2017
VARICELA EN EL PERÚ ALEXIA SALDARRIAGA CARRANZA
1.
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA .........................................................................................
2
2.
HISTORIA NATURAL ..............................................................................................................
3
2.1. Periodo Pre patogénico: ......................................................................................................
3
2.2. Periodo Patogénico: .............................................................................................................
4
3.
4.
NIVELES DE PREVENCIÓN .................................................................................................. 5 3.1. Prevención Primaria .............................................................................................................
5
3.2. Prevención Secundaria ........................................................................................................
6
3.3. Prevención Terciaria ............................................................................................................
7
SISTEMAS DE VIGILANCIA ..................................................................................................
7
4.1. Definiciones de caso ............................................................................................................
8
4.2. Periodo y flujo de notificación .............................................................................................
8
4.3. Algoritmo de la vigilancia .....................................................................................................
9
4.4. Ficha epidemiológica .........................................................................................................
14
CONCLUSIONES ...................................................................................................................
16
Bibliografía .......................................................................................................................................
17
5.
VARICELA EN EL PERÚ
1. EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA La varicela es una enfermedad infecciosa, en la mayoría de los casos aguda, causada por el virus de la varicela zóster. Es una enfermedad altamente contagiosa y universalmente difusa que suele presentarse de manera estacional, principalmente en primavera y verano. En un estudio descriptivo retrospectivo realizado por Guzmán y Periañez en España en el año 2014 titulado “ Hospitalizaciones por varicela en un hospital de tercer nivel”(1) se tomó como muestra a los ingresos en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, centro del tercer nivel, de niños menores de catorce años que posean varicela. Los resultados obtenidos en ese estudio fue que el 8.5% de niños precisaron ingreso y existió una mayor frecuencia de complicaciones por varicela en los niños menores de cinco años, siendo aproximadamente el 79.5%. A pesar de ser una enfermedad que en la mayoría de los casos es aguda, puede llegar a complicarse por algún tipo de déficit inmunológico existente en el paciente, como se relata en un estudio realizado en Ecuador en abril del año 2014, titulado “Varicela Hemorrágica”
(2) en
el que se describe que
en pacientes inmunodeprimidos existe un mayor riesgo de diseminación de la varicela, que puede dar lugar a lesiones cutáneas extensas, neumonía, hepatitis o encefalitis graves e incluso mortales. El estudio nos dice también que una de las complicaciones más severas es la varicela hemorrágica, una entidad extremadamente infrecuente que puede llegar a causar sangrado activo en diversos írganos, incluyendo la piel y mucosas.
En nuestro país, un artículo del Ministerio de Salud publicado en el año 2016(3), nos dice que “entre el año 2009 y el 2016, la tendencia de casos de varicela para las regiones que desarrollan la vigilancia de esta enfermedad, muestra un incremento estacional de casos entre los meses de agosto y enero.” El artículo informa, además, que en ese periodo de tiempo, hubo un
mayor número de casos reportados en los años 2010, 2013 y 2014, teniendo en el 2016 un acumulado de 2497 casos y que el mayor porcentaje de casos de varicela se presentaron sin complicaciones. En el Boletín Epidemiológico del Perú realizado por el Ministerio de Salud en el año 2016, se señala que “el sistema nacional de información estadística
de los últimos catorce años, brinda información para la curva histórica de varicela en el país.”
(4)
Indicando que la Tasa de Incidencia Acumulada por
departamentos por cien mil habitantes, muestra que Madre de Dios, Amazonas, Arequipa, Tacna y Apurímac son los que poseen mayor riesgo.
2. HISTORIA NATURAL 2.1. Periodo Pre patogénico: La varicela zóster es una enfermedad causada por el virus de la varicela zóster (VVZ), este es uno de los tipos de la familia Herpesviridae (5), caracterizado principalmente por tener al humano como único reservorio y fuente de infección. Se transmite por contacto directo con las lesiones cutáneas o por vía aérea, se cree que también puede transmitirse también a través de la leche materna ya que el ADN del VVZ ha sido detectado en la leche materna por PCR.
