Skenario 6 : Tetanus PEMBAHASAN 2.1 Anamne Anamnesis sis Anamne Anamnesis sis merupak merupakan an tanya tanya jawab jawab antara antara dokter dokter dan pasien pasien atau atau bisa bisa juga juga terhadap keluarga atau relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah rumah sakit sakit atau atau tempat tempat prakte praktek. k. Anamn Anamnesi esiss diperl diperluka ukan n untuk untuk menget mengetahu ahuii penyebab penyakit tetanus seperti tempat masuknya kuman. Anamnesis terd terdap apatn atnya ya riway riwayat at luka luka-lu -luka ka pato patoge gene nesi sis, s, diser disertai tai keada keadaan an klin klinis is beru berupa pa kekakuan otot terutama di daerah rahang, sangat membantu diagnosis. Pembuktian kuman seringkali tidak perlu, karena amat sukar mengisolasi kuman dari luka pasien. Dari anamnesis juga bisa ditanyakan apakah pasien pernah mendapatkan imunisasi sebelumnya. Dari anamnesis, diketahui pasien tertusuk paku di telapak kaki kanan 12 hari yang lalu namun tidak diobati. Tekanan darah 13!" dengan #rekuensi na#as 2"$!menit.
2.2 Pemerik Pemeriksaan saan 2.2.1. 2.2.1. Pemerik Pemeriksaan saan %isik %isik Pemeriksaan #isik dapat kita lihat dengan adanya luka dan gejala-gejala yang yang khas khas pada pada penyaki penyakitt tetanus tetanus seperti seperti trismu trismus, s, kejang kejang opistot opistoton onus, us, spasme otot, senyum sengit akibat kejang yang tidak henti-hentinya di daer daerah ah muka muka,, teru terutam tamaa raha rahang ng.. &uga &uga tampa tampak k luka luka yang yang dalam dalam dan dan bernanah serta suhu tubuh 3",3o' 2.2.2. 2.2.2. Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Penunjang ▪
Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium) tidak begitu perlu dila dilaku kuka kan. n. *al *al ini ini dise diseba babk bkan an kare karena na peny penyak akit it teta tetanu nuss dapa dapatt ditegakkan dengan gejala klinis dan anamnesis.
2.3 Diagno Diagnosis sis 2.3.1. 2.3.1. Diagno Diagnosis sis +erja +erja Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh 'lostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat.
Tetanus disebut juga dengan een day Disease . Dan pada tahun 1"/, dike dikete temu muka kan n toks toksin in seper seperti ti stri stri0h 0hni nine ne,, kemu kemudi dian an dike dikena nall deng dengan an tetanos tetanospasm pasmin, in, yang yang diisola diisolasi si dari dari tanah tanah anaero anaerob b yang yang mengan mengandun dung g bakteri. lmunisasi dengan mengaktiasi deriat tersebut menghasilkan pen0egahan dari tetanus. 1,2
Diagnosis Diagnosis tetanus dapat diketahui diketahui dari pemeriksaan #isik pasien sewaktu sewaktu istirahat, berupa gejala klinik kejang tetanik, trismus, dysphagia, hisus sar sardoni0us
(
otot
wajah kaku aku ). iasany sanyaa
tampak luka
yang ang
mendahuluinya. Pembuktian kuman seringkali tidak perlu karena amat sukar mengisolasi kuman dari luka penderita. 2.3.2. 2.3.2. Di##erensial Di##erensial Diagnosis Diagnosis 4ntuk 4ntuk membed membedaka akan n diagnos diagnosis is bandin banding g dari dari tetanus tetanus,, tidak tidak akan akan sukar sukar sekali dijumpai dari pemeriksaan #isik, laboratorium test (dimana 0airan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan 56T, 'P+ 'P+ dan 748 aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otototot tubuh), risus sardini0us dan kesadaran yang tetap normal.
pasme yang disebabkan oleh strikinin jarang menyebabkan spasme otot rahang rahang.. Tetanu etanuss didiag didiagnos nosis is dengan dengan pemerik pemeriksaan saan darah darah (kalsiu (kalsium m dan #os#at). #os#at). +ejang pada meningitis meningitis dapat dibedakan dibedakan dengan kelainan kelainan 0airan 0erebrospinalis. 1,2
Trismus dapat pula terjadi pada abses retro#aring, abses gigi yang berat, pembesaran kelenjar lim#e leher. +aku kuduk juga dijumpai pada meni mening ngiti itis, s, tetap tetapii pada pada hal hal yang yang terak terakhi hirr ini ini biasa biasany nyaa tampa tampak k jelas jelas demam, kesadaran yang menurun menurun dan kelainan 0airan serebrospinalis. serebrospinalis. elain itu, pada tetanus kesadaran tidak menurun. 1,2,3
abies dapat menimbulkan spasme laring dan #aring, tetapi tidak disertai trismus. trismus. Tetani etani dibedakan dibedakan dengan dengan tetanus tetanus dengan dengan pemeriksaan pemeriksaan kadar 'a dan P
Tetanus disebut juga dengan een day Disease . Dan pada tahun 1"/, dike dikete temu muka kan n toks toksin in seper seperti ti stri stri0h 0hni nine ne,, kemu kemudi dian an dike dikena nall deng dengan an tetanos tetanospasm pasmin, in, yang yang diisola diisolasi si dari dari tanah tanah anaero anaerob b yang yang mengan mengandun dung g bakteri. lmunisasi dengan mengaktiasi deriat tersebut menghasilkan pen0egahan dari tetanus. 1,2
Diagnosis Diagnosis tetanus dapat diketahui diketahui dari pemeriksaan #isik pasien sewaktu sewaktu istirahat, berupa gejala klinik kejang tetanik, trismus, dysphagia, hisus sar sardoni0us
(
otot
wajah kaku aku ). iasany sanyaa
tampak luka
yang ang
mendahuluinya. Pembuktian kuman seringkali tidak perlu karena amat sukar mengisolasi kuman dari luka penderita. 2.3.2. 2.3.2. Di##erensial Di##erensial Diagnosis Diagnosis 4ntuk 4ntuk membed membedaka akan n diagnos diagnosis is bandin banding g dari dari tetanus tetanus,, tidak tidak akan akan sukar sukar sekali dijumpai dari pemeriksaan #isik, laboratorium test (dimana 0airan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan 56T, 'P+ 'P+ dan 748 aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otototot tubuh), risus sardini0us dan kesadaran yang tetap normal.
pasme yang disebabkan oleh strikinin jarang menyebabkan spasme otot rahang rahang.. Tetanu etanuss didiag didiagnos nosis is dengan dengan pemerik pemeriksaan saan darah darah (kalsiu (kalsium m dan #os#at). #os#at). +ejang pada meningitis meningitis dapat dibedakan dibedakan dengan kelainan kelainan 0airan 0erebrospinalis. 1,2
Trismus dapat pula terjadi pada abses retro#aring, abses gigi yang berat, pembesaran kelenjar lim#e leher. +aku kuduk juga dijumpai pada meni mening ngiti itis, s, tetap tetapii pada pada hal hal yang yang terak terakhi hirr ini ini biasa biasany nyaa tampa tampak k jelas jelas demam, kesadaran yang menurun menurun dan kelainan 0airan serebrospinalis. serebrospinalis. elain itu, pada tetanus kesadaran tidak menurun. 1,2,3
abies dapat menimbulkan spasme laring dan #aring, tetapi tidak disertai trismus. trismus. Tetani etani dibedakan dibedakan dengan dengan tetanus tetanus dengan dengan pemeriksaan pemeriksaan kadar 'a dan P
dalam darah. elain itu, pada rabies, terdapat anamnesis gigitan anjing atau ku0ing dengan salia yang mengandung irus, disertai gejala spasme laring dan #aring yang terus menerus dengan pleiositosis tetapi tanpa trismus. 1,2,3
Tabel Tabel 3 yang memperlihatkan di##erential diagnosis Tetanus Tetanus 9
2.9 7tiolo 7tiologi gi Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positi#: 'loastridium tetani. akteri ini
hidupnya anaerob dan berbentuk batang berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang terkontaminas terkontaminasii dengan dengan tinja tinja binatan binatang g tersebu tersebut. t. pora pora ini bisa bisa tahan tahan beberap beberapaa bulan bulan bahkan bahkan beberapa tahun, jika ia mengin#eksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging daging atau bakteri bakteri lain, lain, ia akan akan memasu memasuki ki tubuh tubuh penderi penderita ta tersebu tersebut. t. pora pora 'lostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka luka bakar , ke0elakaan, serta pada in#eksi tali pusat (Tetanus ;eonatorum ). ) . akteri ini lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin.
5br Clostridium tetani
<
Toksin ini mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan sara# peri#er setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu =< ' akan han0ur dalam lima menit. Di samping itu dikenal pula tetanolysin yang bersi#at hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.
2.< %aktor isiko %aktor risiko penyakit ini biasa karena luka tusuk, luka bakar, atau pas0apartus. iasa di daerah pertanian dan perkebunan juga beresiko terkena tetanus karena penyakit tetanus biasanya timbul di daerah yang terkontaminasi dengan tanah dan dengan kebersihan serta perawatan luka yang buruk. 8elahirkan juga menjadi salah satu #aktor risiko penyakit tetanus terutama pada tali pusat. agi yang tidak mempunyai kekebalan juga beresiko terkena tetanus. Tetanus juga masih banyak dijumpai dikarenakan rendahnya kesadaran masyarakat akan kebersihan dan perawatan luka yang kurang higienis.
