La población anciana mayor de 65 años es cada vez más grande en el mundo y necesita en forma urgente una mejor atención y más específica a sus necesidades, comprendiendo las características únicas de este grupo etario que lo hace tan vulnerable. La metodología descrita está orientada a marcar los puntos relevantes y a enfocar las diferencias que puede tener esta población. Complementa el libro de los mismos autores “Los Grandes Síndromes Geriátricos” para tener una visión más cercana a los problemas de salud de los ancianos.
JAUREGUI - RUBIN - KAPLAN
en el anciano JOSÉ R. JAUREGUI ROMINA K. RUBIN ROBERTO KAPLAN
emergencias en el anciano
El objetivo de este libro es desarrollar las patologías más frecuentes, en su aspecto diferencial, en el anciano en situación de emergencia, con un enfoque práctico que tiene que acortar la brecha entre lo que se conoce y el accionar sobre el paciente.
emergencias
Jauregui, José Ricardo Emergencias en el anciano / José Ricardo Jauregui; Roberto Kaplan; Romina Rubin. 1ª ed. - Buenos Aires: Edimed-Ediciones Médicas, 2011. 208 p.; 23x16 cm. ISBN 978-987-25303-7-2 1. Geriatría. 2. Emergencias. I. Kaplan, Roberto II. Rubin, Romina III. Título CDD 618
© EMERGENCIAS EN EL ANCIANO 1.000 ejemplares. © 2011 Edimed-Ediciones Médicas SRL Paraguay 2019 1º “B” (C1121ABD), C.A.B.A. República Argentina Telefax: (54-11) 4962-2416 e-mail:
[email protected] Coordinación editorial Fernanda Gallego Impresión CyS Offset, Abril 2011 ISBN 978-987-25303-7-2. Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723 Todos los derechos reservados All rigths reserved Impreso en Argentina Printed in Argentina
AUTORES
José R. Jauregui Médico Geriatra Universitario - UBA Jefe del Programa de Geriatría Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires
Romina K. Rubin Médica Geriatra - SAGG Especialista en Clínica Médica - UBA Miembro del equipo técnico de la Dirección Nacional de políticas para adultos mayores, Secretaría Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia, Ministerio de Desarrollo Social de la Nación
Roberto Kaplan Médico Consultor de Geriatría Hospital Italiano de Buenos Aires Director de la Carrera de Especialistas en Geriatría Facultad de Medicina - UBA
ÍNDICE
Capítulo 1. INTRODUCCIÓN - CONCEPTO DE SÍNDROME GERIÁTRICO José R. Jauregui, Romina Rubin OBJETIVOS ............................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 1 LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS COMPARTEN UNA SERIE DE CARACTERÍSTICAS ENTRE SÍ... 5 CONCEPTO DE SÍNDROME GERIÁTRICO ................................................................................ 6 Conceptualización del término .............................................................................................. 7 COMPARTIENDO FACTORES DE RIESGO ................................................................................ 9 ASPECTOS MULTIFACTORIALES DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS .................................. 10 CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS COMO ENFOQUE EN EMERGENCIAS ................................................................................... 12
Capítulo 2. EL PACIENTE ANCIANO EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y PARTICULARIDADES DE LOS DIFERENTES ESCENARIOS Moisés Schapira RESUMEN ..............................................................................................................................15 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................15 ASPECTOS DEMOGRÁFICOS ................................................................................................16
VII
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO ATENCIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS .....................16 ¿Cómo definir y caracterizar la atención recibida en un servicio de emergencia? ..........17 MODELOS PROPUESTOS PARA ADECUAR LA ATENCIÓN DE LOS ANCIANOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS ...............................................................22 CLÍNICAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL DESTINADA A PROFESIONALES MÉDICOS ...............................................................................................22 PROGRAMAS DE GUÍAS CLÍNICAS Y PROTOCOLOS DE PATOLOGÍA PREVALENTE Y FORMA DE PRESENTACIÓN DE ÉSTA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES.....................23 CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DIRECTA DE LOS ADULTOS MAYORES ..........................................................23 ESCALAS DE DETECCIÓN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTO RIESGO EN URGENCIAS .....24 FORMACIÓN DE PERSONAL ADMINISTRATIVO DE RECEPCIÓN Y SERVICIOS DE APOYO (CAMILLEROS, TÉCNICOS RADIÓLOGOS, EXTRACCIONISTAS, ETC.) EN COMUNICACIÓN CON PACIENTES DE LA TERCERA EDAD............................................24 PROPUESTAS DE MODIFICACIONES AMBIENTALES Y ESTRUCTURALES DE PROBADA EFICACIA, CAPACES DE DISMINUIR EL RIESGO DE DELIRIUM, IATROGENIA, INTERNACIONES PROLONGADAS Y TRASLADOS A INSTITUCIONES DE LARGA ESTANCIA ..............................................................................25
Capítulo 3. ABDOMEN AGUDO Guillermo Arbúes INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................29 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................................29 CONSIDERACIONES GENERALES..........................................................................................30 CONSIDERACIONES ESPECIALES .........................................................................................30 Evaluación cardiológica .......................................................................................................31 Evaluación respiratoria.........................................................................................................31 Evaluación neurológica ........................................................................................................31 Evaluación hematológica .....................................................................................................32 ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO ....................................................................................32 CAMBIOS FISIOLÓGICOS A TENER EN CUENTA FRENTE AL CUADRO CLÍNICO ..................32 Interrogatorio ........................................................................................................................33 Medicación ...........................................................................................................................33 Examen físico .......................................................................................................................33
VIII
Índice Comorbilidades ....................................................................................................................33 Laboratorio............................................................................................................................33 Estudios por imágenes.........................................................................................................34 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................35 Síndromes clínicos clásicos .................................................................................................35 PRINCIPALES ETIOLOGÍAS ....................................................................................................36 Obstrucción intestinal ..........................................................................................................36 Urgencias biliares .................................................................................................................37 Pancreatitis ...........................................................................................................................37 Úlcera gastroduodenal .........................................................................................................37 Enfermedad diverticular.......................................................................................................37 Apendicitis ............................................................................................................................38 Ruptura de aneurismas vasculares .....................................................................................38 Isquemia mesentérica ..........................................................................................................38 Otras condiciones.................................................................................................................39
Capítulo 4. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Mariano A. Quezel INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................41 DEFINICIÓN ...........................................................................................................................43 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................................43 ETIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PREDISPONENTES ..................................44 CLÍNICA .................................................................................................................................48 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................50 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. DIFERENCIAS ENTRE SCA Y DEMENCIA .........................52 MANEJO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SCA ..............................................................54
Capítulo 5. ENFOQUE DE LAS CAÍDAS EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS Manuel Montero Odasso, Roberto Kaplan, José R. Jauregui OBJETIVOS .............................................................................................................................63 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................63 PRESENTACIÓN DEL PACIENTE EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA ......................................66 ENFOQUE DIAGNÓSTICO ......................................................................................................67
IX
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO NOTA AL PIE 1 .......................................................................................................................69 Evaluación geriátrica funcional ............................................................................................69 Acciones y herramientas terapéuticas................................................................................69 NOTA AL PIE 2 .......................................................................................................................71 PUNTOS CLAVE .....................................................................................................................71
Capítulo 6. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN GERIATRÍA Judith Szulik, Romina K. Rubin INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................73 FACTORES QUE AUMENTAN LA COMPLEJIDAD DE LA CONSULTA EN LA URGENCIA .......74 CONCEPTUALIZACIÓN SINDROMÁTICA DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA .........................74 A. Confusión .........................................................................................................................75 B. Agitación ...........................................................................................................................75 C. Psicosis .............................................................................................................................75 D. Conductas regresivas.......................................................................................................76 1. DELIRIUM (Ver el capítulo correspondiente)....................................................................77 2. DEMENCIAS.......................................................................................................................77 A. Síntomas característicos..................................................................................................80 B. Diagnóstico primario ........................................................................................................80 C. Cronología del inicio de los síntomas de Psicosis vs. El inicio de los síntomas de demencia .........................................................................................................80 D. Duración y severidad .......................................................................................................80 E. Exclusión de esquizofrenia y de otros desórdenes psicóticos relacionados ................80 F. Relación con delirium .......................................................................................................81 Características asociadas ....................................................................................................81 Predictor de más rápida declinación ...................................................................................81 3. ENFERMEDAD MÉDICA.....................................................................................................84 Sistema nervioso central (SNC)............................................................................................86 Alteraciones tiroideas ..........................................................................................................86 Trastornos suprarrenales .....................................................................................................86 Páncreas ...............................................................................................................................87 Alteraciones hidroelectrolíticas ...........................................................................................87 4. DEPRESIÓN Y MANÍA ........................................................................................................88 Suicidio..................................................................................................................................90
X
Índice Manía ..................................................................................................................................92 5. MEDICAMENTOS ...............................................................................................................94 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS).....................................................................................96 Factores que aumentan el riesgo de SS en geriatría ..........................................................96 Diagnóstico ...........................................................................................................................98 Tratamiento .........................................................................................................................100 BENZODIACEPINAS (BZD) ...................................................................................................100 Toxicidad por BZD ...............................................................................................................100 Discontinuación de BZD .....................................................................................................101 Tratamiento .........................................................................................................................103 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO (SA) ...................................................................................104 Tratamiento .........................................................................................................................107 Síndrome de discontinuación de los ISRS .........................................................................107 6. ALCOHOLISMO ................................................................................................................107 Factores de riesgo para el consumo patológico de alcohol en ancianos .......................108 Los indicadores de problemas de alcoholismo en los adultos mayores son los siguientes:.............................................................................................. 108 Síndrome de abstinencia ...................................................................................................109 Tratamiento inicial para el delirium tremens .....................................................................109
Capítulo 7. TRASTORNOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS. PROBLEMAS RENALES AGUDOS Carlos G. Musso y Manuel Vilas INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 117 FISIOLOGÍA RENAL SENIL................................................................................................. 117 Hipofiltración senil ........................................................................................................... 117 Hipotonicidad medular .................................................................................................... 118 Disfunción tubular ........................................................................................................... 118 Labilidad tubular .............................................................................................................. 118 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) EN EL ANCIANO .................................................... 118 La insuficiencia renal aguda: síndrome multifactorial ................................................... 119 Presentación clínica atípica ............................................................................................ 119 Examen físico no confiable ............................................................................................. 120 Fragilidad tubular............................................................................................................. 120
XI
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Índices urinarios no confiables ....................................................................................... 120 Síndrome intermedio ...................................................................................................... 121 PROFILAXIS ...................................................................................................................... 121 REHIDRATACIÓN .............................................................................................................. 121 BIOPSIA RENAL Y TRATAMIENTO DIALÍTICO ................................................................... 122 TRASTORNOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS ASOCIADOS A LA IRA ...................................... 122 Conclusión ....................................................................................................................... 123
Capítulo 8. MANEJO DE LOS ACCIDENTES Y DEL TRAUMA José R. Jauregui y Daniel Godoy Monzón OBJETIVOS .......................................................................................................................... 125 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 125 ACCIDENTES EN EL HOGAR .............................................................................................. 126 Tendencias ......................................................................................................................... 126 CAUSAS .............................................................................................................................. 126 Injurias ............................................................................................................................... 126 Discapacidades ................................................................................................................. 127 Caídas ............................................................................................................................... 127 Efectos de las caídas ......................................................................................................... 128 Salud mental ...................................................................................................................... 129 Actividades de la vida diaria (AVD) ................................................................................... 130 FRACTURAS Y OSTEOPOROSIS ......................................................................................... 130 Fracturas de cadera .......................................................................................................... 130 ACCIDENTES RELACIONADOS AL TRÁNSITO .................................................................... 131 OTROS ACCIDENTES .......................................................................................................... 131 MANEJO DEL ANCIANO TRAUMATIZADO GRAVE ............................................................. 131 Cuidado primario ............................................................................................................... 131 MECANISMOS DE LESIÓN.................................................................................................. 132 MANEJO DE HERIDAS EN LOS ANCIANOS ........................................................................ 132 Definiciones ....................................................................................................................... 132 Anatomía ........................................................................................................................... 133 FACTORES DE RIESGO DE INFECIÓN ................................................................................. 133 En la central de emergencias ........................................................................................... 134 RESUCITACIÓN DEL ANCIANO TRAUMATIZADO ............................................................... 135
XII
Índice Capítulo 9. EMERGENCIAS INFECTOLÓGICAS Daniel R. Giunta OBJETIVOS .......................................................................................................................... 141 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 141 PRESENTACIÓN CLÍNICA ................................................................................................... 142 ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO (INMUNOSENECENCIA) ..................... 143 Fisiopatología de la fiebre ................................................................................................. 143 Factores que predisponen a sufrir infecciones ............................................................... 143 INFECIÓN DEL TRACTO URINARIO..................................................................................... 144 Manifestaciones clínicas ................................................................................................... 144 Microbiología de las ITU .................................................................................................... 145 Métodos de diagnósticos .................................................................................................. 146 Profilaxis antibiótica .......................................................................................................... 147 Tratamiento farmacológico ............................................................................................... 148 ITU a repetición.................................................................................................................. 148 PIELONIFRITIS AGUDA NO COMPLICADA ......................................................................... 149 NEUMONÍA EN EL ANCIANO ............................................................................................. 149 Exámenes complementarios ............................................................................................ 151 Factores de mal pronóstico identificados en los pacientes de edad avanzada con neumonía de la comunidad............................................................. 151 Criterios de internación .................................................................................................... 154 ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO .............................................................................................. 155 Streptococcus pneumoniae.............................................................................................. 155 Haemophilus influenzae.................................................................................................... 155 Mycoplasma pneumoniae y clamydia pneumoniae ........................................................ 155 Sthaphylococcus aureus ................................................................................................... 155 Bacilos gram negativos ..................................................................................................... 155 Influenza............................................................................................................................. 156 MENINGITIS ........................................................................................................................ 157 DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ................................................. 159 Manifestaciones clínicas ................................................................................................... 160 Complicaciones de la MBA ............................................................................................... 163 Tratamiento ........................................................................................................................ 163
XIII
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
Capítulo 10. URGENCIAS DERMATOLÓGICAS MÁS COMUNES Paula A. Enz, Mariana Franco HERPES ZOSTER ..................................................................................................................167 Etiopatogenia ......................................................................................................................167 Factores de riesgo ..............................................................................................................167 Clínica ................................................................................................................................168 Complicaciones del herpes zoster ....................................................................................169 Diagnóstico .........................................................................................................................170 Tratamiento .........................................................................................................................170 Prevención y control del herpes zoster ............................................................................172 ERITRODERMIA ...................................................................................................................172 Definición ............................................................................................................................172 Etiopatogenia ......................................................................................................................173 Clínica ................................................................................................................................176 Manifestaciones sistémicas ...............................................................................................178 Laboratorio..........................................................................................................................178 Estudios para el diagnóstico ..............................................................................................179 Pronóstico ...........................................................................................................................179 Tratamiento .........................................................................................................................180 ERISIPELA Y CELULITIS ........................................................................................................181 Erisipela...............................................................................................................................182 CELULITIS ............................................................................................................................187 Bacteriología y fisiopatogenia ............................................................................................188 Clínica ................................................................................................................................189 Diagnóstico .........................................................................................................................190 Tratamiento .........................................................................................................................191 Prevención primaria y secundaria de la celulitis ..............................................................192
XIV
CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN - CONCEPTO DE SÍNDROME GERIÁTRICO
José R. Jauregui Romina K. Rubín
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OBJETIVOS 1. Conocer el contexto general del anciano en situación de emergencia. 2. Conocer el concepto de Síndrome Geriátrico como forma de presentación de un problema de salud en esta población.
INTRODUCCIÓN Desde sus orígenes, la geriatría y la gerontología se han constituido como especialidades médicas, dado que cumplen una serie de condiciones, entre las que se encuentran: constituir un cúmulo de conocimientos específicos, requerir de una suma de habilidades que tienen como objetivo facilitar la comprensión de problemas particulares del paciente anciano y, finalmente, la existencia de un grupo poblacional con proporción suficiente que, además, tiene una creciente necesidad de respuestas adecuadas a su problemática. Si tenemos en cuenta que todas estas circunstancias se fueron sucediendo a lo largo del siglo XX, no es raro que sea en ese siglo donde se ha producido el nacimiento de la especialidad y su mayor desarrollo, al igual que la aceptación por parte de la sociedad en cuanto a su representación social y científica. La medicina geriátrica implica el conocimiento de una serie de particularidades de esta población, con el propósito de brindar atención de la calidad: z Constituye un grupo muy heterogéneo, es decir, que existe una importante variabilidad individual debido a que cada persona envejece de manera diferente, lo cual resulta de la interacción de factores intrínsecos y extrínsecos que tendrán relación con lo social, lo económico, lo cultural y lo ambiental. z Algunas enfermedades se presentan en forma diferente de la que lo hacen en los adultos de mediana edad.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO z Dentro de esta población existe un subgrupo de pacientes que son más vulnerables a eventos externos. z Es frecuente la pluripatología, que a veces condiciona la polifarmacia con el riesgo de producir iatrogenia. z En esta población existe mayor prevalencia de enfermedades degenerativas y de enfermedades crónicas, conforme aumenta la edad. z Cuando requieren cuidadores, la sobrecarga de éstos puede generar maltrato o incluso una institucionalización inadecuada, que debe ser detectada a tiempo. z Implica la mayor utilización de recursos sanitarios y sociales. z Hay una mayor necesidad de rehabilitación. z A menudo, los problemas de salud de esta población corresponden a múltiples causas y requieren de un abordaje multidisciplinario, que difiere del modelo clínico tradicional. z Muchas veces nos enfrentan con situaciones que generan verdaderos dilemas éticos. z Se puede consultar tardíamente por problemas de salud debido a que se consideran propios de la edad. z Con elevada frecuencia el tratamiento está enfocado en recuperar la “función”. La palabra geriatría surge por primera vez en 1909, luego de las publicaciones de Nasher en EE. UU. (Nasher IL. Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments. New York Medical Journal), y los principios que rigen hoy la asistencia geriátrica provienen de las publicaciones de Marjorie Warren en el Reino Unido, allá por las décadas de 1930 y 1940.
“No hay duda en absoluto de que estos pacientes han sido inadecuadamente tratados en el pasado y con frecuencia continúan recibiendo una atención insuficiente y escasa, si es que reciben alguna, en una atmósfera que pierde la comprensión con su edad y condición. La profesión médica, habiendo tenido éxito en la prolongación de la vida del hombre, no debe seguir fallando en asumir la responsabilidad con el anciano enfermo o que se vuelve débil. Se necesita urgentemente un cambio en la actitud del cuidado y tratamiento de los enfermos crónicos”. Warren, MJ. Care of chronic aged sick. Lancet 1946:841-843
La explosión demográfica ocurrida durante el siglo XX implica un compromiso para enfrentar sus posibles consecuencias en todos los aspectos. Desde el punto de vista médico, en principio, se debe tener en claro que el anciano no es simplemente una persona mayor de 65 años. En el curso del envejecimiento se producen una serie de cambios en todos los órganos y sistemas, con la consecuente pérdida de reserva funcional que hace que los individuos de edad más avanzada sean más
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Introducción - Concepto de Síndrome Geriátrico vulnerables a determinadas noxas, como pueden ser una infección, una mudanza o la pérdida de un ser querido. En la génesis de estos cambios participan tres tipos de factores que están de alguna manera relacionados entre sí. El primero es consecuencia de los cambios fisiológicos que no se producen de forma sincrónica. El segundo factor es la suma de enfermedades crónicas y agudas, que van dejando su impronta a lo largo del tiempo. Y el tercero deriva del impacto que tienen sobre el individuo los eventos ambientales y psicosociales. Los ancianos son los que más utilizan los servicios sociales y de salud, tanto en atención primaria como en otros niveles, ocupan la mayor proporción de camas hospitalarias, con el mayor índice de mortalidad, de estancia hospitalaria y mayor número de reingresos. Sin embargo, las consecuencias del envejecimiento poblacional no pueden reducirse sólo a la esfera de la salud, sino que también alcanzan el ámbito socioeconómico y cultural. Desde las décadas de 1950 y 1960 se identifican problemas de salud específicos de los ancianos no descriptos en la literatura médica habitual, caracterizados por la presencia de vulnerabilidades, respuestas fisiológicas decrecientes, declinación funcional, sumatoria de enfermedades, incapacidades y dependencias, que hoy en día constituyen los “síndromes geriátricos”, y que necesitan de un cuerpo de conocimiento nuevo para su interpretación y manejo. En 1976, Bernard Isaacs publicó “Gigantes de la geriatría, un estudio de los síntomas en el anciano”, dándonos las bases de interpretación de lo que hoy nos convoca. La descripción de éstos se ajusta perfectamente a lo que después en la evolución del conocimiento configuró las características de los síndromes geriátricos. Isaacs describió a los gigantes como el síndrome de las “cuatro íes”, “inestabilidad, incontinencia, inmovilidad e incompetencia intelectual”, que se presentan como una discapacidad instalada, pero que suelen ser expresión final (final pathway) de múltiples enfermedades crónicas con grados variables de recuperación. Impactan fuertemente en la calidad de vida de las personas afectadas, son procesos prolongados que deben ser asistidos en los diferentes escenarios (hospital, residencias, clínicas de rehabilitación y con menos frecuencia en atención primaria). El concepto inicial se ha ido modificado con el correr del tiempo. Desde las primeras publicaciones de Isaacs, múltiples autores con un enfoque diferente han añadido nuevos síndromes a los cuatro primeros: malnutrición, desnutrición, fragilidad, deprivación sensorial e iatrogenia. Las admisiones hospitalarias o geriátricas no se deben solamente a patología médica, sino que existe una fuerte asociación secuencial entre las diversas enfermedades o intercurrencias que determinan la aparición de un “efecto cascada”, que puede expresarse como “cascada de la incapacidad y la dependencia”. Esta cadena de eventos, que finalmente deriva en la pérdida de la independencia, consiste en que una vez que aparece un problema de salud o situación social, su sola presencia puede generar la aparición de un nuevo problema, y éste determinar la aparición de un tercero que desencadena un fenómeno en cascada que resulta devastador para el paciente. Esta situación es frecuente en el paciente anciano.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO En este contexto acontecen situaciones críticas que llevan a una persona anciana a requerir atención especializada, en su casa o su ámbito de vida actual (hogar, residencia de cuidados crónicos), en la vía pública (accidentes o situaciones médicas) o en una central de emergencias o de trauma. La ocurrencia de esta situación requiere de acción inmediata y debemos conocer al sujeto involucrado desde su punto de vista fisiológico, anatómico y la capacidad de respuesta que éste tenga frente al estrés. Es por eso que conocer la forma o la vía final común que adoptan muchas enfermedades o respuestas físicas o mentales en los ancianos es vital para comprender su génesis y así poder manejar los diferentes aspectos que se puedan presentar.
Inestabilidad y caídas
Hospitalización
Sujeción física
Disminución de la movilidad
Paciente anciano más evento adverso médico o social
Síndrome confusional
Deshidratación
Negativismo a la ingesta
Inmovilidad y UPP
Aumento del riesgo de institucionalización y muerte
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Introducción - Concepto de Síndrome Geriátrico
LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS COMPARTEN UNA SERIE DE CARACTERÍSTICAS ENTRE SÍ z Elevada incidencia y prevalencia en la población anciana en general, y más aún si consideramos grupos mayores de 80 años o las personas institucionalizadas. z Se presentan como un conjunto de síntomas y signos derivados de múltiples causas. El abordaje diagnóstico de estos problemas permite descubrir enfermedades no conocidas previamente. z Generan un verdadero impacto en la calidad de vida de quienes los padecen, y muchas son veces el puntapié inicial para la cascada de eventos adversos que aumentan la necesidad de asistencia sanitaria y de apoyo social. En algunos casos pueden prevenirse siempre y cuando se identifiquen los factores de riesgo y la población susceptible. z Para un abordaje apropiado requieren de la utilización sistemática de los principales instrumentos de la geriatría: valoración integral, trabajo en equipo interdisciplinario y uso correcto de los niveles asistenciales. z En el caso de las urgencias, los instrumentos principales son la experiencia clínica, el conocimiento de la fisiología del anciano, la invasión mínima para valorar cuadros, el manejo de la confusión y su correcto diagnóstico, y el uso adecuado de drogas. z Siempre hay que recordar que en geriatría la población es más vulnerable, pero se debe hacer lo que haya que hacer, “comenzar despacio, ir despacio, pero avanzar…”. z También hay que tener en cuenta que en los ancianos frágiles lo que está comenzando ahora, en pocas horas puede ser un cuadro crítico y al final del día una catástrofe (cascada de desastres). Con el paso de los años, y basándose en estos criterios pioneros, se fueron describiendo distintas situaciones que se presentan con frecuencia en geriatría, comparten algunas de estas características descriptas y configuran lo que hoy denominamos “síndromes geriátricos”. Las posibilidades de actuación de los profesionales sanitarios, en los pacientes que presentan grandes síndromes geriátricos, comprenden varios pasos en los que es posible una intervención. La prevención primaria podrá desarrollarse en la medida en que se conozcan mejor los factores de riesgo modificables. En primer lugar, es el planteo eficaz. Si se previene con éxito su aparición, se evitará el inicio del fenómeno en cascada. Una vez que se ha detectado la presencia de un síndrome geriátrico, es necesario realizar un diagnóstico causal. Generalmente, existen una o varias causas subyacentes que si no se tratan, se pierde la posibilidad de un tratamiento curativo, se mantiene el riesgo del problema que han provocado y continua existiendo una alta probabilidad de que se presenten otros síndromes diferentes y asociados.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
Prevención primaria
Factores de riesgo de los SG
Prevención secundaria
Tratamiento etiológico
Prevención terciaria
Consecuencias y complicaciones
Abordaje interdisciplinario VGI Niveles de atención Seguimiento continuo
Vgi: valoración geriátrica integral
En la mayoría de los casos de síndromes geriátricos, además del tratamiento de las causas subyacentes, será preciso instaurar una estrategia con el objetivo de recuperar funcionalidad. La prevención terciaria tiene por objeto disminuir la aparición de nuevos SG y complicaciones. El seguimiento continuo y el abordaje interdisciplinario son pilares de la asistencia geriátrica con el objetivo de preservar la dignidad y la autonomía, y mejorar la calidad de vida del paciente anciano.
CONCEPTO DE SÍNDROME GERIÁTRICO Los geriatras han denominado y usado extensivamente el término “Síndrome Geriátrico” (SG) para remarcar el único hecho común de salud descripto como parte de las alteraciones que sufren los ancianos. Los SG, como síndrome confusional, caídas, incontinencia y fragilidad, son muy prevalentes, multifactoriales y están asociados a pluripatología, morbilidad sustancial y mala evolución. Aun así, este concepto geriátrico central permanece poco definido. Aunque heterogéneos, los SG comparten muchas características. Ellos son altamente prevalentes en las personas ancianas, en especial en aquellos muy frágiles. Su efecto en la calidad de vida y en la discapacidad es marcado. Tienen muchos factores subyacentes que involucran múltiples órganos y funciones, y que tienden a contribuir y determinar su aparición (fenómeno del iceberg, Figura 1). Es habitual que la queja o el motivo principal de consulta no represente la condición de salud que modificó sustancialmente el estado de salud. En muchos casos, los dos procesos pueden involucrar órganos distintos y distantes, y con una completa desconexión entre el sitio del daño fisiológico y
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Introducción - Concepto de Síndrome Geriátrico el síntoma clínico resultante. Por ejemplo, cuando una infección urinaria involucra el tracto urinario inferior y precipita un síndrome confusional agudo, el cuadro clínico del paciente se presenta con función neuronal modificada, alteración cognitiva y cambios conductuales, lo que condiciona múltiples posibilidades de evolución clínica, no sólo dependientes de su infección original (Capítulo 9). El hecho de que estos síndromes atraviesen múltiples órganos y funciones, y que para su abordaje requieran de múltiples conocimientos necesariamente compartidos entre varias disciplinas debido a su naturaleza multifactorial, hace necesario generar cambios en la manera tradicional de ver el cuidado clínico y la investigación en el paciente anciano para su mejor compresión y conocimiento. El concepto de SG ha servido para el desarrollo de múltiples enfoques, programas de investigación y cuidados de pacientes geriátricos que no resultan totalmente útiles a la hora de definir clínicamente a nuestros enfermos. En aras de esto es que trataremos de desarrollar un criterio formal clínico de síndrome geriátrico, tratando de describir sus alcances y su utilidad.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL TÉRMINO En términos generales, “síndrome” ha sido definido como el grupo de signos y síntomas que aparecen juntos y caracterizan una anormalidad en particular. Dicho de otra manera, “es la sumatoria de signos más síntomas asociados con cualquier proceso mórbido y que juntos constituyen a la definición o la presentación de una enfermedad”. El uso clínico del término nos recuerda que es el patrón de signos y síntomas referidos a una única causa subyacente, la cual aún no es conocida. Por el contrario, los SG refieren a múltiples condiciones o problemas de salud que ocurren cuando la acumulación de deterioros de múltiples sistemas no genera la respuesta fisiológica adecuada, cuando un anciano se enfrenta a diversas noxas o situaciones medioambientales. Entonces, el uso geriátrico-clínico habitual define como “SG” a aquel que se presenta como un problema, pero es producido por múltiples causas subyacentes, sumatorias o concomitantes (Esquema 1). La descompensación “en cascada” de situaciones sostenidas hasta la fecha (lentitud de la marcha, pérdida de masa muscular, osteoartrosis de las grandes articulaciones de los miembros inferiores), asociadas al envejecimiento normal del sistema del equilibrio, se presenta como una caída cuando el paciente sufre un cuadro de gripe. El concepto de SG se alinea muy bien con el concepto de “fenotipo”, definido como “una característica observable a nivel físico, morfológico o bioquímico de un individuo, determinada por el genotipo y el medio ambiente”. Este concepto enfatiza los múltiples contribuyentes a características observables, tales como el fenotipo de fragilidad.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Los SG tienen algunas consideraciones clínicas especiales: z Para un síndrome geriátrico dado, múltiples factores de riesgo y múltiples órganos y sistemas involucrados. z Las estrategias de diagnóstico para identificar las causas subyacentes algunas veces son inefectivas, dificultosas, peligrosas y costosas. z El manejo terapéutico de las manifestaciones clínicas puede ser de ayuda, aun en ausencia de un diagnóstico firme o el reconocimiento de las causas subyacentes. Entonces ¿hay alternativas para la terminología? En lugar de utilizar el término “Síndrome Geriátrico” podríamos hablar de “vía final común” o “producto final”. En esta línea, los síndromes geriátricos representan el resultado de una serie de procesos o cambios que sugieren múltiples contribuyentes. Se asemejarían a condiciones como la insuficiencia renal o la hipertensión, situaciones en las que para su manejo a veces no es necesario saber la causa subyacente, y donde en ocasiones no es necesario buscarla inicialmente. ESQUEMA 1. Entidad
Etiología
Patogénesis
Enfermedad
C
C
Presentación
Conocidos, pero varían en resentación
Síndrome
D
D Grupo de síntomas definidos
Síndrome geriátrico Causas Múltiples
C
CONOCIDA
D
Vías patogénicas múltiples
DESCONOCIDA
Manifestación única = Problema SIGNOS Y SÍNTOMAS
Adaptado de: Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS 2007;55:780-91.
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Introducción - Concepto de Síndrome Geriátrico En palabras más sencillas, lo que podemos denominar el “Fenómeno del iceberg” de alguna manera también representa en la práctica cotidiana la diferencia de presentación de los problemas de salud de los ancianos o SG. FIGURA 1.
ENFOQUE CLÍNICO-GERIÁTRICO Signos + síntomas
Problemas de salud Fenómeno del iceberg
Etiología
Múltiples causas
Síndrome Geriátrico es aquel que se presenta como un problema, pero es producido por múltiples causas subyacentes, sumatorias o concomitantes.
COMPARTIENDO FACTORES DE RIESGO Una característica que define los síndromes geriátricos es que múltiples factores de riesgo contribuyen a su etiología y, además, muchos de éstos son compartidos por varios síndromes. Aunque aún no hay una definición consensuada, fragilidad se define aquí como: debilidad en la movilidad, alteración del equilibrio, disminución de la fuerza muscular, alteración de la cognición, la nutrición y la resistencia, es decir, varias alteraciones. Además, la fragilidad es uno de los síndromes geriátricos que también pueden dar lugar al desarrollo de más factores de riesgo y más síndromes geriátricos subsecuentes (fenómeno de deterioro en cascada). Estos caminos conducen alternadamente a los resultados finales de la discapacidad, la dependencia y la muerte. Este modelo conceptual proporciona un marco de unificación y celebra las implicancias importantes para aclarar mecanismos y estrategias fisiopatológicas del manejo. Aunque cada síndrome geriátrico es distinto, se presume que deben compartir factores de riesgo. Así, una revisión sistemática de la bibliografía médica diseñó un estudio para examinar los
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO factores de riesgo previamente identificados para algunos SG comunes. Cinco SG fueron seleccionados para esta investigación, basados en los criterios enunciados más adelante, son campo común, asociado a un alto grado de morbilidad, que demostraron ser prevenibles en algunos casos y pueden tener factores de riesgo anteriores múltiples. Cinco de ellos fueron seleccionados para esta investigación. Los cinco síndromes geriátricos investigados fueron: úlceras por presión, incontinencia, caídas, declinación funcional y delirium o síndrome confusional agudo. FIGURA 2.
Síndromes geriátricos
Factores de riesgo compartido
FRAGILIDAD
Incontinencia Caídas Escaras Síndrome confusional Declinación funcional Fragilidad Demencia
Malos resultados Discapacidad Dependencia Institucionalización Muerte
MÁS FRAGILIDAD
Adaptado de: Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS 2007;55:780-91.
ASPECTOS MULTIFACTORIALES DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS Aunque es difícil estudiar la fisiopatología de los síndromes geriátricos por ser multifactoriales y complejos, tales estudios se deberían emprender si existiera alguna posibilidad de alterar la historia natural de la discapacidad al final de la vida. La fisiopatología de muchas condiciones “no geriátricas” se puede ver a lo largo de un modelo linear tradicional (Figura 3). Por ejemplo, una alteración genética puede conducir a una enfermedad que implica un sistema del órgano. En otros casos, un grupo clínico de enfermedades que implican sistemas múltiples del órgano pueden desarrollar el síndrome de “vía final común”, lo
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Introducción - Concepto de Síndrome Geriátrico que se ha aplicado a las condiciones genéticas con un fenotipo multiorgánico. El modelo lineal sigue siendo aplicable porque existe una relación directa entre la genética alterada y el fenotipo clínico. Sin embargo, este modelo lineal no se presta bien al estudio de enfermedades comunes tales como diabetes mellitus, hipertensión, aterosclerosis y cáncer, lo que raramente puede atribuirse a una sola alteración del gen. El modelo concéntrico (Figura 3) se ha propuesto como el medio para destacar la complejidad de la oncogénesis, junto con la creencia de que apuntar a los múltiples caminos que contribuyen a la supervivencia y al crecimiento del tumor mejorará el resultado del tratamiento. Es probable que este modelo se pueda adaptar para estudiar la fisiopatología de los SG, porque permite la incorporación de la complejidad multifactorial inherente en estas condiciones. El modelo antedicho también es atractivo porque permite que la fisiopatología de los SG sea abordada de manera tal que refleje las interacciones complejas entre las vulnerabilidades de un individuo y la exposición a desafíos específicos. Tanto los individuos jóvenes como los más viejos y robustos se caerán, desarrollarán déficit cognoscitivo e incontinencia si se enfrentan con una noxa suficientemente grande, como una dosis de anticolinérgicos o una agresión física. La fragilidad, las caídas, el delirium y la investigación de la incontinencia están comenzando a capturar la naturaleza de tal vulnerabilidad. Por ejemplo, los factores de riesgo múltiples, incluidos el uso de sedantes, el deterioro cognitivo, la inhabilidad menor de una extremidad, el reflejo palmomentoniano, las anormalidades del equilibrio y de la marcha, y los problemas del pie, todos realzan el riesgo de caídas, que además aumenta linealmente con el número de los factores de riesgo en el modelo, que se extiende desde 8% para ninguno hasta el 78% en presencia de cuatro o más. Aunque esto ha conducido a los esfuerzos innovadores que incorporaban elementos de varios componentes en las estrategias para la prevención, ha sido difícil conceptuar estudios fisiopatológicos para investigar tales condiciones multifactoriales complejas, o para prever los tratamientos biológicos que puedan alterar su historia natural. La investigación de traslación tradicional no alcanza a explicar la fisiopatología de los SG. En principio, es posible emprender una investigación cuidadosa sin establecer causa y efecto, porque las correlaciones simples entre los cambios moleculares y los resultados clínicos pueden no establecer la causalidad, aun cuando puedan estar demostradas de manera anticipada. De muchas maneras, el uso de animales genéticamente modificados (en gran parte ratones) ha revolucionado la conducta de la investigación diseñada para tratar la fisiopatología de condiciones complejas, tales como osteoporosis y enfermedad de Alzheimer, ligando la presencia o la ausencia de un gen a un fenotipo específico. En resumen, el modelo concéntrico es el que mejor explica los fenómenos concurrentes a una vía final común, expresión clínica de un “problema” a ser dilucidado, del cual seguramente se desprenderán múltiples factores subyacentes “fenómeno del iceberg”, que deberán
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO ser tratados en forma conjunta y organizada. Poder entenderlos, sopesar su importancia para jerarquizar los tratamientos, y sobre todo tener la pauta del manejo ulterior, complejo, multidisciplinario y muchas veces incompleto, es el objetivo y el quehacer del médico geriatra. FIGURA 3. Modelo linear
Modelo concéntrico
Factor de riesgo
Sinergismo de los FR
Enfermedad temprana Factor de riesgo 1 Factor de riesgo 2
Enfermedad tardía
Factor de riesgo 3
Fenotipo clínico
Área de intervención
Adaptado de Studenski S, Tinnetti M, Kuchel G. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS 2007;55:780-91.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS COMO ENFOQUE EN EMERGENCIAS Es clave entender que cuando uno llega a la situación de emergencia y observa que el paciente es una anciano debemos estar preparados para entender que es probable que lo que prima facie estamos viendo puede ser una presentación atípica de una enfermedad o situación común, o una presentación habitual de una situación poco reconocida en medicina de adultos más jóvenes. Ejemplo de la primera puede ser un cuadro de confusión en un paciente que tiene una deshidratación o una hiponatremia en un geriátrico, y de la segunda un hematoma o una fractura que puede ser a causa de abuso o maltrato. En emergencias, es crucial el pensamiento organizado por problemas y saber que es posible que el relato de la situación actual puede no ser todo lo fehaciente que uno necesita. El interrogatorio del acompañante es importante, la historia farmacológica fundamental y la cronología del
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Introducción - Concepto de Síndrome Geriátrico evento vital. Saber si se tiene tiempo para pensar o no, y actuar es de suma importancia en esta población, al igual que en otras. Un anciano sin conciencia puede ser un efecto adverso de una droga psicoactiva, un accidente cerebrovascular, un shock, una sepsis, un cuadro de negativismo, etc. Reconocerlos es vital para el médico actuante en la emergencia. Proteger la vía aérea puede ser crucial, sobre todo si se usan prótesis dentales o el paciente estaba comiendo y puede estar asfixiándose por un trozo de comida mal masticado, y así innumerables situaciones que pueden ocurrir con una clínica de presentación habitual, o no tanto. Los Síndromes Geriátricos como tales suelen estar mezclados en estas situaciones: incontinencia en los trastornos de la conciencia, caídas en cuadros de hipotensión, hipoglucemia o deshidratación, inestabilidad en cuadros de marcha antálgica por lesiones en las caderas o las rodillas, cuadros secundarios a efectos adversos a drogas o accidentes vasculares centrales, inmovilidad en fracturas no diagnosticadas a tiempo, etc. También debemos recordar que es posible que algunos ancianos consulten de emergencia por situaciones como bolos fecales impactados, globos vesicales, tos persistente, trastornos de deglución, lipotimias, delirios, alucinaciones, ideas paranoides, excitación psicomotriz, ataques de pánico por situaciones de violencia, heridas varias, escaras complicadas, dolores varios, etc. En resumen, a la patología habitual hay que agregarle la propia de este grupo etario y la ocurrencia de situaciones no médicas en la presentación de los problemas. Es probable que los asistentes sociales deban empezar a trabajar más en las centrales de emergencias para resolver situaciones en esta población.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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Moisés Schapira
RESUMEN
CAPÍTULO
EL PACIENTE ANCIANO EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y PARTICULARIDADES DE LOS DIFERENTES ESCENARIOS
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La atención de los adultos mayores comprometidos física y cognitivamente, afectados por múltiples enfermedades comorbidas, desafía la habitual inmediatez priorizada en los servicios de emergencias y exige un abordaje diferente. Sus necesidades médicas y los requerimientos de la planta física no siempre son considerados, y se presentan situaciones de riesgo. Con la finalidad de tratar de distinguir al enfermo crónico del paciente con problemas agudos que requiere atención inmediata, se han desarrollado evaluaciones estandarizadas, pero la interpretación de estas pruebas puede ser compleja. En geriatría, la capacitación del personal de asistencia directa en la sala de emergencias, o eventualmente la participación de geriatras entrenados en el abordaje integral de los pacientes ancianos, podrían mejorar los estándares de calidad de la atención de los pacientes ancianos. En este capítulo, se describirán algunos de los indicadores de calidad propuestos. Se presentarán seis aspectos que creemos que ayudarán a proporcionar la mejor atención del adulto mayor en la emergencia.
