Ejercicio OSWEGO

PRACTICA EPI-INFO BROTE OSWEGO TABLA DE CONTENIDO SESIÓN 1 •

Introducción

•

¿Es esto un brote?

•

Pasos en la investigación del brote

•

Descripción clínica

•

Definición de caso

•

Diagnóstico diferencial

•

Curva epidémica

•

Composición del menú

•

Cuestionario

SESIÓN 2 •

Organizar datos

•

Listados

•

Período de incubación

Gráficas

•

Outliers

•

Tasas de ataque.

•

SESIÓN 3

Tabulación

•

Estratificación

•

Investigación ampliada

•

Medidas de control

•

•

Importancia

•

Pasos revisados

•

Preparación del helado

•

Contaminación cruzada



Conclusiones

PRÁCTICAS EPI-INFO •

Práctica 1:

Crear un cuestionario

•

Práctica 2:

Introducir datos

•

Práctica 3:

Realizar un listado

•

Práctica 4:

Mejorar el listado

•

Práctica 5:

Calcular el período de incubación

•

Práctica 6:

Encontrar la media

•

Práctica 7:

Crear un gráfico

•

Práctica 8:

Crear tablas

•

Práctica 9:

Análisis estratificado

SESIÓN 3

Tabulación

•

Estratificación

•

Investigación ampliada

•

Medidas de control

•

•

Importancia

•

Pasos revisados

•

Preparación del helado

•

Contaminación cruzada



Conclusiones

PRÁCTICAS EPI-INFO •

Práctica 1:

Crear un cuestionario

•

Práctica 2:

Introducir datos

•

Práctica 3:

Realizar un listado

•

Práctica 4:

Mejorar el listado

•

Práctica 5:

Calcular el período de incubación

•

Práctica 6:

Encontrar la media

•

Práctica 7:

Crear un gráfico

•

Práctica 8:

Crear tablas

•

Práctica 9:


OBJETIVOS Al finalizar este ejercicio OSWEGO, estará familiarizado familiarizado con los siguientes conceptos:    

Un listado Una curva epidémica Tablas 2-por-2 y sus estadísticas asociadas Tasas de ataque específicas por alimento



SESIÓN 1 En esta sesión, se revisará y trabajará sobre la clásica investigación de un brote realizada por el Dr. Rubin en 1940. Se pedirá responder a algunas preguntas sobre la investigación de brotes. Su duración puede ser de aproximadamente unos 90 minutos.

Introducción El 19 de Abril de 1940, el técnico de salud de la localidad de Lycoming, en el Condado de Oswego, New York, notificó la existencia de un brote de enfermedad gastrointestinal aguda al Oficial de Salud del Distrito de Syracuse. El Dr. A.M. Rubin, epidemiólogo en formación, fue designado para llevar a cabo la investigación. Cuando llegó al lugar del suceso, se enteró de que todas las personas que se habían identificado como casos, habían acudido a una cena en la Iglesia local la tarde anterior, el día 18. Sus familiares que no acudieron a la cena no presentaban síntomas. Basándose en ésto, la investigación se centró en las circunstancias que rodearon a la cena. Se preguntó a 75 de las 80 personas expuestas sobre la presencia de síntomas, día y hora de comienzo de los mismos y alimentos consumidos en la cena. Se identificaron un total de 46 enfermos que tuvieron enfermedad gastrointestinal. [ Siguiente pregunta ]

Por favor intente completar su lista antes de comprobar las respuestas. Si necesita ayuda, pulse simplemente el botón de "sugerencia".

Pregunta 1

¿Es esto un Brote? En este punto es deseable determinar si se está produciendo un brote. Discuta cada una de las siguientes posibilidades con sus compañeros, seleccione después la opción que considere correcta. El número de casos de diarrea en Oswego es: a) Un brote epidémico b) Endémico para la región c) Variación estacional d) Variación aleatoria

SUGERENCIA RESPUESTA SIGUIENTE PREGUNTA SUGERENCIA

¿Es esto un brote? Definiciones EPIDEMIA La ocurrencia en una comunidad o región de más casos de los esperados de una enfermedad, conducta específica relacionada con la salud, u otros eventos relacionados con la salud. La comunidad o región y el periodo en que los casos ocurren son específicos. El número de casos que indican la presencia de una epidemia varía según el agente, tamaño y tipo de población y la experiencia anterior o falta de exposición a la enfermedad, y el tiempo y lugar de ocurrencia. Los términos "brote" y "epidemia" son usados de forma indistinta por la gran mayoría de los epidemiólogos. El término "brote" es preferido a veces, sobre todo cuando se habla a la prensa o al público en general, ya que no es tan alarmante

como el de epidemia. El término "cluster" puede definirse como la aparición de un grupo de casos limitados a un lugar y un periodo de tiempo. El número de casos puede estar por encima o por debajo de los valores que serían esperados.

ENDEMIA La presencia constante de una enfermedad o agente infeccioso dentro de un área geográfica dada o grupo de la población; también puede referirse al predominio usual de una enfermedad dada dentro de tal área o grupo.

VARIACIÓN ESTACIONAL H Cambio en el estado fisiológico o en la ocurrencia de la enfermedad que conforma a un modelo estacional regular.

AZAR Una serie casos que ocurren en un breve periodo de tiempo pero no supera el número esperado de casos para la región. RESPUESTA

¿Es esto un brote? De las 75 personas entrevistadas, en 46 de ellos apareció una gastroenteritis en un periodo de 24 horas. Esto es de forma bastante clara "algo más de lo esperado" sobre la base de las tasas previas de gastroenteritis en una comunidad en una estación. Así, la respuesta correcta es:

a) Un brote o epidemia.

Claramente, no es una variación estacional. Tampoco es probable que se deba al azar, ya que, después de analizar la información, concluimos (con un intervalo de confianza del 95%) que el número de casos de gastroenteritis está por encima del número de casos esperado en esa población. Ya debería tener una idea sobre las preguntas a incluir en el cuestionario. Ahora debería usar Epi Info 2002 para crear el nuevo cuestionario.

Pregunta 2 VER DESCRIPCION CLINICA

Pasos en la investigación de un brote El éxito de la investigación de un brote depende de su cuidadosa planificación. Hay varios pasos que deben ser considerados. Algunos de ellos se realizarán antes de iniciar la investigación, mientras que otros pueden llevarse a cabo en el trabajo de campo. Discuta con sus compañeros cuáles deberían ser los pasos en esta investigación e indique su importancia. Por favor intente completar su lista antes de comprobar las respuestas. Si necesita ayuda, pulse simplemente el botón de "sugerencia".

¿Cuales son los pasos en la investigación de un brote? SUGERENCIA RESPUESTA DESCRIPCION CLINICA

SUGERENCIA PARA LA PREGUNTA 2

Pasos en la investigación de un brote El análisis epidemiológico incluye la determinación de la causa o causas de una enfermedad, su fuente, su modo de transmisión, quien está en riesgo de desarrollar la enfermedad y qué exposición o exposiciones predisponen a la enfermedad. Hay 14 tareas básicas en la investigación de un brote. Las cuales pueden realizarse en el orden indicado, simultáneamente, o en diferente orden durante la investigación.

RESPUESTA PREGUNTA 2

Pasos en la investigación de un brote No hay una "respuesta correcta", sino que cada epidemiólogo puede tener su propia sistemática para abordar la investigación de un brote. La ventaja de tener una lista sistematizada es que, en el calor de la investigación, será más difícil que se olviden pasos importantes. Los pasos no llevan un orden fijo. A veces, las medidas de control (listadas como paso 10) pueden y deben implantarse inmediatamente. La confirmación del diagnóstico puede realizarse al mismo tiempo que se confirma que se trata de una epidemia, o la confirmación de laboratorio puede darse semanas después de que la investigación concluya. Muchos componentes son dinámicos: la definicion de caso, los listados, la epidemiología descriptiva y las hipótesis pueden (y a veces deben) cambiar según se dispone de más información. Los pasos: 1. Identificar el equipo investigador y potenciales fuentes de recursos 2. Establecer la existencia de un brote. 3. Verificar el diagnóstico. 4. Construir una definición de caso operativa. 5. Búsqueda sistemática de casos. Preparar listados. 6. Realizar la epidemiología descriptiva. 7. Desarrollar hipótesis. 8. Evaluar las hipótesis. 9. Si es necesario, reconsiderar/redefinir las hipótesis y preparar estudios adicionales. 10. Desarrollar las medidas de control y preventivas (tan pronto como sea posible) 11. Comunicar los hallazgos.

