágica, pueden clasicarse en: tumores intra murales, extramucosos o subepiteliales, tumores intraluminales pediculados y tumores mucosos y submucosos sésiles.

Fig. 8. 25. Patrón de asas capilares papilares intraepiteliales tipo IV. A. Se observa

erosión plana y pequeña sobre la supercie de la mucosa esofágica, B. Tinción con iodo, se muestra un área que no capta iodo con bordes bien denidos, C. NBI se observa la lesión deprimida, D. Aunque se observa proliferación de los vasos sanguíneos en la región no existen cambios tan severos como en el patrón tipo V-1.

Fig. 8.26. Imagen típica del patrón de asas capilares papilares intraepiteliales tipo

V-1. A. Se observa lesión tipo IIc (ligeramente deprimida) con eritema, B. Imagen bajo tinción con iodo, se observa área que no capta el colorante, C. Imagen típica bajo endoscopia de magnicación y NBI.

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Tumores intramurales, extramucosos o subepiteliales

Estos tumores, mal llamados tumores submucosos, se desarrollan en el interior de la pared del tubo digestivo, se pueden clasicar actualmente por técnicas de inmunohistoquímica como: – Tumores mesenquimales: • Tumores estromales del tracto gastrointestinal (GIST). • Tumores de origen muscular: leiomioma, leiomisarcoma. • Tumores de origen nervioso: schwannomas, neurobromas. • Lipomas. • Vasculares: linfangiomas, hemangiomas, angiosarcomas, sarcoma de Kaposi. • Tumores endocrinos: tumor carcinoide. – Quistes: • Dilatación quística de las glándulas esofágicas. • Quistes broncogénicos. • Quistes de pared gástrica. • Distroa quística. – Páncreas aberrante. – Malformaciones: • Duplicación intestinal. – Metástasis Desde la llegada del ultrasonido endoscópico (USE) se puede denir la capa submucosa y se sabe que la mayoría de estos tumores provienen de capas más profundas que la submucosa, sin embargo, también existen tumores que provienen de esta capa histológica por lo que el término más correcto es tumores subepiteliales . Estos tumores se pueden localizar desde el esófago hasta el ano, se han descrito también en el mesenterio y epiplón. Su localización más frecuente es la gástrica (de 60 a 70 %), seguida del esófago e intestino delgado (de 20 a 30 %). A continuación se describen los dos tumores subepiteliales más frecuentes: Leiomiomas. Son los más frecuentes del esófago. Se localizan, preferentemente, en la mitad distal del esófago, donde predomina el músculo liso. En el 10 % de los casos son múltiples y se han descrito leiomiomatosis difusa. Su tamaño es muy variable desde menos de 1 cm de diámetro hasta más de 5 cm. Diagnóstico endoscópico

Se observa como una lesión submucosa revestida de mucosa con apariencia normal, que puede llegar a alcanzar gran tamaño; los de mayor tamaño suelen presentar una ulceración o umbilicación central, que con frecuencia es causa de hemorragias agudas o pérdidas hemáticas pequeñas y repetidas, que conducen a una anemia ferropénica (Fig. 8.27).

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Fig. 8.27. Tumor submucoso benigno. Leiomioma.

Tumores gastrointestinales del estroma. Se originan a partir de las

células intersticiales de Cajal, ubicadas en los plexos mientéricos de la pared gastroin testinal, las que cumplen una función fundamental en la motilidad digestiva. Se caracterizan por la expresión de un receptor de membrana mutante con actividad tirosina quinasa (c-kit) anormal, que dene una proliferación celular no regulada. Diagnóstico endoscópico

La endoscopia suele mostrar el aspecto clásico de una lesión elevada de tipo submucoso, siendo infrecuente la existencia de ulceraciones (Fig. 8.28). Los signos endoscópicos de los tumores mesenquimatosos (intramusculares benignos) son: – Signo de la tienda de campaña: la mucosa sobre el tumor se eleva en tienda de campaña a la toma de biopsia. – Signo de Schindler: conservación de los pliegues mucosos los cuales pasan sobre el tumor. – Signo del cojín: en caso de lipomas, puede dejar huella la compresión con la pinza de biopsia. Fig. 8.28. Tumor gastroin-

testinal del estroma gástrico.