INTRODUCCIÓN Si bien en Estados Unidos y Europa es habitual que existan unidades pediátricas y servicios psiquiátricos dentro de los servicios de emergencias, no se han desarrollado unidades específicas para la atención de urgencias en pacientes ancianos. La medicina de emergencia ha comenzado 15
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO a reconocer las necesidades especiales de los adultos mayores y algunas instituciones han empezado a incluir en su dotación a médicos y enfermeras especializados en geriatría1. Tan importante es el desafió que algunos programas han creado becas de capacitación en una nueva subespecialidad: la emergentología geriátrica. A continuación, se presentarán y discutirán algunos aspectos específicos.
ASPECTOS DEMOGRÁFICOS El siglo XX favoreció la construcción de importantes obras de infraestructura y el desarrollo de tecnología médica, que sumados a una mejor accesibilidad a la atención médica, determinaron el aumento de la expectativa de vida. En la actualidad, en la ciudad de Buenos Aires, más del 20% de la población supera los 65 años de edad2. Este cambio demográfico determinó que el sistema de salud deba brindar atención médica a una proporción en aumento de adultos mayores. Un sistema de salud eficaz debería estar organizado a base de médicos de cabecera que conozcan, guíen y atiendan a sus pacientes en forma continua. En contraposición, los pacientes ancianos desafían este precepto y concurren a los servicios de urgencias para ser atendidos, donde permanecerán largo tiempo a la espera de ser evaluados y donde frecuentemente son sometidos a pruebas diagnósticas y tratamientos complejos. El servicio de emergencia constituye en la práctica el punto de entrada a la atención médica para un importante número de adultos mayores, a pesar de no ser un ambiente receptivo y adaptado a sus necesidades de cuidado3,4.
ATENCIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Los ancianos son los mayores usuarios de los servicios de urgencias. El 58% de las personas mayores de 75 años de edad son atendidas por lo menos una vez al año en comparación con el 39% de las personas más jóvenes5,6. A pesar de la magnitud de la demanda, el Instituto de Medicina elaboró un documento para llamar la atención de los responsables de la planificación de servicios por la falta de previsión al respecto7.
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El paciente anciano en situación de emergencia ¿CÓMO DEFINIR Y CARACTERIZAR LA ATENCIÓN RECIBIDA EN UN SERVICIO DE EMERGENCIA? Un servicio de emergencia es un ambiente único donde pacientes agudamente comprometidos reciben atención médica especializada, más allá de su edad o sexo. Para la mayor parte de los médicos que trabajan en emergencias, cada consulta con un paciente anciano será el primero y único encuentro profesional que tendrá con él. Esta sumatoria de visitas episódicas lleva a la despersonalización de la atención y no permite la continuidad deseada. Múltiples publicaciones han vinculado la atención de emergencias con complicaciones médicas y un empeoramiento funcional posterior: se ha reportado que el 27% de los ancianos dados de alta luego de ser atendidos en un servicio de emergencia debieron ser reatendidos, rehospitalizados en forma urgente, o murieron en los primeros tres meses posteriores a dicha atención8,9. Las encuestas al alta dan cuenta que la satisfacción recibida por los pacientes ancianos atendidos en la emergencia fue mala, ya que éstos perciben desinterés por parte del personal de urgencias10.
Problemas que llevan al paciente anciano a consultar en la emergencia El modelo usual de atención del paciente en la urgencia es unidimensional, centrado en la resolución de un episodio médico11. Si bien los ancianos consultan los servicios de emergencias por síntomas generales (malestar), problemas digestivos (dolor abdominal), respiratorios (disnea) y musculoesqueléticos (dolor en las extremidades)12,13, extraer conclusiones sobre la prevalencia de motivos de consulta basadas en diagnósticos puntuales codificados por un equipo de urgencia, sobredimensionará los diagnósticos habituales vinculados a problemas de resolución inmediata. Entonces se plantea la necesidad de atender simultáneamente a pacientes añosos frágiles, afectados por demencia, delirium o incontinencia, con pacientes más jóvenes. Esto crea una “competencia” por la atención del equipo13. A efecto de paliar esta encrucijada, se favoreció la formación de equipos especializados en la atención de pacientes frágiles (triage), en los que característicamente, la enfermedad aguda se presenta como un cambio sutil y no con los floridos signos clínicos que hemos aprendido al estudiar este tipo de enfermedades en los pacientes más jóvenes. Los problemas frecuentes como un infarto agudo de miocardio, una sepsis o un abdomen agudo suelen ser difíciles de
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO identificar5,6. La simultaneidad de procesos clínicos ensombrece cada caso. Las evaluaciones médicas son prolongadas, las consultas con especialistas y la necesidad de realizar pruebas complementarias frecuentes, y esto lleva a prolongar la estancia media en urgencias y el número de ingresos hospitalarios4. Muchas veces, a pesar de los estudios realizados en urgencia, no se consigue arribar a un diagnóstico. De hecho, no es infrecuente el ingreso de los ancianos con quejas inespecíficas en salas de observación. Debido al difícil manejo de la incertidumbre, se plantea otro modelo de atención basado en la evaluación integral del paciente anciano, que a partir de una evaluación detallada intenta encontrar algunas respuestas clarificadoras y facilitar la evaluación15,16.
Procesos involucrados en una valoración geriátrica integral La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es una evaluación por un equipo interdisciplinario que tiene por finalidad identificar los problemas presentados por un anciano y confeccionar un plan de cuidados destinados a mejorar la funcionalidad y una mejor calidad de vida en un paciente geriátrico. No existe evidencia en la literatura que demuestre la efectividad de un modelo concreto de valoración geriátrica aplicado a los servicios de urgencias15, e incluso algunos autores creen que no sería el nivel asistencial más adecuado para la VGI. Desde el punto de vista del autor, una VGI adaptada a la dinámica de los servicios de urgencias, permite establecer un plan de cuidados específico para cada paciente anciano con patología médica aguda aun en la urgencia.
Evaluación ambiental de los servicios de urgencia Las necesidades especiales de los adultos mayores no siempre están alineadas con la estructura física de las salas de urgencias, donde el foco esta puesto en la resolución veloz de los problemas episódicos, permitiendo la rotación de los pacientes en el menor espacio físico. El equipamiento no ha sido diseñado adecuadamente: las camillas suelen ser altas, y las luces muy brillantes y limitadas, como tubos fluorescentes, que al estar prendidos día y noche favorecen la desorientación temporal en los pacientes con demencia. Los pisos vinílicos permiten la desinfección veloz, pero ante la presencia de fluidos, pueden convertirse en una trampa ya que predisponen a resbalones y caídas. Los colchones de las camillas de los servicios de emergencias son duros y extremadamente finos, lo que en un paciente inmóvil por períodos prolongados puede determinar la aparición de una úlcera por presión o una caída.
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El paciente anciano en situación de emergencia En lugar de paredes se disponen cortinas que sirven como barreras entre las camas en un espacio abierto, lo que permite mayor capacidad de maniobras del personal en una emergencia grave. Desafortunadamente, no siempre se dispone de espacio para evaluar la marcha o de un sitio para hablar en forma privada con un paciente que pueda estar hipoacúsico17-19. Los servicios de emergencias tienen un intenso nivel de actividad, en el que los sonidos de las alarmas de los monitores se mezclan con las quejas de los pacientes, los pedidos de ayuda al personal y el ingreso continuo de servicios de soporte. Todo esto contribuye a las dificultades de comunicación con los pacientes, con alto riesgo de desarrollar delirium.
Calidad de la atención en los servicios de emergencias La especialidad de medicina de emergencias se caracteriza por la atención de pacientes agudos, un alto nivel de estrés, un cada vez mayor número de pacientes y la necesidad de una rápida toma de decisiones a menudo con información incompleta. Estos factores, entre muchos otros, crean obstáculos para la prestación de atención de alta calidad en los servicios de emergencias20. Un requisito para evaluar y mejorar la calidad de la atención médica de emergencia es el desarrollo de estándares de calidad asistencial que permitan evaluar si la atención se realiza en forma apropiada o no21. A diferencia de la práctica asistencial, que valora el desempeño que facilita los mejores cuidados posibles, los indicadores de calidad establecen un nivel mínimo de cuidado que se espera de los médicos y los sistemas de salud22. La atención que no cumpla con el indicador adoptado se asume como un cuidado de baja calidad. Los indicadores de calidad pueden ser procesos de atención (Ej., oportuna administración de aspirina a un paciente con enfermedad coronaria aguda o resultados devenidos de la atención médica (Ej., vivir o morir después de un infarto de miocardio)23. Los expertos en calidad de atención suelen favorecer la utilización de indicadores de calidad de proceso por varias razones. En primer lugar, los procesos de atención a menudo son una medida más eficaz que los resultados, porque los procesos se producen en el momento de la prestación de la atención, mientras que el intervalo entre la atención y los resultados puede ser largo22,23. En segundo lugar, los indicadores del proceso suelen ser medidas más sensibles de la calidad, porque un mal resultado no siempre implica que haya habido una deficiencia en el proceso de cuidado. Por último, los procesos de atención son responsabilidad de la acción directa de los
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO profesionales, mientras que los resultados dependen de múltiples variables y por ello son más difíciles de interpretar. De allí se concluye que los procesos definidos por los indicadores de calidad impulsan la superación del servicio, guían los esfuerzos de mejora, y ayudan a dirigir la atención al servicio deficitario20-24. Entre los indicadores de calidad disponibles, aquellos que integran procesos con resultados, debe destacarse el ACOVE25,26. Este indicador, desarrollado a base de problemas de atención que deben ser mejorados, ha sido diseñado por un panel de expertos y dirigido a procesos de atención, evaluación y cuidados de ancianos vulnerables. No existen indicadores específicos que representen la atención de ancianos en los cuidados de emergencias. La dirección de Calidad de la Sociedad Académica para la Medicina de Urgencias (SAEM), y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) creó el Grupo de Tareas SAEM Geriátrica con el fin de mejorar la atención prestada a la tercera edad en los departamentos de emergencias27. Este grupo de trabajo identificó aquellas condiciones por las que los adultos mayores son atendidos en los servicios de urgencias y para las cuales existen importantes brechas de calidad. Entre las condiciones seleccionadas se encuentran: la evaluación cognitiva, los cuidados paliativos, el tratamiento del dolor y la transición entre la casa/hogar geriátrico y los cuidados hospitalarios27. Los indicadores fueron seleccionados tomando el modelo del ACOVE: así, el instrumento trata de describir una situación para lo cual el indicador de calidad podría ser adecuado y entonces describe el proceso de atención que debe ser realizado o no. Se considera que un paciente ha sido atendido siguiendo los indicadores de calidad, si en la historia clínica se ha evolucionado la atención requerida por el indicador de calidad (Ej., la administración puntual de la aspirina de un infarto agudo de miocardio) o se ha anotado la causa por la que el paciente en cuestión no ha recibido la intervención (Ej., alergia a la aspirina) o su eventual negativa a recibirla. A manera de ejemplo, y porque más del 25% de los ancianos atendidos en la emergencia tienen deterioro cognitivo, se transcribirán los indicadores de calidad vinculados a éste. En todo encuentro médico es fundamental reconocer la presencia de deterioro cognitivo, porque el paciente deteriorado tendrá una limitación para transmitir su historial médico en forma precisa, así como para cumplir con las indicaciones dadas al alta27-29. El deterioro cognitivo puede ser clasificado deterioro cognitivo sin delirium o con delirium. Aproximadamente el 10% de los pacientes ancianos atendidos en la emergencia presenta delirio17-21, mientras que otro 16-22% tiene deterioro cognitivo sin delirio29,30.
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El paciente anciano en situación de emergencia Los pacientes con delirio no reconocido que son dados de alta desde la atención de urgencias tienen tres veces más probabilidades de morir en los primeros tres meses, al ser comparados con pacientes atendidos en servicios de emergencias en los cuales el delirio fue diagnosticado, lo que cuantifica el peligro de no hacer diagnósticos correctos31-35. A continuación, se transcribirán a manera de ejemplo algunos indicadores de calidad del ACOVE para la evaluación de calidad en pacientes con deterioro cognitivo.
Indicador de calidad 1: Evaluación cognitiva Si un adulto mayor presenta trastornos de conducta alimentaria, entonces el médico responsable de la atención en la urgencia debe realizar y documentar la evaluación cognitiva. Se considerara como falla si ésta no se encuentra presente en la historia clínica.
Indicador de calidad 2 Si un adulto mayor presenta trastornos de conducta alimentaria y se ha hallado un deterioro cognitivo, entonces debe documentar si ha habido un cambio agudo en el estado mental. El cambio agudo en el estado mental es una característica clave del delirium... La presencia de delirium es una urgencia médica porque dichos pacientes tienen condiciones médicas subyacentes graves que requieren un rápido diagnóstico y tratamiento.
Indicadores de calidad 3 y 4 En los pacientes con deterioro cognitivo agudo atendidos y dados de alta por el médico de la emergencia, es éste quien debe documentar y gestionar un plan de la atención que incluya el seguimiento domiciliario. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden tener dificultad para comprender y cumplir con las instrucciones, por lo que el seguimiento en el hogar permite el cumplimiento del plan de cuidado y la respuesta (o falta de ella) al tratamiento. Los pacientes con delirium en los que no pudo identificarse un factor precipitante deben ser hospitalizados.
Indicador de calidad 5 Detección de pacientes con deterioro cognoscitivo previamente reconocidos. Si un adulto mayor se presenta para una consulta de emergencia y 1) se encontró que tiene un estado mental anormal, 2) pero no tiene cambios respecto de su estado mental de base, y 3) se da de alta a domicilio, el médico debe documentar que la declinación cognitiva era conocida por haberlo atendido previamente o basarse en la documentación de otro profesional.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Resulta importante documentar la justificación de una conducta, ya que más del 70% de los pacientes ancianos con declinación cognitiva no tienen documentación de sus antecedentes mentales. Estos pacientes pueden beneficiarse si son referidos a servicios de geriatría para una continuidad en la atención médica y social.
MODELOS PROPUESTOS PARA ADECUAR LA ATENCIÓN DE LOS ANCIANOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS La investigación en geriatría ha definido con claridad las necesidades especiales de los adultos mayores, tanto en los aspectos médicos específicos como también en los aspectos psicosociales. Las nuevas líneas de investigación incluyen la identificación de intervenciones costo-efectivas para mejorar la detección y el diagnóstico de enfermedades agudas y la reducción de la iatrogenia, que contribuyen al deterioro funcional y cognitivo, y que pueden determinar la necesidad de una internación. En respuesta a las necesidades específicas ya discutidas, se proponen estrategias destinadas a una mejor atención de los adultos mayores en los servicios de emergencias. Entre la evidencia disponible revisada, la propuesta incluye un plan de seis puntos: z Clínicas de evaluación geriátrica integral destinadas a profesionales médicos. z Programas de guías clínicas y protocolos de patología prevalente y forma de presentación de ésta en pacientes adultos mayores. z Capacitación del personal de enfermería responsable de la atención directa de los adultos mayores. z Formación del personal administrativo de recepción y servicios de apoyo (camilleros, técnicos radiólogos, extraccionistas, etc.) en comunicación con pacientes de la tercera edad. z Propuestas para modificaciones ambientales y estructurales de probada eficacia, capaces de disminuir el riesgo de delirium, iatrogenia, internaciones prolongadas y traslados a instituciones de larga estancia. z Programas de calidad e indicadores.
CLÍNICAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL DESTINADA A PROFESIONALES MÉDICOS Los profesionales de atención médica directa deben estar familiarizados con los síndromes geriátricos comunes y con los principios de la evaluación geriátrica comprehensiva. Los ancianos
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El paciente anciano en situación de emergencia pueden acumular enfermedades crónicas a medida que transcurren los años, pero éstas tendrán mayor impacto en la medida que afectan el desempeño del paciente36. Estos programas han sido diseñados inicialmente en estudios en salas de internación geriátrica y luego reproducidos en hospitales de la comunidad, consultorios ambulatorios, etc., y han demostrado una amplia aplicabilidad y eficacia de las intervenciones centradas en la preservación de la función, tanto para la atención geriátrica continua, como para la atención de emergencia37,38.
PROGRAMAS DE GUÍAS CLÍNICAS Y PROTOCOLOS DE PATOLOGÍA PREVALENTE Y FORMA DE PRESENTACIÓN DE ÉSTA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES Los médicos que atienden adultos mayores deben estar especialmente familiarizados con la patología de urgencia en general, pero deben tener un adecuado conocimiento de la patología prevalente, conocidas como los gigantes de la geriatría. Entre éstas se encuentran: el síndrome de inmovilidad, las caídas, el desequilibrio, la incontinencia urinaria y de materia fecal, la desnutrición, las úlceras por presión, la depresión, el deterioro cognitivo, etc. Existen guías clínicas específicas que deberán ser aplicadas para la atención de cada una de estas patologías, protocolos específicos para el tratamiento del dolor, y algoritmos diagnósticos para condiciones médicas como fracturas de cadera, dolor abdominal, úlceras por presión, retención urinaria, o delirio. Asimismo, se deberá capacitar a los profesionales en el manejo apropiado de drogas en el anciano39,40. Merece un párrafo aparte la identificación del paciente en riesgo de padecer abuso y/o negligencia en la atención de urgencia: Identificar al anciano maltratado requiere por parte del profesional un alto índice de sospecha. Entre los factores de riesgo se encuentran: padecer demencia, un cuidador con alteraciones psicológicas, historia previa de violencia familiar y un ambiente familiar perturbado por situaciones externas. Ante la sospecha o la detección de maltrato, habrá que ponerse en contacto con las autoridades para una intervención precoz y eficaz. Tras la valoración inicial, se procederá a hacer un informe por lesiones y dar intervención judicial.
CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DIRECTA DE LOS ADULTOS MAYORES Si bien el personal que atiende al paciente anciano debería brindar una atención sensible, respetuosa, afectuosa, dispuesta a escuchar, etc., la necesidad de resolver los problemas
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO velozmente determina que se ponga más énfasis en la resolución acelerada que en la satisfacción del usuario. Como el personal de enfermería suele ser el personal que recibe a los pacientes y el responsable del contacto inicial, debe estar familiarizado con escalas de detección de pacientes de alto riesgo.
ESCALAS DE DETECCIÓN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTO RIESGO EN URGENCIAS La detección precoz del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar nuevos ingresos y disminuir las visitas de urgencia. Se han descripto instrumentos para el cribado, aunque dichas valoraciones no han demostrado clara utilidad en el ámbito de los servicios de urgencias. Entre las escalas disponibles existe mayor experiencia con dos de ellas. La ISAR (Identification Senior at Risk) y la TRST (Triage Risk Screening Tool). La ISAR recoge aspectos referentes a la dependencia funcional (premórbida y cambio agudo), la polimedicación, el déficit de memoria y visión, y la hospitalización reciente. Se considera paciente anciano de riesgo a aquél con puntuación mayor o igual a 2. A su vez, la escala TRST investiga la presencia de deterioro cognitivo, el vivir solo, tener un médico dispuesto a prestar asistencia, dificultad para caminar o para las transferencias, las visitas a urgencias o haber sido hospitalizado en los últimos 90 días, y la polifarmacia41-43.
FORMACIÓN DE PERSONAL ADMINISTRATIVO DE RECEPCIÓN Y SERVICIOS DE APOYO (CAMILLEROS, TÉCNICOS RADIÓLOGOS, EXTRACCIONISTAS, ETC.) EN COMUNICACIÓN CON PACIENTES DE LA TERCERA EDAD La comunicación con personas de la tercera edad puede ser estimulada a partir de la capacitación con técnicas específicas que consideren los problemas físicos prevalentes en la tercera edad: deben utilizarse frases cortas, un contacto visual directo, un contacto físico tranquilizador, la explicación de cada uno de los procedimientos a realizar, el cuidado de los detalles, etc. La utilización de ayuda memorias para citas médicas e indicaciones escritas harán de este personal administrativo un soporte apropiado para la atención médica recibida. Si bien clásicamente está vedado el acompañamiento de los pacientes por familiares y cuidadores en salas de atención de agudos, en ancianos y máxime si tienen deterioro cognitivo, la persona conocida proporciona asistencia física, brinda la información clínica necesaria y proporciona tranquilidad y reaseguro para disminuir el riesgo de delirium.
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El paciente anciano en situación de emergencia
PROPUESTAS DE MODIFICACIONES AMBIENTALES Y ESTRUCTURALES DE PROBADA EFICACIA, CAPACES DE DISMINUIR EL RIESGO DE DELIRIUM, IATROGENIA, INTERNACIONES PROLONGADAS Y TRASLADOS A INSTITUCIONES DE LARGA ESTANCIA Un espacio físico especialmente diseñado para los adultos mayores debería considerar las necesidades del paciente geriátrico complejo. Idealmente, debería tener acceso a luz natural, ya sea por ventanas o aperturas en el techo, lo que proporcionará luz diurna con iluminación nocturna por medio de lámparas atenuadas por la noche para seguir patrones diurnos y disminuir el riesgo de desorientación temporal. El uso de ambientes privados equipados con equipos a prueba de sonido proporciona una acústica más respetuosa del medio ambiente. Las camas para la atención de los pacientes deberían tener altura regulable con colchones reductores de presión. Ningún paciente debe permanecer en cama si puede sentarse en sillones reclinables. Los pasillos deberán estar equipados con barrales de apoyo e iluminados adecuadamente para permitir la ambulación de los ancianos atendidos4,5. Los pisos deberían estar revestidos con material antideslizante para ayudar en la movilidad y disminuir el riesgo de caídas. Los baños deberían estar equipados con levantadores de inodoros o inodoros pasibles de estar al lado de la cama de los pacientes. La temperatura ambiente debería ser monitorizada y controlada. Cada habitación debería estar equipada con relojes y calendarios de tamaño adecuado. Deberían tener teléfonos con números visibles. El personal médico y de soporte administrativo debería tener su nombre en letra grande. Asimismo, se debería tener a disposición el equipamiento de soporte que permita mejorar la visión (lupas y lentes de aumento) axial, como también equipos de adaptación auditiva (amplificación portátil). El concepto fundamental a transmitir está vinculado con la necesidad de favorecer la independencia de los ancianos. De allí que todo elemento que disminuya la movilidad de los ancianos (catéteres, sondas vesicales, barandas en la cama, restricciones físicas, etc.) debe ser limitado y utilizarse sólo si está indicado por el personal médico. Para continuar mejorando los cuidados de emergencia de los adultos mayores se requerirán esfuerzos interdisciplinarios por personal calificado con conocimientos de emergencias y de geriatría. Los equipos interdisciplinarios con trabajadores sociales y enfermería deberán asistir en la coordinación de la atención, favoreciendo la continuidad de la atención y de su seguimiento por los médicos de atención primaria.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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Guillermo Arbúes
CAPÍTULO
ABDOMEN AGUDO
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INTRODUCCIÓN Durante las últimas dos décadas, el importante avance de las técnicas quirúrgicas y anestésicas posibilitaron una manifiesta mejora en la seguridad de los pacientes. Esto motivó la expansión de las indicaciones, principalmente en la población que nos convoca. Los cambios en diferentes estrategias de prevención y el acceso a tecnologías diagnósticas y terapéuticas prolongaron la expectativa de vida de la población como nunca antes en la humanidad. Y si sumamos que las enfermedades vasculares y oncológicas aumentan su incidencia conforme se incrementa la edad, llegamos a la situación actual donde la indicación de una cirugía en la población anciana es altamente frecuente.
EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad, se realizan aproximadamente un 50% de cirugías en pacientes de más de 65 años, pero si tomamos en consideración el cambio en los paradigmas de lo que se valora como riesgo-beneficio en esta población, se especula que esto seguirá progresando. En EE. UU., el 12% de la población tiene más de 65 años y se espera que para 2030 sea del 20%. A su vez, el grupo que más crece es el de mayores de 85 años. Decidir una exploración quirúrgica en pacientes muy añosos implica poner en juego un gran juicio clínico para reconocer criterios indicativos de bajos índices de riesgo-beneficio. Formalmente podríamos decir que no existen contraindicaciones absolutas en condiciones de urgencia y/o emergencia, pero si bien el consenso de los cirujanos expertos es que los
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO ancianos pueden soportar grandes procedimientos, su tolerancia a complicaciones postoperatorias es ostensiblemente menor. Existe una gran heterogeneidad en este grupo de pacientes donde la edad es sólo un mero indicador aislado. Sin embargo, la gran mayoría se presenta ante la indicación de cirugía con al menos una enfermedad crónica. Asimismo, esta variabilidad también existe con respecto a la expectativa de vida, lo cual debe jugar en el momento de las decisiones, que deben adaptarse individualmente.
CONSIDERACIONES GENERALES Sólo en la actualidad se comenzó a considerar a este grupo etario como diferente, para el cual las ampliamente aceptadas medidas de cuidados de la población joven con frecuencia no funcionan o bien deben ser adaptadas. Así como sucedió décadas atrás con la clínica y cirugía pediátricas, hoy se comienzan a ver esfuerzos en desarrollar técnicas para este grupo que representa en algunas sociedades una proporción aún mayor que los jóvenes. Estas últimas consideraciones son relevantes a la hora de medir resultados en cirugías de alta morbimortalidad, donde la evidencia es muy escasa debido a la falta de inclusión de pacientes ancianos o la existencia de casos aislados. Si por otro lado consideramos que frecuentemente los ancianos reciben múltiples medicaciones, pueden padecer diferentes grados de limitación en la movilidad, capacidad de discernimiento, pueden vivir solos, la indicación de cirugía debe valorar el impacto que tendrá en su autonomía a mediano plazo, y a su vez cómo se plasma el hecho en el grupo familiar todo. Esto se resume en que las decisiones siempre son complejas y se subraya la importancia que tiene la calidad de vida que se ofrece ante diferentes eventos terapéuticos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES Cada vez más existe consideración respecto del denominado “síndrome de fragilidad” en la valoración prequirúrgica. Por medio de éste se intenta reconocer capacidades disminuidas que detecten aquellos pacientes proclives a peores resultados a base de una menor reserva de tolerancia al estrés. Este fenotipo puede hallar individuos que no aparentan estar crónicamente comprometidos, pero sin embargo se exponen a mayores complicaciones. Por otro lado, este síndrome incrementa su presencia con la edad.
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Abdomen agudo Se diagnostica ante la presencia de al menos tres de los siguientes cambios: descenso de peso de al menos 5 kg en un año sin causa clara, lentitud al caminar, descenso del nivel de actividad física, autoimpresión de falta de tolerancia, tendencia a la fatiga fácil y debilidad al asir elementos. Si bien son elementos subjetivos, su búsqueda preoperatoria puede ser de rápida y fácil aproximación a un estado de predisposición a eventos adversos.
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA Existe amplia literatura con respecto a ésta, si bien hoy se reconoce que tal vez se expuso a este grupo a una desproporcionada valoración con tests invasivos que no están exentos de complicaciones propias. Por lo tanto, es más relevante modificar riesgos conocidos que aprovechar el momento para estudiar a fondo a un paciente.
EVALUACIÓN RESPIRATORIA Considerada la complicación no relacionada al método principal, la cual aporta la mayor morbilidad y junto con la cardiovascular la mayor proporción de mortalidad, debe focalizarse en prevenir la aparición de neumonía postoperatoria. Aquí a las condiciones clínicas previas Accidente Isquémico Transitorio (AIT), alteración del sensorio, enfermedad pulmonar previa, etc.), se agrega el tipo de cirugía y el abordaje. La aparición de las modernas técnicas mini invasivas (cirugía laparoscópica, percutánea, endoscópica) aportaron mejoras significativas respecto de la morbilidad, lo que redunda en una expansión de las indicaciones de cirugías en condiciones electivas que busca prevenir las condiciones de urgencia al mínimo posible. También es de relevante importancia el cuidado postoperatorio en las unidades de cuidados intensivos, como así la instauración de cuidados kinésicos lo más temprano y lo más amplios posibles.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Se considera que al menos 25% de los pacientes que son operados desarrollan algún trastorno cognitivo durante la primera semana, y 10% sufren delirium. A su vez, sus consecuencias pueden durar varias semanas una vez superado el evento quirúrgico. En condiciones de urgencia esto es mucho más frecuente debido a la falta de tiempo en adecuarse al suceso en cuestión. Estos hechos son unos de las más frecuentes causas de prolongación de la internación. Si bien existen varios factores previos, los más relevantes a establecer son: demencia, depresión, movilidad limitada, uso de drogas psicotrópicas y edad muy avanzada.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA A la frecuente presencia de drogas anticoagulantes o antiagregantes se debe agregar la fragilidad capilar propia de este grupo etario, lo cual hace fundamental la adecuada valoración previa, y su eventual corrección de ser necesaria, antes de procedimientos invasivos. Ésta en la urgencia predispone a la necesidad de eventuales hemoderivados, los cuales representan de por sí exposición a efectos adversos tanto transfusionales como cardiovasculares. Remarcamos la necesidad de contar con la adecuada previsibilidad antes de embarcarnos en procedimientos de alta complejidad. Finalmente, es importante destacar que estos pacientes se encuentran expuestos a innumerables eventos adversos intrahospitalarios, como errores de medicación, complicaciones iatrogénicas, inmovilidad prolongada, incontinencia, constipación, complicaciones por catéteres intravenosos, vesicales, dificultades de alimentación, exposición a caídas, etc. Esto no hace más que resaltar la importancia de contar con el trabajo en grupos multidisciplinarios y de desarrollar la mayor cantidad posible de mecanismos de control y seguimiento estricto con el fin de reducir las consecuencias de la internación en el gerente.
ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO Es en este particular grupo de pacientes, el médico de emergencias debe actuar con mayor celeridad, decisión y dedicación ya que este aspecto se relaciona directamente con los resultados. Se sabe que este grupo permanece internado un 20% más que los jóvenes, requiere admisión casi en la mitad de los casos y cirugía en un tercio de los casos. De modo que se lleva un creciente porcentaje de los recursos, lo que obliga al emergentólogo a intentar resumir su accionar en si está frente a alguien que requiere tratamiento o no, y si el éste se debe internar o es posible de manejar en condiciones ambulatorias. La falla de diagnosticar eventos potencialmente graves tiene consecuencias directas en la morbimortalidad. A su vez, de los externados, al menos un tercio regresa por el mismo motivo de consulta. Es aquí donde se deben intentar utilizar todos los recursos para hallar la causa del abdomen agudo lo más certera y rápidamente posible con el fin de mitigar las complicaciones eventuales.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS A TENER EN CUENTA FRENTE AL CUADRO CLÍNICO Los principales son la alteración en la percepción del dolor, lo que motiva la frecuente demora en la consulta con implicancias en el pronóstico. Asimismo, existe una mayor predisposición a
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Abdomen agudo las infecciones como consecuencia de la alteración de la función de los linfocitos T, sumados los cambios de integridad de las barreras cutáneo-mucosas.
INTERROGATORIO Es conocido que éste se dificulta debido a alteración de la conciencia, trastornos de la memoria, medicaciones, temor a pérdida de independencia, demencia y disminución de la audición, entre otros.
MEDICACIÓN La frecuente y variada medicación de pacientes añosos puede no sólo confundir sino también generar síntomas que actúan como distracciones a la hora de realizar diagnósticos diferenciales. A saber, los antiinflamatorios no esteroideos (DAINE`s) pueden predisponer a complicaciones de úlceras gastroduodenales, los anticolinérgicos provocan dolo por íleo intestinal o retención urinaria, los esteroides pueden bloquear respuestas inflamatorias en peritonitis, los betabloqueantes reducen la respuesta cronotrópica en eventos agudos, etc.
EXAMEN FÍSICO Es de remarcar que debe ser por demás completo y exhaustivo. Se sabe que existe una tendencia a la hipotermia, cambios en la frecuencia cardíaca por medicamentos, taquipnea por dolo o acidosis. La tensión arterial (TA) puede estar en valores normales, pero sin embargo la alta incidencia de hipertensión arterial (HTA) puede hacer que ello sea patológico. Se debe examinar la presencia de cicatrices previas, aparición de hernias, organomegalias, pulsos expansivos y cambios cutáneos en las extremidades. Un buen examen debe incluir tacto rectal y/o vaginal. La rigidez abdominal puede no existir o ser mínima, aun ante catástrofes abdominales debido a atrofia o debilidad muscular.
COMORBILIDADES Destacar la presencia de diabetes, trastornos vasculares, insuficiencia renal y antecedentes oncológicos.
LABORATORIO Se debe tratar de contar con un examen lo más completo posible que abarque un amplio espectro de diagnósticos diferenciales, incluidos valores en sangre y orina. Es destacable que
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO éstos pueden ser alterados por la edad, las medicaciones o bien estar en valores de relativa normalidad ante casos de emergencias reales. Es buena práctica contar con un Electrocardiograma (ECG) desde el inicio de la evaluación.
ESTUDIOS POR IMÁGENES Rx En la actualidad consideramos que el doble par de radiografías de tórax de frente y perfil, y abdomen de pie y acostado, si bien tiene valor, es meramente orientativo como un primer paso de screening de aproximación.
Ecografía Cada vez más frecuente su presencia en la sala de emergencias, en manos de los cirujanos y emergentólogos se convirtió en el primer paso de la evaluación, en especial en trauma, pero paulatinamente se expande a otras entidades patológicas. Orienta en complicaciones de aneurismas, urgencias biliares, pancreáticas y ginecológicas.
Tomografía computada Los avances importantes de la última década hicieron de su disponibilidad amplia casi una rutina, debido a la velocidad de los equipos modernos y a la capacidad de definición de imágenes. Sin embargo, la limitante sigue siendo la toxicidad de los medios de contrastes, que si bien es menor, obliga a efectuar eventuales maniobras de protección renal debido a que su administración mejora marcadamente las imágenes. En la actualidad, su uso permite en forma temprana la posibilidad de un posible manejo ambulatorio en condiciones de mayor seguridad.
Angiografía Si bien poco disponible en la urgencia y la nefrotoxicidad, puede oficiar como modalidad diagnóstica y también terapéutica ante isquemia intestinal, así como complicaciones vasculares (rupturas) de tumores, en trauma o en el curso postoperatorio alejado de cirugías complejas.
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Abdomen agudo
DIAGNÓSTICO Consideramos como abdomen agudo a aquel proceso abdominal de comienzo reciente cuya principal manifestación es el dolor, de causa muchas veces desconocida, y en el cual se mantiene latente la posibilidad de un tratamiento quirúrgico de urgencia. Para arribar a un correcto diagnóstico se debe considerar el terreno, la situación actual y en base a ello elaborar una aproximación etiológica, descartando primeramente las eventualidades de alta mortalidad (catástrofes abdominales). Se debe valorar el tipo de dolor, el tiempo de aparición, la necesidad de elementos (medicamentosos, posturales, etc.) para su calma, evolución, migración y si se acompaña de síntomas digestivos (náuseas, vómitos). Valorar siempre el grado de repercusión sistémica del dolor, sobre todo los parámetros hemodinámicos. Por lo tanto, deberá tenerse en consideración la clínica, la utilización racional de estudios complementarios y por último saber que el último paso en la secuencia puede ser una exploración quirúrgica, la cual idealmente debería ser mini invasiva.
SÍNDROMES CLÍNICOS CLÁSICOS Perforativo Involucra la perforación de alguna víscera hueca, se caracteriza por su comienzo brusco, dolor intenso y está presente desde el momento mismo de su aparición. Tiene gran repercusión sistémica en aquellos casos donde no se logra un proceso de bloqueo del foco espontáneo. Intensa defensa o rigidez parietal abdominal. Desaparición de la matidez hepática. Neumoperitoneo en Rx, confirmación final con tomografía.
Inflamatorio Aquí el inicio es más insidioso, el dolor varía con la evolución en intensidad y migración. Se acompaña de síntomas digestivos, pero su repercusión sistémica es menor inicialmente. Con frecuencia, la evolución conduce a la etiología. Es donde los métodos complementarios ofrecen mayor utilidad diagnóstica.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
Obstructivo Se trata de la detención de tránsito intestinal de gases y materia fecal. Su origen puede ser mecánico o funcional. Se acompaña de importantes síntomas digestivos tempranos. Descartar operaciones previas debido a bridas. En no operados buscar hernias. Ante su ausencia, las causas principales son tumorales. Debemos diferenciar el nivel de obstrucción. La presencia de dolor continuo hace sospechar compromiso vascular (estrangulación). La presencia de compromiso sistémico sugiere perforación.
Vascular Se caracteriza por su inicio rápido y con gran deterioro del estado general. El paciente quema etapas rápidamente. Gran repercusión sistémica. Existen tres tipos diferentes: trombosis, embolismo e hipoflujo. Éste último es el más frecuente de observar. El diagnóstico de certeza es angiográfico, estudios poco disponibles habitualmente en las distintas instituciones, lo cual tiende a que se acceda muy tardíamente. Elevada mortalidad de entre 50 y 90% según comorbilidades.
Hemorrágico Existen dos grupos, uno traumático y otro debido a ruptura, sea de aneurismas aórticos o viscerales, vísceras macizas o tumores complicados. Se caracteriza por la instalación rápida de síntomas de hipovolemia. Los cambios en el laboratorio pueden ser tardíos. Su sospecha condice celeridad de resolución, la cual casi siempre será invasiva.
PRINCIPALES ETIOLOGÍAS OBSTRUCCIÓN INTESTINAL En el caso del intestino delgado, puede tratarse de bridas o de atascamiento de hernias. En el colon se deben a cáncer, diverticulitis o vólvulo. Se debe descartar el íleo biliar raro en la población general. En este grupo aporta el 25% de los casos, generalmente en delgado. La obstrucción del delgado representa la segunda causa de error de alta luego de la apendicitis. Conlleva una mortalidad de entre 15 y 35% por demora en tratamiento incluso en pacientes internados. La obstrucción del colon es frecuente en los ancianos. Puede precederse de diarrea por hiperperistaltismo reactivo. Se deben indagar síntomas y signos previos para descartar causa tumoral.
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Abdomen agudo El vólvulo se da en un 80% en sigmoides, y habitualmente se presenta de manera gradual. Es frecuente que su resolución en ciego requiera cirugía. En cambio, en sigma la devolvulación puede ser instrumental endoscópica o sobre tubo.
URGENCIAS BILIARES Son la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la población añosa. Tanto la litiasis vesicular como la coledociana y sus complicaciones (colecistitis, perforación, empiema vesicular, colangitis aguda) aumentan con la edad. También existe la colecistitis alitiásica. En estos pacientes, la presentación puede ser solapada, afebril, con mínimos o nulos cambios en el laboratorio. Se debe demandar un examen ecográfico temprano por tratarse de un estudio no invasivo y de alta sensibilidad y especificidad en esta patología. La resolución quirúrgica puede ser definitiva o contemporizada por manejos percutáneos que aquí poseen altos índices de éxito.
PANCREATITIS Es la causa más común de abdomen no quirúrgico en los ancianos. La incidencia es alta luego de los 65 años. También lo son las complicaciones locales y sistémicas. Ante la duda diagnóstica, un examen tomográfico temprano puede evitar exploraciones quirúrgicas innecesarias o contraproducentes. Se deben descartar otras entidades graves como isquemia, ruptura de aneurismas y perforación de úlcera gastroduodenal.
ÚLCERA GASTRODUODENAL Ya por estudios antiguos se conoce que en ancianos más del 35% pueden ser asintomáticas. Esto predispone a la presentación por sangrado o perforación como síntomas de debut. Los hallazgos en Rx comunes sólo pueden verse en el perfil de tórax comúnmente no solicitado. Aquí la TC puede aportar el diagnóstico. La mortalidad se eleva ocho veces (más del 30%) si el diagnóstico se demora 24 horas. El sangrado también es frecuente y más que en las poblaciones jóvenes. Idealmente, su resolución debe ser endoscópica, lo que involucra una morbilidad menor.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR Su presencia crece con la edad hasta ser del 50% en los mayores de 70 años, y del 80% luego de los 85 años. La presentación es como diverticulitis o sangrado. La perforación libre con sus consecuencias graves es mayor en los ancianos que en los jóvenes. El sangrado, si bien en general cede espontáneamente, un cuarto resangra y puede presentar shock. La diverticulitis es muy
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO frecuente pero su diagnóstico se confunde en hasta un 50% de los casos debido a síntomas vagos confundidos con molestias urinarias, ginecológicas o urológicas.
