Como leer un EEG
Dra. Mónica Perassolo Hospital Carlos G. Durand
Como leer un EEG • El EEG debe de ser clasificado previo a ver la HC del paciente • Interpretación del EEG: historia del paciente, datos clínicos, responder a la solicitud solicitud de quien quien efectuó la orden. • Las anomalías que se describen en el sclap se circunscriben a un máximo máximo de d e un 20% del potencial de campo de superficie superficie del cráneo.
Como leer un EEG • El EEG debe de ser clasificado previo a ver la HC del paciente • Interpretación del EEG: historia del paciente, datos clínicos, responder a la solicitud solicitud de quien quien efectuó la orden. • Las anomalías que se describen en el sclap se circunscriben a un máximo máximo de d e un 20% del potencial de campo de superficie superficie del cráneo.
Localización de las asimetrías • Asimetrías son con incremento o decremento de la actividad de base. Decremento : de un lado, supresión focal del ritmo de base. Incremento: elevación regional o hemisférica de la amplitud del ritmo de base fisiológico (craniectomía)
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. I-.... Interpretacion del EEG: El EEG se registra 1 hora luego de crisis automotor a. Soporta el diagn6stico de una epilesia focal de origen temporal. La actividad lenta TP lzq, bajo voltaje del alfa del hemisferio izquierdo puede ser Ia expresi6n de un estado postictal.
Descripción de un EEG EEG: en la región occipital izquierda hay una actividad de base de (7-8Hz), con adecuado bloqueo a la apertura palpebral, de mediana amplitud (30-60 uV) esta actividad es escasa del lado izquierdo. Actividad beta de baja amplitud (<20 uV) de 18 a 23 HZ. Es de alta amplitud en región centrotemporal derecha. Se ven puntas en región temporal izquierda (máximo en T7) (< 3m) Actividad delta (2 a 4 Hz) irregular con una amplitud de 50 -90 uV.predominante en región temporoparietal izquierda. La actividad lenta se halla presente en un 95% de la curva (vigilia sueño) y no está influenciada con la apertutra ocular. Hay actividad lenta theta aislada (4 a 5 Hz.) de 30-40 uV. en región temporal medio derecha. En el 30% del registro, actividad theta difusa de 4 a 7 Hz.de baja amplitud (20-40 uV) predomina en las áreas donde se vió actividad beta ya mencionadas. En el 10% del registro ondas del vértex(100-30uV) son máximas en región central y de 12-13Hz 60 uV.husos de sueño asimétrico se ven en regiones bifrontocentrales. Las puntas temporal izquierda son frecuentes (8/m) durante sueño y vigilia. La estimulación fótica con 1-30 Hz e hiperpnea por 5 m no agrega anormalidades.
Clasificación del EEG Anormal III: 1.- puntas temporal izquierdo 2.- actividad lenta continua temporoparietal izquierda 3.- asimetría reducción del ritmo de base del hemisferio izquierdo 4.- actividad lenta del ritmo de base
Clasificación del EEG: 6 categorías: EEG normal EEG anormal I: ligera lentificación del ritmo de base (Disturbio funcional cerebral difuso) (disfunción) EEG anormal II EEG anormal III: coma delta. Puntas (indica: epilepsia) Técnicamente difícil (escasa colaboración del paciente) Técnicamente insatisfactorio (errores técnicos) Estado de coniencia
Actividad lenta Base: actividad lenta
lenta intermitente
Frecuencia theta Distribución ritmo de base normal Ondas rítmica Cantidad continua Reactividad buena respuesta(*)
theta y/ o delta variable irregular/rítmica intermitente buena respuesta (*)
lenta continua theta y/ o delta variable irregular continua(^) no responde(**)
(^) actividad lenta al menos en un 90% del registro en vigilia (*) disminuye con la apertura ocular y la activación mental y aumenta con el inicio de la hiperpnea (**) actividad lenta continua incluye actividad lenta intermitente
EEG Anormal:
Categorías del EEG
Actividad lenta: Base Lenta Intermitente lenta Lenta continua Patrones epileptiformes: puntas punta onda descarga epileptiforme en la niñez complejo punta-onda complejo punta-onda lenta complejo PO 3 C/seg polipunta onda hipsarritmia respuesta fotoparoxística crisis: patrones clasificación de crisis status: patrones clasificación de crisis artificios en el EEG
EEG Anormal:
Categorías del EEG
Patrones especiales : actividad rápida en exceso asimetrías excesivamente puntas movimientos oculares rápidos del sueño patrones periódicos ondas trifásicas descargas epileptiformes periódicas lateralizadas (PLEDS) descarga supresión paroxismo supresión Patrones especiales utilizados en pacientes en estupor o coma coma alfa coma en husos coma beta coma theta coma delta Inactividad electrocerebral EEG normal
Localización •
Focal: Utilizado para descargas epileptiformes interictal/ictal confinada a 1 o 2 electrodos invasivos. Las descargas epileptiformes registradas en sclap se generan por al menos 6 cm2 de corteza sincronizada. Los EEG registrado en el sclap se los llama regionales.