2.= 7pidemiologi Tetanus terjadi se0ara sporadis dan hampir selalu menimpa indiidu non imun, indiidu dengan imunitas parsial, dan indiidu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas se0ara adekuat dengan aksin ulangan. >alaupun tetanus dapat di0egah dengan imunisasi, tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia terutama di ;egara beriklim tropis dan ;egara ? ;egara sedang berkembang, sering terjadi di brasil, %ilipina, @ietnam, ndonesia, dan ;egara lain di benua Asia. 1,2,=
Tetanus disebabkan oleh 'lostridium tetani suatu basil anaerob 5ram positi# pembentuk spora, yang terdapat dalam usus berbagai hewan herbiora dan terdistribusi luas dalam tanah. ila tidak memiliki imunisasi akti#, seorang pasien dengan usia berapapun dapat mengalami tetanus melalui luka yang terkontaminasi oleh tanah. 6rang dewasa yang berusia B = tahun merupakan kelompok berisiko tertinggi, terutama wanita yang mungkin lahir sebelum dikenalkan imunisasi pada anak-anak . 1,2,= Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum. Tetanus neonatal merupakan masalah khusus di beberapa negara berkembang akibat kontaminasi sekitar umbilikus oleh tanah atau kotoran hewan untuk tujuan terapi.
1,2,=
Tetanus dapat pula berkaitan dengan luka bakar, in#eksi telinga tengah, pembedahan, absorsi dan adanya porte dCentre. Port o# entry tidak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar. isa juga melalui luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik, 0aries gigi, serta pemotongan tali pusat yang tidak steril.
2.E Pato#isiologi Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pe0ahan ka0a, luka tembak, luka bakar, luka yang kotor dan pada bayi dapat melalui tali pusat. entuk spora dari bakteri akan berubah menjadi egetati# bila lingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dan kemudian mengeluarkan eksotoksin. +uman tetanusnya sendiri akan tetap tinggal di daerah luka, sehingga tidak ada penyebaran kuman.
6rganisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanospasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempengaruhi sistem sara# pusat. Tetanolisin mampu se0ara lokal merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber in#eksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri. 7ksotoksin yang dihasilkan akan men0apai pada sistem sara# pusat dengan melewati akson
neuron atau sistem askuler. +uman ini menjadi terikat pada satu sara# atau jaringan sara# dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesi#ik. ;amun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin. *ipotesa 0ara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung sara# motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke kornu anterior susunan sara# pusat. +edua, toksin diabsorbsi oleh susunan lim#atik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan sara# pusat. Toksin bereaksi pada myoneural jun0tion yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. 8asa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 1 hari. 1,2,=,E Toksin mempunyai e#ek dominan pada neuron inhibitori, di mana setelah toksin menyeberangi sinapsis untuk men0apai presinaptik, ia akan memblokir pelepasan neurotransmitter yaitu glisin dan asam aminobutirik (5AA).
Tetanospasmin
berpengaruh pula pada sistem sara# otonom, sehingga mun0ul gangguan pada perna#asan, metabolisme, hemodinamika, hormonal,saluran 0erna, saluran kemih, dan neuromuskular. ;euron motorik juga dipengaruhi dengan pelepasan asetikolin ke dalam 0elah neuromuskuler dikurangi. Pusat medulla dan hipotalamus mungkin juga dipengaruhi. 1,2,=,E
Penyakit tetanus merupakan salah satu in#eksi yang berbahaya karena
mempengaruhi sistem urat sara# dan otot. Aliran e#eren yang tak terkendali dari sara# motorik pada korda dan batang otak akan menyebabkan kekakuan dan spasme muskuler. pasme otot sangat nyeri dan dapat berakibat #raktur tendon. 6tot rahang, wajah, dan kepala sering terlibat pertama kali karena jalur aksonalnya lebih pendek. Tubuh dan anggota tubuh mengikuti, sedangkan otototot peri#er tangan dan kaki relati# jarang terlibat. 1,2,=,E Terikatnya toksin pada neuron bersi#at ireersible. Pemulihan membutuhkan tumbuhnya ujung sara# yang baru yang menjelaskan mengapa tetanus berdurasi lama.
4ntuk menentukan derajat penyakit ini, digunakan s0ore menurut Phillips yang berdasarkan 9 tolok ukur yaitu •
masa inkubasi
•
lokal in#eksi ( Port dFentree)
•
imunisasi
•
#aktor yang memberatkan Derajat keparahan penyakit dapat dilihat pada tabel berikut. Tabel empat tolak ukur dan besarnya nilai (Philips)
E
Tolah ukur
8asa inkubasi
Gokasi in#eksi
munisasi
%aktor yang memberatkan
;ilai
+urang 9" jam
5
2-< hari
9
=-1 hari
3
11-19 hari
2
lebih 19 hari
1
nternal!umbilikal
5
Geher, kepala, dinding tubuh
9
7kstremitas proksimal
3
7kstremitas distal
2
Tidak diketahui
1
Tidak ada
1
8ingkin ada!ibu mendapat
"
Gebih dari 1 tahun yang lalu
9
+urang dari 1 tahun
2
Proteksi lengkap
Penyakit atau trauma yang membahayakan jiwa +eadaan yang tidak langsung membahayakan jiwa
1
+eadaan yang tidak membahayakan jiwa Trauma atau penyakit ringan A..A.HH derajat HH istim penilaian untuk menentukan risiko penyulit erdasarkan jumlah angka yang diperoleh, derajat keparahan penyakit dapat dibagi menjadi tetanus ringan (angka kurang dari /), penyakit sedang (angka /1=), dan tetanus berat (angka lebih dari 1=). Tetanus ringan dapat sembuh dengan pengobatan baku sedangkan tetanus berat memerlukan perawatan khusus yang intensi#.
" 9 2 1
Ada beberapa bentuk tetanus yang dikenal se0ara klinis, yakni
1,2,=,E
1. Go0alited tetanus ( Tetanus Gokal ) Tetanus ini merupakan bentuk yang jarang dimana mani#estasinya hanya pada otot-otot di sekitar luka. +elemahan otot bisa terjadi akibat peran toksin pada tempat hubungan neuromuskuler. 5ejalanya bersi#at ringan dan dapat bertahan sampai berbulan-bulan. Progresi menjadi tetanus generalisata bisa terjadi. ;amun se0ara umum, prognosisnya baik.
2. 'ephali0 Tetanus ( Tetanus e#alik ) Tetanus ini merupakan bentuk yang jarang dari bentuk tetanus lokal, yang terjadi setelah trauma kepala atau in#eksi telinga. 8asa inkubasinya 1-2 hari. iasanya terjadi dis#ungsi satu atau lebih sara# kranial yang tersering sara# ke tujuh (nerus #as0ialis). 8ortalitasnya tinggi. 3. 5eneraliIed tetanus (T0tanus 5eneralisata atau umum) Tetanus ini merupakan bentuk yang paling umum ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme. 8asa inkubasinya berariasi tergantung lokasi luka dan lebih singkat pada tetanus berat.
Terdapat trias klinis berupa rigiditas (kekakuan), spasme (ketegangan) otot, dan apabila berat dis#ungsi otonomik. +aku kuduk, nyeri tenggorokan, dan kesulitan untuk membuka mulut, sering merupakan gejala awal tetanus. pasme otot maseter menyebabkan trismus atau rahang terkun0i. pasme se0ara progresi# akan meluas ke otot-otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yang khas Jrisus sardoni0usK dan meluas ke otot-otot menelan yang menyebabkan dis#agia (kesulitan menelan). igiditas tubuh menyebabkan opistotonus dan gangguan respirasi dengan menurunnya kelenturan dinding dada. Pasien dapat demam, walaupun banyak yang tidak. ementara kesadaran tidak berpengaruh. +ontraksi otot dapat bersi#at spontan atau dipi0u oleh stimulus berupa sentuhan, stimulus isual, auditori, atau emosional. pasme #aringeal sering diikuti dengan spasme laringeal dan berkaitan dengan terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan na#as akut yang mengan0am nyawa.
9. elain itu ada lagi pembagian berupa neonatal tetanus Tetanus ini biasanya #atal apabila tidak terapi. entuk ini menyebabkan lebih dari <L kematian akibat tetanus di seluruh dunia, tapi jarang di negara maju. Tetanus neonatal biasa disebabkan oleh higiene umbilikal yang buruk (tidak steril). isiko in#eksi tergantung panjang tali pusat, kebersihan lingkungan, dan kebersihan saat mengikat dan memotong umbilikus. 5ambaran khas tetanus neonatum antara lain rigiditas, sulit menelan A, iritabilitas dan spasme. Di antara neonatus yang terin#eksi, /L meninggal dan retardasi mental dapat terjadi pada yang bertahan hidup. ;amun tetanus neonatus ini dapat di0egah dengan aksinasi maternal, bahkan selama kehamilan.
pasme otot-otot laring dan pernapasan dapat menyebabkan obstruksi saluran pernapasan. Penderita tetap sadar dengan nyeri yang sangat hebat serta ketakutan akibat kejang tetanus berikutnya karena toksin tetanus tidak mengenai sara# sensorik atau #ungsi korteks. +ejang-kejang ini ditandai dengan kontraksi otot tonik berat, mendadak, dengan tangan mengepal seperti tangan yang sedang meninju, lengan #leksi dan adduksi serta hiperekstensi kaki. 5angguan paling ke0il pada pandangan, suara atau sentuhan dapat memi0u kejang tetani. Demam dengan suhu 9 ' adalah laIim karena banyak energi metabolik yang dihabiskan oleh otot-otot spastik. Pengaruh otonom yang utama adalah takikardi, aritmia, hipertensi labil, dia#oresis, dan asokonstriksi kulit. 1,2,=,E,/ Tanpa pengobatan, kisaran kejang dari beberapa detik sampai beberapa menit sampai spasme otot dapat bertahan. e0ara bertahap, otot oluntar lain terkena yang menyebabkan spasme tonik. etiap
rangsangan
eksterna
dapat
men0etuskan
spasme
otot
tetanik
generalisata.E +ematian biasanya disebabkan oleh gangguan respirasi. Angka mortalitas
generalisata
sangat tinggi.E
Penyebab kematian
merupakan
kombinasi berbagai keadaan seperti kelelahan otot na#as dan in#eksi sekunder di paru-paru yang menyebabkan kegagalan pernapasan serta gangguan keseimbangan 0airan dan elektrolit.
