Mousse Perfectionnement Claudine HAMEL- DESNOS (Caen- Hôpital Privé Saint Martin)
[email protected]
1
Sommaire Mousse Perfectionnement I. SAA II. Perforantes III. Varices périnéales et vulvaires IV. Varices et grossesse V. Échoguidage dans le traitement des C1 (réticulaires/télangiectasies) VI. Patient à risque thrombotique; patient sous anticoagulant VII. Patient à risque cardio-vasculaire VIII. Sclérothérapie dans les malformations veineuses Claudine HAMEL- DESNOS (Caen- Hôpital Privé Saint Martin)
[email protected]
2
LA SAPHÈNE ANTÉRIEURE ACCESSOIRE DE CUISSE (SAA)
[email protected]
3
SAA Gestion difficile Segment interfascial court (5-15 cm) Long segment sus-fascial très visible sous la peau Veine sinueuse (stase) et longue
Risque de « scléro-thrombus inflammatoire » Risque de pigmentations (particulièrement visibles)
[email protected]
4
[email protected]
5
Veine sus-fasciale
[email protected]
Veine protégée (en zone interfasciale)
6
Comment la traiter ? • Injecter en premier lieu en interfascial : Petites doses (mousse d’Aetoxisclérol® 0.5% en moyenne à adapter selon calibre, parfois 0.25% parfois 1%) Petits volumes (1 à 2.5ml) • Eventuellement ensuite mousse d’Aetoxisclérol® 0.25% (ou liquide 0,5%) dans la varice plus superficielle sous-jacente • Mais ne pas vouloir forcément tout traiter en une seule séance Alternative : phlébectomie • Utilité du garrot ?? (soigneuse)
[email protected]
7
Phlébectomie (pas d’agrafes !!)
[email protected]
8
Monique CHE. 54 y • No history of DVT • No allergy • No cardiac or neurological history LEFT LL • C2,5sEpAs5Pr
[email protected]
ᴓ 5 mm
ᴓ 3 mm
9
[email protected]
10
Sub-fascial segment ᴓ 5 mm; length 10 cm
Sub-cutaneous ᴓ 3 mm
[email protected]
11
Which treatment? • Phlebectomies ? • Foam sclerotherapy? • Liquid sclerotherapy ?
[email protected]
12
First : UGFS (sub-fascial segment) Quelle dose (mousse) ?
1% POL Foam; 2.5 ml syringe; 22 G needle, 40 mm in length
[email protected]
13
[email protected]
14
[email protected]
15
spasm
[email protected]
16
[email protected]
Second: visual foam sclerotherapy (sub-cutaneous part) Quelle dose (mousse) ?
0.5% POL Foam; 2.5 ml syringe; 26 G needle, 12 mm in length
17
[email protected]
Total volume of injected foam = 7.5 ml
Quelle dose (mousse) ?