12. Hacer informe resumen para las autoridades competentes. 13. Realizar informe(s) escritos. 14. Mantener la vigilancia. DESCRIPCION CLINICA

Descripción clínica El suceso afectó a un grupo de personas de edad variada, que desarrolló una gastroenteritis aguda, caracterizada por varios episodios de náusea y vómitos acompañados de calambres y dolor abdominal con diarrea no sangrante. Entre otros síntomas, había malestar y escalofríos. Ningún caso presentó fiebre; todos se recuperaron en 24 o 30 horas. Aproximadamente el 20 % de los casos necesitaron acudir al médico. No se obtuvieron muestras fecales u otras muestras biológicas para examen bacteriológico. Discuta con los compañeros la importancia de analizar la información clínica en esta investigación.

PREGUNTA 3

Definición de caso A estas alturas, basándose en la información disponible por el investigador, se requiere una definición de caso. Lo siguiente son definiciones de caso que pueden aplicarse a este ejercicio. Hay cuatro definiciones de caso erróneas y una sola correcta. Valore las distintas definiciones hasta que esté preparado para seleccionar la definición de caso correcta y encontrar el error en las otras. 1. Participante en la cena de la iglesia del Oswego realizada en el sótano de la iglesia en Lycoming, Condado de Oswego, Nueva York, el 18 de abril de 1940, entre las 6:00 PM y las 11:00 PM; Tanto si asistió a la iglesia como si no; si participó en la preparación de comida, transporte, o distribución de la comida, tanto si comió como si no.

2. Persona que desarrolló síntomas gastrointestinales agudos dentro de las 72 horas después de comer en la cena de la Iglesia en Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940, y que requirió la admisión en el hospital. 3. Persona que desarrolló síntomas gastrointestinales agudos dentro de 72 horas de comer la cena del 18 de abril de 1940 y que estaba entre los asistentes a la cena de la Iglesia de Lycoming, Oswego. 4. Persona que enfermó después de asistir a una cena de la iglesia en Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940. 5. Miembro de la iglesia que desarrolló síntomas gastrointestinales agudos dentro de las 72 horas de la cena de la iglesia de Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940. SUGERENCIA RESPUESTA SUGERENCIA PARA LA PREGUNTA 3

Definición de caso Una definición de caso es una descripción del problema a investigar. Debe incluir la persona, el tiempo, y el lugar.

Respuesta a la pregunta 3

Definición de caso La mejor respuesta a esta pregunta es la definición de caso número 3.

Persona que desarrolló síntomas gastrointestinales agudos dentro de las 72 horas de comer la cena del 18 de abril de 1940 y que estaba entre los asistentes a la cena de la Iglesia de Lycoming, Oswego”. “

Las otras cuatro definiciones de caso tienen problemas. Echemos una mirada detallada a las limitaciones de todas las otras definiciones de caso presentadas: 1. Participante en la cena de la iglesia del Oswego realizada en el sótano de la iglesia en Lycoming, Condado de Oswego, Nueva York, el 18 de abril de 1940, entre las 6:00 PM y las 11:00 PM; Tanto si asistió a la iglesia como si no; si participó en la preparación de comida, transporte, o distribución de la comida, tanto si comió como si no. En este caso, NO hay de enfermedad, por consiguiente no se puede identificar casos posibles y confirmados, o compararlos con los sanos.

2. Persona que desarrolló síntomas gastrointestinales agudos dentro de las 72 horas después de comer en la cena de la Iglesia en Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940, y que requirió la admisión en el hospital. Esta definición de caso SE PERDERAN los casos que no buscaron la atención médica. Revise la lista de actividades (Pregunta 2: Pasos en la investigación de un brote), y recuerde que es muy probable que muchos casos permanezcan en casa. 3. Persona que enfermó después de asistir a una cena de la iglesia en Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940. En esta definición de caso, NO se ha definido la enfermedad a ser estudiada; por consiguiente, cualquier persona que desarrollara una enfermedad distinta a síntomas gastrointestinales agudos (por ej. ataque cardíaco), habría sido erróneamente incluida como caso en el estudio.

4. Miembro de la iglesia que desarrolló síntomas gastrointestinales agudos dentro de las 72 horas de la cena de la iglesia de Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940. En esta definición de caso, NO se ha especificado si los miembros de la iglesia asistieron a la cena realmente o no. Si la fuente del brote fuera uno de los alimentos consumido en la cena de la iglesia, los miembros que no asistieron a la cena no deberían haber enfermado.

Pregunta 4

Diagnóstico diferencial A estas alturas usted debe hacer una búsqueda en Internet, o en la biblioteca de los periodos de incubación y los síntomas clínicos relacionados con varias causas de enfermedad gastrointestinal. Nuestra búsqueda en Internet para diarrea y enfermedades alimentarias nos produjo un listado de enfermedades alimentarias y periodos de incubación proporcionados por la Administración de alimentos y Drogas (FDA); El siguiente es el resultado de nuestra búsqueda

U.S. Food & Drug Administration

Center for Food Safety & A pplied Nutrition Manual de microorganismos patógenos alimentarios y toxinas naturales

Inicio, duración, y síntomas de enfermedad alimentaria Comienzo de los síntomas

Síntomas predominantes

Organismo o toxina asociada

Los síntomas del tracto gastrointestinal alto (náusea, vómitos) ocurren primero o predominantemente

Menos de 1 h

Náusea, vómitos, sabor inusual de, quemazón en la boca.

Sales metálicas

1-2 h

Náusea, vómitos, cianosis, dolor de cabeza, vértigo, disnea, temblor, debilidad, pérdida de consciencia.

Nitritos

1-6 h media 2-4 h

Náusea, vómitos, arcadas, diarrea, dolor abdominal, postración.

Staphylococcus aureus y sus enterotoxinas

8-16 h (2-4 h posible emesis)

Vómitos, calambres abdominales, diarrea, náusea.

Bacillus cereus

6-24 h

Náusea, vómitos, diarrea, sed, dilatación de pupilas, colapso, coma.

Setas tipo Ammanita

Hay dolor de garganta y síntomas respiratorios

12-72 h

Dolor de garganta, fiebre, náuseas, vómitos, rinorrea, a veces un rash.

Streptococcus pyogenes

2-5 días

Garganta y nariz inflamadas con un exudado grisáceo, fiebre, escalofríos, dolor de garganta, malestar, dificultad al tragar, edema de nodos linfáticos cervicales.

Corynebacterium diphtheriae

Primero o predominantemente síntomas del tracto inferior (calambres abdominales, diarrea)

2-36 h, media 612 h

Calambre abdominal, diarrea, diarrea prutrefacta asociado con C. perfringens, a veces náusea y vómitos.

Clostridium perfringens , Bacillus cereus , Streptococcus faecalis , S. faecium

12-74 h, media 18-36 h

Calambre abdominal, diarrea, vómitos, fiebre, escalofríos, malestar, náusea, dolor de cabeza. A veces diarrea mucosa o sanguinolenta, lesiones cutáneas asociadas con V. vulnificus. Yersinia enterocolítica imita gripe y apendicitis aguda.

Especies de Salmonella (incluyendo S. arizonae), Shigella, enteropathogenic Escherichia coli, otras Enterobacteriacae, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa (?), Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 y non-O1) V.vulnificus, V. fluvialis

3-5 días

Diarrea, fiebre, vómitos, dolor abdominal, síntomas respiratorios.

Virus entéricos

1-6 semanas

Diarrea mucosa (heces grasas) dolor abdominal, pérdida de peso.

Giardia lamblia

1 a varias semanas

Dolor abdomina, diarrea, constipación, dolor de cabeza, somnolencia, úlceras, variable -- a menudo asintomática.