2."
+omplikasi 1,2,=,/
+omplikasi pada tetanus yang sering dijumpai laringospasme, kekakuan otot-otot pematasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia serta kompressi #raktur ertebra dan laserasi lidah akibat kejang. elain itu bisa terjadi rhabdomyolysis dan renal #ailure. habdomyolysis adalah keadaan dimana otot rangka dengan 0epat han0ur, sehingga mengakibatkan mioglobin (protein otot) bo0or ke dalam urin. *al ini dapat menyebabkan gagal ginjal akut.
2./ Pen0egahan eorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk ke dalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang pembentukkan antitoksin ( karena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa sangat 0epat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan).
1,2,=,E,/
Pen0egahan lain yang dapat dilakukan yaitu dengan merawat luka dan pemberian anti tetanus serum (AT) dalam beberapa jam setelah luka akan memberikan kekebalan pasi# sehingga men0egah terjadinya tetanus atau memperpanjang masa inkubasi. ampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satusatunya 0ara dalam pen0egahan terjadinya tetanus. Pen0egahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan 0ara pemberian imunisasi akti#( DPT atau DT ) yang diberikan tiga kali dengan interal 9-= minggu, dan diulang pada umur 1" bulan dan < tahun .
1,2,=,E,"
4ntuk men0egah tetanus neonatorum perlu diperhatikan kebersihan padawaktu persalinan terutama alas tempat tidur, alat pemotong tali pusat, dan 0ara perawatan tali pusat.
2.1
Penatalaksanaan 2.1.1.
Perawatan
1,2,=,E,/
munisasi pasi# dengan globulin imun tetanus manusia (T5) memperpendek program tetanus dan dapat mengurangi keparahannya. Dosis < 4 mun0ul see#ekti# seperti dosis yang lebih besar.
•
Terapi pendukung mungkin termasuk dukungan entilasi dan agen #armakologis yang mengobati kejang otot re#leks, kekakuan, dan kejang berhubung dengan tetanus.
•
enIodiaIepines telah mun0ul sebagai andalan terapi simtomatik untuk tetanus. 4ntuk men0egah kejang yang berlangsung l ebih lama dari <-1 detik, mengelola diaIepam intraena, biasanya 1-9 mg setiap 1-" jam. @e0uronium (in#us kontinu) atau pankuronium (dengan injeksi intermiten) adalah alternati# yang memadai.
•
Penisilin 5, yang telah digunakan se0ara luas selama bertahuntahun, namun bukan obat pilihan. 8etronidaIol (misa lnya, ,< M=h g) merupakan aktiitas antimikroba yang sebanding atau lebih baik, dan penisilin merupakan antagonis 5AA, seperti toksin tetanus.
•
Dokter juga menggunakan sedati# hipnotik, narkotika, obat anestetik inhalasi, agen yang memblokir neuromuskuler, dan relaksan otot (misalnya, ba0lo#en intratekal). ampai saat ini, laporan menunjukkan bahwa lebih dari 2= orang dewasa dengan tetanus parah telah diperlakukan dengan ba0lo#en intratekal. Dosis perwakilan dari in#us kontinu adalah 1E< m0g per hari.
2.1.2.
Pengobatan 1,2,=,E,/
8engatasi kaku otot dan kejang, gangguan pernapasan, pengendalian keseimbangan 0airan dan elektrolit, serta perbaikan nutrisi adalah tindakan yang harus dilakukan. 4ntuk mengatasi kaku otot diberikan obat yang bersi#at melemaskan otot dan untuk sedasi digunakan #enobarbital, klorpromaIin, atau diaIepam. DiaIepam bekerja di semua sinaps 5AA tapi kerjanya dalam mengurangi spastisitas sebagian yang dimediasi di medula spinalis. DiaIepam dapat digunakan untuk melemaskan otot yang berasal dari mana saja termasuk trauma otot lokal. Dosis diaIepam dimulai dengan 9 mg!hari yang dapat ditingkatkan se0ara bertahap hingga maksimum = mg!hari. E Pada tetanus berat kadang diperlukan paralisis total otot (kurarisasi) dengan mengambil
alih pernapasan memakai respirator. Pasien dengan kaku laring biasanya memerlukan trakeostomi untuk mengatasi gangguan pernapasan. Pada perawatan harus dilakukan obserasi ketat, terutama jalan napas, perubahan posisi, dan perawatan kulit untuk men0egah dekubitus, dan pengosongan buli-buli. %isioterapi paru dan anggota gerak serta perawatan mata juga merupakan bagian dari perawatan baku. Pemberian nutrisi yang adekuat dapat dilakukan dengan nutrisi perenteral dan enteral. elama pasese usus yang baik, nutrisi enteral merupakan pilihan tetapi bila perlu dilakukan pemberian makan lewat pipa lambung atau gastronomi.
1,2,=,E,/
Dalam merawat pasien tetanus sebaiknya diusahakan ruangan yang tenang yang dilindungi dari rangsangan penglihatan, pendengaran, dan perabaan. elain itu, diperlukan sta# perawatan yang berpengalaman dan mempunyai desikasi tinggi serta bertanggung jawab. uangan yang gelap tidak diperlukan karena perubahan dari gelap dan terang se0ara tiba-tiba dapat memi0u timbulnya kejang. ;etralisasi toksin yang masih beredar dilakukan dengan memberikan serum antitetanus (AT) atau munoglobin tetanus human. AT diberikan 2. 4 setiap hari selama lima hari. Pada pemberian AT harus diingat kemungkinan timbulnya reaksi alergi. Pemberian imunoglobulin tetanus human 0ukup dengan dosis tunggal 3-= unit. Pemberian tidak perlu diulang karena waktu paruh antibodi ini 3 1!2-91!2 minggu.
1,2,=,E,/
8enghilangkan kuman penyebab dapat dilakukan dengan merawat luka yang di0urigai sebagai sumber in#eksi dengan 0ara men0u0i luka dengan larutan antiseptik, eksisi luka, bahkan histerektomi bila uterus diperkirakan sebagai sumber kuman tetanus dan pemakaian antimikroba. ila tidak ditemukan sumber in#eksi yang jelas, antimikroba merupakan satu-satunya usaha untuk menghilangkan kuman penyebab. Dasar pemikirannya ialah perkiraan bahwa kuman penyebab terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. Antibiotik yang banyak dianjurkan dan
e#ekti#
1,2,=,E,/
untuk membunuh
Clostridium tetani adalah penisilin. Dosis penisilin 5 adalah 1. 4!kg!29 jam yang terbagi dan diberikan pada interal 9-= jam selama 1-19 hari.2 8etronidaIol nyata lebih e#ekti# dibandingkan dengan penisilin
dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas karena metronidaIol tidak menunjukkan aktiitas antagonis terhadap 5AA seperti yang ditunjukkan oleh penisilin. Dosis penisilin yang dianjurkan adalah 3 $ 1,< juta unit!hari dan metronidaIol 3 $ 1 gr!hari. 3 Pemberian eritromisisn, tetrasiklin dan klindamisin pada usia lebih dari / tahun merupakan alternati# untuk penderita alergi penisilin. 1,2,=,E,/
2.11
Prognosis / Prognosis tetanus diklasi#ikasikan dari tingkat keganasannya, 1. ingan: bila tidak adanya kejang umum ( generaliIed spsm ) 2. edang: bila sekali mun0ul kejang umum 3. erat : bila kejang umum yang berat sering terjadi. 8asa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -19 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjang. erat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek. Prognosa tetanus neonatal jelek bila 1. 4mur bayi kurang dari E hari 2. 8asa inkubasi E hari atau kurang 3. Periode timbulnya gejala kurang dari 1" ,jam 9. Dijumpai mus0ular spasm. 'ase %atality ate ( '%) tetanus berkisar 99-<
PENUTUP
3.1 +esimpulan erdasarkan hasil pemeriksaan #isik dan penunjang, disimpulkan pasien menderita tetanus. Tetanus merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri anaerob Clostridium tetani. Penyakit ini berasal dari luka tusukan ysng berasal dari benda kotor seperti paku, injeksi yang tidak steril, pas0apartus, serta keadaan yang tidak laIim yang dapat menimbulkan tetanus seperti gigitan binatang, abses, luka bakar, #raktur, gangren, dan sirkumsisi wanita. e0ara etiologi, Clostrisium tetani memiliki spora yang dapat bertahan dalam air mendidih tetapi tidak dalam autokla#. Clostridium tetani memiliki toksin tetanus yang merupakan bahan kedua yang paling bera0un setelah toksin botulinum.
Tetanus memiliki gejala awal seperti nyeri kepala, gelisah, dan iritabilitas yang sering disertai kekakuan, sukar mengunyah, dan spasme otot leher. Pada keadaan yang lebih lanjut terdapat gejala seperti trismus, kejang opistotonus, penderita berpostur lengkung, dan sampai menimbulkan kematian. Tetanus tidak menyerang sara# sensorik atau #ungsi korteks. *al ini menyebabkan penderita sadar dan harus menahan rasa yang sangat nyeri.