0.5% (ou 0.25%) POL Foam; 2.5 ml syringe; 26 G needle, 12 mm in length
18
Perforantes
[email protected]
19
20
Dangerous areas (reminder) Groin (1) Popliteal fossa (2) Nearby area of a perforating vein (3) Medial face of the lower third of the leg (+retromalleolar area) (4)
1
3 2
4
[email protected]
[email protected]
21
Pudendal and vulvar varices
[email protected]
22
Pretreatment assessment • Clinical assessment : reason for visit, history, symptoms, signs, … pelvic congestion syndrom (PCS) ? • DUS ++ : iliac and LL veins status ? Pudendal and vulvar varices (PVV) assessment
No PCS (No additionnal investigation)
No suspected pelvic or subpelvic obstruction
[email protected]
PVV Sclerotherapy (+/- LL varices treatment) 23
Various types of PV and VV
[email protected]
24
[email protected]
25
How to treat ? Most of the time, visual sclerotherapy (arterioles are located beforehand by DUS, even for VV)
VV : vulvar varices
[email protected]
26
[email protected]
27
[email protected]
28
video
[email protected]
29
VV VV is paler (foam) Site of injection
VV is paler (foam)
[email protected]
30
My equipement for sclerotherapy of PVV 26 Gauge needle; 12 mm length Low silicone syringes; 2.5 ml 2 way-connector + air filter (2.5 µ) Polidocanol 0.25% or 0.5% most of the time Bi-connector
1+4
[email protected]
31 Air filter
Advices on sclerotherapy of PVV • Use FOAM • Stretch the skin, gently puncture the vein (the wall is thin and fragile); the pressure on the plunger should be soft and supple • NO alcoholic solution for vulva asepsis; use probe cover for DUS; use gloves • Check the distribution of the foam with DUS after injection (few elastic fibres in the vein wall poor spasm)
[email protected]
32
Traitement des varices et grossesse
[email protected]
33
PENDANT
[email protected]
34
Quels types de varices ? • Peuvent être très développées++ sur les MI, parfois de siège inhabituel
[email protected]
35
• Mais peuvent également être très développées sur le réseau vulvaire et périnéal
[email protected]
36
[email protected]
37
Que peut-on craindre de la sclérothérapie pendant la grossesse? • Risque tératogène • Risque thrombotique • Risque médico-légal
[email protected]
38
Risque tératogène • Tératogénicité des médicaments, d’une façon générale, maximale dans les 6 premières semaines de la grossesse • Grossesse pas toujours connue au stade précoce, la patiente peut avoir de la sclérothérapie en étant enceinte sans que ni elle ni le MV ne le sachent • Pas d’études des fabricants chez la femme enceinte • Étude Kreussler chez la rate: pas d’effet tératogène (étude interne, non publiée) • Publications de séries sclérothérapie et grossesse (Fegan, Schadeck, Hamel-Desnos…): pas d’incidents rapportés
[email protected]
39
Risque thrombotique • Risque de survenue de METV durant grossesse + post-partum (6 semaines) = 0,5 à 2,2 pour 1000 grossesses (soit 2 à 5 fois supérieur/femme du même âge) • Risque surtout élevé au dernier trimestre, et pendant les 3 premières semaines du postpartum • Risque de survenue de METV pour tout-venant après sclérothérapie 0,6% • Pas d’études spécifiques du risque thrombotique après sclérothérapie chez la femme enceinte; seulement séries (cf, ras)
[email protected]
40
Risque médico-légal RCP Grossesse • « On ne dispose pas d'informations sur l'utilisation d’AETOXISCLEROL chez les femmes enceintes. AETOXISCLEROL ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de stricte nécessité. Votre médecin décidera si ce traitement vous convient. » • « La sécurité d’emploi au cours de la grossesse n'est pas établie. A ce jour, il n’existe pas ou peu de données sur l'administration du tétradécyl sulfate de sodium chez la femme enceinte. Les études animales de reprotoxicité sont insuffisantes. Le traitement ne peut être initié qu’après la grossesse. FIBROVEIN ne doit être utilisé qu'en cas de nécessité, pour le soulagement symptomatique, si les bénéfices potentiels l'emportent sur les risques potentiels pour le fœtus. »
[email protected]
41
[email protected]
42
Ablation thermique Rapport HAS 2008: Grossesse et post-partum constituent des CI relatives temporaires d’occlusion de la GVS par LEV ou RF
[email protected]
43
APRÈS
[email protected]
44
Rappel Attention au risque de METV dans le postpartum (surtout 3 premières semaines++)
[email protected]
45
RCP Allaitement : • Aetoxisclérol : « On ne sait pas si AETOXISCLEROL est excrété dans le lait maternel. » • FIBROVEIN: « On ne sait pas si le tétradécyl sulfate de sodium est excrété dans le lait maternel. La prudence est recommandée lorsqu'il est administré chez les femmes qui allaitent »
[email protected]
46
[email protected]
47
Quel délai? • Il est de pratique courante d’attendre au moins 2 à 3 mois après l’accouchement (ou 2 à 3 mois après l’arrêt de l’allaitement le cas échéant) pour refaire un état des lieux ( après « retour à la normale » sur le plan hormonal). • Considérer qu’il est souhaitable de traiter si indication, SANS ATTENDRE QUE LA PATIENTE AIT RÉALISÉ TOUTES SES GROSSESSES SOUHAITEÉS (mais pas de crossectomie-stripping!)
