DSM IV La entrevista Clínica

MASSON

DSM. . IV® La entrevista clínica

TomoH

El paciente difícil

DSM-Iv
Director de la edición española JuanJ. López-Ibor Aliño Catedrático de Psiquiatría, Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría, Universidad Complutense de Madrid; Secretario General de la Asociación Mundial de Psiquiatría

Coordinador de la edición española Manuel Valdés Miyar Profesor Titular de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona; Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

BIBLIOTECA DEL DSM-IV® 844580297 844580398 844580329 844580382 844580336 844580408 844580363 844580380 ~44580433

844580470

DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Versión electrónica) DSM-IV®. Breviario: Criterios diagnósticos (Encuadernación en rústica) DSM-IV®. Breviario: Criterios diagnósticos (Encuadernación en espiral) DSM-IV®. Libro de casos (Spitzer) DSM-IV@Manualdediagnósticodiferencial (First) DSM-IV®. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos (Othmer) DSM-IV®. La entrevista clínica. Tomo Ir: El paciente difícil (Othmer) DSM-IV®. Atención primaria (DSM-IV-AP) DSM-IV®. Guía de uso (Frances)

La entrevista clínica Tomo 11

El paciente difícil

Ekkehard Othmer, M.D., Ph.D. Sieglinde C. Othmer, Ph.D.

11 MASSON, S.A. Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevideo - Rio de Janeiro San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

MASSON, S.A. Avda. Príncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona MASSON, S.A. 120, Bd. Saint-Germain -75280 Paris Cedex 06 MASSON S.P.A. Via Statuto, 2 - 20121 Milano

Traducción Laura Díaz Digón Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic i Províncial de Barcelona María Jesús Herrero Gascón Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Barbara Sureda Caldentey Master en Medicina Conductual, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Xavier Torres Mata Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

Revisión científica MANUEL VALDÉS MIYAR Profesor Titular de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona; Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Nota: Los autores se han esforzado en asegurar que toda la información de este libro concerniente a las dosis, regímenes y vías de administración de los fármacos se ajuste a los del momento de la publicación y a las pautas establecidas por la U.s. Food and Drug Administration y la comunidad médica general. Dado el progreso constante de la investigación y práctica médicas, las pautas terapéuticas están sometidas a cambios frecuentes. Por este motivo y debido también a la posibilidad de errores humanos o técnicos, recomendamos que el lector siga los consejos del médico que esté directamente implicado en su cuidado o en el de algún miembro de su familia. Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. © 1996. MASSON, S.A. Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España) ISBN 84-458-0381-6 Versión española (obra completa) ISBN 84-458-0380-8 Versión española (tomo II) Versión española de la segunda edición de la obra original en lengua inglesa The Clinical Interview Using OSM-IVTM. Volume 2: The Oifficult Patient, publicada por la American Psychiatric Press, lnc. de Washington Primera publicación en Estados Unidos por la American Psychiatric Press, Inc., Washington O.e. y London, England Copyright © 1995. Reservados todos los derechos First published in the United States by American Psychiatric Press, Ine., Washington, O.e. and London, England Copyright © 1995. AH rights reserved ISBN 0-88048-520-5 Segunda edición original Depósito Legal: B. 20.645 -1996 Diseño de la portada: STV Disseny Composición y compaginación: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1996) Impresión: Grií.fiques 92, S.A. - Torrassa, 108 E - Sant Adria de Besos (Barcelona) (1996) Printed in Spain

A nuestros hijos Konstantin, Johann Philipp, Julia Christie

NOTA SOBRE LOS AUTORES Ekkehard Othmer, M. D., Ph. D., es Clinical Professor of Psychiatry en el University of Kansas Medical Center y director médico de un hospital psiquiátrico de la misma ciudad. Es Diplomate del American Board of Psychiatry and Neurology y uno de sus examinadores. Ocupa un cargo directivo de la American Psychiatric Association y es miembro de la American Medical Association, de la Society of Biological Psychiatry y de otras organizaciones. Es miembro del comité de supervisión de hospitales psiquiátricos de la Health Care Financing Administration (HCFA) del Department of Health and Human Services de Baltimore (Maryland). El Dr. Othmer se graduó en la Facultad de Medicina y obtuvo el doctorado en el Departamento de Psicología de la Universidad de Hamburgo y se especializó en psicoanálisis en el Instituto Psicoanalítico de Hamburgo (Alemania). Finalizó su residencia en psiquiatría en el Renard Hospital, Washington University Medical Scho01 de St. Louis (Missouri).

Sieglinde C. Othmer, Ph. D., es miembro de la Society for Clinical Trials. Estudió lenguas románicas en la Sorbona de París (Francia) e historia en el Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad de Hamburgo (Alemania). Su tesis sobre la expansión de los derechos humanos en . Europa durante la prerrevolución fue seleccionada para ser editada como' libro por la Comisión Histórica de Berlín del Instituto Friedrich-Meinecke de la Universidad Libre de Berlín, Alemania. Completó una beca posdoctoral en genética en el Renard Hospital, Department of Psychiatry de la Washington University de St. Louis (Missouri). Como Research Assistant Professor, dirigió estudios de investigación sobre fármacos en la University of Kansas Medical School, Department of Psychiatry, Kansas City (Kansas). Los doctores Ekkehard Othmer y Sieglinde C. Othmer son matrimonio.

PRÓLOGO El éxito del DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO 1: FUNDAMENTOS por Ekkehard Othmer, M.D., y Sieglinde C. Othmer, Ph.D., reveló una carencia importante en el campo de la salud mental. Los Othmer percibieron esa necesidad y ahora han proseguido con el DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL. Desde mi punto de vista, antes del DSM-III, la entrevista que realizaban los profesionales de la salud mental en Estados Unidos dependía principalmente de la orientación clínica y educativa que primaba en las diversas instituciones. Los centros que tenían una orientación psicodinámica eran partidarios de un tipo de enfoque, mientras que los que tenían una orientación descriptiva y cognoscitiva utilizaban estilos bastante diferentes de entrevista. Con la aparición del DSM-IV, los Othmer pusieron de manifiesto que era vital un enfoque integrado. Esta integración la lograron en el Tomo 1, y ahora han llevado a cabo un trabajo más complejo al intentar un enfoque integrado para pacientes más «difíciles». Además de conceptualizar este aspecto, los Othmer han conseguido otros objetivos haciendo que el Tomo II sea útil para un amplio grupo de profesionales. Basándose en el DSM-IV han clasificado a los pacientes «difíciles» dentro de un sistema práctico, que incluye: a) pacientes con trastornos «médicamente inexplicables» (p. ej., conversión, disociación); b) pacientes con escaso sentido de la realidad provocado por experiencias delirantes y alucinaciones; e) pacientes con deterioro cognoscitivo, y d) pacientes con comportamiento encubridor y simulación. Al aportar esta clasificación, los Othmer ilustran cómo se debe llevar a cabo una entrevista con pacientes que tienen cada uno de estos tipos de problemas. Las entrevistas se describen en gran detalle con una razón lógica para la elección específica de palabras, métodos y secuencias. El proceso DSM nos aporta una base para desarrollar opciones pensadas para el tratamiento de los trastornos específicos. Las pautas prácticas serán una característica central de esta evolución en el campo de la salud mental. La entrevista clínica es un proceso transicional entre el diagnóstico y el tratamiento. La entrevista, desde luego, es una parte vital del diagnóstico. Es muy importante reconocer los diversos estilos de entrevista, especialmente en los clínicos difíciles. Los Othmer han contribuido a enIX

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DSM-IV. El paciente difícil

señarnos que una buena entrevista diagnóstica también puede ser clave para un tratamiento satisfactorio. Estoy particularmente agradecido a los Othmer porque han superado las escuelas ideológicas clásicas (las llaman del «viejo pensamiento») y han presentado un enfoque de «nuevo pensamiento». De una manera práctica, han afirmado que los pacientes «difíciles» con diferentes grupos de síntomas pueden ser entrevistados mejor mediante combinaciones específicas de métodos. También han organizado su libro y sus capítulos en segmentos de entrevista claramente comprensibles. Esta espléndida organización será muy valiosa para los estudiantes, pero también ayudará a sus profesores a integrar los fenómenos clínicos de forma más racional. Como defensor durante mucho tiempo de la integración más que de la segmentación ideológica de nuestro campo, estoy encantado de que los Othmer hayan aportado un enfoque clínico completamente práctico para entrevistar a los pacientes con problemas que pueden dejar perplejo al principiante. Para nosotros, su enfoque integrado también es un buen modelo a utilizar en muchos otros contextos clínicos. Este libro, al igual que el Tomo 1, será reconocido como un texto básico para nuestra educación y nuestro aprendizaje continuado. MELVIN SABSHIN, M.D.

Director Médico, American Psychiatric Association

PREFACIO EL «VIEJO PENSAMIENTO» y EL «NUEVO PENSAMIENTO»

En psicología y psiquiatría encontramos escuelas de pensamiento cuyas creencias sobre la naturaleza de los trastornos psiquiátricos y los estilos adecuados para entrevistar a los pacientes con estos trastornos se contradicen aparentemente. Desde un enfoque psicodínámíco, los trastornos psiquiátricos se consideran el resultado de conflictos infantiles inconscientes que se mantienen fuera de la conciencia mediante mecanismos de defensa. Un estilo de entrevista abierto, no estructurado e indirecto que se centra en la introspección permite que emerjan estos conflictos y sus defensas. Desde un enfoque conductuallos trastornos psiquiátricos se consideran respuestas desadaptativas condicionadas a estímulos nocivos, que pueden explorarse directamente en la entrevista. Desde una base descriptiva los trastornos psiquiátricos se conceptualizan como trastornos médicos -en términos de síntomas y signos- aunque su patología y su etiología sean difíciles de precisar. La entrevista descriptiva valora los criterios diagnósticos de estos trastornos. Cada escuela defiende de manera ortodoxa que su enfoque se aplica igualmente bien a todos los trastornos psiquiátricos. Hasta ahora los datos élínicos y de investigación indican que esta afirmación se ha convertido en el «viejo pensamiento». En el «nuevo pensamiento» se propone que cada uno de estos enfoques se aplica bien a un grupo de trastornos pero no tan bien a otros. Por ejemplo, los trastornos cognoscitivos -parecidos a los trastornos médicos- muestran a menudo una patología tisular medible e identificable y pueden describirse en términos de síntomas, signos y resultados de laboratorio. En este caso, parece apropiado el enfoque descriptivo. En cambio, los trastornos que se asocian a factores psicológicos, como son los trastornos somatomorfos, el disociativo, el de conversión y el trastorno por estrés postraumático, se exploran mejor si se afina la evaluación de sus sÍntomas y signos, indagando sus factores psicológicos. Por ello! las técnicas de evaluación no estructuradas e indirectas -hipnosis y otras técnicas de XI

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desvelamiento- enriquecen los resultados obtenidos a través de un enfoque descriptivo orientado al signo y al síntoma. Por otra parte, los trastornos que implican comportamientos encubridores y de disimulación, como son el abuso de sustancias, el trastorno negativista desafiante, el trastorno del comportamiento, el trastorno facticio, la simulación y algunos trastornos de la personalidad -antisocial y límite--, son difíciles de explorar sólo mediante la entrevista para síntomas y signos. Debe evaluarse el componente motivacional para comprender totalmente la patología del paciente. El «nuevo pensamiento» se esfuerza por superar la generalización, ofreciendo un enfoque diferente para realizar la entrevista. Favorece múltiples enfoques que individualizan y exploran en profundidad cada trastorno y todos los factores contribuyentes para preparar al paciente para una intervención terapéutica óptima. Este libro sigue este enfoque de «nuevo pensamiento».

AGRADECIMIENTOS

Pienso lo mismo de los editores que de los directores: conocen su trabajo ... Los editores conocen su labor y, honestamente, nunca he pensado, «Bien, si plasmasen ese momento en la película, ganaría un Oscar.»

Michael Caine Acting in Film, 1990 Los siguientes colegas cedieron sus ideas y tiempo a este proyecto: Man Anand, M.D.; Julie Applegate, Ph.D.; Sharon Cain, M.D.; Sue Croskell; Tim Dellenbaugh, M.D.; Cherilyn Desouza, M.D.; Linda Glimcher, RN., M.s.; Kenneth Hines, Ph.D.; Ronald R Holt U, D.O.; Mark M. Hood; Linda L. Kalivas, M.D; Lee Ann Kelling, M.D.; Elizabeth C. Penick, Ph.D.; Barbara J. Powell, Ph.D.; Nora Quiason, M.D.; Sandy Radom, Ph.D.; Peggy Ragland; Eric Schmidt; Ron Schaumburg; Carol Smith, M.D.; Glenn Townes; Daniel F. Ward, M.D., y Cindy Wood, M.D. Muchas gracias a todos. Expresamos nuestro agradecimiento a nuestro equipo de revisores de ambas costas, quienes nos ofrecieron muchas críticas necesarias: Robert P. Granacher, M.D., de Lexington, Kentucky; William V McKnelly, M.D., de Kansas City, Kansas; Robert L. Spitzer, M.D., en Nueva York; y Gary J. Tucker, M.D., de Seattle, Washington. Estas personas tan ocupadas parecían disponer de mucho tiempo. Y qué júbilo cuando nos dijeron que este libro les gustaba. Un reconocimiento especial para Ronald L. Martin, M.D., de Wichita, Kansas, quien como participante de nuestro grupo de revisión aportó muchas sugerencias detalladas al borrador inicial y al definitivo. Gracias a Donald R Royall, M.D. y a su grupo por su rápida respuesta a nuestra demanda de incluir una copia en este tomo de sus instrumentos de evaluación, así como a Diane Buckingham, M.D., quien como psiquiatra afroamericana y colega nos dio consejos valiosos sobre el tema de la raza. Gracias a Lawrence F. Berkland, investigador, con Berkland and Associates en Kansas City, Missouri, por su ayuda y valiosas sugerencias. XIII

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Nuestro agradecimiento a Kevin Passer, M.D., por dirigir algunas entrevistas de la voz. Gracias a nuestra familia: a nuestro hijo Konstantin, ingeniero de sistemas y director de Apple Computers, que implantó el análisis de la voz en el ordenador Macintosh; a nuestro hijo Philipp, estudiante de medicina, que ayudó en la edición, y a nuestra hija Julia, que durante muchas horas mecanografió el manuscrito cuando era estudiante de la escuela media y la superior. Nuestro agradecimiento también para Charlotte Gierth, la madre de S. C. Othmer, por su apoyo moral y práctico. Jane Carver y el equipo de la Dykes Library del University of Kansas Medical Center de Kansas City, Kansas, localizaron a los autores más difíciles de encontrar. Gracias, Jane, por tu trabajo detectivesco. Muchas gracias también a Susan Case del Clendening History of Medicine Library and Museum del University of Kansas Medical Center. Agradecemos a nuestra editora Kitty Moore sus ideas francas y el continuo espíritu positivo que mostró hacia nosotros y hacia este libro. Gracias especiales a la American Psychiatric Press: a Carol Nadelson, M.D., quien, sorprendida por una tormenta de granizo en Boston, leyó este manuscrito en un fin de semana y con su pluma roja pulió sus aristas; a Claire Reinburg, quien siempre nos mantuvo en la claridad y sobre el programa; a Pam Harley, que mejoró el texto con su precisión, y a Ron McMillen, quien nos animó una vez más.

LISTA DE TABLAS Tabla 4-1. Tabla 5-lo Tabla 6-1. Tabla III-1.

Tabla III-2.

Tabla III-3. Tabla 7-1.

Tabla 10-1. Tabla 10~2. Tabla 11-1. Tabla 11-2. Tabla IV-l. Tabla IV-2. Tabla 12-1. Tabla 12-2. Tabla 12-3. Tabla 13-1. Tabla 14-1. Tabla 15-1.

Síntomas de los trastornos somatomorfos del DSM-IV Hostilidad en los trastornos psiquiátricos ................ .. Diagnóstico diferencial de la catatonía (utilizando diagnósticos del DSM-IV) ........................................... .. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas: atención, orientación y memoria .......................................................................... .. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas-signos neuropsiquiátricos focales .............................................................................. . Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas-inteligencia ..................... . Ejecución en el test Go/No-Go y en el test de la figura de Rey-Osterreith por pacientes con déficit de atención con y sin hiperactividad ............................... . Tipos de demencia según el DSM-IV ........................ .. Puntuación de isquemia de Hachinski para el paciente en la entrevista A .............................................. .. Test de Kent .................................................................... . CI aproximados a partir de los resultados obtenidos en los tests de Kent y Wilson ....................................... Preguntas de control para detectar el engaño ........... Ejemplos de respuesta de un sujeto sincero y otro que engaña a preguntas y declaraciones de sondeo .......... Manifestaciones de la ocultación en la afectividad.. Manifestaciones de ocultación en los movimientos psicomotores y en el discurso .................................... .. Argumentos para vencer la ocultación ..................... .. Manifestaciones de la falsificación en el afecto ....... .. Niveles de tensión en una entrevista para el análisis de la voz .......................................................................... . Signos de disimulación, sintomatología psiquiátrica y mecanismos de defensa ............................................. .

142 176 204

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS Parte 1 LENGUAJE DE LOS SÍNTOMAS Introducción

Capítulo 1 Conversión ......................... .................................. ............. ............... .... ........ 1. ¿Qué es la conversión? ........................................................................ 2. Conversión en el estado mental ........................................................ 3. Técnica: hipnosis .................................................................................. 4. Cinco pasos para tratar la conversión .............................................. 5. Entrevista: identificación de los factores psicológicos bajo hipnosis ........................................................................................................ 6. Conversión e hipnosis en los trastornos psiquiátricos .................. Capítulo 2 Disociación ...................................................................... ............................ 1. ¿Qué es la disociación? .... .............. ...... ............. ... ... ........... ................. 2. Disociación en el estado mental ........... ........... .................................. 3. Técnicas: asociación libre y encendido hipnótico ........................... 4. Cinco pasos para reconectar ............................................................... 5. Entrevista A: asociación libre y amnesia disociativa ..................... 5. Entrevista B: encendido hipnótico y trastorno disociativo de la personalidad .......................................................................................... 6. Disociación, encendido hipnótico, hipnosis y asociación libre en los trastornos psiquiátricos .................................................................

3 7 8 10 13 21 23 33 37 38 40 43 45 46 57 72

Capítulo 3 Estrés postraumático .................................... .............................................. 77 1. ¿Qué es el trastorno por estrés postraumático? .............................. 78 2. Estrés postraumático en el estado mental....................................... 82 3. Técnicas: imaginación y escucha activa ........................................... 87 4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma ....................... 93 5. Entrevista A: imaginación para visualizar el trauma .................... 94 5. Entrevista B: escucha activa para recordar ...................................... 101 XVII

XVIII

6.

Índice de capítulos


Estrés postraumático, imaginación y escucha activa en los trastornos psiquiátricos ..............................................................................

Capítulo 4 Somatización ............................................................................................... . 1. ¿Qué es la somatización? .................................................................. .. 2. La somatización en el estado mental ............................................... . 3. Técnica: validación de los síntomas somáticos .............................. . 4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente ...................................... . 5. Entrevista: validación de los síntomas somáticos ......................... . 6. Somatización y validación de los síntomas somáticos en los trastornos psiquiátricos ............................................................................. .

9. 112

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Parte JI COMUNICACIÓN PSICÓTICA Introducción

Capítulo 5 El comportamiento psicótico .................................................................. . 1. ¿Qué es el comportamiento psicótico? ........................................... .. 2. El comportamiento psicótico en el estado mental ........................ .. 3. Técnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psicóticos ................................................................................................... .. 4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos constructivos ................................................................................................ . 5. Entrevista A: delirio de grandeza .................................................... . 5. Entrevista B: delirio persecutorio .................................................... .. 6. Hostilidad y facilitación en los trastornos psiquiátricos .............. . Capítulo 6 CatatonÍa ...................................................................................................... 1. ¿Qué es la catatonía? ........................................................................... 2. Catatonía en el estado mental............................................................ 3. Técnica: amobarbital o loracepam para la catatonÍa inmóvil ....... 4. Cinco pasos para desinhibir ........ .......................... ............................. 5. Entrevista: trastorno depresivo mayor, episodio único, con síntomas psicóticos y catatónicos ............................................................... 6. Técnica: tranquilización rápida para la catatonÍa con actividad motora excesiva .................................................................................... 7. Cinco pasos para volver a la realidad .............................................. 8. Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio más reciente maníaco, con síntomas catatónicos .....................................................................

Catatonía, amobarbital O loracepam, y tranquilización en los trastornos psiquiátricos ....................................................................... 204

Parte JII

115 115 118

124 126 128

147 151 152 152 156 159 161 168 175

179 180 182 184 186 188 195 197 199

XIX

DETERIORO COGNOSCITIVO: EL LENGUAJE DEL CEREBRO ALTERADO Introducción

Capítulo 7 Déficit de atención e hiperactividad ...................................................... 1. ¿Qué son el déficit de atención y la hiperactividad? ..................... 2. Déficit de atención e hiperactividad en el estado mental............. 3. Téc~~cas: examen del grado de atención, vigilancia y concentraclon ....................................................................................... .............. 4. Cinco pasos para identificar el déficit de atención ........................ 5. Entrevista: manía frente a hiperactividad-impulsividad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad ........................... 6. Déficit de atención e hiperactividad en los trastornos psiquiátricos ....................................................................................................... Capítulo 8 Amnesia ........................................... ............................................................. 1. ¿Qué es la amnesia? .... ............................. ............... .............. ............... 2. Amnesia en el estado mental .................... ........... .............................. 3. Técnicas: evaluación de la orientación, memoria de cuatro palabras e inducción de la confabulación ............................................... 4. Cinco pasos para identificar la amnesia .......................................... 5. Entrevista: idea deliral)te frente a confabulación en un estado amnésico ................................................................................................ 6. Amnesia en los trastornos psiquiátricos .......................................... Capítulo 9 Delirium ....................................................................................................... 1. ¿Qué es el delirium? ............................................................................ 2. Delirium en el estado mental............................................................. 3. Técnicas: examen repetido de orientación, memoria de cuatro palabras, dígitos, deletrear palabras y series de 7 o 3 ................... 4. Cinco pasos para identificar el delirium .......................................... 5. Entrevista: manía frente a delirium en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ........................................... 6. Delirium en los trastornos psiquiátricos ..........................................

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221 222 223 225 227 228 233

235 236 238 238 239 240 244

247 247 249 250 250 251 255

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DSM-IV. El pac;iente difícil

Índice de capítulos

Capítulo 10 Demencia ..................................................................................................... 1. ¿Qué es la demencia? .......... ..... ....................... .............................. ...... 2. Demencia en el estado mental ........................................................... 3. Técnicas: pruebas para la afasia, la agnosia, la apraxia, las funciones de ejecución, los reflejos patológicos, el juicio y la introspección ....... ....... ........ ........... .............. .......... ...... .......... ................. ......... 4. Cinco pasos para identificar la demencia ............ ................... ......... 5. Entrevista A: depresión retardada frente a apraxia en la demencia vascular ....... .......... ........... ........... ... .......... .............. ......... .......... ....... 5. Entrevista B: manía frente a inhibición del lóbulo frontal en la enfermedad de Pick ............................................................................. 5. Entrevista C: problemas conyugales frente a amnesia en la demencia tipo Alzheimer ........................................................................ 6. Demencia en los trastornos psiquiátricos .... .................................... Capítulo 11 Retraso mental....... ..................... ............................ ................... ........... ...... 1. ¿Qué es el retraso mental? .................................................................. 2. Retraso mental en el estado mental.................................................. 3. Técnica: evaluación de la inteligencia .............................................. 4. Cinco pasos para identificar el retraso mental............................... 5. Entrevista: demencia con alucinaciones frente a trastorno bipolar con síntomas psicóticos en el retraso mental.................................. 6. Retraso mental en los trastornos psiquiátricos ...............................

257 258 261

262 266 267 276 281 287 289 289 290 291 294 294 301

Parte IV COMPORTAMIENTO AUTOPROTECTOR y ENCUBRIDOR Introducción ................................................................................................ 1. El doble mensaje del engaño .............................................................. 2. Cómo hacer notar el doble mensaje .................................................. 3. Preguntas de control............................................................................

305 308 309 310

Capítulo 12 Ocultación .................................................................................................... 1. ¿Qué es la ocultación? ......................................................................... 2. Ocultación en el estado mental.......................................................... 3. Técnica: la táctica más-menos ............................................................ 4. Cinco pasos para desvelar .......... .............................. .................... ...... 5. Entrevista A: trastorno límite de la personalidad .......................... 5. Entrevista B: pedofilia incestuosa .. .......... ...................... .............. ...... 6. Ocultación y táctica más-menos en los trastornos psiquiátricos..

313 314 314 321 322 329 334 340

Capítulo 13 Falsificación y mentira .............................................................................. 1. ¿Qué es la falsificación? ...................................................................... 2. Falsificación en el estado mental.................. .......... .......... ................. 3. Técnica: interrogatorio ......................................................................... 4. Cinco pasos para el interrogatorio .................................................... 5. Entrevista: acusación falsa de violación por parte de una paciente con síntomas de trastorno límite de la personalidad y trastorno di social ........ ............. ........... ...................... ............ ............. ............... 6. Falsificación e interrogatorio en los trastornos psiquiátricos ....... Capítulo 14 Comportamiento facticio ....................................... ................................... 1. ¿Qué es el comportamiento facticio? ................................................ 2. Comportamiento facticio en el estado mental................................ 3. Técnica: análisis de la voz .................................................................. 4. Cinco pasos para desenmascarar el comportamiento facticio ...... 5. Entrevista: trastorno facticio por poderes ........................................ 6. Producción intencionada y análisis de la voz en los trastornos psiquiátricos .......................................................................................... Capítulo 15 Disimulación ............................................................................................... 1. ¿Qué es la disimulación? .................................................................... 2. Disimulación en el estado mental..................................................... 3. Técnica: análisis cognitivo del autoengaño ..................................... 4. Cinco pasos para desenmascarar la disimulación .......................... 5. Entrevista A: abuso de alcohol.......................................................... 5. Entrevista B: bulimia nerviosa ........................................................... 6. Disimulación, análisis cognoscitivo del autodiálogo y escala de mecanismos de defensa en los trastornos psiquiátricos ................ Epl1ogo La entrevista como el inicio de la terapia La pirámide de los problemas psiquiátricos

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343 343 346 352 354

360 376

380 380 382 386 392 394 403

407 408 409 414 415 420 425 433

437 438

Apéndice La entrevista de ejecución (exit) y la evaluación cualitativa de la demencia (QED) ......................................................................................... 441 Bibliografía .................................................................................................. 463 Índice alfabético de materias ................................................................... 481

LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS EN LAS ENTREVISTAS A D E Ea Eo H Ha M

= Acompañante = Debutante = Entrevistador

= Esposa = Esposo Hijo Hija = Madre

= =

MR = Médico residente MRl = Médico residente 1 MR2 = Médico residente 2 P = Padre Pa = Paciente Po = Policía Pr = Pregunta R = Respuesta

INTRODUCCIÓN MARCO CONCEPTUAL

¿Qué pena ha llegado ahora a tu corazón? Dime, no lo escondas en tu mente, y así ambos lo sabremos.

Homero La llíada (siglo VIII a. C.)

Este libro trata de pacientes que son difíciles de entrevistar; de aquellos que, en la frase de Homero, esconden en su mente la pena de su corazón. Las dificultades originan los síntomas, signos y comportamientos del paciente que interfieren con el proceso de la entrevista. En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) estas dificultades se subsanan con los criterios diagnósticos, los síntomas asociados a los trastornos de los Ejes 1 y U, Y a menudo con los comportamientos observados que se relacionan con ellos. Los pacientes difíciles expresan su malestar de alguna manera, pero no en forma de quejas directas. Un paciente manifiesta su malestar mediante síntomas seudoneurológicos, inexplicables, somáticos o pSicológicos. Otro paciente se aísla en un mundo propio que cierra a los demás, o se comporta como si su mundo interno fuera real. Algunos pacientes con actividad cerebral disminuida esconden su cognición deteriorada. Finalmente, un paciente puede indicar su sufrimiento engañándole a usted. Este paciente no acepta al entrevistador como persona de apoyo, no le permite conocer sus síntomas y, a veces, lo despista. Para estos pacientes difíciles hemos utilizado técnicas de entrevista diferentes de la descriptiva o de la orientada hacia criterios y abierta, y de la psicodinámica. Hemos recogido las historias de estos pacientes difíciles en quienes fueron útiles estas técnicas de entrevista no tan comunes. Este proceso inductivo nos llevó a establecer cuatro grupos de dificultades y sus propias técnicas de entrevista.

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El primer tipo de dificultad consiste en la presencia de signos y síntomas de enfermedad que, de hecho, son médicamente inexplicables. Estos signos y síntomas implican la conciencia, la identidad y la memoria del paciente, los sistemas nerviosos sensorial y motor y las funciones corporales (parte 1 de este tomo). Los pacientes de este grupo presentan síntomas de conversión, disociativos, de evitación o somáticos. Muchas veces, los pacientes presentan estos síntomas simultáneamente. Los trastornos del DSM-IV caracterizados por estos síntomas son el trastorno de conversión, los trastornos disocia ti vos, el trastorno por estrés postraumático y los trastornos somatomorfos (especialmente el trastorno de somatización). Se piensa que todos estos trastornos están asociados con factores psicológicos: factores que pueden representar una historia de abuso físico y sexual, sucesos traumáticos amenazadores para la vida o estresantes asociados a menudo con el inicio, el mantenimiento y el agravamiento de los síntomas. La experiencia clínica indica que hay un grupo de técnicas de desvelamiento que ayudan a explorar estos factores psicológicos: hipnosis, asociación libre, escucha activa y validación del síntoma. El segundo tipo de dificultad incluye un sentido de la realidad deteriorado por experiencias delirantes y alucinaciones (parte II). Con estos pacientes es difícil establecer y mantener la relación. Actúan como si las alucinaciones y las ideas delirantes fueran reales. Pueden encapsularse en un mutismo estuporoso, atendiendo a su mundo interno, o enfrentarse al entrevistador como si fuera un enemigo. Todos los trastornos del DSM-IV que están asociados a síntomas psicóticos pertenecen a esta categoría. Describimos varias técnicas útiles para estos pacientes: entrevista con amobarbital y loracepam, tranquilización con entrevista retrospectiva para las experiencias delirantes y alucinaciones, y énfasis en los objetivos aceptables de los pacientes, disminuyendo sus comportamientos socialmente destructivos. El tercer tipo de dificultades consiste en el deterioro cognoscitivo, que provoca que los pacientes obtengan una información incompleta o un feedback inadecuado sobre sus problemas (parte lIl). Este deterioro cognoscitivo puede pasar desapercibido e interpretarse mal como síntomas de depresión mayor, esquizofrenia o un trastorno de ansiedad. A este grupo pertenecen las tres principales categorías de trastornos cognoscitivos del DSM-IV: demencia, trastornos amnésicos, y delirium. No obstante, algunos trastornos, usualmente diagnosticados en principio durante la infancia, la niñez o la adolescencia, complementan este grupo: retraso mental, trastornos del aprendizaje y trastornos por déficit de atención. Proponemos métodos que alerten al entrevistador sobre la presencia de un trastorno cognoscitivo y presentamos técnicas específicas de evaluación que pueden identificar rápidamente el deterioro. El cuarto tipo de dificultad es el encubrimiento y la disimulación (parte IV). En el DSM-IV el encubrimiento se reconoce en el trastorno del com-

Introducción. Marco conceptual

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portamiento y en el trastorno antisocial de la personalidad, en el que se puede mentir y usar nombres falsos. También puede verse en la administración y en el comportamiento de fingimiento asociado al uso de sustancias y a trastornos de la conducta alimentaria. El comportamiento de encubrimiento también se considera una característica de la pedofilia y del trastorno límite de la personalidad. La información falsa recibida de un paciente puede conducir al establecimiento de un mal diagnóstico. Los entrevistadores pueden ser engañados al no advertir el comportamiento de encubrimiento. En este libro presentamos técnicas para ayudar al entrevistador a detectar el comportamiento de encubrimiento y a facilitar al paciente su sustitución, con la apertura necesaria para una alianza terapéutica satisfactoria. Estas técnicas incluyen el examen cruzado, el análisis de la voz y las técnicas cognoscitivas. DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL se basa en nuestro primer libro de entrevista, DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO 1: FUNDAMENTOS (Othmer y Othmer, Masson, Barcelona, 1996). El enfoque de la entrevista en cuatro dimensiones que se perfila en el Tomo I se aplica ahora al paciente difícil. Este enfoque se centra en la relación del entrevistador con el paciente, en las técnicas que ofrecen información, en el estado mental del paciente durante la entrevista y en el proceso de decisión diagnóstica. Sin embargo, este enfoque no es suficiente para entrevistar al paciente difícil con éxito. Las estrategias de entrevista presentadas aquí se centran en el síntoma y el estilo de entrevista orientada al signo, utilizando técnicas especializadas para subsanar las dificultades con las que se encuentran los clínicos. El TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL procede de muchas fuentes. Integra las técnicas de entrevista desarrolladas por diferentes escuelas de pensamiento en psiquiatría y psicología, como son el enfoque psicodinámico, el cognoscitivo y el neuropsiquiátrico, así como de los métodos utilizados en sistemas legales como el examen cruzado y el análisis de la voz. Enseña cómo estos enfoques diferentes ayudan al entrevistador a extraer información fiable de pacientes normalmente resistentes a la entrevista y a solucionar sus problemas diagnósticos. Exponemos la eficacia de estos métodos, y en aquellos casos en que pueden mejorarse, también lo indicamos. La organización de cada capítulo sigue el siguiente principio general: primero describimos la naturaleza de una dificultad concreta en la entrevista y su apariencia en el estado mental de los pacientes. Luego exponemos las técnicas de entrevista que son más útiles en los pacientes que presentan dicha dificultad y cómo una técnica determinada puede integrarse de la mejor manera en la entrevista. Recomendamos una sucesión en cinco pasos: Paso 1: escuchar. Esta etapa permite al entrevistador reconocer el estado mental del paciente e identificar el tipo exacto de problema.

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Paso 2: definir. En este paso el paciente puede ser consciente de que el entrevistador advierte un problema. Paso 3: confrontar. En este paso el entrevistador señala al paciente que existe un problema que necesita tratarse. Paso 4: resolver. Durante este paso el entrevistador introduce una técnica que cree que es la más eficaz para resolver el problema del paciente. Paso 5: aprobar. En este paso el entrevistador hace que el paciente comprenda la ventaja que supone la superación de su problema. Demostramos cada técnica en entrevistas al paciente. Ponemos de relieve la estrategia de la entrevista y no la autenticidad del caso individual. Nuestros casos son prototipos de patología psiquiátrica. Hemos observado que el sexo influye sobre el curso de las entrevistas. Por ello, debido a que los casos que aparecen en este libro son en cierta medida casos reales y el diálogo es un diálogo real, hemos cuidado de no revelar el sexo original del entrevistador. La mayoría de las entrevistas las llevó a cabo E. Othmer; en estos casos hemos mantenido el sexo masculino para el entrevistador. Sin embargo, hemos formado y observado a entrevistadoras en situaciones que se asemejan a algunos de nuestros propios casos. En cuanto a los pacientes, se ha ocultado su sexo en la entrevista original. No obstante, para asegurarnos de que la parte de texto sin entrevistas se lee sin problemas, hemos decidido hacer un cambio de sexo al introducir en el texto cada nuevo tema. Esperamos que esta introducción le aporte un marco conceptual para llevar a cabo entrevistas con varios tipos de pacientes difíciles.

Parte 1

LENGUAJE DE LOS SINTOMAS ~

'" INTRODUCCION

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Los pacientes que utilizan el lenguaje de los síntomas verbalizan síntomas somáticos y presentan signos que son médicamente inexplicables, como el dolor en diferentes partes del cuerpo, y síntomas gastrointestinales, sexuales o reproductores y seudoneurológicos. En ausencia de cualquier evidencia física de trastorno cognoscitivo, presentan amnesia, desrealización, despersonalización y alteración de la identidad. Muestran un comportamiento de evitación de situaciones que otros consideran relativamente seguras y desvinculación emocional hacia personas cercanas a ellos sin evidencia de que alguna vez estas personas los hayan ofendido o herido. En otras palabras, muestran síntomas que no son el resultado de una alteración médica identificable en ese momento o de un estímulo psicológico nocivo. Los trastornos que se caracterizan por dichos síntomas son los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y el trastorno por estrés pos traumático (clasificado como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 134]). En el caso de los trastornos somatomorfos y disociativos,no existe una enfermedad médica que explique la aparición de los síntomas. En el caso del trastorno por estrés postraumático, en ese momento no se puede identificar una amenaza que explique la evitación de situaciones y personas. Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), el inicio o la intensificación de los sÍntomas parecen estar asociados a factores psicológicos y conflictos que muestran su efecto a través de síntomas médicos, incluyendo los neurológicos, y a menudo, a través de un comportamiento de evitación intenso. ASÍ, estos pacientes se expresan mediante síntomas en vez de describir sus conflictos. Por lo tanto, el uso del lenguaje de los síntomas es la característica unificadora de los trastornos tratados en la parte I. Esta característica común se ilustra por la comorbilidad de tales trastornos. Por ejemplo, la sintomatologÍa de dos trastornos somatomorfos (p. ej., el trastorno de somatización y el trastorno de conversión) y la de uno de los trastornos disociativos (p. ej., el trastorno de identidad disociativo) se solapan (Martin, en prensa). Por ejemplo, el 40-70 % de los pacientes con trastorno de identidad disociativo muestra síntomas de con3

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Introducción


versión (Coons y cols., 1988; Putnam y cols., 1986; Ross, 1990), y el 35 % de los pacientes con trastorno de identidad disociativo tiene síntomas que cumplen los criterios del trastorno de somatización (Ross y cols., 1989). Los síntomas de conversión forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno de somatización. En el estudio de Guze y cols. (1971), en el que se utilizaron criterios que no requerían la presencia de síntomas de conversión, alrededor del 90 % de pacientes con histeria «definida» (p. ej., trastorno de somatización) tenía al menos un síntoma de conversión y casi el 80 % tenía varios síntomas de conversión. Al menos dos síntomas disociativos que forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno por estrés pos traumático vinculan este trastorno a los trastornos disociativos, es decir, los flashbacks disociativos del episodio traumático (criterio B3 del trastorno por estrés postraumático) y la amnesia disociativa para aspectos importantes del trauma (criterio C3 del trastorno por estrés postraumático). Los estudios de familia y de gemelos indican que la tendencia a mostrar síntomas de conversión, a tener síntomas disociativos de identidad, a experimentar estrés postraumático y a somatizar se hereda, al menos parcialmente (American Psychiatric Association, 1994). Las manifestaciones de los trastornos somatomorfos y disocia ti vos, a diferencia de las de los trastornos facticios y la simulación, no se hallan bajo el control voluntario de los pacientes (Martin y Yutzy, 1994). Los clínicos aceptan que los síntomas de la evitación pos traumática tampoco se encuentran bajo el control voluntario, pero son una expresión de ansiedad patológica y pueden asociarse con flashbacks disocia ti vos. En el trastorno de conversión, el trastorno por dolor, el trastorno de identidad disociativo, el trastorno de somatización y el trastorno por estrés pos traumático, se tiene en cuenta una relación recíproca entre los síntomas físicos y los factores psicógenos. Según el DSM-IV se requiere que estos trastornos deterioren significativamente la actividad social y laboral. En cambio, los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno de conversión, el trastorno por dolor y el trastorno por estrés postraum;;ítico incluyen factores psicológicos. Estos factores se consideran relacionados con el inicio o la intensificación de estos trastornos. Además, el 85 % de los pacientes con trastorno de identidad disociativo y el 50 % de pacientes con trastorno de somatización fueron objeto de abuso sexual en la infancia. Estas tasas de prevalencia son significativamente más altas que el 15 % de incidencia de abuso sexual que se presenta en pacientes con trastornos del estado de ánimo (Martin, en prensa). Por ello los criterios diagnósticos del DSM-IV y la investigación muestran una relación entre los factores psicológicos previos en pacientes con trastornos somatomorfos y disociativos, así como en el trastorno por estrés postraumático. Pero los pacientes con estos trastornos tienden a remarcar sus actuales síntomas somáticos, de conversión y disociativos, o su comportamiento de evitación en el trastorno por estrés pos traumático, pero son incapaces o no están dispuestos a

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reconocer y explorar los factores psicológicos asociados. Los pacientes con trastornos somatomorfos y disociativos consideran sus síntomas como evidencia de una enfermedad médica más que como síntomas asociados a factores psicológicos. De este modo, los pacientes con trastorno de somatización ponen de relieve la naturaleza somática de su trastorno y, a menudo, rechazan enfadados que los factores psicológicos sean los responsables de sus síntomas. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de conversión no parecen ser conscientes de que su incapacidad seudoneurológica se relaciona con una demanda que no pueden satisfacer. Con frecuencia los pacientes con trastorno disociativo presentan amnesia para cualquier suceso precipitante. No asocian un estresante actual con un estado disociativo. Lo mismo ocurre en muchos pacientes con trastorno por estrés postraumático que pueden experimentar elementos de un trauma en flashbacks recurrentes e involuntarios, pesadillas y recuerdos. Para explicar sus evitaciones y ansiedades actuales hacen referencia a un trauma pasado en vez de centrarse en las dificultades de su situación vital actual: son incapaces o no están dispuestos a examinar el trauma en detalle. Todos estos pacientes expresan su malestar a través de síntomas somáticos en lugar de psicológicos. La ansiedad de los pacientes o su incapacidad o resistencia para evaluar todos los aspectos de su trastorno psiquiátrico, en concreto los factores psicológicos, es el problema con que uno se encuentra en la entrevista. Dos obstáculos dificultan el diagnóstico correcto de los problemas de afrontamiento de los pacientes. En primer lugar, los síntomas encubren más que dilucidan los problemas de afrontamiento psicológico. En segundo lugar, el lenguaje de los síntomas expresa la incapacidad o renuencia para tratar su problema con un profesional de la salud mental. El paciente prefiere a veces hablar con un internista (p. ej., en el caso de trastorno de somatización) o con un neurólogo (p. ej., en el caso de un trastorno de conversión y un trastorno disociativo). El paciente con trastorno de identidad disociativo, a menos que en ese momento experimente síntomas incapacitantes, puede que no sienta la necesidad de recibir ayuda. El paciente con trastorno por estrés postraumático puede evitar hablar con alguíen del trauma. Sin embargo, la incapacidad o renuencia del paciente para tratar aspectos psicológicos de su trastorno no valida el concepto de somatización de Stekel (1943), entendida como un trastorno corporal que expresa una neurosis profundamente arraigada. Hasta la fecha no se ha establecido esta relación causal. Es tarea del entrevistador reconocer los síntomas del paciente como expresión de sus problemas de afrontamiento y ayudarle a tratar directamente estas ansiedades y estos problemas. Las estrategias que se pueden utilizar consisten en confirmar los síntomas del paciente, hipnotizarlo para que salgan a relucir los conflictos interpersonales, sondear los recuerdos reprimidos mediante la asociación libre, y ayudar al paciente a re-

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cordar el trauma mediante la imaginación y graduación del ritmo emocional. Estas técnicas de entrevista permiten examinar los factores psicológicos y los sucesos traumáticos que pueden estar asociados al trastorno del paciente, al margen de la duda de si estos factores contribuyen o no psicogenéticamente a la aparición, el inicio, o el curso del trastorno. El término técnicas de desvelamiento se ha utilizado para algunos de estos procedimientos como son la asociación libre, la hipnosis y la entrevista con amobarbital o loracepam. Cuando utilizamos la palabra desvelar, no quiere decirse que la técnica revele factores etiológicos y psicológicos, sino que simplemente revela contenidos de pensamiento que el paciente previamente no sabía o no podía comunicar al entrevistador.

Capítulo 1

CONVERSIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

¿Qué es la conversión? La conversión en el estado mental Técnica: hipnosis Cinco pasos para tratar la conversión Entrevista: identificación de los factores psicológicos bajo hipnosis Conversión e hipnosis en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN Los pacientes con trastorno de conversión presentan un déficit del sistema motor (p. ej., parálisis de las extremidades) o del sistema sensorial (p. ej., ceguera). Estos síntomas no se explican por un trastorno neurológico o una enfermedad médica. Reflejan la comprensión que el paciente tiene de su sistema nervioso (p. ej., los síntomas no corresponden con los propios de una lesión física del sistema nervioso). Las técnicas de entrevista estándar no son eficaces para revelar el propósito fundamental del síntoma de conversión. La hipnosis puede ayudar a descubrir los sucesos precipitantes y, algunas veces, la intención de la g conversión y puede eliminarla. :gj c:

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El punto que merece especial atención es el estado de la mente en di-

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poder extraordinario de concentración de pensamiento ... mientras que en otro estadio, el discursivo, las facultades imaginativas se estimulan totalmente, y entonces se presentan a la imaginación las escenas e imágenes más agrandadas, brillantes y radiantes. James Braid Neurypnology (1843)

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1.

¿QUÉ ES LA CONVERSIÓN?

Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), la conversión es un fenómeno seudoneurológico. El trastorno de conversión se observa en una proporción de. 11300 casos por 100.000 en la población general y en el 1-3 % de los paCIentes ambulatorios derivados a clínicas de salud mental. La conversión representa una aparente disfunción médicamente ~r:e~plicable ~el sistema neuromuscular voluntario (p. ej., como en la parahsls) o del Sistema sensorial (p. ej., como en la pérdida de la percepción del dolor). Estas deficiencias no corresponden a las vías anatómicas, pero reflejan la comprensión que el paciente tiene del funcionamiento corporal. Por ejemplo, un paciente sostiene la pérdida de la percepción de; ~olor en su ~a~o derecha, si bien su percepción de la temperatura esta mtacta. Anatomlcamente, ambas modalidades se transmiten por los mismos nervios periféricos. Uno no puede perder la capacidad para experimentar dolor si conserva la capacidad para percibir la variación de la temperatura. . Durante la entrevista con el paciente pueden aparecer los Signos negativos y positivos de la conversión. Los signos negativos implican ~na pérdida de función~ parálisis, retención .urinaria, s~r~era, ane~tesla). Los signos positivos se refieren a las prodUCCIOnes patologlcas (p. eh seudocrisis, temblores, movimientos raros, alucinaciones, parestesias). A raíz del concepto en 1837 del cirujano Sir Benjamin Brodie, Freud (1924) reintrodujo el término conversión en 1894 para describir el proceso por el que un paciente transforma una emoción en una manifestación física (Ziegler y coIs., 1960). En el DSM-IV se considera un trastorno la ocurrencia de los síntomas de conversión clínicamente significativos en ausencia de somatización. La investigación reciente ofrece tres hallazgos relevantes de la conversión. En primer lugar, los pacientes con un síntoma de conversión pueden mostrar trastornos neurológicos que implican la misma parte corporal afectada por el síntoma. Este descubrimiento es compatible con la explotación que hace el paciente de la dificultad con el fin de evitar una tarea u obligación. El paciente simplemente puede haber exagerado un trastorno neurológico legítimo, pero oculto clínicamente, para que le ayude a escapar de esa tarea (Willerman y Cohen, 1990). Alternativamente, el déficit neurológico puede provenir de una atrofia por desuso. En un estudio de seguimiento (Spierings y coIs., 1990),52 de 84 (62 %) niños .~ospitalizados que habían sido diagnosticados de trastorno de converSIOn mostraban una historia de enfermedad médica (aparte de las enfermedades normales en la infancia). Por lo tanto, ante un paciente con trastorno de conversión ha de explorar si está facilitando la conversión un trastorno neurológico u otro trastorno general (Gatfield y Guze, 1962; Stefánsson y cols, 1976). Además, el 45 % de los miembros de la familia de los 84 niños mostraba

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un trastorno orgánico; el 44 %, enfermedades psicosomáticas, y el 26 %, trastornos psiquiátricos (Spierings y cols., 1990). Por lo tanto, debe evaluar la presencia de estrés y disfunción familiares, pues éstos se han descrito en las familias de niños con trastorno de conversión (Siegel y Barthel, 1986). En segundo lugar, históricamente se han entrelazado los factores psicológicos con el concepto de conversión (Martin, 1992). Se incluyeron como criterios diagnósticos en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y en el DSM-IlI-R (American Psychiatric Association, 1987) para el trastorno de conversión. Aun así, el poder empíricamente establecido de estos factores para distinguir un trastorno de conversión de un trastorno físico es débil (Cloninger, 1987). Raskin y cols. (1966) distinguieron satisfactoriamente a 32 pacientes con síntomas de conversión de 7 pacientes con trastornos físicos, todos derivados de un servicio neurológico debido a una sospechada reacción de conversión, «por criterios sobre si utilizaban o no los síntomas para resolver un conflicto causado por un estrés precipitante» (Cloninger, 1987, pág. 248). Sin embargo, estos criterios se confundieron por las observaciones de los investigadores de que los pacientes tenían historias de síntomas somáticos médicamente inexplicables en 26 de los 32 casos. Por lo tanto, es dudoso que el criterio del entrevistador -a saber, que un síntoma neurológico precipitado por estrés y sin hallazgos somáticos aparentes y que sirve para resolver conflictos- ayude a identificar este síntoma como síntoma de conversión. A pesar de este argumento, como entrevistador debe utilizar una técnica de desvelamiento para el presunto síntoma de conversión, ya que esta técnica puede tener dos efectos positivos: a) puede resolver el síntoma y b) puede conducir a un conflicto del paciente, tanto si el conflicto es o no el único etiológicamente responsable de la aparición del síntoma de conversión. En tercer lugar, Breuer y Freud (1957), Charcot (Guillain, 1959) y otros (Janet, 1907, 1911; Babinski [Gauld, 1992]) observaron que los pacientes con trastorno de conversión pueden ser hipnotizados fácilmente. Por ello, algunos teóricos piensan que el mecanismo psicogenético de la disfunción de conversión es la autosugestión o autohipnosis. Sin embargo, no todos los sujetos que pueden ser fácilmente hipnotizados presentan síntomas de conversión . Además, la sugestionabilidad es una condición necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de los síntomas de conversión, Es conveniente probar la capacidad para el trance o para ser hipnotizado de un paciente con trastorno de conversión (v. después) si se planifica utilizar la entrevista hipnótica o no. Incluso si no se utiliza la entrevista hipnótica, la prueba puede utilizarse como confirmación de la presencia de una condición necesaria para la conversión: la sugestionabilidad. La entrevista con pacientes con trastorno de conversión plantea dificultades. Según el criterio B del DSM-IV para el trastorno de conversión,

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En los niños y adolescentes la parálisis es un síntoma de conversión predominante, como son los problemas de la marcha y las crisis convulsivas (Lehmkuhl y cals., 1989). En los niños menores de 10 años la conversión se observa igualmente en los niños que en las niñas. En edades más avanzadas predomina en mujeres (Spierings y cals., 1990). Exploremos cómo se aplican las características de la conversión en este ejemplo.

para realizar el diagnóstico, el entrevistador debe establecer que los factore~SiCOlÓgicOS' los conflictos u otros estresantes están asociados a los sínto as de conversión. uando encuentre un trastorno de conversión en un paciente, se enfrentará a dos problemas. En primer lugar, se debe aclarar el suceso precipitante, si existe, que puede asociarse con la conversión para diagnosticar el trastorno con alguna certeza. En segundo lugar, debe excluir a los pacientes con trastornos neurológicos, a los pacientes con otras enfermedades médicas, a los pacientes que se encuentran bajo la influencia directa de una sustancia y a los pacientes que actúan según un comportamiento o una experiencia culturalmente sancionados (criterio D). Estos pacientes deben ser sugestionables y presentar además síntomas de conversión. En los niños y en algunos pacientes con inteligencia baja, se puede reconstruir a menudo el propósito de la conversión sonsacando la descripción del suceso precipitante. Sin embargo, en la mayoría de adultos este enfoque no funciona. Los pacientes no son conscientes de un conflicto. Creen en la naturaleza médica de su síntoma o signo. No lo fingen (criterio C). Los pacientes pueden actuar de forma vaga, ansiosa y hostil. Por lo tanto, debe utilizar métodos específicos para cada trastorno con el fin de detectar los factores psicológicos precedentes y asociados.

2.

Respuesta exagerada Peter comparte la habitación con Sara, su hermana de 8 años. Cada noche, desp.ués de que Sara ha acabado de leer, le pide a Peter que se baje de la cama (mcluso después de que él se ha dormido), camine hasta el interrupt~r d: la luz: y apague la luz del techo. A Peter no le gusta que le despierten, ni qUIere dejar su agradable cama para cumplir la petición de su hermana. Le f~stidia tant? ese queh~cer que desarrolla el síntoma de conversión que consIste en cammar de rodIllas. Tanto su ira como el caminar de rodillas son una respuesta exagerada a la petición de su dominante hermana.

. Spierings y cals. (1990) encontraron que el 88 % de los niños hospitahzados con trastorno de conversión mostraba una etiología psicogénica similar a la de este caso.

La belle indifference Cuando se le pregunta si se siente enfermo o asustado por la debilidad de sus piernas, Peter sonríe y dice, «Oh, me siento bien.» No parece importarle que se le diga que no podrá jugar al fútbol o al béisbol o a cualquier otro deporte si su parálisis se extiende. Carece de emociones profundas. Tolera su incapacidad con indiferencia.

CONVERSIÓN EN EL ESTADO MENTAL

Los pacientes con trastorno de conversión pueden tener cuatro características: 1. Una emoción exagerada que se transforma en un deterioro de la respuesta a una demanda específica. 2. La belle indifference al deterioro resultante. 3. Falta de introspección psicológica del deterioro. 4. Falta de asertividad para hacer coincidir las demandas de las otras personas con las propias necesidades, por lo que se hace necesaria una reacción de conversión.

Ninguna de estas características puede discriminar el trastorno de conversión de una enfermedad médica. La Sra. X lleva a su hijo de 5 años, Peter, a una clínica ambulatoria porque por la noche camina sólo de rodillas debido a que experimenta parálisis en sus piernas. Este signo no es explicable por ningún problema neurológico. Representa que Peter lo entiende como una incapacidad neurológica.

La', presentación teatral de esta incapacidad, combinada con indifference, fue descrita primero por Pierre Janet (1859-1947; Janet, 1911). Sin em,g bargo, un paciente con una enfermedad médica también muestra una ac~ titud estoica, o un paciente con lesiones en el hemisferio cortical parietal ~ no dominante puede desarrollar anosognosia, esto es, incapacidad para re:B conocer que tiene una enfermedad o un defecto corporaL B ~

Falta de introspección psicológica. Cuando camina de rodillas, Pe: ter no puede cumplir la petición de su hermana ya que es incapaz de al§- canzar el interruptor de la luz. Él no siente que eJ'erza un control voluntaj rio sobre su parálisis o que esté simulando. Cree en su parálisis y no ve ~ que su propósito parezca obvio al profesional. ~ Cuando los pacientes sufren un trastorno de conversión, normalmen~ te niegan cualquier conexión con un agente estresante aunque describan @ la secuencia temporal entre el agente estresante y la conversión. No rela-

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cionan lo que el observador profesional reconoce claramente como causa y efecto. La capacidad de introspección de estos pacientes .es mal~. En nuestro ejemplo el niño de 5 años podía sostener que estaba IncapaCitado debido a que era capaz de ignorar el propósito de la conversión.

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N o asertividad. La parálisis del niño le permitió rechazar la demanda de su hermana sin tener que oponerse a ella directamente o quejarse de ella a su madre. La parálisis le permitió hacer ver que él quería cumplir los deseos de su hermana, pero que no era capaz de hacerlo. Más que afirmarse a sí mismo, él expresaba sus deseos a través de la conversión. ~sta reacción le ayudó a evitar la confrontación. La solución d~ ~u conflIcto mediante la conversión era mantenerse con su falta de asertivldad. En este caso particular Peter recobró la capacidad para caminar después de que el entrevistador consiguió que entendiera el propó~ito e."istente detrás de caminar de rodillas y después de que la madre dIspusIera que Sara tuviese una lámpara en la mesita de noche.

HIPNOTIZABILIDAD Se han desarrollado escalas para medir la hipnotizabilidad, como las Escalas de Stanford de Susceptibilidad Hipnótica y la Escala del grupo de Harvard de Susceptibilidad Hipnótica (Orne y Dinges, 1989). Estas escalas contienen cuatro clases de sugestiones: tareas ideomotoras, desafíos, . tareas cognoscitivas y tareas de memoria. Las tareas ideomotoras suelen ser la vía más fácil para determinar la hIPnotizabilidad de un paciente. Nosotros utilizamos tres tareas ideomotoras:

• Prueba de balanceo. El paciente debe estar de pie y con los ojos cerrados. Pídale que imagine que está en el extremo de una tabla y que otra persona comienza a elevar el otro extremo de la tabla provocando que se caiga de espaldas. Usted se coloca detrás del,raciente y lo co~e. Una prueba satisfactoria dice cuánto confía el paCIente en us~ed. SI. se ca.e de espaldas inmediatamente, es probable que sea un paCIente hIpnotizable que desea trabajar con usted. . ' • Prueba del péndulo (utilizando el péndulo Chevreul; Wnght y Wnght, 1987). Dé al paciente un cordón de una longitud de un pie con una anilla o un peso unido a él. Entonces pida al paciente que mantenga el cordón levantado con un brazo no apoyado, mientras está sentado en una silla con las piernas ligeramente separadas. Pídale que imagine que la anilla comienza a balancearse en un cír~~lo que se ha~e cada vez más grande. Primero usted le da esta sugestIOno Luego le ~Ide q~.e se dé a sí mismo la sugestión. Esta prueba mide la autosugeshonabIlIdad del paciente con la mínima influencia de usted.

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• Prueba de ojos. Pida al paciente que mire su dedo índice (el del entrevistador), que usted mantiene a una distancia de unos 30 cm del paciente y unos 30 cm del nivel de los ojos del paciente. Pida al paciente que se concentre en su dedo índice sin levantar la cabeza. Dígale que no parpadee, pero que imagine cuán cansados están sus párpados, cada vez más pesados, tan pesados que se cierran. Si usted sólo ve la media luna de la esclerótica desapareciendo debajo de los párpados (en otras palabras, si los ojos del paciente se cierran), el paciente es hipnotizable. La prueba de los ojos muestra buena correlación con una prueba de hipnotizabilidad más elaborada, el Perfil de Inducción Hipnótica Extensiva de Spiegel (Spiegel, 1975). Como prueba de desafío, utilizamos la prueba de cerrar los dedos. Esta prueba complementa la de balanceo, ya que mide el grado de cooperación del paciente. Un paciente que siente que tiene que oponerse a la autoridad del entrevistador (usted) probablemente fracasará en la prueba de cerrar los dedos, pues usted desafía su fuerza de voluntad. Para pasar la prueba, el paciente debe someter su voluntad al poder de la sugestión del entrevistador. El paciente enlaza las manos y se le pide que imagine dos fuerzas que presionan lateralmente los dedos de manera que éstos no se pueden separar. Luego, se reta al paciente a que los separe. Si tiene dificultades para hacerlo, el paciente es sugestionable. Una tarea cognoscitiva que mide la hipnotizabilidad es sugerir al paciente que cierre ambos ojos y luego vea y reviva una escena sugerida, como estar sentado en un balcón viendo una bonita puesta de sol. El paciente capaz de visualizar totalmente la escena y de describir los detalles puede ser considerado sugestionable. Una tarea de memoria implica dar al paciente varios ítems para recordar, luego se le dice que su memoria se bloqueará y que no podrá recordar ninguno de los ítems. Si no puede recordarlos, usted ha establecido un elevado grado de sugestionabilidad. g En resumen, cuanto más rápido pueda seguir el paciente la sugestión ~ (es decir, cuanto menos tiempo de asimilación transcurra para compren~ der la sugestión), más hipnotizable es y más adecuado es para que usted .§ pruebe una entrevista hipnótica en una sesión de 50 minutos . .~

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3. TÉCNICA: HIPNOSIS La hipnosis funciona detectando el conflicto existente tras un síntoma de conversión, ya que utiliza el mismo mecanismo para resolver el sÍntoma de conversión que lo produjo en primer lugar. Bajo hipnosis el paciente describirá el conflicto que intentó previamente eludir mientras estaba consciente.

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La entrevista hipnótica es más útil en pacientes con conversión, disociación, flashbacks pos traumáticos y somatización. Puede ayudar a los pacientes con trastorno por crisis de angustia y trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, no se ha demostrado que los pacientes que tienen problemas con el alcoholo abuso de sustancias, depresión mayor, manía, esquizofrenia o trastorno delirante se beneficien de una entrevista hipnótica. Cuando utilice la técnica de entrevista hipnótica, proceda de dos maneras: en primer lugar, induzca la hipnosis y lleve al paciente a una determinada profundidad; en segundo lugar, entreviste al paciente bajo hipnosis para detectar los propósitos de la conversión.

INTRODUCCIÓN EN LA HIPNOSIS Antes de utilizar la hipnosis, usted debe saber lo que es y lo que no es. La hipnosis es una técnica para inducir un estado especial de conciencia. En ese estado la concentración del paciente se centra cada vez más en imágenes sugeridas, ejecuciones ideomotoras y percepciones sensoriales. La memoria y la conciencia se reducen o se aumentan para permitir un viaje hacia el pasado o el futuro. Este estado se llama trance. La hipnosis puede llevar a la hipermnesia (aumento de memoria), pero esta memoria puede que no sea precisa aunque el paciente confíe en la exactitud de su recuerdo (Sheehan, 1988). La hipnosis no es una técnica para inducir sueño, pese a que el nombre hipnosis procede de la palabra griega hypnos, que significa «sueño». Durante la hipnosis el electroencefalograma del paciente muestra ondas alfa características de la vigilia, no ondas theta, ondas delta, complejos K, o husos que indican sueño (Dynes, 1947). Cuando considere la utilización de la hipnosis, hágase estas tres preguntas: ¿Qué grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? ¿Cómo debería inducirse la hipnosis? ¿Cuán profunda debe ser la hipnosis? 1. ¿Qué grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? Con 50 min disponibles para completar una entrevista hipnótica, usted no desea fracasar con un paciente que es difícil de hipnotizar. Como hemos indicado, la mayoría de los pacientes con disfunción de conversión o disociativa son fáciles de hipnotizar, pero deben experimentar un conflicto de autoridad con usted y resistirse a sus habilidades hipnóticas. Por lo tanto, es aconsejable probar previamente la hipnotizabilidad del paciente o la capacidad de trance. Probar la hipnotizabilidad es también una buena manera de hacer sintonizar al paciente con el proceso hipnótico. 2. ¿Cómo debe inducirse la hipnosis? Una vez que usted ha determinado que el paciente es hipnotizable, seleccione el método que mejor sa-

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t~sfaga el nivel de bienestar tanto de usted como del paciente. Los hipnotizadores han descrito cierto número de técnicas de inducción, entre las que se incluye la relajación progresiva, la progresión numérica, la fijación de los ojos, la levitación de brazos, la imaginería guiada, el sueño para el trance hipnótico (Wright y Wright, 1987) y el entrenamiento autógeno (Schultz, 1969). A continuación sigue una breve descripción de estos siete métodos. La relajación progresiva enseña al paciente a concentrarse en los músculos de cada parte del cuerpo, subiendo de los pies hacia el cuero cabelludo, sugiriendo que el paciente tense y relaje cada parte. La progresión numérica combina una imagen (p. ej., el paciente sentado en una silla cómoda sobre una plataforma móvil como las de los aeropuertos) con postes numerados del 20 al 1. La silla que se mueve pasando los. números en escala decreciente representa la progresión del paciente haCIa el aumento de relajación, lo que prepara al paciente para la futura tarea (Wright y Wright, 1987). .. En la fijación de los ojos se induce la hipnosis pidiendo al paciente que fIJe sus oJos en un punto definido como una luz o el dedo del hipnoterapeuta. El hipnoterapeuta sugiere entonces que libere esta tensión de los ojos bajando los párpados y a través de la relajación general del cuerpo y de la mente (Wright y Wright, 1987). La levitación de los brazos inculca al paciente la idea de que puede experimentar hipnosis a través del ascenso inintencionado del brazo como resultado de un pensamiento o una imagen sugeridos por el terapeuta (Wright y Wright, 1987). La imaginería guiada se utiliza para inducir el trance en pacientes que pueden .imaginar bien. El hipnoterapeuta sugiere al paciente que imagine un ambIente donde se sienta seguro y tranquilo (p. ej., su hogar) (Wright y Wright, 1987). El sueño para el trance hipnótico se utiliza en niños en combinación con un programa terapéutico durante el día. El terapeuta (o padre entrenado como terapeuta) susurra al oído del niño sugestiones en relación a un comportamiento deseable durante el día en el tiempo de transición entre el sueño y la vigilia (Wright y Wright, 1987). Hemos modificado el entrenamiento autógeno desarrollado por Schultz (1969) para inducir hipnosis y autohipnosis (v. una descripción detallada más adelante en el paso 4a, «Inducción del trance»). Este método compara cambios fisiológicos durante la relajación y el inicio del sueño. Usted y el paciente pueden controlar el grado en que este último asimila las sugestiones. La responsibilidad de llevar a cabo la sugestión recae so~re e~ pacien~e, al usar su concentración e imaginación. Usted dirige la aCClOn SIn autondad. Para el entrevistador novel este método es fácil. Debido a que utiliza sugestiones simples (p. ej., notar el peso de las extremidades), tiene escasa semejanza con el espectáculo hipnótico y por ello

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minimiza el riesgo de que sea mal interpretado como un truco de magia. El paciente puede practicar el método satisfactoriamente en casa. Los pasos progresivos permiten al paciente o al hipnoterapeuta apreciar la integridad de la relajación y la profundidad de la hipnosis. A continuación se expone una demostración de esta técnica. Pida al paciente que se siente cómodamente. Luego propóngale instrucciones en dos partes. La primera parte dirige la atención del paciente hacia una parte específica del cuerpo (p. ej., cabeza, brazo, pierna) y la sensación corporal (p. ej., peso, temperatura, respiración, latido). La segunda parte sugiere una dirección hacia la que se desarrollará la sensación: peso temperatura respiración latido

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Luego pida al paciente que siga pensando, Mis hombros, brazos, manos y piernas pesan.

Los pacientes con reacciones de disociación o conversión no suelen tener dificultad para llevar a cabo estas sugestiones. Si las tienen, trabaje una parte de una extremidad por vez. La siguiente instrucción se centra en la temperatura corporal. Diga al paciente, Su cuerpo está caliente. Si puede sentir la temperatura en cualquier parte de su cuerpo, levante el dedo. Ahora, sienta la temperatura en el área del vientre. Si siente la temperatura en el área del vientre, levante el dedo. Dése cuenta de que el área del vientre está caliente. Levante el dedo si lo siente. Deje que el calor se extienda. Si nota que se extiende, levante el dedo. Ahora siente la temperatura en sus brazos y sus manos. Si nota el calor, levante el dedo. Deje que el calor se extienda por sus brazos y sus dedos. Cuando sienta que sus brazos y sus manos se calientan más y más, levante el dedo. Siga pensando, «Mis manos y brazos están calientes.»

pesado agradable lenta, regular fuerte, lento, regular

El paciente necesita que se le dé un método con el cual pueda recibir feedback. Solicite al paciente que levante el dedo índice de la mano derecha cuando note una sensación específica y luego pídale que levante el dedo otra vez cuando las sensaciones se produzcan en la dirección sugerida. Comience con la cabeza. En primer lugar, deje que el paciente note que su cabeza pesa. Usted puede decir, Deje que su cabeza cuelgue. Note la tensión en los músculos del cuello. Sienta que su cabeza pesa. Sólo cuando los músculos de su cuello estén realmente relajados, podrá sentir el peso de su cabeza. Si siente el peso, levante el dedo índice de la mano derecha.

Si el paciente levanta el dedo, continúe sugiriendo pesadez: Notará que su cabeza es cada vez más pesada. Cuanto más relajados estén los músculos de su cuello, más pesada sentirá su cabeza. ¿Siente cómo pesa cada vez más su cabeza? Si lo siente, levante el dedo índice de la mano derecha.

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Repita entonces la misma instrucción para las piernas. Resuma la orden diciendo, Ahora siente todo el cuerpo pesado y caliente. Levante el dedo si nota que todo su cuerpo es pesado y está caliente.

En este nivel de relajación normalmente puede dirigir al paciente para que le diga, en una secuencia clara, cómo se desarrolló su conversión al principio (v. después paso 4b, «La entrevista hipnótica»). Algunos pacientes necesitan un nivel más profundo de relajación para reconstruir el «propósito» de sus síntomas de conversión. En concreto, los pacientes que experimentan ansiedad y crisis de angustia se benefician de ~ la concentración en la respiración. Diga al paciente que escuche y sienta "§ su respiración,

Diga al paciente que continúe pensando, Mi cabeza pesa. °

Utilice las mismas instrucciones en dos partes para los hombros, los brazos, las manos y las piernas del paciente: Sus hombros, brazos, manos y cabeza pesan. Si siente el peso, levante su dedo. Cuando relaje sus piernas las sentirá cada vez más pesadas. Si nota el peso, levante el dedo.

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Note cómo respira. Su cuerpo «respira». Respira. Dése cuenta de cómo respira. Déjele que respire. Si tiene la sensación de que está respirando, levante el dedo.

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En ese punto tal vez advierta que el paciente comienza a respirar más profunda y regularmente aunque no se lo haya sugerido. Haga esta ob..: ui servación: u.

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Note cómo su cuerpo respira profunda y regularmente. Respira cada vez más lentamente, más profunda y más profundamente, y más tranquila y

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suavemente. Siga pensando que respira profunda y regularmente. Lenta, profunda y regularmente. Si lo siente, levante el dedo índice de la mano derecha.

o amnesia selectiva; anestesia profunda, y trance con los ojos abiertos (Spiegel, 1975).

Cuando el paciente haya respirado profunda y regularmente durante 1-2 min, dirija su atención hacia sus latidos:

LA ENTREVISTA HIPNÓTICA

Sienta sus latidos. En algún lugar de su cuerpo podrá sentir sus latidos. Puede sentir el pulso en los brazos y las manos. Puede sentir el pulso en el cuello, o directamente en su pecho. Si ha encontrado su pulso o sus latidos, levante el dedo índice de la mano derecha. ¿Puede sentir directamente sus latidos? Si siente directamente sus latidos, levante el dedo. Ahora note cómo su corazón comienza a latir fuerte, lenta y regularmente. Su corazón late fuerte, lenta y regularmente. Si puede sentir cómo late su corazón lenta, fuerte y regularmente, levante el dedo.

En la entrevista hipnótica seguimos los 10 principios que subrayan los hipnoterapeutas (Wright y Wright, 1987):

En ese momento resuma el estado de relajación al paciente: Ahora se siente pesado y caliente. Su cuerpo respira lentamente. Su respiración es profunda y regular, y su corazón late lenta, fuerte y regularmente. Si tiene todas estas sensaciones, levante el dedo.

Si un paciente puede visualizar y recibir todas estas sugestiones, ha logrado un estado de trance. Ahora el paciente comprenderá sugerencias posthipnóticas como ésta: Cuando acabe nuestra sesión, le haré una pregunta, «¿Qué hora es?» Como respuesta, usted me preguntará por mi abrigo blanco. Usted no sabrá por qué me hace esa pregunta.

Si el paciente consigue efectuar la sugestión posthipnótica, sabrá que ha cooperado completamente con usted. Las sugestiones posthipnóticas se llevan a la práctica en pacientes con trastornos de conversión y disociativos. .9

3. ¿Cuán profunda debe ser la hipnosis? Los hipnoterapeutas miden la profundidad del trance hipnótico mediante el grado de sugestionabilidad que el paciente demuestra. Existen tres niveles: leve, medio y profundo. Un trance leve se reconoce por la consecución de cambios ideomotores, como es el brazo flotando o volviéndose pesado. Este estadio de relajación con frecuencia es suficiente para permitir que el paciente revisualice las circunstancias que activaron la disfunción de conversión. El nivel medio conlleva además cambios sensoriales (p. ej., parestesias, analgesias, anestesias), amnesias parciales y cumplimiento posthipnótico sencillo. El nivel profundo muestra cumplimiento posthipnótico; alucinaciones visuales, auditivas y táctiles; distorsiones de tiempo; regresión de edad; hipermnesia

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1. Utilizar un lenguaje apropiado. Utilizar las mismas palabras que utiliza el paciente para describir su incapacidad, sus sensaciones asociadas a ellas y los detalles del acontecimiento precipitante. 2. Retroceder a la situación concreta. Hacer que el paciente recuerde de manera concreta la escena y la situación bajo la cual experimentó el primer signo de conversión. El paciente tiene que revivir cada situación y no sólo hablar vagamente sobre recuerdos desvanecidos. El paciente tiene que ver la situación: el ambiente físico, la gente implicada; debe oírles hablar, experimentar su olor y sentir la temperatura de la situación. Sólo cuando el paciente tiene contacto sensorial con la situación se le puede pedir que no se detenga. 3. Acentuar lo positivo. Exprese sus sugestiones y pautas de manera positiva. Por· ejemplo, diga al paciente que su mente está totalmente absorbida por lo que le ocurrió poco antes del inicio de la conversión. Evite enunciados negativos dobles como «No se aturdirá», ya que el paciente puede lamentarse de los elementos negativos y aturdirse. En cambio, subraye lo positivo: «Estará tranquilo.» Sea firme y asegúrese de lo que quiere que haga el paciente. Utilice el término «intentar» sólo cuando de hecho desee que el paciente fracase. Por ejemplo, si el paciente recuerda una escena claramente detallada, usted puede fijar firmemente este «retroceso en la escena» diciendo al paciente, «Intente borrar las imágenes de su mente. Dése cuenta de que no puede hacerlo. Al contrario, se vuelven más resistentes.» 4. Vincular una sugestión para recordar. Conecte las sugestiones que conoce el paciente (como un sentimiento fuerte que formaba parte de la técnica de inducción de entrenamiento autógeno) con las escenas que quiere que recuerde el paciente: «Cuanto más y más pesado se siente, más se sumerge en el pasado.» 5. Ofrecer una recompensa a los sentimientos positivos. Cuando el paciente recuerde problemas y conflictos pasados, hay que decirle que la claridad de su recuerdo le hace sentir mejor, le da control y le permite ver las cosas con una nueva luz. Esto hace que quiera volver a experimentar profundamente el dolor, la ofensa o el ridículo que le causaron los síntomas de conversión. Ahora el paciente comprenderá lo que ocurrió. Puede proseguir a su propio ritmo, con usted a su lado, con la seguridad de su experiencia.

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6. Ofrecer tranquilización. Utilizar afirmaciones directas e indirectas. Tranquilización directa: «Cuando recuerde problemas pasados y ofensas pasadas, estará seguro. Será capaz de controlar el dolor y el desconcierto.» Tranquilización indirecta: «Algunos pacientes tienen sed después de revivir el trauma. Le daré lo que necesite. ¿Qué querrá: café, té, leche o zumo? Déjeme ayudarle con esto.» La afirmación indirecta distrae al paciente de la ira o el dolor del desconcierto que puede haber sentido al desarrollarse la conversión. Revivirá el trauma con una recompensa tangible y oral. 7. Establecer fijaciones para recordar. Sirven como puntos de referencia a los que puede volver más tarde. Al retornar el suceso pasado, estas fijaciones se hacen más fuertes: «Cuanto más pesado y caliente se sienta ahora, más pesado y cercano se introduce el pasado en usted y realmente puede ver y sentir lo que ocurrió.» 8. Repetir las sugestiones con frecuencia. Vuelva a confirmar al paciente las sugestiones hipnóticas del entrenamiento autógeno (como señalamos antes), como respirar lenta y regularmente, sentir un latido lento y ser capaz de visualizar con más claridad y con más detalles 10 que ocurrió cuando el paciente desarrolló la conversión. 9. Utilizar al paciente como guía. Ayúdele a «tener» su propio proceso hipnótico y recuerde: «Puesto que quiere comprender lo que ocurrió cuando se produjo su parálisis por primera vez, será cada vez más capaz de seguir el poder de su memoria. Será cada vez más capaz de recordar lo que ocurrió.» 10. Dar responsabilidades al paciente. Utilice la autoridad del paciente, no la suya, para asimilar todas las sugestiones. Por ejemplo, diga, «Cuanto mejor imagine, mejor recordará.» Así pues, es un éxito del paciente, no suyo, el que asimile una sugestión. De manera parecida, es un fracaso del paciente, no suyo, si esto no funciona.

LIMITACIONES DE LA ENTREVISTA HIPNÓTICA Como cualquier intervención psicoterapéutica o somática, la técnica de entrevista hipnótica tiene sus limitaciones y contraindicaciones. Estamos de acuerdo con algunas de las limitaciones identificadas por Spiegel (1975) y Orne y Dinges (1989). En primer lugar, la técnica hipnótica afecta al paciente de forma diferente a como lo hace una entrevista estándar. El paciente puede suspender su juicio crítico y, en consecuencia, desarrollar profundos sentimientos de dependencia con el entrevistador. Puede exlúbir emociones intensas y ser más vulnerable a las acciones del entrevistador. Por lo tanto, utilice la entrevista hipnótica sólo cuando esté preparado para trabajar con el paciente al margen de la hipnosis, al menos a un nivel intermedio.

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En segundo lugar, si utiliza la entrevista hipnótica, controle sus propias fantasías de poder y control y elimine los sentimientos de su interacción con su paciente. Evite hipnotizar a pacientes que puedan comprometerse en una lucha de poder con usted. Por ejemplo, si un paciente no cumple la prueba de cerrar los dedos o no puede abrirlos después de que usted ha eliminado la sugestión, no podrá inducir la hipnosis, ya que el paciente puede rechazar el abandonar el estado de trance o bien caer de manera incontrolada en un trance espontáneo. El paciente puede incorporar su interacción con él como otra parte de su conversión o disfunción disociativa. Hipnotice al paciente únicamente después de haber establecido la relación adecuada con él, fuera del proceso hipnótico. En tercer lugar, realice todas las entrevistas hipnóticas con el espíritu de cooperación voluntaria. Inicie una entrevista hipnótica sólo si durante la entrevista prehipnótica el paciente mostró que era capaz de apreciar los beneficios. Distinga cualquier coacción, explícita o implícita, y elimínela. No existen estudios controlados que demuestren que la hipnosis y la continua asociación libre, que ofrecen al paciente introspección temporal dentro del proceso de conversión, curen, de hecho, la disfunción. Las descripciones de casos muestran que el entrenamiento en la asertividad ayuda a eliminar la conversión con estilos de afrontamiento más eficaces (Willerman y Cohen, 1990). Sin embargo, no conocemos la duración de los resultados del entrenamiento asertivo y en qué medida pueden generalizarse.

4.

CINCO PASOS PARA TRATAR LA CONVERSIÓN

Entrevistamos a los pacientes con síntomas de conversión siguiendo cinco pasos: g

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Paso 1: escuchar. Deje que el paciente describa los síntomas con sus propias palabras, ya que le ofrece la gran oportunidad de demostrar la incapacidad.

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Paso 2: definir. Resuma la descripción del problema del paciente y explore la historia de su inicio. Evoque situaciones que parecen agravarlo o empeorarlo. Con ello puede hacerse una idea del propósito del síntoma de conversión del paciente. Si utiliza la asociación libre y su paciente se vuelve evasivo, evite presionar con una historia clara y lógica del desarrollo de la disfunción del paciente. Por el contrario, aproxímese de manera indirecta. Sin interrumpirle! deje que el paciente hable de sus amigos, de los miembros de su familia y de su jefe, ya que éstos estaban en su entorno cuando comenzó la

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Normalmente el paciente proporcionará una buena descripción de esa situación.

conversión. Anímele a hablar de sus gustos y aversiones. En suma, utilice la asociación libre para reunir las piezas del rompecabezas. Según nuestra experiencia, las técnicas de autosugestión y relajación ayudan invariablemente al paciente a exponer el conflicto que precipitó la conversión. (Para más detalles sobre el uso de este método v. cap. 2, «Disociación.»)

Permita que la historia fluya poco a poco, como una película. Explíqueme sus sensaciones y pensamientos. Dígame lo que siente, ve y oye. Explíqueme lo que piensa.

Una vez que el paciente le ha dado una clara descripción de cómo surgió el síntoma, dígale que mantendrá esa idea en la mente cuando emerja del estado de relajación. Luego hágale saber que la entrevista hipnótica está acabando.

Paso 3. confrontar. Explique al paciente que su incapacidad no se basa en ninguna lesión nerviosa verdadera, sino que proviene de un proceso autohipnótico desatado por el estrés. Tal vez el paciente se sorprenda o se sienta ansioso o enfadado. En ese punto introduzca la idea de que existe una técnica especial llamada «hipnosis» para explorar y eliminar la conversión. Paso 4: resolver. Utilice el mismo mecanismo que produce el síntoma -en este caso, el mecanismo autohipnótico- para solucionar la conversión. La solución se consigue en dos fases: preparando al paciente mediante la inducción del trance (paso 4a) y administrando la entrevista hipnótica (paso 4b). Paso 4a: inducción del trance. Describa la técnica hipnótica al paciente. Explíquele que los pacientes con su tipo de problema tienen ~ menudo una especial capacidad para relajarse que les ayuda a consegUIr un estado parecido al trance, un estado hipnótico. Explíquele que a veces este trance agudiza la memoria, con lo que recordará escenas y sucesos que de otra manera permanecerán ocultos. Dígale que únicamente puede ser hipnotizado si está lo suficientemente dotado para imaginar las cosas que usted sugiera y si desea ser hipnotizado. Explíquele que usted está interesado en una actividad de cooperación, no en una competencia de voluntades. Esta estrategia hace que el éxito del proceso hipnótico recaiga en el . ' . paciente. Una vez que el paciente está de acuerdo en mtentar la hIpnOSIS, retrase el proceso. «No tan rápido,» debe decir. «Veamos primero si es capaz de imaginar cosas. Probémoslo.» Introduzca entonces la prueba del balanceo, la prueba del péndulo, la prueba de los ojos y la prueba de cerrar los dedos. Estas pruebas preparan al paciente para la inducción hipnótica. Si el paciente pasa las pruebas, comience el proceso hipnót~co. . Paso 4b: la entrevista hipnótica. Durante el trance, pIda al paCIente que visualice el primer momento en que apareció el síntoma de conversión. Normalmente tendrá alguna pista del inicio y la intención de los síntomas a partir de su entrevista prehipnótica. Diríjale a visualizar esa escena. Dígame lo que vio la primera vez que perdió la sensibilidad de sus piernas.

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Ha logrado lo que quería. Ya sabe cómo desarrolló su alteración. Ahora desea abandonar el estado de trance. Si quiere despertarse, haga una respiración profunda y sienta cómo le refresca la respiración. Haga otra respiración más profunda y manténgala. Ahora se siente fresco y relajado. Haga una tercera respiración más profunda; manténgala y, al expulsar el aire, muévase y abra los ojos. Sienta cómo su mente y su cuerpo están frescos y relajados.

Cuando el paciente abra los ojos, pregúntele cómo se siente. Es de esperar que el paciente cooperador describa el estado de frescura y relajación que usted le ha sugerido. Paso 5: aprobar. Tenga en cuenta que cierto resentimiento por haber perdido el secreto de su síntoma puede influir negativamente sobre la relación entre el paciente y usted. Si es así, en este paso vuelva a asegurarle que ha ganado introspección y que ha superado un método ineficaz de afrontamiento. En cuanto a que el paciente exprese resentimiento o satisfacción en relación con su nuevo conocimiento, asegúrele que la nueva introspección ayuda a establecer el diagnóstico y el tratamiento. Felicítelo por su capacidad para imaginar las sensaciones que usted ha evocado para él y exprese su satisfacción porque ha sido capaz de seguir las su¿ ~ gestiones hipnóticas: e

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Ha sido capaz de relajarse solo, y esto le ha permitido abrir la mente y recordar lo que le ocurrió cuando perdió la sensibilidad de las piernas. Ha sido una buena sesión. Le espero en el próximo encuentro.

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5. ENTREVISTA: IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS BAJO HIPNOSIS Hora: 8:00 A.M. Lugar: sala de sesiones del departamento de neurología de una universidad sureña.

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El residente presenta el caso del Sr. M., de 27 años, soltero, blanco, que está paralizado de la parte derecha de su cuerpo. La parálisis comenzó 3 semanas antes, cuando el paciente estaba jugando a los bolos con su padre, hermanos y hermana. El paciente había levantado la bola pero cuando intentó lanzarla, su brazo derecho se quedó rígido, su pierna derecha se dobló a la altura de la rodilla y se cayó. La familia intentó ayudarle, pero volvió a caer otra vez. No perdió la conciencia ni sintió dolor. Al contrario, expresó sorpresa por lo que le había ocurrido. La familia intentó ayudarle a caminar, pero su rodilla derecha estaba inmovilizada y arrastraba la pierna. Cuando estaba de pie sin apoyo, se le doblaba la rodilla y se caía. La familia le llevó a casa y le metió en la cama. Varios días después podía dejar la cama, pero todavía caminaba arrastrando la pierna derecha rígida. Su brazo derecho colgaba también fláccidamente a un costado. El paciente refería que no podía permanecer levantado mucho tiempo porque se sentía débil y cansado. Tenía un control total sobre las funciones de excreción y su respiración era regular. Su historia neurológica contaba con una hospitalización por crisis convulsivas; sin embargo, en ese momento los datos del electroencefalograma eran negativos. Un neurólogo que había presenciado una crisis había realizado el diagnóstico de seudocrisis. El Sr. M. había sido un estudiante lento que necesitó educación especial. Nunca había tenido problema conductual alguno ni historia de abuso de alcoholo uso de tabaco. Antes del inicio de la parálisis, ayudaba a su padre y hermanos en la granja. La exploración física del Sr. M. no era significativa. El examen neurológico mostró reflejos simétricos en ambas extremidades superiores, aunque el paciente refería que no podía mover su brazo derecho y que lo sentía débil. Los reflejos de su pierna derecha se evaluaron con dificultad debido a que la articulación de la rodilla y el tendón de Aquiles estaban tensos. El paciente sólo afirmaba una disminución de la sensibilidad a los pinchazos de su lado derecho, con exclusión del rostro, pero estaban presentes los reflejos cremastéricos y abdominales del lado derecho. En este punto de su presentación el residente pidió a la auxiliar de enfermería que trajera al paciente en una camilla. Para su sorpresa, la auxiliar le dijo que el paciente podía caminar. Entró en la sala caminando con normalidad. (MR = médico residente; E = entrevistador; Pa = paciente.) MR: Pa: MR: Pa: MR: Pa:

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[con cara de asombro] ¿Qué ha ocurrido, Sr. M.? ¿Está andando? [dócilmente] Sí, señor. Ando bien. ¿Cómo ha ocurrido? [sorprendido] ¿No lo sabe? El psicólogo vino anoche y me hizo andar otra vez. ¿Cómo lo hizo? [con indiferencia] Bueno, me hipnotizó y cuando salí, andaba.

Esto es lo que ocurrió la noche anterior en el hospital.

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PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Hola, Soy el Dr. T. ¿Cuál es su problema?

Pa: No puedo andar bien. 2. E: ¿Puede salir de su cama y enseñarme cómo anda? Pa: [se incorpora en su alta cama de hospital, con su pierna separada de su cuerpo un ángulo de 45°. Hace que su pierna izquierda cuelgue en el borde de la cama y se desliza bajo la colcha. El entrevistador se da cuenta de que los calzoncillos del Sr. M. tienen una mancha amarilla en la zona de la entrepierna y que su calcetín derecho gris tiene un agujero en el dedo gordo. Su brazo derecho cuelga fláccidamente. Balancea su pierna derecha rígida en un semicírculo, se queda de pie durante un momento, luego da un paso con la pierna izquierda y, arrastrando la pierna derecha rígida tras él, se dirige hacia el entrevistador. Entonces se balancea hacia delante otra vez y se abalanza contra el entrevistador que lo coge antes de que caiga encima de su pecho. Un olor desagradable impregna el aire. El entrevistador coloca al paciente de espaldas a sus pies y le pide que camine por la habitación hacia la pared. El paciente llega hasta la pared, se impulsa, gira y sonríe, enseñando un incisivo escondido] ¿No es extraño lo que le ha ocurrido a mi pierna y a mi brazo? 3. E: [sonriendo también] Sí, es verdaderamente extraño. Explíqueme exactamente qué ocurrió. Pa: [el paciente explica con cólera su tercer cumpleaños y describe cómo de repente se cayó en un pasillo de la bolera. Contesta correctamente las preguntas sobre las personas, el momento y el lugar. Recuerda tres de las palabras (lápiz, coche y reloj) inmediatamente, pero después de 10 min recuerda sólo dos de tres. Con estimulación responde «despertador», insistiendo, «Sé que no era "reloj"»]

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El entrevistador y el paciente tienen una buena relación. El entrevistador comenzó la entrevista con una pregunta abierta y, cuando el paciente relató su historia, utilizó técnicas que estimulaban la continuación, como por ejemplo al preguntar, «¿Qué ocurrió entonces?» y, «jExplíqueme más!» Esto fue suficiente para que el paciente explicara su versión de la historia. En cuanto al estado mental, el entrevistador se dio cuenta de la mala higiene del Sr. M. y de un movimiento deficitario no fisiológico de su pierna derecha. El afecto del paciente reflejaba asombro más que preocupación por su incapacidad. Su sonrisa era un indicador de la belle indifference. Se orientó al paciente. Su recuerdo y memoria reciente hicieron que el entrevistador sospechara que el paciente podía simular una alteración reciente de la memoria alegando falta de memoria del tercer objeto, pero reportando una réplica cercana a la respuesta correcta. (Esto recordó al entrevistador el síndrome de Ganser, en el que un individuo, por ejemplo, una persona encarcelada o un enfermo hospitalizado, intenta fingir enfermedad mental al contestar las preguntas con aproximación [p. ej., 2 x 3 = 5].) Por su diagnóstico, el entrevistador percibió que la parálisis era incompatible con cualquier parálisis fundamentada en una lesión del sistema nervioso periférico o central. La parálisis del paciente parecía ser un producto de la conversión.

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PASO 2: DEFINIR

11. E: Esto no es un deber de colegio. Es algo entre usted y yo, y realmente usted ha estado bien cuando me ha enseñado su problema al andar. Sé que hará un buen trabajo. Pa: De acuerdo ... está bien.

4. E: Dígame lo que hicieron su padre, sus hermanos y hermana justo antes de que usted cogiera la bola. Pa: [eructa y traga saliva mientras piensa. Luego mueve la cabeza y se encoge de hombros] Realmente nada. [girando los ojos hacia atrás] Sólo me caí. [niega que sea capaz de recordar lo que pensaba o sentía en aquel momento. Luego describe cómo perdió la fuerza, se le dobló la pierna y desde entonces no pudo andar más. El paciente hace muecas, se muerde el labio inferior y mira al entrevistador. Después alza el hombro derecho con el brazo colgando, mueve la cabeza y se rasca la entrepierna] Realmente no puedo recordarlo. 5. E: ¿Así que es incapaz de recordar qué pensamientos tuvo en el momento en que se cayó? Pa: Sí, supongo que sí.

El entrevistador se presentó como un experto que se puso de acuerdo con otro experto en que el paciente no tenía una alteración nerviosa. Le ofreció una impresión diagnóstica y un plan de acción: una entrevista hipnótica. El paciente aceptó su práctica. Le mostró su confianza al seguir el plan del entrevistador sin pedirle detalles. Su comportamiento demostró que asumía un papel obediente. Su dependencia sugirió que probablemente era fácil de hipnotizar. Las respuestas del Sr. M. reflejaban la baja autoestima y la baja autoconfianza de una persona que había fracasado repetida y firmemente como estudiante (R 10). Parecía que comparaba cualquier petición que se le hiciera con una tarea de colegio. La historia del paciente y el estado mental eran compatibles con un diagnóstico de inteligencia límite o retraso mental y trastorno de conversión.

La relación entre el paciente y el entrevistador era buena. El paciente tenía un espíritu positivo e intentó cooperar. Sin embargo, cuando procuraba conocer los detalles, el entrevistador llegaba a una pared de amnesia. Por 10 tanto, el entrevistador no pudo reconstruir el posible propósito de la conversión. Supo que tendría que utilizar la asociación libre o la hipnosis para romper el bloqueo amnésico. El paciente se mantuvo cordial, sonriente y en apariencia cooperador en su proceder. No obstante, sus movimientos expresivos daban la impresión de que únicamente actuaba cooperativamente. No ofrecía pista alguna como posible conflicto. La manera indiferente con la que el paciente presentaba su incapacidad, su bajo el, como se observó por su necesidad de educación especial en el pasado, y la dificultad seudoneurológica demostrada son compatibles con el trastorno de conversión.

PASO 4: RESOLVER

Paso 4a: inducción de la hipnosis

PASO 3: CONFRONTAR 6. E: El neurólogo y yo pensamos que no tiene una alteración nerviosa, pero que hay algo en su vida que le causó su problema al andar. Pa: [con sorpresa] ¿Quiere decir que no hay nada mal en mis nervios? Pero debe haberlo. Usted ve que no puedo caminar. [empuja la lengua hacia la cavidad del incisivo, produciendo un chasquido] 7. E: Oh, efectivamente, usted tiene un problema. Y podemos descubrir cuál es. Pa: ¿Oh, sí? 8. E: Sí. Pero tendré que hipnotizarle. Pa: ¿De verdad? ¿Es peligroso? 9. E: No, no es peligroso. Pero tiene que tener una capacidad especial. Pa: ¿Qué quiere decir? 10. E: La capacidad de imaginar lo que le diga que imagine. Yo no puedo imaginar por usted. Tiene que hacerlo usted. Si usted es capaz de intentarlo, lo podrá hacer. Pa: Oh, nunca fui bueno en el colegio. Nunca hice nada a derechas. El profesor me gritaba siempre. Si es difícil, no podré hacerlo.

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12. E: Quiero que sepa que, si le hipnotizo, realmente no soy yo quien lo hace. Lo hace usted mismo. Yo sólo le ayudo a que se hipnotice usted mismo. Pa: [con voz suave y vacilante y una mirada interrogativa en su rostro] Pero yo nunca lo he hecho antes. 13. E: [poniendo su mano sobre el hombro del paciente y con voz lenta y calmada] Bueno, puede que no con ese propósito. Puede no haber sabido que lo hacía. Ahora le ayudaré a que se hipnotice usted mismo. Pero primero tenemos que descubrir su capacidad para imaginar lo que le diga. Por favor, siéntese en esta silla. Pa: De acuerdo. [se sienta, su pierna derecha separada. Para dirigir la prueba del péndulo, el entrevistador entrega al paciente una cuerda corta con una anilla atada en un extremo. El paciente coge la cuerda con la mano izquierda] 14. E: No, quiero t¡ue la coja con la mano derecha. Pa: [señalando su brazo débil] Pero no puedo. 15. E: Bueno, le ayudaré. Deje que le ponga la cuerda entre los dedos. [coloca la cuerda entre el fláccido dedo pulgar y el índice de la mano derecha del paciente] Ahora apretaré sus dedos por usted, ¿de acuerdo? Pa: Lo intentaré. 16. E: [apretando los dedos del paciente] Bien, deje que la cuerda cuelgue libremente. Coloque el codo derecho sobre la pierna doblada. Deje que le ayude. Pa: [acaba en una posición torpe e inclinada, pero la cuerda con la anilla cuelga] 17. E: Ahora imagine... la anilla comienza a balancearse... en un círculo... [la anilla comienza a balancearse] ... el círculo cada vez se hará más grande... y más grande. Pa: [en menos de 1 min la anilla gira en círculos] ¿No es divertido? Yo no lo estoy haciendo. Ya sabe usted que no tengo fuerza en el brazo ni en la mano.

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Conversión


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Pa: 29. E: Pa:

Lo sé, pero superó la prueba. Ahora, sienta cómo la c~erda ~e suelta de sus dedos. [y, efectivamente, la anilla cae al suelo] En realIdad tIene usted un gran poder mental, puede ser hipnotizado. Intentemos otra prueba. De acuerdo, señor. Deje que le ayude a cerrar los dedos. ¡Apriete l?s dedos san?s en.tre los dedos débiles de su mano derecha y ciérrelos! Muy bien, ya lo esta haCiendo. Ahora imagine que una fuerza desde ambas partes de su. mano le oprime con fuerza los dedos. Están juntos. ¡Sienta la fuerza que presiOna sus dedos unos contra los otros! ¡Sienta esa fuerza! ¡Intente separarlos! ¡Inténtelo! ¡Intente separar los dedos! ¡Inténtelo con más fuerza! ¡No puede hacerlo! ¡Inténtelo con más fuer' . ., za! ¡Inténtelo otra vez! [los nudillos del paciente se ponen blancos, sus dedos roJos. Su cara tambien se pone colorada cuando intenta separarlos.] No puedo. [espira en voz alta, agita su cabeza] Ahora, la fuerza deja de presionar. La fuerza se va. Ahora, separe sus dedos. [separa sus dedos y espira ruidosament~] . Bien, ya tiene una idea de lo que es la hipnosIs. Comencemos. ¿Qué tengo que hacer? Realmente nada. Sólo seguir todo lo que le diga. Ponga sus manos en el regazo ... bien. Cierre los ojos [se cierran los ojos del paciente] y deje caer la cabeza [la barbilla del paciente cae sobre su pecho]. Sienta el peso de la cabeza, sienta el peso de la cabeza. Cuando sienta el peso de la cabeza l s~en~a có~o la cabeza tira de su cuello, levantará su dedo índice. [el dedo mdice izqmerdo del paciente aparece inesperadamente] Su c.abez~ cada v,;z se vuelve m~s y más pesada. Realmente tira de su cuello. Le tira mas ... y mas. Otra vez, deje que su dedo se levante cuando lo sienta. [levanta el dedo de la mano izquierda. Abre la boca y la saliva se derrama por su labio inferior] Bien ... realmente puede sentirlo. Ahora sienta el peso de sus hombros y sus brazos y manos. Si siente el peso, el dedo índice de la mano izquierda se levantará. [alza el índice de la mano izquierda] Deje que le ponga el brazo débil sobre la pierna rígida. Sus hombr~s y sus brazos y manos están realmente pesados, realmente pesados. Usted siente su pesadez. [se levanta el dedo índice izquierdo del paciente por sí mismo] Muy bien. Su dedo me está informando. Ahora sienta el peso de sus piernas. Cuando sienta el peso de sus piernas, se levantará su dedo. [no responde] Deje que su rodilla izquierda se desplome ha~ia fu~ra. J?eje que se desI?lo~e y se relaje. ¿Comienza a sentir el pe~o de su ple.rna Iz~merda? [el dedo mdlce izquierdo del paciente se alza] ComIenza a sentIr la pIerna pesada. Levante el dedo cuando sienta su peso. [levanta el dedol Ahora siente ambas piernas más y más pesadas. [alza el dedo] Ahora su cabeza y hombros y brazos y manos están pesados. Siente sus extremidades pesadas. Si siente la pesadez por todas partes, deje que su dedo se alce otra vez. [alza el dedo] Ahora sienta la temperatura en su vientre. Está notando la temperatura en su vientre. Si siente el calor en su vientre, levante el dedo. [alza el dedo]

30. E: Pa: 31. E:

Pa:

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Notará que su vientre está caliente. Está más y más caliente ... y ahora su vientre está realmente caliente. Sienta el calor de su vientre. [el dedo se eleva otra vez] Ahora sienta la temperatura en sus brazos, y manos, y piernas. ¡Deje que su dedo se alce! [el paciente lo levanta] El calor de su vientre se expande por todo el cuerpo. Sus brazos y piernas se calientan, se calientan más ... y más. Si siente que se calientan más y más, levante otra vez el dedo. [levanta el dedo]

Para propósitos diagnósticos, el entrevistador pidió al paciente que realizara la prueba del péndulo con su mano «paralizada» para confirmar que se podría llevar a cabo la transmisión ideomotor~ de la orden hipnótica. La respuesta ideomotora de la mano paralizada del paciente apoyó el diagnóstico de una parálisis de conversión en vez de una parálisis neurogénica. El paciente asimiló rápidamente las sugerencias del entrevistador (R 17, 19,20). Alzó su dedo con vigor incluso antes de que se le pidiera (R 22). La terminación inmediata de la tarea de desafío y el esfuerzo que el paciente demostró al intentar separar sus dedos acentuaron la buena voluntad del paciente de rendir su propia voluntad a las sugerencias del entrevistador. Por el ello, el paciente dispuso su confianza y su propia responsabilidad en las manos del entrevistador. El entrevistador formuló todas las sugestiones a1.paciente como «hechos». Por ejemplo, en vez de decir, «Si siente el peso de sus hombros, brazos y manos, levante el dedo índice de la mano izquierda», dijo, «El dedo índice de la mano izquierda se levantará» (Pr 23). El Sr. M. era fácilmente hipnotizable. Fue cooperativo con el grado de subordinación. Mostró un elevado grado de sugestionabilidad y una asimilación ideomotora rápida. En cuanto reconoció las sensaciones de pesadez y calor, el terapeuta comenzó la entrevista hipnótica. Paso 4b: la entrevista hipnótica 32. E:

Cuando sienta la pesadez en su cuerpo, se sumergirá en el pasado. Se encuentra en el pasillo de la bolera y está jugando a los bolos con su familia. Oye el ruido de las bolas rodando y el estruendo de los bolos al caer. Ve todo otra vez. Si puede verlo, su dedo se levantará. .g Pa: [el dedo se alza] .~ 33. E: Está bien. Se siente más relajado y pesado y caluroso cuando vuelve al pasillo de la bolera. Dígame lo que siente, lo que ve y lo que escucha. Pa: Mis hermanos tienen puntuaciones altas. Mi padre tiene una puntuación alta. Hacen muecas y ríen. Y Frank dice, «Incluso Ann juega mejor a los bolos que tú. Tu hermana pequeña te gana.» Y realmente estoy retrasado. Todos ríen cuando lanzo la bola. Hacen muecas. ~ 34. E: ¿Sí? ¿Qué siente? Pa: Estoy enfadado. Me toman el pelo. Siempre me toman el pelo. Dicen, «¡Eres z g estúpido! No puedes hacer nada bien.» Odio jugar a los bolos. Siempre pier~ do. [mordiéndose los labios] No soy bueno con la bola. No soy bueno en ::;¡ @ nada.

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¡Continúe! ¿Siente lo que ocurre después? [no contesta. Se encoge de hombros] Cuando su cabeza esté pesada y sus hombros estén pesados y sus brazos pesen, todos sus pensamientos regresarán ... Pa: [no contesta] 37. E: Ahora sienta su cuerpo. Explíqueme cómo siente su cuerpo. Pa: La bola es demasiado pesada. Siento mi brazo débil. Dejo caer la bola. Siento que mis piernas se debilitan. Mi pierna se rinde. Mi pierna se dobla y la bola rueda fuera. Me caigo. Quedo estirado en el suelo. No puedo mover la pierna. No puedo mover el brazo. John me levanta. «¿Estás bien?» me pregunta. «Supongo» digo, «pero estoy demasiado débil». 38. E: ¿Qué siente? ¡Dígame lo que siente! Pa: Me siento bien, pero débil. Ellos no me tomaron más el pelo. Incluso John me cuida. Siempre me está gastando bromas. Todavía me cuidan. 39. E: Ahora se siente débil. Ahora sabe que ellos todavía le quieren. Ahora, cuando está débil, no tiene que jugar a los bolos y ellos no se burlan de usted. Permítame hablar con sus familiares. Si usted no quiere ir a jugar a los bolos, no tendrá que hacerlo. Pa: [respirando pesadamente] 40. E: Ahora sienta cómo regresa la fuerza a su mano y su brazo derechos. Su brazo derecho es ligero. Se eleva. Se levanta lentamente. Imagine que hay un globo atado a él; eleva su brazo. Pa: [el brazo derecho se eleva] 41. E: Y ahora imagine que se corta la cuerda, su brazo cae. Pa: [el brazo cae en el regazo del paciente] 42. E: Su dedos se mueven. Sienta cómo sus dedos se extienden. Ahora se doblan formando un puño. Pa: [los dedos de la mano derecha se cierran en un puño] 43. E: Le diré a sus hermanos y a su padre que usted no puede jugar a los bolos con ellos, ya que esto hace que usted se debilite. Ahora, Sr. M., como se siente pesado y caliente, su fuerza vuelve completamente a su mano y su brazo derechos. Puede doblar los dedos. Sus dedos se doblan otra vez y se estiran. Ahora su mano se mueve hacia arriba y hacia abajo, y su brazo se eleva y se mueve hacia abajo. Sienta cómo su mano y su brazo comienzan a moverse. Pa: [mueve la mano y el brazo] 44. E: Ahora se dobla slIY'dilla derecha. Se dobla y se estira. Ahora usted puede doblarla. Pa: [la pierna derecha comienza a moverse] 45. E: Ahora su rodilla derecha se dobla. Ahora puede doblarla. Pa: [con movimientos espasmódicos, el paciente dobla la rodilla] 46. E: Ahora se estira y se dobla. ¡Ahora usted puede estirarla y doblarla, estírela y dóblela! Está consiguiendo que toda su fuerza regrese. Pa: [el paciente efectivamente dobla la rodilla derecha y estira la pierna] 47. E: Ahora la fuerza ha vuelto a toda su parte derecha. Puede andar y moverse otra vez. Siente que puede caminar y moverse otra vez. Incline su cabeza si lo siente. Pa: [inclina la cabeza] 48. E: Cuando finalice la hipnosis, usted andará y se moverá otra vez. [el entrevistador termina la hipnosis sugiriendo al paciente que haga tres respiraciones profundas como se describió anteriormente. Una vez que el paciente abre los ojos, el entrevistador le pide que camine por la habitación del hospital. Camina de un lado a otro y luego se detiene en el centro de la habitación] Pa: [con voz apagada] Me siento bien.

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35. E: Pa: 36. E:

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El Sr. M. asimiló la sugerencia del entrevistador de que su debilidad estaba desapareciendo. Se mostró totalmente colaborador al seguir la sug~stió~ del entr~vistador, quien le dijo que su fuerza había vuelto. Bajo hIpnOSIs, el paCIente pudo reconstruir el inicio de la parálisis. Su pierna comenzó a moverse con movimientos espasmódicos al principio, como si quisiera expresar el conflicto al doblarla o no (R 45). Las sugestiones firmes (Pr 4~-47) le persuadieron finalmente de que abandonase la parálisis. InmedIatamente se clarificó el propósito de la conversión: el Sr. M. deseaba escapar del ridículo ante su familia. Se sentía inferior a sus hermanos y quería separarse de ellos. Estos hallazgos eran consistentes con la historia del Sr. M. de un aprendizaje lento. Puede tener retraso mental con cierta torpeza psicomotora. En lugar de ser el blanco de las burlas de su familia, cuando estaba paralizado el Sr. M. se convirtió en el centro de interés para su familia. El entrevistador se convirtió en el aliado del Sr. M. al prometerle que le protegería de la burla de los miembros de su familia. Dijo que intentaría que la familia se volviera más sensible ante la poca habilidad del Sr. M. para jugar a los bolos (p. ej., dándole ventaja en su marcador de la bolera). Este apoyo resolvería el conflicto del paciente con su familia y devolvería la fuerza muscular del paciente a su brazo y su pierna derechos. Por el~o: la interve~ción planificada del entrevistador fue útil al mismo proposIto que el smtoma de conversión del paciente: reducción de la turbación. El Sr. M. parecía muy dependiente de la opinión de su clan. Serían necesarias futuras sesiones familiares para prevenir posibles conflictos similares y signos y síntomas de conversión posteriores.

PASO 5: APROBAR 49. E:

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Sr. M., me alegra que posea la aptitud de ser hipnotizado. Nos permitió averiguar cómo se debilitó. [con una sonrisa insegura] Mmmm. Lo que ~e gust~ría es explicar a sus parientes que jugar a los bolos no es para usted. SI no qmeren que se debilite otra vez, tienen que dejar de burlarse de usted y comprender que no puede hacer algunas cosas tan bien como ellos. ¿Qué piensa? No lo sé. Estoy asustado. Se burlarán de mí, creo. ¿Por qué piensa que se burlarán de usted? Porque ... No lo sé ... Siempre lo hacen. Tienen que entenderlo ... Su debilidad aparece cuando le presionan demasiado. [sonriendo] ¿Cree que lo entenderán? Bueno, nos encontraremos con ellos y haremos que entiendan el problema. [inclinando la cabeza] Tal vez le escuchen.

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El entrevistador asumió el papel del líder para reducir la presión de la familia sobre el paciente. No educó al Sr. M. sobre el origen psicológi-

32


co de su parálisis, ya que el Sr. M. se consideraba físicamente enfermo. Es un «callejón ciego» terapéutico convencer a los pacientes de la naturaleza psicológica de sus síntomas (Krull y Schifferdecker, 1990). Debido a que la duración de los síntomas del Sr. M. fue corta, el tratamiento fue beneficioso. Ayudar al paciente a que se vuelva más asertivo e independiente y ayudarle a ser él mismo en vez de recurrir a la conversión, son objetivos a largo plazo que no se pueden conseguir en una entrevista de 1 hora. / El pacidnte no se comportó como si se hubiera curado de una incapacidad. Por el contrario, estaba inseguro y se sentía ansioso en relación a cómo su cura -la eliminación de su conversión- afectaría a su familia, que no podría comprenderlo (R 50-53).

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Eje II: 1. Posible trastorno de la personalidad por dependencia; si el paciente cumple los criterios de este trastorno, debe ser examinado en posteriores sesiones. 2. Posible retraso mental; las pruebas incluirían el test de Kent (Kent, 194~), el Ra~i~ Approximate Intelligence Test (Wilson, 1967), la Shipley Insbtute of LIvmg Scale (Zachary, 1986) y la Escala Revisada de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1981).

Eje III: Descartar parálisis cerebral leve. 2. Descartar el inicio de esclerosis múltiple u otro trastorno neurológico que pueda facilitar la aparición de un signo o síntoma similar a los de conversión. 1.

DIAGNÓSTICO Eje lo Trastorno de conversión con síntomas o déficit motores. 1. El paciente cumple todos los criterios del DSM-IV para el trastorno de conversión:

A. Uno o más síntomas o déficit afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y sugieren una enfermedad neurológica o médica (p. ej., parálisis aguda y seudocrisis). B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenan tes. C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (como en el trastorno facticio o la simulación). D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requiere atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

2. Descartar trastornos relacionados del mismo grupo de trastornos somatomorfos (p. ej., trastorno de somatización). 3. Descartar el trastorno disociativo o establecer su coexistencia.

Eje IV.

Problema con el grupo de apoyo primario, adulto.

Eje V. Puntuación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) = 40. El paciente muestra un deterioro grave de las relaciones familiares. Tiene síntomas y signos que le impiden trabajar o participar en la vida familiar.

6.

CONVERSIÓN E HIPNOSIS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Según el DSM-IV, la disfunción de conversión se reconoce en los siguientes trastornos de los Ejes 1 y II: Trastorno de conversión. Trastorno de somatización: los síntomas de conversión o disociativos tienen que presentarse para cumplir los criterios. Trastorno por estrés postraumático: los fenómenos de flashback pueden asociarse a síntomas de conversión y disociativos. Trastorno histriónico de la personalidad: aunque los síntomas de conversión no se enumeran como parte de los criterios diagnósticos para este trastorno en el DSM-IV, a menudo el trastorno histriónico de la personalidad se asocia con dichos síntomas. La descripción del DSM-Il (American Psychiatric Association, 1968) de la «neurosis histérica», el antecedente del trastorno histriónico de la personalidad, contenía dos subtipos del trastorno: de conversión y disociativo.

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Ford, que trabajaba junto a otros investigadores (Ford y Folks, 1985; Ford y Parker, 1991), pensaba que la conversión era un síntoma en lugar de un trastorno, ya que la conversión aparece en muchos trastornos psiquiátricos y neurológicos. La autosugestión o sugestiones autohipnóticas están presentes en los trastornos de conversión, disociación, somatización, estrés postraumático, ansiedad, angustia y trastornos de la conducta alimentaria. También pueden desempeñar un papel significativo en la disimulación, como se reflejaba en los intentos de los pacientes por ocultar al entrevistador las influencias vitales negativas del abuso de sustancias y alcohol; justificar el disimulo de ciertos síntomas, como ideas suicidas, obsesiones o compulsiones; o esconder la vulnerabilidad del autorreconocimiento, como ocurre en el trastorno narcisista de la personalidad. Una revisión de la literatura disponible muestra la falta de conocimientos sobre la incidencia y prevalencia de la conversión. La incidencia oscila desde un máximo del 25-33 % de síntomas aislados a lo largo de la vida en mujeres hasta un mínimo del 0,01-0,02 % de pacientes con trastornos de conversión vistos por psiquiatras. Desde nuestro punto de vista, la conversión parece infraestimarse. La conversión puede aparecer a cualquier edad; según Siegel y Barthel (1986), 27 de 563 consultas psiquiátricas (el 4,8 %) en un hospital de niños presentaban conversión. Es más frecuente en mujeres que en varones y puede aparecer con más o menos sofisticación en cualquier nivel educativo (Barsky, 1989). La parálisis total parece ser rara. Salvo por las seudocrisis, el énfasis en la presentación parece haber cambiado a síntomas seudoneurológicos menos obvios (como la debilidad y la dificultad para caminar). A menudo los síntomas de conversión se producen al lado de síntomas disociativos (Nemiah, 1991), ya que los mecanismos de conversión y disociación -es decir, la autohipnosis- son idénticos para ambos. Sin embargo, estos mecanismos son divergentes con respecto a la función afectada: la conversión afecta los nervios periféricos aferentes y eferentes y los sistemas sensoriales, mientras que la disociación afecta la identidad, la memoria y el sentido de la realidad del paciente. Para dirigir el fenómeno de conversión, la entrevista hipnótica es preferible a otras técnicas si la hipnosis presenta una ventaja económica (es decir, un ahorro de tiempo y sufrimiento). La experiencia clínica demuestra que los conflictos que pueden llevarse a la conciencia mediante una entrevista hipnótica también pueden hacerse conscientes con otras técnicas, especialmente la asociación libre (v. cap. 2, «Disociación»). En este capítulo tratamos sobre cómo aplicar la hipnosis a un problema concreto de conversión. No obstante, la hipnosis se aplica a todos los síntomas psiquiátricos que implican supresión y represión de experiencias, recuerdos y contenidos de pensamiento. Por ello, la hipnosis es útil para abordar las reacciones disociativas, el trastorno de identidad disociativo, de somatización y la reacción por estrés postraumático.

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. La hipn~si~ no se lim~t,a al desvelamiento de los contenidos de pensamIento repnmIdos. TambIen se puede utilizar para moldear y condicionar el comportamiento. Ejemplos son la inclusión de la hipnosis en el biofeedback, la acupuntura y la relajación del paciente ansioso. . Lo~ principios hipn.óticos tienen incluso una aplicación más amplia. La hlP~~SIS como forma ntualizada y especializada de sugestión es una afirmaClOn hech~ a otros con c~erto aire. d~ verd~d y certeza que significa que el que la reCIbe la acepta sm escrutImo. Al Igual que el entrevistador, se hacen.estas su~e~tiones intencionalmente o no todo el tiempo. Aquí tenemos ejemplos tIpICOS: Si confía en mí, le podré ayudar. Si me revela sus problemas, se sentirá mucho mejor.

., Por ello, to~as las afirmaciones de apoyo, tranquilización y confirmaClon son sugestIvas por naturaleza. Están diseñadas para reducir la ansiedad ?~ los pacientes, au~entar su bienestar, ahondar en su confianza y ~odIf¡car sus comportamIentos. La sugestión forma parte de la mayoría SI no de todas, de las entrevistas diagnósticas. La técnica de sugestión sigue las 10 pautas de los hipnoterapeutas (v. antes «La entrevista hipnótica»). Su uso razonable aumenta su eficacia en la entrevista. ¿Qué hacer si la hipnosis fracasa? Son útiles los métodos psicodinámicos de centrarse en las defensas y los modelos de transferencia (desarrollados por Freud), junto con la asociación libre. El método de Freud se desa,r~olló para tratar la conversión y puede ser bastante eficaz para este proposIto. El método del placebo para el tratamiento de los síntomas de conversión es otra solución. Alternativamente, se puede abordar al paciente con ~étodo~ de mo~ificación del comportamiento. Elógiele cada vez que meJor~ su SIgno o smtoma de conversión. Preste atención principalmente a la ~eJora. del funcionamiento e ignore con su propia belle indifference la perg sIstenCla o el empeoramiento del signo o el síntoma de conversión. En la ~ conversión crónica se ha utilizado amobarbital y metilfenidato (Hurwitz § 1988). '

Capítulo 2

DISOCIACIÓN 1. 2. 3. 4. 5.

¿Qué es la disociación? Disociación en el estado mental Técnicas: asociación libre y encendido hipnótico Cinco pasos para re conectar Entrevistas A: asociación libre y amnesia disociativa B: encendido hipnótico y trastorno disociativo de la personalidad 6. Disociación, encendido hipnótico, hipnosis y asociación libre en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN

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La disociación aísla a un paciente del impacto de recuerdos dolorosos o estresantes actuales (el último de los cuales incluso puede incluir tratamiento psiquiátrico). Existen técnicas de entrevista que ayudan a revelar los conflictos subyacentes a la disociación de un paciente y a diagnosticar el fenómeno disociativo específico. La asociación libre desenmascara la despersonalización y el trance; el encendido hipnótico dilucida el trastorno de identidad disociativo (llamado personalidad múltiple en el DSM-IIl-R [American Psychiatric Association, 1987]).

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Tarde, quae credita laedunt, credimus . Cuando creer es doloroso, tardamos en creer. Ovidio (43 a. C.-18 d. C.) Heroídas, Epístola II, Línea 9

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Disociación


1.

esta enfermedad se hallan determinados por el estadio del desarrollo del paciente en el momento en que se produjo el conflicto y por los mecanismos de defensa que el paciente utilizó inconscientemente. En segundo lugar, cuando identifique la disociación, puede confundirla con un síntoma neurológico o viceversa. Es necesario diferenciar la disociación de las enfermedades orgánicas (Mesulam, 1981). Por ejemplo, el diagnóstico diferencial de la amnesia disociativa incluiría lo siguiente:

¿QUÉ ES LA DISOCIACIÓN?

Como se define en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 489), la característica esencial de los trastornos disociativos consiste en «una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno». Esta alteración se manifiesta a través de síntomas como la amnesia, los estados de fuga, los flashbacks, la desrealización, la despersonalización, las experiencias extracorporales, el trance y el «desdoblamiento» de la personalidad. La disociación se puede presentar en forma de ataques de ira, comportamientos de automutilación o problemas de control de los impulsos. La disociación puede producirse más a menudo de lo que se estima normalmente (Ross, 1991). Una forma grave de disociación, el trastorno de identidad disociativo (llamado personalidad múltiple en el DSM-III-R), se considera relativamente rara, aunque hay indicios de que cada vez se diagnostica y se trata con más frecuencia (Boor, 1982; Kluft, 1987). Los fenómenos disocia ti vos plantean dificultades al entrevistador. En primer lugar, la disociación puede ser difícil de reconocer. Los pacientes no pueden hablar sobre ella; pues no son conscientes. Muchos clínicos no saben reconocer la disociación o nunca han tratado (a su juicio) a un paciente disociado y a menudo están mal preparados para sospechar e identificar la enfermedad. Una persona con trastorno de identidad disociativo puede tardar de 5 a 7 años y sufrir repetidas hospitalizaciones antes de llegar a ser diagnosticada con exactitud (Curtin, 1993). Un comportamiento que parece dramático o no cooperativo puede impedirle obtener información descriptiva sobre los síntomas disociativos. Por ello, los conflictos o estresantes implícitos (incluyendo los abusos físico y sexual graves) pueden parecer oscuros. Por ejemplo, en un paciente con trastorno de identidad disociativo, la disociación puede surgir como una forma de hostilidad que altera la entrevista, pero que no puede reconocerse como un verdadero signo de ese trastorno. La amnesia y la fuga disociativas se observan esporádicamente, mientras que el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización son de naturaleza más crónica. El reconocimiento de los síntomas de la disociación es un problema para los psiquiatras formados básicamente desde un modelo descriptivo. Los seguidores de la psiquiatría descriptiva moderna, como la propuesta por Kraepelin (1968), son más sensibles a la historia familiar y a la historia natural de los trastornos psiquiátricos, y menos a los conflictos inconscientes que pueden desempeñar un papel en los trastornos de conversión y disociativo, hipótesis aportada por Breuer y Freud (1895) y sus seguidores. Según este último grupo, los diferentes cuadros clínicos de

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Estados amnésicos neurológicos (p. ej., psicosis de Korsakoff). Estados amnésicos inducidos por sustancias, transitorios y reversibles (p. ej., una laguna mnésica alcohólica). Crisis amnésicas isquémicas transitorias. Trastornos convulsivos.

Usted puede interpretar mal un síntoma disociativo al creer que es intencionado y persigue engañarle, molestarle o confundirle. Puede que no perciba la falta de control del paciente tanto al entrar en el trance disociativo como en el comportamiento alterado que muestra durante el trance. Incluso si los electroencefalogramas y los análisis repetidos de sustancias son negativos y usted acepta la alteración como algo involuntario, puede desestimarla como inexplicable y omitir una posible reacción disociativa en su diagnóstico diferencial. En tercero lugar, la disociación o la conversión pueden presentarse como una seudocrisis. Estas crisis pueden manifestarse como fenómenos motores que muestran características de un síntoma de conversión con actividad neuromuscular voluntaria (p. ej., movimientos de brazos y piernas, cierre de ojos, rechinar de dientes) o como síntomas de alteración de la conciencia, con despersonalización y desrealización. El paciente puede referir o bien que era consciente del entorno que le rodeaba durante la crisis convulsiva, o bien que puede reconstruir la conversación que acontecía durante ella, o que estaba en un mundo diferente, incapaz de contestarle a usted. Si está consciente, el paciente puede afirmar que era incapaz de controlar la agitación. Un paciente con seudocrisis puede referir que no es capaz de recordar lo que ocurrió durante la crisis convulsiva. Este tipo amnésico de seudocrisis es tanto un síntoma disociativo como de conversión. La disociación y la conversión pueden reflejar el mismo mecanismo psicogénico, es decir, autosugestión o autohipnosis. Breuer y Freud (1895), Charcot (en Guillain, 1959) y otros (Janet, 1907, 1911; Babinski [en Gauld, 1992]) observaron que un paciente con síntomas disociativos y de conversión es fácilmente hipnotizable. Sin embargo, la sugestionabilidad es una condición necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de estos síntomas. En cuarto lugar, después de que constate que un síntoma es efectivamente seudoneurológico, tiene que detectar el conflicto precipitante y los estresantes que lo precedieron.

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Disociación

Según el DSM-IV, un trance no es disociativo si aparece exclusivamente durante un trastorno psicótico, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o una psicosis reactiva breve. Estas exclusiones pueden ser arriesgadas. Algunos intentos de suicidio graves, que fallan por poco, parecen producirse durante el trance disociativo, en el curso ~e un trastorno del estado de ánimo con pesimismo delirante, culpa y baja autoestima. El trance disociativo parece ser distinto de las ruminaciones y planificaciones suicidas generales, ya que el trance es desatado por un estresante externo, como imaginar un insulto, o por una amenaza real o imaginada de abandono. Por lo general el paciente recuerda el acontecimiento estresante, pero no su reacción suicida. Durante el trance, el paciente pu~de obsesionarse con la insistencia súbita de llevar a cabo un acto autoleslvo, sin ser capaz de explicar por qué. Toda la energía se concentra en ese acto y el paciente no cuestiona su propósito.

2.

suicidas, homicidas, agresivos o autoacusadores. Al finalizar el estado, puede referir amnesia en relación con 10 que le ha dicho. Sus expresiones faciales pueden congelarse en una mueca de perplejidad. Se detienen sus movimientos reactivos. Puede repetir automatismos, como golpear su antebrazo con la mano derecha. Puede fijar la vista en un punto concreto mientras habla con voz monótona. Luego puede explicarle todo lo que sintió de repente mientras usted y la habitación se hacían irreales (desrealización), como si hubiera abandonado su cuerpo, como si estuviera mirando la escena desde un lugar externo (despersonalización).

Flashback. Este estado se observa más a menudo cuando el paciente revive y representa un trauma. Comienza a informar del suceso traumático, pero se vuelve más y más emocional, experimenta de nuevo el suceso e ignora los estímulos externos y sus intervenciones. Cambio de personalidad. Al igual que un actor, el paciente se introduce en un papel diferente, habla con un tono de voz diferente y muestra un afecto y movimientos psicomotores no familiares. Puede desorientarse, preguntarle quién es usted y presentarse con un nombre, una profesión y un domicilio nuevos.

DISOCIACIÓN EN EL ESTADO MENTAL

El estado mental del paciente disociado se caracteriza por dos estados de conciencia. Uno es la conciencia y la sensibilidad interactiva del paciente, un estado al que es difícil acceder; las respuestas del paciente son pronosticables y continuas en el tiempo. En el otro estado, el paciente, presenta de repente, uno de los cinco fenómenos: amnesia, trance, flashback, cambio de personalidad o cambio de humor. Amnesia. Por lo general, el estado amnésico se produce mientras usted habla y espera que el paciente escuche. Desaparecen los gestos del paciente. No muestra movimientos simbólicos o dirigidos hacia un objetivo. Sólo dirige la mirada fija hacia usted o hacia el espacio. No hay una respuesta autonómica. El paciente tiene una expresión facial «en blanco». No se observan automatismos motores y el paciente está distraído y desconectado. Parece que no se dé cuenta de lo que le dijo a usted minutos antes, o deja de responder a todo y necesita que se le llame la atención varias veces. Y entonces, de repente, puede sobresaltarse y pedirle que le repita la pregunta o explicarle que estaba ausente.

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Trance. El paciente entra en un estado emocional intenso. Su atención se centra exclusivamente en estímulos de particular interés para él, omitiendo otros estímulos ambientales. Comienza a descargar su reacción emocional «en escopetazo», mediante lamentos o gritos desinhibidos, diatribas prolongadas, o un discurso fanático. En el contexto clínico el paciente puede entrar en este estado de trance mostrando comportamientos

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Cambio de estado de ánimo. Algunas personalidades experimentan un estado emocional extremo, como confianza, dependencia, temor u hostilidad infantiles. Esta última es la más perturbadora de la entrevista. La hostilidad es fácil de reconocer pero difícil de tratar. La hostilidad bloquea la relación con el entrevistador y eclipsa otros síntomas que de otra manera podrían ser evidentes en el estado mental del paciente (consúltese el diagnóstico diferencial de la hostilidad en el cap. 5, «Impulsividad psicótica»). La hostilidad en la personalidad disociativa surge en respuesta a una amenaza que surge de adentro. El paciente vuelve a experimentar un trauma de la infancia, por ejemplo, el abuso físico o sexual (Braun, 1990; Putnam y cols., 1986; Ross Y coIs., 1991; Whitman y Munkel, 1991). Como respuesta protectora, disocia este recuerdo intolerable de su conciencia y lo fija en una personalidad específica. Desea matar dentro de sí tanto a la víctima como al testigo de dicho abuso. Transfiere su odio a alguien que él cree que le obliga a encararse con sus recuerdos. En su esfuerzo por comprender al paciente, usted puede convertirse en el blanco de su agresión. Inintencionadamente, puede provocar hostilidad disociativa cada vez que usted explora los recuerdos traumáticos del paciente. Puede aumentar su ansiedad, ya que usted invade su espacio privado y transgrede su territorio. Al sentirse amenazado, quiere que usted salga. Si usted continúa con su exploración y hace que se enfrente demasiado a su hostilidad, el paciente puede sentirse agredido y atacarle.

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Disociación


. La Escala ~e Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986) mIde estos fenomenos (Frischholz y coIs., 1990; Ross y cols., 1988).

ESTRATEGIAS VERBALES

Los pacientes difieren en el modo de manifestar los fenómenos disociativos. Debe usted prestar atención a este aspecto y evaluar la frecuencia, duración e intensidad de cada signo. Necesita explorar con el paciente si éste ha experimentado

3.

Amnesia • • •

¿Se desorienta en el tiempo? ¿Pierde la memoria cuando conduce o cuando intenta estar atento? ¿Ha perdido la memoria en determinados momentos clave o durante períodos de tiempo a lo largo de su vida? ¿Ha ido a parar a determinados sitios, se ha encontrado vestido de determinada manera o se ha encontrado en posesión de ciertos objetos y no recuerda cómo le ocurrió todo esto?

•

Despersonalización •

• •

¿Alguna vez ha tenido la sensación de que la persona que está viendo en el espejo no es usted o de que realmente usted no está en su propio cuerpo? ¿Alguna vez ha experimentado dolor u otras sensaciones como si le vinieran a distancia? ¿Alguna vez sus pensamientos han sonado como voces dentro de su cabeza, haciendo comentarios sobre usted?

Desrealización •

¿Alguna vez tuvo la sensación de que lugares y gente familiares le parecían no familiares o irreales, lejanos o detrás de un cristal o entre la niebla?

Trance •

¿Está abstraído en las películas, en sus propias fantasías o incluso en actividades diarias, o bien no responde al mundo que le rodea o bien lo olvida por completo?

Cambio de personalidad • •

¿Alguna vez ha notado o le han dicho que cambiaba de personalidad? ¿Alguna vez ha sido capaz de hacer cosas en determinados momentos que no podía hacer en otros?

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TÉCNICAS: ASOCIACIÓN LIBRE Y ENCENDIDO HIPNÓTICO

La asociación libre y el encendido hipnótico son dos métodos que exploran el trance disociativo.

ASOCIACIÓN LIBRE

. Breuer fue quien .primero ~tilizó la asociación libre para tratar a la paCIente Anna O., qmen expenmentaba síntomas disociativos (Breuer v ~re,:d, 1957:. Bre~er y Freud mostraron que la asociación libre podía su;htmr ~ ~a hIpno~ls pa:a su~erar la amnesia disociativa. Los profesionales que utIhzan la ~Ipno~Is esta~ ,de acuerdo en que muchas funciones que se logran con la hIpnOSIS tamblen pueden llevarse a cabo sin ella (Wright V Wright, 1987). ' La asociación libre ayuda a que el paciente recuerde sucesos sentimie~to~ ,y ~ensamie~tos dolorosos. Al volver a experimentar ten~ión, la asoclacI.on lIbre amplIa el marco de referencia y fomenta la espontaneidad necesana .para rev~lar los pensamientos más íntimos del paciente. Hace que el pa.CIente este en contacto con sus pensamientos y le ayuda a expresarlos abIertamente. Cuando utilice la técnica de la asociación libre, debe hacer un esfuerzo para conseguir una atmósfera de relajación y seguridad. A diferencia ~e la asociación libre del psicoanálisis tradicional, en la cual el profesional g mtenta detectar a lo largo de muchas sesiones los conflictos inconscientes ~ qu~, p~eden contr~buir a la estructura caracterial y a los trastornos psi~ qmatncos del pacIente, el entrevistador de un paciente disociativo debe ,5 dirigir el curso libre de las ideas hacia temas específicos. ¿Cuáles son los pasos a seguir?

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Crear una relaci?n de m~nera que el paciente se sienta seguro, apoyado, comprendIdo emocIOnalmente y con empatía. Alentar al paciente para que informe de todo lo que le llegue a la mente. Introducir claramente la asociación libre como una técnica que desenmarañe el misterio del síntoma disociativo o de conversión. Utilizar el síntoma disociativo o de conversión como guía. Intentar descubrir el conflicto específico subyacente al síntoma específico.

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1

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La ventaja de la asociación libre es que es menos perturbadora que la hipnosis, ya que no necesita una técnica de inducción. La asociación libre vincula pensamientos a comportamientos y síntomas disociativos, permitiéndole a usted entenderlos psicológicamente. Induce al paciente a volver a experimentar un conflicto, expresarlo y compartirlo con usted. La asociación libre no fomenta una tendencia de autosugestión en el paciente. Lleva a una mejor integración del material amnésico y puede prevenir futuras disociaciones amnésicas. La desventaja de la asociación libre es que ocupa tiempo. ¿Por qué la asociación libre funciona como fenómeno autosugestivo? La experiencia clínica muestra que el estudio de los síntomas de conversión y disociativos a menudo no revelan sus propósitos. Simplemente el paciente no recuerda. Neuropsicológicamente, uno puede argumentar que las funciones lógicas están sustentadas por el hemisferio dominante (normalmente el izquierdo), mientras que las sugestiones autohipnóticas operan a través de imágenes que se procesan en el hemisferio no dominante (normalmente el derecho). La hipnosis terapéutica utiliza imágenes y, por lo tanto, utiliza funciones cerebrales derechas. De forma similar, las asociaciones libres flotantes también son más adecuadas para evocar imágenes espontáneas del cerebro derecho que no las preguntas lógicas.

mente susceptible a la sugestión, explíquele que usted está preparado para escuchar a la otra personalidad. Así podrá inducir un estado disociativo sin la inducción hipnótica formal. Esta técnica de encendido es simple. Evite presionar al paciente para que actúe. En vez de ello, declare que está preparado para recibir. Diga al paciente, Estoy listo para escuchar y hablar con [dé el nombre del otro si lo conoce]. Contaré hasta tres; luego deje a [nombre] que continúe.

Diríjase al paciente con el nombre de esta otra personalidad si lo conoce. Si no conoce los nombres de los otros, diríjase a ellos por sus características (p. ej., el simpático, el promiscuo, el alborotado) o simplemente como «el otro». Si no conoce el nombre o la característica, diga simplemente, Puede que haya otra personalidad dentro que enfoca este asunto de forma diferente y desea salir y explicármelo.

La técnica de encendido hipnótico tiene cuatro ventajas: 1. Desconecta la personalidad hostil y peligrosa. 2. Confirma que el paciente tiene efectivamente un trastorno de identidad disociativo, en lugar de experimentar un estado amnésico disociativo. 3. Le permite explorar la personalidad huésped del paciente a través de los ojos de una personalidad secundaria. 4. Le permite detectar algunas de las experiencias de la infancia que precipitaron la primera ruptura disociativa en personalidades separadas.

ENCENDIDO HIPNÓTICO La entrevista clínica estándar no es eficaz en pacientes con trastorno de identidad disociativo y en la mayoría de los casos la asociación libre ocupa demasiado tiempo. La hipnosis funciona mejor con pacientes cooperadores. La aparición súbita e inesperada de una personalidad con un estado de ánimo extremo, como es la hostilidad, no le permitirá inducir hipnosis. En este caso puede funcionar el encendido hipnótico. El encendido hipn6tico es la respuesta positiva a la demanda de producir o abandonar un estado disociativo a partir de una señal, por ejemplo, contar hasta 3. Virtualmente todos los pacientes con trastornos disociativos son hipnotizables. Esta característica es más notable en pacientes con trastorno de identidad disociativo «porque pueden experimentar hipnosis y autohipnosis espontáneas en base progresiva» (Kluft, 1992, pág. 162). Si sabe que un paciente tiene un trastorno de identidad disociativo, puede apelar a una personalidad· diferente para seguir adelante. La técnica de encendido utiliza esta capacidad de los pacientes para cambiar rápidamente de una personalidad a otra. Por lo tanto, el encendido hipnótico es útil para ellos. Prepárese a utilizar el encendido hipnótico en el momento en que sospeche la presencia de un trastorno de identidad disociativo. Si puede activar en el paciente el sentimiento de identidad de otra personalidad, probablemente se seguirá el cambio. Debido a que el paciente es patológica-

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CINCO PASOS PARA RECONECTAR

Paso 1: escuchar. El paciente puede describir un síntoma disociativo,

~ por ejemplo, la amnesia, la desrealización, la despersonalización o el

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. flashback, o tal vez observe usted directamente un signo de disociación,

- como un trance o flashback, cuando el paciente informa de un suceso con

! carga emocional o cuando ocurre. .¡¡;

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Paso 2: definir. Defina el síntoma o signo indicando al paciente que uno de los problemas que mencionó es de particular importancia, por ~ ejemplo, la alteración de la memoria, como manifestó por su incapacidad ~ para recordar determinadas cosas, la posesión de algunos objetos que no ~ recuerda cómo adquirió o el volver a vivir intensamente un suceso pasa@ do durante la entrevista. LL

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2. E: De acuerdo. Ahora, Sra. c., por favor, dígame qué puedo hacer por usted. Pa: ¿No le gusto? ¿O no me escucha? Me siento más cómoda si usted me llama Marleen. [entonces la paciente muestra síntomas de depresión de intensidad moderada, sin agitación ni inhibición psicomotora. Parece capaz de hablar de sus impulsos suicidas y no se lamenta ni se avergüenza. Muestra sus sentimientos dramáticamente; falta la verdadera desesperanza. Esta disparidad entre el drama y la falta de profundidad le da un aspecto de tono histriónico, lo que sugiere la posibilidad de un diagnóstico distinto al de depresión]

Defina un síntoma o signo disociativo de forma indirecta. Explique al paciente que parece estar más abstraído, como en un ensueño, o que parece estar reviviendo un suceso concreto, pero que usted no está seguro. Dígale que le gustaría que le explicara lo que pasó por su mente. Ahora puede describir un suceso amnésico, un flashback, una desrealización o una despersonalización. Su información le ayudará a usted a clasificar el hecho. Pregúntele luego por sucesos similares en el pasado. Valore en detalle lo que recuerda de esos sucesos y lo que les precedió y les siguió sin preguntarle por una interpretación causal.

PASO 2: DEFINIR Paso 3: confrontar. Céntrese en el suceso más intenso, más reciente y más frecuente y ponga de relieve su importancia. Concéntrese detalladamente en los factores precipitantes y en los sentimientos y hechos que siguieron a la disociación.

3. E: [el entrevistador define el comportamiento suicida de la paciente y le pide que detalle las circunstancias que parecieron desatarlo] Pa: [la paciente describe un cambio súbito] Sueño mucho despierta. Me adormezco con los ojos abiertos. Lo he hecho desde la infancia. De repente me encuentro en el cuarto de baño cogiendo una hoja de afeitar o tragando muchas píldoras. y entonces alguien me encuentra, o me despierto de repente y telefoneo a mi marido o al hospital. Sé que debe sonar a locura. [la paciente no refiere hechos precipitantes, ni pensamientos repetitivos, ni sentimientos de desesperanza]

Paso 4. resolver. Seleccione la técnica de entrevista que con más probabilidad le ayudará a poner en claro la disociación: asociación libre, hipnosis o encendido hipnótico. Familiarice al paciente con el método que haya elegido. Luego, según el método, pídale que le explique todo lo que le venga a la mente sobre su experiencia disociativa, sígale la pista mediante esa experiencia bajo hipnosis o cambie su identidad si se trata de un trastorno de identidad disociativo.

PASO 3: CONFRONTAR 4. E: Me está diciendo que siente el impulso de matarse y que le llega inesperada-

Paso 5: aprobar. Muestre que comprende la disociación del paciente y explique el significado psicológico del síntoma o signo. Exprese empatía por el trauma que le condujo a la disociación y por la inquietud que el paciente puede experimentar. Asegúrese de que sus comentarios llevan a una experiencia integradora en lugar de a una experiencia traumática.

5.

ENTREVISTA A: ASOCIACIÓN LIBRE Y AMNESIA DISOCIATIVA

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El siguiente es un ejemplo del entrevistador que explora un impulso disociativo suicida con la asociación libre. La paciente, la Sra. c., tiene 34 años, es blanca, casada dos veces y madre de tres niñas. En la sala de urgencias de un hospital universitario solicita la admisión debido a una depresión recurrente y a un impulso súbito de suicidarse.

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PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Hola, Sra. C. ¿qué problema tiene usted? Pa: ¡Llámeme Marleen, por favor! Sra. C. suena demasiado serio. No lo puedo tolerar. Todo el mundo me llama Marleen.