Pemeriksaan tetanus dapat dilakukan dengan 0ara anamnesis, pemeriksaan #isik, pemeriksaan darah, dan diagnosis. etelah melakukan pemeriksaan barulah dilakukan tindakan pengobatan seperti pemberian globulin anti tetanus, debridemen luka, dan antitoksin tetanus. &ika pasien telah mengalami kejang, maka pasien diberikan obat yang bersi#at melemaskan otot dan untuk sedasi digunakan #enobarbital, klorpromaIin, atau diaIepam. Pada tetanus berat kadang diperlukan paralisis total otot (kurarisasi) dengan mengambil alih pernapasan memakai respirator. Pen0egahan dapat dilakukan dengan 9 0ara yaitu perawatan luka yang adekuat dan imunisasi akti#, penggunaan pro#ilaksis antitoksin dan pemberian penisilin. 8asa inkubasi dan periode onset (periode awal yaitu masa dari timbulnya gejala klinis pertama sampai timbul kejang) merupakan #aktor yang menentukan prognosis. +ematian tertinggi yang diakibatkan oleh tetanus yaitu anak-anak ( balita dan bayi) dan lansia.
Skenario 7 : Rabies PENAHU!UAN abies disebabkan oleh irus abies dari spesies abdoirus, genus Gyssairus, #amily habdoiridae dan order 8ononegairales . Penyakit rabies atau yang sering disebut juga anjing gila merupakan penyakit Ioonosis (penyakit hewan yang dapat menular ke manusia). 8enurut bahasa, abies berasal dari bahasa latin JrabereK yang mempunyai arti marah atau dengan kata lain mempunyai si#at pemarah. KrabereK juga kemungkinan berasal dari bahasa terdahulu yaitu bahasa anskrit JrabhasK yang bermakna kekerasan. 6rang Nunani meng-adopsi kata JGyssaK yang juga berarti JkegilaanK. &ika dilihat dari sisi bahasa tidak akan susah dimengerti bahwa semenjak beberapa ribuan tahun yang lalu abies merupakan simbol bagi penyakit yang menyerang anjing dan membuat anjing seperti gila. Penyakit ini merupakan penyakit irus akut dari sistem sara# pusat yang mengenai semua mamalia dan ditularkan oleh sekresi yang terin#eksi biasanya salia hewan penular rabies terutama anjing, ku0ing, kelawar, ra00oon dan kera serta beberapa binatang menyusu lain yang dipelihara atau liar dan telah terin#eksi, 0akaran hewan, sekresi yang mengkontaminasi membrane mukosa, irus yang masuk melalui rongga pernapasan, dan transplantasi kornea. @irus rabies menyerang jaringan sara#, dan menyebar hingga system sara# pusat, dan dapat menyebabkan en0ephalomyelitis (radang yang mengenai otak dan medulla spinalis). @irus rabies tergolong irus ukuran besar yang dirusak dan mati oleh 0ahaya matahari dan 0ahaya ultraiolet, larutan #ormalin, asam kuat, atau dipanaskan lebih dari <= derajat ' dalam satu jam. @irus ini tidak dipengaruhi antibioti0 atau bakteris ida, dapat tahan hidup beberapa minggu dalam suhu lemari es dan tahan hidup lebih dari satu tahun dalam suhu mendekati titik beku. +ematian karena in#eksi irus rabies boleh dikatakan 1L bila irus sudah men0apai sistem sara# pusat. *ingga sekarang belum ada pasien rabies yang dilaporkan hidup. Prognosis seringkali #atal karena sekali gejala rabies telah tampak hampir selalu kematian terjadi 2-3 hari sesudahnya sebagai akibat gagal na#as!henti jantung ataupun paralisis
generalisata. ;amun, bagi kasus gigitan anjing pengidap rabies di negara endemis yang segera mendapat perawatan luka, pemberian @A dan A, mendapatkan angka surial 1L. Tidak ada terapi untuk penderita yang sudah menunjukkan gejala rabies: penanganan hanya berupa tindakan suporti# dalam penanganan gagal jantung dan gagal na#as. >alaupun tindakan perawatan intensi# umumnya dilakukan, hasilnya tidak menggembirakan. Perawatan intensi# hanyalah metode untuk memperpanjang dan bila mungkin menyelamatkan hidup pasien dengan men0egah komplikasi respirasi dan kardioaskuler yang sering terjadi. 6leh karena itu diperlukan tindakan penanganan yang e#ekti# dan e#isien baik penanganan pro#ilaksis pra pajanan maupun penanganan pas0a pajanan sehingga akibat buruk akibat irus ini dapat diminimalkan.
PERBAHASAN "#$% Pemeriksaan "#$#$ Anamnesis
Pemeriksaan berupa sesi tanya jawab atau anamnesis terhadap pasien harus dilakukan sebagai langkah pertama bagi mengetahui keluhan utama yang merupakan penyebab kedatangan pasien kepada dokter. agi kasus ini, pasien yang datang adalah seorang laki-laki berusia 22tahun. Pasien mengalami gigitan anjing liar di kaki sebelah kanan sehingga meninggalkan luka terbuka. +emudian, luka tersebut bernanah selepas pasien mandi di kubangan air. Antara keluhan yang biasa pasien ajukan adalah pasien berasa panas yang kemungkinan demam. 5ejala lain adalah nyeri kepala, berasa lemah, nyeri tenggorokan dan takut untuk meminum air (hidro#orbik) karena spasme otot menelan. elain itu, kejadian tersebut harus diketahui sama ada di kawasan yang tertular penyakit rabies atau tidak. Di samping penting untuk mengetahui adakah pasien melakukan tindakan prookati# terlebih dahulu atau tidak sebaik sahaja mendapatkan gigitan anjing tersebut. Pasien juga harus ditanyakan jika beliau pernah mendapatkan suntikan anti rabies (@A) serta adakah anjing yang menggigit pasien mempunyai gejala rabies yang sama seperti dialami oleh manusia.1 "#$#"
Pemeriksaan &isik
Pada pemeriksaan #isik, pemeriksaan tanda-tanda ital selalu dijalankan pertama kali untuk mendapatkan suhu badan pasien, tekanan darah dan #rekuensi perna#asan serta bilangan denyut nadi. etelah itu, lokasi luka gigitan anjing tersebut diidenti#ikasi supaya dapat
diketahui status penyakit jika pasien tertular irus rabies. *al ini penting karena pada daerah yang kaya elemen sisyem sara# masa inkubasi adalah lebih pendek dan gejala dapat mun0ul dengan 0epat. Antaranya seperti di daerah tangan, jari atau yang dekat dengan system sara# pusat terutama leher, muka dan kepala. Pemeriksaan #isik lainnya adalah dengan melakukan palpasi untuk mengetahui adakah berlaku pembesaran lien dan hepar. +emudian adalah auskultasi dan perkusi. Auskultasi penting untuk mengetahui keadaan dan #rekuensi jantung serta iramanya. Adakah mempunyai bunyi tambahan, bradi0ardi atau ta0hy0ardia dan peristaltik usus.
"#$#'
Pemeriksaan Penun(an) "
Diagnosis abies pada hewan dan manusia dapat dilakukan dengan 9 metode yaitu histopathology, kultiasi irus, serologis dan deteksi antigen dari irus. 8eskipun 3 metode pertama memberikan berbagai kelebihan tetapi bukan diagnosa yang bersi#at 0epat (rapid test ). 1. *istopatologi, badan negeri (negri bodies) merupakan temuan yang bersi#at pathognomonis pada abies, meskipun adanya badan negeri hanya E1L dari kasus. 2. +ultiasi irus, pemeriksaan diagnosa untuk abies yang paling bersi#at de#initi# adalah +ultiasi irus. +ultiasi irus adalah proses penanaman irus didalam suatu kultur jaringan (tissue 0ulture) dengan maksud untuk memperbanyak irus sehingga akan lebih mudah untuk diisolasi dan di identi#ikasi. +ultur jaringan yang biasa digunakan untuk identi#ikasi penyakit abies adalah >-3", *+-21 atau '7. mmuno %luorore0ent (%) adalah test (melalui Flourorescence Antibody Test (%AT)) yang biasa dilakukan melihat keberadaan antigen atau irus rabies dalam kultur jaringan. Proses kultiasi yang paling umum dilakukan dengan 0ara melakukan inokulasi dari salia hewan terjangkit abies atau dari jaringan kelenjar salia dan atau jaringan intra0erebral yang disuntikan kedalam men0it. 8en0it kemudian dilakukan obserasi dan akan mengalami paralisis dan kematian dalam waktu 2" hari. etlah mati otak men0it kemudian diperiksa untuk keberadaan irus abies dengan mmuno #luororesen0e test.
