REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN … DESA / KELURAHAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI
: : : : :
No
Nama
(
1
Alamat
!
L/P
)
)*;*ta%u&
+$;+ta%u&
" #$ ta%u&
'
(
*
+
#
,
-
K : Konseling R: Rujukan
Mengetahui Kepala Puskesmas
________ _______ _
P!G
T.l Pmr012aa& Statu2 3u&.20o&al 4a& La5
Umur
T0&.1at Kma&40r0a& 7AKS/ADL8 '
Ga&..ua& M&tal Emo20o&al
(
A
B
C
A
B
C
'$
''
'(
'!
')
'*
Ga&..ua& Ko.&09:
P&0la0a& R0201o Mal&utr020 7MNA8
P&0la0a& R0201o Jatu%
Ga&..ua& G0&6al
Ga&..ua& P&.l0%ata&
Ga&. P&4
'
(
'
(
'
(
'
(
'
(
'
(
'
'+
'#
',
'-
($
('
((
(!
($
('
((
(!
()
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA u&a& .ara&
Kol2trol 7m./4l8
Gula Dara% 7m./4l8
A2am Urat 7m./4l8
H5 7.r/4l8
P&
(
'
(
'
(
'
(
'
(
(*
(+
(#
(,
(-
!$
!'
!(
!!
!)
Ja&uar0
Pm5r4a
!*
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
!+
!#
!,
!-
35ruar0 T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
)$
)'
)(
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
)!
))
)*
)+
T0&4a1a& Tatala12a&a )#
K
R
),
)-
T.l *$
BB/TB 7IMT8 *'
TD 7mmH.8 *(
PEMERIKSAAN 3ISIK DAN TINDAKAN Mart La0&;la0& *!
A=r0l T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
*)
**
*+
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
*#
*,
*-
+$
M0 T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
+'
+(
+!
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
+)
+*
++
+#
Ju&0 T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
+,
+-
#$
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
#'
#(
#!
#)
Jul0 T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
#*
#+
##
T.l #,
BB/TB 7IMT8 #-
TD 7mmH.8 ,$
La0&;la0& ,'
Pengelola
A.u2tu2 T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
,(
,!
,)
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
,*
,+
,#
,,
Program Kesehatan Lansia
_______________
S=tm5r T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
,-
-$
-'
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
-(
-!
-)
-*
O1to5r T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
-+
-#
-,
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
--
'$$
'$'
'$(
No>m5r T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
'$!
'$)
'$*
T.l '$+
BB/TB 7IMT8 '$#
TD 7mmH.8 '$,
La0&;la0& '$-
T0&4a1a Tatala12a&a ''$
D2m5r
K
R
'''
''(
T.l
BB/TB 7IMT8
TD 7mmH.8
La0&;la0&
''!
'')
''*
''+
Ktra&.a& T0&4a1a& Tatala12a&a
K
R
''#
'',
''-
'($
LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA PROVINSI KABUPATEN TAHUN BULAN
: : : : SASARAN
PELAYANAN KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS
JUMLAH DESA / KELURAHAN
1
2
3
Jumlah Pra Lansia (./0/1 tahun#
Jumlah Lansia ( 2" tahun#
Pra Lansia (./0/1 tahun#
)ulan lalu L
P
T
L
P
T
L
P
T
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Lansia %engan tingkat keman%irian
Lansia ( 2" tahun#
)ulan ini
Total L
)ulan lalu
P
T
Lansia Risti ( !" tahun#
)ulan ini
Total L
)ulan lalu
P
T
Tingkat Keman%irian A (Man%iri#
)ulan ini
Total L
Tingkat Keman%irian ) (Ketergantungan ringan'se%ang#
A&solut
P
T
L
P
T
L
P
T
L
P
T
L
P
T
L
P
T
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
P
46
47
T
48
49
50
51
A&solut
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
52
53
54
55
Jumlah Kelompok Lansia ' Pos$an%u Lansia' Pos&in%u
Tingkat Keman%irian 4 (Ketergantungan )erat'Total#
A&solut
L A&s,
Jumla% t&a.a
PSKESMAS
Jumlah Lansia $ang %i&er%a$akan
Jumlah Lansia Risti ( !" tahun#
SDM
SARANA
Jumlah $ang %i&ina ' $ang men%apat pela$anan ke sehatan
NO?
A&solut
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
56
57
58
59
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
60
61
62
63
Pratama
Ma%$a
Purnama
Man%iri
Total
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
65
66
67
68
69
Jumlah Panti 3er%ha $g %i&ina
Jumlah Puskesmas
70
71
Puskesmas $ang m elaksanakan pela$anan kesehatan santun lansia
Puskesmas Puskesmas %engan $ang Pos$an%u Lansia Melaksanakan Akti5 Long Term 4are
Do1tr
Pra@at
Strata +
Strata ++
Strata +++
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
72
73
74
75
Total
76
77
78
79
80
81
82
83
84
*
64
TOTAL Laporan bulanan Laporan tahunan
Mengetahui Kepala -inas Kesehatan Ka&upaten'Kota
Pengelola Program Kesehatan Lansia
________________
________________
LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA PROVINSI TAHUN BULAN
: : : SASARAN
PELAYANAN KESEHATAN
SARANA
Jumlah $ang %i&ina ' $ang men%apat pela$anan keseh atan
NO?