•
Multifocal: descargas interictales registradas con electrodos invasivos, si hay más de 3 focos independientes. Si hay 2 focos se debe de usar “focal¨ y debe de indicarse la localización de cada foco.
•
Regional: anomalías del EEG limitadas a un lóbulo o parte de un lóbulo. Ej: EMT.
Localización •
Multirregional: si hay 3 o más focos regionales (descargas epileptiformes). En caso de 2 focos independientes, el término regional se usa para una localización individual.
•
Lateralizado: restringido a 1 hemisferio, pero no a 1 lóbulo o región del hemisferio.
•
Generalizado: bilateral, de distribución difusa, predominio frontal. Si es generalizada ”máximo en de la anomalía localizada. (ej: lenta continuo, máximo en lóbulo frontal izquierdo).
•
No lateralizado: se usa sólo para localizar el patrón del crisis del EEG. Se usa cuando el inicio de la crisis no permite lateralizar pero al mismo tiempo el EEG no es claro o la clínica indica que la crisis es generalizada.
Anomalías del EEG que requieren una localización específica Actividad lenta intermitente Actividad lenta continua Puntas Polipunta onda Descargas epileptiformes benignas de la niñez Complejos PO Complejos 3 c/seg. Polipuntas Hipsarritmia Respuesta fotoparoxística Patrón crisis Patrón de estatus Descargas periódicas lateralizadas Descarga supresión Supresión del ritmo de base
Anomalías del EEG generalizadas (no requieren localización) Ritmo de base lento actividad rápida en exceso movimientos oculares rápidos del sueño patrones periódicos ondas trifásicas coma alfa/estupor alfa coma en husos/coma en estupor coma beta/estupor beta coma theta/estupor theta coma delta/delta coma Inactividad electrocerebral
Variables en la actividad del EEG • En relación a la edad del paciente • Estado de conciencia • La actividad del EEG se mide en cuanto a variables del la actividad de fondo
Actividad del EEG: Variables en su clasificación • Frecuencia: Actividad del EEG repetitiva o rítmica (Hz) • Clasificación de frecuencia:
1.- Rítmica : ondas de frecuencia constante 2.- Arrítmica: actividad EEG inconstante 3.- Disrritmica: Dis (griego: malo o difícil) ritmos y / o patterns (modelo) del EEG que aparecen en algunos grupos de pacientes y no aparecen en sujetos sanos.
Actividad beta ritmica
Actividad arritmica
6 meses
Disrritmia: voltaje,organización
Variables en la actividad de base •
Voltaje: promedio o pico de voltaje en la actividad EEG. Depende de la técnica de registro: (derivación bipolar es menor que la referencial)
•
Clasificación: Alto ( alfa 20 uV/mm S=1uV/mm (20mm de deflexión) Bajo S=20 uV/mm (1mmde deflexión).
•
En relación al voltaje:
1.- Atenuación: supresión, depresión (bloqueo) 2.- Hipersincronia: de voltaje y de la regularidad rítmica de la actividad alfa,beta y theta 3.- Paroxístico: actividad que emerge del ritmo de base. Rápido inicio, alto voltaje, finalización abrupta, cambio de frecuencia y morfología.