APENDICITIS Si bien se suele ver más en los jóvenes, es una causa muy frecuente de cirugía a esta edad. A su vez, la mortalidad en este grupo es de hasta 8% (la mitad de las muertes por esta causa). Su diagnóstico es un desafío ya que ante la demora se incrementa el índice de perforación. Los síntomas atípicos hacen que el paciente se presente tardíamente a la consulta, a veces hasta tres días luego del inicio. Está demostrado que el uso liberal de la TC temprana aporta beneficios en la evolución de estos pacientes en el postoperatorio.
RUPTURA DE ANEURISMAS VASCULARES Aún persiste como una causa importante ya que reporta una alta mortalidad de hasta el 70%. Existe una ventana de tratamiento ante la frecuente ruptura en dos tiempos, donde a los síntomas iniciales se sucede una descompensación abrupta donde la cirugía generalmente en condiciones desesperadas entraña la elevada mortalidad. Muchas entidades como cólico renal o dolor musculoesquelético dorsal pueden confundir al inicio. Aquí debe haber un alto índice de sospecha con un buen examen ecográfico en la central de emergencias que estudie la aorta junto con una eficaz resucitación para llevar lo más pronto posible al paciente a la resolución quirúrgica.
ISQUEMIA MESENTÉRICA Es una entidad difícil de diagnosticar que depende de una asociación de alta sospecha, facilidad de acceso a estudios complementarios y manejo terapéutico agresivo. El origen puede ser embólico, donde existen antecedentes de enfermedades como fibrilación auricular, enfermedad valvular y aneurisma ventricular. La trombosis mesentérica se precede de angina intestinal y antecedentes de aterosclerosis. La tercera entidad es la no oclusiva o por hipoflujo, en condiciones como sepsis, deshidratación, insuficiencia cardíaca congestiva o postoperatorios donde existió hipotensión. En todas estas condiciones, la presentación es rápida y con compromiso rápido. Su diagnóstico de certeza es por angiografía, aunque en la actualidad la angio TC aporta menos invasividad, celeridad y descarte de otras condiciones intraabdominales. Por último, menos frecuentemente existe la isquemia venosa en condiciones de hipercoagulabilidad donde la presentación es más lenta. Aquí la TC dinámica es de gran importancia.
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Abdomen agudo OTRAS CONDICIONES Existen causas extraabdominales tales como: infarto agudo de miocardio, pericarditis, falla de bomba agudo, neumonía de base, pleuritis, neumotórax, o condiciones como cetoacidosis diabética, hipercalcemia, crisis adrenal, porfiria aguda, zoster, o bien condiciones agudas ginecológicas o urológicas. A modo de cierre, ante la presentación de un anciano con abdomen agudo, el equipo tratante debe tener en cuenta varios aspectos, como el relato, los antecedentes clínicos y medicamentosos, un exhaustivo examen físico y un uso liberal pero racional de estudios complementarios con el fin de descartar aquellas condiciones que ponen en peligro la vida del paciente, y así llevar a la resolución quirúrgica lo más pronto posible, sabiendo que su demora en este grupo etáreo se relaciona directamente con la morbimortalidad.
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Mariano A. Quezel
CAPÍTULO
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
4
INTRODUCCIÓN Los gerontes se ven afectados por condiciones prevalentes, de etiología multifactorial, cuya etiopatogenia es la interacción de esas causas, y su curso es crónico. Estas condiciones se manifiestan como disfunción del sistema más vulnerable sin constituirse en enfermedad reconocible y sin respuesta a tratamientos convencionales1 (Figura 1). El Síndrome Confusional Agudo (SCA) cumple con las características antes mencionadas. Requiere de un abordaje sistemático para no incurrir en el subdiagnóstico, dejando pasar la oportunidad de tratamiento de la enfermedad subyacente que lo está desencadenando2. Generalmente, el SCA inicia una cascada de eventos que culminarán en estancias medias hospitalarias más prolongadas, un mayor deterioro funcional con requerimiento de institucionalización, mortalidad aumentada en los primeros 12 meses, un mayor número de reinternaciones,3, 4 y una mayor incidencia de demencia a los tres años de seguimiento5. Esta descripción nos permite graficar que si bien el síndrome confusional es un hecho transitorio, el impacto negativo de sus consecuencias también se ve reflejado con el correr del tiempo6. El SCA es más frecuente en los mayores de 65 años y frágiles5, y en muchas ocasiones es el primero, y a veces único, signo de una enfermedad clínica grave subyacente7. 41
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO FIGURA 1. Concepto y diferencias de un Síndrome Geriátrico SÍNDROME GERIÁTRICO Entidad
Etiología
Patogénesis
Enfermedad
C
C
Síndrome 1
D
D
Síndrome 2
C
D
Síndrome 3
D
C
Síndrome geriátrico
Múltiples
Interacción
C
CONOCIDA
D
DESCONOCIDA
Presentación
Síntoma
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La población mayor a 65 años se duplicó en los últimos 40 años, y se proyectado una nueva duplicación en los próximos 25 años (Figura 2)2, 8. FIGURA 2. Crecimiento poblacional 80
Población (millones)
70 60 50 40 30 20 10 0
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Año Extraído de Clinical Orthopedics and Related Research. 2006;443:266-272)
42
2020
2030
Síndrome confusional agudo De la asociación de los dos últimos conceptos, se desprende que la probabilidad de enfrentarnos con pacientes que cursen con delirium será cada vez mayor, lo que nos obliga a entrenarnos para afrontar este desafío. Un cambio agudo y patológico en la conciencia y la conducta en un paciente que consulta el Departamento de Emergencias puede responder a la expresión clínica de SCA como manifestación de la injuria del Sistema Nervioso Central (SNC) que representa. El SCA es una emergencia médica que debe ser tratada como tal7.
DEFINICIÓN Una buena definición descriptiva del Síndrome Confusional Agudo la encontramos en el DSM IV (DSM-IV-Text Revision) que predica: el SCA se manifiesta como un empeoramiento agudo en la atención, desorganización del pensamiento y discurso incoherente. El paciente usualmente se presenta con alteración de la conciencia, alteraciones perceptivas, problemas en el ciclo sueño-vigilia, agitación psicomotriz o letargia, y desorientación témporo-espacial secundaria a una causa médica subyacente. (American Psychiatric Association, 2000)6,9. Junto con la florida constelación de síntomas, cuya identificación será el eje del diagnóstico del delirium, el último concepto nos conduce a uno de los puntos fundamentales en el abordaje del SCA que consiste en orientar todas las acciones a la búsqueda de esa causa subyacente, ya que su tratamiento es la principal herramienta para el tratamiento del delirium6,7.
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia, la prevalencia y el pronóstico del delirium varían según el tipo de población que se analice. En las unidades generales de internación, las cifras reportadas son de 14 a 24%, con una incidencia de 6 a 56%. La explicación de este rango tan amplio se basa en la heterogeneidad de la composición de las poblaciones y en la diferencia en la sensibilidad y especificidad de los criterios diagnósticos utilizados en los trabajos de investigación6,10,11. Algunos trabajos han demostrado hasta variación estacional del SCA12. Por ejemplo, para los pacientes ancianos sin trastornos psiquiátricos, la prevalencia de delirium en la internación es de 10 a 40%, y llega a más de 80% en los pacientes terminales11.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO El 25% de los pacientes mayores de 70 años presentarán SCA durante una internación13. En los pacientes oncológicos, la incidencia es del 18% de los pacientes admitidos en una sala general y del 44% en los ingresados a hospice en estadios avanzados (Centeno 2004)6. La prevalencia de SCA como causa de admisión y consulta oscila entre 10 y 31%, según lo reportado en un metaanálisis, teniendo en cuenta las diferentes poblaciones y los criterios dignósticos6. La mortalidad en los pacientes hospitalizados que presentan delirium ha sido reportada entre un 25-33%, y es mayor que la descripta para el infarto agudo de miocardio y la sepsis14. Se ha reportado una mortalidad global del 15 al 30%9 con una mortalidad al año de hasta el 40%15. La incidencia SCA en los ancianos que se presentan al Departamento de Emergencias varía entre el 7 y el 9,6% (Elie 2000; Hustey 2003)6. El SCA es un indicador independiente de mortalidad y pronóstico a los 12 meses, y su baja incidencia es un índice de alta calidad de atención médica16.
ETIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PREDISPONENTES La etiopatogenia del SCA es típicamente multifactorial. El delirium es el resultado de la interacción entre un paciente vulnerable que trae consigo factores predisponentes y la exposición a los factores desencadenantes ambientales7,17,18 (Figura 3). FIGURA 3. Etiopatogenia del SCA
Fisiopatología Factores desencadenantes
SCA Factores predisponentes
Siempre que se presente SCA es porque existe una condición subyacente que lo produce. Los pacientes que son muy vulnerables al delirium, como los pacientes con demencia, dependientes funcionalmente, institucionalizados o con múltiples comorbilidades, causas sutiles y superfluas
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Síndrome confusional agudo como la deprivación del sueño o el cambio del ambiente, pueden desencadenar SCA. Por el contrario, pacientes no vulnerables requieren múltiples noxas como cirugías mayores, anestesia general prolongada y drogas psicoactivas. Los factores predisponentes son aquellas condiciones propias del paciente que aumentan el riesgo de desarrollar SCA. Para un mejor abordaje didáctico, los podemos agrupar en categorías: demográficas, status cognitivo previo, status funcional, deprivación sensorial, fármacos, disminución de ingesta oral, condiciones médicas coexistentes (Cuadro 1). CUADRO 1. Factores predisponentes para SCA >65 años
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Varones
STATUS COGNITIVO
Antecedentes de síndrome confusional Deterioro cognitivo Depresión Demencia
STATUS FUNCIONAL
Inmovilización Enfermedad terminal
DEPRIVACIÓN FUNCIONAL
Visual-auditiva
DISMINUCIÓN DE INGESTA ORAL
Deshidratación
DROGAS
Desnutrición Adicciones Polifarmacia Drogas psicoactivas
CONDICIONES MÉDICAS CONCOMITANTES
Alteraciones metabólicas Fiebre Enfermedad grave Comorbilidades Insuficiencia renal o hepática crónica Stroke Enfermedades neurológicas Fracturas HIV
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Cabe dar un apartado a la polifarmacia. Esta entidad es un potente predisponente para delirium. La definición de polifarmacia no es uniforme en la literatura; se toma como definición media, al uso concomitante de más de cuatro drogas. La prevalencia llega hasta 78% en los mayores de 70 años. Es más frecuente en las mujeres, donde más del 10% utilizan más de 10 drogas. En la búsqueda de esta condición, no debemos dejar de interrogar por medicación autoadministrada. Los factores asociados a polifarmacia son: edad, enfermedades cardiovascular, psiquiátrica, asma, anemia, DBT, gastritis, automedicación (Ácido Acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno, hierbas), >5 visitas médicas anuales, múltiples médicos prescriptores y falta de indicación clara19. Los factores predisponentes no siempre están visibles. La búsqueda sistemática de estas condiciones es parte del manejo de esta patología. Para evaluar a un geronte hay que utilizar herramientas que permitan identificar y medir las variables que determinarán la evolución de su situación de salud. Esta necesidad se ilustra con el siguiente ejemplo. Un estudio retrospectivo20 que comparó un grupo de pacientes mayores de 80 años y otro de entre 60 y 70 años sometidos a cirugía ortopédica (artroplastia de cadera y rodilla), mostró más condiciones comórbidas, reinternaciones y mortalidad en el primer grupo. Lo más interesante surge al analizar los subgrupos sin comorbilidades de ambos grupos. La incidencia de delirium, complicación perioperatoria característica de los pacientes ancianos, fue 10 veces superior en los mayores de 80 años a pesar de no presentar comorbilidades reconocidas (Tabla 1). Esto nos orienta a pensar que existen otros determinantes (factores predisponentes) de la evolución postoperatoria en los ancianos que no son identificados con los métodos y enfoques habituales. TABLA 1. Tabla de datos que compara la evolución de pacientes mayores y menores de 80 años que no presentan comorbilidades
REEMPLAZO TOTAL ARTICULAR EN PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS - HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES EVOLUCIÓN EN LA INTERNACIÓN
Pacientes sin comorbilidad
Mayores de 80 (n=54)
De 60 a 70 años (n=58)
Días Internación
Mediana 6 (Rango=4-8)
Mediana 6 (Rango=4-11)
IAM
1,85%
0
Arritmia
4,70%
3,45%
TVP-TEP
0%
1,72%
Neumonía
1,85%
0
Síndrome confusional*
9,26%
0
* P<0,05
46
Síndrome confusional agudo Los factores desencadenantes son las causas que debemos tratar para poder controlar el delirium. Las causas más frecuentes están enumeradas en la Cuadro 2. Los fármacos son la etiología más frecuente del SCA. Prácticamente casi todas las drogas pueden causar delirium (Carter et al.1996; Lipowski, 1989)9. CUADRO 2. Factores precipitantes de SCA
DROGAS
Hipnóticos Narcóticos Anticolinérgicos Polifarmacia Alcohol o abstinencia alcohólica
ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL SNC
Stroke (particularmente en el hamisferio no dominante) Sangrado intracerebral Meningoencefalitis
INTERCURRENCIAS
Infecciones Complicaciones iatrogénicas Enfermedad aguda severa Hipoxia Shock Fiebre o hipotermia Anemia Deshidratación Desnutrición Albúmina baja Alteraciones metabólicas (Ej., electrolitos, glucosa, ácido-base)
CIRUGÍAS
Ortopédica Cardíaca Bypass cardiopulmonar prolongado Cirugía no cardíaca
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO CUADRO 2. Factores precipitantes de SCA. Cont.
AMBIENTALES
Internación en unidades cerradas Medios de contención física Catéteres urinarios Procedimientos múltiples Dolor Estrés emocional Deprivación del sueño prolongada
CLÍNICA La característica clínica principal del delirium está dada por la cronología de los hechos (Cuadro 3). El comienzo brusco en horas o días (generalmente dentro de las 24 horas previas) es determinante en el diagnóstico. Para el paciente y el entorno es una situación nueva. En general, los pacientes que cursan con delirium, durante la anamnesis no son capaces de brindar los elementos que permitan construir el diagnóstico. Por lo tanto, es indispensable contar con un informante que identifique el momento de inicio de los síntomas. El curso de los síntomas es fluctuante, ya que tienden a ir y venir. La severidad también varía durante el mismo día. La alternancia de períodos sintomáticos con períodos de lucidez es típica. CUADRO 3. Manifestaciones clínicas del SCA Comienzo brusco Curso fluctuante
Alteraciones psicomotoras. Variantes psicomotrices de SCA
Inatención
t
Hiperactivo
Desorganización del pensamiento
t
Hipoactivo
Alteración del nivel de conciencia
t
Mixto
Déficits cognitivos Alteraciones perceptuales
Alteración del ciclo sueño-vigilia Alteraciones emocionales
Como manifestación de la alteración de la atención, los pacientes no pueden focalizar, mantener ni dividir la atención. Por este motivo se distraen fácilmente, les cuesta mantener una
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Síndrome confusional agudo conversación o responder consignas. Los pacientes fallan en pruebas simples de evaluación de la atención, como repetir los meses en sentido reverso, o repetición de una serie de dígitos. Al evaluar el pensamiento, lo que esperamos ver en un individuo de quien sospechamos que está cursando un SCA es un discurso incoherente por fallas en la forma y el contenido del pensamiento. Plantean conversaciones sobre temas irrelevantes, dispersas, con fuga de ideas y construcciones ilógicas con cambios repentinos de sujeto. Fallan en la secuencia de toma de decisiones y no logran resolver problemas o seguir planes de actividades como consecuencia de la interrupción del juicio y la alteración de la capacidad de insight. El nivel de conciencia también se ve interferido. Los pacientes pierden precisión y claridad de comprensión del entorno. Presentan letargia, somnolencia, dificultad para mantenerse despiertos, discordancia en el nivel de respuesta y filtro a estímulos (auditivos, visuales, propioceptivos y nociceptivos). El paciente puede encontrarse hiperalerta y vigilante. La esfera cognitiva tiene un perfil característico con disfunción global o en múltiples dominios cognitivos. Son comunes la desorientación témporo-espacial y la desorientación en persona en los casos más severos. La memoria remota se mantiene indemne, con notoria alteración de la memoria de trabajo y la memoria de corto plazo. A nivel del lenguaje, podemos encontrar parafasias y nominación entorpecida que puede llegar a verdaderas afasias. Hasta el 30% de los pacientes con delirium presentan alteraciones perceptuales significativas. Las alteraciones perceptuales comprenden distorsión en la percepción del tamaño, las sombras, la posición y el movimiento. Las ilusiones (percepción distorsionada de un objeto real) son frecuentes, como por ejemplo, confundir una bolsa sobre una silla con una persona sentada, o aplausos con disparos de armas de fuego. Las alucinaciones (percepción de un objeto irreal) visuales y auditivas pueden ser parte de las manifestaciones clínicas del SCA, y son menos frecuentes que las ilusiones. Las alucinaciones táctiles son más aún menos frecuentes. Esta producción de síntomas atemoriza al paciente y puede llegar a alteraciones conductuales. Es muy importante tener presente que el delirium puede cursar con tres variantes de alteraciones psicomotoras: hiperactiva, hipoactiva y mixta21. La primera forma clínica se caracteriza por la agitación. El paciente se presenta inquieto, tironea la ropa de cama o la vestimenta, chasquea los dedos, y con cambios repentinos y frecuentes de la posición. La actitud es vigilante y se asocia a alucinaciones. Esta forma clínica es la más florida y por lo tanto la que presenta menos dificultad diagnóstica6,11,13.
49
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO En la forma hipoactiva del SCA hay disminución de la actividad motora, mirada fija, letargia y pasividad. La forma clínica más frecuente es la mixta, donde se alternan sucesivamente las formas hipo e hiperactivas. El ciclo sueño-vigilia también se encuentra alterado, manifestado por somnolencia diurna, insomnio, fragmentación del sueño, incluso la inversión total del ciclo. Los pacientes pueden presentar labilidad emocional con síntomas como ansiedad, miedo, depresión, irritabilidad, apatía, enojo o euforia. No es infrecuente la ideación paranoide17,22.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de SCA es clínico. Ningún estudio complementario confirma el diagnóstico22. El uso de criterios con definiciones más operativas favorecerá la comparabilidad entre estudios6. El delirium es subdiagnosticado y subvalorado6. Las condiciones propias de esta patología, como el curso fluctuante, son transitorias. La heterogeneidad en la manifestación clínica y los distintos subtipos, la confusión terminológica (delirium, SCA), la superposición con demencia, la falta de un basal cognitivo para comparar y la falta de reconocimiento de la gravedad el cuadro y sus consecuencias17, contribuyen a la dificultad diagnóstica, lo que conduce a no reconocer la situación cayendo en la evitación del diagnóstico. La estandarización de los criterios diagnósticos mejora el escenario, pero la falta de reconocimiento continúa siendo un problema. El subdiagnóstico puede estimarse entre el 32 y el 67%7, 23-25. Con foco a homogeneizar criterios y facilitar la identificación del SCA, en la cama del paciente existen varios índices y algoritmos diagnósticos. La mayoría no están validados para el diagnóstico de delirium, si para demencia, y por lo tanto no se logra buena efectividad en el reconocimiento de esta patología. En el Cuadro 4 se enumeran los algoritmos diagnósticos más relevantes. El Confusion Assessment Method (CAM, por sus siglas en inglés) es el más probado. Por su sencillez y efectividad, es una herramienta excelente para identificar delirium22. El CAM está construido sobre los criterios de diagnósticos del DSM IIIR y el DSM IV, tomando los cuatro primeros y cardinales, 1) comienzo agudo, curso fluctuante, 2) inatención, 3) desorganización del pensamiento, 4) nivel de conciencia alterada. Su validación demuestra, contra consulta psiquiátrica basada en el DSM III R, que el agregado de los otros cinco criterios diagnósticos no proporciona potencia diagnóstica. Este método
50
Síndrome confusional agudo CUADRO 4. Algoritmos diagnósticos de SCA
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) CAM (Confusion Assessment Method) DAS (Delirium Assessment Scale) DRS (Delirium Rating Scale) DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) MMSE (Mini Mental State Examination) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
es reproducible, con baja variabilidad interoperador, y se desempeña con una sensibilidad de 94 a 100% y una especificidad del 90 al 95%, lo que permite un Valor Predictivo Negativo del 90 a 100%. Por esta cualidad, CAM es muy útil para descartar SCA. Lo que permite esta elevada especificidad es jerarquizar las dos principales características que diferencian el delirium de las demencias: la fluctuación y el comienzo brusco. La estrategia del CAM consiste en el algoritmo de los criterios diagnósticos. Los criterios 1) y 2) deben estar siempre presentes, junto con el 3) y/o 4) (Cuadro 5). No es aplicable en pacientes afásicos ni sordos. No mide la severidad del episodio. Está validado en distintas lenguas y contextos (UTI-discapacidad)22. CUADRO 5. Algoritmo diagnóstico Confusion Assessment Method
CAM 1. Comienzo agudo - curso fluctuante 2. Inatención 3. Desorganización del pensamiento 4. Nivel de conciencia alterada
Algoritmo: 1 + 2 + 3 ó 4
51
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. DIFERENCIAS ENTRE SCA Y DEMENCIA Algunas características pueden permitir el diagnóstico diferencial entre delirium y otras patologías psiquiátricas. Por ejemplo, la presencia de alucinaciones visuales orienta a una causa metabólica o tóxica subyacente, mientras que las alucinaciones auditivas son más frecuentes en enfermedades psiquiátricas primarias como la esquizofrenia. El electroencefalograma (EEG) presenta lentificación difusa de las ondas, mientras que en cuadros comiciales presenta actividad epileptiforme. En este punto, cabe aclarar una cuestión semántica: el delirium es distinto al delirio y al delirium tremens. El primer término es sinónimo de SCA, el segundo se refiere a una alteración del contenido del pensamiento, como alteración psiquiátrica, y el tercero se reserva para el estado confusional secundario a abstinencia alcohólica. Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se encuentran: las demencias (Cuadro 6), el deterioro cognitivo mínimo, la psicosis (Enfermedad Psiquiátrica), la depresión, la amnesia global transitoria, el status epiléptico no convulsivo (es una causa de SCA), los síndromes neurológicos y otras manifestaciones neuropsiquiátricas asociadas a demencia (Ej., fenómeno de sundowning). CUADRO 6. Diferencias entre SCA y demencia
DIFERENCIAS
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DELIRIUM
DEMENCIA
Agudo
Insidiosa
Reversible (?)
Progresiva
Corto
Larga
Fluctuación rápida
Estable (oscilaciones)
Conciencia alterada
Conciencia normal
Causa
Sin causa (?)
Inatención
Atención no sostenida
Desorganización
Alteración mnésica
CAM
MMSE
Síndrome confusional agudo Las alteraciones psiquiátricas tienen alteraciones en la noción de realidad, apatía y aislamiento social. Cursan de manera crónica con exacerbaciones y son de inicio insidioso. Las características de la depresión se focalizan en el ánimo, con tristeza, desinterés, alteraciones del sueño, desesperanza e ideación suicida. Las tres primeras entidades mencionadas pueden coexistir con SCA y además son factores predisponentes para éste. Otra característica que permite excluir otros diagnósticos diferenciales es que el delirium tiene una causa médica (fármaco, Síndrome Geriátrico, deshidratación, desnutrición, etc.) que subyace. Es importante tener presente las causas de las dificultades para diferenciar el SCA y la demencia. La demencia es el principal factor de riesgo predisponente para delirium. El delirium no siempre presenta una rápida recuperación, dentro de las seis semanas siguientes. Hay reportes de recuperación hasta el sexto mes. Por otro lado, existen demencias reversibles. Para continuar complicando la distinción de estas entidades, los pacientes que estuvieron expuestos a SCA pueden no recuperar su situación funcional previa. Además, el delirium puede ser la primera manifestación de la demencia o agregarse en un momento del curso de una demencia. También es verdad que no todo paciente que cursó un episodio de SCA evolucionará a un síndrome demencial. La relación de causa-efecto no está contundentemente establecida, si bien hay estudios que demuestran peores performances cognitivas a largo plazo en pacientes que tuvieron SCA13,16,22,26. Un punto interesante de analizar es el rol del tan difundido Mini Mental State Examination (MMSE)27. El MMSE es una herramienta muy útil diseñada para el screening de alteraciones congnitivas que pueden ser parte de un síndrome demencial de diferentes etiologías. Tiene una buena sensibilidad y menor especificidad, lo que indica que no todos los pacientes con bajo rendimiento en el MMSE tendrán demencia. Además, hay ciertos tipos de alteraciones cognitivas que en sus estadios iniciales no se reflejan en el MMSE. Lo que es correcto inferir es que ese paciente tiene una alteración cognitiva que debemos estudiar. Son muchas las causas que pueden alterar las áreas de desempeño cognitivo que evalúa el MMSE, tal como el delirium (Cuadro 7).
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO CUADRO 7. Áreas cognitivas evaluadas por el MMSE, también evaluadas por el CAM, que se alteran en SCA
SCA Comienzo agudo-curso fluctuante
Alteración de la memoria
Inatención
Alteraciones perceptivas
Desorganización del pensamiento
+/- Psicomotor
Nivel de conciencia alterada
Alteración ciclo sueño/vigilia
Desorientación Sobre este punto, O’Keefe publicó un estudio donde demuestra que el descenso del rendimiento en el MMSE de 2 puntos correlaciona con el CAM en diagnóstico de delirium con una sensibilidad del 93% y especificidad del 89%, y la recuperación de 3 puntos durante el seguimiento predice la resolución del cuadro con sensibilidad del 77% y especificidad del 75%28. Debemos estar alertas con un paciente que consulta por estas alteraciones haciendo hincapié en el contexto clínico, el tiempo de presentación y el curso fluctuante, que será el primer escalón que permitirá comenzar a separar las aguas. El valor del MMSE es mayor si contamos con una medición previa28 con la cual comparar y así poder documentar el cambio repentino e incorporarlo al algoritmo diagnóstico. Lo malo es que debemos contar con esa medición previa, que la mayoría de las veces no está disponible, y con el tiempo de seguimiento hace que este abordaje no sea el más adecuado en el contexto de una situación aguda.
MANEJO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SCA El primer punto es establecer el cambio brusco y repentino en el estado mental, como se mencionó en otro apartado. Esta falla es la principal causa del subdiagnóstico de SCA. La manera de disminuir esta subestimación es siendo sistemáticos y evaluar a todos los pacientes en esta situación con CAM, y si es negativo, realizar una evaluación cognitiva inicial con la administración del MMSE (Figura 4). El segundo paso es la identificación y el tratamiento de las causas subyacentes al SCA. En este punto es importante resaltar que la población geriátrica tiene una presentación particular de las enfermedades. De manera frecuente, las patologías no se manifiestan con los signos clásicos descriptos, sino como disfunción del órgano o el sistema más frágil que puede no coincidir con el que
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Síndrome confusional agudo FIGURA 4. Mini Mental State Examination (MMSE)
MINI MENTAL STATUS EXAM (FOLSTEIN) 1.
Orientación:
(0-10)
Temporal: Fecha(1)___mes(1)___día(1)___año(1)___estación(1)___ Espacial: lugar(1)___piso(1)___provincia(1)___país(1)___
Repetición inmediata: Pelota
___(1)
Bandera
___(1)
Árbol
___(1)
(0-3)
Número de repeticiones: ___(máximo 6 veces en total)
2.
Atención y cálculo:
(0-5)
Serial 7: (100-7) 93-86-79-72-65 Deletrear MUNDO al revés: O__D__N__U__M__ (*Anotar mejor puntaje)
3.
Memoria:
(0-3) Pedir que repita las 3 palabras.
Pelota____ Bandera____ Árbol____
4.
Lenguaje:
(0-9)
Nombrar un LÁPIZ____ y un RELOJ____
= (0-2)____
Repetir: “El flan tiene frutillas y frambuesas”
= (0-1)____
Orden: “Tome este papel un su mano derecha, dóblelo por la mitad, y déjelo en el suelo”
= (0-3)____
Leer y obedecer: “cierre los ojos”
= (0-1)____
Escribir una frase (sujeto, verbo, predicado)
= (0-1)____
Copiar pentágonos
= (0-1)____
55
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO está afectado esencialmente por esa patología. Por ejemplo, en un paciente con inestabilidad en la marcha, las manifestaciones de insuficiencia cardíaca pueden ser caídas, y no disnea y edemas como sería de esperar. Las manifestaciones atípicas son típicas en los pacientes ancianos. No debemos olvidar la importancia en identificar medicación y enfermedades graves que pudieran tener como única manifestación el delirium. El EEG no es de gran utilidad por tener 17% de resultados falsos positivos y 22% de falsos negativos. Su rol más importante está en la detección de crisis comiciales y diferenciar delirium de patologías psiquiátricas29. Las neuroimágenes no son útiles para el diagnóstico de SCA, pero sí para la búsqueda de causas subyacentes con compromiso neurológico (traumatismo de cráneo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular). La intervención sobre los factores de riesgo para disminuir la incidencia de delirium es efectiva pero sin reflejo en la reducción de la recurrencia de los episodios ni la severidad7. La mejor manera de tratar el delirium es prevenirlo7. No considerar el SCA como una emergencia médica es un error7. El abordaje para la prevención del delirium es multifactorial. Los seis puntos de intervención son7: orientación y conservación del nivel cognitivo, movilización temprana, disminuir el uso de drogas psicoactivas con medidas no farmacológicas, evitar la deprivación del sueño, asegurar la comprensión y la comunicación (anteojos y audífonos), y evitar la deshidratación y la pérdida de volumen. La intervención geriátrica para la prevención de SCA postquirúrgico de cirugía ortopédica ha demostrado ser efectiva por Marcantonio en 200124. Los puntos en los que se centró esta intervención geriátrica fueron: garantizar la oxigenación cerebral, el balance hidroelectrolítico adecuado, el manejo del dolor, la disminución del uso de psicofármacos, cuidar el funcionamiento intestinal y vesical, la nutrición, la movilización temprana, el estímulo ambiental continuo y el tratamiento de los síntomas de delirium7, 24 (Cuadro 8). El tercer paso consiste en contener las complicaciones y tratar las alteraciones conductuales. En este punto es esencial la identificación de factores predisponentes y desencandenantes, y brindar tratamiento de soporte, como protección de la vía aérea, mantener la hidratación y la nutrición, y evitar las úlceras por decúbito y la enfermedad tromboembólica con la movilización temprana. Para el manejo de los síntomas debemos comenzar con medidas no farmacológicas, las cuales consisten en crear un ambiente tranquilizador, no amenazante. Debemos cuidar el confort del paciente en todas sus necesidades.
56
Síndrome confusional agudo CUADRO 8. Medidas preventivas para SCA
INTERVENCIONES PREVENTIVAS Hematocrito >30%
Control de polifarmacia
Saturación O2 adecuada
Nutrición
Balance hidroelectrolítico
Movilización temprana
Manejo del dolor
Tratamiento farmacológico de síntomas
Evitación de psicofármacos
Medidas generales (enfermería)
El refuerzo de la orientación con calendarios, relojes y objetos familiares es de gran utilidad. Involucrar a la familia en esta aproximación terapéutica es indispensable. Es necesario indicar esquemas posológicos que respeten los períodos de sueño, junto con una baja rotación del personal que brinda cuidados para que pueda ser identificado como referente. En el Algoritmo 1 se muestra el esquema de manejo de delirium17. El tratamiento farmacológico con neurolépticos es el indicado para los pacientes con agitación severa que ponen en riesgo su vida o la de terceros, o impiden la administración de medidas diagnósticas o terapéuticas para su cuidado. Las benzodiacepinas no son fármacos de primera elección. La utilización de haloperidol como medida preventiva no demostró reducir la incidencia de delirium, pero sí se observó una reducción en el promedio de estancia media y en la severidad de los episodios. Igualmente, esta observación no debe ser generalizada a todos los casos dado el perfil de efectos adversos de este tipo de fármacos30. En la Tabla 2 se presentan los esquemas terapéuticos más utilizados. TABLA 2. Tratamiento farmacológico del SCA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL SCA FÁRMACO Haloperidol
DOSIS 0,5-1 mg c/12 hs + rescates hasta c/4 hs VO (máx. 4 hs) 0,5-1 mg observar, repetir a los 30´ IM (máx. 20´)
Quetiapina
25 mg c/12 hs
Olanzapina
2,5-5 mg c/24 hs
Risperidona
0,5 mg c/12 hs
Lorazepan
0,5-1 mg + rescates hasta c/4 hs
Trazodona
25-150 mg noche
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Admisión hospitalaria
Monitorear la función cognitiva Realizar una evaluación cognitiva formal Establecer estado cognitivo basal y cambios recientes Monitoreo en el status mental
Prevención del SCA Búsqueda de factores de riesgo de SCA Dar comunicación orientadora Indicar movilización temprana Proveer anteojos y audífonos Evitar la deshidratación No interrumpir el sueño Evitar drogas psicoactivas
Cambio en el estado mental
Crónico
Agudo
Realizar evaluación de demencia
Realizar evaluación cognitiva y delirium
SCA confirmado
Identificar factores predisponentes y desencadenantes
Dar cuidado de soporte y evitar complicaciones
Descartar manía, depresión psicosis aguda
Manejo de los síntomas de delirium
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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ALGORTIMO 1. Manejo de SCA
Revisar medicación Revisar drogas prescriptas, de rescate, automedicadas, hierbas Identificar drogas psicoactivas e interacciones
Factor facilitador potencial identificado
Suspender drogas peligrosas Disminuir dosis Enfoque no farmacológico
Sí
No
Evaluar y tratar Factores facilitadores
Prevenir complicaciones Proteger la vía aérea Prevenir aspiraciones Mantener volumen Soporte nutricional Prevenir lesiones cutáneas y úlceras por presión Movilización temprana Prevención TVP-TEP
Luego: Solicitar labs. función tiroidea, medir niveles de drogas, screening toxicológico, NH4+, cortisol, Vit B12, EAB, ECG, neuroimágenes, Punción lumbar
Pacientes con agitación severa
Estrategias de tratamiento no farmacológico Continuar con la prevención de SCA Reorientar al paciente, contener a la familia Evitar el uso de medios de contención física y catéteres Estrategias no farmacológicas para la agitación: Música, masajes, técnicas de relajación Usar anteojos y audífono Mantener la movilidad del paciente y la habilidad de autocuidado Normalizar el ciclo sueño-vigilia Respetar el sueño nocturno A la noche el paciente debe dormir en un ambiente tranquilo y con luz tenue
Tratamiento farmacológico Usar en pacientes con agitación severa que impidan el cuidado médico (intubación) o los pacientes que son peligrosos para sí mismos o terceros Comenzar con dosis bajas y ajustarla según la respuesta Mantener la dosis efectiva por 3 días
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Síndrome confusional agudo
Evaluación inicial Obtener historia (alcohol, BZD) Obtener signos vitales Examen físico y neurológico Laboratorios orientados Búsqueda de infección oculta
Todos los pacientes
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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Manuel Montero Odasso Roberto Kaplan José R. Jauregui
CAPÍTULO
ENFOQUE DE LAS CAÍDAS EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS
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“Una caída en un anciano ya no debería considerarse un problema exclusivo de ortopedia y traumatología”.
OBJETIVOS z Conocer las formas de presentación de un paciente anciano que ha sufrido una caída, en una central de emergencias. z Conocer el enfoque y manejo de un anciano que ha sufrido una caída.
INTRODUCCIÓN Cualquier allegado a adultos mayores está familiarizado con el miedo que éstos tienen de caerse, y con las serias consecuencias que puede traer una caída. Estas consecuencias van desde la indignidad y la vergüenza de verse tirado en el piso con su ropa desordenada, sus cosas desparramadas y lastimado, hasta una urgente admisión hospitalaria con serio compromiso vital, como por ejemplo un traumatismo craneoencefálico o una fractura del cuello del fémur. El síndrome de inestabilidad y caídas, uno de los clásicos síndromes descriptos en un paciente geriátrico, comprende una gran variedad de situaciones secuenciales o superpuestas que confluyen en una vía final común: la caída. 63
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
El término “Gigante de la geriatría”1 se refiere a una serie de problemas de alta prevalencia, multicausales y con factores de riesgo comunes, que comparten un curso crónico y con relativamente baja carga letal. Los Gigantes descriptos fueron la incontinencia esfinteriana, la inmovilidad, la inestabilidad y el deterioro intelectual, que en esencia limitan la independencia de los pacientes mayores de manera sustancial, generando futura discapacidad2,3. Las caídas son entonces un claro marcador de discapacidad en el anciano, situándolo dentro de lo que se ha dado en llamar “anciano frágil o vulnerable”, ya que suponen a futuro una pérdida de su autonomía en su medio ambiente. La presentación en una guardia o en una consulta de urgencia en el domicilio de un paciente anciano con una fractura o una lesión traumática cualquiera, es un marcador de morbimortalidad. Las caídas son los accidentes más frecuentes y serios que comprometen a las personas ancianas, cualquiera sea su lugar de residencia. Están ranqueadas como la cuarta o quinta causa de muerte en el mundo desarrollado4 después de enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidente cerebrovascular y enfermedades pulmonares, y son responsables del 75% de las muertes accidentales en los ancianos. Además, las caídas representan la primera causa de muerte por accidentes en los ancianos, lo cual ha derivado en homologarlas al politraumatismo de los adultos jóvenes5,6. Por su morbimortalidad, las caídas de su propia altura en los adultos mayores deben ser consideradas como politraumatismo del paciente anciano. Otro concepto es la definición en sí misma. Entendemos como caída a un evento caracterizado por pérdida de estabilidad postural, con desplazamiento no intencional del centro de gravedad hacia un nivel inferior, sin que haya mediado pérdida del estado de conciencia o del tono postural7. Conviene aclarar que los eventos sincopales y las pérdidas de conciencia debidas a convulsiones o accidentes cerebrovasculares agudos no forman parte de la definición actualmente aceptada, aunque estas últimas entidades 64
Enfoque de las caídas en la central de emergencias también incluyan la posibilidad de sufrir un desplazamiento de la posición hacia un nivel inferior o el piso. Las caídas en los ancianos son un problema frecuente. La incidencia y la gravedad de las caídas se correlacionan con la edad y varían acorde a la población o el lugar del episodio que se analiza. Algunos trabajos8 han reportado que la incidencia de las caídas en los ancianos de la comunidad es aproximadamente de 30% por año para aquellos mayores de 65 años, y entre 40 y 50% para aquellos de 80 años o mayores. Si hay historia de caídas en el año previo, la incidencia puede alcanzar el 60%. En los ancianos hospitalizados, la prevalencia alcanza el 40%, y en aquellos que viven en instituciones de larga estadía (geriátricos) de 40 a 50%. También deberá tenerse presente que los ancianos con daño cognitivo duplican la probabilidad de caerse, en comparación con la población mentalmente sana, con una incidencia anual del 60%. Además, se sabe que sólo del 5 al 7% de los pacientes que se caen se fracturan en algún segmento óseo, y que el 93% restante sufre caídas por diferentes razones, y que debe tratarse de diferenciar a aquellos sujetos que puedan tener un evento clínico agudo como causal de ésta. Si se analiza el incremento de las caídas en relación con los factores de riesgo (Cuadro 1), podrá observarse que sin ningún factor de riesgo, éste es del 8%, con un factor de riesgo es del 20% y si supera los cuatro es del 80%. CUADRO 1. Factores de riesgo Síndromes parkinsonianos
Problemas cognitivos o depresión
Trastornos de la marcha y el equilibrio
Barreras arquitectónicas
Debilidad de miembros inferiores
Hipotensión ortostática
Vértigo, mareos
Hipotensión postprandial
Deterioro visual
Síndrome vasovagal
Neuropatía periférica
Hipersensibilidad del seno carotídeo
Trastornos de la cadera
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA Las caídas suelen expresar morbilidades en las que se imbrican aspectos físicos, psicosociales y generadores de restricciones en las actividades de la vida cotidiana, como aislamiento social, institucionalizaciones, aumento de la hospitalización y de la mortalidad. Aproximadamente entre 10 y 15% de las caídas producen lesiones graves. En el Reino Unido, un 34% de las admisiones a una central de emergencias son causa directa de una caída, y 25% de estos pacientes prolongan su estadía hospitalaria9,10. Debe tenerse en cuenta que los pacientes recurren a la urgencia o llegan a la central de emergencias debido a que han sufrido un accidente de cierta importancia o han tenido un evento mayor acompañado de una caída. Estos pacientes pueden ingresar provenientes de diversos ámbitos (el domicilio, otra institución o la vía pública) debido a diversas causales (bajar de su propia cama, tropezar en una alfombra, etc.). Es poco frecuente que caídas sin consecuencias importantes sean motivo de consulta en la central de emergencias o el domicilio en el momento de ocurridas. Generalmente, el acceso de este tipo de pacientes a un departamento de emergencias está ligado a eventos de mayor gravedad (fracturas, hematomas, cuadros confusionales). Otro aspecto no menor de la evaluación es el tiempo que ha mediado entre el incidente y la llegada de la asistencia. Con frecuencia, esta valoración puede ser difícil de establecer por diferentes causas: paciente solo en su domicilio sin cuidadores presentes (fines de semana sin asistente) o cónyuge con discapacidad física o psíquica, o incapacidad para pedir ayuda por la lesión u otra causa (no poder levantarse del suelo). De modo tal, el enfoque en un departamento de emergencias o en una situación de urgencia en otro ámbito (emergencia domiciliaria), no debe ser solamente el del “síndrome caídas” como marcador geriátrico de morbimortalidad, sino el de un accidente por caída con un impacto importante como para comprometer la salud o la llegada de la asistencia. Los accidentes en los ancianos en su mayoría se deben a caídas dentro o fuera de la casa (75%), y el resto es una miscelánea compuesta por los viales (1⁄3 por manejo de automóviles, 1⁄3 en rodados a tracción sanguínea y 1⁄3 por atropello) y por los del hogar, como quemaduras u otros.