NAMA KABUPATEN / KOTA
Jumlah Pra Lansia (./0/1 tahun#
JUMLAH DESA / KELURAHAN
Jumlah Lansia ( 2" tahun#
)ulan lalu
1
2
3
L
P
T
L
P
T
L
P
T
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Lansia ( 2" tahun#
)ulan ini
Total L
)ulan lalu
P
T
Lansia Risti ( !" tahun#
)ulan ini
Total L
)ulan lalu
P
T
Tingkat Keman%irian A (Man%iri#
)ulan ini
Total L
Tingkat Keman%irian ) (Ketergantungan ringan'se%ang#
A&solut
P
T
L
P
T
L
P
T
L
P
T
L
P
T
L
P
T
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
P
46
47
T
48
49
50
51
*
52
A&solut
)ulan lalu
)ulan ini
Total
53
54
55
Jumlah Kelompok Lansia ' Pos$an%u Lansia' Pos&in%u
Tingkat Keman%irian 4 (Ketergantungan )erat'Total#
A&solut
L A&s,
A&solut
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
56
57
58
59
*
)ulan lalu
)ulan ini
Total
60
61
62
63
Pratama
Ma%$a
Purnama
Man%iri
Total
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
65
66
67
68
69
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Jumlah Panti 3er%ha $g %i&ina
Jumlah Puskesmas
70
71
Puskesmas $ang melaksanakan p ela$anan kesehatan santun lansia
Puskesmas %engan Puskesmas $ang Pos$an%u Lansia Melaksanakan Long Akti5 Term 4are
Do1tr
Pra@at
Strata +
Strata ++
Strata +++
A&s,
A&s,
A&s,
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
A&s,
*
72
73
74
75
Total
76
77
78
79
80
81
82
83
84
*
64
TOTAL Laporan bulanan
Jumla% t&a.a
PSKESMAS
Jumlah Lansia $ang %i&er%a$akan Pra Lansia (./0/1 tahun#
SDM
Jumlah Lansia %engan tingkat keman%irian
Jumlah Lansia Risti ( !" tahun#
Laporan tahunan
Mengetahui Kepala -inas Kesehatan Pro6insi
Pengelola Program Kesehatan Lansia
________________
________________
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA PROVINSI TAHUN
:
BULAN
:
NO
:
NAMA KABUPATEN
IMT G.& M&tal
1
2
3
L
K
4
5
Data D01um=ul1a& =r Ta%u& Da=at 40020 22ua0 4&.a& P&
M&.ta%u0 K=ala D0&a2 K2%ata& Pro>0&20
H0=rt&20
Kol2trol T0&..0
DM
6
7
8
Mor504a2 Pa4a Pra La&20a 4a& Pra La&20a 7umur )*;*- Ta%u&8 A2am urat 9&..0
G.& G0&6al
G.& Ko.&09:
G.& M&tal
9
10
11
12
G.& P&.l0%ata& G.& P&4&.ara& La0&;la0& 725ut1a&8
13
14
15
La&20a
IMT L
K
16
17
H0=rt&20
Kol2trol T0&..0
DM
A2am urat 9&..0
G.& G0&6al
18
19
20
21
22
G.& Ko.&09:
23
P&.lola Pro.ram K2%ata& La&20a
G.& P&.l0%ata&
G.& P&4&.ara&
La0&;la0& 725ut1a&8
24
25
26
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA KABUPATEN TAHUN
:
BULAN
:
:
Pra La&20a 7umu NO
NAMA PUSKESMAS
IMT G.& MENTAL
1
2
3
L
K
4
5
Data D01um=ul1a& =r Ta%u& Da=at 40020 22ua0 4&.a& P&
Mengetahui Kepala -inas Kesehatan Ka&upaten'Kota
________________
H0=rt&20
Kol2trol T0&..0
DM
A2am urat 9&..0
6
7
8
9
Mor504a2 Pa4a Pra La&20a 4 r )*;*- Ta%u&8
G.& G0&6al G.& Ko.&09: G.& P&.l0%ata& G.& P&4&.ara& La0&;la0& 725ut1a&8
10
11
12
13
14
G.& MENTAL
15
& La&20a La&20a 7umur " +$ Ta%u&8 IMT L
K
16
17
H0=rt&20
Kol2trol T0&..0
DM
A2am urat 9&..0
G.& G0&6al
18
19
20
21
22
G.& Ko.&09:
23
Pengelola Program Kesehatan Lansia
________________
G.& P&.l0%ata&
G.& P&4&.ara&
La0&;la0& 725ut1a&8
24
25
26
