FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL* NO 1 2 ! + 5
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pan$kat%&ol.'uan$ a-atan /nit Ker0a
NO 1 2 ! + 5
Mahruddin, S. Kep. Ns. MM 19 75 ! 1" 2 5 1 1 # Penata Muda (k.I%III.) kasi suhan Keperawatan 'S/
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama Eka Noor Susilawati NIP 1 9 # 7 ! 7 2 1 1 1 2 2 ! Pan$kat%&ol.'uan$ Pen$atur%II.* a-atan )idan Pelaksana /nit Ker0a 'S/ dr. . ndi -durrahman Noor TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
1
Pers Persia iapan pan Pela Pela3a 3anan nan Ke-i Ke-idan danan an
0.001
.115
115
Pasien
1
12
) ul an
4
2
Pen$ka0ian kepada Klien%Pasien 1. anamnese klien a. isiolo$is
.!
.75
25
Pasien
1
12
) u l an
4
-. Patolo$is
.2
.1#
9
Pasien
1
12
)ulan
4
1
12
) u l an
4
2. Melaksanakan Pemeriksaan 6isik a. 6isiolo$is tanpa masalah
.!
.75
25
Pasien
1
12
) u l an
4
.2
.1#
9
Pasien
1
12
) u l an
4
1. isiolo$is (anpa Masalah
.5
.125
25
Pasien
1
12
) ula n
4
2 . P a to l o $ i s
.2
.1#
9
Pasien
1
12
) u l an
4
1. Kasus 6isiolo$is tanpa masalah 8
.5
.125
25
Pasien
1
12
) ul an
2. Kasus Patolo$is
.2
.1#
9
Pasien
1
12
) ul an
1. isiolo$is tanpa masalah 8
.7
.175
25
Pasien
1
12
) ul an
2. Kasus Patolo$is
.!
.27
9
Pasien
1
12
) ul an
a. isiolo$is tanpa masalah 8
. 5
.125
25
Pasien
1
12
) ul an
-. Patolo$is
.+
.!"
9
Pasien
1
12
) ula n
12
) u lan
.7
.175
25
Pasien
1
12
) ul a n
-. Patolo$is !
+
5
"
ia$nosa ke-idanan
Pelaksanaan kola-orasi
Men3usun 'enana ker0a
Persiapan Pela3aanan suhan 1.Mempersiapkan Pasien %Klien ke-idanan
2.Mempersiapakan alat :o-at a. 6isiolo$is tanpa masalah8
-. Patolo$is 7
Melaksanakan suhan Ke-idanan
.!
.27
9
Pasien
1
12
)ulan
1. isiolo$is tanpa masalah 8 a . Persalinana Kala I
.5
.1
2
Pasien
1
12
)ulan
Kala II
.5
.1
2
Pasien
1
12
)ulan
Kala III
.5
.1
2
Pasien
1
12
)ulan
Kala I;
."
.12
2
Pasien
1
12
)ulan
.2
2
Pasien
1
12
)ulan
.+5
15
Pasien
1
12
)ulan
-.I-u hamil, Ni6as,))>, K) sederhana, hormonal oral : suntik . kesehatan 'eproduksi rema0a, dan menapuse, klimakterium, -a3i,anak dan K) K'
.1 .!
2. isiolo$is Masalah 8 a. Persalinana Kala I
."
.+#
#
Pasien
1
12
)ulan
Kala II
."
.12
2
Pasien
1
12
)ulan
Kala III
."
.2+
+
Pasien
1
12
)ulan
Kala I<
."
.12
2
Pasien
1
12
)ulan
-. I-u hamil, Ni6as,))>, K) sederhana, hormonal oral : suntik
.1
.15
15
Pasien
1
12
)ulan
!. Patolo$is
.1
.95
95
Pasien
1
12
)ulan
.25
.2#75
115
Pasien
1
12
)ulan
'u0ukan suhan Ke-idanan
.1
.5
5
Pasien
1
12
)ulan
1
E;aluasi suhan Ke-idanan
."
."9
115
Pasien
1
12
)ulan
11
oumentasi Pela3anan Ke-idanan
1. Kasus 6isiolo$is tanpa masalah 8
.#
.1"
2
dokumen
1
12
)ulan
2. Kasus Patolo$is
.!
.2#5
95
dokumen
1
12
)ulan
.7
.7
1
(IM
1
12
)ulan
.!2
2.+9"
7#
hari
1
12
)ulan
#
Pelaksanaan KIE
9
12
Pen$elolaan Pela3anan asuhan Ke-idanan Ketua (IM "= 8 Melaksanakan tu$as 0a$a si6t8 di 'S
1!
/nsur Penun0an$
a. Men$ikuti Seminar peserta8 -. n$$ota or$anisasi propesi
1
1
1
sertipikat
1
12
-ulan
.75
.5"25
.75
K.(.
1
12
-ulan
7.12
Kala II Kala III , , sederhana,
Pejabat Penilai,
Batulicin, Januari 2015 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Mahruddin, S. Ke. N!. MM 1975031 200501 1 00!
E"a N##r Su!i$a%a&i 19!70307 201001 1 2023
"atatan # $ %& Bagi PNS 'ang (e(ang)u jabatan *ung+inal tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL* Jang)a -a)tu Penilaian . Januari +./. 31 De+e(ber 20.. NO
I. Ke'ia&an Tu'a! Ja(a&an
AK
*
+
TARGET
AK
&uant utput
&ualutu
-a)tu
Bia'a
-
0
1
REALISASI &uant utput
&ualutu
-a)tu
Bia'a
2
*3
**
*+
PENG)ITUNGAN *
1
Persiapan Pela3anan Ke-idanan
.115
++5
Pasien
1
12
)ulan
4
.!#5
!#5
Pasien
#".52
12
)ulan
4
?<>/E@
2
Pen$ka0ian kepada Klien%Pasien 1. anamnese klien a. .75 isiolo$is
++5
Pasien
1
12
)ulan
4
.1155
!#5
Pasien
#".52
12
)ulan
4
?<>/E@
.1#
9
Pasien
1
12
)ulan
4
.2!1
1155
Pasien
12#!.!!