66
Enfoque de las caídas en la central de emergencias En general, estos pacientes ingresan en camilla, acompañados por alguien (familiar, cuidador o curador) y requieren rápida consulta porque están todos muy angustiados porque las caídas se toman como eventos catastróficos. Los pacientes que se caen pueden tener laceraciones, hematomas, contusiones, entorsis o erosiones de la piel. Pero sin duda, en una central de emergencias o en el lugar donde se evalúa al paciente (su domicilio, la vía pública), lo más importante es descartar fracturas, traumatismos encefálicos y/o enfermedades de base que pueden haber llevado a ese sujeto a caerse (Ej., infecciones agudas, síndrome confusional de cualquier origen, sarcopenia, infarto de miocardio u otros).
ENFOQUE DIAGNÓSTICO Se propone la siguiente evaluación: z Revisión de la comorbilidad y las circunstancias de la caída. z Revisión de la medicación y detección de nuevos fármacos capaces de precipitar el evento. z Evaluación de lesiones físicas: valor de los exámenes complementarios (Rx y laboratorio). La evaluación de estos pacientes debe comenzar una vez identificado el problema como una caída, con un interrogatorio dirigido al paciente y a su familiar o cuidador, quienes son vitales a la hora de recabar información. Siempre se debe tratar de hallar a quien pueda dar los datos más confiable acerca del evento. Se debe tomar una historia detallada de la circunstancia y el tipo de caída, la secuencia de los hechos, la hora del evento y el tiempo transcurrido hasta la consulta y los factores predisponentes, de riesgo o precipitantes, que se puedan identificar. Conocer las circunstancias de la caída es fundamental para poder generar un ordenamiento con respecto a este evento. Un examen físico dirigido nos ayudará a detectar trastornos hemodinámicas, problemas visuales severos, déficit neurológico y problemas ortopédicos evidentes en los miembros inferiores, además de alteraciones severas en los pies. Revisar la comorbilidad y los medicamentos asociados a ella es el segundo paso. Es sabido que el uso de benzodiacepinas, antihipertensivos y otros psicofármacos es un factor de riesgo para la inestabilidad en las caídas. En el contexto de polifarmacia, la introducción de un nuevo fármaco puede generar trastornos de la estabilidad que no necesariamente ocurrirían con la utilización de ese fármaco si fuera administrado en forma aislada. El paciente puede estar hipotenso por diuréticos, vasodilatadores, psicofármacos, exceso de alcohol, café u otras infusiones, puede estar desequilibrado por psicofármacos, Antiinflamatorios
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO no Esteroideos (AINEs) o antihistamínicos, puede estar deshidratado por diuréticos, confuso por antigripales, antidepresivos u otros, o puede estar anticoagulado(situación altamente frecuente y de gran riesgo). Es importante recordar que el paciente mayor puede no reportar fármacos por no asumirlos como tales. Hay que realizar el examen físico con el paciente totalmente desvestido, recorriendo meticulosamente la piel y los segmentos corporales por palpación y observación directa buscando lesiones, laceraciones, hematomas, tumoraciones inflamatorias y/o alteraciones de los ejes de los miembros. Luego, debemos movilizar todas las articulaciones posibles en búsqueda de dolor, y finalmente, si el paciente está en condiciones, se lo incorpora para ver si hay reacción antálgica al apoyar. En este momento buscamos hipotensión ortostática y alteraciones del equilibrio estático. Si de nuestro examen inicial surge una orientación hacia la causa o las consecuencias, se sigue desde ahí. Por ejemplo, ante la sospecha de fractura de cadera, iniciar un algoritmo de tratamiento del dolor, realizar una radiografía del segmento y consultar con el especialista. Si aún seguimos sin diagnóstico, se debe realizar un examen neurológico, cardiovascular y una evaluación geriátrica funcional exhaustiva (ver nota al pie). Aún así, es posible que tengamos un porcentaje de pacientes en los que no podamos identificar la causa de su caída. Si no hay lesión severa, se los debe orientar a una clínica de caídas, un geriatra o cualquier sistema programado que pueda evaluar las caídas y hacer un acercamiento más certero con su tratamiento posterior. Por último, se considera de valor alertar sobre un tipo de consulta que suele suceder en la central de emergencia, originada por circunstancias ajenas al hecho en sí del paciente. La caída sin consecuencias suele ser evidencia de problemas psicosociales de los cuidadores, problemas familiares, negligencia en el cuidado o burnout del cuidador, y no debería soslayarse la posibilidad de maltrato. Al evaluar pacientes dementes, deberá tenerse en cuenta que en ocasiones los accidentes pueden no ser reportados por negligencia, o para evitar problemas de índole legal o reclamos de familiares11. Se debe sospechar esta circunstancia cuando hay una falta de proporción entre el evento y la demanda. En estos casos, se debe volver a orientar a los pacientes al ambulatorio para que su médico maneje la situación con los responsables para tomar la mejor decisión acerca de cómo debe cuidarse al paciente o dónde debe estar éste a partir de este evento marcador.
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Enfoque de las caídas en la central de emergencias
NOTA AL PIE 1 EVALUACIÓN GERIÁTRICA FUNCIONAL Consiste en aplicarle un test de movilidad y marcha al paciente para poder evaluar su desempeño. Si bien existen múltiples tests validados, la mayoría son modificaciones del “Get up & go” descripto décadas atrás por Nayak y Isaacs12. Básicamente, la prueba consiste en evaluar la capacidad en levantarse de una silla en un solo movimiento coordinado, en lo posible sin utilizar los brazos, y realizarlo en un solo intento. Luego, el paciente debe quedarse de pie momentáneamente para evaluar la presencia de mareos o trastornos en su equilibrio estático. Posteriormente, se lo invita a caminar por una distancia aproximada de 3 metros y se evalúa la simetría del paso, así como su longitud. Se reconoce la habilidad para girar en movimiento coordinado y se lo invita a sentarse nuevamente. Se lo califica como normal o patológico en función de la presencia o ausencia de los ítems descriptos abajo. Con una sola alteración es considerado patológico, o si demora más de 12-15 segundos en realizarlo. Un resumen de la prueba y de los ítems a evaluar se explica en la Figura 1. Si en la evaluación detectamos que el paciente posee una marcha patológica (lenta o con paso corto o asimétrico), el siguiente paso es tratar de detectar cuál es el nivel afectado13.
ACCIONES Y HERRAMIENTAS TERAPÉUTICAS Si el paciente tiene alguna fractura primero se la debe estabilizar, calmando el dolor rápidamente para evitar el sufrimiento y un eventual riesgo de síndrome confusional, para que el paciente tenga un mejor postoperatorio si es candidato a una osteosíntesis quirúrgica. Luego de realizar los estudios radiográficos correspondientes, la conducta a seguir dependerá del segmento afectado. Si la fractura no es quirúrgica, el paciente se va de alta con indicación de control por consultorios o reposo si por ejemplo es una fractura menor de la pelvis o de la columna sin desplazamiento. Si tiene indicación de intervención quirúrgica o internación, se debe garantizar la analgesia en el piso y que un familiar lo acompañe, externándolo de la central de emergencias. Si la caída fue por un evento cardiovascular, dependerá de si éste fue sólo un cuadro sincopal situacional o un cuadro vasovagal (nota al pie). Una vez que el paciente tenga normalizada la tensión arterial y no esté ortostático, se le dará de alta con indicación de control ambulatorio.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Si la causa fue una arritmia o un evento coronario, deberá seguir los algoritmos correspondientes a cargo de cardiología y en la unidad coronaria si es necesario o está indicado. Si del examen surge un accidente cerebrovascular con secuela motora, deberá internarse, y si fue un episodio transitorio, se debe chequear la medicación y las contraindicaciones para antiagregarlo y luego darle de alta con indicación de consulta por ambulatorio. FIGURA 1. Algoritmo de evaluación
Caída
Identificación del problema
Anamnesis Historia farmacológica Examen Físico
Fractura
Sin fractura
Prevenir el Sme. confusional Calmar el dolor IC a Ortopedia Internación Cirugía
Evaluar lesiones de partes blandas Evaluar lesiones del SNC Descartar causas clínicas
Caída recurrente
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Caída simple
Sin lesiones
Con lesiones
Sin lesiones
Derivar al ambulatorio para evaluar el síndrome de caída
Tratar y luego derivar a evaluación
Derivar al ambulatorio para evaluar el síndrome de caída
Enfoque de las caídas en la central de emergencias Por supuesto que si hay politrauma, lesión en tronco severa o traumatismo encefalocraneano, los pasos subsiguientes tienen que ver con estas consecuencias de la caída original y su evaluación no importa tanto en ese momento. Desde el punto de vista de las herramientas terapéuticas, en general en la central de emergencias no podemos utilizar ningún método de tratamiento de las caídas en sí porque éstos tienen que ver con la mejoría de la fuerza muscular o del equilibrio corporal, o la evitación de la fuerza del impacto, como los pads pélvicos de protección. Entonces, todo el accionar del médico de emergencias se debe focalizar en la evaluación de las causas o consecuencias graves del evento motivo de consulta, y su correcta ubicación posterior a la central de emergencia o la consulta en domicilio.
NOTA AL PIE 2 Se debe sospechar un evento sincopal como precipitante de las caídas en aquellos que sufren caídas ocasionales, o único episodio en un paciente mayor no frágil. Típicamente, la consulta ambulatoria tarda en encontrar una causa diagnóstica de la caída en estos pacientes. Aquí pudieran ser útiles las pruebas hemodinámicas y la revisión de ingesta de medicamentos con efecto sedante y/o hipotensor. En general, estos pacientes poseen movilidad normal y un trastorno de la marcha14 no importante.
PUNTOS CLAVE Motivo frecuente de consulta en emergencias de la población anciana. Siempre enfocarse en la causa y la consecuencia de un evento mayor. Descartar que la consulta sea por problemas ajenos al paciente. Recordar que los ancianos presentan de manera atípica sus problemas y la caída puede ser la punta de un iceberg marcador de un evento alejado en cualquier órgano o sistema.
71
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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Judith Szulik Romina K. Rubín
CAPÍTULO
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN GERIATRÍA
6
INTRODUCCIÓN Las urgencias psiquiátricas se definen como aquellas situaciones de amenaza o riesgo vivencial para el paciente que demandan un diagnóstico clínico y de situación rápido. Éstas admiten dos conceptualizaciones centrales: las urgencias en psiquiatría por un lado, y las urgencias psiquiátricas en la enfermedad médico-quirúrgica por el otro. Las urgencias en psiquiatría son aquellas situaciones derivadas de la descompensación de trastornos mentales preexistentes o el debut de una enfermedad psiquiátrica. Evidentemente, cuando se trata de pacientes mayores de 65 años, la gran mayoría de los casos corresponden a urgencias derivadas de problemas médicos. Si bien sólo el 5% de las consultas geriátricas de guardia corresponden a consultas psiquiátricas, éstas constituyen un verdadero desafío para el médico de emergencias debido a la complejidad y a las modalidades de presentación clínica en esta población. El tratamiento de los trastornos psiquiátricos entre las personas de edad avanzada se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública. El número de estadounidenses mayores de 65 años con trastornos psiquiátricos ha llegado a siete millones en el año 2000, y se espera que esta cifra se duplique para el año 2030.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
FACTORES QUE AUMENTAN LA COMPLEJIDAD DE LA CONSULTA EN LA URGENCIA z Arribo en ambulancia de un paciente confuso sin cuidador. z Dificultades en la comunicación debido a la presencia de confusión, agitación, deterioro cognitivo o alteración sensorial. z Origen multifactorial de los problemas geriátricos. z Presentaciones atípicas, que pueden enmascarar la enfermedad subyacente. z Pluripatología y polifarmacia.
CONCEPTUALIZACIÓN SINDROMÁTICA DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA Las causas más frecuentes que originan urgencias psiquiátricas en las personas mayores de 65 años son los síndromes confusionales, los trastornos psicóticos, las demencias, las depresiones, las tentativas suicidas, el abuso de sustancias, y las situaciones de maltrato y de abandono. Dado que la situación de urgencia, como ya se mencionara anteriormente, exige un rápido diagnóstico clínico, resulta de utilidad poder conceptualizar la consulta en forma sindromática. Así, siguiendo el modelo propuesto por Tueth (1994), a continuación describiremos los cuatro síndromes prototípicos de la urgencia en los adultos mayores, con el objetivo de proporcionar los lineamientos para su diagnóstico, evaluación y abordaje. Estos síndromes se describen en la Tabla 1. TABLA 1. Urgencias gerontopsiquiátricas
URGENCIAS GERONTOPSIQUIÁTRICAS CONFUSIÓN
Alteración de la atención, desorientación, desorganización del pensamiento y del comportamiento, labilidad emocional
AGITACIÓN
Hiperactividad o inquietud psicomotriz, ansiedad extrema, temor intenso, actividad repetitiva, deambulación constante
PSICOSIS
Delirios, discurso incoherente o pseudoincoherente, alucinaciones, desorganización del comportamiento
CONDUCTAS REGRESIVAS
Inactividad física y social, retraimiento, descuido de la higiene personal, negativismo, desinterés, ausencia de discurso espontáneo, posición fetal
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Urgencias psiquiátricas en geriatría A continuación se describen los cuatro síndromes que se corresponden con las causas que originan las consultas de urgencia.
A. CONFUSIÓN Dificultad en la atención a estímulos externos, desorientación, desorganización del pensamiento (evidenciado por el discurso incoherente o ininteligible) y del comportamiento, incapacidad para acatar órdenes simples, labilidad emocional.
B. AGITACIÓN Hiperactividad o inquietud psicomotriz, ansiedad extrema, temor intenso, actividad repetitiva, deambulación constante. La agitación es un síndrome caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora, que consiste en una alteración de la psicomotricidad. Cuando es de menor magnitud, se denomina inquietud psicomotriz. Cuando la hiperactividad se asocia con una tendencia a la destrucción y con hostilidad, ya sea hacia uno mismo o hacia los demás, se denomina agresividad o violencia (auto o heteroagresividad), y en este caso es una alteración en el control de los impulsos. También es importante resaltar que la agitación con frecuencia se confunde con la ansiedad. La diferencia entre ambas son las manifestaciones motoras, ya que la ansiedad se refiere a un malestar generado por tensión interna, con menos signos externos. En la Tabla 2 se describen las diferencias entre la agitación orgánica y la agitación psiquiátrica.
C. PSICOSIS Consiste en la alteración del criterio de realidad, caracterizada por la presencia de trastornos en la percepción, tales como alucinaciones, ilusiones y falsos reconocimientos, trastornos del contenido del pensamiento como delirios, trastornos del curso del pensamiento como discurso incoherente o pseudoincoherente, y comportamiento desorganizado. Los delirios son ideas falsas de las cuales la persona no puede ser disuadida y que condicionan su conducta. Tanto los trastornos sensoperceptivos como los delirios difieren o predominan según la causa del síndrome psicótico y se describirán en detalle oportunamente.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO TABLA 2. Diferencias entre agitación orgánica y psiquiátrica
AGITACIÓN ORGÁNICA
AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Alteración de la conciencia
Conciencia clara
Desorientación, confusión
Orientado
Discurso incoherente
Discurso verborrágico, tono elevado, disgregación, fuga de ideas
AGITACIÓN MIXTA Pacientes con enfermedad psiquiátrica y enfermedad orgánica (descartar abuso de sustancias y alcohol)
Dificultades en la marcha Hiperexcitabilidad muscular Fluctuación
Ausencia de fluctuación
Inquieto, sudoroso, se quiere ir, se quita las sondas y vías, insulta
Disforia, euforia, hostilidad, agresividad
Alucinaciones visuales, delirio, actividad ocupacional, ideas de perjuicio
Alucinaciones auditivas, ideas de perjuicio, ideas megalomaníacas
Los síntomas psicóticos suelen generar un pedido de atención urgente, ya sea en el domicilio del paciente, o en muchos casos ocasionan un traslado involuntario al centro de salud por parte de los familiares o de las fuerzas de seguridad. Es posible que el paciente acuda por iniciativa propia como consecuencia de la falta de confort o de la angustia derivada de sus síntomas.
D. CONDUCTAS REGRESIVAS Inactividad física y social, retraimiento, descuido de la higiene personal, negativismo a obedecer órdenes, desinterés, ausencia de discurso espontáneo, posición fetal. Cada uno de los cuatro síndromes anteriormente descriptos comparten los siguientes diagnósticos diferenciales (Esquema 1). z Delirium. z Demencia. z Enfermedad física. z Depresión. z Efectos o abstinencia de medicamentos. z Alcoholismo: intoxicación aguda, crónica y abstinencia.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría ESQUEMA 1.
Diagnósticos Síndromes Delirium Demencia Enfermedad física Depresión Reacción por medicamentos Intoxicación/dependencia OH
Confusión Agitación Psicosis Conductas regresivas
Cualquiera de los diagnósticos pueden ser causa de los cuatro síndromes
En la Tabla 3 se presentan los diagnósticos diferenciales de las presentaciones de los síndromes psiquiátricos. A continuación se describen las causas subyacentes de los cuatro síndromes que generan las consultas de urgencia.
1. DELIRIUM (Ver el capítulo correspondiente)
2. DEMENCIAS Las demencias, en sus distintos tipos, pueden desencadenar la consulta de urgencia debido a cualquiera de los cuatro síndromes mencionados anteriormente. El paciente con demencia y confusión en primer lugar obliga a descartar un delirium. Este síndrome se observa con mayor incidencia en las demencias y las causas más comunes. En estos casos, son los procesos infecciosos (especialmente del tracto urinario y del aparato respiratorio), las alteraciones metabólicas, la deshidratación, bolo fecal y efectos secundarios de medicaciones. La dificultad diagnóstica de un cuadro de delirium en un paciente con demencia es frecuente cuando la demencia es moderada o severa, ya que el diagnóstico diferencial puede ser complicado. Es importante interrogar al cuidador que conoce al paciente para determinar modificaciones respecto a su estado previo, prestándoles especial atención a los cambios abruptos.
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DELIRIUM
DEMENCIAS
MEDICAMENTOS
ENFERMEDAD MÉDICA
CONFUSIÓN
AGITACIÓN
PSICOSIS
Comienzo abrupto
Demencia con delirium sobreimpuesto
AINEs
Infecciones
Antihistamínicos
Tiroides
L-dopa
Pancreatitis
Corticoides
Suprarrenal
Digital
TEP
Cimetidina
I Renal
Anticonvulsivantes
EPOC
DEPRESIÓN ENFERMEDAD BIPOLAR
ALCOHOLISMO
Comorbilidad con Asociada con enfermedad médica caídas, diarreas e (CA pulmón, cerebro, incontinencia páncreas) o con demencia
Agitación maníaca
Intoxicación aguda
Depresión agitada
Labilidad afectiva
Delirium hiperactivo
Cambios en la rutina
Empeoramiento vespertino
Demandas excesivas
Anticolinérgicos
del cuidador
Benzodiacepinas
Irritabilidad
Sundowning
Psicotrópicos
Abstinencia
Reacciones catastróficas
Polifarmacia
Alucinaciones visuales, táctiles, actividad ocupacional, ideación paranoide
Fugas
Pancreatitis
Delirio congruente con el ánimo
Sífilis terciaria
Delirio persecutorio
LES
Abstinencia Delirium tremens
Catatonía
Falsos reconocimientos Delirios prototípicos
CONDUCTAS Delirium hipoactivo REGRESIVAS
Demencias avanzadas Descartar depresión y delirium
Comorbilidad con depresión
Retardo psicomotor
Descuido
Catatonía
Negligencia en higiene y alimentación
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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TABLA 3. Diagnósticos diferenciales
Urgencias psiquiátricas en geriatría La agitación es un motivo de consulta de urgencia frecuente por las dificultades que genera en el abordaje. Cohen-Mansfield define la agitación como aquellas conductas motoras, verbales o vocales inapropiadas que no resultan de necesidades insatisfechas o de un síndrome confusional. La escala CMAI identifica cuatro tipos de comportamientos agitados en los pacientes con demencia: comportamientos verbales no agresivos, comportamientos verbales agresivos, comportamientos físicos no agresivos y comportamientos físicos agresivos. Éstos se resumen en la Tabla 4. TABLA 4. Comportamientos agitados en los pacientes con demencia (Cohen Mansfield)
COMPORTAMIENTOS VERBALES NO AGRESIVOS
Negativismo, demandas constantes de atención, quejas, interrupciones irrelevantes o relevantes, frases repetitivas
Mujeres con demencia y depresión, dolor crónico o problemas de salud, escasas relaciones sociales y trastornos cognitivos mínimos a moderados
COMPORTAMIENTOS VERBALES AGRESIVOS
Gritar, hacer ruidos extraños, explosiones temperamentales
Pocas relaciones sociales
COMPORTAMIENTOS FÍSICOS NO AGRESIVOS
Inquietud, manierismos, deambulación, ocultar cosas, vestirse inapropiadamente o desvestirse, manipular cosas incorrectamente
COMPORTAMIENTOS FÍSICOS AGRESIVOS
Empujar, golpear, arañar, rasguñar, patear, agarrar cosas o personas
Depresión Problemas de salud
Pocas relaciones sociales Alteraciones cognitivas severas
Varios estudios muestran que existe un pico de agitación en los horarios vespertinos, denominado sundowning. La presencia de agitación en los pacientes con demencias en primer lugar invita a detectar necesidades insatisfechas. Debido a las dificultades en la expresión que tienen estas personas, el dolor o cualquier otra situación de malestar, pueden manifestarse como una conducta agitada. Es muy común que los cambios en la rutina, los cambios de cuidador o las demandas excesivas por parte de éste desencadenen estos comportamientos.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Está demostrado que las actividades estructuradas, la música y las interacciones sociales disminuyen la agitación, mientras que la contención física y la inactividad la exacerban. Las intervenciones no farmacológicas constituyen el abordaje de primera línea para estos síntomas, teniendo en cuentas las medidas que deben implementarse tanto a nivel ambiental como en las actividades de la vida diaria. La psicosis en las demencias tiene criterios establecidos que se detallan a continuación.
A. SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS Presencia de uno o más de los siguientes síntomas: z Alucinaciones visuales o auditivas. z Delirios.
B. DIAGNÓSTICO PRIMARIO Se cumplen todos los criterios para demencia de tipo Alzheimer (DTA)*. *Para otras demencias, como la Demencia Vascular, el criterio B se modifica según corresponda.
C. CRONOLOGÍA DEL INICIO DE LOS SÍNTOMAS DE PSICOSIS VS. EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS DE DEMENCIA Hay evidencia de la historia de que los síntomas psicóticos no habían estado presentes continuamente desde antes del inicio de la demencia.
D. DURACIÓN Y SEVERIDAD Los síntomas han estado presentes, al menos intermitentemente, por un mes o más. Los síntomas tienen la severidad suficiente como para provocar efectos disruptivos en el funcionamiento del paciente y/o de otros.
E. EXCLUSIÓN DE ESQUIZOFRENIA Y DE OTROS DESÓRDENES PSICÓTICOS RELACIONADOS Nunca ha reunido criterios para esquizofrenia, desorden esquizoafectivo, trastorno delirante o trastorno del ánimo con rasgos psicóticos.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría F. RELACIÓN CON DELIRIUM El trastorno no se presenta exclusivamente durante el transcurso de un delirium.
CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS Con agitación Cuando existe evidencia, de la historia o del examen, de agitación prominente con o sin agresión física.
Con síntomas negativos Cuando hay apatía, aplanamiento afectivo, falta de iniciativa o retardo motor.
Con depresión Cuando están presentes ánimo depresivo, insomnio o hipersomnia, sentimientos de culpa o de ruina, ideas de muerte recurrentes.
PREDICTOR DE MÁS RÁPIDA DECLINACIÓN Algunos estudios demuestran la correlación de la declinación con el uso de antipsicóticos, otros independientemente de éstos. Los predictores de declinación en el Minimental State Examination (MMSE) son la agresión física, las ideas persecutorias, las alucinaciones y los neurolépticos. En la Tabla 5 se enumeran las características que contribuyen al diagnóstico diferencial entre la psicosis en la demencia y la esquizofrenia de inicio tardío. Los delirios que se observan con más frecuencia en las demencias son los persecutorios. La escala Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD) (Reisberg y col. 1989) describe cinco delirios prototípicos de las demencias, en particular de la demencia de tipo Alzheimer: a. “Personas que roban cosas”, favorecido por el hecho de que la persona no recuerda la ubicación de los objetos o el lugar en que los dejó. b. “Mi casa no es mi casa”, vinculada con la dificultad para reconocer su propia casa, muchas veces esta idea provoca que el paciente tienda a abandonar su hogar buscando ir a “su casa”, lo que deriva en la típica conducta de vagabundeo.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO c. “El cónyuge o el cuidador es un impostor”, interpretación delirante de un falso reconocimiento. d. “Abandono”, la persona cree haber sido abandonada o que existe una confabulación para abandonarla o institucionalizarla. e. “Infidelidad”, por parte del cónyuge o de otro cuidador. TABLA 5. Diagnóstico diferencial entre psicosis en la demencia y la esquizofrenia de inicio tardío
PSICOSIS EN DEMENCIA
ESQUIZOFRENIA TARDÍA
PREVALENCIA
30-50%
Menos del 1%
DELIRIOS BIZARROS
Raros
Frecuentes
FALSOS
Comunes
Raros
ALUCINACIONES
Más visuales
Más auditivas
IDEACIÓN SUICIDA
Rara
Frecuente
ANTECEDENTES
Raros
Frecuentes
REMISIÓN
Frecuente
Poco frecuente
NECESIDAD DE
Rara
Frecuente
Bajas
Moderadas
RECONOCIMIENTOS
PSIQUIÁTRICOS
MANTENIMIENTO DOSIS DE ANTIPSICÓTICOS Respecto a las alteraciones de la percepción, las alucinaciones más frecuentes son la visuales y en segundo lugar las auditivas. La presencia de alucinaciones gustativas y táctiles indica la necesidad de descartar condiciones comórbidas. Los trastornos del sistema visual, tales como la disminución de la agudeza visual y la agnosia visual, favorecen la aparición de alucinaciones visuales, por lo cual es recomendable realizar una evaluación funcional ante la presencia de este síntoma, así como asegurar una buena iluminación que facilite la percepción de los contrastes. Asimismo, la deprivación sensorial desempeña un papel a tener en cuenta. Los falsos reconocimientos son trastornos de la percepción que consisten en la creencia de que hay otras personas en el hogar, en la incapacidad para reconocerse a sí mismo (signo del espejo) o
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Urgencias psiquiátricas en geriatría a otros, y en la convicción de que los eventos que se suceden en la televisión ocurren en la realidad del individuo (se evidencia cuando el paciente interactúa con los personajes de la TV). Más recientemente, otros autores (Ellis, Young 1990) señalaron la observación de tres síndromes de falsos reconocimientos en las demencias, descriptos muchos años atrás. El Síndrome de Capgras (1923) consiste en la creencia de que las personas han sido reemplazadas por dobles idénticos. En el Síndrome de Fregoli (1927) el sujeto se siente perseguido por una persona a la que cree ver en todas partes y que puede adquirir la apariencia de alguien conocido. Quienes lo sufren son incapaces de distinguir a una persona de otra, y en casos extremos creen que la misma persona se repite una y otra vez. La intermetamorfosis es una situación en la cual la apariencia física de una persona cambia para corresponderse con la de otra. Otra manifestación de la psicosis en la demencia son las reacciones catastróficas: son respuestas o conductas repentinas y excesivas, en general agresivas o violentas, que se observan en aproximadamente el 40% de los pacientes con demencias moderadas y severas. Pueden desencadenarse por falsos reconocimientos, alucinaciones o delirios. En la Tabla 6 se observan algunas diferencias en la frecuencia de los síntomas psicóticos entre la demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular. Finalmente, las conductas regresivas en las demencias suelen observarse en los estadios avanzados de la enfermedad y siempre obligan a descartar la asociación con un delirium hipoactivo o la comorbilidad con un síndrome depresivo. TABLA 6. Psicosis en la Demencia de Tipo Alzheimer (DTA) y en la demencia vascular (DV)
DTA
DV
DELIRIOS
23%
8%
ALUCINACIONES
13%
13%
AGITACIÓN
23%
33%
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
3. ENFERMEDAD MÉDICA Los síntomas psiquiátricos secundarios a enfermedad médica se definen como “la presencia de síntomas mentales que se consideran consecuencia directa de una enfermedad médica”. Las siguientes características sugieren un origen médico de los síntomas psiquiátricos: z Presentación inicial. z Condición médica previa conocida. z Presentación atípica de un diagnóstico psiquiátrico específico. z Ausencia de antecedentes personales y familiares de enfermedades psiquiátricas. z Antecedentes de consumo indebido de drogas. z Polifarmacia. z Falta de respuesta al tratamiento psiquiátrico. z Aparición súbita de los síntomas mentales. z Alteración del examen físico y de los signos vitales. La multiplicidad de causas médicas que provocan trastornos mentales se resumen en la Tabla 7. Respecto de la depresión, las enfermedades físicas intervienen en su etiología en forma directa o indirecta. Algunas enfermedades se asocian en forma directa con la producción de cuadros depresivos. Tal es el caso de los Accidentes Cerebrovasculares (ACV), de la enfermedad de Parkinson, de los trastornos tiroideos, del Infarto Agudo de Miocardio (IAM), de los trastornos neurodegenerativos y de algunos carcinomas (especialmente de pulmón y cerebro), cuya primera manifestación puede ser un síndrome depresivo. La influencia indirecta de las enfermedades en el estado anímico está dada por la medida en que la enfermedad produce consecuencias que son las que afectan el estado de ánimo. Las de mayor relevancia son el dolor crónico, la limitación de la movilidad, el aumento de la dependencia, los trastornos del sueño, el prurito, el zumbido de oídos, etc. Existe un subdiagnóstico importante de la depresión en los ancianos con patología somática, ya sea por falta de conocimiento, por la idea generalizada de que el tratamiento es poco eficaz y por la urgencia por atender la patología orgánica. Por otra parte, una gran cantidad de fármacos se asocian con la producción de síntomas depresivos, muchos de los cuales son de frecuente prescripción en esta población. Los principales se describen en el Cuadro 1.
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TABLA 7. Causas médicas de síntomas psiquiátricos
SNC
INFECCIONES
ENFERMEDADES METABÓLICAS
CARDIORESPIRATORIAS
OTRAS
Neumonía
Hiper o hipotiroidismo
IAM
LES
Enfermedad oncológica
Infección urinaria
Insuficiencia suprarrenal
ICC
Anemia
Aneurismas
Sepsis
Insuficiencia renal
Hipoxia
Vasculitis
Urgencia hipertensiva
Malaria
Insuficiencia hepática
Hipercapnia
Neoplasias de páncreas
Meningitis
Legionela
Enfermedad de Wilson
Carcinoma de pulmón
Encefalitis
Sífilis
Hakim-Adams
Fiebre reumática
Hipoglucemia
Déficits vitamínicos
Esclerosis múltiple
HIV
Alteraciones hidroelectrolíticas
Depresión
Herpes
Porfiria
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Urgencias psiquiátricas en geriatría
Hematoma subdural
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO CUADRO 1. Fármacos asociados a depresión Amantadina
Citotóxicos
Nifedipina
Antipsicóticos típicos
Inmunosupresores
Propranolol
Atropina
Digital
Atenolol
Benzodiacepinas
Guanetidina
Esteroides
Cimetidina
Insulina
Reserpina
Clonidina
Levodopa
Por otra parte, una variedad de enfermedades físicas pueden producir un síndrome maníaco. En este caso se denomina Manía Secundaria y su descripción se detalla en el apartado correspondiente a depresión y manía.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) Tanto los tumores cerebrales (hasta en el 50% de los casos) como los ACV pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos. La historia clínica y el examen neurológico son esenciales para diagnosticar cualquiera de estas condiciones. Los tumores de localización frontal pueden presentarse con deterioro cognitivo, cambios en la personalidad, alteraciones del lenguaje y de la conducta.
ALTERACIONES TIROIDEAS Los pacientes con hipertiroidismo pueden presentar diversas manifestaciones, tales como ansiedad, confusión, agitación, depresión, hipomanía y psicosis tardía. Al igual que los pacientes con hipertiroidismo, las personas con hipotiroidismo a menudo presentan depresión y ansiedad. Las manifestaciones clínicas habituales son: apatía, retraso psicomotor y alteración de la memoria, aunque esto es variable en el paciente geriátrico.
TRASTORNOS SUPRARRENALES Se han realizado pocos estudios sobre las manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal. Esta condición puede resultar de infecciones micóticas o más comúnmente de la infección tuberculosa de las glándulas suprarrenales. Los pacientes pueden presentar apatía, fatiga, depresión e irritabilidad, y psicosis y confusión.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría La depresión moderada a severa en casi el 50% de los pacientes con síndrome de Cushing está bien documentada, a veces con síntomas suficientemente graves como para conducir al suicidio. La disminución de la concentración y el déficit de la memoria también pueden estar presentes. Los síntomas psiquiátricos suelen remitir con el tratamiento de la enfermedad.
PÁNCREAS La diabetes mellitus y los tumores son las afecciones pancreáticas que tienen presentaciones psiquiátricas más frecuentemente. Un cuadro depresivo puede ser la única manifestación clínica de un tumor pancreático. Este diagnóstico siempre debe considerarse frente a un paciente anciano con depresión de reciente comienzo cuando se sospecha enfermedad médica.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Desequilibrio de sodio La hiponatremia se produce por diversas condiciones. El diagnóstico debe considerarse ante pacientes que experimentan cambios agudos tales como: z Náuseas y anorexia. z Debilidad muscular. z Irritabilidad. z Confusión. z Ansiedad. z Ideas delirantes y alucinaciones. z Alteración del sensorio. La hiponatremia, de no mediar el tratamiento adecuado, puede progresar a convulsiones, estupor y coma. El tratamiento consiste en corregir el nivel de sodio en suero a un ritmo lento pero suficiente. La hipernatremia suele ser la consecuencia de la ingesta inadecuada de líquidos. La población anciana es especialmente sensible a la deshidratación, y las personas mayores pueden sufrir cambios en el estado mental.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
Encefalopatía urémica Uremia producto de daño en el funcionamiento renal. Inicialmente, los pacientes se presentan con malestar general y fatiga. Pueden tener dificultades en la concentración y experimentar algunos trastornos de la memoria.
Enfermedades reumáticas En el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), las manifestaciones neuropsiquiátricas pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad y muchas veces lo hacen en los primeros años, o incluso antes del diagnóstico de la enfermedad. Así, los pacientes con lupus no diagnosticados pueden encontrarse en internaciones psiquiátricas o neurológicas. El tratamiento con esteroides a dosis altas puede precipitar o exacerbar síntomas psiquiátricos los en ancianos.
4. DEPRESIÓN Y MANÍA Entre el 2 y el 5% de las personas mayores de 65 años presentan un síndrome depresivo, pero hasta un 20% de los ancianos presentan síntomas depresivos. La incidencia de depresión mayor es del 1 al 4%, y tanto la prevalencia como la incidencia se duplican en la población de 70 a 85 años de edad. A pesar de la contundencia de los datos epidemiológicos, como así también de las consecuencias de los cuadros depresivos en esta población, el diagnóstico permanece subestimado en el marco de la atención primaria, en las instituciones geriátricas y en los servicios de urgencias. Respecto a las personas más jóvenes, los cuadros depresivos en los ancianos suelen tener una presentación más heterogénea en cuanto a su etiología y en cuanto a la respuesta al tratamiento, y pueden llegar a la consulta de urgencia con cualquiera de los cuatro síndromes descriptos anteriormente. Los síntomas depresivos en la vejez no difieren de la presentación en los individuos más jóvenes. Si bien presentan ciertas particularidades, en ocasiones puede resultar más difícil hacer el diagnóstico ya que la queja no suele estar centralizada en el humor triste, sino en la falta de energía. La valoración de este dato implica tener en cuenta que el menor nivel de actividad va unido al paso de los años. Un cambio reciente o una sensación de agotamiento, aun tras períodos de descanso, pueden ser indicadores de depresión. En la depresión geriátrica, la pérdida de interés o de motivación y la apatía son más prominentes que el humor depresivo, en especial en las depresiones de inicio tardío o en las depresiones vasculares.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría La presentación con síntomas físicos impone el desafío de diferenciar esta forma de alguna comorbilidad o de que se trate de una depresión secundaria. El empeoramiento cognitivo como así también el deterioro del cuidado personal o el cambio en los hábitos alimenticios, pueden ser indicadores de depresión pero también de una demencia. Los síntomas psicóticos tales como ideas delirantes de culpa o de ruina y delirios de órganos se observan en los cuadros graves y también imponen el diagnóstico diferencial con un síndrome demencial. En la Tabla 8 se describen las formas clínicas de depresión en geriatría. TABLA 8. Formas clínicas de depresión en geriatría
DEPRESIÓN AGITADA
Hiperactividad, movimiento continuo y retorcimiento de las manos, insomnio
DEPRESIÓN ANSIOSA
Inquietud, sensación de falta de aire, hiperventilación, dolores musculares y de cabeza, vómitos y diarrea, palpitaciones, sudoración, aumento del estado de alerta, pérdida de la concentración y de la memoria
SOMATIZACIÓN
Los síntomas somáticos pueden ocultar la naturaleza del trastorno. A su vez, la depresión puede agravarlos
PSEUDODEMENCIA (DEPRESIÓN CON TRASTORNO COGNITIVO)
Predomina el trastorno cognitivo
Respecto al pronóstico, solamente una minoría de los pacientes con depresión de comienzo tardío permanece bien a lo largo del tiempo, y son frecuentes las recaídas, la declinación cognitiva, la discapacidad e incluso la muerte precoz. La duración de la enfermedad y el número de episodios pasados constituyen factores de primera línea para el pronóstico. Tanto la depresión clínica como la subclínica se asocian con un incremento de la morbilidad y de la mortalidad. Las causas principales de muerte son los trastornos vasculares y las infecciones respiratorias. Otros factores que estarían involucrados en el aumento de la mortalidad de los pacientes deprimidos serían la baja adherencia al tratamiento médico, los efectos físicos negativos del retardo psicomotor, los efectos secundarios de los antidepresivos (en el caso de los tricíclicos) y el compromiso de la función inmunológica. Respecto a la mortalidad por enfermedades físicas, se comprobó que la depresión es un predictor de mortalidad cardíaca y de muerte súbita durante el año posterior a un infarto agudo de miocardio, que el empeoramiento de la depresión es un
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO predictor importante de accidentes cerebrovasculares, principalmente en las mujeres, y que tanto la depresión como las demencias aumentan la mortalidad en la cirugía de cadera de urgencia. La consulta de urgencia puede ser la oportunidad para el inicio del abordaje terapéutico de un cuadro depresivo, por lo que más allá de la resolución de la urgencia en sí misma, debe procurarse la continuidad del seguimiento. Por otra parte, el punto clave de la consulta de urgencia en un cuadro depresivo es la pesquisa del riesgo de suicidio que implican estos síndromes.
SUICIDIO El índice de suicidios en la población anciana es superior al de cualquier otro grupo. Varios estudios retrospectivos indican que entre el 50 y 77% de las personas que han consumado el suicidio han tenido contacto con el servicio de salud en el transcurso del mes previo al suicidio, y un tercio de éstas lo ha hecho durante la semana anterior. Estas cifras alertan sobre la necesidad de intervenciones inmediatas y agresivas para capacitar a la población en general, y a los profesionales en particular, en la detección del paciente en riesgo. Debido a que la conducta suicida en los ancianos suele ser más planificada y deliberada, y los medios más letales, los esfuerzos deben estar dirigidos a la identificación y al tratamiento del paciente en riesgo.