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mente. Eso parece. ¿Ocurre algo antes de que stenta el impulso súbito de matarse? [frunce el entrecejo y mira hacia el techo] Nada en particular. ¿Siente que nada causa su impulso? [agita su cabeza] No, nada qúe yo sepa. . ¿Tiene algunos pensamientos que le vuelven a la mente cuando está deprimida? Me siento despreciable. Pienso que nunca acabará. ¿Cuál es el objeto de vivir si me siento así? Entiendo. Estos son pensamientos frecuentes que ocupan la mente de una persona durante una depresión. Pero ¿existe algún asunto concreto que le preocupe? . No ... [entonces, con desagrado] No comprendo lo que quiere decir. Tiene razón. La estoy poniendo en un aprieto . [con una súbita sonrisa coqueta] ¿De verdad?

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La paciente estaba bien dispuesta y alerta. Comprendió las preguntas y las contestó sin circunstancialidad ni tangencialidad. No mQstró inhibición psicomotora ni agitación. Su afecto fue claro y adecuado a su contenido de pensamiento. Inicialmente el entrevistador la despistó con preguntas cerradas en relación con pensamientos o acontecimientos precipitantes que podrían explicar sus impulsos suicidas (Pr 4-8). Sus sentimientos de que la vida era

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23. E: Pa: 24. E:

inútil no parecían relacionados con su impulso súbito de matarse. El entrevistador no podía explicar el impulso suicida como un síntoma de depresión, como una respuesta al rechazo o como ira dirigida contra ella misma. Debido a que el objetivo de esta entrevista era explorar un síntoma en profundidad (es decir, el impulso suicida súbito), el entrevistador no evaluó los criterios diagnósticos para la depresión mayor, el trastorno bipolar o un trastorno de la personalidad.

Pa: 25. E: Pa:

PASO 4: RESOLVER' 26. E: Pa:

Paso 4a: asociación libre 10. E:

Pa: 11. E: Pa: 12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E: Pa: 17. E: Pa: 18. E: Pa:

19. E: Pa: 20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E:

Pa:

[ignorando la actitud coqueta de la paciente, con el mismo tono de voz] Quizá vo pueda hacer algo más simple por usted. Me gustaría que me explicara todo lo que apareciera inesperad?mente en su mente. No se preocupe si esto responde a mis preguntas o no. Unicamente diga lo que le venga a la cabeza. ¿Quiere decir cualquier cosa? Sí, cualquier cosa. Incluso si parece embarazoso o sin importancia o si no responde a mi pregunta. A esto le llamamos asociación libre. Para mí suena enmarañado. Esto es precisamente lo que es. Pero puede haber un mensaje detrás de esa maraña, un mensaje que a menudo se nos escapa. Mmmm ... ¿Puede intentar hacerlo? Sólo conteste sin preocuparse de si es cierto o falso, o si es la respuesta que estoy buscando. [sonriendo] ¿Dejar que mi boca hable? Sí. En lugar de su cerebro ¿entiende? Sí. [riendo 1Eso será fácil. [riendo también] Inténtelo, ¿de acuerdo? [se encoge de hombros sin decir nada] Piense en su impulso de matarse. ¿Qué tipo de pensamientos cruzan por su mente? [cerrando los ojos] Todo tipo de pensamientos, pero nada claro, no destaca nada. Cuando piensa en matarse ... ¿cómo lo haría? ¿Ahora? Ahora no me siento así. Imagínese que ahora se siente de esa forma. [lentamente con una voz suave y los ojos cerrados] Mmmm, haciendo cortes en mi muñeca ... tirándome bajo un coche ... [abre sus ojos] o intentando saltar por estas ventanas de aquí [desde el cuarto piso del edificio de la facultad de medicina]. ¿Qué le viene a la mente ahora, al pensar en matarse? [se muestra perpleja] Explíqueme lo que piensa. No tiene sentido. [arruga la nariz como si percibiera un hedor] Esto es la asociación libre. Diga algo, tenga sentido o no. [después de una pausa] Mi marido ... [agita su cabeza] Es un disparate. ¿Su marido? Sí. No tiene sentido. [riendo sarcásticamente] No quiero matarme por mi marido. [se incorpora en la silla] Paremos esta tontería de la asociación libre.

27. E: Pa: 28. E: Pa: 29. E: Pa: 30. E: Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E: Pa: 34. E: Pa: 35. E: Pa: 36. E: Pa: 37. E: .g Pa: Oí 'O

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No nos preocupemos de si tiene sentido o no. [hundiéndose en el asiento] De acuerdo. [con energía] Como usted dijo, sólo queremos que su boca hable. Mencionó a su marido. ¿Qué más aparece de repente? Lo que me dice sobre mi padre. [aprieta sus labios, haciendo muecas] Oh, esto es estúpido ... No quiero esto. [apremiante] Sólo siga hablando, Marleen. ¿Realmente tengo que hacerlo? [hace una pausa] De acuerdo. Vi a mi padre hace más o menos 3 meses ... y le telefoneé hace 2 meses. No le veo muy a menudo. No tenemos una relación muy estrecha. Dejé de visitarle. Mi marido no le quiere cerca. No confía en él. Sólo le telefoneo cuando necesito algo, como dinero. Él nunca se niega. ¿Su marido no confía en él? No. Es culpa mía, porque una vez que estaba deprimida le conté lo que hizo mi padre. Fui una estúpida al contárselo. [sorprendido] ¿Qué hizo su padre? [bajando la mirada hacia su regazo, moviendo súbitamente el pie, mordiéndose el labio inferior] Lo que me hizo. ¿Qué le hizo? [mordiéndose las uñas, bajando la mirada] Sí... [pausa] Marleen, parece que le es difícil hablar de ello. [inclinando la cabeza hacia un lado, sonriendo, de repente coqueteando otra vez] ¿De verdad? Bien, empezó a mover el pie, a morderse el labio y a no mirarme. [perpleja] ¿Sí? ¿Se dio cuenta? En cierto modo. Supongo que sí. Parece sentirse incómoda. Sí. [se retuerce en su silla] Parece tener dificultades para hablar de ello. [con renuencia] Sí. ¿Puede explicarme cómo se siente? [se ruboriza] Avergonzada. ¿Se avergüenza cuando piensa en su padre? No ... sólo cuando estoy deprimida. ¿Cuándo se deprimió? Hace 5 o 6 semanas. Fui una estúpida al contárselo a mi marido. ¿Qué le explicó a su marido que era tan estúpido? Sólo un disparate. Soy estúpida por hablar de ello ... Le expliqué que mi padre me había molestado. ¿Que la había molestado? ¿Y dijo cómo la había molestado? Oh, no. No fui tan estúpida. Sólo le expliqué que me había molestado. Pero fue suficiente para enfurecerle. Ahora le odia. No le quiere cerca de nuestras hijas ni de mí. ¿Cómo le molestó su padre? Él... Realmente no lo sé. No me acuerdo. [mira por la ventana] Veamos lo que viene a la mente. Sólo tengo ese sentimiento. Es un tema confuso. Sólo diga lo que le venga a la mente. Me sujeta ... [cierra los ojos con una expresión de dolor en su cara] en cierto modo me sujeta ... cerca ... [mueve la cabeza] ... y me toca ... [después de una pausa] ¿La toca? [abre sus ojos y mira al entrevistador a los ojos]

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43. E: Pa: 44. E: Pa: 45. E:

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¿Cómo se siente? [se hace un profundo pliegue entre sus ojos] Espantosa. [comienza a llorar] ¿Espantosa? [comienza a mover el pie, vuelve la cabeza hacia la puerta, se levanta, se sienta otra vez] Parece que quiere escapar. ¿Es así? [mira hacia el techo, luego mueve la pierna que tiene cruzada sobre la otra y mira hacia la puerta] Estoy intranquila.

Debido a que el impulso suicida de Marleen representaba un contenido de pensamiento específico que no era alucinatorio ni delirante al no parecer conectado a un agente estresante consciente o lógico, el entrevistador pensó que, sin saberlo, la paciente había reprimido algunos recuerdos que estarían provocando sus impulsos suicidas. En otras palabras, el impulso suicida era disociativo por naturaleza, especialmente cuando sus intentos suicidas tenían cualidad amnésica (v. paso 2). Por lo tanto, el entrevistador intentaba acceder a estos pensamientos precipitantes a través de una técnica de entrevista indirecta: la asociación libre. Para introducir la asociación libre, el entrevistador se convirtió en un profesor (Pr 10-15). La paciente mostró .resistencia inicial reduciendo la asociación libre a divagaciones (R 11), por lo que resultó no productiva, ya que no evocaba ninguna respuesta clara (R 16). Sin embargo, sus pensamientos aparentemente ilógicos (R 16-19) evocaron su resistencia (R 20,22). La estimulación del entrevistador (Pr 23-25) mantuvo sus quejas. La continuación de la técnica (Pr 20, 21, 24, 25) logró potenciar el curso del pensamiento, aunque la ansiedad de la paciente (p. ej., morderse las uñas [R 28]) provocó su detención. El entrevistador identificó las emociones de la paciente y las interpretó como malestar. El entrevistador señaló sus gestos, que eran indicadores de su ansiedad (Pr 30). En lugar de presionar para obtener detalles cuando se produjo el bloqueo (R 39), el entrevistador estimuló la asociación libre y la paciente la siguió (R 40, 41). En vez de verbalizar, la paciente redobló su resistencia en un deseo por escapar (R 44,45). No obstante, cuando la paciente expresó sus sentimientos dolorosos (R 41-43), el entrevistador los escuchó sin empatía y decidió continuar con la exploración (Pr 34-45).

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Paso 4b: interpretación de un trance suicida

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46. E: Pa: 47. E: Pa:

Está mirando hacia la puerta. Me gustaría olvidarlo, sólo olvidarlo. [suavemente y de forma alentadora] Deje que venga a la mente. ¿Qué le viene a la mente? [cierra los ojos. Se levanta bruscamente, se golpea los muslos con los puños, corre hacia la puerta y sale del despacho. Baja las escaleras apresuradamente y sale a la calle. Un coche frena chirriando; por poco no es atropellada. Corre a toda velocidad por la calle hacia un parque cercano y se deja caer sobre el césped respirando pesadamente]

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[sujetándola] ¿Qué ocurrió? [con los ojos vidriosos mira a través del entrevistador hacia un lugar lejano] Váyase. Déjeme sola. Quiero morir. Lo que quiero es morir. [golpeándose otra vez los muslos con los puños] ¿Quiere morir? [llorando, sin escuchar al entrevistador, meciéndose de un lado a otro, hablando en voz baja] Quiero estar muerta. ¿Muerta? [llorando y agitándose, colocando sus manos delante de su cara, meciéndose otra vez; una pausa larga] Marleen, ¿quiere estar muerta? [en silencio, con la mirada penetrante hacia el entrevistador, agitando su cabeza, perpleja] Marleen, ¿qué quiere matar? [fija la vista en él durante mucho tiempo, luego mira al infinito] ¿Qué quiere matar en usted? [silencio, con ojos sin brillo, sin contestar al entrevistador] No puedo soportarlo, no puedo soportar mi sentimiento. ¿Qué sentimiento? [hablándose a sí misma] No puedo tolerarlo. No quiero recordar esto. ¿No puede soportar su recuerdo? [mascullando] A mí misma. ¿Desea matar su sentimiento? ¿Qué sentimiento? [desvía la mirada hacia abajo, se ruboriza, no contesta] ¿Su sentimiento? [hablándose a sí misma, golpeándose los muslos otra vez] ¡No, no, no! [se levanta bruscamente e intenta alejarse] [bloqueando su camino] Quiere escapar otra vez. En vez de escaparse, hablemos de su necesidad de escaparse. Serénese. [la paciente fija la mirada en el infinito] Regresemos al despacho. [la paciente vacila, se sienta, se mece, luego se para: luego mira a lo lejos y después hacia su regazo] De acuerdo, explíqueme cuando esté preparada. [transcurridos unos minutos, se levanta sin mirar al entrevistador y camina hacia el edificio de la facultad de medicina, refunfuñando, mirando confundida y perpleja] ¿Qué ha pasado? Se escapó de la entrevista. Dijo que quería matarse. ¿Sí? No me acuerdo. Debo haber tenido una laguna mnésica. Una laguna de memoria ... ¿Qué siente ahora? Soy detestable. Me odio. No puedo soportarlo, pero no puedo contestarle. [mira fijamente al entrevistador a los ojos sin parpadear] [caminando con ella] ¿Contestarme qué? [caminando cerca del entrevistador y empujando sus pechos contra él] Pero no tengo alternativa, ¿verdad? [caminando a su lado] ¿Qué quiere decir? [suplicando intensamente] ¿Me daría una cita? [mirándola a los ojos] Soy su médico, Marleen. No podría ayudarle. Le perjudicaría que saliera con usted. Sabía que diría esto. Lo temía. ¿Qué le impulsó a hacer esa pregunta? Mi sensación de querer sexo de repente. [llegan al edificio de la facultad de medicina, entran y cruzan el vestíbulo] Subamos en ascensor hasta el despacho. ¿Podemos ir por las escaleras?

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66. E: Pa: 67. E:

Pa: 68. E: Pa: 69. E: Pa: 70. E: Pa: 71. E: Pa: 72. E: Pa: 73. E:


82. E: Pa:

83. E:

¿Por qué? [camina alIado del entrevistador] ¿Puedo acariciar su mano? Subamos en ascensor hasta el despacho. [llegan a la oficina. Deja que la paciente entre y se siente. Discretamente le pide a la recepcionista que se mantenga atenta mientras la paciente esté angustiada. Luego entra en el despacho, dejando la puerta entornada. Se sienta detrás de su mesa formando un ángulo con la paciente] [mueve la pierna, intentando llegar al pie del examinador] ¿No puede cerrar la puerta? Marleen, ¿dijo que sufrió un impulso súbito? Sí, sí. [moviendo la cabeza, parpadeando rápidamente, enjugándose las lágrimas] Habló de sexo después de la laguna de memoria. Lo siento. Digo cosas ... Siento cosas ... Escapó de la entrevista. Me explicó que quería matarse, y me dijo que quería matar un sentimiento, y en seguida habló de sexo. [comienza a gritar con una voz de tono elevado] ¡Ahhh! [la recepcionista entra y pregunta si todo va bien] [dirigiéndose a la recepcionista] No lo sé. [dirigiéndose a la paciente] Marleen, ¿va todo bien? [le mira, burlándose de él] «Marleen, ¿va todo bien?» Creo que preferiría que me llamara Sra. C. Tiene razón. También prefiero llamarla por su apellido. [suplicando] Oh no, no quiero decir eso, por favor, llámeme Marleen. ¡Por favor! ¡Por favor! ¡Por favor! [se dirige a la recepcionista que todavía está en la puerta] Está bien. Deje la puerta un poco abierta. [se dirige a la paciente] Marleen, habló del sentimiento de que quería matarse, luego habló de sexo. ¿Qué le viene a la mente? ¡No, no, no! ¿No puede parar? De acuerdo, hemos hablado demasiado sobre ello. Me siento muy mal. Hablaremos de ello más adelante. No, no. ¿Puedo pedirle un favor? Está bien. ¿Podemos emplear unos minutos más? Me siento demasiado mal. ¿Está segura? Quiero que se me pase ... ese sentimiento. De acuerdo. [silencio] Bien, Marleen, ¿quiere hablar? [silencio otra vez, mira hacia abajo y se ruboriza] Se está ruborizando. Sí... no ... sí... no. Parece demasiado alterada. Eso no es cierto. Es muy falso. Estoy demasiado mal... [comienza a llorar] Me siento tan mal... No peleé con mi padre. [su llanto se hace más intenso] Le dejé que mantuviera relaciones sexuales conmigo. Soy un monstruo. Parece demasiado avergonzada. ¿Qué edad tenía cuando tuvo relaciones con usted? Demasiado joven ... hasta que tuve 17... cuando conocí a mi novio. Cuando hoy hablé con usted, todo volvió a mí. Lo recordé ... Continué con ello. [continúa llorando] Mmmm.

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84. E: Pa: 85. E: Pa: 86. E: Pa: 87. E: Pa: 88. E: Pa:

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Sí, soy como una prostituta. [comienza a llorar, luego resuella fuertemente, coge un pañuelo de papel de encima de la mesa del entrevistador y le lanza una mirada rápida de reojo] ¿Y era por esto por lo que quería matarse? [deja de sollozar] Sí, quería castigarme, como ve. Incluso le pedí a usted una cita. Intenta distraerse de sus sentimientos pasados, pero no puede. Por ello transfiere de su padre a mí. Y ahora repite lo que su padre forzó en usted. ¿Es esto lo que estoy haciendo? Lo he hecho todo el tiempo. Lo hago con el jefe de mi marido. Mi marido lo descubrió ... me perdonó. ¿El jefe de su marido? No lo sé. Es viejo y gordo, le sobresale el estómago y está casado. ¿Qué le viene a la mente? Siempre lo intento, no sé por qué. Es repugnante. ¿Qué aparece inesperadamente? Me siento mejor. No comprendo. Y luego me hago cortes con cuchillas. Me preocupa. Sé de abuso sexual. Y sé que mi padre lo ha hecho con otras chicas jóvenes. Soy repugnante. Otras chicas le odian, pero yo ... [llora, llora, llora] No peleé. [después de una pausa] Marleen ... [deja de llorar, mira al entrevistador, entonces con voz enfadada, burlándose de él] ¡Reténgalo en su cabeza! ¡Soy un monstruo! ¡Soy como una prostituta!

Los cambios del nivel de conciencia de la paciente y el descuido del entrevistador en reconocer el malestar de la paciente, sin ofrecerle alivio interrumpieron la entrevista (R 47). Entonces Marleen expresó sus emociones, las cuales interrumpieron el proceso de la asociación libre (R 47, 57, 61-67). Sorprendido por la impulsividad de la paciente, el entrevistador no intervino cuando ella huyó (R 47). Debería haber dicho, «Parece nerviosa, Marleen, descansemos.» En cambio, insistió en la asociación libre. Su presión precipitó un estado similar al trance, en el que la paciente revivió un suceso pasado. Centrada completamente en sus sentimientos internos, excluyó al entrevistador y le negó el acceso a sus pensamientos y sentimientos (R 47, 48). Ella se disoció de su propia identidad y de la situación de la entrevista. Cuando el entrevistador permitió a la paciente fijar la vista en su regazo sin presionarla para que hablara, conectó con el presente, alegando amnesia de algunos minutos previos (R 58,59). El entrevistador pudo dirigir y controlar su impulsividad cuando reconectó (Pr 58, 63, 67, 70, 71). Le ofreció espacio en lugar de presionarla para conseguir respuestas (Pr 58). Combinó la empatía con los límites del marco. Al centrarse en el bienestar y el estado de mente de la paciente (Pr 71) en lugar de subrayar su comportamiento o sus emociones, el entrevistador pudo controlar el comportamiento impulsivo de la paciente. La paciente transfirió sus sentimientos sexuales al entrevistador (R 6069) y, al hacerlo, pareció experimentar una confusión de papeles entre su padre, el jefe de su marido y el entrevistador. Sus sentimientos mezclados fueron la causa de sus impulsos autolesivos y suicidas (R 88). Por una par-

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te, parecía que ella revivía y expresaba el abuso sexual por su padre con el jefe de su marido y el entrevistador; por otra parte, expresaba auto condena (R 69, 81, 83, 84). Su interacción con el entrevistador cambió varias veces. Primero quiso seducirle (R 60-67) Y se encolerizó cuando él neutralizó la situación (R 71). Luego renunció a la seducción y cooperó con la entrevista. La sugerencia del entrevistador de finalizar la entrevista (Pr 74, 75) motivó que ella le pidiera más tiempo. Tan pronto como esta petición fue admitida, volvió a quedarse callada (R 78). La interpretación del entrevistador de su rubor como vergüenza (R 80, 82) permitió que la paciente compartiera con el entrevistador la razón de su rubor: a saber, su incapacidad para prevenir el incesto (R 82). La asociación libre ayudó a la paciente a hablar de su malestar y ofreció al entrevistador la comprensión de su causa. Reconoció que la paciente se trastornó por sus imágenes y sentimientos embarazosos. Después el entrevistador tuvo que motivarla para que compartiera sus recuerdos. Por lo tanto, hizo preguntas concretas (R 82,84). Para rehacer la relación, el entrevistador interpretó el comportamiento de la paciente como una repetición del pasado (Pr 85). Se recurrió a esta interpretación para revivir su turbación. Pareció que ella aceptó este punto de vista, ya que ofreció ejemplos que lo ratificaban (R 85-87). Aun aSÍ, continuó expresando su auto condena en lugar de reflexionar sobre el tema (R 88,89). Quería matar a «la prostituta que llevaba dentro», la cual había pedido una cita al entrevistador. El entrevistador interpretó su propuesta como resultado de su abuso sexual e intentó mitigar así su culpa. Dicha interpretación requeriría un proceso más pautado y una comprensión apropiada. El ritmo temporal que ha de seguirse para mencionar un comportamiento concreto depende de la preparación del paciente para reconocer dicho comportamiento. Si usted no está seguro, pida al paciente que interprete él mismo su comportamiento. Si fracasa, ofrézcale su interpretación. Una interpretación obvia para usted puede que no lo sea para el paciente, lo cual le obliga a obrar con cautela. Ofrezca una interpretación sólo cuando esté razonablemente seguro de que su paciente puede aceptarla. Haga pequeñas interpretaciones concretas en lugar de apreciaciones globales. Espere el asentimiento del paciente antes de continuar. Utilice principalmente interpretaciones que mitiguen la culpa, la ira, la ansiedad o la confusión en lugar de interpretaciones que exacerben esos sentimientos. Este aspecto distingue claramente la entrevista diagnóstica de la terapéutica, Una entrevista diagnóstica es de tiempo limitado; su objetivo es identificar el trastorno. En la entrevista terapéutica el paciente y el terapeuta trabajarán juntos durante un período más largo de tiempo. El objetivo es ayudar al paciente a que conozca sus problemas y a que los supere.

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A pesar de su estado mental, la Sra. C. estaba alerta, y su nivel de conciencia cambió. Mostró movimientos estereotipados: golpes en los muslos (R 47,48,57), mirada fija (R 48,51-53), acunamientos (R 49,50,58) Y parpadeos (R 68). Se introdujo en un estado disociativo (R 47-58), gobernado por intensos sentimientos de transferencia (R 58-90). No contestó a las preguntas durante la disociación (R 47-58). Cuando volvió a contestar (R 58), sus respuestas se contaminaron por los sentimientos de transferencia. Su afecto era lábil, impulsivo, dramático, intenso y posiblemente exagerado; expresaba las emociones en lugar de verbalizarlas. Su estado de ánimo se ensombreció debido a sus sentimientos de repugnancia y autocondena. El impulso suicida conectó con recuerdos de incesto, que representaban un intento de culparse a sí misma y parecían formar parte de un trance disociativo. Su autorreproche contenía un elemento de insinceridad, expresado por su coquetería (R 67). Aunque explicó voluntariamente que podía haber tenido una relación sexual con el jefe de su marido, esa información era discutible que hubiera servido para una mayor\¡ comprensión emocional de su comportamiento; todavía se refería a ella misma como a una prostituta. El entrevistador le señaló su resistencia, transformando su comportamiento impulsivo en comportamiento verbal. Si bien la paciente no mostraba logorrea ni fuga de ideas o pensamiento grandioso, había otros indicadores de manía, como las fluctuaciones del estado de ánimo desde la desesperanza e ideación suicida hasta el flirteo. El cambio de esta paciente a un trance disociativo y el estado de transferencia intensificada son compatibles con un trastorno disociativo y con trastornos de somatización (aunque el entrevistador no evaluó los síntomas somáticos). Por otra parte, el diagnóstico de depresión mayor es discutible, ya que la paciente se sentía culpable de incesto sólo cuando se deprimía. La petición de una cita con el terapeuta y la expresión de emociones de la paciente con flirteo y seducción (R 61, 62, 65-67) apoyarían el diagg nóstico de un trastorno de la personalidad del Grupo B, del tipo del tras~ torno histriónico o límite de la personalidad. Este último se ve favorecido ~ por el potencial comportamiento suicida. c:

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Marleen, está bien. Mantiene este duro recuerdo y se siente culpable por él. [le mira con atención] Déjeme que le explique algo. Cuando un padre abusa de un niño, estar de acuerdo con el abuso es una manera frecuente de manejar la situación. El hacerlo así le permite querer todavía al padre, alguien del que depende. Quiere hacer que me sienta bien. Pero sé, profundamente, que soy una prostituta. Lo peor es que sigo comportándome como si lo fuera.

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92. E: Pa: 93. E: Pa: 94. E: Pa: 95. E: Pa:

Eje II:

[mirándola] Marleen, me alegro de que lo haya explicado. Descubramos lo que hav detrás de ese sentimiento. N~ puedo soportar ese sentimiento. Lo sé. Lo quiere matar en su interior. Su conciencia no disfruta con lo que está haciendo. [melodramáticamente, se levanta bruscamente, mira con fijeza al entrevistador, aprieta los dientes] Ya ve, Marleen, se condena por hacer lo que hizo. Esto me dice que realmente no estaba de acuerdo con el abuso por parte de su padre. [se relaja, se vuelve a sentar, coloca sus manos delante de su cara] Estoy tan confundida. ¿Por qué no se queda en el hospital durante algún tiempo para que podamos ayudarle a ajustar sus sentimientos? Trataremos su depresión. Gracias. No podría soportar estar en casa ahora. No sé lo que haría.

1. Trastorno límite de la personalidad. La paciente presenta comportamiento impulsivo, incluyendo las insinuaciones sexuales hacia el entrevistador. Ha realizado frecuentes gestos o amenazas suicidas. Pide una ampliación de la entrevista y no desea ser abandonada. Presenta síntomas disociativos transitorios. 2. Trastorno histriónico de la personalidad. La paciente parece reclamar atención. Es sexualmente seductora y provocativa de manera inapropiada. Es muy variable y poco profunda en la expresión de emociones. Se mues'\ . tra teatral.

Ejes III a V. No se ha acumulado suficiente información para permitir una evaluación.

El entrevistador adoptó un papel doble: como el experto que reconoció la razón de la conducta seductora de la paciente y como el de sanador que alivió su culpa y autocondena, ofreciéndole una interpretación aceptable (Pr 91, 93, 94) Y aportándole una solución: a saber, la hospitalización. Ella respondió afirmando su confusión (Pr 94), pero no repitió los sentimientos de autoaborrecimiento o su deseo suicida. Reconoció su necesidad de ayuda.

EPÍLOGO No siempre es fácil determinar lo que es verdadero o ficticio en la información de un paciente (v. parte IV [caps. 12-15], «Comportamiento autoprotector y encubridor»). Existen pocos casos de falsos recuerdos, desde luego, y los profesionales de la salud mental han sido acusados de inducir historias de abuso sexual o físico (Wakefield y Underwager, 1992). En este caso el entrevistador recibió el permiso de la Sra. C. para contactar con su madre, que se había divorciado del padre de la Sra. C. La madre afirmó que había sorprendido a su anterior marido abusando de su hija. Al parecer, la Sra. C. estaba repitiendo ahora este comportamiento incestuoso con otras figuras paternales. Su comportamiento suicida representaba un intento de resolver su conflicto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En este punto, el entrevistador no tiene suficiente información para realizar un diagnóstico definitivo. El diagnóstico diferencial incluye: Eje 1:

1. Amnesia disociativa. La paciente se disocia y después es parcialmente amnésica del episodio disociativo. Sus síntomas parecen cumplir los tres criterios diagnósticos de este trastorno; sin embargo, sus episodios amnésicos disociativos, tanto los informados como los observados, parecen ser relativamente breves. 2. Fuga disociativa. La paciente se escapa de repente del despacho del entrevistador en un aparente estado disociativo; sin embargo, parece que no asume otra identidad. 3. Trastorno disociatívo no especificado. Los datos incompletos sugieren que la paciente tiene, efectivamente, un trastorno disociativo, pero en este punto no cumple ninguno de los cuatro trastornos disociativos específicos enumerados en el DSM-IV. 4. Trastorno depresivo mayor. Los síntomas predominantes del estado de ánimo parecen ser más depresivos que maníacos. 5. Trastorno bipolar. La paciente describe oscilaciones del estado de ánimo con patrón de cambio rápido.

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5. ENTREVISTA B: ENCENDIDO HIPNÓTICO Y TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA PERSONALIDAD

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Robert Chris R. es un corpulento americano de 37 años y 80 kg de peso, casado, de piel oscura y cabello negro brillante. Ha estado en la sala .~ psiquiátrica de la Veterans Administration durante 2 semanas. En el ingreso su análisis de orina fue negativo. El electroencefalograma deprivaLL do de sueño y la resonancia magnética fueron normales y su exploración ~ física no mostró nada anormal, excepto una presión sanguínea de 135/90. ¡§ No tiene historia de abuso de sustancias. ~ Mientras está en el hospital, el paciente está orientado. Puede recordar ::;: @ 4 de 5 objetos inmediatamente y tras una latencia de 10 mino Su puntuaro c:

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ción en la Shipley Institute of Living Scale (Zachery, 1986) arroja un CI de 112. La hoja de servicios de su anterior trabajo como asistente de cirujano es excelente. Sin embargo, en varias ocasiones ha desaparecido de casa y ha sido encontrado en un terraplén de la autopista, con una pistola en la boca. Cuando se le pregunta por estos episodios, se muestra irritado y explosivo. Un psiquiatra reconoció que uno «camina sobre cáscaras de huevo» con este paciente. Incluso las preguntas abiertas y no directivas le hacen estallar. Niega alucinaciones. El tratamiento previo con 20 mg/ día de haloperidol debido a posibles ideas delirantes persecutorias no tuvo efecto alguno sobre el comportamiento explosivo. No obstante, el paciente es cordial con la plantilla y con los demás pacientes. El entrevistador se presenta y le explica que le han pedido una segunda opinión sobre su caso. Le habla al paciente dentro del campo visual de dos enfermeros en un área semi apartada de la antesala.

Pa: 13. E: Pa: 14. E:

Pa: 15. E: Pa: 16. E: Pa: 17. E: Pa: lS. E: Pa: 19. E: Pa: 20. E: Pa:

PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Pa:

2. E: Pa: 3. E: Pa: 4. E: Pa: 5. E: Pa: 6. E: Pa: 7. E: Pa: S. E: Pa: 9. E: Pa: 10. E:

Pa: 11. E: Pa: 12. E:

Sr. R, ¿qué le trajo aquí? [sonriendo, con voz suave y mirando al entrevistador] La policía de la carretera. [se encoge de hombros] Dijeron que me habían encontrado con una pistola en la boca. La cosas deben estar bastante mal para que se apunte con una pistola. Sí, no lo sé. [sonríe y se encoge de hombros] ¿Realmente quería matarse? [recostándose en su silla] Eso es lo que pensaron. ¿Qué pensó usted? ¿Cuál era su plan? [cerrando los ojos] Estoy confundido. ¿Qué quiere decir? [con los ojos cerrados] Las cosas no tienen sentido. [su expresión facial relajada se tensa; frunce el entrecejo] ¿Puede darme un ejemplo de alguna cosa que le desconcierte? [se estira rígidamente en su silla] ¿Qué ha dicho? ¿Puede ponerme un ejemplo de algo que no tenga sentido para usted? [mueve la cabeza con viveza y dice con tono enérgico, mirando iracundo al entrevistador sin parpadear] No. Se las tendrá que arreglar sin ejemplo. Me gustaría ayudarle, pero necesito saber qué va mal. [hostil, con cara tensa, ojos entrecerrados y voz cortante] Dedúzcalo, doctor. [hace una pausa] Tenemos que hacerlo juntos. Tiene que ayudarme a entenderle. [con un aumento de presión en la voz] Ya sabe suficiente. [todavía mira con ira al entrevistador sin parpadear] Bien, todo lo que sé es que tenía una pistola en la boca y que estaba confundido. [su cuello se pone rígido] Precisamente deje de decirlo. No insista en «confundido.» Siento haberlo dicho. De acuerdo, hablemos de la pistola entonces. ¿Por qué tenía una pistola? [sarcástico] ¿No es obvio? La policía pensaba que quería matarse. ¿Qué pensaba usted?

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No lo sé. [junta sus labios con fuerza, fija la mirada en los ojos del entrevistador sin parpadear 1 Suena como si no estuviera seguro. [incisivamente] ¿Dije eso? .. Dijo que no sabe lo que significa-'y hace un momento dijo que estaba confundido. [con voz cortante] No lo repita. Lo siento. Pero, déjeme preguntarle ... ¿Se había apuntado a la cabeza antes? [con sosiego] Varias veces. Y cuando lo hizo, ¿quería matarse? [vuelve cierta tensión] Quiero matar a alguien. ¿Sabe a quién? [sobresaltado,.con voz enfadada] ¿Qué sabe de mí? [con un aumento de la intensidad] ¿Cómo puede saber a quién quiero matar? No sé a quién quiere matar. Sólo sé lo que me ha explicado. No le he explicado nada. Tiene razón, pero mencionó que quería matar a alguien y tuve la sensación de que no quería decir matarse usted. ¡Maldita sea! ¡Le dije que se mantuviera al margen de esto! Me dijo que no hablara de su confusión. ¡Pues no lo haga!

El contacto ocular inicial del paciente, la voz relajada, y la aceptación de la empatía del entrevistador (Pr 2) parecían sugerir relación. De repente, esta actitud positiva se vio amenazada por un cambio (R 6). El Sr. R. rechazó la alianza (R 8, 9) Y cambió a la distancia y la hostilidad. No obstante, continuó hablando, a pesar de que excluyó los temas de la exploración (R 6-20). Mostró una pobre introspección (R 4, 17). La relación entre el paciente y el entrevistador pronto se volvió negativa (R 8-11, 13, 14, 17-20). -El esfuerzo del entrevistador por clarificar la conducta suicida del paciente, un tema que el paciente sacó a colación, fracasó (Pr 6-14, 17-20). En las Pr 8 y 9 el entrevistador debería haber dejado de buscar información para discutir la ira del paciente. En su lugar, intentó manejar la ira del paciente indirectamente, cambiando el tema CPr 11). La ira del paciente aug mentó aunque el entrevistador dejó de tocar un tema sensible CPr 11, 12). ~ La distraibilidad no funcionó. Incluso el paciente se mostró más furioso e ~ cuando el entrevistador le confrontó con dos de sus afirmaciones CPr 14). ,6" En la Pr 15 el paciente se relajó temporalmente, pero luego volvió a la ac~ titud tensa y enfadada mientras el entrevistador intentaba encontrar un ~ enfoque menos ofensivo. El entrevistador fracasó a la hora de encontrar -~ un tema sobre el cual el paciente pudiera responder sin ira (Pr 17-20). Una .~ técnica alternativa -dejar de explorar los problemas del paciente para ~ discutir el inicio súbito de su hostilidad CR 6)- podría haber sido mejor ~ para manejar su ira y explorar indirectamente su diagnóstico psiquiátrico. ~ En cuanto al estado mental, la apariencia muscular del paciente suge~ ría que se dedicaba al culturismo. No había anormalidades en su com::!' @ portamiento psicomotor, excepto un aumento de movimientos expresivos .~

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terial mnésico. Los pacientes con crisis parciales complejas pueden experimentar desrealización y despersonalización. El Sr. R parecía experimentar sus intentos suicidas como ajenos a él (R 1-5), pero no deseaba hablar sobre esta experiencia. Dicha resistencia iracunda rara vez se observa en pacientes con crisis parciales complejas! a menos que quieran encubrir el hecho de tener crisis convulsivas. Hay que excluir un trastorno mental debido al abuso crónico de alcohol, abuso de estimulantes, abuso de feniciclidina y abuso de cocaína, pues el paciente y su esposa manifestaron una historia negativa de abuso de sustancias y alcohol. Los resultados de los análisis fueron negativos en cuanto a sustancias y había estado en el hospital durante 3 semanas sin acceder a sustancias de abuso. 4. Un inicio de demencia es improbable debido a que el paciente tiene una buena memoria reciente y un el por encima de la media. 5. Estado amnésico. Este diagnóstico no explicaría la hostilidad del paciente y su contenido de pensamiento específico (es decir, el pensamiento suicida) asociado a su estado confuso. 6. Trastorno delirante (paranoide). El trastorno delirante a menudo implica la sensación de que los pensamientos están siendo robados del cerebro del paciente y se le insertan pensamientos ajenos. La hostilidad del paciente, difícil de entender, sería compatible con el pensamiento delirante persecutorio. No obstante, este diagnóstico no explicaría la conducta suicida intermitente y su amnesia posterior. 7. Trastorno disociativo. La amnesia, la despersonalización, y el cambio rápido del afecto son compatibles con el trastorno disociativo. La disociación puede implicar el bloqueo de experiencias personales de la personalidad huésped y de las otras. Las respuestas rígidas del paciente indicarían la aparición de una personalidad que carecería de un abanico amplio de emociones. En realidad, los «otros» experimentan frecuentemente un estado emocional unidimensional que el huésped rechaza como inaceptable.

durante toda la entrevista. Parecía comprender claramente las preguntas del entrevistador y las contestó de manera adecuada, excepto una vez en la que mostró falta de concentración al no recordar la pregunta (Pr 6). Lo más destacable fue el cambio repentino de afecto del Sr. R, que pasó de cordial (R 1-5) a hostil, iracundo y suspicaz (R 6). El paciente se mantuvo hostil después de su explosión en la R 6. Adoptó un modo afectivo diferente, que mantuvo (R 6-20). La explosión hostil (R 6) podría haber indicado una forma de abreacción espontánea a un problema interno. Dicha abreacción hostil podría haber sido refractaria a la intervención del entrevistador. El paciente despersonalizó su gesto suicida (R 1, 3, 16) Y afirmó confusión en cuanto a algunas de sus experiencias (R 4,5). Había cierta precisión en su pensamiento (R 1). El contenido de pensamiento del paciente en cuanto a la capacidad del entrevistador para leer su mente parecía ser delirante (R 9, 17). La capacidad del Sr. R para recordar un acontecimiento reciente (R 1) indicaba que su memoria reciente estaba intacta. La orientación e inteligencia no se examinaron durante el Paso 1, pero el paciente estuvo orientado durante toda su estancia en el hospital. También mostró una buena memoria reciente en el momento del ingreso. Al admitir que se había apuntado con una pistola y que estaba confuso (R 2-5), el paciente mostró al menos introspección parcial de que tenía un problema. La historia de conductas suicidas y las respuestas irracionales a las preguntas del entrevistador sugerían un juicio deteriorado. Diagnóstico diferencial Los cambios rápidos de afecto del Sr. R y su preocupación suicida referidos con despersonalización, hostilidad, suspicacia, concentración pobre y pensamiento confuso son síntomas posibles de los siguientes diagnósticos. Eje 1:

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1.

2.

Trastorno bipolar, mixto. Depresión mayor. El trastorno del estado de ánimo se asocia a me-

nudo con déficit de la fijación, concentración, y recuperación mnésicas, así como con pensamiento lento. Por lo tanto, los pacientes pueden sentir que están perdiendo memoria y afirmar que se sienten confusos. Sin embargo, este enlentecimiento mental probablemente aparecería durante la entrevista en forma de aumento de latencia de respuesta y discurso lento. El entrevistador no observó estos signos.

3. Trastorno del estado de ánimo debido a crisis parciales complejas con síntomas mixtos. Un trastorno mental debido a una lesión del tejido cerebral se suele manifestar a través de problemas en el almacenamiento del ma-

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Eje 11:

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1. Trastorno límite de la personalidad. Los cambios rápidos de la relación interpersonal, en este caso con el entrevistador, y las tendencias suicidas son compatibles con el trastorno límite de la personalidad. No obstante, la intensa hostilidad del paciente era difícil de explicar sobre la base de este único diagnóstico. 2. Trastorno paranoide de la personalidad. La hostilidad infundada puede ser una característica de este trastorno de la personalidad. Sin embargo, la confusión y el comportamiento suicida del paciente no se explicarían suficientemente con este diagnóstico. 3.

Trastorno esquizotípico de la personalidad.

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PASO 2: DEFINIR 21. E:

Pa: 22. E:

Pa: 23. E Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa: 26. E: Pa:

Creo que si queremos comprender por qué tenía una pistola en la boca, sería útil saber algo más sobre su confusión. No puede dejar ese tema, ¿verdad? Podemos hablar de otras cosas ... pero quiero ayudarle y [haciendo una pausa y observando al paciente] creo que le ayudaré mejor si hablamos sobre cosas que parecen importantes. ., ? ¡Importantes para u s t e d ! . ¿Existe alguna razón por la que no qmere hablar de su confusIOn. No tengo por qué darle ninguna explicación. . Tiene razón, no tiene por qué. Pero, si compartimos sus sentimIentos en cuanto a la confusión, podremos prevenir que se ponga una pistola en la boca. Dejémoslo. Podemos hablar de ello de diferente manera. ¿Cómo? Hablando de su memoria. Por ejemplo, ¿puede repetir cuatro palabras ahora, como cuentagotas, amarillo, honestidad y tulipán, y recordarlas más tarde? Amarillo, honestidad, tulipán ... ¿cuál era la primera palabra? Está bie~, cuentagotas. Mmmm, este disparate psiquiátrico, no veo lo que puede decIrle. Podía hacerlo antes.

28. E: Pa: 29. E:

Pa: 30. E: Pa:

31. E:

Pa: 32. E:

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El paciente mantuvo su actitud hostil (R 21-24). Aun así, escuchó atentamente y se interesó cuando el entrevistador cambió de asunto (Pr 25, 26). Puesto que el rechazo del paciente a explorar su confusión parecía ser ~en tral en su problema, el entrevistador lo subrayó (Pr 21-25), pero el paCIente siguió hostil. Por lo tanto, el entrevistador retrocedió (Pr 25, 26), aunque al mismo tiempo mantuvo el tema en la conversación. Dominó el afecto hostil del paciente, junto con su suspicacia vigilante. El paciente respondió con hostilidad inalterable, incluso cuando el entrevistador cambió su estrategia. Sin embargo, estuvo de acuerdo con la prueba de memoria, repitiendo satisfactoriamente cuatro de cuatro palabras. Diagnóstico diferencial Este paso no añade un nuevo trastorno a la lista de posibles trastornos del Eje 1 o del Eje n, ni excluye ninguno.

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PASO 3: CONFRONTAR Paso 3a: retroceder

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63

[el paciente se agazapa en su asiento como un gato listo para saltar a la garganta del entrevistador, y sus ojos se convierten en una ranura. Respira hondo y contiene la respiración, luego se muerde el labio inferior, cierra los puños y se marcan sus nudillos. Parece que el aire deja de circular] [apoyándose de espaldas y relajándose, mira al techo y mueve la cabeza] Oh, Sr. R., no me conteste. Pensándolo mejor, realmente no es tan importante. [se relaja, libera su respiración y mira fijamente al entrevistador] ¿No es importante? ¿Qué quiere decir? Bueno, quiero decir que podemos hablar sobre alguna otra cosa primero. Quiero que se sienta relajado cuando me hable. [mira fijamente al entrevistador; luego se endereza en la silla] Pensaba que era importante hace un minuto, ¿verdad? Puede que más tarde. Pero no ahora. No me gusta lo que está haciendo. No confío en usted. Está jugando a algún tipo de juego conmigo. Tiene razón. Creo que no confía en mí. Lo que le pregunto parece enfadarle. Le pido disculpas por haberle preguntado por su memoria. Quiero ayudarle y no molestarle. ¿Qué le hace pensar que me molesta? No lo sé con seguridad, pero de repente cerró los puños y sus ojos se entrecerraron. Quiero que se sienta cómodo. Realmente no es tan importante que me hable de su recuerdo ahora. No tiene que hacerlo si no quiere. Así, ¿de qué quiere hablarme?

La relación entre el paciente y el entrevistador se mantuvo tirante. El paciente se enfadó y se volvió hostil cuando el entrevistador exploró sus lagunas de memoria. La hostilidad y la ira del paciente pusieron nervioso al entrevistador. Se sentía incómodo, como si estuviera dando vueltas a un área protegida por una valla eléctrica. De todas maneras se acercó demasiado y recibió un shock (Pr 27, 32). Temía que el paciente pudiera atacarle físicamente o interrumpir la entrevista. Deseaba evitar cualquier forma de abreacción, pero si se mantenía fuera de la intimidad del paciente la entrevista no llevaría al establecimiento de un diagnóstico. Sin eqtbargo, al retroceder alivió la hostilidad del paciente y mostró que al menos respondía en cierta medida al entrevistador. Esta sensibilidad interactiva permitió que el entrevistador continuara con su tarea en vez de interrumpir la entrevista y sedar al paciente médicamente.* Cuando el entrevistador enfrentó al paciente con su confusión y la interpretó como una alteración de la memoria (Pr 27), provocó su ira (R 27). Al retroceder (Pr 28, 30, 31) se liberó la tensión del paciente, pero se mantuvo su hostilidad (R 28, 30, 31). El entrevistador mantuvo el tema de la alteración de memoria enfatizándola repetidamente (Pr 28, 32). Las afir-

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27. E:

Recordar cuatro palabras es fácil. Pero me pregunto si tiene alguna otra alteración de memoria. ¿Alguna vez ha tenido algún vacío en su memoria, como que no pueda recordar lo que ha hecho?

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*Como se ilustra en esta entrevista, siempre y cuando el paciente responda a sus estrategias en la dirección esperada, usted puede continuar entrevistando. Si sus estrategias no funcionan, debe seguir en los límites de la intervención verbal. Sólo si es atacado físicamente puede acudir a la intervención farmacológica o a la contención física.

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Pa: 36. E:

maciones tranquilizadoras del entrevistador (Pr 29, 31, 32) mantuvieron la hostilidad del paciente por debajo del punto de ebullición.* El Sr. R. respondió a la técnica de confrontamiento, al retroceder y exponer a continuación su intenso malestar. No estaba sumido en una actitud de hostilidad autista, sino que reaccionaba a la intervención del entrevistador. Dicha respuesta indicaría que las intervenciones verbales con este paciente todavía podrían ser eficaces. Hay que hacer notar que este paciente había sido tratado con 20 mg/ día de haloperidol y que, a pesar de ello, no habían desaparecido su hostilidad ni su suspicacia.

Pa: 37. E: Pa: 38. E: Pa: 39. E: Pa:

Diagnóstico diferencial La respuesta hostil del paciente a la interpretación dada por el entrevistador sobre el lapsus de memoria (Pr y R 27) era compatible con un pensamiento delirante. Este tipo de pensamiento puede producirse en el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante (paranoide) o incluso en el trastorno disociativo. No es probable en la depresión mayor no psicótica, durante la cual se amplifican los problemas de memoria, y es incluso menos probable en el trastorno por crisis parciales complejas, en el que los pacientes están más preocupados por sus lagunas de memoria que en esconderlas. Los comentarios hostiles raras veces son un síntoma de una demencia temprana no complicada tipo Alzheimer, en el que los pacientes normalmente no reconocen la alteración de la memoria y la niegan sin hostilidad. La naturaleza de la alteración de la memoria es importante para el diagnóstico, pero el paciente se vuelve hostil cuando se enfrenta con su amnesia. Por lo tanto, el entrevistador le da espacio al paciente sin perder de vista el problema diagnóstico de la alteración de la memoria. En otras palabras, contempla la alteración de la memoria a distancia. Explora el miedo que tiene el paciente de que alguien se acerque a él y sigue el proceso de su pensamiento al margen del deterioro mnésico. Esta técnica de seguir un tema sin usar la confrontación directa se denomina «rastrear» el problema.

40. E: Pa: 41. E: Pa:

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Paso 3b: rastrear 33. E: Bien, podemos hablar de cosas que vayan realmente bien para usted. Pa: ¿Cosas que vayan bien? 34. E: Sí. Pa: Esto suena a farsa. Hace que me enfade. 35. E: ¿Cómo puedo ayudarle, Sr, R?

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*En el paciente no hostil, el confrontamiento continuo y repetido suele ser eficaz. Sin embargo, el pacien te hostil no tolera esta perseverancia. Por lo tanto, debe retroceder cuando la ira del paciente aumente, com hizo este entrevistador.

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No puede. Tengo que deducirlo por mí mismo. Tiene razón. Y creo que puede hacerlo debido a sus antecedentes en el campo de la salud. Usted ha visto muchos problemas. ¡Mentira! No veo cómo puede ayudarme eso. Usted comprende el sufrimiento. Sabe lo que conlleva enfrentarse a él. [hostil] ¿Qué sabe usted? Sé que ser asistente de cirujano es un trabajo duro. [con voz sarcástica] Pero usted es psiquiatra. ¿Qué sabrá de medicina? Roté en cirugía de un pequeño hospital. A menudo durante las intervenciones estábamos sólo un asistente y yo. Era el asistente quien me ayudó, Yo estaba asustado y no sabía qué hacer. [de repente se recuesta en su silla, cierra los ojos y habla con una voz dulce y cordial] La psiquiatría tampoco es tan fácil. Yo también trabajé en una sala de psiquiatría. Mmmm. Hago algún trabajo administrativo y dedico algunas horas a psiquiatría, Por lo tanto, sabe cómo son los problemas psiquiátricos. ¿Cómo piensa que encajan sus propios problemas en lo que ha visto? Usted sabe que yo no quería estar aquí. Fue la policía la que me trajo, cuando me encontraron en la autopista. Dijeron que estaba sentado en el coche con un arma en la boca. Pero luego usted dio su consentimiento firmado. Sí, por mi esposa. Quería que lo hiciera. ¿Qué hizo que estuviera tan desesperado como para querer meterse una bala en la cabeza? Es una vida inútil. ¿Puede ayudarme a comprender? Desearía no haber nacido nunca. No quiero cuidar de mi cuerpo ni de mi persona. Parece que no quiera ser usted. [como si estuviera herido de bala, se levanta y apunta al entrevistador con su dedal Usted anda a hurtadillas conmigo. [con voz aguda y entrecerrando los ojos] ¡Déjeme en pazl ¡Déjeme solo! Se está acercando demasiado. Entonces explíqueme de qué podemos hablar sin que yo me acerque. [con voz aguda, caminando hacia el entrevistador] Sólo aléjese, ¿me oye? ¡Nunca lo entenderá! Usted es un hombre blanco. No puede entender la vida india. Tiene razón. ¿Hay alguien que le comprenda? [mira fijamente al entrevistador] Después de la muerte, quizá alguien en la otra parte ... ¡Por favor, siéntese! ¿Puede entenderse usted mismo? [el paciente se sienta y cierra los ojos, con voz de aparente enfado hacia sí mismol Iré de un sitio a otro aturdido. [con voz muy baja, pero enfadada] Puede ser mi esposa. Alguna veces ella tiene razón, se acerca mucho ... ¿Le ayuda si está cerca? [abre sus ojos, parece confundido y luego hostil] Cállese. Hace que me enfade. Quiero matarle. ¿Cómo le ayudaría eso? Si yo estuviera muerto delante de usted, ¿cómo solventaría 10 que está pasando? No me agobiaría más. Tiene razón. Lo siento. Pero dice que su esposa también está cerca. ¿Debería estar muerta también? Algunas veces ... pero realmente ella me cuida.

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52. E: Pa: 53. E: Pa: 54. E:

Pa: 55. E: Pa: 56. E. Pa: 57. E:

Pa:

58. E. Pa:

Lo entiendo. No le envidio. ¿Por qué dice eso? Pienso que :J.sted lo entiende mejor que yo. [mira al entrevistador sin decir nada] Quiere matarme porque piensa que me acercaré demasiado; algunas veces quiere matar a su esposa porque está demasiado cerca. Y luego apunta su cabeza con un arma porque se acerca demasiado a sí mismo. [grita y salta, alargando sus manos hacia la garganta del entrevistador. Vienen los dos asistentes] [fija la mirada en los ojos del paciente] No estoy cerca, pero usted sí. [cesa sus gritos y su gesto] Hablemos de ello, Sr. R. Me asustó. Tengo miedo; no puedo ayudarle mientras esté asustado. ¡Por favor, siéntese! [se sienta] la los asistentes] El Sr. R. está bien, pero me gustaría que estuvieran por aquí por si se altera otra vez. [se vuelve hacia el paciente] Sr. R, antes le di una lista de cuatro palabras. ¿Recuerda cuáles eran? ¡Llámeme por mi nombre! Ahora espere ... dijo cuentagotas y amarillo ... honestidad, sí, eso era, me pregunté por qué me pidió que recordara eso. Y había otra, tulipán amarillo. Las recuerda todas. Está bien, Sr. R. Oh, discúlpeme ... quería que le llamara por su nombre: ¿Robert? ¿Es así como quería que le llamara? Mi nombre es Pete.

Llegados a este punto de la entrevista, el nivel de relación entre el entrevistador y el paciente viene determinado por un patrón cambiante que oscila entre la empatía (Pr 1-5), la hostilidad (Pr 6-38), vuelta a la empatía (Pr 39-44) y luego vuelta a la hostilidad (Pr 45-58). La hostilidad surgió en la Pr 6. El cambio a la empatía se indujo después (Pr 39) cuando el entrevistador concedió sentir ansiedad cuando era un interno novato de cirugía. Esto provocó un cambio de papel: el paciente adoptó una actitud terapéutica hacia el entrevistador (Pr 39-44). Cuando el entrevistador intentó por tercera vez interpretar el deseo del paciente de ser otro (Pr 45), la hostilidad del paciente volvió a aparecer (Pr 19, 27, 45). La hostilidad se intensificó cuando el entrevistador adelantó una interpretación clave (Pr 54). Hasta ahora, durante toda la entrevista el paciente había mostrado dos actitudes opuestas: calor, empatía y receptividad, por una parte (Pr 1-5, 39-44), Y hostilidad y oposición, por otra (Pr 6-38, 45-48). En su contratransferencia el entrevistador experimentó tensión hasta que finalmente admitió ante el paciente que estaba asustado. Esto hizo que el paciente desconectara, para hablar, y permitió que el entrevistador accediera momentáneamente al «área cercada». El entrevistador intentó crear un espacio seguro que le permitiera obtener información sin provocar la ira y la hostilidad del paciente. La distraibilidad con el tema de las lagunas de memoria (Pr 33) fracasó. Por lo tanto, retrocedió y volvió intentar ayudar al paciente (Pr 35). El intento de establecer un área común (trabajar en el ámbito de la salud) y expresar empatía por la situación de trabajo duro del paciente (Pr 38) fracasó también finalmente. La tercera

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técnica, retrocede,- admitiendo debilidad (Pr 39), tuvo éxito al provocar un cambio en el paciente desde la hostilidad a la empatía. El entrevistador utilizó este cambio para obtener más información del paciente (Pr 41, 4345) Y le confrontó con su consentimiento firmado (Pr 42) como prueba de que admitía un problema. Mas, cuando el entrevistador mencionó el sentimiento de despersonalización del paciente con una interpretación (Pr 45), aprovechando que él había sacado el tema (R 44t el paciente volvió a la hostilidad. De nuevo el entrevistador retrocedió buscando ayuda (Pr 4648), pero continuó investigando el temor del paciente de que alguien se acercase a su problema (Pr 47-51). Combinó la indagación con una expresión de su deseo de ayudar al paciente (Pr 49, 50). El trabajo del entrevistador hacia una interpretación central (Pr 52-54) provocó el ataque del paciente. En este punto, «rastrear» para seguir un tema mientras se mantiene la distancia de seguridad, fracasó momentáneamente. El paciente descargó su problema otra vez volviendo la agresión que sintió contra sí mismo hacia el entrevistador. No obstante, el entrevistador concluyó su interpretación (Pr 55) y luego retrocedió, siguiendo una estrategia que le había ayudado antes: el reconocimiento de su propia vulnerabilidad (Pr 39, 56). De nuevo el paciente respondió positivamente y el entrevistador se encontró una vez más en la zona de seguridad. En resumen, el retroceso y la calma del entrevistador contuvieron al paciente y evitaron que se volviera físicamente agresivo, pero no transformaron la actitud hostil del paciente en una actitud de cooperación. La única técnica que funcionó hasta ahora en este caso fue la revelación de su propia vulnerabilidad. Los enfoques alternativos que el entrevistador podría haber intentado incluyen dosis elevadas de medicamentos neurolépticos durante un tiempo más prolongado y un enfoque a largo plazo, centrado en el paciente. No obstante, éste soportó la entrevista, aunque con una actitud predominantemente hostil. Por ello pareció clara la conveniencia de resolver su problema pasando por alto su necesidad de mantener apartados a los intrusos que se acercaban demasiado. La agresión que mostraba el paciente contra sí mismo (es decir, amenazando con dispararse) y contra el entrevistador se convirtió en un escudo protector que el entrevistador intentaba eliminar. En cuanto al estado mentat hasta ahora el paciente mostró dos actitudes en la entrevista: una hostil y una cordial. La actitud hostil del paciente se asociaba al nombre de Pete y se presentaba con hipervigilancia; aumento de la actividad psicomotora; voz cortante, aguda y fría; afecto hostiC iracundo y lábil (Pr 6-39, 45-58), Y tendencias suicidas e incluso homicidas (Pr 49-54).* La actitud cordial del paciente fue visible durante

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*Obsérvese que los intentos de suicidio son una característica frecuente del trastorno de identidad disociativo (Ross y Norton, 1989).

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un tiempo breve al comienzo de la entrevista (Pr 1-6) y otra vez un poco más tarde (Pr 39-44). El estado mental asociado con la actitud cordial se caracterizó por un buen contacto ocular, con parpadeo, movimientos psicomotores normales, un tono muscular relajado y una voz suave.' Sin embargo, el afecto asociado a esta actitud parecía algo desanimado y deprimido. Llegados a este punto, el entrevistador no había explorado si el paciente asoció otro nombre, en lugar de Pete, con su estado mental cordial.

Pa:

68. E: Pa: 69. E: Pa: 70. E: Pa: 71. E: Pa:

Diagnóstico diferencial El paciente afirmó que se sentía confuso (R 4, 5). Mostró perplejidad (R 6) Y signos de despersonalización (R 1-3, 12, 16, 17, 41, 44). Además, presentó dos formas distintas de estado mental, en una de las cuales se identificó con el nombre de Pete. Estas observaciones proporcionaron datos suficientes para que el entrevistador pensara que el paciente estaba yendo de un lado a otro entre dos estados de identidad y conciencia asociados a la disfunción disocia ti va, por lo que se sugiere el diagnóstico de trastorno de identidad disociativo. Por lo tanto, el siguiente paso del entrevistador era preparar al paciente para el encendido hipnótico.

72. E:

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Pa: 74. E: Pa: 75. E: Pa: 76. E:

PASO 4: RESOLVER MEDIANTE EL ENCENDIDO HIPNÓTICO

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Pa: 78. E: Pa: 79. E: Pa: 80. E: Pa: 81. E: Pa:

En su historia consta el nombre Robert Chris, no Robert Pete. Odio a Chris. Las personas que me adoptaron me llamaban así. ¿Odia a Chris? Porque suena a nombre de mujer. ¿De verdad? Para mí, sí. Varios nombres americanos se usan en hombres y en mujeres indistintamente, como Kay o Pat, sí, y Chris. Pa: No es para mí. [cruza los brazos delante de su pecho como si se sujetara él mismo] 63. E: No es por Pete. Pete suena colérico. ¿Qué pasa con Chris? Estoy preparado para hablar con Chris. Quiero conocer a Chris. Contaré hasta tres y luego estoy dispuesto a conocer a Chris. Uno, dos, tres. ¿Chris? Pa: [de repente, el paciente muestra una sonrisa suave, pero parece aturdido; cruza las piernas] ¿Qué decía? ¿Quién es usted? 64. E: Soy el Dr. O. ¿Y quién es usted? Pa: [con un cambio de voz, en un tono más alto] Soy Chris. Puede llamarme Chris. 65. E: ¿Es asistente? Pa: Oh, no, Pete es asistente. Soy esteticista. Corto el cabello a mis amigos en casa por la noche. [riendo nerviosamente] Es una especie de pluriempleo. [vuelve a reír nerviosamente] 66. E: ¿Le conoce Pete? Pa: Yo le conozco. 67. E: ¿Le gusta Pete?

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No sabe mucho de mí, pero me odia. Me mataría si supiera algo más de mí. Me quiere muerto. Odia a Chris. Sólo le gusta Pete. Pete es un macho. [riendo tontamente] ¿Por qué está tan enfadado Pete con Chris? Porque es una mujer. Fue adoptado y le llamaban Chris. Le odia. Le odia. Le odia. [ríe tontamente] ¿Le odia? Su hermanastro le obligó a hacer cosas. ¿Le obligó a hacer cosas? Le hizo mamarle. Le violó [ríe tontamente] y le fastidió y siempre le llamaba «Chris, cariñito.» [ríe tontamente, luego comienza a gritar con voz de niño] ¡No! ¡John, no me hagas daño! Por favor, por favor, me hace daño cuando tú me lo haces a mí... no ... no ... no le hagas daño a Bobby. Voy a contar hasta tres y quiero que regrese el Sr. R Uno, dos, tres ... ¿Sr. R? [parece confundido y habla con voz suave] ¿Qué ocurrió? ¿Recuerda? No. Sr. R, ¿conoce a Chris? Sí. Soy Robert C. ¿Robert C.? Soy amable. Pete está enfadado. Usted puede hablarme, puede hablar a Robert C. Pienso que puedo ayudar mejor a Pete si habla de la ira de Pete. Pete se enfada cuando hablamos de que pierde su memoria. Pienso que su ira proviene de Chris. Y se enfada cuando se acerca demasiado o su esposa se acerca demasiado. [mira al entrevistador y frunce el ceño] Pete me dice que no comprendo a los indios y puede que tenga razón. Pero entiendo a una persona que se convierte en otra y que no puede recordarlo. Pero puedo recordar a Chris. ¿Puede recordarlo? Sí que puedo. ¿Pete odia el hecho de que una de sus personalidades sea una mujer? Realmente él no lo sabe. Sería terrible para él, pero realmente no lo sabe. ¿Terrible? Puedo sentir su dolor. Chris no es un asistente. No, tiene una profesión femenina. Es una esteticista. Pero asistente también puede ser una profesión femenina. [grita, con voz aguda] ¿Qué me está haciendo? No soy un homosexual. Soy un shawnee.

Por primera vez en la entrevista, la otra personalidad hostil del paciente, Pete, cooperó con el entrevistador describiendo su odio por su se:~ gundo nombre. Una segunda personalidad, Chris, presenta una actitud ~c: sumisa y coqueta hada el entrevistador (R 63-71). Esta personalidad no .~ apareció antes del cambio inducido (Pr 63). § Una tercera personalidad surgió, identificada como Robert C. (R 74). Este otro mostró una actitud cooperativa, amigable, ni coqueta ni sumisa ~ hacia el entrevistador. Dominó la entrevista desde la R 72 a la R 80 e hizo ~ introspecciones en el funcionamiento de las otras personalidades. gJ El entrevistador tenía problemas al explorar la personalidad de Pete ~ @ sin provocar la ira del paciente. Por lo tanto, buscó una personalidad .g

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más cooperativa que le permitiera explorar la estructura de las múltiples personalidades. Una manera de descubrir una personalidad es hacer que el paciente dé su nombre completo y preguntarle si tiene más nombres, o si conoce características de personalidad diferentes de la que está mostrando en ese momento. Este paciente facilitó su primer abordaje presentándose como Pete (R 58). Esta afirmación permitió al entrevistador conectar con Robert Chris y luego cambiar al paciente haciéndole una sugerencia simple (Pr 63) al carácter de Chris. Con preguntas abiertas (Pr 64, 68, 71) Y cerradas (Pr 65-67, 70) el entrevistador pudo explorar la relación entre Chris y Pete y descubrir por qué Pete es tan detestable y defensivo en relación con la aparición de la personalidad de Chris. El estado mental de la personalidad de Chris era afeminado y coqueto; tenía una voz de tono elevado, comprendía totalmente las preguntas y las contestó de manera adecuada. Su afecto parecía ser tonto y ridiculizaba la personalidad de Pete. Mostró risa histriónica (R 65, 67, 69, 71). El entrevistador pudo cambiar fácilmente todas las personalidades. No fue sorprendente. Un paciente con un trastorno disociativo es altamente sugestionable y fácil de hipnotizar.

El paciente ha descrito cinco personalidades. Si repasamos la entrevista, vemos que el entrevistador, con la ayuda del paciente, determinó cuándo había emergido cada una de las personalidades. Obtuvo un croquis preguntando a una personalidad qué otras personalidades conocía y si esa personalidad había surgido durante la entrevista. El intento se recoge en la enumeración siguiente: 1. Robert R, la personalidad dominante, era huésped para todas las otras personalidades (R 1-5, 72-80, 83-85). Robert R parecía ser la personalidad incluso moderada con mejor acceso a las otras cuatro personalidades. No podía integrar las necesidades de macho de Pete ni la necesidad femenina de Chris para la sumisión. De todas las personalidades, Robert R era el que más conocía su identidad, pero era el más débil a la hora de evitar un cambio a otra personalidad. Robert R y Chris se conocían entre ellos y ambos conocían a Pete. 2. Pete era un shawnee que mostró mucha hostilidad, un asistente de cirujano (R 6-38, 45-62, 81, 82) que quería eliminar a Chris, cuya personalidad amenazaba con abrirse paso en la conciencia de Pete. Pete conocía a Robert R pero no a Chris. 3. Robert C. era un asistente cordial de psiquiatría. Apareció en las R 39-44. 4. Chris era una esteticista coqueta (R 63-70). Se identificó con el abuso sexual y aceptó el papel femenino. Era seductora y coqueta y minaba la necesidad de machismo de Pete. 5. Bobby era un niño miedoso que lloraba. Apareció en la R 71.

Diagnóstico diferencial

El entrevistador estableció la fase para el reconocimiento del paciente que odiaba su nombre femenino. Este reconocimiento, unido al cambio de personalidad inducido, confirmó el presunto diagnóstico de trastorno de identidad disociativo. El paciente mostró dos síntomas frecuentes del trastorno de identidad disociativo, según las descripciones del DSM-IV: intentos de suicidio y el clásico factor predisponente de abuso sexual en la infancia.

PASO 5: APROBAR 82. E: Pa: 83. E: Pa: 84. E: Pa: 85. E:

¡Robert! Le odio a usted. Soy Pete. Le odio a usted. Lo siento. Entiendo por qué no quiere hablar de ello. Prometo que no entraré en ello. Déjeme hablar con Robert C ¡Robert C! [mira hacia sus rodillas, se relaja] ¿Sí? Veo que debe hacer daño a Pete hablar sobre ello. Entiendo por qué se enfadó Pete. ¿De veras? Entiendo que Pete quiera mantenerme fuera. Déjeme resumir lo que he aprendido de sus personalidades. [el entrevistador coge un trozo de papel y dibuja dos personas. Al final de la entrevista, el entrevistador cambia el paciente a Robert R., la personalidad huésped, y le agradece que le haya ayudado a entender las diferentes personalidades]

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Después de que el entrevistador provocó un cambio de Pete a Robert c., se estableció una buena relación, libre de sospecha y hostilidad, y una alianza terapéutica. En términos de análisis transaccional el entrevistador adulto hablaba entonces con el paciente adulto. Esta personalidad conocía y era tolerante hacia las demás personalidades, menos para Bobby. Robert C. no era la personalidad dominante. Ese papel lo tenía Robert R, que era ~ el responsable de la mayoría de las actividades, pero no conocía a las otras ~ personalidades. ,5 El entrevistador inició esta fase integradora de aprobación expresando a Pete su comprensión del comportamiento autoprotector de Pete (Pr 83). iil El cambio a Robert C. se hizo para acercarse a la personalidad más inter<: ¡¡; activa y para identificar a quien sabía casi todo de los otros y estaba deseoso de compartir lo que conocía. El entrevistador delineó las personalidau. des para obtener el cuadro más comprensivo (Ross y Gahan, 1988). Pete se ~ sintió suicida o, más correctamente, homicida contra Chris (R 67). Esta res¡§ puesta explicaba por qué el paciente respondió que él (como Pete) quería Ul ~ matar a alguien (presuntamente a Chris; R 16, 17) cuando se le preguntó al @ principio por sus deseos suicidas. Sin embargo, fue posible disminuir la

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hostilidad, la suspicacia y la ideación suicida del paciente retrocediendo y suprimiendo estos comportamientos con el cambio de personalidades. La exploración del contenido de pensamiento del paciente reveló un patrón de interrelaciones entre cinco personalidades. De todas las personalidades, Robert C. hizo la mejor introspección en el problema psiquiátrico del paciente, pero no tuvo acceso a Bobby, la personalidad que se suponía que había sufrido el abuso sexual. El entrevistador examinó la memoria a corto plazo de Robert R. en los límites de la personalidad (Pr 57). La prueba de memoria se la hizo a Pete en la Pr 26; el entrevistador no pudo desmontar la barrera amnésica. No se centró en el fracaso para recordar porque no pretendía demostrar al paciente disonancia perceptiva en ese momento (Ross y Gahan, 1988). En la personalidad de Robert C. el paciente fue capaz de introspección.

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Diagnóstico Eje I. Trastorno de identidad disociativo. Se han identificado varias personalidades y pueden cambiarse mediante sugestión hipnótica. Se debe descartar el trastorno delirante debido al elevado grado de suspicacia mostrado por la personalidad de Pete. Ejes II a V.

No se valoraron.

Como indica el DSM-IV, los estudios han mostrado que las mujeres adultas con trastorno de identidad disociativo sobrepasan en número a los varones en una relación de 3 a 9. Además, las mujeres tienden a tener más personalidades (~ 15) que los varones (media de 8). Los pacientes de otro sexo pueden albergar personalidades destructivas, hostiles, suicidas y homicidas, pero generalmente estos «otros» son más amenazadores en un paciente varón que en una mujer. La inducción de cambio de personalidades puede ser un técnica eficaz para dirigir la entrevista. g ~ e:

6.

DISOCIACIÓN, ENCENDIDO HIPNÓTICO, HIPNOSIS Y ASOCIACIÓN LIBRE EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

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El DSM-IV recoge cinco trastornos disociativos:

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Amnesia disociativa. Fuga disociativa. Trastorno de identidad disociativo. Trastorno de despersonalización

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Trastorno disociativo no especificado (que incluye la desrealización, el lavado de cerebro, el trastorno de trance disociativo; la pérdida de conciencia, el estupor, el coma y el síndrome de Ganser).

En la amnesia disocíativa están alterados los recuerdos, pero no la identidad. Durante el estado amnésico el paciente está en un estado similar al trance, despersonalizado. Después del período amnésico, no se puede acceder a pensamientos, sentimientos, impresiones sensoriales o acciones que ocurrieron durante este período. En la fuga disociativa se pierden los recuerdos del pasado y la identidad. Sin embargo, pueden estar preservadas las habilidades adquiridas antes del inicio de la fuga. Asimismo, el paciente está orientado en el tiempo, el lugar y su nueva persona. También puede aprender cosas nuevas, pero deja de funcionar su memoria remota. En el trastorno de identidad disociatívo varias identidades con sus respectivos recuerdos se convierten en habitantes de un huésped. La personalidad del huésped y la del sujeto pueden tener familiaridad con algunas, pero no con todas las personalidades restantes. El trastorno de identidad disociativo fragmenta la identidad del paciente en dos o más personalidades distintas, cada una con una única percepción de sí mismo, de los otros y del entorno (Thigpen y Cleckley, 1957). Cada una tiene su expresión de afecto individual, tono de voz, elección de vocabulario y respuestas fisiológicas (Putnam y coIs., 1990). Una paciente femenina puede tener una o más personalidades masculinas y un paciente masculino puede tener una o más personalidades femeninas. La identidad que predomina o que tiene más control se llama personalidad dominante (o principal o huésped). Con frecuencia esta personalidad describe sus experiencias disociativas como «tiempo perdido», períodos demasiado extensos para ser desechados como olvidos corrientes. A menudo la personalidad principal no puede describir las características de las personalidades secundarias (también llamadas las otras), pero estas otras normalmente conocen la fuerza y los defectos de la personalidad principal. Si bien es un trastorno raro, actualmente se piensa que el trastorno de identidad disociativo afecta a 1 de cada 100 sujetos y que casi todos tienen una historia de abuso sexual grave, abuso físico o ambos (Halleck, 1990; Ross y Gahan, 1988; Ross y cols., 1991). En muchos casos el trastorno de identidad disodativo no se ha recanacido o se ha diagnosticado mal durante años (Kluft, 1987). Para diagnosticar un cambio de personalidad disociativo debe descartarse la intoxicación por sustancias, la amnesia disociativa o estados de fuga, las crisis parciales complejas y otros trastornos mentales debidos a una enfermedad médica (incluyendo los trastornos neurológicos). El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo se confirma por la capacidad de evocar una personalidad secundaria .

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En el trastorno de despersonalización está alterada la identidad, pero no la memoria. No obstante, el paciente no asume una nueva identidad aunque se sienta a cierta distancia física o externa. Se siente como un espectador de sus propios comportamientos. Los fenómenos auto sugestivos y autohipnóticos parecen ser esenciales para la conversión y la disociación. Según el DSM-IY, los sujetos con amnesia disociativa obtienen elevadas puntuaciones en medidas de hipnotizabilidad. Los pacientes con trastornos disociativos, especialmente el trastorno de identidad disociativo, refieren trauma en la infancia, como son varios abusos sex"!lales Y físicos. Como se indica en el DSM-IV, no obstante, la exactitud de estos datos es discutible todavía. Tanto los síntomas disociativos como los de conversión se producen en el trastorno de somatización. Sin embargo, en pocas ocasiones son el centro del trastorno. Parece que surgen cuando el paciente sufre un malestar agudo, pero, a diferencia de otros síntomas de somatización como el dolor abdominal, rara vez son crónicos. Por ello, los pacientes con trastorno de somatización muestran a veces síntomas de conversión y di sociativos. A la inversa, el 35 % de los pacientes con trastorno de identidad disociativo cumple criterios diagnósticos para el trastorno de soma tización (Ross y coIs., 1989). Por otra parte, el trastorno por estrés agudo o el trastorno por estrés postraumático (agudo o crónico, de inicio inmediato o demorado) pueden estar asociados a síntomas disociativos. Los pacientes con una historia de trastorno somatomorfo, de conversión, histriónico o trastorno límite de la personalidad son altamente susceptibles de entraren un estado de trance. La disociación como síntoma y signo psiquiátrico constituye un tema de discusión. Existen dos perspectivas: una (Halleck, 1990; Kluft, 1991; Ross, 1991; Ross Y cols., 1991; Whitman y Munkel, 1991) afirma que la disociación desempeña un papel principal en muchos trastornos psiquiátricos, pero que actualmente está infradiagnosticada. La otra (Coons, 1991; Kluft, 1989b; Mersky, 1992) considera que la disociación podría ser una estratagema insuficientemente disimulada para guardar las apariencias, que a veces se introduce yatrogénicamente para evitar que los pacientes sean responsables de algunas de sus acciones. Desde esta perspectiva, la disociación no se considera una categoría legítima y distinta de signos y síntomas psiquiátricos, sino una forma de mentir y engañar. Quienes aceptan el concepto de disociación reconocen los diversos fenómenos de estado de fuga, amnesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo como reales. Quienes rechazan el concepto consideran dichos fenómenos como errores de juicio clínico por parte del terapeuta que diagnostica. Los investigadores de Estados Unidos (Braun, 1989; Kluft y Fine, 1993), de Canadá (Bowers, 1991; Ross y coIs., 1991a) y de los Países Bajos (Boon y Draijer, 1993; van der Hart y Boon, 1990) tienen más posibilidades de aceptar la disociación como un fenómeno clínico, mientras que en este moment0

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los clínicos de Japón (Takahashi, 1991; v. también la exposición de la investigación de Takahashi por van der Hart, 1990) son más propensos a negarlo. El DSM-IV sostiene el punto de vista de que los fenómenos disociativos son reales. Son distintos de la mentira y el fingimiento y no se considerarían idénticos a la simulación o al trastorno facticio. No obstante, la capacidad del entrevistador para descubrir el origen traumático de la disociación del paciente no constituye una terapia ni explica suficientemente la naturaleza del trastorno. La esencia de estos estados no consiste en que la disociación individual pueda anularse mediante la asociación libre, la hipnosis o un proceso de cambio, sino que el punto crítico reside en que los pacientes se disocien repetidamente, incluso después de saber que su disociación psicológicamente reversible es y está inducida por un trauma. Por ello, ha de esperar que los síntomas disociativos se presenten nuevamente aunque usted haya anulado ya dichos síntomas y crea que los pacientes han conseguido una introspección total de su naturaleza psicógena. De esta manera, recaer en la disociación es similar a la recaída en las ideas delirantes de los pacientes psicóticos, aunque el tratamiento con fármacos neurolépticos y la psicoterapia hayan hecho ver a los pacientes el carácter patológico de sus ideas delirantes. Para tratar los fenómenos disociativos, puede intentar la hipnosis, su variante rápida, el encendido hipnótico, y la asociación libre. Puesto que la mayoría de las entrevistas diagnósticas duran menos de 1 hora, puede intentar el encendido hipnótico, porque es el que dura menos tiempo. La técnica de encendido hipnótico está indicada si los síntomas disociativos del paciente han tenido un inicio súbito, como suele suceder. El encendido hipnótico utiliza un mecanismo de autohipnosis aguda para la intervención terapéutica que es similar a lo que posiblemente ha sido operativo en la producción aguda de los síntomas disociativos. Si inicialmente el proceso de encendido no funciona, puede utilizar la técnica hipnótica más larga y preparar entonces al paciente por la vía de la sugestión posthipnótica para el encendido hipnótico en el futuro. Para los síntomas disociativos recurrentes, recomendamos la asociación libre. Utilice la asociación libre para detectar el trauma que precipita el síntoma de disociación o de conversión. Además, la asociación libre ayuda a identificar la vulnerabilidad del paciente a determinados acontecimientos y conflictos traumáticos. Esta aplicación relativamente restringida del método de la asociación libre retrocede a sus raíces históricas -al trabajo de Freud sobre pacientes histéricas- y a la experiencia de que la amnesia posthipnótica puede eliminarse tanto con la hipnosis como con la asociación libre. La asociación libre se ha convertido en el recurso principal de todas las psicoterapias psicodinámicas orientadas a la introspección. Terapeutas de diferentes orientaciones están a favor de las preguntas abiertas y los esti-

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los de entrevistas semiestructuradas y no estructuradas para invitar a los pacientes a que revelen una amplia variedad de contenidos de pensamientos y materiales cargados emocionalmente en lugar de limitarse a que aprueben o rechacen listas de síntomas preconcebidos. Las preguntas indirectas, no orientadas a un objetivo, con un estilo de respuesta amplio y asociativo, se han convertido en el estilo de entrevista preferido. En muchos casos el entrevistador guía indirectamente al paciente a asociaciones libres en lugar de hacerlo directamente, como ocurrió en la entrevista A expuesta antes. Tenga en consideración esta técnica cada vez que tropiece con una barrera de no recuerdo, síes breves y falta de respuestas, silencio o censura ansiosa. A veces, rodeando el objeto de interés desde una distancia, se generan las respuestas que una pregunta dirigida a un objetivo no es capaz de suscitar. Si la asociación libre y el encendido hipnótico fracasan, utilice un enfoque comportamental y recompense al paciente cada vez que pueda mantenerse con su personalidad principal, o cuando pueda dejar la disociación en favor de un pensamiento y un comportamiento controlados. En casos especialmente complejos de trastorno de identidad disociativo, la entrevista con amobarbital (v. cap. 6, «Catatonía») ha resultado útil (deVito, 1993).

Capítulo 3

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 1. ¿Qué es el trastorno por estrés postraumático? 2. Estrés postraumático en el estado mental 3. Técnicas: imaginación y escucha activa 4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma 5. Entrevistas A: imaginación para visualizar el trauma B: escucha activa para recordar 6. Estrés postraumático, imaginación y escucha activa en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN Un paciente con trastorno por estrés postraumático se ha enfrentado a un suceso amenazador para la vida o a un daño grave o a «amenazas para su integridad física o la de los demás» (DSM-IV [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995], pág. 439). El acontecimiento traumático se vuelve a experimentar en imágenes, pensamientos, percepciones, sueños, flashbacks intrusos e incluso alucinaciones. La evitación ansiosa previene al paciente de recordar contextualmente el trauma mediante pensamientos, impresiones sensoriales y sentimientos. También evita descargar el temor, la ira y la pesadumbre inducidos por el ~ trauma: en otras palabras, evita la catarsis. "e En este capítulo, presentamos cómo puede ayudar el entrevistador a ,~ que los pacientes reexperimenten el trauma y realizar un diagnóstico di.~ ferencial que distinga el trastorno por estrés pos traumático de otros tras.~ tornos de ansiedad, disociativos y psicóticos. ::J

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A A A A A

Crux est, si metuas, vincere quod nequeas. Tormento es temer lo que no puedes superar. Anacarsis (siglo

VI

a. C.)

Septem Sapientum Sententiae

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78


1.

¿QUÉ ES EL TRASTO,RNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO?

El estrés postraumático se centra alrededor de un trauma. Los criterios del DSM-IV indican que «1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás» (pág. 439) Y «2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos» (pág. 439). El paciente experimenta aspectos sensoriales del acontecimiento, como olores, ruidos e imágenes del acontecimiento. Los flashbacks, las pesadillas, los estados disociativos, las ilusiones, las alucinaciones y, en casos extremos, las nuevas representaciones del acontecimiento invaden al paciente. Al reexperimentar los flashbacks, el paciente repite el mismo segmento del suceso una y otra vez en su mente, preguntándose repetidamente cómo podría haber prevenido el lamentable resultado. Es incapaz de encontrar una solución retrospectivamente satisfactoria o de procesar el acontecimiento como un avatar de la existencia humana, por lo que sus heridas se mantienen abiertas. El estrés postraumático lleva a una resistencia activa a recordar pensamientos, imágenes y recuerdos asociados al trauma; se puede desarrollar un estado similar a la amnesia. El paciente bloquea también los recuerdos del afecto experimentado en el momento del trauma. Este esfuerzo por evitar cualquier recuerdo lleva a respuestas afectivas embotadas ante acontecimientos actuales y provoca una indiferencia emocional hacia las personas significativas, incluyendo los miembros de la familia. A lo largo del tiempo este comportamiento empeora; se eluden actividades, lugares, objetos o personas que pueden hacer aflorar recuerdos del trauma. En lugar de ansiedad libre flotante y temor, el paciente experimenta hipervigilancia, distraibilidad, irritabilidad y respuestas de sobresalto exagerado durante el día, e insomnio inicial e intermitente entremezclado con pesadillas durante la noche. Los investigadores han recurrido a diversos modelos para comprender el desarrollo de los síntomas del trastorno por estrés postraumático. Peterson y coIs. (1991) revisaron 10 de estos modelos e intentaron integrarlos en su modelo ecosistémico. 1. En el modelo de procesamiento de la información, Horowitz (1973, 1974, 1979) postuló que un suceso catastrófico conduce a una sobrecarga de información, que no puede afrontarse con el esquema cognoscitivo de la persona, porque la información se mantiéne fuera del marco de su experiencia normal. La información no procesada se mantiene como una forma activa de recuerdo y altera el funcionamiento del ego.

Estrés postraumático

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. 2. E~ el model0'psícosocial (Creen y coIs., 1985) se hace hincapié en la ImportancIa del ambiente. Un ambiente de apoyo mejora; uno adverso dificulta el funcionamiento a través de la experiencia traumática. 3. En el modelo conductual Keane y coIs. (1985a, 1985b) postularon una teoría de dos factores. El primer factor representa el condicionamiento clásico en el que una respuesta temerosa se aprende mediante asociación. E~ segund~ factor representa el aprendizaje instrumental por el que los pacientes evitan las señales que evocan ansiedad. 4. En el modelo de evaluación cognoscitiva (Epstein, 1991; Janoff-Bulman, 1985) se postula que el trauma catastrófico altera los supuestos básIcos de un mundo seguro y la vulnerabilidad personal del paciente. 5. En e.l modelo psicodinámico (Freud, 1919; Crinker y Spiegel, 1945a, 1945b; Hendm y cols., 1981; Kardiner, 1941; Krystal, 1968; Worthington, 1978) el desarrollo de neurosis de guerra neurosis traumática de los supervivientes del holoeausto se explica mediante la interacción entre los conflictos de la primera infancia y el acontecimiento traumático. 6. El modelo de desarrollo psicosocial (Erikson, 1968) lo utilizó Wilson (1978, 1980) para explicar de forma clara cómo un trauma catastrófico aflige a una persona durante un estadio del desarrollo de su identidad personal, altera el proceso de maduración y produce confusión de identidad y aislamiento social. Esta alteración interfiere también en el desarrollo de la integridad personal y genérica y conduce al estancamiento y la desintegración. 7. En el modelo psicoformativo (Lifton, 1967, 1976, 1979) se hace hincapié en la asociación, la integridad y el progreso; según Wilson (1978), estas cualidades se alteran por el acontecimiento traumático, que acaba en separación, desintegración y estancamiento. 8. Brende (1982, 1983) utilizó el modelo de relación de objetos (Kernberg, 1975; Kohut, 1971; Masterson, 1976; Rinsley, 1982) para diagnosticar un trastorno del SÍ-mismo en pacientes que respondieron con trastorno por estrés pos traumático a un trauma catastrófico. Dos trastornos de la g personalidad, el límite y el narcisista, se consideran facilitadores del trasa; ~ torno por estrés postraumático. (Para más detalles, v. Peterson y coIs. ~ 1991.) ,

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9. El modelo psicofisiológico y biológico (de la Peña, 1984; van der Kolk :8 y cols., 1984, 1985) está construido sobre el modelo biológico de indefen~ sión aprendida desarrollado por Maier y Seligman (1976), quienes obser: varon que un shock inevitable determina una disminución de la noradrenalina, la dopamina y la serotonina en el cerebro y un aumento de la acetilcolina y los opiáceos endógenos. Estos cambios bioquímicos reducen el ~ comportamiento de huida y la posibilidad de responder al estrés. Este aug" mento de opiáceos hace que el paciente se vuelva adicto al trauma y de~ sarrolle una tendencia a buscar una nueva representación del trauma para @ poder experimentar la excitación asociada.

i I.L.

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El estadio de desarrollo del paciente en el que tiene lugar el trauma también puede determinar la respuesta. Por ejemplo, en la adolescencia y el inicio de la edad adulta, cuando la identidad no está totalmente desarrollada, el paciente puede ser más vulnerable al trauma que en un estadio en el que ha alcanzado sentido de la identidad (Peterson y cols., 1991). Por lo general los pacientes con trastorno por estrés postraumático presentan dos características claras: a) se sienten víctimas; sienten que no tienen control alguno sobre el acontecimiento y se preguntan si se podría haber prevenido con más eficiencia, habilidad o valor, y b) se sienten culpables de sus reacciones o del acontecimiento, y creen que sus acciones contradijeron su sistema de creencias y pusieron a prueba la integridad de su autoimagen.

10. En el modelo cibernético (Schultz, 1984) se postula que existen relaciones de feedback entre los recuerdos del combate y el aumento de la activación fisiológica que explican el equilíbrio entre el recuerdo y la eliminación del trauma. Si bien estos modelos del trastorno por estrés pos traumático difieren en el uso de la terminología y del énfasis que se pone en cada aspecto, en su contenido se solapan y complementan. En cada uno de ellos se incluye al menos uno de los cuatro factores siguientes: • • • •

El propio trauma. Las características del paciente. El ambiente. Las fases por las que el paciente pasa en el desarrollo de su reacción de acomodación al trauma.

El trauma. Se piensa que la dimensión del trauma es proporcional a los acontecimientos que implican enfrentarse a la muerte o a un daño serio, como, por ejemplo, en las catástrofes provocadas por el hombre (bombardeos, combates, violaciones, asaltos, accidentes automovilísticos) o desastres naturales (inundaciones, incendios, terremotos), o presenciar o conocer dichos sucesos, especialmente cuando afectan a miembros de la familia o a personas cercanas. Es importante que la naturaleza del trauma sea clasificada cuidadosamente, es decir, si fue agudo o persistente, repentino o gradual, se afrontó solo o en grupo, y si se experimentó activa o pasivamente (p. ej., un piloto o un pasajero en un accidente de avión) (Green y coIs., 1985; Wilson, 1983). La naturaleza del trauma es importante por dos razones: 1) la magnitud del trauma puede determinar el grado de procesamiento de la información necesario (Wilson y Krauss, 1985) y 2) puede existir una relación complementaria entre el nivel de ansiedad pretraumática del paciente y la magnitud del trauma (Trimble, 1981). Cuanto más elevada sea la ansiedad preexistente, libre flotante, fóbica y generalizada, menos intenso tiene que ser el trauma para provocar una respuesta de estrés pos traumático en el paciente.

El ambiente. Un factor importante en la naturaleza del trauma es si el ambiente responde favorablemente a la víctima del trauma (p. ej., víctimas de accidentes o catástrofes naturales, veteranos de guerras insignes como la Primera y Segunda Guerras Mundiales) o si se muestra frío, crÍtico y rechazador de la víctima (p. ej., víctimas de violación, veteranos de la Guerra del Vietnam). Un ambiente favorable permite un procesamiento satisfactorio del acontecimiento traumático en lugar de forzar al paciente a que reprima sus recuerdos y emociones .. (Para más detalles, v. Green y coIs., 1985.) Fases del desarrollo de una reacción de ajuste al trauma. Horowitz (1974, 1986) desarrolló un modelo de cinco fases para el curso general del trastorno por estrés postraumático:

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Fase I: protesta. Fase JI: negación, aturdimiento y retirada. Fase IJI: oscilación entre negación y repetición involuntaria del trauma mediante pensamientos intrusos, sensaciones, imágenes, recuerdos, flashbacks y pesadillas . Fase IV: elaboración del trauma frente a supresión. Fase V: completamiento de la respuesta al trauma frente a evitación.

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Las fases IV y V de Horowitz representan una respuesta adaptativa al trauma. Sin embargo, en las fases IV y V puede producirse una respuesta c: .~ mal adaptada en el curso de un trastorno por estrés pos traumático demo.~ rado o crónico, en el cual se van consolidando los principales síntomas del ~ trastorno. Estos síntomas comprenden la generalización del temor, la ~ ira, la retirada, el trauma y la ruptura patológica en forma de disociación ~ (p. ej., amnesias, flashbacks, pesadillas). ~ Debido a que el paciente evita el tema del trauma, cabe confundir su :2 @ afecto indiferente y aturdido y su estado de ánimo con la depresión maal

Las características del paciente. La mayoría de los autores piensan que el ser humano tiene un punto límite (Trimble, 1981) que está determinado por su desarrollo premórbido; sus creencias cognoscitivas en cuanto a la seguridad de su mundo; su vulnerabilidad personal; su capacidad emocional para expresar afectos como el pesar, la ira, y el miedo, y su disposición biológica a responder con ansiedad, hipervigilancia y evitación.

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AFECTO

yor combinada con un trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno de angustia, debido a lo cual puede pasar desapercibida la presencia del trastorno por estrés postraumático. Incluso después de que usted consiga conocer la existencia de flashbacks, pesadillas y evitación por parte del paciente, éste puede resistirse a describirle el trauma, por lo que usted puede dejar de preguntarse si en verdad el paciente experimentó un trauma realmente importante. En las siguientes secciones describimos en qué trastornos puede producirse la evitación postraumática y cómo puede reconocerla y tratarla.

2.

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La respuesta autonómica del paciente mientras se hace la historia es moderada. No obstante, si usted toca el área evitada y muestra empatía por el sufrimiento, el paciente puede avergonzarse, llorar, o quebrar la voz o temblar. También puede mostrar irritabilidad y explosiones de ira súbitas. Algunos pacientes muestran una sonrisa rígida que cambia poco durante la interacción verbal. Su expresión verbal por lo general es apagada cuando finalmente acceden a recordar su trauma. Si usted trata los sentimientos que resultaron del trauma, sus rasgos faciales expresan tristeza, desesperanza e incluso a veces ira. El temor, la desesperación y el dolor también aparecen cuando consigue usted conectar a estos pacientes con sus impresiones y sentimientos reprimidos o cuando les marca el paso a través de un acontecimiento traumático.

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN EL ESTADO MENTAL

Durante la entrevista, el estrés postraumático puede ser evidente en el comportamiento psicomotor del paciente, en su afecto, estado de ánimo, discurso y voz, y contenido de pensamiento.

ESTADO DE ÁNIMO COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR Existe pobreza de gestos. A menudo las manos se mantienen cerradas sobre el regazo del paciente. Las utiliza principalmente cuando describe cómo se aparta de las cosas o cuando empuja algo hacia afuera. Mientras describe su trauma, a veces permanece estático. El uso de las señales faciales y manuales suele ser mínimo. Cuando se producen las señales, ayudan al paciente a evitar hablar. Por ejemplo, si usted le dice que él sufrió mucho, el paciente se queda callado inclinando lentamente la cabeza o cierra los ojos. Cuando expresa incredulidad, simplemente puede mover la cabeza. Normalmente los movimientos dirigidos a un objetivo son lentos. Evita la actividad o la inicia lentamente. Por ejemplo, cuando el entrevistador se sienta al principio o se levanta al final de la entrevista, el paciente puede rezagarse 2-3 seg. El embotamiento psíquico (Lifton, 1967), la anestesia emocional (utilizada en el DSM-III [American Psychiatric Association, 1980]; Shatan, 1973, 1978), Y la disminución de la reactividad al mundo exterior (utilizada en el DSM-IV) son términos utilizados para describir este fenómeno. Según el DSM-IY, los movimientos reactivos de un paciente se exageran a veces dramáticamente: se sobresalta cuando se cierra la puerta o suena el teléfono, y pueden informar sobre dificultades para concentrarse y dormirse y mantener el sueño. Sus automatismos pueden ser mínimos, salvo los golpes repetidos de una pierna como mecanismo sedante o el humedecer los labios siempre secos.

El paciente describe que siente alejamiento o enajenación de los demás y carece de calor, incluso por parte de los miembros de la familia. Dice que no puede disfrutar de sus aficiones, no se siente estimulado en su trabajo y experimenta el mundo a través de un muro de cristal o una piel de goma. Puede referir pérdida de cariño, de intimidad, de impulso sexual, lo que se traduce en ocasiones en problemas familiares y conyugales, y disminuye su capacidad para lamentarse. Esta sensación de desapego presta a su entorno un aire de irrealidad (desrealización).

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El paciente se comunica con más fluidez cuando describe su trabajo, su historia social o la rutina diaria. Se bloquea cuando llega al trauma. Se aparta de la reexperimentación de los pensamientos, los sentimientos, las imágenes y las ideas del trauma. Cuando se le orienta en esa dirección, se vuelve visiblemente ansioso, comienza a sudar, respira con más dificultad, tiembla y muestra un aumento de movimientos reactivos y automatismos sin verbalizar su ansiedad. Sin embargo, puede expresar aturdimiento, sentimientos depresivos, falta de interés y falta de concentración, sin vincularla con el trauma. El tono de su voz puede presentar escasa modulación, únicamente con un nivel decreciente que expresa tristeza cuando describe su trauma. Si usted identifica el trauma, el paciente puede dejar de contestar a sus preguntas y enmudecer o rechazar el recuerdo del trauma. Puede decir,

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casado o haber sobrevivido injustificablemente; o un pensamiento -de vulnerabilidad, injusticia o desesperanza- o búsqueda de un resultado alternativo. Estos recuerdos se producen al menos en el 75 (Horowitz y coIs., 1980; Kinzie, 1986) al 85 % (Wilkinson, 1983) de los pacientes con trastorno por estrés postraumático. El paciente puede recordar el trauma con cierto miedo residual e inhibición psicomotora:

No puedo hacerlo.

o Soy incapaz de hablar de ello.

El discurso sólo comienza transcurrido algún tiempo. Carece de fluidez y a menudo se limita a las respuestas sí y no. Puede faltar el tono afectivo. Uno tiene la sensación de distancia y de falta de implicación personal. Algunos pacientes muestran un bloqueo súbito de su flujo de interacción verbal o no verbal. Pueden explicar,

No puedo volver a la parte de la ciudad donde ocurrió el accidente.

o

Algunas veces pierdo el hilo de mi pensamiento.

No puedo volver a vivir en aquella casa vacía.

Aquí tenemos un ejemplo.

El recuerdo de un acontecimiento traumático puede tomar una forma estereotipada y fija. El paciente puede responder a estos recuerdos con temor, pánico, actos violentos (Krupnick, 1980; Wilmer, 1982) o indecisión incapacitante. He aquí un ejemplo.

Un veterano de Vietnam de 36 años, que niega síntomas de trastorno por estrés postraumático, es reprendido en su trabajo como gerente de un almacén por tardanza y aumento de la tasa de errores. Se queja de que es incapaz de congeniar con su hijo adolescente. Cuando trata con su entrevistador sobre cómo enfrentarse a su hijo cuando éste no llega a la hora, el paciente se aísla de repente de la entrevista y mira fijamente al infinito. Cuando se le pregunta qué le ha ocurrido, se disculpa y explica que soñaba despierto, pero que no sabe qué le pasa. Con la asociación libre el entrevistador evoca un flashback de un interrogatorio de un joven Vietcong de 15 años. Cuando el joven se resistió a cooperar, se le empujó fuera del helicóptero en el que volaban para asustar a los otros detenidos y que así se sometieran. El paciente reexperimentó la visión de la esclerótica blanca en los ojos dilatados por el terror del prisionero y escuchó sus gritos al caer hacia la muerte. El paciente es incapaz de protegerse del hostigamiento del pasado mientras se enfrenta a otra «situación de interrogatorio», esta vez con su hijo. El trauma del Vietnam le ha sensibilizado al estrés asociado. Si se habla de estrés, el recuerdo de un antiguo trauma irrumpe como síntoma del trastorno por estrés postraumático demorado, que hasta ese momento no se había diagnosticado. (Black [1985] utilizó el término flashback inconsciente para referirse a este fenómeno.)

Un paciente con evitación pos traumática se acusa a sí mismo de haber actuado inadecuadamente y tiene ruminaciones sobre las alternativas que debería haber tomado. Relata cómo perdió a su mujer en un ataque aéreo. Antes del bombardeo le dijo que fuera al refugio público y no al particular de su edificio de apartamentos. Ella le hizo caso. El refugio público fue alcanzado y todos murieron. El bloque de apartamentos quedó intacto. El paciente pensaba que su mujer podría haber sobrevivido si le hubiera dicho que se quedara en casa. Mentalmente recordó sus últimas palabras por teléfono: «No te preocupes, iré al refugio público, si es lo que tú quieres.» Cuando volvió a casa después de la guerra tuvo flashbacks y sueños en relación con esa conversación y con el telegrama que le informó sobre la muerte de su mujer. Lo sentía porque la había amado mucho, la había cuidado siempre y le había dado un consejo equivocado. La pérdida fue insoportable. Para prevenir un recuerdo de cualquier pérdida en el futuro, nunca más puso fechas. También descuidó a sus cuatro hijos que habían sobrevivido al bombardeo en un refugio de la escuela. Le recordaban su trauma y no podía soportar la culpa. Era incapaz de reconciliarse con el pasado. Más bien repetía su consejo, miraba hacia atrás con desesperanza y gastó tiempo, energía y atención en intentar rectificar su pasado de una forma que malgastaba su energía presente.

CONTENIDO DE PENSAMIENTO Recuerdos intrusos. Un recuerdo intruso es un recuerdo recurrente, involuntario y emocionalmente perturbador de partes o de todo el acontecimiento traumático. Los aspectos del recuerdo pueden centrarse en un elemento sensorial: una imagen, un tipo de sonido, un olor (p. ej., de carne quemada), un sabor (p. ej., el de la propia sangre en la boca) o una vibración (p. ej., la de una explosión); una emoción: temor al daño o destrucción corporales, pérdida de control además de la ansiedad o agresión, aflicción por una pérdida, ira frente a la amenaza o culpa por haber fra-

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En el DSM-IV se admite que los pacientes traumatizados tienen la sensación de un futuro desolador. La anticipación de que sean dañados puede conducir incluso a una adaptación paranoide en la que el paciente culpa a los demás y rechaza la aceptación de responsabilidades (Hendin y ~ cols., 1984). zo en ~ Flashbacks. Un flashback se define como una reacción disociativa a ::;: @ un trauma extremo (Peterson y coIs., 1991). Difiere de un recuerdo en su e:

.~

i ti,.

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3.

intensidad y en la respuesta del paciente. Un paciente puede experimentar su recuerdo sensorial como una ilusión o alucinación y puede poner en acción partes del suceso volviendo a vivirlo como un ataque cuasi-psicótico y un estado disociado seudoalucinatorio (Jaffe, 1968), o en cuadros similares a la psicosis, cróni<;os (Niederland, 1968). El DSM-IV hace hincapié en que dicha experiendi alucinatoria es más frecuente en los niños. En los adultos estos flashbacks parece que ocurren principalmente en veteranos de combate y supervivientes de campos de concentración (Jaffe, 1968). Hendin y cols. (1984) los observaron más en veteranos del conflicto de Vietnam que en los de la 1 y II Guerra Mundial. Blank (1985) trató los flashbacks inconscientes, que él fue el primero en observar. Nosotros hemos observado estos flashbacks «inconscientes» en varios de nuestros pacientes. He aquí un ejemplo.

•

•

Memoria. El paciente puede referir que tiene mala memoria. Según el DSM-IV, el origen de este síntoma parece relacionarse con el suceso traumático y con la experiencia de que el recuerdo de otros sucesos no relacionados con el trauma también puede desorganizarse por los pensamientos intrusos.

TÉCNICAS: IMAGINACIÓN Y ESCUCHA ACTIVA

Para el propósito de la entrevista, establecemos dos hipótesis sobre el paciente cuya retirada y evitación postraumáticas interfieren con la entrevista. En primer lugar, el paciente es incapaz de expresar sus emociones traumáticas (p. ej., su temor, evadiéndose de la situación traumática; su agresividad, destruyendo la fuerza traumatizante; su pesar, llorando por la persona que perdió en el trauma). Entre las razones para esta falta de liberación emocional se incluyen la falta de tiempo o la amenaza de ser asesinado. Por ejemplo, una víctima de una violación puede decidir no defenderse por temor a la muerte. Por lo tanto, la experiencia de violación se mantiene inacabada emocionalmente (Perls, 1969). En segundo lugar, la emoción que no se descarga persiste. Los autores han propuesto al menos tres modelos diferentes para dichas emociones contenidas (Guinagh, 1987):

Desde los 10 a los l4'años, un chico sufrió abusos sexuales por parte de un primo 11 años mayor que él. Disminuyó su rendimiento escolar. Limitó sus contactos sociales a una novia con la que no mantenía relaciones sexuales. Negaba haber tenido pesadillas o flashbacks. De repente, durante la entrevista, ignora las preguntas del entrevistador y deja de hablar. Cuando se le pregunta por qué, dice, «No 10 sé. Estoy volando.» Cuando se le invita a que asocie libremente en relación con lo que ocurrió, se da cuenta, «Estoy pensando en algo más.» Entonces revela que ese «algo más» es un recuerdo súbito de una escena con el primo que abusaba de él. No advierte que está experimentando flashbacks.

Sueños y pesadillas perturbadores. Se estima que entre el 70 y el 75 % de los pacientes con trastorno por estrés postraumático experimentan sueños ansiosos y el que 40-45 % experimentan pesadillas, como señaló Wilmer (1982; estudiando a veteranos de Vietnam), Wilkinson (1983; estudiando a testigos del derrumbamiento de un hote!), Krystal y Niederland (1968; estudiando a supervivientes de campos de concentración), Kinzie (1986; estudiando a refugiados camboyanos), y Krupnick (1980; estudiando a víctimas de crímenes violentos). Estos sueños ansiosos y pesadillas se producen principalmente durante la primera mitad de la noche (van der Kolk y cols., 1984). Su contenido es diverso, oscilando desde réplicas del trauma hasta temas de ansiedad sin relación desprovistos de elementos del acontecimiento traumático (Wilmer, 1982). Los sueños hacen hincapié en la soledad, desesperanza e indefensión de quien sueña (DeFazio, 1978; Goodwin, 1980). Estos sueños pueden continuar en la vigilia (Blank, 1985; Hendin y cols., 1984; Krystal y Niederland, 1968).

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•

~

En el modelo del contenedor hidráulico (Bohurt, 1980; Jackins, 1978; Janov, 1970) se visualizan los recuerdos y las emociones no descargadas como si llenaran las neuronas (Breuer y Freud, 1895/1957). Este «primordial pozo de dolor debe drenarse para que las experiencias perturbadoras mal almacenadas no obstruyan la capacidad de adaptación y aprendizaje» (Guinagh, 1987, págs. 8 y 9). En el modelo de asunto inacabado (Perls, 1969) se postula que las emociones deben transformarse en energía motora para llegar a un fin. Por ello, la ira puede descargarse cambiando algo, y el temor por la huida. Si no se hace esta transformación, las emociones permanecen inacabadas. En el modelo del conflicto (Freud, 1896; Scheff, 1979) la necesidad de liberar la emoción se equilibra por una contrafuerza para contener, aislar o evitar, ya que el paciente teme que el recuerdo pueda volver a sumergirle en un estado de desesperanza, o que la emoción contenida pueda sobrepasarle con temor, cólera o pesar.

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Su técnica de entrevista debe trasladar el equilibrio lejos de las defen-

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hacia el impulso de rememorar el traumatismo y descargar la emoción reprimida e inacabada. Los clínicos han utilizado dos propuestas para desvelar el trauma: la imaginación y la escucha activa.

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1 sas del paciente expresadas en su comportamiento de evitación y retirada o:

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~ IMAGINACIÓN z 51 ~ La imaginación lleva al paciente hasta una situación pasada y le ayuda ::;; @ a reexperimentar sensaciones, emociones y la secuencia del acontecimien-

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DSM-IV. El paciente dificil


too La mayoría de las técnicas de desvelamiento contienen un elemento de imaginación. Por ejemplo, Horowitz (1973, 1974), en su enfoque dinámico, utilizó imágenes para reducir los controles y cambiar el procesamiento de la información. La imaginación se utiliza también en varios tratamientos conductuales como la inundación imaginaria (Keane y coIs., 1985b), la desensibilización sistemática (Schilder, 1980), el entrenamiento por inoculación de estrés (Meichenbaum y Cameron, 1983), la hipnoterapia (Brende, 1985) y la narcosÍntesis (Kolb, 1985). Para volver a imaginar, invite al paciente a centrarse en uno o todos los componentes del trauma: • • • •

Secuendación de la situación. Los primeros tres componentes permiten que el paciente experimente la foto fija del acontecimiento traumático. Ahora pídale que repase el trauma. Pregúntele lo siguiente: ¿Qué pasa después? Explíqueme lo que oye, ve, huele y siente a continuación.

Usted provoca la reexperimentación en el paciente cuando se cumplen los siguientes criterios: •

Regresión en el tiempo. Recuerdo sensitivo. Reexperimentación y expresión emocional. Secuenciación de la situación.

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Regresión en el tiempo. Pida al paciente que regrese al momento concreto en el que sucedió el trauma. Si la regresión en el tiempo es intensa, puede que hable con voz diferente, especialmente si la regresión hace que un adulto vuelva a la primera infancia. Recuerdo sensitivo. Concentre al paciente al margen de una estimulación externa. Pídale que con habilidad visual o auditiva obtenga cierta protección sensorial cerrando los ojos. Luego pídale que permita que la escena de los acontecimientos traumáticos vaya pasando con el fin de capturar imágenes y escuchar los sonidos que oyó durante el trauma. Dígale al paciente que mantenga los ojos cerrados y experimente cualquier sensación que le llegue del trauma, tanto si es visual, auditiva, gustativa, olfativa o cinestésica. Pídale que retenga la sensación en su mente y que la complemente con todas las demás sensaciones ya existentes. Cunado parezca que el paciente tiene el cuadro completo, ponga en acción la foto fija y deje que se desenrolle el carrete. Las simples técnicas de continuación mantienen la historia en movimiento sin interrumpirla, sin estimular la reflexión y sin controlar el estado de ánimo (Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996). Algunos autores que utilizan técnicas hipnóticas en su entrevista y terapia se refieren al recuerdo vívido de un acontecimiento pasado como regresión en el tiempo (Pettinati, 1988).

Continúa presentando expresiones faciales mientras mantiene los ojos cerrados. Describe sensaciones en lugar de hacer comentarios sobre el acontecimiento, como «Me gustaría que no hubiera ocurrido» o «La empresa no tomó precauciones de seguridad».

ESCUCHA ACTIVA

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Reexperimentadón y expresión emocional. Cuando el paciente experimente una emoción durante el recuerdo sensitivo, pídale que se quede con esa emoción. Haga que la experimente e insista en que la intensifique y la mantenga por el momento. Estimule al paciente a que exprese la emoción en palabras, expresiones faciales, gestos y posturas corporales.

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La escucha activa es un proceso por el que se invita al paciente a que extraiga experiencias pasadas al aquí y ahora de la situación de entrevista. Inicialmente, usted no le pide al paciente que regrese temporalmente a la situación, sino que se quede en el aquí y ahora. A pesar de que la imaginación puede conceptualizarse como un proceso que implica básicamente funciones del cerebro derecho, el recuerdo de la escucha activa inicialmente puede implicar más funciones del cerebro izquierdo. Algunas de las técnicas de la escucha activa (p. ej., reflejando las expresiones del paciente, anticipando sus expresiones, marcando el ritmo) las han desarrollado neurolingüistas (Bandler y Grinder, 1975; Haley, 1986; Watzlawick, 1978). Con la escucha activa, usted invita al paciente a que reconstruya el acontecimiento traumático. Para este fin, intente anticipar sus movimientos y afecto y muéstrelos para que el paciente pueda pronunciar las palabras que corresponden al afecto y expresión psicomotora que usted anticipa y muestra. El recuerdo del paciente no excluye la regresión temporal, la reexperimentación sensitiva o el revivir las emociones, pero todos ellos no son el centro de atención. La escucha activa vincula emocionalmente al entrevistador con el paciente y facilita la comunicación. Los pacientes que parecen más cinestésicos y hápticos en su manera de experimentar responden mejor a la escucha activa que a la imaginación. Para este fin, utilice las siguientes técnicas: reflejar las expresiones del paciente, anticipar sus emociones, marcar el ritmo de su producción verbal y secuenciar las técnicas adecuadamente.

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Reflejar. Como entrevistador, al reflejar imita la postura corporal del ~ paciente, los gestos, las expresiones faciales, el ritmo respiratorio y el tono

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de voz. Reflejar significa aceptar los pensamientos, los sentimientos y las intenciones del paciente. Usted comparte el drama personal del paciente y refleja su dolor, angustia y desesperación emocional. Al reflejar las expresiones verbales y no verbales del paciente, vigile que ninguna de sus expresiones ridiculice al paciente. Asegúrese de que sus expresiones correspondan con las del paciente (similares, pero no idénticas). Al seleccionar y revivir el proceder del paciente se intensifican sus sentimientos. Hágalo durante poco tiempo: siga pocos segundos al paciente para asegurarse de que verdaderamente usted está en armonía con su forma de sentir. Utilice

• • • • • • •

Marcar el ritmo. Ajuste su postura corporal a la del paciente y muévase a la misma velocidad que él. Primero deje que el paciente le lleve; luego sincronice sus movimientos, y finalmente anticipe y guíe los suyos (Bandler y Grinder, 1975; Haley, 1986; Watzalawick, 1978). Secuendadón de las técnicas. Regule bien el reflejo y la anticipación. Al comenzar a reflejar al paciente, ajuste en primer lugar su postura corporal. Debe seguir al paciente durante unos segundos. Luego comience a mover su cuerpo al unísono con el de él, reflejando una postura similar, pero no idéntica, y movimientos psicomotores similares como los gestos. No refleje movimientos simbólicos o dirigidos a un objetivo. El movimiento simbólico se utiliza en lugar de las palabras; requiere conocimiento y no imitación. Por lo tanto, responda a los movimientos simbólicos como usted respondería a una pregunta o a una afirmación. Seguidamente comience a reflejar las expresiones afectivas del paciente. Muestre respuestas reactivas, expresiones faciales, automatismos y tono de voz que sean similares a los del paciente. Sincronice sus movimientos psicomotores y expresiones afectivas con los del paciente. Esto ayudará a comprender mejor su respuesta psicomotora y emocional. Utilice este conocimiento para complementar el recuerdo de impresiones sensitivas del trauma exagerando y exhibiendo los componentes psicomotores y afectivos, especialmente cuando el recuerdo se desvanece y el paciente puede dejar de hablar. Al anticipar sus expresiones psicomotoras y emocionales insta al paciente a que ponga en palabras las impresiones sensoriales que experimentó durante el trauma. En otras palabras, utilice una técnica no verbal continuada. En lugar de decir, «¿Qué viene después?» o «Mmmm,» exprese el sentimiento de horror sobre el que el paciente está dispuesto a hablar: entonces puede explicarle sobre qué está experimentando horror. Por lo tanto, primero siga al paciente, luego interrúmpalo y finalmente diríjalo.

Feedback verbal de pensamientos. Feedback verbal de emociones. Representación de la postura y emoción del paciente. Imitación del ritmo respiratorio del paciente. Refleje la expresión facial del paciente. Copie los gestos del paciente. Reconstruya el volumen, el tono, el timbre y la modulación de la voz del paciente.

El reflejo debe hacerse con sensibilidad para que el paciente no se sienta imitado, sino ayudado y comprendido. Anticipar. Después de que haya estudiado y reflejado cuidadosamente los sentimientos del paciente, comience a dirigir la conversación no verbal. Anticipe la descarga emocional del paciente mediante su propia expresión psicomotora y afectiva. Por ejemplo, si espera que aquél informe sobre un acontecimiento doloroso, muestre una expresión dolorosa cuando el paciente inicie su narración verbal. Esto ayuda a que él airee su trauma. Su anticipación aumenta el conocimiento del paciente sobre sus propios sentimientos. La anticipación lo mantiene concentrado. Hopkinson y cols. (1981) observaron que la expresión emocional del paciente seguía a las interpretaciones del entrevistador el 44 % del tiempo. El grado de emoción que el paciente mostraba dependía del grado de emoción que el entrevistador presentaba cuando hacía la interpretación: si la respuesta del entrevistador se hacía con emoción, el paciente daba una respuesta emocional en el 75 % de los casos; si el entrevistador respondía sin emoción, el paciente sólo daba una respuesta emocional en el 26 % de los casos. Por lo tanto, se debe utilizar una expresión emocional para invitar al paciente a que continúe su historia a través del puente emocional que se le tiende. La técnica de la anticipación es útil en pacientes en los que es posible observar algunas de sus emociones. Es menos beneficiosa en pacientes totalmente replegados que hablan poco o que muestran expresiones faciales y gestos limitados.

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TÉCNICAS DE AMPLIFICACIÓN

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Para amplificar la imaginación y el efecto de la escucha activa, los entrevistadores han utilizado varias técnicas de amplificación.

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Desinhibición bioquímica. Se puede utilizar un hipnótico o un se-

.~ dante, por ejemplo, amobarbital o loracepam. Kolb (1988) encontró que 14

~ de 18 pacientes con trastorno por estrés postraumático respondieron con ~ regresión temporal y una catarsis emocional del trauma durante una per-

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fusión de amobarbital llamada narcosínfesis. Son de esperar resultados si~ milares con elloracepam. Sin embargo, el uso de amobarbital o loracepam © no asegura que el resultado sea seguro. Parece que la ansiedad y el penUl

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samiento ansioso distorsionan dicha catarsis (Pettinati, 1988). (Para una descripción de la técnica del amobarbital, v. cap. 6, «CatatonÍa».) 2. Intensificador cognitivo. Como pretratamiento se puede utilizar un fármaco estimulante, por ejemplo, 20 mg de dextro anfetamina o 30 mg de metilfenidato. Su efecto tarda de 1 a 2 horas, con lo cual la entrevista debe llevarse a cabo más tarde. Estos fármacos aumentan la fluidez de pensamiento y la producción verbal. 3. Relajación. Cabe utilizar varias técnicas de relajación con el fin de preparar al paciente para la imaginación y la hipnosis. 4. Hipnosis. Normalmente los clínicos utilizan una técnica de inducción hipnótica para hacer que el paciente entre en un estado similar al trance antes de iniciar la regresión temporal o la reimaginación del acontecimiento traumático. S. Asociación libre. Esta técnica se utiliza para reducir los controles del paciente y permitir que acceda al material traumático. 6. Análisis de las defensas. Al analizar las defensas del paciente, el entrevistador puede centrarse en su resistencia y en su comportamiento de evitación con la esperanza de que pueda superar la ansiedad producida por el recuerdo. 7. Cambio de perspectiva. Se le pide al paciente que visualice el acontecimiento traumático como un espectador en lugar de como víctima. 8. Recordar con resultado diferente. Se le pide al paciente que fantasee un resultado diferente del acontecimiento traumático para aliviar el dolor del recuerdo. 9. Reconstrucción. Se le pide al paciente que trate el acontecimiento traumático desde una perspectiva que le permita experimentar el trauma como un acontecimiento con significado y con sentido. 10. Catarsis controlada. Se le pide al paciente que represente su ira, llore por la persona que perdió y exprese su ansiedad. Para la terapia, algunos traumatólogos postulan que, además del recuerdo, es deseable una liberación emocional (es decir, catarsis). Dicha catarsis significa que el paciente da rienda suelta a su ira contra la fuerza traumática y amenazadora, expresa su temor imaginando su huida de la amenaza o grita el pesar representando su deseo de reunificación con la persona perdida. Usted puede facilitar la catarsis de manera verbal y no verbal. Por ejemplo, si el paciente recuerda su abuso sexual, puede preguntarle cuál cree que sería el castigo justo para el agresor y pedirle que describa cómo le gustaría que fuese castigado. 0, por el contrario, usted puede expresar ira con sus gestos y movimientos faciales cuando el paciente le explique el abuso, con lo que proporciona el afecto que él tiende a bloquear desde su propio recuerdo. Si el paciente describe la pérdida de su hijo en un accidente de coche, dígale que hable del hijo llamándole por su nombre o refléjele pesar en su lenguaje no verbal. Si el paciente describe cómo fue atrapado en una inundación, pídale que describa cómo escaparía en


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una lancha o muestre temor, seguido de calma, mientras escucha su historia. Nuestra técnica de entrevista diagnóstica está dirigida hacia la reconstrucción adecuada del trauma, con o sin catarsis. Puede utilizar la necesidad de catarsis del paciente para facilitar el recuerdo del trauma. No obstante, debe contener la catarsis para preservar la integridad de la situación de entrevista y evitar que el paciente se trastorne a causa de sus emociones. Debe contener la catarsis interrumpiendo el proceso de recuerdo y volver al aquí y ahora con frases como, Veo que este acontecimiento todavía le trastorna. Me alegro de que ya se haya acabado y de que usted esté aquí, seguro y protegido.

4.

CINCO PASOS PARA VOLVER A EXPERIMENTAR EL TRAUMA

Paso 1: escuchar. Invite al paciente a que hable del trauma. Muchas veces esta información es abstracta, incompleta, estereotipada y vacía de afecto. Pregúntele por las impresiones sensoriales, por la secuencia de los hechos y sus sentimientos. Por lo general el paciente seriamente traumatizado no puede responder. Paso 2: definir. Ponga de relieve los elementos del acontecimiento traumático del paciente tal y como surgen en el paso 1. Anímele a que elabore y exagere estas impresiones. A veces el paciente es incapaz de recordar el trauma con detalle. Paso 3: confrontar. Enfrente al paciente con la discrepancia entre su incapacidad social y la indefinición del trauma que supuestamente expli~e: ca su incapacidad. Por ejemplo, explíquele que el trauma no parece afec~ tarle, pero que el rendimiento escolar ha disminuido, ha perdido su tra.5 bajo y vive aislado. Explíquele que su recuerdo desvanecido y sin detalle .~ del trauma no puede ser resultado de una pérdida de memoria, sino de ~e: la represión en su conciencia. Enfréntele con su evitación. Pídale enton.~ ces que intente superar su ansiedad y que le explique el trauma de ma§- nera que refleje el horror que experimentó en el momento del aconteciog miento.

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g Paso 4: resolver. El objetivo aquí es hacer que el paciente recuerde el ~ acontecimiento traumático con detalle. La simple confrontación del pa:2 @ dente con sus defensas fóbicas no bastará para que lo haga. En este mo-

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torno por estrés postraumático. En el momento del alta la prueba de supresión con dexametasona se había normalizado. Las pruebas de laboratorio rutinarias fueron negativas. Con 100 mg de nortriptilina y terapia cognoscitiva y de apoyo el Sr. P. afirmó que se sentía un 70-80 % mejor. Pero se quedó paralizado ante la idea de regresar al trabajo (cualquier tipo de trabajo, no sólo volver a su antiguo trabajo en la fábrica). Antes del accidente el Sr. P. nunca había exprimentado trastorno fóbico, agorafobia o trastorno de ansiedad o depresión. Su madre sufrió de depresión y nerviosismo. Se le pidió al entrevistador que determinara la incapacidad del Sr. P. ¿Por qué no podía volver al trabajo? Había tenido un expediente de trabajo perfecto durante 33 años. Ni siquiera había demandado a la empresa, aunque la empresa de Chicago fue sancionada por negligencia en las normas de seguridad. El psicólogo a quien se consultó, que tenía experiencia en casos de rentosis, no pudo ayudar. El entrevistador no fue capaz de establecer un diagnóstico que explicara la incapacidad del paciente. El Sr. P. había superado la depresión grave, aunque persistía un insomnio inicial e intermitente moderado, irritabilidad y dificultades para concentrarse. Ni la depresión pasada ni los síntomas actuales parecían justificar su incapacidad laboral. Rechazó ir a trabajar a pesar de que en su personalidad premórbida no había síntomas de trastorno negativista desafiante, trastorno antisocial de la personalidad, simulación o signos de ganancia secundaria. ¿Cumplían su estado y su disfunción los criterios de evitación postraumática?

mento pueden ayudar dos de las técnicas propuestas: la imaginación y la escucha activa. En la primera entrevista expuesta después demostramos la técnica de imaginación; en la segunda, la técnica de escucha activa con la ayuda de dextroanfetamina. Paso 5: aprobar. Con la ayuda de la imaginación o de la escucha activa, la mayoría de los pacientes pueden dar un recuerdo detallado del trauma, pero normalmente sin catarsis. Si el paciente recuerda el trauma, exprese empatía por su sufrimiento. Si muestra auto condena, exprese comprensión por su intento de anular el pasado. Si el paciente tiene una catarsis, deje que vuelva a experimentar el dolor del trauma. Construya un puente entre el dolor por el acontecimiento traumático y la incapacidad actual. Permítale que experimente la conexión entre el pasado y el presente. Subraye el consuelo que puede obtener de la integración de su pasado con el presente. Durante un momento, al final de la entrevista, este paciente puede sentir la relación entre los estímulos pasados y su respuesta presente. De esta manera puede disiparse la influencia embotadora de su evitación, que separó el trauma de la respuesta.

5.

ENTREVISTA A: IMAGINACIÓN PARA VISUALIZAR EL TRAUMA

El Sr. P. tiene 54 años, es blanco, está casado y trabaja cortando carne. Hace 2 años, perdió cuatro dedos de la mano derecha en un accidente en una fábrica de carne en Chicago. En un hospital de Chicago cuatro cirujanos trabajaron durante 17 horas y consiguieron unir sólo dos dedos por el peligro de alargar la anestesia. Los otros dos dedos quedaron en la bandeja quirúrgica. El Sr. P. no recobró la capacidad para mover las articulaciones de los dedos unidos, pero recobró la sensibilidad a la temperatura y presión. Tenía que llevar un guante protector para evitar la sensación de frío en los dedos unidos que se producía a temperaturas inferiores a 26,7 oc. El Sr. P. volvió a trabajar siguiendo un programa de rehabilitación: 1 hora al día, luego 2, más tarde 4 y finalmente 4 horas durante 3 días a la semana y 6 horas los otros 2 días. Cuando regresó de trabajar 6 horas al día, no respondía a los que tenía alrededor de él, se aisló de su familia y se volvió monosilábico, y finalmente enmudeció. Fue hospitalizado por depresión mayor, grave, no psicótica. Durante la hospitalización se le preguntó si había sufrido flashbacks o había tenido sueños durante el día sobre el accidente. La respuesta fue un no renuente y demorado, y el entrevistador excluyó el diagnóstico de tras-

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PASO 1: ESCUCHAR El paciente tiene buen aspecto. Lleva una camisa de franela a cuadros y unos pantalones elegantes. g 1. E: Sr. p, ¿cuándo comenzaron sus sentimientos depresivos? Oí

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Pa: En el momento en que tuve el accidente y perdí mis dedos.

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2. E: ¿Cómo sucedió?

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Pa: [con voz monótona, sentado erguido] Bueno, el supervisor de la fábrica nos había ordenado que nos deshiciéramos de los guardias de seguridad de los carniceros. 3. E: ¿Por qué? Pa: Para que trabajásemos más rápido; los vigilantes nos enlentecían. 4. E: Mmmm. Pa: [sentado tieso e inmóvil] Es ilegal y después de mi accidente les multaron. 5. E: ¿Cómo recuerda el accidente? Pa: Oh, han pasado 2 años.

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~ El Sr. P. no presentó ningún signo de angustia personal. Él y el entre:Q vista dar no se comprometieron emocionalmente; no se unieron contra el :;; @

dolor del paciente.


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El paciente respondió a las preguntas del entrevistador con normalidad. Aunque sus preguntas estaban dirigidas a un objetivo, no las elaboró. Apenas cambió de postura; casi no hacía gestos, y su expresión facial cambió poco, salvo por algunos movimientos de ojos. Su afecto fue restringido, aplanado e indiferente. No se ofreció a hablar sobre su estado de ánimo. No hubo modulaciones en la voz, imágenes, sentimientos, recuerdos de sonidos y descriptores dramáticos del accidente. Parecía más un burócrata que alegaba violaciones de la seguridad que la víctima de un trauma. Su manera indiferente de informar era compatible con un embotamiento emocional secundario al trastorno por estrés postraumático y con un afecto restringido secundario a la depresión mayor.

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PASO 3: CONFRONTAR 11. E:

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12. E: Pa:

13. E: Pa:

Dice que el accidente ocurrió hace 3 aüos. Parece que lo haya olvidado. ¿Puede explicar por qué todavía no puede volver al trabajo después de 33 años con un expediente laboral impecable? [mira al entrevistador a los ojos] No lo sé, simplemente no puedo. [se recuesta y mira hacia el techo]. No puedo deducirlo. [mira la mesa] Me quedo paralizado cuando oigo algo relativo al trabajo. ¿Cómo se sintió la primera vez que volvió al trabajo? [desviando los ojos hacia abajo] Sentí que no hacía mi trabajo; estuve dando vueltas. [hace una pausa; mira hacia la derecha, luego hacia la izquierda] No tenía ni idea de qué hacer primero; no tenía ni idea de cómo hacer nada. ¿Qué siente ahora cuando piensa en el accidente? [con expresión suave] Nada, una especie de vacío. [se le marca una arruga profunda entre sus cejas y cierra los ojos]

PASO 2: DEFINIR 6. E: Pa: 7. E: Pa: 8. E: Pa: 9. E:

Pa: 10. E: Pa:

Puesto que el paciente no mostró ninguna implicación en el tema, el entrevistador lo enfrentó con la discrepancia entre un trauma difuso y la evidente patología que todavía provocaba: el cese del trabajo, la disolución de las relaciones sociales y el aislamiento general. Este intento por centrar al paciente en su resistencia y sus defensas es otra técnica de amplificación para entrevistar al paciente postraumático (v. antes #6 sobre «Técnicas de amplificación»). No obstante, el entrevistador se centró en la amnesia aparente (R 6-8) Y la anestesia emocional (R 13) sobre el accidente. Los intentos del entrevistador por entender el rechazo del paciente a volver al trabajo fueron infructuosos. Para acceder al estado emocional del paciente y para encontrar una explicación a su resistencia a volver a trabajar, el entrevistador decidió utilizar la imaginación.

¿Recuerda algún pensamiento que tuvo? [como si mirara a través del entrevistador] Realmente no. ¿Algún recuerdo? [mirando de soslayo] Realmente no. ¿Alguna imagen? [mueve la cabeza] Realmente no sé lo que quiere decir. ¿Qué hay del accidente? ¿Alguna vez le ha llegado algún recuerdo de cómo ocurrió exactamente? Realmente no. [frunce el ceño] Me lo han preguntado muchas veces. [frunce más el ceño] El accidente es una cosa del pasado, como muchas otras cosas. Sr. P., ¿cómo se siente en relación al accidente? [se encoge de hombros] Ocurrió hace 3 años. [las comisuras de su boca se inclinan hacia abajo] Violaron el reglamento de seguridad para que trabajásemos más rápido, y les sancionaron por ello.

El entrevistador sondeó los pensamientos y las imágenes que el paciente tenía sobre el accidente con el fin de definirlos, utilizando para ello preguntas cerradas y orientadas al síntoma (Pr 6-9). El Sr. P. negó haber tenido pesadillas, flashbacks o recuerdos intrusos. Al definir la situación se animó al paciente a que diera más detalles del accidente, sin comprometerle a que lo reviviera. El paciente permaneció indiferente emocionalmente y sólo mostró algunas expresiones faciales: miradas de soslayo (R 7), fruncimiento del ceño (R 9), encogimientos de hombros y descenso de las comisuras de la boca (R 10). No recordó ninguna impresión sensorial del accidente. Cuando el Sr. P. mencionó que su empresa había violado las reglas de seguridad para aumentar la producción (R lO), el entrevistador podría haber utilizado la técnica de amplificación de catarsis (v. antes la exposición de cartasis controlada, #10 sobre «Técnicas de amplificación»), pidiéndole que expresara su ira hacia la empresa. No obstante, el entrevistador se centró en la defensa del paciente, en su incapacidad para regresar al trabajo.

PASO 4: RESOLVER 14. E: Pa:

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18. E: Pa: 19. E:

Sr. P., por favor, mantenga los ojos cerrados. ¿Está bien? No me importa. [inclina la cabeza y mantiene los ojos cerrados, las manos dobladas sobre su regazo] Bien, Sr. P., regrese temporalmente ... intente ver, oír y sentir el accidente otra vez, como una película. ¿Puede verlo? Sí, no me cuesta nada. [mantiene los ojos cerrados] Explíqueme que está ocurriendo. Estoy cortando carne. Estoy detrás. Estoy acelerado. Tengo que conseguirlo. Pare~e acelerado. Siga hablando. Sé que cuando tengo la carne más cerca del punto de corte, no se tuerce en los cuchillos, y puedo cortarla más rápido. Lo estoy haciendo realmente bien, lo sé hacer al dedillo. Es totalmente mecánico. Coger un trozo de carne, acercarlo, cortarlo, cortarlo, cortarlo, hasta el trozo final y lo tiro. Coger otro trozo, acercarlo, cortarlo y tirar el final del trozo. Coger otro trozo ... Parece que usted sea parte de una máquina de cortar carne. Sí, eso es lo que se siente. Realmente me gusta. ¡Dígame lo que oye!



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Es como llevar un ritmo. En cierto modo me calma. Zing, zang, zing, zang. Zing como si cortara el aire ... y luego zang como si el cortador cortara la carne. Zing, zang, zing, zang. Oigo y siento el ritmo. [con voz monótona, desapasionada] Y sigue toda la mañana. Y entonces ... aparece un dolor agudo. Intento coger la carne ... No puedo. Mis dedos no están. Mi mano parece parte de la carne cortada. La única cosa que se mueve en la mesa de cortar es mi pulgar. Todavía puedo moverlo. No puedo mover mis dedos. Todavía están sobre la mesa de la carne, no se mueven. Apago la máquina con la otra mano y cojo mis dedos. Todavía están calientes. fsus labios comienzan a temblar1 Quédese con esa sensación, Sr. P. Dígame lo que siente. Siento como si tuviera cuatro cigarros en mi mano. Realmente no parecen fríos. [la arruga entre los ojos cerrados del paciente se hace más profunda y presiona sus ojos con fuerza] ¿Qué ve, Sr. P.? El muñón, el muñón ensangrentado que es ... que era ... es mi mano. La veo. ¿Siente algún dolor? No. Mantenga esa visión. Oh, ya lo hago. ¿Alguna vez la ve en sus sueños? No. ¿Alguna vez la ve en un flashback? No. ¿Alguna vez la ve en cualquier momento? Oh, sí. La veo todo el tiempo. Veo que mi mano es un muñón, cuando duermo, cuando camino, cuando hablo. Siempre veo parte de ella, es un muñón, completamente. [señala hacia la derecha a la altura de su pecho] ¡Concéntrese en esto! Si se mira bien, es en la parte derecha más baja, allí es donde veo mi muñón. ¿Todo el tiempo? Nunca me abandona. Veo el rojo de la carne y el blanco de los huesos que fueron mis dedos. Oigo el zing zang de las sierras y huelo el corte reciente de la carne. Lo llevo conmigo ... ¿Ve el muñón todo el tiempo? Sí, lo llevo conmigo. Lo veo siempre, tanto si tengo los ojos abiertos como cerrados. Sr. P., debe de ser horrible tener esto en la cabeza todo el tiempo. Sí, es parte de mí. Como una parte de mi ojo, mi ojo más interno. [abre los ojos] [silencio] Sí, veo el muñón todo el tiempo. No recuerdo un momento en que no lo vea. ¿Existe algún olor que permanezca? No. [después de cierta vacilación] Cuando me llevaron al hospital, realmente olía a hospital. Normalmente los hospitales no huelen de otra manera, pero éste olía verdaderamente a hospital. ¿Y los sonidos? Usted sabe que tengo un ruido agudo en el oído ... como una cigc:ra. Fui a un otonino y me dijo que no tengo nada mal en los oídos. Ese ruido ¿le recuerda alguna cosa? No lo he pensado. ¿Cómo suena?

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[después de una pausa] Suena a los cortadores de carne cuando están vacíos y giran. Sí, ¡eso es! Nunca lo había pensado. Así pues, ¿estas cosas están con usted todo el tiempo como si estuviera congelado en esa experiencia? Sí. Parece como si la película parase allí en el último fotograma. Congelado. Como congelado en el tiempo. Verdaderamente está sufriendo mucho. [comienza a sollozar, luego llora] Cuando vino al hospital y estaba tan deprimido que no podía hablar, creo que usted estaba completamente replegado en su dolor. [solloza más] Me ganaba la vida con mis manos y ahora una de ellas no la tengo. Qué doloroso debe ser mirar su mano ahora. y veo un muñón reparado. No sé qué es peor: el muñón ensangrentado o los dedos inútiles que cuelgan cosidos en él. El trabajo le mutiló. Comprendo cómo debe sentirse. Hizo que dependa de mi mujer. Se siente desesperanzado. El trabajo que me sustentaba me mutiló. La mano que necesitaba para trabajar no la tengo. No puedo soportar más todo esto. No soy el mismo. ¿Siente que este trabajo le agobiará? Hará que sea un muñón ensangrentado. Nada se irá. Parece como si el trabajo le destruyera y que por eso evita volver a él. Siento lo poco que puedo hacer ahora. Hace que me sienta desesperanzado, dependiente de mi mujer e incapaz de protegerme. Comienzo a agitarme por dentro cuando pienso que otra vez tengo que volver al trabajo. Me siento perdido y destrozado. Intentaron darle un trabajo de oficina. Me siento inútil allí. Siempre he trabajado con mis manos. Toda mi familia lo hizo.

PASO 5: APROBAR

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¿Hubo alguien en su familia que tuviera una lesión como la suya? Sí, mi abuelo. Se cortó un brazo con una cosechadora. Perdió su brazo derecho. ¿Oh? y mi padre. Yo estaba allí cuando perdió los dedos. Trabajaba en un aserradero. Intentaba limpiar los dientes de la sierra y se acercó demasiado. Su mano quedó atrapada. Le lanzó los dedos hacia el hombro. Perdió las puntas de tres dedos. Mmmm. Siempre está conmigo. La mayoría de mi familia parece trabajar con este tipo de aparatos. Ahora entiendo mucho mejor su temor a trabajar. Quiero trabajar, pero me siento tan inútil en lo que puedo hacer ... Era bueno con mis manos, pero ya no tengo mano derecha. Ya no soy bueno.

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El entrevistador decidió utilizar la respuesta espontánea del cierre de los ojos del paciente (R 13) para introducir la técnica de la imaginación. La

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respuesta al cerrar los ojos parecía requerir esta técnica. Las técnicas de amplificación que se podían haber introducido en ese momento eran la relajación o la hipnosis formal, el amobarbital o la aplicación de loracepam. A diferencia de sus respuestas breves previas, el Sr. P. funcionó bien con la regresión temporal y la imaginación con los ojos cerrados (R 15) incluso sin amplificación. Describió sensaciones que eran • • • ..

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vistador pudo confirmar que el paciente estaba paralizado, no por el proceso de la lesión, sino por la imagen congelada de su consecuencia. Confirmó el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático crónico y que el Sr. P. estaba reexperimentando el acontecimiento de manera inusual. En vez de retener la imagen del acontecimiento, retuvo la imagen de su consecuencia: su mano mutilada. No experimentó este recuerdo mediante imágenes recurrentes o sueños, sino a través de la constante presencia visual que se convirtió en parte de su autoimagen. Sintió estrés intenso en relación con su lugar de trabajo. A consecuencia del accidente, el Sr. P. había respondido con depresión prolongada con inhibición psicomotora, pérdida de sueño y pérdida de apetito. Emocionalmente estaba paralizado y no era capaz de formular o expresar sus pensamientos o sentimientos en relación con el accidente. Se había distanciado tanto de sus emociones que no las percibía y, por lo tanto, no podía expresarlas. El entrevistador ayudó al Sr. P. a volver a conectar con sus sentimientos de ser un «lisiado» y a expresarlos.

Visuales (imágenes de los dedos y el muñón). Auditivas (el ruido de las cuchillas). Cinestésicas (el ritmo de trabajo y su efecto relajante). Sensitivas (el calor, los dedos amputados).

Pero el afecto del paciente se mantuvo restringido; su única emoción fue el temblor de sus labios (R 20). El entrevistador capturó este momento para pedirle otra vez al Sr. P. que se quedara con el sentimiento y que lo describiera. Entonces manifestó una percepción intensa. La sensación de coger sus cuatro dedos calientes como si fueran cigarros. En ese momento el entrevistador podría haber utilizado una técnica de amplificación catártica diciéndole al paciente que reclamara sus dedos:

DIAGNÓSTICO Eje 1:

Quiero volver a tener mis dedos.

La respuesta catártica del paciente habría sido una explosión de sollozos, lloros y demanda de sus dedos. No obstante, el entrevistador mantuvo al paciente en el método de la imaginación, que luego le permitiría revisar el trauma. El paciente negó angustia, terrores nocturnos, pesadillas y flashbacks del accidente (R 23, 25, 26) por que la visión de la mano estaba presente todo el tiempo (R 27). La empatía del entrevistador (Pr 31, 39-43) liberó el contenido de pensamiento y sentimientos de dependencia del paciente (R 42,45), la falta de valor (R 46), la vulnerabilidad (R 45), la desesperanza (R 43, 45), la inutilidad (R 46, 50) Y la expectativa de ser un lisiado total (R 43, 44). Al principio, el Sr. P. no podía contestar a la pregunta de por qué era incapaz de volver al trabajo; finalmente, al darse cuenta el entrevistador de que el paciente se sentía un lisiado, sacó a relucir la respuesta emocional a esta pregunta: El Sr. P. temía que el trabajo le incapacitara más (R 43-44). Salvo por su mutilación de la mano, físicamente era apto para volver al trabajo. Sin embargo, no pensaba que su evitación fuera tonta y desmesurada: se identificó con su evitación postraumática en lugar de enjuiciarla como una alienación. El Sr. P. vivía con una imagen siempre presente de la consecuencia del accidente: la imagen de su muñón ensangrentado y sin dedos. Se había convertido en parte de su campo interno de visión -no un fenómeno «onoff» como en el caso del flashback. Nunca se le ocurrió llamar flashback a su visión de los dedos cortados. Mediante la técnica de imaginación, el entre-

1. 2.

5.

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Trastorno por estrés postraumático de inicio tardío. Trastorno depresivo mayor, episodio único, en remisión.