Entamoeba histolytica

3-6 meses

Nerviosismo, insomnio, dolor de hambre, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, a veces gastroenteritis.

Taenia saginata, T. solium

Síntomas neurológicos (transtornos visuales, vértigo, hormigueo, parálisis)

Menos de 1 h

*** VER SINTOMAS NEUROLOGICOS O GASTROINTESTINALES (Toxinas de moluscos) (Este apéndice)

Toxinas de moluscos

Gastroenteritis, nerviosismo, visión borrosa, dolor de pecho, cianosis, sacudidas, convulsiones.

Fosfato orgánico

Salivación excesiva, transpiración, gastroenteritis, pulso irregular, pupilas contraidas, respiración asmática.

Setas tipo muscaria

Hormigueo y entumecimiento, vértigo, palidez, hemorragia gástrica, y descamación de la piel, ojos fijos, pérdida de reflejos, ausencias, parálisis.

Toxinas tetradon (tetrodotoxina)

Hormigueo y entumecimiento, vértigo, palidez, hemorragia gástrica, y descamación de la piel, ojos fijos, pérdida de reflejos, ausencias, parálisis.

Toxina ciguatera

Náuseas, vómitos, hosmigueo, vértigo, debilidad, anorexia, pérdida de peso, confusión.

Hidrocarbonos clorinados

2 h a 6 días, normalmente 1236 h

Vértigo, visión doble o borrosa, pérdida del reflejo a la luz, dificultad al tragar, hablar y respirar, boca seca, debilidad, parálisis respiratoria.

Clostridium botulinum y sus neurotoxinas

Más de 72 h

Entumecimiento, debilidad en las piernas, parálisis espástica, empeoramiento de la visión, ceguera, coma.

Mercurio orgánico

Gastroenteritis, dolor de piernas paso largo torpe, laxitud de pies y muñecas.

Triorthocresyl fosfato

1-6 h

Síntomas alérgicos (enrojecimiento facial, picazón)

Menos de 1 h

Dolor de cabeza, vértigo, náuseas, vómitos, sabor picante, quemazón de garganta, enrojecimiento e

Histamina (escombroide)

hinchazón de garganta dolor de estómago, picor en piel. Entumecimiento alrededor de la boca, sensación de hormigueo, enrojecimiento, vértigos, dolor de cabeza, náusea.

Glutamato monosódico

Enrojecimiento, sensación de calor, picor, dolor abdominal, hinchazón de cara y rodillas.

Acido nicotínico

Síntomas de infección generalizada (fiebre, enfriamiento, postración, dolores, hinchazón de nodos linfáticos)

4-28 días, media 9 días

Gastroenteritis, fiebre, edema ocular, transpiración, dolor muscular, enfriamiento, prostación, respiración dificultosa

Trichinella spiralis

7-28 días, media 14 días

Malestar, dolor de cabeza, tos, náuseas, vómitos, constipación, dolor abdominal, enfriamiento, manchas rosadas, heces hemorrágicas.

Salmonella typhi

10-13 días

Fiebre, dolor de cabeza, muscular, rash.

Toxoplasma gondii

10-50 días, media 25-30 días

Fiebre, malestar, laxitud, anorexia, náusea, dolor abdominal, ictericia.

Agente etiológico aún no aislado -- probablemente viral

Período variable (depende de enfermedad específica)

Fiebre, vértigo, dolor de cabeza o articulaciones, malestar, inflamación de nodos linfáticos y otros síntomas específicos de la enfermedad en cuestión.

Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes , Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium species, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni , Leptospira species.

Síntomas neurológicos o gastrointestinales - (Toxinas de moluscos)

0.5 to 2 h

Hormigueo, entumecimiento, quemazón, somnolencia, habla incoherente, parálisis respiratoria.

Envenenamiento Paralítico por crustáceos (PSP) (saxitoxinas)

2-5 min a 3-4 h

Sensación inversa de calor y frío, hormigueo; entumecimiento de labios, lengua & garganta; dolor muscular, vértigo, diarrea, vómitos

Envenenamiento Neurotóxico por crustáceos (NSP) (brevetoxinas)

30 min a 2-3 h

Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, enfriamiento, fiebre.

Envenenamiento diarréico por crustáceos (DSP) (dinophysis toxin, okadaic acid, pectenotoxin, yessotoxin)

24 h (gastrointestinal) a 48 h (neurológicco)

Vómitos, diarrea, dolor abdominal confusión, pérdida de memoria, desorientación, ausencia, coma

Intoxicación amnésica por toxina de almejas (ASP) (domoic acid)

Enero 1992

Actividad: Liste los distintos tipos de enfermedad que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal.

SUGERENCIAS DE LA PREGUNTA 4

Diagnóstico diferencial Liste las categorías principales de enfermedades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal. Las categorías principales son: 1. Infecciosa (bacteriana, vírica, parasitaria) 2. Tóxica/ambiental 3. Psicogénica

RESPUESTA A LA PREGUNTA 4

Diagnóstico diferencial Posibles agentes implicados El diagnóstico diferencial de enfermedad intestinal aguda alimentaria incluye:

Bacterias y toxinas bacterianas

Bacillus cereus Campylobacter jejuni Clostridium botulinum (initial symptoms) Clostridium perfringens Escherichia coli Salmonella Salmonella typhi No-typhoid Shigella Staphylococcus aureus Vibrio cholerae 01 Vibrio cholerae non-01 Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica

Virus

Norwalk-like agents Rotavirus

Parásitos

Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium

Toxinas

Metales pesados    

Cadmio Cobre Estaño Zinc

Hongos

Pescado y marisco(e.g., Scombroid, Ciguatera) Insecticidas Drogas Acido bórico Otros

Psicogénico Radiación

Los agentes en naranja

son los más compatibles con los hallazgos clínicos del

estudio de Oswego. Las personas enfermas de Oswego tenían:      

Comienzo agudo Síntomas gastrointestinales superiores e inferiores Sin fiebre Duración de la enfermedad relativamente corta (? horas) Precisaron atención médica en una proporción considerable de casos No mención de manifestaciones no-gastrointestinales (p.ej., dermatológicas, neurológicas).

Sin embargo, no entraremos en detalles sobre la etiología más probable hasta la Pregunta 11, cuando el periodo de incubación permitirá eliminar diversos agentes. Otros aspectos clínicos para delimitar los agentes etiológicos más probables pueden ser: periodo de incubación, síntomas/signos, gravedad y duración de la enfermedad. El conocimiento de la exposición (vehículos) también puede ayudar a estrechar la lista.

Pregunta 5

Curva epidémica A estas alturas se tiene la seguridad que hay un brote en Lycoming, Oswego. También se tiene una lista de varias posibles causas de enfermedad, síntomas, y el número total de casos. Ahora echemos una mirada a la curva epidémica. Una curva epidémica es una fuente excelente de información. Las curvas pueden tener formas diferentes. ¿Cuáles son las características de la curva epidémica siguiente, y qué conclusión(es) pueden deducirse de ella?.

Gráfica 1. Incidencia de casos de diarrea entre personas que asistieron a la cena de la Iglesia de Lycoming, Oswego. Junio de 1940. Revisar tipos de curvas epidémicas 1. ¿Cúal es la forma más probable de transmisión en este brote? 2. Considere las características de la curva epidémica, compruebe luego la lista de posibles diagnósticos y discútalos con sus compañeros. 3. ¿Apoya la curva epidémica su teoría sobre la forma de transmisión? 4. ¿Cómo ayuda la información sobre el período de incubación, combinada con los datos de síntomas clínicos, en el diagnóstico diferencial de la enfermedad? Escriba varias posibles causas de diarrea que pueden considerarse menos importantes en este momento.

Composición del menú

Composición del menú  

Platos principales

  



Postres

 



Bebidas

 



Acompañantes

 

Jamón cocido Espinacas Puré de patatas Ensalada de col Ensalada de frutas Dulces Helado de vainilla Helado de chocolate Leche Café Agua

La cena se produjo en el sótano de la iglesia del pueblo. Los alimentos fueron aportados por los numerosos miembros de la congregación. La cena empezó a las 6:00 PM y continuó hasta las 11:00 PM. La comida se sirvió fuera, en una mesa y se consumió durante un periodo de varias horas.