Factores de riesgo A. Sociodemográficos z Sexo masculino. z Raza blanca. z Mayores de 65 años. z Estado civil: viudos, divorciados, solteros para los varones, no incide en las mujeres. z Aislamiento social. z Desarraigo. z Falta de red social de contención. z Jubilación. z Duelo por la pérdida de un ser querido. z Viudez reciente y hasta los primeros cuatro años.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría B. Médicos Enfermedades psiquiátricas y enfermedades crónicas. La enfermedad psiquiátrica actual o como antecedente es quizás el factor de riesgo más importante, dentro de los cuales la depresión mayor de inicio tardío es el principal. El consumo de sustancias, en particular el abuso de alcohol, se identifica en segundo lugar, mientras que los trastornos psicóticos primarios, los trastornos de ansiedad y los desórdenes de la personalidad parecen desempeñar un papel menor en el suicidio entre los ancianos respecto de las cohortes más jóvenes. Respecto de las enfermedades crónicas no psiquiátricas, la carga de enfermedad física (por dolor, por limitación de la movilidad y por dependencia) es considerada un factor de riesgo. Dentro de las comorbilidades se asocian, de manera independiente, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar crónica y las convulsiones como las de mayor riesgo de suicidio. Asimismo, las neoplasias malignas, la esclerosis múltiple, la úlcera péptica, la enfermedad renal, las lesiones de la médula espinal y el lupus eritematoso sistémico han sido identificados como factores de riesgo.
Presentación clínica y evaluación Los intentos de suicidio pueden ser de tipo activo, por autolesión directa, en los cuales el anciano pretende suicidarse por métodos violentos. En esta población se describe la utilización de métodos más violentos que en las personas más jóvenes (uso de armas de fuego, ahorcamiento, precipitación desde altura y envenenamiento). También debe tenerse en cuenta el suicidio pasivo, en el que se utilizan métodos sin violencia directa, tales como abandono personal, negativa a ingerir alimentos, aislamiento o incumplimiento de indicaciones médicas para tratamientos esenciales. Este tipo de conducta suicida aparece más frecuentemente asociada a las personas que sufren enfermedades crónicas, aislamiento y pérdida de capacidades. La evaluación del riesgo de suicidio está dada por una exhaustiva entrevista con el paciente, en la que el primer paso será preguntarle al consultante acerca de ideas y fantasías de suicidio. Existe una idea prejuiciosa o temor entre los profesionales la de hablar sobre este tema, pero la consulta de urgencia puede ser una oportunidad privilegiada para detectar ideas y planes de autoeliminación y por consiguiente lograr abordar el problema. Es esencial recordar que la mayoría de los adultos mayores que han consumado el suicidio han tenido contacto con médicos de atención primaria en el transcurso del mes previo a su muerte.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Los sentimientos de desesperanza constituyen un fuerte predictor de intentos de suicidio. Asimismo, el antecedente de tentativas de suicidio previas y los rasgos de impulsividad en la personalidad deben considerarse como factores que incrementan el riesgo. Para completar la evaluación se tendrán en cuenta los factores de riesgo descriptos anteriormente. En los casos de riesgo de suicidio o de una tentativa de suicidio consumada, la indicación de internación es la regla, ya sea institucional o domiciliaria con supervisión permanente. Los programas de detección, de prevención y de tratamiento del riesgo suicida deben centrarse especialmente en la población anciana por su mayor riesgo de suicidio. El diagnóstico y tratamiento de los cuadros depresivos, en especial en quienes presentan factores de riesgo adicionales, es fundamental para la reducción de los suicidios en la tercera edad. Asimismo, las medidas encaminadas a la mejora del estado físico, psíquico y social resultan de relevancia.
MANÍA Las consultas de urgencia por un cuadro maníaco o hipomaníaco en la vejez pueden deberse a episodios maníacos en los pacientes con un trastorno bipolar, ya sea de inicio temprano o tardío, o a una manía secundaria. En el Cuadro 2 se definen los criterios diagnósticos para episodio maníaco según el DSM IV. Si bien la edad media de inicio de un primer episodio maníaco es aproximadamente durante los primeros años de la tercera década de la vida, existen inicios tardíos. Frente a un primer episodio después de los 50 años deberemos sospechar la posibilidad de que la causa del episodio sea una enfermedad médica o una sustancia, en cuyo caso, según los criterios del DSM IV, el diagnóstico será el de trastorno del ánimo debido a enfermedad médica, también conocido como manía secundaria. La manía secundaria se define como la manía (o hipomanía) que aparece como consecuencia de una patología concurrente. Se distingue de la manía primaria porque aparece a edades más avanzadas, en pacientes sin antecedentes familiares de manía o de trastornos afectivos. Entre las causas de manía secundaria se encuentran, en primer lugar, la enfermedad cerebrovascular, seguida de traumatismos encefalocraneanos, tumores cerebrales, tratamiento con corticoides, demencia por HIV, causas renales y tiroideas. En cuanto a éstas últimas, la asociación entre hipertiroidismo y manía está bien establecida, pero también se han reportado casos desencadenados por hipotiroidismo, de allí la importancia de evaluar la función tiroidea en los pacientes con trastornos del ánimo, sobre todo en los ancianos que no tienen otros signos evidentes de trastornos tiroideos.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría CUADRO 2. Criterios diagnósticos para episodio maníaco según el DSM IV
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (Ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Aumento del habla más de lo habitual o verborrágico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distracción (Ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea a nivel social, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (Ej., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral, de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (Ej., hipertiroidismo).
Debido a la asociación entre factores de riesgo vasculares y manía, así como entre manía y enfermedad cerebrovascular, se ha propuesto el término manía vascular para definir un subtipo de manía de inicio tardío, con cambios neuropsicológicos y en la neuroimagen no específicos. Las diferencias clínicas entre los cuadros de manía en la vejez con respecto a los de las personas más jóvenes son:
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO z Mayor porcentaje de mujeres. z Menor intensidad de la manía (en cuanto a la actividad y a los trastornos formales del pensamiento). z Mayor latencia entre depresión y primer episodio de manía. z Mayor presencia de enfermedades neurológicas. z Mayor comorbilidad médica (diabetes tipo II). z Menor comorbilidad con consumo de sustancias. z Peor desempeño en memoria verbal y funciones ejecutivas. z Mayor atrofia cerebral y lesiones vasculares. La presencia de síntomas psicóticos (64%) y de episodios mixtos (45%) es similar en ambas poblaciones. En la Tabla 9 se enumeran las diferencias entre manía secundaria y del trastorno bipolar (Shulman 1999). TABLA 9. Diferencias entre manía secundaria y manía del trastorno bipolar
CARACTERÍSTICAS
TRASTORNO BIPOLAR
MANÍA SECUNDARIA
Antecedentes familiares
+++
++
Inicio temprano
+++
-
-
++
+++
++
Enfermedad neurológica Respuesta a estabilizadores
5. MEDICAMENTOS Muchos medicamentos pueden causar síntomas psiquiátricos. Sin embargo, éstos también pueden manifestarse durante el tratamiento con diversas drogas prescriptas para una enfermedad subyacente o por factores psicosociales. Asimismo, la supresión de algunos medicamentos puede causar síntomas tales como ansiedad, psicosis, delirios, agitación o depresión. En la Tabla 10 se describen los más frecuentes.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría TABLA 10. Síntomas psiquiátricos producidos por fármacos
FAMILIA
FÁRMACO
CLÍNICA
OBSERVACIONES
Anorexígenos
Sibutramina
Alucinaciones, agitación, ansiedad, manía, pesadillas
Depresión luego de la supresión
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina IECA
Enalapril
Alucinaciones, agitación, ansiedad manía
Anticolinérgicos
Antidepresivos, antipsicóticos, antiespasmódicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos
Agitación, confusión, deterioro cognitivo, desorientación, alucinaciones, paranoia
Muy frecuente en los ancianos
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina, imipramina, desipramina
Síntomas por efecto anticolinérgico, precipitación de manía o hipomanía
En los bipolares riesgo de manía, en los ancianos riesgo de delirium
Anticonvulsivantes
Fenitoína
Agitación, confusión, delirio, desorientación, psicosis, manía, pesadillas
En dosis altas o intoxicación
Barbitúricos
Fenobarbital
Excitación, alucinaciones visuales, depresión, delirio, cuadro similar al Delirium Tremens (DT)
Frecuente en los ancianos o luego de la supresión brusca
Benzodiacepinas
Diazepan, alprazolam, clonazepam
Irritabilidad, manía, desinhibición, fallas mnésicas, alucinaciones
Más frecuentes en los ancianos durante el tratamiento o luego de la supresión
Antibióticos
Cefuroxima, cefalexina
Euforia, despersonalización, alucinaciones
Más frecuente en los pacientes con insuficiencia renal
Antiparkinsonianos
Bromocriptina, Levodopa, Pergolide
Alucinaciones, delirium, manía,
Durante el tratamiento o luego de la supresión
ansiedad Betabloqueantes
Atenolol, propranolol, timolol
Depresión, psicosis, delirio, alucinaciones
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO A continuación se desarrollan algunos síndromes frecuentes, ya sea por prescripción o por supresión de medicamentos, cuyas manifestaciones, a pesar de ser muy elocuentes, no pocas veces pasan desapercibidas en la urgencia.
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS) El Síndrome Serotoninérgico ha sido descripto en personas entre los 9 y los 84 años de edad. En la mayoría de los casos se presenta por interacción medicamentosa de dos o más fármacos utilizados a dosis terapéuticas y con menor frecuencia como consecuencia de la sobredosis de un único fármaco. La presentación del SS es variable pero usualmente el inicio de los síntomas ocurre dentro de las primeras 24 horas siguientes a la exposición al agente causante. Los medicamentos que incrementan la actividad de la serotonina a nivel central correponden principalmente a los Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) y a los antidepresivos duales (además actúan sobre el sistema noradrenérgico), pero no son los únicos que pueden provocar un SS. Los ISRS y los antidepresivos duales son drogas ampliamente prescriptas y de elección para el manejo farmacológico de trastornos tales como: z Depresión mayor. z Trastorno de ansiedad generalizada. z Trastorno de pánico. z Trastorno obsesivo compulsivo. z Trastorno por estrés postraumático. z Trastornos de alimentación. z Fibromialgia. z Síndrome de fatiga crónica.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE SS EN GERIATRÍA La polifarmacia, particularmente frecuente en los adultos mayores, incrementa las probabilidades de reacciones adversas e interacciones medicamentosas. La arterioesclerosis, la hipertensión y la hipercolesterolemia pueden aumentar el riesgo de desarrollar SS, ya que los pacientes con estas condiciones presentan daño del endotelio vascular,
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Urgencias psiquiátricas en geriatría del pulmonar o de ambos, con una reducción tanto de la actividad de la Monoamino Oxidasa (MAO-A) endotelial como de la secreción de óxido nítrico derivado del endotelio, lo que puede disminuir el metabolismo de la serotonina y por lo tanto aumentar su concentración. En la Tabla 11 se describen los principales fármacos que pueden ser causa del SS. TABLA 11. Medicamentos que pueden ser causa de SS
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Moclobemida Fluoxetina Sertralina Paroxetina Trazodone Venlafaxina Hierba de San Juan Mirtazapina Citalopram
ANTIPSICÓTICOS
Risperidona Olanzapina
ANALGÉSICOS
Meperidina Tramadol Sumatriptan
ANTIPARKINSONIANOS ANTIBIÓTICOS Y ANTIRETROVIRALES
Selegilina Eritromicina Linezolida Ritonavir Saquinavir Efavirenz
DROGAS DE ABUSO
LSD NDMA
OTRAS SUSTANCIAS
Buspirona Litio Ondansetron
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico de SS se requiere del uso de uno o más agentes serotoninérgicos simultáneamente (Tabla 11), la presencia de los signos y síntomas característicos y la exclusión de otras enfermedades. Los síntomas característicos del síndrome se pueden dividir en tres grandes grupos: cambios en el estado mental, cambios autonómicos y cambios neuromusculares. En la Tabla 12 se muestran los más frecuentes. Se han descripto otros síntomas como cefalea, insomnio, alucinaciones, vértigo, crujir de dientes, salivación y dolor abdominal. El SS puede progresar rápidamente a falla cardíaca, coma, convulsiones y falla orgánica multisistémica, en general asociada a coagulación intravascular diseminada en los casos graves. TABLA 12. Síntomas característicos del SS
CAMBIOS AUTONÓMICOS: SON LOS MÁS FRECUENTES
Diaforesis Hipertermia Hipertensión: Leve a moderada Hipotensión: Rara pero de peor pronóstico Otros: Midriasis, taquipnea, diarrea y náuseas
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES
Mioclonus Hiperreflexia Rigidez muscular: En especial en los miembros inferiores Otros: Inquietud, temblor, ataxia, hiperactividad y convulsiones
CAMBIOS COGNOSCITIVOS Y DE CONDUCTA (PRESENTES CASI LA MITAD DE LOS PACIENTES)
Confusión Desorientación Irritabilidad Agitación
Recientemente, Radomski y col. han revisado los criterios (Tabla 13) y han clasificado el síndrome como leve si no presenta la totalidad requerida de los síntomas, de presentación completa (si cumple cuatro síntomas mayores o tres mayores más dos menores), y tóxico en el caso de presentarse coma, convulsiones tonicoclónicas generalizadas y fiebre de más de 40 grados. El diagnóstico diferencial principalmente es con el síndrome neuroléptico maligno. En éste último, asociado al uso de agentes antipsicóticos y causado por un antagonismo de los receptores
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Urgencias psiquiátricas en geriatría dopaminérgicos, los síntomas se presentan de forma más gradual que en el SS, ocurre días o semanas después que se ha instaurado el tratamiento, raramente se presenta con una sola dosis del medicamento, la sintomatología compromete más la vida del paciente, la hiperreflexia y el mioclonus son raros, mientras que la rigidez muscular, la fiebre y los cambios autonómicos, así como la leucocitosis, son mucho más frecuentes y severos. TABLA 13. Criterios diagnósticos para SS 1. Adición de un agente serotoninérgico a un régimen establecido de tratamiento (o aumento de la dosis) con la presentación de por lo menos cuatro síntomas mayores o tres mayores más dos menores:
SÍNTOMAS MENTALES (COGNOSCITIVOS Y COMPORTAMENTALES) Mayores: confusión, ánimo elevado, coma o semicoma. Menores: agitación, nerviosismo, insomnio.
SÍNTOMAS AUTONÓMICOS Mayores: fiebre, hiperhidrosis. Menores: taquicardia, taquipnea, disnea, diarrea, presión alta o baja.
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Mayores: mioclonus, temblor, escalofríos, rigidez, hiperreflexia. Menores: falta de coordinación, midriasis, acatisia. 2. Los síntomas no corresponden a trastorno psiquiátrico o a una exacerbación de éste que ocurra antes de que el paciente hubiera tomado el agente serotoninérgico. 3. Se han excluido causas infecciosas, metabólicas, endocrinas o tóxicas.
Hay que recordar que la serotonina regula la excreción de dopamina, por lo que no resulta extraña la similitud entre ambos síndromes. Los agentes serotoninérgicos, específicamente los ISRS, pueden producir distonía, acatisia y parkinsonismo como efectos secundarios. En cuanto a los estudios complementarios, no existen pruebas específicas para el SS. Los parámetros de laboratorio que pueden observarse consisten en leucocitosis, elevación de la creatinfosfoquinasa o de las transaminasas, disminución del bicarbonato y del recuento total de plaquetas, falla renal, alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis respiratoria, coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, estas pruebas se recomiendan cuando se quiere monitorizar e identificar posibles complicaciones, pero no de rutina. El electrocardiograma usualmente muestra ritmo sinusal o taquicardia sinusal, y el electroencefalograma en ocasiones presenta
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO lentificación del ritmo, hallazgo consistente con encefalopatía difusa. Se ha demostrado que no es de utilidad clínica la medición de las concentraciones de los agentes serotoninérgicos implicados en suero.
TRATAMIENTO Las recomendaciones generales son: 1. Discontinuar el agente serotoninérgico. 2. Mantener diuresis por encima de 50-100 mL/hora con soluciones electrolíticas endovenosas para prevenir la mioglobinuria. 3. Tratar rápida y agresivamente la hipertermia, para lo cual no suelen ser efectivos los fármacos antipiréticos; utilizar medios físicos (ventiladores, mantas refrigerantes). 4. Tratamiento de la rigidez muscular: benzodiacepinas a dosis habituales. 5. Tratar la ansiedad y la agitación: benzodiacepinas (lorazepam 1-2 mg cada 30 minutos hasta alcanzar sedación). 6. En los casos moderados y severos considerar agentes antiserotoninérgicos. 7. En caso de convulsiones: de primera elección utilizar benzodiacepinas a dosis habituales. 8. Considerar el ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo si hay hipertermia severa, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis o falla renal. 9. Proceder con mucha cautela si es necesario reiniciar la medicación. 10. Evitar la reanudación de fármacos serotoninérgicos siempre que sea posible. 11. Tratar de dejar un período libre de medicación serotoninérgica de seis semanas. 12. Educar al paciente respecto a la automedicación.
BENZODIACEPINAS (BZD) TOXICIDAD POR BZD Los ancianos son consumidores de BZD por períodos más prolongados que los sujetos más jóvenes. Asimismo, las mujeres suelen tomar más BZD que los varones. La toxicidad, aun en dosis terapéuticas, se manifiesta por los siguientes signos y síntomas: z Sedación. z Ataxia. z Disartria. z Mareos, vértigo.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría z Aumento del riesgo de caídas. z Trastornos de la marcha. z Alteraciones de la memoria. z Cambios afectivos: hostilidad y depresión.
DISCONTINUACIÓN DE BZD Todos los psicofármacos, aun cuando son tomados por un breve período de tiempo, pueden provocar signos y síntomas de discontinuación al ser interrumpidos abruptamente. En el caso de las BZD, la discontinuación abrupta en las personas que han consumido dosis diarias bajas provoca síntomas significativos a nivel clínico en aproximadamente el 90% de los casos. Es frecuente que el diagnóstico diferencial de dependencia y/o suspensión de BZD sea pasado por alto, sobre todo en los ancianos hospitalizados por causas médicas que cursan un delirium. El patrón de discontinuación, en cuanto a los síntomas, la intensidad y la duración, depende de las propiedades de la BZD. Las de vida media corta se asocian con un inicio más temprano de los síntomas y una duración más breve, mientras que las de vida media larga pueden no generar síntomas de discontinuación hasta varios días después o incluso hasta una semana, y su duración es más prolongada. El síndrome de discontinuación de BZD se divide en tres categorías de síntomas: rebote, recurrencia y abstinencia o retirada.
Síntomas de rebote Consisten en el retorno de los síntomas originales por los cuales las BZD fueron prescriptas transitoriamente en forma más intensa que antes del tratamiento.
Síntomas de recurrencia Aparecen cuando los síntomas originales no fueron corregidos. Entonces se manifiesta el mismo patrón y la misma intensidad de los síntomas. A diferencia del rebote, en la recurrencia (también denominada recaída) los síntomas persisten en el tiempo y no son más severos que los originales. Clínicamente, puede ser imposible diferenciarlos y ambos pueden suceder en forma simultánea. Por lo tanto, un patrón común de discontinuación es la aparición de un empeoramiento
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO inmediato después del cese de consumo de la BZD (rebote). Después de unos días, los síntomas originales (habitualmente ansiedad o insomnio) regresan al punto de intensidad previo al tratamiento y persisten (recurrencia).
Síntomas de abstinencia Consisten en la aparición de signos y síntomas nuevos después del cese abrupto de una BZD, los cuales no formaban parte del cuadro por el que la droga fue prescripta. Ejemplos de abstinencia: fotofobia, hipersensibilidad auditiva y visual, convulsiones. Estos síntomas definen un verdadero síndrome de abstinencia, dando cuenta de los cambios fisiológicos consecutivos a la administración de la medicación. Los síntomas de abstinencia tienden a manifestarse junto con los de rebote y recurrencia, y pueden persistir durante varias semanas, ocasionalmente meses. En la Tabla 14 se resumen las características de las tres categorías de discontinuación de BZD. Los síntomas de discontinuación se resumen en la Tabla 15 de acuerdo con la frecuencia de aparición. Las convulsiones por suspensión de BZD típicamente se manifiestan entre uno y tres días después de la discontinuación de la droga, aunque también se han descripto casos tras una o varias semanas, dependiendo de la vida media de la BZD en cuestión. TABLA 14. Síndrome de discontinuación de BZD
CATEGORÍA DE SÍNTOMA
TIPO DE SÍNTOMAS
SEVERIDAD COMPARADA CON LOS SÍNTOMAS ORIGINALES
CURSO
Rebote
Iguales a los originales
Mayor
Inicio rápido y transitorio
Recurrencia
Iguales a los originales
Igual
Inicio muy gradual; no desaparece con el tiempo
Abstinencia
Síntomas nuevos
Variable
Inicio temprano o tardío; dura 2-4 semanas
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Urgencias psiquiátricas en geriatría TABLA 15. Síntomas de discontinuación de BZD
MUY FRECUENTES
COMUNES PERO MENOS FRECUENTES
POCO FRECUENTES
Ansiedad
Náuseas
Psicosis
Insomnio
Rinitis
Convulsiones
Inquietud
Diaforesis
Tinitus persistente
Agitación
Letargo
Confusión
Irritabilidad
Hiperacusia
Delirios persecutorios
Tensión muscular
Dolores
Alucinaciones
Visión borrosa Depresión Pesadillas Hiperreflexia Ataxia
Los factores predisponentes para este raro pero grave síntoma son: z Dosis y duración: dosis más altas a las terapéuticas y por períodos largos de tiempo, generalmente de varios años. z Propiedades farmacológicas de la droga: más frecuentes con las de vida media corta y alta potencia (lorazepam, alprazolam). z Tipo de discontinuación: abrupta. z Polifarmacia: otros fármacos hipnóticos o sedantes, alcohol, otros fármacos que disminuyen el umbral convulsivo (antidepresivos tricíclicos, neurolépticos). z Edad: mayor riesgo a mayor edad.
TRATAMIENTO La prevención de los síntomas de discontinuación consiste en la disminución gradual de la droga. Cuando se manifiestan los síntomas, las estrategias son: 1. Administrar una BZD de vida media larga (clonazepam, diazepam). 2. Administrar drogas diferentes a las BZD (propranolol, clonidina, carbamazepina, buspirona y barbitúricos).
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO (SA) El Síndrome Anticolinérgico se define como un síndrome clínico que resulta del Antagonismo de la Acetilcolina (Ach) en el receptor muscarínico. También se conoce como delirium tóxico o psicosis anticolinérgica. La población anciana es especialmente vulnerable a este síndrome ya que entre el 10% y el 40% de los pacientes ambulatorios consume al menos un fármaco con efectos anticolinérgicos. Esta cifra asciende a un 30-60% entre los institucionalizados. Las drogas con propiedades anticolinérgicas que se utilizan para tratar enfermedades en las personas mayores son, entre ellas: z Antieméticos. z Antiespasmódicos. z Broncodilatadores. z Antiarrítmicos. z Antihipertensivos. z Antiparkinsonianos. z Antihistamínicos. z Antiulcerosos. z Psicotrópicos. La polifarmacia, la pluripatología, las comorbilidades y los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento cumplen un papel sinérgico con las drogas con efectos anticolinérgicos. En la Tabla 16 se describen algunos de los fármacos con efecto anticolinérgico, pero en la literatura se han reportado más de quinientos fármacos capaces de inducir el SA. El SA tiene una gran variabilidad clínica en su presentación. Las manifestaciones del SNC resultan del antagonismo del receptor muscarínico a nivel cortical y subcortical central. El grado de la manifestaciones a nivel del SNC se relaciona con la capacidad del fármaco para cruzar la barrera hematoencefálica (BHE). Existe una gran variabilidad clínica en su presentación, y ésta tiene un componente central y otro periférico, y una presentación en tres estadios. En la Tabla 17 se resumen los síntomas del SA.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría TABLA 16. Compuestos con efecto anticolinérgico
COMPUESTOS SINTÉTICOS Y NATURALES DE AMINAS TERCIARIAS
Diciclomina Tifenamilo Procaína Cocaína Ciclopentolato
ANTIHISTAMÍNICOS
Clorfeniramina Difenhidramina Ciproheptadina
BLOQUEANTES H2
Cimetidina Ranitidina
BENZODIACEPINAS
Diazepam Midazolam Lorazepam
ANTIPSICÓTICOS
Clorpromazina Tioridacina Haloperidol Droperidol Prometacina Olanzapina Clozapina Quetiapina
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
Ketamina Propofol Etomidato
PLANTAS
Belladona Dulcamara Hojas y brotes de patata Estramonio
ANTICOLINÉRGICOS
Atropina Escopolamina Halogenados Sevoflurano Óxido nitroso
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO TABLA 16. Compuestos con efecto anticolinérgico. Cont.
FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS
Benzotropina Trihexifenidilo Biperideno
OPIOIDES SINTÉTICOS
Meperidina Metadona Fentanil Buprenorfina
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina Imipramina Desipramina
ANTIESPASMÓDICOS
Oxibutinina Hioscinamina
TABLA 17. Sintomatología del SA
GRADOS
CENTRAL
PERIFÉRICO
PRIMER GRADO
Cambios de humor, ataxia, alteración de la marcha, inquietud, cefalea
Xerostomía, piel roja y caliente, taquicardia, taquipnea, disminución de la motilidad intestinal, dolor abdominal
SEGUNDO GRADO
Distracciones frecuentes, déficit de atención, alteraciones de la memoria, desorientación, disartria, amnesia, ataxia
Midriasis, visión borrosa, perturbación de la acomodación visual (por ciclopejía), anomalías de la conducción nerviosa Disfagia, hiperreflexia, vómitos, hipertensión arterial, mioclonías, coreoatetosis
TERCER GRADO
Desorientación, fabulación, alucinaciones, delirio, coma, colapso cardiorrespiratorio y muerte
Amaurosis total, retención urinaria, íleo paralítico, fiebre, Babinsky positivo, convulsiones, bloqueo motor hasta extenderse a tetraplejia
El diagnóstico suele ser clínico y debe sospecharse cuando aparecen los síntomas luego del consumo de fármacos con efecto anticolinérgico. No existen exámenes de laboratorio para confirmar o descartar el SA. La determinación en sangre y orina de los niveles de los agentes anticolinérgicos y otros fármacos desencadenantes no tiene ningún valor.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría TRATAMIENTO El tratamiento primario es de soporte. Las medidas no farmacológicas y el tratamiento de la causa subyacente son los pasos más importantes en el manejo de los pacientes. Se recomienda el monitoreo cardiorrespiratorio y el monitoreo de la diuresis para no pasar por alto la retención urinaria ya que este síntoma puede persistir por varios días. Debe tratar de evitarse el uso de agentes con propiedades anticolinérgicas o de lo contrario utilizar las dosis más bajas posibles.
SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN DE LOS ISRS Es importante tener en cuenta la posibilidad de este síndrome, que aparece como consecuencia de la discontinuación de los ISRS debido a que estos antidepresivos son los de mayor prescripción actualmente y en especial en la población anciana. Además, es probable que los adultos mayores olviden tomar días la medicación por algunos o simplemente se les termine y no la repongan a tiempo. Los síntomas que se manifiestan consisten en náuseas y vómitos, mareos, cefaleas, letargo, fatiga, síntomas de tipo gripal (dolores, escalofríos, sudoración), insomnio, ansiedad, inquietud, irritabilidad, agresividad, manía o hipomanía. El cuadro aparece entre uno y tres días posteriores a la suspensión abrupta del ISRS, y en general se resuelve en aproximadamente tres semanas. Es más frecuente con drogas de vida media corta, como la paroxetina, mientras que su frecuencia es menor con las de vida media larga, como la fluoxetina. El tratamiento consiste en la restitución del antidepresivo y su retiro posterior en forma gradual. Otra medida terapéutica es administrar una dosis única de fluoxetina (10 a 20 mg).
6. ALCOHOLISMO La prevalencia actual del consumo patológico de alcohol en las personas mayores de 60 años es de aproximadamente el 5,3%. En Francia, las cifras ascienden hasta casi el 10% de la población general, mientras que en Estados Unidos el 14% de los mayores de 60 años consumen habitualmente dosis elevadas. Los efectos del alcohol son más graves en la población de los adultos mayores por la mayor vulnerabilidad a sus efectos nocivos.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
FACTORES DE RIESGO PARA EL CONSUMO PATOLÓGICO DE ALCOHOL EN ANCIANOS z Pérdida de un ser querido. z Familias disfuncionales. z Soledad. z Jubilación. z Polifarmacia.
LOS INDICADORES DE PROBLEMAS DE ALCOHOLISMO EN LOS ADULTOS MAYORES SON LOS SIGUIENTES: z Mala higiene, descuido. z Negligencia. z Caídas. z Hipertensión arterial descontrolada. z Desnutrición, edemas, anorexia. z Incontinencia, diarrea. z Depresión, insomnio, labilidad afectiva. z Confusión. z Psicosis. z Ansiedad. z Agitación. z Convulsiones nocturnas. z Temblor. En el Cuadro 3 se resumen los datos del examen físico que deben alertar sobre alcoholismo. CUADRO 3. Exámen físico en pacientes con problemas de alcoholismo Aliento Descuido del aseo personal Malnutrición Glositis, estomatitis Equimosis
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Hematomas por traumatismos y déficit de vitaminas Temblor, ataxia Hepatomegalia Neuropatía periférica
Urgencias psiquiátricas en geriatría SÍNDROME DE ABSTINENCIA El síndrome de abstinencia es la expresión clínica de la interrupción brusca o de la disminución de la ingesta de alcohol en una persona que ha desarrollado una dependencia física a éste. Se manifiesta típicamente tras 6 a 24 horas de abstinencia. La interrupción puede ser voluntaria o más frecuentemente por algún problema asociado (traumatismo, pancreatitis, cirugía programada, IAM), sobre todo en los ancianos. CUADRO 4. Criterios de síndrome de abstinencia alcohólica según DSM-IV Interrupción o reducción de un consumo fuerte y prolongado de alcohol Aparición posterior, en unas horas o días, de dos o más de los siguientes síntomas:
Hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia, hipertensión), temblor de las manos Insomnio Alucinaciones táctiles, auditivas o visuales transitorias Náuseas o vómitos Agitación psicomotriz, ansiedad Crisis convulsivas de gran mal Los síntomas del criterio anterior producen alteraciones clínicamente significativas en la esfera cognitiva, social y ocupacional Los síntomas no son debidos a otra enfermedad médica o psiquiátrica
Cerca del 95% de los pacientes se presentan con síntomas de supresión leves a moderados, que incluyen agitación, temblores, reposo perturbado y falta de apetito. Del 15 al 20% presentan síntomas moderados o alucinaciones, pero no progresan hacia el delirium tremens. Éste es la forma más grave de la abstinencia de etanol y se manifiesta en aproximadamente el 5% de los casos, dos a cuatro días después de la última ingesta de alcohol. Clínicamente se observa fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, hipo o hipertensión arterial, agitación, agresividad y alucinaciones, lo que puede progresar al colapso cardiovascular. El delirium tremens constituye una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad, por lo que su reconocimiento temprano y su tratamiento básico son fundamentales.
TRATAMIENTO INICIAL PARA EL DELIRIUM TREMENS No existen estudios que evalúen específicamente el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en los pacientes mayores de 60 años debido a que esta población en general ha sido excluida de los ensayos clínicos.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO En dos revisiones sistemáticas recientes se analizan las escasas evidencias existentes sobre el tratamiento de la abstinencia alcohólica en los ancianos. z No debe utilizarse el alcohol etílico en ninguna formulación para el tratamiento del síndrome de deprivación alcohólica. z No hay evidencia acerca de la eficacia de las benzodiacepinas o de otros fármacos para la prevención de crisis comiciales o de la aparición de DT en este grupo. z No hay datos respecto a la eficacia y seguridad de la carbamacepina u otros fármacos en los ancianos. z El tratamiento a dosis fijas con benzodiacepinas de vida media larga debe utilizarse con mucha cautela para evitar la sedación excesiva y el deterioro funcional y cognitivo. En general se desaconseja, excepto en los casos de antecedentes de abstinencia grave o crisis comiciales en relación con episodios de abstinencia previos. z Debido a sus propiedades farmacocinéticas, se aconseja el uso de lorazepam con reevaluación clínica una hora después de cada dosis a fin de evitar el rebote de los síntomas de abstinencia y la aparición de síntomas de abstinencia a benzodiacepinas y riesgos asociados al uso de benzodiazepinas de acción corta. z Las recomendaciones respecto al uso de tiamina y magnesio son las mismas que para la población general. z Se aconseja restringir el empleo de betabloqueantes en los pacientes con enfermedad coronaria y en aquellos con hiperactividad autonómica severa que no se controla con benzodiacepinas. z Pueden utilizarse antipsicóticos con los mismos criterios que en la población general. z En los ancianos y en los pacientes con hepatopatía, se aconseja el uso de diacepam con programa de dosis de carga y posteriormente según los síntomas, evitando la pauta de dosis fijas. El siguiente esquema otorga herramientas para el algoritmo del abordaje sindromático en las urgencias gerontopsiquiátricas.
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Urgencias psiquiátricas en geriatría ESQUEMA 2. Criterios de síndrome de abstinencia alcohólica según DSM-IV Entrevista Observación Información de acompañante
CONFUSIÓN AGITACIÓN PSICOSIS CONDUCTAS REGRESIVAS
Antecedentes de HC: t
Enfermedades psiquiátricas preexistentes
t
Medicación reciente
t
Consumo de alcohol
t
Discontinuación de fármacos/alcohol
t
Enfermedades médicas
VALORACIÓN INICIAL DEL RIESGO DE VIDA
Con riesgo
Signos vitales Exámen físico Laboratorio Imágenes
Sin riesgo
Médico
Psiquiátrico
INTERNACIÓN
INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
ENFERMEDAD MÉDICA
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA
MEDICAMENTOS
TÓXICOS Y ALCOHOL
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO ESQUEMA 2. Criterios de síndrome de abstinencia alcohólica según DSM-IV. Cont.
ENFERMEDAD MÉDICA
TÓXICOS Y ALCOHOL
MEDICAMENTOS
CONDUCTA ESPECÍFICA
TRATAMIENTO DE INTOXICACIÓN Y ABSTINENCIA DE ALCOHOL Y TÓXICOS
Síndrome Serotoninérgico Síndrome Anticolinérgico Síndrome Neuroléptico Maligno Intoxicación por Litio
CONDUCTA ESPECÍFICA
Supresión de Antidepresivos Supresión de Benzodiacepinas
PSICOSIS
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA
DERIVACIÓN A LA ESPECIALIDAD
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TRATAMIENTO DE LA URGENCIA
DEPRESIÓN
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y SITUACIONALES
Antipsicóticos atípicos Quetiapina 12,5-25 mg Risperidona 0,5-2 mg Olanzapina 2,5-5 mg
Iniciar antidepresivo
Contención verbal Ansiolíticos
Urgencias psiquiátricas en geriatría BIBLIOGRAFÍA
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Carlos G. Musso Manuel Vilas
CAPÍTULO
TRASTORNOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS. PROBLEMAS RENALES AGUDOS
7
INTRODUCCIÓN La insuficiencia renal aguda, sobre todo su variedad prerrenal, es la urgencia nefrológica más importante del anciano, no sólo debido a la importancia de su temprano abordaje terapéutico, sino además a raíz de las diversas alteraciones del medio interno que esta entidad puede desencadenar en este grupo etario. Dado que la correcta interpretación de la fisiopatología del fracaso renal agudo, así como su adecuado tratamiento, requieren del conocimiento de cuáles son las características principales de la fisiología renal senil, comenzaremos este capítulo con una somera descripción de éstas, para pasar luego a la descripción de esta entidad1.
FISIOLOGÍA RENAL SENIL El eje central que define la fisiología del riñón senil está determinado por tres características centrales: la hipofiltración senil, la hipotonicidad medular, la disfunción y la labilidad tubular1,2.
HIPOFILTRACIÓN SENIL Consiste en la tendencia a una progresiva reducción del filtrado glomerular con el envejecimiento. Ésta suele ser a razón de 1 mL/año a partir de los 30-35 años de edad. Esta situación obliga a ajustar la dosis de medicamentos, cuya eliminación (o la de sus metabolitos activos) depende de la función renal, así como hacer una clara diferenciación entre el riñón senil y aquél crónicamente enfermo. Éstos divergen fundamentalmente en las características de su sedimento
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO urinario (no alterado en el anciano), sus funciones tubulares (no se altera el manejo tubular global del calcio, el fósforo y el magnesio en el anciano) y glandulares (la secreción de eritropoyetina está respetada en la vejez).
HIPOTONICIDAD MEDULAR La médula renal de los ancianos suele ser hipotónica respecto de la de los jóvenes. Esto acarrea una reducción del efecto de la hormona antidiurética con la consiguiente disminución en la capacidad de reabsorción de agua libre, y explica la facilidad con que el anciano puede deshidratarse ante climas de intenso calor y estados febriles.
DISFUNCIÓN TUBULAR Alude a la reducción de una serie de funciones tubulares tales como la secreción de potasio y la reabsorción de sodio y urea, que dan cuenta de la tendencia en el anciano al desarrollo de hiperkalemia, depleción salina y poliuria osmótica, respectivamente.
LABILIDAD TUBULAR Radica en la facilidad con que los túbulos renales de los ancianos evolucionan a la necrosis tubular aguda luego de una noxa isquémica o tóxica, así como la lentitud que presentan para la regeneración tubular y por ende en la recuperación de los cuadros de insuficiencia renal aguda parenquimatosa.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) EN EL ANCIANO La Insuficiencia Renal Aguda es un trastorno de alta prevalencia en el anciano, situación que se ve favorecida por diversos factores tales como los cambios histológicos y funcionales del riñón senil, la reducida capacidad de esta población para metabolizar las drogas, su exposición a la polifarmacia y el gran número de enfermedades sistémicas que pueden afectarlos: diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, etc3. Los principales cambios seniles que hacen a la gente anciana proclive a sufrir IRA se describen en el Cuadro 1. A partir de la información que la gerontología, la geriatría y la nefrología nos ofrecen, podríamos delinear las siguientes características diferenciales del fracaso renal agudo del anciano.
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Trastornos hidro-electrolíticos. Problemas renales agudos CUADRO 1. Cambios fisiológicos asociados a mayor riesgo de IRA en ancianos Falla del mecanismo de defensa del flujo renal (autorregulación)4. Merma en el número de glomérulos y capilares glomerulares4. Fragilidad tubular renal2,5. Depleción hidrosalina a raíz de una reducción en la reabsorción tubular de dichas sustancias6,7.
LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: SÍNDROME MULTIFACTORIAL4,8,9 El carácter multifactorial de la etiología de la IRA se observa en todos los grupos etarios, pero hay algunas causas que son de mayor frecuencia en los ancianos (Cuadro 2). CUADRO 2. Causas más frecuentes de IRA en los ancianos Hipovolemia real es la causa más frecuente de IRA en los ancianos. Este mecanismo puede ser secundario a deshidratación, hemorragia, etc. Hipovolemia efectiva: puede ser secundaria a insuficiencia cardíaca, sepsis, etc. Daño farmacológico hemodinámicamente mediado secundario a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de la enzima convertidora o bloqueantes de los receptores de angiotensina II. Todas estas drogas pueden empeorar la ya alterada autorregulación del flujo renal. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (extracapilar) y vasculitis (enfermedad de Wegener, poliarteritis nodosa microvascular)5: su incidencia es mayor en este grupo etáreo y se ha incrementado en los últimos años a más del 30%. Obstrucción urinaria aguda: urolitiasis. Nefritis intersticial aguda secundaria a fármacos: diuréticos, AINES. Necrosis tubular aguda: mediada por isquemia renal y/o nefrotoxicidad (contraste, aminoglucósidos, etc.). Obstrucción vascular aguda: trombosis o ateroembolia.
PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA En el anciano las enfermedades usualmente tienen formas de presentación diferentes a las observadas en la población joven. Los signos y síntomas con frecuencia son menores y menos definidos en la población anciana (paucisintomáticos). Por esta razón, un cuadro de Insuficiencia Renal Aguda en el anciano puede presentarse clínicamente no sólo con el conjunto de características que en general se observan en el paciente joven (oliguria,
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO astenia, nauseas, vómitos, hiporexia, sobrecarga hidrosalina), sino incluso como la instalación de un síndrome confusional, caídas reiteradas, reciente postración y/o incontinencia (gigantes geriátricos)10-13.
EXAMEN FÍSICO NO CONFIABLE Algunos signos detectados durante el examen físico de un anciano pueden llevar a un médico a interpretaciones erróneas de su estado clínico si son analizados desde la óptica de la atención del paciente joven. Por ejemplo, la detección de piel y mucosas secas, ortostatismo y pliegue cutáneo, son todos signos que normalmente pueden estar presentes en el examen físico de un anciano sano, de modo que no son signos fiables de deshidratación, como sí lo serían en un paciente joven. Asimismo, el hallazgo de edema en los ancianos inmovilizados (edema de decúbito) no implica necesariamente sobrecarga de volumen, así como la falta de sed no implica indefectiblemente ausencia de deshidratación (hipodipsia senil)14.