Hipersincr6nico 18-20Hz
Paroxismo de punta-onda
Monomorfa 2.5 Hz
Variables en la actividad de base •
Morfología: forma de la onda.
•
Polaridad de superficie: positiva o negativa
•
Terminología de la onda:
1.- Monomorfa (una frecuencia dominante) 2.- Polimorfa (múltiples frecuencias que combinan o forman complejos de ondas) 3.- Sinusoidal 4.- Transitoria: onda o pattern aislados 5.-Complejos: 2 o mas ondas no necesariamente de la misma frecuencia con diferente actividad de base, (complejo punta-onda, complejo onda aguda- onda lenta) 6.- Bifásicas: onda o complejo con 2 componentes distintos (positivo- negativo) 7.- Trifásicas: onda o complejo con 3 componentes diferente: negativo-positivonegativo o positivo-negativo-positivo.
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Ondas trifasicas (uremia)
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Actividad polimorfa. Multiples frecuencias forman complejos.
Variables en la actividad de base Cantidad: .-Continua .-Discontinua (intermitente, trenes) .-Regular .-Irregular
Localización: .-Generalizada .-Lateralizada .-Bilateral .-Focal
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Variables en la actividad de base
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Sincronía: (apariencia simultanea de ritmos y morfologia)
•
Peridicidad: (aparición a intervalos regulares)
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Electroencefalograma normal y sus variantes
Dra Mónica Perassolo
RITMOS NORMALES • Ritmo alfa y variantes • Ritmo mu • Ritmo beta • Ritmo theta • Ritmo delta • Ondas lentas de la Juventud • Ondas lambda • Activaciones
RITMOS NORMALES • Variantes benignas
Descarga rítmica mediotemporal Descarga electrográfica theta rítmica subclínica Ritmo theta en línea media Puntas 14 & 6 c/seg Punta onda 6 Hz Puntas pequeñas Wickets
Ritmo alfa • Frecuencia: 8 – 13 Hz • Localización: posterior • Estado de conciencia: vigil, reposo con ojos cerrados • Atenuación: somnolencia, concentración, estímulo o fijación visual. • Amplitud: 40 a 50 uV. en el adulto • Ausente en ciegos. • Se lo observa mejor en montaje referencial
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Ritmo alfa: en niños: Ritmo dominante posterior • Frecuencias según la edad: 6 meses – 4 Hz 1 año 5-6 Hz 2 años - 7 Hz 3 años - 8 Hz 9 años - 9 Hz 15 años - 10 Hz • Mínima frecuencia límite: 1 año- 5 Hz 3 años – 6 Hz 5 años- 7 Hz 8 años – 8 Hz
• Enlentecimiento según la edad:
La mayoría > de 65 años: alfa 9 Hz Mayor de 80 años: alfa > 8.5 HZ • Patológico: < 8.5 Hz
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Variantes alfa • Variante lenta: 4 a 5 Hz en el niño • Variante rápida: 16 a 20 Hz.
Ritmo alfa • Amplitud: en niños (50 – 60uV) y adultos (15 - 45uV) • Distribución y simetría: 65 % dominante posterior en el adulto y 95% en el niño • Distribución simétrica en temporal posterior y occipitoparietal • Asimetría normal en frecuencia es < 1 Hz. • Asimetría en amplitud > 20 uV.(> a derecha) • Somnolencia desaparece pierde apariencia sinusoidal • Al despertar aparece mas frontal
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Ritmo alfa: características distintivas • Actividad alfa generalizada Versus: • En somnolencia predomina en regiones temporal y frontocentrales. • Coma alfa: alfa generalizado, no responde a activaciones.
Ritmo alfa: características distintivas • Ritmo pi: Versus: • Breve, paroxístico, bisincrónico, ritmo delta occipital ocurre dentro de 2 seg. del cierre ocular, dura entre 1 a 3 seg. • Solo ocurre con ojos cerrados variante lenta del alfa. • La variante lenta del alfa ocurre todo el tiempo cuando hay ritmo alfa presente.