ENTREVISTA B: ESCUCHA ACTIVA PARA RECORDAR

El Sr. G. tiene 43 años, es blanco, está divorciado y había solicitado el ingreso en el hospital de la Veterans Administration pocos días antes de Navidad. Le parecía que no sobreviviría a unas vacaciones en su habitación de hotel. Se deja caer en la silla, la cara pálida y bolsas bajo los ojos.

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PASO 1: ESCUCHAR

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1. E: ¿En qué puedo ayudarle?

Pa: No estoy seguro. 2, E: Vino aquí en busca de ayuda. ¿Qué le preocupaba? "5. Pa: Únicamente sabía que no podía estar solo en el hotel durante las Navidades. No ~ me sentía seguro. LL ...: 3. E: ¿Vive en un hotel? ui Pa: Sí. Después de mi divorcio no podía estar solo en nuestra lujosa casa. Me des:i. pertaría con sudores fríos. Me escondería detrás de un sofá. Vietnam volvía a mí. 5l ~ 4. E: ¿Después de tantos años? Debe haber salido del infierno. @ Pa: Fue hace 18 años. Ahora, tengo pesadillas. "Üj

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5. E: ¿Sobre qué tratan las pesadillas? Pa: No puedo explicárselo. No se lo he explicado a nadie. Ni a mi mujer. [mira hacia su regazo] Mi mujer no podía soportar mis gritos durante la noche ni mis cavilaciones durante el día ... sólo con sentarme allí... fijando la vista.

17. E:

[mira hacia arriba] Usted está atrapado en su pasado como si estuviera en una concha. Pa: [suspirando] Hizo que mi mujer se alejara. [mira hacia el infinito] 18. E: [se reclina, mira al paciente] Pa: Estaba solo en aquel palacio ... Odiaba cada minuto ... Quería sentirme vivo ... estar con gente. Todo lo que veía eran muebles, cristales, tallas de madera y porcelana pintada. [mira al entrevistador] 19. E: Como un mausoleo. Pa: No podía soportarlo. Me fui a un hotel. Allí es donde vivo, sin contacto con la gente, únicamente la TV, sin verla. 20. E: ¿Y no puede compartir sus recuerdos? Pa: No puedo estar con gente. Estoy perdiendo la cabeza. No puedo dormir. Temo las pesadillas. Durante el día me siento y medito, no me afeito, ni me ducho, ni como. 21. E: Está deprimido y atrapado por su pasado sin salida. Pa: [oculta el rostro entre sus manos]

PASO 2: DEFINIR 6. E: Pa: 7. E: Pa: 8. E: Pa:

9. E: Pa: 10. E: Pa:


¿Nunca ha hablado de sus pesadillas? No podía. Tiene que pasar algo si quiero seguir viviendo. Debe sufrir mucho dolor. Incluso perdió a su mujer por ello. Sus pesadillas ¿tratan siempre de lo mismo? Sí. Siempre son dos. ¿Puede hablarme de ellas? Imposible. No puedo. No tengo palabras. [parece perdido, fija la mirada en el techo, mueve la cabeza, se sonroja, se muerde los labios, alza las cejas y se echa hacia atrás como si alguien le amenazara con un cuchillo; parece atacado por el dolor y desesperado] ¿Cuándo comenzaron las pesadillas? Hace 2 años. Justo cuando vendimos nuestro negocio por mucho dinero. ¿Qué tipo de negocio era? Cuando regresé de Vietnam, no sabía qué hacer. Mi mujer había empezado a pintar porcelana y yo le ayudaba. Tuvimos mucho éxito. En 2 años y medío teníamos a 15 personas trabajando para nosotros y el negocio seguía creciendo. Comenzamos a vender al por mayor y trabajábamos hasta 18 horas al día. Cuando vendimos el negocio teníamos más de 50 empleados. No tuvimos vacaciones en 7 años. Absorbió su vida con el trabajo. Sí. Teníamos una casa cara, pero en realidad vivíamos en el cuarto trasero de nuestra oficina. Si no hubiera sido por el perro, no hubiéramos ido a casa. ¿Y entonces vendió el negocio? Sí. Mi mujer y yo soñábamos con una vida en la que pudiéramos disfrutar de nuestra casa, visitar a familiares y viajar. Todos esos sueños ... [mira hacia la pared y su cara muestra una expresión dolorosa] [refleja la expresión dolorosa] Y llegan los sueños ... como pesadillas de Vietnam. [cierra los ojos, los abre y mira al entrevistador] Me desperté con un sudor frío, gritando. [mira fijamente a la pared] Durante el día estoy aturdido. ¿Durante el día tiene flashbacks? [mira al entrevistador] Dos; siento que estoy en Vietnam. [abre mucho los ojos con una expresión de temor] [refleja los ojos muy abiertos y respira más rápido] Mi salón es el campo de batalla.

El entrevistador comenzó con una pregunta rutinaria para conocer el síntoma principal del paciente (Pr 1) y luego siguió su pista con aclaraciones (Pr 3-14). Expresó empatía de forma verbal (Pr 7) y no verbal (Pr 13, 15). En las Pr 13 y 15 comenzó a reflejar la expresión de dolor y miedo del paciente y le siguió a una fracción de segundo. Escogió esta técnica de marcar el ritmo porque el paciente presentaba malestar en su afecto yen sus movimientos psicomotores (R 8, 12, 13, 15-17,21). El entrevistador utilizó estas muestras de expresión como ocasión para reflejar las acciones del paciente: por esta razón utiliza el reflejo para comunicar escucha activa y atenta, y empatía por su historia. Es un método no verbal para comunicarle, Entiendo. Me interesa lo que está diciendo.

PASO 4: RESOLVER .,g 22. E: Oi 'O

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PASO 3: CONFRONTAR 16. E: Pa:

Comparta su dolor conmigo. [cierra los ojos; une los labios, presionándolos] No estoy preparado para ello. [mueve la cabeza] Nunca llegaré tan lejos. [mira al entrevistador] Mi mujer me lo ha pedido cientos de veces [mira al techo], pero no puedo.

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Deje que le ayude. La dextroanfetamina puede ayudarle a hablar. Puede elevar su estado de ánimo. [el entrevistador explica la acción de la dextroanfetamina y su valor predictivo para la respuesta tricíclica (Little, 1988)] [mueve la cabeza] No estoy preparado para hablar, pero probaré el fármaco. [se le administran 20 mg de dextroanfetamina. Una hora después de la dosis, no cambia su estado de ánimo, pero habla con otros pacientes, mientras que antes se hubiera sentado solo en la sala de fumadores meditando. Dos horas después de la dosis, el paciente conversa con las enfermeras, haciendo bromas con el empleado de salud mental e iniciando una conversación con dos pacientes. Sonríe, camina más rápido y tiene la cabeza levantada y el cuerpo erguido como si hubiera crecido 5 cm. Parece 5 años más joven. El Sr. G. sonríe al entrevistador] No sabía que tuviera dientes. [palidece] ¿Por qué dice eso? Porque es la primera vez que le veo sonreír desde que nos conocemos. Son postizos.

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25. E: Bueno, quería decir que está sonriendo. Pa: [respira libremente] Temía que pudiera leer en mi mente. 26. E: Ahora me sorprende. ¿Por qué piensa que puedo leer en su mente? Pa: Pensaba que sabía lo de mis dientes. Olvidémoslo. 27. E: Quería decir que parece que se siente mejor. Pa: Nunca pensé que un fármaco pudiera hacerme sentir mejor. Vietnam me desorientó. ¿Cómo puede un fármaco superar a Vietnam? 28. E: Vietnam hizo que se sintiera mal, pero el fármaco permite que lo diga. Pa: Ahora me siento mejor. Siento como si necesitara a mi ex-mujer. 29. E: El medicamento mejoró su estado de ánimo. ¿Podría hablarme ahora de Vietnam? Pa: [unos pliegues profundos congelan su cara en una máscara exangüe] Lo siento, lo siento mucho. 30. E: [cierra los ojos y refleja el pliegue entre los ojos] Le oigo ... [reclinándose] Estoy preparado para oír lo de Vietnam. [abre los ojos] Pa: [mira su cara como si esperara leer alguna cosa en ella. Fij
Estrés pos traumático

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39. E: Pa: 40. E: Pa:

41. E: Pa: 42. E: Pa:

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No, había hecho maniobras en Oklahoma, no conocida por sus selvas. [se muerde los labios] [se muerde también los labios] Insistió en que estaba al mando. [en voz más alta] Le expliqué lo que teníamos que hacer: combatir a nuestra manera en la selva y destruir aquel campamento. Duraría hasta 5 días. «Es demasiado tiempo. Ellos conseguirán suficientes refuerzos. Subiremos por la carretera y les atacaremos con rapidez», dijo. [aclarándose la garganta] Le dije que eso era exactamente lo que esperaban que hiciéramos. Eso haría que nos mataran en una emboscada. «Tonterías», contestó. «No estarán preparados. Comenzaremos ahora mismo y les atacaremos antes de que sepan qué les ataca.» [suspira] [suspira también y mueve la cabeza lentamente] ¿Pudo cambiar su plan? [agitando la cabeza] Tenía un grado superior al mío. [suspirando e inclinando la cabeza] [inclinando la cabeza] Me ordenó que hiciera lo que decía porque estaba al mando. [suspirando, enfadado] Le expliqué que nos matarían a todos. [con voz más alta] Habíamos estado luchando contra los vietnamitas durante 2 años, sabíamos cómo eran. Pero nada pudo pararle, Así que comenzamos a marchar por la carretera ... [cerrando los ojos y moviendo la cabeza, guarda silencio] [mirando al paciente; después el paciente abre los ojos y el entrevistador cierra los suyos y mueve la cabeza suavemente como si pensara para sí mismo] [frunce el ceño] No estuvimos en la carretera más de un día. [frunce también el ceño] y allí estallaron las minas T desde los árboles de la selva alrededor nuestro ... y el fuego de la izquierda nos derribó. Nos lanzamos desde la carretera a la selva por el otro lado. Caímos en una emboscada en forma de herradura. Junto a mí, sobrevivieron 3 de mis hombres y 13 de los regulares. Nuestros hombres iban dando tumbos, entre ellos el mayor. Estaba consiguiendo que nos mataran a todos. Volví a telefonear al cuartel general. Les di nuestra posición, les dije que atacaran el camino y la selva oeste. Me dijeron que estarían allí en 5 minutos con fósforo blanco. [haciendo vibrar los labios, inclinando su cabeza hacia atrás, mirando al techo] [reflejando delicadamente los movimientos del paciente] [hunde la cabeza en el codo de su brazo izquierdo, respirando pesadamente, después de varios segundos levanta la cabeza con una expresión congelada] No puedo hacerlo. [con expresión temerosa mira fijamente al paciente, como si estuviera paralizado por el miedo] [mirándole] [comienza a respirar más rápido y mueve la cabeza muy lentamente] [también mueve la cabeza muy lentamente, respira más rápido, y luego exhala una respiración profunda] [le penetra con una mirada de aspecto doloroso, fija en su cara, juntando los labios] [relaja la cara, su boca se abre] [hace una respiración profunda y levanta sus puños cerrados al alcance de la vista del paciente] [también cierra los puños mientras su cara se pone tensa, abre ampliamente los ojos] He visto lo que hace el fósforo. [mueve la cabezal No podíamos sacar a los heridos de la carretera. No podíamos dejar que se quemaran. [frunce el ceño] [frunce también el ceño, aprieta los labios, sus ojos se cierran hasta formar una pequeña ranura]

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Pa: 49" E: Pa: 50. E: Pa:

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[también baja los párpados] Así que comenzamos a disparar a los cuerpos que se movían pidiendo ayuda, hasta que se hizo el silencio, hasta que todo estuvo demasiado tranquilo. [alza los ojos como si escuchara el silencio] Después, el sonido de los aviones. El ruido de los motores que se acercaba. [apretando los puños contra el estómago e inclinándose hacia delante como si fuera a agacharse] [agachándose también] Tendría que ver lo que hace el fósforo ... un flash blanco ... y todo acaba. Los cuerpos se encogen, los árboles desaparecen, y luego, silencio. Como el viento. El humo de los árboles y de los cuerpos quemados llega hasta nuestras caras. ¡Qué horror! ¿Ha sido este recuerdo lo que le ha obligado a venir al hospital en Navidades? Es peor. Es la ofensiva Tet la que realmente me mata.

El entrevistador le dio feedback de la mejoría de su estado de ánimo y lo utilizó como la razón para esperar que el paciente fuera capaz de hablar sobre su trauma (Pr 23-29). El paciente captó el feedback positivo de su estado de ánimo, pero todavía rehusaba hablar (R 29). Luego, el entrevistador aumentó su comunicación no verbal reflejando al paciente (Pr 30, 31) Y estableció una señal verbat a la que éste respondía (Pr y R 31). Esta respuesta mostraba que el paciente respondía a las técnicas de la escucha activa. El entrevistador reconoció que estaba familiarizado con lo que el paciente hablaba y que lo comprendía (Pr 32, 33). El paciente expresó sentimientos de desprecio (R 35), que el entrevistador reflejó de forma no verbal (Pr 36) y verbal (Pr 37). También reflejó la expresión no verbal de desesperanza del paciente (Pr 38). Reflejó al paciente hasta la Pr 39, luego introdujo un movimiento anticipador de cabeza que expresaba una consecuencia negativa (Pr 39) que el paciente recogió, con lo que mostró que podía ser dirigido. El entrevistador utilizó otro movimiento de cabeza (Pr 40), que también marcó el ritmo al paciente. El entrevistador reflejó nuevamente la expresión del paciente hasta la Pr 43. A pesar del reflejo, el paciente interrumpió su relato (R 43). El entrevistador le marcó el ritmo haciendo que regresara al estado afectivo que inducía horror y que el paciente había abandonado (Pr 44, 45). Entonces éste reinició la historia con una afirmación general (R 47) Y volvió al método del recuerdo. El entrevistador le reflejó y otra vez más comenzó a marcarle el ritmo (Pr y R 48), manteniendo las expresiones faciales de conclusión dolorosa que podía inducir en el paciente. El paciente le siguió y comenzó a visualizar la situación traumática (R 47-50). Llegados a este punto, el relato que el paciente hizo del acontecimiento traumático parecía indicar que las emociones inacabadas del paciente eran la fuente de su trauma continuado. En primer lugar, el paciente no podía descargar su ira contra el oficial de grado más elevado. Tenía que seguir sus órdenes o exponerse a dirigir un motín. En segundo lugar, no

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podía lamentarse y recoger a sus amigos heridos. Por el contrario, les tuvo que disparar para que no siguieran sufriendo. En tercer lugar, no podía expresar su miedo escapando, pues estaba atrapado en un fuego cruzado. Su desesperanza aumentó por el hecho de que había previsto lo que iba a ocurrir, pero había sido incapaz de cambiar el curso del desastre. Por tanto, al estrés pos traumático del Sr. G. se aplicó el modelo de asunto inacabado (Perls, 1969, v. antes Apartado 3, «Técnicas»). Sin embargo, cuando el entrevistador creyó que era el momento adecuado para llevar el recuerdo traumático a una conclusión, el paciente se resistió e, inesperadamente, introdujo un segundo trauma (R 51). 52. E: Pa: 53. E: Pa:

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[mira al paciente, encoge los hombros con gesto inquisitivo y extiende las manos, invitando al paciente a que hable] [inclinándose hacia delante] Tet es el nombre del nuevo año lunar. Es como la Navidad para nosostros. En el 68, el norte y el sur acordaron un alto al fuego durante las vacaciones. [en silencio, atento y dispuesto a escuchar] En el 67, en el norte de Vietnam hubo una tregua parecida. Esta vez, vimos actividad por todas partes, no sólo tropas. Vimos divisiones enteras. Lo transmitimos por radio al cuartel general de Saigón. Dijeron que no pensaban que significasen nada. «Pero hay demasiada actividad», dije. Se rieron. «Es el nuevo año lunar. Es el Tet. No ocurrirá nada en vacaciones.» [en actitud expectante, en silencio] [retorciéndose en su asiento, inclinándose hacia atrás, mirando al techo, mirando sus manos, sus rodillas, se inclina hacia atrás otra vez, suspirando] [reflejando un movimiento de atrás hacia delante] Suena a impotencia, como si estuviera desesperado. Lo estaba. Y estaba furioso. ¿Qué podía hacer? No podía convencer a nuestro mando de que ese año era diferente, que iba a ocurrir algo. [se encoge de hombros] ¿Por qué nos tienen allí si no nos escuchan? [inclinándose hacia adelante, con una arruga en su cara, apretando los labios como si contuvieran la llegada de la percepción de dolor] [inclinándose también hacia delante] Regresamos a nuestro pueblo, donde habíamos vivido con la gente de Montagnard durante 2 años. Había 27 mujeres, 14 niños y unos 35 hombres. Estábamos muy unidos a los hombres ... ya los niños. [se le humedecen los ojos] [cierra los ojos1 Les habíamos puesto un nombre americano a cada uno. Echábamos de menos a nuestros propios hijos y por ello jugábamos con ellos. Nunca nos habíamos metido con sus mujeres. Eran gente orgullosa. Eran personas de las tierras altas. Podías confiar en ellos. [intentando mirar al paciente a los ojos] [se retuerce en la silla, mira al entrevistador brevemente y luego busca algo escondido en la habitación, suspirando] Revisamos las colinas que nos rodeaban y la selva: los regulares norvietnamitas estaban por todas partes. Nos superaban en una proporción de 1 a 10. Pusimos a las mujeres y a los niños en refugios subterráneos. [mirando la boca del paciente, que todavía expresa dolor que anticipa que llegará] [enfadado, con voz suplicante] Volví a llamar a nuestro puesto de mando, explicándoles que estábamos cercados, que esperábamos que nos invadieran en

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60. E: Pa: 61. E: Pa: 62. E: Pa: 63. E: Pa:

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67. E: Pa: 68. E: Pa: 69. E: Pa:

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cualquier momento. Por favor, ayúdennos. Habíamos prometido a la gente de Montagnard que les ayudaríamos a escapar de allí si las cosas se complicaban. No pude hacer nada. [se le llenan los ojos de lágrimas] [reflejando tristeza] Se siente horriblemente. [apretando los puños] Desesperado ... Teníamos armas modernas, morteros poderosos, ametralladoras ... [agitando su cabeza] [ladeando la cabeza, cierra la mano derecha y la sujeta con la izquierda como si fuera un fusil] Pero los Montagnards son gente orgullosa. No les gustaban nuestras armas. Les gustaban las viejas carabinas francesas: un disparo, un hombre, una acción. [echa la cabeza hacia atrás e inspira profundamente] [exhala con fuerza] Pedí ayuda. Finalmente, nos enviaron algunos soldados survietnamitas. Las fuerzas especiales no les tenían en mucha estima: durante el día nos ayudaban y por la noche se pasaban al Vietcong. [se encoge de hombros] No se sintió ayudado. [eleva una ceja] Al principio no. Los norvietnamitas comenzaron a atacar y nos bombardearon durante 2 días. Pedí ayuda al cuartel general. La respuesta fue: «Por todas partes hay fuego intenso. El norte ha iniciado una ofensiva. Nos están aplastando. ¡Tiene que aguantar!» Pero no había manera. [inclinándose hacia adelante como si tuviera dolor de estómago] [mirando la pared del despacho como si detrás de ella contemplara el ataque vietnamita] Nos asaltaron. Nosotros contraatacamos donde la selva era más espesa. Todos los hombres en un puesto. Nos abrimos paso entre sus líneas y escapamos a la selva. [respira más a prisa] Los Montagnards se quedaron. Defendieron el pueblo y el refugio con las mujeres y los niños. [mirando al paciente, contiene la respiración] [apretando las manos como si llevara un rifle] Combatimos mientras salíamos con nuestras bayonetas. Sentí un golpe en la cabeza. Salí. Cuando volví en mí, estaba tirado en la hierba espesa de bambú sin los dientes delanteros; la sangre me corría por la boca. [humedeciéndose los labios] Entonces vi a las mujeres. [fija la vista con temor, cierra los ojos, mueve e inclina la cabeza] No, eso es todo... No puedo seguir con ello. [mira hacia arriba] [abre los ojos con temor] [se inclina de lado a lado] [cambiando lentamente la expresión de temor por una de dolor, mira al paciente y esperal [extendiendo las manos con las palmas hacia arriba] Los vietnamitas colgaron a las mujeres por las manos en las cañas de bambú, entroncando sus cabañas. Aquellas mujeres de piel oscura colgaban allí desnudas. Los hombres Montagnard estaban muertos. Los vietnamitas sujetaron a los niños por los pelos, a los 14 niños, y les obligaron a mirar a sus madres. [mordiéndose los labios] [se balancea y se muerde los labios, con una expresión de dolor en el rostro] Un oficial vietnamita sacó su machete y con un golpe segó sus pezones ... la sangre salía a chorros. [cruza los brazos delante del pecho y se inclina hacia adelante como si protegiera su propio cuerpo] Las mujeres estaban en silencio. No gemían. No chillaban. Sólo los niños lloraban, intentando no mirar a sus madres. Los soldados norvietnamitas los sostenían por los pelos y por las orejas como si fueran animales y les hacían mirar.


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[haciendo una inspiración profunda y sentándose erguido] Entonces el oficial metió su machete en la vagina de cada una de las mujeres colgadas, una por una, y lo hizo girar ... la sangre salía de sus cuerpos, pero no emitieron ni un sonido aquellas orgullosas mujeres. Sólo se oían los gritos de los niños. [inclinándose sobre el brazo lateral de la silla y respirando fuerte] Los soldados hicieron una carnicería con los niños. Atravesaron sus cuerpos a golpe de machete, les cortaron los dedos, los brazos, la cabeza. No dejaron ningún cuerpo, sólo salpicaduras de sangre. [traga saliva y se humedece los labios] Silencio. Sólo el olor a sangre y el sabor de mi sangre en la boca ... [hace una pausa] Luego los norvietnamitas se marcharon. [oculta la cabeza entre las manos y mira hacia arriba, favoreciendo que el paciente continúe] Algunos de los soldados survietnamitas regresaron de la selva, y nuestro grupo también volvió. Yo sólo había perdido a 5 de mis 25 hombres. Pero todos los Montagnards estaban muertos. Descolgamos a las mujeres. No había tiempo para enterrarlas. En el pasado, los norvietnamitas mataban a los hombres, les cortaban los penes y los metían en la boca de los muertos. Mataban a las mujeres y dejaban marchar a los niños. Aquí a los que más habían torturado fue a los niños. Mutilaron a aquellas valientes mujeres y mataron a sus hombres.

El entrevistador sintonizó en seguida con la indefensión del paciente mediante el reflejo (Pr 55-57). Le guió (R 56) Y siguió sus pasos (R 57) hasta la revelación del conflicto que indicaba otro trauma. Como alternativa, el entrevistador podía haber utilizado la amplificación catártica y haber pedido al paciente que expresara su ira contra el cuartel general en Saigón. Tal intervención también habría sido adecuada en las R 59 Y 63. No obstante, dicha catarsis podría haber interrumpido el relato del paciente y trastornarlo. Por lo tanto, el entrevistador se centró en la indefensión y no en la ira. El paciente verbalizó su ira una vez (R 55) Y la expresó con su voz (R 59), pero volvió a su sentimiento de desamparo. El entrevistador siguió el ritmo del paciente a lo largo de la descripción del acontecimiento traumático (R 59-63). El paciente recogió el encogimiento de hombros del entrevistador con su propio signo de indefensión: levantar una ceja (R 63). El entrevistador mantuvo el método de marcar el ritmo hasta la R 66 e incitó a hablar al paciente. Éste comenzó a imaginar y reexperimentar el trauma (Pr 66) y permaneció en ese estado durante varios minutos (Pr 66-74). Cuando el paciente contestaba con evasivas (R 67), el entrevistador le marcaba el ritmo (Pr 69). Combinó el reflejo de su dolor y el seguimiento con reacciones emocionales al trauma (Pr 71, 73-75). El entrevistador permitió que el paciente le guiara mientras se mostraba como un oyente atento, interesado y participante emocionalmente. La relación se estableció por la capacidad de reflejar adecuadamente el dolor del paciente y por el alivio que él pudo sentir al permitir que su expresión de dolor (la del entrevistador) amplificara su expresión de dolor

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(la del paciente). El elemento clave de la relación fue el intercambio no verbal que hizo que sintonizaran ambos. Al visualizar la escena que el paciente describía, el entrevistador reflejaba y anticipaba su dolor en sus expresiones faciales y sus posturas corporales. Su objetivo era capacitar al paciente para que reviviera con él toda la experiencia, ayudándole a ponerse en contacto con sus sentimientos. La barrera del recuerdo era la ansiedad del paciente por trastornarse por sus sentimientos. Como había explicado, había echado a su mujer de su mundo traumático, lo que indicaba su grado de evitación.

PASO 5: APROBAR 76. E: Pa:

77. E: Pa:


Pa: 84. E: Pa:

¿Es esto lo que revive en sus pesadillas? Veo las gafas de ese oficial. Reflejan los rayos del sol en mi cara. No puedo ver sus ojos. Veo su nariz huesuda y le oigo vociferar, «Estoy al mando». Oigo al comandante que me dijo que aguantáramos ... El sonido tajante del machete cuando corta los pezones ... Y veo las masas de carne que eran los niños que conocía... Y luego oigo los lamentos de mis amigos. ¿Ha oído alguna vez los gemidos de un moribundo? Los moribundos gimen de manera diferente que los heridos. Y después oigo el golpe apagado de las balas que alcanzan a mis propios hombres. Y luego ... el silencio. ¿Alguna vez ha oído el silencio en sus sueños? Yo grito y grito ... pero no puedo llenar ese silencio. ¿Por qué no puede librarse de estos recuerdos? ¿Qué le obsesiona? ¿Por qué vuelven? No lo sé. Debía haber disparado a aquel oficial cuando se retiraba de la carretera. Entonces no habría tenido que disparar a nuestros hombres. Sabía que nos mataría a todos. El rango por encima de la experiencia. Tenía que haberle convencido para evitar la emboscada. Sabíamos cómo eliminar a los centinelas con cuchillos. Vaya carga. Por eso nunca quise tener hijos con mi segunda mujer. Esto le ha arruinado la vida. Después de la emboscada en herradura me juré que nunca, nunca más tomaría apego a alguien. Pero ocurrió de nuevo con los Montagnards. Amaba a aquellos niños y a aquella gente, y no pude protegerles. Comprendo cuán indefenso se sintió frente a sus mandos, y cuán culpable. [lloroso] Tiene que haber algo que hubiera podido hacer. Debía haber ignorado la orden y haber sacado de allí a la gente Montagnard. Usted siguió las reglas; siguió las órdenes. Pero las órdenes estaban equivocadas. Hizo lo que pudo. Mataron a todos. Puede volver al pasado, pero no puede cambiarlo. El resultado es el mismo. Oye los gemidos y el quejido y luego el silencio; oye la voz del mando, ve sus gafas ... ¿Qué puedo hacer? Aceptar lo que hizo. No podía hacer otra cosa. El pasado se ha ido y usted no puede cambiar el pasado mirando hacia atrás. [está sentado en silencio]


85. E:

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He vivido con usted la experiencia de tener que disparar a sus amigos porque un mando novato no le escuchó; cómo sus amigos, los Montagnard, fueron asesinados de un modo horrible porque el alto mando no hizo caso de sus avisos y no se preparó para la ofensiva. Su indefensión le hace permanecer en el pasado.

Como en la escena previa, es obvio que el paciente no podía liberar su ira contra el cuartel general porque estaba obedeciendo una orden oficial. Por la misma razón, no podía evadir la trampa de la muerte. No podía liberar su ira sobre las crueldades de los Vietcong, porque tenía que enfrentarse solo al trauma mientras estaba tendido en la hierba. No podía gritar, lamentarse, ni huir, porque el enemigo le habría matado. Parecía que las emociones inacabadas estaban asociadas con su trauma; en sus sueños reexperimentaba continuamente su ira y su pesar inacabados (Pr 76). El entrevistador invitó al paciente a que reflejara por qué estos acontecimientos se convirtieron en su trauma (Pr 77). El Sr. G. halló una respuesta parcial sugiriendo que debería haber matado al oficial que les condujo hasta la trampa (R 77). Luego pareció descartar esa idea y se culpabilizó porque habría podido convencer al oficial para evitar la emboscada (R 77) Y fracasó. Por tanto, decidió no intimar con la gente (R 79). Pero se unió emocionalmente a las familias Montagnard, a las que mataron como antes a sus amigos. De nuevo el paciente pudo predecir el desastre, pero no prevenirlo. Parece que este acontecimiento constituyó un trauma personal para el Sr. G., puesto que se puso a prueba su capacidad de control, de manera que así desarrolló el trastorno por estrés postraumático. El entrevistador interpretó los flashbacks del paciente como una expresión de su indefensión frente a la autoridad. El paciente estuvo de acuerdo. El entrevistador le indicó que había descrito bien sus sentimientos, pero que nunca les había puesto un nombre, que había sufrido las experiencias, pero que no las había reflejado. En lugar de aceptar cognoscitivamente su indefensión como inevitable, continuó protestando contra ella y torturándose con la búsqueda de soluciones alternativas. En su esfuerzo cavilador por reescribir el pasado, no encontraba soluciones aceptables. ~ En su lugar, intentaba salir adelante evitando la intimidad, como al negar § a su mujer la oportunidad de tener hijos y al divorciarse después de ella. ~ Este tipo de afrontamiento sólo hacía más profundo su sentido de inde~ fensión. El entrevistador dirigió la indefensión del paciente para prepararle para la integración cognoscitiva terapéutica del trauma (Pr 85).

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DIAGNÓSTICO Eje 1: 1.

2.

Trastorno por estrés postraumático de inicio demorado. Trastorno depresivo mayor, grave.

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6.

Estrés pos traumático

Aplazado.

laborales. No es el big bang de la guerra, sino las pequeñas tormentas cotidianas lo que puede causar este trauma. Veamos un ejemplo:

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO, IMAGINACIÓN

George: Linda, esperas que vaya a casa de tu hermano en Navidades. ¿Recuerdas lo que me dijo tu hermano cuando nos casamos hace 20 años? Linda: Eso está más que olvidado. George: para mí no. Me dijo que era un inútil y un mal educado, que nunca sería nada y que sentía que formara parte de la familia. Y tú no dijiste una palabra para defenderme. Todavía me enferma recordarlo.

y ESCUCHA ACTIVA EN LOS TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS La imaginación y la escucha activa se pueden utilizar para entrevistar pacientes con cualquier trastorno en los que tienen lugar la evitación, los pensamientos repetitivos e intrusos o la discociación, como en los siguientes: .. 111

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Trastorno por estrés postraumático, agudo o crónico, con o sin inicio demorado. Conductas de evitación relacionadas con la agorafobia, con o sin crisis dé angustia; fobia específica; fobia social, y trastorno de la personalidad por evitación. Trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado por repeticiones intrusas y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad excesiva de la infélncia y posiblemente el trastorno de la personalidad por dependencia. La investigación muestra que los gemelos monocigotos concuerdan en los trastornos de ansiedad, pero no en el tipo específico (Torgersen, 1983). Por lo tanto, parece que se hereda una disposición para la ansiedad. Los acontecimientos externos pueden configurar la forma específica que adopta el trastorno de ansiedad. La imaginación y la escucha activa pueden ayudan a identificar los estresantes que se evitan. Trastornos disociativos, como la desrealización y el trastorno de despersonalización, la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo, el trastorno por estrés agudo, el trastorno disociativo no especificado, el trastorno histriónico de la personalidad y el trastorno límite de la personalidad. Los pacientes con trastorno histriónico de la personalidad son sugestionables y suelen ser propensos a la disociación. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad responden al estrés, especialmente a la pérdida, con síntomas disociativos (criterio 9 del DSM-IV). Los factores psicológicos precipitantes pueden explorarse con la imaginación y la escucha activa. Trastorno adaptativo con ansiedad, con estado de ánimo depresivo, o trastorno mixto ansioso-depresivo inducido por agentes estresantes. l!n «trauma» leve puede repetirse en las fantasías y los sueños del paCIente. Aunque no ocupe la mente del paciente todo el tiempo, puede dañarle profundamente. Si no se trata, es posible que destruya el matrimonio y la familia del paciente, así como sus relaciones sociales y

Linda sabe que en cada reunión familiar sale la misma historia. Cuando George se enfada, siempre lo menciona. No puede elaborar la decepción que experimentó ante los comentarios de su cuñado yeso ensombrece permanentemente su relación. Lo que puede ser un estresante menor para un paciente puede ser un gran trauma para otro, como en el siguiente ejemplo. Rebeca, la hija de un rabino, fue rechazada por su suegra y su cuñada, que estaban enfadadas porque la boda no enriquecía a la familia ni ella aspiraba a una profesión lucrativa, ya que tenía un trabajo con un sueldo bajo, aunque prestigioso, en la universidad. Rebeca estaba irritada por ello e indefensa ante esta crítica. Amaba a su marido, pero éste no daba la cara por ella delante de su familia acomodada, pero poco educada. Revivía las conversaciones con sus parientes políticos y tenía pesadillas. Cada vez que tenía que visitarles sufría insomnio, palpitaciones y ansiedad anticipatoria.

En los capítulos 1 al 3 utilizamos la hipnosis, la asociación libre y la escucha activa para desvelar los traumas y los factores psicológicos precipitantes. En el siguiente capítulo mostramos una técnica que alivia la ansiedad y el temor del paciente a no ser tomado en serio, a pesar de sentirse verdaderamente enfermo. Esta técnica, que denominamos «validación de síntomas somáticos», no se centra directamente en los déficit de afrontamiento que hacen que los acontecimientos vitales corrientes se conviertan en estresantes para un determinado paciente. La validación se relaciona ~ con el paciente, en el sentido de legitimar su trastorno. El método permi"§ te al paciente proporcionar información sobre los estresantes que, de otra ~ manera, negaría por miedo a que sus síntomas se interpretaran como una '""~ excusa para evitar responsabilidades.

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Capítulo 4

SOMATIZACIÓN 1. ¿Qué es la somatización? 2. La somatización en el estado mental 3. Técnica: validación de los síntomas somáticos 4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente 5. Entrevista: validación de los síntomas somáticos 6. Somatización y validación de los síntomas somáticos en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN En este capítulo se explica cómo detectar el trastorno de somatización

y cómo contrarrestar el temor del paciente a ser considerado un «farsante» mediante una técnica que nosotros denominamos validación. Esta técnica permite convertir a un paciente hostil y resistente en un aliado cooperativo que está dispuesto a explorar los factores psicosociales, los acontecimientos vitales negativos y otros trastornos psiquiátricos que pueden estar asociados al desarrollo de un trastorno de somatización y mantener y agravar los síntomas.

Nuestros cuerpos son nuestros jardines, de los cuales nuestras voluntades son los jardineros. William Shakespeare, Otelo (1605)

1. ¿QUÉ ES LA SOMATIZACIÓN? 12

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La somatización es un elemento esencial de los trastornos somatomorfos. Describimos el trastorno de somatización, porque es el trastorno 115

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mejor estudiado dentro del grupo de los somatomorfos. El trastorno de somatización es un trastorno psiquiátrico, de inicio antes de los 30 años, en el cual, un paciente refiere múltiples síntomas físicos que no pueden explicarse desde el punto de vista médico. Estos síntomas incluyen dolor en todo el cuerpo: cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, pecho, recto, o durante el acto sexual, la menstruación o la micción. El paciente refiere alteraciones del aparato digestivo, con náuseas, diarrea, hinchazón, vómitos e intolerancia a los alimentos, y alteraciones del aparato reproductor y de la función sexual, con síntomas como indiferencia sexual, impotencia, vaginismo e irregularidades menstruales. Aparecen signos y síntomas seudoneurológicos que no pueden relacionarse con ningún mecanismo conocido y que no se limitan al dolor; como se señala en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), se trata de «síntomas de conversión tales como coordinación o equilibrio alterados, parálisis o debilidad muscular, dificultad para deglutir o sensación de tener un nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, sensación de dolor o de pérdida de tacto, diplopía, ceguera, sordera o convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo» (pág. 458). Por definición, la somatización incluye dolores que aparecen en diferentes lugares. Estos dolores aparecen y desaparecen en todas las zonas del cuerpo; se producen en algunas ocasiones y no en otras; son cambiantes en cuanto a su naturaleza, y van de los pinchazos a los latidos, los calambres o la sensación de quemazón. No sabemos la causa del dolor (aunque por supuesto, no es un útero móvil, ¡teoría que condujo al término «histeria»!) . Los síntomas no reflejan una enfermedad física conocida, pero en cambio, describen el modelo de la presunta enfermedad que el paciente cree tener. Por tanto, el trastorno progresa mediante un incremento del número, la intensidad, y la duración de los síntomas, y mediante una extensión de las molestias hacia diferentes sistemas orgánicos, más que mediante una progresión en el mismo sistema, como ocurre en la mayoría de las enfermedades conocidas. Pero esta progresión no está relacionada con signos físicos de anomalías estructurales, o con alteraciones de las pruebas de laboratorio (Cloninger, 1986). Por lo menos tres enfermedades médicas se asocian a alteraciones que afectan múltiples sistemas orgánicos: • •

Somatización


El lupus eritematoso sistémico afecta el tejido conectivo y el sistema vascular de todos los órganos, incluyendo el cerebro. La esclerosis múltiple ocasiona lesiones en numerosos lugares del sistema nervioso central, que a su vez producen síntomas y signos asociados en las áreas inervadas.

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La porfiria aguda intermitente produce lesiones del sistema nervioso central y periférico y, a través de la hipertensión grave concomitante, provoca amplias lesiones vasculares (Pincus y cols., 1992).

A diferencia del trastorno de somatización, estos tres trastornos pueden confirmarse mediante las anomalías tisulares y las pruebas de laboratorio. El trastorno de somatización se asocia a otros síntomas psiquiátricos, entre los que se incluyen la conversión, la disociación, la ansiedad fóbica y los síntomas afectivos (Feighner y cols., 1972). La comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (87 %), el trastorno de angustia (45 %), la manía (40 %) Y las fobias (39 %) plantea la cuestión de si el trastorno de somatización es una entidad homogénea o heterogénea (Liskow y cols., 1986). No obstante, datos recientes parecen apuntar a un fenómeno de encendido límbico y/o unos mecanismos de sensibilización neurobiológica como base del trastorno de somatización y sus trastornos psiquiátricos asociados (Bell, 1994). En la definición de somatización del DSM-IV se incluyen tres tipos de síntomas somáticos (dolor, síntomas gastrointestinales y síntomas sexuales) y dos tipos de síntomas seudoneurológicos (de conversión y disociativos). El trastorno de somatización se observa fundamentalmente en las mujeres (Guze, 1967).* Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995, pág. 459), en Estados Unidos este trastorno se observa rara vez entre los varones. Sin embargo, se ha descrito una mayor frecuencia de aparición entre los varones griegos y portorriqueños, lo que sugiere que los factores culturales influyen sobre la proporción por sexos. Además, en los estudios epidemiológicos realizados en Los Ángeles y Puerto Rico, Escobar y cols. (1987, 1991) hallaron que el constructo abreviado (es decir, la presencia de por lo menos cuatro síntomas físicos no explicables desde el punto de vista médico para los hombres y seis para las mujeres) ofrecía una prevalencia elevada (50100 veces mayor que el trastorno de somatización completo), sin que se apreciaran sesgos debidos al sexo (Escobar y cols., 1987, 1991). En el programa Los Angeles Epidemiologic Catchment Area, la prevalencia de los síntomas de somatización fue del 4,4 % en una comunidad de 3.132 personas (Escobar y cols., 1987). En el trastorno de somatización los síntomas suelen aparecer durante la niñez. En este período el paciente no va a la escuela porque sufre dolores de estómago, náuseas y vómitos. Tras la menarquia, una paciente puede solicitar atención médica debido a calambres, hemorragia excesiva e irregularidades de la menstruación. Durante el matrimonio una paciente puede re-

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'Por lo tanto, utilizarnos el género femenino para los pacientes descritos en este capítulo.

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Somatización


chazar el acto sexual debido a un problema de vaginismo. Finalmente, los síntomas abdominales pueden llegar a ser tan intensos que la paciente solicita una histerectomía y rechaza la idea de tener hijos y criarlos. Las familias de pacientes con un trastorno de somatización presentan una mayor incidencia de este trastorno, así como de alcoholismo y trastorno antisocial de la personalidad (Arkonac y Guze, 1963; Cadoret, 1978; Cadoret y cols., 1976; Cloninger y Guze, 1970; Guze y cols., 1967, 1986; Woerner y Guze, 1968). Los estudios realizados con familias demuestran que el trastorno de somatización sigue un patrón familiar y posiblemente se transmite genéticamente. Lo que parece transmitirse es una incapacidad para hacer frente a las normas y a las exigencias. Estos trastornos pueden expresarse de forma diferente en hombres y mujeres de la misma familia. Los hombres pueden presentar un trastorno antisocial de la personalidad, es decir, se enfrentan a las normas ignorándolas o transgrediéndolas. Los miembros femeninos pueden presentar un trastorno de somatización, es decir, afrontan las normas presentando síntomas somáticos y de conversión (p. ej., parálisis). Estos síntomas les eximen asimismo de seguir determinadas normas y cumplir con ciertas responsabilidades. Briquett, en 1859, describió estos múltiples síntomas de somatización y Perley y Guze (1962) los resumieron en una lista. Más tarde fueron reducidos a 37 en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Los autores del DSM-I1I-R (American Psychiatric Association, 1987) incluyeron 35 de estos síntomas. Othmer y Desouza propusieron el test de detección de los siete síntomas (Seven Symptom Screening Test, Othmer y Desouza, 1985). Estos siete síntomas aparecen en negrita en el DSM-I1I-R. En el DSM-IV los criterios requieren un mínimo de cuatro síntomas dolorosos que aparecen en diferentes lugares o afectan distintas funciones corporales, dos síntomas gastrointestinales que no sean de naturaleza dolorosa, un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor, más uno seudoneurológico, «un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor» (pág. 462). De este modo, se requieren al menos un total de ocho síntomas para efectuar el diagnóstico.

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dad. Esta presentación tan exasperante a menudo provoca rechazo. Cualquier percepción por parte de la paciente de que está siendo rechazada incrementa su dramatismo y puede incluso provocar que acuse a los médicos. Si se siente presionada, puede entorpecer la entrevista quejándose del inicio repentino de sus síntomas en ese preciso momento. La paciente utiliza sus síntomas de forma espontánea para desviar, obstruir, interrumpir o dar por finalizada la entrevista: Me siento tan enferma aquí sentada durante tanto tiempo y contestando a sus preguntas. Me está volviendo este dolor que me hace estallar la cabeza. No puedo pensar más. La espalda me está matando. Tenemos que dejar esta entrevista.

MALA CONCENTRACIÓN La mala concentración es típica de los pacientes con un trastorno de somatización. Sus funciones cerebrales derechas están más desarrolladas que las izquierdas. Por ejemplo, Riley (1984) observó que, en comparación con sujetos de control depresivos y sin alteraciones psiquiátricas, los estudiantes universitarios con síndrome de Briquet (un precursor del trastorno de somatización) ofrecían una ejecución relativamente mala de las pruebas en las que estaba implicado el hemisferio izquierdo (p. ej., la percepción sensorial del campo derecho, la comprensión verbal y la fuerza y habilidad motoras derechas), pero rendían bien en las pruebas que valoraban las funciones del hemisferio derecho (p. ej., la percepción sensorial del campo izquierdo, el razonamiento visual y espacial, y la fuerza y habilidad motoras derechas). ,ii

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LA SOMATIZACIÓN EN EL ESTADO MENTAL

La paciente que somatiza puede ser reconocida durante la entrevista clínica por una de las siguientes características.

PRESENTACIÓN EXAGERADA La paciente con un trastorno de somatización presenta una historia de síntomas vagos. Se resiste .a especificar los síntomas y exagera su intensi-

Los pacientes con trastorno de somatización son sugestionables. Pueden presentar síntomas de ansiedad o afectivos, que incluyen los de tipo maniforme. Si se les pide ejemplos, pueden describir aumento de la enerc "¡¡; gía, logorrea o estados de elación, pero normalmente estos síntomas no .~ o son lo bastante graves como para interferir con el funcionamiento psico~ social del paciente o requerir tratamiento. Estos pacientes también refieren ~ seudoalucinaciones que suelen aparecer durante la noche (p. ej., ver o ha~ blar con parientes ya fallecidos que están sentados en el lecho del sujeto). :li Es difícil decidir si realmente hayo no un trastorno afectivo, ya que no @ hay forma de evaluar de manera fiable y concluyente si existe realmente

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SomatizaCÍón


un malestar generalizado que incluye dolor abdominal, cefaleas, dolor de espalda y mareos. Ella afirma, «mi estómago es mi punto débil». Insiste en que tiene un problema somático que debería resolver un internista o un cirujano, y no un psicólogo o un psiquiatra. «Mi problema no está en mi cabeza. Yo tengo un dolor real. No me lo estoy imaginando». Su malestar está documentado médicamente a través de sus hospitalizaciones y su conformidad en someterse a procedimientos diagnósticos y quirúrgicos arriesgados, algunos de los cuales no están muy indicados.

una base física para los síntomas. La experiencia clínica demuestra que los pacientes con trastorno de somatización no se suelen beneficiar de un tratamiento antidepresivo; en lugar de esto, presentan todos los efectos secundarios de la medicación. La cuestión estriba en que no pase desapercibido el posible diagnóstico de un trastorno de somatización en favor de un cuestionable trastorno afectivo. Debemos mantener el trastorno de somatización en nuestro punto de mira, e identificar síntomas somáticos que no están conectados entre ellos ni relacionados con ningún trastorno psiquiátrico o enfermedad médica conocida. Como los síntomas de somatización se inician durante la adolescencia, conviene utilizar un enfoque histórico. Hay que rastrear los síntomas somáticos de los pacientes a través de sus vidas; por ejemplo, cuando el paciente es una mujer, hay que empezar la historia a partir de su primera menstruación o incluso antes.

Además de los procedimientos diagnósticos invasivos y que suponen un riesgo, los pacientes con un trastorno de somatización parecen preferir los tratamientos físicos, como son las intervenciones quirúrgicas. Cohen y cols. (1953) señalaron que el exceso de operaciones en este trastorno (histeria) alcanza su punto culminante durante la década de los 20 a los 30 años. Nosotros interpretamos esta historia de frecuentes intervenciones quirúrgicas como un intento de la paciente por validar la naturaleza física de sus síntomas.

PÉRDIDA DE INTROSPECCIÓN Estas pacientes suelen estar psicológicamente ciegas a la causa y el efecto de sus síntomas, y se irritan cuando se les pregunta sobre estas conexiones, con argumentaciones de este tipo,

ESTRESANTE S Los estresantes para este tipo de pacientes son las exigencias para cumplir con las expectativas sociales que se van presentando de forma periódica y que no pueden llevar a cabo. En vez de ello, pueden responder con un aumento del dolor y de las otras disfunciones. Sus principales agentes estresantes son el trabajo, los hijos, el marido y los amigos. Estos estresantes se ilustran en la siguiente escena hipotética.

No me estoy inventando el dolor. Estoy realmente enferma. ¿Por qué nadie puede averiguar lo que me pasa?

Se enfrentan a las demandas sociales con una gran cantidad de síntomas que suelen presentarse de una forma desafiante y pasivo-agresiva. Estas pacientes pueden expresar su malestar de la siguiente manera, ¿Ves lo enferma que estoy? ¿No ves que no puedo hacerlo? ¿Ves lo enferma que haces que me ponga?

Un paciente con un trastorno de somatización reemplaza la asertividad por síntomas somáticos. Se mueve entre los polos de la autocompasión y la acusación colérica. Casi nunca existe una relación directa entre el síntoma somático y las demandas específicas que se le hacen al paciente. Además, la respuesta de dolor o de disfunción no está relacionada con ninguna tarea específica, ni siquiera con un órgano concreto, tal y como se explica en el siguiente ejemplo. Una cocinera, cuyo trabajo consiste en probar los diferentes tipos de comidas para el chef, rechaza esta tarea. No obstante, sus síntomas somáticos no implican náuseas o vómitos, como cabría esperar. En vez de ello, aparece

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El trabajo como un agente estresante. Como empleada, la paciente se enfrenta a un jefe que exige un rendimiento. Ella busca con verdaderas ansias atención y comprensión, no sólo las recompensas que se ha ganado a pulso. Para ella es mucho más importante sentirse apreciada y querida, g que ser juzgada sólo en función de su rendimiento laboral. El jefe suele ~ criticar su inconstancia. Unas veces trabaja más horas de las que le co~ rresponden y otras es incapaz de cumplir con un mínimo. Sus compañe,6 ros son fríos y distantes. No entienden que ella se siente herida. Le exigen :~ que cumpla con su trabajo y se niegan a hacer concesiones sólo porque esté enferma. Por lo tanto, con frecuencia sufre ataques de llanto y siente '~ que se derrumba. El dolor interfiere con su atención y capacidad de concentración. Le fau. lla la memoria para los detalles. Nadie la escucha. No se siente valorada ~ por los demás, aunque ella se considera una persona sensible. Sabe que es ~ una persona emotiva. Puede sentir, reír y llorar con los demás, pero nadie ~ siente, ríe y llora con ella. Para ella supone un trabajo arduo controlar sus © emociones, su ira y sus decepciones. En vez de ayudarla, los demás le

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DSM-Iv. El paciente difícil

SomatizaCÍón

vuelven la espalda. Cuando se queja, la gente hace oídos sordos. Ella no puede comportarse como los demás. En casa se marea con frecuencia y no puede concentrarse en las tareas domésticas ni terminarlas en el tiempo requerido. Desde su punto de vista, su marido es muy absorbente. La critica y ella se derrumba, llora y se recluye en su habitación; únicamente sale de ella para hablarle de sus problemas médicos, sus insoportables cefaleas y su dolor abdominal; todo esto hace que finalmente él acepte acompañarla al médico.

Dice sentirse enferma. Parece asustada y preocupada por su cuerpo. Sus problemas de sueño interfieren con su capacidad para descansar. Su apetito también se ha visto alterado. A veces está rabiosamente hambrienta y aumenta de peso. Otras veces es incapaz de comer. Sus energías fluctúan de una forma asombrosa: puede sentirse muy débil y más tarde referir períodos en los cuales necesita dormir muy poco y está rebosante de energía. Ha recibido múltiples tratamientos de distintos médicos, pero se queja de que ninguno de ellos le ha sido de utilidad. De todas las medicaciones que ha probado, sólo le han sido útiles los analgésicos como el clorhidrato de propoxifeno. Todas las demás, incluyendo dosis regulares de antidepresivos y ansiolíticos, le han producido efectos secundarios muy molestos. Los hipnóticos no funcionan. Tras múltiples intervenciones quirúrgicas, apendicectomía, histerectomía y extirpación de la vesícula biliar, los síntomas, en especial el dolor abdominal, regresan. La cicatriz produce un nuevo malestar. Tiene la sensación de que los médicos no le prestan atención, no pueden o no quieren ayudarla y no se toman en serio sus problemas médicos porque no logran averiguar lo que los produce. Estos médicos parecen sugerirle que todos sus problemas están en su cabeza. Su marido y su familia parecen pensar lo mismo. Siente resentimiento cuando le proponen que visite a un psicólogo o a un psiquiatra, ya que esto prueba que tanto los médicos como su propia familia creen que ella se inventa los síntomas. La paciente le despista a usted desde el punto de vista diagnóstico con su alud de síntomas físicos. Sus síntomas suscitan cuestiones sobre si sufre

La maternidad como un agente estresante. Como madre, la paciente se irrita con mucha facilidad. Sus hijos son tan activos, tan ruidosos ... Nunca la escuchan ni la obedecen. No estudian y son lentos y faltan a la escuela. Sus enfermedades la preocupan. Ellos no entienden que está nerviosa e irritable. Cuando les riñe, se ríen o salen corriendo. El marido como un agente estresante. Como esposa, la paciente se siente agotada. ¿Cómo puede pretender su esposo que ella esté bien dispuesta para hacer el amor cuando se siente tan herida y desbordada? Su dolor abdominal no le permite disfrutar del sexo cuando él insiste en tener relaciones. Su marido parece ser insensible, no tiene en cuenta sus dolores. Incluso parece no escucharla cuando ella le comenta que siente náuseas. No obstante, ella no se atreve a hacer ningún comentario en contra de él. Le asusta la idea de que pueda criticarla aún más y abandonarla. Por tanto, en vez de negociar de una forma asertiva las reglas y expectativas que ella puede cumplir, se comunica con él a través de sus dolores y sus mareos. Los amigos como un agente estresante. Socialmente, la paciente se considera a sí misma capaz de entablar relaciones amistosas, pero cree que no ha dado con las personas que necesita. Los amigos más íntimos no la ayudan cuando ella les necesita. Cree que ella siempre está disponible para ellos, pero en estos momentos está demasiado cansada, demasiado desbordada y se siente muy herida como para poder proporcionar la ayuda que se espera de ella.

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En resumen, la paciente siente que su lista de estresantes es excesivamente larga y que el tiempo la presiona demasiado. Nadie entiende que está enferma. Ellos no la juzgan de forma imparcial, a pesar de que conocen sus problemas médicos. Se siente doblemente angustiada: a causa de sus síntomas somáticos y a causa del rechazo que provoca en quienes la rodean.

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DEMOSTRACIÓN DE LOS SÍNTOMAS FÍSICOS

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La paciente que experimenta somatización se queja exageradamente de su dolor y su malestar. Sin embargo, la historia de sus síntomas es fluc~ tuante. La paciente responde de forma vaga a cuestiones como «qué», ~ «cuándo», «dónde», «por qué» y «cómo». Niega síntomas de los que se ha ~ quejado sólo unos minutos antes y refiere síntomas nuevos que previa~ mente negó. Sus exageraciones y contradicciones disgustan a sus amigos,

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Incluso bajo el más mínimo estrés, esta paciente refiere irregularidades de sus funciones biológicas, lo cual refleja una vulnerabilidad somática.

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Un trastorno psiquiátrico con síntomas somáticos codificado en el Eje I, como un trastorno depresivo mayor. Un trastorno somatomorfo sin base médica conocida, como el trastorno de somatización. Un trastorno físico superpuesto a un trastorno psicógeno (es decir, ella parece utilizar su trastorno médico confirmado para evitar sus responsabilidades) . Un trastorno físico en el cual los síntomas fluctúan, como la esclerosis múltiple, que puede ser confundido con un trastorno somatomorfo.

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VULNERABILIDAD

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tiempo e incluso que se ha sometido a cirugía para aliviar esas molestias, pero que nunca se ha encontrado nada físico que justifique tales síntomas. Usted es el primero que parece saber qué es lo que le pasa. Ahora es el momento para que exprese sorpresa:

familiares y demás personas que le prestan atención. En vez de suscitar la empatía que tanto ansía, sólo consigue rechazo.

3.

TÉCNICA: VALIDACIÓN DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS

¿Cómo es eso? Este trastorno es bien conocido: se llama trastorno de somatización. Es un trastorno que causa malestar y dolor.

Las pacientes más inteligentes pueden preguntarle por qué el corazón, el estómago o el útero no presentan irregularidades físicas, como una arritmia en el electrocardiograma, o alteraciones gastrointestinales superiores en la radiografía. Usted puede explicar,

Las pacientes que somatizan expresan su inadecuación psicológica, social y biológica en términos de síntomas somáticos y un gran sufrimiento. La validación utiliza esta tendencia aceptando los síntomas de la paciente en el lenguaje de las disfunciones corporales. Tome, por ejemplo, a la paciente que se queja de dolor en el pecho y palpitaciones, que ella atribuye a una enfermedad cardíaca. Usted confirma su síntoma diciendo,

Algunas veces el cerebro puede transmitir dolor a un órgano como el corazón, aunque el corazón en sí mismo no esté directamente implicado. Deje que le explique. Todos conocemos el fenómeno del dolor fantasma que aparece después de una amputación. El paciente siente dolor o picor en un pie que le fue amputado años antes. El dolor es real aun cuando el pie ya no esté. Esto nos dice que nuestro cerebro puede ser estimulado y puede proyectar esta estimulación a una parte del cuerpo, aunque ésta ya no exista.

En efecto. Obviamente su corazón no funciona del todo bien.

Normalmente esta confirmación causa una gran sorpresa a la paciente, ya que los demás médicos le aseguran que nada le ocurre a su corazón, ya que el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo, el eco cardiograma, el arteriograma y la radiografía del corazón son normales. Por lo tanto, la paciente se siente aliviada cuando usted da validez a sus síntomas, ya que así legitima un trastorno médico; pero ella planteará lo que otros médicos le han cuestionado: Mis médicos me han dicho que no le ocurre nada a mi corazón.

Explíquele que los demás médicos tienen razón y están equivocados al mismo tiempo. Están en lo cierto cuando afirman que su corazón evaluado como un músculo funciona perfectamente. Se equivocan en lo que hace referencia a que la percepción de dolor de la paciente es falsa, ya que el dolor es un síntoma -una sensación subjetiva- y, por lo tanto, para la paciente es real. Explique a la paciente que el corazón, al igual que cualquier otro órgano del cuerpo, está inervado por el cerebro mediante impulsos nerviosos que llegan a través del sistema nervioso autónomo. La debilidad de la paciente no tiene nada que ver con la debilidad del corazón como músculo, o con su afluencia de sangre, pero sí podría guardar alguna relación con el sistema nervioso autónomo que une el corazón al cerebro. Explique posteriormente a la paciente que un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo no afecta un único órgano, como el corazón, sino que con frecuencia afecta diferentes órganos como el útero y el estómago, y las articulaciones. En ese momento la paciente puede afirmar que sufre dolores en las articulaciones y calambres abdominales desde hace

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La paciente puede expresar alivio al darse cuenta de que usted no está de acuerdo con los demás médicos y miembros de la familia que creen que su dolor es imaginario. Explíquele que el problema está en realidad en la cabeza, es decir, en el cerebro, no imaginado sino real. ,Esta explicación permite establecer una alianza entre la paciente y el entrevistador, validando el sistema de comunicación que aquélla utiliza para expresar su malestar. Tras la confirmación, puede explorar a continuación los estresantes que agravan sus síntomas somáticos. Déjele enumerar todas las circunstancias en las que apareció o empeoró el dolor. Usted hará un informe de las demandas sociales, las responsabilidades y los deberes. A diferencia de lo que ocurre con una persona sana, en la que las demandas ambientales producen una sensación de bienestar, una persona con síntomas de somatización se siente notablemente peor. Los familiares, amigos, empleados y algunos terapeutas reconocen este patrón y adoptan una actitud punitiva, ignorando a la paciente y sus síntomas, y diciéndole que deje de quejarse y que empiece a trabajar como cualquier otra persona. Una vez conoce las circunstancias en las que se producen los síntomas, establezca una relación temporal, pero no causal, entre el estresante y el síntoma. Durante la entrevista y en el curso de la anamnesis, la paciente ofrecerá muchos ejemplos de cómo ha notado que sus síntomas aumentan a medida que se incrementa la presión social. Es más, estos pacientes rechazan cualquier sugerencia de que estos síntomas son una excusa para evitar tareas o responsabilidades. Ella se resiste a la interpretación de que su dolor es la expresión física de un conflicto intrapsíquico o interperso-

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nal, aun cuando ella misma proporciona muchas evidencias de esto. Rechaza tales interpretaciones mediante ansiedad, hostilidad, odio, evitación o huida. Las primeras experiencias de Freud (1952-1955) con estas interpretaciones dieron testimonio de este hecho. Por lo tanto, si quiere explorar los conflictos de la paciente, hable de ello sin establecer conexión alguna con sus síntomas dolorosos. Ella está muy sensibilizada, porque ya ha escuchado esta «acusación» de sus familiares, amigos y otras personas. Deje claro que usted acepta su opinión de que está físicamente enferma. No puede interpretar la ganancia secundaria que una paciente puede obtener de su trastorno a partir de una interpretación psicoanalítica sin provocar su ira. Aproxímese a sus ganancias primarias y secundarias desde el punto de vista de ella, no del suyo propio. Su punto de vista y no el de usted es el que debe dominar la entrevista.

4.

El paso 1 no es una maniobra pasiva para permitir que la paciente se desenvuelva de su manera habitual; es un proceso activo en el que se tranquiliza a la paciente a partir de que el entrevistador comparte su opinión y conoce la realidad de su dolor. Así comienza el proceso de validación de sus síntomas. Como la paciente continúa creyendo que el lugar en el que se sitúa su enfermedad es aquel en el que siente dolor, el entrevistador sostiene la opinión de que la alteración está localizada en el cerebro, pero no comparte esta opinión con ella. Al final del paso 1 se ha establecido una relación: el entrevistador ha demostrado empatía y comprensión hacia su dolor, comparte su punto de vista, se toma en serio su trastorno y ha convertido a la paciente en una aliada. Paso 2: definir. Seleccione el síntoma más importante de la paciente y explore las circunstancias que lo rodean. La paciente puede mostrarse vaga con las fechas. Sin embargo, puede ser capaz de describir el agente estresante en la medida en que usted no sugiera que sus síntomas son formas de evitar el estrés. Siguiendo en la misma línea, continúe identificando otros síntomas clave. Este proceso de calificar pone sobre aviso a la paciente. La prepara para empezar a considerar que puede haber alguna relación entre el estrés y sus respuestas somáticas. Esta es la técnica esencial que se utiliza en el paso 2, que prepara el terreno para los pasos 3 y 4 (confrontación y resolución). Formule preguntas de este tipo,

CINCO PASOS PARA TRANQUILIZAR AL PACIENTE

Paso 1: escuchar. Deje que la paciente le describa sus dolores. Dará muchos detalles sobre todas sus sensaciones. Puede utilizar comparaciones para hacerle entender cómo es su dolor, Mi dolor de cabeza parece una cinta metálica que rodea mi cráneo. Aprieta cada vez más fuerte y parece como si mi cabeza fuese a estallar.

Cuando se inició su problema ¿qué estaba haciendo inmediatamente antes de que empezase el dolor? ¿Después de qué tipo de actividades le parece a usted que empieza a sentirse enferma? ¿Cuándo fue la última vez que se sintió enferma? ¿Qué precedió a su dolor?

Tengo este dolor terrible en mi vientre como si un enorme puño me estrujase el estómago. El dolor que tengo en el lado derecho es como si me estuviesen clavando un enorme cuchillo de acero.

Escuche lo que ella le comenta e inste a la paciente a que le diga cuándo aparece el dolor y qué está ocurriendo en su vida en ese momento. No sugiera ninguna relación de causa-efecto entre el estrés y el dolor a menos que lo haga la paciente por iniciativa propia. Algunas pacientes se niegan a hablar con un especialista que no sea neurólogo, internista, gastroenterólogo o ginecólogo. Creen que un psiquiatra, un psicólogo o un asistente social carecen de experiencia en enfermedades físicas y, por lo tanto, dan por sentado que sus problemas no son reales, sino imaginarios. En este caso hágale ver a la paciente que usted comprende sus síntomas mejor que un internista, porque usted se centra en el sistema nervioso autónomo, que es el responsable de su dolor. Así pues, deje clara su experiencia y exprese empatía por las confusiones y malentendidos a los que ha tenido que hacer frente en lo que respecta a la naturaleza de su trastorno.

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Paso 3: confrontar. Intente conectar el agente estresante y la respuesta somática. La reacción de la paciente le dará una medida de la intensidad de su resistencia a aceptar la somatización como su forma de hacer frente al estrés. En este punto puede aparecer hostilidad fácilmente en una paciente que somatiza de forma crónica, aunque lo normal es que esta actitud dure poco si usted aplica las técnicas correctas .. Cuando esté ante una paciente con numerosos síntomas que no se explican médicamente, analice su respuesta personal hacia ella. Su ira y sus exageraciones pueden irritarle. Si no le hace caso o actúa de un modo displicente, estará añadiendo dificultades a la entrevista. Si nota que la está rechazando, considere que la paciente no tiene la libertad de ver las cosas bajo la misma óptica que usted. Sus síntomas son parte de su estilo de vida desde la preadolescencia y su rechazo amenaza su relación con ella. Si acepta su historia de síntomas cambiantes como el centro de su vida emocional, la paciente recompensará su cooperación.

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La paciente está en la cama a las 11 de la mañana, vestida con un camisón de colores y maquillada a la perfeción.

Paso 4: resolver. Empiece con el diagnóstico. Diga a la paciente que sufre un trastorno somatomorfo. Explíquele paso a paso que el trastorno implica el sistema nervioso autónomo y que es muy probable que ya haya nacido con esta alteración. Hágale saber que un trastorno somatomorfo se ve agravado por el estrés externo. Después, investigue su tendencia a somatizar a lo largo de su vida y explore qué síntoma se agravó ante la demanda externa. Al final del paso 4, usted y la paciente conocerán el tipo de demanda externa a la que ella es más sensible y que le resulta más difícil controlar.

PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Pa: 2. E: Pa: 3. E: Pa:

Paso 5: aprobar. Utilice ahora la inversión de papeles. Agradezca a la paciente el esfuerzo que ha realizado en la entrevista para explicarle lo que le pasa. Exprese empatía y comprensión acerca de lo difícil que es vivir con este grado de sensibilidad al estrés. De este modo ha dado respuesta a las dos quejas que con más frecuencia formulan los pacientes con un trastorno de somatización:

Usted le ha demostrado que es un verdadero experto y que sabe perfectamente lo que le ocurre. Los médicos no me hacen caso.

Le ha demostrado que usted sí se lo hace. Si fracasa la validación de los síntomas, pueden ser útiles los otros métodos que se explican en la parte 1 de este libro (es decir, la hipnosis y la asociación libre), en especial en los pacientes con una historia de síntomas de conversión o disociación como núcleo de sus síntomas de somatización.

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La Sra. W., una mujer de 30 años de edad, obesa y de origen afroamericano, con el pelo teñido de color pelirrojo y de apariencia elegante, es hospitalizada en el servicio <;le ginecología a causa de un dolor abdominal intenso y vómitos frecuentes. La paciente se niega a abandonar la cama, aunque en opinión de su ginecólogo no está tan incapacitada. Ella había pedido una aspirina con codeína para su dolor abdominal. Incapaz de encontrar una base médica para sus molestias, el médico solicitó una consulta psiquiátrica para evaluar la psicogenicidad del dolor de la paciente y el abuso de narcóticos.

Buenos días Sra. W. Soy el Dr. O. El Dr. X. me ha pedido que la examine. ¿Quién es usted? El Dr. X. no me comentó nada al respecto. Yo soy psiquiatra .... ¡Un momento! No quiero hablar con un psiquiatra. Déjeme explicarle. Estoy aquí para .... [interrumpiendo] Quiero que se vaya. A mi cabeza no le pasa nada. No necesito un psiquiatra. Me duele el estómago, tengo náuseas y vómitos. Las enfermeras pueden decírselo. No es cosa de mi cabeza. ¿Me ha oído? No me ocurre nada en la cabeza. No tengo que ....

A pesar de que no existen razones médicas para que la paciente permanezca en la cama, a las 11 de la mañana aún no se ha levantado. Este hecho era el indicio de que podía estar utilizando la cama como medio para legitimizar su papel de enferma. Se puso hostil (R 3) en el momento en el que se dio cuenta de que su entrevistador también consideraba sus problemas como algo fingido. La paciente equiparaba los problemas psiquiátricos a problemas imaginarios e irreales, y se situaba en una actitud de defensa preventiva ante tal situación. En esta coyuntura, peligraba la continuación de la entrevista.

Los médicos no saben qué me pasa.

5. ENTREVISTA: VALIDACIÓN DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS

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4. E: [interrumpiendo] Eso es espantoso ... terrible. [mirando al techo y moviendo la cabeza como signo no verbal de atención] Pa: [sobresaltada; tomando aire] ¿Qué es espantoso? 5. E: Es espantoso que la gente crea que el problema está únicamente en su cabeza. Pa: Eso es cierto. Por eso no necesito que usted me diga lo mismo. 6. E: [mueve la cabeza en señal de desacuerdo] ¿De veras? ¿La gente cree que todo está en su cabeza? ¿Quién dijo esa tontería? Pa: Mi marido, por ejemplo. Y mi cuñada cree que lo estoy simulando todo, que estoy fingiendo para no ir a trabajar. 7. E: ¿No se lo dirán en serio? ¿Su propia familia? Y esto debe ocurrir cuando la escuchan quejarse de lo mal que se siente y de lo que le duele. Debe usted sentirse francamente decepcionada. Pa: [rompiendo a llorar] Así es. Se ríen de mí. Pero después escuchan cuando el médico me dice que necesito una nueva intervención quirúrgica. Creo que es el único momento en que lamentan lo que me han hecho. 8. E: Entonces ¿ellos creen que todo está en su cabeza? ¿Le ha dicho alguien qué es lo que le ocurre, qué clase de trastorno tiene? Pa: [moviendo la cabeza] No. Nadie me ha encontrado nunca nada. No tengo una úlcera ni un tumor en el estómago. Pero algo no debe funcionar bien, porque vomito continuamente. 9. E: Así pues, ¿nadie le ha explicado qué causa sus vómitos y sus calambres en el estómago? Pa: Nadie.

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Esto es lo que me pidió el Dr. X, que le explicase qué trastorno padece usted. Creo que si se siente enferma debe tener, sin duda, algún trastorno real. [en tono arrogante] ¿Cómo lo sabe? Usted es psicólogo. No sabe nada del estómago. Bueno, existen trastornos reales que le pueden causar dolor de estómago y vómitos sin que sea necesariamente un tumor o una úlcera. Puede estar más enferma de lo que cree. ¡Oh! ¿En serio? Nadie me ha dicho nada al respecto. Permítame que le explique [se acerca a la cama de la paciente, coge una silla y se sienta a su lado]. Los psicólogos y los psiquiatras conocen estos trastornos. y yo soy psiquiatra. También estudié medicina antes de especializarme en psiquiatría. ¿Y usted cree que tengo una enfermedad real? Usted está enferma. No se siente bien. Intentaremos averiguar qué causa este malestar. [frunciendo el ceño] ¿Y cómo piensa hacerlo? En primer lugar, hablando con usted. [decepcionada] ¿Sólo hablando? [poniendo su mano sobre la de ella] Y después también tendremos que realizar algunas pruebas para ver qué más está sucediendo ... Tendríamos que extraerle un poco de sangre. [demostrando empatía hacia el entrevistador] Oh, de acuerdo; estoy acostumbrada a las pruebas. ¿Qué quiere averiguar? El Dr. X. me ha hablado de su dolor. Me ha dicho que no siempre los analgésicos consiguen aliviarla. Debe de haber tomado un montón de ellos. [cogiéndole la mano] Es cierto. Sufro esos terribles dolores todo el tiempo y después siempre vomito. ¿Qué más puede decirme de ese dolor? Mire, me duele justo aquí. [la paciente señala el área púbica]. Siempre me duele. Es insoportable. Estoy francamente deprimida. [empiezan a asomarle algunas lágrimas]. Mi médico lo llama incontinencia urinaria. Cuénteme más. Cada vez que estornudo se me escapan unas gotas de orina. ¿No es terrible? [las lágrimas empiezan a rodar por sus mejillas]. Me han hecho diferentes pruebas y nunca me han encontrado nada. ¿Y qué quieren que haga? Quieren que me opere. Dicen que me levantarán la vejiga y de esta forma solventarán mi problema. [sonriendo] ¿La han operado con anterioridad? Oh, sí, muchas veces. He pasado muchos meses hospitalizada. ¡Me parece como si me hubiese pasado toda la vida en los hospitales! [se encoge de hombros y sonríe] ¿De qué otras cosas la han operado? El año pasado me operaron de la vesícula; pero antes ya me habían operado muchas veces. ¿Qué clase de operaciones? Oh, siempre he tenido problemas. También he estado embarazada cinco veces, pero tuve dos abortos. Entonces, ¿tiene usted tres hijos? No, sólo dos. El otro murió a los pocos días de nacer, pero ahora ya no tendré que preocuparme más de los embarazos porque me hicieron una histerectomía. Siento lo de su hijo. [pausa] ¿Recuerda las fechas de sus operaciones?

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Oh, fue hace algún tiempo. En realidad no recuerdo cuándo ocurrió todo ni cómo llegué a este punto. [sentándose en la cama, inclinándose y presionando con las manos su estómago] Siento náuseas-creo que vaya vomitar. ¿Puede volver en otro momento, cuando me sienta mejor? Siento que se encuentre tan mal. Tomémonos un descanso. De acuerdo. Podemos continuar después. Estoy impresionado. A pesar de lo mal que se encuentra, cuida mucho su imagen, su maquillaje es perfecto. Para mí es importante no demostrar lo mal que me encuentro. ¿Nota molestias en el estómago? No, me siento mal en general. ¿Tiene fiebre? No creo. ¿Tiene síntomas de resfriado o diarrea? No, sólo noto que mi estómago está descompuesto. Antes mencionó su histerectomía. ¿Por qué se la hicieron? Tenía un dolor terrible. Por tanto, creyeron que tenía algo malo. Un médico me examinó y me encontró un bulto aquí. [señala su área abdominal] Más tarde me examinó otro médico y no encontró nada raro. Después me examinaron los dos conjuntamente y de repente, el bulto había desaparecido. Me operaron porque creyeron que debía de tener un quiste que se había reventado. Por eso me extirparon los ovarios. ¿Fue cuando le hicieron una histerectomía? No, fue antes de la histerectomía. ¿Cuándo le operaron el útero? Eso fue más tarde. ¿Cuál era el problema? Mi útero era cuatro veces mayor de lo normal. Creí que estaba resfriada. Tenía líquido dentro. ¿La histerectomía le solucionó el problema del dolor? Oh no, he estado tomando píldoras durante meses. ¿Aún las toma ahora? Sí, pero dejé de tomarlas durante 2 meses. Mmmm. ¿Así que dejó de tomarlas? ¿Por qué? Cuando tuve tanto dolor, me examinaron un montón de médicos y uno de ellos me encontró un tumor y me lo extirpó. Había que hacer alguna cosa con ese tejido afectado, estaba pegado a mi pared abdominal. Pero ahora, ¿tiene dolor otra vez? Sí, unos 2 meses después de que me extirparan el tumor, volvió a aparecer. Y ahora piensan que es mi vejiga que está descolgada. ¿Nota casi todo el dolor en la zona abdominal? Sí, aquí abajo.

Debido a su experiencia con síntomas somáticos sin explicación médica, los somatizadores crónicos (Goldberg y Bridges, 1988) esperan sufrir § rechazo, aunque todavía confían en encontrar cierta aceptación. Por tanto, en este caso, el entrevistador alimentó las esperanzas de la paciente. A pe~ sar de que la Sra. W. empezó mostrando una actitud hostil, el entrevista~ dor no la rechazó enfrentándose a ella. Dejó de ser el centro de sus iras y :1i se unió a ella como aliado. La dejó saber, sentir y escuchar que él veía su @ trastorno desde un punto de vista somático (Pr 5-7). Mostró comprensión c:

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hacia sus problemas (Pr 4-7) e interés por su historia de síntomas cambiantes (Pr 8-10). Superó el escepticismo de la paciente (Pr 10) y dejó claro que era un experto diciéndole que sufría un trastorno real (Pr 11-13). Cuando apoyó su mano sobre la de la paciente, ésta tuvo la impresión de haber recibido una «imposición de manos», impresión reforzada con el anuncio de unas pruebas sanguíneas (Pr 15, 16). Cuando el entrevistador intentó dirigir a la paciente hacia la explicación concreta de sus intervenciones quirúrgicas (Pr 20-22, 24), ella proporcionó un indicio de su trastorno de somatización evitando esta labor tan aburrida (R 24). En respuesta, el entrevistador cambió de tema e hizo un comentario halagador sobre su maquillaje (Pr 25, 26). Este feedback positivo salvó la relación (Pr 27-38). El discurso de la Sra. W. era fluido y muy florido, repleto de exageraciones y respuestas vagas, con una referencia muy limitada al tiempo (R 16, 20). Presentaba labilidad afectiva (R 18, 19). Afirmó padecer la siguiente lista de problemas somáticos inconexos: dolor de estómago (R 3), náuseas (R 3,24), vómitos (R 3, 8, 16,24) sin que existiese infección (Pr 28, 29), dolor abdominal (R 38), dolor en la zona púbica (R 17, 34), incontinencia urinaria (R 17, 18), presencia de líquido en el útero (R 33), extirpación de la vesícula (R 21), histerectomía (R 23), extirpación de un ovario (R 30), una operación sobre un tejido cicatrizado (R 36), un quiste que reventó (R 30), 2 abortos (R 22), Y una vejiga caída (R 37). Los análisis de sangre que sugirió el entrevistador eran para descartar la existencia de un trastorno tiroideo, una endometriosis o una litiasis biliar (Pr 15). Su descripción vaga y exagerada del dolor, su confirmación de que los hallazgos físicos encontrados por los médicos eran mínimos y su tendencia a somatizar para evitar presiones sugería la existencia de un trastorno somatomorfo. Los pacientes con un trastorno de somatización suelen ser visitados por el internista, el médico general, el cirujano o el ginecólogo antes de ser orientados hacia un psiquiatra, debido a que refieren gran cantidad de síntomas físicos (Kirmayer y Robbins, 1991). Los pacientes somatizadores que acuden en primer lugar al psicólogo o al psiquiatra lo hacen buscando una solución para sus síntomas afectivos y de ansiedad.

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PASO 2: DEFINIR

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Esta vez ¿cuándo empezó su dolor? Siempre ha estado aquí. Pero ahora está usted hospitalizada. ¿Cuál es la razón? Oh, tenía unas peleas terribles con mi marido. Él no entiende nada. Lamento escuchar eso. ¿Puede decirme alguna cosa más al respecto? Verá, soy enfermera, pero dejé de trabajar, porque no rendía debido a mi enfermedad.

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¿Y su marido no lo entendió? Bueno, él no tuvo problemas con eso. Pero ¿se imagina? Cuando dejé de trabajar no dejó que siguiese llevando a los niños a la guardería. Ya veo ... Quería que me hiciese completamente cargo de ellos. Decía que por qué teníamos que pagar una guardería si ya estaba yo en casa. [empezó a temblarle el labio inferior y se puso llorosa] Entonces, ¿tuvo dificultades con ese asunto? [levantando la vista] ¡Por supuesto! ¡Ya me contará usted! [moviendo la cabezal Usted sabe que estoy demasiado enferma para eso. Esos pequeños monstruos me sacan de mis casillas. Me deprimía y gritaba y lloraba. Después el estómago comenzó a dolerme el doble. [abrazándose el estómago] Por lo tanto, ¿es por causa de los niños por lo que se peleó con su marido? No, aún me presionaba más, ese imbécil. ¿Cómo la presionaba? ¿Me creería si le digo que me reñía? ¿Sobre qué la reñía? Decía que yo era una ama de casa terrible, que nuestra casa parecía una pocilga. Quería que fuese mi propia mujer de la limpieza, qué estúpido. ¿Puede usted creerlo? ¿Oh? Si tuviese que hacer lo que me decía ese tirano, hubiese seguido trabajando como si nada. El trabajo no sería tan malo como ocuparse de la casa. Entonces, ¿qué ocurrió? Tómese su tiempo. Dígame cómo se sintió realmente. Mis molestias en el estómago empeoraron. Me sentía como una gran peonza dando vueltas sin parar. Sentía cómo el dolor me atravesaba la espalda, era como si me disparasen en las nalgas. Empecé a tener diarrea. Me sentía mareada y empecé a vomitar, como si tuviese un nudo en el estómago que quisiese salir.

Mediante la expresión de empatía y comprensión (Pr 41, 42, 49), el entrevistador indujo a la paciente a que le hablase de las demandas de su esposo y del empeoramiento de sus síntomas físicos. Así estableció una conexión temporal entre un extresante externo (es decir, el desacuerdo conyugal [R 40]), Y el dolor abdominal. Utilizando técnicas de continuación (Pr 41, 43, 44, 48, 49), dejó que la paciente le contase qué acontecimientos habían precedido al empeoramiento de sus síntomas (Pr 39-41) Evaluó la cronología y no la causalidad de los síntomas con el fin de no enfadar a la paciente y no arriesgarse a que ella retomase su convicción de que el entrevistador pensaba que su dolor y sus disfunciones eran psicológicas y, por lo tanto, irreales. Sin relacionar abiertamente las peleas con el dolor de la paciente, el entrevistador identificó el hecho de que un incremento de las presiones conyugales produjo un empeoramiento del dolor (Pr 42-49). Insistir en la causa y el efect~ podría hadbe(rRm4a1104g3r)adol ,1ba'lentrevbi~ta'd d La paciente se mostró mas exagera a y al, cam lan o . e un extremo al otro. Habló de su ira hacia las demandas que le hacía su es· poso (R 42-47). Demostró ser una persona dependiente al intentar conseguir la aprobación del entrevistador (R 44-47). Su respuesta somática al estrés (es decir, el que buscase que la hospitalizaran) apareció en el punto

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culminante de la situación (R 40). Una demanda concreta la afectó totalmente: respondió con labilidad emocional, llanto, un abanico de síntomas somáticos importantes y depresión. Evolucionó desde el malestar emocional hasta los síntomas físicos de dolor abdominal (R 44).

56. E: Pa: 57. E:

PASO 3: CONFRONTAR

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Pa: 53. E: Pa: 54. E: Pa:

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Entonces, cuando su marido le pidió que se hiciese cargo de los niños ¿empeoró su dolor de estómago? [enfadada] Yo no dije eso. Estoy enferma ¿lo entiende? ¡Para empezar, estoy enferma! ¿Por qué nadie puede entenderlo? Usted me hace sentir realmente mal. [apretándose el estómago] ¡Pero su dolor empeoró! Le está doliendo ahora mismo. Usted hace que suene como si fuese una simple excusa. [empieza a llorar] Hace que me duela más el estómago. No, no quiero decir eso. Sólo que usted parece ser sensible a las situaciones de estrés que está viviendo, en especial si está implicado su esposo. . [dejando de llorar] Sí, él es algo más ¿no? Sí, no parece una gran ayuda para su dolor de estómago y sus vómitos. [con voz firme y señalando al entrevistador] Realmente no lo es. ¿Lo ve? Es a eso a lo que me refiero, a cómo sus críticas empeoran sus problemas. [con una voz más suave] Pero yo estoy enferma. No me lo invento. Realmente me duele.

59. E: Pa: 60. E:

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Cuando el entrevistador confrontó a la paciente con la relación existente entre un marido demandante y el empeoramiento de su dolor, su relación se volvió tirante (R 50). Cuando el entrevistador señaló que el dolor de la paciente empeoró en respuesta a esta confrontación (Pr 51), ella le replicó enfadada. Esta negación le hacía parecer ingenua e ilógica y ponía de manifiesto la cuestión de si ella tenía un coeficiente intelectual inferior a la media. Su capacidad de introspección era muy limitada. Su negación sobre la relación entre el estrés y el dolor demostró la ceguera psicológica tan característica de los pacientes que somatizan. Sólo después de que el entrevistador desviase la ira de la paciente (Pr 52) y volviese a convertirla en una aliada (Pr 53,54), la ira se redujo, y con ella también el tono de voz. Todavía insistía en que su dolor era real (R 54).

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PASO 4: RESOLVER 55. E:

Creo que tiene un trastorno que llamamos de somatización. Muchos médicos no lo conocen. Pa: Mmmm ... ¿Sabe?, es el primero que me dice que algo no me funciona bien. Todas las demás personas creen que lo que no está bien es mi cabeza. [pone sus manos en la cabeza y la sacude] Dicen que finjo incluso cuando ellos saben que necesito continuas operaciones. ¿No significa esto alguna cosa?

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[moviendo la cabeza] Y ni siquiera la cirugía le sirve de ayuda, ¿no? [con suspicacia] ¿Qué opina usted de eso? Bueno, su dolor permanece a pesar de la cirugía, ¿no? ¡Piense en su dolor de vientre! La operaron por esa razón y su dolor continúa ahí. [moviendo la cabeza] Eso es cierto. [levantándose el camisón] ¡Mire! Tengo todas estas cicatrices aquí. Aún me duelen. [señalando su abdomen] No sabe lo que estoy pasando. ¿Ve? Ese dolor ... lo provoca el trastorno de somatización. Normalmente es un trastorno que se tiene desde el nacimiento. ¿Oh? ¿Sí? ¿De veras? ¡Vaya! Es por eso por lo que tengo estas náuseas, estos vómitos y este dolor. Hábleme de ese trastorno. Nadie me lo había mencionado antes. ¿Qué es? Verá, las personas con trastorno de somatización tienen dolor y náuseas cuando tienen que hacer demasiadas cosas. Otras personas pueden hacer muchas cosas, pero ustedes se ponen enfermos. ¿Qué significa eso? No entiendo muy bien lo que me está diciendo. Verá, usted se siente molesta y deprimida cuando las cosas la desbordan. Pero también tiene molestias por todo el cuerpo. Todo su organismo se siente molesto y así lo manifiesta. Usted habla con su cuerpo. Como usted no puede decir no, su cuerpo dice no. Es demasiado. Su cuerpo le dice a las demás personas: «Es suficiente. No puedo más.» Eso es cierto. No puedo hablar con mi marido. Me da miedo que me abandone si le digo que no puedo hacerlo. Yo intento hacerlo todo, pero sólo consigo ponerme fuera de combate. Parece como si usted tuviese realmente un trastorno de somatización. Permítame indagar un poco más sobre él. Podríamos empezar desde el principio, ¿le parece bien? ¿Cree que puedo hacerlo? Puedo intentarlo. Pero aún me duele. Lo intentaré de todas formas. De acuerdo, si no se encuentra muy bien, empecemos ahora y después descansaremos. Tengo mucho interés en saber cómo fue su primera menstruación. Oh, fue hace mucho tiempo. Debía de tener 11 o 12 años. No sabía qué era lo que me ocurría. Nadie me explicó nada, ¿sabe? De repente me vi las bragas llenas de sangre. Me asusté de veras. No sabía de dónde podía venir tanta sangre. ¿Habló con alguien de eso? Estaba tan asustada. Se lo dije a mi madre. Mi madre me dio algo para ponerme. ¿Le explicó qué era lo que le ocurría? ¿Me toma el pelo? [en tono burlón] Mi madre nunca me dijo nada. [bajando la vista y moviendo la cabeza] Ella nunca se preocupó de lo que me ocurría. [encogiéndose de hombros] No creo que nunca se preocupase por mí. Después, ¿fueron regulares sus menstruaciones? ¿Regulares? ¿Está de broma? Me venía la regla unos cuantos meses seguidos, después desaparecía y después volvía a aparecer. Al final se lo dije a mi madre. ¿Y sabe qué me preguntó? Me preguntó si estaba embarazada. ¿Lo estaba? ¡No! ¡Qué tontería! No había tenido relaciones sexuales. Ni siquiera sabía qué era eso. Nadie me había hablado de sexo. Sus menstruaciones ¿fueron siempre tan irregulares? A veces tenía menstruaciones muy fuertes. Oh sí, realmente fuertes. Otras veces: .. no, no tanto; utilizaba sólo dos compresas diarias. No había nada normal en mí.

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¿Cómo se sentía entonces? Oh, tenía unos dolores terribles. Tenía calambres y dolores de espalda, y dolores de cabeza con los que ya no sabía qué hacer. Algunas veces ponía las piernas en alto, apoyándolas contra la pared, porque me dijeron que esto po'día aliviarme. Chillaba de dolor. ¡Debía dolerle mucho! ¿Consultó entonces con algún médico? Sí, cuando aún estaba en el Instituto, tuve mi primera dilatación y curetaje (D y C), pero no me encontraron nada y continué com mis dolores punzantes en la espalda y mis calambres. [tocándose el abdomen, después la espalda y empezando a gimotear1 ¿Ha tenido más D y C después? Tuve un montón. Sufrí los D Y C y tuve mis dos abortos después de eso; en medio, tuve algunas hemorragias. ¿Qué me dice de su vida sexual? Bueno, nunca estuve demasiado interesada. Cuando me hicieron la histerectomía ya no tuve que preocuparme más. Sólo quería estar sola. ¿Y antes de la histerectomía? Siempre me dolía. Nunca tuve demasiado interés. Me dijo que uno de sus hijos murió. Sí. Era una niña. Todo pasó muy deprisa, apareció muerta en su cuna. Lamento oír esto. ¿Cómo se encontraba usted durante los embarazos? ¡Oh!, me sentía relamente feliz, fueron las mejores épocas de toda mi vida ¿sabe? [sonriendo] Como durante esa época no tuve períodos, no tuve que soportar el dolor. ¿De veras? ¿No sufría mareos por las mañanas? Sólo los primeros 2 o 3 meses. Pero me sentía realmente bien ¿sabe? Todo cambió cuando me dieron de alta del hospital. No podía caminar. Estaba paralizada. Mis piernas no se movían. Mis rodillas estaban rígidas. Incluso vino a verme un neurólogo. Pero me dijo que no necesitaba ningún tratamiento, que se me pasaría solo. Hubiese necesitado un poco de descanso. Utilicé muletas, pero después me cansé de ellas. Y esperaba que me volviese la fortaleza .. Entonces, quedó usted paralizada. Este es un dato importante. [la pacIente asiente con la cabeza] Ahora, volviendo a los vómitos, ¿había tenido problemas de ese tipo con anterioridad? Eso ha sido ahora. Desde hace unos pocos meses. Vomito continuamente. Y los médicos no saben decirme por qué me ocurre. [parece triste y deprimida] ¿Y ahora le cuesta respirar? No había pensado en ello. Pero no lo recuerdo. Usted sabe que cuando algo te duele mucho, parece que todo lo demás también está mal. ¿Ha tenido ese problema alguna otra vez? Quizá cuando subo las escaleras muy deprisa. ¿Ha tenido la sensación de tener un nudo en la garganta? No sé... espere, sí, cuando era joven ... Cada vez que estaba nerviosa me costaba mucho tragar. Además del dolor, ¿ha tenido alguna vez sensación de quemazón en la boca o en la vagina? Oh sí, muchas veces. ¿Consultó con un médico? Sí, pensé que tenía una infección. Me hizo un cultivo, pero dijo que todo estaba bien. Parece que ha tenido bastantes experiencias con cirujanos. Sí. Me han operado muchas veces. Incluso soy incapaz de recordar cuándo me operaron y por qué. Es demasiado para mí. ¿Sabe? Mi marido me hizo una lis-

Somatización

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ta de todas las operaciones que me habían realizado. Está allí, en mi bolso. Puede cogerla y hacer una copia. Ah no, creo que está aquí encima. [arranca una hoja de papel de un bloc de la mesilla de noche y se lo da al entrevistador] De acuerdo. ¿Cómo se encontraba de salud antes de que empezasen todas estas operaciones? Nunca me he encontrado demasiado bien. Siempre he estado enferma. Cuando tenía 7 años tuve una enfermedad reumática. Era de ese tipo especial, la que no afecta el corazón. Pero no me encontraron nada aunque siempre tenía dolores en las rodillas. ¿Se le hinchaban? Yo creo que sí, pero los médicos decían que no. ¿Le hicieron radiografías? Sí, pero tampoco me encontraron nada. Todo lo que me dijeron es que tenía que perder peso. ¿Le hicieron análisis de sangre? ¿Cómo voy a saber todo lo que hicieron con mis muestras de sangre? No encontraron nada. Nunca encuentran nada. [haciendo muecas] ¿Quién le dijo que tenía una enfermedad reumática? Me lo dijo mi madre. ¿Sabe una cosa? Creo que tiene más sentido común que todos los médicos que me han visitado. Quizá debería haber sido médico. ¿Qué me dice de sus dolores de cabeza? Nunca había tenido esos dolores. Siempre los he tenido aquí [señalando su abdomen]. Pero tuve muchos dolores de cabeza cuando tuve que tomar todas esas medicinas mientras estaba embarazada. Ellos no querían dármelas, pero me dolía tanto que se las cogía a mi madre y a mi hermana. Ellos decían que podían afectar al bebé. Pero, si vomitaba cada día hasta que nació el niño, ¿qué otra cosa podía hacer? Todos esos vómitos hicieron que empezase a dolerme la cabeza. ¿Ha tenido alguna vez problemas de tiroides? Sí, durante 2 o 3 años tomé medicación para el tiroides. ¿Cuándo fue eso? Debió de ser antes de que me grapasen el estómago para controlar el peso. ¿Qué le ocurría a su tiroides? No lo sé. No podría decirle. El médico me recetó unas pastillas. Me dijo que mi tiroides no funcionaba muy bien, porque me había engordado mucho. ' ¿Fue a ver a ese médico por sus problemas de peso? No, fui a verle por los problemas que tenía para tragar. Creo que fue por eso. No podía tragar y después tenía que vomitar. Creo que fue también por mis dolores de cabeza y él empezó a hablarme de mi sobrepeso. Le han pasado muchas cosas. Me pregunto si incluso ha tenido lapsus de memoria, períodos en los que no recuerda qué ocurrió. Soy una despistada, de acuerdo, pero nunca he olvidado cosas, creo. Hablemos de lo despistada que es. ¿Puede decirme cuánto son 24 x 2? Oh, siempre he sido muy mala con las matemáticas. Estoy seguro de que sabe resolver esta multiplicación. ¿48? Correcto. Ahora, ¿puede decirme cuánto es 48 x 2? Oh no, ya hice una multiplicación. Para esto necesito papel y lápiz. Venga, estoy seguro de que también puede hacerlo. ¿Por qué dice que puedo hacerlo? Dígame cuánto es 48 x 2. [escribiendo números con el dedo sobre la colcha] ¿86?

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77, 82, 86). Daba énfasis a sus palabras con una gesticulación y expresión facial marcadas cuando explicaba que su madre no había cuidado de ella de una forma apropiada (R 64). Su estado de ánimo cambiaba bruscamente, siempre en consonancia con el contenido de su discurso, lo cual daba una impresión de labilidad emocional (R 64 versus R 74). La paciente estaba orientada, pero a veces se describía a sí misma como si estuviese confusa. Su capacidad de introspección y de juicio crítico estaba muy mermada. Podía multiplicar 2 x 48, pero con cierta dificultad; este hecho sugería que su inteligencia era por lo menos limítrofe. Su memoria inmediata parecía estar interferida por un bajo nivel de concentración, al igual que ocurrió con su capacidad para multiplicar. En el paso 4 el entrevistador pudo realizar una historia clínica de la paciente y hacer frente a los desafíos que plantean siempre este tipo de personas, así como de efectuar un diagnóstico. El punto clave era discernir entre la presencia o ausencia de cualquier otro trastorno psiquiátrico o de índole médica, al margen del trastorno de somatización. Para efectuar el diagnóstico de trastorno de somatización, se recomendó en el DSM-IV que se evaluasen los siguientes cuatro patrones de síntomas, cada uno de los cuales cumplía la Sra. W.:

Inténtelo de nuevo. [elevando las cejas, pestañeando, mirando de nuevo la colcha] Lo siento, ¿qué me había preguntado? 2 x 48. [haciendo de nuevo números sobre la colcha] Oh, 96, ¿y qué había dicho antes? Había dicho 86. Ah, bueno. Empiezo a sentirme cansada. Relájese. Ya hemos tenido suficiente con las matemáticas. Intentaba evaluar su memoria. Usted dijo que tenía ciertos problemas con ella. Ahora quiero que recuerde cuatro palabras que voy a decirle: tulipán, colirio, amarillo y sinceridad. ¿Puede repetirlas? Puedo intentarlo. Tulipán, colirio, amarillo y ... ¿qué era lo último? ¿Era justicia, sinceridad o igualdad? Era sinceridad. Bien, conserve estas cuatro palabras en la memoria. Volveré a preguntárselas después. No sé si podré mantenerlas durante mucho tiempo en la memoria. No me siento bien.

El entrevistador se esforzó por convertirse en un aliado experto, diciéndole a la paciente que comprendía perfectamente qué era lo que le estaba pasando. Por lo tanto, la informó sobre su trastorno y dio validez a sus síntomas. Le explicó que un paciente con un trastorno de somatización responde globalmente al estrés con malestar físico y emocional (R 59,60), Y comunica su estrés a los demás por medio de síntomas más que por la vía asertiva. Más tarde ella comprendió que experimentaba emociones negativas en términos de síntomas somáticos (R 60). El entrevistador dio validez a sus síntomas asignando un nombre específico a su trastorno (R 55,59),10 cual convierte su enfermedad en algo «real». El entrevistador se mantuvo en un nivel descriptivo; es decir, no interpretó sus síntomas somáticos como si tuviesen un significado simbólico ni sugirió que sus síntomas eran una forma de resolver sus conflictos. La paciente aceptó el diagnóstico como un obsequio que nadie le había ofrecido antes. Este hecho hizo que la relación se hiciese más profunda. A continuación el entrevistador realizó una historia con la colaboración de la paciente (R 62-93). La paciente interpretó las transiciones bruscas del entrevistador (lo cual permitió a éste optimizar su tiempo) como si él intentase evaluar síntomas que no estaban relacionados, pero· eran específicos del trastorno de somatización. Como se hizo patente en el estudio del estado mental, algunas de las afirmaciones de la paciente eran contradictorias (R 64 versus R 87, R 74 versus R 88, R 79 versus R 92, R 88 versus R 92). Ella admitió que sus embarazos fueron las únicas épocas de su vida en las que se sintió bien (R 58, 59), aunque luego afirmó que vomitaba muy a menudo (R 88). Sus asociaciones de pensamientos fueron suscitadas por sentimientos más que por la lógica (R 91, 92). Sus respuestas eran vagas y circunstanciales (R 62,

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Una historia de dolor al menos en cuatro lugares diferentes o que afectase cuatro funciones distintas: en la paciente eran el estómago, la menstruación, la cabeza, las articulaciones y el acto sexual. Una historia de al menos dos síntomas gastrointestinales además del dolor: en la paciente eran los vómitos y la sensación de tener un nudo en la garganta. Una historia de al menos un síntoma sexual o reproductor, además del dolor: la paciente había sufrido una histerectomía y no sentía demasiado interés por el sexo. Una historia de al menos un síntoma o déficit que sugiriese una patología de tipo neurológico, no limitado al dolor: la paciente afirmaba haber sufrido parálisis (R 75).

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Dada la vaguedad y la circunstancialidad de la paciente, hacer una historia clínica detallada se convirtió en casi una proeza. El test de detec:ª ción de los siete síntomas (The Seven-Symptom Screening Test, Othmer y ~c:: Desouza, 1985) para el trastorno de somatización, puede ser útil. Los sie00; te síntomas en cuestión son: tú .5

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Vómitos. Dolor en las extremidades.

Pa: Mmmm, ¡Sinceridad! ¿Era sinceridad? 113. E: Sí, ésta es más difícil de recordar. Pero usted lo ha hecho realmente bien. A pesar del dolor y las náuseas que siente, me ha dedicado una hora entera de su tiempo. Le diré a su médico lo que hemos hablado y lo que hemos descubierto. Pa: Usted sí me ha escuchado de verdad. Me ha hecho sentir mejor.

Si un paciente presenta 3 de estos 7 síntomas, es posible que presente un trastorno de somatización. Si sospecha que es esto lo que le ocurre, debe asegurarse de que los síntomas: • • •

La técnica que hemos utilizado aquí es la inversión de papeles. El entrevistador le ha dado las gracias a la paciente, le ha dicho que le ha ayudado a entender qué es lo que le pasa a ella y ha hecho que la paciente se sienta satisfecha de la entrevista porque:

Hayan empezado antes de los 30 años. Hayan interferido de algún modo con la vida cotidiana del paciente. No puedan explicarse desde el punto de vista médico.

La Sra. W. presentaba los siete síntomas: dismenorrea (R 68), vómitos (R 76), respiración entrecortada (R 77, 78), un nudo en la garganta (R 79), sensación de ardor o quemazón en los genitales (R 80), dolor en las articulaciones y extremidades (R 83) Y lagunas mnésicas (R 93).

e Le ha repetido varias veces que creía que su dolor y sus problemas eran reales (Pr 105-109). e Le ha resumido cómo han entendido ambos qué tipo de presiones le producen o le empeoran los síntomas -información que será de gran utilidad en la terapia-o e Ha intentado decirle que su dolor podría empeorar si ella no aprende a comunicar sus necesidades a los demás. Le ha asegurado que este tipo de comunicación podría mejorar sus relaciones interpersonales (Pr 107, 108). Al mismo tiempo, le ha dicho que la comprensión de su enfermedad por sí sola no podrá resolver sus síntomas, que ella puede seguir siendo una persona sensible que responde de una forma especial a las personas y a las circunstancias. Y ha terminado dando énfasis a su papel profesional.

PASO 5: APROBAR 105. E: Pa: 106. E: Pa: 107. E: Pa: 108. E: Pa: 109. E:

Pa: 110. E: Pa: 111. E: Pa: 112. E:

Tengo que agradecerle la forma en que me ha ayudado a entender sus problemas, a pesar incluso de no encontrarse demasiado bien. Oh, es estupendo. Usted sí muestra interés y parece entender lo que me ocurre. Bueno, intento entender su punto de vista. Usted es tan sensible a las presiones y al estrés, que su cuerpo empieza a quejarse cada vez que está usted en esta situación. Es importante saber esto. Pero nadie lo entiende. Ellos no me creen cuando digo que me duele. Es importante tenerlo en cuenta, porque puede ayudarle a soportar mejor el estrés en el futuro. ¿Esto hará que mi dolor desaparezca? No, creo que su cuerpo siempre responderá con dolor, pero, si usted reconoce mejor las situaciones de estrés, podrá soportarlo mucho mejor. Podrá tener algún control. Y podrá evitar más intervenciones quirúrgicas. Mi marido no lo va a entender. Él sólo me cree si algún cirujano me encuentra alguna cosa y me opera. Creo que podemos hacer que su esposo entienda cuál es su problema sin necesidad de recurrir a más cirujanos. Cuando usted está en situaciones de fuerte presión, su cuerpo reacciona con un dolor real. En esta charla que hemos mantenido los dos hemos llegado a entenderlo. Y haremos que su marido también lo entienda. Recuerde que antes le pedí que guardase cuatro palabras en su memoria. ¿Puede recordar cuáles eran? A ver, una era tulipán, y otra era amarillo. No recuerdo las otras dos. ¡Inténtelo! [frunciendo el ceño] Colirio ... sí, era ésta. Pero no consigo recordar la otra. Era una palabra poco corriente. Inténtelo. [moviendo la cabeza] Se ha ido. A ver, déjeme decirle tres palabras para que usted escoja una: justicia, sinceridad o sabiduría.

141

Esta técnica dio por resueltas las dos principales quejas de la paciente sobre los profesionales de la salud: 1) que no la entendían y 2) que no sabían lo que le ocurría.

DIAGNÓSTICO Eje l.

Trastorno de somatización.

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6.

SOMATIZACIÓN y VALIDACIÓN DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

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En el DSM-IV aparecen siete trastornos somatomorfos (tabla 4-1). Estos trastornos pueden considerarse únicamente si los síntomas no se ex~ plican completamente por la presencia de una enfermedad médica o por gs los efectos directos de una sustancia. La característica más frecuente de los ~ @ trastornos somatomorfos es que los pacientes refieren síntomas físicos su~

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gerentes de un trastorno somático crónico o agudo, pero que no puede atribuirse completamente a esta causa. Para confirmar el diagnóstico es necesario que se produzca un deterioro social o laboral significativo con un intenso malestar. Los pacientes que aquejan síntomas somáticos que no pueden explicarse mediante datos orgánicos experimentan con frecuencia el rechazo de los familiares y profesionales de la salud. Estos pacientes suelen expresar el sentimiento de que no se les toma en serio. La validación otorga un valor real a los problemas de estos pacientes y acepta que un síntoma es una información subjetiva y, por tanto, tiene un significado c1ínico en sí mismo, al margen de si puede ser explicado a través de un trauma psicológico o enfermedad médica. Una aproximación global a este trastorno supone el reconocimiento de que la paciente está experimentando dolor y que expresa este dolor, no de una forma directa, sino indirectamente mediante síntomas físicos. En nuestra cultura los síntomas somáticos son además una forma aceptable de expresar un dolor y una disfunción. Por lo tanto, recomendamos que no rechaze el dolor de la paciente demostrándole que no existe base alguna para sus síntomas. La base de los síntomas somáticos de la paciente es su sensación subjetiva de dolor y malestar, y no un marcador subjetivo de una enfermedad médica. Al validar los síntomas somáticos de la paciente no está validando la presencia de un trastorno somático, sino el dolor de la paciente y su legítima expresión. Es inapropiado demostrar a la paciente que usted es demasiado astuto para ser engañado. Como entrevistador, no debe sentirse inmerso en una competición en la que enfrenta sus conocimientos médicos con una imitación de una patología médica por parte de la paciente. Al contrario, está ,reaccionando al malestar de la paciente con una empatía profesional. Este es un principio universal para tratar a estos individuos. De este modo, el dolor de estas personas ha de ser una invitación para buscar la fuente de sus síntomas. Incluso los simuladores -normalmente- tendrán una alteración funcional que les impulse a fingir. Por lo tanto, su labor no es desenmascarar una simulación, sino identificar la posible desesperación que conduce al paciente a simular. Este punto de vista pone sobre la mesa la cuestión de si J.-M. Charcot estaba siendo médica y políticamente correcto cuando afirmaba, «Esto me hace decir unas palabras acerca de la simulación. Puede encontrarse en cualquier fase de la histeria y uno queda sorprendido a veces al admirar la astucia, sagacidad y tenacidad que, en especial las mujeres que están bajo la influencia de una neurosis grave, muestran con el fin de engañar... especialmente cuando la víctima del engaño es un médico» (como se cita en Guillain, 1959, pág. 138). Las técnicas de entrevista expuestas en la parte I fueron aplicadas a los trastornos no psicóticos del Eje I que rara vez presentan síntomas de

144


este tipo. Esta clase de trastornos fueron llamados «neuróticos» en el DSM (American Psychiatric Association, 1952) yen el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968). En la parte U, «Comunicación psicótica», presentamos técnicas aplicables a pacientes difíciles con trastornos psicóticos.

Parte II ~

COMUNICACION PSICOTICA ~

INTRODUCCIÓN

La psicosis, o los síntomas psicotiformes como son definidos en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) aparecen en una amplia variedad de trastornos psiquiátricos del Eje 1. Éstos incluyen trastornos cognoscitivos, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, algunos trastornos de angustia y trastornos somatomorfoso Aunque no se menciona en el DSM-IY, la psicosis se sugiere en el trastorno facticio, en el que es fingida, y en los trastornos disociativos (especialmente en el trastorno de identidad disociativo), en los que es imitada. Esta extensión en la ocurrencia de síntomas psicóticos, seudopsicóticos y psicóticos fingidos plantean un singular desafío. De acuerdo con el DSM-IY, un trastorno psicótico se manifiesta por sí mismo mediante cuatro signos o síntomas principales (compárense la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos), de los cuales debe estar presente al menos uno para realizar el diagnóstico: • • • • ~ ~ §

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Ideas delirantes. Alucinaciones. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia). Comportamiento catatónico gravemente desorganizado.

Además, la psicosis debe mostrar uno o más de los siguientes tres signos (los cuales, sin embargo, no son necesarios en el DSM-IV para el diagnóstico de psicosis o de síntomas psicóticos):

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En el DSM-IV la psicosis ocupa un lugar central en un grupo de tras~ tornos y desempeña un papel intermedio o periférico en otros grupos. En ~ el grupo de trastornos del Eje I llamados «esquizofrenia y otros trastornos ~ psicóticos», la psicosis es un elemento necesario, pero no suficiente. Este @ grupo incluye: 147

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Introducción


Esquizofrenia, con sus tipos paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. Trastorno esquizofreniforme. Trastoro esquizoafectivo. Trastorno delirante. Trastorno psicótico breve. Trastorno psicótico compartido (folie adeux). Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica con ideas delirantes o alucinaciones. Trastorno psicótico inducido por sustancias. Trastorno psicótico no especificado.

Siguiendo el concepto del DSM-IV de psicosis, la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos son menos frecuentes. En primer lugar, los trastornos psicóticos debidos a una enfermedad médica llevan camino de convertirse en un grupo en rápido aumento debido a la mayor longevidad de la población. En segundo lugar, las psicosis inducidas por sustancias como alcohol, anfetaminas, Cannabís, cocaína, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, fenciclidina, hipnóticos sedantes y ansiolíticos, pueden aumentar en proporción al incremento del abuso de las sustancias. Esperamos este aumento aunque las enfermedades médicas y las sustancias arriba mencionadas producen una psicosis limitada en el tiempo. En tercer lugar, una parte de los trastornos cognoscitivos se asocian también a ideas delirantes y alucinaciones. Como quiera que los trastornos cognoscitivos están relacionados con la edad, el aumento de la longevidad de la población general conducirá asimismo al de los síntomas psicóticos. El entrevistador se enfrenta con singulares problemas de diagnóstico diferencial cuando se encuentra ante síntomas psicóticos que son inducidos por abuso de sustancias o por una enfermedad médica. Si el impacto de la sustancia o de la enfermedad médica es suficientemente grave para causar los síntomas psicóticos, también lo es para producir los signos y síntomas de un delirium, una demencia o un estado amnésico. Por lo tanto, el entrevistador debe valorar cuidadosamente el funcionamiento cognoscitivo para realizar un diagnóstico diferencial certero entre un trastorno cognoscitivo con ideas delirantes y/o alucinaciones (v. parte m, «Deterioro cognoscitivo») que se debe a un abuso de sustancias o a una enfermedad médica y un trastorno psicótico que se debe a un abuso de sustancias o a una enfermedad médica sin deterioro cognoscitivo. En los trastornos del estado de ánimo los síntomas psicóticos desempeñan un papel intermedio y son un índice de gravedad. Si un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar se define como grave con síntomas psicóticos, se codifica en el quinto dígito como un «4»; la naturaleza psicótica se precisa aún más indicando si es congruente o incongruente con el estado de ánimo. El significado clínico de esta distinción no parece

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haber sido explorada en su totalidad hasta la fecha. Las precisiones «con síntomas psicóticos» y con «síntomas catatónicos» también se utilizan para describir el actual o más reciente episodio de trastorno del estado de ánimo. Los síntomas psicóticos aparentes desempeñan un papel más secundario en uno de los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés postraumático, y en algunos trastornos somatomorfos. En el trastorno por estrés postraumático el criterio B establece: «el acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: ... (3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse)>> (pág. 439). Los síntomas psicotiformes pueden aparecer en algunos trastornos somatomorfos. Por ejemplo, los pacientes con un trastorno de conversión pueden referir alucinaciones, aunque los criterios del DSM-IV para el trastorno de conversión no hacen mención explícita de las alucinaciones como síntoma. En estos casos el criterio de realidad está habitualmente preservado, es decir, el paciente sabe que la alucinación es una distorsión perceptiva. El criterio A para la hipocondría establece que el paciente tiene «preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de síntomas físicos». El criterio B establece que «la preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas». Estos dos criterios parecen indicar que la preocupación por tener una enfermedad grave es al mismo tiempo fija y falsa, lo cual es definitorio de una idea delirante. Sin embargo, el criterio C cuantifica estos criterios diciendo que «la creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante ... ». En el DSM-IV (págs. 477478) se adopta una aproximación similar hacia el trastorno dismórfico corporal, en el que el síntoma clave es una preocupación por un defecto imaginado de la apariencia, que causa malestar clínicamente significativo g o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del ~ individuo. Sin embargo, si la preocupación por el aspecto físico es soste~ nida con intensidad delirante, se realiza un diagnóstico adicional de tras.§ torno delirante, tipo somático. :~.9 A continuación se presentan los problemas para el entrevistador, sÍniil toma por síntoma, en orden de dificultad creciente: c: '00

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Las alucinaciones pueden interferir con su entrevista porque las voces tal vez le digan al paciente que no le hable. Si sospecha de este mandato alucinatorio en su paciente, pregúntele directamente sobre él; el paciente 10 suele admitir. El lenguaje desorganizado puede hacer imposible la entrevista. Sin embargo, cuando se ha identificado el lenguaje del paciente como psicó-

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tico -y no está causado por una afasia debida a un trastorno neurológico-, se puede llevar a cabo un examen cognoscitivo breve, completar la historia por medio de fuentes externas e iniciar un tratamiento antes de continuar con la entrevista. Las ideas delirantes con o sin alucinaciones suponen un problema si el paciente actúa según esas ideas, en especial si son de naturaleza persecutoria. Aunque los textos europeos de psiquiatría han sostenido que las acciones basadas en ideas delirantes son poco frecuentes (Anderson y Trethowan, 1973; Bleuler, 1916; Fish, 1967; Jaspers, 1963; Merskey, 1980; Slater y Roth, 1969; compárese también Wessely y cols., 1993), en un estudio empírico realizado en 1993 Wessey y cols. describieron, de acuerdo con observadores externos, que el 50 % de las personas con ideas delirantes actuaba de acuerdo con ellas. Estas cifras se incrementan hasta el 80 % si se tienen en cuenta los comportamientos comunicados por los propios pacientes. Por otra parte, Wessey y cols. encontraron que aproximadamente el 70 % de los pacientes con ideas delirantes había presentado comportamientos agresivos contra sí mismos o contra otros y que ellO % había tomado medidas defensivas. Solamente el 20 % aseguró no haber emprendido ninguna acción. Por supuesto, un paciente con tendencia a actuar conforme a sus ideas delirantes puede ser pretratado con neurolépticos antes de la entrevista. Si los métodos verbales fracasan, no hay más remedio que tranquilizar al paciente, en especial si es físicamente peligroso. En cualquier caso, se puede establecer una relación mejor y evitar un tratamiento forzado si se está familiarizado con los principios de la entrevista a este tipo de pacientes (expuestos en el cap. S, «El comportamiento psicótico»). Los movimientos catatónicos o extravagantes se combinan frecuentemente con un estado de agitación o inhibición. A menudo hay que sedar al paciente agitado o catatónico y utilizar entonces los principios de entrevista para el comportamiento psicótico si el paciente está delirante u hostil. Muchas veces los movimientos catatónicos van seguidos de un estado de inmovilidad motora, evidenciado por catalepsia, flexibilidad cérea, estupor o negativismo extremo, incluido el mutismo. Por definición, un paciente así no responde. Pueden ser necesarias intervenciones previas a la entrevista con amobarbital, loracepam o estimulantes para entrevistar al paciente. Las reglas para estas entrevistas se describen en el capítulo 6, «Catatonía».

Las psicosis con presentaciones tan extremas son fáciles de detectar, pero difíciles de manejar en la entrevista: éste es el problema con el que se va a enfrentar.

Capítulo 5

EL COMPORTAMIENTO PSICÓTICO 1. ¿Qué es el comportamiento psicótico? 2. El comportamiento psicótico en el estado mental 3. Técnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psicóticos 4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos constructivos 5. Entrevistas A: delirio de grandeza B: delirio persecutorio 6. Hostilidad y facilitación en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN Cuando entreviste a un paciente que actúa según sus ideas delirantes y alucinaciones, debe apoyar los objetivos del paciente más acordes con la realidad y los significados más aceptables, y diluir los destructivos. Ayu~ de al paciente a sustituir sus comportamientos sociales inaceptables (como § querer hacer daño a un miembro de su familia) por otros aceptables, como ~ tener una reunión familiar. Esta guía crea la relación y prepara al pacien.~ te para aceptar un tratamiento farmacológico.

i La fuerza no tiene sentido cuando se necesita la habilidad. Herodoto (c. 485-425 a. C.)

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El comportamiento psicótico


1.

cols. (1993) encontraron que sólo el 42 % había actuado según sus ideas delirantes durante el último mes. Este 42 % que se condujo psicóticamente, citó evidencias que daban apoyo a su delirio, mientras que sólo el 84 % del restante 58 % que no se había conducido psicóticamente citó tal evidencia (Buchanan y cols., 1993). De los enfermos que presentaron alguna conducta psicótica, el 57 % seguía buscando información que confirmara o refutase sus ideas delirantes, mientras que sólo el 16 % de los que no habían actuado lo hizo; además, el 83 % de los que emprendieron alguna acción psicótica expuso que se había asustado por sus ideas delirantes (contra el 46 % de los que no actuaron). Los pacientes con ideas delirantes y alucinaciones presentan 3 perfiles diferentes de acción: agresivo (73 %), defensivo (11 %) Y sin acción (16 %). Por supuesto, los porcentajes de estos perfiles están condicionados por la mezcla de entidades diagnósticas incluidas en la muestra básica (Wessely y cols., 1993).

¿QUÉ ES EL COMPORTAMIENTO PSICÓTICO?

La psicosis es un estado mental en el que la percepción de la realidad del sujeto está deteriorada. Su paciente puede rechazar su versión de la realidad y verle como su peor enemigo. Sin embargo, muchos pacientes, incluso cuando están controlados por ideas delirantes y alucinaciones de larga duración, no actúan continuamente de acuerdo con ellas. Por ejemplo, una paciente que cree que es la Reina Victoria puede, en vez de llamar a sus sirvientes, lavar los platos después de cenar, observando la rutina de la sala de psiquiatría. Si se la confronta con su comportamiento «irracional», explicará que está allí disfrazada para vigilar a sus súbditos. Un paciente así puede ser fácilmente entrevistado, porque no se comporta según sus ideas delirantes y no rechaza concederle audiencia. En cambio, el paciente agitado puede actuar según sus ideas delirantes y perseguir objetivos no realistas o destructivos. Puede llevar a cabo comportamientos irracionales dañinos para los demás (18 %) Y para sí mismo (14 %) (tal como se indica por los autoinformes de los pacientes presentados por Wessely y cols., 1993). Por ejemplo, una paciente con ideas delirantes y alucinaciones persecutorias atacó a su hermano porque éste no le respondió cuando le mandó un mensaje mediante percepción extrasensorial. Debe aceptar la experiencia de su paciente como su realidad e intentar persuadirle de que se exprese de un modo menos perjudicial. El paciente puede convertirle rápidamente en su enemigo, especialmente si le confronta con la realidad. Puede que no espere a tal confrontación y lance un ataque imprevisto para asustarle, pues desde el principio asume que usted es un agente de sus enemigos. Un comportamiento explosivo, hostil y desafiante le previene de explorar cualquier tema en profundidad, porque incluso preguntas inofensivas pueden enfurecer al paciente. Así pues, la agitación y la hostilidad interfieren su relación con el paciente, bloquean las técnicas estándar de entrevista, impiden la exploración del estado mental y obstruyen el camino hacia el diagnóstico. Puesto que el paciente se resiste a la exploración, usted no puede valorar qué criterios diagnósticos cumple. Por lo tanto, las partes más importantes de la historia quedan inexploradas.

PERFIL DE ACCIÓN AGRESIVO Los pacientes con un perfil de acción agresivo pueden mostrar uno o más de cualquiera de los siguientes comportamientos: golpear a otros (18 %), pretender que necesitan protegerse (25 %), romper cosas (19 %), hacerse daño a sí mismos (14 %) o intentar abandonar el lugar donde viven (12 %) (Wessely y cols., 1993). La observación clínica nos enseña que los pacientes capaces de emprender alguna acción durante la entrevista, basada o no en ideas delirantes, muestran dos señales claves: agitación y hostilidad. Agitación. El paciente agitado es fácilmente identificable mediante la observación (Othmer, E. y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo 1: Fudamentos. Masson, Barcelona, 1996). Todos sus gestos y movig mientos simbólicos -reactivos, faciales, posturales y dirigidos a un objeti~ vo- están incrementados. El paciente puede saltar, caminar alrededor del ~ despacho o intentar cogerle el formulario y escribir anotaciones. Habitual-5 mente se enredará en una conversación en la medida en que usted pueda seguir sus cambios de temas, el empuje de su discurso y la fuga de ideas. ~ La exploración sistemática de su estado mental es más laboriosa que la conversación: el paciente ignora sus preguntas o da respuestas erráticas. Le permite escuchar, pero no preguntar. Si comprende sus preguntas, pueu..~ de estar demasiado distraído para contestarlas. Cuando le interrumpe ~ para reconducirle, se encoleriza. Intenta controlar la entrevista y entrevis~ tarle a usted. Actúa al margen de sus ideas y le ve como su audiencia. ~ El paciente psicótico no tiene conciencia de estar enfermo. Sus com::;: @ portamientos irreflexivos hacen difícil que se pueda identificar su dolor,

j

2.

EL COMPORTAMIENTO PSICÓTICO EN EL ESTADO MENTAL

Únicamente una parte de los pacientes psicóticos actúan según sus ideas delirantes y alucinaciones. Por ejemplo, en un estudio de una muestra mixta de pacientes delirantes (62 % con esquizofrenia, 9 % con psicosis delirantes, 26 % con psicosis afectivas y 3 % con otras psicosis) Buchanan y

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empatizar con él y aliarse contra la fuente de sus problemas. Rechaza el papel de paciente y asume una postura directiva. Siente que puede despedirle como entrevistador si no apoya sus objetivos delirantes, y usted se convierte en su enemigo cuando se opone a sus opiniones o restringe sus actividades. El paciente puede rechazar la exploración o, si accede, no completarla y ridiculizarle con preguntas estúpidas, caprichosas e irrelevantes. Puede saltar a un tema más atractivo y volverse invasor, autoritario y agresivo.

ted no es un experto ni un guía ni la autoridad ni el que cura, sino una amenaza. Las reacciones del paciente son imprevisibles. Puede alternar entre abandonar la escena o atacarle, huir o luchar. La exploración habitual de las funciones cognoscitivas queda obstruida por la hostilidad. Usted puede sentirse amenazado físicamente, perder la compostura, frustrarse y recurrir a la administración de un sedante o un tranquilizante mayor antes que seguir con la entrevista.

Hostilidad. La observación externa relaciona los comportamientos delirantes del paciente con las ideas delirantes de persecución (Buchanan y cols., 1993). Sin embargo, los pacientes relacionan sus acciones con ideas delirantes catastróficas. Esta discrepancia entre la observación externa y la autoobservación puede arrojar alguna luz sobre la naturaleza del delirio persecutorio. Habitualmente, el paciente no es consciente de que sus ideas delirantes se perciben como de naturaleza persecutoria. Se siente mucho más aterrorizado por una catástrofe a la cual podría responder con temor. Sin embargo, como observador externo, usted puede advertir el contenido del pensamiento persecutorio y un afecto que es a menudo mezcla de miedo y hostilidad. Un paciente de estas características le observará continuamente. Sus ojos se entrecierran, escudriñándole, mirándole fijamente, queriendo intimidarle. Está en guardia, vigilante y tenso. Aprieta los puños, los abre y los cierra rítmicamente rechinando los dientes. Su cuerpo puede contraerse, preparado para atacar si usted parece crítico. En la conversación puede descargar su ira y hostilidad sin ninguna restricción. Su discurso puede volverse tenso, urgente y sin latencia de respuesta. El paciente examina sus palabras cuidadosamente para no darle ninguna pista que usted pueda utilizar contra él. Está claro que este paciente no confía en usted. Al principio puede esconder su sospecha y hostilidad, fingir cooperación, negar las alucinaciones y las ideas delirantes o mentirle. El paciente ve la empatía como una argucia y le acusa de ser intruso, fisgón y abusivo. Cuando explora sus problemas, se encuentra con un campo de minas de temas sensitivos. La hostilidad del paciente le advierte que está invadiendo un territorio sagrado. Es difícil explorar el potencial suicida y homicida de un paciente de tan alto riesgo, que puede actuar de acuerdo con sus ideas delirantes hostiles. Si le señala su comportamiento agresivo y autodestructivo el paciente puede aumentar su resistencia más que sentirse comprendido. Puede decirle bruscamente que no tiene problemas o, si siente que usted se está acercando demasiado, puede decidir confundirle. A menudo la hostilidad está asociada con la ansiedad o la sospecha de ser herido. Usted no puede establecer papeles fijos para ambos. El paciente no acepta el papel de alguien que sufre, ni el de un adulto afligido por una enfermedad ni el de un VIP que le contrató a usted como especialista. Us-

PERFIL DE ACCIÓN DEFENSIVA El perfil de acción defensiva parece encajar sólo en una minoría de pacientes si trata principalmente con pacientes esquizofrénicos, como en el caso de los estudios de Wessely y Buchanan (Buchanan y cols., 1993; Wessely y cols., 1993). El porcentaje de acciones defensivas puede incrementarse si trata con pacientes con depresión bipolar o unipolar. Estos pacientes afirman que están intentando escapar de, protegerse de, o frenar lo que ellos temen de forma delirante. En sus autoinformes no relacionan sus acciones con ideas delirantes de referencia, recuerdos delirantes, delirios religiosos, delirios celotípicos, delirios de grandiosidad, delirios de culpa o delirios sexuales o persecutorios, aunque observadores externos crean que son este tipo de ideas delirantes lo que está motivando sus acciones (Buchanan y cols., 1993; Wessely y cols., 1993). Para facilitar la comprensión de los pacientes que actúan según sus ideas delirantes, describimos el paso de un estado no psicótico a otro psicótico.

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Un ingeniero es trasladado de una ciudad pequeña a un área metropolitana; se siente incómodo en su nuevo ambiente y rechazado por sus compañeros de trabajo. Se pregunta por qué. Empieza a cavilar acerca del hecho de que sus compañeros podrían haber descubierto que 10 años atrás él aceptó encargos de trabajo que no correspondían a las funciones para las que se le había contratado. También se pregunta si ha molestado a alguien. También le preocupa si su debilidad -masturbarse una vez, hace 17 años en una zona en construcción- ha sido descubierta por sus colegas. Se vuelve ansioso y agitado. Oye a sus colegas hacer comentarios y tararear canciones sobre lo bonito que sería tener 17 años otra vez. Incluso traen al trabajo los mismos maderos que él trabajó cuando aceptó el encargo que no correspondía a sus funciones hace 10 años. Convencido de que había encontrado la clave por la que se le rechaza, pide reuniones con sus compañeros para resolver el asunto. Sin embargo, ellos no admiten que le estén rechazando o que sepan nada de sus faltas. Antes de que pueda emprender ninguna acción, su mujer le lleva a un psiquiatra.

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La progresión de este paciente desde preocupaciones a ideas deliran-

g~_ tes y alucinaciones muestra cómo los síntomas psicóticos pueden desarro-

~ llarse desde la culpa, las preocupaciones o los conflictos. El paciente psi-

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Los objetivos de la acción patológica del paciente suelen contener un aspecto que el entrevistador puede apoyar. Identificar este objetivo, facilitar las acciones realistas y diluir al mismo tiempo las destructivas son las técnicas esenciales para entrevistar al paciente psicótico.

cótico invierte su sistema de referencia. Reemplaza la realidad externa, compartida previamente con los demás, por su realidad personal e interna, accesible solamente a él. Sus miedos y esperanzas se vuelven convicciones fijas difíciles de corregir, incluso cuando son confrontadas con evidencias contradictorias. Sus pensamientos pueden hacerse audibles, intrusos e incontrolables, y adoptar el tono de voces reales. Proyecta este mundo interno de ideas delirantes y alucinaciones en su entorno, y empieza a reaccionar a estos espejos de su mundo interno como si fueran reales. Este paso de un conflicto inter o intrapersonal a signos y acciones psicóticas parece suceder con frecuencia en pacientes con otras psicosis más que en la esquizofrenia. Nuestro ejemplo no significa que los conflictos causen psicosis, pero los rudimentos de un conflicto prepsicótico pueden transformarse en el contenido de pensamiento de una psicosis si el paciente está predispuesto a ello. Este conflicto puede ser recuperado, redirigido y solucionado.

APOYAR OBJETIVOS SOCIALMENTE ACEPTABLES Intente conocer el sistema delirante de su paciente. Puesto que el paciente psicótico está firmemente convencido de su realidad interna, no la desafíe. Acéptela y haga de esto la base de su comunicación con él. Explore su mundo interno y aprenda acerca de sus percepciones alucinatorias y delirantes, conclusiones, significados y objetivos. Redefina entonces su objetivo delirante en términos más amplios y socialmente aceptables. Por ejemplo, si el paciente dice, Mi madre mintió a mi jefe. Le dijo que robé más de 1.000 dólares de la caja registradora durante los últimos 3 meses. Me las pagará por esa mentira,

3.

TÉCNICA: FACILITAR COMPORTAMIENTOS REALISTAS Y DISMINUIR LOS PSICÓTICOS

Los pacientes que actúan según sus ideas delirantes son más susceptibles de cambiar sus creencias delirantes que los que no actúan según las mismas. En el estudio de Buchanan y cols. (1993), el 57 % de quienes presentaron comportamientos psicóticos modificó sus ideas delirantes cuando fue enfrentado a evidencias en contra, mientras que sólo el 20 % de quienes se condujeron psicóticamente modificó sus ideas delirantes cuando fue enfrentado a las evidencias en contra. La experiencia clínica y las consideraciones neuroanatómicas aclaran las bases de este descubrimiento. En los pacientes que actúan se puede modificar el comportamiento y en menor medida el pensamiento de contenido delirante. Si aceptamos que tanto los pensamientos verbales como los pensamientos verbales de contenido delirante se originan en las proximidades del área del lenguaje de Wernicke y sus áreas asociadas, podemos entender los hallazgos de Buchanan y cols. (1993). Para convertir la idea delirante en acción, ésta tiene que ser transmitida al lóbulo frontal. ASÍ, esta transmisión se puede producir de un área trastornada a otra no trastornada del cerebro. Por tanto, podemos redirigir la transmisión hacia el lóbulo frontal, pero no podemos modificar la idea delirante original que se originó en el giro supramarginal o sus proximidades. A pesar de la corrección de esta consideración teórica, usted puede dirigir su técnica de entrevista hacia las acciones delirantes del paciente, tal y como se describe después.

redefínalo de una forma socialmente más aceptable: Usted sospecha que su madre le traicionó. Está enfadado por eso. No sabe por qué lo hizo. Y aun quiere echarle las culpas.

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Exprese su apoyo a la parte del objetivo que es socialmente aceptable (p. ej., en este caso, la necesidad de justicia del paciente). Verbalice la parte inaceptable de su objetivo y descargue su angustia. Escuche cómo el paciente quiere atacar, estrangular o incluso golpear a su madre, y simplemente dígale que se da cuenta de su angustia y decepción. La verbalizacion que el paciente hace de su angustia puede ser un sustituto para cualquier acción destructiva, porque el paciente percibe sus impresiones y pensamientos delirantes con un fuerte sentido de realidad y actúa conforme a ellas con un débil sentido de convicción. Examine con el paciente las premisas de sus objetivos. Por ejemplo, en el caso descrito ayude al paciente a descubrir que el empleado, y no la madre del paciente, detectó un robo de la caja registradora y que el empleado simplemente informó a la madre del paciente acerca del robo. El paciente delirante puede todavía odiar a su madre, pero ahora tiene un segundo objetivo para su odio: el empleado que le acusó erróneamente. La nueva información amplía el campo de ataque del paciente: tiene que repartir su odio entre su madre y el empleado, puede que incluso entre otros empleados, por ejemplo, el de la caja registradora o el contable. En este sentido, la difusión disminuye la hostilidad del paciente hacia un objetivo único.

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texto más amplio aunque nada haya cambiado en su idea delirante. Desarrolle un plan de acción basado en los objetivos y significados aceptables del paciente y sobre la parte no delirante de su conflicto, por ejemplo, invitar tanto a la hermana como a la madre a una reunión familiar. Este tipo de diversificación y sustitución funciona porque no desafía la idea delirante del paciente, sino que le propone actuar.

APOYAR LOS MODOS DE ACCIÓN SOCIALMENTE ACEPTABLES

Examine los modos de acción del paciente. Frecuentemente la conexión entre las alucinaciones y las ideas delirantes y los modos específicos de acción es débil. Esta relación débil es el objetivo de nuestra técnica de entrevista. Aunque es difícil cambiar el contenido de una alucinación o de una idea delirante mediante argumentos verbales, cabe persuadir al paciente de que abandone un curso de acción en favor de otro introduciendo nueva información. Así pues, puede desviar las acciones destructivas ofreciendo un plan alternativo. Por ejemplo, diga que está usted haciendo una excursión por la montaña con un amigo. Se desencadena mal tiempo inesperadamente. Aterrorizado, su amigo quiere volver precipitadamente al refugio a través de un paso de montaña que durante la tormenta se ha vuelto húmedo, resbaladizo y peligroso. Usted no puede cambiar su pánico. No puede cambiar su objetivo: encontrar refugio y seguridad. Pero puede ofrecerle maneras alternativas de conseguir ese objetivo, señalando, por ejemplo, que pueden permanecer en una cueva cercana y esperar a que pase la tormenta. La misma técnica funciona con los pacientes delirantes o que sufren alucinaciones. Proponga un plan de acción con significados apropiados basados en nuevas maneras que son aceptables para ellos a pesar de sus ideas delirantes. En el caso de un hombre acusado de robar dinero de la caja registradora, sugiera,

EVITAR COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES

Puede que no siempre sea capaz de diluir la hostilidad de un paciente psicótico, debiendo, pues, desviarla. Por ejemplo, desviar amenazas perturbadoras como la de abandonar la entrevista. Discúlpese con el paciente por haber tocado un punto al que es especialmente sensible y dígale que se aplazará esta cuestión para más tarde, porque hay temas más importantes que tratar. También puede desviar una manera de pensar o unos objetivos delirantes simplemente centrándose en la acción deseada sin argumentarla lógicamente. Por ejemplo, un paciente, ignorando el hecho de que había amenazado a otras personas, le dice que no quiere ver a su padre durante las horas de visita en el hospital porque éste le entregó injustificadamente. Usted puede simplemente decirle,

Permítame citar a su madre y tener una charla con ella. Discutir con ella lo que le ha hecho a usted podría ayudar a ambos más que atacarla y herirla.

Entiendo su enfado, pero su padre está aquí ahora. Nos encontraremos con él. Voy a buscarle.

Esta forma de guiar al paciente hacia un comportamiento construtivo le convence frecuentemente de que usted quiere realmente ayudarle y de que él puede seguir a su lado. De otra manera, tendrá que recurrir a entregar a un paciente homicida o utilizar un neuroléptico si se vuelve violento. Sin embargo, el tratamiento involuntario por mandato judicial le hará más difícil establecer una buena relación más tarde.

Para su sorpresa, el paciente puede recibir a su padre amistosamente, contradiciendo así sus intenciones previas. Esto funciona porque la percepción y la forma de pensar delirantes en el paciente psicótico no están fuertemente emparejadas con el comportamiento subsiguiente. Por tanto, existen dos métodos para modificar los comportamientos de un paciente psicótico: a) apoyar una parte justificable de los objetivos del paciente y b) pedir un comportamiento específico directamente sin enredarse en razonamientos. .

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RECONDUCIR EL CONFLICTO

Debido a que las ideas delirantes del paciente pueden haberse originado en conflictos no siempre inamovibles y falsos, intente reconducir el conflicto que precedió a su estado delirante. Por ejemplo, una paciente puede sentirse celosa hacia su hermana y sentir que su madre la favorece cuando ésta se vuelve contra su otra hija, la paciente. Discutir esa rivalidad fraternal puede ayudar a la paciente a entender por qu~. ella está delirando sobre su madre. Entonces ella puede ver sus sospechas en ~n con-

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4. CINCO PASOS PARA GUIAR AL PACIENTE HACIA COMPORTAMIENTOS CONSTRUCTIVOS Para sustituir los significados patológicos del paciente por otros aceptables, siga el siguiente enfoque de cinco pasos.

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Paso 1: escuchar-identificar el origen del comportamiento. Permita que el paciente exponga sus pensamientos delirantes, alucinaciones, per-

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DSM-IV. El paciente difícil·

suya transformar sus objetivos delirantes en planes de acción realistas. Insista en la acción orientada hacia la realidad. Aunque el paciente no sea capaz de reconocer sus creencias como delirantes, habitualmente puede examinar si cierto plan de acción vale la pena o no en función de que el plan realista que se le proponga no interfiera con sus ideas delirantes. Después de que usted haya establecido su apoyo a los objetivos realistas del paciente, éste puede calmarse debido a que le considera un aliado. Proceda entonces a la siguiente intervención. Si permanece hostil, permítale descargar su ira de nuevo; repita entonces su apoyo a los objetivos realistas del paciente. Apoyando la parte realista de los objetivos del paciente, usted evitará convertirse o seguir siendo el blanco de su hostilidad. Ahora puede dirigirse hacia los conflictos interpersonales que precedieron a la psicosis.

cepciones, enfado o agitación. Determine de dónde provienen. Mientras permite al paciente que se desahogue, observe las ideas y los objetivos delirantes. Anímele a expresarse abiertamente. Mientras habla con él, determine un diagnóstico de trabajo. Muchos psiquiatras utilizarán un agente sedante-hipnótico o neuroléptico antes de empezar una entrevista de diagnóstico. Si el entorno es seguro para usted y para el paciente, le sugerimos que aprenda a manejar verbalmente al paciente agitado, paranoide y hostil sin la ayuda de fármacos. Paso 2: definir. Reformule los objetivos y significados del paciente en términos socialmente más aceptables. Utilice la angustia, la hostilidad y la agitación del paciente para dirigir la entrevista hacia la búsqueda de una solución. Negocie con el paciente una exposición de sus objetivos y significados. Esto cumple dos objetivos: a) el paciente se da cuenta del esfuerzo que hace usted por comprenderle y b) disminuye la posibilidad de que el paciente le utilice como blanco de su hostilidad, porque usted lo mantiene focalizado en sus objetivos originales. No califique ninguno de los objetivos de su paciente psicótico como no realistas o, incluso peor, como psicóticos. Paso 3: confrontar. Determine qué parte del objetivo es realista, de manera que pueda apoyarla si no estuviera enredada con el pensamiento delirante. El problema es la fuerte investidura emocional de los significados patológicos del paciente. Por tanto, en primer lugar, permita al paciente descargar su angustia y agitación. Si es posible, transforme la actividad motora y la necesidad imperiosa de actuar en descarga verbal. Sin embargo, si el paciente permanece en tensión, invítele a levantarse, pasear o caminar por el vestíbulo. Continúe la conversación mientras camina con el paciente. Puede decir: Me doy cuenta de que está agitado y muy nervioso. Si esto le ayuda, caminemos mientras hablamos.

Entonces, transforme lentamente el espacio para caminar en espacio para conversar. Conmine al paciente a hablar acerca de las actividades que ha planeado. En el momento en que el paciente quiera emprender una acción, recondúzcalo hacia la verbalización. Un adolescente puede necesitar golpear un saco de boxeo o correr en una bicicleta estática antes de que pueda verbalizar. Cuando el paciente rechace contestar a su pregunta para hablar de otro tema, desvíe esa resistencia asegurándole que más tarde se discutirán con detalle todos los temas restantes. Paso 4: resolver. Apoye los objetivos realistas del paciente. Trabaje con él la manera en que ambos pretenden alcanzar el objetivo. Es tarea

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Paso 5: aprobación. Elogie al paciente por fiarse de usted y estar de acuerdo con un curso de acción eficaz. Ofrézcale explorar con mayor profundidad los antecedentes de su conflicto. Pregúntele si tuvo problemas similares en el pasado con respuestas emocionales parecidas. Explore su historia psiquiátrica, médica y social mediante incursiones centradas en su conflicto actual.

5.

ENTREVISTA A: DELIRIO DE GRANDEZA

Se presenta un ejemplo de manejo verbal de un paciente con un estado psicótico de agitación. El Sr. S., un hombre blanco de 72 años de edad, acude acompañado de su esposa (Ea) e hija (Ha). Cuando entra en la zona de exploración, el Sr. S. rechaza sentarse. Se queda en pie, cerca de la puerta, secándose las palmas de las manos en los pantalones, dando la impresión de que sus manos es~ tán húmedas. Mira distraídamente a través de la ventana, y no mira al en§ trevistador.