[email protected]
48
En résumé • Avant grossesse : si un traitement est indiqué, n’attendez pas, traitez la patiente avant qu’elle n’entame une grossesse; • Pendant la grossesse : même si pas de risque démontré et que le traitement des varices par sclérothérapie n’est pas une contreindication absolue, celui-ci doit être exceptionnel, l’indication solide, avec information++ patiente et si possible après concertation avec l’équipe obstétricale; • Après grossesse, si un traitement est indiqué, n’attendez pas que toutes les grossesses soient effectuées pour traiter
PAS DE CROSSECTOMIE
[email protected]
49
Apport de la mousse et de l’échoguidage dans le traitement des C1
[email protected]
50
telangiectasia and reticular varices C1 (CEAP) Telangiectasia ≤1 mm >1 mm Reticular < 3mm
reticular
[email protected]
51
telangiectasia
THE RIGHT TACTIC
[email protected]
• Good initial venous examination • Treatment of the veins involved from largest to smallest • End with telangiectasia
(European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)
52
53
How to perform a good initial examination?
[email protected]
By LOOKING ! Vessels just beneath the skin
Three tools: 1. The eyes 2. The US imaging 3. The cold light
Depth > 2 mm
Depth < 3 mm
[email protected] 54
[email protected]
55
Before treatment
After treatment 56
A good assessment is vital to achieve good results
[email protected]
VIDEO
57
[email protected]
Intérêts ED et mousse pour les C1 = les mêmes que pour toutes les varices . Bilan pré-thérapeutique déterminant pour la tactique . Pertinence et sécurité du choix du site. Efficacité
. Moins de risque de surdosages, moins de risque de mauvais résultats esthétiques (matting, pigmentation….) . Efficacité; moins de sclérosant, de points d’injections, de séances . Injections moins douloureuses; moins de saignements aux points de ponctions . Moins de risque si injection extravasculaire . Échogénicité mode B contrôle répartition mousse dans C1
[email protected]
58
Cas clinique réticulaires et télangiectasies
1ère injection ESM
Après 1 ESM
2 nd injection ESM
video
[email protected]
64
Doses = concentrations et volumes
[email protected]
65
I. Concentrations
DIAMETER 66
[email protected]
Concentrations (European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)
67
[email protected]
Concentrations for Foam Sclerotherapy (European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)
[email protected]
68
[email protected]
Choix des doses pour la MOUSSE de POLIDOCANOL (Aetoxisclérol®) CONCENTRATION : dépend du diamètre veineux mesuré dans la zone du site d’injection (mesure faite au préalable, patient debout)
VOLUMES : vous commencerez par injecter 1 seringue de 2,5 ml de mousse; vous jugerez ensuite, selon le remplissage de la veine et le spasme veineux, si une autre injection doit suivre Hamel-Desnos C. et al. Dermatol. Surg. 2003 Hamel-Desnos C et al. J Mal Vasc 2006 Hamel-Desnos C. et al. « The 3/1 Study ». Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Hamel-Desnos C. et al. in Traité de Médecine vasculaire. Elsevier Masson SAS 2011
69
Varices de petit calibre et C1 (mousse) • Varices : Aetoxisclérol 0,25% à 0,5% • Réticulaires : 0,25% ou 0,125% • Télangiectasies : 0,125%
[email protected]
70
II. Volumes
Spasm and filling of the injected vein 71
[email protected]
Filling of the vein by the foam (injection of 2.5 ml of foam) First injection
[email protected]
72
Look at the occurrence of the venous spasm during injection LUMEN
[email protected]
73
End of the first injection FASCIA
GSV
[email protected]
74