Ritmo alfa: Ondas co- concurrentes: • El ritmo alfa está presente en en individuos despiertos y se acompaña de otros signos del EEG de vigilia: .- Artefacto de parpadeo, movimiento ocular .- Signos de somnolencia: - Theta - Ondas agudas del vértex transitorias - Ondas agudas transitorias occipitales del sueño
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Ritmo alfa: clínica • Interaccion celular rítmica corteza parietal, occipital, pulvinar del tálamo • Función: relacionada con el grado de atención • Lentificación : somnolencia
• Ritmo dominante posterior lentificado indica: disfunción cerebral generalizada o posterior.
Ritmo alfa: clínica •
Cambios anormales en ausencia de encefalopatía: .- hipoperfusión
•
Fiebre, estados hipermetabólicos (hipertiroidismo, intoxicación con anfetaminas ( fcia), hipometabólicos ( fcia) hipotiroidismo, DAES.
•
Alteración del bloqueo del ritmo alfa posterior: unilateral, bilateral: TIA o migraña
•
Unilateral: lóbulo occipital, parietal, temporal.
•
Bilateral: occipital o pontino.
Alfa generalizado • Coma alfa • Coma alfa theta • Ritmo del despertar alfa frontal
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Alfa Generalizado • Monomorfo, predominancia anterior, NREM: descargas alfa rápidas. • En REM y NREM predomina alfa anormal central. • NREM: ondas lentas alfa delta. • En REM y NREM descargas representan microdespertares y fragmentación del sueño.
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Alfa Generalizado • Coma o sedación: el alfa es generalizado predomino anterior y no responde a la estimulación y espontaneamente se o
frecuencia • Predominancia anterior: en respuesta del despertar: en niños 7 a 10 Hz duración de 20 seg.
Alfa Generalizado • Ritmo Alfa Versus: ritmo generalizado:
- ocurre durante el sueño - en el coma es arreactivo a los estímulos - Ritmo alfa Versus ritmo mu: localización frontocentral predominante: ocurre en vigilia- Frecuencia: 8 - 10 Hz - Morfología: arco o peine - Reactividad: se No
elevando mano contralateral
con apertura ocular
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Alfa Generalizado: ritmo Mu • Morfología: mu, arciforme, peine, wicket, arcada • Frecuencia : varia en 1 Hz del ritmo alfa de base. • Localización máxima: C3, C4, Cz. Adolescencia • Reactividad motora: contralateral • Presente en vigilia • Frecuencia de 10 Hz: origen en corteza somatosensorial • Frecuencia de 20 Hz: origen en corteza premotora
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Alfa Generalizado: ondas Wicket • Frecuencia: 6 a 11 Hz. • Monofásicas, alterna con forma aguda o redonda • Amplitud: 60 a 200 uV. • Localización: anterior y mediotemporal, unilateral a veces bilateral • Reversión de fase: F7, F8, T3 y T4 • Presentación: Individuos relajados, despiertos facilitado por somnolencia y sueño ligero • Edad: media y adultos
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Alfa Generalizado: ondas Wicket •
Versus Descargas Interictal:
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Versus Ritmo ictal de crisis parcial: - Falta de evolución de wicket en frecuencia, morfología o distribución que indican crisis parcial (theta)
•
Versus SREDA (descarga rítmica electrográfica subclínica del adulto): - Rítmico de repetición temporal(ambos) - SREDA temporal posterior y parietal, ondas delta y theta
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Alfa Generalizado: ondas Wicket • Versus Theta rítmica mesiotemporal (RMT):
- RMT y Wicket similares en la localización - Somnolencia - Duración: 5 a 10 seg.
• Co concurrencia de ondas:
-Wicket se presentan en sueño ligero con otras ondas del sueño -Wicket: variante normal -Decrecen con la estimulación auditiva.
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Ritmo beta • Significancia clínica:
Signo de somnolencia normal o de inicio de sueño
Ritmo Beta Generalizado • Otros nombre: actividad rápida difusa
.- Descripción: en vigilia: < 20 uV. .- Frecuencia: 13 Hz. Duración: 77 mseg. .- Actividad gama: > 30 Hz. .- Distribución: frontocentral
Ritmo Beta Generalizado • Características distintivas:
.- Versus actividad rápida paroxística generalizada: . Duración: < de 1 minuto . Comienzo y final abruptos entre 3 y 18 segundos . Distribución: frontocentral . Crisis: duración > 5 seg.