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Hola, Sr. S. Mi nombre es Dr. O. ¿Cómo se encuentra? Fantástico. Simplemente magnífico. Si no fuera por aquéllas de allí. [señalando a su mujer y a su hija mientras mira fijamente al entrevistador a la cara] Me han robado todo el control. ¡No le digo nada sobre mi propia vida! Simplemente porque me han operado de la próstata. Ahora piensan que jamás volveré a ser un hombre otra vez. [se muerde los labios y pasea] Ella [señalando a su esposa] me dice ahora 10 que tengo que hacer. ¡Increíble! ¡Increíble! Cualquier escolar tiene concesiones. ¡Yo no! ¡Contadoras de céntimos! Me limitan

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2. E: Pa:

3. E: Pa:

4. E: Pa: Ha: Ea: Pa: 5. E: Pa:

6. E: Pa: 7. E: Pa:

8. E: Pa:

9. E: Pa:



mi propio dinero. ¡No puedo disponer de él! Voy a poner fin a esto. [golpea con el puño en la mesa del entrevistador] ¡Explíqueme más sobre esto! [se coloca enfrente del entrevistador] Un ser humano tiene derechos básicos, ¿no? [hablando cada vez más de prisa] Los míos son violados sistemáticamente. Estoy degradado. Soy un don nadie. Quiero ir al banco, sacar dinero, comprar un nuevo motor para mi Cessna. No. Se me niega ese pequeño privilegio. Por ellas. ¡Increíble! [paseando arriba y abajo] ¿Cómo puedo conquistar el cielo? ¿Con ellas alrededor? ¡No entienden absolutamente nada! Tengo una elevada misión en la vida. [cínicamente] ¿Me oís? ¡Sí, vosotras, damas rodeadas de cacharros de cocina! Mmmm. Parece enfadado y frustrado. Exacto, ¡maldita sea!, lo estoy. Necesito conseguir combustible para mi sierra mecánica. Quiero limpiar mis 10 acres. ¡Pero no! Nadie me hace caso. No me dejan trabajar fuera. Dicen [parodiando la voz de su mujer], «Estamos a -10 oC fuera. Es más de medianoche. Puedes pillar un resfriado. Necesitas dormir más.» [salta arriba y abajo y pasea enfadado] No es su maldito negocio. No estoy resfriado. No estoy cansado. ¿Me oís? ¡Vosotras pegadas al fuego como gatos satisfechos! [golpea con ambas manos sobre la mesa] ¡Lo digo otra vez! ¡No es vuestro maldito negocio! Y tampoco es su maldito negocio, Doc. [su cara se vuelve roja por momentos y emite gotas de saliva] Bien, Sr. S., entiendo lo preocupado que está. Siéntese, por favor, para que pueda ayudarle a superar su enfado. [niega con la cabeza y permanece en pie] [al entrevistador] ¿Piensa Vd. que podría tratar a mi padre ambulatoriamente? [aterrorizada, negando con la cabeza detrás de su marido, susurrando] No, no, por todos los cielos, no puedo manejarle en casa. Está loco. ¿No lo ve? [mira con odio a su mujer] ¡Yo estoy instruido, mujer! ¡Algunas personas están instruidas, pero tú no! Lo sé bien. ¿Qué quiere decir? Piense en Einstein. Durante 2 años no encendió fuego en una estufa de hierro porque pensaba que había cinco personas viviendo en ella. [mirando de nuevo a su mujer con odio] Y Einstein no estaba loco. Todos admiramos a Einstein. Ciertamente, Einstein era un gran hombre. Parece que tenemos mucho que hablar, Sr. S. No lo creo. Usted no lo sabe todo. No entiende una palabra de lo que estoy diciendo. Piensa... ¡No lo entiende! [se sienta] Quiero que usted ... [interrumpiéndole, levantándose y poniéndose frente al entrevistador, hablando con rapidez] ¿Sabe lo que se dice en la Biblia, en el Génesis? [haciendo una pausa y esperando una respuesta] Id y multiplicaos. Y sin duda lo hacemos. Pero también se dice algo más. ¿Sabe el qué? [atónito, en silencio] Génesis, capítulo 3, versículo 23. Por supuesto, no lo conocerá. Dice, id y someted la tierra. Yo he oído la voz del Señor. Y simplemente estoy haciendo eso, obedecer a Dios. Nadie impedirá que obedezca a mi Dios. [agitando el dedo delante de la cara del entrevistador] Por supuesto, debe obedecer a Dios. Está en lo cierto y lo haré. Déjeme decirle algo. Hay un arroyo que pasa a través de mis tierras, y allí no crece la hierba debido al barro. He oído la voz de Dios, «Someted la tierra». Así que traje madera, puse turba entre los bloques

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11. E: Pa: Ea: Pa:

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y abono encima, y ahora la hierba crece donde nadie pensó que lo haría. ¿Pero cree que estas arpías agradecen lo que hice? ¡De ninguna manera! En primer lugar, nunca quisieron que lo hiciera. Pusieron objeciones a que sirviera al Señor. Por eso, se quemarán en el infierno. No desafiarás a Dios o a su devoto servidor. [al paciente] Eso fue el verano pasado. [irritado] ¡Déjame acabar, mujer! Tu género ya ha traído suficiente miseria a este mundo. ¡Lee la Biblia! ¡Lee el Génesis! [blandiendo el puño hacia ella; se vuelve hacia el entrevistador] Ahora escúcheme, este otoño empecé a trabajar en los motores para mi avioneta. Eso es cierto, pero su licencia de piloto ha caducado. [levantándose] Bien, Sr. S... [interrumpiéndole] No puedo creerlo. No me escucha. No tengo derechos. No se me dijo que venía aquí para ingresar. Ellas me dijeron que me revisaría la medicación. Pero tenía que haberme dado cuenta. Cuando estas dos [señalando con su cabeza hacia su mujer y su hija] aparecieron, sabía que algo se estaba preparando. Sólo que no pensé que me querían tan mal como para encerrarme en un hospital. ¡Esas arpías! Y no voy a ir. Métalas a ellas aquí. [señalando a su mujer y a su hija] Bien ... [protestando] El año pasado pasé mi cumpleaños en el hospital. Y esta vez será de nuevo este mes. No voy a hacerlo otra vez, ¿me oye? De ninguna manera. Eso es todo. [dirigiéndose al paciente en tono de súplica] El año pasado no pudiste dormir. Estuviste todo el tiempo paseando, chillando y riendo a carcajadas. No pudiste relajarte. Y todos vinimos a visitarte muchas veces al hospital. Eso te lo concedo: fuisteis buenos visitantes.

La pregunta inicial del entrevistador fue propuesta para obtener del paciente las quejas principales. Debido a que el paciente parecía agitado, el entrevistador evitó la pregunta «¿Qué clase de problema le ha traído aquí?» En vez de ello, utilizó una pregunta menos directiva (Pr 1) que evitó que el paciente contestara «No tengo problemas», respuesta habitual en un paciente agitado al que puede faltarle introspección. La pregunta semicerrada hizo hablar al paciente. Las respuestas agitadas (R 1-11) muestran la creencia del paciente de que sus problemas son causados por su familia. El entrevistador hizo dos intentos por centrarse en la psicopatología del paciente (Pr 3, 4). Sin embargo, los miembros de la familia impidieron las lrespuestas del padciente con infterrupcionels concretas y en ocasiones irre evantes. A pesar e estas inter erencias, e entrevistador permitió que la familia permaneciera en la habitación porque mantenían al paciente atento a la entrevista, proporcionándole un blanco para su ira. El paciente mantuvo contacto ocular sólo cuando expresó su cólera tanto al entrevistador como a los miembros de su propia familia. Estuvo paseando nerviosamente y mostró movimientos enérgicos y reactivos. Su discurso se fue volviendo más representativo, rápido y enérgico, con intolerancia ante las interrupciones (R lO, 11). Sus asociaciones fueron huidizas (R 8, 9). Mostró perseveración en un tema delirante (R 7, 9).

164



15. E: Pa:

El afecto del paciente fue lábil, brillante, agitado y enfadado. Su humor fue eufórico (R 1). Su enfado se originó en la restricción subjetiva de sus pensamientos y acciones grandiosas y expansivas; no obstante, sus ideas delirantes carecían de un enemigo fijo. Llamó «arpías» a su mujer y a su hija sólo cuando ellas le limitaron o le engañaron (R 9, 10). Ellas no eran perseguidoras per se; de hecho, el paciente las vio como amistosas cuando recordó sus visitas en el hospital (R 11). Su delirio de grandiosidad y su alucinación de oír la voz de Dios (R 9) fueron congruentes con su afecto eufórico. A través de la escucha el entrevistador fue capaz de determinar el estado mental del paciente y el origen de su enfado y agitación, principalmente, el ser controlado por su familia (R 1-4, 9-11). El paciente luchó por el control de su comportamiento. Descubrir los objetivos del paciente permitió al entrevistador apoyarlos (Pr 9). Sin embargo, el paciente quería alcanzar estos objetivos de forma inapropiada, de acuerdo con su trastorno: abonando una zona fangosa de un arroyo, trabajando en el exterior a bajas temperaturas después de medianoche, gastando dinero en una avioneta sin tener licencia para volar con ella. La detección de estos significados inapropiados puso de manifiesto la necesidad de dejar que el paciente descargara estos deseos verbalmente y mediante la acción (p. ej., paseando). Posteriormente, tendrá que tentarse al paciente para que sustituya sus actividades por otras socialmente aceptables, por ejemplo, cultivar normalmente y vender su avioneta estropeada.

Pa: 13. E: Pa:

Ea: Pa:

14. E:

Pa:

Sr. S., usted quiere que se le devuelvan sus derechos básicos y el control sobre su vida. Exactamente. [señalando a su mujer y a su hija] Ellas no me dejarán hacer lo que la Biblia me dice que haga ... lo que la voz de Dios me dice que haga. No permitirá que su familia se entrometa en sus derechos nunca más. No permitirá nunca más que ellas impidan su misión para someter la tierra. [hostil] ¿No es eso lo que le estoy diciendo todo el tiempo? Yo obedezco a Dios. Y lo seguiré haciendo una y otra vez. ¡Pero escuche a esas arpías! Quieren que las obedezca a ellas. Adán, ese loco, lo hizo en una ocasión y nos costó el paraíso. [volviéndose hacia las mujeres] ¿Queréis decirme lo que tengo que hacer, eh? ¿Cuándo entrar, eh? ¿Cuándo salir, eh? ¿Incluso qué comprar, eh? Ah no, qué no comprar ¿No? [al paciente] Pero ... [interrumpiendo y volviéndose hacia el entrevistador] ¿Oye a esa estrecha? No podría comprar nada. [volviéndose hacia la mujer] ¿Nada? ¡Nada! ¿Es eso? Por eso, te quemarás en el infierno. ¿Así que cree que su familia debe dejarle en paz y permitirle comprar lo que quiera? ¿De otra manera arderán en el infierno? ¿Cree que realmente no hay nada que funcione mal en usted? Exacto. Sigo una orden superior.

Y no quiere, en absoluto, estar aquí el día de su cumpleaños. ¿Quién dice que necesito un reajuste en mi medicación? Todo lo que necesito es controlar mi vida. ¿Me oye? ¡El control! [mirando con odio hacia las mujeres] ¡No vuestro control! [silbando como una serpiente] ¡El Señor será mi testigo! [mirando al cielo] .

El entrevistador fue empático con los sentimientos del paciente de manipulación y limitación por parte de su familia. (Pr 12-15). Definió los dos objetivos realistas del paciente, uno que era abstracto (Pr 12) y el otro concreto (Pr 15). También definió para el paciente las dos maneras no realistas de ejercer sus derechos (Pr 13, 14). Con esa retroalimentación (feedback) ofreció un desahogo verbal a las intenciones no;realistas del paciente para restablecer el control: cultivar durante las noches de invierno e invertir dinero en una avioneta estropeada no teniendo vigente la licencia de piloto. La respuesta del paciente a la definición de sus significados no realistas (R 13, 14) confirmó que no tenía introspección en sus acciones. No era capaz de corregir su mal juicio.

PASO 3: CONFRONTACIÓN 16. E: Pa:

17. E: Pa:


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Está realmente preocupado y enfadado. Lo estoy. Ellas vuelven lo correcto en incorrecto y la obediencia a Dios en una enfermedad. Me vuelven loco, completamente loco. Y va contra mis creencias estar contra mi propia carne y mi :propia sangre. Ruego a Dios que las castigue por eso. y dice que su propia carne y su propia sangre podrían arder en el infierno. ¿Yo dije eso? Bien, es cierto, ¡debería sucederles eso! [camina hasta ponerse frente a su esposa e hija, y señala con, las, manos a cada una de ellas] Dios os destruirá. Vosotras os oponéis a El. El trabaja a través de mí. No hay nada que yo pueda hacer para salvaros. Nada, nada. Vais a pagar por vuestros pecados. No es que yo quiera que suceda. Vosotras mismas lo provocásteis. [jadea pesadamente, suspira y finalmente se deja caer en un sillón]

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El entrevistador definió los significados inapropiado s del paciente (Pr 16, 17). Le permitió descargar su ira. Esta aceptación de las emociones :§ del paciente parece que neutralizó la situación y condujo a una confesión ~ más voluntaria que involuntaria. El entrevistador no enfrentó al paciente :: con sus argumentos grandiosos y delirantes, con sus plegarias o sus alua. cinaciones, pero enfrentó al paciente con sus significados no realistas exagerando intencionadamente la venganza del paciente: castigo eterno para ~ su familia. A menudo estas exageraciones incitan al paciente a suavizar Z una posición extrema. En este caso, la ira extrema y el acuerdo con el plan~ teamiento del entrevistador confirmaron su falta de introspección y su @ mal juicio. Q)

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PASO 4: RESOLVER 18. E: Pa: 19. E:

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Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa: 23. E:

Pa: 24. E:

Pa:

Estoy contento de que pudiera desembarazarse de su enfado y frustración. Estoy de acuerdo con que debe tener el control de su propia vida. Y voy a ayudarle a recuperarlo. No necesito ayuda. Puedo cuidar de mí mismo. Estoy de acuerdo. Debe controlar su vida por sí mismo. Todo lo que puedo hacer es ayudarle a dormir y darle paz a su mente. Y usted debería estar en casa para su cumpleaños el mes que viene. Así que cuando antes empecemos, mejor. Necesita recuperar el control sobre su vida. [resignadamente, señalando a su mujer y a su hija por encima del hombro sin mirarlas] Ellas deberían haberme dicho que me querían aquí dentro. No necesito ningún cambio de medicación. Nunca me he sentido mejor. [al paciente] Deberías decirle al doctor que nunca tomas la medicina. Nunca nos escuchas. [encogiéndose de hombros y volviendo la espalda a su esposa, hablando al entrevistador] Mi doctor me la retiró el mes pasado. Dejé de ser su paciente o el paciente de cualquiera. ¿Me oye Doc.? Un hombre tiene sus derechos, y Dios le dijo al hombre que controlara la tierra. Y como le dije, eso es lo que estoy haciendo. Nadie debe pararme. Dios no dijo que la mujer debe someter al hombre. Sr. S., entiendo lo que siente. Tomaré nota de que no quiere estar aquí. Muy bien. [escribiendo en una hoja de ingreso] Pero espero con ilusión hablar con usted sobre el Génesis. Tenemos un montón de cosas de que hablar. Y empezaremos ahora mismo. [se levanta, hace una señal a la esposa e hija del paciente para que se levanten también] Iremos a la oficina de ingresos y empezaremos. [se levanta también, coge su sombrero y su abrigo, y les sigue] [en la oficina de ingresos] Sr. S., lea esto, por favor. [lee el formulario sin protestar] ¿Entiende lo que está leyendo? Sí. Dice que estoy de acuerdo con el tratamiento voluntario. Sí, correcto. ¿Está de acuerdo con que ha perdido el control sobre su vida? ¿Con que no duerme? ¿Con que está levantado todo el tiempo? ¿Y con que intenta comprar todo tipo de cosas? ¿Y con que ése es el moth"co por el cual a su mujer le asusta dejarle dinero? Correcto. Pero no hay nada malo en ... Conozco sus sentimientos al respecto. Usted y yo nos ocuparemos de eso. Por favor, firme aquí para que pueda ajustar su medicación y devolverle el sueño y el control sobre su vida. Haremos todo lo posible para que esté fuera de aquí antes de su cumpleaños. Por favor, firme aquí. [firma los papeles de ingreso]

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Pa:

Es ridículo que un psiquiatra tenga que enseñarles cómo escucharme y dejarme tener el control. 27. E: Sr. S., creo que ha hecho lo correcto para conseguir que todo funcione.

El entrevistador apoyó los objetivos del paciente para devolverle el control sobre su vida e intentar que estuviera en casa para su cumpleaños (Pr 18, 19,26). Sin embargo, su visión y la del paciente sobre la manera en que esto se llevara a cabo eran diferentes. El paciente veía «el control sobre su vida» como una realización ilimitada de sus planes delirantes (R 19). Por el contrario, el entrevistador veía el «control sobre su vida» como la eliminación de las ideas delirantes y la adhesión a la realidad. El entrevistador desvió la determinación del paciente de irse a casa y limpiar la maleza con una temperatura de -10 oc. Sustituyó el deseo delirante del paciente por la acción por objetivos que pudiera apoyar, principalmente hacer sentir al paciente que tenía el control e invitarle a hablar sobre religión (Pr 20). Sería importante valorar esto último para controlar continuamente el contenido de pensamiento del paciente. El entrevistador mantuvo al paciente centrado en estos objetivos comunes durante el paso 5. El paciente aceptó la descripción del entrevistador de sus problemas: pérdida de control, pérdida de sueño y pérdida de moderación. Así, se mantuvo la relación. Asimismo, el paciente no puso en duda que el entrevistador pudiera restablecer aquellas funciones perdidas, aunque hasta el momento no había dado mucho valor al sueño y a la moderación. La única acción del paciente que el entrevistador alentó fue hablar con detalle de su idea delirante. Para hacer eso, debía estar en el hospital. La promesa de emplear tiempo con él para hablar de su idea delirante dio al paciente algún sentimiento de satisfacción (Pr 25). El entrevistador convirtió la falta de introspección, el mal juicio y las objeciones del paciente para ser entrevistado en cooperación, identificando y empatizando con su principal fuente de descontento: la restricción por parte de su familia. Una vez que el paciente creyó que el entrevista~ dor le ayudaría a sentirse menos limitado, se sometió a la entrevista. § El paciente había tenido un estado de euforia similar un año antes, del ~ cual se había recuperado. 'o .~ N

PASO 5: APROBACIÓN 25. E:

Estoy ansioso por escucharle hablar sobre el Génesis. [se levanta y acompaña al paciente a la sala del hospital] Pa: ¡Ellas! [señalando a su familia por encima del hombro] Ellas nunca quieren oír nada sobre eso, simplemente se van. 26. E: Nosotros arreglaremos eso. Y para su cumpleaños estará en su casa y de nuevo con el control. Juntos haremos que funcione.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Eje 1:

1. Trastorno bipolar, episodio maníaco reciente, grave, con síntomas ~ psicóticos congruentes con el estado de ánimo. ~ 2. Descartar trastorno delirante preexistente, de tipo mixto, con conte=:;; @ nido de grandeza o persecutorio.

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3. Excluir inicio de demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con ideas delirantes y alucinaciones, con humor predominantemente maníaco, no depresivo. 4. Descartar inicio de demencia vascular con ideas delirantes. 5. Descartar demencia persistente inducida por abuso de sustancias; considérese la posibilidad de exposición crónica a fertilizantes, herbicidas y pesticidas.

5.

4. E: ¿Hay algún modo de que pueda ayudarle ahora? Pa: [sus ojos se estrechan]. Abra esa maldita puerta y déjeme salir de aquí. Si no, me cargaré la puerta del ascensor. 5. E: ¿Qué le trajo aquí la primera vez? Pa: ¡Maldición! ¿Es que no me oye? ¡Guarde su aliento! [aprieta los labios] No juegue conmigo, usted está con ellos. ¡No utilice su lengua de plata conmigo! No voy a hablar con usted. ¡Fin de la conversación! [se levanta, deja la habitación y camina por el vestíbulo hacia la sala. El trabajador de salud mental la sigue]

La paciente estaba alerta y orientada, y entendió inmediatamente que el entrevistador era un psiquiatra. Respondió a su empatía con hostilidad, enfado, con falta de habilidades sociales e insultos (R 2-5). Su ira incontenida estaba directamente dirigida hacia el hombre que había venido con la policía (R 1, 2). El hecho de ser ingresada involuntariamente aumentó su ira, su enfado y las ideas persecutorias (R 3). Consideró al psiquiatra un perseguidor y le incorporó dentro del plan delirante contra ella (R 5). El entrevistador no estableció un buen contacto con esta paciente. Ella evitó el contacto ocular y rechazó la ayuda del entrevistador (R 2-5). Su mirada fija y hostil (R 2-5) expresaba desafío. Un poco más tarde el entrevistador identificó dos objetivos aceptables de la paciente: a) ella luchaba por conseguir justicia en el conflicto con su exmarido y b) quería salir del hospital (Pr 4). El entrevistador también identificó dos maneras inaceptables en las que ella quería conseguir sus objetivos: a) romper la puerta del ascensor (R 4) Y b) disparar a su exmarido por su supuesta traición y después a sí misma (esta información fue recogida de los papeles judiciales).

ENTREVISTA B: DELIRIO PERSECUTORIO

En el siguiente caso el paciente considera al entrevistador su enemigo y dirige su hostilidad hacia él. Su rechazo desafía la capacidad del entrevistador para conseguir suficiente información con el fin de identificar la fuente de incomodidad del paciente y crear una alianza terapéutica. Tres oficiales de policía (Po) se agolpan alrededor del escritorio de la sala de urgencias. Sujetan a una mujer de mediana edad que grita a un hombre y a su pareja.

PASO 1: ESCUCHAR 1. E: [mira a la paciente] Pa: [mirando más allá del entrevistador, grita al hombre que vino con la policía] ¡Tú, jodido gilipollas! ¡Ésta te la devolveré! ¡Mi abogado te pondrá una demanda que se te va a caer el pelo! ¡Espera y verás! Y también voy a ir a por tu abogado. ¡Que le jodan! ¡Los dos mentisteis al juez! 2. E: [se presenta] ¿Puedo ayudarla de alguna manera? Pa: [mira fijamente al entrevistador a los ojos] No quiero hablar a ningún jodido psiquiatra. Es mi ex [señalando al hombre] el que necesita hablar con un comecocos. Es un maníaco depresivo (sic). Po: Tenemos una orden judicial contra la Sra. B. Empeñó sus joyas para conseguir dinero para comprar una pistola. E: [estudia la orden judicial, que dice que la Sra. B. compró un arma y le dijo a un amigo que la utilizaría para resolver su problema, indicando que podría disparar a su exmarido. También dijo que después se iría al bosque y se dispararía, porque no quería morir cerca de su ex. El exmarido explicó que la Sra. B. le había acusado de traicionarle. El dentista para el cual ella estaba trabajando como higienista le había llamado y le había dicho que ella se estaba quejando de él a los pacientes, llorando delante de ellos y pretendiendo que él leía su mente y estaba jugando con sus pensamientos. Después del ingreso involuntario de la paciente en el hospital, el entrevistador se acerca de nuevo a la Sra. B. Ella está sentada en su habitación con un trabajador de salud mental, que la vigila como medida preventiva para evitar que se suicide] 3. E: Me gustaría saber cómo sacarla de este lío. Pa: [mira al entrevistador fijamente a los ojos y con voz hostil, aguda y fría] Guarde su aliento. La única persona con la que quiero hablar es mi abogado.

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Trastorno delirante. Depresión mayor con síntomas psicóticos .. Trastorno bipolar con delirio de persecución. Trastorno psicótico inducido por abuso de sustancias. Trastorno límite de la personalidad. Trastorno antisocial de la personalidad.

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~ PASO 2: DEFINIR e .¡¡¡

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El entrevistador sigue a la paciente .

6. E: Sra B., usted quiere salir de aquí. z Pa: [levantándose bruscamente del sofá de la sala de estar y pasando por delante del entrevistador a través del vestíbulo hacia su habitación] Le dije que no voy a hablar con ningún comecocos. ::;; @ 7. E: Usted quiere justicia en el conflicto que tiene con su exmarido y su abogado.

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Pa: ¡Déjeme en paz! No le estoy escuchando. 8. E: Quiere utilizar la violencia para salir de aquí: ¡romper la puerta! Parecía a punto de abalanzarse contra su ex ahí fuera, en la sala de espera. Pa: ¡Guarde su verborrea! Sé lo que dije.

Pa: 12. E:

Al definir los objetivos aceptables de la paciente (Pr 6, 7) se obtuvo la misma respuesta hostil: la Sra. B. estaba anclada en su afecto hostil y en la visión hostil del entrevistador (R 6, 8). Ella tampoco confirmó sus propias reclamaciones ni estuvo de acuerdo con los objetivos que el entrevistador redefinió.

Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa:


[andando detrás de la paciente] Bien, Sra. B, dijo que su exmarido la trajo aquí bajo falsas acusaciones. Él y su abogado mintieron al juez y a la policía simplemente para entregarla. Pa: [sigue andando a través del vestíbulo sin n;irar al entrevistador] Sí, lo hicieron. Esos bastardos realmente lo hicieron. El es amigo del abogado ... el abogado está detrás de él. Ellos trazaron un plan para quitarme de la circulación. 10. E: ¿Cree que eso les merece realmente la pena? Pa: [se para, se vuelve y blande un puño] Por supuesto, y lo hicieron. [apunta con el dedo al entrevistador] Ustedes no pueden quitarme de en medio para siempre. Atraparé a esos bastardos. [empieza a caminar otra vez]

Los movimientos tensos y enérgicos de la paciente indican agitación. Se condujo de forma impulsiva (R 9). Su discurso era rápido y lleno de despecho (R 9, 10). Descargó su odio y su ira con frases cortas. Sus respuestas mostraron que ciertamente estaba escuchando al entrevistador, que comprendía el contenido y la intención de sus declaraciones, y podía dar una respuesta en la línea del contenido persecutorio de su pensamiento. Debido a que la definición neutral de los objetivos y significados de la paciente no precisaba confirmación, el entrevistador casi redefinió sus creencias persecutorias, lo que convirtió el rechazo previo de las declaraciones del entrevistador en aceptación. Ella incluso elaboró sobre su propia respuesta (R 10). El entrevistador permitió a la paciente descargar su ira por haber sido perseguida. Esta descarga neutralizó sus sentimientos, de manera que se hallaba más receptiva en el paso 4, cuando el entrevistador le ofreció su alianza con los objetivos socialmente aceptables de la paciente.

PASO 4: RESOLVER

16. E: Pa: 17. E: Pa: 18 E: Pa: 19. E: Pa: 20. E:

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11. E: Si ellos la trajeron aquí bajo falsas acusaciones, le ayudaré a cogerles. Yo no soy su hombre. Su ex y el abogado no me tienen en el bolsillo. No les haré el trábajo sucio si realmente es ése su plan.

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28. E:

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Oh, sí, lo es. Me querían quitar de la circulación., bloquearme. [deja de caminar, permanece en pie, mirando al fondo del vesh'bulo] Pueqo decirlo sólo con mirarlos. [en pie, detrás de ella, hablándole a la espalda] Si eso es así, están cometiendo un grave error. Usted estará fuera de aquí inmediatamente. La ayudaré a cogerles si dieron un testimonio falso. Quiero ayudarla. [suspira y se vuelve, mirando de frente al entrevistador por primera vez] ¿Quiere pillar a su marido? [enfáticamente] Puede apostarlo. La Corte designó un abogado para mí. Ya intenté llamarle. Atraparé a mi ex, ese gilipollas. Y yo la ayudaré a hacerlo. [mira al entrevistador incrédula y masculla] Mmmm. Piense cuál es la mejor manera de hacerlo. [hostil, mirando fijamente al entrevistador, hablando con rapidez] ¡Debería saberlo! Me está reteniendo contra mi voluntad. ¿Quiere ayudarme? Bien, simplemente déjeme ir. Lo haré. Pero tengo que probar que su ex mintió. Y usted tiene que ayudarme a hacerlo. No puedo hacerlo solo, necesito su ayuda. [hostil] ¿Cómo dice? Usted sabe cómo fueron las cosas. Yo no. Tenemos que probar que su ex mintió a la Corte, distorsionó los hechos, y la puso aquí dentro en contra de su opinión. ¿Puede ayudarme a hacerlo? [menos hostil] ¿Cómo? [empieza a andar lentamente hacia una habitación de entrevista abierta] Él testificó que usted empeñó sus joyas para comprar un arma. ¿Es eso cierto? [siguiéndole] No, es mentira. Llevé mi anillo a un joyero para reparar el diamante. ¿Podemos probarlo? Sí, puede llamar al joyero. [firmemente] Yo no empeñé mi anillo. [sentándose en la habitación de entrevista] De acuerdo, tenemos el primer punto a nuestro favor. [la paciente asiente con la cabeza, con satisfacción] Ahora, su ex pretende que usted dijo, «Debo conseguir un arma, irme al bosque y matarme», ¿es eso cierto? [sentándose también] No, es mentira. Pero su ex tiene un testigo, ¿estaba mintiendo el testigo? [mira al entrevistador y no contesta] ¿Podemos probar que el testigo miente? [sigue mirando al entrevistador] Si queremos probar que están mintiendo, tiene que contarnle qué dijo realmente. Dije, «Si mi ex me trata así, tendré que conseguir un arma y cuidar de mis problemas». ¿Así que le dijo eso a su amiga? Sí. ¿Y su ex lo oyó? No, se lo dijo ella. ¿Y usted le repitió eso a su ex? Sí, quería sacudirle. ¿Qué pasó entonces? Estaba exhausta, me fui a la cama y me dormí. Lo siguiente que sé es que los polis estaban llamando a mi puerta. Me trajeron aquí. ¿Durmió durante el día? Se debía sentir muy mal. Sí, estaba exhausta. No había dormido bien l~s últimas 8 semanas. Siempre me despierto y no puedo volver a dormir [empieza a llorar].



172

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Mmmm. Debe de haber pasado por un montón de cosas. [solloza] ¡Cogeré a ese bastardo por eso! Yo no sabía lo que estaba pasando. De repente, los polis estaban allí para cogerme. [con hostilidad] El gilipollas me quería fuera de la circulación y tiene que pagar por eso. ¿Qué quería que hiciera su ex? Quería que se sentara conmigo y me escuchara, que me mostrara algo de comprensión. Pero, ¿podía saber él que usted no quería decir lo que dijo? Por supuesto que podía. Debería haberlo sabido, debería haberlo intentado, al menos. ¿Estaba enfadada cuando mencionó el arma? Puede apostar a que sí. Cerré la puerta en la cara de ese gilipollas y me fui a la cama. Así que hizo con él lo mismo que conmigo, alejarse. Sí, pero él podía haber insistido, usted lo hizo, ¿no? Simplemente no le importa. Odio a ese bastardo. No la creo. Pienso que él se preocupa por usted. No se habría metido en problemas para traerla aquí si no se preocupara. [las lágrimas ruedan por sus mejillas] ¿Cómo puede preocuparse si me trae aquí? [mordiéndose el labio inferior] Es un gilipollas integral. Bien, él dijo que usted estaba preocupada las últimas semanas, que discutían mucho y que usted lloraba en el trabajo. ¿Es eso mentira? ¿Qué haría usted si su marido le hiciera eso? Le oía susurrando incluso en el trabajo. ¡Psss! Mmmm. Creo que él está preocupado por usted. ¿Quiere devolvérsela por eso? [enfadada] ¡Tonterías!, si me quisiera, ese gilipollas no me habría traído aquí. Quizá estaba preocupado por usted y simplemente lo hizo lo mejor que supo. ¡Sí, claro! Seguro que sabía hacerlo mejor. Usted dijo que utilizaría un arma. Y que había estado trastornada durante algún tiempo. Digamos que él no pretendía mentirle ni quitarla de la circulación, sino que lo hizo lo mejor que pudo. ¿Qué cree que siente él ahora? [hace una pausa, frunce el ceño] Estaba asustado. [con una voz más suave] Ese gilipollas estaba asustado. Está en lo cierto. Quiero ayudarla a salir de este embrollo. Quiero trabajar con los dos, no contra usted. ¿Cree que él vendría aquí? Puede ser. ¿Quiere que venga? Creo que él todavía se preocupa por Vd., y quiero comprobarlo. [silencio] ¿Hablará con él si viene? Dejaré que lo haga él. Entiendo. Usted está enfadada y decepcionada porque él la empujó hacia la policía y la Corte y no manejó el asunto por sí mismo. Puede apostarlo. Parece como si él estuviera asustado. [se encoge de hombros] No quiero hacer el trabajo de su marido. Quiero que él se lo aclare. Y quiero trabajar con usted, que él se cuide de lo que ha empezado. Mmmm. No la quiero aquí por una orden judicial. Quiero trabajar con usted, averiguar si está muy deprimida, cómo puedo hacerla sentir mejor y sacarla de aquí. ¿De acuerdo?

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¿Qué quiere que haga? Lo primero de todo, quiero que permanezca en este hospital por propia voluntad y quiero que así se lo diga a la Corte. No deseo que tenga un arresto en sus antecedentes. ¿Qué tal si simplemente firmo y me voy?

Como intervención clave para lograr una buena relación, el entrevistador consideró las quejas presuntamente delirantes de la paciente como si fueran reales. Esto rompió el hielo y fue el inicio de una alianza terapéutica con la paciente CPr 11). El entrevistador adoptó el papel de defensor de los derechos de la paciente, lo cual encajó con los objetivos de ésta. Ella ya había dicho que le gustaría contratar un abogado contra su ex marido (R 13). El entrevistador asumió la tarea de ayudarle a llevar a cabo sus propósitos: principalmente, atrapar a su ex marido por falso encarcelamiento, si verdaderamente fue así. Y tal y como lo hubiera hecho un abogado, el entrevistador le pidió ayuda (Pr 14-29). Así pues, según la forma de ver las cosas de la paciente, el entrevistador convirtió el papel de vigilante de una prisión al servicio de su ex marido en abogado acusador de sus enemigos por la injusticia que estaba sufriendo (Pr 14). El uso de afirmaciones contundentes, directas y repetitivas (Pr 11, 12, 14) facilitó el que la paciente entendiera que el entrevistador había adoptado el objetivo de ella como suyo propio. Era menos probable que, de esta manera, el entrevistador se convirtiera en víctima de sus interpretaciones delirantes. Desde la posición de un aliado, el entrevistador pudo redirigir su sufrimiento (Pr 29) y socavar su percepción de negligencia por parte de su marido, puntualizando la preocupación (Pr 34,36,37) y ansiedad de éste (Pr 38). A lo largo de tres momentos, el entrevistador desvió la hostilidad de la paciente contra él mismo y contra el ex marido por medio de: a) convertirse en un aliado con la paciente y su objetivo; b) el cambio de la imagen del ex marido como un perseguidor que la rechazaba y tramaba un plan contra ella a una persona asustada que necesitaba pedir ayuda a la policía, y e) reformular su acusación de falso encarcelamiento en un problema de comunicación resoluble mediante cooperación. El entrevistador podía haber optado por una aproximación más neutral mostrando menos apoyo, lo que habría permitido a la paciente desahogarse, pero que no habría precisado que apoyara sus objetivos: esta estrategia tal vez habría funcionado a largo plazo. Sin embargo, un paciente con delirio de persecución se suele ver a sí mismo aislado y cree que los demás están todos unidos en su contra. Para desmontar esta percepción delirante, es necesario un mensaje claro de apoyo con el fin de ayudar al paciente a superar sus sospechas contra el entrevistador y a considerarle un posible aliado. El afecto lábil de la Sra. B. iba del enfadado y hostil al sollozante y 110roso, lo que sucedió cuando finalmente aceptó la empatía del entrevista-



174


dar (R 28, 29), refiriendo un estado de ánimo depresivo durante al menos 8 semanas (R 28).

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No creo que vaya a jugarme una mala pasada. Confío en usted. ¿Por qué? No me conoce. No sabe lo horrible que puedo ser. La conozco un poco. Sé que fue honesta conmigo al hablar de su ex. Podría haberme dicho que nunca le amenazó con el arma, que nunca estuvo trastornada o que nunca lloró; sin embargo, lo admitió todo, ¿Y bien? A usted se la llevaban todos los demonios, pero no me mintió. Mmmm. Sabe que, legalmente, tengo que retenerla si hay riesgo de suicidio. Y usted misma me dijo lo muy deprimida que había estado. Pero yo no lo habría hecho ... No creo. No lo sé, no puedo leer en su mente, no tengo una bola de cristal. Y creo que su ex tampoco 10 sabía. Creo que él la trajo aquí porque se preocupó por usted, y creyó lo que le dijo. [empieza a sollozar, de repente se enfada] Ese hombre y su abogado ... ¡Seguro que guardan un as en la manga! [avisa a la enfermera para que traiga los papeles de ingreso] Esto la tiene realmente atrapada. [se levanta y apoya una mano en su hombro] Ahora quiero que me ayude a determinar lo deprimida que está. ¿Cómo? Haremos una entrevista clínica con usted, y el psicólogo con el que trabajo le administrará una entrevista estructurada y una escala de depresión. Mmmm. Pero, ¿verá a mi ex y a su abogado? Son realmente unos liantes. Sé que ellos tramaron todo esto. Vamos a descubrirlo. Me encontraré con su ex y podremos sacar conclusiones bien pronto. Espero que esté en lo cierto. [la enfermera entra con el formulario de ingreso voluntario; la Sra. B. lo lee y lo firma]

El entrevistador restableció la autoimagen de la paciente que había sido dañada por la percepción de rechazo cony-ugal (Pr 47-49). Este feedback positivo estableció la relación y permitió que la paciente admitiera por primera vez alguna falsedad en sí misma (R 47). El entrevistador la enfrentó con la realidad de la situación (Pr 50-54) y ella puso sólo vagas objeciones (R 53). El entrevistador satisfizo la necesidad encubierta de ella: principalmente oír que su ex marido todavía se preocupaba de ella (Pr 51). Así pues, el entrevistador intentó que la paciente se sintiera bien, desechando la hostilidad y los planes de venganza en favor de la cooperación con el entrevistador para alcanzar un objetivo mutuo: estrechar la relación de la paciente con su ex marido. Este caso muestra una estrategia de entrevista con un paciente delirante sin administrarle previamente un neuroléptico.

175

Depresión mayor con síntomas psicóticos.

Pros: la paciente sostuvo que había mantenido una relación estable con su marido, incluso después del divorcio, que todavía era capaz de trabajar como higienista dental y que identificó un claro inicio de la depresión 8 semanas antes (como se hace notar en los papeles de arresto). Contras: la actividad psicomotora incrementada, la hostilidad intensa, el lenguaje rápido y la labilidad del estado de ánimo, que apuntan hacia un trastorno bipolar. 2. Trastorno bipolar, depresivo. Pros: el grado de agitación, el lenguaje rápido y la espontaneidad de las acciones apoyan este diagnóstico. Contras: la paciente no presentaba antecedentes claros de manía. 3. Trastorno delirante Pros: la paciente tenía ideas delirantes importantes que eran difíciles de desmontar con argumentos lógicos. Contras: la paciente tenía un afecto lábil, un inicio sucinto, y de repente una disminución del pensamiento delirante y alucinatorio en respuesta a un feedback positivo, y algunas alucinaciones auditivas. 4. Esquizofrenia, tipo paranoide. Pros: la paciente tenía delirios persecutorios, algunas alucinaciones auditivas y frialdad y hostilidad iniciales contra el entrevistador. Contras: la paciente había trabajado durante muchos años, había mantenido una relación con su ex marido y el pensamiento persecutorio era de inicio reciente. También era capaz de neutralizar su pensamiento delirante y alucinatorio en respuesta a un feedback positivo. 5. Abuso de sustancias, por ejemplo, abuso de alcohol (celotipia debida al abuso de alcohol) y delirio persecutorio inducido por anfetaminas. Pros: la paciente tenía un delirio persecutorio de inicio reciente, labilidad de estado de ánimo y delirio celotípico. e Contras: la paciente no mostró indicios de antecedentes de abuso de ::> ~ sustancias. 'o ·S

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6. HOSTILIDAD Y FACILITACIÓN EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

~ La hostilidad es consecuencia de una amplia variedad de trastornos ¡§ psiquiátricos (v. el diagnóstico diferencial en la tabla 5-1). ~ La hostilidad de un paciente puede proceder de un deterioro cognos::¡¡ © citivo (delirium, demencia o estado amnésico), una intoxicación, o un tras-

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torno por déficit de atención. Se encontrará con la incapacidad del paciente para seguir su curso de pensamiento. El paciente actúa frustrado, lo que se agrava con las preguntas, que además le irritarán. A excepción del paciente con déficit de atención, el paciente con deterioro cognoscitivo también puede referir alucinaciones y pensamiento delirante. Este paciente necesita una entrevista simple, concreta y calmada, pues cualquier sobreestimulación provoca una descompensación y descarga explosiva. El paciente que experimenta agitación y hostilidad maníacas parece estar sobreactivado, expansivo y listo para rebelarse contra cualquier percepción de limitación. Su pensamiento es expansivo y grandioso, y (en los casos más graves) carece de organización y de dirección hacia un objetivo concreto. La distracción suele ser el mejor modo de manejar a este tipo de pacientes en la entrevista. Por el contrario, el paciente con manía, el paciente con un trastorno delirante, muestra habitualmente objetivos más circunscritos y propone maneras de conseguirlos más específicas, exageradas y destructivas. Esta orientación hacia un objetivo se observa también en los pacientes cuya hostilidad delirante se pres~nta conjuntamente con un trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Estos son los pacientes a los cuales es posible reconducir para emprender acciones aceptables y simplemente permitirles expresar de modo verbal sus planes de ataque, tal y como se muestra en este capítulo. En el trastorno disociativo el paciente hostil suele carecer de la perplejidad típica de los trastornos con disfunción cognoscitiva del déficit de atención y de la agitación típicas del paciente maníaco, así como de la intensa determinación característica del paciente con ideas delirantes persecutorias. El paciente no puede explicar su hostilidad, que sobreviene como respuesta al desencadenante que induce la disociación. El hecho de que sea repentino y la falta de provocación patente apuntan hacia que el paciente presente disociación. Es posible superar la hostilidad del paciente mediante hipnosis (v. cap. 1, «Conversión»), asociación libre o cambio hipnótico (v. cap. 2, «Disociación»). El paciente con una hostilidad basada en un trastorno antisocial de la personalidad se rebela contra lo que él se figura autoridad y reglas impuestas. La hostilidad del paciente va más allá de la interacción con usted, no hacia otro objetivo, como es el caso de un paciente con un delirio persecutorio. Puede usted utilizar la aproximación más-menos para estos pacientes, poniendo de manifiesto las consecuencias negativas de su hostilidad (v. cap. 12, «Ocultación»). En este capítulo hemos aplicado la técnica de facilitación para el tratamiento de las formas psicóticas de hostilidad. Hemos identificado los objetivos aceptables del paciente. Hemos ido más allá de las explosiones hostiles del paciente, de sus experiencias alucinatorias y de su pensamiento delirante, para encontrar el impulso que representaba los intereses

178


legítimos del paciente. Hemos apoyado al paciente a alcanzar su objetivo. Por lo tanto, el principio de facilitación es universal: significa principalmente ser un aliado empático que apoya al paciente para ayudarle a alcanzar sus objetivos. Si el paciente siente que el entrevistador está realmente de su parte, estará más predispuesto a discutir y abandonar sus pretensiones destructivas, ineficientes o inapropiadas.

Capítulo 6

CATATONÍA 1. 2. 3. 4. 5.

¿Qué es la catatonÍa? CatatonÍa en el estado mental Técnica: amobarbital o loracepam para la catatonía inmóvil Cinco pasos para desinhibir Entrevista: trastorno depresivo mayor, episodio único con síntomas psicóticos y catatónicos 6. Técnica: tranquilización rápida para la catatonÍa con actividad motora excesiva 7. Cinco pasos para volver a la realidad 8. Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio más reciente maníaco, con síntomas catatónicos 9. Catatonía, amobarbital o loracepam, y tranquilización en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN En la catatonía el paciente deja de responder a su entorno. La interacción interpersonal parece estar interrumpida. Los medicamentos pue.g den aliviar este bloqueo expresivo: en la catatonía depresiva, el amobarbio; ~ talo elloracepam permiten hablar al paciente; en la catatonía agitada fun"ifl ciona el haloperidoL Mediante la reversión temporal de la catatonía, el ,~ entrevistador puede diagnosticar el trastorno subyacente y determinar fu.::! turas opciones de tratamiento. ~ Cuando se enfrenta con el peligro, una zarigüeya se finge muerta hasta que el peligro ha pasado. Los seres humanos también pueden enmudecer y entran en estado de estupor cuando se enfrentan a una situación peligrosa.

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180


1.

Catatonía

¿QUÉ ES LA CATATONÍA?

tablecer una buena relación. Es esencial no tratar a este tipo de pacientes de acuerdo con el modo como se comportan o perciben. La percepción de un paciente puede ser muy perspicaz a la vez que muestra una expresividad psicomotora y un comportamiento verbal reducidos o no respondientes. Dos ejemplos ilustran la conciencia del paciente catatónico de su entorno.

En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), la catatonÍa se define como un subtipo de esquizofrenia en el cual, el síntoma esencial es una marcada alteración psicomotora caracterizada por dos o más de los cinco criterios clínicos siguientes:

El Profesor Bürger-Prinz de la Escuela Médica de la Universidad de Hamburgo estaba visitando a pacientes ingresados junto con un profesor visitante. Señaló a un paciente crónico con catatonía cataléptica: «Aquí está uno de mis pacientes en estado cata tónico terminal.» Al cabo del tiempo este paciente se recuperó. Meses más tarde, el Profesor Bürger-Prinz recibió una postal desde Suiza que su antiguo paciente había firmado como «su estado catatónico termina!».

1. Inmovilidad motora, manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad cérea) o estupor. 2. Actividad motora excesiva (aparentemente sin propósito y que no es influida por estímulos externos). 3. Negativismo extremo o mutismo. 4. Movimientos voluntarios peculiares manifestados por la adopción de posturas extrañas, movimientos estereotipados, manierismo o muecas llamativas. 5. Ecolalia o ecopraxia.

Los Criterios 1 y 2 parecen mutuamente excluyentes. Por lo tanto, los clínicos distinguen entre la catatonía como estado estuporoso o como estado agitado. Sin embargo, los pacientes pueden fluctuar entre los dos estados. En ambos estados el paciente está alerta, pero puede no parecerlo, lo que distingue la catatonÍa de un estado comatoso. Un estado catatónico puede también acompañarse de parkinsonismo inducido por neurolépticos, una enfermedad médica o un episodio maníaco o depresivo mayor. Un paciente agitado puede caer en el mutismo y paralizarse como respuesta a sus alucinaciones o ideas delirantes. Por ejemplo, un paciente con un trastorno esquizoafectivo se sentó en una esquina de su habitación con las persianas bajadas; estaba sonriente y regocijado, tal como se representa frecuentemente a la Virgen María. Como el paciente explicó más tarde, no se movió ni habló para no perjudicar su embarazo del niño Jesús. En la literatura se supone esta separación entre un estado cata tónico estuporoso y un estado agitado, pero no siempre se pone de manifiesto explícitamente. Además, hay un tercer estado precedido por pensamientos ilógicos e irrelevantes, tal y como se observa algunas veces en la esquizofrenia cata tónica. Por lo tanto, los casos de catatonÍa pueden diagnosticarse como esquizofrenia, tipo catatónico; trastorno bipolar con síntomas catatónicos; trastorno depresivo mayor con síntomas catatónicos, y trastorno catatónico debido a una enfermedad médica (American Psychiatric Association, 1994). En la mayoría de los tipos de catatonía, las áreas del lenguaje receptivo del paciente y sus áreas asociadas están intactas; es decir, el paciente puede recibir información, pero no expresarse. Esto es importante para es-

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La siguiente historia es aún más gráfica e impresionante. Dos pacientes cata tónicos estaban sentados uno junto al otro en la sala de un hospital. Un instructor señaló a los estudiantes de medicina las posturas extrañas de los pacientes moviendo un dedo delante de su cara. De repente, el instructor dejó escapar un grito. Uno de los pacientes le había arrancado con los dientes un trozo del dedo índice derecho y se lo había tragado. Inmediatamente el paciente volvió a un estado estuporoso carente de emociones. El hecho ocurrió tan rápidamente, que el instructor nunca supo qué paciente lo había hecho (Rubin, 1974).

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La catatonía no sucede sólo en el trastorno bipolar y la esquizofrenia, sino también en enfermedades neurológicas, incluida la demencia (Abrams y Taylor, 1976; Altschuler y cols., 1986). Para evaluar el estado mental del paciente y trazar el curso de intervención más eficaz, el entrevistador debe revertir el estado catatónico. Por ejemplo, si el paciente está desorientado o muestra otros signos de demencia después de la inversión de la catatonía, está indicado realizar una TC y una resonancia magnética del cerebro . La rigidez puede aparecer como respuesta a una enfermedad médica. Por ejemplo, la rigidez extra piramidal o resistencia «en tubo de plomo» aparece como resultado de lesiones de los ganglios basales y sus conexiones. La rigidez de descerebración se debe a la pérdida de las conexiones corticales. El Gegenhalten (retirada al contacto) puede observarse en personas ancianas sin que hayan mostrado signo alguno de negativismo (DeJong y Haerer, 1992). El mutismo acinético, que imita a la catatonía estuporosa, puede producirse como resultado de una hidrocefalia comunicante grave, de la destrucción parcial de la formación reticular diencefálica y del cerebro medio, y de procesos del lóbulo frontal bilaterales que implican las cortezas orbitaria, septal y cingulada (Edwards y Simon, 1992). Por otra parte, la terapia para la catatonía depende del diagnóstico. El trata-

182


CatatonÍa

miento varía desde la neurocirugía para un tumor del lóbulo frontal hasta la terapia electro convulsiva (TEC) para un estado depresivo cata tónico o un tratamiento con medicamentos psicotropos; la elección depende del contenido de pensamiento del paciente.

2.

CATATONÍA CON ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA

CATATONÍA EN EL ESTADO MENTAL

El examen del estado mental se limita a la observación y a las exploraciones físicas y neurológicas. Durante la exploración debe distinguirse entre dos formas de catatonía: la catatonía con inmovilidad motora, y la catatonía con actividad motora excesiva, aparentemente sin propósito y que no es influida por estímulos externos.

CATATO NÍA CON INMOVILIDAD MOTORA Esta forma de catatonía se asocia frecuentemente con el mutismo. El mutismo está precedido por un cambio de la velocidad del pensamiento, un enlentecimiento y una pérdida de propósito, que conducen eventualmente al monosilabismo, al incremento de latencia de respuesta y finalmente al cese del habla. Precediendo a un estupor total, los movimientos del paciente se enlentecen y se vuelven pesados y deliberados, y aquél ignora los estímulos nuevos. Esta reactividad de movimientos enlentecida o ausente indica un estupor depresivo en el que decrecen la cantidad y la velocidad de los movimientos motores. El paciente refiere que siente pesadas sus extremidades, como si estuviera andando profundamente hundido en el barro, o afirma que se congela hasta inmovilizarse. El paciente no responde volviendo la cabeza hacia usted cuando se dirige a él. Esta disminución de la actividad motora acaba en un estado de inmovilidad, en estupor. Frecuentemente se asocian con el mutismo y el estupor 7 signos o síntomas denominados catatónicos: catalepsia, estereotipia, posturas extrañas, obediencia automática, negativismo, ecolalia y ecopraxia (Fish, 1967). El mutismo y el estupor causados por un trastorno neurológico, por ejemplo, un traumatismo, rara vez se asocian a estos 7 síntomas (Abrams y Taylor, 1976). Debido a que el paciente no puede proporcionar una historia, usted está limitado a entrevistar a informadores externos, quienes pueden referir que los movimientos y el lenguaje del paciente se hicieron cada vez más lentos y laboriosos, hasta que dejó de hablar y de moverse a un tiempo. De todas maneras, aún pueden aparecer posturas extrañas, muecas llamativas y ecolalia o ecopraxia.

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Este tipo de catatonía se encuentra en el otro extremo de la actividad respecto a la catatonía inmóvil y está precedida frecuentemente por una aceleración del pensamiento, logorrea, fuga de ideas, discurso tangencial y estructura fragmentada de las frases. Un paciente de estas características puede referir que piensa en párrafos. El proceso comienza con pensamientos inconexos, saltando de un tema a otro hasta que el discurso del paciente suena totalmente desorganizado. Como un detector de velocidad, el paciente recoge fragmentos de sus propios pensamientos y produce una ininteligible ensalada de palabras. Finalmente, los movimientos de su boca se hacen demasiado lentos para poder expresar el curso del pensamiento. Puede repetir solamente la última palabra de una pregunta (ecolalia) antes de enmudecer. No obstante, la comprensión queda preservada. Este incremento del pensar se acompaña a menudo de un estado de ánimo eufórico y agitado y diferencia la catatonía con actividad motora excesiva de la catatonía inmóvil. La misma historia de aceleración se presenta respecto a las funciones motoras de los pacientes, lo cual permite establecer el diagnóstico de catatonía con actividad motora excesiva. Al igual que el lenguaje, la actividad motora puede estar aumentada o volverse desorganizada, extraña y no respondiente a la estimulación del entorno. La persistencia del aumento de la actividad motora conduce a un estado de agitación. El paciente deambula y permanece en un estado de movimiento constante. Sus movimientos pierden fluidez y se hacen torpes (p. ej., el paciente camina como si estuviera montado en una bicicleta). Los movimientos rituales pueden acentuar la rareza motora. En ese instante el paciente puede ser incapaz de mantener su propia deambulación y caer en un estado de tensión muscular y rigidez. Los músculos masetero, anteriores del cuello y de la masticación se tensan y provocan el denominado espasmo de husmeo. El paciente puede mostrar catalepsia e incontinencia. Sin embargo, con frecuencia sigue atentamente con sus ojos estímulos nuevos. Por el contrario, el paciente con catatonía inmóvil puede carecer de cualquier respuesta a estimulación externa. La afectividad y el estado de ánimo inapropiados, desconectados del contenido de pensamiento, pueden preceder al mutismo y al estupor. El intercambio social se ignora con frecuencia. El paciente puede responder a los demás de forma irrelevante e inapropiada; por ejemplo, puede reírse ante la muerte de una persona cercana o llorar ante un logro reciente. Respete el afecto y el estado de ánimo del paciente, y considérelos apropiados para su estado mental. Esta empatía es esencial para establecer y mantener la relación. Los informadores externos pueden referir que el paciente se fue volviendo progresivamente más irritable, hostil, tenso y monosilábico, que-

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CatatonÍa


que la administración oral necesitó más de 50 mino Los investigadores están de acuerdo en que la catatonía es reversible de forma sólo temporal, reapareciendo una vez que los efectos del loracepam han desaparecido (Carroll, 1992; Frichione y cols., 1983; Greenfield y cols., 1987; Harris y Menza, 1989; Rosebush y cols., 1990; Salam y Kilzieh, 1988; Salam y cols., 1987). Un antagonista de las benzodiacepinas como el flumazem (Romazicon®) revierte el efecto delloracepam sobre la catatonía (Harris y Menza, 1989). Por tanto, el trastorno asociado debe ser tratado con éxito para eliminar la catatonía de manera permanente. Puesto que el loracepam puede ser administrado por vía oral o intramuscular, utilice una inyección si el paciente rechaza la administración oral. Elloracepam fracasa en ocasiones (Salem y Kilzieh, 1988). En estos casos puede intentarse la perfusión de amobarbital. Tanto si se utiliza el amobarbital como el loracepam, los procedimientos de entrevista son similares.

jándose de que la gente le estaba observando, tramando algo contra él, queriendo envenenarle o intentando eliminarle de cualquier otra manera. Entonces, dirán ellos, el enfermo se fue deteriorando hasta entrar en un estado de desafío tenso, enfadado y obstinado y de mutismo, lanzando miradas hostiles, a punto de tener una explosión temperamental en cualquier momento o de estallar en violencia (estupor agitado).

3. TÉCNICA: AMOBARBITAL O LORACEPAM PARA LA CATATONÍA INMÓVIL Con las presiones actuales para que los pacientes sean hospitalizados durante un breve espacio de tiempo, es esencial que cuando se enfrente con un paciente alerta, pero con estupor y mutismo, esté familiarizado con técnicas de entrevista eficaces. Además, la catatonía no tratada puede producir tromboflebitis periférica con embolia pulmonar y algunas veces neumonía con resultados fatales. La forma agitada de catatonía también puede ser letal y provocar agotamiento, hipertermia, coma, colapso cardiovascular y muerte. También se informa de retención urinaria con aumento de los niveles de urea, nitrógeno y creatinina en la sangre (Salam y Kilzieh, 1988). Hasta donde conocemos, ningún autor ha descrito todavía una técnica verbal fiable capaz de interrumpir el estado estuporoso y de mutismo sin la ayuda de medicamentos.

PROCEDIMIENTO

ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO La entrevista con amobarbital es un examen diagnóstico para un paciente catatónico bajo la influencia de un barbitúrico administrado por vía intravenosa, de inducción rápida y tiempo de acción moderadamente prolongado. Este medicamento hace hablar a un paciente mutista y recordar a algunos pacientes amnésicos (Kwentus, 1981). También cabe utilizar el amobarbital para el diagnóstico de los trastornos disociativo y de conversión (Baron y Nagy, 1988; Hurwitz, 1988; Marcum y cols., 1986). Como alternativa al amobarbital, se utilizó con éxito en 1983 elloracepam para la catatonía inducida por neurolépticos (Frichione y cols., 1983). Otra benzodiacepina, el diacepam por vía intravenosa, se utilizó para revertir la catatonía no inducida por neurolépticos (McEvoy y Lohr, 1984). En posteriores ocasiones se utilizó con éxito elloracepam, 2 mg por vía intravenosa o intramuscular, o 2,5 mg por vía oral, para aliviar diferentes formas de catatonía (Harris y Menza, 1989). La respuesta más rápida se obtuvo con la administración intravenosa (después de 1 min), mientras

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Asuma que el paciente entiende y percibe todo con detalle. Explíquele el procedimiento como si pudiera responderle. Léale el formulario de consentimiento y pídale que asienta con la cabeza si puede entenderle. Si asiente, dígale que lo haga de nuevo si le permite continuar con la administración intravenosa que puede devolverle el habla. Algunos pacientes, aunque no hablen, pueden seguir sus instrucciones y firmar un papel; otros no. Si el paciente mantiene su mutismo y estupor, pídale a un pariente cercano que firme el consentimiento mientras el paciente está mirando. Asegúrese de que la persona que conduce la entrevista está autorizada para ello por la administración del hospital en que tiene lugar. A continuación coloque un catéter intravenoso en la vena cubital y sujete una jeringa con 10 mI de una solución de amobarbital al 5 %. Por razones legales, algunos psiquiatras suelen utilizar un quirófano para cirugía menor y la ayuda de un anestesista. Puede ser aconsejable incluso tener al paciente en ayunas desde la medianoche del día anterior para asegurarse de que el estómago está vacío, ya que en casos excepcionales el barbitúrico provoca vómitos. Inyecte despacio 1 ml/ min y deténgase cuando el paciente parezca amodorrado o si bosteza, o bien a los 4 min de administración en caso de mutismo (McCall y cols., 1992). Cuando el paciente empiece a hablar, detenga la administración del medicamento si muestra un lenguaje incorrecto o se exalta. La valoración del amobarbital está altamente individualizada. Puede usted dejar escapar fácilmente el estado de narcosis más apropiado para la entrevista. Incluso puede ocurrir que el paciente no esté

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Catatonía

suficientemente sedado y se vuelva excitado y agitado, o que esté sobresedado y se duerma durante el procedimiento. Este problema surge porque el amobarbital cruza la barrera hematoencefálica lentamente -en cuestión de minutos- y, por lo tanto, la sobre sedación puede retrasar la inyección durante unos minutos. Para prevenir el sueño, Rothman y Sward (1956) utilizaron una combinación de tiopental seguido de 5-15 mg de hidrocloruro de metaanfetamina. Numerosos estados prohíben la administración intravenosa de fármacos estimulantes, por lo 'que puede intentar estabilizar el estado narcótico leve y administrar 10-20 mg de sulfato de dextroanfetamina o 15-30 mg de metilfenidato 1 hora antes de la inducción de la narcoentrevista. Como alternativa, cabe revertir la catatonía depresiva mediante TEC.

4.

Paso 4: resolver. Administración de amobarbital o loracepam. Si advierte que el paciente sufre un estupor depresivo, proceda con la entrevista con amobarbital o loracepam. Si existe estupor catatónico-agitado, puede escoger la entrevista con amobarbital o loracepam, o bien el tratamiento neuroléptico. (Sin embargo, tenga en cuenta que para el tratamiento subsiguiente habrá de continuar con un fármaco neuroléptico; v. después el ejemplo.)

Tranquilización. Ante un paciente con mutismo y estupor, no puede suponer que conoce su contenido de pensamiento. Cuando el amobarbital o el loracepam restablezcan el habla, emergerá el contenido de su pensamiento. En ese momento tranquilice al paciente. Disminuya su ansiedad y explíquele que está a salvo, que la medicación le relajará y le hará estar alerta (loracepam) o somnoliento (amobarbital), y que será capaz de hablar más. Asegúrele que todo lo que diga es confidencial y que le gustaría conocer sus problemas para ayudarle.

CINCO PASOS PARA DESINHIBIR

Paso 1: valorar. Determine si el paciente padece catatonía depresiva o estupor catatónico-agitado. Examine el estado mental del paciente, incluidos los 7 signos o síntomas catatónicos (v. antes), y realice un examen neurológico, que comprende la exploración de la papila para excluir un papiledema.

Inicio de la entrevista. Cuando el paciente empiece a bostezar (amobarbital) o a mirar a su alrededor (loracepam), pregúntele si puede oírle. Si asiente, pídale que hable. Pregúntele si se siente a salvo. Repita la pregunta si no obtiene respuesta. Es importante que el paciente rompa el silencio. Sus primeras palabras pueden ser pronunciadas suavemente, susurrando, o limitarse a una única palabra. Al principio haga preguntas cerradas que puedan ser respondidas con un sí o un no como,

Paso 2 : definir. Exprese empatía y lealtad hacia el estado del paciente. Puede decirle, Usted no se mueve ni habla. No puedo oírle. Estoy preocupado porque hay algo que le molesta. Por favor, intente responderme. Asienta con la cabeza si puede oírme.

• •

Dígale al paciente que no puede recibir sus pen-

Lamentablemente, no puedo oír sus pensamientos. No puedo oír las voces que usted es capaz de oír. Si quiere hablarme, por favor, hágalo.

¿Recuerda cuándo dejó de hablar? ¿Sabía lo que estaba pasando después de que dejara de hablar?

Cuando el paciente haya respondido a varias preguntas sí-no, introduzca preguntas abiertas como,

Si el paciente asiente, formúlele preguntas que pueda responder con un sí o un no. No obstante, muchos pacientes estuporosos no responden (negativismo) . Paso 3 : confrontar. samientos.

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¿Qué sucedió cuando dejó de hablar? ¿Qué es lo que oyó? ¿Qué vio? ¿Qué pensó? ¿Cómo se sintió?

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Valore gradualmente la historia más reciente del pensamiento del paciente, sus percepciones y sentimientos antes y después de que enmude~ ciera. Explore entonces su funcionamiento cognoscitivo con el fin de ex~ cluir un trastorno neurológico, teniendo presente que el amobarbital ~ (como barbitúrico) o elloracepam (como benzodiacepina) pueden interfe@ rir con la memoria reciente y con el aprendizaje. 'g.

Ofrezca al paciente papel y lápiz para que escriba un mensaje. Si le ignora o retira la mano, recuerde que el estado mutista y estuporoso bloquean la expresión del paciente, pero no la percepción. Su comportamiento determina si el paciente le percibe como empático, como un guía, como alguien con autoridad para curarle o como alguien rudo y desconsiderado.

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Catatonía

Paso 5 : aprobar. Obviamente, el paciente mutista se ha sentido ambivalente hacia la posibilidad de abrirse y hablar. La combinación de los enfoques farmacológico y psicológico le han animado temporalmente a hacerlo. Asegure al paciente que ha tomado la decisión correcta al hablarle. Los pacientes depresivos experimentan dudas sobre sí mismos, culpa y sospecha, lo que debe reducir tan específicamente como pueda con la esperanza de mantener los canales de comunicación abiertos. En el siguiente ejemplo presentamos a un paciente que experimentó mutismo y estupor.

5.

nales, hepáticas o cardiopulmonares. No había evidencia de infecciones en las vías respiratorias superiores, antecedentes de porfiría, ni alergia a barbitúricos.

PASO 1: ESCUCHAR Cuando el entrevistador entra en la habitación, el Sr. D. no levanta la vista, pero le sigue mirando de reojo. Cuando el entrevistador se presenta e intenta darle la mano, el paciente permanece sentado con las manos en el regazo, inmóviL

ENTREVISTA: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR, EPISODIO ÚNICO, CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS Y CATATÓNICOS

1. E: Su esposa me ha dicho que dejó de moverse y hablar hace 2 días. Ella está in-

quieta sobre lo que puede haberle molestado. ¿Puede decirme algo al respecto? Pa: [no responde; mira al entrevistador y parpadea] 2. E: Por favor, asienta con la cabeza si puede oírme. Pa: [parece mirar a través del entrevistador]

El Sr. D., un hombre de 69 años, blanco, casado, es traído a urgencias por la policía después de que su esposa les hubiera llamado en busca de ayuda. El Sr. D. había pasado la mayor parte de la última semana en su habitación, insistiendo en tener consigo su arma y mantener la puerta cerrada y las persianas bajadas. Estuvo mirando a hurtadillas a través de las persianas y comprobando la puerta. Frecuentemente murmuraba frases como «esos matones se están instalando». Durante las dos noches anteriores estuvo despierto, rechazando comer o beber. Había mirado a su esposa de forma extraña. El día anterior había dejado de responder y parecía confuso. Su esposa pensó que se había golpeado porque tuvo que ser empujado para que andara y su rostro estaba inexpresivo, como si estuviera paralizado. También sufría incontinencia. Historia. Su esposa dijo que el Sr. D. había sido una persona tensa y ansiosa casi toda su vida. Siempre había sido muy ordenado y se había tomado las normas muy en serio. Cuando era joven y estaba de servicio, y hacia los 40 años, había tenido períodos en los que abusaba de la bebida, pero lo había dejado de golpe, porque «no quería convertirse en un adicto». No había vuelto a beber desde entonces. Historia familiar. La pareja tenía 2 hijos, un hijo de 31 años y una hija de 29 años. A la hija le había sido prescrito varias veces diacepam por el médico de la familia debido a insomnio y nerviosismo. Historia médica. La historia médica del Sr. D. no presentaba datos significativos, excepto una operación de cataratas 2 años antes. Su examen físico, incluidos los signos vitales, era normaL El electrocardiograma era normal, sin signos de arritmia. No tenía antecedentes de enfermedades re-

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Cuando el entrevistador pregunta al paciente si puede tocarle, no hay respuesta. Cuando el entrevistador le pregunta si podría apretar suavemente los músculos de sus mejillas para ver si puede sentirlo, el paciente no responde. Cuando se le pide que se levante, no responde. Cuando el entrevistador repite este requerimiento, no responde. Cogido por los hombros con la ayuda de una enfermera, el Sr. D. es levantado lentamente. Cuando se le pide que camine a través de la habitación para verificar su modo de andar, el paciente se queda en pie en el sitio. Su rostro permanece inmóviL Cuando se le pide que ría, mantiene el ceño fruncido formando el signo omega en su frente. Cuando el entrevistador palmea sus manos detrás de la cabeza del paciente, muestra parpadeo y una suave reacción de alerta, indicando que puede oír. Examen de los signos catatónicos. El entrevistador sostiene una aguja delante de la boca del paciente y le pide que saque la lengua. No lo ~ hace: esto indica ausencia de obediencia automática. El entrevistador ~ toma los brazos del paciente y los mueve sobre su cabeza, doblando las .g manos hacia dentro. El paciente deja que los brazos caigan lentamente: :§ esto indica ausencia de catalepsia. Por tanto, el paciente muestra sólo es~c: tupor y mutismo, pero ninguno de los otros síntomas de catatonía. .$j

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Exploración neurológica. En la exploración de los 12 nervios cra~ neales, el paciente no se muestra cooperativo. Retira la cara cuando se sos~ tiene un algodón con amoníaco debajo de su nariz, lo que muestra que su g nervio olfatorio (I) está intacto. Puesto que mira fijamente al espacio va~ cío, puede observarse el fondo de sus ojos y se excluye un papiledema. El @ paciente sigue con la vista al entrevistador, por lo que parece que su ner'g.

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Catatonía


191

El entrevistador continuó tratando al paciente como si esperara que le respondiera en cualquier momento. Le ofreció vías de comunicación alternativas (Pr 6, 7). Le proporcionó feedback, porque un paciente delirante y que posiblemente está sufriendo alucinaciones con frecuencia no es consciente de que sus pensamientos no pueden ser oídos y de que los otros no son capaces de comunicarse telepáticamente (R 4, 5, 7). A lo largo de esta sección, el entrevistador se presentó a sí mismo como alguien con intención de ayudar. Se dirigió al paciente como a un adulto sin tratarlo de forma peyorativa.

vio óptico (Il) funciona, al menos parcialmente. El movimiento espontáneo de los ojos sugiere que los nervios oculomotor (lII), troclear (IV) y el abducens (VI) están intactos. El Sr. D. no se aparta cuando el entrevistador le pincha con un alfiler en la cara, pero cuando le toca en la mejilla con un cubito de hielo envuelto en una gasa, el paciente frunce el ceño, se asusta y se retira: esto indica que los nervios trigémino (V) y facial (VIl) están intactos. El paciente muestra reflejo palpebral y masetero, lo que indica que al menos la parte superior del nervio facial está intacta. Los movimientos faciales son simétricos. Cuando el entrevistador palmea sus manos detrás de la espalda del paciente, éste se asusta. Así pues, parece que el nervio auditivo (VIII) está, al menos en parte, intacto. Presenta reflejo de mordaza y retira la lengua cuando se deja caer en ella una gota de limón. También traga cuando se le introduce agua en la boca y se resiste cuando se le empujan los hombros hacia abajo. Por lo tanto, parece que los nervios glosofaríngeo (IX), vago (X), accesorio (XI) e hipogloso están en su mayor parte intactos. Los reflejos del Sr. D. son simétricos y 2 +. No presenta reflejo de husmeo o palmomentoniano. El reflejo de Babinski es negativo en ambos lados. El paciente no se muestra cooperativo. Parece percibir sonidos, pero no contesta a las preguntas. El entrevistador hace un esfuerzo por tranquilizar al paciente, pero no recibe respuesta. El paciente permanece con mutismo y estupor, pero no presenta otros signos de catatonía. Su afecto es depresivo y no se conoce el contenido de su pensamiento.

PASO 4: RESOLVER Aunque el paciente no responda, el entrevistador le lee un formulario de consentimiento para una entrevista con amobarbital y le explica que el goteo puede ayudarle a hablar. Durante la explicación el paciente mira fijamente al espacio vacío. La esposa firma el consentimiento delante de su marido. El Sr. D. recibe el preparado mediante goteo lento en su brazo izquierdo. Después de unos 4 min, bosteza. Como alternativa, el entrevistador podría haber ofrecido al paciente 2,5 mg de loracepam y pedirle que lo tragara con un sorbo de agua para ayudarle a moverse y a hablar de nuevo. Si el paciente no hubiera respondido, el entrevistador podría haberle explicado que una enfermera le administraría una inyección intramuscular o intravenosa para ayudarle a hablar y a moverse.

PASO 2: DEFINIR 3. E: No puedo encontrar lesión nerviosa alguna que le impida hablar. Me gustaría descubrir lo que le hizo dejar de hablar y de moverse para poder ayudarle. Pa: [no responde]

PASO 3: CONFRONTAR

8. E: Pa: 9. E: Pa: 10. E: .g Pa: Oi "O 11. E: e ::>

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4. E: Usted no habla, y yo no puedo oír sus pensamientos. No sé qué le molesta. Dígamelo, por favor. Pa: [no responde] 5. E: No puedo oír las voces que tal vez usted oiga. Si quiere decírmelo, por favor, hágalo. Pa: [no responde] 6. E: Por favor, coja un lápiz y escriba lo que le molesta. Pa: [no coge el lápiz] 7. E: Sé que puede oírme. Por desgracia, yo no puedo oírle a usted. ¡Ayúdeme! Por favor, asienta con la cabeza si puede oírme. Pa: [mira hacia abajo]

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Pa: 12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E:

Sr. D., está a salvo, completamente a salvo. ¿Puede oírme? [débilmente] Mmmm. Sr. D., me gustaría hablar con usted. ¿De acuerdo? Mmmm. ¿Puede oírme claramente? Sí. [cierra los ojos] ¿Recuerda? ¿Le leí el formulario de consentimiento? Su esposa lo firmó por usted. Usted no pudo hacerlo. Sí. ¿Está de acuerdo con que ella lo firmara? Mmmm. Yo ... me parece que sí. ¿Le parece bien? ¿Puede firmarlo usted ahora? [le da al paciente un portafolios y un bolígrafo] [firma el formulario mientras suspira] Ah ... Sólo ... Sólo hazlo ... La medicación le ayudará. Le ayudará a sentirse a salvo. Se sentirá relajado y cansado. Quiero que se sienta a salvo. ¿Se siente a gusto? Estoy asustado. ¡No me haga daño! No vaya hacerle daño, está a salvo. Dígame, ¿qué le asusta? [mirando ansiosamente alrededor] ¡No me haga daño! Quiero ayudarle. ¿Tiene dolor en algún sitio?

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Pa: 17. E: Pa: 18. E: Pa: 19. E: Pa: 20. E: Pa: 21. E:

Pa: 22. E:

Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa: 28. E: Pa: 29. E: Pa: 30. E:

Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E: Pa: 34. E: Pa: 35. E: Pa: 36. E: Pa: 37. E: Pa: 38. E: Pa: 39. E: Pa:

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No. [cierra los ojos] [interrumpe el goteo] Sr. D., ¿tiene sueño? [bosteza] Sí. ¿Por qué no se olvida de ... ? ¿Olvidarme de ... ? ¿Cómo se siente? Mal. ¿Se siente a salvo conmigo? [no contesta, traga saliva] Quiero que se sienta a salvo. ¿Se siente a salvo aquí? [abre los ojos y empieza a gritar] Estoy intentando ayudarle. [coge la mano del paciente] Quiero que se sienta seguro. Su esposa puede cogerle de la mano. [hace una indicación a la esposa para que se acerque y coja la mano del paciente] ¿Se siente seguro ahora? ¿Está todo bien? [no contesta, se pone más tenso] ¿Todavía está asustado? [mira más allá de su mujer] Sí. Dígame de qué está asustado. [susurrando] Ellos me matarán. ¿Quiénes son ellos? [mirando a su mujer] No lo sé. [bostezando] ¿Ellos le hablan? Ya sabe ... lo hacen. Yo no puedo oírles. Dígame, por favor, ¿Qué dicen? «Sr. D., tiene que ir.» [bostezando] Sr. D., ¿Está despierto? Estoy cansado Doc., déjelo estar. No voy a hacerle daño Sr. D., ¿Qué le harán ellos? Matarme. Está a salvo aquí, yo puedo ayudarle. [mira hacia un lado, se muerde el labio] Doc., ¿Por qué no lo hace ahora? Vamos a dejarlo estar. Haga lo que ellos le digan. ¡Por favor, déjelo ya! Sr. D., no voy a hacerle daño. Está a salvo. Quiero ayudarle. Quiero hacerle sentir bien otra vez. Simplemente olvídelo. Sr. D. quiero ayudarle. Quiero averiguar qué le molesta. Estoy a su lado. ¿Cuánto tiempo hace que ellos están intentando matarle? No lo sé. ¿Cómo lo descubrió? Vinieron a mi casa ... de noche ... ruidos curiosos. ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez? Hace algunas semanas. ¿Recuerda qué día fue? No estoy st!guro. ¿Sabe qué día es hoy? No. Pruebe. Viernes. Correcto. ¿Sabe en qué mes estamos? Noviembre. Correcto de nuevo. ¿Sabe en qué día de noviembre? No. Pruebe. Quizá el 18.

40. E: Pa: 41. E: Pa: 42. E: Pa: 43. E:

Pa: 44. E:

Pa: 45. E: Pa: 46. E: Pa: 47. E: Pa: 48. E: Pa: 49. E: Pa: 50. E: Pa: 51. E: Pa: 52. E: Pa: 53. E: Pa:

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Bien, se ha equivocado sólo en un día. ¿Así que ellos vinieron hace algunas semanas? [cierra los ojos, solloza] ¿Está usted bien? Estoy tan asustado. [el entrevistador conecta de nuevo el goteo] ¿Le hicieron daño? Ellos la han cambiado. [retira su mano de su esposa y la señala con el dedo] Ella no es mi esposa. ¿Cuándo lo descubrió? Hace 2 días. ¿Cómo? Ella quería que comiera y bebiera. Todo tenía un sabor extraño. ¿Qué creyó que era? Veneno. ¿Comió o bebió algo? No. ¿Qué más le hizo ella? Me trajo aquí. ¿Para qué? Para que me mataran. Sr. D., esto es un hospital. Su esposa le trajo aquí para conseguirle ayuda. Yo soy su médico y quiero ayudarle. Está a salvo aquí. Ellos hacen que esto parezca un hospital. Me atraparán. ¿Por qué quieren atraparle? Por lo que he hecho. ¿Qué ha hecho usted? Algo terrible. ¿Como qué? No lo sé, pero ellos sí. ¿Cómo sabe que ha hecho algo terrible? Porque me siento terrible.

PASO 5: APROBAR 54. E: Pa: .g a; 55 .E : "C

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Aquí estará a salvo. Nada va a sucederle. Ellos me matarán porque hablo con usted. Ha hecho lo correcto. Ahora sé lo que le molesta y puedo ayudarle. Voy a darle algo que le fortalecerá y le ayudará a estar menos angustiado. [mira alrededor asustado] No ha hablado durante 2 días. Vamos a ver lo bien que su mente funciona todavía. [el entrevistador estima la inteligencia del paciente con el test de Kent (Kent, 1946). Evalúa la memoria reciente preguntándole si puede recordar los detalles del examen neurológico. Sin embargo, omite el test de las 4 palabras que mide el recuerdo inmediato y al cabo de 10 minutos, porque es posible que el barbitúrico haya interferido con el almacenamiento de material nuevo. Después de aproximadamente 20 min, el paciente se adormece y el entrevistador interrumpe el goteo]

El amobarbital fue el facilitador en el bloqueo de la ansiedad psicótica del paciente y en su desinhibición. El entrevistador completó el efecto del

194

Catatonía


do de Capgras, que le hace percibir al psiquiatra y a su esposa como perseguidores. Durante la entrevista el paciente no presentó ningún indicio de estupor con manía. Además, su historia no cumplía los criterios de un trastorno bipolar. Un proceso de demencia era poco probable, ya que el paciente estaba orientado y podía dar cuenta coherentemente de su comportami~nto au~que éste estaba basado en percepciones alucinatorias y pensamIento delirante. Puesto que el paciente firmó el formulario de consentimiento (con la mano derecha), podía excluirse la agrafia tanto como cualquier tipo de afasia (R 13).

amobarbital con palabras tranquilizadoras para mantener al paciente hablando. El paciente permaneció en un estado de somnolencia con reducción del estado de alerta. No obstante, el discurso del paciente no era incorrecto. Estaba suficientemente atento como para entender el significado de las preguntas y responderlas de forma directa. El entrevistador le ofreció frases de seguridad y apoyo (Pr 8, 14-16, 19-21,28-31,49,54) Y de respeto por el paciente (Pr 9) y le pidió permiso para realizar la entrevista (Pr 10-13). En ese momento el entrevistador exploró el contenido de pensamiento del paciente y examinó sus funciones cognoscitivas. Contenido de pensamiento. Durante la entrevista se puso de manifiesto que el Sr. D., malinterpretó el goteo como un intento de matarle (R 17). Puesto que el paciente permaneció casi en mutismo y respondió principalmente de forma emocional, el entrevistador exploró la razón de su ansiedad (P 19,22,23). El afecto predominante del paciente fue de sospecha delirante y de temor a ser asesinado. Por debajo de ese temor había culpa, que estaba llevando al paciente a rendirse ante su «ejecución». El paciente refirió alucinaciones auditivas (R 25, 26). Manifestó ideas delirantes de persecución que involucraban a su propia esposa y al entrevistador, ambos títeres de un grupo no identificado de perseguidores.* La interpretación delirante del paciente empezó finalmente a ponerse de manifiesto (R 23). A través de la discusión, el entrevistador se centró en la emoción central del paciente: sus sospechas de ser asesinado. Funciones cognoscitivas. El paciente estaba orientado en el tiempo (R 35-39), respecto a sí mismo (R 26) Y hacia la figura del médico (R 27, 29). Estaba orientado en el espacio, pero malinterpretó el hospital como un lugar para su ejecución (R 49). Durante su estupor el paciente era consciente de su entorno. Recordaba que su mujer había firmado el formulario de consentimiento en su lugar (R 11). También firmó el consentimiento por sí mismo (R 13). El hecho de que firmara tiene dos explicaciones: a) el paciente mostró obediencia automática o b) tenía culpa delirante y deseaba ser castigado.

DIAGNÓSTICO

195

6. TÉCNICA: TRANQUILIZACIÓN RÁPIDA PARA LA CATATONÍA CON ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA Como en la entrevista anterior, establezca un diagnóstico de trabajo (p. ej., catatonía con actividad motora excesiva) con este tipo de pacientes e indique si la entrevista con amobarbital tuvo éxito. Si no lo tuvo, es necesario ensayar un método alternativo para revertir la catatonía. En primer lugar, pregunte a quien le pueda informar sobre la historia psiquiátrica del paciente, en especial sobre episodios de mutismo y estupor e intervenciones terapéuticas y su resultado. En segundo lugar, céntrese en el comportamiento del paciente antes del inicio del estupor y el mutismo. Estos signos y síntomas indican si el paciente se encuentra en la actualidad en un estado depresivo o maníaco de mutismo, y cuál puede ser el contenido actual de su pensamiento. En tercer lugar, escoja el tratamiento farmacológico o somático adecuado antes de la entrevista, tal como se indica después. g {j

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Amobarbital. La perfusión intravenosa de amobarbital rompe el mutismo en el 60 % de los pacientes (McCall y cols., 1992). No está claro si la respuesta depende o no del diagnóstico, por lo tanto, puede incluir la perfusión de amobarbital como una de sus opciones de intervención.

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! informes Metilfenidato. Según nuestra propia experiencia clínica y algunos de casos, la perfusión de metilfenidato puede tener éxito en rom'¡ pedr el dmutismo cuando el amobarbital ha fracasado (Frost, 1989). En el estu io e Frost, el metilfenidato fue eficaz sólo a una velocidad de perfuN

Con la ayuda del amobarbital, el entrevistador confirmó el diagnóstico de depresión mayor grave con síntomas catatónicos y psicóticos incongruentes con el estado de ánimo, con alucinaciones (R 32), culpa (R 50, 52) e ideas delirantes persecutorias (R 23, 28, 31-34) Y de que su mujer era una impostora (R 42). Así pues el paciente es diagnosticado de síndrome agu*Es típico de un estadio temprano de un delirio persecutorio que las fuerzas conductoras sean todavía anónimas, Después de que una idea delirante se cronifique, el componente afectivo habitualmente se desvanece, mientrás que el contenido de pensamiento se vuelve más organizado y elaborado,

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sión de 40 mg en 90 seg. Una velocidad inferior no consiguió romper el mutismo. Puesto que la administración intravenosa de dextroanfetamina ~ o metilfenidato está prohibida en Estados Unidos, puede utilizarse como © alternativa la administración de una dosis mayor por vía oral. Considere ~

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Catatonía


ral, por lo que es necesario el consentimiento informado por escrito por parte de un pariente cercano, una orden judicial o en ocasiones ambos.

como dosis inicial más baja 30 mg por vía oral de metilfenidato o 20 mg de dextroanfetamina por vía oral. Puede aumentarse la dosis en incrementos de 10 mg hasta 60 mg por vía oral de metilfenidato y 40 mg por vía oral de dextroanfetamina. Nosotros hemos utilizado este método con éxito en pacientes depresivos con inhibición psicomotora, pero todavía no lo hemos hecho en pacientes con mutismo. Tranquilización rápida. La literatura describe tranquilización rápida con pacientes hostiles y agitados que no presentan mutismo (Donlon y cols., 1979; Dubin, 1988; Dubin y Feld, 1989; Dubin y cols., 1985; Neborsky y cols., 1981; Salano y cols., 1989; Sangiovanni y co1s., 1973; Tupin, 1985). Puede intentarse la tranquilización rápida en pacientes en quienes no ha tenido éxito el amobarbital. La ventaja de este método consiste en que se puede continuar con la tranquilización rápida hasta que el paciente se vuelva comunicativo. A continuación presentamos un protocolo modificado (Dubin, 1988; Mason y Granacher, 1980) para la tranquilización rápida. El protocolo original fue diseñado para tranquilizar a un paciente agitado (p. ej., sobreestimulado centralmente). Nosotros 10 recomendamos para revertir el estupor y el mutismo, que también representan una sobreestimulación dopaminérgica de ciertas áreas cerebrales. Administre 10 mg/hora de haloperidol por vía intramuscular. Repítalo cada hora hasta que el paciente empiece a caminar y a hablar. Si no obtiene respuesta después de 60 mg Lm. detenga la administración. Entonces, empezando al día siguiente, continúe con una dosis de 30 mg por vía oral 3 veces al día en los días siguientes hasta que ceda la catatonía. Si la respuesta se produce en el primer día anterior a la dosis máxima de 60 mg, administre 1,5 veces esta dosis como un concentrado, dividido en tres partes iguales por vía oral, en cada uno de los días siguientes. Por ejemplo, si el paciente responde a 20 mg en el primer día, adminístrele dosis de 10 mg de concentrado por vía oral 3 veces al día durante los días siguientes hasta que la catatonía, las alucinaciones y las ideas delirantes hayan desaparecido, y el paciente presente una conciencia completa de la naturaleza patológica de sus alucinaciones e ideas delirantes. Este protocolo está indicado si el paciente está gravemente enfermo y no ingiere líquidos, presenta incontinencia y no duerme, y si corre el riesgo de deshidratarse. Si los signos vitales del paciente están estables y toma líquidos, puede empezar con un concentrado de haloperidol en dosis de 5 mg por vía oral 3 veces al día e incrementar la dosis diariamente 15 mg (p. ej., 10 mg por vía oral 3 veces al día, 15 mg por vía oral 3 veces al día) hasta que el paciente reciba una dosis de 20 mg por vía oral 3 veces al día. Terapia electroconvulsiva. El pretratamiento con TEC es útil si el paciente sufre un malestar agudo. Este tratamiento requiere anestesia gene-

197

Enfoque verbal. Las preguntas directas pueden establecer la diferencia entre romper el mutismo durante la perfusión de amobarbital o después del tratamiento con haloperidol. En un paciente maníaco estuporoso o catatónico agitado utilice invitaciones repetidas a comunicarse con palabras más que mediante el pensamiento o la percepción extra sensorial (PES). Mezcle afirmaciones tranquilizadoras con invitaciones a comunicarse verbalmente. Recuerde que los pacientes bipolares pueden presentarse en un estado mixto y oscilar entre un estado depresivo y uno maníaco. Igualmente, el pensamiento megalómano puede tornarse en pensamiento persecutorio y viceversa. En la siguiente sección describiremos cómo intentar comunicarse con un paciente estuporoso, catatónico o agitado.

7.

CINCO PASOS PARA VOLVER A LA REALIDAD

Paso 1: escuchar. Realice un examen neurológico y del estado mental. Valore la presencia de movimientos reactivos, tonicidad muscular intensa, espasmo de husmeo y posturas espontáneas que apunten hacia un estado catatónico, agitado, mutista y estuporoso. Cuantos más de los 7 síntomas catatónicos sea capaz de identificar (v. antes), más probable es que el paciente sufra un estupor catatónico agitado asociado a un trastorno bipolar, a un estado maníaco o a una esquizofrenia catatóníca. Paso 2: definir. Resuma sus hallazgos al paciente. Dígale que no encontró ningún nervio lesionado y que usted cree que puede contestar con palabras cuando esté preparado. Pregúntele si está ya listo. Si permanece en silencio, siga con el siguiente paso. .g ~

Paso 3: confrontar. El paciente cata tónico agitado suele tener delirios de grandeza y percepciones delirantes. Puede creer que oye los pensa.5 miento s de otras personas, que los demás oyen sus pensamientos y que .~ puede comunicarse mediante percepción extra sensorial. Por lo tanto, ex:§ ¡¡: perimenta el lenguaje como algo superfluo para la comunicación. Su his.~ toria antes del mutismo -si puede acceder a el1a- le ayudará en este i5. punto. En la siguiente descripción de un caso se ilustra lo expuesto anteriormente. ~

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La Sra. M. tiene 24 años de edad. Mientras presentaba mutismo, tuvo un estallido de violencia que acabó con el lanzamiento de un objeto a la cabeza de sus padres. Cuando más tarde se le preguntó acerca de este comportamiento, dijo que se había sentido frustrada con ellos, porque no habían res-

198


CatatonÍa

pondido a sus pensamientos y, en lugar de eso, pretendieron que no podían oírlos.

199

Una vez que el paciente responda verbalmente, explore su pensamiento y percepción delirantes, su grado de introspección y su orientación. Céntrese en los síntomas que precedieron y siguieron al inicio de su mutismo. Cuando su perspectiva delirante haya sido explorada, la historia del paciente puede abrírsele por completo.

Por lo tanto, debe incitar a su paciente como sigue: ¿Puede oír mis palabras? ¿Está contestándome con sus pensamientos? Por favor, contésteme con palabras. Me gustaría comunicarme con usted mediante las palabras, no simplemente mediante pensamientos.

Paso 5: aprobar. Subraye su contento de poder comunicarse con el paciente mediante todos los canales y que le gustaría mantener todos los canales abiertos de manera que puedan comunicarse mediante la mente, las emociones y las palabras. Obviamente, la comunicación no verbal tiene diferente significado para usted que para su paciente. De cualquier manera, en este momento el paciente no es capaz de advertir la diferencia entre la comunicación no verbal y la comunicación extrasensorial.

Si el paciente no responde, dígale que es importante que descubra lo que le molesta. Por ejemplo, si el paciente está deshidratado, dígale que está preocupado por su vida y que le dará algún tratamiento y se lo :xplicará. La deshidratación motivada por negarse a beber puede ser un SIntoma inicial de malestar físico en un paciente catatónico. Un paciente de estas características puede temer que los líquidos contengan veneno, tal y como puede comprobar cuando el paciente empiece a hablar. Paso 4: resolver. El paciente puede estar delirantemente convencido de que usted oye sus pensamientos; por lo tanto, no desafíe directamente sus creencias falsas y fijas cuando inicie la entrevista, sino que reitere,

8.

ENTREVISTA: TRASTORNO BIPOLAR 1, EPISODIO MÁS RECIENTE MANÍACO, CON SÍNTOMAS CATATÓNICOS

El Sr. C. es un hombre de 22 años de edad, delgado, rubio, de elevada estatura, soltero. La madre del paciente informa,

Vamos a comunicarnos mediante todos los canales posibles, con nuestros pensamientos, nuestras emociones y nuestras palabras. ¿Querrá comunicarse conmigo también mediante las palabras? ¿Por qué no le gusta utilizar las palabras?

Mi hijo ha dejado de hablar. Ya nos pasó lo mismo anteriormente, cuando tenía 17 años. Empezó de la misma manera. Parecía como si alguien estuviera poniéndole nervioso, cada vez más. Se movía más y más rápido, hablaba mucho, no dormía por las noches y entonces, de repente, se le puso esta sonrisa en la cara y ya no podías acceder a él. Permanecía en pie en el centro de la habitación como una columna.

El paciente puede explicar, de repente, que las palabras no son suficientemente rápidas: Las palabras no comunican la totalidad de mis impresiones. Prefiero transmitirle directamente la totalidad panorámica de mis visiones. ¿Por qué no sintoniza ahora mediante percepción extrasensorial?

La madre del paciente relata que en el instituto fue un buen estudian.g te, especialmente en ciencias y matemáticas, y que tenía una vida social

Entonces, puede decirle al paciente, ¿Siente que yo puedo leer su mente? ¿Siente que estamos conectados?

Si el paciente asiente, dígale,

~

activa. Nunca fumó, bebió o consumió drogas. Entonces, el Sr. C. dejó de ~ dormir. Hablaba y se movía continuamente. De repente, parecía hacer sólo .g comentarios indirectos e incompletos, sonreía, adoptaba posturas extrañas :1 y hablaba consigo mismo. al La madre del Sr. C. continúa su historia. c: .¡¡;

No estoy seguro. Vamos a confirmar lo que está pensando. ¿Cuál es su pensamiento en este preciso momento?

Entonces diga, ¿Puede leer mis pensamientos? Vamos a comparar lo que yo estoy pensando con lo que usted está recibiendo.

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Cuando llevé a mi hijo a la consulta del doctor, me dijo que tenía esquizofrenia catatónica. Entonces le hospitalizaron y se recuperó. Tomó haloperidol durante 2 meses y medio, pero se negó a volver al doctor cuando acabó su prescripción. Después de la primera· hospitalización cambió, parecía torpe, en ocasiones bobo, incluso cuando se graduó con nota. Fue a la universidad durante 18 meses, estudiaba informática, entonces dejó de ir a la consulta. Repentinamente, lo dejó todo y entonces dejó de hablar.

200


Catatonía

201

La madre del Sr. C. describe al padre del paciente como «entusiasmado por los viajes.» Veinte años antes, cuando el paciente tenía 2 años, el padre había dejado de trabajar, hablaba de un gran invento, estaba lleno de energía y desapareció. La familia no había tenido contacto con él desde entonces. La madre del Sr. C. era técnico de rayos X y había mantenido a la familia. Nunca había tenido problemas psiquiátricos, ni tampoco la hermana de 24 años del Sr. c., que estaba casada.

2. Esquizofrenia, tipo catatónico. El comportamiento social del Sr. e no parece haberse recuperado completamente después del episodio catatónico previo, como ocurre generalmente en el trastorno bipolar. 3. No hay evidencia de mutismo inducido por sustancias. 4. Síndrome neuroléptico maligno. Se excluye este diagnóstico porque el paciente no había tomado neurolépticos durante, al menos, los últimos 5 años.

PASO 1: ESCUCHAR

PASO 2: DEFINIR

El Sr. e entra en la oficina en apariencia inquieto y asustado. Cuando el entrevistador se dirige a él, el Sr. e le echa un vistazo, mira alrededor y le ignora. El entrevistador le llama por su nombre otra vez. El Sr. e le echa una mirada rápida y sigue mirando el resto de la habitación. Cuando se le pide que se siente, el Sr. e permanece en pie. El entrevistador le coge por el brazo y trata de dirigirle hacia una silla. El brazo del Sr. e se hace más rígido. Se resiste a ser conducido, pero de repente sigue y se sienta, mirando fijamente a la pared. El entrevistador toma la mano del Sr. e, la levanta y la dobla sobre la cabeza del paciente. Éste mantiene la postura. Su boca está medio abierta y forma una sonrisa casi imperceptible. Su afecto parece ser el de alguien que se divierte, como si estuviera alegre. El entrevistador realiza un examen neurológico. No se revela ningún síntoma focal. Los nervios craneales están intactos. Los reflejos son 2+ y simétricos. Cuando el entrevistador dobla el brazo del Sr. e, el paciente se resiste en un principio, pero después deja que se le doble el brazo sin oponer resistencia (rigidez en muelle de navaja). El Sr. e permite el examen neurológico sin participación activa y sin mostrar hostilidad. No responde de ninguna manera a las intervenciones del entrevistador. Su comportamiento da la impresión de que se encuentra en una esfera distinta. El Sr. e presenta mutismo y está alerta, pero no estuporoso. Muestra catalepsia. No tiene ecolalia. Su madre describió algunas posturas extrañas. No se evaluó la obediencia automática. Su afecto parece embotado, pero no deprimido. El estado de ánimo, el contenido de pensamiento, la memoria, la orientación, la introspección y el juicio no pueden ser valorados.

1. E: Sr.


1. Trastorno bipolar, episodio maníaco. La historia del Sr. e de un episodio manÍforme apunta hacia un trastorno afectivo. La historia del padre apoya este diagnóstico.

c., no habla. No puedo ayudarle si no sé en qué está pensando. Me preocupa que pueda tener alguna lesión. Dígamelo, por favor. Pa: [no responde]

PASO 3: CONFRONTAR 2. E: Sr. c., no puedo oír sus pensamientos. ¿Puede pensar y utilizar su boca para contarme sus pensamientos? Pa: [no responde] 3. E: Sr. c., su madre me dijo que ya había dejado usted de hablar en una ocasión, cuando tenía 17 años. Me parece que ahora le está sucediendo lo mismo. Pa: [no responde] 4. E: Si no puede empezar a hablar, me gustaría hospitalizarle y darle algún medicamento que le ayude a hablar de nuevo. Pa: [no responde] 5. E: Sr. c., tengo aquí algunos papeles que me gustaría que leyera. Pa: [ignora los papeles] 6. E: Si no puede leerlos ahora, le pediré a su madre que los firme. En cuanto esté preparado, me gustaría que los firmara usted también.

PASO 4: RESOLVER Puesto que el Sr. e ha tenido un episodio previo similar, y puesto ~ que no se tiene un malestar evidente, pero ha dejado de beber y de .5 comer, el entrevistador decide no administrar amobarbital y opta por '~ una tranquilización rápida, con el objetivo de entrevistar al paciente ~c: después de 24 horas, tal y como se recomienda para los pacientes ma'¡¡; nÍacos. .~ § El paciente es hospitalizado. Después de 18 horas debtrbanquilizacfión rápida con haloperidol, el Sr. e empieza a comer y a e ero La en er~ mera informa que mantiene contacto ocular, pero que no habla. Cuan~ do el entrevistador entra en su habitación, el paciente está sentado en ~ la cama con una reacción distónica, la cabeza vuelta a la derecha y am~ bos ojos muy abiertos y vueltos hacia arriba. Se le administra 1 mg de c:

O LL

202

Catatonía


Pa:

La amplia oficina sin ventanas que abre todas las ventanas. Para abrir las ventanas no tenga ventanas. Ninguna ventana abre las ventanas de la mente. Cierre sus ventanas para abrir las ventanas de su mente. 26. E: Sr. C, ¿hay algo que le moleste? Pa: Nada, todo. Para llenar el espacio del universo con mi mente. Para volar y llenar. Llenando el espacio infinito con mi mente. 27. E: Me alegro de que haya compartido pensamientos y palabras. Le mantendré con haloperidol para ayudarle a enlentecer sus pensamientos de manera que pueda continuar hablando. [en este punto, el entrevistador debe decidir entre proceder al paso 5 -aprobar- y terminar la entrevista o valorar el contenido de pensamiento del paciente, otras funciones del estado mental y la historia]

mesilato de benztropina por vía intramuscular; después de 1 hora los músculos del cuello se le han aflojado y sus ojos están en una posición normal. 7. E: Pa: 8. E: Pa: 9. E: Pa: 10. E: Pa: 11. E: Pa: 12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E: Pa: 17. E: Pa: 18. E: Pa: 19. E: Pa: 20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E:

Hola, Sr. C Mi nombre es Dr. O, estoy intentando entrar en contacto con usted y descubrir qué le sucede y cómo puedo ayudarle. [mira al entrevistador y sonríe] Me alegro de que me mire. Me alegro de percibir sus sentimientos. ¡Me alegro de que pueda oírme! [sigue sonriendo] Me gustaría oírle a usted también. [sigue sonriendo] ¡Diga en qué está pensando con su boca! [sonriendo] Ya lo sabe. ¿Qué quiere decir? Usted oye mis pensamientos. Me gustaría oír sus pensamientos escuchando sus palabras ... de modo que utilice la boca. [con un discurso normal] No, no ... Están volando. Los pensamientos se aceleran, corren, saltan ... lejos del alcance de las palabras. Hablé con usted ayer. ¿Lo recuerda? [sonríe] La ventana sin ventanas. Usted no me contestó. Usted me oyó. ¿Cómo pude hacerlo? No puedo oír sus pensamientos. Los pensamientos son tan altos. Son altos para usted. ¿Recuerda? ¿Recuerda lo que le pregunté? Usted compartió conmigo. Me levantó, arriba hacia el espacio, sosteniéndome hacia el espacio, puso mi mano sobre mí. ¿Por qué no me contestó? Desconectado ... en la cuarta dimensión. Compartimos pensamientos. Los pensamientos fueron compartidos en el espacio. ¿Qué quiere decir? No tiene importancia. ¿Cómo se siente ahora? Fantástico. ¿Puede explicármelo? Volando, en el cielo. Elevándome sin peso. ¿Puede decirme qué fecha es hoy? No importa. Las fechas son tiempo y el tiempo es eterno. En cualquier caso, ¿lo sabe? [sonríe] El centésimo decimocuarto día del cuarto mes, el quinto día de la cuarta semana. [mirando el día del año en su calendario y sonriendo] ¡Está en lo cierto! Es viernes, 24 de abril. Y 1990 años años efectivos después de Cristo, lo que es 3 años antes de antes de Cristo. Ayer no comió ni bebió. [sonríe] Eso no importa. La materia se torna en mente. La mente se torna en materia. [mascullando] La materia no importa. La materia no importa. La materia importa para mentes estúpidas. ¿Recuerda la primera vez que nos vimos?

203

Puesto que el paciente mostró contacto ocular y emoción, el entrevistador canalizó esta interacción no verbal y se la devolvió al paciente. Le invitó a poner sus pensamientos en palabras (P 9, lO, 12) Y el Sr. ele hizo caso (R lO), aunque estaba convencido de que el entrevistador podía oír sus pensamientos. El entrevistador no contradijo su creencia, pero invitó al Sr. e a utilizar también las palabras. * Para mantener al paciente hablando, el entrevistador utilizó el sistema de referencia y las palabras del paciente siempre que fue posible. Evitó confrontar al paciente con la realidad para no dirigirle de nuevo al mutismo. El paciente utilizó homónimos (R 13, 21, 24, 25), acertijos (R 21, 24, 25) Y frases grandiosas y simbólicas (R 16, 17,20,22,23,26). No obstante, sus respuestas estaban basadas en observaciones certeras. La sala de consulta ciertamente no tenía ventanas. El entrevistador había puesto la mano del paciente sobre su cabeza. Incluso cuando el Sr. e había informado de pensamientos acelerados, habló con un ritmo casi normal. Sólo la falta de artículos y conjunciones puso de manifiesto la aceleración del pensamiento. El afecto del paciente era radiante y próximo al éxtasis. Estaba experimentando un estado de ánimo eufórico (R 20). Su contenido de pensamiento era delirante, simbólico y grandioso. Parecía sentir que tenía que llenar el universo con su mente (R 26). Estaba orientado en el tiempo, pero utilizó una forma inusual de expresar la fecha, burlesca, haciendo un jueg go de palabras (R 22). Su memoria a corto plazo parecía estar intacta ~ (R 13, 16, 25). El entrevistador no exploró la introspección del Sr. e Sin ~ embargo, éste reconoció su aceleración, los pensamientos en voz alta y la ·5 inconexión, pero no los evaluó como síntomas de enfermedad (R 12, 15, 17). 'g Su mutismo ilustró el hecho de que su juicio estaba deteriorado.

1

.~ DIAGNÓSTICO

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..: El estado mental del paciente apoya el diagnóstico de un trastorno biui - polar, episodio maníaco, con estado de ánimo congruente con el conteni-

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::;: ©

'Las contradicciones restringen al paciente agitado y posiblemente maníaco, mientras que el uso de estrategias adicionales, como las palabras, le proporcionan recursos para canalizar sus tendencias expansivas.

204


Catatonía

do de pensamiento. La torpeza de sus formulaciones podría llevar a algunos clínicos a considerar la posibilidad de un trastorno esquizoafectivo o una esquizofrenia, ya que el Sr. C. se volvió un sujeto solitario y tenía algunos síntomas residuales después del primer episodio a la edad de 17 años.

vo, que con frecuencia se desarrolla lentamente, el paciente puede entrar de repente en un estado de hiperalerta y mutismo. En el Sr. C. el mutismo indicaba un estado de exaltación, en el que se abandonaba a un mundo autista de conexión panteísta, pero que estaba completamente apartado de la realidad. El mutismo podía servir para una tercera función: como control de la angustia. Mantener todas las emociones y pensamientos reprimidos puede evitar que el paciente haga daño a alguien. Al igual que los mecanismos de acción del amobarbital y elloracepam, los factores psicológicos como la desinhibición y la reducción de la ansiedad se han expuesto antes. Puede ser importante un efecto directo sobre los receptores dopaminérgicos D¡ y D 2 en los sistemas mesolímbico y mesoestriado, ya que el ácido gammaaminobutírico (GABA) regula las neuronas dopaminérgicas en estos sistemas y el loracepam facilita la actividad del GABA (Salam y Kilzieh, 1988). Además, el sistema GABAérgico reduce la transmisión sináptica a través de una amplia variedad de canales estimuladores e inhibidores. El efecto del amobarbital y el loracepam parece ser la desinhibición. Por lo tanto, ambos deben ser aplicados para modificar comportamientos en los que el paciente, voluntaria o involuntariamente, oculta información. El amobarbital invierte el mutismo de forma temporal en más del 60 % de los casos (McCall y cols., 1992). Los pacientes que no responden al amobarbital o alloracepam pueden hacerlo a estimulantes o a neurolépticos de tranquilización rápida. Pruebe un fármaco estimulante, como el hidrocloruro de metilfenidato en dosis de 30 mg para adultos, o el sulfato de dextro anfetamina en dosis de al menos 20 mg. Si él tratamiento farmacológico fracasa, considere una TEC de urgencia, especialmente indicada si el paciente está deshidratado. Para utilizar esta terapéutica, debe descartar hipertensión intracraneal (lo cual se reflejará en la presencia de un papiledema).

9. CATATONÍA, AMOBARBITAL O LORACEPAM, y TRANQUILIZACIÓN EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS En la tabla 6-1 se enumeran los diagnósticos diferenciales de la catatonía (Abrams y Taylor, 1976; Altshuler y cols., 1986), adaptados al DSM-IV. En algunos de estos trastornos la catatonía puede estar al servicio de un propósito concreto, tal y como hemos observado en nuestros 2 pacientes. Para el Sr. D., el mutismo era un signo de temor persecutorio y sospecha, de modo que se replegó en sí mismo. En el caso del Sr. C. el mutismo sobrevino durante un estado de júbilo (Abrams y Taylor, 1976; Altshuler y cols., 1986). En el estupor maníaco, al contrario que en el estupor depresiTabla 6-1. Diagnóstico diferencial de la catatonía (utilizando diagnósticos del DSM-IV) •

• •

Esquizofrenia Tipo paranoide Tipo desorganizado Tipo catatónico Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo

•

Trastorno psicótico breve

•

Trastorno del estado de ánimo Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar, episodio más reciente maníaco Trastorno bipolar, episodio más reciente mixto Trastorno bipolar, episodio más reciente depresivo

•

Demencia Con ideas delirantes Con estado de ánimo deprimido Persistente inducida por sustancias (p. ej., fenciclidina)

•

Trastorno somatomorfo Trastorno de conversión (afonía histérica)

• Trastorno disociativo • Trastorno facticio (simulación de enfermedad) • Trastornos de la infancia Trastorno autista Mutismo selectivo • Catatonía inducida por sustancias Agentes neurolépticos Fenciclidina Hidrocloruro de maprotilina Corticosteroides Agentes antihipertensivos Alcohol Mescalina Morfina Ácido acetilsalicílico • Coma vigilante

Adaptado de Abrams y Taylor, 1976; Altshuler y cols., 1986; Strub y B1ack, 1977.

205

g INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ENTREVISTA ~c: CON AMOBARBITAL O LORACEPAM ::J

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La entrevista con amobarbital o loracepam es una herramienta de diagnóstico para el mutismo, la catatonía o para pacientes psicóticos regresivos. Se utiliza para los propósitos siguientes:

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Para evaluar la orientación, la memoria, la capacidad de razonamiento y la presencia de alucinaciones e ideas delirantes en pacientes no comunicativos, pacientes con estupor depresivo o pacientes con antecedentes de psicosis (Hoch, 1946; Lindeman, 1932). Sin embargo, puede haber problemas con la validez de los testimonios obtenidos bajo la influencia del amobarbital. Por ejemplo, los pacientes con un tras-

206

•

•

•

•


torno por estrés postraumático pueden referir acontecimientos que nunca sucedieron. Para revertir la amnesia en pacientes con estados de fuga, trastornos disociativos o trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple). Para poner de manifiesto la falta de propósito de los síntomas seudoneurológicos, como parálisis, seudocrisis, anestesias y otros síntomas denominados de conversión. Para identificar la mentira. Bajo la influencia del amobarbital, el paciente puede revelar cosas de las cuales más tarde se retracta. Además, no hay garantía de que sus revelaciones estén verdaderamente basadas en datos objetivos, sino que pueden ser una mezcla de hechos y ficción. También puede suceder que el paciente tenga dificultades para recordar 10 que dijo mientras estaba medicado. Por 10 tanto, los resultados deben ser confirmados por miembros de la familia y después de que el paciente se haya recuperado. Para identificar traumas emocionales relacionados con acontecimientos como violaciones, abusos físicos o torturas. Limitar el uso del amobarbital para superar la catatonÍa es menos problemático que su utilización para detectar mentiras o traumas, ya que el principal objetivo de los tratamientos mencionados es hacer hablar al paciente y valorar su orientación más que identificar un trauma. Por otra parte, es más importante saber si un paciente tiene ideas delirantes y alucinaciones que saber de qué tipo específico son. Así pues, la aplicación del amobarbital en la catatonía no depende de la detección de la verdad o la mentira.

Parte III

DETERIORO COGNOSCITIVO EL LENGUAJE DEL CEREBRO ALTERADO

En resumen, la entrevista con amobarbital se ha de utilizar en favor de los intereses del paciente, para ayudar a clarificar síntomas con su consentimiento y garantizando la confidencialidad. El principio del juramento hipocrático «¡No dañar!» debe prevalecer siempre. Como hemos visto, los trastornos psicóticos pueden interferir con la entrevista, ya que la percepción de la situación de entrevista y del entrevistador por parte del paciente está distorsionada por alucinaciones e ideas delirantes. Además, los síntomas catatónicos pueden hacer que el paciente sea incapaz de contestar debido a que presente mutismo o su movilidad esté incrementada hasta el punto de que no pueda ser reconducido ni dirigido con éxito. En estos trastornos psicóticos los sistemas de neurotransmisión están sobreestimulados o sobreinhibidos. Un mal funcionamiento neuronal se asocia también con el siguiente grupo de trastornos que pueden interferir con el proceso de entrevista: los trastornos' cognoscitivos.

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INTRODUCCIÓN

Habet cerebrum sensus arcem El cerebro es el reducto de los sentidos. Gaius Plinius Secundus (a. C. 23/24-79) Historia Naturalis

ELEMENTOS DE LA DISFUNCIÓN COGNOSCITIVA Cuando el funcionamiento del cerebro se altera, las percepciones se desorganizan, la memoria falla y las conclusiones y predicciones no siguen las premisas en las que se basan. El paciente percibe, recuerda, concluye o predice erróneamente. Las perturbaciones de este proceso se denominan disfunciones cognoscitivas. Las disfunciones cognoscitivas suelen ser el resultado de una lesión demostrable del tejido cerebral (p. ej., muerte de neuronas específicas, como la muerte de neuronas colinérgicas en la demencia tipo Alzheimer [DTA]) o de alteraciones metabólicas reversig bIes. Los signos y síntomas de este tipo de lesiones incluyen cambios en: ~ c:

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Nivel de conciencia. Percepción . Atención . Concentración. Orientación. Memoria inmediata, reciente y remota. Capacidad para reconocer objetos familiares (gnosia, lo contrario de agnosia). Capacidad para comprender el lenguaje hablado o escrito y expresar pensamientos mediante el lenguaje o la escritura (fasia, lo contrario de afasia). 209

210

• •


Introducción

Capacidad para desempeñar tareas simples (praxis ideomotora, lo contrario de apraxia) y actos más complejos (praxis ideacional). Ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación, abstracción).

cos, delirantes, depresivos o esquizofrénicos, cuando tienen lesionado el lóbulo frontal, u otra parte del cerebro. Por ejemplo, un veterano de mediana edad fue juzgado por un clínico muy ocupado como un paciente esquizofrénico no cooperativo, porque balbució sus respuestas y no siguió órdenes simples como sentarse. Más tarde, un examen minucioso mostró que un tumor cerebral situado en el lóbulo frontal izquierdo había interferido con la capacidad del paciente para expresarse (destrucción del área de Broca, área 44 de Brodmann) y causado apraxia ideomotora.

EL DETERIORO COGNOSCITIVO COMO OBSTÁCULO PARA LA ENTREVISTA

Diagnóstico oscurecido por la historia social. La historia social de un paciente puede sugerir un trastorno psiquiátrico más que un trastorno cognoscitivo. El paciente puede tener una buena inteligencia y un alto status social. Si presenta una depresión conjuntamente con el inicio de una demencia, su inteligencia y su capacidad de razonamiento pueden encubrir la demencia y ser descrito como simplemente depresivo. Si no se reevalúa al paciente neuropsiquiátrica y físicamente, la demencia puede permanecer oculta.

El deterioro cognoscitivo puede entorpecer la comunicación con un paciente debido a un descenso del nivel de conciencia, desatención, distraibilidad, desorientación, amnesia, confabulación, afasia, agnosia, apraxia, perseveración, retraso mental e imprudencia social. El deterioro cognoscitivo puede dar lugar también a alucinaciones, ideas delirantes y catatonía, que pueden entorpecer el establecimiento de la relación. Sin embargo, los síntomas y signos del deterioro cognoscitivo son tan obvios en estos casos, que la mayoría de los entrevistadores los reconocen, los diagnostican y los tratan correctamente. Las dificultades al entrevistar a pacientes con disfunción cognoscitiva aparecen como consecuencia de las cuatro razones siguientes.

Disfunción cognoscitiva mal diagnosticada como secundaria a otro trastorno psiquiátrico. La historia de un paciente psiquiátrico puede sugerir la recaída de otro trastorno psiquiátrico preexistente y, por 10 tanto, oscurecer la coocurrencia de un nuevo trastorno cognoscitivo. Así pues, los pacientes con una historia psiquiátrica ya establecida como de curso intermitente (p. ej., depresión mayor o trastorno bipolar) p1.l-eden ser solamente diagnosticados, en el momento en que vuelven a estar sintomáticos, como afectos de una recaída del trastorno ya conocido. El clínico puede pasar por alto el diagnóstico de un nuevo trastorno cognoscitivo porque no ha examinado minuciosamente las funciones neuropsiquiátricas del paciente.

Deterioro leve. Si los síntomas y signos son leves, el deterioro cognoscitivo puede pasar desapercibido. Además, si el paciente carece de introspección para reconocer sus déficit, puede no mencionarlos o, en el caso de que los reconozca, esconderlos o negarlos. Si se confronta al paciente con sus déficit, puede que los racionalice calificándolos como una pérdida de interés más que como una incapacidad de ejecución. Por lo tanto, la falta de introspección del paciente, la racionalización y la resistencia a aceptar sus déficit pueden dificultar la entrevista. Encubrimiento del deterioro por otros síntomas. El deterioro de un paciente puede ser encubierto por síntomas que parecen pertenecer a trastornos psiquiátricos no cognoscitivos. Clínicamente, es de esperar que en los trastornos cognoscitivos el déficit intelectual prime sobre los síntomas y signos afectivos, y que en los trastornos del estado de ánimo sea posible la reversión. Cuando el deterioro cognoscitivo primario está oscurecido por la gravedad de los síntomas y los signos comportamentales o afectivos, y de los comportamientos, puede usted ser distraído por éstos y no detectar su origen cognoscitivo. A veces los clínicos no detectan disfunciones cognoscitivas debido a que han establecido prematuramente un diagnóstico antes de: a) un extenso examen de las funciones cognoscitivas y b) de haber completado un diagnóstico diferencial de los síntomas esenciales. Es un error frecuente en los clínicos clasificar a los pacientes como manía-

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PERFIL DE DÉFICIT COGNOSCITIVOS EN LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

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Para tratar una disfunción cognoscitiva, tiene usted que realizar tres tareas: 1. Obtener una historia detallada del paciente o de un informador externo para identificar qué signos y síntomas preexistían y cuáles coinciden con el problema actual. 2. Detectar déficit cognoscitivos en la historia del paciente yen su estado mental, como son problemas para relacionarse y desatención o falta de comprensión u olvidos. 3. Seleccionar las mejores pruebas de estado mental para el problema concreto, identificando las funciones cerebrales presuntamente afectadas por los trastornos que se sospechan. En las tablas III-l a III-3 se presenta un perfil de disfunciones cognoscitivas tal y como se observan en los pacientes descritos en los capítulos 7-11. Este grupo no constituye una muestra estadísticamente significativa de los trastornos por deterioro cognoscitivo, pero indica posibles obstáculos en el diagnóstico y la valoración del estado mental si no se exploran las funciones cognoscitivas. Los signos + y - en las tablas III-l a III-3 indican que el deterioro está clara y categóricamente presente o ausente. Se ha adoptado este enfoque por su valor heurístico y para evitar la confusión inducida por el uso de demasiadas gradaciones como + / -, ++ / -, + / - -, etc. La gravedad de los deterioros cognoscitivos mensurables depende de la localización y el tamaño de la lesión, lo cual determina la etapa en que se encuentra el trastorno. Por lo tanto, los signos + y - proporcionan una comparación relativa entre los trastornos en sus estadios iniciales.

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Seudodesatención. El paciente con retraso mental parecerá desatento si el test excede su capacidad intelectual. Valore su atención según la capacidad de ejecución del paciente. Los trastornos afectivos pueden tener un efecto secundario sobre la atención. El paciente maníaco está demasiado distraído y el paciente depresivo demasiado desmotivado y con el pensamiento demasiado enlentecido como para hacer bien las series de sustracción de 3 y 7 Y la prueba de dígitos, pero, si el entrevistador pue9-e eli-

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Desatención y falta de concentración. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y dos trastornos cognoscitivos, el delirium y la demencia tipo Alzheimer (DTA), cursan con desatención. Para estos pacientes debe repetir los dígitos del test de dígitos o la lista breve de palabras utilizada para el recuerdo inmediato. La atención de un paciente con demencia debida a enfermedad de Pick depende a menudo de la intensidad de la inquietud motora del paciente. La desatendón puede ser secundaria a la inquietud motora o a la tendencia a la perseveración.

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Introducción

Tabla 111-2. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas-signos neuropsiquiátricos focales

Tabla 111-3. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas-inteligencia

Signo neuropsiquiátrico Trastorno Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno amnésico Delirium Demencia vascular Demencia debida a enfermedad de Pick Demencia tipo Alzheimer Retraso mental Trastorno afectivob con deterioro cognoscitivo

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Capacidad intelectual Reflejos patológicos

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minar la distraibilidad del paciente maníaco o motivar al paciente deprimido, la ejecución de estos pacientes suele ser adecuada.

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Deterioro de la memoria. En los pacientes con DTA o TDAH está deteriorado el recuerdo inmediato de tres o más palabras. Los pacientes con TDAH necesitan frecuentemente repeticiones para recordar cuatro palabras. En los pacientes delirantes, la memoria inmediata fluctúa con la gravedad del trastorno. La memoria reciente está gravemente afectada en el trastorno amnésico -lo que da nombre al trastorno-, pero también en el delirium y en la mayoría de los tipos de demencia, con la notable excepción de la enfermedad de Pick, que puede ser mal diagnosticada como un trastorno del estado de ánimo. En el TDAH el deterioro de la memoria reciente es proporcional al número de ítems propuestos en el test de memoria y a la motivación del paciente para recordar. Los pacientes con retraso mental fracasan cuando se les proponen cuatro palabras entremezcladas con una palabra abstracta, pero pueden tener éxito si se les presentan tres objetos concretos con significado para ellos. La memoria reciente es la más frecuentemente afectada y se deteriora progresivamente en la demencia crónica progresiva.

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Seudodeterioro de la memoria. La gravedad del trastorno afectivo determina el grado de afectación de la memoria reciente. Los pacientes

Desorientación. De los tres subtests (orientación en el tiempo, espacio y persona), el que se refiere a la orientación en el tiempo es el más sensible. Todos los pacientes con trastornos cognoscitivos según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), están desorientados en el tiempo, excepto los que se encuentran en los estadios iniciales de la enfermedad de Pick y los pacientes con formas leves de retraso mental (clasificados en trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia). La desorientación en el espacio es característica de los pacientes con delirium, estados amnésicos o etapas más avanzadas de la enfermedad de Pick y DTA. Seudo desorientación. Los pacientes con depresión mayor grave pueden parecer desorientados en el tiempo debido a la inhibición psicomotora y a la falta de motivación. Los pacientes con manía pueden parecer desorientados debido a su distraibilidad. Motivar a estos pacientes puede permitir la superación de la actitud negativa del paciente o su distraibilidad y valorar el grado de desorientación.

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Introducción


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con depresión mayor están especialmente preocupados por los fallos de memoria cuando, de hecho, el déficit es un resultado de su falta de motivación e interés.

de resolver problemas. En los pacientes con retraso mental el deterioro intelectual es uniforme, es decir, la resolución de problemas, el conocimiento y la habilidad aritmética muestran ejecuciones comparables y parejas.

Deterioro focal: afasia, agnosia y apraxia. El deterioro neuropsiquiátrico focal depende de la localización de la lesión. La afasia, la agnosia y la apraxia pueden ser muy significativas en pacientes con demencia vascular y DTA. Estos últimos, tienen problemas de agrafia antes de que aparezca la afasia. Con límite de tiempo, tienen dificultades para generar listas de palabras (p. ej., de animales o de palabras que empiecen con la misma letra). Los pacientes con enfermedad de Pick parecen afectados en una fase posterior de la enfermedad. En los estadios iniciales es más probable que muestren dificultades en las tareas de cambio de registro y, por lo tanto, muestren perseveración y reflejos patológicos, secundarios a la atrofia primaria del lóbulo frontal. Los pacientes con retraso mental pueden no tener apraxia si la tarea propuesta es concreta y suficientemente simple para que el paciente la entienda.

Seudodeterioro intelectual. La depresión mayor enlentece el pensamiento y la manía lo acelera y lo hace errático. El paciente depresivo tiene tendencia a responder a las tareas de resolución de problemas con un «no lo sé» o «no puedo hacerlo». El paciente maníaco intenta adivinar la solución más que razonarla. Si usted motiva y centra al paciente, es posible la solución de problemas. Sin embargo, la velocidad de ejecución disminuye en el sujeto depresivo y la tasa de errores se incrementa en el maníaco. Deterioro del juicio. Algunos trastornos del Eje 1 del DSM-IV afectan el juicio social. La mayoría de los trastornos cognoscitivos causan déficit en el juicio que obedecen a otros déficit cognoscitivos. En la enfermedad de Pick el deterioro del juicio social es un síntoma clave temprano. En el trastorno bipolar, episodio maníaco, el deterioro del juicio resulta de una euforización del estado de ánimo; asimismo, se incrementan los comportamientos de riesgo, que frecuentemente provocan problemas. El abuso de sustancias cursa frecuentemente con deterioro del juicio social.

Reflejos patológicos y respuestas. Dependiendo del tipo de trastorno, los trastornos cognoscitivos pueden asociarse a tres tipos de reflejos patológicos: 1. Signos de desinhibición frontal (reflejos de husmeo, hociqueo, palmomentoniano, glabelar), observados en los trastornos del lóbulo frontal avanzados como la enfermedad de Pick, la demencia grave inducida por el alcoholo los trastornos vasculares y neoplásicos. 2. Reflejo positivo de Babinsky, observado en la demencia vascular subcortical, tipo lagunar. 3. Nistagmo lateral, observado algunas veces en el TDAH.

Deterioro intelectual. Para medir la inteligencia de un paciente debe comparar sus capacidades para la resolución de problemas y aritmética con su bagaje de conocimientos. Puesto que el TDAH en los niños se asocia también a carencias específicas de estrategias de aprendizaje, los pa~ cientes pueden mostrar déficit intelectuales, que son paralelos a sus discapacidades de aprendizaje. Por lo tanto, es de esperar una mala ejecución en la Evaluación Rápida y Aproximada de la Inteligencia (Wilson, 1967) en los pacientes con discapacidades de aprendizaje que afectan su capacidad matemática. En los pacientes con DTA y demencia vascular está afectada principalmente la resolución de problemas, mientras que el conocimiento se halla relativamente preservado en la atrofia inicial. Si son ayudados, los pacientes en estadios iniciales de la enfermedad de Pick son todavía capaces

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Deterioro de la funciones cognoscitivas de ejecución. El funcionamiento cognoscitivo de ejecución se define en el DSM-IV como planificación, organización, secuenciación y abstracción. Más específicamente, estas funciones incluyen anticipación, selección de un objetivo, autoobservación y la utilización de la devolución y evaluación del resultado obtenido (feedback). Estas funciones se basan en tres circuitos frontales subcorticales: medial-frontal, que controla la espontaneidad frente a la apatía; orbitofrontal, que se ocupa de la inhibición frente a la desinhibición, y dorso lateral prefrontal, que regula los paradigmas empezar/parar frente a la perseveración (Cummings, en prensa). Estas funciones complementan las funciones corticales posteriores de memoria, comprensión y reconocimiento. La Entrevista de Ejecución (Royall y cols., 1992) mide las funciones de ejecución del paciente y proporciona un indicador sensible para la demencia inicial de etiología variada. Este test verifica también el descenso de las funciones causado por la enfermedad de Parkinson, los traumatismos subcorticales y las denominadas seudodemencias en la depresión mayor y la esquizofrenia, en especial con síntomas negativos (v. pág. 268 y apéndice). Si la exploración del deterioro de las funciones cognoscitivas proporciona resultados inconsistentes, como desorientación un día seguida de orientación al día siguiente, explore más ampliamente mediante el Screening Test de la Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska (Golden, 1987), la Batería

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Introducción

Neuropsicológica de Luria-Nebraska completa (Golden y cols., 1991; Luria, 1966), o el Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (Reitan y Wolfson, 1985). Como alternativa, puede proceder a una exploración somática que incluya una RM, una Te, un EEG, un mapeo cerebral, una tomografía computarizada por emisión de fotones, una tomografía por emisión de positrones, un examen del líquido cefalorraquídeo y una determinación de los niveles séricos de metales pesados, vitamina B12 y ácido fólico.

tal, se muestra lento y comete múltiples errores -sin darse cuenta o corregidos por él mismo- cuando se le pide que realice las series de sustracción de 7 o 3 a la inversa. Motivación. Los pacientes no cooperativos, como los que quieren expresar su falta de atención hacia el examen o la estupidez de los tests, o los que se fingen enfermos, pueden obtener puntuaciones que enmascaren su capacidad real. Un ejemplo clásico es el del preso con el denominado síndrome de Ganser. El paciente es consistente al dar respuestas casi correctas, por ejemplo, 8 + 8 = 15, un triángulo tiene cuatro ángulos, la bandera americana tiene 12 o 14 barras, etc. Obviamente, estas respuestas no constituyen una evidencia de disfunción cognoscitiva.

INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN COGNOSCITIVO Para establecer un diagnóstico correcto, interprete el deterioro cognoscitivo en relación con el nivel de estudios del paciente, la inteligencia premórbida, la motivación y la gravedad de la enfermedad, así como la posible presencia de trastornos del Eje 1 que puedan imitar un deterioro cognoscitivo y produzcan seudodisfunciones cognoscitivas. Nivel de estudios. Los pacientes con una sólida formación educativa pueden presentarse con una apariencia, un comportamiento y un uso del lenguaje que pueden despistarle. Por ejemplo, una persona con retraso mental puede utilizar un vocabulario sofisticado aunque incorrecto. Usted descubrirá el retraso comprobando si el paciente comprende el significado de las palabras que utiliza (v. Bleuler, 1972; Othmer y Othmer, 1994). No confíe sólo en una exploración del vocabulario para determinar el nivel de inteligencia del paciente, pues personas brillantes con una educación escasa pueden mostrar poco vocabulario, pero buena capacidad de resolución de problemas y alta puntuación en las preguntas problema del test de Kent (Kent, 1946). Nivel de inteligencia premórbido. El nivel premórbido de inteligencia de un paciente determina con frecuencia si un test examina su capacidad para pensar o su habilidad para recordar o concentrarse. Por ejemplo, la incapacidad para ejecutar series de sustracción inversas de 3 dígitos con fluidez y sin error representa un déficit de atención para un graduado en bachillerato con una inteligencia al menos igual a la media, pero no es indicativo de un déficit de atención para un paciente con retraso mental. Para este último, la incapacidad de restar refleja su baja inteligencia, no su falta de concentración. Por lo tanto, examine la concentración de un paciente con retraso mental haciéndole contar desde 20 hacia atrás o recitar los días de la semana hacia atrás. Si supera la prueba, puede concluirse que es capaz de concentrarse de acuerdo con su nivel intelectual. Por el contrario, puede considerar al graduado en bachillerato desatento si sólo puede ejecutar el nivel de un paciente con retraso men-

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Gravedad de la enfermedad. Tenga en cuenta la gravedad de la enfermedad cuando interprete la ejecución de un paciente. Los pacientes con una demencia grave, por ejemplo, fracasan en la práctica totalidad de los tests. En las tablas III-1, I1I-2 Y 1I1-3 se han presentado los estadios iniciales del trastorno del paciente cuando el deterioro no es uniforme, sino que afecta diferencialmente las funciones cognoscitivas. En estos estadios iniciales puede utilizar el perfil de la disfunción para hacer un diagnóstico tentativo del proceso de enfermedad subyacente (p. ej., demencia vascular versus demencia debida a enfermedad de Pick versus demencia tipo Alzheimer). Seudo disfunciones cognoscitivas. Los trastornos afectivos y de ansiedad pueden imitar disfunciones cognoscitivas que son el resultado de aspectos motivacionales más que de una incapacidad primaria del paciente. Por ejemplo, un paciente intensamente depresivo puede ser lento en sus procesos de pensamiento y estar desmotivado para responder a las preguntas del test. Un paciente maníaco puede estar distraído y atraído por responder a otros estímulos antes que perseguir el que usted le presenta. La ansiedad intensa puede entorpecer la capacidad de un paciente para dar una respuesta apropiada a las tareas que se le proponen. La baja ~ confianza en sí mismo y el deseo de escapar de la situación de examen § pueden ser muestra del nivel de ansiedad del paciente más que de su ca~ pacidad cognoscitiva. Los errores de un paciente pueden representar su incapacidad general para centrarse en una respuesta más que un déficit Ji debido a una lesión cerebral localizada. iilc: Por nuestra parte recomendamos no limitarse al examen del deterioro o¡;; m cognoscitivo de los pacientes que muestran alguna evidencia de distraibillidad, olvido, estrechamiento de la conciencia y pensamiento concretista. ..: Considere el examen cognoscitivo como una parte integrante de cualquier ui evaluación psicológica y psiquiátrica por tres motivos:

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bilidad. Un examen estándar le alertará de la presencia de este deterioro. Con pruebas posteriores podrá identificar su alcance. 2. Establecimiento de la línea base. El deterioro cognoscitivo puede presentarse en cualquier momento después de su evaluación inicial como resultado de abuso de sustancias, traumas, accidentes vasculares, tumores, infecciones, y trastornos cerebrales degenerativos. Por tanto, es imprescindible establecer una línea base que le permita establecer el momento de inicio del deterioro y estimar su progresión. 3. Requisitos de atención para participar en el programa Medicare. La Health Care Financing Administration (HCFA) del U.S. Department of Health and Humans Resources exige que sean contemplados unos requisitos de atención específicos por los hospitales que participan en el programa Medicare. El Medicare requiere dos condiciones para participar: un personal y unos expedientes médicos adecuados. Para los expedientes, en el requisito (b)(6) de la sección «Evaluación psiquiátrica» [párrafo 482.61(b)(6)] se lee, «Estime el funcionamiento intelectual, la memoria y la orientación» (Health Care Financing Administration, 1989). No cumplir este requisito en un número significativo de expedientes puede llevar a un hospital a incumplir el estándar de la HCFA 482.61(b)(6). Junto con otras deficiencias, un incumplimiento de estas características podría conducir a una revisión específica y a una acción correctiva, que habrían sido evitadas si dicho requisito se hubiera cumplido antes. En resumen, una evaluación adecuada de las funciones cognoscitivas no es un lujo sino una necesidad clínica, médica, legal y burocrática. ¿Qué funciones cognoscitivas deben ser examinadas en todos los pacientes? Nosotros recomendamos valorar las siguientes (v. también tablas III-1 a III-3): • • • • •

Atención. Orientación. Memoria. Resolución de problemas. Aritmética.

Esta recomendación coincide con la guía de la HCFA. Los cinco capítulos de la parte III incluyen desde el deterioro de funciones cognoscitivas relativamente aisladas (p. ej., la atención) hasta el de la memoria y las funciones de aprendizaje y la interacción compleja de las funciones cognoscitivas. Observará deterioros de esta última en el delirium, la demencia y el retraso mental. El orden propuesto difiere del orden del DSM-IV, que empieza con los trastornos diagnosticados habitualmente en la infancia (p. ej., retraso mental y TDAH), seguidos por el delirium, la demencia y los trastornos amnésicos.

Capítulo 7

DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD 1. ¿Qué son el déficit de atención y la hiperactividad? 2. Déficit de atención e hiperactividad en el estado mental 3. Técnicas: examen del grado de atención, vigilancia y concentración 4. Cinco pasos para identificar el déficit de atención 5. Entrevista: manía frente a hiperactividad-impulsividad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad 6. Déficit de atención e hiperactividad en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN El déficit de atención y la hiperactividad son signos que forman parte del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y otros trastornos psiquiátricos, en especial los trastornos cognoscitivos. El déficit de atención y la hiperactividad son importantes en el delirium, pero también en el trastorno bipolar, episodio maníaco. En este capítulo mostramos ~ cómo reconocer y examinar el déficit de atención y la hiperactividad, y ex§ ponemos el diagnóstico diferencial de estos signos. iil <::

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Déficit de atención e hiperactividad

1. ¿QUÉ SON EL DÉFICIT DE ATENCIÓN Y LA HIPERACTIVIDAD?

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tivador, está deteriorado, se producen el déficit de atención, la falta de concentración y la distraibilidad. Hay pruebas de que el déficit de atención sin hiperactividad puede ser consecuencia de una desatención sensorial selectiva (Barkley y cols., 1992; Cohen y cols., 1993).

El déficit de atención y la hiperactividad están explícitamente incluidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) dentro del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y sus subtipos (en especial el tipo con predominio del déficit de atención, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado).

HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD Los criterios diagnósticos para la hiperactividad-impulsividad según el DSM-IV incluyen:

DÉFICIT DE ATENCIÓN •

El déficit de atención es la incapacidad para mantener la concentración. El paciente no puede centrarse o permanece absorto. La atención es la capacidad de reconocer una corriente de estímulos; la concentración es la capacidad para atender y completar una tarea. De acuerdo con el DSM-IV, el déficit de atención se diagnostica mediante nueve criterios, de los cuales al menos seis han persistido por 10 menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo. La persona con las funciones cognoscitivas íntegras, está alerta y es consciente tanto de su entorno como de sus procesos internos, incluidos sus pensamientos y sentimientos. Atiende al entorno filtrando el ruido externo, reteniendo las señales significativas y prestando atención a las tareas. La atención es resultado de una interacción cuidadosamente sintonizada entre la formación reticular activadora ascendente y el sistema inhibidor descendente. Una estructura subcortical -la formación reticular activadora ascendente- afina esta alerta y conciencia. Este sistema se origina en células cerebrales iocalizadas en la médula, tronco cerebral y mesencéfalo. El núcleo cerúleo del tronco cerebral alimenta este sistema ascendente mediante la noradrenalina como principal neurotransmisor. Este sistema estimula el tálamo, el sistema límbico y la corteza, manteniendo a la persona alerta. Las fibras descendentes y el sistema inhibidor reticular ascendente funcionan sincronizadamente con el sistema activador ascendente y dirigen la atención de la persona. Las fibras serotoninérgicas originadas en los núcleos superiores del rafe dorsal inervan este sistema, el cual activa ellóbulo parietal inferior compuesto por el giro supramarginal (área 40 de Brodmann) y el giro angular (área 39 de Brodmann). Esta asociación a tres niveles en la corteza, en la que se integran los estímulos táctiles, visuales y auditivos, es el asiento de la conciencia. Su activación permite a la persona centrarse tanto en su entornó como en su esfera interna (p. ej., pensamientos y sentimientos). Si el sistema inhibidor, sincronizado con el ac-

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A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su asiento. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en los adolescentes o los adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietúd). A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. A menudo habla en exceso. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. A menudo tiene dificultades para guardar turno. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos).

La desatención observada en el TDAH puede ser consecuencia de un deterioro de la intención de respuesta o de las funciones de ejecución del lóbulo frontal (BarkIey y cols., 1992; Cohen y cols., 1993).

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2. DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD EN EL ESTADO MENTAL

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DÉFICIT DE ATENCIÓN

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Durante una entrevista puede observar en el estado mental del paa) mantener la atención, b) escucharle cuando le habla y c) ignorar y suprimir estímulos

~ ciente tres de los criterios característicos: dificultad para @

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224



La hiperactividad descrita se debe en parte al hecho de presentar movimientos sin propósito, al incremento de comportamientos automáticos y a la incapacidad de posponer y controlar la expresión de los impulsos emergentes, como comportamiento exploratorio inapropiado e inoportuno. La búsqueda de respuestas a estímulos aferentes también está deteriorada. Por lo tanto, se describe con frecuencia al paciente como impulsivo. El DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) señala tres comportamientos como indicativos de impulsividad:

extraños. Algunos pacientes refieren ensoñación diurna. Con frecuencia el paciente pierde contacto ocular con el entrevistador; mira hacia un lado o a través de usted. Su frecuencia de parpadeo puede disminuir. Su expresión facial no refleja ningún afecto que encaje con el tema de conversación. En ocasiones sus músculos faciales pierden el tono y se le abre la boca ligeramente. Sus movimientos reactivos quedan inicialmente suprimidos cuando se dirige a él y son reemplazados por una respuesta de alerta cuando advierte que no estaba atento. Durante la ensoñación diurna los movimientos automáticos están suprimidos o se producen a ritmo lento. Habitualmente, la ensoñación diurna tiene un inicio repentino y ocurre durante la escucha, no mientras se está hablando. Cuando pregunta al paciente qué sucedió, éste puede intentar disimular y decir, «Estaba pensando en 10 que me decía»; puede darle una respuesta que encaje con un tema tratado con anterioridad, no con el actual; o admitir que «estaba en las nubes». Después de haber conectado de nuevo, se sentará muy derecho, incrementando su tensión muscular. Esto muestra que tiene dificultades para prestar atención y necesita una posición corporal tensa para mantenerse atento.

1. 2. 3.

Responder a una pregunta antes de que acabe de formularse. Hablar fuera de turno. Interrumpir y entrometerse con los demás.

CARACTERÍSTICAS VERBALES Las estrategias verbales muestran perseveración de las manifestaciones afectivas: Chico, estoy realmente loco. Estoy realmente loco. Debes hacer algo al respecto. [golpeando con su puño derecho en su mano izquierda, haciendo ' crujir los nudillos, haciendo muecas] Chico, esto me tiene verdaderamente cogido.