If needed, you will perform a second injection in the empty venous segment below
Limit reached by foam
[email protected]
75
Injection of « fresh foam » (2nd injection; lower concentration)
[email protected]
76
[email protected]
Volumes (European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)
77
LE PATIENT À RISQUE THROMBOTIQUE
[email protected]
78
[email protected]
Recommandations Européennes (2013) “In patients with a high risk of thromboembolism such as those with a history of spontaneous DVT or known severe thrombophilia we recommend: • Use of pharmacological thromboprophylaxis in line with current guidelines/recommendations (GRADE 1C) • Implement physical prophylaxis (compression, movement) (GRADE 1C) • Avoid the injection of large volumes of foam (GRADE 1C) • Decide on a case-by-case basis (perform a benefit-risk assessment based on the particular indication) (GRADE 1C)” Rabe E. et al. European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders. Phlebology 2013
79
En pratique (patient à risque thrombotique) • Parmi les thrombophilies, déficit en anti-thrombine et sd des antiphospholipides avéré sont particulièrement sévères; (CI à la sclérothérapie) • Sinon, au cas par cas, et 7 jours d’HBPM ou de Fondaparinux, doses préventives haut risque1
Prévention avec une seule injection lors de la séance2 : non validé 1. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006. Tegernsee, Germany: Vasa 2008;S/713-29 2. Hamel-Desnos C.M., J-L Gillet J-L., Desnos P.R., Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24:176–182
[email protected]
80
LE PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTICOAGULANT
[email protected]
81
[email protected]
Patient sous anticoagulants
• Le traitement anti coagulant ne constitue pas en lui-même une contre
•
• •
1. 2.
indication1 Mais contre-indications à la sclérothérapie : pathologie thrombo embolique aigue syndrome post-thrombotique obstructif Il est possible que les AVK diminuent l’efficacité de la sclérothérapie, mais ne pas changer les doses lors de la première séance Les HBPM à doses préventives ne semblent pas diminuer l’efficacité de la sclérothérapie2 Rabe E. et al. European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders. Phlebology 2013 Hamel-Desnos C.M., J-L Gillet J-L., Desnos P.R., Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24:176– 182 82
LE PATIENT À RISQUE CARDIO VASCULAIRE
[email protected]
83
• Nécessité d’évaluer systématiquement le statut du patient sur les risques cardio vasculaires et les antécédents familiaux •Si facteurs de risques paraissent significatifs, et surtout si le patient est entré dans la maladie cardio vasculaire, être plus conservateur
[email protected]
84
Le PAC (pontage aorto-coronaire) nb : un greffon veineux peut avoir des valvules incompétentes, mais il doit être assez régulier (pas de grosses dilatations)
• 1 ou 2 artères mammaires internes en premier lieu; • puis (fonction du nombre de pontages), artères radiales ou GVS sous-gonales; GVS sus-gonales; PVS Diamètre greffon veineux centre 2.5 et 4 mm Longueur de 15 cm à 20 cm Il est rare de ne pas trouver de greffon veineux pour les PAC
[email protected]
85
PAC (pontage aorto-coronaire)
[email protected]
86
Le pontage artériel • Pour les pontages fémoro-poplités (PFP) ou les pontages fémorojambiers, il faut un greffon long et si possible assez régulier. On utilise la GSV: Soit in situ (il faut la dévalvuler mécaniquement) Soit inversée, mais la GVS basse doit être d’un diamètre suffisant pour assurer une anastomose proximale correcte. Utilité de vouloir préserver des varices très évoluées (??) (manchonnage??) Il n’est pas pertinent de vouloir préserver des varices manifestement responsables de décompensations trophiques