Las biopsias endoscópicas convencionales por lo general no consiguen obtener material adecuado para establecer el diagnóstico de estos tumores.

Tumores intraluminales pediculados Quistes esofágicos. Probablemente

se trata de divertículos del intestino anterior embrionario. Con frecuencia se asocian a malformaciones raquimedulares. Síndrome de Klippel-Feil, disrasmo espinal, etc.

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Tumores mucosos y submucosos sésiles Papilomas. Son lesiones sésiles, de milímetros de

diámetro, color rosado claro, de supercie cerebroide o de colior, elásticas, que se desprenden fácilmente con la pinza de biopsia (Fig. 8.29). Hemangiomas. Están formados por vasos submucosos hipertrofiados y, a menudo, asintomáticos. Endoscópicamente, nódulos submucosos azulados.

Fig. 8.29. Papiloma en esófago

distal, capturado para su resección endoscópica con asa de diatermia .

Acalasia esofágica La característica común de los trastornos motores esofágicos es la alteración de la función del músculo liso esofágico, bien del peristaltismo del cuerpo esofágico o de la presión y/o relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Los primarios se diferencian de los secundarios en que no están asociados a ninguna otra enfermedad, mientras los segundos sí se diferencian, y esta puede ser la causa de su origen. La acalasia esofágica es un trastorno motor primario del esófago, de evolución crónica, con etiología desconocida, que se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico, e incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse después de la deglución. Ambas anomalías determinan estasis del alimento y la dilatación progresiva del esófago, lo que produce la mayor parte de los síntomas y complicaciones de la enfermedad. Diagnóstico endoscópico

La endoscopia es una herramienta diagnóstica muy importante en el paciente con síntomas de acalasia y se debe realizar aunque los hallazgos radiológicos sean típicos. Los objetivos de la endoscopia en el diagnóstico son: – Diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden simular una acalasia. – Evaluar la mucosa esofágica antes de la terapéutica. – Realizar terapéutica endoscópica.

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La endoscopia puede revelar: una estenosis puntiforme, concéntrica, con pliegues que convergen hacia la luz, la cual permite el paso del endoscopio al estómago con sensación de caída al vacío; esfínter esofágico inferior fruncido; dilatación y atonía del cuerpo esofágico con restos de alimentos y ausencia de onda primaria; cambios inamatorios de la mucosa esofágica (esofagitis) rela cionados con estasis del contenido esofágico, daño cáustico por medicamentos o infección por Candida. Se describen dos estadios endoscópicos de acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad: Temprano:

– La endoscopia puede no mostrar alteraciones. – Resistencia aumentada al paso del equipo a nivel del esfínter esofágico inferior. – No apertura del cardias durante la observación prolongada. – Apariencia en roseta persistente (convergencia de los pliegues). – En retroexión, el cardias está bien cerrado alrededor del endoscopio. Tardío:

– Residuos de comida o uidos en el esófago. – Esófago dilatado, laxo, alargado, tortuoso. – Ondas peristálticas no coordinadas, no propulsivas o ausentes. – Bolsa en forma diverticular a nivel del esfínter esofágico inferior. – Incremento de la resistencia a la intubación cardial. – Cambios de la mucosa debido a retención de alimentos, engrosamiento de la mucosa, eritema, erosiones, etc. El doctor Hernández Garcés emplea la clasicación de la acalasia esofágica, teniendo en cuenta el grado de dilatación del esófago, la presencia de restos de alimentos y las características de la mucosa (Tabla 8.18). Como el adenocarcinoma de estómago es la neoplasia que más comúnmente se asocia con una presentación similar a la acalasia, es fundamental examinar el cardias y el fundus gástrico mediante la maniobra de retroexión (Fig. 8.30).

Várices esofágicas Las venas esofágicas representan una de las vías colaterales de desvío del sistema portal al sistema cava. Las várices esofágicas son dilataciones del sistema venoso, causadas por una obstrucción en el sistema venoso portal o sus ramas, aumentando su tamaño en proporción al grado de obstrucción, preferentemente en la submucosa del esófago distal.

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Tabla 8.18. Clasicación endoscópica de la acalasia esofágica

Diagnóstico endoscópico diferencial de la acalasia esofágica

Fig. 8.30. Adenocarcinoma

localizado a nivel cardial visualizado en retroexión.