Ritmo Beta Generalizado • Significancia clínica:
. Resultado de medicación BZD, barbitúricos . Otras: hidrato de cloral, neurolépticos, fenitoína, cocaína, anfetaminas, . Ansiedad, hipertiroidismo . Pérdida de actividad beta: injuria, colección subdural o epidural
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1 Afto ( hidrato de cloral)
Ritmo beta • Frecuencia: > de 13 Hz. Más común ( 20 – 30Hz) • Amplitud: 10 – 20 uV. • Amplitud:
BZD, hidrato de cloral,barbitúricos
• Distribución: frontocentral simétrica • Asimetría: > 50% interhemisférica “signif icativa” • Somnolencia: estadio II de sueño > 60 uV.
Ritmo beta • Características distintivas: .-Versus artificio muscular: . Frecuencia> 25 Hz. . Morfología: EMG más agudo y rápido .- Versus actividad rápida paroxística: . Cambio abrupto de frecuencia y amplitud .- Versus husos de sueño: se lo halla en región central bilateral, de comienzo y final abrupto: >15 Hz.
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1 Afto ( hidrato de cloral)
Efecto Breach (brecha) • La falta de hueso amplitud, frecuencia, actividad aguda
actividad rítmica de alta
Características distintivas: .- Versus descarga epileptiforme interictal (AEI): AEI polifásica: ocurre en complejos punta-onda .-Vesus frecuencia beta o actividad rápida paroxística: Actividad rápida focal, sospecha de breach .- Versus artificio EMG: EMG: componentes de alta frecuencia Significancia clínica: anormalidad del hueso.
Actividad delta • Otros nombres:
.- Lentificación anormal .- Bradiarritmia anormal (frontal bilateral) .- Actividad delta arrítmica .- Ondas Zeta
Actividad delta • Frecuencia: < 4 Hz. Duración: > 250 mseg.
.- Actividad delta polimófica (ADP) .- Puede ser normal: simetría bilateral en frecuencia y amplitud, frecuencias rápidas sobreimpuesta fcia con el ruido o estímulo. Característica NREM Puede ocurrir en alerta: como: ondas agudas de la juventud, ondas cónicas Ondas Z: bifásicas agudas. Duración: 1.5 a 3 seg. > 100 uV.
Actividad delta • Características distintivas: .- Versus actividad delta rítmica intermitente (ADRI): La actividad delta rítmica intermitente (ADRI) y delta polimórfica delta (ADP) pueden ocurrir en similar clínica pero son diferentes en ritmo, persistencia y distribución ADRI: intermitente, rítmico, breve, monomorfo. .- Versus actividad theta polimorfa (ATP): Lentificación irregular con theta y delta
Actividad delta • Concurrencia de ondas: • NREM: ADP: se acompaña de ondas agudas del vértex, husos de sueño, complejos K, ondas agudas positivas occipitales (POSTS) se hallan en NREM estadío I y II. • Estadío III y IV: se observan ADP(act. delta polimorfa).
En encefalopatías: actividad focal, lentificación, actividad rápida sobreimpuesta, atenuación o electrodecremental.
Actividad delta • Significancia clínica: .- ADP: encefalopatía o sueño .- Estadío III y IV: sueño lento, delta 20 a 50% .- Estadío IV: > 50% de delta Encefalopatías reversible: migraña, sincope, isquemia, posterior a crisis, disfunción metabólica, sedación, insuficiencia hepática, renal. Ondas Zeta: lesión aguda cerebral (TEC, hematoma, tumor,isquemia)
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Ondas Cónicas • Ondas lentas occipitales, monofásicas y triagulares, Duración: >250 mseg. NREM • Características distintivas: .-Versus actividad delta polimorfa (ADP): Frecuencia delta. ADP: Estadío III y IV NREM .-Versus ondas agudas positivas transitorias occipitales del sueño: (POST): Las POST son de corta duración< 200 mseg. Pueden ser bifásicas. Ocurren en jovenes, raro antes de los 3 años de vida. Otras ondas que ocurren: NREM, theta polimorfo, difuso, delta, onda aguda del vértex, husos de sueño, complejos K. Significancia clínica: Variante normal.