3. Pemeriksaan erologis adalah pemriksaan untuk melihat suatu in#eksi yang terjadi di masa lampau. Pemeriksaan serologi, prinsipnya adalah memeriksa keberadaan antibodi pada sirkulasi darah sebagai akibat dari in#eksi. &enis pemeriksaan yang paling sering dilakukan untu pemeriksaan serologis dalam abies adalah pemeriksaan dengan metode Mouse Infection Neutralization Test (8;T) atau dengan Rapid fluororescent Focus Inhibition Test (7%T). Dari berbagai laporan pemeriksaan abies dengan serologis adalah periksaan yang paling berguna dalam diagnosa. 9. Deteksi irus abies 'epat, dalam beberapa tahun terakhir, deteksi irus dengan menggunakan tekhnik % makin sering dilakukan. åan yang potensial terin#eksi (dalam hal ini kelenjar salia, otak (hipokampus) dan kornea mata) di inkubasi dalam #luores0en0e antibodi yang dilabel. +emudian spesimen diperiksa dengan penggunaan mikroskop
elektron
#luorores0en0e
dengan
melihat
adanya
inklusi
di
intra0ytoplasmi0. Pemeriksaan dengan metode ini 0enderung lebih 0epat jika dibandingkan dengan metode lainnya meskipun lebih banyak membutuhkan peralatan yang lebih modern seperti mikroskop elektron #luores0en0e. <. 7lektroense#alogram (775) dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan #okus dari kejang. =. Pemindaian 'T menggunakan kajian sinar O yang lebih sensiti# dri biasanya untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan. E. 8agneti resonan0e imaging (8) menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah ? daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian 'T. ". Pemindaian positron emission tomography (P7T) untuk mengealuasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak. /. Darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit (" ? 13!mm3) dan penurunan hemoglobin serta hemtokrit. 1. 4rinalisis dapat ditemukan albuminuria dan sedikit leukosit.
11. 'airan serebrospinal dapat ditemukan monositosis sedangkan protein dan glukosa dalam batas normal. 2.1.9
4ji laboratorium2 1. Pungsi lumbal menganalisis 0airan serebroaskuler. 2. *itung darah lengkap mengealuasi trombosit dan hemato0rit. 3. Panel elektrolit. 9. krining toksik dari serum dan urin. <. 5DA =. 5lukosa Darah *ipoglikemia merupakan predisposisi kejang (;2 mM!dl) E. 4; Peningkatan 4; mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. ". 7lektrolit +, ;a+etidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang, /. +alium (; 3," ? <, meM!dl) 1. ;atrium (; 13< ? 199 meM!dl)
"#"% ia)nosis *er(a
Prosedur diagnosis abies dilakukan pada umumnya jika terdapat laporan kasus gigitan terhadap manusia atau se0ara potensial terdapat kasus yang menyebabkan abies. 4ntuk mendiagnosa abies, selain memperhatikan riwayat penyakit, gejala klinis dan gambaran patologi, pemeriksaan spesimen se0ara laboratoris perlu dilakukan. Diagnosa se0ara laboratoris didasarkan atas penemuan antigen rabies, penemuan badan negeri dan penemuan irus rabies pada spesimen yang diperiksa. 6leh karena itu pemilihan bahan pemeriksaan serta 0ara pengepakan dan pengirimannya ke laboratorium adalah satu #aktor penting untuk menunjang proses diagnosa. 5ejala pertama yang khas pada pasien yang tertular irus rabies adalah rasa kejang pada daerah sekitar luka gigitan. elain itu, temuan badan negri telah menjadi hal yang paling sering menjadi a0uan dalam proses diagnosa penyakit rabies selama lebih dari 1 tahun semenjak ditemukan pertama kali oleh Adel0hi ;egri pada tahun 1/3. Dengan perkembangan teknologi saat ini berbagai prosedur diagnosis lain berkembang dengan tingkat spesi#itas dan sensitiitas yang lebih tinggi dengan melakukan deteksi pada irion dari irus, protein spesi#ik pada irus, dan genome ;A pada irus. *al ini dapat dilakukan dengan 0ara pengamatan langsung partikel irus, deteksi protein irus dengan isualisasi adanya reaksi antara antibodi yang telah dilabel dan sebagainya. 3
"#'% ia)nosis Bandin)
Diagnosa banding dalam kasus pasien suspek rabies pada umumnya karena in#eksi dari irus seperti herpesirus, enteroirus, dan arboirus. @irus yang sangat penting untuk dijadikan diagnosa banding adalah herpes simpleks tipe 1, ari0ella-Iooster dan enteroirus seperti 0o$sa0kieirus, e0hoirus, polioirus, dan enteroirus manusia =" hingga E1. %aktor epidemilogik seperti 0ua0a, lokasi geograpi, umur pasien, riwayat perjalanan, dan pajanan yang mungkin untuk tergigit binatang dapat membantu menolong penegakan diagnosa. 9 abies harus di#ikirkan pada semua penderita dengan gejala neurologik, psikiatrik atau laringo#aringeal yang tak bisa dijelaskan, khususnya bila terjadi di daerah endemis atau orang yang mengalami gigitan binatang pada daerah endemis rabies. abies paralitik dapar dikelirukan dengan yndroma 5uillain arre transerse myelitis, japanese ense#alitis, herpes simpleks ense#alitis, poliomielitis atau ense#alitis post aksinasi. 7nse#alitis post aksinasi rabies pada aksinasi nere tissue rabies a00ine, dibedakan dengan mulai timbulnya gejala 0epat, dalam 2 minggu setelah dosis pertama. Pemeriksaan neurologik yang teliti dan pemeriksaan laboratorium berupa isolasi irus akan membantu diagnosis. Antara penyakit lain yang mempunyai kemiripan adalah: Tetanus
eperti rabies, tetanus juga dapat menyebabkan demam, nyeri dan parestesia di sekitar luka dan kejang.Akan tetapi kejang pada tetanus si#atnya tonik dan adanya kontak dengan hewan liar dapat membedakan keduanya. elain itu, tetanus dapat dibedakan dengan rabies melalui masa inkubasinya yang pendek, adanya trismus, kekakuan otot yang persisten diantara spasme, status mental normal, 0airan serebrospinal biasanya normal dan tidak terdapat hidropobia. +ntoksikasi obat,obatan
+era0unan obat-obatan dapat memperlihatkan gejala yang mirip dengan rabies misalnya koma (intoksikasi obat hipnotik), pupil midriasis dan anisokor (intoksikasi atropin atau mor#in), kejang (intoksikasi am#etamin), hambatan pada pusat napas (intoksikasi insektisida), hingga henti jantung (intoksikasi antidepresan trisiklik dan digitalis).eluruh gejala ini dapat ditemukan pada rabies jika irus telah menyerang susunan sara# pusat. Anamnesis yang 0ermat dan teliti diperlukan untuk membedakan kedua kelainan ini. Ense-alitis
abies sendiri dapat menyebabkan ense#alitis karena irus sehingga gejala yang mun0ul sangat mirip misalnya prilaku yang tidak normal, perubahan kepribadian, kejang,
sakit kepala, dan #oto#obia. Alergi terhadap aksin rabies juga dapat menyebabkan ense#alitis. Anamnesis mengenai riwayat digigt hewan, kontak dengan salia, serta bepergian ke daerah endemik rabies dapat menegakkan diagnosis. elain itu, ense#alitis dapat dibedakan dengan metode pemeriksaan irus dan tidak dijumpai hidropobia Histerikal .seudorabies
Penderita rabies harus dibedakan dengan rabies histerik yaitu suatu reaksi psikologik orang-orang yang terpapar dengan hewan yang diduga mengidap rabies. eaksi berlebihan karena digigit hewan yang terjadi segera setelah penderita kontak dengan hewan sedangkan pada rabies tidak demikian karena adanya masa inkubasi. Di samping itu, penderita dengan rabies histerik akan menolak jika diberikan minum (pseudohidropobia) sedangkan pada penderita rabies sering merasa haus dan pada awalnya akan menerima air dan minum, yang akhirnya
menyebabkan
spasme
laring
Poliomielitis
8irip dengan rabies tipe paralitik akan tetapi pada poliomyelitis terdapat demam dan kelumpuhan yang bersi#at asimetrik, are#leksi, dan atro#i otot (gejala G8;). ;amun, pada poliomielitis saat timbul gejala neurologik sudah tidak ada demam, dan tidak ada gangguan sensorik.
"#/% 0e(ala *linis<
5ejala klinis biasanya mulai timbul dalam waktu 3-< hari setelah terin#eksi, tetapi masa inkubasinya berariasi dari 1 hari sampai lebih dari 1 tahun. 5ejala pertama yang khas adalah rasa kejang pada daerah sekitar luka gigitan!tempat masuknya irus. 8asa inkubasi biasanya paling pendek pada orang yang digigit pada kepala, tempat yang tertutup 0elana pendek, atau bila gigitan terdapat di banyak tempat. Pada 2L penderita, rabies dimulai dengan kelumpuhan pada tungkai bawah yang menjalar ke seluruh tubuh. Tetapi penyakit ini biasanya dimulai dengan periode yang pendek dari depresi mental, keresahan, tidak enak badan dan demam. +eresahan akan meningkat menjadi kegembiraan yang tak terkendali dan penderita akan mengeluarkan air liur. +ejang otot tenggorokan dan pita suara bisa menyebankan rasa sakit luar biasa. +ejang ini terjadi akibat adanya gangguan daerah otak yang mengatur proses menelan dan perna#asan. Angin sepoi-sepoi dan men0oba untuk minum air biasa menyebabkan kekejangan ini. 6leh karena itu penderita rabies tidak dapat minum. +arena hal inilah, maka penyakit ini kadang-kadang juga disebut hidro#obia (takut air). e0ara umumnya, penyakit rabies dapat dikenalpasti melalui 9 stadium yang utama
1. Pertama, Stadium .rodromal, biasanya 1 - 9 hari dengan demam yang tidak begitu tinggi, nyeri pada daerah bekas gigitan yang merupakan gejala penting pertama, rasa lesu. 5ejala ini tidak spesi#ik, sama seperti pada penyakit lainnya. 2. tadium kedua disebut Ense-alitis akut (peradangan otak) yg timbul setelah beberapa hari setelah timbul gejala prodromal dengan kejang, halusinasi, kejang pada otot pinggang, dan otot anggota gerak, keluar air mata yang berlebihan, dan sekresi air liur juga berlebihan. 3. tadium ketiga disebut is-un)si batan) otak , tejadi gangguan sara# pusat berupa pandangan double (diplopia), kelumpuhan sara# muka, hidro#obia, yaitu bila penderita diberi air minum, pasien menerimanya oleh karena haus, tetapi kehendak ini dihalangi oleh spasme!kejang yang hebat dari otot tenggorokan, kontraksi otot #aring dan otot perna#asan sehingga pasien merasa takut terhadap air. 9. tadium keempat, tadium *oma dan terjadinya kematian atau sembuh, tapi hampir seluruh pasien berakhir dengan kematian.