Enfermedad de Chagas Tumores en el área del EEI Tumores malignos de esófago: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, linfoma Otros tumores malignos: hígado, estómago, pulmón, peritoneo, riñón Tumores mesenquimales Lesiones paraneoplásicas malignas Sarcoidosis Amiloidosis Esngolipidosis (enfermedad de Anderson-Fabry) Posoperatorio (funduplicatura o cirugía bariátrica)

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El aspecto endoscópico de las várices es variable de unos enfermos a otros. En unos pacientes se ven mínimos cambios de coloración, de tinte azulado o rojo azul, en otros claros nódulos o cordones de color más o menos azulado y pequeñas protrusiones longitudinales y/o arrosariadas, fundamentalmente en el tercio distal del esófago, aunque pueden extenderse hasta su tercio medio. Las várices con frecuencia continúan hacia el estómago por la región cardial. Clasicación endoscópica

Existen diversas clasicaciones de las várices esofágicas, y muchas son subjetivas, con marcada variación entre los endoscopistas. Se basan en programas de entrenamientos en gastroenterología a nivel mundial, y hacen una pequeña modicación de la clasicación para las várices esofágicas de la Sociedad Japonesa de Investigación para la hipertensión portal. Se recomienda la siguiente clasicación de las várices esofágicas de acuerdo con su extensión (distancia desde la UGE en cm) y tamaño. Clasicación aceptada actualmente por la OMED (Tabla 8. 19). Tabla 8.19. Clasicación de las várices esofágicas de acuerdo con la OMED

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Los hallazgos endoscópicos de las várices esofágicas se evalúan de acuerdo con las reglas generales de descripción de las várices esófago-gástricas elaboradas por el Comité Japonés de Investigación de la hipertensión portal (Tabla 8.20). Durante el primer consenso de Baveno (Italia), se simplicó la clasicación de las várices esofágicas en grandes y pequeñas, según el diámetro, superior o inferior a 5 mm, respectivamente (Tabla (Tabla 8.21). El volumen de las várices inuye en las posibilidades de hemorragia, por lo que la clasicación en grados asume una valoración de tipo pronóstico, pero no solo está condicionado en función del grado de las várices, sino también por Tabla 8.20. Evaluación de los signos endoscópicos de las várices esofágicas Forma (F)

F0: no várices después del tratamiento F1: pequeñas, rectas F2: anchas y tortuosas F3: forma de espiral Color principal de las várices (C)

Cw: blanco Cb: azul Signo del color rojo (red color sign) (RC): dilatación, pequeños vasos o telangiectas telangiectasia ia

en la supercie de la várice. Este color es un signo endoscópico de alto riesgo de sangramiento visceral RC0: no signo del color rojo RC1: escasos signos del color rojo RC2: algunos signos del color rojo RC3: muchos signos del color rojo Signos de sangramiento

Sangramient o a chorro Sangramiento Sangramientoo babeante Sangramient Tapón rojo Tapón blanco Hallazgos mucosos

Erosión Úlcera Cicatriz

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otros aspectos propios de la visión endoscópica: color (azul o blanco), presencia pr esencia de signos rojos (manchas rojo cereza, várices sobre várices, pequeñas ampollas sanguíneas, enrojecimiento difuso) (Fig. 8.31). Tabla 8.21. Clasicación de las várices esofágicas en grandes y pequeñas

Tamaño de las várices

Clasica ción Clasicación de dos tamaños

Clasica ción Clasicación de tres tamaños

Pequeñas

<5 mm

Venas mínimamente elevadas sobre la supercie mucosa esofágica

Medianas

Grandes

Venas tortuosas que ocupan menos de un tercio de la luz esofágica >5 mm

Venas que ocupan más de un tercio de la luz esofágica

Fig. 8.31. A. Manchas rojo

cereza, B. Vénulas dilatadas longitudinales que simulan marcas de latigazo en la supercie de la várice.

Factores de riesgo para la ruptura de las várices esofágicas Una puntuación del INR (Cociente Normalizado Internacional) >1,5, un diámetro de la vena porta de >13 mm, y la trombocitopenia han demostrado ser predictivos de la probabilidad de la presencia de várices en los pacientes cirróticos. La presencia de una o más de estas condiciones representa una indicación de endoscopia endoscopia para investigar várices y realizar prolaxis primaria contra el sangrado en los pacientes cirróticos. Aparición de las várices: várices:

– Presión elevada de la vena porta: GPVH >10 mm Hg en pacientes que no tienen várices en el tamizaje endoscópico inicial.