HIPERACTIVIDAD La persona hiperactiva muestra un incremento de los movimientos reactivos y automáticos. Estos últimos son frecuentes y repetitivos: estirar y doblar el cuello, encoger un hombro, movimiento rítmico de una pierna, frotar una pierna contra la otra: lo que mucha gente llama moverse nerviosamente. Lo más distintivo de la hiperactividad son los movimientos intencionales que son interrumpidos por un rápido cambio de objetivo. En los niños más pequeños los movimientos intencionales son exploratorios. El niño pequeño trepa a las sillas para tener una visión más cercana del teléfono, empieza a marcar y entonces descubre un reloj, lo coge y lo manosea, ve una pluma y hace garabatos con ella, etc. Cuanto más prolongada sea la sesión, mayor será el área de exploración. La paciente femenina adulta puede abrir y cerrar el bolso, y, si está desinhibida, pintarse los labios, retocar el maquillaje, sacar un cigarrillo y volverlo a guardar al recordar que usted no permite fumar en la consulta. Los movimientos faciales pueden volverse torpes, hasta el punto de hacer muecas repetidamente: fruncir los labios, arrugar la frente, cerrar los ojos y sonreír intermitentemente. La repetición se observa también en la voz (p. ej., los niños gruñen, resoplan, se aclaran la garganta), tendencia ésta que puede permanecer en la edad adulta. Los gestos son también repetitivos, amplios e inquietos. La hiperactividad es más frecuente en los chicos y la ensoñación diurna en las chicas, ambos con déficit de atención.

225

El paciente tiene dificultad para mantenerse en un tema y detallarlo de una manera lógica. En vez de ello, da rodeos o lo abandona. Los recuerdos de una emoción harán que siga ese tema nuevo cargado de afecto. Al completar la historia, pregunte al paciente -niño o adulto- acerca de su comportamiento en la escuela, por ejemplo, ser demasiado «movido» antes de los 12 años y haber sido reprendido por hablar, descolgarse con respuestas fuera de lugar, interrumpir, estorbar a los demás y en.g soñación diurna. (jj "O

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3. TÉCNICAS: EXAMEN DEL GRADO DE ATENCIÓN, VIGILANCIA Y CONCENTRACIÓN

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Los conceptos de atención, vigilancia y concentración se superponen. La atención se refiere frecuentemente al reconocimiento de estímulos ex~ ternos, la vigilancia al reconocimiento discriminativo de los estímulos, jun~ to con una respuesta específica, y la concentración a la manipulación inter~ na de los estímulos. A pesar de todo, los tres conceptos tienen en común @ la tarea de reconocer estímulos, por ejemplo, el reconocimiento de un gru-ol

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226



Tabla 7-1. Ej~ución en el ~e~t Go/No-Go y en el test de la figura de Rey-Osterreith por paCIentes con défIcIt de atención con y sin hiperactividad

po de números; la manipulación preestablecida e imprescindible de los estímulos, por ejemplo, invertir el orden de los números, y una respuesta preestablecida, por ejemplo, recitar los números en un cierto orden. Hemos seleccionado tres grupos de tareas que valoran estas funciones.

Tipo de error

Test de dígitos. Pida al paciente que repita tres dígitos: 7,4,9. Pídale después que lo haga al revés. Utilice entonces 5, 3, 1, 8. Después 6, 4, 9, 1,5. Después 9, 2, 5, 3, 6, 8. También puede utilizar sus propios números. Si el paciente fracasa, déle una segunda oportunidad. Cuantos más dígitos pueda recordar un paciente, menos probable será que sufra un déficit de atención. Los pacientes capaces de repetir siete dígitos hacia delante y cinco hacia atrás es probable que no tengan un déficit de atención clínicamente significativo.

• •

Con hiperactividad

Errores de ejecución Mejora de los errores de ejecución Errores de omisión Deterioro en la copia de la figura de Rey-Osterreith

TEST PARA EL NIVEL DE ATENCIÓN

•

227

Sin hiperactividad

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+ .= incrementado e~ comparación con puntuaciones de otro subtipo; - = inferior en comparación con puntuaClones de otro subtipo.

TEST PARA LA CONCENTRACIÓN: SERIES DE SUSTRACCIÓN DE 7, 3 Y 1 Pregunte al paciente,

Test de dígitos, símbolos digitales y subtests aritméticos de la Escala Revisada de Inteligencia de Wechsler para niños (Wechsler, 1974). Estos subtests

¿Le resulta fácil prestar atención y concentrarse?

son sensibles a los déficit de atención (Kaufman, 1979). Deletrear palabras al revés. Pida al paciente que deletree palabras de cinco a nueve letras hacia delante y hacia atrás, como mundo, flores, trompeta, pasearse. Si el paciente deletrea mal las palabras hacia delante, pídale que lo haga de nuevo. Si el deletreo equivocado es consistente, tiene usted dos opciones: esperar el mismo grado de error al deletrear hacia atrás o corregir al paciente y esperar un deletreo correcto hacia atrás.

No importa cuál sea la respuesta del paciente; continúe: ¿Me permite examinarle? Por favor, reste 7 de 100 y una vez tenga el re-

sult~do, réstele 7. de ~lUevo y siga así. Intente hacerlo lo más rápido que pue-

da sm cometer nmgun error.

Las respuestas correctas son 100, 93, 86, 79, 72, 65, 58, 51, 44, 37, 30, etc. Ya ha llegado a 30. ¿Cree usted que ha cometido algún error?

La respuesta correcta es,

TESTS PARA LA VIGILANCIA

•

•

No, porque 10 x 7 = 70 Y 100 - 70

Continuous Performance Test (Rosvold y cols., 1956). Pida al paciente que dé una palmada en la mesa cada vez que oiga una A o una A precedida de una X de entre una serie de letras dictadas oralmente al azar como, K, D, A, M, X, T, X A, F, 0, K, L, E, N, A ... El número de errores pondrá de manifiesto su capacidad para mantener la atención. Los nifios hiperactivos pueden cometer más errores de omisión y ejecución que los sujetos de control no psiquiátricos (Sykes y cols., 1973). Go/No-Go Test (Mesulam, 1985). Pida al paciente que levante su dedo índice si oye un golpe (<
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Una respuesta de este tipo muestra una inteligencia al menos dentro de la media. Para un paciente con menor inteligencia, o para un niño, utilice el mismo test empezando en 30 y restando 3 o hágale contar de uno en uno hacia atrás desde el número 20.

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4.

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR EL DÉFICIT DE ATENCIÓN

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Paso 1: escuchar. Los niños y adolescentes con déficit de atención impulsividad o comportamiento perturbador son referidos a menudo po; su profesor. Los adultos acudirán a usted preocupados por su falta de

228

DSM-IV. El paciente dUícil


atención. También verá a pacientes debido a una depresión secundaria, abuso de sustancias, comportamiento antisocial, trastorno bipolar, problemas laborales continuos, conffictos de pareja o dificultades en el control de los impulsos.

Niega uso o abuso de sustancias. Refiere insomnio de mantenimiento y terminal, apetito reducido, pérdida de interés en el trabajo, facilidad para olvidar las cosas e incapacidad para concentrarse y completar las tareas cotidianas. Su afecto parece depresivo y la paciente refiere estado de ánimo depresivo y falta de energía. No muestra indicio de ideas delirantes y niega alucinaciones e ideación suicida. Tiene conciencia de la naturaleza patológica de sus síntomas depresivos y su juicio parece conservado. Siente que tiene que volver a encontrarse a sí misma si quiere tener una vida provechosa.

Paso 2: definir. Cuando sospeche la presencia de déficit de atención, obtenga la historia laboral y escolar del paciente. Si está en lo cierto, el informe reflejará problemas crónicos. Paso 3: confrontar. Diríjase directamente al tema que preocupa al paciente. Discuta con él su impresión diagnóstica de que ha estado experimentando un déficit de atención. Con frecuencia el paciente le proporcionará más evidencias que corroboran su impresión y le aliviará saber que usted ha identificado un problema que durante largo tiempo ha tenido muchas repercusiones sobre su vida laboral y social.

PASO 3: CONFRONTAR 1. E: Me parece que está inquieta. ¿Todavía le cuesta permanecer sentada? Pa: ¿Me cuesta? ¿De verdad? Estoy hundida. 2. E: ¿Se siente incómoda hablando conmigo? Pa: No, realmente no. He hablado con un montón de psiquiatras. 3. E: Ha estando jugando con su bolso durante toda la entrevista. Pa: ¿De verdad? Si usted lo dice.

Paso 4: resolver. Habitualmente el paciente está agradecido por el hecho de que haya sido usted capaz de identificar sus problemas y coopera con el examen específico de su estado mental (p. ej., test de dígitos, test de vigilancia, series de sustracción de 7 y deletreo al revés de palabras largas y complicadas).

PASO 4: RESOLVER

Paso 5: aprobar. Comparta sus hallazgos con el paciente. Hágale partícipe de las opciones de tratamiento y puntualice qué resultados puede esperar del tratamiento.

5. ENTREVISTA: MANÍA FRENTE A HIPERACTIVIDADIMPULSIVIDAD DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD ci

Un colega le pide una segunda opinión. Le describe la historia psiquiátrica de una paciente que ha sido tratada por un trastorno bipolar por dos psiquiatras diferentes. Los síntomas maníacos de la paciente no han respondido al litio, al valproato sódico (Depakine®), la carbamacepina (Tegretol®) ni a combinaciones de ellos. Actualmente la paciente está deprimida. Está tomando fluoxetina (Prozac®) en vez de un antidepresivo tridclico para evitar la posible inducción de un ciclo rápido, pero no ha habido mejoría. En la entrevista, en los pasos 1 y 2 (no recogidos aquí), la paciente, la Sra. B., pide que se dirijan a ella mediante su nombre propio. Se mueve en la silla, se levanta y se sienta varias veces, manosea su bolso y salta de un tema a otro. Interrumpe al entrevistador en varias ocasiones.

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4. E: ¿Así que ya está acostumbrada a su inquietud? Pa: [frunce el ceño] No lo sé. He estado muy agitada. 5. E: ¿Durante su depresión? Pa: No. Estoy hundida cuando estoy enlentecida, como ahora. 6. E: ¿Cómo se siente cuando no está deprimida? Pa: Agitada. Me muevo mucho. No tengo paciencia. Siempre estoy haciendo alguna cosa, pero no consigo acabar ninguna. 7. E: ¿Y cómo se encuentra de estado de ánimo cuando no está deprimida? Pa: Las cosas me abruman. Siempre olvido cosas que tengo que hacer. Me siento en movimiento constantemente. 8. E: ¿Alguna vez consiguió levantar realmente su estado de ánimo? Pa: [perpleja] ¿Qué? ¿Como sentirse bien? No. Me siento bien si sucede algo bueno. 9. E: ¿Se siente en ocasiones como si pudiera hacer cualquier cosa que se propusiera? Pa: ¿Yo? [sacude la cabeza] Ojalá. Nunca consigo acabar las cosas. 10. E: ¿Ha gastado mucho en compras? Pa: ¿Como en Navidad? No, habitualmente ando escasa de dinero. 11. E: ¿Alguna vez se siente realmente fuerte y llena de vida? Pa: No. ¿Como dice? [el entrevistador repite la pregunta] Mi madre dice que siempre estoy en marcha, pero yo me siento rendida. 12. E: ¿Quiere decir que su madre se dio cuenta de eso? ¿Cuándo? Pa: Cuando era niña. Ella dice que nunca podía estar mucho tiempo sentada en una silla, que siempre estaba hablando. Molestaba a los otros niños. Mmm [carraspea] Los profesores se quejaban a mi madre continuamente. Mi madre dice que le daba golpecitos continuamente cuando estaba embarazada de mí.

230


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19. E: Pa: 20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa: 2S. E: Pa: 29. E: Pa: 30. E: Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E: Pa: 34. E:

Lamento oír eso. Ha sufrido muchas críticas por un comportamiento que es difícil de controlar. ¿Alguna vez ha mejorado? [se encoge de hombros] No estoy segura. En el in~tituto er~ m~y charlatana; eso es lo que los profesores escribieron. Nunca tuvIeron paCIencIa. ¿Qué notas obtuvo? Medias. Podría haberlo hecho mejor. No podía estar mucho tiempo sentada. Siempre me levantaba de mi trabajo. No lo acababa nunca. ¿Podía concentrarse en el instituto y escuchar al profesor? Mi mente deambulaba ... soñaba despierta. ¿Cómo está su atención en la actualidad? . . . Terrible. Aún no soy capaz de acabar un libro. Estoy mtentando aSIstlr a algunas clases. Es duro. Simplemente miro las palabras, no las capto. ¿Tiene hijos? Dos. ¿Qué tal es su relación con ellos? .,.' . , Mi hijo tiene un trastorno por déficit de atenc~on con h~pera~tlVldad. Esta tomando Rubifén®. Le grito y le regaño todo el tlempo. MI mando no puede soportarlo. Permítame explorar su atención. Buena suerte. [ríe nerviosamente] Reste 7 de 100 y siga así. 93,93,93. ¿Está bien? Lo siento. Quiero que reste 7 de cada resto. Así que reste 7 de 93 y siga así. S9, no, es S7. Lo siento. Permítame empezar otra vez. 100, 93, 93 menos 7 es S6, menos 7 es S9, no, ¿qué estoy diciendo? 79, 72, 65, 50. ¿Dónde estaba? 65. ¿Cuánto dice que quiere que reste? 7. 65 menos 7. 65 menos 7 es 5S, 51. No puedo hacerlo. Quizá podamos empezar desde 30, pero esta vez reste 3. Oh, eso es fácil. 30, 30. 27, 24, 21, 19. ¿Está bien? 30, 27, 24, 21, 21 menos 3 es lS, 15, 12,9,6,3. Vamos a hacer algo más. Le diré unos cuantos números y quiero que los repita. Y que después que los repita al revés. Oh nunca fui buena en mates. No' vamos a ponerle nota. Estamos haciendo esto para tener una idea de cómo anda de concentración. Empecemos. 4, 7, 2. 4, 7, 2. Y ahora al revés. 4, 7, 2. Mmm. 2, 7, 4. Correcto. 3, 9, 5, 1. 3,9,5,1. ¿Y al revés? 3,9, 5, 1. 1,5, 3, 9. No, 9, 3. De acuerdo, sigamos. 3, S, 2, 1, 6. 3, 9, 1, 2, 6. Déjeme que le diga los números de nuevo. 3, S, 2, 1, 6. 3, S, 2, 1, 6. ¿Y al revés? Oh, sí. ¿Cuáles eran los números? ¿Puede recordarlos? Esto es muy difícil. 3, 1, 6, 2. No lo sé. 3, S, 2, 1, 6.


Pa: 35. E: Pa: 36. E: Pa:

231

[rápido] 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1,6; 3, S, 2, 1,6. ¿Y al revés? 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1, 6; 6; 3, S, 2, 1, 6; 6, 1. Mmm, 3, S, 2, 1,6; 3, S, 2, 1,6; 6, 1, S, 1,3. De acuerdo. Está bien. ¿Estaba pensando en alguna cosa más cuando intentó repetir los números? No. Es como si alguien borrara la pizarra en la que están escritos los números. [la paciente puede multiplicar 2 x 96 y responder a cuatro preguntas problema del test de Kent (Kent, 1946; v. cap. 11, «Retraso menta!»). Tiene problemas para repetir cuatro palabras inmediatamente. Recuerda dos de ellas pasados 10 minutos y reconoce las otras dos en una elección múltiple]

El entrevistador advirtió la distracción en las respuestas de la paciente (R 3) Y por tanto se dirigió a su déficit de atención (R 4), su historia de impulsividad y nerviosismo y al estado mental actuaL Diferenció éstos de su euforia (Pr 8) la cual podía estar relacionada con fuga de ideas con distraibilidad y exceso de energía. La paciente respondió a todas las preguntas, pero de forma brusca y cortante. Se mostró desatenta (R 9). Sus movimientos constantes eran distractores. Cuando el entrevistador expresó empatía (Pr 13), ella respondió encogiéndose de hombros (R 13). El incremento espontáneo de la actividad motora es típico del trastorno por déficit de atención, mientras que la manía muestra un incremento de los movimientos expresivos, reactivos e intencionales. Las frases partidas son también típicas de un déficit de atención, mientras que la manía cursaría circunstancialmente con fuga de ideas. El afecto de esta paciente parecía restringido. Refirió problemas con su marido e hijos (R 18) Y estado de ánimo depresivo (R 5). Mostró un bajo nivel de atención al tener dificultades con las series de sustracción de 7 y 3 Y con el recuerdo de cuatro objetos. Cometió errores cuando se le pidió que repitiera más de cinco dígitos hacia delante y hacia atrás. Su deterioro era más susceptible de ser atribuido a un déficit de atención que a una baja inteligencia, ya que las respuestas correctas a las preguntas problema del test de Kent la situaron ~ en la media o por encima de ella. "O

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El entrevistador explicó a la paciente su historia familiar (p. ej., su hijo

1 con TDAH [R 18]). Puntualizó que su inquietud entre episodios depresi-

~ vos no era un signo de manía, sino probablemente una consecuencia resi~ dual del TDAH. Interrumpió la administración del litio y la carbamacepi~ na y empezó con desipramina, que ayudaría a la paciente en la depresión ~ y la desatención. Explicó a la paciente que quizá habría de añadir metilfe:2 @ nidato (Rubifén®) posteriormente si no hubiera suficiente mejoría. (f)

232



6.

DIAGNÓSTICO 1. La paciente refirió una historia convincente de depresión mayor en los pasos 1 y 2. Su depresión estaba caracterizada por insomnio de mantenimiento y de madrugada, disminución del apetito y pérdida de interés por su trabajo. Informó de estado de ánimo depresivo y mostró afecto depresivo. . 2. Todavía se puede concebir que la paciente sufra un trastorno bIpolar y haya sido resistente al tratamiento. Sin embargo, negó estado de ánimo eufórico, incremento de energía, grandes dispendios al comprar o ideas de grandeza. Su inquietud y falta de concentración y paciencia parecían resultado de su incapacidad para centrarse más que una consecuencia de la distracción por estímulos externos, tal y como se observaría en la manía. Tampoco refirió haber experimentado estado de ánimo eufórico cuando estaba más distraíble. 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado, con secuelas en la edad adulta. 4. La desatención de la paciente podría también haber sido resultado de una intoxicación por sustancias o de su supresión. Sin embargo, la paciente negó uso de sustancias.

La paciente había sido referida porque los tratamientos que había recibido habían fracasado; sin embargo, su déficit de atención, su impulsividad y la hiperactividad persistente cuando no estaba deprimida habían sido mal diagnosticados como distraibilidad maníaca e incremento de energía. No experimentó euforización del estado de ánimo, no hizo compras excesivas y no tuvo pensamientos expansivos o grandiosos. Puesto que los pacientes olvidan frecuentemente durante la depresión que antes estuvieron maníacos, el entrevistador lo preguntó a la familia de la Sra. B., incluidos su madre, padre y marido, los cuales confirmaron la ausencia de euforia y de derroche de dinero. La paciente no tenía antecedentes de TDAH (R 18). El diagnóstico equivocado de pacientes como la Sra. B. es frecuente, pues los psiquiatras especializados en adultos pueden no estar suficientemente familiarizados con el TDAH (Bellack y Black, 1992; Denckla, 1991; Hechtman, 1991; Shekim y cols., 1990). Además, una hiperactividad femenina que persista en la edad adulta es atípica; habitualmente la hiperactividad es más pronunciada en los varones, mientras que las mujeres presentan más problemas con la ensoñación diurna. Los episodios depresivos prolongados de la Sra. B. contrastaban con su hiperactividad cuando no estaba deprimida. El error del diagnóstico podría explicar la falta de respuesta de la paciente a la medicación estabilizadora del estado de ánimo.

233

DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

El diagnóstico diferencial del déficit de atención y la hiperactividad gira en torno a los signos y síntomas asociados a ellos. Si la desatención y la hiperactividad están asociados con impulsividad, distraibilidad, ensoñación diurna o trastorno del aprendizaje, puede establecerse el diagnóstico de déficit de atención con o sin hiperactividad y con o sin incapacidad de aprendizaje. Los seguimientos de pacientes que han sufrido en la infancia un TDAH muestran que estos pacientes pueden ser propensos a la impulsividad, al abuso de alcohol y drogas, perturbaciones del comportamiento e incluso trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta. Por lo tanto, el abuso de sustancias precedido por una historia de déficit de atención persistente durante los intervalos de tiempo libres de consumo de sustancias garantiza el diagnóstico adicional de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo residual en la edad adulta. Lo mismo es cierto para el trastorno antisocial de la personalidad asociado a una historia de TDAH. El trastorno bipolar puede complicarse por un TDAH. Si un episodio maníaco o depresivo está precedido por una historia de desatención e hiperactividad y éstas persisten cuando el paciente está en remisión de su trastorno afectivo, establezca el diagnóstico adicional de trastorno por déficit de atención. Si la distraibilidad se limita al· estado maníaco del trastorno bipolar, considérela un signo de la manía, más que un trastorno preexistente independiente. Si la desatención y la hiperactividad están asociadas con desorientación, un nivel fluctuante de alerta y distorsiones perceptivas, en especial alucinaciones visuales y hápticas, considérelas parte de un delirium. La desatención y la hiperactividad también se observan en estados de intoxicación leve a moderada o abstinencia de sustancias. Habitualmente, ci la distraibilidad no es un signo esencial de demencia o amnesia, pero pue..,Gio'" de observarse en formas moderadas a graves de estos trastornos. c: " U)

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Capítulo 8

AMNESIA 1. ¿Qué es la amnesia? 2. Amnesia en el estado mental 3. Técnicas: Evaluación de la orientación, memoria de cuatro palabras e inducción de la confabulación 4. Cinco pasos para identificar la amnesia 5. Entrevista: Idea delirante frente a confabulación en un estado amnésico 6. Amnesia en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN

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En este capítulo mostramos cómo evaluar la anmesia y cómo inducir la confabulación. También se explica cómo debe realizarse el diagnóstico diferencial de la amnesia. La amnesia anterógrada es un signo clave de todos los trastornos cognoscitivos. La amnesia también se observa en los trastornos afectivos, pero en este caso refleja más una falta de concentración y motivación para almacenar y recuperar información que una verdadera incapacidad para almacenar. La amnesia retrógrada sin amnesia anterógrada puede aparecer en trastornos disociativos, como la amnesia disociativa y la fuga disociativa.

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Conocer la propia ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Lao-Tzu (siglo VI a. C.) El camino simple

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236


1. ¿QUÉ ES LA AMNESIA? La amnesia es la incapacidad para recordar acontecimientos. Según la definición del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), un trastorno cognoscitivo caracterizado principalmente por una alteración de la memoria en ausencia de otras alteraciones cognoscitivas significativas y que se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica o a los efectos persistentes de una sustancia se denomina trastorno amnésico. Las personas con un trastorno de este tipo presentan «deteriorada la capacidad para aprender información nueva o una incapacidad para recordar información aprendida previamente» (pág. 163). Cuando se describen las disfunciones mnésicas, los clínicos utilizan un traumatismo craneal como punto de referencia. Si el paciente no puede recordar qué ha ocurrido antes de padecerlo, el fenómeno se denomina amnesia retrógrada. Este tipo de amnesia produce alteraciones de la memoria remota, provocando incluso una pérdida de la identidad del paciente. Si el paciente no puede recordar lo que ocurrió después del traumatismo, estamos ante una amnesia anterógrada. La amnesia anterógrada afecta la memoria inmediata y reciente. La alteración de la memoria reciente interfiere con la orientación y el aprendizaje. Si la amnesia forma parte de un delirium o de una demencia, no se clasifica como un trastorno amnésico. Los trastornos amnésicos se subclasifican de acuerdo con la presunta etiología: relacionados con una enfermedad médica, inducidos por sustancias o no especificados. La amnesia disociativa (v. cap. 2, «Disociación») es una entidad nosológica diferente del trastorno amnésico. Los pacientes con amnesia disociativa pueden aprender y recordar información nueva, pero son incapaces de recordar sucesos previos, normalmente de naturaleza traumática o estresante. Además, la amnesia no tiene relación con una enfermedad médica preexistente o con el uso de sustancias. La amnesia que aparece sólo durante una intoxicación por sustancias -«laguna mnésica»- o durante su abstinencia se diagnostica como si no fuese un trastorno amnésico.

ORIENTACIÓN

El cerebro humano controla constantemente las coordenadas de su posición: en el tiempo, en el espacio, en cuanto a la localización social y en cuanto a la identidad personal. Las áreas corticales y subcorticales responsables de la memoria reciente (v. después) sirven a esta función de orientación. Si esta función se altera, el paciente se desorienta y entra en un estado de confusión.

Amnesia

237

APRENDIZAJE

Las áreas de asociación de la corteza que rodean a las áreas sensoriales primarias registran e interpretan los estímulos internos y externos. Estas áreas cerebrales permiten a una persona reconocer estímulos en pocos segundos (memoria inmediata). Los estímulos significativos se seleccionan y se almacenan con la ayuda de las neuronas colinérgicas del hipocampo. Las áreas de asociación de la corteza recuperan estas huellas mnésicas con la ayuda de los cuerpos mamilares y del núcleo medial dorsal del tálamo (memoria reciente), y permiten que una persona aprenda información nueva. Si alguna de estas áreas cerebrales implicadas en estos procesos de almacenamiento y recuperación se ven alteradas, no se produce el aprendizaje y aparece la amnesia anterógrada.

AMNESIA SUB CORTICAL

El trastorno amnésico, como se define en el DSM-IY, representa una amnesia subcortical (también llamada amnesia axial [Karp, 1992]) en la que se producen lesiones bilaterales de los núcleos dorsales mediales del tálamo, cuerpos mamilares, fórnix e hipocampo (Young y McGlone, 1992). La deficiencia de tiamina produce un síndrome amnésico confabulatorio (psicosis de Korsakoff), como se observa en pacientes con abuso crónico de alcohol. Otras causas de un trastorno amnésico pueden ser traumatismo craneal, lesiones cerebrales producidas por armas de fuego, intervenciones quirúrgicas, hipoxia, infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior y encefalitis por herpes simple. Estas lesiones interrumpen tanto el almacenamiento como la recuperación de los engramas mnésicos de adquisición reciente. Los pacientes con amnesia subcortical conservan la capacidad para repetir palabras inmediatamente, pero no las recuerdan al cabo de 5-10 mino En los estadios iniciales del trastorno los pacientes inventan palabras con frecuencia (confabulan) cuando se les presenta una tarea que implica memoria. Como se señala en el DSM-IV, la amnesia global transitoria se asocia a una enfermedad del sistema vascular vertebrobasilar o a trastornos metabólicos o fisiológicos episódicos, entre los que se incluyen las crisis convulsivas. Las lesiones unilaterales del lóbulo temporal izquierdo producen déficit en la adquisición, el almacenamiento, la recuperación y el reconocimiento de la información verbal. Una lesión unilateral del lóbulo temporal derecho produce problemas en el almacenamiento, la recuperación y el reconocimiento de figuras geométricas y de melodías (Young y McGlone, 1992). El síndrome amnésico afecta principalmente al sistema representacional de la memoria. Un segundo sistema de memoria, que implica la corteza con el estriado y las estructuras asociadas en el sistema extrapiramidal y cerebelo, puede permanecer intacto. Por lo tanto, el paciente amné-

238

Amnesia


que está preocupado por su salud y que le gustaría contestase a algunas preguntas. Si su pregunta es realmente estúpida, absténgase de hacerla.

sico mantiene sus habilidades motoras y puede incluso adquirir otras nuevas (Young and McGlone, 1992).

Evaluación de la memoria. Evalúe los tres sistemas de memoria: inmediata, reciente y remota. Para la inmediata y la reciente, utilice cuatro palabras, una de ellas abstracta. Por ejemplo, utilice calle 34, sinceridad, tulipán y colirio. El test de las cuatro palabras le permite identificar las alteraciones mnésicas más leves. Haga que el paciente repita las cuatro palabras. En lo que se refiere a la memoria reciente, si el paciente no logra recordar las cuatro palabras 10 min después, ofrézcale la posibilidad de una elección múltiple para la palabra olvidada; por ejemplo, si la palabra «sinceridad» es la que ha olvidado, pregunte al paciente, «¿era igualdad, sinceridad, justicia o rectitud?» Si es capaz de reconocer la palabra correcta, ello demuestra que todavía conserva huellas en su memoria, pero tiene problemas para recuperar la información. En cuanto a la memoria remota, seleccione preguntas para las cuales pueda obtener verificación, ya sea a partir del paciente o de otros informadores.

AMNESIA CORTICAL La amnesia cortical se asocia a síndromes que implican agnosia, tal y como se observa en la demencia tipo Alzheimer. Estos pacientes presentan con frecuencia una pérdida de la memoria inmediata, pero son capaces de recordar palabras después de unos minutos o unas horas si han sido repetidas varias veces (Karp, 1992).

2.

AMNESIA EN EL ESTADO MENTAL

Para el paciente amnésico, el mundo renace cada día minuto a minuto. La gente que conoció minutos antes vuelve a ser conocida minutos después. El paciente se acostumbra tanto a este proceso, que puede que no le muestre signos de falta de familiaridad y le trate como a un viejo amigo; otras veces le identificará como a un extraño inmediatamente después de la presentación. En la conversación, el paciente puede repetir viejas historias o permanecer en el aquí y ahora, expresando necesidades simples como hambre o ganas de ir al lavabo. El paciente no suele quejarse de su amnesia. Con frecuencia racionaliza de la siguiente forma: no está interesado en las noticias o no necesita saber en qué fecha estamos. Puede volverse jovial e intentar hablar con usted, insistiendo en que le dé respuesta a una determinada pregunta. Si el inicio de la amnesia es relativamente agudo, como en el trastorno amnésico persistente inducido por una sustancia como el alcohol (también llamado psicosis de Korsakoff), el paciente puede, al menos inicialmente, rellenar los vaCÍos de memoria con la confabulación. Otro paciente puede perseverar en un tema diciendo, por ejemplo, «quiero volver a mis 4 acres», refiriéndose a su casa. Aunque el paciente olvida todos los demás elementos de la conversación, vuelve con regularidad a sus temas preferidos.

239

Confabulación. Los pacientes que confabulan son muy sugestionables. Cuando se les presiona para obtener información, se la inventan. No obstante, pueden no confabular de forma espontánea. Las historias confabuladas son falsas, pero no fijas en su contenido. El paciente las cambiará si usted le ofrece detalles nuevos. Intente inducir la confabulación preguntando al paciente cosas que usted ya sabe. • • •

¿Nos hemos conocido antes? (Si sabe que el paciente ha dormido en el hospital) ¿Qué hizo ayer por la noche? ¿Recuerda lo que hicimos juntos?

g El paciente con demencia y amnesia admitirá con frecuencia que no ~ recuerda haberle conocido con anterioridad, mientras que el paciente con "iil un síndrome amnésico puede verse impulsado a generar una historia muy ,~ compleja. 0"N .e

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3. TÉCNICAS: EVALUACIÓN DE LA ORIENTACIÓN, MEMORIA DE CUATRO PALABRAS E INDUCCIÓN DE LA CONFABULACIÓN

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Evaluación de la orientación. Evalúe la orientación haciendo preg'Jntas al paciente sobre cómo se orienta en el tiempo. No se excuse diciendo que tiene que hacerle una pregunta «estúpida». Dígale al paciente

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4.

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR LA AMNESIA

Los cinco pasos, escuchar, definir, confrontar, resolver y aprobar, suelen ser breves, ya que el entrevistador puede dirigirse a informadores externos o realizar inmediatamente un examen del estado mental (paso 4) en el momento en que detecte un trastorno cognoscitivo más grave. Tan

240

Amnesia


pronto como sospeche la existencia de una amnesia, céntrese en el problema (paso 4: resolución) utilizando preguntas como,

241

PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Hola, Sr. D. Su médico nos ha contado algunas cosas sobre usted. Pa: Llámeme Ray.

¿Qué tal recuerda lo que ha estado haciendo? [fijando un período de tiempo concreto]

Asegúrese de que pregunta al paciente sobre un período en el cuál usted sabe qué ha hecho exactamente. Si sospecha que está confabulando, indúzcale a confabular allí mismo. El paso 5 puede consistir únicamente en una frase tranquilizadora diseñada para calmar al paciente e indicarle el fin de la entrevista.

PASO 2: DEFINIR 2. E: Nos ha contado que tiene algunos problemas con su jefe.

Pa: Hijo, mi jefe es un pervertido.

PASO 3: CONFRONTAR

5. ENTREVISTA: IDEA DELIRANTE FRENTE A CONFABULACIÓN EN UN ESTADO AMNÉSICO

3. E: Pa: 4. E: Pa: 5. E: Pa: 6. E:

El Sr. D., un hombre blanco de 43 años, divorciado, es conducido al servicio de urgencias del Veteran's Administration Hospital por su hermano, quien refiere lo siguiente:

Pa: 7. E: MRl:

Mi hermano nos tiene desconcertados. Se ha venido abajo desde que le abandonó su mujer. La última vez que estuvo en el hospital le dieron el alta rápidamente. Ahora se queja de que su jefe le fuerza a tener relaciones sexuales con su esposa y otras tonterías por el estilo. Él tiene un temperamento violento y bebe demasiado, pero no había bebido durante el último mes desde que está viviendo con nosotros.

Un residente de primer año ingresó al paciente. A la mañana siguiente le presentó al resto del equipo médico con la siguiente explicación:

MR2:

8. E: El Sr. D. bebe en exceso, pero todo el mundo aquí lo hace. Últimamente no ha bebido. Los informes de las enfermeras indican que ha dormido bien esta noche. Sus constantes vitales son normales. Ni ayer ni esta mañana ha presentado temblor. Por lo tanto, creo a su hermano cuando dice que no ha bebido últimamente, ni siquiera en secreto. Pero no estoy muy seguro de que su hermano esté en lo cierto en no creer lo que dice el paciente acerca de ser forzado a tener relaciones sexuales con la esposa de su jefe. De donde yo vengo, bromeamos acerca de lo que ocurre en las zonas montañosas del estado. No creo que el paciente sufra un trastorno afectivo, ya que está eutímico y se relaciona cordialmente conmigo. Además, su memoria parece ser perfecta, ya que me recibió de una forma muy agradable cuando regresé después de comer para terminar su historia clínica. Por lo tanto, me recordaba.

El residente presentó al paciente, que sonreía ampliamente, saludando a todos los residentes con la cabeza y diciéndoles «Hola» y «¿Qué tal está hoy?» (MRl = médico residente que presenta el caso; MR2 = segundo médico residente).

Parece que su hermano no le cree. Hijo, mi hermano es otro pervertido. ¿Qué quiere decir con eso? Mi hermano me obliga a hacer cosas perversas. ¿Con quién? Con mi abuela. Ray, ¿le importaría que le preguntase a los residentes qué piensan sobre su problema? [con una sonrisa] Ellos también deben oír lo que está ocurriendo. [al residente que presenta el caso] ¿Qué piensa sobre lo que le ocurre a Ray? Admito que lo que le está ocurriendo a Rayes muy peculiar, ¿verdad Ray? [Ray mueve la cabeza] Pero aún pienso que es una víctima. Quizá deberíamos hacerle algunas preguntas del test de Kent. Algunos pacientes con problemas con estas preguntas pueden ser proclives a convertirse en víctimas. [a Rayl ¿No le importará que le hagamos resolver algunos problemas? [Ray sonríe burlonamentel Vamos. Ray tiene algunas creencias inamovibles que no seremos capaces de verificar. [al segundo residente] ¿De veras? Veamos. Preguntemos a Ray.

g PASO 4: RESOLVER

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[a Ray] Ray, ¿pasó usted aquí la noche? [muy alegre] Lo hice. 10. E: ¿Podría decir a los residentes cómo le trataron las enfermeras la noche pasada? Pa: Era de noche. La supervisora -creo- me llevo a la sala de exploración y me forzó a tener relaciones sexuales con las enfermeras. MR2: [al residente que presenta el caso] Ahora tal vez te convenzas de que Ray está delirando. 11. E: [al paciente] ¿Y respecto a mí? ¿Qué hice? Pa: Cuando vino, todo había terminado. Se fueron. O quizá usted las hizo huir. MR1: [al entrevistador] Pero usted estaba en la fiesta de los residentes la otra noche. ¿Cómo podía estar en dos lugares a la vez? 12. E: [al residente que presenta el caso] Pregúntale a Ray. En su mente yo puedo. Ray puede hacerme aparecer y desaparecer. [mirando a Ray que está charlan9. E: Pa:

Amnesia


242

Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E:

17. E: Pa: 18. E: Pa:

do con uno de los residentes sin prestar ninguna atención] Se llama confabulación. [a todos los residentes] Cuando un paciente os habla de una experiencia extraña y peculiar, examinadle acerca de un intervalo de tiempo y lugar que os sea familiar. Si él o ella refiere experiencias como las de Ray, ya sabéis hacia dónde dirigir vuestra evaluación diagnóstica. Hagámoslo ahora. Ray, me gustaría que recordase las siguientes palabras que me repetirá ahora: sinceridad, tulipán, colirio y amarillo. Venga, ¿puede repetírmelas ahora? Amarillo, colirio. Estupendo. ¿Qué palabras le dije en primer lugar? Una era una flor. Rosa. No, sinceridad y tulipán. Sinceridad y tulipán. Vamos a decirlas todas de una vez. Sinceridad, tulipán, colirio y amarillo. [junto con el entrevistador] Sinceridad, tulipán, colirio, y amarillo. Le preguntaré de nuevo estas palabras. ¡Recuérdelas! [el entrevistador solicita al paciente que le enseñe cómo se cuelga una lámina y que escriba debajo por qué está en el hospital. Él escribe «Estoy aquí a causa de mi jefe. Por lo que me ha hecho hacer.» El paciente sabe que el lunes viene antes que el miércoles y responde a todas las preguntas del test de Kent (Kent, 1946) correctamente, excepto que no sabe cuántas barras tiene la bandera norteamericana y que se puede hacer cristal de la arena. Puede multiplicar 2 x 96. No está orientado respecto a la fecha actual (día de la semana, número o mes). Se equivoca en el año, pero sólo por uno. Sus reflejos son normales] Le he dicho antes que recordase cuatro palabras. ¿Las recuerda? Sí. ¿Cuáles eran? Gafas ... [riendo] Esto es estúpido. Usted dijo gafas y [mirando al bolígrafo que hay sobre la mesa] Creo que era bolígrafo ... silla y mesa.

al paciente a confabular sobre las enfermeras del turno de noche y sobre sí mismo. El paciente tenía dificultades leves para recordar las cuatro palabras. Tras 10 min confabuló. Parecía despreocupado acerca de sus problemas de memoria. Por el contrario, su ejecución en el test de Kent fue buena. No obstante, la mayoría si no todos los pacientes con psicosis de Korsakoff están desorientados y muestran evidencia de alteraciones de la orientación y la memoria reciente, como ocurría con este paciente. La confabulación no es lo mismo que una idea delirante. Un paciente delirante está fijado en un pensamiento de contenido falso que es irreductible a las sugerencias verbales. En este caso, el segundo residente interpretó de forma errónea la tendencia del paciente a confabular como una idea delirante. Una confabulación es una idea falsa, pero no fija. Aunque el paciente perseveró en el tema sexual, el contenido de la historia cambiaba y podía ser modificado mediante preguntas. La perseveración en un tema puede hacer que una confabulación se parezca a una idea delirante.

DIAGNÓSTICO

Eje 1: 1. 2.


Pa:

Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol. Historia de consumo crónico de alcohol.

Eje 11. Ninguno. Eje 111. Presumible déficit de vitamina B¡. Eje IV. Ninguno conocido. EjeV. Escala de Evaluación de la Actividad Global, puntuación = 30.

Ray, su mente está llena de todo tipo de experiencias. Espero que pueda encontrar alguna paz ahora. Haremos todo lo que podamos para que se sienta mejor. Gracias. Es muy amable.

El abuso y la dependencia del alcohol son frecuentes; por lo tanto, debemos tener en cuenta el estado amnésico agudo provocado por el alcoc: ~ hol -lagunas de memoria- enumerado en el DSM-IV. Este ejemplo ,5 muestra la forma más grave: la relativamente rara psicosis de Korsakoff. Algunas formas más leves de alteraciones mnésicas secundarias a una de¡¡¡ ficiencia de vitamina B¡ pueden pasar desapercibidas, siendo atribuidas a c: ': algún fenómeno transitorio o a síntomas atípicos de abstinencia. "!oo La gravedad del caso de este paciente le hará sensible a los fallos de memoria producidos por el abuso de alcohol. Los pacientes con alteracio~ nes mnésicas deben ser evaluados minuciosamente, en especial si se 50S~ pecha un déficit nutricional. La amnesia de estos pacientes es anterógrada ~ y retrógrada, y la amnesia retrógrada puede además afectar su memoria ::;¡ @ remota. g

Desde el principio, el paciente mostró familiaridad con toda la gente de la habitación. Durante la entrevista, se relacionaba de una manera cordial con el entrevistador, sin contradecirle en ningún momento. El paciente mostró un afecto alegre y se comportó como si conociese a todo el mundo. Esta familiaridad en vez de perplejidad ayuda al paciente a encubrir su incertidumbre sobre si conoce o no a los entrevistadores. Si se examina superficialmente, cabría pensar que había una buena relación entre el paciente y los médicos. Cuando el entrevistador utilizó la afirmación del hermano del paciente, en la que se expresaba la duda sobre la historia del jefe, el paciente convirtió al hermano en parte de su historia de perversiones sexuales. Ésta fue la clave para la confabulación. Para evaluarla, el entrevistador indujo

243

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244


Este caso muestra cómo puede diagnosticarse erróneamente un trastorno cognoscitivo como si fuese un trastorno delirante o una depresión mayor con síntomas psicóticos. La confabulación como resultado de un trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol está presente básicamente en el inicio agudo del trastorno, durante las primeras semanas o meses de la amnesia (5trub y Black, 1988). Esta fase cede y da lugar a apatía y retraimiento. La confabulación desaparece durante el estado crónico del trastorno, aunque pueden inducirse confabulaciones que sustituyen a las espontáneas. La adicción al alcohol también desaparece durante la fase crónica (5trub y Black, 1988). Normalmente, no pueden inducirse confabulaciones en pacientes con demencia vascular, demencia tipo Alzheimer o demencia debida a la enfermedad de Pick. El abuso de alcohol puede producir: • s «1

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Trastorno amnésico persistente. Demencia persistente. Delirium por intoxicación de alcohol. Delirium por abstinencia de alcohol. Trastorno psicótico inducido por alcohol.

Además del abuso crónico e intenso de alcohol, el abuso de otras sustancias psicoactivas produce también alteraciones cognoscitivas como: e

e e e e e .,

Trastorno psicótico con ideas delirantes inducido por anfetaminas (o Cannabis, cocaína, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, fenciclidina, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, u otras sustancias [desconocidas]). El abuso crónico de sustancias estimulantes a dosis altas puede provocar un trastorno delirante caracterizado por ideas de tipo persecutorio. Delirium por intoxicación por sustancias. Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos. Trastorno psicótico persistente con ideas delirantes inducido por inhalantes. Demencia persistente inducida por inhalantes. Demencia persistente inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos . Trastorno amnésico persistente y trastorno psicótico con ideas delirantes inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

6.

AMNESIA EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

En algunos grupos de trastornos psiquiátricos se observan diferentes formas de amnesia. La mayoría de los trastornos cognoscitivos presentan una amnesia anterógrada. En la demencia progresiva también puede aparecer una amnesia retrógrada.

Amnesia

245

Los traumatismos craneoencefálicos pueden producir amnesias tanto de tipo anterógrado como retrógrado. Un caso especial es la terapéutica electroconvulsiva: la amnesia retrógrada es parcialmente reversible, pero la anterógrada es permanente. Durante una intoxicación, los trastornos relacionados con sustancias pueden determinar una amnesia' anterógrada reversible, como ocurre en el caso de las lagunas mnésicas alcohólicas agudas. La amnesia más permanente se produce en el trastorno amnésico. El delirium se ha visto asociado también a la amnesia anterógrada. La esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y los trastornos del estado de ánimo pueden producir una seudoamnesia debido a que el paciente no registra ciertos estímulos y está distraído o poco motivado para recuperar la información almacenada previamente. Las respuestas correctas a preguntas de elección múltiple diferencian esta forma de amnesia de la amnesia anterógrada. La seudo amnesia se observa también en la demencia subcortical y se puede valorar mediante la Evaluación Cualitativa de la Demencia (QED = Qualitative Evaluation of Dementia; v. apéndice). Los pacientes con un trastorno disociativo, en especial fuga disocia tiva y amnesia disociativa, muestran una amnesia masiva exclusivamente retrógrada. Sin embargo, su capacidad para aprender cosas nuevas y su orientación permanecen intactas.

Capítulo 9

DELIRIUM

1. ¿Qué es el delirium? 2. Delirium en el estado mental 3. Técnicas: examen repetido de orientación, memoria de cuatro palabras, dígitos, deletrear palabras y series de 7 o 3 4. Cinco pasos para identificar el delirium 5. Entrevista: manía frente a delirium en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6. Delirium en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN En este capítulo exponemos cómo se examina a un paciente con delirium. Dicho paciente presenta deficiencias en pruebas selectivas de funciones cognoscitivas. El deterioro de las funciones cognoscitivas se produce en todos los trastornos cognoscitivos, el delirium se caracteriza por unas puntuaciones en continua fluctuación.

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Frons est animi janua. La frente es la puerta de la mente.

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Marco Tulio Cicerón (106-43 a. C.) De Provinciis Consularibus

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1. ¿QUÉ ES EL DELIRIUM? En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 134) el delirium se define como: 247

248


Delirium

A. Una alteración de la conciencia ... con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación o alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo ... y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, o de la intoxicación por sustancias o de la abstinencia de sustancias.

En un delirium (del latín de-lira, «fuera del camino o del carril») la hipervigilancia con hiperactividad motora puede convertirse en somnolencia con inhibición psicomotora o inquietud. La memoria reciente puede convertirse en desorientación y la conciencia aguda del entorno en ilusiones visuales y hápticas y en percepciones alucinatorias. El sujeto con la capacidad cognoscitiva intacta está alerta y consciente de su elaboración interna y del entorno, incluyendo sus pensamientos y sentimientos. Una estructura subcortical -la formación reticular ascendente, que activa, y la descendente, que inhibe- sintoniza esta vigilancia y esta conciencia. La parte descendente del sistema se origina en las células cerebrales que se encuentran en la médula, el puente y el mesencéfalo. El núcleo cerúleo pontino alimenta este sistema ascendente y utiliza la noradrenalina como principal neurotransmisor. Este sistema estimula el tálamo, el sistema límbico y la corteza, manteniendo a la persona alerta. Al alterarse la parte activad ora del sistema cognoscitivo, el paciente presenta una hiporrespuesta a su entorno y gradualmente se vuelve apático, soñoliento, torpe, estuporoso y finalmente comatoso. Si todo el sistema se inhibe o se estimula excesivamente de manera desequilibrada, el paciente presenta fluctuaciones dentro de un margen que oscila entre la apatía y la hipervigilancia, siendo la consecuencia un estado confusional agudo (un ejemplo es el delirium por abstinencia de alcohol llamado deli-

249

sia, los tumores o las lesiones pueden provocar delirium. En la adolescencia el delirium se debe a infecciones y traumatismos craneoencefálicos, que incluyen hematomas subdurales. Otras posibilidades son la intoxicación por o la abstinencia de drogas de la calle como la fenciclidina, el alcohol, los barbitúricos, el meprobamato y las benzodiacepinas. En la edad mediana el delirium puede deberse a trastornos metabólicos y endocrinos, o a neoplasias. En la edad madura la causa predominante del delirium es el deterioro orgánico debido a etiologías hepáticas, urémicas, pulmonares y cardíacas (para más detalles, v. Horvath y cols., 1989). En el DSM-IV las causas del delirium se han subclasificado en cuatro amplias categorías: 1. 2. cación 3. 4.

Delirium debido a una enfermedad médica. Delirium inducido por sustancias (que incluye las fases de intoxiy abstinencia). Delirium debido a múltiples etiologías. Delirium no especificado.

La mayoría de los pacientes con un delirium se recuperan. Sólo un subgrupo de pacientes con delirium terminan en un estado demencial. Según Wise y Brandt (1992), el 25 % muere a los 6 meses después de recibir el diagnóstico de delirium en una consulta psiquiátrica. Para establecer un diagnóstico adecuado de la disfunción cognoscitiva, el entrevistador necesita identificar e interpretar correctamente los signos y síntomas de las posibles alteraciones. Estos síntomas pueden interpretarse erróneamente como parte de un trastorno afectivo o de ansiedad si no se evalúan con cuidado.

2.

DELIRIUM EN EL ESTADO MENTAL

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rium tremens).

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Los factores predisponentes del delirium incluyen una edad alrededor de los 60 años, lesión cerebral o enfermedad cerebral, una cardiotomía previa, quemaduras extensas, intoxicación por o abstinencia de sustancias y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los factores favorecedores incluyen el estrés psicosocial, la deprivación de sueño, la deprivación o sobrecarga sensoriales y la paralización (Lipowski, 1990; Wise y Brandt, 1992). Las causas del deIirium difieren según la edad del paciente. Durante la infancia, las infecciones que producen fiebre, la intoxicación, la epilep-

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Cuando usted observa al paciente con delirium, éste puede encontrarse en un estado de perplejidad o caminar inquieto. Es obvia la carencia de intención en sus acciones. Otro paciente se adormecerá y parecerá apático durante el día, pero por la noche estará hipervigilante y agitado. Si el delirium es más grave, el paciente manipulará objetos invisibles como bichos sobre su piel o pequeños animales en el suelo. Puede quejarse desde una esquina oscura de su habitación de ver cosas obviamente ocultas para usted. Cuando le cede la palabra en una conversación, da respuestas inadecuadas, no capta el significado de sus preguntas y no puede seguir el curso de su pensamiento. La exploración da lugar a respuestas sin significado. Normalmente, el afecto del paciente es lábil y fluctuante en intensidad y

250


Delirium

calidad, y refleja ansiedad, ira, depresión, apatía o euforia. Por lo general, enseguida se observan signos de una alteración clara de las funciones cerebrales, de modo que usted debe evaluar la orientación y la memoria reciente. Encontrará al paciente confundido y amnésico. Su déficit de atención y sus alucinaciones completan el diagnóstico de delirium.

parado para llevarle a una habitación tranquila, sentarse con él y hablarle de forma calmada (paso 5: aprobar).

5.

ENTREVISTA: MANÍA FRENTE A DELIRIUM EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

3. TÉCNICAS: EXAMEN REPETIDO DE OR!ENTACIÓN, MEMORIA DE CUATRO PALABRAS, DIGITOS, DELETREAR PALABRAS Y SERIES DE 7 O 3

El Sr. G., de 25 años, homosexual soltero, ingresa en el hospital por una depresión recurrente que en el pasado se trató satisfactoriamente con nortriptilina. Debido a que, como mínimo, uno de estos episodios estuvo precedido por reducción de sueño, aumento de energía, risas y bromas, y se pensó que abusaba de las drogas (por un cambio en su comportamiento) aunque esto no era cierto, se le diagnostica un trastorno bipolar lI, depresivo. No hay antecedentes psiquiátricos en su familia. No abusa de las drogas, el alcoholo la nicotina, confirmado por un análisis de orina negativo al ingreso. El test de supresión con dexametosona muestra un nivel de cortisol de 8 ng/ml. El Sr. G. afirma que practica sexo seguro con su compañero seropositivo. Dos meses antes, el test para los anticuerpos VIH dio negativo. El Sr. G. comienza con litio y fluoxetina (Prozac). Varios días después· del ingreso una enfermera avisa al entrevistador y le explica que el Sr. G. se ha puesto maníaco de repente. Habla mucho, camina, se comporta como si estuviera en trance y entra en las habitaciones de otros pacientes. La enfermera cree que necesita que se aumente su dosis de litio, pues su nivel desde el día anterior es sólo de OA mEq/l. Cuando el entrevistador entra en la sala, el paciente está en el centro, con una mirada fija y perpleja.

La evaluación de la atención y de la concentración son las técnicas clave en el delirium. Observará fluctuaciones espectaculares en la ejecución del paciente de una hora a otra. Estas fluctuaciones ha~~n que ~~ deliriu~ sea diferente de la demencia y de un síndrome amneSICO. Utilice los SIguientes tests para determinar el delirium:

• • • • •

•

Evalúe la orientación del paciente. Evalúe la memoria (haga que repita cuatro palabras inmediatamente . y después de una latencia de 10 min; v. cap. 8, «Amnesia»). Examine la atención (dígitos [repetición de 7 dígitos hacia adelante y 5 dígitos hacia atrás] y deletrear palabras), vigilancia y concentración (series de 7 y 3 [series de restas de 7 o 3] (v. cap. 7, «Déficit de atención e hiperactividad») además de la orientación y la memoria reciente. Observe la actividad psicomotora del paciente (ésta puede variar desde la inhibición al automatismo) y la falta de control emocional. Explore la presencia de alucinaciones hápticas y visuales. Determine el nivel de conciencia del paciente. Háblele frecuentemente en el transcurso de un día si sospecha embotamiento de la conciencia.

251

~u PASO 3: CONFRONTAR c:

Los índices de error fluctuantes en estos tests, junto con la apatía y somnolencia o una distraibilidad destacada, indican embotamiento de la conciencia.

4.

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR EL DELIRIUM

Normalmente, los tres primeros pasos (escuchar, definir, confrontar) se pasan por alto y usted irá al paso 4 (resolver): que evalúa ~a. graveda,d del deterioro. Su exploración puede agitar al paCIente con delInum. Este pre-

"'" Q)

.5 1. E: Sr. G., parece perdido. ¿Cómo van las cosas? .~ Pa: ¿Qué? [hurgándose en el pecho y brazos, mirando hacia abajo de su cuerpo] ¿Van adónde? ¿Quién es usted? Necesidad de sacar. Sentir bien. [sonríe, parece entusiasmado] ¿Qué es eso? c: .~ 2. E: ¿Qué tiene en su pecho y brazos? .~ Pa: Ahora los he ahuyentado. ~ 3. E: ¿Qué ha ahuyentado? <é Pa: No pregunte ... ¿Ve? Huyen. ui 4. E: Sr. G., la enfermera me ha dicho que está paseando por las habitaciones de otros pacientes. Pa: ¿Habitaciones? Paseando sí y no. Todas estas caras. ¿Dónde estamos? ¿Qué está @ pasando?

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Delirium 252

espacial (R 4-6), personal (R 1) Y temporalmente (R 7), Y no pudo resolver las preguntas problema del test de Kent, lo cual sí logró hacerlo al ingreso. Puesto que el paciente presentaba un déficit de atención y no podía concentrarse, el entrevistador no exploró la apraxia, la agnosia y la afasia. Carecía de introspección (R 1, 4) Y sus acciones reflejaban un juicio deteriorado.

PASO 4: RESOLVER 5. E: ¿Dónde está su habitación? Pa: [parece perplejo y señala hacia un lado y luego hacia el otro de la sala en forma de L] Allí o allí, ¿a quien le importa? 6. E: Vayamos a su habitación. Pa: [va de un lado a otro, luego va hacia un ala y mira en las habitaciones de todos los pacientes] ¿Ve todas esas caras en la pared? [señala hacia las habitaciones de otros pacientes] 7. E: ¿Sabe qué día es hoy? Pa: [no sabe la fecha ni reconoce al entrevistador. El Sr. G. fracasa cuando se le pide que repita tres objetos después de 5 min y también en la pregunta más fácil de las cuatro preguntas problema del test de Kent (Kent, 1946): «Cuando la bandera señala el sur, ¿de dónde proviene el viento?» Al fallar una pregunta, se despreocupa y se ríe] 8. E: Todo va bien. Pa: [respira pesadamente y comienza a llorar] ¿Qué está pasando? [susurrando] Estoy asustado. 9. E: [a la enfermera] Me alegro de que me llamara. Sedaré al Sr. G. con clorpormacina. Puede que algo más que la manía esté causando su problema.


253


Sr. G., le voy a dar una medicación que le calmará los nervios y le tranquilizará.

La primera pista de que el Sr. G. estaba desorientado la proporcionó su mirada perpleja. El entrevistador no podía establecer una relación interactiva (R 1-5). La desorientación no es normal en la manía. Incluso un paciente maníaco intensamente excitado se orienta, se relaciona bien y a menudo contagia a los demás con su exaltación y sus juegos de palabras. El Sr. G. parecía perdido y se esforzaba por orientarse. Por lo tanto, el entrevistador actuaba como un extraño que físicamente le ayudaba a encontrar su habitación. Al mismo tiempo, comprueba su funcionamiento cognoscitivo. La perplejidad observada inicialmente (reducción de la claridad de la conciencia) impulsó al entrevistador a comprobar inmediatamente el deterioro cognoscitivo. Evitó las preguntas estresantes que podrían irritar y frustrar al paciente y llevarlo fuera del control marginal, que todavía era capaz de mantener. El Sr. G. parecía perdido y con déficit de atención. Su conciencia del entorno parecía limitada. Aumentó su actividad motora. La observación (R 1) hizo que el entrevistador explorara las alucinaciones táctiles (R 1-3) Y la orientación. El paciente presentaba lenguaje rápido, con frases cortas, desconectadas, fragmentadas (R 1, 4) Y rítmicas (R 5). El afecto era lábil, oscilando desde la perplejidad hasta la risa y desde la exaltación hasta el llanto y el temor. Tenía alucinaciones visuales (R 6) Y estaba desorientado

DIAGNÓSTICO Eje 1:

1. Delirium debido a causas desconocidas. Se sospecha de la infección por VIH porque el paciente informa de una relación íntima con su amigo infectado por el VIH. El paciente cumple los siguientes criterios del DSM-IV para el delirium: a) Deterioro de la conciencia del entorno y reducción de la capacidad de concentración. b) Cambios cognoscitivos, incapacidad para captar el significado de preguntas simples, alucinaciones visuales y táctiles en ausencia de alucinaciones auditivas e ideas delirantes, desorientación, déficit de memoria reciente y resolución simple de problemas, indicación de agnosia. c) Aparición o empeoramiento en un período corto de tiempo de déficit cognoscitivos posiblemente no detectados anteriormente. d) A partir de la historia, se sospecha de una enfermedad médica, infección por VIH. Debido a que el entrevistador sospechaba una activación de un complejo de demencia por VIH en forma de delirium, ordenó otra prueba para los anticuerpos del VIH: el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Se pidió a los padres del paciente permiso para llevar a cabo la prueba (sag bían que su hijo era homosexual y tenía un amante seropositivo), porque ~ la capacidad para poder conceder autorización parecía estar deteriorada. ~ El test fue positivo con la prueba Western Blot. e

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2. Trastorno bipolar, maníaco. Este diagnóstico no está claro debido al delirium actual del paciente, si bien el paciente parecía exaltado en su afecto y estado de ánimo, mientras que en el momento del ingreso se ob8 servó un afecto depresivo. En la manía grave se producen alucinaciones ~ visuales, mientras que las táctiles son raras. Éstas se observan más en los ~ cambios cognoscitivos que se producen en el delirium. En una observa~ ción superficial, los pacientes maníacos agudos pueden parecer desorien~ tados, pero, si se les da suficiente tiempo y estimulación, demuestran orien@ tarse sorprendemente bien y su memoria reciente, si puede hacer que se ~

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254


Delirium

concentren el tiempo suficiente, está intacta. Sus síntomas pocas veces cumplen los criterios diagnósticos del delirium. Eje II.

han sido diagnosticados de un trastorno psiquiátrico. Cuando estos pacientes se presentan con un cuadro clínico poco frecuente, éste se debe aceptar como atípico sólo después de excluidas explicaciones alternativas. El deterioro cognoscitivo como complicación de la infección relacionada con el VIH pronto será un problema habitual para todos los médicos (Pajeau y Roman, 1992).

Ninguno.

Eje III. Se sospecha de infección por VIH (comprobada posteriormente con los resultados de la prueba). Eje IV.

Ninguno.

6.

Eje V. Puntuación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) = 20-30. El deterioro cognoscitivo asociado a la infección por VIH puede preceder a la manifestación del SIDA (Maj, 1990), pero hasta ahora sólo se ha identificado un deterioro típico del sujeto seropositivo: el enlentecimiento de la respuesta psicomotora en el test del trazo B y en dígitos (Van Gorp y cols., 1993). La mayoría de las restantes lesiones del sistema nervioso central por el retrovirus neurotropo son muy variables e incluyen la demencia (Navia y cols., 1986) y la psicosis. Algunas veces no hay deterioro cognoscitivo. En el estudio de Halstead y cols. (1988) con 2.200 pacientes con infección por VIH, sólo 5 (0,2 %) presentaban además una psicosis. Estos 5 pacientes no tenían historia personal ni familiar de trastorno psiquiátrico en sus parientes en primer grado. (Un hallazgo similar lo hicieron Buhrich y cols., 1988.) También se han observado otros síndromes psiquiátricos que incluyen la manía sin deterioro cognoscitivo (Dilley y cols., 1985; Gabel y cols., 1986; Perry y Tross, 1984; Schmidt y Miller, 1988; Wolcott Y cols., 1985). Por lo tanto, se puede repetir para el VIH lo que se ha dicho sobre la espiroqueta que puede causar la neurosífilis, que es un gran promotor de trastornos mentales. En el ejemplo anterior el deterioro cognoscitivo toma la forma de delirium, que parece ser raro en un paciente libre de otros trastornos psiquiátricos. El cambio del Sr. G. a la manía puede haber precipitado el delirium. Con el tratamiento precoz con zidovudina (Retrovir, llamado formalmente azidotimidina [AZTD se puede anular o detener el desarrollo de una demencia relacionada con el SIDA, de ahí que la detección temprana en pacientes de alto riesgo beneficie su calidad de vida (Egan, 1992; Forstein, 1992). Estos pacientes pueden buscar tratamiento por los problemas sociales o laborales que tienen a causa del deterioro de sus funciones cerebrales. La Escala de Evaluación Neuropsiquiátrica del SIDA (Boccellari y Dilley, 1992), que clasifica el deterioro cognoscitivo asociado al VIH en un continuum de seis estadios, ayuda a cuantificar este deterioro. El caso expuesto demuestra la importancia que tiene dirigir la entrevista a la evaluación de las disfunciones cognoscitivas de pacientes que ya

255

DELIRIUM EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

El delirium puede deberse a una sustancia o a una enfermedad médica. Su presentación varía.

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Alrededor del 20 % de todos los casos presenta síntomas psicóticos, como ocurría con el Sr. G. (Horvath y cols., 1989). Este hecho puede conducir a un diagnóstico erróneo de manía con psicosis, depresión con síntomas psicóticos, esquizofrenia o psicosis reactiva breve. Otro 20 % presenta estado de ánimo depresivo, ansioso, lábil o irritable junto con fatiga, debilidad subjetiva, sueños vívidos e hipersensibilidad a los estímulos. Estos síntomas se pueden diagnosticar erróneamente como depresión mayor o trastorno de ansiedad generalizada, o ambos. Otro 20 % presenta alteraciones conductuales, como irascibilidad, comportamiento de demanda, falta de cooperación y, en el caso de pacientes hospitalizados, la petición de abandonar el hospital en contra del consejo médico. Estos comportamientos pueden llevar a un diagnóstico de trastorno de la personalidad del Eje 11. Alrededor del 30 % de los pacientes con síntomas psicóticos asociados a deterioro cognoscitivo dominante induce al entrevistador a establecer el diagnóstico correcto de delirium. EllO % restante muestra síntomas mixtos.

Junto a la exploración del estado mental, el electroencefalograma es la .5 prueba más valiosa, porque muestra el enlentecimiento y la desorganiza.g ,~ ción de la frecuencia alfa y el inicio de ondas theta esporádicas. Al au1§ 'e" mentar la gravedad del delirium, aparecen ondas delta bilaterales sincró'¡¡; nicas. O; Tanto los efectos tóxicos del abuso de sustancias como su abstinencia u. pueden provocar un delirium. Los síndromes de intoxicación por fencicli~ dina o de abstinencia de sedantes (incluyendo el alcohol) son ejemplos ~ clásicos de delirium. Por otra parte, los medicamentos utilizados para tra~ tar los trastornos psiquiátricos, especialmente los que tienen una elevada :2 @ acción anticolinérgica como la amitriptilina y la protriptilina, pueden cauQ)

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256


sar un delirium, sobre todo en sujetos de edad avanzada. Dosis elevadas de estos fármacos o problemas en su eliminación provocan su acumulación y hacen que el paciente sea susceptible al delirium. Los niveles elevados de litio en la sangre pueden producir efectos tóxicos capaces de causar, a su vez, un delirium. A veces el litio inhibe las funciones tiroideas, produciendo hipotiroidismo, posible causa de un delirium. Un trastorno psiquiátrico del Eje I, como el trastorno bipolar o la esquizofrenia, pueden acentuar una disfunción cognoscitiva ya existente y producir una manifestación similar a la del delirium. La despersonalización o desrealización agudas pueden confundirse con un delirium. Sin embargo, la ausencia de una alteración metabólica y la presencia de una historia de síntomas disociactivos orientarán al entrevistador hacia el diagnóstico correcto. Se pueden asociar formas especiales del trastorno bipolar a la desorientación y al deterioro mnésico. Además, las alucinaciones y el cambio rápido en la ocurrencia de síntomas maníacos y depresivos puede producir una manifestación similar al delirium. Leonhard (979) consideraba que este trastorno era una forma especial de psicosis cicloide denominada psicosis confusional.

Capítulo 10

DEMENCIA ¿Qué es la demencia? Demencia en el estado mental Técnicas: pruebas para la afasia, la agnosia, la apraxia, las funciones de ejecución, los reflejos patológicos, el juicio y la introspección 4. Cinco pasos para identificar la demencia 5. Entrevistas A: depresión retardada frente a apraxia en la demencia vascular B: manía frente a desinhibición del lóbulo frontal en la enfermedad de Pick C: problemas conyugales frente a amnesia en la demencia tipo Alzheimer 6. Demencia en los trastornos psiquiátricos 1. 2. 3.

RESUMEN En este capítulo mostramos cómo realizar un diagnóstico de tres clases de demencia, dos de las cuales son formas frecuentes -la demencia vascular y la demencia tipo Alzheimer- y otra es menos habitual-la demencia debida a la enfermedad de Pick-. Además de un decremento general de la inteligencia y la memoria reciente, los pacientes con cualquiera ~ de estos tipos de demencia presentan juicio empobrecido y prácticamente § ausencia de introspección, así como agnosia, afasia, apraxia y declive de ijl las funciones de ejecución. Pueden aparecer también reflejos patológicos. c:

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Animi labes nec diuturnitate evanescere nec amnibus ullis eluí potest . Una mancha en la mente no puede ser borrada por el paso del tiempo ni lavada por el agua. Marco Tulio Cicerón 006-43 a.e.) De Legibus

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257

258

Demencia


1.

Tabla 10-1. Tipos de demencia según el DSM-IV

¿QUÉ ES LA DEMENCIA?

La demencia se define por un decremento simultáneo de la memoria (amnesia); de las funciones cognoscitivas corticales localizadas, como el lenguaje (afasia), el reconocimiento (agnosia) y la ejecución de actividades motoras (apraxia), y de las funciones de ejecución. El término «demencia» se utiliza para describir el deterioro que tiene lugar en la edad adulta, mientras que el déficit de estas funciones durante los años del desarrollo se denomina retraso mental (v. cap. 11, «Retraso mental»). En este capítulo describiremos la amnesia, las funciones focales cognoscitivas, la introspección y el juicio (para las funciones de la memoria, v. cap. 8, «Amnesia»). En el DSM-IV se enumeran ocho tipos de demencia que se deben a una enfermedad médica junto con sus criterios diagnósticos; los tipos se diferencian según su etiología. También se enumeran otras causas médicas, pero no se proporcionan sus criterios diagnósticos (tabla ID-l).

•

Demencias debidas a una enfermedad médica Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a enfermedad por VIH Demencia debida a traumatismo craneal Demencia debida a enfermedad de Parkinson Demencia debida a enfermedad de Huntington Demencia debida a enfermedad de Pick Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

•

Demencias debidas a otras enfermedades médicas (en el DSM-IV no se ofrecen sus criterios) Tumor cerebral Hematoma subdural Hidrocefalia «con presión normal» Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipoglucemia Deficiencias de tiamina, niacina o vitamina B12 Neurosífilis Criptococosis Esclerosis múltiple Disfunciones hepática y renal

•

Demencias inducidas por sustancias Demencia persistente inducida por alcohol Demencia persistente inducida por inhalan tes Demencia persistente inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas)

•

Demencias debidas a múltiples etiologías

•

Demencias no especificadas

AMNESIA El deterioro cortical y subcortical de los circuitos de memoria impide el registro de nuevos estímulos y el asentamiento de los trazos de memoria (retención). Por lo tanto, las palabras no pueden ser repetidas inmediatamente (deterioro de la memoria inmediata), o, si se repiten algunas, no pueden ser recuperadas (recordadas) pasados algunos minutos. Tampoco pueden ser reconocidas a partir de una lista de palabras, ya que no han sido almacenadas. Así pues, el paciente no recuerda sucesos que ocurrieron días, horas o minutos antes (memoria reciente). El córtex asociativo almacena modelos de estímulos para la memoria a largo plazo. La recuperación de estos estímulos se efectúa sin la ayuda del hipocampo, los cuerpos mamilares ni el núcleo dorsal medial del tálamo. Por lo tanto, si se produce un amplio deterioro neuronal cortical (como sucede en los estadios más avanzados de la demencia tipo Alzheimer), puede perderse la memoria remota.

FUNCIONES COGNOSCITIVAS CORTICALES FOCALES El cerebro percibe el entorno mediante sus órganos sensoriales, interpreta acontecimientos (integrándolos con las necesidades actuales y la experiencia pasada) y responde a los estímulos aquí y ahora. El paciente con

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g deterioro cortical focal, multifocal y generalizado malinterpreta su entor~

no y produce respuestas inadecuadas. Por ejemplo, fracasa en

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Reconocer objetos familiares -por ejemplo, nombrar sus propios dedos o señalarlos, o los dedos del entrevistador (agnosia), déficit observado con mayor frecuencia en pacientes con lesiones localizadas en las áreas dominantes parietooccipitales. Entender el lenguaje hablado (afasia sensorial), déficit que se debe a la destrucción del área de Wernicke en el giro temporal superior izquierdo (área 22 de Brodmann). . Producción de frases sin sentido (afasia expresiva), déficit causado por la destrucción del área de Broca en el giro prefrontal (área 44 de Brodmann).

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•

• •


Demencia

Ejecutar acciones simples, como utilizar un martillo con l~ mano derecha (apraxia ideomotora), déficit que ocurre en el detenoro de las áreas corticales que controlan la acción de esa mano, en concreto: _ Área 22 de Brodmann (para comprensión de la tarea). _ Áreas 1, 2, 3, 39 Y 40 de Brodmann (para la activación de la memoria cinestésica en el giro supramarginal y posrolándico del córtex parietal). - Las fibras asociativas que conducen a las áreas premotoras. _ Las propias áreas premotoras, que ordenan la ejecución de la tarea. _ Las neuronas piramidales, que ejecutan la acción final. Utilizar instrumentos con los que se está familiarizado (apraxia ideacionaD, déficit que se produce con más frecuencia en la destrucción bilateral del lóbulo parietal (para más detalles, v. Young y McGlone, 1992; 5trub y Black, 1977, 1988). Llevar a cabo funciones de ejecución, como «anticipación, establecimiento de objetivos, planificación, ensayo de respuestas, monitorización de resultados y utilización del feedback» (Young y McGlone, 1992, pág. 55). En el D5M-IV (American Psychiatric Asso~iation, 1994~ es.t~s funciones se definen como planificación, organizacIón, secuenClaClOn y abstracción. El deterioro del lóbulo frontal afecta significativamente dichas funciones.

JUICIO Los individuos integran su jerarquía de necesidades con su entorno físico y social. El éxito relativo en esta tarea hace que la persona parezca cuerda o loca. Varias funciones cerebrales participan en esta tarea. Las estructuras subcorticales transmiten al córtex necesidades básicas como hambre, sed, sueño, deseo sexual, seguridad personal y reconocimiento social, activándose los comportamientos instintivos no aprendidos. El hipotálamo y el sistema límbico son el origen de las experiencias con carga emocional que influyen en el juicio evocando sentimientos como el dolor, la ansiedad o el deseo. Las funciones corticales, incluido el lóbulo frontal, integran estas necesidades y motivaciones internas con las experiencias pasadas y los estímulos ambientales. Dichas funciones controlan las necesidades suprimiéndolas, aplazándolas o satisfaciéndolas en una manera socialmente aceptable. Si las funciones corticales están deterioradas, un paciente puede expresar sus necesidades de forma demandante, grosera, indiscreta y socialmente inaceptable, mostrando pobreza del juicio crítico. La pobreza del juicio puede ser el resultado de procesos fisiológicos o psicológicos; el entrevistador necesita examinar todas las etiologías posibles para llegar a un diagnóstico certero.

Debe usted reconocer la agnosia, la apraxia y el deterioro de las funciones de ejecución de manera que pueda diagnosticar las demencias (v. después «3. Técnicas»; también Othmer, E., y Othmer, S. c.: D5M-IV. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996).

2.

INTROSPECCIÓN

7

Una persona sana tiene cierta conciencia de s.u.s fuerzas ~ebilidade:. Puede entender las críticas por sus defectos y cntIcarse a SI mIsma. El 10bulo parietal no dominante participa en est.as funci~nes. La d~~trucción d.e este lóbulo produce la pérdida de la capaCIdad de mtrospecclOn y la omIsión de la parte izquierda del cuerpo y de los estímulos visuales que entren en el campo visual izquierdo, que están controlados por la parte derecha del cerebro (5trub y Black, 1977). Para establecer un diagnóstico correcto, el entrevistador debe ser capaz de diferenciar entre una falta de introspección causada por lesiones cerebrales corticales y una falta de introspección causada por otros trastornos psiquiátricos del Eje 1 no cognoscitivos o por defensas psicológicas.

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DEMENCIA EN EL ESTADO MENTAL

Un paciente con inicio de demencia que no tiene alucinaciones, síntomas neurológicos focales y síntomas depresivos, puede parecer normal en la expresión del afecto y en el comportamiento psicomotor. Una conversación superficial puede no revelar el inicio de la demencia. Para determinar si el paciente sufre una demencia, céntrese en acontecimientos recientes, toma de decisiones o resolución de problemas, de manera que se incite al paciente a usar la racionalización. Las palabras que el paciente no pueda encontrar se le quedan en la punta de la lengua y son reemplazadas por circunloquios. El momento en que sucedieron los acontecimientos recientes pierde toda su importancia; el paciente puede explicar que está jubilado. Las fechas pierden su significado. Las decisiones no tienen consecuencias. El paciente puede haberse ajustado a un nivel inferior de funcionamiento intelectual y de ejecución sin lamentar la pérdida. El examen de las funciones cognoscitivas demuestra déficit de memoria, del uso del lenguaje, de ejecución de series de acciones con un propósito y del reconocimento de objetos anteriormente familiares.

262

Demencia


3. TÉCNICAS: PRUEBAS PARA LA AFASIA, LA AGNOSIA, LA APRAXIA, LAS FUNCIONES DE EJECUCIÓN, LOS REFLEJOS PATOI;ÓGICOS, EL JUICIO y LA INTROSPECCION

o

SIGNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS FOCALES Afasia. Para identificar y clasificar los distintos tipos de afasia, utilice cuatro tareas resumidas en el mnemónico «ESCRIBIR, REPETIR, y COMPRENDER CON FLUIDEZ».

tos en un mapa (agnosia geográfica). La combinación de agnosia izquierda-derecha y digitagnosia se denomina síndrome de Gerstmann. Haga que el paciente nombre diferentes objetos señalados por usted (agnosia visual actuaD, que describa su color (agnosia actual de color) y nombre otros objetos una vez que usted haya descrito su uso (agnosia visual asociativa). Pida al paciente que haga una lista de diferentes colores (agnosia de color asociativa). (Para más detalles y un árbol de decisión, v. Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996.)

Apraxia. Mientras explora la presencia de apraxia, asegúrese de que el posible déficit no se debe a una parálisis o a una paresia.

ESCRIBIR. Para evaluar la presencia de cualquier afasia, pida al paciente,

Apraxia ideomotora: •

Por favor, escriba en una frase qué problemas le han traído a verme.

Si el paciente es capaz de escribir una frase con sentido, utilizando una gramática correcta, es poco probable una afasia de moderada a grave.

o

REPETIR. Pida al paciente que repita «río Mississippi». Si es capaz de hacerlo, hágale repetir «El alto y joven conserje limpió las habitaciones del piso de arriba». Pida al paciente culto que repita «Cada aspecto del problema necesita una exposición más detallada».

o

Apraxia de las extremidades. Pida al paciente que le muestre cómo se cepilla los dientes, cómo clavaría un clavo con un martillo o lanzaría una moneda al aire. Apraxia orofacial. Pida al paciente que le muestre cómo apagaría una cerilla soplando o cómo bebería con una pajita. Apraxia de cuerpo entero. Pida al paciente que le muestre cómo dobla las rodillas o cómo usaría un palo de golf. Apraxia ideacional:

COMPRENDER. Haga al paciente las siguientes preguntas:

o

¿Utilizan las mujeres sujetadores deportivos? ¿Se cosechan patatas en Iowa en diciembre?

o

Equivocar las preguntas del test de Kent (Kent, 1946), que mide la resolución de problemas (v. tabla 11-1) puede también indicar problemas de comprensión.

CON FLUIDEZ. Por lo general, la falta de fluidez se p<;me inmediatamente de manifiesto durante la entrevista. Sin embargo, tanto si el paciente posee fluidez como si no, debe sospecharse la presencia de una afasia cuando el contenido de su discurso no es gramaticalmente correcto.

263

•

General. Pida al paciente que le muestre cómo firmaría una carta, la doblaría, la pondría en un sobre, lo cerraría y le pondría la dirección y el sello. Vestirse. Pida al paciente que le muestre cómo se pondría un calcetín, después un zapato, cómo le pondría los cordones y los ataría. Constructiva. Pida al paciente que dibuje un rombo, un cubo y una cruz. Después hágale formar un triángulo con tres cerillas y una pirámide con seis. Después haga que dibuje un reloj con la hora actual. Todas estas tareas son más difíciles para el paciente si tiene que ejecutarlas sin la ayuda de un modelo del cual copiarlas.

.~ FUNCIONES DE EJECUCIÓN .0.

Agnosia. preguntas: o

Explore la presencia de agnosias mediante dos tipos de

Pida al paciente que identifique los dedos (digitagnosia), las caras de fotografías (prosopagnosia) y localizaciones a izquierda y derecha de partes del cuerpo (agnosia izquierda-derecha), y que encuentre pun-

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Explore las funciones de ejecución del paciente haciendo que le diga semejanzas, cuente hasta 10, recite el alfabeto, reste series de 3 en 3 o de 7 en 7, nombre tantos animales como le sea posible en 1 min, dibuje una línea con emes yenes alternativas y complete series lógicas alternativas. Para poner a prueba estas series pregunte al paciente:

264

Demencia


Si yo le digo Al, B2, C3, ¿Cómo continuaría?

La respuesta correcta sería «D4, ES, F6», etc. Un paciente con deterioro del lóbulo frontal puede perseverar (p. ej., decir «D4, D5, D6, D7» o «D4, E4, F4, G4»). (Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996.) Recientemente se han desarrollado técnicas de exploración clínicamente útiles, incluidas la Entrevista Ejecutiva (EXIT; Royall y cols., 1992) y la Evaluación Cualitativa de la Demencia (QED; Royall y cols., 1993). (Ambas son reproducidas con permiso en el apéndice.) La EXIT es un instrumento validado y estandarizado que explora el deterioro de las funciones de ejecución. Contiene 25 tareas puntuadas como O, 1 o 2 (O = normal; 1 = parcialmente deteriorada; 2 = deteriorada). Los autores recomiendan un punto de corte de 15: las puntuaciones por encima de 15 indican deterioro. Sin embargo, se están realizando estudios en la comunidad que, en opinión de Royall y cols., pueden hacer descender el punto de corte a 10. La QED es un cuestionario breve de 15 Ítems que diferencia entre demencia cortical y subcortical. Una puntuación de O indica demencia subcortical pura caracterizada por apatía, y una puntuación de 30 indica demencia cortical pura caracterizada por desinhibición. Una puntuación de 15 indica una función normal (v. apéndice). Hay un 80% de seguridad en la evaluación llevada a cabo por evaluadores independientes con este instrumento.

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Reflejo de husmeo. Dé un golpecito en el labio superior del paciente con un dedo o con un martillo de reflejos. Un movimiento parecido a husmear (denominado reflejo de husmeo) es una respuesta positiva. Reflejo de hociqueo. Rasque hacia abajo en un ángulo de la boca del paciente. Un descenso del ángulo ipsolateral de la boca es una respuesta positiva. Reflejo palmomentoniano. Rasque longitudinalmente a través de la palma de la mano del paciente con una llave. Un descenso del ángulo ipsolater al de la boca es una respuesta positiva. Reflejo de prensión. Rasque con sus dedos longitudinalmente la palma de la mano del paciente. Se considera respuesta positiva que el paciente agarre sus dedos. Reflejo de chupeteo. Acaricie suavemente el labio superior del paciente. Un movimiento de chupeteo es una respuesta positiva. Reflejo glabelar. Dé un golpecito en la frente del paciente por encima del puente de la nariz. Los ojos dejan de parpadear después de unos

pocos golpes. El test es positivo si dicha extinción no ocurre (reflejo glabelar perseverativo). Reflejo de Babinski. Rasque a lo largo de la parte externa de la planta del pie del paciente. Un movimiento ascendente del dedo gordo del pie es patológico.

JUICIO Los clínicos suelen explorar el juicio de dos maneras: 6)

Juicio social. Un ejemplo utilizado con frecuencia es preguntar al paciente, Si encontrara una carta sellada y con la dirección escrita, ¿Qué haría?

La respuesta correcta es, La echaría en un buzón.

Una respuesta inapropiada sería, Arrancaría el sello y lo utilizaría. ID

REFLEJOS PATOLÓGICOS

•

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Planificación personal. Ejemplos (para más detalle, v. Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996): - ¿Cuáles son sus planes para el futuro? - ¿Cuáles son sus oportunidades de empezar algo nuevo en su vida? - ¿Cree que puede inventar algo importante?

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Se dice que un paciente posee introspección cuando se da cuenta de su déficit y lo reconoce como parte de un trastorno psiquiátrico más que como el resultado de fuerzas mágicas o externas, o lo niega categóricamente. Este tipo de negativa es típico de la demencia. La pregunta estándar para explorar la introspección es: ¿Cree que tiene un problema?

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Si el paciente responde que sí, pregúntele

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¿Es debido a un trastorno? ¿Necesita ayuda?

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4.


Demencia

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR LA DEMENCIA

tante a) verificar su impresión y b) identificar la causa subyacente para desarrollar un plan de tratamiento.

Una aproximación en cinco pasos le proporcionará la información necesaria para determinar el grado de disfunción cognoscitiva del paciente.

En la siguiente sección presentamos a 3 pacientes con diferentes tipos de demencia: demencia vascular, demencia debida a enfermedad de Pick y demencia tipo Alzheimer. Con nuestros conocimientos actuales, somos capaces de enlentecer la progresión de la demencia vascular mediante agentes que previenen la coagulación vascular. Por lo tanto, el reconocimiento de la demencia vascular tiene implicaciones terapéuticas. La demencia tipo Alzheimer es el prototipo de demencia senil. Sin embargo, los síntomas típicos de esta forma de demencia no se encuentran en los estadios iniciales de la demencia de Pick. Así pues, la demencia de Pick puede ser tratada como un trastorno bipolar atípico. Este tipo de error diagnóstico es a veces grave y hace que la familia no dé los pasos adecuados para el futuro cuidado de este tipo de paciente.

Paso 1: escuchar. A menudo el problema llega a usted por la intervención de familiares o amigos del paciente. Esta intervención de terceros debe alertarle ante tres posibles diagnósticos: a) el paciente presenta una psicosis, b) carece de introspección y e) es ansioso o dependiente. En ocasiones interviene la policía si el paciente actuó socialmente de forma inapropiada, por ejemplo, correr desnudo por la calle o actuar de forma peligrosa. Paso 2: definir. Repita el problema del paciente al paciente, al informador o a ambos. Diferencie entre los hechos y su interpretación por parte del paciente o de los informadores. El paciente y el informador comparten a menudo la necesidad de minimizar las limitaciones intelectuales del primero y maximizar los conflictos y estresantes ambientales, oscureciendo así la pérdida real de funciones cognoscitivas.

5. Paso 3: confrontar. Centre claramente al paciente y al informador en los fallos cognoscitivos, sugiriendo explicaciones alternativas al problema y la necesidad de explorar esta posibilidad con el paciente. Entonces, diga al paciente que puede ayudarle a entender mejor su problema si accede a responder algunas preguntas exploratorias específicas. Paso 4: resolver. En primer lugar, ponga a prueba la atención y concentración del paciente, después su orientación y memoria. En segundo lugar, explore la ejecución manipulativa, el lenguaje y los reflejos. Finalmente explore la inteligencia y el juicio del paciente. Compare los conocimientos del paciente con su capacidad para pensar. El conocimiento representa el funcionamiento cognoscitivo pasado congelado en improntas de memoria remota; el pensar representa la capacidad para resolver un problema. En su inicio, la demencia deteriora el proceso de pensamiento actual más que la memoria remota. Seleccione pruebas dirigidas a la detección precoz de la presunta disfunción cognoscitiva. Aplique la batería de estado mental descrita más abajo. Aplique esta exploración sistemática a presuntas psicosis y disfunciones cognoscitivas. La batería confirmará el deterioro en los trastornos cognoscitivos, pero lo excluirá en la esquizofrenia y los trastornos esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante, psicótico breve y psicótico compartido, así como en los trastornos del estado de ánimo.

ENTREVISTA A: DEPRESIÓN RETARDADA FRENTE A APRAXIA EN LA DEMENCIA VASCULAR

La enfermera de la sala de urgencias de un hospital habla por teléfono al entrevistador sobre un granjero de 76 años de edad, el Sr. M., que ha sido derivado por su internista, el Dr. 1., para un posible ingreso por intento de suicidio. La esposa del paciente encontró a su marido manipulando unos cartuchos de escopeta. El Dr. 1. había informado recientemente al entrevistador sobre los siguientes puntos: el Sr. M. estaba bien de salud si se exceptuaba su hipertensión; su psiquiatra, el Dr. P., se ha jubilado, y el Sr. M. necesita ayuda debido a su trastorno bipolar. El Dr. 1. añadió que actualmente, cuando el Sr. M. se deprime, parece estar más confundido. La esposa ~ (Ea) refiere que no puede manejarlo en casa. El paciente rechaza el in§ greso. El entrevistador pide a la enfermera que le dé el teléfono al Sr. M. e

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Paso 5: aprobar. Resuma sus hallazgos al paciente y a su familia. Si detecta deterioro cognoscitivo, exponga globalmente que es muy impor-

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[hablando por teléfono con el paciente] Hola Sr. M. Soy el Dr. O. Estaba esperándole. Estoy contento de que haya llegado. El Dr. 1. me pidió que le examinara. El Dr. 1. es amigo mío, así que será mejor que haga lo que me pidió. Le veré tan pronto como llegue al hospital. ¿Le parece bien? Perfectamente, Doc. Si quiere que haga lo que el Dr. 1. dice, tendrá que firmar un papel. Quiero que una enfermera le ayude. Le diré a ella que le ayude. Por favor, pásele el teléfono. [dirigiéndose por teléfono a la enfermera] Déle al Sr. M. un bolígrafo para que pueda firmar los papeles. Dígale que iré un poco más tarde. [sorprendida, la enfermera informa al entrevistador de que el Sr. M. está firmando]

268


Demencia

PASO 1: ESCUCHAR

El entrevistador permitió a la esposa que respondiera, ya que el paciente podía no ser capaz de hacerlo. El paciente es diestro. Parecía deteriorado y socialmente dependiente. Su afecto permanecía invariable; mantuvo una sonrisa rígida incluso cuando se expusieron en su presencia sus errores cognoscitivos. Esta observación alertó al entrevistador para buscar la causa de este comportamiento pasivo, como la presencia de una disfunción cognoscitiva, una inhibición psicomotora o una personalidad dependiente tal y como se observa en la forma subcortical de demencia (v. la QED en el apéndice). Como elemento diagnóstico, la descripción de la esposa del conocimiento del Sr. M. sobre cómo encender la caldera (como lo demuestran las indicaciones dadas a su hijo), pero la incapacidad de hacerlo por sí mismo, sugería un inicio repentino de apraxia; la manipulación de los cartuchos pudo haber sido un signo de confusión y no un intento de suicidio, como interpretó la esposa. El paciente enseñó a su hijo cómo arreglar la caldera, por lo que sus áreas posteriores, que almacenan la memoria remota, parecían funcionar. Su incapacidad para arreglar la caldera por sí mismo indicaba que ciertas funciones corticales de las áreas del lóbulo parietal dominante, las interconexiones entre áreas parietales y prefrontales, o las áreas prefrontales por sí mismas podían estar deterioradas e impedir la ejecución por el paciente de estas acciones. Esta interpretación fue apoyada por la descripción de la esposa de que el Sr. M. caminaba con las piernas rígidas, lo que indicaba una lesión lagunar y un deterioro de las vías piramidales corticales espinales. En este contexto, los ataques de risa y llanto podían ser un signo de una parálisis seudobulbar, lo que apoyaba la presencia de una lesión lagunar y de una demencia vascular.

Cuando el entrevistador llega al hospital, estrecha la mano al Sr. M. al mismo tiempo que le pregunta si es diestro, lo cual confirma el propio Sr. M. y su esposa. 1. E: ¿Cuál es su problema? Ea: Durante 20 años mi marido ha padecido un trastorno bipolar. Ha estado tomando 300 mg de litio por la noche. Su nivel en sangre es 0,7. Pero últimamente ha vuelto a las andadas y el Dr. P. le recetó 200 mg de Meleril® [tioridazina] por la noche para calmarle, porque había tenido ataques de risa y llanto, y caminaba con las piernas rígidas. Mi marido aún no está bien y el Dr. P. se ha jubilado. 2. E: ¿Puede darme un ejemplo de ese «volver a las andadas»? Ea: De repente estaba tan deprimido que no podía hacer nada. Nuestra caldera se rompió el otro día y él intentó arreglarla. Como no volvía del sótano, bajé. Estaba de pie frente a la caldera con dos cartuchos de escopeta en la mano intentando encenderlos. Ya había intentado suicidarse antes, así que pedí ayuda a mi hijo. Pero entonces, mi marido le"dijo exactamente cómo arreglar la caldera, ya que no podía hacerlo por sí mismo. Al día siguiente, mi marido estaba ante la caldera otra vez. En esta ocasión tenía una mano en un cubo de agua helada y con la otra mantenía apretado el interruptor de encendido diciendo que quería mantener la caldera en funcionamiento. Ya ve, mi marido está tan deprimido que no sabe lo que hace. Pa: [mientras su esposa habla, el Sr. M. está sentado en su silla mirando al entrevistador. Cuando éste trata de integrarle en la conversación, sonríe y niega con la cabeza, pero no hace ningún intento por contradecir a su esposa. Por lo tanto, el entrevistador resume su impresión al Sr. M.] 3. E: Parece, Sr. M., que ha tenido algunos problemas que tanto su psiquiatra, el Dr. P., como su internista, el Dr. 1., han reconocido. Ellos confían en mí y yo lo haré lo mejor que pueda para trabajar con ellos. Con su ayuda encontraremos la causa de sus problemas.

El entrevistador inició la relación con el paciente por teléfono, como se puso de manifiesto por la conformidad de aquél. Puesto que el Dr. I. le dijo al entrevistador que el paciente estaba deprimido y confundido, el entrevistador le explicó al paciente por qué tenía que firmar, ayudando así a la esposa, que había referido que no era capaz de manejar al paciente. Este enfoque, decir al paciente lo que tenía que hacer, funcionó por dós motivos: en primer lugar, no activó la ambivalencia típica de la depresión pidiendo al paciente que tomara una decisión; en segundo lugar, evitó poner a prueba el potencial intelectual defectuoso del paciente. La confrontación habría provocado su testarudez e incapacidad de razonamiento. Muchos pacientes con sospecha de deterioro cognoscitivo intentan parecer competentes. Así, están de acuerdo con casi todo lo que se oponga a 10 que perciben como una figura de autoridad. Siguen las claves ambientales familiares. La memoria remota del Sr. M. estaba todavía intacta, por lo que entendió la referencia a la persona que estaba anteriormente encargada de su cuidado.

269

PASO 2: DEFINIR

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4. E: Me dice usted que su esposo sabe lo que quiere hacer, que se lo explica a su hijo, pero no puede hacerlo él mismo. Ea: Exactamente. 5. E: Sr. M., ¿recuerda que intentó encender los cartuchos? [cuando la esposa intenta contestar de nuevo, el entrevistador le indica con una señal que quiere que sea el Sr. M. quien responda] Pa: [con una sonrisa y hablando a una velocidad normal] Bueno, tenía los cartuchos fuera porque la temporada de caza está empezando . 6. E: ¿Qué me dice acerca de tener la mano en el cubo de agua helada? Pa: Creo que estaba intentando limpiar la sala de calderas.

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PASO 3: CONFRONTAR

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7. E: ¿Quiere decir que su esposa no entendió realmente lo que estaba usted intentando hacer?

270

Demencia


20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa: 28. E:

Pa: Sí, eso es. Ella se preocupa mucho y tiene cuidado de mí. 8. E: ¿Cree que ella debe tener cuidado de usted? Pa: [sin contestar a la pregunta] Ya ve, tengo más de 2.000 acres de tierra y debo hacer mis pagos anuales al final del año, siempre estoy preocupado por eso. 9. E: Bien, Sr. M., tal como su mujer lo describe, parece más que preocupante. Da la sensación de que está usted confundido. Pa: Creo que estoy confundido cuando me preocupo.

El entrevistador dirigió su atención al Sr. M. (Pr 5), el cual cooperó. Sus respuestas fueron inapropiadas; reflejaban una respuesta rutinaria incitada por estímulos familiares y parecían ser una manifestación de un cerebro deteriorado más que el resultado de factores motivacionales, como el deseo de engañar (R 5,6,8). El entrevistador no enfrentó al paciente con lo 'inapropiado de las respuestas, las aceptó para no molestar al Sr. M. La razón del Sr. M. para encender los cartuchos era mala, ya que no tenía conexión lógica con la temporada de caza. La justificación del agua helada era igualmente inapropiada. Las explicaciones del Sr. M. no tenían la cualidad de racionalización. La falta de lógica de sus respuestas apuntaba hacia una reducción del poder de razonamiento (R 5-8). Como elemento diagnóstico, el mal potencial de razonamiento del Sr. M. y el inicio reciente de la apraxia apoyarían el diagnóstico de demencia vascular añadido al ya conocido trastorno bipolar. No se excluye la coexistencia de demencia tipo Alzheimer.

Pa: 29. E: Pa: 30. E: Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E: Pa: 34. E: Pa: 35. E: Pa:

PASO 4: RESOLVER 10. E: Pa: 11. E: Pa: 12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E: Pa: 17. E: Pa: 18. E: Pa: 19. E: Pa:

Sr. M., me gustaría hacerle unas cuantas preguntas que me dirán cómo puede estar al tanto de las cosas. Oh, adelante. Bien, ¿Puede Vd. mantenerse al tanto del tiempo? [alegremente] Creo que sí. ¿Sabe en qué fecha estamos? Seguro, es 1992; de hecho, es diciembre. [responde correctamente] ¿Sabe el día? Es miércoles. [es viernes] ¿Sabe el día del mes? Oh, es el 16 o el 17. [es el once] ¿Puede repetirme cuatro palabras: honestidad, amarillo, colirio y tulipán? Sí. ¿Cuáles eran? Amarillo, tulipán ... Mmm, no presté atención a las otras. Eran honestidad, amarillo, colirio y tulipán. ¿Puede hacerlo ahora? Colirio, tulipán, amarillo ... [con una sonrisa de triunfo] honestidad. Sí, esa era. Memorícelas, porque se las preguntaré de nuevo. Mientras tanto, permítame hacerle otras preguntas. ¿A qué hora del día es más pequeña su sombra? Por la mañana o por la tarde. Creo que es por la tarde. ¿Por qué la luna se ve más grande que las estrellas? Porque es más grande. Dios la quiso así.

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271

Si la bandera ondea hacia el sur, ¿De dónde viene el viento? Oh, desde el norte. Si su sombra apunta hacia el noreste, ¿Dónde está el sol? Oh, en el sudeste. ¿Cuántas barras tiene la bandera americana? [triunfalmente] Treinta, de las treinta colonias originales. ¿A qué metal atrae un imán? Al acero y a otros metales ferrosos, como el hierro. ¿Qué puede hacerse de arena? Hormigón. ¿Algo más? [riendo] Castillos de arena. ¿Algo más? [sonriendo abiertamente] Papel de lija. Si digo Al, B2, C3, ¿Cómo continuaría? D4, E5, F6, G7. Sr. M., ¿podría mostrarme cómo firma una carta, la dobla, la pone en un sobre, le pone la dirección y un sello? De acuerdo. [escenifica doblar un trozo de papel, entonces lo dobla otra vez y mira aturdido al entrevistador] Está bien. Ahora, ¿puede palmear su rodilla derecha dos veces con la mano derecha y después palmear la rodilla izquierda una vez con la mano izquierda? ¿Puede decirlo otra vez? [repite la pregunta] [empieza a palmearse la rodilla derecha con la mano derecha y sigue haciéndolo] Lo que quiero es que se palmee la rodilla derecha solamente dos veces. [lo hace] ¿Así? Sí. Y palmee su rodilla izquierda una sola vez. [palmea su rodilla izquierda con su mano derecha una vez] No, utilice la mano izquierda para la rodilla izquierda. [se palmea la rodilla izquierda con la mano izquierda continuamente] No, sólo una vez. [lo hace una vez] ¿Lo ha entendido? ¿Puede hacerlo ahora? [con una sonrisa de confianza] Seguro. [palmea con ambas manos las dos rodillas continuamente] ¿Me permite explorar algunos reflejos? Adelante. [los reflejos de husmeo, de chupeteo, glabelar y palmomentoniano son negativos; el reflejo de Babinski es positivo] ¿Se acuerda de las cuatro palabras que le dije que recordara? ¿Qué cuatro palabras? Las cuatro palabras que le pedí que repitiera. ¿Sí? ¿Se acuerda de alguna de ellas? [mira desconcertado] Una era un color. ¿Recuerda el color? Amarillo, ¿no era ese? Sí. Otra era una flor. ¿Una rosa? No. También le dije una palabra abstracta. ¿Puede reconocer cuál era? Justicia, honestidad e igualdad.

Demencia


272

Pa: 44. E: Ea:

45. E: Ea: 46. E: Ea: 47. E: Ea:

48. E: Ea: 49. E: Ea:

¿Era la justicia'? [a la esposa] ¿Había estado confundido antes su marido? Creo que sí. El año pasado quería poner en marcha el tractor y no supo cómo hacerlo. Pensé que había trabajado demasiado, así que nos fuimos a casa de mi hermana 2 semanas. Conduje todo el día. Cuando volvimos él se dirigió derecho al tractor y lo arrancó sin problemas. ¿Qué tallo hizo después'? Oh, nunca estuvo tan animado como lo estaba cuando el tractor arrancó. ¿Estaba diferente en alguna cosa? No, creo que no. ¿Más olvidadizo? No, esa fue la primera vez, el invierno pasado. Se levantó a las 3 y media de la madrugada y dijo que tenía dolor de cabeza y que estaba mareado. Entonces miró por la ventana, estaba nevando. «Mejor limpio la entrada», dijo, y salió fuera, hacia el cobertizo. Le seguí después de un momento; no sabía lo que estaba buscando. Le dije, «Querías utilizar el soplete para la nieve». Y él dijo, «¿Dónde está? ¿A qué se parece?», y el soplete allí delante. Entonces nos fuimos a Florida y él pareció volverse más olvidadizo. Le llevó mucho tiempo volver a hacer cosas. El Dr. P. pensó que tenía una depresión y le retiró algunos medicamentos. ¿Ocurrió alguna cosa fuera de lo común en ese momento que no hubiera ocurrido antes? [duda] ¿Como qué? Bueno, su esposo caminaba con las piernas rígidas. Perdió algún control... ¿Qué tal controlaba la vejiga? [mirando a su marido, que sonríe] Creo que el litio le hizo beber demasiado. Tuvo un accidente una noche.

PASO 5: APROBAR 50. E: Pa: 51. E: Ea:

52. E:

Pa: 53. E:

Pa: 54. E: Pa:

Bien, estoy contento de que haya venido a verme Sr. M. Es muy importante. Hemos de saber lo que sucede. De acuerdo, ahora quiero irme. Realmente tenemos que encontrar lo que está sucediendo en la actualidad. [a la esposa] ¿Puede cuidar de su marido en casa? La verdad es que no. Tengo que pedir ayuda a mi hijo, pero él no siempre puede venir. Y si empieza a hacer alguna cosa, como ocurrió con los cartuchos, no puedo pararle. No puedo vigilarle todo el tiempo. Bien, Sr. M., creo que debe quedarse en el hospital. Quiero interrumpir toda su medicación, hacer un mapeo cerebral, una resonancia magnética y algunas otras pruebas para ver qué sucede. No quisiera que le pasara nada mientras está sin medicación. No, me vaya casa. Hablé con el Dr. P. antes de que usted viniera y me dijo que a veces usted se confunde, sobre todo cuando se deprime. Le prometí que cuidaría de usted como lo ha hecho él durante los últimos 20 años. No puedo faltar a mi promesa. [gruñe] Sr. M., usted es granjero. Sabe lo que significa incumplir una promesa. Y nosotros haremos lo que el Dr. P. hubiera hecho, realizar algunas pruebas. Creo que tenemos que seguir adelante con esto.

273

El paciente se mostraba amistoso e intentaba parecer sano. Minimizó sus problemas (R 16). Cooperó y sólo puso objeciones cuando se le pidió que se quedara en el hospital (R 52). En esta coyuntura el entrevistador apeló de nuevo a la autoridad del anterior psiquiatra y el médico de la familia para evitar que el paciente se fuera. Como apuntamos antes, los pacientes con demencia dependen de su memoria remota, y el Dr. 1. y el Dr. P. eran ambos parte de ese mundo perceptual previo e intacto con el que el Sr. M. se sentía a gusto. El Sr. M. podía tratar con el entrevistador con seguridad, porque éste representaba una extensión de los Dres. 1. y p., en quienes confiaba el paciente. El punto central de la técnica utilizada en esta entrevista fue el examen del estado mental de las funciones cognoscitivas e intelectuales. Además de la memoria reciente y de la orientación (Pr y R 12-14), se examinó la praxia actual (Pr 28-35). El entrevistador obtuvo de la esposa una historia externa de la confusión y praxia del paciente (Pr 44-49). Para explorar el deterioro cognoscitivo del paciente, el entrevistador utilizó el test de Kent abreviado (Kent, 1946). El paciente contestó muy bien a cuatro preguntas sobre conocimientos (R 20, 22-24). Sólo perdió 2 puntos de 13 posibles, en concreto, que se puede hacer vidrio con la arena (R 24-26). Por el contrario, falló tres de las cuatro preguntas que implicaban pensar (R 18, 19,21). Únicamente resolvió la más sencilla de las cuatro preguntas de solución de problemas (Pr 20). De los 14 posibles puntos para estas cuatro preguntas, sólo obtuvo 3. Esto significa que los conocimientos del Sr. M. están proporcionalmente mejor preservados que su capacidad de resolución de problemas. El Sr. M., estaba bastante bien orientado en el tiempo. Mostró deterioro de la memoria a corto plazo; de las cuatro palabras del test, sólo pudo repetir una después de 10 mino Pudo realizar la serie lógica (Pr 27). El test de palmeo con las manos reveló su problema con los movimientos alternativos (R 28-35). La perseveración en la actividad motora es un indicador de deterioro del lóbulo frontal. g La historia reciente del paciente mostró apraxia -su incapacidad para ~ encender la caldera- y agnosia -su incapacidad para reconocer el uso e ~ apropiado de los cartuchos de escopeta-o En combinación con estos sín·15 tomas, el reflejo derecho de Babinsky positivo fue como una luz roja. In.~ dicó una lesión lagunar e identificó el trastorno del Sr. M. como demencia ¡¡] vascular, que afectaba la mayoría de las conexiones del lóbulo frontal. e .~ El paciente no tenía introspección en cuanto a sus deficiencias. Su his.~ toria reciente y su comportamiento acerca de la hospitalización pusieron ~ de manifiesto su falta de juicio. ~ El método habitual de exploración de las funciones cognoscitivas (ex5'en plorando sólo la orientación y haciendo preguntas simples de memoria ~ [recordar tres palabras como lápiz, coche y reloj]) podía haber fracasado ::;; @ en la identificación del deterioro cognoscitivo del paciente, que era sufi.~

274


Demencia

cientemente grave para causar un posible daño a sí mismo o a sus bienes. La exploración del estado mental más elaborada corroboró la descripción de la esposa, que sugería una disfunción cognoscitiva.

Tabla 10-2. Puntuación de isquemia de Hachinski para el paciente de la entrevista A

DIAGNÓSTICO Eje 1: 1. Demencia vascular subcortical (síndrome lagunar). Las demencias vasculares comparten criterios diagnósticos con otras demencias, pero son distintas por la presencia de hipertensión y signos neurológicos focales, como exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, las anomalías en la marcha y debilidad de una extremidad. Las múltiples lesiones vasculares del córtex cerebral y de las estructuras subcorticales se diagnostican mediante la TC y la RM, como se indica en el DSM-IV. El episodio actual de confusión intermitente del Sr. M. parecía ser el resultado de un problema vascular: infartos en las estructuras más profundas del cerebro que interferían con las funciones intelectuales cognoscitivas de forma aguda y temporal. Era poco probable que esta confusión se debiera al trastorno bipolar o a los efectos secundarios de la tioridazina o del litio. La alteración de la marcha del Sr. M.; el reflejo de Babinski positivo, derecho y ambiguo; el mojar la cama ocasionalmente; la labilidad emocional, y la falta de motivación confirmaron este diagnóstico. El paciente parecía experimentar miniinfartos de los pequeños vasos del tronco cerebral causados por un trastorno hipertensivo de los pequeños vasos. Esta enfermedad produce un estado lagunar progresivo, con un reflejo de Babinski positivo y parálisis seudobulbar (Roman, 1985). 2. Demencia cortical vascular. El Sr. M. también podía haber padecido isquemia de la arteria cerebral media, que habría contribuido a su estado transitorio de apraxia y confusión intermitente causado por una enfermedad arteriosclerótica o hipertensiva de las grandes arterias. Su puntuación de isquemia de Hachinski (Horvath y cols., 1989) (tabla 10-2) era 15 cuando el entrevistador consideró la historia de los síntomas y signos del Sr. M. 3. Exclusión de demencia tipo Alzheimer. En su inicio, la demencia tipo Alzheimer afecta predominantemente el hipocampo y, por tanto, interfiere de forma más llamativa con la orientación temporal y la memoria reciente. El deterioro actual del Sr. M. consistía en apraxia intermitente, mojar la cama ocasionalmente y la presunta lesión residual de las vías piramidales corticoespinales. Así pues, sus problemas se explicaban mejor por una demencia vascular que por una demencia tipo Alzheimer. 4. Trastorno bipolar (según la historia). Tanto la esposa del Sr. M. como el Dr. P. describieron el episodio del paciente como uno de sus habituales

275

Síntomas

Puntuación

Inicio brusco Orientación temporal Curso fluctuante Confusión nocturna Relativa preservación de la personalidad Depresión Síntomas somáticos Incontinencia emocional Historia de hipertensión Historia de accidentes cerebrales vasculares Evidencia de arteriosclerosis asociada Síntomas neurológicos focales Signos neurológicos focales (excluidas afasia y apraxia) Puntuación total

2 1 2 1 1 1 O 1 2 O O 2 2

15

períodos de agitación o de depresión retardada, durante los cuales necesitaba un ajuste de la medicación. Sólo una minuciosa evaluación cognoscitiva y la investigación de la historia condujeron al diagnóstico correcto. Eje 11. Ninguno. Eje 111. Hipertensión. Eje IV. Leve a moderado. Eje V. Puntuación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) =30; nivel máximo de funcionamiento durante el pasado año =60. ~

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SEGUIMIENTO

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La RM del Sr. M. estaba dentro de los límites normales. No se encontró atrofia lobular, engrosamiento de los ventrículos o evidencia de infar~c: too Estos resultados excluyeron la demencia vascular cortical, pero no la ': demencia vascular subcortical, ya que los infartos podían ser pequeños e '~ indetectables. ~ El mapeo cerebral sugirió problemas vasculares leves. El Miniexamen ..( Cognoscitivo (Folstein y cols., 1975) y el Screening Test para la Batería ui Z Neuropsicológica Luria-Nebraska (Golden, 1987) fueron anormales. Sin ~ embargo, mejoró espectacularmente en un período de seguimiento de 1 ::; @ mes durante el cual siguió tratamiento con litio y empezó a tomar ácido c:

1

276

Demencia


Pa: [con una sonrisa mecánica] Sí.

acetilsalicílico (AAS) y dipiridamol (Persantin®). Este curso apoyaba el diagnóstico de demencia vascular, en la que se produce una mejora del funcionamiento una vez que el edema inicial que rodea a los miniinfartos ha sido reabsorbido. El control continuo del trastorno bipolar con litio previno la interferencia de este trastorno, lo que habría complicado la evolución del caso.

2. E: A propósito, ¿Cómo le gustaría que la llamara?

Pa: [rápidamente] Linda. 3. E: Linda, debe ser terrible no poder parar de moverse.

Pa: 4. E: Pa: Eo: Pa: Eo: Pa: Eo:

ENTREVISTA B: MANÍA FRENTE A INHIBICIÓN DEL LÓBULO FRONTAL EN LA ENFERMEDAD DE PICK 5.

5. E: Eo: 6. E:

La Sra. R. es una trabajadora de producción en cadena de 38 años, blanca y casada, que es traída a la clínica universitaria por su marido para consulta psiquiátrica. El marido refiere, «Está en marcha todo el tiempo». Mientras la paciente espera en la sala, su marido da un pequeño informe. El supervisor de su esposa ha llamado desde el trabajo para pedirle que se quede en casa y vea a un médico, pues ha detenido la línea de producción en varias ocasiones. Cogió la comida de sus compañeros de manera impulsiva y, al ser reprendida, simplemente sonrió y dijo, «bueno», y continuó con su comportamiento. Su marido prosigue,

Eo:

Pa: Eo:


Un tanto apurado, añade, A menudo hace comentarios de tipo sexual.

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15. E:

PASO 1: ESCUCHAR

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1. E: Sra. R, su marido me ha dicho que ha estado usted moviéndose mucho. ¿Se ha

dado cuenta de eso?

Vámonos. Linda, ¿podría permanecer sentada si quisiera? Sí [se levanta y le dice a su marido] Vámonos ahora. Siéntate Linda, vamos a hablar con el doctor. [apremiada y rápidamente] Tengo que ir al baño. Espera un minuto. Tengo que hacer pipí. [deja el despacho] [después de que la paciente ha salido] Así es como se comporta ahora en casa todo el tiempo. Linda l~tiliza un lenguaje infantil, «tener que hacer pipí», ¿es eso nuevo? Empezo hace unos meses. Lo hace incluso en público. ¿Cómo empezó todo esto? ¿Recuerda cuándo fue la primera ocasión en que ella actuó de forma extraña? Quizás hace 8 meses; empezó a repetirse. Me contaba la misma historia sobre lo que había pasado en el trabajo aquel día varias veces en una misma tarde. [la paciente vuelve] Es usted bien parecido Dr. X. [sonriendo abiertamente] Linda, siéntate.

PASO 2: DEFINIR

Está en constante movimiento durante el día, pero de buen talante. Por la noche está exhausta y duerme profundamente durante 6-8 horas. Cuando se levanta, ya está en marcha otra vez.

La Sra. R. no toma alcohol ni café, pero le encanta tomar batidos de chocolate. Se pone un montón de cigarrillos en la boca, toma algunas bocanadas sin inhalar el humo y los tira. No ha abusado de tóxicos y sólo ha probado la marihuana una o dos veces. En los antecedentes familiares no hay evidencia de trastornos psiquiátricos. El médico de familia les ha recomendado consultar a un psiquiatra. «Su esposa es un caso prototípico de trastorno bipolar» le dijo al marido. El entrevistador le pide al esposo (Ea) que traiga a la Sra. R. de la sala. Su cabello parece limpio, pero está despeinado.

277

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Eo: 16. E: Eo: 17. E:

Linda, su marido me dice que va a menudo al baño. [rápidamente] Sí. ¿Tiene que orinar muchas veces? No, no mucho. Simplemente tengo que ir. ¿Qué le pasa por la cabeza cuando va al baño? ¿Puedo ir a coger un cigarrillo? Me gustaría hablar primero con usted. De acuerdo. Es usted bien parecido Dr. X. [sonríe otra vez] ¿Es usted una gran fumadora? No, no me trago el humo. Sólo tomo algunas bocanadas. ¿Puedo salir a coger un cigarrillo ahora? ¿Qué acabo de decirle, Linda? [rápidamente] Que me sentara y hablara con usted. ¿Y recuerda qué me contestó? Dije que de acuerdo. Por lo tanto, vamos a intentar hacer eso. Quiero un cigarrillo ahora. [se levanta] Linda, siéntate y espera un poco. Voy a buscar un cigarrillo ahora. [sonríe al entrevistador y abandona la habitación] [al esposo] ¿Así que Linda se da cuenta de que está inquieta?, ¿accede a sentarse, pero no lo hace? [asintiendo con la cabezal Eso es exactamente lo que hace. Creo que esperaremos hasta que Linda vuelva. Habitualmente no tarda mucho. Deambula un poco y vuelve . ¿Se ha perdido alguna vez?

Demencia


278

Ea:

No, realmente no, da una vuelta cerca, no se ha alejado mucho todavía. [la paciente vuelve]

PASO 5: APROBAR 30. E: Ea: 31. E:

PASO 3: CONFRONTAR 18. E: Pa: 19. E: Ea: Pa: 20. E: Pa: Ea: 21. E: Ea:

Linda, difícilmente puede mantener encendido un cigarrillo y menos fumárselo. [sonriendo mecánicamente] No fumo, simplemente doy unas chupadas. Donde quiera que vaya, es debido a que quiere fumar o ir al cuarto de baño. O quiere beberse un batido de chocolate. [sonríe] Linda, todas sus acciones implican alguna necesidad básica. [a su marido] ¿Podemos irnos ya? [a Linda] Sólo un momento. [al entrevistador] En efecto, yeso incluye el sexo; habla sobre ello más de lo que solía, y luego no lo hace. ¿Deja a medias todas sus acciones? Sí, excepto dormir. Apenas se levanta durante la noche.

PASO 4: RESOLVER 22. E: Pa: Ea: Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa: 28. E: Pa: 29. E:

Ea:

[le pide a la paciente que repita cuatro palabras, lo que ella hace] Linda, me gustaría que escribiera por qué está aquí. Quiero irme ahora. Linda, escribe lo que el doctor te ha pedido que hagas. Después nos iremos. [coge un lápiz y escribe, «Yo, aquí»] ¿Puede firmarlo? [firma con su nombre propio] ¿Puede palmearse la rodilla derecha dos veces con la mano derecha y la rodilla izquierda una vez con la mano izquierda? Sí. ¡Hágalo, por favor! [le muestra cómo hacerlo] [golpea con la mano derecha en la mesa continuamente] Linda, ¿Sabe en qué fecha estamos y dónde? [dice la fecha y el lugar correctos] De acuerdo, Linda, cuando yo digo Al, B2, C3, ¿cuál sería el siguiente? [levantándose] Al, A2, A3, 4, 5, 6, 7. De acuerdo, pare. Permítame hacer una prueba simple, Linda. Le daré un golpecito en el labio superior con este martillo de reflejos. ¿Le parece bien? De acuerdo, pero quiero irme. , [se acerca a la paciente y le da un golpecito en el labio superior. Esta muestra un reflejo de husmeo. Después le rasca las palmas de ambas manos con el mango del martillo. Los ángulos de la boca le descienden levemente. El entrevistador le pide que repita las cuatro palabras. Solamente necesita ayuda con una palabra] [al esposo] Necesitamos hacer un examen más minucioso de las funciones cerebrales de Linda, y tenemos que buscar un día para hacerlo. Eso será difícil. No puedo manejarla en casa durante más tiempo.

279

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Bien, podemos ingresar a Linda en el hospital y concertaré una consulta neurológica. Me parece bien. Linda, su marido la dejará en el hospital y yo veré qué puedo hacer con respecto a su inquietud. [al marido] Puede que su esposa no sea un caso clásico de trastorno bipolar, sino que sufra una enfermedad cerebral.

La paciente respondió a las preguntas sobre su hipermovilidad al momento. Sin embargo, sus respuestas eran mecánicas y carentes de contacto emocional con el entrevistador (R 1, 2, 4, 7, 8, 11-13, 18, 19,22-24). La paciente ignoró la empatía del entrevistador hacia su hipermovilidad (Pr 3) y los requerimientos para que estuviera sentada. No podía ser dirigida. En vez de eso, repitió su demanda de irse (R 3, 4, 20, 22, 28), se fue al baño (R 4) o fumó (R 9, 11, 14). Algunas de sus respuestas fueron inapropiadas: el lenguaje infantil (R 4) Y piropear al entrevistador por su aspecto (R 6, 10). El entrevistador no se convirtió en un aliado, un experto o una autoridad; se quedó como un conocido casual. La paciente estaba demasiado preocupada con sus actividades como para hablarle. En vez de eso, la relación se produjo con el marido, cuyas respuestas fueron más útiles que las de la paciente. Las técnicas que proporcionaron más información sobre la paciente no fueron la conversación y la exploración, sino la observación y las pruebas (Pr 22-29). En cuanto a su estado mental, Linda estaba alerta. Su higiene era aceptable. Se daba cuenta de su propio comportamiento, pero no daba indicios de que le causara ningún sufrimiento (R 3). Tenía un campo atencional reducido. Su concentración había descendido no a causa de estímulos externos, sino debido a su necesidad interna de moverse. Su comportamiento motor era estereotipado: no seguía un propósito significativo. La fuerza directora de sus acciones era la necesidad de actividad motora incrementada, no la existencia de unos objetivos. Apenas pudo modificar su comportamiento motor cuando se le pidió que permaneciera sentada, incluso cuando ella consintió en hacerlo (R 10). Sus acciones motoras constituían una perseveración. Estas perseveraciones no estaban relacionadas con haber olvidado que ya había fumado, ido al baño o prometido estar sentada, sino con un impulso primario de repetir. De acuerdo con su marido, la repetición verbal había señalado el inicio del trastorno (R 6). Debido a que su memoria a corto plazo estaba intacta en el momento de la entrevista (R 12, 13,22) Y probablemente también lo estaba en el inicio del trastorno, las repeticiones verbales eran un signo temprano de perseveración. La paciente respondió a las preguntas con un estilo telegráfico que, en el contexto de este examen del estado menfal, era cercano a una afasia ex-

280

Demencia


presiva no fluida. Su nota escrita, breve y agramática (R 22), apoya esta opinión. Sus respuestas fueron exactas y precisas, pero su perseveración motora entorpeció la comunicación. El afecto de Linda estaba restringido y era moderadamente inapropiado. Mostró sonrisa mecánica (R 1, 6, lO, 18, 19). El entrevistador no exploró el estado de ánimo por sí mismo, pero aceptó la información del marido de que ella se sentía bien. La paciente estaba orientada (R 26). Fracasó en el palmeo alternativo de las rodillas (R 25) Y en completar las series lógicas (R 27), lo que confirmó su tendencia a la perseveración, una afectación localizada dellóbulo frontal, lo cual fue apoyado por los reflejos de husmeo y palmomentoniano positivos (Pr 29). La paciente mostró un juicio deteriorado caracterizado por un uso excesivo de lenguaje infantil (R 4), piropear al entrevistador (R 6, 10) Y ser sexualmente indiscreta (R 20).

ciente. En estadios más tardíos de ambas etiologías, estos síntomas distintivos se mezclan, ya que todas las funciones cognoscitivas resultan afectadas. Muchos de los comportamientos de Linda eran similares a los de un paciente maníaco, aunque se diferenciaban en aspectos fundamentales. Su hiper actividad motora se debía a la perseveración, no a estar implicada en múltiples actividades. Mostraba un discurso rápido, pero sus frases eran breves, sin circunstancialidad ni fuga de ideas. De hecho, mostró lo contrario a la fuga de ideas: perseveró en una serie fija de temas. Su ánimo era radiante, pero su sonrisa era rígida y su afecto no era contagioso como el de un paciente maníaco. Seleccionamos la enfermedad de Pick, que afecta principalmente a mujeres de edad mediana, para este capítulo debido a su peculiaridad y al perfil de los síntomas. La enfermedad de Pick puede ser mal diagnosticada como un trastorno del estado de ánimo, como es la manía, y conducir a infructuosos intentos de tratamiento antes de que su naturaleza médica general sea detectada (Baldwin y Forstl, 1993). Este tratamiento puede mantenerse aún mientras usted sospeche un proceso neurológico, ya que la certeza diagnóstica basada en criterios clínicos no es del 100 %. Incluso una biopsia cerebral puede no ser concluyente. Una segunda razón para incluir aquí la enfermedad de Pick fue presentar a una paciente con sospecha de deterioro del lóbulo frontal. Este tipo de pacientes muestra pobreza de juicio social, motivación, previsión y planificación, todo ello indicativo de un lóbulo frontal lesionado. Los enfermos presentan un humor variable, son olvidadizos y muestran pensamiento enlentecido y concreto. Puntúan bajo en el Halstead Categories Test (Horvath y cols., 1989). Para cuantificar el deterioro progresivo de una forma continua, utilice la Entrevista Ejecutiva (EXIT; v. apéndice), que incluye pruebas como las aplicadas en las R 22-29.

DIAGNÓSTICO Eje I. Demencia debida a un proceso neurológico, probablemente enfermedad de Pick. En los estadios iniciales de la enfermedad de Pick los pacientes muestran cambios en la personalidad, deterioro de las habilidades sociales, embotamiento emocional, desinhibición, anomalías del lenguaje expresivo, declinamiento de las funciones de ejecución y aparición de reflejos primitivos. Hay apatía y agitación. En estadios más tardíos se observa amnesia, apraxia y desorientación. Las técnicas de neuroimagen revelan atrofia temporal, frontal o ambas, así como hipometabolismo cerebral. Una biopsia cerebral o la autopsia muestran una característica inclusión de cuerpos argentófilos intraneuronales de Pick (DSM-IV, pág. 156). Esta tríada (atrofia frontal y/o temporal, hipometabolismo e inclusión de cuerpos argentófilos intraneuronales) diferencia la enfermedad de Pick de otras demencias frontotemporales (Baldwin y Forstl, 1993). En el inicio de la enfermedad de Pick, el deterioro repentino del juicio del paciente, que no muestra un claro incremento de energía, la logorrea o la disminución de la necesidad de dormir pueden alertarle de la presencia de esta enfermedad. Por ejemplo, un profesor empezó a hacer ejercicio desnudo en su balcón mientras sus estudiantes pasaban por debajo camino de la escuela. No tenía conciencia de lo inapropiado de su comportamiento. La pobreza de juicio, la desinhibición sexual y social, y los signos del lóbulo frontal son característicos de la demencia debida a la enfermedad de Pick más que de la demencia tipo Alzheimer, cuyos estadios iniciales se caracterizan por desorientación y deterioro de la memoria re-

281

5.

ENTREVISTA C: PROBLEMAS CONYUGALES FRENTE A AMNESIA EN LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

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El entrevistador recibe una llamada telefónica de una profesora de inglés en .una universidad del noreste pidiendo una segunda opinión sobre '~ los problemas psiquiátricos de su marido, que está empeorando. Su mari'§- do es un profesor de historia y ha estado en tratamiento psiquiátrico dug Ji rante el pasado año. El entrevistador accede a encontrarse con la pareja. El paciente tiene unos 55 años. En el momento de la entrevista está ~ cuidadosamente vestido con una chaqueta azul y pantalones grises. Su ~ pelo gris está pulcramente peinado hacia atras y luce un fino bigote gris. =:; @ Viste camisa blanca con pañuelo de seda. Está acompañado por su espoB iil t:

Demencia


282

sa (Ea), que lleva un vestido gris, zapatos planos y gafas de concha, que le dan un aspecto profesional.

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PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Pa: 2. E:

Pa: 3. E: Pa: Ea: Pa: Ea:

4. E: Ea:

5. E: Ea: Pa: 6. E: Pa: 7. E: Pa: 8. E: Ea: 9. E: Ea:

10. E: Ea:

11. E: Ea:

[al paciente] ¿Han tenidü un buen vuelü? Gracias pür preguntar. Su espüsa me llamó y me dijü que a ambüs les gustaría una segunda .opinión sübre su problema. Me satisface ayudar si me es püsible. [con una leve sünrisa] Sí, Lüuise parece preücuparse. ¿Cuál parece ser el problema? Mmm... bien ... [se encoge de hümbros y mira a su espüsa cün gestü inquisitiv.o] Bien,. .. ¿Lüuise? ¿N.o quieres decirle tú mismü cuál es el problema? Tú pareces ser la más adecuada para explicarlü tüdü. Pero el Dr. C. nüs ha dichü muchas veces que yü n.o debería ser tan düminante y cüntroladüra. Parece que él piensa que ése es unü de tus prüblemas, así que ¿pür qué n.o se 1.0 explicas tú mismü? ¿Así que el Dr. C. cree que usted [dirigiéndüse al paciente] es demasiadü dependiente de su espüsa? Sí. Creía esü, nüsütrüs n.o tenemüs hijüs y yü cuidü de Dave cümü si fuera mi hijü y n.o mi maridü. El Dr. pensaba que esü interfería en nuestras relaciünes sexuales, pero ahüra van muchü mejür. ¿Qué les llevó a ver al Dr. C. la primera vez? Dejaré que sea Dave el que se 1.0 explique. [mira a su espüsa aturdidü, después al entrevistadür. Sünríe, extiende lüs brazüs] Bien ... aquí estamüs. [al paciente] ¿Cómü le gustaría que me dirigiera a usted? Dave está bien. Bien, Dave, ¿Qué clase de prüblemas le llevarün al Dr. C.? [levantandü las manüs] Parece ser una larga histüria. Creü que Lüuise 1.0 explicará mejür. [mirandü a unü y .otro de la pareja] ¿Bien? .. Ya ve düctor, simplemente esü. Esü es 1.0 que el Dr. C. n.o parece entender. Desde hace un tiempü, Dave deja en mis manüs muchas cüsas. De acuerdü. Quizá pueda darme su versión primerü; luegü Dave la completará. Bien, 1.0 que realmente nüs llevó a ver al Dr. C. fue que Dave perdió el hilü en una clase y salió cürriendü del aula. Yü había nütadü hacía unüs meses que n.o acababa de preparar sus clases y que parecía haber perdidü interés pür su trabajü. Tampocü parecía prestarme ninguna atención. Tüdü esü me preücupó y decidimüs cünsultar al Dr. C. Mmm. El Dr. C. nüs dijü que yü me había estadü .ocupando demasiadü de tüdü, y he intentadü cambiarlü, pero n.o parece que hayamüs hecho ningún progresü. El día que le llamé, Dave n.o vülvió de la sesión del Dr. C. La pülicía me llamó. Había conducidü hasta el siguiente estadü, había detenidü un cüche de pülicía y le había dichü al agente que estaba perdidü. ¿Y usted qué hizü? Cünduje hasta allí y Dave me siguió hasta casa. Cuandü infürmé de estü al Dr. c., me dijü que ésa era la manera de Dave de protestar pür mi düminancia.

283

Dijü que algunas veces las cüsas tienen que empeürar antes de mejürar. Tengü verdaderas dificultades cün esa explicación. ¿Y quién le dirigió a mí? Unü de nuestrüs profesüres, el Dr. K., de nuestro departamentü de psiquiatría, le cünüce. Me dijü que usted ejercía la psiquiatría de una manera distinta y que debería llamarle. Y esü es 1.0 que nüs ha traídü aquí.

El paciente estaba meticulosamente acicalado y era capaz de manejar las formalidades sociales (R 1, 2, 5, 6). Dejó que su esposa contara la historia, esquivando cualquier intento del entrevistador por animarle a contar la suya propia. Este comportamiento contrastaba con su nivel educacional y social. Su afecto era eutímico, pero podría haberse tenido en cuenta un estado de ánimo depresivo, ya que el paciente había perdido interés por su trabajo y su esposa. Lo más destacable fue que: a) el paciente no pudo continuar su clase: salió corriendo en vez de controlar la situación; b) se perdió al conducir hacia casa desde la sesión con el psiquiatra, y e) su esposa creía que tenía que desempeñar un papel cada vez más amplio en el control del comportamiento de su marido. Diagnóstico diferencial 1. 2. 3. 4.

Demencia. Trastorno amnésico. Depresión mayor. Trastorno disociativo.


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[al paciente] Es significativü que perdiera el hilü en una clase ¿Ha sucedidü alguna .otra vez últimamente? Oh, n.o he dadü clases últimamente. Dave pidió ser relevadü de las clases hasta que se resülvieran sus problemas. Dave, ¿ha vueltü a perderse desde que le pasó 1.0 mis mü después de dejar la cünsulta del Dr. C.? Debü de haber tenidü un müntón de cüsas en la cabeza. Esü es ciertü, el Dr. C. nüs dijü que n.o le sürprendía que Dave se hubiera perdidü pürque habían tenidü una sesión muy traumática. Y Dave ha sidü siempre un profesür despistadü. [sünríe]

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55 15. E: Parece que su memüria n.o funciüna cürrectamente y que en ücasiünes se pier(f)

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de. Dave, ¿cree que tiene problemas de memüria? [algü mülestü] Mi memüria está bien, n.o me preücupa demasiadü.

284

16. E: Pa: Ea: 17. E: Pa: Ea:

Demencia


23. E: Pa: 24. E: Pa: Ea: Pa: 25. E: Ea: Pa:

¿Ha estado fumando o bebiendo más? No fumo. [asiente con la cabeza, aprobando y confirmando] Bebe una o dos veces al al1o, en Navidad o Al10 Nuevo. ¿Ha estado deprimido? No, me siento bien. Parece haber perdido todo interés por su trabajo. Dice que quiere volver a tiempo completo, pero no lee ninguna revista de su campo.

El entrevistador definió los problemas de memoria y la desorientación a partir de la historia. Diferenció estos deterioros cognoscitivos de la interpretación de la pareja de que había trabajado demasiado. La confrontación del entrevistador con el paciente sobre sus problemas de memoria y desorientación incitó al paciente a negarlos (R 15). El paciente no se involucró emocional e intelectualmente en la entrevista, pero se mantuvo en una postura socialmente aceptable, lo que contrastaba con la pobreza de su discurso. Sin que hubiera ningún aumento de la latencia de respuesta o una disminución de la fluidez, el paciente respondió sólo con una línea. Su afecto era eutímico. Sonrió apropiadamente y utilizó los gestos adecuados. Negó un estado de ánimo depresivo. No tenía conciencia de la gravedad del deterioro de memoria y lo negó. No contribuyó a la confección de la historia de sus problemas y no mostró preocupación por ellos.

26. E:

Ea:

Pa: Ea: 20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa:

Permítame preguntarle cómo funciona su memoria en la actualidad. Oh, mi memoria está bien. ¿Qué tal se mantiene al tanto del tiempo? ¿Sabe, por ejemplo, qué fecha es hoy? [sonríe, se encoge de hombros, mira a su esposa] No presto mucha atención a eso, pero ... [empieza a mirar el reloj] No olvide doctor, que no trabaja ahora, no necesita estar al tanto de eso. [alzando la mano] Por favor, no mire el reloj. ¿Puede decirme sin mirar el reloj qué fecha es hoy? Oh, ¿es miércoles? ¿O todavía es martes? [es viernes] Quizá deba preguntarle sólo por el al1o. No veo por qué debería contestar eso. Me serviría para ayudarle. Gracias.

[a la esposa] ¿Ha habido alguien en la familia de Dave con problemas de memoria? Sí, la madre de Dave está en un asilo. Tiene Alzheimer, pero tiene 86 al1os.

PASO 5: APROBAR

1. El abuso de alcoholo tóxicos parece improbable. 2. La falta de interés por su trabajo es compatible con depresión, pero su afecto y estado de ánimo no parecen depresivos. 3. Todo esto deja la demencia y más remotamente un trastorno disociativo como posibilidades diagnósticas.

18. E: Pa: 19. E:

¿AsÍ, puede decirme en qué al10 estamos? Tengo cosas más importantes por las que preocuparme. ¡Adivínelo! [el paciente no responde] ¿Qué al10 es? Debería de ser 1968 [es 1976] Oh, Dios mío, [al paciente] Dave, tú sabes qué al10 es. Por supuesto que lo sé. Bien, está bien. [suplicando] ¡Dave, dilo! ¿Qué quieres que diga?

El entrevistador completa el examen del estado mental.* El paciente no puede repetir 5 dígitos hacia atrás. Presenta agrafia, apraxia ideomotora. Golpea la mesa con el pU110 cuando se le pide que represente cómo clavar un clavo en la pared con un martillo. Después de dos intentos, repite las palabras lápiz, coche y reloj cuidadosamente, y toca su reloj cuando dice esa palabra. La única palabra que puede recordar después de 5 min es reloj. En el test de Kent (Kent, 1946) responde que el sol está en el oeste cuando la sombra apunta al noreste, y repite este, oeste. Dice que el viento viene del sur cuando la bandera ondea hacia el sur. Parece estar orgulloso de haber podido contestar a las preguntas, aunque las respuestas eran erróneas.


PASO 4: RESOLVER

285

27. E:

Ea: 28. E: Ea: 29. E:

Me alegro de que haya venido y me haya dado la oportunidad de examinarle. Ahora realizaremos un escáner cerebral, un electroencefalograma y un análisis de sangre. [a la esposa] ¿Está tomando Dave algún medicamento? No. ¿Tiene alguna enfermedad médica? No, pero así es como estuvo la madre de Dave hasta que perdió la cabeza. Concertaré las pruebas de las que hemos hablado y veremos cómo puedo ayudarle.

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Durante la entrevista, la relación se estableció principalmente con la ~ esposa. El entrevistador incluyó al paciente incluso contra su leve resis.§ tencia (R 15) para determinar hasta qué punto era posible el contacto. .~ .", Aunque el entrevistador indicó a la mujer que no contestara, ella tuvo di~ 'c:" ficultades para permanecer fuera del proceso de entrevista (R 13, 14, 17). .~ Parecía que desmentir era su manera de ayudar (R 25).

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'Usted debe proceder al examen del estado mental aunque el paciente insista en que su memoria está bien. Con frecuencia, un paciente bien vestido y educado produce un leve efecto intimidatorio en el entrevistador, quien puede sentirse un tanto embarazado al realizar preguntas simples como la fecha, la hora o ellugar. Esta omisión puede ir en detrimento del paciente. Por lo tanto, si no quiere sentirse mal después, no omila elex;amen de las funciones cognoscitivas.

286

Demencia


SEGUIMIENTO

El paciente mostró comportamientos contradictorios durante la entrevista: emocionalmente permaneció atento y sintonizado; intelectualmente parecía perder el hilo del examen. Se movía dentro y fuera de contexto (R 22, 24, 25). Sus respuestas fueron cortas y limitadas a la pregunta inmediatamente precedente sin captar el contexto. Parecía que el hilo de su pensamiento no era continuo, lo que apuntaba a un deterioro de la memoria a corto plazo. Su incapacidad para seguir la conversación fue un indicador significativo de su déficit cognoscitivo. La existencia de este déficit fue aún más manifiesta por el hecho de que el paciente estaba muy desorientado temporalmente. Puesto que la orientación temporal es una función de la memoria reciente, el entrevistador exploró las otras funciones cognoscitivas del paciente y encontró signos y síntomas indicativos de agrafia, afasia, apraxia y disminución de la capacidad de resolución de problemas en el test de Kent (Kent, 1946). Un paciente con un trastorno demencial progresivo depende de una persona en la que apoyarse. Por lo tanto, es importante ayudar a la persona que le apoya (en el caso descrito, la esposa de Dave) a entender el trastorno.

El escáner cerebral de Dave mostró signos de engrosamiento ventricular y atrofia cortical. No había evidencia de hidrocefalia normotensiva o de cicatrices en las estructuras profundas como las que se observan en la demencia multiinfarto. La demencia tipo Alzheimer está relacionada con la edad. El incremento de la población de personas ancianas conducirá al aumento de este trastorno (Jorm, 1990). En ocasiones, la familia encubre los déficit o intenta encontrarles una justificación. Por ejemplo, el presidente de una compañía aseguradora fue requerido por la junta para que consiguiera una acreditación de salud de un psiquiatra. Mostraba graves déficit cognoscitivos y tuvo que jubilarse, pero su esposa se resistió a aceptar el diagnóstico porque su comportamiento era todavía autoritario. Los déficit cognoscitivos de otro paciente se volvieron más evidentes cuando la familia viajó a Las Vegas, y el paciente intentó entrar en un espejo, creyendo que era una puerta. La familia creyó que el estrés del viaje y la sobreestimulación eran los responsables. Un paciente puede tener ocasionalmente alucinaciones visuales o hápticas. Por ejemplo, un paciente en un estadio inicial de la demencia tipo Alzheimer describió que múltiples lenguas con tubos debajo aparecieron inesperadamente en su boca provocándole una salivación continua. Si los defectos cognoscitivos no son explorados o son mal interpretados, los pacientes pueden ser mal diagnosticados como afectos de un trastorno psicótico, sin apreciar la demencia asociada. Para cuantificar el deterioro progresivo, utilice para el seguimiento, además de la EXIT (v. apéndice), el Miniexamen Cognoscitivo (Folstein y cols., 1975; también Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996).

DIAGNÓSTICO Eje 1: 1. Demencia tipo Alzheimer, pendiente de estudios posteriores. Este diagnóstico se apoya en el examen del estado mental y en la historia familiar del paciente. 2. Depresión mayor. En el inicio del trastorno el paciente tal vez sufrió una depresión, que oscureció el entonces moderado déficit cognoscitivo. Durante la psicoterapia, el terapeuta se centró en los conflictos interpersonales y falló en examinar periódicamente la competencia cognoscitiva del cliente. 3. Trastorno disociativo. Este diagnóstico se excluye debido al estado mental del paciente. Los pacientes con amnesia psicógena están habitualmente orientados espacio temporalmente, pero a menudo no personalmente, y la memoria a corto plazo está intacta. Sólo la memoria remota no es accesible. Eje II.

Ninguno.

Eje III.

No explorado.

Eje IV.

Ninguno evidente.

Eje V. bal = 20.

Puntuación de la Escala de Evaluación de la Actividad Glo-

287

6.

DEMENCIA EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

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La demencia es un proceso independiente de cualquier trastorno psi.~ quiátrico. Sin embargo, puede aparecer junto con cualquiera de estos tras~ tornos y agravarlos. Un diagnóstico doble de demencia y trastorno afectivo, .~ abuso de sustancias o esquizofrenia puede incluso evitar la detección del iil .~ proceso demencial, ya que los síntomas y signos de la demencia pueden ser ~ atribuidos al trastorno psiquiátrico coexistente. Además, formas especiales ~ de demencia -aquellas que afectan la orientación y la memoria en estadios ¡§ más tardíos, como la demencia debida a la enfermedad de Pick- pueden ~ confundirse con un trastorno psiquiátrico no cognoscitivo antes de ser re~ conocidas como un trastorno cognoscitivo degenerativo primario.

Capítulo 11

RETRASO MENTAL 1. ¿Qué es el retraso mental? 2. Retraso mental en el estado mental 3. Técnica: evaluación de la inteligencia 4. Cinco pasos para identificar el retraso mental 5. Entrevista: demencia con alucinaciones frente a trastorno bipolar con síntomas psicóticos en el retraso mental 6. Retraso mental en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN En este capítulo mostraremos cómo evaluar de forma rápida los signos del retraso mental y cómo distinguir estos signos de la demencia.