Gelatina Rollitos Pan moreno

Los datos con respecto al comienzo de los síntomas y alimento comido o agua bebida por cada uno de los 75 individuos entrevistados están en formato tabular en el listado que puede obtener en Epi-Info. Sólo de la mitad de las personas que experimentaron la enfermedad gastrointestinal se pudo conocer el momento aproximado de la cena.

Antes de continuar, discuta cada producto del menú con sus compañeros. ¿Cuál es probablemente el responsable?. ¿Puede establecer un patrón de algún producto en este punto?. (Quizás sea buena idea que imprima o apunte el menú. Podría ser útil en el futuro cercano.) Listado (Epi-Info) Current View: Sample.mdb:viewOswego Record Count: 75 (Deleted records excluded) Date: 8/17/00 2:22:02 PM LIST AGE SEX TIMESUPPER ILL DATEONSET BAKEDHAM SPINACH MASHEDPOTA CABBAGESAL JELLO ROLLS BROWNBREAD MILK COFFEE WATER CAKES VANILLA CHOCOLATE FRUITSALAD

RESPUESTA A LA PREGUNTA 5

Curva epidémica La curva epidémica de este caso tiene las siguientes características: Hubo más de 20 casos durante el primer día. Esto es compatible con un ascenso rápido debido a un grupo grande de personas que se expusieron al agente en el mismo momento. Sólo hay un pico. Esta curva epidémica es compatible con una fuente de infección puntual. Hubo muchas personas expuestas en el mismo momento. No hubo un "descenso lento" de casos ya que se interrumpió la transmisión al terminar la cena

PREGUNTA 6

Cuestionario Una de las maneras más buenas de recopilar datos epidemiológicos es por medio de una encuesta. Es una de las herramientas más importantes de la investigación. Invierta algún tiempo en discutir con sus compañeros los diferentes aspectos y preguntas que debe incluir en la encuesta. También podrían querer discutir cómo se haría la recogida y codificación de los datos.

¿Si estuviera administrando una encuesta a los participantes de la cena de la iglesia, qué información recogería?

ACTIVIDADES PRACTICAS Práctica 1 Crear un Cuestionario Práctica 2 Introducir datos

PRÁCTICA 1 Objetivo Diseñar un cuestionario y revisar las variables.

Ejercicio Crear un cuestionario. Revisar las variables a utilizar.

CREAR UN CUESTIONARIO A estas alturas debe tener una idea sobre que campos quiere incluir en su cuestionario. Puede usar Epi Info 2002 para crear su cuestionario, luego úselo para introducir los datos y crear una base de datos para la investigación del brote de Oswego. El primer paso es crear su cuestionario. Primero, seleccione MakeView desde el menú principal de Epi Info 2002, Desde el menú desplegable Archivo, elija NUEVO.... Aparece la caja de diálogo CREAR O ABRIR PROYECTO. Escriba el nombre del proyecto de base de datos en el espacio NOMBRE DE ARCHIVO (abajo, hemos elegido "Oswego"), y pulse ABRIR. Escriba el nombre de la vista dentro del proyecto en el espacio NOMBRE DE VISTA, y pulse luego Aceptar Abajo, hemos elegido "Oswego View 1" como nombre de la primera vista dentro de nuestro proyecto Oswego. Aunque nuestro proyecto Oswego necesita sólo una página en el cuestionario, otros proyectos pueden necesitar varias páginas para recoger todos los datos que se necesitan.

Ahora, para añadir el primer campo (realmente, una etiqueta, en este primer caso) a su encuesta, ponga el cursor cerca de la esquina superior izquierda de la página en blanco, y pulse el botón derecho del ratón. Aparece el diálogo DEFINICIÓN DE CAMPO ofreciendo opciones para escribir el texto de la PREGUNTA, EL TIPO DE VARIABLE y otras caracerísticas que se especificaban antes en los archivos "check" de Epi Info 6. Por ejemplo, marcar la casilla REQUERIDO impedirá al usuario dejar el campo en blanco. Esto es equivalente a la orden M u s t e n t e r de los archivos check de Epi Info 6. REPETIDO traerá automáticamente el contenido del campo en el registro anterior. SOLO LECTURA evitará que se escriban datos. SOUNDEX hará que se busquen valores con similar pronunciación en la base de datos. Los nombres de variable se crean automáticamente con Epi Info 2002. Se puede cambiar el nombre asignado automáticamente a la variable name, escribiendo otro nombre en el espacio NOMBRE DEL CAMPO. Cuando cambie el nombre del campo, no debe cambiar el texto de la pregunta que aparece en el cuestionario. Como ilustración, si escribe "Sexo masculino, femenino o desconocido" en el texto de la PREGUNTA, el nombre de variable generado automáticamente por Epi Info 2002 es Sexomasculino. Se puede cambiar el nombre de la variable con dobleclic sobre la palabra "sexo" en la PREGUNTA, pero el texto de la pregunta seguirá siendo "Sexo masculino, femenino o desconocido" Los tres botones VALORES LEGALES, CÓDIGOS, y CÓDIGO-DESCRIPCIÓN se deben usar para personalizar la introducción de datos. Presentan opciones contenidas en diferentes tablas que dirigen y limitan la introducción de datos. Para el primer campo del cuestionario, escriba el título del cuestionario en la caja de TEXTO, y seleccione el tipo de campo LABEL/TITLE. Pulse Aceptar. En el siguiente campo (el primer campo con datos "verdadero"), EDAD, mueva el cursor a la posición deseada y pulse el botón derecho para crear campo para la EDAD. Escriba "EDAD" en la caja PREGUNTA O TEXTO. Seleccione el TIPO DE VARIABLE numérico (number). Para especificar el patrón del campo numérico, en este caso un número entero de 3-dígitos, elija ### del listado de PATRON. También puede escribir un patrón directamente en la ventana de patrones. Pulse Aceptar en el botón de la caja de diálogo. La vista aparecerá ahora más o menos como esta.

Práctica 2

Objetivo Familiarizarse con Enter

Ejercicio Introducir datos.

INTRODUCCIÓN DE DATOS En este ejercicio aprenderá a usar el cuestionario creado en la práctica 1 para grabar datos. Los datos que introduzca se utilizarán para hacer un listado. Primero, seleccione Grabar Datos desde el menú principal de Epi Info 2002 para llamar a Enter . (Observe que se usan los nombres Grabar datos y Enter indistintamente.) Seleccione el archivo que quiere abrir pulsando la opción ABRIR... en el menú desplegable ARCHIVO. Seleccione el proyecto (base de datos) que quiere usar. (Para esta práctica, seleccione Sample.mdb, que contiene la Vista Oswego que necesitamos). Pulse ABRIR. Dentro del proyecto, seleccione la Vista en la que está interesado. En el proyecto Sample.mdb la vista que queremos se llama Oswego (que tiene la misma estructura que nuestra Oswego View 1 creada en la Práctica 1, aunque con datos de 75 personas). Click OK. Se mostrará un cuestionario similar. Ahora, use este cuestionario para introducir algunos datos más. Símplemente escriba el contenido de cada campo, y pulse INTRO para pasar al siguiente campo. Al final del cuestionario, Enter guardará cada registro automáticamente, de forma que no tenga que no tenga que preocuparse por este proceso. En algunos casos puede querer ver un registro previamente grabado. Para hacerlo, use los botones de flechas localizados en la esquina inferior izquierda de su pantalla para navegar adelante y atrás de los registros previamente grabados. Para seleccionar un registro específico, escriba, simplemente, el número de registro de la espacio REGISTRO. Para ir al siguiente registro en blanco, simplemente pulse el botón NUEVO REGISTRO.

Este es el final de la Sesión 1.