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Progresión de pequeñas a grandes várices:

– Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C). – Cirrosis alcohólica. – Presencia de marcas rojas en la endoscopia basal (vénulas dilatadas lonlon gitudinales que simulan marcas de latigazo en la supercie de la várice). Episodio inicial de sangrado varicoso: varicoso:

– Mala funcionalidad hepática. hepática. – Continúa el consumo consumo de alcohol. – Ascitis. – Reujo ácido. Hemorragia varicosa: varicosa:

– Tamaño de las várices –mayor riesgo de primera hemorragia (15 % por año) en pacientes con várices grandes. – Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C). – Presencia de marcas rojas en la endoscopia. Guía para el diagnóstico de várices esofágicas:

– Cuando se hace el diagnóstico de cirrosis se recomienda hacer un tamizaje con esofagogastroduodenoscopia (EGD) para descartar la existencia de várices esofágicas y gástricas. – Se recomienda hacer hacer vigilancia endoscópica endoscópica según el nivel de cirrosis y la presencia y el tamaño de las várices: várices –repetir EGD cada • Pacientes con cirrosis compensada, sin várices –repetir 2-3 años. • Pacientes con cirrosis compensada, várices pequeñas –repetir EGD cada 1-2 años. • Pacientes con cirrosis descompensada -repetir EGD a intervalos anuales. – Pued Puedee determ determinars inarsee la prog progresió resiónn de de las las várices várices gastr gastroint ointestin estinales ales sobr sobree la base de la clasicación de tamaño en el momento de EGD. En la práctica, las recomendaciones para las várices de tamaño mediano en la clasicación de tres tamaños son las mismas que para las várices grandes en la clasicación de dos tamaños. – La hemorragia por várices se diagnostica sobre la base de uno de los siguientes hallazgos endoscópicos: • Sangrado activo de una várice. • “Pezón blanco” sobre una várice (Fig. 8.32). 8.32). • Coágulos sobre una várice. • Várices sin ninguna otra fuente que explique un sangrado.

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Fig. 8.32. Erosión residual en forma

de pezón en paciente que presentó sangramiento digestivo alto.

Síndrome de Mallory-Weiss Descrito por primera vez en 1929, por Kenneth Mallory y Soma Weiss (re porte de 15 pacientes con hemorragia digestiva alta severa, asociado a arcadas y vómitos persistentes luego de ingesta alcohólica, cuatro de ellos fallecieron, y en la necropsia se halló una laceración mucosa lineal en el cardias). Diagnóstico endoscópico

Consiste en desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples y de menos de 2 cm de longitud de la mucosa esofágica o gástrica, en la proximidad de la unión esofagogástrica. Se producen por las arcadas forzadas y vómitos repetidos (Fig. 8.33).

Fig. 8.33. Desgarros lineales en paciente con síndrome de Mallory-Weiss A. Desgarros

lineales del esófago distal, B. Desgarros lineales de la unión esofagogástrica.

Cirugía esofágica Cuando la cirugía une dos o más órganos con diferentes tipos de mucosa podemos realizar el diagnóstico endoscópico tomando en consideración los siguientes hallazgos: – La anastomosis se reconoce por la transición de la mucosa y por cambios en la forma de la luz.

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– Los pliegues cuando están unidos pueden adquirir una apariencia nodular o formar pequeñas protrusiones. – Se pueden visualizar las grapas o suturas por debajo de la supercie mucosa o las mismas protruyen hacia la luz con o sin ulceraciones superciales. – El diámetro varía con el tipo de cirugía, pero las anastomosis normales son de más de 10 mm en diámetro y permiten el paso de los gastroscopios estándares. En la cirugía por cáncer las tres vísceras que se utilizan como sustitutos del esófago, en orden de frecuencia y preferencia en su uso, son el estómago, el colon y el yeyuno. En la selección nal de la víscera que se utilizará para el reemplazo esofágico entran en consideración algunos aspectos especícos: – La disponibilidad, relacionada con la existencia de resecciones previas. – Las anomalías anatómicas, en especial la distribución vascular. – La existencia de procesos patológicos en las vísceras consideradas. – La conanza que ofrece el aporte vascular necesario para una buena cicatrización de las anastomosis. – Siempre, la experiencia del cirujano actuante.