"#1% Pato-isiolo)i "#1#$ Peruba2an,.eruba2an Sel 6 "#1#$#$ Peruba2an Makrosko.ik
Perubahan Pathologi utama dari penyakit abies adalah perubahan pada PP berupa en0hepalomyelitis. Temuan maksroskopis pada otak untuk rabies yang bersi#at akut sangat susah untuk dilihat perubahannya. 6tak hanya terlihat sedikit mengalami kebengkakan pada bagian meningeal, pembuluh darah parenkim tersumbat. Temuan lain adalah adanya perubahan pada organ-organ respirasi, dan gagal jantung. Ada pendarahan atau haemorhage atau jaringan nekrosis bukanlah hal yang biasa ditemukan dari abies en0hepalitis. Proses in#lamasi pada otak yang mirip juga dapat diperlihatkan oleh penyakit lain seperti &apanese en0hepalitis. Pada umumnya perubahan patologi se0ara makroskopis pada penyakit abies sangat berariasi dan tidak terdapat perubahan patognomonis yang men0iri terhadap abies. Perubahan yang makroskopis lainnya yang sering terlihat ialah adanya perdarahan pada selaput lendir di daerah mulut disebabkan oleh gejala pika atau anjing memakan segala sesuatu yang tidak wajar dan mengigit benda-benda keras yang meyebabkan trauma disekitar mulut. *al ini sering diikuti oleh perubahan makroskopis yang berupa temuan barang-barang asing di perut seperti kawat, kayu dan sebagainya.
"#1#$#" Peruba2an Mikrosko.ik
e0ara histologis tidak ada perubahan se0ara spesi#ik yang terjadi pada jaringan selain pada otak, terke0uali jika diikuti komplikasi dengan penyakit lain. e0ar a umum akan terlihat normal tanpa ada perubahan spesi#ik. Perubahan yang paling signi#kan atau patognomonik adalah adanya badan negeri (negri bodies) yaitu badan inklusi yang terdapat pada sitoplasma sel neuron yang diin#eksi oleh abies. *al yang unik lainnya yang dapat dilihat dari abies adalah adanya persitensi irus dalam organ e$traneural. Pada kasus-kasus abies yang bersi#at dumb atau paralyti0 abies dengan bentuk awal dan prominent paralysis, perubahan pada sara# spinal akan sangat terlihat bahkan pada beberapa kasus organ otak juga akan terlihat perubahan denagn memeperlihatakan gejala in#lamasi pada batang otak. Adanya perlakuan postexposure, aksin abies dan perlakuan lainnya memungkinkan perubahan patologi yang berariasi tetapi hal yang paling penting adalah adanya badan negri dan ;odul glial pada temuan pathologi penyakit yang disebabkan abies. Tidak adanya temuan badan negri pada setiap kasus dengan gejala abies terkadang terjadi. *al
ini
disebabkan karena tidak terjaringnya
badan negri dalam sampel
jaringan. +eberadaan badan negri sangat jarang, sehingga penjaringan sampel yang tepat untuk abies dan pengamatan hewan tersangka (sampai dengan 19 hari) sangatlah penting adanya. Pengambilan sampel sebaiknya diambil pada jaringan dengan neuro besar seperti hipokampus, mesen#alon, otak ke0il dan berbagai ma0am ganglia sehingga kemungkinan untuk mendeteksi adanya badan negri lebih besar.
"#1#" Perkemban)an 3irus 6
@irus rabies terdapat dalam air liur hewan yang terin#eksi. *ewan ini menularkan in#eksi kepada hewan lainnya atau manusia melalui gigitan dan kadang melalui jilatan.@irus akan berpindah dari tempatnya masuk melalui sara#-sara# menuju ke medulla spinalis dan otak, dimana mereka berkembang biak. elanjutnya irus akan berpindah lagi melalui sara# menuju ke kelenjar liur dan masuk ke dalam air liur. emua hewan berdarah panas rentan dengan abies. ikus *idup dan eplikasi
5enom yssa!irus merupakai rantai tunggal, antisense, tidak bersegmen, mempunyai ;A dengan ukuran 12 kb. erdasarkan hasil sMuen0e 5enom yssa!irus terdiri dari < nu0leotida diikuti oleh gen untuk protein ;, P, 8, 5 dan G.
5ambar 2. 5enom irus abies 5enom yssa!irus merupakai rantai tunggal, antisense, tidak bersegmen, mempunyai ;A dengan ukuran 12 kb. erdasarkan hasil sMuen0e 5enom yssa!irus terdiri dari < nu0leotida diikuti oleh gen untuk protein ;, P, 8, 5 dan G. eplikasi dari yssa!irus diawali oleh menempelnya bagian struktur amplon dari irus kedalam mebran sel dari inang. Proses ini dikenal dengan sebutan adsorpsi. Proses ini merupakan hasil dari interaksi protein 5 dan permukaan sel inang yang spesi#ik. etelah proses adsorpsi, kemudian melakukan proses penetrasi kedalam sel inang dan masuk ke dalam sitoplasma sel dengan pinocytosis (!ia clathrin"coated
pits). @irion
kemudian
berkumpul
atau
masuk
kedalam
esikel
0ytoplasmi0. @iral membran kemudian masuk kedalam membran endosome yang kemudian dikuti oleh lepasnya ;P kedalam sitoplasma. @irus rabies kemudian akan membuat m;A untuk menjalankan proses replikasinya dengan menggunakan genom dengan mepengaruhi atau
menyisipkan
dengan
proses
dalam
sel
inang
dan
mengin#eksi
sel
lain.
5ambar 3. iklus *idup @irus abies di dalam el nang erikut adalah siklus hidup dari irus abies 1 Adsorpsi (re0eptors dan irion berinterkasi). 2 Penetrasi (masuknya irus ke dlaam sel inang). 3 4n0oating (pengilangan bagian amplop irus). 9. Transkripsi (sintesis m;As). <. Translasi (intesis dari struktur protein). =. Prosesing (5-protein gy0osylation). E. eplikasi (produksi genom ;A dari intermediate strand). ". Assembly. / udding (keluar irus 0omplete dari sel inang). Terdapat angka serangan yang lebih tinggi dan masa inkubasi yang lebih pendek pada orang yang digigit pada wajah atau kepala. @irus rabies menghasilkan inklusi sitoplasma eosino#ilik spesi#ik, badan ;egri, dalam sel sara# yang terin#eksi. Adanya inklusi seperti ini bersi#at patognomonik rabies tetapi tidak terlihat pada sedikitnya 2L kasus. +arena itu, tidak adanya badan ;egri tidak menyingkirkan diagnosis rabies.
"#6% Etiolo)i E
abies disebabkan oleh irus dari genus yssa!irus (dari bahasa Nunani yssa, yang berarti mengamuk atau kemarahan) #amily Rahbdo!iridae (dar bahasa Nunani, Rhabdos, yang berarti batang). @irus ini mendekati irus spe0ies @esi0ular stomatitis @irus (@@) dari genus #esiculo!irus. +eduanya memiliki persamaan mor#ologi, sturktur kimia dan siklus hidup yang mirip. +lasi#ikasi 6rder
8ononegairales
%amili
habdoiridae
5enus
yssa!irus
pesies Rhabdo!irus (@irus abies) truktur irus abies mirip dengan #amily habdoiridae yang lain yaitu berbentuk batang seperti peluru (seperti habdoiridae yang lain) dengan ukuran rata-rata 1" nm panjang E< nm lebar dengan ukuran ukuran spi$e 1 nm. @irus ini terdiri dari ;A(2-3L), protein(=EE9L), lemak(2-2=L) dan karbohidrat(3L) yang menyatu menjadi strukutur utama irus ini. truktur dasar dari yssa!irus dapat dilihat pada gambar dibawah ini:
5ambar . 1 @irus abies Penampang 8emanjang
@irus ini masuk kedalam aliran darah manusia lewat luka gigitan hewan terin#eksi melalui air liur (salia). @irus bergerak dari luka gigitan melalui serabut sara# menuju ke otak, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya peradangan otak (ense#alitis), iritasi dan pembengkakan yang akan menyebabkan timbulnya gejala-gejala penyakit.