(6)
Es una enfermedad universalmente distribuida que afecta de forma estacional, teniendo una mayor prevalencia en primavera y verano. En nuestro país hay un mayor nivel de riesgo en los departamentos de Madre
de Dios, Amazonas, Arequipa, Tacna y Apurímac, según el último reporte del Ministerio de Salud en su Boletín Epidemiológico del año 2016.
(4)
La enfermedad afecta a todas las personas, pero es más frecuente en niños, especialmente en niños menores de catorce años. Existe un mayor riesgo de desarrollar varicela moderada a severa en grupos determinados de personas, los cuales incluyen a pacientes inmunocomprometidos, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas.
2.2. Periodo Patogénico: La varicela se transmite por vía aérea o por contacto directo con las lesiones cutáneas. La infección primaria es producida en las amígdalas y en la mucosa de las vías respiratorias. El virus luego alcanza el sistema reticuloendotelial, donde se produce la segunda viremia. El periodo de latencia de la enfermedad tiene una duración aproximada entre 11 y 13 días y un periodo de incubación entre 11 y 14 días. (7) La
enfermedad
se
caracteriza
por
la
aparición
de
exantemas
maculopapulosos, cada lesión maculopapular forma una vesícula de pared delgada sobre una base eritematosa teniendo un diámetro de 2 a 4mm aproximadamente. Transcurridas 12 horas, la vesícula empieza a formar una costra. Estas lesiones aparecen sucesivamente por 3 a 5 días, lo que hace posible observar todas las fases de la lesión cutánea en cualquier momento. Los principales síntomas producidos incluyen fiebre, fatiga, cefalea y falta de apetito. (7) En el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) de nuestro país se realizó un estudio en el que se incluyó a 1073 niños con varicela complicada. Se observó que el tipo de complicación más frecuente fueron las infecciones secundarias de piel y partes blandas en un 72% y se registró un 1.4% de
fallecidos. El estudio concluyó que los casos más frecuentes de hospitalización se deben a los niños menores de cinco años, teniendo un tiempo corto de hospitalización y una pequeña proporción de fallecidos. El estudio también indicó que la mayoría de los casos de varicela complicada procedían de los distritos limeños con mayor índice de pobreza, lo cual podría asociarse a un menor nivel de educación de los padres. (8) En pacientes inmunodeprimidos existe riesgo de diseminación de la varicela, que da lugar a lesiones cutáneas extensas, neumonía, hepatitis o encefalitis graves e incluso mortales. (2)
3. NIVELES DE PREVENCIÓN 3.1. Prevención Primaria La mejor forma de prevenir la aparición de una enfermedad es tomando las medidas necesarias y adecuadas. En 1974 se desarrolló la primera vacuna de virus vivos atenuados para prevenir la varicela, esta fue desarrollada por Takahashi y registrada en Japón en el año 1987 exclusivamente para pacientes inmunodeprimidos. Recién en el año 1988 se autorizó su uso en niños sanos de Japón y Corea del Sur. (9) La administración rutinaria de la vacuna contra la varicela inició en el año 1995 en Estados Unidos, desde entonces, la incidencia de varicela y de herpes zóster han disminuido notoriamente. (10) En un estudio realizado en Buenos Aires por el Dr. José Marcó del Pont titulado “Varicela: nuevas conductas frente a una enfermedad común en
pediatría”
(11),
se llegó a la conclusión que en los países en los que fue
incorporada la vacuna, el porcentaje de internaciones por varicela complicada se redujo, al igual que la infección en adolescentes y adultos. No se observó la presencia de algún tipo de complicación considerada importante, tampoco existió mayor incidencia de herpes zóster en la población vacunada. No se ha podido demostrar el aumento del riesgo de la reactivación de herpes zóster; por el contrario, los pacientes que fueron vacunados presentaron una menor frecuencia de recurrencia al ser comparado con el virus salvaje. En el Perú, según el Ministerio de Salud, “la vacuna contra la varicela está indicada en situaciones especiales y, por ser una vacuna de virus atenuados, no debe aplicarse a personas con defensas bajas ni en las gestantes.”