Esofagogastrostomía Consiste en una esofagectomía subtotal y tracción gástrica. Al estómago se le da forma de un tubo por medio de resección del fundus y parte de la curvatura menor y es alado a través del diafragma. La anastomosis gastroesofágica usualmente está entre 20 y 30 cm de la arcada dentaria (Fig. 8.34). Diagnóstico endoscópico

Se observa anillo circunferencial, concéntrico de bordes elevados de color blanco-rosado que se corresponde con la anastomosis quirúrgica, distalmente pliegues gástricos con mucosa de aspecto normal.

Esofagocoloplastia Es un segmento colónico interpuesto. Diagnóstico endoscópico

La interposición tiene mucosa colónica típica, con la presencia de haustras. El colon puede estar distendido y tortuoso al igual que desarrollar las mismas patologías (pólipos y carcinoma) (Fig. 8.35).

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Esofagoyeyunostomía El yeyuno se utiliza con mayor frecuencia para los reemplazos esofágicos dístales de corta longitud, más a menudo en afecciones benignas y en especial en las estenosis por reujo (Fig. 8.36). Diagnóstico endoscópico

Durante la exploración endoscópica se observa la mucosa yeyunal proximal de aspecto normal (color rosado, con pliegues circulares y visualización a la magnicación de las vellosidades con patrón vascular poco visible) distal a la anastomosis quirúrgica.

Fig. 8.34. Visión endoscópica de una

esofagogastrostomía.

Fig. 8.35. Esofagocoloplastia, observe la

presencia de haustras y mucosa colónica distal a la anastomosis quirúrgica de as pecto normal.

Cirugía por trastornos de la motilidad y divertículos

Fig. 8.36. Esofagoyeyunos-

tomía.

La esofagomiotomía por acalasia es usualmente combinada con funduplicatura. El sitio de la miotomía no tiene una apariencia típica, excepto la ausencia de un esfínter esofágico inferior espástico. La diverticulotomía esofágica puede crear una deformidad mucosa lineal. La miotomía por espasmo esofágico puede crear un defecto longitudinal de la pared muscular y en algunos casos divertículos.

Cirugía antirreflujo Con esta técnica funduplicatura de Nissen, el fundus es alado alrededor y por detrás de la unión gastroesofágica y luego suturada anteriormente, creando una envoltura de 360°.

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La envoltura creada comprime la luz del esófago distal pero el endoscopio pasa con una ligera presión. La funduplicatura es revisada con el endoscopio en retroexión en el cuerpo gástrico y orientado en frente de la curvatura menor. Debe haber una hendidura anterior poco profunda y otra posterior más profunda y una válvula en pezón de 2 a 3 cm de longitud, formada por los pliegues mucosos agrupados con una orientación paralela al diafragma. La mucosa de la válvula en pezón se adhiere al equipo en todas las fases de la respiración (Fig. 8.37). Hallazgos endoscópicos patológicos en la funduplicatura de Nissen:

– Una funduplicatura apretada se sospecha cuando está cerrado el esófago distal y se necesita de un exceso de presión para avanzar el endoscopio. – Si observamos una protrusión de mucosa gástrica por encima del repliegue de los pliegues gástricos, signica que el estómago se ha deslizado (herniado) por encima de la misma y que la técnica no fue realizada adecuadamente. – Si la hendidura anterior está ausente, y la posterior es menos profunda o la válvula no se adhiere al endoscopio, podemos inferir que la funduplicatura se ha soltado o perdido. – Si los repliegues de los pliegues gástricos se mantienen en su posición en la unión gastroesofágica, pero se ha herniado por arriba del diafragma, la funduplicatura aparecerá intacta pero la funduplicatura y el estómago proximal estarán por encima de la impresión diafragmática a través del estómago, (hernia paraesofágica).

Fig. 8.37. A. Aspecto endoscópico de la funduplicatura de Nissen en retroexión,

B. Observe las hendiduras y el repliegue de los pliegues gástricos rodeando el endoscopio, lo que constituye la válvula en pezón.

Endoscopia Digestiva Superior 2014 P2.pdf

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