Sesión 2

Resumen de la Sesión 1 El 18 de Abril de 1940 se detectó un brote de gastroenteritis en Lycoming, Condado de Oswego, New York. Todos los casos asistieron a una comida en el sótano de una iglesia local. Se recogieron los datos y se grabaron en la computadora. Se utilizó Epi Info 2002 para ayudar al equipo de científicos que realizó la investigación. Se siguieron los pasos de la investigación de un brote y se entrevistó a los asistentes a la comida. Todos los datos se recogieron en un cuestionario. Para la realización del análisis de los datos se seleccionó Epi Info 2002. Se utilizaron dos componentes de Epi Info 2002: MakeView se utilizó para crear un cuestionario y Enter para introducir los datos en la base de datos. En esta sesión, se utilizará Analysis para obtener información epidemiológica básica sobre el brote. [Pulse aquí] para continuar con la Sesión 2.

Pregunta 7 [ Pregunta anterior ] [ Siguiente pregunta ]

Organizar los datos En este momento ya se ha recogido toda la información y grabado los datos. Es importante organizar la información antes de proceder a su análisis. ¿Cómo organizaría esta información?

ACTIVIDAD PRACTICA Crear un listado de las personas que asistieron a la comida de la iglesia de Oswego. [ Práctica 3 ] Crear un listado Compare los resultados del suyo con el [ listado ] de los investigadores.

Sugerencia de la Pregunta 7 [ Pregunta ] [ Respuesta ]

Organizar No se puede ignorar la importancia de un buen listado. Proporciona un registro de los casos ordenados por fecha. Es una forma eficiente de mostrar aquellos aspectos que deben ver en un momento todos los miembros del equipo investigador. Tambien es una forma fácil de revisar todos los aspectos claves, buscando outliers, datos en blanco, columnas conrespuestas comunes y cosas así.

Respuesta a la Pregunta 7 [ Pregunta ] [ Sugerencia ]

Organizar Organización de la Información

Esta información puede ser recogida en cuestionarios individuales, listados en una hoja de registro, o grabados directamente en una computadora. Independientemente de como se recojan los datos, siempre será deseable tener un listado con la información sobre los casos. Escrito a mano o generado por la computadora este listado es como una "hoja de cálculo" con lineas y columnas. Cada línea representa a un individuo y cada columna una variable, como el nombre (o iniciales o número de ID), la edad, el sexo, fecha de comienzo de síntomas o cualquier otro detalle de identificación, clínica, epidemiológico o factores de exposición o de riesgo potencial.

Práctica 3

Objetivo 

Organizar datos en un listado

Ejercicios  

LIST LIST ALL (*) EXCEPT

Realizar listados En este ejercicio aprenderá cómo preparar un listado con el programa A n a l y s i s (o como aparece en el menú principal de Epi Info 2002 -- los dos An alizar datos nombres son sinónimos).

Primero seleccione An alizar datos en el menú principal de Epi Info 2002 para llamar A n a l y s i s . Aparecerá una pantalla como ésta. En la barra de la izquierda, seleccione la orden Abrir (READ)/Importar (Import) que está en el apartado DATOS. La orden ABRIR es la orden utilizada para abrir proyectos de trabajo (bases de datos). En la caja de diálogos de la orden ABRIR, se muestra cuál es el PROYECTO ACTUAL de trabajo (base de datos), los FORMATOS DE DATOS posibles, y cuál es el ORIGEN DE DATOS (base de datos), y un listado con las VISTAS disponibles en ese momento. Para este ejemplo el proyecto debe ser SAMPLE.MDB, si no lo es búsquelo usando CAMBIAR de PROYECTO. Bajo el listado VISTAS, seleccione la vista viewOswego, y pulse ACEPTAR. Fíjese en la información que le ofrece el visualizador de resultados (parte superior derecha de la ventanas): estamos trabajando con, al menos, 75 registros de personas (sujetos) implicados en el brote de Oswego. Para ver los datos de esos registros, use la orden LISTAR (dentro del apartado de ESTADISTICAS BASICAS en el lado izquierdo de de la pantalla) que presentará la siguiente caja de diálogos. ( Fíjese en lo siguiente: la orden ABRIR sólo especifica con qué datos trabajaremos, pero no muestra los datos. mientras que la orden LISTAR muestra los registros del archivo de datos abierto.) Pulsando la flecha abajo del lado derecho de la ventana VARIABLES aparecerá un listado de las variables disponibles, correspondientes a las variables (campos) que definimos en nuestro cuestionario. Seleccione una o más variables que quiera ver, o * para mostrar todas las variables, que es la opción por defecto. Explicación de los campos adicionales de la pantalla LISTAR TIPO DE SALIDA le permite elegir el formato en que se producirá el listado: formato web (documento HTM o página web) o en una cuadrícula. Si marca PERMITIR ACTUALIZACIONES, podría modificar la base de datos. PERMITIR ACTUALIZACIONES aparece en formato cuadrícula. Marcando la casilla TODO MENOS, obtendrá un listado de todas las variables excepto las que ha seleccionado. CONFIG, OPCIONAL DE PÁGINA se utiliza para personalizar la salida. Puede especificar el número de CAMPOS POR PAGINA, CAMPOS DE IMAGEN y CAMPOS MULTILINEAS del listado.

La casilla NUMERO DE LINEA incluirá una columna adicional con el número de línea. Si el listado contiene mas de una página se mostrará siempre el número de línea. NO AJUSTAR LINEAS se utiliza para evitar el ajuste de campos largos, como los campos multilínea. Botones ACEPTAR ejecuta la instrucción y escribe la orden en el editor de órdenes. ESCRIBIR LA ORDEN sólo escribe la orden en el editor de órdenes, pero no ejecuta la instrucción. LIMPIAR quita todas las variables seleccionadas. CANCELAR cancela la orden LISTAR y vuelve a la pantalla principal. Bueno, seleccionemos las variables AGE, SEX e ILL para ver la edad, sexo y estatus de enfermedad de cada registros. Cada vez que seleccione una variable del listado, irá añadiéndose esa variable en la ventana inferior. Esta ventana más grande, contendrá todas las variables que se mostrarán en el listado. Cuando haya terminado de seleccionar variables, pulse ACEPTAR, y se mostrará su listado en el visualizador (navegador). Puede desplazarse arriba-abajo con la barra de desplazamiento de la derecha para ver el listado completo. Ahora, veremos cómo funciona la opción TODO MENOS, mostrando todas las variables excepto AGE, SEX, e ILL. Elija LISTAR de nuevo, pero marque la casilla TODO MENOS, como sigue: Pulse ACEPTAR, y se mostrará su listado. Puede desplazarse arriba-abajo con la barra de desplazamiento de la derecha. Suba hasta la posición donde se ve LIST * EXCEPT AGE SEX ILL como primera línea del listado (sus primeros datos, LIST AGE SEX ILL, se mantienen todavía arriba del navegador). Para cada registro, observe que están todas las variables excepto AGE, SEX, e ILL.


Listados En este punto, debe tener los datos organizados en un listado. Hay varias formas de organizar los datos en un listado, lo que, a veces, mejora la utilidad del mismo. ¿Cómo organizaría su información?

Pulse en la Práctica 4 más abajo para realizarlo.

ACTIVIDAD PRACTICA Modifique el listado original. Presente los datos agrupados por género, estatus de enfermedad y edad. [ Práctica 4 ] Mejorar el listado

Práctica 4 [ Práctica anterior ] [ Siguiente práctica ]

Objetivo 

Mejorar la organización del listado agrupando u ordenando campos

Ejercicios  

SORT SELECT

Mejorar un listado Primero, seleccione An alizar llamar a A n a l y s i s .

del datos

menú principal de Epi Info 2002 para

ABRA el proyecto SAMPLE.MDB y selecciona la vista viewOswego. Para una descripción detallada de este proceso, vea la Práctica 3. Pulse en LISTAR y seleccione las variables AGE, SEX, e ILL. Pulse en ORDENAR y ordene los datos por AGE. La orden ORDENAR se encuentra en el lado izquierdo, en la sección SELECCION/CONDICIONES/ORDENAR. Para seleccionar AGE como la variable de ordenación pulse dos veces sobre AGE. Entonces se pondrá la variable AGE en la caja VARIABLES POR LAS QUE ORDENAR, a la derecha.