FRAGILIDAD TUBULAR Esta característica de los túmulos renales seniles predispone al geronte a desarrollar necrosis tubular aguda con más facilidad, aun ante noxas leves. El envejecimiento tubular puede hacer más vulnerables dichos túbulos a la isquemia debido a que las defensas antioxidantes decaen y este fenómeno juega un rol crucial en el desarrollo de la lesión tubular en el paciente anciano. Además, en esta población se ha documentado una mayor propensión a la vasoconstricción ante estímulos como la angiotensina II, las endotelinas y el factor activador de las plaquetas, lo cual también podría aumentar la susceptibilidad tubular a las noxas tóxicas15. Por otra parte, la recuperación de los túbulos renales del daño instalado es mucho más lenta, y puede tomar mucho más que las clásicas dos semanas para la recuperación tubular propia de los jóvenes. Incluso a veces los ancianos con Insuficiencia Renal Aguda requieren ser dializados por meses antes de empezar a mostrar signos de recuperación tubular3,5.
ÍNDICES URINARIOS NO CONFIABLES En el anciano, muchos índices urinarios tales como el sodio urinario (Nau), la excreción fraccional de sodio (EFNa), la excreción fraccional de urea (EFU), la osmolalidad urinaria (Osmu) debieran ser interpretados con cautela, pues los cambios que la senescencia produce en la fisiología renal determinan modificaciones en los valores normales de estos índices, haciéndolos distintos de los considerados como normales en los jóvenes. Los característicos valores bajos de sodio urinario, excreción fraccional de sodio y urea, así como los elevados valores de osmolalidad
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Trastornos hidro-electrolíticos. Problemas renales agudos urinaria de los estados prerrenales del joven, habitualmente muestran cifras más elevadas en los primeros (Nau, EFNa, EFU) y más bajas en la segunda (Osmu) cuando se miden en los pacientes ancianos. Esta variación de los valores clásicos de los índices urinarios del anciano pueden llevar a la interpretación errónea de un estado de hiperazoemia prerrenal como una falla parenquimatosa, si el fenómeno de que en los ancianos con insuficiencia renal prerrenal los valores de los índices urinarios clásicos (Nau: <20 mmol/l, EFNa: <0,5%, EFU: <35%, Osmu: >550 mOsm/l) suelen ser más elevados no es tenido en cuenta14.
SÍNDROME INTERMEDIO En los ancianos es frecuente observar el llamado síndrome intermedio, el cual es producto de dos de las características del riñón senil antes detalladas: la fragilidad y disfunción tubulares. En este síndrome, los pacientes padecen un estado prerrenal pero sus laboratorios (valores de uremia, creatininemia y los índices urinarios) muestran cifras compatibles con insuficiencia renal parenquimatosa. El paciente resuelve el cuadro con hidratación, pero a diferencia de mejorar en el lapso de 24-48 horas como lo haría un paciente con estado prerrenal puro, lo hace en el lapso de alrededor de una semana16.
PROFILAXIS El evitar las situaciones que potencialmente puedan dañar al riñón es la mejor estrategia contra las consecuencias de una insuficiencia renal en el anciano. A continuación presentaremos los principios que sustentan esta estrategia: z En lo posible evitar el uso de sustancias nefrotóxicas: contrastes iodados, aminoglucósidos, antiinflamatorios no esteroideos, etc. z Evitar la polifarmacia. z Prescribir dosis bajas de medicamentos. z Tener en cuenta la caída normal del filtrado glomerular en los ancianos (hipofiltración senil) al momento de ajustar las dosis de los medicamentos. z Evaluar la función renal antes y después de la introducción de una droga potencialmente nefrotóxica5 en el esquema terapéutico.
REHIDRATACIÓN Como en prácticamente toda insuficiencia renal en cualquier grupo etario, la rehidratación es crucial como primer paso del tratamiento de este síndrome. Este hecho se torna muy importante
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO en las personas ancianas desde el momento en que están más predispuestas a la contracción de volumen (hipodipsia primaria y pérdida de sal y agua). Es importante señalar la importancia de la rehidratación como el primer paso fundamental en el tratamiento del fracaso renal agudo del anciano desde el momento que las pruebas de laboratorio no siempre logran hacer una distinción entre la insuficiencia secundaria a contracción de volumen y aquella de causa parenquimatosa como mencionáramos antes. Sin embargo, como los ancianos usualmente poseen un corazón de paredes rígidas (presbicardia) y además presenta una hipofiltración glomerular asociada a su edad, deben ser rehidratados con cautela, pues una expansión hidrosalina brusca puede llevarlos a un cuadro de sobrecarga pulmonar14.
BIOPSIA RENAL Y TRATAMIENTO DIALÍTICO Los principios y medios para el diagnóstico etiológico y el tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda son los mismos en el joven que en el anciano. La biopsia renal no implica mayor riesgo en los ancianos que en los jóvenes y se puede obtener una muestra adecuada de tejido en el 80-95% de éstas, con una frecuencia de complicaciones del 2,2-9%. Sin embargo, a raíz de cambios complejos en el riñón senil y las enfermedades intercurrentes como la arteriosclerosis o la esclerosis global, la interpretación de los hallazgos histológicos puede ser más dificultosa. No hay diferencias en la mortalidad entre pacientes jóvenes y ancianos que padecen Insuficiencia Renal Aguda9,17. En cuanto al uso de terapias dialíticas en este síndrome renal, se utilizan por igual en los jóvenes y en los ancianos (sobrecarga hidrosalina pulmonar, hiperkalemia, uremia, hiponatremia, acidosis metabólicas severas y refractarias al tratamiento clínico: diuréticos, bicarbonato, etc.). La mayoría de los ancianos responden bien a la diálisis, tanto la hemodiálisis como la peritoneal4,18.
TRASTORNOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS ASOCIADOS A LA IRA Los potenciales trastornos hidroelectrolíticos asociados al fracaso renal agudo del anciano son los mismos que aquellos documentados en los pacientes jóvenes, sólo que el geronte puede desarrollarlos con mayor facilidad debido a su menor capacidad de homeostasis, fenómeno conocido como homeostenosis. El disturbio más frecuente asociado a la Insuficiencia Renal Aguda
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Trastornos hidro-electrolíticos. Problemas renales agudos prerrenal secundaria a contracción de volumen en este grupo etario es la hipernatremia, la cual resolverá con la rehidratación, mientras que aquellos desarrollados en la falla parenquimatosa, sobre todo con filtrados glomerulares inferiores a 15 mL/min/1,73 m2 son la hiponatremia, la hiperkalemia y/o la acidosis metabólica. De no responder estos disturbios a medidas terapéuticas tales como el uso de diuréticos de asa, aporte de bicarbonato, etc., puede llegar a requerirse tratamiento dialítico.
CONCLUSIÓN La Insuficiencia Renal Aguda puede manifestarse en el anciano como un cuadro típico de oliguria, astenia, hiporexia, nauseas y vómitos, o como uno de los clásicos gigantes geriátricos. Siempre debe evaluarse mediante examen físico e historia clínica si el paciente requiere reposición de volumen, así como evitar el uso de drogas potencialmente nefrotóxicas. Por último, de presentar el paciente una sobrecarga pulmonar y/o alteración del medio interno refractaria a medidas clínicas, se tendrá presente la alternativa de la diálisis.
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CAPÍTULO
MANEJO DE LOS ACCIDENTES Y DEL TRAUMA
José R. Jauregui Daniel Godoy Monzón
8
OBJETIVOS 1. Identificar las condiciones que conllevan al trauma grave en el anciano. 2. Manejo de situaciones comunes en el trauma.
INTRODUCCIÓN El trauma constituye una causa importante de muerte y de incapacidad en todas las edades, pero su impacto es diferente en los distintos grupos. Se ha demostrado que la edad avanzada es un importante factor de riesgo para desenlaces adversos en los pacientes traumatizados. El deterioro fisiológico y las enfermedades crónicas que afectan a los ancianos son responsables del aumento en la morbimortalidad relacionada con el trauma en este grupo etario. Sin embargo, se pueden lograr buenos resultados cuando se realiza un tratamiento agresivo en los ancianos traumatizados. Por lo tanto, es importante identificar las lesiones precozmente, realizar una resucitación agresiva, y un tratamiento y una rehabilitación oportunos y efectivos. Los accidentes, y en particular las caídas, son una causa mayor de muerte y discapacidad en los ancianos. Muchas injurias accidentales y caídas persisten como no reportadas y las estadísticas 125
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
usualmente sólo muestran a los ancianos ambulatorios o que viven en instituciones privadas, pero no reflejan a los que están en residencias, casa-hogares o geriátricos. La principal causa de muerte en aquellos entre 65-74 años son las caídas, los accidentes relacionados con el tránsito y los incendios. Las caídas son una causa importante de muerte para aquellos entre 75-84 años, y son la primera causa de muerte accidental después de esa edad, 85 o más. El 40% de todas las injurias fatales ocurren en el hogar, que es lugar más común de ubicación de los ancianos durante el día.
ACCIDENTES EN EL HOGAR Los ancianos de 65 años o más tienen una tasa global de accidentes menor que los más jóvenes, pero sus injurias tienden a ser más serias. Las mujeres ancianas están más propensas a los accidentes en el hogar que los ancianos varones, en parte debido a la gran proporción de mujeres ancianas de la población general. En el Reino Unido por ejemplo, los hombres entre 65-74 años tienen alrededor de 89.000 accidentes en el hogar por año, y las mujeres de la misma edad alrededor de 157.000. Esta tendencia aumenta en los mayores de 75 años, y en los varones es de 102.000 por año y en las mujeres de 303.000.
TENDENCIAS La proporción de accidentes serios o graves aumenta poco entre los 65 y 74 años, pero aumenta considerablemente en los mayores de 75 años. El aumento en casi todos los países desarrollados o en vías de desarrollo de este grupo etario en particular, resulta en aumento por la vulnerabilidad frente a las consecuencias de un accidente. Es la población más frágil.
CAUSAS INJURIAS Los principales tipos de injurias sufridas por ancianos son las heridas abiertas, otros tipos de lesiones de tejidos blandos como abrasiones, contusiones y hematomas de partes blandas, injurias óseas y articulares.
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Manejo de los accidentes y del trauma DISCAPACIDADES Es dificultoso relacionar las causas entre injurias por accidentes, condición previa de salud y discapacidades. Éstas deben ser relacionadas con cautela. En Inglaterra, en el año 1995, se reportó que sufrían una discapacidad causada por accidente previo: 10% de las mujeres y 15% de los hombres entre 55-65 años. 9% de las mujeres y 13% de los hombres entre 65-74 años. 16% de las mujeres y 10% de los hombres de 85 años o más Reportaron que ellos tenían una discapacidad causada por un accidente previo.
CAÍDAS Las caídas representan el accidente más frecuente y serio en la población mayor de 65 años. Ellas son la mayor causa de morbilidad y muerte en los ancianos (sexta causa según la Organización Mundial de la Salud (OMS), Task Force Canadiense y Task Force Americana de Prácticas Preventivas). Estudios comunitarios han estimado que cerca de un tercio de las personas mayores de 65 años se caen al menos una vez al año. Esto crece se duplica en los mayores de 85 años. Las caídas de los ancianos son más comunes en aquellos que tienen una larga enfermedad o discapacidad, y generalmente más serias que aquellas que ocurren en las personas más jóvenes. Hay cerca de un millón de accidentes no fatales al año en Gran Bretaña debidos a caídas, y cerca de un cuarto de ellos son graves. Las personas mayores de 65 años tienen la mitad de los casos graves y un quinto de los leves. Los hombres y las mujeres tienen el mismo riesgo de sufrir una caída fatal, pero las mujeres duplican a los hombres en la posibilidad de tener una caída seria, pero no fatal. Los hombres de hasta 64 años tienen más riesgo de morirse en una caída que las mujeres. Entre los 65 y 74 años el número es similar entre ambos sexos, y en los mayores de 75 años las mujeres duplican a los hombres en la posibilidad de morirse en una caída.
Tipo y lugar de ocurrencia de las caídas La casa es el lugar más común donde ocurren las caídas. Más del 75% de las muertes por caídas ocurren en el ambiente del hogar. La calle es el lugar que le sigue para la ocurrencia de una caída fatal.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
Caídas de escaleras o escalones La mayor proporción ocurre en escaleras o escalones. Más del 60% de las muertes por caídas ocurren en escaleras. El 15% resultan de caerse de una silla o la cama, o del inodoro en el baño. Un número similar ocurre de parado por tropiezo o deslizamiento, y habitualmente un objeto como una alfombra o un felpudo causa el tropezón. En general, las caídas en escaleras o escalones aumentan cuando la edad aumenta. Pero debido a que la cantidad de personas de esa edad disminuye, las caídas estadísticamente tienden disminuir también. Si bien esto es un hecho demográfico y el número total de caídas tiende a disminuir, la gravedad de éstas tiende a aumentar al aumentar la edad, y en los >85 años, cerca de la mitad requiere admisión a una central de emergencias o tiene una fractura significativa, por ejemplo de cadera o columna.
Ubicación de las caídas no fatales en escaleras o escalones z Más del 60% ocurren en una escalera (a más edad, más gravedad). z 18% ocurren en escalones interiores, usualmente entre habitaciones que tienen diferente altura. z 13% ocurren fuera de la casa, en la puerta del frente o el jardín. z 7% en un escalón de la puerta de entrada, al entrar o salir de la casa. z 1% en escaleras portátiles, limpiando ventanas, buscando algo en alacenas, etc.
EFECTOS DE LAS CAÍDAS Injurias Casi tres cuartos de las caídas en las personas mayores de 65 años resultan en daño en los brazos, las piernas o los hombros. Los ancianos en general sufren dos o más injurias a la vez en una misma caída (25% en comparación con 16% de población más joven). Una de cada cinco caídas en las mujeres mayores de 55 años resulta en fracturas que requieren tratamiento en el hospital. Un estudio en 1996 en Reino Unido mostró que el 31% de aquellos entre 65-74 años, 17% de aquellos entre 75-84 años, y el 20% de los >85 años sufrieron una fractura ósea como resultado de una caída. Otras heridas comunes son abrasiones, aplastamientos, cortes y heridas resultantes de compresión, retorcimientos o pinchaduras. Si bien la mayoría de las caídas no resultan serias o graves, ellas pueden producir exposición a hipotermia o úlceras por presión si el anciano no puede levantarse o moverse por alguna
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Manejo de los accidentes y del trauma razón. Los pacientes que tienen más factores de riesgo son los que aumentan sus posibilidades de caerse en el corto plazo. Ver en los Cuadros 1 y 2. CUADRO 1. Factores de riesgo de caídas Discapacidad física o pérdida de movilidad Alteración del equilibrio o la marcha Deterioro cognitivo o depresión Malnutrición Drogas (analgésico, sedantes, antidepresivos, polifarmacia) Debilidad muscular Alteración visual Enfermedades agudas o crónicas como Accidente Cerebrovascular (ACV), Insuficiencia Cardíaca (ICC), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Mujeres Alcohol Peligros medioambientales Historia de caídas CUADRO 2. Factores de riesgo de caídas en los ancianos Pérdida de agudeza visual, auditiva y del órgano del equilibrio Pérdida de la memoria y demencia Alteraciones neuromusculares Hipotensión postural Comorbilidad aguda o crónica Polimedicación
SALUD MENTAL Los efectos psicológicos de las caídas pueden ser más dañinos que las injurias físicas. El miedo a sufrir futuras caídas, combinado con una reducción de la autoestima, puede ser suficiente para limitar la movilidad a futuro, lo cual produce más atrofia muscular y riesgo de caídas posteriores. Las consecuencias son: un nivel reducido de independencia, aislamiento, pocos contactos sociales y depresión. Las caídas frecuentemente son citadas como un factor contribuyente importante de admisión a una residencia de larga estadía.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) La severidad de la caída puede ser indicada por el tiempo que las actividades de la vida diaria son afectadas a posteriori. En casi un cuarto de los accidentes mayores que se producen por caídas, los hombres >50 años ven interrumpidas sus AVD por hasta un mes, y esto puede aumentar hasta casi dos quintos en >80 años. En las mujeres mayores de >50 años, un tercio ve afectadas sus AVD por un mes o más.
FRACTURAS Y OSTEOPOROSIS Las fracturas, particularmente las de cadera, resultan la parte más impactante de sufrir una caída accidental. Las personas que sufren osteoporosis tienen más riesgo de sufrir una fractura seguida a una caída. Una de cada tres mujeres y al menos uno de cada doce hombres mayores de 50 años desarrollarán osteoporosis durante su vida. Una de cada tres mujeres y uno de cada cuatro hombres tendrá una fractura osteoporótica. En Inglaterra, por ejemplo, cada año hay: 70.000 facturas de cadera, 50.000 fracturas de muñeca, y 40.000 fracturas de columna relacionadas a osteoporosis.
FRACTURAS DE CADERA 90% de las fracturas de cadera ocurren en mayores de 50 años, y de éstas, el 80% son mujeres. La incidencia de fractura de cadera está en aumento, y éste es mayor al esperado por el incremento de la población anciana. El problema es el aumento de la población anciana y la disminución en la cantidad de ejercicio que los ancianos hacen progresivamente. La fractura de cadera es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. Puede resultar en infecciones, trombosis y falla en recuperar la movilidad. 50% de las personas que sufrieron una fractura de cadera pierden la habilidad de vivir independientemente, y más del 33% mueren al año del accidente.
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Manejo de los accidentes y del trauma
ACCIDENTES RELACIONADOS AL TRÁNSITO Los ancianos involucrados en accidentes de tránsito son relativamente menos en comparación con otros grupos etarios. Los >60 años sufren un 10% de accidentes tránsito y son el 26% de las muertes relacionadas. 62% de las personas ancianas fallecidas son conductores y 27% peatones. La tasa de muerte por accidentes en los peatones ancianos aumenta con la edad.
OTROS ACCIDENTES Las otras causas principales de accidentes y muerte en ancianos son: z Incendios, fuegos no controlados, quemaduras y asfixias. z Factores medioambientales, particularmente frío excesivo que lleva a la hipotermia, o calor excesivo que lleva al golpe de calor. z Shock o sofoco cuando se está comiendo. Si bien no hay datos generales de accidentes menores que no requieren una consulta médica, factores tales como deterioro de la movilidad, reacciones lentas y fragilidad significan que los ancianos son más susceptibles a injurias como quemaduras por fuego o agua caliente, cortes o abrasiones por uso de fuego, electricidad, gas o herramientas del hogar. Para los ancianos, la tasa de riesgo para accidentes graves por quemaduras o abrasiones es menor que en otros grupos etarios. También es más frecuente que luego de ser atendidos en centrales de emergencias requieran tratamiento posterior relacionado con el accidente.
MANEJO DEL ANCIANO TRAUMATIZADO GRAVE CUIDADO PRIMARIO Luego de realizado el ABC del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) se procede a la evaluación de heridas y fracturas que podrían alterar la resucitación así como el estado hemodinámico. Varios scores se utilizan con valor predictivo de los resultados y sobrevida.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO El Injury Severity Score (ISS) divide al cuerpo en seis zonas (el abdomen, las extremidades, el aparato respiratorio y el cardiovascular, la piel y el sistema nervioso) y da puntajes de 0 (no lesión) a 5 (daño crítico). Su correlato con la evolución de los pacientes de edad joven y mediana es de alta sensibilidad. En los casos de ancianos debe de considerarse que las enfermedades concomitantes alteran el pronóstico y no están reflejadas en este score. La mortalidad inicial es mayor por estas patologías ya que no cuentan o tienen mecanismos compensatorios limitados. Los estudios de imágenes mínimos son los recomendados por el ATLS. Rx de pelvis frente, tórax frente y cervical perfil. En caso de fractura de pelvis es una urgencia darle estabilidad, ya que puede realizar un hematoma que acumula hasta 3 L en casos de apertura de más de 3 cm del anillo. La utilización del clamp pélvico de Ganz provee rápida y eficiente estabilización, lo que permite procedimientos abdominourinarios. Con respecto a las fracturas de miembros, se realiza la estabilización inicial clásica o el control de daño con fijación externa para en una segunda etapa realizar la estabilización definitiva.
MECANISMOS DE LESIÓN Los ancianos experimentan los mismos tipos de lesión que los jóvenes pero hay diferencias en su frecuencia, patrones de lesión y pronóstico. Las caídas son muy frecuentes entre los ancianos; aproximadamente la tercera parte de los mayores de 65 años experimentan una caída al año y la mitad de los mayores de 80. La mayoría no son con gran energía y suceden de forma característica desde la propia altura. Las lesiones en partes blandas son comunes y las heridas frecuentes.
MANEJO DE HERIDAS EN LOS ANCIANOS DEFINICIONES Cierre primario: dentro de las primeras 10 horas. Cierre diferido: hasta los 3 ó 4 días de ocurrida. Cierre secundario: permite que la herida cicatrice en su modo natural sin ninguna intervención.
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Manejo de los accidentes y del trauma Durante la intervención se realiza la búsqueda de: z Preservar la fusión normal. z Resultado cosmético. z Reparación lo menos dolorosa. z Evitar la infección.
ANATOMÍA Los tejidos involucrados son: epidermis, dermis, tejido subcutáneo y fascia. La piel está constituida por la epidermis y dermis, que son tratadas como una unidad en caso de cierre. En el tejido subcutáneo (tejido friable adiposo), están los nervios y las estructuras vasculares. Las fascias sirven de límite anatómico, incluidas como envoltorio de músculos y tendones. Su disrupción convierte una herida simple en compleja. Durante el proceso de cicatrización se involucran los sistemas de coagulación, hemostasis, inflamatorio, angiogénesis, producción de colágeno y epitelización. La epitelización está dentro de las 48 hs de producida la herida y si se realizó un cierre primario. Llega a un 20% de capacidad de tensión a las 3 semanas y 60% a los 4 meses.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN Una de las complicaciones más frecuentes: CUADRO 3. Factores de riesgo de infección Edad Diabetes Falla renal Malnutrición Obesidad Inmunocompromiso
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO La combinación de éstos aumenta la probabilidad. El tiempo desde la herida en las extremidades marca si tendrá cierre primario. El tiempo seguro, considerado el período de oro, es de 6 a 10 horas publicado por Robson y fue confirmado por otros estudios de Day y Lammers, donde analizan el crecimiento bacteriano y la contaminación de heridas con el tiempo. Actualmente, el Colegio Americano de Emergencias recomienda realizar el cierre primario entre las 8 y 12 horas desde la injuria para cortes en la cara y el cuero cabelludo. El mecanismo de la herida también aumenta el riesgo de infección, ya que si es por un corte puro es menor que si es por traumatismo (da bordes irregulares y necrosis de tejido por impacto y es caldo de cultivo para infecciones). De por sí, todas la heridas deben de considerarse contaminadas. Existe diferente resistencia a la infección de las distintas partes del cuerpo. Las heridas en las extremidades son más susceptibles de infección que las heridas en la cara y el cuero cabelludo. La diferencia podría ser atribuida al flujo de perfusión: a mejor flujo, más resistencia. Lammers encontró 1,7 a 3,9% de infecciones en la cara y el cuero cabelludo, mientras que 5,7 a 23% en las extremidades.
EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS Luego de la estabilización inicial del paciente se procede a evaluar las heridas, recabando datos del lugar donde ocurrieron, en qué contexto, su posible causa, el instrumento de injuria, vacunación y alergias (principalmente a anestésicos locales). La evaluación física comprende la localización, el largo y la profundidad de la herida, luego de detectar la presencia de contaminantes y tejidos desvitalizados. Se comprueba el estado neurológico y vascular. La presencia de lesión muscular y tendinosa requiere consulta con un especialista. La anestesia puede ser local, tópica o regional. La más utilizada es la local con aguja fina colocada desde un área no contaminada, y ésta puede tener función bactericida con una duración aproximada de 1 a 2 horas. Debe de tenerse cuidado de no utilizar anestésicos inyectables con epinefrina en áreas poco vascularizadas, ya que incrementan el riesgo de necrosis secundaria por sufrimiento de los tejidos.
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Manejo de los accidentes y del trauma Con respecto a la alergia a los anestésicos locales, es muy rara. De por sí, lo que se presenta es la alergia a los vehículos o sus conservantes. La anestesia tópica con LET (Lidocaína 4%, Epinefrina 0,1%, Tetracaína 0,5%) es efectiva para el cuero cabelludo y la cara en (75 a 90% de los casos), no debe de usarse en áreas de mucosas por su absorción sistémica. Una vez anestesiado, se reevalúa la herida y se realiza la búsqueda de cuerpos extraños, que en 50% de los casos es vidrio. Éste es de difícil observación ya que en Rx se visualiza de acuerdo con la cantidad de sílice que contenga, además de un tamaño mayor a 2 mm. se detectó que en 7% de los casos en áreas superficiales puede no verse, llegando a 23% en heridas profundas. En las radiografías no se observan los fragmentos de plástico y madera, que llevan a una reacción de cuerpo extraño y pueden dar inflamación y dolor crónico si no se remueven. En los cuerpos extraños como rocas o proyectiles debe evaluarse su ubicación, así como la dificultad de extraerlos para no aumentar el daño. Las indicaciones para la remoción son: materiales reactivos (madera y vegetales), material contaminado, ropa, cuerpos extraños en los pies (alteran la marcha), alteración de función corporal o neurovascular.
RESUCITACIÓN DEL ANCIANO TRAUMATIZADO Los principios generales de resucitación del paciente traumatizado están descriptos por el Colegio Americano de Cirujanos en el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) y el mismo protocolo se aplica a jóvenes y ancianos. Se inicia por el control de la vía aérea y la columna cervical (A), la respiración (B), la circulación (C), y una sucesiva evaluación del estado neurológico y exposición. Los ancianos traumatizados deben recibir la cantidad mínima posible de líquidos necesaria para que los signos vitales regresen a los valores normales (que maneja el paciente en sus funciones diarias). Los parámetros de monitoreo hemodinámicos son afectados por la reserva para la compensación fisiológica ante la agresión y el dolor. Esto puede dar lugar a errores durante su evaluación. El anciano traumatizado con múltiples lesiones puede parecer estable y estar en un estado de hipoperfusión tisular oculto. Scalea y col. proponen el monitoreo invasivo para identificar los cambios en este tipo de pacientes.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO La reanimación de los ancianos exige la administración de oxígeno, de líquidos y transfusiones hasta lograr cifras de hemoglobina mayores de 10 g/L. La resucitación temprana y efectiva con un monitoreo invasivo cuando se requiera evita la hipoperfusión tisular y necrosis tubular. Las guías de manejo del trauma geriátrico recomiendan que los ancianos con compromiso fisiológico, lesión anatómica significativa (puntaje en la Abbreviated Injury Scale >3), mecanismo de lesión de alto riesgo, estado cardiovascular no conocido o con enfermedad crónica cardiovascular o renal deben monitorizarse hemodinámicamente con un catéter de arteria pulmonar. Se debe optimizar a un índice cardíaco igual o mayor de 4 L/min/m2 y/o un consumo de oxígeno de 170 mL/min/m2. El soporte respiratorio del anciano traumatizado debe dirigirse a garantizar el intercambio gaseoso, evitar la hipoxemia y optimizar la mecánica respiratoria. Se debe suministrar oxígeno y monitorizar con oxímetro o gases arteriales. Los pacientes que requieren ventilación mecánica tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones subsecuentes, por lo que la realización de traqueotomías debe ser una decisión precoz. Finalmente, debe realizarse un control del dolor dado que es un factor que se ha demostrado que tiene afectación de todos los parámetros vitales y su disminución los mejora. La presencia de trauma encefalocraneano es un factor de mal pronóstico en los pacientes ancianos traumatizados. Los cambios propios de la edad dificultan la evaluación del paciente anciano, por lo que se requiere sospechar la presencia de lesiones para hacer un diagnóstico precoz.
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Manejo de los accidentes y del trauma Algoritmo propuesto
Vía aérea Respiración Circulación
Shock Enf. concomitantes AIS*>3 Mec. de lesión grave
No hipoperfusión Lactato <2 No enf. concomitantes
Observar ECG* Oximetría de pulso
Catéter arterial pulmonar Catéter intraarterial Vigilar el transporte de oxígeno
Presión capilar <15-18 mmHg
Presión capilar >15-18 mmHg
Volumen
Inotrópicos
*Abbreviated Injury Scale; Electroencefalograma Modificado de Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma in the elderly patient. Surg Clin North Am 1994;74:163-186.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
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Daniel R. Giunta
CAPÍTULO
EMERGENCIAS INFECTOLÓGICAS
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OBJETIVOS La presentación de los procesos infecciosos en los ancianos puede darse dentro de un amplio conjunto de signos y síntomas, que no siempre son las manifestaciones clínicas de las infecciones ya que pueden ser formas sutiles como el cambio de carácter, o estrepitosas como la caída. El objetivo es proporcionar las herramientas adecuadas para el diagnóstico temprano ya que las infecciones en los ancianos tienen un gran impacto por su incidencia y letalidad en comparación con la población joven.
INTRODUCCIÓN En 1940 se produjo uno de los avances más significativos de la historia de la medicina: la llegada de los antibióticos con la finalidad y la esperanza de terminar con el flagelo de las infecciones. Hoy en día nos encontramos en la primera década del siglo XXI con que 33% de la mortalidad en los ancianos puede ser atribuida a infecciones y no por ausencia de tratamiento antibiótico, ya que desde la penicilina descubierta por Alexander Flemming (1881-1955) a la actualidad su crecimiento fue exponencial. 141
EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
Por lo tanto, es necesario considerar otras causas que expliquen por qué a pesar de haber logrado extender la expectativa de vida al disminuir algunos de los procesos infecciosos (que en la antigüedad diezmaban poblaciones entera), actualmente las infecciones en el anciano juegan un papel importante en la morbimortalidad. En la Argentina se observa una transición demográfica de su población que puede ser considerada como un logro en términos de evolución pero pone al sistema sanitario a prueba. Esto se debe al aumento de su utilización, como se puede observar en las Tasas de Internación del PAMI, que muestran que se duplica la internación entre los 65 y los 79 años y se triplica en los mayores de 80 años, con respecto a la población de 15-59 años. Es aproximadamente del 19 al 25%. Las infecciones en los ancianos tienen un lugar preponderante desde el punto de vista epidemiológico y socio-económico, y tienen un gran impacto en la calidad de vida de las personas mayores. Son causa de síndrome confusional, deterioro funcional, institucionalización y alta mortalidad.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Durante el envejecimiento, esta población sufre cambios que la hace más vulnerable a las infecciones. Además, muestra que los procesos infecciosos pueden presentarse en forma clínicamente diferente (Cuadro 1) a como lo hacen en el adulto joven. CUADRO 1. Manifestaciones frecuentes en el anciano con infección Cambios de comportamiento
Deterioro funcional
Falta de apetito
Confusión
Irritabilidad
Inestabilidad en la marcha
Caídas Estas situaciones, que a veces pueden pasar inadvertidas o pueden ser tomadas como propias de la edad por la familia, la cuidadora o el médico, retrasan el diagnóstico y exponen al anciano a un cuadro grave.
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Emergencias infectológicas
ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO (INMUNOSENECENCIA) Como consecuencia de la inmunosenescencia, se observa una alteración cualitativa o de disfunción fisiológica para defenderse de los microorganismos, pero además es el mayor responsable de evitar que se produzca el alerta o síntoma más destacado en las infecciones: la fiebre.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición a microorganismos, complejos inmunitarios u otras causas de inflamación. Esta reacción se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas) o por toxinas. Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya sea mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocito-macrofágica, linfocitos o células neoplásicas, infectadas por virus y otras. Entre las citoquinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1 Į y ß (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral Į y ß (FNT), el interferón Į y ß (INF) y la Proteína 1 Inflamatoria del Macrófago (PIM). Si observamos cuáles son las alteraciones inmunológicas en el anciano, veremos cómo comparten la gran mayoría de los agentes inductores de la fiebre, con los que inician el proceso inmunológico cuando ingresa un microorganismo al huésped. Por este motivo, las infecciones en esta población pueden presentarse sin fiebre y disminución de la formación de anticuerpos cuando se vacuna.
Las infecciones en esta población pueden presentarse sin fiebre y disminución de la formación de anticuerpos cuando se vacuna.
FACTORES QUE PREDISPONEN A SUFRIR INFECCIONES z Desnutrición. z Comorbilidad. z Uso de fármacos. z Alteración de las defensas locales.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO z Disminución de las reservas funcionales. z Dificultad para la anamnesis y el examen físico. z Actitud del médico y el cuidador. z Actitud del anciano frente a la enfermedad. A continuación se describen las infecciones más frecuentes.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO La Infección del Tracto Urinario (ITU) es la localización más frecuente en el anciano. Su presencia aumenta con la edad y tiene una prevalencia en el sexo femenino entre el 5-30% (postmenopáusica) y entre el 15-40% en el sexo masculino (>65 años).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas en el anciano no siempre tienen las características de los síntomas clásicamente descriptos, como hemos dicho al inicio del capítulo. Las ITU clínicamente pueden manifestarse con síntomas generales o locales (Tabla 2). TABLA 2. Síntomas generales o locales de las ITU
SÍNTOMAS GENERALES
SÍNTOMAS LOCALES
Fiebre
Disuria
Síndrome confusional agudo
Polaquiúria
Deterioro general
Tenesmo vesical
Astenia
Urgencia miccional
Apatía
Dolor abdominal
Anorexia
Retención urinaria
Caída
También se observan factores generales y locales que predisponen al anciano a sufrir ITU (Cuadros 2 y 3).
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Emergencias infectológicas CUADRO 2. Factores generales predisponentes a ITU Diabetes
Inmunosenescencia
Deterioro cognitivo
Sonda vesical
Patología renal/prostática
Fármacos (corticoides, antibióticos (ATB), etc.)
Neoplasia
CUADRO 3. Factores predisponentes locales Disminución del tono muscular de la vejiga Tendencia a la trabeculación de la vejiga/divertículos Pérdida neurovegetativa de la vejiga
Aumento del residuo vesical Disminución estrogénica Aumento del pH vaginal Hiperplasia prostática
MICROBIOLOGÍA DE LAS ITU Habitualmente en el anciano los bacilos GRAM negativos son los predominantes, en especial los de la flora intestinal, y la E. coli el germen más frecuente. Pero el resto de los gérmenes como Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomona, en ese orden, son los más prevalentes y varían su frecuencia según los factores propios del paciente, y los factores generales y locales descriptos en los Cuadros 2 y 3. Los gérmenes GRAM positivos como el Enterococcus faecalis, Staphilococcus coagulasa negativo y el Estreptococcus B hemolítico han aumentado su frecuencia en los últimos tiempos. Debemos pensar en los factores generales y locales cuando se inicia un tratamiento empírico. En aquellos pacientes que viven en su domicilio, sin antecedentes de hospitalización ni instrumentación del tracto urinario, la probabilidad de tener éxito con la mayoría de los antibióticos vía oral está casi asegurada. Para los que presentan algunos de estos factores se recomienda el uso de antibióticos de segunda línea (ver tratamiento farmacológico). Cuando se inicia un tratamiento empírico, se deben tener en cuenta algunos aspectos: z Presencia de alteraciones de la deglución: indicar cuál es la forma farmacéutica más adecuada (comprimido, jarabe, inyectable).
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO z Polifarmacia por el riesgo de interacciones medicamentosas. z Función renal debido a que muchos antibióticos deben ser ajustados a ésta.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS Sedimento urinario Es un método de bajo costo y rápido pero con baja especificidad. Es orientativo. Hay consideraciones que se deben tener en cuenta, como la piuria con recuento > de 10 por campo en el hombre y > de 8 por campo en la mujer. Si ésta no se a compaña de bacteriuria, se deberá descartar tuberculosis (TBC), neoplasia, litiasis, uretritis o prostatitis.
Urocultivo Es el método de mayor difusión con una alta sensibilidad y especificidad. Hay algunas consideraciones, como el recuento de Unidad Formadora de Colonias (UFC), que se consideran positivas cuando son superiores a 100.000. Cuando la muestra es con una micción espontánea en un paciente no sondado, los recuentos menores que informa la literatura no están validados para los pacientes geriátricos debido a la alta prevalencia de bacteriuria y su debatida influencia sobre la morbimortalidad. Cuando la muestra es tomada por sonda temporal o punción suprapúbica, cualquier recuento es considerado patológico.
Imágenes La radiografía simple de abdomen es un método de bajo costo, accesible pero de baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, puede aportar datos anatómicos (ptosis renal, litiasis radiolúcidas). El urograma excretor o pielografía es un método muy útil para valorar la excreción renal y la anatomía del árbol urinario (malformación, litiasis, uronefrosis, etc.), pero en el anciano el medio de contraste puede provocar un deterioro de la función renal. Por lo tanto, habría que valorar su necesidad o la utilización de otros métodos complementarios como la ecografía renovesical (en la mujer) y reno-vesico-prostática (en el hombre). Últimamente, éste es un método accesible con alto rendimiento diagnóstico y ningún riesgo para el paciente. Otro método menos accesible pero más costoso, aunque con mayor sensibilidad, es la urotomografía helicoldal o uroresonasia magnética. Estos estudios son necesarios ante ITU recurrente o persistente.
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Emergencias infectológicas Un tópico que debemos aclarar es la Bacteriuria Asintomática (BA) en el anciano. Ésta es una condición frecuente entre los ancianos institucionalizados (entre el 10,8-16% en los mayores de 70 años y un 25-50% en los pacientes ancianos ingresados en centros sociosanitarios). Actualmente, se la considera una situación benigna ya que no se pudo establecer una relación directa con el deterioro de la función renal ni sobre la expectativa de vida. Por lo tanto, en todo paciente que ingresó a guardia por sospecha de un proceso infeccioso, un sedimento urinario patológico no excluye la búsqueda de otros focos. El foco urinario puede no ser el responsable del cuadro por el que se consulta o puede ser un proceso concomitante. Según la Guía de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), se establecen los siguientes criterios diagnósticos para la bacteriuria asintomática: z Mujeres asintomáticas: existencia de dos urocultivos consecutivos con más de 100.000 UFC/mL, en un intervalo de al menos 24 horas (B-II). z Hombres asintomáticos: existencia de un urocultivo con más de 100.000 UFC/mL (B-III). z Paciente con sondaje vesical: existencia de un urocultivo con más de 100.000 UFC/mL (A-II). La existencia de piuria con la bacteriuria no modifica la pauta a seguir (A-II). Hay cierta controversia sobre qué casos de BA deben ser tratados. z Pacientes en los que se ha de realizar una resección prostática. Urocultivo protocolizado y tratamiento (A-I). z Previo a una manipulación urológica mayor (no se considera el sondaje vesical). Estudio y tratamiento (A-III). z En mujeres asintomáticas con bacteriuria asociada a sondaje vesical en las que persiste la bacteriuria 48 horas después de retirada la sonda, se debe considerar el tratamiento (B-I). z No se recomienda el tratamiento en los siguientes casos: mujeres premenopáusicas no embarazadas (A-I), mujeres diabéticas (A-I), ancianos que viven en la comunidad (A-II), ancianos institucionalizados (A-I), personas con daño medular (A-II), pacientes con sondaje vesical (A-I). z No se recomienda el estudio y tratamiento en los pacientes con transplante renal (C-III).
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA No está aceptada la profilaxis antibiótica en el paciente anciano, excepto en: a. Antes de procedimientos invasivos: en aquellos que presentan bacteriuria asintomática.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ITU baja NORFLOXACINA
400 mg c/12 hs VO
CIPROFLOXACINA
250 mg c/12 hs VO
AMOXICILINA-CLAVULANICO
500 mg c/8 hs VO
CEFALEXINA
500 mg c/8 hs VO
NITROFURANTOÍNA
100 mg c/6 hs VO
TRIMETROPRIMA-SULFAMETOXAZOL (TMS)
160/800 mg c/12 hs VO
El tratamiento se debe administrar por 7 días. Hay pautas de tratamientos por 3 días para ITU no complicadas, pero son pocos los trabajos en los mayores de 65 años. El uso de Trimetroprimasulfametoxazol (TMS) en forma empírica no está indicado por su baja sensibilidad (44%). Las quinolonas mantienen una sensibilidad del 67,8% (Ciprofloxacina) para los uropatógenos, por lo que se usa empíricamente, sobre todo en el hombre por su buena penetración en el tejido prostático. La Nitrofurantoína tiene una muy buena sensibilidad (94%) para los bacilos negativos, pero su uso se restringe por sus efectos adversos frecuentes (gastrointestinales, hematológicos y reacciones neurológicas).
ITU A REPETICIÓN a. El tratamiento debe ser iniciado empíricamente pero con toma de cultivo previa, para saber la sensibilidad y el germen. b. Buscar factores etiológicos anatómicos o funcionales. c. Profilaxis mediante recomendaciones higiénico-dietéticas: t Ingesta hídrica abundante. No hay un beneficio claro ya que a pesar de que disminuye la concentración bacteriana, puede aumentar el reflujo vesicoureteral (si existe) y disminuir la acidificación y concentración de ATB en la orina. t Lavado perineal frecuente y correcto (de adelante hacia atrás). t No retrasar la micción tras el deseo. t Ingesta diaria de 300 mL de jugo de frambuesas o arándanos, ya que se ha demostrado que disminuye la bacteriuria y la piuria por su efecto de acidificación de la orina y ayuda a prevenir la recurrencias.