"#7% E.idemiolo)i "
Diseluruh dunia, anjing merupakan hewan yang paling berisiko untuk menularkan rabies kepada manusia.Di Amerika dan nggeris sudah meluas dan ekstensi# program aksinasi terhadap hewan piaraan. nggeris telah berhasil mengeradikasi rabies, dan tidak diiIinkan membawa hewan piaraan ke nggeris sebelum menjalani karantina = bulan. Di ndonesia, rabies diduga telah lama ada, namun laporan resmi ditulis pertama kali oleh Penning di &awa arat, tahun 1""/. Peraturan tentang rabies telah ada sejak tahun 1/2= (*ondsdolsheid 6rdonansi ;omor 9<1 dan 9<2), diikuti oleh taatsblad 1/2" ;omor 1", + ersama Tiga 8enteri (Pertanian, +esehatan, dan Dalam ;egeri) tahun 1/E", dan Pedoman +husus dari 8enteri Pertanian (1/"2). ebelum Perang Dunia , selain &awa arat rabies hanya ditemukan di umatera 4tara dan ulawesi elatan. Pada 1/9<-1/",rabies ditemukan di &awa Tengah dan &awa Timur (1/<3), ulawesi 4tara (1/<=), umatera elatan (1/ound (luka ndonesia yang tidak kunjung sembuh) dalam jurnal 'om.@et 91. 4ngkapan di atas ternyata masih berlaku sampai kini. Dari data pada penulis, tahun 1//E sampai 23 dilaporkan lebih dari "=. kasus gigitan tersangka abies (rata-rata 12.9 kasus pertahun) dan yang terbukti abies <3" orang (rata-rata E= kasus pertahun). Di 8edan, yang diketahui
penulis sepanjang tahun 2E, ditemukan lebih dari = kasus gigitan anjing yang tersangka rabies.
"#4% Penatalaksanaan "#4#$ medikamentosa
Pengobatan lokal luka gigitan adalah #aktor penting dalam pen0egahan rabies.Guka gigitan harus segera di0u0i dengan sabun, dilakukan debridemen untuk membersihkan luka dari benda asing dan jaringan mati sehingga dapat memberikan persediaan darah yang baik di seluruh bagian tersebut. +emudian, diberikan desin#ektan seperti alkohol 9-EL, tinktura yodii, atau larutan ephiran .1L.luka akibat gigitan binatang penular rabies tidak dibenarkan untuk dijahit ke0uali bila keadaan memaksa dapat dilakukan jahitan situasi. Pro#ilaksis tetanus dapat diberikan dan in#eksi bakterial yang berhubungan dengan luka gigitan perlu diberikan antibiotik.
"#4#$#$ Pro-ilaksis .as5a .a.aran
Dasar aksinasipost- e$posure (pas0a paparan) adalah neutraliIing antibody terhadap irus rabies dapat segera terbentuk dalam serum setelah masuknya irus kedalam tubuh dan sebaiknya terdapat dalam titer yang 0ukup tinggi selama setahun sehubungan dengan panjangnya inkubasi penyakit.neutraliIing antibody tersebut dapat berasal dari imunisasi pasi# dengan serum antirabies atau se0ara akti# diproduksi oleh tubuh oleh karena imunisasi akti#. e0ara garis besar ada 2 tipe aksin anti rabies (@A) yaitu : 1) ;ere Tissue @a00ine (;T@) yang dapat berasal dari otak hewan dewasa seperti kelin0i, kambing, domba dan monyet atau berasal dari otak bayi hewan men0it seperti u0kling 8ouse rain @a00ine (8'): 2) ;on ;ere Tissue @a00ine yang berasal dari telur itik bertunas (Du0k 7mbryo @a00ine Q D7@) dan aksin yang berasal dari biakan jaringan seperti *uman Diploid 'ell @a00ine (*D'@) dan Puri#ied @ero 'ell abies @a00ine(P@@). Pada luka gigitan yang ringan pemberian aksin saja sudah 0ukup tetapi pada semua kasus gigitan yang parah adn semua gigitan binatang liar yang biasanya menjadi ektor rabies, kombinasi aksin dan serum anti rabies (A) adalah yang paling ideal dan memberikan proteksi yang jauh lebih baik dibandingkan dengan aksin saja. A dapat digolongkan dalam golongan serum homolog yang berasal dari manusia (*uman abies mmune 5lobulin Q *5) dan serum heterolog yang berasal dari hewan.
'ara aksinasi pas0a paparan yang dilakukan pada paparan yang ringan berupa pemberian @A se0ara intramuskuler pada otot deltoid atau anterolateral paha dengan dosis .< mG pada hari , 3, E, 19, 2" (regimen 7ssen!rekomendasi >*6), atau pemberian @A .< mG pada hari , E, 21 (regimen Ragreb!rekomendasi Depkes ). +arena mahalnya harga aksin, di Thailand digunakan regimen yang dinamakan Thai ed 'ross ntradermal (T'D), dengan pemberian dosis .1 mG intradermal 2 dosis pada hari , 3, E kemudian 1 dosis pada hari 2" dan /. Pada orang yang sudah mendapat aksin rabies dalam waktu < tahun terakhir, bila digigit binatang tersangka rabies, aksin 0ukup diberikan 2 dosis pada hari dan 3, namun bila gigitan dikategorikan berat, aksin diberikan lengkap. Pada luka gigitan yang parah, gigitan leher ke atas, pada jari tangan dan genitalia diberikan A 2 4 per kilogram berat badan dosis tunggal. 'ara pemberian A adalah setengah dosis in#iltrasi pada daerah luka dan setengah dosis intramuskuler pada tempat yang berlainan dengan suntikan A, diberikan pada hari yang sama dengan dosis pertama A.
"#4#$#" Pro-ilaksis .ra,.ema(anan
ndiidu dengan resiko kontak dengan irus rabies tinggi-dokter hewan, penyelidik gua, pekerja laboratorium dan pelatih binatang-sebaiknya mendapat pro#ilaksis pra pemajanan dengan aksin rabies. >isatawan yang akan berkunjung ke daerah-daerah endemis seperti 8eksiko, Thailand, %ilipina, ndia, ri Ganka dianjurkan mendapatkan pen0egahan pre- e$posure. @aksin anti rabies diberikan dengan dosis 1 mG se0ara intramuskuler pada hari ke , E, dan 2" lalu booster setelah 1 tahun dan tiap < tahun. 7#ek samping!komplikasi aksinasi. @aksin anti rabies di samping memberikan perlindungan terhadap rabies juga dapat memberikan ma0am-ma0am reaksi negati# pada tubuh manusia yaitu reaksi lokal, berupa bengkak, gatal-gatal, eritema dan rasa sakit pada tempat suntikan serta reaksi umum berupa panas, malaise, mual muntah, diare dan mialgia. +eadaan ini dapat diatasi dengan pemberian kompres lokal pad tempat suntikan, anti histamin dan antipiretik. +omplikasi neurologi yang 0ukup berbahaya adalah ensephalomielitis dengan gejala sakit kepala mendadak, panas, muntah, paresis, paralisis, parestesia, kaku kuduk, ataksia dan kejang.+omplikasi ini biasanya terjadi pada aksinasi dengan ;T@ yang berkaitan dengan protein myelin yang bersi#at ense#alitogenik dan terjadi hipersensitiitas terhadap jaringan sara#.Pada pemakaian D7@ dapat pula terjadi reaksi alergi terhadap protein telur bagi orang yang
hipersensiti#.Pada
keadaan
ini
aksinasi
harus
dihentikan
dan
penderita
diberikankortikosteroid dosis tinggi lalu diturunkan dosisnya se0ara bertahap.Pada pemberian *D'@ dapat terjadi gejala seperti sindroma 5uillain arre, namun sangat jarang.Pada aksin generasi baru (P'@) tidak pernah dialporkan lagi komplikasi ense#alomielitis. A dapat memberikan e#ek samping berupa reaksi ana#ilaksis dan serum si0kness.eaksi ana#ilaksis ditangani dengan pemberian adrenalin dan serum si0kness diatasi dengan pemberian kortikosteroid dan antihistamin. Dosis booster *D'@ disertai demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi pada sekitar 2L resipien. Gebih dari =L yang menerima booster *D'@ 8 mengalami reaksi miripkompleks imun yang ditandai dengan urtikaria, arthritis, nausea, omitus, dan kadang-kadang angiodema. eaksi-reaksi ini akan sembuh sendiri dan tampaknya dihubungkan dengan adanya S-propriolakton-albumin serum manusia yang berubah dalam aksin dan timbulnya antibodi g7 terhadap antigen ini. ndiidu yang bekerja pada area resiko tinggi sebaiknya mendapat pengukuran antibodi se0ara periodik, dan dosis booster dianjurkan untuk mereka dengan titer antibodi yang rendah.8ereka dengan resiko yang sangat rendah dapat memilih untuk tidak menerima dosis booster rutin tapi hanya menerima imunisasi akti# dengan substansi yang mana saja.
"#4#" Non,medikamentosa
eberapa hal yang bisa dilakukan untuk pen0egahan dan pemberantasan rabies adalah 1. Anjing peliharaan, tidak boleh dibiarkan lepas berkeliaran, harus dida#tarkan ke +antor +epala Desa atau +elurahan atau Petugas Dinas Peternakan setempat. 2. Anjing harus diikat dengan rantai yang panjangnya tidak boleh le bih dari 2 meter. 3. Anjing yang hendak dibawa keluar halaman harus diikat dengan rantai tidak lebih dari 2 meter dan mon0ongnya harus menggunakan berangus (beronsong). 9. Pemilik anjing wajib untuk menaksinasi rabies. <. Anjing liar atau anjing yang diliarkan harus segera dilaporkan kepada petugas Dinas Peternakan atau Pos +esehatan *ewan untuk diberantas ! dimusnahkan. =. +urangi sumber makanan di tempat terbuka 4ntuk mengurangi anjing liar atau anjing yang diliarkan. E. Daerah yang terbebas dari penyakit rabies, harus men0egah masuknya anjing, ku0ing, kera dan hewan sejenisnya dari daerah tertular rabies. ". 8asyarakat harus waspada terhadap anjing yang diliarkan dan segera melaporkannya kepada Petugas Dinas Peternakan atau Posko abies.
iasanya, binatang pembawa rabies akan mempunyai gejala, seperti hewan menjadi garang atau ganas (#urious rabies) atau hewan menjadi tenang (dum rabies). Penangannya A. *ewan yang telah menggigit manusia harus diusahakan tertangkap dan jangan dibunuh, laporkan kepada petugas Dinas Peternakan, Pos +esehatan *ewan atau diserahkan langsung kepada Dinas Peternakan setempat untuk dilakukan obserasi selama 19 hari. . *ewan yang telah menggigit manusia dan tertangkap tetapi terpaksa dibunuh atau mati, kepalanya harus diserahkan kepada Dinas Peternakan setempat sebagai bahan pemeriksaan laboratorium.