Vivere est cagitare Vivir es pensar

Tusculanarum Disputatianum

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Libro ~ Capítulo 38, Sección III Marco Tulio Cicerón 006-43 a. C.)

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1.

¿QUÉ ES EL RETRASO MENTAL?

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En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 48) se mencionan los siguientes criterios diagnósticos para el retraso mental: 289

290


Retraso mental

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente. B. Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual... en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/ interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. C. El inicio es anterior a los 18 años.

El retraso mental se codifica en el Eje n. El cerebro con un funcionamiento normal puede comprender y resolver gran variedad de problemas de una forma rápida y económica. Puede acceder a sus fuentes de conocimiento, recuperar soluciones pasadas y hallar otras nuevas y expresarlas mediante el lenguaje y la acción. Una lesión extensa, difusa o una falta de desarrollo de las áreas corticales interfiere con la resolución de problemas y causa deficiencias mentales. Estas deficiencias afectan la comunicación interpersonal, el autocuidado, las actividades domésticas, las habilidades sociales, la utilización de los recursos comunitarios, el autocontrol, el rendimiento académico, el trabajo, el ocio y la seguridad. Si estas alteraciones aparecen durante el desarrollo antes de los 18 años, el fenómeno se denomina retraso mental. Si se inician durante el último paso de la adolescencia o durante la edad adulta, hablamos de demencia. En los pacientes adultos el retraso mental interfiere con la precisión de su diagnóstico, ya que puede confundir el retraso mental que aparece durante una psicosis con una demencia con síntomas psicóticos o con un delirium, en lugar de establecer un diagnóstico doble de retraso mental y esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, depresión mayor o trastorno bipolar con síntomas psicóticos. Algunos pacientes se vuelven suspicaces y presentan dependencia o ansiedad, o comportamientos fóbicos como resultado de su bajo nivel intelectual. Puede equivocarse al diagnosticar a un paciente con un retraso mental como si tuviese un trastorno delirante o un trastorno paranoide de la personalidad, un trastorno de la personalidad por dependencia, o un trastorno de la personalidad por evitación.

291

mente bien, están bien adapatados. No obstante, ciertos patrones conductuales le harán sospechar la existencia de un retraso mental, como son la dependencia social, la suspicacia, el seudointelectualismo, el pensamiento concretista y los conflictos sociales triviales. Dependencia social. El adulto con retraso mental tiene un trabajo mínimamente remunerado, vive aún con los padres y se dirige a ellos de una forma infantiloide, utilizando términos como «mami» o «papi». Este patrón de dependencia puede ponerse al descubierto en una situación de entrevista, en la que el paciente intenta ser agradable con usted, más buscando su apoyo que demostrando autonomía. Suspicacia. El paciente puede haber sido rechazado, molestado, y puede haber fallado al intentar conseguir objetivos personales. En respuesta a esto desarrolla suspicacia y un patrón de comportamiento caracterizado por la cautela, que se hace evidente durante su examen. Seudointelectualismo. Un paciente que proviene de una familia con un nivel educacional elevado puede haber desarrollado patrones comportamentales y un vocabulario desproporcionados a su capacidad intelectual. Este paciente utiliza palabras abstractas y muy elaboradas de una forma incorrecta. Pensamiento concretista. El paciente puede revelar su trastorno respondiendo de una forma muy concreta. Por ejemplo: usted le explica el tratamiento farmacológico y psicológico para su depresión. Después le pregunta si quiere seguir este tratamiento. Él responde, «Agradablemente». Si le pregunta qué quiere decir eso, le puede contestar que le gusta comer donuts todas las tardes. Conflictos sociales triviales.

Los pacientes con una inteligencia limí-

g trofe pueden presentar conflictos interpersonales que parecen triviales a;

§ cuando usted los analiza. Más que buscar una respuesta complicada, in~

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tente en primer lugar evaluar su inteligencia.

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2.

RETRASO MENTAL EN EL ESTADO MENTAL

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3. TÉCNICA: EVALUACIÓN DE LA INTELIGENCIA

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Los indicadores del retraso mental durante el examen del estado mental dependen de la gravedad del retraso mental y del estrés que esté experimentado el paciente. Puede parecer que los pacientes con un retraso mental leve y una buena red de apoyo social, y que funcionan relativa-

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La evaluación de la inteligencia es la técnica esencial para confirmar una inteligencia inferior al promedio. La Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-Revisada (WAIS-R; Wechsler, 1981) y la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler-Revisada (WISC-R; Wechsler, 1974) son ejemplos de tests comprehensivos. Las subpruebas de dígitos y semejan-

292

Retraso mental


293

Tabla 11-1. Test de Kent

zas, que forman parte de uno de los sub tests de estos instrumentos, pueden utilizarse durante la entrevista. Para evaluar el concepto de semejanzas de un paciente, pregunte:

Pregunta Resolución de problemas Si la bandera ondea en dirección sur, ¿en qué dirección sopla el viento? Respuesta: norte ¿En qué momento del día su sombra es más corta? Respuesta: A mediodía ¿Por qué la luna parece mayor que las estrellas?

¿Qué tienen en común una naranja y una manzana?

El paciente obtiene la máxima puntuación si responde, Las dos son frutas.

Puntuación máxima

3 3

Respuestas: Porque está más baja (2 puntos) Está más cerca (3 puntos) Los objetos más cercanos parecen de mayor tamaño Si su sombra apunta hacia el nordeste, ¿dónde está el sol? Respuesta: sudoeste

Una persona capaz de pensar en categorías abstractas, no presenta normalmente un retraso mental. Esta misma afirmación puede aplicarse a la interpretación abstracta de refranes. Como ejemplo, pregunte al paciente, ¿Puede decirme qué significa el refrán, «A Dios rogando y con el mazo dando»?

Conocimientos generales ¿De qué están hechas las casas? Respuesta: 1 punto por cada material, hasta 4 puntos Dígame el nombre de algún pez Respuesta: 1 punto por cada pez, hasta 4 puntos Dígame nombres de algunas grandes ciudades (Se excluyen las ciudades de procedencia pequeñas) Respuesta: 1 punto por cada ciudad, hasta 4 puntos ¿Para qué se utiliza la arena?

La respuesta correcta sería, Hay que hacer de nuestra parte lo posible para lograr una cosa, sin exigir a Dios milagros.

Estas evaluaciones no requieren contabilización. Un procedimiento que puede llevarse a cabo en la entrevista, y que le proporcionará una idea más clara de la inteligencia de un paciente es el uso combinado del test de Kent (Kent, 1946) y la Evaluación Rápida Aproximada de la Inteligencia (Rapid Approximate Intelligence Test, Wilson, 1967). Ambos son fáciles de recordar. Hemos reorganizado el test de Kent en cuatro preguntas que plantean la solución de problemas y cuatro preguntas de información general (tabla 11-1). Un paciente capaz de resolver los cuatro problemas correctamente tiene, por lo menos, una inteligencia igual al promedio. A este paciente le damos ya por buenas las tres primeras preguntas de conocimientos generales debido a su simplicidad. Por lo tanto, el paciente obtiene la siguiente puntuación:

Una persona con una inteligencia normal o superior puede responder correctamente a las tres últimas preguntas de conocimientos generales. El paciente que no resuelve correctamente los cuatro problemas se evalúa a continuación con las tres preguntas fáciles de conocimientos generales. Si no las responde correctamente, es evidente que su cerebro funciona a un nivel inferior al promedio y puede diagnosticarse un retraso mental si su rendimiento escolar es también malo. Por 10 tanto, necesita sólo cuatro

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4

Respuestas: Para jugar (1 punto) En la construcción (2 puntos) Para hacer vidrio ¿Qué metal es atraído por un imán?

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Respuestas: Acero (2 puntos) Hierro ¿Cuántas barras hay en la bandera de Estados Unidos?

Respuesta: 13 ~

Puntuación máxima

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12 puntos por las preguntas de conocimientos generales 14 puntos por las preguntas de resolución de problemas

4

De Kent, G. H.: E-G-Y Seales. New York, Williams & Wilkins, 1946. Utilizada con el permiso de The Psychologlcal CorporatiOn, 555 Academic Court, San Antonio, Texas.

.~

2 ~

problemas y una multiplicación de la Evaluación Rápida Aproximada de la Inteligencia (es decir, 2 x 48) para excluir o confirmar la presencia de g. una inteligencia inferior a la normal. ~ Las puntuaciones de ambos tipos de preguntas se suman y se utilizan ~ para estimar la inteligencia del paciente. En la tabla 11-2, las puntuaciones ~ del test de Kent y los niveles de CI indicados por ellas se equiparan con ~ la multiplicación más difícil del test de Wilson que un paciente de ese ni© vel haya podido conseguir. .~

lL.

294

DSM-IV. El paciente difícil Retraso mental

Tabla 11-2. CI aproximados a partir de los resultados obtenidos en los tests de Kent yWilson

Capacidad intelectual Deficiente Limítrofe Normal-baja Normal Normal-alta Superior Muy superior

CI aproximado

Puntuación en el test de Kent

Nivel obtenido en el test de Wilson*

<70 70-80 80-90 90-110 110-120 120-130 > 130

0-18 19-20 21-23 24-31 32-33 34-35 36

2x12 2x24 2x48 2x96 2 x 192 2x384 2x?

295

do, de mal humor y discute con frecuencia con su padre adoptivo. Las alucinaciones no le dejan dormir, pero su apetito sigue siendo bueno. El examen del estado mental indica que su afecto está embotado. El paciente está desorientado respecto al día y mes e~, curso. Inclus.o. con ayudas, sólo es capaz de recordar una de cuatro palabras. TambIen presenta dIficultades para resolver problemas; no sabe en qué posición está el sol cuando ~~ sombra a~mnta hacia el nordeste. Tiene pobreza de juicio. Carece de introspe~cIOn, ya que SIente que debe obedecer las voces. En la Batería Neuropsicológica Luna-Nebraska (Golden, 1987) su puntuación es 24; la puntuación de corte es 8. Por lo ~nto, paciente ~uestra alt:rac~ones neu~opsicológicas. Mi conclusión es que el paCl~~te tIene demen~l~ con alucmacIOnes. QuIzá se ha expuesto a algunos tóxicos que se utihzan como pesticIdas o herbicidas en la guardería.

:1

El entrevistador acompaña al paciente a su despacho.

·En la Evaluación Rápida Aproximada de la Inteligencia (Rapid Approximate Intelligence Test, Wilson 1967) debe cumplimentarse una serie de multiplicaciones progresivas: 2 x 3, 2 x 6, 2 x 12, 2 x 24, y así sucesivamente.

PASO 1: ESCUCHAR

4.

1. E:

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR EL RETRASO MENTAL

Utilice el sistema de los cinco pasos (es decir, escuchar, definir, confrontar, resolver y aprobar) de forma abreviada. Cuando sospeche una deficiencia mental, pregunte inmediatamente al paciente, si bien de manera educada, si le resulta fácil resolver problemas. Su respuesta puede inducirle a preguntar si necesitó una ayuda especial en la escuela. Después pregúntele si le resultan difíciles las matemáticas. Esto puede llevarle directamente al paso 4 (resolver). En el paso 5 (aprobar) puede darle al paciente feedback positivo sobre los problemas que es capaz de resolver y poner de relieve otras habilidades que el paciente pueda tener.

5. ENTREVISTA: DEMENCIA CON ALUCINACIONES FRENTE A TRASTORNO BIPOLAR CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN EL RETRASO MENTAL El Sr. L. es un hombre soltero, blanco, de 34 años. Cuando era un adolescente fue adoptado por el dueño de una guardería y trabaja allí desde entonces. El residente de psiquiatría de primer año proporciona el siguiente informe: El Sr. L. llegó al hospital acompañado por su padre, y su queja principal era, «Quiero apuñalarme. Necesito ayuda». El paciente ha estado oyendo voces al menos durante 5 años y en el pasado ha sido tratado con tioridacina. Ahora, las voces han vuelto. Le dicen que se apuñale. El Sr. L. sufre también alucinaciones visuales: ve el cuchillo asesino en el fregadero de la cocina. Niega estar deprimido, pero está enfada-

Pa: 2. E: Pa: 3. E: Pa: 4. E: Pa: 5. E: Pa: 6. E: Pa: 7. E: Pa: 8. E: Pa: 9. E: ~ Pa: ~ 10. E: g¡" Pa:

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11. E:

"B

Pa:

~

Hola Sr. L. Me ha dicho el residente que le atiende que tiene problemas con unas voces. [sin cambiar su expresión facial, mirando fijamente la frente del entrevistador] Sí. Cuénteme algo acerca de estas voces. [tras una pausa] Apuñalarme. ¿Puede decirme de quién son? [parece perplejo] No lo sé. ¿Está su propia voz entre ellas? [mirando fijamente la frente del entrevistador, duda] No me lo parece, a veces es como la de mi padre. ¿De dónde vienen? [continúa mirando fijamente la frente del entrevistador] De aquí mismo. [señala su propia cabeza] ¿De su cabeza? Sí. ¿Qué le dicen? Apuñalarme ¿Y qué más? Apuñalarme ... cortarme. ¿Alguna vez le han dicho cosas diferentes? [cierra los ojos; contesta después de 3 seg] No. ¿Las oye todo el tiempo? [frunciendo el ceño y haciendo pausas] No. ¿Cómo se siente cuando oye las voces? [mirando fijamente al entrevistador durante unos momentos]. Fatal, confundido ... No puedo dormir.

.~

j

PASO 2: DEFINIR

..: en.

12. E:

@

Pa:

i

Lamento que se sienta tan mal. Permítame asegurarme de que le entiendo correctamente. Usted oye una voz que proviene del interior de su cabeza, se siente muy mal y muy confundido, y no puede dormir. Sí.

296

Retraso mental


297

2. Depresión mayor con síntomas psicóticos. El paciente presentaba una latencia de respuesta prolongada, pobreza del lenguaje, afecto restringido, estado de ánimo depresivo y alucinaciones auditivas.

13. E: [esperando una repuesta más explícita] ¿Llora? Pa: [bajando la mirada hacia sus rodillas] Lloro. 14. E: Y esa voz le dice que se corte y se apuñale, y nada más. Pa: Sí.

Ejes

n

a V.

No se han evaluado.

PASO 3: CONFRONTAR PASO 4: RESOLVER

15. E:

¿Cómo se siente ahora? Pa: Confundido. Desearía estar muerto. 16. E: [levantando las cejas como si no le entendiese] Pa: Trastornado. La voz me trastorna. 17. E: ¿Está oyendo la voz ahora? Pa: [parece asustado, se inclina hacia delante, mira al entrevistador a los ojos y suspira] Sí. 18. E: ¿Cuánto hace que se siente trastornado y confundido? Pa: [mirando alrededor como si buscase la respuesta] No sé. Hace un rato.

Desde el punto de vista de la relación, el Sr. L. respondió a las preguntas del entrevistador con sí (R 1, 6, 12, 14, 17), no (R 9, 10) Y frases cortas y fragmentadas sin la más mínima elaboración (R 2, 4, 5, 7, 8). Antes de varias respuestas, el paciente miraba fijamente al entrevistador, pero rehuía el contacto ocular (R 1, 4, 5). El Sr. L. no respondió a las expresiones de empatía del entrevistador (Pr 12), por lo que en este sentido puede decirse que la relación fue muy restringida. El paciente estaba vigil y atento. Entendía las preguntas. Sus respuestas parecían fragmentadas y agramaticales: omitía el sujeto (R 2,7). La latencia de respuesta era larga (R 1-5, 9-11, 18). Su afectividad también estaba muy restringida. Decía que se sentía confundido (R 12, 15). Su introspección era buena, pues le había dicho a su padre que necesitaba ayuda. Las preguntas abiertas del entrevistador fueron respondidas de una forma muy poco elaborada (Pr 2, 3, 5, 7, 8, 11, 15). El entrevistador confrontó al paciente con preguntas en las que se le persuadía de que confirmase lo que estaba sintiendo en el momento de la entrevista (R 9, 15-18).


Orientación 19. E:

Pa: 20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa: 23. E: Pa:

Inteligencia 24. E:

¿Puede decirme todos los meses del año? Pa: Enero ... [pausa], febrero, marzo, abril. 25. E: ¿Y qué viene después de abril? Pa: No sé. 26. E: Venga, inténtelo. Pa: Agosto. 27. E: ¿Y después? Pa: Septiembre. 28. E: ¿Y después? ,g Pa: No sé. ~ 29. E: Inténtelo. c: Pa: Noviembre. 'g¡" c:

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'g

I N

Eje 1:

Demencia con alucinaciones de etiología desconocida. El estilo de comunicación telegráfico del paciente puede ser indicativo de una afasia expresiva. Es más, el entrevistador sólo ha confirmado la presencia de alucinaciones auditivas, pero no visuales. No se han evaluado las funciones cognoscitivas. Por lo tanto, este diagnóstico queda abierto a la revisión o confirmación.

Memoria inmediata

c: '(ñ

1.

Dice que se siente confundido. ¿Puede decirme qué día es hoy? Martes. [correcto] ¿Y el mes? Noviembre. [correcto] ¿Sabe en qué fecha estamos? Martes. No, Sr. L., ¿en qué día del mes estamos? No sé. ¿Sabe el año? 92. [correcto]

i

30. E:

Pa: 31. E: ~ Pa: 51 32. E:

..:

~ ::;¡

@

Pa:

Veo que le resulta difícil recordar esas cosas. A ver si es capaz de recordar estas tres palabras: lápiz, coche y reloj. ¿Puede repetírmelas? ¿Ahora? [afirmando con la cabeza] Lápiz, coche y reloj. Quiero que recuerde estas palabras porque me las tendrá que volver a repetir más tarde. De acuerdo.

Retraso mental


298

44. E: ¿Estaba realmente el cuchillo en la fregadera? Pa: Sí, estaba allí. Después oí la voz. Estaba muy asustado. Se lo dije a mi madre. Ella lo quitó de allí. 45. E: ¿Alguna vez ha visto otras cosas fuera de lo normal? Pa: No. 46. E: ¿Cuándo oyó estas voces por primera vez? Pa: Hace 4 o 5 años. 47. E: ¿Qué ocurrió hace 4 o 5 años? Pa: Estaba muy excitado. Me sentía realmente bien. 48. E: ¿Ocurrió algo? Pa: Caminaba mucho. No necesitaba dormir. 49. E: ¿Y después? Pa: Hablaba. Mi padre me decía que callase. No me callaba. [risas]. Empecé a oír la voz y me asusté. LLoraba mucho. No podía comer. Quería morirme. Y mi padre me ingresó en [nombra un hospital estatal]. 50. E: Dice que empezó a oír la voz. ¿Cuántas voces oía? Pa: Sólo una. Oía sólo una voz. 51. E: ¿Qué talle iba en la escuela? Pa: Era lento. Estaba en una clase de educación especial. 52. E: ¿Oía voces entonces? Pa: No. 53. E: Sobre su medicación, el Meleril, ¿le ha sido útil en esta ocasión? Pa: No lo tomo. Hace que me sienta muy cansado. Duermo mucho cuando lo tomo. Pero dejo de oír las voces.

Test de Kent E: 33. E: Pa: 34. E: Pa: 35. E: Pa: 36. E: Pa: 37. E: Pa: 38. E: Pa:

[el entrevistador administra el test de Kent (tabla 11-2)] Sr. L., permítame que le haga algunas preguntas. ¿En qué momento del día su sombra es más corta? Por la noche. ¿Puede decirme el nombre de algunos peces? Bagre. [asintiendo con la cabeza] Besugo. Bien. Dígame alguno más. No sé. Inténtelo. Seguro que conoce más peces. [frunciendo el ceño, después con una amplia sonrisa] Lubina. ¡Uno más! Los peces de colores.

Cuando se le preguntó el nombre de grandes ciudades de Estados Unidos, el paciente dijo Chicago, Florida y Nueva York. Con ayuda, continuó citando Los Angeles, Dallas y Kansas City (que es donde vivía). Cuando se le preguntó por los materiales para hacer una casa, respondió madera, un martillo y cemento; con ayuda, añadió hormigón y clavos. Sabía que el viento sopla del norte cuando la bandera apunta hacia el sur, pero se equivocó en el resto de las preguntas del test. Pudo multiplicar 2 x 3 Y 2 x 6, pero no fue capaz de multiplicar 2 x 12. Cuando el entrevistador le explicó que era lo mismo que 12+12, el Sr. L., con ciertas dudas, contestó 14. Gnosia.

PASO 5: APROBAR 54. E: Pa: 55. E:

El paciente sabía que el lunes viene antes que el miércoles.

Praxia. El Sr. L. demostró correctamente cómo había que plantar semillas de lechuga. Afasia.

Pudo escribir «apuñalarme». Los reflejos eran normales.

Pa: 56. E:

39. E:

Pa: 40. E: Pa: 41. E: Pa: 42. E: Pa: 43. E: Pa:

¿Cómo se siente ahora? Bajo de ánimo, quiero apuñalarme. ¿Bajo de ánimo? ¿Se ha sentido eufórico en alguna ocasión? Sí. ¿Qué tal duerme cuando se siente eufórico? No duermo. Dos horas. Eso es todo. ¿Siempre ha oído voces? No. ¿Alguna vez ha visto cosas fuera de lo normal? El cuchillo en la fregadera.

Me alegro de que esté aquí. Quiero que se quede en el hospital. Quiero volver a casa. Volverá a casa cuando se sienta mejor y cuando la voz haya cesado. No quiero que se haga daño. Podemos ocuparnos mejor de usted en el hospitaL Allí tenemos enfermeras para que le ayuden. De acuerdo. Espero que podamos encontrar un medicamento que no le dé tanto sueño.

.g ~

Memoria reciente. El paciente recordó las palabras lápiz, coche y reloj después de 10 mino

299

Cuando el entrevistador constató que el paciente estaba enlentecido mentalmente, él mismo empezó a utilizar preguntas cortas para que al pa:~ ciente le fuese más fácil entenderlas. Hacer preguntas cortas es un prerre.~ quisito para el desarrollo de la confianza. Por otro lado, el entrevistador ~ ~ se aseguró de que había entendido correctamente lo que le ocurría al Sr. L. .~ Se centró en la afirmación del paciente de que «la voz» había empezado en un determinado momento (Pr 50) y comprobó que el paciente sólo oía u.. una voz aunque no había corregido al entrevistador, que daba por senta~ do que oía varias voces a raíz de la presentación que del caso hizo el resi~ dente (Pr 46). Con un paciente con retraso mental, es útil comprobar que ~ se ha entendido lo que dice, porque a menudo estos pacientes se sienten @ inferiores y, por lo tanto, no le contradirán. ~

1

300


El paciente continuó atento. Contestaba al momento cuando sabía la respuesta. Recordó inmediatamente el nombre de tres objetos, por lo que el entrevistador le pidió que contase hacia atrás a partir de 20, que era una prueba adecuada para un paciente con el CI que parecía tener el Sr. L. Su memoria remota estaba intacta. Podía contar su historia correctamente, con detalles que fueron confirmados más tarde por su padre. El Sr. L. estaba orientado respecto al año, mes y día de la semana, pero no en cuanto al día del mes, lo cual concordaba con su supuesto CL Su puntuación en el test de Kent fue 14, que correspondía a un CI inferior a 70, en el límite inferior. El Sr. L. no mostraba afasia, agnosia o apraxia cuando se evaluó su nivel intelectual. El residente había afirmado que el paciente presentaba también alucinaciones visuales. No obstante, esto fue probablemente una mala interpretación de lo que el paciente había dicho. El Sr. L. vio realmente un cuchillo en la fregadera cuando oyó la voz que le decía que se lo clavase, o la visión del cuchillo pudo ser el detonante para la aparición de la alucinación auditiva (Pr 43, 44).

DIAGNÓSTICO Eje 1. Trastorno bipolar 1, episodio más reciente depresivo, con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. Eje

n.

Retraso mental, leve.

Lo que reveló este trastorno fue la historia del paciente -la existencia de un claro retraso mental antes del inicio del segundo trastorno psiquiátrico- y el perfil de sus disfunciones cognoscitivas, que ponía de manifiesto que su principal déficit era una inteligencia inferior a la normal. Los padres confirmaron que el paciente sufría un retraso mental con un CI de 69, pero que la alucinación había comenzado cuando el paciente tenía sólo 29 años. Cuando se tuvo en cuenta su bajo CI, el paciente no presentaba déficit de atención, concentración o memoria. No mostró apraxia, agnosia, afasia, reflejos patológicos, ni problemas en las pruebas de habilidad. A partir únicamente del examen del estado mental a veces es difícil diferenciar un trastorno cognoscitivo con síntomas psicóticos de un diagnóstico doble de retraso mental con depresión mayor y síntomas psicóticos, o un trastorno bipolar con síntomas psicóticos. En la literatura alemana la palabra Pfropfpsychose (del alemán Pfropi, que significa tapón o injerto) se utiliza para referirse a una psicosis funcional en el contexto de un retraso mental (Bumke, 1948).

Retraso mental

301

EPÍLOGO Este paciente fue tratado inicialmente con litio debido a su episodio maníaco (R 47-49), Y a la recaída. Cuando se deprimió, sufrió una alucinación que le ordenaba cosas. Respondió bien a un antidepresivo combinado con una dosis baja de un neuroléptico no sedativo: la perfenacina.

6.

RETRASO MENTAL EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

El retraso mental no evita que un paciente pueda presentar cualquier otro trastorno psiquiátrico. La frecuencia con la que se presenta un trastorno psiquiátrico junto a un retraso mental se aproxima a la frecuencia de trastornos psiquiátricos en la población general; sin embargo, a menudo es difícil establecer un diagnóstico doble de estas características. En el ejemplo, el Sr. L. presentaba algunos síntomas de un trastorno cognoscitivo. No podíA resolver bien ciertos problemas, su capacidad para la aritmética era escasa y parecía tener dificultades para señalar la fecha en que se encontraba. Su memoria reciente se mantenía relativamente si no se tenía en cuenta el retraso mental preexistente. Si este paciente presentase una depresión mayor o un trastorno bipolar con síntomas psicóticos, debería recibir el diagnóstico de trastorno afectivo debido a una enfermedad médica, o inducido por sustancias, y recibir un tratamiento prolongado con neurolépticos más que con estabilizadores del humor. El retraso mental puede entorpecer el tratamiento de un trastorno de los Ejes Ion. El retraso mental moderado o grave puede conducir al diagnóstico de una esquizofrenia, un trastorno cognoscitivo o un trastorno explosivo intermitente, más que al diagnóstico doble de trastorno bipolar con retraso mental. g En la siguiente sección, Parte IV, «Comportamiento autoprotector y ~ encubridor», insistimos en el manejo de los factores psicológicos en el con§¡ texto de la entrevista.

Parte IV

COMPORTAMIENTO AUTOPROTECTOR y ENCUBRIDOR

INTRODUCCIÓN

Si operam medicantis expectas, oportet vulnus detegas. Si esperas ser curado, debes descubrir tu herida. Anico Manlio Severino Boecio De Consolatione Philosophiae (524 a. C.)

Algunas dificultades con los pacientes son fáciles de sospechar, aunque difíciles de aceptar. Los profesionales de la salud están entrenados para ser comprensivos, no juzgar y ser empáticos hacia la patología de sus pacientes. No obstante, pueden tener dificultades personales cuando entrevistan a pacientes que minimizan, esconden, mienten, acusan falsamente a otros, producen síntomas facticios y niegan sus obvios patrones de abuso. Pueden pasar un mal rato identificando al paciente sádico, parafílico o pedofílico, que puede ser un respetable profesor en la comunidad. La prevalencia de uso de los diagnósticos DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) pone ,~ de manifiesto que las categorías que definen los comportamientos social~ mente más inaceptables son las que menos se utilizan, a pesar del incre§ g¡ mento del número de casos de abusos físicos y sexuales de niños, abuso ,5 de sustancias, suicidios, homicidios y otros crímenes violentos. Los profe'g '~ sionales de la salud son miembros de la sociedad y, como tales, están exal puestos a todos estos problemas. Por lo tanto, deben aprender a reconocer e '~ su propia tendencia a negar la hostilidad, la destructividad y el sadismo '-o§ en sus pacientes. Deben aprender a enfrentarse a estos pacientes y a famiLL liarizarse con las técnicas de entrevista que puedan combinar la empatía ~ y el deseo de ayudar con la habilidad y la diligencia para identificar y ~ diagnosticar. Esto quiere decir que a veces será necesario adoptar medidas :'t legales, como corresponde a la psiquiatría moderna (v. cap. 13, «Falsifica::¡; @ ción y engaño» y cap. 14, «Comportamiento facticio»). (fJ

305

306


Los siguientes 4 capítulos (12-15) se centran en los comportamientos autoprotector y encubridor, tal y como se manifiestan en la entrevista psiquiátrica. Estos comportamientos pueden llevar al entrevistador a conclusiones erróneas y entorpecer la entrevista. Levantan un muro entre el entrevistador y el paciente y limitan la relación al etiquetar al entrevistador como un adversario. El paciente pretende que quiere ayuda, pero sabotea la alianza necesaria para conseguirla. En el DSM-IV el comportamiento encubridor se describe a tres niveles: 1. Directamente, como un síntoma directo o como signo de un trastorno y, por tanto, como un criterio para dicho trastorno. Por ejemplo, en el DSM-IV el criterio All del trastorno disocial establece que el sujeto «a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros)>> (pág. 95). El criterio A2 del trastorno antisocial de la personalidad establece que el sujeto muestra «deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer» (pág. 666). El criterio A del trastorno facticio describe un «fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos» (pág. 486), mientras que la simulación se describe como «la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos» (pág. 698). 2. Como una característica asociada a un trastorno que no está incluida en los criterios diagnósticos. Por ejemplo, en la descripción de los trastornos relacionados con sustancias del DSM-IV (pág. 195), se establece que los sujetos «se dicen a sí mismos que no tendrán ningún problema para regular el consumo de la sustancia». En la descripción de la bulimia nerviosa en el DSM-IV, se establece que «los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados por su conducta e intentan ocultar los síntomas» (pág. 559). 3. Indirectamente, como un comportamiento mediador al servicio de un rasgo de personalidad. Por ejemplo, en la pedofilia algunos sujetos «amenazan a los niños para impedir que hablen» (DSM-IV, pág. 540). Los pacientes con un trastorno límite de personalidad pueden utilizar un comportamiento engañoso si temen un abandono. En el criterio 1 del DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad, se establece que pueden hacer «esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado» (pág. 670).

Todos estos comportamientos tienen denominadores comunes: en primer lugar, el paciente es consciente de su comportamiento autoprotector y encubridor; en segundo lugar, el comportamiento es volitivo y ego-sintónico; en tercer lugar, es intencional, es decir, el comportamiento sirve a un propósito. No obstante, este comportamiento autoprotector y encubridor es parte de la patología del paciente y, por tanto, requiere nuestra comprensión y empatía más que un rechazo moral y legal.

Introducción

307

Sobre la base de las intenciones del paciente, podemos observar cuatro f~rmas de co~portamiento encubridor: ocultamiento, falsificación y mentIra, produccIOn de falsa evidencia en el comportamiento facticio, y a~to.eng~ño. Se de.dica un capítulo a cada uno de ellos, porque reflejan un umco tIpo de pSlcopatologIa que puede asociarse con un grupo diferente de trastornos psiquiátricos o trastornos de la personalidad. Puede encontrar al impostor cargado de culpa en el capítulo 12, en el que se explora la ocultación. La ocultación se produce cuando el paciente esconde información, sentimientos o actividades, como en el abuso de sust~ncias, .la bulimi.~ o los pensamientos suicidas. Estos pacientes no proporCIOnan I~form.acIOn. falsa ni fingen sus sentimientos, sino que suprimen cualqUIer eVIdenCIa para protegerse y encubrir sus propias debilidades. .~n e~, capítul~ 13 describimos al paciente que falsifica y miente. En la falsiflcaclOn el paCIente no sólo oculta la verdad, sino también inventa ment~ras para prevenir su detección y conducirle a conclusiones falsas. Un paCIente de este tipo refirió falsamente que su hermanastro había estado robando en tiendas para deteriorar las relaciones entre su padre y su madrastra. El falsificador crea evidencias erróneas intencionadamente. En el proceso de protegerse a sí mismo, es capaz de herir activamente a los demás. . En el c~pítulo 14; en el comportamiento facticio, encontrará al paCI~nte que mventa smtomas y SIgnos de trastornos médicos y psiquiát~ICOS tanto en sí mismo (síndrome de Munchausen) como en los panentes cercanos, a menudo los niños a su cuidado (Munchausen por poderes). Un paciente así se involucra en la creación de síntomas físicos para convencerle de que él o alguien a quien ama está seriamente enfermo de alguna cosa que usted es incapaz de identificar, desafiando así su pericia. El faciente del capítulo 15, disimulador, le engaña a usted y a sí mismo. Mientras que el paciente que falsifica y el que produce falsa eviden~ cia actúan después de que el acontecimiento ha ocurrido, el paciente que -:; se autoengaña sesga su percepción para hacer encajar la imagen deseada, ~ hasta que al final es incapaz de separar la verdad del espejismo. '1 Los cuatro tipos de engaño tienen algo en común: el paciente le manE da un doble mensaje, que consiste, en primer lugar, en una fachada falsa ~ que aquél presenta y que quiere que sea aceptada como verdadera, y, en .~ segundo lugar, en muchos indicios que sugieren que una parte de la información se esconde tras la fachada falsa. Esa parte de información es, a menudo, una verdad embarazosa. Sin embargo, debe ser capaz usted de ~ evaluar el doble mensaje correctamente; por lo tanto, no confunda ningu~ n~ ~m?ción escondida o suprimida con un indicador de engaño per se. Fa~ mlhancese, pues, con las respuestas del paciente a preguntas de control @ neutrales y embarazosas como,

i LL.

308

Introducción


309

moria del paciente y puede hacerse evidente, por ejemplo, en lapsus lingua e y en su discurso. También se revela en el afecto, manifestado a través de respuestas autonómicas, movimientos reactivos, expresiones faciales, automatismos y tono de voz. Además, se muestra mediante los movimientos psicomotores, que están compuestos por gestos, señales simbólicas y movimientos intencionales. Por lo tanto, cuando un paciente presenta un comportamiento encubridor, muestra dos afectos: el verdadero, que está suprimido, y el falso, que está subrayado. El recuerdo de la verdad oculta compite por la expresión con la telaraña de engaño que mantiene el paciente. La memoria verdadera emerge espontáneamente y puede ser observada en gestos interrumpidos e incompletos, signos faciales y manuales incompletos, supresión de movimientos intencionales y lapsus linguae. Si la respuesta emocional de un paciente difiere de lo que intencionalmente tenía planeado comunicar, su respuesta espontánea puede contradecir la respuesta que deseaba emitir y surge un doble mensaje. Este doble mensaje aparece en realidad porque el paciente responde espontánea (respuesta rápida) e intencionalmente (respuesta lenta) a los estímulos. La respuesta espontánea, que no está bajo control voluntario, inunda el sistema motor autonómico y extra piramidal del cerebro. Una emoción genuinamente experimentada se revela a sí misma antes de que pueda ser controlada por los centros de control voluntario que trabajan más lentamente. Por ejemplo, una pregunta de sondeo hecha por sorpresa puede provocar ansiedad de ser descubierto (ansiedad de detección) en una persona que engaña. Esta ansiedad trasciende antes de que el paciente pueda esconderla tras su confianza fingida. Si un paciente adopta una posición genuina y conscientemente aceptada hacia un tema, su respuesta espontánea encaja con la respuesta intencionada y usted recibe la impresión de una respuesta genuina, en la que las expresiones espontáneas e intencionadas están de acuerdo.

¿Alguna vez ha mentido a alguien que confiara en usted?

Cuando sepa cómo responde el paciente a las preguntas neutrales y embarazosas, puede intentar aumentar los indicios. Un grupo de preguntas de sondeo pueden magnificarlos y hacer que salga la verdad. Estas preguntas de sondeo incluyen, por ejemplo, ¿Es eso cierto? ¿Me está engañando o está engañándose a sí mismo?

Cuando haya identificado el tipo de engaño del paciente, ponga en práctica la técnica específica que le anime de varias maneras a abandonar el engaño. Por ejemplo, para el paciente que le oculta información, haga un balance entre las ventajas y las desventajas de dicha ocultación con la técnica más-menos. Con el paciente que falsifica e inventa mentiras elaboradas, disecciónelas con la técnica de repreguntar y hágale ver las insostenibles contradicciones de su historia. Para el paciente que produce falsa evidencia física e intenta persuadirle de que es cierta, confróntele con la evidencia de dicha producción obtenida mediante el análisis de la voz o el análisis poligráfico y persuádale para que sea sincero bajo las condiciones de registro. Puntualice las consecuencias negativas de seguir produciendo falsa evidencia. Reconduzca al paciente que se engaña a sí mismo sin pruebas de tener un pensamiento delirante. No le haga hablar con usted. En vez de eso céntrese en su autodiálogo. Pregúntele, por ejemplo, ¿Qué se dice a sí mismo sobre la bebida? ¿Qué talla controla? ¿Qué se dice a sí mismo cuando es honesto consigo mismo?

Muéstrele la discrepancia entre lo que parece ser cierto y lo que a él le gustaría representar. Estas estrategias específicas para renunciar al engaño se exponen en los capítulos 12-15. La naturaleza del doble mensaje y el uso de preguntas de control y sondeo se describen en la siguiente sección, aplicándose estos temas a los 4 capítulos. e

'0

2.

CÓMO HACER NOTAR EL DOBLE MENSAJE

.~ .~

1. EL DOBLE MENSAJE DEL ENGAÑO

Los simuladores experimentados que están acostumbrados a mentir pueden minimizar el doble mensaje y presentar fácilmente una «fachada Jo natural». Para hacer constar el doble mensaje del paciente, utilice dos estrategias: proporcionar seguridad o aumentar la conciencia de las conse~ cuencias negativas. i§ Conceder una situación segura al principio de la entrevista invita al ~ paciente a bajar la guardia. Incrementar la toma de conciencia de las con:2 @ secuencias negativas intensifica sus emociones, que así son más difíciles :o

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.~

Para detectar el engaño, debe advertir el doble mensaje del paciente: la verdad escondida tras una fachada falsa. La fachada falsa parte de un plan cortical consciente para engañar. La verdad oculta está asociada a las emociones genuinas del paciente, que se originan en el sistema límbico subcortical y encuentran expresión en el comportamiento espontáneo no verbal. El conocimiento de la verdad está también representada en la me-

LL

(f)

310

Introducción


de encubrir y falsificar. Por ejemplo, ante un paciente que tiene, o podría tener, antecedentes de haber mentido, clarifique su posición como sigue: Si acusa erróneamente a su padrastro de abusos físicos, debería ser usted expulsado de la familia, no él.

Si el paciente miente, puede mostrar, en respuesta a su declaración, un temblor en su voz y en sus manos mientras intenta parecer relajado, aunque los individuos más avezados suelen ser capaces de controlar tales signos. Los dobles mensajes le informan de que el paciente está experimentando dos emociones opuestas y quiere que usted reconozca una e ignore la otra. Los dobles mensajes no indican engaño automáticamente. Por ejemplo, una persona que es acusada erróneamente de mentir, puede parecer relajada y esconder su angustia por la falsa acusación. Puede, por lo tanto, enviar un doble mensaje. Además, los dobles mensajes deben ser interpretados cuidadosamente. Deben ser evaluados en el contexto de más de un intercambio y posiblemente en el contexto histórico del paciente. El uso de preguntas de controlle ayudan en esta interpretación.

3.

PREGUNTAS DE CONTROL

Si conoce bien a un paciente, sabrá cómo responde a los temas neutrales, sensibles o a sus sospechas. Con un paciente nuevo, estudie sus respuestas emocionales a diferentes temas. Las preguntas de control utilizadas para detectar el engaño se describen en la tabla IV-l. Tabla IV-l. Tema Neutral Invertido Sensible Falsas acusaciones Falsificación intencionada Elogiar la veracidad Expresar aceptación de una mentira

Preguntas de control para detectar el engaño Ejemplo de pregunta o declaración

¿Qué hace durante las 24 horas del día? ¿Cuáles son sus aficiones, sus pérdidas más significativas, sus objetivos en la vida? ¿Cuáles son sus debilidades y defectos? ¿Alguna vez mintió a alguien que confiara en usted? He oído que no hizo los deberes que había prometido hacer Por favor, adopte un nombre falso e insístame en que ése es su verdadero nombre cuando le pregunte sobre ello Le creo. Me dijo la verdad sobre haber hecho sus deberes Le creo. Me dijo la verdad sobre que nunca había mentido a su madre sobre sus deberes (cuando el entrevistador sabe que el paciente mintió)

Tabla IV-2.

311

Ejemplos de respuesta de un sujeto sincero y otro que engaña a preguntas y declaraciones de sondeo

Ejemplo de sondeo

Reacción de un sujeto sincero

Reacción de un sujeto que engaña

¿Es eso realmente cierto? Tengo dudas de que sea usted sincero ¿Está mintiendo? ¡Está mintiendo! ¡Por favor, dígame la verdad! Le creo

Frustración al ser falsamente sospechoso

Enfado por haber sido descubierto

Ansiedad al no ser creído

Temor de ser descubierto

Enfado por la falta de confianza Alivio

Culpa por el engaño

Finalmente ha confesado

Enfado por la mentira implícita

Desprecio, triunfo del engaño Enfado por haber sido cogido; alivio de la culpa y la ansiedad

Nota. Debe conocer bien al paciente para interpretar correctamente el significado del enfado y la ansiedad. Es peligroso sacar conclusiones de una única respuesta.

Cuando conozca la serie de respuestas del paciente, estará preparado para interpretar sus dobles mensajes. Además, para prevenir las malas interpretaciones, estudie cuidadosamente respuestas emocionales similares a diferentes tipos de preguntas de sondeo. En la tabla IV-2 se comparan las reacciones y declaraciones a las preguntas de sondeo entre un sujeto que dice la verdad y otro que engaña. Una forma alternativa de determinar la credibilidad general del paciente es intercalar en la entrevista algunas preguntas sobre un suceso con el que esté usted familiarizado sin que el paciente lo sepa.

Capítulo 12

,

OCULTACION 1. ¿Qué es la ocultación? 2. Ocultación en el estado mental 3. Técnica: la táctica más-menos 4. Cinco pasos para desvelar 5. Entrevistas A: trastorno límite de la personalidad B: pedofilia incestuosa 6. Ocultación y táctica más-menos en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN La ocultación refleja la autocensura del paciente y la ansiedad, culpa o ambivalencia en cuanto a esconder o revelar información, sentimientos o actividades, aunque también refleja su desconfianza y sospecha. Para ayudar al paciente a superar este comportamiento encubridor, el entrevistador sopesa con el paciente las ventajas e inconvenientes de desvelar versus encubrir. Esta técnica más-menos le da al paciente la oportunidad de reconsiderar su comportamiento de ocultación. El entrevistador ayuda a inclinar la balanza en favor de la revelación y resuelve así la falta de comunicación. Esta =ª~ estrategia alivia al paciente de su culpa y le ayuda a tratar su debilidad.

Sers ton mari comme ton maftre,

Et t'en garde comme d'un traftre. Sirve a tu marido como a tu señor y cuídate de él como de un traidor.

Michel de Montaigne (1533-1592) Essays

313

314


1.

Ocultación

¿QUÉ ES LA OCULTACIÓN?

315

puede encontrar diferencias entre sus respuestas a los dos tipos de materias tendrá control sobre la situación de la entrevista y los factores culturales y de la personalidad. Como un equilibrista, el paciente que oculta sopesa la necesidad de guardar un secreto frente a la necesidad de confesar. Si teme su rechazo, mantendrá el secreto. Si se siente abrumado por la culpa, admitirá y aceptará el hecho de ser castigado, pero se aliviará de esa carga. Este conflicto tiñe el estado mental durante la entrevista. La ocultación fuerza al paciente a experimentar tres emociones que pueden ponerse de manifiesto en el estado mental. En primer lugar, puede usted observar cómo la culpa por ocultar aparece en su rostro antes de que pueda montar su fachada falsa, ya que las emociones genuinas habitualmente preceden a la emisión verbal. Por el contrario, las expresiones no verbales de su fuerza fingida siguen típicamente a sus líneas de ocultación. El paciente puede preguntarse en secreto,

El paciente encubridor suprime información consciente y voluntariamente. Oculta síntomas embarazosos y comportamientos patológicos para evitar el rechazo, la pérdida de respeto y el castigo. La ocultación se utiliza a menudo para encubrir vivencias como la promiscuidad, el incesto, las tendencias pedofílicas, la violación, el abuso de sustancias, los planes suicidas y las deficiencias personales. Un paciente ocultador evita la fabricación de mentiras. Tal y como se mencionó en la introducción a estos 4 capítulos, la ocultación puede estar directamente asociada a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y a los trastornos de la conducta alimentaria, e indirectamente asociada con el trastorno límite de la personalidad y la pedofilia. La ocultación se manifiesta de dos maneras. El paciente admite que está ocultando o bien oculta su ocultación. El paciente que admite que está ocultando algo frecuentemente le dirá,

¿Vale la pena ocultar esto? ¿Hay una manera mejor de resolver mi problema que ocultándolo? ¿Qué ocurrirá si comparto mi culpa? ¿Me desprestigiaré? ¿Perderé la confianza?

No puedo hablar sobre ello. Lo siento. Estoy demasiado avergonzado. Ya sé que no me querrá como paciente nunca más.

Si el entrevistador respeta el secreto del paciente, éste puede sentir alivio inicialmente. Sin embargo, más tarde el paciente experimentará culpa. En primer lugar, se sentirá culpable por haber estado ocultando algo y, en segundo lugar, se sentirá culpable por lo que ha estado ocultando. Esta doble carga puede conducirle a admitirlo todo. Si el paciente oculta su ocultación, su malestar será triple: la culpa por la ocultación, la ansiedad de ser cogido y el temor al castigo. Con la carga de la culpa y la ansiedad, el paciente se da cuenta de que no puede ocultar permanentemente sus maniobras engañosas. El sentimiento de culpa del paciente se incrementa por la confianza que le ofrece, que él cree no merecer. A través de la entrevista, un paciente de estas características lucha con su ocultación. Quiere aliviar su cargo de conciencia porque su sentimiento de culpa sobrepasa su temor al castigo.

En segundo lugar, la ansiedad del paciente por ser descubierto y avergonzado puede superar su sentimiento de culpa. Por lo tanto, puede haber indicios de ansiedad antes de presentar su afecto fingido y autoconfiado. En tercer lugar, el paciente puede temer que la detección lo ponga en peligro: ¿Seré internado? ¿Perderé mi trabajo? ¿Se divorciará mi esposa de mí? ¿Perderé la custodia de mis hijos?

Aunque el paciente tenga éxito en suprimir la verdad mediante su ~ producción verbal, ve incrementada la dificultad de suprimir la culpa, la

ansiedad y el temor de su comportamiento no verbal, lo cual le propor.~ ciona a usted un doble mensaje: el paciente presenta una fachada falsa de B ¡¡] autoconfianza, rectitud, honestidad y confiabilidad, pero detrás de ella se .~ esconden la ansiedad, la culpa y el temor. Estos sentimientos aparecen .~ como indicios antes de que el paciente levante su fachada falsa. ~ .E Los dobles mensajes de la ocultación emergen en el afecto y en los mo~ vimientos psicomotores y el lenguaje del estado mental. Ekman (1992), un ~ investigador que estudia el engaño, introdujo el término indicador (leakage) ~ para los signos comportamentales que se muestran fuera del control del ~ paciente y señalan la verdad escondida. Con frecuencia, estos indicios o

.§

2.

OCULTACIÓN EN EL ESTADO MENTAL

Antes de describir los signos de la ocultación, nos gustaría señalar que todos ellos se observan e interpretan mejor si el paciente los utiliza para su propio control. En otras palabras, aprenda sobre el estado mental del paciente cuando le entreviste sobre temas neutros y emocionalmente sensibles como son descritos en la tabla IV-I, y cuando después le pregunte sobre materias sobre las que pueda estar ocultando información. Sólo si

Q.

316

Ocultación


la acción. Tal vez se ruborice y trague saliva frecuentemente. Puede bajar los ojos, su respiración puede hacerse audible, irregular, rápida o superficial, entrecortarse o hacerse más profunda debido a suspiros ocasionales. El paciente encubridor intenta suprimir estas respuestas y parecer relajado. Cuanto más experimentado y diestro sea, más capaz será de controlar sus respuestas autonómicas, convenciéndose a sí mismo de que su presentación es fiable.

indicadores de la verdad aparecen inmediatamente después de que sus preguntas de sondeo se refieran a temas sensibles y ocultos, precediendo a las emociones fingidas del paciente y a sus producciones verbales.

EL DOBLE MENSAJE EN LA AFECTIVIDAD Las emociones genuinas, en oposición a las expresiones emocionales pretendidas, se originan en el sistema límbico. Hay cinco emociones que el paciente encubridor experimenta verdaderamente: culpa, angustia, ans~edad, vergüenza y temor. Estas emociones surgen del dilema del paCIente: c,:lpa porque oculta, enfado porque siente que despierta sospechas, anSIedad por ser descubierto, vergüenza porque puede ser puesto en entredicho públicamente y temor a ser castigado. Estas emociones se ponen de manifiesto en reacciones del sistema nervioso autónomo como ruborizarse y palidecer, que se expresan mediante el sistema nervioso extrapiramidal involuntario, el cual controla los movimientos reactivos a estímulos nuevos, las expresiones faciales, los automatismos y el tono de voz. El paciente esconde estas emociones tensando y relajando su expresión facial, o relajándose deliberadamente. En general, su afecto fluctúa; a veces el paciente parece inquieto y con ganas de escapar, y otras se implica emocionalmente. Las diferentes formas en que se expresa la ocultación en el afecto se resumen en la tabla 12-1. . Respuest~ autonómica. Su búsqueda de la verdad produce en el paCIente encubndor una respuesta autonómica adrenérgica. Mostrará una pulsación rápida de la arteria del cuello, humedad en los labios y temblor de manos. Sus pupilas se dilatarán y sudará como si estuviera listo para Tabla 12-1. Manifestaciones de la ocultación en la afectividad

Expresión Respuestas autonómicas Movimientos reactivos Expresiones faciales Comportamientos automáticos Voz

Indicador de ansiedad, culpa, temor Dilatación de las pupilas, aumento de la frecuencia respiratoria, sudoración Asustarse Simétricas, afecto excitado, afecto reprimido Rápidos, incompletos, interrumpidos Tono inicialmente elevado o descendido, temblor

Fachada falsa Relajación deliberada

317

Movimientos reactivos. Un ruido o un movimiento repentinos provocan una respuesta de atención. El paciente mira hacia arriba y se vuelve hacia el estímulo. De forma similar, una pregunta inesperada o un cambio en la voz provocan un movimiento reactivo. El paciente encubridor suprime los movimientos reactivos para que no lo cojan por sorpresa. Otras veces amplifica sus movimientos reactivos con la esperanza de que la interrupción le rescate de la poco cómoda situación de entrevista. Expresiones faciales. Las emociones encubiertas se manifiestan más claramente en las expresiones faciales. Los pacientes no son capaces de controlar todas las respuestas espontáneas y usted puede observar el inicio de una expresión emocional que es reprimida rápidamente. La emoción secreta se enciende y se apaga (Ekman, 1992). En su esfuerzo por controlar su expresión, los movimientos faciales expresivos del paciente pueden parecer inexpresivos. Tal vez presente una sonrisa artificial, que, de acuerdo con el trabajo de Ekman (1992), es más marcada en el lado izquierdo que en el derecho en los pacientes diestros. Comportamientos automáticos. Tanto los seres humanos como los animales se acicalan. Después de regañar a un perro, éste se lamerá una pata. Este comportamiento automático indica un intento por recuperar la compostura. Un ser humano en tensión puede masajearse la nariz inconscientemente o rascarse la cabeza o cualquier otra parte de su anatomía e .g interrumpir lo que está haciendo al darse cuenta de que esos gestos son ~ indicios conocidos de nerviosismo. Un paciente puede aflojarse el cuello ~ de la camisa como si ésta estuviera estrangulándole, encogerse de hom,15 bros, estirarse o mover nerviosamente la nariz. .~

! reflejaVoz.excitación, El tono de voz refleja el afecto del paciente. Un tono elevado tensión y ansiedad, culminando en una pérdida de N

Distensión deliberada, supresión de todos los movimientos reactivos Afecto aplanado, prolongado Suprimidas o ausentes Tono monótono

.~

.~

voz, Un descenso del tono de voz refleja tristeza y aflicción. Los datos

~ experimentales parecen apoyar estas observaciones clínicas (Ekman, ~

~ ~ @

1992). El paciente encubridor puede intentar esconder sus emociones utilizando un tono de voz y ritmo monótonos. Otras veces, utilizará un discurso rápido y cierto entusiasmo para evitar que el entrevistador le interrumpa.

318


Ocultación

EL DOBLE MENSAJE EN LOS MOVIMIENTOS PSICOMOTORES y EL LENGUAJE

Signos faciales y de las manos. Cada cultura tiene signos o movimientos simbólicos con un significado preciso y específico (Fish, 1967). Efron (1972) los denominó emblemas, como el signo «A-OK» de la cultura norteamericana, que se hace formando un círculo con el pulgar y el índice y manteniendo el resto de los dedos estirados hacia arriba. Estos símbolos equivalen al lenguaje. Parecen ser semiautomáticos junto con los gestos que acompañan la comunicación. Johnson y cols. (1975) contaron al menos 60 emblemas utilizados en Estados Unidos. Ekman (1992) afirmó que las emociones ocultas encuentran a menudo su expresión en gestos simbólicos de dos maneras: en primer lugar, se presentan de forma incompleta, como encoger un hombro en vez de encoger los dos o una elevación de las cejas expresando «no lo sé»; en segundo lugar, suceden fuera del alcance del campo visual (p. ej., un paciente levanta el dedo medio para comunicar una palabrota, pero mantiene este signo obsceno escondido en el regazo).

El paciente que oculta sabe la verdad y se muestra precavido ante la persona que le presiona para que la revele. El paciente evalúa y filtra lo que hace y dice. No obstante, la verdad se filtra precediendo, entremezclándose o siguiendo a las respuestas encubridoras del paciente. Usted observará estos indicadores de la verdad en las respuestas psicomotoras voluntarias, por ejemplo, en los gestos, en los signos faciales y de las manos, en los movimientos intencionales y en el tipo de lenguaje (tabla 12-2). Gestos. En la comunicación normal los gestos acompañan las palabras del sujeto. Los actores alemanes los denominan mahlende Bewegungen (movimientos que pintan). Ekman (1992) llamó a estos gestos ilustradores. Por ejemplo, cuando un paciente quiere alejar de sí una sospecha, hace un movimiento enérgico, o cuando quiere mostrar que una cosa es muy pequeña junta los dedos pulgar e índice. Cuando un paciente intenta esconder algo, un gesto incompleto puede indicar un contenido de pensamiento distinto del que el paciente intenta presentar. Algunos pacientes encubridores no utilizan en absoluto gestos. Los indicadores de la verdad pueden ser expresados evitando el contacto ocular, encogiendo las piernas o cruzando los brazos. El adolescente puede sostener una mano o los dedos delante de la boca para recordar que debe estar callado. Parecerá tenso y ansioso. Si usted introduce una historia que le distraiga de la línea de preguntas, puede que incremente el tipo y el número de gestos.

Tabla 12-2. Manifestaciones de ocultación en los movimientos psicomotores y en el discurso Expres~ón

Indicador de verdad

Fachada falsa

319

Movimientos intencionales. Los movimientos intencionales se realizan para llevar a cabo una tarea, como sentarse al principio de una entrevista y levantarse al final. Las intenciones secretas se filtran durante el inicio de un movimiento intencional que es abortado rápidamente. Por ejemplo, un paciente puede colocar sus pies como si fuera a marcharse, y de repente tensarse. Los movimientos isotónicos se congelan y pasan a ser isométricos. Cuando advierte que su comportamiento es revelador, el paciente sobrecompensa y relaja los músculos. Lenguaje. En una persona encubridora, el lenguaje delata a veces el verdadero propósito de su declaración. Puede mostrar lapsus linguae (p. ej., «Estoy contrento de verle», siendo «contrento» mezcla de contento y triste), ehs y ahs o pausas frecuentes, siendo todos ellos signos de que el paciente debe filtrar sus palabras. El lenguaje puede volverse más rápido y elevarse el tono de voz. La voz puede entrecortarse por la necesidad de tragar saliva y los pensamientos del paciente saltar de un tema a otro, volviéndose su discurso circunstancial. Sus frases incompletas expresan malestar. El .g paciente puede perseverar en un tema distractor o repetir frases, palabras o Qi c: sílabas. Para controlar su discurso, el paciente encubridor hablará con más '"'c:" lentitud y su ritmo será más deliberado. Compare de nuevo el lenguaje 'o del paciente cuando habla de temas neutros o sensibles con su lenguaje ~ cuando habla de cuestiones sobre las que usted sospecha que oculta algo. "O

Gestos expresivos e ilustrativos Gestos simbólicos

Movimientos intencionales Lenguaje

Reducidos Reducidos o mostrados de forma periférica e incompleta Disminuidos, tensos o incompletos e interrumpidos Lapsus linguae, interjecciones, pausas injustificadas, apariencia de ensayo

Incrementados artificialmente para distraer Incrementados artificialmente para las historias distractoras Relajados

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Lento, planificado, organizado

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ESTRATEGIAS VERBALES DE OCULTACIÓN

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Los pacientes utilizan diferentes estrategias de ocultación.

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Ocultación no hostil. claraciones elusivas:

El paciente reduce sus comunicaciones a de-

320

Ocultación


No quiero hablar de esto ahora. Esto no es importante.

321

Las respuestas emocionales del paciente tienen la intención de despertar su empatía, su compasión o hacerle abandonar sus preguntas. Al mismo tiempo, el paciente se decepcionará si usted no persiste en ayudarle a superar su resistencia. Es importante que capte las claves de la ocultación y ofrezca al paciente empatía y apoyo antes de que la ansiedad y el enfado le produzcan una explosión emocional.

Puede ser más directo: No quiero llorar como un bebé. Expresar estos sentimientos sería contraproducente.

Amnesia. mientos.

De forma alternativa puede minusvalorar un problema:

El paciente puede argüir amnesia sobre ciertos aconteci-

No pienso mucho sobre eso. Simplemente es algo que me sucedió.

3.

El paciente no habla sobre ello porque teme revivir viejos conflictos o abrir viejas heridas, y ponerse en un aprieto. Teme perder su respeto y que no le sea posible continuar el tratamiento.

Mediante la táctica más-menos, el entrevistador desafía la decisión de ocultación del paciente. En este empeño, el entrevistador le pide al paciente que sopese las fuerzas opuestas de sentirse culpable por ocultar, la ansiedad por ser descubierto y el temor a ser castigado, frente al deseo de obtener alivio admitiendo y aceptando las consecuencias de la infracción. El objetivo es resolver el conflicto mediante la alianza con el entrevistador. El paciente tal vez sienta que tiene más que perder que lo que podría recibir. Usted debe convencerle de por qué ha de revelar su secreto (Fisher y Brown, 1988; Fisher y Ury, 1991). En la táctica más-menos, intercambia con el paciente las ventajas y desventajas de desvelar versus ocultar, de confiar versus guardar el secreto. Así pues, usted empieza a elaborar una hoja de balance con el paciente. ¿Cómo se producirá esa escalada? El paciente teme revelar información por muchas razones:

Ocultación hostil. El paciente utiliza a la vez las respuestas verbales y las no verbales: rechazando responder a sus preguntas o explicándose con muchos detalles, pidiendo permiso para irse o para utilizar el cuarto de baño, o escapando del despacho. Distraibilidad. El paciente evita los temas que usted le propone y vuelve a uno previo, introduce uno nuevo o se centra en algún detalle irrelevante esperando que usted sondee sólo donde él vaya indicando -y no donde oculta sus problemas-o A veces le adulará con la esperanza de que se olvide de la pregunta. La distraibilidad puede ir precedida de entusiasmo:

Cree que abrirá viejas heridas. Está acostumbrado a su forma habitual de evitar su problema. Está muy preocupado por las consecuencias emocionales de revelar su problema. Quiere manejar el problema por sí mismo en lugar de hablar con usted. Cree que sus problemas son difíciles de entender por un extraño. Piensa que lo que tiene que decir es tan embarazoso y vergonzoso que no podría volver a mirar a la cara al entrevistador. Le preocupa mucho que el entrevistador lo rechace o lo obligue a realizar una terapia no deseada.

¿Sabe que ... ? ¿Ha oído que ... ? Déjeme que le diga ...

Puede intentar la distraibilidad pretendiendo despojarse del problema: Todo el mundo tiene ese problema. Nadie me acusará falsamente de eso.

Respuesta emocional. El paciente emite una respuesta emocional como llorar o expresar enfado o vergüenza: Está hiriendo mis sentimientos. Me está presionando. Nunca he sido tratado de esta manera. Está sobrepasando los límites. No podría volver a mirarle a la cara después de decírselo.

TÉCNICA: LA TÁCTICA MÁS-MENOS

~ ~ ~ @

Identifique con la técnica más-menos las preocupaciones del paciente y contraataque sus temores como se describe en la siguiente sección, en el paso 4. En primer lugar, asegúrese de que el paciente sabe que usted entiende que está preocupado por algo. Cuando tenga tal evidencia entregue el mensaje,

Ocultación


322

tia y alabe sus logros. Si el paciente continúa con la ocultación, puede que señale mejor su comportamiento en un doble mensaje si usted le muestra comprensión y empatía. Los signos más frecuentes de ocultación son la vaguedad y el malestar. Estos comportamientos serán sus indicios para pedir suavemente más detalles, aunque es probable que el paciente no los revele inmediatamente. Por ejemplo, la policía y la madre de un adolescente sospechaban que éste estaba involucrado en un robo. La madre estaba preocupada porque creía que su hijo, que tenía antecedentes de abuso de alcohol, si bien lo había dejado 7 meses antes, estaba influido por otro adolescente que había sido arrestado en muchas ocasiones. El entrevistador le preguntó al paciente sobre su amigo y compañero de clase, John, que era sospechoso de haber entrado en una casa y robado un arma.

Entiendo que no quiera hablar sobre_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ [llenar el espacio en blanco].

A continuación, indíquele que no puede ayudarle si sigue manteniendo el secreto. Si la ocultación puede tener consecuencias negativas, comuníqueselas al paciente. Por ejemplo, si después de un intento de suicidio grave, un paciente evita discutir el valor de su vida, pero pide un permiso o ser dado de alta, dígale que no puede acceder a su solicitud si él no acepta discutir con usted sus tendencias suicidas. Por el contrario, si logra convencer al paciente de que admitir su ocultación y discutir más abiertamente qué está ocultando es lo mejor para él, habrá establecido un nexo común. Lo siguiente es identificar con detalle los temores del paciente que le impiden confiar en usted. Pregúntele, ¿Qué cree que pasaría si me hablara de ello? ¿Qué le ocurriría y como respondería yo?

Resuma entonces su comprensión y hágale saber cuál es su punto de vista. Algunos pacientes ansiosos tienen un punto de vista muy estricto sobre la gravedad de su delito. Para ellos elabore declaraciones como, No ha robado precisamente el Banco Nacional

o No se ha puesto en evidencia delante de todo el mundo.

Estas afirmaciones exageradas pueden relajar al paciente y hacerle reconocer lo desproporcionado de su miedo, vergüenza o culpa. Sus declaraciones pueden servir para romper el hielo. Pretenden desensibilizar al paciente sobre sus propias deficiencias.

4.

CINCO PASOS PARA DESVELAR

323

1. E: ¿Qué sucedió aquella noche? Pa: [la ansiedad se refleja en su rostro, entonces se estira y bosteza] No recuerdo lo que ocurrió aquella noche. En ese momento, eh ... eh ... Yo estaba con un amigo, una chica, un «ligue», creo. 2. E: ¿Recuerdas su nombre? Pa: [tiene otro reflejo de ansiedad; se rasca el cuello, el pecho y se remueve en la silla] Sólo sé su nombre, Karen. [con una amplia sonrisa] Algunos chicos incluso se acuestan con una chica sin saber su apellido. 3. E: ¿Sabes dónde vive esa chica? Pa: [haciendo un movimiento de alejamiento con sus manos] Habitualmente nos encontramos en la pizzería. [inclinándose hacia delante enfáticamente, intentando aparentar seguridad] Sí, me lo paso bien tomando, tomando una CocaCola con ella. [sonrisa amplia] 4. E: Tu madre cree que estuviste con John el pasado viernes cuando él y un amigo fueron vistos saliendo de una casa por la ventana. Tu madre cree que tú eras la otra persona. Ayudaría que recordaras dónde estabas con tu amiga ese viernes a las 10:00 p.m. Pa: [con apariencia torturada, rota por una sonrisa] Oh, oh, fuimos ah ... dimos vueltas toda la noche. [mira al entrevistador, quien levanta las cejas, y hace un movimiento ondulante con el cuerpo como si estuviera conduciendo por una carretera con curvas] gc¡¡ 5. E: ¿Recuerdas algún sitio en particular? "C Pa: [respira profundamente para llenar una pausa] Yo ... yo estaba muy cansado e ::l aquella noche. [bosteza] En realidad quisiera hablarle sobre una cosa que me '"e preocupa mucho, sobre mis dolores de cabeza. Q)

¿Cómo superar la ambivalencia del paciente en cuanto a confesar problemas delicados? Paso 1: escuchar. Su tarea es reconocer los signos emocionales, verbales y comportamentales de la ocultación. Brinde al paciente la oportunidad de hablar sobre sus problemas. Su actitud abierta puede vencer la renuencia del paciente a confesar sus problemas. Haga preguntas semiabiertas, a menos que el paciente se desvíe del tema. Déle la oportunidad de contar su historia a su manera. Anímele a explicar con detalle sus declaraciones. Haga que se sienta cómodo, exprese empatía hacia su angus-

'"

.~

!: guión.La Evitó vaguedad de este paciente indicaba que no había preparado un las respuestas específicas. La ocultación se puso de manifiesto N

.~

en su comportamiento verbal y no verbal: ehs, ahs y repeticiones (R 1, 3, 4);

~ respuestas emocionales de ansiedad (R 1, 2, 4) culpa o sorpresa interrum~ ~ ~ :;;

@

pidas precedieron a las emociones intencionadas artificiales (R 2-4). Estas emociones inventadas, a diferencia de las naturales, siguieron a la frase más que la precedieron (R 2, 3). Los movimientos intencionales interrumpidos, los movimientos simbólicos y los movimientos automáticos (R 2)

324


Ocultación

denotaron sus sentimientos de desamparo y el deseo de escapar. Los gestos del paciente se apagaron o se mostraron en claro contraste con lo que quería relatar, como el gesto de alejamiento (R 3), que no encajaba con el contenido de pensamiento subsiguiente; éste indicaba que le gustaría apartar el tema. Un segundo signo de ocultación, la incomodidad del paciente, fue en aumento (R 2). Finalmente, el paciente puso en práctica estrategias verbales para escapar. Intentó la distraibilidad trayendo a colación sus dolores de cabeza (R 5). En el paso 1, no indique todavía que sospecha que el paciente intenta ocultar algo. Pregunte cómo puede ayudar.

E: ¿Recuerda el nombre de la persona? Pa: En realidad no tengo ninguna pista. Sé que sonaba alemán: Kindergarten o algo así. E: Mmm. Pa: No, no era Kindergarten, era Klingefuss. No, Klingenheim. E: ¿Klingenheim? Pa: Creo que «Klingen» es correcto, pero es más como Klingenburg. E: Así que era Klingenburg. Pa: Todavía no me suena bien. Era más largo: Klingenberger. Sí, Klingenberger.

La ansiedad y resistencia del paciente pueden prolongar este proceso. Habitualmente él es consciente de su maniobra de ocultación e intentará averiguar: a) si usted se da cuenta y b) qué va a hacer al respecto. Después de varios intentos de distraibilidad por parte del paciente y de redirección por la suya, exprese su curiosidad sobre las razones de tal comportamiento. Vuelva al tema suave, pero persistentemente. Un paciente que suele distraer al entrevistador sonreirá o hará un comentario como «Me pilló». Una respuesta de ese tipo le permitirá responder alegremente:

Paso 2: definir. Defina la sensibilidad del paciente, su vaguedad o su incomodidad. Dígale que es usted incapaz de entender lo que sucedió realmente. No le diga aún que cree que él está ocultando la verdad. Haga preguntas semiabiertas de manera que el paciente tenga libertad para decirle más cosas. La definición tiene tres resultados posibles:

Sí, estuvimos dándole vueltas un rato, y admiro su habilidad para sacar siempre un tema nuevo. Pero ya está muy visto. Yo sé lo que hará y usted sabe lo que haré. Es una pérdida de tiempo. Deberíamos discutir cómo superar este punto para no quedarnos atascados.

El paciente cuenta una historia detallada y coherente que parece cierta; de ser así, no necesita investigar más sobre ese aspecto de la historia. 2. El paciente hace declaraciones detalladas, pero contradictorias; en ese caso, siga utilizando las tácticas de manejo de la contradicción (v. cap. 13, «Falsificación y engaño»). 3. El paciente continúa siendo vago. Pida al paciente que escriba su historia incluyendo la razón por la que no puede dar detalles. 1.

Su persistencia, junto con el ofrecimiento de una alianza, pueden persuadir al paciente de permanecer en el tema y finalmente abrírsele. Cuando usted defina, es importante que monitorice la respuesta emocional del paciente. El malestar emocional puede hacerse más evidente después de que usted lo identifique.

La vaguedad tiene tres posibles orígenes: el paciente puede haber olvidado parte de un acontecimiento que antes era capaz de recordar mejor, puede no haber prestado atención durante el acontecimiento y, por lo tanto, tener sólo una vaga impresión de él, o quiere ocultar el acontecimiento. Para cubrir todas las posibilidades, adopte la siguiente estrategia en el paso 2: ¿Alguna vez ha tenido un recuerdo más exacto de lo que sucedió que ahora?

Si el paciente dice que tuvo un recuerdo más exacto inmediatamente después de que sucediera, pero que lo ha olvidado, ofrézcale ayuda para recordar: ¿Le ayudaría si intento refrescarle la memoria? Permítame presentarle algunas opciones.

Otro método para definir la vaguedad es la asociación libre, particularmente eficaz cuando el paciente ha olvidado un nombre. Indique al paciente palabras que sean similares a la que él ha dicho:

325

Creo que cuando me conozca mejor compartirá conmigo lo que le molesta. Sólo así podré ayudarle verdaderamente. Si cree que debe ocultarlo, eso me indica que no confía en mí todavía y que cree que sus problemas no están a salvo conmigo. Pero espero que, a medida que avancemos, será capaz de abrirse cada vez más.

Paso 3: confrontar. Si, llegado a este punto, el paciente todavía no ha ~ abandonado la ocultación, proceda a confrontarle con el propósito de tal :~ estrategia. Si no está seguro de si el paciente está ocultando o bien su va.~ guedad se debe a un trastorno de los Ejes 1 o 11 (p. ej., trastorno de somatización o trastorno histriónico de la personalidad), puede intercalar algu.~ nas preguntas de sondeo (tabla IV-1). Céntrese en la áreas definidas de la historia del paciente y confrónte
¡ j

ui

Me ha dado explicaciones vagas. Intentó distraerme para que no le preguntara sobre un tema determinado y estuvo alterado. Creo que se guarda alguna cosa.

326

Ocultación


ta estas razones. En la tabla 12-3 se sopesan los argumentos de un paciente para la ocultación con los argumentos del entrevistador para desvelar un problema delicado. Algunos pacientes que ocultan información están acostumbrados a sentir y pensar de forma dicotómica, por lo que experimentan una atracción inherente hacia una estrategia de entrevista que se desarrolle dentro

Exprese su pesar por esa actitud: Siento mucho que no confíe en mí. Creo que podría ayudarle si no le resultara tan difícil contarme su historia.

Pida al paciente que considere la posibilidad de confiarse a usted de manera que se convierta usted en un aliado activo. Aclárele que le ayudará mejor si conoce los acontecimientos tal y como sucedieron. Pregunte al paciente si conoce las implicaciones futuras del hecho de ocultar algo. Exprese empatía cuando el paciente muestre signos verbales y no verbales de estrés. Cambie a un estilo de entrevista de apoyo y acepte sus defensas. El paciente puede mostrar un debilitamiento de su actitud si parece pensar sobre sus palabras, duda o expresa dudas sobre sí mismo. Si sucede cualquiera de estas cosas, aproveche la oportunidad para dirigir un cambio de actitud. Dígale que se da cuenta del dilema en que se encuentra entre decírselo o no. Muestre comprensión:

Tabla 12-3. Argumentos para vencer la ocultación A favor de continuar la ocultación •

Ahora no: No quiero hablar de ello ahora

Estoy acostumbrado a mi situación No quiero abrir una vía de agua No quiero tener un ataque de nervios

Debe ser difícil para usted hablar sobre esto.

Muestre empatía:

• 'Deseo de estar solo: esto no es asunto suyo (del entrevistador) Puedo manejarlos mejor yo solo

Siento mucho que esta pregunta le perturbe.

Permita al paciente descargar y elaborar cognoscitivamente sus emociones: Dígame qué le perturba tanto.

Paso 4: resolver. El paso 4 es la pieza central de sus esfuerzos para convencer al paciente de que comparta con usted su secreto mediante la utilización de la técnica «más-menos». Ayude al paciente a reconocer la realidad de su situación. Es muy importante captar exactamente qué riesgo cree correr el paciente si se abre a usted. Déle a su vaga ansiedad una forma concreta. Ayúdele a interpretar las emociones que está sintiendo. Intente, por ejemplo, descubrir la fuente de su enfado defensivo o de sus lágrimas. Muestre empatía hacia su necesidad de ocultar. Con frecuencia, esta empatía es suficiente para hacer que el paciente se le abra, liberándole de la carga de la ocultación. Ofrézcale su ayuda para afrontar las consecuencias de sus acciones. Es igualmente importante ponerle de manifiesto que la ocultación representa una parte de su enfermedad (p. ej., un paciente con un trastorno límite de la personalidad oculta la verdad para evitar el rechazo). Dígale que una vez que empiece a sentirse mejor, su ambivalencia respecto al problema se disipará. Finalmente, el paciente tal vez comience a admitir que oculta información, pero argumente diferentes razones y temores para hacerlo. Reba-

327

El compartir no tiene que ver con el diagnóstico o el tratamiento

Temor a las consecuencias: nada bueno resultará c: de confiar en usted "g) Usted no lo entendería c: 'o

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Me presionará para iniciar un tratamiento '" Me sentiré avergonzado o~ ~

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Usted me abandonará No quiero que todo el mundo lo sepa

A favor de revelar Esto le causa ansiedad y problemas. Yo puedo ayudarle a compartir su dolor Esto le causa malestar y sufrimiento. Yo puedo ayudarle a librarse de él Le ayudaré a detener la inundación Estoy aquí para solucionar y manejar las cosas

Elemento de relación Empatía

Alianza

Pericia Guía, curación

Esto es parte de sus otros problemas. Los compartiremos todos Puedo ser un consejero digno de confianza que clarifique los temas. He tratado con problemas similares antes Compartir fortalecerá nuestra alianza e incrementará la comprensión de sus problemas

Alianza

Puedo ayudarle a enfrentar su problema y resolverlo

Empatía, alianza, pericia, guía

Le entiendo. Le ayudaré a tratar con sus problemas Juntos tomaremos una decisión sobre el tratamiento Le entiendo. Encontraremos lo que le llevó a hacer eso. Puedo ayudarle a prevenir el problema en el futuro Le ayudaré a cargar con su problema Sus problemas están a salvo conmigo

Empatía, guía, pericia Alianza

P~ricia

Alianza

Empatía, pericia

Alianza Confidencialidad

328

Ocultación


329

portante. b) Hable con el paciente sobre el gasto de dinero y tiempo que causa la ocultación. Cuando se valoran los costes, el paciente con síntomas de personalidad obsesivo-compulsiva o con un trastorno obsesivo-compulsivo, que suele ser sensible a este argumento, puede reconsiderar la posibilidad de abandonar la ocultación. 2. Utilice un enfoque dinámico. Analice las defensas del paciente. Tome esta opción si la ocultación es parte del estilo de personalidad del paciente, como ocurre en el trastorno paranoide de la personalidad. Como alternativa, reconozca que el paciente tiene dificultades para enfrentar las consecuencias, como ocurre en el trastorno narcisista de la personalidad, o que le cuesta confiar en el entrevistador, como sucede en los trastornos por evitación y paranoide de la personalidad. 3. Analice la relación del paciente con el entrevistador, la forma en que le ve. Dígale que no confía en usted. 4. Considere la aproximación cognoscitiva para el paciente encubridor. (V. la exposición de esta técnica en el cap. 15, «Disimulación».)

de su patología. Debido a la ansiedad asociada, la técnica más-menos funciona mejor si se combina con una tranquilización que reduzca la ansiedad y unas declaraciones verbales y una actitud que expresen empatía. Si se limita a hacer declaraciones tranquilizadoras, el paciente puede escucharle, pero no creerle. El objetivo de utilizar la tranquilización no es simplemente mandar un mensaje tranquilizador, sino convencer al paciente ansioso y suspicaz de sus propósitos, mostrándole apoyo con su actitud, al margen de las palabras. Comunique el hecho de que está a su lado. Muestre que ve sus problemas de la misma manera que él; dé su aprobación desde la perspectiva del paciente: Estoy de su lado. Soy su aliado. Creo que tiene buenas razones para contar la historia tal como lo hace.

Asegúrese de que el paciente entiende que es su defensor experto. Exprese el tercer mensaje fundamental de la tranquilización: Soy un aliado útil porque puedo ayudarle. Usted es el centro de mi preocupación, no sus padres, sus vecinos o la policía.

Sugiera maneras concretas en que puede usted proteger los intereses del paciente, como hablar con los demás en su defensa y negociar su posición. De esta manera, transformará al paciente incomprendido, solo, desamparado y ansioso en un compañero comprensivo que puede ayudar a resolver un problema. Paso 5: aprobación. A menudo el paciente se siente apurado después de revelar sus delicados problemas. Alivie la incomodidad del paciente por compartir una debilidad confesada. La vergüenza y el malestar conllevan más evitación y resistencia. Intente prevenir la reaparición de esta resistencia en la próxima sesión. Ayude al paciente a entender su necesidad de ocultar integrándola en su autoimagen. En el paso 5 debe intentar que el paciente se sienta bien sobre la elección de en primer lugar ocultar y después revelar su problema. Resúmale cómo la confesión de sus problemas sirve a sus necesidades mejor que su insistencia en ocultarlos. TÉCNICAS ALTERNATIVAS

¿Qué hacer si la táctica más-menos fracasa? ¿Qué otras técnicas alternativas puede utilizar? Crear un vacío: adoptar una estrategia de espera. Considere una de las siguientes opciones: a) diga al paciente que el asunto no es muy im1.

5.

ENTREVISTA A: TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

La Sra. L. es una mujer blanca de 38 años de edad, que anda con una leve cojera. La Entrevista clínica y estructurada para el Diagnóstico Psiquiátrico-Revisada (Othmer y coIs., 1988) apoya el diagnóstico de trastorno bipolar con ciclos rápidos de cambio de estado de ánimo. Además, la entrevista clínica y el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (Millon, 1976) muestran un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Su padre había tenido problemas de alcoholismo y su madre, una mujer obesa, había tenido problemas de cambios de humor extremos. Durante la entrevista, la Sra. L. refirió haberse sentido rechazada dug rante mucho tiempo por sus padres. Su padre se burlaba constantemente ~ de su cojera. Su madre había actuado como si odiara a su hija, la cual ha~ bía intentado ganar desesperadamente su aprobación. ·6 Cuando era joven, la Sra. L. trabajó de vendedora de ropa femenina, seguros y coches usados. En todos los trabajos, después de un breve pe'o:" ríodo de éxito, se había encontrado disfórica, desconfiada, sensible al re.~ chazo y al ridículo e incluso paranoide. Mediante ausencias injustificadas, iba aliviando la ira, el malestar y la pena, hasta que era despedida. En esos momentos se habría cortado las venas, ingerido una sobredosis ~ de medicamentos o intentado matarse con los gases de escape en su ga~ raje. ~ La Sra. L. se divorció de su marido, que abusaba físicamente de ella. :2 @ Cree que nunca le amó. Expresa sentimientos negativos, ira, y acusa a los

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Ocultación

demás. Con plena capacidad de introspección, critica sus cambios de humor y sus inestables y destructivas relaciones sociales. Rápidamente comparte sus síntomas con el entrevistador. Cuando éste le pregunta sobre su historia social y sus planes de vida actuales, ella duda.

7. E: No sé cómo puedo ayudarla si quiere hablar simplemente sobre su lado dulce. Pa: No es tan dulce, parece más una mierda todo junto. [encogiéndose y estirando su pierna débil] 8. E: ¿Y teme que sea de mal gusto para mí? Pa: Exacto.

La interacción en el paso 3 fue breve, porque la paciente era consciente de su evitación. El entrevistador le puso de manifiesto las consecuencias de mantener el secreto (Pr 4, 7). La paciente contestó que podría perder al entrevistador como aliado (R 2, 8). En este punto el entrevistador podría haber asegurado a la Sra. L. su inamovible alianza, pero la paciente sospechaba de las declaraciones de apoyo que él le había hecho antes (R 3-5). Por lo tanto, el entrevistador optó por razonar con la paciente utilizando la técnica más-menos.

PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Pa: 2. E: Pa:

3. E: Pa:

4. E: Pa: 5. E: Pa:

¿Ha vivido sola desde el divorcio? [mira hacia abajo; la cara y el cuello se llenan de rubor] Más o menos. ¿Puede darme más detalles? [cierra los ojos y aprieta los labios] No, mejor que no. [abre los ojos y mira hacia un lado al suelo] Ése es un punto doloroso de mi vida. [traga saliva, mira al entrevistador a los ojos] Mi familia está desesperada conmigo por mi forma de vivir, pienso que tampoco tendrá usted estómago para encajarlo. [acerca la cabeza como si quisiera golpear al entrevistador con la frente] ¿Así que cree que yo también me desesperaría con usted si me hablara de ello? [mira al entrevistador a los ojos] Sí, más o menos. Ya sé que es usted psicólogo y ha oído muchas cosas, pero sigo creyendo que no podría mirarle a los ojos nunca más si supiera demasiado de mí, si le soltara toda esa mierda. Me pregunto cómo puedo ayudarla si no sé lo que la atormenta. Son demasiadas cosas. Le harían vomitar. ¿Quiere decir que está harta de ellas? Exacto.

Esta paciente utilizó un lenguaje oral coloreado, relacionado con el tubo digestivo: «tener estómago para encajarlo», «vomitar» (R 2-4). Sintonizando con esta idiosincrasia (Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996), el entrevistador utilizó este lenguaje para crear una buena relación. Sin embargo, la paciente todavía mantuvo un área inaccesible para el entrevistador, indicando que temía más ser rechazada por éste que la ayuda que esperaba obtener de él, lo que constituía una comprensible razón para ocultar.

PASO 4: RESOLVER 9. E: Pa: 10. E: Pa: 11. E: Pa: 12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa:

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PASO 2: DEFINIR

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Se omite este paso porque la paciente ya había definido la ocultación por sí misma.

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PASO 3: CONFRONTAR 6. E: [se encoge de hombros y mira a la paciente] Pa: ¿Qué?

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Pero si mantiene esa actitud, no puedo ayudarla. Mmm... [se muerde el labio inferior y mira hacia abajo] Si quiere desembarazarse de eso ... [niega con la cabeza] Bien, estábamos hablando de sus planes de vida. Bien ... ¿Qué tienen de raro? [arruga el entrecejo y se ruboriza] Vivo con Carla. [mira al entrevistador sin levantar la cabeza] ¿Y bien? ¿Qué hay de raro en eso? [con los ojos casi cerrados y la voz desafiante] Carla es lesbiana. ¿Y bien? Bueno, mi familia está desesperada conmigo porque vivo con una lesbiana. ¿Cómo lo supieron? Es obvio. Ella es realmente hombruna. Va diciendo a todo el mundo que se siente como un hombre. ¿Así que su familia no tuvo estómago para encajarlo? [enfadada] Cierto, maldita sea. En realidad no es un maldito asunto suyo. [mira hacia abajo y palidece] ¿Puede tragar a Carla? [mira al entrevistador estrechando los ojos y con los labios apretados] ¿Puede usted? [hace un movimiento de quitar de enmedio con la mano] Vamos a olvidarlo. Bien, si lo hacemos así, está gastando en balde su dinero y mi tiempo ... diciendo las cosas a medias. Pero no tendrá mal sabor de boca cuando me vea. [relaja los hombros] Quizá. Pero me hace bostezar, no habla de nada en concreto. Así que mis elecciones son hacerle sentir náuseas o hacerle dormir. [ríe] Es una manera de decirlo. [se encoge de hombros con las palmas de las manos hacia arriba] Es decisión suya. [caricaturiza el gesto del entrevistador y su voz] ¿Decisión mía? [cruza los brazos sobre el pecho y las piernas]


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22. E: Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa: 28. E: Pa: 29. E: Pa: 30. E: Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E: Pa: 34. E: Pa: 35. E: Pa: 36. E: Pa: 37. E: Pa: 38. E: Pa: 39. E: Pa: 40. E: Pa:

¡Decisión suya! ¿Quiere impresionarme? ¿O quiere ayudarse a sí misma? Sí. [suspira] Es importante para mí gustarle. Para ayudarle, debo entender lo que le molesta. La aceptaré en cualquier caso. No puedo. [moviendo la cabeza] No, olvidémoslo. Sé que es duro para usted, pero realmente ganará dejándome saber lo que la molesta. [se rasca la cabeza, su cara se ilumina] De acuerdo ... [mira hacia abajo] Me molesta estar con Carla. ¿Por qué? [encoge un hombro] Porque ... [mirando al entrevistador a los ojos] No puedo decirle a ella. [le mira asustada] La perdería. ¿Así que también se está ocultando de ella? Quiero que ella me quiera. Y también quiere gustarme a mí. Así que tiene que ocultar sus verdaderos sentimientos. Sí, pero usted no lo entiende. Carla me quiere como lo haría un hombre. Pero si yo quisiera un hombre me habría quedado con mi marido. Lo siento. ¿Qué es lo que siente? No quiero herir sus sentimientos porque usted es un hombre. ¿Debemos preocuparnos por usted o por mí? Oh, allá vamos otra vez. ¿Qué es más importante, que usted me guste o que yo la ayude? Está jugando con mi mente. Está buscando evasivas. Se oculta de Carla y de mí, incluso quizá de sí misma. De acuerdo, ¿Qué quiere decir? ¿Qué es más importante, que me parezca bien o que se sienta bien consigo misma? [llorosa] De acuerdo, quiero ser amada. Quiero que Carla me admire, no que me proteja. No estoy segura de ser lesbiana. Quiere que ella se comporte como una mujer. Sra. L., tiene que dejarme conocer sus sentimientos. Es importante que los compartamos. Me conozco. Tan pronto como salga de aquí me pondré furiosa por haber hablado con usted. Me sentiré tan mal que querré herirme a mí misma otra vez. Entiendo sus sentimientos, cambian constantemente. La confianza se vuelve desconfianza y el gusto, disgusto. [interrumpiendo] Ésta es la historia de mi vida. No puedo aguantar lo que siento. Estoy contento de que haya hablado sobre sus sentimientos hacia Carla. Estoy muy angustiada por eso. No puedo hablar de ello con Carla. Mmm. [le parodia] Mmm. Se está burlando de mí. Odio cuando hace «Mmm» y no me dice lo que está pensando. Empiezo a desconfiar de usted y en seguida me enfado. Bien, estoy sorprendido de que no le hablara a Carla de sus sentimientos sobre ella. Ni siquiera me atrevo a decírmelo a mí misma. ¿Sabe por qué? Estoy asustada. ¿Asustada? De perderla. Me siento culpable por la manera como me siento sobre Carla. Creo que si se entera se sentirá herida y se enfadará conmigo. Así que no digo nada y finjo que todo está bien.

Ocultación


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Pero no confía mucho en eso, ¿No? Creo que no. Me satisface que haya puesto en palabras estos sentimientos. Creo que pueden ayudarle en su relación con Carla. ¿Eso cree? Bien, espero que será capaz de hablar con Carla sobre ello. ¡Nunca! Es tan sensible. Bueno, si me habla de ello, eso ayudará a nuestra relación. Estoy sorprendida de haber dicho lo que dije. Bien, si hablamos sobre estos sentimientos una y otra vez, se harán menos terribles y más fáciles de poner en palabras. [sarcásticamente] ¿De verdad? [ignorando el sarcasmo] Puede que no me crea, pero espero que llegue el momento en que pueda traer a Carla y hablar de estas cosas. Vamos a dejarlo de momento.

Desde el principio, las respuestas autonómicas de la Sra. L. y sus expresiones faciales mostraron su doble tortura de ocultar sus sentimientos al entrevistador y a su amante (Pr 1). La paciente tuvo dificultades para . aceptar su propio estilo de vida y proyectó el rechazo de sí misma en el entrevistador. Un entrevistador psicodinámico podría aprovechar esta oportunidad para hacer consciente a la paciente de su proyección e interpretarla como un mecanismo de defensa. En esta sección del diálogo, los objetivos del entrevistador estaban dirigidos hacia el conflicto de la paciente entre ocultar y ser aceptada frente a revelar y arriesgarse al rechazo. La paciente hizo únicamente débiles intentos por ocultar su relación lesbiana con Carla, aun cuando temía que su estilo de vida era ofensivo para el entrevistador. Lo que ella ocultó al entrevistador y a Carla era cómo se sentía hacia Carla. El entrevistador quería que la paciente dejara de ocultar. Durante su táctica más-menos, ofreció cinco razones para abrirse:

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1. 2. 3. 4. 5.

Ser capaz de recibir ayuda (Pr 4, 7, 9, 23, 24, 30). Utilizar el tiempo y el dinero sabiamente (Pr 19). Implicarse en una terapia de solución de problemas (Pr 20). Ayudarse a sí misma más que impresionarle (Pr 22). Sentirse bien consigo misma más que parecerle bien a él (Pr 32).

El motivo más utilizado -que ella podría recibir ayuda- no funcionó. Lo que habló en favor de la revelación fue la posibilidad de sentirse mejor consigo misma después de resolver el conflicto. Esta observación ilustra un principio básico de la técnica más-menos: proponer el resultado que se anticipa y no la posibilidad de resolver el problema (como se hizo en el primer argumento, antes) es la motivación más poderosa para superar la ocultación. Este principio es utilizado frecuentemente en marketíng, donde el consumidor es persuadido para decidir en favor de un

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Ocultación

335

42 años de edad, de casi 1,90 m de altura, musculoso y se ha separado recientemente de su esposa. Lleva desabrochados los dos botones superiores de su ceñida camisa roja, lo que permite aflorar el negro pelo del pecho. Sus pantalones cortos de color marrón están arrugados y manchados de comida y aceite de motor. La entrevistadora estrecha la mano del paciente, que está húmeda. La cara del Sr. S. está cubierta por una película de transpiración. El sudor pega su pelo ondulado a la cabeza. El olor corporal invade la habitación. Cuando la entrevistadora le invita a sentarse, el paciente duda.

producto porque éste le hará sentir limpio, bueno, elegante, atractivo y poderoso. . La Sra. L. reveló sus sentimientos sobre Carla al entrevIstador, por lo que éste intentó animarla a ser más abierta en s~ relación con Carla. Dicha revelación podría resolver sus problemas mterpersonales con ella (Pr 38, 42, 43). Sin embargo, cuando la Sra. L. expresó su temor a ser rechazada por Carla, el entrevistador no insistió en ese punto durante esta sesión. Así, estableció el objetivo para un futuro trabajo.

PASO 5: APROBAR PASO 1: ESCUCHAR Ya está bien por hoy. Espero con interés nuestra próxima sesión. Cuando vaya a casa, me gustaría que se fijara en sus sentimientos. Si se siente culpable,o.hene remordimientos o se enfada por lo que dijo hoy, escríbalo para el proxlmo día. Y dígase a sí misma que hizo lo correcto. Pa: Sería mejor que le llamara cuando empiece a sentir que lamento lo que le he dicho hoy. 48. E: Eso es exactamente lo que quiero que haga.

47. E:

1. E: Pa: 2. E: Pa: 3. E: Pa:

La tendencia de la Sra. L. a la ocultación de sus verdaderos sentimientos era indicativa de su desconfianza y ambivalencia en la relación con los demás, lo cual fue reconocido por ella (R 34, 37, 44, 45, 47). Sin embargo, el entrevistador anticipó la reacción ~~ ambivalencia q~e .podría experimentar de camino a casa. Le propuso fIjarSe en sus sentImIentos y le prometió que hablaría por teléfono con ella sobre el asunto.

4. E: Pa: 5. E: Pa: 6. E: Pa:

DIAGNÓSTICO Además de los cambios de estado de ánimo bipolares, esta paciente presentó síntomas de un trastorno límite de la 'p:rsonali~ad .. Hacía esfuerzos frenéticos por evitar el abandono y explIco una hIstona de relaciones interpersonales inestables e intensas, perturbación de la identidad, comportamiento suicida recurrente, enfados inapropiado s e intensos, e ideación paranoide. Los pacientes con este tipo de trastorno pueden ocultar sentimientos negativos para elevar su grado de aceptación.

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5.

ENTREVISTA B: PEDOFILIA INCESTUOSA

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El paciente oculta su secreto porque él mismo rechaza su delito y tiene intensos remordimientos. Sopesa el alivio de la culpa y el rechazo por compartir su secreto con la entrevistadora. El Sr. S. es un varón blanco de

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12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E:

¿Cómo está, Sr. S.? ¿En qué puedo serle de ayuda? Estoy hundido y preocupado, no puedo acabar ningún trabajo. Si no me recupero, perderé mi empleo. ¿Qué le ha ocurrido? Bueno, mi esposa me ha dejado. No estoy acostumbrado a vivir por mi cuenta. Mmm. Antes de casarnos vivía con mi madre, pero murió. Y estoy atascado en el remolque yo solo. No puedo enderezar las cosas. Sr. S., ¿por qué se separó de su mujer? Por un montón de cosas. [baja la mirada, se ruboriza y se muestra azorado] Bien, parece ser bastante doloroso. Cierto. [hace una pausa, mira hacia afuera por la ventana y vuelve a mirar al entrevistador] Lo que necesito ahora ... verá ... no tengo fuerzas. Mmm. No puedo ponerme en marcha por la mañana. Incluso cuando estoy más animado me dedico a arrastrarme a lo largo del día. No puedo concentrarme en mi trabajo. Ese arrastrarse suyo, ¿mejora a medida que avanza el día? En realidad no. Por la noche me siento allí y me dedico a darle vueltas. ¿Y su sueño? No puedo dormirme. ¿Hace mucho que tiene ese problema? Bueno, no sé. [elevando las cejas] ¿No lo sabe? No, no lo sé. Creo que no le entiendo. Bueno, verá, hace tiempo tomaba unas copas. Eso me hacía dormir, pero no vaya hacerlo nunca más. ¿Ha dejado de beber? Creo que sí. ¿Tuvo problemas con la bebida en el pasado? No sé a qué le llama problemas con la bebida, pero bebía. ¿Hay alguna razón por la cual dejó de beber? Me causó un montón de problemas. ¿Problemas? Sí. ¿Qué clase de problemas?

Ocultación


336

Pa:

PASO 3: CONFRONTAR

Con ... con ... [se frota nerviosamente las manos] No, eso ya pasó. [respira fuerte, se lame los labios] Vamos simplemente a hablar sobre lo de antes: mis problemas de sueño.

26. E: Pa:

El malestar del paciente (R 4), la culpa (R 4, 14, 15), Y casi la tortura (R 16) se pusieron de manifiesto al principio de la entrevista. No obstante el paciente ocultó la razón de su malestar (R 4,5, 14-16). La ocultación parecía ser crucial en la patología del paciente. Por lo tanto, la entrevistadora decidió renunciar a la valoración de los síntomas de depresión mayor, trastorno bipolar o abuso de alcohol para desentrañar la ocultación mediante el enfoque de cinco pasos.

27. E: Pa: 28. E:

Pa: 29. E: Pa:


Pa: 18. E: Pa: 19. E: Pa:

20. E: Pa: 21. E: Pa: 22. E: Pa:

23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E: Pa:

De acuerdo, hagámoslo asÍ. Pero me pregunto, ¿es ese el mismo motivo de su separación, del cual no quiso hablar? [hace una profunda inspiración] Algo asÍ. Pero ahora necesito ayuda con mi sueño. [enderezándose para sentarse derecho] Bien, dijo que no podía dormir. Exacto. ¿Algún otro problema con el sueño? Doy muchas vueltas, por la mañana mi cama está toda revuelta. Sudo mucho. Podría escurrir las sábanas y cuando me levanto me siento como si tuviera un enorme dolor de cabeza, pero no es asÍ. Bien ... y me cuesta mucho levantarme, podría dormir para siempre. Tiene el problema de despertarse muy tarde. Sí, como mi madre. Ella tuvo problemas de sueño. Era maníaca depresiva. Estuvo tomando litio durante 8 años hasta que murió. ¿Sabe qué significa maníaco depresivo? Sí, te hundes y entonces, otras veces, mi madre estaba levantada toda la noche, gritaba a los vecinos, cortaba el césped a las 2 de la madrugada y limpiaba la casa durante toda la noche. ¿Tiene también esos períodos? ¿Hace algunas cosas raras? ¿Como limpiar demasiado o gritar a los vecinos? No, eso no, algo raro que se salga de su forma de ser. [empieza a temblar, traga saliva, baja la mirada y se enjuga una lágrima] Creo que todos hacemos cosas raras. ¿Qué cosas raras hizo? Ah, eso ya pasó.

Parece tan desgraciado y hundido. Y está usted luchando contra al!!Unos ma1:> los recuerdos. [aguantándose las lágrimas se sienta erguido y mira al entrevistador] Estoy bien. ¿Tan duro es? Parece como si la culpa le desgarrara. Quiero ayudarle con eso. ¿Cree que el litio me ayudaría como ayudó a mi madre? No estoy segura de eso. Pero sí estoy segura de otra cosa. Me está ocultando algo. [el sudor le resbala por las cejas, mira hacia abajo] Lo siento, pero no puedo decírselo. Volvamos a las cosas raras que no quiso contarme antes. Si quiere que le ayude, debo saberlas. [se levanta de la silla] Lo siento, si no puede ayudarme, creo que será mejor que me vaya.

La entrevistadora confrontó al paciente con su intento de ocultación (Pr 26, 28, 29), lo cual elevó la ansiedad del Sr. S. hasta el punto de que éste quiso interrumpir la entrevista. PASO 4: RESOLVER 30. E:

Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E:

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La entrevistadora definió (Pr 17) la respuesta evasiva del paciente (R 16) ligándola a las Pr 4 y 5. El paciente evitó de nuevo hablar sobre los motivos de su separación y sobriedad. La entrevistadora no le presionó de inmediato para obtener los motivos ocultos; en vez de eso, exploró los síntomas de un trastorno afectivo (Pr 18-23). Sin embargo, volvió al problema oculto que atormentaba al paciente (Pr 24) y lo definió de nuevo (Pr 25).

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36. E: Pa: g 37. E: ~ Pa: :;¡
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No dije eso. He dicho que quiero que me explique esas cosas raras para que pueda ayudarle. Pero intentaré ayudarle de cualquier manera, tanto si me las cuenta como si no. Pero no puedo. Pertenecen al pasado. No quiero traerlas de vuelta, y, si lo hiciera, estoy seguro de que usted no querría ayudarme. Es tan bajo y sucio. No importa lo que haya hecho, intentaré ayudarle. No puede, huirá de mí. Es inútil. Mire, no estoy aquí para condenarle, juzgarle o castigarle. Quiero sacarle de su confusión y ayudarle a trabajar en su futuro. No hay ninguno. El futuro está ahí lo piense o no. Puede hacer mucho para que ese futuro sea bueno para usted. No con lo que he hecho. Creo que ya he escuchado todo. Hemos estado dándole vueltas. Hablemos de lo que le echó de su casa, la cosa rara que hizo mientras bebía, la cuestión que ha estado ocultando durante toda la sesión y que le hace estar tan alterado, tan culpable, como si fuera el peor criminal del mundo. Lo soy. [se levanta, se acerca al paciente y pone una silla a su lado. El olor corporal del paciente es muy fuerte] Estoy con usted, Sr. S. ¿Qué es eso que le hace llorar? [empieza a llorar] He cometido el peor de los pecados. [sus hombros se agitan] Es increíble. ¿Qué es tan increíble? No puedo decirlo, simplemente no puedo. ¿Cómo puedo ayudarle si no confía en mí? [presiona ambas manos contra el pecho] Si lo digo no podré para!;, me manchará otra vez.

Ocultación


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38. E: Pa: 39. E: Pa: 40. E: Pa: 41. E: Pa: 42. E:


Pa: 49. E:

Pa:

50. E:

dora le hizo reparar en el hecho de que ya había establecido su propio castigo estando solo y soportando el dolor y la culpa, sentimientos que ya había compartido con ella (Pr 44-46). Este feedback empático inclinó la balanza a favor de la revelación (R 47-49), lo cual (R 49) permitió que se estableciera una buena relación.

Dígame, pues, ¿qué gana ocultándolo? No me verá como a un animal. ¿Qué más? Quizá pueda olvidarlo poco a poco. De acuerdo. [haciendo una pausa] ¿Y? Y no tendré que ponerlo en palabras. Aún no me ha convencido de que estará mejor guardando su secreto. Si no sabe lo que he hecho, no tengo que temer que me desprecie, que simplemente aparente estar de mi lado. ¿Así que cree que yo simplemente aparento y que le tengo falsa compasión? Algo así. ¿Por qué cree eso? Porque todos los demás me volvieron la espalda. Mi esposa, mi hija. Creo que debe tener una oportunidad. Ahora está solo. [los ojos se le llenan de lágrimas] Lo merezco. ¿Así que merece la soledad y el castigo? ¿Se siente culpable si habla conmigo? Me avergonzaré hasta la muerte. Ya ha compartido su dolor. Podría compartir igualmente lo que ha hecho. ¿Cómo sabe que eso me ayudará? No lo sé, pero afrontaremos su problema juntos, y entonces ... [le interrumpe] Estaba bebido. Mi esposa tiene artritis y la enfermedad de Crohn ... Así que había bebido. ¿Estaba bajo de ánimo? Oh, no. Estaba eufórico. Había conseguido un extra y un ascenso en mi trabajo. Así pues, ¿cuál es ese peor de los pecados? [se levanta, se da la vuelta, da un puñetazo en la mesa y gime] Violé a mi hija de 11 años como un animal. No puedo soportarlo. [empieza a llorar, camina por la habitación y se sienta en un sofá lejos de la entrevistadora] [finalmente, la entrevistadora insta al paciente a detallar el acto incestuoso. En medio de lágrimas, el Sr. S. refiere haberse sentido atraído sexualmente por las chicas jóvenes durante mucho tiempo, pero pudo apartar estos pensamientos de su mente porque, «tales pensamientos no están bien». Ahora, el recuerdo de sí mismo abusando de su hija se le aparece en forma de flashbacks y sueños]

El Sr. S. presentaba síntomas de depresión y trastorno bipolar. Sin embargo, debido a que era incapaz de revelar su secreto, la relación estaba bloqueada e impidió a la entrevistadora y al Sr. S. establecer una alianza frente a sus problemas. La tranquilización y el apoyo por parte de la entrevistadora incitaron al Sr. S. a mencionar su temor a ser rechazado por un crimen imperdonable que había cometido y confesar que algo le estaba robando su futuro (R 30-35). Las declaraciones del paciente explicaron qué desventajas creía que tendría el revelar su secreto; entonces, la entrevistadora le propuso enumerar las ventajas de la ocultación (Pr 38-40). El Sr. S. estableció que, si mantenía oculto su secreto, no sería invadido por la vergüenza, podría ser capaz de olvidar lentamente su crimen, no sería falsamente compadecido y no sería visto corno un animal (R 38-43). Estas declaraciones permitieron a la entrevistadora entender cómo sopesaba el paciente las ventajas de confesar frente a encubrir. Entonces la entrevista-

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ContratransferencÍa La falta de higiene del paciente repelió a la entrevistadora, quien manejó sus sentimientos negativos en la dirección de conseguir una negociación bilateralmente provechosa. Modificó los pasos permisivos y contemporizadores y valoró los síntomas de un trastorno afectivo en vez de centrarse en el problema oculto del paciente. Después de conseguir una empatía suficiente con el paciente, pudo expresarle genuinamente su apoyo (Pr 31). El padre de la entrevistadora había tenido problemas con la bebida. Recordó su propia desesperanza cuando llegaba ebrio a casa o cuando sus amigos le deCÍan que le habían visto tirado en una zanja. Por lo tanto, tratando con este paciente, trató con sus propias experiencias, aún cuando nunca había sido molestada incestuosamente. La vergüenza y la culpa del paciente le ayudaron a superar su contratransferencia.

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Estoy satisfecha de que lo haya dejado salir. No podemos cambiar el pasado, pero podemos intentar trabajar sobre el futuro. No tengo futuro. No quiero tener un futuro. Quiero abandonar. No podría matarme, pero deseo fervientemente estar muerto. Puedo entender sus sentimientos. No puedo dormir. Veo la cara de mi hija. Veo la cara de mi esposa cuando lo descubrió. ¿Quiere decir en sueños? En mis sueños y durante el día cuando me levanto. El Dr. B. me administró TEC. [terapia electroconvulsiva] Dos veces al día. Eso empeoró las cosas. Ni siquiera recordaba que había estado en el hospital, pero todavía recordaba lo que hice. Hoy hemos visto que no puede soportarlo ni olvidarlo, así que intentaremos entenderlo.

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En el proceso de aprobación, el entrevistador reforzó las ventajas de la revelación. Además, apuntó un camino para una futura terapia en forma de comprensión (Pr 51-54).*

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*La exposición de la obligación de informar y los aspectos legales de entrevistar a un paciente que ha cametido incesto pedofílico superan el alcance de este libro.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Abuso de alcohol. 2. Trastorno depresivo mayor. 3. Excluir trastorno bipolar n. 4. Pedofilia.

6.

OCULTACIÓN Y TÁCTICA MÁS-MENOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

La ocultación es frecuente. Se produce en muchos trastornos psiquiátricos y se debe a muchas razones: 1. Autocensura. Los pacientes con depresión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad experimentan una censura interna. Creen que algunas de sus acciones son objetables y por tanto deciden ocultarlas. 2. Ambivalencia. Los pacientes ocultan porque sus pensamientos y sentimientos están polarizados. Los pacientes con un trastorno bipolar se enzarzan en una constante batalla interna de revelación (episodio maníaco) o de ocultación cargada de culpa (episodio depresivo). En el trastorno obsesivo-compulsivo el paciente vacila entre dar y retener, y en el trastorno límite de la personalidad, entre amar y odiar. 3. Ansiedad. Un paciente con ansiedad anticipatoria y situacional y dudas sobre sí mismo amplifica el miedo sobre las consecuencias y el rechazo, incluso en el caso de infracciones menores. Puede sufrir crisis de angustia, trastorno por estrés postraumático, fobia social, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de la personalidad por evitación o trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. 4. Culpa. Un paciente que experimenta una culpa intensa tiende a ocultar, pero no a falsificar si considera que ha hecho alguna cosa pecaminosa, como puede suceder en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, trastornos relacionados con sustancias, trastornos del control de los impulsos y trastornos sexuales y de la identidad sexual. 5. Desconfianza y sospecha. Un paciente desconfiado oculta información. Este tipo de pacientes pueden padecer trastorno delirante, esquizofrenia tipo paranoide, trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o trastorno paranoide de la personalidad.

La observación clínica de que la ocultación es una característica frecuente en los pacientes con un trastorno de ansiedad, un trastorno depre-

Ocultación

341

sivo, O un trastorno de somatización está avalada por el hallazgo de que la ocultación medida con la Escala de Autoocultación (Self-Concealment Scale) (Larson y Chastain, 1990), se correlacionó positivamente con las medidas de autoinforme de síntomas de ansiedad, depresivos y somáticos. La técnica más-menos tiene una amplia aplicación. Cuando anima a un paciente a decidir sobre un comportamiento, él estará rechazando una opción en favor de otra. La toma de decisiones de un paciente es un proceso continuo. En la mayoría de los casos está usted en mejor posición para proporcionar una ayuda sin sesgos que cualquier miembro de la familia o amigo, ya que éstos pueden estar afectados directamente por la decisión del paciente. Usted puede ayudar al paciente a darse cuenta de los riesgos y beneficios a corto y largo plazo para prevenir hábitos desfavorables y decisiones imprudentes. Por lo tanto, revise las decisiones sopesando sus ventajas y desventajas. Las decisiones más frecuentes consisten en buscar a ciertos amigos y dejar a otros, cambiar el status conyugal, cambiar de trabajo o abandonar el consumo de drogas en favor de la abstinencia. La aproximación técnica más-menos proporciona el modelo en el cual reflejar los factores que determinen las decisiones del paciente.

Capítulo 13

FALSIFICACIÓN Y MENTIRA 1. ¿Qué es la falsificación? 2. Falsificación en el estado mental 3. Técnica: interrogatorio 4. Cinco pasos para el interrogatorio 5. Entrevista: acusación falsa de violación por parte de una paciente con síntomas de trastorno límite de la personalidad y trastorno disocial 6. Falsificación e interrogatorio en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN La falsificación expresa el intento consciente del paciente de engañar al entrevistador con mentiras, lo que excluye la relación. Los dobles mensajes del paciente y las inconsistencias de su historia alertan al entrevistador de la presencia del engaño. El entrevistador utiliza el interrogatorio, que analiza las mentiras del paciente y pone de manifiesto las contradicciones. El entrevistador confronta al paciente con ambas y le persuade para que las abandone y establezca una buena relación.

¡Señor, Señor, cuán dado es este mundo a mentir! <= 'o

William Shakespeare Enrique IV, Parte I

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1. ¿QUÉ ES LA FALSIFICACIÓN? La capacidad para falsificar es una habilidad humana tan antigua como el lenguaje mismo. Incluso los simios practican la falsificación utili343

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Falsificación y mentira


zando lo que Byrne y Whiten (1988) describen como «inteligencia maquiavélica». He aquí un ejemplo de engaño estratégico en primates: un mandril joven se acerca a una hembra adulta que está cavando en busca de una raíz. Se detiene aproximadamente a 7 pasos de ella, la mira y explora su entorno. No hay otros mandriles a la vista. El joven grita como si estuviera en peligro. Su madre, que habitualmente le defiende de los atacantes, se acerca corriendo y persigue al mandril hembra adulto hasta una loma. Cuando ambos adultos dejan de estar a la vista, el joven coge por sí mismo la comida (Byrne y Whiten, 1988). El DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) se refiere explícitamente a la falsificación en los criterios diagnósticos del trastorno disocial y del trastorno antisocial de la personalidad. En el trastorno disocial el Criterio All «fraudulencia o robo» establece que el sujeto «a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros)>> (pág. 95). En el trastorno antisocial de la personalidad el Criterio A2 establece que el individuo recurre a la «deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer» (pág. 666). El falsificador reemplaza los hechos por ficción. Sustituye cadenas de recuerdos, sentimientos, pensamientos, reflexiones, conclusiones y respuestas por una cadena de recuerdos, sentimientos, pensamientos, reflexiones, conclusiones y respuestas falsos. El paciente que se explica vagamente superpone a los hechos almacenados en sus bancos de memoria una imagen flotante del acontecimiento que él puede corregir, modificar, revisar, cambiar y completar. Esta producción fluida puede no tener ninguna semejanza con los hechos. Por el contrario, el paciente que detalla en exceso intenta recuperar de su memoria tanta realidad como le es posible y falsifica los principales eslabones para formar una nueva cadena. Para que estas falsificaciones funcionen, deben cumplir tres criterios: 1. Consistencia (p. ej., las falsificaciones deben encajar sin fisuras, sin contradicciones). 2. Acuerdo con observaciones externas (p. ej., las falsificaciones deben encajar con observaciones accesibles a otros y ser congruentes con la personalidad del falsificador). 3. Apariencia veraz (p. ej., las falsificaciones deben sonar verdaderas cuando sean explicadas por el falsificador).

Si el falsificador viola cualquiera de los tres criterios, sus falsificaciones serán detectadas por un entrevistador diestro. En este capítulo intentaremos afinar sus habilidades de detección. La falsificación sirve a los tres propósitos siguientes:

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Falsificación para encubrir. La persona que utiliza una mentira de ocultación falsifica una acción, un acontecimiento o un impulso. La mentira de ocultación exagera o resta importancia. Los entrevistadores oyen ocultaciones o mentiras protectoras en muchas ocasiones: Realmente no creo que beba tanto como sugieren esas cinco denuncias por conducir bajo los efectos del alcohol. Mike es mejor chico de lo que dicen sus profesores.

La intención subyacente a tales mentiras es obvia: disminuir el grado de culpabilidad. El falsificador puede percibir la crítica como injustificada porque exagera alguna cosa que, en su opinión, es una falta menor o inexistente. El paciente puede temer que la verdad haga que no le guste al entrevistador, que le rechace y que rehúse ayudarle. Otro falsificador puede temer que el castigo sea desproporcionado a su infracción, por lo que se siente justificado al encubrirse con una mentira. Si es descubierto, puede restar importancia a la infracción y expresar remordimientos por haber intentado llevarle a conclusiones erróneas. Si tiene éxito en engañarle, puede sentir alivio. Falsificación para eludir la responsabilidad. La persona que elude la responsabilidad admite el acto, pero traslada la responsabilidad cambiando los papeles: un acto sexual mutuamente consentido se convierte en una violación, o un cómplice se convierte en víctima y rehén. Cuando un paciente ha cometido un acto ilegal como un robo, un asalto o un abuso físico o sexual, sabe que, si admite su infracción, se verá expuesto a las consecuencias legales y probablemente perderá respetabilidad en su comunidad y será condenado al ostracismo. Por lo tanto, elude la responsabilidad. Cuando es cogido, la magnitud de la culpa que experimente determinará que exprese vergüenza por su infracción y engaño, o que todavía reste importancia al acto y exprese enfado porque usted ha sospechado de él. Si tiene éxito en el engaño, puede sentirse aliviado o incluso disfrutar g con el desafío de llevarle a conclusiones erróneas. Qi

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Falsificación para calumniar. El paciente mentiroso utiliza algunas veces la falsificación para culpar o herir a otra persona. Esta difamación § puede ser tanto ofensiva como defensiva. Algunos ejemplos son:

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Para vengarse de su padrastro por haberla desplazado, una adolescente acusa a un miembro masculino de la familia de violación.

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Para escapar a la custodia de su madre, un hijo la acusa falsamente de golpearle.

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En este caso el falsificador es consciente del propósito de su falsifica~ ción. Calcula los riesgos y las consecuencias de ser descubierto.

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347

Tabla 13-1. Manifestaciones de la falsificación en el afecto

Un paciente que miente se siente justificado por mentir, por el acto que está intentando falsificar y por la falsificación en sí misma. El falsificador siente para sí que su falsificación sirve a sus propósitos de justicia. Si un falsificador de estas características es detectado, su emoción predominante será el enfado, más que la ansiedad o la vergüenza, tanto por el acto falsificado como por la falsificación en sí misma. Por otra parte, si el falsificador se las arregla para no ser descubierto, se deleita con su éxito y desprecia a sus víctimas, incluido el crédulo entrevistador. Puede experimentar la excitación del jugador que ha acertado el premio gordo. En la práctica, la falsificación rara vez se encuentra en estado puro. Los elementos de la ocultación pueden estar mezclados con los elementos de la más pura falsificación.

Expresión

Indicadores de la verdad

Fachada falsa

Respuestas autonómicas

Dilatación de las pupilas, temblor, sudoración, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la frecuencia cardíaca Sobresalto

Respuestas desviadas mostradas como excitación

Movimientos reactivos Expresiones faciales

Simétricas Microafecto Afecto reprimido

2. FALSIFICACIÓN EN EL ESTADO MENTAL Automatismos

El estado mental de un paciente se evalúa mediante la observación, la conversación, la exploración, la administración de pruebas (Othmer y Othmer, 1994) y la detección de los signos de la falsificación. Estos signos dependen de lo bien que haya preparado el falsificador sus falsificaciones y líneas de discurso. Por lo tanto, la falsificación desbordará el estado mental del mentiroso descuidado o únicamente se filtrará a través de la máscara del falsificador preparado y diestro. Estos indicadores (Ekman, 1992) se ponen de manifiesto en el afecto, en los movimientos psicomotores y en el lenguaje (tabla 13-1). Todos estos signos son válidos únicamente si se comparan con declaraciones obtenidas en relación con temas neutrales y sensibles en los que usted pueda excluir la falsificación. Así pues, no hay un único y absoluto signo de falsificación. Ésta es la diferencia entre los patrones de expresión que se producen durante la manifestación de la verdad y la falsificación.

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DOBLE MENSAJE EN EL AFECTO

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El mensaje secreto se manifiesta en los componentes del afecto: respuestas autonómicas, movimientos reactivos, expresiones faciales, automatismos y voz (tabla 13-1). El indicador emocional de la verdad en forma de mensaje secreto precede habitualmente al establecimiento de la fachada falsa. El mensaje secreto es de corta duración, intermitente, incompleto, o puede aparecer fuera de su campo visual. Implica los sistemas nerviosos autonómico y extrapiramidal. Sólo puede ser controlado a través de representaciones imaginarias, que necesitan planificación, práctica y talento por parte del paciente. La fachada falsa es deliberada, prolongada y enfatizada por el paciente.

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Rápidos, incompletos, interrumpidos Cambios de tono, temblor, interrupciones

Actuación intensa y centrada en desviar la sorpresa Asimétricas, más acusadas en la parte izquierda de la cara Calidad opuesta al microafecto Prolongado, incorporado en otro afecto Prolongados, deliberados o repetidos Firme, acentuación vigorosa de las consonantes

Las emociones falsas pueden ser inexpresivas, asimétricas, exageradas y / o prolongadas. A menudo siguen a la expresión verbal, mientras que las emociones verdaderas y secretas la preceden. Los actores saben que la emoción debe revelarse mediante claves no verbales antes de que se pronuncie la línea que expresa el mensaje. Aprenden a recitar una frase mostrando el afecto que acompaña dicha frase antes de pronunciarla. Muchos pacientes que engañan no están suficientemente entrenados o no tienen suficiente talento para hacerlo. Además, las emociones verdaderas muestran un incremento y un decremento naturales, mientras que las emociones artificiales son conectadas y desconectadas sin que varíe la intensidad. Tanto el paciente encubridor (tabla 12-1) como el paciente que miente tienen que manejar los indicadores de la verdad y la ansiedad de ser detectado, incluidas las consecuencias y la posible culpa por el acto de ocultación. La diferencia entre encubrir y mentir reside en las fachadas falsas escogidas por el encubridor y el mentiroso. El encubridor simplemente quiere suprimir la verdad, mientras que el mentiroso intenta activamente falsificar la verdad. Por ejemplo, cuando el encubridor se sobresalta por una pregunta de sondeo, intenta actuar relajado. Cuando el mentiroso se sobresalta por una pregunta de sondeo, modifica la respuesta de sobresalto hacia una respuesta de interés intenso. En las siguientes secciones describimos las respuestas del paciente que falsifica y del que miente.

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vos e iracundos detrás de una sonrisa. Sin embargo, a menudo dicha sonrisa está limitada al área de la boca y no implica los músculos que rodean a los ojos, o bien puede mostrar una mezcla de disgusto, miedo, desprecio o tristeza (Ekman y cols., 1988).

Respuestas autonómicas. Mientras que el paciente encubridor suprime las respuestas autonómicas, el paciente falsificador intenta desviarlas y distorsionarlas. Los pacientes que creen que usted sospecha que están engañándole, intentan suprimir sus claves de activación y mostrar una apariencia positiva. Esta observación clínica está corroborada por los resultados de un estudio de Buller y coIs. (1991), en el cual los estudiantes universitarios que fueron entrenados para engañar respondieron a preguntas de sospecha y de sondeo con un comportamiento positivo y de autoconfianza. El paciente falsificador pretende estar excitado con el tema que usted ha introducido, cuando, de hecho, se siente verdaderamente ansioso por su pregunta. Por ejemplo, un paciente que se enfada porque su falsificación ha sido desmantelada, desvía su temblor y rubor hacia una explicación detallada y enfática de su posición.

Automatismos. Los automatismos se incrementan si el paciente se encuentra excitado. Un paciente falsificador convierte los sentimientos de excitación en manierismos automáticos, como sacarse las gafas o alisarse los cabellos. Por ejemplo, un paciente que fue confrontado con su abuso grave de alcohol se rascó, se frotó el cuello y encogió un solo hombro. Entonces dijo con la voz calmada que estaba al borde de un consumo grave de alcohol, pero que había ingresado voluntariamente en el hospital para prevenir una progresión en dicho consumo. En ese momento siguió con su declaración atusándose el bigote en exceso para aparentar comodidad.

Movimientos reactivos. Los movimientos reactivos causados por la sorpresa se falsifican mediante un movimiento deliberado, intencional, o mediante un supuesto interés por un tema. Por ejemplo, un adolescente es acusado de sodomizar a la fuerza a un niño de 10 años, lo que niega. Cuando el entrevistador entra en su habitación, el adolescente rápidamente lo evita desviando la mirada, pero entonces anda en la dirección en que mira y dice, «Estoy buscando mi hoja de puntuación para que la firme». Así, falsifica su movimiento reactivo de escape mediante un movimiento intencional de trámite. Expresiones faciales. El rostro presenta un doble mensaje afectivo mostrando el afecto verdadero durante un período breve de tiempo antes de cambiar al afecto pretendido. Existen al menos cuatro expresiones faciales fiables que sólo pueden ser efectuadas voluntariamente por el 10-15 % de los sujetos no psiquiátricos (Ekman, 1992). Son las siguientes:

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Descenso de las comisuras de los labios sin mover los músculos del mentón, lo cual expresa tristeza, pesar o aflicción. • El signo omega, en el cual únicamente la esquina interna de las cejas se eleva, arrugándose la frente y formando un frunce entre las cejas, que indica tristeza, aflicción, malestar y probablemente culpa. ., Elevar y juntar las cejas como expresión de temor y terror o, en menor grado, de aprensión e ira. e Estrechar los labios apretándolos y haciendo desaparecer prácticamente su color rojo, lo que expresa ira. Por 10 tanto, estas expresiones faciales de aflicción, culpa, aprensión e ira, son indicios para descubrir al 85-90 % de los pacientes que están intentando hacerle creer que se sienten felices, cómodos, dispuestos y satisfechos. Un paciente falsificador puede esconder sus sentimientos depresi-

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Voz. Cuando el malestar y la excitación hacen elevar el tono de voz del paciente, en especial cuando usted toca un tema sobre el cual está mintiendo, el paciente encubrirá dicho malestar mediante una forma de hablar rápida y entusiasta. Utilizará una pronunciada articulación de las consonantes y una voz firme para falsificar y ocultar su ansiedad. No obstante, esta articulación sonará artificial; el paciente hablará con los dientes apretados para mantener el control.

DOBLE MENSAJE EN LOS MOVIMIENTOS PSICOMOTORES y EL LENGUAJE Cuando es cogido por sorpresa, el mensaje secreto y suprimido se filtra en los gestos, las señales simbólicas, los movimientos intencionales y el lenguaje (tabla 13-1) antes de que el paciente adopte su fachada falsa. Si está bien preparado, la respuesta motora suprimida puede lindar con la g respuesta que se pretende dar. Pueden surgir gestos confusos, señales fa~ ciales y manuales simbólicas incompletas y lapsus linguae. Finalmente, el ifl individuo puede revelar un mensaje secreto mediante un movimiento in:~ tencional. Por ejemplo, en 1992 durante un debate televisivo para la preg sidencia con el candidato Bill Clinton, el presidente George Bush miró su reloj, lo que revelaba su deseo de que el debate terminara.

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Gestos. Los gestos pueden ser más sugerentes que las palabras, en ~ especial en los niños y adolescentes. Los gestos que encajan con la emo~ ción secreta y el contenido de pensamiento del paciente se filtran y más ~ tarde son desviados y falsificados. Los gestos de desvío son a menudo ~ nerviosos, prolongados y no modulados en cuanto a intensidad y velod@ dad, y de apariencia deliberada. (f)

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Contradicciones. Un paciente tiene que crear en ocasiones una nueva mentira para aumentar o apoyar una anterior. En estos casos puede crear detalles de improviso y perderse en detalles, inconsistencias y contradicciones. Puede parecer que existe una discrepancia entre el juicio que muestra el paciente cuando está mintiendo y cuando trata con otros acontecimientos a los que no se refiere la mentira.

Símbolos (p. ej., signos manuales y faciales). Los signos manuales y faciales ineficaces pueden expresar la indefensión del paciente, como encoger un solo hombro. El deseo de un paciente de mantenerse fuerte puede evidenciarse apretando un puño que mantiene fuera del alcance de la visión del entrevistador. Cuando se dé cuenta de su gesto, falsificará sus movimientos haciendo crujir los nudillos pretendiendo que ejercita la mano.

Información sobredetallada. Un mentiroso experimentado sabe que la vaguedad puede despertar sospechas. Por tanto, para ganar credibilidad construye una historia sobredetallada y llena de información irrelevante.

Movimientos intencionales. Bajo la presión de las preguntas, el paciente desvía la mirada, aprieta los labios, mira por la ventana o a un espacio vacío, hace movimientos de escabullirse de la silla o incluso se levanta. Si cree que sus movimientos delatan su intención de escapar, desvía la atención sobre ellos: se estira y se mueve deliberadamente, como si estuviera rígido por haber estado sentado tanto rato.

Sé que eran las tres de la madrugada porque oí tocar las campanas de la torre de la iglesia episcopal por encima del palacio de justicia.

No vi a mi marido pegar a mi hija, porque me sucedió que estaba mirando hacia abajo, a mi pie intentando quitarme el zapato nuevo. Acababa de comprar un par nuevo de zapatos esa tarde y el izquierdo me estaba aplastando el dedo gordo.

Lenguaje. El paciente diestro en engañar utiliza frases e historias ensayadas y uniformes, que contrastan con la fluidez y la modulación de la voz del lenguaje normal.

El paciente da detalles importantes y no importantes con el mismo énfasis, mezclando lo trascendente con 10 intrascendente. ESTRATEGIAS VERBALES DE FALSIFICACIÓN Tópicos. Los pacientes a menudo añaden un tópico a su historia. Por ejemplo, un paciente dirá «Los ricos pueden hacer impunemente cualquier cosa». El paciente tiene la esperanza de que el entrevistador aceptará el tópico y se sentirá favorablemente inclinado hacia su punto de vista y por tanto no examinará su historia demasiado exhaustivamente. Al dedicar sus energías a la creación del tópico, subestima la tarea y se queda corto en los detalles, creando así contradicciones entre su tópico y los hechos.

Utilización de declaraciones ensayadas. Debido a que el paciente está reemplazando una cadena de acontecimientos objetiva por una nueva, teme que se le escape la verdad. Por 10 tanto, ensaya de antemano sus declaraciones y las repite durante la entrevista. En la trama política Z del año 1969 la investigación de una conspiración gubernamental puso de manifiesto el hecho de que dos sospechosos utilizaron, durante entrevistas separadas, exactamente la misma e inusual frase para describir al hombre a quien querían cargar la culpa: «ágil y fiero como un tigre». En un juicio por la custodia, un niño de 9 años utilizó la frase «el encanto de la infancia», frase aparentemente ensayada por el pariente que 10 cuidaba (W. V. McKnelly, comunicación personal, 1994). Puede usted identificar las declaraciones ensayadas por un cambio de la velocidad del discurso del paciente. En primer lugar, el paciente le cuenta una historia cierta con las dudas, las reformulaciones y los cambios de tono de voz, velocidad y colorido emocional que caracterizan al lenguaje espontáneo. De repente, la velocidad se restablece. No hay más dilaciones ni pausas. La voz se vuelve monótona. Los ojos del paciente miran con fijeza. Le mira directamente sin parpadear o mira la pared mientras relee la declaración ensayada, como si las palabras estuvieran escritas allí. Puede repetir la declaración varias veces. La parte ensayada consistirá en una línea o un discurso complejo de varios minutos de duración.

Tranquilidad fingida. Un paciente puede enmascarar los signos de malestar relajando los hombros, aflojando los puños y las mandíbulas, " buscando el contacto ocular o haciendo bromas, es decir, pretendiendo '" 'o " aparentar calma y tranquilidad. Sin embargo, este tipo de paciente habitualmente hace todo eso en exceso. .~

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Actitud defensiva. Puede aparecer una actitud defensiva bajo la forma de declaraciones unilaterales y a su propio servicio, que encubren el ~ papel que el paciente desempeñó en la situación. Elude la responsabilidad u. ..: declarándose inocente o incluso describiéndose como víctima. Un paciencri zo te defensivo tal vez no reemplace la cadena de acontecimientos objetivos «::;: por otros inventados, pero puede intentar dar una nueva perspectiva de @ ellos. .S!a.

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Oposición. Cuando los pacientes sospechen que usted sabe que están mintiendo, algunos se volverán poco cooperativos. Hablarán con voz aguda, pondrán cara seria, darán respuestas escuetas, criticarán sus preguntas y le harán objeciones.

3.

TÉCNICA: INTERROGATORIO

Los jueces necesitan la verdad para administrar justicia; los terapeutas la necesitan para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento. La técnica del interrogatorio, que data de mediados del siglo XVII, ha sido denominada «la mayor herramienta legal jamás inventada para el descubrimiento de la verdad» (Degnan, 1968, pág. 908). Esta herramienta puede también dirigir el examen psiquiátrico del paciente que falsifica. Inevitablemente, el paciente que falsifica crea una historia que entra en conflicto con la realidad. El desafío para usted es descubrir dónde. Cuanto más pida al paciente una descripción detallada, más probable será que se pongan de manifiesto las inconsistencias. El interrogatorio disecciona la historia del paciente en piezas lo más pequeñas posibles, permitiendo la detección de la partes inconsistentes que no encajan dentro de la historia total. De acuerdo con un proverbio alemán, las mentiras tienen las piernas cortas, es decir, son fáciles de atrapar. La técnica básica del interrogatorio consiste en limitar las respuestas del paciente a sí o no mediante preguntas cerradas. A continuación se presentan tres ventajas de esta técnica: 1. Puede utilizar sus propias y concisas preguntas antes que depender de las palabras evasivas y vagas del paciente. Las respuestas sí o no no dan oportunidad a la libre fantasía y a la evasión. 2. Puede dirigir metódicamente al paciente hacia el área en la cual sospecha que está mintiendo. 3. Puede hacer sólo preguntas de las cuales pueda predecir la respuesta, siguiendo el método socrático.

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El interrogatorio psiquiátrico sigue las estrategias de dos adversarios, el examinador directo, que permite al paciente contar su historia a su manera (pasos 1 [escuchar] y 2 [definir]) y el interrogador que duda de la historia del paciente y la somete a escrutinio (pasos 3 [confrontar] y 4 [resolver]). Recuerde adoptar una postura adversa contra el engaño, no contra el paciente. Usted es un cuidador empático, no un policía interrogador hostiL Deje claro que está del lado del paciente en la batalla contra el problema que le hace mentir. No hace preguntas para imponer culpa o castigo, sino para descubrir la verdad de manera que la cicatrización pueda empezar.

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El interrogatorio es más útil con un paciente que miente sobre un acontecimiento único, como un simulador que produce intencionadamente signos y síntomas para obtener una compensación, o un paciente que se exculpa para evitar la vergüenza o el castigo. Algunos lectores tal vez se sientan incómodos ante la idea de interrogar a los pacientes. Superficialmente, puede parecer que esta estrategia sitúa al entrevistador en una posición adversa y corre el riesgo de ser contraproducente. Sin embargo, como veremos, el uso habilidoso de esta técnica llevará a compartir el problema y al establecimiento de una buena relación. Por lo tanto, nos gustaría familiarizar a los lectores con esta técnica para que puedan decidir cómo y cuándo utilizarla. Una ventaja del interrogatorio psiquiátrico es que sirve de ensayo para el interrogatorio legal al que pueden ser sometidos algunos pacientes con trastorno antisocial o trastorno límite de la personalidad. No sólo prepara al paciente para el penoso proceso que sigue, sino que también revela cualquier debilidad en su historia que necesite ser redirigida. El uso del interrogatorio parece estar justificado si la mentira en cuestión es peligrosa para el paciente o para los demás y amenaza la terapia. En estos casos recobrar la verdad es útil para el paciente, su familia y quizá para terceras personas. La decisión de recurrir al interrogatorio debe ser tomada caso por caso. Algunas veces es el último recurso para permitir al paciente darse cuenta de lo destructivo de su comportamiento. Guiando la elección está el principio fundamental «No dañar». El malestar que pudiera causar un enfoque de este tipo es comparable con el malestar de una inyección, una incisión quirúrgica o los efectos secundarios de la medicación: si el beneficio esperado es suficientemente elevado, proceda con precaución y confianza. Permita que el paciente sepa en todo momento que es usted empático con su problema, pero que tiene dificultades ante las contradicciones de lo que cuenta. No utilice el interrogatorio si el paciente muestra un patrón crónico de mentira y quiere usted comprobar una tendencia general de mentir. Otras ocasiones en las que el interrogatorio es inapropiado son: a) si sospecha que el paciente también se miente a sí mismo (p. ej., está utilizando el autoengaño); b) si el paciente presenta síntomas de conversión o disociativos como seudocrisis, amnesia o fuga disociativas, o trastorno disociativo (personalidad múltiple), y 3) si el sentido de la realidad del paciente está distorsionado por un proceso psicótico como ideación delirante (persecutoria), percepción alucinatoria o mutismo psicótico causado por depresión, esquizofrenia, o un trastorno cognoscitivo como un síndrome amnésico o demencia. La comparación de las respuestas del paciente que miente con las del paciente que dice la verdad durante el interrogatorio pone de manifiesto

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que la persona sincera responde rápidamente la mayor parte del tiempo, excepto cuando tiene que rememorar una escena exactamente tal y como sucedió. Recuerda los detalles con coherencia y su actitud es habitualmente amistosa y cooperadora. Puede enorgullecerse de su capacidad para recordar, mostrar satisfacción por haber completado la tarea y poca defensividad. Sus emociones y afecto son congruentes con la situación. Por ejemplo, si el incidente que se analiza fue embarazoso o doloroso, mostrará signos normales y apropiados de vergüenza o dolor. Por el contrario, la falsificación fuerza al paciente a reemplazar hechos complejos con invenciones. La técnica de interrogar pone a prueba la imaginación del mentiroso, su lógica, su sentido de la realidad y su inteligencia. Es más sencillo decir la verdad que mentir, ya que es más sencillo reproducir los hechos que inventar espontáneamente una ficción creíble que satisfaga el afán del entrevistador por los detalles. La mentira que tiene éxito requiere una intensa concentración y una estructura simple. Los signos de lucha encienden la alarma. En último término, el paciente producirá declaraciones contradictorias. Para evitar hacerlo, debe ganar tiempo demorando sus respuestas o pidiendo que se le repita la pregunta a fin de considerar cuidadosamente su respuesta. Puede decir que no entiende, ser vago, evitar dar detalles o pretender haber perdido la memoria. Por ejemplo, si el paciente con un trastorno antisocial de la personalidad se siente acorralado, puede volverse hostil e intentar escapar. Los entrevistadores con pacientes difíciles suelen seguir los cinco pasos en una única sesión. Para el interrogatorio, donde la resistencia del paciente es fuerte, o donde la hostilidad o la ansiedad pueden amenazar la continuación de la entrevista, es aconsejable utilizar el proceso en cinco pasos durante varias sesiones. En su primera entrevista permita al paciente producir su falsificación. Prepare su interrogatorio. En la segunda sesión intente algunas preguntas de sondeo y proceda con el interrogatorio.

355

Asegúrele: Quiero que me diga la verdad. Creo que cuanto más confíe en mí, más capaz será de contarme qué sucedió.

Guarde un detallado recuerdo; si no confía en su memoria, dé al paciente a elegir entre tomar notas o grabar la entrevista. Cualquiera de los dos métodos puede interferir con la relación. La grabación distrae inicialmente; la toma de notas interrumpe el contacto ocular durante la entrevista. Cuando prepare el interrogatorio, tal vez necesite examinar la base del paciente considerando sus: e Conocimientos generales. Un paciente con retraso mental que no sabe en qué consiste la violación puede acusar falsamente a alguien de violación. e Inteligencia. Una persona inteligente inventará falsificaciones que una persona con un CI bajo no puede inventar. e Memoria. Un paciente con un inicio de demencia tipo Alzheimer no puede dar un testimonio fiable. e Conocimientos especiales. El paciente debe saber cosas que sólo el culpable puede conocer. e Interés por el resultado. El paciente debe beneficiarse de la falsificación. Además de los signos de ocultación (p. ej., vaguedad, distracción y malestar emocional), pueden aparecer como indicadores de falsificación frases ensayadas, contradicciones, detalles excesivos, tópicos y amnesia. Paso 2: definir.

Compruebe dos veces para mayor exactitud. Detecte

g las declaraciones clave del paciente y pídale que las repita con el propósi-

4.

CINCO PASOS PARA EL INTERROGATORIO

Paso 1: escuchar. ¿Cómo detectar la mentira? Deje hablar al paciente. Haga que se sienta cómodo. Pregunte cómo puede ayudarle. Muéstrese empático tanto hacia él como hacia su historia. Permítale adornarla al máximo. Mantenga sus preguntas semiabiertas a menos que el paciente se desvíe del tema. Anímele a explicarse con muchos detalles. No le dé todavía ninguna indicación de que duda usted de su veracidad. Si el paciente le pregunta, ¿Me creerá usted? Nadie más lo hace.

~ to de que se comprometa con una historia específica. =>

¿Le entiendo correctamente cuando dice? .. ¿Es esto lo que quiere que sepa? ..

Entonces entre en detalles. A continuación céntrese en identificar las frases ensayadas, las contra~ dicciones, los detalles excesivos, los tópicos y la actuación calmada. Una ~ actitud defensiva o una oposición no surgen habitualmente mientras usg ted identifica los elementos sospechosos de la historia del paciente. Sin ~ embargo, si se manifiestan la defensividad y la oposición, proceda con el @ paso 3. El paso 2 transforma las frases ensayadas, el detallar excesivaro

g.

356



gran esfuerzo para el paciente estar tan calmado. Entonces, puede preguntarle,

mente, los tópicos y la amnesia en más detalles que no encajan en la descripción general.

¿Es eso así para usted?

Definir una frase ensayada. Una frase ensayada «congela» la capacidad del paciente para responder. Ésa es su debilidad. Si ha utilizado su energía para crear una frase ensayada, el falsificador tal vez no sea capaz de generar los detalles que se le requieren espontáneamente. Puede reiterar la historia o verse forzado a contradecirse. Permítale elaborar y magnificar sus contradicciones.

Paso 3: confrontar. Céntrese en las áreas identificadas de la historia del paciente y confróntele con las inconsistencias: su evidencia de que está falsificando. Diga de forma no amenazadora, No entiendo cómo encaja A con B. Explíquemelo, por favor.

Definir la contradicción. Haga consciente al paciente de que está usted interesado en algo que puede añadirse o no encaja con el cuadro entero. Muestre que está usted confundido, pero tenga cuidado en no calificar su historia de mentira. Utilice un lenguaje que no juzgue ni amenace:

Ahora está usted pasando del examen directo a la preparación del interrogatorio. Exprese empatía por la situación del paciente, pero no por su historia. Escudriñe cada elemento y presione en busca de más detalles para hacer aflorar las inconsistencias. Haga que el paciente las repita haciéndole preguntas de sondeo:

Siento curiosidad por algo que dijo hace un momento. Me gustaría echar otro vistazo a los acontecimientos de aquella tarde. Hay alguna cosa en la secuencia que no pude seguir.

¿Es así como sucedieron las cosas? ¿Es eso la verdad?