3.2. Prevención Secundaria El tratamiento adecuado para un paciente con varicela consiste en la toma de medidas de higiene adecuadas, siendo la principal tener un correcto y frecuente lavado de manos. El baño, preferentemente ducha, debe ser realizado de manera cuidadosa para evitar romper las lesiones en la piel, este calma además el prurito, pero puede administrarse medicamentos antihistamínicos dependiendo del caso. Se recomienda mantener las uñas cortas y limpias y evitar el rascado de las lesiones porque favorece la sobreinfección. (12) El antiviral más común para tratar la varicela es el Aciclovir, este es incorporado por la ADN polimerasa a la cadena de ADN en síntesis durante la replicación del genoma viral, con lo que ocurre una detención de la replicación. “El tratamiento de la varicela con Aciclovir ha sido uno de los avances más importantes que determinaron cambios significativos en la evolución
de
la
enfermedad,
al
disminuir
la
morbimortalidad,
fundamentalmente, en el grupo de pacientes inmunosuprimidos. ”(11)
Aciclovir está indicado en todos los sujetos con mayor riesgo de desarrollar varicela
moderada
a
severa,
los
cuales
incluyen
a
pacientes
inmunocomprometidos, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas.
(12)
3.3. Prevención Terciaria El Ministerio de Salud recomienda que un niño con varicela retorne al colegio a partir del octavo día de la aparición de la primera vesícula, en caso no haya vesículas o que no tenga complicaciones. El niño ya no es capaz de contagiar cuando la enfermedad está en fase costrosa. Recomienda, también, mantener a los niños con sospecha de varicela en casa, teniendo los cuidados respectivos y mantenerse alerta a la aparición de algún signo de alarma para que el niño sea trasladado al establecimiento de salud más cercano. (4)
4. SISTEMAS DE VIGILANCIA Existen dos tipos de vigilancias epidemiológicas, la primera es la vigilancia activa, la cual ocurre cuando el equipo de epidemiología se traslada personalmente a la fuente de información para realizar la búsqueda de la información objeto de vigilancia independientemente si la persona afectada acude o no al servicio de salud. La segunda vigilancia es la vigilancia es la vigilancia pasiva, la cual consiste en que cada nivel de salud envíe la información en forma rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior. Puede realizarse también una vigilancia centinela, la cual consiste en recolectar los datos de determinados centros de salud que son denominados “Centros Centinelas”, siendo estos los únicos o bligados a reportar.
Existe también la vigilancia como brote intrahospitalario, donde se reporta el caso al director de epidemiología de la institución, el cual pondrá en cuarentena, de ser necesario, la sala o servicio donde se encuentra el paciente.
4.1. Definiciones de caso Según la Alerta Epidemiológica enviada por el Ministerio de Salud se considera como caso confirmado de varicela a “Todo caso que presente
exantema máculo pápulo vesicular que evoluciona a costras (con polimorfismo regional), de presentación céfalo caudal, muy pruriginosa, con o sin fiebre”
(3)
El Ministerio de salud define, además, el caso de var icela complicada, el cual “Es aquel caso de varicela, que además presenta cualquiera de las siguientes
manifestaciones: sobreinfecciones de piel y partes blandas (impétigo, celulitis, absceso, fascitis necrotizante, paniculitis, otras) neurológicas (cerebelitis, encefalitis, meningitis, mielitis, síndrome de Guillain Barré), respiratoria
(neumonitis,
neumonías),
hematológicas
(síndrome
hemorrágico), visceral o diseminada (miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis), otras complicaciones como el Síndrome de Reye o que requieran hospitalización.”