"#% *om.likasi
erbagai komplikasi dapat terjadi pada penderita rabies dan biasanya timbul pada #ase koma.+omplikasi neurologik dapat berupa peningkatan tekanan intrakranial: kelainan pada hipotalamus berupa diabetes insipidus, sindrom abnormalitas hormon antidimetik (A*AD): dis#ungsi otonomik yang menyebabkan hipertensi, hipotensi, hipertemia!hipotermia, aritmia dan henti jantung.+ejang dapat lokal maupun generalisata dan sering bersamaan dengan aritmia dan gangguan respirasi.Pada stadium prodromal sering terjadi komplikasi hiperentilasi dan alkalosis respiratorik, sedangkan hipoentilasi dan depresi perna#asan terjadi pada #ase neurologik akut. *ipotensi terjadi karena gagal jantung kongesti#, dehidrasi dan gangguan otonomik.
"#$8% Pen5e)a2an
4ntuk men0egah in#eksi pada penderita yang terpapar dengan irus rabies melalui kontak ataupun gigitan binatang pengidap atau tersangka rabies, harus dilakukan perawatan luka gigitan yang adekuat dan pemberian aksin anti rabies dan immunoglobulin.@aksinasi perlu juga diberikan kepada indiidu yang berisiko tertular rabies. Gangkah-langkah untuk men0egah rabies bisa diambil sebelum terjangkit irus atau segera setelah terjangkit. ebagai 0ontoh, aksinasi bisa diberikan kapada orang-orang yang berisiko tinggi terhadap terjangkitnya irus, yaitu
Dokter hewan.
Petugas laboratorium yang menangani hewan-hewan yang terin#eksi.
6rang-orang yang menetap atau tinggal lebih dari 3 hari di daerah yang rabies pada anjing banyak ditemukan.
Para penjelajah gua kelelawar.
@aksinasi memberikan perlindungan seumur hidup. Tetapi kadar antibodi akan menurun, sehingga orang yang berisiko tinggi terhadap penyebaran selanjutnya harus mendapatkan dosis buster aksinasi setiap 2 tahun.
dapat dilakukan dengan 0ara a. @aksinasi se0ara teratur anjing, ku0ing, kera dan binatang peliharaan lainnya yang berpotensi menularkan rabies melalui gigitan, dan melakukan recording aksinasi b. 8engendalikan tingkah laku hewan peliharaan terutama anjing penjaga dari orang yang asing bagi hewan tersebut agar tidak terprookasi untuk menggigit dengan merantainya, ke0uali bila memang orang asing tersebut bermaksud tidak baik 0. Tidak membiarkan hewan peliharaan berkeliaran di luar rumah d. Penertiban hewan-hewan liar dengan mengurangi jumlah populasi hewan liar e. Tidak memasukkan hewan berisiko penular rabies tanpa iIin di daerah yang bebas rabies #. angkai hewan terin#eksi harus dikremasi!dibakar atau dikubur sedalam-dalamnya setelah didiagnosa positi#. g. @aksinasi kepada orang yang berisiko tinggi tertular rabies seperti dokter hewan, paramedis hewan, petugas lab yang menangani hewan terin#eksi, orang yang menetap selama 3 hari atau lebih di daerah tertular rabies serta para penjelajah alam dan gua kelelawar
"#$$% Pro)nosis
+ematian karena in#eksi irus rabies boleh dikatakan 1L bila irus sudah men0apai sistem sara# pusat. Dari tahun 1"
"#$$% !uka "#$$#$ 9enis,(enis luka
Perubahan mor#ologik kematian sel jaringan hidup jenis nekrosis terdiri dari 1. +oagulati# nekrosis. 2. GiMue#akti# nekrosis 3. +aseous nekrosis. 9. %at nekrosis.
8ekanisme terjadinya perubahan ini adalah 7nIym digestion sel ? liMue#akti# nekrosis. Denaturasi protein ? koagulati# nekrosis 7nIym asal sel mati akan menyebabkan autolysis atau sel radang oleh lisosom sehingga terjadi heterolysis. Perubahan mor#ologis nekrosis memerlukan waktu yang panjang. Apabila terjadi myo0ard in#ark akut, tidak nampak perubahan mor#ologis pada bagian tersebut. Pada koagulati# nekrosis, masih nampak struktur jaringan nekrotik. ni sering ditemukan pada kematian sel karena hypoksia. Pada nekrosis liMue#akti# pula tidak ternampak struktur jaringan nekrosis karena sisa sel hilang sama sekali. +eadaan ini ditemukan pada #okal in#eksi bakteri, dan kadang pada in#eksi #ungus. 5angraenous nekrosis juga bisa terjadi pada kaogulati# nekrosis sebab iskemia disertai in#eksi ba0teria yang akan menimbulkan nekrosis liMue#akti# ( wet gangrene). Tuber0ulosis se0ara makroskopik seperti keju manakala, dari segi mikroskopik pula seperti nekrosis amor# tanpa struktur dikelilingi radang. Pada granulomatous pula, jaringan asal tak nampak. %at nekrosis terjadi apabila terdapat destruksi jaringan lemak oleh enIim-enIim dan sering terjadi pada jejas jaringan pan0reas dan meningkatkan penyerapan kalsium sehingga menyebabkan distro#ik 0al0i#i0ation.
"#$$#" Penyembu2an luka
Tahap-tahap penyambuhan luka terdiri dari #ase in#lamasi atau eksudasi untuk melepaskan jaringan yang rusak dan membersihkan luka, #ase proli#erasi untuk perkembangan jaringan granulasi dan #ase di#erensiasi atau regenerasi untuk maturasi, pembentukan parut dan epitelialisasi. e0ara praktis #ase tersebut diatas dikenal sebagai #ase pembersihan, #ase granulasi dan epitelialisasi. Gebih lengkap *all menyebutkan tahapan proses penyembuhan luka adalah perdarahan, in#lamasi proli#erasi dan remodeling. e0ara garis besar, dikenal dua #ase penyembuhan luka yaitu penyembuhan luka se0ar apremier dan sekunder. uatu jaringan dikatakan mengalami penyembuhan luka se0ara intensi primer apabila proses penyembuhan berlangsung 0epat dan hasilnya baik.
Penyembuhan se0ara primer ini terjadi pada luka yang bersih, luka insisi dengan ujung aposisi
yang
baik
dan
umumnya
terjadi
pada
insisi
bedah.
Proses penyembuhan luka se0ara intensi primer lebih lanjut dapat dijelaskan sebagai berikut( esaat setelah terjadi luka gumpalan darah dan debris mengisi 0elah jaringan yang 0edera. n#lasi awal terjadi setelah dua sampai tiga jam yang ditandai dengan hyperemia ringan dan adanya sedikit polymorps. Pada hari kedua sampai ketiga aktiitas makro#ag menghilangkan 0lot dan terjadi aktiitas #ibroblast. Pada hari kesepuluh sampai keempat belas s0ab hilang dan epitel telah terbentuk sempurna dan terjadi penyatuan jaringan #ibrous pada
tepi
luka
namun
pada
saat
ini
luka
masih
lemah.
eberapa minggu kemudian jaringan bekas luka masih sedikit hiperemis, penyatuan jaringan #ibrous baik tapi belum men0apai kekuatan yang penuh. Deaskularisasi,remodeling kolagen oleh aktiitas enIim terjadi sesudah beberapa bulan hingga beberapa tahun. Pada periode tersebut bekas luka menge0il dan sudah menyatu dengan jaringan sekitarnya. &ika penyembuhan luka berjalan lambat dan disertai pembentukan jaringan parut, proses ini dikatakan mengalami penyembuhan se0ara sekunder. Penyembuhan jenis ini terjadi pada luka yang terbuka, umumnya jika terdapat jaringan yang hilang, nekrosis atau in#eksi.
+ekuatan luka akan men0apai dua puluh persen kekuatan jaringan normal dalam tiga minggu dan kemudian men0apai kekuatan lebih lagi tetapi tidak pernah men0apai lebih dari tujuh
puluh
persen
kekuatan
normal.
6ksigen memiliki dua #ungsi besar dalam metabolisme seluler, hal yang paling penting yaitu sebagai trans#er elektron pada sistem oksidasi yang mana bertanggung jawab sekitar sembilan puluh persen dalam konsumsi oksigen se0ara keseluruhan. 6ksigen diperlukan oleh mitokondria untuk #os#orilasi oksidati# dan pembentukan ATP dimana lebih dari sembilan puluh persen dari ATP yang dihasilkan ini dipergunakan untuk metabolisme seluler.
Pada awal penyembuhan luka, #ibroblas mulai bermigrasi dan menghasilkan kolagen yang merupakan matrik penting dalam prose penyembuhan luka sebagai sumber energi pada proses
perbaikan,
juga
diperlukan
dalam
metabolisme
dan
proses
pemeliharaan
jaringan*ES+MPU!AN AN SARAN 1. abies merupakan penyakit irus akut dari sistem sara# pusat yang mengenai semua mamalia dan ditularkan oleh sekresi yang terin#eksi biasanya salia.