Por defecto, el orden será ASCENDENTE (++) (A a Z). Para cambiar el orden de ordenación a DESCENDENTE (--) (Z a A), marque ese botón. Para quitar una variable de ordenación, seleccione ELIMINAR VARIABLE. Repita la orden LISTAR usando las mismas variables (AGE, SEX, and ILL). Su listado aparecerá como este. Observe que los registros están ordenados en orden ascendente de edad. Ahora, pulse SELECCIONAR (bajo la sección SELECCION/CONDICIONES/ORDENAR). Aparecerá la siguiente caja de diálogo. Escriba ILL=(+) en la ventana CRITERIO DE SELECCION, o pulse la flechita de VARIABLES DISPONIBLES y luego los operadores aritméticos para construir la expresión ILL=(+). Observe que al pulsar "Si" se generará un (+) en la ventana de CRITERIO DE SELECCION. Repita la orden LISTAR usando las mismas variables (AGE, SEX, e ILL). El listado aparecerá como éste. Fíjese en que ha seleccionado los registros que tenían un valor positivo en la variable ILL, es decir, ha seleccionado los registros de enfermos. Para deshacer la selección o la ordenación de los registros pulse CANCELAR SELECCION y CANCELAR ORDEN en la sección SELECCION/CONDICIONES/ORDENAR. Actividades adicionales: Cree un listado que muestre sólo los enfermos que comieron jamón cocido, patatas o espinacas (baked ham, mashed potatoes, o spinach), ordenados por fecha de comienzo de las síntomas (onset).


Períodos de incubación La causa del brote no está clara todavía. Hay muchos posibles agentes que pueden producir síntomas gastrointestinales agudos. Calculando el período de incubación se pueden descartar algunas de las causas potenciales de un brote. Cuando sea posible, calcule el período de incubación.

ACTIVIDAD PRACTICA

Calcule el período de incubación y determine la media del período de incubación. [ Práctica 5] Calcular el período de incubación [ Práctica 6] Encontrar la Media


Objetivo 

Crear una nueva variable y asignarle un valor calculado

Ejercicios  

DEFINE ASSIGN

Calcular el período de incubación Primero, seleccione An alizar llamar a A n a l y s i s .

en datos

el menú principal de Epi Info 2002 para

ABRA el proyecto SAMPLE.MDB, y seleccione la vista viewOswego. Vea la Práctica 3 si quiere una explicación más detallada de este proceso. Para calcular el período de incubación debe crear primero una nueva variable en la que guardaar el resultado del cálculo de la diferencia entre la fecha de comienzo de los síntomas y la hora de la comida. El período de incubación se calcula usando la fórmula: INCUBATION = DATEONSET - TIMESUPPER Seleccione DEFINE en la sección VARIABLES de siguiente caja de diálogo.

Analysis . Aparecerá

la

Escriba INCUBATION en la ventana NOMBRE DE LA VARIABLE. Como no va a utilizar la variable INCUBATION más en otros programas, el ALCANCE de esta variable deberá ser ESTANDAR. (GLOBAL se mantendría en memoria al leer otro archivo de datos. PERMANENTE se mantiene en Epi Info 2002 incluso después de haber salido y entrado de nuevo en Epi Info, es decir, son verdaderamente

"permanentes.") INCUBATION.

Pulse ACEPTAR para que se defina la nueva variable

Observe ahora que la variable INCUBATION aparece ahora entre las variables que que se pueden LISTAR. El siguiente paso es asignar un valor a la, recién creada, variable INCUBATION. Seleccione ASIGNAR en la sección VARIABLES de órdenes de Aparecerá la siguiente caja de diálogo.

. Analysis

Seleccione la variable INCUBATION en la ventana ASIGNAR VALOR A VARIABLE En la ventana =EXPRESION escriba (o use la ventana VARIABLES DISPONIBLES y los botones de operadores aritméticos para contruirlo) la siguiente: DATEONSET-TIMESUPPER Pulse ACEPTAR cuando haya terminado de rellenar la ventana =EXPRESION. El EDITOR DE ORDENES aparecerá: ASSIGN INCUBATION = DATEONSET-TIMESUPPER Ambos, DATEONSET y TIMESUPPER están en formato fecha/hora, mientras que INCUBATION será un número. Como el resultado de la operación de diferencia de fechas estará expresado en formato fecha/hora, para expresar el resultado como un número de horas, es necesario modificar la orden para usar la función HOURS. (Las funciones se describen en un capítulo separado del manual de Epi Info 2002.) La orden deberá ser: ASSIGN INCUBATION= HOURS(TIMESUPPER,DATEONSET) La función HOURS trunca las fracciones de horas, y esto puede no ser deseable en algunas ocasiones. Podemos evitar este problema usando la función MINUTES. Para expresar elperíodo de incubación en minutos, debe usar la expresión: ASSIGN INCUBATION = MINUTES(TIMESUPPER,DATEONSET) Para esta última expresión, el resultado puede parecer como éste.

Aunque, para obtener un formato más conveniente, modifique la última expresión aritmética incluyendo una división por 60. El resultado aparecerá en horas más fracciones de horas. La orden que hace esto es: ASSIGN INCUBATION = MINUTES(TIMESUPPER,DATEONSET)/60 Y el resultado se parece a éste.


Objetivo 

Calcular estadísticas básicas

Ejercicio 

MEANS

Encontrar la Media Seleccione primero An alizar llamar a A n a l y s i s .

datos desde

el menú principal de Epi Info 2002 para

ABRA el proyecto SAMPLE.MDB, y seleccione la vista viewOswego. En la Práctica 3 puede encontrar una descripción detallada de este proceso. Seleccione en el menú de órdenes de A n a l y s i s MEDIAS, dentro de la sección de ESTADISTICAS BASICAS. Aparecerá la siguiente caja de diálogo. La caja de diálogo le permitirá seleccionar la variable para la que quiere calcular la media. Si intenta calcular la media de variables no numéricas, Epi Info 2002 presentará un mensaje de error. Para las variables no numéricas, debe utilizar la orden TABLAS. En la Práctica 5, creamos una variable INCUBATION que contenía el número de horas entre la hora de la comida y la de comienzo de los síntomas. Usamos las siguientes órdenes para definir la variable INCUBATION, y asignarle un valor.

READ 'Sample.mdb':viewOswego DEFINE INCUBATION ASSIGN INCUBATION=MINUTES(TIMESUPPER,DATEONSET)/60

Ahora querríamos determinar la media del período de incubación. Para hacerlo, seleccione INCUBATION en la caja de diálogo MEDIAS, en la ventana MEDIAS DE y seleccione SEX en la ventana TABULADO POR VALORES DE. Pulse luego ACEPTAR. [pulse aquí] para ver la media del período de incubación por sexo.

Actividades adicionales: Calcule la media de edad (AGE) de todos los sujetos. Calcule la media de edad por sexo (AGE, SEX). Calcule la media de edad de los enfermos, estratificado por sexo (AGE, ILL, SEX).


Gráficos Un gráfico es una forma eficaz de resumir los datos. Epi Info 2002 puede generar 15 tipos diferentes de gráficos. Aunque es importante elegir el tipo correcto de gráfico para cada propósito. Gráfica de casos por tiempo de inicio de los síntomas. ¿Qué le dice esta gráfica? Gráfica de casos por período de incubación. ¿Qué le dice esta gráfica?

ACTIVIDAD PRACTICA [ Práctica 7 ] Crear un gráfico


Objetivo 

Crear un gráfico con unos datos ya existentes

Ejercicios 

GRAPH

Crear un gráfico Si no lo ha hecho ya, seleccione An alizar Info 2002 para llamar a A n a l y s i s .

datos desde

el menú principal de Epi

ABRA el proyecto SAMPLE.MDB, y seleccione la vista VIEWOSWEGO. En la Práctica 3 se describe detalladamente el proceso anterior. Seleccione GRAFICOS en la sexxión ESTADISTICAS BASICAS del menú de órdenes de A n a l y s i s . aparecerá la siguiente caja de diálogos. La caja de diálogo GRAFICO le permitirá definir el tipo de gráfica que desea y especificar las variables que quiere representar. La ventana TIPO DE GRAFICO ofrece 16 tipos distintos de gráfico. También se pueden especificar atributos, títulos de los ejes y rangos. Como ilustración, seleccione el HISTOGRAMA como TIPO DE GRAFICO, e INCUBATION para la VARIABLE Y. Escriba un TITULO adecuado (ver abajo) así como etiquetas para los ejes -X e -Y. Pulse luego ACEPTAR. Su resultado debería ser similar a este. Actividades adicionales: Cree una gráfica de tarta que muestre la distribución por sexo de los asistentes a la comida de la iglesia.