[email protected]
88
Sclérothérapie des malformations veineuses
[email protected]
89
Classification
MARTIN A. - CHU TOURS
MV : Généralités/ Spécificités ANOMALIES CONGÉNITALES, 3% de la population
SEINTURIER C. Phlébologie 2010
• Présentes dès la naissance, s’aggravent au long de la vie; extension en surface non corrélée à extension en profondeur • répartition ubiquitaire (cervico-encéphalique 40%, membres 40%, tronc 40%) • Aucune tendance à la guérison spontanée
HISTOLOGIE • Veines anormales, parois dépourvues de cellules musculaires lisses « alphaactines positives » • Réseau vasculaire à parois fines (aspect éponge), disséquant les tissus normaux avoisinants
CLINIQUE
MARTIN A. - CHU TOURS
• Masse bleutée (selon profondeur), consistance molle, froide, non pulsatile; peau en regard normale (parfois nodules = phlébolithes) • Vidange selon position ou pression
MV: conséquences/complications THROMBOSES: - Conséquences d’une consommation intravasculaire localisée - Crises douloureuses - Stigmates = phlébolithes, visibles Rx (pathognomoniques)
HÉMORRAGIES : plus rares (secondaires à CIVD) CONSÉQUENCES DE LA DISTENSION VEINEUSE : préjudice esthétique, fonctionnel, psychologique
MV: Indications de traitement invasif • Hémorragie • Localisation où le pronostic vital est mis en jeu (pharynx par exemple) • Ou haut risque de complication (hémarthrose, TVP, EP) • Douleur ou gêne fonctionnelle importante • Déformation sévère • Préjudice cosmétique (aspect social de plus en plus prégnant)
CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE
Bilan pré-thérapeutique Biologie: D-dimères (>1000ng/ml dans 50% des cas)
IRM++ séquences pondérées T2 ++(lésions macrokystiques mieux++) et T1, saturation de graisse (MV ≠ M Lymph); mesures, rapport avec structures avoisinantes…
ED: formation hypoéchogène, multicloisonnée, compressible, flux veineux, phlébolithes possibles, PAS de FLUX ARTERIEL (éliminer une MAV++)
Agents sclérosants: ALCOOL et DERIVES ALCOOL ABSOLU • Agent de référence, le + puissant (92% succès) (LEE BB, J Vasc Surg 2001) • Beaucoup de complications (27%): TVP, EP, HTAP, paralysie nerv. périph., nécrose tissulaire (LEE BB, J Vasc Surg 2001). Des cas de décès par troubles rythme cardiaque (Hakes WF, Radiology 1993; Yakes WF Radiology 1993)
ETHIBLOC® • Retiré du marché depuis 2008; fistules cutanées persistantes (Baud AV, Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000)
SCLEROGEL® • Ethyl cellulose éthanol (alcool gélifié); résultats prometteurs (97% d’amélioration fonctionnelle, moins de complications (Dompmartin A. Eur Radiol 2011); produit assez onéreux (environ 800€)
AUTRES AGENTS SCLÉROSANTS BLÉOMYCINE® • Produit cytotoxique antitumoral. Faible taux de complications, résultats encourageants (Spence AJNR 2010 et Head and Neck 2011)
PRODUITS SCLEROSANTS (sclérothérapie) • Polidocanol et Tétradécyl Sulfate de Sodium; liquide ou mousse++ ; de plus en plus utilisés (peu onéreux, peu douloureux, peu de complications)
Planification de la prise en charge
PROCÉDURE EN MILIEU HOSPITALIER
Conditions • • • • • • • •
Anesthésie (souvent AG; surtout pour alcool et dérivés) Hospitalisation Phlébographie (vitesse de drainage, volume à injecter) Séances répétées Utilisation de garrots (non consensuelle) Parfois combinée : chirurgie, laser, embolisation HBPM (10 j avant et 10 jours après); +/-antibiothérapie AINS et antalgiques (syndrome inflammatoire postsclérose ++ avec alcool et dérivés)