Si puede detectar una inconsistencia o una contradicción, pregunte al paciente hasta que se comprometa con una versión. A continuación, yuxtaponga las declaraciones contradictorias y pregunte al paciente qué piensa sobre las dos historias. ¿Se da cuenta de que no casan? Hágale ver que el acontecimiento no pudo haber sucedido como dice. Señale entonces las consecuencias indeseables que surgirán de la falsificación. Recuerde al paciente lo que está en juego para él. Aumente la conciencia de riesgo para incrementar sus sentimientos de culpa, la aprensión de ser descubierto y el temor al castigo si está realmente falsificando. El aumento de presión para decir la verdad suele forzar al paciente hacia uno de los siguientes seis cursos de acción:

Monitorice la respuesta emocional del paciente a su definición de la contradicción.

Definir descripciones excesivamente detalladas. Diga al paciente que está impresionado con su excelente memoria sobre un acontecimiento que ocurrió hace tanto tiempo. Dígale que le gustaría utilizar esa buena memoria para reconstruir también los acontecimientos que ocurrieron antes y después del suceso detallado. Utilice la riqueza de detalles para conseguir una larga y exhaustiva descripción del acontecimiento. Si está falsificando la historia, el paciente tenderá a contradecirse o a contradecir los hechos. Definir el tópico. Cuando un paciente añade un tópico a una historia, tiene la esperanza de que usted compartirá el prejuicio que le propone, por ejemplo, ¿No es eso típico de un drogadicto?

La respuesta intenta predisponerle como, Bien, seamos justos. Examinemos la evidencia y no saquemos conclusiones simplemente porque una persona consume drogas.

Definir la actuación calmada. Diga al pacien~e que no parece molestarle hablar sobre una materia determinada. Este puede parecer estar extremadamente confiado y relajado. Algunas veces puede suponer un

357

1.

Admite la verdad y presenta una historia coherente consistente

t vista. con los hechos. En ese caso, usted habrá alcanzado el objetivo de la entre§

.§'"

2. Intenta despertar su compasión llorando o pareciendo confundi§ do, desvalido o herido, en un esfuerzo por que interrumpa usted su con'"-@ frontación detallada. ro

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¿Qué clase de terapeuta es usted?

En respuesta, separe su ataque a la historia de un ataque a su persona. Esta división le mantiene empático y apoyando al paciente:

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2

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No le estoy llamando mentiroso. No estoy interesado en dar nombre a las cosas. Mis dificultades no son con usted, sino con su historia. Le estoy di-

358



Su respuesta le está perjudicando. La gente pensará que está mintiendo. Continuarán presionándole para que diga la verdad o creerán a la otra parte.

ciendo mi problema para que sepa con claridad dónde estoy. Soy honesto con usted. Espero que también usted lo sea conmigo.

o diga,

Paso 4: resolver. El interrogatorio es la pieza central de sus esfuerzos para confirmar la mentira del paciente y desvelar la verdad. En primer lugar, su paciente y usted tendrán que ponerse de acuerdo sobre las reglas básicas del interrogatorio. Dígale:

Su historia no me sirve. Hay muchas preguntas sin respuesta. Me gustaría que me diera todos los detalles para que pueda entender qué pasó clara y completamente. Es la única manera en que podré ayudarle.

3. Declara amnesia sobre los acontecimientos. En ese caso quizá diga el paciente,

Los dos vemos que su historia no cuadra. Estamos perdiendo detalles importantes. Necesitamos ir más despacio y encontrar una manera mejor de aclarar la historia. Intentaré utilizar preguntas simples de sí o no para cada trozo de información. Si no puede contestar sí o no, hágamelo saber y reformularé la pregunta. ¿Lo entiende? ¿Podemos hacerlo?

Me está presionando demasiado. Hasta aquí he intentado darle información detallada, pero ahora simplemente no me acuerdo.

4. Insiste en su historia. Incluso bajo un interrogatorio intenso, puede que el paciente mantenga su posición original sin mostrar signos de duda o de debilidad. Considere que esto puede significar que usted se equivoca al asumir que está mintiendo o, quizá más probablemente, que no le ha convencido de que ha detectado su falsificación. El paciente puede incluso atacarle diciéndole que ya le ha aguantado bastante, que le odia y entonces encerrarse en su concha. . ., Llegados a ese punto, usted podría comentar de nuevo la ~OSIClO~ del paciente. Por ejemplo, dígale que piensa que no parece estar I~preslOna do por lo que usted le está diciendo y que aparentemente no SIente la necesidad de tenerle como aliado. 5. Puede ponerse tenso, defensivo, no cooperador y discutidor. Puede criticarle por su actitud o por su estrategia. Ponga de manifiesto su tendencia hostil y permítale observarla. Un paciente obsesivo o deprimido, con culpa e ira, tiende a mostrarse oposicionista. El paciente que se le opone está rechazando reemplazar la memoria episódica o semántica mediante la falsificación. Dirija este cambio de actitud. Establezca que cree que está incrementando su resistencia contra usted. Díg~le que parece ~u.e está indeciso sobre si mentir o no, pero que usted percIbe que ha deCIdIdo seguir mintiendo. Si su oposición continúa en aumento, el paciente puede acabar estallando y revelar toda la verda~ en forma de frases no preparadas, ensayadas ni planeadas. Los lapsus lmguae pueden ~yudar a que confiese. En la película Algunos hombres buenos (1992), Jack NIcholson, que representa a un comandante de los marines, es provocado por Tom Cruise, en el papel de un joven interrogador, hasta que no puede conte. nerse y explota aceptando su red de mentiras. 6. Puede compensar su oposición. Cuando el paciente advIerte que se está haciendo daño debido a la resistencia que ofrece, puede intentar esconder su ira y pretender ser cooperador. Ahora ansía contestar a todas las preguntas y puede asumir una actitud sumisa. No importa cuál sea la maniobra evasiva, manéjela:

359

Concéntrese en las áreas en las que el paciente presuntamente miente, con preguntas muy focalizadas, repetidas y cerradas, e intercale entonces preguntas de verificación. Algunos ejemplos son: ¿Es ésta realmente la verdad? ¿Está mintiendo sobre esto? ¿Me está escondiendo algo? ¿Es esto todo lo que tiene que decirme? Está escondiendo algo, ¿no es así?

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Esta estrategia ayuda a su causa de varias maneras: para alguien que falsifica, el formato sí o no puede resultar insoportable. Inventar detalles cada minuto durante un largo período de tiempo es estresante. Incluso las menores discrepancias erosionan la credibilidad obligando al paciente a modificar las declaraciones previas. Asegúrese de que el paciente se da cuenta de la discrepancia y es consciente de que usted también la percibe. Ahora puede intentar hacer que usted abandone el interrogatorio creando malestar y profiriendo amenazas. Muestre empatía por su disgusto, pero manténgase fiel a su método. Si somete a interrogatorio a un paciente que no está mintiendo, el examen ayudará al paciente a clarificarse. Sus respuestas pueden tener una latencia de respuesta normal. Las pausas se correlacionan con la dificultad para recordar ciertos detalles más que con la necesidad de inventar piezas que encajen en una historia que se contradice. El enfado del paciente por haber sido acusado falsamente, que puede ser expresado de forma impaciente, poco amistosa, irritada y molesta, da paso a los signos de alivio al ser descargado de sospecha. Usted puede ayudar a que se desarrolle este sentimiento de alivio diciéndole al paciente cuán satisfecho está de que las piezas parezcan encajar y de que sus preguntas estén siendo contestadas satisfactoriamente. Según la personalidad del paciente, éste puede o no expresar su comprensión de por qué está siendo sospechoso de mentir.

360



Puede estar agradecido por haber tenido la oportunidad de disipar la sospecha o puede seguir enfadado por haber sido acusado falsamente. Esta última respuesta es más frecuente en pacientes con ideas delirantes megalómanas y paranoides o en pacientes narcisistas. Si usted justifica equivocadamente a un mentiroso, su aprobación puede provocar destellos del «deleite del engaño» (Ekman, 1992). Un jugador de póker que farolea puede enseñar triunfalmente sus cartas para mostrar su desdén hacia los otros jugadores a quienes ganó con un farol a pesar de que tenían mejor juego. La forma socialmente aceptada de deleite con el engaño y el desprecio por la víctima se muestra en los juegos cotidianos de los niños, y al ganar a alguien.

361

dre que no había vuelto a ver a Brian después de la violación. La hermana de Rhea le dijo a su madre que la había visto hablando con Brian durante mucho rato. En la entrevista inicial Rhea es vaga en sus respuestas y proclive a estallidos de ira. Conoce perfectamente la diferencia entre una relación sexual y una violación. Surgen las siguientes preguntas: ¿Es Rhea una víctima de violación que necesita terapia para prevenir una reacción de estrés postraumático? o ¿miente porque teme a sus padres y necesita una mejor relación con ellos? La paciente accede a que se grabe la entrevista.

Examen directo Paso 5: aprobar. Su paciente puede sentirse avergonzado y azorado después del interrogatorio. Ayúdele a entender y aceptar su necesidad de falsificar. Comuníquele que entiende su dilema. Intente formar una alianza que permita al paciente expresar alivio porque la verdad haya salido a la luz. Apunte que, gracias a él, se ha dado un primer paso hacia la solución de su problema.

5.

PASO 1 : ESCUCHAR 1. E: Pa: 2. E: Pa: 3. E: Pa:

ENTREVISTA: ACUSACIÓN FALSA DE VIOLACIÓN POR PARTE DE UNA PACIENTE CON SÍNTOMAS DE TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y TRASTORNO DISOCIAL

4.

E: Pa:

Rhea, una chica blanca de 16 años, soltera, parece sufrir una reacción postraumática aguda después de haber sido supuestamente violada por Brian, un compañero de clase, hace 5 semanas. Su queja principal durante la entrevista es, «He sido violada. Quiero morirme». Sus padres piden que sea hospitalizada para que se la trate por el shock de la violación y la depresión subsiguiente. Los padres han denunciado a Brian. Rhea tiene antecedentes de algunos abusos de alcohol y de drogas. Tiene dificultades para entenderse con su hermana pequeña, a la que golpeó varias veces cuando utilizó sus cassettes o su ropa o contó chismes sobre ella. Su madre informa sobre otros problemas de comportamiento: hacer novillos, incumplir la hora de llegada a casa, robar dinero, robar en las tiendas y mentiras frecuentes desde los 9 años, aunque las mentiras no le reportaran ningún beneficio. Rhea dice que no sabe por qué miente. Admite que a veces miente a su padre porque tiene miedo de que le pegue. Su padre, un alcohólico en proceso de rehabilitación, la ha castigado en ocasiones golpeándola, pero no desde que empezó las reuniones en Alcohólicos Anónimos. Su madre expresa preocupación sobre la veracidad de Rhea en cuanto a la violación, ya que Rhea mintió cuando le dijo a su ma-

5.

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10. E:

Rhea, viniste al hospital el último fin de semana, 5 semanas después de que fueras violada. Debes de haber pasado por muchas cosas. Oh, ha sido horrible. Papá ha gritado mucho. Mamá y papá me tratan como si fuera culpa mía. ¿Culpa tuya? Sí, la violación. ¿Cómo se enteraron de la violación? Llegué tarde a casa después de la escuela y me preguntaron dónde había estado. Yo dije que en casa de mi amiga Janet haciendo los deberes. [eleva su ceja derecha] Más tarde, aquella noche, me despertaron. Mi mamá había encontrado mis bragas. ¿Tus bragas? Había un poco de sangre en ellas y ella sabía que yo no tenía la regla. Mmm. Papá llamó a casa de Janet y su madre le dijo que yo no había estado allí. Él habló con Janet y le preguntó si sabía algo. [estrecha los labios] Janet le dijo que había salido de la escuela con Brian. ¿Y? Así que me gritaron que querían saber qué estaba pasando. Mmm. Así que les dije lo que había pasado, que Brian me había cogido por el cuello, me había tirado al suelo, me estranguló, me bajó las bragas y me forzó. [estrecha los labios] Pero actuaron como si no me creyeran. [las comisuras de sus labios descienden y sorbe por la nariz] [haciendo una pausa] No te creyeron. [estrecha los labios de nuevo] No. Les juré que era la verdad. [mirando al entrevistador a los ojos y levantando la barbilla] ¿Te creyeron entonces? Creo que sí. [breve sonrisa forzada, desvía la mirada] Me dijeron que iban a denunciar a Brian y que éste tendría muchos problemas. Podrían echarlo de la escuela e ir a la cárcel. [cuando descienden las comisuras de sus labios, el signo omega se dibuja en su frente; empieza a llorar] Él me hizo daño. [aprieta los labios, sigue llorando] Rhea, debe de haber sido realmente duro para ti pasar por todo esto. ¿Te gusta Brian?

362

Pa:

11. E: Pa: 12. E: Pa: 13. E: Pa: 14. E: Pa:

15. E: Pa:



-señalando sorpresa- reflejó su verdadero afecto sobre los flashbacks, los cuales, de hecho, podría no haber tenido, haciendo así cuestionable el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático agudo (R 14). La declaración de Rhea sobre la violación en la R 15 pareció ensayada (compárese con R 7). En resumen, las respuestas afectivas y verbales de Rhea apuntaban más hacia una falsificación que hacia un trauma.

[se ruboriza, hunde la cabeza] No, ya no. [baja aún más la cabeza, por lo que el pelo le cae por la cara, entonces se muerde el labio inferior] ¡Le odio! ¡Le odio! [más lloros] Entiendo que si te hizo daño y te violó debe pagar por ello. [sus gimoteos son interrumpidos por una amplia sonrisa, entonces se cubre la cara con las manos] ¿Alguna vez has soñado con eso? ¿Soñar con qué? ¿Con los gritos de mi padre? Algunas veces. Un hombre enfadado con una voz horrible invade mis sueños. No, quiero decir soñar sobre la violación. Oh no, eso sería una pesadilla, no un sueño. ¿Has tenido pensamientos sobre lo que sucedió, que invaden tu mente de repente cuando estás en la escuela o cuando estás sola? [elevando las cejas] Por supuesto que no. Quiero olvidarlo todo. Quiero sacarlo de mi mente. [mueve la cabeza hacia un lado como si quisiera arrojar sus pensamientos] ¿Qué recuerdas de la violación? [con impaciencia y elevando el tono de voz] Recuerdo a Brian agarrarme por el cuello, lanzarme al suelo, estrangularme, bajarme las bragas y forzarme.

Desde el principio, la credibilidad de Rhea estaba en duda porque tenía antecedentes de mentir y de robar en las tiendas. Ofreció más detalles sobre cómo sus padres se habían enterado de la violación (R 3-6) que sobre la violación en sí (R 7). Cuando se le preguntó si había revivido la violación en sueños (P 12-13), entendió malla pregunta. Una vez que la hubo entendido, negó tanto soñar con ello como, en la siguiente pregunta (P 14), haber tenido flashbacks durante el día (R 13, 14). Sus respuestas excluyeron dos síntomas clave del trastorno por estrés postraumático. Esta sección de la entrevista contuvo varios dobles mensajes: estrechar los labios (R 7) indicó enfado por ser injustamente acusada o, más probablemente, porque se sospechara (correctamente) de falsificar su versión de los hechos. Su esfuerzo por parecer triste (final de la R 7) apoyaría la última interpretación. Rhea adoptó una actitud insolente por la desconfianza (R 8). Su amplia sonrisa (R 9) podría haber indicado su satisfacción al ser creída o su deleite con el hecho de que su engaño tuviera éxito. La última interpretación es más probable, ya que intentó esconder su sonrisa desviando la mirada. Sus lloros y la expresión facial involuntaria de tristeza (R 9) podrían denotar sentimientos de culpa por un posible castigo a Brian porque ella le había calumniado, o dolor por el daño que ella había sufrido, que es lo que expresó verbalmente. Debido a que cambió su tristeza por una expresión airada, pareció que intentaba esconder su tristeza mediante falsificación. El rubor de Rhea (R 10), disimulado por cubrirse la cara con el pelo y morderse el labio, podría indicar tanto la vergüenza por haber sido cogida como que todavía le gustaba Brian, lo cual habría hecho más cuestionables los cargos de violación. Su amplia sonrisa (R 11), que esconde de nuevo, esta vez con sus manos, fortaleció la impresión de que estaba experimentando el deleite por el engaño. La elevación de sus cejas

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PASO 2: DEFINIR 16. E: Pa: 17. E: Pa:

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26. E: Pa 27. E:

¿Te importaría describirme el incidente completo exactamente como sucedió? [estrecha los labios] ¿Tengo que hacerlo? He tenido que explicarlo tantas veces. Debo entender qué sucedió para poder ayudarte. [enfadada] Ya se lo he dicho todo a la policía y a mis padres y también al asistente social. ¿Por qué no les pregunta a ellos? [acelera el discurso, eleva el tono de voz] Realmente no hay mucho que decir. Brian me cogió por el cuello y me tiró al suelo. Entonces me estranguló, me bajó las bragas y me forzó. Intenta contármelo todo desde el principio. Bien, después de la escuela Brian me obligó a entrar en su coche. Entonces me llevó a su casa. Cuando me tuvo dentro me cogió por el cuello, me tiró al suelo, me estranguló, me bajó las bragas y me forzó. Ya le he contado lo que ocurrió después de que llegara a casa. ¿Puedes contarme cómo te obligó Brian a entrar en su coche? Fue justo después de la escuela. Yo pasaba por el aparcamiento y allí estaba Brian en su coche. Su amigo Paul estaba con él. Eran dos y me obligaron a entrar en el coche y Brian condujo hasta su casa. ¿Qué ocurrió con Paul? ¿Fue también hasta la casa de Brian? [frunce el ceño] En realidad no me acuerdo. Debimos haberlo dejado en algún sitio. No le vi más. ¿Cómo entró Brian en la casa? Bien, tenía la puerta del garaje abierta y simplemente entró en él con el coche y lo cerró. ¿Te violó entonces, en el garaje? Oh, no, me hizo subir por las escaleras y entonces me cogió por el cuello, me tiró al suelo, me estranguló, me bajó las bragas y me forzó. ¿Así que no había nadie en la casa cuando te agarró? [elevando el tono de voz por momentos] No lo sé. Me estoy cansando y tengo dolor de cabeza. Todas estas preguntas. Quiero parar. Me siento tan enferma y cansada por todo esto. [parece enfadada, entonces empieza a llorar] ¿Te hizo daño? No, papá no me pegó esta vez. Pero me hizo preguntas y preguntas como si pensara que estaba mintiendo. Yeso hiere mis sentimientos. No, no me has entendido bien. Lo que realmente quiero saber es si Brian te hizo daño cuando te violó. Por supuesto. [con un elevado tono de voz] Mire por lo que estoy pasando. Estoy en el hospital, ¿no? Lo entiendo, Rhea, pero ¿te hizo daño Brian físicamente? [enfadada] Le dije que me agarró, eso duele. ¿Puedes decirme en qué parte de la casa estábais cuando te agarró?

364



poco rentable persecución de los hechos, éstos pueden ser útiles para alcanzar una relación genuina como preparación para la terapia.

Pa:

En su habitación, lo hizo en su habitación. Todo esto me pone verdaderamente enferma. [desvía la mirada del entrevistador] 28. E: Aún recuerdas todo lo que pasó en casa de Brian, ¿No es así? Pa: ¿Cómo podría hacerlo? Sucedió hace más de un mes. 29. E: Pero tú acostumbras a tener buena memoria, ¿no? Pa: Realmente no. He pasado por un montón de cosas. 30. E: ¿Pero recordarías las cosas que Brian te hizo contra tu voluntad? Pa: Está usted intentando que las diga. 31. E: Sólo quiero que me digas qué sucedió en realidad. Pa: [empieza a llorar] ¿Podemos parar esto ahora? 32. E: Sólo una cosa más, Rhea. ¿Cómo llegaste a tu casa desde la casa de Brian? Pa: La madre de Brian se ofreció a llevarme, pero Brian dijo que él lo haría. 33. E: ¿Así que la madre de Brian estaba en casa? Pa: Sí, lo estaba. 34. E: ¿Cuándo llegó a casa? Pa: [con voz enfadada] No lo sé. ¿Cómo podría saberlo? Estaba en la habitación de Brian. Se me está mezclando todo. Parece que todo lo que he hecho durante 5 semanas es contestar preguntas. «¿Qué hizo Brian?» «¿Cómo lo hizo?» ¡Una y otra vez! ¡Ya vale! 35. E: Ya veo, Rhea, es doloroso para ti contarme la historia otra vez. Pa: Exactamente. 36. E: Te dejaré que descanses y si te sientes mejor, volveremos sobre el tema en otro momento. Pa: ¿Otra vez?

PASO 3: CONFRONTAR Dos días después del examen directo, el entrevistador se encuentra con Rhea para otra sesión. 37. E: Pa: 38. E:

Pa: 39. E:

Pa:

40. E:

Preparación del interrogatorio El entrevistador tiene transcrita la entrevista anterior. En los márgenes marca cuatro de los indicadores de falsificación: vaguedad (R 19-21, 23, 25, 28,29,34), pasar de estar emocionada a estallidos emocionales (R lO, 11, 23, 25, 27, 30, 31, 34-36), declaraciones ensayadas (R 7, 15, 17, 18, 22) Y oposición (R 16, 17,23,27, 31, 34). Anota que su identificación de falta de memoria de la paciente con preguntas clave (Pr 28-31) reforzó su actitud de oposición. Un análisis pregunta por pregunta puso de manifiesto las siguientes observaciones. Cuando se le preguntó por detalles relativos a la violación, Rhea se irritó (R 20, 23, 26, 27), frunció el ceño (R 20), e incrementó el tono de voz (R 23, 25). Entendió mal una pregunta, lo que mostró que estaba más pendiente del castigo de su padre que de la supuesta violación (R 24, 25). Basándose en estos indicios, el entrevistador decide utilizar el interrogatorio. La empatía, el apoyo y la comprensión podrían no hacer salir la verdad. Mediante la focalización con preguntas cerradas y estrechamente unidas a su vaguedad, inconsistencias y contradicciones, el entrevistador tiene la esperanza de persuadir a Rhea para que se rinda a la evidencia. Sin embargo, durante el interrogatorio será un objetivo importante establecer una buena relación. Aunque esté usted implicado en una intensa y

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Pa:

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Te prometí que volvería para hablar con más detalle de lo que te ha sucedido. [sarcásticamente] ¡Fantástico! Muchas gracias. Rhea, sé que odias hablar de esto y lo entiendo. Como sabes, tus padres también me han pedido que averigüe si estás diciendo la verdad. Ellos necesitan saber si deben seguir adelante con la denuncia contra Brian. En ese caso, el juez podría pedirme que testificara. ¿Lo entiendes, Rhea? [descienden las comisuras de sus labios] Creo que sí. Rhea, hay una cosa que es aún más importante. Debo saber la verdad si voy a ayudarte, ¿te das cuenta? [frunciendo el ceño y bajando la mirada] No mucho, [se remueve en su asiento y mira hacia la puerta] Bien, déjame explicártelo. Digamos que el verdadero problema no es que Brian te violara, sino que estabas asustada de tu padre ... así que no te atrevías a decirle lo que realmente ocurrió. Eso cambiaría mi cometido como médico tuyo, ¿lo ves? En ese caso, deberíamos hablar de la relación con tu padre, ¿no es cierto? [ruborizándose, parpadea rápidamente y desvía la mirada] Pero le he dicho la verdad. [se encoge de hombros, los mueve nerviosamente, mira hacia la puerta y estira la pierna que tenía cruzada sobre la otra] De acuerdo. Hablemos sobre algo más. Quizá lo que ocurre es que estás loca por Brian y quieres volver con él, y ésa es la razón por la que has dicho que te violó. En ese caso tenemos un problema distinto. Deberíamos hablar sobre tu enfado. ¿Cierto? [ruborizándose más, su ojos se estrechan] Brian realmente me violó, lo hizo, lo hizo. [da dos palmadas sobre su rodilla] De acuerdo, entonces debemos hablar sobre cómo superar tan dolorosa experiencia para que puedas aprender a confiar en otros chicos sin pensar que son violadores. Ya ves, Rhea, si tengo que hacer bien mi trabajo, debo descubrir todo lo que sucedió para que pueda hacer lo correcto por ti. ¿Lo entiendes? [haciendo una mueca] Creo que sí.

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Cuando se le preguntó sobre su trauma, la respuesta de Rhea fue be: ligerante y hostil (R 37,38). Sus movimientos intencionales indicaron que :o§ deseaba irse (R 39). Cuando el entrevistador sugirió que podría estar calumniando a Brian debido al miedo por el castigo de su padre, mostró an~ siedad por ser descubierta y culpa. Sus movimientos indicaron d.eseo de ~ escapar (R 40). La culpa seguida de renuencia salió de nuevo a la superfi~ cie (R 41,42). Sus respuestas mostraron un doble mensaje de culpa segui::;; @ da de negación. ::l

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PASO 4: RESOLVER 43. E:

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63. E:

Hay una buena manera de descubrir qué sucedió. Te lo pondré muy fácil. Todo lo que tienes que hacer es responder a mis preguntas sí o no. ¿De acuerdo? No quiero que digas nada más que sí o no. De acuerdo. Si te hago una pregunta que no puedas contestar sinceramente con un sí o con un no, simplemente dímelo. Dime, «Dr. O., no puedo contestar esa pregunta con un sí o con un no.» Entonces te haré otra pregunta a la que puedas contestar sí o no. ¿Lo entiendes? Sí. ¿Lo intentarás? De acuerdo. De ahora en adelante di simplemente sí o no. Intentémoslo de nuevo. ¿Puedes seguir esta regla? Creo que sí. Cuidado: sí o no. [indignada, con expresión de testarudez en el rostro] Sí. Ahora lo hemos conseguido. Muy bien, vamos allá. Rhea, dijiste que Brian te violó el 27 de noviembre, ¿no es verdad? Sí. Ésa fue la primera vez que él te había hecho algo parecido, ¿cierto? Sí. Sucedió después de la escuela, ¿correcto? Sí. ¿Llevó Brian su coche a la escuela aquel día? Sí. ¿Viste su coche? Sí. Cuando le viste después de la escuela, ¿estaba todavía en aquel coche? Sí. Así que debiste cruzar el aparcamiento de la escuela para poder verle en su coche. Sí. ¿Es ése el camino más corto a casa, a través del aparcamiento? [ruborizándose, no responde; mira hacia abajo, se masajea el lóbulo de la ore-

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Rhea, contesta, por favor. [con un ligero sobresalto] No, realmente no; el aparcamiento está al otro lado de la escuela. Responde simplemente sí o no. [con rabia] Lo siento. No. Simplemente sí o no, Rhea. [enfurecida] No. Por lo tanto, Brian debió de haberte dicho que fueras al aparcamiento. Sí, me dijo durante el almuerzo que tenía el Thunderbird de su padre y que quería llevarme a casa. Está bien, Rhea. Pero todavía quiero que me respondas simplemente sí o no. [acobardándose] He olvidado la pregunta. Te he preguntado si Brian te había dicho que fueras al aparcamiento después de la escuela. ' [con un tono de voz elevado] Sí. E hiciste lo que te dijo. Fuiste al aparcamiento.

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Sí, es curioso. Quería saber si realmente tenía el Thunderbird. Sí o no, por favor. ¿Hiciste lo que Brian te pidió, fuiste al aparcamiento después de la escuela? Sí. Así que Brian no te obligó a ir allí. No. [bosteza] • ¿Fuiste por tu propia voluntad? Sí. Ahora bien, tú dijiste que cuando viste el coche de Brian, él estaba todavía dentro de él, ¿cierto? [breve y conciso] Sí. ¿Era un coche de cuatro puertas? [frunce el ceño] No. ¿Era un coche de dos puertas? Sí. [asiente con la cabeza y sonríe abiertamente] Cuando le viste, ¿salió del coche? No. Así que ¿tuviste que subir en el coche? Sí. ¿Te pidió que subieras al coche? No. Pero en algún momento subiste en su coche, ¿correcto? Sí. Así que debió de haberte dicho que subieras al coche. No. ¿Así que entraste en su coche sin que te lo pidiera? No puedo responder a eso sí o no. Suficiente. ¿Te pidió alguien más que entraras en el coche? [mecánicamente] Sí. ¿Había dentro del coche algún amigo de Brian? [monótonamente] Sí. ¿Te pidió ese amigo que entraras en el coche? Sí, sí, sí. ¿Había alguien más cerca del coche de Brian, aparte de este amigo? No. [frunce el ceño y sacude la cabeza] ¿Salió ese amigo del coche cuando te pidió que entraras? No. ¿Te agarró esa persona y tiró de ti hacia adentro del coche? No. ¿Te pidió simplemente que entraras sin agarrarte? Sí. ¿Sabías el nombre de ese amigo de Brian? Sí, es Paul. Lo estás haciendo bien, Rhea, pero contesta simplemente sí o no. De acuerdo, ¿cuál era la pregunta? ¿Sabías el nombre de ese amigo de Brian? [rápidamente] Sí. Por lo tanto, ni Brian ni su amigo salieron del coche, ¿no es cierto? [rápidamente] Sí. y ninguno de ellos tiró de ti hacia dentro del coche, ¿correcto? [rápidamente] Sí. y el amigo de Brian fue el único que te pidió que entraras en el coche, ¿no es cierto?



368

Pa: 88. E: Pa: 89. E: Pa: 90. E: Pa: 91. E:

Pa: 92. E: Pa: 93. E: Pa: 94. E: Pa: 95. E: Pa: 96. E: Pa: 97. E: Pa: 98. E:

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99. E: Pa: 100. E:

[rápidamente] Sí. Así que ni Brian ni su amigo utilizaron la fuerza para empujarte o tirar de ti hacia el coche, ¿no es cierto? No puedo contestar a eso sí o no. Lo intentaré de nuevo: ¿te empujaron o tiraron de ti hacia el coche Brian o su amigo? No. ¿Entraste en el coche por ti misma? Bueno, realmente no. Paul me abrió la puerta. Recuerda, simplemente sí o no. ¿Entraste en el coche por ti misma? No sé cómo contestar a eso. Así que Paul te abrió la puerta y te pidió que entraras en el coche, ¿no es cierto? Sí. E hiciste lo que te dijo ¿no es cierto? Sí. ¿Así que, en realidad, no fuiste forzada a entrar en el coche como me dijiste hace 2 días? [estrecha los labios] No sé cómo contestar a eso. [se encoge de hombros y después pone el cuerpo rígido] Intentémoslo de esta manera: ni Brian ni Paul utilizaron la fuerza para meterte en el coche, ¿no es cierto? Me sentí como si me obligaran. [mira al entrevistador directamente a los ojos; esconde la mano izquierda en el regazo y estira un dedo (en un gesto obsceno)] Rhea, ¿sí o no? ¿Utilizaron Brian o Paul algún tipo de fuerza física para tirar de ti o empujarte dentro del coche? [suspirando] Creo que no, no. Solamente sí o no. [mirándose el regazo, ruborizándose] No. Por lo tanto, Rhea, me mentiste cuando me dijiste que Brian te obligó a entrar en el coche. No hubo ninguna fuerza. Fuiste hasta el coche porque Brian te lo pidió, y entraste en el coche porque su amigo te lo pidió. Lo hiciste todo por tu propia voluntad. ¿No es verdad, Rhea, sí o no? [enfureciéndose] ¡Sí, sí, sí! Ya he tenido bastante. Me trata como mi padre, me trata como a una mentirosa. [empieza a llorar] No puedo responder a todo sí o no. Es más complicado que eso. Me sentí como si no tuviera ninguna otra elección porque Paul me dijo que tenía que ir con Brian si quería que siguiéramos siendo amigos. ¿Amigos? [solloza] Ya ves, Rhea, tus padres han denunciado a Brian y el abogado de Brian te llamará al estrado y te hará preguntas de la misma manera que yo te las hago. Pero el abogado te hará muchas más preguntas que yo. Y él no estará de tu parte. Su trabajo es demostrar que estás mintiendo. El puede acusarte y gritarte. Pero yo estoy de tu lado y no quiero que te suceda eso. De acuerdo, tomémonos un respiro e intentemos averiguar qué ocurrió realmente para que no te hagas un lío en el juzgado. Ahora ya ves que tendrás que cambiar al menos una cosa de tu historia. No puedes continuar diciendo que Brian te obligó a entrar en el coche. Sentiste que tenías que entrar para no poner en peligro su amistad, pero eso no es lo mismo que ser obligado. Así que cuando estés en el juzgado has de decir la verdad, porque Brian tiene un testigo que puede testificar bajo juramento que no te obligó a entrar. ¿Lo entiendes?

Pa: 101. E: Pa: 102. E:

369

Sí. Ahora sigamos. ¿Tenemos que hacerlo? Sí, pero te daré un respiro de las respuestas sí o no; responde como quieras durante un rato. ¿Aún estaba Paul cuando entrásteis en casa de Brian? Pa: [bajando la mirada, con voz suave] Sí. 103. E: ¿Entró Paul con vosotros en casa de Brian? Pa: [voz suave] No. 104. E: ¿Se fue Paul? Pa: [voz suave] Sí. 105. E: ¿Te agarraron Paul o Brian, o te empujaron, para que entraras en casa de Brian? Pa: [voz suave] No. 106. E: ¿Te pidió Brian, simplemente, que entraras con él en su casa? Pa: [voz suave] No. 107. E: Pero entraste en casa de Brian. Pa: [voz suave] Sí. 108. E: ¿Te lo pidió Brian? Pa: [voz suave] No. 109. E: No lo entiendo. Alguien debió pedirte que entraras en casa de Brian. Pa: No, no es así como sucedió. Verá, yo no entendía los deberes de matemáticas y le pedí a Brian si podía entrar para que me pudiera enseñar a hacerlos. Pero el muy imbécil me dijo que no. Él sabía que yo iba a suspender matemáticas. Me desesperé y empecé a llorar. 110. E: ¿Así que estabas realmente desesperada? Pa: [bajando el tono de voz] Sí. 111. E: ¿Qué dijo Brian? Pa: Dijo que no podía llevar chicas a su habitación. Que se metería en un lío. 112. E: ¿Qué dijiste tú? Pa: Le dije que no fuera tan «neura». Nadie lo descubriría y él tenía que ayudarme. 113. E: Y él ¿qué hizo? Pa: No hizo nada. Dijo que su padre estaba en el despacho del piso de abajo y que si subía y me encontraba se desatarían todos los infiernos. Pero yo le dije, «Tu padre sabe quién soy. No le importará si estás simplemente ayudándome con mis deberes.» 114. E: ¿Así que Brian verdaderamente no quería ayudarte? Pa: Brian simplemente hace lo que Brian quiere hacer. 115. E: ¿Qué ocurrió entonces? Pa: Brian dijo que él iría primero y que, si no había nadie, me colaría dentro. En realidad no me gustó eso, que tuviera que colarme. 116. E: ¿Y entonces qué? Pa: Me dijo que me escondiera en el coche y entonces entró en la casa para ver dónde estaba su padre. 117. E: ¿Y entonces? Pa: Entonces gritó, «Está bien, entra.» 118. E: ¿Qué ocurrió después? Pa: Salí del coche y entré en la casa. Dijo que su padre no estaba en casa, que había salido a ver a un cliente, y que su madre no volvería antes de las 17:30 o las 18:00. Y dijo, «hasta entonces no hay problema» y empecé a sacar mis deberes. Y entonces, de repente, Brian me agarró y empezó a violarme. Eso es todo. [se levanta y cruza la habitación] 119. E: Un momento, un momento, espera un poco. Tenemos que examinar esto más cuidadosamente. Volvamos con el método del sí o no, ¿te parece?

370



Pa: 120. E: Pa: 121. E: Pa: E: Pa: 122. E: Pa: 123. E: Pa: 124. E: Pa: 125. E: Pa: 126. E: Pa: 127. E: Pa: 128. E: Pa: 129. E: Pa: 130. E: Pa: 131. E: Pa: 132. E: Pa:


Pa: 139. E: Pa: 140. E: Pa: 141. E: Pa:

[volviéndose] Odio eso. Sé que lo odias, Rhea. Pero es la mejor manera para que entienda tu historia. Así que empecemos de nuevo. ¿Tenemos que hacerlo? Sí. [vuelve a la silla y se sienta] Así que ... ¿Sacaste tus deberes? [impacientemente] Sí. ¿También Brian sacó sus deberes? Sí. Sí. ¿Te sentaste a la mesa? [asintiendo] Sí. ¿Se sentó Brian delante de ti? [negando con la cabeza] No. [sonriendo abiertamente] ¿Se sentó en diagonal? No. ¿Se sentó a tu lado? Ajá. [sonriendo ampliamente otra vez] ¿Te tocó entonces? No sé cómo contestar a eso. ¿Sentiste que te tocara alguna parte de él? Sí. ¿Era su mano? No. ¿Su codo? No. ¿Su pierna? Sí. [sentándose derecha] Mi rodilla se apoyó accidentalmente contra su pierna. ¿Alejaste tu pierna? [trastornada, elevando la voz] No lo sé. [levantándose] Podemos detener esta estúpida cosa. ¡Estábamos simplemente haciendo los deberes! [mascullando algo que suena como «mierda»] Intenta calmarte. ¿Te tocó Brian también con su mano? No. Primero tocó mi brazo y entonces empezó a besarme. ¿Le besaste tú? Sí. [bajando la mirada y sonriendo] ¿Os habíais besado antes, alguna vez? Sí. ¿Así que besaros no era nada nuevo? No. Habíamos estado saliendo. [pasándose los dedos entre los cabellos] ¿Así que Brian es, en realidad, tu novio? [sonríe, mira hacia abajo, se arregla la blusa] Sí, hasta que me violó; rompí con él después de eso. [mira al entrevistador de reojo] Volvamos atrás un momento. ¿Dejásteis de hacer los deberes después de besaros? [sonríe] No. [cruza las piernas y aprieta una contra la otra] ¿Os besásteis un momento, trabajásteis y empezásteis a besaros otra vez? Sí. ¿Te tocó en el pecho? No. ¿Qué ocurrió? Estábamos intentando leer el mismo libro y él dijo que deberíamos estirarnos en la cama porque sería más fácil mirar el libro.

142. E: Pa: 143. E: Pa: 144. E: Pa: 145. E: Pa: 146. E: Pa: 147. E: Pa: 148. E: Pa: 149. E: Pa: 150. E: Pa: 151. E: Pa: 152. E: Pa: 153. E: Pa: 154. E: Pa: 155. E:

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Cuando estábais en la cama, ¿Os besásteis de nuevo? Él me besÓ. ¿Le besaste tú? [ruborizándose, masajeándose el hombro izquierdo con la mano izquierda] No me acuerdo. ¿Hicisteis los deberes después de que él te besara esta vez? No, todo fue muy rápido. Me agarró y me bajó las bragas. Entonces me violó. ¿Intentaste detenerle? [traga saliva] Por ... por supuesto que sí. ¿Lo hizo, a pesar de todo? [asintiendo] Sí. ¿Apartaste sus manos? Él es muy fuerte. [encogiéndose] ¿Gritaste? No, yo ... yo estaba asustada ... asustada de que sus padres volvieran y nos ... nos pillaran. Él y yo, los dos tendríamos problemas. ¿Le dejaste que te violara para que no tuviera problemas? ¡No fue, no fue así! Yo, yo le estaba mordiendo el hom ... el hombro porque me estaba haciendo daño. ¿Le mordiste? Pero entonces dejó de dolerme. Estaba intentando juntar las piernas. Juntaste las piernas. [desvía la mirada del entrevistador] Pensé que esto le haría salir de encima mío, pero no paró. [sonríe, después se encoge de hombros, después las cejas] ¿Y? .. Y entonces yo ... yo ... no quiero hablar más de esto. Me odié a mí misma porgue él me había violado. ¿De acuerdo? El te violó. Me siento enferma y cansada de hablar de esto. Le odio ... odio que usted me haga hablar de esto. ¿Realmente piensas que Brian te violó? [gritando] ¿Qué? ¿Está sordo? Él empezó. Él lo quería. Es culpa suya. De acuerdo, volvamos atrás porque todavía no entiendo tu historia. Digamos que estás en el juzgado y sólo puedes responder sí o no, y te pregunto, «¿Dijiste que no cuando Brian te estaba bajando las bragas? ¿Le dijiste no?» No sé cómo responder a eso. ¿Le dijiste, «No quiero que me bajes las bragas»? [se encoge de hombros] Estaba intentando escapar. ¿Pero se lo dijiste o no? No me acuerdo. Todo fue muy rápido. Lisa me había dicho que el sexo es divertido, que te sientes bien. Pero él me estaba haciendo daño. [expresión de dolor en la cara] Así que junté las piernas. Si fueras el juez, Rhea, ¿llamarías a eso violación? [en voz baja, acercándose] No quiero que se lo diga a mis padres. ¿Quieres que tus padres lleven a Brian a juicio? [encoge el hombro izquierdo] No puedo impedírselo. ¿Quieres que hable con ellos? No quiero que se enfaden conmigo. Tu hermana dijo que fuiste a ver a Brian después de la violación. ¿De qué hablásteis? De cosas en general. ¿Hablásteis de la violación?

372



Pa:

126). En ese instante suprimió su regocijo (R 131) Y lanzó una diatriba (R 132) durante la cual expresó su disgusto por haber sido descubierta. Envió un doble mensaje que contradijo su declaración y observó al entrevistador para determinar si creería su historia (R 137). Cuando se presentaron demasiadas posibilidades sobre la posible forma en que se había desarrollado el encuentro amoroso, el entrevistador interrumpió el interrogatorio sí o no en favor de un estilo abierto, que verdaderamente produjo un detalle esencial (Pr y R 141). Pero Rhea se resistió a dar más detalles arguyendo amnesia y volviendo a su declaración ensayada (R 143, 144). Su comportamiento no verbal (p. ej., ruborizarse, masajear el hombro) parecía contradecir su afirmación. Debido a que Rhea había mostrado complicidad con Brian, el entrevistador aceptó su declaración de violación, pero se centró en su resistencia. Su afirmación de que se había resistido a Brian era débil y se contradecía con los mensajes no verbales (R 145, 147, 151). Cuando se dio cuenta de que había contradicho su declaración de violación, dirigió su enfado contra el entrevistador (R 153, 154), pero sin declarar resistencia contra las proposiciones de Brian (R 155-157). Además, su resistencia estaba dirigida más contra el dolor de la primera penetración que contra la relación en sí (R 149, 157). Estas declaraciones prepararon la entrevista para preguntar a Rhea si como juez llamaría a su relación sexual con Brian «violación». Rhea evadió la respuesta, pero expresó su ansiedad por el castigo de su padre si el entrevistador no la denominaba violación (R 158-160).

Le dije que sentía haber dicho lo que dije, pero que estaba asustada de mis padres, estoy asustada de lo que me harían si supieran que hicimos el amor. Él me dijo, «Está bien, no te preocupes.»

La principal queja de Rhea fue que Brian la había violado en su casa. Parte de esta queja fue, en primer lugar, ir hasta su coche de forma accidental; en segundo lugar, ser obligada a entrar en el coche, y, en tercer lugar, ser obligada a entrar en su casa. Mediante preguntas cerradas y muy focalizadas, el entrevistador obtuvo los detalles sobre la forma en que Rhea se había encontrado con Brian en la escuela. Estos detalles contradijeron su afirmación previa, vaga e imprecisa, de que se había encontrado con él por casualidad después de la escuela. Dichos detalles rebatieron que Rhea hubiera ido accidentalmente hasta el coche de Brian (Pr 51-65), fuera obligada a subir al coche (Pr 66-100) y después obligada a entrar en la casa (Pr 101118). El entrevistador estableció también que Rhea se resistió mínimamente a los requerimientos de Brian o no se resistió en absoluto (Pr 118-157). Estas confrontaciones hicieron aflorar la ansiedad de Rhea por ser descubierta (R 55, 56); la hostilidad encubierta contra el entrevistador (R 57, 58,60,61), que la paciente desvió hacia una expresión de fastidio y hostilidad mediante un tono de voz monótono y mecánico (R 75,76), Y las respuestas rápidas (R 84-87), indicadoras de que quería escapar de esa línea de preguntas. Cuando los detalles mostraron de nuevo la falsificación, la hostilidad reemplazada emergió en un gesto simbólico (insultante) (R 95). Finalmente, admitió haber mentido sobre haber sido obligada a entrar en el coche, subrayando su confesión al suspirar y ruborizarse (R 96, 97). Cuando el entrevistador la confrontó resumiendo su mentira (Pr 98), la paciente respondió de manera airada (R 98), pero se desvió hacia una petición no verbal de compasión y clemencia (R 99). El entrevistador la recompensó explicándole por qué el interrogatorio la ayudaría en el futuro (Pr 100) y también la relevó temporalmente del interrogatorio sí o no (Pr 102) con la esperanza de que diría la verdad. Cuando el entrevistador examinó la declaración de Rhea de que fue obligada a entrar en casa de Brian (Pr 103-118), ella respondió en primer lugar con supresión del afecto (R 102-108) Y después con tristeza (R 108110) Y finalmente admitió su papel activo al entrar en la casa (R 111-118). En ese momento volvió a falsificar repitiendo su declaración ensayada sobre la violación (R 118). Cuando Rhea abandonó su explicación detallada del encuentro con Brian e intentó acabar rápidamente su declaración ensayada sobre la violación, el entrevistador la recondujo hacia la estrategia sí o no (Pr 118-119). Este estilo de preguntar le permitiría recoger tantos detalles como necesitara. Rhea respondió con ira y con un lapsus linguae (R 119): una mezcla de «le odio» y «odio eso». Sin embargo, la paciente obedeció y pareció sincera desde la R 121 hasta la R 131, e incluso disfrutó recordando la situación amorosa (R 124,

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PASO 5 : APROBAR 163. E: Pa:

Me parece que realmente te gusta Brian. Le quería y quería casarme con él, pero mis padres nunca me lo habrían permitido. Especialmente ahora. 164. E: Rhea, estoy contento de que le dijeras a Brian que sentías haberle acusado de violarte. Pa: Sí, creo que estaba muy enfadada porque me metió en este lío y me dejó sola. ,g 165. E: Mmm. a; "O Pa: ¿Mmm qué? § '" 166. E: Estoy confundido. Pa: [sarcásticamente] ¿Está confundido? 'o " ü '"'§ 167. E: Si miramos detenidamente lo que sucedió, Rhea, ¿cuánto dirías que él fue responsable de lo que sucedió, y cuánto fue responsabilidad tuya? "5 ''05e" Pa: [alarga el cuello y mira al entrevistador con hostilidad] ii 168. E: ¡Rhea, no contestes! No te estoy acusando. Pero puede ayudarte a mirar den.c. o tro de tu corazón y descubrirlo para ti misma. "o .8 [se relaja] Pa: LL <1' 169. E: Me doy cuenta de que Brian no pareció enfadarse porque le acusaste. Dijo ui que lo entendía. Parece un verdadero amigo. Z O Pa: [mordiéndose el labio inferior, en silencio] ...: 170. E: ¿Piensa Brian que te violó? :2 © Pa: Él me quiere y yo le quiero. Q)

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171. E: ¿Qué estás diciendo en realidad? Pa: Yo quería que me hiciera el amor. 172, E: Mmm. Pa: Le provoqué. 173, E: ¿Qué quieres decir? Pa: Cuando Brian me dijo que me quería, yo dije, «¿Cómo vas a demostrarlo?» Tomé su mano y la puse sobre mi pecho. Él se puso colorado y retiró su mano, Entonces yo dije, «lo sabía: todo palabras», y me quité la blusa, 174. E: ¿Lo hiciste? Pa: Ya le he dicho que le provoqué. 175, E: [asiente] Pa: Simplemente estaba enfadada por la manera en que fueron las cosas. Tengo miedo de mi padre, 176. E: ¿Crees que tu padre lo entenderá si le dices que sucedió porque amas a Brian? Pa: No lo sé. Al principio papá estaba tan enfadado con Brian que pensé que iba a matarle, Pero fue extraño. Papá me arrastró hasta casa de Brian para decirle que íbamos a denunciarlo. Y Brian hizo algo que yo pensé que era una especie de tranquilidad, En vez de negarlo todo, admitió que hubo sexo entre nosotros, Brian le dijo a papá, «La quiero. No pensé que la violara. Nunca haría eso a nadie. Pero si Rhea dice que fue una violación, entonces creo que eso es lo que debió parecer y estoy verdaderamente arrepentido,» Papá quedó muy impresionado por lo que Brian dijo. Y creo que eso le hizo pensar que yo estaba mintiendo. 177, E: Mmm, ¿Crees que puedes decirle a tu papá cómo te sientes hacia Brian? ¿Ayudaría eso? Pa: [muestra una expresión de dolor en el rostro] 178, E: Quizá podamos hablarlo en tu sesión de familia. Pa: ¿Está enfadado conmigo ahora? 179. E: ¿Por qué habría de estar enfadado contigo? Pa: Porque le mentí, y después le mentí sobre mentir. 180, E: Me mentiste porque pensabas que yo sería como tu padre, Pa: Sí. 181. E: Bueno, Rhea, estoy contento de que me ayudaras a enderezar la historia. Pa: Yo también. 182. E: Y creo que puede funcionar también con tus padres.

En el paso 5 el entrevistador recompensó la sinceridad de Rhea centrándose en su amor por Brian. Entonces, la persuadió para que hiciera una afirmación más exacta sobre su participación en la relación sexual. Sus declaraciones (R 173) le convencieron no sólo de que la paciente no fue presionada para permitir el acto sexual, sino también de que había provocado a Brian. Esta confesión dejó al entrevistador con la tarea de reducir el temor de Rhea hacia su padre, un miedo que la había conducido a mentir (R 177-181). Si Rhea se hubiera aferrado a su mentira, probablemente habría experimentado culpa. También habría perdido a un amigo, del cual se preocupaba. El conflicto con sus padres todavía existiría, porque Rhea habría perdido la oportunidad de defender sus propias necesidades contra los deseos de sus padres, los cuales habrían demandado a un chico inocente

375

de violación, pero que, por las razones que fueran, se sintió obligado a aceptar su culpa. Y Rhea habría aprendido la lección equivocada: la mentira funciona. Ayudando a Rhea a decir la verdad, el entrevistador evitó esos resultados dañinos. Es crucial para tener éxito al entrevistar a un paciente que falsifica su capacidad para mostrar empatía hacia el punto de vista del paciente. Demostrar comprensión por la necesidad de mentir del paciente es a menudo todo 10 que se necesita para animar al paciente a decir la verdad y liberarle de la carga emocional de mentir. Manténgase sensible hacia el dolor inmediato que causa al paciente un interrogatorio. Tenga cuidado también con los sentimientos punitivos e incluso sádicos que pueda usted abrigar contra un paciente del que sospecha que le miente. Explore la razón de tan negativa contratransferencia. Por la seguridad del paciente, resuelva sus sentimientos o considere referir al paciente. ¿Qué hacer si el interrogatorio fracasa? En el ejemplo descrito antes vimos la falsificación intencionada y posiblemente perjudicial para otras personas involucradas. Una estrategia alternativa es resolver la falsificación diciendo al paciente que no está siendo comunicativo y que por esta razón no puede continuar trabajando con él. Esta estrategia es eficaz en los pacientes que dependen de una declaración o de cualquier otro tipo de apoyo por su parte. Una segunda alternativa es esperar mientras trabaja con otros aspectos del trastorno del paciente hasta que éste se halle preparado para abrírsele, pero dígale que el paso del tiempo actúa en su contra. Si el paciente falsifica repetidamente como parte de su trastorno de la personalidad, considere el análisis de su patrón de transferencia hacia usted. Además, puede adoptar una aproximación cognoscitiva y pedirle que revele sus autodiálogos como se describe en el capítulo 15 «Disimulación». Esta aproximación cognoscitiva podría conducirle hacia la estrategia más-menos descrita en el capítulo 12 «Ocultación». Finalmente, consig dere los análisis de la voz o poligráfico como se describe en el capítulo 14 ~ «Comportamiento facticio». c: ::>

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ª DIAGNÓSTICO

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Los síntomas de la paciente no cumplían criterios de un trastorno por .~ estrés postraumático porque ni presentaba síntomas o signos de tal trastor~ no ni experimentó el supuesto trauma. La paciente tuvo una reacción adap~ tativa aguda con deterioro mixto de'las emociones y la conducta, no debi~ da a la supuesta violación sino al descubrimiento por parte de sus padres ~ de su actividad sexual, que ellos no aprobaban, y al temor al castigo. Por ::;; @ tanto, el estado de ánimo de la paciente es deprimido y ansioso, y miente.

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Se sospecha un segundo diagnóstico de trastorno disocial debido a los antecedentes. Sin embargo, establecer este diagnóstico no era el objetivo de la entrevista.

6. FALSIFICACIÓN E INTERROGATORIO EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Como la ocultación, la falsificación es omnipresente, pues puede ocurrir en todos los trastornos del Eje 1. Es habitual en los trastornos relacionados con sustancias cuando el paciente minimiza la cantidad de sustancia de la que ha abusado y sus efectos negativos. Se da en la depresión mayor cuando el paciente miente sobre sus planes suicidas para evitar el ingreso o el tratamiento psiquiátrico, para evitar la vigilancia en la sala del hospital o la limitación de permisos de salida, o para que no entorpezcan su suicidio. El paciente con delirios de grandeza puede mentir sobre sus tendencias suicidas porque quiere derrotar al doctor o porque cree que sobrevivirá mágicamente a la muerte. Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria mienten sobre la autodeprivación de comida, el vómito y el tormento que sufren. Los pacientes con trastornos de ansiedad mienten sobre sus obsesiones, compulsiones o fobias. Los pacientes con trastornos del control de los impulsos mienten sobre su violencia física, su· juego o el abuso físico hacia su cónyuge, un niño o un anciano. Para seguir siendo un miembro respetable de la sociedad, los sujetos parafílicos pueden mentir sobre el abuso sexual de menores a su cargo o sobre prácticas incestuosas o repulsivas. La falsificación es hábitual en pacientes del grupo B de los trastornos de la personalidad. En el trastorno antisocial de la personalidad el paciente miente para encubrir infracciones (Criterio A2). Los posibles antecedentes en la infancia y la adolescencia del trastorno antisocial de la personalidad incluyen también acusar a otros (trastorno negativista desafiante [Criterio AS]) y mentir (trastorno disocial [Criterio All]) como criterios diagnósticos. En el trastorno límite de la personalidad un paciente que teme el abandono (Criterio 1) utiliza la mentira para incrementar su aceptabilidad. Miente para dar validez a su idealización y devaluación de los otros (Criterio 2). Su impulsividad le hace involucrarse en actividades potencialmente dañinas para sí mismo (Criterio 4), lo que encubre mintiendo. También utiliza la mentira para vengarse por su ira (Criterio 8). En el trastorno histriónico de la personalidad el paciente intenta ser el centro de atención (Criterio 1) y exagera su expresión emocional (Criterio 6) y la intimidad de sus relaciones (Criterio 8). En el trastorno narcisista de la personalidad el paciente miente para aumentar su sentido de autoimportancia (Criterio 1) y exagera sus éxitos, poder y brillantez (Criterios 2 y 3).


377

Está desinhibido y carece de empatía (Criterio 7) al explotar a los demás utilizando mentiras para alcanzar sus propias metas (Criterio 6). En el más estricto sentido, el método del interrogatorio se dirige a la mentira. Sin embargo, puede usted utilizar esta técnica en otros casos. Los pacientes que están bajo la influencia de una emoción fuerte suelen ser incapaces de organizar sus pensamientos. Por ejemplo, los pacientes que acaban de escapar de un acontecimiento traumático, que experimentan una gran ansiedad o que son disgresores, aparatosos o poco fiables, pueden hacerle una descripción más clara si usted les ayuda con preguntas focalizadas de tipo sí o no. En estos casos no busca inconsistencias, sino que ayuda al paciente a organizar sus experiencias cargadas de afecto. En lugar de dejar que el paciente luche en una entrevista semiabierta y no estructurada, le proporciona una guía que le conduce a lo largo de un camino, hacia la claridad y la resolución.

Capítulo 14

COMPORTAMIENTO FACTICIO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

¿Qué es el comportamiento facticio? Comportamiento facticio en el estado mental Técnica: análisis de la voz Cinco pasos para desenmascarar el comportamiento facticio Entrevista: trastorno facticio por poderes Producción intencionada y análisis de la voz en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN

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Un paciente con comportamiento facticio intenta crear (preferiblemente) pruebas físicas de que él mismo o un miembro de su familia tiene un trastorno grave o ha sido víctima de un acontecimiento traumático. En una discusión sobre estas pruebas, el entrevistador puede utilizar el análisis de la voz o el polígrafo para detectar señales fisiológicas de estrés en las respuestas de los pacientes como indicadores objetivos de que no son sinceros. El entrevistador puede entonces confrontar al paciente con las evidencias y convencerlo para que deje de mentir a cambio de ayudarle a reducir las consecuencias legales y sociales.

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A un dottor della mia sorte queste seu se, signorina! Vi eonsiglio, mia earina, un po'meglio a imposturar, meglio, meglio, meglio, meglio ... Ferma la, non mi toeeate, terma la no mi toeeate! No, figlia mia, non lo espera te eh'io mi lasci infinoeehiar. ¿A un doctor de mi confianza ofreces mentiras y estafas? Te aconsejo que en el futuro digas mucho mejor las mentiras ... 379

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Comportamiento facticio


res persiguen un beneficio específico. Los pacientes productores de sÍntomas a menudo desafían al profesional. Por ejemplo, pueden presentar una muestra de orina sanguinolenta al médico, con sangre procedente del pinchazo en un dedo. Puede hacer venir a la policía a su casa, que lo encuentra atado y amordazado, sin que quede claro quién ha hecho la llamada. El paciente prefiere producir signos físicos objetivos más que describir síntomas psicológicos subjetivos. Los signos son sus evidencias físicas. Sólo tiene que encubrir su autoría. El productor patológico de síntomas del tipo Munchausen conoce las ventajas de la verdad, pero la experiencia clínica indica que estos pacientes recaen continuamente en la mentira y en la producción de síntomas. No sienten culpa, ni vergüenza ni critican su conducta, pero se enfurecen cuando se sospecha de ellos y, cuando son descubiertos, todavía insisten en la legitimidad de algunos de los síntomas que han producido. Así pues, omiten su papel como agentes de su enfermedad y se refugian en el papel de víctimas. Esto explica su afecto plano cuando preguntan al entrevistador:

¿Oyes? no me puedes engañar... Sí, mi dama, tu eres lista, pero yo soy más astuto que tú. Aria del Dr. Bartolo, El Barbero de Sevilla (1775) Libretto de Cesare Sterbini

1.

¿QUÉ ES EL COMPORTAMIENTO FACTICIO?

El comportamiento facticio representa una forma especial de engaño. En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 486), se proponen los siguientes criterios diagnósticos para el trastorno facticio: A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).

El paciente produce activamente los signos físicos de una enfermedad. Un paciente que fabrica signos y síntomas de un trastorno psiquiátrico o físico tiene un trastorno facticio, llamado también síndrome de Munchausen. Si produce la sintomatología en otra persona, se denomina «trastorno facticio por poderes» (especificado en el DSM-IV como trastorno facticio no especificado). Entre ellO y el 25 % de las madres que tienen un trastorno facticio por poderes presentan también un verdadero trastorno facticio en sí mismas (Rosenberg, 1987). El síndrome recibe su nombre del Barón de Munchausen, originalmente Karl Friedrich Hieronymus, Freiherr von Munchausen de Alemania (1720-1797). El barón recorrió el mundo como cazador, deportista y soldado en la guerra contra los rusos y los turcos. A su regreso, se hizo famoso por contar fantásticas historias sobre sus aventuras. En 1951 Asher vinculó el nombre de Munchausen al trastorno facticio. En 1977 Meadow acuñó el término síndrome de Munchausen por poderes para describir a los individuos que producen la enfermedad en otra persona (Forsyth, 1991). La producción intencionada de estos pacientes difiere de la de los simuladores en un aspecto esencial: los pacientes productores de síntomas no reciben recompensas aparentes, mientras que los pacientes simulado-

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¿No ve por lo que he pasado? ¿Cómo puede ser tan insensible y centrarse en quién lo hizo cuando está claro lo que estoy sufriendo [aunque sea por su propio comportamiento]?

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Si el paciente no ha sido descubierto, no experimenta culpa ni ansiedad por sus actos y se siente obligado a repetirlos. Por lo tanto, si usted no reconoce pronto la producción intencionada de síntomas será una víctima, se verá enredado en la telaraña del paciente y, sin darse cuenta, facilitará que el paciente engañe a otros. (El riesgo es real. Más adelante entrevistaremos a un paciente cuya patología resulta un riesgo para la salud de su hijo.) Estos pacientes no conectan con el entrevistador a menos que sean cogidos in fraga n ti. Los papeles paciente-entrevistador permanecen enfrentados durante todas las fases de la entrevista. Estos pacientes solicitan su ayuda, pero sólo para el trastorno físico inventado, no por el trastorno facticio que verdaderamente tienen. Por ejemplo, un paciente dejará de informarle de que ha estado durante años en un programa regular de psicoterapia con otros terapeutas. El paciente puede acudir (a menudo los viernes por la tarde) al hospital de una ciudad vecina aquejando síntomas facticios médicos o psicológicos mientras está bajo tratamiento con usted. Le absorberá dentro de su patología, utilizándola también para escapar de la acusación legal y el castigo. ¿Por qué estos pacientes producen intencionadamente enfermedades en sí mismos o en otros?, ¿Qué tipo de sufrimiento es tan poderoso que hace que la producción de síntomas sea una alternativa mejor? Éstas pueden ser algunas posibilidades:

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ñeca manchada de sangre atravesada por agujas, al estilo vudú, colgando de la puerta trasera. Encontrar al culpable y la vigilancia policial y telefónica durante 24 horas, costaron más de 45.000 dólares.* Finalmente, una cámara oculta demostró que la Sra. W. lo había orquestado todo ella misma. El juez ordenó entonces psicoterapia semanal. El terapeuta utilizó un enfoque empático con la creencia de que el engaño de la paciente y sus mentiras eran una protesta contra el abandono por sus padres y su esposo. Sin em-· bargo, este enfoque dinámico fue ineficaz para prevenir la recaída. Ahora, el hijo de la Sra. W., Malcom, es la víctima del despliegue de uno de los síntomas típicos del síndrome de Munchausen: la resistencia a la terapia. La Sra. W. fue entrevistada después de ser descubierta por la policía y por los médicos y de haber sido acusada por el sistema legal.

Abandono en la infancia. Deseo de atención. Frustración amorosa (Schreier y Libow, 1993). Maquinación sociopática. Obsesión por fingir síntomas y signos. Autocastigo como resultado de una depresión.

La lista de teorías sobre la enfermedad es larga, pero la lista de hechos es corta. Es cierto que para un paciente con un trastorno facticio el engaño es un impulso irresistible que parece estar más allá del «libre albedrío». En el trastorno facticio la producción intencionada se define como un síntoma, no como un defecto moral. Esta definición considera que los comportamientos dañinos para los demás y mal adaptativos para el paciente han de ser objeto de tratamiento más que de castigo. Este cambio de perspectiva abre una vía para la curación.

2.

DOBLE MENSAJE EN LOS AFECTOS En los casos de trastorno facticio y trastorno facticio por poderes los síntomas físicos que el paciente produce son reales. Por otra parte, usted no observará un doble mensaje en la afectividad cuando el paciente describe los síntomas físicos. Sin embargo, puede usted provocar un doble mensaje cuando pregunte quién es el autor del síntoma: «¿Es esto síntoma de una verdadera enfermedad?» o «Este síntoma no tiene ningún significado médico. ¿Lo ha creado usted?» Entonces, disgustado por haber sido sorprendido, el paciente puede enrojecer o, si se encuentra en peligro, puede mostrar una mezcla de enfado y ansiedad. La afectividad del paciente se refleja a través de signos autonómicos, movimientos reactivos, expresiones faciales, automatismos y tono de voz.

COMPORTAMIENTO FACTICIO EN EL ESTADO MENTAL

Un abogado de Nueva York llamó al entrevistador de un centro universitario y le pidió ayuda. Su cliente, la Sra. W., tenía antecedentes de trastorno facticio por poderes. Corría el riesgo de perder la custodia de sus tres hijos: Malcom, de 5 años, David, de 3 años, y Cori, de 9 meses. La Sra. W. estaba en la actualidad en el cuarto mes de embarazo. Aparentemente, la Sra. W. había dado a Malcom laxantes y jarabe de ipecacuana, lo que le había producido vómitos y una grave diarrea sanguinolenta, suficientes para requerir hospitalización. Se habían presentado acusaciones criminales y ella había recibido la atención de los .medios de comunicación. El entrevistador estudia sus notas y cita a la mujer. La Sra. W. es una mujer de 27 años, afroamericana, robusta y de habla suave que trabaja en la industria de ordenadores. Cuando fue vista por el entrevistador su apariencia era cuidada, sincera, receptiva y suave. Llevaba unas gafas de pasta y no iba maquillada. Parecía relajada y mantuvo contacto ocular en la mayor parte de la entrevista. Los resultados del test de Kent (Kent, 1946) muestran que posee una inteligencia media. En sus afirmaciones parece ir al grano, sin adornos ni exageraciones. Su a~ecto es plano. Explica su historia de manera organizada, excepto cuando mIente. Entonces llega a ser confusa, aunque no muestra ningún cambio en su afectividad. Ella describe su estado de ánimo como tendente a ser depresivo. Niega alucinaciones e ideas delirantes. La Sra. W. admite la puesta en escena de los acontecimientos y expresa alguna confusión sobre los motivos de sus actos, si bien no piensa que eso sea un problema. Admite que es difícil para ella detenerse una vez que ha empezado. Es el brazo ejecutor de un drama. Dos años antes dijo a la policía que había recibido correspondencia detestable, que había sido objeto de culto satánico y recibido llamadas telefónicas que la acosaban. Había encontrado su ropa interior destrozada fuera de su casa y había descubierto una mu-

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Signos autonómicos Los signos autonómicos, como enrojecimiento, palidez, sudoración y respiración acelerada, no aparecen cuando la Sra. W. relata su historia y resume su conducta. Su respiración es regular mientras habla o escucha. Se hace levemente más rápida y menos profunda sólo cuando se le pregunta directamente: «¿Ha hecho usted esto?» Sólo palidece dos veces, cuando esta pregunta se dirige a una sospechosa producción intencionada de síntomas, que más tarde se confirma. No se ruboriza en ningún momento. Retrospectivamente, parece que el palidecer indica enfado por ser considerada sospechosa o poder ser sorprendida.

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Los movimientos reactivos de la Sra. W. están amortiguados cuando aparece en la siguiente visita y espera ser sometida a una entrevista para anali-

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'V éase también Powell y Boast, 1993, quienes ilustraron en la historia de un caso dramático los costes provacados en la sociedad por un paciente con un trastorno facticio confirmado.



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con esta ~~spuesta ~e .tensió~ elevada. Por lo tanto, parece que la paciente puede utIlIzar mOVImIentos Ilustrativos cuando intenta salvar parte de su historia de producción de síntomas.

zar la voz. Cuando el entrevistador la llama en la sala de espera, reacciona a su nombre con un aumento de la latencia de respuesta y sólo con un leve giro de la cabeza.

Movimientos simbólicos

Expresiones faciales

La Sra. W. no hace movimientos simbólicos manuales, faciales o corporales en respuesta a temas sobre su historia social, los años escolares o su matrimonio .. N? se observan más símbolos periféricos o incompletos en ella que un encogImIento de hombros en lugar de decir: «No lo sé.» Esta respuesta no ver~al. se produce cuando se habla sobre su posible engaño; mediante el encogImIento de hombros en vez de contestar evita revelar tensión en su patrón de la voz.

Las expresiones faciales de la Sra. W. están también disminuidas. Presenta calma y frialdad exteriores mientras no se enfrenta directamente con la pregunta importante: «¿Ha producido intencionadamente este síntoma?» Siempre que se le hace esa pregunta, aparece un destello de enfado.

Automatismos Los movimientos automáticos no aparecen en la Sra. W. mientras habla sobre los signos y síntomas del trastorno que se ha producido, de su matrimonio o de su historia social, o responde a preguntas importantes sobre la producción intencionada de síntomas.

Movimientos dirigidos a un objetivo Los movimientos dirigidos a un objetivo de la Sra. W. son raros. Normalm.ente, se sient~ con .ambos pies firmes sobre el suelo y no cruza las piernas m mueve los pIes. SI cree que no es observada, lanza una rápida mirada a la puerta ~uando se le hacen preguntas sobre su participación en el origen de CIertos smtomas tales como: «¿Es esto verdad?» o «¿Está usted mintiendo?» o «¿Ha producido usted esto?»

Voz El tono de voz de la Sra. W. es de timbre, ritmo e intensidad regulares. Todas las cualidades de su voz parecen amortiguadas y enlentecidas. El tono de su voz sube y se hace levemente más chillón sólo cuando intenta salvar algunos aspectos de su comportamiento facticio, mencionados más adelante bajo el epígrafe de «gestos».

Lenguaje El lenguaje de la Sra. W. es controlado y correcto: busca la palabra adecuada y se corrige si encuentra otra mejor. Se compromete con una versión de un acontecimiento y lo defiende incluso a la luz de pruebas en contra. Si es acusada de autoría, la latencia de sus respuestas aumenta. Puede encoger los hon:~bros y decir: «No lo sé.» Sin embargo, su respuesta favorita es apuntar hac:a las pruebas de que. ella podría no ser la autora. Por ejemplo, los campaneros de escuela supenor de la Sra. W. habían informado en una ocasión de la mutilación de una muñeca negra. La Sra. W. puntualizó que cuando pasó esto, ella estaba fuera de la ciudad.

DOBLE MENSAJE EN LOS MOVIMIENTOS PSICOMOTORES y EN EL LENGUAJE La Sra. W. oculta el hecho de que es ella la productora del trastorno. Pretende que los signos indican la presencia de un trastorno psiquiátrico o médico. Normalmente, evita el tema del origen de los síntomas. Por lo tanto, no pregunta: «¿Doctor, qué tipo de enfermedad tengo?» En vez de ello, se centra en exponer los signos o en asegurar la legitimidad de los síntomas físicos. Sólo emite un doble mensaje cuando es sospechosa de la autoría de los signos.

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Gestos Generalmente, la Sra. W. utiliza sólo unos pocos gestos ilustrativos. Suelen aparecer en puntos críticos de la entrevista: cuando está tratando de convencer al entrevistador de que ciertos signos de su enfermedad son reales y no creados por ella. Por ejemplo, fue acusada por los médicos de inducir diarrea en uno de sus hijos mientras éste estaba hospitalizado. Cuando se revisa este incidente, la Sra. W. insiste en que el primer episodio de diarrea de su hijo fue natural. Los médicos no pudieron sorprenderla. Daba golpes con la mano sobre la mesa para enfatizar este punto. Sin embargo, la tensión en su voz era elevada y se retractó de sus afirmaciones cuando se confrontaron

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Conocimiento detallado La Sra. W. no utiliza declaraciones ensayadas. No falsifica la historia ni inventa signos, ya que éstos existen realmente. Puede describirlos con detalle sin contradicciones. Muestra un conocimiento poco usual sobre los nombres de los diferentes fármacos y sus dosis, mientras son escasos los detalles sobre otros temas generales (Schreier y Libow, 1993).

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La Sra. W. desempeña un doble papel de perseguidor y de víctima. Oculta el papel de perseguidor, pero elabora el papel de víctima. Cuando se

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le confronta con su comportamiento facticio, se muestra vaga, imprecisa y breve en los detalles sobre los métodos de producción que se discuten. Sin embargo, detalla y se reviste de mayor emocionabilidad cuando se expone su papel de víctima. Incluso cuando se ve forzada a admitir que ella ha producido intencionadamente un síntoma, no se muestra arrepentida ni culpable, sino que sigue hablando del síntoma como si fuera una verdadera enfermedad no causada por ella misma. No confiesa su comportamiento facticia.

Cooperación con los expertos La Sra. W. ve sus invenciones no como ruines mentiras que ponen en peligro a sus hijos y que suponen un coste a la policía, sino como creaciones de un trabajo artístico. Acude a la policía para señalar los signos de acoso y a los médicos para que sean atendidos los síntomas y signos de sus hijos. Asimismo parece cooperar, incluso en las entrevistas en las que se analiza su voz, de una manera calmada. Sin embargo, no hay conciencia de los motivos de sus acciones. Se limita a decir «no lo sé». Da las mismas respuestas cuando se le pide que interprete otros trastornos facticios por poderes o casos de trastorno facticios expuestos en recortes del periódico de New York City. La única toma de conciencia observada es que acepta que, una vez que empieza, aumenta la producción intencionada de signos y síntomas y no puede detenerse, confiriendo así al trastorno la característica formal de una adicción a este tipo de comportamiento.

Fracaso de la investigación En cuanto a su pretensión de ser acosada, la Sra. W. estaba segura de que las autoridades fracasaron en descubrir el origen del correo, las llamadas telefónicas, el destrozo de su ropa interior, etc. También fue la única que sugirió que su casa era vigilada desde un coche aparcado al otro lado de la calle. Sin embargo, irrumpieron por la parte de atrás y se encontró una muñeca decapitada y desnuda en la parte trasera de la casa. En el caso actual su hijo continúa teniendo diarreas a pesar de habérsele administrado antibióticos y astringentes.

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la atención, la empatía y el apoyo no suponen un esfuerzo. De hecho, los pacientes explotan una actitud de entendimiento y hacen presa en la credibilidad del entrevistador. Por otra parte, las normas de la entrevista clínica requieren entrevistar con empatía y no con menosprecio. Lo que se requiere es una firme comprensión de la naturaleza de la patología del paciente y su necesidad de crear confusión asumiendo el papel de paciente o de víctima. A continuación describiremos cómo entrevistar a estos pacientes utilizando el análisis de la voz. Cuando está bajo observación, la producción intencionada de síntomas causa tensión en el paciente. Los falsificadores experimentados controlan el exceso de comportamiento facticio, pero tienen menos control sobre el sistema nervioso autónomo. Por lo tanto, los médicos han ideado métodos para medir estas respuestas autonómicas. Por ejemplo, el polígrafo registra sutiles cambios de las frecuencias respiratoria y cardíaca, la temperatura corporal y la sudoración que pueden no ser evidentes visualmente. Otra medida de tensión que acompaña al engaño es el cambio del patrón de la voz, detectable mediante el análisis de la voz. Esta técnica detecta las frecuencias sub sónicas en los músculos de los dispositivos de la voz y las registra gráficamente. Un aparato para medir estas vibraciones es el evaluador del estrés psicológico (PSE), que analiza la voz humana a partir de la entrevista grabada. A diferencia del polígrafo, el PSE no utiliza sensores en el cuerpo del paciente. Todo lo que se necesita es la grabación de la voz del paciente en una cinta de buena calidad. La grabación recoge no sólo las palabras que el paciente genera voluntariamente, sino también las vibraciones involuntarias de las cuerdas vocales. Estas vibraciones involuntarias, inaudibles para el oído humano, indican tensión. Un intérprete entrenado puede discriminar entre los grados de tensión e interpretar su significado. Antes de comenzar la entrevista para el análisis de la voz se debe obtener el consentimiento del paciente. Los elementos de este consentimieng to son: a;

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El paciente tiene tendencia a copiar los signos de una enfermedad o de un delito que llame su atención. Por ejemplo, la Sra. W. tuvo la idea de provocar diarrea a su hijo después de haber observado diarrea en el hijo de un vecino y ver la preocupación y la atención médica que motivó este hecho.

3. TÉCNICA: ANÁLISIS DE LA VOZ El objetivo de su entrevista es detectar y demostrar la producción intencionada de síntomas. Cuando se entrevista a pacientes como la Sra. W.,

Una descripción del procedimiento y propósito del análisis de la tensión de la voz, especificando que la técnica puede detectar el engaño y las mentiras del paciente contra su voluntad. Un informe detallado de los riesgos, los perjuicios y las consecuencias de continuar mintiendo. Por ejemplo, al paciente con trastorno facticio por poderes se le puede decir que perderá la custodia de sus hijos si la entrevista confirma que está mintiendo sobre la manera en que ha provocado los síntomas en sus hijos. Una explicación de las alternativas del análisis de la voz, como son la entrevista continuada, las entrevistas con amobarbital, la entrevista con polígrafo o el interrogatorio.

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Tabla 14-1. Niveles de tensión en una entrevista para el análisis de la voz

La entrevista clínica estándar utilizada para explorar la patología psiquiátrica comprende un enfoque amplio y abierto. En cambio, el análisis de la voz utiliza técnicas de interrogatorio (v. cap. 13, «Falsificación y mentira»). Si el paciente dice la verdad, la respuesta inicial de tensión se desvanece cuando se repite una pregunta parecida varias veces. Sin embargo, si el paciente está engañando, el nivel de tensión aumentará y se registrarán los patrones de tensión. Encuentre un laboratorio en su área que haga rutinariamente análisis de PSE. Grabe en una cinta magnetofónica su entrevista utilizando grabadoras que recojan su voz y la del paciente. Aunque no se necesitan micrófonos ni cables especiales, cuanto mejor sea la calidad de la grabadora y de la cinta magnetofónica, más fiables serán los resultados. Envíe la cinta allaboratorio para que sea analizada. Un analista experimentado estudia la impresión y señala las áreas que muestran características de tensión o malestar. Cuando reciba el informe sobre el perfil de tensión, empiece su tarea de interpretar los resultados. Más que seguir ciegamente el análisis del poligrafista o del PSE, analice los resultados en el contexto del trastorno del paciente, su personalidad y estado mental en el momento de la entrevista. El método del polígrafo y el del análisis de la tensión de la voz son los más efectivos cuando la persona que está siendo examinada cree lo siguiente: 1. Que el instrumento es capaz de detectar mentiras. Si el paciente no cree en la eficacia del método, los resultados pueden ser cuestionados. Por lo tanto, para que la prueba del polígrafo o del análisis de la tensión de la voz tenga éxito, el examinador debe convencer al examinado de que la técnica es válida. 2. Que algo importante o muy querido para el falsificador está en juego. Si las consecuencias de la detección son graves, el paciente suele estar mucho más atento y muestra en sus respuestas cambios del sistema autónomo y de la voz más claros que si las consecuencias de ser descubierto no tuvieran importancia.

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Asunto preguntado Hecho Hecho comprometedor Desafío del hecho comprometedor Mentira requerida

Desafío de la mentira requerida Mentira Desafío de la mentira

Ejemplo de pregunta ¿Ha visto alguna vez un partido de béisbol? ¿Ha mentido alguna vez a un amigo que confiaba en usted? ¿Ha mentido a un amigo realmente? ¿Cuál es su nombre? (como ha sido instruida, la paciente miente sobre su nombre) Ése no es su nombre. ¿Por qué me miente? ¿Ha sido golpeada por su hermanastro? ¿Está mintiendo ahora?

Nivel de tensión + ++

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++++ +++++ ++++++

+ = sin tensión; ++ = tensión leve; +++ = tensión moderada; ++++ = tensión importante; +++++ = tensión fuerte; ++++++ = tensión extrema_

que requieren mentiras. Con un paciente que tiene un trastorno facticio debe dirigir la entrevista con polígrafo o de análisis de la voz hacia preguntas como: ¿Ha inventado este síntoma? ¿Ha inventado este signo?

para descubrir su producción intencionada. Preguntas como: ¿Recibió esta carta obscena? ¿Había sangre en la orina? ¿Tenía fiebre?

fracasan debido a que el paciente está seguro de que estos signos son g reales. Q;

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Para aumentar la validez de los resultados, el analista utiliza preguntas de control en las mediciones poligráficas y de la tensión de la voz (v. cap. 12, «Ocultación», o la exposición de la técnica del reconocimiento del culpable [Lykken, 1981] en la próxima sección). En la tabla 14-1 se indican los niveles de tensión esperados.

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MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA LA ENTREVISTA CON POLÍGRAFO O DE ANÁLISIS DE LA VOZ Secuencia de preguntas. Durante la entrevista, vaya pasando de hechos a cuestiones comprometidas, preguntas dirigidas a las mentiras y

Insistencia en las respuestas sí o no. Diga al paciente que hará preguntas de control y que todas ellas puede contestarlas con un simple dato, como la fecha de nacimiento, o con una sola palabra, como sí o no. Cuando dé una respuesta simple, desafíele con preguntas como:

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¿Es esto verdad? ¿Está mintiendo? Está mintiendo, ¿verdad? ¿Sabe lo que puede pasarle si se descubre que está mintiendo?

Establecimiento de un escenario para mentir. Imparta instrucciones al paciente para que mienta sobre su nombre (p. ej., pida a Nancy que

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diga que su nombre es Mona). Diga al paciente que el propósito de esta estrategia es producir respuestas para las preguntas de control que desafían sus mentiras conocidas. Dirección de un ensayo de entrevista no registrada. siguiente forma:

Proceda de la

E: ¿Está preparado para un ensayo de entrevista? Pa: Sí. E: ¿Ha visto un partido de béisbol? Pa: No en los últimos 2 años. E: Por favor, conteste sí o no si es posible. ¿Lo ha entendido? Pa: Sí. E: ¿Ha visto un partido de béisbol? Pa: Sí. E: ¿Es esto verdad? Pa: Sí. E: ¿Cuál es su nombre? Pa: Mona. E: ¿Es realmente cierto? Pa: Sí. E: Sé que está mintiendo. Pa: Por supuesto que estoy mintiendo, me dijo que lo hiciera. " E: Por favor, quiero que continúe mintiendo. Intentémoslo de nuevo. Se que esta mintiendo sobre su nombre. ¿Estoy en lo cierto? Pa: No. E: ¿Ha mentido alguna vez antes? Pa: Sí.

Los investigadores han criticado las preguntas de control por ser mentiras, especialmente cuando se utilizan acusaciones falsas o falsos elogios, porque en ambos casos uno conoce la verdad mientras que el paciente no la conoce. LyIcken (1981) ha propuesto la técnica del reconocimiento del culpable, un método para detectar al culpable de una infracción en los casos en los que sólo el entrevistador y el acusado conocen los detalles del hecho. Por ejemplo, han sido robados 20 dólares del cajón de una habitación. Sólo usted, el entrevistador y, por supuesto, el ladrón conocen la suma. Usted tiene tres sospechosos. Pregunta a cada uno de los tres si sería rico con S, 10, 15, 20, 30 o 50 dólares si tuviera ese dinero. Espera que sólo el culpable y no los dos sospechosos inocentes mostrarán signos de tensión cuando mencione 20 dólares. Cuando la ofensa sea conocida, pero usted haya de identificar al culpable de entre varios sospechosos, puede elegir el test del reconocimiento del culpable de Lykken, también conocido como el test de Máxima tensión (POT = Peak of Tension Test). Instrumentos para analizar engaños. Los clínicos pueden tener dificultades para descubrir dobles mensajes. Existe una excelente investigación que puede ayudar a los clínicos a detectar los engaños (Ekman, 1992).

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Además, las técnicas poligráficas y el análisis de la voz pueden medir y registrar las señales autonómicas y de la voz de los mensajes secretos (Hanson, 1993; Lykken, 1981; Rogers, 1988). En 1983, la Office of Techonology Assessment de Estados Unidos (OTA) difundió un informe (Ekman, 1992) elaborado a petición del Congreso de Estados Unidos sobre la evidencia científica del polígrafo como detector de mentiras. Según el informe, la OTA revisó más de 3.200 artículos y libros sobre los polígrafos. Sólo ellO % (aproximadamente 320) incluía investigación, y de este 10 %, sólo 30 publicaciones cumplían las normas científicas mínimas. Los estudios de campo que compararon los resultados de la prueba con polígrafo con veredictos del tribunal mostraron que los embusteros fueron identificados correctamente en el 71-99 % de los casos (con una media aproximada del 85 %), mientras que las personas que decían la verdad fueron identificadas correctamente en un 13-94 % de los casos (lo que significa una media algo inferior al 80 %). Se revisaron estudios análogos sobre las mentiras en el laboratorio según se utilizaran preguntas de control o la técnica del reconocimiento del culpable. La técnica de preguntas de control identificó entre el 35 y el 100 % de los que mentían (con una media inferior al 65 %) Y entre el 32 y el 91 % de las personas que decían la verdad (con una media del 60 % aproximadamente). El test de reconocimiento del culpable de Lykken (1981) identificó entre el 61 y el 95 % de los que mentían (media inferior al 80 %) y entre el 80 y el 100 % de las personas inocentes (media superior al 95 %). Por lo tanto, el test de Lykken parece ser particularmente potente para identificar a los inocentes. Tampoco hay muchos estudios sobre las técnicas para el análisis de la voz: el PSE, el Analizador de la Voz Mark II, el Analizador de la Tensión de la Voz, el Analizador de la Tensión Psicológica, el Hagoth y el Monitor de la Tensión de la Voz (Ekman, 1992). El análisis de Lykken mostró que los estudios análogos no pueden identificar la tensión de la voz. Los estudios de campo que demostraron mejor resultado parecen ser defectuosos g según Lykken (1981). Por lo tanto, si la validez establecida es un requisito ~ para la evaluación clínica, es mejor utilizar el polígrafo que el método del ~ análisis de la voz. ,§ Para la entrevista en el ámbito de la salud mental, la detección de la mentira mediante instrumentos ha tenido un reducido campo de aplica¡¡j ciones, centrado en proporcionar al paciente feedback sobre sus afirmacioe '~ nes con la esperanza de que la naturaleza científica del método pueda per'g. suadirlo de que reemplace sus respuestas productoras de tensión por res"-~ puestas más admisibles: es decir, que reconozca las mentiras, se abstenga ~ de ellas y las reemplace por verdades. ID

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Utilización de los instrumentos de detección en la terapia. El análisis poligráfico y de la voz pueden ser utilizados en otros trastornos psi-

392



quiátricos aparte del trastorno facticio. Los candidatos potenciales son pacientes que mienten para culpar, utilizar, abusar o dañar a alguien, o quienes afirman haber sido objeto de abuso emocional, físico o sexual sin pruebas objetivas que apoyen su acusación. En nuestra práctica utilizarnos esta técnica para tratar a un joven de 16 años maníaco-depresivo con algunos rasgos de trastorno antisocial de la personalidad. Al final admitió que había robado dinero y otros objetos a su padre. La entrevista del análisis de la voz le implicó más honestamente en el proceso de la terapia. En otro caso establecimos una buena relación con un adolescente después de escudriñar con el análisis de la voz su negación de haberse burlado de dos chicas jóvenes. Si elige incorporar el análisis de la voz en su práctica, debe tener claro su propósito. Este análisis es sólo uno de los determinantes en el proceso diagnóstico. Su meta no es declarar culpable a una persona que engaña, sino identificar, entender y tratar el engaño.

4.

guntas comprometidas corno «¿Ha mentido usted antes?». Continúe después con las preguntas de control corno se representa en la tabla IV-lo Después de explicar el propósito de la prueba, pida al paciente el consentimiento informado, sea verbal o escrito, para grabar la entrevista y analizarla. En la entrevista, este consentimiento sirve a un importante propósito: incrementa la sensación de peligro en el paciente. El paciente puede estar de acuerdo con la entrevista para demostrar su credibilidad. Sin embargo, no suponga que quiere cooperar. El hecho de que usted esté considerando el análisis de la voz señala que no le cree. Ahora le ve corno su oponente, no corno su aliado. Si es honesto, el paciente puede dar buena acogida al hecho de que esté preparando un test para probarlo. Esté mintiéndole o no el paciente, persuádalo para que coopere. Subraye que está persiguiendo un objetivo común: quiere ayudarle a establecer su credibilidad. Cuando empiece, ponga en marcha la grabadora. Pregunte al paciente si entiende el propósito y el procedimiento del método del análisis de la voz. Grabe el consentimiento oral del paciente para la entrevista (si es posible, haga que firme también un formulario de consentimiento). A continuación, abra la entrevista con preguntas generales sobre información basada en hechos, siempre siguiendo a la pregunta con una pregunta de confirmación:

CINCO PASOS PARA DESENMASCARAR EL COMPORTAMIENTO FACTICIO

Paso 1: escuchar. Invite al paciente a contar su historia. Utilice las técnicas expuestas en el capítulo 12, «Ocultación» y en el capítulo 13, «Falsificación y mentira» del «paso 1: escuchar».

¿Cuándo nació usted? ¿Es eso cierto? ¿Dónde nació usted? ¿Está diciendo la verdad sobre esto?

Paso 2: definir. Centrándose en los síntomas y el comportamiento, se da cuenta de que el paciente está produciendo su trastorno intencionadamente. Corno en un interrogatorio, haga que el paciente se comprometa con una versión de la historia. Paso 3: confrontar. Céntrese en la producción intencionada que se sospecha. Diga al paciente que es absolutamente necesario que le convenza a usted y a menudo a otra persona, un abogado, un juez o una división de servicios familiares, de que su reclamación es correcta. Deje claro, sin embargo, que si miente ello podría tener graves consecuencias. Por ejemplo, que puede ser acusado por su falso testimonio o perder la custodia de sus hijos. Paso 4: resolver. Explique el análisis o el procedimiento del polígrafo al paciente. Dígale en qué se centra la entrevista, en qué son sometidas a escrutinio sus declaraciones, y por qué. Deje claro que no se le sotprenderá con preguntas inesperadas. Todo lo contrario, dígale que espere ciertas preguntas. Sus respuestas a las preguntas basadas en los hechos corno «¿Cuándo nació usted?» serán comparadas con sus respuestas a las pre-

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Seguidamente, pregunte al paciente sobre su nombre falso y desafíele sobre la veracidad de sus respuestas. E: Pa: E: .g Qi Pa: -o E: ~ Pa: ,5 E: -a Pa: ~ E: -ffi Pa: -~ E: Pa:

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¿Cuál su nombre? Mona. ¿Es eso verdad? Sí. ¿Está mintiendo sobre esto? No. Sé que está mintiendo sobre esto porque le dije que lo hiciera. Mi nombre es Mona. Y ambos sabemos que está mintiendo. ¿Por qué no admite que está mintiendo? No. ¿Siempre miente cuando alguien le pregunta si miente? Sea sincera ahora. Lo soy.

A continuación presente al sujeto el centro de la entrevista: la mentira g del paciente. Hágale una pregunta potencialmente comprometida corno:

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¿Dijo antes la verdad?

394



PASO 4: RESOLVER

Paso 5: aprobar. Al final de la entrevista exprese empatía por la situación del paciente. Repita que esto es necesario para someter a escrutinio sus declaraciones debido a la importancia de estos temas y las implicaciones que tiene para ella y para las personas próximas a ella. Utilice los resultados de la prueba para diseñar la respuesta terapéutica más apropiada.

5.

1. E:

Pa: 2. E:

ENTREVISTA: TRASTORNO FACTICIO POR PODERES

Pa: 3. E:

Continuaremos con el caso de la Sra. W. ¿Qué hacer con una paciente como la Sra. W? Dos años de psicoterapia de apoyo no han prevenido la recaída. No se dispone de medicación para controlar esta enfermedad. La Sra. W. produce síntomas físicos reales, por lo que es peligrosa para sus hijos y su marido. ¿Debe ir a la cárcel? ¿Debe perder a sus hijos para que un tutor los proteja de su influencia potencialmente letal? Las preguntas que deben ser contestadas en la entrevista son:

Pa: 4. E:

Pa: 5. E: Pa:

¿Está el paciente todavía produciendo síntomas intencionadamente? ¿Hemos detectado la totalidad de su comportamiento facticio? ¿Podemos desarrollar un método fiable para detectar su producción intencionada de síntomas y sus intenciones para seguir produciéndolos en el futuro?

6. E: Pa:

7. E:

El entrevistador decide ofrecer el análisis de la voz, ya que la prueba es fácil de realizar, sin necesidad de los cables que se utilizan con el polígrafo. Con el consentimiento informado de la Sra. W. grabado, el entrevistador emprende la entrevista. Tiene la grabación analizada para las reacciones de tensión de la voz de la paciente. Las interpretaciones relevantes del analista de la tensión se indican como «S» en los puntos claves de la trascripción.

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PASOS 1-3

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11. E: Pa:

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En esta entrevista se omiten los pasos 1-3, pues el comportamiento facticio de la paciente está documentado en los informes de la policía. El entrevistador revisó con ella la historia del tratamiento de sus hijos, analizando cada signo y síntoma que los niños habían presentado. El entrevistador no estaba seguro de si las frecuentes visitas de sus hijos al pediatra tenían una base legítima o estaban basadas en síntomas y signos producidos intencionadamente. Por ello decidió revisar estos detalles mientras controlaba la tE sión de la voz de la paciente.

395

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Hola Sra. W. ¿Recuerda que ayer le expliqué que la CIA [Central Intelligence Agencyl había desarrollado un método que la policía y los psiquiatras utilizan para detectar el nivel de tensión de la voz? Me lo dijo. Mire, los músculos de las cuerdas vocales producen minúsculas vibraciones. Usted e,s completamente inconsciente de estas vibraciones y no puede controlarlas. Estas aumentan y muestran un determinado patrón cuando se siente tensa. Los expertos creen que cuando una persona está engañando, es decir, cuando miente, la voz refleja esta tensión. ¿Lo recuerda? Sí, pensé sobre ello anoche. Usted firmó un formulario de consentimiento que dice que podemos grabar esta entrevista y realizar un análisis para ver si muestra tensión y engaña durante la entrevista. ¿Correcto? Sí. Le he dado instrucciones para que conteste en primer lugar a mis preguntas sí o no y después añada si quiere su explicación, y usted ha estado de acuerdo en hacerlo así. Sí. También le pregunté si mentía sobre su nombre. Sí. Me dijo que negara que mi nombre es Sra. W. cuando me preguntase sobre él durante la entrevista. Quiere saber si se nota cuando miento sobre mi nombre en esta prueba. y usted sabe lo que aquí está en juego. Sí. El tribunal quiere quitarme a mis hijos y darlos a un tutor. El tribunal piensa que soy un peligro para ellos. Yo puedo hacer que enfermen y llevarlos a un hospital o incluso matarlos accidentalmente. Es cierto. Si miente y engaña aquí en la entrevista, usted puede realmente perder a sus hijos. Sí, entiendo. El tribunal quiere saber dos cosas. Primero, ¿por qué provoca enfermedades a sus hijos? Pero si yo no lo sé. Quiero decir, si realmente no entiendo por qué lo hago, ¿esto aparece como una mentira? No, no si es tan sincera como puede, esto está bien. De acuerdo. Tan sólo sea tan sincera como pueda. De acuerdo. No intente hacer trampa. Supongo que no se me supone capaz de explicar todo esto por mí misma. Entiendo que usted está aquí para ello, ¿verdad? Correcto. Quiero ayudarla y protegerla de los engaños . De acuerdo. La segunda cosa que el tribunal quiere saber es si puede decir la verdad después de que yo le indique que lo haga, por ejemplo, cierta pregunta en la pasada entrevista no fue correcta, no dijo la verdad. ¿Podría decirme la verdad la segunda vez si revisamos el mismo tema en la siguiente entrevista? Sí. Pero sería mejor, por supuesto, si me dice la verdad la primera vez, en esta entrevista. Lo intentaré.

396

15. E: Pa:



Antes de empezar, ¿tiene alguna pregunta? No.

21. E:

Pa:

Este diálogo estableció el escenario. Hizo a la paciente consciente de lo que estaba en juego y de los riesgos de detectar una tensión anormal en su voz. Cuatro cosas aumentaron el sentimiento de riesgo de la Sra. W.:

¿Ha hecho algo durante este tiempo que la haya avergonzado? Supongo. A veces me siento culpable por mentir a mis padres, sabe, pero normalmente eran cosas insignificantes o pequeñas. [S: cantidad normal de tensión nerviosa]

En esta parte de la entrevista están ilustradas dos tipos de preguntas de control: las que no suelen producir tensión (Pr 18, 19) Y las que producen una ligera tensión, pues requieren que el paciente admita defectos potencialmente embarazosos (Pr 16, 17,20,21). Estas preguntas hacían posible discriminar diferentes niveles de tensión en esta paciente en concreto.

1. Destacar la autoridad científica del método mencionando que era válido y que la CIA, la policía y algunos psiquiatras utilizaban la técnica (Pr 1, 2). 2. Pedir a la paciente que responda a cada pregunta sí o no antes de dar una explicación más detallada (Pr 4). Esto era importante, ya que la tensión se detecta mejor en estas respuestas iniciales. (En la entrevista se permite a la paciente dar explicaciones después de responder sí o no, porque éstas pueden contener pistas para nuevas preguntas. Algunos expertos recomiendan abstenerse de ello e insistir en responder sólo sí o no para aumentar la tensión. Véase la exposición sobre el interrogatorio en el capítulo 13, «Falsificación y mentira».) 3. Pedirle que mienta sobre un hecho simple como su nombre. Esto subraya que la prueba puede diferenciar entre la verdad y la mentira (Pr 5). 4. Recordar a la paciente lo que está en juego para ella y su familia.' Tal inducción de tensión puede ser justificada éticamente si la tensión no constituye meramente una amenaza del entrevistador utilizada para manipular al paciente, sino que es un recordatorio de lo que es realmente un riesgo. El entrevistador intentaba establecer una alianza con la paciente (Pr 12) cuando decía que quería protegerla de los engaños. La invita a separar su tendencia a engañar de su personalidad sana. La tensión y el malestar que resultarían de la entrevista estaban justificados, ya que son el resultado de un procedimiento terapéutico, como el dolor que resulta del bisturí de un cirujano.

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22. E:

Pa: 23. E: Pa:

24. E:

Pa:

25. E: Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa:

Y ¿[se siente culpable] si piensa en lo que ha hecho con Malcom?

Sí, me siento violenta por ello. Me siento culpable, avergonzada. [S: leve cantidad de tensión anormal] ¿Y sobre las cartas acerca del culto satánico? Sí. Es duro para mi hablar sobre ello porque, sabe, este asunto con Malcom es más reciente. No lo reprimí tanto como con las cartas. [S: leve cantidad anormal de tensión] Creo que he reprimido algunas de las cosas que tenían que ver con las cartas durante tanto tiempo que ... realmente no recuerdo nada. [S: gran cantidad de tensión anormal. Interpretación: la paciente está mintiendo porque recuerda las cartas] Mmmm. ¿Es usted una persona que puede desmontar las cosas y olvidarse de ellas completamente? No sé si puedo olvidarlo completamente, supongo que no está en la superficie de mi mente cuando pienso en ello, pero sí, pienso que he reprimido mis sentimientos desde que era niña. No quería hablar sobre cosas. [S: la tensión anormal indica que está mintiendo] Dígame, ¿su nombre es Sra. W.? No. [S: leve cantidad de tensión anormal] ¿Es esto verdad? Sí. [S: moderada cantidad de tensión anormal] Está mintiendo abiertamente, ¿verdad? No. [S: cantidades aumentadas de tensión anormal]

Cuando el paciente utiliza la frase «No lo recuerdo», se observa elevag da tensión en su voz. Por lo tanto, la frase podría haber sido una traición ~

16. E: Pa: 17. E: Pa:

18. E: Pa: 19. E: Pa: 20. E: Pa:

Dígame, en general, ¿ha mentido alguna vez para librarse de un problema? Sí. [S: cantidad normal de tensión nerviosa] ¿Puede ponerme un ejemplo? Sí. [S: cantidad normal de tensión nerviosa] Recuerdo haberlo hecho cuando era una niña, decir no haber hecho algo, o si llegaba tarde a casa, explicar una causa distinta de la real. ¿Tiene permiso de conducir? Sí. ¿Ha visto alguna vez una partido de béisbol? Sí. ¿Ha mentido a alguien que confiaba en usted? Sí. Mi padre confiaba en mí, mi marido confiaba en mí y yo les he mentido. [S: cantidad normal de tensión nerviosa]

a su mentira (R 23). Debido a la historia del paciente y sus vaguedades, el ~ entrevistador sabía que era más probable mentir en las R 23 Y 24, Y esta§ ba realmente mintiendo en las R 25-27. ASÍ, permitió el análisis de labora§ torio para determinar el umbral de la medida de la tensión de la voz para ~ la Sra. W. Algún nivel de tensión mayor que el observado en las R 23-27 .~ podría suscitar la sospecha de engaño. A continuación el entrevistador :;; .~ está preparado .para hacer frente a las áreas donde no está claro si la pa~ ciente mentirá o no. « ~ 28. E: De acuerdo. Aquí están varias cosas que leí en el informe del tribunal. Leí que g Cory tenía una importante infección de oído. ¿Provocó usted algo de esto?

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Pa:

No. Muchas veces yo habría querido llevarla al doctor porque tenía fiebre y no sabía si tenía una infección de oído. El doctor detectó la infección, sabe, su


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29. E:

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38. E:

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Pa: 40. E:

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gar, ella la veía como la expresión de un impulso para crear la palabra que necesitaba, una palabra para que ella tomara el centro del escenario como la sufriente, la víctima. Para ella, la situación en conjunto -ser llevada a los tribunales, ser procesada, oír a expertos testificando a derecha e izquierda y enfrentarse con la posibilidad de perder a sus hijos- no parecía ser una molestia. Más bien era una muestra de su presentación en el papel protagonista de «supervíctima». La atención del público y los procedimientos del tribunal eran exactamente por lo que la paciente estaba esforzándose. Con la técnica del análisis de la voz el entrevistador pareció seguirle el juego, continuar complaciendo sus necesidades para este drama. El entrevistador adoptó su término «creación» en la Pr 39 y lo mantuvo durante el resto de la entrevista dirigido a la sintomatología clave desde el punto de vista de la paciente.

oído estaba realmente rojo y podía verse el líquido en él. No, yo no he creado eso. [S: no hay signos de tensión anormal) ¿Ha hecho alguna vez algo para empeorar la infección pensando que estaba así por sí misma? No, no lo he hecho. ¿Ni siquiera una vez? No. ¿Empeorarla? No. De acuerdo, y usted me dijo una vez -pienso que fue con Cory- que quería tener un embarazo breve, ¿verdad? Sí, pero no hice nada para perderla. [S: no hay tensión anormal) ¿Quería provocarse el parto? Sí. [S: no hay tensión anormal] Y entonces el doctor le dijo que no se lo provocara. Creo que en parte porque él creía que de cualquier modo el bebé nacería a su debido tiempo en 2 o 3 semanas y quería estar seguro de que sus pulmones estaban desarrollados. Yo sólo quería acabar de una vez con el embarazo. Estaba ansiosa de que estuviera aquí. Tener un niño pequeño satisface muchas de mis necesidades. [S: presencia de tensión anormal, especialmente en la frase «tener un niño pequeño»] ¿Hizo algo para persuadir al doctor a que indujera el parto? Sí. [S: no hay tensión normal) ¿Qué hizo? Tomé laxantes para crear. .. y también probablemente no comí tan correctamente como debería haberlo hecho. ¿Le dijo que tomó laxantes? Sólo recientemente. No lo hice en ese momento, no. [S: leve tensión1 Bien. Por lo tanto, en ese momento mintió sobre ello. Sí, pero sólo recientemente mi marido pensó que era realmente importante que si algo empezaba a ir mal con este embarazo yo debería decirle al médico lo que había sucedido antes. Para comprobar y asegurarse de que algo como eso no volviera a suceder. [5: leve tensión] Mmmm, ¿ha hecho algo con este embarazo? No, no he intentado crear nada. [S: no hay tensión anormal] ¿Piensa que hará algo? No. [S: leve cantidad de tensión, patrón de tensión en la voz inusual] Mmmm. No tengo intención de crear nada.

41. E:

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En las Pr 28-40 se demostró la técnica de desafiar la honestidad del paciente. En primer lugar, el entrevistador identificó algunos de los síntomas y signos presentados en la paciente y en sus hijos, y, en segundo lugar, él inmediatamente preguntó por la autoría de estos síntomas (Pr 28, 32, 34, 38,39). Cuando la paciente negó ser la autora, él desafió sus respuestas (Pr 29,30,38,40). La Sra. W. efectivamente intentó provocar el parto con laxantes. Admitió ser la autora de esta acción. Mostró tensión anormal sólo una vez (R 33). La paciente denominó la producción de síntomas «creaciones» (R 28, 38,40). Esta palabra escogida muestra las muchas caras del engaño. Desde su punto de vista, lo que ella presentó con esta palabra no eran mentiras ni engaños. Engañó sólo desde el punto de vista de los otros. En su lu-

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David tuvo infección de oídos bastantes veces. ¿Es cierto que tuvo infección de oídos? Mmmm. ¿Estaban enrojecidas las orejas? Sí, estaban algo rojas. ¿Creó usted algo de eso? No. ¿Creó usted alguna de las infecciones de oídos de Cory? No. ¿Creó usted alguno de los dolores de oídos de David? No. En una ocasión creo que fue David quien tuvo diarrea y vómitos, y su marido dolores en el pecho. ¿Creó usted alguno de éstos? No, no lo hice. ¿Estuvo su marido entonces ingresado en el hospital? Sí, durante un par de días. Fue cateterizado. ¿Creó usted eso? No, no lo hice. [S: leve cantidad de tensión, pero no lo suficientemente grave para indicar que la paciente está mintiendo, posiblemente indica que estaba nerviosa porque su marido estaba en el hospital o quizá que estaba contenta de que él estuviera allí] ¿Y determinaron los doctores por qué tenía su marido ese problema? Creo que sólo le dijeron que tenía la gripe. Realmente no lo recuerdo. No sé lo que tendría, yo pensaba que problemas del pecho, pero ellos no lo atribuyeron a ningún tipo de trastorno cardíaco o algo parecido. ¿Ha creado alguna vez algo en su marido, algún tipo de síntomas? No, ¿Le ha dado alguna vez laxantes? No. ¿Le ha dado alguna vez jarabe de ipecacuana? No. [S: no hay tensión] ¿Ha creado algo a Cory? Nada que pueda recordar. [S: la tensión anormal indica que la paciente está mintiendo] No, quiero decir, supongo que durante el embarazo lo hice, pero después del nacimiento, no.


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¿Le ha dado alguna vez laxantes? No. [S: no hay tensión] ¿Le ha dado alguna vez jarabe de ipecacuana? No. No le he dado laxantes. Ella ... Mmmm ... no recuerdo, sólo quiero asegurarme de que estoy diciendo la verdad. Cuando era pequeña, sus heces eran realmente duras. Si alguna vez le di algo, fue porque el Dr. me lo dijo. Quizá un ablandador de heces. Un supositorio. Recuerdo haber utilizado eso con ella. [S: bajo nivel de tensión] ¿Estaba muy preocupada con el estreñimiento? No, ya que el Dr. S. estaba con Cory. Usted obviamente guardó los laxantes en la casa. Sí, sé ... , supongo que no ... no quiero pensar, estoy demasiado preocupada ... No. ¿Ha creado síntomas con Malcom? Sí. ¿Y lo ha hecho más de una vez? ¿Qué quiere decir más de una vez? Pienso, sí, le di laxantes más de una vez, no lo sé, más de una ... ¿Sólo un incidente? Sólo un incidente, pero fue varias veces, ningún otro. Ahora, cuando él tuvo sus primeros síntomas, diarrea y vómitos ... ¿Sí? ¿Los creó usted? No, no la primera vez. [S: Tensión anormal que indica engaño] ¿Al principio no lo hizo? No. [S: tensión anormal que indica engaño] ¿Está segura? Sí. [S: tensión anormal que indica engaño] ¿Tuvo algunos por sí mismo? Sí, los tuvo. [S: tensión anormal] ¿Tuvo que ir al hospital poco después? Sí. ¿Y fue admitido en un principio porque tenía esos síntomas de diarrea y vómitos? Cuando los tuvo por primera vez fue en Newark, New Jersey, fuimos al hospital por eso. ¿Tuvo que estar en el hospital entonces? No. De acuerdo. Y la siguiente vez que los tuvo, ¿los creó usted? Los prolongué mientras estuvo en el hospital de Atlanta, Georgia. Le di algunos laxantes mientras estuvo allí. ¿También le dio jarabe de ipecacuana? No.

El entrevistador continuó preguntando a la paciente sobre la autoría de los síntomas y signos médicos de los miembros de su familia (Pr 4170). Después de una exhaustiva lista de síntomas y signos conocidos que se habían producido en los miembros de su familia, complementó este enfoque centrándose en cada uno de los miembros de su familia, preguntando si había creado alguna vez algún síntoma en ellos (R 43-46,48,50, 53, 58, 62, 69). Hizo esta pregunta nombrando ciertos métodos de pro-

Comportamiento Íacticio

401

ducción de síntomas que la paciente había utilizado previamente, a saber, la administración de laxantes y eméticos (Pr 51, 52, 54, 55, 59). Esta línea de preguntas reveló engaño (R 53,62-65). 71. E: Pa: 72. E: Pa: 73. E: Pa:

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¿Tiene alguna idea de por qué lo hizo? No lo sé. No lo entiendo bien del todo ahora. ¿No entiende por qué lo hizo? Sabe, en gran parte fue para llamar la atención y escapar de las cosas de casa. ¿Estaba tan mal en casa que quería escapar de allí? Lo único que tenía eran muchas responsabilidades y sentía que no podía con ellas. La relación con mi marido obviamente no era buena. El acababa de dejar su trabajo como empleado de mantenimiento de un campo de golf. ¿Cómo se. sentía en general en esa época? No lo sé, una especie de vacío. No era feliz. ¿Lloraba a ratos en esa época? Sí. ¿Cómo dormía usted en esa época? Algunas noches dormía bien y otras no podía. ¿Cuál era su mayor problema con el sueño: no podía dormirse o se despertaba muy temprano? Sabe, no lo recuerdo, sólo recuerdo que no sentía haber dormido bien y me sentía cansada y, sabe, solía llorar la mayor parte de la noche antes de dormirme. Supongo que sentía como si no tuviera a nadie con quién hablar durante esa época. ¿Sintió alguna vez que quería matarse? No lo hice ... sabe ... antes de que Malcom fuera al hospital. Mmmm. Yo ... sabe .. no ... sabe ... en esa época no lo sentí. ¿Sintió alguna vez en su vida que quería matarse? Sí. ¿Cuándo fue eso? Bien, supongo que después de que el tribunal se llevara a los niños, supongo, quiero decir que no intenté hacerlo ni nada, sólo ... pienso mucho sobre ello. Si fuera a hacerlo, ¿cómo lo haría? No lo sé, probablemente por eso no lo hice. No sabía cómo hacerlo. ¿Ha pensado alguna vez en matar a alguno de sus hijos? No. [S: no hay signos de tensión anormal] ¿O hacerles daño? No. Quiero decir, sé que lo hice con Malcom, por eso supongo, pero ... ¿Sí? Quiero decir que no le hice daño intencionadamente. ¿Cuando lo hizo sabía que podía hacerle daño? Sabía que estaba haciendo que vomitara y tuviera diarrea. Incluso después de que salió del hospital y volvió a casa con nosotros, mi marido me dijo que eso podía haberlo matado. No me daba cuenta de eso cuando se lo estaba haciendo.

El entrevistador intentó explorar el motivo de la Sra. W. para «crear» síntomas, pero fracasó (Pr 71-86). Sus respuestas parecían superficiales. No explicaban de forma satisfactoria la razón de su producción intencionada. Ella estaba estresada en casa y quería algo de atención para sus proble-

402



6. PRODUCCIÓN INTENCIONADA Y ANÁLISIS DE LA VOZ EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

mas. Mostró poca conciencia del riesgo que corrió Malcom al darle laxantes y eméticos. La Sra. W. refirió también síntomas de depresión, pero negó pensamientos suicidas, excepto cuando separaron a sus hijos de ella. Negó ser homicida. Por su autofracaso pareció haber creado más problemas para sí misma.

En el DSM-IV el trastorno facticio se define como una tendencia a producir síntomas físicos y psicológicos con el fin de asumir el papel de enfermo, pero sin recibir ninguna ganancia secundaria económica o social. En un sentido más estricto, la producción intencionada se observa sólo en el grupo de trastornos facticios que incluyen:

DIAGNÓSTICO Los síntomas de la paciente cumplen los criterios del trastorno facticio por poderes. El Criterio B del DSM-IV es difícil de evaluar, ya que los pacientes con trastorno facticio rara vez admiten de forma clara que buscan, directa o indirectamente, el papel de enfermos para sí mismos. La Sra. W., por ejemplo, niega saber por qué produce o finge síntomas en sí misma o en otros. Así pues, el Criterio B es cumplido por exclusión de un comportamiento encaminado a conseguir incentivos: el Criterio B no es puramente descriptivo, sino interpretativo. Hasta que se implica a la Sra. W., parece que su comportamiento está al menos en parte determinado por su deseo de engañar a los demás, ya que llama a su comportamiento facticio «creaciones y trabajo artístico».

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SEGUIMIENTO Como la entrevista clínica continuó, la Sra. W. admitió en su mayoría los actos que fueron materia de grabación y ocultó otros. Sin embargo, con la ayuda del análisis de la voz, fue persuadida para ser sincera. Cuando el entrevistador encontró evidencias de mentiras, se las señaló. Le dijo que no podía ayudarla con sus problemas legales si continuaba mintiendo. Le dio la oportunidad de revisar la historia. Gradualmente ella dejó de mentir hasta que todos los elementos de la historia pasaron el análisis de la voz. La Sra. W. empezó una terapia. La terapia semanal intensiva, combinada con el análisis de la voz, controló su tendencia a «crear», pero no la curó. Durante este período no hubo más incidentes de síntomas autoinducidos, persecución o enfermedad en los miembros de su familia. Esta innovadora terapia mantiene junta a la familia y a la paciente fuera de la cárcel, pero no la cura. Como en los síntomas del trastorno por crisis de angustia, el trastorno depresivo o la manía, el impulso del paciente para producir síntomas en sí mismo o en su familia no puede ser reducido meramente a un motivo psicológico inconsciente. En vez de ello, este impulso parece ser particularmente biológico. Surge de la misma fuente física de dónde surgen otros impulsos que hacen que los seres humanos hagan cosas sin saber por qué, como suicidarse, comer en exceso y abusar de las drogas o el alcohol.

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Trastorno gicos. Trastorno Trastorno nados. Trastorno

facticio con signos y síntomas predominantemente psicolófacticio con signos y síntomas predominantemente físicos. facticio con signos y síntomas físicos y psicológicos combifacticio no especificado.

Sólo en estos trastornos el paciente produce intencionadamente, crea o finge signos y síntomas físicos y psicológicos para asumir el papel de enfermo o para crear el papel de enfermo en una persona cercana, sin incentivos externos obvios. Es un acto de creación por el acto en sí. ASÍ, el trastorno facticio se diferencia de la simulación «en que existe un incentivo externo» (DSM-IV, pág. 486). El caso de la Sra. W. ilustra que la búsqueda del papel de enfermo es sólo uno de los medios que sirven a su propósito. El famoso experimento de Rosenhan (1973) se acercó al propósito de fingir enfermedad. Rosenhan, un profesor de psicología y derecho de la Universidad de Stanford y otros siete individuos sin enfermedad psiquiátrica se presentaron en la sala de urgencias psiquiátricas en 12 hospitales diferentes de 5 estados de la costa Este y Oeste, cada uno explicando una alucinación simple inespecífica de algún trastorno psiquiátrico. Los ocho seudopacientes fueron admitidos, pero no fueron puestos inmediatamente en libertad cuando informaron que las alucinaciones habían cesado. Con el regocijo del engaño, Rosenhan informó del éxito en engañar a los profesionales y con desdén describió el engaño hecho a los expertos que confiaron en él y en los otros seudopacientes. Rosenhan representó experimentalmente el trastorno facticio, pero abandonó su supuesto trastorno a cambio de mostrar al mundo su éxito por haber engañado a los cuidadores y despreciar a los profesionales embaucados. Pensamos que esta curiosidad humana -si uno puede o no tener éxito en engañar a este nivel-, el «deleite del engaño» y el desprecio por las víctimas, parece ser un factor importante en el síndrome de Munchausen como lo fue en el mismo barón. Así pues, la paciente con trastorno facticio inicia el engaño preguntándose con curiosidad,

404



¿Qué haría el profesional [p. ej., la policía] si yo recibiera llamadas telefónicas obscenas?

No puede librarse de esta curiosidad. Y finalmente recibe no sólo llamadas telefónicas, sino también cartas, que constituyen pruebas físicas de la obscenidad infligida. Ahora describe cuidadosamente, sin distorsión, cómo recibió la carta. Ayuda sugiriendo cómo se podría hallar al culpable. Una vez que empiece no se detendrá hasta que sea desenmascarada o se sospeche de ella. Generalmente, los pacientes con trastorno facticio desaparecen cuando empieza a levantar sospechas su comportamiento. La paciente con trastorno facticio conserva un cuidadoso rastro en su memoria de todos sus síntomas y signos, pero suprime el rastro de cómo los produce. La Sra. W. parece muy convencida y sincera cuando los explica porque se centra únicamente en los detalles de ese tema y mantiene una visión en túnel, sosteniendo que la carta obscena llegó realmente por correo. Puede ayudar al profesional en cómo detectar al culpable, puesto que su memoria le permite jugar el juego: «¿Cómo podría uno encontrar al culpable (como si la carta fuese enviada por alguien rea!)?». La naturaleza de su trastorno es una representación del «como si». Por lo tanto, ella describe todos los signos fingidos desde una perspectiva de víctima, incluso después de que ha sido identificada como perpetradora. Su fuerte fijación en su memoria de víctima parece prevenirla de disfrutar completamente, a diferencia de Rosenhan, su alegría y desdén por el engaño. También puede haber creaciones intencionadas en otros trastornos. En el trastorno antisocial de la personalidad el paciente miente por mentir sin ninguna ganancia aparente, y esta forma es la más cercana a la creaciones del paciente con trastorno facticio. Otros pacientes psiquiátricos crean síntomas y signos con alguna ganancia in mente, que se califican más como mentiras que como actos facticios: $

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Los simuladores expertos reciben compensaciones económicas, evitan consecuencias legales o mejoran su bienestar físico. Los pacientes con trastorno negativista desafiante y trastorno disocial mienten al servicio de sus propósitos agresivos. Los pacientes alcohólicos o que abusan de las drogas pueden inventar esquemas elaborados para expresar su trastorno particular. Algunos pacientes están desconcertados por sus síntomas; no los planean consciente y voluntariamente, pero son víctimas de la autosugestión y no tienen conciencia de ello. Los pacientes con trastorno de conversión crean síntomas seudoneurológicos que les ayudan a evitar una tarea. Los pacientes con disociación tienen lagunas en la conciencia y en la identidad que les previenen del enfrentamiento con problemas insoportables.

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405

Los pacientes con trastorno de somatización presentan síntomas que reducen la presión del afrontamiento. Los pacientes maníacos pueden inventar elaboradas historias, aumentar su productividad y perder el juicio de realidad.

Las producciones de los pacientes no se limitan a la inducción intencionada de síntomas psicológicos y físicos, sino que pueden describirse a sí mismos como víctimas de tormentos o como objetos de acoso social o sexual. Debido a este amplio espectro, hemos elegido un ejemplo en el que se dieron las dos cosas: la paciente producía en sus hijos signos y síntomas físicos, así como pruebas de ser víctima de acoso sexual. ¿Qué ocurre si fracasa el análisis de la voz? La alternativa obvia es el análisis poligráfico. Otra opción es un enfoque duro, en el que usted señale los efectos negativos de las persistentes producciones intencionadas de la paciente, en el sentido de impedir que la paciente tenga la custodia de sus hijos o de que vuelva a la situación social previa a la conducta facticia. Obviamente, la técnica del interrogatorio es ya una parte de la entrevista del análisis de la voz. En el interrogatorio usted desafía las afirmaciones de la paciente pidiéndole que le dé más detalles, cuya precisión será evaluada con preguntas cerradas. Si la afirmación de la paciente es falsa, espera que los detalles se contradirán y no apoyarán su versión. En el análisis de la voz, usted también puede recoger detalles para identificar los que son producidos intencionadamente, de manera que al examinarlos repetidamente aumenten la tensión en la voz o en los registros poligráficos. El análisis repetido de los detalles sospechosos constituye una estrategia útil para reconocer la producción intencionada de signos y síntomas facticios. En algunos casos se puede considerar la entrevista con amobarbital (Marriage y cols., 1988). Sin embargo, puesto que la patología central del paciente es la producción intencionada por sí misma, esta estrategia puede incitar a más producción de síntomas, en lugar de clarificar su natura.g leza facticia. ~e El análisis de la voz puede utilizarse en un sentido más amplio que el ~ de detectar mentiras. Puede usarse para hacer que los pacientes que tie:8 nen tendencia a ocultar y negar su propia tensión tomen conciencia de j ella. Por ejemplo, hay pacientes que experimentan ansiedad y angustia y ffi no son capaces de expresarlas verbalmente, de manera que el análisis de e .~ la voz puede ser una vía alternativa para acceder a sus respuestas auto.~ nómicas. ~
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Capítulo 15

DISIMULACIÓN 1. ¿Qué es la disimulación? 2. Disimulación en el estado mental 3. Técnica: análisis cognoscitivo de la disimulación 4. Cinco pasos para desenmascarar la disimulación 5. Entrevistas A: abuso de alcohol B: bulimia nerviosa 6. Disimulación, análisis cognoscitivo de auto diálogo y Escala de Mecanismos de Defensa en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN En la disimulación el paciente se engaña a sí mismo y a los demás sobre sus defectos y fracasos. El entrevistador invita al paciente a identificar su disimulación hablando sobre los pensamientos secretos que puede tener sobre su propio comportamiento. Generalmente, tales pensamientos toman la forma de autodiálogos. Este autodiálogo revela las discrepancias entre la autoimagen idealizada y .g el comportamiento real. A cambio de sus revelaciones sinceras, el entrea; ~ vistador elogia al paciente por enfrentarse a sus problemas. "

Mein freund, die Zeiten der Vergangenheit Sind uns ein Buch mit sieben Siegeln. Was ihr den Geist der Zeiten heisst, Das ist im Grund der Herren eigner Geist, In dem die Zeíten sich bespiegeln. Amigo mío, los tiempos que han pasado son para nosotros libros sellados siete veces. 407

408

Disimulación

DSM-IV..El ~aciente difícil

su salud y su vida social. Sin embargo, esta supresión de la realidad es incompleta, ya que no suprime el malestar provocado por los conflictos que siempre están a punto de invadir su conciencia. El paciente que se autoe~gaña carga con la aprensión y el miedo de tener que afrontar sus prop.lOS defectos. Este malestar aumenta cuando las preguntas se dirigen haCia sus fracasos. Por lo tanto, enfatiza sus virtudes, intentando dejar al margen sus dudas. La disimulación tiene lugar por varias razones:

Lo que vos llamáis talento de los tiempos no es otra cosa que el talento de los sabios que son la representación de los tiempos en que vivieron. Johann Wolfgang von Goethe Fausto (1808)

1.

• • •

¿QUÉ ES LA DISIMULACIÓN?

Un paciente que disimula niega sus fracasos y sus rasgos indeseables de personalidad porque están en desacuerdo con su autoimagen. Este paciente atenúa sus síntomas y comportamientos desviados porque, si se llegaran a conocer, arruinarían su imagen. No confía en que nadie pueda entender su sufrimiento. Está convencido de que, si su secreto se descubriera, los demás -incluso su familia y sus amigos- lo rechazarían. Esforzándose para gustar y ser querido, mantiene relaciones con los demás ocultando su sufrimiento detrás de un muro de engaños. Oculta sus defectos ante sí mismo y ante los demás en lugar de integrarlos en su autoimagen. Mejora la conciencia de sí mismo enjuiciando sus defectos como insignificantes, sin importancia y accidentales. Los ve como fracasos en una trayectoria por lo demás impresionante. No puede tolerar sus autoengaños y por eso los niega. Estos pacientes normalmente se engañan a sí mismos con una convicción ingenua y exagerada. En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) no hay una distinción clara entre engaño y autoengaño. Se hace referencia al comportamiento de engaño o autoengaño más claramente en el texto que en los criterios diagnósticos. Por ejemplo, en la exposición de los trastornos por abuso de sustancias en el DSM-IV se afirma que los individuos «se dicen a sí mismos que no tendrán ningún problema para regular el consumo de la sustancia» (pág. 195). Otro ejemplo se observa en la exposición de la bulimia nerviosa en el DSM-IV, donde se afirma que «los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas» (pág. 559). El autoengaño crea otro problema: el paciente se aísla de la gente cercana a él. Este engaño le impide mantener relaciones abiertas y honestas. Irónicamente, una de las necesidades más importantes del disimulador es estar cerca de los demás. Más aún, el paciente también se oculta los síntomas a sí mismo, engañando se mediante la reafirmación de que su problema carece de importancia, es transitorio y no tiene impacto alguno sobre

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Suprimir recuerdos de acciones que son actualmente comprometedoras. Mantener reprimidos anhelos, deseos y hábitos inaceptables. Protegerse a sí mismo de los defectos de su personalidad.

. Los mec~nismos de disimulación operan de una manera fluida según dIferentes nIveles de gravedad y autoconciencia. De hecho, todos nosotros practicamos algún autoengaño. Ello nos permite mantener la esperanza en presencia de fracasos y adversidades. Los psicoterapeutas utilizan el reencuadre y la terapia de apoyo para dispersar la desesperanza y reinstalar energía en los pacientes que trabajan hacia objetivos positivos. La disimulación es peligrosa cuando n.os impide afrontar problemas importantes. Por ejemplo, un individuo que experimenta un dolor en el pecho que irradia al brazo izquierdo puede decirse a sí mismo que es debido a su úlcera péptica, lo que le priva de un tratamiento a tiempo para una posible enfermedad cardíaca. Un paciente que abusa del alcohol puede engañarse a sí mismo sobre el impacto de su abuso para evitar un cambio doloroso. La disimulación interfiere con la entrevista porque el paciente filtra su historia. Presenta únicamente la parte del problema que le retrata como víctima de las fuerzas del ambiente más que como creador de su problema. La disimulación le impide a usted recibir la información exacta sobre la historia del paciente y sus síntomas, puesto que los disimula. Le conduce hacia un diagnóstico falso. Así pues, el autoengañador erige un muro de negación g entre el entrevistador y él mismo. Este muro sirve a dos propósitos: supri:gj me preguntas intrusas y crea un sentimiento de protección y de seguridad. ~ Las técnicas de la entrevista básica no sirven aquí, ya que éstas asumen que ,§ el paciente es sincero y coopera para identificar sus problemas. ~i usted no reconoce la disimulación, puede no darse cuenta, de la preiil senCla y gravedad de ciertos trastornos psiquiátricos, trastornos de la per"~ sonalidad, síntomas psiquiátricos, problemas y conflictos.

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DISIMULACIÓN EN EL ESTADO MENTAL

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La esencia de la disimulación consiste en centrar la atención en la propia fuerza o convertir una debilidad en fuerza. Debido a que el paciente

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Disimulación

conoce su debilidad, sobre compensa sus fuerzas. Por lo general, el paciente ha creado una autoimagen internamente consistente y no contradictoria que también quiere mostrar a los demás. Actúa como un vendedor de su producto. ¿Cómo reconocer la disimulación? ¿Qué puede alertarle? El estado mental del paciente que autoengaña varía dependiendo del éxito que tenga en convencerle a usted o a los demás.

movimientos que reflejan la tensión que experimenta cuando lucha por el control. Los automatismos del paciente pueden ser prolongados y continuos, como masajearse el cuello o los brazos cuando siente que tiene éxito en conseguir que su visión sea aceptada, porque está contento consigo mismo. Cuando es desafiado, se rascará, sentirá picores, o moverá los pies para disimular el malestar. La voz del paciente puede sonar profunda y muy confidente. Si el paciente es desafiado, su voz se vuelve más fuerte y apremiante y habla más rápido, anunciando así una explosión de ira. Su entonación cae con el fracaso de la disimulación.

AFECTO El paciente a menudo presenta un estado afectivo alegre. Si se le desafía, enfatiza más su éxito, pero pueden preceder o aparecer de forma intermitente destellos de ansiedad o enfado que le harán llegar el doble mensaje del engaño. Si continúa desafiándole, su afecto positivo puede convertirse en enfado. Cuando finalmente se enfrenta con su debilidad, puede expresar culpa por sus fracasos. Puede acusarse a sí mismo por haberse engañado durante tanto tiempo. Puesto que el paciente no sólo le engaña a usted, sino también a sí mismo, normalmente no expresa sentirse culpable por haberle engañado. Estos cambios rápidos y drásticos del estado afectivo son típicos del paciente que se autoengaña. Se reflejan en las respuestas autonómicas, los movimientos reactivos, los automatismos y en el tono de voz. Las respuestas autonómicas reflejan el afecto que el paciente quiere mostrar. El paciente es propenso a fuertes respuestas autonómicas de enrojecimiento, aumento de la frecuencia respiratoria y llanto cuando finalmente se viene abajo. Sus movimientos reactivos son muy variados. El paciente oculta sus movimientos reactivos como si quisiera protegerse a sí mismo de interrupciones externas mientras cuenta su historia de disimulación. Sin embargo, en ocasiones exagera estos movimientos para llamar la atención de un recién llegado sobre sus demandas exageradas. Los movimientos reactivos aumentan también si el paciente se enfada porque usted lo ponga en tela de juicio. Puede entonces responder enérgicamente a una interrupción buscando alivio a sus preguntas. Sin embargo, a veces ignorará todas las interrupciones una vez ha empezado a protestar contra usted y sus dudas. Los movimientos reactivos pueden disminuir si finalmente se enfrenta con su problema y da salida a la depresión y a la desesperación. Las expresiones faciales son tanto fingidas como genuinas. Si puede convencerse a sí mismo de la validez de su presentación, sus expresiones faciales serán intensas y acordes con su convincente tono de voz. No obstante, puede irritarse cuando es interrumpido e interrogado, pero esconder estos sentimientos detrás de una apariencia de confianza. En ocasiones se enfada si le lleva a reconocer su disimulación. Su afecto se manifiesta en

411

MOVIMIENTOS PSICOMOTORES y LENGUAJE El paciente que se autoengaña lucha consigo mismo para creer en su fuerza, su honradez y su éxito. Apoya su autoimagen en su autodiálogo. Oculta los remordimientos que podrían poner en duda los logros y comportamientos que proclama. Por lo tanto, sus movimientos psicomotores y su lenguaje responden a la actitud del entrevistador. Utiliza varios gestos. Subraya sus afirmaciones mediante movimientos enfáticos de cabeza o golpes sobre la mesa. Cuando es desafiado, puede quedarse inmóvil. Si el desafío penetra su armadura de disimulación, puede recurrir al enfado amenazando con golpearle para asustarle. Si el paciente finalmente se enfrenta a sus fracasos, adopta una postura inmóvil y cabizbaja. El paciente también utiliza muchos signos manuales y faciales. Cuando presenta una visión exagerada de sí mismo, puede culminar sus aseveraciones haciendo la señal de V, símbolo de la victoria. Debido a que las personas que se autoengañan enfatizan sus fuerzas, encontrará fácilmente símbolos de esas fuerzas. Las señales del paciente indican que no permitirá ser pisoteado. Detrás de esta postura puede detectar frecuentemente ~ sentimientos de inseguridad que reflejan duda sobre uno mismo. -o El paciente quiere mantener a usted y a su audiencia atentos, y por eso ~ utiliza movimientos dirigidos a un objetivo. Puede acercársele, sobre todo si 'o '~ siente que está empezando a dudar de él y le desafía con incredulidad. ~ Puede arrastar la silla hacia usted. Puede levantarse para acercarse más. ro § Sin embargo, si usted tiene éxito en hacer que se enfrente con su disimu~ lación, se refugiará y se hundirá en su silla. Al principio el paciente le presenta su punto de vista con un lenguaje ~ fluido. Si le desafía, se volverá audaz para hacerle ver su visión repitien~ do sus demandas. Tratará de hacerle callar y dirá:

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¡Decididamente no! ¡Eso nunca ha pasado por mi mente! Nunca ha ocurrido.

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Disimulación


Tabla 15-1. Signos de disimulación, sintomatología psiquiátrica y mecanismos de defensa

Cuando le confronte con su disimulación, puede responder con enfado, escupiendo mientras habla o mostrando una excitación incontrolada. Puede recordarle que:

Signos de la disimulación

He sido muy agradable y cooperativo con usted y ¿qué he conseguido con ello? Acusaciones. Insultos. Injusticia. Un entrevistador desconfiado e injusto. ¿Cómo se atreve?

Autoelogio Adulación

Ahora, los signos de ocultación y falsificación salen a la superficie sobre un fondo cargado emocionalmente con ehs y uhs, lenguaje enrevesado y lapsus. El lenguaje pasa a tener un tono cada vez más bajo, con suspiros profundos cuando finalmente acepta sus debilidades. No hay tensión cuando el paciente es consciente de su debilidad, pero puede volver a autoengañarse y recurrir a una cascada de acusaciones que reflejan la principal tendencia de los que se engañan a sí mismos: la sobrecompensación.

Disimulo Negación Cambios de tema Culpabilidad

Desconfianza Oposición

ESTRATEGIAS VERBALES DE LA DISIMULACIÓN

Rechazo

Las estrategias verbales de la disimulación se parecen a los mecanismos de defensa, excepto en el hecho de que no operan en el inconsciente (tabla 15-1). La mayoría de los pacientes que se engañan a sí mismos se elogian y también le adulan a usted. La autoglorificación, una forma de grandiosidad, es el esfuerzo del paciente por reclamar que él es alguien a quien hay que tener en cuenta. Puede elegir subrayar su honradez con aseveraciones como: Soy perfectamente sincero con usted ... Le digo la verdad ... Soy franco con usted ... Seré franco con usted. [y a continuación sigue una trivialidad]

Autocondena

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El paciente tiene una introspección limitada de su disimulación y quiere mantenerla así. Puede negar un problema, cambiar de tema y empezar a desconfiar de usted. Si le confronta con sus engaños, puede interrumpirle con aseveraciones con carga emotiva, seguidas a veces de un intento por poner punto final, por ejemplo: ¿Está claro? No quiero hablar más de ello.

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Puede iniciar diatribas hostiles contra usted y rechazar hablar de un tema delicado.

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Definición de la disimulación

Sintomatología psiquiátrica

Mecanismos de defensa

Exageración de los poderes y logros Elogio del entrevistador Disminución de las debilidades Discusión de los hechos Cambio brusco y abierto de tema Cambio de responsabilidad hacia los demás Expectativas de ser dañado Resistencia a hablar sobre un tema Critica a los demás como ineptos

Grandiosidad, jactancia Glorificación, devoción Escasa conciencia, polianismo Rechazo de los hechos Fuga de ideas, tangencialidad Acusar, señalar con el dedo

Formación reactiva, idealización Idealización

Rechazo de sí mismo

Idealización, negación Negación Sustitución Proyección

Ideas de referencia y persecución Enfado, desafío

Proyección

Acusaciones, diatribas, sarcasmos, amenazas Odio hacia sí mismo, mutilación, tendencias suicidas

Exteriorización

Represión

Introversión, introyección

Todos los signos de disimulación señalan un área delicada. Un paciente que empieza a reconocer sus señales de disimulación señala su malestar con ansiedad, culpa o tensión. Actúa como si estuviera sentado en una silla caliente. Puede escapar del entrevistador, pero no puede escapar de sí mismo, y es consciente de ello. Evita hablar de su problema, distrayendo al entrevistador, volviéndose hostil o utilizando la auto glorificación para no hacer lo que debe. Se siente demasiado culpable para escabullirse de la situación. Si se siente descubierto y por fin admite sus debilidades, muestra vergüenza y culpa y pide un castigo. La historia social del paciente le avisa a menudo de sus problemas psiquiátricos. Esta historia está salpicada de mudanzas inexplicables, frecuentes cambios de trabajo, trabajos que parecen estar por debajo de su nivel educativo e intelectual y que contrastan con su competente autoimagen, o desempleo. Son frecuentes los cambios de pareja, las separaciones o los divorcios que contradicen sus afirmaciones de ser un hombre de familia. Las explicaciones de sus fracasos en el trabajo y en el matrimonio están dirigidas hacia la empresa, sus supervisores o su esposa más que hacia su escaso juicio o su impulsividad.

414

Disimulación


ñale que la mayoría de los autodiálogos de la gente parecen grandiosos, irracionales, vergonzosos o incluso tontos. Pregunte con cautela hasta qué punto está cerca de llegar a la altura de su ideal.

Su historia médica proporciona muchas revelaciones. La elevación de las enzimas hepáticas, el deterioro de la función pulmonar, los altos niveles de colesterol y la hipertensión indican abuso de nicotina y alcohol, falta de hábitos dietéticos y escasez de ejercicio, aunque el paciente afirme ser cuidadoso con su salud.

3.

¿Puede decirme cómo le gustaría ser y qué puntos débiles tiene todavía?

Con esta pregunta usted lleva a cabo la escisión entre la autoimagen idealizada basada en la disimulación y el comportamiento actual. Al estimular su auto diálogo, el paciente detecta y describe los defectos que esconde no sólo a los demás sino también a sí mismo. Mantenga su cooperación mientras él describe sus puntos flacos y asegúrele su apoyo para hacer frente a estos problemas. En tercer lugar, si el paciente acepta sus puntos débiles y su disimulación, puede compensar esta aceptación con el compromiso de ayudar a mejorarlo. Por ejemplo, en el caso de un paciente con abuso de alcohol, ayúdele a entender que tanto el abuso y el engaño como el autoengaño serán un problema a lo largo de su vida, más que un conflicto momentáneo que puede ser solucionado con una decisión aquí y ahora. ¿Qué ocurre si el método cognoscitivo falla? En este caso hay que elogiar al paciente por sus logros. Su aceptación debilita su control y el paciente expondrá más abiertamente sus preocupaciones y observará sus puntos débiles. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad son particularmente sensibles a este enfoque de aceptación y elogio. Otra alternativa es la de centrarse en las defensas del paciente y en sus patrones de transferencia, si está usted familiarizado con los principios psicodinámicos de la entrevista.

TÉCNICA: ANÁLISIS COGNOSCITIVO DE LA DISIMULACIÓN

La disimulación es la forma en que el paciente trata sus fracasos pasados y sus debilidades presentes. Se produce a través del olvido y los retoques verbales de la propia autoimagen. El paciente piensa sobre sí mismo de forma más positiva de lo que justifican sus acciones. El objetivo de la entrevista es detectar su disimulación mediante el análisis de los pensamientos que tiene sobre sí mismo. Los terapeutas cognoscitivos se refieren a las reflexiones de la persona sobre sus propios comportamientos como autodiálogo. El auto diálogo precede, acompaña y sigue a las sensaciones, reacciones y a los comportamientos maladaptativos (Dobson, 1988). Sin embargo, el paciente está a menudo sordo a su autodiálogo. Para incrementar la conciencia del paciente y el control sobre sus pensamientos y sensaciones, los terapeutas cognoscitivos enseñan a los pacientes a reconocer y reconstruir sus autodiálogos para concretar en palabras sentimientos como la ansiedad o la vergüenza. Esta técnica cognoscitiva ayuda a señalar la disimulación de los pacientes y a mejorar su comunicación con el terapeuta. En primer lugar, sugiera al paciente que reconstruya el autodiálogo sobre la imagen que quiere proyectar a sí mismo y a los demás. Por ejemplo, pregúntele lo que se dice a sí mismo sobre el control de la bebida. Pregúntele cómo le gustaría aparecer ante sí mismo y ante los demás. Que describa un autorretrato entusiasta. Elógielo por sus intenciones y por sus logros. Un razonamiento realista y un elogio sincero mejorarán la auto estima del paciente. Mediante el enfoque cognoscitivo usted se alía con las ilusiones del paciente que forman el centro de su patología. Separe su autoimagen idealizada de las debilidades negadas que están en conflicto con su autoimagen (Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996). Más que concretar su disimulación, elogie las metas que reflejen sus falsas afirmaciones. Por ejemplo, elogie a un paciente que se jacta de que ha permanecido abstemio desde las Navidades y aliéntelo a seguir sobrio. En segundo lugar, cuando el paciente expone su autodiálogo, comienza a darse cuenta de sus expectativas exageradas, como un sentimiento de prepotencia, una necesidad de realización perfecta o auto compasión. Se-

415

4. ~

CINCO PASOS PARA DESENMASCARAR LA DISIMULACIÓN

Un paciente que se engaña a sí mismo es sensible a las críticas y a las

§ intervenciones. Su auto confianza es frágil. Sin embargo, cuando usted de~

tecta una o más señales de disimulación, ha de decidir en qué momento '~ hablará de ellas. No puede realizar una entrevista diagnóstica con éxito si ~ no entiende lo que el paciente está negando. Temporalmente puede ignorar sus negaciones para no poner en peligro la relación y tratar de otros .~ aspectos de su trastorno de los que el paciente esté dispuesto a hablar. Sin 8 embargo, la disimulación puede frustrarle y dificultar su empatía con el ~ paciente, de modo que hay que intentar abordar la disimulación lo antes ui posible.