(3)
4.2. Periodo y flujo de notificación De acuerdo al Ministerio de Salud, el departamento de La Libertad deberá realizar la notificación de forma individual y diaria los casos de varicela que lleguen a la emergencia, consultorio externo u hospitalización mientras dure la alerta epidemiológica. Al finalizar la alerta epidemiológica, la notificación
deberá ser semanal. La recolección de datos en ambas ocasiones se dará de forma activa. (3)
4.3. Algoritmo de la vigilancia De acuerdo al Ministerio de Salud, “todo trabajador de los servicios de salud
públicos y privados del país, al identificar un paciente que cumpla con la definición de caso confirmado de varicela, debe comunicarlo inmediatamente al encargado de epidemiología o quien haga sus veces en el establecimiento de salud, y se notificará utilizando la ficha establecida. Ante la detección de un caso de varicela complicada, el médico llenará la ficha clínica epidemiológica, notificará al responsable de epidemiología, el cual a su vez notificará inmediatamente y realizará la investigación dentro de las 48 horas de conocido el caso. El jefe del establecimiento de salud, garantizará la capacitación del personal en la detección, seguimiento, manejo clínico según severidad y la implementación de medidas de prevención y control de infecciones.”
(3)
4.4. Ficha epidemiológica
5. CONCLUSIONES La varicela es una enfermedad infecciosa producida por e l virus de la varicela zóster que se transmite por vía aérea o por contacto directo con las lesiones cutáneas. Es altamente contagiosa y universalmente difusa con usual presentación estacional. A pesar de ser aguda en la mayoría de casos, puede llegar a presentar complicaciones dependiendo de diversos factores, principalmente de la inmunidad del paciente, llegando a ocasionar un grado de varicela complicada, lesiones cutáneas extensas, neumonía, hepatitis o encefalitis graves e incluso mortales. Existe una vacuna contra la varicela como forma de prevención específica, la cual ha demostrado ser es capaz de reducir la incidencia de la enfermedad y el porcentaje de internaciones por varicela complicada en los países en los que fue incorporada. En nuestro país existe mayor nivel de riesgo en los departamentos de Madre de Dios, Amazonas, Arequipa, Tacna y Apurímac, según el último reporte del Ministerio de Salud en su Boletín Epidemiológico del año 2016. Además, su principal sistema de vigilancia está basado principalmente en el llenado de una ficha clínica epidemiológica establecida ya por el Ministerio de Salud.
Bibliografía 1. Guzmán Laura KP, Periañez Vasco A, Falcón Neyra MD, Croche Santander B. [Hospital admissions due to varicella in a tertiary hospital]. An Pediatr (Barc). 2014 Jun;80(6):399 –403. 2. Salinas María, Escalante Paúl, Saeteros Xavier. [Varicela Hemorrágica]. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas. 2014 Abr;32 (1) 3. Ministerio de Salud. [Alerta Epidemiológica]. 2016 4. Ministerio de Salud. [¨Boletín Epidemiológico]. 2016 5. International Committee on Taxonomy of Viruses. Virus Taxonomy: 2012 Release. 6. Garcia-Loygorri MC, De Luis D, Torreblanca B, March GA, Bachiller MR, Eiros JM. [BREAST MILK AS A VEHICLE OF TRANSMISSION OF VIRUS]. Nutr Hosp. 2015 Jul 1;32(1):4 –10.
7. Murray, Rosenthal, Pfaller. Microbiología Médica. 7ª Edición 8. Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Díaz- Pera J, Farfán-Ramos S, Muñoz-Junes EM, Escalante-Santivañez IR. Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica. 2013 Jan;30(1):45 –8. 9. Salleras L, Salleras M, Soldevila N, Prat A, Garrido P, Domínguez Á. [Vaccines against varicella-zoster virus (VZV)]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Jul;33(6):411 –23. 10. Guffey DJ, Koch SB, Bomar L, Huang WW. Herpes zoster following varicella
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