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Emergencias infectológicas
PIELONIFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Se requiere de urocultivo pre y postratamiento. Como tratamiento empírico se puede utilizar: z Ampicilina – sulbactam 1,5 mg c/6 hs EV. z Cefuroxima 250-500 mg c/12 hs EV. z Ceftriaxona 1g c/24 ó 12 hs EV. Este tratamiento se puede mantener durante 48-72 horas EV y luego según la evolución y el antibiograma rotar a VO para completar 10-14 días. En los pacientes con patología prostática, el tratamiento debe ser por 14 días.
NEUMONÍA EN EL ANCIANO Esta entidad produce una alta morbimortalidad en la población anciana. La neumonía bacteriana y la viral tipo influenza son la sexta causa de muerte en los Estados Unidos. Los casos se incrementan a medida que aumenta la edad de los pacientes. La población más expuesta son los mayores de 65 años, sobre todo aquellos que se encuentran institucionalizados. Se considera que entre el 13 y el 48% de las neumonías son derivadas de las residencias geriátricas y que la mortalidad de esos casos que ingresan en los centros de salud es del 44%. Además, es la segunda causa de bacteriemia en los geriátricos. Los factores de riesgo que se asocian con la neumonía dependen de varias causas: a. Las propias del envejecimiento de su aparato respiratorio, como la rigidez torácica, la disminución del esfuerzo tusígeno, microaspiraciones, cambios en el transporte mucociliar. b. Las propias del estado general del paciente. Deterioro del estado cognitivo, postración, uso de sonda de alimentación, disfagia, estado nutricional, tabaquismo, etc. Desde el punto de vista epidemiológico, se las divide en: 1. Neumonías de la comunidad, que son las que se adquieren fuera del ámbito hospitalario. 2. Neumonías intrahospitalarias, que en la actualidad se prefiere denominarlas “Neumonías relacionadas con el medio hospitalario” considerando no sólo las adquiridas en los hospitales, sino también en las residencias geriátricas, los centros de diálisis, la internación domiciliaria. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una neumonía de la comunidad son (ver Tabla 5 basada en: SEPAR, 2006; Mandell LA 2007):
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO TABLA 5. Factores de riesgo para neumonía Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/día). Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Malnutrición. Demencia. Edad avanzada. Esplenectomía. Tratamiento crónico con corticoides.
Los factores de riesgo de sospecha de neumonía por gérmenes no habituales son (Álvarez Martínez CJ, 2003): z Senilidad. z Comorbilidad. z Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas de iniciado. z Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación). z Sospecha de aspiración. z Presentación inicial muy grave. La fisiopatología de la neumonía tiene un factor principal que es la microaspiración, que al estar la cavidad orofaríngea colonizada y el inóculo es lo suficientemente importante como para que el sistema inmunitario no lo pueda controlar, se inicia la infección. Por lo tanto, debemos considerar que la interacción entre el complejo estado inmunológiconutricional, las comorbilidades del huésped y el medio ambiente, junto con el microorganismo en cuestión, serán lo que marquen la evolución. La forma de presentación en el anciano es igual a la descripta más arriba, por lo que sólo debemos buscar algunos datos que nos puedan alertar sobre el proceso respiratorio. La frecuencia respiratoria, la movilización de secreciones altas y la taquipnea nos harán sospechar infección respiratoria. Los cambios pueden ser mínimos. La tos y la puntada de costado o el dolor toráxico pueden estar presentes. Esta sospecha clínica debe corroborarse tomando la temperatura rectal del paciente y con un cuidadoso examen clínico.
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Emergencias infectológicas EXÁMENES COMPLEMENTARIOS a. La radiografía de tórax es de utilidad, ya que además puede dar un dato de la gravedad (si hay más de dos cuadrantes) y si se observa derrame pleural se deberá punzar para determinar físico-químico y cultivo. b. Los gases en sangre, que aunque existe una variación por la edad (disminución de la pO2 y aumento de la CO2 con la edad) se observa hipoxemia y saturación de oxígeno disminuida. c. El recuento de glóbulos blancos puede no estar muy elevado, pero sí presentar neutrofilia y granulaciones tóxicas en general. d. Los cultivos de sangre tienen un bajo rendimiento. Es preferible la toma de cultivo de esputo (si es posible) considerando como válidos los que tienen <10 células epiteliales. e. La punción transtraqueal es un método que se deberá dejar para aquellos casos en los que hubo un fracaso antibiótico o una evolución tórpida. f.
Lo mismo para la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar con catéter telescopado o protegido que se indica en los pacientes con fracaso antibiótico, evolución tórpida o en asistencia respiratoria mecánica, o en aquellos cuya gravedad y extensión radiológica así lo ameriten (más de dos cuadrantes). Para esto, deberán determinarse los riesgos-beneficios de estos procedimientos en cada caso en particular.
g. La determinación de urea y creatinina nos servirá de guía para el pronóstico y para la indicción de ATB y su ajuste a la función renal, como así también para la reposición de líquidos ya que la mayoría de estos pacientes ingresan a las salas de guardia con cuadro de deshidratación. El resto de los estudios variarán de acuerdo con los antecedentes del paciente y sus comorbilidades. Todos los datos que utilizamos para el diagnóstico también nos darán un idea del pronóstico
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES DE EDAD AVANZADA CON NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD z Afectación de tres lóbulos o más. z Mala situación funcional basal. z Frecuencia respiratoria 30 r/pm. z Shock. z Presentación sin fiebre. z Sospecha de aspiración. z Hipoxemia grave. z Alteración del estado mental.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO z Leucocitosis >14.900. z Extensión radiológica rápida. z Inmunodepresión. z Insuficiencia renal aguda. z Procedencia de un hogar de cuidados crónicos. z Proteína C reactiva >100. z Hipoalbuminemia. z Disfagia. z Descompensación de enfermedad aguda extrapulmonar. z Retraso en el inicio del tratamiento >8 horas desde el diagnóstico (probablemente >4 horas). Uno de las primeras en describir mal pronóstico y que luego lo modificó fue la British Thoracic Society, que finalmente contó con cuatro variables: z Taquipnea >30 r/pm. z Nitrógeno Ureico (BUN, por sus siglas en inglés) >19,6. z Tensión arterial diastólica <60. z Presencia de síndrome confusional. Con uno de estos criterios se pudo determinar que el paciente debía ser internado ya que tenía 21 veces más posibilidades de morir. Posteriormente, se diseñó el Pneumonia Severity Index (PSI) de Fine y col. (Figura 1). Con esta clasificación de riesgo de complicaciones y mortalidad estaría indicado el ingreso en los pacientes de los grupos IV y V, y según la evolución en las primeras horas desde el diagnóstico, los del grupo III. Este modelo ha sido validado en diversas series, tanto en España en series generales de neumonías, como en Estados Unidos en pacientes de edad avanzada. Globalmente, es un predictor aceptable y ha demostrado ser útil como herramienta en la práctica clínica, pero se le ha encontrado el inconveniente de que le otorga demasiada importancia a la edad. No puede considerarse un instrumento definitivo para la toma de decisiones en sustitución del buen juicio clínico. El inicio del tratamiento en las primeras ocho horas ha demostrado disminuir la mortalidad en los pacientes de edad avanzada, pero basado en estudios en población general debe iniciarse en las primeras cuatro horas desde la presentación clínica.
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Emergencias infectológicas FIGURA 1. Cálculo del índice de riesgo de neumonía (PSI) de Fine y col.
PACIENTE >50 AÑOS Edad (-10 mujer) Vive en residencia
10
ENFERMEDADES ASOCIADAS Neoplasia
30
Hepatopatía
20
Insuficiencia cardíaca
10
Accidente Cerebrovascular
10
Insifuciencia renal
10
EXPLORACIÓN Síndrome confusional
20
Taquipnea >30
20
Tensión Arterial (TA) sistólica <90
20
Temperatura <35 o >39º C
15
pulso >125
10
LABORATORIO PH <7,35
30
BUN >10,7 mmol/L
20
Na <130
20
Glucosa 13,9 mm/L
10
Hematocrito <30%
10
PO2 <60 mmHg
10
Derrame pleural
10
RIESGO
GRUPO
PUNTUACIÓN
TRATAMIENTO
MORTALIDAD
I
<0 = 70
Domicilio
0,10%
II
<0 = 70
Domicilio
0,60%
III
71 a 90
Domicilio
2,80%
MODERADO
IV
91 a 130
Internado
8,20%
ALTO
V
>130
Internado
29,20%
BAJO
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
CRITERIOS DE INTERNACIÓN Los criterios siempre están dados por el buen criterio clínico, pero para tener en cuenta se detallan las características del paciente y de la enfermedad.
Características del paciente z Enfermedades de base: diabetes, I. renal, ICC, EPOC descompensadas. z Ingreso en el año previo. z Sospecha de aspiración. z Estupor. z Situación clínica inestable. z Esplenectomizado. z Ingesta crónica de alcohol. z Falta de supervisión médica. z Desnutrición. z Inmunosupresión.
Características de la enfermedad z Afectación de más de un lóbulo. z Cavitación, derrame o progresión rápida. z Hematocrito <30% o hemoglobina <9 g. z Leucocitos <4.000 o >30.000, o neutrófilos <1.000. z Sospecha de sepsis: acidosis, coagulación, trombopenia, etc. z Afectación bilateral. z Derrame pleural. z Cavitación o neumotórax. z pO2 <60 o PCO2 >50. z Sospecha agentes multirresistentes. Los criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son los mismos que los pacientes más jóvenes:
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Emergencias infectológicas z Dos de los siguientes factores: t pO2/FiO2 <250. t Infiltrado multilobar. t TAS <90 mmHg. t Shock séptico. t Necesidad de ventilación mecánica.
ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Es el más frecuente en las neumonías de la comunidad, y se reconoce entre un 20 a 30% de los cultivos obtenidos.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE Es la segunda causa en los ancianos.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE Y CLAMYDIA PNEUMONIAE Son los agentes etiológicos de las neumonías de la comunidad en los ancianos, sobre todo en aquellos con EPOC.
STHAPHYLOCOCCUS AUREUS Está más asociado a las infecciones intranosocomiales, aunque últimamente se ha observado un SAMR-c (Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad), pero por el momento su frecuencia en los ancianos es de baja incidencia.
BACILOS GRAM NEGATIVOS Son de baja incidencia en los pacientes ambulatorios, pero sí se observan en aquellos que se encuentran institucionalizados u hospitalizados.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
INFLUENZA Es una de las enfermedades infecciosas más comunes en los ancianos en la época invernal. La misma se incrementa con la edad. Una complicación frecuente es la neumonía, predominantemente producida por Pneumococcus pneumoniae y Staphylococcus. Los daños que produce el virus de la Influenza a nivel del epitelio respiratorio y la inhibición del sistema de la fagocitosis, permiten que estas bacterias sobre infecten el pulmón y generen una neumonía grave con altísima mortalidad. En el año 2009 hubo una pandemia por el virus de la gripe H1N1, que tuvo una mayor incidencia y mortalidad en niños, embarazadas y adultos jóvenes menores de 50 años. A pesar de esto, no debe dejar de pensarse en esta etiología en los pacientes de edad avanzada. El diagnóstico se realiza por cultivo nasofaríngeo con hisopos de Dacrón, aunque no es necesario para la implementación del tratamiento con antivirales en los pacientes con sospecha clínica. El tratamiento se debe instituir antes de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas, ya que luego no es efectivo. Se está usando Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por vía oral por 5 días, asociado a cobertura bacteriana. También existe en el mercado el Zanamivir, que es inhalatorio y que también es un inhibidor de la neurominidasa. Ambos pueden ser usados para profilaxis en los contactos íntimos. Sumada a las vacunas existentes para el virus de la gripe A y B, se desarrolló una para el H1N1, vacuna trivalente, con lo que debe vacunarse la población de riesgo, y los ancianos están en esta categoría. Debemos orientar la etiología según la epidemiología: Exposición a pájaros
Clamydia psittaci
Exposición animales de granja, gatos
Coxiella burnetti
Brote de gripe
H. influenzae, neumococo, S. aureus
Residentes geriátricos
Neumococo, bacilos Gram negativos, anaerobios
Alcoholismo
Neumococo, anaerobios, bacilos Gram negativos
EPOC
Neumococo, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis
Bronquiectasias
Pseudomona aeuroginosa, S. aureus
Esplenectomía
Neumococo
Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes)
Neumococo, H. Influenzae, bacilos Gram negativos
Boca séptica y predisposición aspiración
Anaerobios
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Emergencias infectológicas Pacientes ambulatorios con buen estado general: z Quinolona antineumocócica o Amoxicilina-clavulánico. Pacientes que requieren internación: z Quinolona antineumocócica o Cefalosporina de 3ª. + macrólido o Amoxicilina-clavulánico + macrólido. Pacientes que requieren ingreso en UCI: z Cefalosporina de 3ª. + (levofloxacino o macrólido). Pacientes institucionalizados: z Quinolona antineumocócica. z Amoxicilina-clavulánico + macrólido. z Neumonía aspirativa Amoxicilina-clavulánico o z Clindamicina + cefalosporina de 3ª. o z Imipenem-meropenem + Vancomicina. Actualmente, existen gérmenes multirresistentes como es el Acinetobacter que sólo es sensible a Colistina o Enterococcus vancomicina resistente, que es sensible al Linezolid. Estos casos particulares se observan en áreas cerradas en pacientes ventilados. Por todo esto, la decisión del esquema terapéutico se deberá determinar por la epidemiología, la época estacional, el lugar de residencia del paciente (domicilio o geriátrico/hospitalizado, a su vez dentro de ésta área cerradas o sala general) y la condición clínica del paciente y sus comorbilidades; enfermedades con riesgo de aspiración, uso de inmunosupresores (corticoides, etc.), enfermedad oncohematológica u oncológica, etc.
MENINGITIS En el anciano, la meningitis suele tener una presentación insidiosa, al igual que los otros procesos infecciosos. La presentación de este cuadro clínico también puede manifestarse sin fiebre, con somnolencia, obnubilación o excitación psicomotriz y signos variables de infección meníngea. Los signos de rigidez de la nuca en los ancianos no son fáciles de determinar, ya que los cuadros de artrosis, la enfermedad de Parkinson y las secuelas de ACV hacen que no tengan un valor determinante. A su vez, en los cuadros de atrofia cerebral marcada los signos de rigidez de nuca se presentan tardíamente.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO En estos pacientes, una alteración del estado mental no debe atribuirse a otras causas hasta que se haya excluido la meningitis mediante análisis del Líquido Cefalorraquídeo (LCR). Es preferible la realización de una punción lumbar aunque parezca traumático para el paciente, que llegar tarde al diagnóstico con alto riesgo de muerte. La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) es una enfermedad grave en pacientes de cualquier edad, puede ser rápidamente fatal y la mortalidad es elevada (15-25%). El factor más importante que determina la morbimortalidad es la precocidad en el inicio del tratamiento. Por lo tanto, es un cuadro que debe ser diagnosticado y tratado inmediatamente. Los gérmenes más frecuentes son: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes y Haemophilus influenzae, y son responsables del 75 al 80% de todos los casos de MBA, con proporción variable según las regiones geográficas. Más de 50 años: S. pneumoniae, N. Meningitidis, L .monocytognes, bacilos Gram negativos. Inmunocomprometidos: S. pneumoniae. N.meningitidis, L. monocytogenes, bacilos Gram negativos. Manipulación intracraneal y neurocirugía: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos Gram negativos, incluida la Pseudomonas aeruginosa. Fractura de base de cráneo (fístula de LCR): S. pneumoniae, H. Influenzae, Streptococcus grupo A. Derivaciones de LCR: Estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, bacilos Gram negativos, Propionibacterium acnés. Cuando se tiene una mínima sospecha de que el paciente puede tener una meningitis bacteriana, se debe realizar una punción lumbar de forma inmediata. Cuando hay papiledema o hallazgos neurológicos focales que sugieran la existencia de una masa intracraneal, antes de la punción lumbar (PL) se realizará una Tomografía Axial Computarizada (TAC) previamente. Si el diagnóstico de meningitis parece probable, debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico y tomar hemocultivos simultáneamente. El tratamiento antibiótico de un paciente con sospecha de meningitis no se demorará bajo ninguna circunstancia (dificultades con la punción lumbar, toma de hemocultivos, TAC o cualquier otra). El factor pronóstico más importante en la meningitis bacteriana es la precocidad del inicio de tratamiento antibiótico (incluso oral).
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Emergencias infectológicas
DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ALGORITMO PARA SOSPECHA DE MENINGITIS
Comienzo agudo Fiebre o sospecha de sepsis Síndrome Confusional Agudo
Hipotensión, Shock, oliguria, rash, petequias, hipoxemia, insuficiecia respiratoria convulsiones
SOSPECHA DE MENINGITIS
Paciente grave
SÍ
NO
UTI
¿PUNCIÓN LUMBAR?
SÍ
Deterioro del sensorio Signos focales Convulsiones Edema de papila
NO
Hemocultivo
Hemocultivo
ATB
Punción lumbar
TAC cerebro
ATB
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS z Presentación clínica clásica en un adulto: cefalea, fiebre y meningismo, a menudo con signos de disfunción cerebral (confusión, delirio o disminución del nivel de conciencia que oscila entre letargia y coma). Estas manifestaciones se encuentran en más del 85% de los pacientes adultos jóvenes, pero no es la presentación que se ve en el anciano. z El meningismo puede ser sutil o muy marcado, acompañado de los signos de Kernig o Brudzinski. Estos signos sólo aparecen en el 50% de los casos, por lo tanto, su ausencia no excluye el diagnóstico de MBA. z Parálisis de nervios craneales (10-20%), principalmente IV, VI y VII, ocasionalmente acompañando de déficits neurológicos focales (defectos del campo visual, disfasia y hemiparesia). La parálisis bilateral del VI par sugiere aumento de la Presión Intracraneal (PIC). z Crisis convulsivas (40%). z Fases más avanzadas de la enfermedad: coma, hipertensión, bradicardia y parálisis del III par craneal (signos de mal pronóstico). z El edema de papila es raro (<1%) y debe sugerirnos un diagnóstico alternativo. z Clínica que puede sugerir un diagnóstico etiológico específico: La meningococemia, con o sin meningitis, se manifiesta por una erupción cutánea (50%) maculoeritematosa que evoluciona rápidamente a una fase petequial, confluyendo en grandes manchas purpúricas con necrosis en su centro. Foco supurativo adicional (otitis media, mastoiditis, sinusitis, epiglotitis, neumonía, endocarditis, traumatismo craneal, rino-otolicuorrea) en el 30% de las meningitis neumocócica; así como en algunos trastornos predisponentes (alcoholismo, cirrosis, hipogammaglobulinemia, esplenectomía o estados de asplenia, síndrome de Wiskott-Aldrich). La crisis epiléptica recurrente y los déficits neurológicos focales son más frecuentes en las primeras fases de la meningitis neumocócica. S. pneumoniae es el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia en los pacientes con Traumatismo Craneoencefálico (TCE) y fractura de base de cráneo con pérdida de LCR. La meningitis estafilocócica es rara excepto en los pacientes con derivaciones del LCR, en los que S. epidermidis es el microorganismo más frecuente, y S. aureus es la segunda causa. Aunque la meningitis secundaria en el contexto de una endocarditis infecciosa es relativamente infrecuente, la mayor parte se debe a S. aureus. La Listeria es un pequeño bacilo Gram positivo, causa menos del 10% de las meningitis bacterianas y se asocia con las mayores mortalidades (superiores al 20%). Se ha aislado de las heces en el 5% de adultos sanos.
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Emergencias infectológicas La mayoría de las veces, el contagio parece alimentario, ya que es un contaminante común de las comidas poco cocinadas. Los individuos de riesgo son mujeres embarazadas, neonatos y niños de hasta tres meses, sujetos de edad superior a 55 años, o con alcoholismo, inmunosupresión (esteroides, trasplante, SIDA), hepatopatías crónicas, insuficiencia renal, diabetes y sobrecarga de hierro. Listeria monocytogenes en ocasiones produce un cuadro de meningoencefalitis que habitualmente afecta al rombencéfalo (rombencefalitis), con afectación asimétrica de pares craneales, náuseas, signos de disfunción cerebelosa, hemiparesia o tetraparesia y alteraciones sensitivas. En esta forma, los signos meníngeos a menudo están ausentes y el examen del LCR muestra un predominio monocítico con cultivos estériles. Hallazgos típicos del LCR en la MBA: z Presión de apertura elevada medida con manómetro. z Pleocitosis neutrófila. z Aumento de proteínas. z Hipoglucorraquia. z El aspecto del líquido a simple vista puede ser turbio si el recuento celular es elevado. A veces, el LCR es turbio por la presencia de microorganismos, que en ausencia de pleocitosis importante. Éste es un signo de muy mal pronóstico. TABLA 6. Patrones de LCR en las meningitis
Nº CÉLULAS/mm3 PREDOMINIO
PROTEÍNAS
NORMAL
BACTERIANA
VÍRICA
TBC
<5/mm
>500
10-10.000
10-2.000
Linfoc
PoliMorfoNucleares (PMN)
Linfoc
PMN-Linfoc
5-45
45-500
10-100
45-500
>50
<40
50
<40
(mg/dl) GLUCOSA (mg/dl) En la MBA no tratada, los leucocitos en LCR se elevan desde 1x103 hasta >1x106/L, y los valores se sitúan en el rango superior en un 60-70% de los casos. También un recuento muy bajo de leucocitos en LCR se ha asociado con mal pronóstico.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO La concentración de glucosa del LCR es menor de 40 mg/dl en el 60% de los casos; y la proporción entre Glu. LCR/Glu. El suero es menor de 0,31 en casi el 70% de los pacientes. Un estudio reciente encontró que cada uno de los criterios que a continuación se enumeran apoyaban la existencia de una MBA y no de una meningitis viral, con un nivel de confianza del 99% o superior: z Glucosa en LCR <34 mg/dl (1,9 mmol/L). z Glu. LCR/Glu. Sérica <0,23. z Proteínas LCR >220 mg/dl (2,2 g/L). z Leucocitos >2.000 x 106/L o neutrófilos >1.180 x 106/L (en LCR). Hay dos pruebas que en cuestión de minutos pueden orientar sobre la etiología de la meningitis: 1) Tinción Gram del LCR: permite una identificación rápida y precisa del agente etiológico en el 60-90% de los casos de MBA (los resultados negativos suelen tener relación con un tratamiento antimicrobiano previo y con concentraciones bajas de microorganismos en LCR). 2) Determinación de antígenos capsulares para Neisseria meningitidis (grupos A, B, C, Y o W135), H. influenzae tipo b, Streptococcus grupo B, Escherichia coli K1 y Streptococcus pneumoniae; la sensibilidad y especificidad son mayores del 90%. Conviene tener en cuenta algunas excepciones: z La pleocitosis puede ser mínima en inmunodeprimidos, cuadros muy incipientes, algunos casos de meningitis neumocócica, y en la meningitis por listeria. z En el 30% de casos hay predominio de linfocitos. z La glucorraquia puede ser normal, especialmente en las fases muy precoces. Las características del LCR según la etiología de la meningitis se muestran en la Tabla 6. Puede haber pleocitosis polimorfonuclear en algunas meningitis víricas (enterovirus), pero estos pacientes suelen tener un estado general muy bueno. La meningitis tuberculosa suele presentarse de forma subaguda, es típica la afección de pares, y si bien inicialmente puede haber predominio de polimorfonucleares, finalmente la pleocitosis es linfocitaria. Ante un paciente con afectación importante del estado general puede estar indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico aunque el LCR no sea concluyente. Pero en caso de que el paciente se encuentre bien se puede mantener bajo observación y repetir la punción lumbar pasadas seis horas. Existen métodos rápidos y con alta sensibilidad y especificidad, con técnicas de biología molecular, como lo es la PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa, por sus siglas en inglés) para
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Emergencias infectológicas bacilo de Koch o gérmenes comunes, aunque en nuestro medio solo es posible en los centros de alta complejidad. Éstos son métodos que ofrecen resultados en dos horas. La TAC craneal está indicada previamente a la punción lumbar ante la presencia de cualquier signo que haga pensar en la posibilidad de una lesión ocupante de espacio: z Edema de papila. z Convulsiones. z Déficit neurológico focal. Otras pruebas complementarias: z Hemograma (leucocitosis con desviación izquierda), bioquímica (posible hiponatremia por Síndrome de Secreción Inadecuada de la Hormona Antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés) y coagulación (coagulopatía de consumo en la meningitis meningocócica). z Además de los hemocultivos, se deben tomar muestras de cualquier foco infeccioso o lesión cutánea (tinción de Gram sobre el raspado de la lesión). z Valorar RX de columna, cráneo, tórax o senos paranasales ante sospecha de foco infeccioso.
COMPLICACIONES DE LA MBA z Hipertensión intracraneal (HTIC). z Parálisis de pares craneales. z Coagulación Intravascular Diseminada (CID). z Sepsis y/o shock séptico. z SIADH. z Empiema subdural. z Hidrocefalia no comunicante (obstructiva).
TRATAMIENTO La decisión del esquema antibiótico está basada en la sospecha del germen, como por ejemplo pacientes con cuadro previo de vías aéreas superiores u óticas ÆPneumococcus pneumoniae al igual que en los traumatismos craneoencefálicos, las lesiones puntiformes en piel en forma generalizada, Neisseria, pacientes con postoperatorio inmediatos bacilos GRAM negativos o Staphylococccus aureus. En los pacientes mayores de 65 años, a pesar de que se sospeche su etiología de vías aéreas superiores, se deberá colocar cobertura para Listeria monocytogenes, ya que está asociada a la disminución de la respuesta mediada por linfocitos T.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Además, se debe tener en cuenta que ATB atraviesan la barrera hematoencefálica como así también la dosis según la función renal del paciente. Una asociación frecuente es el uso de Ampicilina a dosis de 6 a 12 g más Cefalosporina de 3ª. (ceftriaxona 4 g/día), y ésta es una cobertura adecuada para los gérmenes más frecuentes. Si nos encontramos con un paciente que está cursando un postoperatorio neuroquirúrgico, se deberá utilizar un esquema para cobertura de Staphylococccus aureus meticilino resistente y Gram negativos, incluyendo Pseudomona aeruginosa (Ej., Vancomicina más Ceftazidima o Cefepime o Meropenem). La utilización de corticoides es controversial. Algunos aceptan dar sólo una dosis previa a la administración de ATB, si existe presión de LCR muy aumentada. La profilaxis para los contactos de meningitis por Neisseria es Rifampicina 600 mg dos veces por día por cuatro días o Ciprofloxacina 500 mg VO única dosis.
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Paula A. Enz Mariana Franco
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CAPÍTULO
URGENCIAS DERMATOLÓGICAS MÁS COMUNES
HERPES ZOSTER ETIOPATOGENIA El Virus de la Varicela Zoster (VZV) pertenece a la subfamilia de los alfa herpesvirus. Es el único herpes virus capaz de producir dos síndromes diferentes: la varicela y el herpes zoster. La infección por herpes zoster se produce por la reactivación esporádica del virus de la varicela, que permaneció acantonado en forma latente en el ganglio sensitivo de la raíz dorsal, luego de un ataque temprano de varicela. Los dermatomas más afectados son aquellos donde el virus de la varicela alcanzó la densidad máxima, como los inervados por la primera rama del nervio trigémino (zoster oftálmico) y por los ganglios sensitivos espinales, desde T1 a L2.
FACTORES DE RIESGO El primer factor de riesgo para adquirir el herpes zoster es la exposición temprana al virus de la varicela. Se estima que de todas las personas que tuvieron varicela en la infancia, el 20% podrá adquirir herpes zoster a lo largo de su vida. Otro factor de riesgo a considerar es la edad. Puede afectar a personas de cualquier edad, predominando en los ancianos, quienes son más susceptibles a presentar las complicaciones neurológicas de esta afección, como la neuralgia postherpética. La incidencia anual luego de los 45 años es menor a 1 cada 1.000 personas, y es cuatro veces mayor luego de los 75 años. Esto se debe a que con la edad disminuye la inmunidad celular específica contra el VZV.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Los pacientes inmunodeprimidos o aquellos que reciben drogas inmunosupresoras presentan mayor riesgo de herpes zoster que los inmunocompetentes. En este último grupo, la recurrencia de la enfermedad generalmente se observa una vez en la vida; mientras que en los inmunodeprimidos las recurrencias pueden ser múltiples. Con respecto a los pacientes oncológicos, aquellos que presentan leucemia o linfoma son los de mayor riesgo de adquirir herpes zoster. En los pacientes con enfermedad de Hodgkin, el 20-50% desarrollan herpes zoster luego de la quimioterapia (un mes) o de la radioterapia (7 meses). El 20-40% de los pacientes transplantados de médula ósea pueden presentarlo dentro del año del transplante. En los pacientes con HIV puede ser el primer signo de infección, por lo que a todo paciente menor de 50 años, sobre todo sin antecedentes de varicela en la infancia, se le debe solicitar serología para HIV. Por último, el estrés psicológico y el trauma también se consideran factores de riesgo.
CLÍNICA La manifestación clínica más característica del herpes zoster es un rash vesiculoso de distribución unilateral, asimétrico, que compromete de uno a tres dermatomas adyacentes. Generalmente, está precedido por una fase prodrómica que comienza entre cuatro días y dos semanas antes de la aparición de las lesiones cutáneas. Se caracteriza por la presencia de dolor y parestesias en el dermatoma afectado. Las parestesias se describen como picazón, hormigueo o ardor. También pueden experimentar alodinia e hiperalgesia cutánea. El dolor puede ser profundo, sordo o lancinante, presentándose en forma constante o intermitente. Muchas veces, debido a que el dolor aparece antes de la erupción cutánea, se pueden cometer errores diagnósticos graves, ya que puede simular infarto de miocardio, pleuritis, úlcera duodenal, colecistitis, cólico renal o biliar, apendicitis, prolapso del disco intervertebral o glaucoma temprano. El dolor agudo en el herpes zoster y su intensidad se correlacionan con mayor riesgo de neuralgia postherpética. En pocos casos se produce una neuralgia segmentaria sin lesiones cutáneas (zoster sin herpes). La erupción del herpes zoster se caracteriza por su distribución unilateral, asimétrica, que por lo general no atraviesa la línea media y que se limita al área inervada por un solo ganglio sensitivo. Estas características, a menudo, no se respetan en los pacientes inmunodeprimidos. Las zonas afectadas con mayor frecuencia son el tronco de T1 a L2 y el área inervada por el nervio trigémico, especialmente la rama oftálmica.
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Urgencias dermatológicas más comunes La erupción comienza como máculas y pápulas, que se transforman en vesículas en el transcurso de 12 a 24 horas, y en pústulas al tercer día. Entre el séptimo y décimo día las lesiones se vuelven costrosas, y persisten de dos a tres semanas. Las lesiones nuevas pueden aparecer durante uno a siete días. La intensidad y duración de la erupción es mayor en las personas añosas e inmunodeprimidas. El virus puede aislarse de las vesículas durante los primeros siete días, pudiendo prolongarse su detección en los inmunodeprimidos. El zoster oftálmico se presenta en el 10 al 15% de los pacientes. Se caracteriza por afectar a la primera división del nervio trigémico (rama oftálmica), comprometiendo la región frontal, periocular y nasal. El compromiso de la rama nasociliar afecta la punta y los laterales de la nariz (signo de Hutchinson). El síndrome de Ramsay Hunt se produce al afectarse los nervios facial y auditivo. Se caracteriza por parálisis facial y compromiso del oído externo o la membrana timpánica, y se puede acompañar de tinnitus, vértigo y sordera.
COMPLICACIONES DEL HERPES ZOSTER Las complicaciones del herpes zoster pueden ser cutáneas, oculares, neurológicas o viscerales (Cuadro 1). En la fase aguda, las sobreinfecciones bacterianas son comunes. También pueden producirse hemorragias (zoster hemorrágico), gangrena purulenta (zoster gangrenoso), formación de cicatrices y diseminación de las lesiones. El herpes zoster diseminado se observa especialmente en los pacientes inmunocomprometidos y se define como la presencia de más de 20 vesículas por fuera del dermatoma primario o como el compromiso de más de tres dermatomas adyacentes. El 10% de los pacientes con herpes zoster diseminado pueden presentar compromiso visceral (pulmones, hígado y cerebro). Estos pacientes deben ser aislados para evitar la transmisión por el aire o el contacto directo. El ojo puede estar afectado entre el 20 y el 70% de los pacientes con zoster oftálmico. La tasa de complicaciones es elevada y es posible que cause ceguera, por lo que debe solicitarse con urgencia la consulta con oftalmología. Dentro de las complicaciones neurológicas, la neuralgia postherpética es la más frecuente e importante. Se define como el dolor que persiste de uno a seis meses luego del rash cutáneo. Los factores de riesgo para desarrollarla son: edad avanzada, inmunodepresión, herpes zoster oftálmico, dolor prodrómico, dolor intenso durante la fase aguda y mayor intensidad de la erupción.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Es una condición crónica y debilitante, sobre todo para los ancianos. Se puede acompañar de fatiga crónica, anorexia, pérdida de peso e insomnio, y ocasiona problemas psicológicos como depresión y dificultad en la concentración.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico del herpes zoster se basa en la clínica. En algunos casos pueden existir dificultades en el diagnóstico durante la fase prodrómica, cuando la única manifestación es el dolor o las parestesias. El citodiagnóstico de Tzank es una prueba rápida y sencilla de realizar. Se raspa la base de una vesícula temprana y se colorea con hematoxilina-eosina, Giemsa o Papanicolaou. Permite diferenciar las lesiones producidas por VZV de otras erupciones vesiculares, excepto las producidas por Herpes Simplex (HSV). Para un diagnóstico certero y para poder diferenciar el virus de VZV del HSV, se emplean los cultivos celulares del líquido de las vesículas, de la sangre, del líquido cefalorraquídeo o el tejido infectado; o la detección directa de antígenos o ácidos nucleicos en estas muestras. En la actualidad, la técnica de inmunofluorescencia directa es el método de elección para el diagnóstico, debido a que es la prueba más sensible para detectar el virus en el líquido de las vesículas recientes o en las lesiones prevesiculosas. La técnica de reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) permite detectar ácidos nucleicos virales en las muestras tisulares con una alta sensibilidad. Las pruebas serológicas son de utilidad para realizar diagnósticos retrospectivos.
TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son disminuir la intensidad y la duración de la erupción y del dolor agudo, y reducir el riesgo de las complicaciones neurológicas y oculares. En los pacientes inmunodeprimidos, otro de los objetivos es disminuir el riesgo de la diseminación viral. Aunque ningún tratamiento antiviral demostró la capacidad de prevenir la neuralgia postherpética, su inicio temprano logró reducir su duración. Es ideal iniciar el tratamiento antiviral dentro de las 72 horas de la erupción. Se podrá comenzar luego de este período de tiempo en los siguientes casos: persistencia o aparición de vesículas nuevas luego de las 72 horas del inicio del rash, pacientes inmunodeprimidos, herpes zoster diseminado y persistencia de herpes zoster oftálmico y ótico.
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Urgencias dermatológicas más comunes En los pacientes inmunocompetentes, las drogas antivirales y los esquemas de dosis empleados son los siguientes: aciclovir oral 800 mg cinco veces al día durante 7-10 días; valaciclovir oral 1 g cada c/8 h durante 7 días; famciclovir oral 500 mg c/8 h durante 7 días y brivudina oral 125 mg por día durante 7 días. El valaciclovir y el famciclovir presentan una mejor farmacocinética y biodisponibilidad que el aciclovir oral. En muchos casos se prefiere el uso de estos antivirales por su forma más sencilla de administración, aunque los costos del tratamiento sean más elevados. Los efectos adversos más comunes de estos tres fármacos son la cefalea, las náuseas y los trastornos gastrointestinales. La toxicidad renal y del sistema nervioso central han sido descriptas con poca frecuencia en el caso del aciclovir. En los pacientes con herpes zoster diseminado o en los inmunodeprimidos se debe administrar aciclovir por vía endovenosa, en dosis de 10 mg/kg c/8 h durante 7 días. En los ancianos, la dosis se disminuye de 7,5 mg/kg c/8 h. En caso de sospechar resistencia al tratamiento, se aconseja administrar foscarnet endovenoso 40 mg/kg c/8 h durante 14 días o hasta observar la completa resolución del cuadro. El tratamiento con corticoides sistémicos es controversial debido al riesgo de efectos adversos serios. Su utilización demostró reducir la intensidad del dolor, pero no previene la neuralgia postherpética. Su uso se considera en pacientes con herpes zoster oftálmico o mayores de 50 años, y se le presta especial atención al riesgo de efectos adversos.
Tratamiento de la neuralgia postherpética Una vez instaurada la neuralgia postherpética, su tratamiento resulta complejo. Se utilizan distintos tratamientos tópicos y sistémicos. Los de primera línea son los anticonvulsivantes, la gabapentina y la pregabalina; y los parches de lidocaína al 5%. La gabapentina se utiliza en dosis crecientes hasta un máximo de 3.600 mg/día, y la pregabalina en dosis de 300 ó 600 mg/día según el clearance de creatinina. Con respecto a los antidepresivos tricíclicos, se prefiere el uso de nortriptilina y desipramina, ya que producen menos efectos adversos en los ancianos. Se deben usar con precaución en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, glaucoma, retención urinaria y neuropatía autonómica. Los analgésicos opioides pueden utilizarse en los casos de neuralgia refractaria. Los anestésicos tópicos empleados son el parche de lidocaína al 5% o la capsaicina en crema. Ésta última es poco tolerada por los pacientes debido al ardor que produce.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL HERPES ZOSTER La vacunación contra el VZV, de los adultos sanos mayores de 55 años con un antecedente de varicela, con virus vivos atenuados, puede ser de utilidad para prevenir el herpes zoster y sus complicaciones. Se demostró que la vacunación de este subgrupo de pacientes aumentaba los linfocitos T específicos y la inmunidad humoral, similar a lo observado luego de un episodio de herpes zoster. Las principales complicaciones producidas por el Herpes Zoster se observan en el siguiente cuadro: CUADRO 1. Complicaciones del herpes zoster
CUTÁNEAS Sobreinfección bacteriana Formación de cicatrices Zoster gangrenoso Diseminación cutánea
OCULARES Conjuntivitis Queratitis Uveitis Neuritis óptica Necrosis aguda de la retina Glaucoma secundario
NEUROLÓGICAS Neuralgia postherpética Meningoencefalitis Mielitis transversa
VISCERALES Neumonía Hepatitis Esofagitis Gastritis
Parálisis de los nervios periféricos
Pericarditis
(motora y autónoma)
Miocarditis
Parálisis de los pares craneales
Cistitis Artritis
Pérdida sensitiva Sordera Vasculitis cerebral
ERITRODERMIA DEFINICIÓN La eritrodermia o dermatitis exfoliativa es un trastorno cutáneo inflamatorio de evolución subaguda o crónica, que es poco frecuente y es considerado una emergencia dermatológica debido a su elevada morbimortalidad. Se caracteriza por eritema y/o descamación generalizada, que compromete más del 90% de la superficie corporal, y se asocia a mal estado general, alteraciones de la termorregulación y compromiso de órganos internos.
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Urgencias dermatológicas más comunes Su incidencia es poco conocida debido a que la mayoría de los estudios publicados son retrospectivos, y oscilan entre 0,9 a 1,25 casos por 100.000 habitantes. Predomina en los hombres, en una proporción de dos a cuatro hombres/mujeres, y la edad promedio de aparición es entre los 40 y 60 años.