12
)ulan
4
?<>/E@
1
12
)ulan
4
1155
?I<%@
12
)ulan
4
?I<%@
.75
25
Pasien
1
12
)ulan
4
.1155
!#5
Pasien
15+.
12
)ulan
4
?<>/E@
.1#
#
Pasien
1
12
)ulan
4
.1++
72
Pasien
9.
12
)ulan
4
?<>/E@
.125
#
Pasien
1
12
)ulan
4
.!"
72
Pasien
9.
12
)ulan
4
?<>/E@
-. Patolo$is !
+
2. Melaksanakan Pemeriksaan 6isik a. 6isiolo$is
5
tanpa masalah
-. Patolo$is "
ia$nosa ke-idanan Masalah
1. isiolo$is (anpa
7
II. TUGAS TAMBA)AN DAN KREATI8ITAS/UNSUR PENUNJANG 9
4"rea&i7i&a!6
Ni$ai :aaian SKP .., 31 De+e(ber 20.. Pejabat Penilai, Mahruddin, S. Ke. N!. MM 1975031 200501 1 00!
:APAIAN SKP *-
per+en wa)tu per+en bia'a )uantita+ )ualita+
wa)tu
bia'a
-42
-62
?<>/E@
1
?<>/E@ #".51"#5!9
#".51"#5!9!2"
7" ?<>/E@
7"
1
?<>/E@
1
?<>/E@ #".51"#5!9
#".51"#5!9!2"
7" ?<>/E@
7"
1
?<>/E@
1
?<>/E@ 12#!.!!!!!
12#!.!!!!!!!!!!
7" ?<>/E@
7"
1
?I<%@
?<>/E@
?I<%@
?I<%@
7" ?<>/E@
7"
1
?<>/E@
1
?<>/E@
15+
15+
7" ?<>/E@
7"
1
?<>/E@
1
?<>/E@
9
9
7" ?<>/E@
7"
1
?<>/E@
1
?<>/E@
9
9
7" ?<>/E@
7"
1
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
315 ; 4Buru"6
B42
B62
<=%>?@A <=%>?@A
<=%>?@A
<=%>?@A <=%>?@A
<=%>?@A
.
?<>/E@ 2+9.!!7#
.
?<>/E@ 2+9.!!7#
<=%>?@A
<=%>?@A <=%>?@A
<=%>?@A <=%>?@A
<=%>?@A
?<>/E@ 2"+2.""""7
2"+2.""""7
?<>/E@
?I<%@
?I<%@
?<>/E@
!15"
!15"
315
<=%>?@A <=%>?@A
2+9.!!7#
22.7 .
<=%>?@A <=%>?@A
2+9.!!7#
29.0337
.
<=%>?@A <=%>?@A
29.0337
?<>/E@
25"
<=%>?@A
25"
25
?<>/E@
25"
<=%>?@A
25"
25
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
?I<%@
).
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Saara# Ker"a Pe$a1a ,SKP
b. Perla!u Ker"a
-
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
77
(Baik)
2. Integritas
77
(Baik)
3. Komitmen
78
(Baik)
4. Disiplin
78
(Baik)
. Ker!asama
78
(Baik)
0.00
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
". Kepemimpinan 7. #$mla%
Ta#$$al &&&&&&&.
388
8. &ilai rata ' rata (. Nla Perla!u Ker"a
77."0 ''.60
(Baik) x
)0%
'. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.04
PENILAI ATAS KEBERATAN
*+.0) NILAI PRESTASI KERJA
,Buru!
. KEBERATAN DARI PEGA/AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ,APABILA ADA
Ta#$$al &&&&&& &.
Ta#$$al &&&&&&&.
2.
REK34ENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGA/AI NEGERI SIPIL P*I&+,- K,B. +,&,- BB *D r.- ,&DI ,BD*,-,& &OO* +.
(. DIBUAT TANGGAL *+ Deember 50+) PEJABAT PENILAI
4ahru# S. Ke7. N. 44
197031" 20001 1 008
5.
+0. DITERI4A TANGGAL 5 Ja#uar 50+ PEGA/AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
E!a N88r Sula1a9
19870307 201001 1 2023 *.
++.DITERI4A TANGGAL Ja#uar 50+ ATASAN PEJABAT PENILAI
Kar9# SSK4. 4P:
19720702 200003 2 00
#,&/K, ,K+ P&I,I,& B,& 1 #an$ari s5 31 Desem6er 2014
YANG DINILAI
a.
&ama
@)a Nr Su+ilawati
6.
&IP
19!70307 201001 1 2023
.
Pangkat /olongan r$ang ++
Pengatur;;."
.
#a6atan5Peker!aan
Bi/an Pela)+ana
e.
nit Organisasi
S?D /r. . %n/i %b/urraC(an Nr
PEJABAT PENILAI
a.
&ama
aCru//in, S. &ep. N+.
6.
&IP
1975031 200501 1 00!
.
Pangkat /olongan r$ang ++
Penata u/a ).;;;;.B
.
#a6atan5Peker!aan
)a+i %+uCan &eperawatan
e.
nit Organisasi
S?D /r. . %n/i %b/urraC(an Nr
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.
&ama
&artini S,S&., P
6.
&IP
19720702 200003 2 005
.
Pangkat /olongan r$ang ++
Penata & ; ;;;/
.
#a6atan5Peker!aan
&abi/ &eperawatan