Pregunta 11

Outliers ¿Hay algunos casos cuya hora de comienzo de síntomas sea inconsistente con la mayoría? ¿Cómo pueden explicarse?

Sugerencia de la Pregunta 11

Outliers Ver Histograma de hora de comienzo Hay dos casos inconsistentes cases: Paciente No. 52: Niño de 8 años que comió temprano (11 a.m.). Periodo de incubación típico (4 horas). ¿No relacionado con el brote? ¿Era el hijo de la cocinera? Sugiere que el alimento ya estaba contaminado a esa hora(11 a.m.) Paciente No. 16: Mujer de 32 años. ¿Es su periodo de incubación muy largo? (no sabemos cuando comió) ¿Se llevó el alimento a casa y después lo comió? ¿No está relacionado? ¿Datos incorrectos (error al encuestar)? ¿Error al grabar? ¿Caso secundario? (Hay que resistir la tentación de modificar los datos sólo por que se crea que se trata de un error.)

Respuesta de la pregunta 11 [ Pregunta ] [ Sugerencia ]

Outliers El paciente No. 52 era un niño que, mientras miraba la preparación del helado, le dieron un plato de helado de vainilla a las 11:00 AM del 18 de Abril. Ciertas técnicas de laboratorio que no estaban disponibles en el momento de la investigación podrían probar hoy la utilidad de este análisis en brotes actuales. Estas son tipado de phagos, que se pueden hacer en el CDC e identificación de enterotoxina estafilocócica en alimentos por immuno-difusión o por mediante técnicas ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), que está disponible en la agencia de drogas y alimentos (FDA).

Pregunta 12 [ Pregunta anterior ] [ Sesión 3 ]

Tasas de ataque Usando los datos del listado y la fórmula de la sugerencia de esta pregunta, complete la tabla de abajo. Ya están calculadas las primeras tres filas. Observe que la columna Porcentaje de Enfermos se calcula dividiendo la columna Enfermos por la columna Total, y la razón de tasa de ataque se obtiene dividiendo el porcentaje de enfermos que comieron el alimento por el porcentaje de enfermos que no comieron el alimento para cada fila.

Alimentos servidos

Número de personas que comieron el alimento Enf

Número de personas que NO comieron el alimento

No Enf

Total

Porcentaje Enf Enf (tasa de ataque)

No Enf

Total

Porcentaje Enf (tasa de ataque)

Razón de tasa de ataque

Jamón cocido

29

17

46

63%

17

12

29

59%

1.1

Espinacas

26

17

43

60%

20

12

32

62%

1.0

Puré de patatas

23

14

37

62%

23

14

37

62%

1.0

Ensalada de col Gelatina Rollitos Pan moreno Leche Café Agua

Dulces Helado de vainilla Helado de chocolate Ensalada de fruta

Sesión 3

Resumen de la Sesión 2 Durante la sesión anterior, organizamos nuestros datos en listados de asistentes al la comida de la iglesia. Indicamos las personas que enfermaron y las que se mantuvieron asimtomáticas. Se listaron los alimentos consumidos en particular. Examinamos la hora de comienzo de los síntomas gastrointestinales en relación a la hora de la comida, y calculamos períodos de incubación cuando había datos

disponibles. Entonces consideramos varios posibles agentes causales examinando su período de incubació. La contaminación de un alimento por Staphylococcus aureus parecía ser la etiología plausible de los síntomas gastrointestinales experimentados por nuestros sujetos. Analizamos los datos con metodología de cohorte retrospectiva, calculamos las tasas de ataque específicas, e identificamos un alimento en particular como la causa potencial del brote. En Epi Info 2002, nos hemos familiarizado con las órdenes , SELECCIONAR , MEDIAS , y GRAFICOS . ORDENAR

, A B R I R , LISTAR

En la siguiente sesión , la Sesión 3, utilizaremos la capacidad estadística de Epi Info 2002 para examinar tablas 2X2 (también llamadas "tablas de contingencia") de los alimentos (variables de exposición potencial) según enfermedad (variable de resultado), en un esfuerzo para apoyar nuestra hipótesis de que un cierto alimento es el responsable del brote. Finalmente revisaremos los hallazgos históricos y las conclusiones del brote de Oswego, y discutiremos las medidas preventivas para evitar brotes de toxiinfección alimentaria similares. [Pulse aquí] para continuar con la Sesión 3.


Tabulación Identificar, si es posible, mediante tabulaciones de alimentos específicos de alimentos, cualquier vehículo común de una infección.

ACTIVIDAD PRACTICA Crear tablas 2X2 para definir alimentos como factores de exposición con Enfermedad como resultado. Analizar e interpretar el resultado. Examinar las Odds Ratio (OR) y Reisgo Relativo (RR) de cada item. [ Práctica 8 ] Creación de tablas


Objetivo 

Crear tablas 2x2 para identificar asociaciones entre el consumo de ciertos alimentos (variables de exposición) y efectos (si la persona se pone o no enferma)

Ejercicios  

Construir tablas 2x2 Obtener Odds Ratios

Crear tablas Si no lo ha hecho ya, seleccione, An alizar Info 2002 para llamar a A n a l y s i s .

desde datos

el menú principal de Epi

ABRA el proyecto SAMPLE.MDB, y seleccione la vista viewOswego. En la Práctica 3 se describe con detalle este proceso. La orden TABLAS realizará el análisis de tablas 2X2, produciendo estadísticas que prueban la asociación entre dos variables. Seleccione TABLAS en la sección ESTADISTICAS BASICAS del menú de órdenes de A n a l y s i s . Aparecerá la siguiente caja de diálogo. producirá Analysis

una tabla que muestra todos los valores de cada variable seleccionada. Cuando las dos variables seleccionadas tengan sólo dos valores posibles se producirá una tabla 2x2. A n a l y s i s calculará las Odds Ratios y Riesgo Relativo de cada tabla 2x2. El siguiente programa de Epi Info 2002 creará una una serie de tablas 2x2 usando los alimentos jamón cocido, col, dulces, helados de chocolate y de vainilla (BAKED HAM, CABBAGE SALAD, CHOCOLATE y VANILLA) como VARIABLE DE EXPOSICION como VARIABLE DE RESULTADO si enfermaron o no (ILL). READ 'Sample.mdb':viewOswego1 TABLES BAKEDHAM ILL TABLES CABBAGESAL ILL TABLES CAKES ILL TABLES CHOCOLATE ILL TABLES VANILLA ILL

[pulse aquí] para ver una tabla 2X2 con la variable de exposición VANILLA y con la variable ILL como variable de resultado.

Actividades adicionales: Cree una tabla para género como factor de riesgo de enfermar. ¿Es el género un factor de riesgo de enfermar en el brote de Oswego?


Estratificación La estratificación es una de las más importantes herramientas estadísticas. Permite al investigador controlar los factores de confusión. Epi Info 2002 puede realizar análisis estratificado simplemente especificando la variable que se sospeche sea confundente. ¿Es el género un factor de confusión en la asociación encontrada en este ejercicio?