Procédure • Sous contrôle radiologique • Alcool absolu : 0,1mL/kg/procédure (A. Bisdorff) • Sclérogel (mélangé au lipiodol) ≤ 1 mL par site de ponction (A.Dompmartin) • Polidocanol ou TDSS souvent mélangés à un produit de contraste iodé; volumes et concentrations variables
PROCÉDURE AU CABINET DU MV
Conditions Concertation Consultation Multidisciplinaire Pas de matériel de radiologie (pas de phlébographie, pas de produit de contraste)
Sans anesthésie (ou locale simple ou EMLA®) Sans équipe pour la procédure (solo)
Salle de soins
Précautions ED++ • Vérifier l’absence de flux artériel • Repérer le site le plus pertinent pour ponction
Pas de gros volumes en ville • Seringues 2,5 ou 5 mL
Respecter les CI agents sclérosants • Respecter les CI mousse et le réglementaire
Agents sclérosants • POLIDOCANOL : Aetoxisclérol® (Lauromacrogol 400) 0,5 à 3% MOUSSE • TÉTRADÉCYL SULFATE DE SODIUM : Trombovar® 1 ou 3% LIQUIDE Fibrovein® 1 ou 3% MOUSSE
• Volume max. de mousse 10 mL
Matériel • • • • • • •
Sonde 7,5 à 13 MHz Seringues 2,5 ou 5 mL Aiguilles 22 Gauge 4 cm de long Biconnecteur femelle-femelle; filtre Protège sonde stérile Gants stériles Lidocaïne 1% non adrénalinée (optionnel)
ATTENTION ASEPSIE (GENOU ++)
Geste Si D-dimères > 700 ng/ml, encadrer avec HBPM à introduire avant et à poursuivre sur 8-10 jours (protocole peut varier)
• Bien repérer la poche cible en ED et choisir le site d’injection • Anesthésie peau (optionnel) • Ponction directe à l’aiguille; injecter assez doucement (douloureux++, surtout genou++) • Ne pas forcer sur le piston • Image de remplissage (pas de spasme) • 1 ou 2 sites d’injection par séance; ne pas vouloir trop en faire • Ordonnances antalgiques (ou AINS ??); Compression si membre
Madame DUC D.
MARTIN A. CHU Tours
FOU Cl.
ESM après LEV
• • • • • •
Etude rétrospective CHU Grenoble (19/24 MV) PROTOCOLE de TRAITEMENT Polidocanol 0,25 à 3%; mousse 1+4 (Tessari) Volume max. de mousse/ séance 10 mL Ponction directe aiguille le + souvent ++ EMLA®; Kalinox® enfants; surveillance post-procédure 2-3 heures Compression élastoplast 3 jours puis bas élastique 15 j; paracétamol à la demande Si séances répétées: 4 à 6 sem. intervalle
Résultats • Nombre moyen de séances 2,3 (1-16); • Volume moyen/séance 6 mL pour les MV complexes • À 5 mois : 23/24, réduction de la douleur 9/24 (37,5%) réduction >50% de la taille de la MV et 14/24 (58,3%) réduction < 50% 2 complications mineures (pigmentation, induration extravasculaire)
Littérature
J Vasc Surg 2008
MOUSSE > LIQUIDE
Sclérothérapie dans les malformations veineuses : Recommandation Grade 1 B
International Angiology 2009; Vol 28 N°6: 434-451
• 35% de récidive à 2 ans pour la mousse TDSS
Conclusion (1) Mousse versus Alcool absolu : - Moins efficace mais moins de complications (moins de risque de lésions neurologiques en particulier) - Utilisation + souple, + simple; pas d’anesthésie; moins douloureux++ - Possible en cabinet
Sclérogel ? Bléomycine ?
Conclusion (2) Sclérothérapie des MV en cabinet: - Concertation avec équipe multidisciplinaire++ - Asepsie++ - Pas de gros volumes de mousse - Pas d’ambition ou de prétention démesurées - Critère principal le plus souvent : diminution de la douleur et des épisodes de thromboses spontanées
Traitement endovasculaire des malformations veineuses périphériques. Moyens thérapeutiques. A. Bisdorff-Bresson, C. Laurian : 265-269 Traitement par sclérothérapie des malformations veineuses périphériques, H. Vernhet-Kovacsik: 271-276
Hamel-Desnos C, Moraglia L, Ramelet AA. Sclérothérapie. In: La Maladie veineuse chronique. Elsevier Masson SAS 2015 : 89-126
[email protected]
121