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Paso 1: escuchar. Escuche las diferentes estrategias de disimulación del paciente, como elogiar se por los propios logros, disimular los sínto-

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Disimulación


mas, negar los problemas, evitar admitir un punto flaco, culpar a los demás de los fracasos y sentirse perseguido cuando es criticado. Estudie la magnitud de estos comportamientos de disimulación. Permita que el paciente se exprese sin interrupciones para que empiece a sentirse cómodo. Permítale creer que tiene éxito con su estrategia y formule sus preguntas clarificadoras de forma casual. Si el paciente evita una pregunta, repítala o cámbiela. Permítale llevar la delantera. Si, por ejemplo, él disimula un abuso de sustancias e introduce un nuevo tema, diga simplemente:

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Negar con la cabeza lentamente. Esperar en silencio a que el paciente continúe.

De esta manera puede dirigir al paciente para que continúe sobre un tema y tome la delantera en vez de hacerlo usted. Haga que él restablezca las definiciones. Paso 3: confrontar. Consiste en centrarse en la disimulación del paciente directamente y comunicarle que piensa que lo mejor es acUnarlo. Sin embargo, las señales de disimulación son más facilmente reconocidas por usted que por él. Generalmente, el paciente se enfada cuanto es cuestionado directamente. Por eso es necesario centrarse en los signos de disimulación del paciente con empatía, aceptación y entendimiento. Haga que sea consciente de su comportamiento de forma amable pero firme. Evite la connotación de «¡Le cogí!». En vez de ello, afirme,

Nos hemos desviado del tema. Me gustaría que volviéramos a ese punto.

No ponga objeciones si el paciente cambia de tema. Acéptelo como algo accidental, pero recuérdelo para referirse a ello en el futuro. Evite dar a entender que sospecha que hay un propósito detrás de la distracción. Si el paciente hace afirmaciones de grandiosidad, como ganancias futuras exageradas, sugiérale que se explique y que dé más detalles: ,

Siento que hay algo sobre lo que debemos hablar. Vayamos más lejos.

Me sería de mucha ayuda que me enseñara en qué áreas ve usted sus potenciales.

En este punto, resuma su comprensión de que lo que el paciente siente es delicado para él y dónde ve él sus fuerzas. Explore e investigue con el objetivo de entender cómo ve el paciente su problema. De esta forma preparará el escenario para separar el problema del yo sano del paciente y construir una alianza para buscar soluciones.

Acepte sus disimulaciones incluso cuando sean exageradas. Una postura permisiva mantiene bajo el nivel de ansiedad del paciente. Paso 2: Definir. Comunique al paciente que cae en la cuenta de algunos comportamientos, pero sin indicarle todavía que sospecha su propósito o que planea dirigirse a ellas. De esa manera, el paciente puede continuar auto engañándose, pero está alertado de que usted toma nota de su comportamiento. Por ejemplo, diga al paciente que cambia continuamente de tema:

Paso 4: resolver. Proponga al paciente un cambio de perspectiva. Dígale que hasta este momento él estaba preocupado por cómo proyectaba sus problemas en usted. Ahora le gustaría saber cómo los ve, cómo habla sobre ellos consigo mismo (p. ej., su bebida, su sobriedad). Cuando empiece a idealizarse de nuevo, hágaselo notar.

Parece que nos despistamos siempre. Creo que no me ha contestado a esta pregunta. Me pregunto por qué siempre pasamos de A a C sin haber acabado A ni tocado B.

Parece que sólo habla para mí. ¿Cómo lo contaría si hablara para usted mismo?

Diga al paciente que la fuente de su vergüenza o su culpa es, en su ¡(l opinión, inteligible. Sugiera que los dos hablen de estos sentimientos para e :~ que pueda integrarlos en su autoimagen, en lugar de negarlos y supri:8 mirlos de su conciencia. Alíese con el autodiálogo crítico del paciente. ~ Ofrecer una alianza refuerza al paciente en su intento por solucionar las .¡;; .~ cosas. Su lenguaje corporal y sus aseveraciones dan al paciente la sensación de que tiene un confidente. Haga que el paciente sienta que la alian~ za con usted es digna de confianza. Si el paciente continúa engañándose ui a sí mismo, pregunte: z o e

Puede expresar su perplejidad repitiendo una respuesta, Mmm, así que dice que nunca le ha ocurrido.

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o Me sorprende su respuesta.

También puede utilizar expresiones no verbales: Levantar las cejas. e Mirar de manera inquisitiva al paciente. 111

417

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¿Qué se dice a sí mismo sobre por qué oculta su problema a los demás? ¿Qué razón se da a sí mismo para no hablar conmigo sobre ello?

418

Disimulación


gúrele que éste no será el caso. Usted le ha dirigido a centrarse en su disimulación: ha identificado un área de interés. Discúlpese cuando haya provocado su enfado y respete su suspicacia. Si es excesivamente hostil o suspicaz, maneje este comportamiento dirigiéndolo directamente. Por 10 tanto, responda diciendo:

Mantenga su atención provocando su curiosidad sobre su visión de él. Repitiendo esta estrategia hará que él abandone su actitud defensiva. Durante la entrevista usted puede permanecer sentado, mover la cabeza y después de una larga pausa decir: Estoy sorprendido.

Noto que algo le ha hecho enfadar ... [pausa]

Por supuesto, debe decirlo en serio. Si da la impresión de que finge o parece ensayado, no espere que el paciente sintonice. Sea sincero en sus comentarios y el paciente se preguntará en qué está pensando usted. Por ejemplo:

Noto que parece que algo le impide decirme ... [pausa]

Si el paciente no responde, puede decir: ¿Hay algo que haya dicho o preguntado que le haya molestado? Lo siento si es así. Por favor, ayúdeme a entender lo que fue.

¿Qué se dice a sí mismo sobre mí para que insista en contarme una historia que no tiene sentido ni para mí ni para nadie, ni siquiera para usted? Intente ver lo que ocurre objetivamente, como si fuese un árbitro. ¿Qué se dice a sí mismo?

Si el paciente explica la razón, generalmente conseguirá clarificar el área de la disimulación y su técnica. Si el paciente permanece enfadado, hostil o suspicaz, abandone el tema:

El paciente se sorprenderá, sentirá curiosidad, se enfadará, se ofenderá o se asombrará. Tal vez le pregunte:

Parece que hemos tocado un punto muy delicado. Hablemos de otra cosa.

¿Por qué actúa así? ¿Por qué me dice eso? ¿No me cree? ¿Piensa que le estoy mintiendo?

Es esencial dejarlo para más adelante si el paciente está delirando sobre un tema. Con el análisis cognoscitivo del auto diálogo, el paciente suele ganar cierta introspección y superar los obstáculos para la revelación. Esta estrategia hace posible que el paciente le permita hablar de sus estrategias de disimulación, de por qué las utiliza y lo que trata de ocultar. Ello no significa que no siga auto engañándose. Este cambio de comportamiento es el objetivo de la terapia, difícil de conseguir como demuestran, por ejemplo, los resultados de los estudios sobre el tratamiento del abuso de sustancias (Goodwin y cols., 1984, Institute of Medicine, 1990; Moos y cols., 1990).

Las respuestas son muy variadas: Me han sorprendido sus afirmaciones. Pensé que podría dar una contestación diferente. Sus respuestas me dieron a entender que no quería hablar sobre ello ahora.

El paciente puede seguir autoengañándose: Está presionándome para que le diga lo que no puedo decirle, pues le estoy diciendo la verdad. No hay nada más que decir.

Entonces usted podría afirmar: Bien, ya revisamos esto antes. Lo único que puedo asumir acerca de por qué insiste en su historia es que usted debe pensar que le haré algo terrible si descubro la verdad.

Este enfoque funciona si se muestra abierto y amigable con el paciente mientras continúa poniendo en duda su historia. Si ve que está preocupado ante la posibilidad de que usted le rechace si él dice la verdad, ase-

419

Paso 5: aprobar. En el paso 5 intente ~liviar los daños causados por la dolorosa autorrevelación del paciente. Este ha renunciado temporalmente a la estrategia defensiva que le ha ayudado a mantener su auto~ imagen, y está dolido. Dígale que entiende su dilema y que ve la dificul.~ tad que entraña su problema. Empatice con sus razones para utilizar la di.~ simulación y permítale justificarse. ~ A continuación diga al paciente que la revelación le ayudará a usted a ~ establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. Ayúdele a ~ integrar su problema en su conciencia de sí mismo. ~ Habrá tenido éxito en el paso 5 s el paciente expresa alivio o gratitud © al ser expuesto su secreto. ,~

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Disimulación


420

5.

Pa: 13. E: Pa:

ENTREVISTA A: ABUSO DE ALCOHOL

421

Sí. ¿Esto es lo que hace que usted esté desquiciado? Esto lo resume.

El Sr. W. es un ingeniero de 37 años, casado, de raza negra. El paciente culpabiliza a su empleado (R 2), a su mujer (R 6), a los asuntos de su mujer (R 7, 10) Y a su suegra (R 10) por su enfado y a la economía por el escaso éxito de su empresa (R 4, 5). Se glorifica a sí mismo como un asesor de éxito (R 4) Y un buen padre de familia (R 9). Esta discrepancia muestra el sello de la disimulación. El entrevistador verificó los puntos de vista del paciente en la definición de su problema (Pr 11-13).

PASO 1: ESCUCHAR 1. E: Pa: 2. E:

Pa: 3. E:

Pa:

4. E: Pa:

5. E:

Pa: 6. E:

Pa:

7. E: Pa:

8. E: Pa: 9. E: Pa: 10. E: Pa:

Hola, Sr. W. ¿Cómo puedo ayudarle? El ventilador esparce la mierda. Estoy tan jodidamente loco. Todos se vuelven contra mí. ¿Puede decirme quién? Bien, el Sr. L., que trabaja para mí, está traicionándome. Mmmm. Va a ser mi peor competidor y sólo por unos centavos más. Era para mí con: o de la familia. Estuvimos juntos desde el principio. Pero supongo que no eXISte el agradecimiento. ¿En qué clase de negocio le ayudaba? Somos asesores de construcción. Mi compañía es conocida en todos los Estados Unidos. Hemos trabajado en todos los estados. Pero el negocio está bajando en esta economía de mierda. Bien, ¿puede usted sobrevivir? No estoy seguro. Estamos haciendo un infierno de un trabajo. Yo sólo espero que las cosas mejoren. ." , Usted dijo que todos se estaban volviendo contra usted. ¿QUIen mas lo esta haciendo? Mi esposa me ha abandonado. Ella y los niños se han ido a casa de su madre. Ella no sabe lo que quiere hacer. [con una sonrisa sarcástica] Quiere encontrarse a sí misma. Incluso habla de volver a la escuela para sacarse el título de enfermera. ¿Qué produjo eso? ¿Quién sabe? Es una de esas condenadas cosas de mujer. Tenemos una bonita casa, dos buenos chicos -la casa más cara del barrio blanco-; nos mudamos hace 5 años. Y ella le ha dejado. Yap [sic]. ¿Cómo se llevaba con ella? . .. Muy bien, pienso. Llevaba a mi chico a los partidos de baloncesto y a mI hIJa a sus partidos de fútbol. Ellos tienen 11 y 9 años. ¿Hay alguna razón por la que su mujer haya dejado todo eso? Supongo que fue una estupidez de mujer. Quizá su madre está detrás de esto. Nunca le gusté. A ella le gusta la casa y todo eso.

PASO 2: DEFINIR 11. E: Pa: 12. E:

Me decía que tiene una bien conocida firma de asesoramiento y que es conocido en todos los Estados Unidos. Correcto. Que es un hombre de familia, que es un hombre de éxito y ha sido capaz de tener suficiente dinero para poseer la mejor casa en un buen barrio. Pero que su empleado clave y su esposa le han abandonado.

PASO 3: CONFRONTAR 14. E: Pa: 15. E: Pa: 16. E:

Pa: 17. E: Pa:

18. E: Pa: 19. E: Pa:

20. E: Pa: 21. E: Pa:

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Pa: 24. E: c: Pa: 'iD ffi 25. E: 015. Pa: 8

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¿Qué le dice su mujer? Algún tipo de mentira. Yo sé que realmente no es eso. Si hablara con ella, ¿qué podría decirme por teléfono? He dejado de pensar en qué es lo que pasa por su mente. Intentémoslo. Tengo curiosidad por lo que pueda decirme. ¿Cuál es el número de teléfono de la casa de su madre? Oh, usted no la ha oído. Yo puedo decirle qué tipo de estupideces puede soltar. De acuerdo. Oigámoslas. Le dirá alguna mierda sobre que yo bebo. Estúpido. ¡Beber! Eso es lo único que consigue mantenerme. Pero supongo que una mujer no entiende la presión a la que estoy sometido. Entonces, ¿qué hace el alcohol por usted? Me hace más hombre. ¿Puede ponerme un ejemplo? Sí. Yo he trabajado para gente de todo el país. Ellos me debían más de 86.000 dólares. Cuando estoy bebido puedo llamarles y decirles, «¿Cuándo estarán pagadas mis facturas?» No puedo hacerlo de otro modo. De acuerdo. Esto me suena mejor. ¿Qué más hace el alcohol por usted? Estoy bajo mucho estrés en mi trabajo. Beber me relaja. Me siento mejor. Eso es magnífico. Efectivamente el alcohol hace mucho por usted. Pero no me gusta su sabor. Entonces, ¿qué le gusta del alcohol si no le gusta su sabor? Bueno, cómo hace que me sienta. Hace que me sienta bien. Le hace sentir bien. De acuerdo. Después de todo, hace que se sienta como un hombre. [con sorpresa] ¿Me recomienda que debo continuar bebiendo? Depende. Quiero averiguar lo que es mejor para usted. Pero yo he oído que beber no es bueno. ¿Quién lo dice? Mi esposa. Ella está disgustada conmigo y va a pedir el divorcio.

~ ~

Como una incursión en la disimulación asumida del paciente, el entrevistador utilizó la crítica a través de la esposa del paciente. El paciente ~ negó y disimuló los efectos negativos del alcohol (R 17) Y glorificó sus ~ efectos positivos (R 18-23). En el paso 3, el centro de la entrevista se des-

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422

Disimulación


41. E: Pa: 42. E: Pa:

via de la autocompasión y el enfado por la pérdida de su empleado clave al área más sensible de la disimulación. El entrevistador todavía no se ha centrado en la disimulación en sí misma.

43. E:

PASO 4: RESOLVER 26. E: Pa: 27. E: Pa: 28. E: Pa: 29. E:

Pa: 30. E:

Pa: 31. E: Pa: 32. E: Pa: 33. E: Pa: 34. E: Pa: 35. E: Pa:

36. E: Pa:

37. E: Pa: 38. E: Pa: 39. E: Pa: 40. E: Pa:

¿Qué se dice a sí mismo sobre la bebida? Lo que le dije, que me relaja. Me hace sentir como un hombre y me hace sentir capaz de pedir a mis clientes mi dinero. ¿Y qué más le gustaría que hiciera el alcohol por usted? ¡Exactamente eso! En menos de una hora me siento bien, incluso después de un mal día en el despacho. Hace que me olvide de las cosas. ¿Hay algo que no le guste de eso? Bebo demasiado a veces, si no lo controlo. Estoy de acuerdo. Usted atribuye todas las cosas buenas al alcohol. Parece que el alcohol puede ayudarle mucho. Entonces, ¿no está contra él? Usted me ha comentado el papel positivo que representa el alcohol en su vida. ¿Hasta dónde piensa que el alcohol realmente satisface todas estas previsiones? [perplejo] No estoy seguro. Así, ¿qué se dice a sí mismo cuando está solo y piensa en beber? Depende del momento. De acuerdo, usted dijo que a veces bebe demasiado. ¿Cuándo bebe demasiado? Cuando me siento mal y necesito sentirme bien. ¿Cuánto necesita para sentirse bien? Una botella aproximadamente. ¿Y qué hace después de tomar una botella? Bebo otra botella al día siguiente. Y el siguiente, y el siguiente. Y después de 4 o 5 días me siento en casa esperando que el efecto desaparezca. ¿Y entonces? Entonces estoy sobrio durante 2 semanas e intento ponerme al día en el trabajo y no quiero beber nunca más. Y entonces el pensamiento de que estaría bien tomar un trago estalla en mi cabeza. ¿Y cede? No, lucho contra él durante todo el camino hasta la licorería. Incluso cuando agarro el pomo de la puerta, me digo a mí mismo: «No tengo que hacerlo más.» Siempre lo digo cuando compro una botella de vodka. En ese momento me digo que tomaré sólo un trago. Pero nunca funciona. ¿Y qué se dice a sí mismo entonces? Entonces me digo: «¡Dios te maldiga!, lo he hecho otra vez y no quería hacerlo. Debo aprender a beber menos», y me siento mal cuando no lo consigo. Pero eso hace que se sienta como un hombre. Bueno ... la gente se da cuenta cuando estoy bebido. No quieren hablarme cuando estoy así. No soy sensato. Pero ellos le pagan, ¿verdad? Realmente no. Me dicen que me demandarán si no mantengo sólo 50 centavos por un dólar. ¿Cómo es eso? Bien, cometo muchos errores cuando trabajo bebido.

Pa: 44. E:

Pa: 45. E: Pa: 46. E:

Pa: 47. E:

Pa: 48. E: Pa: 49. E:

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Pa: 54. E:

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¿Y esto es por lo que ellos no quieren pagarle? Esto es lo que ellos dicen. De acuerdo. Mientras pueda arreglárselas, ¿qué le preocupa? Estoy perdiendo mi empresa por ello. Tenía 12 empleados. Mi nombre significaba algo en todo el país. El pasado viernes tuve que despedir a mi último empleado porque no podía pagarle. De acuerdo. Por lo tanto, está perdiendo a su esposa porque ella no entiende lo que el alcohol hace por usted y está perdiendo su empresa. Pero esto realmente no es un problema, después de todo, el alcohol vale la pena, ya que hace que se sienta bien. Pero ya le dije cuántos problemas me había causado la bebida. He perdido mi trabajo y ahora estoy perdiendo a mi mujer. Seguro, eso tiene un precio, pero usted dice que merece la pena. ¡Cómo puede decir eso! ¿Por qué no? Lo dice continuamente, si no, no bebería. Está perdiendo su trabajo -eso es generalmente lo primero- y ahora pierde a su mujer. De acuerdo. Pero no quiero perderla. Pero dice que puede merecer la pena. ¡Yo no he dicho eso! ¿Cómo puede decir algo así? Usted lo dice a través de sus actos. Yo sólo quiero averiguar lo que es mejor para usted, Sr. W. Y hasta ahora, usted estaba siempre dispuesto a pagar el precio: su trabajo, su esposa ... ¡No, no! Me gusta el dinero que puedo conseguir con mi trabajo. Siempre tuve mejor coche que mis hermanos y una casa más grande, al menos hasta ahora. Estas cosas no le han hecho sentir tan bien como el alcohol. Usted no lo entiende. Daría mi pie derecho si pudiera dejar de beber. [riendo] No quiero su pie derecho, eso no es suficiente. Su pie derecho no hará que deje la bebida. Entonces, ¿qué quiere? Quiero trabajar con esa parte de su cerebro que hace que usted disfrute con el alcohol. Lo que tiene que dejar es la alegría que le da el alcohol. Ése es el único trato que puede hacer. No puedo hacerlo. Cuando bebo, tengo locura transitoria que hace que siga bebiendo, como dice la enciclopedia. No hablo de cuando está bebiendo. Hablo de antes de que beba. Usted sólo tiene el control de la primera copa. Pero esa idea aparece siempre en mi cabeza y puede volver en algún momento aunque esté sobrio durante 7 años. Es cierto. Lo que puedo darle es un período de gracia de 3 días. Cuando la idea de beber aparezca en su cabeza, puedo darle un período de gracia de 3 días para preparar su mente si quiere beber de nuevo. ¿Cómo es eso? Puedo darle Antabus [disulfiraml. Puedo darle lo suficiente para que se sienta enfermo cuando beba. Pero sólo tiene que dejar el Antabus durante 3 días y podrá beber de nuevo. Tengo que pensarlo. Usted no ha de decirme que quiere dejar de tomar el Antabus para poder beber de nuevo. Puede mentirme o decirme que quiere dejar de beber sin la ayuda del Antabus. Puede decirme que el Antabus le perjudica el estómago, que no puede dormir con él o que le provoca impotencia. He oído todo eso. Pero nosotros sólo podemos curarle el alcoholismo dejando que usted haga el resto, así que si quiere puede seguir bebiendo. Usted decide lo que es mejor para usted, si merece la pena pagar el precio por beber: trabajo, esposa y vida.

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Disimulación


Mostrando empatía, el entrevistador elogió al paciente por su habilidad para resolver su disimulación (R 60). Sin embargo, el paciente continuó autoengañándose sobre su capacidad para dejar de beber (R 60). El entrevistador intentó corregir esta confianza exagerada con una visión más realista (Pr 62). La disimulación sobre beber, como el beber en sí mismo, es un comportamiento crónico que interfiere con el progreso del paciente. Un paciente no puede superar su disimulación en una sola entrevista diagnóstica, aunque el terapeuta le ayude a reconocer su disimulación y a tenerlo en cuenta durante el resto del tratamiento. La conciencia del Sr. W. sobre su problema con la bebida y su actitud de disimulación proporcionaron la introspección necesaria para una entrevista y un tratamiento satisfactorios.

Pa: Yo no quiero pagar ese precio. 55. E: Bien, Sr. W., no lo está pagando todo de una vez. Paga poco a poco. Pa: ¿Qué puedo hacer para cambiarlo? 56. E: Decirse a sí mismo cada día que tendrá que pagar con todo lo que tiene si se acerca a una licorería a comprar una botella. Pa: Tengo un vicio terrible: el alcohol. 57. E: Quizá hay uno peor. Pa: ¿Cuál es? 58. E: Engañarse a sí mismo.

El entrevistador sugiere al paciente que describa el autodiálogo sobre la bebida (R 26, 27). Se centra en pedir al paciente que revele lo que se dice a sí mismo y a los demás. Es más, el entrevistador realza la honestidad del paciente en su autodiálogo aceptando las declaraciones de disimulación de éste como verdaderas y creíbles. De ese modo, el entrevistador induce un cambio de papeles en el que él es el defensor del alcohol y el paciente es el acusador. Este intercambio de papeles suele facilitar la confesión por el paciente de los efectos nocivos del alcohoL Aun así, ello no hace que abandone la bebida (sólo una técnica de entrevista todavía desconocida para nosotros podría hacerlo. Si se descubre, realmente merecería el premio Nobel). El cambio de papeles preparó al paciente para hablar más sinceramente sobre los efectos negativos del alcohol (R 28-44). Esto inició el proceso para que el Sr. W. se ayudara a sí mismo a descubrir y admitir su disimulación y su incapacidad para controlar la bebida (R 35-37, 48). A continuación el entrevistador puede señalar un punto débil más importante que la pérdida de control con la bebida, la disimulación del paciente sobre la pérdida de control (Pr 58).

DIAGNÓSTICO Eje l.

Pa: 60. E:

Pa: 61. E: Pa: 62. E:

Lo hago, ¿verdad? Bien, ¿recuerda lo que me dijo al comienzo de la entrevista sobre su esposa y su empleado? Gracias por recordármelo. Doctor, me siento avergonzado. Me siento como un tonto. A menudo es duro ver nuestras propias debilidades. Hoy ha sido capaz de enfrentarse a sus problemas. Esta sinceridad consigo mismo le ayudará en el tratamiento. Quiero firmar un contrato con usted que diga que nunca volveré a beber. No quiero que haga eso. ¿Por qué no? Porque eso es demasiado fácil. Aproximadamente el 90 % de los alcóholi~os beben de nuevo al año de haberlo dejado. Quiero que se diga a sí mismo que el alcohol es su problema, no su esposa, ni su empleado. Quiero que entre en AA [Alcoholicos Anónimos], incorpórese a un programa de 12 pasos y deje de beber tan pronto como pueda después de que lo haya iniciado, aunque beba de nuevo. Usted sabe que dejar de beber no es un problema de contrato. Todos los días sentirá la tentación y todos los días tendrá que superarla.

Abuso de alcohoL

5.

ENTREVISTA B: BULIMIA NERVIOSA

La Srta. V. es una chica. blanca de 17 años, delgada, que asiste al Instituto de Enseñanza Media. 1. E: Hola. Soy el Dr. O. ¿Qué tipo de problema le ha traído a verme? Pa: [levantando la vista hacia el techo] Ningún problema. [mueve su cabeza] No tengo ningún problema, no debería estar aquí. [se mueve hacia atrás y hacia delante en la silla] 2. E: Pero está aquí. Pa: [encogiendo los hombros] Sí, lo sé. [fuerza una sonrisa] ¿No es estúpido? [sacudiendo la cabeza] Soy de las que se meten en estas cosas.

PASO 5: APROBAR Pa: 59. E:

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Generalmente un entrevistador inicia la relación expresando empatía .g por el sufrimiento del paciente. Sin embargo, la Srta. V. niega su sufri~ e

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miento ocultando su principal motivo de consulta. Por lo tanto, el entrevistador no podrá expresar empatía. Esto pone al entrevistador alerta. Los trastornos a considerar en este punto cumplirían dos criterios: a) la paciente carece de introspección de que tiene un trastorno y b) la paciente se autoengaña sobre su trastorno. Entre las posibilidades diagnósticas están las obsesiones y compulsiones vergonzosas, la agorafobia u otras fobias o un comportamiento sexual desviado. Este breve intercambio contiene signos de engaño: contradicción (la paciente decide ver al psiquiatra, pero afirma estar en un lugar equivocado), oposición, malestar emocional, distracción y actitud defensiva (R 1, 2; v. cap. 13, «Falsificación y mentira»). Por lo tanto, el entrevistador opta por el enfoque de 5 pasos.


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Disimulación

13. E: Pa:

PASO 1: ESCUCHAR 3. E:

Pa: 4. E: Pa:

5. E:

Pa: 6. E:

Pa:

7. E:

Pa: 8. E: Pa:

9. E:

Pa:

10. E: Pa:

Bien, ¿qué pasó por su cabeza cuando llamó para pedir cita? [resopla por la nariz, se encoge de hombros] Nada en particular, sólo lo hice. [mantiene los hombros erguidos] Tal vez pueda decirme lo que le preocupa. [moviendo la cabeza] Verá, es eso justamente. No soy yo la que está preocupada. [entrecierra los ojos] Soy una estudiante modelo. Soy la jefa de animadoras del equipo de fútbol. A mi madre le gusta mi novio. Es jugador de fútbol de la escuela superior. Entiendo, ¿alguién podría estar preocupado? [frunciendo las cejas] Si, quizá. ¿Quién? [resoplando de nuevo por la nariz] Mi amiga. [inclina su cabeza sobre el hombro derecho] Supongo que le dije algo que le hizo sacar conclusiones precipitadamente. ¿Conclusiones? [pausa] ¿Como cuáles? Como que tengo un problema. Hábleme sobre ello. ¿Cuál es el problema, según su amiga? Supongo que ha sido la forma en que actué con ella. Es realmente estúpido. [negando con la cabezal Realmente, no hay ningún problema. Ella simplemente me malinterpretó, exageró las cosas. [palmeándose las rodillas] ¿Le importaría explicármelo? [encogiéndose] Realmente no. Mire, es todo tan estúpido. Es verdaderamente una larga historia, demasiado larga para entrar en ella. Debería olvidarla. [limpiándose la boca con la mano1 Parece tensa. Debe ser realmente difícil hablar sobre su problema. [sarcástica] Quizá es porque pienso que no tengo ninguno.

El estado mental de la Srta. V. puso en aviso al entrevistador de la presencia de negación y disimulación. Ella negaba su problema y se entregó al autoelogio: una indicación de disimulación (R 4). Sin embargo, admitió un problema con su amiga: una indicación de doble mensaje (R 6). El entrevistador insistió en el síntoma principal para medir su resistencia. Su empatía (R 10) tropezó con un paciente defensivo. Su negación verbal y no verbal de los síntomas reforzó la impresión de que estaba negando (R 4, 8, 10) ya que utilizaba expresiones faciales y gestos simbólicos (R 3, 8) que .no eran espontáneos, sino que estaban bajo el control voluntario. Es más, se le escapó un gesto significativo, se limpió la boca con la mano como si recordara que tenía que callar (R 9).

14. E:

Pa:

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¿Acerca de qué fue la conversación? La verdad es que no sé si quiero entrar en ello. [se muerde la uña del pulgar izquierdo] ¿Está resistiéndose a entrar en ello? Supongo. [mordiéndose el pulgar]

El entrevistador definió la resistencia de la paciente insistiendo en el síntoma principal. La puso en un callejón sin salida. O tenía un problema que justificaba su consulta o no se entendía que estuviese preocupada por nada. En ambos casos se justificaba su visita a un profesional de la salud (R 11, 12). El entrevistador le advirtió del hecho de que, por una parte, parecía una persona impulsiva por haber fijado una cita sin una buena razón, y por otra, no estaba cooperando en la entrevista. Ella acusó a los demás de hacer que pidiera la cita. Su deseo de parecer racional mientras mostraba simultáneamente comportamientos irracionales le produce tensión, ansiedad y malestar,· como expresa en sus respuestas no verbales (R 13, 14). La ambivalencia y la indecisión son signos de depresión mayor y de trastorno obsesivo-compulsivo.


Resúmame lo que hemos sacado en claro hasta ahora. Pa: [desanimada] No hemos aclarado nada ¿verdad? 16. E: Oh, creo que hemos aclarado mucho. Pa: [sobresaltada y asustada] ¿Sí? 17. E: Sí. Se lo resumo. Usted vive muy lejos, al otro lado del estado. Pidió una cita y vino para decirme que es una estudiante modelo y una animadora y que tiene un novio jugador de fútbol. Pa: [encoge los hombros y echa hacia atrás la cabeza, desafiando] 18. E: ¿Qué se dice a sí misma sobre ser una estudiante modelo y una animadora? Pa: No hablo conmigo misma. No soy una psicótica.

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Esta confrontación se limitó a un breve intercambio. Se centró en lo que se infería del paso 2, es decir, que había otra parte de la Srta. V. que ella definía como una historia de éxito.

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ETAPA 2: DEFINIR

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ETAPA4:RESOLVER

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11. E:

Supongo, entonces, que tenemos que averiguar exactamente lo que hizo que decidiera pedir una cita. Lo hizo por alguna razón, ¿verdad? Pa: Mmmm. No estoy segura. [bajando la cabeza] 12. E: ¿Quiere decir que actuó sin ninguna razón? Pa: [levantando las cejas] No exactamente. [inclinándose hacia delante] Mi amiga y yo tuvimos una conversación y le habló a mi madre sobre ella; las dos insistieron en que viniera.

'g. 19. E: No me refiero a hablar sola. Me refiero al diálogo silencioso en el que todos

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Pa:

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nosotros entramos en cuanto pensamos sobre algo. [muestra una expresión depresiva] Pienso que eso es bueno. Muchas chicas me envidian. [se inclina hacia atrás, adelanta el mentón y cruza las piernas] De acuerdo, puedo ver que está usted orgullosa de sí misma. Es una persona con éxito. Hizo lo que muchas chicas sueñan en hacer. ¿Qué más se dice a sí misma?

Disimulación


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Pa: 21. E: Pa: 22. E:

Pa: 23. E: Pa: 24. E: Pa: 25. E:

Pa: 26. E: Pa: 27. E: Pa: 28. E: Pa: 29. E: Pa:

30. E: Pa: 31. E: Pa: 32. E:


[aparece de nuevo una expresión depresiva, se sienta derecha] ¿Qué quiere decir?, ¿qué más podría decirme? ¿Qué me dice sobre su futuro? [sin entusiasmo] Bien, para eso falta todavía un año. Iré a la escuela universitaria. Estudiaré inglés o quizá medicina o derecho. Y supongo que tendrá un promedio de 4.0. Usted es la novia de un jugador de fútbol, una animadora, delgada y en buenas condiciones: la historia de éxito americana. Todo parece ser para usted. [su cara y sus hombros bajan, entonces sonríe y dice con voz cavernosa] Ya me esperaba eso. [levanta las cejas] ¿Por qué pone esa cara? [frunciendo el ceño] Mmmm. ¿Por qué dice «Mmmm»? Me sorprende cómo se siente sobre ese éxito en su futuro colegio universitario. No parece realmente tan feliz cuando habla de ello. ¿Qué se dice a sí misma sobre eso? [frunciendo el ceño] Paso de eso. Pero lo hizo en la escuela superior. Usted es la mejor de su clase. Tiene buena relación con los chicos, y tiene a un jugador de fútbol. [mira por la ventana como si estuviera soñando, después mira al entrevistador] Lo siento, ¿de qué estábamos hablando? Sobre el éxito que ha tenido y que tendrá. [baja la vista a su regazo] ¿Qué echa en falta? [levanta la mirada, entonces niega con la cabeza] Lo siento, estaba pensando en lo que me trajo aquí. ¿Eh? De acuerdo. [pausa] Mi amiga y yo fuimos a tomar una pizza y yo estaba hambrienta. Después de tomar una, yo pedí dos más, medianas. Mi amiga dijo: «Dios mío, ¿te las vas a comer? No entiendo cómo puedes comer tanto y estar tan delgada.» Y esto es lo que realmente inició todo. Y, ¿qué le contestó? Le dije que yo siempre he podido comer mucho. Parece que eso no me afecta. ¿Qué quiere decir con que no le afecta? Bien, ella me preguntó por qué no engordaba si comía tanto. Por lo tanto, eso es lo que lo inició todo. Usted come mucho, pero no gana peso. ¿Y esto hizo que su amiga pensara que debía ir a un psiquiatra? Sí. ¿Ve lo que quiero decir? ¿No es ridículo? Efectivamente, si eso es todo, es ridículo. Pero quizá haya algo más que hizo que su amiga se sorprendiera. ¿Como qué? No hay nada más. ¿No lo hay? No, realmente no. Hablemos algo más de ello. ¿Qué hace para estar tan delgada después de comer dos pizzas y media? Yo no como tanto siempre. ¿Me está diciendo que hace atracones? Nunca he dicho eso. Usted está poniendo las palabras en mi boca. Tiene razón. No lo dijo, pero creo que esas palabras explican lo que ocurre. Así, retrocedamos a sus atracones. Sólo como cuando tengo hambre. Y cuando no tengo hambre no como mucho. ¿Cómo se siente cuando come tanto?

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Me siento bien. Relajada. ¿En qué momento se siente relajada? Oh, inmediatamente. ¿Y qué piensa entonces? ¿Qué se dice a sí misma cuando tiene toda esa comida en su estómago? ¡No, no, no! ¡Déjeme sola! Son mis pensamientos. No tiene derecho a entrar en mi cabeza y fastidiarlos, No es eso lo que quiero hacer, Deseo ayudarla a entender y a ser consciente de sus pensamientos, No pienso nada, Sólo como. Pero está delgada. Si se atraca, ¿cómo puede estar delgada? ¿Qué hace después de un atracón? Nada. Simplemente no comer durante algún tiempo, ¿Y por eso ayuna? ¿Por qué dice que ayuno? Como normalmente, Ayúdeme a entenderlo, [pausa] Usted come mucho a veces y a veces hace atracones. Después come normalmente, Entonces, ¿cuál es su secreto para estar tan delgada? Hago más ejercicio. Cuando se agota y deja de comer, ¿qué se dice a sí misma? Nada. Usted vino aquí para hablar de sus problemas, sobre cómo come y lo que se dice a sí misma sobre ello, [vacilando] No lo sé. ¿Qué es lo que se dice? [se deja caer, encoge los hombros y aparta la mirada] Antes de atracarse, ¿qué se dice a sí misma? Me siento ansiosa, muy ansiosa. ¿Hambrienta? [niega con la cabeza] ¿Qué está pensando? Dígame. Utilice todas las palabras que vienen a su mente, tanto si tienen que ver con ello como si no. Rabia ... vacío ... ansiedad ... como si no estuviera allí. Por eso come, come y come. ¿Qué se dice a sí misma cuando hace eso? Que estoy allí. Cuando come, ¿en qué piensa? Pienso que ocurrirá algo. Algo grande. Como para averiguar lo que pasará. Y entonces me siento llena. ¿Y dijo que se sentía aliviada? [se encoge de nuevo, moviéndose] Realmente no parece aliviada. ¿Qué se dice a sí misma? [tensa y apretando los labios] Me está presionando. [respira hondo y mantiene el aire] Lo siento, la estoy presionando. Parece a punto de explotar. [se encoge y expulsa el aire] ¿Qué se dice a sí misma cuando está llena de comida? [cierra los ojos y mueve el cuerpo] ¿Cuándo se siente presionada y a punto de explotar? [traga saliva rápidamente] ¿Qué piensa? [frunce el ceño] ¿Qué es tan doloroso que no puede decírmelo? [hace un ruido como si fuera a vomitar]

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Disimulación


60. E: ¿Qué se dice a sí misma? Pa: No quiero hablar de ello. Es muy fuerte. 61. E: Lo sé. Es vergonzoso para usted .... tanto que podría o no decírmelo. Pa: No me gusta. Actúa como si pudiera leer en mi mente. 62. E: No puedo leer en su mente, Srta. v., aunque puedo decirle lo que su comportamiento me dice, que hace atracones y que está preocupada por ello. Y hace algo sobre sus atracones, pero no está dispuesta a decirme lo que es. Pa: ¿Puede entenderlo? 63. E: Sí, entiendo que está avergonzada de lo que piensa. Tiene problemas para decírmelo. Pa: [asiente con la cabeza] 64. E: Su verdadero problema no es lo que me diga o deje de decirme, sino lo que se dijo a sí misma después de hacer un atracón con su amiga. Pa: ¡No, no, no! 65. E: Srta. V., usted reduce su problema al hecho de explicármelo. Pero sabe que el problema no es ése. Lo que se dice a sí misma sobre los atracones es el problema. Por lo tanto, ¿qué se dijo a sí misma después de haber hecho un atracón con su amiga? Pa: [de repente empieza a hablar rápidamente] Pienso: «¡Oh, Dios mío! Ella piensa que soy una cerda. Soy una glotona. Estaré gorda. Soy una basura. Toda esta pizza irá a parar a mi cintura, mis caderas y mis piernas. Me sentiré hinchada. Tendré que deshacerme de ello. Tengo que echarlo todo.» Entonces fui al baño. Pero no quiero decirle nada más. 66. E: Yo sólo puedo ayudarla si me cuenta sus pensamientos. Pa: Vomité ... ni siquiera tuve que meterme el dedo en la garganta ... vomité hasta que apareció sangre. ¿Ya está satisfecho? 67. E: ¿Y hace esto sin pedir ayuda? Pa: ¿Ayuda? ¿A quién se supone que puedo pedirla? ¿A mi madre? Hah, hace un par de meses ella leyó algo sobre bulimia en una revista. Ella sólo se rió y dijo: «Que estúpida puede ser la gente. ¡Comer y después devolverlo todo!» 68. E: [mira a la paciente y después mira su regazo] Pa: ¿Realmente piensa que ella podría entender que su propia hija hiciese esto tan estúpido, comer y vomitar? ¿Lo piensa? [con urgencia] ¿Lo piensa? 69. E: [después de un silencio] ¿Desde cuándo hace esto? Pa: No lo sé. Quizá 2 años. 70. E: ¿Cuántos atracones hace a la semana? Pa: Dos, tres ... no lo sé. 71. E: ¿Hace algo más para mantener el peso bajo? Pa: [impaciente] ¡Sí, sí, sí! [arruga la nariz y habla en un siseo] Tomo laxantes, pero ya no funcionan. A veces voy a correr hasta que mis rodillas ya no pueden más.

y duda (Pr 23-25). Esta respuesta provocó que la Srta. V. interrumpiera la exposición de auto confianza (R 23-25). Admitió que esperaba algunas dificultades. Así pues, el entrevistador atravesó la capa más superficial de su disimulación. Cuando la paciente admitió tener dificultades, el entrevistador impulsó su autorrevelación utilizando el intercambio de papeles, es decir, pasó a elogiar a la paciente. Esto permitió que la Srta. V. experimentase algo más de auto duda y se apartara de sus fantasías (R 26-28). Cuando fue repreguntada, admitió algunos problemas, pero disimuló y minimizó otros. El entrevistador respondió con dudas (Pr 29-37) y tradujo su historia en el lenguaje de los síntomas psiquiátricos (Pr 36, 43, 45). A continuación el entrevistador puso a la paciente en una situación crítica, a saber, cómo se sentía cuando estaba llena. Esto activó la ansiedad de la paciente y su resistencia y crítica hacia el entrevistador (R 40-45). El entrevistador continuó dirigiendo a la paciente hacia las sensaciones que experimentaba antes, durante y después de un atracón. También confrontó a la paciente con la contradicción entre la manera en que describía sus sensaciones y su lenguaje corporal. Esto la impulsó a admitir su sufrimiento (R 46-63), pero criticando directamente al entrevistador (R 54,60-62). El entrevistador la confrontó con su resistencia (Pr 64-66). Esta confrontación persuadió a la Srta. V. a admitir su patrón de atracones y vómitos y revelar la gravedad de su bulimia (Pr y R 64-71). También mostró un cambio en su estado mental. Dejó de censurarse y liberó sus sentimientos negativos. Este cambio fue paralelo al cambio en el afecto, que pasó de ser restringido (hasta la Pr 61) a ser más amplio (después de la Pr 62). Empezó a mostrar ansiedad (R 64), ira, vergüenza (R 66) Y disgusto (R 71). PASO 5: APROBAR 72. E:

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En respuesta a las declaraciones de disimulación y auto censura de la paciente, el entrevistador le preguntó repetidamente por su autodiálogo (Pr 20, 25, 40, 45, 47, 48, 50-52, 54, 56, 58, 60, 64-66). Cuantos más detalles surgen, la resolución de la disimulación de la paciente progresa en una secuencia lógica. El entrevistador empezó por explorar lo que la Srta. V. se decía a sí misma sobre su éxito como estudiante modélica y jefa de animadoras. Ella respondió elogiándose, lo que contradecía sus expresiones faciales no verbales (R 19-22). El entrevistador interceptó los mensajes no verbales de la paciente utilizando expresiones no verbales de incredulidad

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Srta. V., me alegro de que haya roto su silencio. Quizá podamos hablar con usted y con su madre. ¿Podría venir ella? Pa: No lo sé. 73. E: Bien, ella está preocupada. La envió a usted aquí. Pa: No realmente. Mi amiga le dijo que yo tenía un problema, pero ella no sabe cuál es. 74. E: ¿Es verdad? Pa: Sí. A mi madre le gusta mi amiga. Confía en ella. Mi amiga le dijo que yo debería ver primero a alguien para averiguar si realmente había algún problema. Mi madre dijo que no podía imaginarse qué clase de problema podía tener su querida hija, aunque sabe que todos los adolescentes tienen algún problema, por eso estuvo de acuerdo. 75. E: Creo que ha hecho grandes progresos explicando sus atracones. Me alegro de que viniera y pudiéramos hablar de ello. Pa: Supongo. La mayoría de la gente no entenderá lo que estoy pasando. Debieron pensar que estaba mal. 76. E: ¿Piensa que sus amigos la dejarán?

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Disimulación


xantes. Uno puede especular que estos pacientes beben alcohol en un intento por superar estos sentimientos. La impulsividad vincula la bulimia nerviosa con el trastorno límite de la personalidad. Según el DSM-IV, probablemente entre un tercio y la mitad de los pacientes con bulimia nerviosa tiene asociado un trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, aclarar esta posible asociación en el caso de la Srta. V. es una tarea diagnóstica que debe esperar a la próxima sesión.

Pa: Sí. Nunca se lo diré. 77. E: ¿Es por eso por lo que no quería decírmelo? Pa: ¡Por supuesto! Mi madre y mi amiga me preguntarán sobre qué hemos hablado. Tendré que decírselo, a menos que quiera mentir. 78. E: ¿Es eso lo que se dice a sí misma? Pa: ¿No está bien? A menos que usted quiera que yo mienta sobre lo que le dije. 79. E: Bien, usted podría echarme la culpa a mÍ. Pa: ¿Qué quiere decir? 80. E: Podría decirle a su madre y a su amiga que yo le he pedido que no hable con ellas de lo que hablamos nosostros. Pa: ¿Mantenerlo en secreto? 81. E: Ha estado usted haciéndolo durante los últimos 2 años. Y esto la ha aislado, ¿no? Pero ahora usted y yo nos enfrentaremos al problema juntos. Quizá sea mejor que hable de ello con su madre y sus amigos cuando haya acabado, no mientras todavía estamos a mitad de camino en el intento por solucionarlo. Pa: Esto me hace sentir mejor. Así puedo hablar a la gente sin tener que mentir.

En el paso 5 el entrevistador dio feedback positivo sobre la confesión de la paciente. La paciente asumió que tenía que confesar su problema a los demás. El entrevistador resolvió su preocupación (Pr 80), fortaleciendo de ese modo los lazos entre ambos. De este modo, levantó un muro protector alrededor de los dos, aumentando el sentimiento de confianza y seguridad de la paciente. Esta introspección compartida intensificó la relación y estableció una alianza terapéutica por el momento.

DIAGNÓSTICO Esta paciente tiene bulimia nerviosa, del tipo purgativo. Su secreto son los atracones, el vómito, el uso de laxantes, el ayuno y el ejercicio excesivo. Los pacientes con bulimia nerviosa pueden presentar síntomas depresivos precediendo o coexistiendo con la bulimia. Una asociación similar se produce con los síntomas de ansiedad. El número de síntomas es a menudo suficiente para el diagnóstico de uno o más de los siguientes trastornos: trastorno distímico, trastorno depresivo mayor o alguno de los trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno obsesivo-compulsivo, que podría explicar la testarudez que se percibe al inicio de la entrevista. Los pacientes con bulimia nerviosa abusan preferentemente de dos sustancias: los estimulantes y el alcohol. Los pacientes explican el uso de estimulantes como un intento por controlar el apetito y el peso. Las razones para el abuso de alcohol son menos claras. Los pacientes con bulimia nerviosa a menudo expresan la impotencia que sienten para controlar su apetito y su ganancia de peso. Experimentan sentimientos de desesperanza y ansiedad, especialmente cuando fallan sus «técnicas compensatorias» (DSM-IV, [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 561]) como purgas, ayuno total y uso de la-

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6.

DISIMULACIÓN, ANÁLISIS COGNOSCITIVO DEL AUTODIÁLOGO y ESCALA DE MECANISMOS DE DEFENSA EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Tener un trastorno psiquiátrico puede suponer un estigma social. Algunos pacientes utilizan la disimulación para evitar pensar en sí mismos como «enfermos mentales». Por ejemplo, un paciente que abusa del alcohol o de otras drogas puede ocultar su adicción a sí mismo y a los demás. Generalmente, su disimulación se produce en dos ocasiones diferentes: primero, en el momento en que bebe; segundo, en el momento en que se habla sobre beber. Un ejemplo puede ser el del paciente alcohólico que se ha comprometido consigo mismo para estar sobrio, ya que sabe que la primera copa traerá una avalancha de más copas y los consiguientes problemas sociales. Cuando recurre a la botella de nuevo, se dice a sí mismo que puede parar después de una copa. Cuando no puede, se dice que bebe porque ésta es la única manera de afrontar el estrés del trabajo, de su familia y de sus problemas económicos. Entonces continúa bebiendo hasta que pierde el conocimiento. De ese modo, la disimulación se produce cuando rompe su compromiso y bebe de nuevo. El segundo engaño tiene lu~ar cuando su terapeuta le pregunta si ha g bebido desde la última sesión. Ello niega, justificando su disimulación en ~ un diálogo consigo mismo como: "

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El terapeuta es un purista. No puede entender lo que estoy pasando. Lo hice bien, exceptuando un incidente. Por lo tanto, es más acertado no infórmar de que bebo que admitir la recaída parecer un perdedor, cuando de hecho no lo soy.

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De ese modo, una segunda capa de disimulación cubre la primera. El paciente guarda dos recuerdos en su memoria:

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1. Bebo y rompo mi compromiso de sobriedad. 2. Realmente no bebí. Mantuve mi habilidad para afrontar mis problemas. Si lo hice bebiendo, fue sólo una coincidencia.

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Disimulación


gicos ayuda al paciente a reflexionar sobre sus sentimientos, impulsos y acciones. El análisis cognoscitivo del autodiálogo intenta romper la cadena automática estímulo-respuesta y proporciona al paciente opciones más adaptativas. En un principio estas opciones pueden parecer teóricas, pero el refuerzo constante de los pensamientos críticos y racionales le ayudará a superar su autodiálogo irracional.

Cuando el paciente analiza con su terapeuta un episodio en el que ha bebido, se dirige no a su primera sino a su segunda huella de memoria. Muestra signos de disimulación, tales como evitación y desviación del tema. Glorifica su sobriedad para suprimir la huella de la recaída en su memoria. Por lo tanto, cuando usted pide al paciente que se centre en la primera huella de su memoria y no en la segunda, que es lo que él preferiría, despierta su ira y la duda sobre su lealtad. Negaciones similares se observan en pacientes con otros trastornos: Un paciente que se recupera de síntomas psicóticos puede negarlos más adelante. • Los pacientes con trastornos somatomorfos niegan que los conflictos interpersonales contribuyan a sus síntomas somáticos. • Los pacientes con trastornos disociativos muestran amnesia antes de admitir un déficit de afrontamiento social que puede haber precipitado su estado disociativo. • Las desviaciones sexuales son propensas a la doble negación, a los demás y a uno mismo. Incluso cuando hasta no hace mucho la homosexualidad era vista como un trastorno psiquiátrico, los individuos homosexuales podían ocultar su orientación sexual no sólo a los demás (mediante «mantenerlo escondido»), sino también a sí mismos (disimulación). Algunas personas pueden admitir fantasías homosexuales, pero las rechazan como inaceptables (ajenas al yo). • Los pacientes con parafilia ocultan con frecuencia su tendencia a los demás, admitiéndola sólo ante las personas que participan en ellas, e incluso las niegan a sí mismos. ... La doble negación se produce en pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria, que minimizan la gravedad de su enfermedad y la alteración de su imagen corporal. • Los pacientes con trastorno del control de los impulsos subestiman la gravedad de su trastorno o niegan su existencia: «No recuerdo. Debía estar bebido cuando golpeé a mi mujer.» iD Un paciente con un trastorno de la personalidad del grupo B puede negar su fracaso en el trabajo, en su matrimonio, en su familia y en su vida social. No desea hablar de ello. Sin embargo, quiere disminuir su estrés. Se siente tenso, ansioso, nervioso y anhedónico. Menciona sus síntomas somáticos, pero silencia su origen.

EL PACIENTE DIFÍCIL Y LA ESCALA DE MECANISMOS DE DEFENSA

•

La Escala de Mecanismos de Defensa del apéndice B del DSM-IV (págs. 767-773) proporciona un instrumento para conceptualizar al paciente con disimulación en términos de sus mecanismos de defensa. Otras dificultades encontradas con pacientes que se han comentado en este tomo también pueden ser vistas en términos de una defensa psicológica. La escala valora la capacidad adaptativa del paciente en términos de 31 mecanismos de defensa. Están organizados en siete niveles según permitan el manejo de los estresantes y la concienciación de sentimientos, ideas y sus consecuencias. Los trastornos que más interfieren con la entrevista clínica son aquellos que se sitúan entre los niveles 2 y 7. Los pacientes que usan el lenguaje de los síntomas (parte 1 de este libro) muestran los siete mecanismos de defensa del nivel 2. Los pacientes con comunicación psicótica (parte II) muestran mecanismos de defensa de los niveles 5-7. Los pacientes con deterioro cognoscitivo (parte lII) utilizan las defensas del nivel 4, especialmente cuando niegan o racionalizan sus déficit cognoscitivos. Los pacientes que ocultan o mienten producen intencionadamente síntomas o disimulan (parte IV), muestran a menudo estilos de afrontamiento de los niveles 3 y 4. Familiarizarse con estos mecanismos de defensa le ayudará a entender ¿ cómo afronta un paciente sus déficit y los agentes estresantes a los que está expuesto. Esto también le será útil para mejorar la relación con el pa~ ciente y llevar a buen término la entrevista.

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Hacer que el paciente tome conciencia de su autodiálogo es algo que se utiliza en todos los trastornos psiquiátricos. Los pacientes sincronizan sus comportamientos patológicos con pensamientos automáticos e inadvertidos. Por ejemplo, los pacientes depresivos se dicen a sí mismos que su futuro es desesperante, y el paciente agorafóbico, que un supermercado muy concurrido es peligroso. Poner en duda estos autodiálogos como iló-

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EPILOGO

Si el conocimiento es un artefacto ¿lo estaremos inventando continuamente? James Burke El día que cambió el Universo (1985)

LA ENTREVISTA COMO EL INICIO DE LA TERAPIA La entrevista con el paciente difícil tiende un puente entre el diagnóstico y la terapia. Con el enfoque y las técnicas descritas, hemos intentado mostrar cómo establecer la relación. La relación establece confianza en la comunicación entre un paciente que experimenta un gran malestar y un entrevistador que se esfuerza por acercarse a sus problemas. En este libro no nos hemos centrado en otras dificultades que pueden afectar esta relación, como las diferencias en cuanto al sexo, la edad o el grupo cultural entre el paciente .g y el terapeuta. Además, aparecen dificultades especiales como consecuen~ cia de factores situacionales, como la entrevista en servicios de urgencias e: ~ o en ámbitos penitenciarios. Para controlar todas estas dificultades nece~ sitamos la relación. La relación es la base de la entrevista diagnóstica (como se describe en Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996), más aún en la ene: :~ trevista con el paciente difícil. No obstante, trasciende a ambos tipos de 8 entrevista. Determina el éxito de la terapia. No puede haber éxito sin re~ lación. Nuestro objetivo es resolver conflictos, no exacerbarlos. Algunas de las ~ técnicas que utilizamos provienen del ámbito de la psicoterapia, como la Ul :¡¡ técnica más-menos, las técnicas cognoscitivas, la asociación libre, la vali@ dación de los síntomas somáticos inexplicables desde el punto de vista N

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médico y la hipnosis. Otras pertenecen al campo de la neuropsiquiatría, como la evaluación neuropsicológica, y otras pertenecen al sistema legal, como el interrogatorio y el análisis de la voz. Las técnicas de entrevista que hemos descrito requieren empatía hacia 10s pacientes, quienes en su mayoría necesitan atención: aquellos con los .que es difícil hablar. La empatía nos ayuda a comunicarnos. Es la base para la relación terapéutica que se mantiene más allá de las sesiones de entrevista iniciales descritas aquí. Por lo tanto, la empatía del entrevistador es la base sobre la que se construye el proceso terapéutico.

LA PIRÁMIDE DE LOS PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS La entrevista al paciente difícil es la tarea diagnóstica fundamental para un terapeuta que se enfrenta a la pirámide de los diferentes grupos de problemas de un paciente, tal y como se representa en los cinco ejes del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995). En la base de esta pirámide está la enfermedad médica del paciente, representada en el Eje IlI. El tratamiento psiquiátrico fracasa si no se tratan también los problemas somáticos. Por ejemplo, trastornos endocrinos o neurológicos que se ignoran y, por lo tanto, no se tratan pueden oscurecer los diagnósticos psiquiátricos y malograr el éxito del tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Este libro intenta esclarecer este aspecto enseñando cómo buscar signos sutiles de demencia, delirium y trastornos amnésicos que a menudo son originados por enfermedades médicas. Además, este método también es aplicable al paciente que presenta síntomas y signos que aparentemente serían representativos de este sustrato médico, como los síntomas somáticos y seudoneurológicos y los estados de alteración de la conciencia. El siguiente nivel de la pirámide representa la salud o la enfermedad mental resumida en forma de síndromes clínicos y trastornos de la personalidad en los Ejes 1 y 11, respectivamente. Obviamente, todos los capítulos de este libro se centran en los síntomas, signos y comportamientos propios de estos trastornos. El tercer nivel de la pirámide representa el impacto que los trastornos físicos y psiquiátricos tienen sobre la vida del paciente, y cómo los estresantes vitales junto con los problemas psicosocíales y ambientales afectan el nivel de funcionamiento del paciente. Estos estresantes se describen en el Eje IV. En el Eje V se presenta la puntuación obtenida en la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG). Este libro atiende a estos problemas mostrándole cómo tratar a los pacientes que falsifican y ocultan sus problemas o se los niegan a sí mismos.

Epílogo

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El vértice de la pirámide representa el potencial del paciente, sus capacidades no desarrolladas. Este potencial es el futuro de los pacientes. Es el mayor nivel de funcionamiento, la puntuación más alta que pueden conseguir en la EEAG. Nos gustaría que todos los pacientes consiguieran este objetivo. El ideal del terapeuta es tratar de ayudar a los pacientes a superar el impacto de los trastornos médicos y psiquiátricos, y asistirles cada vez que se enfrentan con problemas ambientales y psicosociales. Estos pacientes pueden entonces alcanzar el nivel de paz interior y satisfacción que puede ayudarles a alcanzar su potencial. Este libro fue escrito con este espíritu y con esta esperanza.

Apéndice

LA ENTREVISTA DE EJECUCIÓN (EXIT) y LA EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA DEMENCIA (QED)

La alteración de la capacidad de ejecución es un criterio diagnóstico importante para la demencia, tal y como se define en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995). Royall y cols. (1992) elaboraron un instrumento, llamado Entrevista de Ejecución (EXIT = Executive Interview), para medir estas funciones a la cabecera de la cama. También elaboraron otra escala, la Evaluación Cualitativa de la Demencia (QED = Qualitative Evaluation of Dementia, Royall y coIs. 1993), que separa la demencia en dos tipos clínicos: el tipo cortical, que se caracteriza por desinhibición, y el tipo subcortical, que se caracteriza por apatía. Aunque está pendiente de confirmación si esta división representa subtipos homogéneos, proporciona al clínico un procedimiento operativo para evaluar y describir las diferencias cualitativas tanto en la cognición como en el comportamiento.

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La Entrevista de Ejecución (EXIT) y la Evaluación Cualitativa de la Demencia (QED)


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Nótese que cada uno de los 25 ítems de la EXIT pueden reflejar uno o más comportamientos patológicos. Ofrecemos definiciones breves de los siete tipos a medida que aplicamos la EXIT y ejemplos de cada una.

LA ENTREVISTA DE EJECUCIÓN (EXIT)

1. Perseveración. El paciente responde con el comportamiento requerido, pero lo repite una y otra vez, de forma inapropiada. Nombre del paciente: ____________________ Ejemplos

Fecha: __________________

Ítem 1: Pa: lA, lA, lA. . o, Pa: lA, lB, 1C o, Pa: lA, 2A, 3A. Ítem 2: Pa: América, América, América. Ítem 3: El paciente copia uno de los ejemplos del test o uno de sus propios dibujos una y otra vez.

Edad: ________________ Sexo: ___________ Diagnóstico: Nivel académico en años: _______________________ PUNTUACIÓN TOTAL DEL TEST:

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2. Comportamiento imitativo. El paciente repite las palabras del entrevistador (ecolalia) o sus comportamientos (ecopraxia) en vez de responder a sus preguntas.

OBSERVACIONES DE LA EVALUACIÓN GLOBAL Durante la entrevista, se han de recoger signos y comportamientos que indiquen una alteración de las funciones de ejecución. Cabe observar siete tipos de comportamientos patológicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Perseveración. Comportamiento imitativo. Intrusión. Signos de afectación frontal. Pérdida de espontaneidad/necesidad de ser inducido. Comportamiento desinhibido. Comportamiento utilitario.

Ejemplos

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Ítem 1: E: lA, 2B, 3-? Pa: lA, 2B, 3-? Ítem 2: Pa: gente, olla, plan Ítem 3: El paciente copia ambas figuras del test. Ítems 16,20,25: Respuesta patológica.

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3. Intrusión. De forma inapropiada, el paciente incluye ítems del '"" ejercicio anterior en su respuesta.

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De Royall, D. R.; Mahurin, R. K., Y Gray K. F.: «Bedside Assessment of Executive Cognitive Impairment: The Executive Interview». !oumal of the American Geriatrics Society 40:1221-1226,1992. Utilizada con permiso de los autores. Editada, adaptada y reformada para este libro por Ekkehard y Sieglinde C. Othmer. Agradecemos al Dr. Royall y a sus colaboradores que nos hayan permitido utilizar aquí este instrumento.

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Ejemplos

Ítem 2: Observar si existe intrusión a partir del ambiente. Pa: América, hacha, pájaro, gorjear, nido ...

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Ejemplos

Ítem 3: El paciente comienza una de las dos figuras, pero después empieza a dibujar figuras relacionadas, como una cruz, una caja, una ventana, una casa, un árbol, un coche. Ítems 6 y 7: Respuestas patológicas.

Ítem 1: El paciente continúa después de que se le haya dado la señal para que pare, por ejemplo, diciendo «6F, 7G, 8H». Ítem 2: Pa: América, América [empieza a cantar el himno de los Estados Unidos}. Ítem 4: Respuesta patológica. Ítem 25: Pa: [tocando la muñeca del entrevistador} «Muñeca.»

4. Signos de afectación frontal. Son reflejos que aparecen en pacientes con lesiones en el lóbulo frontal. Dos de estos signos, el reflejo de prensión y el de husmeo, se evalúan en los ítems 10 y 13, respectivamente.

Ejemplos 7. Comportamiento utilitario. El paciente sustituye la respuesta lógica o requerida por otra que refleja un hábito social o una utilización frecuente.

Ítem 10: Respuesta patológica. Se observa cuando la prensión del paciente es tan fuerte que usted puede levantarlo de la silla. Ítem 13: Respuesta patológica. Se observa cuando el paciente, además del reflejo de husmeo, frunce los labios incluso antes de ser tocado (reflejo de succión).

Ejemplos Ítem 3: , El paciente mira la hoja y señala su propio nombre. Item 11: Pa: Bienvenido. Ítem 24: Respuesta patológica.

5. Pérdida de espontaneidad. El entrevistador tiene que animar una y otra vez al paciente a realizar los ejercicios señalados. El paciente responde con una larga latencia de respuesta. Sólo da una respuesta cuando se solicitan una serie de ellas.

Ejemplos Ítem 1: Pa: 1. E: ¿Y qué letra? Pa: A. E: ¿Qué viene ahora? Pa: 2. El paciente responde correctamente, pero necesita que se le induzca constantemente a continuar. Ítem 5: Respuesta patológica. Ítem 22: Pa: Diciembre [y mira al entrevistador]. E: ¡Continúe! Pa: Noviembre [vuelve a pararse].

6. Comportamiento desinhibido. El paciente responde a lo que se le pregunta, pero ignora las limitaciones que imponen las especificaciones del test.

MATERIALES NECESARIOS PARA LA EXIT

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Cronómetro . Tres tarjetas que contienen los ítems 5 (un gato cazando un pájaro), 7 (marrón) y 23 (cuatro peces y una concha). Dos hojas de respuesta para los ítems 2 (fluidez verbal) y 3 (fluidez gráfica).

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1. NÚMEROS-LETRAS E: Me gustaría que me dijese algunos números y letras del siguiente modo: «lA, 2B, 3: ¿qué vendría después? Pa: C. E: Ahora inténtelo usted, empezando por el número 1. Continúe hasta que yo le diga basta. Pa: lA, 2B, 3C, 4D, 5E. .. E: Basta.

Sin errores

Necesita ayuda

No termina el ejercicio

2.

FLUIDEZ VERBAL E: Le vaya decir una letra. Tiene UN MINUTO para nombrar todas las palabras que se le ocurran que empiecen con esta letra. Por ejemplo, con la letra G puede decir «gente», «gato», «guante», etc. La letra es A. ¡Adelante! [ponga en marcha el cronómetro y anote sus respuestas en la hoja de registro 1 (v. pág 460) Y pare al cabo de 1 min].

10 o más palabras

5-9 palabras

Menos de 5 palabras

3.

FLUIDEZ EN EL DISEÑO [hacer dos dibujos en la hoja de respuestas 2 (v. pág 461)]:

10 o más dibujos, que no sean copias de los ejemplos

5-9 dibujos

Menos de 5 dibujos

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Instrucciones para el test

Puntuación

Fíjese en estos dibujos. Cada uno de ellos está hecho únicamente con 4 líneas. Vaya darle UN MINUTO para que haga tantos dibujos como pueda. Deben ser diferentes entre sí y estar hechos sólo con 4 líneas. Ahora, ¡empiece! [déle la hoja de respuestas 2, en la cual usted ha hecho los dos primeros dibujos. Después ponga en marcha el cronómetro y pare al cabo de 1 mino Algunas figuras correctas pueden contener curvas]

4.

REPETICIÓN ANÓMALA DE FRASES E: Escuche atentamente y repita estas frases: 1) Prometí lealtad a esta bandera. 2) Mary se comió un cordero pequeño. 3) Una puntada a tiempo ahorra ciento. 4) Titila, titila, pequeña estrella. 5) A BCD U F G.

Sin errores

Uno o más errores

Continúa por su cuenta una o más frases (p. ej., «Mary tenía un corderito con una lana blanca como la nieve»)

5.

PERCEPCiÓN TEMÁTICA [muestre al paciente la lámina del gato cazando al pájaro] E: Dígame qué ocurre en esta lámina.

Cuenta una historia espontáneamente (historia = lugar, acción, los tres personajes)

Cuenta una historia con cierta ayuda «<¿algo más?»)

No puede explicar la historia ni siquiera recibiendo ayuda

6.

EJERCICIO DE MEMORIA/DISTRACCIÓN E: Recuerde estas tres palabras: libro, árbol, casa [el pacien te debe repetirlas hasta que le queden grabadas en la memoria] Recuérdelas. Le pediré que me las repita más tarde. Ahora, deletree la palabra gato ... Bien. Ahora deletréela al revés. De acuerdo. Repítame las palabras que le dije antes.

Recuerda las tres palabras correctamente, sin decir gato [yo puedo decirle «¿algo más»?]

Otras respuestas (describir)

Dice gato como una de las tres palabras (intrusión)

7.

EJERCICIO DE INTERFERENCIA [presente la tarjeta con la palabra «marrón» y señálela con el índice] E: ¿De qué color son estas letras?

Negras

Pa: Marrones [repita de nuevo la pregunta] Pa: Negras

Pa: marrones [ayuda] Pa: marrones (intrusión)

8.

CONDUCTA AUTOMÁTICA I E: Por favor, extienda sus manos con las palmas hacia abajo. Relájese mientras compruebo sus reflejos. [gire los brazos del paciente a nivel del codo, uno cada vez, como si estuviese explorando la rueda dentada. Valore si el pacien te participa activamente o si se anticipa al movimiento]

Permanece pasivo

Ambiguo

Copia activamente el movimiento circular

(continúa)

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2

1

9.

COMPORTAMIENTO AUTOMÁTICO 11 E: Por favor, extienda sus manos con las palmas hacia arriba. Relájese. [presione sobre las palmas del paciente, primero suavemente y después con más fuerza. Valore la participación activa del paciente]

No hay resistencia, permanece pasivo

Ambiguo

Resistencia activa u obediencia

10.

REFLEJO DE PRENSIÓN E: Por favor, extienda sus manos con las palmas hacia abajo. Relájese. [ligera y simultáneamente frote las palmas de las manos del paciente desde el inicio al final de los dedos con sus manos ligeramente curvadas hacia arriba. Observe posibles respuestas de prensión en los dedos del paciente]

Ausente

Ambiguo

Presente

11. HÁBITOS SOCIALES [fíjese en los ojos del paciente. Cuente hasta tres en silencio mientras mantiene la mirada del paciente. Después diga: gracias] E: Gracias.

El paciente hace una pregunta (p. ej., «¿gracias por qué?»)

Otras respuestas (describir)

Pa: De nada

12.

IMPERSISTENCIA MOTORA E: Saque la lengua y diga «a» hasta que le diga basta ... ¡Ahora! [cuente hasta tres en silencio. El paciente debe mantener un tono constante, no «a ...a... a»]

Completa el ejercicio

Completa la tarea cuando usted modela su comportamiento

Fracasa a pesar de que usted modele su comportamiento

13.

REFLEJO DE HUSMEO E: Relájese. [acerque lentamente su dedo índice hacia los labios del Pa, deténgase momentáneamente a unos 5 cm de distancia. Después coloque su dedo en posición vertical, tocando los labios, y golpee suavemente el dedo con la otra mano de forma que el dedo índice toque el labio superior del Pa. Observe si arruga los labios antes y después del golpecito]

Negativo

Ambiguo

Positivo

14.

EJERCICIO DEDO-NARIZ-DEDO [levante su dedo índice] E: Toque mi dedo [dejando su dedo quieto, diga:]. E: Ahora tóquese la nariz.

Lo completa utilizando la misma mano

Otra respuesta (describir)

Lo realiza con la otra mano, rnientras continúa tocando el dedo del examinador

15.

EJERCICIO DE EMPEZARlP ARAR E: Ahora, cuando yo toque mi nariz, usted levante el dedo así. [levante el dedo índice (O)] Cuando yo levante el dedo, usted tóquese la nariz de esta forma. [tóquese la nariz (N) con el dedo índice] E: Por favor, repita mis instrucciones [empiece el ejercicio. Deje el dedo en reposo mientras espera la respuesta del Pa. Rodee con un círculo las respuestas del Pa. La columna izquierda muestra las respuestas correctas] Entrevistador Paciente D N D N D N D N D N D D D N N

Ejecuta la secuencia correctamente, por ejemplo, N-D-N-N-D

Correcto, necesita ayuda/repetición de las instrucciones

Falla la secuencia a pesar de la ayuda/repetición de las instrucciones

16.

ECOPRAXIA I E: Ahora escúcheme con atención. Quiero que haga exactamente lo que le voy a decir. ¿De acuerdo? ¡Tóquese la oreja! [tóquese la nariz y deje su dedo en esta posición]

Se toca la oreja

Otra respuesta (describir) (observe si el sujeto se queda a medio camino]

Se toca la nariz

SECUENCIA MANUAL 1 DE LURIA

Cuatro series sin error después de que usted haya parado

Cuatro series con ayuda verbal adicional «
Fracaso a pesar de la ayuda/modelado [observar si se queda a medio camino]

17.

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O

E: ¿Puede hacer esto? [en el aire, haga con su brazo un movimiento de martilleo, con el puño cerrado. Después repita el mismo movimiento del brazo, efectuando un movimiento de corte con las manos. Pare. El paciente puede utilizar cualquier brazal

Puntuación

(continúa)

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2

O

1

18. SECUENCIA MANUAL II DE LURIA E: ¿Puede usted hacer esto? [haga tres movimientos de las manos sobre su rodilla o superficie de la mesa: 1) dé una palmada, 2) golpee con el puño, 3) haga un movimiento de tijeras con los dedos J E: Ahora haga lo mismo que yo [repita la secuencia de los tres movimientos}. E: Continúe haciéndolo hasta que le diga basta [pare, deje que el paciente lo haga solo tres veces seguidas, después dígale que pare1.

Las tres veces sin error después de la primera pausa

Las tres veces con ayuda verbal (<
Fracaso

19. EJERCICIO DE APRETAR [con ambas manos, forme una pistola (p. ej., un puño con el dedo índice extendido y el pulgar levantado). Coloque las manos delante de usted, los índices uno delante del otro, con una distancia entre ellos de 3 cm} E: Apriete mis dedos.

Aprieta los dedos


Une las manos del entrevistador


20.

ECOPRAXIA 11 [de repente y si aviso, dé una palmada1

No le imita

Ambiguo, vacilante

Imita la palmada

21.

EJERCICIO DE ORDEN COMPLEJA E: Coloque su mano izquierda sobre su cabeza y cierre los ojos ... Bien. [permanezca apartado, rápidamente inicie el siguiente ejercicio}

Para cuando se inicia el siguiente ejercicio

Ambiguo: mantiene la postura durante parte del ejercicio siguiente

Mantiene la postura mientras realiza el ejercicio posterior: se le debe decir que pare

22.

EJERCICIO DE LAS SERIES EN ORDEN INVERSO E: Por favor, dígame los meses del año [no tenga en cuenta los errores del paciente1. E: Ahora, empiece con el mes de enero y dígame los meses al revés [indique al paciente que pare después de septiembre si los nombra correctamente1.

Dice enero, diciembre, noviembre, octubre, septiembre ...

Respuesta correcta, pero con ayuda

Respuesta incorrecta a pesar de la ayuda

23.

EJERCICIO DE CONTAR [muestre al paciente la lámina de los peces. Señale cada uno de ellos siguiendo la dirección de las agujas del reloj1 E: Por favor, cuente en voz alta los peces que hay en esta lámina.

Cuatro. ¡Pare!

Menos de cuatro

Más de cuatro

24.

COMPORTAMIENTO UTILITARIO [presente un bolígrafo al paciente y pregúntele:} E: ¿Cómo se llama?

Pa: Bolígrafo

Vacila, piensa

Le coge a usted el bolígrafo

25.

COMPORTAMIENTO IMITATIVO (ECOPRAXIA III) [levante la muñeca, f/exiónela arriba y abajo, y pregunte:} E: ¿Cómo se llama?

Pa: Muñeca


Flexiona su muñeca arriba y abajo

PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TOTAL

Puntuación

452


HOJA DE RESPUESTA 1 PARA EL ÍTEM 2 DE LA EXIT: FLUIDEZ VERBAL Escriba debajo todas las palabras que el paciente le diga en 1 mino 1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________ 4. __________________________ 5. _________________________

6. __________________________ 7. __________________________ 8. _________________________

9. _________________________ 10. ________________________


HOJA DE RESPUESTA 2 PARA_EL ÍTEM 3: FLUIDEZ EN EL DISENO Dibuje dos figuras utilizando sólo cuatro líneas para cada una.

453

454



PUNTUACIONES EXIT y ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA Puntuaciones de EXIT 0-10

11-12 13-17

18-23

24-32

33-50

Actividades de la Vida Cotidiana Independiente, normal, vida no supervisada de sujetos de control (chicos normales de 11 años en adelante) Ambiguo Viven con una supervisión mínima en apartamentos, utilizando de forma apropiada los diferentes espacios y la cocina (como los niños normales de 8-10 años) Hogares comunes, cuidado residencial, no conducen, no están institucionalizados, comedores comunes, no compran o cocinan de forma independiente (necesitan los mismos cuidados que un niño en edad escolar) Enfermería especializada, institucionalizados, enfermeras, comen en la unidad, actividad de rehabilitación (necesitan cuidados como los preescolares) Demencia tipo Alzheimer, unidades de cuidado especializado

LÁMINA PARA EL ÍTEM 5

455

456





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marron

457


459

EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA DEMENCIA (QED)*

La Evaluación Cualitativa de la Demencia (QED) es un instrumento diseñado para operacionalizar, estandarizar y cuantificar los conceptos clínicos de demencia cortical y sub cortical. El ejemplo clásico de una demencia predominantemente cortical es la demencia tipo Alzheimer; ejemplos de demencias predominantemente subcorticales son la demencia vascular y la demencia debida a un trastorno depresivo mayor. Esta subtipificación de la demencia se solapa y corre paralela a las subtipificaciones de demencia irreversible y reversible, activa y pasiva, desinhibida y apática. La QED discriminó entre los pacientes con una posible demenda tipo Alzheimer (n = 17) a partir de: a) los que no sufrían demencia tal y como se define en los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) y la Alzheimer Disease and Related Disorders Association (n = 22), Y b) los pacientes con demencia que no mostraban evidencia de afasia, agnosia, apraxia constructiva y déficit mnésicos que no mejoraron con ayuda (n = 46) (Royall y cals., 1993). En otro estudio la QED distinguió a 29 sujetos con demencia debida a un trastorno depresivo mayor a partir de 35 sujetos tanto con demencia debida posiblemente a enfermedad de Alzheimer (n = 22) como con demencia frontal (n = 13). Estas dos últimas demencias corticales no pudieron distinguirse (Royall y cals., 1994) .

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'Reproducido con autorización de Royan, D. R.; Mahurin, R. K; comen, J., y cols.: Bedside assessment of dementia type using the qualitative evaluation of dementia. Neuropsychiatry, Neuropsychol, Behav Neurology, 6:235-244, 1993. Agradecemos a Royan y cols. su autorización para reproducir aquí este instrumento.

460



DIRECCIONES

Síntomas clínicos

Para cada área determinar en primer lugar si hay alguna anomalía. Si no, puntúese NORMAL = 1. Si hay déficit, usted DEBE elegir entre las alternativas disponibles. Si se dispone de información insuficiente, puntúe 1. Síntomas clínicos Área Entrevista

O

1

No es espontánea Respuestas cortas Poca elaboración

Normal

Es dirigido en la entrevista Poca participación Necesita ayuda

Normal

Recuerda 1-2 de 3 palabras, espontáneamente o con ayuda

Normal

Orientación

Desorientado únicamente en el tiempo

Lenguaje

Entrevista

Memoria

2

Espontánea y / o tangencial. Puede haber presión Desinhibida Habilidad social, pero inapropiada

Puntuación

O O

Incapaz de recordar 3 palabras después de una distracción. No le sirven las ayudas

O

Normal

Desorientado en el espacio o respecto a su persona

Búsqueda de palabras, o sólo leves déficit de comprensión

Normal

Parafasias. Mala comprensión Afasia expresiva o no expresiva, discurso vago o vacío

O O

Discurso

Disártrico Hipofónico

Normal

Perseverativo, aplanado, forzado

Liberación frontal

Gegenhalten o signos motores menores, pero no husmeo / prensión

Normal

Presencia de husmeo o prensión

Preocupado, se queja, rumía Dice «no sé» o «no puedo»

Preocupación normal

Juicio

461

Poca introspección Niega déficit Confabula

O O O

Área Construcciones (v. Mini-Mental State Exam [Folstein y cols., 1975])

O

Reconocible pero distorsionada por omisiones o deformaciones

1

Normal

2

Irreconocible Desorganizado

O

O

(!Y C}J D

Praxia

Rara vez inicia su Normal autocuidado o las tareas de la casa, pero lo hace bien si se le ayuda

Intenta participar en su autocuidado o el de la casa, pero utiliza instrumentos de forma inapropiada

O

Motor/marcha

Arrastra los pies Normal Discinética «Apráctica» Temblor importante

Espástica Hemiparética o atáxica

O

Ánimo

Deprimido Apático Llora sin ninguna razón

Normal

Puede ser elevado, incluso eufórico a veces Canta, da palmadas, puede ser proclive a las reacciones catastróficas

O

Comportamiento

Se sienta alrededor Normal Necesita ayuda

Con problemas Se mueve por hábitos Dependiente del ambiente Se resiste al cambio Deambula

O

Cuidado personal

Cuida de sí mismo / a, pero sin prestar atención a los detalles o apariencia

Normal

Necesita ayuda personal para vestirse, bañarse o ir al lavabo

O

Asuntos comunitarios

Rara vez manifiesta querer dejar la casa, la habitación, la unidad

Normal

Sale, pero necesita supervisión constante en casa o en público Se pierde con facilidad, está ansioso o confundido

O

TOTAL PÁGINA 2 TOTAL PÁGINA 1

Puntuación

QEDTOTAL

O O

462


Una puntuación de O en la QED indica una demencia subcortical pura caracterizada por apatía, y una puntuación de 30 indica una demencia cortical pura caracterizada por desinhibición. Una puntuación de 15 indica un funcionamiento normal.

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ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS Los números de página en negritas indican tablas o ilustraciones.

A

Abuso sexual, amnesia disocia ti va, 46-57. - - falsificación, mentira, 345, 376. - - trastorno disociativo personalidad, encendido hipnótico, 57-72. - - - estrés postraumático, 86. - - - identidad disociativo, 41. - sustancia. V. Alcohol, abuso. - - amnesia, 236, 244, 245. - - autoengaño, 408. - - bulimia nerviosa, 432. - - delirium, 249, 255. - - demencia debida a, 259, 287. - - diagnóstico diferencial catatonía, 204. - - hipnosis, 14. - - ocultación, 306, 307, 314, 340. - - TDAH, 233. - - trastorno psicótico, 148. - sustancias, falsificación, mentira, 376. Acupuntura, hipnosis, 35. Adaptativo, trastorno, 112. Afasia, demencia, 258, 259, 262. - elementos disfunción cognoscitiva, 210, 214, 216. - retraso mental, 296, 298. Afectivo, trastorno, comportamiento psicótico, 152. - - demencia, 287. - - deterioro cognoscitivo, 213-215, 219. - - trastorno somatización, 117, 119-120. Afecto, comportamiento facticio, 381, 382, 383. - - psicótico, 164. - disimulación, 410-411. - enfermedad Pick, 280. - estrés postraumático, 78, 83, 96. - ocultación, 309, 316-317, 316. - retraso mental, 295, 296. - trastorno somatización, 132, 133. Agitación, comportamiento psicótico agresivo, 153-154, 164. Agnosia, amnesia cortical, 238. - color asociativa, 263. - demencia, 258, 259, 262-263. 481

482

Índice alfabético de materias

Agnosia, derecha-izquierda, 262. - elementos disfunción cognoscitiva, 210, 214,216. - geográfica, 263. - verdadera, visual, color, 263. - visual asociativa, 263. Agorafobia, ocultación, 340. - trastorno estrés postraumático, 112. Agrafia, 285. Agresión y comportamiento psicótico, 153-155. Alcohol, abuso, amnesia, 243-244. - - autoengaño, 420-425, 433-434. - - bulimia nerviosa, 432. - - comportamiento facticio, 404.

- - delirium tremens, 248. - - diagnóstico, 425. - - falsificación encubrir, 345. - - hipnosis, 14. - - ocultación, 340. - - trastorno somatización, 118. Alimentario, trastorno. V. Bulimia nerviosa. Alucinación. V. Catatonia; Comportamiento psicótico. - interferencia entrevista, 149. - trastorno estrés pos traumático, 86. Amnesia, abuso sustancias, 236. - amobarbital, 206. - anterógrada frente retrógrada, 235, 236, 243. - axial, 237. - característica estado mental, 238. - confabulación, 237, 238, 239, 243-244. - cortical, 238. - déficit atención, orientación, memoria, 212, 213, 215. - - inteligencia, 215. - - neuropsiquiátrico focal, 214. - diagnóstico diferencial, 244. - disociativa, 38, 40, 42, 45, 46, 52, 53, 56, 73, 112,236. - entrevista: idea delirante frente confabulación, aprobar, 242-243. - - - - - - confrontar, 24I. - - - - - - definir, 24I. - - - - - - escuchar, 24I. - - --- - resolver, 241-242. - identificación, etapas, 239-240. - prueba, 239. - - confabulación, 239. - - test memoria, 239. - - - orientación, 238-239. - resumen descriptivo, 235. - - - amnesia cortical, 238. - - - - subcortical, 237-238. - - - aprendizaje, 237. - - - orientación, 236. - subcortical, 237-238. - trastorno identidad disociativo, 6I. Amobarbital, catatonía, 195, 204-206. - - actividad motora excesiva, 195,204-206. --inhibida, 150, 184-186, 187, 191-193. - comportamiento facticio, 405. - trastorno estrés pos traumático, 91.


Amplificación escucha activa, reconstrucción imaginación, 92. Análisis defensas, amplificación escucha activa, imaginación, 92. Analizador tensión psicológica, 39I. - voz Mark II, 39I. Anestesia, estrés postraumático, 78, 97. Angustia, hipnosis, 14. - ocultación, 340. - sugestión autohipnótica o autosugestión, 34. - trastorno, 112. - - estrés postraumático, 112. - - somatización, 117. Anosognosia, 1I. Ansiedad excesiva, trastorno, 112. - fóbica, trastorno, trastorno somatización, 117. - trastorno, autosugestión o sugestión autohipnótica, 34. - - bulimia nerviosa, 432. - - delirium, 255. - - falsificación, mentira, 376. - - ocultación, 340. - - seudodisfunción cognoscitiva, 219. - - trastorno estrés postraumático, 112. Antisocial personalidad, trastorno, comportamiento facticio, 404. - - - engaño, 306. - - - falsificación, mentira, 343, 376-377. - - - TDAH, 233. - - - técnica interrogatorio, 353. Apraxia, demencia, 258, 260, 263, 267-274. - - vascular, 267-274. - elementos disfunción cognoscitiva, 210, 214, 216. - extremidad, 263. - general, 263. - ideacional, 260, 263. - ideomotora, 260, 263. - - enfermedad Alzheimer, 285. - orofacial, 263. Asertividad, entrenamiento, 2I. Asociación libre, amnesia asociativa, 43-44. - - - disociativa, aprobar, 55-56. - - - - confrontar, 47-48. - - - - definir, 47. - - - - escuchar, 46-47. - - - - resolver: asociación libre, 48-50. - - - - - interpretación trance suicida, 50-55. - - amplificación escucha activa, imaginación, 92. - - conflicto conciencia, 34. - - ocultación, 324. - - trastorno estrés postraumático, 84, 86. Autodiálogo, análisis cognoscitivo, 433-435. - disimulación, 407, 411, 414, 419, 424, 430. Autohipnosis, 39, 74. Automatismo, comportamiento facticio, 384. - disimulación, 411. - falsificación, mentira, 347,349. - ocultación, 316, 317. Autosugestionabilidad, asociación libre, 44. - hipnotizabilidad, 12-13. - síntoma disociación y conversión, 39, 74.

483

484

Índice alfabético de materias Índice alfabético de materias

485

B

Batería Neuropsicológica Luria-Nebraska, 217-218, 275, 295. Biofeedback, hipnosis, 35. Bipolar, trastorno, delirio, 64. - - - grandeza, 167. - - - persecución, 169, 175. - - demencia vascular, 267-274, 276. - - deterioro juicio, 217. - - diagnóstico diferencial catatonía, 200, 204. - - estado maníaco, delirium, 253-254, 256. - - - - frente hiperactividad-impulsividad TDAH, 228-232. - - - - ocultación, 340. - - - - síntoma déficit atención con hiperactividad, 221. - - ocultación, 329-330, 340. - - psicosis, retraso mental, 290, 294-30I. - - rasgo catatónico, entrevista, 199-204. - - síntoma catatónico, 180, 199-200. - - TDAH, 233. - - trastorno identidad disociativo, 56, 60. Bulimia nerviosa, conducta ocultación, 306, 307. - - disimulación, 425-432. C

Cambio perspectiva, amplificación escucha activa, imaginación, 92. Característica estado mental, amnesia, 238. - - - catatonía con actividad motora excesiva, 183-184. - - - - - inmovilidad motora, 182. - - - comportamiento facticio, doble mensaje afecto, 383-384. - - - - - - - movimiento psicomotor y lenguaje, 384-385. - - - - psicótico, 152-153. - - - - - perfil acción agresiva: agitación, 153-154. - - - - - - - - hostilidad, 154-155. - - - - - - - defensiva, 155-156. - - - déficit atención con hiperactividad, trastorno, característica verbat 225. - - - - - - - - déficit atención, 223-224. - - - - - - - - hiperactividad, 224-225. - - - delirium, 249-250. - - - demencia, 26I. - - - disimulación, afecto, 41O-41I. - - - - estrategia verbal, 412-414, 413. - - - - movimiento psicomotor y lenguaje, 411-412. - - - falsificación, mentira, 349-350. - - - - - automatismo, 349. - - - - - doble mensaje afecto, 346-349, 347. - - - - - expresión facial, 348-349. - - - - - gesto, 349. - - - - -lenguaje, 350. - - - - - movimiento intencional, 350. - - - - - - reactivo, 348. - - - - - respuesta autonómica, 347-348. - - - - - símbolos, 350. - - - ocultación, 314-316. - - - - doble mensaje afectividad, 316-317, 316.

Característica estado mentat ocultación, doble mensaje movimiento psicomotor y lenguaje, 318-319, 318. - - - - estrategia verbal, 319-32I. - - - retraso mental, 290-29I. - - - - - conflicto social trivial, 291. - - - - - dependencia sociat 291. - - - - - pensamiento concretista, 29I. - - - - - pseudointelectualismo, 29I. - - - - - suspicacia, 291. - - - somatización, demostración síntomas físicos, 123-124. - - - - escasa conciencia trastorno, 120-12I. ----estresante, 121-122. - - - - mala concentración, 119. - -- - presentación exagerada, 118-119. - - - - sugestionabilidad, 119-120. - - - - vulnerabilidad, 122-123. - - - trastorno conversión, 10-11. - - - - - déficit introspección, 11-12,25. - - - - -la belIe indifference, 11, 25. - - - - - no asertividad, 12. - - - - - respuesta exagerada, 1I. - - - - disociativo, amnesia, 40, 52. - - - - - cambio estado ánimo, 4I. - - - - - - personalidad, 41, 42. - - - - - flashback, 4I. - - - - - trance, 40-41, 42. - - - - estrés postraumático, afecto, 83. - - - - - - comportamiento psicomotor, 82. - - - - - - contenido pensamiento, 84-86. - - - - - - discurso y voz, 83-84. - - - - - - estado ánimo, 83. - - - - - - flashback, 85-86. - - - - - - memoria, 86. - - - - - - pesadillas, 86. - - - - - - recuerdo intruso, 84-85. Catalepsia, 182, 183. Catarsis controlada, imaginación, amplificación escucha activa, 93, 100, 109. Catatonía, actividad motora excesiva, 195-197. - característica estado mental, 182. - - - - actividad motora excesiva, 183-184. - - - - movilidad motora, 182. - diagnóstico, 194-195,203-204. - - diferencial, 200-201, 204-205, 204. - enfoque verbat 197. - entrevista: trastorno bipolar con rasgo catatónico, 199-200. - - - - - - - confrontar, 201. - - - - - - - definir, 20I. - - - - - - - escuchar, 200. - - - - - - - resolver, 201-203. - - - depresivo mayor, 188-189. -----aprobar, 193. - - - - - confrontar, 190-19I. - - - - - definir, 190. -----escuchar, 189-190. - - - - - resolver, 191-193. - etapas desinhibir, aprobar, 188. - - - confrontar, 186.

486


Catatonía, etapas desinhibir, identificar, 186. - - - resolver, 187. - - - valorar, 186. - - volver realidad, aprobar, 199. - - - - confrontar, 197-198. ----definir, 197. - - - - escuchar, 197. - - - - resolver, 198-199. - examen, 189. - - neurológico, 189-190. - medicación, 184. - - amobarbital, 150, 187, 191, 195,204-206. -- elección, 184-185, 195-196. --procedimiento, 185-186,187,195-196. - resumen descriptivo, 179, 180-182. - terapia electroconvulsiva, 196-197. Clorhidrato propoxifeno, 123. Comportamiento encubridor. V. Disimulación. - evitación, trastorno somatomorfo y disociativo, 3. - facticio, característica estado mental, 382-383. - - - - - asunción papel víctima, 385, 386, 398-399. - - - - - automatismo, 384. - - - - - conocimiento detallado, 385. - - - - - cooperación expertos, 386. - - - - - doble mensaje afecto, 383-384. - - - - - - - movimiento psicomotor y lenguaje, 384-385, - - - - - estrategia verbal, 385-386. - - - - - expresión facial, 384. - - - - - fracaso investigación, 386. - - - - - gestos, 384-385. - - - - -lenguaje, 385. - - - - - mimetismo, 386. - - - - - movimiento dirigido a un objeto, 385. - - - - - - reactivo, 383-384. - - - - - - simbólico, 385. - - - - - signos autonómicos, 383. - - - - - voz,384. - - criterios, 306. - - diagnóstico, 402. - - entrevista: trastorno facticio por poderes, 394, 395-402. - - etapas desenmascarar producción intencionada, 392-393. - - frente simulación, 380, 403, 404. - - resumen descriptivo, 307,379, 380-382, 403-404. - - seguimiento, 402. - - técnica análisis voz, 386-388, 389. - - - - - ensayo entrevista no grabado, 390. - - - - - establecimiento escenario para mentir, 389-390. - - - - - instrumento detección, 390-392. - - - - - respuesta sí-o-no, 389. - - - - - secuencia preguntas, 388-389. - psicomotor, habla, estrés postraumático, 82. - psicótico, característica estado mental, 152-153. - - - - - perfil acción agresiva: agitación, 153-154. - - - -- - - - hostilidad, 154-155. -- - - --- defensivo, 155-156. - - defensivo, 155-156. - - diagnóstico diferencial, eje 1, 167-168, 169, 175.

Índice alfabético de materias Comport~miento 'p~icótico, disminución acción psicótica, 156, 159, 165, 170. - - entrevIsta: delmo grandeza, confrontar, 1 6 5 . . -----definir, 164-165. -----escuchar, 161-164. - - - - - resolver, 166. - - - - persecución, aprobar, 174. - - - - - confrontar, 170. -----definir, 169-170. - - - - - escuchar, 168-169. - - - - - resolver, 170-174. - - etapas acción constructivas, aprobar, 16I. - - - - - confrontar, 160. - - - - - escuchar, 159-160. - - - - - etiquetación, 160. -----resolver, 160-16I. - - facilitación acción realista, 156. - - - - - apoyar métodos acción socialmente aceptable, 157. - - - - - - objetivos socialmente aceptados, 157, 167. -----reconducirconflicto, 158-159,163-164. - - resumen descriptivo, 147, 150, 151, 152. - trastorno, falsificación, mentira, 343, 360-376. Comunicación psicótica, 147-150. V. también Catatonia; Comportamiento psicótico. - - mecanismo defensa, 435. Concentración, pruebas, 227. - trastorno somatización, 119. Conciencia enfermedad, demencia, 260, 265. Conducta alimentaria, trastorno, autosugestión o sugestión autohipnótica 34. - - - disimulación, 434. ' - - - falsificación, mentira, 376. - - - hipnosis, 14. -- - ocultación, 314, 340. - autoengaño. V. Disimulación. - - autodiálogo, 407, 411, 414, 419, 424, 430. V. también Disimulación. - evitación, trastorno estrés postraumático, 112. - ocultación. V. Ocultación. - repetitiva, trastorno estrés postraumático, 112. Confabulación, amnesia, 237, 238, 239, 243-244. - frente idea delirante, 240-243. Continous Performance Test, vigilancia, 226. Contratransferencia, ocultación, 339. Conversación, trastorno, característica estado mental, la belle indifference, 11, 25. - - - - - respuesta exagerada, lO, lI. - - entrevista, escuchar, 21, 25. -- parálisis, 7,8, 10-11. Conversión, trastorno, amobarbital, 184, 206. - - asociación libre, 35. - - autohipnosis, 39, 74. - - autosugestionabilidad,39, 74. - - característica estado mental, 10-11. - - - - - falta introspección psicológica, 11-12,25. - - - - - no asertividad, 12. - - comportamiento facticio, 404. - - diagnóstico diferencial, catatonía, 204. - - - eje 1, 32. ---- II,33. - - - - IlI, 33. ----IV,33.

487

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Conversión, trastorno, diagnóstico eje V, 33. - - entrenamiento asertividad, 21. - - entrevista, 23-24. - - - aprobar, 23, 31-32. - - - confrontar, 22, 26-27. - - - definir, 21-22, 26. - - - resolver, 22-23, 27-31. - - etapa reversión, 21-23. - - exclusión, 10. - - hipnotizabilidad, 9, 12-13. - - incidencia, prevalencia, 34. - - no asertividad, 12. - - resumen descriptivo, 3-6, 7, 8-10. - - seudocrisis, 34. - - síntoma psicótico, 149. - - - trastorno disociativo, 34, 39. - - sugestionabilidad, 9. - - técnica hipnosis, 13-14,35. - - - - entrevista hipnótica, 19-21, 22-23, 29-31. - - - - hipnotizabilidad paciente, 14. - - - -limitación, 20-2l. ----profunda, 18-19. - - -- técnica inducción, 15-18,22,27-29. - - trastorno estrés postraumático, 33. - - - histriónico personalidad, 33. - - - somatización, 33, 117, 141, 142. Culpa, ocultación, 313, 314, 340. - test reconocimiento culpable Lykken, 390, 391. D

Déficit atención con hiperactividad, trastorno, déficit intel~ctual, 215. - - - - - diagnóstico,232. - - - - - sumario descriptivo, 221, 222-223. - - - - - característica estado mental, característica verbal, 225. - - - - - - - - déficit atención, 222-223. - - - - - - - - hiperactividad, 224-225. - - - - - - - - orientación, memoria, 213,215,216,233. - - - - - - neuropsiquiátrico,214. - - - - - deterioro cognoscitivo,212. - - - - - - intelectual, 215, 216. - - - - - etapas identificar, aprobar, 228. - - - - - - - confrontar, 228. - - - - - - - definir, 228. - - - - - - - escuchar,227-228. - - - - - - - resolver, 228. - - - - - hostilidad, facilitación, 176,177. - - - - - nistagmo lateral, 216. - - - - - prueba, concentración, 227. - - - - - - nivel atención, 226. - - - - - - vigilancia, 226, 227. - - - - - seudoatención, 212, 214. - - - - - síntomas, 22l. - - - - - entrevista: manía frente hiperactividad-impulsividad TDAH, resolver, 229231.


489

Déficit atención con hiperactividad, trastorno, entrevista: manía frente hiperactividadimpulsividad TDAH, aprobar, 231. - - - - -- - - -- confrontar 229. - sistema motor, trastorno conversión, 7. - - sensorial, trastorno conversión, 7. Deletrear palabras al revés, 226. Delirio. V. Catatonía; Comportamiento psicótico; Idea delirante. - grandeza, comportamiento psicótico, entrevista, 161-167. - hipnosis, 14. - ocultación,340. - paranoia, pensamiento delirante, 65. - - trastorno disociativo personalidad, 61, 72. - persecución, comportamiento psicótico, 154-155. - - - - entrevista, 168-174. - retraso mental, 290. Delirium, característica estado mental, 249-250. - déficit inteligencia, 215. - - memoria, atención, orientación, 213,214, 215. - - neuropsiquiátrico focal, 214. - delirium tremens, 248. - diagnóstico, 253-255. - disfunción cognoscitiva, 247-255. - entrevista: manía frente delirium infección V1H, aprobar, 252-253. - - - - - - - confrontar, 251. - - - - - - - resolver, 252. - etapas identificar,250-251. - prueba, deletrear palabras, 250. - - examen orientación, 250. - - memoria cuatro palabras, 250. - - test dígitos, 250. - resumen descriptivo, 247, 248-249. - síntoma déficit atención con hiperactividad, 221, 223. Demencia, amnesia, 258, 281-287. - - retrógrada, 244. - característica estado mental, 261. - catatonía, 181, 204. - déficit inteligencia, 215. - delirio grandeza, 168. - deterioro memoria, 215. - diagnóstico, diagnóstico diferencial,283, 284. - - Eje 1, 280-281, 286. -Eje V,286. - enfermedad Huntington, 259. - - Pick, 259, 276-280. - entrevista: depresión retardada frente apraxia demencia vascular, 267-268. - - - - - - - - aprobar,272-274. - - - - - - - - confrontar, 269-270. -- -- - - -- definir, 269. - - - - - - - - escuchar, 268-269. - - - - - - - - resolver,270-272. - - manía frente inhibición lóbulo frontal, enfermedad Pick, 276. - - - - - - - - - aprobar,279-280. - - - - - - - - - confrontar, 278. - - - - - - - - - definir, 277-278. - - - - - - - - - escuchar, 276-277. - - -- -- - - - resolver,278. - - problema conyugal frente amnesia DTA, aprobar, 285-286.

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Demencia, entrevista: problema conyugal frente amnesia DTA confrontar 283-284 - - - - - - - definir, 283. " . - - - - - - - escuchar, 282-283. - - - - - - - resolver, 284-285. - - - - - - - seguimiento, 287. - etapas identificación, aprobar, 266-267. - - - confrontar, 266. - - - definir, 266. - - - escuchar, 266. - - - resolver, 266. - Evaluación Cualitativa demencia (QED), medición, 245, 264, 459-462. - frente trastorno bipolar con psicosis retraso mental 294-30l. - función cortical cognoscitiva focal, 258-260. ' - - - - - introspección, 260. - - - - - juicio, 26l. - - ejecución, 263-264. - infección VIH, 251-253, 254-255, 259. - introspección, 265. - juicio, 265. - reflejo patológico, 264-265. - resumen descriptivo, 257, 258. - signo neuropsiquiátrico focal, 214, 216, 258-260. - - - - afasia, 262. - - - - agnosia, 262-263. - - - - apraxia, 262. -- tipo Alzheimer (DTA), 274. - - - - amnesia, 259, 281-287. - - - - - cortical, 238. - - - - déficit cognoscitivo, 209, 213-215, 214-215. - - - - - neuropsiquiátrico focal, 214, 216, 262-263. - - - - deterioro resolución problemas, 215, 216. - - vascular, 259. - - - deterioro neuropsiquiátrico focal, 214, 216. - - - - resolución problemas, 215, 216. - trastorno identidad disociativo, 6l. - vascular, apraxia, 267-274. - - subcortical, 274. Dependencia, retraso mental, 29l. - terapeuta hipnótico, 20. Depresión, bulimia nerviosa, 427, 432. - característica psicótica y catatónica, 180. - - - - - aprobar, 193. - - - - - confrontar, 190-191. - - - - - definir, 190. -----escuchar, 189-190. - - - - - resolver, 191-193. - déficit atención, hiperactividad, 228-232. - - función cognoscitiva ejecución, 217. - - intelectual, 215, 217. - delirio, 64. --persecución, 169, 175, 194. - delirium, 255. - diagnóstico diferencial, Eje I, 274-275. - - - - III, 275. ---- V,275.

- disfunción cognoscitiva, 213, 214, 215. - falsificación, mentira, 376.


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Depresión, hipnosis, 14.. - ocultación, 340, 34l. - retardada frente apraxia demencia vascular, 267-274. - retraso mental, 290, 30l. - trastorno estrés postraumático, 95, 101. - - identidad disociativo, 56, 60. - - somatización, 117. Desconfianza, ocultación, 340. Desdoblamiento personalidad, trastorno disociativo, 38. Desin~ibici~~ bi09-uímica, amplificación escucha activa, imaginación, 91-92. DesonentaclOn, dIsfunción cognoscitiva, 214. - seudodesorientación, 214. Despersonalización, delirium, 256. - trastorno identidad disociativo, 38, 41, 42, 45, 46, 60, 67, 74, 112. Desrealización, delirium, 256. - trastorno estrés postraumático, 112. - - identidad disociativo, 38, 41, 42, 45, 46. Deterioro intelectual, deterioro cognoscitivo, 216. - - seudodeterioro intelectual, 217. D~xtr~anfetamina, trastorno estrés postraumático, 92, 103. DIagnostico, eje I, abuso alcohol, 425. - - - amnesia, 243. - - - comportamiento psicótico, 167, 169, 175. - - - delirium, 253-254. - - - demencia, 286. - - - depresión frente demencia vascular, 275. - - - manía frente enfermedad Pick, 280-281, - - - retraso mental, 296-297, 300. - - - somatización, 14l. - - - trastorno conversión con síntomas o déficit motores 32. - - - - disociativo, 56, 60-61. ' - - - - estrés postraumático, 111. - - - - psicótico, 147. - - II, esclerosis múltiple, 33. - - - retraso mental, 33, 300. - - - trastorno disociativo, 57, 61. - - - - personalidad dependiente, 33. - - m, amnesia, 243. - - - delirium, 254. - - - depresión frente demencia vascular, 275. - - - parálisis cerebral, 33. - - IV, grupo apoyo primario, adulto, 33. - - V, amnesia, 243-244. - - - delirium, 254-255. - - - demencia, 275, 286. - - - depresión frente demencia vascular, 275. - - - deterioro relación familiar, 33. - psiquiátrico, Entrevista-revisada, 329. Diferencia género, trastorno conversión, 34. - - - somatización, 117. Disfu~ción cogno~citiva. V. Amnesia; Déficit atención con hiperactividad, trastorno; Delirzum; DemenCIa; Retraso mental. - - atención, 213, 221. - - catatonía, 194. - - delirium, 247-255. - - elementos, 209. - - función focal cortical, 258-260.

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Disfunción cognoscitiva, función focal cortical, introspección, 260. - - -' - - juicio, 26l. - - hiperactividad, 22l. - - hostilidad y facilitación, 175, 176. - - inteligencia, 215. - - interpretación examen, gravedad enfermedad, 219. - - - - motivación,219. - - - - nivel estudios, 218. - - -- - inteligencia premórbida, 218-219. - - - - seudodisfunción cognoscitiva, 219-220. - - mecanismo defensa, 435. - - memoria, 213. - - obstáculo entrevista, deterioro leve, 210. - - - - diagnóstico oscurecido historia social, 211. - - - - encubrimiento deterioro, 21O-21l. - - - - error diagnóstico, 211. - - orientación, 213. - - perfil déficit cognoscitivo, 211-212. - - - - - desatención y falta concentración, 212, 221. - - - - - desorientación, 214. - - - - - deterioro intelectual,216-217. - - - - - - juicio, 217. - - - - - - memoria,215. - - - - - función cognoscitiva, ejecución,217-218. - - - - - seudoatención, 212, 214. - - - - - seudodesorientación, 214. - - - - - seudodeterioro intelectual, 217. - - - - - - memoria, 215. - - signo neuropsiquiátrico, 214. - - trastorno psicótico, 148. - familiar, trastorno conversión, 31, 33. Disimulación. V. Falsificación, mentira. - cambio papel, 424. - característica estado mental, afecto, 410-411. - - - - automatismo,411. - - - - estrategia verbal, 412-414, 413. - - - - expresión facial, 410-411. - - - - gestos, 411. - - - - movimiento dirigido a un objetivo, 411. - - - - - psicomotor y lenguaje, 411-412. - - - - - reactivo, 410. - - - - respuesta autonómica, 410. - - - - signo facial y manual, 411. --- - voz,411. - diagnóstico, 425, 432-433. - doble mensaje, engaño, 308-309. - entrevista: abuso alcohol, aprobar, 424-425. - - - - confrontar, 421-422. - - - - definir, 420-421. - - - - escuchar, 420. - - - - resolver, 422-424. - - bulimia nerviosa, aprobar,431-432. - - - - confrontar, 427. - - - - definir, 426-427. - - - - escuchar, 426. - - - - resolver,427-431. - etapas desenmascarar, aprobar,419.


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Disimulación etapas desenmascarar, confrontar, 417. - - - definir, 416-417. - - - escuchar,415-416. - - - resolver,417-419. - hacer notar doble mensaje, 309-310, 311. - pregunta control, 310. - redirección, 308. - resumen descriptivo, 305-308, 407, 408-409. - sugestión auto hipnótica o autosugestión, 34. - técnica análisis cognoscitivo, autoengaño, 414-415. - - interrogatorio, 352. Disminución respuesta, trastorno estrés pos traumático, 82. Dismórfico, trastorno, síntoma psicótico, 149. - - trastorno somatomorfo, 142. Disocial, trastorno, comportamiento facticio, 404. Disociativo identidad, trastorno. V. Disociativo, trastorno; Identidad disociativo, trastorno. - trastorno, amnesia disociativa, 38, 40, 42, 45, 46, 52, 53, 56, 73, 112,236,245. - - amobarbital, 184. - - autosugestión o sugestión autohipnótica, 34. - - característica estado mental, cambio estado ánimo,41. - - - - - - personalidad,41,42. - - - - - revivir, 41. - - - - - trance, 40-41, 42. - - características estado mental, amnesia, 40, 50. - - comportamiento facticio, 404. - - demencia, 286. - - despersonalización, 38, 41, 42, 45, 46, 60, 67, 74, 112. - - diagnóstico diferencial, 39, 64, 68. - - - - catatonía, 204. - - - - Eje 1, 56, 60-61, 72. - - - - - II, 57, 61, 72. - - - - - III-V, 58, 72. - - disimulación, 434. - - entrevista: asociación libre y amnesia disociativa, aprobar, 55-56. - - - - - - - - confrontación, 47-48. - - - - - - - - definir, 47. - - - - - - - - escuchar, 46-47. - - - - - - - - resolver: asociación libre, 48-50. - - - - - - - - - interpretación trance suicida, 50-55. - - - encendido hipnótico y trastorno personalidad disociativo, aprobar, 70-72. - - - - - - - - - confrontar: retroceder, 62-64. - - - - - - - - - definir, 62. - - - - - - - - - escuchar, 58-60. - - - - - - - - - rastrear, 64-68. - - - - - - - - disociativo: resolver, 68-70. - - Escala Experiencias Disociativas,43. - - estrategia verbal, 42-43. - - etapas reconectar, aprobar, 46, 55-56. - - - - confrontar, 46, 47-48. . - - - - definir, 45-46, 47. - - - - escuchar, 45, 46-47. - - - - resolver, 46, 48-55. - - fuga disociativa, 38, 56, 73, 112,245. - - hipnosis, 14, 34. - - hostilidad y facilitación, 176,177. - - pensamiento delirante, 64. - - resumen descriptivo, 3-6, 37, 38-40.

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Disociativo, trastorno, seudocrisis, 39. - - síntoma trastorno conversión, 34, 39. - - síntomas, 3. - - técnica asociación libre, 43-44, 75. - - - encendido hipnótico, 44-45,75. - - trastorno identidad disociativo, 38, 73, 112. - - - - - encendido hipnótico, 44. - - - - - síntoma somatización, 74. - - - - - somatización, 117. Doble mensaje, 308, 315. - - afectividad, ocultación, 316-317, 316. - - afecto, comportamiento facticio, 383-384. - - - falsificación, mentira, 346-349, 347. - - disimulación, 409, 425. - - hacer notar, 309-310. - - movimiento psicomotor y lenguaje, 318-319, 318. - - - - - - comportamiento facticio, 384-385. - - - - - - falsificación, mentira, 349-350. - - - - - - ocultación, 318-319, 318. Dolor, trastorno somatomorfo, 142,143. DTA. V. Demencia tipo Alzheimer. E

Ecolalia, 180, 182. Ecopraxia, 180, 182. Electroencefalograma, delirium, evaluación, 255. Embotamiento psíquico, trastorno estrés postraumático, 82. Emoción, anestesia emocional, 82, 96. - no expresada, 87, 109, 111. - reexperimentar, 88. Encendido hipnótico, trastorno identidad disociativo, 44-45. - - - - - aprobar, 70-72. - - - - - confrontar: retroceder, 62-64. - - - - - definir, 62. - - - - - rastrear, 64-68. - - - - - resolver, 68-70. - - - personalidad disociativo, escuchar, 58-60. Enfermedad Alzheimer. V. Demencia tipo Alzheimer. - Jakob-Creutzfeldt, 259. - Parkinson, 259. - Pick, déficit cognoscitivo, 212, 213-215, 214, 216. - - demencia debida, 276-281. - - deterioro juicio, 215,217. - - - neuropsiquiátrico focal, 214,216. - - - resolución problemas, 215, 217. Entrenamiento hipnótico autógeno, método, 15-18. Entrevista Ejecución (EXIT), 441-458. - - - Actividad Vida Cotidiana, 454. - - - deterioro lóbulo frontal, examen, 281. - - - función ejecución evaluada, 217, 264, 287. - - - observación evaluación global, 442-445. - - - - - - comportamiento desinhibido, 444-445. - - - - - - - imitativo, 443. - - - - - - - utilitario, 445.


Entrevista Ejecución (EXIT), observación evaluación global, hoja respuesta, 452-453. - - - - - - instrucciones test, 446-457. - - - - - - intrusión, 443-444. - - - - - -lámina test, 455-457. - - - - - - material necesario, 445. - - - - - - pérdida espontaneidad, 444. - - - - - - perseveración, 443. - - - - - - signo afectación frontal, 444. Escala Autoocultación, 341. - Evaluación Actividad Global (EEAG), 33. - - - - - amnesia, 243. - - - - - demencia, 286. - - - - - pirámide problemas psiquiátricos, 438-439. - - Neuropsiquiátrica SIDA, 254. - Experiencias Disociativas, 43. - grupo Harvard Susceptibilidad Hipnótica, 12. - inteligencia para adultos Wechsler-Revisada, 33, 291-292. - - - niños Wechsler-Revisada, 226, 291-292. - Mecanismos Defensa, 435. - Stanford Susceptibilidad Hipnótica, 12. Esclerosis múltiple, 33, 116. Escucha activa, anticipar, 90. - - técnica, anticipar, 90. - - - estimulación recuerdo postraumático, aprobar, 110-111. - - - - - - confrontar, 102-103. - - - - - - definir, 102. - - -- - - escuchar, 101-102. - --- -- resolver, 103-110. - - - marcar ritmo, 91. - - - reflejar, 89-90, 106. - - - secuenciación, técnica, 91. - - - trastorno límite personalidad, 112. Esquizoafectivo, trastorno, diagnóstico diferencia catatonía, 204. - - pensamiento delirante, 64. Esquizofrenia. V. Catatonía. - amnesia, 245. - catatonía, diagnóstico diferencial, 200-201, 204. - comportamiento psicótico, 152, 175. - déficit función cognoscitiva ejecución, 217. - delirium, 255, 256. - demencia, 266, 287. - hipnosis, 14. - ocultación, 340. - retraso mental, 290, 301. Esquizotípico personalidad, trastorno, trastorno identidad disociativo, 61. Estado ánimo, trastorno, diagnóstico diferencial catatonía, 204. - - - estrés postraumático, 83. - - - ocultación, 340. - - - síntoma psicótico, 148, 163. - - - trastorno identidad disociativo, 41, 60. - fuga, 38. V. también Disociativo, trastorno, fuga disociativa. Estrategia verbal, comportamiento facticio, asunción papel víctima, 385-386. - - - - conocimiento detallado, 385. - - - - cooperación con expertos, 386. - - - - fracaso investigación, 386. - - - - mimetismo, 386. - - disimulación, 412-414, 413.

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496


Estrategia verbal, falsificación, mentira, actitud defensiva, 351-352. - - - - contradicción, 351. - - - - declaración ensayada, 350, 364. - - - - información sobredetallada, 351, 352-363. - - - - oposición, 352. - - - - tópico, 351. - - - - tranquilidad fingida, 351. - - ocultación, amnesia, 321. - - - distraibilidad, 320. - - - ocultación hostil, 320. - - - - no hostil, 319-320. - - - respuesta emocional, 320-321. Estrés. V. Voz, análisis voz. - agudo, trastorno, 112. - familia paciente con trastorno conversión, 9, 11-12, 31. - postraumático, trastorno, amobarbital, 206. - - - característica estado mental, afecto, 83. - - - - - - discurso Yvoz, 83-84. - - - - - - estado ánimo, 83. - - - - - - flashback, 85-86. - - - - - - memoria, 86. - - - - - - pesadilla, 86. - - - - - - recuerdo intruso, 84-85. - - - diagnóstico, 111. - - - emoción no descargada, 87. - - - entrevista: escucha activa estimulación recuerdo, aprobar, 110-111. - - - - - - - - confrontar, 102-103. -- - - - - - - definir, 102. - - - - - - - - escuchar, 101-102. - - - - - - - - resolver, 103-110. - - - - imaginación visualizar trauma, 94-95. - - - - - -- aprobar, 99-101. - - - - - - - confrontar, 97. - - - - - - - definir, 96. - - - - - - - escuchar, 95-96. - - - - - - - resolver, 97-99. - - - estado mental, comportamiento psicomotor, 82. - - - - - contenido pensamiento,84-86. - - - etapas reexperimentar, aprobar, 94. - - - - - confrontar, 93. - - - - - definir, 93. - - - - - escuchar, 93. - - - - - resolver, 93-94. - - - factor ambiental, 81. - - - - característica paciente, 80-81. - - - - reacción adaptación al trauma, 81-82. - - - - trauma, 80. -- - falsificación, mentira, 360-376. - - - hipnosis, 14,34. - - - ocultación, 340. - - - resumen descriptivo, 3-6, 77, 78. - - - - - modelo desarrollo, 78-80. - - - síntoma disociativo, 74. - - - - psicótico,3, 149. - - - sugestión autohipnótica o autosugestión, 33. - - - técnica amplificación, 91-93. - - - - escucha activa, 89.


Estrés postraumático, técnica escucha activa, anticipar, 90. ------marcarritmo,91,103,109. - - - - - - reflejar, 89-90, 103, 106, 109. - - - - - - secuenciación, técnicas, 91. - - - - imaginación, 87-89. - - - - - recuerdo sensitivo, 88. - - - - - reexperimentación y expresión emocional, 88. - - - - - regresión en tiempo, 88. - - - - - secuenciación situación, 89. - - - trastorno conversión, 33. - síntoma disociativo, 74. - trastorno adaptativo, 112. --somatización,121-122,127,133,134,138,140-141. Evaluación cualitativa demencia (QED), 459-462. - - - - distinción demencia, 459-462. - - - - función ejecutiva, evaluación, 264. - - - - seudoamnesia evaluación, 245. - Rápida y Aproximada Inteligencia, 216. Evaluador estrés psicológico (PSE), 387-388, 389, 391. - - - - método, 388-392. Experiencia extracorporal, trastorno disociativo,38. Expresión facial, comportamiento facticio, 384. - - disimulación, 410-411. - - falsificación, mentira, 347, 348-349, 362-363. - - ocultación, 316, 317. F

Facilitación, comportamiento psicótico, 156-158. Falsificación, mentira, característica estado mental, actitud defensiva, 351-352. - - - - - automatismo, 349. - - - - - contradicción, 351. - - - - - declaración ensayada, 350-351. - - - - - doble mensaje afecto, 346-349, 347, 362-363. - - - - - - - movimiento psicomotor y lenguaje, 349-350. - - - - - estrategia verbal, 350-352. - - - - - expresión facial, 348-349. - - - - - gestos,349,362-363. - - - - - información sobredetallada, 351. - - - - -lenguaje, 350. - - - - - movimiento intencional, 350. - - - - - - reactivo, 348. - - - - - oposición, 352. - - - - - respuesta autonómica, 347-348. - - - - - símbolos, 350. - - - - - tópico, 351. - - - - - tranquilidad fingida, 351. - - diagnóstico, 375-376. - - entrevista: trastorno límite personalidad, trastorno conducta, 360-363. - - - - - - - - aprobar, 373-375. - - - - - - - - confrontar, 365. - - - - - - - - definir, 363-365. - - - - - - -- escuchar, 361-363. - - - - - - - - examen directo,361-364. - - - - - - - - interrogatorio,364-375.

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Falsificación, mentira, entrevista: trastorno límite personalidad, trastorno conducta, resolver, 366-373. - - frente ocultación, 347, 348. - - resumen descriptivo, 307, 343, 344. - - - - calumniar, 345-346. - - - - eludir responsabilidad, 345. - - - - encubrir, 345. - - técnica interrogatorio, 352-354. - - - - etapas, aprobar, 360. - - - - - confrontar, 357-359. - - - - - definir, 355-357. - - - - - escuchar, 354-355. - - - - - resolver, 359-360. - - test Máxima tensión (POT), 390. Flashback, estrés postraumático, 84, 85-86. - inconsciente, 84, 86. - trastorno disociativo, 38, 41, 45, 46. Función cognoscitiva cortical focal, demencia, 258-260. - ejecución, demencia, 217, 258, 263-264. - neuropsiquiátrica focal, 214,216, 259,260. G

Gesto, comportamiento facticio, 384-385. - disimulación, 411. - falsificación, mentira, 349, 362-363. - ilustrativo, ocultación, 318,318. - ocultación, 318, 318. Gnosia, retraso mental, 298. H

Haloperidol, catatonía agitada, 179. Halstead Categories Test, 281. HCFA. V. HeaIth Care Financing Administration (HCFA). Health Care Financing Administration (HCFA), 220. . Hiperactividad. V. Déficit atención con hiperactividad, trastorno (TDAH). Hiperactividad-impulsividad, criterio diagnóstico, 223. Hipermnesia, hipnosis, 14. Hipnosis. V. Encendido hipnótico. - amplificación escucha activa, imaginación, 92. - encendido hipnótico, 58-60. - frente asociación libre, 43. - hipnotizabilidad paciente, 14. - regresión en el tiempo, 88. - técnica encendido, 44-45. - trastorno conversión, 34-35, 43. - - - dependencia terapeuta, 20. - - - entrevista hipnótica, 19-21, 22-23, 29-31. - - - identificación factor psicológico, 23-24. - - - - - - aprobar, 23, 31-32. - - - - - - confrontar, 22, 26-27. - - - - - - definir, 21-22, 26. - - - - - - escuchar, 21, 25.


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Hipnosis, trastorno conversión, identificación factor psicológico, resolver, 22-23, 27-3l. - - -limitación, 20-21. - - - profundidad, 18-19. - - - técnica inducción, 15-18, 22, 27-29. - - personalidad disociativo, 34, 44-45, 58-60. - - somatoforme, 34. Hipnotizabilidad, tarea ideomotora prueba, 12-13. - trastorno conversión, 9. Hipocondría, síntoma psicótico, 149. - trastorno somatomorfo, 141, 142. Histeria, 116. V. también Somatización. Hostilidad comportamiento psicótico agresivo, 154-155. - personalidad disociativa, 41. 1 Idea delirante, amnesia, 235. - - comportamiento psicótico agresivo, 154. - - frente confabulación, 240-243. - - grandeza, falsificación, mentira, 376. - - persecución. V. Delirio persecución. Identidad disociativo, trastorno, 38, 73. V. también Disociativo, trastorno. - - - cambio personalidad, 41, 42. - - - encendido hipnótico, 44-45. - - - - - aprobar, 70-72. - - - - - confrontar: retroceder, 62-64. - - - - - definir, 62. - - - - - escuchar, 58-60. - - - - - rastrear, 64-68. - - - - - resolver, 68-70. - - - suicidio, 57-72. - trastorno. V. Disociativo, trastorno; Disociativo, trastorno, trastorno identidad disociativo. Incesto. V. Abuso sexual; Pedofilia. - ocultación, 334-339. Infección VIH, demencia, 251-253, 254-255, 259. Inhibición lóbulo frontal frente manía, 276-281. Intensificador cognitivo, amplificación escucha activa, imaginación, 92. Interrogatorio, técnica, comportamiento facticio, 390, 395-402, 405. - - falsificación, mentira, 352, 360. - - trastorno psiquiátrico, 377. Inventario Clínico Multiaxial Millon, 329. Isquemia Hachinski, puntuación, 274, 275.

J Juicio, demencia, 261, 265. - deterioro cognoscitivo, 217. L

La belle indifference, 11,25. Lenguaje, comportamiento facticio, 385.

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Lenguaje, disimulación, 411-412. - falsificación, mentira, 350. - ocultación, 318,319. - síntomas, 3-6. - - mecanismo defensa, 435. - - trastorno disociativo, 3-6. - - - somatomorfo, 3-6. Levitación hipnótica brazo, técnica, 15. Límite personalidad, trastorno, bulimia nerviosa, 433. - - - delirio persecución, 169. - - - falsificación, mentira, 360-376. - - - ocultación, 306, 314, 329-334, 340. - - - técnica interrogatorio, 353. - - - trastorno identidad disociativo, 57, 61, 112. Loracepam, catatonía depresiva, 204-206. - - inmóvil, 150, 184-186, 187. Lupus eritematoso, 116. M

Maníaco, trastorno, comportamiento facticio, 405. - - déficit intelectual, 215, 217. - - desorientación, 214. - - deterioro juicio, 215, 217. - - frente delirium infección VIH, 251-253. - - - hiperactividad-impulsividad TDAH, 228-232. - - - inhibición lóbulo frontal, enfermedad Pick, 276-280. - - hipnosis, 14. - - hostilidad y facilitación, 176, 177. - - trastorno somatización, 117. Medicación, amobarbital, catatonía depresiva, 179, 194. - clorhidrato propoxifeno, dolor somático, 123. - metilfenidato, catatonía, 195-196. - tranquilización rápida, catatonía agitada, 195-196. Medida nivel atención, 226. Memoria, deterioro. V. Amnesia. - - disfunción cognoscitiva, 213, 215. - - retraso mental, 298. - - seudodeterioro memoria, 215-216. - - trastorno estrés postraumático, 86. - test, amnesia, 239. - - delirium, 250. Metilfenidato, catatonía, 195-196. - trastorno estrés postraumático, 92. Miniexamen Cognoscitivo, 275, 287. Modelo asunto inacabado, emoción no descargada, 87. - cibernético, trastorno estrés postraumático, 80. - conductual trastorno estrés postraumático, 79. - conflicto, emoción contenida, 87. - contenedor hidráulico, emoción no descargada, 87. - desarrollo psicosocial, trastorno estrés postraumático, 79. - evaluación cognoscitiva trastorno estrés postraumático, 79. - procesamiento información trastorno estrés postraumático, 78-79. - psicodinámico, trastorno estrés postraumático, 79. - psicofisiológico y biológico, trastorno estrés postraumático, 79-80.

Modelo psicoformativo, trastorno estrés postraumático, 79. - psicosocial, trastorno estrés postraumático, 79. - relación objeto, trastorno estrés postraumático, 79. Motor, trastorno. V. Catatonía. - - catatonía, 182-184. Movimiento dirigido a un objetivo, disimulación, 41l. - - - - objeto, comportamiento facticio, 385. - intencional, falsificación, mentira, 350. - - ocultación, 318, 319. - psicomotor, lenguaje, disimulación, 411-412. - - - falsificación, mentira, 349-350. - - - ocultación, 318-319, 318. - - y lenguaje, comportamiento facticio, 384-385. - reactivo, comportamiento facticio, 383-384. - - disimulación, 410. - - falsificación, mentira, 347, 348. - - ocultación, 316, 317. - simbólico, comportamiento facticio, 385. - - disimulación, 411. - - falsificación, mentira, 350. - - ocultación, 318, 319. N

Narcisista, personalidad, trastorno, 376. Narcosíntesis, 91. Neuropsychological Test Battery, 218. Nistagmo lateral, 216.

o Obsesivo-compulsivo, trastorno, bulimia nerviosa, 425-433. - - ocultación, 340. - - trastorno estrés postraumático, 112. Ocultación, característica estado mental, 314-316. - - - - amnesia, 32l. - - - - distraibilidad, 320. - - - - doble mensaje afectividad, 316-317. - - - - - - movimiento psicomotor y lenguaje, 318-319, 318. - - - - estrategia verbal ocultación, 319-32l. - - - - ocultación hostil, 320. - - - - - no hostil, 319-320. - - - - respuesta emocional, 320-32l. - contratransferencia, 339. - culpa, 313, 314. - diagnóstico, 334. - - diferencial, 340. - doble mensaje afectividad, automatismo, 316, 317. - - - - expresión facial, 316, 317, 323. - - - - movimiento reactivo, 316, 317, 323. - - - - respuesta autonómica, 316-317, 316. - - - - voz, 316, 317. - - - movimiento psicomotor, movimiento intencional, 318, 319. - - - - - y lenguaje, 318-319, 318, 323.

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Ocultación, doble movimiento psicomotor y lenguaje, gestos, 318, 318,323. - entrevista: pedofilia incestuosa, 334-335. - - - - aprobar, 339. - - - - confrontar, 337. - - - - definir, 336. - - - - escuchar, 335-336. - - - - resolver, 337-339. - - trastorno límite personalidad, 329-330. - - - - - aprobar, 334. - - - - - confrontar, 330-33l. - - - - - definir, 330. - - - - - escuchar, 330. - - - - - resolver, 331-334. - etapas revelación, aprobar, 328. - - - confrontar, 325-326. - - - definir, 324-325. - - - escuchar, 322-324. - - - resolver, 326-328, 327. - frente falsificación, mentira, 347, 348. - resumen descriptivo, 307, 313, 314. - táctica más-menos, 308, 321-322, 326-328, 327, 331-333. p

Parálisis cerebral frente trastorno conversión, 33. Paranoide personalidad, retraso mental, 290. - - trastorno, ocultación, 340. - - - trastorno identidad disociativo, 61. Pedofilia, conducta ocultación, 306, 314, 334-339. V. también Abuso sexual. Perfil Inducción Hipnótica Extensiva Spiegel, 13. Personalidad antisocial, trastorno, delirio persecución, 169. - - - hostilidad y facilitación, 176,177. - - - trastorno somatización, 118. - dependiente, trastorno frente trastorno conversión, 33. - - - retraso mental, 290. - evitación, trastorno, ocultación, 340. - - - retraso mental, 290. - - - trastorno estrés postraumático, 112. - histriónica, trastorno, falsificación, mentira, 376. - - - frente ocultación, 325. - - - trastorno conversión, 33. - - - - disociativo, 57, 116. Pisquiátrico, trastorno, producción intencionada, análisis voz, 403-405. Polígrafo, comportamiento facticio evaluado, 387, 391, 405. - métodos, 388-392. Porfiria aguda intermitente, 117. - intermitente, 117. POTo V. Test Máxima tensión. Praxia, retraso mental, 298. Pregunta control, detectar engaño, 310, 311. Prosopagnosia, 262. Prueba balanceo, hipnotizabilidad, 12. - cerrar dedos, hipnotizabilidad, 13. - inteligencia, test Kent, 292, 293. - - - Wilson, 294.


Prueba ojos, hipnotizabilidad, 13. - péndulo, hipnotizabilidad, 12,27,29. PSE. V. Evaluador estrés psicológico. Pseudointelectualismo, 291. Psicosis cicloide, 256. - confusional, 256. - Korsakoff, 237, 243. Psiquiátrico, trastorno, amnesia, 244-245. - - análisis cognoscitivo autodiálogo, 433-435. - - asociación libre, 75-76. - - comunicación psicótica, 147-150. - - conversión e hipnosis, 33-35. - - déficit atención con hiperactividad, 233. - - delirium, 255. - - demencia, 287. - - disimulación, 433-435. - - disociación, 72-76. - - entrevista inicio terapia, 437-438. - - Escala Mecanismos Defensa, 435. - - estrés postraumático, 112-113. - - falsificación, interrogatorio, 376-377. - - hipnosis, encendido hipnótico, 75-76. - - hostilidad y facilitación, 175-178,176. - - medicación, amobarbital, 204-206. - - -loracepam, 204-206. - - ocultación, táctica más-menos, 340-341. - - pirámide problemas psiquiátricos, 438-439. - - retraso mental, 301. - - somatización, :validez síntoma somático, 141-144, 142. - - tranquilización, 204-206. Q QED. V. Evaluación Cualitativa Demencia. R

Rapid Approximate Intelligence Test, retraso mental evaluado, 33, 292, 293. Recuerdo intruso, estrés postraumático, 84-85. - sensitivo, estrés postraumático, 88. Reflejo Babinski, 216. - - demencia, 265, 272, 274. - chupeteo, 264, 27l. - glabelar, 264-265, 27l. - hociqueo, demencia, 264. - husmeo, 264, 271, 278, 280. - palmomentoniano, 264, 271, 280. - patológico, demencia, 264-265. - prensión, 264. Regresión en el tiempo, estrés postraumático, 88. Relajación, amplificación escucha activa, imaginación, 92. - hipnosis, 35. Respuesta autonómica, comportamiento facticio, 383. - - disimulación, 410.

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Respuesta autonómica, falsificación, mentira, 347-348,347. - - ocultación, 316-317, 316,347-348. - exagerada, trastorno conversión, 11. Retraso mental, característica estado mental, 290-291. - - - - - conflicto social trivial, 291. - - - - - dependencia social, 291. - - - - - pensamiento concretista, 291. - - - - - pseudointelectualismo, 291. - - - - - suspicacia, 291. - - déficit atención, memoria, orientación, 213,214,215. - - - inteligencia, 215, 217. - - - neuropsiquiátrico focal, 214,216. - - demencia, 258. - - diagnóstico diferencial, Eje 1, 296-297, 300. - - - - - lI, 300. - - entrevista: demencia con alucinación frente trastorno bipolar con psicosis, retraso mental,294-295. - - - - - - - - - - - - - aprobar,299-301. -- - -- - - - - - - - - confrontar,296. --- -- -- - - --- - definir,295-296. - - - - - - - - - - - - - escuchar, 295. -- - - - -- - - - - -- resolver, 297-299. - - error diagnóstico, 290. - - etapas identificar, 294. - - frente trastorno conversión, 33. - - prueba inteligencia, 291-293, 293, 294. - - resumen descriptivo, 289, 290.

s Screening Test Batería Neuropsicológica Luria-Nebraska, 271, 275, 295. Secuenciación situación, estrés postraumático,89. Seudoalucinación, trastorno somatización, 119. Seudocrisis, trastorno conversión, 34. - - disociativo,39. Shipley Institute of Living Scale, evaluación retraso mental, 35, 58. SIDA,254. Signo neuropsiquiátrico focal, afasia, 262. - - - agnosia, 262-263. - - - apraxia, 263. Simulación, descripción, 306. - frente trastorno facticio, 380, 403, 404. Síndrome Briquet, 119. - Capgras, 195. - Ganser,25,219. - Gerstmann, 263. -lagunar, 274. - Munchausen, 307. - - comportamiento facticio, 380, 394-402. - - por poderes, 307, 380, 394-402. - neuroléptico maligno, 201, 204. Síntoma sexual/reproductivo, trastorno somatización, 117-118, 122, 135-136, 139. Somatización, característica estado mental, demostración síntoma físico, 123-124. - - - - escasa conciencia trastorno, 120-121. - - - - estresante, 121-122.


Somatización, característica estado mental, mala concentración, 119. - - - - presentación exagerada, 118-119. - - - - sugestionabilidad, 119-120. - - - - vulnerabilidad, 122-123. - comportamiento facticio, 405. - diagnóstico, 141. - entrevista: técnica validación síntomas, 124-126. - - - - - aprobar, 140-141. - - - - - confrontar, 134. - - - - - definir, 132-134. - - - - - escuchar, 129-132. -----resolver, 134-140. - estrés, 121-122, 127. - etapas tranquilizar paciente, aprobar, 128. - - - - confrontar, 127. - - - - definir, 127. - - - - escuchar, 126-127. - - - - resolver, 128. - hipnosis,34. - ocultación, 325, 341. - resumen descriptivo, 3-6, 115-118. - síndrome Briquet, 119. - síntoma disociativo y conversión, 74. - sugestión autohipnótica o autosugestión, 33, 34. - técnica validación síntomas, 124-126. - test detección siete síntomas, 118, 139. - trastorno conversión, 33, 34. Somatomorfo, trastorno. V. Conversión, trastorno; Somatización. - - diagnóstico diferencial catatonía, 204. - - disimulación, 434. - - hipnosis, 14. - - síntoma psicótico, 3,149. Sueño, estrés postraumático, 86. Sugestionabilidad, somatización, 119-120. - trastorno conversión, 9, 13,28,29. Suicidio, asociación libre, 48-56. - conducta ocultación, 307. - delirio persecución, 168-174. - demencia vascular, 267-269. - encendido hipnótico,57-72. - falsificación, mentira, 376. Suspicacia, retraso mental, 291. T

Táctica más-menos, ocultación, 308, 321-322, 326-328, 327, 331-333. - - trastorno psiquiátrico,340-341. Tarea cognoscitiva, hipnotizabilidad, 15. - desafío, hipnotizabilidad, 15,28,29. - ideomotora, hipnotizabilidad, 12-13. - memoria, hipnotizabilidad, 14. TEC. V. Terapia electroconvulsiva. Técnica escucha activa, marcar ritmo, 91, 103, 109. - hipnótica fijación ojos, 15. - - imaginería guiada, 15.

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Técnica hipnótica, progresión numérica, 15. - - relajación progresiva, 15. - imaginación, trastorno estrés postraumático, 87-89. - - - - - recuerdo sensitivo, 88. - - - - - reexperimentación y expresión emocional, 88. - - - - - regresión en tiempo, 88. - - - - - secuenciación situación, 89. - - - - - visualizar trauma, aprobar, 99-1Ol. - - - - - - - confrontar, 97. - - - -- -- definir, 96. - - - - - - - escuchar, 95-96. - - - - - - - resolver, 97-99. - - -límite personalidad, 112. - reflejar escucha activa, 89-90, 103, 106, 109. - sueño para conseguir trance hipnótico, 15, 18. - validación, resumen descriptivo, 115. --somatización, 124-126, 14l. ---aprobar, 128, 140-14l. - - - confrontar, 127, 134. - - - definir, 127, 132-134. ---escuchar, 126-127, 129-132. ---resolver, 128, 134-140. Terapia electroconvulsiva (TEC), amnesia resultante, 245. ---catatonía, 197-198,205. Test atención, 226, 227. - detección siete síntomas, 118, 139. - dígitos, 254. - - atención, 226. - - delirium, 250. - - evaluación inteligencia, 291-292. - figura Rey-Osterreith, 227. - Go/No-Go, atención, 226,227. - Kent, confabulación, 241, 242, 243. - - delirium, 253. - - demencia, 273, 285, 286. - - resolución problema, evaluación, 262, 293. - -retraso mental evaluado, 231, 292-293, 293. - máxima tensión (POT), 390. - orientación, amnesia, 238. - - delirium, 250. - reconocimiento culpable Lykken, 390, 39l. - trazo B, 254. - Wilson, 293, 294. Trance hipnótico, 14. - trastorno disociativo, 38, 39, 40-41, 42. Tranquilización directa, hipnosis, 20. - hipnosis, 20. - indirecta, hipnosis, 20. Trastorno trasmitido genéticamente, trastorno somatización, 118.

v Vaginismo, trastorno somatización, 118. Voz, análisis voz, 386-388, 394-402, 405. - comportamiento facticio, 384, 394-402.

Voz, disimulación, 41l. - escenario para mentir, 389-390. - falsificación, mentira, 347, 349. - instrumento, análisis engaño, 390-39l. - - detección en terapia, 391-392. - ocultación, 316, 317. - pregunta sí o no, 389. - prueba entrevista no registrada, 390. - secuencia preguntas, 388-389. Vulnerabilidad, so matización, 122-123.

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'''Como defensor durante mucho tiempo de la integración más que de la segmentación ideológica de nuestro campo, estoy encélJ1tado de que los Othmer hayan aportado un enfoque clínico completamente práctico para entrevistar a los pacientes con problemas que pueden dejar perplejo al principiante; SÚ enfoque integrado es también un buen modelo que puede utilizarse en muchos otros contextos clínicos. Este libro, al igual que el tomo 1, será reconocido como texto básico para nuestra educación y aprendizaje continuado. " M. Sabshin, M.o. Director Médico, American Psychiatric Association

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"Este es un libro de incalculable valor. Cubre un área que la mayoría de nosotros hemos aprendido por nuestra cuenta~ que es la forma más dura de aprender. Casi toda nuestra instrucción relacionada con el cuidado del paciente es más que adecuada, pero para los pacientes difíciles solamente ahora disponemos depautas fiables sobre cómo tratarlos. " G. J. Tucker, M.o. Profesor y Presidente, Department of Psychiatric and Behavioral Sciences, University of Washington, Seattle

Lbs autores desarrollan los cuatro componentes básicos de la entrevista clínica, ampliando la información expuesta en el tomo I • Fundamentos, pero aplicados en este tomo 11 a los pacientes difíciles. Asimismo, mejoran el proceso de la entrevista utilizando técnicas especializadas que se corresponden con las dificultades más frecuentes con que se encuentran los profesionales de la salud mental. Através de numerosos casos clínicos, este libro enseña cómo los enfoques psicodinámicos, cognoscitivos y neuropsiquiátricos, asociados con métodos del sistema legal, como el examen cruzado y el análisis de la voz, pueden aportar información fiable y ayudar, en el diagnóstico de pacie~s difíciles. , " Escrito utilizando la terminología OSM-IV, este libro procura evitar la generalización en la entrevista y promueve un enfoque que individualiza y explora cada trastorno con el fin de preparar al paciente para una intervención terapéutica lo más adecu¡:¡da posible. '

DSM IV La entrevista Clínica

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