ACTIVIDAD PRACTICA Determinar si el género es confundente de la asociación entre helado de vainilla y enfermar. [Práctica 9 ] Análisis estratificado

Práctica 9 [ Práctica anterior ]

Objetivo 

Realizar un análisis estratificado

Ejercicio 

Calcular Odds Ratios en el análisis estratificado


Si no lo ha hecho todavía, seleccione An alizar Epi Info 2002 para llamar a A n a l y s i s .

datos desde

el menú principal de

ABRA el proyecto SAMPLE.MDB, y seleccione la vista viewOswego. En la Práctica 3 se explicaba con detalle este proceso. Seleccione TABLES en la sección de ESTADISTICAS BASICAS del menú de órdenes de A n a l y s i s . Si se selecciona una variable en la ventana ESTRATIFICADO POR de la caja de dialogo, A n a l y s i s realizará un análisis estratificado del factor de riesgo (exposición) y efecto. El resultado de salida tendrá entonces una nueva sección llamada SUMMARY, donde se muestran las Odds Ratios crudas y ajustadas. Estudie la VANILLA como factor de riesgo de enfermar (ILL). Estratificando su análisis por SEXo. ¿Es el SEXo un factor de confusión en este brote? [pulse aquí] para ver los resultados del análisis estratificado. Actividades adicionales: Determine si ser un niño (hasta 18 años) es un factor de confusión para la asociación de helado de vainilla y enfermar.


Investigación complementaria Especifique que investigaciones adicionales deberían llevarse a cabo..


Medidas de control ¿Qué medidas de control deberían tomarse?


Importancia

¿Por que fué importante trabajar en la investigación de este brote?


Pasos revisados Lo siguiente es una copia literal del informe preparado por el Dr. Rubin: "El helado fue preparado por las hermanas P_____ como sigue: En la tarde del 17 de April se compró leche fresca de la granja de P______ en Lycoming para hervirla al baño maría con azucar y huevos a los que se añadió un poco de harina para darle cuerpo a la mezcla. Los helados de chocolate y vainilla fueron preparados independientemente. Se añadió chocolate de Hershey a la mezcla de chocolate. A las 6 p.m. la dos mezclas se guardaron en recipientes tapados y se dejaron en el sótano de la Iglesia durante toda la noche. "Casi con seguridad, nadie los tocó en este tiempo." "En la mañana del día 18, Mr. C__ añadió 5 onzas de vainilla y dos latas de leche condensada a esta mezcla, así como tres onzas de vainilla y una lata de leche condensada a la mezcla de chocolate. En ese momento el helado de vainilla se pasó a un recipiente congelador y colocado en el frigorífico durante 20 minutos, después de lo cual el helado se sacó de ese recipiente y se puso en otro que había sido lavado con agua hervida. Entonces se puso en el recipiente helado que había sido enjuagado con agua del grifo, el helado de chocolate y se metió otros 20 minutos en el congelador. Al final ambos recipientes se taparon y se metieron en otros más grandes de madera donde había hielo. Hay que resaltar que el helado de chocolate seguia en el recipiente congelador." "Todos los manipuladores del helado fueron examinados. Ninguno presentó lesiones externas o infecciones de tracto respiratorio. Se tomaron muestras para cultivo de nariz y garganta de dos de estas personas." "El análisis microbiológico de los dos helados se realizó en la División de Laboratorios e investigación, Albany. Su informe es el siguiente: 'Gran numero de Staphylococcus aureus y albus creció en las muestras de helado de vainilla. En el helado de chocolate sólo se encontraron algunas colonias.'" "El informe de los cultivos de nariz y garganta de las P___s dice lo siguiente: 'Se ha aislado Staphylococcus aureus y streptococco hemolítico de la nariz y Staphylococcus albus de la garganta de Grace P____. En la nariz de Marian P_____ se aisló Staphylococcus albus. El streptococco hemolítico era de un tipo no asociado habitualmente a infecciones en hombres.'"

"Discusión sobre la Fuente: La fuente de contaminación del helado de vainilla no está clara. Independientemente de la forma en que se produjo la contaminación, parece razonable pensar que ésta se produjo entre la tarde del día 17 y la mañana del 18. No se ha encontrado ninguna explicación para la contaminación del helado de vainilla." "Para despachar los helados se uso la misma paleta. Por ello, no es descabellado asumir que la contaminación del helado de chocolate pudo producirse de esta forma. Esta sería la explicación más probable para la enfermedad de tres personas que no consumieron helado de vainilla."

"Conclusiones: Un brote de gastroenteritis ocurrió tras una cena en la Iglesia de Lycoming. La causa de este brote fue la contaminación del helado de vainilla. No se ha podido determinar a forma en que esta contaminación se produjo. La principal hipótesis es que el hallazgo de cultivos positivos de Staphylococcus en nariz y garganta de miemros de la familia P_____ ha tenido algo que ver en esto." Se podría esperar que el fagotipo de staphylococco aislado de la nariz de Grace P_____ y el del helado de vainilla y vómitos o heces de enfermos de este brote fueran idénticos si ella fue la fuente de contaminnación. Fagotipos claramente diferentes apuntarían contra ella como fuente de contaminación (aunque las diferencias podrían deberse a un fenómeno de error de muestreo) y sugieren la necesidad de investigaciones adicionales, como por ejemplo cultivos de otras personas en contacto con el helado o considerar la posibilidad de que se usara una vaca con mastitis y que solo se usara leche hervida para preparar el helado de chocolate. Si el alimento contaminado fue calentado los suficiente como para destruir el staphylococco pero no la toxina, el análisis de éstas (con adición de urea) aun podría permitir aclarar la causa de la epidemia. Una tinción de Gram tambien podría detectar la presencia de estaficlocos no viables en alimentos contaminados.

Gross MB. Oswego County revisited. Public Health Reports 1976;91:160-70.


Preparación del helado En la tarde del 17 de April se compró leche fresca de la granja de P______ en Lycoming para hervirla al baño maría con azucar y huevos a los que se añadió un poco de harina para darle cuerpo a la mezcla. Los helados de chocolate y vainilla

fueron preparados independientemente. Se añadió chocolate de Hershey a la mezcla de chocolate. A las 6 p.m. la dos mezclas se guardaron en recipientes tapados y se dejaron en el sótano de la Iglesia durante toda la noche. "Casi con seguridad, nadie los tocó en este tiempo." "En la mañana del día 18, Mr. C__ añadió 5 onzas de vainilla y dos latas de leche condensada a esta mezcla, así como tres onzas de vainilla y una lata de leche condensada a la mezcla de chocolate. En ese momento el helado de vainilla se pasó a un recipiente congelador y colocado en el frigorífico durante 20 minutos, después de lo cual el helado se sacó de ese recipiente y se puso en otro que había sido lavado con agua hervida. Entonces se puso en el recipiente helado que había sido enjuagado con agua del grifo, el helado de chocolate y se metió otros 20 minutos en el congelador. Al final ambos recipientes se taparon y se metieron en otros más grandes de madera donde había hielo. Hay que resaltar que el helado de chocolate seguia en el recipiente congelador." "Todos los manipuladores del helado fueron examinados. Ninguno presentó lesiones externas o infecciones de tracto respiratorio. Se tomaron muestras para cultivo de nariz y garganta de dos de estas personas." "El análisis microbiológico de los dos helados se realizó en la División de Laboratorios e investigación, Albany. Su informe es el siguiente: 'Gran numero de Staphylococcus aureus y albus creció en las muestras de helado de vainilla. En el helado de chocolate sólo se encontraron algunas colonias.'" "El informe de los cultivos de nariz y garganta de las P___s dice lo siguiente: 'Se ha aislado Staphylococcus aureus y streptococco hemolítico de la nariz y Staphylococcus albus de la garganta de Grace P____. En la nariz de Marian P_____ se aisló Staphylococcus albus. El streptococco hemolítico era de un tipo no asociado habitualmente a infecciones en hombres.'" "Discusión sobre la Fuente: La fuente de contaminación del helado de vainilla no está clara. Independientemente de la forma en que se produjo la contaminación, parece razonable pensar que ésta se produjo entre la tarde del día 17 y la mañana del 18. No se ha encontrado ninguna explicación para la contaminación del helado de vainilla." "Para despachar los helados se uso la misma paleta. Por ello, no es descabellado asumir que la contaminación del helado de chocolate pudo producirse de esta forma. Esta sería la explicación más probable para la enfermedad de tres personas que no consumieron helado de vainilla."


Ejercicio OSWEGO

Recommend Documents