ETIOPATOGENIA Existen múltiples causas que pueden dar origen a una eritrodermia (Cuadro 2), las cuales se clasifican en primarias o idiopáticas y en secundarias. Dentro de éstas últimas, se encuentran las dermatosis preexistentes, los fármacos, las enfermedades sistémicas y las neoplasias (hematológicas y tumores sólidos). Las formas idiopáticas representan aproximadamente el 25% de los casos y son consideradas formas premalignas en muchas publicaciones, debido a que el seguimiento a largo plazo de éstas fue seguido de evolución a linfoma de células T. Las dermatosis preexistentes son las formas más frecuentes de eritrodermia del adulto, y la psoriasis representa la mayor parte de los casos. Los pacientes con psoriasis localizadas pueden evolucionar a cuadros generalizados, debido a la interrupción abrupta de corticoides sistémicos o tópicos, al uso de medicamentos tópicos irritantes como el ácido salicílico y el calcipotriol, al uso de medicamentos sistémicos como el litio y los antipalúdicos, a las quemaduras por fototerapia, infecciones, embarazo y enfermedades sistémicas. Numerosos medicamentos tópicos y sistémicos pueden desencadenar una eritrodermia (Cuadro 3), y los anticonvulsivantes son los más implicados. La carbamacepina es uno de los fármacos más asociados, debido a la predisposición genética y a la prescripción creciente en enfermedades neurológicas y en el manejo del dolor neuropático. Los factores que aumentan el riesgo de eritrodermia por fármacos son la edad avanzada, la automedicación y el compromiso cutáneo por enfermedades previas. No se ha visto una relación clara con la dosis de los fármacos desencadenantes, pero sí con el inicio de éstos, debiendo suspenderse aquellos medicamentos introducidos dentro de las seis semanas previas al inicio de la dermatosis. Se debe sospechar la existencia de una neoplasia subyacente en aquellos cuadros de dermatitis exfoliativa de curso progresivo, insidioso, debilitante y recalcitrante, en ausencia de dermatosis previas. Los linfomas en general y los linfomas T cutáneos (micosis fungoide y síndrome de Sesary) representan el 25-40% de las eritrodermias relacionadas con malignidad. En estos casos, la dermatitis exfoliativa puede presentarse antes, durante o después del desarrollo del linfoma.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Los tumores sólidos como el carcinoma de colon, pulmón, próstata, tiroides, trompas de Falopio, laringe y esófago, pueden debutar como una eritrodermia. La dermatitis exfoliativa puede ser la forma de presentación en un paciente con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV), aunque las erupciones medicamentosas son la causa más frecuente en estos casos. La patogenia de este cuadro es poco conocida. Actualmente, se piensa que existe una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas y moléculas de adhesión, que afecta a la epidermis y la dermis de todo el tegumento. A nivel epidérmico se produce un aumento de la tasa de recambio epidérmico y una disminución del tiempo de tránsito de los queratinocitos a través de la epidermis. Esto se traduce en la pérdida de una gran cantidad de escamas, y secundariamente de proteínas, lo cual tiene efectos adversos serios sobre el metabolismo sistémico. A nivel dérmico, se produce neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad capilar, que contribuye al compromiso del metabolismo. CUADRO 2. Causas de eritrodermia
DERMATOSIS PREEXISTENTES
Psoriasis Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Dermatitis de contacto Dermatitis por estasis Liquen plano Pitiriasis Rubra pilaris Pénfigo foliáceo Penfigoide ampollar Mastocitosis Lupus eritematoso
ENFERMEDADES AISTÉMICAS
Enfermedad celíaca Reacción de injerto contra huésped Hepatitis Enfermedades por transfusión postoperatoria Sarcoidosis Enfermedad de Reiter Tirotoxicosis
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Urgencias dermatológicas más comunes ENFERMEDADES GENÉTICAS
Eritrodermia ictiosiforme congénita Síndrome de Netherton Síndrome de Omenn Síndrome de Dorfman-Chanarin Enfermedad de Leiner Hipogammaglobulinemia variable común Inmunodeficiencia combinada severa
PROCESOS MALIGNOS
Linfomas Leucemias Carcinoma:
Mama Esófago Trompas de falopio Estómago Hígado Páncreas Pulmón Ovario Próstata Recto Tiroides Melanoma Mieloma múltiple
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada Micosis Sarna costrosa Toxoplasmosis Histoplasmosis HIV
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO CUADRO 3. Eritrodermia secundaria al uso de fármacos
FÁRMACOS Alopurinol
Clofazimina
Maleato de timolol
Aminoglucósidos
Dapsona
Metilprednisolona
Ampicilina
Difenilhidantoina
Minociclina
Amiodarona
Diuréticos tiazídicos
Omeprazol
Antipalúdicos
Efedrina
Penicilina
Aspirina
Etambutol
Quinidina
Bloqueantes de los canales de calcio
Estreptomicina
Retinoides
Fenitoína
Ranitidina
Fototerapia
Rifampicina
GM-CSF
Sulfasalazina
Hierbas medicinales
Sulfonilureas
Isoniacida
Talidomida
Iodo
Terbinafina
Lansoprazol
Trimetropima-Sulfametoxazol
Litio
Vancomicina
Lidocaína
Zidovudina
Barbitúricos Budesonide Captopril Carbamacepina Cefalosporinas Cisplatino Carboplatino Codeína
CLÍNICA La enfermedad comienza como parches de eritema localizados, que luego coalescen hasta comprometer casi la totalidad de la superficie corporal. La descamación aparece de dos a seis días posteriores al eritema. En las formas de inicio agudo, como las eritrodermias por fármacos, el eritema es rojo, brillante y las escamas son grandes. En las formas crónicas, como el linfoma T, el eritema es rojovioláceo y las escamas finas. La epidermis es delgada y brillante al inicio, y evoluciona a la induración y liquenificación, secundarias al edema y al prurito. La piel puede volverse seca, o exudativa con costras adherentes y una fetidez característica, debido a la colonización bacteriana. Puede presentar aumento de la temperatura local y prurito de leve a severo.
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Urgencias dermatológicas más comunes En los ancianos y en los pacientes con linfoma T, el prurito suele ser de mayor intensidad. El compromiso del cuero cabelludo puede evolucionar a una alopecia difusa transitoria en el 25% de los casos. La matriz de las uñas puede afectarse y producir distrofias, hiperqueratosis subungueal, onicólisis distal, paroniquia, hemorragias en astillas, líneas de Beau y hasta desprendimiento de las láminas ungueales (anoniquia transitoria). El edema a nivel facial puede generar ectropión con riesgo de xeroftalmía y sinequias. Pueden afectarse las mucosas y semimucosas en forma de queilitis exfoliativa, estomatitis, gingivitis hipertrófica, lengua geográfica y escrotal, balanitis y vulvovaginitis exfoliativas, conjuntivitis y blefaritis. En las palmas y plantas se observa una queratodermia difusa con escamas gruesas. Si bien desde el punto de vista clínico las dermatitis exfoliativas son similares independientemente de la etiología, existen signos clínicos que pueden orientar el diagnóstico de la causa. En el caso de la psoriasis, deben examinarse el cuero cabelludo y las zonas de extensión de las extremidades en búsqueda de las placas características. En las uñas se deben buscar los signos clásicos, como las manchas en aceite, que orientan a esta patología. Además, pueden existir signos clínicos y radiológicos de artritis psoriásica. En un paciente que presente palmas y plantas costrosas, hiperqueratosis subungueal, prurito nocturno intenso y antecedentes de inmunosupresión, debe sospecharse una sarna noruega. Se confirmará con el examen directo de las escamas y antecedente de infestación en convivientes. En el penfigoide ampollar podemos encontrar ampollas tensas, de gran tamaño, de contenido seroso y prurito intenso. En el caso del pénfigo foliáceo pueden observarse erosiones y signo de Nicolsky positivo. La histología y la inmunofluorescencia directa e indirecta confirmarán el diagnóstico en el caso de ambas patología. La papuloeritrodermia de Ofuji se observa en las personas mayores de sexo masculino. Se caracteriza por presentar pápulas rojas que coalescen hasta formar placas eritrodérmicas que respetan los pliegues del abdomen (signo de la reposera). La eritrodermia posquirúrgica, una variante de la enfermedad injerto Vs. huésped, se caracteriza por eritrodermia, fiebre, pancitopenia, insuficiencia hepática y diarrea, y puede ser fatal. En los Cuadros 2 y 3 se muestran las causas más frecuentes de eritrodermia.
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MANIFESTACIONES SISTÉMICAS En la dermatitis exfoliativa el paciente se encuentra en mal estado general, con trastornos en la termorregulación y compromiso de los órganos internos. Las linfadenopatías axilares e inguinales se encuentran en un 62% de los pacientes, y en la mayor parte de los casos corresponden a una linfadenitis dermopática. La hepatomegalia y la esplenomegalia se observan en un 37 y 23%, respectivamente. La presencia de linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, disfunción hepática y fiebre sugiere una hipersensibilidad por fármacos o una neoplasia. La vasodilatación generalizada conduce a un aumento del flujo sanguíneo cutáneo y una incapacidad para compensar los cambios de temperatura ambiental, lo que produce la poiquilotermia. Al encontrarse la barrera cutánea defectuosa, produce un aumento de la pérdida de agua transepidérmica que lleva a la pérdida de calor. Además, existe un aumento de la tasa metabólica compensatoria, sin alteración tiroidea asociada. Lo anteriormente comentado lleva a una deshidratación con elevación del nivel de urea en sangre e insuficiencia renal. El aumento de la tasa de recambio epidérmico produce una gran pérdida de escamas diaria, que se traduce en la pérdida de proteínas, la cual es mayor en los casos de eritrodermia psoriásica. Esto conduce a hipoalbuminemia, edema y pérdida de masa muscular. El edema se produce por la hipoalbuminemia, el desplazamiento de líquidos y el aumento de la permeabilidad capilar. La fiebre, el aumento del volumen minuto a expensas del aumento de la frecuencia cardíaca, el edema y la deshidratación pueden culminar en una insuficiencia cardíaca con gasto elevado. Esto puede ser de mayor gravedad en los pacientes ancianos, hipertensos y con una enfermedad cardíaca preexistente o subclínica.
LABORATORIO En el laboratorio pueden encontrase anemia (70%), leucocitosis (41%), eosinofilia (35%), eritrosedimentación acelerada (36%), hipoalbuminemia (34%), gamaglobulinemia policlonal (40%) e hiperuricemia. La eosinofilia puede hallarse en eritrodermias por fármacos, linfomas de Hodgking y pacientes atópicos. La IgE sérica puede elevarse en los pacientes atópicos y toxidermias. Pueden existir alteraciones de los electrolitos y de la función renal secundarias a la deshidratación.
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Urgencias dermatológicas más comunes El recuento de linfocitos CD4 puede estar disminuido en los pacientes no HIV, debido al secuestro de éstos en la epidermis. Es específico del síndrome de Sezary la presencia de 20% o más de células de Sezary circulantes.
ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO La histología de la dermatitis exfoliativa se caracteriza por un cuadro psoriasiforme conformado por la presencia de hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis e infiltrados inflamatorios crónicos perivasculares. Generalmente, se deben realizar múltiples biopsias cutáneas, ya que los rasgos característicos de la enfermedad de base quedan enmascarados por los rasgos inespecíficos de la eritrodermia. Para poder guiar la realización de la biopsia cutánea con mayor rédito diagnóstico, es fundamental realizar un examen físico minucioso en búsqueda de las lesiones elementales de las dermatosis que pueden causar la eritrodermia. En los pacientes que presentan dermatitis exfoliativa idiopática, de evolución crónica y con compromiso palmo-plantar, se deben realizar múltiples biopsias con intervalos de 6 a 12 meses, ya que pueden evolucionar a un linfoma de células T. La inmunotipificación, la citometría de flujo y, en particular, el análisis del rearreglo del gen del receptor del linfocito T, pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de linfoma. La aspiración con aguja fina de las linfadenopatías puede ayudar a diferenciar una linfadenopatía dermopática de una maligna, pero el estudio histopatológico del ganglio es más específico y sensible. La inmunofluorescencia directa e indirecta puede ayudar a diagnosticar una eritrodermia secundaria a dermatosis ampollares autoinmunes (pénfigo foliáceo, penfigoide ampollar, entre otros), una enfermedad injerto contra huésped y trastornos del tejido conectivo. Los estudios diagnósticos se orientarán según la etiología sospechada.
PRONÓSTICO El pronóstico depende de la enfermedad de base, aunque en la mayoría de los casos es bueno. En las eritrodermias por fármacos se observa una rápida recuperación al suspender el medicamento que desencadenó el cuadro. Sin embargo, la necrosis epidérmica tóxica y las reacciones severas de hipersensibilidad a fármacos hepatotóxicos tienen un pronóstico más serio.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Los casos de dermatitis exfoliativa secundarios a enfermedades de la piel mejoran en pocas semanas. La eritrodermia psoriásica puede recurrir en el 20% de los casos. Las eritrodermias por linfomas cutáneos de células T o neoplasias tienen un curso más insidioso. Se observa mejor pronóstico en los pacientes menores de 65 años, con síntomas persistentes por más de 10 años antes del diagnóstico, sin compromiso de ganglios linfáticos y ausencia de células de Sézary circulantes. En los pacientes ancianos, la dermatitis exfoliativa puede ser fatal debido a las múltiples comorbilidades que presentan. Dentro de las causas de muerte, se encuentran la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, la deshidratación, el síndrome de filtración capilar pulmonar, el síndrome de distrés respiratorio agudo y las infecciones intercurrentes (neumonías, septicemias). La tasa de mortalidad oscila entre el 20 al 60%, aunque se ha logrado disminuirla gracias a los avances en el diagnóstico y en la terapéutica.
TRATAMIENTO Independientemente de la causa de la eritrodermia, todos los casos se consideran una emergencia dermatológica y deberían ser hospitalizados para un mejor tratamiento, el cual es similar al inicio (Cuadro 4). CUADRO 4. Tratamiento de inicio de la eritrodermia
MEDIDAS GENERALES Internación Monitoreo del balance hidroelectrolítico y signos vitales Dieta hiperprotéica/ hipercalórica
TÓPICO Corticoides tópicos de potencia baja a moderada Emolientes Antibióticos tópicos (ácido fusídico)
SISTÉMICO Antihistamínicos sedativos (H1 receptor) Antibióticos Corticoides sistémicos en eritrodermia idiopática o según la patología de base
Suspender medicamentos que pudiesen estar vinculados
Los objetivos del tratamiento son mantener el equilibrio hemodinámico, prevenir las complicaciones como la sepsis, evitar factores desencadenantes y tratar la causa subyacente. El paciente debe estar internado en una habitación donde se pueda regular la temperatura ambiental, evitando los cambios extremos de ésta. Un ambiente cálido (30-32º C) y húmedo suele
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Urgencias dermatológicas más comunes ser el ideal. Si la temperatura se eleva, debe bajarse pronto para evitar el aumento del gasto energético por parte del paciente. Es fundamental realizar un correcto balance hidroelectrolítico, controlando los ingresos y egresos de líquidos, debido a que la deshidratación e insuficiencia renal son un problema frecuente. La diuresis no debe ser inferior a 50 mL/hora. La dieta es otro factor importante a considerar. Debe ser hiperprotéica e hipercalórica, con un total de 3.500 calorías diarias, 2 a 3 gramos de proteínas por kilo, por día en los adultos y con suplementos de folato. Debe llevarse un control diario del peso y la temperatura corporal. Todos aquellos fármacos sospechosos de causar la afección deben ser interrumpidos según la correlación temporal entre su inicio y el comienzo de la dermatosis. Se les debe prestar especial atención a los pacientes que presenten signos de insuficiencia cardíaca, para su correcto manejo. Con respecto a los cuidados de la piel, éstos son fundamentales, ya que la barrera cutánea se encuentra alterada. Se utilizan baños de avena y corticoides tópicos de baja a moderada potencia junto con emolientes, los cuales mejoran el componente inflamatorio y la sintomatología en una a dos semanas de uso. Se debe tener en cuenta que la absorción de los corticoides puede ser significativa y puede ocasionar efectos sistémicos, incluso con los de baja potencia como la hidrocortisona. Los antihistamínicos sedativos anti-H1 se emplean para aliviar el prurito. En los casos de eritrodermias con costras meliséricas o exudativas, como en los pacientes atópicos, se usan combinaciones de corticoides de moderada potencia con antibióticos tópicos como el ácido fusídico, que contribuyen a disminuir la colonización por estafilococo. También se utilizan compresas con agua d’Alibur o agua blanca del Codex. Los antibióticos sistémicos se emplean para el control de una sobreinfección bacteriana, la cual puede exacerbar la dermatitis exfoliativa y evolucionar a una sepsis estafilocócica. En las eritrodermias idiopáticas se pueden emplear glucocorticoides sistémicos cuando no responden a los tratamientos convencionales. Está contraindicado su uso ante la sospecha de psoriasis o síndrome de la piel escaldada estafilocócica. Se deben emplear con precaución en los casos de dermatitis seborreica o atópica, para evitar un fenómeno de rebote. La fototerapia también debe usarse con precaución, ya que una reacción fototóxica puede exacerbar la dermatosis. Cuando se conoce la etiología de base que dio origen a la eritrodermia, el tratamiento será el de cada enfermedad en particular.
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ERISIPELA Y CELULITIS La piel normal se coloniza rápidamente después del nacimiento con un número importante de bacterias que viven como comensales en la epidermis y en los apéndices epidérmicos. El S. epidermidis (estafilococo coagulasa negativo) se inocula durante el pasaje vaginal y las corinebacterias rápidamente se instalan, y luego de unas semanas la flora neonatal es similar a la del adulto. La mayoría de las Infecciones de la piel y los Tejidos Blandos (ITB) se deben al S. aureus (Sa) o al estreptococo (Sc) del grupo A. Estos microorganismos causan un espectro amplio de infecciones con diferentes manifestaciones clínicas que van desde piodermitis superficiales hasta infecciones invasivas, dependiendo del organismo, de la localización anatómica y de factores del huésped. A los fines diagnósticos se las diferencia en erisipelas y celulitis, y a los fines terapéuticos la literatura norteamericana no hace diferencias, sino que divide las infecciones en no supuradas, supuradas y necrotizantes, haciendo hincapié en que en la actualidad han emergido cepas de S. aureus meticilino resistentes de la comunidad (SAMR-C). En este apartado nos referiremos a las infecciones de la piel y las partes blandas más frecuentes, no necrotizantes de la dermis y tejido celular subcutáneo, sin colecciones ni invasión de los tejidos más profundos, que requieren un manejo agudo en el anciano y pueden constituir una emergencia. Hablaremos de su manejo general y terapéutica.
ERISIPELA La erisipela es una infección aguda de la piel que compromete la dermis superficial, con marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes, en algunos casos rápidamente progresivos, producida por Sc del grupo A, generalmente localizada en las piernas. Clínicamente, se manifiesta como una placa eritematoedematosa, eritematopurpúrica, ampollar o a veces necrótica, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, generalmente localizada en las piernas. Los bordes son netos y bien definidos, pero no sobreelevados. Otras localizaciones a tener en cuenta son el abdomen, por ejemplo, en los carniceros que tienen el delantal mojado permanentemente, el rostro y los pies a partir de intertrigos retroauricular e interdigital fisurados, respectivamente. Algunas formas clínicas pueden presentar ampollas o necrosis. El paciente, sobre todo en la edad avanzada, puede presentar fiebre o hipotermia, deterioro del estado general, decaimiento y escalofríos, lo que obliga a descartar bacteriemia y la internación.
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Urgencias dermatológicas más comunes Bacteriología y fisiopatogenia En las mucosas, el intestino y a veces en la piel, existe una variedad amplia de gérmenes comensales. La flora normal cutánea está compuesta primariamente por difteroides aeróbicos (Corynebacterium spp), difteroides anaeróbicos (Propinebacterium acnes), y staphylococos coagulasa negativos (Stafilococo epidermidis). La erisipela es una infección aguda de la piel que compromete la dermis superficial. El S. pyogenes pertenece al grupo A, es un germen betahemolítico y el patógeno dominante, aunque algunos Sc del grupo G, C y B también pueden ser la causa de erisipela. El estafilococo está menos frecuentemente implicado y en general aparece en los pacientes con traumas penetrantes (por abuso de drogas intravenosas), o en los pacientes con trastornos de la circulación linfática. El Sc del grupo A se transmite por contacto directo. La mayor fuente de contagio son los pacientes con infecciones del tracto respiratorio alto (15 a 20% de los niños en edad escolar son portadores en la garganta). Aproximadamente 10% de la población normal son portadores en forma asintomática en nasofaringe y zona anal. Además de las complicaciones invasivas como linfangitis, linfadenitis supurativa y bacteriemia, la infección estreptocócica de la piel puede producir complicaciones no supurativas, como fiebre reumática, glomerulonefritis aguda y eritema nodoso. No existe un predominio de género y la erisipela aparece con más frecuencia en las personas mayores de 60 años, esporádicamente y cuando los factores locales lo predisponen, como por ejemplo la alteración de la barrera cutánea. La puerta de entrada más frecuente son los intertrigos fisurados podales, la onicomicosis, las heridas cortantes o los traumatismos. Además de los factores mencionados, existen factores predisponentes del huésped, tales como la obesidad, el edema secundario a insuficiencia venosa crónica y la obstrucción linfática, la diabetes y el etilismo.
Clínica Como la presentación clínica es muy característica, el diagnóstico se basa en ésta y en raras ocasiones hay que acudir al estudio microbiológico. La localización más frecuente es en las piernas y generalmente unilateral. En los neonatos, también hay que tener en cuenta la forma abdominal a través de la colonización del ombligo. En el rostro puede adquirir una forma en “alas de mariposa”, y en los miembros superiores aparece sobre linfedema postquirúrgico en las pacientes operadas de cáncer de mama.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO La lesión típica es una placa eritematosa, indurada, no supurada con aspecto de “piel de naranja”, de bordes nítidos no sobreelevados, dolorosa, con linfedema regional. Se acompaña de adenopatías satélites, que a veces pueden persistir semanas luego del tratamiento y en el 26% de los casos acompañarse de linfangitis regional. El dolor y el edema suelen dificultar la deambulación cuando se localiza en los miembros inferiores. Como síntomas acompañantes se encuentran la fiebre, el decaimiento o el mal estado general, la taquicardia, la confusión y puede llegar hasta el shock séptico en los pacientes inmunosuprimidos o en los ancianos con baja performance previa. En estos casos en los que se presentan síntomas sistémicos, los cuadros se consideran moderados o graves y requieren internación. Poco frecuentemente aparecen ampollas, necrosis o púrpura. Los diagnósticos diferenciales deben realizarse con celulitis, paniculitis, linfangitis troncular, tromboflebitis y fascitis necrotizante.
Diagnóstico Los estudios microbiológicos como el cultivo de la lesión o los hemocultivos pueden ser de valor en algunos casos de erisipela ampollas o en los pacientes con mal estado general. Los hemocultivos son positivos sólo en el 5% de los casos y el cultivo de la biopsia de piel entre el 20 y el 30%. En el laboratorio se presenta leucocitosis, aumento de la eritrosedimentación y proteína C reactiva elevada. Sin embargo, los estudios complementarios no se requieren frecuentemente y no suelen ser necesarios, salvo compromiso sistémico o en inmunosuprimidos. Los niveles de ASTO están elevados en un alto porcentaje de los pacientes, pero es inespecífico y carece de valor práctico.
Tratamiento Los objetivos del tratamiento consisten en controlar la infección, aliviar los síntomas y evitar complicaciones, como los episodios recidivantes y las secuelas. El tratamiento de elección en la erisipela aún no fue determinado a base de estudios controlados y se utiliza como tratamiento inicial a la penicilina. Para los casos extensos, las dosis de penicilina G IV es de 2 a 12 millones de unidades/día. En los casos leves, el tratamiento puede iniciarse por vía oral con penicilina V 1 millón de UI cada seis horas o amoxicilina 500 mg c/8 h.
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Urgencias dermatológicas más comunes En los pacientes alérgicos a la penicilina puede utilizarse azitromicina 500 mg el primer día, seguida de 250 mg durante 4 días o claritromicina 500 mg c/12 h. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el S. pyogenes presente resistencia, por lo que esta última alternativa hay que controlarla de cerca. La internación domiciliaria es una alternativa para continuar los tratamientos IV. En caso de trauma penetrante u otros factores que hagan pensar en la presencia de S. aureus, hay que considerar tratamiento con cefalosporinas de primera generación o si presenta ciertas características que comentaremos en el ítem de Celulitis, debemos utilizar un esquema para SAMR-C. En la Tabla 1 se resumen las opciones terapéuticas para el tratamiento de la erisipela. TABLA 1. Opciones terapéuticas para el tratamiento de la erisipela
VÍA PARENTERAL
DROGA E INTERVALO Penicilina G 2 millones de unidades cada seis horas Cefalotina 1 g cada 4-6 horas Cefazolina 1-2 g cada 8-12 horas Ampicilina-sulbactam 1,5 g cada seis horas.
ORAL
Penicilina V 500.000 a 1 millón de UI cada seis horas. Cefalexina 500 mg cada seis horas. Amoxicilina 500 mg cada ocho horas. Amoxicilina-clavulánico/sulbactam 875/125 mg cada 12 horas. Clindamicina 300 mg cada seis horas.
Para un adecuado manejo terapéutico de los pacientes ancianos con erisipela, se debe considerar la hospitalización en los pacientes con manifestaciones locales severas, tales como las formas ampollares o hemorrágicas, con intenso dolor, con hipotensión asociada, sospecha de colección o celulitis necrotizante, y en los pacientes con alteraciones de laboratorio como elevación de creatinina, acidosis, CPK elevada y diabetes descompensada. Se debe elegir adecuadamente el antibiótico y la vía de administración, y se recomienda reposo relativo y elevar el miembro afectado a los pacientes no hospitalizados. La duración total del tratamiento no está establecida en forma general. Se recomienda que sea de entre 10 y 14 días, según el paciente y el grado de afección. Los tratamientos de menos de ocho días se han asociado a un mayor número de recurrencias.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO El Concenso argentino de la Sociedad Argentina de Infectología, de Medicina, de Dermatología y Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular, no recomiendan el uso de penicilina benzatínica para el tratamiento de los episodios agudos, pues se asociaría a mayores fracasos terapéuticos. Tampoco aconseja el uso de fluoroquinolonas. Este mismo consenso aconseja el uso de metilprednisona en los casos de erisipelas purpúricas, pues disminuye la frecuencia y la magnitud de la necrosis secundaria, según este esquema: z 30 mg por 2 días. z 15 mg por 2 días. z 10 mg por 2 días. z 5 mg por día y suspender.
Profilaxis secundaria Es muy importante tomar todos los recaudos necesarios para evitar la recurrencia de la erisipela, pues los episodios recidivantes sucesivamente agravan el cuadro y favorecen a la aparición de nuevos episodios, en ocasiones llegando a la elefantiasis del miembro o en otras a la fibrosis en magnitud residual que produce aun un mayor trastorno venoso o linfático, sin descontar los problemas estéticos de despigmentación, xerosis, engrosamiento cutáneos en la zona que son muy difíciles de tratar a posterioridad. Las áreas de obstrucción linfática predisponen a infecciones recurrentes, por ejemplo, postmastectomía radical con linfadenectomía sobre el área linfedematosa. Para prevenir las recurrencias que suelen aparecer entre el 10 y 30% de los pacientes en lapsos variables, resulta importante la conservación de la barrera cutánea en las zonas afectadas, por ejemplo, la prevención de la tiña pedis con el uso de antimicóticos tópicos diarios, el mejoramiento de las grietas y las fisuras de los talones, evitar los traumas, las abrasiones o las laceraciones cutáneas, y el uso de vendas elásticas para mejorar el edema secundario a la insuficiencia vascular. También es importante el control de la diabetes y el sobrepeso, y de los otros factores de riesgo nombrados anteriormente, dado que éstos son los mismos que para los episodios primarios: la elevación de los miembros inferiores cuando sea posible, el tratamiento de los intertrigos y la onicomicosis, si apareciera. También se han estudiado en pocos pacientes vacunas con 12 serotipos de estreptococo con buenos resultados, pero los estudios aún no han sido validados.
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Urgencias dermatológicas más comunes Cuando las medidas preventivas no farmacológicas no son efectivas, debe considerarse la profilaxis antibiótica para prevenir nuevos episodios. Se define como Erisipela recurrente cuando aparecen dos o más episodios en el lapso de seis meses. No hay acuerdo en cuanto a cuál es el momento exacto de iniciarla, lo que se recomienda es que a mayor riesgo de recurrencia, basado en los factores de riesgos antes mencionados, el inicio de la profilaxis deberá ser precoz, luego del segundo episodio, aunque en general se acuerda en que a mayor cantidad de factores de riesgo, el inicio de la profilaxis deberá ser más precoz (Tabla 2). La duración del tratamiento farmacológico puede ser de 6 a 12 meses, pero siempre acompañado de las medidas preventivas locales que suelen ser más efectivas. TABLA 2. Opciones de profilaxis antibiótica para erisipela: Consenso infectología
VÍA
DROGA E INTERVALO
IM
Penicilina G benzatínica 1,2 a 2,4 MU cada tres o cuatro semanas.
VO
Penicilina V 250 a 1.000 mg cada 12 horas. Eritromicina 250 mg cada 12 horas u otro macrólido (en alérgicos a beta lactámicos). Penicilina G sódica 10 MU/día, 10 días cada tres meses.
IV
CELULITIS Es una infección aguda cutánea que si bien puede comenzar en las capas superficiales de la piel, se extiende a tejidos profundos, comprometiendo la piel y el tejido celular subcutáneo. Por lejos, los gérmenes más frecuentemente encontrados son el S. aureus y los estreptococos del grupo A, pero en ocasiones están implicadas otras bacterias (estreptococos del grupo B en los neonatos, neumococos y una variedad de bacilos gram negativos y cryptococos). Las celulitis gangrenosas se caracterizan por necrosis de la dermis, la hipodermis, la fascia o el músculo, y se clasifican como fascitis necrotizante, ITB por clostridios y gangrena sinesgística progresiva bacteriana. La celulitis aguda frecuentemente está asociada a defectos de la integridad epidérmica por dermatosis subyacentes, heridas traumáticas o quirúrgicas, quemaduras y úlceras (por presión en los ancianos (escaras por decúbito), y de otro tipo). Otros factores predisponentes son las situaciones donde hay fisuras cutáneas, como por ejemplo, los intertrigos en los pacientes diabéticos o inmunosuprimidos. En los niños, es más frecuente la ubicación facial y en los adultos en los miembros inferiores.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO
BACTERIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA El S. pyogenes y el S. aureus son los gérmenes encontrados con más frecuencia en los pacientes inmunocompetentes, y en alrededor de 66% de éstos, la causa de la celulitis generalmente es la alteración barrera cutánea por factores como una dermatosis preexistente, heridas traumáticas o quirúrgicas, lesiones traumáticas e intertrigos interdigitales, picaduras de insectos y otras lesiones cutáneas, En el caso de las heridas traumáticas, el hacinamiento, los deportes de contacto físico, etc., se hace más frecuente el S. Aureus, y en este sentido se deben tener en cuenta las consideraciones relativas al riesgo de presentar SAMR-C. Estas cepas son el hallazgo científico más importante en el estado actual del estudio y el tratamiento de las ITB, y las infecciones por éstas se han transformado en un problema de salud emergente global. También son etiologías habituales otros Streptococos del grupo B, C o G, principalmente en los pacientes diabéticos. En este grupo, también existe mayor riesgo de infecciones necrotizantes y debe tenerse en cuenta que la presencia de úlceras crónicas son una puerta de entrada, y que los tratamientos antibióticos previos pueden aumentar la incidencia de infecciones mixtas, de bacilos Gram negativos y de gérmenes multirresistentes. Otros factores de riesgo que modifican la flora habitual es la adicción a drogas. Estos pacientes están colonizados con mayor frecuencia por S. aureus, tanto nasal como en la piel, y es más frecuente la presencia de SAMR-C. Esto es debido al hábito de compartir jeringas e instrumentos para aspirar, a la falta de higiene y al daño de la mucosa nasal. En pacientes con VHI-SIDA aumenta el riesgo de bacilos Gram negativos y flora polimicrobiana. Si bien algunos datos sugieren la relación con el abuso de drogas, el VIH podría ser un factor de riesgo independiente. Es importante considerar si la puerta de entrada es por mordedura de animales. Las producidas por gatos y perros generan celulitis por Pasteurella multocida y por Capnocytophaga canimorsus. Las mordeduras de humanos tienen mayor incidencia de infección que las de los animales, y están producidas por aerobios y anaerobios, más comúnmente S. viridans, estreptococo del grupo A, peptoestreptococos, S. aureus y otros gérmenes menos comunes. Si la puerta de entrada está relacionada con objetos sucios, heridas con tierra o producidas en el agua dulce, aumenta el riesgo de Aeromonas hydrophila, o en agua salada producidas por Vibrios, principalmente V. vulnificus. Hay que tener en cuenta que los pacientes inmunosuprimidos, y sobre todo ancianos, pueden presentar infecciones infrecuentes como micosis o micobacteriosis cutáneas primarias o
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Urgencias dermatológicas más comunes secundarias, y que los pacientes inmunosuprimidos con mayor frecuencia pueden presentar infecciones por gérmenes Gram negativos. La celulitis se puede presentar a cualquier edad, en ambos sexos y en general no se presenta en brotes epidémicos. Dado que los estudios en general son retrospectivos y en los de literatura anglosajona no suelen diferenciar claramente entre celulitis y erisipela, no es fácil estimar la incidencia de celulitis, que varía entre 0,2 y 25/1.000 pacientes/año. Ésta aumenta en los meses de verano, y es levemente superior en los hombres y en los adultos mayores. El dato microbiológico más importante de ésta es la aparición de cepas de SAMR-C. Los datos que provienen de los Estados Unidos informan que son la causa más común de celulitis purulenta en ese país. Los factores predisponentes más importantes para padecer celulitis infecciosa al parecer son los locales, entre ellos, los trastornos circulatorios subyacentes, las puertas de entrada por la barrera cutánea alterada y el estado inmunológico deteriorado del huésped. Entre los trastornos circulatorios se destaca el linfedema asociado con drenaje linfático anormal (postmastectomía radical, postsafenectomía), la insuficiencia venosa crónica o el síndrome nefrótico. La ITB de los miembros inferiores se puede complicar con tromboflebitis. Las celulitis previas que dejan como secuela alteración linfática también predisponen a la celulitis recurrente. Otros factores de riesgo son: z la obesidad, z la diabetes, z el alcoholismo, z la inmunosupresión, z el abuso de drogas (principalmente intravenosas), z las mordeduras de animales y humanos, z el uso de piercing.
CLÍNICA La celulitis presenta algunas características de la erisipela, pero se extiende al tejido celular subcutáneo y se diferencia de ésta por dos hallazgos físicos: la celulitis no está sobreelevada
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO con aspecto de piel de naranja y no tiene los contornos bien definidos. Además, puede presentar flictenas, púrpura, petequias, abscedación, y en ocasiones, necrosis. Con la aparición de la infección surge el eritema, dolor local, inflamación y a medida que la infección progresa, pueden aparecer diversos síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos y decaimiento). Los síntomas generalmente aparecen en forma brusca. En ocasiones, el dolor local es importante. En un estudio de 50 pacientes con celulitis, sólo 26% tenía fiebre mayor o igual a 38° C. El shock es infrecuente (<5%) y se asocia con aumento de la mortalidad. La celulitis se localiza con mayor frecuencia en los miembros inferiores, seguida de los miembros superiores, la cabeza y el cuello, el tronco y el abdomen. Dependiendo de la agresividad del germen y de la inmunidad del sujeto, puede haber linfangitis y adenopatía regional. Las cepas de SAM-R de la comunidad suelen ser más virulentas y están asociadas a mayor frecuencia de formación de abscesos y a mayor porcentaje de procesos supurados.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico en general es clínico, aunque en circunstancias particulares se pueden utilizar estudios como la ecografía de partes blandas o la Tomografía Axial Computarizada (TAC) para ver colecciones o compromiso óseo respectivamente, o la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) para ayudar a descartar fascitis necrotizantes (en estos casos, su solicitud no debe retrasar la decisión quirúrgica si fuera necesario). Los cultivos de las lesiones se reservan para los pacientes que tienen mayor probabilidad de fallo terapéutico, como por ejemplo, los pacientes con heridas complicadas, imunocompromiso, mal estado general, infección recurrente o refractaria, y fallas terapéuticas. También se les debe tomar cultivo a todos los pacientes que se hospitalicen por la infección y a los que serán tratados con un antibiótico que tiene actividad variable contra los SAM-R. Se realiza por medio de punción aspiración de la piel inflamada, o biopsias por punch cutáneo y cultivo. Al igual que en la erisipela, los hemocultivos son positivos en solo el 2-5% de los pacientes, aunque estos porcentajes pueden aumentar hasta un 18,5% de los casos cuando existen factores de riesgo como la edad mayor de 45 años, temperatura igual o >38,5° C, recuento de glóbulos blancos >13.300 mm3, la presencia de dos comorbilidades, ausencia de tratamiento antibiótico previo, evolución menor de dos días y enfermedad proximal de los miembros. En todos estos casos debe solicitarse hemocultivos.
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Urgencias dermatológicas más comunes TRATAMIENTO Por lo general, se puede realizar en forma ambulatoria. La tasa de hospitalización en un estudio que incluyó erisipelas y celulitis fue del 7%, aumentando con la edad. En un estudio se determinó que ésta prolongó el tiempo de internación, de un promedio de 5,7 días en el grupo de 0-24 años, a 19 días en los mayores de 85 años. Como primera medida terapéutica, en caso de que existiera una colección o un absceso, debe procederse a realizar una incisión y un drenaje, dejando una mecha de drenaje de látex si fuera necesario. Como no hay estudios randomizados realizados en el área de las celulitis, las recomendaciones actuales se hacen basadas en opinión de los expertos. Es muy importante determinar si el paciente requiere internación. Las pautas no son claras, pero en general se tiende a aconsejar tratamiento ambulatorio, incluso con el uso de antibióticos intravenosos en el domicilio bajo la modalidad de una atención domiciliaria. En un estudio aleatorizado se dividieron los pacientes bajo terapia antibiótica intravenosa en tratamiento domiciliario Vs. en internación. No se observaron diferencias significativas en la evolución, pero sí se registró un mayor confort en los que recibieron tratamiento domiciliario. También en éstos se determinó una disminución de los costos. Entre los criterios de internación se debe tener en cuenta la gravedad del cuadro clínico (hipotensión, acidosis metabólica, falla renal, leucocitosis con formas inmaduras), los factores locales (heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad de gérmenes infrecuentes, dudas diagnósticas o celulitis necrotizante) y comorbilidades (obesidad, diabetes, inmunodepresión, pacientes postrados y con edema previo en los miembros). En relación con la edad, si bien ésta se reconoce como factor de peor pronóstico, ningún estudio da una recomendación precisa en cuanto a partir de qué edad se podría sugerir la internación. En un estudio británico, se estudió la mortalidad a los 10, 30, 90 y 360 días. En los 10 primeros días, sólo la edad y la postración en cama demostraron mayor riesgo de muerte. A los 360 días se agregaron como factores independientes, las heridas penetrantes, los antecedentes de infarto, la cirrosis, los edemas de miembros y la ingesta de medicamentos que produzcan retención hidrosalina. Para seleccionar la antibioticoterapia deben tenerse en cuenta principalmente el mecanismo de producción o la posible puerta de entrada del germen.
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EMERGENCIAS EN EL ANCIANO Al iniciar el tratamiento empírico, las recomendaciones incluyen la cobertura para S. aureus y S. pyogenes. Por lo tanto, si no hay sospecha de otros gérmenes, y teniendo en cuenta lo antedicho, se sugiere iniciar con cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalotina o cefalexina 1 g/6 h), ampicilina-sulbactam 1 g c/6 h o amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg c/8 h, oral o IV, según el estado clínico del paciente. En infecciones severas donde se sospecha S. pyogenes se puede agregar clindamicina. En los casos severos o donde se sospecha la posibilidad de infección por SAMR-C de la comunidad, se recomienda el agregado de clindamicina 300 mg/d, dado que potencia el esquema y se correlaciona con una mejor respuesta. Asimismo, se recomienda intentar conocer la incidencia de este germen en el área geográfica o evaluar si los antecedentes del paciente justifican un riesgo aumentado de portarlo (deportistas, contacto directo piel con piel con muchas personas, hombres que tienen sexo con hombres, reclutas militares, guarderías, geriátricos). Por este motivo, cuando el caso es grave, se evaluará el uso de vancomicina 1 g/12 h y otras opciones como la daptomicina o linezolida. En los casos leves con sospecha de SAMR-C, el tratamiento indicado es de uso oral con trimetoprima-sulfametoxasol (TMS) 160/800 mg c/12 h, clindamicina o minociclina 100 mg/d. Tener en cuenta que tanto el TMS como la minociclina tienen escasa acción contra los Streptococcus spp, por lo que cuando la puerta de entrada es un intertrigo, hay linfedema o antecedente de alcoholismo, se debe cubrir ese germen de penicilina, vancomicina, macrólidos o clindamicina. En los pacientes alérgicos a la penicilina, se puede utilizar vancomicina, levofloxacina, clindamicina o macrólidos, aunque con los dos últimos se ha detectado el aumento de la resistencia del S. aureus y del Streptococcus spp. En los pacientes con pie diabético se recomienda clindamicina más ciprofloxacina 500 mg/12 h, amoxicilina-clavulánico +/- TMS, o ceftriaxone 1 g/d + metronidazol 500 mg cada 8-12 horas. La duración del tratamiento no ha sido evaluada en estudios aleatorizados. Se sugiere que el tratamiento dure entre 7 y 14 días.
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA CELULITIS La prevención de la infección por SAMR-C requiere énfasis en la higiene general. Dentro de las estrategias específicas, se debe minimizar la posibilidad de presentar traumas mínimos (Ej.,. usar ropa protectora durante algunas actividades atléticas o recreativas), mantener los cortes y las heridas limpios y cubiertos, lavarse las manos y bañarse regularmente, y no compartir ropa que haya estado en contacto directo con la piel, salvo que haya sido lavada.
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Urgencias dermatológicas más comunes Igual que en la profilaxis de la erisipela, es muy importante el tratamiento de los factores predisponentes. Respecto de la profilaxis secundaria, quedará limitada a casos puntuales, ya que los estudios no son concluyentes.
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