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Ondas lentas posteriores de la juventud .- En ritmo alfa, máximo posterior, po sterior, polo occipital, .- ojos cerrados, relajado, despierto, .- duración: 0.35 a 0.5 seg. .- edad: 6 a 12 años
Características Características distintivas: Versus Variante lenta del alfa Versus delta theta lentas Versus descarga epileptiforme interictal
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Ritmos del sueño NREM: estadios I, II, III, y IV Estadio I (somnolencia ) 5 a 10%. Estadio II 30 a 50% Estadio III y IV sueño lento (profundo) 20 a 40% REM 20 a 25 % 5 a 7 ciclos por noche cada uno dura 90 minutos
Ritmos del sueño: despertares Estadio I: actividad rápida de bajo voltaje Estadio II: despertares con complejos K, trenes, con o sin delta de voltaje e EMG. La presencia de despertares: sopecha de parasomina NREM Descarga de actividad alfa, en sueño REM, EMG despertar
Actividad epileptiforme transitoria del sueño: BETS Significancia clínica: .- Se considera fenómeno normal. .- Privación del sueño la incrementa .- Frecuencia: 20 % de pacientes con epilepsia 24 % de pacientes control
Actividad epileptiforme transitoria del sueño • Otros nombres:
.- BETS .- Puntas del sueño esporádicas benignas .- Pequeñas puntas agudas
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Actividad epileptiforme transitoria del sueño: BETS .- Baja amplitud, monofásicas o disfásicas, transitorias pueden ocurrir en el sueño ligero .- Edad: 30 a 60 años. No ocurren en niños < 10 años .- NREM estados I y II .- Amplitud: 60 a 90 uV. .- Duración: 60 a 90 mseg. .- Localización: temporal, bilateral
Actividad epileptiforme transitoria del sueño: BETS .- Características distintivas: Versus AEI: AEI: varian en morfología y frecuencia, onda lenta posterior, durante sueño, a predominio temporal, tienen campos más estrechos, lentificación focal.
Actividad epileptiforme transitoria del sueño: BETS .- Características distintivas: Versus ECG: ECG: varia en baja amplitud, morfología conservada, región medio temporal, excluye BETS al observarlas en vigilia, bilateral y sincrónico
Actividad epileptiforme transitoria del sueño: BETS .- Características distintivas: Versus Wickect: gran amplitud, morfologia variable, en la vigilia Parecen fragmentos de la actividad de base. Ondas concomitantes: en somnolencia, BETS y: .-ritmo alfa lento, mov ocular, ondas agudas transitorias del vértex, theta mediotemporal rítmica, ondas agudas occipitales transitoraias del sueño.
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Descargas positivas 14 y 6 Hz .-Morfología arciforme, temporal posterior y adyacencias .- Unilateral bisincrónica, bilateral asincrónica .- Edad: 8 a 14 años .- Somnolencia o sueño ligero .- Componentes agudos, arciformes deflección hacia abajo .- Repetición < 2 seg. Amplitud > 150 uV. Significancia clínica: normal
Descargas positivas 14 y 6 Hz Características distintivas: •
Versus Crisis parciales ictal:
•
Versus theta mediotemporal rítmica:
•
Versus husos del sueño
•
Versus punta onda fantasma
•
Versus descargas electrografiacas rítmicas fantasma subclínicas
Ondas Lambda λ Ondas bifásicas, trifásicas agudas occipitales, ocurren con la inspección visual en estado de vigilia, duración: 20 uV. λ Duración: 100 a 200 mseg. λ Bilateral sincrónica, simetrica simetrica en O1, O2, P3, P4, T5 y T6 λ Durante la niñez. λ Prevalencia entre 3 y 12 años
Ondas Lambda • Características distintivas: distintivas: .- Versus POSTS: NREM .- Versus ondas lenta posteriores de la juventud .- Vesus descarga epileptiforme interictal Significancia clínica: fenómeno normal, a menudo asimétrico. asimétrico.
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